Mentalno Zdravlje

Interni materijal za polaznike projekta MENTALNO ZDRAVLJE Dr.sc. Dubravka Šimunović ,prof.v.š.

RADNA TERAPIJA KOD ODRASLIH SA MENTALNIM POREMĆAJIMA RADNA TERAPIJA I MENTALNO ZDRAVLJE

1

SADRŽ

SADRŽAJ: 1. Radno terapijska intervencija kod odraslihosoba s posttraumatskim stresnim poremećajem……………………………………………………………….………..4 2. Radno terapijska intervencija kod zlostavljane djece……………………………….21 3. Radno terapijska intervencija kod mentalne retardacije…………………………….46 4. Trening socijalnih vještina………………………………………………………….64 5. Radna terapija kod alkoholizma – odrasli…………………………………………..70 6. Mentalno zdravlje HIV-a……………………………………………………………85 7. Mentalno zdravlje kod osoba oboljelih od karcinoma……………………………....98 8. Radno terapijska intervencija kod depresije………………………………………...110 9. Radno terapijska intervencija kod bipolarnog poremećaja………………………….123 10. Radno terapijska intervencija i mentalno zdravlje kod osoba oboljelih od moždanog udara…………………………………………………………………………………131 11. Radna terapija kod osoba sa fobijama……………………………………………….148 12. Promocija i zaštita mentalnog zdravlja/psihička bolest: vodič kroz vaša prava…….159 13. Radno terapijska kod zanemarivane djece…………………………………………..172 14. Radno terapijska intervencija kod osoba oboljelih od demencije…………………...183 15. Prevencija ovisnosti o opojnim drogama kod mladih i utjecaj ovisnosti na mentalno zdravlje………………………………………………………………………………204 16. Radno terapijska uloga u zaštiti mentalnog zdravlja i dječje adolescentne psihijatrije pervarzivnih razvojnih poremećaja………………………………………………….215 17. Radna terapija kod poremećaja hranjenja………………………………..………….229 18. Radno terapijska intervencija kod osoba oboljelih od Azheimerove bolesti………..240 19. Radna terapija kod djece s depresijom………………………………………………254 20. Radna terapija kod osoba oboljelih os shizofrenije…………………………………263 21. Radna rehabilitacija i zapošljavanje kod psihički oboljelih osoba………………….271 22. Radna terapija kod prevencije psihoaktivnih droga…………………………………287 23. Radno terapijska intervencija ovisnosti o kockanju kod mladih……………………295 24. Intelektualne poteškoće kod odraslih osoba…………………………………………313 25. Radna terapija kod osoba s poremećajima volje…………………………………….319 26. Radno terapijska uloga u zaštiti mentalnog zdravlja kod ovisnika o internetu……..336 27. Radno terapijska intervencija kod osoba s ADHD sindromom……………………..348 28. Prevencija i tehnike suočavanja sa stresom…………………………………………358 29. Radno terapijska intervencija kod djece oboljele od malignih bolesti………………367 30. Radno terapijska intervencija kod osoba sa demencijom…………………………...389 31. Radno terapijska intervencija kod anoreksije nervoze………………………………399 32. Uloga radnog tereputa u prevenciji alkoholizma kod mladih……………………….407 33. Psihosocijalne poteškoće osoba oboljelih od multiple skleroze…………………….422 34. Radno terapijska intervencija ovisnosti o kockanju kod odraslih…………………..446 35. Radno terapijska intervencija kod postporođajne depresije…………………………463 2

36. Uloga radnog terapeuta u prevencije nikotinske ovisnosti kod adolescenata……….479 37. Mentalno zdravlje hospitalizirane djece…………………………………………….500 38. Radno terapijska intervancija kod odraslih s autizmom…………………………….514 39. Radna terapija kod autistične djece………………………………………………….520 40. Radno terapijska intervencija kod osoba sa opsesivno – kompulzivnim poremećajem………………………………………………………………………...530 41. Radno terapijska intervencija kod depresije………………………………………...540 42. Radno terapijska intervencija kod anksioznosti……………………………………..551 43. Radna terapija kod prevencije bulimije……………………………………………..567 44. Opsesivno – kompulzivni poremećaj kod djece i adolescenata……………………..578 45. Radno terapijska intervencija sa posttraumatskim stresnim poremećajem………….585 46. Radna terapija kod odraslih s Down sindromom……………………………………596 47. Radno terapijska intervencija kod psihosomatskih bolesti………………………….610 48. Radno terapijska intervencija anoreksije i bulimije…………………………………624 49. Klijentu usmjeren pristup u skrbi za mentalno zdravlje pojedinca………………….633 50. Radno terapijska intervencija kod adolescenata s poremećajem ponašanja………...653 51. Radno terapijska intervencija kodkonzumiranje opojnih droga…………………….658

3

1.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD ODRASLIH OSOBA SA POSTRAUMATSKIM STRESNIM POREMEĆAJEM 1.1. Što je PTSP i koji su simptomi PTSP je produžena ili opetovana reakcija na ekstremno traumatsko iskustvo, što rezultira sljedećim simptomima: 1.2. Simptomi ponovnog proživljavanja traume:

Javljaju se kroz nametajuća sjećanja na javi i u snu, praćena intenzivnim strahom i/ili doživljajem fizičke boli. Sjećanja mogu biti u obliku živih slika, misli, mirisnih i osjetnih doživljaja. Ponekad su tako jaka da osoba misli da upravo sada ponovno proživljava traumu ili ju vidi pred očima kao na filmskom platnu. Pretjerana pobuđenost, pokušaj izbjegavanja takvih stanja i mogućih stiuacija,obamrlost,osjećaj strave i sl. Ukratko, emocionalni se doživljaj javlja ponovo, i to intezitetom i na način kao prilikom samog traumatskog događaja. ( Hawton, Salkovskis,... [et.al]. Kognitivno-bihevioralna terapija za psihijatrijske probleme. Jastrebarsko: Naklada Slap, 2007. (1-51) )

1.3. Simptomi izbjegavanja Osoba izbjegava misli, osjećaje, mjesta, osobe, razgovore ili bilo koju situaciju koja ju podsjeća na traumatsko iskustvo. Smanjenog je zanimanja i sudjelovanja u bitnim aktivnostima. Ima osjećaj otuđenosti, odbačenosti te beskorisnosti s jedne strane, a s druge strane govori da ne može "voljeti kao ranije", da se " osjeća prazno, neemocionalno". ( Hawton, Salkovskis,... [et.al]. Kognitivno-bihevioralna terapija za psihijatrijske probleme. Jastrebarsko: Naklada Slap, 2007. (1-51) )

4

1.4. Simptomi pojačane pobuđenosti Kod oboljelih od PTSP-a prisutna je razdražljivost.Često na neznatne povode reagiraju burno s prenaglašenim ispadima ljutnje ili imaju reakciju uzbuđenja praćenu strahom, sve do razine panike. Prisutne su smetnje koncentracije i pažnje te spavanja. Kod spavanja postoji otežano usnivanje i/ili učestalo buđenje uz nemogućnost ponovnog usnivanja. Nesanice su najčešće isticani simptom oboljelih od PTSP-a jer su uporne i kronične te, posljedično tome, dodatno pojačavaju druge simptome bolesti. Nerijetko su prisutni i neki tjelesni simptomi, kao što su pojačano znojenje, pritisak u prsima kao da će eksplodirati, glavobolje, nelagoda i bolovi u trbuhu te različiti bolni sindromi. ( Hawton, Salkovskis,... [et.al]. Kognitivno-bihevioralna terapija za psihijatrijske probleme. Jastrebarsko: Naklada Slap, 2007. (1-51) )

5

2. Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)

2.1. Etiologija PTSP-a

Etiologija PTSP-a nije poznata, pozanto je jedino da je povod za nastajanje PTSP-a izrazito jak stresogeni događaj, ali isto tako poznato je da i vrlo jaki stresogeni događaji ne dovedu kod svih traumatiziranih osoba do nastanka PTSP-a. ( Posttraumatski stresni poremećaj . // Medix specijalizirani medicinski dvomjesečnik. listopad/studeni 210. (2006) br.(89/90) , str. 134.-159.)

2.2. Klinička slika PTSP-a

Klinička slika navodi da se PTSP pojavljuje kao odgođeni/ili produljeni odgovor na stresogeni događaj ili situaciju,iznimno jake ugroženosti ili katastrofične prirode koja može izazvati uznemirenost, u gotovo svakog. Također česti su vegetatitvni poremećaji i poremećaji raspoloženja. Najčešće dovodi do anksioznosti. Osobu koja je preživjela teško traumatsko iskustvo, bez obzira na stanje u kojem se nalazi, potrebno je psihijatrijski obraditi i pružiti adekvatnu pomoć, prije svega psihičku podršku, a zatim i druge terapijske metode. Ako se radi o pojačanom uzbuđenju, strahu, vegetativnom poremećaju, potrebno je ordinirati i medikamentoznu terapiju. ( Posttraumatski stresni poremećaj . // Medix specijalizirani medicinski dvomjesečnik. listopad/studeni 210. (2006) br.(89/90) , str. 134.-159.)

6

2.3. Tijek PTSP-a

Tijek PTSP-a je osim o intezitetu traumatskog događaja i strukturi osobe, determiniran i podrškom obitelji i društvene zajednice i adekvatnosti terapijskih postupaka u odnosu na aktualnu kliničku sliku. ( Posttraumatski stresni poremećaj . // Medix specijalizirani medicinski dvomjesečnik. listopad/studeni 210. (2006) br.(89/90) , str. 134.-159.)

2.4. Prognoza PTSP-a

Prognoza PTSP-a ovisi o ishodu liječenja osobe koja je razvila kliničku sliku PTSP-a, ali ovisi i dobrim dijelom o : 

Strukturi ličnosti



O tome je li u vrijeme nastanka PTSP-a imala stukturiran život i obitelj



O pravovremenoj adekvatnoj terapiji i podršci okoline



O vlastitim vrijednosnim kriterijima

( Posttraumatski stresni poremećaj . // Medix specijalizirani medicinski dvomjesečnik. listopad/studeni 210. (2006) br.(89/90) , str. 134.-159.)

7

3. Psihofiziološka dijagnostika poremećaja uzrokovanih stresom

Psihofiziološka procjena simptoma akutnog stresnog poremećaja (ASP) i posttraumtaskog stresnog poremećaja (PTSP) provodi se mjerenjem bioloških procesa u organizmu ( električne aktivnosti mišića, kožne provodljivosti, krvnog tlaka i disanja,otkucaji srca). Kožna provodljivost se pokazala najboljim psihofiziološkim pokazateljem kod osoba s ASPom nakon prometne nesreće. ( Posttraumatski stresni poremećaj . // Medix specijalizirani medicinski dvomjesečnik. listopad/studeni 210. (2006) br.(89/90) , str. 134.-159.)

8

4. Dijagnostički postupci

Dijagnozu PTSP-a često je vrlo teško postaviti s potpunom sigurnošću. Stoga se provodi određena dijagnostika, ali ona je zahtjevna i vrlo osjetljiv postupak, te samim time kliničar snosi odgovornost u razlikovanju istinskih bolesnika od simulanata. Formalna dijagnostička procjena uključuje strukturirani klinički intervju, psihijatrijski pregled, psihometrijske i psihodijagnostičke postupke i multimodalnu procjenu ponašanjabihevioralne, kognitivne i psihofiziološke pokazatelje. Multimodalni pristup korištenjem psihofizioloških vrijednosti osobito je koristan jer osoba može poricati ili prenaglašavati simptome. ( Posttraumatski stresni poremećaj . // Medix specijalizirani medicinski dvomjesečnik. listopad/studeni 210. (2006) br.(89/90) , str. 134.-159.)

4.1. Mjerenje psihofizioloških simptoma U oboljelih od PTSP-a zabilježeni su brži srčani otkucaji i viši dijastolički krvni tlak. To potvrđuje EKG. Elektromiografski sustav ( EMG ) pokazatelj je usmjeren na muskulaturu lica koja pokazuje mimičke izražaje. ( Posttraumatski stresni poremećaj . // Medix specijalizirani medicinski dvomjesečnik. listopad/studeni 210. (2006) br.(89/90) , str. 134.-159.)

4.2. Prevencija PTSP-a – „Zlatni sat“

9

Pojedine psihičke posljedice mogu biti nakon traume uklonjene, ili prevenirane ako se intervenira unutar određenog terapijskog prozora. Taj vremenski raspon nazvan je „zlatni sat“, zbog toga jer intervencija u tom vremenu može biti izrazito učinkovita. Cilj akutne intervencije kod traume je pomoći traumatiziranoj osobi da vrati sposobnost emocionalne kontrole, obnovi interpersonalne odnose i društvenom funkcioniranju i aktivnostima. Bolesnici koji su s kroničnim PTSP-om (simptomi traju 3 mjeseca ili dulje) koji reagiraju na terapiju kroz 12 tjedana, trebaju nastaviti liječenje još 12 mjeseci da ne dođe do relapsa ili recidiva poremećaja. Uz psihijatre ovo je područje pokriveno i radnim terapeutima, koji imaju metode pomoći za osobe oboljele od PTSP-a , pružaju odgovarajuću terapiju koja se određuje individualno. Liječenje je kombinirano. Provodi se lijekovima, psihoterapijom, kognitivno-bihevioralnom terapijom (KBT ), socioterapijskim postupcima koji uključuju vježbanje socijalnih vještina te antistigma programima. U liječenju pomaže psihoedukacija, vježbe relaksacije i jačanja samopouzdanja, kao što je autogeni trening. Za religiozne bolesnike, vjera i duhovnost mogu biti poticajni i zaštićujući. Radni terapeut može koristiti u svojoj intervenciji tehnike relaksacije, kojima je primarni cilj nedirektivna relaksacija. ( Posttraumatski stresni poremećaj . // Medix specijalizirani medicinski dvomjesečnik. listopad/studeni 210. (2006) br.(89/90) , str. 134.-159.)

10

5. Radno terapijska procjena ( inicijalna) Potrebno je prikupiti podatke o klijentu, a to ćemo najbolje napraviti ako započnemo sa intervjuom.

5.1. Radno terapijski intervju:

Radno-terapijski intervju čini okosnicu u planiranju radno-terapijske intervencije. Radni terapeut kao član zdravstvenog tima ima za potrebu promatrati aktivnosti osoba, vrstu i učestalost obavljanja aktivnosti. Šimunović Dubravka, Metode procjene u radnoj terapiji, Metode procjene u radnoj terapiji, zdravstveno veleučilište, Zagreb, predavanja 2011 (1. semestar).

5.2. Specifičnosti :

Radno terapijski intervju usmjeren je na aktivnosti osobe. Radni terapeuti mogu koristiti strukturirani,polustrukturirani i nestrukturirani. U ovom slučaju, najbolje je započeti nestrukturiranim intervjuom, zbog toga što je tu sloboda pri postavljanju pitanja, moguća je improvizacija, atmosfera je neformalna. Šimunović Dubravka, Metode procjene u radnoj terapiji, Metode procjene u radnoj terapiji, zdravstveno veleučilište, Zagreb, predavanja 2011 (1. semestar).

5.3. Započinjanje terapijskog intervjua

11

U procjenjivačkom intervjuu osoba iznosi niz nediferenciranih teškoća. Terapeut pomaže u razjašnjavanju problema i na taj se način dovodi do smanjenja broja teškoća na razumnu razinu. Npr. osoba iznese niz problema poput gubitak sposobnosti uživanja i interesa npr. Gubitak interesa u aktivnosti vožnje auta, poremećaji sna, pretjerana pobuđenost tijekom izvođenja aktivnosti vožnje auta, obamrlost itd. , i u tom trenu terapeut objasni da su to simptomi koji su uzrokovani jakim traumatskim iskustvom, koji onda dovode do npr. Depresije ili anksioznosti najčešće , ali da za to postoji rješenje, određena terapija, koja je već od ranije potvrđena kao uspješna metoda. Na taj se način osoba osjeća ipak malo bolje, osjeća olakšanje. Terapeut mora uputiti na varijacije predvidive na temelju unutarnjih i vanjskih događaja, te se podrazumijeva da ako su varijacije predvidive, tada ih se može lakše kontrolirati. Također terapeut treba pokazati suosjećanje bez donošenja sudova. Također, pomoći će i podaci dobiveni i od drugih osoba (intervju s ključnim osobama)., samoiskaz (upitnici, opće ljestvice procjenjivanja), samomotrenje, neposredno opažanje ponašanja u kliničkom okruženju (igranje uloga, bihevioralni testovi).

Upotreba parafraziranja pomažu klijentu da proširi relevantne apsekte npr. : 

Možete li mi opisati što se dogodilo posljednji put kad ste se uzrujali?



Da li se to dogodilo tijekom izvođenja aktivnosti vožnje automobila?



Kad je to bilo?



Na koji se način vaš život promijenio otkako imate te probleme?



U čemu vas taj problem spriječava? U kojim aktivnostima osim vožnje auta, šetnje, slikanja?

12

6. Planiranje intervencije

Nakon intervjua, i dobivenih odgovora i prikupljenih podataka o klijentu , moramo odabrati instrument procjene za sistematično mjerenje problema u aktivnosti i (ne)standardizirane procjene i testove.

6.1. Dijagnostički instrumenti Za postavljenu dijangozu PTSP, odabrala sam slijedeće modele procjene: Okupacijski upitnik (Occupational questionnaire) Developed by N.Riopel Smith with assistance from G.Kielhofner and J.Hawkins Watts ( 1986.) COPM (The Canadian Occupational Performance Measure) Mary Law, Sue Baptiste, Anne Carswell, Mary Ann McColl, Helene Polatajko, Nancy Pollock (1991)

6.2. COPM COPM je kanadski model okupacijskog izvođenja koji je standardizirani model samoprocjene klijenata. On sebavi indivudalnim procjenama radi otkrivanja promjena u samopercepciji izvođenja aktivosti u područjusamozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnoga vremena. COPM je standardizirani instrument, u smislu da postoje određene upute i metode za bodovanje testova. To je osmišljen kao polu-strukturirani intervju sa strukturiranim načinom bodovanja u trajanju od 20 do 40 minuta sa bodovanjem od 1 do 10.

Bodovanje: 1. Definiranje problema 2. Težina problema 3. Bodovanje 4. Ponovna procjena 5. Procjena daljnjeg nastavka tretmana 13

Primjeri COPM procjene: Problemi:

1.Važnost

2.Izvedba

3.Zadovoljstvo

1+2

1+3

Vožnja auta Spavanje Socijalizacija

Law Mary, Baptiste Sue, Carswell Anne, McColl Mary Ann, Polatajko Helene, Pollock Nancy. Canadian Occupational Performance Measure, An outcome measure for ocupational therapy, Vol. 57 Br. 2 http://www.caot.ca/pdfs/57(2)82-87.pdf

6.3. Prikaz upitnika: U ovom upitniku traži se od klijenta da zabilježi svoje uobičajene dnevne aktivnosti i da odgovori na neka pitanja o njima. Prvi dio: U prvom dijelu klijenta se zamoli da razmisli kako je proveo vrijeme u proteklih par tjedana.Odlučiti se što radi radnim danima.Zabilježiti aktivnosti od trenutka ustajanja.Aktivnost može biti sve- počevši od razgovora s prijateljem, pa do kuhanja ili kupanja, ili vožnje automobilom.Zabilježiti trajanje aktivnosti. Drugi dio: Nakon što klijent pobroji aktivnosti,mora odgovoriti na sva 4 pitanja za svaku aktivnost. Od klijenta se očekuje da odgovori da li su njegove aktivnosti ( npr. Vožnja, kuhanje, razgovor) vezane uz aktivnosti brige o sebi,rekreacija ili odmor. Također mora odgovoriti koliko su mu važne aktivnosti, koliko ih uspješno obavlja i koliko u njima uživa. Pitanje 1: Ovu aktivnost smatram: 1.radom 2.brigom o sebi 14

3.rekreacijom 4.odmorom

Pitanje 2: Smatram da ovu aktivnost obavljam: 1.vrlo slabo 2.slabo 3.prosječno 4.dobro 5.vrlo dobro Pitanje 3: Za mene je ova aktivnost: 1.gubljenje vremena 2.nerado je obavljam 3.nemam određeni stav 4.važna 5.iznimno važna Pitanje 4: Ova aktivnost: 1.nikako mi se ne sviđa 2.ne sviđa mi se 3.svejedno mi je 4.sviđa mi se 5.jako mi se sviđa Uzmimo za primjer da je klijent odgovorio na aktivnost vožnje automobila da to smatra odmorom , smatra da ovu aktivnost obavlja slabo, da je aktivnost za njega važna i da mu se sviđa ova aktivnost. Nakon toga upitati klijenta zašto misli da tu aktivonst loše izvodi. On će vrlo vjerojatno s obzirom na njegovu dijagnozu odgovoriti da je to zato što prilikom vožnje, odjednom u glavi, vraća mu se film, traumatskog doživljaja. Terapeut treba na tome poraditi, jer ima sigurno više aktivnosti koje ne može upravo zbog vraćanja traumatskih doživljaja obavljati na zadovoljavajućoj razini.

6.4. Plan intervencije:

15

Kao što sam već navela ranije, PTSP je u skupini anksioznih poremećaja, pa tako i terapija mora ići u tom smjeru. Na početku možemo se poslužiti formularom negativnih misli, no to ispočetka može biti teško za klijenta. Klijent tu opisuje situaciju, tko je sve tu sudjelovao, kakvi su osjećaji pri tom bili, registrirati intenzitet, naučiti postupak zamijene negativnih misli pozitvnima. Vježbanje progresivne mišićene relaksacije, autogeni trening , vježbe disanja ili vizualizaciju. Čak i više kombinacija, ovisno od osobe do osobe i stanja u kojem se nalazi. Također može se provoditi grupno s ciljem da se klijent upozna sa drugima koji su imali neko traumtasko iskustvo, da si međusobno pružaju podršku, jer je jako bitna podrška okoline. Posttraumatski stresni poremećaj . // Medix specijalizirani medicinski dvomjesečnik. listopad/studeni 210. (2006). Br. (89/90).

6.5. Vježbe disanja: Vrlo je bitno naučiti disati pravilno u stresnim situacijama. Kada klijent osjeti tjseskobu, pritisak, ova tehnika će pomoći: 1. Potražite ugodno mjesto i legnite na leđa 2. Položite ruke ispod rebranog luka 5 do 6 cm iznad pupka 3. Zatvorite oči i zamislite kako se u vašem trbuhu nalazi lopta 4. Svaki puta kada udahnete možete zamisliti kako se lopta puni zrakom 5. Svaki puta kada izdahnete, zamislite kako se lopta prazni

6.6. Progresivna mišićna relaksacija: Vježba progresivne mišićne relaksacije zasniva se na jednostavnom principu stezanja i opuštanja velikih grupa mišića. Desna šaka i podlaktica •Čvrsto stisnite šaku–mišići šake sut vrdi, u podlaktici osjećate napetost, prsti su Lagano utrnuti. •Opustite se, pustite mišiće šake i podlaktice da odu, mišići lebde, lagano odlaze, nema Težine u njima, sve su opušteniji, ruka je sasvim lagana. •Ponovite to još jedanput 16

Desna nadlaktica–napinjanje bicepsa desne ruke •Naslonite se laktom i tiskajte rukom istovremeno prema unutra, ali šaka i podlaktica Moraju ostati opušteni. Uprite i tiskajte na unutrašnju stranu, neka podrhtava mišić unutrašnje strane. •Opustite se, mišići čitave ruke su opušteni–od prstiju, preko šake, podlaktice, do nadlaktice–ruke kao da nema. Mišići su lagani, ruka lagano leži na naslonjaču, gotovo bestežinski, ne osjeća se nikakva napetost. •Ponovite to još jedanput Lijeva šaka i podlaktica •Čvrsto stisnite šaku–mišići šake su tvrdi, u podlaktici osjećate napetost, prsti su Lagano utrnuti. •Opustite se, pustite mišiće šake i podlaktice da odu, mišići lebde, lagano odlaze, nema Težine u njima, sve su opušteniji, ruka je sasvim lagana •Ponovite to još jedanput Lijeva nadlaktica–napinjanje nadlaktice desne ruke. •Lakat lijeve ruke stavite na naslon, te pritisnite nadolje i prema sebi istovremeno, ali Šaka i podlaktica moraju ostati opušteni. Pritišćite na unutrašnju stranu, neka Podrhtava mišić unutrašnje strane. •Opustite se, mišići čitave ruke su opušteni–od prstiju, preko šake, podlaktice, do nadlaktice–rukekaodanema. Mišići su otišli, ruka lagano leži na naslonjaču, gotovo bestežinski, ne osjeća se nikakva napetost. •Ponovite to još jedanput Opuštanje lica •Čelo •Maksimalno podignite obrve, čelo je napeto, naborano. •Opustite čelo, nema nikakve napetosti u čelu. •Ponovite to još jedanput •Nos •Istovremeno gledajte u križ, kao da vam je nešto na nosu, i pri tom snažno naborajte nos. Nos je naboran, podrhtava, u očima je napetost. •Opustite se. Čelo, nos i oči su potpuno opušteni, nema nikakve napetosti u njima. •Ponovite to još jedanput •Usta i brada •Čvrsto stisnite zube i raširite krajeve usana koliko god možete. Zubi su stisnuti, usne i Obrazi maksimalno napeti. 17

•Opustite se–čitavo lice je opušteno–čelo, obrve, oči, nos, brada, usne. Usta lagano poluotvorena, nema napetosti na licu. •Ponovite to još jedanput •Vrat •Bradu pritisnite prema prsima, ali ih nemojte dodirnuti, a mišiće vrata kao da suprotstavljate–prednji su u sukobu sa stražnjima, stražnji mišići guraju, a prednji im to nedaju–vrat je maksimalno napet, podrhtava. •Opustite mišiće vrata. •Ponovite to još jedanput Mišići gornjeg dijela trupa •Duboko

udahnite i istovremeno pritisnite mišiće lijeve i desne strane jedne prema

drugima–ramena su zategnuta, osjećate napetost u mišićima. •Opustite mišiće ramena i prsa, nema nikakve napetosti u njima. •Ponovite to još jedanput Mišići trbuha Čvrsto zategnite mišiće trbuha, kao u očekivanju da će vas netko udariti u trbuh. Mišići Trbuha su čvrsti, pripijeni uz kralježnicu, napeti, podrhtavaju. •Opustite se.Mišići su potpuno opušteni.Pustite mišiće trbuha da odu,kao da ne postoje. •Ponovite to još jedanput Desno bedro •Gornjem velikom mišiću suprotstavite donja dva mišića–pritom je gornji mišić jako napet, noga je tvrda poput kamena. •Opustite mišiće bedra, neka budu potpuno opušteni, sve su laganiji. •Ponovite to još jedanput Desna potkoljenica •Podignite nožne prste što više i zategnite maksimalno list. List je tvrd, kao da se grči, Bedro ostaje opušteno. •Opustite potkoljenicu, mišići kao da odlaze, kao da lebde, nema napetosti u nozi. •Ponovite to još jedanput Desno stopalo Stopalo okrenite prema unutra tako da leži samo na vanjskom bridu i istovremeno Čvrsto zgrčite prste. Ponovite isto za lijevo bedro, potkoljenicu istopalo. •Opustite stopalo–čitava noga je opuštena. •Ponovite to još jedanput 18

7. Evaluacija

Kraj terapije: osobu treba od početka pripremiti na to, povećavati razmake između terpija. Time se povećava samopouzdanje klijenta da se sam suoči sa problemima. Obavezno praćenje, tj. vođenje dnevnika da se vidi napredak terapije. Na kraju tretmana može se procijeniti uspješnost svakog od ciljeva, npr. „cilj postignut“ ili „određeni napredak“ , „nema promjene“. Sajatovic M, Ramirez LF. Rating scales in Mental Health, 2 nd. Hudson (Cleveland): LexiComp Inc. 2003. Str. 24-33. Kogan JN, Edelstein BA, McKee DR. Assessment of anxiety in older adults: current status. J AnxietyDisord 2000. Str. 32-109.

19

8. Zaključak:

Edukacija i savjetovanje sa podrškom bi trebali biti pruženi svim pacijentima koji su doživjeli traumu s ciljem prevencije PTSP-a. Komorbidni medicinski i psihijatrijski poremećaji su najčešći. Također, može se zaključiti da PTSP ima biološku utemeljenost. Pacijenti sa PTSPom često pokazuju predominantne somatske simptome. Važno je napomenuti da neće svaka osoba koja preživi traumatičan događaj oboljeti od PTSP-a. Čak što više, većina osoba neće dobiti PTSP. Mnogi faktori igraju ulogu u tome da li će osoba oboljeti od PTSP-a. Neki od njih su faktori rizika koji osobu mogu učiniti podložnijom PTSP-u. Drugi faktori, pod nazivom faktori otpornosti, mogu pomoći smanjivanju rizika od obolijevanja. Neki od tih faktora rizika ili otpornosti prisutni su prije traume, dok neki postanu važni tokom i nakon traumatičnog iskustva. Naravno, ako osobno poznajemo nekoga sa PTSP-om moramo mu pomoći, potaknuti da se prijavi u bolnicu, potraži pomoć. Nikada se ne smije ignorirati komentare prijatelja/rođaka da će se ozlijediti, i takve izjave odmah treba prijaviti liječniku ili psihologu koji liječi prijatelja/rođaka. Dakle, uvelike upravo mi sami pomažemo osobi, jer oboljela osoba nije dana na skrb samo liječnicima i terapeutima, već i okolini koja bi trebala imati razumijevanja i trebala bi prihvatiti oboljele bez da ih se osuđuje. Osoba mora prihvatiti da će se simptomi PTSP-a poboljšavati postepeno, a ne odjednom. Također treba prepoznati i tragati za situacijama, mjestima i osobama koje joj donose mir i osjećaj sigurnosti, jer to savjetuju i liječnici i terapeuti. Zaključno liječenje PTSP-a uključuje Kognitivnobihevioralnu terapiju koja sa obučenim psihijatrom, psihologom ili radnim terapeutom može pomoći da se izmijene emocije, misli i ponašanja koja su povezana sa PTSP-om, te može pomoći pri obuzdavanju osjećaja panike, bijesa i anksioznosti. Određeni lijekovi mogu smanjiti simptome poput anksioznosti, impulzivnosti, depresije i nesanice, te smanjiti potrebu za alkoholom i drugim drogama. Grupna terapija može pomoći pacijentima da izraze svoje osjećaje u vezi sa traumom i da oforme mrežu uzajamne podrške. Informiranje o PTSP-u i

20

dijeljenje tih informacija sa obitelji i prijateljima može poboljšati razumijevanje i osigurati podršku u periodu oporavka.

2. RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD ZLOSTAVLJANE DJECE

2.1.VRSTE ZLOSTAVLJANJA I UČESTALOST

2.1.1. FIZIČKO ZLOSTAVLJANJE Odnosi se na namjerno nanošenje ozljeda djetetu od strane roditelja ili odraslih osoba, ili, ukoliko znaju, na nespriječavanje istog. Dakle, sudionici u fizičkom zlostavljanju nisu samo oni koji fizički povrijeđuju dijete, već i oni koji zlostavljanje nisu spriječili. Tablica 1. Učestalost primjene različitih oblika tjelesnog kažnjavanja (Maleš i Kušević, 2008) Oblik tjelesnog kažnjavanja

Učestalost (%)

Pljuskanje

33

Udarci remenom/šibom po tijelu

13

Povlačenje za kosu

15

Štipanje

7

Klečanje

1

Zavrtanje ruke

8

21

Čupanje

16

Udarci šakom u glavu

8

“Tresenje djeteta” može izazvati teške ili fatalne posljedice jer izaziva krvarenje u lubanji i očnoj mrežnici te sitne lomove u djetetovim zglobovima naročito kod djece mlađe od 9 mjeseci. Trećina djece koju tresu u toj ranoj dobi umire, a većina ima trajne posljedice poput mentalne retardacija, sljepoće, itd. Također se susrećemo i sa sljedećim: 

Nanošenje opeklina



Bacanje na pod ili niz stepenice



Uskraćivanje hrane



Vezanje uz radijator ili ormar



Zatvaranje na tavan ili podrum



Davanje otrovnih sredstava, alkohola ili neodgovarajućeg lijeka



Pokušaji davljenja ili utapljanja djeteta

Fizičko zlostavljanje uzrokuje različite ozljede uključujući modrice, opekline, prijelome kostiju, unutarnje ozljede i oštećenja mozga. U najekstremnijim slučajevima može uzrokovati i smrt. Fizički indikatori na koje bi trebali obratiti pozornost pri promatranju djeteta su: 

Modrice različitih stupnjeva, zacijeljivanja, ljudski ugrizi, iščupana kosa



Namjerno nanesene opekline, npr. od cigareta



Neobjašnjivi prijelomi, posjekotine ili ogrebotine

Starost modrica utvrđujemo da bi vidjeli da li se podudara sa izjavom roditelja/ skrbnika o vremenu nastanka. Mnogo modrica različite starosti ukazuje na zlostavljanje. Pa tako starost utvrđujemo prema boji modrica: 

Crvena boja ukazuje na starost 0 – 2 dana



Plava i ljubičasta boja ukazuju na starost 2 – 5 dana



Zelena boja ukazuje na starost 5 – 7 dana



Žuta boja ukazuje na starost 7 – 10 dana 22

2.1.2. EMOCIONALNO ZLOSTAVLJANJE

Odnosi se na slučajeve kada roditelji trajno propuštaju iskazivanje ljubavi i pažnje svojoj djeci, te na situacije kada se djetetu prijeti, podruguje mu se ili viče na njega. Kada roditelji ne iskazuju navedeno djeca počinju smatrati da niti ne zaslužuju ljubav, ne razvijaju samopouzdanje i samopoštovanje. Emocionalno zlostavljanje se teže otkriva i ono često prati ostale oblike zlostavljanja. Društvo najčešće ne intervenira kada se radio o emocionalnom zlostavljanju u obitelji, jer smatra da je to privatna stvar obitelji i njihova odgoja i prava da odgajaju dijete kako smatraju da je najbolje. Sve to može imati ozbiljne posljedice na ličnost djeteta i djetetu može stvarati velike poteškoće u formiranju uspješnih veza u odrasloj dobi. Najčešći oblici emocionalnog zlostavljanja: 

Odbacivanje

(omalovažavanje,

podsmjehivanje,

kritiziranje,

pogrdna

imena,

ismijavanje djetetovih ideja, povređivanje) 

Teroriziranje (prijetnje, tjeranje na aktivnosti kojih se dijete boji, bizarne disciplinske metode, prijetnje suicidom)



Ignoriranje (nepokazuju se emocije, ignoriraju se djetetove potrebe, ne zovu dijete imenom te ga ne gledaju u oči)



Izoliranje (zatvaranje djeteta, ograničavanje slobode kretanja, onemogućavanje kontakta sa vršnjacima)



Manipuliranje

Fizički indikatori koji možda upućuju na emocionalno zlostavljanje su: 

Poremećaj govora



Kašnjenje u fizičkom razvoju 23



Ovisnosti



Posljedice na privrženost i ponašanje



Pogoršanje kroničnih bolesti



Postignuće u školi



Loša slika o sebi

2.1.3. SEKSUALNO ZLOSTAVLJANJE

Odnosi se na slučajeve u kojima odrasla osoba prisiljava dijete da sudjeluje u nekoj seksualnoj aktivnosti, koristeći pri tome dijete kako bi zadovoljila svoje vlastite seksualne želje. To može uključivati vaginalni odnos, milovanje, masturbaciju, oralni ili analni odnos ili izlaganje djece pornografskim video snimkama, knjigama, časopisima i drugom materijalu. Seksualno zlostavljanje može imati štetne i dugotrajne posljedice. Istraživanja su pokazala da seksualno zlostavljanja djeca mogu i sama postati zlostavljači kada odrastu ili mogu birati veze u kojima dolazi do nasilja ili zlostavljanja. Seksualno zlostavljanje može dovesti do disocijativnog poremećaja ličnosti. Najčešći počinitelji zlostavljanja su djeci poznate osobe koji svoje ciljeve ne postižu silom i fizičkim nasiljem, nego nagovaranjem, potkupljivanjem, te ih ucjenjivanjem i prijetnjama obvezuju na šutnju. Incest između očeva i kćeri najčešći je oblik seksualnog zlostavljanja. Zbog vjerovanja da je seksualno zlostavljanje rijetka pojava dječje se izjave o zlostavljanju često zanemaruju ili odbacuju kako izmišljene. Za posljedice može doći i do noćnih mora, fobija, osjećaja krivice, kajanja, stida, tuge i srama, histeričnih napada, primiskuitetnog ponašanja. To sve može voditi autodestruktivnom ponašanju i mislima. Dijagnozu posttraumatskog stresnog poremećaja dobije 48% seksualno zlostavljane djece. Fizički indikatori koji upućuju na seksulano zlostavljanje su: 

Poderano, zamrljano ili okrvavljeno donje rublje



Bolovi ili svrbež u području genitalija



Problemi pri hodanju ili sjedenju



Krvarenje iz genitalija



Spolne bolesti 24

3.



Česte urinarne ili gljivične infekcije



Crtež djeteta

MENTALNO ZDRAVLJE I INDIKATIVNA PONAŠANJA ZLOSTAVLJANE DJECE

Svaki oblik zlostavljanja djece ostavlja duboke ožiljke na djetetu, djetetovom mentalnom zdravlju te ponašanju. Mentalno zdravlje dio je općeg zdravlja. Ono predstavlja važan resurs za pojedinca, za obitelj i zajednicu. Mentalno zdravlje označava široki pojam koji obuhvaća pozitivne karakteristike mentalnog zdravlja i poremećaje vezane uz mentalno zdravlje. Pozitivne karakteristike mentalnog zdravlja uključuju dobar osjećaj o samom sebi; svijest o svojim pravima; osjećaj osobne vrijednosti i samopoštovanja uz svjesno razumijevanje i prihvaćanje mogućih psiholoških problema; sposobnost prepoznavanja, prihvaćanja i iskazivanja misli i osjećaja; svjesnost o drugima; stvaranje i održavanja prijateljstava i dobrih odnosa s ljudima; sposobnost prihvaćanja životnih promjena i djelotvornog sučeljavanja sa stresnim dogañajima te korištenje stresa kao dijela psihološkog procesa osobnog osnaživanja tj. učenja. Psihički problemi i poremećaji mentalnog zdravlja uključuju psihološke patnje vezane uz razne životne situacije, događaje i probleme; mentalne poremećaje poput depresije, anksioznih poremećaja i psihosomatskih poremećaja; bolesti ovisnosti; teške mentalne poremećaje poput psihotičnih poremećaja; poremećaje ličnosti koji hendikepiraju pojedinca ili okolinu, progresivne organske bolesti mozga poput demencije. Mentalni poremećaji stigmatiziraju, izazivaju veliku subjektivnu patnju bolesnika i uvelike smanjuju kvalitetu njihova života, njihovih obitelji i okoline. Na razvoj čovjekove ličnosti, na razvoj njegovih stavova, interesa, načina mišljenja utječu ljudi oko njega, a najveći značaj pri tome ima obitelj. Djeca koja su zlostavljana razvijaju različite obrambene mehanizme i mehanizme prilagodbe: samooptuživanje,

idealiziranje

roditelja

zlostavljača

i

samodestruktivno

ponašanje

(samoranjavanje, uporaba alkohola, droga, spolno rizično ponašanje). Prevladavajući su 25

osjećaji nelagode, tjeskobe, panike, straha, beznadnosti, zbunjenosti, usamljenosti. Moguća je pojava posttraumatske stresne reakcije. Također je moguća pojava disocijativnosti. Disocijativni poremećaj je stanje kad osoba ima bar 2 odvojena ego stanja s različitim modusima bivanja i osjećaja tj. djeluju neovisna jedno o drugoj. Obično su dvojnici potpuno različite ličnosti. Ovaj poremećaj uglavnom započinje tijekom djetinjstva jer se želi zaboraviti neki događaj ili se čak prvremeno može zaboraviti tko je on uopće. Gubitak pamćenja uglavnom se odnosi na sve događaje tijekom ograničenog razdoblja nakon traumatskog događaja. Između 1970. I 1979. idenrificirano je 50 slučajeva tada multiplog poremećaja ličnosti. Nakon različitih istraživanja 1984. Otkrivena je povezanost između disocijativnog poremećaja i seksualnog i fizičkog zlostavljanja. Fagan, McMahon i Kluf (1987.) otkrili su mnoge odrasle

s

disocijativnim poremećajem ličnosti koji su bili zlostavljani u djetinjstvu. Javljaju se smetnje spavanja, nesanica, slab apetit, psihosomatske smetnje. Osim ovih posljedica razvija se i nepovjerenje prema odraslima. Kao rezultat fizičkog i emocionalnog zlostavljanja dijete nauči gledati na sebe s jednakim nezadovoljstvom na koji ih gledaju roditelji, čime se u djece razvija nisko samopoštovanje. Kod seksualnog zlostavljanja javlja se osjećaj srama i krivnje, koji im često nameće i sam zlostavljač, tako da se ta djeca osjećaju kao „roba s greškom“. Česte su depresije i suicidalno ponašanje. Radi identifikacije sa zlostavljačem, a i radi pokušaja dobivanja kontrole često se javlja i agresivno i impulzivno ponašanje što utječe na normalan odnos sa vršnjacima i učiteljima. Smetnje koncentracije koje su posljedica viktimizacije otežavaju praćenje nastave i učenje, iako neka djeca zbog mučeničkog života ulažu sav napor u školu da bi imali kontrolu bar u nekom području života. Seksualno zlostavljana djeca pokazuju hiperseksualnost, teško razlikuju emocionalne od seksulnih relacija, često za vrijeme adolescencije postaju promiskuitetna. Javlja se i trajno fobično izbjegavanje seksualnih podražaja. Indikativno ponašanje djeteta koje proživljava fizičko, seksualno i emocionalno zlostavljanje na koje moramo obratiti pozornost je:

Tablica 2. Indikativna ponašanja djeteta koje proživljava zlostavljanje FIZIČKO

EMOCIONALNO

SEKSUALNO

ZLOSTAVLJANJE

ZLOSTAVLJANJE

ZLOSTAVLJANJE

26

Samodestruktivno

Poremećaji navika

Povučenost ili

ponašanje

(ljuljanje, sisanje prsta)

depresivnost

Povučenost ili agresivnost

Antisocijalno ili

Obrtanje spolnih uloga,

samodestruktivno ponašanje

pretjerana zabrinutost za braću/sestre

Neugoda pri fizičkom

Pasivnost ili agresivnost

Nisko samopoštovanje

Delikvencija

Problemi s vršnjacima

kontaktu Dolazi u školu ranije ili kasni, kao da se boji ići kući Žali se na bolove ili se

Nagle velike promjene u

kreće s nelagodom

težini (gubitak/povećanje)

Kronično bježanje od kuće

Pokušaji samoubojstva

Nosi neprikladnu odijeću s

Loša

obzirom na vrijeme, kako

emocionalna kontrola

bi se pokrilo tijelo. Nagli problemi u školi Nelagoda pri fizičkom kontaktu ili fizičkoj blizini

Pokazivanje neprikladne seksualne igre ili razumijevanja seksa s obzirom na dob

27

3.1. RAZVOJNA DOB IGRE FIZIČKI ZLOSTAVLJANJE I NEZLOSTAVLJANE DJECE

Proizlazeći problemi iz zlostavljanja djeteta mogu biti teški za dijagnosticirati jer nasilni roditelji mogu pokušati uskratiti ili prikriti informacije o zlostavljanju. Wolfe i Mosk (1983.) su pronašli da fizički zlostavljana djeca pokazuju značajno veći broj bihevioralnih problema i nekoliko socijalnih sposobnosti nego što to pokazuju nezlostavljana djeca. Christiansen (1978.) je otkrio da su zlostavljana djeca mnogo više po specijalnoj edukaciji u razredima i razredima za edukaciju mentalno zaostalih nego nezlostavljana djeca. Radna terapija je tradicionalno zabrinuta za normalan razvoj i korist fukcionalnih aktivnosti kao terapijski alat. Igra je razvojna aktivnost, jedna od najčešćih zajedničkih aktivnosti djece (Knox, 1974.). Utjecaj fizički zlostavljane djece na razvojnu dob igre je važan za radnog terapeuta kada detektira i tretira probleme koji mogu biti rezultat zlostavljanja. Igra je rezvojni i majstorski proces (Takata, 1971.; Wolfe & Mosk, 1983.). Igra utječe na to kako dijete integrira informacije iz okoliša (Florey, 1981.) i pomaže im savladati svoju okolinu i u potrebu njenih resursa (Kielhofner, Barris, Bauer, Shoestock & Walker, 1983.). Perkid u prilikama za normalnu igru mogu negativno utjecati na djetetove sposobnosti, na interakciju s drugima, i da rješava probleme prikladno (Kielhoner, 1983.). Fizički zlostavljani predškolci imaju tendenciju za razvoj jednog do dva bihevioralna uzorka (Jones, 1981.): 

Apatično i povučeno sa pasivnom metodom kopiranja



Negativno i agresivno s akcijom orijenitranom metodom kopiranja

Provedeno je istraživanje za otkrivanje razlike u razvojnoj dobi igre

zlostavljane i

nezlostavljane djece. Pri tome subjekti su bili dvanaestero zlostavljane djece od 1-5 godina (osmero ih je bilo iz skloništa za zaštitu žena i četvero iz centra za djecu) te dvanaestero nezlostavljane djece (desetero iz lokalnog centra za brigu i dvoje iz skloništa za zaštitu žena). Uparena su u grupe prema dobi, dohotku i spolu. Instrument koji je korišten bila je Skala predškolske igre (Bledsoe & Shepard, 1982.; Knox, 1974.). skala se sastoji od četiri dijela:



Prostor za upravljanje



Materijalno upravljanje



Imitacija 28



Participacija

Svaki dio ima dob prikladnu za ponašanje u igri. Također su se postavila tri pitanja svakoj majci: 

Koliko vremena dnevno provodite igrajući se sa djetetom?



Koliko vremena dijete provodi igrajući se bez vas tijekom tjedna? I koliko vikendom?



Koliko vremena vaše dijete provodi gledajući televizor preko tjedna, a koliko vikendom?

Rezultati ispitivanja pokazali su sljedeće zaključke. Razvojna dob igre zlostavljane djece je 8.4 mjeseca ispod kronološke dobi, a 2.2 mjeseca ispod kronološke u nezlostavljane djece., što znači da 11 zlostavljane djece u usporedbi sa 6 nezlostavljane djece ima razvojnu dob igre manju od kronološke dobi. Također pri usporedbi odgovora majki pokazano je da fizički zlostavljana djeca gledaju 1.5 sati više televizor od nezlostavljane djece. Također se pokazalo da su majke nezlostavljane djece više provodile vremena igrajući se sa svojom djecom. Tablica 3. Prikaz istraživanja i razlike fizički zlostavljane i nezlostavljane djece ZLOSTAVLJANA DJECA

NEZLOSTAVLJANA DJECA

Niži rezultat u imitacijskom dijelu

Viši rezultat u imitacijskom dijelu

Niži rezultat u participacijskom dijelu

Viši rezultat u participacijskom dijelu

Manja imaginacija

Veća imaginacija

Manja socijalna interakcija

Veća socijalna interakcija

Povučenost (broj djece:4)

Povučenost manja (broj djece: 1)

Nasilje (broj djece:4)

Nasilje manje (broj djece: 2)

Ako je pronađen nedostatak u osnovnim vještinama igranja, terapija igrom bila bi prikladna za radnoterapijski tretman sa zlostavljanom djecom.

29

4.RADNOTERAPIJSKA PROCJENA

Krajnji ciljevi procjene u slučajevima gdje se sumnja na zlostavljanje djece su: 

Pomoći djetetu i njegovoj obitelji kroz objektivnu podršku te procjeniti trenutno stanje roditelja da li se mogu brinuti za dijete



Pomoći, utvrditi i poboljšati djetetov razvojni i funkcionalan status



Pomoći roditeljima identificirati sve raspoložive resurse koji će optimizirati funkcioniranje obitelji

Bitan je pozitivan terapeutski stav. Ulazeći u situaciju sa podržavajućim stavom prema roditelju koji želi biti dobar roditelj je imperativ za razvitak i napredak u terapiji (Pollack & Steele, 1972.). Radnoterapijska procjena može se iskoristiti za evaluirati rizične faktore zlostavljanja povezane sa roditeljima, djetetom i okolinom u kontekstu razvojne procjene. Radni terapeut može uvidjeti kvalitetu roditelja kroz intervju, povijesne intervjue, opservaciju odnosa roditeljdijete. Mi potvrđujemo karakteristike djeteta kroz razvojnu evaluaciju i opservaciju dječje socijalne interakcije s roditeljem i samim terapeutom.

4.1. RADNOTERAPIJSKA PROCJENA DJETETA

Kroz procjenu potrebno je dokumentirati opservaciju socijalnog ponašanja, afektivno ponašanje te sve to treba dokumentirati tijekom vremena jer samo jedno dokumentiranje nije pouzdano. Dokumentirati treba higijenu, odijevanje, prisutnost masnica ili ožiljaka. Također 30

možemo koristiti i crtež kao izvor informacija za otkrivanje unutarnjeg svijeta i njegov odnos sa vanjskim svijetom. On daje informacije o unutarnjim doživljajima djeteta te otkriva osjećaje vezane uz njih. Pri kontaktu s djetetom treba biti prirodan i pružati podršku. Treba uspostaviti povjerenje i razviti terapeutsku vezu. Neki testovi koje možemo provoditi su: 

Okupacijska samoprocjena djece – COSA (J. Keller, A. Kafkes, S. Basu, G. Kielfofner, 2005.)

Procjena usmjerena klijentu i mjera ishoda izrađena za opažanje mladih i djece gledajući njihov vlastiti smisao za profesionalne sposobnosti i važnost svakodnevne aktivnosti. Sastoji se od niza izvješća koji se odnose na svakodnevno sudjelovanje u aktivnostima vezane za školu, dom i zajednicu. Neke od aktivnosti koje se nalaze u izvješću su: Odijevanje, spavanje, briga o vlastitim stvarima, domaći rad, itd.



Short Child Occupational Profil – SCOP (G. Kielhofner i suradnici,version 2.2., 2008.)

SCOP je kratki djetetov profil koji je usmjren na procjenu kako djetetova volja, vještine olakšavaju ili ograničavaju sudjelovanje u aktivnostima. SCOP ocjene temelje se na razvojnim putevima svakog djeteta. Terapeuti mogu prikupiti podatke na različite načine: intervjuom, promatranjem, grafikonom, ... Može se koristiti s djecom do 21. Godine života sa različitim sposobnostima i dijagnozama. Ispituje se volja, navikavanje, komunikacijske vještine, napredne vještine, motoričke vještine, okolina, itd.



Bayley skala infantivnog razvoja 2 - BSID (Bayley, 1993.)

Služi za mentalno zdravlje i motorički razvoj te ima test ponašanja djece od 1 – 2. Godine. Sastoji se od 3 domene: kognitivne ( razumijevanje, mišljenje, razumijevanje svijeta,..), motoričke ( kontrola nad aktivnostima, gruba motorika, manipulacija objektima,...), bihevioralne ( temperament, aktivnosti, emocije,...) . Za administraciju treba oko 45 – 60 minuta. 

Miller assesment for preescholes - MAP (Miller, 1982.)

Služi za utvrđivanje razvojnog statusa djeteta. Standardiziran instrument za identifikaciju dječje snage, slabosti predškolske djece. Podjeljena je u 6 dobnih cjelina te ima 5 dijelova: temeljni 31

index ( osnovne motoričke sposobnosti I svijest o osjećajima), koordinacijski index ( gruba, fina motorika i oralne sposobnosti ), verbalni index ( razumijevanje, izražavanje ), neverbalni index ( geste, mentalna manipulacija ), složeni index ( senzomotoričke sposobnosti u kombinaciji s kognitivnim sposobnostima koje zahtijevaju interpretaciju vizuospacijalne informacije ). 

Briagance diagnostic inventory of early development(Brigance, 1978.)

Služi za praćenje razvojnih progresa, određivanje spremnosti za školu te omogućuje usporedbu dječjih vještina i van razvojne domene za prednost i nedostatke. Područja kja ispituje su : jezik, grafomotorika, socio – emocionalne vještine, adaptivno ponašanje, grubu i finu motoriku. Potrebna je periodična opservacija, a administracija traje oko 20 – 55 minuta. Također je potrebno provoditi klinički opservaciju dječje senzoričke integracije.

4.2. RADNOTERAPIJSKA PROCJENA RODITELJA

Kroz inicijalni intervju potrebno je promatrati spontano ponašanja roditelja. Također je poželjno dokumentirati roditeljev fizički izgled i afektivno ponašanje. Radni terapeut bi trebao: 

Zabilježavati sposobnost roditelja da diskusira o problemima vezanih za dijete u odnosu na demonstracije egocentričkog fokusa



Promatrati roditeljev stav upravljanja djetetom dok dijete spontano reagira sa okružjem ( da li je roditelj topao, pruža podršku, prikladno reagira u terminima vremena i načina)



Čuti bilo koji spomen kroničnog kućanstva i financijske, bračne i zdravstvene probleme



Držati evidencije o nazočnosti na rasporedu termina držeći na umu da obiteljska dezorganizacija, praktički problemi ili ambivalencije o prissustvovanju na terapijama često rezultiraju potrebama više fleksibilnosti. Možda budu potrebni telefonski pozivi za podsjećanje naredne terapije, kućnih posjeta(Green, 1980.).

Intervju za identifikaciju ima tri dijela: 

Prva dva dijela odnose se na okolišne i situacijske faktore, obiteljske dnevne rutine



U trećem dijelu radi se o razvoju te o roditeljevoj prošlosti te o sadašnjim osjećajima prema djetetu 32

Klijentova sposobnost davanja odgovora može biti ograničena verbalnim vještinama, emocionalnom uključenosti, interakcijskom procesu te kompleksnosti koja je prisutna u mnogim obiteljima.

4.3. PRIKAZ SLUČAJA

M.M. je četverogodišnja djevojčica. Za vrijeme razvojne procjene bila je ravnodušna i bez spontanog istraživačkog ponašanja među mnogobrojnim igračkama. Bila je tiha tijekom cijele terapije. Gruba motorika joj je bila uredna, no manipulativne vještine olovkom bile su nerazvijene. Po nju je došla gđa.M. sa još dvojicom braće. Došla je stresna i dezorganizirana te je frekventno pljuskala noge jednog od dječaka te mu govorila: „Dođi ovdje prije nego li te klepnem iza!“. Kada je ušla u sobu djevojčica je stajala bez promjene ekspresije na licu i sjedila je te tiho jela keksić. Majka je zanemarila pohvale koje je terapeut dijelio djevojčici te je majka upitala da li je djevojčica opet bila zločesta. Nakon terapeutovog objašnjenja da je djevojčica naporno danas radila majka je odgovorila je je umorna i da ima glavobolju cijeli dan te se obratila djevojčici rekavši joj da neće sjediti tu cijeli dan te su nakon toga otišli bez komentara. Drugom prilikom majka i kći su trebale zajedno izraditi ogrlicu od perlica. Bila je entuzijastična te je tijekom izrade bilo inicijalno kontakta očima i smješka između njih dvije, ali je majka frekventno ispravljala djevojčicu govoreći joj da je to što je napravila ružno ili je micala perle sa konca jer joj se nije sviđala boja. Nakon par puta djevojčica je postala apatična i pasivna te je majci ostavila posao do kraja. To ponašanje je rizik za zlostavljanje djece. Djevojčica je slabo povezana za odrasle općenito i pokazala je ograničene poveznice ponašanja prema majci; njena interakcija s okolinom je bila neprimjereno inhibitorna za njene godine i situaciju. Njena majka je socijalno ograničena i nema interakciju sa svojom djecom u prirodnom obliku. Ona je pretpotstavila da se djevojčica loše ponaša te je braću pokušala kontrolirati nasiljem. Ova opservacija je dovoljna za alarmirati terapeuta da su djeca u ovoj obitelji u riziku za nasilje. Evaluacija nastavljena za dijete i roditelja je potrebna da bi se preveniralo intervencijom i zaštitnim uslugama ako je potrebno. (American Journal Of Occupational Therapy; 1995.)

33

5.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA

Efektivni tretman zlostavljanog djeteta i njegove obitelji zahtijeva interdisciplinarni timski pristup koji cilja na potrebe obitelji kao sistema i na pojedinačne potrebe članova. Radni terapeut dio je tima koji uključuje socijalne radnike, učitelje, psihologe, medicinske sestre, logopede i fizioterapeute.

5.1. RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA SA RODITELJIMA

Radni terapeut može asistirati roditelja na dva načina: 

Facilitirati uspostavu sistema socijalne podrške



Educirajući ih o djetetovom razvoju i roditeljskim vještinama

Prekretnica u terapiji je dosegnuta kada roditelj vidi terapeuta kao nekoga kome vjeruje i kome se može povjeriti te kao nekoga tko će mu pomoći. Grupa podrške roditelja također su vrijedne. U takvim grupama roditelji vide da nisu sami sa svojim problemima i vide da imaju ideje i savjete koji će pomoći drugima. Trajniji oblici podrške mogu biti razvijeni pomoću plana za roditelje o načinima kako se nositi i savladati krizama kroz pomoć prijatelja i obitelji kao i zamolba povjerljivog prijatelja ili relativne osobe da pripazi dijete kroz nekoliko sati tjedno za vrijeme trajanja „velikog“ stresa. Edukacija o zdravlju djetetova razvoja te kako se odnosi na socijalne interakcije, vještine svakodnevnog života i sigurnost mogu reducirati opasnost i frustracije uzrokovane roditeljevim nerealističnim očekivanjima. Diskusije, igre uloga i praksa novih vještina aktivnosti roditelj –dijete su efektivne tehnike za edukaciju roditelja. Trening samopouzdanja pomaže roditelju pri razvijanju vještina upravljanja djetetom, poboljšava generalne komunikacijske mogućnosti i razvija samopoštovanje. Kada je roditelj spreman pričati o problemima moguće je facilitirati upućivanje u druge društvene resurse. Roditelji se obično odupiru preranim upućivanjem, ali vremenom i taktičnim prezentacijama sugestirane 34

pomoći s pretpostavkom da psiholog, program predškolske i dnevne brige i edukacija odraslih mogu pomoći funkcioniranju obitelji.

5.2. RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA S DIJETETOM

Kao i s roditeljima prvi je korak uspostavljanje pozitivne veze terapeut-dijete u kojoj dijete može naučiti očekivati pozitivan pogled i pomoć. Verbalna i neverbalna interakcija trebala bi prenijeti brigu i sagledavanja djeteta kao osobe. Emocionalno vezivanje za brižnog odraslog pretpostavlja se da je preduvjet za zdrav razvoj ličnosti (Jernberg,1979., Martin, 1972,). Za facilitiranje građenja veze terapeut može upotrijebiti neke od interakcije utemeljene na zdravoj vezi između roditelja i djeteta. Ove interakcije uključuju grljenje, držanje, hranjenje, timarenje, učenje izazova, ali prikladnih razvojnih vještina. Terapeutske aktivnosti bazirane na teoriji senzorne integracije, neurorazvojnog tretmana i bihevioralnim pristupima lako su izvodiva s namjerom prirodne i kvalitetne terapijske veze.

5.3.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA VEZE RODITELJ-DIJETE

Radni terapeut selektira aktivnosti koje su prigodne za prirodno ponašanje kao što je ohrabrivanje djeteta i strukturirana igra u toplom, opuštenom ponašanju. Terapeut bi trebao demonstrirati i naučiti inicijalno neke aktivnosti... U svim aktivnostima nježni fizički kontakt, ugodan razgovor, međusobno uživanje glavni su ciljevi. Radni terapeut može koristiti terapiju roditelj-dijete za učenje koncepata dječjeg razvoja, pa tako može utvrditi više realna očekivanja od svog djeteta motorički, kognitivno, socijalno-emotivne sposobnosti tako da povezuju probleme sigurnosti i vještine svakodnevnog života. Intervencija s roditeljem i dijetetom omogućuje razvijanje zdrave interakcije. Slobodno vrijeme: 

Interaktivne pjesme njegujuće rime su prigodne aktivnosti za roditelja i dijete



Obično vole loptanje ili rolanje auta jedno prema drugom 35



Igranje s vodom

Aktivnosti produktivnosti: 

Jednostavne aktivnosti kuhanja



Predškolska djeca i mlađa školska djeca mogu sjediti u krilu roditelja dok se čita naglas ili dok se grade kocke na stolu

Samozbrinjavanje: 

Hranjenje jedno drugo žitaricama ili slatkišima



Pravljenje frizure jedni drugima

5.4. TERAPIJA IGROM

Terapeut koji radi s djecom mora biti upoznat s razvojem igre i biti u mogućnosti to prigodno upotrijebiti u procjeni i tretmanu (Rast, 1984.). Igra utječe na to kako dijete integrira informacije iz okoliša( Florey,1981.). Igranje je normalan dio djetetova života i razvoja (Liberman, 1979.) te djeca koja su iskusila terapiju igrom u stanju su nositi se s emocijama koje su doživjeli nakon traumatskog događaja. Terapeut postaje osoba od povjerenja djetetu i sudjeluje u aktivnostima i igri, stv ara siguran okoliš u kojem dijete postaje svjesno tko je on, što osjeća, misli i želi. Terapeut uvijek daje djetetu na izbor. Terapija igrom omogućuje da dijete shvati i izrazi osjećaje na konstruktivan način. Djeca koriste igru kao komunikaciju na vlastitoj razini. Koriste se mediji poput igrački, gline, boje.

5.4.1. KREATIVNA TERAPIJA IGROM - GRUPNI PRISTUP MLADOJ SEKSUALNO ZLOSTAVLJANOJ DJECI

Jedna od mogućnosti pri izboru terapije je kreativna terapija igrom. Nemoraju nužno biti navedena pravila jer ima djece koja su I starija od navedenih godina a zlostavljana su. Ovaj tretman je prikaz kako se može provoditi kreativna terapija igrom. Tretman cilja na populaciju dečkića i djevojčica u dobi od 3 – 10 godina razdvojenih u grupe prema godinama i razvojnim sposobnostima. Tretman je vremenski ograničen na 16 tjedana, a oslanja se na grupni proces ciljanja na osjećaje izolacije i stigmatizacije djece doživljenih seksualnim zlostavljanjem. 36

Model sadrži sistem teorije, fokusiranje na interpersonalne veze i dječje sagledavanje samog sebe. Generalno prihvaćeno pravilo je da grupa ne bi trebala imati broj veći od godina najmlađeg djeteta ( ako najmlađe dijete ima 3.g. onda grupa ne bi smjela biti veća od 3 člana). Terapija traje 1 sat; prvih 10 minuta određeno je za rituale (igra grupnog povjerenja, čekiranje, pjesma dobrodošlice, itd.). Narednih 20 minuta provode se strukturirane grupne aktivnosti, a u sljedećih 20 minuta provodi se terapija igrom bez uputa. Završnih 10 minuta govori se o problemima s kojima su se sreli tokom terapije, pjevanje, kombinacija aktivnosti koje ugrađuju osjećaj smirenosti i fokusiranja, hrana – čak i keksić pokazuje djeci da je grupa mjesto brige i potpore te daje paralelu sa obiteljskim objedima u smjeru koje treba facilitirati tretman. 

TRETMAN OD 1. DO 4. TJEDNA

U prva 4 tjedna cilj je uspostaviti strukturu, rituale i rutine grupe te postići razinu povjerenja s djecom. Kako tretman počinje bitno je pričati o osjećajima, dati djeci riječ da se izraz, dati im do znanja da je grupa sigurna. Sram je reduciran ako se o njemu diskusira na početku. Također je bitno dati im do znanja da imaju dopuštenje pričati o njihovom seksualnom zlostavljanju u grupi. Teme: pridruživanje grupi, rituali, postavljanje ograničenja unutar grupe, uspostavljanje veze između odraslog i djeteta, početi identificirati i izražavati osjećaje, sagledavati razvoj djeteta i potrebe, razinu traume, sposobnost mašte.

Strukturirane aktivnosti:  Grupni poster (potiče kreativnost, slike, fotografije..)  Intervju s lutkama (cilj je razviti povjerenje dajući djeci priliku da se upoznaju bolje  Crtež sigurnog mjesta  Autoportret (prezentacija slike o sebi)  Kombinacija tretmana roditelj – dijete (vježbanje vještina slušanja- cilj je da se uspostavi komunikacija i slušanje, igra telefona, nakon igre izrada telefona od papirnatih čaša i vrpce, dijete priča roditelju priču kroz telefon, puzzle, crtanje, izrada maske za identifikaciju i ekspresiju osjećaja, upotreba zrcala za raspoznavanje emocija, maske za upotrebu igre uloga...). 

TRETMAN OD 5. DO 8. TJEDNA 37

U ovom razdoblju djeca su naviknuta na grupu i vjeruju terapeutu i grupi. Tema: nastaviti identifikaciju osjećaja kroz modulaciju afekata, popraviti kognitivne poremećaje povezane s krivnjom i odgovornošću, identificirati prikladne i neprikladne dodireučenje o našem tijelu, uloge u obitelji uključujući dijete kao dio sistema, komunikacija s obitelji. Strukturirane aktivnosti:  Privatne kutije (mnoga zlostavljana djeca ne razumiju termin privatno; djeca dekoriraju kutiju)  Razgovor o tajnosti, privatnosti (npr. da za odlazak na wc treba zatvoriti vrata).  Traganje tijela (aktivnost počinje sastavljanjem liste različitih osjećaja; upitati ih što fizički osjećaju dok doživljavanju emocije, npr. Kad sam ljut stišćem šaku).  Papirnata lutka (za prikladan dodir: strategije za samozaštitu, muške i ženske figure koje prikazuju odraslog i dijete, lutka služi za identifikaciju privatnih dijelova tijela i pomaže djeci identificirati neprikladne dodire, oblačenje lutke – prekriveni dio tijela kupaćim kostimom prezentira privatni dio tijela.).  Pričanje o događaju( mogu nacrtati crtež kada su prvi put nekom rekli da su zlostavljani, uloge pomoću lutki)  Roditelj – dijete( dijeljenje osjećaja, ponude im se emocije: zabrinutost, ljubav, strah, ljut, ponosan, povrijeđen, tužan, sretan te oni odabiru 4 emocije i crtaju vrijeme kada su proživjeli taj osjećaj; obiteljsko igranje uloga, obiteljski pješčani trg – djetetovo osobno viđenje obiteljskog prostora).



TRETMAN OD 9. DO 12. TJEDNA

U ovom razdoblju djeca se već osjećaju sigurno da bi mogli pričati tj. suočiti se strahom. Teme: suočavanje sa strahom, vještine riješavanja problema, sigurnost i zaštita. Strukturirana aktivnost:  Zid noćnih mora (crtanje najproblematičnije noćne more te prepričavanje noćne more dok ju teraput bilježi na pozadini crteža, zatim se crtaju stvari koje ga mogu učiniti da se osjeća sigurnije, npr. medo, dekica,...)

38

 Crtež čudovištaispravljanje noćnih mora ( učiniti sretan kraj od noćne more; crtež noćne more sa sretnim završetkom – česta je tema čudovište u ormaru).  Roditelj – dijete ( cilj je podijela straha u igri direktne situacije, tolerancija boravka u mraku neko vrijeme s tim da svatko ima svjetiljku dok sjede na dekici i jedu grickalice; igre sa strahom pomoću zvukova i sjena te načini suočavanja sa strahom).



TRETMAN 13. DO 16. TJEDNA

U ovom razdoblju radi se na samozaštiti ( naučiti ih da imaju pravu reći ne, reći tko je što rekao i kako), te se radi na kognitivnim strategijama. Teme: odgovornost, ponašanje, samozaštitne vještine, orjentacija budućnosti, uspostavljanje smisla sigurnosti i zaštite u obitelji. Strukturirane aktivnosti:  Stop znakovi ( cilj je dati djeci moć da prekinu neprikladno ponašanje; izrada znaka STOP na jednoj strani i REĆI na drugoj strani; vježbanje glasnog govora stop i vježba reći odraslom kojem se može povjeriti; igranje uloga za vježbanje).  Igranje uloga „ Što ako...?“ scenarija  Roditelj – dijete – sigurno mjesto u pijesku (zajednička izrada sigurnog mjesta od pijeska sa zajedničkim kreativnim solucijama, tj. likovima, figuricama).  Moćne maske ( dijalog o moći; dovoljna snaga za hrabrost i sposobnost odlučivanja i djelovanja; djetetu prezentiramo osobe koje imaju moć, npr. dijete, učitelj, sudac,... Pa tako npr. dijete ima moć jer se smije ili plače da privuče pozornost ili da dobije što želi. Svako dijete identificira vlastitu moć i napravi masku uz koju izgovori koja je njegova vlastita moć).

5.4.2. GRUPNA TERAPIJA IGROM ZA DEFICITE SOCIJALNIH VJEŠTINA U DJECE

Zlostavljana djeca imaju problema na području socijalnih vještina jer se zbog traume zatvaraju u sebe, izbjegavaju kontakte zbog straha, osjećaja krivnje, itd. Tjelesna kazna djetetu šalje poruku da j nasilje prihvatljivo i da je u redu udarati slabije od sebe. Verbalno kažnjavanje 39

podrazumijeva upotrebu okrutnih riječi, posramljivanja djeteta, držanje lekcija, itd. što može prerasti u roditeljsku verbalnu agresiju te se djeca osjećaju manje sigurna, manje vrijedna. Dakle kod zlostavljane djece patu i socijalne vještine koje su važne za adekvatnu uspostavu veze sa vršnjacima i okolinom. U grupi djeca ne smiju biti više od 3 godine razlike te broj djece iznosi od 4 do 6. Tretman traje 60 minuta. Metoda učenja je veoma aktivan pristup koji uključuje kognitivno – bihevioralne strategije kao što su direktna instrukcija ( direktno reći djetetu da se npr. Nakon što dobije slatkiš mora reći hvala), korektivni feedback ( ako dijete kad dobije slatkiš ne kaže hvala tada mu uzmemo taj isti slatkiš I objasnimo zašto smo mu ga uzeli I što treba reći da bi ga dobio te ponovimo situaciju nakon feedback), namještanje prilika za nezavisnu praksu u prirodnom okruženju. Strategije koje se koriste su: 

Pravila



Socijalno pojačanje ( smješak, „Hvala“, tapšanje po ramenu, pažnja, blizina)



Sistem nagrade (npr. poželjno ponašanje nagradimo sa „sretnim licem“, a nepoželjno ponašanje „tužnim licem“)



Negativne posljedice ( uvođenje „time – out“ djelomičnog odmicanja iz prostora i sjedenje na stolici)



Ignoriranje



Podsjećanje



Poruka za kući ( o ponašanju djeteta za roditelje)

Brojne studije dokazale su da socijalne vještine mogu biti poučne za dijete. La Greca i Santogrossi (1980.) evaluirali su bihevioralno orjentiran program koji traje 8 tjedana za trening socijalnih vještina grupe djece. 8 socijalnih područja su selektirani za trening: 

Smijeh



Pohvale



Pozivanje



Razgovor



Dijeljenje



Davanje komplimenata



Timarenje



Surađivanje

40

Djeca koja su prošla trening znatno su se socijalno poboljšala u znanju i praksi socijalnih vještina te je smanjena agresivnost.

Tablica 4. Prikaz po tjednima grupne terapije igrom za deficite socijalnih vještina u djece TJEDAN

CILJ I AKTIVNOSTI U prvom tjednu radi se na trajnom kontaku očima, pažnji, čekanju svog reda u razgovoru, odgovaranje na pitanja te postavljanje pitanja. Aktivnost koju bi mogli provoditi je da djeca u paru vježbaju

1. RAZGOVOR

intervjuiranje jedno drugog o npr. hobijima, školi,...

Djeca će u ovom tjednu naučiti pridružiti se u 2. GRUPNI ULAZ

aktivnost ili razgovor što uključuje interes, čekanje prigodne pauze u aktivnosti, pitati za prisustvovanje, te prigodno primanje odbijanja. Aktivnost koja se provodi je ohrabrivanje nekog djeteta u razredu da pozovo drugo dijete u svoju grupu što uključuje predstavljanje novog djeteta grupi, objašnjavanje aktivnosti i pravila.

Prema istraživanjima djeca koja se smiju više se sviđaju svojim vršnjacima i oni se žele više s njima družiti. Cilj je dijete potaknuti na smijeh i zabavu. 3. SMIJ SE I ZABAVI SE! Cilj je naučiti dijete da se zauzme za sebe bez agresivnosti te ga naučiti „ja“ porukama te da komuniciraju sa svojim osjećajima. Također je cilj naučiti ih kako biti primjećen bez krivljenja drugih ili tuče. Modeliranje asertivnog, pasivnog i 41

agresivnog odgovora za djecu je jako poučno i efektivno. Npr. „Kad se učenici došaptavaju ne mogu se skoncentrirati na ono što vas učim i loše se 4. ASERTIVNOST

osjećam. Hvala što ste prestali.“, bio bi asertivan odgovor, pasivan bi bio ignoriranje, a agresivan vikanje.

Cilj je da djeca razumiju konflikt, moguća rješenja problema, toleriranje. Aktivnost koju možemo provoditi je diskusija o problemu počevši s 5. RIJEŠAVANJE SOCIJALNIH

predodžbom problema „Što ako..?“ te diskusija se

PROBLEMA

vodi za i protiv mogućih solucija za rješenje problema.

Cilj je da nauče dijeliti i raditi zajedno prema zajedničkom cilju. Aktivnost koju možemo provoditi je bilo koja igra kja traži suradnju pa tako npr. jedno 6. SURADNJA

dijete može zatvoriti oči, a drugo ga vodi kroz prostor. Ta aktivnost potiče povjerenje Cilj je naučiti ih da daju i primaju komplimente. Pa

7. KOMPLIMENT

tako dan možemo započeti da svatko kaže nešto lijepo jedno drugom.

Cilj je da djeca razumiju ono što osjećaju i da to isto 8. SVJESNOST OSJEĆAJA

iskažu. Aktivnost može biti provedena kroz poster emocija, pantomimu emocija. Za biti dobar u sportu djeca moraju naučiti gubiti, prihvatiti konstruktivne kitike, tolerirati pogeške napravljene u igri. To možemo postići diskusijom profesionalnih sportaša koji je dobar koji loš, koje su 42

9. DOBRO SPORTSKO

greške napravili, zatim kroz timske igre u kojima

PONAŠANJE

navijaju jedni za druge, uloge igranja gubitnika i dobitnika.

5.4.3. GLAZBOTERAPIJA

Glazba služi kao medij kojim oblikujemo svoju socijalnu i fizičku okolinu. Kombiniranjem melodije možemo djelovati na bezbroj načina: mijenjaući raspoloženje, izazivajući osjećaj ravnoteže i sreće ili pak nemira i tuge. Učinak glazbe ovisi o tonalitetu, intezitetu i boji zvuka. Istraživanje Parsonsa (1996.) pokazalo je da samo 10 minuta slušanja Mozartove sonate kod djece može poboljšati prostorne sposobnosti za 15% u odnosu na onu djecu koja su slušala tišinu, jednostavnu melodiju ili ton. Glazboterapija je socijalna aktivnost koja razvija svjesnost i identitet, te pojačava samopouzdanje što je zlostavljanoj djeci veoma narušeno.

5.5.ART TERAPIJA

Art terapija je pristup koji se koristi različitim kreativnim medijima s ciljem unapređenja zdravlja i bržeg oporavka. To je forma neverbalnog izražavanja misli i osjećaja. Česti naziv za art terapiju je i ekspresivna terapija. Zlostavljana djeca kroz medij mogu izraziti i ispustiti svoje traumatske osjećaje. Mi kao terapeuti obraćamo pažnju na: 

Kvalitetu detalja (siromašna integracija dijelova, sjenčanje lica, debeli asimetrični ekstremiteti, veliki lik, zakrivljen lik...)



Izostavljanje detalja ( očiju, nosa, ruku, nogu, tijela, usta)

43



Posebna obilježja ( obojen glava, prekrižene oči, zubi, kratke ruke, zalijepljene ruke, velike ruke, odsječene ruke, ruke bez prstiju, monstruozni ili groteksni likovi, genitalije, priljepljene noge, obalci, kiša, snijeg,...)

Cilj terapijskog programa je smanjivati pasivnost, povlačenje, povećati samopouzdanje i jačati identifikaciju, povećati inicijativu i interes.

5.6. PET TERAPIJA

Odnos djeteta i životinje znanstveno je ispitivan u mnogim istraživanjima (Teutscher i sur., 1980.), a rezultati ukazuju na ogromno značenje na duševni razvoj djeteta. Najpopularnija životinja kod djece je pas. Ljubav prema psu povećava se rastom djeteta koje se intenzivno druži s psom. Ta «rastuća ljubav» ima svoj pozitivan razvojno-psihološki i pedagoški aspekt. Tijekom prve tri godine djeteta u njegovom životu važnu ulogu imaju plišane životinje u uspostavljanju povjerenja s okolinom. Dijete starije od četiri godine prihvaća živog psa kao prijatelja, zaštitnika. On može biti veoma značajan za socijalni, emocionalni i psihički razvoj adolescenta. Psi ispunjavaju veliki broj dječjih želja i potreba koje su važne za njihov razvoj. On je vjeran, pouzdan, privržen, uvijek je prisutan i sluša. Bergler čak ističe da djeca vide u psu osobine koje bi željeli vidjeti kod svojih roditelja i općenito kod odraslih. Druženje s psom ispunjava dječju potrebu za raznovrsnošću i za igrom i doživljajem uspjeha: šetanje, „ludovanje“, galama, trčanje, maženje, vođenje brige o psu, učenje psa i sl. Dijete sebe smatra kompetentnim kao „učiteljem“, ono nije samo ovisno o odraslima, što je veoma važno za razvoj motivacije i samostalnog postizanja uspjeha. Uz psa djeca dobijaju spoznaju o vlastitoj vrijednosti što Olbrich naziva „Self – efficiency“ ili „kamen temeljac“ u razvoju pozitivnog koncepta o sebi. Psi su učitelji djece, bez da ona to primjećuju ( Bergler, 1994.). U oblasti osobnog razvoja dijete preko odnosa s psom uči sposobnosti „vođe“, kao što su autoritet, odgovornost, samostalnost; ono uči postupati s vlastitim ograničenjima i neuspjesima, lakše se suočava s tugom i kontrolira agresiju. Sve aktivnosti sa psom omogućiju djeci da, možda po prvi put, iskuse bezuvjetnu ljubav i povjerenje. Na moment zaborave traumu koju su proživjeli.

44

6.ZAKLJUČAK

Trebalo bi se više posvetiti prevenciji zlostavljanja djece te osvješćivanju osoba koje su svjedoci zlostavljanja djece da bi svaki slučaj trebao prijaviti. Policija bi trebala nakon prijave dobro razmotriti situaciju i ne odlaziti odmah ako im se sve čini u redu. Jer mnogo slučajeva je tako zanemareno i životi su upropašteni. Mi kao zdravstveni djelatnici trebamo uzeti u obzir sve indikativne faktore koji mogu upućivati na zlostavljanje djeteta. Timskim radom trebamo djetetu omogućuti da napreduje u fizičkom, mentalnom, socijalnom i emocionalnom polju kako bi mogao nakon proživljene traume nastaviti što funkcionalnije u svom životu. U Hrvatskoj postoji Hrabri telefon koji djeca mogu nazvati ako proživljavaju zlostavljanje. Zato treba voditi edukacije u školama, vrtićima o zlostavljanju da bi djeca mogla prepoznati i sama da su zlostavljana i ako im nitko drugi ne pomaže da si samo pomogne nazvavši Hrabri telefon ako nema povjerljivu osobu. Omogućimo djeci pravovremenim djelovanjem da sretno proživljavaju svoje djetinjstvo, životno razdoblje koje bi trebao pamtiti u izobilju sreće i ljubavi.

45

3.RADNOTERAPIJSKA

INTERVENCIJA

KOD

MENTALNE

RETARDACIJE - DJECA

3.1. DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA MENTALNE RETARDACIJE

3.1.2. DEFINICIJA MENTALNE RETARDACIJE Zaostajanje u intelektualnom razvoju podrazumijeva znakovito zaostajanje kognitivnih razvoja djeteta za prosječnim kognitivnim razvojem djece iste dobi. Za taj fenomen obično upotrebljavamo naziv mentalna retardacija.

Prema međunarodnim sustavima klasifikacije mentalnih bolesti, mentalna je retardacija definirana sljedećim kriterijima: - smanjenje kognitivne sposobnosti (IQ u psihometrijskim testovima ispod 70) - teškoće u adaptacijskom ponašanju - nastanak prije 18. godine života

46

U svakom društvu rađa se oko 3% djece koji ne dosegnu kognitivni razvoj viši od IQ 70. Oko 2% takve djece uspijeva se na jedan ili drugi način uklopiti u svakodnevni život okoline i ne zahtjeva specijalnu pomoć društva. Oko 1% djece ima, uz smanjenu inteligenciju, i probleme s prilagodbom na društvenu okolinu. Ne uklapaju se u svakodnevni život okoline i trebaju specijalnu pomoć društva u razvoju i životu. Takva djeca smatraju se intelektualno hendikepirana, naime mentalno retardirana. Važno je znati da mentalna retardacija nije bolest, to je stanje hypofunkcije ili nerazvijenosti CNS-a. To znači da se mentalna retardacija ne može liječiti i izliječiti poput neke bolesti, može se samo stimulirati razvoj djeteta.1

3.1.3. KLASIFIKACIJA MENTALNE RETARDACIJE Osobe s mentalnom retardacijom podijeljene su, prema ozbiljnosti hendikepa, u četiri skupine: LAKA MR

- 50 – 70 QI

-mentalna dob 7 – 12 godina

UMJERENA MR - 35 – 50 QI

- mentalna dob 4 – 7 godina

TEŽA MR

- 20 – 35 QI

- mentalna dob 3 – 4 godina

TEŠKA MR

- 0 - 20 QI

- mentalna dob 0 - 2 godine 2

3.1.4. EPIDEMIOLOGOJA Mentalna retardacija može nastati zbog različitih razloga: -

obiteljskih

-

genetskih

-

intrateurinih poremećaja razvoja CNS – a

-

oštećenja CNS – a

1

Tonge BJ. Psychopathology of children with developmental disabilities; u Bouras N. Psychiatric and behavioural disorders i developmental disabilities an d mental retardation, Cambridge Univ. Press, Cambridge 1999,157-174 2 Došen A. Psychiatris and behaviour disorders among mentally retraded adults, u Gelder M., Lopez-Ibor JL.,Andreason N. New Oxford Texstbook of Psychiatry, Oxford Univ. Press, Oxford 2000, 1972-1979.

47

-

ekstremne zapuštenosti djeteta

-

nedostatka adekvatne stimulacije razvoja1,2

4. POTEŠKOĆE KOD DJECE SA MENTALNOM RETARDACIJOM

Djeca s mentalnom retardacijom češće su izložene negativnom iskustvu, te u većoj mjeri razvijaju osnovno nepovjerenje. Zbog toga su često preplavljeni strahom pred novim osobama i situacijama, razvijaju različite neadekvatne oblike ponašanja i ne napreduju u skladu sa svojim potencijalima. Čest je problem djece s mentalnom retardacijom njihovo problematično ponašanje. Uz teškoće u ponašanju, takva djeca često boluju i od psihičkih bolesti.

Javljaju se psihološko- emocionalne poteškoće. Pri identifikaciji ovih poteškoća kod djece mentalnom retardacijom javlja se „Dijagnostičko prekrivanje“, kada mentalna retardacija smanjuje važnost popratnog poremećaja psihičkog zdravlja. Različiti učinci različitih emocionalnih problema mogu izgledati manje važni nego što stvarno jesu, kada ih se uspoređuje s učincima mentalne retardacije. Neki neprimjereni oblici ponašanja mogu kod djece s mentalnom retardacijom, zbog njihove snižene razine kognitivnog razumijevanja, biti smatrani dijelom mentalne retardacije. Poremećaji ponašanja i psihički poremećaji javljaju se češće u populaciji osoba s mentalnom retardacijom, nego u općoj populaciji (od 20-64 %). To je s toga što djeca s mentalnom retardacijom, obzirom na urođenu slabost i iskustva, imaju ograničen kapacitet da se nose s pritiscima i zahtjevima svakodnevnog života, a svakodnevni život je u velikoj mjeri

1

Tonge BJ. Psychopathology of children with developmental disabilities; u Bouras N. Psychiatric and behavioural disorders i developmental disabilities an d mental retardation, Cambridge Univ. Press, Cambridge 1999,157-174 2 Došen A. Psychiatris and behaviour disorders among mentally retraded adults, u Gelder M., Lopez-Ibor JL.,Andreason N. New Oxford Texstbook of Psychiatry, Oxford Univ. Press, Oxford 2000, 1972-1979.

48

izazov za dijete s mentalnom retardacijom, jer se rijetko susreću s onim što bi se moglo nazvati razvojno odgovarajućom okolinom. Djeca s mentalnom retardacijom nerijetko su zanemarivane pa je upitna zdravstvena briga u djetinjstvu, adekvatnost (ili je bio potpuno izostavljen) fizikalnog tretmana, adekvatnost ishrane (pojave neishranjenosti i nedostatka vitamina). Ova djeca imaju često i poteškoće s mobilnošću, kretanjem, spretnošću, a sklonije su nesrećama, jer ne prepoznaju opasne situacije, a mogu imati i smanjenu mogućnost komunikacije. 3 4.1. PRIKAZ NEKIH PSIHIČKIH POREMEĆAJA KOD MENTALNE RETARDACIJE: 4.1.1.PSIHOTIČNA STANJA Postoje razni oblici psihoza:

- depresivna psihotična stanja - shizofrena psihoza - paranoična psihoza - neodređena psihotična stanja

Dolazi do neadekvatnog ponašanja: destruktivnosti, agresivnih eksplozija, autoagresivnosti, bježanja, bizarnih radnji, otkočenosti nagona (npr. seksualnog) i drugog. Kod djece s mentalnom retardacijom teško je ustanoviti tip psihoze. Što je niži stupanj razvoja, to je teže uspostaviti preciznu dijagnozu (diferencirati simptome).

4.1.2. POREMEĆAJ PAŽNJE S HIPERAKTIVNIM PONAŠANJEM - ADHD Najvažniji simptomi ADHD su poremećaj pažnje i hiperaktivnost. Važno je spomenuti da se ti simptomi mogu javiti kod mnogih drugih psihijatrijskih i razvojnih poremećaja, npr. kod depresije i pervazivnog razvojnog poremećaja. Najupadljiviji simptomi ADHD:

3

Bouras N. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation, Cambridge Univ. Press, Cambridge 1999.

49

 nemir – «krupni» i «sitni» nemir («krupni» nemir ako dijete starije od 8-12 godina ne može sjediti na mjestu duže od 3 minute, a «sitni» nemir predstavljaju pokreti ruku i nogu)  kaotičnost – (dijete želi se odjednom izvesti, nema plana i cilja aktivnosti)  pomanjkanje pažnje Svaki podražaj izvana izaziva distraktibilnost. Ova djeca nisu u stanju fiziološki se kontrolirati, osobito ako za nemir bivaju kažnjena, jer kazna izaziva frustraciju i strah, te nemir zbog toga postaje jači. Potrebno je dozirati i selekcionirati podražaje.

4.1.3. OPOZICIJSKO-PROTESTNO PONAŠANJE Dijete s ovim poremećajem je hiperaktivno, ima poremećaj pažnje, izrazito je tvrdoglavo, stalno traži nečiju pažnju i to najčešće na negativan način. Ova ponašanja kod djece s mentalnom retardacijom mogu trajati i do odrasle dobi. Opozicijsko - protestno ponašanje predstavlja relativno česti poremećaj ponašanja kod djece s mentalnom retardacijom .

4.1.4.AGRESIVNOST I DESTRUKTIVNOST Procjenjuje se da je kod otprilike 20 do 40% djece s mentalnom retardacijom, prisutna agresivnost u intenzitetu i/ili obliku, koji je čini neprihvatljivom za okolinu. Agresivnost možemo izdiferencirati kod različitih stupnjeva mentalne retardacije: Teška mentalna retardacija  oblik agresivnosti: nekontrolirana, usmjerena na sebe, usmjerena okolinu  uzrok: frustracija, strah, psihopatsko stanje Teža mentalna retardacija  oblik agresivnosti: nekontrolirana, usmjerena na sebe ili osobu s je ona povezana  uzrok: strah, frustracija, psihopatsko stanje Umjerena mentalna retardacija  oblik agresivnosti: uvjetovana situacijom (reakcija-cilj),usmjeren na određenu osobu  uzrok: nepovoljna socijalna interakcija, patologija, naučena reakcija obrana

50

Laka mentalna retardacija  oblik agresivnosti: kontrolirani oblik ponašanja, usmjerena na određeni predmet ili osobe  uzrok: odgojni problem (naučen), obrana, patologija

4.1.5. AUTO-AGRESIVNOST - SAMO-OZLJEĐIVANJE Ovaj poremećaj je specifičan kod osoba s mentalnom retardacijom.  Uzroci auto-agresivnosti su: poremećaj razvoja CNS-a, reakcija na stres, reakcija na anksioznost ili kao simptom psihičkog oboljenja.

Istraživanjima je utvrđeno 15 oblika ponašanja samo-ozljeđivanja, grupiranih u tri skupine: 1. GRUPA: samo-udaranje (glava-tijelo, glava-predmet, tijelo-tijelo i tijelo-objekt), štipanje, grizenje, grebanje i čupanje kose 2. GRUPA: sva ona ponašanja kojima se unose predmeti u tijelo (gutanje nejestivih predmeta), prekomjerno pijenje, gutanje zraka, kao i uguravanje predmeta ili prstiju u otvore tijela 3. GRUPA: ponovno žvakanje povraćane hrane i škripanje zubima Auto-agresivno ponašanje češće se zbiva među osobama s umjerenom i težom mentalnom retardacijom, nego kod lake mentalne retardacije. Odnosno, učestalost je veća što je teži oblik mentalne retardacije.

4.1.6. SHIZOFRENIJA Karakteriziraju je poremećaji mišljenja, percepcije, raspoloženja i ponašanja.  Poremećaji mišljenja: deluzije (sumanitosti, paranoja), deluzije kontrole (fenomen „pasivnosti“), „interferencija“ misli, umetanje misli, oduzimanje misli, emitiranje,

51

širenje misli, deluzijska opažanja i asocijativni poremećaj mišljenja (nepovezane misli)  Poremećaji percepcije: slušne halucinacije (obično treća osoba). odjekivanje, ponavljanje misli, prisutni stalni komentari  Poremećaji raspoloženja: neprikladna raspoloženja (ponekad labilna raspoloženja), karakteristična u akutnom stadiju, ravnodušnost (raspoloženje i djelovanje), karakteristično za kronični stadij  Abnormalno ponašanje: bizarno ponašanje, sklonost agresiji i autoagresiji , katatono ponašanje (ponekad), negativni simptomi (ponekad), labava osobnost (u kroničnom obliku), oslabljeno funkcioniranje u društvu (u kroničnom obliku)4

4.1.7. DEPRESIJA Misli se da je simptomatologija depresije pod snažnim utjecajem niskih spoznajnih sposobnosti osoba s mentalnom retardacijom, kao i pomanjkanja spretnosti u njihovom verbalnom izražavanju . Simptomi depresije: apatični izraz lica, povučenost, agresivnost ili samopovređivanje, problemi spavanja, problemi apetita, pasivnost, pomanjkanje osjećaja i interesa za nagradu.4

Do prije nekoliko desetaka godina smatralo se da su osobe sa mentalnom retardacijom u pravilu mentalno poremećene, odnosno mentalno bolesne. Društvena skrb za takvu djecu bila je usredotočena uglavnom na zadovoljavanje njihovih fizioloških potreba, a poteškoće u ponašanju i njihova psihička problematika smatrala se „normalnim“ dijelom njihova hendikepa. Posljedica je takva stava bila ozbiljan zastoj u razvoju skrbi za mentalno zdravlje takvih osoba, pri čemu se isticala nerazvijenost psihijatrijske pomoći za takvu djecu. Prije otprilike pola stoljeća smatralo se da djeca ne mogu psihički oboljeti, posljedica čega je bio zaostajanje razvoja psihijatrije za djecu i skrbi za mentalno zdravlje djeteta općenito. U

DOŠEN A., (1993): «Psihičko zdravlje i psihička bolest kod osoba s mentalnom retardacijom: Iz knjige: «Aspekti mentalnog zdravlja i mentalna retardacija», LEXINGTON BOOKS, New York, 1993 4

52

međuvremenu, pedopsihijatrija je toliko napredovala da se smatra da je sagledavanje psihičkog razvoja i psihičke problematike djeteta od bitne važnosti za razumijevanje psihe i psihičkih bolesti odraslih i da daje važan doprinos u razvoju cjelokupne psihijatrije. Mnogi stručnjaci na polju mentalne retardacije smatraju da razumijevanje psihičkog razvoja mentalno hendikepiranog djeteta i njegove psihopatologije može imati veliko značenje za daljnji razvoj pedopsihijatrije, opće psihijatrije, psihologije, pedagogije i drugih struka koji skrbe za mentalno zdravlje opće populacije.52

5.RADNO - TERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD DJECE S MENTALNOM RETARDACIJOM

Donedavno se mislilo da se teškoće u ponašanju u djece s mentalnom retardacijom ne mogu liječiti ili za tretman dolazi u obzir samo psihotropna medikacija i metode biheviorističke modifikacije ponašanja. Danas znamo zasigurno da u takve djece dolaze u obzir vise - manje sve metode liječenja koje se primjenjuju u obične populacije. Uvjet je da te metode budu prilagođene razvojnoj razini tog djeteta i njegovom načinu komunikacije. To znači da razne psihoterapijeske metode, kognitivni i emocionalni treninzi, kreativne terapijske metode itd. mogu poslužiti u liječenju psihičkih bolesti takvih osoba. Jasno je da psihičke bolesti u ove djece imaju vrlo kompleksnu patogenezu, što znači da terapija mora biti kompleksna i usmjerena na procese koji su doveli do patološkog stanja. Takvu terapiju nazivamo integrativnu terapiju. Zasnovana je na integrativnoj dijagnozi, a sastoji se od četiri dimenzija: biološke (medikacija), socijalne (adaptacija okoline na osobu), razvojne (pristup osobi prema njezinim bazalnim emocionalnim potrebama i motivacijama) i psihološke dimenzije (pomoći osobi da sama rješava svoje unutarnje psihičke probleme.5

2

Tonge BJ. Psychopathology of children with developmental disabilities; u Bouras N. Psychiatric and behavioural disorders i developmental disabilities an d mental retardation, Cambridge Univ. Press, Cambridge 1999,157-174

Došen A. Day K., Treating mental illness and behavior disorders in children and adults with mental retardation, Amerian Psychiatric Press, Washington 2001. 5

53

Tretmana kod djece s mentalnom retardacijom može se provoditi u kući djeteta ili u centru. Treba se usredotočiti na dobivanje odgovarajuće dijagnoze te postavljanje relevantnih i realan ciljeva za obitelj i dijete. U stvaranju plana intervencije sudjeluje više stručnjaka iz različitih područja djelatnosti (psiholog, radni terapeut, fizioterapeut, socijalni radnik, defektolog…)

5.1. RADNO - TERAPISJKI PROCES Radni terapeut u paniranju intervencije kod djece sa mentalnom retardacijom koristi različite tehnike i medije. Radni terapeut analizira segmente aktivnosti koje dijete obavlja, te ujedno procjenjuje koje vještine treba potaknuti provedbom radno-terapijske intervencije tijekom cjelokupnog tretmana (motoričke, kognitivne, psihosocijalne…). Radni terapeut kao član zdravstvenog tima treba promatrati izvođenje aktivnosti djeteta svakodnevnog života (samozbrinjavanje, produktivnost i slobodno vrijeme), vrstu i učestalost obavljanja aktivnosti. procjenjuje sposobnosti (komponente), izvođenje aktivnosti, procjena okolinskih faktora. Radno-terapijsko promatranje radnom terapeutu služi kao pomoć za izbor radno-terapijskog modela, što ujedno definira daljnji pristup u radno-terapijskoj intervenciji. Promatranje radnog terapeuta i njegova analiza aktivnosti izložena članovima zdravstvenog tima zasigurno može definirati daljnje korake u procesu liječenja, rehabilitacije i socijalne integracije. Kroz analizu aktivnosti terapeut zajedno sa obitelji i djetetom ( ako je dijete u mogućnosti ) zajednički mogu definirati nužne korake u postizanju ciljeva.

5.2. RADNO – TERAPIJSKI CILJEVI Terapijski ciljevi uključuju povećanje sigurnosti djece (npr., pomažući djetetu održavati sigurnost kod kuće ili u školi) i poučavanju odgovarajućih i relevantnih životnih 54

vještina. Intervencije se treba temeljiti na specifičnim potrebama djeteta i njegove obitelji, s primarnim ciljem razvoja potencijala kod djeteta do najviše razine. Osnovni cilj radnog terapeuta i ostalih članova tima je u što većoj mjeri osigurati usvajanje osnovnih spoznaja o sebi, kulturno – higijenskim navikama, vještinama komunikacije s okolinom te usvajanje znanja koje je neophodno za svakodnevni život, odnosno razvoj duševnih i tjelesnih sposobnosti do maksimalnih mogućnosti, tako da su što manje ovisni o tuđoj pomoći.

5.3. RADNO – TERAPISJKA PROCJENA OKUŽJA Radni terapeut tijekom radno-terapijske intervencije ima potrebu obaviti procjenu okružja u kojem dijete boravi. Cilj radno-terapijske intervencije kod djece s mentalnom retardacijom je omogućiti djetetu adaptaciju okružja ovisno o vrsti i stupnju poteškoća i prilagodbu okružja trenutačnom stanju djeteta.

5.4. RADNO – TERAPISJKA INTERVENCIJA Intervencija se provodi kroz upotrebu specifičnih ciljanih aktivnosti ili terapijskih metoda koje imaju značenje za dijete i koje su učinkovite metode u poboljšanju kvalitete izvođenja aktivnosti svakodnevnog života, kao što su:  uvježbavanje aktivnosti osobne njege (hranjenja, oblačenja, higijene..)  uvježbavanje komponenti izvođenja aktivnosti  izrada sitnih ortotskih pomagala ( hranjenje, češljanje, pisanje, oblačenje čarapa…) i uvježbavanje upotrebe istih; izrada udlaga iz visoko i nisko temperaturnih materijala  preporuka za prilagodbu životnog prostora (doma, škole, centri…)  treniranje aktivnosti u zajednici  uvježbavanje interakcije/komunikacije sa društvenom okolinom na prikladan način  primjena neurorazvojne radne terapije  uvježbavanje upotrebe ortopedskih pomagala u domu i izvan njega  razvoj interesa i vještina  uvježbavanje izvršavanja radnih zadataka6  poticanje aktivnosti koje promiču usvajanje zdravih životnih navika  individualna i grupna radna terapija

6

18.12.2012.,http://www.centar-stancic.hr/attachments/article/1/Novi%20REHABILITACIJSKI%20PROGRAMI.pdf 16 stranica

55

 korištenje tehnika opuštanja  upotreba kreativnih aktivnosti u terapijske svrhe

5.5. EVALUACIJA RADNO – TERAPISJKE INTERVENCIJE Specifična vještina radnog terapeuta prepoznaje se u procjenjivanju djeteta kroz aktivnosti njegovog svakodnevnog života i uočavanja problema u izvođenju aktivnosti koje su njemu značajne. Kroz analizu tih aktivnosti i njihovom upotrebom kao terapijskog medija, radni terapeut djeluje na djetetovu neovisnost (unutar njegovih mogućnosti), zadovoljstvo, a s time i na poboljšanje kvalitete života.6

6.GLAZOTERAPIJA Glazboterapija je utemeljena zdravstvena profesija koja koristi glazbu i glazbeno povezane strategije u postizanju specifičnih neglazbenih ciljeva. Ona djeluje na području fizičkih, psiholoških i socijalnih potreba unutar terapijskih odnosa.

Ciljevi glazboterapije:  Olakšati kreativno izražavanje kod osoba koje nemaju razvijen govor ili imaju slabije razvijene komunikacijske sposobnosti.  Dati priliku za proživljavanje iskustava koja motiviraju učenje u svim domenama funkcioniranja.  Pružiti mogućnost za zadovoljstvo, uspjeh i pozitivna iskustva koja im inače nisu često dostupna.  Razvijati svijest o sebi, drugima i okolini u kojoj se nalaze.

56

Dugoročni ciljevi:  Razvoj komunikacijske vještine  Razvoj usredotočenja pažnje, smanjivanje društveno neprihvatljivog ponašanja  Razvoj svijesti o sebi, o svom tijelu  Razvoj neovisnosti, kreativnosti i imaginacije  Razvoj emocionalnog izražavanja i prilagođavanja  Razvoj interakcije sa vršnjacima i ostalima

Glazba, specifičnog tempa i ambijenta može se koristiti s nepokretnom djecom u cilju utjecanja na njihov lokomotorni i kardiorespiratorni sustav. 6

7. LIKOVNA TERAPIJA Djeci sa boljim sposobnostima možemo ponuditi slijedeće tehnike:  slikanje i crtanje  rezanje, trganje i lijepljenje  modeliranje  oslikavanje stakla  ukrašavanje boca  tkanje na tkalačkom stanu  izrada čestitki i poklona

Cilj likovne terapije kod djece s mentalnom retardacijom je razvijanje motorike, poticanje kreativnosti i mašte, razlikovanje boja i likova, savladavanje tehnika, osamostaljivanje u aktivnostima, briga o materijalu i priboru, urednost, preciznost te briga o radnom prostoru.

6

18.12.2012., http://www.centar-stancic.hr/attachments/article/1/Novi%20REHABILITACIJSKI%20PROGRAMI.pdf 13.

stranica

57

Kroz rad se osigurava: 1. kvalitetno provođenje slobodnog vremena 2. prevencija nepoželjnih oblika ponašanja 3. upoznavanje i osamostaljivanje u novim vještinama Posebno se svojim radom i rezultatima ističu sekcije oslikavanja svile i tkanja na tkalačkom stanu. Oslikavanje svile je tehnika koja potiče korisnika na kreativnost i maštu, preciznost, urednost te izražavanje osjećaja. Tkanje je tehnika izrade tkanine koja nastaje križanjem dviju paralelnih grupa niti. Cilj tkanja je razvijanje fine motorike, preciznosti, pažnje, kontinuiranosti i urednosti. Djeca na likovnoj terapiji kroz likovne tehnike iskazuju svoj osobne doživljaje, doživljavanje svijeta oko sebe i svoje raspoloženje.6

8. RAČUNALNA RADIONICA

Ciljevi računalne radionice su upoznavanje osnovnog korištenja računala, upoznavanje i igranje računalnih igara, razvijanje elemenata komunikacije, socijalizacije i senzomotornih sposobnosti. Ovisno o sposobnostima pojedinaca i njihovim interesima šire se sadržaji i na slušanje glazbe, opismenjivanje, upoznavanje boja, oblika, brojeva i korištenje programa za crtanje. Računala djeci omogućuju da upoznaju nove sadržaje, druže se, uče i stječemo radne navike. Rad s računalom potiče dodatne napore osoba sa poteškoćama u motorici u korištenju preostalih sposobnosti.

6

18.12.2012. http://www.centar-stancic.hr/attachments/article/1/Novi%20REHABILITACIJSKI%20PROGRAMI.pdf 14. stranica

58

Osobama s teškoćama u komunikaciji računalo nudi alternativne načine komuniciranja. Motivacija i želja za uspjehom potiče upornost i natjecateljski duh. Povećava se razina percepcije, koncentracije pažnje, brzina reagiranja i bolja koordinacija oko - ruka. Hiperaktivne osobe, prateći dinamična zbivanja na ekranu, zaokupljenije su radom i duže se zadržavaju na svojim zadacima. Individualizirani pristup temeljen na načelima postupnosti i prilagodbe sadržaja sposobnostima pojedinca, potkrijepljen zabavom, rezultira povišenom razinom korištenja preostalih sposobnosti korisnika.6

9. TERAPIJSKO JAHANJE Terapijsko jahanje je jedan od oblika konjaništva. Namijenjeno je i prilagođeno osobama s posebnim potrebama u svrhu postizanja različitih terapijskih ciljeva, a time i podizanju kvalitete njihovog života. Terapijskog jahanje daje mogućnost rekreacijskih i terapijskih aktivnosti. Pomoću terapijskog jahanja i upotrebom konja u terapijskom procesu pozitivno djelujemo na psihosocijalne funkcije, kao i na funkcije kretanja korisnika. Istovremeno mu pružamo mogućnost sudjelovanja u zanimljivoj aktivnosti na svježem zraku. Jahanje pridonosi opuštanju, uzrokuje ugodne taktilne senzacije, daje mogućnost drugačijeg oblika kretanja.

6

18.12.2012., http://www.centar-stancic.hr/attachments/article/1/Novi%20REHABILITACIJSKI%20PROGRAMI.pdf 20. stranica

59

Pokreti konja smanjuju spazam i od jahača zahtijevaju što bolje i pravilnije držanje tijela. Jahanjem se razvija i ljubav prema životinjama, te čvrsta veza s terapeutom čime obogaćujemo emocionalni život korisnika. Konj se učinkovito koristi u socijalizaciji i liječenju osoba sa psihičkim smetnjama. Kod djece najčešće se koristi terapija ležanja na konju kojom se pospješuje osjećaj za ravnotežu. Vrhunac terapijskog jahanja je sport.

Pozitivni učinci terapijskog jahanja: Rehabilitacija djece s mentalnom retardacijom je kompleksno područje u koje su uključeni mnogi stručnjaci kao psiholozi, defektolozi, fizioterapeuti, odgojitelji i mnogi drugi. Djeca s mantalnom retardacijom najčešće imaju i dodatne poteškoće pa je za njihovu uspješnu rehabilitaciju potrebna maksimalna korelacija i integracija pojedinih odgojno obrazovnih i terapeutskih sadržaja. Dodatne poteškoće umnogome otežavaju njihov razvoj, rehabilitaciju i socijalizaciju . Terapijsko jahanje pruža mogućnosti pozitivnog utjecaja na ublažavanje posljedica dodatnih poteškoća. Na primjer djeca s mentalnom retardacijom nerijetko imaju poteškoće govora. Jahanje je ritmično kretanje, a ritam prožima sve čovjekove životne funkcije. On utječe na senzorne funkcije uz koje je vezana i mišićna regulacija, kao govorenje ili pjevanje, stoga je uporaba ritma u terapiji i rehabilitaciji od izuzetne važnosti.

Terapijskim jahanjem možemo stimulirati perceptivne i motoričke sposobnosti djece i mentalnom retardacijom i dodatnim poteškoćama: - poticati razvoj svijesti o vlastitom tijelu i pozitivnu sliku o sebi - upućivati u prostorne i vremenske relacije - razvijati vizualnu, auditivnu i taktilnu percepciju - razvijati vizualno-motornu koordinaciju 60

- provoditi vježbe ravnoteže i usklađivanja Ograničena pokretljivost osoba s mentalnom retardacijom utječe na razvoj socijalnog ponašanja. Tako programom terapijskog jahanja osobama s MR omogućavamo: - stjecanje pozitivnih iskustava - razvoj njihovih mogućnosti za neovisniji život - ublažavanje postojećih razvojnih smetnji - poticanje pozitivnog modela ponašanja - upoznavanje sa prirodom i razvijanje pozitivnog odnosa prema njoj (priroda i život u neposrednoj okolini) - unapređenje zdravlja

Vrlo značajnu skupinu dodatnih poteškoća čine psihičke i emocionalne. One su često rezultat nepovoljne okoline i njenog utjecaja na djecu. Pozitivnim promjenama u okolini, zadovoljavanjem potreba i interesa, možemo ublažiti posljedice ovih poteškoća. Programom terapijskog jahanja unosimo u život djece s mentalnom retardacijom i psihičkim poteškoćama nešto novo, lijepo i stimulativno, a što smanjuje pojavnost nepoželjnih oblika ponašanja (kao što je na primjer auto-agresija).6

6

18.12.2012.http://www.centar-stancic.hr/attachments/article/1/Novi%20REHABILITACIJSKI%20PROGRAMI.pdf ,17 stranica

61

10. PROGRAM RAZVIJANJA VJEŠTINA SAMOZASTUPANJA ZA OSOBE S UMJERENOM I TEŽOM MENTALNOM RETARDACIJOM

Program razvijanja vještina samozastupanja za djecu s umjerenom i težom mentalnom retardacijom podrazumijeva: - Pravo reći ne. - Pravo reći što želim. - Pravo na izražavanje svoga mišljenja. - Pravo na osobne odluke. - Pravo na privatnost. 62

- Pravo na pogreške. - Program razvijanja vještina samozastupanja Podrazumijeva provođenje različitih aktivnosti koje vode prema samozastupanju. Te aktivnosti uključuju: - razvijanje vještina komuniciranja - razvijanje vještina provođenja izbora - razvijanje vještina donošenja odluka - razvijanje vještina preuzimanja odgovornosti - razvijanje vještina informiranja - razvijanje vještina traženja pomoći6

11. ZAKLJUČAK Djeca i odrasli s intelektualnim teškoćama diljem Europe i svijeta stigmatizirane su i suočavaju se sa značajnim preprekama u ostvarivanju svojih temeljnih prava. Diskriminacija je vidljiva i u Hrvatskoj. Obrazovanje se najvećim dijelom provodi u segregirajućim uvjetima te se uglavnom samo djeca s lakim intelektualnim teškoćama školuju u redovitim uvjetima. Školujući se u nepovoljnijim segregirajućim uvjetima i većinom ostaju nepripremljena za zapošljavanje. Nadalje, ograničen im je pristup radu, a poslodavci nisu senzibilizirani za zapošljavanje osoba s intelektualnim teškoćama pa je, bez obzira na zapošljavanje uz potporu, broj zaposlenih je prilično malen. Velik dio njih živi u instituciji s vrlo rigidnim sistemom koji nameće depersonilizaciju. Sve to negativno utječe na razvoj i život djeteta sa intelektualnim poteškoćama. Radni terapeut u planiranju intervencije koristi različite tehnike i medije. On analizira segmente aktivnosti koje dijete obavlja, te ujedno procjenjuje koje vještine treba potaknuti

6

18.12.2012. http://www.centar-stancic.hr/attachments/article/1/Novi%20REHABILITACIJSKI%20PROGRAMI.pdf 18. stranica

63

tijekom tretmana. Kroz analizu aktivnosti terapeut zajedno s obitelji i djetetom (ako je dijete u mogućnosti) zajednički mogu definirati nužne orake u postizajnu ciljeva. Intervencija se treba temeljiti na specifičnim potrebama djeteta i njegove obitelji, s ciljem razvoja potencijala kod djeteta do najviše razine. Specifična vještina radnog terapeuta prepoznaje se u procjenjivanju djeteta kroz aktivnosti njegovog svakodnevnog života i uočavanja problema u izvođenju aktivnosti koje su njeu značajne. Kroz analizu tih aktivnosti, te upotrebom te aktivnosti kao terapijskog medija, radni terapeut djeluje na djetetovu neovisnost i zadovoljstvo, a s time i na poboljšanje kvalitete života.

4. TRENING SOCIJANIH VJEŠTINA 4.1. Temeljno načelo treninga socijalnih vještina Temeljno načelo treninga socijalnih vještina je naglasiti važnost postavljanja jasnih očekivanja, korištenje čestih i određenih uputa te koristiti modeliranje ili identifikaciju ponašanja kako bi se pojedinca potaknulo da kroz igranje uloga dobije pozitivnu povratnu informaciju i na taj način ga se motiviralo i osnažilo za ostvarenje malih koraka u poboljšanju socijalnog ponašanja.

4.2. Komponente socijalnih vještina (Liberman, 1989) 1) vještine primanja informacija – vještine za prepoznavanje okolnih i interpersonalnih znakova 64

2) vještine obrade informacija – mogućnost identifikacije i lociranja unutarnjih izvora za sudjelovanje u interakciji 3) vještine slanja informacija – kontrola sadržaja i tijeka poruke u interakciji

4.3. Indikacija za uključivanje u trening socijalnih vještina Osnovni preduvjet uključivanja osobe u trening je sposobnost praćenja uputa i usmjeravanja pažnje i koncentracije na proces treninga. Trening socijalnih vještina pomaže osobama da povećaju autonomiju,postignu svoje osobne ciljeve te se može koristiti za liječenje bez obzira na dijagnozu bolesti. Preporučuje se osobama koje imaju poteškoća u samostalnom postupanju s financijama, nezaposlenim osobama, sa slabom brigom o sebi, osobama koje imaju deficit u izvođenju temeljenih socijalnih uloga, općenito osobama nesamostalnim u svakodnevnom funkcioniranju.

4.4. Procjena socijalnih vještina Procjena socijalnih vještina koristi se kako bi se utvrdile pacijentove poteškoće u vještinama potrebnim za svakodnevni život. Kako bi liječenje pomoglo pacijentu da radeći na vještinama poboljša svoju funkcionalnost,procjena se mora usredotočiti na učinkovitost u različitim vještinama.

4.4.1.Smjernice za procjenu socijalnih vještina: 1) Da li osoba pokazuje disfunkcionalno interpersonalno ponašanje? 2) U kojim situacijama se disfunkcija događa? 3) Što je uzrok disfunkcije, dolazi li ona zbog nedostatka socijalne vještine ili je izravna 65

posljedica trenutnog stanja, npr. depresije ili anksioznosti? 4) Koji je specifični nedostatak socijalne vještine osoba ima?

4.4.2. Procjena uključuje: - ciljevi - interesi - okolina - vrijednosti - volja za djelovanjem - motivacija za promjenom - sposobnosti kao i područje disfunkcije - balans aktivnosti svakodnevnog života - vještine potrebne za djelovanje/uloge koje pojedinac obavlja - cjelokupna radna prošlost i procjena trenutne funkcionalnosti

4.4.3. Instrumenti kojima se možemo koristiti: Intervju je jedna od najčešće korištenih tehnika procjene. Intervjuom mogu biti prikupljene tri kategorije informacija(Bellack i dr.1997): -

verbalne i neverbalne reakcije tijekom intervjua

-

informacije od članova obitelji o socijalnim vještinama u životnim situacijama

-

razina sadašnje i prijašnje socijalne kompetencije, slabosti, motivacija, zadovoljstvo, interesi

Mogu se koristiti različite ljestvice: -

ILS – procjena vještina samostalnosti u svakodnevnom životu (Wallace, Liberman 1999)

-

CASIG – procjena sposobnosti, interesa i ciljeva (Wallace, Liberman i dr. 2001) 66

-

COPM – kanadska mjera okupacijskog izvođenja (Law, Baptiste i dr. 1991)

-

AIPSS – procjena vještina rješavanja problema (Danahoe, Wallace i dr. 1990)

-

OSA – okupacijska samoprocjena (Baron, Kielhofner i dr. 1999)

Najčešće korišteni instrument za procjenu socijalnih vještina je okupacijska samoprocjena (OSA). Prikazuje percepciju pacijenata o okupacijski sposobnostima te utjecaju okoline na njegovo obavljanje okupacija,važnost područja funkcioniranja i različitih aspekata iz okoline. Sastoji se od procjene sebe i okoline u kojoj se pacijent nalazi.

5.Primjer radno-terapijskih radionica

Vještina

Prepoznavanje i iskazivanje emocija

SVRHA

METODA RADA

Važnost iskazivanja emocija

Relaksacija

Povezivanje članova grupe

Prepoznavanje 6 osnovnih emocija

Upoznati

Prepoznavanje neverbalne komunikacije

članove

kroz

njihove osjećaje Igra uloga

67

Međusobna interakcija

Jačanje međusobnih veza u grupi

Slušanje

Igra Demonstracija razvoja vještine

Uvažavanje tuđeg mišljenja Igranje uloga Aktivno sudjelovanje u radu grupe

Poboljšanje

socijalnih

Igra

odnosa Zahvaljivanje i ispričavanje

Prepoznavanje situacija u kojima je potrebna Prihvaćanja

vlastitih

pogrešaka i ispravljanje istih na prikladan način

Stvaranje

prijateljskih

odnosa Ljubaznost asertivnost

vještina Izrada zahvalnica članovima grupe

Igra Demonstracija

i Socijalizacija

aktivnosti

vještine kupovanja

pri

(instrumentalne

aktivnosti svakodnevnog života) Darivanje

Prihvaćanje samoga sebe

Relaksacija

Samopouzdanje Kako ostaviti dobar dojam

Igra ogledalom Demonstracija vještine

68

provedbi

Nošenje

sa

stresnim

situacijama Reakcija frustraciju

Strategije nošenja sa frustracijom

na Učenje unutarnje kontrole

Ostvarivanje

Igra

Učenje tehnika relaksacije

zajedničkih

Igra

ciljeva Suradnja

Timska provedba aktivnosti Osjećaj zadovoljstva grupe

Izrada zajedničkog plakata

6. ZAKLJUČAK: Trening socijalnih vještina najčešće je primjenjivani postupak u rehabilitaciji osoba sa psihotičnim poremećajima koji imaju ozbiljne poteškoće funkcioniranja u svakodnevnom životu koje ih sprečavaju da postignu željene ciljeve. Trening socijalnih vještina pokazao se uspješnim u postizanju značajnih poboljšanja u stjecanu, generalizaciji i održavanju specifičnih vještina, osobito kad se primjenjuje u stvarnim životnim situacijama.

69

5.RADNA TERAPIJA KOD ALKOHOLIZMA - ODRASLI

5.1. DEFINICIJA: Alkoholizam je ovisnost o alkoholu, bolest koja uključuje sljedećih šest simptoma, a to su 1. Žudnja – snažna želja ili hitna potreba za pićem, 2. Gubitak kontrole – nemogućnost prestanka pijenja jednom kad se s njime započelo, 70

3. Fizička ovisnost – nakon prestanka pijenja javlja se pojačano znojenje, tremor, tjeskoba, mučnina i drugi poremećaji, 4. Tolerancija – potreba za pijenjem sve većih količina alkohola da bi se postiglo odgovarajuće stanje u organizmu, koje se prije postizalounosom manjih količina alkohola, 5. Zanemarivanje obitelji, radnih i drugih obaveza i interesa 6. Nastavak pijenja unatoč spoznaji o njegovoj štetnosti

5.2. UZROCI ALKOHOLIZMA 

Biološki : od bioloških čimbenika najčešće su to genetičke teorije, koje alkoholizam promatraju kao nasljednu bolest. Razni genskii čimbenici dakako utječu i na razlike u reakciji na alkohol, različitu osjetljivost mozga i drugih tjelesnih sustava na alkohol, brzina eliminacije alkohola, stjecanje tolerancije i fizičke ovisnosti.



Psihološki : psihološke teorije gledaju na alkoholizam kao individualni psihološki problem, a socijalni čimbenici mogu imati više ili manje utjecaja na razvoj. Spominje se oralna fiksacija i zastoj u razvoju

ličnosti kao

glavna

obilježja

primarnog

alkoholizma.

Te

fiksacije

kasnije

rezultiraju infantilizam pojačanu ovisnost, narcisoidnist i pasivnost. 

Sociološki : u sociološkom pogledu na alkoholizam razmatraju se pojmovi odnosno teorije poput primarne i sekundarne obitelji alkoholičara, a i vrlo često obiteljski alkoholizam.

Ni jedna od navedenih teorija ne može se isključiti, alkoholizam je izrazito kompleksan problem, koji obuhvaća činioce često vrlo raznih grana znanja, stoga iz svake pojedine grane uzročnika sudjeluje barem jedan čimbenik u stvaranju alkoholizma. Alkoholizam nikada nije rezultat samo jednog činioca.

5.3. FAKTORI RIZIKA Sklonost alkoholizmu se može vidjeti i po određenim faktorima rizika a to su: 

spol (muških alkoholičara je 3 do 5 više nego žena),



obiteljska sklonost,



neke profesije(konobari, pisci, glumci, radnici u tvornicama alkohola),



religijski,etički geografski (Muslimani i Židovi rijetko piju, Francuzi, Finci i Šveđani piju više)



Osobe s nižom razinom serotonina sklonije su alkoholizmu, također ovisi o razini aktivnost enzima ADH i ALDH. (Thaller,2002.)

71

5.4. VRSTE ALKOHOLIZMA 

Alfa- alkoholizam : prekomjerno pijenje isključivo zbog psiholoških razloga bez dokazane fizičke ovisnosti



Beta-alkoholizam : prekomjerno pijenje koje uzrokuje oštećenje stanica, ali ne postoji ovisnost o alkoholu



Gama-alkoholizam : prekomjerno pijenje uz dokazanu toleranjciju i apstinencijski sindrom, ekscesivno i promjenljivo pijenje i znatan „gubitak kontrole „ ( anglosaksonske zemlje , zagrebačko- zagorska regija)



Delta- alkoholizam : prekomjerno pijenje pri kojem je dokazana tolerancija i apstinencijski sindrom, ali s puno slabijom razinom pijenja alkohola. Takav pacijent pokazuje „nesposobnost apstinencije“,a ne pokazuje „gubitak kontrole“ ( Francuzi i drugi narodi u kojima se pije vino, dalmatinsko-dubrovačka regija)



Epsilon-alkoholizam : napadaj pijenja, ili pijenje koje se može nazvati dipsomanijom (Thaller,2002.)

5.5. FAZE ALKOHOLIZMA 

Faza društvene potrošnje - Organizam se privikava na alkohol. Ponavljana konzumacija povećava toleranciju organizma na alkohol pa konzument uzima sve veće količine alkohola za isti učinak.



Faza alkoholizma - Ovisnost o alkoholu obilježena je prisilom za stalnom i ponavljanom konzumacijom alkohola, kako bi se doživio učinak ili izbjegla apstinencijska kriza.



Faza nepovratnih oštećenja - Organizam već slabije podnosi alkohol. Dovoljne su i male količine alkohola, koje dovode do opijenosti.

Nastupaju razna zdravstvena i društvena oštećenja (promjene osobnosti i ponašanja alkoholičara). (Thaller,2002.)

5.6. TJELESNE KOMPLIKACIJE PREKOMJERNOG PIJENJA I OVISNOSTI O ALKOHOLU  Gastrointestinalni poremećaji

72



Alkoholna bolest jetre – alkoholna ciroza,alkoholni hepatitis, masna jetra



Akutni pankreatitis i Kronični pankreatitis



Peptični ulkus i gastritis



Mallory-weissov sindrom

 Mišićno koštani poremećaji 

Ulozi (giht)



Osteoporeza



Miopatija

 Endokrini poremećaji  Karcinomi  kardiovaskularna bolest 

Aritmija uzrokovana alkoholom



Hipertenzija



Cerebrovaskularna bolest



Koronarna bolest alkoholna kardiomiopatija

 Respiratorna bolest  Metabolički poremećaji 

Hipoglikemija



Alkoholna ketoacidoza



Hiperlipidemija



Metabolizam bjelančevina

 Hematološki učinak 

Anemija



Makrocitoza



Deficiti željeza



Neutropenija i trombocitopenija

 središnjeg i perifernog živčanog sustava 

Wernicke- Korsakovljev sindrom



Alkoholna encefalopatija s pelagrom



Centralna pontina mijelinoliza



Marchiafava-Bignamijeva bolest 73



Hepatalna encefalopatija



Alkoholna cerebralna degeneracija alkoholna degeneracija



Alkoholna ambliopija



Alkoholna demencija



Epileptički napadaji



Periferna neuropatija

5.7. OVISNOST O ALKOHOLU I DUŠEVNE BOLESTI 5.7.1. Delirium tremens 

česta je akutna psihoza alkoholičara i pripada akutnom organskom psihosindromu. Uzrok je osim tjelesnih trauma kirurških zahvata, infekcija, i psihička trauma alkoholičara te nagla apstinencija. Očituje se kao kvantitativni poremećaj svijesti sa smetenim stanjem uz poremećaje orijentacije u vremenu i prostoru. Javljaju se i halucinacije,

češće

vidne

nego

slušne.

Halucinacije

su

često

opća

slika straha i nemira poput malenih životinjica ili insekata, koji plaze po koži ili je njima okružen. Javlja se i opća slabost uz tremor te obilno znojenje što dovodi do dehidracije i poremećaja elektrolitne ravnoteže. Govor je inkoherentan, nepravilan. Nakon par dana delirija, bolesnik pada u duboki san iz kojeg se budi s neznatnim tegobama često amnestičan za većinu događaja. (Thaller, 2002.) 5.7.2. Sindrom sustezanja od alkohola s konvulzijama 

javlja se obično 8 do 48 sati nakon prestanka pijenja, očituje se gubitkom svijesti i geineraliziranim toničko-kloničkim napadajima, grand mal tipa (Thaller, 2002.)

5.7.3. Alkoholna halucinoza 

alkoholna halucinoza je sindrom iz skupine alkoholnih psihoza. Halucinatorni doživljaji uz inače očuvanu svijest, dobru orijentaciju te sačuvanu osobnost. Halucinacije su uglavnom slušne, traju od par dana do par mjeseci. (Thaller, 2002.)

5.7.4. Patološko pijano stanje(patološka intoksikacija)

74



patološko pijano stanje je idiosinkratička reakcija osobe i na manju količinu alkohola, gdje odmah dolazi do sumračnih stanja. Patološko pijano stanje nastupa naglo sa suženjem svijesti, nemirom ,uzbuđenjem i agresijom i tako dalje. U takvim stanjima osoba može počiniti teške bezrazložne zločine, lutati bez cilja ili ponašati se nesuvislo uopće. Traje od nekoliko minuta do par dana, a završava snom nakon čega često slijedi amnezija – gubitak sjećanja za skoro sve što se dogodilo. Patološko pijano stanje je i predme sudskog psihijatrijskog vještačenja. (Thaller, 2002.)

5.7.5. Alkoholna amnezija 

Tranzitorni gubitak pamćenja koji može biti uzrokovan intoksikacijom alkoholom. Postoje dva tipa gubitka pamćenja „en bloc“ karakteriziran gustom potpunom amnezijom s djelomičnim oporavkom, spontanim ili uz poticaj bez kasnijeg sjećanja na događaje tijekom amnestičkog vremena. To vrijeme može trajati 30 do 60 minuta pa sve do nekoliko dana. „Fragmentirani“ gubitak pamćenja ili „ grey out“ su epizode amnezije s nejasnim granicama, karakteriziran parcijalnim ili kompletnim prisjećanjem i najčešće traju kraće nego „en block“ (Thaller, 2002.)

5.7.6. Alkoholna demencija i depresivno stanje 

Alkoholna demencijaje teže organsko oštećenje, u najgorem slučaju mozga, što se očituje u njegovoj difuznoj atrofiji. Česta pojava akutnog stanja jei amnezija, kod tzv. društvenih pilaca gdje dolazi do akutnog pijanstva. depresivno stanje može biti uzrok pojačanog pijenja, a alkoholizam može biti uzrok depresiji. U onih koji su primarno bili depresivni ili postali tijekom alkoholizma vrlo često je pojava suicidalnih misli i samog suicida. (Thaller, 2002.)

5.7.7. Psihoza ljubomore 

Psihoza ljubomore je psihoza sumanutih misli u obliku patološke ljubomore, javlja se u kasnijim fazama alkoholizma i gotovo uvijek kod muškaraca. Alkoholičar svojom ljubomorom, odnosno paranoidnim idejama izražava i agresiju te često postaje mučiteljem svoje žene i obitelji. (Thaller, 2002.)

75

5.8.

SOCIJALNE

KOMPLIKACIJE

PREKOMJERNOG

PIJENJA

I

OVISNOSTI ALKOHOLU Pod socijalnim komplikacijam smatre se nesposobnost ispunjavanja određenih i očekivanih socijalnih uloga. Nesposobnost se može očitovati u ulozi člana obitelji, zaposlenika ili poslodavca, dobrog susjeda ili građana. Socijalne komplikacije mogu značiti znatne gubitke ili štete vezane uz prekomjerno pijenje u socijalno dimenziji, npr. gubitak vozačke dozvole, gubitak kuće radi hipoteke, gubitak radne dozvole. 

Problemi vezani uz radno mjesto – prekomjerno pijenje i razvoj ovisnosti o alkoholu na radnome mjestu uvelike ovisi o toleranciji radne sredine, a i o vrsti djelatnosti koju osoba obavlja. Zbog pijenja osoba je prisiljena izmišljati razna opravdanja za svoje postupke,lagati ili izbjegavati razgovor.



Novčane teškoće - održavati naviku pijenje je skupo, te se često velike sume novaca troše a da ni sama osoba ne zna kako je novac potrošila.



Vožnja pod utjecajem alkohola – alkohol umanjuje motoričke sposobnosti, produžuje vrijeme reagiranja i oslobađa agresivne i suicidalne tendencije. Vožnja pod utjecajem alkohola predstavlja prijetnju kako za same vozače tako i za druge osobe.



Nasilje i seksualni zločini – učestalo prekomjerno pijenje postaje odgovorno za „otpuštanje kočnica“ i oslobađanje nasilnog ili seksualno nasilnog ponašanja.



Kriminal



Viktimologija – teško intoksicirana osoba će vrlo lako biti opljačkana, pretučena ili silovana



Problemi stanovanja , beskućništvo i skitnja

5.9. OBITELJ I OVISNOST O ALKOHOLU Ovisnost o alkoholu utječe na promjenu ponašanja, a ona se najbrže i najjasnije vidi unutar obiteljskog sustava. Karakteristične promjene ponašanja su : 

Nedolazak kući u određeno vrijeme



Izbjegavanje razgovora o obiteljskim problemima



Nesnošljiv stav prema supruzi i djeci, sve do agresivnih ispada



Zanemarivanje financijskih problema u obitelji



Zanemarivanje odgoja djece



Prebacivanje krivnje za vlastite poteškoće na druge članove 76



Česte promjene raspoloženja



Izbjegavanje istine o prekomjernom pijenju



Povremeno kajanje zbog svega što se dogodilo



Gubitak osnovnih higijenskih navika



Prebacivanje poslova na druge članove obitelji



Gubitak kvalitetnog odnosa sa ostalim članovi obitelji



Stalno unošenje straha u obitelj

5.10. DIJAGNOZA ALKOHOLIZMA Laboratorijske pretrage- srednji korpuskularni volumen eritrocita (MCV), jetrene probe, ugljikohidratno deficijentni transferin, koncentracija alkohola u krvi.

5.11. LIJEČENJE U liječenje alkoholizma spada: farmakoterapija, psihoterapija, radna terapija

6. RADNO - TERAPIJSKA PROCIJENA Radno – terapijska procijena je proces prikupljanja informacija koji koriste radni terapeuti da bi identificirali okupacije i svakodnevne aktivnosti koje su problematične za osobe koje traže radno – terapijske usluge. Procjena uključuje procjenu aktivnosti svakodnevnog života: briga o sebi/samozbrinjavanje, produktivnost i slobodno vrijeme/razonoda/odmor, te sposobnosti potrebne da se aktivnost izvodi (motoričke, senzoričke, perceptivne, kognitivne, afektivne, duhovne, psiho-socijalne vještine) i kontekst u kojem se aktivnosti odvijaju: prostor, socijalno okružje, društveno-kuturno okružje) 1. POVIJEST BOLESTI KLIJENTA Prije intervijua radni terapeut pregledava povijest bolesti klijenta. Tu spadaju: 

osobna anamneza,



obiteljska anamneza, 77



alkoholna anamneza,



procijene drugih stručnjaka,



laboratorijski nalazi, itd.

2. INTERVJU Kroz interviju ćemo dobiti osobne podatake klijenta,saznati kako provodi dan, koje su aktivnosti problematične i slično. 3. PROMATRANJE Promatramo klijentovo izvođenje aktivnosti i faktore koji utječu na izvođenje aktivnosti. 4. OKUPACIJSKI UPITNIK (Occupational Questionnaire) Okupacijski upitnik traži klijenta da zabilježi svoje dnavne aktivnosti i da odgovori na neka pitanja o njima. Sastoji se od dva djela. Prvi dio traži od klijenta da zabilježi sve aktivnosti od ustajanja do spavanja i njihovo trajanje (ako je duže od 30 minuta).U drugom djelu klijent svoje aktivnosti svrstava pod rad, brigu o sebi, rekreaciju ili odmor. (Smith, Kielhofner, Watts, 1986.) 5. OKUPACIJSKA SAMO PROCIJENA (OSA) Sastoji se od dva obrasca: okupacijska samo procijena – sebe i okupacijska samo procijena – svoje okoline OSA je napravljena da postigne sljedeće : 1) Da

prikaže

percepciju

klijentu

o

njegovim/njezinim

okupacijskim

sposobnostima i na njegovu/ njezinu adaptaciju utjecaja okoline. 2) Da prikaže percepciju klijenta o važnosti područja funkioniranja i različitih aspekta okoline. 3) Da pomogne klijentu prepoznati prioritete za promjenu i da sudjeluje u postavljanju terapijskih ciljeva i strategija. 4) Da opskrbi terapeuta sa informacijama o gledištima i prioritetima klijenta. 5) Da informira klijenta o gledištu o njegovoj/njezinoj adaptaciji i postavljanju okvirnih radova za uzajamnu komunikaciju i suradnju. 6) Da se napravi procijena i razvije smisao partnerstva između klijenta i terapeuta. 7) Da pruži mjeru klijentove

okupacijske sposobnosti i utjecaja okoline na

okupacijske adaptacije koje mogu koristiti u procjeni klijentova napretka i programu efektivnosti i koje se mogu koristiti u istraživanju. 78

8) Da pruži osjećaj klijentovog zadovoljstva sa okupacijskom adaptacijom i sa utjecajem okoline na okupacijsku adaptaciju.

(Bartolac, 2009.)

7. RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA

Odnos klijent-terapeut je osnova za cijeli tijek terapijskog programa. Odnos započinje od trnutka prvog susreta, a razvija se tijekom daljnjih razgovora. Ti se odnosi mogu zrcaliti u sljedećem: 

sposobnos iskazivanja suosjećanja



izbjegavanje posesivnosti i direktivnosti (zapovijedanje)



usađivanje osjećaja vrijednosti i davanja nade

(Thaller i suradnici, ,2002.)

MOTIVACIJSKI INTERVIJU

79

Motivacijski interviju možemo svrstati u terapijsku tehniku koju primjenjujemo u procesu liječenja kao praktičan i prihvatljive način u fazi kad postoji neodlučnost ili otpor. Pritom terapeuti nisu autoritativni niti se se smiju konfrontirati, već svojim intervencijama nastoje stvoriti pozitivno ozračje. Glavni je cilj potaknuti unutrašnju motivaciju, apelirajući na i pacijentovu odgovornost, koja će utjecati na pokretanje promijena. Promijene koje bolesnik mora tijekom intervencija postići jesu: 

razmatranje problema i očekivanih rezultata



stvaranje čvrste odluke



djelovanje, realizacija donijete odluke



podržavanje i odnos prema recidivu

U sučeljavanju bolesnik – terapeut, treba omogućiti bolesniku da uvidi i determinira svoje promijene, da ih nauči stupnjevati , pri čemu terapeut razvija empatiju u svom odnosu prema bolesniku, jačajući odgovornost bolesnika, uz korištenje savjetodavnih intervencija, gradeći i jačajući unutrašnju snagu pacijenata u postizanju akcije. Također treba definirati i razraditi recidiv kao način iskustvenog učenja u postizanju apstinencije i očekivanih promijena. (Thaller i suradnici, 2002.)

KOGNITIVNO BIHEVIORALNI PRISTUP U LIJEČENJU OVISNOSTI O ALKOHOLU Kognitivno bihevioralni pristup temelji se na pretpostavci da je ovisnost o alkoholu uglavnom naučeno ponašanje, te da se liječenjem i apstinencijom zapravo vrši zamjena slabo adaptivnog ponašanja tijekom pijenja boljim i prihvatljivim modelom ponašanja. Polazi se od stava sa je upotreba alkohola rezultat svojevrsne gratifikacije, koju bolesnik bez alkohola ne dobije (npr. alkohol trenutno potiskuje anksioznost, neraspoloženje, suzbija bijes i sl.) Unutar tog kognitivno- bihevioralnog pristupa problemu mogu se primjeniti razni oblici intervencija, kao što su: 

uvježbavanje socijalnih vještina- uključuje i uvježbavanje jačanja samog sebe u određenim situacijama. Ovakav trening zahtijeva određenu razinu kognitivnog funkcioniranja.

80



Vještine rješavanja problema- ovaj trening uz prethodne vježbe socijalnih vještina,uči pacijenta na odabir alternativnog ponašanja u pojedinim situacijama, na osnovi saznanja neučinkovitog dosadašnjeg ponašanja.



Vježbe opuštanja- mnogi pacijenti govore da su počeli piti kako bi ublažili loše raspoloženje i tjeskobu. Učenje relaksacije jednostavnim psihološkim tehnikama može koristiti napetom bolesniku, koji u pijenju alkohola rješava svoju napetost i loše raspoloženje.



Učenje kontole bijesa- bez alkohola mnogi bolesnici pokazuju poteškoće i iskazuju svoj bijes i ljutnju. Ove vježbe nastoje otkloniti takva stanja.



Kognitivno rekonstruiranje- često će bolesnici reći kako je pijenje alkohola uzrokovano raznim čimbenicima, kao što je stres, te se pomoću restrukturiranja takvih situacija pomaže da se prekinu serije misli i ideja koje obično vode u pijenje alkohola, te se pozitivnim mislima Nadomjeste dotad naučeni obrasci ponašanja. Ovaj trening se naročito primjenjuje u kombinaciji sa socijalnim učenjem.

(Thaller i suradnici, 2002. )

PSIHODRAMA U psihodrami terapeut je scenarist i redatelj, a bolesnici su glumci. Bolesnici u psihodrami lakše uče reći „ne „ alkoholu, kako svladati bijes i razne provocirajuće konfliktne situacije te spoznati disfunkcionalnost odnosa unutar obitelji. Ova tehnika je vrlo bitna u testiranju realnosti kojoj se nalazi bolesnik, koji na taj način priprema sebe za „sudar“ s realitetom. EDUKACIJA OVISNIKA O ALKOHOLU Važno je da bolesnik za vrijeme liječenja dobije podatke o svojoj bolesti temeljene na stručnim i znanstvenim spoznajama , prilagođene njegovu razumjevanju. U edukaciji bolesnik uči o: 

Što je ovisnost o alkoholu (definicija, uzroci, razvoj alkoholne bolesti)



Kakve su posljedice alkoholizma(tjelesne, socijalne, psihičke, obiteljski)



Promjene ponašanja u tijeku ovisnosti o alkoholu



Liječenju ovisnosti o alkoholu

81



Značenju kluba liječenih alkoholičara kao i o značenju samopomoći i uzajamne pomoći u liječenju bolesti.

GRUPNA PSIHOTERAPIJA U grupnoj psihoterapiji bolesniku se pruža mogućnost da vidi sebe očima drugih, kao i da lakše i kritičnije prihvati postojanje svog problema. U grupi bolesnik lakše i objektivnije sagledava odnose sa drugim ljudima i osjeća se prihvaćeno. Bolesnik se u grupnoj terapiji osjeća sigurnije i puno brže rješava svoju nelagodu, anksioznost i probleme. Uz klasične grupne psihoterapije još postoji i rekreacijska grupa koja je sastavni dio socioterapijskih postupaka u radu s ovisnicima o alkoholu. Bolesnik treba naučiti da svoje vrijeme koristi organizirano i sadržajno. TERAPIJSKA ZAJEDNICA Terapijska zajednica je zajednica ljudi koji borave u psihijatrijskoj ustanovi. Bolesnici u terapijskoj zajednici su uključeni u program dnevnih aktivnosti, potiće ih se na primjereno ponašanje, tretira kao ljude koji su u znatnoj mjeri sposobni za odgovornost i inicijativu. Unutra terapijske zajednice podijeljene su uloge. Terapijska zajednica pomaže u učvršćenju motivacije za liječenje. OBITELJSKA TERAPIJA Obiteljska terapija zauzima jedan od najvažnijih segmenta u kompleksnom liječenju alkoholizma. Obiteljska terapija promatra obitelj kao cjelinu . Ciljevi : 

Jačanje osobnih mogućnosti svakog člana



Jačanje i poboljšanje kvalitete odnosa



Stvaranje skladnog i čvrstogobiteljskog sustava

82

8. EVALUACIJA Evaluaciju provodimo nakon određenog vremena. Kroz evaluaciju dobivamo uvid u poboljšanje/pogoršanje klijentovog stanja/ponašanja i izvođenje aktivnosti dnevnog života.

83

9. ZAKLJUČAK Pri liječenju alkoholizma radni terapeut provodi procijenu s klijentom i određuje ciljeve terapije. Provodi edukaciju klijenata, psihodramu, provodi vježbe socijalnih vještina, vježbe kontrole bijesa, vježbe opuštanja. Radni terapeut motivira klijenta i surađuje s obitelji i sa zajednicom gdje djeluje Klub liječenih alkoholičara ( KLA).

