Neurologie

ANCA HÂNCU

DANIELA ZGUMA

RECUPERAREA ÎN BOLILE NEUROLOGICE

EDITURA FUNDAŢIEI „ANDREI ŞAGUNA" CONSTANŢA 2008

I.S.B.N.: 978-973-732-090-2

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României HÂNCU, ANCA Recuperarea în bolile neurologice / Anca Hâncu, Daniela Zguma. -Constanţa: Editura Fundaţiei „Andrei Şaguna", 2008 Bibliogr. ISBN 978-973-732-090-2 I. Zguma, Daniela 616.8

O Editura Fundaţiei „Andrei Şaguna" EDITURĂ CU PROFIL ACADEMIC ŞI ŞTIINŢIFIC RECUNOSCUTĂ DE C.N.C.S.I.S. Constanţa, str. 1907, nr. 25, tel./fax: 0241-66.25.20, email: [email protected] Tipar executat la Tipografia S.C. S.S.I. „TOTALDATA" S.A. Constanţa

INTRODUCERE

Recuperarea neurologică este un proces activ prin care bolnavii cu dizabilităţi neurologice sunt ajutaţi să ajungă la o recuperare completă sau, dacă acest lucru nu este posibil, să realizeze un potenţial optim fizic, mental şi social care să le permită integrarea într-un mediu de viaţă adecvat. In România există o deficienţă mare în ceea ce priveşte recuperarea neurologică. Numărul mic al centrelor de recuperare, lipsa unor programe naţionale de educare a populaţiei, a unor cursuri pentru kinetoterapeuţi şi asistente, a dus la creşterea numărului de bolnavi cu dizabilităţi neurologice. De altfel, Federaţia Europeană a Societăţilor de Neurologie (EFNS) a constatat că recuperarea neurologică e foarte puţin dezvoltată în toată Europa. De aceea EFNS încurajeazăguvernele şi universităţile să facă investiţii în acest domeniu. De asemenea, susţine cercetarea şi cooperarea internaţională în vederea emiterii unor ghiduri clinice şi educaţionale pentru aceşti bolnavi. De ce sunt importante centrele de recuperare? In primul rând s-a dovedit beneficiul pe care îl aduc în îmbunătăţirea evoluţiei bolnavilor. Ameliorarea deficitului motor creşte independenţa acestor bolnavi. Sunt reduse complicaţiile inutile ce pot apare (de exemplu spasticitatea) şi necesitatea reinternării într-un spital. Medicul poate da sfaturi utile bolnavului şi familiei. Centrele de recuperare reprezintă puncte de contact pentru informarea pacienţilor şi a celor ce îi îngrijesc. Recuperarea neurologică este diferită de alte specialităţi medicale. Este practic un proces de educare al bolnavilor cu scopul de a-i ajuta să facă faţă vieţii de familie, la serviciu şi sa fie cât mai independenţi posibil. Practic îi învaţă pe bolnavii cu dizabilităţi să-şi facă noi planuri de viaţă adaptate la circumstanţele lor particulare. Cu alte cuvinte nu este un program făcut pentru aceşti bolnavi, ci este 5

făcut chiar de ei înşişi cu ajutorul unor specialişti. Recuperarea nu se adresează doar deficitului fizic al pacientului, ci trebuie să ţină cont şi de consecinţele psihologice pe care le are boala, dar şi de mediul social în care va trăi acest bolnav. In recuperarea neurologica este nevoie de colaborarea unei întregi echipe de specialişti (kinetoterapeut, neurolog, servicii sociale, etc). Se pare că nu deficitul neurologic le restricţionează activitatea acestor bolnavi, ci mai degrabă organizarea societăţii îi discriminează. Societatea ar trebui să fie educată să îi accepte şi să-i susţină, atât fizic cât şi prin atitudine, pe bolnavii cu dizabilităti. Medicul are un rol important în recuperarea bolnavului, mai ales imediat după faza acută a bolii (după un accident vascular cerebral sau o leziune traumatică a măduvei spinării). Dar şi în bolile cronice, cum ar fi scleroza multiplă, el are rolul de a preveni complicaţiile inutile şi de a reduce limitarea activităţilor. Recuperarea neurologică cuprinde trei compartimente de activitate: - reducerea deficitului neurologic (motor, ataxic, senzitiv, sfmcterian, etc); - învăţarea unor mişcări şi activităţi noi adaptate situaţiei bolnavului; - modificări în mediul de trai, care să-1 ajute să minimalizeze consecinţele handicapului. Medicul trebuie să lucreze în parteneriat cu bolnavul şi familia lui. El trebuie să le dea toate informaţiile necesare despre natura bolii şi prognosticul ei. Trebuie să asculte care sunt necesităţile bolnavilor şi ale familiei lor şi să lucreze în colaborare cu alţi specialişti. Un punct important în recuperare îl constituie stabilirea scopului principal şi strategia pe termen lung. Pentru unii bolnavi scopul este reîntoarcerea la un stil de viaţă normal. Pentru alţii important este ca ei să se întoarcă acasă şi să fie ajutaţi de cineva în activităţile obişnuite. în momentul în care este stabilită o ţintă realistă care trebuie atinsă, următorul pas îl reprezintă stabilirea paşilor care trebuie urmaţi. 6

De exemplu, dacă pentru un pacient scopul pe termen lung este mersul fără ajutor, atunci se stabilesc mai multe etape: mai întâi statul în şezut fără sprijin, apoi statul în picioare fără ajutor, mersul cu ajutorul unei persoane, apoi cu ajutorul unui dispozitiv pentru mers şi abia la final mersul independent. Există cinci categorii de bolnavi cu dizabilităţi: 1. Bolnavi care se recuperează total şi fără ajutor (de exemplu cei cu accident vascular cerebral minor). 2. Bolnavi care se recuperează progresiv şi se pot întoarce la activităţile de dinainte de boală (cei cu traumatism cranio-cerebral). 3. Bolnavi care nu se vor reface prea mult şi rămân cu deficit (cei cu accident vascular sever). 4. Pacienţi care se deteriorează progresiv (cei cu boală Parkinson sau scleroză multiplă). 5. Bolnavi la care boala progresează rapid (de exemplu cei cu tumori maligne cerebrale). Recuperarea neurologică se adresează în primul rând celor din categoriile 2, 3 şi 4. Cei din ultima categorie nu beneficiază de recuperare în sensul tradiţional, dar au nevoie de suport simptomatic. Chiar dacă eforturile echipei de medici sunt direcţionate către dizabilităţile recuperabile, totuşi nu trebuie uitate problemele pe care le au cei cu afecţiuni progresive. Centrele de recuperare tradiţionale sunt amplasate în spitale şi se adresează mai ales bolnavilor ce au avut o afecţiune acută (după un accident vascular cerebral sau după un traumatism medular). Astfel că mulţi bolnavi cu deficite neurologice care nu necesită de cele mai multe ori internare într-un spital (de exemplu cei cu boală Parkinson sau scleroză multiplă) nu pot avea acces la aceste centre. Pentru aceşti bolnavi asistenţa primară e foarte importantă. înfiinţarea unor echipe şi centre de recuperare în comunitate e foarte importantă. Aceste echipe ar trebui să 7

petreacă o parte din timpul lor în comunitate pentru a asigura suportul fizic şi psihologic pentru aceşti pacienţi. Numeroasele cercetări care s-au făcut în ultimii ani în neurologie au ajutat recuperarea neurologică să se aşeze pe un fundament ştiinţific. Dezvoltarea unor domenii precum neuroplasticitatea sau neuroimagistica va avea un rol important în recuperare. Vor putea determina factorii predictivi pentru recuperare şi se vor putea monitoriza astfel efectele anumitor tehnici. Marea majoritate a centrelor de recuperare nu au neuroimagistica, dar probabil că situaţia se va schimba în următorii ani. Această carte tratează noţiuni de bază ale câtorva afecţiuni neurologice, precum şi anumite concepte şi principii în procesul de recuperare. Se adresează studenţilor facultăţilor de medicină, de balneofizioterapie precum şi medicilor specialişti şi kinetoterapeuţilor.

CAPITOLUL 1 - TESTE SCREENING (TESTE DE EVALUARE) PENTRU FIZIOTERAPEUT Recuperarea (considerată ca reabilitare, reeducare sau readaptare) reprezintă un complex de măsuri cu ajutorul cărora un deficit fizic este redat unui mod de viaţă util colectivităţii. Măsurile de recuperare privesc kinetoterapia, psihoterapia, logopedia, ergoterapia (parte a kinetoterapiei), balneofizioterapia, asistenţa socială, expertiza capacităţii de muncă, etc. A apărut astfel o a treia grupă de specialităţi medicale: grupa medicinei de recuperare, care se alătură medicinei profilactice şi curative. Screeningul medical cuprinde 3 paşi: 1. anamneză 2. examenul clinic 2. examenul paraclinic 1.1 Anamneză Anamneză cuprinde toate datele obţinute de la bolnav, de la membrii familiei sau de la persoana care-1 îngrijeşte, cu privire la datele personale, antecedentele personale fiziologice şi patologice, antecedentele heredocolaterale, sociale, şi istoricul bolii actuale. Datele personale cuprind numele, prenumele, vârsta, sexul, starea civilă, profesia, locul de muncă, domiciliul. Legat de vârstă, sunt unele boli care apar în copilărie sau adolescenţă: distrofia musculară progresivă. Poliomielita anterioară acută apare frecvent la copii. Poliomielita anterioară cronică apare la adult. Vârsta pacientului ne orientează şi asupra etiologiei unei afecţiuni neurologice: hemiplegia care apare la 20-40 ani presupune de obicei o embolie cerebrală de natură cardiacă, cea care apare la 40-60 de ani ne orientează spre HTA drept cauză, iar hemiplegia apărută la peste 60 de ani ne îndreaptă spre ateroscleroză.

t>

Legat de sex, sunt boli mai frecvent întâlnite la bărbaţi (distrofia musculară progresivă) şi boli mai frecvent întâlnite la femei (miastenia). Profesia ne poate îndrepta spre o boală profesională: turnătorii şi muncitorii din industria ceramică pot suferi de polinevrite, nevrite sau encefalopatii saturniene. Muncitorii din minele de mangan pot prezenta un sindrom parkinsonian prin intoxicaţie manganică. Intelectualii, studenţii în timpul examenelor, acuză frecvent nevroză astenică prin suprasolicitare. Crampele profesionale mai frecvent întâlnite sunt: crampa scriitorului, crampa pianistului, a violonistului, crampa înotătorului, etc. Climatul rece favorizează neurovirozele. Antecedentele personale patologice (APP): dacă bolnavul are în antecedente un episod depresiv, există riscul apariţiei celui de-al doilea episod depresiv (faţă de alt bolnav care nu a prezentat niciodată depresie). Antecedente heredocolaterale (AHC): dacă mama şi o mătuşă au avut cancer de sân şi tatăl cancer de prostată la 58 ani, atunci pacientul are factor de risc pentru o eventuală patologie ocultă. Anamneză în cazul neurologiei recuperatorii cuprinde un chestionar completat de pacient, membrii familiei sau de persoana care-1 îngrijeşte. Chestionarul cuprinde următoarele etape: a)

Dacă a fost consultat frecvent de unul din următorii medici: medic de

familie sau specialişti (ortoped, recuperator, psihiatru, psiholog, medic naturist) în ultimul an. b)

Dacă a fost vreodată diagnosticat cu: • accident vascular cerebral, criză de pierderea conştientei, migrenă sau alte probleme neurologice (se specifică afecţiunea), • depresie, • cancer (specificaţi), 10

• HTA, cardiopatie, • emfizem, astm bronşic, TBC, • diabet, • artrită reumatoidă, alte boli artritice, • afecţiuni renale, • anemii, • hepatită sau alte afecţiuni digestive, • probleme circulatorii, • afecţiuni ale tiroidei, • afecţiuni ale pielii, • probleme de defecaţie şi micţiune, • dependenţă chimică ( exemplu: alcoolism), • căderi fără explicaţie, • disfuncţie cognitivă, • tulburări genetice, • operaţii şi internări: data şi diagnosticul, • leziuni osteo-musculare: fractură, luxaţie, întinderi repetate, instabilitate articulară: data şi leziunea, • dacă a fost tratat de probleme neuro-musculare: slăbiciune (pareză), durere, spasticitate, tulburări de coordonare, tremor, ameţeală: data şi afecţiunea. c) Antecedente heredocolaterale: dacă părinţii, sora, fratele au fost trataţi de: • accident vascular cerebral, criză de pierderea conştientei, boala Parkinson, scleroză multiplă, alte probleme neurologice, • afecţiuni psihice, • cancer, • HTA, afecţiuni cardiace, • probleme respiratorii, îl

• diabet zaharat, • boli articulare, • boli renale, anemii, probleme vasculare, • afecţiuni ale tiroidei, • afecţiuni ale pielii, • dependenţă chimică (exemplu: alcoolul), • tulburări de învăţare, • disfuncţii cognitive, • tulburări genetice. d)

Ce tablete sau injecţii ia curent? Ce preparate homeopate ia curent? Câte ceşti de cafea sau preparate cofeinizate bea pe zi? Câte ţigări fumează pe zi? Dacă consumă alcool (cât şi ce) ? Dacă foloseşte marijuana sau alte substanţe (cât de des)? Exemplu: boala curentă este importantă pentru alegerea de către

recuperator a tehnicii de tratament, evidenţiază potenţialul de reabilitare şi riscul unei boli adiţionale. Dacă pacientul suferă de o afecţiune renală cronică (IRC), atunci oboseala, slăbiciunea, greutatea în concentrare interfera cu efortul din timpul recuperării. De asemenea, paresteziile şi slăbiciunea musculară pot fi luate eronat ca patologie neurologică primară. In cazul osteoporozei terapeutul trebuie să folosească tehnici care să reducă riscul apariţiei leziunilor scheletice. Anamneză ne ajută la efectuarea tratamentului celui mai apropiat necesar pacientului şi efectuarea unui prognostic al evoluţiei şi recuperării bolii respective.

