Morfologia De La Cabeza Humana

MORFOLOGÍA DE LA CABEZA HUMANA PARA EL GRADO DE ODONTOLOGÍA

MORFOLOGÍA DE LA CABEZA HUMANA PARA EL GRADO DE ODONTOLOGÍA Autores: Prof. Dr. Juan Antonio Suárez Quintanilla Prof. Dr. Elvira Crespo Vázquez Prof. Dr. Antonio J. Crespo Abelleira Prof. Dr. M. Angeles Rodriguez Cobos

Departamento de Ciencias Morfológicas Universidad de Santiago de Compostela

Patrocinado por Laboratorios Lacer

A Mila. La gente más feliz, no es la que tiene lo mejor de todo, si no la que hace lo mejor con lo que tiene

ÍNDICE

I - El origen. 1.1. Introducción. 11 II - Estructura esquelética de la cabeza humana. 2.1. Introducción. 19



2.2. El cráneo en conjunto. 21 2.3. Frontal. 26 2.4. Etmoides. 28 2.5. Esfenoides. 30 2.6. Temporal. 33 2.7. Occipital 36 2.8. Parietal. 39 2.9. Vómer. 40 2.10. Maxilar superior. 41 2.11. Palatino. 47 2.12. Cornete inferior. 48 2.13. Huesos nasales. 49 2.14. Lagrimal. 50 2.15. Cigomático. 51 2.16. Maxilar inferior. 52 2.17. Fosas nasales. 56 2.18. Cavidad orbitaria. 57 2.19. Fosa subtemporal o cigomática. 58 2.20. Fosa pterigomaxilar. 59 2.21. Cara endocraneal de la base del cráneo. 60 2.22. Cara exocraneal de la base del cráneo. 62 2.23. Puntos, líneas y planos cefalométricos. 64

III - Articulaciones de la cabeza y músculos de la masticación. 3.1. Introducción. 69



3.2. Morfología de la articulación temporomandibular. 71 3.3. Biomecánica de la articulación temporomandibular. 74

IV - Músculos de la mímica. 4.1. Músculos de la mímica. 81 V - Vascularización del sistema musculoesquelético de la cabeza. 5.1. Vascularización arterial. 87



5.2. Vascularización venosa. 5.3. Linfáticos. 91

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VI - Nervios craneales.



6.1. Nervios craneales.

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VII - Cavidad bucal. 7.1. Constitución anatómica.



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VIII - Crecimiento del sistema estomatognático.



8.1. Crecimiento del sistema estomatognático.

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CAPÍTULO 1.

El origen

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1.1. Introducción El conocimiento del origen y la evolución de la vida es obligatorio para cualquier estudiante o profesional de las ciencias de la salud. La existencia de cada uno de los seres humanos que habitamos la Tierra es debida a un conjunto de procesos increíbles que abarcan desde el origen del Universo hasta el sofisticado proceso de evolución y selección que permite nuestro nacimiento. Al origen del Universo, las galaxias y la Tierra, se une una impresionante selección natural que ha permitido la evolución humana desde las formas animales más primitivas hasta el ser humano. Pero además, nuestra existencia se debe a la competencia de millones de células germinales de nuestros padres que determinan el desarrollo de todos los tejidos, órganos y aparatos que forman nuestro cuerpo. Podemos entender la conjunción de fenómenos físicos, químicos, evolutivos y embriológicos que determinan la formación de un ser humano, pero es imposible comprender el porqué somos los únicos que podemos tener acceso al conocimiento de estos fenómenos en un Universo tan complejo y porqué este conocimiento se mueve entre las proporciones infinitamente macroscópicas y microscópicas como si fuésemos una frase entre dos paréntesis, pero no conocemos el resto del texto. En la segunda década del siglo XX, las investigaciones de Edwin P. Hubble (1889-1953) concluyeron que las

1 – EL ORIGEN

galaxias se estaban alejando entre sí, lo que dio pie a que los astrónomos determinasen, años más tarde, que el universo se formó con una gran explosión inicial denominada el Big Bang. Según la teoría del Big Bang, al principio toda la materia estaba concentrada en un punto con gran cantidad de energía y en el momento de la gran explosión, el universo comenzó a hacerse cada vez más grande y las partículas se unieron para formar átomos. Así, progresivamente el universo se fue expandiendo formando nebulosas, galaxias, estrellas, planetas, satélites, cometas y asteroides. El proceso de expansión continúa en la actualidad y los investigadores pueden conocer la velocidad a la que se separan las galaxias, lo que les permite datar la edad del universo en 13.700 millones de años. Esta cifra es enorme si la comparamos con los 4.500 millones de años que tiene nuestro planeta, que para encuadrarlo en el universo, diremos que pertenece al sistema solar, que es una parte de una galaxia denominada la vía láctea, que a su vez pertenece a un sistema de galaxias denominadas grupo local. Hace aproximadamente 4.500 millones de años la Tierra se forma con los demás astros del Sistema Solar, originándose en ella los primeros minerales y rocas que coinciden con los primeros fenómenos volcánicos que expulsan gases, formando el origen

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de la atmósfera y la hidrosfera. Casi mil millones de años después, aparecen los primeros seres vivos con células procariotas (sin núcleo) que permiten la fotosíntesis y originan acúmulo de oxígeno en la atmósfera. Casi otros mil millones de años tienen que transcurrir para que se formen las células eucariotas (con núcleo) y los seres pluricelulares. Hace 630 millones de años surgen los invertebrados macroscópicos y trescientos millones de años después comienza la formación de las primeras plantas terrestres. Con el paso del tiempo aparecen los primeros peces acorazados, los insectos, los anfibios, y los helechos forman bosques gigantes que dan origen al carbón. Después de la formación de los reptiles (hace 65 millones de años) se produce una extinción masiva que afecta al 95% de las especies (hace 1,8 millones de años). Desde este momento hasta nuestros días, la evolución se divide en 5 períodos característicos que son el triásico, jurásico, cretácico, terciario y cuaternario. En el período triásico comienza la era de los reptiles o Mesozoico, y es cuando los dinosaurios y otros grandes reptiles comienzan a dominar la Tierra. En el período jurásico aparecen las primeras aves, los primeros mamíferos y las primeras plantas con flores. En el período cretácico es donde se produce un cambio climático extremo que origina la extinción de los dinosaurios dando lugar al período terciario. En el período terciario las plantas con flores, las aves y los mamíferos predominan en nuestro planeta, evolucionando progresivamente

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hasta que en el período cuaternario aparece la especie humana y la fauna y flora de la actualidad. Tradicionalmente, y debido a la complejidad que supone manejar cifras tan grandes en los períodos evolutivos, es conveniente comparar la duración de todo el proceso desde el origen del universo hasta el origen del hombre con la duración de un año natural. Así, si el origen del universo se produjo un 1 de enero, el sistema solar no aparece hasta el 9 de septiembre, la Tierra se forma el 14 de septiembre y los primeros seres vivos aparecen el 30 de septiembre. El 17 de diciembre aparecen los peces, el 22 de diciembre los anfibios, el 23 de diciembre los reptiles y el 30 de diciembre los mamíferos. El ser humano aparece en la Tierra a las 10 de la noche del 31 de diciembre. Desde el punto de vista del estudio de la morfología del ser humano se debe tener en cuenta que, por un lado se encuentra el desarrollo evolutivo desde las especies inferiores (desarrollo filogenético) y por el otro el desarrollo embriológico del ser humano desde las células progenitoras de sus padres (desarrollo ontogénico). Para la comprensión de nuestra historia evolutiva es imprescindible conocer que existen 7 clases de animales: esponjas, celentéreos, gusanos, moluscos, artrópodos, equinodermos y vertebrados; Los vertebrados se clasifican en dos tipos: peces y cuadrúpedos; Los cuadrúpedos, a su vez, se dividen en anfibios y amniotas; los amniotas pueden ser ovíparos (reptiles y aves) o vivíparos (mamíferos). Los mamíferos se dividen en monotremas (por

ejemplo el ornitorrinco, que a pesar de poner huevos, tiene muchas características propias de los mamíferos y por eso se encuadra en este orden) , los marsupiales (son animales como el canguro que no tiene placenta y después de parir sus crías las alojan en una bolsa denominada marsupio para terminar de desarrollarse) y los placentarios (a este grupo pertenecen el resto de los mamíferos). Los placentarios se dividen en insectívoros (como su nombre indica se alimentan prácticamente de insectos como es el caso de los topos o los erizos) , quirópteros (son los únicos mamíferos voladores como el murciélago) , roedores (son animales con dientes de crecimiento contínuo como por ejemplo la rata o el hámster) , lagomorfos (en este grupo se incluyen los conejos y las liebres) , carnívoros (como los osos, los cánidos y los felinos) , cetáceos (son mamíferos marinos como la ballena y el delfín) , perisodáctilos (sus patas terminan con un número impar de pezuñas como los caballos y los rinocerontes) , artiodáctilos (sus patas terminan en número par de pezuñas como ocurre en las vacas, los cerdos y los camellos) y primates (a este grupo pertenecen los lémures, los monos, los antropoides y el ser humano). Los primates pueden ser lemúridos (monos de tamaño pequeño o mediano con larga cola prensil) , calitríchidos (monos muy pequeños con larga cola no prensil) , cébidos (monos con extremidades largas y cola prensil) , cercopitécidos (monos con hocico largo) , hilobátidos (monos de tamaño mediano, son cola y con brazos muy largos) y homínidos

1 – EL ORIGEN

(primates grandes sin cola como el gorila, chimpancé, orangután y ser humano). El ser humano no es descendiente directo de los animales anteriores en su evolución filogenética, sino que ha tenido un antepasado común con ellos. Es decir, el hombre no deriva de los monos, sino que entre los monos y el hombre existieron antepasados comunes que por un lado evolucionaron a hombre y por el otro quedaron como una forma menos desarrollada como el chimpancé. Dentro de los homínidos se desarrolló en Africa una especie denominada Australopithecus con una estatura de metro y medio, que podían caminar erguidos, con un cerebro pequeño, mandíbulas grandes, que se alimentaban de frutos, semillas y raíces. El Australopithecus aumentó su tamaño cerebral, comenzó una dieta omnívora y construyó herramientas de piedra muy rudimentarias, lo que le permitió transformarse en una especie más desarrollada denominada Homo Habilis. El Homo Habilis se transformó en Homo Erectus en el momento en que dominó el fuego y fabricó herramientas más sofisticadas, lo que permitió una dieta más blanda que reducía el tubo digestivo (incluida la mandíbula y los dientes) y podía permitir un aumento de flujo vascular a la cabeza para mejorar la capacidad cerebral. Hace unos 150.000 años el Homo Erectus se transformó en Homo Neanderthalensis y su aspecto era muy parecido al ser humano actual, ya que entre otras habilidades, existe constancia de que enterraba a sus muertos y podía dominar casi

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todas las zonas climáticas del planeta. Pero sin duda el viaje evolutivo alcanza su mayor sofisticación hace unos 100.000 años con la aparición del Homo Sapiens que por primera vez realiza manifestaciones artísticas de las que tenemos constancia en la actualidad. El ser humano en su evolución filogenética es un vertebrado (tiene simetría bilateral y un esqueleto interno formado por hueso y cartílago que además forma una columna vertebral), amniota (a diferencia de los anfibios carece de una fase acuática en la que se respira por branquias), vivíparo (no pone huevos), primate, homínido y homo sapiens.

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CAPÍTULO 2.

Estructura esquelética de la cabeza humana

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2.1. Introducción

El esqueleto humano se divide en dos partes: esqueleto axial y esqueleto apendicular. El esqueleto axial es el formado por los huesos de la cabeza el cuello y el tronco, mientras que el esqueleto apendicular está formado por los huesos de las extremidades superiores e inferiores. Todos los huesos del cuerpo humano se clasifican en cuatro tipos: largos, cortos, planos e irregulares. Los huesos de la cabeza humana se dividen en dos partes que son los huesos del neurocráneo y los huesos del esplacnocráneo. Los huesos del neurocráneo se encargan de proteger el encéfalo y los huesos del esplacnocráneo o huesos de la cara, se encargan de proteger las porciones del sistema respiratorio y digestivo de la cabeza. El neurocráneo está formado por dos huesos planos (parietales) y seis huesos irregulares (1 occipital, 1 esfenoides, 1 etmoides, 1 frontal y dos temporales). El esplacnocráneo o huesos de la cara están formado por catorce huesos, seis pares (maxilares superiores, malares o cigomáticos, palatinos, cornetes inferiores, nasales o huesos propios de la nariz, unguis o lagrimales) y dos impares (vómer y maxilar inferior o mandíbula). Excepto los huesos propios de la nariz y el vómer que son planos, el resto de huesos de la cara son huesos irregulares. Todos los tejidos del organismo se dividen en cuatro tipos que son: epitelial, conjuntivo, muscular y nervioso. Los huesos de la cabeza, como los

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del resto del cuerpo, están formados por tejido óseo, que es la forma más característica de tejido conjuntivo. El tejido óseo está formado por células y material extracelular o matriz. Las células del hueso son osteoblastos, osteoclastos y osteocitos. Los osteoblastos son pequeñas células formadoras de hueso que se encuentran en toda la superficie ósea y que sintetizan y secretan osteoide que es una parte de la sustancia fundamental. Las fibras de colágeno se alinean con el osteoide y sirven de armazón para el depósito de calcio y fosfato. Los osteocitos son osteoblastos maduros rodeados por una matriz situada en el interior de una laguna. Los osteoclastos se encargan de la erosión del hueso y son células gigantes multinucleadas que contienen numerosas mitocondrias y lisosomas. La matriz extracelular está formada por sales inorgánicas y matriz orgánica. Las sales inorgánicas son hidroxiapatita (cristales de calcio y fosfato) , finos cristales orientados para resistir el estrés mecánico y otros minerales como sodio y magnesio. La matriz orgánica está compuesta por fibras colágenas y una sustancia fundamental (formada por proteínas y polisacáridos). Desde el punto de vista estructural el hueso puede ser compacto o esponjoso (Fig 1). El hueso compacto está formado por unidades estructurales cilíndricas denominadas osteonas o sistemas de Havers que están co-

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nectadas entre si por unos canales transversos denominados conductos de Volkmann. Cada osteona presenta cuatro tipos de estructuras: laminillas, lagunas, canalículos y conducto haversiano. Las laminillas son capas concéntricas y cilíndricas de matriz calcificada; las lagunas son pequeños espacios llenos de matriz que contienen los osteocitos; los canalículos son minúsculos canales que conectan las lagunas entre si; los conductos haversianos se extienden longitudinalmente a través del centro de cada osteona y contienen vasos sanguíneos y linfáticos. El hueso esponjoso está formado por trabéculas que presentan diminutos canalículos para el intercambio de nutrientes y productos de desecho por difusión. El tejido óseo está vascularizado por la médula ósea, pero en el hueso compacto existen además vasos sanguíneos que penetran desde el periostio y conectan a través de los conductos de Volkmann con los canales de las osteonas (Fig 1).

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Fig 1. Estructura histológica del hueso: 1) hueso compacto, 2) hueso esponjoso, 3) osteona, 4) conducto de Havers, 5) osteocito con canalículos. En la foto se observa el hueso debajo de la mucosa.

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2.2. El cráneo en conjunto

Para entender la estructura de los huesos de la cabeza es imprescindible localizar primero el hueso y luego apreciar sus detalles anatómicos. Para la localización de los huesos en la cabeza esquelética se utilizan las visiones en conjunto desde la parte anterior “norma frontal”, la cara lateral “norma lateral”, la parte posterior “norma occipital”, la parte superior “calota craneal”, y la parte inferior “norma basal”. El cráneo visto desde la norma frontal (fig 2) está constituido por siete regiones anatomoclínicas: frontal, órbitas, la porción ósea lateral a la abertura nasal, la porción ósea anterior de la abertura nasal, región maxilar superior, región malar y región maxilar inferior. En la norma frontal se pueden apreciar huesos y cavidades. Los   huesos son el frontal, etmoides, huesos propios de la nariz, maxilar superior, malar o cigomático, cornete inferior y etmoides; las cavidades son las fosas nasales y las órbitas. Las fosas nasales están limitadas exteriormente por los huesos propios de la nariz y el maxilar superior, y en su interior se puede apreciar el cornete inferior formando parte de su pared lateral y el etmoides formando parte del tabique nasal; las órbitas están limitadas exteriormente por el frontal, el malar y el maxilar superior, y en su interior se puede apreciar el hueso esfenoides. En la exploración clínica podemos palpar en la visión frontal de un paciente el hueso fron-

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Fig 2. Huesos de la norma frontal del cráneo: 1) frontal, 2) esfenoides, 3) huesos propios de la nariz, 4) maxilar superior, 5) maxilar inferior, 6) malar, 7) cornete inferior, 8) etmoides.

 

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tal, malar, propios de la nariz, maxilar superior y maxilar inferior. En la norma lateral del cráneo (fig 3) podemos distinguir dos grandes regiones anatomoclínicas que son el neurocráneo o huesos de protección del encéfalo y el esplacnocráneo o huesos de la cara. Los huesos del neurocráneo que se observan en la norma lateral son el frontal, parietal, esfenoides, temporal y occipital; los huesos de la cara que se aprecian son el frontal, huesos nasales o propios de la nariz, lagrimal, etmoides (estos dos huesos se aprecian porque el borde lateral de la órbita es más posterior que el medial y permite visualizar la pared medial de la misma donde están situados) , malar o cigomático, maxilar superior y maxilar inferior. En la norma lateral del cráneo se puede apreciar una fosa que se sitúa entre el hueso esfenoides, temporal y malar, denominada fosa temporal. Clínicamente en la exploración lateral de un paciente podemos palpar los regiones superficiales de los huesos propios, el maxilar superior, el maxilar inferior, el malar, el frontal, el parietal, el temporal y el occipital. En la norma occipital (fig 4) se distingue la parte posterior del hueso occipital y su unión con los huesos parietales y temporales. La parte posterior de la cabeza ósea es palpable hasta donde comienza la inserción en el occipital de los músculos de la nuca. En la norma superior o calota craneal (fig 5) se observa el hueso frontal, los parietales y el occipital y es palpable en toda su superficie externa. En la norma inferior o base del cráneo podemos distinguir dos caras, la cara

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exocraneal y la cara endocraneal. La cara exocraneal (fig 6) se divide en tres porciones denominadas anterior, media y posterior. La porción anterior se encuentra por delante de la línea bicigomática (entre la superficie más ancha del denominado arco cigomático) , la porción media se encuentra entre la línea bicigomática y la línea bimastoidea (línea que pasa por las dos apófisis mastoides) y la porción posterior se encuentra por detrás de la línea bimastoidea. Por motivos docentes en la porción anterior de la cara exocraneal se incluye el complejo óseo del paladar. En la cara exocraneal podemos observar el maxilar superior, palatino, vómer, esfenoides, temporal, malar y occipital. La cara endocraneal de la base del cráneo (fig 7) presenta tres fosas que se corresponden con las estructuras cerebrales y cerebelosas que se sitúan sobre ellas. La fosa craneal anterior es donde se sitúa el lóbulo frontal del cerebro, la fosa craneal media corresponde al lóbulo temporal y la fosa craneal posterior corresponde al lóbulo occipital y al cerebelo. Los huesos que podemos visualizar en la cara endocraneal de la base del cráneo son el frontal, etmoides, esfenoides, temporal y occipital.

Fig 3. Huesos de la norma lateral del cráneo: 1) frontal, 2) parietal, 3) occipital, 4) temporal, 5) malar o cigomático, 6) esfenoides, 7) etmoides, 8) lagrimal, 9) maxilar superior, 10) maxilar inferior, 11) huesos nasales.

 

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Fig 4. Norma occipital del cráneo: 1) occipital, 2) temporal, 3) parietal.

 

 

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Fig 5. Huesos de la norma superior del cráneo: 1) frontal, 2) parietal, 3) occipital.

 

 

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Fig 6. Cara exocraneal de la base del cráneo: 1) maxilar superior, 2) palatino, 3) vómer, 4) malar, 5) esfenoides, 6) temporal, 7) occipital, 8) línea bicigomática, 9) línea bimastoidea.   1 4

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Fig 7. Cara endocraneal de la base del cráneo: 1) frontal, 2) etmoides, 3) esfenoides, 4) temporal, 5) occipital.

 

 

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2.3. Frontal

El hueso frontal (figs 8, 9, 10 y 11). es impar, simétrico, neumático y es el único hueso común al neurocráneo y esplacnocráneo. Presenta 3 caras (anterior, posterior e inferior), 3 bordes (superior, anterior y posterior) y unas cavidades en su interior denominadas senos frontales. La cara anterior presenta la sutura frontal media o metópica, la protuberancia frontal media o glabela, las protuberancias frontales laterales, los arcos ciliares o superciliares y la carilla temporal del frontal. La cara posterior presenta el canal del seno longitudinal superior, la cresta frontal, el agujero ciego, la escotadura etmoidal, las fosas frontales y las eminencias orbitarias. La cara inferior: es horizontal y forma parte de la cavidad orbitaria. El borde superior se articula con los parietales formando la sutura coronal. El borde anterior es la separación de las caras anterior e inferior y presenta la escotadura nasal, los arcos orbitarios y se articula con el unguis, el maxilar superior, los huesos propios de la nariz y el malar. El borde posterior se articula con el esfenoides. El hueso frontal se articula con 12 huesos: con los dos parietales, el etmoides, el esfenoides, los dos malares, los dos maxilares superiores, los dos huesos propios de la nariz y los dos lagrimales.