84

6. MENTALNO ZDRAVLJE KOD HIV-a 6.1.

DEFINICIJA HIV-a

HIV je retrovirus koji uzrokuje stečeni sindrom imunodeficijencije, odnosno virus koji uzrokuje sindrom stečenog gubitka imuniteta. AIDS je stanje u ljudi kada imunološki sustav počinje slabjeti. (2) Prenosi se spolnim putem (nezaštićenim analnim, vaginalnim ili oralnim spolnim odnosom sa zaraženim partnerom), putem krvi (korištenje tuđeg, rabljenog pribora za intravensko ubrizgavanje droga, tetovažom/piercingom) i sa inficirane majke na dijete za vrijeme trudnoće, poroda ili dojenja. (2) Virus se obično povezuje sa društveno neprihvatljivim ponašanjem kao što je uzimanje droga, seks bez zaštite. Oboljeli ljudi često su etiketirani i marginalizirani pa i diskriminirani. Većina zaraženih su homoseksualci, prostitutke, osobe koje konzumiraju alkohol, droge i sl. (2) 85

Simptomi: Nakon 2-4 tjedna od zaraze većina ljudi ima sipmtome vrućice, glavobolje, umora, povećane limfne čvorove. Dok tijelo ne potroši sve resurse za borbu protiv virusa zaražena osoba neće osjećati druge simptome. Neki ljudi zaraženi HIV-om mogu izdržati više od 10 godina dok ne dobiju stečeni sindrom imunodeficijencije (AIDS). Ipak, više njih imaju sindrom nakon 2-4 godine. (2)

86

7. MENTALNO ZDRAVLJE KOD HIV-a Osobe koje su pogođene HIV-om/AIDS su izložene riziku od mentalnih poremećaja. Neki mentalni poremećaji dovode do toga da ljudi postanu osjetljiviji na virusne infekcije (npr. intravenozna upotreba droga, alkoholizam, depresija i duševni poremećaji, razvojni invaliditet, i drugi mentalni poremećaji koji utječu na njihovu moć rasuđivanja i donošenja odluka) i izloženiji su situacijama koje dovode do povećanog rizika od prenošenja virusa na druge osobe. Normalno je da čovjek ima snažne reakcije kad sazna da je zaražen i osjećaje kao što su strah, ljutnja, tjeskoba, bespomoćnost, zabrinutost. (4) 7.1. Ljutnja Čest i prirodni osjećaj koji se pojavljuje kad čovjek sazna da je HIV pozitivan. Zaraženi se pitaju kako su zaraženi, ili su ljuti što nisu znali da su HIV pozitivni. Ljutnja se može riješiti razgovorom o svojim osjećajima s obitelji, prijateljima, doktorom, psihijatrom, grupni razgovori. Uključiti se u aktivnosti kao što su: ples, šetnje, vrtlarenje i sl. Izbjegavati situacije i ljude koji u njemu izazivaju osjećaj ljutnje. (4) 7.2. Strah i tjeskoba Može biti uzrokovana ne znanjem ili pitanjima o budućnosti. Može doći do straha od povjeravanja obitelji i drugim ljudima o bolesti. Dolazi do nervoze, znojenja, vrtoglavice, ubrzanog disanja. (4) Način kontroliranja osjećaja straha i tjeskobe: Saznajte koliko možete o virusu, razgovarajte sa svojim prijateljima, članovima obitelji i doktorima, pridružite se grupi podrške, pomoći drugima koji su u istoj situaciji, kao što je volontiranje na HIV/AIDS organizacijama, razgovarajte sa svojim liječnikom o lijekovima za tjeskobu, ako se osjećaji ne smanje s vremenom ili ako se pogoršaju. (4) 7.3. Stres Ako ste HIV pozitivni morate se stalno nositi sa stresom. Duga razdoblja visokog stresa može oštetiti imunološki sustav i uzrokovati fizičke i emocionalne bolesti. Brojna istraživanja su pokazala da stres može ubrzati progresiju HIV-a. Emocionalni simptomi su: anksioznost, ljutnja, agresija, usamljenost, osjećaj zarobljenosti i odbačenosti, uznemirenost i sl. (4)

87

Najčešći faktori koji dovode do stresa su: stigma i diskriminacija, otkrivanje HIV pozitivnog statusa drugima, uvođenje terapije i hospitalizacije, nesigurnost vezana za terapiju i dostupnost liječenja, nezaposlenost, doživljaj da država i porodica ne brinu o njima, kontrola neželjenih efekata, reduciran pristup informacijama o zalihama lijekova. Način kontroliranja stresa: Razgovarajte o svojim osjećajima sa svojim liječnikom, terapeutom, prijateljima, članovima obitelji, pokušajte pronaći aktivnosti ili hobi koji smanjuje vaš stres, pokušajte dovoljno spavati, metode opuštanja kao što su: joga, meditacija, tehnike disanja, relaksacija, ograničite količinu kofeina i nikotina, pridružite se grupi podrške. (4) 7.4. Depresija Depresija je poremećaj raspoloženja kojeg karakterizira skup raznih vrsta simptoma: kognitivnih (negativne misli, pad koncentracije, neodlučnost, samokritičnost), bihevioralnih (manjak aktivnosti, povlačenje), tjelesnih (gubitak apetita, pretjerani apetit, nesanica), afektivnih (osjećaji žalosti, krivnje, anksioznost) i motivacijskih (gubitak interesa, tromost, odgađanje) koji svi skupa mogu sniziti manje ili više stupanj raspoloženja, ugrožavajući funkcioniranje pojedinca, odnosno njegovu sposobnost prilagodbe životu društva. HIV pozitivan status znači velike promjene u životu i utječe na promjenu slike o sebi, osjećanja i raspoloženja. Tugovanje je često dio procesa poslje saznavanja i u nekim fazama tugovanje može prijeći u depresiju. Istraživanja ukazuju da su depresivna raspoloženja naročito dominantna u periodu poslije saznavanja HIV pozitivnog statusa i na početku nove faze bolesti. Anksioznost i zabrinutost se također javljaju kao posljedica nesigurnosti po pitanju zdravlja, mogućnosti zapošljavanja i stvaranja obitelji. Čini se da je većina učesnika istovremeno iskusila depresivno raspoloženje i anksioznost i da ove teškoće predstavljaju osnovne probleme za mentalno zdravlje osoba koje žive sa HIV-om. Depresija može smanjiti motivaciju za traženje zdravstvene skrbi, ne pridržavanje liječenja, smanjenje kvalitete života i povećanje smrtnosti. Većina oboljelih se odaju alkoholu i drogama, te imaju samoubilačke misli. (5)

88

8. PREVENCIJA KOD HIV-a Prevencija je najbolji način tretmana protiv HIV-a. Sastoji se u podizanju svijesnosti javnosti o problemu, edukaciji o bolesti i izbjegavanju rizičnih situacija. Ciljevi: - Spriječiti prijenos i širenje HIV-a. -Osigurati adekvatno liječenje, njegu, i podršku osobama koje žive sa HIV-om i AIDS-om. - Razviti pravni okvir za zaštitu etičkih principa i ljudskih prava za oboljele osobe. -Osigurati koordinaciju i razvoj održivih kapaciteta u borbi protiv HIV-a i AIDS-a. - Podrška jačanju veza s međunarodnim organizacijama u odgovoru na HIV i AIDS. „3 razine prevencije: -Primarna: edukacija koja ima za posljedicu usvajanja zdravih stilova života i promjene ponašanja (uključujući vršnjačku edukaciju). -Sekundarna: povećanje dostupnosti korištenja ranog dijagnosticiranja, tretmana i njege. -Tercijarna: unaprjeđena društvena podrška osobama koje žive sa HIV-om, njihovim obiteljima i zajednici.˝7 Pružanje optimalne skrbi zaraženima HIV-om, razvoj preventivne djelatnosti za zaražene osobe, te borba protiv stigmatiziranja i diskriminacije: Periodički izvoditi probir i liječenje spolno prenosivih bolesti među zaraženima, pružati odgovarajuću skrb trudnicama zaraženim HIV-om, proširiti socijalnu i psihološku pomoć osobama zaraženim HIV-om, poticati uključivanje zaraženih osoba, kojima to stanje dopušta, u preventivne djelatnosti lokalne zajednice, poštivati individualna prava i odgovornosti ljudi s HIV-om, upoznavati i osvješćivati javnost o ljudsko-pravnim dimenzijama HIV/AIDS-a, učiti stanovništvo o ljudskim pravima i podizati svijest o pravima bolesnika, smanjiti rizično spolno ponašanje adolescenata i rizik od prenošenja spolnim putem. (7) (17.str)

7

Strategija za odgovor na HIV I AIDS u Bosni i Hercegovini, 2011.-2016. (17.str.) 89

9. RADNA TERAPIJA KOD HIV-a Radna terapija omogućuje pojedincu da se uključi u aktivnosti koja su značajna za njega kako bi se postigla optimalna kvaliteta života za tog pojedinca. Bazira se na tri kategorije aktivnosti: samozbrinjavanje, produktivnost, slobodno vrijeme. Zaražene osobe često su anksiozne, depresivne i diskriminirane, zbog toga radni terapeut ima veliku ulogu u pružanju pomoći pri određenoj aktivnosti. Hiv može utjecati na cijelo tijelo (mišće, kosti, organe), i dovesti do umora, što otežava izvođenje aktivnosti. Radni terapeut pruža strategije kao što su: tehnika uštede energije, adaptirani pribor, korištenje pomagala za hod (po potrebi), odabir javnog prijevoza, tehnike opuštanja. Također se javljaju problemi pri zapošljavanju ili vraćanju na posao. Osjećaju se diskriminirano, misle da nemaju dovoljno iskustva, stigmatizirani su. Radni terapeut im pruža podršku i motivira ih. Postupno povećava sposobnost da se nosi sa fizičkim, kognitivnim i socijalnim zahtijevima posla. Terapeut održava kontakt s poslodavcima, pruža ergonomsku prilagodbu, nadzire pojedinca i pomaže pri obavljanju zahtijevnih zadataka.

90

10. RT PROCJENE KOD HIV-a Procjene mogu biti standardizirane, kao što su skale rezultata koje se koriste kod depresije ili nestandardizirane. Klijente možemo tražiti da ispune upitnik, kao što je upitnik kvalitete života koji nam daje dobar uvid u psihološke potrebe. Nestandardizirane procjene mogu uključivati upitnik stresa i anksioznosti da bi definirali stres, njihov utjecaj na fizičko i mentalno zdravlje i izraditi strategiju nošenja sa stresom koju će klijent koristiti. Razgovor sa prijateljima i obitelji može nam pomoći da definiramo promjene u klijentovom raspoloženju i ponašanju. (6) (24.str) 10.1. COPM-Kanadska mjera izvođenja okupacija (M. Law, S. Baptiste, A. Carswell, M. Ann Mccoll, H. Polatajko, N. Pollock, 1994.godine). Standardizirani instrument izrađen za uporabu radnim terapeutima u svrhu klijentovog prepoznavanja promjena u izvođenju vlastitih aktivnosti svakodnevnog života. Uključuje procjenu sposobnosti, nesposobnosti, okupacijske izvedbe osobe unutar njenog okoliša. Klijenta se potiče da unutar područja samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena definira aktivnosti koje teško izvodi, a izvodio bi ih. Klijent definira važnost aktivnosti, koristi se skalom od 1-10. Nakon toga klijent procjenjuje kakva je njegova izvedba i stupanj zadovoljstva. Uloga radnog terapeuta je da osposobi klijenta, da pomogne klijentu kod izbora, organiziranja aktivnosti te da poboljša stupanj izvedbe aktivnosti i zadovoljstva. (8) (23.str) Prikaz slučaja: A.B., 30. Godina Socijalni status: Ana ima dijete od 8 godina, razvedena je i živi sa svojom obitelji. Bavi se zdravstvenom skrbi i nada se da će jednog dana bit medicinska sestra. Zdravstveni status: dijagnosticiran HIV,također ima oštećena pluća. Ne može samostalno disati, koristi dodatni kisik. Fizički status: brzo se umara, lošeg je raspoloženja. Otpuštena s posla kako bi se provela procjena i rehabilitacija. Psihološki status: anksiozna, loše volje, niska motivacija.

91

COPM: Briga o sebi: nije u mogućnosti izvoditi aktivnosti svakodnevnog života, jer je na dodatnom kisiku i brzo se umara (važnost-10) Produktivnost: nije u mogućnosti vratiti se na posao i na studij (važnost-5), ne može raditi kućanske poslove (važnost-7). Slobodno vrijeme: nije u mogućnosti izvoditi bilo koju aktivnosti zbog opskrbe kisikom (važnost-6), ne može se baviti sportom, ići na izlete (važnost-4). Radnoterapijska intervencija Samozbrinjavanje: uvođenje stupnjevitog programa aktivnosti samozbrinjavanja (dizanje iz kreveta, odlazak u toalet i sl.), poboljšanja volje i osjećaja samopoštovanja (postizanje malih i izvedivih ciljeva, osigurati posjet frizeru i sl.), uvođenje obavljanja aktivnosti bez dodatnog kisika (sjedenje pri obavljanju aktivnosti). Produktivnost: planiranje programa za svaki dan,pisanje pisama, izrada popisa. Slobodno vrijeme: čitanje, uključivanje u art terapiju, određivanje vlastitiog tempa. Problemi unutar izvođenja okupacija: Inicijalna procjena

evaluacija

Izvedba

Izvedba zadov.

zadov.

Aktivnosti svakodnevnice

1

1

7

9

Povratak u zajednicu

1

1

10

10

Aktivnosti u domaćinstvu

1

2

3

6

( promjene u izvedbi: 20-3=17, promjene u zadovoljstvu: 25-4=21) Zaključak: Ana se vratila u zajednicu u posebno adaptiranim kolicima, postepeno se smanjuje broj dodatnih pomagala koje je koristila, ima više samopouzdanja i energije. Osiguran joj je cjeloviti paket usluga oko aktivnosti u domaćinstvu i odabranih aktivnosti. Sposobna postaviti prioritete svojih ciljeva i dostići ciljeve.

92

10.2. Stres menadžment- radni terapeut pomaže klijentu da se nosi sa stresom kroz relaksaciju koja ima tri osnovna cilja: preventivna mjera- zaštititi tijelo od iscrpljenja što se posebno odnosi na unutarnje organe koji su više skloni psihosomatskim oboljenjima, kao tretman- pomoći pri opuštanju kod npr. glavobolje, nesanice, kao vještina suočavanja- smiriti um i dopustiti mislima da se pročiste. Radni terapeut može podučavati klijenta tehnikama relaksacije. Intervencija se može provoditi individualno ili u grupi. Ciljevi kod stres menadžmenta su: prepoznati razinu stresa i faktore koji izazivaju napetost i anksioznost, iskusiti tehnike relaksacije, kontrolirati anksioznost tijekom aktivnosti okupacije. Korist stres menadžmenta: smanjenje boli, fokusiranje pažnje i strategija na smanjenje stresa, smanjenje zamora, bolji san, preuzimanje kontrole nad aktivnostima okupacije. Tehnike koje se koriste kod osoba s HIV-om su: tehnike relaksacijedisanje, imaginacija, otpuštanje napetosti, joga, alexander tehnika. Normalne tehnikehodanje, slušanje glazbe, druženje, čitanje, spavanje. (6) (27.str.) 10.3. Procjena rizika- može biti povezana sa fizičkim,psihološkim ili kognitivnim područjima poteškoća. Za klijente koji imaju psihološke probleme depresija može dovesti do zanemarivanja, suicidalnih ideja i ideja da naude samom sebi. Rizik se povećava kad klijent uzima drogu i alkohol. Kognitivni problemi rezultiraju zaboravljivošću koja utječe na sigurnost u kuhinji i kupaonici. Radni terapeut treba raditi sa interdisciplinarnim timom da bi procijenio stupanj i područja rizika i da u dogovoru sa klijentom planira intervenciju s ciljem sigurnog povratka ili ostanka u zajednici.(6) (23str.) 10.4. Hamiltonova skala depresije (HAM-D) - osmislio ju je Max Hamilton 1960. godine kao mjerni instrument za težinu depresivnih simptoma, a revididirana je i modificirana 1966., 1967., 1969. i 1980.godine. Ova skala postoji u dvije verzije: verzija od 21 i 17 čestica (češće korištena). HAM-D procjenjuje depresivno rasploženje, osjećaj krivnje, samoubilačke porive, smetnje usnivanja, smetnje spavanja, jutarnje smetnje spavanja, rad i aktivnost, usporenost, agitacija, anksioznost (psihička i tjelesna tj.somatska), gastroitenstinalne probleme, opće tjelesne simptome, genitalne simptome, hipohondrijske simptome, gubitak tjelesne težine, uvid u bolest. (9)

93

10.5. Procjena socijalnih vještina- u ovoj procjeni procjenjujemo aktivnosti koje klijent svakodnevno obavlja. Procjenjujemo sadašnje stanje klijenta i stanje prije godinu dana. Ukoliko klijent nema poteškoća ili ima manje i srednje poteškoće označavamo brojevima od jedan do tri. Ako klijent ima veće poteškoće ili izbjegava aktivnosti označavamo brojevima od tri do četiri. U ovoj procjeni vidimo s kojim aktivnostima klijent ima poteškoća, i pokušavamo mu pomoći da dobro i samouvjereno obavlja aktivnosti.

94

11.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA Intervencija treba započeti sa dobrom komunikacijom i suradnjom sa klijentom, njegovom obitelji i timom stručnjaka u zdravstvenoj i socijalnoj službi. Sve to s ciljem identificiranja ciljeva, postavljanja plana intervencije i dogovorenih ishoda te aktivno sudjelovanje u svakodnevnim aktivnostima. Loše raspoloženje, nedostatak samopouzdanja, anksioznost i umor mogu biti razlog oklijevanja uključivanja u aktivnosti i zanemarivanja izvođenja (npr. kupanje, brijanje, odlasci u trgovinu, druženje). Uloga radnog terapeuta je da olakša klijentu aktivnosti i da ga potakne na izvedbu (npr. kod kuhanja i kupanja ne treba stati na nogama, može sjediti). Osjećaj krivnje i poteškoće u odnosu s partnerom mogu dodatno pojačati psihološku rastrojenost. Nakon obavljenih procjena, potrebno je napraviti inicijalni intervju. U njemo doznajemo koje su klijentove poteškoće i na čemu bi htio poraditi. Također je dobro obaviti intervju s obitelji i bližnjima. Moramo uzeti u obzir da su klijenti ponekad depresivni i anksiozni,stoga ih treba motivirati i imati puno strpljenja. Nakon procjena i intrevjua terapeut pravi plan intervencije. Terapijski pristup: a) trening socijalnih vještina b) grupna terapija c) pomoć pri zapošljavanju 11.1. a) Socijalni pristup- dovodi do velikih promjena u kljentovom socijalnom području. Može se javiti strah od povjeravanja, promjena u životnim navikama. Trening socijalnih vještina- ima strukturu, po čijim ćemo koracima provoditi terapiju. 1.) Identifikacija problema 2.) Postavljanje ciljeva 3.) Modeliranje 4.) Igranje uloga 5.) Zadaća 6.) Feedback U identifikaciji problema najvažnije je utvrditi klijentovu razinu funkcioniranja, opservirati njegova ponašanja te utvrditi koje su vještine problemske, koje su klijentu važne i na kojim bi vještinama htio raditi.Postavljanje ciljeva podrazumijeva specifične ciljeve koji omogućuju savladavanje jednostavnih, te postupno i složenijih socijalnih obrazaca ponašanja. 95

Modeliranje je važan proces jer terapeut mora jasno obrazložiti klijentu što očekuje od njega. Potrebno je također obratiti pozornost na motivaciju. Igranje uloga je važan dio treninga socijalnih vještina. Uključuje glumljenje različitih uloga. U ovom dijelu treninga dolazi do znatnog poboljšanja interpersonalnih vještina i socijalnih vještina ( komunikacijskih vještina). Zadaće se sastoje u uvježbavanju naučenih vještina. Vještine koje su naučene moraju se ponavljati konstantno da ih osoba usvoji, te da ih dalje može koristiti. Nakon savladavanja jednostavnijih prelazi se na teže socijalne vještine. Važno je doseći najvišu moguću razinu socijalnog funkcioniranja. Feedback je oblik povratne informacije o terapiji/izvođenju aktivnosti koju terapeut mora dati klijentu, a isto tako i dijete terapeutu. Razgovor o tome što se klijentu sviđa, što bi htio promijeniti, te što bi terapeut htio od klijenta prihvatljiv je oblik feedbacka za, no svakako je potrebno uzeti u obzir dob i spol. Vještine na kojim se najčešće radi su: nošenje s osjećajima- prepoznavanje i iskazivanje osjećaja, nošenje s ljutnjom, neugodom i strahovima, samopriznanje. Vještine nošenja s poteškoćama: neuspjeh, optužbe, priprema za teški razgovor, nošenje s pritiskom grupe. Vještine planiranja: odlučivanje o problemu, postavljanje ciljeva, razmatranje vlastitih sposobnosti, prikupljane informacija, planiranje aktivnosti, donošenje odluka. (10) 11.2. b) Kognitivni pristup- ovim pristupom pokušava se promijeniti „ katastrofično razmišljane˝, pružanje potpore i osjećaja sigurnosti, poboljšanje komunikacije i emocionalnog rasta. Grupna terapija Ova terapija nije uobičajen oblik psihoterapije. Uključuje grupu ostalih osoba sa HIV-o koji zajedno obavljaju određene aktivnosti. Vrste grupne terapije: 1.) Klasična grupna psihoterapija 2.) Analitička psihodrama

96

3.) Obiteljska terapija Ad.1.) Za ovu vrstu terapije su obično potrebna dva terapeuta, a poželjno je i sudjelovanje roditelja. Klasična grupna psihoterapija veći je izazov nego individualna terapija. Ona uključuje međusobnu suradnju, verbalnu i neverbalnu komunikaciju, socijalnu interakciju, suradnju, zajedničko djelovanje. Lako poprima oblik mješavine savjetovanja, te psihodinamske psihoterapije i scenske igre. Ad.2.) Zove se još i scenska psihodrama ili scenska psihoterapija. Ovo je oblik terapije u kojemu se kroz scensku improvizaciju dovodi klijenta u situaciju da igra fantaziranu ili projiciranu ulogu. Klijenta se tako opušta, motivira i postaje manje anksiozan. Ad.3.) Ovo je izrazito dobra vrsta terapije jer uključuje sve članove obitelji i kućanstva. Klijent kao dio obiteljske grupe kroz svoje simptome često reflektira obiteljsku psihopatologiju Osobitost obiteljske terapije je liječenje sadržaja psihičkog problema, kao problema cijele obitelji. 11.3. c) Edukativni pristup- savladavanje pojedinih vještina, detektiranje poteškoća, naučiti kako i na koji način izvoditi zadanu aktivnost. Pomoć pri zapošljavanju Osobe zaražene HIV-om često su diskriminirane u društvu, te se povlače u sebe i gube socijalnu interakciju s ljudima. Problem pri zapošljavanju najčešće je strah od odbacivanja poslodavca. Javljaju se financijski problemi, depresija i niska motiviranost za traženje novog posla. Zadaća radnog terapeuta je pomoći klijentu pri osposobljavanju, jačanju samopoštovanja. Kod zapošljavanja terapeut prati klijenta, razgovara sa poslodavcima i suradnicima o klijentovom stanju i po potrebi govori o HIV-u kako nije opasan za njih, te da se ne može prenijeti fizičkim kontaktom. Prati njegov rad i pomaže u preprekama, također vodi računa o financijskoj situaciji ukoliko klijent to zatraži od njega. Radi na komunikaciji i socijalnoj interakciji sa suradnicima. „Razlozi za rad: - Financijska sigurnost da doprinosi opstanku i poboljšanu kvalitetu života - Poboljšano samopoštovanje koje pridonosi poboljšanju zdravlja - Prilika za stvaranje socijalne podrške sustava˝ 8

8

http://www.apa.org/pi/aids/resources/research/martin.aspx

97

12. ZAKLJUČAK Radna terapija ima važnu ulogu u svim fazama progresije bolesti. Terapeuti mogu pomoći klijentima da postave prioritete i koriste vještine koje će poboljšati okupacijsku izvedbu i zadovoljstvo u područjima samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena. Radni terapeuti moraju neprestano razvijati vještine intervencije kako bi mogli odgovoriti na sve veći broj raznih potreba, koristiti vještine procjenjivanja i rješavanja problema kako bi poticali samostalnost klijenta i podizali kvalitetu života klijentima. Kroz provedene procjene terapeut dobiva uvid u problematična područja, te provodi intervenciju na socijalnom, kognitivnom i edukativnom pristupu. Stoga smatram da radni terapeut treba biti punopravni član tima u radu s osobama oboljelim od HIV-a.

„Sretni smo samo onda kada od sutrašnjeg dana ništa ne tražimo, a od današnjega sa zahvalnošću primamo ono što nam nosi.“ (Herman Hesse)˝

9

9

http://www.pinkradio.com/page.php?cmd=poslovice&id=10&mode=catsearch&_p=5

98

7. MENTALNO ZDRAVLJE KOD OSOBA OBOLJELIH OD KARCINOMA 7.1.

PSIHOLOŠKI ČINITELJI NA POJAVU ONKOLOŠKE BOLESTI

Prema Kiecoltu ( 1999. ) psihološki činitelji koji bi mogli utjecati na pojavu onkološke bolesti bili b: 1. Stresni životni događaji 2. Socijalni odnosi I podrška okoline 3. Činitelji osobnosti 4. Suočavanje s bolešću 5. Negativne emocionalne reakcije 6. Psihijatrijski poremećaji 7. Potiskivanje osjećaja

7.2.

SUOČAVANJE

Suočavanje jest: • Razumijevanje i upravljanje - što mi treba kako bih mogao/la živjeti s bolešću • Ulaganje napora i nastojanja u kontroliranje problema vezanih za bolest • Održavanje zdrave ravnoteže između stvarnosti i razumnog optimizma Suočavanje nije: • Beznadno i bezuvjetno prihvaćanje problema • Osjećati se sretno stalno i uvijek uprkos raku • Zauzeti stav „to se mene ne tiče i neću se potruditi da prevladam probleme“

7.3. EMOCIONALNE REAKCIJE U SUČAVANJU S RAKOM Koje su najčešće emocionalne reakcije u suočavanju s rakom?

7.4. STRAH Strah je neugodan osjećaj i predstavlja reakciju organizma na poznatu opasnost. 99

U nekim situacijama djeluje mobilizirajuće, tj. pozitivno, ali u nekim situacijama inhibira, tj. djeluje neželjeno na ponašanje.

7.5. TJESKOBA Tjeskoba u malom intenzitetu dovodi organizam u stanje pripreme, a u pojačanom intenzitetu dominira ponašanjem pojedinca i dovodi do osjećaja bespomoćnosti. U situacijama intenzivne tjeskobe ponašanje nije usmjereno cilju, već su svi napori usmjereni na oslobađanje od tjeskobe.

7.6. TUGA,ŽALOVANJE,DEPRESIJA Tuga je emocionalni odgovor na gubitak ili drugi stresor i nema značaj neprilagođene reakcije. Žalovanje je proces prorade gubitka (zdravlja). Naglasak je na procesu koji nam pomaže da se pomirimo s promjenom stanja i pronađemo načine da nastavimo život u novoj situaciji. Depresija je neprilagođena reakcija na gubitak (zdravlja) i zahtijeva liječenje.

7.7. NEGACIJA Bijeg od stvarnosti kako bi se odgodila prva teška reakcija na bolest, prvenstveno strah koji uključuje strah od neizvjesnog ishoda, strah od patnje i bolova, strah od ovisnosti o drugima te strah od smrti. Negaciju ćemo prepoznati kroz reakciju bolesnika koji nakon saznanja o dijagnozi vjeruje kako se ne radi o njemu i kako je vjerojatno došlo do pogreške, zamjene nalaza i sl.

7.8.

PROJEKCIJA

Uzroke za svoju bolest bolesnik pripisuje drugim osobama ili okolnostima (drugi su bili loši pa je on stradao). Ponekad bolesnik vjeruje da je bolest «urok». Događa se da bolesnik optuži zdravstveno osoblje za pogrešno liječenje.

7.9.

PREMJEŠTANJE

100

Definira se kao način na koji se neugodan osjećaj potiskuje u odnosu na objekt ili situaciju koja ga je izazvala, a izbija prema drugom objektu ili situaciji. Koristi se u cilju smanjenja straha. Kod oboljelih od raka intenzivan strah može se preusmjeriti (premjestiti) na neki dio tijela (glavobolja, titranje pred očima, klecanje nogu, lupanje srca, pritisak u prsima, bolovi u tijelu i dr.). Tjeskoba i depresija najčešći su emocionalni poremećaji kod dijagnoze raka i mogu biti izražene do razine da ometaju u uobičajenim dnevnim aktivnostima Tjeskoba : Nemogućnost opuštanja, osjećaj lupanja srca, ubrzano disanje, uzdisanje i osjećaj nedostatka zraka, napetost i bolovi u mišićima, bolovi u kralježnici, glavobolja, umor, vrtoglavice, osjećaj gubitka tla pod nogama,osjećaj malaksalosti, omaglice, pojačano znojenje, probavne smetnje Depresija : Tužno raspoloženje koje traje više tjedana, nemogućnost uživanja u stvarima koje osobu vesele, gubitak interesa za sve ili gotovo sve aktivnosti, nesigurnost, umor, gubitak apetitia I gubljenje na težini, unutarnji nemir,problem sa spavanjem, osobe se osjećaju beskorisno, izbjegavaju druge ljude, gube samopouzdanje, razdražljivost, suicidalne misli.

101

8. PSIHIJATRIJSKI CILJEVI U RADU S ONKOLOŠKIM BOLESNIKOM Prema Blochu I Kissoneu ( 2000. ) psihoterapijski ciljevi u radu sa onkološkim bolesnicima: 1. Ukloniti aktualne konfliktne situacije koje mogu znatno utjecati na dijagnostički I terapijski process 2. Razbiti tendeciju ka dubljoj regresiji I infantilizaciji 3. Umanjiti otpor lječenju 4. Aktivnije ga postaviti prema problemima sadašnjosti I budućnosti, motivirati ga za lječenje 8.1. PSIHOTERAPIJA Bol je senzorno I emocionalno iskustvo povezano sa oštećenjem tkiva ili nastalo u vrijeme takvog oštećenja. Kod bolesnika sa zloćudnim bolestima, bol nije nikako nociceptivno iskustvo, već kompleksan fenomen koji uključuje cijelu osobnost, afektivno, kognitivno, ponašajno, duhovno I socijalno. Stanje boli podloga je psihološke nestabilnosti, što će s jedne strane pridonjeti ekstenziji bolesti, ali I često novim I sve jačim uplivima psiholoških komponenti s dramatičnim socijalnim I ekonomskim konzekvencama. Učinkovit tretman kronične karcinomske boli veliki je izazov za liječnika jer ova bol često zahvaća bolesnikov život u svim segmentima I može mjenjati osobitost, sposobnost funkcioniranja I kvalitetu života. Percepcija boli ne ovisi samo od nocicepcije I transmisije, u ove faktore spadaju čovjekovo dosadašnje iskustvo, stavovi, uvjerenja, osobine ličnosti, trenutna anksioznost, depresivnost, kultiralni faktori I slično. Psihološki faktori koji povećavaju bol su psihosocijalni stres, invalidnost, anksioznost, bespomoćnost, strah povezan s boli, a faktori koji smanjuju bol su efikasnost I samopouzdanje, strategije nošenja s boli, spremnost za promjenu I prihvaćanje boli. Multidisciplinarni kognitivno-bihevioralni pristup trebao bi efikasno pomoći u uspješnom tretiranju bolesnikove boli čuvajući optimalno funkcioniranje I reducirajući posljedične nestabilnosti. Cilj psihoterapijskih intervencija za vrijeme liječenja onkoloških bolesnika jest ublažavanje I uklanjanje tegoba te uspostavljenje psihičke ravnoteže.

102

9.

PSIHOTERAPIJSKI PRISTUP

Prema Sifneosu (1972.) psihoterapijski pristup na onkološkom odjelu uključuje sljedeće aktivnosti: 1. Informativne-edukativne sastanke s pacijentom 2. Individualne psihoterapijske intervencije 3. Grupnu psihoterapiju 4. Rad s obitelji 9.1.

INFORMATIVNO-EDUKATIVNI SASTANI BOLESNIKA

Psihijatri bi trebalo nekoliko puta tjedno nakratko posjećivati bolesnike kako bi ih vidjeli u okruženju odjela te identificirali one bolesnike koje imaju nezrele mehanizme obrane. Osiguravaju bolesnicima mogućnost da relevantno govore o svojim simptomima. Psihoterapeut kroz odgovarajuća pitanja razjašnjava postojeći klinički status, pojašnjava simptome, sumnje I strahove koje opisuje bolesnik. 9.2.

INDIVIDULANE PSIHOTERAPIJSKE INTERVENCIJE

Zainteresiranost za verbalnu komunikaciju sa bolesnikom I za ono na što se tuži, koliko trpi, što ga brine, važni su elementi psihoterapijskoga pristupa. Isto tako, važno je strpljivo slušanje bolesnika, uvažavanje njegovih patnji, uočavanje boli kod bolesnika, te kontinuirano praćenje razvoja odnosa bolesnik-liječnik I obratno. 9.3.

GRUPNA PSIHOTERAPIJA

Grupne seanse rezultiraju s tri terapijska učinka. Prvo, omogućuju boleniku da verbalizira svoje simptome, što dovodi do spoznaje da I drugi bolesnici proživljajaju slično I na taj način lakše prihvaća vlastite tegobe. Drugo, grupne seanse ubrzavaju znanje o bolesti I liječenju, drugim riječima, bolesnici postaju eksperti za svoju bolest I njeno liječenje. I treće, grupna psihoterapija prorađuje pacijentovo poricanje bolesti koje, pogotovo u početku liječenja, može značajno ometati terapijski process. U grupama je cilj da se osjećaji bespomoćnosti I nepovjerenje u okolinu koji rezultiraju time da se osoba osjeća kao žrtva, pokušaju zamjeniti brigom I interesom drugih osoba. 9.4.

RAD SA OBITELJI 103

Bolest jednog člana obitelji utječe na emocionalno stanje svakoga drugog njenog člana te na obitelj kao cjelinu. Uključivanje obitelji u terapijski process kronične bolesti često pomaže u prevaldavanju anksioznosti, jačanju unutarnje sigurnosti obitelji koja je poremećena spoznajom o onkološkoj bolesti jednog člana. Obitelj teško prihvaća patnju svoga člana I zato su vrlo važne terapijske intervencije u obitelji. One omogućavaju bolesniku da ponovno uspostavi ranije bliske odnose s članovima obitelji, da ponovno prepozna potrebe roditelja, bračnog partnera ili djece, da živi s njima, primajući I davajući. Liječenjem onkoloških bolesti želi se postići stanje uvjetnog zdravlja što predstavlja regulaciju onih funkcija koje su poremećene bolešću, prevencijom komplikacija te uspostavljanjem samokontrole I samoregulacije ( Mitchell I dr.,2000. ).

104

10. BIOPSIHOSOCIJALNI PRISTUP Premisa modela je prihvaćanje boli kao realnoga I neizbježnoga iskustva teškoga bolesnika ( Syrjala et al., 1995 ). Kronična intezivna bol često uzrokuje psihološki distres I vrlo uobičajano za nju senzorne komponente ( svrbež, žarenje ) bez emocionalnog odgovora, kao što je depresivno raspoloženje, strah, umor. Anksioznost I depesija prisutna je u 70% bolesnika s kroničnim bolnim sindromom. Psihološka obilježja kao rizični faktori za razvoj kroničnog bolnog sindroma su: 1. Vjerovanje da bol vodi u ukupnu nestabilnost 2. Iz straha reducirano ponašanje s posljedičnom redukcijom ukupnih aktivnosti 3. Loše raspoloženje I socijalna otuđenost 4. Financijski problem 5. Preosjetljivost obitelji I okoline 6. Generalno nezadovoljstvo

11. PSIHIJATRIJSKI PROBLEM KOD ŽENA S KARCINOMOM DOJKE Psihijatrijski problem kod žena s karcinomom dojke: 1. Interpersonalni odnosi 2. Pojavljivanje straih konflikata 3. Gubitak funkcionalnosti 4. Emocionalna preosjetljivost 5. Terapija bračnog partnera 6. Posttraumatski stresni poremećaj I karcinom dojke 7. Depresija 8. Doživljaj tijela 9. Seksualnost

11.1. INTERPERSONALNI ODNOSI Pokazana je učinkovitost bračne terapije u riješavanju problema povlačenja, ljutnje, otežane komunikacije, pretjerane zaštite, I gubitka bliskosti. Ponekad suprug napušta ženu I traži 105

rastavu braka, a ova odluka može odražavati osnovni problem s narcizmom ili može ukazivati na činjenicu da je suprug prepravljen strahom od smrti supruge. 11.2. POJAVLJIVANJE STARIH KONFLIKATA Gotovo se svaki prijašnji konflikt može reaktivirati nakon dijagnoze karcinoma dojke, ali se najčešće radi o pacijenticama s poviješću interpersonalnih uključivanja u kojima su se one osjećale ovisnima I kažnjenima jer " nisu ispunila očekivanja" te osramoćenima jer nisu bile osobno uspješne. Odnosi mogu biti sa bilo kojom značajnom figurom: roditeljem, mužem, nadređenim na poslu I sl. U tim situacijama pacijentica reaktivira doživljaj selfa kao žrtve I počinje se uživljavati u tu ulogu, a što pogoršava psihološko stanje nastalo nakon bolesti. 11.3. GUBITAK FUNKCIONALNOSTI Suočavanja s karcinom dojke slično je suočavanju sa smrću I prema definiciji će probuditi intezivnu anksioznost koja će često biti izvan kontrole. Puno pacijenata počne koristiti izolaciju ili blokiranje osjećaja. Blokirani osjećaji kasnije se trebaju integrirati u ličnosti jer će inače funkcionirati izvan razine svijesti I kasnije se reaktivirati. Može doći do razvoja PTSP-a s oštećenim funkcioniranjem na svim područjima života. 11.4. EMOCIONALNA PREOSJETLJIVOST Ovaj je problem povezan s prethodnim jer oba uključuju intenziviranje osjećaja, a različiti su u tome što žene s ovim problemom nemaju poteškoća s funkcionalnošću. Problem su preplavljujući osjećaji koji nisu sukladni vremenu, a premješteni su na ljude I predmete koji aktualno nisu prijeteći. Ovdje se često koriste lijekovi s ciljem smanjivanja emocionalnosti do razine u kojoj pacijetica može procesirati verbalni terapeutov utjecaj I nositi se s obiteljskim problemima. 11.5. TERAPIJA BRAČNOG PARTNERA Postoje dva stanja koja su povezana s njegovom prilagodbom, a time I utječu I na ženu. Prvi je povlačenje, a drugi pretjerana protektivnost. Oba su bazirana na anksioznosti I predstavljaju različite načine za nošenje sa strahom od smrti supruge. Uspješnije je terapija žene ako je terapeut žena. 11.6. POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEĆAJ I KARCINOM DOJKE 106

Istraživanja I klinička praksa ukazuju I na razvoj simptoma posttraumatskog stresnog poremećaja kod nekih žena oboljelih od karcinoma dojke. Nakon dijagnosticiranja karcinoma uobičajen normalno stresni odgovor koji uključuje šok, izbjegavanje I potiskivanje, očaj, bijes. Kasnije se mogu razviti depresija, ljutnja, razdražljivost I anksioznost. Ovakvi simptomi ukazuju na karcinom kao traumatski stressor. Važne su psihoedukativne intervecije s ciljem redukcije distresa I poticanje adekvatnog ponašanja. Važno je znati da je terapija PTSP-a različita od anksioznosti ili depresije. Kod žena sa karcinomom dojke opisuje se kao najstresniji dio čekanje da se dobije patohistološka dijagnoza I status limfnih čvorova. Taj je stresor informacija apstraktan I orijentiran prema budućnosti jer tada žene često još nisu tjelesno bolesne pa se priroda stresora kod karcinoma dojke ne uklapa u onu koja je tipična za PTSP.

11.7. DEPRESIJA Nakon dijagnoze karcinoma, prevalencija depresije je I do 33%. Osim značajnog smanjenja kvalitete života simptomi depresije mogu imati I vrlo ozbiljne posljedice, kao što je povećan mortalitet. Istraživanja su ukazala da depresija nije rizični faktor za razvoj karcinoma dojke, ali da je karcinom dojke rizični factor za razvoj depresije. Ozbiljnost depresije kod žene s karcinomom može biti pod utjecajem njezinog doživljaja podrške od partnera. Istraživanja su pokazala da povećana socijalna podrška, veća mreža kontakata I viši doživljaj podrške od partnera povezan s manje depresije kod žena s karcinomom. 11.8. DOŽIVLJAJ TIJELA Kod žena s karcinomom mogući su brojni preoblemi povezani s doživljajem tijela nakon operativnog zahvata. Ponekad pacijentice zbog promjene izgleda odagađaju I odbijaju liječenje. Smetnje s doživljajem tijela traju oko 2 godine nakon operacije. Žene imaju često razne senzorne promjene, a ponekada I poteškoće u prilagodbi na protezu. Sama kemoterapija s gubitkom kose, debljanjem uzrokuje problem u doživljaju tijela, a I radioterapija može uzrokovati dermatološke promjene. 11.9. SEKSUALNOST

107

Dijagnoza karcinoma dojke utječe na način kako žena doživljava svoju seksualnost I intimnost. Svi oblici liječenja karcinoma mogu rezultirati ozbiljnim seksualnim problemima, osobito hormonalna terapija koja oštećuje seksualnost na fizičkoj osnovi. Važno je otvoreno I iskreno razgovarati o seksualnosti. Osobne barijere za otvorenu komunikaciju često su kulturalne vrijednosti I vjerovanja, predrasude da je seksualni odnos vezan samo uz mlađe pacijentice. Radni terapeut radno terapijskom procjenom osoba uvida kako svakodnevne okupacije u kojima sudjeluje utječu na fizičke, mentalne, emocionalne I socijalne karatkteristke, odnosno kako izvođenje svakodnevnih okupacija djeluje pozitivno ili negativno na opću kvalitetu življenja. Terapeut bi procjenom trebao prepoznati sposobnosti I vještine koje su očuvane, I one koje bi bilo potrebno rehabilitirati.

Područja klijenta koja u procjeni moraju biti dotaknuta su. 1. Sposobnosti, vještine I interesi 2. Problematična područja 3. Ravnoteža u aktivnostima svakodnevnog života 4. Mogućnosti promjene 5. Motivacija Nakon radno terapijskog promatranja potrebno je provesti intervju sa osobom kako bismo dobili opce informacije o osobi I kako bismo stvorili kontakt s klijentom, nakon intervju potrebno je provesti analizu aktivnosti, tako da aktivnost podjelimo na korake kako bi vidjeli na kojem području osoba ima poteškoće izvođenja. Kada uvidimo koje osoba poteškoce u izvođenju ima provodimo procjene. Kod osoba oboljele od karcinoma procjene koje bih provodila su 1. Occupational guestionnaire, Okupacijski upitnik ( daje uvid u raspored aktivnosti klijenta tokom dana, pokazuje gdje se nalazi disbalans ) N.Riopel Smith I suradnici 1986. 2. Canadian occupational performance measure- COPM ( prepoznavanje promjena u izvođenju vlastitioh aktivnosti svakodnevnog života ) 3. Hamiltonova skala procjene depresije 4. Chek lista interesa 108

Radnoterapijska intervencija ima četiri cilja: 1. Ponovno uspostaviti sposobnost samostalnog funkcioniranja 2. Održati sposobnost samostalnog funkcioniranja 3. Razviti sposobnost samostalnog funkcioniranja klijenta 4. Spriječiti daljnu disfunkciju Kod osoba oboljele od krcinom dojke od iznimne je važnosti da se intervencije odnose na aktivnosti svakodnevnoga života u koje ubrajamo samozbinjavanje, produktivnost I slobodno vrijeme.

Radnoterapijska intervencija osoba oboljele od karcinoma dojke: 1. Uspostavljanje funkcionalnosti gornjih ekstremiteta 2. Utvrditi koje poteškoce osoba ima na planu aktivnosti samozbrinjavanja ( poteškoće u češljanju, pranju zubu ili oblačenju majica.) to možemo poboljšati kroz provođenje vježbi kojima se povećava opseg I raspon pokreta ruku) 3. Ergonomska prilagodba stana 4. Raditi na socijalizaciji s drugim ljudima ( odlaske u kazališta, kina, na kavu ) 5. Provođenje grupne terapije kako bi se iznjeli pred više ljudi problem I poteškoće s kojima se osoba susrece 6. Poticati motivaciju kroz razne aktivnoati I interese osobe 7. Smanjivati pojavu depresije I anksioznisti kod žena time da rade aktivnosti koje ih opuštaju u pojedinom trenutku( čitanje knjiga, ispunjavanje križaljki, opuštanje u prirodi, pisanje, druzenje s najbližima ) 8. Poticati na daljno liječenje

109

12. ZAKLJUČAK

Kod osoba koje su oboljele od kracinoma potrebna je psihoterapija kako bi se izrazile emocije, dobila podrška I smanjila anksioznost, strah I depresija. Oporavak je bolji ako pacijentica ima emocionalni suport tijekom liječenja, a neke trebaju I dublju psihoterapiju. Psihijatrijski suport pomaže u suradljivosti lječenju u svim fazama, s ciljem da žena koja je "karcinomski bolesnik" postane žena sa svojim uobičajenim životnim izazovima, odgovornostima I zadovoljstvima. Takoder je od iznimne važnosti da se radi na aktivnostima dnevnoga života osobe oboljele od karcinoma, da uspije napraviti svoje dnevne aktivnosti I okupacije, da što bolje funkcioniraju I djeluju u svome životu na području samozbrinjavanja, produktivnosti I slobodonga vremena.

110

8.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD DEPRESIJE 8.1.

ŠTO JE DEPRESIJA

Depresija je mentalna bolest koja uključuje osjećaje tuge, beznađa ili bespomoćnosti u trajanju od dva ili više tjedana. Depresiju često prati gubitak interesa za život, smanjena energija, osjećaj bezvrijednosti ili nemogućnost da se obavljaju poslovi koje je osoba prije s lakoćom obavljala. Neke depresivne osobe uopće ne osjećaju tugu nego apatiju. Sve im postaje sivo i isto. Niti dobre niti loše vijesti ih više ne uzbuđuju. To je beskrajna duševna patnja sa teškim osjećajem praznine, sa osjećajem gubitka svih osjećaja, često je neprepoznati poremećaj gdje je visok postotak neliječenih i nepravilno liječenih slučajeva.

8.2.

ETIOLOGIJA

Nekada se mislilo da je depresija isključivo funkcionalni poremećaj mozga koji nastaje pod utjecajem različitih psihosocijalnih čimbenika te da ima tendenciju ponavljanja. Bolest se u početku javlja kao reakcija na stresne životne događaje. Oboljelima se nakon toga javlja dvije ili više takvih epizoda na što oni više ne prepoznaju stres kao glavni okidač već su svjesni da bolest dolazi spontano sama od sebe.

8.3.

EPIDEMIOLOGIJA

Broj osoba s depresivnim poremećajem raste kontinuirano od 1910 godine u svim industrijaliziranim zemljama svijeta. Također se i dob nastupa depresije pomiče prema mlađim dobnim skupinama, pa tako možemo reći da se depresivni poremećaji mogu javiti u širokom dobnom rasponu od dječje dobi pa do duboke starosti. Učestalost depresivnih poremećaja u općoj populaciji iznosi od 3.6 do 6.8% a u zapadnim zemljama iznosi od 6 do 12 % dok je doživotni rizik obolijevanja od depresije od 27 do 37% .

111

Svaka peta žena i svaki deseti muškarac tijekom života barem jednom dožive ozbiljnu epizodu depresije. Depresija je često neprepoznati poremećaj gdje je visok postotak neliječenih i nepravilno liječenih slučajeva. 75% bolesnika pomišlja na suicid a 10 do 15% ga i učini. Depresija je čest pratilac različitih tjelesnih bolesti pa možemo reći da je postotak javljanja kod malignih bolesti 20-45%, kod cerebrovaskularnih bolesti učestalost je 26-34%, kod kronične bolesti 33-35%, 15-33% kod infarkta miokarda te 40% kod Parkinsonove bolesti.

8.4.

KLINIČKA SLIKA

Depresija je bolest kod koje se javlja sniženo raspoloženje, manjak energije te smanjenje zadovoljstva za svakodnevne aktivnosti koje su prije predstavljale zadovoljstvo za oboljelog. Smanjena je sposobnost koncentracije a često se javlja i umor nakon manjeg napora. Spavanje je poremećeno i apetit je znatno smanjen. Prisutne su ideje krivnje i bezvrijednosti a samopoštovanje i samopouzdanje je smanjeno. Na sniženo raspoloženje ne utječu okolnosti a ono se mijenja iz dana u dan. Može biti udruženo sa somatskim simptomima kao što su gubitak interesa, agitacija, gubitak apetita, gubitak tjelesne težine i libida. Vrlo se često javlja anksioznost te povećana upotreba i zloupotreba alkohola. Bolesnici su često psihomotorno usporeni, oskudnih pokreta, klonule glave i pogleda. Zbog čestog negativnog gledanja na okolinu i sebe javljaju im se ideje gubitka, krivnje, patnje, suicida i smrti. Većina smanjeno komunicira sa okolinom a na pitanja odgovaraju samo jednosložnim riječima ili kimanjem glave. Mišljenje im je usporeno, često se javlja zaboravljivost te nesposobnost da se prisjete uobičajenih dnevnih aktivnosti. Ovisno o broju i težini simptoma depresivna epizoda se dijeli na blagu, srednju i tešku. U blagim depresivnim epizodama radna sposobnost je očuvana ali izvršavanje radnih obveza predstavlja značajan napor.

112

U srednje teškim depresivnim epizodama javlja se zakazivanje na poslu dok je u teškim depresivnim epizodama oboljeli radno nesposoban. Radna nesposobnost povezana je sa smanjenjem životne energije, brzim zamaranjem, gubitkom motivacije, gubitkom kritičnosti i sposobnosti odlučivanja.

8.5.

LIJEČENJE

Liječenjem blage depresije bave se liječnici primarne zdravstvene zaštite a temelji se na upotrebi antidepresivnih lijekova. Psiho-edukacija i promjena stila života poboljšavaju rezultate farmakoterapije. Ako postoji depresivna reakcija na stresni životni događaj u prvi plan se stavlja psihoterapijski pristup uz psiho-farmakološku potporu. Teže oblike depresivnih epizoda liječi psihijatar ambulantno ili hospitalizacijom. Premda je farmakoterapija temelj uspješnog liječenja od izuzetne je dugoročne važnosti psihoedukacija i kognitivno emocionalna bihevioralna strategija kao i rad na sebi te psihoterapija.

113

9. PREVENCIJA/ PODIJELA I VAŽNOST PREVENCIJE Prevencija nam pomaže da spriječimo da se bolest pojavi ili da se spriječi njen povratak. Kod depresije prevenciju dijelimo na primarnu (univerzalna ,selektivna, indicirana intervencija) te na sekundarnu prevenciju.

9.1. UNIVERZALNE INTERVENCIJE: usmjerene na populaciju ili određene populacijske skupine u smislu jačanja zaštitnih faktora pokazuju značajnu redukciju depresivne simptomatologije. Intervencije kroz osnovno-školske programe usmjerene na prevenciju zlostavljanja djece dokazano smanjuju javljanje depresije u odrasloj dobi, kao i različiti programi usmjereni na jačanje zaštitnih čimbenika. Programi redovitog vježbanja u odrasloj dobi također pokazuju smanjenje depresivne simptomatologije, iako je potrebno dodatno evaluirati njihovu stvarnu ulogu u prevenciji bolesti čimbenika u djetinjstvu.

9.2. SELEKTIVNE INTERVENCIJE: usmjerene su na populacijske podgrupe koje imaju veći rizik obolijevanja depresije od opće populacije. Neki od dokazano učinkovitih programa su edukacija i rad s roditeljima djece koja imaju određene probleme (smanjuju depresivnu simptomatologiju roditelja 30 %), programi učenja i razvijanja strategija za bolje nošenje sa stresogenim životnim događajima za djecu koja su izgubila roditelja ili nakon razvoda, za nezaposlene, kronično bolesne i starije osobe.

9.3. INDICIRANE INTERVENCIJE: za osobe koje imaju određene depresivne simptome, ali još uvijek ne i bolest. Obično se provode kroz primarnu zdravstvenu zaštitu il kroz različite indicirane skupine kao što su primjerice adolescenti. Tu su također i kognitivnobihevioralni programi za edukaciju osoba s rizikom u stvaranju pozitivnog mišljenja.

114

9.4. SEKUNDARNA PREVENCIJA: Razvijene su

brojne organizacijske i

edukacijske strategije za poboljšavanje prepoznavanja i liječenja depresije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, ali se njihovom evaluacijom pokazalo da niti jedna strategija ukoliko se provodi zasebno nije učinkovita u reduciranju depresije ili ima ograničen učinak . Učinkovito je istovremeno provođenje edukacijskih programa za pacijente, njihove obitelji, liječnike i ostale zdravstvene djelatnike kako o dijagnosticiranju tako i o mogućnostima i načinima liječenja. Rano otkrivanje i pravovremeno adekvatno liječenje ujedno je i prevencija povratnih depresivnih poremećaja.

115

10. ULOGA RADNOG TERAPEUTA U PREVENCIJI DEPRESIJE

Uloga radnog terapeuta u prevenciji depresije je od izričitog značaja. Radni terapeut može pomoći pri prevenciji u zdravih osoba a i u osoba koje su već bolovale od depresije odnosno u sprječavanju njenog povratka. U procesu prevencije radni terapeut može se koristiti različitim oblicima procjenjivanja. Kao prvo i najvažnije prije početka svakog procesa procjenjivanja postoje koraci koje bi radni terapeut trebao uzeti u obzir kako bi dobio uvid što osobi stvara problem, da li problem uopće postoji, dobiti uvid u njezino unutrašnje stanje te samim time prepoznati postoji li mogućnost od nastanka depresije ili njenog povratka te putem dobivenih informacija osmisliti određene ciljeve koji bi pomogli pri prevenciji depresije. Također u svemu ovome vrlo je važna profesionalnost Radnog terapeuta te da svoje stručno znanje upotrijebi u pravom smjeru kako bi osoba dobila što bolju i stručniju pomoć. U navedenom poglavlju opisat ću plan koji bi radila pri prevenciji depresije

116

11. PLAN PRI PREVENCIJI DEPRESIJE

Kao prvo i osnovno ako želimo prevenirati depresiju kod pojedinca moramo dobiti temeljne informacije o toj osobi. Ako je pojedinac prije imao depresivne epizode trebali bi pogledati prijašnju anamnezu te osobe. Vidjeti koje su poteškoće bile prisutne i što je na njih utjecalo.

Također vrlo je važno napraviti intervju. Kod poremećaja depresije u svrhu prevencije napravila bih polu-strukturirani intervju. Polu-strukturirani intervju navodim jer se vodi kao normalan razgovor. Mnogi ljudi pružaju otpor kada im se javljaju potencijalni poremećaji poput depresije ne priznajući da se to njima dešava te zaziru od stručnih pitanja. U polu-strukturiranom intervjuu mijenjamo redoslijed pitanja onako kako to osobi paše te je zato vrlo koristan. Kroz intervju možemo doći do različitih odgovora kao na to što muči osobu, kako se osjeća u pojedinim situacijama, da li održava socijalnu komunikaciju i ostale stavke koje su nam potrebne i koje nam mogu pomoći kako bi osmislili prave ciljeve i aktivnosti za prevenciju depresije. Ovdje nam može pomoći OPHI. OPHI je intervju koji daje detaljan i širok opis klijentove anamneze, utjecaj invalidnosti te smjer u kojem bi pojedinac želio da ide njegov život. Baš zato može vrlo koristiti jer depresivne osobe i osobe kojima možda prijeti depresija su vrlo često izgubljene u svojim životima i nisu im jasni njihovi životni ciljevi.

Nakon što obavimo intervju bilo bi dobro da budemo upoznati sa aktivnostima pojedinca. Kada nastupa depresija osoba često ima problema pri svakodnevnim aktivnostima. Često osobe ne primjećuju da aktivnosti koje su ih prije radovale više ne raduju te da ih izvode sve manje i manje. Ne shvaćaju da aktivnosti koje su im bile prioritetne to više nisu

117

Poslije promatranja, intervjua i anamneze radni terapeut je već dosta upoznat sa stanjem pacijenta. Kako bi još bolje bio upoznat sa određenim problemima i kako bi uvidio mogućnost njihova nastanka radni terapeut se može poslužiti i različitim radno terapijskim procjenama. Procjene koje se mogu koristi kako bi prevencija depresije bila što učinkovitija su: Radno terapijsko promatranje, Hamiltonova skala depresije, COPM, Modificirana lista za označavanje interesa.

11.1. RADNO TERAPIJSKO PROMATRANJE Kod bolesnika oboljelih od depresije ili potencijalnih oboljelih javlja se opadanje sposobnosti u obavljanju svakodnevnih aktivnosti koje uključuju samozbrinjavanje, produktivnost i slobodno vrijeme.

Pri promatranju gledamo sposobnosti osobe kako obavlja navedene

aktivnosti, uočavamo kvalitetu i nedostatke izvođenja aktivnosti u različitim komponentama od kojih izdvajamo senzomotoričke, kognitivne i psihosocijalne komponente.

11.2. COPM COPM je važan instrument i može poslužiti kao procjenjivačko sredstvo za prevenciju depresije. Ona nam pomaže da prepoznamo promjene u izvođenju svakodnevnih aktivnosti u određenom razdoblju. Osobe koje su depresivne ili kojima prijeti depresija u određenim razdobljima imaju smanjenu volju, ne izvršavaju glavne svakodnevne aktivnosti kao prije a da toga nisu ni svjesne. COPM spada u standardizirane mjerne instrumente a koristi se i u svrhu evaluacije jer služi i kao mjera rezultata prevencije i intervencije.

11.3. MODIFICIRANA LISTA ZA OZNAČAVANJE INTERESA Ova lista je vrlo korisna jer njome možemo bodovati različite aktivnosti kao što su vrtlarenje, šivanje, kartanje, pisanje, putovanje i mnogo njih ocjenama jakog interesa, ponešto interesa te ne postojanje interesa. Također ju možemo koristiti kod prevencije recidiva depresije jer se razine interesa boduju u proteklih 5 godina i u proteklih godinu dana. Također aktivnost procjenjujemo pitanjima da li osoba trenutno sudjeluje u aktivnosti te da li želi i u budućnosti sudjelovati u aktivnosti

11.4 HAMILTONOVA SKALA DEPRESIJE 118

Ova skala je dobra u procjeni depresije u obje skupine. I onih koji su zdravi a i onih koji su već bolovali no postoji mogućnost da im se depresija vrati. Skala se sastoji od 17 podskupina kojom se boduju mnoga područja koja utječu na depresivne bolesnike kao što su somatski simptomi, anksioznost, uznemirenost, hipohondrija, gubitak težine, nesanica, osjećanje krivice i ostali. Putem dobivenih informacija iz procjena, primarne anamneze i intervjua vrlo smo dobro upoznati sa glavnim problemskim područjima osobe te u skladu s tim možemo napraviti ciljeve koji će pomoći osobi pri prevenciji depresije. Pošto se kod depresivnih osoba i osoba sklonih depresiji najčešće javlja nedostatak volje i motivacije vrlo je važno da ih potičemo na aktivnosti svakodnevnog života koje će ih ispunjavati. Isto tako je važno da si oni odaberu aktivnosti kojima bi se htjeli baviti i razonoditi. Opisane su mnoge svakodnevne aktivnosti koje pomažu pri prevenciji depresije a koje mogu korisno djelovati na čovjekovu psihu i ponašanje. U sljedećem poglavlju navest ćemo neke od aktivnosti.

12. AKTIVNOSTI SVAKODNEVNOG ŽIVOTA KOJE POMAŽU U PREVENCIJI DEPRESIJE 119

U današnjem modernom društvu kada je ritam života užurban, gdje nema neke velike ljudske međusobne komunikacije javlja se otuđenje i usamljenost. Čovjek je društveno biće i potreban mu je razgovor i druženje sa dragim osobama kako bi emocionalno i duhovno bio ispunjen. Isto tako potrebne su mu i aktivnosti kojima bi se mogao baviti u slobodno vrijeme, koje bi ga ispunjavale i radovale. Uzimajući u obzir ove stavke navest ćemo neke od aktivnosti koje ispunjavaju čovjeka i za koje možemo reći da su prevencija depresije, a to su: Pravilna prehrana Vjera Edukativni programi Ples Aktivnosti kuhanja Dokazano je da osobe sa manjom razinom serotonina a kojeg možemo naći u određenoj vrsti hrane kao što je riba, mrkva, voće, su sklonije depresivnim stanjima. Tako da prehrana igra veliku ulogu u prevenciji depresije. Vjera je jedan važan čimbenik u prevenciji depresije jer psihijatrija, terapeutska teologija i religija imaju zajednički cilj, a to je pomoći ljudima da prevladaju svoju patnju pri čemu depresija predstavlja jednu od najvećih ljudskih patnji. Odnos između depresije i vjere je vrlo složen. Depresija negativno utječe na vjeru i duhovni život bolesnika a prava vjera može mnogo pridonijeti prevenciji i izlječenju od depresije. Pri edukativnim programima Radni terapeuti igraju značajnu ulogu jer oni mogu osmisliti radionice gdje mogu obuhvatiti sve ove gore navedene aktivnosti, jer ne pronalazi se pojedinac u svim aktivnostima. Dok nekome ide ples, drugome ide kuhanje, trećem meditacija i tako dalje. Zato je tu Radni terapeut da svojim programom pomogne pojedincu pronaći aktivnost u kojoj se najbolje osjeća. Isto tako kroz edukativni program osim aktivnosti može se i pričati o depresiji te upozoriti na simptome depresije.

120

Ples je dobra metoda jer ples sjedinjava ljude, potiče puls, ubrzava krvni tlak te se osoba uz glazbu koju sluša i koja ju čini poletnom osjeća sretnijom i zadovoljnijom. Aktivnost kuhanja je također dobra jer tu na vidjelo izlazi čovjekova kreativnost. Kuhanje može umiriti čovjeka a samim time kada osoba kuha za druge ona se osjeća produktivno a samim time i više vrijedno.

13. DEVET NAČELA U PREVENCIJI DEPRESIJE 121

Pod prevenciju depresije također se mogu i svrstati čitanje knjiga o nadi i optimizmu u kojima možemo pronaći devet načela u prevenciji depresije kojih se svaka osoba sa lakoćom može držati a to su: Jednostavnost Optimizam Strpljivost Povjerenje Osobni razvoj Unutarnji mir Vjera Pravilno stanje uma

14. ZAKLJUČAK 122

Kroz ovaj rad možemo zaključiti da je prevencija depresije kao i uloga radnog terapeuta pri prevenciji vrlo važna u toj rasprostranjenoj bolesti. Vrlo je važno da na vrijeme prepoznamo simptome bolesti te da nas ne bude sram zatražiti stručnu pomoć ako osjećamo da s nama nešto nije u redu jer najčešće ljudi zbog srama ili ne priznavanja samoga sebi da su bolesni ne odlaze doktoru i ne dobivaju pravu pomoć. Stoga radi vlastitog zdravlja i dobrog osjećanja, prevencija se može provoditi cijeli život jer življenje zdravog načina života i međuljudska komunikacija je najbolja prevencija.

9. RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD BIPOLARNOG POREMEĆAJA 123

Bipolarni poremećaj  Definicija „Bipolarni afektivni poremećaj je psihička bolest/poremećaj u kojem ljudi imaju nesrazmjerne uspone i padove raspoloženja.“10 Poremećaj se sastoji od 2 faze: sniženo raspoloženje (depresija) i povišeno raspoloženje (hipomanija ili manija). One utječu na način razmišljanja, razinu energije i ponašanje klijenta. Ponekad se u fazi povišenog raspoloženja pojavljuju nestvarne ideje veličine. U depresiji se pojavljuju nestvarne ideje krivnje. Poremećaj se može liječiti sa velikim brojem lijekova i psihosocijalnim postupcima. Poremećaj je nekad teško prepoznatljiv pa treba proći dosta vremena dok se ne otkrije i započne liječenje. Naziv bipolarni je zato što se sastoji od 2 faze krajnjeg raspoloženja, sniženog i povišenog. Ponašanje u tim fazama se odražava na svakodnevni život osobe, naprimjer, u depresiji se gubi želja za aktivnostima koje su osobu prije uveseljavale, a u maniji ta ista osoba može biti razdražljiva, previše pričljiva, upuštati se u neprikladne i rizične seksualne odnose, imati nepotrebne troškove kupovine i drugo. Izmjena faza poremećaja je individualna, pa se kod nekog češće izmjenjuju faze povišenog, a kod nekog sniženog raspoloženja, a nekada i obe faze budu prisutne u istoj epizodi. Svaki čovjek se razlikuje po tome kako pokazuje emocije, pa je lakše zapaziti promjenu u uobičajenom pokazivanju emocija, što najbolje mogu zapaziti bližnje osobe oboljelog. Poremećeno raspoloženje se može prepoznati po značajnim odstupanjima od stvarnosti. Npr, u maniji osoba može voditi fiktivne veze s drugom osobom koja, u stvarnosti, nije informirana o toj vezi. Često osobe koje su bolesne ne mogu prepoznati svoj poremećaj jer, pogotovo u maniji, one su nesamokritične, sebe doživljavaju kao normalnu osobu i smatraju da drugi oko njih pretjeruju.

 Simptomi

Slađana Štrkalj-Ivezić, Psihoza, shizofrenija, shizoafektivni poremećaj, bipolarni poremećaj, Bipolarni poremećaj, Medicinska naklada, 2011., str 191 10

124

Simptomi manije su: povišenje raspoloženja, povećana energija, manja potreba za snom, ubrzano mišljenje, neadekvatni socijalni odnosi, povećane seksualne želje, precjenjene vlastite sposobnosti. Simptomi depresije su: depresivno raspoloženje, gubitak interesa i zadovoljstva u aktivnostima u kojima je osoba prije uživala, psihomotorna usporenost/psihomotorni nemir, slaba koncentracija i zaboravljivost, slabljenje vitalne energije i umor, poremeća mišljenja, smanjeno samopouzdanje, razmišljanje o smrti i samoubojstvu, osjećaj bezvrijednosti i krivnje. Uz navedene simptome, mogu se pojaviti i psihotični simptomi poput slušnih halucinacija i vjerovanja koja nisu utemeljena na stvarnosti.  Uzroci Pojava bipolarnog poremećaja je povezana sa biološkim, psihološkim i psihosocijalnim faktorima. Do sada ne postoji nijedan uzrok koji je dokazan, ali istraživanja su pokazala da se radi o povezanosti s pomanjkanjem stabilnosti u prenošenju nervnih impulsa u mozgu. Do poremećaja dolazi kada se dogodi neki stresni događaj povezan sa pozitivnom ili negativnom promjenom, naprimjer: razvod braka, početak nove veze, gubitak posla, tjelesna bolest, promaknuće na poslu, gubitak posla i slično. Bolest nije nužno nasljedna, ali se češće javlja u obiteljima u kojima ima oboljelih.  Liječenje Liječenje poremećaja se provodi lijekovima i psihosocijalnim postupcima. Lijekovi se koriste u kombinaciji ili zasebno, ovisno o stanju. Osnovni lijekovi su: stabilizatori raspoloženja i antipsihotici, u depresivnoj fazi se koriste i antidepresivi, a dodatno se koriste i anksiolitici za smanjivanje napetosti. Za stabilizatore raspoloženja se koriste: litij, valproat, karbamazepin i lamotrigin. Psihosocijalne metode se koriste da bi klijenti naučili „nešto više o svojoj bolesti i ranim znakovima pogoršanja, o faktorima rizika i zaštitnim faktorima, o načinima kako prepoznati stres i kako se s njim najučinkovitije nositi, o planu prevencije ponovne epizode bolesti i o učinkovitijoj komunikaciji u obitelji koja pomaže u održavanju zdravlja.“ 11 U rijetkim slučajevima se koristi elektrostimulativna ili elektrikonvulzivna terapija, kada klijenti ne reagiraju povoljno na lijekove. Metoda je potuno bezbolna i provodi se kada pacijent spava.

Slađana Štrkalj-Ivezić, Psihoza, shizofrenija, shizoafektivni poremećaj, bipolarni poremećaj, Bipolarni poremećaj, Medicinska naklada, 2011., str 214 11

125

Razlikujemo 3 faze liječenja: akutna faza, faza stabilizacije i profilaktička faza. „U akutnoj fazi cilj je obuzdati trenutačnu simptomatiku, neovisno o tome radi li se o maničnoj, hipomaničnoj, depresivnoj ili mješanoj epizodi.“12 Liječenje akutne faze najčešće se odvija u bolnici, tj. psihijatrijskoj klinici. U akutnoj fazi se simpomi popravljaju, akutna faza je nestala. U toj fazi je rizik od ponavljanja bolesti velik, a faza traje 4-6 mjeseci nakon akutne. Profilaktička faza se naziva još i preventivno liječenje, što znači da je u ovoj fazi cilj sprečavanje daljnjih epizoda bolesti.

Procjena Radno terapijska procjena je glavni instrument radnih terapeuta i na temelju rezultata dobivenih od nje se planiraju svi budući koraci intervencije. Procjenjuju se aktivnosti dnevnog života (samozbrinjavanje, produktivnost, slobodno vrijeme) i okružje u kojem se aktivnosti izvode. Kod klijenata sa bipolarnim poremećajem koristimo intervju kao procjenu kako bi što više doznali o njegovom stanju i kako se osjeća, koji su mu problemi. Uz intervju možemo koristiti i promatranje da vidimo kako klijent funkcionira u stvarnom okruženju. Prije toga se možemo konzultirati sa klijentovom rodbinom i prijateljima da nam ukažu koja su normalna ponašanja, a koja su postala drugačija ili možda čak rizična. Nakon toga se provodi lista socijalnih vještina13 kako bi uvidjeli ima li problema kao što su anksioznost, stres, socijalna izolacija, nisko samopouzdanje, antisocijalno ponašanje i drugo. Svi ti problemi mogu doprinjeti pomanjkanju socijalnih vještina pa trebamo otkriti na kojem točno dijelu imaju deficit. Ako sumnjamo na depresivnu epizodu, trebamo provesti i skalu depresije (Mirjana Krizmanić, Vladimir Kolesarić, 1994.)

koja je namjenjena utvrđivanju stupnja depresije, mjerenju

intenziteta simptoma depresije i praćenju učinka lijekova za uklanjanje ili smanjivanje depresije. Uz navedene procjene bilo bi dobro napraviti i sljedeće 2 tablice pitanja za depresiju i maniju, kako bi se provjerilo da li je klijent depresivan/maničan ili je imao depresivnu/maničnu epizodu.

Odgovorite na niže navedena pitanja. Odgovor je potvrdan kada poteškoće traju najmanje 2 tjedna. Da bi se posumnjalo na depresiju, potrebna su minimalno 2 pozitivna odgovora na pitanja od jedan do tri i najmanje 2 pozitivna odgovora na pitanja od četiri do deset.

12

Thomas D. Meyer, Bipolarni poremećaj, Kada započinje liječenje?, Naklada Slap, 2008.,1, str. 61

13

Doble, S. E., Bonnell, J. E., & Magill-Evans, J. (1991). Evaluation of social skills: A survey of current practice. Canadian Journal of Occupational Therapy, 58, 241–249.

126

1. Muče li vas osjećaji depresije, žalosti ili utučenosti, beznađa?

Da

Ne

2. Osjećate li da nemate više interesa i volje za uobičajene aktivnosti koje su vas ranije veselile i da u njima više ne uživate, kao npr. sport, prijatelji i sl.?

Da

Ne

3. Osjećate li gubitak energije, umor ili se lako zamarate?

Da

Ne

4. Spavate li loše? Budite li se ranije nego obično ili spavate previše?

Da

Ne

5. Imate li slab apetit ili gubitak tjelesne težine, a da niste na dijeti ili povećan apetit i porast tjelesne težine?

Da

Ne

6. Imate li poteškoća s koncentracijom?

Da

Ne

7. Osjećate li samosažaljenje, osjećaj manje vrijednosti? Dali vm je samopouzdanje sniženo?

Da

Ne

8. Okrivljujete li se previše?

Da

Ne

9. Razmišljate li o stvarima na pesimističan način? Da li vam se budućnost čini crna?

Da

Ne

10. Razmišljate li često o smrti ili samoubojstvu? Jeste li se pokušali ubiti?

Da

Ne

Tablica 1 Pitanja za depresiju (prema MKB 10)14

Jeste li ikad imali razdoblje u trajanju od:  minimalno 4 dana za redom (za hipomaniju) ili  tjedan dana ili kraće  kad ste bili hospitalizirani a kad je vaše prevladavajuće raspoloženje bilo ili povišeno (kad ste se osjećali izvanredno dobro ili ushićeno jasno drukčije nego normalno?), ili razdražljivo (tj. lako je dolazilo do ljutnje)? Jesu li prijatelji ili obitelj mislili da je to bilo nešto više od pukog dobrog osjećanja ili obične ljutnje?

Ako je odgovor DA, pređite na sljedeća pitanja: 1. Jeste li bili aktivniji nego obično, bilo društveno, na poslu, kod kuće ili ste bili fizički nemirni? 2. Jeste li bili govorljiviji bego inače ili ste osjećali pritisak da neprestano govorite? 3. Jesu li vam misli jurile ili ste govorili tako brzo da je ljudima bil teško pratiti što govorite? 4. Jeste li lako stupali u kontakte s ljudima s kojima niste u bliskim odnosima, npr. nepoznatim ljudima na ulici, tramvaju, u kavani i slično? 5. Jeste li trebali manje sna nego inače, a nakon buđenja ste se osjećali puni energije? 6. Jeste li imali osjećaj da ste vrlo važna osoba, imali specijalne planove, sposobnosti, talente i slično? 7. Jeste li imali poteškoća da se koncentrirate na ono što se događa jer vam je pažnja stalno skakala na nevažne stvari oko vas?

Slađana Štrkalj-Ivezić, Psihoza, shizofrenija, shizoafektivni poremećaj, bipolarni poremećaj, Bipolarni poremećaj, Medicinska naklada,2011., str 200, Štrkalj-Ivezić, sastavljeno prema kriterijima za depresiju MKB 10 14

127

8. Jeste li učinili bilo što nepromišljeno što vas je moglo dovesti u nepriliku, npr. kupovanje puno stvari, poslovne investicije, bezobzirna vožnja? 9. Je li vaš seksualni nagon bio povišen, jeste li bili seksualno indiskretni i npr. nepromišljeno ulazili u seksualne avanture? Tablica 2 Pitanja za maničnu/hipomaničnu epizodu (Sastavljeno prema SDSL, DSM IV i MKB 10)15

Da bi se posumnjalo da klijent ima maniju, treba potvrdno odgovoriti na tri pitanja kad je raspoloženje povišeno, a na četiri kad je razdražljivo.Stanje treba biti trajno najmanje jedan tjedan ili manje ako je u pitanju bila hospitalizacija. Kod hipomanije je trajanje najmanje 4 dana i ne očekuju se ideje grandioznosti i bijeg ideja, što se navodi u 3. i 6. pitanju.

Radno terapijska intervencija Intervencija se bazira na svrhovitim aktivnostima koje rješavaju, ublažavaju ili kompenziraju problem koji klijent ima. Ona ovisi o interesima i vrijednostima samog klijenta, ali i o edukaciji i vještinama terapeuta. Kod bipolarnog poremećaja imamo 2 glavne faze, depresiju i maniju, a u svakoj fazi imamo različita problemska područja. Prije svega, moramo pomoći osobi da prihvati da je bolesna i da prepozna kada ju epizode počinju hvatati. Po mom mišljenju, tu bi najviše pomogla lista osobina i ponašanje u bolesti. Naprimjer: Karakteristike ličnosti Odgovoran, pouzdan, iskren, otvoren, vrijedan, marljiv, radoholičan, lijen, pretjerano pedantan, neuredan, perfekcionist, organiziran, komunikativan, pošten, odan, pasivan, oslanja na se tuđa mišljenja, lako zastupa svoje mišljenje, stidljiv, skroman, optimističan, pesimističan, ... Simptomi bolesti Euforičan, priča pod pritiskom, pretjerano govorljiv, prenapuhanog samopouzdanja, uvjeren kako je bolji od drugih, kako ima specijalne talente samo u fazi bolesti, gubitak interesa za aktivnosti, sniženo raspoloženje, usporenost, suicidalne misli, manjak energije, višak energije, previše planova i aktivnosti istovremeno, ... Tablica 3 Primjer liste osobina i ponašanja u bolesti16

Slađana Štrkalj-Ivezić, Psihoza, shizofrenija, shizoafektivni poremećaj, bipolarni poremećaj, Bipolarni poremećaj, Medicinska naklada, 2011., str 196 16 Slađana Štrkalj-Ivezić, Psihoza, shizofrenija, shizoafektivni poremećaj, bipolarni poremećaj, Bipolarni poremećaj, Medicinska naklada, 2011., str 224 15

128

Naprimjer, osoba u depresiji

može imati nedostatak energije potrebne za svakodnevne

aktivnosti pa ju možemo podučiti tehnikama uštede energije ili savjetovati da više vremena provodi vani i izlaže se dnevnom svjetlu ili je upoznati sa principima fototerapije gdje se koriste posebne lampe širokog spektra jačine od 2500 do 10.000 luksa jer je dokazano da fototerapija pomaže pri depresiji. Osobi sa bipolarnim poremećajem bi se svakako trebala predložiti grupa samopomoći, gdje ljudi sami dolaze do zaključka rješenja svojih problema koji im se pojavljuju tijekom bolesti ili uče od drugih koji su to isto prošli. Osim toga, trening socijalnih vještina je preporučljiv ako osoba naprimjer ima deficit u rješavanju problema ili nekog drugog područja, ovisno o tome koje smo informacije dobili kroz procjenu. U intervenciju trebamo uključiti i rodbinu i prijatelje jer mnogo puta su oni uzrok stresa, trebamo ih inforimirati o tome kako pomoći klijentu. Klijentu možemo predložiti i vođenje liste simptoma i znakova upozorenja koji mogu upućivati na ulazak u epizode manije ili depresije. Uz to, možemo i predložiti vođenje dnevnika raspoloženja kako bi pronašli svoje „okidače“ za manične ili depresivne simptome.

129

Slika 217

D-3=depresivnost, danas se osjećam veoma loše d-2=lako depresivan, danas se ne osjećam dobro -1 i +1=raspoloženje i energija nešto lošiji ili bolji h+2=danas sam stvarno dobro M+3=danas sam jako dobro i euforičan Radni terapeuti mogu završiti i posebne edukacije pa se koristiti njima u intervenciji. Naprimjer, može se koristiti aromaterapija za smirivanje ako je terapeut educiran.

Thomas D. Meyer, Bipolarni poremećaj,Upoznajte bolje svoja raspoloženja i svoj ritam, Naklada Slap, 2008.,1, str. 101 17

130

Zaključak Bipolarni poremećaj je ne tako rijetka pojava. Klasičnim oblikom je pogođeno 1% svih odraslih. Sastoji se od 2 glavne epizode: depresije i manije. Karakterističan je po naglim izmjenama raspoloženja. Prođe dosta vremena dok se ne idetificira jer osobe koje boluju su nesamokritične, ne shvaćaju da su bolesne i misle da drugi oko njih samo pretjeruju. Liječe se lijekovima, psihosocijalnim postupcima i u krajnjem slučaju elektrostimultivnom terapijom. Uzrok poremećaja do sada nije otkriven, ali osobe koje imaju obiteljsku anamnezu poremećaja su podložniji razboljevanju. Radni terapeuti kroz procjenu otkrivaju važne informacije koje će koristiti kroz daljnju intervenciju. Za procjenu se koriste intervjuom, promatranjem, listom socijalnih vještina, skalom depresije i dodatnim upitnicima za koje se smatra da će poboljšati kvalitetu danih informacija. Za intervenciju planiraju aktivnosti koje su najbolje za pacijenta, poput treninga socijalnih vještina, fototerapije, aromaterapije, vođenje dnevnika, listom osobina i ponašanja u bolesti i drugo. Iz rada sam zaključila da, iako se nekad ne čini da smo bolesni, trebali bi poslušati druge oko nas i njihove savjete jer nekad ne možemo biti dovoljno samokritični da uvidimo našu stvarnu situaciju zdravlja. Koliko god da bila loša dijagnoza, uvijek imamo nekog od bližnjih da se brine o nama i terapeuta koji će nas voditi i savjetovati kroz rehabilitaciju.

131

10.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA I MENTALNO ZDRAVLJE KOD OSOBA OBOLJELIH OD MOŽDANOG UDARA 10.1.Moždani udar Kod moždanog udara (=moždani infarkt ili moždano krvarenje) najčešće se radi o bolesti kojuj su tijekom duljeg vremena prethodile promjene u moždanom tkivu.18 Moždani udar u većini je slučajeva posljedica dugogodišnjeg oštećivanja krvožilnog sustava zbog pristunih čimbenika rizika. U prisutne čimbenike rizika u ovom slučaju spadaju visoki krvni tlak, povišena masnoća, pušenje, šećerna bolest, redovito konzumiranje prevelikih količina alkohola, stres i dr. Upravo nam prethodno navedeno može dati pojašnjenje zašto mlađi čovjek doživi moždani udar rjeđe od starijeg.

Moždani udar označava naglo nastali neurološki poremećaj uzrokovan poremećajem moždane cirkulacije. Poremećaj cirkulacije dovodi do nedovoljne opskrbe određenih dijelova mozga kisikom i hranjivim tvarima. Nedostatak kisika i hranjivih tvari uzrokuje oštećenje i odumiranje živčanih stanica u dijelovima mozga koje opskrbljuje oštećena krvna žila što ima za posljedicu oštećenje onih funkcija kojima ti dijelovi mozga upravljaju.19

Takav bolest čovjeka naglo izbacuje iz uobičajenog svakodnevnog života i često dovodi do dugotrajnih, pa i drastičnih promjena u životu bolesnika i članova njegove obitelji.

S druge strane, ima i tokova bolesti kod kojih se pojedinci mogu u potpunosti oporaviti. No, kod većine se moždani udar ne može usporediti s nečim, kao što je lom noge, kad s vremenom dolazi do potpunog izliječenja i život se nastavlja nepromijenjen.

Upravo to često misle bolesnici i članovi obitelji, posebice u prvo vrijeme nakon pojave bolesti. Razlozi mogu biti obrana od zdvajanja i straha ili pak nedovoljno znanje o posljedicama moždanog udara.

18 19

Caroline Michael, Moždani udar: putovi do snage i nove životne hrabrosti, Jastrebarsko: Naklada Slap, 2008., str.9. http://www.plivazdravlje.hr/bolest-clanak/bolest/125/mozdani-udar.html, 03.02.2013.

132

Odlučujuće za vrstu i opseg dugotrajnog ili trajnog poremećaja nakon moždanog infarkta je ponajprije mjesto moždanog oštećenja.

Kod moždanog krvarenja težina poremećaja ovisi i o količini krvi koja se izlijeva u mozak.

10.2. Vrste moždanog udara

Kod otprilike 20% moždanih udara radi se o moždanim krvarenjima koje nastaju pucanjem neke krvne žile. Oštećenje moždanih stanica u tom slučaju ponajprije je posljedica pritiska koji nastaju nakupljenom krvi među moždanim vlaknima, odnosno moždanim stanicama.

Moždana krvarenja mogu se pojaviti i kod osoba mlađe životne dobi i bez prisutstva čimbenika rizika. Kada govorimo o ovakvim krvarenjima njihovi su uzroci najčešće vezani za urođene malformacije na krnim žilama.

Povlačenje poremećaja moždane funkcije nakon moždanog udara ovisi o tome koliko su moždane stanice odumrle ili je pak njihova funkcija bila prekinuta ne određeno vrijeme.

Povoljni tijek ponovnog uspostavljanja narušenih funkcija u prvim tjednima nakon moždanog udara pojavljuje se ponajprije kad je moždana funkcija samo privremeno narušena zbog „edema“.20 On predstavlja nakupljanje vode u mozgu zbog povećane propusnosti staničnih membrana za tekućinu iz krvi. Radi svog volumena dovodi do povećanog pritiska na moždano tkivo s odgovarajućim poremećajima moždane funkcije koji se mogu povući. Drugim riječima, oni su reverzibilni. Nastanak edema je relativno brz, a sukladno tome spontano nastaju i poremećaji koje je on uzrokovao.

20

Caroline Michael, Moždani udar: putovi do snage i nove životne hrabrosti, Jastrebarsko: Naklada Slap, 2008., str.11.

133

Za oporavak i poboljšanje moždane funkcije, važnu ulogu ima to da li su moždane stanice odumrli ili su zbog moždanog udara bili neaktivne. Ako govorimo o drugom slučaju onda je terapijom i odgovarajućim treningom moguće uspostaviti njihovu funkciju.

U slučaju kada su moždane stanice zbog moždanog udara odumle, uvriježeno je mišljenje da se narušena funkcija ne može poboljšati. Poboljšanje je moguće jad druge nakupine stanica koje nisu bile uključene u neku moždanu funkciju (ili su bile uključene u maloj mjeri), djelomočno preuzmu funkciju odumrlih sanica.

Takvo „preuzimanje“ moždanih funkcija obavljaju stanice koje se nalaze uz oštećene stanice, a mogu ih također obavljati i udaljenije nakupine stanica. Ovdje je veoma važno istaknuti da je prilikom toga od odlučujuće važnosti postojanje odgovarajućih „veza“ među stanicama.

10.2.1. Ishemijski i hemoragijski moždani udar Moždani udar može biti uzrokovan ugruškom koji začepi arteriju i onemogući protok krvi kroz nju (ishemijski moždani udar) ili puknućem krvne žile i prodiranjem krvi u okolno tkivo (hemoragijski moždani udar).

Ishemijski moždani udar čini 85% od ukupnog broja moždanih udara. Oni su posljedica stvaranja ugruška u oštećenoj arteriji koja mozak opskrbljuje krvlju (tromboza) ili mogu nastati otkidanjem komadića ugruška koji je nastao na drugom mjestu (npr. bolesni srčani zalisci), a krvnom strujom doputuje i zaglavi se u moždanoj arteriji (embolija).

134

Slika 10.2. Ishemijski moždani udar

Izvor: http://www.interneuron.hr/index.php?L=HR&STR=Z8, 05.02.2013.

Hemoragijski moždani udar čini 15% od ukupnog broja moždanih udara. Ukoliko se krv iz oštećene krvne žile izlije u mozak radi se o intracerebralnom hematomu, a ako se krv izlije u likvorske prostore onda se radi o subarahnoidalnom krvarenju.

Jedan od najčešćih uzroka nastanka oštećenja krvnih žila je ateroskleroza, generalizirana bolest krvnih žila koja se manifestira odlaganjem masnoća, kolesterola, vezivnog tkiva i kalcija unutar stijenke arterije što dovodi do njenog suženje ili potpunog zatvaranja i posljedično slabe cirkulacije. Formirani plakovi mogu se otkinuti i strujom krvi dospijeti u mozak i zatvoriti krvnu žilu i prouzrokovati moždani udar (embolija).

135

Slika 10.3. Hemoragijski moždani udar

Izvor: http://www.interneuron.hr/index.php?L=HR&STR=Z8, 05.02.2013.

Moždani udar povezan je s vrlo visokom stopom smrtnog ishoda, u dvije trećine bolesnika s preboljelim moždanim udarom zaostaje različit stupanj neurološkog deficita, a trećina bolesnika trajno je onesposobljena i potpuno je ovisno o tuđoj pomoći.21

21

http://www.cybermed.hr/clanci/mozdani_udar, 05.02.2013.

136

11. Mogući poremećaji nakon moždanog udara i što učiniti

Nakon moždanog udara može doći do različitih funkiconalnih poremećaja, ovisno o tome na kojem je mjestu nastalo moždano oštećenje. Ti se funkcionalni poremećaji odnose na područje kognitivnih, motornih i govornih funkcija, te u području vida.

Slika 11.1. Funkcije koje su često poremećene zbog moždanog udara

kognitivne funkcije

govorne funkcije

MOŽDANI UDAR

vid

motorne funkcije

ličnost i ponašanje

11.2. Poremećaji kognitivne učinkovitosti Poremećaji kognitivnih funkcija česta su posljedica moždanog udara. Često ih se previđa, naročito ako nisu izraziti. To može biti posljedica činjenice da ih se tijekom boravka u bolnici ne zamjećuje jer se npr. na bolesnika ne postavljaju odgovarajući zahtjevi. Pored toga, bolesnik često liječniku ne govori o svojim teškoćama pamćenja ili koncentracije jer ih bolesnik pripisuje svojoj izmorenošću te smatra da će se ti simptomi sami od sebe povući.

137

Posljedica toga može biti da se bolesnika ne upućuje na specijalizirani odjel na kojem je pomoću diferencirane neuropsihološke dijagnostike moguće utvrditi postoji li poremećaj koji zahtijeva liječenje.22

Uz razvijenu tehnologiju za unaprjeđenje dijagnostike u medicini, anamneza i dalje ostaje vrlo važna i gotovo nezamjenjiva. Staro nepisano pravilo u vezi s anamnezom prenosi se iz generacije u generaciju i kaže da je dobro uzeta anamneza pola dijagnoze.23 Drugim riječima, to označava da se dijagnoza bolesti postavlja dobrim dijelom na osnovi anamneze.

Primjenom odgovarajućoj neuropsiholoških terapija u prvim tjednima nakon moždanog udara postoje velike šanse za poboljšanje poremećenih funkcija. Putem njih se bolesnik upoznaje primjerene strategije kako se s poremećajem bolje nositi u svakodnevnom životu i na poslu.

U poremećaje kognitivne učinkovitosti spadaju poremećaji pažnje, poremećaji pamćenja, poremećaji razumijevanja složenih činjenica te smanjenje mogućeg kognitivnog opterećenja.

11.3. Poremećaji motorike Prilikom moždanog udara čest je slučaj kada dolazi do paralize jedne polovice tijela jer je kod večine moždanih infarkta zahvaćeno područje odgovorno za pokrete.

Tjelesno oštećenje značajno ograničava samostalnost i mogućnost djelovanje te je stoga ono veliko psihičko opterećenje za bolesnika. Funkcije koje je obavljao prije, sada u najmanju ruku možemo reći, nisu više jednostavne.

Caroline Michael, Moždani udar: putovi do snage i nove životne hrabrosti, Jastrebarsko: Naklada Slap, 2008., str.14. 23 Ivo Jajić, Zrinka Jajić i sur., Fizikalna i rehabilitacijska medicina: osnove i liječenje, Zagreb: Medicinska naklada, 2008., str.8. 22

138

Za bolesnika je važno da sačuva samostalnost u najvećoj mogućoj mjeri te da po potrebi koristi odgovarajuća pomagala. Članovi obitelji ili zajednice u kojoj živi trebaju tražiti od bolesnika da koristi pomagala (npr. hodalicu, štap ili „jednoručnu dasku“ za pripremu namirnica), a ne poticati njegovu ovisnost tako da preuzmu sve poslove koje bi bolesnik mogao i sam obaviti pomoću tih pomagala.

11.4. Govorni poremećaji Afazija ili govorni poremećaj može uzrokovati gubitak samostalnosti jer su često s tim poremećajem povezane teškoće čitanja i pisanja.

Razumljivo je da poremećaj govora često dovodi do depresivnog raspoloženja jer ne samo da su mogućnosti komunikacije značajno smanjene, već se bolesnik često boji da ga okolina više ne smatra potpunom osobom.

Od iznime važnosti u odnosu s osobom čiji je govor poremećen je strpljenje. Pod time se podrazumijeva da bolesnik mora imati dovoljno vremena da se izrazi.

Kod postojanja govornog poremećaja potrebno je da se član obitelji posavjetuje s terapeutom. Preporučljivo je i pronaći grupe za samopomoć za članove obitelji osoba s afazijom.

11.5. Poremećaji izgovaranja riječi Poremećaji izgovaranja riječi mogu se pojaviti nakon moždanog udara, a da prilikom toga ne postoje poteškoće u razumijevanju govora, a ni čitinja niti pisanja. Osobe s ovakvim poremećajem govore nejasno ili polako te ih se iz tog razloga u potpunosti ne razumije. Većina bolesnika se toga srami te izbjegava komunikaciju. I kod ovog je slučaja važno da zajednica u kojoj bolesnik živi omogući bolesniku dovoljno vremena za njegovo odgovaranje.

139

11.6. Poremećaji vida Poremećaji vidnih polja koji se pojavljuju nakon moždanog udara najčešće obuhvaćaju tzv. ispadanja vidnih polja te poremećaj opažanja kontrasta kojeg bolesnici opisuju kao da im je vid kod čitanja nejasan ili nije oštar.

Ispadanja vidnog polja su u pravilu trajna, najčešće se ne povlače. Prilikom toga se više ne vidi lijeva ili desna polovica prostora. Određeni neuropsihološki trening može bolesniku pomoći naučiti strategije koje mu pomažu nositi se s ispadom tako da u svakodnevnom životu gotovo i nema teškoća.

11.7. Zanemarivanje polovice prostora i/ili tijela Kod ovog je poremećaja češće zahvaćena desna od lijeve polovice. Takva se vrsta poremećaja naziva jednostrano zanemarivanje. On se očituje u tome što što se jedna strana uopće ne opaža, ili se opaža samo djelomično. U teškim se slučajevima može se opaziti da su glava, pa čak i tijelo usmjereni na nezahvaćenu stranu. Važno je da članovi obitelji bolesnika upozoravaju da uvijek vodi više računa o zanemarivoj strani. Dobro je također sjesti lijevo od bolesnika, tj. govoriti mu s lijeve strane.

Pomoću ergoterapijskog, fizioterapijskoh i neuropsihološkog treninga moguće je postići povlačenje jednostranog zanemarivanja i poboljšanje stanja.

11.8. Poremećaji snalaženja u prostoru Poremećaji snalaženja u prostoru pojavljuju se često, ali ne nužno ili isključivo, u kombinaciji sa spomenutim jednostranim zanemarivanjem.24

24

Caroline Michael, Moždani udar: putovi do snage i nove životne hrabrosti, Jastrebarsko: Naklada Slap, 2008., str.35.

140

Kod liječenja takvih poremečaja treba teškoće koje se pojavljuju u svakidašnjem životu ciljano uvježbavati. Kad postoje teškoće u obavljanju profesionalne djelatnosti, ima posebno razvijenih programa treninga koji se primjenjuju u okviru neuropsihološke terapije i koji mogu pomoći.

11.9. Poremećaji ličnosti i/ili ponašanja Ponekad nakon moždanog udara osobe od njihovih obitelji možemo čuti da je ona postala „potpuno druga osoba“. Moždani udar kod većine ljudi uzrokuje male ili više izražene psihičke teškoće. One dolaze do izražaja i u ponašanju prema drugim ljudima.

Promijenjeno ponašanje nakon moždanog udara može biti i posljedica moždanog oštećenja, dakle ne mora nužno biti psihička reakcija na bolest. Neovisno o uzroku, ponašanje osobe može se toliko pogoršati da mogu biti ugroženi međuljudski odnosi. Kako bi se takvo poremećeno ponašanje prebrodilo, preporuča se uz djelomično nužno liječenje lijekovima primijeniti i bihevioralnu terapiju.

Kada govorimo o poremećajima ličnosti i/ili ponašanja najčešće se pod time podrazumijeva agresivno ponašanje, ravnodušnost, gubitak kontrole nad plakanjem i smijanjem te pojačana izraženost postojećih osobina ličnosti. Depresija nakon moždanoga udara utječe na brzinu oporavka i povratka svakodnevnom funkcioniranju i na povećanje mortaliteta nakon moždanoga udara. Upravo je iz tog razloga u procjeni bolesnika s moždanim udarom od iznimne važnosti na vrijeme prepoznati rane simptome razvoja depresije tijekom bolničkoga liječenja i boravka u rehabilitacijskoj ustanovi, odnosno boravka kod kuće, te pristupiti specifičnoj terapiji kako bi ukupni oporavak bolesnika bio brži i učinkovitiji.

141

12. Radna terapija

Koncept radne terapije prema tome uključuje slijedeće:

1.

propisan i vođen (promatran) tretman,

2.

psihičku i fizičku aktivnost (ili okupaciju),

3.

udio u brzom oporavku.

Postoji mnoštvo definicija radne terapije, a mi ćemo izdvojiti samo neke od njih.

Radna terapija je dio rehabilitacionog programa koji obuhvaća sve manualne, kreativne, socijalne, rekreativne , edukativne i ostale aktivnosti s ciljem da se kod pacijenta/klijenta postigne određena fizička funkcija ili željeni mentalni stav ili pak istodobno i jedno i drugo.25

“Radna terapija je fizička ili psihička djelatnost koju propisujemo i provodimo da pacijent/klijent bolje i brže ozdravi.”

Svjetska udruga radnih terapeuta ovako objašnjava radnu terapiju:

25

Dubravka Šimunović, Osnove radne terapije, Zagreb: Naklada Slap, 2010., str.8.

142

"Radna terapija obuhvaća postupke u liječenju fizičkih i psihičkih stanja kroz specifične aktivnosti sa svrhom dosezanja njihove najviše razine, funkcije i neovisnosti u svim vidovima svakodnevnog života."

Radna terapija je vještina pomaganja ljudima kako bi oni mogli obavljati svoje svakodnevne aktivnosti. Cilj radnog terapeuta je osposobiti i osnažiti pojedince do njihovih maksimalnih mogućnosti poštujući individualnost svake osobe, njezine želje i ciljeve. Radna terapija potiče samostalnost svih osoba uključenih u proces radne terapije, bilo da su oni djeca, roditelji djece kojima je potrebna pomoć radnog terapeuta, odraslih osoba kojima je narušena samostalnost kao i starijim osobama. Radni terapeut pomaže osobi pri obavljanju svakodnevnih aktivnosti analizirajući svaku aktivnost posebno, rastavljajući je u jednostavne sekvence, uočavajući gdje se nalazi problem. Problem se po završetku aktivnosti analizira s klijentom kako bi se upoznao s metodama i ciljevima terapije koja bi mogla pomoći u svladavanju.26

12.1. Radno-terapijski proces Radno-terapijski proces sadrži se od:

1.

sakupljanja i analize podataka,

2.

planiranja i pripremanja terapije,

3.

provođenja terapije,

4.

evaluacije ili procjene rezultata.

26

http://www.hendidrustvo.info/forum/index.php?topic=12.0, 09.01.2013.

143

Sakupljanje i analiza podataka predstavlja sistematično i kontinuirano prikupljanje, organizacija, validaciju i dokumentaciju podataka te identifikaciju pacijentovog problema.

Planiranje i pripremanje terapije bazira se na procjeni, pacijentove potrebe imaju prioritet, ciljevi se postavljaju i planira se terapija koja će preventirati, reducirati ili riješiti pacijentove probleme.

Provođenje terapije (implementacija) uključuje vještine i znanja koja terapeut mora imati da bi ih upotrijebio prilikom radno-terapijskog procesa.

Evaluacija označava mjerenje uspjeha pružene terapije na osnovu postignutih ciljeva i identifikacija faktora koji pozitivno i negativno utiču na postizanje ciljeva.

Terapeut prikuplja informacije o bolesniku te ih uspoređuje sa standardnim normama sa kojima ih uspoređuje i procjenjuje da li su ti podaci unutar ili iznad preporučenih vrijednosti te sukladno s time zaključuje da li je stanje pacijenta poboljšano, pogoršano, stabilno ili nepromijenjeno.

12.2. Radno terapijska intervencija Za provedbu radno terapijske intervencije potrebno je upoznati se sa klijentom, njegovim mogućnostima i disfunkcijama.

Započela bih intervjuom i promatranjem klijenta kroz neko vrijeme. Zatim bih koristila testove kojim bih dobila uvid u problemska područja:

1.

Mini mental test – koristila bih kao prvi test iz razloga kako bi se saznalo mentalno

stanje klijenta, npr. ima li teškoća u pamećenju, vremenskoj i prostornoj orijentaciji, tj. koliko je kognitivno oštećenje. 144

2.

Batelov indeks – namijenjen je procjeni stanja neuroloških klijenata na nivou ovisnosti

od tuđe ovisnosti. Asistencija može biti u obliku fizičke pomoći, verbalnih uputa ili u obliku ortotskih ili ortopedskih pomagala. Ljestvica se sastoji od 16 podtestova. Ovaj test bih koristila da provjerim koliko je klijent samostalan u motoričkoj izvedbi.

3.

COPM – saznajemo problemske aktivnosti u području samozbrinjavanja,

produktivnosti i slobodnog vremena. Ovu procjenu koristila bi kako bih zajedno s klijentom izdvojila aktvnosti koje su problematične, a klijent ih želi izvoditi i poboljšati. Pomoću 5 izdvojenih problemskih aktivnosti iz COPM-a provodimo analizu aktivnosti kojom dobivamo kompletan uvid u problemska područja klijenta pri izvođenju aktivnosti.

Jedna od promjena koja nastaju moždanim udarom je promjena ponašanja i zbog toga bih koristila Hamiltonovu skalu depresije poznatu kao HAM-D. Ona se koristi za određivanje stupnja depresije i anksioznosti.

12.2.1.Analiza aktivnosti Kako bi lakše mogli objasniti problemske, motoričke i kognitivne disfunkcije dati ću primjer analize oblačenja majice prilikom rada sa klijentom. Dijagnoza klijenta je ishemija desne mozgovne hemisfere i oduzetost lijeve strane.

Izvođenje aktivnosti po koracima: 1.

Klijent odlazi do ormara

2.

Otvaranje ormara i uzimanje majice

3.

Zatvaranje ormara

4.

Nabora i rasteže rukav koji rasteže na ruku

5.

Navlačenje majice preko bolesne ruke 145

6.

Navlačenje majice maksimalno do gore (do glave)

7.

Majicu navlačimo preko glave

8.

Provlačenje zdrave ruke kroz rukav

9.

Povlačenje majice do struka

MOTORIČKE KOMPONENTE BILATERALNA INTEGRACIJA – klijent nema sposobnost korištenja lijeve strane tijela. U svim koracima koristi desnu stranu tijela, a jedino lijevu ruku služi za pridržavanje majice. VIZULANO MOTORIČKA INTEGRACIJA – pogledom obuhvati ormar, otvori ga te uzme majicu. PRAKSIJA – svjestan je redosljeda izvođenja motoričkih aktivnosti. MOTORIČKA KONTROLA – ona je potrebna za pokretanje tijela u različitim obrascima pokreta. LATERALNO GIBANJE – potrebno za otvaranje i otvaranje ormara koji se kreću prema suprotnoj strani tijela te kod kočenja kolica (lijeva strana) što klijent obavlja desnom rukom. UVRTANJE TIJELA – koristi kada mora odkočiti i zakočiti kolica na lijevoj strani. FINA MOTORIKA – potrebna za hvatanje ručke ormara (kukasti hvat), uzimanje majice (lateralni hvat), navlačenje rukava te spuštanje majice do struka (dvoprsti hvat i teški pinč).

KOGNITIVNE KOMPONENTE PREPOZNAVANJE – prepoznaje mjesto gdje se nalazi majica te sam način izvođenja aktivnosti. ORIJENTACIJA – klijent može odrediti gdje mu se nalazi ručka i majica. PROSTORNA OPERACIJA – klijent ima potreškoća pri snalaženju i nalaženju lakšeg puta do ormara i majice. Započinjanje i završavanje aktivnosti klijent sa obje komponente ima poteškoća i u svim komponentama potrebna su mi verbalna navođenja i za započinjanje i za završavanje. 146

POZORNOST – klijent ima poteškoća sa izvođenjem do kraja, izvodi ih uz veralna navođenja.

PSIHOSOCIJALNE KOMPONENTE 1. PSIHOLOŠKE a) VRIJEDNOSTI – ovo je za klijenta bitno jer želi samostalno obavljati aktivnost. b) INTERESI – klijent na ovaj način prepoznaje svoje mentalne i fizičke sposobnosti. c) KONCEPT OSOBNOSTI – izvođenjem ove aktivnosti klijent dobiva tjelesnu i emocionalnu vrijednost za koju mu je potrebna motivacija. 2.SOCIJALNE a) SAMOIZRAŽAVANJE – sposobnost odabira majice koju klijent želi nositi taj dan. b) SAMOKONTROLA – klijent ima poteškoća te se pojavljuje frustracija, npr. prilikom izvođenja određenih koraka (navlaćenja majice preko glave) c) RASPOLAGANJE VREMENOM – klijent ima također poteškoća s distraktibilnom pažnjom pa ga je potrebno konstantno upozoravati na vrijeme

U kratkoročni cilj uzeli bismo poboljšanje šake, mišićnog tonusa, zatim korištenje udlage i osvještavanje lijeve strane tijela.

U dugoročni cilj uzeli bismo da samostalno izvodi oblačenje majice, suradnja sa psihologom, rad na njegovoj distraktibilnoj pažnji, depresiji, frustraciji i motivaciji.

Od modela bismo uzeli MOHO i bihevioralni pristup.

147

13. Zaključak Neposredno nakon moždanog udara mnogi bolesnici, ali i članovi njihovih obitelji, vjeruju da će se kognitivni, govorni ili tjelesni poremećaji, poput simptoma drugih bolesti, s vremenom izliječiti ili terapijom u bolnici povući.

Prije ili kasnije nastupa razdoblje kad se bolesnik i članovi njegove obitelji počinju suočavati s promijenjenim stanjem. Katkad ta faza uslijedi tek nakon završetka bolničkog liječenja.

Nedvojbeno je da moždani udar u prvo vrijeme dovodi do smanjene kvalitete života. Koliko će biti to smanjenje, sigurno ovisi o težini tegoba koje bolest uzrokuje.

Neupitno je da život nakon moždanog udara može biti težak, kako za oboljelog tako i za članove obitelji i da posljedice bolesti mogu biti veliko psihičko opterećenje. No, kao i u svim teškim životnim situacijama, među kojima je suočavamke s invaliditetom sigurno među najtežima u životu pojedinca, važno je vjerovati da usprkos teškoćama svojim djelovanjem možemo utjecati na svoj život, iako unutar novih granica.

Glavne intervencije terapeuta predstavljaju promatranje stanja bolesnika, pravodobno prepoznavanje komplikacije i uočavanje pogoršanja stanja bolesnika.

148

11. RADNA TERAPIJA KOD OSOBA SA FOBIJAMA 11.1.. Što su fobije Kada govorimo o strahu i fobijama, vrlo je bitno znat razliku između njih. Naime, strah je normalna emocija koja nas čuva, vrlo je neugodna, ali ako je ne bi osjećali strah u situacijama koje nas ugrožavaju, bili bismo pod rizikom da budemo ugroženi. Dok su fobije strahovi od situacija i predmeta koji ne predstavljaju opasnost.

Za radnu terapiju je vrlo bitno znati informaciju da pojedinac koji ima određenu fobiju ili više njih, ne funkcionira normalno, te da ne može obavljati svoje dnevne aktivnosti koje bi inače obavljao.

Fobija je postojani i pretjerani strah od nekog objekta ili situacije koja u stvari nije opasna. Takav strah dovodi do snažne želje za izbjegavanjem takvih situacija, iako bolesnici često uviđaju da to nije racionalno. Oni mogu odbaciti ili zanemariti svoje strahove kad se nalaze na nekom „sigurnom“ mjestu, ali i dalje vjeruju da su zaista ugroženi kad se suoče s onim čega se boje. Za razliku od drugih strahova, fobije nisu prilagodbene i onesposobljavaju osobu, jer interferiraju (prepliću se, utječu) s uobičajenim aktivnostima. (Gillian Butler, 1985.)

11.1.2. Vrste fobija Postoje tri glavne vrste fobičnih poremećaja:

Jednostavne fobije Socijalne fobije Agorafobije

149

Jednostavne fobije ograničene su na jedan objekt straha ili na jednu situaciju (npr.paukove, visinu, pogled na krv). Osobe koje pate od jednostavne fobije, obično nemaju nekih drugih simptoma ako se ne nalaze u situaciji od koje strepe.

Socijalne fobije su složenije, jer se usredotočuju na strah od događaja koje se ne može opažati, kao što su javno govorenje, hranjenje ili pisanje, u kojem slučaju sliče jednostavnim fobijama. Obično se, međutim, mnogo šire. U socijalnim su fobijama naročito važne uznemirujuće misli, često povezane sa strahom od oštrog promatranja ili negativnog procjenjivanja. Uspješno izbjegavanje može biti manje opsežno nego kod drugih vrsta fobija, jer ga nije lako postići.

Agorafobije se odnose na skup situacija, od kojih se najčešće spominje strah od napučenih mjesta ili mnoštvo ljudi, a može uključivati i strah od zatvorenog prostora (frizeraja, velikih trgovina, kina i sl.), javnog prijevoza i udaljenosti od kuće.

11.1.3. Učestalost fobija Fobije se naročito česte u ranom djetinjstvu, iako mnogi od tih strahova nestaju do šeste godine. Kod odraslih osoba, fobije su nešto češće kod žena nego kod muškaraca, međutim kod agorafobičara ima 80% žena, dok u socijalnim fobijama nema razlike između žena i muškaraca.

11.1.4. Podrijetlo fobija Smatralo se da je moguće imati fobiju od bilo kojeg objekta ili situacije. Iako točan uzrok fobija nije poznat, one se općenito smatraju naučenim strahovima, stečenim neposrednim ili posrednim uvjetovanjem (kad se strah uči opažanjem straha drugih ljudi) ili prijenosnom informacija i/ili uputa ( Rachman, 1997; Ost i Hugdahl, 1981). Uvjetovanje je oblik učenja tijekom kojeg se stvara nova veza između nekog podražaja i reakcije na taj podražaj. Na primjer, dijete koje se igra sa psom ljubimcem (podražaj) može nehotice povući psa za rep i biti ugrizeno. Dijete reagira strahom i uznemirenošću, a naučilo je i ubuduće izbjegavati pse.

150

11.1.5. Klinička slika

Simptomi izazvani dodirom s nečim čega se osoba boji, mogu se smisleno svrstati u tri vrste: fiziološke, ponašajne i subjektivne (Lang, 1968). Fiziološki simptomi obuhvaćaju sve osjete i tjelesne promjene koje mogu biti prisutne: lupanje srca, znojenje, drhtanje, ubrzano disanje, mišićna napetost, slabost, „trepterenje u želucu“, mučnina, ostajanje bez daha, i sl. Ponašajni simptomi su općenito najočitiji a to su „bježanje“ ili „smrzavanje“ ; brzo uklanjanje ili trenutačno kočenje na licu mjesta. Subjektivni simptomi uključuju misli: „Ovo me moglo ubiti“, „Ljudi su opasno nepažljivi“, te emocije kao što su stid, neugoda, ljutnja, kao i strah.

151

Slika 1. Model začaranog kruga fobične anksioznosti ( Gillian Butler, 1985.)

SITUACIJSKI POKRETAČI

Fiziološki:

Ponašajni:

Subjektivni:

lupanje srca, znojenje, drhtanje itd.

Bježanje iz situacije, „smrzavanje“,dozi vanje u pomoć,

„Mogla bih pasti“

itd.

SIMPTOMI

152

„Ovo je užasno“ Strah,nelagoda itd.

REAKCIJE

Fiziološki:

Ponašajni

Subjektivni:

lupanje srca, umor, itd.

Izbjegavanje povlačenje iz zahtjevnih ili ugodnih aktivnosti

„Ne mogu se s tim nositi“, „Moram izaći“,smanjeno pouzdanje, zabrinutost, frustracija,strah

153

11.2. Liječenje

11.2.1. Virtualna realnost Metoda liječenja fobija koja uključuje postepeno pokazivanje slika ili videa koji kod klijenta uzrokuju strah, odnosno fobiju.

11.2.2. Kognitivno – bihevioralna terapija Ona omogućuje osobi da razumije ciklus svojih negativnih misli i pronađe načine da ih promijeni. Ova terapija se često radi i grupno i može biti jako uspješna (pod uslovom da je pacijent voljan pretrpjeti nelagodu suočavanja sa strahom). U jednoj kliničkoj studiji čak 90% pacijenata je bilo izliječeno od fobije nakon kognitivno-bihevioralne terapije.

11.2.3. Hipnoterapija Hipnoterapija je korištenje hipnoze u terapeutske svrhe odnosno za pozitivan razvoj osobe.

11.2.4. Antidepresivi Antidepresivi su lijekovi protiv depresije koji djeluju tako što uravnotežuju kemikalije u mozgu, na prvom mjestu serotonin, dopamin i noradrenalin. Ispitivanja su pokazala da ove posebne kemikalije, poznate kao neurotransmiteri, igraju važnu ulogu u regulaciji raspoloženja. Točan način na koje on to rade nije dovoljno poznat.

154

12. RADNA TERAPIJA Radna terapija je zdravstvena djelatnost čiji je cilj omogućiti pojedincima i skupinama postizanje optimalnog funkcioniranja u aktivnostima dnevnog života koje uključuju samozbrinjavanje, produktivnost i slobodno vrijeme. (Zakon o djelatnostima u zdravstvu, NN(87), 2009) Cilj radne terapije je povećati samostalnost osobe u svakodnevnim aktivnostima, reintegrirati je u obitelj i društvo, omogućiti joj da i dalje igra ulogu koju ima, kako bi se osoba osjećala korisnom, potrebnom, produktivnom i zadovoljnom.Radni terapeuti u psihijatriji su zdravstveni djelatnici koji u suradnji s pacijentom nastoje učiniti da njegovo vrijeme bude svrhovito i smisleno, kako bi došlo do realizacije njegovih životnih uloga i to u skladu s njegovim ciljevima27 Radni terapeut koristi ciljane aktivnosti s točno određenom svrhom, kako bi se izazvala terapijska reakcija koja upućuje na cilj terapije (Creek 1996). 12.1. Model humane okupacije Modeli u radnoj terapiji su razvijeni kako bi se dalo određenije usmjerenje praksi u različitim područjima na kojima rade radni terapeuti.28 Za problem fobija, odlučila sam se za korištenje Modela humane okupacije zbog njegovog cjelovitog pristupa prema osobi. Model se sastoji od tri podsistema, a to su: snaga volje – želja, navika- uloge i pravila te izvedbavještine.Također model procjenjuje socijalne i kulturološke aspekte osobe. 12.2. Radno - terapijska procjena Radno – terapijska procjena je proces prikupljanja informacija koji koriste radni terapeuti da bi identificirali okupacije i svakodnevne aktivnosti koje su problematične za osobe koje traže radno – terapijske usluge. (Rogers i Holmes, 1991, prema Crepeau et al. , 2003)

Prije same procjene, odnosno raznih upitnika i procjena, važno je s klijentom napraviti inicijalni intervju. On će nam pomoći da saznamo čime se klijent bavi i koje su njegove poteškoće. Od samih procjena možemo napraviti:

Perla El Hassan, Anka Vuković. Rehabilitacija u psihijatriji, psihobiosocijalni pristup, Slađana Štrkalj-Ivezić i suradnici, Zagreb, 2010 (186-189) 28 Dr.sc.Marijana Ljubić, Uvod u radnu terapiju, Zagreb 10.11.2009. (79.str.) 27

155

Lista problema u socijalnim situacijama koja će nam prikazati da li osoba ima problema na području socijalnih situacija i u kojima COTE skala – opsežna skala psihosocijalne procjene aktivnosti /okupacije (Brayman i Kirby,1982.) AOF-CV , procjena okupacijskog funkcioniranja je sredstvo procjene koje se koristi za sakupljanje velike količine informacija za koje se vjeruje da utječu na okupacijsku izvedbu osobe i za prepoznavanje područja na kojima je potrebno provesti dodatnu evaluaciju. COPM ( Mary Law, Sue Baptiste, Ann Carswell, Mary Ann McColl, Helene Polatajko, Nancy Pollock,1994.) Upitnik produktivnih okupacija

Osim navedenih procjena potrebno je napraviti i radno-terapijsko promatranje koje je neophodno za radno-terapijsku intervenciju, ponekad će nam više prikazati nego same procjene.

Također je vrlo bitno ne uzeti sve procjene, već si odrediti jednu ili dvije koje smatramo bitnima i njih koristiti.

12.3. Radno-terapijska intervencija U radno-terapijsku intervenciju uključit ćemo aktivnosti samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena, jer osobe koje boluju od fobija imaju značajne poteškoće u tim područjima. Najviše poteškoća imaju osobe koje boluju od agorafobija, koja označava strah od otvorenog prostora, odnosno javnih mjesta i mnoštva ljudi.

12.3.1. Aktivnosti samozbrinjavanja Osobe koje boluju od fobija često zanemaruju osobnu higijenu, zbog određenih strahova koje osjećaju prilikom obavljanja tih aktivnosti. Vrlo je važno procijeniti izvođenje tih aktivnosti, a zatim i poboljšati ih. 156

To mogu biti aktivnosti: uređivanja, higijene usne šupljine, kupanje, higijena u toaletu, briga za osobna pomagala, oblačenja, hranjenje, održavanje zdravlja, spolnost.

12.3.2. Aktivnosti produktivnosti Osobe koje boluju od agorafobije imat će značajne poteškoće u izvođenju aktivnosti produktivnosti, jer zahtijevaju komunikaciju s drugim ljudima, često i pojavljivanje na javnim mjestima, i sl. Radni terapeut treba dati do znanja klijentu da mu je on podrška i oslonac. Postepeno treba uvoditi različite situacije i aktivnosti. To uključuje odlazak u kupovinu, na posao, traženje posla, komunikaciju s drugim ljudima, briga za druge. Baratanje novcem i slične socijalne situacije. Radni terapeut s ciljem neovisnosti na radnom mjestu osnažuje osobe, potiče ih da se vrate na posao, prije toga prilagode radno okružje, radno vrijeme. Radni terapeut treba osnaživati osobe, jer je osnaživanje temelj kojim klijent prepoznaje vlastite sposobnosti, potrebe i nedostatke. 29

12.3.3. Aktivnosti slobodnog vremena Da bi osoba normalno funkcionirala u zajednici, vrlo je bitno pronaći balans između aktivnosti samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena.

Od aktivnosti slobodnog vremena osobi možemo ponuditi različite sadržaje.

Crtež kao terapijsko sredstvo – vrlo je pogodan kod osoba sa psihičkim poteškoćama, zato što izraziti sebe nije posve jednostavno, a simbol je najraniji način komunikacije. Možemo ponuditi crtež, slikanje ili modeliranje plastelinom.

29

Dijana Škrbina, 2012.

157

Glazboterapija – glazba je socijalni fenomen, služi kao medij pomoću kojeg oblikujemo svoju socijalnu i fizičku okolinu. Slušamo glazbu zbog poruke koju nosi i s kojom se slažemo. Ljudi koriste glazbu kao simbol i oznaku vlastitih vrijednosti, stavova i samopoimanja. Glazba utječe na čovjeka mijenjajući njegovo raspoloženje, izazivajući osjećaj ravnoteže, sreće, ugode ili pak nemira i tuge.glazbom možemo utjecati na krvni tlak, znojenje, promjenu srčanih aktivnosti, tonusu muskulature.

Terapija plesom i pokretom – vrijednost plesa je psihoterapijska, psihosocijalna i rekreacijska. Cilj je proces osvješćivanja, reintegracije i unapređivanja triju elemenata u pojedincu: predodžbe o sebi, vještine neverbalne komunikacije, te raspona i kvalitete emocionalnih doživljaja.

Scenska ekspresija i psihodrama – vrsta akcijske terapije u kojoj postoji jedna centralna osoba kao protagonist i on predstavlja svoj problem. Pomaže pojedincu da istraži psihološku dimenziju svojih problema odglumljivanjem konfliktnih situacija umjesto da se o njima govori.

Radionice – kreativne radionice, edukativne radionice.

12.3.4. Trening socijalnih vještina Trening socijalnih vještina jedan je od oblika socijalne terapije koju provode educirani radni terapeuti u okviru svog radnoterapijskog procesa, kroz socijalizacijske grupe, iz razloga što se zna da je socijalne vještine moguće učiti samo u grupi gdje su odnosi najvažniji dio cjelokupnog procesa. (Dubravka Šimunović, 2013) Socijalizacijske grupe često koriste aktivnosti poput igre, kreativnog izražavanja kroz glazbu, glumu, ples ili crtanje. One uključuju tzv. “učenje kroz aktivnost“ pri tome nije svrha eliminacije neprilagođenog ponašanja, nego uvođenje novih socijalnih vještina i poboljšanja društvenog ponašanja. (Šimunović,2013) 158

13. ZAKLJUČAK

Fobije stvaraju velike poteškoće u svakodnevnom funkcioniranju pojedinca, stoga je vrlo važno prepoznati ih na vrijeme i obratiti se za pomoć. Uz ostale terapijske postupke, radna terapija će uvelike pomoći u rehabilitaciji pojedinca, da se vrati u zajednicu i normalno funkcionira u svakodnevnom životu i njegovim aktivnostima. Radna terapija ima važno mjesto u programu rehabilitacije. Važan je da izbor aktivnosti koji se koristi u radnoj terapiji ima smisla, da pacijent za izabrane aktivnosti pokazuje zanimanje, kada se aktivnosti izvode u smislenom kontekstu, kada su u skladu s ciljevima pacijentovih postojećih vještina i uvjerenja esencijalno za planiranje tretmana.

159

12.PROMOCIJA I ZAŠTITA MENTALNOG ZDRAVLJA PSIHIČKA BOLEST : VODIČ KROZ VAŠA PRAVA

12.1.ZAKON O ZAŠTITI OSOBA SA PSIHIČKIM I DUŠEVNIM SMETNJAMA Zastupnički dom sabora republike hrvatske na osnovi članka 89. Ustava republike hrvatske na sjednici 19. Rujna 1997, donosi odluku o proglašenju zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama. Zakonom su definirani pojmovi vezani za prava osoba sa psihičkim i duševnim smetnjama,obaveze

osobe koje sudjeluju u njihovom liječenju i rehabilitiranju, načinu

smještanja,liječenja i otpuštanja osoba s duševnim i psihičkim smetnjama, eventualna primjena fizičke sile te povjerenstva za zaštitu osoba s duševnim i psihičkim smetnjama i psihijatrijske ustanome. U daljnjem tekstu biti će navedeni poneki stavci članaka zakona o zaštiti osoba sa duševnim smetnjama.

12.2.TEMELJNA NAČELA Članak 4. (1) Svaka osoba s duševnim smetnjama ima pravo na zaštitu i unaprjeđivanje svoga zdravlja. (2) Osoba s duševnim smetnjama ima pravo na jednake uvjete liječenja kao i osobe smještene u druge zdravstvene ustanove. (3) Slobode i prava osobe s duševnim smetnjama mogu se ograničiti samo zakonom ako je to nužno radi zaštite zdravlja ili sigurnosti te ili drugih osoba. Članak 5. (1) Dostojanstvo osoba s duševnim smetnjama mora se štititi i poštovati u svim okolnostima. (2) Osobe s duševnim smetnjama imaju pravo na zaštitu od bilo kakvog oblika zlostavljanja te ponižavajućeg postupanja. (3) Osobe s duševnim smetnjama ne smiju biti dovedene u neravnopravan položaj zbog svoje duševne smetnje. Posebne mjere koje se poduzimaju da bi se zaštitila prava ili osiguralo 160

unaprjeđivanje zdravlja osoba s duševnim smetnjama ne smatraju se oblikom nejednakog postupanja.

12.3. PRAVA I DUŽNOSTI OSOBA S DUŠEVNIM SMETNJAMA I OSOBA KOJE PROVODE NJIHOVU ZAŠTITU I LIJEČENJE Članak 11. (1) Svaka osoba s duševnim smetnjama dobrovoljno ili prisilno smještena u psihijatrijsku ustanovu ima pravo: 1. biti upoznata u vrijeme prijama, a kasnije na svoj izričit zahtjev, sa svojim pravima i dužnostima te poučena o tome kako može svoja prava ostvariti 2. biti upoznata s razlozima i ciljevima njenog smještaja te sa svrhom, prirodom, posljedicama, korisnošću i opasnostima provedbe predloženog oblika liječenja kako i s korisnošću i opasnostima provedbe drugih mogućnosti liječenja, 3. djelatno sudjelovati u planiranju i provođenju svojeg liječenja, oporavka i resocijalizacije, 4. obrazovati se i radno osposobiti prema općem programu ili posebnom programu za osobe s poteškoćama u učenju, 5. na odgovarajuću novčanu naknadu za rad u radno-terapijskim poslovima od kojih ustanova u kojoj se nalaze na liječenju ostvaruje prihod, 6. podnositi pritužbe izravno ravnatelju psihijatrijske ustanove ili predstojnik odjela glede oblika liječenja, dijagnosticiranja, otpusta iz ustanove i povrede njezinih prava i sloboda, 7. postavljati zahtjeve i izjavljivati bez nadzora i ograničenja prigovore, žalbe i druge pravne lijekove nadležnim pravosudnim i državnim tijelima, 8. savjetovati se o svom trošku na samo s liječnikom ili odvjetnikom po svom izboru, 9. družiti se sa drugim osobama u psihijatrijskoj ustanovi i primati posjete, 10. o svom trošku slati i primati bez nadzora i ograničenja poštu, pakete i tiskovine te telefonirati, 161

11. pratiti radio i televizijske programe, 12. posjedovati predmete za osobnu uporabu, 13. sudjelovati po svom izboru u vjerskim aktivnostima u okviru mogućnosti psihijatrijske ustanove, 14. predlagati premještaj u drugu psihijatrijsku ustanovu, 15. biti otpuštena iz ustanove uz osiguranu podršku za prihvat u zajednici.

Članak 17. (1) Osobe koje obavljaju djelatnosti zaštite i liječenja osobe s duševnim smetnjama dužne su čuvati kao profesionalnu tajnu sve što saznaju ili primijete tijekom obavljanja tih djelatnosti. (2) Osobe navedene u stavku 1. ovoga članka mogu otkriti ono što su saznale ili primijetile glede duševno oboljelih osoba tijekom obavljanja svoje djelatnosti, samo uz pristanak tih osoba ili njihovoga zakonskog zastupnika.

162

12.4.DOBROVOLJNI SMJEŠTAJ OSOBA S DUŠEVNIM SMETNJAMA U PSIHIJATRIJSKU USTANOVU Članak 21. (1) Osoba s duševnim smetnjama, koja je sposobna razumjeti svrhu i posljedice smještaja u psihijatrijsku ustanovu i koja je na osnovi toga sposobna donijeti slobodnu odluku može se uz njen pisani pristanak, na njen zahtjev, ili zahtjev treće osobe smjestiti, u psihijatrijsku ustanovu. Pristanak se daje pred predstojnikom odjela ili psihijatrom kojeg je za to posebno ovlastio predstojnik odjela i dežurnim psihijatrom koji su dužni u vrijeme davanja pristanka utvrditi sposobnost osobe s duševnim smetnjama za davanje pristanka te u svezi s tim izdati pisanu potvrdu koja se ulaže u liječničku dokumentaciju. (2) Osobe iz stavka 1. ovoga članka smjestit će se u psihijatrijsku ustanovu ukoliko predstojnik odjela ili psihijatar kojeg je on posebno za to ovlastio i dežurni psihijatar svaki samostalnim i nezavisnim pregledom utvrdi da se radi o osobi s duševnim smetnjama kod koje se odgovarajući terapijski uspjesi ne mogu postići liječenjem izvan takve ustanove.

12.5.PRISILNO

ZADRŽAVANJE

I

PRISILNI

SMJEŠTAJ

U

PSIHIJATRIJSKU USTANOVU Članak 22. (1) Osoba s težim duševnim smetnjama koja uslijed svoje duševne smetnje ozbiljno i izravno ugrožava vlastiti život ili zdravlje ili sigurnost, odnosno život ili zdravlje ili sigurnost drugih osoba može se smjestiti u psihijatrijsku ustanovu bez svog pristanka, po postupku za prisilno zadržavanje i prisilni smještaj propisanim ovim Zakonom. (2) Dijete, maloljetna osoba ili osoba lišena poslovne sposobnosti može se iz razloga navedenih u stavku 1. ovoga članka smjestiti u psihijatrijsku ustanovu i bez pristanka njenoga zakonskog zastupnika po postupku za prisilno zadržavanje ili prisilni smještaj predviđen ovim Zakonom.

12.6.OTPUST IZ PSIHIJATRIJSKE USTANOVE 163

Članak 39. Postupak otpusta iz psihijatrijske ustanove dobrovoljno smještene osobe s duševnim smetnjama istovjetan je postupku otpusta iz druge zdravstvene ustanove osim u slučaju ako su nastupili uvjeti koji odgovaraju uvjetima iz članka 22. ovoga Zakona. Tada će se osoba prisilno zadržati u skladu sa člankom 28. ovoga Zakona. Članak 40. (1) Prisilno smještena osoba otpustit će se iz psihijatrijske ustanove odmah pošto istekne vrijeme prisilnog smještaja određeno u rješenju suda o prisilnom smještaju. (2) Psihijatrijska ustanova može otpustiti prisilno smještenu osobu prije isteka trajanja prisilnog smještaja određenog u rješenju suda samo na temelju rješenja suda koji je donio rješenje o prisilnom smještaju.

12.7. POSTUPCI PREMA OSOBAMA S DUŠEVNIM SMETNJAMA PROTIV KOJIH SE VODI KAZNENI ILI PREKRŠAJNI POSTUPAK ILI KOJE SU OSUĐENICI Članak 44. (1) Kada sud u kaznenom postupku utvrdi da je osoba u vrijeme kada je ostvarila opis kaznenog djela bila neubrojiva te zbog toga donese odgovarajuću odluku po Zakonu o kaznenom postupku, a ta se osoba nalazi u pritvoru ili psihijatrijskoj ustanovi, neće se pustiti na slobodu već će sud donijeti rješenje o njezinu privremenom zadržavanju do najviše deset dana od donošenja tog rješenja. (2) Sud koji je sudio u kaznenom postupku može po donošenju presude i rješenja iz stavka 1. ovoga članka posebnim rješenjem odrediti prisilno zadržavanje neubrojive osobe prema odredbama ovoga Zakona na vrijeme koje ne može trajati duže od 8 dana od pravomoćnosti presude iz stavka 1. ovoga članka. (3) Osoba iz stavka 2. ovoga članka prisilno će se zadržati u psihijatrijskoj ustanovi koja se nalazi u mjestu njezina prebivališta ili boravišta, a ako u tom mjestu nema psihijatrijske 164

ustanove, u psihijatrijskoj ustanovi koja je najbliža mjestu njezina prebivališta ili boravišta, ili mjestu gdje je vođen kazneni postupak.

12.8. PRIMJENA FIZIČKE SILE U ZAŠTITI OSOBA S DUŠEVNIM SMETNJAMA Članak 54. (1) Fizička sila ili izdvajanje u zaštiti osobe s duševnim smetnjama primijenit će se u psihijatrijskoj ustanovi samo kad je to jedino sredstvo da se tu osobu spriječi da svojim napadom ne ugrozi život ili zdravlje druge osobe ili svoj život ili zdravlje ili nasilno uništi ili ošteti tuđu imovinu veće vrijednosti. (2) Fizička sila ili izdvajanje iz stavka 1. ovoga članka primijenit će se samo u mjeri i na način prijeko potreban radi otklanjanja opasnosti izazvane napadom osobe s duševnim smetnjama. (3) Primjena fizičke sile ili izdvajanja smije trajati samo dok je nužno da se ostvari svrha iz stavka 1. ovoga članka.

12.9. POVJERENSTVA

ZA

ZAŠTITU

OSOBA

SMETNJAMA I PSIHIJATRIJSKE USTANOVE Članak 60. 165

S

DUŠEVNIM

(1) Povjerenstva za zaštitu osoba s duševnim smetnjama osnivaju se pri psihijatrijskim ustanovama, a Državno povjerenstvo za zaštitu osoba s duševnim smetnjama pri Ministarstvu zdravstva. (2) Povjerenstva za zaštitu osoba s duševnim smetnjama nadziru provedbu zaštite osoba s duševnim smetnjama neovisno o tome da li su dobrovoljno smještene, prisilno zadržane ili prisilno smještene u psihijatrijsku ustanovu. Članak 61. (1) Povjerenstva za zaštitu osoba s duševnim smetnjama nadležna su: a) poduzimati mjere za sprječavanje nastanka duševnih bolesti i drugih duševnih smetnji, b) unaprjeđivati postupanje prema osobama s duševnim smetnjama, c) pratiti provođenje postupaka propisanih ovim Zakonom i predlagati psihijatrijskoj ustanovi i nadležnom državnom tijelu mjere za otklanjanje uočenih nezakonitosti, d) nadzirati poštovanje ljudskih prava i sloboda i dostojanstva osoba s duševnim smetnjama, e) po vlastitoj prosudbi ili na prijedlog treće osobe ispitivati pojedinačne slučajeve prisilnog zadržavanja ili prisilnog smještaja u psihijatrijsku ustanovu, odnosno smještaja djece, maloljetnih osoba, osoba lišenih poslovne sposobnosti te punoljetnih osoba koje nisu sposobne dati pristanak, f) primati prigovore i pritužbe osoba s duševnim smetnjama, njihovih zakonskih zastupnika, članova obitelji, opunomoćnika, trećih osoba, ili centra za socijalnu skrb te poduzimati potrebne mjere provjere i nadzora, g) predlagati nadležnom sudu donošenje odluke o otpustu iz psihijatrijske ustanove. (2) Državno povjerenstvo posjećuje najmanje jednom u šest mjeseci i to bez najave psihijatrijsku ustanovu radi provjere uvjeta i načina provođenja zaštite i liječenja osoba s duševnim smetnjama. (3) Stručni nadzor nad radom povjerenstava u psihijatrijskim ustanovama obavlja Državno povjerenstvo. Ono odobrava i nadzire istraživačke projekte koji se provode u psihijatrijskim ustanovama. 166

(4) Povjerenstva za zaštitu osoba s duševnim smetnjama najmanje jedanput godišnje podnose ministru zdravstva izvještaj o svom radu i predlažu ministru zdravstva mjere za unapređenje djelatnosti zaštite i liječenja osoba s duševnim smetnjama.

13. ETIČKI KODEKS RADNIH TERAPEUTA U svrhu korištenja etike jedinstvene za sve radne terapeute, Hrvatska udruga radnih terapeuta (HURT) je sastavila Etički kodeks za radne terapeute kao skup principa primjenjivih na radne terapeute, na svim razinama, uključujući i studente.Etički kodeks nalaže radnom terapeutu ispunjavanje obveze i odgovornosti na etičan, profesionalan i moralan način, te svaka aktivnost koja je u suprotnosti sa svrhom i namjerom ovog dokumenta, smatrati će se neetičnom. 167

13.1.

ODGOVORNOST PREMA KORISNIKU RADNO TERAPIJSIH

USLUGA (1)Radni terapeut snosi potpunu odgovornost za klijenta tijekom radno-terapijskog procesa. (2)Klijentu treba dati dovoljno informacija za donošenje pravilnih odluka o njegovom zdravlju i socijalnoj skrbi (3)Iako su klijentove odluke ponekad u suprotnosti sa profesionalnim mišljenjem, njih treba poštivati.. (4)Klijent treba biti upoznat s mogućnostima odbijanja intervencije, te isto treba poštivati i dokumentirati. (5)Svaki klijent je jedinstven, te svaki plan rada vezan uz klijentove probleme potrebno je napraviti individualno u suradnji s istim . Prilikom određivanja terapijskog procesa, radni terapeut treba poštivati klijentovu ravnopravnost i autonomiju. (6)Radni terapeuti su etički i moralno dužni osigurati čuvanje povjerljivih informacija i podataka o klijentu. Takve podatke daju samo s njegovim (njihovim) dopuštenjem (dokumentirano) (7)Sve zapise o klijentima terapeut treba pohraniti. Mogu biti dostupni samo osobama koje imaju legitimno pravo da ih vide. (8)Zapisi o klijentu trebaju sadržavati stvarne podatke, a ne emocionalne predrasude30 (9)Rasprave o klijentima trebaju se provoditi na za to predviđenim mjestima i na primjeren način kako bi se zaštitila klijentova prava na povjerljivost i privatnost. (10)Radni terapeut ne smije svojim ponašanjem namjerno uzrokovati ili potencirati klijentove psihičke ili tjelesne probleme (1l)Svaki radni terapeut treba intervenirati kod nadležne osobe ako primijeti nanošenje nepotrebne boli, nevolje ili nerazumno ponašanje prema klijentu od strane kolega

30

http://161.53.244.3/~andrejab/ETIKA%20rt_files/frame.htm

168

(12)Prilikom radno terapijskog procesa radni terapeut treba koristiti primjerenu opremu i paziti na sadržajne mjere opreza. Ničim ne smije ugroziti klijentovu sigurnost i zdravlje

13.2. RADNO TERAPIJSKA INTERVENCIJA (l)Tijekom planiranja terapije, radni terapeut treba poštivati klijentove želje u najvećoj mogućoj mjeri. (2)Radni terapeut je obavezan ravnopravno raspodijeliti usluge svim klijentima. (3)Prilikom provođenja terapije nije dozvoljena diskriminacija klijenata na osnovi nacionalne pripadnosti, boje kože, onesposobljenja, godina, spola, spolne preferencije, religijskih i političkih uvjerenja, statusa u društvu ili nekog drugog obilježja, te je potrebno prilagoditi se klijentu i uvažavati različite stilove života klijenta. (4)Za svakog klijenta se treba izraditi individualna početna procjena (evaluacija stanja) i trebaju se odrediti ciljevi terapije, kojih se terapeut treba pridržavati (5)Ukoliko radni terapeut ne može postići minimalne standarde predviđenih ciljeva terapije, to treba evidentirati i razložiti za to predviđenoj komisiji tj. Timu. (6)Svaki korak terapije terapeut je dužan zabilježiti i pohraniti (dokumentirati) (7)Radni terapeut treba zaključiti terapiju ako su postignuti ciljevi ili je izvučena maksimalna korist intervencijom (8)Odnos klijent - terapeut treba biti jasno okončan.31

13.3. PROFESIONALNO PONAŠANJE (1)Radni terapeut se ne smije upuštati u nikakve kriminalne, neprofesionalne i druge nezakonite aktivnosti (2)Radni terapeut se ne smije upuštati u nikakve spolne veze s klijentom.

31

http://161.53.244.3/~andrejab/ETIKA%20rt_files/frame.htm

169

(3)Također, klijent se ne smije fizički, emocionalno, financijski ili na bilo koji drugi način iskoristiti klijenta. (4)Radni terapeut se treba ponašati na profesionalnoj razini (5)Odjeća radnog terapeuta treba biti u skladu s radnim mjestom (6)Bilo kava zloupotreba narkotika, alkohola ili drugih otrovnih tvari predstavlja ozbiljno kršenje etičkog kodeksa. (7)Ako je radni terapeut svjedok neprofesionalnog odnosa kolega prema klijentu, dužan je to prijaviti (nadređenom, etičkom odboru) (8)Svako pozivanje na kvalitetu usluge kolege treba biti izraženo uz dužno poštovanje (9)Radni terapeut u svrhu povlaštenog tretmana ne smije primiti od klijenta zaloge kao što su darovi, financijska sredstva i sl32.

13.4.RAZVIJANJE PROFESIONALNOG ZNANJA I STRUKE (1)Radni terapeut se treba stalno informirati i prihvaćati nove spoznaje na razini struke, te treba pridonositi njezinom razvijanju i boljem razumijevanju

32

http://161.53.244.3/~andrejab/ETIKA%20rt_files/frame.htm

170

(2)Radni terapeut treba raditi posao za koji je educiran, ne smije preuzimati nikakav posao izvan njegove/njezine kliničke kompetencije. (3)Radni terapeut ima profesionalnu odgovornost u edukaciji studenata radne terapije, naročito u djelokrugu svoga rada (4)Radni terapeuti ovlašteni za prenošenje znanja moraju biti sigurni da osobe kojima su prenijeli znanje mogu to primijeniti dalje. (5)Radni terapeut treba poštivati potrebe i odgovornosti kolega i mora poticati timski rad (6)Radni terapeut treba uvažavati mišljenje kolega te intervenirati kod eventualnog omalovažavanja etike od strane drugih kolega33

14. ZAKLJUČAK Prema etičkom kodeksu psihijatrijske profesije, važni su poštovanje, autonomije pacijenta, odnos s poštovanjem, zaštita prava i interesa pacijenta, odnos osnovan na povjerenju, dogovoru

33

http://161.53.244.3/~andrejab/ETIKA%20rt_files/frame.htm

171

i uzajamnom poštovanju te poštovanju privatnog života. Potrebna je adekvatna informacija o bolesti, zajedničko planiranje liječenja, upoznavanje s različitim mogućnostima liječenja uz predočenje koristi i štete od predloženog liječenja. Liječenje treba uvijek obavljati uz pristanak, osim u situacijama koje zadovoljavaju kriterije za prisilno liječenje, kad je liječenje u interesu pacijenta i društva, ali on to nije u stanju sagledati. Informacije o sebi koje tokom liječenja kažete stručnjacima, ne smiju se otkriti drugima bez vašeg pristanka i kad to ne služi u svrhu liječenja pacijenta. Prema etičkim principima, psihijatri su dužni pružiti najbolje liječenje koje je na raspolaganju prema današnjim spoznajama.

13.RADNO TERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD ZANEMARENE DJECE

172

13.1. O ZANEMARIVANJU Zanemarivanje je čin propuštanja skrbi za potrebe djeteta koji može ali i ne mora biti namjeran. U nekim slučajevima zanemarivanje djeteta je vrlo očito a u nekima je pak slučajevima sasvim nevdljivo sve dok nije prekasno. Može biti: Emocionalno- nedostatak je topline skrbnika, odgoja, podrške i stimulacije. Pasivan ili agresivan stav prema djetetovim emocionalnim potrebama često je uvjetovan različitim kulturalnim stavovima. Tjelesno– karakterizirano je nedostatkom temeljnih fizičkih potreba, uključujući sigurnost, čistoću i primjereno stanovanje, hranu, brigu o zdravlju i odjeći. Medicinsko-javlja se kad nedostatak zdravstvene zaštite uzrokuje štetu po zdravlje ili znatan rizik za oštećenje zdravlja.Manifestira se kao nesuradnja sa zdravstvenim osobljem, neprihvaćanje savjeta, nedovođenje djeteta u savjetovalište za zdravu djecu pa djeca nisu cijepljena.Zdravstveno zanemarivanje može početi još u trudnoći Obrazovno- podrazumijeva nedostatak je mogućnosti obrazovanja, zbog neprimjerene podrške i pomoći roditelja (skrbnika). Osobe koje nemaju iskustvo s roditeljima koji su mogli prepoznati njihove potrebe, često nisu u stanju prepoznati potrebe vlastite djece, OSNOVNE ŽIVOTNE POTREBE!