12

Factorii de risc ai sănătăţii sunt: vârsta, sexul, profesia, activităţile efectuate în timpul liber, APP, medicaţia pacientului până la examenul actual, antecedente heredocolaterale, fumat, abuzul de droguri. 1.2 Examenul clinic Investigarea simptomelor (semnelor de boală) cuprinde mai multe etape: a) Localizarea simptomelor Se notează pe „schema corporală": - durerea; - tulburările de sensibilitate; - tulburările tonusului muscular; - postura asimetrică; - aria deficitului motor. Este foarte importantă diferenţierea afecţiunilor musculo-scheletice de cele non musculo-scheletice (afecţiuni viscerale), care se pot proiecta în aceleaşi arii pe „schema corporală". După 24 de ore durerea, paresteziile, amorţeala asociate cu afectarea neuro-musculo-scheletică îşi pot schimba caracterele. b) Factorii care agravează sau diminuează simptomele: acestea se pot intensifica atunci când bolnavul prezintă anumite posturi (stă culcat pe stânga sau în şezut) sau în timpul unor activităţi (mers, condus auto, după 2 ore de lucru la calculator). Aceste simptome se pot reduce în intensitate dacă pacientul evită anumite posturi sau activităţi. Durerea poate fi şi independentă de postura sau activitatea bolnavului, este independentă de zi-noapte, se mută dintr-o regiune în alta. c) Debutul simptomelor şi istoria lor: 13

Debutul poate fi: - brusc (durerea, paresteziile, amorţeala pot fi date de un traumatism sau accident vascular cerebral), - insidios (nu poate fi legat de traumatism, accident vascular cerebral). înrăutăţirea simptomelor asociate cu o boală existentă arată progresia bolii. Examinarea clinică include teste şi măsurători exacte pentru a nota exact posibilităţile funcţionale şi leziunile existente în acel moment. In cazul apariţiei unei reacţii adverse la medicamente, existenţa unei boli oculte sau înrăutăţirea condiţiei medicale existente, recuperatorul va cere examinarea pacientului de către medic. Se notează următoarele simptome: 1. La nivelul aparatului cardio-vascular: - dispnee, - ortopnee, - palpitaţii, - durere precordială cu transpiraţie, - sincopa, - edeme periferice, - tuse. 2. La nivelul aparatului gastro-intestinal: - tulburări de deglutiţie, - arsuri la stomac, indigestie, - intolerantă la anumite alimente, - constipaţie, diaree, - incontinenţă sfmcteriană. 3. La nivelul aparatului urinar: - micţiuni imperioase, - incontinenţă urinară, 14

- diminuarea jetului urinar, - disurie, - schimbarea culorii. 4. La nivelul aparatului genital: - bărbat: tulburări în ejaculare, - impotenţă, - femei: tulburări în orgasm, - modificări menstruale: - frecvenţă şi durată, - dismenoree, sângerări, - data ultimei menstruaţii, - numărul de sarcini, - numărul de naşteri, - menopauza. 5. Din punct de vedere psihic: - depresiv/iritabil, - agitaţie psihomotorie/retardare, - apatie, - tulburări de somn, - creşteri/scăderi în greutate, - oboseală, - se simte inutil, - greutate în concentrare. 6. Din punct de vedere al sistemului nervos: - tulburări de echilibru, - afectarea motilităţii, - afectarea gândirii, - tremor, - atrofie musculară, 15

- asimetrie facială (conturul facial, ptoză palpebrală, anomalii pupilare, strabism). 7. La nivelul aparatului pulmonar: - dispnee, - tuse la debut, - schimbare în caracterul tusei, - sputa, - hemoptizie, - stridor, - wheezing. 8. La nivelul aparatului endocrin: - artralgii, - mialgii, - neuropatii, - intoleranţa la frig/cald, - modificări ale părului, pielii, - oboseală, - scăderi sau creşteri în greutate, - poliurie, - polidipsie. 9. Scanarea leziunilor pielii: - descrierea culorilor şi leziunilor, - ulceraţii (margini neregulate, forma asimetrică, ţesut friabil). 10. Controlul stării generale de sănătate: - oboseală, indispoziţie, - febră, transpiraţii, - greaţă, - modificări în greutate inexplicabile.

16

11. Proiecţia durerilor viscerale: Umărul drept ( inclusiv articulaţia scapulo-humerală): - pulmon, - cardio-vascular, - gastro-intestinal. Umărul stâng: - cardio-vascular, - pulmon. Jumătatea superioară a coloanei vertebrale toracice: - cardio-vascular, - pulmon, - gastro-intestinal. Jumătatea inferioară a coloanei toracice şi jumătatea superioară a coloanei lombare: - vase periferice, - pulmon, - gastro-intestinal, - urogenital. Regiunea lombară şi pelvină: - gastro-intestinal, - urogenital, - vase periferice. 1.3 Examenul paraclinic Progresele obţinute în domeniul tehnicilor imagistice au îmbunătăţit posibilităţile de evidenţiere a leziunilor cerebrale şi medulare responsabile de tulburările clinice.

17

Computer tomografia (CT) cerebrală este o metodă sensibilă de detectare a leziunilor suspecte în SNC, permiţând atât localizarea lor, cât şi măsurarea dimensiunilor. Este importantă în evaluarea traumatismelor craniocerebrale, a accidentelor vasculare cerebrale şi a tumorilor cerebrale. în primele ore de la debutul accidentului vascular cerebral, deosebirea dintre hemoragia şi infarctul cerebral este esenţială pentru conduita terapeutică. Hemoragia cerebrală se vizualizează pe CT sub forma unei mase hiperdense (culoare albă), iar infarctul cerebral apare hipodens (negru) sau CT poate fi normal. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) cerebrală este utilă în următoarele cazuri: - este mai sensibilă decât CT în diagnosticarea accidentelor vasculare ischemice; - permite depistarea tumorilor şi metastazelor cerebrale; - pune în evidenţă bolile demielinizante, cum ar fi scleroza multiplă; - existenţa malformaţiilor arterio-venoase şi anevrismelor; - evidenţierea malformaţiilor congenitale şi a altor anomalii de dezvoltare a sistemului nervos central; - pune în evidenţă leziunile fosei cerebrale posterioare. RMN vertebral poate evidenţia: - leziunile intrinseci ale măduvei spinării, de exemplu: tumori, cavităţi siringomielice, plăci de demielinizare (scleroza multiplă); - afecţiuni ale discului vertebral (hernia de disc) şi artroze; - malformaţii ale măduvei spinării şi leziuni vasculare. Examenele neurofîziologice cuprind: 1. Electroencefalograma (EEG) înregistrează activitatea electrică a creierului cu ajutorul unor electrozi plasaţi pe craniu. Astăzi se foloseşte în evaluarea pacienţilor suspectaţi de epilepsie.

18

2. Electromiografîa (EMG) înregistrează activitatea electrică a muşchiului atât în repaus cât şi în timpul activităţii, cu ajutorul unui electrod -ac inserat în muşchi. Există două tipuri de trasee: neurogen (apare în afecţiuni ale nervului) şi miogen (in afecţiuni musculare, de exemplu: distrofia musculară). în atingerile neurogene, aspectul traseului poate localiza leziunea: în cornul anterior medular, în rădăcina nervului rahidian, plex şi în trunchiul nervului periferic.

19

CAPITOLUL 2 - RECUPERAREA NEUROLOGICĂ A HEMIPLEGIEI

2.1 Definirea şi examinarea hemiplegiei Paralizia este unul dintre simptomele cele mai alarmante din neurologie deoarece anulează una din caracteristicile fundamentale ale vieţii: mişcarea. Clinic paralizia apare sub forme gradat ascendente de la o simplă oboseală şi până la pierderea totală a motilităţii voluntare. Hemiplegia este un sindrom provocat de leziunea unilaterală a căii piramidale. Indiferent de nivel, leziunile de-a lungul căii (sau fasciculului piramidal) determină sindromul de neuron motor centralcu următoarele caracteristici: deficit motor întins (în cazul nostru hemiplegie), hipertonie piramidală, ROT vii, reflexe cutanate diminuate sau abolite, prezenţa sincineziilor şi existenţa şi a altor reflexe patologice, cum ar fi semnul Hoffmann şi semnul Rossolimo. Hemiplegiaeste semnul clasic al bolilor cerebrovasculare. Hemiplegia vasculară apare brusc în secunde, minute, ore sau zile. La examinarea unei mişcări active se ţine seama de amplitudine (limitele în care se face mişcarea), viteză (rapiditatea cu care se face mişcarea) şi de forţa musculară (se determină de examinator, care se opune mişcării executate de bolnav sau cu ajutorul unui dinamometru). Aprecierea unor deficite piramidale uşoare se face cu ajutorul probelor de pareză: Barre, Mingazzini şi Vasilescu pentru membrele inferioare şi probele braţelor întinse şi flexiei degetelor pentru membrele superioare. în proba Barre bolnavul este în decubit ventral, cu gambele flectate în unghi drept pe coapse. Membrul paretic cade încet pe pat (în mai puţin de 10 minute).

20

în proba Mingazzini bolnavul este în decubit dorsal, cu gambele în flexie pe coapse şi coapsele flectate pe abdomen. Membrul paretic cade pe pat. In proba Vasilescu bolnavul este în decubit dorsal.I se cere să flecteze rapid şi simultan membrele inferioare. De partea paretică membrul inferior rămâne în urmă. In proba braţelor întinse pacientul menţine membrele superioare în poziţie orizontală înainte, cu braţele în supinaţie şi mâinile întinse. De partea paretică membrul superior începe să cadă şi braţul ia poziţia de pronaţie. Dacă bolnavul este pus să strângă în mâini degetele examinatorului, forţa de partea paretică este mai slabă. Tulburările motilităţii active se notează după intensitatea lor ca în tabelul următor: 0

Nici o contracţie

1 (schiţată)

Contracţie minimă, care nu determină mişcarea

2 (foarte diminuată)

Mişcare activă posibilă sub anularea gravitaţiei

3 (diminuată)

Mişcare activă posibilă contra gravitaţiei

4 (uşor diminuată)

Mişcare activă posibilă contra unei rezistenţe medii a

5 (normală)

examinatorului Forţa musculară segmentară normală

Deficitul motor uşor se numeşte pareză, iar cel accentuat se numeşte plegie. De obicei, deficitul interesează motilitatea voluntară fină, diferenţiată, a extremităţilor membrelor, predominând la membrele superioare, astfel că în perioada de recuperare se câştigă mai întâi mişcările mai automatizate ale rădăcinii membrelor, mai ales ale celui inferior şi mult mai târziu mişcările distale; de obicei, mişcările fine ale mâinii şi ale degetelor rămân definitiv pierdute.

21

în leziuni subcorticale ale fasciculului piramidal, cu interesarea incompletă a capsulei interne, însă cu prinderea nucleilor striaţi şi ai talamusului, poate să apară un model neobişnuit de recuperare a motilitătii, în sensul că revine mai întâi motilitatea distală, chiar şi la membrul superior, în timp ce mişcările care ţin de musculatura proximală a membrelor rămân definitiv pierdute sau sunt recuperate tardiv şi incomplet. Tulburări de tonus muscular.Clasic, leziunea neuronului motor central produce spasticitate, cu dispoziţie preferenţială pentru anumite grupe musculare: flexorii la nivelul membrelor superioare şi extensorii la nivelul membrelor inferioare, fenomenul „lamei de briceag", al elasticităţii, etc. Spasticitatea se pune în evidenţă prin imprimarea mişcărilor pasive la nivelul articulaţiilor, apărând o rezistenţă care la un moment dat al mişcării cedează relativ brusc apărând astfel fenomenul „lamei de briceag". Contractura piramidală este elastică: segmentele de membru mobilizate pasiv tind să-şi reia poziţia iniţială la stoparea mişcării efectuate de examinator. Reflexele osteotendinoasesunt exagerate, uneori după o primă perioadă de diminuare, paralel cu evoluţia tonusului muscular de la hipotonie la hipertonie. Reflexele osteo-tendinoase (ROT) sunt: * la nivelul membrelor superioare - 4 tipuri de ROT: - reflexul stilo-radial : se examinează cu antebraţul în uşoară flexie pe braţ, mâna fiind susţinută de examinator; se percuta apofiza stiloidă a radiusului şi se obţine flexia antebraţului pe braţ. - reflexul bicipital: percuţia tendonului bicepsului la plică cotului, antebraţul fiind semiflectat pe braţ, determină flexia antebraţului. - reflexul

tricipital:

percuţia

tendonului

tricepsului

deasupra

olecranului, antebraţul fiind semiflectat pe braţ, determină extensia antebraţului pe braţ.

22

- reflexul cubito-pronator: bolnavul este în aceeaşi poziţie ca şi pentru reflexul stilo-radial; se percuta apofîza stiloidă a cubitusului şi se obţine pronaţia antebraţului. * la nivelul membrelor inferioare - 2 tipuri de ROT: - reflexul rotulian: percuţia tendonului rotulian duce la extensia gambei pe coapsă. Poziţiile optime pentru luarea reflexului sunt următoarele: pentru pacienţii imobilizaţi la pat, examinatorul ţine mâna stângă sub genunchiul pacientului, flectând astfel uşor gamba pe coapsă; pentru pacienţii ce se pot mobiliza, se aşează în şezut cu gambele atârnând la marginea patului. - reflexul achilian: percuţia tendonului achilian determină flexia plantară a piciorului. Poziţiile de luare a reflexului sunt: pentru pacienţii imobilizaţi , se aşează membrul inferior în uşoară rotaţie externă, cu gamba semiflectată şi examinatorul imprimă o uşoară flexie dorsală piciorului; pentru bolnavii ce pot fi mobilizaţi, aceştia se aşează în genunchi pe pat, cu picioarele atârnând la marginea patului. Reflexele cutanateconstau în contracţii involuntare ale unui muşchi sau ale unui grup muscular, provocate prin excitaţia corespunzătoare a pielii. Reflexele cutanate sunt: abdominale, reflexul cutanat plantar, reflexul palmomentonier, reflexul cremasterian. Reflexele cutanate abdominale se examinează cu bolnavul întins pe pat cu membrele inferioare uşor flectate. Se atinge uşor cu un vârf de ac peretele abdominal în plan orizontal de la exterior spre linia mediană şi se obţine contracţia musculaturii abdominale corespunzătoare. Există trei reflexe cutanate abdominale: superior - excitarea se face paralel cu rebordul costal; mijlociu -excitarea se face orizontal la nivelul ombilicului; inferior - paralel cu linia inghinală. Ele sunt abolite în leziunile piramidale.

23

Reflexul cutanat plantar (L5-S1) se obţine prin excitaţia susţinută a pielii plantei pe marginea externă mergând de la călcâi spre degete; se obţine în mod normal flexia degetelor şi contractura fasciei lata. Semnul Babinski(care este reflexul cutanat plantar patologic) reprezintă unul din cei mai siguri indicatori de leziune piramidală: extensia halucelui la excitaţia marginii externe a plantei. Reflexul plantar inversat (semnul Babinski) poate fi obţinut şi prin alte manevre: Oppenheim (apăsarea puternică a crestei tibiei, mergând de sus în jos), Gordon (compresia puternică a maselor musculare din regiunea posterioară a gambei), Schaeffer (ciupirea puternică a tendonului lui Achile). Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici) se obţine prin excitarea pielii palmei în dreptul eminenţei tenare, obţinându-se în mod patologic contracţia muşchilor bărbiei homolateral. Se întâlneşte în mod patologic în sindromul pseudobulbar şi în scleroza laterală amiotrofică. Reflexul cremasterian (L1-L2) se obţine prin excitarea feţei superointerne a coapsei, membrul inferior fiind în abducţie şi rotaţie externă; rezultă contracţia cremasterului, care are ca urmare ridicarea testiculului în bursă. Sincineziilesunt mişcări involuntare ale membrelor paralizate ce se efectuează în acelaşi timp cu unele mişcări voluntare ale membrelor neafectate. Există trei tipuri de sincinezii: - sincinezii globale: mişcări involuntare ale membrelor paralizate ce apar atunci când bolnavul tuşeşte, cască, strănută. - sincinezii de imitaţie: mişcări lente ale membrelor paralizate când bolnavul face mişcări cu membrele sănătoase. De exemplu, strângerea pumnului de partea sănătoasă duce la flexia degetelor la mâna paralizată. - sincinezii de coordonare: de exemplu, ridicarea la verticală a braţului este însoţită de extensia mâinii şi degetelor.