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Fig 8. Hueso frontal en la norma frontal del cráneo. 1) sutura metópica, 2) eminencia frontal lateral, 3) arco ciliar, 4) carilla temporal, 5) escotadura supraorbitaria, 6) sutura con el malar, 7) sutura con el maxilar superior, 8) sutura con los huesos propios de la nariz, 9) sutura con el esfenoides, 10) sutura con el parietal.

 

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Fig 9. Hueso frontal en la norma lateral del cráneo: 1) glabela, 2) carilla temporal, 3) arco ciliar, 4) eminencia frontal lateral, 5) sutura con el parietal, 6) sutura con el esfenoides, 7) sutura con el malar, 8) sutura con el maxilar superior, 9) sutura con el etmoides, 10) sutura con el hueso nasal, 11) sutura con el lagrimal.

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Fig 10. Hueso frontal en la cara endocraneal de la abase del cráneo: 1) cresta frontal, 2) agujero ciego, 3) seno frontal, 4) escotadura etmoidal, 5) fosas frontales, 6) eminencias orbitarias, 7) sutura con el esfenoides.

 

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Fig 11. Estructuras del hueso frontal en la radiografía lateral: 1) cortical externa, 2) línea cutánea, 3) sutura nasofrontal, 4) cortical interna, 5) seno frontal.

 

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2.4. Etmoides

El hueso etmoides (figs 12, 13, 14, 15 y 16) es impar, medio, simétrico y neumático. Presenta una lámina vertical, una lámina horizontal, dos masas laterales y unas cavidades denominadas senos etmoidales. La lámina vertical se divide en una porción superior denominada crista galli y una porción inferior que forma la parte superior del tabique de las fosas nasales. La lámina horizontal presenta dos surcos para el nervio olfatorio y está agujereada por numerosos orificios para las fibras de ese nervio (lámina cribosa). Las masas laterales se sitúan entre la órbita externamente y las fosas nasales internamente. Los senos o cavidades etmoidales se dividen en tres grupos: anterior (presentan un conducto con forma de embudo que termina en el seno frontal que se denomina infundibulum) , medio y posterior. El etmoides se articula con trece huesos: por arriba con el frontal, por atrás con el esfenoides, por atrás y abajo con los palatinos, por delante con los huesos propios de la nariz, por fuera con los maxilares superiores y los lagrimales, hacia abajo y en la línea media se articula con el vómer y los cornetes inferiores.

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Fig 12. Etmoides individual 1) y en un corte coronal que pasa por el medio de la órbita 2) : 3) crista galli, 4) lámina horizontal, 5) masa lateral.  

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Fig 13. Etmoides en la visión de la cara endocraneal de la base del cráneo: 1) crista galli, 2) lámina horizontal, 3) sutura con el frontal, 4) sutura con el esfenoides.

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Fig 14. Hueso etmoides 1) en la norma lateral del cráneo: 2) sutura con el frontal, 3) sutura con el lagrimal, 4) sutura con el maxilar superior.

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Fig 15. Hueso etmoides en una telerradiografía: 1) lámina horizontal, 2) sutura fronto-esfeno-etmoidal.

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Fig 16. Lámina perpendicular del etmoides 1) en una ortopantomografía.  

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2.5. Esfenoides

El hueso esfenoides (figs 17, 18, 19, 20, 21 y 22) es impar, simétrico y neumático. Presenta un cuerpo, dos alas menores, dos alas mayores y cuatro apófisis pterigoides. El cuerpo presenta una cara superior (con el proceso etmoidal, el jugum esfenoidal, el canal óptico, la silla turca y la lámina cuadrilátera) , una cara inferior (forma parte de las fosas nasales) , una cara anterior (también forman parte de las fosas nasales) , una cara posterior (se confunde con el occipital) y dos caras laterales (inicio de las alas mayores, las alas menores y en estas caras se encuentra el canal para el seno cavernoso). Las alas menores limitan en su origen el agujero óptico y forma las apófisis clinoides anteriores. Las alas mayores presentan una cara externa (forma parte de la pared externa de la órbita, limita la hendidura esfenomaxilar, forma parte de la fosa temporal y constituye la pared superior de la fosa cigomática) , cara interna (se relaciona con el cerebro y está perforada por el agujero redondo mayor para el nervio maxilar superior, el agujero oval para el nervio maxilar inferior, el agujero redondo menor para la arteria meningea media, el agujero innominado de Arnold para el nervio petroso superficial menor y el agujero de Vesalio para una vena innominada) , borde interno (limita la hendidura esfenoidal y el agujero rasgado anterior) y borde externo (se articula con la escama del tempo-

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ral, con el frontal y con el parietal). Las apófisis pterigoides son dos (una derecha y otra izquierda) y están formadas por un ala interna (que se origina en la cara inferior del cuerpo del esfenoides) y un ala externa (que se origina en las alas mayores). Las apófisis pterigoides limitan por detrás con la fosa pterigoidea y por delante con la fosa pterigomaxilar. El esfenoides se articula por delante con el etmoides y el frontal, por los lados con los parietales y los temporales, por delante y afuera con los malares y por abajo con los palatinos y el vómer.

Fig 17. Hueso esfenoides visto desde su cara inferior: 1) cuerpo, 2) alas mayores, 3) apófisis pterigoides medial, 4) apófisis pterigoides lateral, 5) agujero oval, 6) agujero redondo menor, 7) sutura con el hueso palatino, 8) fisura orbitaria inferior, 9) sutura con el temporal, 10) sutura con el occipital, 11) sutura con el vómer.

 

 

Fig 18. Hueso esfenoides en la cara endocraneal de la base del cráneo: 1) proceso etmoidal, 2) jugum esfenoidal, 3) canal óptico, 4) silla turca, 5) lámina cuadrilátera, 6) ala menor, 7) apófisis clinoides anterior, 8) ala mayor, 9) agujero redondo mayor, 10) agujero oval, 11) agujero redondo menor, 12) sutura con el frontal, 13) sutura con el parietal, 14) sutura con el temporal, 15) sutura con el occipital.

   

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Fig 19. Visión anterior del esfenoides: 1) cuerpo, 2) alas menores, 3) alas mayores, 4) apófisis pterigoides, 5) agujero redondo mayor, 6) conducto pterigoideo, 7) fisura orbitaria superior.

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Fig 20. Hueso esfenoides en la norma lateral del cráneo: 1) ala mayor, 2) apófisis pterigoides.

 

 

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Fig 21. Apófisis pterigoides 1) en la silueta de una ortopantomografía.

1

Fig 22. Esfenoides en una telerradiografía: 1) cara superior del cuerpo, 2) yugo esfenoidal, 3) canal óptico, 4) agujero óptico, 5) tubérculo pituitario, 6) apófisis clinoides anteriores, 7) silla turca, 8) apófisis clinoides posteriores, 9) lámina cuadrilátera, 10) seno esfenoidal, 11) cara inferior del cuerpo, 12) cara anterior del cuerpo, 13) cara endocraneal del ala mayor, 14) apófisis pterigoides, 15) espina de Civini, 16) fosa pterigomaxilar. 5 6 3

4 1

2

8 7 9 13

10

12 11 16

15 14

32

2.6. Temporal

El hueso temporal (figs 23, 24, 25, 26 y 27) se compone de tres porciones morfológicamente diferentes (porción escamosa, petrotimpánica y mastoidea) y dos apófisis (estiloides y cigomática). La porción escamosa es plana, se encuentra por fuera de la cara lateral del lóbulo temporal del cerebro, tiene una cresta rugosa para la inserción del músculo temporal, el cóndilo y la cavidad glenoidea (atravesada por la cisura de Glasser) para la articulación con el cóndilo de la mandíbula. La porción petrotimpánica tiene forma de pirámide cuadrangular con cuatro caras (anterosuperior, posterosuperior, anterionferior y posteroinferior) , cuatro bordes (anterior, posterior, superior e inferior) , una base y un vértice. La cara anterosuperior presenta la eminencia arcuata, el hiato de Falopio, hiato de los nervios petrosos, la fosita del ganglio de Gasser y el techo del tímpano o tegmen tympani. La cara posterosuperior presenta el conducto auditivo interno. La cara anteroinferior está formada por una lámina que constituye la pared anterior del conducto auditivo externo. La cara posteroinferior presenta el agujero estilomastoideo, la apófisis estiloides (donde se inserta el ramillete de Riolano formado por los músculos estilogloso, estilohioideo, estilofaríngeo y los ligamentos estilohioideo y estilomaxilar) , la fosa yugular y el orificio inferior del conducto carotídeo. La porción mastoidea está situada detrás del conducto auditivo externo y

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termina por su porción inferior en la apófisis mastoides. La apófisis cigomática se une con la apófisis temporal del hueso cigomático para formar el arco cigomático. El temporal se articula por arriba con el parietal, por detrás con el occipital, por delante y por dentro con el esfenoides, por delante y por fuera con el malar y por debajo con el maxilar inferior.

Fig 23. Hueso temporal en la norma lateral del cráneo: 1) porción escamosa, 2) porción petrotimpánica, 3) porción mastoidea, 4) apófisis estiloides, 5) apófisis cigomática.    

1 5 2 4

3

33

Fig 24. Hueso temporal en la cara exocraneal de la base del cráneo: 1) apófisis mastoides, 2) conducto auditivo externo, 3) agujero estilomastoideo, 4) apófisis estiloides, 5) conducto carotídeo, 6) agujero yugular, 7) agujero mastoideo, 8) cavidad glenoidea, 9) cóndilo del temporal, 10) agujero rasgado anterior, 11) apófisis cigomática.

9 10

11

 

8

5 4 6

2 3

1

7

Fig 25. Hueso temporal en la cara endocraneal de la base del cráneo: 1) cara anterosuperior de la porción petrotimpánica, 2) cara posterosuperior de la porción petrotimpánica, 3) conducto auditivo interno, 4) sutura con las alas mayores del esfenoides, 5) sutura con el occipital, 6) agujero rasgado anterior, 7) agujero rasgado posterior.  

4

6 3

1

7 2 5

34

Fig 26. Estructuras del hueso temporal en el perfil de la radiografía lateral: 1) cara anterosuperior del peñasco, 2) cara posterosuperior del peñasco, 3) conducto auditivo interno, 4) condvucto auditivo externo, 5) cóndilo, 6) cavidad glenoidea, 7) apófisis mastoides, 8) apófisis estiloides.

6

3 1 2

5

4

8

7

 

Fig 27. Estructuras del hueso temporal en una ortopantomografía: 1) cavidad glenoidea, 2) cóndilo del temporal, 3) apófisis cigomática.

 

1 2

3

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2.7. Occipital

El hueso occipital (figs 28, 29, 30, 31 y 32) es impar, medio y simétrico. Presenta: el agujero occipital, las masas laterales, la porción basilar, la concha y cuatro bordes (dos superiores para articularse con los parietales y dos inferiores para articularse con el peñasco y la mastoides). El agujero occipital es de forma ovalada y da paso al bulbo raquídeo, las arterias vertebrales y los nervios espinales. Las masas laterales en su cara endocraneal presentan el orificio interno del conducto condíleo anterior para el nervio hipogloso mayor y el canal para el seno lateral; en su cara exocraneal presenta los cóndilos del occipital con los orificios condíleos en su parte anterior y el agujero condíleo posterior por detrás. La porción basilar es cuadrilátera y anterior. Su cara exocraneal presenta el tubérculo faríngeo y su cara endocraneal forma el canal basilar. La concha o escama es la parte más posterior del hueso. Su cara exocraneal presenta la protuberancia occipital externa, la cresta occipital externa, las curvas occipitales superiores y las líneas occipitales inferiores. La cara endocraneal presenta la protuberancia occipital interna, el canal del seno longitudinal superior, la cresta para la inserción de la hoz del cerebelo y los surcos para el seno lateral. El hueso occipital se articula con el esfenoides por delante, con los dos parietales por arriba, con los dos temporales lateralmente y con el atlas por debajo.

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Fig 28. Hueso occipital en la norma lateral del cráneo: 1) porción escamosa, 2) sutura con el parietal, 3) sutura con el temporal.    

2

3

1

Fig 29. Occipital en la cara exocraneal de la base del cráneo: 1) porción basilar, 2) porción lateral, 3) escama, 4) foramen magnum, 5) cóndilo, 6) agujero condíleo posterior, 7) protuberancia occipital externa, 8) cresta occipital externa, 9) curva occipital superior, 10) línea occipital inferior, 11) tubérculo faríngeo.  

11

1

5 4

 

2 6

10 8

3 9

7

Fig 30. Hueso occipital en la cara endocraneal de la base del cráneo: 1) porción basilar, 2) porción lateral, 3) porción escamosa, 4) foramen magnum, 5) protuberancia occipital interna, 6) canal del seno lateral.  

1

4 2

5

6 3

Fig 31. Hueso occipital en la norma posterior del cráneo: 1) porción escamosa, 2) sutura con el parietal, 3) sutura con el temporal.    

2 1

3

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Fig 32. Estructuras del occipital en el perfil de la radiografía lateral: 1) porción basilar, 2) cóndilo.

1 2

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2.8. Parietal

El hueso parietal (fig 33) es par, plano y rectangular. Presenta: una cara externa o exocraneal, cara interna o endocraneal, cuatro bordes (anterior, posterior, superior e inferior) y cuatro ángulos (anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior). El parietal se articula por delante con el frontal, por detrás con el occipital, por arriba con el parietal del lado opuesto y por abajo con el temporal y el esfenoides.

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Fig 33. Hueso parietal en la norma lateral del cráneo: 1) sutura con el frontal, 2) sutura con las alas mayores del esfenoides, 3) sutura con el temporal, 4) sutura con el occipital.     1

2

3

4

39

 

2.9. Vómer

El vómer (figs 34 y 35) es un hueso impar, delgado y vertical que está situado en la porción posteroinferior de las fosas nasales. Presenta dos caras laterales y cuatro bordes. Caras laterales: Son planas y forman parte del tabique de las fosas nasales. Borde anterior: se articula con la lámina perpendicular del etmoides y el cartílago del tabique. Borde posterior: es el límite de las coanas u orificios posteriores de las fosas nasales. Borde superior: se articula con la cresta de la cara inferior del cuerpo del esfenoides formando el conducto esfenovomeriano medio. Borde inferior: se articula con las apófisis palatinas de los maxilares superiores y las porciones horizontales de los palatinos. El vómer se articula por arriba y atrás con el esfenoides, por arriba y delante con la lámina perpendicular del etmoides, por abajo y atrás con los dos palatinos, y por abajo y adelante con los dos maxilares superiores.

Fig 34. Hueso vómer en la cara exocraneal de la base del cráneo: 1) vómer, 2) orificio posterior de la fosa nasal, 3) cuerpo del esfenoides.

2

1 3

 

Fig 35. Hueso vómer en el tabique de las fosas nasales: 1) borde anterior, 2) borde superior, 3) borde posterior, 4) borde inferior.

2 1

3 4

 

40

2.10. Maxilar superior

El hueso maxilar superior (figs 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42 y 43) consta de un cuerpo central y de cuatro prolongaciones. La prolongación frontal o apófisis ascendente se dirige hacia arriba para articularse con el frontal, la cigomática o malar alarga el ángulo lateral del cuerpo para unirse con el hueso pómulo o malar, la palatina o lámina horizontal se articula con la del lado opuesto para formar la parte principal de la bóveda del paladar, finalmente la prolongación alveolar se dirige hacia abajo y alberga las raíces de los dientes superiores. El cuerpo del maxilar forma una pirámide triangular irregular, cuya base está orientada hacia la fosa nasal y se denomina cara nasal. De las tres caras laterales de la pirámide, la cara orbitaria forma la parte más extensa del suelo de la órbita, la segunda cara mira hacia el rostro y se denomina cara malar, la tercera forma parte de la pared de la fosa cigomática y se denomina cara infratemporal. La cara nasal o base del cuerpo del maxilar está ocupada en gran parte por la abertura irregular del seno maxilar. Por detrás de este orificio queda una franja ósea, estrecha y áspera, donde se adosa la laminilla vertical del hueso palatino. Comenzando hacia la mitad de su borde posterior, se extiende sobre esta franja en dirección hacia delante y abajo un surco poco profundo, denominado surco pterigomaxilar, que va a terminar en

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el ángulo formado por el borde posterior de la lámina horizontal y la pared interna del cuerpo del maxilar. Hacia arriba, la superficie viene a parar al ángulo de confluencia de las tres caras orbitaria, infratemporal y nasal, pequeña superficie triangular que se superpone a la apófisis orbitaria del palatino y que recibe el nombre de triángulo palatino. El borde superior de la cara nasal presenta en su parte posterior varias fositas más o menos profundas, las celdillas maxilares, que uniéndose al etmoides completan las celdillas etmoidales inferiores. Más hacia delante e invadiendo la zona del hiato maxilar, encontramos la zona que se articula con el hueso lagrimal. En esta parte hay un surco muy profundo que dirigido verticalmente se continúa con la porción lisa y ligeramente cóncava de la pared nasal situada por delante del orificio o hiato del seno maxilar. Este surco, denominado canal lacrimonasal, está limitado hacia delante por la prolongación del borde posterior de la apófisis ascendente, y hacia atrás por una laminilla ósea denominada lúnula lacrimal que se levanta en el borde anterior del hiato maxilar. La cara nasal termina en el borde afilado y cóncavo que circunscribe la abertura nasal ósea denominada abertura piriforme. Desde el extremo inferior del canal lacrimonasal y en dirección horizontal hacia delante, cruza la cara nasal en su porción más anterior una línea

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áspera denominada cresta conchal, que sirve para la articulación con el hueso cornete inferior. La superficie orbitaria es casi plana, ligeramente inclinada hacia fuera, lisa y triangular. Su límite nasal está representado por un borde afilado que, por su parte anterior, se une con el hueso lacrimal, y por su parte posterior se une con la lámina papirácea del etmoides. El ángulo posterior se continúa con el triángulo palatino. El borde anterior de la superficie orbitaria representa el límite con la cara anterior o malar, es liso, está engrosado en su parte interna para formar parte del borde inferior de la órbita y en su porción externa es áspero para articularse con el hueso malar. El borde posterior de la superficie orbitaria, separa las caras orbitaria e infratemporal, constituye el contorno inferior de la hendidura esfenomaxilar, en su extremo lateral se levanta una espina ósea denominada cigomática, hacia la mitad de este borde comienza el surco infraorbitario. La dirección del surco infraorbitario es casi sagital y a partir de su extremo posterior, el borde externo de este surco, forma una lengüeta que desde fuera se inclina con forma abovedada sobre el surco. En la parte media de la cara orbitaria el surco infraorbitario forma un conducto completo denominado surco infraorbitario. A medida que el surco infraorbitario se aproxima al agujero infraorbitario, se desvía hacia la nariz formando un eje que se dirige hacia abajo, adelante y adentro. Si prolongamos los ejes de los dos conductos infraorbitarios convergen en un punto situado a uno o dos centímetros por

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delante de los incisivos centrales superiores. La cara anterior o malar se extiende desde la abertura nasal anterior hasta la cresta cigomática alveolar. El contorno de la abertura nasal tiene bordes afilados y forma casi la mitad del perímetro de un corazón de naipes con la punta dirigida hacia arriba. En el extremo anteroinferior del contorno, el hueso se prolonga en una espina ósea muy prominente, que con la del lado opuesto forma la espina nasal anterior. La parte externa de la cara externa del maxilar superior, continuada sin límites precisos con la apófisis cigomática izquierda, se deprime para formar la fosa canina, de profundidad variable y que por su extremo superointerno presenta el agujero infraorbitario. El agujero infraorbitario es desigual y se sitúa, por término medio, a 8mm por debajo del sitio en que la parte lisa del borde inferior de la órbita se continúa con la superficie sutural destinada al malar. Por abajo, la cara anterior se prolonga sin límite claro en la superficie externa de la prolongación alveolar. La separación del lado de la cara infratemporal es, por el contrario, siempre precisa, debido a la cresta cigomaticoalveolar. Esta cresta es roma, el hueso se espesa de forma pronunciada y de ella sale la arista inferoexterna de la apófisis cigomática que forma un arco cóncavo hacia abajo y afuera que termina en el alveolo del primer molar superior. La cara posterior se denomina infratemporal porque forma parte del límite anterior de la fosa infratemporal. Una franja estrecha, situada junto

al borde que separa la cara posterior de la nasal, forma parte de las paredes de la fosa pterigomaxilar. Toda la cara posterior es convexa hacia atrás y cerca de su parte media presenta dos o tres orificios conocidos como agujeros dentarios posteriores y destinados al paso de los nervios dentarios posteriores. Por abajo, la cara posterior se continúa con el extremo posterior de la prolongación alveolar superior, y por fuera se continúa con la cara cóncava de la apófisis cigomática. Los agujeros dentarios posteriores se continúan con finos conductos que surcan hacia delante y abajo la pared externa del seno maxilar. El conducto más anterior se anastomosa con una rama de los conductillos dentarios superoanteriores. Los conductos dentarios salen del conducto infraorbitario a 6-10 mm por detrás del agujero infraorbitario. El conducto infraorbitario sobresale por su parte anterior en la cavidad del seno maxilar, donde forma casi siempre una prominencia. La apófisis cigomática es la prolongación hacia fuera de la pirámide representada por el cuerpo del maxilar. Su cara superior, orientada hacia fuera, está transformada en una zona triangular y áspera destinada a su unión con el hueso malar. La cara anterior es la prolongación del cuerpo del maxilar superior, la cara posterior es cóncava y delimita la fosa infratemporal. La apófisis ascendente es una lámina ósea orientada casi sagitalmente en el adulto. Su borde anterior es continuación de la abertura nasal anterior y su borde posterior comienza en el ángulo de confluencia entre los

