Micosis Pulmonar

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA DE MEDICINA TROPICAL

Cáceres Christian Cadena Iván Cadena Daniela

HISTOPLASMOSIS

MALDICIÓN FARAONES

DE

PARACOCCIDIODOM ICOSIS

ASPERGILOSIS

LOS

Adolfo Lutz

Alfonso Splendore

Floriano de Almeida

Micheli, Pier Antonio

Datos obtenidos de el Laboratorio de Micología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca, desde el año 1991, ha identificado 166 casos de micosis

Gráficos tomados de Uso Racional de Antibióticos

La histoplasmosis es una micosis sistémica, caracterizada por lesiones necrogranulomatosas, que se produce por la infección del hongo dimórfico Histoplasma capsulatum .

Formas clínicas

Síntomas manifiestos

Compromiso de Factores otros órganos predisponentes

AGUDA LEVE

Cursa como un cuadro catarral.

Lesiones calcificadas en bazo, hígado. Aparecen en épocas posteriores.

No de la persona. Si no de tipo ocupacional.

AGUDA GRAVE

Fiebre Astenia Anorexia Perdida de peso Cefalea Tos Mialgias Afectación articular

Mucosas Piel Ganglios Bazo Hígado TGI Adrenales SNC Otros. Mas severa en VIH +

Depresión inmune. Enfermedades de base. Edades extremas. Uso de fármacos inmunosupresores (prednisona)

DERRAME PLEURAL, PERICÁRDICO Y ERITEMA NUDOSO

Formas clínicas

Síntomas manifiestos

Compromiso de Factores otros órganos predisponentes

CRONICA

Poco sintomática Tubo digestivo Pancitopenia SNC Febrícula Globo ocular Pérdida de peso Glándulas Hepatoesplesuprarrenales nomegalia Úlceras orales

EPOC y otros problemas estructurales de base.

DISEMINADA

Fiebre Neurológica Tos Digestiva Disnea Laríngea Inflitrados pulmonares Adenopatias (mediastínicas e hiliares) Hepatoesplenom egalia Lesiones cutáneas

Reactivación o reinfección en inmunodeprimidos

• • • • • •

EXAMEN DIRECTO CULTIVO HISTOPATOLOGÍA INOCULACIÓN ANIMAL PRUEBAS INMUNOLÓGICAS PRUEBAS INTRADÉRMICAS (EPIDEMIOLÓGICA)

Examen directo 1000 X: se observan forma micelial del Histoplasma capsulatum; macroconidias de pared gruesa, hifas y microconidias.

Con la técnica de Giemsa el microorganismo se observa como un centro oscuro, azulado, rodeado de un halo claro, dentro del citoplasma de los histiocitos y también en el intersticio.

Con la Hematoxilina-Eosina se reconoce el hongo dimórfico en su forma de pequeñas levaduras de centro acidófilo con halo claro y seudo-cápsula, dentro del citoplasma de elementos celulares macrofágicos

Colonias blanco algodonosas de Histoplasma capsulatum.

Methenamine silver stain reveals Histoplasma capsulatum fungi. CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr.

vigilancia Leve o moderada INMUNOCOMPETENTES Niños de pocos meses con síntomas, adenopatías y adultos persistentes después 2 semanas

CRÓNICA S

Itraconazol 200-400mg/día VO de 3-6 meses Anfotericina B 1mg/kg/día con dextrosa al 5% IV de 1-3sem

DISEMINADA

Anfotericina B 35-40mg/kg/día máximo 2g/día IV

Se caracteriza por ser multisistémica, con elevada frecuencia de lesiones cutáneomucosas y pulmonares, baja rentabilidad de los métodos inmunológicos de diagnóstico, frecuente aislamiento del hongo de médula ósea y sangre y mala respuesta al tratamiento. La sintomatología es inespecífica y puede manifestarse solamente por fiebre y repercusión general. En 10 a 20% de los casos se manifiesta por shock séptico, falla hepática y/o renal, distrés respiratorio y coagulopatía.

Los patrones radiológicos pulmonares pueden ser variados: infiltrados pulmonares o siembras miliares, con o sin adenomegalias hiliares y/o mediastinales.