24

Există şi alte reflexe patologice în sindromul piramidal: Hoffmann (ciupirea bruscă a vârfului ultimei falange a mediusului bolnavului produce o flexie reflexă a ultimei falange a policelui), semnul Rossolimo (reflex tendinos SI: percuţia interliniei digito-plantare determină flexia plantară a ultimelor patru degete). Se pot constata şi fenomene de automatism medular, leziunea neuronului motor central provocând doar pierderea motilităţii voluntare, nu şi a celei reflexe, automate şi sincinetice. 2.2 Diagnosticul topografic al hemiplegiei Hemiplegia corticalăeste uşor de recunoscut atunci când este însoţită de fenomene corticale sigure: crizele de epilepsie jacksoniană, afazia în leziunile emisferului dominant, agnozii, apraxie, hemianopsie, tulburări de sensibilitate de tip cortical, reflexul de apucare forţată unilateral. Hemiplegia este parcelară, urmând reprezentarea somatotopică din frontala ascendentă. Este afectat mai mult un membru decât celălalt: faţa şi membrul superior, în leziunile porţiunilor medii şi inferioare ale frontalei ascendente (irigate de artera cerebrală mijlocie), membrul inferior, în leziunile porţiunii superioare ale circumvoluţiei frontale ascendente şi a lobului paracentral (irigate de artera cerebrală anterioară). Lezarea ariei suplimentare poate provoca paralizie în partea proximală a membrului superior, cuprinzând şi muşchiul trapez, cruţă faţa şi interesează distal membrul inferior. Spasticitatea este mai puţin marcată în leziunile corticale decât în cele subcorticale. Hemiplegia capsulară internă şi capsulo-talamicăeste masivă şi atribuită egal membrului superior şi inferior deoarece fibrele cortico-spinale sunt strânse într-un spaţiu mic în braţul posterior al capsulei interne. Recuperarea ulterioară este mai accentuată la membrul inferior, fără să se evidenţieze o diferenţă atât 25

de mare între deficitul membrelor, ca în cazul hemiplegiei corticale parcelare. Spasticitatea este precoce şi intensă. Tulburările de sensibilitate profundă şi hiperpatia talamică apar numai în cazul lezării concomitente a talamulsului (cu capsula internă). Hemianopsia nu apare decât în leziunile talamice sau ale bandeletei optice. Hemiplegia prin lezarea trunchiului cerebral.Leziunile trunchiului cerebral se caracterizează prin hemiplegii alterne: hemiplegie de partea opusă leziunii şi paralizia unuia sau mai multor nervi cranieni de aceeaşi parte, la care se pot asocia tulburări de sensibilitate, cerebeloase, vestibulare, etc. Exemple de sindroame alterne mai des întâlnite în practica medicală: Sindromul Weber (leziune pedunculară) constă în hemiplegie controlaterală şi paralizie ipsilaterală de nerv oculomotor comun. Sindromul Millard-Gubler (leziune pontină) are hemiplegia controlaterală, iar homolateral paralizii de nervi facial (paralizie periferică) şi oculomotor extern. Sindroamele alterne de bulb cuprind paralizii ipsilaterale de nervi bulbari şi sindrom piramidal controlateral leziunii. Hemiplegia spinalăeste ipsilaterală şi interesează numai membrele, leziunea fiind deasupra umflăturii cervicale; leziunile situate sub umflătura cervicală cruţa membrul superior. De cele mai multe ori hemiplegia spinală este însoţită de fenomene de hemisecţiune medulară (sindromul Brown-Sequard): tulburări de sensibilitate profundă şi hemiplegie de partea leziunii şi tulburări de sensibilitate superficială de partea opusă leziunii. Hemipareza ataxicăasociază un sindrom cerebelos kinetic cu un sindrom piramidal de aceeaşi parte, leziunea fiind la nivelul pedunculului cerebral deasupra decusaţiei Wernekinck (decusaţia pedunculilor cerebeloşi superiori).

26

2.3 Diagnosticul etiopatogenic al hemiplegiei Leziunile vasculare sunt cauza cea mai frecventă a hemiplegiilor. Hemiplegiile brutale şi reversibile în mai puţin de 24 ore, pot fi accidente vasculare ischemice tranzitorii care pot preceda o obstrucţie arterială definitivă. Interesează mai frecvent teritoriul arterial carotidian decât cel vertebro-bazilar. De asemenea micro-infarctele (lacunele hipertensivului) pot apărea ca şi accidente ischemice tranzitorii. Anumite procese expansive intracraniene şi mai ales anumite hematoame subdurale, se pot manifesta iniţial ca o hemipareză tranzitorie. O criză epileptică somato-motorie poate fi urmată de o hemipareză tranzitorie. O hipoglicemie poate fi urmată de o hemipareză tranzitorie. De asemenea există foarte rar migrena hemiplegică. Hemiplegiile brutale şi durabile evocă o obstrucţie arterială sau o hemoragie cerebrală. Starea de comă, semnul Babinski bilateral, redoarea de ceafa şi starea de vomă sunt prezente în hemoragia cerebrală, dar există şi infarcte mari cu edem cerebral şi mici hematoame. CT cerebral permite diagnosticul cert etiologic: imagine hipodensă în AVC ischemic şi imagine hiperdensă în AVC hemoragie la care se poate asocia hiperdensitatea hematică în interiorul ventriculilor cerebrali. Trebuie de asemenea reţinut că anumite tumori intracraniene „acute" din cauza unei hemoragii intratumorale, seamănă clinic cu AVC. Procesele expansive intracraniene (tumorile cerebrale primitive sau secundare, hematoamele, abcesele cerebrale, parazitozele intracraniene), determină frecvent un sindrom compresiv cu instalarea lentă a hemiplegiei. Debutul ictal este mai rar şi este determinat de o hemoragie intratumorală. Meningoencefalitele provoacă mai rar hemiplegii, leziunile fiind de obicei bilaterale. 27

Traumatismele provoacă hemiplegii mai frecvent prin intermediul patogeniei vasculare (hematom, hemoragie) şi mai rar prin rănirea directă a parenchimului cerebral. Encefalopatiile infantile pot prezenta hemiplegii datorate întinderii leziunii şi stadiului de dezvoltare al sistemului nervos central. 2.4 Tratamentul simptomelor Tratamentul simptomelor apărute în cursul hemiplegiei se poate face astfel : Spasticitatease poate trata prin medicamente cu acţiune centrală (diazepamul) sau prin medicatie cu acţiune periferică (toxina A botulinică: se fac injecţii locale în musculatura spastică; ea interfera cu absorbţia acetilcolinei de către placa motorie terminală; efectul este temporar şi depinde de cantitatea injectată; are mici efecte adverse ; nu se repetă mai devreme de 12-14 săptămâni pentru a evita formarea anticorpilor ; efectele benefice cresc alături de reeducarea musculară intensivă). Dantrolen sodic: scade spasticitatea la 60-80% din pacienţi, trebuie administrat în doze mari, timp îndelungat; prezintă efecte secundare numeroase: hepatotoxicitate, precipitarea crizelor epileptice, limfom limfocitar. Baclofen: este recomandat în spasticitatea extremă; se administrează printr-o pompă intratecală vertebrală aplicată chirurgical. Crizele epileptice au următoarea incidenţă: - 57% apar în prima săptămână - 88% apar în primul an Se pot trata cu: Fenitoin, Carbamazepină, Gabapentin. Implicarea respiraţieidetermină oboseală prin isuficienţă respiratorie dată de paralizia unei jumătăţi toracice.

28

Scăderea volumului pulmonar şi scăderea performanţelor mecanice ale toracelui conduce la o capacitate pulmonară anormală. Pacienţii cu hemiplegie consumă cu 50% mai mult oxigen în timp ce merg încet, faţă de cei fără hemiplegie care merg normal sau chiar repede. Traumatismelece pot surveni se pot solda cu fracturi frecvente la nivelul humerusului, articulaţiei pumnului, şoldului. Fracturile şoldului şi recuperarea limitată după fractură poate duce la greutate în menţinerea simetrică a posturii corpului, scăderea forţei piciorului, durere, spasticitate şi apariţia unei osteoporoze prin neutilizare, aceasta din urmă fiind ea însăşi factor de risc al fracturilor. Tromboflebitapoate apare în stadiile iniţiale ale recuperării. Tromboza venoasă profundă apare mai frecvent în piciorul paralizat şi este determinată de fluxul sanguin încetinit, lezarea peretelui vascular şi modificări ale timpilor de coagulare. Modificările vasculare sunt agravate de sedentarism şi de postura extremităţilor paralizate. 2.5 Recuperarea hemiplegiei generate de accidentul vascular cerebral (AVC) Vârsta nu influenţează în bine sau în rău recuperarea neurologică. Absolut toţi bolnavii necesită recuperare neurologică după AVC, indiferent de vârstă, în afară de cazurile când au contraindicaţii medicale de recuperare. Recuperarea este diferită în funcţie de cele 3 faze: 1) faza acută se întâlneşte în primele 2-3 zile; 2) faza activă (de refacere, de restabilire) se întinde între faza acută şi cea de adaptare şi poate să fie de 2-4 săptămâni sau chiar 3-6 luni; 3) faza de adaptare în ambientul personal încheie recuperarea.

29

După faza acută există 4 posibilităţi: - revenirea acasă ± servicii la domiciliu; - spital de recuperare 2-4 săptămâni; - formă subacută de spitalizare pentru a deveni suficient de puternic pentru a se descurca singur la domiciliu; - formă prelungită de îngrij ire. Numeroase studii din literatură relevă că recuperarea începută precocereduce invaliditatea şi îmbunătăţeşte strategia compensatorie. Odată AVC trecut de faza acută, simptomatologia clinică începe să scadă în severitate. Recuperarea motorie este completă între 3 şi 6 luni de la debut. Cercetările au stabilit că recuperarea funcţională continuă luni sau chiar ani. Recuperarea iniţială după AVC se datorează: - scăderii edemului cerebral, - absorbţiei ţesutului distrus, - îmbunătăţirii fluxului vascular local. Se pot face previziuni ale prognosticului bolii astfel: - dacă mişcările reapar la nivelul braţului în primele 2 săptămâni de la debutul AVC, prognosticul este foarte bun (recuperarea completă a braţului); - dacă înainte de ziua a 24-a bolnavul nu strânge bine cu mâna înseamnă că nu va recupera funcţia braţului la 3 luni de la accidentul vascular. în recuperarea neurologică a hemiplegicului se urmăresc deteriorările primare şi cele secundare. Deteriorările primare sunt următoarele: - modificări ale forţei musculare: paralizii sau pareze, - modificări în tonusul muscular: hipotonie, spasticitate sau hipertonie, - modificări în activitatea musculară, - iniţieri inadecvate, 30

- dificultăţi în succesiunea mişcărilor, - dificultăţi în sincronizare, - forţa musculară rezultată este alterată, - modificări ale senzaţiilor, - obnubilare (scăderea vigilenţei), - interpretării diverse. Cele secundare implică alte sisteme decât sistemul nervos. Sunt o consecinţă a AVC şi/sau a altor cauze medicale sau de mediu: căderi, pneumonie, flebită. Ele influenţează deteriorările primare prin crearea de noi probleme fizice. Se împart în 4 categorii: - modificări ortopedice: modificări în direcţie (aliniere) şi mobilitate, - modificări musculare şi ale ţesuturilor moi, - durere, - edem. înainte de începerea recuperării, se face o evaluare medicală a stării bolnavului. Bolnavul trebuie să colaboreze, să fie conştient. Facem anamneză, îl invităm să îşi povestească boala şi urmărim dacă este orientat în timp şi spaţiu, dacă prezintă tulburări de memorie, dacă se exprimă uşor sau nu, dacă are sau nu labilitate psiho-emoţională. Examinăm dacă are tulburări vizuale (cititul la televizor sau de aproape, dacă nu vede literele îi cerem să arate mărimea sau forma obiectelor. Următorul pas de testare al ambliopiei (scăderea acuităţii vizuale) este vederea degetelor. Dacă nici acest lucru nu este posibil testăm dacă deosebeşte lumina sau întunericul). Examinăm bolnavul dacă are gust sau miros, dacă înghite sau se îneacă cu lichide sau cu solide sau cu ambele. In hemiplegia stângă (suferinţa emisferului drept, nedominant) bolnavul nu este afazic, dar poate prezenta indiferenţă faţă de boală (anosodiaforie) sau

31

îşi

neagă

boala

(anosognozie),

sau

uită

de

membrul

paralizat

(hemiasomatognozie), având tulburări de schemă corporală. Deficitul motor după AVC este recuperat mai bine şi mai uşor dacă bolnavul nu prezintă tulburări de sensibilitate. Deficitul percepţiei la bolnavii cu hemiplegie este complex şi legat de deficitul motor şi senzorial. Dezorientarea vizuală poate afecta imaginea corporală, camera bolnavului, evitarea unor obstacole, nerecunoaşterea persoanelor dintr-o fotografie (prosopagnozie). Tulburările intelectuale şi de comportament întâlnite în suferinţa emisferului nedominant sunt: - gândire săracă, comportament nerealist, - negarea handicapului, - inabilitate în abstractizare, - rigiditate în gândire, - tulburări în imaginea corpului şi a schemei corporale, - dificultate în reţinerea informaţiei, - distorsiunea conceptului de timp, - tendinţa de a vedea întregul şi nu paşii individuali, - labilitate afectivă, - sentimentul de persecuţie, - iritabilitate, confuzie, - fluctuaţii în performanţă, - tulburări în măsurarea şi evaluarea distanţelor relative între obiecte. în hemiplegia dreaptă (suferinţa emisferului stâng, dominant) bolnavul este afazic. Modificările intelectuale şi de comportament mai frecvent întâlnite sunt următoarele: - dificultăţi în iniţierea programului, 32

- dificultăţi în succesiunea în timp, - întârziere în procesare, - deficit de direcţie, - perseverare verbală şi manuală, - performanţa rapidă în mişcare sau activitate, - comportament compulsiv. Testele tradiţionale ale sensibilităţii: atingerea fină, apăsarea în profunzime, kinestezia, propriocepţia, durerea, temperatura, dermolexia, discriminarea între două puncte, somatognozia, vibraţia, se folosesc pentru aprecierea tulburărilor de sensibilitate la adultul cu hemiplegie. Se compară diferenţele între diferite regiuni ale corpului, cantitativ şi calitativ. Este dificil deoarece bolnavul poate fi obnubilat, sugestibil sau prezintă greutăţi în comunicare. Este expusă mai jos examinarea obiectivă a sensibilităţii. înainte de a începe examenul, bolnavul va fi instruit asupra modului cum trebuie sa urmărească şi să răspundă asupra excitaţiei aplicate. Bolnavul se examinează dezbrăcat, cu ochii închişi, cerându-i să comunice verbal ori de câte ori percepe un stimul. Excitaţiile vor fi aplicate disritmic, la intervale suficient de distanţate între ele. Se vor explora, succesiv, regiunile simetrice în sens vertical, iar limita teritoriilor patologice va fi evidenţiată mergând de la zonele afectate spre cele sănătoase şi apoi invers. Examenul nu va fi prelungit mult timp, pentru a nu obosi bolnavul şi a primi date eronate. Prin examenul clinic al sensibilităţii obiective se explorează sensibilitatea superficială, profundă şi sintetică. Sensibilitatea superficială (exteroceptivă) cuprinde excitaţiile cu punct de plecare de la receptorii cutanaţi şi mucoase. Este diferenţiată în sensibilitate tactilă, termică şi dureroasă. Sensibilitatea tactilăse cercetează prin atingeri succesive disritmice ale tegumentelor cu un tampon de vată, bolnavul comunicând percepţia fiecărui stimul. In explorarea sensibilităţii tactile, trebuie să se ţină seama de unele 33

teritorii hiperkeratozice mai puţin sensibile (palmă, plantă), precum şi de inervaţia diferenţiată a diverselor zone cutanate. Astfel, în vârful degetelor corpusculii tactili sunt în număr de 135/cm , în timp ce la coapsă, numărul acestora este de numai 5/cm . Acest lucru impune ca explorarea să nu se efectueze în puncte izolate, iar compararea datelor să se facă între teritorii simetrice. Sensibilitatea termicăse examinează cu două eprubete - una conţinând apă caldă, iar cealaltă apă rece. Acestea se aplică izolat şi succesiv pe tegumente. Sensibilitatea termică, atât la cald cât şi la rece, este, probabil, cel mai bine apreciată prin atingerea pielii timp de câteva secunde cu un recipient cu apă la temperatura de 35-36°C pentru cald şi de 28-29° C pentru rece. între 2832° C majoritatea persoanelor pot distinge diferenţe de 1° C, progresiv. Deoarece sensibilitatea la cald şi la rece este deservită de receptori diferiţi, ambele tipuri de sensibilitate trebuie testate. Sensibilitatea dureroasăse cercetează prin apăsarea tegumentelor cu vârful unui ac cu gămălie, cerând bolnavului să diferenţieze atingerile cu partea ascuţită a acului de cele cu gămălia acestuia. Sensibilitatea

profundă

(proprioceptivă)

cuprinde

excitaţiile

recepţionate de la nivelul muşchilor, tendoanelor, articulaţiilor şi periostului. Sensibilitatea mioartrokinetică(kinestezia). Bolnavul având ochii închişi, i se imprimă succesiv, în diferite articulaţii (în special la degete), mişcări pe care cerem să Ie denumească sau să Ie reproducă la membrul opus. Simţul atitudinilor se poate explora folosind următoarea manevră: se cere bolnavului, acesta având ochii închişi, să atingă, cu indexul de la o mână, indexul de la mâna opusă. în cazuri de tulburare a sensibilităţii profunde, bolnavul nu va nimeri ţinta, mai ales dacă în timpul manevrei examinatorul imprimă o noua poziţie mâinii care trebuie atinsă.