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bordes anterior e interno de la cara orbitaria del maxilar. La cara externa continúa la superficie anterior del maxilar y la cara interna prolonga la superficie nasal. El borde anterior está acodado en ángulo obtuso y en su parte superior se une con el hueso nasal. El borde superior es corto, grueso y limita con el hueso frontal. El borde posterior se divide inferiormente en dos ramas entre las que comienza el canal lacrimonasal. Hacia la mitad de la cara interna de la apófisis ascendente encontramos una aspereza denominada cresta etmoidal, donde se apoya el extremo anterior del cornete nasal medio. La apófisis alveolar sale de la parte inferior del cuerpo del maxilar y consta de dos delgadas láminas arqueadas de hueso que, por detrás del último molar, forman un tubérculo de superficie áspera. La prominencia más saliente de todas las láminas externas de la apófisis alveolar es la del canino. La apófisis palatina se origina en la cara interna del maxilar, en el límite entre el cuerpo y la apófisis alveolar, formando una lámina ósea horizontal que se une en la línea media a la del lado opuesto. En sentido anteroposterior es más corta que el cuerpo del maxilar y termina por detrás en un borde áspero que se suelda con la lámina horizontal del palatino. En el sitio donde el borde posterior de la apófisis palatina se confunde con el cuerpo del hueso, el surco pterigomaxilar termina en una pequeña escotadura que, al unirse con el hueso palatino, forma el agujero palatino posterior. A partir de este agujero, se

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extiende por la cara cóncava de la apófisis palatina, un surco que desaparece en la región de los premolares y que se denomina surco palatino. Por el surco palatino pasa el nervio palatino posterior y los vasos palatinos superiores. La cara nasal de la apófisis palatina es lisa y la cara palatina es rugosa. El hueso de la cara nasal se engruesa anteriormente y termina en una cresta aguda, denominada cresta nasal, que se prolonga anteriormente con la espina nasal anterior. Entre las dos crestas nasales de los maxilares comienza el conducto palatino anterior, dirigido oblicuamente hacia delante y que termina en el borde inferior de la sutura intermaxilar. El maxilar superior se articula con el frontal, el etmoides, el maxilar superior del lado opuesto, el malar, el unguis, el nasal, el vómer, el cornete inferior y el palatino. Las raíces dentarias del maxilar superior entran en relación por sus ápices con la fosa nasal, el seno maxilar y la zona esponjosa correspondiente al inicio de la apófisis palatina. En general, las raíces de los incisivos se relacionan con el suelo de las fosas nasales, el canino se relaciona con el pilar óseo que lleva su nombre y los premolares y molares se relacionan con el seno maxilar.

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Fig 36. Maxilar superior en la norma frontal del cráneo: 1) cuerpo, 2) apófisis malar, 3) apófisis ascendente, 4) apófisis alveolar.

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1

4

2

Fig 37. Maxilar superior en la norma lateral del cráneo: 1) cuerpo, 2) apófisis ascendente, 3) apófisis cigomática, 4) apófisis alveolar.

2

3

 

1

4

Fig 38. Maxilar superior en la visión inferior del cráneo: 1) apófisis palatina, 2) apófisis alveolar con los dientes.

 

2 1

Fig 39. Cara externa del maxilar superior: 1) apófisis cigomática, 2) orificios alveolares, 3) canal infraorbitario, 4) borde infraorbitario, 5) escotadura lagrimal, 6) apófisis ascendente, 7) orificio infraorbitario, 8) fosa canina, 9) eminencia canina, 10) fosa mirtiforme, 11) espina nasal anterior.

Fig 40. Cara interna del maxilar superior: 1) conducto nasopalatino, 2) espina nasal anterior, 3) cresta del cornete inferior, 4) cresta etmoidal, 5) apófisis ascendente, 6) entrada del seno maxilar, 7) surco palatino mayor, 8) apófisis palatina.

4 5

5

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3

7 2

6

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4 2

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7 1

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Fig 41. Estructuras del maxilar superior en una ortopantomografía: 1) agujero infraorbitario, 2) espina nasal anterior, 3) seno maxilar, 4) apófisis palatina, 5) apófisis alveolar con los dientes.

1 3 5

2

4

Fig 42. Estructuras del maxilar superior en una radiografía lateral: 1) apófisis palatina, 2) espina nasal anterior, 3) apófisis cigomática.

3

2 1

Fig 43. Topografía alveolar en cortes axiales maxilares de los incisivos A) con el conducto nasopalatino 1) entre ellos, los incisivos laterales B) y su relación con la fosa nasal 2) , del canino C) , de los premolares D) y de los molares E) con su relación con el seno maxilar 3). En las fotografías se observa un corte a nivel del conducto nasopalatino A) y un corte a nivel del seno maxilar C).

1

2

2

B

B

A

C

C

A

3 3

D

E A

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C

2.11. Palatino

El hueso palatino (figs 44 y 45) es par, simétrico y está situado por detrás del maxilar superior. Está constituido por una lámina vertical, una lámina horizontal, y tres apófisis. La lámina vertical tiene una cara externa y una cara interna. En la cara externa presenta una porción sinusal, una porción maxilar, una porción interpterigomaxilar y una porción pterigoidea. Su cara interna presenta las crestas turbinales para articularse con los cornetes inferior y medio. La lámina horizontal dividen junto con las del palatino del lado opuesto superiormente las fosas nasales e inferiormente la bóveda palatina. Las tres apófisis del palatino se denominan orbitaria, esfenoidal y piramidal. El palatino se articula con el palatino del lado opuesto, el maxilar superior, el esfenoides, el etmoides, el cornete inferior y el vómer.

Fig 44. Hueso palatino en la cara exocraneal de la base del cráneo: 1) lámina horizontal, 2) espina nasal posterior, 3) agujero palatino mayor, 4) agujero palatino menor.

 

  3 1 2 4

Fig 45. Hueso palatino: 1) cara interna de la lámina vertical, 2) cara externa de la lámina vertical, 3) lámina horizontal, 4) apófisis orbitaria, 5) apófisis esfenoidal, 6) apófisis piramidal.

4

4 5

5

1

2 3 6

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2.12. Cornete inferior

El cornete inferior (fig 46) es un hueso par, de forma curvada, que se une al maxilar superior por su borde superior. Su cara interna mira a las fosas nasales y su cara externa limita el meato inferior. El cornete inferior se articula por arriba con el etmoides y el maxilar superior, por delante con el unguis y por detrás con el palatino.

Fig 46. Cornete inferior 1) en la pared lateral de las fosas nasales.

1

 

48

2.13. Huesos nasales

Los huesos nasales o huesos propios de la nariz (figs 47 y 48) son dos y tienen forma de lámina cuadrilátera. Presentan dos caras y cuatro bordes. La cara interna forma parte de las fosas nasales y la cara externa se relaciona con la piel del ángulo nasofrontal. El borde interno se articula con el borde interno del otro hueso nasal, el borde externo se articula con la apófisis ascendente del maxilar superior, el borde superior se articula con la escotadura nasal del frontal y el borde inferior se une al cartílago del ala de la nariz. Los huesos nasales se articulan con el hueso nasal del lado opuesto, con la rama ascendente del maxilar superior, con el frontal y con el etmoides.

Fig 47. Huesos nasales 1) en la norma frontal del cráneo.

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Fig 48. Huesos nasales 1) en el perfil de la radiografía lateral.

1

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2.14. Lagrimal

El hueso lagrimal o unguis (fig 49) es un hueso par que está situado por detrás de la apófisis ascendente del maxilar superior y que forma parte de la cara interna de la órbita. El unguis se articula por arriba con el frontal, por atrás con el etmoides, por delante con el maxilar superior y por abajo con el cornete inferior.

 

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Fig 49. Hueso lagrimal 1) en la norma lateral del cráneo.

 

1

2.15. Cigomático

El hueso cigomático o malar (fig 50) es un hueso par, con forma cuadrilátera y que está situado en la parte lateral y superior de la cara. Su cara externa presenta el orificio malar del conducto temporomalar y las inserciones de los músculos cigomáticos. Su cara interna se articula con la apófisis piramidal del maxilar superior y está en relación con las fosas temporal y cigomática. Su borde posteroinferior da inserción al músculo masetero. El hueso cigomático se articula por arriba con el frontal, por abajo y delante con el maxilar superior, por atrás con el temporal y por atrás y adentro con el ala mayor del esfenoides.

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Fig 50. Hueso malar 1) en la norma lateral del cráneo.

1

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2.16. Maxilar inferior El maxilar inferior o mandíbula (figs 51, 52, 53, 54 y 55) consta de una porción gruesa y resistente denominada cuerpo y dos ramas laterales que salen del cuerpo en dirección ascendente. El cuerpo está incurvado con forma de herradura. Por su borde superior se continúa con la apófisis alveolar donde se insertan las raíces de los dientes inferiores. Cada rama ascendente tiene en su extremidad superior una apófisis articular o cóndilo y una apófisis muscular o apófisis coronoides. La unión del borde inferior del cuerpo con cada una de las ramas se produce en el denominado ángulo mandibular. El cuerpo de la mandíbula presenta en su cara superficial la protuberancia mentoniana que tiene forma de pirámide triangular cuya base coincide con el borde inferior del hueso. A los lados de la protuberancia mentoniana se encuentran los tubérculos mentonianos (uno derecho y otro izquierdo). Por encima y a los lados de la protuberancia mentoniana se encuentra una fosa poco profunda denominada fosita mentoniana, que casi siempre presenta varios agujeritos para el paso de vasos y nervios muy finos. A nivel del 1º o 2º premolar, se encuentra el agujero mentoniano, que es una abertura ósea por la que la rama más importante del nervio dentario (el nervio mentoniano) abandona el conducto dentario inferior. El conducto que desemboca en el agujero mentoniano viene de la profundidad del hueso siguiendo una dirección oblícua

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hacia arriba y atrás, por este motivo el contorno del agujero mentoniano no es circular, ya que su borde anteroinferior constituye un saliente afilado. El borde alveolar no sigue en su curvatura exactamente la del cuerpo del maxilar, sino que en la porción posterior, el borde alveolar lleva una dirección casi sagital, mientras que el cuerpo lleva una dirección oblícua hacia atrás y afuera. De esta manera, el borde anterior de la rama ascendente del maxilar no se continúa con el extremo posterior del borde alveolar. El plegamiento entre la dirección de la rama ascendente y del borde alveolar forma una línea denominada línea oblícua externa. La línea oblícua externa se dirige hacia el borde inferior, borrándose a nivel del primer molar inferior. La superficie interna del maxilar inferior presenta en la zona del mentón y a los lados de la línea media, una fosita poco profunda denominada fosita digástrica porque sirve de inserción al músculo del mismo nombre. Por encima de la fosita digástrica, el hueso forma un pico óseo denominado apófisis geni donde se inserta el músculo geniogloso. La superficie interna del hueso está dividida en una zona anterosuperior y otra posteroinferior por una línea denominada milohioidea. La línea milohioidea es una cresta de dirección diagonal que cruza el cuerpo del hueso hacia delante y que presta inserción al músculo milohioideo. La línea milohioidea divide el hueso en dos fosas, una superior relacionada con la

glándula sublingual y otra inferior relacionada con la glándula submaxilar. En el ángulo de la mandíbula, encontramos en las caras interna y externa sendas asperezas de origen muscular para la inserción de los músculos masetero (la externa) y pterigoideo interno (la interna). El cóndilo de la mandíbula es una formación cilíndrica irregular, cuyo eje longitudinal está dispuesto de manera que forma con el del lado opuesto un ángulo de 150-165 grados hacia delante. En la superficie anterior del cuello del cóndilo, existe una depresión poco profunda denominada fosita pterigoidea que presta inserción a las fibras del músculo pterigoideo externo. La apófisis coronoides es una prolongación puntiaguda que en su parte posterior se relaciona con la escotadura sigmoidea que la une con la rama condilar. En el lado interno de la apófisis coronoides y casi en su vértice, se inicia una cresta de origen muscular para el músculo temporal, que se hace más pronunciada a medida que desciende. Esta cresta al llegar al extremo posterior del reborde alveolar, se incurva hacia delante y se divide en dos ramas, continuadas con los labios interno y externo del reborde alveolar. Entre las dos ramas, se sitúa una pequeña zona triangular denominada trígono retromolar. Entre la cresta temporal y el borde anterior de la apófisis coronoides se forma una fosa denominada retromolar. Entre el cóndilo y el borde anterior del conducto dentario existe una cresta denominada cresta del cuello mandibular. En el punto medio de la superficie interna de la rama ascendente se

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encuentra el orificio de entrada del conducto dentario inferior. El orificio está limitado anteriormente por un borde agudo en forma de pico óseo denominado espina de Spix o língula. En la parte posteroinferior del conducto dentario, comienza un surco estrecho y pronunciado denominado surco milohioideo. El surco milohioideo, que aloja al nervio del mismo nombre, se dirige hacia abajo y adelante hasta cerca de la extremidad superior de la línea milohioidea. El conducto dentario comienza en el orificio dentario inferior y en su trayecto se dirige primero hacia delante y abajo y luego horizontalmente hasta llegar a la región premolar. Aquí se divide en dos ramas, la más delgada continúa hasta el ápice de los dientes incisivos y caninos formando el conducto incisivo, y la más gruesa se dirige hacia atrás, arriba y afuera formando el conducto mentoniano. Las láminas óseas que forman la pared interna y externa de la apófisis alveolar de la mandíbula son más compactas que las del maxilar superior. A nivel de los incisivos y caninos la compacta interna y externa suele estar fusionada con la pared interna y externa de la apófisis alveolar. En los premolares el alveolo está desplazado hacia la pared externa, por lo que esta pared es más débil que la lingual. En los molares el alveolo está desplazado hacia la pared interna, lo que significa que la pared más débil es la lingual. A nivel de los premolares siempre debemos tener en cuenta la ramificación del conducto dentario por el conducto mentoniano y a nivel de los molares, los ápices se relacionan con el conducto dentario.

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Fig 51. Cara lateral de la mandíbula: 1) cóndilo, 2) escotadura sigmoidea, 3) apófisis coronoides, 4) mentón, 5) apófisis alveolar, 6) línea oblícua externa, 7) agujero mentoniano.

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Fig 52. Cara interna de la mandíbula: 1) cresta temporal, 2) trígono retromolar, 3) línea milohioidea, 4) fosa sublingual, 5) fosa submaxilar, 6) fosa digástrica, 7) apófisis geni, 8) surco milohioideo, 9) espina de Spix, 10) orificio del conducto dentario.

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Fig 53. Estructuras del maxilar inferior en una ortopantomografía: 1) cóndilo, 2) apófisis coronoides, 3) línea oblícua, 4) conducto dentario, 5) agujero mentoniano, 6) hueso compacto del borde inferior del cuerpo de la mandíbula.

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Fig 54. Estructuras del maxilar inferior en la telarradiografía: 1) sínfisis mandibular, 2) rama ascendente, 3) conducto dentario, 4) cóndilo, 5) apófisis coronoides, 6) escotadura sigmoidea.

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Fig 55. Topografía alveolar en cortes axiales mandibulares de los incisivos A) , los premolares B) con el conducto mentoniano 1) , de los molares C) con el conducto dentario 2) y estructura interna del conducto dentario en el trayecto mandibular D). En las fotografías se observa un corte a nivel de la sínfisis mandibular A) , otro que pasa por la salida del agujero mentoniano B) y otro que pasa por la zona molar donde se encuentra el conducto dentario inferior C).

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2.17. Fosas nasales

Cada una de las fosas nasales (figs 56 y 57) está constituida por cuatro paredes (interna, externa, superior e inferior) y dos orificios (anterior y posterior). La pared interna o tabique está formada por el vómer y la lámina perpendicular del etmoides. La pared externa está formada por el maxilar superior, el unguis, el etmoides, el cornete inferior, el palatino y las apófisis pterigoides. La pared superior la forman los huesos nasales, la lámina cribosa del etmoides y el cuerpo del esfenoides. La pared inferior está formada por la apófisis palatina del maxilar superior y apófisis horizontal del palatino que constituyen la bóveda palatina. Los orificios anteriores están circunscritos por los dos maxilares superiores y los dos nasales. Los orificios posteriores o coanas están circunscritos por el cuerpo del esfenoides, el ala interna de las apófisis pterigoides, borde posterior de las apófisis horizontal del palatino y el borde posterior del vómer. En las fosas nasales desembocan las cavidades aéreas de los huesos vecinos, es decir los senos maxilares, frontales, esfenoidales y etmoidales, por eso reciben el nombre de senos paranasales. Es de especial interés para el odontólogo el seno maxilar que presenta una forma triangular con la base situada hacia las fosas nasales y el vértice hacia el hueso malar. Este seno está cerrado por una mucosa que presenta una estructura histológica similar a la de las fosas nasales. Sin em-

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bargo, una de las características más importantes para odontología es que el seno maxilar no presenta periostio y es el epitelio el que realiza las funciones de reparación ante posibles perforaciones accidentales en las técnicas de colocación de implantes. Fig 56. Pared medial o tabique de las fosas nasales: 1) etmoides, 2) vómer, 3) esfenoides, 4) frontal, 5) cartílago, 6) maxilar superior.

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Fig 57. Pared lateral de las fosas nasales: 1) maxilar superior, 2) etmoides, 3) cornete inferior, 4) palatino, 5) esfenoides, 6) lagrimal, 7) apófisis pterigoides.

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2.18. Cavidad orbitaria

La cavidad orbitaria (fig 58) tiene forma de pirámide cuadrangular con un vértice, una base y cuatro paredes. El vértice corresponde al conducto óptico, la hendidura esfenoidal y la hendidura esfenomaxilar, mientras que la base está formada por los huesos malar, frontal y maxilar superior. Las paredes son interna, externa, superior e inferior. La pared interna está formada por la apófisis ascendente del maxilar superior, unguis, etmoides y cuerpo del esfenoides. La pared externa la forma el malar, la porción orbitaria del frontal y la cara orbitaria de las alas mayores del esfenoides. La pared inferior la forman la apófisis orbitaria del malar, la cara superior de la apófisis orbitaria del maxilar superior y la apófisis orbitaria del palatino. La pared superior está formada por la cavidad orbitaria del frontal y la cara inferior de las alas menores del esfenoides. En la hendidura esfenoidal se inserta el tendón de los músculos rectos del ojo que al confluir forman el anillo de Zinn. Por dentro del anillo de Zinn pasan los nervios motor ocular común, motor ocular externo, nasal y la vena oftálmica, mientras que por fuera del anillo pasan los nervios lagrimal, frontal y patético.

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Fig 58. Cavidad orbitaria: 1) conducto óptico, 2) hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior, 3) hendidura esfenomaxilar o fisura orbitaria inferior, 4) malar, 5) frontal, 6) maxilar superior, 7) ala menor del esfenoides, 8) ala mayor del esfenoides, 9) etmoides, 10) lagrimal.

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2.19. Fosa subtemporal o cigomática

La fosa cigomática (fig 59) es una hendidura que presenta tres paredes óseas. La pared anterior está formada por la tuberosidad del maxilar superior, la pared superior la forman el ala mayor del esfenoides y el temporal, y la pared medial la forman la cara externa de las apófisis pterigoides.

Fig 59. Fosa cigomática: 1) tuberosidad del maxilar superior, 2) ala mayor del esfenoides, 3) apófisis pterigoides, 4) temporal.

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2.20. Fosa pterigomaxilar

La fosa pterigomaxilar (fig 60) consiste en una fina hendidura entre el margen anterior de la apófisis pterigoides y el borde posterior del maxilar superior. La fosa pterigomaxilar se continúa medialmente con la fosa pterigopalatina y en el fondo presenta el orificio esfenopalatino.

Fig 60. Fosa pterigomaxilar: 1) apófisis pterigoides, 2) tuberosidad del maxilar superior.

