Model Dk B.h5

Form.Model DK

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: SD NEGERI 4 SELOWOGO : Jln. Tebungan - Selowogo - Kecamatan Bungatan Situbondo 68358 INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Situbondo BENDAHARAWAN PEM.DAF.GAJI : Dinas Pendidikan Kabupaten Situbondo I. DATA PEGAWAI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap Nomor Induk PPPK Pangkat/Golongan Ruang TMT Golongan Ruang Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama / Kebangsaan Alamat lengkap - Desa / Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kota *) 9. TMT PPPK 10. Jenis Kepegawaian **)

: : : : : : : : : : : : :

11. Status Kepegawaian

:

12. 13. 14. 15. 16.

: : : : : SK PENGANGKATAN PEGAWAI DENGAN PERJANJIAN KERJA No: 813/168/431.303.2/2021 TMT : 01 Januari 2021

Digaji menurut ( PP / SK ) Besarnya Penghasilan Jabatan Struktural/Fungsional Jumlah Keluarga tertanggung SK Terakhir yang dimiliki

17. Masa Kerja Golongan Masa Kerja Keseluruhan

HALIMATUS SA’DIYAH, S.Pd 198509152021212004 Guru Kelas Ahli Pertama / IX 01 Januari 2021 Situbondo, 15 September 1985 Perempuan Islam / Indonesia Trebungan Timur RT 02 RW 02 Trebungan Mlandingan Situbondo 01 Januari 2021 Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpk I /PNSP dpk II/PNSD I/PNSD I dpb II/PNSD dpk II/PNSD II /PNS dpb.inst.lain (swasta)/PNS dpk inst.lain (Swasta/PNSD dpb.Pusat/Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Capeg/Pegawai Tetap/MPP/pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusda)/Pegawai Sementara (Perusda)/Calon PPPK PP.No.15 Tahun 2019 Gaji Pokok = Rp. 2.966.500 Rp. ………………… Guru 2 (Dua) orang

: 00 Tahun 00 Bulan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan Semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui/Mengesahkan Kepala SDN 4 Selowogo

Bungatan, 17 Februari 2021 Pegawai yang bersangkutan

MUSAIRIYANTO, S.Ag, M.Pd.I NIP. 19640714 198504 1 002

HALIMATUS SA’DIYAH, S.Pd NIP. 19850915 202121 2 004

Catatan : *)

Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung **) Coret yang tidak perlu dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I / II dpb. = diperbatukan dpk. = dipekerjakan

II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI No.

NAMA ISTERI/SUAMI

1

1

TEMPAT LAHIR

2

Ibnu Eri Gunawan

TANGGAL LAHIR

NIP/NIK

PEKERJAAN

TANGGAL PERKAWINAN

ISTERI/SUAMI KE

PENGHASILAN PERBULAN

3

4

5

6

7

8

9

Magetan

05 April 1968

3512060504680001

Perdagangan

01 Mei 2015

1

-

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu : Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi ttidak masuk dalam Daftar Gaji No.

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

STATUS ANAK

1

2

3

4

5

DARI ISTERI/S UAMI KE 6

Arfadhia Rosyiqul Gunawan

Probolingg o

03 Februari 2016

AK

1

1

SUDAH / BELUM

JENIS KELAMIN

DAPAT/TIDAK TUNJANGAN

7

8

KAWIN 9

BEKERJA 10

L

Belum

Belum

Belum

11

PUTUSAN PENGADILAN (KHUSUS aa) 12

Tidak Sekolah

-

MASIH/TDK SEK/KULIAH