34

Sensibilitatea vibratorie(palestezia) se examinează cu un diapazon pus în vibraţie, care se aplică pe eminenţele osoase superficiale - maleole, creasta tibiei, rotula, apofizele spinoase ale vertebrelor, extremitatea radiusului, clavicula, etc. Se va evita ca bolnavul să perceapă vibraţiile pe cale auditivă, fie făcând ca amplitudinea vibraţiilor sa fie mai mică, fie utilizând diapazoane cu frecvenţa joasă. Sensibilitatea barestezică(simţul greutăţilor) se explorează cu ajutorul unor bile de metal de acelaşi volum, însă de greutăţi diferite, sau prin apăsarea de către examinator a ţesuturilor, cu intensităţi diferite (regiunea posterioară a gambei, tendonul lui Achile, bicepsul brahial, etc). Tulburările obiective de sensibilitate pot fi grupate în următoarele categorii: 1. hiperestezie (perceperea exagerată îndeosebi a excitaţiilor dureroase); 1. hipo sau anestezie (diminuarea sau abolirea senzaţiilor determinate de diverşi stimuli). Sensibilitatea sintetică cuprinde o serie de senzaţii mai complexe, care rezultă dintr-o diferenţiere şi combinare a senzaţiilor elementare, atribuite etajelor superioare de integrare (cortexul parietal). Sensibilitatea sintetică se poate examina numai dacă nu exista tulburări de sensibilitate superficială şi profundă. Simţul localizării tactile şi dureroase (topognozia), constă în posibilitatea de a recunoaşte, cu ochii închişi, teritoriul cutanat unde s-a produs o excitaţie tactilă sau dureroasă. Examenul clinic se face cerând bolnavului să indice cu degetul, având ochii închişi, locul unde s-a aplicat excitantul. Imposibilitatea de localizare poartă denumirea de atopognozie. Simţul discriminării tactile şi dureroase constă în posibilitatea de a percepe, în mod distinct, două excitaţii tactile sau dureroase produse sincron la o anumită distanţă. Distanţa minimă la care sunt percepute în mod distinct reprezintă indicele de discriminare. Acesta este variabil în mod fiziologic: 35

vârful limbii, buze, pleoape ( 1 - 3 mm), pulpa degetelor (1-2 cm), stern (4-5 cm), spate şi coapse (6 - 10 cm). Modificările sunt patologice dacă se depăşesc aceste limite, mai ales în raport cu teritoriul simetric (hemicorpul opus). Examenul clinic se face cu compasul Weber (un compas obişnuit, cu braţele bifurcate, fiecare cu o extremitate butonată şi alta ascuţită) sau, mai simplu, în lipsa lui, cu doua tampoane de vată sau cu două ace cu gămălie (folosind pentru discriminarea tactilă extremitatea butonată, iar pentru cea dureroasă, extremitatea ascuţită). Simţul dermolexic constă în capacitatea de a recunoaşte, fără participare vizuală, literele, cifrele sau desenele executate de examinator pe tegumentele bolnavului, cu ajutorul unui excitant tactil. Se compară uzual palmele celor două mâini. Cifrele trebuie desenate suficient de mari ca să ocupe aproape întreaga suprafaţă palmară. Comparaţia celor două regiuni omoloage testate este şi în acest caz deosebit de importantă. Imposibilitatea de a recunoaşte numerele sau literele se numeşte agrafestezie sau alexie. Simţul stereognostic este capacitatea persoanei examinate de a recunoaşte, cu ochii închişi, obiectele care-i sunt puse în mână de către examinator. La elaborarea identificării participă un complex de senzaţii: tactile, termice, dureroase, barestezice. Stereognozia se referă la capacitatea de a recunoaşte obiecte obişnuite prin palpare, prin recunoaşterea formei, texturii şi mărimii lor. Obiectele obişnuite sunt cele mai bune obiecte de testare, de exemplu o bilă, o foaie, o minge mică de cauciuc, monede, etc. Pacienţii vor identifica obiectul cu fiecare mână, pe rând. In cazul în care nu-1 pot identifica prin plasarea sa într-una din mâini, obiectul se va muta în mâna cealaltă, pentru a putea face o comparaţie. Se numeşte astereognozie situaţia în care pacientul nu identifică obiectul cu mâna respectivă. Indicele Barthel orientează asupra gradului de independenţă a pacientului la domiciliu: 36

fără ajutor

cu ajutor

1. dacă mănâncă

10 p.

5 p.

2. se poate spăla (baie)

5 p.

Op.

pe faţă, pe dinţi, se piaptănă)

5 p.

Op.

4. îmbrăcat

10 p.

5 p.

10 p.

5 p.

10 p.

5 p.

pe distanţe mici

15 p.

5-10 p.

8. deplasare cu scaun cu rotile

15 p.

10 p.

9. urcatul scărilor

10 p.

5 p.

10. dacă ajunge la toaletă

10 p.

5 p.

3. îngrijirea corporală (se spală

5. controlul intestinal (incontinenţă sau constipaţie) 6. controlul vezicii urinare (incontinenţă sau retenţie) 7. dacă se deplasează singur

Interpretarea acestui indice Barthel se face astfel: -100 puncte înseamnă că pacientul este independent şi apt de muncă; - 60-95 puncte - independent cu ajutor minim; - mai puţin de 60 puncte înseamnă că este dependent de cei din jur. Kinetoterapia propusă pentru recuperarea unei hemiplegii spastice este următoarea: Partea 1: - masaj pe segmentele spastice: superficial şi relaxator; - poziţii corectoare pentru membre, punându-se accent pe întinderea segmentelor; - mişcări pasive ale segmentelor; exemple:

37

- poziţia culcat: flexia umărului cu cotul întins, în sus perpendicular pe planul patului sau lateral paralel cu planul patului, mâinile terapeutului fiind una pe umărul pacientului şi cealaltă pe antebraţ; - poziţia şezând: mişcări de flexie-extensie a umărului, cotul fiind întins; - poziţia şezând: abducţia umărului şi apoi rotaţia externă a umărului, ambele cu cotul îndoit; - poziţia culcat sau poziţia şezând: supinaţia antebraţului cu cotul întins. Masajul fiind superficial şi decontracturant se poate executa timp de 30 de minute. Exerciţiile pasive se fac într-un ritm lent, de 5- 10 ori fiecare, evitând instalarea spasticităţii, în serii de 5-10 minute. Partea 2: - exerciţii care determină depărtarea capetelor de inserţie musculară pentru segmentele membrului superior şi apoi pentru cel inferior; - mişcări active ale segmentului membrului superior, bazate pe legănări, balansări şi pendulări ale segmentelor interesate, fără suprasolicitare musculară, câştigul forţei musculare realizându-se treptat; exemple: pronaţia şi supinaţia antebraţului cu cotul întins şi cu cotul îndoit; - exerciţii la aparate: exerciţii de prehensiune şi de extensie alternativă a degetelor, efectuate asupra unui baston ţinut de kinetoterapeut, exerciţii la spalier, exerciţii cu o minge medicinală, etc; - exerciţii de mers lateral cu sprijin la bară; - exerciţii de târâre din poziţia culcat; - exerciţii de târâre din poziţia în genunchi cu sprijin pe palme; - mişcări pasive şi active ale trunchiului.

38 j

Exerciţiile active se execută de către bolnav, iniţial cu ajutorul kinetoterapeutului într-un centru de recuperare, apoi la domiciliu şi din momentul când le poate executa corect, în ordinea precizată de către kinetoterapeut, singur, zilnic, de 2-3 ori pe zi, fiecare exerciţiu de 5-10 ori, urmărindu-se evitarea oboselii şi evitarea instalării spasticităţii. Partea 3, exerciţii de gimnastică respiratorie şi cardio-vasculară: - reprezintă, de fapt, educarea respiraţiei abdomino-diafragmatice şi facilitarea evacuării secreţiilor bronşice prin posturile de drenaj atunci când este cazul. - Pentru reeducarea mişcărilor respiratorii, între exerciţii se execută mişcări de respiraţie sub rezistenţă. - In inspiraţie, rezistenţa este opusă de kinetoterapeut, prin aplicarea mâinilor pe faţa anterioară sau laterală a toracelui. - Mâinile se opun măririi volumului cutiei toracice. - In expiraţie, kinetoterapeutul schimbă poziţia mâinilor în aşa fel încât, pe de o parte, să opună rezistenţă rebordurilor costale, iar pe de altă parte, cu primele trei degete ale mâinii stângi să opună rezistenţă muşchiului diafragm, sub apendicele xifoid. - Respiraţia cu rezistenţă se foloseşte pentru diminuarea activă a oboselii între exerciţii. - După Steyskal Lubor, respiraţia este un factor de facilitate. A.

- In respiraţia profundă se produce o relaxare a spasticităţii. Acestui moment kinetoterapeutic trebuie să i se acorde atenţie. Poziţia pacientului în pat are o mare importanţă. Decubitul dorsal este o poziţie care produce spasticitatea extensorilor. Bolnavul hemiplegie trebuie să stea în pat în cea mai mare parte a timpului pe partea sănătoasă, cu braţul bolnav întins deasupra capului, cu cotul întins, cu membrul inferior homolateral într-o

39

poziţie naturală de semiflexie. Când stă pe partea bolnavă umărul respectiv trebuie să fie anteproiectat şi cotul extins. 2.6 Mijloacele de recuperare a edemului mâinii şi piciorului Edemul mâinii şi al piciorului alcătuiesc un simptom comun al hemiplegicului, care apare ca o consecinţă a pierderii controlului mişcării şi a factorilor spitalizării (poziţionarea greşită a membrului paralizat). Acţionează ca un lipici ce fixează pielea, ţesutul conjuctiv subiacent, muşchii, tendoanele. Prezenţa edemului mâinii se asociază cu sindromul „umărbraţ". Prezenţa edemului la membrele inferioare limitează dorsiflexia piciorului, este la fel de frecvent ca edemul mâinii (de obicei este ignorat în recuperare). Edemul începe de obicei pe faţa palmară, pe urmă pe cea plantară, progresează spre faţa dorsală a mâinii sau piciorului şi urcă spre articulaţia pumnului, respectiv gleznei. înainte de începerea recuperării propriu-zise trebuie îndepărtat acest edem. Acesta poate avea 3 stadii: 1) în primul stadiu edemul este moale şi fluid la palpare; acesta se retrage la masajul retrograd şi la ridicarea segmentului edemeţiat al corpului; 2) în stadiul doi ţesutul este gelatinos la palpare şi adera la ţesutul subiacent; este reversibil la masajul profund; 3) în stadiul trei edemul este tare şi dur la palpare, ca şi cum ar fi plin de cocoloaşe şi pielea nu se adânceşte la palpare; necesită compresie bilaterală blândă, masaj profund, se tratează greu. Pentru combaterea edemului, în afara masajului se recomandă purtarea ciorapilor elastici în ortostatism.

40

Mişcările active segmentare asistate şi executate corect produc contracţii musculare care au ca rezultat şi creşterea întoarcerii venoase şi limfatice. Pentru a evita luxarea capului humeral, braţul se susţine cu o eşarfa. 2.7 Mijloacele de recuperare a durerii Durerea îngreunează recuperarea neurologică. Cel mai frecvent întâlnim umărul dureros. Din cauza greutăţii proprii a membrului superior se produce o subluxaţie a umărului. La hemiplegiei subluxaţia este legată de schimbarea unghiului între capul humeral şi cavitatea glenoidă a scapulei prin deficit motor. Iniţial, subluxaţia nu este dureroasă, dar modifică tensiunea în lungul muşchiului, scurtează muşchiul şi exercită o întindere permanentă pe capsula articulară. Terapeutul trebuie să încerce să o reducă. Terapeutul trebuie să restabilească mobilitatea articulară şi să menţină corect poziţia în această articulaţie. 9

In mod normal nu trebuie să apară durerea în perioada de recuperare şi dacă apare înseamnă fie că mişcările nu sunt corect executate, fie că direcţia (alinierea) articulaţiei nu este corectă. Durerea la nivelul muşchilor şi tendoanelor. Un muşchi hiperton (contractat), care este scurtat, dacă este întins prea repede sau întins peste lungimea lui disponibilă produce durere ce se opreşte imediat ce încetăm acţiunea muşchiului. Dacă continuăm aceste mişcări forţate, durerea prinde de la muşchi şi tendonul şi apar tendinitele. Mai frecvent apar: -

tendinita proximală a bicepsului brahial;

-

tendinita distală a bicepsului (iradiază către antebraţ);

-

tendinita flexorului pumnului. Cauza tendinitelor este greutatea mare pe care trebuie să o suporte

tendonul respectiv, şi anume atârnarea braţului cu extensia forţată a corpului şi rotaţia internă a umărului.