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2.21. Cara endocraneal de la base del cráneo

Presenta un compartimento anterior o fosa craneal anterior, uno medio o fosa craneal media y otro posterior o fosa craneal posterior (fig 61). Compartimiento anterior de la cara endocraneal: Los límites son el hueso frontal por delante y el borde posterior de las alas menores del esfenoides por detrás. Contiene la cresta frontal, el agujero ciego, la apófisis crista galli, el canal óptico, los canales olfatorios, la hendidura etmoidal, los agujeros etmoidales, los orificios olfatorios, los conductos orbitarios internos, el agujero óptico y las eminencias orbitarias. Compartimento medio de la cara endocraneal: Los límites son el borde posterior de las alas menores del esfenoides y el borde superior de los peñascos del temporal y la lámina cuadrilátera del esfenoides. Contiene la fosa pituitaria con las apófisis clinoides, las alas mayores del esfenoides, la cara anterosuperior del peñasco, la hendidura esfenoidal, el agujero redondo mayor, el agujero oval, el agujero redondo menor, el agujero de Vesalio, el agujero de Arnold, el agujero rasgado anterior, el orificio interno del conducto carotídeo, los hiatos de Falopio e hiatos accesorios y la eminencia arcuata. Compartimento posterior de la cara endocraneal: Los límites son el borde superior de los peñascos y el occipital. Contiene el canal basilar, el agujero occipital, la cresta occipital interna,

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la protuberancia occipital interna, las fosas cerebelosas, las fosas cerebrales, el canal para el seno lateral, los senos petrosos superior e inferior, el agujero rasgado posterior, los orificios de los conductos auditivos internos, los orificios condíleos, los orificios del acueducto del vestíbulo y los orificios mastoideos.

Fig 61. Cara endocraneal de la base del cráneo: 1) cara posterior del frontal, 2) agujero ciego, 3) conducto etmoidal anterior, 4) conducto etmoidal posterior, 5) etmoides, 6) yugum esfenoidal, 7) ala menor del esfenoides, 8) conducto óptico, 9) agujero redondo mayor, 10) agujero oval, 11) agujero redondo menor, 12) ala mayor del esfenoides, 13) agujero rasgado anterior, 14) fosa pituitaria, 15) cara anterosuperior del peñasco del temporal, 16) cara posterosuperior del peñasco, 17) conducto auditivo interno, 18) porción basilar del occipital, 19) porción lateral del occipital, 20) fosa cerebral, 21) foramen magnum, 22) agujero rasgado posterior, 23) canal del seno lateral, 24) conducto del hipogloso, 25) fosa cerebelosa.

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2.22. Cara exocraneal de la base del cráneo

Presenta igualmente un compartimento anterior, uno medio y uno posterior (fig 62). Compartimento anterior de la cara exocraneal: El límite se sitúa en la línea bicigomática. Contiene la espina nasal del frontal, la lámina perpendicular del etmoides, la lámina horizontal del etmoides con sus orificios, la cresta esfenoidal inferior y el agujero redondo mayor por delante de las apófisis pterigoides. Compartimento medio de la cara exocraneal: El límite se sitúa entre la línea bicigomática y la línea bimastoidea. Contiene la porción basilar del occipital, el conducto auditivo externo, la cavidad glenoidea, el agujero redondo menor, el agujero oval, los orificios de Arnold y de Vesalio, la fosa pterigoidea, el agujero estilomastoideo, el agujero rasgado posterior, el agujero rasgado anterior, el agujero condíleo anterior y el agujero vidiano. Compartimento posterior de la cara exocraneal: Está limitado anteriormente por la línea bimastoidea. Contiene todos los elementos de la cara exocraneal del occipital que no está en el compartimento medio.

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Fig 62. Cara exocraneal de la base del cráneo: 1) apófisis palatina del maxilar superior, 2) porción horizontal del palatino, 3) malar, 4) agujero palatino mayor, 5) agujero palatino menor, 6) vómer, 7) orificio posterior de la fosa nasal, 8) apófisis pterigoides medial, 9) apófisis pterigoides lateral, 10) ala mayor del esfenoides, 11) fisura orbitaria inferior, 12) agujero oval, 13) agujero redondo menor, 14) porción basilar del occipital, 15) tubérculo faríngeo, 16) agujero rasgado anterior, 17) agujero carotídeo, 18) agujero rasgado posterior, 19) cóndilo del occipital, 20) cavidad glenoidea del temporal, 21) apófisis estiloides, 22) agujero estilomastoideo, 23) apófisis mastoides, 24) conducto auditivo externo, 25) cóndilo del temporal, 26) foramen magnum, 27) agujero mastoideo, 28) conducto condíleo posterior, 29) cresta occipital externa, 30) protuberancia occipital externa, 31) línea nucal inferior, 32) línea nucal superior.

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2.23. Puntos, líneas y planos cefalométricos

Los puntos cefalomátricos (fig 63) son imprescindibles para diagnosticar la necesidad de tratamientos ortodóncicos y para el estudio del crecimiento craneofacial. S (sella) : situado en el centro de la silla turca del hueso esfenoides. N (nasión) : punto más anterior de la sutura frontonasal. A: punto más profundo de la concavidad anterior del maxilar. B: punto más profundo de la concavidad anterior de la mandíbula. Pg (pogonio) : punto más anterior de la mandíbula, a nivel del plano sagital medio de la sínfisis. Go (gonión) : punto más inferior, posterior y externo del ángulo mandibular. Es el punto que se localiza en el vértice del ángulo que forma la intersección de las dos tangentes a los bordes poaterior e inferior de la mandíbula. Gn (gnatión) : punto más anteroinferior de la mandíbula, a nivel del plano sagital medio de la sínfisis. L: situado en el punto donde la perpendicular trazada desde el pogonio corta la línea SN. E: situado en el punto donde la perpendicular trazada desde el borde más distal del cóndilo mandibular corta la línea SN. D: situado en el punto medio de la sínfisis mandibular. Ba (basión) : punto más anterior e inferior del agujero occipital.

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Po (porión) : punto más superior del conducto auditivo externo. Or (suborbitario) : punto más inferior del reborde externo de la cavidad orbitaria. Ena (espina nasal anterior) : punto más anterior del hueso maxilar en su vértice superior. Me (mentón) : punto más inferior de la sínfisis mandibular. Ag (antegonial) : punto más posterior de la escotadura antegonial. Pt (pterigoideo) : punto más superior del agujero redondo mayor, localizado a nivel del punto más posterior y superior de la fosa pterigomaxilar. Pm (suprapogonio) : punto localizado en la convergencia de la lámina cortical externa con la interna del mentón óseo, a nivel del plano sagital medio de la sínfisis mandibular. Xi (centroide mandibular) : punto localizado en el centro geométrico de la rama mandibular. Dc (condilar) : punto medio del cóndilo mandibular, a nivel del plano basocraneal. En: punto más anterior de la prominencia de la nariz trazao sobre el perfil blando. Dt: punto más anterior de la pro minencia de la barbilla, trazado sobre el perfil blando. FH (plano de Frankfurt) : formado por la unión de los puntos porión y suborbitario. Ba-Na (plano basocraneal) : formado

por la unión de los puntos basión y nasión. Pt-Gn (eje facial) : formado por los puntos pterigoideo y gnatión. VPt (vertical pterigoidea) : es la perpendicular al plano de Frankfurt que pasa por el punto más posterior de la fosa pterigomaxilar. Na-Pg (plano facial) : es el formado por la unión de los puntos nasión y pogonio. Me-Ag (plano mandibular) : es el formado por la unión de los puntos mentón y antegonial. A-Pg (plano dentario) : es el formado por la unión de los puntos A y pogonio. Dc-Xi (eje condilar) : es el formado por la unión del punto condilar y el centroide mandibular. Xi-Pm (eje del cuerpo mandibular) : es el formado por la unión del punto centroide mandibular y suprapogonio. En-Dt (plano estético) : es el formado por la unión del punto más prominente de la nariz con el más prominente de la barbilla. CC: punto localizado en la intersección del plano basocraneal con el eje facial. CF: punto localizado en la intersección del plano de Frankfurt con la vertical pterigoidea.

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Fig 63. Puntos anatomoclínicos en una telerradiografía: sella S), nasión N), punto A) maxilar, punto B mandibular, pogonio Pg), gonión Go), gnatión Gn), punto L, punto E, punto D) mandibular, basión Ba), porión Po), suborbitario Or), espina nasal anterior Ena), mentón Me), antegonial Ag), pterigoideo Pt), suprapogonio Pm), centroide mandibular Xi), condilar Dc), punto En) del perfil, punto Dt) del perfil.

 

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CAPÍTULO 3.

Articulaciones de la cabeza y músculos de la masticación Coautores: Pablo Baltar Martínez de la Riva y Andrea Garrido Castro

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3.1. Introducción

Los tejidos del cuerpo se dividen en epitelial, conjuntivo, muscular y nervioso. Dentro del tejido conjuntivo podemos encontrar cuatro tipos: fibroso, óseo, cartílago y sangre. El tejido conjuntivo fibroso se clasifica en laxo, adiposo, reticular y denso. El cartílago se divide en hialino, fibrocartílago y elástico. Los dos tejidos que intervienen en las articulaciones son el tejido fibroso denso que constituyen la cápsula articular y los ligamentos; y el cartílago hialino que tapizan las superficies articulares. Las articulaciones del cuerpo se dividen en tres tipos: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. En las articulaciones fibrosas o sinartrosis, las superficies articulares de los huesos que las forman encajan íntimamente entre sí. En las articulaciones cartilaginosas o anfiartrosis, los huesos se mantienen unidos por cartílago hialino o por fibrocartílago. Las articulaciones sinoviales o diartrosis son de libre movimiento y están constituidas por una cápsula articular que es una prolongación en forma de manguito del periostio de cada uno de los huesos, una membrana sinovial que recubre la superficie interna de la cápsula y que segrega líquido sinovial de lubrificación, el cartílago articular hialino que recubre las superficies articulares de los huesos, una cavidad articular que permite el libre movimiento de las estructuras óseas, un menisco o disco articular

que consiste en una almohadilla de fibrocartílago que favorece la adaptación de las superficies articulares, unos ligamentos que refuerzan la cápsula articular y que están formados por tejido fibroso denso y unas bosas articulares sinoviales que están presentes en algunas articulaciones y que se encargan de facilitar el movimiento articular. Las sinartrosis prácticamente no tienen movimiento, las anfiartrosis presentan muy poco movimiento y las diatrosis son las que tienen mayor libertad de movimiento. Las articulaciones fibrosas o sinartrosis pueden ser de tres clases: sindesmosis, suturas y gonfosis. En las sindesmosis los huesos están conectados por bandas fibrosas, en las suturas los huesos se unen entre sí gracias a unas proyecciones dentadas que los unen íntimamente y la gonfosis es la articulación de los dientes con el hueso de los maxilares. Las articulaciones cartilaginosas o anfiartrosis se dividen en sincondrosis y sínfisis. En las sincondrosis las superficies articulares tienen cartílago hialino entre los huesos y en la sínfisis se interpone entre las superficies óseas una almohadilla de fibrocartílago que conecta los huesos. Las articulaciones sinoviales se dividen en uniaxiales, biaxiales y multiaxiales según puedan realizar el movimiento sobre uno, dos o más ejes. Las uniaxiales pueden ser en bisagra o en pivote, las biaxiales

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pueden ser en silla de montar y condíleas, las multiaxiales pueden ser esféricas y planas. En la cabeza nos encontramos tres tipos de articulaciones. Por un lado se establecen las articulaciones de los huesos de la cabeza entre sí que son suturas (sinartrosis) ; en segundo lugar, tenemos las articulaciones de los dientes en las cavidades de las apófisis alveolares de los maxilares, que corresponden al tipo de las gonfosis (sinartrosis) ; y en tercer lugar tenemos la articulación entre la mandíbula y el temporal o articulación temporomandibular que es una condílea (diartrosis).

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3.2. Morfología de la articulación temporomandibular

La articulación temporomandibular (figs 64 y 65) es una de las articulaciones más complejas del organismo. Es la única articulación móvil de la cabeza y presenta modificaciones tanto ontogénicas como filogenéticas fruto del resultado adaptativo del organismo a los movimientos de masticación, deglución y fonación. En realidad, aunque desde el punto de vista morfológico es una condílea (diartrosis biaxial) , desde el punto de vista funcional es una diartrosis multiaxial esférica porque presenta movimientos en tres ejes del espacio como ya veremos en la biomecánica. Las superficies articulares son la superficie articular del temporal, el cóndilo de la mandíbula y un disco articular intermedio. Las superficies articulares presentan tres capas: una superficial de tejido conjuntivo fibroso, una intermedia de tejido mesenquimatoso indiferenciado y una profunda cartilaginosa. Si aumenta la presión en el cartílago, las células mesenquimatosas de la capa intermedia se transforman en fibroblastos y luego en precondrocitos, lo que origina un engrosamiento del cartílago. La superficie articular del temporal está recubierta por tejido conjuntivo fibroso denso más resistente al desgaste del envejecimiento y con más capacidad de reparación que el cartílago hialino. Se extiende desde

la fisura timpanoescamosa hasta el borde anterior del tubérculo articular del temporal. Presenta una parte posterior cóncava denominada cavidad glenoidea y una parte anterior convexa o cóndilo del temporal. En los recién nacidos y durante la lactancia, la superficie temporal es plana o ligeramente cóncava. Durante la erupción de los dientes, se desarrolla la eminencia articular y la cavidad glenoidea. En los individuos edéntulos se producen cambios degenerativos, el tubérculo articular pierde altura y la cavidad glenoidea se aplana. El cóndilo de la mandíbula está recubierta por tejido conjuntivo fibroso denso igual que la superficie temporal. La prolongación de sus ejes mayores se une justo por delante del agujero occipital y la prolongación de sus ejes menores se sitúa justo por delante de la sínfisis mentoniana. El disco articular está formado por un tejido conjuntivo fibroso denso desprovisto de vasos y nervios. En el plano sagital se divide en tres regiones que de delante hacia atrás son el borde anterior, la zona intermedia y el borde posterior (más grueso que el anterior). Sus dos extremidades lateral y medial se fijan por fascículos fibrosos en las extremidades correspondientes del tubérculo del temporal y del cuello del cóndilo. Divide la articulación en cuatro compartimien-

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tos: menisco temporal, menisco condilar, lateral y medial. Por detrás del disco se sitúa la lámina retrodiscal superior elástica y la lámina retrodiscal inferior colágena, entre las cuales se sitúa el espacio retrodiscal vascular. Por delante presenta inserciones en la cápsula formando el freno meniscal anterior. El disco en los movimientos de apertura y cierre debe deslizarse con la superficie condilar de la mandíbula. Cuando por desgaste del mismo la superficie del disco se desplaza a diferente velocidad que la superficie condilar se origina el chasquido articular. Los medios de unión de la articulación temporomandibular son la cápsula y los ligamentos. La cápsula se inserta en la fisura temporoescamosa o de Glaser, en el tubérculo cigomático, en la espina del hueso esfenoidal y en el cuello del cóndilo. La cápsula presenta una capa interna, profunda o sinovial denominada estrato nutritivo, que contribuye a formar el líquido sinovial; una capa intermedia denominada estrato subsinovial o reactivo que presenta gran riqueza de redes capilares y linfáticas; y por último una capa externa o fibroneural que es una zona fibrosa donde se encuentran los receptores y las terminaciones nerviosas. Los ligamentos de la articulación se dividen en dos tipos: intrínsecos (en contacto con la cápsula) y extrínsecos (separados de la cápsula). Los ligamentos intrínsecos son el lateral interno y el lateral externo que refuerzan la cápsula a cada lado del cóndilo. El ligamento lateral externo limita la rotación del cóndilo cuando

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la apertura bucal llega a 20-25 mm para proteger las estructuras vitales retrocondíleas. Esta característica sólo se encuentra en el ser humano, ya que el prognatismo mandibular de nuestros antepasados y la posición inclinada hacia delante de la zona toracocervicocraneal permitía que el espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la porción mastoidea fuera superior para el paso de grandes vasos desde el cuello. Los ligamentos extrínsecos son el esfenomandibular, estilomandibular y pterigomaxilar. El ligamento esfenomandibular se extiende desde la espina del esfenoides hasta la língula (espina de Spix) de la mandíbula y corresponde a la parte posterior de la aponeurosis interpterigoidea. El ligamento estilomandibular se extiende desde el vértice de la apófisis estiloides al borde posterior de la rama de la mandíbula. El ligamento pterigomaxilar se extiende desde el ala medial de la apófisis pterigoides hasta la parte posterior del borde alveolar de la mandíbula. Este último ligamento se denomina rafe pterigomandibular y separa el músculo buccinador del constrictor superior de la faringe. La sinovial de la articulación temporomandibular está dividida en dos cavidades separadas por el disco articular. Las cavidades se denominan menisco-temporal y meniscomandibular. Las estructuras que se relacionan con la articulación temporomandibular tienen mucha importancia clínica, ya que existen muchos síntomas articulares que se refieren a estructuras vecinas. Lateralmente la articulación

es superficial y está separada de la piel por un tejido subcutáneo laxo por el que pasa la arteria facial transversa de la cara y los ramos temporales y cigomáticos del nervio facial. Posteriormente se relaciona con el conducto auditivo óseo y cartilaginoso y la glándula parótida. Anteriormente se relaciona con los músculos masetero y pterigoideo externo y la escotadura sigmoidea de la mandíbula por la que pasan los vasos y nervio maseterinos. Medialmente se relaciona con los nervios dentario inferior y lingual, cuerda del tímpano que se une a este último, nervio aurículotemporal, arteria maxilar interna y un rico plexo venoso periarticular. Por último superiormente, a través del hueso temporal, entra en relación con la fosa media de la base del cráneo. La articulación temporomandibular está vascularizada por las arterias y venas temporal superficial y maxilar interna. Su inervación procede de los nervios aurículotemporal, temporal profundo y del maseterino, que son todos ellos ramas del nervio trigémino.

Fig 64. Articulación temporomandibular: 1) superficie temporal. 2) superficie condilar, 3) disco articular, 4) sinovial disco temporal, 5) sinovial disco condilar, 6) freno meniscal anterior, 7) freno meniscal posterior, 8) espacio retrovascular.

 

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Fig 65. Medios de unión de la articulación temporomandibular: 1) cápsula, 2) ligamento lateral externo, 3) ligamento lateral interno, 4) ligamento estilo-mandibular, 5) ligamento espino-mandibular.

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3.3. Biomecánica de la articulación temporomandibular

Con respecto a la biomecánica de la articulación temporomandibular (figs 66 y 67) , debemos considerar por un lado los músculos que intervienen en la articulación y por el otro los movimientos articulares. Los músculos que intervienen en la articulación son los denominados músculos de la masticación que se dividen en principales (temporal, masetero, pterigoideo medial y pterigoideo lateral) y accesorios (digástrico, milohioideo y genihioideo). La unidad estructural y funcional de los músculos es la célula muscular estriada esquelética o rabdomiocito, que se agrupa en haces de disposición paralela, constituyendo fascículos y el conjunto de fascículos forma el músculo. Envolviendo periféricamente la totalidad del músculo se halla una túnica conjuntiva denominada epimisio, de la que parten tabiques que se introducen en el músculo y rodean a cada fascículo. El tejido conjuntivo que rodea cada fascículo se denomina perimisio, y de éste surgen nuevas expansiones que rodean cada célula, constituyendo el endomisio. La célula muscular estriada esquelética presenta una membrana plasmática o sarcoplasma que contiene un material proteico contráctil que constituye los miofilamentos que se agrupan en miofibrillas. Los miofilamentos pueden ser gruesos (compuestos de miosina) o finos (compuestos de actina).

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El músculo temporal tiene forma de abanico. Sus inserciones superiores son la fosa temporal, línea temporal inferior, arco cigomático, y fascia temporal. El cuerpo muscular está formado por fascículos anteriores o verticales, medios u oblicuos y posteriores u horizontales. Todos los fascículos se concentran en un tendón anteroinferior. Su inserción inferior se produce en el proceso coronoideo de la mandíbula. El músculo masetero se inserta superiormente en el borde inferior y la cara lateral del proceso cigomático. Su cuerpo muscular es cuadrilátero, espeso y oblicuo hacia abajo y atrás. Está formado por dos porciones o vientres: la superficial la forman fibras con un trayecto descendente y ligeramente hacia atrás; mientras que la porción profunda consiste en fibras que transcurren en una dirección vertical. El músculo masetero se inserta inferiormente en la cara lateral del ángulo y rama ascendente de la mandíbula. El músculo pterigoideo medial o interno se inserta superiormente en la fosa pterigoidea y apófisis piramidal del palatino. Su cuerpo muscular es cuadrilátero, espeso y oblícuo hacia abajo, lateralmente y atrás. Sus inserciones inferiores son la cara medial del ángulo y rama de la mandíbula. El músculo pterigoideo lateral o

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Fig 66. Músculos de la masticación: 1) temporal, 2) masetero, 3) pterigoideo lateral, 4) pterigoideo medial.

 

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Fig 67. Músculos de la masticación en un corte coronal: 1) temporal, 2) masetero, 3) pterigoideo lateral, 4) pterigoideo medial, 5) línea de inserción del milohioideo, 6) apófisis geni para la inserción del genihioideo, 7) fosita de inserción del digástrico.

