Mini Cex

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

NASKAH MINI-CEX

OLEH : PUTU PRADIPTA SHIVA DARRSHCYTHA H1A 013 052

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA PROVINSI NTB 2017

1

I.

IDENTITAS PASIEN Nama pasien

: Amral

Umur

: 23 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Sasak

Pendidikan Terakhir

: SMP

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status

: Belum menikah

Alamat

: Pande Mas Timur, Sekarbela, Karang Pule

II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK dan STATUS MENTAL Anamnesis 1. Keluhan Utama Gelisah tidak bisa diam

2. Riwayat Gangguan Sekarang Autoanamnesis Saat ditanya mengenai alasan pasien dibawa ke RSJMS, pasien mengaku bahwa pasien dibawa ke rumah sakit karena perilaku pasien yang sering gelisah dan tidak bisa diam. Menurut pasien, perilaku tersebut muncul karena efek obat yang masih tersisa di dalam tubuh pasien. Pasien mengaku mengonsumsi obat tramadol sebanyak 15 butir. Pasien konsumsi obat tersebut sejak pasien kelas 2 SMP dengan tujuan untuk meningkatkan kepercayaan diri pasien. Namun demikian, biasanya pasien konsumsi tramadol sebanyak 2-3 butir sehari. Pasien mengaku konsumsi tramadol sebanyak 15 butir dengan tujuan ingin bunuh diri karena pasien merasa dibenci oleh semua orang dan merasa kurang mendapat kasih sayang dari orang tua. Selain tramadol, pasien juga mengaku sering konsumsi alkohol, sabu dan ganja sejak 4 tahun yang lalu. Pasien mengkonsumsi obat-obatan tersebut bersama dengan temanteman pasien.

Pasien mengaku pernah mendengar suara-suara. Pasien tidak mengenal suara tersebut, namun menurut pasien suara tersebut mencoba untuk menakuti pasien. Selain itu, pasien juga merasa sering melihat bayangan-bayangan hitam tak berbentuk. Bayangan tersebut seperti ingin membunuh pasien. Hal ini menyebabkan pasien sering merasa ketakutan dan sering memikirkan hal-hal negatif, seperti pasien akan mati dibunuh. Hal inilah yang membuat pasien mulai konsumsi obat-obatan seperti tramadol. Namun demikian, pasien mengaku sekarang sudah tidak pernah mendengar suara ataupun melihat bayangan-bayangan hitam lagi. Namun demikian, pasien mengaku bingung mengapa pasien dibawa kembali ke RSJMS saat ini, karena menurut pengakuan pasien, pasien sudah sehat dan tidak pernah melakukan hal buruk lagi.

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya -

Masuk rumah sakit (MRS) keempat kalinya

-

Riwayat trauma (-), riwayat sesak (-), riwayat kejang (+) saat pasien overdosis tramadol, riwayat penyakit kronis (-)

-

Riwayat merokok (+), konsumsi alkohol (+)

-

Riwayat konsumsi tramadol, sabu, ganja (+)

4. Riwayat Kehidupan Pribadi a. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien mengaku memiliki banyak teman saat kecil dan sering bermain di rumah teman-temannya. Saat pasien Sekolah Dasar (SD), pasien sering sering membolos pelajaran. Riwayat sakit saat usia ini pasien mengaku tidak pernah sakit. b. Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun) Saat pasien Sekolah Menengah Pertama (SMP), pasien mulai merokok. Pasien juga menjadi lebih nakal dan sering tidak masuk sekolah. Dibandingkan sekolah, pasien lebih sering bermain game bersama temantemannya.

c. Dewasa Setelah menggunakan obat terlarang, perilaku pasien mulai berubah. Pasien menjadi sering mengamuk, memukul orang, merusak dan membakar barangbarang di rumah, mencuri barang orang lain hingga mencoba bunuh diri. Pasien saat ini belum menikah, namun menurut penuturan pasien, pasien dulu memiliki pacar yang juga pemakai obat-obatan terlarang

5. Riwayat Keluarga Kakak pasien yang kedua juga memiliki gangguan jiwa dan sekarang tidak diketahui dimana keberadaannya karena sering keluyuran dan jarang pulang ke rumah.

Pemeriksaan Fisik Tanda vital : TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 92 x/m

RR

: 24 x/m

T

: 370 C

Status General: Keadaan Umum : Baik Kesadaran

: GCS E4V5M6, Kompos mentis

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

THT

: rhinorea -/-, otorea -/-, deviasi trakea -/-

Thoraks

: Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: suara vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: distensi (-), BU normal (+)

Ekstremitas

: hangat, edema (-)

Pemeriksaan Status Mental 1. Penampilan Laki-laki, tampak sesuai usia, perawatan diri tampak baik. Pasien rajin mandi, namun pakaian kurang rapi. 2. Kesadaran Kompos mentis 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Normoaktif. Aktivitas psikomotor dan perilaku tampak normal dan saat wawancara pasien juga kooperatif. 4. Pembicaraan Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi cukup dan volume suara juga cukup. Selama wawancara, pasien banyak berbicara dan menceritakan hal di luar topik pembicaraan. Selain itu, terkadang pasien mengalami gangguan konsentrasi, sehingga pertanyaan harus diulang beberapa kali. 5. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif 6. Suasana perasaan dan emosi 

Mood

: eutimik



Afek

: luas



Keserasian

: serasi

7. Fungsi Kognitif 

Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan : pasien sekolah

hingga SMP dan kemudian tidak melanjutkan kembali. 

Orientasi: a.

Orang : baik, pasien masih dapat menyebutkan nama orangtua dan saudaranya

b. Tempat : baik, pasien mengetahui tempat wawancara dilakukan c. Waktu

: baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara dilakukan



Daya konsentrasi : kurang, pasien beberapa kali kehilangan konsentrasi

jika melihat orang lain 

Daya ingat

:

a. Segera

: baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa

b. Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat menu makan siang sebelumnya c. Jangka menengah: baik, pasien dapat mengingat jumlah tramadol yang dikonsumsinya dua tahun yang lalu d. Jangka panjang : baik, pasien dapat menyebutkan nama teman pasien saat SD 

Pikiran abstrak : cukup baik



Bakat kreatif : baik



Kemampuan menolong diri sendiri : baik



Fungsi eksekutif : baik



Fungsi visuospasial : baik



Kemampuan membaca dan menulis : baik



Kemampuan berhitung : baik

8. Gangguan persepsi Riwayat halusinasi visual dan auditorik (+) Waham (-) riwayat ide kejar (+) 9. Pikiran 

Bentuk pikir : realistik



Arus pikir

: sirkumstansial



Isi pikir

: riwayat ide kejar (+)

10. Pengendalian impuls Baik 11. Daya nilai 

Daya nilai sosial : baik, pasien sering membantu teman sekamarnya.



Uji daya nilai : baik

12. Tilikan (insight) Tilikan derajat 1

13. Taraf dapat dipercaya Secara umum, informasi yang disampaikan pasien dapat dipercaya

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I

: F11.00 Gangguan Mental dan Perilaku akibat penggunaan opioid tanpa komplikasi

Aksis II : F60.2 Gangguan kepribadian dissosial Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah keluarga dan sosial Aksis V : GAF 70-61