41

Tratamentul presupune repaus, căldură locală, ultrasunete şi stimulare electrică (unii doctori indică infiltraţii cu corticoizi). Se evită exerciţiile pe segmentul corporal respectiv. Sindromul umăr-mână Acesta începe cu edem şi umflarea mâinii, durerea este difuză şi apar şi tulburări de sensibilitate (poate ajunge la hipoestezie) a întregului membru superior respectiv. Din aceasta cauză pacientul nu mişcă membrul superior respectiv şi terapeutul observă apariţia limitării mişcărilor la nivelul articulaţiilor importante: umăr, pumn, degete. In faza a doua apare pierderea completă a mişcării umărului şi mâinii, edemul este mai sever, pielea îşi pierde elasticitatea. Faza a treia cuprinde demineralizarea osului (acest diagnostic de demineralizare se pune pe baza radiografiilor simple şi ultrasunetelor), deformarea severă a ţesuturilor moi şi contractura musculară. Tratamentul încearcă eliminarea edemului, se recomandă masaj blând, mişcări pasive uşoare şi mişcări active fără durere în articulaţiile respective şi restabilirea mobilizării scapulohumerale (se cere şi ajutorul ortopedului); fizioterapia este benefică (se cere ajutorul balneologului). 2.8 Mijloacele de recuperare a hipertoniei Tonusul muscular este o stare de semicontracţie în care se găseşte muşchiul în repaus. El rezultă dintr-o activitate de origine reflexă (reflexul miotatic) al cărui arc reflex se închide la nivelul măduvei spinării. La examenul clinic se urmăreşte: a. consistenţa musculaturii: se constată prin palparea directă a muşchiului, fiind direct proporţională cu gradul de contractura; b. extensibilitatea: se face mobilizarea pasivă în a segmentelor membrelor superioare şi inferioare în articulaţiile mari; în hipotonia musculară amplitu42

dinea mişcării este mare (în mod normal călcâiul atinge fesa cu greutate, iar antebraţul nu atinge braţul; la hipotonici aceste mişcări se fac cu uşurinţă); c. rezistenţa la mişcările pasive poate evidenţia fenomenul de pasivitate. Clinic sunt importante următoarele idei (Babath): - hipertonia severă face imposibilă coordonarea mişcării; - hipertonia moderată permite mişcarea, dar se caracterizează prin efort mare, viteză mică de execuţie şi coordonare bună; - hipertonia uşoară permite mişcări grosiere, cu tulburări de coordonare, dar mişcările de fineţe selectivă nu pot fi făcute. In practică există trei situaţii mai frecvent întâlnite: 1. Creşterea tonusului muscular ca rezultat al instabilităţii proximale, prin controlul insuficient al trunchiului în mişcare şi a instabilităţii musculare proximale a membrelor. Exemplu: pacientul stă singur în fund, membrul inferior şi braţul îşi păstrează poziţiile normale de repaus; când se ridică în picioare postura membrului superior devine în flexie, cauza fiind controlul insuficient al trunchiului în mişcare. Hipertonia scade dacă trunchiul şi membrul inferior câştigă mai mult control în forţă şi coordonare. 2. Creşterea tensiunii în musculatura a două articulaţii, din cauza unei proaste alinieri articulare sau a unei subluxaţii articulare. Exemplu: - subluxaţia anterioară a umărului, în care mişcările anterioare ale capului humeral cresc tensiunea în bicepsul proximal şi rezultă flexia cotului şi supinaţia antebraţului. Dacă se reduce această subluxatie scade tensiunea în biceps, cotul se extinde şi antebraţul va fi în pronaţie. 3. Hipertonia piramidală produsă involuntar în timpul pregătirii unei mişcări active, în special la nivelul extremităţilor. Dacă mişcările active se fac după o şedinţă de masaj decontracturant şi mişcările propriu-zise se execută cu încetinitorul, fără să apară oboseala, această hipertonie apare tardiv sau de loc.

43

Atunci când se fac manevrele de elongatie maximă (temperatură medie, relaxare musculară şi psihică), dacă nu sunt urmate de exerciţii terapeutice care să îmbunătăţească performanţa motorie, acestea nu duc la nici un rezultat. Pacientul trebuie încurajat, indiferent dacă recuperează sau nu, terapeutul trebuind să îi dea şi sprijin emoţional şi psihic.

CAPITOLUL 3 - RECUPERAREA NEUROLOGICĂ A SINDROMULUI CEREBELOS

3.1 Definirea şi examinarea sindromului cerebelos Semiologia cerebeloasă cuprinde tulburări de coordonare a mişcărilor şi de echilibru precum şi tulburări ale tonusului muscular. Tulburarea coordonării mişcărilor voluntare sau a motilităţii reflexe postulare poarta denumirea de ataxie. Pentru sistematizarea simptomatologiei ataxiei cerebeloase s-au descris 4 categorii de alterări ale mişcărilor şi anume: 1. Alterări de amplitudine 2. Alterări de succesiune 3. Alterări de sinergie 4. Alterări de continuitate Alterarea de amplitudine este denumită dismetrie. Apare o creştere a amplitudinii mişcărilor, deci o hipermetrie, datorită lipsei de contracţie la timp a antagoniştilor. Aceasta se evidenţiază prin proba indice-nas pentru membrele superioare şi călcâi-genunchi pentru membrele inferioare. Bolnavul nu poate atinge cu vârful indexului vârful nasului, depăşind ţinta şi ajungând cu vârful indicelui pe obrazul din partea opusă, iar la membrele inferioare mişcarea duce călcâiul deasupra genunchiului, pe coapsă. Alte probe care evidenţiază hipermetria sunt „proba sticlei" care constă în faptul că bolnavul nu poate să introducă indexul în gâtul sticlei din cauza hipermetriei, şi proba asimetriei tonice-dinamice care constă în a cere bolnavului să ridice simultan ambele membre superioare extinse înainte, oprindu-le brusc când au ajuns la orizontală. Membrul superior de partea sindromului cerebelos se va ridica mai mult, depăşind planul orizontal. 45

Alterarea de succesiune se evidenţiază prin diferite probe: - proba marionetelor constă în a cere bolnavului să facă mişcări de pronaţie-supinaţie simultane ale mâinilor; - proba „moriştii" constă în mişcări de învârtire rapidă a degetelor arătătoare unul în jurul celuilalt; - proba „bătutului măsurii" cu piciorul constă în mişcări succesive alternative de flexie-extensie ale piciorului; In toate aceste probe, în caz de adiadocokinezie (imposibilitatea executării mişcărilor repezi, succesive şi de sens contrar) mişcarea este incompletă, foarte lentă, neregulată. Alterarea sinergiei mişcărilor determină o lipsă de contracţie a muşchilor sinergici, fapt care tulbură armonia mişcărilor. Această tulburare se numeşte asinergie şi se poate evidenţia la bolnavi în ortostaţiune, în timpul mersului şi în poziţie de decubit dorsal. In ortostatism se efectuează proba aplecării pe spate. La cerebelos lipseşte flexia sinergică a genunchilor şi aplecarea pe spate tulbură echilibrul iar bolnavul cade pe spate ca un butuc. In mers există o lipsă de sinergie între trunchi şi membrele inferioare. Trunchiul rămâne aplecat în urmă şi nu urmează paşii. Din poziţia de decubit dorsal cerebelosul nu se poate ridica în poziţie şezândă cu braţele încrucişate; el ridică membrele inferioare în loc să se ajute cu ele sprijinindu-se pe planul patului. Această probă este mai evidentă în leziunile cerebeloase unilaterale, când membrul inferior de partea bolnavă este aruncat în sus, iar cel sănătos se sprijină în călcâi pe pat. Tremurătura cerebeloasă alterează continuitatea mişcărilor. Mişcarea nu mai este lentă, continuă şi devine întreruptă, sacadată, paralizată de tremurătura cerebeloasă. Proba indice-nas evidenţiază bine tremurătura cerebeloasă. La începutul mişcării tremurătura este abia vizibilă ca pe măsură ce indicele se apropie de nas, să crească în amplitudine. Tremurătura se observă şi când 46

bolnavul duce paharul plin cu apă la gură. Tremurătura poate fi statică (apare în timpul staţiunii, dispare în decubit şi cuprinde în special capul), şi chinetică sau intenţională (apare cu ocazia mişcărilor voluntare, de exemplu probele indicenas, călcâi-genunchi). Hipotonia musculară se pune în evidenţă prin amplitudinea crescută a mişcărilor pasive şi prin prezenţa reflexelor pendulare. Toate aceste tulburări de amplitudine, succesiune, sinergie şi continuitate ale mişcării se regăsesc în echilibrul ortostatic, în mersul bolnavului, în vorbirea şi în scrisul lui. 3.2 Recuperarea neurologică Scopul principal al unui terapeut în faţa unui bolnav neurologic este de a-i creşte funcţionalitatea cât mai mult în condiţii de maximă siguranţă. Pentru a putea atinge acest scop, terapeutul trebuie mai întâi să vadă ce activităţi nu poate efectua bolnavul şi care este cauza. Astfel, examinarea unui pacient cu sindrom cerebelos trebuie să includă determinarea capacităţii funcţionale a acestuia, cum ar fi: - mobilitatea în pat şi postura; - abilitatea de a se ridica din decubit dorsal; - menţinerea poziţiei şezânde; - abilitatea de a se ridica din poziţia şezândă; - menţinerea poziţiei verticale; - mersul; - capacitatea de a mânca, de a se îmbrăca. Nu este nevoie de teste specifice pentru a măsura aceste capacităţi, trebuie doar observat bolnavul în timpul efectuării acestor activităţi. Terapeutul trebuie să descrie performanţele acestuia, capacitatea de efort, timpul necesar efectuării unei mişcări, dacă are sau nu mişcări involuntare. 47

După examinarea capacităţilor pacientului, medicul trebuie să observe tulburările de mişcare asociate leziunilor cerebeloase. O listă a acestor tulburări de motricitate, ca şi testele specifice pentru acestea, sunt descrise în tabelul de mai jos. Chiar dacă leziunea este unilaterală trebuie examinate toate membrele. Dacă pacientul prezintă leziuni multifocale la nivelul sistemului nervos central, atunci simptomele cauzate de sindromul cerebelos pot fi mascate de spasticitate şi de tulburările de sensibilitate. In funcţie de simptomatologia pacientului terapeutul poate selecta exerciţiile specifice pentru corectarea tulburărilor de coordonare. Examinarea tulburărilor din sindromul cerebelos: Teste

Modificări

Hipotonia 1. palparea muşchilor 2. examinare ROT

1. reducerea fermităţii 2. reflexe pendulare

3. mişcări pasive ale membrelor

3. creşterea amplitudinii mişcărilor

4. tine obiecte în mână în timp ce

4. scapă obiectele din mână

conversează Astenia 1. menţinerea membrelor superioare ridicate la 90°

1. oboseala musculară apare repede

2. contracţie musculară împotriva

2. contracţie slabă 9

unei rezistenţe maxime 3. ridicatul în vârful picioarelor de

3. oboseşte repede

mai multe ori Echilibrul şi postura 1. tine membrele ridicate la 90° 2. stă într-un picior sau merge 5

înapoi

1. tremor de postură 2. îşi pierde repede echilibrul

Dismetrie 1. ridică repede membrele superioare în plan orizontal şi se

1. membrul de partea leziunii se ridică mai mult, depăşind planul orizontal

opreşte brusc

2. depăşeşte ţinta

2. introducerea pixului în capac, trasarea unui cerc cu pixul

3. depăşeşte ţinta

3. pune călcâiul pe genunchiul opus

4. depăşeşte vârful nasului

4. pune indicele de la o mână pe vârful nasului Tulburările de mers 1. mersul în linie dreaptă 2. mers pe călcâie sau pe vârfuri

1. mers nesigur, ebrios 2. îşi pierde echilibrul

Disdiadocokinezie 1. bate tactul cu piciorul

1. mişcare incompletă , neregulată

2. mişcări de pronaţie - supinaţie a

2. alterarea mişcării, pierderea ritmului

mâinilor

. .

Programul de recuperare descris mai jos se adresează pacienţilor cu leziuni cerebeloase severe, dar stabile, cum ar fi: traumatismul, AVC, tumori cerebeloase ce au fost tratate chirurgical. Unele din exerciţii pot fi folosite şi pentru cei cu leziuni degenerative cerebeloase sau cei cu scleroză multiplă, la care sindromul cerebelos are un potenţial evolutiv. Trebuie ţinut cont de faptul că pacientul cu sindrom cerebelos, indiferent de etiologia sa, necesita repetarea de multe ori a exercitiilor pentru obţinerea unui efect terapeutic bun. S-a observat că bolnavii cu leziuni cerebeloase degenerative învaţă relativ repede să execute exerciţiile lente, însă au dificultăţi în executarea mişcărilor rapide.

49

Este important ca în cadrul programului de recuperare să se introducă si exerciţii motorii complexe. Acestea cuprind exerciţiile de echilibru şi cele de coordonare a membrelor. Scopul exerciţiilor de recuperare în cadrul sindromului cerebelos este: 1. obţinerea stabilităţii posturale 2. îmbunătăţirea mersului 3. coordonarea bună a membrelor în timpul diferitelor activităţi. 3.3 Controlul stabilităţii posturale a capului şi trunchiului Instabilitatea posturală este o problemă importantă a pacienţilor cu sindrom cerebelos. Un pacient poate sta în poziţie şezândă singur doar în momentul în care obţine un suficient control al capului şi trunchiului, şi poate sta în picioare în momentul în care îşi poate menţine postura verticală. Dacă nu îşi pot menţine capul drept, pacienţii pot fi trataţi stând în decubit ventral, sprijinindu-se în coate şi cu o pernă sub piept; sau în decubit dorsal sprijiniţi pe o pernă tip „sul" . Dacă bolnavul nu poate sta întins, poate efectua exerciţiile stând pe scaun, cu picioarele sprijinite pe podea şi cu coatele sprijinite pe o pernă. Scopul este ca pacientul să ţină capul ridicat şi drept. Exerciţii de menţinere a poziţiei trunchiului: pacientul se află în decubit ventral şi se sprijină în ambele coate, fără a folosi perna sub piept. Apoi se sprijină într-un singur cot (astfel greutatea trunchiului se sprijină în umeri). 3.4 Menţinerea echilibrului în poziţie şezândă Atunci când bolnavii au început să-şi menţină capul şi trunchiul drepte, ei pot trece în poziţia şezândă. Ei încep să facă exerciţiile de recuperare stând pe un scaun fără braţe sau fără spătar, depinde de performanţele individuale. 50

Terapeutul ajută bolnavul să menţină poziţia trunchiului, ţinându-1 de articulaţia £'^as«6i'-v

umerilor. Din această poziţie începe să execute mişcări de rotaţie a trunchiului ritmice. Aceste exerciţii ajută la menţinerea stabilităţii trunchiului. Alte exerciţii pentru menţinerea stabilităţii trunchiului: - pacientul stă în poziţie şezândă cu membrele superioare întinse înainte şi palmele împreunate. Terapeutul ţine mâinile peste palmele lui, opunând o uşoară rezistenţă. Pacientul trebuie sa depărteze palmele. - folosirea mingii medicinale (loviri uşoare ale mingii). Din poziţia şezândă pacientul trebuie să-şi ţină trunchiul într-o anumită poziţie. De exemplu: stă în şezut, cu braţele deasupra capului şi trunchiul rotat. 3.5 Trecerea de la poziţia întins la poziţia şezândă In timp ce bolnavul face exerciţii de menţinere a echilibrului trunchiului în poziţia şezândă, trebuie să înveţe să se ridice din poziţia întins în şezut. Exerciţiile se fac cu bolnavul stând pe o masă. Mai întâi bolnavul este întins aproape de marginea mesei, cu genunchii flectaţi şi tălpile pe masă. Apoi roteşte genunchii şi trunchiul într-o parte. Dacă are dificultăţi în menţinerea acestei poziţii într-o parte, terapeutul poate executa anumite exerciţii. Exemplu: cu pacientul întins pe o parte, terapeutul imprimă o uşoară rezistenţă la nivelul umărului, menţinându-1 în poziţie de flexie, aducţie şi rotaţie externă, cu trunchiul rotit. Atunci când bolnavii reuşesc singuri să treacă din poziţia întins într-o parte, se trece la următorul exerciţiu. Culcat pe o parte pe masă, lasă picioarele sa cadă la marginea mesei si se ridică cu ajutorul mâinilor în şezut. Ideal este ca pacientul să fie învăţat să se rotească pe ambele părţi. De obicei, atunci când sunt afectate membrele de o singură parte, îi este mai uşor să se întoarcă pe partea afectată.