3 – ARTICUL ACIONES DE L A CABEZ A Y MÚSCULOS DE L A MASTICACIÓN

 

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externo está formado por dos porciones, una superior y otra inferior, y en conjunto presenta unas inserciones anteromediales y otras posterolaterales. Las inserciones anteromediales son el ala mayor del esfenoides y la cara lateral del proceso pterigoideo. Las inserciones posterolaterales son el cuello de la mandíbula y la cápsula y disco de la articulación temporomandibular. El músculo digástrico presenta dos porciones o vientres (anterior y posterior). El vientre posterior se inserta en la cara medial de la apófisis mastoides (ranura digástrica) y atraviesa el tendón intermedio del hueso hioides para continuarse con el vientre anterior del digástrico. El vientre anterior se inserta en la cara inferior de la sínfisis mandibular (fosita digástrica). El músculo milohioideo se inserta en la línea oblícua de la mandíbula, hueso hioides y rafe medio entre los dos milohioideos. Presenta fibras anteriores que van del hueso al rafe medio y fibras posteriores que unen la mandíbula al hueso hioides. El músculo genihioideo está situado por encima del milohioideo y se inserta en las apófisis geni de la mandíbula y en la parte media de la cara anterior del hueso hioides. La articulación temporomandibular presenta cuatro tipos de movimientos: Movimiento anteroposterior (típico de los roedores) , movimiento de descenso y ascenso en un eje transversal (típica de carnívoros) , movimiento lateromedial (típico de herbívoros) y movimiento de rotación (típico de omnívoros). Para efectuar estos movimientos dividimos

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los grupos musculares en elevadores (temporal, masetero y pterigoideo medial) , depresores (vientre anterior del digástrico y accesoriamente el milohioideo, genihioideo, proyectores hacia delante (temporal, masetero y pterigoideos laterales, proyectores hacia atrás (digástrico, fibras posteriores del temporal y fibras profundas del masetero) y músculos de lateralidad o diducción (pterigoideo interno contralateral y pterigoideo lateral contralateral). Para entender el movimiento de la articulación temporomandibular debemos partir de la denominada posición articular funcional óptima que es la que sitúa los cóndilos mandibulares en su posición más superoanterior, por la acción de los músculos elevadores y porque la cara posterior de la superficie articular de la fosa mandibular es bastante delgada y no parece estar destinada a soportar fuerzas importantes. En el movimiento de apertura bucal inicial se produce una rotación del cóndilo mandibular a través de un eje horizontal , al continuar la apertura, el cóndilo mandibular y el disco articular se deslizan hacia delante . En el movimiento de cierre se origina el movimiento contrario, primero se desliza el cóndilo mandibular y el disco hacia atrás y luego se produce una rotación posterior del cóndilo de la mandíbula. En el movimiento de protrusión el cóndilo y el disco se deslizan hacia delante y en el de retrusión hacia atrás. En los movimientos de lateralidad derecha, el cóndilo derecho rota sobre un eje vertical, mientras que el cóndilo y el disco izquierdo se desli-

za hacia delante. Desde esta posición para regresar a céntrica se realiza el movimiento contrario. En los movimientos de lateralidad izquierda, el cóndilo izquierdo es el que rota sobre un eje vertical y el derecho es el que se desliza hacia delante. Es imprescindible para el odontólogo conocer algunos términos clínicos del funcionamiento de la articulación temporomandibular tales como diagrama de Posselt, relación céntrica, máxima intercuspidación, lado de trabajo, lado de balanceo, protección canina, protección de grupo y movimiento de Bennett. El diagrama de Posselt es el dibujo que realizan los movimientos de la articulación en el plano sagital, la relación céntrica es la más retrusiva del maxilar inferior sin producir presión en los tejidos retroarticulares, la máxima intercuspidación es la oclusión que realiza el paciente activando los músculos de la masticación con el contacto mayor de dientes posibles, el lado de trabajo es el que ocluye voluntariamente el paciente, el lado de balanceo es el lado contrario al de trabajo, la protección canina es la que realizan las superficies palatinas de los dientes caninos superiores, la protección de grupo es la que realizan las superficies oclusales de los molares y el movimiento de Bennett es el que realiza el cóndilo lateralmente en el lado de trabajo.

3 – ARTICUL ACIONES DE L A CABEZ A Y MÚSCULOS DE L A MASTICACIÓN

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CAPÍTULO 4.

Músculos de la mímica Coautores: Andrea Garrido Castro y Carlos Escudero Morandeira

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Fig 68. Músculos de la mímica: 1) occipitofrontal, 2) orbicular de los párpados, 3) superciliar, 4) piramidal, 5) transverso de la nariz, 6) dilatador de la nariz, 7) mirtiforme, 8) canino, 9) buccinador, 10) cuadrado de la barba, 11) borla del mentón, 12) elevador común del ala de la nariz y del labio superior, 13) elevador propio del labio superior, 14) cigomáticos mayor y menor, 15) risorio de Santorini, 16) triangular de los labios, 17) cutáneo del cuello, 18) orbicular de los labios.

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4. Músculos de la mímica

Todos los músculos de la mímica o de la expresión facial (fig 68) actúan gracias a la inervación del nervio facial y nos permiten realizar los gestos de manera voluntaria o involuntaria, de hecho la expresión de los músculos se utiliza para conocer si la contracción se acompaña de la voluntad del paciente de forma fingida o si se produce de manera involuntaria con naturalidad. De manera involuntaria podemos asociar la contracción muscular a los gestos de preocupación, pensamiento forzado, alegría, insatisfacción, decisión, satisfacción, sonrisa, acción, autovaloración, tristeza, consistencia e indecisión. En todos los músculos de la expresión describiremos sus inserciones, relaciones, acciones y su significado gesticular. Los músculos de la mímica son: occipitofrontal, orbicular de los párpados, superciliar, piramidal, auriculares, transverso de la nariz, dilatador del ala de la nariz, mirtiforme, canino, buccinador, cuadrado de la barba, borla del mentón, elevador común del ala de la nariz y el labio superior, elevador propio del labio superior, cigomáticos mayor y menor, risorio de Santorini, triangular de los labios, cutáneo del cuello, compresor de los labios y orbicular de los labios. El músculo occipitofrontal se inserta en la línea curva occipital superior, aponeurosis epicraneal y cara profunda de la piel de la región interciliar y superciliar; está cubierto por la piel;

4 – MÚSCULOS DE L A MÍMICA

eleva la piel de las cejas y pone tensa la aponeurosis epicraneal. El músculo orbicular de los párpados presentan dos porciones de inserción, una palpebral y otra orbitaria. La porción palpebral se inserta en los labios del conducto lagrimonasal y en la parte externa de los párpados y ligamento palpebral externo. La porción orbitaria se inserta en la región nasal del frontal, la apófisis ascendente del maxilar superior, fibras de la porción palpebral y la cara profunda de la piel de la región externa de los párpados. Su acción es la oclusión del orificio palpebral llevando la lágrima hacia los puntos lagrimales. La contracción del ángulo externo del orbicular expresa el gesto de preocupación. El músculo superciliar se inserta en el arco superciliar y la piel del entrecejo. Cubre al frontal y a la arteria supraorbitaria. Dirige hacia abajo y hacia dentro la piel de las cejas. La contracción del músculo superciliar expresa el gesto de pensamiento forzado. El músculo piramidal se inserta en los huesos nasales, cartílagos de la nariz y músculo frontal. Forma pliegues transversales en la piel de la región. Los músculos auriculares son tres músculos de los cuales el anterior se inserta en la aponeurosis epicraneal y borde anterior de la concha, el superior se inserta en la aponeurosis epicraneal y en la fosita del antehélix, el posterior se inserta en la apó-

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fisis mastoides y en la convexidad de la concha del pabellón auricular. No presentan actividad ya que son rudimentarios. El músculo transverso de la nariz se inserta en el dorso de la nariz y cara profunda de la piel. Dirige el ala de la nariz hacia arriba y adelante. La contracción de este músculo origina un semblante de aspecto alegre y divertido. El músculo dilatador del ala de la nariz se inserta en el maxilar superior junto al orificio anterior de las fosas nasales terminando subcutáneamente. Dilata las aberturas nasales. El músculo mirtiforme se inserta en la fosa mirtiforme y la piel de las fosas nasales. Disminuye el diámetro de los orificios nasales. El músculo canino se inserta en la fosa canina y la piel de la comisura de los labios. Atrae hacia arriba y adentro la comisura de los labios. El músculo buccinador se inserta en el ligamento pterigomaxilar, borde alveolar de los maxilares y la comisura bucal. Está cubierto profundamente por la mucosa bucal y superficialmente está cubierto por la rama ascendente del maxilar inferior, el masetero, el conducto de Stenon, el nervio bucal, la arteria facial, la vena facial y las ramas del nervio facial. Sus acciones son soplar, silvar y tirar hacia atrás de la comisura labial. La contracción bilateral de este músculo origina el gesto de satisfacción. El músculo cuadrado de la barba se inserta en la porción anterior de la línea oblicua externa de la mandíbula y la piel del labio inferior. Dirige hacia abajo y afuera el labio inferior. Su

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contracción bilateral origina el gesto de consistencia. El músculo borla del mentón se inserta en las eminencias del canino y de los incisivos y la piel del mentón. Eleva la piel de la región mentoniana. Su contracción origina el gesto de indecisión. El músculo elevador común del ala de la nariz y del labio superior se inserta en la apófisis ascendente del maxilar inferior, el borde posterior del ala de la nariz y la cara profunda de la piel del labio superior. Eleva el ala de la nariz y el labio superior. La contracción bilateral de este músculo origina el gesto de insatisfacción. El músculo elevador propio del labio superior se inserta en el reborde orbitario y la piel del labio superior. Eleva el labio superior. Su contracción bilateral origina el gesto de sensación de autovaloración. Los músculos cigomáticos mayor y menor se insertan en el hueso malar y la piel del labio superior. Dirige hacia arriba y afuera el labio superior. La contracción de los sigomáticos origina el gesto de sonrisa. El músculo risorio de Santorini se inserta en la aponeurosis maseterina y la piel de la comisura de los labios. Cubre la parótida, el masetero y el buccinador y su cara superficial es subcutánea. Tira hacia fuera y atrás la comisura de los labios. La acción bilateral de este músculo origina el gesto de acción. El músculo triangular de los labios se inserta en la línea oblicua externa del maxilar inferior y la piel de la comisura labial. Se relaciona con la arteria facial. Dirige la comisura hacia

abajo y adentro dando una expresión de tristeza. El músculo cutáneo del cuello se inserta en el mentón, la línea oblicua externa del maxilar inferior, la piel de la mejilla y la piel que cubre la cintura escapular. Cubre la aponeurosis del cuello, el esternocleidomastoideo, el deltoides, el omohioideo, el masetero, la vena yugular externa y el plexo cervical. Desciende la piel del mentón y la comisura labial expresando dolor y sufrimiento. El músculo compresor de los labios está formado por diversos haces musculares que rodean el orificio bucal y que están muy desarrollados en los lactantes para la succión. El músculo orbicular de los labios se inserta en la cara profunda de la piel y de la mucosa labial, fosa mirtiforme, eminencia del canino inferior y piel de la comisura. A este músculo se le añaden unas fibras extrínsecas de las prolongaciones de los músculos triangular de los labios, buccinador y canino. El músculo orbicular determina la oclusión de la boca. Su contracción origina el gesto de decisión.

4 – MÚSCULOS DE L A MÍMICA

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CAPÍTULO 5.

Vascularización del sistema musculoesquelético de la cabeza Coautores: Andrés Blanco García-Granero y Carlos Escudero Morandeira.

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  Fig 69. Sistema carotídeo: 1) carótida común, 2) carótida interna, 3) carótida externa, 4) tiroidea superior, 5) lingual, 6) facial, 7) faríngea ascendente, 8) occipital, 9) auricular posterior, 10) maxilar interna, 11) temporal superficial.

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Fig 72. Ramas de la arteria facial: 1) palatina ascendente, 2) tonsilar, 3) submentoniana, 4) labiales inferiores, 5) labiales superiores, 6) angular.

 

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Fig 70. Ramas de la arteria tiroidea superior: 1) laríngea inferior, 2) tiroidea externa, 3) tiroidea interna, 4) tiroidea posterior, 5) esternocleidomastoidea, 6) laríngea superior, 7) subhioidea.

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Fig 71. Ramas de la arteria lingual: 1) suprahioidea, 2) dorsal de la lengua, 3) sublingual, 4) ranina.

 

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Fig 73. Ramas de la arteria faríngea ascendente: 1) faríngeas, 2) timpánica inferior, 3) meníngea posterior.

5.1. Vascularización arterial

La vascularización arterial de la cabeza procede de las carótidas primitivas. La carótida primitiva derecha es la segunda terminal del tronco braquiocefálico, en el cual se origina. La carótida primitiva izquierda nace del cayado de la aorta, presentando más relaciones torácicas que su homóloga. Las arterias carótidas primitivas no tienen colaterales y presentan dos terminales que son la arteria carótida externa y la carótida interna. La arteria carótida interna en su origen, se encuentra situada en la celda carotídea, es más externa que la carótida externa y pasa por el área del triángulo de Farabeuf. Asciende por la celda retroestiloidea, haciéndose interna, forma la horquilla de las carótidas, penetra en el conducto carotídeo, excavado en el peñascoo, y se coloca en la base endocraneal, penetra en el seno cavernoso y junto con ella entra el nervio motor ocular externo; en el espesor de la pared de este seno están incluidos los nervios motor ocular común, patético y oftálmico; al salir del seno a nivel de la apófisis clinoides anterior, atraviesa la duramadre y la aracnoides, cruza el nervio óptico, y en la cara inferior del cerebro da las cuatro terminales que son: cerebral anterior, cerebral media, coroidea y comunicante posterior. La carótida interna da como colaterales la carotidotimpánica y la oftálmica.

La arteria carótida externa continúa a la carótida primitiva en el momento de sobrepasar el cartílago tiroides, relacionándose con los elementos de la celda carotídea; a este nivel, la vena yugular interna recibe el tronco venoso tiro-linguo-faringo-facial, estando cruzados, vena y colateral, por el nervio hipogloso mayor, quedando dibujado el llamado triángulo de Farabeuf (la yugular es externa; el hipogloso, superior; la colateral, interna e inferior) ; en el área de este triángulo se encuentra la carótida interna y la externa, esta última dando aquí sus colaterales. A medida que ascienden ambas carótidas, se separan, formando la horquilla de las carótidas. Los músculos estíleos, a medida que se separan, forman la horquilla de los estíleos. Ambas horquillas tienen una rama abarcada en el ángulo de la otra. La carótida externa se encuentra entre el músculo estilohioideo por fuera y el estilofaríngeo por dentro; éste, a su vez, se encuentra entre las dos carótidas. Finalmente, penetra en la celda de la glándula parótida, llegando hasta el cóndilo del maxilar inferior, donde termina. La carótida externa presenta colaterales y terminales (fig 69). Las colaterales son la tiroidea superior, lingual, facial, faríngea inferior, occipital y auricular posterior. Las ramas terminales de la carótida externa son la temporal superficial y la maxilar interna.

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La arteria tiroidea superior (fig 70) se dirige, adelante y adentro, por encima del hioides y termina en la glándula tiroidea por tres ramas (interna, externa y posterior). Suministra una esternocleidomastoideamastoidea para ese músculo; dos laríngeas, a esta víscera, y un ramo subhioideo a los músculos vecinos. La arteria lingual (fig 71) se dirige hacia dentro y forma una porción retrohioidea, otra hioidea y otra lingual, atravesando el área de los triángulos de Pirogoff (nervio hipogloso mayor, arriba; borde posterior del milohioideo, delante; borde superior del tendón intermedio del digástrico, abajo) y de Beclard (borde inferior del tendón intermedio del digástrico, delante; asta mayor del hioides, debajo; músculo hiogloso, detrás). Suministra un ramo suprahioideo y un ramo dorsal de la lengua, como colaterales, y como terminales, la arteria sublingual para el mentón, frenillo e incisivos, y la arteria ranina para los músculos linguales. La arteria facial (fig 72) en su origen, pasa por debajo del vientre posterior del digástrico, se sitúa en la región submaxilar, contornea el borde inferior del maxilar inferior, pasa a la cara, asciende por el surco nasogeniano y termina en el ángulo interno del ojo, formando la angular. Como colaterales desprende la palatina ascendente, la tonsilar, submentoniana, labiales inferiores y labiales superiores. La arteria faríngea ascendente (fig 73) asciende por la celda retroestioloidea y penetra en el cráneo, terminando por la meníngea posterior. Suministra ramas a la pared de la faringe,

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a la cavidad del tímpano y a las menínges. La arteria occipital (fig 74) se dirige hacia la mastoides, cruza a los músculos complexos, perfora el trapecio y se hace superficial, terminando por una rama interna y otra externa, para el músculo occipital y los tegumentos de la región. Suministra colaterales al músculo esternocleidomastoideo y a los músculos vecinos, una arteria estilomastoidea y una meníngea. La arteria auricular posterior (fig 74) se dirige a la región parotídea y se coloca por detrás del pabellón de la oreja, dando una terminal anterior y otra posterior para la región. Da colaterales a la parótida. La arteria temporal superficial (fig 75) desde el cuello del cóndilo del maxilar inferior se dirige afuera, contorneando el conducto auditivo externo, hasta el arco cigomático, donde termina por una rama anterior y otra posterior, que se distribuyen por la región. Da como colaterales: la transversa de la cara, que sigue el arco cigomático y termina en el buccinador; la cigomático-orbitaria para el orbicular y los párpados; frontal y parietal. La arteria maxilar interna (fig 76) se origina en la celda parotídea, atraviesa el ojal retrocondíleo de Juvara, penetra en la celda pterigomaxilar, cruza por encima o entre los haces del pterigoideo externo, llega a la fosa pterigomaxilar y, apoyándose en el maxilar superior, penetra por el agujero esfenopalatino, donde termina con este nombre, y da una rama nasopalatina interna para las fosas nasales y una rama externa para la pared externa de dichas fosas. En su

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Fig 74. Arteria auricular posterior 1) y occipital 2).

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Fig 76. Ramas de la arteria maxilar interna: 1) alveolar inferior, 2) meníngea media, 3) auricular profunda, 4) timpánica anterior, 5) maseterina, 6) temporales profundas, 7) pterigoideas, 8) bucal, 9) alveolar posterosuperior, 10) infraorbitaria, 11) palatina descendente, 12) esfenopalatina.

Fig 75. Ramas de la arteria temporal superficial: 1) transversa de la cara, 2) cigomático-orbitaria, 3) frontal, 4) parietal.

 

recorrido la arteria maxilar interna tiene tres porciones que son mandibular, pterigoidea y pterigopalatina. En la porción mandibular suministra las ramas alveolar inferior, meníngea media, auricular profunda y timpánica anterior. En la porción pterigoidea da las ramas maseterina, temporales profundas, pterigoideas y bucal. En la porción pterigopalatina suministra las arterias alveolar posterosuperior, infraorbitaria, palatina descendente y esfenopalatina. La arteria palatina   descendente se divide en palatina mayor y menor. La esfenopalatina se divide en nasales posteriores laterales y mediales.

5 – VASCUL ARIZ ACIÓN DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO DE L A CABEZ A

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5.2. Vascularización venosa

La vascularización venosa de la cabeza (fig 77) se recoge por las venas yugular interna, externa y anterior. La vena yugular interna es el conducto que recoge la sangre venosa de la cavidad craneal, de la órbita y gran parte de la cara, continuando a los senos craneales, que son su origen. Atraviesa el agujero rasgado posterior, junto con los nervios glosofaríngeo, neumogástrico y espinal; ocupa la fosa yugular del peñasco, desciende por las celdas retroestiloidea y carotídea, formando parte del paquete vasculonervioso del cuello (carótida, yugular, neumogástrico) , terminando en la vena subclavia, junto con la que forma el tronco venoso braquiocefálico. Las colaterales de la yugular interna son: a) Vena facial: se origina en el ángulo interno del ojo y atraviesa superficialmente la cara, circulando por fuera de la arteria; desemboca en la yugular, a veces por un tronco común con la faríngea o la lingual (tronco tirolinguofaringofacial de Farabeuf). Recoge a su vez las venas frontales del ala de la nariz, el tronco venoso del plexo alveolar, las coronarias, las bucales, las maseterinas, las submentales, las submaxilares y las palatinas inferiores; b) Venas linguales: se forman tres grupos (profundas, dorsales y raninas) que a nivel del músculo hiogloso se reúnen en un tronco común que termina en la yugular; c) Vena tiroidea superior:

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se origina en el lóbulo lateral del tiroides, cruza la arteria carótida primitiva y desemboca en la yugular; d) Vena faríngea: sigue a la arteria del mismo nombre, y e) Vena tiroidea media: sigue a la arteria del mismo nombre. La vena yugular externa recoge la sangre de las paredes craneales de la cara y de la región posterior y lateral del cuello. Se origina en el maxilar inferior por la fusión de las venas maxilar interna y temporal superficial, desciende atravesando la región parotídea, pasa por encima del esternocleidomastoideo, envuelta por la aponeurosis cervical superficial, y en la región supraclavicular se hace profunda, hasta terminar en la subclavia. Las colaterales de la vena yugular externa son: occipitales, auriculares posteriores, cervicales y escapulares. La vena yugular anterior es superficial. Recoge la sangre de las regiones anteriores del cuello. Se origina en la región suprahioidea por la reunión de numerosas venas submentales superficiales, desciende algo por fuera de la línea media y en el espacio supraesternal se acoda penetrando a través de la aponeurosis hasta desembocar en la subclavia, donde termina. Tiene colaterales de los músculos vecinos y de los tegumentos.