Osnovne životne potrebe djeteta su:  primjerena prehrana  emocionalna podrška 173

 osobna higijena  zdravstvena zaštita  briga o mentalnom zdravlju  kognitivna stimulacija  obiteljska struktura  sigurni životni uvjeti  sigurnost, zaštita od opasnosti u kući  zaštita od obiteljskih konflikata i nasilja u obitelji  zaštita od nasilja u zajednici 13.2. MOGUĆI RIZIČNI ČIMBENICI ZANEMARIVANJA Dijete mlađe dobi, pogotovo ako je rođeno s nekom teškoćom ili se ne ponaša u skladu s očekivanjem i zahtjevima roditelja, izloženo je većem riziku da će biti zanemareno. Depresivni roditelji, skloni konzumaciji alkohola i drugih sredstava ovisnosti, niže intelektualne razine i oni koji nemaju znanja o potrebama djeteta, češće zanemaruju djecu. U obiteljima u kojima je prisutno nasilje, u kojima otac ne sudjeluje u skrbi o djeci, kao i u onima s puno djece te u onima gdje su djeca prepuštena sama sebi, mnogo su češće djeca zanemarena, bez obzir na socioekonomski status. Zanemarivanje se najčešće događa u uvjetima siromaštva, socijalne izolacije ili nasilja u zajednici, kao i u sredinama s nedostatkom zdravstvenog osiguranja i odgovarajućih zakona koji osiguravaju prava djece, ili ako se ti zakoni ne provode.

13.3.POSLJEDICE ZANEMARIVANJA

174

Kako zanemarivanje traje dugo i u većini slučajeva se kasno prepozna, tako su i posljedice dugoročne. Zanemarivanje dugoročno ima negativan učinak na kognitivni, socijalni i emocionalni razvoj. Negativan učinak zanemarivanja na kognitivni razvoj: 1) Zanemarena djeca teško rješavaju probleme- djeca najčešće odustaju još i prije nego što počnu rješavati problem, jer njihova prva iskustva kažu da neće uspjeti. Zanemarena djeca, pak, i najblažu kritiku doživljavaju kao potpun neuspjeh, povlače se, verbaliziraju svoju nezainteresiranost, nerijetko se brane izjavama kako je to sve glupo. 2) Trudeći se da ih roditelji primijete, djeca nisu u stanju zanimati se za druge stvari, tj. slobodno istraživati. U usporedbi s drugom djecom njihove dobi, osjećaju se zakinutima, manje vrijednima, a katkad se brane tako što sve to omalovažavaju, što izaziva kritike učitelja i roditelja te ponovno otvara začarani krug. Često nisu u stanju samostalno graditi, crtati...U malo starijoj adolescentnoj ili odrasloj dobi ne mogu spontano razgovarati, nikad se ničega ne mogu sjetiti . 3) S obzirom na to da nemaju životnog optimizma i da imaju teškoća u izražavanju kreativnih sposobnosti, drže se pravila i mogu funkcionirati samo pod određenim pravilima u strogo postavljenim granicama. 4) Igra postaje težak i zahtjevan posao. Ne mogu se opustiti, ne igraju se spontano nego moraju sve pripremiti, isplanirati, što im stvara velike teškoće pri uklapanju u igru s vršnjacima. 5) Govor se razvija spontano, slušajući ljude oko sebe. Djeca slušaju i oponašaju govor, počinju izgovarati riječi kojima i ne znaju značenje, ali su ih čula. To rezultira zaostajanjem u razvoju govora!

6) S obzirom na to da često žive u svojoj osami, zbog navedenih problema u izražavanju kreativnosti, govoru, kontroli impulsa, djeca ne dolaze u situacije u kojima treba rješavati za njihovu dob primjerene probleme. Izostaje očekivani razvoj intelektualnih sposobnosti,tako da ostavljaju dojam djece s daleko nižim mogućnostima nego što zapravo jesu. 7) Iz svega navedenog postaje jasno da takva djeca imaju problema u obrazovanju, što nerijetko rezultira nižim školskim postignućima. 175

Negativan učinak zanemarivanja na socijalni razvoj: Privrženost je emocionalna veza koja se stvara između roditelja (skrbnika) i djeteta. Oblikuju je skrbnikovi odgovori na djetetove potrebe i traženje pažnje. Postoje nekoliko oblika privrženosti: 1) Sigurnu privrženost- razvija se kod oko dvije trećine djece. To su djeca koja su dobila senzitivnu i odgovarajuću skrb. Takva djeca istražujući okolinu razvijaju kreativne i intelektualne potencijale, a mogu ih izraziti zahvaljujući osjećaju sigurnosti da će ih se razumjeti i podržati . 2) Izbjegavajuća privrženost- izbjegavaju roditelje, razvija se zbog iskustva neodgovarajuće i nesenzitivne brige (skrbnik kao da ne osjeća potrebe djeteta). Takva djeca u stanju uznemirenosti i nisu u stanju razmjenjivati emocije s roditeljima. 3) Anksioznu privrženost razviju djeca s nekonzistentnim roditeljskim odgovorima. Takvu djecu roditelji ne mogu utješiti, stalno su preokupirana kretanjima majke (skrbnika) i nisu u dovoljnoj mjeri zainteresirana za istraživanje okoline. 4) Dezorganiziranu privrženost razviju djeca roditelja zlostavljača. Nemaju organiziran obrazac privrženosti, zbunjena su, ponašaju se kontradiktorno.Takva djeca pokazuju snažne probleme pri odvajanju: polasku u vrtić ili školu. Oni ili stalno, neutješno plaču, ili ne pokazuju nikakvo zanimanje za roditelje, nikakvu tugu jer su ostavljeni u vrtiću, niti se raduju roditeljima kad dođu po njih.

Često su visokorizična za različite oblike zlostavljanja: vršnjačko nasilje zbog teškoća pri uklapanju u skupinu vršnjaka i izrazito povezivanje sa starijima, različite oblike seksualnih zlostavljanja zbog nekritična vezivanja uza sve ljude koji im pokažu barem malo pažnje. Zanemarivanje kod djece može se rezultirati negativnom slikom o sebi, pa nisu u stanju suosjećati s drugim osobama iz okoline, nasilničkim ponašanjem, nesnalaženje u grupi što stvara osjećaj ljutnje,nekritičnim vezivanjima uz ljude,izbjegavanjem svih vrsta odnosa...

Negativan učinak zanemarivanja na emocionalni razvoj

176

Kod djece koja su zanemarivanja javljaju se mnogi negativni učinci na emocionalan razvoj, takva djece se: Često dosađuju, sniženog su raspoloženja, bezvoljni. Bezvoljnost se javlja kao obrana od osjećaja nedostatnosti, nedovoljne vrijednosti, sposobnosti. Povučeni su, introvertirani i kao takvi postaju nezanimljivi vršnjacima. Počinju nekritično tražiti pažnju i ljubav, postaju ljepljiva, katkad dosadna. Osjećaju se često sama, napuštena. Zbog niskog samopoštovanja, neuvažavanja samih sebe teško se nose s bilo kojom vrstom odgovornosti i nisu u stanju razviti mehanizme suočavanja sa stresom, tako da se u vrtićkoj dobi nisu u stanju kreativno igrati. Pokušavajući kompenzirati osamljenost, počinju se nekritično vezivati uz vršnjake i učitelje. Nisu u stanju prepoznati osjećaje drugih ljudi, pa tako i osjećaj da su u nekom društvu u tom trenutku možda nepoželjni. Postaju „dosadni“, što ih još više izolira. Trošeći se na postavljanje granica, doživljavajući neodobravanje i noseći se s pomanjkanjem načina izražavanja kreativnosti, s osjećajem da nisu u stanju riješiti probleme, ta djeca neprekidno su pod stresom.

Fizički efekti zanemarivanja Mogući su srčane i anomalije spolnih organa, usporen psihomotorni razvoj i mentalna retardacija. Ako se djeca ne nadziru primjereno,a dostupni su im lijekovi i otrovi, često se dogode otrovanja. Zanemarena djeca, prepuštena sama sebi, često se ozljeđuju, a mogu to činiti i namjerno da bi skrenula pozornost odraslih na seb Kontinuirano zanemarena djeca sklonija su razvoju infekcija i kroničnih bolesti, i to zbog neodgovarajućih uvjeta života, neprimjerene prehrane i smanjena imuniteta. Nisu cijepljena i obolijevaju od dječjih zaraznih bolesti .

14.PROCJENA 177

Da bi se posumnjalo na zanemarivanje, potrebno je uočiti kako nije zadovoljena jedna djetetova potreba. Za sveobuhvatnu i točnu procjenu nužan je multidisciplinarni timski pristup. Procjenom treba obuhvatiti dijete, roditelje a i cjelokupnu obitelj te sredinu u kojoj žive. Procjenjuje se vrsta zanemarivanja, trajanje i učestalost ponavljanja. Preduvjet za dobru procjenu je znanje o očekivanom razvoju djeteta, kako bi se moglo uočiti ima li razvojne, emocionalne ili probleme ponašanja. Radno-terapijska procjena se sastoji od dviju faza: prikupljanja općih podataka o djetetu (od roditelja ,iz medicinske dokumentacije ili mišljenja stručnjaka ) i specifične radno-terapijske procjene. Procjena uključuje: mišljenje roditelja ili njegovatelja o primarnom problemu i potrebama djeteta (o ADŽ-u, spavanju, pozornosti, ponašanju, odnosu s vršnjacima, reakcijama itd.) i promatranje izvođenja aktivnosti koje je jako važno. Promatranje položaja tijela i drugih neverbalnih znakova je vrlo važno. Često ih uljepšavaju verbalni ili pisani odgovori, ali kada se oni suprotstavljaju tada na scenu stupaju neverbalni znakovi koji daju realniju sliku točnog odgovora. Oni također upućuju na ponašanje, kogniciju ili raspoloženje.

Standardizirane testove koristimo za ispitivanje ili mjerenje specifičnih vještina ili sposobnosti, kao i za otkrivanje čimbenika vezanih za odnose u obitelji i sl. Neki od testova koje koristimo su: *Miller assesment for pre-schoolers (Lucy J. Miller 1982)- opća procjena kognitivnih, motorno govornih i senzomotornih izvođenja, pruža nam široki pregled djetetova razvojnog statusa u odnosu na djecu iste dobi, koristimo ga kod djece od 3 do 6 godina.

* SIPT- Senzory Integration and Praxis test (A. Jean Ayres)- test pokazuje kako dijete odgovara na osjetilni podražaj i pomaže odrediti specifične organske probleme povezane uz poteškoće u učenju, emocionalnim poremećajima i minimalnim disfunkcijama mozga

*COSA- Okupacijska samoprocjena djece (J. Keller, A. Kafkes, S. Basu, G. Kielfofner, 2005.)Procjena usmjerena klijentu i mjera ishoda izrađena za opažanje mladih i djece gledajući njihov vlastiti smisao za profesionalne sposobnosti i važnost svakodnevne aktivnosti. *SCOPE Short Child Occupational Profil – SCOP (G. Kielhofner i suradnici,version 2.2., 2008.)

SCOP je kratki djetetov profil koji je usmjeren na procjenu kako djetetova volja,

vještine olakšavaju ili ograničavaju sudjelovanje u aktivnostima.Može se koristiti s djecom do 178

21. godine života sa različitim sposobnostima i dijagnozama. Ispituje se volja, navikavanje, komunikacijske vještine, napredne vještine, motoričke vještine, okolina, itd. Nakon radnoterapijske procjene moramo utvrditi ciljeve i prioritete i po tome utvrđujemo terapiski pristup za postizanje toga cilja. *Neurorazvojni pristup- je za one koji se još razvijaju tj. djecu i one kod kojih razvoj nije pravilno započeo ili je zaustavljen. Temelji se na taorijama razvoja. Razvojni pristup može se koristiti kod onesposobljenosti u mentalnom pogledu, kognitivnom ili biheviorističkom. *Psihoterapijski pristup- Ovaj pristup obuhvaća projektivne tehnike poput drame, glazbe, likovnih tehnika. Bazira se na psihoanalizi *Bihevioralni pristup- naše ponašanje je naučeno i može biti promjenjeno putem potkrepljenja, gašenja i kažnjavanja. Tu je često potrebno odlučiti koji pristup je najprikladniji u određenoj fazi djetetovih problema Neki pristupi bit će najprimjereniji ukoliko ih koristimo paralelno, dok će druge trebati koristiti odvojeno. Nadalje, u nekim slučajevima samo jedan pristup bit će dovoljan za dovršenje (obavljanje) intervencije.

15.INTERVENCIJA

179

Poseban problem u radu sa zlostavljanom djecom predstavlja činjenica što zlostavljanje nije izoliran događaj u životu djeteta, već je to puno češće njegova svakodnevnica. U terapiji zlostavljene i zanemarene djece vrlo je važna uloga radnog terapeuta koji će svojim znanjem i stručnošću pomoći djeci, roditeljima/ skrbnicima. Terapija zanemarene djece trebala bi se temeljiti na određenim aktivnostima: pomoći djetetu i pružiti mu podršku, pomoći djetetu da tuguje i suoćava se sa stresom, pomoći mu da razvija komunikacijske vještine i uspostavlja odnose sa drugim ljudima, trening aktivnosti dnevnog života, edukacija, igra i razonoda te trening psiholoških vještina. Trening aktivnosti dnevnog života: Kod zanemarene djece često je prisutna nezainteresiranost za obavljanjem aktivnosti dnevnog života, odnosno nitko ih nije pravilno podučio kako provoditi neke aktivnosti. Uloga radnog terapeuta je tu jako bitna, moramo djecu pravilno naučiti kako izvoditi određenu aktivnost i objasniti im važnost te aktivnosti za njihovo zdravlje i razvitak. Trening aktivnosti dnevnog živote sastoji se od: Samonjege: umivanje,češljanje,njega noktiju na rukama i nogama, njega kože tijela i lica, ušiju, očiju... Oralne higijene: upotrebljavanje pribora; četkanje zubi... Kupanja/tuširanja: sapunanje, ispiranje, brisanje tijela, održavanje tijela Toaletne higijene: Izbor prigodne odjeće za određeni dan, vrijeme, priliku. Odijevanje i razodijevanje, obuvanje obuće Edukacije: Učestvovanje u učenju kroz školu, u zajednicu ili učenje kroz radne aktivnosti

Igre i razonode: 1.istraživanje kroz igru i razonodu: Prepoznavanje interesa, vježbanje raznih vještina kroz različite igre. 2. izvedba igre i razonoda: Planiranje i prakticiranje igre. Održavanje ravnoteže između igre i produktivnih aktivnosti i ADŽ. Upotreba i održavanje opreme i pribora.

180

Trening psihosocijalnih vještina: 1. psihološke: a) Vrijednosti/vrednovanje: Prepoznavanje ideja ili uvjerenja koja su bitna za sebe i druge. b) Interes: Prepoznavanje mentalnih ili fizičkih (tjelesnih)aktivnosti koje su ugodne i odražavaju pozornost. c) Koncept osobnosti: Razvijanje tjelesne, emocionalne vrijednosti te vrijednosti vlastitog spola. 2. socijalne: a) Društvena uloga: Prepoznavanje, održavanje i vladanje funkcijama preuzetih ili usvojenim u društvu (učenik) b) Društveno ponašanje: Interakting unutar društva upotrebom manira, personalnog prostora, kontakta očima, gestama, aktivnog slušanja. c) Međuljudske vještine: Upotrebljavanje verbalne i neverbalne komunikacije. d) Samoizražavanje: Upotreba različitih stilova i vještina za izražavanje misli, osjećaja i potreba. 11

3. Samooblikovanje: a) Reprodukcija vještina: Sposobnost učenja vladanja stresom. b) Raspolaganje vremenom: Planiranje vremena za školu, razonodu, odmor. c) Samokontrola: Prilagodba vlastitog ponašanja na potrebe okoline. Terapija igrom Igranje je normalan dio djetetova života i razvoja (Liberman, 1979.) te djeca koja su iskusila terapiju igrom u stanju su nositi se s emocijama koje su doživjeli nakon traumatskog događaja. Terapeut tu postaje osoba od povjerenja, sudjeluje u igri ali prije svega mora djetetu 181

osigurati siguran okoliš, te medije kao što su igračke, glina, boje, slike... Igra je djetetov način komuniciranja i kroz nju dijete može izraziti svoje osjećaje, potrebe i strahove.

16. ZAKLJUČAK S obzirom na raširenost zanemarivanja djece, trebalo bi osigurati programe prevencije. Edukacijom bi najprije trebali biti obuhvaćeni roditelji i svi koji na bilo koji način rade s 182

djecom. Trebala bi se provoditi od najranije dobi, osobito u srenjim školama, kao i među budućim roditeljima. ( Poliklinika za zaštitu djece grada Zagreba, „Zanemarivanje djece“) Zadaća je društva formiranje dobrotvornih i dobrovoljnih udruga, organizacija i ustanova za zaštitu djece od zlostavljanja i zanemarivanja. Odgovoran odnos, odgoj i prevencija najdjelotvorniji su čimbenici u sprečavanju zanemarivanja i zlostavljanja djece.

14. RADNA TERAPIJA KOD OSOBA OBOLJELIH OD DEMENCIJE

14.1. POVIJEST DEMENCIJE 183

Promjene u kognitivnom funkcioniranju starije životne dobi počele su se opažati još davno u povijest ljudskoga roda. Međutim, tek su se nedavno počele pripisivati specifičnim patološkim procesima. Početkom prošlog stoljeća (1906), njemački je patolog i neurolog Alosis Alzheimer opisao slučaj progresivnog intelektualnog propadanja 51-godišnje bolesnice. Bolesnica u dobi od 51 godine je patila od neuobičajenih simptoma koji su uključivali i gubitak kratkotrajnog pamćenja. Nakon njene smrti 1906.g. zajedno sa dva talijanska liječnik je na uzorcima njenog mozga, posebnim tehnikama bojanja, otkrio u neuronima nakupine amiloida u obliku druza (plakova) ili fibrila. Po prvi puta su se klinički simptomi presenilne demecije povezali sa patološkim promjenama mozga. Kako je u to vrijeme njemački jezik bio vodeći u psihijatriji, Kraepelinov naziv, Alzheimerova bolest uvriježio se znanstvenoj literaturi toga vremena.70-ih godina prosšlog stoljeća postupno se usvaja stanovište da ne postoje nikakve bitne strukturne, histopatološke, biokemijske, pa ni kliničke razlike između Alzheimerve bolesti i tzv. senilne demencije. Tako je Alzhaimerova bolest, a samim time i demencija uopće prepoznata kao klinički entitet golemog medicinskog i društvenog značaja.

14.2. DEMENCIJA Pojam demencije34 podrazumijeva promjene u spoznajnim sposobnostima osobe pri kojoj svijestostaje očuvana. Naznaka se stavlja na oštećenja kao što su pamćenje, učenje, apstraktno mišljenje, orjentacija te poimanje vidno-prostornih odnosa. Demenciju odlikuje progresivno intelektualno propadanje, koje dovodi do nemogućnosti zadovoljavanja osnovnih društvenih, moralnih i radnih obveza zahvaćene osobe. Takvo stanje često izaziva nelagodu bliskih prijatelja i članova obitelji dok osobi koju je to zahvatilo, ne mora biti jasno da nešto nije u redu.Poznato je da tijek demencije može bti progresivan, statičan ili povratan ovisno o uzroku. Demencija kao kompleksno stanje stvara veliki problem javnom zdravstvu, uzrokuje strepnju, strah i prijetnju za starije osobe te tragediju za njene žrtve kao i članove njihove obitelji.

14.3. EPIDEMIOLOGIJA

Danas je teško procjeniti incidenciju i prevalenciju poremećaja starije životne dobi, uključujući i demenciju. S obzirom na to da se demencija počinje pojavljivati u srednjim godinama života, govori se o „tihoj epidemiji“ (Cerić, 1989.). Demencija je primarno sindrom starije populacije. Otprilike 5% Amerikanaca u dobi iznad 65 godina ima tešku demenciju, te 15 % ima blažu (lat. de- bez, mens um), naziv dolazi od latinskog dementia, što u doslovnom prijevodu znači „bezumnost, ludilo“. Termin demncije prvi je upotrijebio Celsus oko 10-e godine n.e. 34

184

demenciju. Otprilike 20% Amerikanaca u dobi iznad 80 godina ima tešku demenciju. Starija dob je najvaćniji čimbenik rizika. Jedna četvrtina dementnih bolesnika ima neku od bolesti koja se može liječiti. Jedna desetina svih demencija su reverzibilne. Kada govorimo o učestalosti demencije u Hrvatskoj, važno je naglasti da da je 2006. godine u RH bilo 806.070 osoba starijih od 65 godina. Demografski trendovi u RH u zadnjih 5-6 decenija pokazuju depopulaciju, a cijela populacija postaje sve starija i starija. Pretpostavlja se da će do 2050. godine u RH živjeti 26,6% ljudi starijih od 65 godina. Sve to spomenuto smješta RH među najstarije populacije u Europi. S obzirom da RH nema registar oboljelih od demencije, a s obzirom da smo „stara populacija“, izglednije je da se radi o brojci koja je bliža 80.000, a od toga na područje Zagreba otpada oko 15.000 oboljelih.

14.4. ETIOLOGIJA

Temeljna je nenormalnost demencije propadanje određenog broja moždanih stanica što za posljedicu ima skupljanje moždanog tkiva. Alzheimerova bolest koja se javlja uglavnom u ljudi starijih od 65 godina, najčešći je uzrok demencije. Alzheimerova bolest pojavljuje se u pojedinim obiteljima.Kod vaskularne ili multiinfarktne demencije krvni ugrušak začepi protok krvi u malenim žilama u mozgu stoga dolazi do slabljenja mentalnih sposobnosti. Glavni uzročni čimbenici dementnih stanja su godine života, odnosno proces starenja, zatim nasljeđe. Naime, u nekim je obiteljima ona češća nego u drugima i smatra se da njezina nasljednost varira od 5-10%. Ipak, veći autora smatra da treba razlikovati demenciju od procesa starenja. Demencija je patološki proces. Starenja se smatra normalnim fiziološkim procesom. Među manje uzročnike demencije spadaju ostali poremećaji u mozgu primjerice, Hauntingtonova bolest, Creutzfeldt-Jacobova bolest i Parkinskonova bolest. Demencije se može pojaviti i u mladih ljudi, primjerice kod ljudi koji boluju od AIDS-a. Ljudi koji su kroz duži vremenski period uživali u alkoholu također prijeti opasnost od demencije. To je djelomično zbog iravnog oštećenja moždanog tkiva, a djelomično zbog loše ishrane, prvenstveno zbog nedostatka vitamina B1. Veći nedostatak može dovesti do poremećaja u mozgu poznatog kao WernickeKorsakovljev sindromm. Kod smrtonosne anemije (Megaloblastična anemija), postoji nedostatak vitamina B12 i to zbog poremećaja apsorpcije u probavnom traktu. Ako se radi o veoma ozbiljnom manjku, može se kao posljedica pojaviti demencija. Demencija može usljediti i nakon teške ozljede glave. Pojedini lijekovi kao što su antikonvulzivi i lijekovi za stabilizaciju raspoloženja mogu prouzoričiti slabljenje pamćenja slično demenciji. Iz svega navedenoga 185

zaključujem da su najčešći uzročnici demencije degenerativne promjene središnjeg živčanog sustava, infektivne bolesti, traume mozga, cirkulacijsi poremećaji, tumori mozga, endokrini metabolički i prehrambeni čimbenici, lijekovi i toksini itd.

14.5. VRSTE DEMENCIJE

Demencije se mogu podjeliti s obzirom na uzrok, tijek i obilježja prema Fredriksu (1985) na: kortikalne, supkortikalne i mješane. Kortikalne demencije u početnim fazama bolesti dovode do promjena kognitivnih funkcija kao što su očtećenje kratkoročnog pamćenja ili promjene u ponašanju i osobnosti pacijenta što ovisi o lokalizaciji patoloških promjena. Međutim, u drugim kognitivnim aspektima bolesnim može izvjesni vrijeme zadovoljavajuće funkcionirati. Kortikalne demencije nisu praćene žarišnim neurološkim ispadima niti ekstrapiramidnim simptomima.Najprisutnija, a ujedno i najčešća demencija iz ove skupine jeste demencija Alzheimerova tipa. Tu demenciju obilježava jako intelektualno propadanje, ali i propadanje nekih specifičnih psihičkih funkcija: Učenja, jezika, percepcije, računanja. Subkortikalne demencije podrazumijevaju poremećaj u dijelovima mozga ispod sive moždane supstance, a obilježavaju je usporeno shvaćanje, teškoća pri rješavanju složenih intelektualnih zadataka, poremećaju pamćenja, poremećaji u prostornoj i vremenskoj orjentaciji, poremećaj pažnje, motivacije, psihomotorna usporenost. Nastaju poremećaji raspoloženja i afekta. Mješane demencije podrazumjevaju obilježja iz jedne i druge skupine demencija, a najčešći su razni oblici vaskularnih demencija. Prema 10. međunarodnoj klasifikaciji SZO, demencije se dijele na: 

demenciju kod Alzheimerove bolesti- degenerativna bolest mozga nepoznata uzroka sa svojstvenim neuropatološkim i neurokemijskim nalazima. Započinje podmuklo, razvija se polako, ali progresivno. Može početi prije 65. godine,ali i poslije.



Vaskularnu demnciju-zbog bolesti moždanih krvnih žila, koje uključuju i hipertenzivnu cerebrovaskularnu bolest, dolazi do infarkta mozga. Infarkti zahvaćaju malo područje, ali su brojni, a bolest najčešće započinje u starijoj dobi.

186



Demencije zbog drugih bolesti (infekcije HIV-om, epilepsija, otrovanje, avitamionoze, Parkinsonova bolest, Pickova bolest, Creutzfeldt-Jakobova bolest, Hauntingtonova bolest itd.)



Nespecificirane demencije



Amnestički sindrom- oštećeno je svježije ili starije pamćenje, prisutna je dezorjentacija u vremenu i konfabulacije.

14.6. KLINIČKA SLIKA

Demencija kao vrlo složeno i komplesksno stanje očituje brojim simptomima. Propadanje kratkoročno i dugoročnog pamćenja jedan je od najprominentnijih simptoma. Bolesnik se ne može sjetiti dobro poznatih mu imena, datuma, telefonskih brojeva, ima poteškoće u konverzaciji, ne može dovršiti započete aktivnosti jer je zaboravio što je hito itd. U težim slučajevima ne prepoznaje čak niti osobe iz najbližeg kruga, a ne može dati ni osnovne informacije o sebi. Poremećaj rjeđe počinje naglo, obično je postupan, ali kako vrijeme promiče, postaje sve uočljiviji. Upravo zbog poremećaja pamćenja osoba je nesigurno orjentirana u vremenu, prostoru i među drugim osobama. Sve teže pamti, osobito svježije događaje, brka nadnevke, vremenske relacije. Praznine u sjećanju nadomješta konfabulacijma. Pamćenje je teže oštećeno za svježe nego udaljene događaje. U najrazvijenijem obliku bolenskik

je

potpuno

dezorjenitan

u

vremenu

prostoru

i

među

osobama.

Oštećenje apstraknog mišljenja se očituje na razne načine, primjerice teškoćama u definiranju riječi i pojmova, zatim u uočavanju sličnosti i razlika između riječi, pojmova ili pojavnosti itd. Može se prepoznati i po osiromašenom govoru. Jednom riječju, mišljenje postaje usporeno, inkoherentno. Gubitak kritičnosti i sposobnosti rasuđivanja, očituje se u sposobnosti bolesnika za planiranje i poduziamanje aktivnosti s ciljem rješavanja različitih interpersonalnih, obiteljskih, poslovnih i drugih problema i zadataka. Gube osijećaj srama i stida, nuždu obavljaju na javnome mejstu. Zbog nekritičnosti i nesposobnosti kontrole svojih impulsa demntni su bolesnici skloni različim ekscesima,kao primjerice neprimjerenim seksualnim ponudama ili napastovanjima, izražavaju seksualne porive prema maloljetnicima, čak i vlastitm unucima i sl. Drugi poremećaji viših kortikalnih funkcija mogu se očitovati kao poremećaji govora (afazija), nespoposbnost izvođenja određenih radnji (apraksija), nemogućnost prepoznavanja objekta usprkos očuvanim osjetnim funkcijama (agnozija), gubitak sbosobnosti konstukcije itd. 187

Drugi neurološi simptomi. Ovisno o etiologiji demencije mogu biti prisutni različiti neurološki simptomi hemipareze, paralize, patološki refleksi, itd. Promjene osobnosti se mogu očitovati potenciranjem premorbidnih crta ( opsesivnost, škrtost, paranoidnost, razdražjivost, impulzivnost, agresivnost itd.) ili javljanjem potpuno novih tako da okolina doživljava bolesnika kao potpuno drugačiju osobu. Emocionalni poremećaji čest su pratilac demencije. Na razvoj simptoma demecnije bolesnici nerijetko reagiraju anksioznošći i depresijom, te socijalnim povlačenjem i izolacijom. Radno i socijalno zakazivanje upravo zbog svih navedenih poremećaja i oštećenja bolesnik ne može radno i socijalno funkcionirati.

14.7. DIJAGNOZA Pošto ne postoji nikakav specifičan laboratorijski test za demenciju, njena se dijagnoza temelji isključivo na kliničkim kriterijima. U svakodnevnoj kliničkoj praksi još uvijek najpouzdaniju pomoć u postavljanju dijagnoze demencije pružaju neuropsihologijske dijagnostičke metode. Psihometrija je brza procjena kognitivnih sposobnosti nužna je za postavljanje početne dijagnoze demencije. Dijagnostički postupak u sindromu demencije ima tri osnovna cilja: definirati da li je kognitivno oštećenje posljedica organske bolesti mozga ili je samo dio kliničke slike neke primarno duševne bolesti; odrediti kliničke i neuropsihologijske značajke same bolesti; utvrditi uzrok demencije, kada je to moguće, kako bi se odredila strategija liječenja. Ovisno o kliničkoj slici i dobi bolesnika od radiološke dijagnostike koriste se CT i MRI mozga s visokom rezolucijom, koji mogu prikazati atrofiju entorinalnog korteksa te hipokampusa, no ove su metode ipak važnije u pogledu mogućnosti utvrđivanja drugih uzroka dementnog sindroma, analiza cerebrospinalnog likvora, EEG, imunološke analize seruma itd. U nekih bolesnika s pozitivnom obiteljskom anamnezom moguće je identificirati mutaciju odgovarajućeg gena. Apolipoprotein E, regulator lipidnog metabolizma, je genski pokazatelj koji se dovodi u vezu s pojavom Alzheimerove bolesti, međutim, samo posjedovanje apo E4 alela bez drugih kliničkih parametara nije dovoljno osjetljiv i specifičan prediktor bolesti.

14.8. LIJEČENJE 188

Liječenje demencije uvelike ovisi o njezinom primarnom uzroku. Naime, ukoliko je uzrok poznat i ako ga je moguće vratiti u početno stanje, trebalo bi odmah započeti s odgovarajućim liječenjem. Djelotvorna liječenja nema, a metode kojima se danas borimo protiv demencija u najboljem slučaju usporavaju progresiju simptoma. Koriste se vitamini, cerebralni vazodilatatori -za širenje moždanih krvnih žila, lijekovi protiv motornog nemira, za popravljanje raspoloženja, sedativi. Važno je prepoznati prve znakove demencije kao bolest, a ne kao normalan tijek starenja te početi odgovarajuće liječenje. Alzheimerova bolest do sada nema lijeka. Potrebne su i psihosocijalne intervencije jer se o dementnim osobama treba i brinuti. Zadatak skrbi o dementnim bolesnicima obično pada na njihove obitelji, koje i same trebaju podršku i informacije o suočavanju s tim zadatkom.

14.9. PREVENCIJA S obzirom na veliku šarolikost različitih uzročnika čimbenika demencije vrlo je značajno utjecati na sve rizične čimbenike koji mogu dovesti do pojave demencije. pri tome se misli na cijeli niz egzogenih čimbenika kao što su: lijekovi, alkohol, različiti toksini, uključujući i zlouporabu droga, te ozljede glave koje su danas osobito učestale zbog visokog udijela prometnoga traumatizma. Također različite infektivne i druge tjelesne bolesti mogu posljedično dovesti do demencije. Anestezije, isto tako, mogu djelovati provokativno na nastajanje demencije zbog hipoksemije mozga. Bolesnici koji boluju od diabetesa melitusa, hipertenzije te pretili bolesnici također se ubrajaju u rizične skupine i stoga je potrebno regulirati ove poremećaje. Adekvatna prehrana smatra se jednom od važnijih preventivnih postupaka jer nedostatak vitamina također može uvjetovati demenciju. U današnje vrijeme zlouporaba alkohola i drugih psihoaktivnih tvari ima djelovanje na nastanak demencije. Mnoge infektivne bolesti, bolesti jetre, HIV infekcije itd., mogu, zbog smanjene opskrbe mozga kisikom, dovesti do moždane demencije. Znanstvenici s Harvarda su u svojoj studiji pratili više od 1200 ispitanika starijih od 70 godina te su utvrdili kako redovito prakticiranje tjelovježbe umjerenog intenziteta dovodi do 40% manjeg rizika za razvoj bilo kojeg oblika demencije. Tjelovježba je imala najjači zaštitni učinak na muškarce. U drugom istraživanju provedenom na University of Exeter u Velikoj Britaniji je sudjelovalo 3325 ispitanika starijih od 65 godina. Pokazalo se kako je rizik za poteškoće s kognitivnim funkcijama prosječno 42% veći kod osoba kojima je otkriveno pomanjkanje vitamina D. Ovaj je rizik bio gotovo 400% veći kod ispitanika s izrazito niskom koncentracijom vitamina D u krvi. Na temelju napisanoga možemo zaključiti da 189

redoviti lječnički pregledi, zdrava prehrana te redovita vježba u velikoj mjeri mogu odgoditi nastanak demencije.

15. RADNA TERAPIJA Radna terapija je fizička ili psihička djelatnost koju propisujemo i provodimo da pacijent/klijent bolje i brže ozdravi. (Pattison, 1922.) Radna terapija kao zdravstvena djelatnost usmjerena je na unapređivanje zdravlja i dobrobiti kroz akvinost i neovisno sudjelovanje u aktivnostima dnevnog života. Radna terapija temelji se na ljudskoj potrebi za okupiranošću i vjerovanju da čovjek može utjecati na svoje zdravlje kroz ono što radi, kroz aktivnost (Reily, 1962.) Radna terpija već se odavno smatra jednim od važnijih terapijskih postupaka u radu sa psihijatriskim bolesnicima. Radni terapeuti u psihijatri su stručnjaci za rehabilitaciju i koriste se različitim 190

postupcima od planiranja određenih rutinskih aktivnosti do primjene kreativnih tehnika koje su orjenitarne prema postizanju cilja. Dakle, radna terapija nije popunjavanje slobodnog vremena da bi se bilo što radilo ili skratilo dosadu nego planska aktivnost koja radnu aktivnost koristi kao terapijsko sredstvno za postizanje cilja. Cilj radne terapije je povećati samostalnost osobe u svakodnevnim aktivnostima, reintegrirati je u obitelj i društvo, omogućiti joj da i dalje igra ulogu koju ima, kako bi se osoba osjećala korisnom, potrebnom, produktivnom i zadovoljnom. Radni terapeut koristi ciljane aktivnosti s točno određenom svrhom, kako bi se izvela terapijska reakcija koja upućuje na cilj terapije (Creek, 1996.). Ciljana aktivnost, uključujući njene vanjske i unutarnje sastavnice, koristi se i u remedijaciji i prevenciji disfunkcije, te za postizanje maksimalne prilagodbe i neovisnosti osobe. Radni terapeut usmjeruje svoje djelovanje na tri područja: samozbrinjavanje, produktivnost i briga o sebi. Aktivnosti koje uključuje u intervenciju analizira i razmatra kroz motoričke, neuromuskularne, senzoričke, perceptivne, kognitivne i psihološke komponente. Program aktivnosti radne terapije mora biti individualan, utemeljen na rezultatima analize procesa gdje je klijent subjekt, a ne objekt procesa. Proces radne terapije ima tri glavne faze: 1. Procjena 2. Intervencija 3. Evaluacija

Odabir

modela je također sastavni dio procesa radne terapije koji mora biti napravljen u početku.

15.1. RADNA TERAPIJA KOD OSOBA OBOLJELIH OD DEMENCIJE 15.1.1.

MODELI U RADNOJ TERAPJI

Modeli su sintetizirano znanje iz struke koje povezuje teoriju i praksu.Omogućavaju nam viđenje klijentove funkcije ili disfunkcije,te nam sugeriraju terapijski proces i moguće posljedice.Modeli koji se koriste u radnoj terapiji su: -Klijent usmjereni model (Kitwood, 1997) -Model ciljane aktivnosti (Filder i Filder, 1961.) -Model adaptivnih vještina (Anne Cronin Mosey, 1986.) -Model humane okupacije (Kielhofner, Burke, 1985, 1995.) 191

-Model adaptacije kroz okupaciju (Reed, Sanderson, 1999.) -Model okupacijskog izvođenja (Kanadski model) Kod poremećaja kognitivnih sposobnosti, prigodan model koji će usmjeravati terapijski proces kao i samog terapeuta je Model humane okupacije (Kielhofner, Burke, 1985, 1995.). Model se sastoji od tri podsistema, a to su snaga volje- želja, navika-uloge i pravila te izvedba vještine. Model humane okupacije privlači teorije i znanje brojnih disciplina npr. anatomije, antropologije, biomedicine, ekologije, fiziologije, psihijatrije, psihologije, sociologije i teorije sistema. Neophodno je da bi se postigao cilj radne terapije, neovisnost za pojedinca - potrebno je potpuno razumjeti pojedinčevu strukturu. Model jasno izjavljuje da se radni terapeut ne bi trebao brinuti o odvojenim dijelovima ljudskog bića, već bi trebao promatrati osobu u cjelini, a da bi to mogao, potrebno je razumijevanje svih aspekata pojedinca i njegove okoline. (Šimunović, 2009.). Model humane okupacije se smatra općim modelom za radne terapeute u bilo kojem smislu. On je strukturalni okvir koji pomaže radnom terapeutu da jasno identificira područje i uzorke disfunkcije i osigura dostatne i efektivne intevencijske planove koji se ne fokusiraju na simptome već i na uzrok. Jasnom identifikacijom volje osigurava radno terapijsko planiranje i intervenciju, koja ostaje fokusirana na klijenta (Šimunović, 2009.). Ovaj je modele široko primjenjiv na ljude svih dobi, od djece do starijih osoba. Žarište mu je radna disfunkcionalnalnost, dakle prikladan je za klijente koji pate bilo od psihosocijalnih, bilo od organskih poremećaja, kao što su depresija, anksioznost, anorexia nervosa, shizofrenija i demencija (Ljubić, 2009.).

15.1.2.

PRISTUPI U RADNOJ TERAPIJI

Pristup je vodilja djelovanja i uklapa se upojedini model struke-on se nepropisuje.Pristup je način na koji mi odabiremo teoriju i prenosimo u praksu.Pristupi koje radni terapeut korisit su: 

Biomehanički pristup



Razvojni pristup



Funkcionalno rehabilitacijski pristup



Socijalni pristup



Psihoterapsijki pristup



Bihevioralni pristup



Kognitivni pristup 192



Biološki pristup (zdravstveni, medicinski)

U rehabilitaciji kognitivnih funkcija (demencije) koriste se dva pristupa: 1. Kognitivni pristup 2. Funkcionalno rehabilitacijski pristup Radno terapijski proces se odvija kroz sljedeće korake:

15.1.3.

PROCJENA U RADNOJ TERAPIJI

Procjena je sastavni dio radno terapijskog procesa. Kroz inicijalnu procjenu dobivamo uvid u u klijentove sposobnosti i deficite. Njome ustanovljujemo da li je radno terapijska intervencija potrebna ili ne , i da li su osnovni podaci prikupljeni za početak planiranja programa. Podatke o pacijentu možemo skupiti na razne načine. U radnoj terapiji većina informacija je skupljena putem intervjua, promatranja, primjerice analizom aktivnosti. Prije svega, potrebo je odrediti stupanj kognitivnog funkcioniranja pomoću neke od kognitivnih procjena te na osnovu toga planirati radno terapisjku intervenciju usmjerenu na održavanje, obnavljanje ili poboljšanje funkcionalnih sposobnosti kroz : 

Pojednostavljenje svakodnevnih zadataka



Strukturiranje okruženja



Adaptivna pomagala



Korištenje verbalnih uputa („operite zube“)



Korištenje vizualnih uputa ( „demonstracija pranja zubi“)



Korištenje fizičkih uputa (voditi pokret/aktivnost)



Smanjenje stupnja izgubljenosti (zbunjenosti) i agitacije (napetosti)



Stimulirati senzoričku osvještenost



Osigurati aktivnosti u kojima je klijent uspješan



Omogućiti pomoć, potporu i edukaciju skrbnicima i okolini bolesne osobe

Priliko procjene važno je: 

Prikupljanje podataka i proučavanje medicinske dokumentacije,



Prikupljanje podataka provođenjem radnoterapijskog intervjua,



Radno-terapijsko promatranje klijenta tijekom izvođenja akivnosti svakodnevnog života, 193



Analiza aktivnosti radi utvrđivanja problemskih područja,



Upotreba standardiziranih i nestandardiziranih testova, kao i samoprocjene.

Procjene koje koristi radni terapeut u radu sa dementnim osobama su: 

MMSE (Folstein,1975.) Mini Mental State Examination- Najčešći instrument za monitoriranje kognitivnog oštećenja je Mini Mental State Examination (MMSE) za čije je ispunjavanje potrebno 5 do 10 minuta. Procjena kognitivnog stanja pomaže preciznom opisu kognitivnog poremećaja, a testiraju se sljedeće funkcije: pažnja, orijentacija, budnost, govor, razumijevanje, memorija, imenovanje, ponavljanje, čitanje, pisanje, računanje, diskriminacija desno-lijevo. Testom se boduje svaki odgovor (od 0 do 30 bodova), a rezultat služi procjeni težine demencije uz mogućnost praćenja progresije bolesti.



Barthel Indeks (Mahoney, Barthel, 1965.) – Procjena aktivnosti svakodnevnog života. Osnovni cilj je stjecanje uvida u stupanj neovisnoti korisnika (mora postojati odsustvo fizičke ili verbalne pomoći, bez obzira na razlog). Procjenjivačka ljestvica, procjena namjenjena prcjeni nivoa ovisnosti klijenta od tuđe pomoći. Ocjenjivačka ljestvica sastojise od 16 pod-testova. Klijent je od svakog ocjenjivanja u svim pod-testovima koji sastavljaju ljestvicu. Svaki je pod-test ocijenjen neovisno od drugoga. Ako postoji nadgledanje pri provedbi aktivnosti, korisnik nije samostalan. Korisnikovo izvođenje aktivnosti procjenjuje se na dostupan način, kroz upite njegovoj obitelji, medicinskoj sestri ali i kroz opažanje. Direktno testiranje nije obvezatno. Primarno se procjenjuje korisnikova izvedba u roku 24-48 sati, ali informacije o prijašnjem izvođenju su bitne. Procjenu možemo provoditi za virjeme i nakon terapije.



SOTOF (Laver, Powell,1995.)- The Structured Observational Test of Function activities of daily living, strukturirani test funkcije zasnovan na pormatranju aktvnosti dnevnog života.Test omogućuje strukturirani način procjene aktivnosti svakodnevnog života i evaluaciju neuropsihološkog deficita u odnosu na klijentovu razinu samostalnosti u aktivnostima samozbrinjavanja.



RBMT (Wilson, Cockburn, Baddeley, 1985) - Rivermead Behavioural memory test, Rivermead bihevioralni test pamćenja, test je razvijen u cilju otkrivanja oštećenja u svakodnevnom pamćenju i za praćenje promjena nakon tretmana teškoća s pamćenjem.



LOTCA (Itzkovich, Elazar, Katz, 1996.) - Loewenstein occupational therapy cognitive assessment, Loewenstein radno terapijska kognitivna procjena.Cilj korištenja navedene 194

procjene je procijeniti spospbnosti i nemogućnosti izvođenja u područjima orjentacije, percepcije, vizuo-motoričke organizacije i operacije mišljenja.

15.1.4.

POSTAVLJANJE CILJEVA

Podaci dobiveni tijekom procjena, promatranja, opažanja, analize aktivnosti, zajedno s informacijma dobivenih od ostalih članova tima nagovještavaju opće ciljeve intervencije. Ciljevi proizlaze iz problema i predstavljaju željeni i realan ishod radnoterapijske intervencije. Ciljevi su ono što klijent očekuje da će postići kroz uključenost u radnu terapiju. On definira i vještinu koju želi naučiti i razinu performance koja je prihvatljiva. Kada su ciljevi postavljeni, klijent bi trebao jasno znati što se očekuje od njega, te kako će to postići. Na osnovu postignutih ciljeva može se vidjeti i napredak. Ciljevi se postavljaju na dvije razine ili dva vremenska obilježja: Kratkoročni: (ono što treba postići unutar nekoliko sati ili dana). Prestavlja male korake koje treba proći do postizanja glavnih ciljeva. Organizirani su po hijerarhiji sa najosnovnijim ciljem da se postignu prvi. Mogu biti izraženi u ponašanju i mogu se vidjeti. Kratkoročni cilj obično je učenje podvještina ili vještina kompariranih sa prilagodljivim vještinama koje su potrebne za uspješnu okupacionu performancu (Mosey 1986). Osiguravaju brzu povratnu informaciju o valjanosti i učinkovitosti radne terapije te omogućuju transformaciju plana. Dugoročni (postižu se unutar nekoliko tjedana ili mjeseci) . Predviđaju maksimalnu i realnu razinu koju klijent može postići Ciljevi radno-terapijske intervencije kod osoba s demencijom: 

Pokušati uspostaviti sposobnosti samostalnog funkcioniranja,



Održati sposobnost samostalnog funkcioniranja,



Razviti sposobnost samostalnog funkcioniranja klijenta,



Spriječiti daljnju disfunkciju.

Radni terapeut korsiti aktivnosti kojima nastoji postići:

 Povećanje neovisnosti u svim aktivnostima svakodnevnog životam, 

Poboljšanje ukupne kvalitete života,

 Povećanje svijesti o oštećenju kognitivnih sposobnosti i prilagoditi se na slabije kognitivne sposobnosti, 195



Što duže zadržati "zdrave" i "kvalitetne" kognitivne sposobnosti u starosti i što duže se oduprijeti njihovu opadanju raznim tehnikama rehabilitacije.

15.1.5.

RADNO TERAPIJSKA INTERVENCIJA

Intervencija iz područja radne terapije su primjena specifičnih aktivnosti koje su usmjerene na rješavanje ili ublažavanje klijentovih problema na području samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena. Intervencija je individualno prilagođena, dakle u skladu sa klijentovim problemima te realna. Pri odabiru najprikladnije intervencije radni terapeut uzima podatke dobivene procjenom ponovo ih analizira, savjetuje se sa obitelji te svoj rad planiram sljedećim: s obzirom na okolinu klijenta, ono što se u njoj može promjeniti, u kojim je aktivnostima klijent samostalan, kakva je uloga obitelji i koja je njihova spremnost za suradnju. Kod demencije intervencija mora biti planirana tako da usporu progresiju simptoma. Trebaju se porovoditi aktivnosti koje će održati kognitivne sposobnosti. Opadanje sposobnosti pamćenja bitno se mogu smanjiti te pomoći osobi da se prilagodi i nauči nositi sa slabijim pamćenjem. Postoje razni načini za održavanje sposobnosti pamćenja. Primjerice pomoću raznih mnemotehnika moguće je učiniti pamćenje učinkovitijim: 

Vizualiziranje ("vidim naočale na radnom stolu"),



Stvaranje asocijacija (ime biserka- ogrlica od bisera),



Stvaranje mentalne mape (važniji skorašnji događaji),



Rastavljanje podataka u manje i logične cjeline.

Poticanje nekih navika ponašanja olakšava pamćenje, odnosno prisjećanje onoga što je važno. Stoga je dobro: 

Stvoriti naviku da zapamtimo važne navike,



Više puta ponavljati ono što želimo zapamtiti,



Zapisivati u podsjetnik ono što ne možemo zapamtiti,



Izbjegavati da se oslanjamo na druge i njihovo pamćenje,



Ostati stalno mentalno aktivan zadržavajući navike čitanja, praćenje dnevnih zbivanja, rješavanje križaljki i ostalih intelektualnih aktivnosti.

196

Tijekom svakodnevnih aktvnosti moguće je također održavati vlastito pamćenje. Stoga se preporučuje:

 Redovito i aktivno sudjelovati u aktivnostima dnevnog života,  Planirati svoj dan, 

Provoditi aktivnosti jednu po jednu,

 Zabilježiti važne događaje i zadatke,  Napisati upute kako se provode nove aktivnosti,  Koristit alarm za podsjećanje na važne aktivnosti i događaje,  Čitati redovito dnevne novine ili slušati vijesti, 

Voditi dnevnik.

Osim navedenoga, postoji još niz korisnih vježbi pamćenja, ali ujedno i ostalih kognitivnih sposobnosti. Neke od njih su sljedeće (Katz, Rubin, 2005.): 

Čitanje naglas- čitati glasno s partnerom,izmjenjivati uloge čitatelja i slušatelja daje dobru temu za razgovor i druženje,



Pogađanje mirisa- zatvorite oči, a neka vam netko stavi pod nos neki miris te govorite koje vam asocijacije pobuđuje,



Slušanje glazbe- kad slušate glazbu, pokušajte prepoznati koje instrumente čujete. Možete ponoviti više puta ako imate snimku glazbe,



Igre "pantomime"- zgodan način da nekome prenesete neku misao ili poruku, bez da se koristite glasom ili govorom. Igra koristi i onome koji pogađa poruku,



Vježbe za tijelo i za mozak- tjelovježba na otvorenom dobra je i za tijelo i za mozak. Kretanje po vani zahtijeva stalnu aktivnost mozga- kojim putem krenuti, što se nalazi iza ovog ugla, hoće li ovaj pas ići za mnom, pazi na malo dijete na pločniku i sl.,



Vježbe u parku- ukoliko promatrate cvijeće, stabla, ptice zamjetit ćete njihovu raznolikost. Sjedeći na klupi zatvorenih očiju opažajte sve što se događa, zvukove, mirise, dodire i pustite mozgu da stvara slobodne asocijacije,



Starijije ljude poticati na korištenje nove tehnologije- Upoznati ih sa radom računala, mobitela, novog foto aparata, video kamera. Na taj način mozak dobiva niz novih poticaja.

Radni terapeut kao član stručnog tima u liječenju osoba oboljelih od demencije koristi niz radnoterapijskih metoda. Jedna od metoda je VJEŽBE PAMĆENJA: 197



Traženje skirvenih predmeta u prostoru,



Opisivanje i prepoznavanje mjesta ili događaja koje je klijent proživio,



Poticanje i razgovor, komunikacija,



Igre brijalica, pjevanja, recitiranje, igranje uloga,



Pamćenje detalja i sadržaja priča,



Pamćenje niza predmeta - reproduciranje na osnovu sjećanja,



Crtanje likova po sjećanju,



Pamćenje melodija i ritmova,



Ponavljanje niza brojeva ili smislenih riječi,



Reprodukcija što većeg broja situacija i detalja sa prikazane slike.

VERBALNE VJEŽBE PAMĆENJA: 

Serijsko oduzimanje brojeva,



Pamćenje brojeva ili raspon pamćenja (unaprijed ili unazad),



Serijsko računanje.

VJEŽBE ZA OSTALE KOGNITIVNE SPOSOBNOSTI

 Crtanje dijelova tijela,  Lokalizacija zvukova u prostoru,  Igranje uloga,  Imenovanje boja,  Poticanje interesa i početnog snalaženja,  Igre riječi i brojeva,  Snalaženje u prostoru (prostorna orjentacija),  Mehaničko brojanje. Radno terapijska intervencija temelji sa na primjeni aktivnosti iz područja samozbrinjavanja, produktivnosi i slobodnog vremena.

15.1.5.1.

AKTIVNOSTI SAMOZBRINJAVANJA

Progresivnim napredovanjem demencije oboljele osobe postupno počinju zapostavljati svoju osobnu higijenu, a kao razlog toga nanodi se zaboravljanje kako izvesti određenu aktivnosti te smanjenje fine ili grube motorike. Oboljele osobe imaju problema sa

198

prisjećanjem redosljeda obavljanja pojedine aktivnosti, primjerice zaborave redoslijed tuširanja te ulaze obučeni pod tuš. 

Aktivnost oblačenja- potrebno je organizirati ormar tako da odjeća bude poslagana prema redosljedu oblačenja, odvojiti odjeću prema dobu dana, vremenskim uvjetima i prigodi. Na ormare, ladice napisati što se u njima nalazi.



Aktivnosti osobne higijene(dentalna higijena, higijena tijela, njega lica i tijela)Prije svega vrlo je btino ergonomski prilagoditi prostor za obavljanje osobne higijene (postaviti rukohvate na odgovarajuća mjesta, staviti protuklizne podloge kao prevenciju padova, prilagoditi tuš kabinu ili kadu te osigurati dovoljno prostora za manerviranje), pribor za njegu postaviti na vidljivom, uvijek istom mjestu. Ako osoba ima problema sa raspoznavanjem određenih predmeta potrebno je na svaki predmet na napisati za što služi.



Aktivnost hranjenja- Najćešći problemi dementnih osoba vezani za aktivnosti hranjenja vezani su za gubitak volje ili zaboravljanje hranjenja. Potrebo je na vidljivo mjesto postaviti ploču sa rasporedom hranjenja, doručak, ručak te večera. Osigurati alarm za podsjetnik za hranjenje,pijenje ukoliko je to potrebno. Prilagoditi pribor za hranjenje. Poticati osobe na provjeru čistoće odjeće nakon hranjenja, po kući postaviti podsjetnike koji će pomoći osobi da isključi naprave te pružati druge metode koje će omogućiti adekvatno provođenje aktivnosti hranjenja.



Medikamentozna terapija- Osigurati alarm, podsjetnik na uzimanje lijekova.



Prevencija bolesti i zdravstvena edukacija- Poticati osobe na tjelesnu aktivnost kao bitnu stavku u tretmanu. Promicati ponašanje za sprečavanje bolesti i promoviranje zdravlja.



Socijalizacija- Iznimno je važno poticati i motivirati osobu na uključivanje u razne društvene aktivnosti koje uvelike pomažu u cjelokupnom funkcioniranju osobe.



Komunikacija (opisana u sljedećem poglavlju)



Aktivnosti u zajednici- Osobe s demencijom imaju problema s orjentacijom u prostoru. Ukoliko imaju problema sa lutanjem, nagovoriti osobu da oko vrata nosi iskaznicu s uputama te brojem telefona odgovrne osobe.

15.1.5.2.

AKTIVNOSTI PRODUKTIVNOSTI 199

Radni terapeut treba poticati izvođenje aktivnosti produktivnosti kako bi se što duže održale klijentove sposobnosti, te kako bi osoba što duže zadržala osjećaj korisnosti, što je izrazito važno za pojedinca. To su sljedeće aktivnosti: 

Produktivnost u domaćinstvu



Briga za druge



Plaćeni, neplaćeni rad



Školovanje i igra

15.1.5.3.

AKTIVNOSTI SLOBODNOG VREMENA

Uloga radnog terapeuta kod osoba obolelih odo demencije u iskorištavanju slobodnog vremena jest pokušati osobu usmjeriti da iskoristi svoje slobodno vrijeme ili da ga organizira u slučaju da ga nema.

Potrebno je osvijestiti u osobi želju za primjerice,

kreativnim izričajem. Kroz kreativne radionice radni terapeut može utjecati na poboljšanje kvalitete života osoba oboljelih od demencije (kroz razvijanje mašte,zabave, druženja, stjecanja novih iskustava, poboljšanja fine i grube motorike, poboljšanje motivacije, te emocionalnog i socijalnog razvoja). Kreativnost se pokazala kao snažni unutarnji motivator kod osoba sa kognitivnim oštećenjima, jer je kreativnost nešto što nosimo u sebi. Mediji koje radni terapeuti koriste u kreativnoj terapiji kod osoba oboljelih od demencije su sljedeći: 

Art terapija- Pokazala se odlična mogućnost u pristupu okupiranja biheviralnih poremećaja oboljelih od demencije. Kroz art terapiju se smanjuje pasivnost i povlačenje, povećava se samopouzdanje, jača identifikacija, potiče se inicijativa sa sudjelovanjem u aktivnostima svakodnevnog života te klijenti grade kontakt s drugim ljudima.



Glazboterapija- glaba kao kretivni, terapijski medij pomaže u iskazivanju osijećaja, estetskom uživanju, zabavi, komunikaciji. Pojedine vrste glazb mogu izazvati razne ekspresije osjećaja.



Terapija plesom- Ples može imati snažan terapijski učinak; može uzbuditi i potaknuti emocije, a isto tako ih može smiriti, ovisno o tome kakvu vrstu glazbe slušamo.



Biblioterapija- Biblioterapijsko čitanje može biti učinkovito u prevenciji i usporavanju tijeka bolesti / stanja. Književnost je medij za uspostavljanje komunikacije ne samo s drugim, sa svijetom, već i samim sobom. 200



Hortikulutra- Koristi se širom svijeta kao terapijski medij, kao oblik izravne ili neizravne terapije. To je medij koji se može koristiti u terapjske ili rekreaijske svrhe od najranije do najstarije dobi. Hortikulturi se koriste biljke i hortikulturaln akt sa ciljem poboljšanja socijalnih, edukacijskih, psiholoških, fizičkih stanja osobe kroz osnaživanje tijela, uma i duha i tako utječe na svoju kvalitetu života.

15.1.6.

EVALUACIJA

Posljednja karika u redno-terapiskoj intervenciji, a može biti kontinuirana i finalna. Kontinuirana podrazumjeva trajno praćenje klijentovog stanja, a finalna se provodi nakon postignuća nekog od radno-terapijskih ciljeva. Dakle, evaluacija je komparacija klijentovog stanja nakon provedbe radno-terapijske intervencije. Evaluacijom mjerimo da li su ciljevi radne terapije postignuti.

16.

KOMUNIKACIJA

S

OSOBOM

OBOLJELOM

OD

DEMENCIJE Komunikacija s osobama oboljelim od demencije vremenom postaje otežana, a na kraju se može i gotovo potpuno izgubiti. Već od rane faze bolesti potrebno je raditi na poboljšanju komunikacije. Koristeći se određenim tehikama. Nefarmakološke intervencije mogu biti od koristi u ublažavanju bihevioralnih poremećaja koji se često javljaju tijekom progresije demencije. Oboljeli od demencije posebno imaju poteškoće s kratkotrajnom memorijom, konstantno zaboravljaju ono što su upravo rekli ili učinili, a usporedo s tim još dugo vremena relativno dobro pamte događaje koji su se desili prije više godina ili desetljeća. Osobe oboljele od demencije vremenom gube osjećaj za prostornu i vremensku orijentaciju, javljaju se sve veći i veći problemi u pronalaženju adekvatnih riječi, postaje im sve teže i teže usvajati nove sadržaje. Kako demencija napreduje, mogu se javljati i neprimjerena ponašanja, verbalna pa i fizička agresivnostii, nesuradljivost. Problemi u komunikaciji kod osoba oboljelih od demencije često se očituju kao problemi pri odabiru riječi u razgovoru, teškoće u shvaćanju i interpretaciji onoga što drugi govore, problemi sa pisanjem i čitanjem. 201

16.1. STRATEGIJE POBOLJŠANJA KOMUNIKACIJE SA OSOBOM

OBOLJELOM OD DEMENCIJE Strategije za poboljšanje komunikacije sa osobom oboljelom od demencije:

 Govoriti kratke, jasne i suvisle rečenice,  Koristiti se jednostavnim, ne kompliciranim riječnikom,  Kada razgovarmo, uvijek trebamo osobu gledati u oči i oslovljavati je imenom, 

Izbjegavati slušanje drugih osoba u prostoriji i slušati samo osobu sa kojom govorimo,

 Važno je sa osobom sastajati se svaki put u približno isto vrijeme, koristit iste upute svaki put kad se osoba nađe u istoj situaciji,



Omogućiti osobi da bolje vidi, čuje, govori (naočale, slušni aparat, zubalo),

 Privući pozornost klijenta prije nego mu nešto kažemo (npr. tako da ga nježno dotaknemo za ruku),

 Ukloniti druge ometajuće izvore (npr. kažite da ćete isključiti TV ili radio kako biste mogli bolje razgovarati),

 Držite klijenta za ruku tijekom cijelog razgovora,  Zapišite na papir ako vidite da to klijntu pomaže,  Pratite i potrudite se razumjeti govor tijela klijenta,  Koristite neverbalnu komunikaciju (smiješak, zagrljaj)  Biti empatičan, strpljiv te dovoljno vremena posvetiti osobi s kojom komuniciramo.

202

17.

ZAKLJUČAK

Radna terapija kao zdravstvena djelatnost neizostavna je stavka u tretmanu osoba oboljelih od demenije. Demencija kao kompleksna bolest utječe na mnoge aspekte čovjekova života. Problemi koji se mogu javiti utječu na izvedbu svakodnevnih aktivnosti. Stoga je uloga radnog terapeuta višestruka. Prije svega usmjerena je na usporavanje progresije bolesti, pokušanje uspostavljanja samostalnosti funkcioniranja u aktivnostima samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena te poboljšanja ukupne kvalitete života osobe bez obzira na disfunkciju.

203

15. PREVENCIJA

OVISNOSTI

O

OPOJNIM

DROGAMA

KOD

MLADIH I UTJECAJ OVISNOSTI NA MENTALNO ZDRAVLJE

15.1.Opojne droge „Opojna droga jest svaka tvar prirodnoga ili umjetnoga podrijetla, uključivši psihotropne tvari, uvrštene u popis opojnih droga i psihotropnih tvari.” ( Zakon o suzbijanju ovisnosti o opojnim drogama, 2001.)

15.2.Djelovanje droga Droge su psihoaktivne tvari ili smjese tvari, koje djeluju na centralni živčani sustav i izazivaju promjene u doživljavanju i ponašanju. Uzimaju se zbog poticanja dobrog raspoloženja, smanjivanja neraspoloženja i socijalne izolacije, jačanja doživljaja vlastite vrijednosti ili za podizanje učinkovitosti i uspješnosti. Djelovanje droga odnosi se na promjenu funkcije neurotransmitera i gotovo sve dovode do ovisnosti koja je često psihološka i fiziološka. ( Zbornik radova,stručna konferencija s međunarodnim djelovanjem, 2006.)

15.3.Vrste droga

204

Psihostimulansi- MDMA ( ecstasy), AMFETAMIN ( SPEED), kokain, efedrin - podižu raspoloženje, stvaraju osjećaj povećane društvenosti i energije. Halucinogene ( kanabis, LSD, ACID, čarobne gljive, IBOGAIN, MESKALIN,PCP, salviadivinorum) - dovodi do ugodnih halucinacija- boje se čuju ili izazivaj druge osjete, zvukovi se vide... Depresori ( heroin, ketamin, ghb, sedativi) - droge koje usporavaju i potiskuju rad živčanih stanica. Inhalanti – isparavajuća otapala, aerosoli, plinovi, nitriti – djeluju na smirenje živčanog sustava,te mogu izazvati i halucinacije. (Protiv droge zajedno,2011.)

16.OVISNOST Ovisnost je duševno ponekad i tjelesno stanje koje nastaje međudjelovanjem živog organizma i sredstava ovisnosti. Karakteristike ovisnosti su gubitak kontrole(osoba ne može ne uzeti sredstvo),želja(osjeća potrebu za uzimanjem,ukoliko ih ne uzme osjeća se nervozno,razdražljivo,napeto),negiranje problema i promijenjeno shvaćanje stvarnosti(osoba je pod pritiskom,slijepa za sve moguće rizike i posljedice).

16.1.Vrste ovisnosti psihička ovisnost-Sredstvo ovisnosti uzrokuje osjećaj zadovoljstva i duševni nagon koji zahtjeva povremeno ili redovito uzimanje sredstva ovisnostiradi stvaranja osječaja ugode ili izbjegavanja neugode.. fizička ovisnost - Stanje prilagodbe koje se očituje fizičkim poremećajima (apstinencijski sindrom) pri prekidu uzimanja, ne mogu bez sredstava. apstinencijska kriza-ukazuje da je osoba razvila ovisnost,simptomiuznemirenost,tjeskoba,nesanica,želučani grčevi,mučnine,proljev,temperatura,depresija,javlja se 6-24h poslije uzimanja zadnje doze, vrhunac doseže između 1 - 3 dana.( Zbornik radova,stručna konferencija s međunarodnim djelovanjem, 2006.)

205

16.2.Stupnjevi razvoja ovisnosti probno uzimanje (eksperimentiranje, ponovni kontakt sa sredstvom može potaknuti želju za nastavkom uzimanja) potraga za boljim raspoloženjem (poželjan dio svakog života, doživljavaju kao pozitivno i povoljno vrijeme) štetna upotreba (neophodna za svakodnevno funkcioniranje, laži, novac za drogu se svakako mora nabaviti, pogoršavaju se socijalni odnosi, vjeruju da mogu prestati kad god žele) ovisnost (prisilno, neodgodivo, organizam se navikava, socijalno funkcioniranje opada, zanimanje za druge aktivnosti ne postoji) ( Zbornik radova,stručna konferencija s međunarodnim djelovanjem, 2006.) 17.TEORIJE 17.1.Teorije vrata Postoji progresivni prelazak a jedne psihoaktivne tvari na drugu, stupnjevito od lakših prema težima. Po njoj mladi prvo počinju s pivom i cigaretama zatim prelaze na žestoka pića,a onda na marihanu,te na opojne droge i psihostimulanse. Mladi postepeno postaju sve otvoreniji prema jačim drogama i pritom prihvaćaju životni stil karakterističan za uživalačku populaciju. 17.2.Socijalne teorije Pokušavaju utvrditi kako odredene karakteristike socijalne okoline nekog pjedinca utjeću na razvoj sklopova ponašanja. Temelje se na varijablama poput dobi, rase, socioekonomskog statusa, zaposlenja, obrazovanja i nastanka socijalnih normi. 17.3.Psihološke teorije Smatra se da je zlouporaba psihoakivnih tvari zadovoljavanje osobne potrebe, kako bi smanjili anksioznost, ili loše raspoloženje, ili kako bi se umirili. Psihosocijalne teorije Prilikom proučavanja problema ovisnost uzimaju u obzir socijalnu okolinu pojedinca i karakteristike njegove licnosti. Sklonost problematičnom ponašanju, tj.ličnost pojedinca, njegova okolina i ponašanje međusobno su povezani. 206

17.4.Teorije zivotnog stila Ovisnk sam odlučuje uzeti psihoaktivnu tvar,svijesno i namjerno,te smatra da je to sloboda izbora. Postoje grupe konzumenata droga među adolescentima koji imaju jednistvene i prepoznatljive karakteristike. Članovi te grupe konzumiraju osprilike istu vrstu droge, u istoj količini, na isti način te iz istih razloga. Droga postaje integrirana u njihov životni stil. ( Sanja Belak Kovačević, 2004.) 17.5.PREVENCIJA OVISNOSTI Kao bi napravili što bolji plan prevencije te se u prevenciji usredotočili na točno određene probleme i kritične skupine potrebno je izdvojiti neke čimbenike rizika koji utječu na razvoj ovisnosti kod mladih. Čimbenici rizika za razvoj ovisnosti Vrlo je teško točno nabrojati i navesti sve čimbenike rizika koji utječu na razvoj ovisnosti, te je jasno da su uzroci nastanka ove bolesti mnogobrojni, različiti te da se međusobno isprepliću. Ipak, čimbenikerizika za razvoj ovisnosti možemo podjeliti u tri skupine: Prva skupina: čimbenici vezani za osobine ličnosti. Pojedine osobine djeteta utječu na njihov razvoj i socijalizaciju. Izrazito emocionalno, osjetljivo i labilno dijete, s niskom razinom samopoštovanja i samopouzdanja, koje za posljedicu ima teže učenje te slabiju primjenu socijalnih vještina, teže se suočava sa svakodnevnim životnim zadaćama, očekivanjima i izazovima okoline. Kod ove skupine potrebno je na vrijeme uočiti problem te im prilagoditi razvojni i odgojni pristup. Druga skupina: čimbenici vezani za obitelj. Međusobni odnosi članova obitelji imaju značajan utjecaj na psihičko zdravlje djeteta te njegov razvoj. Najznačajniji čimbenici rizika u obitelji su: narušeni obiteljski odnosi, neadekvatna komunikacija i zdravstvene poteškoće u obitelji. Treća skupina: čimbenici rizika u okolini. Odnose se na različite negativne specifičnosti uže i šire životne sredine kao što su: dostupnost sredstava ovisnosti, vršnjačke skupine, način korištenja slobodnog vremena i sl. Jedan od važnih čimbenika su i vršnjačke skupine. Utjecaj vršnjačkih skupina u pubertetu jača, te djeca u ovom razdoblju provode više vremena sa vršnjacima, ne samo u školi već i u slobodno vrijeme. Njima je vrlo važno biti prihvaćen od strane vršnjačke skupine. Druženje s 207

vršnjacima podrazumjeva prihvaćanje ponašanja i nepisanih pravila te skupine. Odrastanje djecu i mlade ponekad, upravo zbog pritiska vršnjaka, dovodi u rizična ponašanja koja su im neprihvatljiva, ali u njih ulaze kako ne bi bili odbačeni ili isključeni iz vršnjačke skupine. Djeca koja su opterećana obiteljskim problemima i školskim neuspjehom često traže potvrđivanje u skupinama vršnjaka koje su sklone eksperimentiranju sa sredstvima ovisnosti te drugim društveno neprihvatljivim modelima ponašanja. Važno je da djeca u obitelji imaju potporu, doživljavaju sigurnost i potrebnu važnost, da ih razumiju te da razviju osjećaj pripadnosti. 17.6.Primarna prevencija Program primarne prevencije usmjereni su ponajprije na djecu i mlade, njihove roditelje i odgojno- obrazovne djelatnike. Važno je usmjeriti se na rano identificiranje rizične skupine te za njih razviti specijalne zaštitne i preventivne programe, kako bi izbjegli problem korištenja sredstva ovosnosti. Podrazumjeva zdrav stil života te promociju zdravlja. U izradi programa prevencije i rane intervencije važno je njegovati multidisciplinarni pristup te različite oblike suradnje između ustanova za odgoj i obrazovanje, zdravstva, socijalne skrbi, obiteljskih i vjerskih ustanova te ostalih vladinih i nevladinih organizacija. 17.6.1.Predškolske ustanove,osnovne i srednje škole Bit prevencije je zaštita zdrave populacije, prepoznavanje i pružanje pomoći učenicima s rizičnim ponašanjem te stručna pomoć učenicima koji su već počeli konzumirati sredstva ovisnosti. U sklopu programa prevencije potrebno je provoditi neke aktivnosti: Organizacija javnih tribina, seminara, okruglih stolova i radionica za stanovništvo u lokalnim zajednicama o štetnosti utjecaja opojnih droga i o načinima prepoznavanja znakova konzumiranja opojnih droga. Nabavka stručne literature, video materijala, CD-a i sl. u cilju dodatnog obrazovanja odgojnoobrazovnih djelatnika, učenika i roditelja o problemu ovisnosti i pravilnom odabiru zdravih stilova života. 17.6.2.Čvršća integracija sadržaja o ovisnostima u nastavni plan i program. Provođenje anketa o pojavnosti ovisnosti među djecom i mladeži u odgojno-obrazovnim ustanovama uz analizu i objavu rezultata.

208

Poticanje uključivanja učenika rizičnog ponašanja u rad izvannastavnih aktivnosti u cilju njihove bolje socijalizacije. Poticanje aktivnijeg uključivanja roditelja u rad škole i njihovo sudjelovanje u preventivnim aktivnostima. Kontinuirana suradnja s drugim ministarstvima, jedinicama lokalne i područne (regionalne)samouprave i udrugama na promicanju izvanškolskih aktivnosti, korištenje sportskih i kulturnih objekata u cilju kvalitetnog organiziranja slobodnog vremena učenika. Uspostava suradnje s lokalnim i dnevnim tiskom te ostalim medijima u cilju informiranja javnosti o aktivnostima odgojno-obrazovnih ustanova u provedbi preventivnih programa. 17.6.3.Sekundarna prevencija Sekundarnaprevencija ovisnosti podrazumijeva rano otkrivanje ovisnika, njihovo dijagnosticiranje i motivaciju za liječenje, identificira pojedince u ranoj fazi problematičnog ponašanja u vezi korištenja sredstva ovisnosti i pokusava ukloniti negativne posljedice. Rano otkrivanje i prihvaćanje liječenja je od posebnog značaja za uspješno suzbijanje ovisnosti. Za ovu razinu preventivnog djelovanja potrebna je dobra suradnja ponajprije odgojno-obrazovnih ustanova, zdravstvenih ustanova, centara za socijalnu skrb, policijskih uprava i roditelja. Sekundarna prevencija u odgojno-obrazovnom sustavu uključuje sljedeće aktivnosti. Što ranije otkrivanje djece koje konzumiraju sredstva ovisnosti, odnosno djece rizičnog ponašanja. Uključivanje u tretman, odnosno rana detekcija, savjetodavni rad s djecom i njihovim roditeljima. Pomoć u formiranju grupa rizičnih učenika po utvrđenim kriterijima te stvaranje uvjeta za produženi stručni postupak u školi. Temeljna načela na kojima počiva ovaj segment su: koordinacija, upravljanje i planiranje aktivnosti na svim razinama, multidisciplinarni pristup, konzistentnost i komplementarnost, informiranost, razrada i primjena mjerljivih indikatora u svezi s očekivanim rezultatima, praćenjem 209

nadzorom aktivnosti evaluacija, analiza i prosudba rezultata i modifikacija interventnih aktivnosti.

17.7.Tercijarna prevencija Pokušava prekinuti konzumaciju i štetne efekte koje nosi kroz liječenje i rehabilitaciju.

17.7.1.Resocijalizacija ovisnika Na kraju terapije, odnosno liječenja, slijedi jedan od najvažnijih sastavnih dijelova - socijalna reintegracija ili ponovno uključivanje bivših ovisnika u društvo na svim područjima, a posebno s ciljem razvijanja socijalnih vještina te poticanja obrazovanja i zapošljavanja.

17.7.2.Terapijske zajednice i komune Programi terapijskih zajednica i komuna su raznovrsni, no ipak je veći dio terapijskih zajednica i komuna vjerskog karaktera.U ovim programima uz vjerske osobe programe najčešće koordiniraju uspješno rehabilitirani ovisnici, dok je stručno osoblje manje zastupljeno.Predviđeno vrijeme rehabilitacije je dvije do tri godine. Programi rehabilitacije i resocijalizacije temelje se na promjeni životnih navika , osnaženju socijalnih vještina.

17.8.Kratkoročni i dugoročni ciljevi Kratkoročni ciljevi koji se trebaju postići su: povećanje svijesti o zlouporabi sredstava ovisnosti, smanjenje zlouporabe sredstava ovisnosti među mladima, zaštita zajednice od antisocijalnog i kriminalnog ponašanja vezanog uz problem ovisnosti, potpora pojedincima kojiimaju problem s ovisnostima, te pomoć pri prihvaćanju zdravih stilova života i time smanjenjarizika po zdravlje. Dugoročni ciljevi su: oslobađanje djece i mladih od sredstava ovisnosti, smanjenje broja novih ovisnika te zaštita zdrave populacije.

210

17.9.Radno-terapijske procjene,modeli i pristupi

17.9.1.Rizične skupine mladih Posebno su rizične skupine mladih (adolescenata) u novoj sredini tijekom školovanja, zbog problema identiteta, nedovoljne podrške i smanjene sposobnosti rješavanja konflikata. Mladi koji dolaze iz obitelji u kojima vladaju destruktivni odnosi i postoje traumatski događaji (roditeljska patologija, alkoholizam, nasilnost, nedovoljna skrb, loša komunikacija, česte svađe, razvod ili smrt roditelja, učestale promjene mjesta boravka, prevelika ili nedovoljna očekivanja roditelja, neodgovarajući autoritet roditelja, nedostatak vremena, udomiteljska ili usvojiteljska obitelj, rigidna pravila u obitelji, neželjena trudnoća..). Mladima koji spadaju u rizičnu skupinu treba pristupiti individualno. Radni terapetu se prvenstveno bazira na njih jer je kod njih povećan rizik pojave ovisničkog ponašanja. Kako bi radni terapeut što bolje dobio uvid u njihovo mentalno zdravlje koristi se nekim radnoterapijskim procjenama. Procjene se također koriste kako bi se mladima što bolje organiziralo slobodno vrijeme te tako smanjila mogućnost razvoja rizičnog ponašanja. 17.9.2.Radno-terapijske procjene : Radnoterapijsko promatranje –radni terapeut promatra vrstu i učestalost obavljanja aktivnosti. Radnoterapijsko promatranje mu služi kao pomoć u odabiru radnoterapijskih modela te definiranju daljnih pristupa u intervenciji COTE skala (Chomprehensive Occupational Therapy Evaluation scale) – procjena općeg ponašanja pacijenta, njegova vladanja u društvu i odnosa prema aktivnostima.(Brayman i Kirby,1982) Check lista interesa (The interest checklist) – kako bi pronašli adekvatnu aktivnost koja bi pobudila inetres. Selekcioniraju se aktivnosti te se dobivaju potencijalne aktivnosti koje bi se mogle koristiti u intervenciji. (Matsutsuyu,1969.) Okupacijski upitnik (The Occupational Questionnaire) – radni terapeut dobiva uvid u dnevne aktivnosti klijenta. (Riopel Smith, Kielhofner i Hawkins Watts,1986)

17.9.3.Model humane okupacije - MOHO ( Gary Kielhofner,1980.) 211

MOHO jeokvir baziran na okupacijama(aktivnostima) koji ima za cilj objasniti aspekte uključivanja aktivnosti te kako bolest ili nesposobnost uzrokuju problem. To je klijentu usmjeren pristup baziran na holističkom pristupu. Klijentovi osjećaji, mišljenje i djelovanje centar su modela.

17.10.Motivacijski intervju (Miller,2002.) Miller (1983.) razvio tehniku samo za potrebe savjetovanja alkoholičara, kasnije se tehnika pokazala efikasnom i na pušačima, pretilima, invalidima (Rollnick i sur., 1992.). Najbolji pristup za osobe u fazi predrazmišljanja ili razmišljanja o promjeni ponašanja. Osnovni cilj: potaknuti klijente da dublje istraže moguće razloge za promjenu rizičnog ponašanja i pronađu nove razloge: tzv. kognitivna disonanca: 2 ili više suprotnih stavova o nekom sadržaju averzivno stanje djeluje motivirajuće klijent ulaže napor na kognitivnom ili bihevioralnom planu kako bi prekinuo ili smanjio neugodu Poželjan ishod: razrješenje kognitivne disonance prihvaćanjem novih razmišljanja, stavova i Uloga zdravstvenog savjetnika: Olakšati promjenu ponašanja Proces savjetovanja je nekonfrontirajući i sadrži 2 ključna pitanja: “Što je dobro u vezi vašeg sadašnjeg ponašanja?” ili “Koju korist imate od sadašnjeg ponašanja?” “Što, po vašem mišljenju nije dobro u vezi vašeg trenutnog ponašanja?” Ili “Koji su mogući rizici vašeg ponašanja?”

Preporuke za vođenje motivacijskog intervjua: Koristite pristup usmjeren na klijenta Surađujte s klijentom, ne nagovarajte ga – pregovarajte! 212

Slušajte više nego što pričate Poštujte klijenta i njegov izbor Pokažite empatiju Ne prisiljavajte ga na promjenu, potičite njegovu unutarnju motivaciju Tražite da klijent sam pronađe argumente za promjenu ponašanja, pitajte ga što bi on želio, koji su njegovi razlozi…

Djeca treba pomoć i vođenje tijekom učenja socijalnih vještina,pomoć u učenju kako se suočavati s problemima i na koji ih način rješavati. Treba pomoći djetetu da stekne pozitivno mišljenje o sebi i razvija čvrste životne vrijednosti koje će mi biti obrana od brojnih negativnih utjecaja kojima je izloženo ti pritisku vršnjaka. 17.11.Roditelji u prevenciji ovisnosti Djeci je potrebna podrška odraslih da b ise snašla u nizu životnih situacija i pronašla svoj životni put te izgradila svoj stil i način života. Zbog toga je uloga roditelja važna i odgoju djece. Roditelji im trebaju pomoći da izgrade pozitivan identitet, ostvarujući svoje ciljeve istovremeno vodeći zdrav život poštujući sebe i druge. U odgoju je jejbolje primjenjivati djelotvorne odgojne pristupe koje se temelje na podržavajućim metodama odgoja. Podržavajući roditelji djeci pokazuju ljubav ii brižnost,razgovaraju s djetetom, argumentiraju svoje stavove, aktivno uključuju djecu u život obitelji. Ponašaju se sukladno vrijednostima koje žele da njihova dijeca steknu, ali također prihvaćaju stavove svoje djece. Odnos povjerenja između djeteta i roditelja najučinkovitija je preventivna mjera i zaštita od opasnosti rizičnih ponašanja u koje spada i zlouporaba droga.

213

18.ZAKLJUČAK “Sam odabireš put kojim želiš krenuti.”(John Marks Templeton). Ovaj citat sažima cijelu bit ovog seminara. Kroz ovaj seminar prošli smo kroz sve važne odradnice prevencijskog plana protiv ovisnosti o opojnim drogama kod mladih. U prevenciji važno je obratiti pažnju na prepoznavanje čimbenika rizika koji utječu na pojavu ovisnosti. Radni terapeut također treba procijeniti koliki utjecaj imaju vršnjačke skupine na klijenta. Najvažniji čembenik prevencijskog plana je dobra i pravovremena edukacija. Edukacija se provodi već u prodškolskoj i školskoj dobi, a potrebno je educirati sve; od djece, roditelja, osoblja koje radi s djecom, do zajednice u kojoj oni žive. Kroz edukaciju seuče vrijednosti bitne život, te se promiće zdrav način života. U prevencijskom programu obratili smo posebnu pozornost na utjecaj roditelja u prevenciji ovisnosti . dobro i zdrava komunikacija između djece i roditelja, te sretna i stabilna obitelj dobar su preduvjet za sprećavanje razvoja ovisničkog ponašanja. Od radno-terapijskih procjena najvažniji je motivacijski intervju kojim potičemo promjenu kod djece, te utvrđivanje rizične skupine mladih koja je u centru prevencije radnog terapeuta. Usađujemo im nove vrijednosti te povećavamo njihovo samopouzdanje i samopoštovanj. Zaključno, glavni cilj prevencijskog programa je sprećavanje korištenja opojnih droga,oslobađanje djece i mladih od sredstava ovisnosti te smanjenje broja novih ovisnika i najvažnije zaštita zdrave populacije.

214

16.

RADNOTERAPIJSKA ZDRAVLJA

I

ULOGA

DJEČJE

U

ZAŠTITI

ADOLESCENTNE

MENTALNOG PSIHIJATRIJE

PERVARZIVNIH RAZVOJNIH POREMEČAJA 16.1. UZROČNI ČIMBENICI Na nastanak i razvoj psiholoških poteškoća utječu sljedeći čimbenici: 1.) genetski 2.) biološki 3.) psihodinamski 4.) socijalni Genetski čimbenici „Hipoteze koje se odnose na hereditet katkad su inducirane na osnovi epidemioloških anketa koje ne vode brigu o važnosti psiholoških interakcija u odgoju, niti o značenju rane diferencijacije ličnosti , koja je često brutalnija negoli same genetičke činjenice, čiji je neprijeporan efekt obično mnogo suptilniji. Biološki čimbenici Odnose se na različite promjene vezane uz somatsku alteraciju. Postoje i razvojne promjene koje ne moraju nužno biti patološke, ali mogu imati različite posljedice na psihički razvoj i djelovanje djeteta ili adolescenta. 215

Psihodinamski čimbenici Psihoanaliza nam objašnjava kako dijete od svog rođenja čini dio obiteljske povijesti koju je doživjelo od svojih roditelja. Psihoanalitički pristup korijene svih problema i bolesti traži u djetinjstvu. Socijalni čimbenici Okolina djeteta, bilo to škola, vrtić, igralište ili bilo koje drugo mjesto na kojem dijete provodi svoje slobodno vrijeme može uvelike oblikovati njegov psihički razvoj, jer aktivnostima slobodnog vremena dijete nalazi zadovoljštine korisne za psihički balans.35

17.

KLASIFIKACIJA BOLESTI

Najpoznatija klasifikacija je „Dijagnostički i statički priručnik mentalnih poremećaja Američke psihijatrijske udruge ( DSM-IV, 1994.) Postoji 5 osnovnih skupina koje klasificiraju mentalne poremećaje. U ovom priručniku postoji podjela i na više od 200 poremećaja sa različitim kriterijima. Psihijatrija dječje i adolescentne dobi. Postoji mnogo čimbenika koji mogu utjecati na klasifikacije kao što su etiologija, okolina, genetika i sl. Američka klasifikacija već je poznata svima koji se bave mentalnim zdravljem, tako da o njezinoj detaljnijoj podjeli nije potrebno govoriti. Neke najvažnije bolesti koje po meni predstavljaju najteže probleme u psihosocijalnom funkcioniranju tu u aktivnostima dnevnog života su: ADHD, pervazivni razvojni poremećaji (autizam, Rettov poremećaj, Aspergerov poremećaj), Touretteov poremećaj, poremećaji u uzimanju hrane ( posebice kod adolescenata), anksiozni poremećaj, disocijativni poremećaji, opsesivno kompulzivni poremećaji i sl.

Nikolić S. Psihijatrija dječje i adolescentne dobi. Propedeutika. Školska knjiga. Zagreb, 1991. Str 10.) 35

216

Kod ovakvih stanja imamo različitu kliničku sliku, različitu etiologiju nastanka te je potrebna različita terapija za svaku individuu.36

18.

PERVAZIVNI RAZVOJNI POREMEĆAJI

Ovo su jako teški poremećaji, koji započinju u izrazito ranoj dječjoj dobi, te zahvaćaju sve psihičke funkcije. U ovu vrstu poremećaja spadaju autistični poremećaj, Rettov poremećaj, dezintegrativni poremećaji u djetinjstvu, Aspergerov poremećaj i dr. Neke najvažnije karakteristike su abnormalno funkcioniranje, stereotipni obrasci ponašanja, repetitivna upotreba jezika, idiosinkratički jezik , izolacija socijalnog ponašanja. Rettov poremećaj također je od iznimne važnosti za mentalno funkcioniranje. Progresija bolesti se odvija u 4 faze, od razvojnog regresa, gubitka komunikacije pa do potpune nepokretnosti, dementnosti i psihomotorne detoriacije, te epileptičniih napadaja ( petit mal). Ovi poremećaji uvelike otežavaju funkcioniranje djece te socijalnu interakciju. Kroz stručnu praksu na 2.godini, imala sam prilike raditi tjedan dana sa djevojčicom S.M., te uvidjeti koliko se pervazivni poremećaji mogu odraziti na sveukupno funkcioniranje. Kroz rad s njom uvidjela sam brojne stereotipne obrasce ponašanja (udaranje rukom od stol, ljuljanje, trzaji glavom..). Djevojčica je minimalno verbalno komunicirala, ali nije odbijala fizički kontakt (preferirala je držanje za ruku, i cijeli tjedan je radila tu aktivnost.) Svaki novi dan kada 36

; American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Annual of Mental Disorders,

4th edition (DSM-IV). DC. American Psychiatric Association. Washington,1994.)

217

bismo došli na praksu prepoznala bi me i uhvatila za ruku. Prvi dan sam ju promatrala i zaključila da jako brzo gubi interes, igračke ju nisu zanimale, a nije se voljela družiti s drugom djecom. Odlučila sam raditi s njom na aktivnostima samozbrinjavanja jer je to predstavljalo veliki problem. Radile smo intenzivno na pranju zubi i češljanju, i već nakon tjedan dana djevojčica je pokazala napredak (sama je stavljala zubnu pastu na četkicu i češljala se, što do tada nažalost nije bio slučaj.) Aktivnost sam podijelila u korake i olakšala sam joj savladavanje ove aktivnosti, na moju sreću dosta uspješno. Također sam radila na socijalnim vještinama, poticala sam druženje sa drugom djecom dokle god je S.M. imala želju ili barem tako pokazivala.

18.1. RETTOV SINDROM Neurorazvojni poremećaj koji se češće javlja kod djevojčica. Ovaj poremećaj se često po simptomima miješa sa Aspergerovim poremećajem. Glavne karakteristike ovog poremećaja su : mikrocefalija (usporava se rast opsega glave), mentalna retardacija, stereotipni pokreti, ataksija, epilepsija.

18.2. ASPERGEROV POREMEĆAJ Ovaj poremećaj je jedan od nekoliko poremećaja autističnog spektra, također okarakteriziran poteškoćama socijalne interakcije, društvene interakcije,

ograničenim interesima i

aktivnostima. Djeci sa Aspergerovim sindromom nedostaje neverbalna komunikacija, fizički su nespretna i nedostaje im empatija.

18.3. DJEČJI DISINTEGRATIVNI POREMEĆAJ Hellerov sindrom, karakteriziran je izrazitim zastojima u razvoju jezika, socijalnih funkcija, te smanjenom motoričkom sposobnošću. Nepoznate je etiologije, i pojavljuje se u 3. Ili 4. Godini života.37

37

Nikolić S. Psihijatrija dječje i adolescentne dobi. Propedeutika. Školska knjiga. Zagreb, 1991.) 218

19. RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD PERVAZIVNIH RAZVOJNIH POREMEĆAJA Da bismo uopće proveli radnoterapijsku intervenciju potrebni su: 

RADNOTERAPIJSKA PROCJENA



POSTAVLJANJE CILJEVA



INTERVENCIJA



EVALUACIJA

19.1.PROCJENA Procjena je početak svakog radnoterapijskog procesa, i da bismo krenuli u intervenciju mi moramo znati koje su problemske aktivnosti. Dijete je najvažnije promatrati. Radnoterapijskim promatranjem analiziramo dječje aktivnosti, bilježimo razinu njegovih interesa, promatramo specifične motoričke obrasce, razinu pažnje i koncentracije, te način izvođenja. Promatranje se

219

radi na sve 3 razine aktivnosti ( produktivnost, aktivnosti samozbrinjavanja i slobodno vrijeme). Također radni terapeuti u dječjoj i adolescentnoj psihijatriji mogu koristiti brojne metode procjena.kao što su COPM ( Law, Baptiste, Carswell, McColl, Polatajko & Pollock, 2005.) , te motivacijski intervju. Motivacijski intervju (Miller, 2002.) je metoda savjetovanja koja se bazira na promjeni zdravstvenog ponašanja osobe. Koristan je kod adolescenata sa problemima u ponašanju te sa rizičnim oblicima ponašanja, poteškoćama u socijalnim interakcijama i sl. Osnovni principi motivacijskog intervjua su: empatija, osvještavanje negativnih posljedica rizičnog zdravstvenog ponašanja, izbjegavanje negativnih pritisaka, prihvaćanje otpora i poticanje efikasnosti i optimizma. 38 19.2.POSTAVLJANJE CILJEVA Nakon procjene važno je uz dijete/adolescenta postaviti ciljeve intervencije. Ciljevi mogu biti kratkoročni i dugoročni, što zavisi od napretka djeteta. Kod djeteta sa Rettovim sindromom kratkoročni ciljevi mogu biti: 

Posturalna kontrola (hranjenje)



Podjela aktivnosti samozbrinjavanja ( pranja zubi) na korake, te uvježbavanje korak po korak



Otkrivanje interesa i aktivnosti slobodnog vremena



Uvježbavanje socijalnih aktivnosti

Dugoročni ciljevi:

38



Mogućnost uspješne socijalne interakcije



Izrada pomagala za svakodnevne aktivnosti



Smanjenje ovisnosti o tuđoj pomoći



Ergonomska prilagodba prostora

Šimunović, Dubravka. Motivacijski intervju. Radna terapija i mentalno zdravlje. Zdravstveno

veleučilište, Mlinarska 38, Zagreb, 9.1. 2013. Predavanje).

220

19.3.INTERVENCIJA Na temelju procjene i ciljeva planiramo intervenciju. Djeca sa Rettovim sindromom imaju brojne poteškoće, od kojih su najizraženije one motoričke i socijalne, te dosta često i brojni emocionalni ispadi. Naime, jako su izraženi i problemu gutanja, te je prisutna ataksija što se najčešće očituje u hodu (gruba motorika) te preciznim aktivnostima (fina motorika) stoga bi se intervencija provodila kroz nekoliko smjernica:  Poboljšanje fine motorike i koordinacije vježbama precrtavanja, slaganja puzzli, izoliranja kamenčića (pinch hvat), te ostalih aktivnosti što zavisi od interesa djeteta  Pozicioniranje koje dalje omogućuje aktivnost hranjenja, te sve ostale aktivnosti  Trening socijalnih vještina  Edukacija obitelji i djeteta/adolescenta o upotrebi prikladnih pomagala za kretanje  Izrada pomoćnih pomagala koje će omogućiti određene pokrete (spužve za olovke koje olakšavaju hvat i sl.)

Nakon intervencije potrebno je provesto evaluaciju, a može doći i do situacije da je potrebno mijenjati intervenciju. Intervencija se mijenja u 2 slučaja: 1. Ukoliko nema napretka 2. Ukoliko medikamentozna terapija utječe na izvođenje aktivnosti (pasivnost)

U ovakvom obliku intervencije unutar modela humane okupacije, treba koristiti klijentu usmjeren pristup, jer je subjekt djelovanja dijete ili adolescent, i čiju terapiju planiramo sukladno njegovom/njezinom stanju, dobi, interesima, rezultatima procjene i sl.

221

20.ASPERGEROV SINDROM Djeca sa Aspergerovim sindromom imaju brojne poteškoće u svakodnevnom funkcioniranju. Najizraženije su socijalne poteškoće, a ovaj je sindrom po značajkama najsličniji autizmu. Problemi su prisutni gotovo na svim nivoima kognitivnog funkcioniranja, iako razina inteligencije često može biti normalna. Ovaj je sindrom nepoznate etiologije i u radu sa ovakvom djecom potrebno je vrlo dobro procijeniti njegove aktivnosti.

20.1.PROCJENA Radnoterapijskim promatranjem i analizom aktivnosti moguće je dobiti najbolji uvid u razinu djetetova funkcioniranja, te na način kojim ono manipulira određenim aktivnostima. Njegovi interesi i zanimanja za specifične aktivnosti od iznimne su važnosti za daljnje planiranje intervencije, a te vrijedne podatke ćemo dobiti radnoterapijskim promatranjem. Prilikom toga pažnju treba obratiti na koncentraciju, interakciju sa okolinom, razinu pažnje, način izvođenja aktivnosti, razinu interesa za određene aktivnosti i sl.

222

20.2.POSTAVLJANJE CILJEVA Kratkoročni ciljevi: 

Trening socijalnih vještina



Smanjenje ponavljajućih rutina



Savladavanje aktivnosti oblačenja, češljanja, pranja zubi

Dugoročni ciljevi: 

Samostalnost u socijalnoj interakciji



Sposobnost održavanja komunikacije



Doseći određenu razinu obrazovanja

20.3.INTERVENCIJA  Trening socijalniih vještina – jako je dobro provoditi trening socijalnih vještina u djece i adolescenata sa Aspergerovim sindromom upravo zbog problema u socijalnoj interakciji i komunikaciji. Ovaj trening je psihoterapijska tehnika koju radni terapeuti mogu provoditi. Može se raditi individualno ili grupno, te se4 najčešće kombinira sa kognitivno bihevioralnom terapijom.  Struktura treninga : 1.) Identifikacija problema 2.) Postavljanje ciljeva 3.) Modeliranje 4.) Igranje uloga 5.) Zadaća 6.) Feedback U identifikaciji problema najvažnije je utvrditi djetetovu razinu funkcioniranja, opservirati njegova ponašanja, te utvrditi problemske vještine. Nakon toga potrebno je postaviti ciljeve (kratkoročne i dugoročne) koji će omogućiti savladavanje jednostavnijih te na kraju sve složenijih obrazaca ponašanja. Modeliranje dolazi nakon ciljeva i to je jako važan proces jer terapeut mora objasniti djetetu što očekuje od njega u određenoj situaciji. Ukoliko dijete nije shvatilo, poželjno mu je 223

pokazati obrazac ponašanja koji želimo da ponovi, jer djeca najviše uče oponašanjem modela. Važno je ići polako i postupno kako bi se povećala razina pažnje, smanjila djetetova nezainteresiranost i nesudjelovanje. Zadaće se sastoje od uvježbavanja naučenih vještina i one dovode do usavršavanja određenih radnji (automatizam). Feedback je povratna informacija koja je korisna i za terapeuta i korisnika, te pomaže daljnjoj intervenciji.  Mnoga djeca sa Aspergerovim sindromom pokazuju brojne talente ( dobri su u matematici, znanosti, slikarstvu, fotografiji, glazbi, te imaju posebne predmete interesa).  Art terapija (korištenje različitih medija kao što su papir, olovka, glina i sl.)  Glazboterapija je također preporučljiva i može imati pozitivne učinke (emocionalne, smanjuje anksioznost, depresiju, relaksirajući učinak)  Matematičke radionice s ciljem uvježbavanja aktivnosti računanja kod djece koja pokazuju sklonosti matematici  Rad na računalu s ciljem usavršavanja računalnog funkcioniranja  Radionica fotografija u kojoj bi se djeci omogućio izbor i izrada fotografija  Snoezelen sobe koje djeluju kao multisenzorno okruženje, imaju opuštajući učinak, djeluju na sva područja (motoričko, kognitivno, psihosocijalno). Snoezelen također omogućuje poboljšanje senzorike zbog različitih medija koje su prisutni u takvim okruženjima (vodeni krevet, svijetla, boje i sl.)  Senzorna integracija-ovakav oblik terapije pomaže djetetu u učenju, stimulira ga, te potiče pozitivna ponašanja. Iako ova terapija izgleda kao igra u njoj su terapeut i dijete u interakciji,a cilj je ove terapije da dijete postane samoorganizirano.

224

21.DJEČJI DISINTEGRATIVNI SINDROM Djeca sa ovim poremećajem imaju puno poteškoća u razvoju govora i jezika te socijalnom funkcioniranju, stoga se intervencija i procjena trebaju bazirati na tome. Specifični simptomi su: gubitak socijalnih vještina, gubitak kontrole mjehura i crijeva, gubitak motoričkih sposobnosti, nedostatak igre, nesposobnost započinjanja i održavanja razgovora.

21.1.PROCJENA Radni terapeut kod ovakvog poremećaja najviše podataka može dobiti također radnoterapijskim promatranjem i analizom aktivnosti. Budući da djeca sa ovim sindromom imaju brojnih poteškoća u jeziku i govoru potrebno je napraviti procjenu jezika i govora čiju će intervenciju dalje provoditi logopedi.

21.2.POSTAVLJANJE CILJEVA Kratkoročni ciljevi: 

Poboljšanje motoričkog funkcioniranja (Vježbe balansa, koordinacije) 225



Pozicioniranje



Poticanje zanimanja za igru

Dugoročni ciljevi: 

Motorička kontrola



Razvoj jezika i govora do najveće moguće razine



Optimalna razina socijalnog funkcioniranja

 21.3.INTERVENCIJA  U skladu sa ciljevima provodi se i intervencija. Najveću ulogu ovdje ima logopedska terapija s obzirom na poteškoće u jezičnom izražavanju.  Trening socijalnih vještina je također indiciran za ovaj sindrom, ali on bi se bolje provodio nakon terapije sa logopedom  Kreativne radionice sa upotrebom različitih medija u cilju poboljšanja fine motorike odnosno hvatova (glina, plastelin)  Pravilno pozicioniranje s obzirom na motoričke poteškoće uz korekciju položaja zglobova jastucima, podlošcima i sl.

226

22.TERAPIJSKI PRISTUPI U LIJEČENJU PSIHIČKIH POREMEĆAJA KAO OBLIKU ZAŠTITE MENTALNOG ZDRAVLJA

DJECE I

MLADEŽI Radna terapija, osim u prethodno navedenim oblicima terapijskog korištenja ima mnoge druge oblike liječenja. Radni se terapeuti u liječenju koordinacijskih, perceptualnih i vizualno motoričkih problema u djece s problemima učenja ili psihičkim problemima koriste individualnim i grupnim pristupima. Neurorazvojna terapija i terapija senzoričke integracije vrlo su učinkovite kod pervazivnih poremećaja, te kod ostalih oblika mentalnih poremećaja. Kreativne tehnike provode se u okvirima rezidencijalnog psihijatrijskog liječenja kroz psihosocijalne aktivnosti kao što je projektivna umjetnost (projektivne tehnike) gdje dječji radovi postaju terapijsko oruđe, te način osobnog izražavanja. Ekspresivni terapeuti su terapeuti koji koriste različite vrste medija (glazba, boja, pokret). Kroz te medije omogućuje se izražavanje kompleksnih osjećaja u djece i adolescenata i to na neverbalan način. Pozitivna stavka u ekspresivnom načinu izražavanju je i ta da korisnici često ekspresivne tehnike ne doživljavanju ovakav način izražavanja terapijskim važnim, a terapeutima njihovi produkti govore mnogo.

227

23.ZAKLJUČAK Pervazivni razvojni poremećaji uvelike oštećuju funkcioniranje djeteta i kvalitetu izvođenja aktivnosti potrebnih za svakodnevni život. Navedene metode terapije uz radnoterapijsku intervenciju i procjenu poboljšavaju kvalitetu života i podižu razinu izvođenja. Rana rehabilitacija ključ je uspješne intervencije, stoga je potrebno što ranije krenuti sa terapijom. Radni terapeut mora raditi u stručnom timu sa defektologom, fizioterapeutom, logopedom, pedijatrom i ostalim profilima zdravstvenih djelatnika kako bi se postigla najviša razina funkcioniranja.

228

17.RADNA TERAPIJA KOD POREMEĆAJA HRANJENJA 17.1. Anoreksija

Anoreksija je poremećaj hranjenja koji rezultira drastičnim gubitkom tjelesne težine. Osobe koje pate od anoreksije misle da su debele, a često izgledaju poput kostura, i da bi još više smršavjeli često se izgladnjuju i prekomjerno vježbaju. Iako je to poremećaj hranjenja anoreksija zna biti i čest način izlaska na kraj sa svojim emocionalnim problemima, pokušavajući tako dobiti samopoštovanje. U 90% slučajeva od anoreksije pate djevojke i žene, najčešće počinje u tinejdžerskoj dobi. Od anoreksije umire oko 10% bolesnika, 20% ostaju kritično bolesni, dok se svega 40% potpuno oporavlja. (Garasic, 2009.) Anoreksične su osobe često depresivne i imaju suicidalne misli, povlače se iz društva, prestaju izlaziti van, udaljavaju se od bližnjih. Čak i kad su na rubu smrti uvjereni su da je sa njima sve u redu, odbijaju odlazak kod doktora i primanje stručne pomoći. Iz prehrane izbaciju sve više namirnica pod raznim izgovorima.

17.1.1. Simptomi anoreksije

Simptomi nisu uvijek vidljivi, jer su anoreksične osobe vrlo vješte u sakrivanju svojih problema, najčešći su: mršav izgled, kronični umor, vrtoglavica ili nesvjestica, gubitak menstruacije, snižena tjelesna temperatura (stalni osjećaj hladnoće), nepravilan rad srca, niski 229

tlak, dehidracija, osteoporoza, opadanje kose, lomljivi nokti, suha koža, opstipacija. Emocionalne i bihevioralne oznake: odbijanje hrane, zanemarivanje osjećaja gladi, prekomjerno

vježbanje,

povučenost,

depresije,

problemi

sa

koncentracijom.

17.2 Bulimija Bulimiju je lakše prepoznati nego anoreksiju, dok se anoreksičari izgladnjuju, bulimičari povraćaju, često uzimaju laksative i diuretike kako bi smanjili težinu. Za razliku od anoreksičnih osoba često su normalne građe nekada čak i krupniji, dok u kombinaciji sa anoreksijom mogu biti ekstremno mršavi. Bulimija najčešće pogađa mlade žene. Prosječna dob kada se javljaju prvi znakovi bulimije je između 12. i 20. godine života. (Garasic, 2009.) Oboljeli od bulimije obično udovoljavaju svojim žudnjama, prežderavajući se umiruju glad, često upadaju u nevolje sa drogom, promiskuitetnim ponašanjem, nekontroliranim kupovanjem.

17.2.1. Simptomi bulimije Javljaju se razni tjelesne karakteristike: niski krvni tlak, osjetljivost na hladnoću, usporen puls, stanje potpune fizičke iscrpljenosti, problemi sa zubima, nepravilan menstrualni ciklus, suha i ljuskava koža, dlakavost, promjene u krvnoj slici, poremećaj elektrolita koji je posebno opasan kod osoba koje uz smanjenje unosa hrane namjerno povraćaju, endokrinološke promjene i demineralizacija kostiju koje kasnije mogu dovesti do neplodnosti i osteoporoze. Emocionalne karakteristike: depresija, impulzivnost, česte promjene raspoloženja, zlouporaba lijekova i alkohola, nepoštivanje sebe, velika potreba za prihvaćanjem od strane okoline.

230

18.PREVENCIJA Rano otkrivanje i prevencija su ključni za sprečavanje širenja poremećaja hranjenja. Poremećaji hranjenja najčešće nastaju u ranoj adolescenciji te je zbog toga potrebno kreirati efikasne interventne programe koje bi djeca mogla slušati u svojim školama. Udruga PET PLUS koja je nosilac inicijative za izradu strategijskih smjernica za unapređenje prevencije i liječenje poremećaj prehrane, provodi program prevencije poremećaja prehrane ˝Tko je to u ogledalu?˝ u suradnji sa Zavodom za javno zdravstvo ˝Dr. Andrija Štampar˝. Radionice ˝Tko je to u ogledalu?˝ obrađuju sadržaje koji se tiču oblikovanja ženskog identiteta, stjecanja samopouzdanja, razbijanja stereotipa o ženskoj ljepoti, poboljšanja prehrambenih navika te razvijanja pozitivnog odnosa prema svom tijelu. Istraživanje rezultata je pokazalo visoku učinkovitost programa, polaznice su samopouzdanije, pridaju manje važnosti mršavosti, te sve više izbjegavaju ponašanja rizična za razvoj poremećaja prehrane.

231

19. PRIKAZ SLUČAJA Ime i prezime: I.P. Dob: 23 g. Spol: žensko Dijagnoza: bulimija

19.1. Radno-terapijski intervju- nestrukturirani

Opće informacije: Klijentica je rođena 1990.g., živi sa roditeljima u jednom manjem mjestu u okolici Zagreba gdje je završila osnovnu školu sa odlični uspjehom. Također završava srednju upravnu školu u Zagrebu i upisuje željeni Učiteljski fakultet. Oduvijek je bila punašnije građe, 232

i navikla je da je prijatelji iz šale zovu ˝bucka˝, nikad se nije opterećivala svojom težinom. Problemi nastaju u srednjoj školi, zbog čestog zadirkivanja na temu njezine debljine počinje sa raznim dijetama koje nisu davale željene rezultate. Počinje prekomjerno jesti i nakon toga izbacivati hranu povraćanjem, povlači se u sebe, ima depresivne misli i teško se koncentrira. Majka shvaća da se nešto nije u redu i traži stručnu pomoć. Informacije vezane uz sadašnje aktivnosti: pošto je apsolvent i nema previše obaveza na fakultetu pa ustaje oko 9h, sjeda pred televiziju i gleda serije, pomaže majci oko kućanskih poslova, čita knjige, pretražuje internet, ponekad prošeće do djeda i bake, dolazi doma i odlazi spavati. Informacije o prijašnjim aktivnostima: bavila se pjevanjem u crkvenom zboru, družila se s prijateljicama, odlazila u kino i šoping. Informacije vezane za buduće aktivnosti: voljela bi ponovno izlaziti i družiti se sa prijateljima, vratiti se pjevanju i upisati se u teretanu ili na fitness.

19.2. Modeli

Model humane okupacije (Kielhofner, Burke i Igi 1980.god.) Osnovne su mu tri temeljne postavke: ljudi ne mogu biti sretni bez smislenog rada, rad koji neka osoba obavlja može oblikovati njezino zdravlje (rad može poslužiti kao sredstvo ozdravljenja), radna terapija mora sadržavati značajke pravog ljudskog rada; svrhovitost, izazov, postignuće i zadovoljstvo. Kanadski model najveći naglasak je na duhovnoj komponenti koja obuhvaća poimanje smisla života, vjeru u sebi, nadu te religijsko uvjerenje, a ista je odgovorna za čovjekovo djelovanje, ona je njegova unutarnja motivacija.

19.3. Metodologija procjene

Na temelju intervjua sa klijenticom sam odlučila napraviti sljedeće procjene: 233

- Canadian Occupational Performance Measure (COPM, M.Law, S.Baptiste, A.Carswell, M.A.McColl, H.Polatajko, N.Pollock 1994.)

Početna procjena:

Identifikacija problema

Izvođenje

Zadovoljstvo 5

4

2

2

1

1

1

1

9

8

1. Pjevanje

2. Vježbanje

3. Odlazak na zbor

4. Izlasci sa prijateljima

Ukupan zbroj

- Okupacijski upitnik (OCCUPATIONAL QUESTIONNAIRE, Smith, Kielhofner, Watts, 1986.)

AKTIVNOSTI

Za mene je ova Koliko uživam u

Ovu aktivnost

Smatram da ovu

smatram:

aktivnost obavljam: aktivnost:

ovoj aktivnosti:

1 –radom

1-vrlo slaba

1-gubljenje

1-nikako mi se ne

2-brigom o sebi 2-slabo

vremena

sviđa

3-rekreacijom

3-prosječno

2-nerado je

2-ne sviđa mi se

4-odmorom

4-dobro

obavljam

3-svejedno mi je

5-vrlo dobro

3-nemam stav

4- sviđa mi se

4-važna

5-jako mi se sviđa

232

5-iznimno važna

9.00 – osobna higijena

2

4

3

3

9.30 – gledanje TV

4

5

4

5

11.00- spremanje ručka

1

3

2

2

12.30 – ručak

2

5

4

4

14.00 – pospremanje

1

4

4

4

16.00 –čitanje knjige

4

5

5

5

18.00 – odlazak kod

4

3

4

4

4

3

5

5

2

4

3

3

4

4

4

5

kuće

bake i djeda 20.00 – večera, druženje sa roditeljima 22.00 – higijena prije spavanja 23.00-spavanje

- Modificirana lista za označavanje interesa

235

Aktivnost

Razina vašeg interesa

Da li trenutno

Da li biste ju

sudjelujete u ovoj željeli provoditi u U proteklih 5 godina

Jak

Ponešto Nemam Jak

interes interesa Vrtlarenje

interesa

interes interesa

X

Ne

Da

Ne

interesa X

X

X

X

budućnosti?

aktivnostii

Ponešto Nemam Da

X

Šetnje Slušanje

U proteklih godinu dana

X

X

X

X X X

glazbe Vježbanje

X

X

Čitanje

X

X

Čišćenje

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

kuće Gledanje

X

X

TV-a Politika Društvene

X X

X

X

X

X

X X

igre Uređivanje

X

X

X

X

doma Pjevanje

X

Izlasci

X

X

Popravci u

X

X

X

X

X

X

X

X

X

kući Crtanje

X

X

6

X

X

Znanost Koncerti

X X

X

X

X

X

X

X

Kazalište

X

X

X

X

Posao

X

X

X

X

20. INTERVENCIJA Na temelju procjena ustanovila sam da klijentica ima problema na području motivacije, samopouzdanja. U svim provedenim procjenama navodi da bi se voljela ponovno vratiti pjevanju i odlasku na zbor. Želi uspostaviti kontakt sa starim prijateljima, ponovno izlaziti, te također napominje da bi voljela krenuti u teretanu ili na fitness i početi se zdravije hraniti. 7

Nakon razgovora sa psihologom klijentica postaje odlučnija te pristaje poduzeti mjere koje bi joj mogle pomoći da se vrati svojem

starom društvenom životu i stekne ponovno

samopouzdanje. Pošto je napomenula da se želi zdravije hraniti, potražile smo pomoć nutricionista, koji joj je za početak dao razne upute na papirima, tj tablicu što bi bilo dobro da konzumira koji dan. Prisustvovala i sastancima gdje su osobe sa istim problem govorile o svojim iskustvima, to je bio prvi korak ponovne socijalizacije. U daljnjem radu sa klijenticom savjetovala sam joj par fitness centara i teretana u koje se može povremeno uključiti, i ako smatra da ne može sama odlaziti neka povede neku od prijateljica. kako bi se vratila pjevanju u zboru sa prijateljicom iz zbora je doma uvježbavala nove pjesme i za početak su joj dolazili prijatelji sa zbora doma kod nje na kavu, jer kaže da se tamo osjećala sigurnije i ugodnije nego vani.

21. EVALUACIJA Klijentica odlazi 3 puta tjedno u teretanu, pretežno sa prijateljicom ali ponekad ode i sama, usvojila je savjete nutricionista pa si tako sama slaže svakodnevnu prehranu, vratila se pjevanju u crkvenom zboru. Također je ponovno uspostavila kontakt i sa kolegama sa fakulteta uz čiju je pomoć riješila zaostatke koje je imala.

Ponovna procjena COPM-a: 7

Identifikacija problema

Izvođenje

Zadovoljstvo 9

9

6

7

9

10

7

9

31

35

1. Pjevanje 2. Vježbanje

3. Odlazak na zbor

4. Izlasci sa prijateljima

Ukupan zbroj

Ponovnom procjenom sam utvrdila da klijentica više nema problema sa izvođenjem aktivnosti već uživa u njima. Ponovnom procjenom okupacijskog upitnika uvidjela sam da se klijentica bavi sa više aktivnosti nego prije, i da manje vremena provodi kod kuće i pred televizijom a više u druženju i aktivnostima.

7

22. ZAKLJUČAK Psihološki, kod osoba koje pate od poremećaja hranjenja značajno je narušeno samopouzdanje. Bolest se shvaća kao bijeg od naglih tjelesnih promjena, namjera da se negiraju preteški socijalni zahtjevi, osjećaj nedoraslosti zadacima koje donosi starenje, osjećaj nesigurnosti, uznemirenosti i žalosti. Zbog svega toga osobe se počinju izgladnjivati ili prežderavati, izbacivati hranu povraćanjem, koriste diuretike i laksative kako mi se riješili viška kalorija, nezdravo se hrane i dovode svoje tijelo u stanje teške fizičke iscrpljenosti što može dovesti i do nekih trajnih tjelesnih oštećenja kao neplodnost i osteoporoza u kasnijem stadiju života. Uloga radnog terapeuta je pružiti podršku oboljelima od poremećaja hranjenja i njihovim obiteljima, edukacija javnosti o tom problemu, prevencija takvih poremećaja pomoću raznih predavanja i radionica, osvještavanje mlade populacije o tome koje su zapravo prave životne vrijednosti i da mediji daju krivu sliku o ljepoti, te poticanje na vježbanje, rekreaciju i naravno zdravu prehranu.

240

18. RADNO TERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD OSOBA OBOLJELIH OD ALZHEIMEROVE BOLESTI

18.1. DEMENCIJA ALZHEIMEROVOG TIPA

18.1.1. Definicija AloysiusAlzheimer, njemački psihijatar (1906.) prvi puta opisuje sindrom demencije kao psihički poremećaj. To je najčešći tip nepopravljive i progresivne degenerativne bolesti mozga. Zahvaća stanice moždane kore i okolnih struktura. Promjene u živčanim stanicama dovode do njihova odumiranja. Alzheimerova bolest kao najčešći tip demencije s kojom se susrećemo u kliničkoj praksi je karakteristična za stariju životnu dob i karakterizira je stanje progresivne neusklađenosti misli i pokreta, konfuzije, gubitak pamćenja, apatije i vrlo često u početnim stadijima bolesti susrećemo osobe u stanju duboke i teške depresije. Ono što započinje kao mali gubitak kratkoročnog pamćenja, postepeno se može razviti u određenom vremenskom razdoblju u tešku bolest pri kojoj osoba nije svjesna niti samoga sebe, postaje potpuno neuračunljiva, nesposobna za bilo kakav oblik samostalnosti, ne prepoznaje najuže članove obitelji, kao ni predmete kojima je svakodnevno okružena. 18.1.2. Rizični čimbenici Najčešći rizični čimbenici koji se očituju kod demencije Alzheimerovog tipa predstavlja spol - žene češće obolijevaju, stupanj školske spreme- osobe nižeg stupnja edukacije na način da onemogućuje oboljelim osobama bolje podnošenje početnih oštećenja u tijeku bolesti što se povezuje sa nižim socioekonomskim i nutritivnim statusom, trauma glave, prekomjerna konzumacija alkohola, povišeni krvni tlak,bolesti štitnjače, smanjena količina testosterona. 18.1.3. Klinička slika Glavnokliničko obilježje

podrazumijeva pojavu postepene progresije oštećenja

kognitivnih funkcija te slabljenje pamćenja kao najizraženiji i stalan znak. Svakodnevno se javljaju poteškoće u koncentraciji i pamćenju novonaučenih materijala kao i dezorijentiranost i rastresenost osobe što počinje ometati svakodnevni život. Osoba okrivljava druge zbog vlastitih neuspjeha i umišlja da je netko proganja.

241

18.1.4. Simptomatologija prema Sjorgenu(1950.) Prvi stadij: gubitak epizodičkog deklarativnog pamćenja (odnosi se na informacije o iskustvima u određenom trenutku i na određenom mjestu), usvajanje novih sadržaja te progresivno propadanje već usvojenih epizodičkih sadržaja. Poteškoće u pronalaženju prave riječi u tijeku spontanog govora, oscilacije raspoloženja s promjenama u osobinama ličnosti, problemi u izvođenju svakodnevnih aktivnosti, oštećenje ispravnog procjenjivanja i apstraktnog mišljenja, prepoznavanje osoba, nedostatak spontanosti i inicijative. Susreću se i agresivnost i iritabilnost kao posljedica gubitka kontrole. Drugi stadij: patološke promijene se šire na limbičke, orbito-frontalne regije te dolazi do početnog zahvaćanja asocijativnih regija moždane kore. Jasno je izražena apraksija, agnozija i afazija. Govor i čitanje postaju sve lošiji, a artikulacija je obično još sačuvana. Učenje, prepoznavanje okoline i rodbine, semantičko pamćenje,dobro je očuvano proceduralno pamćenje (sposobnost učenja novih motoričkih obrazaca). Zbog vremenske i prostorne dezorijentacije sve više raste agitacija, agresija, depresija, anksioznost i paranoidne reakcije. Česta je pospanost po danu, te zbunjenost nastupanjem sumraka. Mogu nastupiti i znakovi rigidnosti i generalizirani epileptički napadaji. Treći stadij: karakteriziranje zahvaćenošću svih kortikalnih regija, uključujući i primarne. Deklarativno pamćenje je u potpunosti izgubljeno (epizodičko i semantičko), a počinje se gubiti i proceduralno. Svakodnevne aktivnosti postaju nemoguće, osoba ne može više hodati, žvakati, gutati, kontrolirati sfinktere, postaje potpuno ovisan o skrbi drugih. Javljaju se motorički i neurološki ispadi, učestalost epileptičkih napadaja. Prevladavaju znakovi oštećenja frontalnog režnja- primitivni refleksi, paranoja, fleksijske kontrakture, stereotipni pokreti, ponavljanje istih riječi. Naposljetku nastupaju koma i smrt.

18.1.5. Depresivni i psihotični simptomi Javljaju se kod 30-40 % oboljelih, a paranoidne misli su najčešći psihotični simptom i javljaju se prosječno u oko 16 % slučajeva. Agresivno ponašanje je zabilježeno u oko 52% slučajeva, od toga je verbalna agresija zabilježena u 35 % slučajeva, a fizička u 18 %. Vidne halucinacije se susreću u oko 13 %, a slušne u oko 10 % slučajeva.

242

18.1.6. Dijagnoza Klinička dijagnoza se temelji na simptomatologiji. Tri međunarodno prihvaćena kriterija su: DSM-IV(od „DiagnosticandStatistical Manual ofMentalDisorders“), NINCDS(od

ADRDAkriterij

„National

Institute

ofNeurologicalandCommunicativeDisordersandStrokeandAlzheimersDiseaseandRelatedDisor dersAssociation“) i ICD-10 (od „InternationalClassification od Disease“). DSM-IV (1994.) kriterij- pored kognitivnih deficita (oštećenje pamćenja, afazija, agnozija, apraksija), navodi se da deficit mora biti dovoljan da dovede do poremećaja normalnog funkcioniranja osobe na radnom mjestu i društvu. Koncept NINCDS-ADRDA (1984.) temelji se na sljedećim kriterijima: o demenciji ustanovljenoj kliničkim ispitivanjima, a dokumentiranoj MMSE ili nekim o drugim testom, te u konačnici potvrđenoj neuropsihološkim testiranjem o deficitima u dva ili više kognitivnih područja o progresivnim slabljenjem pamćenja o odsutnošću sistemskih poremećaja ili drugih poremećaja koji zahvaćaju mozak Ovaj koncept uključuje kategorizaciju vjerojatnosti postavljanja dijagnoze u tri stupnja (skoro sigurna, vjerojatna i moguća dijagnoza Alzheimerove bolesti. Prema ICD-10 (1994.) - Alzheimerova bolest uključuje prisutnost demencije, podmukli početak, sporu deterioraciju i odsutnost drugih uzroka demencije.

18.1.7. Liječenje U slučaju Alzheimerove bolesti nije moguće odrediti jednostavno liječenje koje bi bilo djelotvorno u svim stadijima bolesti. Temelj svake dobre farmakoterapije je detaljna analiza svake pojedine kliničke ekspresije bolesti. Sadašnji pristup liječenju temelji se na dva koncepta -

prevenciji

neurodegeneracije

(neuroprotektivnim

sredstvima)

ili

modifikacijom tijeka bolesti te usmjeravanju olakšanja simptoma bolesti.

243

farmakološkom

19.

METODOLOGIJA RADNO TERAPIJSKIH POSTUPAKA KOD OSOBA OBOLJELIH OD ALZHEIMEROVE BOLESTI

19.1. Biografska metoda Biografska metoda pokazuje cjelokupan život osobe kroz četiri razdoblja: djetinjstvo, mladost, zrela dob i starost. U tim razdobljima vidljivi su interesi, aktivnosti i hobiji koje je starija osoba razvijala tijekom cjelokupnog života i kojima se nastavila ili prestala baviti obzirom na zdravstvene i psihološke promjene. Na kraju praćenja svake biografske metode treba se osvrnuti na one aktivnosti kojima se osoba trenutno bavi. Analiza biografije može pokazati mijenjanje sadržaja aktivnosti u tijeku boravka osobe u instituciji. Ova metoda pomaže u odluci izbora aktivnosti u koju ćemo uključiti stariju osobu. 19.2. Socijalna anamneza U socijalnoj anamnezi vidljivi su kronološki događaji iz života korisnika koji nam mogu poslužiti u dopuni izrade njegove biografije.Tijekom određenog vremenskog razdoblja boravka-adaptacije korisnika u ustanovi upoznajemo svakog čovjeka, te preko razgovora ocjenjujemo način i mogućnost njegova uključivanja u postojeće radno terapijske aktivnosti. 19.3. Zdravstveni karton Zdravstveni karton sadržava informacije i liječničku dijagnozu koje je dobio na uvid od strane korisnika i njegove obitelji. Daje nam uvid u korisnikovo trenutno zdravstveno stanje. 19.4. Radno terapijska procjena „Procjena je neizostavna komponenta radno terapijskog procesa i koristi se za prepoznavanje klijentovih sposobnosti, potreba, problema, odnosno za kreiranje terapijske intervencije i evaluacije učinka.“39 Radni terapeut sustavnim promatranjem odlučuje koju će strategiju procjene i intervencije provoditi uzevši u obzir fizička i pravna ograničenja terapijskog okružja i potreba samog klijenta. Kvalitetna radno terapijska procjena temelj je postavljanja uspješne intervencije.

AlisonLaverFawcett, Principlesofassessmentandoutcomemeasurement for occupationaltherapistsandphysiotherapists: Definitionsofkeyterms, North Yorkshire: Modernisationmanager, 2007. 39

244

Područja procjene klijenta: o sposobnosti i vještine (procjena sposobnosti izvođenja aktivnosti, motoričke sposobnosti,

neuro-mišićne

sposobnosti,

senzoričke

sposobnosti,

perceptivne

sposobnosti, kognitivne sposobnosti, psiho-socijalne sposobnosti) o interesi o problematična područja o ravnoteža u aktivnostima svakodnevnog života o mogućnost promjene o motivacija o procjena okoline ( fizička, socijalna i kulturološka) Na pouzdanost rezultata procjene mogu utjecati: o faktor od strane klijenta (strah, umor,nepovjerenje, bol) o faktor okoline (doba dana, buka temperatura prostorije) o faktor ispitivača (edukacija, motiv, empatija) Neke od procjena koje koristimo: MMSE(Mini Mental State Exame/Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR, 1975.)- koristi se za procjenu kognitivnog statusa korisnika. BarthelovIndeks (modifikacije prema Shah S., Vanclay F., Cooper B., J. ClinEpidemiol, 1989.)- služi za procjenu korisnika, za vrijeme te nakon terapije. Hamiltonova skala procjene depresije(Hamilton,M. 1960.)- osigurava metodu ocjenjivanja oštrine simptoma. LOTCA (LowensteinOccupationalTherapyCognitive/MalkaItzkovich , BettyElazar, Sara Averbuch, NommiKatz, LevyRahmani, 1974.)- standardizirana kognitivna procjena koja procjenjuje 4 područja-orijentaciju, percepciju, vizuo-motoričku organizaciju i operacije mišljenja. RBMT(RivermeadBehaviouralMemory Test / Baddeley Alan D; CockburnJanet; Wilson Barbara A, 1989.)- procjenjuje vještine koje su nužne za prikladno funkcioniranje u normalnom i svakodnevnom životu.

245

20.

RADNO TERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD OSOBA OBOLJELIH OD ALZHEIMEROVE BOLESTI

„Jedinstvena osobina radne terapije je korištenje pažljivo odabranih aktivnosti kao medija u tretmanu.“40

20.1. Aktivnosti samozbrinjavanja Samozbrinjavanje uključuje: o osobno samozbrinjavanje (hranjenje, kupanje, oblačenje, pijenje) o aktivnosti unutar zajednice (kupnja, rukovanje s novcem) o transferi (pokretljivost- kretanje u lokalnoj zajednici, unutar doma)

Grupni

rad

sa

klijentima

oboljelih

od

Alzheimerove

bolesti

na

području

samozbrinjavanja: 

vježbe grube i fine motorike o razgibavanje ramena, šaka, prstiju šaka i cijelog tijela zbog bolje pokretljivosti i održavanja što duže funkcionalnosti šake i cijele posture



izrađivanje kuglica od novinskog papira o korisnici izrađuju kuglice od novinskog papira koristeći sve prste, u svrhu vježbanja i razgibavanja prstiju i fine motorike

Aktivnosti dnevnog života -obuhvaćaju svakodnevne aktivnosti kojima osobe ispunjavaju svoje vrijeme i koje imao smisao za njih. One obuhvaćaju područje samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena. U daljnjem tekstu opisujem problemska područja i način rješavanja istih kroz nekoliko važnih aktivnosti osobe za svakodnevno samostalno funkcioniranje.

40

JanetFricke, AustralianOccupationalTherapyJournal: Introduction, Melbourne, Australia: Blackwell, 2003.

246

Osobna higijena o pribor kojeg osoba koristi treba biti na vidljivom mjestu tako da može posegnuti za njim, treba ga stalno stavljati na isto mjesto o pripaziti na zaključavanje u kupaonici o upotreba prilagođenog pribora o ergonomski prilagoditi prostor (rukohvate postaviti na odgovarajuća mjesta, protuklizne tepihe, prilagođene tuš kabine, dovoljno veliki prostor za manevriranje) o na svaki predmet napisati upute što je i kako se koristi (u slučaju da osoba ne može prepoznati svrhu predmeta) Hranjenje o problem u aktivnosti hranjenja javlja se zbog gubitka teka te volje za hranom o osigurati prilagođen pribor za hranjenje o raspored vremena za obroke staviti na vidljivo mjesto o prema potrebi staviti alarm koji će zvoniti kada je vrijeme za objed Oblačenje o odjećatreba biti složena po obliku i boji, odvojiti onu koja se nosi preko dana, a koja noću o na ladicama ormara napisati ime i prezime klijenta te što se u kojoj ladici nalazi o korištenje odjeće prirodnih materijala, laku za održavanje i onu koju klijent voli nositi o posložiti redom kako se oblači o odvojiti čistu odjeću od prljave o upotreba odječe na čičak, prilagođeni zatvarači, upotreba pomagala za zakopčavanje

Transfer Podrazumijeva kretanje s jedne površine na drugu. Efikasan transfer je kombinacija fizičkih i perceptivnih vještina, prilagođene opreme kao i tehnike koja treba biti individualno prilagođena pojedincu. Potrebni uvjeti za samostalno obavljanje transfera : sposobnost posjedovanja i održavanja ravnoteže u sjedećem položaju, stabilne površine na kojima se vrši transfer, površine iste visine, kolica smještena sa dominantne strane tijela i zakočena, naslon 247

za ruke skinut i podnožnici za stopala pomaknuti u stranu. Radni terapeut odabire transfer individualno s obzirom na klijentovo onesposobljenje. Komunikacija o govoriti razumljivo, kratko i jasno o uspostaviti kontakt očima, aktivno slušati, oslovljavati osobu imenom o biti strpljiv, empatičan o poticati osobu na društvene aktivnosti koje pomažu u cjelokupnom funkcioniranju osobe o sastajati se u isto vrijeme, koristiti iste upute kada se osoba nađe u istoj situaciji o koristiti ilustracije, crteže, dijagrame, modele (u objašnjavanju i savjetovanju)

20.2. Aktivnosti produktivnosti Rad za pojedinca predstavlja ekonomsku, socijalnu i psihološku funkciju, izvor je društvenog statusa, osobnog identiteta, omogućuje osobi da poboljša životni standard obitelji ili zajednice. Radni terapeut bi trebao poticati izvođenje produktivnih aktivnosti kako bi se što duže zadržale klijentove sposobnosti te kako bi osoba sačuvala osjećaj korisnosti što je jako važno. Produktivnost uključuje: o produktivnost u domaćinstvu (priprema hrane, čišćenje, briga o odjeći, kupovina, održavanje kućanstva) o briga za druge ( briga o djeci, suprugu, roditeljima, kućnom ljubimcu) o plaćeni i neplaćeni rad (izbor i pregledavanje poslovnih ponuda, pisanje životopisa)

Grupni rad sa korisnicima na području produktivnosti: 

prostorna orijentacija o korisnicima dati na raspolaganje 2000 kn od kojih trebaju osmisliti kako bi kupili kuhinju i što im je od elemenata potrebno u kuhinji i pritom odvajati novce koliko bi otprilike koštalo.



vremenska orijentacija

248

o pisanje i učenje dana u tjednu, mjeseca u godini, zatražiti da napišu sve dane u tjednu, zatim koliko mjeseci ima jedna godina i njihova imena te koliko svaki mjesec ima dana. Sve to s ciljem održavanja koncentracije i vježbanja kognitivnih sposobnosti. 

kuhanje o osmisliti što bi kuhali za ručak, nabrojati koje su im namirnice potrebne, dati im na raspolaganje 100 kn i računati koliko što košta. Zbrajaju, oduzimaju i tako vježbaju numeričku percepciju. S druge strane prisjećaju se na prošle događaje, kako su to prije radili i na taj način vježbaju kognitivne sposobnosti



vježbe asocijacija o korisnicima pokazivati velika slova abecede na papiru A4 format,prvo im pokazati papir s jednim slovom, njihov zadatak je prepoznati slovo i reći što više riječi koje počinju sa istim slovom. Nakon dovoljnog broja riječi, prelazimo na drugo slovo.



memory kartice o tražiti da svatko nađe barem jedan par i kaže što je na slici i onda na temelju slike im trebamo postavljati pitanja u svrhu prisjećanja na prošlost i prošle događaje.



slike životinja o zadatak je prepoznati životinju na slici, imenovati je i reći što ona radi. Nakon točnog odgovora prelazimo na sliku druge životinje.

20.3. Aktivnosti slobodnog vremena U slobodno vrijeme klijent treba izvoditi aktivnosti uz pomoć kojih može upoznati samoga sebe i samostalno odlučivati o svojim aktivnostima prema vlastitim mogućnostima. Osoba sama treba odabrati aktivnosti u kojima uživa te ih koristiti kao relaksaciju. Slobodno vrijeme treba provoditi na vlastitu inicijativu, važno je za psihičko i fizičko zdravlje pojedinca. Na kraju, slobodno vrijeme ima tri funkcije za čovjeka - razvoj ličnosti, odmor i razonoda. Grupni rad na području slobodnog vremena: 

aktivnost crtanja i bojanja- praćenje motorike šake (hvatovi, pokreti u ručnom zglobu i malim zglobovima prstiju), odabir boja te ispravljanje uočenih grešaka u držanju olovke, pomaganje onim korisnicima koji imaju poteškoća sa zglobovima (reumatoidni artritis) ili nemaju dovoljnu snagu mišića ruku za obavljanje aktivnosti ili su zaboravili kako se boja ili crta. 249



pjevanje starih pjesama- prisjećanje na prošlost, zabavu i radost te podizanje atmosfere



društvene igre- igranje „čovječe ne ljuti se“, labirint- pokušati pronaći put koji povezuje dvije stvar, šah, nastavljanje zadanog niza



terapija smijehom - istraživanja su pokazala da utječe na raspoloženje i ponašanje, te na zadovoljstvo i manju uznemirenost osobe



razgovor i ispijanje kave-kako bi se korisnici bolje upoznali i stekli nova prijateljstva

Aktivnosti trebaju biti: o svrsishodne i usmjerene k specifičnom cilju o značajne za osobu o raščlanjene na korake i stupnjeve o usklađene potrebama i interesima

klijenta, prilagođene kronološkoj, mentalnoj i

motoričkoj dobi osobe o izabrane od strane klijenta kako bi aktivno sudjelovao u njihovom provođenju

20.4. Mediji u kreativnoj terapiji kod osoba oboljelih od Alzheimerove bolesti 

terapija plesom- može imati jak terapijski učinak jer potiče emocije, uzbuđenje i smirenje klijenta ovisno o tome koju vrstu glazbe sluša



biblioterapija- potiče identifikaciju, uvod, projekciju



glazba- izaziva razne ekspresije osjećaja, zabava, komunikacija



likovno izražavanje - smanjuje pasivnost i povlačenje klijenta, jača se identifikacija i samopouzdanje, ostvaruje interakciju s drugim osobama (grupno slikanje)



drama terapija- mogućnost identificiranja poteškoća koje postoje kod klijenta, istodobno omogućuje rad na osjećajima i emocijama, a pri tome se služi kao sredstvo za promjenu



hortikulturalna terapija - mogu je koristiti osobe sa bilo kakvim fizičkim, kognitivnim ili psihološkim poteškoćama

„Starijeosobeoboljele od demencije koje su sudjelovale u hortikulturalnoj terapiji su pokazale povećanu kognitivnu sposobnost. Ključni faktori za uspješno kognitivno

250

napredovanje jest kontakt sa rastućim biljkama i interakcija između sudionika, klijenta i osoblja koje ostvaruje pacijentovo unaprjeđivanje kvalitete života.“41

20.5. Vježbe pamćenja o pamćenje niza predmeta - pronalaženje onoga koji je nestao ili se promijenio ili reproduciranje na osnovu sjećanja o pamćenje detalja i sadržaja priče o reprodukcija što većeg broja situacija i detalja prikazanih na slici - poznate i ne poznate o ponavljanje niza brojeva ili smislenih riječi o igre brojalica, igre uloga,pjevanje, recitiranje o memorycard o opisivanje, prepoznavanje mjesta ili događaja koje je klijent proživio o poticanje na razgovor, prepričavanje priča, komunikacija o traženje skrivenih predmeta u prostoru

Ingrid Sӧderback, InternationalHandbookofOccupationalTherapyInterventions: HorticulturalTherapy for theCognitiveFunctioningofElderlyPeoplewithDementia, New York: Springer, 2009. 41

251

20.5.1. Verbalne vježbe pamćenja o pamćenje brojeva ili raspon pamćenja - unaprijed i unatrag o serijsko računanje- oduzeti četiri jabuke i dodati dvije kruške o serijsko oduzimanje brojeva - osmislice 20.5.2. Vježbe kognitivnih sposobnosti o kartanje, telefonsko biranje, snalaženje u prostoru (lijevo-desno) na sebi o prepoznavanje oblika uz promijenjeni prostorni položaj, traženje mjesta na zemljopisnoj karti o igranje lutrije, brojanje katova u liftu,lokalizacija zvuka u prostoru, crtanje dijelova ljudskog tijela

20.5.3.Kompenzatorne tehnike kod opadanja kognitivnih sposobnosti o pismeni sustav planiranja (planeri, bilježnice, kalendari) o elektronični planeri (digitroni, planeri na satovima) o slušna ili vizualna pomagala-glasovne poruke, snimljene upute, vizualni simboli na kalendarima, dnevnicima o konzistentni dnevni raspored o ploče za poruke na zidu

252

21.

SPECIFIČNI CILJEVI RADNO TERAPIJSKE INTERVENCIJE o Pokušati uspostaviti, održati i razviti sposobnost samostalnog funkcioniranja klijenta o Spriječiti daljnju disfunkciju o Povećanje neovisnosti u svim aktivnostima svakodnevnog života o Poboljšanje opće kvalitete života o Povećanje svijesti o oštećenju kognitivnih sposobnosti o Održavanje „zdravih“ i „kvalitetnih“ kognitivnih sposobnosti što duže

Uloga radnog terapeuta kod oboljelih od Alzheimerove demencije je prikupljanje i proučavanje medicinske dokumentacije, prikupljanje podataka temeljemintervjua, radno terapijsko promatranje klijenta tijekom izvođenja aktivnosti svakodnevnog života, analiza aktivnosti

kako

bi

utvrdili

problemska

područja

te

upotreba

standardiziranih

i

nestandardiziranih testova kao i samoprocjene.

„Progresivna priroda ove bolesti zahtjeva da se vrsta i cilj rehabilitacije prilagodi u vremenu. Ova bolest pokriva više faza- od osobe s ranim i blagim oštećenjem pamćenja do nepokretnog bolesnika s ozbiljnim oštećenjem i ograničenim komunikacijskim sposobnostima. Zbog toga svaki pristup u rehabilitaciji oboljelih od Alzheimerove bolesti mora biti prilagodljiv u vremenu, budući da se potrebe osobe i njezine sposobnosti mijenjaju, a isto tako mora biti posebno oblikovan za pojedinca zbog velikih individualnih razlika.“42 Kod promjene kognitivnih sposobnosti pogodan model za RT intervenciju koji će usmjeriti terapeuta kao i sam proces intervencije je MOHO- model humane okupacije.

Christopher D. Ward, Richard J. Greenwood, Thomas M. McMillan, Michael P. Barnes: HandbookofNeurologicalRehabilitation, New York: PsychologyPress, 2003. 42

253

22.

ZAKLJUČAK Na kraju ovoga seminarskog rada zaključujem da radno terapijskom intervencijom na

problemskim područjima samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena kao i na području kognitivnih sposobnosti moguće je zadržavanje postojećeg stanja klijenta kao i njegovo napredovanje što znatno održava ili povećava opću kvalitetu života klijenta. Posebno treba naglasiti kontinuirani rad kako bi se što dulje zadržale kognitivne sposobnosti jer prestankom izvođenja aktivnosti sav trud i rad nestaje zbog smanjenja memorije. Radni terapeut ima ključno mjesto u interdisciplinarnom timu u kojem svojim znanjem i vještinama uvelike pridonosi podizanju kvalitete života starijih osoba oboljelih od Alzheimerove bolesti.

254

19.RADNA TERAPIJA KOD DJECE S DEPRESIJOM 19.1. DEPRESIJA 19.1.1. Što je depresija? Važno je razlikovati depresivno rasploženje, koje svi ponekad imamo, od depresivnog sindroma i depresivnog poremećaja. Depresivni sindrom je kombinacija nekih simptoma depresije i ima ga manji broj ljudi (npr. iritabilnost, tužan izraz lica, povlačenje iz društva drugih, smanjenje teka, problemi sa spavanjem i dr.). Depresivni poremećaj je depresivni sindrom određenog trajanja i jačine. O poremećaju se radi kada depresivni simptomi imaju negativne posljedice na svakodnevno funkcioniranje čovjeka kao što je učenje, rad, društveni život, funkcioniranje u obitelji. Simptomi depresivnosti se javljaju kao reakcija na stresne događaje, ali se mogu javljati i bez nekog vanjskog povoda.

19.1.2. Pojavnost depresije kod djece Klinička depresija danas je tako rasprostranjena da je razlog oko 75% psihijatrijskih hospitalizacija. Danas se prema istraživanjima diljem svijeta, sve češće javlja kod djece, a javlja se i sve ranije (Hauzinger 2002.)

19.1.3. Korijeni depresije Psiholog Seligman smatra da je kriv odgoj – u obitelji, u školi, u društvu uopće. To je stav suvremenog društva koje pokušava, prema Seligmanu, ukinuti "loše" osjećaje kao što su tuga, tjeskoba ili srdžba. Djecu treba učiti kako trebaju svladavati male neuspjehe na putu prema cilju. Dijete koje se suočava s neuspjehom doživljava neugodne osjećaje kao što su ljutnja, tuga,tjeskoba. (Seligman 2005.)