Infiltrados pulmonares múltiples en la mitad inferior de ambos campos pulmonares

Infiltrado pulmonar unilateral basal derecho

La droga específica de elección es la anfotericina B la que se administra a la dosis de 0,6 a 0,8 mg/quilo/día en infusión i/v lenta, en 1 dosis diaria.

Las formas poco severas

tratamiento supresivo o profilaxis secundaria

Itraconazol 400 mg/d por 12 semanas.

Itraconazol a la dosis de 200 mg/día de por vida. Anfotericina B 1 mg/k una vez semanal.

En más del 80% de los casos se presenta en varones de más de 35 años de edad, trabajadores rurales, que viven o han vivido en zonas subtropicales húmedas.

Su distribución geográfica se limita a América Latina, en particular a Sudamérica; aunque en los últimos años se describen casos en Europa y Norte América, debido a la migración.

En el Ecuador la zona Litoral: Constituye la zona endémica de elevada incidencia; la mayor parte de la casuística nacional procede de esta zona.

FORMA AGUDA

Se presenta como una neumonía. Puede ser diseminada, expresándose con: •Anemia, •Hepatoesplenomegalia •Linfoadenopatía, que evolucionan a la supuración. •Lesiones granulomatosas Se presenta en pacientes con deficiencias inmunitarias y constituye un cuadro grave e incluso mortal

FORMA CRONICA

Crónica Unifocal

Evolución similar a La Tuberculosis: •Tos •Pérdida de peso •Expectoración purulenta o hemoptoica, •hemoptisis

Radiológicamente: lesiones bilaterales infiltrativas o nodulares con trazos lineales de fibrosis a predominio en zonas parahiliares o la presencia de cavidades y compromiso pleural,

Crónica Multifocal

Hay lesiones cutáneomucosas o Pulmonares. Hay fungemia mínima y silenciosa, colonizando piel, mucosa orofaríngea, laringe y glándulas suprarrenales

Lesiones a nivel de la mucosa orofaríngea tienen el aspecto de una exulceración granulomatosa y se definen como estomatitis Moriforme. Lesiones en la mucosa de labios, se acompañan de edema duro y violáceo

Fotografías tomadas de Uso Racional de Antibióticos

FORMA RESIDUAL

•Cuando la enfermedad ha curado, deja como secuela una acentuada fibrosis que puede requerir correcciones quirúrgicas. •En ocasiones tal intervención es urgente, como en los casos de estenosis laríngea o atresia del orificio bucal.



  



EXAMEN DIRECTO: sensibilidad que va del 85 al 100% , debe realizarse en todo paciente con la sospecha diagnóstica CULTIVO: cultivo Saboraud a 37ºC tienen una sensibilidad del 86 al 100% HISTOPATOLOGÍA: 90-95% de cobertura PRUEBAS INMUNOLÓGICAS: inmunodifusión en agar gel. Esta prueba tiene una sensibilidad de 89 a 91% y una especificidad del 100% PRUEBAS INTRADÉRMICAS: solo sirven para ver evidencia diagnostica o marcadores pronósticos durante el tratamiento si hay reacción positiva, tiene poco valor diagnostico (hasta 40%) y además tiene reacción cruzada con histoplasmosis.

Levadura multibrotante de Paracoccidioides brasiliensis en un extendido de material obtenido por punción ganglionar, teñido con una modificación rápida de la técnica de Grocott (1.000x).

Sabouraud dextrose agar slant culture of the fungus Paracoccidioides brasiliensis grown at 37°C    CDC/Dr. William Kaplan

Histopathology of paracoccidioidomycosis. Budding cell of Paracoccidioides brasiliensis. Methenamine silver stain. CDC

Itraconazol 200mg/día o Fluconazol 100mg/día

x

6-8 meses

ENFERMEDAD AVANZADA: Anfotericina B 1000 a 1200 mg/ día x 1-3 semanas Posteriormente dar el tratamiento de mantenimiento (Azoles o sulfas)

Debido a costos se acostumbra a usar sulfas: - Sulfadiazida: máximo 4gr diarios en varias tomas -Sulfadimetoxina: 1-2 gr diarios por las primeras semanas. -Posteriormente se reduce a 0,5 a 1 g/ día Se mantiene por 3 a 5 años

ASPERGILOSIS

respuesta de hipersensibilidad inmediata tipo I. RINITIS Y CRISIS ASMÁTICAS.