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Fig 77. Venas de la cabeza: 1) facial, 2) lingual, 3) tiroidea superior, 4) faríngea, 5) tiroidea media, 6) maxilar interna, 7) temporal superficial, 8) occipital, 9) auricular posterior, 10) cervicales, 11) escapular, 12) yugular interna, 13) yugular externa, 14) yugular anterior.

Los ganglios linfáticos de la cabeza (fig 78) se distribuyen en tres grupos: círculo ganglionar pericervical, formado por los grupos suprahioideo, submaxilar, parotídeo, mastoideo y suboccipital; grupo cervical lateral o carotídeo; y grupo cervical yuxtavisceral: formado por los grupos retrofaríngeos, prelaríngeos, pretraqueales y ganglios del nervio recurrente. Todos los vasos linfáticos de la cabeza y del cuello son aferentes de los gru   pos ganglionares laterales profundos (grupo carotídeo). De éstos parten eferentes que forman el tronco yugular que desemboca a la izquierda en el conducto torácico y a la derecha en la confluencia de las venas yugular interna y subclavia derecha.

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Fig 78. Grupos de ganglios linfáticos de la cabeza: 1) suprahioideo, 2) submaxilar, 3) parotídeo, 4) mastoideo, 5) suboccipital.

 

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CAPÍTULO 6.

Nervios craneales

Coautores: Carlos Escudero Morandeira, Andrea Garrido Castro y Andrés Blanco García-Granero.

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6. Nervios craneales

El sistema nervioso se divide en sistema nervioso central y sistema nervioso periférico. El sistema nervioso central está formado por el encéfalo y el tronco encefálico, mientras que el sistema nervioso periférico está constituido por los nervios craneales, espinales y sus ganglios asociados. Los nervios craneales son los que salen del sistema nervioso central atravesando los orificios de la base del cráneo y su conocimiento es imprescindible para el ejercicio de la profesión odontológica. Los nervios craneales son doce pares que se denominan olfatorio, óptico, motor ocular común, patético, trigémino, motor ocular externo, facial, estato-acústico, glosofaríngeo, neumogástrico o vago, espinal e hipogloso mayor. Estos pares craneales pueden ser sensitivos, motores o mixtos. Los sensitivos son son los nervios olfatorio, óptico y estato-acústico y conducen estímulos desde los receptores periféricos hacia el sistema nervioso central (aferentes) ; los motores son los nervios motor ocular común, patético, motor ocular externo, espinal e hipogloso mayor y conducen impulsos desde el sistema nervioso central hacia terminaciones motoras de músculos (eferentes) ; y los mixtos son los nervios trigémino, facial, glosofaríngeo y neumogástrico o vago y conducen impulsos aferentes y eferentes. El primer par craneal es el nervio olfatorio (sensitivo) (fig 79). Las célu-

6 – NERVIOS CR ANEALES

las olfatorias forman la zona olfatoria de la mucosa nasal y actúan como cuerpos receptores que inician sus impulsos asociados con el sentido del olfato. Prolongaciones centrales de estas células se extienden a través del techo de la cavidad nasal formando una serie de filetes olfatorios que atraviesan la lámina cribosa, descansando el bulbo olfatorio sobre la lámina cribosa. Los filetes olfatorios hacen sinapsis con la segunda neurona en el bulbo olfatorio, que es el extremo periférico dilatado de la cintilla olfatoria del encéfalo. Las fibras de la cintilla olfatoria llevan los impulsos sensitivos especiales hacia atrás por una estría lateral y otra medial, a la punta del lóbulo temporal donde se localizan áreas corticales y a la vía olfatoria del lado contralateral, en las cuales se perciben las sensaciones del olfato. El segundo par craneal es el nervio óptico (sensitivo) (fig 80). El nervio óptico es otra cintilla del encéfalo que cursa periféricamente como nervio. La retina del ojo contiene cuerpos celulares de la primera neurona cuyas prolongaciones periféricas actúan como receptores de la luz. Las prolongaciones centrales forman el nervio óptico que pasa a través del agujero óptico. Los dos nervios ópticos se cruzan parcialmente en el quiasma óptico. Las fibras sensitivas especiales de un nervio óptico representan las mitades nasal y temporal del campo

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Fig 79. Nervio olfatorio: 1) epitelio olfatorio, 2) bulbo olfatorio, 3) cintilla olfatoria, 4) estría medial, 5) estría lateral.

Fig 81. Nervios oculomotores: 1) nervio motor ocular común, 2) nervio patético, 3) nervio motor ocular externo.

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Fig 80. Nervio óptico: 1) retina, 2) nervio óptico, 3) quiasma óptico, 4) cintilla óptica, 5) cuerpo geniculado, 6) tubérculos cuadrigéminos, 7) corteza occipital.

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Fig 82. Nervio trigémino: 1) núcleo sensitivo, 2) núcleo motor, 3) ganglio de Gasser, 4) nervio oftálmico, 5) nervio maxilar superior, 6) nervio maxilar inferior, 7) nervio meníngeo, 8) nervio nasal, 9) nervio frontal, 10) nervio lagrimal, 11) ganglio ciliar, 12) nervio en conducto infraorbitario, 13) nervio en fosa pterigomaxilar, 14) ramos dentarios superiores posteriores, 15) ramas del agujero infraorbitario, 16) ramas colaterales del nervio mandibular, 17) nervio lingual, 18) nervio auriculotemporal, 19) nervio dentario inferior.

 

visual de un individuo. En el quiasma óptico las fibras del lado nasal de cada retina se cruzan al lado opuesto mientras que las fibras del lado externo se continúan en el mismo lado. Las fibras externas del mismo lado y las fibras nasales del lado opuesto forman posteriormente la cintilla óptica. La cintilla óptica lleva tres tipos de fibras que son las visuales, las de los reflejos pupilares y las relacionadas con los movimientos oculares. Las fibras visuales van al cuerpo geniculado externo y posteriormente a la corteza del lóbulo occipital. Las fibras relacionadas con los reflejos pupilares pasan hacia el mesencéfalo y conectan con los núcleos del tercer par craneal, por medio del cual se conducen impulsos reflejos al músculo liso que controla el tamaño de la pupila. Las fibras relacionadas con los movimientos oculares reflejos entran en los tubérculos cuadrigéminos anteriores del mesencéfalo y de ahí van a la médula espinal cervical para hacer sinapsis en el asta anterior alrededor de las células de los nervios para los músculos suboccipitales y cervicales, mientras que otras fibras ascienden hacia los núcleos del tercer, cuarto y sexto par craneal para proporcionar movimientos reflejos de los ojos de manera que puedan seguir un objeto en movimiento. El tercer par craneal es el nervio motor ocular común (motor) (fig 81). Es el nervio principal para los movimientos del ojo. Sus fibras pasan hacia delante y dejan el cráneo a través de la hendidura esfenoidal. Presenta fibras motoras especiales para los músculos extrínsecos del ojo, fibras

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parasimpáticas para los músculos que controlan la pupila y el cristalino y hacen sinapsis con el ganglio parasimpático del ojo o ganglio oftálmico o ciliar y fibras simpáticas del plexo nervioso carotídeo. El cuarto par craneal es el nervio patético (motor) (fig 81) que entra en la órbita a través de la hendidura esfenoidal y lleva fibras motoras para el músculo oblícuo mayor del ojo. El sexto par craneal es el nervio motor ocular externo (motor) (fig 81) que inerva la musculatura extrínseca del ojo y entra en la órbita por la hendidura esfenoidal para distribuirse en el músculo recto externo del ojo. Este nervio lleva fibras motoras para esos músculos y fibras simpáticas posganglionares. El quinto par craneal es el nervio trigémino (mixto) (fig 82). Es un nervio que lleva fibras sensitivas generales para la piel, los dientes y las mucosas de la cabeza y fibras motoras para los músculos de la masticación. Sale de la protuberancia y se dirige hacia la fosa craneal media. La raíz sensitiva se dilata y excava la pared del seno cavernoso formando el ganglio de Gasser que contiene los cuerpos celulares de las fibras de la raíz sensitiva. La raíz motora no pasa a través del ganglio pero se adosa a él después de lo cual forma tres ramas que son el nervio oftálmico, el nervio maxilar superior y el nervio maxilar inferior. El nervio oftálmico entra en la órbita a través de la hendidura esfenoidal llevando impulsos sensitivos del globo ocular, el saco conjuntival que reviste los párpados, la piel de la mitad anterior del cuero cabelludo, la

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piel de la frente, la piel del párpado superior, la mucosa nasal y los senos frontales inervando la glándula lagrimal. El nervio oftálmico presenta ramas colaterales y ramas terminales, las ramas colaterales son ramos meníngeos, nervio recurrente de Arnold y ramas que se anastomosan con los nervios oculomotores; las ramas terminales son nasal, frontal y lagrimal. El ganglio relacionado con la rama oftálmica es el ganglio oftálmico o ciliar que presenta fibras aferentes y eferentes. Las fibras aferentes del ganglio oftálmico son la raíz motora del músculo oblícuo menor del ojo, la raíz sensitiva del nervio nasal y la raíz simpática del plexo cavernoso pericarotídeo. Las fibras eferentes son los nervios ciliares cortos. El nervio maxilar superior pasa a través del agujero redondo mayor hacia la fosa pterigopalatina desde donde pasa hacia la órbita a través del canal suborbitario, terminando en el agujero suborbitario. Por esta rama llegan impulsos sensitivos de los dientes, encías, senos maxilares, mucosa del paladar, piel de la cara y piel del labio superior. El nervio maxilar superior da ramas colaterales y terminales, las ramas colaterales son las ramas orbitaria, esfenopalatina y dentales superiores, mientras que las ramas terminales son palpebrales, nasales y labiales superiores. El ganglio relacionado con la rama maxilar superior es el ganglio esfenopalatino o de Meckel que presenta como aferente el nervio vidiano y como eferente ramas del nervio esfenopalatino. El nervio maxilar inferior pasa a través del agujero oval hacia la fosa

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cigomática o infratemporal. Las ramas sensitivas llevan impulsos de la parte retroauricular del cuero cabelludo, dientes, encías, piel de la barbilla, parte inferior de la cara, labio inferior, mucosa de la cavidad bucal, y dos tercios anteriores de la lengua. La raíz motora del nervio maxilar inferior inerva los músculos de la masticación, el vientre anterior del músculo digástrico y el músculo milohioideo. Las fibras sensitivas para los botones gustativos de los dos tercios anteriores de la lengua provienen de la rama lingual. Las fibras gustativas salen en la cuerda del tímpano que es una rama del séptimo par craneal. El ganglio ótico está asociado al nervio maxilar inferior en la fosa cigomática y contiene los cuerpos celulares de la segunda neurona para la inervación parasimpática de la glándula parótida. Las ramas del nervio maxilar inferior se dividen en colaterales, tronco anterior y tronco posterior. Las rama colateral es el nervio meníngeo recurrente; las ramas del tronco anterior son el temporal profundo medio, temporomaseterino y temporobucal; y las ramas del tronco posterior son el aurículotemporal, dentario inferior y lingual. El ganglio ótico presenta aferentes y eferentes. Las aferentes del ganglio ótico son una raíz motora del nervio petroso superficial menor, una raíz sensitiva del nervio petroso profundo menor y una rama simpática de la arteria meníngea media. Las eferentes del ganglio ótico son nervios del músculo pterigoideo interno, del músculo periestafilino externo, del músculo del martillo, de la parótida y de la caja timpánica.

El séptimo par craneal es el nervio facial (mixto) (fig 83) que es el nervio de la expresión facial. Sale del tronco del encéfalo junto con el octavo par craneal. Ambos nervios entran en el peñasco del temporal a través del conducto auditivo interno. El nervio facial se curva por encima del oído interno a través del acueducto de Falopio. El ganglio geniculado o del facial se localiza en el nervio al tomar éste bruscamente dirección inferior y posterior por detrás del oído medio. El nervio sale hacia la cara a través del agujero estilomastoideo, dando varias ramas periféricas entre los lóbulos de la glándula parótida. Las ramas terminales motoras salen entre la glándula parótida formando dos troncos que son el temporofacial y el cervicofacial, que a su vez terminan en ramas temporal, cigomática, bucal, mandibular, cervical, occipital y ramas para el músculo estilohioideo y el digástrico. Este nervio lleva tres tipos de fibras, motoras que inervan los músculos de la expresión facial y el cuero cabelludo; sensitivas de los botones gustativos de los dos tercios anteriores de la lengua y fibras gustativas; y fibras parasimpáticas para la glándula lagrimal y la mucosa nasal que tienen cuerpos celulares secundarios en el ganglio geniculado. Las fibras postganglionares cursan en el nervio petroso superficial mayor hacia el agujero rasgado medio en un surco del hueso temporal donde se le une el nervio petroso profundo mayor para formar el nervio vidiano. La cuerda del tímpano sale del ganglio geniculado y se une a la rama lingual del nervio maxilar inferior, rama del

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trigémino para llegar a la lengua y es en esta vía donde se encuentran las fibras gustativas. El octavo par craneal es el nervio estatoacústico o vestibulococlear (sensitivo) (fig 84) y consta de dos nervios que son el coclear y el vestibular. El nervio coclear presenta su origen real en el caracol y el ganglio de Corti y termina en los núcleos del auditivo situados en el ángulo lateral del cuarto ventrículo. El nervio vestibular recoge las impresiones transmitidas por los conductos semicirculares y termina en unos núcleos que proceden de la base de las astas posteriores y están situados por dentro del nervio coclear. El origen aparente de los dos nervios es el surco bulboprotuberancial. El nervio coclear termina en el ganglio de Corti del que nace un plexo nervioso que termina en el órgano de Corti. El nervio vestibular termina en el ganglio de Scarpa del que salen ramos para el utrículo, el sáculo y los conductos semicirculares. El noveno par es el nervio glosofaríngeo (mixto) (fig 85) y está íntimamente relacionado con los pares décimo y undécimo. El glosofaríngeo es un nervio predominantemente sensitivo que lleva fibras aferentes de la lengua y la faringe, derivando su nombre de estas zonas. El nervio desciende hacia el agujero rasgado posterior con los pares craneales décimo y undécimo. En su curso forma dos ganglios, el superior o yugular y el inferior o petroso que contienen los cuerpos celulares de las fibras sensitivas. El nervio desciende hacia el cuello llevando cinco tipos de fibras: fibras sensitivas especiales de los bo-

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Fig 83. Nervio facial: 1) núcleos del facial, 2) nervio facial con nervio intermediario, 3) ganglio geniculado, 4) nervio petroso mayor, 5) nervio del músculo estapedio, 6) cuerda del tímpano, 7) rama para los músculos auriculares, 8) rama occipital, 9) rama para los músculos digástrico y estilohioideo, 10) rama temporal, 11) rama cigomática, 12) rama bucal, 13) rama mandibular, 14) rama cervical.

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Fig 84. Nervio vestíbulococlear: 1) sección del bulbo raquídeo, 2) nervio coclear, 3) nervio vestibular, 4) ganglio de Corti, 5) ganglio de Scarpa, 6) sáculo, 7) utrículo, 8) conductos semicirculares.

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tones gustativos del tercio posterior de la lengua; fibras sensitivas generales de la mucosa de la amígdala y faringe; fibras motoras especiales para el músculo estilofaríngeo; fibras parasimpáticas que van al oído medio por medio de la rama timpánica y el nervio petroso superficial menor y que llevan impulsos secretores para las glándulas mucosas del oído medio, las células mastoideas y la glándula parótida; y un grupo de fibras que se denomina rama para el seno carotídeo, que está situado en la bifurcación de la arteria carótida primitiva y que pasan desde ahí hacia los centros circulatorios del bulbo raquídeo. El décimo par craneal es el nervio neumogástrico o vago (mixto) (fig 86). Se denomina también neumogástrico porque inerva los órganos torácicos y del tubo gastrointestinal. Este nervio desciende a través del agujero rasgado posterior presentando dos ganglios, uno superior o yugular y otro inferior o nudoso que contienen los cuerpos celulares de las fibras sensitivas del nervio vago. El nervio vago entra en la vaina carotídea con la vena yugular interna y la arteria carótida interna. Después de dar ramas en el cuello desciende hacia el tórax. El nervio vago derecho origina el nervio laríngeo inferior o recurrente derecho que asciende de nuevo hacia el cuello alrededor de la arteria subclavia derecha. El nervio vago izquierdo origina el nervio laríngeo inferior o recurrente izquierdo que rodea por debajo el cayado de la aorta para ascender de nuevo hacia el cuello. En el mediastino cada nervio vago forma un plexo pulmonar del

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cual pasan ramas hacia los pulmones. El nervio vago se compone de cinco tipos de fibras: fibras motoras especiales para los músculos de la laringe; fibras motoras especiales para los músculos del paladar blando y la faringe; fibras sensitivas de la mucosa de la faringe, laringe, esófago, bronquios, pulmones y vísceras abdominales; fibras sensitivas especiales para unos pocos botones gustativos de la faringe y la laringe; y fibras parasimpáticas que pasan al músculo liso y a las glándulas de las vísceras torácicas y los órganos abdominales. El decimoprimero par craneal es el nervio espinal (motor) (fig 87) que se compone de una porción medular y otra porción bulbar. La porción medular asciende de la médula espinal cervical para unirse a la porción bulbar, cuyas fibras emergen del bulbo raquídeo por debajo del nervio vago. Ambas partes van hacia el agujero rasgado posterior. La porción bulbar se une al nervio vago agregándole fibras motoras especiales para los músculos del paladar blando y la faringe. La porción medular desciende hacia el cuello llevando fibras motoras generales para los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. El decimosegundo par craneal es el nervio hipogloso mayor (motor) (fig 88). Es un nervio motor para los músculos de la lengua que sale del bulbo raquídeo y desciende a través del conducto condíleo anterior. El nervio hipogloso se desvía lateralmente hacia abajo, uniéndosele fibras de nervios cervicales destinadas al asa del nervio hipogloso antes de pasar hacia la lengua.

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Fig 85. Nervio glosofaríngeo: 1) ganglio superior, 2) ganglio inferior, 3) nervio timpánico de Jacobson, 4) rama para el tercio posterior de la lengua, 5) rama para la amígdala y la faringe, 6) rama para el músculo estilofaríngeo.

Fig 87. Nervio espinal: 1) porción bulbar, 2) porción medular, 3) rama para el músculo esternocleidomastoideo, 4) rama para el músculo trapecio.

 

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Fig 86. Nervio neumogástrico o vago: 1) ganglio superior, 2) ganglio inferior, 3) ramas faríngeas, 4) ramas laríngeas, 5) ramas torácicas, 6) ramas abdominales.

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Fig 88. Nervio hipogloso mayor: 1) conducto del hipogloso, 2) ramas para los músculos de la lengua.

 

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CAPÍTULO 7.

Cavidad bucal Coautores: Pablo Baltar Martínez de la Riva y Andrés Blanco García-Granero.