255

19.1.4. Znaci depresije kod djece Kada se kod djece ne radi samo o neraspoloženju, nego o depresiji? Moguće je da se radi o depresiji kada žalosno i/ili razdražljivo raspoloženje traje najmanje dva tjedna uz mnoge od sljedećih znakova: • Promjene teka s vidljivim (nenamjernim) padom ili povećanjem tjelesne težine. Promjene u navikama spavanja (smetnje uspavljivanja, buđenje noću, rano buđenje ujutro ili prekomjerno spavanje). • Gubitak zanimanja za omiljene aktivnosti. • Gubitak snage, iscrpljenost, osjećaj "sagorijevanja". • Neopravdani osjećaji krivnje i samopredbacivanja. • Nesposobnost koncentracije i donošenja odluka. • Osjećaji beznađa i bespomoćnosti. • Misli o smrti i samoubojstvu koje se vraćaju, čežnja za smrću i pokušaji samoubojstva.

Ako dijete pokazuje neka od ovih ponašanja, treba obratiti pažnju jer oni mogu biti posljedice depresije i znaci upozorenja: • uočljive promjene navika jedenja i spavanja • neobjašnjivo ili neuobičajeno žestoko, nasilno ili buntovno ponašanje • povlačenje od obitelji i prijatelja • bježanje od kuće • ustrajna dosada i/ili teškoće koncentracije • zloupotreba droga i/ili alkohola • neobjašnjiv pad u kvaliteti školskog rada • neuobičajeno zanemarivanje vanjskog izgleda

256

• drastične promjene ličnosti • tuženje na tjelesne tegobe koje nisu stvarne • usredotočenost na temu smrti • poklanjanje vrijednih stvari • razgovori o samoubojstvu ili planiranje samoubojstva, čak i u šali • prijetnje ili pokušaj samoubojstva

Važno je znati da su depresija i naginjanje samoubojstvu psihički poremećaji koji se mogu liječiti.

19.1.5. Liječenje Liječenje se, u pravilu, provodi lijekovima i psihoterapijom. Lijekovi pomažu da depresivna osoba izađe iz najdubljih ponora depresije i omogućuju primjenu psihoterapije. Kod mlađe djece to je terapija igrom, a kod starije kognitivno – bihevioralni postupci. Često se, kod različitih poteškoća djece koristi i obiteljska terapija, jer su problemi često uzrokovani ili podržavani lošim obiteljskim odnosima. Prvi korak, koji trebaju poduzeti odrasle osobe kod emocionalnih problema, je saslušati dijete. Dijete treba podijeliti svoje osjećaje i osjetiti da postoji nada, da će ga ljudi saslušati, da će se stvari poboljšati, da može savladati svoje probleme. Ako dijete pokazuje navedene upozoravajuće znakove, svakako treba porazgovarati s njim o njegovim brigama i zatražiti stručnu pomoć ako se znaci nastave.

19.1.6. Što uraditi kod depresije? • Govoriti, postavljati pitanja i biti voljni doista slušati. Ne zanemarivati djetetove probleme i smatrati ih nevažnim. Roditelji i nastavnici ne smiju nikada ignorirati niti se šaliti na račun 257

dijetetovih briga, naročito ako njemu izgledaju jako važne i čine ga nesretnim. • Izreći svoje osjećaje. Pokazati djetetu da nije sam. Svatko se povremeno osjeća tužno i depresivno! • Zatražiti pomoć za svoje dijete i sebe. Razgovarati s obiteljskim liječnikom, dječjim i adolescentnim psihijatrom, razrednikom, školskim psihologom. • Potražiti u telefonskom imeniku brojeve lokalnih telefona za pomoć, kriznih centara i centara za mentalno zdravlje. • Ne čekati da problem "prođe". Iako osjećaj tuge i depresije mogu nestati, kao što su se i pojavili, oni mogu i narasti do točke kada se samoubojstvo vidi kao jedini izlaz. • Dijete koji pokuša samoubojstvo treba odmah smjestiti u bolnicu • Ako liječnici procijene da dijete može ići kući, bilo bi dobro ukloniti iz kuće svako dostupno smrtonosno sredstvo kojim se može počiniti samoubojstvo (lijekovi, noževi, oružje...). • Uz stručno liječenje i podršku obitelji, mladi skloni samoubojstvu mogu ponovo postati zdravi.

258

20.

RADNA TERAPIJA

20.1. Radnoterapijski intervju Radnoterapijski intervju je prvi korak u planiranju radnoterapijske intervencije kod djece oboljelih od depresije. Tijekom intervjua radni terapeut promatra dijete te zapaža njegove osjećaje,misli,stavove i raspoloženje,te tako dobiva inicijalne informacije o djetetu i njegovim aktivnostima a to omogućuje daljnje planiranje radnoterapijskog procesa. U intervjuu sudjeluje i roditelj. Radni terapeut promatra dijete kroz igru.

20.2. Radnoterapijsko promatranje Radnoterapijsko promatranje je glavna odrednica za biranje modela. U svrhu procjene radni terapeut koristi različitim metodama ovisno o tome želi li procijeniti dijete,aktivnosti ili pak okružje u kojem dijete boravi. S obzirom na to da su u dječjoj dobi aktivnosti produktivnosti i slobodnog vremena vezane uz igru, aktivnosti se provode uz igru specifičnu za određenu dob djeteta.„Ključ uspješne procjene leži u vještinama opažanja radnog terapeuta. Sposobnosti za dobro čuti i slušati moraju biti u pratnji sa sposobnostima da se izdvoji iz mase uočljivi i pojmovni podaci koji mogu prikazati što je bitno u procesu.“ (Ed. Hopkins and Smith. J.P. Lippencourt Company: Willard and Spackman`s Occupational Tharapy, 8th edition, Philadelphia, 1993.) Procjena je proces prikupljanja informacija,uključujući subjektivne i objektivne podatke koji su važni za pripravu plana intervencije

259

20.3. Kod djece s depresijom koriste se slijedeće procjene: Okupacijska samoprocjena djece (COSA) (Baron,Kielhofner,Iyenger,Goldhammer,Wolenski 2002) je procjena usmjerena dijetetu i mjera ishoda izrađena za opažanje djece i mladih gledajući njihov vlastiti smisao za profesionalne sposobnosti i važnost svakodnevne aktivnosti. COSA se sastoji od niza izvješća koji se odnose na svakodnevno sudjelovanje u radu i uključuju zadatke vezane za školu, dom i zajednicu. Ta samoprocjena omogućuje djetetu da zabilježi svoja razumjevanja o profesionalnim sposobnostima i vrijednostima koristeći poznate vizualne simbole i jednostavan jezik. Short child occupational profil (SCOP) (Patricia L. Bowyer,Jessica Kramer,Annie Ploszaj,Melissa Ross,Orit Schwarz,Gary Kielhofner,Kahleen Kramer 2008.) je kratki djetetov profil. To je djelokrug koji je usmjeren na procjenu koja određuje kako djetetova volja i vještine olakšavaju ili ograničavaju sudjelovanje u aktivnostima Hospitalizacijska i depresijska skala (HADS) daje nam informacije kako se dijete trenutno osjeća (Hamilton 1960.)

Beckov inventar depresije (BDI) (Aaron T. Beck,Robert A.Steer, Gregory K. Brown 1996) je samoprocjena i omogućuje procjenu ozbiljnosti ili težine depresije kod psihijatrijski dijagnosticiranih odraslih osoba i adolescenata starijih od 13 godina. Razvijen je kao indikator postojanja i jačine depresivnih simptoma. Inventar se sastoji od 21 čestice, a svaka čestica je lista od 4 izjave poredane po težini određenog simptoma depresije.

20.4. Radnoterapijske intervencije Cilj je intervencije razvijanje klijentovih potencijala na najvišu moguću razinu, povećanje kvalitete života i osjećaja dobrobiti te povećanje zadovoljstva prilikom obavljanja aktivnosti svakodnevnog života. Ishod intervencije trebao bi biti osposobljavanje klijenta za izvođenje okupacija koje će mu omogućiti da održi fizičko i psihičko zdravlje. Da bi se to ostvarilo potrebna je dobra stručna suradnja cijelog zdravstvenog tima (psihijatar,psiholog,radni terapeut,pedagog,socijalni radnik) te podrška obitelji. 260

Intervencija radnog terapeuta proizlazi iz slijedećih problema: Potištenost,manjak volje,nedostatak energije,osjećaj krivnje,samooptuživanja,manjak koncentracije,apetita,suicidalne misli,promjene u kogniciji,govoru i vegetativnim funkcijama (san,apetit) te posljedično tome oštećenja socijalnih funkcija.

Dijete će stoga imati poteškoća u aktivnostima: Samozbrinjavanja (loše obavljanje osobne higijene, poteškoće u obavljanju aktivnosti hranjenja te gubitak teka i tjelesne težine,teškoće u oblačenju i odabiru odjeće) Produktivnosti (pomaganje u domaćinstvu,pospremanje sobe,igračaka,učenje i ponašanje u školi,sudjelovanje u nastavi i izvannastavnim aktivnostima,pisanje domaće zadaće,odlazak u školu i povratak kući)

Slobodno vrijeme (gubitak interesa za igru koja je glavna komponenta djetetova života,te hobije ovisno o djetetovim interesima)

Intervencije radnog terapeuta u aktivnostima:

Samozbrinjavanja: Poticati dijete na obavljanje osobne higijene i ukazivanje na važnosti istog. Informirati dijete o važnosti ishrane koja je preduvjet svim drugim aktivnostima. Pomaganje u aktivnostima oblačenja i odabiru prikladne odjeće)

Produktivnosti: Pronaći adekvatnu aktivnost u domaćinstvu koju dijete voli raditi te mu je omogućiti, podsjećati dijete na važnost sudjelovanja u školi te na pisanje domaće zadaće, naučiti ga kako uspostaviti dobru komunikaciju i socijalnu interakciju u školi)

261

Slobodno vrijeme: igrati se s djetetom i omogućiti mu dovoljno vremena za igru i hobije a pri tome paziti na balans svakodnevnih aktivnosti

Radni terapeut zajedno s roditeljima određuje kratkoročne i dugoročne ciljeve poštivajući djetetove želje i interese, pri čemu je velik naglasak na klijent-orijentiranom pristupu kroz čiju će primjenu radni terapeut uspostaviti kvalitetan odnos s klijentom radi kvalitetne terapije, smanjujući tako simptome psihičkog poremećaja, a povećavajući samostalno funkcioniranje klijenta u aktivnostima svakodnevnog života promjenom ponašanja klijenta i/ili promjenom elemenata okoline.

262

21. ZAKLJUČAK Depresija je danas sve veći problem posebno kod mladih i adolescenata. Kako bi se što lakše ublažila bolest potrebno je vrlo rano prepoznati znakove depresije te ju razlikovati od sniženog raspoloženja. To je zadaća prvenstveno svih nas a zatim i zdravstvenih i drugih djelatnika koji se nalaze u djetetovom okruženju. Radni terapeut tu ima bitnu ulogu. Svojim stručnim znanjem i sposobnostima procjenjuje navike,vještine i uloge koje dijete posjeduje te usmjerava i informira dijete o važnosti sudjelovanja u aktivnostima samozbrinjavanja,produktivnosti te slobodnog vremena sve sa ciljem ublažavanja depresije te povećanja samostalnosti u aktivnostima svakodnevnog života.

263

20. RADNA TERAPIJA KOD OSOBA OBOLJELIH OD SHIZOFRENIJE

20.1. ŠTO JE SHIZOFRENIJA? Shizofrenija je duševna bolest koja oboljeloj osobi onemogućava razlikovanje realnih od nerealnih doživljaja ili iskustava, ometa logičko razmišljanje, normalne osjećajne doživljaje prema drugim osobama, te narušava njeno društveno funkcioniranje. Bolesnici mogu imati teškoća s pamćenjem. Shizofrenija narušava život bolesnika, ali i njihovih obitelji. Oboljeli od shizofrenije često imaju teškoće na radnome mjestu, ne mogu raditi ili ne mogu završiti školovanje, pa im je potrebna financijska pomoć obitelji. Članovi obitelji većine bolesnika vode brigu o njihovu redovitom uzimanju lijekova. Shizofrenija je jedna od najčešćih psihijatrijskih bolesti. Oko 1% stanovništva ima shizofreniju. Shizofrenija u većine bolesnika počinje u dobi od 15. do 25. godine. Podjednako učestalo obolijevaju i žene i muškarci, a u žena se simptomi pojavljuju nešto kasnije nego u muškaraca.

22. STIGMATIZACIJA OSOBA OBOLJELIH OD SHIZOFRENIJE 264

Stigmatizacija osoba koje boluju od psihičke bolesti definira se kao negativno obilježavanje, marginaliziranje i izbjegavanje osoba zato što imaju psihičku bolest. Bolesnici koji boluju od shizofrenije i sličnih poremećaja puno su jače stigmatizirani od onih koji boluju od depresije ili anksioznih poremećaja. Prema istraživanju (Crips. i sur. 2000; Link i sur. 2001; Angermeyer 2000.), osobe bolesne od psihičke bolesti okolina doživljava: 1. opasnima (najčešće vezano za dijagnozu shizofrenije i liječenje u psihijatrijskoj bolnici) 2. nesposobnima za samostalan život, donošenje odluka, nesposobnima za život i zarađivanje 3. slabićima koji su sami krivi za svoju bolest 4. neizlječivima Percepcija oboljelih, od okoline sklone stigmatiziranju, često je povezana sa socijalnim izoliranjem

ovih

osoba,

poremećajima

komunikacije,

diskriminacijom

na

poslu,

diskriminacijom u školi, izrugivanjem. Stigma povezana s duševnom bolešću može dovesti do toga da osoba odgana traženje pomoći ili pokušava prikriti bolest kako bi izbjegla sram, izolaciju, diskriminaciju i omalovažavanje . Često se dogana da se stigma proširi i na obitelj oboljelog. Obitelj može postati opterećena osjećajem krivnje, pitanjima vezanim uz nasljeđivanjem bolesti, osjećajem odgovornosti za pojavu mentalne bolesti unutar obitelji.

22.1. SAMOSTIGMATIZACIJA Stigma vrlo često rezultira i samostigmatizacijom. Osobe izložene stigmi često imaju osjećaj niskog samopoštovanja i strah od odbacivanja, zbog čega se povlače u sebe, izbjegavaju komunikaciju i na taj način ulaze u „začarani krug“ izolacije, pasivnosti, niskog samopoštovanja s posljedicom neostvarivanja u brojnim životnim područjima –što ponovo snižava osjećaj samopoštovanja i autonomnosti. Rezultat ovog procesa često je i „dokaz“ okolini koja stigmatizira da je u pravu u svojim prosudbama. Dakle, značajan utjecaj na stanje bolesnika i tijek bolesti ima, zapravo, stigma i njezine posljedice. Iz tog razloga važno je stalno naglašavati koliko je bitna psihosocijalna komponenta liječenja te borba protiv stigme.

265

Istraživanje je pokazalo da su obitelji oboljelih od shizofrenije zabrinute zbog problema u svakodnevnom životu koje klijenti obavljaju samostalno kao što su: rukovanje s novcem, odlazak

u

trgovinu,

kuhanje

i

hranjenje

i

socijalna

interakcija.

Radni terapeuti pomažu klijentima i njihovim obiteljima da razviju i održe te vještine.

23.

UTJECAJ SHIZOFRENIJE NA FUNKCIONIRANJE

Bolest se javlja u epizodama, iako rijetko može imati i kontinuiran tijek. Epizoda bolesti sastoji se od akutne faze kada su simptomi najizraženiji, nakon čega slijedi faza stabilizacije. Bolesnici 266

oboljeli od shizofrenije mogu imati samo jednu epizodu poremećaja, no češće se javi više epizoda poremećaja. Vrijeme između pojedinih faza poremećaja razlikuje se od bolesnika do bolesnika, a može se kretati između nekoliko mjeseci do nekoliko godina. U fazi stabilizacije važne su rehabilitacijske metode i psihoterapija koje znatno mogu utjecati na smanjenje ovih simptoma ili pak naučiti bolesnika da s njima lakše živi. U stabilizacijskoj fazi halucinacije nestaju ali osoba i dalje može pokazivati poteškoće u socijalnom funkcioniranju. U akutnoj fazi bolesti funkcionalno oštećenje je puno gore. Vrlo rijetko osobe oboljele od shizofrenije održavaju posao u ovoj fazi. Tada pokazuju vrlo malo motivacije za angažiranje u različitim aktivnostima i povlače se iz socijalne okoline. Deficit se pojavljuje u vještinama izvođenja ali postoji i kognitivni deficit koji se očituje u komunikaciji, pamćenju i rješavanju problema. Socijalna podrška je kritična za osobe oboljele od shizofrenije. Radni terapeuti su uključeni u osvještavanje socijalne okoline klijenta. Radni terapeuti rade sa klijentovim prijateljima, obitelji i kolegama i proširuju socijalnu okolinu pojedinca. Istraživanje je pokazalo da osoba sa shizofrenijom samostalnija i bolje obavlja svakodnevne vještine ako ima veću socijalnu podršku.

24.

RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA

Intervencija se grubo dijeli u pet kategorija 267

Senzorička integracija, grupne aktivnosti, trening socijalnih vještina i trening životnih vještina i vokacijska rehabilitacija

24.1. SENZORIČKA INTEGRACIJA Disfunkcije u senzoričkom integriranju ometa mogućnost pojedinca da uspješno komunicira sa okolinom i izvodi svakodnevne aktivnosti. King (1974) je pretpostavio da su mnogi deficiti viđeni kod shizofrenih pacijenata kao što su: perceptivna disfunkcija, loša slika o tijelu i motoričko planiranje rezultat loše senzoričke integracije te mogu dovesti do teškog emocionalnog stresa i biti predispozicija halucinacijama. Provelo se istraživanje u kojem su bili uključeni 15 hospitaliziranih pacijenata sa kroničnom shizofrenijom. Svi su bili uključeni u aktivnosti kao što su: igre sa loptom, kretanje i skakanje. Nakon dva do tri tjedna od početka tretmana pacijenti su povećali njihovu razinu komunikativnosti, nasmijanosti i brige o sebi.

24.2. GRUPNE AKTIVNOSTI Grupe aktivnosti se provode kod pacijenata sa sličnom/istom bolesti koji su uključeni u iste ili slične aktivnosti. Klijenti mogu raditi zajedno ili paralelno. Uloga terapeuta tijekom grupe je facilitator ponašanja, socijalne interakcije, diskusije i rješavanje problema. Aktivnosti mogu uključivati različite oblike umjetnosti i hobija, brigu o sebi i dotjerivanje, igre i kvizove. Wong, Massel, Mosk, and Liberman (1986) su otkrili da kada su pacijenti uključeni u ove aktivnosti znatno je smanjeno takozvano bizarno ponašanje kao što su neprimjereni smijeh, mumljanje sa sobom i opsesivno kompulzivni oblici ponašanja. 24.3. TRENING SOCIJALNIH VJEŠTINA Orford (1986) je otkrio da je upoznavanje ljudi i stjecanje prijatelja najčešća izražena želja. Odsutnost socijalnih i životnih vještina se pripisuje nestimulirajućem i nestrukturiranom okruženju, neupotrebljavanju naučenih vještina kroz psihijatrijsko liječenje, kognitivnim poremećajima i visokoj razini tjeskobe. (Curran, Monti & Corriveau, 1982). 268

Anthony and Liberman (1986) definiraju socijalne vještine kao vještine koje pojedinac koristi kako bi uspješno rješavao probleme, upustio se u prijateljske i ljubavne odnose, razvio mrežnu podršku i uključio se u rad. Socijane vještine prema A.S.Bellacku: Vještine komunikacije: započinjanje razgovora, slušanje drugih, održavanje razgovora održavanje razgovora iznošenjem činjenica, održavanje razgovora izražavanjem osjećaja, završavanje razgovora Rješavanje konflikata: pregovaranje i kompromis, izražavanje neslaganja s tuđim mišljenjem, odgovor na neistinite optužbe, izlaz iz stresne situacije Vještine asertivnosti: moliti, odbiti molbu, dati kompliment, odgovoriti na kompliment, izraziti neugodne emocije, izraziti ljutnju, zatražiti informaciju, ispričati se

Prije nego što započnemo trening socijalnih vještina trebamo: procijeniti postojeće vještine i deficite, identificirati ciljeve zajedno s klijentom i napraviti plan provođenja istih. Trening socijalnih vještina je niz edukativnih strategija baziranih na teoriji socijalnog učenja s ciljem pomoći osobama da dosegnu efikasnije vještine u interakciji s drugim osobama. Tipični trening se sastoji od sljedećih koraka: 1.Predstavljanje vještine na kojoj će se raditi taj dan 2.Rasprava o vještini 3.Učenje vještine prema modelu igranja uloga 4.Pozitivna povratna informacija 5.Domaća zadaća. 24.4.TRENING ŽIVOTNIH VJEŠTINA Životne vještine su one vještine koje su potrebne za samostalno funkcioniranje u zajednici. Tipični trening životnih vještina su opisali Wallace, Boone, Donohue i Foy (1985). Njihov program se sastoji od 10 modula treninga: 269

-vještine započinjanja i održavanja razgovora -vokacijske rehabilitacije -rukovanje propisanom terapijom -vještine brige o sebi -pronalaženje doma -slobodno vrijeme/rekreativne vještine -priprema hrane -javni prijevoz -rukovanje s novcem -održavanje stječenih vještina Trening životnih vještina se provodi kao i trening socijalnih vještina koristeći demonstraciju, uvježbavanje, feedback i domaću zadaću. Korisnici uvježbavaju vještine u prirodnoj okolini. Naprimjer, korisnici mogu planirati meni za ručak, kupovati namirnice i pripremati jelo.

24.5.VOKACIJSKA REHABILITACIJA U istraživanju gdje su sudjelovali shizofreni pacijenti pokazalo je da se samo 10% njih zaposlilo u razdoblju od 3-5 godina nakon rehabilitacije. (Anthony & Liberman, 1986) Ti rezultati su pripisani čimbenicima poput loše prezentacije na intervjuima za posao, klijentovih društvenih deficita kao što su nesposobnost pitanja za pomoć i prihvaćanja kritika. Trening uključuje teme kao što su: traženje samog posla, pisanje životopisa i molbe za posao i igranje uloga (intervju) (Kramer & Beidel, 1982; Liberman et al., 1986; Mauras-Corsino, Daniavicz & Swan, 1985). Vokacijska rehabilitacija se pokazala vrlo uspješnom u poboljšanju zaposlenosti za osobe oboljele od shizofrenije. Vokacijska rehabilitacija pokazuje višestruke prednosti kao što su: postizanje društvene odgovornosti,

bolja socijalizacija, mogućnost da iskoriste naučene

vještine i sposobnosti i postizanje samopouzdanja i samopoštovanja. esteem (Bond et al., 2001b;Clark et al., 1998;Cook and Razzano, 2000;Drake et al., 1999a;Mueser et al., 1997) Cilj vokacijske rehabilitacije nije redukcija psihijatrijskih simptoma bolesti već postizanje životnih ciljeva, smanjenje troškova društva i bolje funkcioniranje pojedinca.

270

Razvijeno i provedeno je mnogo različitih vokacijskih rehabilitacijskih programa. Klasificirani su na sljedeći način (Bond and Boyer 1988): 1.Programi bazirani u bolnici 2. Radni centri 3. Psihosocijalna rehabilitacija, uključujući stručno osposobljavanje, prijelazno zapošljavanje i volontiranje 4.Zapošljavanje uz podršku 5.Savjetovanje i edukacija Željeni ishod intervencija vokacijske rehabilitacije je podijeljen u dvije široke podjele. Rehabilitacijski ishodi uključuju: posao na puno radno vrijeme, volonterstvo, stjecanje vještina potrebnih za određeni posao, razinu posla (kvalificirani, nekvalificirani), učinkovitvost izvedbe zadataka, zadovoljstvo poslom. Vokacijska rehabilitacija može poboljšati i druge ishode osim rada. Ti terapijski ishodi uključuju balans aktivnosti, smanjenje simptoma bolesti, funkcionalni status u drugim područjima svakodnevnog života, samopouzdanje, samopoštovanje i subjektivnu kvalitetu života.

21.RADNA REHABILITACIJA I ZAPOŠLJAVANJE KOD PSIHIČKI OBOLJELIH OSOBA

271

21.1. RADNA SPOSOBNOST Radna sposobnost zaposlenika ovisi o više čimbenika. To su osposobljenost za posao koji obavlja, dob života, uvjeti na radu, uvjeti života, prilike u obitelji. Sa zdravstveno-psihološkog stajališta radna sposobnost ovisi o stanju zdravlja, usklađivanju zdravstvenih i psihičkih kapaciteta radnika sa zahtjevima posla koji obavlja, te motivaciji za rad.

Tjelesna ili/i psihička bolest utječu na radnu sposobnost, postavljajući bolesnika u drugačije psihološke i socijalne odnose. Ranije se mislilo da određena dijagnoza, npr. shizofrenija, sama po sebi podrazumijeva privremenu, odnosno trajnu radnu nesposobnost, i nažalost takvih stavova ima i danas, a pridonose stigmi i diskiminaciji psihičkih bolesnika (Scheid 2005).

21.1.1.

PROCJENA RADNE SPOSOBNOSTI

Jedan od ciljeva rehabilitacije i kriterij oporavka je očuvanje radne sposobnosti. Procjena radne sposobnosti kompleksan je zadatak koji obuhvaća niz čimbenika i u kojem sudjeluje veći broj stručnjaka (psihijatar, socijalni radnik, psiholog, radni terapeut i dr.).

Pri procjeni radne sposobnosti – privremene ili trajne nesposobnosti, odnosno potpunog ili djelomičnog gubitka radne sposobnosti – potrebno je procijeniti utjecaj bolesti na ograničenje u svakodnevnim životnim aktivnostima, kao i u socijalnom i radnom funkcioniranju. Također je nužno procjenu radne sposobnosti staviti u prespektivu stabilnosti kliničke slike, životnih i radnih ograničenja, suradljivosti pacijenta, sudjelovanje u preporučenom liječenju uz rizik pogoršanja bolesti, ovisno i o specifičnim čimbenicima radne sredine.

Postoje dva različita aspekta koje treba razmotriti pri procjeni radne sposobnosti osobe sa psihičkim poremećajem: 1. funkcionalne poteškoće i ograničenja, koja su posljedica psihičkog poremećaja te dovode do djelomičnog ili potpunog, odnsono privremenog ili trajnog gubitka radne sposobnosti; 2. čimbenici stresa vezani uz zahtjeve radnog mjesta i 272

radne sredine kojima su osobe sa psihičkim smetnjama podložnije, a mogu izazvati pogoršanje simptoma bolesti te utjecati na njezin tijek i radnu sposobnost, odnosno funkcioniranje bolesnika uopće.

Postoje bitne razlike u procjeni radne sposobnosti osoba s psihičkim poremećakem u donsou na one s tjelesnim bolestima. Gubitak ili smanjenje radne sposobnosti zbog tjelesne bolesti lakše se evidentira i dokazuje nalazima dijagnostičkih pretraga. Određeni fizički invalidtitet, uz prilagodbu uvjeta na radnom mjestu, ne mora postati hendikep, tako da osoba uz spomenutu prilagodbu može potpuno biti radno sposobna (npr. osoba sa paraparezom donjih ekstremiteta koja je u invalidskim kolicima može, uz uklanjanje barijera, bez poteškoća raditi na mjestu računalnog programera, na unosu informacijskih podataka i sl.). Invaliditet osoba sa psihičkom bolesti složeniji je i zahtjeva drugačiju prilagodbu radne okoline kako bi se izbjegao hendikep i očuvala radna sposobnost oboljele osobe. Takva će prilagodba uključiti npr. smanjenje komunikacije sa strankama, smanjenje norme, kraćenje radnog vremena.

21.1.2. SMJERNICE ZA PROCJENU RADNE SPOSOBNOSTI

Radna sposobnost bilo koje osobe ovisi o nizu čimbenika kao što su: 1) osposobljenost za određeni posao; 2) motivacija za rad; 3) starosna dob; 4) uvijeti na radnom mjestu; 5) životni uvjeti uopće; 6) prilike u obitelji; 7) zdravstveno-psihološki čimbenici, kao što su fizičko i psihičko zdravlje; 8) usklađivanje zdravstvenih i psihičkih kapaciteta radnika sa zahtjevima posla. Pažljivim razmatranjem čimbenika, odnsono njihovih promjena uzrokovanih prirodom psihičkih poremećaja, simptomima i tijekom bolesti, kao i otežanog socijalnog prilagođavanja, a uzimajući u obzir suvrem,ene terapijske mogućnosti, možemo pristupiti procjeni radne sposobnosti oboljelih od psihičke bolesti. Pri tome treba imati na umu kako je

273

prekid ili neostavrivanje profesionalnog rada za oboljelog svojevrsna psihička trauma koja može bitno utjecati na tijek bolesti, pogotovo kod mladih.

Opće smjernice procjene radne sposobnosti odnose se na privremenu radnu nesposobnost, kao i procjenu i odluku o tome je li radna sposobnost radnika trajno smanjena ili potpuno izgubljena. Dodatno, procjenu radne sposobnosti kod osoba sa psihičkim poremećajima potrebno je učiniti i naknadno, za razdoblje kada je bolesnik svojevoljno zbog bolesti prekinuo radni odnos ili mu je poslodavac zbog neusklađenog ponašanja ili stoga što na psolu nije zadovoljavao, prekinuo ugovor o radu. Nerijetko se događa da bolest nije bila prepoznata u radnoj sredini, a neadekvatni postupci bolesnika tumačeni su nekim drugim razlozima, a ne psihičkim poremećajima (npr. kod pacijenata oboljelih od bipolarnog afektivnog poremećaja koji u maničnoj fazi bolesti preuzimaju vrlo mnogo posla na sebe, puni su elana, ili su pak disforična raspoloženja, skloni konfliktima, verbalno neugodni i sl.).

21.1.3. PROCJENA FUNKCIONALNIH OGRANIČENJA

Za psihičke poremećaje stupanj oštećenja procjenjuje se prema funkcionalnim ograničenjima koja proizlaze i prate određeni psihički poremećaj na različitim područjima:



svakodnevne aktivnosti koje uključuju održavanje osobne higijene, odlazak u nabavku, kuhanje, korištenje sredstava javnog prijevoza, samostalno plaćanje računa, održavanje stana, upotrebu telefona, odlaske u poštu, banku i sl. Sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti procjenjuje se u kategorijama efikasnosti, adekvatnsoti i neovisnosti o pomoći drugih osoba. Vrlo je važno precizno navesti u kojoj je mjeri osoba sposobna samostalno započeti i obavljati aktivnost bez pomoći drugih osoba, odnosno njihova stalnog nadgledanja i upućivanja. Da bismo uopće mogli razmatrati u kolikoj je mjeri radna sposobnost očuvana, sposobnost obavljnja navedenih aktivnosti mora biti sačuvana. Na primjer, ako pacijent ima poteškoće u korištenju sredstava javnog prijevoza, neće biti u mogućnosti putovati do udaljenog

274

radnog mjesta, premda bi mogao zadovoljavajuće funkcionirati na nekom bližem radnom mjestu do kojeg može doći pješice. 

socijalno funkcioniranje odnosi se na sposobnost osobe da se adekvatno odnsi spam drugih osoba te ostvrajkue primjerenu komunikaciju s članovima obitelji, susjedima, prijateljima, prodavačima i dr. Narušeno socijalno funkcioniranje podrazumijeva: socijalnu izolaciju, strah od stranaca, izbjegavanje kontakata, eksplozivnost u kontaktima. U okvirima zahtijeva tradnog mjesta socijalno funkcioniranje važno je u radu sa strankama, u adekvtanim odnosima prema autoritetima, kao i u kooperativnom odnosu spram kolega i sl. Na primjer, osoba ne uspijeva raditi sa strankama na „šalteru „ u banci, ali uspijeva obavljati određene zadatke samostalno „iza pulta“.



održavanje koncentracije, ustrajnosti, praćenja „radnog tempa“ – procjenjuje se sposobnost zadržavanja odnosno fokusiranja pažnje dovoljno dugo kako bi se izvršio određeni radni zadatak ovisno o potrebama radnog mjesta. Poteškoće u održavanju koncentracije i praćenju „tempa“ najbolje se zamjećuje upravo u radnoj sredini. U okvirima izvršavanja radnih zadataka sposobnost koncentracije i održavanja radnog tempa procjenjuje se u aktivnoszima kao što su ispunjavanje različitih formulara, bilježenje telefonskog broja i sl. Najčešće se navode poteškoće u koncentraciji kao što su učestalost pogrešaka u izvršavanju zadataka, prekoračenje vremena potrebnog za izvršavanje zadataka.



rizik dekompenzacije psihičkog stanja odnosi se na ponavljanu neprilagođenost stresnim okolnostima na radnom mjestu koje opetovano dovodi do izostanka s radnog mjesta, pa čak i do pogoršanja simptoma bolesti što značajno može utjecati na funkcioniranje bolesnika uopće, a ne samo na radnom mjestu. Uobičajeni stres na radnom mjestu povezan je s palnovima koji se moraju izvršiti, rokovima, normama, donošenjem odluka, interakcijama sa suradnicima i šefovima. Zbog stigme, a i dijelom i samostigmatizacije prema duševno bolesnima, neprihvaćanj i nerazumijevanje od strane suradnika, osobe sa psihičkim smetnjama znatno su podložnije stresu.

Pri procjeni stupnja oštećenja radne sposobnosti treba obratiti pozornost i na:

275



minimiziranje znakova i simptoma psihičkoj poremećaja unutra strukturiranih zaštićenih sredina, kao što su bolnice, dnevne bolnice, centri za rehabilitaciju i sl. Naime zahtjevi koje strukturirane zaštićene sredine postavljaju pred paijente nerijetko su znatno manji nego što su u uobičajenom životu te predstavljaju okolinu u kojoj neki od simptoma bolesti ne dolaze do izražaja. Procjena u tom slučaju svakako treba uzeti u obzir psihosocijalne čimbenike koji djeluju izvan zaštićene sredine te se temeljiti na sposobnosti oboljele osobe da funkcionira izvan strkuturirane zaštićene sredine.



učinke psihofarmaka koji kontroliraju simptome bolesti, ali mogu utjecati i na funkcioniranje bolesnika, neovisno o mentalnom poremećaju; primjerice, izazvati sedaciju, vrtoglavicu, usporenje i sl. U tom slučaju treba razmotriti psihofarmakološke mogućnosti koje imaju najmanje nuspojava na funkcioniranje bolesnika, a ako se nuspjave ne mogu izbjeći, potrebno je u opisu razloga ograničenja u radnom funkcioniranju to navesti. Primjerice, zbog neželjenih djelovanja antipsihotika koji je jedini izbor liječenja, s najmanje izraženim nuspojavama i u najmanjoj terapijskoj dozi, kod pacijentice koja radi za strojem javlja se usporenost i nemogućnost ispunjenja radne norme što je uz promjenu suradnica u radnoj sredini i gubitka njihove potpore dodatno umanjilo njezinu porduktivnost i povećalo osjećaj tjeskobe.

Također, treba naglasiti potrebu za procjenm i svih ostalih općih psihičkih funkcija prema detaljnoj Klasifikaciji mentalnih funkcija, a posebno na području rada i zapošljavanja, kao što je uključivanje u programe pripreme za posao, stjecanje, zadržavanje radnog odnosa, kao i prekidanje radnog odnosa na prikladan način; zatim angažiranje u svim aspektima plaćenog ili/i neplaćenog rada kao što je dobrovoljan rad, rad u zajednici ili vjerskoj grupi. Uširem smislu tu se ubraja i rekreacija i slobodno vrijeme, bavljenje hobijima, angažirnje u kulturnim i umjetničkim zbivanjima i sl.

21.1.4. PROCJENA RADNE SPOSOBNOSTI U ODNOSU NA TRAJANJE I MOGUĆNOSTI LIJEČENJA 276

Prisjetimo se što kaže zakon. Prema preporukama Zakona o profesionalnoj rehabilitaciji i zapošljavanju, osoba s invaliditetom treba navesti je li psihički poremećaj postojao unatrag 12 mjeseci, odnosno treba procijeniti hoće li ograničenja koja navedeni poremećaj izaziva trajati minimalno sljedećih 12 mjeseci, također je potrebno perspektivno razmotriti eventualno poboljšanje oštećenih funkcija ovisno o terapijskim mogućnostimaa. S obzirom na prirodu psihičkih poremećaja, čini se kako bi bio potreban dulji period za procjenu konačnih funkcionalnih oštećenja nego što ga je Zakon propisao, osobito kada postoje učinkoviti programi rehabilitacije koji mogu dovesti do promjene stanja u različito dugom vremenu. Pri procjeni radne sposobnosti bolesnika sa psihičkim poremećajima treba uzeti u obzir da psihički poremećaji imaju specifičnosti i različito utječu na radnu sposobnost.

21.1.5. PROCJENA RADNE SPOSOBNOSTI OBOLJELIH OD SHIZOFRENIJE I SLIČNIH POREMEĆAJA

Oboljeli od shizofrenije i sličnih poremećaja radno su nesposobni kada zadovoljavaju sljedeće kriterije navedene pod A i B za privremenu nesposobnost i A, B, C za trajnu nesposobnost: 

kriterij A – mora biti prisutan najmanje jedan simptom od sljedećih: 1. deluzije ili halucinacije; 2. katatona ili drugo dezorganizirano ponašanje; 3. inkoherentnost, labavljenje asocijacija, alogično mišljenje ili siromaštvo sadržaja i govora povezano s neadekvatnim, zaravnjenim, udaljenim afektom ili emotivnom izolacijom.



kriterij B – funkcionalna oštećenja i tijek bolesti. Najmanje dva kriterija iz skupine moraju biti prisutna: 1. značajna ograničenja svakodnevnih aktivnosti; 2. poteškoće u socijalnom funkcioniranju; 3. poteškoće u zadržavanju koncentracije/pažnje koje dovode do nezavršavanja zadataka u određenom vremenu; 4. ponovljene epizode deterioracije ili dekompenzacije na radnom mjestu koje dovode do povlačenja osobe iz radne sredine ili do pogoršanja znakova i simptoma bolesti.

Potpuni gubitak radne sposobnosti postoji klada su zadovoljena dva sljedeća uvjeta: 1. medicinska dokumentacija iz koje je vidljivo kako su postojale jedna ili više akutnih epizoda bolesti praćenih simptomima, znacima i funkcionalnim oštećenjima kao što

277

je navedeno u skupinama kriterija A i B, a ti su simptomi i znaci trenutno ublaženi medikamentnim i/ili psihosocijalnim postupcima i 2. ako je prisutan barem jedan od kriterija iz skupine C – tijek bolesti: 1. ponavljane epizode deterioracije ili dekompenzacije u različitim situacijama koje dovode do povlačenja osoba iz tih situacija ili pogoršanja znakova i simptoma bolesti; 2. dokumentirano dvogodišnje ili višegodišnje nefunkcioniranje izvan zaštićene strukturirane sredine.

21.1.6. PROCJENA PREOSTALE RADNE SPOSOBNOSTI

Ako oštećenje kod osobe sa psihičkim poremećajem ne zadovoljavaju kriterije i osoba nije potpuno izgubila radnu sposobnost, potrebno je učiniti i daljnju procjenu funkcionalnih oštećenja, donsono procijeniti preostalu radnu sposobnost koja omogućuje ostvarivanje smislene radne aktivnosti. Liječnik specijalist, u ovom slučaju psihijatar, u posebnom nalazu – mišljenju o radnoj sposobnosti, a na temelju procjene radne sposobnosti, treba detaljno opisati preostalu radnu sposobnost, odnosno navesti funkcionalna ograničenja. Preostala radna sposobnost je multidimenzionalan opis radnih sposobnosti koje postoje kod osobe unatoč različitim oštećenjima.

22. RADNA REHABILITACIJA I ZAPOŠLJAVANJE

278

Psihosocijalni postupci u kombinaciji s lijekovima dokazali su svoju učinkovitost u smanjenju recidiva psihičke bolesti. Najbolje je kada se ovi postupci primjenjuju u sveobuhvatnom planu liječenja, a na temelju individualne procjene potreba. Profesionalna rehabilitacija (eng. vocational rehabilitation) i pomoć kod zapošljavanja (eng. supported employedment) danas su metode rehabilitacije koje su dokazale svoju učinkovitost u brojnim istraživanjima. Potpomognuto zapošljavanje pomaže u poboljšanju radnog funkcioniranja kod različitih mentalnih poremećaja, uključujući i shizofreniju. Osim što povećavaju radnu sposobnost. utječu na smanjenje hospitalizacije, povećavaju suradljivost, smanjuju psihopatologiju i povećavaju socijalno funkcioniranje.

22.1. DEFINICIJA RADNE REHABILITACIJE I POTPOMOGNUTOG ZAPOŠLJAVANJA

Radna rehabilitacija je metoda rehabilitacije koja pripreme oboljele za posao prije nego što se zaposle, a potpomognuto zapošljavanje je pristup radnoj rehabilitaciji koji naglašava uključivanje pacijenata u kompetativno zapošljavanje koje ne mora uključivati puno radno vrijeme temeljeno na pacijentovim interesima i sposobnostima. U ovom zapošljavanju pruža mu se stalna podrška i trening kako bi mogao zadržati posao. Efikasno suportivno zapošljavanje uključuje individualan pristup izboru posla, brzo pronalaženje radnog mjesta u kompetitivnom zapošljavanju, kontinuiranu podršku na poslu i integraciju službi za zapošljavanje i službi za mentalno zdravlje.

22.2. O VAŽNOSTI RADA U OPORAVKU OD PSIHIČKE BOLESTI

Rad je vrlo važan kako za održavanje mentalnog zdravlja tako i za promicanje oporavka oboljelih od psihičkih poremećaja. Rad podrazumijeva veliki broj važnih uloga u formiranju ljudskog ponašanja i to značajno utječe na individualne mogućnosti unutar socijalizacije, produktivnosti i kvalitete života. Većina psihički bolesnih osoba željela bi raditi za što postoje etički, socijalni i klinički razlozi za pomoć u postizanju toga cilja. Liberman (Liberman 2008) naglašava da osoba koja radi svakog dana postiže sljedeće:

279



dostiže dostojanstvo, zadovoljstvo i osobnu vrijednost kroz produktivnost



ima priliku socijalizirati se i biti u interakciji sa suradnicima



može sklopiti prijateljstva i uživati u rekreaciji i socijalnim aktivnostima izavn radnog mjesta



uči socijalne vještine i vještine riejšavanja problema kroz opservaciju sa suradnicima i superviziju tijekom interakcije



dobrobit od planiranja zadataka i dnevne rutine koji smanjuju simptome depresije, anksioznosti i psihoze



iskustvo koje povećava samopoštovanje, samoodgovornost, osnaživanje i nadu za budućnost



povećava kognitivne kapacitete zbog toga što posao zahtijeva koncentraciju, pamćenje, riješavanje problema i donošenje odluka



zarađuje novac što osigurava diskretna zadovoljstva u svakodnevnom životu



može zaštiti od recidiva bolesti jer je zapošljavanje često zaštita od stresa i neurokognitivne vulnerabilnosti



osigurava osobni status, ulogu i identit kao „radnika“, što je važno kod razmjene vrijednosti u susretu s ljduima i stavra dobar osjećaj o sebi



sudjeluje u emocionalnom, ponašajnom iskustvu i ima stavove koji su u skladu s oporavkom i zdravljem.

Da bi pronašla i zadržala posao, osoba s poremećajem mentalnog zdralja mora biti u mogućnosti sudjelovati u širokom rasponu socijalnih i profesionalnih vještina, ako i vještinama suočavanja i kontrole simptoma. Osim psiholoških, socijalnih i profesionalnih vještina osoba mora imati zadovoljavajuće kognitivne sposobnosti. Zapošljavanje osoba s mentalnim bolestima daje im mogućnost sudjelovanja u društvu kao aktivnih građana i smanjenjuje barijere koje su povezane sa stigmom, predrasudama i diskiminacijom. Nesposobnost da se nađe ili održi posao može dvesti do marginalizacije u društvu, nedostatka financijskih sredstava, socijalne izolacije i stigmatizacije, može narušiti samopoštovanje i kvalitetu života. Zapošljavanje je ključan faktor za poboljšanje psihosocijalnih vještina, poboljšava socioekonomski status, osigurava socijalnu interakciju, pruža pomoć u smislu značenja i svrhe za pojedinca te može biti ključan faktor u poboljšanju kvalitete života. Sudjelovanje u radu i zapošljavanju može se promatrati kao terapijsko nastojanje, ali i kao

280

važan pokazatelj uspješnog ishoda liječenja. Oporavak od psihičke bolesti također uključuje vraćanje ili stjecanje kompetencije za zapošljavanje.

22.3. ŠTO JE PROFESIONALNA REHABILITACIJA?

Primarni cilj profesionalne rehabilitacije za osobe sa psihijatrijskim bolestima je smanjiti funkcionalnu limitiranost poteškoća i facilitirati osnaživanje pojedinca kako bi se moga zaposliti i živjeti samostalno. Najbolja praksa u profesionalnoj rehabilitaciji uključuje osobni izbor, usmjereno planiranje, integrirano postavljanje te prirodnu podršku. Rad je odavno poznat kao važan alat u psihijatrijskoj rehabilitaciji. Ne samo da specifični profesionalni program pretpostavlja važnost, nego i za svakog pacijenta profesionalne vještine, povijest psihijatrijskih poremećaja, trenutnu razinu psihopatlogije, socijalni i obitelsjki sustv potpore mehanizma suočavanja i opcije liječenja koje su dostupne. Profesionalna rehabilitacija pruža prilku pojedincu da postane samostalana i na taj način stekne samopoštovanje i neovisnost. Profesionalna rehabilitacija temelji se na pronalaženju posla, azdržavanju posla i svih koraka koji dovode do zapošljavanja, što znači da je osoba dobro rehabilitirana i uključena u zajednicu kako bi postala nezavisan generator prihoda. Profesionalna rehabilitacija je proces koji omogućuje pristup zapošljavanju, održavanje ili ponovno zapošljavanje osoba ili pronalaženje novog korisnog zanimanja. Profesionalni trening uključuje specifične vještine za trenig kroz rad.

22.4. ELEMENTI KOJE PROFESIONALNA REHABILITACIJA UKLJUČUJE



Funkcionalnu procjenu

Procjena se provodi tijekom cijelog procesa profesionalne rehabilitacije, a uključuje procjenu potreba, interesa, želja i mogućnosti i sposobnosti za rad (razina energije,koncentracija, utjecaj spavanja/buđenja na ciklus dnevne strukture, stimulacija, socijalna interakcija, financijske nagrade, potreba za strukturom i drugo). 

Interpersonalni angažman

281

Interpersonalno funkcioniranje važan je dio sposobnosti za posao, stoga su intervencije usmjerene na stvaranje i razvijanje međuljdukih odnosa. Za tazvijanje interpersonalnih odnosa potrebno je vrijeme. U odnosu je važno povjerenje, poštovanje i podrška. Da bi se potaknula izgradnja odnosa često će se primjeniti postupci koji bi mogli pomoći u izgradnji odnosa poput rekreacijskih aktivnosti, osiguravanje pristupa novim osobama i interesima. 

Postavljanje individualnih ciljeva

Profesionalna rehabilitacija planira se na temelju postavljanja indvividualnih profesionalnih ciljeva koji uzimaju u obzir prisutnost simptoma bolesti i ograničenja koja iz njih proizlaze, sposobnosti, motivaciju i interes pacijenta. Plan profesionalne rehabilitacije treba biti intregriran u sveobuhvatni plan liječenja, stoga je suradnja s drugim sz+tručnjacima vrlo važna. 

Predprofesionalne vještine odnose se na trening vještina potrebnih za zapošljavanje

koje povećavaju radnu motivciju i smanjuju prepreke za azpošljavanje. Rad se može provoditi individualno i u grupi, a također se može uključiti obitelj. 

Akitvnosti svakodnevnog života i socijalne vještine uključuju trening životnih

vještina i socijalnih vkještina kao dio profesionalne rehabiliatcije jer podučava niz vještina važnih za posao. Cilj je poboljšati postojeće i učiti nove vejštine s ciljem postizanja optimalne neovisnoszi. To može uključiti trening u područjima kao što su kupovanje, kuhanje, baratanje financijama, briga o odjeći i samozbrinjavanje, korištenje javnog prijevoza, čišćenje, vještine rješavanja problema, organizaciju vremena i drugo. 

Radne aktivnosti podrzumijevaju trening specifičnih radnih kompetencija kroz

izlaganje u radnoj sredini, a uključuje volonterska mjesta ili podršku u zapošljavanju kako bi se razvile vještine i izgradiče sposobnosti za rad. Pacijent treba dobiti pomoć za riješavanje niza problema koji proizlaze iz psihičke bolesti poput tjeskobe, konceptualne dezorganizacije, emocionalnog povlačenja, prisutnosti simptoma poput slušnih halucinacija i drugih. 

Individulizirani razvoj i zapošljavanje temelji se na funkcionalnoj procjeni radne

sposobnosti, vještina, interesa i potreba pacijenta. Aktivnosti uključuju pomoć pri sastavljanju životopisa, uvježbavanje intervjua te pomoć pri aplikaciji za posao. U postavljanju ciljeva postoji nekoliko čimbenika koje treba uzeti u obzir: a) što osoba želi 282

učiniti? b) zašto želi učiniti baš to? c) ima li osoba potrebne vještine za to, ako ne, može li dobiti osobu koja će s njom raditi na poboljšanju ili učenju vještina i želi li to? Sljedeće smjernice mogu biti korisne u procjeni kod slekcije za određeni psoao, a uključuju: sl+klonosti (interesi, želje, nadanja); vještine (talenti, sposobnosti, obrazovanje); iskustvo (zaposlenje, volontiranje, trening, osobni razvoj); uvijeti rada (sati, radna okolina, supervizija). 

Podrška kod zapošljavanja usmjerena je na pomoć pacijentu pri zapošljavanju na

otvorenom tržištu i na zadržavanju posla. Model omogućuje zapošljavanje u konkurentnosti na tržištu rada te u poslovima koji ima odgovara uz stupanj stručne pomoći koja im je potrebna. Podrška u zapošljavanju podrazumijeva kompetentan rad u skladu s vještinama, resursima, prioritetima, sposobnostima, interesima i informiranom izboru pojedinca. Podrška u zapošljavanju pruža pomoć u smislu asistenta, kao što je posao trenera za zapošljavanje, prijevoza, pomoćnih tehnologija, specijaliziranih trenera i individualizirani nadzor, također potiče osobe da rade u svojim zajednicama te potiče rad, socijalnu interakciju i integraciju. Praksa zasnovana na dokazima kod porške zapošljavanja naglašava sljedeće: kompetentni poslovi zasnovani na osobnim postavkama za vrstu i količinu rada; integriranost u radu; traženje posla kada nezaposlena osoba iskaže zanimanje; minimalna stručna priprema i procjena; zadržavanje psola ili prijelaz na neki drugi posao; podržavanje zapošljavanja osoba je usmjeren pristup; individualizirana podrška od članova tima, suradnika, članova obitelji i drugih osoba koji podpiru uspješno zapošljavanje i održavanje zaposlenosti. Kompetentno zapošljavanje je cilj, a podrška pri zapošljavanju namijenjena je svima koji žele stalno zaposlenje, kompetentno zapošljavanje ili bar na pola radnog vremena je realističan cilj.

22.5. FAZE PRUŽANJA PODRŠKE NA RADNOM MJESTU

Mogu se postaviti različite faze u proesu pružanja podrške na radnom mjestu, koje se razlikuju po intenzitetu same podrške:

1. Faza pripreme (0-2 tjedna) 283

U ovoj fazi osoba koja pruža podršku iam sljedeće dužnosti: 

savladavanje spoznaja o konkretnom radnom mjestu i profil sposobnosti osobe koja traži posao



međusobno upoznavanje radnog terapeuta i osobe, po mogućnosti i upoznavanje sa socijalnom okolinom osobe koja želi posao



posjećivanje radnog mjesta, upoznavanje i priprema drugih zaposlenika na radnom mjestu



razjašnjavanje puta do radnog mjesta

Vrlo je važno da u ovoj fazi osoba s poteškoćom koja traži posao i radni terapeut imaju dovoljno vremena za međusubno upoznavanje kako bi razvili odnso povjerenja koji je bitan za daljnju suradnju. Za upoznavanje s korisnikom najbolje je predložiti neku neformalnu lokaciju po njegovom izboru (kafić, park, dom korisnika). Radni terapeut se treba detaljno upoznati s radnim mjestom i njegovom lokacijom. Zato je korisno da neko vrijeme provode na tom radnom mjestu prije samog zapošljavanja korisnika.

2. Faza priučavanja (2-10 tjedana) Ova faza traje od onog trena kada je korisnik naučio sonovne vještine koje su temelj procesa radne integracije. Među njima se posebno ističu: 

orijentacija u prostoru na radnom mjestu



poštivanje radnog vremena i vremena odmora



upoznavanje sa suradnicima na radnom mjestu, kai i sa odgovornim osobama



temeljne spremnosti, spoznaje o radnom postupku, tehnike rada

Uz to se u radnoj okolini moraju stvoriti određeni preduviejti: mora se osigurati podrška na radnom mjestu u slučaju problematičnih situacija, organizirati se tehnička ili pomoć osoblja u samoj organizaciji gdje je korisnik integriran. Tijekom ove faze korisnik radi sa radnim terapeutom. Važan zadatak radnog terapeuta je prepoznati mogućnoti promjene postojećeg profila radnog mjesta kao i stvaranje ili isključivanje određenih postupaka u tom radnom zadatku. Radni terapeut mora procijeniti nakon koliko vremena će smanjiti svoju podršku klijentu, jer ako se prerano isključi sa radnog mjeta može dovesti do problematičnih situacija u budućnosti. S jedne strane korisnik može izgubiti motivaciju, dok s druge strane suradnici mogu postati nestrpljivi i frustrirani. 284

3. Faza stabilizacije (10-17 tjedana) U ovoj se fazi sukcesivno smanjuje podrška koja se pruža korisniku kako bi se kod korisnika postigao što veći stupanj samostalnosti na radnom mjestu. Kako bi se izbjegle neugodne situacije smanjenje podrške se odvija u suglasnosti sa: 

suradnicima na radnom mjestu (smanjenje podrške u organizaciji mora biti postavljeno kao jasna mjera, kako ne bi bilo viđeno kao zapostavljanje)



korisnikom – jasno im dati do znanja da će u slučaju potrebe podrška opet biti pojačana

Tijekom ove faze važni su redovni posjeti na radnom mjestu kako bi se provejrio tok kvalifikacije, odnosno radne integracije. Treba uzeti u obzir i prihvatiti da korisnik s poteškoćom ponekad treba dodatnu podršku, iako nam se čini da je ta poreba za podrškom samo emocionalno uzrokovana. I ta emocionalno uzrokovana podrška proizalzi iz realnih strahova iza koji možda stoji preopterećenje ili nesigurnost korisnika spram suradnika na radnom mjestu. Za objektivizaciju razine postignuća poželjno je u skladu sa definiranim kriterijima osvrnuti se na i ocijeniti razvojne procese, izmejriti razinu postignuća osobe s teškoćama u sklopu radne okoline.

4. Faza održavanja (17-27 tjedana) Tijekom ove faze i dalje se održava redovan kontakt s korisnikom na radnom mjestu, sa poslodavcima, suradnicima i socijalnom oklinom osobe. Skrb je usmjerena na pravodobno prepoznavanje problematičnih sitacija kako bi se na iste moglo utjecati kroz jači intezitet podrške i na taj način spriječiti nastajanje napetosti na radnom mjestu. U ovoj fazi bi trebali biti uključeni i ostali zaposlenici u organizaciji ui pružanju podrške korisniku. Moguće funkcije suradnika na radnom mjestu mogu biti: 

promatrač – suradnici na radnom mjestu koji su od strane radnog terapeuta uključeni u proces radne integracije sa zadatkom da promatraju razvojne procese i po potrebi kontaktiraju radnog terapeuta.



zastupnik – suradnici na radnom mjestu koji su od strane radnog terapeuta uključeni u proces radne integracije sa zadatkom, a u slučaju konfliktne sitacije zatupaju interese korisnika. 285



pomoćnik – suradnici na radnom mjestu koji su od strane radnog teraputa kvalificirani da nastave proces radne kvalifikacije – integracije kada dođe do smanjenja podrške sa strane radnog terapeuta.

23. ZAKLJUČAK

286

Procjena radne sposobnosti važna je za pacijenta i za društvo. Procjena radne sposobnosti mora se temeljiti na procjeni kliničkog stanja i njegova utjecaja na život pacijenta, uključujući funkcioniranje u različitim životnim ulogama i kognitivno funkcioniranje. Također je važno procijeniti čimbenike sredine, posebno radne, koji mogu pridonjeti nesposobnosti ili zaštitno djelovati na očuvanje radne sposobnosti. U vrijeme kad sve više govorimo o pravima osoba sa invaliditetom, treba naglasiti da osobe s invaliditetom, u ovom slučaju osobe s ograničenjima zbog psihičke bolesti, u velikom broju slučajeva ne moraju biti nesposobne za posao ako je okolina dovoljno sojetljiva na njihove poteškoće i osigura uvjete minimaliziranje ograničenja koja proizlaze iz invaliditeta. U tom kontekstu procjena radne sposobnosti mora biti što preciznija u posivanju nesposobnosti i sposobnosti kako bi se odredilo najpovoljnije radno mjesto i sačuvala sposobnost za rad. Procjena radne sposobnosti je multidimenzionalna i često će zahtijevati multidisciplinaran tim i suradnju različitih stručnjaka. Treba utvrditi uzrokuje li bolest značajna oštećenja u obavljanju svakodnevnih životnih akitvnosti, kao i u socijalnom i kognitivnom funkcioniranju i kako se ta ograničenja mogu kompenzirati prilagdobom uvejta radne sredine. O mogućnosti prilagodbe radne sredine i stupnju ograničenja ovisit će stupanj radne nesposobnosti.

Trening za zapošjavanje i potpomognuto zapošljavanje vrlo su važni postupci u rehabilitaciji osoba sa psihičkom bolesti. Rad je važan izvor zdravlja i mjera uspješnosti liječenja. Radna rehabilitacija pridonsoi oporavku od bolesti, smanjuje hospitalizacije, povećava suradljivost i liejčenju,s manjuje negativne posljedice stigmatizacije i povećava kvalitetu života. Danas postoji dovoljno stručnih dokaza da je s traženjem posla potrebno započeti što ranije, kada za to postoji motivacija kod pacijenata i sposbnost za izvedbu. Službe profesionalne rehabilitacije trebaju ponuditi kontinuiranu podršku kako bi pomogle u zadržavanju posla. Profesionalna rehabilitacija mora biti integrirana u sustav službi za mentalno zdravlje i u sveobuhvatni plan liječenja.

22.RADNA TERAPIJA KOD PREVENCIJE PSIHOAKTIVNIH DROGA

287

22.1. Definicija i etiologija psihoaktivnih droga: Psihoaktivne droge ili psihotropne supstance (često nazivani i narkotici) su kemijske tvari, izrazitog fiziološkog učinka, koje mijenjaju moždanu funkciju, što rezultira s privremenom promjenom percepcije, raspoloženja, svijesti ili ponašanja. Ovakve droge se često koriste u rekreativnoj uporabi i kao poticaj u spiritualne svrhe, kao i lijek, posebice u liječenju neuroloških i psihičkih bolesti. Mnoge od ovih supstanci, (posebice stimulansi i depresori) mogu stvarati naviku, što rezultira fizičkom ovisnošću što često vodi zlouporabi droga.

(William A. McKim

(2002). Drugs and Behavior: An Introduction to Behavioral Pharmacology (5th Edition), 400, Prentice Hall.) Narkotici (grč.) su biljne ili sintetičke tvari koje djelovanjem na središnji živčani sustav ublažuju bolove, izazivaju euforiju, otupljenje osjetila (anesteziju) ili dubok san (narkozu). Najučestalije korištene droge u Hrvatskoj, poredane prema broju redovitih uživatelja su: alkohol, duhan, kofein, marihuana, kokain, amfetamini... Najučestalije psihoaktivne droge su:halucinogeni,LSD;PCP(anđeoski prah)

22.2. Simptomi i klinička slika: Način na koji psihoaktivne droge utječu na mozak 288

Postoje brojni načini na koji psihoaktivne droge mogu djelovati na mozak. Neke droge djeluje na neurone presinaptički, druge djeluju postsinaptički dok neke ne djeluju na sinapsu, nego utječu na akson. Slijedi pregled mehanizama djelovanja droga: 1. Spriječavanje akcijskog potencijala od početka o

Lidokain, TTX (povezuju se s naponsko-povezanskim natrijevim kanalima, tako da akcijski potencijal ne putuje pri stvaranju minimalnog praga potencijala)

2. Neurotransmiterska sinteza o

Povećanje - L-Dopa, triptofan, kolin (prekursori)

o

Smanjenje - PCPA (inhibira sintezu 5HT)

o

Uzrokuje povečanje senzitivnosti pet osjeta, usljed povećanog broja signala koji se šalju u mozak.

3. Neurotransmitersko pakiranje o

Povećanje - MAO Inhibitori

o

Smanjenje - Resperin (strara praznine u sinaptičkim vezikulama kateholamina)

4. Neurotransmitersko otpuštanje o

Povećanje - Pauk crna udovica (Ach)

o

Smanjenje - toksin botulin (Ach), tetanus (GABA - gama aminomaslačna kiselina)

5. Agonisti - Mimikrija originalnih NT i aktivacija receptora o

Muskurain, Nikotin (Ach)

o

AMDA, NMDA (Glu)

o

Alkohol, Benzodijazepini (GABA)

6. Antagonisti - Vezanje na receptor i blokiranje aktivacije o

Atropin, Kurare (Ach)

o

PCP (Glu)

7. Prevent Ach Breakdown o

Insekticidi, Nervni plin

8. Spriječavanje ponovne pohrane o

Kokain (DA), Amfetamini (E)

o

Triciklici, SSRI (Information on Drugs of Abuse. Commonly Abused Drug Chart (zadnji pristup 27. prosinac 2005.) 289

Klinička slika: 22.2.1. Halucinogeni Halucinogeni su psihoaktivne droge koje mijenjaju opažanje i izazivaju vrlo žive predodžbe. Ove droge obično izazivaju promjene u opažanju i izvanjskog i unutarnjeg svijeta. Uobičajeni podražaji iz okoline izgledaju kao novi. Tako zvukovi i boje mogu izgledati potpuno različiti nego inače. Opažanje vremena je tako izmijenjeno, da minute mogu izgledati poput sati. Osoba može doživjeti zvučne, vidne i taktilne halucinacije i imati problema u razlikovanju sebe od okolnog svijeta. Neki halucinogeni su prirodne supstance kao meskalin, dok su drugi sintetički poput PCP-a (anđeoski prah) i LSD-a. Aktivni sastojak pejotla - meskalin - izolirao je Hefter još 1896. godine. To je bio prvi kemijski homogeni halucinogen što je omogućilo sustavno proučavanje halucinacija koje izaziva. Kakve učinke izaziva meskalin? Unošenje meskalina u organizam dovodi do širenja zjenica i usporavanja pulsa. Na psihičkom planu javljaju se vrlo žive, blještave, intenzivno obojene i promjenljive vizije. Kod manje prijemčivih osoba vizije se svode na dekorativne i geometrijske crteže, dok su kod drugih obogaćene novim sadržajima i poprimaju karakter egzotičnih pejzaža, životinja ili animiranih scena. Ove vizije obično izazivaju veliko estetsko zadovoljstvo i javljaju se u stanju bistre i budne svijesti i potpune kritičke kontrole, pa čovjek može savršeno opisati vlastite dojmove i imaginarne prizore kojima prisustvuje i to slijedom kojim se odvijaju pred njegovim očima te ih dugo zadržati u sjećanju. U prvoj i najintenzivnijoj fazi opijenosti meskalinom nastupa lagana razdraženost s pretjeranim osjećajem euforije. Nešto kasnije javlja se slaba depresija s tendencijom ka obamrlosti. Mogu se javiti i umanjena pažnja, rastresenost, te gubitak pojma o vremenu. Ukupno trajanje opijenosti, koje ponekad prestaje gotovo trenutno, varira od četiri do osam sati i ne ostavlja nikakav neugodan trag. (http://hr.wikipedia.org/wiki/Psihodelici,_disocijativi_i_deliranti) 290

22.2.2. LSD (Psilocibinske gljive) LSD je supstanca bez boje, okusa i mirisa koja već u vrlo malim dozama izaziva halucinacije. Neke osobe imaju vrlo žive halucinacije boja i zvukova, dok druge doživljavaju mistična ili polureligijska iskustva. Emocije koje izaziva LSD variraju od euforije, preko ravnodušnosti do panike. Iako kod različitih ljudi postoje razlike u halucinacijama pod utjecajem LSD-a, mogu se uočiti neke sličnosti. Doživljaj obično počinje nekim jednostavnim geometrijskim oblicima, poput rešetke, paukove mreže ili spirale. Nakon toga pojavljuju se smislenije slike; neke od njih kao da su u tunelu ili dimnjaku, a mogu uključivati i odigravanje emocionalnih doživljaja iz prošlosti. Na vrhuncu halucinacija ljudi često osjećaju kao da su odvojeni od tijela i doživljavaju halucinacije kao stvarnost. Stoga u takvim trenucima postoji opasnost da će biti zahvaćeni panikom, ili da bi mogli sami sebi nauditi. 

LSD dovodi do poremećaja u procjeni realnosti. Osoba se počinje ponašati iracionalno i dezorijentirano, a ponekad ju hvata panika tako da osjeća kako ne može kontrolirati svoje misli i osjećaje. U ovakvu stanju ljudi mogu učiniti nešto pogibeljno, primjerice, skočiti s velike visine i poginuti.



Mogućnost neugodnog iskustva uvijek postoji čak i u onih osoba koje su uvijek imale samo ugodna iskustva.



Danima, tjednima, mjesecima pa i godinama nakon uzimanja LSD-a osoba može imati nagle kratkotrajne iluzije ili halucinacije slične onima pod utjecajem droge. Kako se LSD potpuno eliminira iz organizma već nakon četiri sata, radi se vjerojatno o sjećanjima iz prošlih iskustava.

22.2.3. PCP (FENCIKLIDIN ili “anđeoski prah”)

291

Ova droga može izazvati halucinacije, ali također izaziva osjećaj odvojenosti od tijela prikladno za one koji njime ionako nisu zadovoljni. PCP je sintetiziran 1956. godine kao opći anestetik. Njegova prednost bila je u tomu da je mogao eliminirati bol bez dubokoga besvjesnog stanja. No legalna proizvodnja ubrzo je obustavljena nakon što su liječnici otkrili da PCP u mnogih pacijenata dovodi do uznemirenosti, halucinacija i stanja sličnog shizofreniji. Sastojci ove droge vrlo su jeftini, i jednostavno ju je proizvesti po principu sam svoj majstor. (U ovom poglavlju nemamo uobičajeni praktični vodič, pa vam nemamo gdje napisati recept). Zbog toga se često koristi kao dodatak mnogim skupljim psihoaktivnim drogama. PCP se najčešće puši ili ušmrkava, iako se može uzimati i u obliku tablete ili tekućine. U malim dozama PCP dovodi do neosjetljivosti za bol i stanja sličnog umjerenom pijanstvu. Osoba postaje zbunjena, dezinhibirana i ima lošu psihomotornu koordinaciju, tj. nespretna je. Za razliku od LSD-a, osoba koja uzima PCP nije u stanju opažati svoje stanje izazvano drogom i često ga se poslije ne sjeća.

23.Procjena 292

Radno-terapijska procjena: Procjena je sastavni dio radno terapijskog procesa. Kroz inicijalnu procjenu dobivamo uvid u u klijentove sposobnosti i deficite. Njome ustanovljujemo da li je radno terapijska intervencija potrebna ili ne , i da li su osnovni podaci prikupljeni za početak planiranja programa. Ukoliko netko prepozna simptome ili osjeća da bi uzeo drogu u članovima obitelji,prijatelja,poznanika ili pa čak samoga sebe,proveo bih radno-terapijsku procjenu nakon koje bi usljedila intervencija. Kao inicijalnu procjenu proveo bih radno-terapijski intervju.S njime bih dobio na uvid je li intervencija potrebna za klijenta ili ne,I da li je klijent spreman na otvorenost,interes I suradnju.Također bih dobio općenitu sliku klijentovog općeg funkcioniranja I sposobnosti,klijentovu percepciju sebe,njegove stavove,interese,ponašanje I životne uloge. Zatim možemo koristiti I Okupacijski upitnik(The Occupational Questionnaire,Smith,Kilhofner,Wats,19863) koji pojedinac sam riješava,a daje nam uvid u dnevne aktivnosti klijenta.Uz okupacijski upitnik možemo koristit I Check listu interesa(The interest checklist,J.S.Matsutsvu,1969.) s pomoću kojih se dobiva uvid u potencijalne klijentove aktivnosti koje se bi mogle iskoristiti u intervenciji.

24. Intervencija: 293

Intervencija iz područja radne terapije su primjena specifičnih aktivnosti koje su usmjerene na rješavanje ili ublažavanje klijentovih problema na području samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena. Intervencija je individualno prilagođena, dakle u skladu sa klijentovim problemima te realna. Provodila bi se u višim osnovnim školama,u srednjoj školi I na sveučilištima I veleučilištima.Za vrijeme sata razrednika u osnovnim I srednjim školama provodila bi se edukacija o simptomima I kliničkoj slici I posljedicama uzimanja psihoaktivnih droga.Takođeb bih I organizirao grupne radionice(grupe za podršku) u kojima mogu sudjelovati osobe koje su već probale drogu.Naravno tu bih I uključio psihijatra te traćio njegu pomoć I dobru volju.Nakon razultata koji su dobiveni Okupacijskim upitnikom dobije se uvid u dnevne aktivnosti klijenta.Ukoliko se njegov dan svodi samo na konzumiranje droga I gledanje televizije,to bi se hitno trebalo promijeniti.Zbog toga se bi provela I Check lista interesa,da se dobije uvid što klijenta od aktivnosti zanima I u čemu se vidi da bi mogao raditi te kako bi to uz dogovor sa terapetom se pokušali o provesti.

25. Zaključak:

294

Radna terapija kao zdravstvena djelatnost vrlo je važna stavka u intervenciji kod osoba koje uživaju psihoaktivne droge.Uloga radnog terapeuta je višestruka.Prije svega usmjerena je na pobošljanje dnevne kvalitete života klijenta,organizacije slobodnog vremena I produktivnosti te poboljšanja ukupne kvalitete života. KAŽITE NE DROGAMA!!!!

23.RADNO TERAPIJSKA INTERVENCIJA OVISNOSTI O 295

KOCKANJU KOD MLADIH 23.1.DEFINICIJA Termin «ovisnost» donedavno se upotrebljavao za kemikalije kao što su alkohol, droge ili nikotin. Istraživanja su pokazala da i kockanje može prerasti u ovisnost u kojem slučaju je osoba ovisna o aktivnosti koja proizvodi iste učinke kao i droga. Ovisnik, unatoč spoznaji o tome da mu kockanje donosi štetu, nastavlja s tom aktivnošću i uvjerava sam sebe da će velikim dobitkom i pokrivanjem dugova prekinuti s kockanjem (Koić, 2006). Kockanje ili kocka je zajednički naziv za sve igre ili klađenje u kladionicama koje uključuju ulaganje novca. Rezultati igre ovise o sreći, a malo ili nikako o sposobnosti igrača. Kockanje uključuje i klađenje (Koić, 2006). Kockanje nema više negativne konotacije i stigmatizacije, ono je legalan, rasprostranjen, svima dostupan, društveno prihvatljiv oblik zabave. Dok većina ljudi kocka da se opusti i zabavi, za neke se ljude kockanje može promijeniti i razviti u problem. U širem smislu, ovisničko ili patološko kockanje uzrokuje razaranje svih aspekata života: psiholoških, fizičkih, socijalnih i poslovnih; uništava obiteljske veze, vodi do gubitka prijatelja, zaposlenja, uništava integritet osobe. Ovisničko se kockanje ponekad spominje i kao «skrivena bolest», jer ne postoje vidljivi fizički simptomi (za razliku od, na primjer alkohola koji se osjeti u dahu osobe koja ga je konzumirala). Većina ljudi nema predodžbu o tome da kockanje vodi u ovisnost, a ovisnost u kriminal, razvod braka, samoubojstvo i druge ovisnosti ( Koić, 2006).

296

23.2.ETIOLOGIJA Etiologija patološkog kockanja se još istražuje. Kao i kod drugih poremećaja kontrole poriva, vjerojatan je neurobiološki uzrok kockanja. Može se naći nepravilnosti na elektroencefalogramu (EEG-u), miješana cerebralna dominacija ili "meki" neurološki znakovi, npr. kod intermitentnog eksplozivnog poremećaja (Koić, 2006). Ponekad postoji anamneza ovisnosti. Alkohol kod bolesnika s poremećajem kontrole poriva dodatno smanjuje mogućnost samokontrole (dezinhibicija). Utvrđeno je da su obiteljska sklonost kockanju i ovisnost o alkoholu ili drugim supstancijama češći među roditeljima osoba s patološkim kockanjem nego u općoj populaciji. Oko 25% kockara ima roditelje koji su vjerojatno također bili patološki kockari (Koić, 2006). Prof. Predrag Zarevski je na uzorku od 986 osuđenih osoba ispitao povezanost između patoloških crta ličnosti, intelektualnog statusa te popratne socijalne patologije s jedne i sklonosti kockanju s druge strane. Utvrđeno je da se tek oko 6% varijance kockanja može objasniti osobinama ličnosti u širem smislu, dok je povezanost s drugim socijalno patološkim ponašanjima, naročito s besposličarenjem,švercom i skitnjom znatno viša (Koić, 2010).

297

23.3.EPIDEMIOLOGIJA Od 1% do 3% odraslih u općoj populaciji može se klasificirati kao patološki kockari. Muški kockari brojčano nadmašuju žene u omjeru 2:1. Većina pacijenata je u dobi između 35-54 godina, a čak 18-21% je u dobi iznad 55 godina. Podaci govore da je upravo stopa patološkog kockanja u porastu među adolescentima. Neka istraživanja s pokazala višu stopu patološkog kockanja među studentima nego u općoj populaciji. Prema jednom novijem istraživanju, adolescenti koji su sami priznali svoju sklonost kockanju u anketi, vjerojatno će imati kockarske probleme i u kasnoj adolescenciji (Koić, 2010).

23.3.1.Razlikujemo: 

profesionalno kockanje u kojem je stega najvažnija, a rizici su ograničeni



socijalni, društveni tip kockanja koji traje ograničeno razdoblje uz predviđene i prihvatljive gubitke (85% populacije kockara)



problematično kockanje, koje je kod osobe već izazvalo probleme u većim životnim područjima, uključujući odnose, bračni status, zaposlenje, financije ili zakonske probleme (5-6% opće populacije; 5-22% od ukupnog broja kockara)



patološko ili kompulzivno kockanje, ovisnost o kockanju (1% opće populacije, 7-26% od populacije kockara) (Koić, 2006).

298

23.4.STATISTIKA: Podaci za učenike osnovnih škola u Virovitičko-podravskoj županiji (na uzorku od 2737 učenika drugoga razreda srednje škole)

Slika 4. Igraš li Ti igre na sreću (loto, kladionice, kartanje, bacanje kocke i sl.)

60

50

40

2005.

% 30

2006. 2007.

20

10

0 a)ne, nikada

b)povremeno

c)često

SREDNJE ŠKOLE

Slika 5. Igra li tko u Tvojoj obitelji igre na sreću?

60

50

40

2005.

% 30

2006. 2007. 20

10

(Venus, 2007 )

0

Podaci za učenike osnovnih škola u Virovitičko-podravskoj županiji (nag)samo uzorku od 3112 a)nitko b)samo otac c)samo majka d)oba roditelja e)svi u obitelji f)brat/sestra ja učenika šestoga razreda)

SREDNJE ŠKOLE

299

Slika 1. Igraš li Ti igre na sreću (loto, kladionice, kartanje, bacanje kocke i sl.)

70

60

50

40 2005.

%

2006. 30

2007.

20

10

0 a)ne, nikada

b)povremeno

c)često

OSNOVNE ŠKOLE

Slika 2. Igra li tko u Tvojoj obitelji igre na sreću?

60

50

40

2005.

% 30

2006. 2007. 20

24.VRSTE KOCKARA 10 Društveno (socijalni tip) kockanja je tipično među prijateljima ili kolegama i traje kroz 0

a)nitko b)samo otac c)samo majka roditelja e)svi u obitelji f)brat/sestra g)samo ja ograničeno razdoblje, s predviđenim id)oba prihvatljivim gubicima. Dakle, oni toleriraju gubitke. OSNOVNE ŠKOLE

U profesionalnom kockanju rizici su ograničeni, a stega je bitna. Neke osobe mogu imati probleme povezane s kockanjem (npr. kratkotrajan "lov na gubitke" ili gubitak kontrole) koji ne zadovoljavaju u potpunosti kriterije za „Patološko kockanje“.

300

Problematični su oni kod kojih je kockanje izazvalo probleme u većim životnim područjima, uključujući veze, npr. bračni status, zaposlenje, financije ili zakonske probleme. Patološki kockari su oni koji ne mogu kontrolirati impuls za kockanjem, kao ovisnici, a što uzrokuje velike probleme u brojnim područjima života (Koić, 2006).

301

25.PATOLOŠKO KOCKANJE Bitno obilježje patološkog kockanja je trajno i povratno neprilagođeno kockanje koje unosi razdor u osobna, obiteljska ili poslovna nastojanja. Patološko kockanje tipično počinje u ranoj adolescenciji kod muškaraca, a kasnije u životu kod žena. Iako se neke osobe "ulove" već pri prvom pokušaju, za većinu tijek je više šuljajući. Mogu godinama kockati u društvu, nakon čega uslijedi nagao početak poremećaja kojeg mogu pospješiti veća izloženost kockanju ili neki stresor. Kockanje može biti redovito ili epizodično, a tijek poremećaja je tipično kroničan. Općenito postoji progresija učestalosti kockanja, količine uloženog novca, zaokupljenosti kockanjem i prikupljanjem novca za kockanje. Potreba za kockanjem općenito raste za vrijeme razdoblja depresije ili stresa (Petry, 1999). Socijalne i zdravstvene posljedice kockanja očituju se i na individualnoj i na društvenoj razini. Osobne posljedice uključuju razdražljivost, izrazitu promjenjivost raspoloženja, probleme u međuljudskim odnosima (uključujući rastave brakova), odsutnost s posla, zanemarivanje obitelji, te bankrot. Posljedice kockanja na zdravlje kockara (ali i njihovih partnera) uključuje depresiju, nesanicu, poremećaje probave, migrenu i ostale bolesti povezane sa stresom (American Psychiatric Publishing Inc., 2003). Da bismo neko kockanje mogli definirati kao patološko ono se mora pokazivati u najmanje pet od ovih deset simptoma: 1. zaokupljenost kockanjem (učestalo prepričavanje kockarskih događaja, planiranje budućih kockarskih pothvata ili smišljanje načina da se dođe do novca za kockanje); 2. potreba za sve većim ulozima ili rizicima kako bi se postigla željena razina uzbuđenja; 3. učestali napori da se kontrolira, smanji kockanje ili prestane s njim; 4. nemir i razdražljivost prigodom pokušaja smanjivanja ili prestanka kockanja; 5. kockanje kao način bijega od problema ili ublažavanje nekih neugodnih raspoloženja (depresije, osjećaja krivnje, bespomoćnosti); 6. nakon gubitka novca na kockanju kockar se često vraća slijedećeg dana kako bi ga nadoknadio; 7. laži prijateljima i članovima obitelji kako bi se prikrio stupanj uvučenosti u kockanje; 8. nezakonita djela kao što su krađe, krivotvorenja, prijevare, pronevjere kao bi se financiralo svoje kockanje; 302

9. ugrožavanje ili gubitak važne veze, posla, obrazovne ili poslovne mogućnosti zbog kockanja; 10. oslanjanje na druge za nabavljanje novca kojim bi se olakšala očajna financijska situacija prouzročena kockanjem (Goreta, 2004). Premda o patološkim kockarima u Hrvatskoj nema preciznih podataka, u razvijenim zapadnim zemljama njihov je postotak između 1 i 3 posto populacije. Tri četvrtine kockara su muškarci. Problematični (patološki) kockar ne može odoljeti kockanju bez obzira na to gubi li ili dobiva. Ako gubi, kocka da bi vratio izgubljeno, a, ako dobiva, kocka dalje uvjeren da ima sreće. Na kockanje troši sve više vremena i novca, gubi zanimanje za druge aktivnosti, počinje lagati o svome kockanju, zanemaruje obaveze na poslu i u obitelji. Još uvijek smatra da može kontrolirati nagon za kockanjem, pokušavajući da smanji ili prestane s kockanjem, a zbog stresa, dolazi do sukoba sa članovima obitelji i bližnjima jer osjeća nemir i razdražljivost te se ponovno vraća kockanju. Počinje posuđivati novac za kockanje i zaduživati se. Kako bi pokrio dugove ulazi u kriminalne aktivnosti, razne prijevare, pronevjere, krađe, pljačke. Počinje osjećati sram, kajanje, ima grižnju savjesti zbog onoga što čini supruzi i djeci Zbog otuđenja od obitelji i prijatelja, situacija se čini bezizlaznom, slijedi razvod, odavanje drugim porocima kao što su alkohol ili droga, što kockara dovodi do emocionalnog sloma. Kockar ne vidi izlaz iz svoje situacije, a podaci govore da čak 20% patoloških kockara pokuša samoubojstvo. Kockari dolaze iz svih društvenih slojeva (Goreta, 2004). U većini zapadnih zemalja (SAD, Kanada, Velika Britanija, Norveška, Švedska, Nizizemska, Švicarska, Italija) zbog alarmantnog broja ovisnika počele su se osnivati udruge koje rade po principu smanjenja štete – pomoć ljudima da obuzdaju nagon i da prestanu dok nije prekasno. U nekim zemljama zakonom je regulirano da takve udruge financiraju upravo oni koji priređuju takve aktivnosti. Pomoć se pruža preko telefona za pomoć ili individualnom i grupnom terapijom (American Psychiatric Publishing Inc., 2003).

303

26. KOCKANJE I MLADI Kockanje nema više negativne konotacije i stigmatizacije, ono je legalan, rasprostranjen, svima dostupan, društveno prihvatljiv oblik zabave. U Zagrebu nema naselja u kojem nema barem jedna kladionica. Kladiti se može doslovno na sve sportove u bilo kojem kutku svijeta. Pojam „globalnog sela“ još jednom dolazi do izražaja. Kockanje, s obzirom na to da je društveno prihvatljivo, postaje i popularni oblik rekreacije za adolescente. Iako je zakonom zabranjeno kockanje za mlađe od 18 godina, u praksi nije teško naći odraslu osobu koja je spremna prekršiti zakon. Odrasli kupuju «listiće» za mlade za «dio zarade». Masovni mediji i reklamiranje potiču zanimanje mladih za kockanje, ali pridonose i općem raspoloženju da je kockanje prihvatljiv oblik zabave. Kao i kod odraslih, problematično kockanje kod mladih ima negativan utjecaj na sve aspekte života, od učenja i školskog uspjeha to mentalnog i fizičkog zdravlja. Rizična su skupina naravno djeca čiji se roditelji kockaju, pa oni usvajaju takav model ponašanja. Neki od simptoma da neka mlada osoba ima problema s kockanjem mogu biti: neobjašnjiva potreba za večom količinom novca, izostanci iz škole, produženo vrijeme gledanja sporta na televiziji (ili teleteksta), odustajanje od slobodnih aktivnosti, udaljavanje od prijatelja i obitelji, česte promjene raspoloženja, depresije, kasni noćni telefonski razgovori (Koić, 2006).

Istraživanje je provedenou srednjim školama u Zagrebu, Osijeku, Rijeci i Splitu, na 1952 učenika u dobi od 14 do 20 godina. Njih 83% su barem jedanput u životu kockali, odnosno igrali neku od igara na sreću. Među mladima su najzastupljenije sportske kladionice u koje odlaze većinom dječaci te jednokratne srećke i loto listići. U istraživanju je korišten novi kanadski instrument koj ispituje navike kockanja adolescenata (CAGI). Zabrinjavajući je podatak da čak 37% dječaka redovito (jednom tjedno i češće) odlazi u sportske kladionice. Rezultati pokazuju da 12% ispitanika spada u visoku razinu ozbiljnosti problema, što znači da imaju velik rizik za razvoj patološkog kockanja u budućnosti. U Kanadi to iznosi tek 1,3% (Koić, 2006).

304

27. KOCKANJE U HRVATSKOJ Prema podacima Ministarstva financija tijekom 2006., za vrijeme Svjetskoga nogometnog prvenstva, građani Hrvatske su u kladionicama uplatili 412,6 milijuna kuna. U Hrvatskoj, trenutno, 13 trgovačkih društava ima koncesiju za priređivanje klađenja na 2005 uplatnih mjesta što je 200 više nego 2005. godine. Na 2000 građana dolazi po jedno uplatno mjesto. Osobe koje imaju problem s kockanjem u Hrvatskoj liječe se na odjelima za ovisnosti od sredine devedesetih godina. S obzirom na konstantan porast broja uplatnih mjesta, raste i broj osoba koje traže pomoć stručnjaka jer ne mogu kontrolirati svoje porive i kockanje im je prouzročilo velike (najčešće financijske) probleme. Ukoliko ste prepoznali simptome patološkog kockanja kod neke osobe iz Vaše blizine i želite mu pomoći u prevladavanju njegove/njezine ovisnosti, imajte na umu da je ovisnost o kockanju vrlo ozbiljan poremećaj, i da osoba ne može jednostavno prestati. Zapamtite da te osobe vrlo dobro lažu i sebi i drugima. Uz stalno poticanje motivirajte ih da promijene svoje ponašanje. Pomozite im da sami uvide svoju ovisnost, neka prihvate odgovornost za posljedice kockanja i nemojte ih osuđivati - to bi ih moglo vratiti u ovisnost (Koić, 2006).

305

28. KOMORBIDITET Komorbiditet je pravilo, a ne izuzetak. Uz patološko kockanje, gotovo u pravilu se javlja i neki drugi psihički poremećaj. Uz patološko kockanje javljaju se i slijedeći poremećaji: Bolesti ovisnosti (25-63%): 

duhan 60-85%,



ostala sredstva 40%,



alkohol 45-55% (to je 4-10 puta češće nego u općoj populaciji).

Anksiozni poremećaji (10-35%), (često su to opsesivno-kompulzivni poremećaj i socijalna fobija). Depresija 70-80% (u bolnički liječenih kockara), 50-60% (kod ambulantno pregledanih pacijenata). Trećina bliskih rođaka kockara, ima neki od poremećaja raspoloženja. Hiperaktivni poremećaj i poremećaj pažnje 30 % (ADHD-Attention Deficit Hyperactivity Disorder), što je 2-3 puta češće nego u općoj populaciji . Neki od poremećaja osobnosti javlja se u oko 20 do 90% slučajeva patološkog kockanja, a antisocijalni poremećaj u oko 14% slučajeva (Jurić, 2006).

306

29. TERAPIJSKI POSTUPCI Psihodinamska psihoterapija pokušava kockare konfrontirati s osjećajem omnipotencije i samozavaravanja i ukazati im na neprilagođenost različitih obrana s kojima se konfrontiraju (acting out, potiskivanje, racionalizacije). Klijentu se pomaže razumjeti svjesne i nesvjesne motivacije za kockanjem, potrebu za kompeticijom, spektakularnim uspjehom, slobodom, ali i bijegom od odgovornosti, stvarnosti i bolnih emocija. Interpretira se mišljenje o kockarskom ponašanju, potreba za nezavisnošću ili pobuna protiv autoriteta. Cilj je prekinuti ciklus lova i progona, umanjiti osjećaj stida, krivnje i stigmatizacije, te povećanje motivacije za pozitivno ponašanje. Povećanje motivacije (Motivational Enhancement) dizajnirano je na predviđanju odgovora kockara na moguće posljedice njegovog ponašanja. Uključuje rad na povećanju motivacije za smanjenje ili eliminiranje patološkog ponašanja (Sylvain, 1997., Hodgins, 2000). Psihoterapija okrenuta prema osobi u suportivnoj skupini osoba s istim problemom, prakticira se u Gamblers anonymous (GA). Cilj je postizanje potpune apstinencije. Često je korisna obiteljska i bračna psihoterapija. Neki terapeuti koriste hipnoterapiju, a svi koriste tehnike relaksacije, posebno vizualizaciju. 

Trening rješavanja problema,



Trening socijalnih vještina,



Trening prevencije relapsa (Zarevsk, 1990).

307

30. RADNO TERAPIJSKE PROCJENE Model humane okupacije se smatra općim modelom za radne terapeute u bilo kojem smislu. On je strukturalni okvir koji pomaže radnom terapeutu da jasno identificira područje i uzorke disfunkcije i osigura dostatne i efektivne intevencijske planove koji se ne fokusiraju na simptome već i na uzrok. Jasnom identifikacijom volje osigurava radno terapijsko planiranje i intervenciju, koja ostaje fokusirana na klijenta.

30.1.PROCJENA Svaki podsustav osigurava listu procjene, područja koja mogu biti relevantna za klijentov trenutni status i buduće ciljeve. Pitanja koja bi se mogla postaviti kod korištenja modela humane okupacije da bi se procijenila individua: 30.1.1.Volja

1. Da li će osoba vjerovati u svoju sposobnost da zadrži svoju neovisnost i prepozna svoje probleme? 2. Kako osoba može gledati na to što joj se događa? 2. Što ju motivira? 30.1.2.Navika

1. Koje su klijentove uloge? 2. Koje uloge smatra najvažnijima? 3. Da li postoje uloge koje mora razviti ili odbaciti?

30.1.3.Izvođenje

3. Za koje vještine izvođenja smatrate da su najveći problemi i na koji način? 4. Kakav utjecaj ima njihova okolina na njihovu sposobnost izvođenja u pojedinim područjima vještina?

30.2.PLAN Identificirane potrebe i “snaga” klijenta vode formulaciji ciljeva, a isti su primjereni klijentu, 308

kao i njegovim poželjnim okupacijskim ponašanjem. Identifikacija interesa, vrijednosnih uloga vodi selekciji medija intervencije. Za početak izbjegavati mjesta koja imaju ponudu za kockanje Kockanje se liječi po sličnoj metodologiji kao druge bolesti ovisnosti: alkoholizam, narkomanija i pušenje. U liječenju sudjeluje cijela obitelj - programom sistematske obiteljske terapije. Ovisnik najprije prođe kroz proces preciznog dijagnosticiranja bolesti na bolničkom liječenju. Zatim se uključuje u dnevnu bolnicu. Proces liječenja se nastavlja narednih godinu dana kada pacijent sudjeluje u rehabilitacijskoj grupi nalik onima iz američkih filmova. Poslije ove faze on se uključuje u klub ovisnika od kockanja, u kojem sudjeluju ljudi koji su prošli kroz identične probleme i terapiju oporavka. Osim tog načina koji se pruža u bolničkim ustanovama može se javiti na psihoterapiju na kojoj se individualno utvrđuje plan tretmana. Za vrijeme liječenja osoba sama pomaže tako da izbjegava mjesta gdje se nudi kockanje, stvarajući pozitivne slike svog života kada su uspješni i ostvaruju neke druge ciljeve, razmišljajući o drugim temama…

30.3.INTERVENCIJA Prepoznavanje utjecaja pojedinih podsistema i efekata okoline koja ih promovira fokusirajući se na pristup usmjeravanja ka klijentu. 4 osnovna koraka kako provesti uspješnu intervenciju: 1. Potvrđivanje 2. Dokumentiranje 3. Preporuka 4. Posljedice

30.3.1.Potvrđivanje

Tokom potvrđivanja postaviti situaciju za brižljivu intervenciju uz ljubav i pažnju.

309

Osoba kojoj nastojimo pomoći mnogo je više od samog problema koji trenutno ima i s kojim je identificiramo. Uvjeriti tu osobu u to, pomoći joj da shvati kako ju doživljavamo kao takvu. Naglasiti da nam je stalo i pokrijepiti to konkretnim primjerima, spomenuti neke pozitivne karakteristike. 30.3.2.Dokumentiranje

Osoba s ovim problemom pokušat će poricati ozbiljnost problema te mu oduzeti na važnosti. To neće biti lako ako svaka osoba koja je prisutna u ovoj intervenciji iznese popis loših posljedica za koje pouzdano zna da su proizašle zbog kockanja . To mogu biti primjeri laži, manipulacije, neodgovornog ponašanja, dugovi i sl. Važno je da se koriste konkretni primjeri koje je svatko osobno doživio i to zabilježiti kako bi nam dalje pomoglo u liječenju. 30.3.3.Preporuka

Intervencija ima razlog – navesti osobu na specifične korake koje treba poduzeti kako bi se problem kockanja počeo rješavati. Primjeri potrebnih radnji mogu uključivati: 1. Rješavanje testa procjene rizičnosti kockanja 2. Uključivanje u grupe kockara u udruge ili insitiucije 3. Utvrđivanje plana raspolaganja s novcem (rezanje kartica, vraćanje dugova...) 4. Odlazak na neki od oblika stacionarnog liječenja od kocke

30.3.4.Posljedice

Poanta intervencije je da osoba poduzme konkretne korake ka izlječenju. Problem smo već istražili i predložili razumne pravce u kojima treba krenuti. 1. Biti vrlo precizni u onome što tražite 2. Bez prijetnji ničime što ne možemo odraditi bude li potrebno 310

3. Biti dosljedan Nema jednostavnog i lakog rješenja za problem kockanja od započinjanja dijaloga o tome, o stvarnosti i težini situacije te upućivanje na pozitivne korake koje treba poduzeti dobar su temelj za nastavak borbe s ovim rasprostranjenim i rastućim problemom. Svaki učinjeni korak te svaki i najmanji pozitivni pomak, pomak je prema kvalitetnijem i zdravijem životu za sve uključene. Slijedi kratak i jednostavan test o tome koliko je daleko otišao problem kockanja kod potencijalnog kockara. Važno je, dakako, odgovarati potpuno iskreno na postavljena pitanja u testu.

Ovih 5 pitanja razradio je ''Kanadski centar za ovisnosti i mentalno zdravlje'': 1. Jeste li u proteklih godinu dana prokockali više novca nego što ste planirali? 2. Jeste li osjećali grižnju savjesti zbog kockanja ili posljedica koje su se dogodile? 3. Jeste li u proteklih godinu dana nekome govorili kako dobivate na kocki, a zapravo ste gubili? 4. Je li itko kritizirao vaše kockanje u proteklih godinu dana? 5. Jeste li imali rasprava tokom godine u vezi novca koji je prokockan?

Ako je odgovor ''da'' na najmanje dva pitanja riječ je o potencjalno velikom riziku od razvitka ovisnosti te je nužno uključivanje u neku od udruga ili institucija kako bi se problem počeo rješavati. Test oklade i laži Evo još jednog vrlo kratkog ali učinkovitog testa za procjenu problema kockanja. Upitajte se ova dva pitanja i ako odgovor na bilo koje bude ''da'' imate poroblem s kockanjem. 1. Jeste li osjetili potrebu da ulažete sve više i više novca i podižete ulog?

311

2. Jeste li ikad morali lagati voljenim osobama o tome koliko ste novaca prokockali? Ukoliko osoba odgovori ''da'' na jedno od ova dva pitanja osoblje koje ga testira mora ga uputiti na daljnju evaluaciju i tretman.

30.4.EVALUACIJA Doseg koji je pojedinac vještinama postigao u okupacijskom cilju, do željene razine.

30.5.OKOLINA Primjenjiv je utjecaj fizičke i društvene okoline koja je prepoznata i na koju je utjecano promjenom ili prilagodbom. Svaka osoba ima svoj individualni put kroz tretman i oporavak ovisno o okolnostima u životu, ali je svima zajedničko to da im je potebna pomoć i podrška bliskih ljudi iz obitelji ili uže zajednice. Osobe koje stijecajem okolnosti nemaju nikoga od svojih bližnjih uvijek mogu računati na pomoć ljudi koji su ih vodili kroz tretman i koji će im nakon rehabilitacije pružati podršku. Podršku mogu očekivati i od ostalih bivših korisnika koji već poznaju osjećaj povratka u društvo i probleme koji se javljaju u oporavku (Udruga roditelja „Zajednica susret“ , 2013).

312

31.ZAKLJUČAK: Radni terapeut teži razumijevanju i prihvaćanju pacijentovih vrijednost uz neizostavno procjenjivanje duhovnih vještina kako bi razvio usku terapeutsku vezu, istražio motivaciju i konačno angažirao pacijenta u terapijskoj aktivnost. Cilj je radno terapijske intervencije razvijanje klijentovih potencijala na najvišu moguću razinu, povećanje kvalitete života i osjećaja dobrobiti te povećanje zadovoljstva prilikom obavljanja aktivnosti svakodnevnog života. Ishod intervencije trebao bi biti osposobljavanje klijenta za izvođenje okupacija koje će mu omogućiti da održi fizičko i psihičko zdravlje. Postoji jako puno tinejdžera ovisnika. Prije je to bila srednja škola, a danas još i niže. Ovo je jako pogubno za 15-godišnjaka, to je prava katastrofa jer je zaustavljen njegov emocionalni razvoj koji se svodi na jednu patologiju, kontrolu, rizik, adrenalin, a sve druge stvari zapostavlja. To je najteža i najrizičnija skupina ovisnika i imat će najteže posljedice.

313

24.INTELEKTUALNE POTEŠKOĆE KOD ODRASLIH OSOBA

24.1.Definicija intelektualnih poteškoća Prema Kocijan Hercigonja (2000.) intelektualna teškoća (ranije korišten naziv mentalna retardacija), znači značajno ograničenje u sveukupnom funkcioniranju pojedinca te se javlja prije osamnaeste godine života. Za nju je karakteristično značajno ispodprosječno intelektualno funkcioniranje koje je povezano s ograničenjima u dvije ili više adaptivnih vještina. Područja adaptivnih vještina predstavljaju komunikaciju, briga o sebi, život u domaćinstvu, socijalne interakcije, korištenje zajednice, samousmjeravanje, zdravlje i sigurnost, fukcionalne akademske vještine, slobodno vrijeme te rad. Potrebno je napomenuti da mentalna retardacija nije bolest ili specifična nesposobnost, već je administrativno određeni naziv za različita genetska, socijalna i medicinska stanja koja imaju zajedničku karakteristiku- značajno ispodprosječno intelektualno funkcioniranje.U mnogim zemljama dijagnoza mentalne retardacije postavlja se samo u slučajevima kada je takvoj osobi potrebna pomoć društva tijekom njezinog cijelog života.Mentalna retardacija je stanje koje je za svaku osobu rezultat triju ključnih elemenata,a to su sposobnosti osobe, očekivanje njezine okoline te funkcioniranja. Kada govorimo o stupnjevanju mentalne retardacije postoji stupanj lake intelektualne teškoće (IQ 50-69) pri čemu je vrlo važno osigurati osobi primjerene uvjete za osposobljavanje i uspostavljanje dobrog kontakta s okolinom.Zatim postoji stupanj umjerene intelektualne teškoće (IQ 35-49) gdje je naglasak osiguravanje što boljih uvjeta za osposobljavanje u zadovoljavanju jednostavnih osobnih potreba, komuniciranja s okolinom i obavljanju jednostavnih radnih aktivnosti. Idući stupanj je stupanj teže intelektualne teškoće (IQ 20-34) kod kojeg je važno osigurati primjerene uvjete za rehabilitaciju, njegu i pomoć radi zadovoljavanja jednostavnih osobnih potreba,komuniciranja s okolinom i obavljanju jednostavnih aktivnosti. Te posljednj, ujedno i najteži stupanj, je stupanj teških intelektualnih teškoća( IQ 0-20).Ovaj stupanj zahtjeva trajnu njegu i zaštitu, a ovisno o stupnju oštećenja i pravilnom tretmanu moguće je dosegnuti razinu najjednostavnijih navika.

24.2.Kvaliteta življenja 314

Kako je svakom pojedincu, tako je i osobi s intelektualnim poteškoćama bitna kvaliteta življenja. S obzirom da osoba s mentalnom retardacijom ne može u potpunosti samostalno fukcionirati u aktivnostima svakodnevnog života, potrebna joj je pomoć stručnih osoba, ali i podrška okoline. Zbog mnoštva komponenata koje uključuju pojam kvalitete življenja teško ga je jednostavno definirati te je potrebno postaviti osnovna pitanja kriterija- što čini kvalitetan život, koji su standardi i indikatori kvalitetnog života i tko ih postavlja? Autori Schmandt i Bloomerg (1969.) su rekli kako: „termin život u ovom se kontekstu odnosi na cjelokupnu funkcionalnu aktivnost osobe, uključujući njen razvoj i ponašanje, izvore zadovoljstva i nezadovoljstva te općenito način egzistiranja. Pojam kvaliteta oni definiraju kao razinu dobrobiti koje netko posjeduje i smatraju ga ukupnim zbirom značajki nekog subjekta.“

S druge strane Svjetska zdravstvena organizacija je 1993. godine (prema Hughes i dr., 1995) definirala kvalitetu življenja kao: „ individualnu percepciju vlastite pozicije u životu, u kontekstu kulturalnih i vrijednosnih sustava u kojima se živi i u odnosu na vlastite ciljeve, očekivanja, standarde i preokupacije. Radi se o složenom konceptu koji uključuje fizičko zdravlje, pihološko stanje osobe, stupanj samostalnosti, socijalne odnose, osobna uvjerenja i odnos prema bitnim značajkama okoline.“

Mnogi autori slično definiraju ovaj pojam te se slažu kako se uvijek radi o osjećaju zadovoljstva ili nezadovoljsta pojedinca sa životom. Tako Petz (1992) navodi kako je kvaliteta življenja zapravo individualna procjena vlastitog načina života, te nije zasnovana samo na vlastitom iskustvu, željama, vrijednostima, nego je u velikoj mjeri određena i čimbenicima koji dolaze iz okoline u kojoj živi. Stoga možemo zaključiti kako je kvaliteta življenja ostvarena kada su zadovoljene osnovne potrebe osobe i kada osoba ima mogućnosti ostvarivati svoje ciljeve i mogućnosti u važnim životnim područjima.

24.3.Kako poboljšati kvalitetu življenja?

315

Kao što je rečeno u uvodu, jedna od namjera ovog rada je objasniti pojam kvalitete življenja pojedinaca s intelektualnim poteškoćama te pronaći načine kako bi im bile zadovoljene osnovne životne potrebe. Za osobe koje žive u roditeljskom domu prvenstveno je osigurati mu odgovarajući stamebeni prostor koji zadovoljava uvjete za normlano fukcioniranje. Od velike je važnosti da su mu osigurani makar minimalni uvjeti kako bi bio ostvaren i zadovoljen osjećaj sigurnosti, sreće i zadovoljstva. Za njih je iznimno korisno uključivanje u udruge gdje se provode različite radionice pomoću kojih im se pruža mogućnost kontinuiranog rehabilitacijskog tretmana. U tim radionicama korisnici su u prilici da ostvare samostalnost u rješavanju svakodnevnih situacija i ovladaju vještinama potrebnim za samostalno življenje koje stječu uz pomoć radnog terapeuta. Radionica obuhvaća brigu o sebi što znači da ih stručne osobe uče osobnoj higijeni i oblačenju, zatim upoznavanje socijalne okoline što predstavlja običan odlazak u trgovinu, u banku ili pak korištenje javnog prijevoza(SAFER,COPM). Orijentacija i snalaženje u prostoru je od velike važnosti kako bi osobe s intelektualnim poteškoćama mogle prepoznati i izbjeći opasnosti u svakodnevnom životu. Posljednje, ali ne i najmanje bitno je orijentacija u vremenu, tj. potreba da korisnik doživljava svakodnevnicu, te da je u stanju rasporediti si osobno vrijeme. U udrugama možemo pronaći različite vrste radionica od kojih svaka ima određenu svrhu. Tako npr. postoji sportsko-rekreacijska radionica čija je svrha razvoj motoričkih,spoznajnih i komunikacijiskih sposobnosti(MOHO,SOTOF). Keramičarska radionica je usmjerena na razvijanje,uvježbavanje i očuvanje fine motorike,manualne spretnosti i razvijanje kreativnosti, što rezultira porastom samopouzdanja,samostalnosti,stjecanje radnog odgoja kroz koji se kod osoba s intelaktualnim poteškoćama razvija spretnost,različite tehnike,vještine i znanja. Time upoznajemo mogućnosti i kvalitete kod osoba s intelektualnim poteškoćama. Zatim likovna radionica ima cilj relaksirati i rekreirati osobu, a potiče i kreativne sposobnosti pri čemu je uvažena individualnost. U sklopu takvih radionica je moguć i odlazak na izložbe što pridonosi integraciji osoba s mentalnom retardacijom. Imamo didaktičko-dramske radionice koje razvijaju koncentraciju, maštu, samopouzdanje, zatim socijalni razvoj koji pridonosi razvoju grupe te jačanju zajedništva.

Poboljšanje kvalitete života u takvim radionicama se nastoji postići i organiziranjem izleta čime se nastoji potaknuti druženje,a kroz druženje jačamo povjerenje u sebe i u svoje osobne mogućnosti a time postajemo zreliji i odgovorniji, a osjećaj zadovoljstva i sreće je postignut. 316

24.4.Zapošljavanje osoba s intelaktualnim poteškoćama Radna sposobnost predstavlja jedan od najvažnijih kriterija za uspješnost svake osobe, pa tako ima veliku važnost i kod osoba s poteškoćama. Rad je važan svakoj osobi iz razloga financijske neovisnosti, učenja i razvoja, ostvarivanja prava, ostvarivanja pozitivno vrednovanih društvenih uloga. Iz tog razloga osposobljavanje za rad treba postavit kao jedan od osnovnih ciljeva osposobljavanja za život. Školovanje uz stručnu pomoć kroz programe podrške vode poboljšanju kvalitete života i zapošljavanju. Stručna pomoć treba biti temeljena na individualnim potrebama svakog pojedinca, koja teži praktičnoj integraciji.Cilj provedbe zapošljavanja uz podršku je podizanje svijesti o potrebi zapošljavanja osoba s intelektualnim poteškoćama i poboljšanje njihova položaja na tržištu rada, stjecanje vještina, znanja, i navika za zapošljavanje i zadržavanje posla.

25.Spolnost kod osoba s intelektualnim poteškoćama Još jedan problem kod odraslih osoba s intelektualnim poteškoćama je spolnost. Kod osoba s lakom,umjerenom i težom mentalnom retardacijom ne postoje oštećenja u tjelesnom-biološkom 317

aspektu spolnog razvoja, što znači da imaju iste potrebe kao i zdrava osoba. Kod osoba s intelektualnim poteškoćama treba obratiti pažnju na njihovu edukaciju jer je prisutan problem niske svijesti o zaštiti vlastitog dostojanstva, što može dovesti do spolne zloupotrebe. Iz tog razloga je potrebno poticati komunikaciju o spolnosti bez osjećaja srama, straha ili moguće krivnje,zatim upoznati ih s rizicima spolnog ponašanja i načinima zaštite, osvjestiti odgovornosti koje dolaze sa spolonošću, pokušati da osoba usvojineke socijalne vještine radi uspostave prijateljskih i spolno partnerskih odnosa, osvjestiti im primjerene oblike seksualnog izražavanja u skladu sa individualnim potrebama i postići da budu informirani o raznim spolnim pitanjima.

26.Zaključak Jedno od najvažnijih pitanja jest uspješnost prilagodbe osoba s intelektualnim poteškoćama u obitelji i široj zajednici, što s jedne strane ovisi o težini samog oštećenja i pravovremenom 318

obuhvaćanju stručnim tretmanom, dok s druge strane ovisi o spremnosti okoline da ih prihvati onakve kakvu jesu i da im omogući što bolje uvjete za život i za rad. Važno je naglasiti da je prihvaćanje okoline možda i najbitnije jer stav okoline određuje društveni položaj osoba sa intelektualnim poteškoćama. Prisutnost intelektualnih poteškoća ne opravdava nikakve oblike diskriminacije. Zajednica u kojoj žive takve osobe treba pokazati spremnost da prihvaća osobe s bilo kojim stupnjem mentalne retardacije. Danas se primjenjuju modeli podrške tim osobama kako bi se ostvarili ciljevi rehabilitacije tj. socijalna integracija, poticanje samostalnosti, individualizacija i normalizacija. Osobe s intelektualnim poteškoćama različite su u svojim sposobnostima, ali su zato jednake u pravima te trebamo uvažavati njihovu različitost.Potrebno je napomenuti kako je od velike važnosti podizanje svijesti ljudi u svijetu ali i u našoj državi kako bi shvatili da mentalno retardirane osobe nisu predmet ismijavanja već u društvu ravnopravne osobe koje zahtijevaju veću pažnju i brigu.Svaka osoba zaslužuje biti prihvaćena i osjećati se kao dio zajednice.

25.

RADNA TERAPIJA KOD OSOBA S POREMEĆAJIMA VOLJE

319

25.1. VOLJA „Volja je proces izazvan svjesnom ili podsvjesnom motivacijom, promišljanjem, donošenjem odluke i ostvarivanjem postavljenog cilja ili pak kočenjam, odgađanjem ili odbacivanjem cilja.“ (Kozarić Kovačić, 2005). Motivacija je sve ono što nas iznutra potiče na neku aktivnost, odnosno, na postizanje nekog cilja, i ono što održava tu aktivnost. „Sažeto se, dakle, o pojmu motivacija može reći da se on ne odnosi na strogo određeno područje doživljavanja i ponašanja, nego da je u određenoj mjeri apstraktan. Točnije, motivacijom označujemo aktivirajuće usmjeravanje trenutačnih životnih akcija koje vode k cilju koje se smatra pozitivnim.“ (Kozarić Kovačić, 2005).

Volja omogućuje čovjeku donošenje odluka o tome što će učiniti ili od čega će odustati, zapravo omogućuje izbor između više ciljeva. Voljni je proces individualno obojen. Neki ljudi lakše, a neki teže donose odluke. Na brzinu odlučivanja mogu utjecati i aktualna zbivanja ili stanja: umor, iscrpljenost, nepredviđene promjene vanjskih okolnosti i slično.

25.2. POREMEĆAJI VOLJNIH FUNKCIJA Postoji određeni broj poremećaja koji nisu poremećaji volje u užem smislu, već su istodobno i poremećaji psihomotorike, i još drugih psihičkih poremećaja. Hipobulija Hipobulija znači slabljenje volje i voljnih impulsa. Praćena je i drugim psihičkim poremećajima, redukcijom psihomotorike, sniženjem raspoloženja. Sniženje volje pojavljuje se kao značajka nekih poremećaja ličnosti, zatim kod depresije, shizofrenije, te kod neurotskih smetnji. Osoba smanjene volje sugestibilna je i povodljiva. Hiperbulija To je stanje pojačane volje, što u određenim okolnostima može praviti problem osobi ili njezinoj okolini. Pojavljuje se u hipomaničnim i maničnim stanjima.

320

Ambitendencija Ta pojava označuje podvojenost voljne usmjerenosti, odnosno istodobno je izraženo suprotno usmjerenje voljnih impulsa prema istoj stvari. Očituje se na razne načine kao npr. Teškoće pri donošenju odluke, stalne dvojbe, nesigurnost itd. Najčešće se susreće kod shizofrenih bolesnika. Automatizam Automatska radnja obavlja se automatski, bez voljne kontrole osobe. Bolesnik je ne doživljava kao svoju, nego kao neku stranu aktivnost sebe kao promatrača sa strane pa nema osjećaja vlastitosti u njezinu izvršavanju. Pojavljuje se u okviru psihotičnog procesa, ali i kao znak nekih organskih poremećaja (npr. hipoglikemija, epileptični napad). Impulzivne radnje Impulzivne radnje su nagonske. Kod njih nagonski poticaj prelazi u radnju. Predhodi im jak osjećaj unutrašnje napetosti i unutrašnjeg nemira. Ostvaruje se naglo karakterizira ih žestina i brzina. Počinitelj ih doživljava kao voljnu radnju. Najčešće se pojavljuje kod shizofrenije. U okviru ovoga, mogu se pojaviti impulzivne sklonosti. Najčešće se susreću dipsomanijapovremeno, prekomjerno konzumiranje alkoholnih pića, kleptomanija- krađa bez motiva i realne potrebe za ukradenim, piromanija- izazivanje požara i poriomanija- besciljna lutanja. Prisilne radnje Prisilne radnje osoba doživljava kao nešto strano, tuđe, neshvatljivo ali što mora ostvariti. Njihovo izvršenje ne dovodi do osjećaja olakšanja, nego je praćeno osjećajem neugode. Susreću se kod prisilnih neurotskih poremećaja. Manirizam Manirizam označava nepotrebne, neprirodne, bizarne kretnje i mimiku, gestikulacije i nečin izražavanja.

25.3. NEUROBIOLOGIJA VOLJNIH PROCESA

321

Voljno se može utjecati ne samo na motoričke funkcije i aktivnosti, već i na druge psihičke funkcije kao što su mišljenje, pažnja, pemćenje, itd. Treba istaknuti kako je volja kao psihička funkcija tijesno povezana s procesima koji se nalaze u osnovi svijesti. U regulaciji voljnih funkcija važnu ulogu imaju NA, DA, 5-HT, AcK, GABA, endrofini, itd. Noradrenergički sustavi su važni u procesima motivacije i procjene značajnosti informacije, dok je dopaminski sustav važan u procesima započimanja neke aktivnosti (poticajna faza nekog ponašanja), ali i u procesima ideacije, elaboracije i asocijacije. Serotonin igra važnu ulogu kontroli impulsa tako da je u patološkim stanjima s deficitarnom kontrolom impulsa (suicidalnost, agresivnost) smanjena 5-HT funkcija: GABA je najvažniji inhibicijski neurotransmitor u SŽS s veoma važnom ulogom u kontroli ponašanja. (Hudolin, 1994).

322

26. PSIHOLOGIJA VOLJE I MOTIVACIJE 26.1. MOTIVACIJA I VOLJA Pitanje je kako nam uspijeva nešto realizirati ako nas izvođenje toga plaši. U svakodnevnom govoru se kaže da se čovjek mora „usredotočiti“ i da se ne smije „prepustiti“. Kao nadređeni pojam za ove procese kako u svakodnevnom govoru tako i u znanstvenoj uporabi primjenjuje se pojam volja. U sadašnjem kontekstu misli se na naše mogućnosti da se na temelju unutarnjih procesa izvede neka radnja unatoč unutarnjim ili vanjskim otporima da se postigne neki cilj. Oklijevanje osobe nikako ne potiče od nedostatka motivacije. Ovdje se umjesto s problemom motivacije suočavamo s problemom volje: moraju se savladati otpori da bi se doživjelo ono što je čovjek isplanirao nakon motivacijskog procesa prosuđivanja. Eksperimentalna istraživanja s voljnim procesima započela su vrlo rano; njima se najviše bavio Narzis Ach.ach je odabrao manje dramatične voljne fenomene. Prednost je davao onome što se događa ako netko mora djelovati protiv svojih ustaljenih navika. Ovdje funkcija volje nije tek naznačeni čin savladavanja otpora unutar sebe, nego je riječ o dugoročnoj kontroli nove vrte ponašanja koja se mora nametnuti protiv automatiziranog slijeda. Čim osoba svoju pozornost usmjeri na druge stvari, a tijek ponašanja prepusti njemu samom, odnosno podređenim razinama regulacije, opet će se sve odvijati prema ustaljenoj rutini koja je pohranjena na tim razinama. Potrebno je na pojedinosti tijeka radnje neuobičajeno usmjeriti pozornost koja se voljno održava. Primjer iz svakodnevnice za to jest vozač autobusa koji- ako nije koncentriran,staje na ugibalištima svoje svakodnevne rute kad nedjeljom vlastitim automobilom odlazi u kupovinu. Prema Achu, intenzitet napetosti i napora nije izravno ovisan o prethodnoj snazi motivacije, nego o snazi otpora pri realizaciji ponašanja. Naravno da osoba mora biti dovoljno motivirana da donese odluku da djeluje na određen način usmjeravajući se prema cilju (Jato uistinu hoću!). Otada se jačina motivacijske tendencije ne produžuje jednostavno linearno u voljnu napetost. (Rheinberg, 2004).

26.2. KONTROLA DJELOVANJA

323

Strategije voljne kontrole djelovanja prema Kuhlu 1. Kontrola pozornosti: svjesno upravljano ili preko automatskih filtara pozornosti prenoseno isključenje takvih informacija koje bi poduprle tendencije motivacije koje se protive namjeri 2. Kontrola motivacije: ciljano povećanje vlastite motivacije koja izvodi aktualnu namjeru 3. Kontrola emocija: utjecaj vlastitih osjećaja koji povećavaju učinkovitost kontrole djelovanja (npr. izazivanje opuštenog, zadovoljnog stanja ili izbjegavanja tužnih osjećaja) 4. Kontrola okoline: promjena vlastite okoline na način koji podupire održavanje aktualne namjere (npr. ako je u pitanju dijeta, odstraniti slatkiše iz stana) 5. Štedljivost i prorada informacija: izbjegavanje pretjeranog dugog razmišljanja (Rheinberg,2004.)

26.3. RUBIKON MODEL DJELOVANJA Rubikon model djelovanja je deskriptivni model u kojem svi procesi u kojima je dosad bilo riječi imaju svoje mjesto, a djelovanje se opisuje u prirodnoj sekvenci faza motivacije i volje. Najvažnija značajka ovog modela je taj presudni trenutak između faze razmišljanja i faze nakon što se donese odluka da se nešto učini. Svi procesi prije odluke, dakle prije nego što sepređe Rubikon su motivacijski. Procesi nakon toga pa do završetka radnje su voljni. Sam model započinje fazom motivacije. Iz velikog broja želja koje nastaju, samo malo broj dođe u tu fazu. Ovdje se želja privremeno ozbiljno razmatra i procjenjuje prema poželjnosti posljedica njezine realizacije. Ovdje je mjesto strogo racionalnog i svrhovitog proširenog kognitivnog modela. Procjenjuje se može li poželjno stanje nastati bez mog utjecaja samo od sebe, provjeravaju se mogućnosti vlastitog utjecaja, promišlja se o mogućnosti različitih posljedica i razmišlja se o njihovu značenju. U toj fazi osobe su jako orijentirane na realnost. Većina ljudi tijekom tog procesa prosuđivanja sve više razmišlja o negativnim aspektima želje koja je izvorno bila primamljiva, i to tako kao da si tu želju žele izbiti oz glave. Tek kad se promisli o posljedicima u slučaju da ne dođe do realizacije i ako se pritom pokaže da je to neugodno, donosi se odluka da se ta želja ipak realizira. U tom slučaju želja se pretvorila u namjeru, i postala je intencija. 324

Time je prijeđen Rubikon. Odmah se mijenja stanje svijesti. Ako je netko u fazi motivacije bio orijentran na realnost, sada je u fazi volje orijentiran na realizaciju. Ovdje je mjesto za neke od strategija kontrole koje je razradio Kuhl. Nakon što se radnja završi, osoba opet dolazi u fazu motivacije. Ovdje se, osvrnuvši unatrag, procjenjuje jeli cilj kojem se težilo postignut, a ako nije, zašto je tako. Gledajući naprijed, ako je cilj postignut, provjerava se koja se od pohranjenih intencija može nadovezati na to i realizirati. Ako je cilj promašen, odlučuje se treba li mu i dalje težiti, ili pak odustati. Rubikon model povezuje cijeli niz suvremenih kao i starijih predpostavki iz područja reglulacije motivacije, volje i djelovanja. Model je vrlo korstan u svakodnevnici, i to tako što se u svakodnevnici prvo čeka da se pojavi odgovarajuća situacija, ili ju se stvara prije nego što se može realizirati namjera proizašla iz želje. Sokolowski (1993) razlikuje situacije u kojima naše ponašanje podliježe motivacijskom upravljanju od situacija u kojima upravljanje mora uslijediti na razini volje. U prvom je slučaju djelatnost kojima se upravo izvodi usklađena s motivima ili drugim slonostima osobe. U drugom slučaju čovjek je dospio do neke djelatnosti koja se ne uklapa u njegovu strukturu motiva. Ovdje su potrebni svjesni voljni procesi upravljanja. MOTIVACIJA 162 Zanačajan doprinos istraživanja psihlogije volje sastoji se u tome da se točnije odredi kako nam uspijeva činiti stvari koje same po sebi u određenom trenutku ne donose radost ili su nam čak odbojne. (Rheinberg, 2004).

27.

RADNA TERAPIJA KOD OSOBA S POREMEĆAJIMA VOLJE

Suvremeni način života ne ugrožava samo okolinu nego i ljudsku psihu. Za planiranje rehabilitacijske skrbi osoba oboljelih od psihičkih bolesti nije dovoljno samo utvrđivanje 325

medicinske dijagnoze već pobliže definiranje i odgovaranje na pitanja kako bolest utječe na život osobe i svakodnevne aktivnosti. Cilj radne terapije je povećati samostalnost osobe u svakodnevnim aktivnostima, reintegrirati je u obitelj i društvo, omogućiti joj da i dalje obnaša ulogu koju ima, bila to uloga majke, djeda, bake, trgovca, novinara ili neka druga, kako bi se osoba osjećala korisnom, potrebnom, produktivnom i zadovoljnom

„Za planiranje rehabilitacijske skrbi osoba oboljelih od psihičkih bolesti uz utvrđivanje medicinske dijagnoze potrebno je i pobliže definiranje i odgovaranje na pitanje kako bolest utječe na njihov život i pomoći im da iskoriste svoje potencijale te se što bolje reintegriraju u svakodnevni život i poboljšaju kvalitetu života. Upravo je to glavna uloga radnih terapeuta.“ Glavni je cilj radne terapije pomoći pojedincu u postizanju maksimalne neovisnosti u svakodnevnim aktivnostima i poboljšati kvalitetu života.

27.1. MODELI U RADNOJ TERAPJI Kod poremećaja voljnih sposobnosti, prigodan model koji će usmjeravati terapijski proces kao i samog terapeuta je Model humane okupacije (Kielhofner, Burke, 1985, 1995.). Model se sastoji od tri podsistema, a to su snaga volje- želja, navika-uloge i pravila te izvedba vještine. Model humane okupacije privlači teorije i znanje brojnih disciplina npr. anatomije, antropologije, biomedicine, ekologije, fiziologije, psihijatrije, psihologije, sociologije i teorije sistema. Neophodno je da bi se postigao cilj radne terapije, neovisnost za pojedinca - potrebno je potpuno razumjeti pojedinčevu strukturu. Model jasno izjavljuje da se radni terapeut ne bi trebao brinuti o odvojenim dijelovima ljudskog bića, već bi trebao promatrati osobu u cjelini, a da bi to mogao, potrebno je razumijevanje svih aspekata pojedinca i njegove okoline. (Šimunović, 2009.). Model humane okupacije se smatra općim modelom za radne terapeute u bilo kojem smislu. On je strukturalni okvir koji pomaže radnom terapeutu da jasno identificira područje i uzorke disfunkcije i osigura dostatne i efektivne intevencijske planove koji se ne fokusiraju na simptome već i na uzrok. Jasnom identifikacijom volje osigurava radno terapijsko planiranje i intervenciju, koja ostaje fokusirana na klijenta (Šimunović, 2009.).

27.2. PRISTUPI U RADNOJ TERAPIJI

326

Pristup je vodilja djelovanja i uklapa se upojedini model struke-on se nepropisuje.Pristup je način na koji mi odabiremo teoriju i prenosimo u praksu.Pristupi koje radni terapeut korisit su: U rehabilitaciji voljnih funkcija koriste se dva pristupa: 1. Socijalni pristup Bazira se na teorijama grupa, zajednica i kultura. Smatra da: "socijalni činitelji predstavljaju vrlo važne uzroke mentalnog oboljenja, daleko važnije od svih ostalih uzroka." (Tyrer & Steinberger, 1993, p.89) Drugim riječima, faktori okoline, i fizički (npr.loši uvjeti stanovanja) i društveni (npr. odvojenost od obitelji) pridonose patnji, stresu i bolesti, a u nekim slučajevima su i uzročnici istih.

2. Psihoterapijski pristup Teorija pristupa: 1. Sadašnji problemi su rezultat nerazriješenih sukoba koji su se javili u određenim fazama razvoja (osobito u djetinjstvu), te bili razriješeni na nezadovoljavajući način. 2. Riješavanje sadašnjih simptoma je besmisleno ukoliko nisu uzeta u obzir i razriješena prošla iskustva, koja se nalaze u pozadini stvari. 3. Osoba, koju tretiramo na takav način, mora RAZUMJETI (na kognitivan i naročito na emocionalan način) svoje ponašanje da bi ga mogla promijeniti. 4. Budući da su sukobi bili nerazriješeni i često podsvjesni, važnu ulogu ima simbolizam, tj. psihoanalitičar treba nastojati prodrijeti ispod neposredne prezentacije simptoma, do problema koji se nalaze u pozadini. 5. Terapeut upravlja odnosom klijent - terapeut nudeći interpretaciju klijentovog ponašanja, reakcija, snova, međutim na klijentu ostaje da sad upotrijebi to novostečeno shvaćanje problema. 5. Terapeut zaista treba razumjeti svoje vlastito ponašanje prije no što se lati razotkrivanja tuđeg i eventualno se i sam podvrgnuti analizi.

327

28. PROCJENA U RADNOJ TERAPIJI Procjena je sastavni dio radno terapijskog procesa. Kroz inicijalnu procjenu dobivamo uvid u u klijentove sposobnosti i deficite. Njome ustanovljujemo da li je radno terapijska intervencija potrebna ili ne , i da li su osnovni podaci prikupljeni za početak planiranja programa. Podatke o pacijentu možemo skupiti na razne načine. U radnoj terapiji većina informacija je skupljena 328

putem intervjua, promatranja, primjerice analizom aktivnosti.

28.1. RADNOTERAPIJSKI INTERVJU Radnoterapijski intervju je prvi korak u planiranju radnoterapijske intervencije kod osoba s poremećajima volje. Tijekom intervjua radni terapeut promatra osobu te zapaža njegove osjećaje,misli,stavove i raspoloženje,te tako dobiva inicijalne informacije o

njegovim

aktivnostima a to omogućuje daljnje planiranje radnoterapijskog procesa. PROCJENE U RADU S OSOBAMA S POREMEĆAJIMA VOLJE: Kod osoba oboljelih od poremećaja volje često je teško pronaćiadekvatnu aktivnost koja bi pobuđivala interes pacijenata.U svrhu navedenoga radni terapeut može koristiti procjene:

UPITNIK VOLJE (Volitional Questionnaire VQ, 2007). Autori: Carmen Gloria de las Heras, Rebecca Geist, Gary Kielhofner, Yanling Li Upitnik volje daje uvid u untutrašnje motive i informacije osobe o tome kako okolina utječe na volju što je važno kako osoba reagira i djeluje u svom okruženju. VQ pruža profesionalnom terapeutu uvid u unutarnje motive i učinak okoline na čovjeka. Volja se procjenjuje kroz opažanje, što je učinkovito sredstvo za procjenu klijenta, bez obzira na njihove verbalne ili kognitivne sposobnosti. Osim toga, zapažanja se mogu provesti u bilo kojem kontekstu zanimanja, uključujući prirodne događaje i terapije.

PROCJENA VOLJE KOD DJECE (The Pediatric Volitional Questionnaire PVQ, 2008). Autori: Semonti Basu, Ana Kafkes, Rebecca Schatz, Anne Kirlaym Garry Kielhofner

Pedijatrijski voljni upitnik (PVQ) je procjena djetetovih motivacijskih snaga i slabosti u različitim okruženjima, a temelji se na modelu humane okupacije. Pedijatrijski voljni upitnik može se koristiti za procjenu volje u ranom djetinjstvu, kod učenika, kao i kod starijih učenika s značajnim razvojnim poteškoćama. Radni terapeut procjenu izvodi u djetetovom prirodnom okruženju, kao što su učionice, igralište ili njihova soba. Radni terapeut koristi informacije dobivene procjenom kako bi odredio stupanj djetetove volje, njegove prednosti i slabosti, kao i čimbenike koji podržavaju ili ograničavaju volju djeteta. 329

Ako ga koristimo nekoliko puta tijekom vremena, odnosno dok traje terapija upitnik volje može prikazati koliko je dijete napredovalo i dali ima promjena u njegovoj volji. Check listom interesa (The Interest Checklist) pomoću koje se selekcioniraju aktivnosti i ujedno dobiva uvid u potencijalne aktivnosti koje bi se mogle iskoristiti u terapijskoj intervenciji. Okupacijski upitnik (The Occupational Questionnaire) veže se uz model humane okupacije kojim radni terapeut dobiva uvid u dnevne aktivnosti klijenta, a ujedno kao takav može se rabiti tijekom procesa resocijalizacije osoba. Informacije dobivene procjenjivanjem definiraju daljnji plan i provedbu radnoterapijske intervencije i ujedno služe kao neizostavna metoda u procesu rehabilitacije i resocijalizacije osoba oboljelih od poremećaja volje.

28.2. POSTAVLJANJE CILJEVA

Podaci dobiveni tijekom procjena, promatranja, opažanja, analize aktivnosti, zajedno s informacijma dobivenih od ostalih članova tima nagovještavaju opće ciljeve intervencije. Ciljevi proizlaze iz problema i predstavljaju željeni i realan ishod radnoterapijske intervencije. Ciljevi su ono što klijent očekuje da će postići kroz uključenost u radnu terapiju. Ciljevi se postavljaju na dvije razine ili dva vremenska obilježja: Kratkoročni: (ono što treba postići unutar nekoliko sati ili dana). Prestavlja male korake koje treba proći do postizanja glavnih ciljeva.. Dugoročni (postižu se unutar nekoliko tjedana ili mjeseci) . Predviđaju maksimalnu i realnu razinu koju klijent može postići Ciljevi radno-terapijske intervencije kod osoba s poremećajem volje: 

Održavanje pozornosti,



Kontrola motivacije,



Upravljanje emocijama,



Vježbe koncentracije



Kontrola okoline, uklanjanje distraktora 330

29. RADNO TERAPIJSKA INTERVENCIJA Intervencija iz područja radne terapije su primjena specifičnih aktivnosti koje su usmjerene na rješavanje ili ublažavanje klijentovih problema na području samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena. Intervencija je individualno prilagođena, dakle u skladu sa klijentovim problemima te realna. Pri odabiru najprikladnije intervencije radni terapeut uzima podatke dobivene procjenom ponovo ih analizira, savjetuje se sa obitelji te svoj rad planiram sljedećim: s obzirom na okolinu klijenta, ono što se u njoj može promjeniti, u kojim je aktivnostima klijent samostalan, kakva je uloga obitelji i koja je njihova spremnost za suradnju. 331

Radnoterapijska intervencija kod abuličnih bolesnika usmjerena je na aktivnosti samozbrinjavanja. Teži se ustajanju iz kreveta, i poticanju na obavljanje higijene, odabir odjeće. Kod stanja hipobulije, u razgovoru s klijentom odabrati jednu aktivnost te ustajati u izvođenju. S obzirom da je hipobulija praćena drugim psihičkim smetnjama, sniženim raspoloženjem i redukcijom psihomotirike, odabrati aktivnosti poput sporta, ili slušanja omiljene glazbe. Važno je otktriti klijentovo područje interesa, poticati ga na hobije. Poželjno je stvoriti otvoren odnos s klijentom, radi bolje komunikacije i opuštenosti atmosfere. U radu s klijentima s hiperbulijom, u masi klijenotvih želja i aktivnosti, odabrati prioritete. Hijerarhijski, po važnosti složiti aktivnostii ustrajati na koncentraciji, i održavanju pažnje na jednoj stvari. Iz okoline ukloniti predmete koje mogu ometati klijentovu pažnju. Klijentu dati dovoljno vremena da se koncentrira i posveti pažnju na ciljanu aktivnost.

29.1. AKTIVNOSTI SAMOZBRINJAVANJA Kod abuličnih i hipobuličnih bolesnika može doći do zanemarivanja osobne higijene, zapuštenosti i manjka brige o vlastitom izgledu. Česte su promene apetita. Tipično je apetit oslabljen, pa bolesnik mršavi.

29.2. AKTIVNOSTI PRODUKTIVNOSTI Hipobulični bolesnici imaju kroničnu iscrpljenost, pad energije i brzo zamaranje. Mnogi bolesnici imaju poteškoće koncentracije ili smanjenu sposobnost mišljenja. Mogu osjećati kako više ne uče efikasno ili zakazuju na poslu, pa čak i u svakodnevnim aktivnostima. Mogu postojati određene smetnje pamćenja i zapamćivanja koje liče na demenciju (depresivna pseudodemencija). Neki se ne mogu sjetiti čak ni uobičajenih svakodnevnih radnji. Povišena volja ili hiperbulija može ići od bezbrižnog veselja do nekontroliranog uzbuđenja i aktivnosti. Oduševljenje bolesnika povezano je s povišenom energijom što rezultira hiperaktivnošću, povećanom govorljivošću, i smanjenom potrebom za spavanjem. Nema normalnih socijalnih inhibicija, pažnja se ne može održavati, a često se uočava rastresenost. Samopouzdanje je visoko, a pacijentove ideje često grandiozne i pretjerano optimistične. Osoba

332

može inzistirati na ekstravagandnim ili nepraktičnim oblicima ponašanja, nekontrolirano trošiti novac, pokazivati neograničenu potrebu za kupovanjem. Stanje je dovoljno teško da ometa uobičajeni rad i socijalne aktivnosti bolesnika u odnosu na njegovo funkcioniranje u normalnom stanju.

29.3. AKTIVNOSTI SLOBODNOG VREMENA Uloga radnog terapeuta kod osoba s poremećajem volje u iskorištavanju slobodnog vremena jest pokušati osobu usmjeriti da iskoristi svoje slobodno vrijeme ili da ga organizira u slučaju da ga nema. Kroz kreativne radionice radni terapeut može utjecati na poboljšanje kvalitete života. Mediji koje radni terapeuti koriste u kreativnoj terapiji kod osoba s poremećajem volje su sljedeći: 

Art terapija- Kroz art terapiju se smanjuje pasivnost i povlačenje, povećava se samopouzdanje, jača identifikacija, potiče se inicijativa sa sudjelovanjem u aktivnostima svakodnevnog života te klijenti grade kontakt s drugim ljudima.



Terapija plesom- Ples može imati snažan terapijski učinak; može uzbuditi i potaknuti emocije, a isto tako ih može smiriti, ovisno o tome kakvu vrstu glazbe slušamo.

333

30. EVALUACIJA Posljednja karika u redno-terapiskoj intervenciji, a može biti kontinuirana i finalna. Kontinuirana podrazumjeva trajno praćenje klijentovog stanja, a finalna se provodi nakon postignuća nekog od radno-terapijskih ciljeva. Dakle, evaluacija je komparacija klijentovog stanja nakon provedbe radno-terapijske intervencije. Evaluacijom mjerimo da li su ciljevi radne terapije postignuti.

334

31. ZAKLJUČAK Radna terapija kao zdravstvena djelatnost neizostavna je stavka u tretmanu osoba s poremećajima volje. Volja i motivacija su pokretač ljudskog života te stoga utječu na izbor i izvođenje dnevnih aktivnosti. Volja predstavlja psihičku funkciju koja čovjeku omogućuje donošenje odluke o tomu što će učiniti ili, pak, od čega će se suspregnuti. Stoga je uloga radnog terapeuta u ovom slučaju višestruka. Prije svega, uloga radnog terapeuta je spriječiti pogoršanje bolesti, uspostavljanje ravnoteže u aktivnostima dnevnog života, te podizanje kvalitete života na maksimalnu granicu. U radu s osobama s poremećajima volje koristimo sljedeće procjene: UPITNIK VOLJE (Volitional Questionnaire VQ, 2007), PROCJENA VOLJE KOD DJECE (The Pediatric Volitional Questionnaire PVQ, 2008), te Check lista interesa i Okupacijski upitnik. 335

Intervencija su usmjerene na rješavanje ili ublažavanje klijentovih problema na području samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena. Intervencija je individualno prilagođena, dakle u skladu sa klijentovim problemima te realna.

26.RADNO TERAPIJSKA ULOGA U ZAŠTITI MENTALNOG ZDRAVLJA KOD OVISNIKA O INTERNETU 26.1. DEFINICIJA „Ovisnost je psihološki ili ponašajni sindrom koji se kod različitih ljudi različito manifestira, no, ipak postoji iznenađujuća sličnost među ovisnim pojedincima, bez obzira na njihove specifične okolnosti i ‘objekte’ ovisnosti“ (Redžović, 2008.). Ovisnost o internetu koja se očituje kompulzivnim nagonom za prekomjernim konzumiranjem internetskih usluga na način koji narušava fizičko i/ili psihičko zdravlje, uzrokuje teškoće u svakodnevnom obiteljskom, socijalnom i radnom životu. Pojavu ovisnosti ne uzrokuje internet već čovjek stalnom zloporabom njegovih sadržaja (Stanić, 2009.).

Da bi se moglo govoriti o ovisnosti u pravom smislu riječi, vezanost uz internet mora biti destruktivna po privatni život, osobne obveze i odnose, a kad mu se uskrati internet javljaju se neugodni simptomi, poput teškoća spavanja, čestoga buđenja, drhtavice, noćne more, 336

znojenja... To su tzv. apstinencijski simptomi koji postaju sve jači i vrše kompulzivni pritisak na ovisnika da pretražuje internetske stranice. Kompulzivna potreba za surfanjem često se javlja kod korisnika servisa za traženje ljubavnih partnera. No, ako su pronašli partnera, njihove će apstinencijske krize ili krize oduke biti znatno slabije. U nekih osoba smetnje se javljaju samo u početku oduke od ovisničkoga surfanja, a potom postupno slabe i gase se pa se i ne govori o ovisnosti, nego o jačoj navici i strasti. Slično je s internetskim igrama i razgovorima na chatu. Kad je riječ o pornografiji, to je puno teže. U njih se najčešće formira iznimno snažna psihička ovisnost (Stanić, 2009).

Sve se više znanstvenih istraživanja bavi time kakvi su neurološki putevi internetske ovisnosti i kako je uopće liječiti. Prema pisanju časopisa Forbes, znanstvenici su u tim istraživanjima pokazali da osobe koje pate od internetske ovisnosti imaju jasno vidljive promjene u mozgu, i to upravo u područjima mozga koja kontroliraju pažnju, upravljanje i emocije. Mnoge od ovih promjena u mozgu jednake su onima koje se događaju u mozgu ovisnika o kokainu, heroinu i drugim supstancama. Znanstvenici su ustanovili da kod ljudi „zakačeni“ za internet postoje određene promjene u funkcioniranju sustava dopamina. Dopamin je zaslužan za to kako doživljavamo užitak i nagradu. Osobe ovisne o internetu, pokazale su studije, u nekim područjima mozga imaju manje receptora dopamina. Smatra se da bi i određene genetske varijante mogle biti krivci koji pogoduju razvoju ovisnosti o internetu (Bratonja Martinović,2012.).

26.2. STATISTIKA Prema nekim procjenama računa se da je u Hrvatskoj 2009. Godine bilo oko 130.000 ovisnika o internetu između 20 i 30 godina. Kod nas se još nitko time sustavnije multidisciplinarno ne bavi, kao što ni ne postoje klinike koji se bave ovakvom vrstom ovisnosti, kao što je to slučaj u razvijenijim zemljama. Procjenjuje se da u ukupnoj populaciji korisnika interneta ima 5- 10% onih koje možemo nazvati ovisnicima o internetu.

U Hrvatskoj se s 47 posto (2009 godine) korisnika interneta Hrvatska nalazi na prosjeku zemalja CEE regije, dok su „voditelji” u korištenju interneta Estonija (70,3 posto stanovnika), Slovenija 337

(67,5 posto), Austrija (58,7 posto) te Litva (56,9 posto). Hrvatska se s oko 47,5 posto korisnika interneta u populaciji starijoj od 15 godina nalazi na 11. mjestu između 17 zemalja središnje i istočne Europe; pokazalo je istraživanje GfK "Internet Access and Usage in CEE Countries" (Miliša, Tolić, 2010.).

27.VRSTE INTERNET OVISNIKA Vrste internetovisnika: 1. ovisnici o informacijama 2. ovisnici o računalnim igrama putem Interneta 3. ovisnici o chatu i e-mail porukama 4. ovisnici o „cyber“ seksu 5. ovisnici o kockanju putem Interneta 6. ovisnici o kupovini putem Interneta

27.1.Ovisnici o informacijama – pregledavaju Internet stranice u potrazi za različitim informacijama, općeg karaktera, odnosno informacijama vezanim uz specifično područje zanimanja. Tu ubrajamo pronalaženje informacija, računalnih programa, pregledavanje nekih sadržaja iz puke radoznalosti, preslušavanje glazbe, te pohrana zanimljivih sadržaja. 338

27.2. Ovisnici o računalnim igrama putem Interneta – ovisno o vrsti video-igre, u takvim igrama sudjeluje dvoje ili više, uglavnom međusobno suprotstavljenih, igrača. Igrači mogu biti na različitim krajevima svijeta, a igra se odvija u stvarnom vremenu. Osim same igre, korisnici međusobno razmjenjuju iskustva vezana uz određene igre, imaju svoje natjecateljske lige, te prate aktualnosti iz svijeta računalnih igara. 27.3. Ovisnici o »chatu« (pričaonicama) i e-mail porukama – to su osobe koje komuniciraju s drugima putem Interneta. Ta komunikacija (chat) odvija se između dvije ili više osoba istovremeno u stvarnom vremenu ili razmjenjuju poruke putem elektroničke pošte (e-mail), što podsjeća na klasičnu poštu. Chat može biti javni, gdje svi mogu pratiti sve razgovore, odnosno privatni gdje su »sugovornici« zaštićeni od pogleda ostalih. Također mogu sudjelovati u raspravama na određenu temu (Forum).