51

Poate fi învăţat să treacă în poziţia şezut din decubit ventral. Din această poziţie (decubi ventral), bolnavul se ridică în mâini şi se roteşte într-o parte pentru a se sprijini pe şold, apoi coboară membrele inferioare la marginea patului şi se ridică în şezut. 3.6 Efectuarea anumitor activităţi din poziţia şezând Dacă bolnavul îşi poate menţine echilibrul în poziţia şezândă, dar încă nu are echilibru în mers, el poate fi învăţat să facă anumite activităţi din această poziţie. De exemplu, să treacă din scaunul cu rotile în pat, să se îmbrace sau să mănânce, asta doar dacă îşi poate coordona bine membrele. Folosirea unor bare pe peretele de la baie îl poate ajuta să devină mai independent. 3.7 Poziţia verticală şi mersul înainte de a pune pacientul să stea în picioare si să meargă trebuie efectuate anumite exerciţii preliminare. Pentru a menţine stabilitatea în articulaţia şoldului, mai întâi bolnavul trebuie să poată să meargă târâş sau să stea în genunchi. înainte de a reuşi să stea în picioare, bolnavul trebuie să stea în poziţie genu-pectorală ( sprijinit în genunchi şi mâini) pe o masă, apoi în genunchi. Dacă nu poate sta singur în poziţia genu-pectorală, poate fi ajutat de terapeut. De exemplu: pacientul este în poziţie de decubit ventral. Terapeutul îi ridică umerii pentru a se sprijini pe antebraţe, apoi ridică pelvisul pentru a sta în genunchi, iar în final ridică umerii pentru a ajuta bolnavul să se ridice în mâini. Dacă bolnavul a stat într-un scaun cu rotile, mai întâi poate fi plasat pe o masă înclinată înainte de a-1 ridica în picioare. Pentru menţinerea poziţiei verticale se pot folosi la început bare paralele pentru a creşte siguranţa. 52

Pentru bolnavul ataxic, una dintre cele mai grele mişcări este ridicatul de pe scaun. El este învăţat ca în momentul în care se ridică, mai întâi trebuie să alunece uşor înainte cu trunchiul flectat, plasând centrul de greutate pe picioare. Abia după ce are un echilibru bun pe picioare, se ridică. De cele mai multe ori cerebelosul aluneca prea în faţă sau ridică trunchiul prea repede si cade pe scaun. Este nevoie de repetarea acestui exerciţiu şi de încurajarea fizioterapeutului pentru a se obţine coordonarea. O dată ridicat pacientul, se încep exerciţiile de echilibru. Pentru reducerea tremorului se pot folosi greutăţi aplicate la nivelul gleznelor (de exemplu benzi sau săculeţi de nisip). M

Apoi se pot face mişcări ritmice de rotaţie a trunchiului. Ulterior, el poate sta în picioare fără sprijinul barelor paralele, eventual cu ajutorul unei persoane. La bolnavii care ajung să stea în poziţie verticală singuri, se pot începe exerciţii de stat într-un picior, alternativ. Aceste exerciţii se pot efectua în ritmul muzicii.

■

3.8 Mersul IMS8K.M '

Mai întâi se va exersa mersul între barele paralele, apoi cu ajutorul unui cadru. Uneori mersul pe scări îl poate ajuta pe pacient (scările sunt stimuli vizuali). Se pot folosi şi cârjele, însă acestea necesită mişcări sincrone ale mâinilor şi picioarelor, lucru uneori greu de obţinut pentru un bolnav ataxic. Terapeutul trebuie să noteze progresul pe care îl face bolnavul în timpul mersului, notând de câte ori îşi pierde echilibrul, distanţa pe care o parcurge zilnic, dacă are sau nu nevoie de ajutor.

53

3.9 Exerciţii pentru reducerea dismetriei La bolnavii cu leziuni cerebeloase poate apărea limitarea anumitor activităţi datorită dismetriei. Terapeutul poate ajuta bolnavul să facă exerciţii care să diminueze dismetria, însă trebuie să ştie din start că nu poate elimina total dismetria. Exerciţiile Frenkel pot fi folosite pentru reducerea dismetriei la nivelul membrelor inferioare. Pot fi efectuate din orice poziţie. 1. Decubit dorsal: mişcări de flexie - extensie a piciorului, cu călcâiul sprijinit pe o masă; abducţie - adducţie a şoldului; abducţie - adducţie a piciorului cu genunchiul extins; flexie şi extensie a articulaţiei şoldului; se pune călcâiul pe genunchiul opus, apoi călcâiul alunecă uşor spre gleznă, apoi din nou spre genunchi; flexia şi extensia picioarelor în acelaşi timp; flexia unui picior în timp ce celalalt picior este extins; flexia şi extensia unui picior şi adducţia şi abducţia celuilalt în acelaşi timp. 2. în poziţie şezândă: plasează piciorul în mâna terapeutului, care îi va modifica poziţia în funcţie de exerciţiu; ridica piciorul şi îl plasează pe amprentele de tălpi desenate pe podea; stă în această poziţie câteva minute; execută mişcări de ridicare şi coborâre a genunchilor.

54

3. în picioare:

pune piciorul înainte şi înapoi pe o linie dreaptă;

merge de-a lungul unei linii şerpuitoare;

feă&Sgj&S

merge între două linii paralele; merge în linie dreaptă, lipind alternativ călcâiul unui picior de vârful celuilalt. O altă procedură care poate reduce dismetria aste aplicarea de greutăţi la nivelul extremităţilor. Cu cât ataxia e mai mare, ca atât va avea nevoie de greutăţi mai mari. Dar trebuie ştiut că o greutate prea mare

3W^.':

poate agrava dismetria, aşa cum şi îndepărtarea greutăţii agravează dismetria.

55

CAPITOLUL 4 - RECUPERAREA NEUROLOGICĂ ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ

4.1 Definiţie Scleroza multiplă (SM) este o afecţiune cronică a sistemului nervos central, caracterizată prin episoade de inflamaţie şi demielinizare focală, cu localizări multiple neurologice, diseminate în timp. Este cea mai frecventă boală neurologică a adultului tânăr. Mielina reprezintă un înveliş al axonului secretat de oligodendroglia sistemului nervos central, acest înveliş fiind format dintr-un complex de lipidoproteine. Leziunile inflamatorii reprezentate de plăci în cadrul acestei boli, există la început în substanţa albă a sistemului nervos central. Demielinizarea afectează neurotransmiterea. Există şi leziuni axonale ireversibile, ca o consecinţă a inflamaţiei şi care contribuie la persistenţa deficitului neurologic şi la handicap pe termen lung în scleroza multiplă. Scleroza multiplă implică demielinizarea substanţei albe şi leziunile axonale numai în sistemul nervos central. 4.2 Forme evolutive clinice Principalele aspecte clinice care definesc SM sunt: puseul, remisiunea şi progresiunea. Puseul (recidiva, recurenţa sau recădere) înseamnă semne clinice noi sau reapariţia celor anterioare, cu durată de minim 24 ore. Puseele tipice de SM se instalează în câteva zile, durează câteva săptămâni sau luni şi apoi sunt urmate de remisiune. Trei tipuri de recăderi sunt aproape tipice în SM: nevrita optică, mielopatia şi suferinţa trunchiului cerebral. 56

Remisiunea este recuperarea completă sau parţială, şi se caracterizează prin lipsa de progresie a semnelor clinice cel puţin timp de o lună. Procesiunea corespunde unei evoluţii a bolii caracterizată prin handicap cu accentuarea seninelor existente şi fără stabilizare timp de 6 luni. Formele clinice evolutive sunt următoarele: Scleroză multiplă recurent remisivă (SMRR) se caracterizează prin pusee bine definite clinic cu remisiune completă, cu persistenţa unor semne minime sau fără recuperare. Nu se constată elemente de progresivitate a bolii între pusee. Forma SMRR caracterizează evoluţia precoce a bolii la 60-70% din pacienţi, apare mai frecvent la femei, şi debutează mai des în jurul vârstei de 30 ani. Scleroză multiplă secundar progresivă (SMSP) Iniţial evoluţia bolii este sub formă de pusee, ulterior prezintă evoluţie progresivă, agravantă cu sau fără pusee suprapuse. Reprezintă transformarea primului tip expus anterior în medie după 10 ani de evoluţie. Scleroză multiplă primar progresivă (SMPP) se manifestă de la început cu progresiune lentă a simptomelor. Caracteristică e vârsta mare la debut (după 40 ani), rar cu nevrită optică ca simptom de debut, dar frecvent cu parapareză, are distribuţie relativ egală la ambele sexe. Scleroza multiplă progresivă cu recurenţe (SMPR) prezintă progresie continuă de la debut (evoluţie asemănătoare celei precedente), dar cu episoade acute de agravare a semnelor clinice. Forma malignă de SM este rapid progresivă, cu invaliditate severă sau deces în scurt timp de la debut. Forma benignă de SM există atunci când după 10 ani de la debut nu prezintă agravare clinică sau nu s-a depăşit scorul EDSS de 3.

57

43 Manifestări clinice Simptome precoce: • Paresteziile într-una sau mai multe extremităţi, la nivelul trunchiului sau al unei hemifeţe, pierderea sensibilităţii (în 30-40% din cazuri); • Scăderea forţei musculare (slăbiciunea unuia sau a mai multor membre se poate instala insidios ca o oboseală în timpul activităţii) sau tulburări de coordonare ale piciorului sau mâinii (dificultăţi la mers sau pierderea dexterităţii) (în 30-35% din cazuri); • Tulburări de vedere ca de exemplu cecitatea parţială şi durere la nivelul unui ochi (nevrita optică retrobulbară în 20-30% din cazuri), diminuarea vederii sau scotoame; • Pareza nervilor oculomotori cu apariţia diplopiei. Toate acestea indică o afectare difuză a sistemului nervos central şi frecvent apar cu luni sau ani înaintea precizării diagnosticului. Semnele şi simptomele pot fi agravate de căldura excesivă (vreme caldă, baie fierbinte, febră). Seninele clinice ale SM în perioada de stare pot fi: 1. Modificarea status-ul mental cu: • Apatie, neatenţie, lipsă de discernământ; • Labilitate emoţională (confundată uneori cu isteria), euforie sau depresie reactivă, accese subite de plâns şi râs spasmodic (prin paralizie pseudobulbară) indică afectarea tracturilor corticobulbare ale controlului emoţional; • Pierderea

memoriei,

dificultăţi

în

soluţionarea

problemelor,

prelucrarea lentă a informaţiilor şi dificultăţi în rezolvarea problemelor cognitive; • Crizele convulsive şi afazia apar rar;

58

• Mai târziu în evoluţia bolii apar modificări precum vorbirea sacadată (pronunţie lentă cu tendinţa de a ezita la începutul unui cuvânt sau silabe), mania, demenţa. Disfimcţiile cognitive sunt frecvente în SM avansată, dar pot apărea de asemenea şi în stadiile precoce sau chiar la debutul bolii. 2. Paralizii ale nervilor cranieni: Apare unul sau mai multe din următoarele semne oculare: • Nevrita optică cu edem papilar însoţit de scăderea vederii, iar pupila nu răspunde prin constricţie completă la lumină (în cazurile severe, pupila de partea afectată poate fi mărită sau neregulată) • Atrofia parţială a nervului optic cu decolorare papilară • Modificări ale câmpurilor vizuale (scotom central sau îngustarea generală a câmpurilor) • Oftalmoplegie cu diplopie • Nistagmusul care poate fi cauzat de leziunile din cerebel sau nucleii vestibulari apare frecvent • Semnul Argyll-Robertson (pierderea reflexului de reacţie la lumină cu păstrarea reflexului de acomodare la distanţă) şi cecitatea totală sunt rare. Alte semne ale afectării nervilor cranieni sunt rare şi, când sunt prezente, sunt cauzate de leziuni la nivelul trunchiului cerebral în aria nucleilor nervilor cranieni: surditatea (rară), vertijul (frecvent), parestezia facială unilaterală sau durerea (care amintesc de nevralgia de trigemen), pareza sau hemispasmul facial (care se manifestă prin contractarea trăsăturilor hemifetei respective, pe care se dezvoltă progresiv mici contracţii tonice care pornesc de la orbicularul pleoapelor cuprinzând apoi succesiv întreaga musculatură a hemifetei respective ducând la tetanizare, care apoi cedează în mod gradat, terminându-se cu câteva secuse clonice).

5M

3. Tulburări motorii Reflexele osteotendinoase (rotulian, ahilian) sunt exagerate şi frecvent apar semnul Babinski şi clonusul. Reflexele cutanate abdominale sunt absente. Poate fi prezent tonusul motor crescut (spasticitatea), reflexul Hoffmann (se apucă vârful mediusului bolnavului între două degete şi se exercită o bruscă ciupire a ultimei falange, astfel ca degetul bolnavului să scape dintre degetele examinatorului; în leziunile piramidale se produce o flexie reflexă a ultimei falange a policelui), toate indicând o afecţiune a tractului piramidal. Uneori un reflex tendinos (ex. reflexul tricipital) poate fi pierdut din cauza unei leziuni focale în zona de pătrundere a rădăcinilor dorsale prin care trec fibrele aferente ale arcului reflex motor, simulând o radiculopatie. Pacienţii acuză deseori simptome unilaterale dar examenul relevă semne de afectare bilaterală corticospinală. Apare frecvent tremorul intenţional cauzat de leziunile cerebeloase iar continuarea efortului voluntar îl accentuează. Mişcările sunt ataxice: tremurânde, neregulate, ezitante, ineficace. Poate apare tremorul static evident când extremitatea cefalică nu e susţinută. Scăderea forţei musculare şi spasticitatea prin leziunea tracturilor corticospinale duc la un mers ezitant, rigid. In stadiul precoce al bolii, pierderea forţei musculare poate să nu fie detectabilă la examinare. Mai târziu în evoluţie, combinaţia între spasticitate şi ataxie cerebeloasă poate duce la invaliditate totală. în stadii tardive răspunsul la un stimul senzitiv poate fi spasmul dureros în flexie. Triada Charcot (nistagmus, tremor intenţional şi vorbire sacadată) este o manifestare cerebeloasă frecventa în boala avansată. Poate apare dizartria uşoară prin leziune cerebeloasă, tulburări de control cortical sau afectări ale unor nuclei bulbari. Lezunile cerebrale pot duce la hemiplegie care poate fi şi simptomul de debut. Poate apare şi mono- şi parapareză.