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7.1. Constitución anatómica

La boca es una cavidad irregular, situada en el macizo facial inferior, entre las fosas nasales y la región suprahioidea. Es la primera porción del aparato digestivo, inmersa en el aparato masticador, con funciones como cortar, triturar los alimentos y formar ayudada por las glándulas salivares el bolo alimenticio; además, es parte integrante del aparato fonador, del que es el órgano resonador, interviniendo de un modo fundamental en la modulación de la voz y la articulación de la palabra. Está delimitada anteriormente por la hendidura labial y posteriormente por el istmo de las fauces. Tiene forma de herradura abierta hacia atrás. La cavidad bucal está dividida, por los arcos alveolodentarios, en una zona externa, que denominamos vestíbulo bucal o pasillo de Tomes y una zona interna, denominada cavidad bucal propiamente dicha. El vestíbulo bucal está limitado externamente por labios y mejillas e internamente por las arcadas dentarias. La cavidad bucal propiamente dicha comienza a nivel de las arcadas dentarias y termina a nivel del istmo de las fauces. El vestíbulo bucal o pasillo de Tomes forma la porción externa de la boca. Tiene forma de herradura y está limitado por una pared interna, constituida por la superficie externa de los arcos dentarios, y una pared externa, formada por los labios y las mejillas. Los labios

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son dos repliegues músculo-membranosos separados por la hendidura bucal, que constituyen la parte anterior de la boca. Lateralmente a los labios, la pared externa está formada por las mejillas, que también son formaciones músculo-membranosas. Los labios (fig 89) van a constituir la pared anterior de la boca mediante unas formaciones músculo-membranosa, móviles y de consistencia blanda que rodean el orificio bucal. Podemos dividir morfológicamente, a los labios, en una cara anterior, una cara posterior, un borde adherente, un borde libre, dos comisuras y un orificio anterior. La cara anterior es cutánea y en ella distinguimos la porción del labio superior, la porción de la comisura labial o ángulo de la boca y la porción del labio inferior. En la porción del labio superior, en la línea media, presenta un surco subnasal o philtrum que comienza en la zona del subtabique nasal y termina en el tubérculo labial superior del borde libre del labio superior. Lateralmente está limitado por los surcos naso-labiales derecho e izquierdo, que descienden oblicuamente de las alas de la nariz hasta las comisuras labiales. La porción de la comisura labial o ángulo de la boca es la unión de los dos labios superior e inferior por sus extremos derecho e izquierdo que se dispone a la altura del canino o el primer premolar superior. La porción del labio

inferior presenta una fosita media con abundantes folículos pilosos, por debajo de esta fosa se encuentra el mentón. El labio inferior está separado del mentón por el surco mento-labial. La cara posterior de los labios es mucosa, presenta un aspecto liso y es de coloración rosácea. Esta cara posterior esta en relación con la cara anterior de la arcada dentaria y de la encía. Esta cara forma la pared externa del vestíbulo bucal. El borde adherente de los labios es el límite periférico de los labios. En el labio superior este borde adherente lo conforman todo lo que se encuentra entre el subtabique nasal, los surcos naso-labiales y el borde libre del labio superior. En el labio inferior el borde adherente está limitado por el surco mento-labial, el mentón y el borde libre del labio inferior. En la cara posterior del labio, el borde adherente está marcado por el surco gíngivo-labial, que se interrumpe en la línea medial por el frenillo labial (pliegue mucoso sagital). El borde libre o rojo de los labios es diferente en su cara anterior y posterior. En la cara anterior el borde libre lo conforma una línea que lo separa de la piel. En la cara posterior el borde libre se confunde con la mucosa. Está cubierto por mucosa carente de glándulas sudoríparas y sebáceas pero ricamente vascularizada y con numerosas terminaciones nerviosas. Las comisuras labiales es el punto donde se unen lateralmente el labio superior y el inferior. Existen dos comisuras una derecha y otra izquierda, dispuestas simétricamente con relación a la línea media. Al unirse entre sí en las comisuras, los dos labios cir-

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cunscriben un orificio, denominado orifício bucal. Este orificio, vía de introducción de alimentos, se abre y se cierra. El orificio abierto es irregularmente circular, más alto que ancho, y permite la visión y palpación de la cavidad bucal. El orificio cerrado no es más que una hendidura transversal que la denominamos hendidura bucal, que va de una comisura a otra y corresponde exactamente a la línea de contacto de ambos labios. Las mejillas constituyen las paredes laterales de la cavidad bucal y presentan un epitelio plano poliestratificado con glándulas salivares unicelulares, denominadas labiales y bucales. La piel que conforma las mejillas excede los límites de la boca, pues se extiende desde los límites inferiores de la órbita al borde inferior de la mandíbula. Las mejillas externamente están separadas de la nariz y los labios por dos surcos oblicuos hacia abajo y afuera, denominados respectivamente nasogeniano y labiogeniano. La cavidad bucal propiamente dicha es la porción interna de la boca delimitada por fuera y adelante por los arcos dentarios, comunicando por su porción posterior (istmo de las fauces) con la faringe. Por la forma que presenta, aparte de los límites reseñados, distinguimos en ella la bóveda, el suelo bucal, la lengua, los dientes y las glándulas salivales. La bóveda palatina (fig 90) forma la pared superior de la cavidad bucal. En ella podemos distinguir dos partes diferentes, el paladar duro o bóveda palatina, que ocupa los dos tercios anteriores, y el paladar blando o velo del paladar, que ocupa el 1/3

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Fig 90. Bóveda palatina: 1) papila interincisiva, 2) mucosa con pliegues transversos, 3) estructura ósea, 4) glándulas palatinas, 5) arteria y nervio palatino mayor, 6) agujero palatino menor.

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Fig 89. Cavidad bucal: 1) labio superior, 2) philtrum, 3) surco labiogeniano, 4) bóveda palatina, 5) dorsa de la lengua, 6) úvula, 7) arcada dentaria superior, 8) arcada dentaria inferior, 9) frenillo labial superior, 10) frenillo labial inferior, 11) surco labiomentoniano.

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Fig 91. Músculos extrínsecos de la lengua: 1) lengua, 2) músculo glosoestafilino, 3) músculo estilogloso, 4) músculo hiogloso, 5) músculo geniogloso, 6) paladar, 7) hioides, 8) apófisis estiloides, 9) mandíbula.

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posterior, formando el límite superior del istmo de las fauces. El paladar duro, además de la mucosa que lo cubre, está constituido por unas láminas óseas que son la apófisis palatina del maxilar superior y la porción horizontal del palatino, que se disponen separando a esta cavidad de las fosas nasales. La constitución por capas del paladar duro sería de superficial a profunda: la mucosa que forma los pliegues palatinos transversos; la glandular donde se sitúan las glándulas palatinas; la vascular donde se sitúan los vasos y nervios palatinos menores (que salen por el orificio palatino menor) , los vasos y nervios palatinos mayores (que salen por el orificio palatino mayor) y los vasos nasopalatinos (que salen por el orificio palatino anterior donde se forma la papila incisiva) ; y una capa profunda formada por las apófisis palatinas del maxilar superior y las láminas horizontales del palatino. El paladar blando está dispuesto a continuación del paladar duro, entre éste y el istmo de las fauces, es la porción móvil de la bóveda. Su estructura es básicamente muscular, y actúa de una forma fundamental en la fonación y la deglución, así como en su acción esfinteriana de cierre del istmo de las fauces. En la estructura morfológica del itsmo de las fauces distinguimos una prolongación central, la úvula, de la que parten lateralmente dos prolongaciones prominentes hacia cada lado: los pilares del velo. En cada lado, se distingue un pilar anterior y otro posterior. Entre los pilares del velo del paladar, se dispone una depresión en la que se

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encuentran las amígdalas palatinas derecha e izquierda, acúmulos linfoideos pertenecientes al anillo linfático de Waldeyer. El velo del paladar está cubierto por la mucosa bucal. Entre ésta y la estructura muscular, se disponen glándulas salivales palatinas. Los músculos que conforman el velo se denominan estafilinos y son: periestafilino externo, periestafilino interno, glosoestafilino, faringoestafilino y palatoestafilino. El suelo de la boca separa la cavidad bucal de la región suprahioidea. Es un auténtico diafragma muscular, constituido fundamentalmente por el músculo milohioideo. Sus fibras musculares se abren en abanico desde su origen en el cuerpo del hueso hioides para terminar en la línea oblicua interna de la mandíbula, contactando las fibras de los milohioideos de cada lado en la línea media. Sobre los milohiodeos, se disponen dos bandas musculares, los músculos genihioideos, que desde el cuerpo del hueso hioides alcanzan las apófisis geni inferiores en la cara interna del cuerpo de la mandíbula. La lengua (fig 91) es un órgano eminentemente muscular cubierto por mucosa entre la que se disponen las papilas linguales, receptores del sentido del gusto. Ocupa la mayor parte del espacio de la cavidad bucal y reposa en el suelo de la misma, adaptando su forma al contorno de los arcos dentarios. Es un órgano que aparte de su función gustativa, interviene, por su estructura muscular, en otros procesos como la deglución, masticación y fonador siendo un elemento importante en el sistema resonador para la

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correcta articulación de los sonidos. La lengua se origina, por su parte posterior, en el hueso hioides para dirigirse en un primer tramo hacia arriba y posteriormente horizontalmente hacia adelante. Así alcanza la porción más anterior de la cavidad bucal, estrechándose en este punto formando el vértice lingual o “ápex lingual”. En su origen posterior la mucosa que la recubre se refleja sobre la epiglotis, formando los repliegues glosoepiglóticos, uno medio y dos laterales, que forman entre ellos unas depresiones denominadas valléculas glosoepiglóticas. Por su disposición en la cavidad bucal desde su origen hioideo podemos dividirla en dos porciones para su estudio morfológico: base o raíz lingual y dorso lingual. Em La lengua distinguimos dos grupos musculares, músculos intrínsecos y extrínsecos; los primeros se disponen formando parte de la estructura lingual y son los responsables de modificar su forma; los segundos se originan en zonas fuera de la lengua, terminando por formar parte de la misma, siendo los responsables de los movimientos linguales. Los músculos intrínsecos se clasifican atendiendo a la dirección que llevan sus fibras en el interior de la lengua y los dividimos en longitudinales, verticales y transversales. Los músculos extrínsecos son pares, simétricos y son geniogloso, hiogloso, estilogloso y glosoestafilino. El músculo geniogloso se inserta en las apófisis geni superiores, hueso hioides, mucosa lingual y vértice de la lengua; sus fibras superiores dirigen la lengua hacia arriba y adelante, mientras que sus fibras inferiores

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dirigen la lengua hacia abajo y atrás. El músculo hiogloso se inserta en el septum lingual, en el cuerpo del hioides y en el asta mayor, dejando entre ambas inserciones del hioides un hiato por el que pasa la arteria lingual; se encarga de descender y retraer la lengua y está inervado por el nervio hipogloso mayor. El músculo estilogloso se inserta en la apófisis estiloides, el septum lingual y en el borde de la lengua; se encarga de aplicar la lengua contra el velo del paladar y está inervado por el nervio hipogloso mayor, por los ramos linguales del nervio facial y por el nervio glosofaríngeo. El músculo glosoestafilino se inserta en la cara inferior de la aponeurosis palatina, borde de la lengua y septum lingual formando el pilar anterior del velo del paladar; al contraerse cierra el istmo de las fauces, desciende el velo del paladar, eleva la lengua y acerca los pilares a la línea media; está inervado por la rama lingual del nervio facial y la rama motora del nervio palatino posterior que es rama del nervio maxilar superior.

7.2. Mucosa oral

La mucosa bucal (figs 92, 93 y 94) está formada histológicamente por varias capas que de superficie a profundidad que son: un epitelio escamoso estratificado formado por células unidas por desmosomas; una membrana basal que se une al epitelio por hemidesmosomas y al tejido conjuntivo subyacente por fibras de anclaje; una lámina propia que está constituida por una zona reticular y otra papilar; y una submucosa. El epitelio que cubre la mucosa oral está formado por cuatro tipos de capas celulares que de superficie a profundidad son: córneo, por el aspecto aplanado de sus células y picnótico de sus núcleos; granuloso porque sus células presentan abundancia de gránulos de queratohialina; intermedio o espinoso, con células ovales y un poco aplanadas que en su morfología presentan unas proyecciones externas similares a espinas; y estrato basal con células cúbicas que se unen a la membrana basal por medio de hemidesmosomas. Topográficamente la mucosa puede ser de revestimiento, masticatoria y especializada. La mucosa de revestimiento es blanda, flexible, no queratinizada y es la que constituye el suelo de la boca, cara ventral de la lengua, las mejillas, los labios y el paladar blando. La mucosa masticatoria es queratinizada y es la que cubre el paladar duro, las crestas alveolares y las encías. La mucosa especializada es la que recubre el dorso de la lengua.

7 – CAVIDAD BUCAL

En la mucosa masticatoria debemos comentar la estructura especial de la encía (fig 93). La encía está formada por dos zonas diferentes que son la encía libre y la adherida o insertada. La encía libre es la que está situada hacia la corona de los dientes por encima del hueso alveolar y presenta dos zonas; una es la encía vestibular y palatina o lingual que está formada por crestas papilares queratinizadas que se adaptan a la morfología dentaria; y otra es la encía interdental o col, formada por mucosa no queratinizada. El epitelio de la encía libre que une la mucosa con el diente se denomina epitelio de unión y está situado en el fondo de saco gingivodentario. La encía insertada se extiende desde la encía libre hasta la línea mucogingival. Sin embargo no podemos confundir encía con periodonto, ya que el periodonto es el complejo que incluye la encía libre, insertada, la línea mucogingival, la mucosa oral, el hueso alveolar, cemento dentario y ligamento periodontal, pero desde el vértice de la encía hasta donde termina el ápice dentario. La mucosa del dorso de la lengua presenta unas estructuras epiteliales especializadas denominadas papilas linguales (fig 94). Topográficamente las papilas del vértice de la lengua presentan receptores del sabor dulce, las de los bordes laterales del tercio anterior tienen receptores del sabor salado, los receptores del sabor áci-

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Fig 93. Estructura de la encía: 1) epitelio de unión interproximal, 2) encía libre, 3) encía insertada supracrestal, 4) encía insertada crestal, 5) encía libre vestibular, 6) encía insertada vestibular, 7) mucosa alveolar.

 

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Fig 92. Estructura de la mucosa oral: 1) desmosoma de unión de las células, 2) estrato superficial o córneo, 3) estrato granuloso, 4) estrato espinoso, 5) estrato basal, 6) membrana basal, 7) tejido conectivo, 8) fibras colágenas, 9) fibras elásticas.

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do están situados en las papilas de los bordes laterales de los dos tercios posteriores de la lengua y el sabor amargo es recibido por los receptores del centro del tercio posterior y paladar blando. No debemos confundir papila gustativa con botón o receptor gustativo. Los botones gustativos son receptores situados en el epitelio de las papilas gustativas. Las papilas gustativas pueden ser de cuatro tipos: filiformes (extensiones queratinizadas de células epiteliales de la superficie) , fungiformes (tienen forma de seta y presentan un epitelio delgado no queratinizado) , caliciformes o circunvalladas (situadas en la parte posterior del dorso de la lengua formando una V visible macroscópicamente) y foliadas (son surcos o ranuras con botones gustativos en la parte lateral y posterior de la lengua).

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Fig 94. Estructura de la mucosa del dorso de la lengua: 1) papilas foliadas, 2) ”V” lingual de papilas caliciformes, 3) papila caliciforme, 4) papila fungiforme, 5) papila filiforme, 6) botón gustativo.

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7.3. Glándulas salivales

Las glándulas salivales (figs 95 y 96) vierten su contenido (saliva) en el interior de la cavidad bucal. Por el tipo de secreción que producen se dividen en glándulas serosas, mucosas y mixtas. Por su tamaño, las agrupamos en glándulas unicelulares o menores y glándula pluricelulares o mayores. Las glándulas unicelulares se disponen inmersas en toda la mucosa que recubre a la boca. Por su situación, podemos distinguir glándulas labiales, bucales, palatinas y linguales, drenando todas ellas por pequeños conductos independientes, que atraviesan la mucosa tanto del vestíbulo como de la cavidad bucal. Las glándulas mayores se forman por la reunión de varios racimos glandulares que confluyen en un conducto excretor común, responsable de llevar la saliva al interior de la cavidad bucal. La situación morfológica de estos racimos glandulares ya no está en su totalidad en el interior de la boca, como ocurría con las glándulas unicelulares. En la mayor parte de los casos, como estudiaremos, se disponen en zonas próximas pero ajenas a la boca. Diferenciamos tres pares de grandes glándulas salivares mayores: sublingual, submaxilar y parótida. Las glándulas mayores están formadas por una estructura histológica básica denominada ácino glandular. Los ácinos glandulares pueden ser mucosos y seromucosos. Las células mucosas están constituidas por un

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núcleo basal aplanado y vesículas secretoras que vierten su contenido rico en agua, glucoproteínas, sialomucinas y sulfomucinas, en una zona celular denominada zónula oclusiva. Las células seromucosas son ricas en aguas, sales minerales, alfa-amilasa, lipasa y peroxidasa y presentan un núcleo esférico y gránulos secretorios que se eliminan por las microvellosidades apicales de la célula. Sobre la estructura externa del ácino se sitúan células mioepiteliales que se encargan de contraer el conjunto celular para facilitar la expulsión del contenido glandular. Los ácinos están conectados por los conductos intercalados que se unen para formar los conductos intralobulares dónde se reabsorbe soido y se incorpora inmunoglobulinas, lisozima, calicreína y potasio. Los conductos intralobulares se unen para formar los conductos interlobulares de la glándula. La glándula sublingual se dispone en el suelo bucal o región sublingual, cubierta por arriba por la mucosa del suelo de la boca y descansando por encima el músculo milohioideo. Lateralmente, se relaciona con la parte anterior de la superficie interna del cuerpo de la mandíbula, por encima de la línea oblicua interna. Medialmente, está separada de la otra glándula sublingual por los músculos geniogloso y geniohioideo. Sus secreciónes confluyen en un conducto común conocido como de “Rivinus o

Bartolini”, que atraviesa la mucosa de la cavidad bucal por debajo de la implantación del incisivo inferior. La glándula submaxilar está situada en su mayor parte en la región suprahioidea. Una pequeña porción de la misma bordea el límite posterior del músculo milohioideo, disponiéndose en la parte posterior de la cavidad bucal por detrás de la glándula sublingual. La porción suprahioidea de la glándula se dispone en el interior de un compartimento fibroso que por fuera la separa del ángulo interno de la mandíbula, del músculo milohioideo por arriba y del músculo hiogloso por dentro y atrás. Su conducto de drenaje se conoce como el “conducto de Wharton”. Éste se forma por la confluencia de pequeños conductillos dispuestos en el interior de la glándula; se dirige hacia arriba y adelante apoyado sobre el músculo milohioideo, hasta que se encuentra con la glándula sublingual con la que se relaciona; termina atravesando la mucosa bucal, a ambos lados del frenillo lingual. La glándula parótida es la de mayor desarrollo de las glándulas salivares. Se sitúa por debajo del conducto auditivo externo, entre la porción vertical de la mandíbula por delante y las apófisis mastoides y estiloides por detrás. Se dispone en el espacio pre-estíleo ocupando el compartimento parotídeo, rodeada por un tejido fibroso que forma la celda parotídea. Se relaciona con la aleta faríngea, prolongación de la aponeurosis faríngea, que envuelve a los músculos estíleos y delimita los espacios pre-estíleo, donde se dispone la glándula acompañada del ner-

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Fig 95. Estructura histológica de las glándulas salivares mayores: 1) ácino seromucoso, 2) ácino seroso, 3) mioepiteliocito, 4) conducto intercalado, 5) conducto intralobular.

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Fig 96. Estructuras relacionadas con las glándulas salivares: 1) glándula parótida, 2) glándula submaxilar, 3) glándula sublingual, 4) músculo masetero, 5) conducto parotídeo, 6) músculo buccinador, 7) músculo milohioideo, 8) músculo digástrico, 9) vasos sublinguales, 10) conducto submandibular, 11) nervio lingual y ganglio submandibular, 12) ramas del nervio facial.

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vio maxilar inferior y la arteria maxilar interna, y el espacio retro-estíleo, dispuesto por detrás de la glándula y por el que transita el paquete vasculonervioso del cuello (formado por la arteria carótida interna, la vena yugular interna y el nervio neumogástrico) ; por este espacio pasan además los nervios glosofaríngeo, espinal e hipogloso. El límite inferior del compartimento parotídeo está delimitado por la cintilla maxilar, que se dirige desde el músculo esternocleidomastoideo hasta el ángulo mandibular. La glándula parótida engloba en su interior el nervio facial, que separa el lóbulo profundo del superficial de la glándula. Este nervio se ramifica en su interior. Además, es atravesada por la arteria carótida externa, que en el interior de la glándula da sus dos ramas terminales, la arteria temporal superficial y la arteria maxilar interna. La vena yugular externa también atraviesa la glándula, presentando un comportamiento similar a la arteria. El conducto de drenaje es el “conducto de Stenon”, que, por la confluencia de pequeños conductillos dispuestos en los lóbulos de la glándula, emerge de su interior por la porción más anterior de ésta. Se dispone por encima del músculo masetero, hasta encontrar al músculo bucinador al que perfora, para así alcanzar el interior de la cavidad bucal, atravesando su mucosa a nivel de la implantación del 2º molar superior.