27.4.Ovisnici o »cyber« seksu – to su osobe koje pregledavaju erotske i pornografske sadržaje, »skidaju« takve sadržaje s Interneta i kasnije ih pregledavaju, sudjeluju putem Interneta u raspravama vezanim za teme seksa, te međusobno dolazi do seksualne stimulacije putem seks chata, odnosno stimulacije uz pomoć složenih tehničkih pomagala (tzv. odijela za seks). 27.5. Ovisnici o kockanju putem Interneta – to su osobe koje sudjeluju u različitim igrama za novac (uključujući i igre na sreću) putem Interneta. Posjećuju virtualne kockarnice te vrše novčane transakcije uglavnom putem kreditnih kartica. 27.6. Ovisnici o kupovini putem Interneta – osobe koje pregledaju Internet sadržaje kako bi nešto kupile ili prodale, odnosno pregledavale on-line dućane (Šimić,2008.).

339

28. POKAZATELJI INTERNET OVISNOSTI 

udaljavanje od obitelji i prijatelja



gubitak pojma o vremenu kad se nalazite online



zanemarivanje izgleda i slabi rezultati u radu (uzrokovani nedostatkom vremena), zanemarivanje sna



osjećaj krivice zbog vremena provedenog na internetu



zaboravljanje na brige kad ste na internetu

340

29.KRITERIJI ZA UTVRĐIVANJE OVISNOSTI O INTERNETU Još uvijek ne postoje jednoznačni kriteriji po kojima se kod nekoga utvrđuje postojanje ovisnosti o Internetu. Dr.Shapira,2000. (UF College of Medicine) predlaže termin »Internetomanija« s obzirom da ona drži da se tu radi o poremećaju kontrole impulsa, slično kao kleptomanija, piromanija i sl. U DSM-IV (najnovije izdanje dijagnostičkog i statističkog priručnika za dijagnosticiranje duševnih poremećaja, američke psihijatrijske udruge) ovisnost o Internetu nije opisana kao dijagnostička kategorija. To je vjerojatno zbog toga što je ovisnost o Internetu pojava novijeg vremena koja se pojavila s razvojem »video« tehnologije. Jednoznačne kriterije na svjetskoj razini nije ni jednostavno utvrditi zbog različitog stupnja tehnološke razvijenosti zemalja, a time i dostupnosti računala širokim masama, nejednakih uvjeta pristupa Internetu i sl.

29.1.Anketa za roditelje kojom se može utvrditi djetetova ovisnost internetom Upute: Prema slijedećem kriteriju odaberite učestalost pojedninih sadržaja i na kraju zbrojite sumu: NIKADA 1 BOD PONEKAD 2 BODA 341

ČESTO 3 BODA VRLO ČESTO 4 BODA UVIJEK 5 BODA Pitanja: 1. Koliko često po Vama, Vaše dijete koristi online u slobodnom vremenu ? 2. Koliko puta sudeći po Vama, Vaše dijete zapostavlja kućne zadatke zbog vremena provedenog na online? 3. Koliko često Vaše dijete provodi radije svoje slobodno vrijeme uz online nego s drugim članovima obitelji? 4. Koliko često Vaše dijete upoznaje nova poznanstva preko online? 5. Često se ljutite da Vaše dijete provodi slobodno vrijeme uz online? 6. Koliko često utječe korištenje onlina na školski uspjeh Vašeg dijeteta? 7. Koliko često Vaše dijete pregleda i otvara e-mail prije nego napravi neku drugu radnju? 8. Koliko često primječujete da je Vaše dijete je zamišljeno, „zatvoreno u svoj svijet“ odkada je „ušao“ u svijet interneta? 9. Koliko često dijete na Vaše pitanje ne odgovora i/ili izbjegne pitanje? 10. Koliko ste često puta konstatirali da je Vaše dijete uz internet a da ste mu zabranili? 11. Koliko često Vaše dijete se zatvara u sobu i provedi svo svoje slobodno vrijeme uz kompjuter i internet? 12. Koliko često Vaše dijete dobije poziva na telefeon ili mobitela od novih poznanika ili „prijatelja“koje je upoznao preko interneta? 13. Koliko često Vaše dijete reagira ljutito kada je uz internet? 14. Koliko često Vaše dijete je nakon korištenja interneta i /ili kompjutera izgledalo umorno? 15. Koliko često primjetite da Vaše dijete izgleda zamišljeno ili umorno nakon korištenja interneta i/ili kompjutera? 16. Koliko često budete u konfliktu jer je koristio/la internet i/ili kompjuter a da ste mu/joj zabranili? 17. Koliko često vaše dijete provede slobodno vrijeme uz internet /ili u kompjuter a zanemari ostale aktivnosti ili hobije? 18. Koliko često Vaše dijete promijeni ponašanje nakon što ste mu govorili o zabranama i uputama korištenja interneta? 342

19. Koliko često Vaše dijete provede rađe slobodno vrijeme uz internet nego sa svojim vršnjacima-prijateljima? 20. Koliko često se promijeni raspoloženje u boljem kada Vaše dijete ide za internetom? 20 – 49 bodova: Vaše dijete nema problema s internetom, iako provodi ponekad svoje slobodno vrijeme, ali posjeduje kontrolu kod korištenja interneta 50 – 79 bodova: Vaše dijete ponekad ima promjenu ponašanja i susreće se s nekim problemima kada koristi internet. Trebali bi s dijetetom razgovarati o korištenju interneta, dati upute ili korisne savjete. Pokazuju se određeni simptomi problema. 80 – 100 bodova: Vaše dijete je u fazi ovisnosti o internetu i kompjuteru. Zatražite pomoć stručnjaka (Farke, 2003).

30.ŠTETNE POSLJEDICE OVISNOSTI O INTERNETU Ovisnost o Internetu u usporedbi s ovisnosti o alkoholu ili drogama (kao najčešćim oblicima ovisnosti) mnogo je manje štetna i za samog ovisnika i za njegovu okolinu, ali ipak postoje štetne posljedice. Neke od štetnih posljedica ovisnosti o Internetu su: - zanemarivanje obitelji ili prijatelja - smanjena učinkovitost na poslu ili u školi/fakultetu - smanjeni socijalni kontakti, odnosno socijalna izoliranost - kronična neispavanost uslijed poremećaja spavanja - smanjena tjelesna aktivnost - konflikti s okolinom uzrokovani pretjeranim korištenjem Interneta i sl. Krajnji rezultat može biti razvod braka, gubitak posla, poteškoće u učenju ili spremanju ispita, financijske poteškoće i sl.

343

31.INTERVENCIJA/ULOGA RT 31.1. RT procjena Radno-terapijski intervju – ćini okosnicu u planiranju radno-terapijske intervencije. Glavni fokus procjene intervjuom: klijentova percepcija sebe, raspoloženje, stavovi, interesi, ponašanje, životne uloge. Okupacijski upitnik – veže se uz model humane okupacije. Kroz njega radni terapeut može dobiti uvid u klijentove dnevne aktivnosti. Check lista interesa – kroz check listu interesa pokušavamo

otkriti aktivnosti koje su

interesantne klijentu i kojima možemo klijenta odmaknuti od interneta. Time znaći možemo dobiti uvid u potencijalne aktivnosti koje se mogu koristiti u radno-terapijskoj intervenciji. OSA – okupacijska samo procjena bazirana na modelu humane okupacije. Koristimo je kako bi klijent sam primijetio osobna zapažanja svojih okupacijskih sposobnosti, znaći njegova opća procjena koja prikazuje njegov stav. Radno-terapijsko promatranje - promatranje može biti prikladno kod procjene u strukturnim situacijama kao što je izvođenje posebnih funkcionalnih zadataka ili u manje formalnim 344

situacijama. Isto tako radno-terapijsko promatranje pomaže kod izbora modela koji će radni terapeut koristiti u daljnjoj intervenciji, i samim time pomaže u daljnjem procesu lječenja. 31.2. RT intervencija Vrijeme za intervenciju u slučaju ovisnosti o internetu nastupa kad negativne posljedice traju predugo te kad se ne uspije smanjiti nepotrebno trošenje resursa. Intervencija se može provesti kroz nekoliko koraka: 1. Voditi dnevnik s popisom aktivnosti te njihovim stvarnim i optimalnim trajanjem 2. Trajanje različitih on-line aktivnosti planirajti prema njihovom realnom prioritetu 3. Napravite popis s pregledom ovisničkih aktivnosti i njihovih negativnih posljedica 4. Zamijenite ovisničke on-line aktivnosti odgovarajućim bolje kontroliranim off-line aktivnostima 5. Uključite se u alternativne off-line aktivnosti koje će vas ispunjavati i činiti zadovoljnima Za razliku od ostalih ovisnosti, potpuna apstinencija nije moguća – internet je postao previše vezan uz naše živote da bi mogli u potpunosti zaustaviti njegovu upotrebu. Također, ni zabrane ne pomažu u ovom slučaju – internet nam je dostupan na svakom koraku, bilo putem pametnih telefona, internet kafića ili pak na prodajnim mjestima operatera. Odvikavanje od pretjerane upotrebe interneta samo po sebi i ne mora biti težak proces. Štoviše, prema nekim izvorima je, za razliku od ostalih ovisnosti, ovisnost o internetu prolazna stvar – prestaje tj. upotreba interneta se spušta na normalnu razinu već nakon nekoliko mjeseci. No, nekoliko mjeseci ovisnosti svejedno mogu ostaviti neizbrisive posljedice u životu, stoga je potrebno zainteresirati osobu za druge aktivnosti poput hobija ili aktivnosti u prirodi. Lagano nadziranje također pomaže, ukoliko već ne možemo u potpunosti ukinuti upotrebu interneta, pluginovi za preglednike poput LeechBlock-a (Firefox) ili Chrome Nanny (Chrome) omogućavaju vremenske limite ili potpuno blokiranje za određene stranice koje su dio ovisnosti.

Prije uključivanja u terapiju ovisnik treba učiniti nekoliko koraka: 345

1. Priznati barem sebi da je postao ovisnikom i zaključiti da je liječenje pravi put u život. 2. Donijeti čvrstu odluku, ojačati snagu da bi mogao svladati bolnu apstinencijsku krizu. 3. O svojoj odluci obavijestiti roditelje, djevojku, prijatelje, kolege da bi mu mogli pomoći. 4. Poći u savjetovalište pa iskreno i otvoreno razgovarati sa psihologom o svom problemu, odluci i želji, zamoliti ga da ga upozna s procesom terapije i apstinencijskom krizom. 5. Internet premjestiti na drugo mjesto kako ga na bi podsjećao na dane kada je vrijeme provodio na internetu. 6. Mora znati da proces odvikavanja i tretmana traje dugo, da je u početku vrlo teško, a zatim postupno postaje podnošljivije i bezbolnije. 7. Biti spreman na suradnju sa psihologom, psihijatrom ili terapeutom kod kojega bude u tretmanu. 8. Dogovoriti najpovoljnije vrijeme početka, jer je vrlo važno biti neopterećen problemima i krizama. Poželjno je obaviti i zdravstveni pregled. Neke su studije došle do zaključka da je kognitivno behavioralna terapija dobra metoda za liječenje ovog oblika ovisnosti. Ova vrsta psihoterapije poučava ljude tome kako zamijeniti štetne radnje zdravijim i produktivnijim aktivnostima. Oni koji su probali kognitivno bihevioralnu terapiju, osjetili su napredak i imali manje negativnih simptoma zbog korištenja interneta.

346

32.ZAKLJUČAK Svaka ovisnost je kratkotrajna ugoda i dugoročno mučenje. Osobito internetska ovisnost je najsofisticiraniji medij manipuliranja potreba mladih osoba. Osobe koje previše vremena provode na internetu imaju smanjenu sposobnost mentalnog funkcioniranja. Zato je uloga radnog terapeuta jako važna u prevenciji ovih ovisnosti. Cilj radne terapije kod ovisnika o internetu je poboljšanje kvalitete života klijenta, očuvanje mentalnih funkcija, održavanje fizičkih sposobnosti klijenta, vračanje u socijalno okruženje, poboljšanje emocionalnog stanja. Iako je dokazano da odvikavanje od interneta nije težak proces, i da se nakon nekog vremena upotreba interneta spušta na normalnu razinu,ipak i nekoliko mjeseci ovisnosti mogu ostaviti neizbrisive posljedice u životu pojedinca. Zbog toga je bitna uloga radnog teraputa kako bi zajednički zainteresirali klijenta za neke druge, zdravije aktivnosti.

347

27.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD OSOBA S ADHD SINDROMOM 27.1.Što je ADHD? ADHD - Poremećaj pozornosti s hiperaktivnošću jedan je od najčešćih neurorazvojnih poremećaja dječje i adolescentne dobi. To je

kognitivni

i bihevioralni poremećaj koji

karakteriziraju hiperaktivnost, impulzivnost i nedostatak pozornosti. Simptomi se javljaju prije sedme godine života, četiri puta su češći u dječaka nego u djevojčica i moraju trajati najmanje šest mjeseci u okviru dviju različitih životnih sredina. U trećine slučajeva simptomi se smanjuju u adolescenciji, u trećine je potrebna medikamentozna terapija u adolescenciji, dok se kod ostale trećine bolesnika simptomi manifestiraju i u odrasloj dobi. Što je osoba starija, omjeri među spolovima se smanjuju. Kod odraslih je učestalost poremećaja podjednaka u muškaraca i žena. Hiperaktivnost se smanjuje, a prisutne su teškoće u sposobnostima organiziranja, planiranja i izvršavanja obaveza, posebno ako se iz strukturirane sredine srednje škole i doma prelazi na nestrukturiran život na fakultetu. Zaposlene osobe nailaze na teškoće u organiziranju vremena, često kasne i poslove ne završavaju navrijeme. Zbog toga biraju dinamičnije poslove i češće mijenjaju radna mjesta. Podjednaka je učestalost ovog poremećaja u svim rasama i kulturnim i socioekonomskim sredinama. (3,4)

348

27.2.Uzroci „Točan odgovor na to što je uzrok deficita pažnje / hiperaktivnog poremećaja može se dati samo za manju grupu, dok je kod većine djece uzrok u kombinaciji čimbenika, a to su biološka vulnerabilnost i interkcija djeteta s okolinom te brojni drugi.“43 Uzroci se mogu podijeliti u nekoliko osnovnih grupa kao što su: organski uzroci, psihosocijalni uzroci, te genski uzroci. Kod organskih uzroka se spominju različite hematološke promjene, teške anemije, minimalne tjelesne anomalije te u posljednje vrijeme sve više spominjani fizički čimbenici (loša prehrana, loša prenatalna, perinatalna i postnatalna skrb, alkoholizam i narkomaniji roditelja). U drugu skupinu uzroka čine psihosocijalni utjecaji među kojima najveću ulogu imaju obiteljski stresovi povezani s lošom socioekonomskom situacijom, poremećaji u odnosu majka – dijete te drugi nepovoljni obiteljski čimbenici. Prema nekim genetičkim istraživanjima roditelji djece s ADHD-om su i sami u djetinstvu imali takav poremećaj, ADHD se češće pojavljuje u pojedinim obiteljima, češći je kod jednojajčanih nego dvojajčanih blizanaca, prenosi se putem bioloških a ne adaptivnih obiteljskih odnosa. (4)

27.3.Simptomi ADHD sindroma Simptome možemo podijeliti na primarne i sekundarne. U primarne ubrajamo hiperaktivnost, poremećaj pažnje i impluzivnost dok neki autori navode i upadnosti na emocionalnom području. Dok u sekundarne simptome spadaju poremećaji učenja, upadnosti ponašanja i problemi samopoštovanja.  Hiperaktivnost „sastoji se od besciljne aktivnosti, a pokazuje se kako u grubomotoričkim (skakanje, trčanje, penjanje) tako i u finomotoričkom (koprcanje, vrpoljenje) ponašanju, koje je prisutno kod kuće i u školi. Stječe se dojam da je takava hiperaktivnost bez rezultata, slabo organizirana i bez jasne ciljne orijentacije“.44  Poremećaj pažnje tj. nesposobnost djeteta da održi pažnju. U školi do izražaja dolazi poremećaj koncentracije otklonjivost i dezorganizirano ponašanje. A kod kuće se simptom očituje kao manjak poslušnosti prema roditeljskim zahtjevima i uputama, nesposobnost sudjelovanja u aktivnostima...

Nikolić S; Psihijatrija dječje i adolescentne dobi, Propedeutika; Hiperaktivni poremećaj (ADHD): Etiologija, Zagreb, Školska knjiga, 1991.g, 112.str 44 Nikolić S; Psihijatrija dječje i adolescentne dobi, Propedeutika; Hiperaktivni poremećaj (ADHD): Etiologija, Zagreb, Školska knjiga, 1991.g 115.str 43

349

 Impluzivnost takva djeca imaju ograničenu toleranciju na frustracije, vrlo brzo postaju ljutiti kada se stvari ne odvijaju kako oni očekuju.  Poremaćaj učenja: Nasuprot čistim problemima poremećaja pažnje pri učenju, relativno velik broj hiperaktivne djece ima specifične poremećaje učenja. Mogu imati problema u reprodukciji riječi, rečenica i slova, dešifriranju tonova ili crteža. Otežano će ispunjavati obveze prema predmetima koji iziskuju apstraktno mišljenje dok predmeti koji iziskuju konkretne zadatke im mogu ići bolje.  Upadnosti ponašanja mijenja se ovisno o djetetovom dobi djeteta. Predškolska djeca imaju svadljivo, neustrašivo, agresivno ponašanje. U adolescentnoj dobi se povlače motorički simptomi hiperaktivnosti ali su oni još uvijek aktivniji i impluzivniji.  Problemi samopoštovanja: već u predškolskoj dobi djeca zbog svog ponašanja stječu iskustva prvog pravog socijalnog odbijanja. Na samopoštovanje utječu loše ocijene, loš uspijeh u školi, slabost u izvanškolskim aktivnostima te osjećaj krivnje i sumnja može li ih itko zbog njihova ponašanja trpjeti. (4) 27.4.Tri tipa ADHD-a 1. HIPERAKTIVNO – IMPULZIVAN TIP: -dijete s ovim opisom je i hiperaktivno i impulzivno -češće se pripisuje dječacim

2. DEKONCENTRIRANI TIP: -dijete s ovim opisom je dekoncentrirano i neodlučno. -često se naziva i ADD (poremećaj pažnje), izostavljajući “H” jer hiperaktivnost nije problem za dijete s ovim opisom ADHD-a -češći je kod djevojčica 3. KOMBINIRANI TIP: -dijete s ovim opisom je i hiperaktivno i dekoncentrirano -ili ima neke druge karakteristike različitih osobina ADHD-a (04)

350

28.RADNO TERAPIJSKA PROCJENA „Radno terapijska procjena je proces prikupljanja informacija koji koriste radni terapeuti da bi identificirali okupacije i svakodnevne aktivnosti koje su problematične za osobe koje traže radno terapijske usluge„45(Rogers i Holmes 1991. ) Procjenu koristimo da bi smo utvrdili problemska područja u obavljanju aktivnosti, da bismo na osnovu dobivenih informacija mogli isplanirati intervenciju, da bismo mogli pratiti tijek i ishod intervencije i da bi istu mogli evaluirati. (1) Kod djece i osoba s ADHD sindromom bi provela procjenu na sljedeći način:  Pregled preliminarnih informacija ( laboratorijski nalazi, analize eeg-a, povijest bolesti te rezultati procjena drugih stručnjaka...)  Intervju – intervjuiranje djeteta, a po potrebi i roditelja te učitelja(COPM) kako bismo identificirali problemske aktivnosti. Korištenjem COPM-a bi dobili sliku o tome koje aktivnosti u životu osobe/djeteta su osobama važne a da nisu zadovoljni izvođenjem istih.  Radno terapijsko promatranje izvođenja problemskih aktivnosti - terapeut mora promatrati važne faktore, stavove i ponašanje tijekom izvođenja zadatka, pažnja

Bartolac Andreja, Metode procjene u radnoj terapiji, radni listovi i zbirka procjena, Zdravstveno veleučilište u Zagrebu, Zagreb 2009. g, 1.str 45

351

usmjerena na detaljima i način izvedbe pokazati će nam vrijednosti pojedinca. Prisutnost volje ili neodlučnosti mjere su koje pokazuju interes za aktivnosti  Upitnik pažnje – na kojem osoba ili dijete s ADHD-om sam odgovara na pitanja koja se odnose na selektivnu, održavanu i podjeljenu pažnju  Test of everday attention (TEA) Ian H. Robertson, PhD, Tony Ward, PhD, Valerie Ridgeway, PhD, and Ian Nimmo-Smith,PhD 1994.god – procjena svakodnevne pažnje. Procjenjuje održavanu, selektivnu, podjeljenu pažnju te prebacivanje pažnje.  Skala impluzivnosti – hiperaktivnosti – pažnje HIP adaptirala Anita Vulić-Prtorić – Skala HIP namjenjena je procjenji hiperaktivnosti, impluzivnosti i usmjerenja pažnje. Sastoji se od 19 čestica koje opisuju najčešće simptome navedenih problema u djetinstvu i adolescenciji.

29.RADNO TERAPIJSKA INTERVENCIJA Intervencija je usmjerena djetetu te mu radni terapeut pomaže raznim tehnikama i metodama a neke od njih su:  Bihevioralne tehnike i podrška  Upravljanje agresijom  Poboljšanje koncetracije i pažnje  Senzoričko – integracijski pristup  Radnoterapijska prilagodba školskog okružja  Radni terapeut kao asistent u učenju  Korištenje kreativnih i dramskih aktivnosti u terapijske svrhe  Radnoterapijski savjeti roditeljima za odgoj djece s ADHD sindromom 29.1. Bihevioralne tehnike i podrška Bihevioralne tehnike se najčešće koriste s malom djecom s ADHD-om, ali se primjenjuju i kod adolescenata do 18.godine pa čak i kod odraslih, kod djece i adolescenata s ADHD-om četiri su osnovna pristupa koji koristi radni terapeut u terapiji, a to su:

352

1. pozitivno potkrepljenje - davanje nagrade ili pohvale odmah nakon pozitivnog ponašanja ili kada dijete neki zadatak napravi do kraja, primjer: dijete može izaći vani igrati se kada obavi zadani zadatak, npr. kada napiše zadaću 2. time out - uklanjanje djeteta iz situacije koje potiče neželjeno ponašanje, na primjer: dijete impulzivno tuče prijatelja u školi i mora pet minuta sjediti samo u kutu. 3. oduzimanje privilegija - oduzimanje privilegija zbog neželjenog ili problematičnog ponašanja, na primjer: dijete gubi privilegiju igranja na računalu ili gledanja crtanih filmova jer nije dovršilo domaću zadaću. 4. ekonomija žetona - kombiniranje pozitivnog potkrepljenja i oduzimanja privilegija. Dijete

zaradi privilegije zbog izvođenja željenog ponašanja i gubi privilegije zbog neželjenog ponašanja, na primjer kada dijete obavi traženi zadatak do kraja dobije žeton koje skuplja te određeni broj žetona može unovčiti za nagradu ali kada ne dovrši zadatak oduzimaju mu se žetoni. (04) 29.2. Upravljanje agresijom Terapeut upotrebljava tehniku “time out” (pauza) izolirajući dijete odmah na kraće vrijeme jer se na taj način dopušta djetetu i terapeutu da se smire, terapeut odmah i bez emocije dijete odvaja iz situacije u kojoj je ugroženo ili ugrožava druge. Bitno je da dijete odmah shvati “time out” kao način hlađenja zbog njegova ponašanja, a nikako kao izolaciju od drugih. Ako se burna reakcija dogodi u javnosti, radni terapeut savjetuje roditelje da završe aktivnost i napuste je što prije. 29.3. Poboljšanje koncentracije i pažnje Istraživanja pokazuju da djeca s ADHD-om značajno bolje funkcioniraju kada im je angažirano zanimanje. Mnogu djecu s ADHD-om privlači računalo tako da ono može biti od velike koristi, stoga radni terapeut koristi veliki broj danas dostupnih igrica koje pružaju tehnike rješavanja problema koristeći slova, priče i zabavu što pomaže djetetu pri održavanju pažnje na njemu zanimljivom području. Neka pak djeca bolje funkcioniraju vani, u prirodi, stoga radni terapeut preporuča roditeljima da dijete upišu na sportove koji će pomoći u održavanju pažnje, a koji ujedno imaju smislene podražaje iz okoline kao što je tenis, Taekwondo koji može pružiti prikladan i kontroliran emocionalni ispusni ventil, pomoći u usmjeravanju pažnje i učiti dijete samokontroli, samodisciplini i toleranciji.

353

Radni terapeut preporuča da se dijete upiše na učenje sviranja nekog instrumenta jer glazba može biti način razvijanja ritmičkih i balansiranih osjećaja u sebi. (2)

29.4. Senzoričko – integracijski pristup Rad na jednoj aktivnosti kako bi se održala pažnja i koncentracija, na primjer: skakanje na trampolinu i na glasan pljesak ili terapeutovo glasno “sad” dijete skoči na strunjaču. Radi se na aktivnostima gdje dijete može izbaciti svu energiju iz sebe te kasnije lakše funkcionirati u školi ili kod kuće. Radi se i na grupnim aktivnostima, isto skakanje na trampolinu, ali s više djece, to jest da na trampolin ide jedno po jedno dijete te na taj način učimo dijete s ADHD-om na strpljenje i čekanje svog reda. S obzirom na to koje je područje oštećeno, tj. ako je oštećeno, prilagodimo terapiju:  Vestibularni sustav – vrlo važan za osjećaj ravnoteže i gravitacijsku sigurnost. Radni terapeut radi na izbacivanju viška energije na način da djetetu zada zadatak na primjer košarka (pronalaženje skrivenih loptica i spremanja u koš) zbog toga da vidimo ima li dijete strah od nepoznatog, novog prostora i slično.  Proprioceptivni sustav – se odnosi na informacije iz zglobova, mišića i tetiva koje nam govore gdje je naše tijelo u odnosu na druge objekte. Radni terapeut koje najčešće radi kao asistent u nastavi, pomažući mu u pisanju zadaća, praćenju nastave te nagrađivanja za pozitivno ponašanje. Također radi na poboljšanju djetetove orijentacije, radeći mape kako bi se što bolje snašao na putu do škole te kako bi mogao pronaći svoj razred kada dođe u školu. Radni terapeut s vremenom “izbacuje” mape iz terapije kako bi dijete bolje funkcioniralo u prostornoj orijentaciji bez “pomagala“.  Taktilni sustav – uključuje živčane završetke na koži koji šalju informaciju mozak. To uključuje lagane informacije o laganom dodiru, boli i temperaturi. Taktilna informacija ima važnu ulogu u našoj percepciji okoline. Taktilni sustav koji je disfunkcionalan može dovesti do samonametnute izolacije, razdražljivosti i hiperaktivnost.

29.5. Radno terapijska prilagodba školskog okružja

354

Organiziranje razreda koje pridržava prihvatljivo ponašanje i disciplinu možemo podijeliti u četiri koraka:  Prvi korak – pravilima se određuje što se smije a što ne smije, radi se u manjim grupama kako bi se što bolje ponovilo i usvojilo školsko gradivo, dijete s ADHD-om smjestiti u prvu klupu, a dijete koje će predstavljati dobar uzor u ponašanju trebalo bi sjediti u neposrednoj blizini djeteta s ADHD-om te radni terapeut potkrepljuje dijete i za mali uspijeh.  Drugi korak – radni terapeut zajedno s nastavnikom i djecom dogovara razredna pravila kako bi se pojasnila očekivanja, razmotriti kada je vrijeme za slobodno vrijeme, treba paziti na točnost, na ulaženje u razred te odlazak na određeno mjesto, slušanje i praćenje učiteljičinih uputa, traženje učiteljice za pomoć, razgovor s drugim učenicima, sudjelovanje u grupnim raspravama te na upadanje u riječ  Treći korak – radni terapeut odjavljuje raspored razrednih aktivnosti jer hiperaktivni učenici imaju potrebu znati slijed aktivnosti te njihova vremenska događanja te ih stoga treba informirati ako dođe do promjena.  Četvrti korak – nagrađivanje učenika za poštivanje razrednih pravila. (03) 29.6. Radni terapeut kao asistent u učenju  dijeli gradivo na manje cjeline i postavlja realistične ciljeve u skladu s djetetovim mogućnostima  omogućuje djetetu učenje u malim koracima  složene upute pri rješavanju zadataka dijeli u nekoliko jednostavnijih, zahtijevajući od djeteta da ponovi što treba učiniti kako bi provjerio razumijevanje  daje prednost usmenom ispitivanju gradiva jer neka hiperaktivna djeca postižu bolje rezultate i lakše iskazuju svoje znanje usmenim ispitivanjem  ističe flomasterom u boji riječi, slike i pojmove kako bi usmjerio djetetovu pažnji na bitne informacije. (05)

29.7. Korištenje kreativnih i damskih aktivnosti u terapijske svrhe

355

Provođenjem kreativnih i dramskih radionica postavljamo ciljeve usmjeravanja i poboljšanja pažnje kod djece, poticanje slijeđenja uputa i obraćanja pažnje na detalje, upućivati djecu da ne prekidaju ostale dok govore te da čekaju svoj red, poboljšati zainteresiranost za aktivnost (sudjelovanje od početka do kraja). Neke od radionica koje možemo koristiti u tretmanu djece a ADHD sindromom su:  Značke sa sličicama – terapeut u torbicu stavi kartice u zazličitim bojama, djeca izvlače kartice te na njih crtaju svoju značku, zatim ih terapeut dijeli u grupe po boji kartica te se oni putem značke predstavljaju jedni drugima. Provodeći ovu radionicu djeca se upoznavaju na kreativan način, čekaju svoj red za predstavljanje i pozorno slušaju druge, te se razvija komunikacija među grupom.  Pantomima – terapeut pripremi kartice s pojmovima iz gradiva koje djeca uče, jedno po jedno dijete pogađaju pojam dok mu ostatak grupe pantomimom objašnjava pojam. Provođenjem ove aktivnosti postižemo da djeca s ADHD-om usmjeravaju pažnju kako na glumljenje tako i na pogađanje pojmova, čekaju svoj red da odglume pojam, te samoorganizacija kod glumljenja pojma s kartice.  Prikriveni dirigent – terapeut posloži djecu da sjednu u krug, jedno dijete je prikriveni dirigent, jedan je detektiv a ostatak djece je orkestar. Cilj radionice je da detektiv otkrije tko je dirigent. Provodeći ovu radionicu postižemo da djeca s ADHD-om obraćaju pažnju na detalje, dulje vrijeme su u sjedećem položaju, organiziraju svoje pokrete dok su dirigenti te čekaju da dođu na red za pogađati i biti dirigenti. (5)

29.8. Radnoterapijski savjeti roditeljima za odgoj djece s ADHD sindromom 1. upoznajte se sa ADHD-om – način da se to učini su razgovor sa stručnjacima, razgovor s roditeljima druge hiperaktivne djece, čitanje knjiga o ADHD-u te korištenje interneta jer osigurava veliku količinu informacija vezano za to područje. 2. pažnja – kad se daju upute, osigurati da nam dijete poklanja punu pažnju. Ugasiti televizor, radio, glazbu, koristiti ime djeteta; malo dijete blago držati za ruku, približiti se djetetu kada želimo uspostaviti komunikaciju, gledati ga u oči, govoriti jasno, bez vikanja. 3. budite pozitivni – reći djetetu što smije a što ne smije raditi. Na primjer reći: „Mara pojedi ručak“, umjesto: „Mara ne igraj se sa žlicom“.

356

4. Postavljanje jasnih pravila – napisati ih tako da nema rasprave o tome što to pravilo predstavlja. Fokusirati se na područja ponašanja koja su vama i drugima u obitelji stvarno važna. 5. uspostaviti rutinu – dijete s ADHD-om bolje reagira na rutinske postupke jer tako ima bolju predodžbu o tome što ga očekuje. Promjene u rutinskim postupcima odvraćaju pažnju i čine ga nesigurnim. 6. pohvala – kad je dijete izvršilo neki zadatak ili se dobro ponašalo, reći mu kako vam je drago i zašto vam je drago. Pohvala treba doći odmah, a ne satima ili danima kasnije. Cilj je uspostaviti krug pohvala zbog kojih će se dijete osjećati dobro, a to će pomoći da se i bolje ponaša. 7. nagrada – uspostaviti shemu nagrada, na način da dijete dobiva bodove za dobro ponašanje, a izvjestan broj bodova znači da može dobiti što želi, što je bilo dogovoreno unaprijed. (2)

30. ZAKLJUČAK Radni terapeut provođenjem radnoterapijske procjene steče uvid u kljentovo stanje te pomoću rezultata procjene usmjerava svoju intervenciju u svakodnevnim životnim aktivnostima djeteta, što obuhvaća intervencije na područjima aktivnosti produktivnosti, samozbrinjavanja i slobodnog vremena. Provođenjem radnoterapijske intervencije terapeut se fokusira na problematična područja te potiče pristojno i prihvatljivo ponašanje, koncentaciju na zadatke, a potiskuje imluzivnost, hiperaktivnost, poremećaj pažnje i neprihvatljive oblike ponašanja. Izvršavanjem zadataka terapeut nagrađuje i pohvaljuje dijete što pozitivno utječe na njegovo samopoštovanje. Radni terapeut izuzetno je bitan u školama i vrtićima jer pomaže djetetu i daje mu podršku tijekom igre s drugom djecom, učeći ga kako smiriti hiperaktivno ponašanje kako bi bio prihvaćen od strane vršnjaka. U školi mu pomaže kako lakše savladati školsko gradivo i daje mu podršku u učenju.

357

Pomoć i podrška koju djeca s ADHD-om dobivaju od svojih roditelja, učitelja i stručnjaka, može im pomoći da odrastu i postanu uspješne i sretne odrasle osobe.

28.PREVENCIJA I TEHNIKE SUOČAVANJA SA STRESOM 28.1.STRES Stres je fizička reakcija na događaje koji nam predstavljaju prijetnju ili narušavaju našu ravnotežu na neki način. Međutim, on nije tako neodređen i sveobuhvatan kao što mnogi ljudi misle. Stres nije direktno prouzrokovan vanjskim elementima nego našim unutarnjim percepcijama koje prouzrokuju tjeskobu i negativne emocije oko neke situacije. Ljudi doživljavaju stres kada smatraju da njihovi resursi za nošenje sa preprekama nisu dovoljni za trenutne okolnosti.

28.2.VRSTE STRESA •

Fiziološki stres (opterećenje organa i tjelesnih sustava)

•

Psihološki stres (kognitivni proces i emocionalno stanje) 358

•

Socijalni stres (socijalna situacija)

28.3.STRESORI •

Akutni -uzrokovani naglim promjenama u okolini koje dovode do naglih promjena u organizmu

•

Kronični- uzrokovani trajnom neugodnom situacijom u kojoj se pojedinac nalazi duže vrijeme bez mogućnosti izlaska iz situacije koja stres izaziva

28.4.SIMPTOMI STRESA Simptomi stresa se često nakupljaju postepeno prije nego što ih osoba primijeti i mogu utjecati na zdravlje. Prepoznavanje simptoma može dati prednost u boljem obuzdavanju stresa. Simptomi vezani za raspoloženje: -tjeskoba - nemir -nedostatak motivacije ili koncentracije - iritabilnost ili ljutnja - tuga ili depresija -gubitak smisla za humor -problemi s memorijom Simptomi vezani za tijelo:- glavobolja - napetost ili bol u mišićima - bol u prsima -promjene u seksualnom nagonu -problemi sa spavanjem -problemi sa probavom Simptomi vezani za ponašanje: - ispadi ljutnje i bijesa -pretjerano alkoholiziranje -pušenje -povlačenje od druženja 359

28.5.STATISTIKE O STRESU 

75% ljudi doživljava određenu dozu stresa svaki drugi dan



Polovina od toga doživljava umjerene ili velike razine stresa u tom istom periodu



Stres utječe na imunološki sustav i doprinosi bolestima srca, visokom krvnom tlaku i drugim bolestima



Stres također doprinosi gojaznosti, alkoholizmu i ovisnosti o cigaretama ili drogama



Četvrtina ljudi smatra da ih je stres udaljio od prijatelja ili člana obitelji



Novac i posao su najčešći uzroci stresa

Određene količine stresa su sastavni dio života i dešavaju se svakome. Međutim, neke osobe su bolje u nošenju sa stresom od drugih. Važno je da se stres ne zanemaruje jer dugotrajna izloženost stresnim situacijama može prouzrokovati fizičke simptome poput glavobolje, napetosti u vratu, umora, boli u prsima ili problema sa probavom.

29.PREVENCIJA STRESA (STRESS MENAGEMENT) 29.1. ''STRES DNEVNIK'' Pomaže pri prepoznavanju stresora i pri olakšavanju nošenja sa istim. Svaki puta kada osoba osjeti da je pod stresom,trebala bi svoje osjećaje,tj. simptome zabilježiti u bilježnicu i tako uočiti uzroke i situacije koje uzrokuju stres. Trebalo bi bilježiti sljedeće: 

Što je uzrokovalo stres?



Kako se je osoba u tom trenutku osjećala?



Kakva je bila reakcija na stresnu situaciju?



Što je osoba učinila u tom trenutku da joj bude bolje?

29.2.STRATERIJE STRESS MENAGEMENTA

360

1) IZBJEGAVANJE NEPOTREBNOG STRESA 

Naučiti kako reći ''NE''- naučiti svoje granice i držati ih se. Bilo u svom privatnom ili poslovnom životu. Svatko bi trebao znati svoju granicu izdržljivosti i mogućnosti. Jer možda upravo ta jedna aktivnost bude previše za vas i dovede vas do stresne situacije.



Izbjegavanje ljudi koji izazivaju stresno ponašanje- ako u vašem životu postoji osoba/e za koju smatrate da kod vas uzrokuje stres, probajte ju što više izbjegavati ili jednostavno preraspodijeliti vrijeme koje sa njom provodite.



Napraviti listu zadataka-organizirati i analizirati svoje dnevne aktivnosti i zadatke

2) MIJENJANJE STRESNE SITUACIJE 

Izražavanje svojih osjećaja- komunikacija je najbolji način za rješavanje stresnih situacija, jer ako uporno ignorirate svoje mišljenje i osjećaje, teško da ćete doći do povoljnog riješenja određenog problema



Spremnost na kompromis- ako tražite od drugih ljudi da promijene svoje ponašanje ili postupke morate biti spremni i neke stvari kod sebe mijenjati



Reorganizacija vremena

3) PRIHVAĆANJE SITUACIJA KOJE SE NE MOGU PROMIJENITI Neki izvori stresa su neizbježni. Ne možemo prevenirati ili promijeniti situacije kao što je gubitak voljene osobe ili teške bolesti. U tom slučaju, najbolji način nošenja sa stresom je taj da jednostavno situaciju prihvatimo onakvom kakva jest. Prihvaćanje može biti teško, ali dugoročno, bolji je način nego mijenjanje situacije na koju ne možemo utjecati. 4) PRONAĆI VRIJEME ZA ZABAVU I RELAKSACIJU 

Odrediti ''svoje'' vrijeme za opuštanje svaki dan



Provoditi što više vremena sa voljenim i pozitivnim ljudima



Učiniti nešto lijepo za sebe svaki dan



Zadržati smisao za humor

5) USVAJANJE ZDRAVIH ŽIVOTNIH NAVIKA

361



Redovito vježbanje- fizička aktivnost ima veliku ulogu u prevenciji stresa,samo 30 minuta dnevno, 2-3 puta tjedno dovoljno je da se osoba osjeća bolje u vlastitom tijelu



Zdrava prehrana- dan bi trebalo započinjati doručkom i tokom dana imati više manjih obroka uz dodatak voća



Reduciranje unosa kofeina i šećera u organizam



Izbjegavanje cigareta, alkohola i droga

30.TEHNIKE SUOČAVANJA SA STRESOM Mnogi ljudi smatraju da je relaksacija i najbolji način nošenja sa stresom, sjedanje ispred televizora nakon napornog radnog dana, što je naravno pogrešno. Da bi se efektivno mogli nositi sa stresom, treba aktivirati vlastito tijelo. U tome mogu pomoći razne tehnike relaksacije, kao na primjer: tehnike dubokog (abnominalnog) disanja, progresivna mišićna relaksacija, vježbe vizualizacije, razne vrste meditacija, joga i slično.

30.1.TEHNIKA DUBOKOG (ABDOMINALNOG) DISANJA Ključ dubokog disanja je u tome da treba udahnuti što više zraka iz područja abdomena i samim time se povećava količina kisika koji udahnemo što vodi smanjenju nelagode, anksioznosti i nervoze. Djeluje opuštajuće jer je disanje sporije i usporava rad srca.

362

Provođenje tehnike abdominalnog disanja sa klijentom: 

Udisanje zraka na nos,a izdisanje na usta



Nakon izdisaja napravi se kratka pauza prije ponovnog udisaja



Udah i izdah trebaju biti jednolični



Izdiše se polako i izdahne se sav zrak



Vježba se 2 puta dnevno,3-5 minuta



Važno je da se vježba ne provodi s jako punim/praznim želucom



U početku se ne forsira izvođenje vježbe u stresnim i napetim situacijama, tek kad se osoba nauči kako se pravilno diše onda se abdominalno disanje može upotrijebiti i u situacji napetosti; bitno je izvježbati takvo disanje do stupnja da ne izaziva napor



Ako osoba udahne ''u prsa'' ne treba gurati zrak ''u trbuh'' nego izdahnuti pa ponovno pokušati pravilno udahnuti



Osobama kojima pomaže vizualizacija može se reći da zamisle kako imaju balon u trbuhu kojeg pune zrakom



Disanje se može uvježbati sjedeći u nekom ugodnom položaju, ali najbolje je ležeći (osoba može ležati na trbuhu i disanjem (trbuhom) pružati otpor podlozi ili može ležati na leđima s jastučićem na trbuhu čije kretnje prati)

30.2.PROGRESIVNA MIŠIĆNA RELAKSACIJA Vježba progresivne mišićne relaksacije zasniva se na jednostavnom principu stezanja i opuštanja velikih grupa mišića. Ova vježba obuhvaća mišiće cijelog tijela. Princip je jednostavan, prvo jako stegnete određenu grupu mišića, držite mišiće napetim oko desetak sekundi, a zatim ih opustite i naslonite se na naslon stolice, treba disati trbušno 1 minutu i čekati da se mišići koji su se prethodno napeli - opuste. Važno je uočiti razliku između stanja opuštenosti i stanja napetosti, kako bi, izvan situacije vježbe, prepoznali napetost u tijelu i pomogli si primjenom tehnika opuštanja. Trajanje PMR je obično oko 20 minuta,odjeća ne smije stezati niti smetati, treba skinuti leće ili naočale, ne smije se razgovarati tokom provođenja vježbe i vježba se ne smije prekidati. Cilj relaksacije nije da klijent zaspe, nego da se nauči opustiti, tako da kasnije može obavljati različite aktivnosti u opuštenom stanju.

363

Kako provoditi progresivnu mišićnu relaksaciju sa klijentom: 

Vježbati počnite tako da sjednete na stolicu, ispravite leđa (bez naslanjanja na naslon), stopala postavite na pod (stopala trebaju biti paralelna s razmakom oko 15 cm), a ruke neka opušteno vise sa strane, uz tijelo



Jako pritisnite pod stopalima,tako da se napnu svi mišići nogu (natkoljenice i potkoljenice) i mišići zdjelice. Držite te mišiće napete oko 10 sekundi i onda ih potpuno opustite. Naslonite se na naslon stolice i opustite se. Dišite jednu minutu trbušno i čekajte da se mišići koje ste napinjali potpuno opuste. Tijekom te dvije minute opuštanja pažnju usmjerite na disanje. Zamjetite razliku između stanja zategnutosti i opuštenosti mišića.



Ponovo ispravite leđa i zauzmite početni položaj na stolici, objema rukama (dlanovima) pritisnite trbušne mišiće i gurajte jako trbuh prema unutra. U isto vrijeme trbušnim mišićima pružajte otpor (gurajte mišićima trbuha ruke prema van). Tako ćete napraviti jaku napetost u trbušnim mišićima. Zadržite ovu kontrakciju 10 sekundi, onda opustite mišiće. Naslonite se na naslon stolice i opustite se. Dišite 1 minutu trbušno i čekajte da vam se mišići koje ste stezali potpuno opuste. Tokom te minute fokusirajte se na disanje.



Ponovo ispravite leđa i zauzmite početni položaj na stolici. Stavite ruke ispred sebe, pritisnite dlan o dlan, kao da se molite (jedna šaka pritišće drugu, obje šake su ispred grudnog koša, kao da se molite). Napravite jak pritisak dlana o dlan i na taj način ćete stvoriti tenziju i napetost u mišićima grudi. Zadržite ovu tenziju 10 sekundi. Onda potpuno opustite grudne mišiće. Naslonite se na naslon stolice i opustite se. Dišite 1 minutu trbušno i čekajte da se mišići koje ste stezali potpuno opuste.



Ispravite leđa i zauzmite početni položaj na stolici. Sada stisnite šake i podignite ruke tako da budu paralelne s podom. Jako stisnite šake kako biste izazvali jake tenzije u svim mišićima ruku (bicepsi, tricepsi, mišići podlaktice). Zadržite tenziju desetak sekundi. Onda potpuno opustite mišiće ruku. Naslonite se na naslon stolice i opustite se. Dišite 1 minutu trbušno i čekajte da se mišići koje ste stezali potpuno opuste.



Ponovo ispravite leđa i zauzmite početni položaj na stolici. Podignite ramena u vis tako da izazovete jake tenzije u mišićima ramena. Zadržite ovu tenziju desetak sekundi. Onda ih potpuno opustite. Naslonite se na naslon stolice i 364

opustite se. Dišite minutu trbušno i čekajte da se mišići koje ste stezali potpuno opuste. 

Stegnite jako mišiće vilice i usta. Zadržite ovu tenziju desetak sekundi. Nakon toga potpuno opustite mišiće. Naslonite se na naslon stolice i opustite se. Dišite minutu trbušno i čekajte da se mišići koje ste stezali potpuno opuste.



Zatvorite oči i jako napnite mišiće obraza. Zadržite ovu tenziju desetak sekundi. Sada ih totalno opustite. Naslonite se na naslon stolice i opustite se.



I na kraju ostaje čelo. Podignite obrve i oči gore, što više možete. Tako ćete napraviti tenziju u čelu. Zadržite ovu tenziju (podignute obrve i oči) 10 sekundi. Zatim spustite obrve na pola čela i držite tako još 5 sekundi. Sada totalno opustite čelo (spustite obrve i zatvorite oči). Naslonite se na naslon stolice i opustite se. Dišite dvije minute trbušno i čekajte da se mišići koje ste stezali potpuno opuste. Tijekom te dvije minute fokusirajte se na disanje.

30.3.VJEŽBE VIZUALIZACIJE Kod ove relaksacijske tehnike stvaraju se mentalne slike i osoba se u svom umu prebacuje u neko umirujuće i sigurno mjesto. Tijekom vizualizacije koriste se gotovo sva čula, uključujući njuh, vid, sluh i dodir. Da bi se ova vrsta relaksacije provela za početak je važno klijenta smjestiti na neko mirno mjesto gdje nema buke i ometanja. Prilikom vježbe, kod osoba koje prvi puta rade takvu vrstu relaksacije često dođe do toga da zaspu, zato bi bilo najbolje da prvih par puta osoba bude u sjedećem ili stojećem položaju. Kako provoditi vježbu vizualizacije sa klijentom: 

Reći klijentu da zatvori oči, da opusti svoje tijelo i misli i da zamisli neko mjesto koje mu pruža spokoj (npr. plaža)

365



Govoriti klijentu da opiše mjesto na kojem se nalazi, da zamisli kako hoda plažom, po pijesku, da osjeti dodir pijeska na svojim stopalima, da osjeti povjetarac, svjež morski zrak i miris borova, da vizualizira zalazak sunca, osluškuje šum valova i glasanje galebova, zamisli da ulazi u more i slično

Najvažnije je ne požurivati klijenta pri vizualizaciji, govoriti mirnim glasom i ostaviti dovoljno vremena da izvizualizira svaku od gore navedenih stavki. I na kraju vježbe bitno je klijenta polako navoditi da otvara oči i vrati se u realnost.

31.ZAKLJUČAK Mnogi ljudi osjećaju da je stres u njihovom životu izvan njihove kontrole,to može biti točno,ali itekako mogu utjecati na način na koji njihovo tijelo odgovara na stres. Stress menagement se zasniva na jednostavnoj pretpostavci i shvaćanju da svaka osoba ima kontrolu nad svojim životom,što podrazumjeva kontrolu nad emocijama,mislima,i individualne načine kako se nositi sa određenim problemima. Za početak je najvažnije identificirati uzroke stresa u svojoj okolini,koji nisu uvijek očiti. Da se oni uistinu otkriju treba obratiti pažnju na vlastite navike,ponašanja i u krajnjem slučaju izgovore koje sami sebi dajemo za određeno ponašanje. Najbolji način da se nosimo sa stresom je da steknemo zdrave život navike i da usavršimo tehnike relaksacije koje uveliko pomažu pri prevenciji i rješavanju stresa, te da iste uklopimo u svoju svakodnevicu. Svaki dan trebali bi započinjati nekom tehnikom relaksacije ili prevencije stresa, pa makar samo pravilnim doručkom ili

366

vježbanjem. Uvijek treba očekivati uspone i padove, jer ni jedan dan nije jednak, nikada ne treba odustajati i iz dana u dan bi trebalo uvježbavati nove tehnike i prilagođavati se na novonastale situacije. Vrlo je lako naučiti tehnike relaksacije, a najveća je njihova pogodnost što, kad ih jednom savladate, možete ih koristiti bilo gdje i u bilo kojem trenutku ,pogotovo u trenucima u kojima imate osjećaj da vam je jednostavno – previše.

29. RADNO-TERAPIJSKA INTERVENCIJA U DJECE OBOLJELE OD MALIGNIH BOLESTI 29.1. MALIGNE BOLESTI Maligne bolesti su zloćudni tumori. To su nova tkiva, dijelovi čovjekovog organizma koji su počeli nekontrolirano rasti i razmnožavati se, uništavajući na svom putu zdrava tkiva. Maligne bolesti su po život opasne bolesti ako se ne otkriju na vrijeme. Maligna oboljenja šire se velikom brzinom iz dana u dan. Stanice raka napadaju organizam tako što ulaze u krvne stanice i kruže cijelim krvotokom. Kada je organizam oslabljen, stanice raka probijaju krvne kanale i napadaju meka tkiva koja su čovjekov glavni obrambeni mehanizam.

367

29.2. Vrste malignih tumora prema porijeklu stanica Rak se može razviti u bilo kojem dijelu tijela, te se prema vrsti stanica odnosno prema postanku dijeli na:



karcinome- zloćudne novotvorine iz epitelnih stanica koje pokrivaju površinu ili



unutrašnjost organa



sarkome- nastaje iz vezivnog i potpornog tkiva (kosti, hrskavice, tetive, masno tkivo, mišićno tkivo, tkivo krvnih žila)



limfome i mijelome- zloćudne novotvorine podrijetlom iz limfatičkog sustava



leukemije- rak koštane srži ili krvotvornog sustava



tumori središnjeg živčanog sustava- zloćudne novotvorine koje se razvijaju u mozgu odnosno moždanim stanicama i stanicama leđne moždine.

29.3.Rak u djece – rijedak i izlječiv

Maligne bolesti u djece su rijetke i čine 1 - 2% svih neoplazmi u općoj populaciji. Godišnja učestalost procjenjuje se na 14:100.000 djece u dobi do 15 godina. U Hrvatskoj svake godine od raka oboli nešto više od stotinu djece. Posljednjih desetljeća postignut je izvanredan napredak u liječenju; današnjom terapijom postiže se izlječenje u više od 75% oboljele djece.

29.4. Od kojih malignih bolesti djeca najčešće obolijevaju? 368

Leukemije su najčešće maligne bolesti u djece i čine trećinu svih dječjih neoplazmi. Najčešća je akutna limfatična leukemija, od koje pretežno obolijevaju djeca od 2. do 6. godine života. Leukemija nastaje zbog nekontrolirane diobe bijelih krvnih stanica u koštanoj srži. Simptomi su opća slabost, bljedilo, krvarenja po koži, iz nosa ili desni, povišena temperatura, bolovi u kostima i zglobovima, gubitak težine i drugi.

Tumori središnjeg živčanog sustava (mozga i leđne moždine) su druge po učestalosti dječje neoplazme (20%). Većina potječe iz malog mozga ili moždanog debla. Iako se javljaju u svim dobnim skupinama, najčešće obolijevaju djeca između 5. i 10. godine. Mogu uzrokovati glavobolje, mučnine, povraćanje, mutan vid ili dvoslike, vrtoglavice, poremećaje hoda i ponašanja. Tumori leđne moždine su u djece rijetki.

Limfomi su maligni tumori limfnog tkiva koji čine 15% dječjih neoplazmi. U vrijeme postavljanja dijagnoze većina limfoma je rasprostranjena po tijelu. Najčešće se prezentiraju perzistentnim bezbolnim povećanjem limfnih čvorova. Dijele se na nonHodgkinove limfome i Hodgkinovu bolest. Non-Hodgkinovi limfomi su najčešći u djetinjstvu; Hodgkinova bolest je češća u adolescenata i odraslih.

Neuroblastom je maligni tumor koji potječe od primitivnog nervnog tkiva i čini 7% dječjih neoplazmi. Najčešći je u prvoj godini života, a većina djece je mlađa od 5 godina. Iako može nastati bilo gdje u tijelu, pretežno se javlja u trbuhu a manifestira se vidljivim povećanjem trbuha, bolovima ili drugim nespecifičnim simptomima.

369

Wilmsov tumor ili nefroblastom je najčešći maligni tumor bubrega u djece i čini 5% svih dječjih neoplazmi. Katkad zahvaća oba bubrega. Najčešći je u djece do 3 godine, a nakon 6. godine je iznimno rijedak. Obično se prezentira velikim trbuhom s bezbolnom tvorbom koju roditelji slučajno zamijete ili napipaju; drugi simptomi su rjeđi.

Djeca mogu oboljeti i od malignih tumora mišićnog (rabdomiosarkom) i drugih mekih tkiva, malignih tumora kosti (osteosarkom, Ewing sarkom), oka (retinoblastom), jetre (hepatoblastom, hepatocelularni karcinom), zametnih ili germinativnih stanica, malignih epitelnih tumora te, rijetko, drugih.

29.5.Koji su uzroci nastanka malignih bolesti u djece?

Uzroci nastanka najvećeg broja dječjih neoplazmi su nepoznati. Rak nastaje poradi promjena (mutacija) gena koje dovode do nekontroliranog rasta i diobe stanica. Faktori rizika za nastanak raka u odraslih su pušenje, izloženost UV zrakama i drugim izvorima zračenja, izloženost kancerogenima kojih ima u hrani, radnoj ili životnoj sredini, ali u djece nisu dokazani. Uloga nasljeđa odgovorna je za nastanak iznimno malog broja dječjih neoplazmi.

29.6.Načini liječenja

Tri su glavna načina liječenja tumora: 370

* Kiruško liječenje ( tumor se uklanja operacijom) * lijekovi ( stanice tumora uništavaju se lijekovima, citostaticima ili kemoterapijom, imunoterapijom, molekularnom ciljanom terapijom) * radioterapija ( stanice tumora uništavaju se zračenjem)

Planiranje terapije ovisi ne samo o vrsti i stadiju bolesti nego i o odgovoru na započeto liječenje. Poseban problem su neželjeni učinci terapije. Srećom, danas raspolažemo efikasnim lijekovima (tzv. potporna terapija) koji mogu spriječiti, ublažiti ili potpuno ukloniti nuspojave. Na taj način znatno poboljšavaju kvalitetu života djece za vrijeme liječenja i pozitivno utječu na ishod bolesti.

Nuspojave liječenje kemoterapijom:



slabost i malaksavost



mučnina i povraćanje



ispadanje kose



proljev



zatvor



problemi s desnima, sluznicom usne šupljine i ždrijela



problemi sa mišićima



problemi s kožom i noktima



simptomi nalik na gripu (temeratura, tresavica, bolovi u zglobovima i mišićima, glavobolja).

371

30. HOSPITALIZACIJA

Broj oboljele djece je u stalnom rastu za otprilike jedan posto godišnje. U prosjeku liječenje traje između osam i 12 mjeseci. Moguće je da traje i tri, četiri i više godina. Pomoći djetetu znači pomoći obitelji, i obratno. S pojavom maligne bolesti u obitelji, zahvaćena je cijela obitelj. Ne može se dijete ni drugi član obitelji izdvojiti i promatrati kao zasebna jedinka kojoj treba pomoći, pojavom tako teške, po život opasne bolesti mijenja se kompletna obiteljska dinamika.

Budući djeca doživljavaju svijet oko sebe puno drugačije od odraslih, imaju i posebne potrebe u savladavanju stresa i traume izazvane hospitalizacijom. Potrebno je poznavati te jedinstvene

372

potrebe jer djeca svih uzrasta mogu osjećati strah, sram, biti zbunjeni, i usamljeni s osjećajem krivnje, što može usporiti njihov prirodni razvoj i imati dugoročne negativne posljedice

30.1. Hospitalizam Hospitalizam je opći naziv za sve psihičke i tjelesne poremećaje izazvane dugotrajnim boravkom u bolnici ili nekoj drugoj ustanovi.

Simptomi: -

loše navike u prehrani, osobnoj higijeni, socijalnom ponašanju

-

poremećaji ponašanja (prkos, napadi bijesa, laganje, okrutnost, destruktivnost)

-

neurotske poteškoće (jaka ljubomora, poremećen san, noćni strah, mokrenje u snu, gubitak teka)

-

psihosomatski poremećaji (povraćanje, vrtoglavica, kožne bolesti)

-

poremećaji govora (tepanje i mucanje)

31. KAKO DJECA REAGIRAJU KAD SE BOJE

Različita djeca reagiraju na strah na različite načine. Neka su djeca otvorena u vezi s njima, a u nekih su strahovi i tjeskobe vidljivi tek iz ponašanja. Primjerice:



poricanje da problem postoji (osobito kad su u pitanju dječaci)



postaju ili djeluju emocionalno ukočeni



igraju se agresivnije



često tijekom igre obnavljaju traumatične situacije



izbjegavaju nove situacije



razvijaju tjelesne simptome poput boli, grčeva ili poremećaja u prehrani i spavanju.

373

Dajte djetetu do znanja da je u redu izražavati osjećaje. Mnoga djeca ne vole govoriti o tome kako se osjećaju. Uvjerite dijete da će, iako je teško govoriti o jakim emocijama, što više to čini, prije osjetiti poboljšanje. Djeca su osjetljiva na to kako odrasli reagiraju na osjećaje koje im povjeravaju pa je važno da pokažete kako prihvaćate te osjećaje. Ako reagirate uzbuđeno ili kritizirate, ismijavate, ignorirate ili vičete, dijete će vam se prestati povjeravati.

32. POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEĆAJ - PTSP

Dijeca koja su preživjela rak su u opasnosti da razviju PTSP. Američke statistike gvore da oko 5% do 21% djece koja su preživjela rak u djetinjstvu da imaju dijagnozu PTSP-a kao rezultat njihovog raka. Čak i ako dijete ne razvije PTSP, ono može doživjeti niz neugodnih simptoma PTSP-a. Rizični čimbenici za razvijanje PTSP-a: brojni čimbenici utvrđuju da je PTSP više povezan s djevojkama koje su preživjele rak od dječaka koji su preživjeli rak.

Djeca i adolescenti mogu imati drastične reakcije na traumatične događaje, međutim, njihovi simptomi znaju se razlikovati od simptoma kod odraslih osoba. Kod veoma male djece ovi simptomi uključuju:

374



Mokrenje u krevet, nakon što su prethodno savladali korištenje toaleta



Zaboravljanje kako da hodaju ili nemogućnost hodanja



Zamišljanje strašnih događaja tokom igre sa drugom djecom



Neuobičajena potreba da stalno budu uz roditelja ili drugu odraslu osobu

Kod starije djece i adolescenata simptomi su najčešće isti kao i kod odraslih osoba. Djeca i adolescenti se, također, mogu početi ponašati neposlušno, destruktivno i bez iskazivanja poštovanja. Često stariju djecu i adolescente opterećuje osjećaj krivnje zato što nisu spriječili povrijeđivanje ili smrt.

33. RADNA TERAPIJA U REHABILITACIJI DJECE Axline (1969.) navodi osam principa terapijskog odnosa koji utječu na rad mnogih terapeuta:

1. Terapeut mora razviti toplu prijateljsku vezu s djetetom u kojoj se dobar odnos uspostavlja što je ranije moguće.

2. Terapeut prihvaća dijete točno kakvo je.

375

3. Terapeut uspostavlja osjećaj dopustivosti veze (atmosfera slobode) kako bi se dijete osjećalo slobodno i kako bi izrazilo svoje osjećaje u cijelosti.

4. Terapeut je obavezan prepoznati osjećaje koje dijete izražava i koje reflektira prema njemu, kako bi ono steklo uvid u svoje vlastito ponašanje.

5. Terapeut održava duboko poštovanje za djetetovu sposobnost da rješava vlastite probleme ako mu se za to pruži prilika. Odgovornost izbora i uvođenje promjene je na djetetu.

6. Terapeut ne pokušava usmjeriti djetetove akcije i konverzaciju na bilo koji način. Dijete vodi cijelim putem, terapeut slijedi.

7. Terapeut ne pokušava ubrzati tijek terapije. To je razvojni proces, korak po korak i na taj način ga terapeut prihvaća.

8. Terepeut uspostavlja samo ona ograničenja koja su potrebna da bi terapija ostala u svijetu realnosti i kako bi dijete bilo svejsno vlastite odgovornosti. (Škrbina, Šimunović,2004) 33.1. Cilj radne terapije u djece

Cilj radne terapije u djece je poticanje i razvijanje funkcionalnih sposobnosti potrebnih za izvođenje aktivnosti dnevnog života (ADŽ). ADŽ su: samozbrinjavanje (hranjenje, odijevanje, higijena) , produktivnost (vještine igranja, izvršavanje školskih obaveza) i korištenje slobodnog vremena (čitanje, gledanje TV, šport, druženje). Radna terapije je namjenjena djeci čije su sposobnosti obavljanja ADŽ-a ugrožene ili oštećene razvojem, fizičkom ozljedom, bolešću ili emocionalno-socijalnom okolinom.

376

34. RADNA TERAPIJA NA ONKOLOGIJI

Radni terapeut radi sa osobama koje imaju kancerogeno oboljenje i njihovim obiteljima. Kako bi vratili koliko je to najviše moguće ravnotežu u njihove živote. Pomaže u procjeni prioriteta koji su najvažniji za njihove klijente uključujući socijalne i duhovne prioritetei zajedno s klijentom i članovima njegove obitelji pomoći u pronalaženju okupacije koja ima smisao i značenje za osobu uzimajući u obzir različitost utjecaja kulture i okoline na pojedinca.

377

Također, radni terapeut brine za dobru suradnju i povezanost između pacijenta i zdravstvenog osoblja. Odnos je sam po sebi važno terapijsko sredstvo.

34.1. RADNO TERAPIJSKA INICIJALNA PROCJENA:

1.Pregled preliminarnih informacija: uputnice, povijest bolesti, rezultati procjena drugih stručnjaka.

2. Intervju djeteta/roditelja

3. Sintetiziranje informacija dobivenih intervjuom

4.Opservacija (promatranje) djetetovog izvođenja aktivnosti

5. Odabir instrumenata procjene :

* Okupacijski upitnik, Nency Riopel Smith whit assistance from Gary Kielhofner. (za školsku djecu).

* Rivermead Behavioural Memory Test for Children (RBMT-C) :5-11god., Barbara A Wilson, Rebecca Ivani-Chalian and Frances Aldrich,1991.

* Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch):6-16 god., Tom Manly, H Robertson, Vicki Anderson and Ian Nimmo-Smith, 1998.

378

* Children's Assessment of Participation and Enjoyment (CAPE) and Preferences for Activities of Children (PAC), Gillian King, Mary Law, Susanne King, Patricia Hutley, Peter Rosenbaum, Steven Hanna, Marilyn Kertoy and Nancy Young, 2005.

* The Dynamic Occupational Therapy Cognitive Assessment for Children (DOTCA-Ch):612god., Occupational Terapy Dept.,Kupat Holim, Health Insurance Institute, Loewenstein Rehabilitation Hospital, Israel, 1974.

6. Interpretacija i sažimanje podataka dobivenih dosadašnjom procjenom

7. Identifikacija područja intervencije obzirom na prikupljene podatke

8. Pisanje radno-terapijskog izvješća (mišljenje)

9. Priopćavanje i objašnjavanje rezultata procjene klijentu (roditelj, dijete) 10. Definiranje ciljeva intervencije 11. Stvaranje plana intervencije Terapijski pristup: Holistički pristup: holistički se pristup objašnjava poimanjem djeteta pacijenta kao cjelovitog bića koje se sastoji od fizičkih, psiholoških, društvenih i duhovnih sastavnica u kontekstu njegova socijalnog i kulturalnog okruženja.

Interakcijski pristup: igranje uloga, psihodrama, kreativne tehnike, kontrola stresa, komunikacijski trening, spretnost i rad u skupini, trening socijalnih vještina

379

34.2. RADNO-TERAPIJSKA INTERVENCIJA

Osposobljavanje djeteta za postizanje kvalitete života, pripremanje i posredovanje pri povratku u lokalnu sredinu i školu, ili edukacija o kvalitetnom osmišljavanju slobodnog vremena (radno-terapijske radionice edukativnih i kreativnih sadržaja ili već prema željama i u dogovoru s djetetom), davanje uputa i praktičnih savjeta djetetu i njegovoj obitelji uz maksimalnu podršku. Definiranje strategija i postupaka kod pojave umora te očuvanje energije. Trening suočavanja sa stesom. Provođenje tehnika opuštanja, vizualizacije.

34.3.VJEŽBE OPUŠTANJA:

34.3.1. Duboko disanje Duboko disanje koje dopire do trbuha – opušta. Duboko disanje može se primjenjivati kod kuće, u školi, bolnici i uvijek kada je prisutna nervoza. Pomaže i kod nesanice.

34.3.2. Vizualizacija Vizualizacija je alat koji pomaže da se misli usmjere na nešto pozitivno i smirujuće. Vizualizacija pomaže kod glavobolja i ostalih vrsta bolova. Jedan od primjera: * More: Zamisli duboko plavo more. Ti si jedan od valova, lagano se dižeš i spuštaš. Osjeti kretanje; neka te ono opusti. U mislima slušaj šum valova i zamišljaj kako sa sobom odnose tvoje brige.

380

Opuštanje mišića - mišićna napetost može uzrokovati još jaču tjeskobu. Ako se počnu opuštati grupe mišića jedan po jedan, pritisak će nestati. Mišići se mogu opuštati svaki dan poput tjelovježbe-radi smirivanja.

34.3.3. Piši o svojim osjećajima Piši o svojim osjećajima – pisane vježbe mogu probuditi jake emocije. Pisanje dnevnika- ima mnoge prednosti. Kada pišeš o svojim osjećajima, postoji veća vjerojatnost da ćeš ih bolje razumjeti. Na papir počinju izlaziti misli i osjećaji za koje ni ne znaš da postoje. Neke ideje za dnevnik: 

Napravite popis stvari koje vas najviše opuštaju.



Piši o tome kako brineš za svoje tijelo. Hraniš li se pravilno, izbjegavaš brzu hranu.



Bilježite koliko često vježbate i u kojim aktivnostima najviše uživate.



Sastavite popis pozitivnih tvrdnji koje možete izgovarati u sebi kada osjetite zabrinutost i strah.

Iskušajte također i neke druge vježbe povezane s ciljem: Primjer za djecu:

1. Nacrtaj sliku onoga čega se najviše bojiš- to može biti neki objekt, pretraga, postupak, ili situacija, poput govora ispred razreda.

2. Sada narctaj drugu sliku. Ovaj put nacrtaj najgoru stvar za koju misliš da ti se može dogoditi, a povezana je s tvojim strahom. Naprimjer, kako klinci u razredu bacaju trule jabuke dok pričaš.

3. Konačno nacrtaj sliku koja će prikazivati kako uspješno pobjeđuješ taj strah. Neka crtež bude što pozitivniji. Stavi sliku tamo gdje će ti biti na vidiku- na zid u sobi ili na korice svog dnevnika. 381

Ono što govorimo često je puko prikazivanje jer znamo, svjesno ili ne, govoriti tako da zatajimo stvari koje nas uznemiravaju. Ali komunicirajući vizualnim slikama govorimo istinu jer tim jezikom ne možemo tako lako manipulirati.

34.3.4. Pričaj o svojim strahovima Pričaj o svojim strahovima – razgovor može pomoći. Možda će biti teško verbalizirati osjećaje, ali što više pričaš o tome, to ćeš se manje uznemireno osjećati. Nemojte osjećaje držati zaključane unutra jer se tako mogu samo pogoršati. Upravo je pričanje ono što je najčešće najpotrebije jer um i tijelo tako dobivaju priliku za ozdravljenje.

35. IGRE ZA RAD U GRUPI

Djeca većinu svojih životnih spoznaja usvajaju kroz igru i one im pomažu pri shvaćanju odnosa među ljudima i stvarima., testiranju stvarnosti, usvajanju pravila, upoznavanju i prihvaćanju drugih, kao i sebe samih. Ono što je naučeno kroz igru, pamti se zauvijek, a neke rane spoznaje su ugrađene u sustav ponašanja i,iako ih se ne sjećamo, one i dalje utječu na naš život. Igre ostavljaju mogućnost vlastitog stvaralačkog rješavanja problema i spoznaja.

382

Omogućujući ljudima da nauče kako razumjeti jedni druge, igre podržavaju stvaranje grupne povezanosti koja se temelji na uzajamnom razumjevanju i poštovanju.

Igre upoznavanja Na početku rada svake grupe, članovi se trebaju što prije i što bolje međusobno upoznati. Interakcijske igre pomoći će da se proces upoznavanja ubrza , obogati raznolikošću sadržaja i situacija u kojima sudionici reagiraju neposredno uz smanjen nadzor. Primjer: Imena sposobnosti

Cilj: sudionici trebaju zapamtiti što više imena u grupi; postati svjesni svojih sposobnosti; treba se povećati povezanost grupe; vježbanje memorije.

Vrijeme: ovisno o veličini grupe, oko 1 / 2 minute po sudioniku.

Tok igre: sudionici sjede u krug i svatko kaže svoje ime i neku svoju sposobnost u kojoj je uspješan. Nakon što je svatko rekao svoje ime i sposobnost, prvi treba reproducirati što više imena i što više sposobnosti koje je zapamtio. Slijedi drugi, pa treći i tako redom.

Nakon igre: korisna može biti provjera tko je koja imena i koje sposobnosti zapamtio, da li imena koja ga podsjećuju na nekoga koga poznaje, da li sposobnosti koje i sam posjeduje; koji je bio ključ pamćenja imena i sposobnosti.

Komentar: igra se može koristiti na nekoliko načina. Želite li je koristiti za planiranje daljnjeg rada grupe, sudionici mogu uz ime reći i što očekuju od grupe ili zašto su došli.

383

Igre za bolju grupnu povezanost Da bi grupa mogla djelovati, nužno je razviti osjećaj zajedništva i pripadnosti. To znači da članove mora vezati visok stupanj povjerenja koji će opet ovisiti o stupnju međusobne solidarnosti. Primjer:

10 godina poslije

Cilj: razvijanje svijesti o vlastitm željama i planovima, razvijanje grupne povezanosti.

Vrijeme: oko 30 minuta

Tok igre: voditelj predloži da se svi igrači udobno smjeste, opuste i zamisle kako će izgledati, gdje će se nalaziti i što će se u njihovim životima zbivati za 10 godina. Kada svatko to zamisli, svi ustaju i, bez prethodnog dogovora, glume grupni susret za deset godina. Svatko glumi sebe, kako zamišlja da će izgledati za deset godina. Voditelj može sugerirati gdje se susret odigrava (primjer u nekom restoranu, ili prostoriji gdje se grupa sada sastaje).

Nakon igre: sudionici komentiraju kako je tekao proces zamišljanja, da li su zadovljni zamišljenim, što im može olakšati realizaciju zamišljenog, jesu li se iznenadili nekim članovima i kako ih oni zamišljaju za deset godina.

Igre za socijalno učenje U radu s djecom te će igre pomoći u socijalizaciji, preduvjet su dobre socijalne prilagodbe. U radu s mladima te igre da se oni sami iskušaju u situacijama u kojima uz socijalnu inteligenciju do izražaja dolaze i etičke kvalitete sudionika. Primjer:

384

Svađa

Cilj: ispitati socijalne frustracije kojima su izložena djeca.

Vrijeme: oko 60 minuta

Tok igre: sudionici se uvode u posve realnu, životnu situaciju kakve svatko proživljava. Najprije svi trebaju zamisliti da su se našli s osobom s kojom se ne salžu. Zajedno trebaju obaviti neki dosta važan posao i iznova se sukobe. Na sudionicima je da se odluče s kim su se susreli, gdje, što su trebali uraditi, kako i zašto su se posvađali. Za to imaju približno 15 minuta vremena. Nakon toga, svatko treba među sudionicima odabrati onoga koji mu najbolje odgovara za ulogu druge strane u sporu. Odabraniku treba objasniti kakva je osoba koju će kasnije glumiti, što treba govoriti i činiti. Trebaju se dogovoriti kako će to prikazati. Za dogovor je predviđeno također 15 minuta. Nakon priprema, u parovima će prikazati sporne događaje. Za to je potrebno 20 do 30 minuta. Nakon igre kako vam se sviđala današnja igra? Zašto ste odabrali upravo tu osobu? Koje su njene osobine? Loše? A ima li dobrih? Jesu li to stvarne situacije? Kako bi se moglo izbjeći sukobe?

Igre kretanja i opuštanja Ove su igre po svom sadržaju i načinu igranja najbliže čovjeku, a djetetu pogotovo. Te igre mogu poslužiti kao dobrodošao odmor između nekih zahtijevnijih i ozbiljnijih igara ili aktivnosti, a korisne su i kad su članovi grupe umorni nakon napornog dana. Te će igre podići opće raspoloženje i razinu energije. Primjer:

Berba uspijeha

385

Cilj: definiranje ciljeva ili pozitivnih ishoda u budućnosti, opuštanje, zabava.

Vrijeme: 2 do 3 minute.

Tok igre: voditelj može reći: Zamislite da vam se iznad glave nalazi neki od ciljeva koje želite postići. To mogu biti profesionalni ili osobni ciljevi. Zamislite da su tako visoko te ih običnim i spružanjem ruke ne možete dohvatiti. Istegnite se i pokušajte ih ubrati. Jeste li ih dohvatili? Što vam nedostaje da ih dohvatite? Koje ste dohvatili, a koje ne? Kad ste ih dohvatili, što će te s njima? Imate li neki novi ishod?

Komentar: važno je da voditelj obrati pažnju na to kako koji od sudionika postiže uspijeh, dali lako odustaje, što se zbiva kad dohvati ono što je želio. Vođenje fantazije Vođene fantazije terapijsko su sredstvo koje se koristi za reaksaciju, bolji kontakt s nesvjesnim i rješavanje problema kroz metaforu. Za vođene fantazije važno je da ni voditelj ni sudionici ne tumače doživljaje drugih članova grupe. Vođena fantazija je autentično i jedinstveno iskustvo pojedinca i svako tumačenje izvana može više štetiti nego koristiti. Primjer:

Ugodno mjesto

Cilj: opuštanje, prepoznavanje i verbalizacija osjećaja, stvaranje atmosfere, prisnosti među članovima.

Vrijeme: oko 15 minuta + vrijeme za eventualni razgovor o doživljenom

386

Tok fantazije: „Zauzmite ugodan položaj. Leđa izravnajte, sjedeći s malo razmaknutim nogama. Ruke položite na koljena. Bitno je da stopala punom svojom dužinom budu na podu. Pokušajte opustiti sve svoje mišiće... Zatvorite oči... Svu svoju pozornost usmijerite na disanje. Duboko udahnite kroz nos, tako da vam se cijela pluća ispune zrakom. Polako izdahnite zrak kroz nos ili usta. Još jednom duboko udahnite kroz nos, što polakše izdahnite zrak... Učinite te još jednom, što polakše i dublje udahnite zrak, polako izdahnite... Zamislite da se nalazite na vama ugodnom mjestu. To mijeto može uistinu postojati ili može biti mjesto iz vaše mašte. Vi ste na ugodnom mjestu. Opušteni ste... Ugodno vam je... Pokušajte uočiti što je sve oko vas. Čujete li zvukove? Koje? Osjećate li mirise? Je li netko s vama? Lijepo vam je... Budite još malo na vašem ugodnom mjestu... Kad osjetite potrebu, polako, trepćući otvorite oči.“

Nakon igre: svaki član grupe može reći, ako želi, kako se osjećao tokom igre, na kojem je ugodnom mjestu bio...

Komentar: ako netko ne može tržati oči zatvorene cijelo vrijeme, dobro je prije početka naglasiti, da ih tokom igre mogu otvoriti kad god za to osjete potrebu, te nastaviti fantaziju držeći ih otvorenima, ali usmjeravajući pogled prema dolje, na svoja koljena.

387

36. ZAKLJUČAK

Svaka bolest djetetu i obitelji nameće svoje specifične probleme. Svako stanje izaziva specifičan stres i nameće posebne zahtjeve pred dijete i obitelj. Svima je njima, zajednička potreba fizičke, psihološke i socijalne prilagodbe. Pedijatrijska istraživanja pokazuju visok stupanj psiholoških i socijalnih teškoća. Bolesna su djeca, nasuprot zdravoj, dvostruko podlužnija psihološkim teškoćama. Te teškoće mogu potrajati godinama, npr. kod djece koja su preboljela karcinom. Radna terapija služi za osposobljavanje djeteta za postizanje kvalitete života, pripremanje i posredovanje pri povratku u lokalnu sredinu i školu, ili edukacija o kvalitetnom osmišljavanju slobodnog vremena (radno-terapijske radionice edukativnih i kreativnih sadržaja ili već prema

388

željama i u dogovoru s djetetom), davanje uputa i praktičnih savjeta djetetu i njegovoj obitelji uz maksimalnu podršku. Definiranje strategija i postupaka kod pojave umora te očuvanje energije. Trening suočavanja sa stesom. Provođenje tehnika opuštanja, vizualizacije. Radni terapeut kroz svoja znanja i vještine je važan član tima onlološkog odjela.

30.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD OSOBA SA DEMENCIJOM

30.1. Demencija 30.1.1. Podjela demencija Demencije se mogu podijeliti na kortikalne, subkortikalne i miješane (Fredriks, 1985.). Kortikalne demencije Kortikalne demencije najprije dovode do gubitka kortikalnih funkcija (afazija, agnozija, apraksija), zatim do gubitka pamćenja (amnezija) i do poremećaja izvršnih funkcija (planiranje, organizacija, prosuđivanje), a to sve zajedno dovodi do ometanja izvođenja svakodnevnih 389

aktivnosti. Najprisutnija, a ujedno i najčešća demencija iz ove skupine je demencija Alzheimerova tipa. Subkortikalne demencije Kod ovog tipa demencija poremećaj je u dijelovima mozga ispod sive tvari, a obilježavaju ga usporeno shvaćanje, teškoće pri rješavanju složenih intelektualnih zadataka, poremećaj pamćenja, poremećaji u vremenskoj i prostornoj orijentaciji, poremećaj pažnje, motivacije, raspoloženja i afekta kao i psihomotorna usporenost. Miješane demencije Miješane demencije imaju obilježja i jedne i druge skupine demencija, a najčešći su razni oblici vaskularnih demencija.

Prema 10. međunarodnoj klasifikaciji SZO-a, demencije se dijele na: demenciju kod Alzheimerove bolesti, vaskularnu demenciju, demencije zbog drugih bolesti (infekcija HIVom, epilepsija, otrovanje, avitaminoze...), nespecificirane demencije, amnestički sindrom.

30.1.2. Klinička slika Demencija se kao vrlo složeno i komplesksno stanje očituje brojnim simptomima. Propadanje kratkoročnog i dugoročnog pamćenja jedan je od najuočljivijih simptoma. Osoba se ne može sjetiti imena, datuma, telefonskih brojeva, ima poteškoće u konverzaciji, ne može dovršiti započete aktivnosti jer je zaboravila što je htjela itd. U težim slučajevima ona ne prepoznaje čak niti osobe iz najbližeg kruga, a ne može dati ni osnovne informacije o sebi. Poremećaj obično započinje postupno, ali kako vrijeme promiče postaje sve uočljiviji. Upravo zbog poremećaja pamćenja osoba je nesigurna,dezorijentirana u vremenu, prostoru i među drugim osobama. Sve teže pamti (naročito svježije događaje), brka datume, vremenske relacije. Praznine u sjećanju nadomješta konfabulacijma. U najrazvijenijem obliku osoba je potpuno dezorijentirana

u

vremenu,

prostoru

i

među

osobama.

Oštećenje apstraknog mišljenjaočituje se na razne načine (teškoćama u definiranju riječi i 390

pojmova, zatim u uočavanju sličnosti i razlika između riječi, pojmova itd.). Može se prepoznati i po osiromašenom govoru. Jednom riječju, mišljenje postaje usporeno. Gubitak kritičnosti i sposobnosti rasuđivanja očituje se u nesposobnosti osobe za planiranje i poduzimanje aktivnosti s ciljem rješavanja različitih interpersonalnih, obiteljskih, poslovnih i drugih problema i zadataka. Gube osjećaj srama i stida, nuždu obavljaju na javnome mjestu. Zbog nekritičnosti i nesposobnosti kontrole svojih impulsa dementne su osobe sklone različim ekscesima kao, primjerice, neprimjerenim seksualnim ponudama ili napastovanjima, izražavaju seksualne porive prema maloljetnicima, čak i vlastitm unucima i sl. Drugi poremećaji viših kortikalnih funkcija mogu se očitovati kao poremećaji govora (afazija), nesposobnost izvođenja određenih radnji (apraksija), nemogućnost prepoznavanja objekata usprkos očuvanim osjetnim funkcijama (agnozija), gubitak sposobnosti konstrukcije itd. Promjene osobnostimogu se očitovati potenciranjem premorbidnih crta ličnosti (opsesivnost, škrtost, paranoidnost, razdražljivost, impulzivnost, agresivnost itd.) ili javljanjem potpuno novih crta ličnosti tako da okolina doživljava osobu kao potpuno drugačiju. Emocionalni poremećaji čest su pratilac demencije. Na razvoj simptoma demecnije bolesnici nerijetko reagiraju anksioznošću i depresijom, te socijalnim povlačenjem i izolacijom. Radno i socijalno zakazivanjejer upravo zbog svih navedenih simptoma bolesnik ne može radno i socijalno funkcionirati.

30.1.3. Liječenje demencije Ako je uzrok demencije moguće vratiti u početno stanje trebalo bi odmah započeti s odgovarajućim liječenjem, npr. ispravljanje hormonalne neravnoteže. Potrebne su i psihosocijalne intervencije jer se o dementnim osobama treba i brinuti, a taj zadatak obično pada na njihove obitelji koje i same trebaju podršku i informacije o suočavanju s tim zadatkom.

391

32. Radna terapija i demencija

32.1. Uloga radnog terapeuta Radni terapeuti procjenjuju klijentove sposobnosti te područja izvođenja aktivnosti koja zahtjevaju intervenciju (Schaber & Lieberman, 2010.). Radni terapeuti u zajednici osobama sa demencijom pomažu da u svojim domovima žive što sigurnije kroz procjenu sigurnostidoma i okoline u kojoj se klijent kreće (korisna nam je SAFER procjena) te moguću potrebnu adaptaciju s ciljem smanjivanja mogućnosti samoozljeđivanja. Radni terapeut također može provoditi programe poput prevencije padova i edukacije osoba koje skrbe o dementnoj osobi. Radni terapeuti kod osoba sa demencijom nastoje što duže

392

održati preostale funkcije kroz kontinuiranu intervenciju te mogu sudjelovati kao direktni pružatelji usluge radne terapije ili kao savjetnici. Radni terapeut osobi sa demencijomtreba pomoći da što duže ostane samostalna te da ima što bolju kvalitetu života.

32.2. Radnoterapijska procjena Radnoterapijske procjene koje se mogu koristiti kod osoba sa demencijom su Canadian Occupational Performance Measure (COPM), radnoterapijsko promatranje, Mini Mental State Examination (MMSE), Barthelov indeks, Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA) te Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT).One imaju za cilj procijeniti stupanj klijentovog kognitivnog funkcioniranja.

Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (M. Law, S. Baptiste, A. Carswell, M.A. McColl, H. Polatajko, N. Pollock; 1994.) COPM je individualizirana procjena izrađena u svrhu klijentovih prepoznavanja promjena u izvođenju vlastitih aktivnosti svakodnevnog života u određenom razdoblju. Dizajnirana je kao mjera rezultata procjene i intervencije, a može se koristiti sa klijentima koji imaju poteškoće u izvođenju svakodnevnih aktivnosti uvjetovane najrazličitijim tipovima onesposobljenja te kroz sva životna razdoblja. Ima mogućnost finalne evaluacije sa polustrukturiranim intervjuom te strukturiranom metodom bodovanja koja nam je izuzetno koristan dio testa, jer ukazuje na promjene nastale uslijed radnoterapijske intervencije. Klijent ocjenama od 1 do 10 boduje važnost, izvođenje i zadovoljstvo, a nakon toga zajedno sa radnim terapeutom izdvaja 5 najvažnijih problemskih aktivnosti koje bi htio poboljšati te se na temelju toga planira intervencija.

32.3. Radnoterapijsko promatranje

393

Radni terapeut radnoterapijskim promatranjem promatra klijentovo izvođenje aktivnosti, njegove vještine, ponašanje kao i grupnu interakciju. Radnoterapijsko promatranje ima svoju pozitivnu i negativnu stranu. Pozitivna strana radnoterapijskog promatranja je to što zaključke stvaramo na osnovu onoga što smo vidjeli, bez uplitanja klijentovog mišljenja o istome, a to nam osigurava točne i objektivne podatke. Negativna strana je to što vrijednost, tj. valjanost dobivenih podataka za daljnju primjenu u radu ovisi isključivo o terapeutovim vještinama promatranja te i njegovoj interpretaciji dobivenoga.

Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein, 1975.) MMSE, tj. mali test mentalnog stanja je kratka procjena kognitivnog oštećenja, a služi kao orijentir u procjeni stupnja bolesti. Sastoji se od 11 kategorija – vremenska orijentacija, prostorna orijentacija, registracija, pažnja i računanje, prisjećanje, imenovanje, ponavljanje, razumijevanje, čitanje, pisanje, crtanje.Svaka od navedenih kategorija nosi određeni broj bodova (od 1 do 5) te se na kraju provedenog testa zbrajaju ukupni bodovi i dobiva se rezultat koji se može interpretirati u 3 kategorije – teško kognitivno oštećenje (0-17 bodova), slabo do umjereno oštećenje (18-23 boda) i granica normale (24-30 bodova). Glavna mu je prednost ta što pokriva velik broj kognitivnih područja u kratkom vremenu primjene (primjena traje oko 10 minuta).

Barthelov indeks(Mahoney FI, Barthel D.; 1965.) Barthelov indeks je procjena stanja neuroloških klijenata na nivou ovisnosti o tuđoj pomoći. Asistencija može biti u obliku fizičke pomoći, verbalnih uputa kod uputa ili u obliku ortotskih i ortopedskih pomagala. Ocjenjivačka ljestvica sastoji se od 16 podtestova – hranjenje i pijenje tekućine, osobna njega, oblačenje/skidanje, upotreba kupaonice, transfer iz invalidskih kolica na krevet i obratno, mobilnost, upotreba stepenica, upotreba wc-a, vršenje velike nužde, kontrola urina, razumijevanje, izražavanje, socijalizacija, rješavanje problema, pamćenje i orijentacija, vizualna percepcija.

394

Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA) (Occupational Therapy Dept., Kupat Holim, Health Insurance Institute, Loewenstein Rehabilitation Hospital, Israel; 1974.) LOTCA se koristi za procjenu osoba sa ozljedom mozga, a podijeljena je na 4 područja – orijentacija, percepcija, vizuomotorička organizacija, operacije mišljenja. Sastoji se od 20 podtestova. Njeno provođenje traje od 30 - 45 minuta i može, ukoliko je potrebno, biti izvedena u 2 ili 3 navrata. Rezultati procjene bilježe se na list s bodovanjem koji sumira klijentovo izvođenje.

Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT) (Wilson, Cockburn, Baddley; 1991.) RBMT je razvijen u cilju otkrivanja oštećenja u svakodnevnom pamćenju i za praćenje promjena nakon tretmana teškoća s pamćenjem.Čestice u testu uključuju dosjećanje kako se obavljaju neki svakodnevni zadaci ili zadržavanje određenih vrsta informacija koje su potrebne za svakodnevno funkcioniranje. Screening rezultat ima maksimalno 12 bodova i dijeli se na teško oštećenje pamćenja (0-2 boda), umjereno oštećenje pamćenja (3-6 bodova), slabo pamćenje (7-9 bodova) i normalno pamćenje (10-12 bodova). Standardizirani profilni rezultat ima maksimalno 24 boda i dijeli se na teško oštećenje pamćenja (0-9 bodova), umjereno oštećenje pamćenja (10-16 bodova), slabo pamćenje (17-21 bod) i normalno pamćenje (22-24 boda).

32.4. Radnoterapijska intervencija Nakon obavljenih procjena slijedi korak planiranja intervencije koja mora biti usmjerena na održavanje, obnavljanje ili poboljšanje funkcionalnih sposobnosti te na poboljšanje kvalitete života.

32.4.1. Aktivnosti samozbrinjavanja Osobe sa demencijom često zapostavljaju osobnu higijenu, a to može biti razlog smanjenja fine ili grube motorike te povećanja zaboravljivosti kako izvesti pojedinu aktivnost. Često imaju 395

problema sa prisjećanjem redoslijeda obavljanja pojedine aktivnosti (npr. zaborave redoslijed aktivnosti kupanja pa odu u kadu obučeni).

32.4.1.1. Oblačenje Prilikom intervencije kod aktivnosti oblačenja treba pripaziti da je odjeća posložena onim redom kojim se oblači. Treba ju separirati – odvojiti dnevnu odjeću od noćne (pidžama, spavaćica) te čistu odjeću od prljave odjeće koju treba odlagati u za to predviđeno mjesto. Na ormarima i ladicama mora biti napisano što se unutra nalazi.

32.4.1.2. Osobna higijena Za provođenje aktivnosti u sklopu osobne higijene potrebno je ergonomski prilagoditi kupaonicu, postaviti rukohvate na odgovarajuća mjesta, staviti protuklizne podloge kako bi prevenirali padove i proklizavanja, prilagoditi tuš kabinu ili kadu te ostaviti dovoljno prostora za kretanje (manevar). Pribor koji se koristi za obavljanje osobne njege treba postaviti na vidljivo mjesto i uvijek ga ostavljati na istom mjestu. Ukoliko klijent ne može raspoznati za što se koji predmet koristi potrebno je na svaki predmet napisati što je i za što se koristi. 32.4.1.3. Hranjenje

Problem koji se javlja kod ove aktivnosti je taj da osobe sa demencijom gube volju za hranom ili pa zaborave na vrijeme hranjenja pa je zbog toga klijentu na vidljivo mjesto potrebno staviti raspored vremena kada je koji obrok tako da stalno ima podsjetnik. Možemo postaviti i zvučni alarm koji će osobu podsjetiti da je vrijeme za obrok. Ono što je također bitno je da klijentu osiguramo prilagođeni pribor za jelo kako bi što lakše i samostalnije obavljao ovu aktivnost.

32.4.2. Aktivnosti produktivnosti Radni terapeut treba poticati izvođenje aktivnosti produktivnosti kako bi se klijentove sposobnosti što duže održale i kako bi osoba što duže zadržala osjećaj korisnosti, a to je vrlo važno za pojedinca.

396

Aktivnosti u domaćinstvu, briga o odjeći, čišćenje, priprema hrane, održavanje kućanstva, raspolaganje novcem te kupovina hrane i ostalih potrepština samo su neke od aktivnosti koje klijenta treba poticati na izvršavanje.

32.4.3. Aktivnosti slobodnog vremena Uloga radnog terapeuta kod ovog područja je ta da pokuša osobu usmjeriti na to da što više iskoristi svoje slobodno vrijeme ili, u slučaju da ga nema, organizira. Najvažnije je da u osobi pokušamo osvijestiti želju za nekim npr. kreativnim izričajem, da ju pokušamo navesti na korištenje pozitivnih i korisnih aktivnosti slobodnog vremena. Kroz razvijanje mašte, zabavu i druženja, stjecanje novih iskustava, razvijanje samopouzdanja, izražavanja i razvijanja osjećaja, razvijanja fine i grube motorike te upoznavanje svoje socijalne okoline kijent potiče svoju unutarnju motivaciju kao i emocionalni i socijalni razvoj. Kreativnost se pokazala kao snažni unutarnji motivator kod osoba sa kognitivnim poteškoćama, jer je kreativnost nešto što nosimo u sebi te je svojstvena svim živim bićima. Mediji koje koristimo u kreativnoj terapiji kod osoba sa demencijom su likovni mediji (likovnost), glazba, ples, drama, biblioterapija i hortikultura.

32.4.4. Komunikacija sa osobom oboljelom od demencije Osobe oboljele od demencije često imaju problem otežane komunikacije (teško odabiru riječi u razgovoru i imaju teškoća u shvaćanju i interpretaciji onoga što govore). Mogu imati problema sa čitanjem i pisanjem. Ono što radni terapeut treba napraviti prilikom komunikacije s takvom osobom je da treba govoriti kratko i jasno, jednostavnim rečenicama, gledati osobu u oči i oslovljavati je imenom, izbjegavati slušanje drugih osoba u prostoriji i koncentrirati se samo na osobu s kojom govorimo, a od velike je važnosti da se sa osobom svaki put sastajemo u približno isto vrijeme, da koristimo iste upute svaki put kad se osoba nađe u istoj situaciji, kao i da budemo empatični, strpljivi te da imamo dovoljno vremena da se posvetimo osobi s kojom komuniciramo. 32.4.5. Ostale aktivnosti i vježbe za kognitivne sposobnosti

397

Vježbe za jačanje kognitivnih sposobnosti su traženje skrivenih predmeta u prostoru, opisivanje i prepoznavanje mjesta ili događaja koje je klijent proživio, poticanje i razgovor, igre brojalica, pjevanja, recitiranja, igre uloga, pamćenje detalja i sadržaja priče, pamćenje niza predmeta, crtanje likova po sjećanju, pamćenje melodija i ritmova, ponavljanje niza brojeva ili smislenih riječi, serijsko oduzimanje brojeva, serijsko računanje, crtanje dijelova tijela, imenovanje boja... Ostale aktivnosti koje možemo provoditi sa osobom s demencijom su gledanje televizije i praćenje dnevnih novosti, pisanje podsjetnika u bilježnicu, čitanje dnevnih novina, rađenje dnevnog rasporeda. Osobi također trebamo osigurati sat s datumom, danom u tjednu i točnim vremenom te ju motivirati i poticati na uključivanje u različite društvene aktivnosti koje uvelike pomažu u cjelokupnom funkcioniranju osobe.

33. Zaključak U rehabilitaciji kognitivnih funkcija važno je odabrati tretman koji će najviše pomoći klijentu da održi i smanji opadanje svojih funkcija, tj. sposobnosti i samostalnost u izvođenju svakodnevnih aktivnosti iz sva 3 područja – samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena. Pravovremenom dijagnozom i radnoterapijskom intervencijom uvelike se može pomoći osobi koja boluje od demencije. Odabirom aktivnosti koje su klijentima važne kao i svakodnevnim radom i motivacijom te vježbanjem istih mogu se postići veliki rezultati, tj. može se poboljšati kvaliteta života koja vodi do povećanja samopouzdanja i samostalnosti osobe, odnosno klijenta. Da bi naša intervencija bila što uspješnija i učinkovitija potrebna je međusobna suradnja između multidisciplinarnog tima, obitelji te u konačnici i samog klijenta.

398

31.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD ANOREKSIJE NERVOZE

31.1.Ciljevi intervencija su: 

Spriječiti medicinske komplikacije



Postupno dovoditi težinu do razine koja omogućuje normalnu menstruaciju te početi normalno jesti



Eliminirati neprimjerena ponašanja kontrole težine



Pomoć osobi nositi se s promjenama u prehrani i težini



Saznanje o psihološkim i obiteljskim problemima koji su uzrokovali poremećaj ili su doveli do njega se održava tijekom vremena

31.2.Radna terapija u liječenju anoreksije nervose

399

Radni terapeuti naglašavaju uspostavljanje i održavanje funkcionalnih sposobnosti. Terapijske aktivnosti mogu se svrstati u dva naslova: 

Pod prvim naslovom su one aktivnosti koje nisu izravno bitne za pacijentov normalni život izvan bolnice, ali koje se koriste zbog aktivnosti sposobnosti da izazovu adaptivne promjene u načinu na koji pojedinac komunicira i razmišlja o svom okolišu i samom sebe. Primjeri aktivnosti u okviru ovog naslova uključuju raspravu i izražajne umjetničke skupine.



Pod drugim naslovom su one aktivnosti koje jasno naglašavaju praksu vještina za samostalan život što uključuje kupovinu namirnica, kuhanje i izvođenje tih vještina. Obje vrste aktivnosti su bitne za liječenje anoreksije. U svakom programu liječenja sudjeluje jedinstven tim koji je bitan preduvjet za dobar ishod . To osobito vrijedi za anoreksične pacijente, koje je opće poznato teško liječiti. Stoga, dobra komunikacija između članova tima je izuzetno bitna. Važnost čestih timskih sastanaka je neophodna. Tim može uključivati psihijatar, klinički psiholog, dijetetičar, radni terapeut,osoblje za njegu bolesnika i socijalni radnik. Iako bi obitelj trebala biti kao dio tima, tim bi trebao raditi s (ne) obitelj. Da pojasnim, pacijent može ponekad biti ohrabren da se ponaša na načine koji nisu prihvatljivi za obitelj.

31.3.Procjena Procjena bi trebala biti aktivan proces koji uključuje bolesnika, a trebala bi početi na prijemu i nastaviti se tokom tretmana te i kasnije. Važno je za radnog terapeuta da otkrije prednosti i nedostatke pacijenta. Nakon što slabosti izolira, postignuća u ovom području može prakticirati. Nakon što je neka izvedba izvedena primjereno, ona može biti integrirana u svakodnevnim aktivnostima. U početku, kontrole trebaju biti redovite. Postupno se smanjuju, iako pacijent treba shvatiti da je radni terapeut spreman pomoći ako se pojave problemi. Na primjer, anoreksični pacijent je uvjeren da ako konzumira hranu sa bilo kojim udjelom masti da će ona odmah biti pretvorena u masti na njenom/njegovom tijelu. Dakle, kad kuhate, ona/on će slijediti recept ali će izbaciti sve sastojke koje sadrže masnoće. Zadatak radnog terapeuta je da kroz tretman uči pacijenta da prevlada svoje disfunkcionalne i pogrešne misli o upotrebi masti u kuhanju. Svi recepti odabrani za praksu uključuju masti, ali nikako prekomjerno puno masti.

400

31.4.Uspostavljanje terapijskog odnosa Prva briga radnog terapeuta je uspostaviti dobar odnos s pacijentom. Terapeut bi trebao navesti i voditi pacijenta u razgovoru i trebao bi pokazati interes za njega ili nju kao osobu. Važno je i da radni terapeut ne pokazuje svoju opčinjenost pacijentom niti da pokušava „prisvojiti“ pacijenta zbog njegovog slučaja. Pacijenta treba poticati da bude što više neovisan. Radni terapeut može ohrabriti pacijente (posebno one mlađe) da naprave sami popis aktivnosti kroz dan što može uključivati čišćenje, pranje, kuhanje, briga o sebi.

31.5.Uspostavljanje ugovora Zbog prirode anoreksija, većina pacijenata ima ograničeni stupanj uvida u njihov problem. Mnogi pacijenti također imaju poteškoće u razgovoru o sebi i svojim osjećajima, osobito one osjećaje koji nisu odmah društveno prihvatljivi. Pacijenti se razlikuju jedan od drugoga, važno ih je razumjeti i upoznati da bi se lakše došlo do ciljeva liječenja. Pregovarački ugovor je često pomoć u uspostavljanju osnova za liječenje i pomaganje pacijentima da se prisjete svojih individualnih ciljeva. Ti ugovori mogu uključivati stvari kao što su "želim biti više samopouzdan"ili" "želim biti u mogućnosti da izrazim svoje osjećaje", " želim da se osjećaam ugodno jedući u prisutnosti drugih ". Da bi bio učinkovit, ugovor bi trebao biti specifičan za potrebe svakog pacijenta. Procjena napredka pacijenta i terapeuta može se odvijati na dnevnoj bazi. Često teška pogoršanja simptoma nisu rijetkost u terapiji. Međutim ta pogršanja nam pokazuju specifična problematična područja na kojima se treba raditi. Radni terapeut bi trebao upozoriti pacijenta na mogućnost pojave određenih simptoma da ukoliko se dogode pacijent to ne doživi kao težak neuspjeh. U ranijim fazama liječenja pacijent može tvrditi da on/ona nije bolestan, da nema problema sa prehranom dok sa druge strane može reći da on/ona jede i da je sve u redu. Bitno je da se pacijenta nauči da preuzme odgovornost za njegov ili njezin vlastiti napredak. Korištenjem ugovora i rješavanjem problema pristupima mnoge aktivnosti mogu biti pružene svakom pacijentu pojedinačno. Radni terapeut je u poziciji da naglasi aktivnosti usmjerene pristupu kognitivnog restrukturiranja. Radni terapeut nudi priliku testirati eventualno pogrešna i disfunkcionalna vjerovanja (aktivnosti povezane i nevezane za hranu ). Tim mora ostati fleksibilan i mora reagirati relevantno i spontano prilikom novih problema koji se javljaju tijekom terapije. Radni terapeut i pacijent moraju zajedno

401

organizirati aktivnosti koje će dovesti do promjena. Strpljivo i spretno terapeut bi trebao razviti konkretne ciljeve za svaku sjednicu.

11.2. Terapija kuhanjem Anoreksični pacijenti su često dobri kuhari, iako vjerojatno nisu kuhali duži period. Njihova zaokupljenost kalorijama u namirnicama može spriječiti proizvodnju dobrog izbalansiranog "običnog" obroka. Radni terapeut treba pomoći uspostaviti normalne prehrambene obrasce. U kasnijim fazama liječenja, dok pacijent prođe određenu praksu radni terapeut bi trebap utvrditi da li pacijent može pripremiti popis namirnica koje treba kupiti, procjenu količine hrane koju treba kupiti te kuhati nutricionistički uravnotežen obrok i na kraju što raditi sa neiskorištenom hranom i otpacima. Radni terapeut mora biti prisutan tokom svih tih koraka i biti uz pacijenta da mu može pružiti moralnu potporu. U kasnijoj fazi liječenja, obroci u restoranima mogu biti koristna priprema za otpust iz bolnice. Iz kognitivnog stajališta, vrijeme prilikom kuhanja može se koristiti za ispitivanje neispravnih informacija i stavova o prehrani.

31.6.Terapija umjetnosti Njegovanje mnogim oblicima samoizražavanja ima svoje mjesto u liječenju anoreksije: korištenje slikarstva, crtanja, ili keramika. Teme radionica poput "Kako ja vidim ja "ili" Što osjećam nakon obroka " mogu biti korisne, a teme kao "Kako se osjećam u ovom trenutku" mogu se koristiti u teškim razdobljima. Pacijenta treba poticati kako bi razgovarali o osjećajima izraženim u njegovom ili njezinom slikarstvu.

31.7.Trening samouvjerenosti Većina pacijenata su uglavnom nesigurna i ne daju se afirmirati na odgovarajući način. Trening samouvjerenosti može pomoći pacijentima da razumiju da se razlikuju od drugih bez grižnje savjesti. Pacijenti su uče cijeniti svoje osjećaje i naučiti razumjeti i kontrolirati svoje agresivne impulse. 402

Rad mnogih terapeuta na tim sastancima uključuje olakšavanje pacijentima u stvarnosti testiranjem u dva područja: I. U pojedinačnim odnosima 2. U otklanjanju pogrešnih stavova ( ovo područje koristi konkretne primjere sa sastanaka, istaknute pacijentove neprimjerene reakcije i lažne pretpostavke)

31.8.Grupne diskusije Grupne diskusije mogu uključivati pacijente, ali također mogu prisustvovati i članovi obitelji. Specifična pitanja, relevantna za anoreksične pacijente mogu se raspravljati,kao "Kako je dostizanje ciljne težine utjecalo na vas? "ili" Kako anoreksija utječe na obitelj ?". Pojedinac često može pomoći i savjetovati druge, ali i dalje biti nesposoban kako pomoći samom sebi. Skupina sa više obitelji uključuje sve pacijente u jedinici, njihove obitelji (roditelji i rođaci), i jedan ili dva terapeuta. U ovoj skupini, zajedničke brige članova obitelji mogu se riješiti.

31.9.Obrtne aktivnosti Obrtne aktivnosti mogu povećati osjećaj učinkovitosti i izgraditi povjerenje. Pacijenti se osjećaju korisno i mogu biti zaposleni te time raditi po ugovoru. Kao i svaka djelatnost, obrti se mogu koristiti za ispitivanje misli i stilova razmišljanja. Pacijentove reakcije na neuspjeh i frustracije, koje su aspekti svakodnevnog života, mogu biti ispitane i adaptivnim tehnikama suočavanja se mogu razvijati.

Informiranost-obrazovanje Pacijenti bi trebali primati informacije o štetnim učincima anoreksije. Oni moraju razumjeti problem sa kojim se susreću kao što su psihološke manifestacije gladi, moguće fizičke posljedice dugotrajnog povraćanja ili upotreba laksativa. Moraju biti svjesni da anoreksija ubija te da ako ne jedu umrijet će! Opet sa druge strane, ne smije se uplašiti pacijenta jer niti 403

sa time mu se neće moći pomoći. Za mlađe anoreksične pacijente koji su još u školi, nastavnike treba upozoriti na problem i uputiti na zajedničko djelovanje.

31.10.Bihevioralna kognitivna grupa Ova grupa se koristi za pomoć pacijentima identificirati i promijeniti svoje razmišljanje o stvarnosti i njihovim disfunkcionalnim ponašanjima. Potrebno je nekoliko koraka kako bi se to ostvarilo: 

Pacijenta se potiče da ispita svoje vlastite stilove razmišljanja za određenim dokazima , značaj nekih događanja, rezoniranje na sve ili ništa, praznovjerno razmišljanje, i mnogih drugih načina kontraproduktivnog razmišljanja. Na kraju, pacijent može identificirati te stilove razmišljanja i zamijeniti prikladnijim i racionalnijim vrednovanjima događaja.

 Identifikacija i evaluacija automatskih misli. Pacijenta se potiče na ispitivanje automatskih misli i slika (misli nekih pacijenata su vrlo vizualne prirode) u odnosu na njihove učinke na ponašanje. Pacijenti se uče suprotstaviti tim mislima odgovarajući na njih racionalno. Oni su ohrabreni da ispitaju prednosti, mane i logičke nedosljednosti automatskih misli i uvjerenja.

31.11.Poučavanje strategija ponašanja Čak i kada je psiholog preuzeo poučavanje strategija ponašanja radni terapeut bi morao biti u blizini, svjestan i pripomoći u tom pristupu liječenja. Primjeri mogućih strategija za korištenje kod anoreksičnog pacijenata uključuju: „Nemojte jesti ili piti, osim u društvu drugih „ , „Samo jedite navedene obroke“ , i „ Odlučite što ćete jesti prije jela“. "Najkorisniji oblici strategija su one koje izravno ili neizravno smanjuju dostupnost brze hrane. Ostale eventualno korisne strategije uključuju sljedeće: • poticanje pacijenta da zadrži dnevnik hrane, • poticanje pacijenta da piše dnevne disfunkcionalne misli, • podučavanje pacijenta tehnikama upravljanja stresom. 404

Radni terapeut može posjetiti pacijenta kod njega doma kako bi skupa uvidjeli neke probleme (npr., skladištenje hrane ili kuhanje jela). Učenje poučavanja strategija u pacijentovom vlastitom domu ima očite prednosti u rješavanju problema.

Odjeća Nakon razdoblja debljanja, pacijent smatra da je odjeća koju je nosio/nosila prije liječenje previše mala. Isprobavajući staru odjeću po prvi put nakon debljanje može biti traumatično. Odjeću će trebati izmijeniti ili kupiti novu. Pacijent može imati pritisak zbog toga što će drugi reći na njegovo/njezino debljanje, kako će izgledati. Radni terapeut mora biti uz pacijenta i prilikom takvih misli pacijenta „voditi na pravi put“.

Knjižnica, video oprema Knjižnica, korištenje video opreme i informacije o anoreksiji nervosi može biti korisno i kao obrazovni uređaj i kao uvod u raspravu pacijentovih problema. Video oprema može biti učinkovitija nego ogledalo koje narušava slike tijela. Također može biti korisno za određene pacijenti čitati o njihovom stanju. To im može pomoći da smanje njihov osjećaj krivnje zbog svog poremećaja i identificirati s drugim pacijentima koji su prošli tretmane i izlječili se.

Kontrola Od pacijenata se očekuje da prisustvuju kontrolama kao ključni dio liječenja. Pacijenti dolaze tjedno na kontrole sve dok tim sa pacijentom ne zaključi da mogu prorijediti susrete. Na svakoj kontroli se radi izvještaj o napretku, obavezno je mjerenje težine te se radi obrazac o prehrani. Rješavanje problema metode, suocavanja sa stresom, i planovi za idući tjedan se moraju dogovoriti unaprijed. Obitelj i prijatelji mogu pomoći, istodobno pokrenuti grupu za podršku i davanje informacija.

405

32.Zaključak Ovaj rad predstavlja radnu terapiju kao vitalnu u povezivanju praktičnih, emocionalnih i kognitivnih aspekata liječenja anoreksije. Međutim to ne može biti učinjeno bez aktivnog i voljnog sudjelovanja pacijenata. Uključivanje bolesnika u program liječenja je vjerojatno najteži i najvažniji uvjet liječenja. Najučinkovitiji pristup je kada su i terapeut i pacijent sporazumno uključeni u terapiju i u potpunosti razumiju zadatak terapije. Iako je do toga teško doći, uzajamno povjerenje i suradnja su važan temelj za liječenje.

406

32.

ULOGA RADNOG TERAPEUTA U PREVENCIJI ALKOHOLIZMA KOD MLADIH 32.1. ALKOHOL Po definiciji alkohol („al-kuhl“)1 je naziv za grupu organskih spojeva i bezbojnih tekućina koje se najčešće proizvode iz škrobnih i šećernih sirovina uz pomoć kvasca. U općem smislu alkoholi su sastavljeni od atoma ugljika,te vodika i kisika koji tvore i funkcionalnu skupinu (-OH). Alkohol se koristi kao otapalo i sredstvo za ekstrakciju, dezinfekciju, konzerviranje i pri proizvodnji alkoholnih pića. Alkoholna pića sadrže u sebi etilni alkohol ili etanol čija je kemijska formula C2H5OH. Etanol je bistra,bezbojna tekućina karakterističnog mirisa i okusa. Miješa se s vodom u svakom omjeru uz kontrakciju volumena. Dobiva se vrenjem otopine šećera uz pomoć kvasca. Kvasac stvara kompleks enzima koji razgrađuju prirodne šećere na etilni alkohol i ugljični dioksid. Etanol se izdvaja destilacijom. Jakost alkoholnih pića određuje se prema koncentraciji etanola koju sadrže.Alkoholna pića se dijele na pivo(3-7 % alkohola),koje se dobiva fermentacijom ječma,zatim vino(12-20% alkohola),koje se dobiva fermentacijom voća (grožđa),te 407

posljednja skupina u koju spadaju žestoka pića,a dobivaju se destilacijom vina,ujedno sadrže i najveći postotak alkohola(40% i više). Ne postoje alkoholna pića koja nisu štetna,a stupanj njihove štetnosti ovisi o količini i koncentraciji alkohola koju sadrže. Pijenjem alkohola mijenja se raspoloženje, osjećanje i ponašanje čovjeka,dakle,alkohol djeluje kao opojno sredstvo i može imati ozbilje posljedice po fizičko i psihičko zdravlje osobe koja pije.

32.1.1.DJELOVANJE ALKOHOLA NA LJUDSKI ORGANIZAM Pitanje koje se često postavlja je kako alkohol djeluje na ljudski organizam? Djeluje li isto na svaki organizam ili njegovo djelovanje ovisi o nekim čimbenicima kao što su dob,spol,brzina pijenja alkoholnih pića? Što se događa sa alkoholom u našemu tijelu? Pa pokušajmo odgovoriti na navedena pitanja. Kada alkohol unesemo u tijelo tj.kada popijemo alkoholno piće ono u želucu uzrokuje hiperemiju i pojačanu sekreciju što zapravo ubrzava resorpciju alkohola,te se brzo resorbira i krvlju dolazi u sve dijelove tijela. Resorpcija alkohola moguća je preko pluća i kože ukoliko je prisutna duža izloženost alkoholu i alkoholnim parama. Najbrže se resorbira u želucu,odakle odlazi u krv i zatim u mozak,na koji ima opojni učinak. Alkohol najčešće djeluje na čovjeka kada ga uzima oralno. Alkohol se dolazeći u kontakt sa sluznicom usta,ždrijela i jednjaka resorbira u manjim količinama. U želucu se alkohol ne razgrađuje-već eventualno jako žestoki alkohol razgrađuje želučanu sluznicu. Tek ulaženjem u tanko crijevo,alkohol se rasprostire po nizu metara crijeva i upija se u krvne žile preko crijevne resice. Alkohol u tankom crijevu gotovo u potpunosti biva resorbiran u krv i odlazi u jetru,koja bi ga u 90% slučajeva trebala razgraditi.Na resorpciju alkohola možemo utjecati. Ona će biti brža ako se piju koncentrirana pića,ako se pije na prazan želudac,ako su pića topla,ako se pije brzo te kod ljudi sa težom ozljedom glave,oboljenjima jetre i genetskim poremećajima. Kada jednom dospije u krv alkohol se razgrađuje istom brzinom i na to se ne može utjecati. Resorpcija je relativno brza,ali za razgradnju treba puno više vremena. Alkohol se u jetri razgrađuje vrlo sporo,uz pomoć jetrenog fermenta alkoholdehidrogenaze. Izlučivanjem preko mokraće i izdisanjem alkoholnih para izlučuju se male količine alkohola. Mnogi ljudi misle da je potrebno samo malo odspavati ili popiti nekoliko

408

kava da bi dosli k sebi i otrijezili se,no tu se varaju i baš zbog tog razloga česte su nesreće pod utjecajem alkohola. Već mala količina alkohola uzrok je različitim smetnjama u organizmu. Kod koncentracije alkohola od 0,3 do 0,5 promila dolazi do promjena u živčanom sustavu,usporavaju se refleksi,sužava se vidno polje,slabi oštrina vida,smanjuje se mišićna snaga i slabi pažnja. Kod koncentracije od 1 promila dolazi do pripitosti,kod osobe nestaju strahovi i kočnice,bolje je raspoložen,veseo. Kod 2 promila možemo reći da postoji jače pijano stanje,osoba je izrazito dobre volje(iako postoje i suprotni primjeri),preslobodna i bez granica. Dolazi i do prvih,agresivnih i nasilnih radnji,nepristojnosti,svadljivosti te prevelike slobode u spolnom ponašanju. Kod koncentracije od 3 promila osoba je teško pijana,sužene svijesti, pospana,nerijetko je gađenje prema daljnjem pijenju i povraćanje. Dolazi do još veće nasilnosti, tromosti,te se javljaju poremećaji ravnoteže,kretnje i nejasnoća u govoru. Veće koncentracije alkohola u organizmu izazivaju komu i/ili smrt. Smrt u alkoholnoj komi nastupa zbog paralize centra za disanje,ugušenja povraćenim sadržajem,ozljeda glave i drugih prikrivenih komplikacija uzrokovanih pijanstvom,nerijetko i zbog konzumiranja alkohola s drugim sredstvima ovisnosti. Alkohol djeluje na svaku osobu drugačije. Ista količina popijenog alkoholnog pića izaziva različite stupnjeve alkoholiziranosti,to ovisi o spolu,težini, radu probavnih organa,trenutnom stanju,raspoloženju pa čak i dobu dana. Faktori rizika za nastanak alkoholizma su,već navedeni,spol (muških alkoholičara je 3 do 5 puta više); obiteljska sklonost alkoholu, neke profesije, religijski, etnički i geografski utjecaji te osobe s nižom razinom serotonina.

32.2. ALKOHOLIZAM I ALKOHOLIČAR Alkoholizam je naraširenija ovisnost. Nastaje dugotrajnim i prekomjernim konzumiranjem alkoholnih pića. Može se reći da je alkoholizam kronična i recidivirajuća bolest koja uključuje određene simptome kod osobe koja pije. Simptomi koji se javljaju kod alkoholizma su žudnja tj.snažna želja ili hitna potreba za pićem; gubitak kontrole tj.nemogućnost prestanka pijenja jednom kad se s alkoholom započelo; fizička ovisnost (pojačano znojenje, tjeskoba,mučnina); tolerancija koju možemo definirati kao potrebu za pijenjem sve većih količina alkohola da bi se

409

postiglo odgovarajuće stanje; zanemarivanje,bilo obitelji,radnih i drugih obaveza ,te nastavak pijenja unatoč spoznaji o njegovoj štetnosti. Alkoholizam se ne razvija preko dana već moraju proći neke faze. Kao prva nastupa faza društvene potrošnje,ona ozačava fazu privikavanja na alkohol,što se više konzumiraju alkoholna pića to više raste tolerancija prema alkoholu. Zbog porasta podnošljivosti za isit učinak potrebno je sve više i više pića. Nakon prve faze nastupa faza alkoholizma,gdje dolazi do prestanka rada podnošljivosti. Nazive se i „alkoholni zaborav“,pojavljuje se ovisnost o alkoholu, promjene osobnosti čovjeka, društveni problemi i zdravstvena oštećenja. Posljednja faza je faza nepovratnog oštećenja. U ovoj fazi ireverzibilnost započinje padom podnošljivosti alkohola,dovoljna je samo mala količina da se alkoholičar napije. Ovu fazu prate brojna, teška tjelesna oštećenja, zdravstvene smetnje i nesanica.

Slika 1.Jelinekov trapez

Prema Jelineku2,da bi neko stanje označili alkoholizmom,ono treba ispunjavati barem jedan od sljedećih kriterija: psihičku i/ili fizičku ovisnost; progresiju tjelesnih,psihičkih i socijalnih komplikacija; gubitak kontrole nad pićem i nemogućnost apstinencije. „Alkoholičarom nazivamo osobu koja duže i prekomjerno pije alkoholna pića. Kod te osobe se razvila ovisnost o alkoholu te ona pokazuje najčešće poremećaje ponašanja i dolazi do oštećenja duševnog i tjelesnog zdravlja i gospodarskog stanja. U pojam 410

alkoholičara uključuje se već i ona osoba koja pokazuje početke poremećaja u tom smislu“.3 Jelinek je predložio tipologiju alkoholizma prema etiologiji,motivaciji i epilogu ovisnosti u kojoj razlikuje pet tipova ovisnosti alkoholizma: alfa, beta, gama, delta i epsilon. Alfa-alkoholičar koristi alkohol,da bi se u konfliktnim situacijama osjećeo bolje,ovisan je o alkoholu, ali ne gubi kritičnost i kontrolu. Beta-alkoholičar tj.prigodni pijanac je uvjetovan sociokulturološkim razlozima. Gama-alkoholičar je stvarno željan pića, psihički je ovisan o alkoholu i karakterizira ga nekritičnost. Delta alkoholičar tj.alkoholičar iz navike,nastaje u određenim socioekonomskim i kulturnim uvjetima. Epsilon-alkoholičar je povremen,periodičan oblik sklonosti alkoholu.

32.3. ŠTETNI UTJECAJI ALKOHOLIZMA Kao što smo već naveli,alkohol nakon resorpcije vrlo brzo dolazi u krv i preko krvi u sve stanice ljudskog tijela,te na njih štetno djeluje. 32.3.1.OŠTEĆENJE ŽIVČANOG SUSTAVA Alkohol uzrokuje odumiranje moždanih stanica u kori mozga te posljedično mentalno propadanje, promjenu osobnosti, nekritičnost i zaboravljivost. Uzrokuje oštećenje malog mozga što se očituje smetnjama ravnoteže i drhtanjem prstiju. Oštećenje perifernih živaca tzv.polineuropatija uzrokuje nesiguran hod, grčeve u potkoljenicama, gubitak osjeta ,a moguća je i paraliza. Kod oštećenja vidnog živca javlja se slabovidnost i gubitak središnjeg vida. 32.3.2. OŠTEĆENJE PROBAVNOG SUSTAVA Alkohol oštećuje probavni sustav već pri samom ulasku u organizam. U usnoj šupljini se najčešće javlja karijes i paradontoza,veća je učestalost karcinoma jezika,grla i grkljana. U jednjaku su pak česte upale sluznice,slabost donjeg sfinktera i refleksni ezofagitis. Što se tiče želuca i crijeva, najčešće se javlja gastritis i oštećenje sluznice 411

želuca i crijeva,stoga su uobičajene mučnine i povraćanja kod alkoholičara. Kod alkoholizma najviše stradava jetra, nerijetka je pojava kracinoma jetre koji sa sobom često nosi letalni ishod. 32.3.3.OŠTEĆENJE SRČANO-ŽILNOG SUSTAVA Alkohol izravno oštećuje navedeni sustav, a zbog nedostatka vitamina B1 javlja se alkoholna kardiomiopatija. Alkoholičari češće boluju od bolesti visokog krvnog tlaka. 32.3.4. OŠTEĆENJE KOŽE Kod dugotrajnog uzimanja alkohola javlja se plavkasta boja lica zbog proširenja malih vena lice, naročito na nosu i obrazima,a posebno je to izraženo na hladnoći. Javlja se pelagra,boles kože izazvana nedostatkom vitamina grupe B,nikotinske kiseline i nikotinamida. Kao komplikacija često se javlja tuberkuloza.

32.3.5.OŠTEĆENJE REPRODUKTIVNOG SUSTAVA Alkohol pojačava spolni nagon, ali smanjuje spolnu moć (snižava sposobnost erekcije). Dugotrajna upotreba dovodi do nepovratnog propadanja tkiva testisa i smanjenje fertilne sposobnosti muškaraca. Kod žena, često je uzrok promiskuitetnom ponašanju, a u trudnoći često uzrokuje spontane pobačaje. Trudnice koje prekomjerno konzumiraju alkohol često rađaju djecu s oštećenjima (alkoholni fetalni sindrom) koja uključuju i mentalnu retardaciju djeteta. 32.3.6. PSIHIČKI POREMEĆAJI Pretjerano konzumiranje alkohola dovodi do trajnih poremećenih međusobnih odnosa u obitelji, na poslu i u komunikaciji. Česte su neobjašnjive promjene raspoloženja, nervozno i grubo reagiranje. Javlja se depresija koju alkoholičar simptome lošeg raspoloženja,tuge i bezvoljnosti liječi alkoholom,što jos više pogoršava depresiju. Bolesno pijano stanje ozbiljan je duševni poremećaj suženja svijesti,nemira i agresivnosti. Delirium tremens je najčešća alkoholna psihoza,u akutnom stanju javlja se 412

psihomotorni nemir, strah, potpuna dezorijentacija u vremenu i prostoru,te karakteristične halucinacije nazvane „bijeli miševi“. Ova psihoza je u 10% slučajeva smrtonosna. Poznata je i korsakovljeva psihoza,obilježena najprije djelomičnim,zatim potpunim gubitkom pamćenja,te bježanjem u izmišljenu stvarnost. Psihoza ljubomore,češća kod muškaraca,povezana je s vrlo čestom impotencijom kod kroničnih alkoholičara. Od psihičkih poremećaja važno je spomenuti dipsomaniju i pseudodipsomaniju koje se odnose na nodoljivu želju za pićem i intenzivno pijenje u trajanju od nekoliko dana,a nastaju kao posljedica depresivnih stanja. Svi navedeni poremećaji u globalu uništavaju cjelokupnu osobu,remete njen život, uništavaju samopoštovanje i poštovanje od strane drugih, narušavaju zdravlje,sigurnost i sreću,skraćuju život. Alkoholizam dovodi do siromaštva,bolesti, razvoda, kriminala, samoubojstva, onemogućuje razvoj djece, brigu za njih i njihovu budućnost. Također,alkohol smanjuje radnu sposobnost,dovodi do lažnog osjećaja boljeg rada te povećava broj nesreća na radu. 32.4. LIJEČENJE ALKOHOLIZMA Kako bi se odlučili za liječenje,alkoholizam prije svega trebamo dijagnosticirati. U tome nam može pomoći obitelj alkoholičara,prijatelji,radni kolege. Osim intervjua sa bližnjima,i sa samim alkoholičarom,mogu se provesti određeni testovi. Posljednjih je godina popularan vrlo jednostavan upitnik za samodijagnostiku-CAGE upitnik4. Koristi se još i test 20 pitanja. Liječenje alkoholizma se provodi na različite načine. Moguće je medikamentozno liječenje,premda nema specifičnog lijeka,osobi se daju lijekovi za smirenje,vitamini i druga sredstva za liječenje pratećih bolesti,npr.tetiditi koji zbog kemijske interakcije s eventualno popijenim alkoholom sprečava alkoholičara da započne piti. Uz medikamentozno liječenje provodi se i psihoterapijsko. Psihoterapijsko liječenje se može provoditi individualni i/ili kao grupna psihoterapija. U skladu sa nekim saznanjima provodi se i obiteljska terapija, zbog toga jer alkoholizam ne slovi samo kao bolest pojedinca,već kao bolest cijele obitelji. Moguće je i socijalno-medicinsko liječenje. Važno je ponovno socijalizirati liječenog alkoholičara tj.pomoći mu da obnovi narušene odnose u obitelji,na poslu i cijeloj životnoj okolini. U tom pogledu radni teraputi imaju veliku ulogu,naročito u treningu životnih vještina,kako bi podigli razinu kvalitete života osobe. 413

U današnje vrijeme se liječenje alkoholičara sve manje oslanja na bolničko liječenje,a sve veća važnost rehabilitacije i oporavka se provodi u obiteljskoj i radnoj sredini osobe. Veliku važnost tu imaju klubovi liječenih alkoholičara. Klubovi liječenih alkoholičara su neprofitabilne udruge, višeobiteljske zajednice, grupe samopomoći koje pomažu bivšem alkoholičaru u održavanju apstinencije, uspostavljanju povoljnijih odnosa u njegovoj obitelji i široj društvenoj zajednici.

33.

ALKOHOLIZAM I MLADI U prošlosti je većina alkoholičara bila srednje starije dobi,dok je alkoholizam među mladima bila rijetka pojava. Danas se procjenjuje da je opasno konzumiranje alkohola među madima u svijetu,pa tako i u Hrvatskoj dvostruko veće nego prethodnih godina. Naglim razvojem upotrebe droga došlo je do privremenog smanjenja alkoholizma,ali ubrzo dolazi do porasta zloupotrebe droge i alkohola zajedno,najviše među mladima. Prema suvremenim istraživanjima dokazano je da se starosna granica konzumiranja alkohola sve više smanjuje.

33.1.ZAŠTO MLADI PIJU? Adolescencija je vrijeme burnih psihičkih i fizičkih promjena kod mlade osobe koja se ponaša kao dijete a traži da ju se tretira kao odraslu osobu,pri čemu dominira jaka nestabilnost. Mladost je razdoblje eksperimentiranja i građenja tj.oblikovanja identiteta. Dio tog razvojnog procesa uključuje traženje novih iskustava,doživljaja i preuzimanje nekih rizika.

414

Mnogi su razlozi zbog kojih adolescenti piju. Najvažniji razlog je imitacija odraslih, najčešće članova svojih obitelji. Djeca upijaju verbalne i neverbalne poruke, slušaju svoje roditelje, gladaju ih i oponašaju njihovo ponašanje. Roditelji su centralni model identifikacije u razvoju dječjeg identiteta. Maska normalne obitelji koju obitelj često prikazuje posebno je štetna za dijete jer ga prisiljava negirati probleme. Mladi,nadalje posežu za alkoholom jer ih roditelji nedovoljno kontroliraju,dok je alkohol vrlo dostupan i jeftiniji od bezalkoholnih pića. Na početku pijenja javlja se ugodno,veselo raspoloženje,te je ono ujedno osjećak koji mladi traže. Mladi žele biti prihvaćeni i žele pripadati određenom krugu ljudi,da steknu određen status među vršnjacima,ili se pak,žele osloboditi utjecaja starijih. Mnogi su još razlozi konzumiranja alkoholnih pića,kao npr.osjećaj moći,znatiželja,rješavanje problema i ljubavnih jada,početno i lažno smanjenje napetosti i nervoze,ublažavanje dosade,smanjenje stresa,osjećaj prihvaćenosti,slavljenje raznih događaja i sl. Osnovni dio današjih „party-a“ je prisustvo velikih količina alkohola,bez toga,nažalost mnogi smatraju,nema zabave i dobrog provoda

34.ULOGA RADNOG TERAPEUTA U PREVENCIJI

Srž radne terapije je aktivnost,stoga je uloga radnog terapeuta u prevenciji alkoholizma osigurati adolescentima raznorazne aktivnosti preko kojih se promiče zdrav način života. Radni terapeuti mogu provoditi različite edukativne radionice i predavanja,bilo u školi ili van nastavnim grupama kako bi osvjestili osobu o štetnostima alkohola. Radni teraputi se moraju potruditi dovoljno educirati mlade,pomoći im da sami shvate bit radionica i edukacija,također moraju educirati roditelje i obasniti im važnost njihove uloge u sazrijevanju vlastite djece. Područja rada radnog teraputa su široka,od osnivanja sportskih grupa,kako bi promovirali zdrav način života,preko edukacija,kako bi mladi zaista sami shvatili problem alkoholizma i sami donijeli odluku o nekonzumaciji alkoholnih pića. U nastavku rada biti će iznešene opće postavke prevencije,te neke metode koje se mogu provoditi.

415

34.1.DEFINICIJA PREVENCIJE Pod primarnom prevencijom podrazumijevamo skup aktivnosti i intervencije prije izbijanja zdravstvenog problema kojima se pokušava spriječiti njegova pojava i razvoj.Primarna prevencija se djelomično bavi utjecanjem na ponašanje i stavove ciljane skupine. To uključuje njihovo motiviranje ili “poticanje” da svoj način života promijene u željenom smjeru. Obrazovanje i informiranje igraju presudnu ulogu u tom procesu. Svrha može biti izravno promoviranje određenog ponašanja, poput prestajanja ili nepočinjanja s pušenjem, ili izgradnje karaktera. Ona može obuhvaćati i mjeru u kojoj pojedinac može kontrolirati svoje porive i u kojoj je spreman uzeti u obzir posljedice svojega ponašanja sukladno tome kako ono utječe na druge ljude. Također je moguće mlade podučavati o tome kako u različitim okruženjima najbolje očuvati vlastiti integritet. Takav naglasak na stavu prema životu i socijalnim vještinama može odigrati važnu ulogu u odluci osobe da se odrekne svojeg neodgovornog ponašanja u budućnosti, naprimjer u odnosu prema konzumaciji alkohola. U tom kontekstu osobna izgradnja karaktera predstavlja posredni, a nekonzumacija alkohola planirani cilj prevencije. Odmah postaje jasno da prevencija jest, a tako i treba biti, rezultat kombiniranog djelovanja različitih ljudi: obuka u izgradnji karaktera namijenjena mladima nije posao zdravstvenih službi, niti specijalista iz područja alkoholizma i zlouporabe droga, nego je treba prepustiti roditeljima i nastavnicima. Potonja skupina može i nesvjesno odigrati značajnu ulogu u prevenciji neželjenog ponašanja.

Pod sekundarnom prevencijom podrazumijevamo: rano otkrivanje bolesti ili zdravstvenog problema koji se već razvija, ali još nije klinički vidljiv, na takav način da primjenom rane intervencije prognoza može postati povoljnija. Ovaj oblik prevencije u većini slučajeva dovodi do povećanih zahtjeva kod liječnika opće prakse ili zdravstvenih ustanova za pružanjem pomoći. Konačno, pod tercijarnom prevencijom podrazumijevamo: sprečavanje recidiva ili ograničavanje učinka preostalih simptoma u slučaju klinički očevidne bolesti ili očitog problema u ponašanju u njegovim ranim fazama. Ovaj oblik prevencije je obično usko povezan s terapijskim postupcima.

416

34.2.CILJEVI PREVENCIJE Cilj prevencije je pobrinuti se da konkretna ciljana skupina, pomoću pridržavanja određene strategije, izbjegne nezdravo ponašanje. Načelo o kojem je riječ ovdje jest načelo dobrobiti. Ideja je rastjerati patnju i štetu u smislu bolesti i osjećaja nezdravosti, te poticati dobro zdravlje i osjećaj zadovoljstva. Drugo načelo jest načelo neškodljivosti. Jedan od najvažnijih standarda kojemu se prevencija mora prilagoditi jest standard smanjivanja neugode ili neželjenih popratnih pojava na najmanju moguću mjeru ili njihova potpunog iskorjenjivanja. Treće načelo jest načelo poštivanja autonomije. Ono podrazumijeva poštivanje slobodne volje. Tako u kontekstu konzumenata droga ono može podrazumijevati iskazivanje poštovanja prema autonomiji konzumenta i njegovoj slobodnoj volji. Ovo načelo može se kositi s načelom dobrobiti. Četvrto načelo jest načelo pravde. Prednosti i poteškoće trebaju se dijeliti na pravedan način. Još jedan kriterij za procjenu jest isplativost: jesu li očekivane koristi od programa prevencije prevladale nad njegovim nedostacima?

34.3.STRATEGIJE RADNOG TERAPEUTA Načela prema kojima bi se radni teraput trebao voditi u programu prevencije4: Prevencija treba biti usmjerena prema osnaživanju odgovornosti ljudi za vlastito zdravlje i zdravlje drugih te prema pružanju mogućnosti ljudima da žive dosljedno toj odgovornosti. Prisila se može u sklopu prevencije uzeti u obzir ukoliko su ljudi spriječeni ili nesposobni da sami ponesu odgovornost. Prisila se može uzeti u obzir jedino u slučajevima ako postoji vjerojatnost da će ljudi nanijeti ozbiljnu ili trajnu štetu vlastitu zdravlju ili zdravlju drugih. Važno je izbjegavati potkrepljivanje nagovještaja da su svi zdravstveni problemi rješivi. Program ne smije pobuđivati lažna očekivanja.

417

Općenito govoreći, vlasti bi trebale biti suzdržane u savjetovanju svojih građana kako najbolje usmjeravati svoje živote. Ipak, preventivne aktivnosti mogu biti usmjerene k odustajanju od postupaka ili ponašanja za koje se općenito drži da zaslužuju prijekor (primjerice, pušenje na javnim mjestima). Bitno je izbjegavati da ishod provedbe programa prevencije bude povećanje zdravstvenih razlika – naprimjer, da zdravije skupine izvuku najviše koristi, dok se skupine lošeg zdravlja uopće ne okoriste programom. Program prevencije mora za cilj imati jednaku dostupnost svim sudionicima unutar ciljane skupine. Programi o zdravim i nezdravim načinima života, a to su bitni izvori informacija za određene ciljane skupine, su poželjni. Međutim, takvi tipovi programa prihvatljivi su jedino ako postoji odgovarajuća poveznica između ponašanja i zdravlja. To znači da poruka mora biti znanstveno potkrijepljena i da mora dolaziti iz pouzdana izvora. Invazivno informiranje o zdravlju opravdano je samo u slučajevima kada je ciljana skupina teško dohvatljiva i ako se ponekad prelako vrati ponašanju koje za sobom povlači rizike kako za njezine pripadnike, tako i za druge. Pri takvu djelovanju važno je izbjegavati vrijeđanje ljudi. U slučajevima programa moralizirajućeg prizvuka, bitno je da u očima javnosti kampanja ciljanu skupinu ne prikazuje u lošem svjetlu. Prevencija ne smije pribjegavati okrivljavanju žrtava. Mora postojati mreža (struktura) koja će pomagati ljudima koji se, uslijed kampanje, zateknu u kriznim situacijama.

34.3.1.STRATEGIJE USMJERENE NA POJEDINCE Najčešća strategija u novije vrijeme je izgrađivanje znanja, stava i ponašanja u mladih u svezi s alkoholom i drogom. Ovo je usredotočeno na utjecaj na pojedince, a ne toliko na društvenu, političku ili ekonomsku okolinu. Pristupi koji pripadaju ovoj kategoriji su: Taktika zastrašivanja,čiji je cilj je odvratiti ciljanu skupinu od određenog ponašanja pribjegavanjem osjećajima tjeskobe. Prenošenje poruke o razumnoj uporabi je pristup koji osvješćuje pojedinca o štetnosti alkohola.

418

Afektivni i interpersonalni pristup. Ovi programi bave se unapređivanjem slike o sebi, odlučnosti, komunikacijskih vještina i pojašnjavanjem vrijednosti. Ponuda alternativnih aktivnosti. Ovi programi su usmjereni na njegovanje osobnog rasta i na stvaranje izazova kako bi se suzbio jedan od uzroka korištenja alkohola dosada.

34.3.2.STRATEGIJE USMJERENE NA VRŠNJAKE Skupina vršnjaka obično ima najvažniji utjecaj, osobito kad su u pitanju adolescenti. Škole mogu izvući prednost iz ovog, pridobivajući vršnjake da obrazlože zašto oni ne koriste alkohol i droge. Da bi pristup bio učinkovit, ciljana skupina mora poštovati mlade koji prenose poruku. Programi često kombiniraju ovu tehniku s podukama u stjecanju socijalnih vještina, koje uključuju vježbe igranja uloga učeći nepopuštanje društvenom pritisku.

34.3.3.EDUKACIJSKI PRISTUPI USMJERENI NA RODITELJE Često se smatra da škole i vlasti nose jedinu odgovornost u sprječavanju opijanja, pušenja i uzimanja droga. Roditelji, međutim, mogu također poduzeti preventivne mjere.

34.3.4.STRATEGIJE USMJERENE NA ŠKOLSTVO Obilježja ovih programa su: Široka osnova podrške,ovo se može postići, naprimjer, organiziranjem šire utemeljenog savjetodavnog vijeća u kojem škole i vanjske organizacije zajedno rade na oblikovanju jasne poruke o korištenju alkohola i droge.

419

Uključenost roditelja,moguće je distribuirati informativne letke u nastojanju da se uključi roditelje. To bi, naravno, bio apsolutni minimum. Bilo bi daleko bolje organizirati sastanke s roditeljima i pokušati ih aktivno uključiti u proces, kako u školi tako i kod kuće. Edukativni materijal o alkoholu, duhanu i drugim drogama.Da bi bili pogodni, materijali za poduku bi trebali zadovoljiti sljedeće kriterije: Trebali bi prenositi jasnu poruku (“nemojte uzimati drogu”); Trebali bi jasno izražavati da su droge nezakonite i štetne; Trebali bi jasno izražavati da mladi moraju prihvatiti odgovornost za izbore koje čine;Ne bi smjeli sadržavati ilustracije koje prikazuju kako koristiti droge;Trebali bi jezikom i dizajnom biti usko povezani sa svijetom i kulturom ciljane skupine. Pravila i propisi o korištenju alkohola i droge.To su vrlo snažna sredstva odvraćanja. Moguće je sastaviti jasna, određena, dobro definirana pravila o korištenju i njihovoj provedbi, temeljena na proučavanju naravi i opsega upotrebe. Aktualni programi uključuju neke od sljedećih čimbenika: - stručne informacije o drogama i njihovim učincima; - vježbanje tehnika donošenja odluka u vezi s drogama;razjašnjavanje vrijednosti; - vježbanje upravljanja stresom;rad na samopoštovanju; - vježbanje postavljanja i postizanja ciljeva; - vježbanje socijalnih vještina za odupiranje društvenom pritisku; - obvezivanje na nekorištenje droga; - uvođenje pravila koja važe za skupine i pojedince; - učenje o pružanju pomoći kolegama u razredu; - pronalaženje i ohrabrivanje alternativnih aktivnosti.

34.3.5.STRATEGIJE KORIŠTENJA MASOVNIH MEDIJA Presudan čimbenik pri korištenju sredstava masovnih medija je raspoloživa količina novca. Ako ga ima dovoljno, trebamo ispitati koji medij najviše odgovara pristupu određenoj ciljanoj skupini i koja je poruka za kampanju primjerena. Kampanje putem masovnih medija su najučinkovitije kada se provode zajedno s lokalnim planovima prevencije usmjerenima na pojedince. Ovi lokalni planovi mogu osigurati prilagođenost medijske poruke specifičnoj situaciji ciljane skupine. Programi 420

masovnih medija – u obliku videa ili plakata – mogu se također koristiti u školama. Učitelj može s razredom raspravljati o njima. Masovni mediji kao takvi, međutim, imaju malen utjecaj na ponašanje. Masovni mediji se usredotočuju na određenu temu koja je na dnevnom redu u društvu pa će tako ljudi možda raspravljati o problemu korištenja droge nakon što su mediji usmjerili njihovu pozornost na taj problem. Uloga masovnih medija je odatle u stavljanju problema na dnevni red. S druge strane, kampanje masovnih medija mogu biti učinkovite kao prvi korak k osvještavanju, što je prvi korak u promjeni ponašanja. Zato je vrijedno uzeti u obzir upotrebu sredstava masovnih medija.