60

4. Tulburări senzitive Pierderea completă a sensibilităţii cutanate este rară dar paresteziile şi diminuarea sensibilităţii (ex. dureroasă, termică, vibratorie şi proprioceptivă) pot apărea frecvent şi sunt deseori localizate, de exemplu la mâini şi picioare. Paresteziile apar ca furnicături, „ace" sau rar ca durere arzătoare iar hipoestezia ca amorţeli sau senzaţia de „zonă moartă". Simptomele adesea încep într-o zonă focală a unui membru, a trunchiului sau a capului şi apoi se extind în câteva ore sau zile în zone adiacente ipsilaterale sau controlaterale ale corpului. Semnul Lhermitte este o senzaţie pasageră asemănătoare trecerii curentului electric, produsă de flectarea gâtului sau de tuse, care coboară de-a lungul coloanei şi a membrelor inferioare. 5. Tulburări vegetative Micţiunile imperioase sau ezitante, retenţia parţială de urină sau o uşoară incontinenţă, constipaţia, impotenţa sexuală la bărbaţi şi anestezia genitală la femei sunt frecvente când este afectată măduva spinării şi pot fi prezente de la debut. In stadiile avansate poate să apară incontinenţa de urină şi materii fecale. 6. Simptome auxiliare Sensibilitatea la căldură apare la majoritatea pacienţilor cu SM prin apariţia sau agravarea simptomelor în timpul expunerii la căldură. O formă caracteristică de sensibilitate la căldură este simptomul Uhthoff, în care înceţoşarea tranzitorie a vederii, în general monoculară, apare la efort sau în timpul expunerii la căldură, la un pacient care a prezentat o nevrită optică. Fatigabilitatea este prezentă la majoritatea pacienţilor cu SM. Oboseala este prezentă tipic la jumătatea după-amiezei şi poate lua forma de pareză motorie accentuată la efort, de fatigabilitate mentală sau de oboseală şi somnolentă. Rareori apar crize epileptice (2-3%), descărcări clonice de trunchi cerebral, polineuropatie, dureri, nevralgie bilaterală de trigemen. 61

7. Atacurile paroxistice Constau din fenomene scurte, stereotipe, recurente. Tipice sunt "crizele tonice", în care o senzaţie neplăcută de furnicătură sau o altă senzaţie este asociată cu contractura tonică a unui membru, a feţei sau a trunchiului. Celelalte constau din paroxisme de dizartrie si ataxie, diplopie sau paralizii, parestezii sau dureri unilaterale tranzitorii. Atacurile pot fi pasagere sau pot persista 30 secunde sau mai mult. Ele debutează de obicei în rafale, apărând de mai multe ori pe zi, iar pacientul poate identifica factorii precipitanţi, cum ar fi anumite mişcări care declanşează atacurile sau hiperventilaţia. Evoluţia este foarte variabilă, imprevizibilă şi la majoritatea pacienţilor recidivantă dar unele caracteristici clinice şi imagistice de Rezonanţă Magnetică Nucleară cerebrală şi medulară par a avea valoare prognostică. Factorii de prognostic favorabil includ debutul precoce (înainte de 40 de ani, excluzând copilăria), simptome vizuale sau senzitive singure la debut {formele monosimptomatice au evoluţie mai favorabilă ca cele polisimptomatice), debutul localizat (nerv optic, măduva spinării), evoluţia recurentremisivă şi disfuncţie neurologică minimă la 5 ani după debut. La sexul feminin evoluţia pare mai favorabilă decât la sexul masculin (numai în primii 5 ani). De asemenea remisiunea aproape completă şi durabilă după primul puseu are semnificaţie favorabilă. Factorii de prognostic nefavorabil includ prezenţa de la debut a plăcilor mari şi grupate, a mai multor pusee, a leziunilor diseminate, ataxia trunchiului, tremorul sever de acţiune şi evoluţie primar progresivă. Evaluarea clinică în SM se poate face după Scala Kurtzke (EDSS -Expanded Distabiîity Status Scale) care ţine cont de următorii parametri funcţionali: funcţia piramidală, funcţia cerebeloasă, funcţia trunchiului cerebral, funcţia senzitivă, funcţiile vezicii şi rectului, funcţia vizuală, funcţiile cerebrale. Evaluarea se face de la zero la 10 şi este următoarea: 62

0 = examen neurologic normal, 1 = fără handicap, semne neurologice minime (Babinski, semnul indice-nas uşor pozitiv, scăderea sensibilităţii vibratorii), 2 = handicap minim, deficit motor sau rigiditate minime, tulburări medii de mers sau tulburări medii vizuale, 3 = handicap moderat, monopareză, hemipareză medie, ataxie moderată, tulburări de sensibilitate, tulburări urinare importante sau combinaţii de simptome, 4 = handicap relativ sever dar pacientul este activ 12 ore pe zi şi se poate deplasa 500 m fără ajutor şi fără repaus, 5 = handicap sever care incomodează pacientul în activităţile zilnice şi se poate deplasa 200 m fără ajutor şi fără repaus, 6 = pacientul se deplasează cu ajutorul bastonului, cârjei sau aparatului ortopedic 100 m, cu sau fără repaus, 7 = pacientul este dependent de scaunul cu rotile (unde poate rămâne 12 ore pe zi şi îl poate dirija singur), se poate ridica singur din scaunul cu rotile şi poate merge maxim 5 m cu ajutor, 8 = pacientul este imobilizat la pat sau în scaunul cu rotile, se poate deservi singur sau cu ajutor minim şi, în general, îşi poate utiliza braţele, 9 = pacientul este imobilizat la pat şi este dependent total de anturaj dar poate mânca şi comunica, 9,5 = pacientul este imobilizat la pat şi este dependent total de anturaj, deglutiţia nu este corespunzătoare şi nu poate comunica, 10 = deces secundar complicaţiilor sclerozei multiple.

63

4.4 Recuperarea bolnavului cu scleroză multiplă Recuperarea bolnavului cu scleroză multiplă necesită prezenţa unei echipe

interdisciplinare

formate

din:

medic,

terapeutul

ocupational,

fizioterapeutul, logopedul, asistenta de îngrijire la domiciliu, dieteticianul, sociologul, şi nu în ultimul rând, pacientul şi familia sa. Evaluarea bolnavului cu scleroză multiplă se face după următoarea schemă: - putere, - tonus muscular, - motilitate, - echilibru, - coordonare, - mişcare, - oboseală / rezistentă la oboseală, - starea aparatului cardiovascular şi a celui respirator, - mobilitatea în pat / transfer, - afectarea sfmcterelor urinare, anale, tulburări sexuale, - deglutiţie, - tulburări de limbaj şi comunicare, - starea vederii, - afectarea sensibilităţii, - activităţi zilnice în casă, - starea cognitivă, - practicarea meseriei, - starea psihosocială (incluzând familia), - mediul înconjurător / resurse comunitare, - stabilitatea medicală.

Recuperarea neurologică urmăreşte obţinerea unei independenţe maxime a bolnavului încât să-şi poarte singur de grijă. Se urmăresc următoarele aspecte calitative ale vieţii bolnavului: 1. Echilibrul psihofiziologic: - înţelegerea bolii, a simptomelor şi a tratamentului lor, - înţelegerea limitelor şi consolidarea situaţiei existente; condiţii de viaţă cu respectarea limitelor, - menţinerea funcţiei cu minim de efort şi maxim de siguranţă, - îmbunătăţirea funcţiei în ciuda persistenţei semnelor neurologice, - revenire la starea fizică preexistentă înainte de ultimul puseu, - scăderea disabilităţii pentru menţinerea independenţei bolnavului, - un stil bun de viaţă. 2. Interrelatii: - aşteptări realiste din partea pacientului şi a familiei referitor la boală şi tratament, - menţinerea familiei unite, - învăţarea unor noi metode de viaţă pentru păstrarea familiei şi a prietenilor, - cunoaşterea şi practicarea metodei de a te menţine independent şi a fi în stare să comunici pentru a cere ajutor, - evitarea izolării sociale, - cunoaşterea şi folosirea resurselor comunitare. 3. Productivitatea: - dezvoltarea posibilităţilor pentru meserie, educaţie şi alte feluri de pregătire, - stabilirea unei vieţi productive salariate sau voluntare. 65

4. Creativitatea: - dezvoltarea îndemânării, - dezvoltarea interesului profesional, - înmulţirea ţintelor importante în viată ţinând seama de posibilităţile rămase bolnavului, - dezvoltarea unei personalităţi plăcute. Oboseala este unul dintre cele mai frecvente simptome întâlnit în această boală. In 75% până la 95% din cazuri, oboseala determină pierderea locului de muncă. Deoarece este un simptom invizibil, prietenii, familia, patronul nu înţeleg oboseala. Oboseala este probabil biologică, emoţională, farmacologică, este legată de mediul înconjurător sau de stilul de viaţă. Scala de evaluare a severităţii fatigabilităţii (fatigue severity scale -FSS) este o metodă de a evalua fatigabilitatea în scleroza multiplă. FSS este utilă în diferenţierea fatigabilităţii de depresie, deoarece amândouă prezintă caracteristici similare; totuşi această metodă prezintă un dezavantaj evident: subiectivitatea. Scorul se calculează prin adunarea punctelor fiecărui răspuns şi împărţirea la 9. Pacienţii cu depresie au avut un punctaj mediu de 4,5 iar cei cu fatigabilitate au avut un punctaj mediu de 6,5. ÎPe parcursul ultimei săptămâni am observat:

iScor

1. Motivaţia mea este mai mică atunci când sunt obosit.

11213 415 617:

2. Exerciţiile îmi provoacă fatigabilitate. I 3. Obosesc foarte repede. i

4. Fatigabilitatea interferează activitatea mea fizică. i 5. Fatigabilitatea îmi creează probleme frecvente. 6. Fatigabilitatea îmi opreşte activităţi fizice susţinute.

?1 2 3 14 \5 16 (7

hf|2 |3 4 5!6;7;

SI ;2 3 fi 5 6 7 1 i

•:

i

il!2|3"fil5!6;7i | j 1 1 [ 1 1 !

jl!2!3i4i5"|6;7!

111111!! 66

' 4 15 16 17

7. Fatigabilitatea interferează cu anumite responsabilităţi. [3

1 j2 \

8. Fatigabilitatea face parte din cele 3 simptome dizabilitante ale mele.

I

3 14 5 :6 17:

9. Fatigabilitatea interferează cu munca, viaţa socială sau familia mea.

1!2

3 415 | 6 |7

Factorii care contribuie la oboseală sunt: - privarea de somn datorită frecvenţei urinărilor dau spasmelor musculare prezente în timpul nopţii; - alimentaţia săracă; - inactivitatea; - oboseala handicapului: pentru a-şi îndeplini activităţile zilnice bolnavul depune un efort mai mare şi mai ineficient datorită ataxiei, parezei, spasticităţii, etc; - oboseala asociată depresiei; - existenţa

oboselii

neuro-musculare

(axonii

demielinizaţi

consumă mai multă energie). Creşterea temperaturii corpului în timpul zilei afectează viteza de conducere a nervului, rezultând creşterea oboselii. Stresul emoţional creşte oboseala. Folosirea unui echipament adaptat de deplasare, planificarea judicioasă a orelor de muncă şi odihnă pot compensa oboseala. Exerciţiile de creştere a rezistenţei la oboseală, sănătatea aparatului cardio-vascular, îmbrăcămintea comodă pot scade oboseala. Tratamentul farmacologic presupune folosirea amantadinei, pemolinei, AP (4-amino-piridinei), DAP (3,4-amino-piridina). Coborârea temperaturii scade oboseala.

67

Practicarea înotului, mersului pe jos, călăritul, mersul pe bicicletă medicală şi canotajul scad oboseala. Paralizia rezultată prin sindromul de neuron motor central se poate recupera folosind următoarele principii generale ale programului de recuperare a deficitului motor: 1. Grupul muscular neafectat trebuie întărit la maxim, 2. Folosirea unor dispozitive adaptate (cârje, bastoane) pentru a ajuta pacientul să rămână cât mai mult timp posibil independent, 3. Exerciţiile de recuperare trebuie să fie sigure şi eficiente; terapeutul trebuie să înveţe pacientul o proporţie echilibrată între exerciţii şi repaos, 4. Pacientul trebuie să facă progrese printr-un program lent progresiv (de exemplu, se începe cu 8-10 repetări ale fiecărui exerciţiu şi se creşte cu 1-2 repetări la 2-3 săptămâni, până la 20-25 de repetări ale aceluiaşi exerciţiu. Deoarece pacienţii sunt sensibili la căldură aceste exerciţii se practică în spaţii răcoroase, 5. Exerciţiile practicate la domiciliu sunt esenţiale, A.

t

6. înaintea exerciţiilor de recuperare motorie se practică exerciţii de întindere, care trebuie să scadă spasticitatea, să crească flexibilitatea şi să crească fluxul sanguin la nivelul respectiv, 7. Pentru a îmbunătăţi starea motorie a bolnavului exerciţiile se fac cu un efort submaximal, cu repetări frecvente, 8. Trebuie executate mişcări care măresc coordonarea, 9. Dacă pacientul are dificultăţi în iniţierea mişcărilor se începe recuperarea cu mişcări largi ale corpului / trunchiului apoi se continuă cu mişcări de la segmentele proximale spre cele distale, 68

10.Aplicarea unor greutăţi uşoare poate stabiliza pacientul care prezintă un tremor semnificativ, 11. Combinarea exerciţiilor motorii cu cele aerobice, cu cele de echilibru şi / sau de reducere a spasticităţii măreşte eficienţa recuperării, 12.Trebuie evitată oboseala excesivă a muşchilor (se dau pauze de 1-5 minute între exerciţii pentru a uşura neurotransmiterea), 13. Exerciţiile trebuie

să fie

simple,

creative

şi potrivite

posibilităţilor pacientului. Cu cât exerciţiile sunt mai plăcute cu atât participarea pacientului este mai bună. 4.5 Tulburările de echilibru şi coordonare Sindromul cerebelos este frecvent în scleroza multiplă şi greu de tratat. Tulburările de coordonare cu dismetrie şi tremorul care se agravează odată cu mişcarea, pot fi prezente la nivelul extremităţilor şi a trunchiului. Trecerea de la o bază lărgită la una strâmtă, trecerea de la activităţi statice la cele dinamice, trecerea de la un centru de greutate coborât la unul înalt, sunt principii de exerciţii care pot îmbunătăţi echilibrul în poziţii variate. In activităţile zilnice la domiciliu, purtarea unor manşete cu greutăţi scade tremorul, purtarea unui baston prin casă scade ataxia. Tremorul capului şi al gâtului pot fi controlate purtând un colier. Tremorul în scleroza multiplă este exagerat de stres. Tramentul medicamentos are un efect sedativ nedorit. 4.6 Disfuncţia senzorială Inabilitatea de a percepe temperatura sau durerea poate fi compensată vizual. Dacă pacientul este imobilizat în pat sau în cărucior, se inspectează

69

frecvent tegumentele. Paresteziile (senzaţiile de arsură sau de apăsare) pot răspunde la aplicaţii reci. 4.7 Dizartria şi disfagia Oboseala, pareza, tremorul, ataxia şi tulburările tonusului muscular pot conduce la tulburări de articulare a cuvintelor, schimbări în ritmul vorbirii, hipernazalitate. Se folosesc următoarele mijloace: - pauze în vorbitul nedesluşit, rapid; - se exagerează articularea cuvintelor; - se reduce lungimea frazelor, - se fac exerciţii de creştere a volumului respirator; - se fac exerciţii orale pentru întărirea musculaturii oro-faciale. Se pot folosi şi alte metode de comunicare: scris, computer, planşete (tablou de comunicare). Pentru combaterea disfagiei: - se poziţionează corpul pentru a evita aspirarea alimentelor, - se modifică stilul de mâncare: se gândeşte înghiţitul, (se foloseşte deglutiţia conştientă în opoziţie cu cea automată reflexă), - se selectează alimentele şi lichidele; se folosesc alimentele moi şi lichidele vâscoase. Deoarece oboseala creşte tulburările de deglutitie, se folosesc mesele copioase dimineaţa devreme şi mesele mici la prânz şi seara. Deglutiţia imposibilă presupune folosirea unei sonde gastrice.