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7.4. Morfología externa de los dientes

Los dientes (figs 97 y 98) están formados por dos zonas topográficas y cuatro tejidos. Las zonas topográficas se denominan corona y raíz. La corona es la estructura del diente que está fuera del alveolo hacia el espacio de oclusión y presenta como tejidos esmalte externamente, dentina como capa intermedia y pulpa como tejido interno. La raíz es la zona del diente que está en el interior del alveolo y presenta como tejidos cemento en la capa más externa, dentina en la capa media y pulpa en la capa interna. La primera dentición humana está formada por 20 dientes, 5 en cada cuadrante. Los tipos de dientes de cada cuadrante son un incisivo central, uno lateral, un canino y dos molares. Según el cuadrante que ocupen se denominan de 51 a 55 los del primer cuadrante, de 61 a 65 los del segundo cuadrante, de 71 a 75 los del tercer cuadrante y de 81 a 85 los del cuarto cuadrante. La segunda dentición humana o dentición definitiva está formada por 32 dientes, 8 en cada cuadrante. Los tipos de dientes de cada cuadrante son un incisivo central, uno lateral, un canino, dos premolares y dos molares. Según el cuadrante que ocupen denominan de 11 a 18 los del primer cuadrante, de 21 a 28 los del segundo, 31 a 38 los del tercero y de 41 a 48 los del cuarto. Morfología de los incisivos defi-

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nitivos: Las coronas de los incisivos son de forma triangular, más largas en sentido incisogingival que mesiodistal, sus raíces son únicas y se estrechan de la línea cervical al ápice, siendo más anchas en sentido vestibulolingual que mesiodistal. Los contornos linguales tienen una fosa lingual cóncava y un cíngulo convexo. El incisivo central maxilar superior es más cuadrado que el lateral. Los incisivos centrales mandibulares son más simétricos que los laterales. Las fosas linguales de los incisivos maxilares son más pronunciadas que la de los mandibulares. Morfología de los caninos definitivos: Los caninos definitivos tienen coronas pentagonales y son más anchas en sentido vestibulolingual que mesiodistal. Los caninos mandibulares son más estrechos mesiodistalmenteque los maxilares superiores y la cúspide es más aguda en los maxilares superiores. Morfología de los premolares definitivos: Los premolares definitivos presentan dos cúspides, sus coronas son rectangulares desde oclusal y son más anchos en sentido vestibulolingual y mesiodistal que los dientes anteriores. El contorno de los premolares mandibulares en visión proximal es romboide y el de los maxilares superiores es trapezoide. Los premolares mandibulares son más cuadrados vistos desde oclusal que los maxila-

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res, que son más rectangulares. Las cúspides vestibulares de los primeros premolares maxilares son más puntiagudas que las de los segundos premolares maxilares. Los primeros premolares maxilares presentan, con mayor frecuencia, una raíz dividida (vestibular y lingual) , mientras que los segundos premolares maxilares presentan una raíz única. Las cúspides vestibulares de los primeros premolares mandibulares son más puntiagudas que las de los segundos premolares mandibulares. Morfología de los molares definitivos: Los molares maxilares tienen tres raíces (mesiovestibular, distovestibular y palatina) de tamaño considerable, cuya longitud es casi el doble que la de la corona. Los molares mandibulares tienen dos raíces denominadas mesial y distal. Las coronas de los molares son más anchas en sentido mesiodistal que cervicooclusal. Los segundos molares mandibulares presentan cuatro cúspides, mientras que los primeros presentan cinco cúspides. Las raíces de los primeros molares mandibulares son más divergentes que las de los segundos molares. Los primeros molares maxilares superiores presentan a menudo una quinta cúspide muy llamativa denominada tubérculo de Carabelli. Las raíces de los primeros molares mandibulares están más separadas que la de los segundos molares mandibulares. Morfología de los dientes temporales: las coronas de los dientes temporales anteriores tienen un abultamiento vestibulolingual en su tercio cervical, sus raíces son más largas en relación con la longitud de su corona

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que la de los dientes permanentes anteriores. Las coronas de los molares temporales son más anchas mesiodistalmente y más cortas cervicooclusalmente. Los primeros molares temporales son más pequeños que los segundos molares. La cronología de la dentición humana es muy variable dependiendo de la raza, sexo y características individuales de madurez corporal. Por eso, lo más adecuado es describir una cronología de máximos, es decir, los tiempos de erupción dentaria en un paciente un poco tardío. Es imprescindible que el clínico conozca la cronología de la erupción dentaria, pero es más importante que vigile la simetría de la erupción y el número de dientes para valorar agenesias (ausencias congénitas). Por ejemplo, es más patológico que un paciente tenga totalmente erupcionado un diente y no erupcione su simétrico a que se retrase un año la erupción dentaria de los dos dientes de forma simétrica. En el momento del nacimiento está totalmente formada la corona del incisivo central de la primera dentición y en formación se encuentran las coronas de todos los demás dientes de la primera dentición y comienza a formarse la corona del primer molar definitivo. A los seis meses las coronas dentarias de todos los incisivos de la primera dentición están totalmente formadas. A los 9 meses han erupcionado los incisivos de la primera dentición y se encuentran totalmente formadas las coronas de los caninos y los primeros molares de la primera dentición. Al año comienza a formarse la corona del incisivo

central de la dentición definitiva y se completa la formación de la corona del segundo molar de la dentición definitiva. A los dos años se comienza a formar la corona de los incisivos laterales de la dentición definitiva y erpcionan todos los dientes de la primera dentición. A los 3 años se comienza a formar la corona de los caninos de la dentición definitiva, a los 4 años se comienza a formar las coronas de los premolares de la dentición definitiva. A los 5 años se comienza a formar la corona de los segundos molares definitivos. A los 6 años erupciona el primer molar definitivo, a los 8 años erupciona el incisivo central y comienza a formarse la corona de los terceros molares definitivos. A los 9 años erupcionan los incisivos laterales, a los 11 años erupciona el primer premolar definitivo, a los 12 años erupciona el segundo premolar definitivo, a los 13 años erupciona el canino definitivo y el segundo molar definitivo. Por último a partir de los 16 años, erupcionan las muelas del juicio o terceros molares.

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Fig 97. Hemiarcadas dentarias superior derecha de dientes definitivos (de 11 a 18) , inferior derecha de dientes definitivos (de 41 a 48) , superior derecha de dientes de leche (51 a 55) e inferior derecha de dientes de leche (81 a 85).

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  Fig 98. Erupción dentaria tardía de Sicher y Tandler: 1) nacimiento, 2) nueve meses, 3) dos años, 4) cuatro años, 5) nueve años, 6) doce años.

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7.5. Tejidos dentarios

El esmalte (figs 99 y 100) es el tejido biológico más duro del organismo y está compuesto por prismas entrelazados que a su vez están compuestos de cristales de hidroxiapatita. El esmalte está compuesto por un 96% de mineral de hidroxiapatita y un 4% de agua y sustancia orgánica entre la que es de destacar la proteína denominada enamelina. La formación de los prismas se produce cuando grupos de ameloblastos migran desde la unión amelodentinaria hacia la periferia del diente en formación. Esta migración no es lineal, sino que se produce de manera ondulante. En los ápices de las cúspides, estas ondulaciones se exageran formando el esmalte nudoso. El esmalte observado bajo luz incidente aparece como un conjunto de bandas claras y oscuras formadas por la diferente disposición de los grupos de prismas. Estas bandas se denominan de Hunter-Schereger. Los depósitos de los prismas del esmalte se producen por capas de aposición, formándose una líneas incrementales denominadas estrías de Retzius. En la superficie las estrías se observan como pequeñas ondulaciones denominadas periquimatías. En la unión amelodentinaria podemos observar dos estructuras características que son: los husos y los penachos. Los husos son terminaciones de los túbulos dentinarios en el esmalte y los penachos son zonas hipocalcificadas causadas por la incurvación de grupos adyacentes de prismas.

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La dentina (figs 99 y 100) está compuesta por un 70% de cristales inorgánicos de hidroxiapatita, un 20% de fibras orgánicas de colágeno con pequeñas cantidades de otras proteínas y un 10% de agua. La dentina está formada por túbulos que han sido depositados incrementalmente por unas células odontoblásticas situadas en el límite dentino-pulpar. Desde la capa de odontoblastos hacia el esmalte nos encontramos la predentina, la dentina intertubular, dentina peritubular, dentina interglobular y dentina del manto. Desde el punto de vista funcional podemos dividir la dentina en tres tipos: primaria, secundaria y terciaria. La dentina primaria es la que se forma inicialmente hasta que los dientes entran en función de oclusión, la dentina secundaria es la que se forma a partir de que el diente realiza la actividad oclusal y la terciaria o reparativa es la que se forma para reparar algún defecto o trauma dentinario. La pulpa dentaria es el tejido conectivo blando localizado en la porción central de cada diente. Está constituída por una zona central y otra periférica. La zona central de la pulpa está compuesta de grandes arterias, venas y troncos nerviosos rodeados por fibroblastos y fibras colágenas incluídas en una matriz intercelular. La zona periférica está compuesta por una zona odontogénica donde se encuentran los odontoblastos, una zona

libre de células denominada zona de Weil o capa basal de Weil, y una zona rica en células donde se encuentra un plexo nervioso denominado de Raschkow. El cemento que cubre las raíces dentarias está constituido en dos tipos: el cemento intermedio y el cemento celular-acelular. El cemento intermedio está compuesto fundamentalmente por la proteína enamelina y por colágeno. El cemento celular-acelular debe su nombre a que se forma de manera incremental, formándose progresivamente una capa celular y otra acelular. Las células del cemento o cementoblastos se diferencian a partir de los fibroblastos del ligamento periodontal. El ligamento periodontal es un tejido conectivo fibroso compuesto por células (fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos, macrófagos y osteoclastos) y sustancia intercelular (formada por fibras colágenas y sustancia fundamental con proteínas y polisacáridos).

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Fig 99. Estructura del diente humano: 1) husos del esmalte, 2) penachos del esmalte, 3) estrías de Retzius, 4) bandas de Hunter-Schereger, 5) líneas incrementales de la dentina, 6) capa de odontoblastos, 7) túbulos dentinarios, 8) plexo de Raschkow, 9) zona central de la pulpa, 10) cemento.

 

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Fig 100. Estructura microscópica del esmalte y la dentina: 1) prismas del esmalte con los cristales de hidroxiapatita, 2) dentina del manto en la unión amelodentinaria, 3) dentina interglobular, 4) dentina intertubular, 5) dentina peritubular, 6) túbulo secundario, 7) predentina, 8) odontoblasto, 9) terminación nerviosa, 10) plexo de Raschkow.

7 – CAVIDAD BUCAL

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CAPÍTULO 8.

Crecimiento del sistema estomatognático. Coautores: Andrea Garrido Castro y Pablo Baltar Martínez de la Riva.

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8. Crecimiento del sistema estomatognático

Para entender el crecimiento prenatal de las estructuras craneomaxilofaciales es imprescindible hacer una referencia somera sobre el inicio de la formación del embrión. Con cada ciclo ovárico, en el ovario crecen varios folículos primarios, pero solamente uno alcanza la madurez total y es expulsado del ovario hacia la trompa uterina. Al mismo tiempo que el ovocito avanza por la trompa, los espermatozoides van a su encuentro y cuando se encuentran, los espermatozoides rodean el ovocito para que se produzca la fecundación. Tan pronto como el espermatozoide penetra en el ovocito, este completa la segunda división meiótica y forma el pronúcleo femenino, por otro lado la zona pelúcida que rodea al ovocito se vuelve impenetrable para otros espermatozoides y la cabeza del espermatozoide se separa de la cola, aumenta de tamaño y forma el pronúcleo masculino. A partir de este momento, se produce la segmentación que es una serie de divisiones mitóticas que provoca un aumento del número de células, denominadas blastómeras, que se hacen más pequeñas a medida que aumentan el número de divisiones. Cuando se han realizado tres divisiones comienza el proceso de compactación en el que se forma un conjunto de células que se distribuye en una capa interna y otra externa. En

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el momento que se dividen en dieciseis células se denomina mórula que llega a la cavidad uterina y comienza a formarse una cavidad (fig 101). En este momento la masa celular con la cavidad se denomina blastocisto que presenta una masa celular interna o embrioblasto y una capa celular externa o trofoblasto. Al comenzar la segunda semana de desarrollo, el trofoblasto se diferencia en una capa denominada citotrofoblasto y una capa celular externa que provoca la erosión de los tejidos maternos denominada sincitiotrofoblasto. La masa celular interna o embrioblasto se diferencia a su vez en dos capas celulares denominadas epiblasto e hipoblasto que forman el denominado disco germinativo bilaminar. En la tercera semana del desarrollo se produce la gastrulación que comienza con la formación de una línea primitiva que, en su extremo cefálico, presenta el nódulo primitivo. A partir de la línea y el nódulo primitivo, las células epiblásticas se invaginan hacia el interior para formar tres capas celulares denominadas ectodermo, mesodermo y endodermo, formando lo que se conoce como disco germinativo trilaminar. Del endodermo se originan las siguientes estructuras corporales: epitelio de revestimiento del tubo digestivo (excepto la cavidad bucal y el canal anal) y el epitelio de sus glán-

dulas; el epitelio de revestimiento de la vejiga urinaria, la vesícula biliar y el hígado; el epitelio de revestimiento de la faringe, trompa auditiva, amígdalas, laringe, tráquea, bronquios y pulmones; el epitelio de las glándulas tiroides, paratiroides, páncreas y timo; y el epitelio de revestimiento de la próstata, glándulas bulbouretrales, vagina, uretra y sus glándulas asociadas. Del mesodermo se originan: todo el tejido muscular cardíaco, esquelético y la mayor parte del tejido muscular liso; el cartílago, hueso y otros tejidos conjuntivos; sangre, médula ósea roja y tejido linfoide; dermis; túnica fibrosa y túnica vascular del ojo; oído medio; mesotelio torácico, abdominal y pelviano; epitelio de los riñones y uréteres; epitelio de la corteza suprarrenal; y el epitelio de la gónadas y conductos genitales. Del ectodermo se origina todo el tejido nervioso; epidermis; folículos pilosos, músculo erector del pelo, epitelio de las glándulas cutáneas y glándulas mamarias; cristalino, córnea y músculos intrínsecos del ojo; oído externo e interno; neuroepitelio de los órganos sensitivos; epitelio de las cavidades bucal y nasal, senos paranasales, glándulas salivales y canal anal; y epitelio de la glándula pineal, hipófisis y médula suprarrenal. El sistema esquelético se desarrolla a partir del mesénquima, que deriva de la hoja germinativa mesodérmica y de la cresta neural. Algunos huesos, como los huesos planos del cráneo, experimentan un proceso de osificación membranosa porque las células mesenquimáticas se transforman directamente en células formadoras de

8 – CRECIMIENTO DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

hueso u osteoblastos. En otros huesos el mesénquima se condensa y forma un molde de cartílago hialino donde aparecen centros de osificación, formándose la osificación endocondral. El neurocráneo tiene una porción membranosa que forma la bóveda craneal y una porción cartilaginosa que forma la base del cráneo. Durante la cuarta semana del desarrollo, la cabeza y el cuello del embrión presenta un aspecto típico por la formación de los arcos faríngeos o branquiales. Los arcos branquiales son seis barras de tejido mesenquimático separadas entre sí por bolsas y hendiduras faríngeas (fig 102). El primer arco branquial está compuesto por el proceso maxilar, el proceso mandibular (que contiene el cartílago de Meckel, cuya degeneración formará el yunque y el martillo) , los músculos de la masticación y la rama mandibular del trigémino. El segundo arco branquial contiene el cartílago de Reichert y da origen al estribo, la apófisis estiloides, ligamento estilohioideo, parte del hueso hioides, los músculos de la expresión facial y el nervio facial. El tercer arco branquial forma parte del hueso hioides, los músculos estilofaríngeos y el nervio glosofaríngeo. Los arcos cuarto, quinto y sexto se fusionan para formar los cartílagos de la laringe y su nervio principal es el nervio vago. El endodermo de las bolsas faríngeas origina algunas glándulas endocrinas y parte del oído medio. Las bolsas faríngeas se numeran desde la primera hasta la quinta desde craneal a caudal. La cavidad del oído medio y la trompa de Eustaquio deriva de la primera bolsa, el

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estroma de la amígdala palatina deriva de la segunda, las glándulas paratiroides inferiores y el timo derivan de la tercera bolsa y las glándulas paratiroides superiores y el cuerpo últimobranquial derivan de la cuarta y quinta bolsa. En la cuarta semana también se desarrolla la lengua a partir de dos protuberancias laterales y un tubérculo impar situado en el primer arco faríngeo. Las prominencias maxilares, mandibulares y frontonasal son las primeras que aparecen en la región facial. El labio superior se forma por la fusión de los dos procesos maxilares y los dos procesos nasales mediales, el segmento intermaxilar proviene de la fusión en la línea media de los dos procesos nasales mediales, la nariz deriva de la prominencia frontonasal y los procesos nasales mediales. La fusión de las crestas palatinas, formadas a partir de los procesos maxilares, originan el paladar duro y blando. A la sexta semana del desarrollo embriológico la capa basal del revestimiento epitelial de la cavidad bucal forma la lámina dental que origina varios esbozos dentarios o brotes dentarios (fig 103). La superficie profunda de los brotes dentarios se invagina y forman los capuchones o caperuzas dentarias. La caperuza dentaria está formada por un epitelio dental interno, un epitelio dental externo y un tejido intermedio laxo denominado retículo estrellado. En la invaginación de la caperuza se forma la papila dental. La caperuza dental crece, se independiza de la lámina dental y adquiere forma de campana. Entonces las células del epitelio den-

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tal interno forman progresivamente dentina (odontoblastos) , las células del epitelio dental externo forman esmalte (ameloblastos) y las células de la papila forman la pulpa dentaria. A medida que las capas dentarias penetran en el mesénquima forman una vaina que constituirá la futura raíz del diente con cemento y ligamento periodontal. En el recién nacido, los huesos que forman el macizo craneofacial están separados y posteriormente con el crecimiento se fusionan. En la base del cráneo, el esfenoides está dividido en una parte central que va a formar el cuerpo y las alas menores y dos partes laterales que forman las alas mayores y la apófisis pterigoides. El occipital está dividido en una parte condilar y otra escamosa. El hueso temporal se divide en una zona de origen cartilaginoso que es la porción petromastoidea y una segunda porción de origen membranoso que forma la escama. El hueso frontal y la mandíbula están divididos en dos partes, una derecha y otra izquierda. El neurocráneo experimenta un rápido crecimiento originado por la expansión cerebral, mientras que el esplacnocráneo presenta un crecimiento mucho más tardío. Este hecho origina que en el niño pequeño las dimensiones del neurocráneo son mucho mayores que las del esplacnocráneo. En el crecimiento craneofacial existe un crecimiento cartilaginoso, uno sutural y uno peri y endostal. El crecimiento cartilaginoso se localiza en la base del cráneo, el tabique nasal y el cóndilo mandibular; el crecimiento

sutural se produce en las suturas que unen los huesos del neurocráneo; y el crecimiento periostal y endostal aumenta el tamaño tridimensional de la cabeza por la aposición ósea superficial y el remodelamiento interno de cada uno de los huesos. El crecimiento por aposición ósea de la tuberosidad del maxilar superior, desplaza este hueso hacia delante. Se produce una reabsorción del borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula originando un aumento de la longitud del cuerpo de la mandíbula imprescindible para la erupción de los molares. Al mismo tiempo, se produce una aposición ósea en el borde posterior de la rama ascendente mandibular, manteniéndose la anchura anteroposterior de la rama. Todo esto se produce al mismo tiempo que el cóndilo mandibular crece y hace que la mandíbula avance hacia delante y abajo. La fosa craneal media crece y desplaza hacia delante las estructuras óseas fronto-nasomaxilares. La fosa craneal anterior también crece por aposición ósea de la cara exocraneal y reabsorción de la endocraneal igualándose la longitud anteroposterior de la fosa craneal media con la del complejo maxilar superior. Se produce un descenso del complejo naso-maxilar por remodelamiento interno del maxilar superior y por la actividad proliferativa de las suturas maxilares. Por último el remodelamiento de la mandíbula, la erupción de los dientes y el crecimiento progresivo del cóndilo, originan el crecimiento vertical de la mandíbula acompañado de forma más tardía con una aposición ósea de la

8 – CRECIMIENTO DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

prominencia mentoniana. La erupción de los dientes en la cavidad bucal es un proceso que origina el crecimiento de las apófisis alveolares de los maxilares. La erupción de los dientes está formada por siete etapas que siguen el mecanismo siguiente: en primer lugar, la corona del diente formado se aproxima al epitelio bucal; en segundo lugar, la cutícula del epitelio reducido del esmalte se une con el epitelio bucal; en tercer lugar, se fusiona el epitelio reducido del esmalte con el epitelio bucal; en cuarto lugar, se adelgazan los epitelios fusionados; en quinto lugar, se rompe el epitelio bucal; en sexto lugar el diente está erupcionado en la cavidad bucal pero sin contacto con el diente antagonista; en séptimo y último lugar, el diente contacta con el antagonista.

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Fig 101. Primeras fases del desarrollo embrionario: 1) folículo ovárico, 2) fecundación, 3) fase de división bicelular, 4) fase de mórula, 5) fase de blastocisto, 6) disco germinativo bilaminar, 7) nódulo primitivo, 8) línea primitiva, 9) ectodermo, 10) mesodermo, 11) endodermo.

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Fig 103. Desarrollo del diente: 1) esbozo dentario, 2) estadío de caperuza dentaria, 3) odontoblastos en el estadío de campana, 4) retículo estrellado, 5) ameloblastos, 6) formación de la vaina radicular.

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Fig 102. Desarrollo prenatal del sistema estomatognático: 1) estomodeo, 2) arcos branquiales, 3) bolsas faríngeas, 4) tubérculo impar, 5) prominencia lingual lateral, 6) cuerpo de la lengua, 7) proceso maxilar, 8) proceso nasal, 9) ojo, 10) cresta palatina, 11) hueso frontal, 12) hueso parietal, 13) mandíbula con cartílago de Meckel, 14) hueso temporal.

 

8 – CRECIMIENTO DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

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CAPÍTULO 9.

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