SIBILANCIA S EOSINOFILI A

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA Pacientes con bronquiectasias y alteraciones mucociliares. Conidias de aspergillus atrapadas en las secreciones hiperviscosas.

CLINICA: TOS PRODUCTIVA, FIEBRE, DISNEA, DOLOR TORÁCICO, PERDIDA DE PESO Y HEMOPTISIS. ESPUTO: ESPIRALES DE CURSHMAN Y CRISTALES DE CHARCOT LEYDEN

CRITERIOS DE ROSEMBERG PRIMARIOS:  Obstrucción bronquial episódica (asma).  Eosinofilia en sangre periférica.  Test cutáneo inmediato positivo frente a Aspergillus Fumigatus.  Precipitinas de anticuerpos al antígeno Aspergillus.  Aumento de IgE sérica total.  Antecedentes de infiltrados pulmonares (pasajeros o fijos).  Bronquiectasias proximales centrales. SECUNDARIOS:  Cultivo o tinción de muestras de esputo.  Antecedentes de expectoración de tapones mucosos o color pardo.  Concentración de IgE específica elevada dirigida contra el antígeno Aspergillus.  Reacción de Arthus (reactividad cutánea tardía) al antígeno Aspergillus. CON CINCO CRITERIOS PRIMARIOS O CUATRO PRIMARIOS Y DOS SECUNDARIOS SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO.

ASPERGILOMA

FEBRÍCULA MALESTAR GENERAL PERDIDA DE PESO TOS CRÓNICA SIBILANCIAS EXPECTORACIÓN MUCOPURULENTA HEMOPTISIS

SIGNO CLÁSICO EN MEDIA LUNA AÉREA, POR ENCIMA DE LA MASA SÓLIDA. Presencia de cavidades en expansión Síntomas pulmonares. Fatiga. Perdida de peso.

ENTIDAD SAPROFÍTICA CRÓNICA. La cavidad del seno paranasal se llena de conglomerado micótico.

Se limita al seno maxilar. Se asocia con antecedente de: •SINUSITIS CRONICA (bacteriana).

Dolor y obstrucción nasal unilateral y dolor en pómulos o de cabeza.



Sinusitis invasora crónica proceso destructivo lento existe destrucción ósea invasión local característico Síndrome del vértice de la orbita

 Sinusitis

granulomatosa crónica Edema facial y proptosis unilateral Infiltrado granulomatoso

SE INCREMENTA CON MAYORES GRADOS DE INMUNOSUPRESION

ALGUNOS NO PRESENTAN SIGNOS Y SINTOMAS. LOS INDIVIDUOS DIABÉTICOS HACEN ESTA PRESENTACIÓN SUBAGUDA. Pacientes tratados con corticosteroides no presentan fiebre, pero si tos y dolor torácico pleurítico.

En neutropénicos fiebre no responde a antibióticos, se acompaña de tos no productiva, hemoptisis masiva. En 1 a 2 días puede evolucionar a neumonía.

Aspergilosis cerebral y meníngea

ASPERGILOSIS OCULAR

ASPERGILOSIS ÓSEA ASPERGILOSI S CUTÁNEA

INFECCIONES CARDIOVASCULAR ES SINUSITIS INVASORA

• • •

EXÀMEN DIRECTO CULTIVO PRUEBAS INMUNOLÓGICAS

EXÁMEN DIRECTO

Frotis de aspirado bronquial teñido con Gram. Se observan filamentos septados y las ramificaciones en ángulos cercanos a 45º que sugieren infección por Aspergillus sp

Aspergilosis Alérgica Prednisona 1mg/kg VO QD + Itraconazol 200mg VO c/12h

Aspergiloma Resección quirúrgica (Hemoptisis).

Aspergilosis Invasiva Itraconazol 200mg VO c/12h