35.ZAKLJUČAK Proučavajući literaturu za ovaj seminar,proučavanjem raznih knjiga,časopisa i članaka,te slušanjem nekih iskustava liječenih alkoholičar au privatnom životu,sa sigurnošću mogu reći da je alkohol posebno opasan za mlade,upravo zbog niske tolerancije na njega. Već i najmanja količina alkohola je štetna za organizam,posebno ako on nije na njega navikao. Nažalost,u današnje vrijeme alkohol je dostupan na sve strane,o njemu se govori kao o sredstvu koje smiruje. No to nije točno,i vrlo je važno reagirati da medijske i društvene zablude o alkoholu. Radna terapija,kao i ostale zdravstvene struke,ima za jedan od ciljeva promicanje zdravog načina života,kako bi povećala kvalitetu života kod pojedinca,u svakom pogledu,fizičkom, socijalnom i psihičkom. Alkohol djeluje na sve te aspekte tj.djeluje 421

na osobu u cjelosti. Stoga je,kako je u radu objašnjeno,zadaća radnog terapeuta promicati zdravlje,zdrav način života kroz različite aktivnosti (spostske grupe i sl.),educirati mlade o štetnosti alkohola kroz razne radionice u školama,počevši već od vrtićke dobi i ono najvažnije,educirati roditelje jer oni ipak imaju najveću važnost u građenju identiteta i stava mladih ljudi. Radni terapeut mora odgovorno i smisleno upotrijebiti svoje vještine,znanja i sposobnosti kako bi adekvatno proveo prevenciju i spriječio mlade da se nađu u vrtlogu alkoholizma.

33. PSIHOSOCIJALNE POTEŠKOĆE OSOBA OBOLJELIH OD MULTIPLE SKLEROZE 33.1. MULTIPLA SKLEROZA Multipla skleroza (MS) je kronična autoimuna demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava koju karakteriziraju oštećenje mijelina i aksona praćena upalnom reakcijom. Patološke promjene su karakterizirane lezijama koje su razasute po bijeloj tvati u mozgu i leđnoj moždini a nalazimo ih i u vidnome živcu. Ove promjene dovode do usporenja ili blokade prijenosa živčanog impulsa između živčanih stanica, a samim time i do poremećaja različitih funkcija u središnjem živčanom sustavu. Zbog oštećenja aksona dolazi do funkcionalnih ispada; oštećenje se javlja rano ali je funkcionalan ispad prisutan tek kada je oštećeno toliko aksona i u toj mjeri da oštećenje više nije moguće kompenzirati. Bolest obično 422

počinje između 20 i 40 godine života u oko 70% bolesnika, u oko 10% ranije a u oko 20% kasnije. Žene obolijevaju dva puta češće od muškaraca (Eškić, Danica, predsjednica SDMSH Brošura: Pravom informacijom do boljeg zdravlja i ostvarenja prava osoba oboljelih od multiple skleroze) 33.1.1. ETIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA

Prema brojnim istraživanjima o etiologiji bolesti pokazalo se da postoji genetska predodređenost uz djelovanje različitih čimbenika okoliša. Ne zna se točni uzrok nastanka bolesti ali postoje tri hipoteze koje se istražuju. Rasprostranjeno je mišljenje je da je MS autoimuna bolest koja rezultira oštećenjem i propadanjem mijelinske ovojnice središnjeg živčanog sustava. Bolest je posredovana imunosnim sustavom, tj. upalna je bolest gdje vlastiti imunosni sustav napada mijelinizirane aksone u središnjem živčanom sustavu, uništavajući mijelin i akson u varijabilnim stupnjevima. Istraživanja pokazuju da u nastanku bolesti sudjeluju multipli faktori tj. genetička osjetljivost u kombinaciji sa okolinskim čimbenicima koji mogu biti „okidači“ za pojavu i nastanak bolesti. Čini se da sjeverni Europljani imaju veće genetske predispozicije za obolijevanje od MS-e. Postoje dokazi koji upućuju da određeni virusi također mogu uzrokovati demijelinizacijsku bolest iako se do danas virus koji uzrokuje MS-u nije uspio izolirati. U akutnim slučajevima MS-e demijelinizacija se odvija u segmentima bijele tvari mozga koja se nalazi u neposrednoj blizini krvno-moždane barijere što rezultira periventrikularnim lezijama. Imunološke stanice T limfociti oštećene stanice (demijelinizirane) registriraju kao strana tijela i uništavaju ih budući da je mijelinski omotač stanice uništen i kemijski promjenjen što uzrokuje upale. Makrofagi zatim odnose mijelinske ostatke ostavljajući ožiljke i sklerotične promjene na određenim lokalizacijama.

33.2. DIJAGNOZA Za postavljanje dijagnoze nekada prođe dugačak put isključivanje drugih mogućih uzroka simptoma. Pri postavljanju dijagnoze multiple skleroze (MS) odlučujući značaj imaju klinički simptomi bolesti. Oni većinom odgovaraju demijelinizacijskim oštećenjima središnjeg živčanog sustava (SŽS-a). U procjeni težine neurološkog ispada koristi se ljestvica prema Kurtzkeu (EDSS) U skraćenom obliku koriste se funkcionalni parametri, a prema

423

zahvaćanju broja funkcionalnih sustava (FS) težina bolesti gradira se od 0 do 10 i to tako da se EDSS označuje kao stupanj. Osim kliničkih simptoma u postavljanju dijagnoze važni su i paraklinički parametri kao što su magnetska rezonanca, analiza cerebrospinalnog likvora i VEP. Na temelju kliničkih i parakliničkih pokazatelja do sada su u dijagnostici multiple skleroze, a osobito u kliničkim ispitivanjima lijekova, korišteni različiti kriteriji, od kojih su najdulje upotrebljavani Poserovi kriteriji (od 1983. do 2001. god.) Od 2001. godine koriste se novi dijagnostički kriteriji ( McDonaldovi kriteriji). Ove smjernice (kriteriji) naglašavaju vrijednost magnetske rezonance (MR) koja ne samo da ukazuje na lezije multiple skleroze (MS), već i isključuje alternativne dijagnoze.

33.3. ZNAKOVI I SIMPTOMI Početni simptomi MS-e su po redu učestalosti: - subjektivne smetnje osjeta - smanjenje oštrine vida - gubljenje snage u jednom ili više ekstremiteta - dvoslike - poremećaji ravnoteže i vrtoglavica - smetnje sfinktera Klasične simptome multiple skleroze možemo sažeti na sljedeći način: 

senzorički gubitak (npr. parestezija) - obično rana pritužba



simptomi kralježnične moždine (motorički) - grčenje mišića sekundarno spasticizmu



simptomi kralježnične moždine (autonomni) - disfunkcija mokraćnog mjehura, crijeva i seksualna disfukcija



cerebelarni simptomi - Charcotova trijada disartrije, ataksije i tremora



optički neuritis (najčešće oslabljen vid na jednom oku)



trigeminalna neuralgija - bilateralna facijalna slabost ili trigeminalna neuralgija



facijalna miokimija (nepravilno grčenje ličnih mišića) - može također biti i prezentirajući simptom



očni simptomi - uključujući diplopiju pri pogledu u lateralno - u 33% pacijenata,



netolerancija vrućine

424



konstitucijski simptomi - osobito umor (u 70% slučajeva), te vrtoglavica; umor se mora razlikovati od depresije (koja može ipak koegzistirati), nedostatak sna te egzorcijska iscrpljenost zbog disabiliteta



bol - javlja se u 30-50% pacijenata u nekom vremenu tijekom bolesti



subjektivne kognitivne poteškoće - u odnosu na uobičajenu razinu pozornosti, koncentracije, pamćenja i prosuđivanja



depresija - česti simptom



euforija - manje česta nego depresija



bipolarni poremećaj i demencija - mogu se pojaviti kasno u tijeku bolesti no ponekad se pojavljuju i u vrijeme inicijalne dijagnoze

33.4. TIJEK BOLESTI Multipla skleroza pojavljuje se u više kliničkih oblika: 1. relapsno-remitirajući (RRMS) 2. sekundarno progresivni (SPMS) 3. dobroćudni oblik 4. primarno progresivni oblik multiple skleroze (PPMS) Relapsno-remitirajući oblik bolesti (R-R-oblik) Najčešći klinički oblik MS-a je relapsno-remitirajući oblik bolesti (R-R-oblik). Ovaj se oblik bolesti javlja u oko 80% bolesnika. Osnovna karakteristika ovog oblika MS-a je pojava tipičnih kliničkih simptoma multiple skleroze, koji se nakon određenog trajanja povlače - bilo spontano bilo primjenom lijekova. Pojava simptoma bolesti označava se kao šub ili kao relaps bolesti. Simptomi se mogu potpuno povući, a funkcija koja je bila oštećena može se potpuno ili djelomično oporaviti. Nastaje remisija. Nakon određenog vremena, koje se najčešće kreće u rasponu od dva mjeseca do dvije godine, javljaju se novi klinički simptomi ili ispadi (šubovi ili relapsi), koji se također mogu potpuno ili nepotpuno povući, bilo spontano bilo liječenjem. Zbog takvog tijeka, ovaj najčešći oblik multiple skleroze naziva se relapsno-remitirajući oblik (RRMS). Sekundarno progresivni oblik bolest (SPMS)

425

Nakon nekog perioda takvog ponavljanja šubova ili relapsa i njihove remisije, koja je individualno različita u učestalosti, trajanju i povlačenju simptoma, postupno bolest u većine, osobito neliječenih, bolesnika prelazi u drugi oblik, koji se naziva sekundarno progresivni oblik bolest (SPMS). Nastaje postupna, polagana progresija bolesti karakterizirana pogoršanjem neuroloških ispada, no bez iznenadnih pogoršanja kao što su ranije opisivani relapsi. Najčešće se očituje pojavom otežanog hoda i/ili sve težeg poremećaja ravnoteže. U sekundarno progresivnom stadiju bolesti u središnjem se živčanom sustavu razvija neurodegenerativni proces. To znači da postupno nastaje oštećenje sve većeg broja živčanih vlakana i živčanih stanica, što dovodi do sve izrazitije onesposobljenosti bolesnika. Zbog navedenog multipla se skleroza danas smatra bifazičnom bolesti. Prva faza je karakterizirana upalom i ona može biti u početku potpuno reverzibilna, no kasnije bolest prelazi u drugu, neurodegenerativnu fazu, koja je karakterizirana propadanjem živčanih vlakana. Benigna multipla skleroza Pokazalo se da bolesnici s većim brojem i težim relapsima u prve dvije godine brže razvijaju sekundarno progresivni oblik bolesti. U bolesnika s osrednjom učestalosti relapsa oko 50% razvija težu pokretnost nakon 12-15 godina. Manji dio bolesnika kontinuirano ostaje u relapsno-remitirajućoj fazi bolesti. Relapsi se rijetko javljaju, blagi su i povlače se u potpunosti. Tada govorimo o dobroćudnoj ili benignoj multiploj sklerozi. Dijagnoza benigne MS može se postaviti tek ako 15-20 godina nakon prvih simptoma bolesti nema nikakvog trajnog neurološkog ispada. Benignu multiplu sklerozu ima samo oko 10% oboljelih osoba. U određenom periodu može nastupiti mirovanje, pa čak i manji oporavak, ali nikada potpuna remisija. Primarno progresivni oblik multiple skleroze (PPMS) Oko 10% bolesnika razvija primarno progresivni oblik multiple skleroze (PPMS). Ovaj oblik bolesti karakterizira postupna progresija neuroloških simptoma od početka bolesti. U određenom periodu može nastupiti mirovanje, pa čak i manji oporavak, ali nikada potpuna remisija, a potom bolest ponovno izaziva progresivna pogoršanja naročito motoričke snage donjih udova s posljedicom sve težeg hodanja. U stvari, taj je oblik MS-a sličan sekundarno progresivnom obliku bolesti, ali mu ne prethode relapsi.

426

33.5. PROCJENA STUPNJA OŠTEĆENJA I PROGRESIJA

OŠTEĆENJA 1. sustav voljne motorike (piramidni sustav) 2. koordinacija trupa i ekstremiteta (strukture malog mozga) 3. funkcija kranijalnih živaca (strukture moždanog debla) 4. osjetne funkcije (sustav osjetnih putova) 5. funkcije sfinktera 6. vidne funkcije 7. cerebralne funkcije 8. pokretnost

Rezulatati EDSS-a 1.0 do 4.0 odgovara bolesnicima s MS-om koji su samostalno pokretni: Kurtzke Expanded Disability Status Scale - EDSS 0.0 Normalan neurološki status 1.0 Nema neuroloških ispada no postoje minimalni znaci u jednom funkcionalnom sustavu (FS) 1.5 Nema neurološkog ispada ali postoje minimalni znaci poremećaja u više FS-a 2.0 Vrlo mali ispad jednog FS-a 2.5 Blagi ispad u jednom FS-u ili minimalan u 2 FS-a 3.0 Umjereni ispad u 1 FS-u, ili znaci u 3-4 FS-a. Potpuno pokretan. 3.5 Potpuno pokretan ali s umjerenim ispadom u 1 FS-u i više od minimalnih znakova u ostalim 4.0 Potpuno pokretan bez pomoći, samostalan oko 12 sati dnevno usprkos relativno teškog ispada; može hodati bez pomoći ili odmora oko 500 metara 4.5 Pokretan bez pomoći veći dio dana,može raditi cijeli dan, ali uz ograničenost pune aktivnosti. Može hodati bez odmora ili pomoći oko 300 metara 5.0 Pokretan bez pomoći ili odmora oko 200 metara; oštećena je potpuna dnevna aktivnost 5.5 Pokretan bez pomoći ili odmora oko 100 metara

427

6.0 Intermitentna ili kontinuirana pomoć štapa za hod od oko 100 m bez odmora 6.5 Kontinuirana bilateralna pomoć potrebna je za hod od oko 20 metara bez odmora 7.0 Nemogućnost hoda od 5 metara bez pomoći, vezan uz kolica, ali se vozi sam i premješta se sam u kolica 7.5 Može učiniti tek par koraka, inače vezan uz kolica. Treba pomoć pri transferu u kolica 8.0 Vezan uz krevet, iako većinu dana može provesti u kolicima. Pri prijenosu koristi pomoć druge osobe samo uz oslanjanje ili prihvaćanje rukama

Lezije kod multiple skleroze se mogu naći istovremeno u različitim dijelovima SŽS te su stoga i simptomi različiti i mnogobrojni. U početnoj je fazi bolesti moguća remijelinizacija, a kako napreduju aksonalna oštećenja dolazi do trajne onesposobljenosti bolesnika. Postoje tipični i češći simptomi bolesti no također postoje i netipični rijetki simptomi. Svaki od simptoma može biti početni znak bolesti ili pak se može pojaviti kasnije. Motorički simptomi javljaju se zbog lezija u piramidnom sustavu a manifestiraju se od slabosti do oduzetosti pojedinih dijelova tijela / pareze iliparalize/, spasticitet. Spasticitet može dovesti do izrazitih poteškoća pri kretanju, kontraktura zglobova, bolova koji onemogućavaju svakodnevne aktivnosti i remete san. Oštećenja u malom mozgu i moždanom deblu uzrokuju smetnje ranoteže, nestabilnost /ataksija/; drhtanje ili trešnju / intencijski tremor/, smetnje koordinacije, nistagmusa, poteškoća govora i gutanja, slabosti lica, gubitka okusa, slabljenje sluha. Somatosenzorni simptomi se mogu manifestirati kao smanjenje osjeta, parestezije /mravinjanje, trnjenje, osjećaj obamrlosti/, gubitak osjeta temperature, vibracije, dubokog osjeta. Vidni simptomi se mogu javiti kao optički neuritis koji se manifestira od smanjenja vida pa do potpunog gubitka vida. Obično je praćen bolom u području oka. Poremećaj bulbomotora se manifestira pojavom dvoslika. Oštećenje medijalnog longitudinalnog fascikulusa dovodi do internuklearne oftalmoplegije. Poremećaji sfinktera dovode do smetnji kod mokrenja ili stolice a mogu se manifestirati kao poremećaj zadržavanja ili pražnjenja mokraće i stolice. U multiploj sklerozi poremećaj spremanja mokraće nastaje zbog prekomjerne aktivnosti mišića detruzora mokraćnog mjehura, pa i male količine mokraće izazivaju kontrakciju, i odašiljanje impulsa iz mokraćnog 428

mjehura u spinalni mikcijski centar premda mokraćni mjehur nije potpuno ispunjen. Zbog demijelinizacijskog oštećenja kralježničke moždine podražaji se ne mogu slati u kortikalni centar koji kontrolira mokrenje i kojim bi se inhibiralo učestalo mokrenje. Bez moždane kontrole mokrenje se regulira refleksno na temelju čestih i ponavljanih spinalnih signala, a to se manifestira kao: 

urgencija mokrenja (urgentna inkontinencija)



inkontinencija (nemogućnost zadržavanja mokraće)



polimikcija (učestalo mokrenje)



nokturija (učestalo noćno mokrenje)

Seksulna disfunkcija je česta kod oboljelih od MS-a. U muškaraca se manifestira u vidu poremećaja erekcije, a kod žena kao smanjeni libido i izostanak orgazma. U oba spola gubitak osjeta perianalno, neuropatskabol, spasticitet, inkontinencija, depresija mogu potencirati i dovesti do seksualnih smetnji. Slabost je u oboljelih od MS jedna od najčešćih smetnji i razlog za smanjeno funkcioniranje. Razlog za slabost može biti u poremećaju provođenja podražaja kroz živce kojima je ošetećen mijelin i tada se smetnje javljaju kod aktivnosti. Postoji i općeprisutna slabost i nemoć za koju nema za sada objašnjenja. Paroksizmalni simptomi u vidu epileptičkih ataka se mogu javiti u oko 1 do 5% oboljelih. Mogu se javiti paroksizmalni motorni fenomeni kao što su akinezije, distonija, tonički spazmi, hemifacijalni spazam, torticolis, epizodičke ataksije. Paroksizmalni senzorni fenomeni se mogu javiti kao neuralgije, kranijalne ili radikularne. Bol je prisutna u oko 45 do 67% oboljelih. Bol može biti posljedica upalnog procesa, a česta je kao neuropatska bol zbog spinalnih oštećenja koja zahvaćaju senzorne puteve. Početni znaci i simptomi bolesti su najčešće: smetnje osjeta (30-50%), vidne smetnje (16%), spasticitet (10%), internuklearna oftalmoplegija (17%), smetnje hoda (18%), slabost nogu (10%), poremećaj sfinktera (3-10%), vrtoglavica (4-14%), pojačani refleksi (20%).

33.6. MEDIKAMENTOZNO LIJEČENJE I PRAVILNA PREHRANA Medikamentozno liječenje multiple skleroze za cilj ima skratiti akutna pogoršanja bolesti ili relapse, smanjiti učestalost akutnih pogoršanja i na kraju ali ne manje važno ublažiti simptome bolesti. Liječenje sekundarno progresivne faze bolesti prvenstveno podrazumijeva ublažavanje simptoma osnovne bolesti lijekovima koji smanjuju spasticitet, lijekovima za 429

ublažavanje umora i malaksalosti, te lijekovima za smanjenje tremora, ublažavanje boli, smetnji raspoloženja i problema s mokrenjem i stolicom. Nužan je multisisciplinarni terapijski pristup kao i provođenje fizikalne terapije u svim fazama u radi ublažavanja spastičnosti. Zbog pojave remisija i egzacerbacija nužan je individualni pristup svakom pacijentu jer se tijekom egzacerbacija bolesniku ograničava izvođenje aktivnosti dok se simptomi ne povuku. Najbolja terapija je kombinacija steroida i hormonalne terapije. Nema dokaza da dugotrajna steroidna terapija smanjuje rizik od recidiva, međutim, i terapija kortikosteroidima ima nuspojava (respiratorne infekcije). Imunosupresivna terapija i reguliranje prehrane također mogu utjecati na daljnji tijek i razvoj bolesti. Protuupalni se lijekovi propisuju u svrhu smanjenja upale mijelinske ovojnice. Miorelaksansi se koriste kako bi se smanjio spasticitet. Kod težih urogenitalnih poteškoća se primjenjuje intermitentna ili suprapubična kateterizacija dok se crijevne komplikacije rješavaju odgovarajućom prehranom (dijetalnom) i dovoljnim unosom tekućine, korištenjem čepića i klistirom (ispiranje crijeva). Radni terapeuti moraju biti upoznati sa medikamentoznom terapijom jer ona također utječa na bolesnikov funkcionalni status (učinci i nuspojave) te je njegovo mišljenje također značajno kod određivanja terapije. Postupak koji se još uvijek razmatra u pristupu liječenju oboljenih od multiple skleroze a kao druga linija liječenja je autologna transplantacija koštane srži. Snažnom se imunosupresijom u maksimalno se smanji broj bijelih krvnih stanica te se potiče nastanak novih limfocita koji ne napadaju više vlastito tkivo. Nažalost, trenutno u svijetu, pa tako i kod nas nema odobrenih lijekova za liječenje primarno progresivnog oblika multiple skleroze. Pravilna prehrana je nužna u kombinaciji sa medikamentoznim liječenjem u svrhu održavanja zdravlja. Takva prehrana u konačnici pomaže kontrolirati simptome i komplikacije koje se najčešće javljaju kod oboljelih od multiple skleroze. Postoje vrlo detaljna ispitivanja koja su provedena na velikom broju pacijenata i koja govore u prilog tome da pojedine namirnice bogate omega-3 i omega-6-polinezasićenim masnim kiselinama pomažu u sanaciji bolesti, svojevrsnom smanjenju napada i produžetku vremena između dviju remisija. Opće preporuke za pravilnu i zdravu prehranu: • povećati unos morske ribe barem 1-2 puta tjedno i omega3 • povećati unos svježeg voća i povrća, naročito zelenog • piti najmanje 2 litre vode ili voćnog čaja bez šećera 430

• jesti 5 manjih obroka dnevno • jela sa što više svježih namirnica • koristiti domaće i sezonske namirnice • u nedostatku svježih najbolja zamjena su smrznute namirnice • kupovati organski uzgojene namirnice • kad je moguće poželjno je da osoba sama kuha; kuhanje u tekućini (vodi, temeljcu), kuhanje na pari, u woku, pečenje u pećnici, pečenje bez masti, sotiranje ( malo masnoće)

Mediteranska prehrana • umjerena upotreba mesa, mlijeka, sira • visoki unos složenih ugljikohidrata tjedno konzumiranjem mahunarki grah, grašak, slanutak, bob, leća, žitarica; palenta, tijesto, riža, svježeg povrća; blitva, rikula, radić, raštika, maslačak, brokula, cvjetača i svježeg voća koji uz vitamine i minerale predstavljaju bogati izvor dijetalnih vlakana • redovita upotreba ribe koja predstavlja idealan “rudnik” omega3 višestruko nezasićenih masnih kiselina, naročito plava morska riba; srdela, skuša, tuna, palamida i sl. • upotreba masti koja je gotovo sva sadržana u obliku maslinovog ulja • Obilato koristiti umak od rajčica Preporučuje se jesti polako sjedeći za stolom, žvakati dugo, popiti čašu crnog vina uz obrok, odmoriti se.

Smanjiti • unos soli, šećera i bijelog brašna • transmasnih kiselina (margarin) i zasićenih masti (svinjska mast, loj, maslac) • punomasnih mliječnih proizvoda; maslac, punomasno vrhnje, punomasno mlijeko • masnog mesa; prasetine, svinjetine, govedine, janjetine

431

Tjelovježba također ima blagotvorne učinke na osobe oboljele od MS-e uključujući i poboljšanje raspoloženja, smanjenje boli, umora, poboljšanje kvalitete života, psihosocijalnog i seksualnog funkcioniranja. Istraživanja su potvrdila da vježba prirodan antidepresiv i oblik psihoterapije za blage do umjerene depresije. Također je utvrđeno da su osobe koje su redovito i umjereno vježbale (hodale 20 minuta na 60% maksimalnog broja otkucaja srca) imale manje recidiva.

34.

PSIHOLOŠKI ASPEKTI BOLESTI

432

Bolest ne uključuje samo tjelesne simptome već i određene obrasce ponašanja i načina življenja. Multipla skleroza je tjelesna bolest koja može pored objektivnih tegoba dovesti i do promjena u psihičkom stanju. Klinička slika govori o čitavom nizu mogućih simptoma; od poremećenog osjeta, tremora, spazma, umora i nedostatne energije, smetnji mokrenja i kontrole sfinktera, vrtoglavice, kriza svijesti, poteškoća sluha, boli, promjena u govoru, neizvjesnosti simptoma, tijeka i prognoze. Stoga se oboljela osoba mora nositi pored tjelesnih i sa emocionalnim poteškoćama. Kod MS-a mogu se javiti razni neuropsihološki poremećaji: Neuropsihološki poremećaji 1. somatski, neurološki poremećaji 2. emocionalni poremećaji koji se mogu manifestirati kao: emocionalna labilnost- neadekvatani i nekontrolirani plač ili smijeh na male povode - depresivni poremećaj - anksiozni poremećaj - psihotični poremećaj - kognitivni poremećaj - euforija- zbog nedostatka uvida ili kritičnosti u težinu bolesti - poremećaji raspoloženja - anksioznost- ona može biti najizraženiji simptom u početku bolesti kada ima puno neizvjesnosti u vezi dijagnoze i prognoze. - mogu se javiti problemi sa spavanjem - seksualni poremećaji-koji se očituju u vidu slabije zainteresiranosti, koja može proizaći iz objektivnih poteškoća-slabije vlaženje ili slabija erekcija što reducira uživanje i otežava sam čin Ovdje važnu ulogu pored organskih imaju i psihosocijalni utjecaji. Strah i anksioznost mogu izravno ili posredno inhibirati seksualnu želju i interes. Nije utvrđena čvrsta veza između težine bolesti i psihičkih reakcija. Osoba koja ima umjereno izraženu bolest u fizičkom smislu, može imati teže psihičke posljedice i obrnuto; osoba sa većim fizičkim i kognitivnim onesposobljenjem može se dobro nositi s bolešću.

34.1. KOGNITIVNI POREMEĆAJI 433

Kognitivni poremećaji česti su pratitelji MS-a, javljaju se od 40-85% oboljelih. Mogu se javiti i u početku bolesti no su češći u kasnijem tijeku bolesti. Poteškoće su izražene u: - pamćenju - pažnji i koncentraciji - fluentnosti govora - poteškoće pronalaženja prave riječi - mogućnost primanja i shvaćanja informacija je usporena - poteškoće u motorici - govorne smetnje U rehabilitaciji je potreban tzv. kompenzacijski pristup, dakle, nastoji se postići maksimalnu individualnu funkcionalnost obzirom na mogućnosti u prirodnom okruženju. Važno je da oboljeli održava aktivnosti koliko god je to realno moguće.

34.2. ŠTO SE DOGAĐA U PSIHIČKOM ŽIVOTU ČOVJEKA KOJI JE BOLESTAN? Pri susretu sa bolešću svaki bolesnik doživljava strah. Strah od neizvjesnosti, bespomoćnosti, napuštenosti i u konačnici strah od smrti. S druge strane oboljeli si stalno ponavlja pitanje «zašto baš ja, zašto se to baš meni dogodilo?». Bolest ovako izgleda kao nešto izvanjsko, nešto na što se ne može utjecati, ona je kazna, a gdje su razmišljanja o kazni postoji i krivnja, svjesna ili najčešće nesvjesna. Osoba sebe doživljava kao krhka, slaba, ranjiva. Ima bolesnika koji više boluju od emocionalne boli (patnje) kao reakcije na bolest nego li od same tjelesne bolesti. Kad se bolesnik tuži «nisam više ona/onaj isti, to više nisam ja» on ustvari proživljava emocionalnu bol, koja u sebi nosi mnoga značenja, kajanje, krivnju, srdžbu, ljutnju, potištenost, koja se ne smije zanemariti, već ju treba priznati i razumijeti. Prema tome, ne radi se samo o bolesti već je važno znati što ta bolest bolesniku znači. Borba s bolešću može se usporediti sa procesom sazrijevanja. Ljudski organizam u procesu rasta podložan je napredovanju, povlačenju, usklađivanju i prilagodbi. Takva dinamička adaptacija vidljiva je i u rekacijama na bolest.Većina bolesnika u svojim reakcijama uključuje one mehanizme koji će im pomoći da psihički prevladaju bolest. Optimizam, pozitivne misli, želja da se bude zdrav, dobro raspoloženje, ljubav, mogu pokrenuti cjelokupni organizam. Ono što vidimo kao simptom na određeni način titra i u području nesvjesnog (duše). Mnogi imaju vjeru i/ili 434

religioznost kao smisao života. Neki traže druge oblike psihičkih dobrobiti vezano uz meditaciju, jogu, psihoterapiju. Zajedničko za sva ta traženja je da se otkrije psihička snaga koja će potaknuti volju i aktivirati organizam. Bolesna osoba treba: vratiti samopoštovanje i ljubav prema sebi, a prevladati ljutnju, bijes i nezadovoljstvo. Najbolje je da oboljeli te reakcije sublimira u strpljenje i nadu, da nauči voljeti sebe i svoje tijelo. Bolesniku treba velika snaga za to. Treba je pronaći u sebi, ali i u liječnicima, obitelji, prijateljima, vjeri.

34.3. NAJČEŠĆE REAKCIJE NA BOLEST Reakcija regresije ili povlačenja - uključuje psihički povratak na manje zrele razine emocionalnog života tj. povratak na ranije faze života kada su iskustva bila manje bolna i kada su bila sigurnija; regresivno ponašanje obično se manifestira kao oblik bespomoćnosti. Depresivna reakcija - bolesnici s depresivnom reakcijom češće su neaktivni, bez poticaja za terapiju, nemotivirani, nepovjerljivi, bezvoljni, pasivno očekuju pomoć, ustrašeni; to je razumljivo jer se većina bolesnika nalazi u novoj situaciji, koja lišava mnogih životnih zadovoljstava, mijenjaju se životne navike, stil života, glavna preokupacija je bolest. Projektivna reakcija - česta su pitanja «Zašto baš ja? Što sam skrivio Bogu da se to baš meni događa?»Ta pitanja u sebi sadrže tjeskobu, ljutnju i projekciju –bolest dolazi izvana, skrivio ju je netko drugi, netko izvana je kriv za bolest, a ne mi sami. U terapiji se ova reakcija često perpoznaje kao nezadovoljstvo liječenjem. Negirajuća reakcija - neuvažavanje bolesti, nebriga za svoje stanje, ne vide razloge za strah, ne surađuju s liječnikom, ne uzimaju terapiju, bježeći tako od stvarnosti. Reakcija adaptacije ili prihvaćanja - bolest stvara novu životnu situaciju kojoj se bolesnik treba prilagoditi, a što zahtjeva veliku količinu energije.

34.4. UTJECAJ STRESA Za doživljaj je odlučujuće kako osoba procjenjuje svoju ugroženost u nekoj situaciji. Glavni uzrok stresa je nedovoljna pripremljenost osobe stoga je važno naučiti se uspješno suočiti sa stresnom situacijom. U stanju stresa dolazi do promjena u mozgu, ponašanju i tjelesnim 435

funkcijama. Uslijed stresa nastaju određene fiziološke reakcije koje mogu potaknuti razne tjelesne smetnje koje se odražavaju kao psihosomatski simptomi, te mogu nastati promjene u emocionalnom doživljavanju (pretjerana osjetljivost, nemir, sram, bijes, tjeskoba, osjećaj krivnje, potištenost, depresija, česte promjene raspoloženja), promjene u ponašanju, promjene u kognitivnim funkcijama (smetnje pamćenja, koncentracije, neodlučnost, nejasnoća i konfuzija u mišljenju), te zdravstvene tegobe (snižen imunitet, poremećen metabolizam, problemi a probavom, bol u vratu, mišićima,seksualne disfunkcije). Istraživanja pokazuju da stres značajno utječe na zdravlje, na odnose sa okolinom, na radnu učinkovitost, obiteljske ili partnerske odnose. MS je kontiniurani izvor stresa što utječe na imunološki odgovor. Također okolinski i psihološki faktori mogu imati utjecaj na relapse kod MS-a. Psihoimunologija koja se bavi proučavanjem utjecaja psiholoških faktora na funkcioniranje različitih aspekata živčanog sustava te utjecaja na imunološki odgovor organizma, predlaže da se psihološke tehnike koriste kako bi stimulirale i utjecale na bolji imunološki odgovor. Postoje brojne tehnike poput relaksacijskih tehnika, meditacije, biofeedbecka, joge, autogenog treninga, hipnoze, progresivne mišićne relaksacije. Stres koji osoba ne zna pobijediti i podrediti uništava raspoloženje, tjelesno i duševno zdravlje. Sve što osoba potiskuje u podsvijesti će nagrizati i uništavati njezino zdravlje. Danas se mnogo govori o moći pozitivnog razmišljanja; istraživanja govore u prilog tome, naime posredno, tako ćete učvrstiti imunološki sustav. Ako je osoba dobro raspoložena, sretna i zadovoljna organizam će reagirati smireno i tako se jača otpornost. Ako negativno reagira prema sebi i/ili okolini utječe nehotično na živčane stanice koje u tijelu oglase alarm (luče se stresni hormoni, povisuje krvni tlak, ubrzava se disanje, remeti probava, što znači da je organizam u stanju neravnoteže). Negativne emocije poput ljutnje, bijesa, mržnje, krivnje, straha, napetosti, mogu igrati bitnu ulogu u nastanku raznih psihosomatskih bolesti. Zabrinutost je destruktivan proces. Bolest ograničava čovjekove mogućnosti, međutim i u bolesti čovjek može odlučiti da središnja točka njegova života ne bude bolest.

34.5. ULOGA OBITELJI MS pogađa i obitelj. Uloga obitelji važna je u životu svakog čovjeka. Obitelj ima važnu ulogu u procesu prilagodbe. Svaka obitelj ima sposobnost adaptacije na novonastalu situaciju.Svaka obitelj u slučaju bolesti svog člana reagira strahom i pojačava međusobnu zavisnost. Ako 436

obitelj nema dovoljno saznanja o prirodi bolesti, ako bolesnik ne govori o svojim problemima (koji ne moraju biti vidljivi) mogu se pojaviti problemi u odnosima unutar obitelji. Bolest jednog partnera može brak dovesti u krizu.Međutim i ova kriza, kao i svaka druga može biti prigoda da se odnosi učvrste ili pokvare. Ako su odnosi prije bolesti bili u redu,veliki su izgledi da i ostanu takvi. Osobno žrtvovanje zdravog partnera u njegovanju bolesnog partnera može učvrstiti odnose ako je žrtva iz ljubavi a ne iz obaveze, ona neće biti teška. Negativni načini komunikacije kao što su, tvrdoglavost, povlačenje, plakanje, odlazak, sigurni su znaci problema u odnosu. Ljutnja i svađa mogu biti pozitivni znaci, naime, problem je bolje reći nego ga potiskivati. Žene se najviše boje da nisu dovoljno voljene, a muškarcima smeta posesivnost i ograničavanje slobode. Emocionalna zrelost, kontroliranje emocija, poštovanje, ravnopravnost, odgovornost, uspješno rješavanje poteškoća osobine su koje su potrebne za kvalitetan odnos. U oboljelog miješa se čitav niz emocija i misli koje također mogu generirati veliki stres. Česta su promišljanja o; - potrebi da se i dalje bude dobar roditelj, supružnik - osjećaj manje vrijednosti - osjećaj krivnje - osjećaj da nismo ispunili očekivanja - razmišljanja o rastavi - nerazumijevanje i nedostatak podrške - nemogućnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti - problemi u obavljanju osobne higijene - potrebnoj pomoći druge osobe - smještaj u dom ili neku drugu ustanovu što podrazumijeva odlazak iz obitelji Dobra komunikacija i zajedništvo unutar obitelji mogu ublažiti ovakve patnje. Svi pripadamo nekoj obitelji, a svaka obitelj ima i neka specifična pravila, interakcije i komunikacije. Reakcije obitelji Liječenjem člana obitelji u obiteljskom sustavu događaju se promjene, najčešće u odnosima i zadacima.Već kratka bolest zahtjeva privremenu promjenu uloga u obitelji. Bolesni član ne može obavljati /ili ne jednakim intenzitetom/ svoje uobičajene poslove, što može izazvati ljutnju, bijes, ali i povlačenje u sebe. Kod dugotrajne, kronične bolesti, često je neophodno da drugi član u obitelji, najčešće partner, preuzme dio obveza na sebe. Da bi se uspješno 437

prilagodili novoj situaciji vrlo su važni skladni odnosi u obitelji, odnosi u kojem ima povjerenja, razumijevanja i podrške za oboljelog. Stoga je važno govoriti što vam se događa, razgovarati s bližnjima, podijeliti svoje strahove. Naravno ako to ne pomaže treba potražiti tručnu pomoć, psihologa ili psihijatra.Ponekad u terapiju treba uključiti i partnera odnosno cijelu obitelj. Istraživanjima je potvrđeno da pozitivni odnosi, odnosi u kojima se prožima ljubav, povjerenje i razumijevanje, doprinose boljoj povezanosti članova te uspješnjijoj prilagodbi na bolest, te se tako podiže kvaliteta življenja oboljelog, ali i cijele obitelji. Stoga je jedno od najvažnijih pitanja unutar funkcioniranja obitelji pitanje komunikacije između članova. Unutar obiteljskog sustava postoji više tipova komunikacije. Najčešće se ona dijeli na verbalnu i neverbalnu (govor tijela). Važno je znati da i kad neki član odbija komunikaciju, kad šuti, on odašilje snažnu poruku drugima. U svakoj obitelji postoje specifična pravila komunikacije: - osjećaji koji se ne smiju reći - tabii - dvostruka mjerila - neizrečene želje - nejasna komunikacija (kad se jedno govori a drugo poručuje tijelom) - zlovolja (naročito negativan oblik komunikacije - način prekidanja komunikacije kako bi kaznili osobu, jer nije zadovoljila naše želje). Važno je prepoznati specifičnosti u komunikaciji svake obitelji, jer se te specifičnosti transformiraju u značenja.Svaki član obitelji prevodi ih na svoj vlastiti način i donosi vlastite odluke.Tako mogu nastati nejasnoće u komunikaciji. Kako obitelj pomaže? - dobrom komunkacijom - njegovanjem pozitivnih odnosa - pružanjem ljubavi, razumijevanja i pažnje svojim članovima - razgovorom o problemima - razgovorom o željama - podržavajućim ponašanjem - ne osuđivanjem - zajedničkim planiranjem 438

- zajedničkim molitvama - povjerenjem

34.6. DUHOVNOST Vjera može biti izvor utjehe koja može dati nadu, značaj i svrhu oboljelom. Istraživanja su pokazala da je mehanizam suočavanja koji najviše diprinosi kvaliteti života - borbeni duh.On je u pozitivnoj korelaciji s duhovnošću. Oboljeli navode da im vjera pruža emocionalnu i socijalnu potporu te daje smisao životu. U bolesti se religioznost povećava, a oboljeli ne gube vjeru. Duhovnost zapravo znači življenje osobnog života, usmjerenog prema beskonačnosti, Bogu. Potrebno je okrenuti se svojim unutarnjim resursima, vjeri, ostvariti osobni odnos sa Bogom. Ljubav je ta koja liječi i daje smisao.Ima mnogo istine u izreci, gdje je vjera nema straha. Svako pozitivno mišljenje o sebi i svojoj bolesti pridonosi da se osoba bolje osjeća. Samopomoć: - svaka osoba koja boluje od MS-a bi trebala naučiti kako se oduprijeti stresu te pronaći način da neutralizira visoke i niske zahtjeve koje život pred njih postavlja - također je potrebno naučiti kako se zaštititi od stresa - proučiti izvore koji osobi dozvoljavaju izvođenje meditacije, relaksacije - pronaći grupe, saveze te se uključiti u njih - isprobavati različite metode opuštanja dok osoba ne pronađe onu koja joj najviše odgovara - izbjegavajti prevelike napore - uspostavite ravnotežu između aktivnosti i odmora - regulirati program dnevnih aktivnosti, ostavljajući dovoljno vremena osoba dovrši - ne žuriti - nastojte uvijek imati zalihu izvjesne količine energije - naučite reći NE sebi i drugima kad pretjerano zahtjevaju - naučiti metode opuštanja i izvoditi ih svakodnevno, naročito u stresnim situacijama - pokušati ne pasti u samosažaljenje i pesimistične misli - upoznati osobne granice i nastojte ih ne preskočiti - misliti pozitivno - razvijati u sebi kreativnost i duhovnost - biti ljubazan prema drugima - voljeti sebe takvi kakvi jeste 439

35. RADNA TERAPIJA Informiranje o samoj bolesti može biti iznenađujuće tj. šokantno za osobu koja boluje. Poznato je da je MS progresivna bolest pa neki pacijenti sa strahom i bojazni prihvaćaju dijagnozu nakon dugog razdoblja dijagnostičke evaluacije što rezultira strahom od mentalne disfunkcije, tumora i dr. pridruženih bolesti i simptoma. Javlja se osjećaj bespomoćnosti, 440

očaja i depresija. Depresija je najvažniji faktor rizika samoubojstva kao i anksiozni poremećaji koji su povezani sa suicidalnim mislima i samoozljeđivanjem.Veći rizik od obolijevanja imaju pacijenti mlađi od 35 godina. Važne odrednice suicidalne namjere su društvena izolacija, prethodni pokušaji samoozljeđivanja i funkcionalna pogoršanja (gubitak samostalnosti); neurološke poteškoće same po sebi ne dovode do suicidalnih misli. Iz toga proizlazi da je najkorisniji korak koji se može poduzeti s obzirom na primarnu prevenciju samoubojstva osoba oboljelih od MS-a bolje dijagnosticiranje i liječenje depresivnih poremećaja. Kvaliteta života je značajno niža kod depresivnih bolesnika; negativno utječe na funkcionalni status što se manifestira npr. učestalim odlascima na bolovanje tj. izbivanjem sa posla, prekidom socijalnih kontakata (izolacija) kao i nesuglasica sa obitelji. Istraživanja pokazuju da postoji značajna povezanost između stresnih životnih događaja i naknadnih pogoršanja bolesti. Međutim, nije dokazano da depresija ili drugi psihički poremećaji utječu na neurobiološki tijek MS-e. Liječenje depresije u osoba s MS-a treba individualizirati, a uključuje psihoterapiju, psihofarmakologiju ili kombinaciju navedenoga.

35.1. KORACI U RADNO-TERAPIJSKOJ PROCJENI  Pregled preliminarnih informacija (povijest bolesti, rezultati procjena drugih stručnjaka)  Intervjuiranje klijenta – identifikacija klijentu važnih aktivnosti s kojima ima poteškoće u izvođenju ( Canadian Occupational Performance Measure – COPM, 1994. god)  Sintetiziranje informacija dobivenih intervjuom  Opservacija klijentovog izvođenja prioritetnih aktivnosti (analiza aktivnosti) i identifikacija faktora koji utječu na izvođenje aktivnosti  Odabir procjena za sistematično mjerenje problema u aktivnostima  Interpretacija i sintetiziranje podataka dobivenih dosadašnjom procjenom; identifikacija mogućnosti i poteškoća klijenta u relevantnom kontekstu  Identifikacija mogućeg područja intervencije obzirom na dostupne, prikupljene podatke  Objašnjavanje rezultata procjene klijentu te mogućih načina intervencije  Definiranje ciljeva intervencije u skladu sa klijentovim prioritetima te rezultatima procjene  Osmišljavanje plana intervencije 441

35.2. PROCJENE Budući da psihosocijalne poteškoće osoba oboljelih od multiple skleroze utječu na sva tri područja (samozbrinjavanje, produktivnost i slobodno vrijeme) izvođenja aktivnosti nužan je holistički, sveobuhvatni pristup osobi. U tu se svrhu primjenjuje samoprocjena kao dopuna početnom intervjuu kako bi prikupili detaljnije informacije vezane uz psihosocijalne i psihološke komponente (vrijednosti, interesi, koncepcija sebe, socijalno ponašanje i komunikacija, interpersonalne vještine, self-menagment (samo-kontrola)). Rezultati bi mogli upućivati na to da obitelj osobe treba dodatno educirati ako je osoba nekritična, ne zna se nositi sa novonastalim stanjem i sl. Okupacijska samoprocjena (OSA, Baron Kathi, Kielhofner Gary, Iyenger Anita, Goldhammer Victoria, Wolenski Julie, 2002. god.) - osobna zapažanja osobe vezana uz sposobnosti izvođenja aktivnosti i utjecaj okoline na izvođenje budući da bolest ima i motoričke manifestacije koje mogu nepovoljno utjecati kognitivno funkcioniranje. Samozbrinjavanje Procjena: Barthelov prošireni indeks (prema Mahoney FI, Barthel D. „Functional evaluation“: The Barthel Index, 1965.) u svrhu prikupljanja podataka o osobi tj. budući da bolest uz motoričke ima i psihološke manifestacije (distraktibilnost, smetnje pamćenja, koncentracije) potrebno je dobiti uvid i u održavanje osobne higijene (inkontinencija), oblačenje (da li osoba treba pomoć). Posebna se pozornost treba obratiti na to da li se osoba pridržava liječničkih uputa tj. da li redovito uzima medikamentoznu terapiju i održava zdrav način života (tjelovježba, zdrava prehrana, izbjegavanje rizičnog ponašanja). Također bi se trebao provesti SAFER (Safety Assessment of Functional and the Environment Rehabilitation, COTA, Toronto, Kanada) tj. procjenu sigurnosti osobe tj. da li se ona može kretati u svom domu uz minimalnu mogućnost ozljede jer ako se osoba ne osjeća sigurno u svome domu mala je vjerojatnost da će se osjećati sigurno i u svojoj zajednici. U skladu sa rezultatima provode se različite intervencije kao npr. uklanjanje uklanjanje tepiha, produžnih kablova, da li su stvari po kući tako raspoređene da mogu spriječiti sigurno kretanje u domu-namještaj, biljke i sl. Osobu također treba informirati o njezinim povlasticama koje ostvaruje s obzirom na bolest: - osoba ima pravo na kućnu provedbu fizioterapije ukoliko je došlo do progresije bolesti i stanje oboljeloga se pogoršava, zahtjev se upućuje Zavodu za zdravstveno osiguranje

442

- osobe oboljele od multiple skleroze imaju prava na ortopedska i druga pomagala; odobrenje za ortopedska pomagala izdaje zavod za zdravstveno osiguranje, a pomagala za inkontinenciju doznake izdaje liječnik primarne zdravstvene zaštite uz preporuku specijaliste neurologa

Produktivnost Budući da je rad ima psihološku funkciju tj. važan je izvor identiteta pojedinca, njegovog samopoštovanja i uvjerenja o vlastitoj sposobnosti uloga radnog terapeuta na ovom području je savjetovanje osobe oboljele od MS-e kako da se nosi sa novonastalim stanjem u svojoj radnoj okolini. Stres proizlazi iz straha zbog sigurnosti zaposlenja, osiguravanja egzistencije i reakcije dr. zaposlenika s kojima osoba radi. Radno-terapijska intervencija u programu namijenjenom povratku na posao sadrži prevenciju, intervencije vezane uz radno izvođenje i radne zahtjeve i podršku za sudjelovanje u radnoj okolini te različite intervencije u radnom okruženju (ergonomske prilagodbe). Radni terapeut informira osobu o mogućnosti prekvalifikacije, dokvalifikacije ukoliko je njezin posao psihofizički vrlo zahtjevan i odgovoran te negativno utječe na njeno zdravlje. Slobodno vrijeme Budući da su umor i slabost dosta česta manifestacija, obitelj bi osobi trebala pomoći u reguliranju programa dnevnih aktivnosti. Bilo bi dobro kada bi se obitelj aktivno uključila u određene aktivnosti osobe prvenstveno zato da se lakše nosi sa novonastalim stanjem. Npr. budući da je poželjno da osoba što duže ostane fizički aktivna preporuča se tjelovježba i dr. relaksacijske tehnike. Ako cijela obitelj sudjeluje u tim aktivnostima osoba se neće osjećati izoliranom, bespomoćnom – aktivna podrška je vrlo bitna u svakom aspektu života jer okolinski i psihološki faktori mogu utjecati na relapse. U svrhu reguliranja dnevnih aktivnosti (balansa) poželjno je sa osobom provesti Ček-listu interesa kako bi osoba mogla što kvalitetnije provesti svoje slobodno vrijeme. Budući da je osobi potrebna podrška u izvođenju aktivnosti bilo bi poželjno dobiti uvid u njezine radno-socijalne uloge osobe pomoću Liste za označavanje uloga (Oakley, Kielhofner i Barris, 1985.) – uloge - prava, obaveze i dužnosti koje osoba ima i koje obavlja obzirom na svoj status, razvijenost klijentovog identiteta, sustavi koji se obuhvaćaju: značajni osobni odnosi-rodbina, prijatelji, susjedstvo, obrazovanje, radno mjesto, socijalne 443

grupe-klubovi, crkva, tri dimenzije veza: snaga povezanosti (slaba, nesigurna, jaka), utjecaj veze (nema je, crpi ili pruža resurse/energiju), kvaliteta veze (stresna, nije stresna) i Eko-mape (Hartman, 1978., Telzrow i dr.1989.) - grafička reprezentacija veza klijenta sa svojom obitelji i drugim osobama u njegovoj okolini, srrha: organizirati podatke o kontekstu obitelji, otkriti potrebe i resurse u obitelji (osobe koje mogu pomoći klijentu, osobe koje ovise o klijentovoj pomoći, daje informacije za plan intervencije). Pomoću Hamiltonove skale depresije (Hamilton Rating Scale for Depression, HRSD, 1980.) i Liste problema u socijalnim situacijama bi se dobio uvid u reakciju osobe na bolest, način nošenja sa novonastalim stanjem. Ukiliko osoba ima poteškoća na tom području preporuča se grupna terapija koja osobi može izgledati strašno jer takve osobe se teško otvaraju emocionalno, ali ona ima svojih prednosti. Sudjelovanje u grupnoj terapiji može vratiti samopouzdanje i nadu kada osoba čuje tuđe priče i shvati da postoje ljudi sa istim problemima.

35.3. INTERVENCIJA TEMELJENA NA PROCJENI Fiziološke i psihološke promjene utječu na sve aspekte života bolesnika. Cilj je povaćati osobi fizičku, emocionalnu, društvenu i profesionalnu neovisnost, kvalitetu života i produktivnost. U rehabilitaciji je potreban tzv. kompenzacijski pristup, dakle, nastoji se postići maksimalna individualna funkcionalnost obzirom na mogućnosti u prirodnom okruženju. Važno je da oboljela osoba izvodi aktivnosti koje je izvodila i prije bolesti prvenstveno zbog održavanja balansa u ADŽ. Iz aktivnosti koje osoba izvodi proizlaze njezine radno-socijalne uloge koje utječu na sve aspekte njezinog života. Budući da je multipla skleroza vrlo složena bolest uloga radnog terapeuta je : -

educirati pacijenta o samoj bolesti, pružiti odgovarajuće savjete i upute kako se nositi sa bolešću (progresijom)

-

edukacija obitelji (dobra komunkacija, njegovanje pozitivnih odnosa, pružanje ljubavi, razumijevanja i pažnje, razgovor o problemima, ne osuđivanje, zajedničko planiranje, povjerenje, podrška); poricanje je također dio procesa prihvaćanja bolesti što može dovesti do nerealnih očekivanja pacijenta kao i članova njegove obitelji - iz tog je

444

razloga potrebno educirati pacijenta i njegovu obitelj; kako bi se pravovremeno mogao suočiti sa problemima i strahom -

također je važno upoznati pacijenta sa tehnikama suočavanja sa stresom (stress management) u svrhu poboljšavanja fizičkog i psihičkog zdravlja jer je MS polako progredirajuća bolest. Često postoje dugi periodi remisija tokom kojih pacijent može biti funkcionalan tj. zadržati potpuni ili djelomični radni kapacitet (obavljati aktivnosti) dugi niz godina

-

svrhu informiranja postoji i različita literatura, istraživanja, brošure kao i lokalne zajednice podrške tj. grupno savjetovanje, izmjenjivanje iskustava i sl.

36. ZAKLJUČAK Psihosocijalne poteškoće utječu na kvalitetu života osobe oboljele od multiple skleroze pa je pružanje aktivne podrške i osobno usmjeren pristup osobi od neizmjerne važnosti kako bi se osoba prilagodila novonastalom stanju budući da psihološki i okolinski faktori mogu utjecati na relapse kod ove bolesti. Multipla skleroza je kontinuirani izvor stresa koji utječe na 445

imunološki odgovor što može utjecati na poimanje same bolesti (osoba može precijeniti i podcijeniti ozbilnost problema) i potencijalnih poteškoća čime osoba može ugroziti vlastitu sigurnost. Iz tog se razloga naglasak stavlja na podršku i strukturiranje okoline kako bi osoba i dalje mogla izvoditi ADŽ u skladu sa psihofizičkim sposobnostima.

34. RADNO TERAPIJSKA INTERVENCIJA OVISNOSTI O KOCKANJU KOD ODRASLIH 34.1. DEFINICIJA I ETILOGIJA KOCKANJA Kockanje ili kocka zajednički je naziv za sve hazarne igre koje uključuju ulaganje novca,uz rizik i nadu u očekivanju pozitivnog ishoda(tj,da će igrač dobiti ono što je uložio ili više od 446

toga.) U današnje doba,sve veću dostupnost „igara na sreću“ uključujući Internet,masovnost i prihvaćanje kockanja kao legalnog obrta,dovela je do učestalijeg pojvaljivanja i patološkog kockanja,koje je od 1980.god. uvršteno u Međunarodnu klasifikaciju bolesti. Patološko kockanje je kompleksni bio-psihosocijalni poremećaj,čija se etiologija još istražuje,a zduženo je s brojnim faktorima kao što je sociokulturno zaleđe,osobnost,pridruženi simptomi drugih pshičkih poremećaja.Ono se često smatra ovisnošću,mada za razliku od alkoholizma,kod kockanja nema unošenja sredstava ovisnosti izvana niti uočljivih tjelesnih tegoba(poput otežanog govora ili posrtanja). Sličnosti s drugim ovisnostima su:gubitak kontrole,preokupiranost,negativan utjecaj na većinu životnih područja,tolerancija,sindrom ustezanja,uključivanje u grupe samopomoći u liječenju njih samih,kao i članova njihovih obitelji,stigmatizacija.Razlike uključuju fantazije o uspjehu i utjecaju,kognitivne distorzije,iracionalno ponašanje.Kod kockara nema bioloških testova za otkrivanje,nema samoograničenja i brže se stvaraju financijski problemi.46 Postoje brojne teorije koje pokušavaju objasniti uzrok patološkog kockanja.Klasične analitičke teorije koje se protežu unatrag do Sigmunda Freuda sugeriraju kako kompulzivni kockari imaju nesvjesnu želju da gube pa kockaju kako bi se riješili nesvjesne krivnje ili nesvjesnom potrebom za doživljavanjem kazne, što je u podlozi depresije. Psihodinamski, ostvarenje poriva za kockanjem u vezi je i s potrebom za izražavanjem seksualnih i agresivnih nagona. Psihoanalitičke teorije ga pripisuju i karakteru i sugeriraju da su patološki kockari narcističke ličnosti čije ih grandiozne i omnipotentne fantazije dovode do uvjerenja kako mogu kontroljirati događaje i čak predvidjeti njihov ishod. Bihevioralni teoretičari vide u nekontroliranom kockanju neprilagođeno ponašanje dok kognitivni terapeuti pretpostavljaju da kockari trpe od brojnih grešaka percepcije koje remete lokus kontrole.47

34.2. EPIDEMIOLOGIJA

Koić,Elvira.;Problem i patološko kockanje,Zavod za javno zdravstvo „Sveti Rok“ Virovitičko-posavske županije;Virovitica 2009. 2 Kockanje info,URL: http://www.kockanje.info/uređuje: mr. sc. Elvira Koić,2009. 46

447

Razlikujemo tzv. profesionalno kockanje u kom je stega najvažnija, a rizici su ograničeni, zatim socijalni,društveni tip kockanja koji traje ograničeno razdoblje uz predviđene i prihvatljive gubitke (85% populacije).Problematično kockanje, koje je kod osobe već izazvalo probleme u većim životnim područjima, uključujući odnose, bračni status, zaposlenje, financije ili zakonske probleme (5-6% populacije) i patološko ili kompulzivno, kockanje, ovisnost o kockanju (1% populacije). Tipologija prema intenzitetu kockanja u posljednjih 18 mjeseci 

Nefrekventno, epizodično kockanje, manje od jednom mjesečno.



Frekventno, redovito kockanje, barem jednom mjesečno.



Osobe s rizikom od razvoja problematičnog kockanja kockaju često i ponavljano u posljednjih 18 mj.



Osobe visokog rizika za razvoj problematičnog kockara kockaju ponavljano i učestalo i imaju 1 ili 2 problema povezana s kockanjem.



Problematični kockari kockaju učestalo i imaju 3 ili 4 problema u svezi s kockanjem. (oni su i visoko rizični).



Patološki kockari se definiraju kao osobe koje u posljednjih 18 mjeseci učestalo kockaju i imaju 5 ili više problema povezana s kockanjem. Patološki kockari poput ovisnika ne mogu kontrolirati impuls za kockanjem, trajno i povratno neprilagođeno riskiraju što unosi razdor u osobna, obiteljska ili poslovna nastojanja. 48

34.3.SIMPTOMI I KLINIČKA SLIKA

Od 1980. godine patološko kockanje prepoznato je kao jedan od "Poremećaja kontrole poriva" (Definicija: Nesposobnost suzdržavanja od izvođenja nekog poriva ili nagona koji je opasan za druge ili za samu osobu i koji je obično obilježen ugodom, nakon što se izvede, tj. izostanak otpora porivu, nagonu ili iskušenju da se napravi čin koji šteti samoj toj osobi ili drugima. Osoba ima rastući osjećaj napetosti ili uzbuđenja prije, a za vrijeme samog čina osjeća užitak, 48

Prezentacija,Patološko kockanje; Elvira Koić,Veljko Đorđević,Ivana Bakija,2009.god

448

zadovoljenje ili olakšanje. Bitno obilježje patološkog kockanja je trajno i povratno neprilagođeno kockanje koje unosi razdor u osobna, obiteljska ili poslovna nastojanja49 

Osoba može biti zaokupljena kockanjem (npr. prepričava prošle kockarske dogodovštine, planira buduće kockarske pothvate ili smišlja način kako da dođe do novca za kockanje)



Većina osoba s patološkim kockanjem tvrdi da traži "akciju" (uzbuđeno, euforično stanje) čak i više od novca. Mogu biti potrebni sve veći i veći ulozi ili rizici za postizanje željene razine uzbuđenja.



Osobe s Patološkim kockanjem često nastavljaju kockati usprkos opetovanim naporima da se kontroliraju, smanje ili prestanu kockati.



Može se pojaviti nemir ili razdražljivost pri pokušaju smanjivanja ili prestanka kockanja . Kockanje može biti način bijega od problema ili umanjivanja disforičnog raspoloženja (npr. osjećaja bespomoćnosti, krivnje, anksioznosti ili depresije).



Može postojati "lov" na dugove, s prijekom potrebom da se nastavi kockanje (često s većim ulozima i rizicima) kako bi se nadoknadila serija gubitaka. Osoba može napustiti svoju kockarsku strategiju i pokušati odjednom nadoknaditi gubitke. Iako svi kockari mogu krenuti u "lov" na dugove tijekom kraćeg razdoblja, dugotrajniji "lov" je karakterističan za osobe s Patološkim kockanjem. Bolesnik nastavlja s kockanjem kako bi nadoknadio gubitke. Posljedica toga je da često kockar tone u dugove, postajući sve jače zaokupljen s kockanjem, uvjeren da će velika pobjeda nadoknaditi dugove i riješiti sve njegove probleme.50



Te osobe mogu lagati članovima obitelji, terapeutu ili drugima kako bi sakrile stupanj uvučenosti u kockanje. Kad su iscrpljeni izvori za posudbu novca, osoba može naginjati antisocijalnom ponašanju (npr. krivotvorenju, prijevari, krađi ili pronevjeri) kako bi dobila novac.



Kad su iscrpljeni izvori za posudbu novca, osoba može naginjati antisocijalnom ponašanju (npr. krivotvorenju, prijevari, krađi ili pronevjeri) kako bi dobila novac .



Osoba može ugroziti ili izgubiti važnu emocionalnu vezu, posao, obrazovnu ili poslovnu mogućnost zbog kockanja.

49

Kockanje info,URL: http://www.kockanje.info/uređuje: mr. sc. Elvira Koić, dr. med., spec. psihijatar ,2009.god

449



Također se može upustiti u "moljakanje jamčevine", obraćajući se obitelji ili drugima za pomoć zbog očajne financijske situacije prouzročene kockanjem.

Zdravstveni problemi mogu nastati i kao rezultat sustezanja od kockanja. Studija je pokazala da najmanje 65% patoloških kockara ima barem jednu od tegoba povezanu s prekidom kockanja: nesanicu, glavobolju, gubitak apetita, tjelesnu slabost, bolove u mišićima, ubrzani rad srca, teškoće s disanjem, te zimice.51

34.4.FAZE TIJEKA POREMEĆAJA Patološko kockanje tipično počinje u ranoj adolescenciji kod muškaraca, a kasnije u životu kod žena. Iako se neke osobe "ulove" već pri prvom pokušaju, za većinu tijek je više šuljajući. Mogu godinama kockati u društvu, nakon čega uslijedi nagao početak poremećaja kojeg mogu pospješiti veća izloženost kockanju ili neki stresor. Kockanje može biti redovito ili epizodično, a tijek poremećaja je tipično kroničan. Općenito postoji progresija učestalosti kockanja, količine uloženog novca, zaokupljenosti kockanjem i prikupljanjem novca za kockanje. Potreba za

kockanjem

općenito

raste

za

vrijeme

razdoblja

depresije

ili

stresa.

Socijalne i zdravstvene posljedice kockanja očituju se i na individualnoj i na društvenoj razini. Osobne posljedice uključuju razdražljivost, izrazitu promjenjivost raspoloženja, probleme u međuljudskim odnosima (uključujući rastave brakova), odsutnost s posla, zanemarivanje obitelji, te bankrot. Posljedice kockanja na zdravlje kockara(ali i njihovih partnera)uključuje depresiju,nesanicu,poremećaj probave,migrenu i ostale bolesti povezane sa stresom. Studija koja je uključila 286 žena primljenih u hitnoj službi Sveučilišne bolnice u Nebraski pokazala je da žene čiji partner ima probleme s kockanjem imaju 10.5 puta veću vjerojatnost da će biti žrtve nasilja od partnera nego li žene čiji partner nema probleme s kockanjem. U 2003. godini objavljeno je kako je s otvorenjem kockarnica u Južnoj Dakoti nasilje nad

Kockanje info,URL: http://www.kockanje.info/uređuje: mr. sc. Elvira Koić, dr. med., spec. Psihijatar,2009.god 51

450

djecom i vrijeđanje kod kuće povećano 42%, odnosno 80%, što se povezalo s porastom kockanja.52

SLIKA 1: Faze poremećaja,prognoza,ishod(Koić,Đorđević;Patološko kockanje,2009 god.)

35. PROCJENA 35.1.DIFERENCIJALA DIJAGNOZA: Kockanje je bio-psiho-socijalni-duhovni poremećaj.Velik broj drugih psihičkih poremećaja može pratiti patološko kockanje, npr. zlouporaba alkohola i drugih sredstava ovisnosti, veliki

Koić,Elvir.;Problem i patološko kockanje,Zavod za javno zdravstvo „Sveti Rok“ Virovitičko-posavske županije;Virovitica 2009 52

451

depresivni poremećaj i bipolarni afektivni poremećaj, anksiozni poremećaj, poremećaj deficita pažnje i hiperaktivnosti, poremećaj ličnosti, posebno narcistički i antisocijalni poremećaj ličnosti.Patološko kockanje može ličiti bipolarnom poremećaju, psihotičnom poremećaju i opsesivno-kompulzivnom poremećaju. Gubitak sposobnosti prosudbe i pretjerano kockanje mogu se javiti tijekom manične epizode. Kod pacijenata s maničnom epizodom i akutnom zlouporabom sredstava ovisnosti, kockanje ne pokazuje tako podmukao i produženi tijek kako kod patološkog kockanja. Dodatnu dijagnozu patološkog kockanja treba postaviti samo ako to ponašanje nije bolje opisano kao manična epizoda (npr. anamnestički podaci o neprilagođenom kockanju u vrijeme kad osoba nije imala maničnu epizodu). S druge strane, osoba s patološkim kockanjem može ispoljiti ponašanje slično maničnoj epizodi za vrijeme kockarskog provoda. No, kad osoba ne kocka, ta maniji slična obilježja nestaju. 53

35.2. KOMORBIDITET Komorbiditet je pravilo, a ne izuzetak. Uz patološko kockanje, gotovo u pravilu se javlja i neki drugi psihički poremećaj. Uz patološko kockanje javljaju se i slijedeći poremećaji: Bolesti ovisnosti(25-63%):

53

Kockanje info,URL: http://www.kockanje.info/uređuje:Elvira Koić, dr. med., spec. psihijatar ,2009.god

452



duhan 60-85%,



ostala sredstva 40%,



alkohol 45-55% (to je 4-10 puta češće nego u općoj populaciji).

Anksiozni poremećaji (10-35%), (često su to opsesivno-kompulzivni poremećaj i socijalna fobija). Depresija70-80% (u bolnički liječenih kockara), 50-60% (kod ambulantno pregledanih pacijenata). Trećina bliskih rođaka kockara, ima neki od poremećaja raspoloženja. Hiperaktivni poremećaj i poremećaj pažnje 30 % (ADHD. Attention Deficit Hyperactivity Disorder),što što je 2-3 puta češće nego u općoj populaciji . Neki od poremećaja osobnosti javlja se u oko 20 do 90% slučajeva patološkog kockanja, a antisocijalni poremećaj u oko 14% slučajeva.(Kockanje info,URL: http://www.kockanje.info/,2009) 35.3. RADNO-TERAPIJSKE PROCJENE Kao inicijalu procjenu provela bi radno terpijski intervju.Tim intervjuom dobila bi uvid da li je radno terapijska intervencija potrebna za klijenta ili ne,uvid da li je klijent spreman na otvorenost pri iznošenju problema te na interses i suradnju.Također bi dobila sliku klijentovog općeg funkcioniranja i sposobnosti,klijentovu precepciju sebe,njegove stavove,interese i ponašanje,te životne uloge. Nakon provedenog intervjua,klijenta bi nastavila procjenjivati pomoću određenih testova tj procjena.Kao što sam ranije spomenula,ovisnost kockanja se često javlja uz neke druge poremećaje kao što je npr.depresija i anksioznost,a kao rezultat toga može se javiti i poriv za suicidom. Upravo zbog toga,sa klijentom bi provela procjenu Hamiltonove skale depresije(Hamilton Rating Scale for Depression, HRSD;Hamilton,M.;1960,dodatna ažuriranja 1966,1967,1969 i 1980).Tom procjenom dobila bi naznake depresije kao i vodič za njezin oporavak.Procjena sadrži 17 pitanja,i svako pitanje ima lijestvicu od 0-3 ili 0-5 bodova.Test se provodi 20 min.Rezultati mogu biti od 0-7,što je normalno ,pa do 22 ili više što je vrlo teška depresija. Osim Hamiltonove skale depresije,možemo koristiti i COTA skalu((The Comprehensive Occupational Therapy Evaluation, COTE; Brayman et al. 1976.).Ova procjena se sastoji od tri 453

dijela s pripadajućim potkategorijama, a to su: Opće ponašanje, interpersonalno ponašanje i tablica ponašanja.Svaka potkategorija može biti ocjenjena ocjenama od 0 do 4.Upotrebljava se u svrhu procjene općeg stanja pacijenta i njegovog vladanja u društvu,i odnos prema zadatku. Također

možemo

koristiti

i

Okupacijski

samoupitnik(The

Occupational

Questionnaire,Smith,Kilhofner,Wats,1986.) koji klijent sam riješava,a daje nam uvid u dnevne aktivnosti klijenta.Uz okupacijski samoupitnik možemo koristiti i Check listu interesa(The Interest Checklist;J.S.Matsutsuvu,1969.) s pomoću kojih se dobiva uvid u potencijalne aktvnosti koje bi se mogle iskoristit u intervenciji. Prije nego što navedemo još neke brze testove samoprocjene,koje se odnose specifično samo na kockanje,moramo navesti koji su to znaci kompulzivnog kockanja.Neki važni znaci kompulzivnog kockanja su: 1. Gubitak radnog vremena na kockanje. 2. Povećanje stresa u kući zbog kockanja. 3. Kockanje je način nabave novca za plaćanje računa. 4. Čvrsta potreba za povratkom kako bi što je prije moguće poslije gubitka novim dobitkom povratili izgubljeno. 5. Čvrsta potreba za povratkom kako bi što je prije moguće poslije dobitka dobili još više. 6. Kockanje do posljednjeg novčića. 7. Posuđivanje novca za više uloga u kockanju. 8. Kockanje duže od planiranog vremena. 9. Kockanje kao bijeg od briga i problema. 54 *Prva samoprocjena se zove Dvadeset pitanja G.A.( Većina kompulzivnih kockara odgovara s "da" na najmanje sedam od ovih pitanja). 1. Jeste li ikada izgubili radno ili školsko vrijeme zbog kockanja? 2. Čini li kockanje ikada Vaš obiteljeski život nesretnim? 3. Utječe li kockanje na Vašu reputaciju? 4. Osjećate li ikada grižnju savjesti poslije kockanja? 5. Jeste li ikada kockali kako biste nabavili novac za plaćanje računa ili rješavanje drugih financijskih poteškoća? 54

Kockanje info,URL: http://www.kockanje.info/uređuje: Elvira Koić, dr. med., spec. psihijatar ,2009.god

454

6. Je li kockanje uzrokovalo smanjenje Vaših ambicija ili efikasnosti? 7. Jeste li nakon gubitka osjećali kako se morate što prije vratiti kako biste možda osvojili ponovno izgubljeni novac? 8. Nakon pobjede, imate li čvrstu potrebu za povratkom i osvajanjem većeg dobitka? 9. Kockate li dok ne izgubite i posljednji novčić? 10. Jeste li se ikada posuđivali novac da biste kockali? 11. Jeste li ikada kockanjem financirali ili sredili bilo što? 12. Oklijevate li koristiti "kockarski novac" za normalne troškove? 13. Smanjuje li kockanje brigu ili čini dobrobit za Vas same ili Vašu obitelj? 14. Jeste li ikada kockali duže nego ste planirali? 15. Je li Vam ikada kockanje bijeg od briga ili nevolja? 16. Jeste li ikada pokušali ili planirali pokušati neki ilegalni akt kako biste financirali kockanje? 17. Uzrokuje li Vam kockanje poremećaje spavanja? 18. Doživljavate li svađe, razočaranja ili frustracije stvorene zbog Vaše potrebe za kockanjem? 19. Jeste li ikada imali potrebu slaviti dobru sreću za nekoliko sati kockanja? 20. Jeste li ikada imali plan o samo-destrukciji ili suicidu koji je bio rezultat Vašeg 55

kockanja?

*Druga samoprocjena:Živim li sa kockarom? 1. Primjećujete li da često posuđujete novac ili skupljate neplaćene račune? 2. Da li Vaš partner provodi puno vremena izvan kuće, za što ne daje objašnjenja? 3. Troši li Vaš partner puno vremena za kockanje? 4. Osjećate li da ne možete vjerovati partneru u odnosu na novac? 5. Je li Vam partner više puta obećavao da će prestati kockati, plakao, preklinjao, tražio još jednu šansu i ponovno i ponovno kockao? 6. Kocka li osoba dugo, sve dok ne potroši i zadnji novčić? 7. Vraća li se osoba kockanju nakon ponovljenih dobitaka ili dobitaka?

Horvath,A.Thomas dr.;Seks,droga kockanje i čokolada:terapijska knjiga za liječenje ovisnosti,Zgreb:Slovo zdravlja,2004. 55

455

8. Kocka li osoba kako bi riješila financijske probleme ili ima nerealistična očekivanja o kockanju kao načinu brige za obiteljsko materijalno blagostanje? 9. Je li Vaš partner koristio ilegalne načine kako bi nabavio novac za kockanje? 10. Je li Vaš partner ikada potrošio novac koji trebate za hranu, odjeću ili druge životne troškove? 11. Jeste li istraživali partnerov novčanik ili odjeću ne bi li pronašli čekove, tikete ili slične dokaze njegovih aktivnosti. 12. Troši li Vaš partner svoj ili Vaš novac? 13. Jeste li primijetili promjene osobnosti od kako je kockanje u progresiji? 14. Laže li Vaš partner konstantno i krije li svoje kockarske aktivnosti? 15. Koristi li Vaš partner sposobnost indukcije krivnje kao metode izazivanja Vaše odgovornosti za sebe i svoje kockarske probleme? 16. Jeste li pokušali pretpostaviti raspoloženje ili kontrolirati život svog partnera? 17. Pati li Vaš partner od depresije ili mrzovolje, je li si pokušao nauditi zbog kockanja? 18. Hoće li kockanje biti točka koja će slomiti obiteljsku zajednicu? 19. Osjećate li da Vam je život zajedno noćna mora?56

*Treća samoprocjena:Odrastam li sa kockom? 1. Jeste li opsjednuti novcem? 2. Jesu li obiteljske aktivnosti usmjerene na kockanje? (loto, karte, kladionice i sl.) 3. Je li Vam ikada nestao ili izgubljen novac? 4. Jeste li ikad platili ili bili upitani da platite roditeljske račune? 5. Svađaju li Vam se roditelji oko novca? 6. Je li od Vas traženo da stajete na stranu jednog roditelja? 7. Je li Vas roditelj koristio kao izgovor za svoj brak? 8. Bojite li se ostati sami s roditeljem koji kocka? 9. Osjećate li anksioznost kada zazvoni telefon ili zvono na vratima, kada dolazi poštar? 10. Osjećate li odgovornost za nesreću u svom domu?

Horvath,A.Thomas dr.;Seks,droga kockanje i čokolada:terapijska knjiga za liječenje ovisnosti,Zgreb:Slovo zdravlja,2004. 56

456

11. Jeste li zbunjeni između sažaljenja i ljubavi? 12. Je li Vaš najveći problem kompulzivno ponašanje? 13. Osjećate li se više nalik roditelju ili djetetu? 14. Možete li se sjetiti svih dijelova svog djetinjstva? 15. Brinete li lako o drugima, a ne možete o sebi? 16. Je li Vam teško izraziti svoje emocije? 17. Imate li problema s intimnim vezama? 18. Je li Vam lakše lagati ili govoriti istinu? 19. Osjećate li da živite u krizi? 20. Trošite li puno novca da riješite svoje probleme? 57

Zadnja stepenica u procjeni ali ne manje bitna je radno terapijsko promatranje.Kroz promatranje klijenata kroz njegove svakodnevne aktivnosti dobijamo uvid u njegovo izvođenje aktivnosti,vještine,ponašanje te grupnu interakciju. Nakon procjena,možemo planirati radno terapijsku intervenciju,te kratkoročne i dugoročne ciljeve

36.INTERVENCIJA OPČENITO/RADNO-TERAPIJSKA INTERVENCIJA Ma da za sada nema jedinstvenog programa,razvijeni su različiti individualni programi tretmana izvanbolničkih i bolničkih pacijenata.Efektivnost terapije kockanja pokazuje se nakon 6-12 mj.praćenja. Općenito najbolja terapijska kombinacija koja utječe na retenciju i apstinenciju je

Horvath,A.Thomas dr.;Seks,droga kockanje i čokolada:terapijska knjiga za liječenje ovisnosti,Zagreb:Slovo zdravlja,2004. 57

457

kombinacija medikacije,psihoterapije,grupe samopomoći,obiteljske terapije i prevencije.Kao što ipak znamo ni jedna vrst tretmana nije univerzalna za svakoga.Potrebno je usklditi vrstu i način intervencije sa individualnim potrebama i problemima koji su značajni za pojedinu osobu.Intervencija treba biti usmjerena na različite potrebe pojedinca a ne samo na kockanje.Plan intervencije mora se kontinuirano mijenjati s obzirom na potrebe pojedinca tijekom intervencije. Potreba za kockanjem opčenito raste za vrijeme razdoblja depresije ili stresa,pa valja liječiti prateću depresiju,maniju,eventualnu zloupotrebu psihoaktivnih tvari ili seksualne smetnje,opće zdravstvena stanja koja su povezana uz stres(npr.hipertenzija,glavobolja) Primjena ljekova nastoji se ne koriste u interveciji osim pri posebnim slučajevima.Pri primjeni farmakoterapije treba poštovati neka opća načela,primjenjena na specifični problem.Prije svega treba ciljati potrebu i impulse za kockanjem,a uz to svakako tretirati komorbiditetne simptome(depresiju,poremećaje spavanja i koncentracije).Treba znati da nema čaraobnog lijeka i da je medikacija podloga psihosocijalne terapije. Većina intervencija danas je bazirana na kognitivno-bihevioralnoj terapiji(CBT),koja se poduzima sa ciljem restrukturiranja specifičnih kognitivnih distorzija,te razumijevanju pogrešnih vjerovanja i zabluda(˝iluzija kontrole˝,˝kockarska sreća˝,kockanje će sve srediti˝).Potrebno je razviti svijest o netočnoj percepsiji i očekivanjima i kognitivno korigirati netočnu percepciju(˝Ja sam dobitnik˝). Koristi se i : *trening rješavanja problema *trening socijalnih vještina *Individualna kontrola stimulusa (e.g., Echeburua et al.,1996) kojom se traže putovi za izbjegavanje situacija velikog rizika za kockanje. *Averzivni tretman, Izlaganje i preventivni odgovor (Brent & Nicki, 1997): Kockar se izlaže situacijama vezanim uz kockanje, i prevenira se djelovanje.

458

*Sistematska imaginarna desenzitizacija (McConaghy et al.,1991): Nakon indukcije u relaksaciju, zamišljaju se scene u kojima je izložen porastu očekivanja koja bi dovela do kockanja. Preporučava se izrada priručnika za terapeute i za samopomoć.Tehnike povećanja motivacije(Montivational Enhancement,ME),dizajnirane su na dizajniranju odgovora kockara na moguće posljedice njegova ponašanja,što uključuje rad na povećanju motivacije za smanjenje ili eliminiranje patološkog ponašanja.Psihodinamske intervencije usmjerene su osvještavanju svjesne i nesvjesne motivacije za kockanjem,interpretiranju stavova o rizičnom ponašanju,potrebi

za

kompentencijom,spektakularnim

uspjehom,slobodom,bijegom

od

odgovornosti,,realiteta,bolnih afekata,potrebom za nezavisnošću,u težnji k slomu poricanja i negiranja problema.Pokušava se prekinuti ciklus lova i progona,povećati motivaciju za neštetno ponašanje,smanjiti stid,krivnju i stigmu. 58 Radni terapeut prvenstveno može kao intrvenciju raditi na organizaciji slobodnog vremena klijenta.Organizirati mu dan,tako da su zastupljene sve aktivnosti.Može provoditi kreativne,rekrativne i edukacijske aktivnosti.Ovisno o procjeni klijenta,može se raditi na resocijalizaciji,i ponovnom vračanju u društvo i zajednicu i na radno mjesto.Uloga radnog terapeuta na radnom mjestu je klijentu osigurati sigurno i zdravo radno mjesto s cljem postizanja što veće neovisnosti na istom. Stoga osnažuje osobu da se vrati na posao. Osnaživanje je temelj kojim klijent prepoznaje vlastite sposobnosti, potrebe i nedostatke. Prije povratka klijenta na posao u okviru radno-terapijske intervencije provodi ergonomsku prilagodbu, prilagodbu poslovnog okruženja,radnog vremena, „smanjiti“ posao dok se osoba ne uhoda te procjenu koja se sastoji od niza procjena usmjerenih na rad, radne zahtjeve, radno izvođenje, angažiranje u radu i podršku za sudjelovanje u radnom kontekstu te različite intervencije u radnom okruženju. Uloga radnog terapeuta je osposobiti osobu za vještine i sposobnosti koje radno mjesto zahtjeva, preuzeti ulogu posrednika, savjetnika i središnjeg partnera, sprečavati konflikte, pružati podršku. Podrška radnog terapeuta podrazumjeva uhodavanje, osiguravanje prikladnih pomagala te primjena i planiranje radnih planova.Radnoterapijska intervencija temelji se na modelu humane okupacije – MOHO(Kielhofner, 1985. I 1995) zbog cjelovitog pristupa osobi (navika, vještine, motivacija). Sve to s ciljem da se osobi

Koić,Elvira.;Problem i patološko kockanje,Zavod za javno zdravstvo „Sveti Rok“ Virovitičko-posavske županije;Virovitica 2009.: 1-51 58

459

omogući angažman u aktivnostima koje ga osposobljavaju i potpomažu njegovo sudjelovanje u poslu i poslovnom okruženju te socijalizaciji općenitio. Provoditi se može i tercijalna prevencija kockanja.U tercijalne prevencije spadaju grupe samopomoći i uzajamne pomoći,klubovi ovisnika o kocki(fokus je na tretmanu ovisnika ali i društvenom problemu),i GA(anonimni kockari-klub samopomoći,bez obitelji,fokus je isključivo na pojedincu).Tu je cilj postizanje potpune apstinencije. Često je korisna i obiteljska i bračna terapija.Cilj obiteljske terapije je prvenstveno podržati kockare

u

želji

za

oporavkom,zatim

graditi

kapacitet

za

povratak

osjećaja

samopoštovanja,distigmatizacija,eliminirati nezakonita ponašanja,utjecati na komunikaciju i smanjiti obiteljske konflikte,raditi na financijskomoporavku i korištenju legalnih mogućnosti.59 Radni terapeuti također još koriste i različite tehnike relaksacije,vizualizacije.Provode i trening socijalnih vještina.Trening provode kroz socijalizacijske grupe,gdje je svrha uvođenje novih socijalnih vještina i pobojšanje društvenog ponašanja. Ovisno da li se uz kockanje pojavljuje i neki drugi poremećajradni terapeut može raditi na liječenju prateće depresije,manije,seksualnih smetnji itd.

37.PRIKAZI SLUČAJEVA Prikaz slučaja br.1.-Patološko kockanje;sindrom velikog depresivnog poremećaja

Koić,Elvira.;Problem i patološko kockanje,Zavod za javno zdravstvo „Sveti Rok“ Virovitičko-posavske županije;Virovitica 2009.: 1-51 59

460

•

-46-godišnji oženjeni vodoinstalater, otac dvoje djece .Prvi put se javlja 2002. godine.Unazad 12 godina patološki ovisan o kockanju na "poker-aparatima" i "slotmašinama".Na insistiranje supruge dolazi na liječenje koje započinje ambulantno primjenomparoxetina i bihejvioralnom psihoterapijom. Nakon dva mjeseca je hospitaliziran u psihotičnom depresivnom stanju. Tada je u terapiju uključen antipsihotik olanzapin u dnevnoj dozi od 20 mg. Remisija je nastupila nakon tri mjeseca, a praćenje je nastavljeno ambulantno uz primjenu olanzapina u dozi od 10 mg/dnevno i SSRI antidepresiva paroksetina u dozi od 40 mg/dnevno. Tri mjesecanakon izlaska iz bolnice prvi je put posjetio jedno od mjesta gdje je ranije gubio svoju plaću i suzdržao se od nagona za kockanjem. Tada postepeno prestaje uzimati psihofarmakoterapiju.Tri tjedna

iza

toga

dolazi

do

recidivnog

kockanja,

pokušaja

suicida

i

rehospitalizacije.Liječen je i dalje olanzapinom (20mg) i paroxetinom (40mg). Nakon šest mjeseci od tog bolničkog liječenja navodi kako ima želju za kockanjem, ali da je može kontrolirati.Tako je i danas. I dalje uzima istu terapiju.60

Prikaz slučaja br.2-Problematično kockanje •

-46-godišnji oženjeni medicinski tehničar, otac dvoje djece , zaposlen.Prvi put se javlja 2002. godine.Pet godina prije toga odlazi u Automat klub, što je vezano za trošenje većih količina novca.Iznad prosječnog nivoa mentalnog funkcioniranja, umjereno

60

Prezentacija,Patološko kockanje; Elvira Koić,Veljko Đorđević,Ivana Bakija,2009.god

461

ekstrovertiran, prosječne emocionalne stabilnosti. Neprilagodljiv i sterotipan. Radoznao, sklon pustolovinama, voli rizik i promjene. Ponekad djeluje neusmjereno i besciljno. Na insistiranje supruge dolazi na liječenje koje započinje i nastavlja se ambulantno, izvan bolnički bihejvioralnom i obiteljskom psihoterapijom. Prije svega se radilo na povećanju samokontrole i traženju cilja koji će za njega biti privlačan, uzbudljiv, a ishod neizvjestan, te da je cilj poželjan i drugim članovima obitelji. Po načelima CBT pronalaženi su novi putovi kretanja, novi oblici ponašanja u kući.Supruga je uključivana u zajedničke seanse, a radilo se i odvojeno sa oba supružnika, trening komunikacije.Traži različite legalne putove za dodatnu zaradu. Zadovoljan je i osjeća se slobodno.2003. godine, dolazi do pogoršanja komunikacije u obitelji. Raste potreba za vraćanjem na stare navike. Traži podršku za slobodu u kockanju.Recidivirao, učinio veći dug. Ponovno se nevoljko uključuje u tretman.2004. godine i dalje tvrdi da može kontrolirati svoju potrebu za kockanjem, mada to nije realno.I dalje kocka i u dugovima je. Komunikacija u obitelji gotovo da i ne postoji. Izbjegava dolaziti kući. Tek ponekad se javi psihoterapeutu, kako bi dogovorio termin, na koji ne dolazi. 61

38.ZAKLJUČAK Patološko kockanje je kompleksni bio-psihosocijalni poremećaj,čija se etilologija još istražuje.Ovaj poremećaj često dolazi i s nekim drugim poremećajima, kao što su depresija,

61

Prezentacija,Patološko kockanje; Elvira Koić,Veljko Đorđević,Ivana Bakija,2009.god

462

anksioznosti, ovisnost o alkoholu, drogama i sl.Ovisniku o kockanju je najbolje nastaviti svoj život i ne biti izdvojeni iz kruga obitelji, ali i biti aktivno uključen u izvanbolnički program. Izvanbolnički program mora trajati dugo, rješenja ne dolaze za mjesec, dva, jer niti ovisnost nije nastala u kratkom periodu..Kockar je često zapuštena osoba,bez doma,posla,prijatelja i obitelji.No i takav,ipak ima nadu i šansu za novi život u društvu,ako mu se pravodobno pruži pomoć.Radni terapeuti u intervenciji ove bolesti prvenstveno može raditi na organiziranju klijentovog dana,resocijalizaciji i ponovnom vračanju u društvo i zajednicu i na radno mjesto.Radno terapijska intervencija temelji se na modelu humane okupacije s ciljem da se osobi omogući angažman u aktivnostima koje ga osposobljavaju i potpomažu njegovo sudjelovanje u poslu i poslovnom okruženju te socijalizaciji općenitio.Provoditi se može i tercijalna prevencija kockanja.Često je korisna i obiteljska i bračna terapija.Radni terapeuti također još koriste i različite tehnike relaksacije,vizualizacije. No uz bezbroj načina kako pomoći ovisniku od kockanja,ipak osnovno je pitanje kako prevenirati nastanak ovog fenomena.Moždai ovdje najprimjerenije vrijedi ona stara misao“Bolje spriječiti,nego liječiti“ jer izlječenja su još uvijek samo sporadična.

35.RADNO-TERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD POSTPOROĐAJNE DEPRESIJE 35.1. POSTPOROĐAJNA DEPRESIJA

463

Postporođajna depresija je psihijatrijski poremećaj koji se svrstava u skupinu poremećaja raspoloženja. To je onaj dio poremećaja u kojemu je raspoloženje patološki sniženo zbog čega u bolesne osobe nastupa niz promjena kao što su sniženo, bezvoljno raspoloženje, žalost i beznađe, gubitak osjećaja zadovoljstva, gubitak snage i energije, javljanje osjećaja neodređenog straha (anksioznosti). Tu su i osjećaj krivnje, gubitak volje za životom, razmišljanja o samoubojstvu i pokušaji. Uz to nastupa promjena mišljenja, sna i apetita. Simptomi postporođajne depresije javljaju se uglavnom u prvih 4-8 tjedana nakon porođaja, iako se to može dogoditi i kasnije tijekom prve godine djetetova života. Samo stanje depresije vrlo je slično pravoj depresiji. Postporođajna depresija uzrokuje izostanak radosti u odnosu majke prema djetetu. Bebe majki koje pate od postporođajne depresije uznemirene su, često plaču što dodatno povećava osjećaj nemoći kod majki. Majke koje su sebi postavile prevelika očekivanja i koje žele biti savršene u ulozi majke, češće pogađa postporođajna depresija. Zbog prvelikih ciljeva koje su si postavile, da će svakodnevno moći biti odlične, ne samo kao majke nego i u ulozi partnerice i kućanice i da neće odustati od karijere, spoznaju da neće sve uspjeti, upadaju u emocionalna stanja koja se kreću od osjećaja da nešto s njima „nije u redu“ do duboke patnje i osjećaja da nisu dobre majke. Radi vlastitih osjećaja krivnje, nerazumijevanja okoline i dijagnoze psihičkog poremećaja, većina žena krije svoj problem i rijetko ili nikad ne zatraži stručnu pomoć. Tipični simptomi su: 1.

depresivno raspoloženje

2. gubitak interesa i zadovoljstva u uobičajenim aktivnostima koja pričinjavaju zadovoljstvo 3. smanjenje energije i povećan zamor

Drugi česti simptomi su: 1. poremećen san, insomnija ili hipersomnija 464

2. poremećaj apetita, značajan gubitak ili porast tjelesne težine više od 5% 3. smanjena koncentracija i pažnja 4. smanjeno samopoštovanje i samopouzdanje 5. ideje krivnje i bezvrijednosti 6. ideje o samoozljeđivanju ili suicidu 7. promjena u psihomotornoj aktivnosti, agitacija ili retardacija 8. nedostatak interesa za seksualne odnose 9. razdražljivost i plačljivost 10. tjeskoba i nedostatak privrženosti bebi, kao i osjećaj krivnje zbog toga 11. osjećaj da život nije vrijedan življenja 12. zabrinutost da će ozlijediti svoju bebu

35.2. ETIOLOGIJA Pravi razlog zašto dolazi do postporođajne depresije još nije poznat. Vjerojatno je uzrok razina hormona koja se mijenja tijekom trudnoće i nakon poroda, jer te hormonalne promjene mogu utjecati na kemijske promjene u mozgu. 35.3. KLINIČKA SLIKA Smanjeni su sposobnost osjećanja zadovoljstva, interes i koncentracija, a često je izražen umor i nakon najmanjih napora. Samopoštovanje i samopouzdanje gotovo su uvijek smanjeni, a čak i u blažem obliku često su prisutne neke ideje krivnje i bezvrijednosti. Depresija je teža ujutro, izraženi su psihomotorna usporenost, gubitak apetita, tjelesne težine i gubitak libida. Vrlo često je popraćena povećanom potrošnjom i zlouporabom alkohola. Depresivni bolesnici doživljavaju sebe ili okolinu izrazito negativno. U njihovom misaonom sadržaju stalno se javljaju ideje gubitka, krivnje, patnje, suicida i smrti. Većina njih smanjeno komunicira s okolinom, a na pitanja uglavnom odgovara jednosložnim riječima ili kimanjem glave, a ponekad uskraćuje odgovor. Njihovo mišljenje je usporeno. Izraziti poremećaji mišljenja mogu se javiti u gotovo 10% bolesnika.

465

Depresija se najčešće javlja kod osoba koje su: -već imale napade postporođajne depresije -prolazile kroz prave depresije koje nisu povezane s porodom -imale teže predmenstrualne simptome -imaju težak brak -imaju malo članova obitelji ili prijatelja -imale vrlo stresne događaje tijekom trudnoće ili nakon poroda

35.4. VRSTE POSTPOROĐAJNE DEPRESIJE: Postoje tri vrste postporođajne depresije : 

Baby blues se javlja kod mnogih žena (80-90%) u prvim danima nakon poroda. Majka može osjećati nagle promjene raspoloženja, tako da se u jednom trenutku osjeća izuzetno sretno, a zatim jako tužno. Može plakati bez razloga i biti nestrpljiva, razdražljiva, nemirna, osjećati tjeskobu, usamljenost i tugu. Baby blues može trajati od nekoliko sati do mjesec dana nakon poroda. Baby blues se obično ne treba liječiti. Često pomaže razgovor sa drugim mladim mamama i podrška obitelji i prijatelja.



Postporođajna ili postpartum depresija (PPD) se može javiti nekoliko dana ili čak nekoliko mjeseci nakon poroda. Ne mora se nužno javiti nakon rođenja prvog djeteta, već i drugog ili trećeg. Osjećaji su slični onima kod baby bluesa- tuga, očaj, tjeskoba, razdražljivost, no osjećaji su mnogo izraženiji. Žene oboljele od PPD često ne mogu obavljati svakodnevne obveze. Kad žena ne može normalno funkcionirati u svakodnevnom životu, obavezno se treba javiti liječniku. Ne dobije li adekvatno liječenje, simptomi se mogu pogoršati i trajati sve do godine dana djetetova života. Budući da je PPD ozbiljan poremećaj, obično se liječi lijekovima i psihoterapijom.



Postporođajna psihoza je rijetka, ali ozbiljna mentalna bolest – javlja se u 1-2 slučaja od 1000 i obično počinje unutar 6 tjedana od poroda. Veću vjerojatnost za oboljevanje

466

od ove bolesti imaju žene sa bipolarnim ili drugim shizoafektivnim poremećajem. Bolest se može naglo pojaviti. Žena može izgubiti dodir sa stvarnošću, imati auditorne halucinacije (čuje nešto što se zapravo ne čuje, npr. nekog da govori) i može nešto vidjeti drugačije nego što uistinu jest. Vizualne halucinacije (vidi nešto što ne postoji) nisu tako česte. Među druge simptome možemo ubrojati nesanicu (insomniju), nervozu i ljutnju, čudne osjećaje i ponašanje. Žene oboljele od postpartum psihoze trebaju odmah biti podvrgnute liječenju i gotovo uvijek trebaju uzimati lijekove. Ponekad čak trebaju biti i hospitalizirane, ako postoji opasnost od ozljeđivanja sebe ili nekog drugog.

35.5. LIJEČENJE Liječenje blage depresivne epizode u domeni je liječnika primarne zdravstvene zaštite, a temelji se na upotrebi antidepresivnih lijekova. Psihoedukacija i promjena stila življenja poboljšavaju rezultate farmakoterapije.Teže oblike liječi psihijatar, ambulantno ili hospitalizacijom. Premda je farmakoterapija temelj uspješnog liječenja, od izuzetne je dugoročne važnosti psihoedukacija i kognitivno-emocionalno-bihevioralna strategija promjene bolesnika i njegov rad na sebi te psihoterapija.

36. PRIKAZ SLUČAJA Ime i prezime: A.P. 467

Dob: 30 godina Dijagnoza: Postporođajna depresija

36.1. INTERVJU- polustrukturirani Opće informacije: Gospođa A.P. je rođena 1982. godine u Zagrebu. Gospođa ima višu stručnu spremu (VSS). Prije 3 godine udala se, a prije 3 mjeseca rodila je sina. Na početku je bilo sve u redu, no zadnjih mjesec dana primjetila je svoje neobično ponašanje. U jednom trenutku se osjeća dobro, a već u sljedećem plače i bijesni zbog sitnice. Svađa se s mužem i njega okrivljuje za njeno stanje u tim trenucima. Osoba je koja inače voli raditi i trenutno je na porodiljnom.Više ne vidi smisao u svom životu jer je stalno doma, ali ne da joj se uvijek obavljati kućanske poslove. Sin se normalno razvija i voli ga, ali ju uhvati nervoza kad nakon obavljenog posla ( presvuče ga, nahrani..) on i dalje plače. Muči je osjećaj da je loša majka jer njen muž u tim trenucima zadržava prisebnost i smiješak, a ona se iznervira i smatra se jadnim pokušajem majke. Trenutno su u teškoj financijskoj situaciji pa ju i to brine i često plače zbog toga. Ima nesanice često. Voljela je izlaziti, lijepo izgledati i obući se, ali sada je izgubila motivaciju za to. Kupovinu i ostale stvari koje su potrebene obavlja većinom suprug, a ona ponekad. O sebi i svom izgledu ne brine onoliko koliko je prije. Htjela bi više izlaziti i obavljati aktivnosti izvan kuće, čak bi htjela ići u teretanu. Voljela bi se vratiti na posao i normalno izvršavati svoje obaveze kao uvijek.

36.2.MODEL- MOHO- model humane okupacije ( Kielhofner, Burke i Igi 1980.god.). Osnovne su mu tri temeljne postavke: ljudi ne mogu biti sretni bez smislenog rada, rad koji neko osoba obavlja može oblikovati njezino zdravlje(rad može poslužiti kao sredstvo ozdravljenja), radna terapija mora sadržavati značajke pravog ljudskog rada; svrhovitost, izazov, postignuće i zadovoljstvo. Žarište modela je radna disfunkcionalnost.

36.3. METODOLOGIJA PROCJENE Korištene procjene:

468

36.3.1. COPM (CANADIAN OCCUPATIONAL PERFORMANCE MEASURE, M. Law, S. Baptiste, A. Carswell, M. A. McColl, H. Polatajko, N. Pollock, 1994.) Canadian Occupational Perfomance Measure (COPM) je individualizirana procjena izrađena za uporabu radnim terapeutima u svrhu klijentovog prepoznavanja promjena u izvođenju vlastitih aktivnosti svakodnevnog života u određenom razdoblju. COPM je dizajn irana kao mjera ishoda (rezultata) procjene i intrevencije, može se koristiti sa klijentima koji imaju poteškoće u izvođenju svakodnevnih aktivnosti uvjetovane najrazličitijim

tipovima

onesposobljenja te kroz sva životna razdoblja. Dizajniran je tako da ima mogućnost finalne evaluacije sa polustrukturiranim intervjuom, te strukturiranom metodom bodovanja. Bodovi koji nam ukazuju na promjene nastale uslijed radno terapijske intervencije su izuzetno koristan dio teksta. Važnost:

Samozbrinjavanje: Osobna njega: - pranje zubi

9

-kupanje

9

-brijanje

8

Funkcionalna mobilnost: -odlazak na tržnicu biciklom

5

Snalaženje u zajednici: -kupovina

7

-financije

8

Produktivnost: Plaćeni – neplaćeni posao: - povratak na posao

10

Kućanstvo: -čišćenje kupaone

9

- pranje rublja

8

Razonoda: 469

Tiha rekreacija: -čitanje

9

Aktivna rekreacija: - vježbanje

10

Socijalizacija: - druženje sa prijateljima

10

Izvođenje

Zadovoljstvo

1. depilacija

2

3

2. čišćenje

4

3

3. vježbanje

3

2

4. druženje

5

4

5. tiha rekreacija

6

5

Identifikacija problema:

Ukupan zbroj izvođenja: 20/5=4 Ukupan zbroj zadovoljstva: 17/5=3.4 Zadovoljstvo + izvođenje : 37 36.3.2. Okupacijski upitnik (OCCUPATIONAL QUESTIONNAIRE, Smith, Kilhofne, Watts, 1986.)pomoću lista dnevnih okupacija klijent samostalno procjenjuje stupanj sposobnosti izvođenja, prepoznaje problemska područja i definira važnost pojedinih aktivnosti.

Okupacijski upitnik

470

Aktivnosti

Ovu

aktivnost Za mene je ovu ak. Za mene je ova Koliko uživam u

smatram:

obavljam

aktivnost:

ovoj ak.:

1 –radom

1-vrlo slaba

1-gubljenje

1-nikako mi se ne

vremena

sviđa

2-brigom o sebi

2-slabo 2-nerado

3-rekreacijom

3-prosječno

je 2-ne sviđa mi se

obavljam 3-sve jedno mi je

4-odmorom

4-dobro

3-nemam stav 4- sviđa mi se

5-vrlo dobro

4-važna 5-jako 5-iznimno važna sviđa

–2

4

3

3

8.00 – odlazak u trgovinu 3

2

2

3

9.00 - doručak

2

3

4

3

9.30 – gledanje TV

4

3

3

3

12.00- postavljanje stola 1

3

2

2

12.30 – ručak

2

2

4

3

popodnevni 4

4

4

4

7.30 jutarnja

higijena

–

13.30 počinak

16.00 –gledanje TV

4

3

3

3

18.00 – čitanje

4

4

4

4

19.00 – večera

2

2

4

3

prije 2

4

3

3

20.00

– higijena

spavanja

471

mi

se

21.00-spavanje

4

1

3

3

36.3.3. Check lista interesa(J.S. Matsutsuvu, 1969.) Ja samo koristila modificiranu listu interesa. Modificirana lista za označavanje interesa

Aktivnost Razina vašeg interesa

Da li trenutno Da li biste ju sudjelujete

U proteklih 5 godina

Jak

U proteklih godinu dana

Ponešto Nemam Jak

u željeli provoditi

ovoj aktivnosti u budućnosti?

Ponešto Nemam Da

Ne

Da

x

x

x

x

x

x

x

x

interes interesa interesa interes interesa interesa Vrtlarenje Šetnje

x

x

x

Slušanje

x x

x

glazbe Vježbanje x

x

Čitanje

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Čišćenje

x

kuće Gledanje TV-a Politika

x

x

472

x

Ne

Društvene

x

x

x

x

x

x

x

x

x

igre Uređivanje x doma Pjevanje Izlasci

x x

Popravci u

x x

x

x

x

x

x

x

kući Crtanje

x

Znanost Koncerti

x x

Kazalište Posao

x x x

x x

x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

36.3.4. Hamiltonova skala procjene depresije (Hamilton rating scale for depression, Hamilton, 1960.)

36.3.5. OSA ( okupacijska samoprocjena, Smith, Kilhofne, Watts, 1986.)- pristup usmjeren na pojedinca. OSA je procjenjivačko sredstvo i izvršna mjera bazirana prema modelu humane okupacije. OSA je napravljena da prikaže percepciju klijentu o njegovim okupacijskim sposobnostima i na njegovu adaptaciju utjecaja okoline, da prikaže percepciju klijenta o važnosti područja funkcioniranja i različitih aspekta okoline, da pomogne klijentu prepoznati prioritete za prom jenu, da opskrbi terapeuta sa informacijama o klijentu, da informira klijenta 473

o njegovoj adaptaciji i postavljanju okvirnih radova za komunikaciju i suradnju, da se razvije smisao između klijenta i terapeuta.

37. INTERPRETACIJA PODATAKA COPM-om sam prepoznala pet problemskih aktivnosti i to na području samozbrinjavanja, čišćenju kupaone, vježbanju, druženju i tihoj rekreaciji (čitanju). Klijentica nije zadovoljna sadašnjom situacijom jer je izgubila volju za izvršavanjem tih aktivnosti i treba joj poticaj da ih nastavi izvršavati. 474

Okupacijskim upitnikom sam saznala da klijentica najviše vremena provodi čitajući, to joj se sviđa i uživa u tome.Popodne voli spavati jer po noći ima nesanice i zbog djeteta ne može spavati mirno. Ne izlazi baš često vani.

Modificiranom listom za označavanje interesa sam saznala koje aktivnosti bi klijentica voljela raditi u budućnosti a to su šetnja, vježbanje, čišćenje kuće, uređenje doma, društvene igre, izlasci, koncerti, kazalište…

Hamiltonovom skalom za procjenu depresije sam saznala da je klijentica umjereno depresivna. Njezin ukupan zbroj je 22. Uočila sam probleme na području aktivnosti, sna i psihomotorne uzbuđenosti.

Pomoću OSA-e sam saznala da klijentica nije zadovoljna svojim izvođenjem pojedinih aktivnosti i da bi htjela prom ijeniti i poboljšati neke stvari što se tiče: koncentracije, brige o sebi, komunikacije s drugima, izvršavanja svega čega se primi, biti uključena i sudjelovati u raznim aktivnostima.

38. INTERVENCIJA

Na temelju procjena ustanovila sam da klijentica ima problema na području motivacije, koncentracije i samopouzdanja. Navela je da joj je čišćenje važno pa sam joj predložila da krene 475

od jednostavnijih kućanskih poslova kao što je metenje i brisanje prašine da stekne naviku za rad. Kasnije da prijeđe na teže aktivnosti kao pranje kupaone, WC-a, suđa.. Rekla je da je prije voljela izlaziti, dobro se obući i srediti se pa sam joj predložila da češće izađe sa suprugom na večeru, u kazalište, kino i da ode u kupovinu neke nove odjeće i više se posveti sebi. Također sam joj predložila da više ide u šetnju s djetetom i suprugom. Mora raditi više na strpljenju i samopouzdanju.

38.1. Kratkoročni ciljevi: -sudjelovanje u čišćenju kupaone, obavljanje shopinga zajedno sa suprugom, veca briga o sebi, odlazak u šetnju ili neke druge vanjske aktivnosti 2 puta tjedno

38.2. Dugoročni ciljevi: - samostalno čišćenje kupaone, odlazak na vanjske aktivnosti 3 ili više puta tjedno,

39. EVALUACIJA Klijentica se vratila na posao. Više se bavi vanjskim aktivnostima kao što su: šetnja s djetetom,teretana, odlazak u kupovinu, odlazak na kave s prijateljicama. Kućanske poslove obavlja samostalno i dobro. Više se posvećuje brizi o djetetu i o sebi. 476

39.1. REZULTATI PONOVLJENOG COPM-a: Identifikacija problema:

Izvođenje

Zadovoljstvo

1. depilacija

6

7

2. čišćenje

7

8

3. vježbanje

6

5

4. druženje

7

7

5. tiha rekreacija

7

8

Ukupan zbroj izvođenja: 33/5=6.6 Ukupan zbroj zadovoljstva: 35/5=7 Zadovoljstvo + izvođenje : 68 PROMJENA U IZVOĐENJU: izvođenje 2 - izvođenje 1 = 2.6 PROMJENA U ZADOVOLJSTVU: zadovoljstvo 2 – zadovoljstvo 1 = 3.6 DODATNE BILJEŠKE: Klijentica pokazuje zainteresiranost za sudjelovanje u procjeni. Komunikativna je i uz malo poticaja spremna je raditi na aktivnostima kako bi poboljšala svoj život. Ponovnom procjenom utvrdila smo da klijentica nema više problema u izvođenju aktivnosti i uživa u njima i pružaju joj zadovoljstvo. Ponovnom procjenom okupacijskog upitnika uvidjela sam da klijentica ima više aktivnosti s kojima se bavi. Malo vremena provodi kod kuće. Ponovnom procjenom Hamiltonove skale za depresiju utvrdila sam da klijentica nije više depresivna. Nema više problema na području aktivnosti i interesa socijalnog života, sna i psihomotorne uzbuđenosti. 477

40. ZAKLJUČAK Depresija uzrokuje patnje i većina žena kaže da je to najbolnije životno iskustvo s kojim su se mogli suočiti. S obzirom da pacijentica ima problema u području motivacije, koncentracije i samopouzdanja korisno je da obavlja razne aktivnosti u kojima se osjeca korisnom kao sto su npr. odlazak po namirnice u trgovinu, kuhanje rucka, kava s prijateljicama, odlazak u kino sa suprugom. Razgovor o tome kako je svaki prvi porođaj i briga o prvom djetetu uvijek težak 478

mogao bi pacijentici puno pomoći i isto tako da plač djeteta ne znaci da ona nije dobra majka i da se zbog toga ne smije osjećati krivom. Depresija zahtjeva ozbiljan pristup, čim ranije prepoznavanje i adekvatno liječenje da bi se izbjegle moguće pogubne posljedice.

36. ULOGA RADNOG TERAPEUTA U PREVENCIJI NIKOTINSKE OVISNOSTI KOD ADOLESCENATA

36.1. POVIJEST PUŠENJA Prvi podatci o pušenju su bili zapisani u dnevniku Kristofora Kolumba 1492. Godine gdje je pušenje opisao na način da Indijanci motaju list duhana, zatim ga pale sa jedne, a dim uvlače 479

sa druge strane u pluća te ga potom izdišu. Pušenje duhana je u Europi postalo poznato poslije otkrića Amerike. Nakon otkrića je u pojedinim zemljama proizvodnja i prodaja duhanskih proizvoda postala izvor velikih zarada. Smatra se da je to bio jedan od razloga zašto je trebalo puno vremena da se otkrije štetno djelovanje duhana na zdravlje. Kada se duhan u početku počeo tek širiti u Europu upotrebljavao se kao lijek protiv svih bolesti. Njime su se služili da suzbiju umor, glad, žeđ te je služio kao sredstvo protiv insekata. Prvi pušeči u Europi su Kolumbovi mornari, a Španjolci prvi Europljani koji uzgajaju duhan u prekomorskim kolonijama te ga uvoze u Europu pod imenom Ttobaccot. Duhan je nakon dolaska u Europu jako brzo postao sredstvo uživanja Europljana.

36.2. PUŠENJE Pušenje je uživanje duhana udisanjem dima zapaljenog duhanskog lišća u obliku cigarete, cigare ili lule. Duhanski dim je smjesa tvari koje nastaju nepotpunim izgaranjem duhanskog lišća na visokoj temperaturi. Duhan u sebi sadržava otrovne alkaloide kao štu su nikotin62 i katran63 koji su ujedno najvažniji i najštetniji sastojci.

36.3. EPIDEMIOLOGIJA

Ovisnost o duhanu, odnosno nikotinu je najraširenija bolest ovisnosti. Pušenje je pandemijski prošireno u svim slojevima društva. Smatra se da u razvijenim zemljama ima oko tristo milijuna pušača, a u zemljama u razvoju gotovo tri puta više. Istraživanje SZO-a o nikotinskoj ovisnosti u 48 europskih zemalja pokazalo je da u Hrvatskoj puši 1,2 milijuna stanovnika. Među muškarcima je 34,1% pušača, a među ženama 26,6%. Tim

62Jedan

od najjačih otrova i sredstvo koje izaziva ovisnost koji sadrži oko 50 kancerogenih spojeva koji izazivaju rak

63Kondenzant

480

rezultatima je Hrvatska zauzela deveto mjesto u Europi. Među pušačima u Hrvatskoj je i 28% osoba mlađih od 18 godina, a taj broj i raste. (Hudin, 1987.)

36.4. ETIOLOGIJA

Uzroke nastanka pušenja možemo podijeliti na psihosocijalne i metaboličke. Teorija psihosocijalne interakcije kao ključne mehanizme nastanka pušačke ovisnosti navodi imitaciju, sugestiju, identifikaciju i simpatiju. Psihoanalitička teorija objašnjava da kod pušača postoji oralna fiksacija libida. Ostale teorije pokušavaju pronaći karakteristike ličnosti osoba koje su predodređene da postanu pušači. U razvitku ove ovisnosti postoje četiri stadija : 

Prva faza – susret s pušenjem u obitelji, školi, medijima. Ova pripremna faza se događa u sve ranijoj dobi.



Druga faza (faza ekspermentiranja) – pojedinci sami počinju pušiti. U najvećem broju slučajeva se počinje u adolescenciji.



Treća faza – stvaranje navike (habituacija)



Četvrta faza – pojava adikcije, kada je već stvorena i metabolička ovisnost o nikotinu. (Hutujac, 2006.)

36.5. DA LI JE PUŠENJE BOLEST ?

Posljedice pušenja duhana na zdravlje pokazuju da pušenje je bolest koju treba prevenirati i liječiti kao i druge bolesti ovisnosti. Svjetska zdravstvena organizacija daje slijedeće stavove o pušenju : 

Pušenje je uzročnik mnogih bolesti (rak bronhi, infarkt, plućne poteškoće)



Pušači umiru ranije od nepušača

481



Pušači umiru zbog koronarne bolesti dva puta, zbog bronhitisa petnaest puta, zbog raka bronha dvadeset puta i zbog raka grkljana petnaest puta češće od nepušača



Pušači češće traže medicinsku pomoć i hospitalizaciju



Pušači su češće na bolovanju

Pušenje djeluje negativno na zdravlje cijelog tijela pa pušač prije stari, ranije umire te takođerdolazi do smanjene radne sposobnosti. Pušenje nije toliko teška ovisnost kao ovisnost o alkoholu ili drogama ali pokazuje značakje tipične za bolesti ovisnosti. Razlozi zbog kojih pušenje ima odvojeno mjesto od drugih ovisnosti : 

Pušenje je oblik ponašanja koji je široko društveno prihvaćen



Pušenje, iako oštećuje zdravlje, ne izaziva neposredne moždane poremećaje, kao sto ih izazivaju druge ovisnosti uključujući i alkoholizam.



Pušenje nije uzrok asocijalnih i antiasocijalnih oblika ponašanja, ako se onečišćavanje okoline dimom ne smatra takvim ponašanjem.



Pušenje načelno ne dovodi do teških društvenih i gospodarskih poremećaja pojedinca, obitelji i društva.

36.6. RAZLOZI PUŠENJA

Pušeći ljudi doživljavaju pozitivne osjećaje kao što su ugoda, smanjenje napetosti i tjeskobe, povećanje energije. Također mnogi ljudi puše jer se kod njih razvila psihička ovisnost o pušenju. Razlozi zbog kojih odrasli puše : 

Pušenje radi stimulacije 482



Pušenje radi uživanja u pokretima s cigaretama



Pušenje radi užitka, da bi se osjećao ''dobro''



Pušenje kao oslonac u stresnim ili nelagodnim situacijama, te za smanjivanje napetosti



Pušenej zbog psihičke ovisnosti, žudnja za cigaretom



Pušenje kao navika- automatizam u pušenju



Pušenje zbog dosade ili usamljenosti

Najvažniju ulogu kod donošenja odluke da se cigareta zapali prvi put imaju dva činitelja : 

Oponašanje(identifikacija)



Radoznalost

Roditelji su jedan od primarnih identifikacijskih modela djeteta. Ako su roditelji pušači, veća je vjerojatnost da će i djeca probati pušiti. Djeca se također identificiraju sa prijateljima pušačima posebno u pubertetu i adolescenciji. Cigareta adolescentim asluži kao dokaz vlastitog odrastanja. Mladi zapravo počinju pušiti jer puše roditelji, nastavnici, uzori te njihovi vršnjaci. Tek sa odrastanjem se javljaju razlozi pušenja odraslih osoba.

36.7. LIČNOST PUŠAČA

Istraživanja su pokazala da pušači ovisnici češće boluju od psihisomatskih bolesti i osjećajnih smetnji. Oni češće padaju u stanja straha, pokazuju neurotične simptome, sumnjičavi su, nepovjerljivi, brže se umaraju, imaju izrazitu potrebu za društvom te većina pušača ne pokazuje obzir prema nepušačima. Pod pojmom zrele ličnosti smatramo skup uravnoteženih, društvenih, psihičkih, moralnih i karakternih osobina ličnosti, što uključuje i vođenje brige o potrebama drugih osoba.

483

Smatra se da njihovo društveno neprihvatljivo ponašanje, bezobzirnost, javno omalovažavanje i nepriznavanje znanstvenih dokaza o posljedicama pušenja nije karakteristika zrele ličnosti.

36.8. UTJECAJ PUŠENJA NA ZDRAVLJE

Prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije, svake godine zbog pušenja umire oko 6 milijuna ljudi, od kojih više od 600.000 umire zbog pasivnog pušenja.Posljedice pušenja se ne odražavaju samo na zdravlje uzrokujući razne bolesti koje smanjuju kvalitetu života i dovode do smrti već i na društveno-gospodarske prilike svakodnevnog života. Smanjena radna sposobnost, odsutnost sa posla, povećani troškovi zdravstvene skrbi predstavljaju velike ekonomske troškove zajednice. Štetno djelovanje pušenja na zdravlje čovjeka se očituje na slijedećim organima : a) Na svim živim stanicama organizma manifestira se kao nekontrolirani rast stanica, razvijajući različite tumore(rak pluća, ždrijela, usta, dojke, maternice, probavnog sustava, bubrega). Oko 95% umrlih od raka pluća su bili pušači. b) Na krvnim žilama uzrokujesuženje istih, ubrzan protok krvi te povećan arterijski tlak. Zbog prekida arterijske opskrbe srca krvlju nastaje nekroza srčanog mišića pa nastaje srčani infarkt ili infarkt miokarda. Pušači od srčanog infarkta obolijevaju četrdeste puta češće nego nepušači. Zbog poremećaja protoka krvi u moždanoj cirkulaciji nastaje moždana ishemija ili moždani udar. c) Na dišnim organima djeluje na pojačano stvaranje sluzi, opstruktivne bolesti pluća sa suženim promjerom bronhiola i smanjenim strujanjem zraka kroz pluća, uzrokuje kronični bronhitis, emfizem. d) Kod probavnog sustava uzrokuje promjene na sluznici usne šupljine, smanjeno izlučivanje sline u ustima, žgaravicu, kroničnu upalu želučane sluznice, želučani i duodenalni čir. e) Na živčanom sustavu pušenej se očituje kao tremor, nemir, nesanica, razdražljivost, pad koncentracije i radnje sposobnosti, smanjenje pamćenja. f) Pušenje također loše utječe i na reproduktivni sustav. Uzrokuje izostanke mentruacije, sterilnost, nastanke pobačaja, impotenciju.

484

g) Kod mišićno-koštanog sustava uzrokuje smanjenu razinu klacija i fosfora u organizmu, osteoporozu, smanjenje ili povišenje mišićnog tonusa.

36.9. PASIVNO PUŠENJE

Pasivno ili neželjeno pušenje podrazumijeva svaku situaciju u kojoj su nepušači izloženi udisanju duhanskog dima. Postoji glavni tok dima i sporedni tok dima. Glavni tok je kada pušač udiše dim cigarete, a sporedni tok dima je kada sagorijevanjem cigarete dim odlazi u zrak. Najčešći ali ujedno i najžalosniji primjeri pasivnog pušenje su djeca roditelj i ukućana koji puše, uključujući i još nerođenu djecu i novorođenčad. Pasivno pušenje se danas smatra jednako štetnim kao i aktivno pušenje pa su sve rigorozniji zakoni o zabrani pušenja na javnim mjestima.

36.10. NIKOTINSKI APSTINENCIJSKI SINDROM

Ovisnici koji su došli do četvrtog stadija ovisnosti o nikotinu tzv. Adikciji i žele prestati naglo sa unosom nikotina tijekom 24 sata će se kod njih pojaviti apstinencijski sindom . Taj sindom se očituje slijedećim simptomima : 

Depresivnim raspoloženjem



Nesanicom



Anksioznošću



Frustriranošću i razdražljivošću



Nemirom



Usporenjem pulsa



Teškoćama koncentracije



Povećanjem tjelesne mase i apetita (Hutojac, 2006.)

485

36.11. POVEZANOST PUŠENJA I PSIHIJATRIJSKIH POREMEĆAJA

Davno je uočeno da su vrlo česti pušači shizofreni bolesnici. Istraživanja koja su provedena pokazala su da 74% izvanbolničkih shizofrenih bolesnika puši, a institucionaliziranih čak 8090%. (Hutojac, 2006.) Također neka istraživanja pokazuju da je često priustno pušenej i kod osoba koje su tijekom života bolovale od depresije zbog stimulativnog djelovanja pušenja, povećanje raspoloženja energije,smanjenje anksioznosti. Pušenje je također povezano i sa ovinostima o alkoholu, stimulansima i opijatima, s tim da ovisnici o alkoholu puše najviše cigareta.

37. OVISNOST

Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije ovisnost je duševno, a ponekad i tjelesno stanje koje nastaje međudjelovanjem živog organizma i sredstva ovisnosti. Obilježavaju ga ponašanje

i drugi duševni procesi koji uključuju prisilu za povremenim ili redovitim

uzimanjem sredstva ovisnosti u namjeri da se doživi njegov učinak na duševne procese ili da se izbjegne nelagoda zbog odsutnosti takvog sredstva. Ovisnost se dijeli na psihičku i fizičku ovisnost. 

Psihička ovisnost- karakterizira ju osjećaj zadovoljstva i želja za ponovnom konzumacijom kako bi se izazvala ugoda i izbjegla neugoda. 486



Fizička ovisnost – stanje prilagodbe na sredstvo ovisnosti praćeno potrebom za povećanjem doze kako bi se postiglo njeno djelovanje koje je u početku izazivala manja količina i javljanje apstinencijskih kriza.

Ovisnost također može biti kombinacija i fiziče i psihičke ovisnosti. Čovjek može biti ovisan o jelu, igrama na sreću, televiziji, poslu, internetu, a zajednička značajka je da aktivnosti vezane uz tu ovisnost mogu postati središnji sadržaj i čimbenik njegovog življenja.

37.1. OVISNOST O PUŠENJU (NIKOTINU)

Provedena istraživanja su dokazala da pušači koji su ovisni o pušenju ustvari ovisni o nikotinu. Kada bi dobivali cigarete sa manjim udjelom nikotina povećavali su broj cigareta i dublje udisali dim. Većina pušača uvuče 200 do 300 dimova u organizam čime reguliraju opskrbu oraganizma nikotinom . Ako je aktivni pušač primoran provesti neko vrijeme bez pušenja on postaje nervozan, razdražljiv, javlja se jaka želja za pušenjem uz mučninu, glavobolju ili neku drugu tjelesnu smetnju. Također se pušači u stresnim situacijama uzrujavaju više nego pušači, te se ta uzrujanost povećava ako u stresnim situacijama ne smiju zapaliti. Ovisnost o nikotinu je jača kod pušača koji uvlače dim izravno u pluća nego kod osoba koje ga ne uvlače već otpuhuju u okolinu.

Pušenje je u početku navika ali kasnije prelazi u jaki psihičku i blagu fizičku ovisnot. Ovisnici o pušenju se većinom ne mogu odviknuti od pušenja ali ako i uspiju u tome to rade uz golem napor i teškoće slične onima kod alkoholičara ili ovisnika o nekoj drugoj drogi kad ju napuste. 

Psihička ovisnost o nikotinu –je posljedica postupnog navikavanja na nikotin. To je način ponašanja koji se veže uz podražaje iz okoline osobe koji formiraju uvjetni refleks. Uvjetni refleks se javlja kod osjećaja neugode i kod frustracija, te osobe u tim situacijama imaju pojačanu potrebu za pušenjem.



Fizička ovisnost o nikotinu – javlja se zbog navike organizma na nikotin. (Bariša, 1996.)

487

38. ADOLESCENCIJA

Termin adolescencija dolazi od latinske riječi adolescere što znači rasti prema zrelosti. Period je to između djetinjstva i odrasle osobe koji se može podijeliti na ranu, srednju i kasnu adolescenciju. Najšire dobne granice adolescencije danas se kreću od jedanaest do dvadeset i pet godina (Lacković-Grgin, 2006). Adolescencija je s aspekta rasta i razvoja razdoblje obilježeno brojnim kvantitativnim i kvalitativnim promjenama. Od kvantitativnih promjena primjećuje se rast kostura i mišićja, promjena količine i raspodjele masnog tkiva, sazrijevanje spolnih žlijezda, razvoja spolnih organa i sekundarnih spolnih obilježja te razvoj cirkulacijskog i dišnog sustava. Sveukupnost

488

tih promjena nazvano je adolescentni zamahom nakon kojeg slijedi usporavanje rasta tijela u cjelini i većine unutarnjih organa (Jakšić, Kovačić 2000). Kvalitativne promjene podrazumijevaju porast kognitivnih sposobnosti koje adolescentu omogućuju da postane svjestan svojih obilježja, svojih želja i ciljeva tj. da razvija svoju ličnost. Havighurst (Lacković-Grgin, 2006) u svojoj teoriji razvojnih zadataka promatra razvoj kao usklađivanje pojedinčevih osobnih potreba s društvenim zahtjevima. Dakle, razvojne zadatke konstruiraju razvojne potrebe pojedinca i zahtjevi društva. Havighurst (1972) ističe nekoliko glavnih razvojnih zadataka u adolescenciji : 

prihvaćanje svog novog izgleda i brige o svome tijelu



postizanje novih i zrelijih odnosa sa vršnjacima oba spola, stjecanje novih socijalnih vještina



postići emocionalnu nezavisnost od roditelja i drugih odraslih



pripremiti se za profesionalno djelovanje i s tim u vezi postizanje ekonomske neovisnosti



pripremiti se za brak i obiteljski život razvojni je zadatak koji možda ponajviše ovisi o ekonomskim, socijalnim i religijskim značajkama društva



željeti i postati socijalno odgovorna osoba, prihvatiti društvene vrijednosti



usvojiti sustav vrijednosti i sustav etičkih načela prema kojima će se ponašati u životu.

Ono bitno što se razvija je ličnost kao autonomna cjelina, koja uz danu slobodu sama sebe regulira, pa se tijekom života aktivno mijenja i gradi svoju budućnost (Jakšić, Kovačić, 2000).

489

39. ZAŠTO ADOLESCENTI POČINJU PUŠITI ? Mnogi su istraživači u svojim istraživanjima pokazali neke faktore koji utječu na početak pušenja. Neki od faktora su pritiska vršnjaka, emotivna nestabilnost, odrastanje uz samo jednog roditelja, nisko postignuće u školi, konzumiranje lakohola. Adolescenti su mladi ljudi koji su se nedavno suočili sajtlesnim i fizičkim promjenama. Smatra se da je to buran period života te da se u njemu najčešće usvajaju pogrešni obrasci ponašanja koji se prenose u odraslu dob. U ovim godinama je upadljivo buntovništvo i sklonost eksperimentiranju. Kod adolescenata može biti prisutna nestabilnost, krize identiteta i nesigurnost zbog čega oni posežu za cigaretom.

490

40. SPRJEČAVANJE PUŠENJA KOD ADOLESCENATA

Pušenje kod djece i adolescenata je pokušaj da djeluju poput odraslih . Ono je u početnoj fazi simbol odbojnog stava prema normama i vrijednostima odraslih nego potreba za nikotinom. Adolescente treba potaknuti odgojem da sami odbace cigaretu. Kod njih treba jačati sposobnost da se odupru pritisku vršnjaka i odraslih pušača. Umjesto pušenja treba ih potaknuti na aktivnosti koje jačaju njihovu ličnost kao što su sportske i ostale aktivnosti kroz koje će afirmirati i zadovoljiti svoje potrebe. Sportskim aktivnostima se dolazi do dobrih tjelesnih rezultata, pozitivno utječu na jačanje samopouzdanja. Razne aktivnosti i hobiji sprječit će nastanak dosade te se neće javlajti potreba za eksperimentiranje sa cigaretama.Nepušače treba prikazivati kao pozitivan uzor ponašanja. Adolescente treba na vrijeme podučiti o štetnostima pušenja, odnosno prije nego dođu u priliku da im pušenje postane navika. U tom segmentu je potrebna suradnja roditelja, nastavnika i okoline adolescenta.

491

41. RADNA TERAPIJA

Radna terapija je strukovna zdravstvena djelatnost koja, koristeći terapijske vještine i aktivnosti, utječe na proces usvajanja aktivnosti samozbrinjavanja, rada, produktivnih aktivnosti i razonode unutar okoline u kojoj osoba živi i djeluje. ( Američka udruga za radnu terapiju, 1999. ) Radna terapija je dio rehabilitacijskog programa koji obuhvaća sve manuelne, kreativne, socijalne, rekreativne, edukativne i ostale aktivnosti, s ciljem da se kod bolesnika postigne određena fizička funkcija ili željeni mentalni stav ili istodobno jedno i drugo. Radni terapeut osim medicinskih, koristi i ne-medicinske aktivnosti u terapijske svrhe, koje sve zajedno vode konačnom cilju radne terapije, maksimalnoj samostalnosti korisnika radne terapije. ( Šimunović, 1999. ) Primjenom specifičnih radno-terapeutskih medija i ciljanih radno-terapijskih aktivnosti unutar zdravstvenog tima, radni terapeut racionalno iskorištava preostale psihofizičke mogućnosti. ( Šimunović, 1999. ) Radna terpija već se odavno smatra jednim od važnijih terapijskih postupaka u radu sa psihijatriskim bolesnicima. Radni terapeuti u psihijatri su stručnjaci za rehabilitaciju i koriste se različitim postupcima od planiranja određenih rutinskih aktivnosti do primjene kreativnih tehnika koje su orjenitarne prema postizanju cilja. . Cilj radne terapije je povećati samostalnost 492

osobe u svakodnevnim aktivnostima, reintegrirati je u obitelj i društvo, omogućiti joj da i dalje igra ulogu koju ima, kako bi se osoba osjećala korisnom, potrebnom, produktivnom. Radni terapeut djeluje kroz tri područja : samozbrinjavanje, produktivnost i slobodno vrijeme. Proces radne terapije ima tri glavne faze: 

Procjena



Intervencija



Evaluacija

42.ULOGA RADNOG TERAPEUTA U PREVENCIJI ADOLESCENTNOG PUŠENJA Provodi se kroz proces radne terapije koji se sastoji od procjene , postavljanja ciljeva, planiranja liječenja, intervencije te evaluacije.

42.1. MODELI U RADNOJ TERAPIJI

Modeli su sintetizirano znanje iz struke koje povezuje teoriju i praksu. Omogućavaju nam viđenje klijentove funkcije ili disfunkcije,te nam sugeriraju terapijski proces i moguće posljedice. U prevenciji adolescentnog pušenja odlučila sam se za Model humane okupacije (Kielhofner, Burke, 1985, 1995.). Model humane okupacije se smatra općim modelom za radne terapeute u bilo kojem smislu. On je strukturalni okvir koji pomaže radnom terapeutu da jasno identificira područje i uzorke disfunkcije i osigura dostatne i efektivne intevencijske planove koji se ne fokusiraju na simptome već i na uzrok. Jasnom identifikacijom volje osigurava radno terapijsko planiranje i intervenciju, koja ostaje fokusirana na klijenta. (Šimunović, 2009.) Model humane okupacije sagledava osobu kao cjelinu. Model se sastoji od tri podsistema, a to su snaga volježelja, navika-uloge i pravila te izvedba vještine.

493

42.2. PRISTUPI U RADNOJ TERAPIJI Pristup je vodilja djelovanja i uklapa se upojedini model struke-on se nepropisuje.Pristup je način na koji mi odabiremo teoriju i prenosimo u praksu. U prevenciji adolescentne ovisnosti koristim sljedeća dva pristupa: • Kognitivni pristup (Beck 1976)- bazira se na bihevioralnim ili kognitivnim teorijama učenja. Bilo koje stajalište da zauzimate, osnovno teoretsko načelo kognitivnog pristupa bazira se na uvjerenju da iskrivljenja u ljudskom razmišljanju vode emocionalnim problemima. Cilj pristupa je navesti osobu da na intelektualnoj razini shvati svoje kognitivne distorzije, nauči njima upravljati, te umanji svoju emocionalnu patnju. • Socijalni pristup- za razvoj pristupa zaslužan je Emil Durkheim (1897), koji je ukazao na socijalne faktore. Bazira se na teorijama grupa, zajednica i kultura. Socijalni činitelji predstavljaju vrlo važne uzroke mentalnog oboljenja, daleko važnije od svih ostalih uzroka. Drugim riječima, faktori okoline, i fizički (npr.loši uvjeti stanovanja) i društveni (npr. odvojenost od obitelji) pridonose patnji, stresu i bolesti, a u nekim slučajevima su i uzročnici istih.

494

42.3. RADNOTERAPIJSKA PROCJENA

Radni terapeut procjenu osoba s problemom ovisnosti vrši putem kliničkog intervjua, standardiziranim procjenama – testovima, te promatranjem. Pomoću dobivenih podataka zajedno sa klijentom analizira podatke, određuju se prioritetni problemi, izrađuje se plan i program terapije te se određuju ciljevi koji se žele postići.Prilikom procjene osoba ovisnika ili apstinenata važno je koristiti klijentu-usmjereni pristup, što znači da on aktivno sudjeluje u procesu procjene putem samo-procjene i iznošenja subjektivnih stavova, te se uključuje u planiranje radno-terapijskog programa. Ovaj pristup odgovara ovisnicima jer ih se pita što misle, žele te ih se na taj način motivira za ostvarenje ciljeva. Socijalne vještine su sposobnosti koje omogućavaju osobi da na zadovoljavajući način ispunjava društvena očekivanja. Socijalna sposobnost se odnosi na vještine koje su nužne za uspješno međuljudsko funkcioniranje. Ona uključuje verbalna i neverbalna ponašanja koja su društveno prihvaćena i izazivaju pozitivne reakcije kod ljudi. Sa socijalnim vještinama i sposobnostima je povezana procjena Lista problema u socijalnim situacijama kroz koju se mogu otkriti da li osoba/adolescent ima problema sa ponašanjem u pojedinim socijalnim situacijama uključujući konflikte, neugodu, maltretiranje od strane drugih osoba. Također se mogu koristit još neke od procjena kao što su : 

Check-lista interesa (Matsutsunayu, 1969.)



Check-lista uloga (Oakley, Kielhofner, Barris, 1985.)



Okupacijski upitnik (Kielhofner, 1988.)

495

Check-lista interesa – Sastoji se od upute, prvog i drugog dijela UPUTA: traži se od klijenta da zabilježi svoje dnevne aktivnosti i da odgovori na neka pitanja o njima. PRVI DIO: klijent treba razmisliti kako je proveo vrijeme u poslijednih nekoliko tjedana. Aktivnosti se bilježe od trenutka kada se ustane. Svaki red predstavlja pola sata. Ako neka aktivnost traje duže treba zabilježiti njeno ukupno trajanje DRUGI DIO: postoje 4 grupe pitanja : - da li je aktivnost vezana za rad, odmor, brigu o sebi ili relaksaciju. - kako klijent obavlja tu aktivnost - koliko su važne pojedine aktivnosti - koliko uživa u aktivnosti

Okupacijski upitnik- Sastoji se odrasporeda polusatnih intervala koje pacijent treba ispuniti da bi pokazao kako obično provodi vrijeme radnim i neradnim danima. Upitnik je sastavljen tako da pruža podatke o pacijentovim navikama , raspoređivanju aktivnosti, osjećaju sposobnosti, interesima i vrijednostima, te da pokaže eventualne probleme u tim područjima. Usruadnji sa pacijentom može pomoći u određivanju ciljeva terapije.

Ove procjene koristimo da bi dobili uvid u klijentove interese, zanimanja, životne uloge te njegove uobičajene aktivnosti. Kroz ove procjene možemo vidjeti koje aktivnosti klijenta zanimaju i koliko je jak interes za njih, zatim te aktivnosti možemo povezati sa životnim

496

ulogama, odnosno da ih provodi sa prijateljima ili obitelji, te kroz okupacijski upitnik možemo vidjeti koje od aktivnosti obavlja svakodnevno.

42.4. CILJEVI RADNOTERAPIJSKE INTERVENCIJE

Ciljevi mogu biti : 

Kratkoročni – promjena ovisničkih navika i usvajanje socijalnih vještina



Dugoročni- usvajanje novih uloga, zaposlenje, povećanje samopouzdanja, povećanje samostalnosti

Ciljevi prevencije adolescentne ovisnosti o pušenju: 

rano uočavanje i prepoznavanje poremećaja i bolesti,



sprečavanje nastanka društveno neprihvatljivog ponašanja i ovisnosti,



usvajanje stavova i navika zdravijeg načina življenja,



razvijanje odgovornosti za osobno zdravlje,



zaštita duševnog zdravlja osobito vezano uz probleme učenja i prilagodbe na školu



potaknuti mlade za prihvaćanje zdravih i manje rizičnih stilova života.

497

42.5. RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA

Višestruka uloga radnog terapeuta temelji se na upotrebi ciljanih aktivnosti koje će potaknuti osobe na razmišljanje te pružiti im realnu sliku pušenja kao vrlo ozbiljne i štetne osvisnosti.Aktivnsoti koje terapeut planira može provoditi individualno ili grupno pri čemu je bitno da svi članovi grupe jednako sudjeluju. Uloga radnog terapeuta : 

organizitrati edukativne radionice usmjerene na upoznavanjem sa štetnosti pušenja



vježbe komunikacije (vježbe kako i zašto reći NE pušenju)



kako rješavati i izbjegavati konfliktne situacije (često su sa pušenjem povezani i problemi ponašanja)



Pružanje informacija o pušenju i njegovoj štetnosti kroz filmove, brošure, letke, društvene mreže, prikaze slučaja



edukacija roditelja i nastavnika



pomoći klijentu u učenju i svladavanju vještina suočavanja s životom i stresnim situacijama (trening socijalnih vještina, «anger management», vježbanje asertivnosti)



pomoći klijentu da izgradi zdrav, uravnotežen život kroz aktivnosti slobodnog vremena kao što je sport ili neka druga aktivnost koja ne uključuje okupacije vezane uz pušenje



pomoći klijentu da djeluje unutar svojih uloga vezanih uz školu, kuću, obitelj

42.6. EVALUACIJA

498

Evaluacija je uspoređivanje klijentovog stanja nakon provedbe radnoterapijske intervencije. Njome također mjerimo da li smo postigli ciljeve koje smo postavili prije početka intervencije.

43. ZAKLJUČAK Kroz ovaj seminar je prikazano da su radna terapija kao i radni terapeuti od velike važnosti u prevenciji adolescentskog pušenja. Adolescenti zbog svoje nesigurnosti, straha od neprihvaćanja, manjka informacija o posljedicama pušenje na zdravlje ali i poistovjećivanju sa roditeljima i uzorima sve više počinju pušiti. Stoga je od velike važnosti pružiti im adekvatne informacije o opasnostima pušenja kroz leteke, edukacijske radionice, razne tribine i filmove. Uloga radnog terapeuta je podučiti ih kako da izbjegavaju stresne i konflikte situacije te im pomoći da se što bolje ostvare kroz svoje životne uloge. Također ih je potrebno usmjeriti na bavljenje aktivnostima koje ne uključuju pušenje već koje će im pomoći da izgrade zdrav i uravnotežen život. Jedna od takvih aktivnosti je bavljenje nekom vrstom sporta ali je od velike važnosti da kod adolescenta postoji veliki interes za tu aktivnost da ne bi imao potrebe za eksperimenanjem. Ne smijemo zaboraviti ni roditelje, oni bi trebali biti prvi koji će svom djetetu pružiti primjer pozitivnog ponašanja i biti mu uzor.

499

37. MENTALNO ZDRAVLJE HOSPITALIZIRANE DJECE 37.1.Mentalno zdravlje Zdravlje je univerzalna vrijednost i temeljno ljudsko pravo, jedna od temeljnih odrednica ljudskog življenja i ima ključnu ulogu u životu ljudi i razvoju društva. Iako su definicije zdravlja usuglašene i poznate ono ipak ima različito značenje za različite pojedince, grupe i populacijske skupine te se različito tumači u različitim sektorima pa čak i unutar jednog sektora. Sve sastavnice zdravlja, i tjelesno i mentalno i društveno, teško su razdvojiva cjelina. S obzirom na pojavnost i težinu problema poremećaja mentalnog zdravlja u suvremenom se svijetu sve veća pozornost posvećuje specifičnim mjerama koje se mogu poduzeti u promociji i zaštiti mentalnog zdravlja pojedinca i zajednice.

Zdravlje općenito, a unutar njega mentalno zdravlje kao poseban, no ne i najmanje važan aspekt zdravlja, intimna je, životno vjerojatno najvažnija vrijednost svakog pojedinca, ali i svih ljudskih zajednica. Vidi se to u raznim aktivnostima, nekima koje su više neformalne, ali i onima koje se odvijaju unutar institucija koje zapošljavaju visokoškolovane stručnjake i financirane su većim dijelom iz proračuna ili posebnih izdvajanja zajednice i korisnika. Tako, samo za primjer, zbog naše imanentne skrbi za zdravlje, imamo svakodnevno „cvjetanje“ produkcije i prodaje literature unutar „uradi sam(a)“ djelatnosti. Toliko mnoštvo dostupnih knjiga i toliki broj stručnjaka i „stručnjaka“ koji se nude pomoći u poboljšanju zdravlja u svim njegovim aspektima ili nas uputiti kako da sami sebi pomognemo, rijetko je kad postojao u svijetu. Institucije financirane iz proračuna i iz posebnih ciljanih izdvajanja građana, druga su, formalna strana, brige o zdravlju. Proračunski su troškovi zdravstvene zaštite stanovništva u većini zemalja u svijetu manji jedino od sredstava koja se u proračunima predviđaju za obranu, odnosno u vojne svrhe. Većina sredstava koja se izdvajaju za zdravlje troši se na visoku tehnologiju i liječenje bolesti i poremećaja (90,6%), dok se u unaprjeđenje „stilova života“ i ponašanja ljudi ulaže 1,2%, što je besmisleno, obzirom da vodeću ulogu u pobolu i mortalitetu imaju čimbenici načina života i ponašanja s 43%, a čimbenici zdravstvene zaštite 500

u tome sudjeluju s 11% (Letica, 1989., prema Barath, 1995., str. 14.). Unutar zdravstvenih profesija, zvanja i zanimanja te djelatnosti, koje se obavljaju u području zaštite zdravlja, odvija se tijekom zadnjih dvjestotinjak godina diferencijacija postojećih specijalnosti, nastaju mnogobrojne znanstvene i primijenjene discipline i djelatnosti što se onda manifestira u novim specijalizacijama i subspecijalizacijama. Svakodnevni rast znanja o zdravlju i primjena strogih pravila u temeljnim znanstvenim i primijenjenim istraživanjima u području zdravlja veća je nego ikada. Znanja u području liječenja i zaštite zdravlja povećavaju se gotovo geometrijskom progresijom, bilo da se radi o fundamentalnim, bilo o primijenjenim istraživanjima. Promijenilo se opće poimanje zdravlja, koje se ranije, naročito u stručnim krugovima, gotovo isključivo odnosilo na zdravlje i funkcioniranje tijela, a najčešće je bilo određivano kao stanje u kojem nema bolesti. Iz tog poimanja dolazi tradicija da se uzroci bolesti, uključujući psihičke, nalaze isključivo u tijelu i funkcioniranju tijela. Ovo je poimanje i danas prisutno i iza njega dobrim dijelom stoje proizvođači lijekova i proizvođači sofisticiranih uređaja uz pomoć kojih suvremena medicina doslovno čini čuda. Razvoj psihofarmaka u razvijenijim je zemlja otvorio vrata psihijatrijskih bolnica i značajno u njima skratio boravak. Psihijatrijske bolnice i odjeli danas su tranzitne postaje u kojima se nastoji što kraće zadržavati pacijente, vraćajući ih u zajednicu i, u velikom broju slučajeva, kvalitetnijem životu, naročito kad usporedimo život psihijatrijskih bolesnika danas sa životom bolesnika u vrijeme dok još nije bilo psihofarmaka. Dakle, i takav je medicinski model poimanja psihičkih bolesti, poremećaja i problema dao i daje velik doprinos njihovu razumijevanju i liječenju, no pokazuje manjkavosti kako u razumijevanju nastanka psihičkih bolesti i poremećaja tako i u samom liječenju bolesti i njihovoj prevenciji.

37.2. Mentalno zdravlje djece

Tema mentalnog zdravlja prisutna je u brojnim nacionalnim dokumentima te u dokumentima Svjetske zdravstvene organizacije, ali uglavnom s fokusom na odraslu populaciju. S druge pak strane veoma često nailazimo na tvrdnju da su prve godine života osobito važne jer su formativne. Ako usporedimo isticanje važnosti ranog razvoja sa zastupljenošću tema o mentalnom zdravlju dojenčadi i male djece u dokumentima, znanstveno-stručnim časopisima ili tisku, uočit ćemo velik nerazmjer.

501

Tema mentalnog zdravlja dojenčadi i male djece pri dnu je liste interesa općenito, osobito kod nas. Razlog nije teško domisliti, a to je općedruštvena usmjerenost na nagomilane probleme, a manje na prevenciju. Tome doprinosi i zabluda da neke pojave, npr. zdrav razvoj, nastaju same od sebe, a društvena ili stručna pozornost i intervencija pojavljuju se u trenutku kad se pojavi problem. Problem toliko velik da ga svi vide i ukazuju na njega, ali ga nitko više ne može riješiti. Mentalno zdravlje i bolest imaju svoju razvojnu putanju. Što se više bavimo mentalnim zdravljem, i to proaktivnim strategijama, to ćemo se manje baviti problemima narušenosti mentalnog zdravlja, kako djece tako i odraslih. Stoga je središnje pitanje javnoga zdravstva, ali i svih odgovornih za zdravo društvo: „Što učiniti dok je još vrijeme?“ (Ljubešić, M., 1999.) Budući da se zdravlje više ne definira kao odsustvo bolesti, već kao stanje tjelesnog i duševnog blagostanja, u pitanja mentalnog zdravlja dojenčadi ulaze sve razvojnopsihološke teme, ali i intervencije koje pridonose zaštiti i unaprjeđenju zdravog razvoja male djece. Pri tom valja imati na umu da je mentalno zdravlje male djece pretpostavka mentalnog zdravlja starije djece, adolescenata i odraslih. Stoga se istražuje što pridonosi optimalnom socijalnom i emocionalnom razvoju djece u prvim godinama života, a kako su sve razvojne domene međusobno povezane i pitanja kognitivnog i motoričkog razvoja male djece ne izuzimaju se iz slike o njihovom mentalnom zdravlju. Pri tom fokus nije isključivo na djetetu nego na djetetu u kontekstu, a razvojna faza u kojoj se stvara, unaprjeđuje ili ugrožava mentalno zdravlje male djece njihovi su odnosi s bliskim osobama, dakako najčešće roditeljima. Odnosi koji se stvaraju u interakcijama malog djeteta i njemu bliskih osoba ugrađeni su u nebrojene druge odnose socijalne mreže. Tako i širi socijalni kontekst utječe na djetetov razvoj i djetetovo mentalno zdravlje. Zato suvremeni pogled na mentalno zdravlje malog djeteta u fokusu ima dijete smješteno unutar različitih dinamički međudjelujućih sklopova utjecaja. Unutar tih sklopova djeluju rizični i zaštitni čimbenici. Zeanah, C. H. (2000.) u uvodu Priručnika o mentalnom zdravlju male djece, koji je uredio, ističe da sva djeca imaju pravo na mentalno zdravlje. Realni problem odraslih je da idealiziraju malu djecu i često zatvaraju oči pred problemima rane dobi jer im je teško i nelagodno suočiti se s njima. Nikakvo čudo da je strategija „čekaj i gledaj“ toliko rasprostranjena. Pri tom se zaboravlja da dijete treba razvojno primjerene poticaje i podršku za svoje odrastanje i da upravo oni izostaju u uvjetima kad je razvojna putanja pomaknuta od optimalne jer izostaje suočavanje odraslih s djetetovim teškoćama i rana intervencija. Iz

502

osobnog kliničkog iskustva mogu potvrditi da sam nerijetko viđala predškolsku djecu s utjecajnim teškoćama intelektualnog razvoja koja su bila u nekom sustavu praćenja te su na redovitoj osnovi viđala i psihologe, a da su roditelji još uvijek bili obuzeti isključivo pitanjem „Zašto moje dijete ne govori i kada će progovoriti“. Nitko im nije ukazao na činjenicu da je djetetov ukupni kognitivni razvoj drukčiji i sporiji i da je odsustvo govora tek jedna od posljedica s kojom se dijete i njegova okolina bore. U pravilu takva djeca ne dobivaju razvojno primjerene poticaje već su trajno suočena s nerazumijevanjem okoline koja od njih traži nešto što ona niti razumiju niti mogu učiniti. Nerijetko s okolinom komuniciraju nepoželjnim oblicima ponašanja (agresijom, autoagresijom) jer su taj način otkrila sama, a nekom socijalno poželjnom, a njima shvatljivom (predjezičnom) komunikacijskom sustavu ih nikad nitko nije ni pokušao poučiti. Ovakvi primjeri pokazuju kako izostanak prave informacije i intervencije dovodi do narušavanja mentalnog zdravlja djece.

503

38. Hospitalizacija

Kad je riječ o hospitalizaciji djece, važno je ukazati na specifičnosti koje je čine različitom od hospitalizacije odraslih. Djeca imaju specifično poimanje i vremena i bolesti pa se njihov odnos prema liječenju, ponašanje za vrijeme liječenja i doživljaj bolesti bitno razlikuju od načina na koji slične situacije proživljavaju odrasli. Odlazak u bolnicu je promjena svakodnevnog načina života, praćena neizvjesnošću i neugodnim emocionalnim stanjima zbog odvajanja od primarne sredine, zbog bolesti, straha od medicinskih postupaka i ishoda liječenja, zbog brojnih ograničenja, promjena navika te nepoznate okoline i događaja. Prije svega, to je dob djeteta, odnosno stupanj kognitivnog razvoja. O dobi ovisi djetetovo poimanje bolesti i njegova reakcija na bolest i zahtjeve liječenja. O dobi također ovisi reakcija na odvajanje od roditelja i prilagodljivost na bolničku sredinu. Doživljaj bolesti kod djece se veže na nezreli koncept shvaćanja vlastita stanja. Sve što se s njim događa, malo dijete povezuje sa svojim ponašanjem pa zbog toga djeca predškolske i rane školske dobi mogu bolest doživjeti kao kaznu za loše ponašanje. Djeca u dobi od osam do jedanaest godina objašnjavaju bolest najčešće u terminima zaraze, dok djeca starija od jedanaest godina mogu shvatiti fiziološke mehanizme bolesti. Najnepovoljnijom dobi za hospitalizaciju smatra se dob od oko 6 mjeseci do četiri godine. U toj dobi, ukoliko majke nisu zajedno s djecom u bolnici ili barem u svakodnevnim posjetima, većina djece prolazi tri faze prilagodbe na bolničku sredinu: fazu prosvjeda,fazu očajanja i fazu prividne prilagodbe. Tijekom prve faze dijete vrišti, baca se, plače i na sve moguće načine prosvjeduje ne bi li vratilo majku. Ako prosvjed nije «vratio» majku, dijete nakon nekoliko dana prelazi u fazu očajanja kad postaje motorički mirnije, povlači se, apatično je i poslušno pa se ta faza može 504

pogrešno tumačiti kao početak prilagodbe. Faza prividne prilagodbe nastupa ako malo dijete mora duže ostati u bolnici. U toj fazi djetetovo ponašanje čini se uobičajenim, dijete komunicira s okolinom, ali posljedice odvajanja vidljive su tek po povratku kući. Tijekom prve faze dijete vrišti, baca se, plače i na sve moguće načine prosvjeduje ne bi li vratilo majku. Ako prosvjed nije «vratio» majku, dijete nakon nekoliko dana prelazi u fazu očajanja kad postaje motorički mirnije, povlači se, apatično je i poslušno pa se ta faza može pogrešno tumačiti kao početak prilagodbe. Faza prividne prilagodbe nastupa ako malo dijete mora duže ostati u bolnici. U toj fazi djetetovo ponašanje čini se uobičajenim, dijete komunicira s okolinom, ali posljedice odvajanja vidljive su tek po povratku kući. Osim odvajanja, još je nekoliko čimbenika koji hospitalizaciju čine stresnom za dijete. To su strah od boli i povrede tijela (koji je inače normalan razvojni strah, ali se u uvjetima hospitalizacije povećava), zatim izloženost nepoznatoj sredini i događajima i nesigurnost zbog ishoda liječenja. Odlazak u bolnicu predstavlja stres za cijelu obitelj. Zato je u tim situacijama rad s roditeljima (savjetovanje roditelja) vrlo važan da bi se ublažili i njihovi problemi, tim više jer emocionalno stanje roditelja utječe na to kako se dijete osjeća. Roditelje je važno informirati o prirodi bolesti djeteta, pružiti im potporu s ciljem umanjivanja njihove zabrinutosti i tjeskobe i dati im konkretne savjete u vezi s boravkom u bolnici i liječenjem. Roditelji se uvažavaju kao aktivni sudionici u procesu njege i liječenja djeteta, a njihova uloga prepoznata je kao važan čimbenik koji uvelike pridonosi djetetovoj spremnosti na suradnju i konačnim rezultatima liječenja. Uključivanje roditelja u njegu i liječenje djeteta podrazumijeva prethodnu edukaciju od strane medicinskog osoblja (radnog terapeuta), što je važno i za nastavak njege i rehabilitacije koja slijedi nakon izlaska iz bolnice u slučajevima kad je ona potrebna.

Osjetljivost na probleme bolničkog liječenja djeteta danas je značajno veća u odnosu na ne tako davnu prošlost. Danas su dječji odjeli otvoreni za roditelje i većina bolnica ne postavlja ograničenja posjećivanja djece. I kod nas je sve više bolničkih ustanova koje na dječjim odjelima omogućuju primanje majki s malim djetetom u bolnicu. Iskustvo je pokazalo da prisutnost roditelja u bolnici uz dijete pridonosi djetetovoj prilagodbi na bolest i liječenje.

505

Humanizacija bolničkog liječenja koja se provodi kroz prepoznavanje i uvažavanje potreba i problema bolesnog djeteta i njihovih roditelja, uz sustavan i organiziran rad na usavršavanju komunikacije, postala je svakodnevnica. Vrijeme kada se djetetu govorilo da ne ide liječniku, da neće ostati u bolnici, da mama ide «samo po sok» a zatim je više ne bi vidjelo, kad mu se tajilo da ide na operaciju i kada se dijete nepripremljeno podvrgavalo operativnim zahvatima i budilo napušteno, nemoćno, usamljeno i bez potpore roditelja, srećom – vrijeme je prošlosti.

38.1. Kako možemo djetetu olakšati boravak u bolnici! Postoji više načina da se djetetu olakša boravak u bolnici. Prije svega, to je provođenje adekvatne i pravovremene pripreme za dolazak u bolnicu i primjerena komunikacija s djetetom i njegovim roditeljima, a zatim i omogućavanje boravka roditelja u bolnici, bolnički okoliš prilagođen djeci, odgojno-obrazovni rad s djecom u bolničkim igraonicama i sobama, što manje promjene dnevne rutine kod manje djece, priprema za dijagnostičke i terapijske postupke koji očekuju dijete, organiziranje zabavnih aktivnosti, organizirane igre i sl. Ukoliko je odlazak u bolnicu unaprijed planiran, treba provesti pripremu djeteta za boravak u bolnici sa svrhom bolje prilagodbe djeteta. Sadržaj i način pripreme ovisit će o dobi djeteta, njegovom prethodnom iskustvu s liječenjem i o osobinama i potrebama pojedinog djeteta. Dobro je da dijete prije dolaska na liječenje upozna prostor u kojemu će boraviti i osoblje koje će o njemu brinuti jer se na taj način smanjuje tjeskoba zbog odlaska u bolnicu. Vrlo je važno u pripremi naglasiti nužnost i razloge bolničkog liječenja te privremenostboravka u bolnici.

38.2. Dolazak u bolnicu – što je važno (ne) reći djetetu? 

O bolnici, liječenju i zdravstvenom osoblju treba govoriti pozitivno da dijete odlazak u bolnicu ne bi shvatilo kao kaznu ili opasnost.



Djetetu ukratko objasniti što će se s njim događati (mjerenje temperature, vađenje krvi, medicinski pregledi, snimanja i sl.). 506



Ne treba govoriti djetetu da ga ništa neće boljeti, nego ga treba uvjeriti da mu se želi pomoći iako će mu ponekad biti teško.



Treba nastojati pred djetetom umanjiti osjećaj uznemirenosti i suzdržati se plakanja pred njim (jer će dijete zaključiti da je, ako se mama i tata boje, odlazak u bolnicu ozbiljna, možda i opasna stvar).



Ne smijemo lagati djeci o dužini traganja boravka u bolnici jer je to često unaprijed teško znati, a kažemo li mu nešto što se neće pokazati istinitim, izgubit ćemo djetetovo povjerenje pa će ono hospitalizaciju doživjeti kao napuštanje, prijevaru ili kaznu.

38.3. Što (ne) treba napraviti? 

Zajedno s djetetom treba pripremiti njegove stvari i ponijeti njegovu najdražu igračku jer će ona umanjiti osjećaj odvojenosti od kuće i roditelja.



Roditelji trebaju ostati s djetetom dok se ono smjesti u krevetić jer će to pridonijeti osjećaju djetetove sigurnosti da roditelji znaju gdje se ono nalazi i gdje će ga naći.



Kad roditelji dijete dovedu na Odjel, nikako ne smiju otići a da se ne pozdrave s djetetom i ne kažu mu kad će ponovo doći i da će ga odvesti kući čim se izliječi. Koliko god dijete bilo uznemireno, ono će zapamtiti riječi roditelja jer njima najviše vjeruje.



Roditelji trebaju nastojati uspostaviti dobru komunikaciju sa zdravstvenim osobljem koje se brine o djetetu jer će ono tada imati više povjerenja u osoblje.



Roditelji trebaju pokušati ostati mirni kad su zabrinuti i uplašeni jer to djetetu ulijeva sigurnost i donosi smirenje.

38.4.Kako se (ne) ponašati dok je dijete u bolnici? 

Dijete treba posjećivati svaki dan, zato što su mu tada roditelji najpotrebniji. Ako ga roditelji ne mogu posjećivati svaki dan, treba dogovoriti da ga posjećuje neka djetetu poznata osoba.



Redoviti posjeti, čak i ako su kratki, bolji su od jednog dana bez posjeta.



Djeca koja nemaju posjete uskoro postaju naizgled mirna, ali to nije znak dobre prilagodbe već često znak duboke tuge.



Važno je ne obećavati djetetu ono što se ne može ispuniti jer je u takvim okolnostima dijete na to još osjetljivije. 507



Važno je ne sažalijevati dijete!



Klonite se uspoređivanja vlastita djeteta s drugom djecom!



Pohvalite dijete kad god za to ima povoda (prilike) – za njegovu hrabrost, izdržljivost i sl.



Ako je dijete tužno, treba ga poticati da priča o tome što ga tišti, brine, čega se boji... ne smijemo zanemarivati njegove osjećaje, umanjivati njegove probleme ili mu se rugati, bez obzira koliko je «veliko».



Djetetu treba pokazati da razumijemo njegovu žalost i njegove probleme.



Malo dijete često burno reagira na odlazak roditelja. Ponovni dolasci uvjerit će ga da nije ostavljeno i njegova reakcija će se uskoro promijeniti.

38.5. Povratak djeteta iz bolnice



Ponašanje djeteta po povratku iz bolnice može biti izmijenjeno. Razumijevanje djetetova ponašanja i ispravna reakcija roditelja i odgajatelja mogu te promjene u ponašanju ublažiti i učiniti kratkotrajnijima.



Reakcije male i predškolske djece mogu se očitovati u ponovno aktiviranom strahu od odvajanja, strahu od nepoznatih lica, većoj ovisnosti o roditeljima i u manjem stupnju samostalnosti nego prije. To se manifestira željom da je roditelj stalno prisutan, agresivnošću, nemirnim snom, nekontroliranim mokrenjem ili nekim drugim regresivnim oblikom ponašanja.



Koliko god je moguće, prema djetetu se treba ponašati uobičajeno. Ponašanje prema djetetu ne treba biti promijenjeno zbog njegove bolesti.



Pretjerana pažnja i popustljivost prema djetetu rezultira iskustvom da nikada nije tako voljen i pažen kao kad je bolestan, pa zbog toga duže vrijeme može reagirati izmijenjenim ponašanjem.

508

39.Radnoterapijska intervencija

Cilj radne terapije (RT) u djece (hospitalizirane) je poticanje i razvijanje funkcionalnih sposobnosti potrebnih za izvođenje aktivnosti dnevnog života (ADŽ). ADŽ su: samozbrinjavanje ( hranjenje, odijevanje, higijena), produktivnost (vještine igranja, izvršavanje školskih obveza) i korištenje slobodnog vremena (čitanje, gledanje TV, šport, druženje ) . RT je namjenjena djeci cije su sposobnosti obavljanja ADŽ -a ugrožene ili oštećene razvojem , fizičkom ozljedom, bolešću ili emocionalno-socijalnom okolinom. U RT se primjenjuje više terapijskih pristupa/ intervencija, koji se temelje na teorijskim postavkama (skupina razvojnih i skupina integracijskih ). Češće primjenjivani su: neurorazvojni (NDN), senzoričko integracijski (SI) , razvojni, biomehanički, kognitivni , učenje specificnih vještina i/ili kombinacija navedenih pristupa. U djece je uspješna interdisciplinarna habilitacija, koja uključuje stručnjake i obitelj. Uloga obitelji je odavna poznata, u posljednje vrijeme u RT ona dobiva središnju ulogu. Filozofija vrijednosti i potreba različita je i jedinstvena za svaku obitelj. Uspješnijim su se pokazali modeli u kojima obitelj definira prioritete djetetova funkcioniranja a radni terapeut usklađuje i primjenjuje specifično ciljane aktivnosti za postizanje toga cilja. U svijetu RT ima vrlo široku primjenu uz naglašenu važnost ranog započinjanja , vec u jedinicama intenzivne njege novorođenčeta. Kod nas je zastupljena većinom u specijaliziranim ustanovama za re/habilitaciju.

-

Radnoterapijska intervencija: 509

Na osnovi dobivenih podataka radni terapeut identificira problem i planira terapiju. Planiranje terapije/intervencije uključuje postavljanje kratkoročnih i dugoročnih ciljeva, usklađenih s djetetovim mogućnostima i očekivanjima obitelji. Radna terapija u djece je interdisciplinarna habilitacija , uključuje stručnjake i obitelj. O značenju obitelji prvi je izvijestio Rogers ( 1939.), no tek u 90-tim godinama ”Family-Centred Functional Therapy ” postaje zlatni standard u RT-u djece. Ovaj pristup temelji se na filozofiji da je svaka obitelj različita i jedinstvena, da ima svoje vrijednosti i prema njima oblikovane potrebe. Recentna literautura navodi da je najuspješniji model RT-a po kojem obitelj odabire prioritete za svoje dijete, a radni terapeut određuje terapijski pristup za postizanje toga cilja(1,6,19-21)

Iznimno je važno što je moguće bolje pripremiti dijete na hospitalizaciju. Radni terapeut pokazuje kako pripremiti dijete na hospitalizaciju i postupke koje će prolaziti znatno smanjuje tjeskobu, umanjuje doživljaj boli, smanjuje vjerojatnost dodatnih komplikacija ili nuspojava, povećava spremnost djeteta na suradnju i smanjuje učestalost odstupajućih ponašanja tijekom i nakon hospitalizacije. Uz to, informiranje djece o zahvatima pozitivno je povezano s brzinom oporavka, kraćim boravkom u bolnici te višim stupnjem zadovoljstva liječenjem. Naravno, mogućnosti i način pripreme ovise o tome je li boravak djeteta unaprijed planiran ili je iznenadan te o dobi djeteta.

Planirani dolazak djeteta - preporučuje se dovoljno rano informirati dijete i roditelje, upoznati ih s činjenicom da će morati ostati u bolnici i zašto, kao i koliko se otprilike očekuje da će tamo ostati. Nesmijemo mu davati lažna obećanja vezana uz duljinu boravka u bolnici, jer to može izazvati silno razočaranje i osjećaj bespomoćnosti kada se očekivani rok produlji. Dijete u tom slučaju može izgubiti povjerenje i u radnog terapeuta, u ostatak medicinskog osoblja, što negativno utječe na njegovu prilagodbu na boravak u bolnici. Kako bismo dijete što bolje pripremili na bolnicu, pokušat mu što detaljnije opisati bolnicu, sobe u kojima će biti smješteno, liječnika koji će se brinuti za njega, ispričat mu kako će njegovi dani otprilike teći, kakve će pretrage i eventualne zahvate prolaziti. Postupci koji će biti neugodni ili bolni za dijete, iskreno ga informirajte o tome. Ne zaboraviti da će najteže podnijeti upravo one koji su mu neočekivani i nepoznati. Možemo pokušati s njim osmisliti načine lakšeg izdržavanja bolnih zahvata - o čemu može 510

razmišljati ili maštati kako bi skrenuo pažnju s bolnih podražaja, koje ohrabrujuće rečenice može izgovoriti u sebi i slično. Imati na umu kako je doživljaj boli povezan s tjeskobom djeteta, pa smanjimo li tjeskobu pravilnim informiranjem djeteta o tome što će mu se događati, trpnja će biti manja. Kažemo li djetetu kako nešto ne boli, iako realno bolnost postoji, doživljajni intenzitet boli bit će veći jer će bol iznenaditi dijete.Uvijek unaprijed ohrabriti dijete da slobodno samo pita što će se događati i hoće li ga neki postupak boljeti. Nastojati, što je moguće više, smanjiti djetetov strah od liječnika i predstaviti ga kao osobu kojoj dijete može vjerovati i kojoj se može obratiti za pomoć. Imati na umu da su redoviti, svakodnevni posjeti izrazito važni za prilagodbu i smanjenje posljedica hospitalizacije. Tuga je pri rastanku normalna i razumljiva i dobro je da je dijete izrazi. Osjećaj osamljenosti i napuštenosti zbog eventualnog nedolaska daleko su razorniji i ostavljaju dugoročne posljedice na njegov emocionalni život. Najčešće se sama umire i okrenu drugim aktivnostima vrlo brzo nakon odlaska roditelja. Istraživanja pokazuju da roditeljska prisutnost, uz informiranje djeteta, najviše pridonosi bržem oporavku i smanjenju negativnih posljedica hospitalizacije. Ako je organizacijski moguće, poželjno je da roditelj bude cijelo vrijeme uz dijete, osobito ako je riječ o djetetu predškolske dobi.

Neplanirani dolazak djeteta: pokušati tada odvojiti malo vremena za razgovor s djetetom o tome što se događa i zašto ostaje u bolnici.

I kod pripreme djeteta na bolnicu i kod iznenadnog ostanka u bolnici ostaviti djetetu vremena i mogućnosti da vam izrazi brige i strahove, saslušati ga i pokušati utješiti, ohrabriti i vrednovati takve osjećaje kao normalne i prihvatljive. Stresnost ostanka i boravka u bolnici ne može se izbjeći, ali se može znatno umanjiti, a moguće posljedice ublažiti

//Intervencija - primjer:

 IGRA U BOLNICI omogućavanjem i uključivanjem igre u boravak u bolnici djetetu se omogućuje: subjektivno skraćivanje vremena koje dijete provede u bolnici 511

stvaranje sličnosti sa svakodnevnim obavezama izvan bolnice mogućnost transformacije straha i drugih negativnih osjećaja izazvanih hospitalizacijom  VRSTE IGARA funkcionalne igre – gdje je glavna igračka tijelo (prsti, ruke, noge…) konstruktivne igre – stvaranje (plastelin, glinamol, izrada ukrasa od papira, crtanje…) igre s pravilima – čovječe ne ljuti se, kartanje, monopoly… simboličke igre – kroz materijal za igru se proživljavaju neke situacije  IGRA U BOLNICI individualna i grupna zavisno od dobi djeteta  IGRA U BOLNICI mlađoj djeci se nude aktivnosti kao što je: čitanje crtanje (za smanjivanje napetosti) modeliranje (za smanjivanje napetosti) simbolička igra lutkom (za smanjivanje napetosti) razgovori…  IGRA U BOLNICI školarci i adolescenti školske aktivnosti (dobre su jer okupiraju djetetovo vrijeme) grupe podrške pisanje i crtanje, kao oblik transformacije i rješavanja napetosti razgovor  VAŽNOST IGRE U BOLNICI kroz grupe i razgovor dijete dobiva informacije kojima pojašnjava svoju trenutnu situaciju, izmjenjuje iskustva s drugima, rješava se nagomilane napetosti… sve to pozitivno utječe na procese u organizmu i poboljšava oporavak  VAŽNOST IGRE U BOLNICI kroz simboličke igre, dijete se može pripremiti za neke postupke (igra lutkom, pisanje, crtanje…), te ih kroz igru “proživjeti” i pripremiti se za stvarnu situaciju operacije ili dijagnostičkog postupka

512

40.Zaključak

Medij koji radni terapeut koristi u djece u razvoju jeste igra. Igra kao aktivnost potiče djecu na spontani razvitak vještina, a uz svoju terapijsku vrijednost, zabavna je i motivirajuća. ˝Primjena radne terapije ima funkciju potpore. Ona djetetu vraća samopouzdanje, samopoštovanje, samosvijest. Prihvatiti stanje bolesti, znati se nositi s bolešću, razmišljati pozitivno...˝(prof. dr. sci. Dubravka Šimunović)

513

38.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA S ODRASLIMA S AUTIZMOM

38.1.Opće informacije o autizmu 38.1.1.Dijagnostika i klinička slika

U DSM-III-R (1987), dijagnostičkom priručniku za mentalne bolesti, autistični poremećaj (299.0) opisan je kao globalni razvojni poremećaj koji počinje u djetinjstvu (prvi simptomi nisu ograničeni na prve 3 godine) i za koje se navode tri skupine simptoma kao kriterij za postavljanje dijagnoze :

A) Oštećebhe uspostavljanja socijalnih interakcija (nedostatak osjećaja za druge ljude, neadekvatno izražavanje osjećaja prema drugima, nedostatak ili smanjena mogućbist imitacije, nepostojanje socijalnih komunikacija ili sudjelovanje u socijalnim komunikacijama na veoma neobičan način, nemogućnost uspostavljanja prijateljstva) B) Oštećenje u verbalnoj i neverbalnoj komunikaciji i nedostatak mašte( u dojenčeta izostaje brbljanje, facijalna ekspresija, gesta, neverbalna komunikacija, pogled oči u oči, maštovite igre, ne postoji interes za priče, govor je oskudan rječnikom i sadržajem, specifičan je i razlikuje se od drugih govornih poremećaja)

514

C) Specifične motorne aktivnosti i neobični interesi (stereotipni pokreti tijela, lepršanje rukama, njihanje, preokupacija određenim predmetima koje dijete njuška, liže, vrti, jak otpor promjenama i sklonost rutini, te ograničeni interesi i preokupacije)

Da bi se postavila dijagnoza autizma, potrebo je barem 8/16 navedenih kriterija, i to barem 2 iz skupine A te po 1 iz skupine B i C.

38.1.2. Etiologija autističnog poremećaja

Etiologija poremećaja još nije poznata, iako je vrlo vjerojatno da je riječ o više različitih uzroka. Postoje 2 osnovne skupine teorija koje pokušavaju razjasniti uzroke tog teškog poremećaja dječje dobi. To su psihološke teorije, koje smatraju da je autizam uzrokovan nenormalnim psihičkim interakcijama unutar obitelji, poglavito hladnim i odbijajućim držanjem majke prema djetetu i organske teorije koje pretpostavljaju da je posrijedi moždani poremećaj koji uzrokuje razvojni hendikep sa specifičnim simptomima i poremećajima ličnosti.

38.1.3.Tijek poremećaja i prognoza

Tijek bolesti i prognoza ovise o intelektualnom funkcioniranju, najviše razvoju govora ali i o težini karakterističnih simptoma. U ranoj dobi simptomi kao što su psihomotorni nemir i nedostatak pozornosti, a u odrasloj dobi agresija i autoagresija mogu dodatno komplicirati poremećaj te otežavati terapiju. Općenito uzevši, u većini slučajeva prognoza za ishod poremećaja je loša. Nisko intelektualno funkcioniranje i epilepsija pogoršavaju prognozu, kao i težina samog poremećaja. Govor je također važan činitelj prognoze i njegov izostanak ima nepovoljan utjecaj na konačan ishod.

38.1.4. Tretman 515

Danas se sasvim pouzdano zna da su sve metode i postupci tretmana najefikasniji ako se individualno prilagode pacijentu, ako se provode kontinuirano, dugotrajno i dosljedno, te ako se u svim sredinama u kojima dijete boravi primjenjuju jednaki postupci. Postoje različite vrste tretmana autističnog poremećaja od kojih ističem modifikaciju ponašanja, terapiju glazbom, glazbenu terapiju, likovnu terapiju i dnevnu životnu terapiju. Kontinuirani tretman i rehabilitacija od najranije životne dobi mogu donekle zaustaviti negativne procese i omogućiti uspješnu socijalizaciju autističnih osoba.

39.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA U ODRASLIH OSOBA S AUTIZMOM

Jedna od usluga koje radni terapeut pruža je uvježbavanje interakcije tj. Komunikacije sa društvenom okolinom na prikladan način. Ako kao dugoročni cilj svoje radnoterapijske intervencije postavimo ostvarivanje socijalne interakcije, floortime pristup nam predlaže tehnike kako ga ostvariti, a to je savladavanjem kratkoročnog cilja dvosmjerne komunikacije koji sadrži dva koraka, a to su : jednostavna komunikacija putem živahne interakcije lice u lice i složena gestovna komunikacija.

39.1. Vizualni pristup Učenju kmuniciranju i razvijanju samokontrole mogu više puta pridonijeti piktografske i pisane upute. Jedna od prednosti korištenja vizualnih pomagala u tome što se njima koristnici mogu služiti koliko im je to potrebno radi procesuiranja informacija.Nasuprot tome usmena je informacija prolazna : jednom kad se izgovori, poruka više nije dostupna. Vizualna pomagala i simboli prema složenosti nižu od jednostavnih i konkretnih do apstraktnih, od snimke, fotografije u boji, slike u boji, crne i bijele slike, crtanja linije, te konačno do grafičkog simbola i pisanog govora.

39.2. Ostali pristupi 39.2.1 Predviđanje precizne, konkretne pohvale tijekom učenja 516

Osobama sa autizmom treba dati preciznu informaciju o tome što rade ispravno ili dobro, na primjer krasno obojeno ili dobro si završio/la ovaj zadatak. Ako dijete ono što radi poveže s pohvalom, tada može doći do krivog učenja.

39.2.2 Primjena smislenog potkrepljivanja Kroz promatranje treba zaključiti što kod korisnika djeluje kao potrepljivanje, da li je to neki događaj stvar ili pojava. Npr. Razgovor s omiljenim članom osoblja, da odu u restoran sa samoposluživanjem, obavljanje svakodnevnih aktivnosti (odlazak u šetnju), igranje s najdražom igračkom itd. Potkreptljivanjem mozemo više motivirati osobu s autizmom. 39.2.3 Planiranje zadatka primjerene težine Smanjivanju frustracija korisnika pridonijet ce postupno povećavanje težine zadatka i dostižno ili poticajno učenje (osobito pomoću vizualnih informacija umjesto isključivo usmenih objašnjenja)

39.2.4..Dnevna životna terapija ( DAILY LIFE THERAPY) Daily Life terapija je sasvim orjentirana prema grupi. Sadrži tri glavne smjernice : stvaranje ritma življenja, stabiliziranje oslabljenoh emotivnog stanja kroz program tjelesnog vježbanja, uklanjanje osjećaja ovisnosti o drugome kroz grupnu edukaciju i unaprijeđenje djetetova intelektualnog razvoja kroz uzastopno ponavljanje određenih aktivnosti. Centralni prostor zauzima učenje kroz imitaciju. Podjednako se stavlja na motoričku i na verbalnu imitaciju.

39.2.5.Likovna terapija Likovna terapija je metoda za poticanje i pospješenje razvojnih procesa i odgoja osoba s autizmom. Mnoge osobe sa autizmom/IP zbog potpunog izostanka govora i druge uobičajene neverbalne komunikacije crtežom mogu izreći poruke ili želje, te tako komunicirati s drugim 517

osobama. Crtež se pokazao efektivnim terapeutskim pristupom jer pomaže u izražavanju na načine koje jezik onemogućuje. Takoder crtanje i različite art ekspresivne aktivnosti pružaju samo-umirujuća iskustva te mogu smanjiti stres.

39.3.Glazboterapija Glazboterapija se može definirati kao upotreba zvukova i glazbe u razvojnom odnosu klijenta i terapeuta u kojem se postiže fizička, mentalna, socijalna, duhobna i emocionalna dobrobit (Bunt 1994.). Glazboterapija se opisuje kao receptivna glazboterapija u kojoj je slušanje glazbe te aktivna glazboterapija u kojoj je sviranje instrumenata i pjevanje. Osoba koja provodi glazboterapiju ne uči pacijente glazbi, ona pomoću glazbe pokušava uspostavit kontak s drugom osobom. Mnoga istraživanja su pokazala da glazba pojačava interes kod osoba s autizmom zbog čega dobro reagiraju na terapiju

39.4.Modifikacija ponašanja Mnogi problemi ponašanja kao npr. hiperaktivnost, ritualizam, agresivnost kod osoba s autizom smanjuju se s odrastanjem, ali agresivnost i autoagresivnost ostaju najčešći ciljevi intervencija. Otklanjanjem umanjivanje i prevencija nepoželjnih oblika ponašanja (agresivnost, autoagresija,stereotipije,ritualizam,hiperaktivnost

39.5.Terapija igrom Terapija igrom je specifičan i pristupačan oblik psihoterapije. Igrom može se izreći duboko prikrivene fantazme ili osobne doživljaje, a igra služi i za upoznavanje vanjskog i unutarnjeg svijeta. Bazirana je na tri teorijska principa : 1. AKTUALIZACIJA – poticanje kreativnosti, znatiželje i potrebe da bude učinkovitiji 2. POTREBA ZA POZITIVNIM ODNOSOM – učenje o potrebi pozitivnog stava o sebi 3. IGRA KAO KOMUNIKACIJA – primarni medij komunikacije 518

40. ZAKLJUČAK Kod osoba s autizmom najvazniju ulogu ima okolina koja brine za osobu. Toplo i podržavajuće okruženje u obiteljskom domu od presudnog su značaja. Svakodnevna skrb o autističnoj osobi podrazumijeva poticanje normalnog razvoja djeteta u svim područjima života, od samostalnog obavljanja svakodnevnih radnji, poticanja govora, komunikacije s okolinom, do uklanjanja agresivnosti i stereotipija. Skrb o autističnoj osobi je cjelodnevna i cjelonoćna zadaća što postavlja velike zahtjeve na svakog roditelja. Na raspolaganju su i različiti oblici psihoterapije, socijalne i radne terapije. Neophodan je individualni pristup svakoj osobi.Terapiju govora potrebno je započeti što ranije. U uklanjanju nekih znakova bolesti, posebno agresivnosti, nezaobilazni su lijekovi. Prognoza u velikoj mjeri ovisi o inteligenciji i razvoju govora. Tako će svi postupci kao i svi oblici terapije biti najkorisniji upravo kod oboljelih s normalnim ili višim kvocijentom inteligencije i razvijenim govorom koji omogućuje komunikaciju.

519

39.RADNA TERAPIJA KOD AUTISTIČNE DJECE

39.1.Definicija autizma Poremećaj je poznat i pod nazivima infantilni autizam, autistični sindrom te autistični poremećaj. Predstavlja spektar poremećaja koji se odnose na pervazivni spektar poremećaja. Autizam predstavlja teške razvojne poremećaje koje obuhvaćaju razvojne i komunikacijske vještine, interakciju i reciprocitet, apstraktno mišljenje i ponavljajuće i stereotipno ponašanje. Autizam nije jedinstvena bolest nego predstavlja složeni poremećaj. Autizam je razvojni hendikep koji se javlja u prve tri godine života i traje čitav život. On spada u grupu pervazivnih razvojnih poremećaja, te su ti poremećaji okarakterizirani odstupanjima u razvoju multiplih bazičnij psihičkih funkcija koje su relevantne za razvoj socijalnih vještina, jezika, govora, pažnje, percepcije, provjere realtiteta i motorike (Američko psihijatrijsko udruženje).

39.2. Učestalost i etiologija Autizam se ja javlja kod 4-5 djece od 10 000 rođenih, drugi pervazivni razvojni poremećaji s elementima autizma 9-10 na 10 000 rođenih. Autizam se javlja više kod dječaka nego kod djevojčica i to u omjeru 4:1.

520

Smatra se da je autizam neurobiološki poremećaj. Okolišni čimbenici poput izloženosti toksičnim tvarima, perinatalno oštećenje mozga, intrauterine infekcije mogu također utjecati na pojavu autizma. Epilepsija je jedan od najčešće pridridruženih poremečaja autizma. Infantilni spazmi se povezuju s kasnijom pojavom autizma. (Škrbina D. 2012.)

39.3.Autizmu slični poremečaji: Elektivni mutizam- dijete odbija govoriti u određenim situacijama Poremećaj emocionalne privrženosti- ne razvijaju se stabilne emocionalne veze s roditeljima Specifični govorni poremećaj- govor djeteta je zaostao, a njegov društveni razvoj je relevantno normalan Neka stanja nalikuju autizmu ali im nedostaje jedno li dva autistična obilježja, te se ne moraju pojaviti nužno prije treće godine starosti: Aspergerov poremećaj- inteligencija i rani govorni razvoj su prilično normalni,ali postoje odstupanja u socijalnoj interakciji Rettov poremećaj- javlja se isključivo kod ženske populacije, prate ga neurološki ispadi poput stereotipnih pokreta šaka koji podsjećaju na stiskanje ili pranje ruku Dezintegracijski poremećaj- naglo pogoršanje svih vještina nakon razdoblja normalnog razvoja Hiperkinetičke poteškoće sa stereotipijama- slaba koncentracija, nespretnost, nemir, ponavljajuća ponašanje Landau-Kleffnerov sindrom- nakon razdoblja normalnog govornog razvoja se pojavljuje flukturirajući gubitak govora te prateća epilepsija .

521

40.Dijagnostika Bitne odrednice u postavljanju dijagnoze su intenzitet simptoma, dob, anamnestički podaci, intelektualno funkcioniranje, nalazi medicinskih pretraga, naravno, iskustvo kliničara. Izuzetno je važno procijeniti vid i sluh objektivnim metodama te pokušati utvrditi postoje li drugi poremećaji percepcije. Precizno psihologijsko testiranje je jedan od najbitnijih djelova dijagnostičkog postupka. Prije se smatralo da je dijete nestabilno-nije; ono se može testirati u određenim uvijetima. Naravno, testiranje traje duže i provodi se više puta.

40.1. Tri glavna dijagnostička kriterija 1.Poremećaj socijalnih interakcija Djeca s autizmom često imaju problema sa uspostavljanjem odnosa i te poteškoće su najviše naglašene. Razumijevanje socijalnih situacija u pravilu zahtjeva procesuiranje govora i neverbalnu komunikaciju, a to su najčešća deficitarna područja. Oni uglavnom koriste neprimjerena neverbalna ponašanja i geste. Nisu sposobna razumjeti gledišta drugih, pa čak niti uvidjeti da drugi ljudi imaju drugačija gledišta od njh. Djeca s autizmom su nesposobna uočiti tugu druge osobe pa čak kada osoba plače, budući da se oni sami ne osječaju tužno. U igri se javljaju neobične i stereotipne radnje te im često nedostaje domišljatost društvene igre. Neka djeca se povlače iz socijalnih situacija, dok druga djeca mogu biti u blizini ostale djece, no ona ne sudjeluju u toj igri i ne čekaju svoj red. Djeca s autizmom koliko tolko mogu uspostaviti kontakt sa odraslom osobom ali sa djecom ili vršnjacima mnogo teže.

522

Socijalna interakcija se može podijeliti na tri vrste:

a) izdvojeni- ne iskazuju nikakav interes ili važnost prema interakciji s drugima, osim prema osoba koje su piotrebne za zadovoljavanje osnovnih potreba

b) pasivni-ne iniciraju socijalna pristupanja ali prihvačaju inicijativu drugih

c) aktivni, no ekscentrični-pristupaju socijalnoj interakciji, ali to čine na neobičan i neprimjeren naćin

2. Poremećaj verbalne i nevebalne komunikacije Komunikacija je prvi problem kod autistične djece; smatra se da autistična djeca ne pokazuju želju za komunikacijom, time zaostaje i socijalna inetrakcija, a to su preduvijeti govornojezičnog tazvoja. Autistična djeca mogu izgledati kao osobe uhvaćene u svom vlastitom svijetu u kojem je komunikacija sasvim nebitna. To nije namjerno ponašanje, već nesposobnost komuniciranja. Djeca s autizmom imaju vrlo specifićan govor i on može uključivati:

a) Teškoće u neverbalnoj komunikaciji poput nemrimjerenog izraza lica, neuobičajene upotrebe gesta, izostanka kontakta očima, neobične položaje tijela, zaostajanje u vještini ekspresivnog govora b) Razlike u usmenom govoru poput neobičnog izričaja i intonacije, bržeg ili sporijeg tempa govora, monotone ili pjevne kvalitete glasa c) Repetativni i idiosinkritički govor; gdje se koriste neologizmi odnosno izmisljene riječi kojima se sustavno označava nešto određeno i idiosinkrazije gdje se koriste neologizmi za uvijek istu situaciju.

523

2) Ograničen, repetativni i stereotipni obrasci ponašanja, interesa i aktivnosti

Često su zaokupljeni jednim ili više stereotipnih obrazaca ili interesa abnormalnosti zbog intenziteta ili fokusa, na primjer, skupljanje ili čuvanje specifičnih predmeta poput čepova, papiriča i sl. Inzistiraju na dnevnoj rutini koja je uvijek po istom rasporedu jer svako odstupanje od toga ih vrlo frustrira i mogu vrlo burno reagirati. Javljaju se stereotipni i repetativni motorički manirizmi kao npr. skakutanje na mjestu, njihanje u trupu, lupkanje prstima pred očima itd. (Škrbina D. 2012.) 41. Kako postupiti s repetativnim ponašanjem?

Ponašanje nije moguće u potpunosti eliminirati, ali ga je moguće smanjiti i u određenim okolnostima zamijeniti prikladnijim alternativama. U večini slučajeva repetativno ponašanje ima svrhu kao npr. u svrhu smirivanja. Takvo dijete je primjereno podučiti drugim metodama opuštanja koje omogućuju istu senzornu povratnu spregu.

524

42.Radna terapija kod autizma

Radno terapijske intervencije koje se prode s djecom oboljelom od autizma uključuju promicanje, uspostavljanje , obnavljanje, održavanje i modificiranje izvođenja bazičnih i instrumentarnih aktivnosti dnevnog života. Vrlo je bitna i ergonomska prilagodba prostora te apdaptacija pomagala za samozbrinjavanje.

42.1.Glazboterapija Glazboterapija je upotreba zvukova i glazbe u svrhu poticanja mentalne, socijalne, duhovne i fizičke dobrobiti. U toj terapiji terapeut pomaže klijentu poboljšati, zadržati ili uspostaviti stanje blagostanja koristeći glazbena iskustva i odnose koji se razvijaju unutar njih. Glazba djeluje kroz neverbalni put upravo zato što mnogo dijece s autizmom nema sposobnost verbalnog izražavanja. Terapeut ne uči djecu glazbi već pokušava ostvariti komunikaciju putem glazbe. Mnoge studije su pokazale da glazba potiće interes kod autistične djece. Kroz terapiju se poboljšava komunikacija klijent-terapeut te se pruže mogučnost da se dijete približi vršnjacima.

42.2. Likovna terapija 525

Likovnu terapiju u širem smislu rijeći nazivamo rehabilitacijske, rekreacijske, stvaralaške i radne likovne aktivnosti koje provode učitelji likovne kulture, voditelji slikarskim, kiparskim ili keramičkih radionica, radni likovni terapeuti i drugi voditelji koji kvalificirano vode rad u raznim likovnim tehnikama, materijalima u skladu s načelima likovnog stvaralaštva, ali i temeljnim psihoterapijskim načelima, s naglaskom na pozitivne učinke stvaralašlpg rada i razvoj cjelovite osobe. (I. Ježić) Zbog potpunog izostanka govora mnoga djeca s autizmom crtežom mogu izreći poruke ili želje, te tako komunicirati s drugim osobama. Ovo je efektivna terapija jer pomaže djeci u izražavanju na načine na koje jezik ne omogućuje. Crtanje i različite art ekspresivne aktivnosti pružaju samo-umirujuča iskustva, te mogu smanjiti stres.

42.3.Terapija igrom Terapija igrom nije obićna igra, ona ima svoj cilj i svrhu, svrsihodna je te ima svoj početak i sazrijevanje. Bazirana je na tri kritička teorijska principa: 1. aktualizacije- ljudi su motivirani unutarnjom tendencijom ka razvoju konstruktivnih i zdravih kapaciteta. To je tendencija za aktualizaciju unutarnjih potencijala svake osobe uključujući aspekte kreativnosti, znatiželje i potrebe da se postane učinkovitiji. 2. potreba za pozitivnim odnosom- svi ljudi trebaju toplinu, poštovanje i prihvačanje od strane drugih posebno od „važnih drugih“. Kako diejte raste razvija sta potreba za pozitivnim odnosom 3. igra kao komunikacija-djeca koriste igru kao primarni medij komunikacije, igra je oblik prenošenja dječjih emocija, misli, vrijednosti i percepcije. To je emdij koji je primarno kreativan Igra djece s autizmom je nemaštovita, ne imitira realne situacije kao u zdrave djece.

42.4.Holding therapy Služi emocionalnom reaktiviranju majke i djeteta. Tretmanom se vraća poremećena tjelesna veza između majke i djeteta i istodobno se savladava djetetova uznemirenost. Praktični dio izvodi majka čvrsto držeći dijete unatoč njegovu otporu i otimanju, ne dopuštajući mu da se istrgne. Kako terapija napreduje djetetovi otpori su sve slabiji i napokon popušta. Bitno je da 526

se tjekom terapije djete miluje i tješi tj. da mu se pokazuje ljubav sve dok se potpuno ne opusti.

42.5.Hipoterapija i terapeutsko jahanje

Ova terapija pokazala se vrlo učinkovitom kod autistične djece. Terapijski ciljevi postavljaju se individualno za svaku osobu na temelju njihovih mogučnosti i ograničenja.

42.6. TEACCH program TEACCH program je sastavni program života osoba s autizmom i njihovih obitelji. Autistima omogućuje da razumiju svrhu i značenje aktivnosti, da znaju što se od njih očekuje i pomaže im da shvate kontekst situacije. Cilj TEACCH programa je usvajanje školskih znanja i vještina za djecu koja za to imaju sposobnost, ali i poboljšanje adaptacije autističnog djeteta i efikasnost učenja, poboljšanje govora i komunikacije, te razvijanje socijalizacije.

42.7. Senzorička integracija Djeca s autizmom nisu sposobna registrirati puno osjeta iz svoje okoline, ona ne mogu integrirati te osjete da bi stvorila jasnu percepciju prostora i svoj položaj u tom prostoru.

527

Terapija senzoričke inegracije je potpuno prirodna. Dijete koje ima poremećenu integraciju osjeta treba prikladno postavljenu okolinu uređenu za njegov živčani sustav, te će ono tada biti u stanju pravilno integrirati osjete. Cilj senzoričke terapije za dijete s autizmom je poboljšati senzornu obradu da bi se više osjeta efikasnije registriraloi moduliralo, i da se ohrabri dijete u formiranju jednostavne adaptivne reakcije sa svrhom da nauči organizirati svoje ponašanje.

42.8. PECS pristup Sistem komuniciranja zamjenom slika je jedinstvena dopunsko/alternativna metoda uvježbavanja komunikacije. Razvijena je za upotrebu sa malom djecom s autizmom, progresivnim razvojnim poremećajima i ostalim socijalno-komunikacijskim poremećajima, koja ne koristi formalan i društveno prihvatljiv govor. On je jednostavan za primjenu, nije skup, ne uključuje opremu, opsežna ispitivanja ili skupe edukacije roditelja ili terapeuta. Metoda se može koristiti u raznim okruženjima kao npr. Škola dom ili u društvu. Upotrebljavajuči PECS djeca uče kako prići i predati sliku želejnog remeta komunikacijskom partneru u zamjenu za taj predmet. PECS se provodi u 6 faza: 

Dijete uči inicirati komunikaciju tako da daje sliku želejnog predmeta, tada taj predmet i dobiva. U poletku je moguće i fizičko vođenje ruke djeteta



Upotreba slika se proširuje na više ljudi, mjesta koje će dijete možda zahtjevati



Od djeteta se traži da samostalno odabire tj. Uz slike predmeta koje dijete voli satvljaju se slike i onih predmeta koje ne voli



Dijete uči kako sastaviti jednostavne rečenice pomoći slika



Uči kako pomoču slika odgovoriti na rečenicu. slika „ja želim „ u kombinaciji sa slikom predmeta 528



Uči se kako komentirati određene predmete i aktivnosti iz socijalnih razloga, a ne samo da dobije želejnu nagradu. (Škrbina D. 2012.)

42.9. FLOOR-TIME pristup FLOOR-TIME pristup je intenzivan intervencijski program koji se temelji na djetetovom osobnom profilu a podrazumijeva susretanje djeteta na njegovoj tenutnoj razvojnoj razini i nadograđivanje njegovih sposobnosti i vještina u svrhu poticanja razvoja. Pristup predlaže slijeđenje djetetovog vodstva, uključivanje njegovih ineresa i želja u interakciji i igri u svrhu zaokupljanja njegove motivacije i pomaganja da se penje po razvojnoj ljestvici. Pristup od obične igre razlikuje to što terapeut ili roditelj u njemu ima razvojnu ulogu. Njihov zadatak je prihvatiti djetetovo vodstvo i igrati se svega što dijete zanima , ali na takav način da se potiče međusobna interakcija (sudaranje s autičima)

43. Zaključak Autizam je specifičan poremećaj, odnosno skup poremećaja. Svakom djetetu ili odrasloj osobi treba pristupati individualno jer svatko od njih ima svoje potrebe. Terapija i radno-terapijske intervencije neće biti za sve autiste iste, upravo zbog raširenog spektra ponašanja koje se javlja kod njih. Mišljenja sam da je radna terapija kod autizma dobro organizirana, te da centar u kojem sam imala priliku boraviti tokom odrađivanja stručne prakse dobro radi svoj posao s obzirom na uvijete koji su im pruženi.

529

40.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD OSOBA SA OPSESIVNO KOMPULZIVNIM POREMEĆAJEM 40.1. Opsesivno-kompulzivni poremećaj Opsesije su neželjene i nenametljive misli, predodžbe i impulsi (porivi). Osoba koja ih doživljava obično ih smatra odbojnima, besmislenima, neprihvatljivima i teško odbacivima. Opsesije mogu izazvati brojni podražaji, koji djeluju kao okidači. Kad se jednom neka opsesija pojavi, obično je praćena osjećajem nelagode ili anksioznosti te porivom da se opsesija neutralizira. Neutraliziranje se često manifestira kao kompulzivno ponašanje. Katkada je to ponašanje praćeno subjektivnim osjećajem otpora prema izvođenju kompulzivnog ponašanja. Kompulzivna ili neutralizirajuća ponašanja obično se izvode na stereotipan način ili u skladu s nekim osebujnim, individualnim „pravilima“. 40.1.1. Neke od najčešćih opsesivnih misli su: - strahovanje od zaraze nečistoćom ili zaraznim klicama - strahovanje od moguće pogreške - strah od javnog nastupa ili sramote - potreba za stalnim odobravanjem 530

- prekomjerna zaokupljenost simetrijom i određenim redom stvari - zabrinutost zbog zamišljanja nastranih i neuobičajenih seksualnih odnosa ili scena - agresivni prisilni impulsi - prekomjerna zabrinutost zbog stvari za koje normalno znate da se ne trebate brinuti(http://www.akademijauspeha.org/clanci_svi/Opsesivno%20kompulsivni%20p oremecaji.html) 40.1.2.Neke od najčešćih kompulzivnih radnji ili rituala su: - provjeravanje, primjerice jesu li vrata zaključana - odbijanje rukovanje ili hvatanja kvaka - opetovano pranje ili tuširanje - neprestano brojanje tijekom izvođenja aktivnosti - stalno preslagivanje stvari na određen način - neprestano računanje - ponavljenje nekog zadatka odrađeni broj puta - skupljanje ili čuvanje stvari bez određenog razloga - ponavljano mjerenje(http://www.akademijauspeha.org/clanci_svi/Opsesivno%20kompulsivni%20 poremecaji.html) Klinički su opsesivno kompulzivne pojave bile dijeljene u opsesivne misli bez očitih kompulzivnim ponašanja i opsesije s vidljivim kompulzijama. Ova jednostavna podjela opsesivno-kompulzivnih pojava na otvorene i prikrivene manifestacije površno je privlačna,ali može prikriti važna funkcionalna svojstva. Psihološki model opsesija ističe funkcionalno značenje prikrivenih i otvorenih prisilnih radnji,poznato kao neutralizirajuća ponašanja. Prema tom modelu,opsesije su nametljive misli,predodžbe i impulsi koji nisu voljni,a praćeni su povećanom anksioznošću,dok je neutraliziranje voljno ponašanje koje bolesnik izvodi s namjerom smanjivanja anksioznosti ili razlika od opasnosti,štete. Klijentovo prikriveno neutralizirajuće ponašanje može u mnogim aspektima biti identično s opsesivnim mislima. Tako je primjerice jedan klijent koji je imao opsesivnu zamisao da će ga napasti neki nepoznati čovjek,svaki put kad bi to pomislio morao bi sebe prisiliti da to pomisli još jednom,pa još jednom(parni broj uputa)kako bi se počeo bolje osječati. To može dovesti do dugačkih nizova nametljivih misli(intruzija)-neutralizacije-ponovne intruzije –neutralizacijeintruzije i drugo,čineći lanac misli koje se razlikuju po funkciji,ali ne i po sadržaju. 531

40.2. Vrste kompulzivnog ponašanja Zajednički cilj osoba koje pate od opsesivno-kompulzivnog poremećaja jest da se buduće zlo i poriv spriječi, obično je praćen pokušajima da se to i učini. Opsesije čišćenja sliče fobijama i karakterizirane s širokim rasponom „kontaminiranih objekata“, s više izbjegavanja koja bi trebala spriječiti zlo. Kada je izbjegavanje neuspješno, bolesnik „ispravlja stvari“ pranjem i čišćenjem. (Tako je bolesnica koja se brinula da donosi bakterije u kući, izbjegavala kupovati stvari u određenim dućanima, a namirnice koje je kupila prala je sedam puta, kako bakterijama ne bi zarazila svoju obitelj. Opsesije provjeravanja, kod takvih opsesija bolesnik nastoji biti siguran da neće biti odgovoran za tlo koje će se dogoditi njemu ili drugim ljudima. Tako je bolesnik koji se brinuo da zbog svog nemara ne naudi drugim ljudima često na cesti okretao automobil kako bi se vratio i pitao pješake nije li možda nekoga nehotice oborio. Postoji znatno preklapanje u prezentaciji između perača i provjeravatelja,a funkcionalno je značenje prisilnog ponašanja(provjeravanja i čišćenja)identično. Slična razlika postoji i kod opsesija bez vidljivih prisilnih radnji. Mentalne (prikrivene) kompulzije mogu se grubo klasificirati u restitucije(vračanje u prijašnje stanje,npr. čišćenjem) i verifikacije(poput provjeravanja). 40.3. Uzroci opsesivno-kompulzivnog poremećaja Kao i kod većine drugih psihijatrijskih poremećaja, tako su i uzroci ovog poremećaja nedovoljno poznati. Kao mogući uzroci navode se poremećaji u neurotransmiterima (pretpostavlja se da se radi o poremećaju serotonina, a neke studije upućuju na ulogu dopamina), genetska predispozicija, psihosocijalni čimbenici (crte ličnosti, psihodinamski čimbenici), način na koji osoba nauči reagirati na okolinu oko sebe. Kod određenog broja bolesnika poremećaj se može javiti nakon stresnog događaja kao što je gubitak bliske osobe ili trudnoća. 40.4. Liječenje Na samom početku liječenja važno je dati bolesniku i njegovoj obitelji što više informacija o samoj bolesti i upoznati ih s mogućnostima liječenja. 532

U liječenju se primjenjuje farmakoterapija i specifične psihoterapijske metode, a najčešće je najučinkovitija kombinacija oba pristupa. Od lijekova se preporučuju selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (u većim dozama nego u liječenju depresivnih ili anksioznih poremećaja) i triciklički antidepresiv klomipramin. Često je potrebno primijeniti nekoliko lijekova prije nego se pronađe koji je od njih odgovarajući za što bolju kontrolu simptoma. Ponekad se preporučuju kombinacije lijekova (npr. antidepresiva i antipsihotika).

41. Radnoterapijska procjena

Procjenu započinjemo radno terapijskim intervuiranjem klijenta. 41.1. Intervju počinjemo zbog toga da dobijemo uvid u klijentovo opće stanje, tako bi saznala da li je potrebna daljnja radno terapijska intervencija.Kad je jednom dobivena opća slika postojećih problema, fokus se premješta na nedavne primjere tog problema. Terapeut treba nastojati otkrit moguće funkcionalne veze, poput događaja koji izazivaju određene misli ili ponašanja. Nakon otvorenih pitanja, tražimo od klijenta da nam opiše što dovodi do opsesivnih i kompulzivnih misli, tj.tražimo „okidače“ koji dovode do tih misli. Nakon intervjua, i dobivenih odgovora i prikupljenih podataka o klijentu , moramo odabrati instrument procjene za sistematično mjerenje problema u aktivnosti i (ne)standardizirane procjene i testove.

41.2. Okupacijski samoprocjena (Occupational self assesment- OSA) To je radno terapijska procjena koja facilitira pristup usmjeren na pojedinc. Pomoću prezentirane liste dnevnih okupacija (koja uključuje nošenje s osobim odgovornostima) klijent samostalno procjenjuje stupanj sposobnosti izvođenja,prepoznaje problemska područja i definira važnost pojedinih okupacija.

41.3.COPM (The Canadian Occupational Performance Measure) Mary Law, Sue Baptiste, Anne Carswell, Mary Ann McColl, Helene Polatajko, Nancy Pollock (1991) Kanadska mjera izvođenja okupacija je individualizirna procjena izrađena za uporabu radnim terapeutima u svrhu terapeutova i klijentova prepoznavanja problema pri izvođenju 533

aktivnosti svakodnevnog života u određenom razdoblju. To je standardizirani instrument kojim se identificiraju područja okupacijskog izvođenja,njihova važnost, vrednuje je izvođenje i zadovoljstvo pri bavljenju.

41.4.Aktivnost intervjuiranja obitelji-kad je u klijentove misli i rituale u velikom stupnju uključena obitelj, tada članove obitelji treba uključiti i u tretman. Obično se članove obitelji intervjuira u prisutnosti klijenta.

41.5.. Teškoće prilikom procjenjivanja Po definiciji je sadržaj opsesivnih misli neprihvatljiv i često odbojan. Zbog toga klijenti često vrlo nevoljko opisuju svoje misli. Oni mogu vjerovati da te misli otkrivaju da su oni neugodne osobe; da će ih drugi (pa i terapeut) odbaciti ili smatrati ludima. Postoji raspon različitih strahova, među kojima su i ovi: 

Učinci razgovora: neki se klijenti opsesivno boje da će razgovor o opsesijama učiniti te opsesije gorima ili stvarnijima ili da će ih čak natjerati da te misli provedu u djelo.



Implikacije opsesija: klijenti mogu imati specifične strahove, kao npr.da je opsesija znak shizofrenije (možda čak i znak da će biti hospitalizirani protiv svoje volje).



Nepriličnost: misli mogu biti socijalno neprikladne, kad se npr. Odnose na kontaminaciju fekalijama ili sjemenom. Klijenti s teškim problemima (naročito kod opsesivno-kompulzivnog ponašanja) mogu se sramiti toga koliko su njihove opsesije izvan kontrole, naročito stoga što većina klijenata smatra opsesivne misli besmislenima.



Kroničnost: kad su problemi kronični, tada kompulzivno ponašanje i izbjegavanje mogu postati toliko opsežni da klijent više nije svjestan s tim ponašanjem povezanih sklopova misli. Ta teškoća zahtjeva od terapeuta osjetljivost i empatiju.

534

42.Radnoterapijska intervencija Intervenciju možemo započeti različitim tehnikama opuštanja i relaksacije, kako bi se klijent koncentrirao na željene aktivnosti. Svoju intervenciju bih započela tehnikama disanja i mišićnom relaksacijom, tako bi klijentu omogućila da se opusti kada dobije napadaj tjeskobe i kada osjeti da se javljaju opsesije i kompulzije.

42.1.TEHNIKE OPUŠTANJA Mišićna relaksacija Vježba progresivne mišićne relaksacije zasnivaju se na jednostavnom principu stezanja i opuštanja velikih grupa mišića. Ova vježba obuhvaća mišiće cijelog tijela. Princip je jednostavan, prvo jako stegnemo određenu grupu mišića, držimo mišiće napetim oko desetak sekundi a zatim ih opustimo. Potrebno je nasloniti se na naslon stolice, disati trbušno 2 minute i čekate da se mišići koje smo prethodno napeli opuste. Važno je uočiti razliku između stanja opuštenosti i stanja napetosti, kako bi, izvan situacije vježbe, prepoznali napetost u tijelu i pomogli si primjenom tehnika opuštanja.

Vježbe disanja: 535

6. Klijenta smjestimo u udoban položaj 7. Položite ruke ispod rebrenog luka 5 do 6 cm iznad pupka 8. Zatvorite oči i zamislite kako se pušete balon 9. Svaki puta kada udahom uzimite dovoljno zraka kako bi što prije napuhali balon 10. Svaki puta kada izdahnete, zamislite kako balon puni

42.2.AUTOGENI TRENING Autogeni trening sastoji se od vježbi kojima se putem autosugestijepomaže tijelu u opuštanju. Cilj vježbanja je postizanje psihičkei fizičke opuštenosti pa se na početku vježbi, između vježbanja i prijeopoziva sugeriramirovanje. Vježbanje se sastoji od 6 vježbi kojimase ponavljanjemjednostavnih rečenica i stvaranjempredodžbi sugeriratežina, toplina, ravnomjerno disanje, ravnomjerni rad srca,toplina trbuha i svježina čela. Predodžbama se lakše doživljavajusugestije. Npr. za doživljaj mira može se predočiti površina mirnevode, bonaca namoru, zalazak sunca i sl. Tijelo je nepokretno tijekomvježbanja. Također može se sugerirati neke pozitivne misli(dobra/dobar sam, uspješna/uspješan sam, dobro mi ide i sl.).

42.3. MENTALNE IGRE Ponekad igre koje zahtijevaju koncentracijumogu pomoći u odvraćanjuod napetosti i zabrinutosti. Igre poput križaljki, zagonetki,slagalica, pronalaženja skrivenih riječi i sl.mogu pomoći. Brojanjeunatrag od 100 do 0, oduzimajući pritomnpr. 2. (98, 96, 94...)možepomoći u kontroli anksioznosti. Ovaj način odvraćanja pažnje pokazaose posebno koristan u kontroli panične atake. Sljedeći savjetimogu pomoći za vježbanje ove tehnike:

536

• bolesnika treba podsjetiti da on kontrolira sadržaj svojihmisli(npr.: ako se potrudi stvoriti predodžbu u glavi o svomkućnomljubimcu, stanu, nekom dragom predmetu i sl., učinit će to slakoćom) • vježbati semože tako da se pažnja prebacuje s teme na temu, npr.na događaje u filmu ili omiljenoj seriji, izložbi, nekom ugodnomdogađaju, sportskom natjecanju koje je, recimo, jučergledano. Svaku sliku treba zadržati po 15-ak sekundi prije negošto se prijeđe na novu.Pažnju valja fokusirati na neki sadržaj po vlastitom izboru. Vještina se razvija vježbom, uz sljedeća pravila: • kada se pojave disfunkcionalne ili zabrinjavajuće misli kojihse bolesnik ne možete riješiti, on treba namjerno prekinutitakvemisli prebacujući pažnju na pozitivne alternative. Dobroje imati listu dobrih stvari na koje će prebacivati pažnju, npr.odlazak na godišnji odmor, izlazak s prijateljima, hobiji, kuhanje,uređivanje vrta, kuće, itd.) • tehniku prebacivanja pažnje valja vježbati u nekoliko kratkihseansi u trajanju 10-15 min. svakog dana. Namjerno se trebaprisjećati nekih neugodnih situacija, što potpunije i jasnije, utrajanju od 20 sek. Nakon toga se prebacuje na pozitivne događaje,na njih usredotočuje kako se prijašnja neugodna slikaviše ne bi pojavljivala.

537

43.Prikaz slučaja „…jedna klijentica je mislila da može rakom zaraziti članove svoje obitelji,pa je stoga prala ruke sredstvom za dezinfekciju(kompulzivno ponašanje) i do 40 puta na dan,svaki put u trajanju od 5 do 20 minuta. Ona je znala da se rak ne prenosi dodirom(iako nije bila 100% sigurna) i većinu vremena je bila svjesna da je pranje ruku uzaludno i uznemirujuće. Međutim,kad god bi joj na pamet pala njezina opsesivna pomisao,postala bi anksiozna i uznemirena i samo bi joj pranje ruku dalo sigurnost da neće nanijeti zlo svojoj obitelji. Njezino je pranje bilo stereotipno,uključujući pranje svakog prsta i djela ruke u strogom redoslijedu(inače bi trebala ponoviti pranje) uz ukočene stereotipne pokrete.“ „ Klijentica s nasilničkim impulsima, zaključala je sve noževe u svojoj kući i pomno pazila da ne bude nasamo s ljudima koji su bili uključeni u njezine misli.“ Mnogi pacijenti ograničavaju svoje aktivnosti i okolinu u kojoj se kreću,kako bi kontakte s podražajima koji su za njih opsesivni sveli na najmanju moguću mjeru.

538

44.Zaključak Oboljeli od opsesivno-kompulzivnog poremećajamogu se uključitiu grupe podrške već u fazi liječenja akutne epizode bolesti.Uključivanjeu takve grupe višestruko je korisno: na sudionike djeluje olakšavajućejer pruža osjećaj da nisu jedini s problemom, članovi suu prilici učenja novih strategija i tehnika nošenja s poremećajem, asamim time raste i njihova motivacija za sudjelovanje u daljnjemprocesu liječenja

539

41.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD DEPRESIJE 41.1.ŠTO JE DEPRESIJA? Depresija je psihički poremećaj čije je bitno obilježje utučenost ,promjene raspoloženja,pomanjkanje radosti,čuvstvena praznina,bezvoljnost,gubitak interesa i niz tjelesnih tegoba. Poremećaji koji su u komorbiditetu sa depresijom su manija,poremećaji ličnosti,anksioznost,fobična stanja i tugovanja. Tipične teškoće i upadljiva obilježja depresije su žalost,neraspoloženje,slabost,bezvoljnost,pomanjkanje poticaja,sumnje u sebe,osjećaj bezvrijednosti,beznađe,besmislenost a uz njih se često i pojavljuju tjeskoba i nemir,nedostatak energgije,poremećaji apetita,gubitak tjelesne težine,smanjeni libido,poremećaji spavanja,bolovi,teškoće s koncentracijom i samoubilačke misli. O depresiji se kao psihičkom poremećaju govori na tri razine: a)Na razini simptoma (kad se radi o pojedinačnim simptomima kao što su žalost ili utučenost) b)Na razini sindroma (kad se pretpostavlja postojanje obrasca međusobno povezanih obilježja emocionalnih,kognitivnih,motoričkih,motivacijskih fizioloških i endokrinoloških komponenti)

540

c)Kad se naziv koristi kao nadređeni pojam za različite poremećaje i njima pripadajuće hipotetičke) uzroke ,te znanja o njihovom tijeku i liječenju

41.2.PODJELA Postoje tri glavne vrste depresije: 1. Početna laka depresija 2. Srednja prolazna depresija 3. Teško depresivno stanje

41.3.UZROCI DEPRESIJE Ponekad je depresija nasljedna bolest i javlja se u obiteljima, narocito bipolarni tip. I kod drugih tipova depresije najcesce saznamo da je netko od predaka bio tankih zivaca ili je bolovao od drugih psihickih poremecaja. Svaki covjek moze oboljeti od depresije, ali kod ljudi koji su po prirodi emotivni, plasljivi, nizeg samopostovanja, oni koji teze podnose nepravdu i kritiku depresija se cesce javlja. Izlozenost kronicnom stresu mijenja funkciju i gradju mozga i mnoge se depresije mogu objasniti akumulacijom stetnog djelovanja stresa. I tu konstitucija ima vaznu ulogu jer odredjuje pod kojim teretom i nakon koliko vremena ce se zivcani sustav slomiti. Teorija o uzrocima ima na desetke, od virusne do psiholoskih sto govori da pravu jos ne znamo. Ipak, nase znanje svakodnevno se povecava i nakon sinapse, upoznajemo membranu, jezgru i grane. Nije daleko dan kada cemo o uzrocima depresije pisati s vise samopouzdanja.

541

41.4.EPIDEMIOLOGIJA Broj muškaraca kod kojih će se razviti i biti dijagnosticirana depresija tijekom života iznosi 7% do 12% od ukupne muške populacije. Kod žena je taj broj nešto veći i iznosi od 20% do 25%.

41.5.DIJAGNOSTICIRANJE I LIJEČENJE Najcessce dijagnozu depresije nije tesko postaviti. Dovoljno je bolesnika pitati da li je tuzan, uplasen, bezvoljan i moze li se od srca nasmijati. Zato je neshvatljivo da je dvije trecine depresija nedijagnosticirano, nelijeceno, pogresno ili nedovoljno lijeceno. I kada se prepozna da bolesnik ima psihicke smetnje nerazumno se daju lijekovi za smirenje i neki neuroleptici koji imaju samo kratkotrajan ucinak. Depresije se lijece antidepresivima !!!, a sedative i neuroleptike upotrebljavati kad za to ima opravdanja. Uzalud je ocekivati da ce depresija proci sama. To se dogadja rijetko. Uzalud je ocekivati da ce se snagom volje, pozitivnim misljenjem, pobijediti depresija. Upravo su volja i optimizam nestali kod bolesnika i on je nemocan da ih povrati. Laicki savjeti bolesniku vise stete nego koriste jer izazivaju osjecaj krivnje i ukazuju da se bolesnikovo stanje ne razumije. Upravo je duboko razumijevanje polazna tocka u lijecenju depresije. Treba imati nesto u sebi da bi se razumjela bolest koja se ne vidi i ne moze se izraziti brojkama. Za one koji to ne mogu mozemo depresiju usporediti s dijabetesom. Kod prve je snizen serotonin, kod druge inzulin. Krajnje pojednostavljeno, ali dovoljno da se shvati poremecaj u kemiji tijela, na koji ne mozemo sami djelovati. Zato postoje psihijatri koji o depresiji znaju puno vise nego sto pise u ovom clanku. Njima na raspolaganju stoje moderni antidepresivi s kojim je lijecenje depresije postalo uspjesnije, jednostavnije i s manjim rizikom. Osim lijeka bolesniku i treba dati dio sebe, svog razumijevanja, suosjecanja i vjere u izlijecenje.

542

41.6.KRITERIJI POTREBNI ZA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE DEPRESIJE Tipični simptomi (tzv. A-simptomi): depresivno raspoloženje gubitak interesa i zadovoljstava u uobičajenim aktivnostima koje su ga donosile smanjena životna energija u vidu umora i pojačano umaranje Drugi česti simptomi (tzv. B-simptomi): poremećen san smanjen apetit smanjena koncentracija i pažnja smanjeno samopoštovanje i samopouzdanje ideje krivnje i bezvrijednosti sumoran i pesimističan pogled na budućnost ideje o samoozljeđivanju ili samoubojstvu Mogu postojati i tjelesni simptomi koji čine tzv. somatski (tjelesni) sindrom: ahedonija - gubitak interesa ili zadovoljstva u aktivnostima koje su se ranije doživljavale ugodnima nedostatak reaktivnosti na uobičajeno ugodnu okolinu i događaje rano buđenje - dva ili više sati ranije nego uobičajeno jutarnje pogoršanje depresije psihomotorna usporenost ili nemir - prisutnost objektivnih znakova (što se čuje ili izvješćuje od drugih osoba) gubitak apetita - u značajnoj mjeri gubitak na težini - min. 5% u zadnjih mjesec dana smanjenje libida

543

42.ULOGA RADNOG TERAPEUTA U INTERVENCIJI DEPRESIJE Uloga radnog terapeuta u interveciji depresije je od izričitog značaja. Radni terapeut u planiranju intervencije kod osoba oboljelih od depresije koristi se različitim tehnikama i medijima. Ujedno je čine svrshovite aktivnosti uz neizostavno uključivanje okružja i klijenta. Radni terapeut procjenjivanjem tijekom hospitalizacije pacijenta dobiva na uvid koje vještine treba potaknuti provedbom radnoterapijske intervencije tijekom hospitalizacije (motoričke, kognitivne ili psihosocijalne). Radni terapeut tijekom radnoterapijske intervencije ima potrebu obaviti procjenu okružja.

Cilj radnoterapijske intervencije kod osoba oboljelih od depresije je omogučiti pacijentu adaptaciju okružja ovisno o vrsti i stupnju teškoća i prilagodbu okružja trenutačnom stanju pojedinca.

544

42.1.FAZE RADNO TERAPIJSKOG PRISTUPA Radno terapijski pristup možemo podijeliti u nekoliko faza: 1.Faza -Imenovanje ključnih problema (postizanje pregleda nad siuacijom,kriteriji:hitnost,važnost,promjenjivost) -Stvaranje terapijskog odnosa (prihvaćanje bolesnika,pokazivanje interesa,profesioalnost,radni savez) 2.Faza -Primjena terapijskog modela (pokazati i obraditi povezanost misli,osjećaja i ponašanja bolesnika na emelju njogovih doživljaja -Izvesti i prikazati elemente i strukturu terapije 3.Faza -Poticanje aktiviteta (tehnika uspjeha-zadovoljstva,planiranje tjedna -Stupnjevit postupak,postavljanje realističnih standarda,planiranje tijeka:kako izgleda prvi korak? Kakva je pomoć moguća?) 4.Faza -Socijalna komponentnost (igranje uloga,jasne upute,povezivanje s problemima bolesnika,diferencirane povratne informacij koje se odnose na ponašanje,ponovljeno uvježbavanje,transfer) 5.Faza -Kognitivne tehnike (zahvaćanje negativnih misli stavova,pojašnjavanje negativnih misli,osjećaja i ponašanja,kognicije kao pretpostavke a ne kao činjenice,testiranje realiteta,navođenje kratkoročnih i dugoročnih ciljeva)

42.2.RADNO TERAPIJSKI INTERVJU

545

Pridavajući pozornost na kognitivne funkcije,stavove,osjećaje,raspoloženje,poštovanje terapeuta,radni terapeut dobiva inicijalne informacije,uvid u povijest okupcije,uloge,što čini potencijal za daljnje planiranje radnoterapijskoh procesa. U radu s depresivnim bolesnicima osobito je važno ostvariti niz načina interakcije i intervencije kako bi se uopće moga ostvariti pristup i neke pozitivne promjene. Zajednička svojstva su: 1.Aktivni terapeut:Terapeut postavlja jasna pitanja,izrađuje realistične ciljeve i predlaže konkretne promjene ili vježbe tijekom terapijskog susreta i između njih. 2.Kooperativni,ali i direktni terapeuti:terapeuti ostvaruju suradnički radni savez ,usmjeruju se na središnje probleme,strukturiraju i postavljaju zahtjeve. 3.Postupan,u faze podijeljen postupak,tijekom kojeg se ističu uspjesi. Zahtjevi su stupnjevani i primjerenii bolesniku,čime se izbjegava doživljaj neuspjeha,a omogućava doživljaj uspjeha. Polazišta su kompetencije i jake strane bolesnika,svladavanje i rješavanje svakodnevnih problema. 4.Razumljiv model terapije. Uzimajući u obzir iskustva bolesnika,terapeut daje razumljiva tumačenja i obrazloženja,otvara nove vidike,nudi drugačije formulaije koje pomažu promjenama i primjereno mijenjaju načine postupanja s bolesnikom. 5.Transparentnost intervencija i priprema za krize:ciljevi,koraci u promjenama,kao i sam postupak tumače se na razumljiv i jasan način

42.2.1.VAŽNOST MEĐUODNOSA RADNOG TERAPEUTA I KLIJENTA Odnos se zasniva na: 1. Poštivanju i cijenjenju osobnosti pacijenta 2. Percipiranju individualnosti pacijenta 3. Empatiji 4. Prepoznavanju ograničenja u području vještina 5. Radnoterapijskoj obzirnosti prema pacijentu i provedbi intervencije 6. Fleksibilnosti tijekom modifikacije ponašanja 7. Razumijevanju reakcija 546

42.3.RADNO TERAPIJSKO PROMATRANJE Radni terapeut ima potrebu promatrati aktivnosti osoba oboljelih od depresije, vrstu i učestalost obavljanja aktivnosti. Radnoterapijsko promatranje radnom terapeutu služi kao prediktor za izbor radnoterapijskog modela, što ujedno definira daljnji pristup u radnoterapijskoj intervenciji. Pri promatranju gledamo sposobnosti osobe u obavljanju navedene aktivnosti, uočavamo kvalitetu i nedostatke izvođenja aktivnosti. 42.4.MODELI U svrhu procjenjivanja radni terapeut kod osoba oboljelih od depresije koristi se različitim metodama procjenjivanja ovisno o tome da li ćeli procijeniti osobu, aktivnosti ili okružje. 42.4.1.OPSEŽNA RADNO TERAPIJSKA SKALA PROCJENE

Rabi se u svrhu procjene općeg ponašanja pacijenta, njegova vladanja u društvu i odnosa prema apliciranim aktivnostima tijekom hospitalizacije.

42.4.2.CHECK LISTA INTERESA Kod osoba oboljelih od depresije često je teško pronaći adekvatnu aktivnost koja bi pobuđivala interes pacijenata. U svrhu navedenoga radni terapeut može koristiti ovaj model pomoću kojeg se selekcioniraju aktivnosti i ujedno dobiva uvid u potencijalne aktivnosti koje bi se mogle iskoristiti u terapijskoj intervenciji.

42.4.3.OKUPACIJSKI UPITNIK

547

Ovaj model veže se uz model humane okupacije kojim radni terapeut dobiva uvid u dnevne aktivnosti klijenta-pacijenta prije samog procesa hospitalizacije, a ujedno kao takav može se rabiti tijekom procesa resocijalizacije osoba oboljelih od depresije

42.4.4.HAMILTONOVA SKALA DEPRESIJE Ova skala je dobra u procjeni depresije u obje skupine. I onih koji su zdravi a i onih koji su već bolovali no postoji mogućnost da im se depresija vrati. Skala se sastoji od 17 podskupina kojom se boduju mnoga područja koja utječu na depresivne bolesnike kao što su somatski simptomi, anksioznost, uznemirenost, hipohondrija, gubitak težine, nesanica, osjećanje krivice i ostali.

42.5.KOGNITIVNO-EMOCIONALNO-BIHEVIORALNA TERAPIJA KEBT predstavlja strukturirane,konkretne,specifične i na problem orijentiane postupke s ciljem identifikacije problema,isptivanja alternativa,stvaranja terapijskog odnosa,prepoznavnja povezanosti i raspoloženja,mišljenja i djelovanja,poticanja aktiviteta i poboljšanja socijalne kompetentnosti,te promjene kognitivnih i bihevioralnih obrazaca. Pacijentu se pomaže da shvati kako su njegovi određeni kognitivni procesi,koje su tijekom života oblikovali,nelogični,iskrivljeni i neprimjereni situaciji na koju se odnose. Evo nekoliko primjera. Mišljenje „sve ili ništa“ Pretjerane generalizacije Usredotočavanje na negativno Otpor prema pozitivnom Preuranjeno zaključivanje Emocionalno zaključivanje Tiranija glagola trebati i morati Etiketiranje 548

Personalizacije ili uzimanje stvari i događaja isuviše osobnim Proricanje sudbine Perfekcionizam

42.6.PSIHOEDUKACIJA BOLESNIKA I NJEGOVE OBITELJI Nakon što prođe depresivna epizoda,liječenje još nije završeno. Tada se otvara jedno izuzetno važno pitanje:Što učiniti da se depresija više ne ponovi? Psihoedukacija je od izuzetne važnosti u borbi protiv depresije. Nekoliko bitnih čimbenika u oporavku: -Reći da zdravom životu -Dobar san,zdrava prehrana i fzičke aktivnosti -Biti ono što jesi -Učiti biti sretan -Izgraditi nov sustav vrijednosti -Duhovno jačati -Biti proaktivan,a ne reaktivan -Gledati na problem kao mogućnost da se nauči nešto novo -Ne biti žrtva i mučenik -Promijeniti svoja vjerovanja -Vježbati pozitivn mišljenje -Zacijelti rane iz prošlosti -Oprostiti onima koji su vas povrijedili -Unijeti više ljubavi,radosti i zadovoljstva u svoj život 549

43.ZAKLJUČAK Kao zaključak ovog rada možemo navesti da je uloga radnog terapeuta u intervenciji ove tzv.bolesti novoga doba,odnosno depresije,od velike važnosti. Radni terapeut kao stručnjak u svom poslu kroz upoznavanje klijenta i uvida u bolest,određuje terapiju uz razne procjene ,polazeći od kvalitetnog,odosno primjerenog međuodnosa,uz zajedničku interakciju,doprinoseći poboljšanju klijentove kvalitete života. “Brige bi nas trebale voditi u akciju, a ne u depresiju. Nijedan čovjek koji se ne može kontrolirati nije slobodan.” Pitagora

550

42.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD ANKSIOZNOSTI 42.1.Anksiozni poremećaj Anksiozni poremećaji su vrlo učestali poremećaji, tako da ne bi bilo neobično da znamo da neki ljudi u vašoj najbližoj okolini imaju jedan od ovih poremećaja. Podatci pokazuju da tokom života 17, 2 do 28, 7 % osoba ima neki od anksioznih pormećaja. Anksiozni poremjećaji uključjuju :opći anksiozni poremećaj, panični poremećaj, socijalnu fobije, agorafobiju (straha od odlaska iz kuće), druge fobije , opsesivno kompulzivni poremećaj i Postraumtski stresni poremećaja.(D. Hotujac, 2008.) Danas postoje efikasne metode liječenja ovih poremećaja. Suvremeni način života sa sobom nosi puno jurnjave, brige i stresa, a premalo vremena za razbibrigu i opuštanje. Prevagom jurnjave, brige i stresa u našem organizmu dolazi do neravnoteže, koja se najčešće prvo očituje kao blaži psihički poremećaj, a kasnije (ovisno o duljini i intenzitetu disbalansa) kao teži psihički, ali i somatski poremećaj. Oni mogu ozbiljno narušiti život osobe, a često ostaju nedovoljno prepoznati i liječeni. Postoji puno naziva koji se koriste za anksioznost kao što su tjeskoba, zabrinutost, panika, nervoza, napetost, osjećaj da je osoba na rubu, u stresu i sl. Svi ovi izrazi opisuju stanje 551

neugode koje se očituje kao niz tjelesnih i psihičkih simptoma koje se javlja u situacijama koje doživljavamo ugrožavajućim ili opasnim za nas, kada se bojimo posljedica i ishoda neke situacije. Nelagodu ćemo osjećati bilo da se radi o stvarnoj ili zamišljenoj opasnosti . Anksioznost je sastavni dio života i povremeno svi imamo ovakve osjećaje. O bolesti govorimo tek onda kada je anksioznost stalno prisutna (opći anksiozni poremećaj), kada se javlja u neki posebnim siutacijama koje uobičajno ne plaše ljude , npr ulazak u lift ili vožnja tramvanjem , odlazak od kuće, socijalne situacije (fobija) ili kada se iznenada pojavljuju u obliku neugodnog napada izrazito jake anksioznosti koju nazivamo panika (panični poremećaj) i kada nas ta anksioznost značajno ograničava u životu u postizanju osobnih, profesionalnih ili nekih drugih ciljeva i na taj način smanjuje našu kvalitetu života.

42.2. Anksioznost svakodnevnog života Anksioznost je normalna reakcija na situaciju koja nas zabrinjava ili koju doživljavamo kao prijeteču. Anksioznost se može doživljavati kao mala nelagoda pa sve do vrlo izražene panike. Ne moramo se bojati svake anksioznosti jer je ona uobićajna i informira nas da se nalazimo u nekoj situaciji koja nas brine. Svi doživljamo anksioznost s vremana na vrijeme kada se nalazimo u stresnim situacijama kao npr kada odlazimo na neki važan sastanak, kada idemo na pregled i čekamo rezultate pregleda, kada idemo na ispit. Mi tada brinemo kakav će biti ishod i kako će to utjecati na naš život. Kada se nalazimo u stresnim situacijama može nam se desiti da smo njima preokupirani što može utjecati na naše ponašanje. Npr možemo premalo ili previše jesti, previše pušiti, biti fizički nemirni, osjećati da nam srce brže kuca, da nam se ruke znoje , možemo imati poteškoća sa spavanjem i sl. Sve su to simpotmi anksioznost u situaciju čiji nas ishod brine. U većini situacija anksioznost će prestati kada ove situaciju prestanu. Međutim kada je anksioznost stalno prisutna i ometa nas u savladavanju zahtijeva svakodnevnog života, tada nas ona ne potiče da riješvamo problem, nego nas naprotiv blokira je dobro potražiti pomoć liječnika koji će moći utvrditi da li se radi o anksioznom poremećaju.

552

42.3. Kako nastaju anksiozni simtomi? Stresni događaji mogu biti gubitak emocionalno značajnih osoba, prekid emocionalne veze, pritisak na poslu, financijski problemi, ozbiljna tjelesna bolest, velike projmjene u životu kao što je selidba, promaknuće na poslu, rođenje djeteta, vjenčanje i sl. Vanjske stresne situacije mogu doprinijetri pojavi poremečaja ali same po sebi nisu dovoljnje da objasne nastanak poremećaja. Jer kao što znamo ima puno osoba koje su bili u sličnim situacijama i nisu obolili. Stoga se može reči da ovakve vanjske situacije predstavljaju povećani rizik za nastanka pormećaja.

42.4.Ciklus anksioznosti Kada je jedan put krug anksioznosti pokrenut on sam sebe održava preko simpotma , misli i osjećaja koji međusobno samo povećaju anksioznost. Stoga je važno da razumijemo kako nastaju simptomi i na koji način se održavaju kako bi razumijeli da možemo prekinuti ovaj krug utjecaja čime ćemo poboljšati svoje stanje i preuzeti kontrolu nad svojom tjeskobom. Zbog postojanja povezanosti između misli, osjećaja , ponašanja i tjelesnih simptoma. moguće je utjecati na smanjenje nelagode , otkloniti, umanjiti ili svesti anksioznost na razinu koja se može tolerirati. Da postoji povezanost izmežu misli osjećaja i ponašanja sjetimo se samo naših emocija koje su također praćene tjelesnim simptomima i različitim ponašanjem. Već samo prisjećanje na ljutnju ili na tugu može izazvati promjenu naših misli i našeg ponašanja.

42.5. Fobije Fobije i negativne mislim mogu ubrzati tok bolesti. Osoba boluje od fobije kad se simptomi anksioznosti javljaju u strogo definiranim situacijama za koje ne očekujemo da će izazvati 553

strah kod drugih ljudi. Postoji veliki broj fobija, kao što su strah od zatvorenog prostora i fobije od životinja, koje ne izazivaju velike poteškoće u socijalnom i radnom funkcioniranju. •Agorafobija. Osoba ima agorafobiju kad ima simptome anksioznosti u masi ljudi, na javnom mjestu ili kada treba izići iz kuće. Zbog straha osoba ove situacije izbjegava ili ih, rjeđe podnosi no s velikom nelagodom. Agorafobija značajno remeti slobodu kretanja; ove osobe se praktično ne kreću samostalno. •Socijalna fobija-postoji kad se simptomi anksioznosti javljaju u nekoj od socijalnih situacija koje osoba tada izbjegava ili podnosi s velikim strahom. Neke od takvih situacija su jedenje ili govorenje u javnosti, komunikacija u manjoj grupi kao što su npr. Zabave, sastanci, ulazak u razred, ljubavni sastanak, javni nastup i sl. Kod socijalne fobije često su uz uobičajne simptome tjeskobe prisutni i simptomi poput crvenjenja, drhtanja, straha od povraćanja, nagona za mokrenjem ili straha da će se pomokriti ili defecirati. Nadalje, uz ove dvije fobije postoje mnoge druge : -agateofobija-strah od ludila -aklufobija-strah od mraka -algofobija-strah od boli -antrofobija-strah od ljudi -autofobija-strah od samog sebe -dromofobija-strah od prelaska preko ceste -eritrofobija-strah od crvenila u licu -panofobija-strah od svega-.....

42.6.Zašto nastaju anksiozni poremećaji?

554

U nastanku anksiozni poremećaja međusobno se isprepliću psihološki, socijalni i faktori biološke vulnerabilnosti. Biološka vulnerabilnost- označava općenitu sklonost anksioznosti, koja je genetski determinirana. Psihološki razlozi- su ranija iskustva poputiskustava u djetinjstvu, primjerice izloženost čestim separacijama od roditelja,, osobnom osjetljivosti na odvajanje, načinima sučeljavanja sa stresom. Kognitivni procesi- osobe sa anksioznim poremećajem sklone su fokusirati se na negativne informacije, pretjerano interpretiraju događaje na prjeteći način. Takva će osoba i nevažne signale iz okoline ili vlastitog tijela i psihe interpretirati kao zastrašujuće, što će nadalje poticati anksiozne simptome, hiperventilaciju i dovoditi do začaranog kruga rastuće anksioznosti. Stresni događaji- poput gubitka emocionalno značajnih osoba, prekida emocionalne veze, pritiska na poslu, financijskih problema, ozbiljne tjelesne bolesti i sl. Mogu biti okidač prve pojave simptoma anksioznih poremećaja.

42.7. Tretman i liječenje Većina anksioznih poremećaja se uspješno liječi kombinacijom lijekova i psihoterapijom ili samo s psihoterapijom. Kontrola simptoma putem vježbi disanja i reklaksacije, utjecaj nanačin razmišljanja koji producira anksioznost, bolje sučeljavanje sa stresom i razumijevanje povezanosti tjeskobe s ranijim dgađajima iz života može značajno utjecati na otklanjanje ili smanjenje simptoma anksioznih poremećaja. Lijekovi koji se koriste u liječenju anksioznsti utječu na dizbalans u mozgu i na biološki način smanjuju simptome bolesti. Najčešće se primjenjuju lijekovi (antidepresivi) iz skupine inhibitora ponovne pohrane serotonina (fluoksetin - Prozac, paroksetin - Seroxat, sertralin - Zoloft) i u pocetku liječenja benzodijazepini (Normabel, Xanax.).

555

43.Radnoterapijska procjena kod anksioznosti Modeli radne terapije osiguravaju pristupe u praktičnom djelovanju u radu s klijentom. Modeli radnom terapeutu pružaju objašnjenje, a u nekim slučajevima i predviđanje do kojih promjena može doći. U radu s klijentima s psihičkim bolestima radni terapeuti se prilikom procjene koriste metodama koje uključuju: 

kratke, redovite kontakte s klijentom



radnoterapijsko promatranje



intervju



izvođenje i analizu aktivnosti



standardizirane i nestandardizirane testove

Određuju se kratkoročni i dugorični ciljevi intervencije.

556

43.1. Vrste procjena koje koristimo kod osoba s anksioznosti •Okupacijski upitnik (Occupational Questionnaire;Riopel Smit; Kielhofner; Hawkins Watts;1986)-U ovom upitniku se traži da osoba zabilježi svoje uobičajne dnevne aktivnosti i da odgovori na neka pitanja o njima. Aktivnosti koje osoba zabilježava odnosi se na aktivnosti tijekom cijeloga dana-počevši od razgovora s prijateljem pa do kupanja ili odlaženja u trgovinu. Nakon ispunjavanja upitnika uočavamo ako postoji disbalans u aktivnostima i također znamo od čega ćemo graditi intervenciju.

•Okupacijska samo procjena (Kielhofner;1995)-je procjenjivačko sredstvo koje je bazirano na modelu humane okupacije. Dvodjelni je obrazac koji je napravljen da bude klijentova opća procjena koja rikazuje klijentov stav. Oni sami mogu prikazati što žele ili ne žele raditi i koliko im je ta aktivnost važna u njihovom životu ili nije. Terapeutu ova procjena daje do znanja na koju aktivnost treba staviti značaj, poštujući klijentovu želju i potrebu. •Procjena/samoprocjena socijalnih vještina- Ispunjavanje ove procjene možemo dobiti povratnu informaciju o klijentovim socijalnim vještinama, da li su zanemarene, da li treba raditi na njima...

•Lista problema u socijalnim situacijama- Ispunjavanje ove liste dobiti ćemo povratnu informaciju da li se klijent može i zna prilagoditi određenoj socijalnoj situaciji ili i to izaziva dodatni pritisak i tjeskobu u njegovom životu. Ako je pozitivan odgovor, u intervenciji treba biti trening socijalnih vještina.

•Lista za označavanje uloga- Trebamo saznati koje su životne uloge osobe, da li su zanemarene ili potpuno izbjegavane.

•Modificirana lista za označavanje interesa- U ovoj listi osoba označava svoje interese.

557

•Hamiltonova skala depresije (Hamilton Rating Scale for depression,M. Hamilton,19601980)– Skala koju možemo koristiti i kod anksioznosti. Kratka je skala kroz koju u 5 minuta možemo dobiti okvirno stanje klijenta kroz 17 čestica koje on analizira, i rezultatom možemo uvidjeti kako se nosi sa depresijom.

44.Radnoterapijska intervencija kod anksioznosti Cilj je radnoterapijske intervencije razvijanje klijentovih potencijala na najvišu moguću razinu, povećanje kvalitete života, i osjećaja dobrobiti te povećanja zadovoljstva prilikom obavljanja aktivnosti svakodnevnog života. Stoga je bitno osobu informirati o bolesti, naučiti načine suočavanja sa stresnim situacijama (tj. Onima koje dovode do anksioznosti), povratak na normalan način funkcioniranja te strategije samopomoći.

44.1.Upoznavanje sa bolešću • Anksioznost je prirodna reakcija na stres, nelagodu, opasnost • Anksioznost sama po sebi nije negativna i stoga ne treba izbjegavati svaku anksioznost,

558

budući je anksioznost svakodnevnog života normalna i korisna i ne treba je se bojati. • Nema uspješnog djelovanja bez neke razine anksioznosti npr. uzbuđenje odlaska na neku proslavu i sl. • Anksioznost se može kontrolirati pa se ne smije zbog anksioznosti izgubiti kontrola nad svojim ponašanjem i učiniti nešto nekontrolirano, trebate znati da vi uvijek odlučujete o tome što će učiniti. • Osoba u paničnom napadaju se ne treba bojati da će izgubiti razum / “poludjeti” ili da će doživjeti infarkt srca • Kava, cigarete i alkohol mogu provocirati anksioznost, stoga bi trebalo smanjiti cigarete ili prestati pušiti, piti kavu bez kofeina i ne piti alkohol • Za vrijeme predmenstrualnog perioda kod nekih žena mogu se pojaviti simptomi anksioznosti. • Kod fizičkog napora ili kod emocija koje se javljaju kao reakcija na neku situaciju pojavljuje se ubrzanje pulsa i disanja , što osobe koje pate od anksioznih poremećaja mogu doživjeti kao pogoršanje svog stanja. Važno je znati da je to normalna pojava koja će se smiriti nakon nekog vremena. • Reakcije koje se događaju u tijelu prilično su slične pri različitim emocijama kao što je npr. tuga ili ljutnja, stoga se ne treba odmah zabrinuti da se stanje pogoršalo jer je normalno osjećati različite emocije u različitim situacijama • Da bi osoba razlučila da li joj se anksioznost pogoršala, treba uzeti u obzir događaje neposredno prije nego što se počela osjećati tjeskobno. To može pokazati da se uopće ne radi o anksioznosti već o nekoj drugoj emociji koja trenutno vlada, ili da postoji poseban razlog za tjeskobu. To često može biti umirujuće, svakako bolje nego da se osjeća tjeskobno "bez razloga" • Negativne misli mogu pogoršavati simptome anksioznosti 559

• Panika je samo pretejrano izražena anksioznost • Panika nije štetna niti opasnia tek neugodnija. Neće se dogoditi ništa strašnije. • Osoba treba zaustaviti zastrašujuće misli, treba joj sugerirati pozitivne misli • Treba pričekati, dati vremena strahu da iščezne, bez borbe ili bijega od njega. Samo ga treba prihvatiti. • Vrlo brzo će osoba primijetiti da će strah prestati kada mu se prestane doprinositi zastrašujućim mislima i kada osoba smiri disanje.

44.2. Metode samopomoći Danas nam na raspolaganju stoje vrlo učinkovite metode koje nama mogu pomoći da simptomi iščeznu ili se smanje i da dobijemo osjećaj kontrole nad simptomima. Ove metode osobe mogu prakticirati sami ili u dogovoru sa svojim liječnikom. Metode se mogu primijeniti u kombinaciji sa lijekovima ili samostalno. Slijedeće metode mogu pomoći: 1. Sposbnost boljeg sučeljavanje sa stresom može prevenirati pogoršanja simptoma anksioznosti. 2. Prepoznavanje i rješavanje situacija/problema koje izazivaju anksioznost 3.Kontrola simptoma. 4.Rad sa disfunkcionalnim (negativnim) mislima , pratećim osjećajima i ponašanjem 560

44.3. Sučeljavanje sa stresom 1.Pristup usmjeren na problem uključuje poduzimanje izravnih akcija za rješavanje problema ili traženjem informacija koji mogu pridonijeti rješenju problema (npr problem tjelesne bolesti rješava se traženjem informacija i traženjem pomoći liječnika) .

2. Pristup usmjeren na emocije odnosi se na ublažavanje negativnih reakcija na stres, primjerice skretanje pozornosti s problema na nešto drugo,opuštanje, tražanje potpore i utjehe drugih ljudi. Učinkovito nošenje sa situacijom varira ovisno o situaciji, tako npr skretanje pozornosti može biti učinkovito u slučaju emocionalne uzbuđenosti u iščekivanju operativnog zahvata, a bilo bi loše kada bi npr otkrili neki čvor u dojci koji bi mogao biti karcinom dojke i to nastojali zanemariti Dakle skretanje pozornosti je dobar način sučeljavanja sa stresom kada imamo situaciju koju nemožemo izbjeći kao što je u ovom slučaju operacija. Svaka životna promjena je stresogena i može izazvati stres bilo da se radi o promjeni koja se smatra pozitivnom ili negativnom.

44.4.Prepoznavanje i rješavanje situacija koje izazivaju anksioznost Ako znamo što osobu uznemiruje i proizvodi ili pogoršava simptome anksioznosti kao npr financijska situacija , odgoj djece i sl dobro je da primijenimo postupak riješavanja problema. Problemi su sastavni dio svakodnevnog života. Problem može biti bilo koja situacija koja sprječava osobu da postigne ono što želi. Vještina rješavanja problema djeluje povoljno na psihičko i tjelesno zdravlje. Neki ljudi pokazuju zavidne vještine u rješavanju problema. Osobe s psihičkim poremećajima često imaju teškoća u pronalažanje uspješnijih načina rješavanja problema. Vještine rješavanja problema mogu dovesti do pozitivnih poboljšanja psihičkog zdravlja pojedinca. Neriješeni problemi dovode do neugodnih emocija ( ljutnje, straha, tuge) koji mogu predstavljati rizik za pogoršanje ili ponovnu pojavu bolesti. Postupci za rješavanje problema mogu nam pomoći da postanemo uspješniji u rješavanju problema da 561

povećamo samopouzdanje i da se bolje osjećamo. Ukoliko osobu negativne misli obeshrabruju u rješavanju problema kao npr. nisam kompetentna, neću uspjeti, najbolje je suprotstavljanje pozitivne misli i preporučeni postupak rješavanja problema:

1. Osoba treba definiraj problem jasno. ( npr. problem u komunikaciji sa nekom osobom) U definiciji problema može koristiti razmišljanje u čemu osobu problem sprječava da dođe do cilja stoga može pomoći da razmisli što je htjela postići a što ne može zbog problema kojeg ima. 2. Ukoliko osoba ima više problema koje bi željela riješiti napravite listu problema i odredite njihovu važnost. Osoba treba odabrati jedan od njih. 3. Za početak je bolje da odabere jednostavniji problem kojeg može lakše riješiti, jer to će predstavljati poticaj za rješavanje drugih težih problema koji osobu više muče. 4. Osoba treba navesti sve informacije koje su važne za razumijevanje i rješavanje problema 5. Istražite koristi /prednosti od rješavanja problema 6. Navedite sva moguća rješenja problema (alternative) 7. Odredite za svaku alternative koliko je izvedljiva/moguća i koliko uspješno rješava problem – osoba treba zapamti što je definirala kao problem i što joj je cilj, odnosno da li će ta alternative riješiti problem koji ima. 8.Osoba treba rangirati navedena moguća rješenja na temelju kriterija izvedivosti i uspješnosti od 0 do 10 9. Osoba treba izaberiti jednu od navedenih mogućnosti. koja izgleda izvediva i uspješna u rješavanju problema 10. Sada treba pažljivo razmotriti koje su prednosti tog rješenja a koji su nedostatci. Dakle treba napisati listu prednosti i nedostataka tog izbora.

562

11. Na temelju procjene da li su prednosti veće od nedostataka odlučuje/izabire alternative za rješavanje problema 12. Ukoliko nedostatci nadilaze prednosti treba ispitati neku od drugih mogućnosti 13. Treba odredite što je sve potrebno da riješi problem npr. treba dogovoriti sastanak i sl. 14. Nakon što je izabrala jedno rješenje pažljivo napravite plan izvedbe. 15. Odredite korake za postupanje u nizu, dakle što je prvi, drugi korak itd. 16. Napravi plan za prvi korak 17. Procjena ishod prvog koraka 18. Napraviti neke izmjene plana ako je potrebno 19. Ne treba zaboraviti pohvaliti zato što ste napravili prvi korak

44.5.Vježbe disanja Vježbe disanja i opuštanja su vrlo učinkovite za smanjene tjelesnih simptoma anksioznosti, važno je da ih pravilno i redovito vježbaju osobe. Preporuča da se bilježi stanje napretka na formularima za frkevenciju disanja i tablici mišićne napetosti.

Npr. Kada primijeti osoba da diše ubrzano, a to će biti uvijek kada se osjeća tjeskobno ili kada misli da će dobiti panični napadaj najbolje da učini sljedeće: • Sjedne ili se nasloni na nešto zadrži dah ( ne udahne preduboko) i broji do 10 nakon toga izdahne i kaže sebi mirnim glasom opusti se • Udahne i izdahne u ciklusu od 6 sekundi 563

• Udahne za 3 sekunde i izdahne za 3 sekunde, ovo će biti frekvencija od 10 u minuti • Nakon svake minute / poslije 10 udaha/izdaha zadrži dah za 10 sekundi i nastavi disati u ciklusu od 6 sek. • Nastavi disati dok simptomi pretjeranog disanja ne nestanu. • Cilj je da se strah ne razvije u paniku, najvažnije je da primijeti prve simptome hiperventilacije i da primijeni tehniku.

44.6.Vježbe relaksacije Opustititi se osoba može na više načina. Važno je da se usvoji tehnika koja osobi najviše odgovara. Tako npr. može odabrati vježbanje progresivne mišićene relaksacije, autogeni trening i vizualizaciju. Važno je znati se opustiti/ relaksirati. Učenje relaksacije pomaže osobi kontrolirati i prebroditi neugodne simptome tjeskobe. Za to se može koristiti progresivna mišićna relaksacija i autogeni trening kao i neke druge metode relaksacije. Da bi ove metode bile efikasne važno je da osoba bude uporna u vježbanju isto kao što bi osoba bila uporna da želi naučiti neku novu vještinu kao što je npr sviranje nekog instrumenta. U normalnim okolnostima, mišići nisu čitavo vrijeme napeti, već postaju napetima i opuštenima vezano za specifičnu aktivnost određene osobe. Ukoliko ostanemo napeti i nakon što je prošlo vrijeme vezano za neku aktivnost u kojoj je napetost mišića poželjna ili stresno razdoblje tokom dana tada imamo teškoća s napetošću i najvjerojatnije je ona rezultat nepoželjnje tjekobe.Napetost utječe na to da postajemo preosjetljivi, reagiramo razdržljivo na neznatne poticaje. Ako redovito osoba vježba relaksaciju ona nam može pomoći da 564

zadobije kontrolu nad simptomima tjeskobe. Može se vježbati uz CD ili koristiti dolje navedene upute. Dobro je da se zapamte vježbe kako bi ih mogli vježbati u bilo kojoj situaciji kada su osobe napetw ili pred san kada žele zaspati. Moraju biti strpljivi, ispočetka će trebati više vremena, trebat će vježbati više puta da bi osjetili korisno strelaksacije. Potrebno je tehniku progresivne mišične relaksacije prakticirati minimum 2 mjeseca da bi ste je posve usvojili, a autogeni trening treba prakticirati minimu 2 tj tri puta dnevno. Kako bi mogli pratiti napredak osoba prati napetost u tijelu kroz 12 dana, putem tablice najbolje uvijek u isto vrijeme prije večere. Koristi obrazac kako bi naznačila lokaciju i stupanj svoje napetosti. Za vježbanje koristi relaksacijski položaj u sjedećem ili ležećem položaju onako kako osobi više odgovara ili ovisno o situaciji. Ne ležeći ako će u tom položaju zaspati. Relaksaciju može vježbati prije spavanja u ležećem položaj ako pati od nesanice jer to može pomoći da zaspe. Progresivna relaksacija mišića i autogeni trening su medicinkski dokazane metode koje pomažu u kontroli simptoma anksioznosti.

44.7. Pomoć kod fobija Postupno izglaganje Fobični strahovi dovode do izbjegavanja situacija što znatno ograničava život. Zato je važno savladati strahove postupnim izlaganjem u stvarnim situacijama. U prijelaznom periodu može se koristiti i izlaganjem u mašti. Da bi vježbali izlaganja osoba prvo morate savladati tehnike disanja i relaksacije kako bi u svakom trenutku mogla kontrolirati svoju tjeskobu.

565

48.Zaključak Radnoterapijska intervencija kod anksioznosti bazirana je i temeljena na aktivnostima koje osobama boluju od anksioznosti život znače. Osobe koje boluju od anksioznosti često su i depresivne, te kombinacija anksioznosti i depresije narušava u potpunosti kvalitetu života. Plan intervencije počinje sa intervjuom, prepoznavanjem najvećih problema(strahova) kod osobe i sučeljavanje s istim. Nadalje u procesu bitne su procjene koje koriste radni terapeuti jer one daju relevantan okvir kojeg se možemo držati u intervenciji. Uočavajući najveće poteškoće, možemo krenuti od najjednostavnijih aktivnosti koje su klijentu problematične, te time kad ih uspješno urade dobiti će i motivaciju za daljno sudjelovanje i rad na terapiji. Radnoterapijska intervencija je jako bitna kod osoba koje boluju od anksioznosti jer je on nit vodilja koja ih vraća u realnost i sučeljava ih sa životom bez tjeskobe. Osobe kroz aktivnosti postižu bolju kvalitetu života i samim tim imaju bolje rezultate.

566

43.RADNA TERAPIJA KOD PREVENCIJE BULIMIJE 43.1.DEFINICIJA I ETIOLODOGIJA BULIMIJE: Bulimija je poremećaj vezan uz hranjenje koji je prvenstveno psihološkog podrijetla, a može imati strašne tjelesne posljedice. Bulimičari se prejedaju a zatim čiste povraćanjem koje su sami izazvali. Oboljeli od bulimije također često koriste pilule za mršavljenje, laksative i diuretike da bi smanjili težinu. Čišćenje može imati dvije svrhe: sprječavanje dobivanja na težini, a i privremeno ublažavanje depresije i ostalih negativnih osjećaja. Bulimija, pogađa uglavnom mlade žene. Prosječna dob u kojoj se znakovi bulimije prvi put pojavljuju je od 12 - 20 godina. Ovaj poremećaj povezuje se s određenim crtama ličnosti tako oboljeli od bulimije,obično udovoljavaju svojim žudnjama, prenagljujući se, upadajući u nevolje s drogom, promiskuitetnim ponašanjem, krađom po trgovinama ili nekontroliranim kupovanjem.

567

43.2. UZROCI: Smatra se da su pritisci i sukobi unutar obitelji prvotni znak bulimije. Bulimičarka je obično osoba koja želi previše postići i teži savršenstvu, a osjeća da ne može zadovoljiti očekivanja svojih roditelja. Njezino samopoštovanje je na niskoj razini i pati od depresije. Možda je kao dijete bila fizički ili spolno zlostavljana; oko polovice svih oboljelih od bulimije ima u prošlosti iskustvo zlostavljanja.

43.3. EPIDEMIOLOGOIJA: U 90% slučajeva poremećaj se javlja kod žena, s početkom u kasnoj adolescenciji ili u ranoj odrasloj dobi. Prevalencija bulimije nervoze među ženskim adolescentima i među ženama odrasle dobi je otprilike 1-3% , stupanj pojavljivanja ovog poremećaja u muškaraca je otprilike 1/10 onoga kod žena. 64

43.4.SIMPTOMI I KLINIČKA SLIKA: Potvrđena je kao bolest 1979.godine kad se smatrala izuzetno rijetkom i od tad ju se proučava. Znakovi:

ubrzan

tempo života i prevelika osobna i obiteljska očekivanja drže većinu današnjih djevojaka i žena u stresnom stanju. One postaju kronično napete, tjeskobne i zabrinute. Budući da je u današnjem društvu neprihvatljivo pokazivanje takvih emocija pred drugima, djevojka ili žena nauči ih vješto skrivati. U tim trenucima čokolade, kolači, peciva ili keksi postaju najbolji tješitelji jer uspješno uklanjaju napetost i nezadovoljstvo, donoseći smirenje i ugodu. Djelovanje tih „sedativa“ kratkotrajno je i prolazno jer ubrzo se javlja žudnja za novom količinom slatke hrane. Zbog takvog načina prehrane dolazi do promjene kemijskih supstanci u mozgu koje se nazivaju neurotransmiteri. Najznačajniji je serotonin, koji naglo raste nakon konzumiranja ugljikohidrata. Skok razine serotonina u mozgu dovodi do nastanka smirenosti i zadovoljstva. Takvim ponašanjem osoba postupno gubi kontrolu nad svojom prehranom i problem postaje

64

CIBERMED, URL, http://www.cybermed.hr/clanci/bulimija_nervoza

568

metabolički, jer se opadanje razine šećera u krvi može nadoknaditi samo većom količinom ugljikohidrata. Poremećaj je lako prepoznat po povremenoj potrebi jedenja velikih količina hrane. Prejedanje prati osjećaj kako ne postoji kontrola uzimanja hrane, odnosno osoba ne može prestati s jelom. Prestaje jesti kada je količina uzete hrane počinje smetati u tijelu i kada se pojavi osjećaj boli zbog prepunog želuca. Tada se javlja strah od debljanja i potreba za sprečavanjem debljanja povraćanjem, čišćenjem laksativima ili diureticima. Istovremeno se javlja potreba za kompenzacijom gladovanjem ili pretjeranom tjelesnom aktivnošću u svrhu mršavljenja. Da bi se takvo ponašanje moglo nazvati bulimičnim mora se događati najmanje dva puta tjedno kroz tri mjeseca. U bulimičnih osoba opaža se kako je procjena vlastite vrijednosti pretjerano povezana s procjenom oblika i težine tijela. One su stalno pod pritiskom jer su opsjednute dijetama i

razmišljanjem o vlastitom tijelu.

Treba napomenuti da se povremenim prejedanjem i

povraćanjem mogu pojaviti i tijekom anoreksije. Bitna razlika između bulimije i anoreksije je u tjelesnoj težini. Kod bulimičnih je osoba tjelesna težina normalna ili povećana a kod anoreksičnih je izrazito niska 65

Klinička slika: Bulimija predstavlja epizodno unošenje velikih količina hrane na prisilan način, uz svijest da je takav način jedenja abnormalan, da bolesnici strahuju kako ne mogu prestati jesti svojom voljom i uz osjećaj depresije nakon završenog čina. Prejedanje je hitna potreba koja ovlada oboljelom osobom iznenada, bez upozorenja. Prilikom prejedanja osoba konzumira u kratko vrijeme velike količine kalorija. Prejedanje često nastupa navečer, kada je osoba sam i obično je to hrana velike kalorične vrijednosti. Kada je prejedanje gotovo, osobom ovlada osjećaj panike krivnje, strah od debljanja te se ono fizički loše osjeća. Brzo uzimanje velike količine 65

Olga Kontić, ( 2008)anoreksija i bulimija. Biblkoteka academia

569

hrane stvara neugodu u želucu te osoba mora izbaciti tu hrani iz sebe pa izaziva povraćanje. U početku se povraćanje izaziva stavljanjem četkice za zube ili prstiju u ždrijelo, ali većina bolesnika s vremenom nauči povraćati refleksno, dok se neki tako naviknu na povraćanje, da im postane teško zadržati bilo koju količinu hrane u sebi. Osobe koje pate od bulimije najčešće uspijevaju održati normalnu tjelesnu masu pa poremećaj ostaje nezamijećen. Zbog skrivenog jedenja i povraćanje, obitelj nije svjesna bolesnikove bolesti. Često kradu, i to najčešće hranu. Dolazi do pojave alkoholizma i histeričnog ponašanja. Bulimične osobe su emotivno jako osjetljive i veliki su perfekcionisti u svemu što rade. Veoma su kritične prema sebi, osjetljive i veliki su perfekcionisti u svemu što rade. Veoma su kritične prema sebi, ako nešto nisu savršeno uradile. 66 Bulimične epizode povraćanja dovode do krvarenja zuba, uobičajeni su karijes i problemi s desnima te rupičasti zubi, izjedeni želučanom kiselinom. Povraćanje može dovesti do otjecanja i nadutosti. Povremeno prekomjerno uzimanje i namjerno izbacivanje hrane može dovesti do gubitka tekućine i smanjenih razina kalija, što dovodi do slabosti. Opasno niske razine kalije dovode do poremećaja srčanog ritma. Mnogi bulimičari neprekidno vježbaju, postupno se udaljavaju od prijatelja i članova obitelji te provode sve više vremena u potrazi za hranom. Namirnice i novac nestaju iz kuće , mogu se pojaviti slučajevi kleptomanije i spolnog promiskuiteta. Žene s bulimijom sklone su depresiji i riziku od opasnog impulzivnog ponašanja. Takvi bolesnici su neprekidno tjelesno nemirni.

66

Prezentacija, Bulimija; Mr. sc. Mario Miletić, prof.

570

44.PRIKAZ SLUČAJA: N.N žena u dobi od 31 godinu, rastavljena , majka jednog djeteta, vlasnica restorana, zatražila je psihijatrijsku pomoć , nakon što se u jednom „ženskom“ časopisu susrela s kriterijima bulimije nervoze. Pacijentica navodi već nekoliko godina, povremeno, u trenucima osamljenosti pojede gomilu hrane, radi čega poslije ima osjećaj krivnje, da bi nakon toga uslijedilo „pražnjenje“. Prakticirala je uzimanje laksativa i sredstava za povraćanje, a povraćanje je izazivala i mehaničkim putem. Prije dvije godine se razvela, i od tada je podvostručila broj vježbi na aerobiku, tako da je počela vježbati svaki tjedan kako bi prevenirala porast tjelesne težine. Nitko iz njezine okoline nije primjetio da pati od poremećaja jedenja, uspijevala ga je držati skrivenim, zato jer je svoji tjelesnu težinu održavala unutar normalnih vrijednosti. Okolina ju je doživaljavala kao zadovoljnu osobu koja osobit značaj pridaje “pravilnoj“ prehrani. U trenutcima prejedanja preferirala je slatkiše i hranu bogatu ugljikohidratima. Kako pacijentica navodi, prejedanja bi obično uslijedila nakon osjećaja 571

poniženja, krivnje i samooptuživanja. Pacijentica je inicijalno kontrolirala tjelesnu težinu vježbanjem, ali je kasnije posegnula i za metodom pražnjenja. Iako se nije doimala bolesno, laboratorijske pretrage su pokazale blaži elektrolitni disbalans (alkaloza, hipokloremija, hipokalijemija). U obitelji nije bilo duševnih bolesti. U životu nije teže somatski bolovala niti se do sada psihijatrijski liječila. Puši, alkohol konzumira prigodno, negira ovisnost o psihoaktivnim sredstvima, ikakve lijekove ne uzima. 67

45.INTERVENCIJA: Provodila bi se u višim osnovnim školama, u srednjoj školi i na sveučilištima i veleučilištima. Za vrijeme sata razrednika u osnovnim i srednjim školama provodili bi edukaciju o simptomima kliničkoj slici uzrocima i posljedicama bulimije. Također bih otvorila radionice i programe tj projekte prevencije poremećaja hranjena. U Zagrebu postoji projekt „ Tko je u ogledalu“ koji prevenira poremećaje hranjenja- namjenjen učenicima srednjih škola grada Zagreba, autorice mr.sc. Jelene Balabanić Mavrović. Razredi uključeni u projekt sudjeluju u 10 radionica u nizu. Obrađuju sadržaje koji se tiču oblikovanja ženskog identiteta , stjecanaj samopouzdanja, razbijanja medijskih stereotipa o ženskoj ljepoti, poboljšanja prehrambenih navika, razvijanja pozitivnog odnosa prema svome tijelu itd. program je pokazao visoku učinkovitost jer polaznici u statistici nakon sudjelovanja imaju znatno više samopouzdanja , pridaju manje važnosti

67

http://www.cybermed.hr/clanci/bulimija_nervoza

572

mršavosti za kvalitetan život te značajno manje upražnjavaju ponašanja rizična za razvoj poremećaja prehrane..

46. PROCJENA: RADNO-TERAPIJSKA PROCJENA Ukoliko netko prepozna u simptomima člana obitelji, prijatelja, poznanika čak i sebe te nam da na znanje provela bi radno terapijsku procjenu nakon koje bi slijedila intervencija. Kao inicijalu procjenu provela bi radno terapijski intervju.Tim intervjuom dobila bi uvid da li je klijent spreman na otvorenost pri iznošenju problema te na interes i suradnju. Također bi dobila sliku klijentovog općeg funkcioniranja i sposobnosti, klijentovu percepciju sebe,njegove stavove,interese i ponašanje,te životne uloge Procjenjivala bi pomoću određenih testova ,tj.

573

procjena. Kao što sam ranije spomenula, bulimija se često javlja uz neke druge poremećaje kao što je npr.depresija i anksioznost,a kao rezultat toga može se javiti i poriv za suicidom. Upravo zbog toga,sa navedenom populacijom bi

provela procjenu Hamiltonove skale

depresije(Hamilton Rating Scale for Depression, HRSD;Hamilton,M.;1960,dodatna ažuriranja 1966,1967,1969 i 1980).Tom procjenom dobila bi naznake depresije kao i vodič za njezin oporavak.Procjena sadrži 17 pitanja,i svako pitanje ima ljestvicu od 0-3 ili 0-5 bodova.Test se provodi 20 min. Rezultati mogu biti od 0-7,što je normalno ,pa do 22 ili više što je vrlo teška depresija. Osim Hamiltonove skale depresije,možemo koristiti i COTA skalu((The Comprehensive Occupational Therapy Evaluation, COTE; Brayman et al. 1976.). Ova procjena se sastoji od tri dijela s pripadajućim potkategorijama, a to su: Opće ponašanje, interpersonalno ponašanje i tablica ponašanja. Svaka potkategorija može biti ocjenjena ocjenama od 0 do 4.Upotrebljava se u svrhu procjene općeg stanja pojedinca i njegovog vladanja u društvu,i odnos prema zadatku. Također

možemo

koristiti

i

Okupacijski

samoupitnik(The

Occupational

Questionnaire,Smith,Kilhofner,Wats,1986.) koji pojedinac sam rješava, a daje nam uvid u dnevne aktivnosti klijenta. Uz okupacijski samoupitnik možemo koristiti i Check listu interesa(The Interest Checklist;J.S.Matsutsuvu,1969.) s pomoću kojih se dobiva uvid u potencijalne aktvnosti koje bi se mogle iskoristit u intervenciji. Dijagnostika bulimije nervoze nije teška jer obično pacijentica to sama potvrdi u prvih nekoliko minuta intervjua. Međutim većina bolesnica dolazi tek nekoliko godina nakon prve pojave simptoma, obično kad ih otkriju drugi članovi obitelji. Poremećaj je „tajna bolest“ koju bolesnica nastoji što dulje prikriti radi stida i krivnje. 68

68

Vesna Vidović , klinika za psihološku medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

574

47. TERAPIJA: 1.Prveo bi se bazirali na terapija koja djeluje na principu da se promjeni model krivog razmišljanja i uvjerenja o vlastitom tijelu. Proces obično traje 3-6 mjeseci. U tom periodIODU pacijent dobiva tri obroka dnevno, pazi na dnevnu unos hrane i na cikluse prekomjernog uzimanja i zatim izbacivanja hrane. Razgovorom s terapeutom pacijen sam može raspoznati krive stavove o tijelu koji su osnova njegovom protivljenju hrani i zdravlju. 2.zatim terapijom koja se bavi depresijom ili anksioznošću koje mogu biti uzrok poremećaja uzimanja hrane, kao i društvenim faktorima koji mogu utjecati na prehrambene navike. Ona se 575

bavi težinom, hranom ili percepcijom tijela. Ciljevi su izraziti osjećaje i razviti jak osjećaj individualnosti i neovisnosti. Ta se terapija bavi i spolnim pitanjima i bilo kojim traumatičnim i nasilnim ponašanjem koje bi moglo biti uzrok poremećaja.

.

3.terapija unutar obitelji je jako važna budući da obiteljski stavovi igraju glavnu ulogu u poremećajima u uzimanju hrane, može se tvrditi da je jedan od prvih koraka u liječenju – liječenje obitelji. Važno je da obitelj u potpunosti razumije opasnost od tog poremećaja. Ako je pacijent u bolnici, preporučuje se da obiteljska terapija započne nakon što pacijent dobije na težini. Terapija se treba nastaviti nakon izlaska iz bolnice, posebno je učinkovita za mlađe bolesnike, na koje obitelj još uvijek vrši jak utjecaj. 4.medikamentna također igra važnu ulogu zbog učestale depresije u bulimičnih pacijenata, često se preporučuju antidepresivi. Uspješno liječenje započinje ranom dijagnozom. Rizik od rane smrti dvostruko je veći u bulimičara nego u anoreksičara. U najvećoj su opasnosti pacijenti koji se počnu liječiti u vrijeme kad imaju najmanju težinu. Drugi rizični faktori za ranu smrt uključuju bolest koja traje duže od šest mjeseci, prethodnu pretilost i disfunkcionalne brakove. Srčane bolesti najčešći su uzrok smrti u ljudi s teškom

anoreksijom jer se smanjuje protok krvi i krvni tlak, a srčani mišići gube masu. Stopa mortaliteta kreće se od 2 do l0 % u deset godina nakon dijagnoze. 69

7 prezentacija; Mr.sc. Mario Miletić , prof.

576

48.ZAKLJUČAK : Bulimija nervoza je sindrom okarakteriziran ponavljanjem napadaja pretjeranom jedenja i prekomjerne zaokupljenosti kontrolom tjelesne težine koji dovodi do prekomjernog jela, nakon čega slijede povraćanje ili upotreba sredstava za čišćenje (purgativa). Za postavljanje dijagnoze, prejedanje i neodgovarajuće kompenzacijsko ponašanje mora biti prisutno u prosijeku dva put tjedno u vremenu od tri mjeseca. Ponašanje sa smetnjama hranjenja traje najmanje nekoliko godina. Tijek bolesti može biti kroničan ili interminentan, s periodima remisije koje se izmjenjuju s povratnim prejedanjima. Dugotrajne posljedice nisu poznate ukoliko se ne kompliciraju elektrolitnim disbalansom i metaboličkom alkalozom. Osoba s ovim poremećajem postoji sklonost impulzivnom ponašanju, narkomaniji i alkoholizmu te depresiji. Da bi se izliječila bulimija potrebno je utvrditi uzrok koji je najčešće psihološkog karaktera. U osoba koje pate od poremećaja prehrane značajno je narušeno samopouzdanje. Bolest se shvaća kao 577

pokušaj da izbjegnu nagle i prijeteće tijelesne promjene. Istovremeno, bijeg u ovisnost o hrani može se razumjeti i kao namjera da se negiraju preteški socijalni zahtjevi povezani s adolescencijom. Djevojke osjećaju da nisu dorasle zadacima koje im postavlja socijalna udruga , psihoseksualni razvoj i zadaci koje im donosi odrastanje. U drugom slučaju djevojke pokušavaju prejedanjem suzbiti, za njih suviše snažne, osjećaje nesigurnosti, uznemirenosti i žalosti. Takve su djevojke sklone i samoozljeđivanju jer je fizička bol koju osjećaju bilo kod prejedanja ili samoozljeđivanja lakša od duševne boli. Međutim poznata je stara poslovica : „Bolje spriječiti nego liječiti“

44. OPSESIVNO - KOMPULZIVNI POREMEĆAJ KOD DJECE I ADOLESCENATA

„...većinom nije moguće povezati dječju ritualizaciju i opsesivnu organizaciju na način koji definira opsesivno-kompulzivni poremećaj...“ (Nikolić, 2006).

44.1. Opsesivno kompulzivni poremećaj -je psihijatrijski poremećaj koji spada u anksiozne poremećaje. Manifestira se u više oblika, ali je najčešće karakteriziran pojavom opsesivnih misli koje slijede različite kompulzije (rituali, zadaci) sa ciljem da smanje napetost. Opsesije su definirane kao: 

1. Rekurentne i perzistentne misli, impulsi ili slike koje se doživljavaju kao neugodne i neprikladne, te uzrokuju očitu napetost 578



2. Te misli, impulsi i slike ne mogu se pripisati brizi o svakodnevnim životnim problemima



3. Osoba nastoji ignorirati ili potisnuti takve misli, impulse ili slike, odnosno neutralizirati ih nekom drugom misli ili aktivnošću



4. Osoba prepoznaje da su takve opsesivne misli, impulsi i slike produkt njenog uma

Kompulzije su definirane kao: 1. Ponavljajuća ponašanja ili mentalne aktivnosti koje osoba osjeća posljedicom svojih opsesivnih misli, ta ponašanja se odvijaju rigidno i po strogim pravilima 2. Takva ponašanja javljaju se prvenstveno s namjerom da spriječe ili umanje stres i nelagodu koji se javljaju kao posljedica opsesivnih misli, doduše, takva ponašanja ili mentalne aktivnosti nisu realno povezane s onim što bi trebale spriječiti ili neutralizirati ili su jednostavno pretjerana. Za potvrdu dijagnoze ovakva ponašanja moraju oduzimati mnogo vremena, uzrokovati stres ili pogoršanje socijalnog, poslovnog ili obrazovnog djelovanja osobe. Novija istraživanja otkrivaju da je opsesivno kompulzivni poremećaj (OKP) puno češći u populaciji nego što se to prije mislilo. Otprilike svaki pedeseti adolescent pati od OKP-a. Tipičan oboljeli od OKP-a izvršava različite zadatke da bi osjetio olakšanje od napetosti koje mu stvaraju njegove opsesije. Drugima se ovi zadaci čine, u najmanju ruku, čudni ili bar nepotrebni, no oboljeli ih doživljavaju kao kritično važne. Primjeri: neprestano provjeravanje da li je vozilo zaključano prije nego se ostavi na parkingu, paljenje i gašenje svijetla određeni broj puta prije nego se izađe iz prostorije, ponavljano pranje ruku u određenim intervalima tijekom dana, i sl.

44.2. Simptomi Simptomi mogu uključivati ponavljajuće pranje ruku, nametljive, neželjene, odbojne seksualne ili agresivne misli, preokupiranost određenim religijskim uvjerenjima, averzija prema neparnim brojevima, živčane navike, kao što je otvaranje i zatvaranje vrata određeni broj puta prije nego se ulazi ili izlazi iz sobe, paljenje i gašenje svjetla, lupkanje po zidu po nekoliko puta u serijama. 579

Ovi simptomi mogu biti otuđujući, a često uzrokuju teške emocionalne teškoće. Oni koji pate od OKP-a uglavnom u nekom trenutku prepoznaju svoje misli i kompulzivne radnje kao neracionalne. Većina oboljelih od OKP-a je svjesna da njihove misli i ponašanja nisu racionalni, ali osjećaju se prisiljenim izvršavati ih da bi otjerali osjećaj straha, panike ili užasavanja.

44.3. Liječenje opsesivno-kompulzivnog poremečaja : 1.PSIHOTERAPIJA: a) psihodinamska terapija- psihodinamska eksploracija tijekom psihoterapije olakšava uspostavljanje psihoterapijskog procesa, međutim često individualna terapja ne daje željene efekte, u tim slučajevima promjena psihoterapijske tehnike može biti presudna

b) kognitivno-bihevioralni pristup -provodi se u 3 osnovna stupnja: 1) identifikacija automatskih(negativnih) misli u različitim životnim situacijama, 2) modifikacija kognitivnih distorzija fokusiranjem iracionalnosti pacijentovih misli, stavova i stvaranje nove logike, 3) bihevioralni eksperimenti kojim se potvrđuje ispravnost novoga mišljenja - ova terapijska metoda uvelike se oslanja na mentalne sposobnosti pacijenata pa je u radu s djecom možemo primjenjivati u slučajevima kad to dopušta zrelost djeteta.

2. FARMAKOTERAPIJA: -standardno se započinje nekim od inhibitora ponovne pohrane serotonina, s tim da su prosječne terapijske doze za takav poremećaj, kojima se postiže terapijski učinak više nego za depresivni poremećaj „O OKP-u treba razmišljati kao o dugotrajnoj bolesti čiji tijek može biti varijabilan,kontinuiran ili više epizodičan,u čijem je liječenju, za razliku od ne tako davnog vremena u kojem se

580

smatralo da je bolest u većini slučajeva refraktarna na terapijske pokušaje, postignut veliki napredak“. (Nikolić, 2006)

45. RADNOTERAPIJSKA PROCIJENA

Radnoterapijsku procjenu započeti ćemo dobivanjem pismenim ili usmenim putem, osim ako nema službeno napisanih podataka, važno je da se taj dokument napiše za daljnji rad. Osnovne inforamcije koje trebamo imati u početku su: ime i prezime klijenta, adresa prebivališta, datum rođenja, ime liječnika koji je dao informacije, datum izdavanja informacija, dijagnozu klijenta, a u slučaju nedostatka informacija korisno će biti i intervju s klijentovim roditeljima. Ostale korisne informacije mogu još biti: vjera, materijalni status, obitelj, slobodne aktivnosti... Prvi susret je jako bitan radi uspostavljanja terapijskog odnosa. Bilo bi idealno prvi susret provesti kod kuće klijenta, gdje se osjeća sigurnim, u njegovom „osobnom prostoru“. U radnoj terapiji koristi se holističko gledanje na klijenta i pro- cjena je širokog spektra. Terapeut bi trebao provesti generalnu procjenu uloge klijentova života i sljedećih funkcija: područje disfunkcije, sposobnost i snagu, balans aktivnosti u dnevnom životu, barijere razvojne sposobnosti, individualnu snagu za promjenama, sadašnju funkciju.

581

Klijentu se treba objasniti razlog procjenjivanja, te ga mora razumjeti, pa makar se ponavljalo nekoliko puta, zbog nerazumijevanja ili zbunjenosti klijenta. Terapeut bi trebao biti prikladno odjeven, dobro pripremljen, ne smije požurivati sa procesom procjene, trebao bi isto tako znati pokazati suosjećanje i razumijevanje, međutim bez pretjerivanja. Promatranje klijentovog položaja tijela i drugih neverbalnih znakova vrlo je važno. Na početku intervjua terapeut bi trebao definirati razlog razgovora (uvidjeti kada se dešavaju najčešći simptomi, koliko traju, što osjeća, što misli, gdje se nalazi), koliko će otprilike intervju trajati. Moguće da prvi susret bude neuspješan, zbog novog emocionalnog iskustava klijenta, pošto se treba suočiti sa činjenicom postojeće situacije. Treba biti pripremljen na nastup emocija kao što su plakanje ili agresija(moguća autoagresija), koja može ići od frustracije zbog postojećeg nedostatka ili ograničenja ili ljutnje na sebe ili protiv terapeuta. U procijeni ćemo koristiti neke specifične testove kako bi procijenili funkciju. Neki od standardiziranih testova koje bi mogli koristiti su: Opsežna skala psihosocijalne aktivnosti/okupacije-procjenjujemo opće ponašanje, interpersonalno ponašanje. Procjena okupacijskog funkcioniranja- kojim možemo sakupiti velike količine informacija za koje se vjeruje da utjeću na okupacijsku izvedbu osobe i za prepoznavanje područja na kojima je potrebno provesti dodatnu evaluaciju. Po

Kanadskoj mjeri

okupacijskog izvođenja –

identificiraju se područja okupacijskog izvođenja, njihova važnost, vrednuje se izvođenje i zadovoljstvo pri bavljenju. Nestandardizirani testovi su: Radnoterapijsko promatranje, kojim terapeut promatra klijenta tokom

njegovh

svakodnevnih

aktivnosti,

obračajući

pozornost

na

potkomponente(samozbrinjavanje, produktivnost i slobodno vrijeme te funkcionalnost klijenta pri izvršavanju istih. Terapeut tijekom radnoterapijskog promatranja treba uočiti kvalitetu ili nedostatke u komponentama aktivnosti(senzoričke, kognitivne i psihosocijalne, psihičke komponente)te istomu dati uvid pri obradi slučaja.

582

46.RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA Tijekom sljedećih susreta radnoterapijskom intervencijom ćemo pružiti pomoć kroz različite vještine i znanja. Radni terapeut potiče i uči dijete da određenu svrsihodnu aktivnost izvede kroz što primjereniji obrazac pokreta u okruženju koje odgovara izvođenju zadane aktivnosti. Kratkoročni ciljevi: Pranje ruku ili zubi jedan puta; a ne nekoliko puta uzastopce, ugasiti ili upaliti svjetlo jedan puta; a ne gasiti i paliti uzasatopno, zatvoriti vrata ili ih jednostavno otvoriti jedan puta; a ne otvarati - zatvarati uzastopno. Na klijentovo ponašanje djelovati ćemo na način, da smanji aktivnosti te da ih bude i svjestan. Na nekim mjestima npr.: pokraj vrata, pokraj prekidača za svjetlo ili umivaonika ćemo postaviti podsjetnik odnosno tabelu sa podsjetnikom da je dovoljnio jednom učiniti aktivnost, te da iza toga neće biti loših ili negativnih poljedica.

583

U situacijama gdje nastupaju negativne misli, i kako bi se iste uklonile, klijenta ćemo vježbati da se udalji iz prostora gdje se nalazi u drugi prostor te da započne izvoditi neku aktivnost, npr. to može biti likovna, glazbena ili sportska aktivnost. Međusobna komunikacija klijenta i obitelji vrlo je pozitivna na način; druženja i raspravljanja o nekom sadržaju koji nije povezan s klijentovom bolešću, a poradi stjecanja povjerenja

47. ZAKLJUČAK Pomoću procjena koje smo proveli, uvidjeli smo probleme u aktivnosti klijenta. Time smo došli do zaključka na kojim ćemo problemima u navedenim aktivnostima raditi. Svakodnevnim djelovanjem i vježbama, klijent

otežano ali postupno

savladava

problemmatične aktivnosti, s kojima bi u daljnjoj budućnosti mogao samostalno djelovati kroz život. S obzirom da se OKP često tretira ljekovima, važno je da psihijatar procijeni da li je to neophodno i da ukoliko je, propiše adekvatnu terapiju. Često se uz ljekove ili umjesto njih, savjetuje psihoterapija tokom koje se osoba (bilo da je dijete, adolescent ili odrasli) uči da savlada anksioznost bez pribjegavanja ritualima. „Svaki duševni poremećaj, pa i obuzeto-prisilni, načelno se može prevenirati podizanjem općeg zdravstvenog i društvenog stanja ili posebnom zaštitom pojedinca od patogenih utijecaja specifični za neki mentalni poremećaj. U prvom slučaju cilj daleko nadilazi mogućnost 584

psihijatrijske struke, a u drugom bi trebalo jasno identificirati slučajeve visokog rizika za pojavu bolesti.“ “. (Nikolić, 2006)

45. RADNO TERAPIJSKA INTERVENCIJA SA POSTTRAUMATSKIM STRESNIM POREMEĆAJEM

45.1. DEFINICIJA

Poremećaj nastaje kao odgođeni i/ili produženi odgovor na stresni događaj ili situaciju (bili kratkotrajnu, bilo dugotrajnu) izuzetno opasne ili kobne prirode, (npr. prirodne ili neprirodne katastrofe, borba, teška nesreća, prisustvovanje nasilnom umorstvu, stradanje kao žrtva mučenja, terorizma, silovanja ili drugog kažnjivog dijela). Ukoliko su prisutni predisponirajući faktori, poput crta ličnosti (npr. kompulzivne, astetične) ili prethodna povijest neurotične bolesti, mogu spustiti prag za razvijanje poremećaja ili pogoršati njegov tijek, međutim nisu ni dovoljni da bi se objasnila pojava poremećaja Iako se u prijašnjim definicijama stresnog događaja insistiralo na činjenici da stres mora biti izvan uobičajenog ljudskog iskustva,studije u općoj populaciji pokazuju da su takva iskustva 585

zapravo relativno česta. Smatra se da će u današnje doba otprilike 1/3 opće populacije tijekom svog života barem jednom biti izložena stresnom događaju bilo kao žrtva/svjedok agresije ili ozbiljne povrede; da će joj biti zapriječeno smrću, silovanjem ili da će pak biti upletena u prirodnu katastrofu. Pripadnici nekih profesija svakodnevno imaju znatno veću mogućnost da budu izloženi katastrofičnim situacijama ili značajnim stresnim događajima, npr. policajci, vatrogasci, vozači hitne pomoći, koji su redovito izloženi po život opasnim događajima ili grotesknim scenama, ali i zaposlenici koji rade direktno s ljudima. Jedan od uzroka nastanka PTSP-a je i tzv. kućno nasilje. Navodi se da ono postoji u 16% svih brakova godišnje, odnosno u 50-60% svih brakova tijekom njihovog cjelokupnog trajanja. U današnjem društvu sve veći broj ljudi svakodnevno sudjeluje u prometu i podložan je epidemiji prometnog (pretežno cestovnog) traumatizma, a posredno tome izložen je i većem riziku od pojave PTSP-a. Svjetska zdravstvena organizacija je uvrstila PTSP u svoju desetu Klasifikaciju bolesti i ozljeda MKB-10.

45.2. STRESNI ČIMBENIK U PODLOZI ZBIVANJA

Poremećaj se može javiti u bilo kojoj dobi, uključujući i dječju. Prethodna psihopatološka stanja predisponiraju osobu za pojavu PTSP-a, ali se poremećaj može javiti i u psihički zdravih ljudi kada je intenzitet stresa velik. Temeljna je osobina poremećaja nastajanje karakterističnih simptoma koji slijede psihološki stresni događaj i nadmašuju uobičajeno ljudsko iskustvo (npr. ono što se obično javlja u procesu žalovanja, organske bolesti, obiteljskih konflikata, gubitka posla i sl.). Stresni čimbenik treba biti takve prirode da bi ga svaka osoba doživjela kao osobito teškog i obično je praćen strahom, užasom i osjećajem bespomoćnosti. Najčešće je posrijedi izravna prijetnja nečijem životu ili fizičkom integritetu, neposredna prijetnja članovima uže obitelji, iznenadno razaranje nečijeg doma ili zajednice, prisustvovanje teškom ozljeđivanju, smrti ili zlostavljanju druge osobe. Traumu osoba može doživjeti pojedinačno (prepad, silovanja)ili u skupini (ratno događanje). Stresovi mogu biti prirodnog podrijetla (potresi, poplave), mogu se javiti kao slučajna nesreća (prometna 586

nesreća, veliki požari, rušenje zgrada), a mogu biti i uzrokovani ljudskom rukom (bombardiranje, granatiranje, mučenje, ubijanje). Neki stresovi gotovo uvijek izazivaju PTSP, npr. mučenje, a neki rijetko, primjerice prirodne katastrofe. Poremećaj je gotovo u pravilu znatno teži i dugotrajniji kada je kreiran ljudskom namjerom.

46. INDVIDUALIZIRANO PROŽIVLJAVANJE

Traumatsko se iskustvo proživljava na razne načine. Obično osoba doživljava unutarnja prisjećanja događaja i ponavljane, uznemirujuće snove u kojima se obnavlja sadržaj traumatskog događaja. Katkad se mogu pojaviti i tzv. disocijativna stanja koja mogu trajati od nekoliko sekundi do nekoliko dana, tijekom kojih osoba proživljava elemente stresnog događaja i ponaša se kao da se taj događaj upravo zbiva. Simptomi karakteristični za PTSP često se javljaju ili pojačavaju kad je osoba izložena situaciji ili aktivnostima koje nalikuju ili na neki način simboliziraju proživljenu traumu te u njoj izazivaju jaku uznemirenost i nelagodu. To podsjećanje može biti, doduše, samo prigodne, simbolične prirode, npr. godišnjica traumatskog događaja. Uz proživljavanje događaja postojitrajno nastojanje izbjegavanja svih podražaja koji asociraju na događaj, a uz to se javlja smanjena reaktivnost na okolna zbivanja što prije traume nije postojalo. Osoba se često pokušava intenzivno naprezati kako bi izbjegla misli i osjećaje vezane uz traumu te situacije i djelatnosti koje bi je mogle podsjećati na nju. U takvo izbjegavanje elemenata koji podsjećaju na traumu može se 587

uključiti i psihogena amnezija koja se javlja za važne elemente traumatskog doživljaja. Ubrzo nakon traumatskog događaja razvija se smanjenje odgovora prema stvarnom svijetu, što se opisuje kao psihička otupjelost ili emocionalna anestezija. Osoba se tuži na osjećaj odvojenosti i udaljenosti od drugih, njoj prije bliskih, te da više ne može ni približno uživati u aktivnostima koje su je prethodno radovale. Osobito su pogođene aktivnosti koje uključuju nježnost, senzibilnost, intimnost i seksualnost. Javljaju se smetnje kvalitetna usnivanja i prosnivanja, prekomjerna napregnutost, preosjetljivost, razdražljivost, teškoće u pažnji, koncentraciji i obavljanju posla. Mogu se javiti i agresivne reakcije koje variraju u rasponu od povećane iritabilnosti i straha od mogućega gubitka kontrole nad svojim ponašanjem, pa sve do otvorena i manifestna agresivnog ponašanja. PTSP često prate simptomi depresije i anksioznosti, katkad izraženi do te mjere da se treba postaviti dijagnoza depresivnog i/ili anksioznog poremećaja. Može se javiti impulzivno ili disocijativno ponašanje što se manifestira naglom promjenom mjesta boravka, neobjašnjivim nestankom ili nekom drugom promjenom stila života. Mogu se javiti i smetnje što asociraju na organski mentalni poremećaj kao što su oštećenje memorije, koncentracije i emocionalna labilnost

46.1. INDIVIDUALIZIRANO PROŽIVLJAVANJE KOD DJECE

Djeca takve traumatske doživljaje mogu iskazivati na svoj način, pa katkad postati autistična ili odbijati razgovor o traumi, što ne znači da se takvo stanje ne može promijeniti u općenito neugodne snove u kojima se javljaju razna čudovišta ili opasni događaji koji prijete njima ili drugim ljudima. Takva djeca nemaju osjećaj da ponovno proživljavaju prošlost, a ponovno proživljavanje traume odigrava se u akciji i scenogafiji kroz ponavljanu igru koja u sadržaju ima elemente traumatskog događaja. Javljaju se, kao i u odraslih, smanjenje aktivnosti i odnosa s realnim svijetom realitetom i suženje afekta što djeca obično ne mogu iskazati, pa je to važnije praćenje njihova stanja od roditelja ili nastavnika. Jedan od simptoma PTSP-a u djece može biti i bitna promjena stava prema budućnosti. Djeca mogu izgubiti pozitivan odnos prema onome što ih u budućem životu očekuje, ili se može javiti vjerovanje kako mogu predvidjeti buduće događaje. Mogući su i tjelesni simptomi kao što su bolovi u želucu, glavobolje i sl. 588

46.2. TJELESNE, EMOCIONALNE I SPOZNAJNE PERCEPCIJE

Simptomi poremećaja javljaju se vrlo brzo nakon traume, ali mogu se javiti i s odgodom od nekoliko mjeseci ili godina, premda se i tada vrlo rano može zapaziti izvjesno izbjegavajuće ponašanje. Simptomi mogu biti relativno blagi i ne moraju znatnije ometati život, ali mogu biti i vrlo izraženi i bitno narušavati mogućnost realna funkcioniranja s brojnim štetnim posljedicama. Mogu se povući nakon kratkog vremena, ali mogu potrajati i godinama. Što je traumatsko zbivanje bilo jače, što je više povezano s ostalim pratećim traumatskim zbivanjima i što dulje traje, to je vjerojatnost pojavljivanja posttraumatskog stresa veća. U tom slučaju razvija se reakcija satkana od zamršenih niti tjelesnih, emocionalnih i spoznajnih percepcija u konceptu tzv. neispravne prilagodbe, te je posve poremećen prijašnji pojam pojedinca o njegovoj sigurnosti u svijetu i okruženju u kojem živi. Oblikuje se trajna struktura straha. Osoba koja je živjela u uvjerenju sigurnosti i zaštite postaje nesigurna, ima osjećaj kako je stalno izložena opasnosti i boji se novih traumatskih zbivanja. Kod akutnih slučajeva simptomi se razvijaju u roku šest mjeseci i traju do šest mjeseci. 589

Većina simptoma spontano nestane. Najčešće je riječ o posljedicama relativno blagog stresora. Ako poremećaj traje dulje od šest mjeseci, govori se o kroničnom poremećaju čija je prognoza nepovoljnija i može rezultirati težim, pa i trajnim oštećenjima ličnosti. Socijalno funkcioniranje osobe nije uvijek sukladno izraženosti simptoma. Traumatski doživljaj u pravilu je izvan žrtvine kontrole. Mogu se pojaviti iskrivljeni mehanizmi svladavanja posljedica i preuzimanja odgovornosti za vlastiti život. Posljedica produbljivanja depresivnih osjećaja može biti suicidalno (samoubojstveno, autodestruktivno) ponašanje i suicid (samoubojstvo), a anksioznost može predstavljati podlogu za razvijanje ovisnosti o alkoholu i drogama, što komplicira tijek bolesti. Traumatski događaji također mogu poremetiti uobičajen modus fiksiranja za druge ljude. Prvo, događaji poput prirodnih katastrofa narušavaju veze unutar obitelji i širih zajednica. Drugo, neki su stresori toliko bolni da je razumljivo kako se žrtva želi povući od drugih ljudi i tako izbjeći situacije koje podsjećaju na događaj. To osobito dolazi do izražaja nakon nasilja, a posebno kada je počinitelj odgovoran za brigu o žrtvi (npr. incest), gdje osjećaj izdaje može navesti žrtvu da se još više izolira. Sve to pomalo surovo ilustrira koliko su zapravo krhke međuljudske spone. Kada žrtva napokon odluči uspostaviti nove socijalne kontakte, drugi ljudi često se uplaše nasilja shvativši da bi i oni lako mogli postati traumatizirani. Da bi uspostavili osjećaj kontrole, počinju kriviti žrtvu za slučajni traumatski događaj kao da ga je sama izazvala. Tako netraumatizirane osobe stječu iluziju o mogućoj kontroli potencijalnog incidenta, ali ta ih potreba vodi u povlačenje od žrtve, pa se i dalje narušava ostvarivanje međuljudskih veza.

590

47. LJEČENJE

Evidentno je da se simptomatologija posttraumatskoga stresnog poremećaja razlikuje u pojedinih osoba, ali se isto tako može razlikovati u iste osobe tijekom vremena. U pojedinom slučaju ili vremenskom intervalu mogu prevladavati simptomi straha, prekomjerne podražljivosti, anksioznosti, prisilna nametanja prisjećanja traumatskih zbivanja, samoozljeđivanja, izbjegavajuće ponašanje, psihotičnost ili depresivnost. U svemu tome vrlo će važnu ulogu imati i okolna zbivanja. Iz svega navedenoga možemo zaključiti kako se terapijski postupci, da bi bili uspješni, trebaju u najvećoj mogućoj mjeri prilagoditi aktualnoj simptomatologiji. U početku terapijski pristup napose ovisi o tome je li riječ o akutnom ili kroničnom poremećaju. Kod akutnog poremećaja indicirana je primjena tzv. površinskih psihoterapijskih tehnika s ograničenim trajanjem, dok se kod kroničnog poremećaja može planirati dugotrajnije liječenje. Najoptimalniji rezultati postižu se kombiniranim liječenjem u kojem podjednako važnu ulogu imaju i psihoterapija i farmakoterapija, a odnos između tih dviju metoda liječenja proistjecat će iz objektivnih i subjektivnih činjenica. Jedan od osnovnih i najnepovoljnijih problema kod oboljelih jest 591

nevoljko prihvaćanje liječenja, ali i vrlo učestalo već spomenuta superponirana zlouporaba alkohola i droga koja dodatno komplicira tijek bolesti te nepovoljno utječe na liječenje i socijalnu rehabilitaciju. Mnogim ljudima pomaže već samo pružanje mogućnosti da kroz duge razgovore ponovno prožive traumatska iskustva na emocionalan i racionalno zreliji način. Individualno ili grupno rasterećivanje s osobom u koju imaju povjerenja, a koja će ih dugo i strpljivo slušati, bit će ponekad dovoljna terapija. Najuspješniji će pritom biti oni terapeuti koji i sami imaju iskustva sa zbivanjima koja su izazvala traumu. No, vrlo često to nije dovoljno. Mnogi koji su doživjeli traumatska iskustva i dugotrajno bili izloženi stresorima, prihvatili su takvu strategiju življenja koja im nakon povratka u normalan život onemogućuje prilagodbu na promijenjenu situaciju - tzv. model neizbježivog šoka ili naučene bespomoćnosti. Takvim su osobama potrebni složeniji psihoterapijski postupci uz primjenu psihofarmaka (lijekova). Ciljevi farmakoterapije načelno su sljedeći: smanjiti strah i anksioznost, smanjiti prekomjernu podražljivost, smanjiti simptome izbjegavanja i prisilnog prisjećanja, smanjiti depresiju i poboljšati raspoloženje te kontrolirati psihotične simptome. Iako se preporučuje pacijente s manifestnim PTSP-om liječiti izvanhospitalno, postoje situacije kada su nužni hospitalizacija i stacioniran tretman (npr. suicidalnost, agresija). U tom se slučaju inzistira na što bržem otpustu. Kao dugoročni program pomoći preporučuje se grupna terapija, obiteljska terapija, profesionalno savjetovanje, edukacija s ciljem prevencije uporabe alkohola i ostalih psihoaktivnih tvari te rekreativna terapija. Programi zaštite moraju obuhvatiti medicinskopsihijatrijske i psihološke rehabilitacijske aspekte, s konačnim ciljem koji obuhvaća uspješno i što optimalnije uklapanje pojedinca u obiteljsku, socijalnu i radnu sredinu. Koliko će trajati terapija, može se samo načelno procijeniti na temelju aktualne kliničke slike, tj. stupnja povlačenja simptoma, nuspojava i podnošenja lijeka, stabilnosti životne situacije, podrške obitelji i socijalne sredine, mogućnosti javljanja novog stresa, vitalne snage i tzv. psihičkog imuniteta bolesnika, kao i njegove suradnje.

592

48. INTERVENCIJA / ULOGA RT

48.1. RT procjena Sastojiod dvije faze: prikupljanja općih podataka o djetetu (od roditelja ,iz medicinske dokumentacije ili mišljenja stručnjaka ) i specifične radno-terapijske procjene. Ova procjena uključuje : mišljenje roditelja ili njegovatelja o primarnom problemu i potrebama djeteta ( o ASŽ, spavanja, pažnje, ponašanja ,odnosa sa vršnjacima itd.) i promatranje izvođenja aktivnosti ( najbolje u njegovom poznatom svakodnevnom okruženju). Promatraju se djetetove tjelesne,socijalne i emocionalne sposobnosti. ChildPosttraumaticStressReaction Indeks (CPTS-RI) – za djecu u dobi od 6 – 17 god. Ocjenjuje neke od simptoma PTSP-a, kao i osjećaj krivnje, kontrolu nagona, somatske simptome i regresivno ponašanje. Iznosi rezultate u rasponu od 0 – 80 koje odražavaju učestalost simptoma. Trauma SymptomChecklist for Children (TSCC) – dizajniran je za traume vezane uz seksualno zlostavljanje i druge traumatske događaje. Djetetu se prikaže popis misli, osjećaja i 593

ponašanja, te se traži od djeteta da označi koliko često mu se javljaju te misli, osjećaji i ponašanje s popisa. Skala se boduje od 0 = nikad, do 3 =gotovo stalno. ParentReportofChild's Reaction to Stress – instrument koji procjenjuje kroz 79 stavki PTSP dijagnozu, te teže simptome kod djece.

48.2. RT intervencija

Može se sastojati od: pružanja individualnog tretmana s naglaskom na stabilizaciju simptoma i učenje novih strategija suočavanja, pomaganjem pojedincima da povećaju svoje sposobnosti sudjelujući u aktivnostima (npr. Pranje suđa s mamom), te planiranjemiiniciranjem korištenja dnevne rutine (rasporeda). Glazboterapija- je socijalna aktivnost koja razvija svjesnost i identitet,te pojačava samopouzdanje. Veliki je motivator jer stvara za dijete zabavnu okolinu u kojem ono nije svjesno terapeutskog aspekta. Ciljevi glazboterapije su unaprijeđivanje potencijala za samoizražavanje i kreativnost, razvoj individualne slobode, svjesnost, kontakt, spontanost, izgraditi stabilniju ličnost itd. Drama/ psihodrama- „Drama je samo primjer ljudske interakcije“, upozorava Warren (1989.). „Ona je usredotočena na komunikacije među ljudima riječima, tijelima i emocijama.“ Kroz scenski izraz moguće je otkriti korijene problema pacijenta ( u ovom slučaju uzrok PTSP-a); doći u kontakt s duboko potisnutim osjećajima ( tuge, straha, ljutnje i sl.); osloboditi se 594

strahova; razriješiti i iscijeliti razne traume poput zlostavljanja,ratnih strahota; naučiti prihvatiti i lakše se nositi s raznim životnim problemima i okolnostima (teška bolest ili smrt bliske osobe) itd. Crtež – djeca s PTSP-om najčešće kroz crtež otkriju svoje traumatsko iskustvo. Cilj nam je smanjiti pasivnost i povlačenje, povećati samopouzdanje i poticati inicijativu.

49. ZAKLJUČAK

Djeca s PTSP- om često nemaju motivaciju, svijet koji ih okružuje ne zanima ih dovoljno pa su zbog toga više pasivna. Takvoj djeci možemo pomoći radnoterapijskom intervencijom kroz igru koja je prilagođena djetetovim mogućnostima i sposobnostima.Igra je sredstvo uz pomoć kojeg dijete uči i uvježbava širok raspon vještina koje će mu omogućiti odgovarajuće reagiranje u različitim situacijama. Nove se vještine bolje usvajaju i uspješnije su integrirane ako se učenju prilazi na istraživačko-razigran način. Kako bi radni terapeut uspješno proveo radnoterapijsku intervenciju, potrebno je sveobuhvatno promotriti problemsko(a) područja(e) u sklopu djetetovih mogućnosti. Dr. Arsarnow(Članak Wolmer i sur.): "Osmišljavanje optimalnog pristupa u okruženju javnozdravstvene / programske inicijative uz korištenje najsuvremenijih metoda procjene u znanstvenim krugovima od neprijeporne je važnosti."

595

46. RADNA TERAPIJA KOD ODRASLIH S DOWN

SINDROMOM 46.1.Down sindrom 46.1.1.Povijest i uzroci nastanka Down-ov sindrom smatra se jednim od najčešćih genetskih odstupanja, te neki podaci ukazuju kako se prosječno jedno od 700 novorođene djece rađa sa tim sindromom. Povijest i prve simptome Down-ovog sindroma opisao je 1866. g. Langdon Down na svom djetetu, a 1957.g. Lejeune je otkrio da se radi o genetskom poremećaju pri kojem dolazi do trisomije na 21.kromosomu, odnosno umjesto 46 kromosoma (ili 23 para) postoji višak jednog kromosoma ili jednog dijela kromosoma na 21. paru. Iz tih razloga danas se koriste i prihvaćeni su nazivi Down-ov sindrom, trisomija 21 ili samo tri 21. Down sindrom je kromosomopatija s najvećim postotkom preživljavanja. Glavni uzrok je ne razdvajanje kromosoma, koje nastaje tijekom mejoze – nastanka spolnih stanica, tijekom mitoze – diobe stanica zametka ili u patološkom razdvajanju kromosoma u translokacijama koje uključuju 21. kromosom. Uzrok pogreške ne razdvajanja nije poznat, ali definitivno 596

postoji veza s majčinim godinama uz upozorenje na prezrelost ili degeneraciju jajnih stanica u starijih žena koje ulaze u trudnoću. (Čulić V., Čulić S. i suradnici, 2009.)

Postotak učestalosti Down sindroma u odnosu na životnu dob majke

Životna dob majke

Postotak učestalosti Down sindroma

20

1:2000

24

1:1300

27

1:1050

30

1:900

33

1:600

36

1:300

40

1:100

42

1:70

45

1:30

47

1:20

48

1;15

49

1;10

Interni materijal za kolegij RT kod intelektualnih poteškoća, Škrbina (2012)

597

Glavne karakteristike Down sindroma su raznolikost, kronicitet i težina abnormalnosti, koje uključuju opći zastoj razvoja te cijeli niz urođenih i stečenih oštećenja i mana. Sve prisutne abnormalnosti i nepravilnosti nisu stalne, osim intelektualnih poteškoća i viška kromosomskog materijala; trisomija 21. (Škrbina D., 2012)

Bolest ili stanje

Broj

%

Umjerena MR

406

32,2

Prirođene srčane greške

291

23,1

Poremećaji govora

242

19,2

Oštećenje vida

234

18,6

Teža MR

203

16,1

Laka MR

172

13,7

Oštećenje sluha

56

4,4

Epilepsija

39

3,1

Duboka MR

31

2,5

Izvor:Hrvatski registar o osobama s invaliditetom- HZJZ

598

46.1.2. Karakteristike Down sindroma Psihomotorni razvoj kod djece s Down sindromom usporen je u odnosu na zdravu populaciju. Novorođenčad je hipotonična, kontrola glavice je zakašnjela, u prosjeku s 12 mjeseci nauče sjediti, a prohodaju u rasponu 2.- 5. godine. Rast u visinu je sporiji nego normalno i konačno dosegnuta visina je niža ; za dječake 156cm (+/- 6.45cm) i djevojčice 141cm (+/- 6.08cm). Koštana zrelost zaostaje za dobi. (Čulić V., Čulić S. i suradnici, 2009.) Kod osoba s Down sindromom ruke su široke i zdepaste, metakarpalne kosti i falange šake kratke, peti prst šake smanjen i kriv. Stopala su kratka i široka s karakterističnim zijevom između prvog i drugog prsta u 90% slučajeva. Često se javlja ravno stopalo. Tonus mišića je stalno smanjen, a odgovor na podražaj slabiji. Prisutna hiperfleksibilnost zglobova. Kombinacija slabosti ligamenata i niskog tonusa mišića pridonose ortopedskim problemima. Kod 5-8% djece s Down sindromom razvije se abnormalnost kukova. (Škrbina D., 2012.) Razvoj govora je također usporen i otežan. Javljaju se teškoće u artikuliranju glasova te često upotrebljavanje kratkih fraza. Funkcionalne poteškoće pri govoru stvaraju i visoko nepce, kratka usna šupljina, začepljenje nosne šupljine i izbočeni jezik. Djeca s Down sindromom spremna su komunicirati puno ranije nego progovore i puno bolje razumiju jezik nego što ga govore.

599

Poteškoće u području kognitivnog funkcioniranja i učenja Sniženo intelektualno funkcioniranje kod djece s Down sindromom širokog je raspona. Stupanj kvocijenta inteligencije kreće se između 19 – 90. MR u većine blaga do umjerena. Slabija sposobnost pamćenja. Sistematskim podučavanjem moguće je osobu naučiti da u zadacima pamćenja koristi različite strategija zapamćivanja kao što su ponavljanje i organiziranje. Mogu se javiti teškoće izvođenja različitih misaonih operacija. Česta je pojava nepoželjnih ponašanja kao što su : namjerno plaženje jezika, pljeskanje rukama, pljuvanje, odbijanje reagiranja na upit, ne pristajanje na ništa i povlačenje, vikanje, razbacivanje stvari, bježanje i skrivanje, agresija i samostimulacijska ponašanja i dr. Također se često javljaju simptomi ADHD sindroma, depresije, a u starijoj dobi Alzheimerove bolesti. Prisutna je promjenjivost pažnje (distraktibilnost). Mnoge osobe s Down sindromom mogu biti preosjetljive, odnosno neosjetljive, na zvuk, dodir, pokret i vizualne podražaje. Kod djece je česta bolna preosjetljivost na slušne podražaje (hiperakusis) i presenilan gluhoća. Zbog kratkotrajne pozornosti djece teško je točno ispitati odgovor na podražaj. Javlja se konduktivno oštećenje sluha zbog infekcije uha i nakupljanja tekućine u uhu. Manji postotak ima stalni gubitak sluha. Zbog čestih upalnih promjena sluznice nosa smanjen je osjet mirisa. Kod vizualnih teškoća javlja se strabizam, kratkovidnost i dalekovidnost. Mnoga djeca s Down sindromom su vrlo osjetljiva na dodir i razvijaju taktilnu obranu. Često ne vole da im se diraju usne, opiru se kupanju, šišanju, češljanju. (Škrbina D., 2012.)

Karakteristike ličnosti Osobe s Down sindromom su prijateljske, rijetko agresivne, tople, radosne i dobroćudne naravi. Sklonost prema umjetnosti izražavaju već u predškolskoj dobi, izrazito su skloni ritmu, vole glazbu, opušteni su i topli, blagi, društveni, pristupačni. Djeca pokazuju sklonost oponašanju, tvrdoglavosti, umiljata su i prijazna, premda ponekad i prkosna. (Škrbina D., 2012.)

600

47. Procjena Procjena služi za definiranje problemskim područja te postavljanja kratkoročnih i dugoročnih ciljeva. Treba se temeljiti na modelu humane okupacije (MOHO) zbog cjelovitog pristupa osobi. Svakoj osobi treba pristupati individualno i poštovati njezine želje, vrijednosti, interese i navike. Procjena se provodi kroz aktivnosti svakodnevnog života na područjima samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena. Cilj je procijeniti njihove motoričke, senzoričke, kognitivne i socijalne sposobnosti. Okolina u kojoj se provodi procjena mora biti ugodna za klijenta i bez distraktora pažnje. S obzirom na to da osobe s Down sindromom mogu imati problema sa zadržavanjem pažnje također je važno prilagoditi vrijeme trajanja procjene. Kod odraslih osoba s Down sindromom procjena se temelji na njihovoj samostalnosti, socijalnom funkcioniranju te što normalnijem uključivanju u zajednicu. S pretpostavkom da su u ranijoj dobi savladane aktivnosti brige o sebi.

Procjene koje se mogu koristiti kod osoba s Down sindromom:

601

47.1.Analiza aktivnosti Proces razlaganja neke aktivnosti na njezine sastavne dijelove. Analizirajući aktivnost u detalje terapeut mora fizički sudjelovati u istoj kako bi razumio njezine komponente i kompleksnost. Analiziraju se motoričke , senzoričke, kognitivne, emocionalne i socijalne komponente. Kroz aktivnost osoba ne samo da razvija vještine nego također uči o svojim mogućnostima i slabostima. Analiza omogućuje terapeutu uvid kako aktivnost pridonosi balansu između vještina dnevnog života, posla i razonode, te motivira da organizira rutinske vještine u obrasce ponašanja i uloge. Otkriva kompleksnost funkcioniranja osobe;proučavanje njezine sposobnosti da nauči određene vještine, njezino posjedovanje integriranih koncepata(veličina težina), njezino neuro-mišićnu kontrolu i koordinaciju, sposobnost rješavanja problema, kreativnost i njezinu sposobnost donošenja dobrih odluka. Procjenom se utvrđuje stupanj samostalnosti unutar pojedinih aktivnosti. (Bartolac A., 2009.)

47.2. Modificirana lista za označavanje interesa Terapeut dobiva uvid u područje interesa klijenta što mu olakšava kasniju intervenciju u vidu pronalaska aktivnosti koje su klijentu prihvatljive i bliske. Socijalizacija kroz društvenu aktivnost. Važno tijekom obrazovanja i osposobljavanja za rad, te u samom zapošljavanju. Modificirana lista za označavanje interesa (Bartolac, 2009.,Radni listovi i zbirka procjena)

Razina interesa: Aktivnost: Jak

Želite li provoditi aktivnost u budućnosti?

Dali trenutno sudjelujete u aktivnosti?

Ponešto Nemam

Da

interes interesa interesa

Vrtlarenje Šivanje Kartanje Crkvene aktivnosti Glačanje rublja 602

Ne

Da

Ne

Šetnje Pisanje Ples Slagalice Popravljanje Čišćenje kuće Keramika Pranje/glačanje rublja Rukotvorine Uređivanje doma Popravci u kući Izrada drvenih predmeta

Slikanje/crtanje Kuhanje Kupovina .....

.....

.....

.....

.....

47.3. Okupacijski upitnik Terapeut zajedno s klijentom (ovisno o njegovim sposobnostima) i njegovom obitelji ispunjava okupacijski upitnik kako bi dobio uvid u raspored dnevnih aktivnosti klijenta. Procjenjuje omjer aktivnosti koje se odnose na rad, brigu o sebi i odmor te zadovoljstvo tim aktivnostima. Upitnik se provodi kao inicijalna, te kasnije kao evaluacijska procjena koja daje uvid u promjene dnevnih okupacija klijenta.

603

Okupacijski upitnik (Bartolac, 2009.,Radni listovi i zbirka procjena) Tipične aktivnosti

Pitanje 1

Pitanje 2

Pitanje 3

Pitanje 4

Aktivnost smatram:

Ovu akt. Obavljam:

Za mene je ova akt.

Koliko uživam u ovoj akt.:

1.Radom

1.Vrlo slabo

2.Brigom o sebi

2.Slabo

1.Gubljenje vremena 2.Nerado je obavljam

3Rekreacijom

3.Prosječno

3.Nemam određeni stav

4.Odmorom

4.Dobro

4.Važno

1.Nikako mi se ne sviđa 2.Ne sviđa mi se 3.Svejedno mi je 4.Sviđa mi se

5.Vrlo dobro

5.Iznimno važna 5.Jako mi se sviđa

razdoblja od 30 min.

06:00

1234

12345

12345

12345

06:30

1234

12345

12345

12345

07:00

1234

12345

12345

12345

07:30

1234

12345

12345

12345

08:00

1234

12345

12345

12345

08:30

1234

12345

12345

12345

09:00

1234

12345

12345

12345

604

09:30 .....

1234

12345

12345

12345

.....

.....

.....

.....

47.4. Prilagođena procjena socijalnih vještina Daje uvid u socijalne probleme kod osobe, s ciljem kasnijeg učenja poželjnih obrazaca ponašanja ili korekcije nepoželjnog ponašanja. Dobivene rezultate koristimo kako bi osoba što bolje funkcionirala u zajednici. Funkcioniranje na javnim mjestima, druženje s nepoznatim ljudima, druženje s osobama istog ili suprotnog spola, druženje s osobama različite životne dobi, upoznavanje i komunikacija, izražavanje vlastitog mišljenja, kontakt očima... Nema Manje Srednje Veće Izbjegavanje poteškoće poteškoće poteškoće poteškoće 01234 1. Hodanje ulicom

12345

2. Odlazak u trgovinu

12345

3. Korištenje javnog prijevoza

12345

4. Druženje s ljudima

12345

5. Stjecanje prijatelja svojih godina

12345

6. Boravak u grupi

12345

7. Odlazak na javna mjesta

12345

8. Boravak s mladim osobama

12345

605

9. Boravak s starijim osobama

12345

10. Stvaranje novih poznanstava

12345

11. Boravak s nepoznatim osobama

12345

12. Radije boraviti s jednom osobom nego grupom

12345

13. Izražavanje vlastitog mišljenja

12345

.....

.....

Procjena socijalnih vještina(Bartolac, 2009.,Radni listovi i zbirka procjena)

48. Intervencija Prvi korak u intervenciji je postavljanje kratkoročnih i dugoročnih ciljeva koji moraju biti individualno prilagođeni stupnju funkcioniranja klijenta. Ciljeve postavljamo u skladu sa željama i mogućnostima klijenta, u dogovoru s njegovim roditeljima/starateljima. Takav odabir ciljeva omogućava održavanje motivacije kod klijenta, samim time i bolju izvedbu aktivnosti koje dovode do ispunjenja postavljenih ciljeva. Unutar procesa intervencije ciljevi se mogu korigirati (mijenjati) ako se primijeti da cilj nije dugoročno ostvariv. Cilj intervencija za osobe s Down sindromom koje žive u roditeljskom domu ili su smještene u instituciju, a rezultati radno terapijske procjene pokazuju da imaju visok stupanj funkcioniranja, odnosit će se na njihovo osamostaljenje, uključivanje u zajednicu i zapošljavanje.

48.1.Uključivanje u inkluziju Inkluzija je proces uključivanje osoba s različitim oblikom invaliditeta u što aktivnije i ravnopravnije sudjelovanje u društvu, primjerice osoba s intelektualnim poteškoćama. Jedan od oblika je i stanovanje uz podršku, kojim se osobama s poteškoćama uz stručnu pomoć pomaže da žive što samostalnije. 606

Da bi se osoba mogla uključiti u inkluziju mora imati potreban stupanj samostalnosti u aktivnostima samozbrinjavanja i produktivnosti. Aktivnosti samozbrinjavanja uključuju obavljanje osobne higijene ( tuširanje, kupanje, higijena usne šupljine, umivanje, češljanje, higijena u toaletu, oblačenje, hranjenje, uzimanje lijekova... ). Aktivnosti produktivnosti su svrhovite aktivnosti koje potiču samorazvoj, doprinošenje zajednici i pribavljanje sredstva za život. Dijele se na: produktivnost u domaćinstvu (održavanje odjeće, čišćenje, priprema hrane, kupovina, baratanje novcem, održavanje kućanstva), plaćeni i neplaćeni rad(traženje posla,zapošljavanje...), školovanje, briga za druge. Uloga radnog terapeuta u uključivanju osobe s Down sindromom u inkluziju je da upozna klijenta s fizičkom i socijalnom okolinom budućeg mjesta stanovanja. Ako je potrebno provodi ergonomsku prilagodbu prostora. RT pruža podršku i preuzima ulogu savjetnika, prati funkcionalno stanje i napredak klijenta, pomaže klijentu u izradi rasporeda dnevnih aktivnost i usmjerava klijenta u njegovom daljnjem napretku. (Škrbina D., 2012.)

48.2. Zapošljavanje Radni terapeut uključuje klijenta u proces profesionalne rehabilitacije, što mu pruža organiziranu stručnu pomoć pri izboru zanimanja. Usmjerava se na područje rada za koje osoba ima interes i koje nabolje odgovara njegovim psihofizičkim osobinama. Osoba s Down sindromom se može uključiti u rad: - radnih centara (nakon završenog školovanja osobe izučavaju radne operacije i stječu radne navike) - zaštitnih radionica (proizvodnja jednostavnih artikala za tržište - predprofesionalnih centara (tečajevi za izradu različitih predmeta) - profesionalni programi (izučavaju se određena zanimanja koja se mogu obavljati u lokalnoj zajednici - dobrovoljno osposobljavanje (nezaposlene osobe se uključuju u volonterski rad u slobodno 607

vrijeme) - radna obuka (odvija se na radnom mjestu uz instruktora, nastavak zaposlenja na tom radnom mjestu) - redovno zaposlenje (uz podršku)

Uloga radnog terapeuta kod zapošljavanja osoba s Down sindromom je osigurati sigurno i zdravo radno mjesto s ciljem postizanja što veće neovisnosti na istom. Provodi analizu i prilagodbu radnog okruženja, prilagodbu radnog vremena i upoznaje klijenata sa suradnicima i radnim okruženjem. Unutar RT intervencije terapeut osposobljava osobu za vještine i sposobnosti koje radno mjesto zahtjeva, preuzima ulogu posrednika, savjetnika, sprječava konflikte te pruža podršku. Podrška uključuje upoznavanje radnog mjesta, usvajanje puta do radnog mjesta i korištenje javnog prijevoza, poštivanje radnog vremena, upoznavanje sa suradnicima itd. Kroz određeno vrijeme podrška se smanjuje kako si se povećao stupanj samostalnosti. (Škrbina D., 2012.)

608

49. Zaključak Kvalitetno isplanirana i provedena radno terapijska procjena i intervencija imaju veliki značaj kod uključenja osoba s Down sindromom u zajednicu. Korištenjem procjena koje će nam dati uvid u područje interesa, stupanj samostalnosti te socijalno funkcioniranje osobe planira se intervencija s ciljem osamostaljenja, uključivanja u zajednicu i zapošljavanja. Funkcionalnost i osjećaj produktivnosti kod svih osoba pa tako i onih s Down sindromom igra veliku ulogu u očuvanju mentalnog zdravlja. Kako bi jedinka očuvala mentalno zdravlje mora zadržati pozitivan stav o sebi, životu, drugima i okolini. Provođenjem svakodnevnih aktivnosti i učenjem novih vještina osoba s Downovim sindromom provoditi smislen i produktivan život.

Ključ ispunjenog i sretnog života je mogućnost obavljanja osnovnih životnih aktivnosti, te vođenje produktivnog života unutar zajednice. Kvalitetni edukacijski programi, stimulativno okruženje, individualni pristup, kvalitetna briga o zdravlju, podrška obitelji, prijatelja i zajednice omogućava osobama s Down sindromom da razviju svoj puni potencijal i vode ispunjen i sretan život.

609

.

47. RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD PSIHOSOMCKIH BOLESTI

47.1. PSIHOSOMATSKA BOLEST

Duboku povezanost između emocija i tijela čovjek je prepoznao mnogo prije nego što je medicinska znanost pokrenu-la istraživanja o tom odnosu. Pojam “psihosomatski” dolazi od grčke riječi soma (što znači tijelo) i psyche (što znači duh, duša). Već u svom svakodnevnom govoru običavamo povezivati emocionalno stanje s tjelesnim pa tako znamo kazati kako nas glava boli od brige, srce od tuge, tlak nam je porastao od uzrujavanja, netko nam ide na jetra i sl.Tako psihosomatskim bolestima nazivamo bolesti psihogenog podrijetla čiji se simptomi očituju na organima i mijenjaju njihovu ulogu, stvarajući najprije reverzibilne a zatim i ireverzibilne promjene. Dokazano je da određena emocionalna stanja mogu uzrokovati promjene funkcije organa, a tjelesne promjene koje nastaju zbog tih disfunkcija samo su popratni simptomi emocija.Termin „psihosomatski” počinje se koristiti 610

početkom tridesetih godina, a time se znanstveno potvrdilo mišljenje da postoje bolesti koje su emocionalnog porijekla, ali koje imaju svoje somatske tegobe. Strah se smatra centralnim problemom psihosomatske bolesti. Također, neriješen odnos majka – dijete otkriven je u mnogim istraživanjima kao uzrok hipertireoze, astme, kožnim oboljenjima i oboljenjima debelog crijeva. Psihički se događaji upleću u tjelesna zbivanja i mogu prouzrokovati bolesna tjelesna stanja, te emocije traže izlaz zaobilaznim i kompliciranim putem do organa Tjelesni simptomi mogu biti direktna reakcija na emocije, primjerice drhtanje zbog straha ili srdžbe, crvenjenje zbog stida. U psihosomatskim bolestima tjelesni simptomi su indirektni rezultat emocija, uglavnom nesvjesnih, koje traže izlaz zaobilaznim i kompliciranim putem do organa. Zrela ličnost tijekom života stječe uspješne mehanizme obrane od kompleksnih problema. Oni koji svojom agresijom upravljaju s manje uspjeha ne mogu naći društveno prihvatljive oduške za svoje agresivne osjećaje. Tako se neprijateljski osjećaji pojačavaju i akumuliraju, traže sve veću kontrolu. Tko npr. svoju ljutnju ne izražava otvoreno, a u sebi ima zadržani bijes s kojim teško vlada, ili npr. ljudi od akcije koji se jako trude doseći nejasno definirane ciljeve; agresivni su, nestrpljivi , teško podnose frustraciju i neuspjeh, često rade prekovremeno, preko praznika i bez odmora, iako njihov rad nije uvijek uvažavan i nagrađivan. Ovi bolesnici često imaju poteškoća u izražavanju i opisivanju svojih briga, bolova, razočarenja, općenito u prepoznavanju svega što smatraju slabošću. Svim “studentima” samopomoći, dobro je poznata Louise L. Hay, odlična i vrlo cijenjena autorica bestselera “Kako iscijeliti duh i tijelo”, koja između ostalog kaže: Vjerujem da mi stvaramo takozvane “bolesti” u svojem tijelu. Kao i sve u našemu životu, i tijelo je ogledalo naših unutarnjih misli i uvjerenja. Tijelo nam uvijek govori i šalje poruke. Kad bismo barem imali vremena saslušati ga! Svaka stanica u vašem tijelu odgovara na svaku vašu misao ili riječ. Kontinuirani način razmišljanja i izražavanja stvara ponašanje, pokrete i držanje tijela, a i bolesti. Osoba koja stalno ima mračno lice, nije ga sigurno stvorila radosnim mislima. Tijela i lica starijih ljudi pokazuju nam sasvim jasno kakav je način razmišljanja prevladavao u njihovom životu. Kako ćete vi izgledati kada ostarite? 611

47.2. Prema Američkom psihijatrijskom udruženju psihosomatske bolesti dijele se na: 1. kožne bolesti: akne, urtikarija, neurodermitis (kronične kožne promjene s neugodnim svrbežom) i angioneurotski edem (otok kapaka, usana, jezika…), 2. bolesti probavnog sustava: grč mišića između jednjaka i želuca te želuca i dvanaesnika, želučani čir i čir dvanaesnika, kronični zatvor, ulcerozni kolitis, kronična upala tankog crijeva (Crohnova bolest), 3. bolesti dišnog sustava: bronhijalna astma i tuberkuloza, 4. bolesti srca i krvnih žila: angina pektoris i infarkt, visok krvni tlak, aritmije, 5. bolesti žlijezda s unutrašnjim izlučivanjem: šećerna bolest, nizak šećer u krvi (hiperinzulinizam i hipoglikemija), pojačan rad štitne žlijezde, 6. reumatske bolesti: reumatska upala zglobova, kronična bol u križima, 7. ginekološke bolesti: bolne menstruacije, spontani pobačaji, 8. .ostalo: debljina, alergijske reakcije, migrene i druge glavobolje, kronični svrbeži, tumori Liječenje: Treba naglasiti da psihosomatski poremećaji zahtijevaju dugotrajno liječenje u čijem je središtu pitanje ostvarivosti psihoterapijskog procesa, a ciljevi terapije su učiniti i djelomičnu reorganizaciju strukture ličnosti. U psihoterapijskom tretmanu primjenjuje se mnogo suportivnoga i interpretativnog uz poticaj iskazivanja neprijateljstva. Terapijski pristup treba biti individualan i ovisiti o potrebama pacijenta. Kako svaka tjelesna bolest može imati snažnu poruku i značenje, stavlja se naglasak na pacijenta kao cjelinu, a ne samo na njegov bolesni organ ostalo….Psihosomatske bolesti – osluškujte svoje tijelo | Alfa Portal

612

48. PSIHOSOMATSKE BOLESTI GASTROINTESTINALNOG SUSTAVA Psihosomatska oboljenja čine oko 30% ukupne problematike s kojom se liječnik opće/obiteljske medicine svakodnevno susreće.Najveći dio tih oboljenja nalazi organske manifestacije u probavnom traktu.Gastroenterološka oboljenja sa psihosmatskom podlogom (PGB) jesu: 

ulkusna bolest



sindrom iritabilnog kolona



ulcerozni kolitis



Chronova bolest

Danas imamo jasne spoznajne psihosomatske medicine kao interdisciplinarne djelatnosti i potrebe uključenja širokog spektra stručnjaka u cilju boljeg razumjevanja bolesti i poboljšanja ljudskog zdravlja. Prosječno trajanje bolovanja zbog PGB bilo je 16,6 dana,najviše je zabilježeno u srpnju i trajalo 19,3dana.Prosječno trajanje bolovanja zbog drugih bolesti trajalo je 18,3 dana u cijelom promatranom razdoblju,a najdulje je bilo isto u srpnju i trajalo je 19,2 dana. Iako rijetko oboljenje, Chronova bolest zahtjeva najdugotrajnije izostajanje s posla,što je i razumljivo obzirom na težinu bolesti. 48.1. Kronična upalna bolest crijeva (KUBC) - spada među najteže kronične bolesti dječje i adolescentne dobi .KUBC je zajednički naziv za Chronovu bolest (CB),ulcerozni kolitis (UK) i neidenitificirani kolitis. UZROCI BOLESTI : Točan uzrok bolesti nije poznat.Posljednjih deset godina smatra se da su u nastanak kronične upalne crijevne reakcije,koja je svojstvena KUBC,uključeni i funkcionalno integrirani utjecaji okoline.



Genetsko nasljeđe



Crijevna mikrobiološka flora

613



Poremećaj funkcije imunološkog sustava

ZNAKOVI I SIMPTOMI BOLESTI :

- Abdominalna bol - Diareja s primjesama krvi - Mučnina - Opća slabost - Gubitak tjelesne težine - Zaostatak u rastu - Kožne promjene - Očne promjene (uveitis) 48.2. Psihički poremećaji: psihičke smetnje u tih su osoba brojne,a učestalije su u aktivnim fazama bolesti.Iako su psihološki i tjelesni čimbenici povezani,prihvaćenije je mišljenje da su psihički poremećaji u KUBC,posljedica a ne uzrok bolesti.Bolesnici su nezdovoljni,imaju nisku razinu samopoštovanja,nisu samopouzdani kao njihovi vršnjaci,mogu imati poremećenu samopercepciju,teže se prilagođavaju novim situacijama,izloženiji su stresu.Djeca i adolescenti s KUBC smatraju da nemaju nadzor nad svojim životima,što ih može činitit nesigurnim.zbog dugotrajnosti i nepredvidljivosti ovih bolesti njihova je pojava osobito nezgodna tijekom adolescencije kao kritičnog razdoblja tjelesnog,kognitivnog i psihosocijalnog razvoja.Simptomi KUBC su socijalno neprilični i ponižavajući,a oboljeli o njima nerado govore.Psihijatrijske bolesti :



Depresija



Anksioznost



Opsesivno kompluzivni poremećaj 614

Stresni događaji mogu uzrokovati egzarcebaciju smetnji,a egzarcebacija može dodatno pogoršati psihološke smetnje.Bolesnici s izraženijim znacima bolesti od ranije imaju više psihičkih tegoba nego oni s blažim simptomima.

48.2.1. Liječenje Specifični lijek za KUBC ne postoji.Cilj liječenja je odgovarajući nadozr upale čime se nastoji ublažiti tijek bolesti i postići remisija.U liječenju se koriste lijekovi,nutritivna potpora i kirurški zahvati .Sve donedavno njačešće su korišteni kortikosteroidi koji se u novije vrijeme zbog nuspojava napuštaju.Njihovo mjesto zauzimaju protuupalni lijekovi.Komplikacije su brojne,pa je stoga nužna detaljna izobrazba o neophodnosti zajedničkog medicinskopsihološkog pristupa.Time se liječe postojeći psihološki poremećaji,te umanjuju osjećaji straha i srama koji se zbog bolesti,mogu razviti i oboljelih i obitelji.Odnos između bolesti djeteta,njenog tijeka te utjecaja na roditelje i obitelj je složen i dinamičan.Bolest djeteta za roditelja uvijek predstavlja traumatski događaj.Način obrane određuje ličnost samog roditelja te socijalne i kulturne prilike u kojima živi ili se razvijao. Što su roditelji psihički zdraviji,a emocionalna situacija stabilnija,to je reakcija obitelji na bolest djeteta realnija,a briga za djete konstruktivnija.

615

48.2.2. PSIHODINAMSKA PRETPOSTAVKA

Neizrečena ljutnja i problematičnost odnosa majke-djeteta tako mogu biti povezani s povećanom aktivnošću bolesti .Gerson i suradnici su KUBC promatrali iz perspektive obiteljskog sustava,što je omogućilo prikaz bolesnika u njegovom obiteljskom okruženju.Uočena je povezanost bolesti i funkcioniranja obitelji te povezanost stupnja aktivnosti bolesti sa slabijom komunikacijom unutar obitelji.Bolest povezuje,organizira obitelj,pa ostali uzroci obiteljskog stresa postaju manje važni od bolesti pojedinog člana.Mobilizacija obitelji zbog bolesti može potisnuti probleme pojedinaca.Ponekad se prekine sva komunikaciija,osim one izravno vezane uz medicinske aspekte bolesti.Kako se aktivnost bolesti smanjuje,može doći do porasta stresa i napetosti članova obitelji.Nerješeni osobno i obiteljski problemi tako mogu postati vidlji oporavkom bolesnog člana.Ovaj opis odgovara modelu „psihosomatskih obitelji“ koji je prisutan i u nekim drugim bolestima (npr.astma,anoreksija).U adolescenata se KUBC može ispoljiti kao način komunikacije u obiteljima s neodgovarajućom komunikacijom.Prihvaćajući načelo „ obiteljskih sustava“ ,djecu s KUBC treba promatrati u kontekstu njegove okoline.Roditeljska psihopatologija pokazala se kao značajan prediktor nervoze,niske razine samopoštovanja,osjećaja bezvrijednosti,usamljenosti i poteškoća s koncentracijom u njihove djece.Prema nekim istraživanjima polovica tih majki imala je ili ima depresivne smetnje.Kvaliteta života bolesnika izravno ovisi o tjelesnim manifestacijama bolesti ( npr.bol,vrsta tjelesnih tegoba,komplikacije).Ozbiljno je narušena kvaliteta života roditelja te braće i sestara.Roditelji brinu o istim stvarima kao njihova djeca,no tu je zabrinutost zbog utjecaja bolesti na budućnost djeteta ( posao,osamostaljivanje).Dodatno su opterećni financijskom stranom liječenja i posljedicama čestog izostajanja s posla.Disfunkcionalnost obitelji može bolje prediskazati psihosocijalno i ponašajno/emocionalno funkcioniranje djeteta nego sami čimbenici bolesti.

616

49.RADNOTERAPIJSKA PROCJENA:

-

.PROCJENA SOCIJALNIH VJEŠTINA

-

RADNOTERAPIJSKO PROMATRANJE KLIJENTA

-

HOSPITALIZACIJSKA I DEPRESIJSKA SKALA (HADS)

-

Okupacijski upitnik

-

INTERVJU OPTEREĆENJA PREMA ZARIT-U (The Zarit Burden Interview)

617

49.1. RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA

o TEHNIKA RELAKSACIJE

o GRUPNA TERAPIJA

o GLAZBOTERAPIJA

o KREATIVNE RADIONICE

618

49.2.TEHNIKA RELAKSACIJE : Abdominalno disanje : -pravilno disanje za razliku od disanja gornjim dijelom pluća.Mnogi ljudi nepravilno dišu,pogotvo žene (razlog može biti u konstituciji i/ili učenju) - djeluje opuštajuće jer je sporije (usporava rad srca) - udisaj na nos,izdisaj na usta - nakon izdisaja napravi se kratka stanka prije ponovnog udisaja - udah i izdah trebaju biti jednolični - prekratko udisanje ili izdisanje mogu dovesti do hipervenitlacije - izdiše se polako i izdahne se sav zrak - vježba se dva 2x dnevno,3-5 minuta - ne radi se jako punog ili praznog želuca - tek kad se osoba nauči kako se pravilno diše onda se abdominalno disanje može upotrjebiti i u situaciji napetosti:bitno je izvežbati takvo disanje do stupnja da ne izaziva napetost - djeci se vježbanje može olakšati ili učiniti zabavnijim tako da se vježba napuhivanjem balona - disanje se može uvježbavati sjedeći i u nekom ugodnom položaju,ali najbolje je ležeći

619

- osobe koje su nedavno prestale pušiti mogu osjetiti vratoglavicu . Tehnike relaksacije -

Zdravstveno veleučilište Zagreb (5)

49.3.GRUPNA TERAPIJA - edukacija klijenta (o bolesti,simptomima,liječenju) - edukacija obitelji (važnost podrške klijentu ) - izleti u prirodu - biblioterapija

620

49.4. GLAZBOTERAPIJA sviranje instrumenta,slušanje glazbe (idividualno ili grupno). "Glazboterapija je upotreba organiziranih zvukova i glazbe koji razvijaju međusobnu povezanost između klijenta (pacijenta) i terapeuta podržavajući i osnažujući fizičko, mentalno, socijalno i emocionalno zdravlje." Svjetski dan glazbe,21.lipnja „Fete de la Musique“ - Svjetski dan glazbe obilježava se u mnogim zemljama svijeta, a mnogi glazbenici besplatno nastupaju podsjećajući na važnost glazbe. Još 1976. godine, američki glazbenik Joel Cohenu, idejni začetnik o slavljenju glazbe kao takve, predložio je da se jedna takva cjelodnevna manifestacija održi na prvi dan ljeta. Od 2005. godine manifestacija je – uz slogan „faites de la musique“ („stvarajmo glazbu“) – međunarodnog karaktera, pa se diljem svijeta u više od sto zemalja (uključujući i Hrvatsku) organiziraju okupljanja brojnih glazbenika i jednaka se pažnja posvećuje različitim vrstama glazbe. Zavod za javno zdravstvo "Dr. Andrija Štampar" - Novosti

621

49.5.KREATIVNE RADIONICE Veliki interes za kreativnu terapiju započeo je u 90-tim godinama prošlog stoljeća kao rezultat velikih postignuća specijaliziranih terapeuta koji su radili na područjima zdravstvene skrbi; prevenciji, edukaciji, habilitaciji i rehabilitaciji. Mnoga dostignuća bila su neočekivana i neplanirana, ali zahvaljujući njima primjena umjetnosti u zdravstvu znatno je porasla. PLIVAmed.net - Uporaba kreativnih tehnika u radnoj terapiji

622

50. ZAKLJUČAK : Radnoterapijska intervencija u pomoći klijentu koji boluje od psihosomatskih bolesti ima važnu ulogu u sprječavanju ili nastanku daljnje bolesti.Intervencija se provodi u aktivnoj suradnji s klijentom,da bi se postigle promjene u njegovom mentalnom zdravlju koje je temelj za opće životno funkcioniranje,izvedbu svakodnevnih aktivnosti,unutarnje zadovoljstvo,te i u načinu suočavanja sa samom bolešću.Bolest je kronična,tako da od samog početak ima utjecaj i na klijenta i na obitelj,stoga plan intervencije moramo usmjeriti i na obiteljske odnose,da ih učvrstimo,uspostavimo emocionalnu vezu koja će svim članovima pomoći da ne dođe do frustracija,usamljenosti i odvajanja,pojedinih članova od klijenta koji boluje.Bitno je i značenje odnosa klijenta s okolinom,tj.njegova integracija u okolinu,jer sama bolest izaziva osjećaj srama,s obzirom na simptome koje nosi sa sobom.S vremenom klijent se povlači u kuću,izbjegava socijalne kontakte,pa ma i u tomu područuju nastojimo pomoći.Proces liječenja je sveobuhvatan ,od medikamentozne terapije do jednako važne psihoterapije,jer ukoliko poboljšamo mentalno zdravlje razlutati će biti vidljivi i u samom tijeku bolesti koji može biti bolji kad je klijent zadovoljan,osolobođen negativnih emocija i boljeg samopoštovanja.

623

48. RADNO TERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD ANOREKSIJE I BULIMIJE 48.1. Anoreksija i bulimija Unatoč stalnim istraživanjima, uvjeti anoreksije i bulimije prkose jednostavno objašnjenje. Liječenje ovih poremećaja se temelji na medicinskog, bihevioralnog i psihoanalitičkog modela, a ni jedan se nije pokazao zadovoljavajuć. Kliničari se često usredotočuju na određene aspekte pacijentovih problema koji opisuju njihove ciljeve u tretmanu, ali neuspjavaju u potpunosti zadovoljiti ukupne potrebe pacijenta. Budući da može postojati više uzročnika na kojima se temelji svaki pojedinačni slučaj anoreksije ili bulimije, čini se razumnim opremiti naš tretman posebno prema potrebama. Većina vlasti, na temu poremećaja prehrane smatraju psihoterapiju kao bitan dio liječenja. Međutim, korištenje samo psihodinamskog pristupa ne može omogućiti pacijentu da prevlada sve njegove ili njezine poteškoće. Jedna je stvar za pacijenta da dobije uvid u svoj naćin prehrane putem psihoterapije, a sasvim druga ponašati se primjereno kada su suočeni sa zadatkom pripremanja hrane za sebe ili druge. Ovaj rad opisuje praktičan pristup koji omogućuje radnom terapeutu da koristiti širok spektar aktivnosti u liječenju bolesnika s anoreksijom ili bulimijom. Date su opće smjernice za upravljanje anoreksije i bulimije i principi liječenja se razlikuju,a razlike su posebno istaknute. Biti će prikazani različiti modeli intervencije. Posebna se pažnja posvećuje kognitivno bihevioralnom pristupu, jer ovaj pristup najviše odgovara radnom terapeutu radi viještine funkcionalnog rješavanja. Međutim, svaki terapeut mora odrediti najprikladniju intervenciju za pojedinog pacijenta. 48.2. Definiranje ciljeva tretmana Tijekom posljednjih godina, istraživanja su uspostavila određene minimalne kriterije za dijagnosticiranje anoreksije. Jedna verzija tih kriterija se nalazi u dijagnostičkoj kategoriji Američka udruga psihijatara knjizi Dijagnostičkog i statističkog priručnika za duševne poremećaje (DSM III) Kriteriji su slijedeći: a. intenzivan strah od pretilosti, što ne umanjuje kao gubitak težine napreduje b. poremećaj slike tijela, na primjer, tvrdi da "osjeća masnoću", čak i kada je mršav c. gubitak težine od najmanje 25% od početne tjelesne težine ili, ako je manje od osamnaest godina, gubitak tjelesne težine od početne tjelesne težine plus projicirane debljanje očekuje od 624

rasta ljestvice može se smatrati da je 25% d. odbijanje da zadrži težinu preko minimalne normalne težine za dob i visinu e. Nepoznata bolest koja bi objasnila gubitak težine

Ovi kriteriji su minimalno potrebne karakteristike za definiranje sindroma i ne odnose se na markantne obrasce ponašanja u bolesnika, ka samoizazvano povraćanje, prekomjerne vježbe, i zlouporaba laksativa i diuretika. Bulimija je sindrom usko povezana s anoreksijom, iako ima zasebne kategorije u DSM III klasifikaciji. Zabuna je nastala zbog činjenice da se izraz bilimija koristio kako bi se objasnio sindrom anorexie nervoze kao zasebnog sindroma. I kao simptom i kao sindrom, bulimija je okarakterizirana kao epizoda pomahnitalog prejedanja, koja obično završava povraćanjem, spavanjem (umor), ili društvene izolacije. Pojedinci često pate od ekstremne krivnje za vrijeme i nakon prejedanja i ne može jesti dok se potreba za prenajedanjem opet ne pojavi. Bulimija je klasificiran kao sindrom, još zvan "bulimija nervosa", kad je pacijent normalne ili skoro normalane težine. Stjecanje težine mora biti aktivan proces u kojem terapeut daje smjernice za uzimanje hrane, ali ne preuzima odgovornost za njihove provedbe. Osnovni cilj liječenja za anoreksične je povratiti težinu.Također, pacijenti bi trebali biti u mogućnosti održavati svoju težinu u razdoblju od nekoliko godina, raditi na tome da postignu stupanj samo-prihvaćanja i umanjiti svoju zaokupljenost hranom. Ciljevi za bulimićnog pacijenta su da se osjećaju da je njegov ili njezin naćin prehrane pod kontrolom, jesti redovite obroke, i da se smanje epizode jedenja i povraćanja unutar mogučih granica. U nekim slučajevima, disfunkcionalan način prehrane može biti iskorijenjen. "Lijek" nije cilj liječenja za bilo anoreksične ili bulimićne pacijente. Pacijent mora shvatiti da, iako je poboljšanje moguće, on ili ona je odgovorna za povratak bolesti, koja ako se vrati najvjerovatnije če se vratiti za vrijeme stresa. Konzumiranje hrane i apstinencija vjerojatno će uvijek ostati problem za te pacijente. Od početka treba objasniti pacijentu da njegov stupanj uspijeha ovisi o stupnju motivacije.

625

48.3. Strategije intervencija Većina intervencija opisane u nastavku su razvijene za razumijevanje i liječenje anoreksije. Međutim, čini se da se samo kognitivno-bihevioralni pristup ozbiljno pokušao uhvatiti u koštac s problemima bulimičnog pacijenta.

48.3.1.Medicinski pristup U medicinskom modelu, u središtu pozornosti je fizičko stanje pacijenta. Pacijent je čvrsto ograničen u mirovanju.Cilj je održavanje adekvatne prehrane pacijent i izbjegavanje binging(prejedanje), povraćanje, zlostavljanje laksativa i previše fizičke aktivnosti. Ovaj oblik intervencije može biti bitna mjera za spašavanje života, a od velike je koristi kada se poveže sa psihoterapijom. 48.3.2.Obiteljski pristup U pristupu obiteljske terapije, razina intervencije nije na individualnoj razini, nego na razini obitelji. Disfunkcionalni stavovi i međuljudska dinamika se ispituje u obiteljskom kontekstu. To se u početku može odvijati na obiteljskom ručku, gdje se stavovi „anoreksične obitelji“ prema prehrani, jelu, namirnicama i anoreksičnom ponašanju često pojavljuju.Naglašavajući ove disfunkcionalne interakcije, terapeut može podržati više odgovarajuće međuljudsko ponašanje. Terapija se nastavlja nakon što je pacijent otpušten, s ciljem vraćanja pacijentove težine i restrukturiranja obiteljskog sustava. Međutim, važnost ovog pristupa za odrasle anorexične bolesnike je individualna. 48.3.3.Bihevioralni pristup Bihevioralni pristup tretira anoreksiju kao fobiju prehrane. Jer je bolest koncipirana na strahu od jedenja, mora se pokušti smanjiti pridruženu anksioznost. Jedenje se potiče sa nekim pospješivačima aktivnosti (npr., gledajući posjetitelje, gledanje televizije, ili uključenje u socijalnu interakciju). Nažalost ovaj tretman nema dugoročan učinak zbog toga što, kada se pacijenta otpusti iz bolnice postupak se neče ponavljati, a pacijen če se vratiti svojim starim navikama. Isto tako, pacijentovi osječaji i misli se uglavnom smatraju nevažnim za svrhu tretmana. Stoga nije ni čudo da pacijenti koji su bili lječeni ovim pristupom nisu mogli zadržati dobivene kile nakon otpusta iz bolnice. Psihoterapiski i kognitivni pristup ne prepoznaje poveznicu između kognitivnih i bihevioralnih čimbenika: pristupi koji se isključivo bave spoznajom ili ponašanjem če se pokazati nedovoljnima za ovu vrstu bolesti. 626

Istraživanja pokazuju da je broj različitih čimbenika koji mogu odigrati ulogu u etiologiji poremećaja prehrane. Količina podrške koja se pruža ovisi od pacijenta do pacijenta, efektivna terapija bi trebala biti multimodalna i posebno složena po potrebama pacijenta. Kognitivno-bihevioralni pristup djelomično ispunjava te kriterije. 48.3.4.Kognitivno bihevioralni pristup Kognitivna terapija naglašava ulogu negativne kognitivne distorzije u mnogim mentalnim poremećajima. Iako kognitivna terapija je izvorno dizajniran za depresivne, neurotičane i opsesivno kompulzivne ispitanike, mnogi ju smatraju prikladnom u liječenju anoreksije i bulimije. Neispravan pogled na stvarnosti se smatra štetno za emocije i ponašanje pojedinca. Iako se pacijentovo ponašanje čini nelogično, može biti prilično logično ako se temelji na nekim osnovnim mislima i uvjerenjima o mršavosti i gubitka težine. Stoga, glavni oblik terapije je ispitati pacijenta o njegovim mislima i idejama vezanim uz hranu i prehranu. U kognitivnoj terapiji, određene terapijske tehnike su dizajnirane za identifikaciju, ispitivanje i ispravljanj iskrivljenih misli i vjerovanja. Pojedinac je podučen za praćenje negativnih "automatskih misli" i prepoznati vezu između spoznaje i ponašanja.Pacijenta se potiče da ispita dokaze za i protiv tih misli (npr., "ova hrana je loša, odmah se pretvara u mast"), a mogu naučiti prepoznati i zamijeniti uvjerenja koje dovode do neprimjerenog ponašanja. Unatoč mnogim prednostima kognitivno bihevioralnog pristupa, praktična izvedba je nedovoljno izražena. Kad se pojave negativne misli, riješavaju se na spontan način kroz neke od aktivnosti (npr., pomoći bolesniku da se riješi negativnih misli je efikasnije kroz proces pripreme i konzumacije hrane). Razumjevanje i uvid trebaju biti potpora aktivnosti; jednom kada je problematično područje izolirano, pacijent treba svakodnevno prakticirati i usavršavati alternativne načine ponašanja. Stav terapeuta i pacjenta je „ajmo isprobati pa da vidimo sto če se desiti“. Cilj je da pacijent nauči na vlastitom primjeru. Ima dana kada pacijent može tvrditi da je „debel“ ili dana kada je „tanak“. Čimbenik koji leži iza ovog vjerovanja se može ispitati tako da se pacijent mjeri kilažu svako jutro. Pacijentu je često veća briga njegov subjektivan pogled na oblik svog tijela nego broj kila koliko ima. Tijekom praktične aktivnosti, neke osnovne pretpostavke mogu postati očite. U nekim slučajevima, jednostavna spoznaja može biti dovoljna da se smanji moć određenih uvjerenja ili oni mogu postati predmetom daljnje zajedničke istrage. Ovaj rad predstavlja individualizirani aktivnosti usmjeren pristup, koji sadržava osnovne komponente spomenutih modela, dok je cijela intervencija usmjerena prema pacijentovim individualnim potrebama. Radni terapeuti može koristiti ovaj pristup kako bi napravio dobre temelje i bravilno usmijerio rehabilitaciju. 627

48.4. Radna terapija u tretmanu anoreksije nervoze i bulimije Korištenje svrsishodnih aktivnosti ima dugu povijest u lječenju psihijatriskih bolesti. Terapijske aktivnosti koje se koriste mogu se svrstati u dvije grupe. Prva grupa je aktivnosti koje nisu vezane za normalan život pojedinca izvan tretmana, nego se koriste radi same sposobnosti da izazovu adaptivne promijene, način na koji se osoba ponaša i misli prema sebi i svom okruženju ( debatna i umjetnička grupa...). U drugu grupu spadaju aktivnosti koje razvijaju viještine ( kupovanje, kuhanje, posao...). Obje vrste aktivnosti su važne za liječenje anorexie i bulimije. U svakom programu liječenja, jedinstven timski pristup je bitan preduvjet za dobar ishod. To je osobito vrijedi za anorexičnog pacijenata jer je liječenje teško. Stoga, dobra komunikacija između članova tima je od primarne važnosti, a česti sastanci tima su neophodni. Tim se može sastojati od savjetnika psihijatara, kliničkog psihologa, dijetetičara, radnon terapeuta, osoblja za njegu i socijalnnog radnika. Neki stručnjaci tvrde da bi obitelj trebala biti dio tima, no mora se paziti na to da tim ne radi za obitelj nego da obitelj radi s timom. Na primjer, pacjent ponekad moze biti ohrabren da se ponaša na način koji možda neče biti prihvačen od strane obitelji. 48.4.1. Procijena Za radnog terapeuta je od velike važnosti definirati korisnikove prednosti i slabosti, često se može desiti da se sa jednim može prevladati drugo. Kada se slabost izolira, izvedba u tom područiju se može počet viježbat. Učenje se može prepoznati po umanjujučoj promijenjivosti u izvedbi i povečanoj glatkoči i preciznosti u izvedbi. Kada je izvedba zadovoljavajuča može se integrirati u svakodnevnu aktivnost. U početku bi evaluacija trebala biti redovita. Tijek liječenja ide: 1. Procijena- COPM, Okupacijski upitnik, MOTOM formular intervencije, Procijena socijalnih vještina (samoprocijena), Lista problema u socijalnim situacijama 2. Intervencija- Aktivnosti, učenje, istraživanje hrane, mijenjanje ponašanja i vođenje dnevnika, mijenjanje stavova i predrasuda... 3. Evaluacija- ponovljena procijena Na primjer, iz procijene je zaključeno da anorexični pacijent vijeruje kako sve masti koje pojede direktno idu u masti u tijelu. I radi toga kada kuha ne koristi namirnice koje sadrže masnoće. Kao rezultat toga, svi pekarski proizvodi i sva jela koja sadrže sir i mlijeko se ne koriste. Tretman je raditi s pacijentom na prevladavanju svojih disfunkcionalnih i pogrešnih 628

misli na naćin da se u pripremu hrane ubacuju masne namirnice. Svi recepti uključeni u terapiju su s jako malo masti. Prvi vikend pacijent je dodao masti u pripremu hrane u petak i subotu, no nakon subote pacijent se vratio na prijašnje razmišljanje. To pokazuje da se i dalje treba raditi sa pacijentom na njegovim disfunkcionalnim mislima i ponašanju. 48.4.2. Izbor ciljanih aktivnosti Kod anorexie i bulimije niti jedna aktivnost sama po sebi nema terapijsko dijelovanje. Potreban je veliki trud radnog terapeuta i pacijenta kako bi se osmislile aktivnosti koje če biti djelotvorne. U tom smislu, radni terapeut i pacijent razvijaju konkretne ciljeve za svaki sastanak i tokom sastanka. Yoga U liječenju anoreksije, joga ima mnoge prednosti u odnosu običan odmor. Druge fizičke aktivnosti mogu biti ograničene, joga pruža pijeko potrebno tjelesno napredovanje. Joga uključuje pokret, dok terapija opuštanjaima tendenciju, barem površno, biti pasivan postupak. Radi toga je joga laksa za terapeuta da nadgleda i potiče pacijentov angažman. Nadalje priroda same joge pomaže pacijentu sa hiperaktivnošću. Anorexićni pacijenti su često anksiozni i uplašeni prije jela, a mogu osječati tešku tjelesnu nelagodu i osječaj krivnje nakon jela. Zakazivanje joga tretmana prije i poslje jela, pomoći če smanjiti ove reakcije i ublažiti neke od problema nakon obroka. Terapeut može koristiti pacjentovu opsesiju tjelovježbom kako bi ga poticao da sudjeluje u vlastitom liječenju, ali samo trener yoge može provoditi tu aktivnost.

Kuhanje Možda se iz prve čini čudno poticati pacijente sa anorexiom ili bulimijom da kuhaju. Ti pacijenti po samoj definiciji imaju problema sa hranom. Ipak, oni su često dobri kuhari, iako možda nisu kuhali duže razdoblje. Njihova usredotočenost na kalorije u obroku ih može spriječiti u spravljanju dobro balansiranog „običnog“ obroka. Radni terapeut treba smanjiti naglasak na unos kalorija i uspostaviti normalne prehrambene uzorke. U kasnijim fazama liječenja, kada pacijent može sam iči u kupovinu, radni terapeut treba utvrditi dali pacijent može pripremiti popis za kupovinu, procijeniti količinu hrane koja je potrebna, kuhati ono što 629

se općenito smatra nutricionistički uravnotežen obrok i riješiti se neiskorištene hrane i smeća na pravilan način. Radni terapeut bi trebao biti prisutan tijekom kupnje hrane, tijekom kuhanja i konzumiranja obroka.Terapeut može pružiti moralnu potporu, a kada je potrebno, koristi tehniku suočavanja za riješavanje sukoba da ubrza kuhanje u i sprijeći odstupanje od recepta. Iz kognitivnog stajališta, kuhanje u praksi može dati uvid u neispravnu obradu podataka i „stilova“ razmišljanja. Terapijska umjetnost Poticanje mnogih oblika samoizražavanja ima svoje mjesto u liječenju anorexie: korištenje slikarstva, crtanja i lončarstva (keramike). Naslovi poput „Kako ja vidim sebe“ ili „Što osjećam nakon obroka“, „Kako se osjećam u ovom trenutku“mogu biti korisni i mogu se koristiti u teškim razdobljima. Pacijenta treba poticati na raspravljanje svojih emocija u svojim slikarskim radovima. Trening asertivnosti Većina pacijenata su uglavnom nesigurni i neznaju biti asertivni na odgovarajući način. Grupni trenin asertivnosti pomaže pacijentu da se razlikuje od ostalih bez krivnje. Pacijent uči kako potvrditi i cijeniti svoje osjećaje i naučiti razumjeti i kontrolirati svoje agresivne impulse. Terapeut za vrijeme grupe olakšava pacijentovo testiranje realnosti kroz dva područija. I. U pojedinačnim odnosima, 2. U otklanjanju pogrešnih stavova. Ovaj proces se mora dogoditi polako koristeći konkretne primjere sa grupnih sastanaka i istaknuti pacijentove neprimjerene reakcije i krive pretpostavke.

Grupna diskusija Skupina rasprava može uključivati samo pacijente, ali također može sadržavati i druge članove obitelji. Specifična pitanja vezana za anoreksiju ili bulimiju, se mogu raspravljati, npr. "Kako dostizanje ciljne težine utječe na vas?" ili "Kako anoreksija utječe na obitelj"? Pojedinac često može pomoći i savjetovati drugima, ali i dalje biti nesposoban/a pomoći samom/j sebi. Višeobiteljskih skupina uključuje sve pacijente u jedinici, njihove obitelji

630

(roditelji i braća i sestre), i jedan ili dva terapeuta. U ovoj skupini, zajedničke brige, članova obitelji se mogu riješiti. Edukacija Pacijenti bi trebali primati informacije o štetnim učincima abnormalnog ponašanja prehrane. Moraju imati jasno razumijevanje problema s kojim se susreću, kao što su psihološke manifestacije gladi i mogućih fizičkih posljedica dugotrajnog povraćanja ili zlostavljanja laksativa. Anoreksija ubija; pacijent mora biti svjestan da, ako on ili ona ne jede, rezultat je smrt. A u isto vrijeme, se nesmije uplašiti pacijenta, jer pokušaj da se uplaši pacijenta rezultira destruktivno na odnos između terapeuta i pacijenta i rezultat je neuspjeh. Za mlađe anoreksične osobe koji su još u školi, suradnju sa svojim učiteljima treba poticati. Strategija ponašanja Primjeri mogućih strategija za korištenje s bulimičnim pacijenatima uključuju, "jesti samo određene obroke" i "odlučiti što če se jesti prije nego što se ide jesti."(kako bi se izbacio osjećaj grižnje savijesti). Osim toga, prežderavanje (binging) se ne tolerira, a najkritičniki period dana su večernji sati. Ostale eventualno korisne strategije uključuju sljedeće:

1. poticanje pacijenta da održava dnevnik prehrane, 2. poticanje pacijenta da piše dnevnu evidenciju disfunkcionalnih misli, 3. podučavanje pacijenta tehnike upravljanja stresom Radni terapeut može napraviti posjetu u pacijentovom domu kako bi mu pomogo s određenim problemima (npr., skladištenje hrane ili kuhanje jela).Učenje strategijama suočavanja u pacijentovom domu ima očite prednosti u pogledu generalizacije.

631

49.Zaključak Ovaj rad predstavlja radnu terapiju kao vitalnu struku u povezivanju praktične, emocionalne i kognitivne aspekte liječenja anoreksične ili bulimične osobe. Međutim, to ne može biti učinjeno bez aktivnog i spremnog sudjelovanja pacijenta. Uključivanje bolesnika u program liječenja je vjerojatno najteža i najvažnija uvjet tretmana.Najučinkovitiji pristup je kada terapeut i pacijent imaju zajedničko razumijevanje kompletnog zadatka. Iako je ponekad teško dobiti, stupanj međusobnog povjerenja i suradnje je važan temelj za liječenje.

632

49. KLIJENTU USMJEREN PRISTUP U SKRBI ZA MENTALNO ZDRAVLJE POJEDINCA

49.1.KLIJENTU CENTRIRANA INTERVENCIJA Klijentu centrirana intervencija je metoda prakse u kojoj osoba primajući usluge usmjerava svoj fokus na prirodu intervencije ( Fearing and Clark,2000;Law,1998). Osoba radi sa terapeutom kako bi razvila ciljeve i riješila probleme s kojima se suočava. Uloga terapeuta je pomoći u izvođenju ciljeva te pronaći rješenja za osobu tako da su smislena i relevantni u životu osobe. Ono što je bitno za terapeuta jest da provede onoliko vremena koliko je potrebno s osobom kako bi naučio odnosno uvidio klijentovo iskustvo. Snažne kliničke vještine rasuđivanja su potrebne u tretiranju svake osobe kao jedinstvenog pojedinca što on ili ona jest u konetkstu i aktivnosti.

633

50. PRIPOVIJETKE Pripovijetka je priča koja opisuje klijentovu situaciju;može bti napisana od strane klijenta ili terapeuta. Kao otisak prstiju,osobne pripovijetke su jedinstvene za svaku osobu. Ljudi se oslanjaju na žanr ispričane priče kako bi stekli pristup dubljim slojevima psihe,svijesti,i kako bi iskopali prije skrivene strahove,motive od pripovijedača i slušača. Upotreba pripovijedanja u radnoj terapiji je korišteno kao alat u prepoznavanju osobe u cijelosti ,njihove vrijednosti,uvjerenja,motivacije te kako ljudske nesposobnosti utječu na njiove sadašnje i buduće životne uloge. (Fleming,1991;Taylor 1989). Pripovijedačko zaključivanje,jedan od nekoliko dobro-definiranih tipova kliničkog zaključivanja u radno terapijskoj literaturi (Clark, 1993; Fleming, 1991a, 1991b ; Mattingly 1991a, 1991b ; Mattingly i Fleming, 1994 ; Neistadt, 1995 ; Neuhaus, 1988 ; Rogers i Holm, 1991 ; Schell i Cervero, 1993) ,koristi pripovijedanje kako bi se došlo do spoznaje klijentovog života i pretpostavke klijentove budućnosti.

634

51. DNEVNICI Kao dodatak pripovijesti terapeuti mogu koristiti vođenje dnevnika svojih iskustava u radu sa klijentima.Dnevnici im pomažu im da steknu uvid u vlastitu motivaciju,uvjerenja,vrijednosti i ponašanje. Životno iskusto terapeuta utječe na razumijevanje i ponašanje prema klijentu. ( Crepeau,1991;Hooper,1996;Shutz,1967;Tannan i Wallat,1987). Dnevnici prate sazrijevanje smislenih procesa,reakcija,emocija,kliničke presude,i empatiju kroz interakciju i intervenciju sa svakim klijentom. Postoje 5 klijentu centriranih pitanja i aktivnosti.

635

52. PITANJA I AKTIVNOSTI USMJERENI KLIJENTU Njihova svrha je poticati razvoj mnogih tipova vještina kliničkog zaključivanja. Uključuju mnoge varijacije aktivnosti,kao što su sučeljavanja; sudske scene,u službi prezentacije; ugovorno partnerstvo,identificirajući elemente kontratransfera,kliničkog rasuđivanja i pripravničkog sazrijevanja unutar pripovijesti i dnevnika; pišući između redova; dokumentacije; igranje uloga; planiranje intervencije; analize; razvijanje pitanja; istraživanje; pisanje dnevnika; zasebne vježbe; stvaranje procjena i grupni rad. Pomažu terapeutu u razmišljanju i smišljanju mogućih strategija procjene i intervencije,razvijanje empatije razumijevanja situacije od klijenta i terapeuta,da dolaze u doticaj sa situacijama koje mogu utjecati na rad sa psihosocijalnim klijentima,pružaju i priliku da riješe problem i smisle intervenciju koja poboljšava klijentovo izvođenje i kvalitetu života. Postoji 15 klijentu centriranih ptanja i aktivnosti zajedničkih pripovijedanju : 52.1.PISANJE IZMEĐU REDOVA Pisanje svojih misli,osjećaja,reakcija,percepcija,ponašanja,komentara,ptanja i razumijevanja između proreda linije kao da pripovijesti (priče) ili dnevnik čitaš po prvi put . Prije nego što se napiše između redova kategoriziraju se komentari na glavnu temu. Ovaj smisleni proces treba sadržavati poznata područja koja će slijediti daljnje ispitivanje ,formirajući ona specifična pitanja u glavi,postajući svjestan vlastite reakcije na materijal,i izdvajajući koji je materijal potreban za intervenciju sa klijentom i koji su sljedeći koraci. Ovaj smisleni proces je potrebna vještina koju treba imati kad se gleda kroz grafikon,sluša na stastanku,intervjuira klijenta,formiraju pitanja za nadzorne,učiti kako olakšati grupni proces,ili slušati sa trećim uhom. 52.2.ZAVRŠETAK PRIPOVIJEDANJA Dovršiti pripovijedanje pišući drugu pripovijest u kojoj se zamišlja budućnost klijentovog života. Završavanje pripovijesti je vježba gdje se mora predvidjeti intervenciju koja vodi klijenta do željenog cilja usmjerenog klijentu u kontekstu i aktivnosti. 52.3.IDENTIFICIRANJE TIPOVA KLINIČKOG ZAKLJUČIVANJA Svaka pitanja i aktivnosti usmjereni klijentu sadrže mnogo tipova kliničkog zaključivanja. Aktivnost identificiranja tipova kliničkog zaključivanja se ocjenjuje. Kada se prvi puta pojavljuje,autor već onda identificira tipove kliničkog zaključivanja kao primjer. Kada se 636

drugi puta pojavljuje ,autor označava neke tipove kliničkog rasuđivanja kako bi se mogli prepoznati. Kada se treći put i dalje pojavljuje mora sam prepoznati pojavljivanje i tipove kliničkog rasuđivanja. 52.4. PITANJA USMJERENA NA KLIJENT CENTRIRANI PRISTUP

52.5. PRAĆENJE TERAPEUTOVOG NAPREDOVANJA Stupnjevi sazrijevanja: 

Predrasude( unaprijed stvorene ideje o klijentu)



Strah



Šok



Neadekvatnost



Patologija podcijenjivanja



Prevelika poistovjećenost



Simpatija



Empatija



Fantazije spašavanja



Postati

svjestan

ograničenja

intervencija,intervencijskog

centra,

zaposlenika,

nadređenih, i ponekad društva kao cjeline 

Bijes kada fantazije spašavanja nisu moguće te ograničenja nisu riješiva



Fokus



Intervencija



Nada



Obeshrabrenje oko nedostatka napretka, regresija, i ili recidivizam



Razumijevanje barijera (uključujući simptomatiku i patologiju) koje se odnose na dijagnoze i funkcioniranje



Integriranje teorije i prakse



Konsolidacija



Osjećaji gubitka vezani za završetak

637

52.6.NAPISATI OKUPACIJSKI PROFIL Napisati okupacijski profil za klijenta koji je identificiran u pripovijesti ili dnevniku koristeći dobivene informacije. Okupacijski profil je opis klijentovih prošlih ili trenutnih svakodnevnih rutina, vještina, uloga, motivatora, interesa, težnji, vrijednosti, potreba, prioriteta, demografija, i okupacijske povijesti koju je definirao klijent. Također bi trebalo uključivati listu problema i briga koje klijent ima u vezi sa sudjelovanjem u značajnim aktivnostima. ( TABLICA 1-1) 52.7.NAPISATI UPITNIK Napisati upitnik za identifikaciju klijenta u pripovijetki ili dnevniku kako bi prikupili nedostajeće informacije koje su potrebne da se dovrši okupacijski profil. 52.8.LISTA PROCIJENA Lista procijena ili dodatnih procijena koje bi koristili za kijenta u dnevniku pripovijetki i stanja zbog kojih ih izaberete. 52.9. NAPISATI OKUPACIJSKU ANALIZU IZVRŠAVANJA AKTIVNOSTI Napisati okupacijsku analizu izvršavanja aktivnosti u pripovijetki ili dnevniku koristeći dobivene informacije. Okupacijska analiza izvršavanja aktivnosti bi trebala uključivati listu klijentovih facilitacija i barijera u angažmanu kod aktivnosti koje imaju značenje. ( TABLICA 1-2 )

52.10. NAPISATI INTERVENCIJSKI PLAN Napisati intervencijski plan za klijenta za identifikaciju u pipovijetki ili dnevniku. Intervencijski plan bi trebao uključivati pristupe koji će biti korisni da pomognu klijentu a postigne svoje željene ciljeve i ishode. Identificirati referentni okvir, bazu teorije,dokaz, ili model praksi korišteni za svaki pristup. Osigurati potporu koja je prikladna za potrebe te osobe. Uključiti okvire vremena i kako će se pružiti usluga. ( TABLICA 1-3, 1-4 )

638

52.11.

PRILAGODITI INTERVENCIJSKI PLAN ZA RAZLIČIT TRETMAN

POSTAVKI Rekonstruirati novi intervencijski plan za istog klijenta u drugačijim postavkama koje su definirane u klijentu-centriranim aktivnostima rasuđivanja. Lista intervencija za različite tipove psiholoških problema i zlouporabljanja tvari :  Asertivni timovi u liječenju zajednice (ACT)  Dnevni programi liječenja  Kuće klijenata  Dnevne bolnice ili parcijalne bolnice  Intenzivno psihijatrijsko rehabilitacijsko liječenje (IPRT)  Neovisne jedinice psihijatrije  Kontinuirani programi dnevnog liječenja (CDTP)  Bolnička detoksifikacija  Državne bolnice  28-dnevne rehaboilitacije facilitacijom  Ambulante ( klinike za zlostavljane žene, klinike za poremećaje spavanja, klinike za anksiznost, klinike za opsesivno-kompulzivne poremećaje klinike za poremećaje prehrane, privatne klinike)  Programi samopomoći (programi u 12 koraka, savjetovanje tinejđera, trenirati po programima trenera)  Mjesta s religioznim praksama  Holistički centri ozdravljenja ( institucije joge, akupunkture, centri Azijskih biljnih tretmana, centri kreativne likovne terapije,itd.)  Srednje škole  Terapeutske zajednice (TC)  Socijalna pomoć u programima vezanim za posao  Prevokacijski programi  Smještaji za mentalno bolesne ili ovisne o kemikalijama (MICA)  Vokacijski rehabilitacijski programi  Programi integracije u zajednicu  Programi prevencije  Programi nakon-škole za adolescente  Poslovni programi za pomoć zaposlenicima( EAP)  Terapijski centri za obitelj 639

 Programi za sindrome stečene imunodeficijencije(AIDS)  Grupe podrške za tinejđere  MICA programi za vanbolničke pacijente

52.12. NAPISATI BILJEŠKE O NAPRETKU Napisati bilješke o napretku za klijenta koji je identificiran u pripovijetki ili dnevniku koristeći dobivene informacije. Bilješke o napretku bi trebale sadržavati subjektivni dio, objektivni dio, rezultat procijene ili intervencije, usporedbu prošlog ponašanja, izvješće o tome da li je ili nije dostigao trenutne ciljeve,zašto ili zašto nije, i plan za buduću intervenciju. 52.13.NAPISATI OTPUSNO PISMO Otpusno pismo bi trebalo uključivati ciljeve koje je klijent bio u stanju postići tijekom trenutnog perioda intervencije,koji stupnjevi intervencije nisu išli dobro i zašto, buduće ciljeve, tipove intervencija u nastavku koji su preporučeni i kako bi mogli biti od pomoći u postizanju željenih rezultata te tipove stanova koji su preporučeni i zašto. 52.14.NAPRAVITI PREPORUKE ZA OSTALE USLUGE Identificirati dodatne ustanove koje su potrebne kako bi se pomoglo klijentu da postigne svoj cilj. To bi mogle biti medicinske usluge, usluge zajednice ili aktivnosti itd. 52.15. NAPISATI GRUPNI PROTOKOL Napisati grupni protokol za određenog klijenta ili grupu klijenata. Trebao bi sadržavati naziv grupe; vrijeme, trajanje, lokaciju,i učestalost grupe; svrhu grupe; populaciju koja se nalazi u toj grupi; pristup, isključivanje, i otpusne kriterije; ciljeve grupe; materijale koji su potrebni za vođenje grupe; pravilo vođe grupe; metode kojima bi se moglo raditi s grupom; te metode za evaluaciju grupne efikasnosti.

640

53. TIPOVI KLINIČKOG ZAKLJUČIVANJA

53.1.SADRŽAJNO ZAKLJUČIVANJE Ovaj tip zaključivanja koristi veliko,dubinsko,organizirano,i kliničko znanje. Bazirano je na ideji da djelotvorno kliničko zaključivanje sadrži voluminozan opseg relevantnog znanja. 53.2.PROCEDURALNO ZAKLJUČIVANJE Proceduralno zaključivanje pokušava identificirati probleme i intervencije na temelju klijentovih teškoća, tj. uzrok i prirodu njihovih funkcionalnih tegoba. 53.3.DIJAGNOSTIČKO ZAKLJUČIVANJE Dijagnostičko zaključivanje ima za cilj otkriti oštećenja i etiologije donoseći odluke na temelju podataka potrebnih da se napravila radna dijagnoza. Dijagnostičko zaključivanje može početi i prije nego što se radni terapeut susretne s klijentom tako da terapeut koristi postojeće informacije o klijentu kako bi se identificirao glavni problem. Glavni problem može uključivati patofiziologiju,invalidnost, oštećenja kao posljedice, krive strukture, i/ili elemente koji pridonose razvoju i održavanju disfunkcije. 53.4.INTERAKTIVNO ZAKLJUČIVANJE Interaktivno zaključivanje koristi dijalog između klijenta i terapeuta sa ciljem olakšavanja procesa procjene ili intervencije. Interaktivno zaključivanje važno je testirati ili opravdati valjanost prethodnih pretpostavki ili pretpostavki o klijentu uočene od strane terapeuta ili drugih kliničara, ali još važnije, kako bi se poboljšalo terapeutovo razumijevanje klijenta u kontekstu u kojem postoje klijentove poteškoće te kako bi izgradio odnos s klijentom. Interaktivno zaključivanje pomaže izgraditi nova znanja,izgrađujući i redefinirajući prijašnje ideale o klijentu. 53.5.NARATIVNO ZAKLJUČIVANJE Narativno zaključivanje je korišenje priča o klijentima da se poveća razumijevanje klijentovih jedinstvenih situacija (prošlih,sadašnjih i budućih) kako bi upravljali kliničkom situacijom. Točnije, razumijevanje klijenta stečeno kroz te priče pomaže terapeutu i klijentu postaviti ciljeve intervencije koje odražavaju ono što je klijent zamišlja da je važno u žvotu. Kako bi terapeut zamislio faze intervencije koje bi maksimalizirale klijentovu suradnju i motivaciju, terapeut mora biti sposoban zamisliti priču budućnosti klijenta koja uzima u obzir klijentove 641

trenutne i prošle priče. Kada koriste narativno zaključivanje, terapeuti se pitaju nekoliko pitanja kako bi ocjenili kako se ponašati u određenim situacijama, uzimajuću obzir svoje želje i motive, svojih klijenata i ostalih relevantnih ljudi: Tko je klijent? Koju priču klijent glumi? Kako može povećati klijentovo predanje u intervencijskom procesu? Koji intervencijiski ciljevi i aktivnosti bi se smatrali najviše privlačnima i korisnima, imajući na umu kakav bi život klijenta mogao biti nakon terapije? Terapeutovo osjetljivo narativno zaključivanje može pomoći klijentima povezati njihovu prošlost (vrijeme prije bolesti) sa trenutnom situacijom i vrijednosti budućeg života. 53.6.ETIČKO ZAKLJUČIVANJE Etičko zaključivanje je težak proces koji uključuje donošenje ekonomskih, moralnih i političkih odluka. Te odluke obično zahtijevaju od terapeuta da postigne balans između ispunjavanja dužnosti dobročinstva i dopuštanja klijentu ( koji je kompetentan to učiniti) da donese vlastitu odluku. To balansiranje može se dogoditi svjesno ili nesvjesno, ali kada se dogodi , obično pogađa odluke koje su donesene tijekom provođenja intervencije; i obično terapeutove moralne i etičke vrijednosti utječu na njegove odluke. Znanje, kliničke vještine, i prosuđivanje su neadekvatni ako postoji dovoljno vremena,novaca, ili sredstava koji bi poboljšali kvalitetu klijentova života. Kada nije dostupno dovoljno intervencija za sve klijente kojima je to potrebno, javlja se moralna dilema koja se mora riješiti korištenjem najboljeg etičkog zaključivanja koji je moguć.

53.7.UČENJE KAO ZAKLJUČIVANJE Učenje kao zaključivanje je namjerno korištenje savijeta, vođenje, ili instrukcija za pomoć u procesu klijentove intervencije. Može dogoditi u nekoliko različitih nivoa. Može uključivati davanje jednostavnih savijeta klijentu; savjetovanje klijenta o tome kako prilagoditi njihov način života; donošenje odluka o visini, nivou i tipu nastave koja je potrebna i prikladna za svakog pojedinog klijenta; i procjenivanje nivoa razumijevanja onoga što je učio. 53.8.INDUKTIVNO ZAKLJUČIVANJE U induktivnom zaključivanju skupljaju se mnoga specifična promatranja prije nego što se napravi generalizacija. Koristi se za izazivanje(generiranje) hipoteze.

642

53.9.DEDUKTIVNO ZAKLJUČIVANJE Deduktivno zaključivanje je gotovo suprotno od induktivnog u tome što je hipoteza izazvana prije nego što su napravljena mnoga promatranja. Deduktivno zaključivanje uključuje „akoonda“ izvješća gdje se „ako“ odnosi na potporno izvješće a „onda“ se odnosi na srodne zaključke. 53.10.

KATEGORIZACIJSKO ZAKLJUČIVANJE

Kategorizacijsko zaključivanje je kada se prepoznaju sličnosti među stvarima i grupraju u kategorije sa istom oznakom, na primjer : dijagnoze, intervencijski ishodi, objekti, događanja, znakovi ili simptomi. Važna je veza koju je terpeut napravio između sadašnje situacije ili osobe i prošle situacije ili ljudi. Što kliničar ima više iskustva, to će biti lakše i točnije usporedbe,grupiranja, te rezultanta intervencija. Kategorizacijsko zaključivanje ima mnogo funkcija. Može pomoći kliničaru da ide iznad informacija prezentiranih u određenom slučaju. Također može analizirati veliku količinu informacija u korisne i važne teme. Može dopustiti terapeutu da formira predviđanja u vezi simptoma i funkcioniranje koje je obično prezentirano sa dijagnozom ali možda nije bilo opaženo u klijenta do danas. Može također dopustiti predviđanja v ezana uz tijek stanja te time voditi interventne strategije. Na poslijetku, može pomoći terapeutu da postane svijestan sličnosti u slučajevima koji se inače ne čine povezanima.

53.11. PRAGMATIČNO ZAKLJUČIVANJE Pragmatično zaključivanje je kliničko zaključivanje koje se fokusira na praktične mjere. Problemi pragmatičnog zaključivanja uključuju, ali nisu ograničena na naknadu, praktične trendove, organizacijska ograničenja, intervencijske postavke, terapeutove razine stručnosti te vrijednosti i resurse i ti problemi su uzeti u obzir kod stvaranja plana intervencije. 53.12. POGODBENO ILI ISKAZANO ZAKLJUČIVANJE Pogodbeno ili iskazano zaključivanje je tip rasuđivanja u kojem terapeut predviđa budućnost klijenta, uzimajući u obzir klijentov sadašnji i prošli društveni, psihološki, posao, ili rekreacijski program te cijeli kontekst kako bi predvidio različite intervencije i ishode u budućnosti. Tada terapeut dijeli te intervencijske procedure sa klijentom te moguće ishode kako bi se oboje složili kako postupiti u terapiji. Uspijeh ili neuspjeh ovisi o razini klijentove 643

suradnje. Pogodbeno zaključivanje bazirano je ne pretpostavci da intervencija mora biti kontinuirano modificirana za klijenta kako bi funkcionirao u budućnosti te time dovodi do ukupnog fleksibilnog terapijskog programa. 53.13. INTEGRIRANJE ZNANJA I ZAKLJUČIVANJE Znanje i zaključivanje su integrirani kada se stijecanje znanja i kliničkog zaključivanja događa u isto vrijeme. Ta dva procesa utječu jedan na drugi : kada je znanje naučeno, oblikovano je kliničkim materijalom; i kliničko zaključivanje vodi tip znanja kroz protjeru. Kako se ta dva proces razvijaju, događaju se promijene u strukturi znanja. 53.14. INTERPRETATIVNO ZAKLJUČIVANJE Interpretativno zaključivanje je proces u kojem terapeut dobiva u dubini razumijevanja klijentove perspektive te utjecaj njihovih kontekstualnih čimbenika. Bogati opisni podaci su nužni kako bi se shvatio kontekst ponašanja. Bez tog konteksta, ljudsko dijelo se ne može interpretirati na smislen način. Terapeutov zadatak je da interpretira klijentovu istinsku situaciju (ponašanja, misli, dijela,funkcioniranje itd.) što je točnije moguće. 53.15. SURAĐUJUĆE ZAKLJUČIVANJE Surađujuće zaključivanje se događa kada se dijeli stvaranje odluka između terapeuta i klijenta. Terapeut aktivno traži od klijenta informacije o problemima te klijentovo mišljenje. 54. TABLICE 54.1.TABLICA 1-1 OKUPACIJSKI PROFIL70 Definicije i pretpostavke : OKUPACIJSKI PROFIL- profil koji opisuje klijentovu okupacijsku povijest, interese, potrebe, i obrasce svakodnevog života. Javlja se kod klijenta i usmjeren je na razumijevanje onoga što je važno i smisleno za klijenta te na prepoznavanje okupacijskih potreba/problema, težnji i prioriteta. PRETPOSTAVKE O OKUPACIJSKOM PROFILU: Okupacije mogu bti definirane jedino od strane klijenta

Izvor : Occupational Therapy Practice Framework: Engagement and Participation in Occupation, Draft IV, page7. Bethesda, MD: American Occupational Therapy Association. By: The AOTA Commission on Practice. ( 2000) by the American Occupational Therapy Association, Inc. Reprinted with permission. 70

644

Značenje proizlazi iz klijenta i pod utjecajem je društva i kulture Klijenti imaju pravo odrediti okupacije, aktivnosti, i prioritete koji će dati značenje njihovom postojanju „ Neke okupacije i obrasci okupacija su promicatelji zdravlja; ostali mogu škoditi zdravlju.“ (Clark,wood,and Larson,199,p.18) Informacije o okupacijskom profilu se prikupljaju na početku kontakta s klijentom. Naime, dodatne informacije su prikupljene i prerađene kroz kontakt s klijentom. Postupak:  Identificirati klijenta i demografiju klijenta  Identificirati klijentove brige vezane uz suradnju u okupaciji: Zašto klijent traži usluge? Koji su okupacijska pitanja/ problemi? To može uključivati probleme u području sposobnosti, identiteta, okupacijskog izvođenja( probleme efikasnosti, adekvatnosti, sigurnosti, želja, potpore), zadovoljstva, značenja/svrhe, zdravstvenog statusa, životnog balansa, međuzavisnosti i nezavisnosti. Zašto su ta pitanja/ problemi dio brige? Što je učinjeno za njihovo riješavanje?  Koje se buduće odluke/ rezultati priželjkuju, potrebni, ili nepohodni?  Koji su klijentovi prioriteti i ciljevi?  Što je klijent voljan učiniti?

Izazvati trenutnu i prošlu okupacijsku prošlost ( identificirati prošle i sadašnje okupacije i njihove aktivnosti koje klijent želi, treba, i očekuje da će napraviti, uključujući nadomjestke i barijere u suradnji) 

Tipovi okupacija i njihovih aktivnosti(... okupacije mogu biti kategorizirane na mnogo načina) 645



Obrasci od korištenja vremena i obrasci okupacija



Vještine



Uloge



Navike i rutine

Identificirati aspekte okupacija i njihovih aktivnosti koje daju smisao: 

Koji su klijentovi interesi?



Koje su klijentove vrijednosti?



Koje su motivacije za klijenta?



Koja je važnost i smisao priključena raznim ulogama, okupacijama i aktivnostima?



Identificirati kontekst za sudjelovanje:



Kluturno okruženje



Fizičko okruženje



Društveno okruženje



Stvarno okruženje

54.2.TABLICA 1-2 ANALIZA OKUPACIJSKOG IZVOĐENJA71 Razmatranje faktora koji facilitiraju ili ometaju suradnju u okupaciji Definicije i pretpostavke : OKUPACIJSKO IZVOĐENJE- sposobnost provesti zadatke i aktivnosti dnevnog života. Uključuje aktivnosti dnevnog života i instrumentalne aktivnosti dnevnog života u

Izvor : Occupational Therapy Practice Framework: Engagement and Participation in Occupation, Draft IV, page 9. Bethesda, MD: American Occupational Therapy Association. By: The AOTA Commission on Practice. ( 2000) by the American Occupational Therapy Association, Inc. Reprinted with permission. 71

646

okupacijskim kategorijama samozbrinjavanja, posla/aktivnosti produktivnosti i igre/aktivnosti slobodnog vremena. Okupacijsko izvođenje je osmišljeno kao transakcija između pojedinca, okoline, i akotivnosti koja je rezultirana ponašanjima koja vode do ostvarenja izabrane aktivnosti/zadatka/okupacije. Poboljšanje ili nemogućnost okupacijskog izvođenja vodi do okupacijskog angažmana. PRETPOSTAVKE:  Izbor okupacija i njihovih aktivnosti se baziraju na željama, potrebama, očekivanjima, i klijentovim prioritetima koji su identificirani u okupacijskom profilu.  Analiza ili izvođenje će identificirati faktore koji facilitiraju ili se pojavljuju kao barijere u sudjelovanju u okupaciji.  Intervencijski plan se može ustanoviti jedino nakon što se shvate faktori koji podržavaju i /ili koče izvođenje.  Okupacije se izvode u raskrsnici između klijenta , aktivnosti i koteksta.  Okupacijski profil omogućava smijer u selekciji alata za procjenu i metoda koje su bazirane na dokazima kada je god to moguće. Postupak : Faktori konteksta kao facilitatori ili barijere:  Fizičko okruženje : privremen, sezonski, sastavni, arhitektonski, prirodni faktori (vrijeme, zrak), geografski, proizvodi i tehnologija, sredstva  Društveno okruženje : prijevoz, ekonomija, mreže/potpore/veze, politika, kućanstvo, sistemi, institucije, usluge  Klulturološko okruženje: vjera, rasa, obitelj,ponašanja/vrijednosti/vjerovanja  Stvarno okruženje

647

ZAHTIJEVANJA AKTIVNOSTI: Proces analize aktivnosti korišten u odjeljku fokusianom na razumijevanju zahtijeva koju aktivnost zahtjeva od izvođača. Zahtijevanja aktivnosti uključuju : opremu/alat/materijale; mjesto/zahtijevnost okoline ; sekvence glavnih koraka ; mjere opreza i kontraindikacije ; potrebne vještine( kognitivne, senzomotorne, emocionalne, društvene) ; potrebna velika količina iskustva ; predznanja Faktori klijenta( grupe, organizacije, osoba, skrbnici, zajednice) koji su facilitatori ili barijere: 

Uloge ( tj. Otac, student, izviđač)



Rutine (tj. Radna rutina, spremiti se za rutinu prije spavanja)



Navike (tj. Griženje noktiju, stavljanje sigurnosnog pojasa odmah nakon ulsaka u auto)



Vještine (tj. Oblačenje, šoping, hodanje, završavanje zadatka)



Kapaciteti (tj. Senzorno procesuiranje, neuromuskularna fleksibilnost, temperament)

54.3.TABLICA 1-3 PLAN INTERVENCIJE72 Definicije i pretpostavke: PLAN INTERVENCIJE- kratki pregled izabranih pristupa kako bi se došlo do klijentovih ciljeva i ishoda. PRETPOSTAVKE:  Dizajn intervencijsko plana je pod utjecajem  interakcije između klijenta i konteksta  postavkama ili okolnostima u kojima se intervencija obavlja (tj. Očekivanja skrbnika, svrha organizacije, zahtjevi platiše)  zdravlje i dobrobit klijenta

Izvor : Occupational Therapy Practice Framework: Engagement and Participation in Occupation, Draft IV, page10. Bethesda, MD: American Occupational Therapy Association. By: The AOTA Commission on Practice. ( 2000) by the American Occupational Therapy Association, Inc. Reprinted with permission. 72

648

 klijentovi ciljevi  intervencije su dizajnirane kako bi nadomjestile izvođenje, angažman, te postizanje ciljeva  planovi intervencije se razvijeni u suradnji s klijentom i usmjerene su klijentu  izbor i dizajn intervencijskog plana i ciljevi su usmjereni prema tome da kijent razvije stupnjeve učenja i ješina koje su potrebne kako bi samostalno nastavio i u nastajanju problema u suradnji i okupaciji.

Postavljanje ciljeva:  razvijen u suradnji s klijentom i klijentu usmjereno  znače i prihvatljivi su klijentu  u vezi su s prijašnjim identificiranim okupacijskim problemima i potrebama Odabrati intervencijski pristup:  ispitivanje dostupnih opcija, teorija, modela prakse, okvira i preporuka te dokaza  izabrati strategiju(je). Strategije opisuju aspekte izvođenja( klijent, aktivnost, okolina) na koje će intervencija utjecati i kako. 

Uspostaviti/ povratiti



Modificirati



Prevenirati



Stvoriti/unaprijediti



Održati

 Odrediti metode isporuke. 

Koje će pružiti



Kako će biti pružena usluga 649



Gdje će usuga biti pružena



Koliko često i koliko dugo

54.4.TABLICA 1-4 PROVEDBA INTERVENCIJE73

Definicije i pretpostavke: INTERVENCIJA (provedba)- jedna ili više akcija koje su uzete kako bi utjecale na željeni ishod

PRETPOSTAVKE:  Intervencijski proces angažira klijenta u izvođenju zadataka,aktivnosti, i okupacija kada se koristi izravno ili model dostave monitor usluge  Izvršavanje intervencija se ne događa u izolaciji od procjena  Dinamička procjena se događa kroz proces izvršavanja i uključuje kontinuirano promatranje , izabrane eksperimente kako bi se prikupile informacije o poticajnim signalima koji poboljšavaju izvođenje, i kontinuiranu analizu rezultata  Praćenje promijena koje se pojavljuju u tijeku  Kroz evaluaciju, intervenciju i proces reevaluacije kada se radi s klijentom  Kroz klijentov životni ciklus kako bi se identificirale promijene u okupacijskom izvođenju zbog smjene u okupacijskom profilu, kontekstu, ili osobnim varijablama koje mogu signalizirati potrebu za dodatnim intervencijama u radnoj terapiji.

Izvor : Occupational Therapy Practice Framework: Engagement and Participation in Occupation, Draft IV, page11. Bethesda, MD: American Occupational Therapy Association. By: The AOTA Commission on Practice. ( 2000) by the American Occupational Therapy Association, Inc. Reprinted with permission. 73

650

 Istodobno pratiti sva tri fakora koji utječu na angažman (tj. Klijenta, aktivnost, kontekst). Praktikanti prepoznaju da promijena u jednom faktoru može utjecati na drugu u kontinuiranom dinamičkom procesu. Radno-terapijske intervencije:  Svjesno korištenje sebe- planiranje jednog osobnog odgovora kako bi pomogli klijentu  Izabrati i koristiti aktivnosti bazirane na analizi i sintezi- tijekom intervencije,izvršenje aktivnosti je posebno izabrano koje je usmjereno cilju, podupirati svrhu intervencije, i da ima smisla za klijenta. Termin koji radni terapeuti koriste za te aktivnosti je „ namjerne aktivnosti.“  Analiza aktivnosti je ispitivanje aktivnosti kako bi se istaknuli dijelovi komponenti i sinteza aktivnosti se kombinira od dijelova komponenata ljudskog i neljudskog okruženja kako bi se dizajnirala aktivnost povezana s komponentama okupacijskog izvođenja.  Izabrati i koristiti kontekste- svjestno strukturiranje ili planiranje konteksta u kojemu se događa izvođenje kako bi se nadomjestilo ili podržalo izvođenje. Uključuje izbor i strukturiranje fizičkog konteksta (npr. Predmeti, temperatura, osvijetljenje, lokacija), društveni kontekst( broj i tipovi ljudi i interakcija), i kluturni kontekst.  Učenje i edukacija- korištenje učenja, treniranja, ili procesa suradnje  Izabrati i koristiti tehnike, ako je potrebno, da bi se pripremili za angažiranje u aktivnosti i okupaciji  Pratiti klijentove odgovore- kako bi se evaluirale selekcije i korištenje aktivnosti, alata, tehnika( dinamička procijena)

651

55. ZAKLJUČAK Mentalna bolest može se dogoditi svakom i bilo kada. Suočavajući se sa tako snažnom obranom i poricanjem čovjek može izgubiti sve što je imao prije. Također može steći uvid u svoje prepreke i nedostatke te prihvatiti pomoć koju treba.

652

50. RADNO TERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD ADOLESCENATA S POREMEĆAJEM U PONAŠANJU

50.1. PROCJENE

50.1.1. MOTIVACIJSKI INTERVJU Radni terapeut koristi motivacijski intervju kako bi ustanovio u kojoj fazi spremnosti na promjenu nepoželjnog ponašanja se klijent nalazi. Sastoji se od 6 faza: predrazmišljanje, razmišljanje o promjeni, pripreme za akciju, akcije, održavanja promjene i mogućnost relapsa što klijenta vraća na predrazmišljanje. Od iznimne važnosti je izbjegavanje bilo kakvog pritiska ili osuđivanja od strane terapeuta. Terapeut bi na temelju motivacijskog intervjua trebao doznati što može ugasiti nepoželjno ponašanje klijenta, a što može održati poželjno. Također, pošto je to nestrukturirani intervju, terapeut ima priliku zadobit klijentovo povjerenje i poštovanje što ne samo omogućava, već i pospješuje suradnju a time i mogućnost ostvarenja konačnog cilja.

50.1.2. OSA (Baron, Kielhofner, Iyenger, Goldhammer i Wolenski, 2003) Ovaj upitnik ispunjava sam klijent te procjenjuje svoje zadovoljstvo određenim aktivnostima, njihovu važnost iz svoje perspektive, te po važnosti određuje 4 aktivnosti čije izvođenje želi promijeniti kod sebe. Istim postupkom klijent procjenjuje svoju okolinu i također navodi 4 područja koja želi promijeniti. Ova samoprocjena se izvrsno nadopunjuje na motivacijski intervju jer može pomoći terapeutu pri određivanju razloga neželjenog ponašanja i isto tako pri određivanju motivacije željenog ponašanja.

50.1.3. COTE SKALA ( Brayman, Kirby, Meisenheimer i Short, 1976. ) COTE skala proučava klijentovo ponašanje kroz 3 cjeline koje sveukupno obuhvaćaju 26 raznih ponašanja. Prva ijelina se odnosi na opće ponašanje klijenta kao što su prikladan izgled, razgovor sa samim sobom, facijalna ekspresija i govor tijela, razina sudjelovanja u aktivnosti, odgovornost prema okolini, svjesnost klijenta o okolini i situaciji……… Druga cjelina se odnosi na interpersonalne/komunikacijske vještine poput neovisnosti tijekom terapije, suradnje sa terapeutom, razinom samodokazivanja klijenta, da li klijent izaziva negodovanje drugih sudionika traženjem povlastica……… Treća cjelina se odnosi na ponašanje vezano za izvođenje vještina poput angažiranosti, koncentracije, koordinacije, praćenje uputa, obraćanja pažnje na detalje, zainteresiranost za započinjanje i završavanje aktivnosti………. 653

Svako ponašanje se ocjenjuje na skali od 5 bodova (0-4) a maksimalni broj bodova je 96 što ukazuje da klijent ima poteškoće na više od 5 područja. Prednost ove skale je što je standardizirana te pomoću nje terapeut može jasno pratiti i dokumentirati pomake u klijentovom ponašanju.

50.1.4. HARE PSYCHOPATHY CHECKLIST: YOUTH VERSION (PCL:YV) ( A. Forth, Ph. D., D. Kosson, Ph. D., R. Hare, Ph.D.)

Sastoji se od 2 dijela. Prvi dio je polustrukturirani intervju koji traje 90-120 minuta, dok je drugi dio check lista koji ispunjava klijent (da, ne, možda odgovori) što sa ocjenjivanjem traje 60 minuta. Cilj je pronaći obrazac neželjenog ponašanja kako bi se pronašla odgovarajuća intervencija. Koristi se za mlade (12-18 godina) a check lista pokriva 4 područja: interpersonalno, bihevioralno, antisocijalno i afektivno.

654

51.INTERVENCIJA

51.1. PSIHODRAMA Svaka psihodrama počiva na ukupno pet pojmovnih elemenata naglašavao je svojedobno Moreno (1934.), pronalazač ove posebne terapijske tehnike: spontanost, dramska situacija (problem), posebne emocionalne spone protagonista s osobama „iz daljine“, katarza, uviđanje u smislu povezivanja (razumijevanja) nekih otprije nepovezanih stvari.¹

Proces psihodrame može uključivati više klijenata (grupa) i publiku koja je interaktivna a u kojoj mogu biti i obitelj i prijatelji klijenta. Ciljevi psihodrame su višestruki: učenje (poželjnog obrasca ponašanja), spoznaja samog sebe i svoje okoline, socijalizacija, poboljšanje slike o sebi ( pohvala, nagrada) i mnogi drugi, zavisno o klijentu. Od iznimne je važnosti da je terapeut kvalificiran za nošenje sa predvidljivim i nepredvidljivim reakcijama klijenta i da nad istim ima autoritet kako bi mogao zaustaviti neželjeno ponašanje klijenta.

51.2. TRENING SOCIJALNIH VJEŠTINA Posebno pogodan za trening interpersonalnih odnosa u klijentu neugodnim i/ili frustrirajućim situacijama. Najčešće se izvodi u manjim grupama i svaki član grupe daje svoj iskustveni primjer zadane situacije dok ostali članovi mogu komentirati ili dati prijedlog dok terapeut vodi grupu i korigira neželjene obrasce ponašanja ( mogu biti i dva terapeuta ako grupa nema dovoljno "jakog" člana koji bi sa terapeutom mogao demonstrirati prihvatljivu interakciju). Prednost ovog treninga ( kao i u psihodrami ) je mogućnost uvježbavanja situacija u kojima klijent ima poteškoća, u kontroliranim uvjetima bez negativnih posljedica.

51.3. EDUKACIJA OKOLINE Iznimno je važno educirati klijentove ukućane i školske djelatnike kako pristupiti klijentu. U dogovoru sa terapeutom, klijentova okolina treba surađivati međusobno kako bi se održao klijentov pozitivan obrazac ponašanja. To znači da pravila ponašanja moraju biti toliko jednostavna i precizna kako bi ih i šira okolina mogla razumjeti ( rođaci, susjedi, zamjenski nastavnici ) i provoditi. Svako kršenje pravila od strane klijenta mora imati jasne i doslijedne kazne kako bi se takvo ponašanje ugasilo, pri čemu posebnu pozornost treba obratiti na to da li je klijentu kazna uistinu negativno i nepoželjno iskustvo. Također, svako poželjno ponašanje klijenta kroz neki period i/ili pokazivanje napretka treba kontinuirano nagrađivati kako se poželjno ponašanje ne bi ugasilo. Nagradama se ne smatraju skupocjeni pokloni već omogućavanje klijentu da se bavi njemu ugodnim i ispunjujućim aktivnostima poput sporta, videoigra ili uživanje u nekoj slastici. Socijalna okolina koja djeluje negativno na klijentovo ponašanje, poput delikventnih vršnjaka, a sa kojom se klijent druži treba biti udaljena od njega 655

ali na njemu prihvatljiv način. Najbolji način je da klijent sam uvidi štetnost takvog druženja ali postoji i mogućnost suradnje sa širom lokalnom zajednicom ( roditeljima nepoželjnih prijatelja, policijom, lokalnim autoritetom ).

656

52. ZAKLJUČAK Intervencija kod adolescenata s poremećajem u ponašanju je jako kompleksan klijentu usmjeren pristup koji za cilj ima vratiti klijenta u obitelj, školu i socijalnu okolinu. Pri tome treba uzeti u obzir sve socijalne, zakonodavne, zdravstvene i ekonomske komponente. Posebnu pozornost valja obratiti na uvjete u kojima klijent živi i na vršnjake sa kojima se druži jer su to jedni od najvažnijih faktora zbog kojih klijent održava nepoželjan i po okolinu štetan obrazac ponašanja. Također, velika je mogućnost da će klijent povući druge vršnjake u isti obrazac ponašanja, za što postoji mogućnost da se i sam tako našao u toj situaciji. Stoga, roditelji i nastavnici bi trebali biti educirani kako prepoznat klijentov problem i intervenirati prije nego što eskalira.

657

51. RADNO TERAPIJSKA INTERVENCIJA KOD KONZUMIRANJA OPOJNIH DROGA

51.1. ETIOLOGIJA OVISNOSTI

Postoje razni čimbenici koji utječu na to tko će konzumirati drogu, koliko dugo i hoće li to biti povremeno ili rekreacijski. Također postoji mogućnost progradiranja do psihičke i fizičke ovisnosti. Neki stručnjaci tvrde da je za ovisnost kriva genetika, drugi da je ovisnost vezana uz krizne situacije u obitelji dok treći tvrde da je razlog psihički poremećaj. Ni jedna od ovih teorija nije objasnila pravi razlog nastajanja ovisnosti pa stoga treba navesti da su razlozi za to do danas još nepoznati ali ih možemo naći između bioloških, socijalnih i nasljednih čimbenika. Istraživanja provedena na životinjama su pokazala da droge tipa amfetamina i kokaina uzimaju na mahove, isprva u sve većim i većim količinama, nakon čega bi uslijedio period apstinencije, dok u slučajevima opijata one bi ubrzo postigle ravnotežno stanje koje bi potom održavale. Uzimanje droga je povezano s pojmom tolerancije i fizičke ovisnosti, koji, međutim, nisu bezuvjetno vezani uz prisilno uzimanje droge, jer se ne mogu zapaziti i pri kroničnoj upotrebi nekih lijekova. Tolerancija se ne razvija kod svih droga jednako. Kod opioida nastupa tolerancija prema analgetičkom, sedativnom i euforijskom djelovanju, a poraste i prosječna letalna doza. „Fizička ovisnost je također dosta proučavana i većinom se autori slažu da je to povratni fenomen. Tako pri uzimanju općih depresora SŽS-a, koji podižu konvulzivni prag, nakon prekida uzimanja javljaju se konvulzije, pri uzimanju morfina koji deprimira polisinaptičke reflekse nakon prekida uzimanja javlja se hiperekscitabilnost, a i kod amfetamina, koji uklanja umor, suprimira apetit i podiže raspoloženje, nakon prestanka uzimanja javlja se osjećaj umora, pospanosti, pretjerane gladi i neraspoloženje. Vrijeme potrebno za nastajanje fizičke ovisnosti zavisi od brojnih faktora, a najvažniji su čini se stupanj promjene funkcije SŽS-a i kontinuitet tih promjena. Kada se klinički želi procijeniti nastajanje fizičke ovisnosti, to ovisi o kriterijima i osjetljivosti tehnike kojom se promjene žele otkriti, te o brzini uklanjanja droge s mjesta djelovanja.“ 74

Valentin Pozaić, Droga od beznađa do nade, Etiologija ovisnosti, Zagreb: FTI – centar za bioetiku, 1993., 21. str. 74

658

51.2. EPIDEMIOLOGIJA

Ovisnost o psihoaktivnim tvarima započinje u kasnom pubertetu ili ranim dvadesetima a većina ovisnika o opijatima su muškarci. Kad se jednom razvije ovisnost ona se nastavlja dugi niz godina s periodima apstinencije. Nakon apstinencije obično slijedi ponovno uzimanje psihoaktivnih tvari. Istraživanja su pokazala da 40% populacije proba nekakvu psihoaktivnu tvar u životu, od toga je marihuana najčešća. Trenutno je u svijetu 16.5 milijuna ljudi ovisno o opijatima. 22% svjetske potrošnje je na europskom tržištu. Porast ovisnosti o kokainu u Europi je zabrinjavajući, a zahtjevi za liječenjem zbog kokain su se u razdoblju 1999. – 2004. udvostručili.75

75

EPIDEMIOLOGIJA OVISNOSTI U REPUBLICI HRVATSKOJ U 2011. GODINI, HZJZ, 26.06. 2012.

659

52. PODJELA DROGA I KLINIČKA SLIKA

Svaka droga ima svoje osobitosti po čemu se razlikuju od drugih ali isto tako ima i onih koje imaju iste značajke za sve svoje članove što omogućuje njihovo lakše upoznavanje. S obzirom na te značajke droge se mogu podijeliti u nekoliko skupina a to su: 1. opijum i opijati 2. supstance sedativno-anksiolitičkog djelovanja 3. SŽS simpatomimetici 4. kanabinoidi 5. halucinogeni 6. organska otapala

660

52.1 OPIJUMI I OPIJATI Opijum se dobiva od soka opijumskog maka a potječe iz Male Azije odakle se kasnije širila kultivacijom. U opijumu ima 20ak različitih alkaloida a najpoznatiji su morfin, kodein, papaverin i noskapin. Svi opijati dijele s morfinom sposobnost izazivanja analgezije, respiratorne depresije, konstipacije i gastrointestinalnih spazama i stavanje fizičke ovisnosti. Osim naziva opijati još se često nazivaju narkotični analgetici. Stimulirajuća djelovanja uključuju osjećaj povećane energije i pričanja, koji se izmjenjuju s razdobljima opuštenosti i psihomotorne usporenosti.

52.2 DEPRESORI SŽS-a Sredstva sedativno anksiolitičnog djelovanja. U ovu se skupinu ubrajaju barbiturantni i nebarbiturantni sedativi, benzodiazepini, alkohol i druga sredstva sedativno anksiolitičnog djelovanja kojima je mehanizam djelovanja sličan. Nakon uzimanja jednog od tih sredstava usporava se vrijeme reakcije, mišljenje je otežano, slabi memorija, javlja se otežan govor i pospanost. Pri duljem uzimanju mogu se pojaviti nistagmus, diplopija, strabizam, vertigo. Apstinencijski simptomi su slični kao i kod drugih sredstava. Svi učinci koju su zbog djelovanja droge bili potisnuti nakon prekida uzimanja javljaju se pojačanim intenzitetom. Pri prekidu uzimanja javlja se anksioznost, nesanica, agitiranost, zbunjenost, mučnina. Postoji mogućnost javljanja konvulzija i delirija 2 do 3 dana nakon uzimanja sredstava.

52.3 SŽS SIMPATOMIMETICI U ovu skupinu spadaju supstance koje svojim djelovanjem oponašaju aktiviranje simpatičkog živčanog sustava. Tu ubrajamo amfetamin i njegove derivate, te kokain a izazivaju osjećaj povećanja fizičke i psihičke snage, euforiju i povećanu budnost. Ti simptomi središnje stimulacije praćeni anoreksijom, znojenjem, tahikardijom i povećanim krvnim tlakom vjerojatno su posljedica oslobađanja noradrenalina i dopamina iz središnjih i perifernih neurona. Najčešći i najalarmantniji simptom uporabe amfetaminskih preparata je psihoza koju je teško razlikovati od paranoidnog oblika shizofrenije a povezuje se i s teškim kriminalnim aktima.

661

52.4 KANABINOIDI Kanabinoidi se dobivaju od biljke Canabis sativa koja je bila uzgajana zbog dobivanja vlakana, sjemenog ulja i ljekovitih pripravaka, odnosno droge. Vjerovalo se da je biljka koja služi za dobivanje vlakana drugačija od one koja se koristi za dobivanje droge što nije točno ali postoji genetička razlika u njima. Tako npr. u biljaka Canabis sativa kultiviranih za dobivanje vlakana sadržaj delta-tetrahidronkanabinola nikad ne prelazi 1%, a u biljaka namijenjenih proizvodnji droge kreće se oko 3,5%. Od cvjetajućih dijelova biljke i okolnih listova dobiva se smola koji je glavni izvor psihoaktivnih principa biljke. Veća količina smole se dobiva od ženskih biljaka koje su uzgajane u vrućim i suhim klimatskim područjima. Konzumiranjem marihuane subjektivno se javlja osjećaj relaksacije, euforije, dezinhibicije, povećanje percepcije i mašte uz oštećenje kratkotrajne memorije. Mogu se pojaviti akutne atake anksioznosti i panike, najčešće u neiskusnih osoba ili onih pod stresom.

52.5 HALUCINOGENI Halucinogenima nazivamo supstance koje izazivaju promjene u percepciji, raspoloženju i mišljenju bez promjena u svijesti i orijentaciji. Nazivaju se još i psihomimeticima zbog sposobnosti da oponašaju prirodno javljajuće psihoze a psihodelicima zbog toga što su ih ljudi konzumirali da bi postigli mistična iskustva. Sva ta sredstva se mogu podijeliti u tri velike skupine: prva skupina je sredstva nastala od lizergične kiseline (LSD), druga je kemijska skupina koja se odvodi od triptamina i treća skupina je skupina halucinogena koji nastaju od amfetamina.

52.6 ORGANSKA OTAPALA U ovoj skupini sredstava nalaze se različita organska otapala, lakovi i ljepila a obično ih uzimaju mlađe osobe kojima nisu dostupna druga sredstva ovisnosti. O njihovom djelovanju nema pouzdanih evidencija no pretpostavlja se da su blaži poremećaji svijesti koji se javljaju kraćim uzimanjem tih sredstava. Oni oštećuju unutarnje organe kao što su mozak, jetra, bubrezi i slezena. Očituju se euforijom, uzbuđenjem, osjećajem lebdenja, malaksalosti, nejasna govora, ataksije i osjećaj povećane snage. Mogu uzrokovati intoksikaciju što se očituje apatijom te smanjenom sposobnošću obavljanja društvenih i radnih funkcija te može dovesti do impulzivnog i agresivnog ponašanja.

662

53. PROCJENA Procjena služi za definiranje problemskih područja te postavljanja kratkoročnih i dugoročnih ciljeva. Treba se temeljiti na MOHO modelu zbog cjelovitog pristupa osobi. Svakoj osobi treba pristupati individualno i poštivati njene želje, vrijednosti, interese i navike. Procjena se provodi kroz aktivnosti svakodnevnog života na područjima samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena. Cilj je procijeniti njihove motoričke, senzoričke, socijalne i kognitivne sposobnosti. Okolina u kojoj se provodi procjena mora biti ugodna za klijenta i bez distraktora pažnje.

53.1 Canadian Occupational Performance Measure (COPM, M. Law, S. Baptiste, A. Carswell, M. A. McColl, H. Polatajko, N. Pollock), 1994. Inicijalna procjena kod osoba koje konzumiraju opojne droge uključuje radno terapijski intervju kroz COPM. COPM je individualizirana procjena izrađena za uporabu radnim terapeutima u svrhu klijentovog prepoznavanja promjena u izvođenju vlastitih aktivnosti svakodnevnog života u određenom razdoblju. Cilj procjene je utvrditi okupacije/aktivnosti karakteristične za klijenta, utvrditi koje su aktivnosti klijentu problematične za izvođenje a želi ih ili mora obavljati, utvrditi klijentovo viđenje obavljanja svojih svakodnevnih aktivnosti, koje aktivnosti treba analizirati i obuhvatiti intervencijom, kako bi došlo do poboljšanja u izvođenju i zadovoljstvu te utvrditi napredak zbog intervencije (evaluacija).

53.2 OSA – OKUPACIJSKA SAMOPROCJENA Okupacijska samoprocjena je procjenjivačko sredstvo i izvršna mjera bazirana prema modelu humane okupacije (Kielhofner, 1995.). OSA je dizajnirana da klijenti primijete osobna zapažanja svojih okupacijskih sposobnosti i utjecaja njihove okoline na adaptaciju njihove okupacije. Sastoji se od dva dijela: prvi dio – serija izjava o okupacijskom funkcioniranju na koje klijent odgovara označujući svaku kao područje snage, normalno funkcioniranje ili slabost. Drugi dio sadrži niz izjava o vlastitoj okolini za koji su dani slični odgovori. Kada klijenti imaju zadatak procijeniti vlastita okupacijska ponašanja i njihovu okolinu, oni procjenjuju koje stvari imaju prioritet za promjenu.

53.3 ANALIZA AKTIVNOSTI Analiza aktivnosti je proces razlaganja nekog zadatka u njegove sastavne dijelove. Analizirajući aktivnost u detalje, terapeut mora fizički sudjelovati u istoj, kako bi razumio njezine komponente i kompleksnost. Vještine analize i znanje o aktivnostima, omogućiti će radnom terapeutu razlikovanje između primjerene i neprimjerene aktivnosti, te modifikaciju istih obzirom na potrebe pojedinca. Takva analiza je korištena zajedno sa procjenom i tretmanom funkcije i disfunkcije, gdje terapeut određuje opseg utjecaja fizičkih, kognitivnih i drugih 663

sposobnosti na mogućnost pojedinca da funkcionira „normalno“, te planira, primjenjuje i evaluira intervenciju.

53.4 TRANSTEORIJSKI MODEL PROMJENE PONAŠANJA (Prochaska i DiClemente, 1983.) Transteorijski model promjene ponašanja pretpostavlja da promjena ponašanja obuhvaća napredovanje kroz stadije promjene pri čemu različiti faktori djeluju na uspješan prolazak kroz pojedini stadij. Osim stadija promjene (predkontemplacija, kontemplacije, akcija i održavanje) ovaj model uključuje i koncepte procesa promjene, odlučivanja za i protiv promjene, percipiranu samoefikasnost, te uspješnu primjenu novih zdravstvenih ponašanja.

664

54. INTERVENCIJA

Radni terapeuti i radna terapija pomažu u svi područjima praktičnog rada s pojedincima koji su ovisnici. Oni se upućuju na radnu terapiju iz razloga što imaju problema s fizičkim i psihosocijalnim problemima koji se tiču radne terapije. Na primjer, klijenti s mentalnim poremećajima a uz to su ovisnici, radni terapeuti iz područja mentalnog zdravlja ustraju k tome da se klijenti suzdrže odnosno apstiniraju, kao dio svog programa za poboljšanje profesionalne izvedbe. Osim toga, osobe koje su ovisne o drogama imaju veću mogućnost da dožive neku nesreću, agresivni su a to zahtjeva kombiniranu rehabilitaciju. 54.1 prikaz slučaja Z je imao 25 godina kada je primljen na liječenje zbog ovisnosti o heroinu. Rođen je kao jedinac u solidnoj građanskoj obitelji. Oba su roditelja bili intelektualci, otac sveučilišni profesor, majka profesorica u gimnaziji. Odrastao je okružen njihovom pažnjom, iako je katkad imao dojam da roditelji nemaju dovoljno vremena za njega. Školu je završio kao odličan učenik i potom se upisao na fakultet. Upoznao je neke prijatelje, koji su bili skloni sasma nekonvencialnom ponašanju u što je ulazilo i povremeno uzimanje droge. Isprva se sve svodilo na marihuanu, a potom, gdjekad, i na heroin. A onda se dogodio gubitak. U nekoliko godina ostao je bez oca, a ubrzo i bez majke. Dok su još roditelji bili živi nije uzimao heroin, da bi nakon nekoliko mjeseci shvatio da je postao ovisan. Sav mu se život sastojao u neprekidnoj trci za drogom i neprestanom strahu da neće imati novaca platiti je, ili mogućnosti da je uopće mogne kupiti. Isprva novci su namaknuti prodajom svega što se iz stana moglo prodati. Bio je to komforni peterosobni stan, s namještajem, knjigama, slikama, kristalom i svim onim sto stan čini udobnim prebivalištem. Kad je socijalni radnik, tijekom Z-ova liječenja pregledao stan, u njemu je samo u jednoj sobi našao neku staru slamaricu i prljavu deku, dok je sve ostalo bilo prazno kao da su stanom prohujali termiti i sve počistili. Sve osim gomile smeća koje je bilo razasuto cijelim stanom. Novac dobiven prodajom stvari nije trajao dugo i Z-u nije preostalo drugo nego početi s krađama i provalama, tako da je u tijeku liječenja imao pred sobom još nekoliko sudskih postupaka kojim je njegovo ponašanje trebalo biti ozakonjeno. 76

Valentin Pozaić, Droga od beznađa do nade, djelovanje opijata, Zagreb: FTI – centar za bioetiku, 1993., 27. str 76

665

54.1.1. KRATKA INTERVENCIJA Kratka intervencija i upoznavanje osobe s potencijalnim problemom može osobu motivirati kako da napravi nešto u vezi svoje ovisnosti. To može sadržavati povratnu informaciju o tome kako konzumiranje opijata djeluje na osobu, te na njezino fizičko i mentalno zdravlje i savjetovanje u vezi smanjivanja konzumacije sredstava ovisnosti. Nakon gubitka roditelja sasvim je shvatljivo da osoba žaluje ili padne u depresiju no to ne znači da treba posegnuti za drogom, u njegovom slučaju marihuanom i heroinom. Kratkoročno se on konzumacijom toga osjeća dobro, svi problemi nestanu, nakon prestanka djelovanja opojnih sredstava on se vraća u prvobitno stanje i shvaća svoj gubitak i bol koju je isti prouzrokovao. Da bi to spriječio, ponovo poseže za novom dozom sredstava. U gore navedenom prikazu slučaja Z.-u bi trebalo objasniti da njegova konzumacija opojnih sredstava ne donosi ništa dobro, samo upada u to sve dublje i dublje što znači da to nije rješenje njegove probleme. Njihovom konzumacijom ništa se ne postiže samo uništava svoje mentalno zdravlje, fizički također propada (mršavljanje, anemija). Ako već nije u mogućnosti odjednom prestati konzumirati sredstva, bitno je da se potrudi smanjiti u što većoj mjeri njihovo konzumiranje.

54.1.2. KOGNITIVNO BIHEVIORALNA TERAPIJA Kognitivno-bihevioralna terapija je zasnovana na naučnoj činjenici da naše misli uzrokuju naša osjećanja i ponašanja, a ne vanjske stvari same po sebi, kao što su ljudi, situacije ili događaji. To znači da mi možemo promijeniti način na koji mislimo s ciljem da se osjećamo i djelujemo bolje iako se situacija nije promijenila. Budući da je Z. izgubio roditelje savjetujemo ga da bez obzira na gubitak on mora nastaviti svoj život, misliti na budućnost u kojoj i on može zasnovati vlastitu obitelj. Bitno je skrenuti njegove misli na pozitivne stvari koje se događaju oko njega i stvari koje on ne vidi dok je pod utjecajem opojnih sredstava. Potrebno je objasniti da primjenom ove terapije klijenti vrlo brzo vide promjene na sebi što će mu biti od velike koristi.

54.1.3. MOTIVACIJSKA INTERVENCIJA (MOVE) Ona uključuje motivacijski razgovor i odluku o prestanku konzumiranja psihoaktivnih tvari. Sastoji se od 12 modula/cjelina, a temelji se na iskustvima iz različitih terapijskih koncepata i teorija koje nastoji preinačiti u kratke savjetodavne razgovore. Osnovni cilj je da se kroz taj program obuhvate i mladi koji inače ne bi koristili savjetovanja i čijim afinitetima više odgovaraju kratki susreti koji su u tom slučaju učinkovitiji od dugih savjetodavnih razgovora. Jedan od načina kako bi Z.-u pomogli je da ga uključimo u motivacijsku grupu ljudi gdje će svatko od njih iznijeti svoj potencijalni problem u vezi ovisnosti a cilj terapije je izazvati brzu i interno motiviranu promjenu umjesto vođenje Z.-a kroz postupni proces oporavka. Naglasak

666

za sve motivacijske intervencije je identificirati spremnost Z.-a za promjenu i povećanje motivacije za promjenu a time utječu kretanja na sljedeću fazu promjene.

54.1.4. POSAO, ZABAVA I SLOBODNO VRIJEME Istraživanja su pokazala da radna terapija i intervencija kroz posao, zabavu i slobodno vrijeme ima utjecaj na izvođenje aktivnosti svakodnevnog života. Prema tome, Z.-u bi trebalo naći posao kako bi ga se okupiralo i kako bi imao što više obaveza tako da ne misli na konzumaciju opojnih sredstava, i da vidi da postoji zabava na druge načine a ne samo uzimanjem droge. Budući da je prodao sve što je imao u stanu, posao će mu dobro doći da si može ponovo kupiti potrebne stvari za životni prostor, a pronalaženjem istog sklopit će nova poznanstva. Nova poznanstva će mu pružiti zadovoljstvo u slobodno vrijeme, druženje i zabava su jako važni nakon situacije kroz koju je prošao, od gubitka do ovisnosti te liječenja.

667

54.2 prikaz slučaja

A je na liječenje došla u dobi od 36 godina. Zdravstvena tehničarka, rastavljena, majka jednog djeteta (kćerke od 12 godina), na liječenje je došla pod prisilom svojih nadređenih iz radne organizacije. Oni su zadnjih mjeseci ustanovili da se A vrlo čudno ponaša na poslu. Znali bi je zateći kako „bulji u prazno“, govor bi joj bio nesiguran i frfljav, a bilo je i dana kada je nesigurnost nogu bila uočljiva. Uslijedili su razgovori i obećanja. A bi se iskreno ispričala za svoje ponašanje, priznala da je pretjerala s uzimanjem lijekova, „ali to je bilo zato što je zadnjih dana bila tako nervozna“ i obećala bi da se to sigurno neće ponoviti. Nažalost, to se ponavljalo sve dok njeni na poslu nisu izgubili strpljenje i povjerenje u A i stavili je pred alternativu – ili liječenje ili otkaz. I tako je A došla na liječenje. Njezin se problem pojavio kojih 5-6 godina prije, nakon rastave. Osjećala je tada jaku napetost, nesigurnost i strepnju. Nije znala kako će dalje živjeti sama i kako će se brinuti za svoje dijete. U tim trenutcima napetosti, prvo je posegnula za čašicom alkohola što ga je imala u kući. Popivši nekoliko čašica žestokog pića situacija joj više nije izgledala tako teška, a nije ju više toliko mučio ni neugodni osjećaj strepnje. Trajalo je to nekoliko godina i uvjerila se da pije previše, a kazalo joj je i to nekoliko prijateljica. Kako je to činila isključivo kod kuće i u svoje slobodno vrijeme, nitko na poslu nije znao što se s njom zbiva. Poslušala je prijateljice i pošla liječniku. Kada ju je slušao, ustanovio je da se u bolesnice vjerojatno radi o anksioznom poremećaju, te joj je propisao Tavor kojeg je bolesnica vrlo uredno i redovito uzimala. Odlazila bi redovito po nove zalihe Tavora, a kad se liječnik počeo nećkati da joj ga dalje propisuje, otišla je drugom liječniku, a poslije i trećem. Tako je uvijek imala dovoljno svojih tableta kojih je trebala svaki dan sve više. Dapače, otkrila je da joj Tavor vrlo ugodno zamjenjuje alkohol, ali i to da se pokatkad može kombinirati uzimanje alkohola i Tavora da bi se osjećaj opijenosti povećao. Nažalost više nije mogla kontrolirati uzimanje droge (u nje je lijek već postao droga), pa su tako i njeni na poslu primjetili da se s njom nešto događa. Unatoč opetovanim razgovorima i obećanjima A nije mogla prestati uzimati drogu i napokon je bila prisiljena doći na liječenje. Tijekom liječenja, kad joj je prekinuto uzimanje droge u bolesnice se javio pravi epileptički napadaj grand-mal tipa, karakteriziran kloničko-toničkim grčevima ekstremiteta i čitavog tijela. 77

Valentin Pozaić, Droga od beznađa do nade, depresori sžs-a, sredstva sedativno anksiolitičkog djelovanja, Zagreb: FTI – centar za bioetiku, 1993., 30. str 77

668

54.2.1 KRATKA INTERVENCIJA Gospođu A treba upoznati s njezinim sadašnjim stanjem budući da je otišla na liječenje i da ne radi. Potrebno je objasniti da ju je njezino prekomjerno konzumiranje tableta i alkohola dovelo do toga da se liječi. Cilj liječenja nije taj da ona bude u bolnici i odvojena od svoje kćeri već je taj da se ona može ponovo normalno uklopiti u radno okruženje i povratak u svoju obitelj. Gubitak muža, u ovom slučaju rastava braka, ne znači kraj života. U nekim slučajevima je bolje biti bez partnera (muža) nego se svađati s njim i imati probleme u braku. Ona nije zasebna osoba, ima svoju kćer kojoj je majka potrebna jer je kćer još maloljetna. Potrebno je objasniti da konzumiranjem navedenih droga loše utječe po svoje zdravlje, kako psihičko tako i fizičko.

54.2.2. KOGNITIVNO-BIHEVIORALNA TERAPIJA Kognitivno-bihevioralna terapija kod gospođe A je jako važna kao intervencija. Kako se ona trenutno nalazi na liječenju, potrebno joj je objasniti da potiskivanjem svojih osjećaja i tuge neće ništa postići. Treba se suočiti s istinom ma kako ona teška bila. Prihvaćanjem svojeg stanja bit će djelomično riješen njen status. Treba se usmjeriti na pozitivne strane rastave braka, neke od njih su više vremena će provoditi sa kćeri, moći će izlaziti s drugim muškarcima kad za to bude spremna i slično. Pozitivnim mišljenjem osobe se bolje osjećaju i djeluju bolje iako se situacija nije promijenila.

54.2.3. MOTIVACIJSKA INTERVENCIJA Gospođu treba motivirati da čim prije krene koristiti terapiju kako bi se vratila na posao i u svoju obitelj. Objasniti joj koje su to važne i lijepe stvari u ponovnom povratku na prijašnji način života, ka svojoj obitelji i prijateljima, koji su joj podrška. Ona treba donijeti odluku kako neće više uzimati drogu (tablete i alkohol). Postoji život i bez konzumiranja navedenih sredstava. Konzumiranjem istog ona smanjuje stres ali isto tako ne uživa u svemu onome što prolazi pored nje dok je u stanju opuštenosti.

54.2.4. PODRŠKA OBITELJI I PRIJATELJA Gospođi je potrebno objasniti da su u svakom trenutku uz nju njezini prijatelji, kolege s posla i kćer. Svi ju oni jednako poštuju kao i do sad i da njeno liječenje ni malo ne mijenja njihovo mišljenje o njoj. Oni su tu da joj pomognu kad padne u napast da ponovo konzumira tablete i alkohol. S druge strane, od velike je važnosti istu tu okolinu educirati o njenom stanju. U slučaju da ona posegne za opojnim sredstvima, objasniti im da to nije zato što ona sebi želi nešto loše nego je stvar u tome da se na taj način lakše nosi s problemima. U tom trenu je oni ne bi smjeli kritizirati već joj vizualizirati njezino trenutno stanje i objasniti da to nije rješenje.

55. ZAKLJUČAK 669

Ovisnost o opijatima se definira kao snažan psihički nagon za uzimanjem opijata tj. podrazumijeva nesavladivu želju za drogom, jaku želju za nabavljanjem i uzimanjem droge pod svaku cijenu, sklonost povećavanju doze droge kako ovisnost duže traje. Ovisnost o drogama osim opasnosti za ovisnika/ovisnicu nosi opasnost i za obitelj i cijelu društvenu zajednicu. Procjenjuje se da je 1994. godine u Hrvatskoj bilo ukupno 6.000 ovisnika o ilegalnim drogama i još oko 35.000 osoba koje nisu ovisnici nego konzumenti neke od ilegalnih droga najmanje jednom tjedno. Vezano uz rat, nestabilnost i nagle političke i gospodarske promjene, u Hrvatskoj se od 1991. prati nagli porast broja konzumenata ilegalnih droga, osobito marihuane koja se uzgaja širom Hrvatske. Broj ovisnika koji su uključeni u supstitucijske programe metadonom povećan je 1994. godine na oko 1.200. U Zagrebu se od 1993. značajno povećao broj konzumenata droge Ecstasy, trendovske droge, čije se uzimanje povezuje s techno glazbom i osobito organizacijom rave partyja.

Ovisnost o drogi može se prekinuti na više načina: Uzimanje drugih, posebnih droga pod ljekarskom kontrolom (npr. metadon), psihijatrijsko liječenje, radna terapija, organizacijom grupa za samopomoć - rad u grupi sastavljenoj od izliječenih ovisnika, rehabilitacija u centrima za liječenje ovisnosti, izbjegavanje društva u kojima je nastala ovisnost, kombinacija svega toga. Uspjeh izlječenja ovisnosti često zavisi od ovisnikove snage, volje i motivacije.

670