70

4.8 Mişcarea

Existenţa parezelor, a spasticităţii, a tulburărilor de sensibilitate superficială şi profundă, a ataxiei, a tulburărilor de echilibru şi de coordonare, a oboselii şi a tulburărilor vizuale, influenţează mersul şi mişcarea bolnavilor cu scleroză multiplă. Mersul este funcţional când forţa poate fi îmbunătăţită la nivelul trunchiului şi al extremităţilor. Unii bolnavi fac un program progresiv de stat în şezut, apoi pe o masă înclinată şi apoi un program gradat de stat în picioare, toate acestea înainte de mersul propriu-zis. Pierderea sensibilităţii proprioceptive se poate compensa prin văz şi simţ tactil.

4.9 Disfuncţia cognitivă Rezultă din demielinizarea tracturilor care conectează scoarţa cerebrală de sensibilitate, motilitate, vorbit şi ariile de integrare cerebrale. Rezultă o recunoaştere slabă a deficitului respectiv şi deci o stocare şi o extragere slabă a informaţiilor noi, deci o greutate importantă în reabilitare. Se folosesc cărţi de memorie electronică, magnetofoane, alarme, ceasuri, telefoane mobile. In recuperare, deficitul de gândire, de analiză logică şi automonitorizare, necesită descrierea clară în scris a „paşilor" pe care trebuie să-i parcurgă bolnavul pentru a fi în stare să se descurce singur cel puţin în locuinţa sa. Vârsta, severitatea handicapului şi durata bolii nu sunt în favoarea bolnavului.

71

4.10 Activităţile zilnice la domiciliu îmbunătăţirea funcţiilor şi menţinerea independenţei funcţionale a bolnavului cu scleroză multiplă sunt ţelurile recuperării neurologice. Tehnici speciale de îmbrăcare, spălare, toaletă şi igiena personală, hrănirea şi mobilizarea în pat, pot menţine independenţa în activităţile zilnice la domiciliu. Echipamente adaptate se folosesc pentru a conserva energia şi a compensa pareza şi incoordonarea. Pentru cei ce pot conduce autovehiculele se folosesc dispozitive cu folosire manuală pentru înlocuirea comenzilor efectuate de membrele inferioare. In afară de starea fizică este foarte important nivelul cognitiv. 4.11 Locul de muncă Numai 25-35% din aceşti bolnavi rămân la locul de muncă după 5-10 ani de la diagnosticul bolii. Cei cu scleroză multiplă părăsesc prematur locul de muncă deoarece: - ascultă de sfatul unui îngrijitor de sănătate; - ascultă de sfatul unui membru al familiei dat în timpul unui puseu al bolii; - frica de a i se fi descoperit diagnosticul său la locul de muncă; - ignoranţa drepturilor pe care le au handicapaţii. Cei ce părăsesc locul de muncă acuză: oboseală, disfuncţie cognitivă, probleme vizuale, disfuncţie vezicală şi anală, greutate în mişcare. Se pot face schimbări la locul de muncă pentru adaptarea bolnavului: part-time, loc de muncă la domiciliul său, adaptări speciale (băi, pupitre), transport special, ajutor de memorie (planificator pe zile, magnetofon, etc), ajutări vizuale şi auditive (recunoaşterea vocii prin anumite programe de 72

control, voice mail, materiale de scris cu litere mari), hand-free telefon, aer condiţionat, cart pe roţi pentru transportul arhivelor, mobilizarea cu ajutorul scuterului, a căruţului pe roţi, etc. 4.12 Problemele sociale în ciuda tuturor tratamentelor, rămâne o boală incurabilă şi cu un prognostic incert. Mulţi fac faţă bolii. Dar incidenţa depresiei este mare, impactul asupra familiei, căsătoriei, finanţelor, locului de muncă şi activităţilor sociale este mare. Semnificaţia bolii şi a handicapului într-o familie ţine de cultură, religie, valori personale, credinţe. Pentru unii handicapul este asociat cu slăbiciune, imperfecţiune, anxietate. Pentru alţii boala înseamnă o sursă de inspiraţie, de noi semnificaţii. Atitudinea şi gândurile unui terapeut faţă de handicap sunt importante deoarece le poate comunica într-un mod subtil pacientului său. Stresul nu poate fi implicat în declanşarea bolii sau exacerbării sale, dar abilitatea de a trata stresul are o influenţă pozitivă asupra stării de bine. A trata corpul fără consideraţii adecvate psiho-sociale, spirituale şi sociale este o nedreptate. Un program de exerciţii fizice nu are impact asupra evoluţiei bolii, dar îmbunătăţeşte starea de bine şi scade efectele secundare ale inactivităţii. Se fac cu atenţie sporită pentru a nu creşte temperatura corpului. Tipuri de exerciţii: Mişcări pasive: Sunt adecvate pentru persoanele care nu-si pot mişca membrele pe toată amplitudinea din cauza redorii articulare şi lipsei de forţă musculară.

73

1. Exerciţii pentru umăr: a)

Pacientul este în decubit dorsal cu braţele pe lângă corp. Asistentul

plasează o mână pe umărul pacientului, iar cu cealaltă îi ţine mâna. Cu cotul întins ridică braţul la 90°, iar palma este întoarsă către interior (corp). Mişcarea se continuă până când braţul atinge planul patului. Se menţine poziţia 60 de secunde, apoi se revine în poziţia de start. b)

Pacientul este în aceeaşi poziţie, iar asistentul ţine o mâna pe umăr,

iar cu cealaltă ţine pumnul pacientului. Cu cotul întins se face mişcarea de abducţie a braţului până la 90°. In această poziţie braţul este rotat astfel încât palma să privească în sus. Se continuă mişcarea până la amplitudinea maximă sau până când se întâmpină rezistenţă, apoi se revine la poziţia iniţială. c)

Pacientul este în decubit dorsal. Cu o mână se fixează articulaţia

umărului, iar cu cealaltă se ţine pumnul şi se flectează cotul până la poziţia de rotaţie zero a umărului. Se execută apoi mişcări de rotaţie internă şi externă în articulaţia umărului pe toată amplitudinea sau până se întâmpină rezistenţă. 2. Exerciţii pentru cot şi antebraţ: a) Pacientul este culcat dorsal cu braţele pe lângă corp cu palmele în jos. Kinetoterapeutul ţine o mână pe cot şi cu cealaltă apucă mâna pacientului. Se execută mişcări de flexie şi extensie a antebraţului pe braţ. b) Pacientul este culcat pe spate, cu braţele pe lângă corp, umărul abdus la 90°, cotul îndoit şi mâna în poziţie neutră. Asistentul ţine cu mâna stângă antebraţul şi cu dreapta pumnul pacientului şi execută mişcări de pronaţie supinaţie. 3. Exerciţii pentru pumn: Pacientul este culcat pe spate, cu braţul abdus la 90°. Se ţine cu mâna stângă antebraţul pacientului şi cu dreapta pumnul şi se execută mişcări de flexie şi extensie a mâinii.

74

4. Exerciţii pentru şold: a)

Pacientul este culcat pe spate. Se prinde cu o mână călcâiul şi cu

cealaltă partea laterală a genunchiului. Se ridică membrul inferior cu genunchiul extins până la 10 cm deasupra patului. în această poziţie, se execută abducţia membrului, apoi revenirea la poziţia iniţială. b)

Pacientul este culcat pe burtă cu picioarele întinse. Se ţine cu o

mână glezna, iar cealaltă sub genunchiul pacientului. Cu genunchiul întins se ridică membrul la 10 cm deasupra patului, apoi se revine la poziţia iniţială. 5. Exerciţii pentru genunchi: Pacientul este în decubit dorsal. Asistentul ţine cu o mâna genunchiul, iar cu cealaltă călcâiul pacientului. Ridică piciorul şi împinge genunchiul spre pieptul pacientului, astfel încât flexia în articulaţia genunchiului şi şoldului să fie maxima. 6. Exerciţii pentru gleznă şi picior: a) Pacientul este în decubit dorsal. Kinetoterapeutul ţine călcâiul cu o mână, iar cu antebraţul susţine vârful piciorului. Cealaltă mână ţine glezna. Apasă cu antebraţul pe vârful piciorului spre genunchi şi în acelaşi timp trage călcâiul spre înainte. Apoi, din poziţia iniţială, trage vârful piciorului spre înainte şi împinge călcâiul spre genunchi. b) Pacientul este în aceeaşi poziţie, iar asistentul ţine cu o mână piciorul şi cu cealaltă glezna. Se fac mişcări de rotaţie internă şi externă a piciorului în Ci-

articulaţia gleznei. c) Terapeutul prinde degetele cu o mână, iar cu cealaltă ţine ferm piciorul. Se fac mişcări de flexie şi extensie a degetelor. Exerciţii active Sunt indicate pentru cei care pot să-şi mişte singuri membrele. Ele ajută la îmbunătăţirea circulaţie sangvine în zonă, previn deformarea articulaţiilor, întăresc musculatura şi menţin o flexibilitate bună. 75

Se pot face mai multe tipuri de exerciţii pentru fiecare segment. 1. Exerciţii pentru cap şi gât (fig. 1 a, b şi c):

Fig. 1 [261 a. flexie - extensie a capului (bolnavul apropie bărbia de piept flexia capului, apoi duce capul pe spate - priveşte în sus =extensia capului), b. lateral dreapta - stânga, c. mişcări de rotaţie a capului spre stânga şi spre dreapta. Ritmul de execuţie trebuie să fie lent, nu se fac mişcări bruşte. Umerii trebuie să fie lăsaţi în jos şi relaxaţi. Dacă aceste exerciţii provoacă ameţeală sau senzaţie de greaţă, ele se opresc imediat şi se ia legătura cu fizioterapeutul. Dacă aceste exerciţii declanşează semnul Lhermitte (senzaţia pasageră asemănătoare trecerii curentului electric, care coboară de-a lungul coloanei şi a membrelor inferioare, produsă de flectarea gâtului,) se ia legătura cu fizioterapeutul.

76

A

2. Exerciţii pentru umăr (fîg. 2):

Fig. 2 [261 Bolnavul stă în decubit dorsal cu braţele pe lângă corp. Ridică membrul superior până când atinge patul, apoi revine în poziţia iniţială. Din această poziţie face mişcări şi de abducţie şi de adducţie a braţului. Se repetă fiecare exerciţiu de 2-3 ori cu fiecare braţ în parte. ■

3. Exerciţii pentru braţe şi umeri (fig. 3):

9 A s

7

8 Fig. 3 [26]

Stând în decubit dorsal, la marginea patului, cu braţul întins pe abdomen, se ridică braţul deasupra capului, ca în figura alăturată (1); se revine la poziţia iniţială (2). Membrul superior întins şi perpendicular pe pat, se îndreaptă în sus ridicând şi umărul de pe pat (3) apoi se revine la poziţia iniţială, umărul fiind din nou orizontal şi-n contact cu suprafaţa patului (4). Stând în decubit dorsal, la marginea patului, cu braţul pe lângă corp, se ridică braţul deasupra capului, ca în figura alăturată (5); se revine la poziţia iniţială (6). 78

Din aceeaşi poziţie, braţul extins la nivelul umărului, se îndreaptă în jos spre podea cât mai mult posibil, revenind apoi la poziţia iniţială (7). Braţul extins la nivelul umărului, perpendicular pe pat, se îndreaptă spre braţul controlateral ridicând şi umărul deasupra patului (7). Se revine la poziţia de repaos (8). Se repetă aceleaşi exerciţii şi cu celălalt membru superior. 4. Exerciţii pentru mână si articulaţia pumnului (fig. 4):

Fig. 4 [261 întins pe pat sau pe saltea, în decubit dorsal, braţul întins pe lângă corp cu palma în sus, menţinând cotul pe pat, se apropie cât mai mult palma de umărul de aceeaşi parte şi apoi se revine la poziţia iniţială. Se repetă cu fiecare membru superior de 3 ori. Din aceeaşi poziţie, braţul îndoit pe antebraţ, palma priveşte către faţă, se fac exerciţii de rotire în articulaţia pumnului: palma priveşte către faţă, şi apoi palma îşi schimbă direcţia la 180°. Se repetă bilateral de 2-3 ori. 5. Exerciţii pentru degete ffig. 5): - închiderea şi deschiderea pumnului, - flexia şi extensia policelui,

79

depărtarea şi apropierea degetelor,

J

%

12

12 Fig. 5 [261

- mişcări de adductie şi abductie a policelui de palmă, - atingerea degetului mic cu degetul mare (opoziţie). - mişcări de rotaţie a mâinii cu degetele îndepărtate, spre dreapta şi spre stânga. 6. Exerciţii pentru cot: (fig. 6 a si b) Se fac mişcări de flexie şi extensie în articulaţia cotului.

a

Fig. 6 [26]

80

a) din poziţia de decubit dorsal, antebraţul în unghi drept pe braţ, se roteşte antebraţul astfel încât palma să privească în jos ( pronaţie); se ridică şi roteşte antebraţul astfel încât palma să privească în sus (supinaţie) şi să atingă patul. Se repetă exerciţiul de 2-3 ori cu fiecare braţ în parte; b) din picioare sau din stând pe scaun, se îndreaptă braţul spre spate ca şi cum ai ruga pe cineva să-ţi caute în buzunar; se lasă antebraţul să se balanseze, să se legene; apoi se revine la poziţia iniţială şi se repetă cu fiecare braţ de 2-3 ori această mişcare. 7. Exerciţii pentru şold şi genunchi (fig. 7 a, b şi c): a. din poziţia aşezat, se ridică fiecare genunchi la piept; b. din poziţia aşezat, se face extensia gambei pe coapsă; c. din poziţia culcat pe burtă, se face flexia gambei pe coapsă.

Fig. 7 [261

81

8. Exerciţii pentru glezne si şold (fig. 8 a şi b ):

b

c Fig. 8 [261

a) mişcări de rotaţie in articulaţia gleznei (rotaţie externă urmată de rotaţia internă cu fiecare gleznă în parte, apoi rotaţia internă a ambelor glezne odată; b, c) din decubit dorsal cu un genunchi îndoit, se ridică membrul inferior opus întins deasupra patului, încet, 10-25 cm; se coboară tot încet pe pat şi apoi se reia cu celălalt membru inferior. Dacă mişcarea este dificilă pentru bolnav se poate ajuta cu palmele care se aplică pe pat în dreptul regiunii dorsale inferioare.

32

9. Exerciţii pentru glezne şi picioare: (fig. 9 a, b şi c)

..■

a

(

BF

Fig. 9 [261 a) din decubit dorsal, se face flexia şi extensia piciorului pe gambă (1 şi 2); b) din decubit dorsal, abductia şi adductia simultană a picioarelor în articulaţia gleznelor (1 şi 2); c) din decubit dorsal, flexia şi extensia degetelor picioarelor. 10. Exerciţii pentru trunchi (fig. 10 a, b şi c):

8.

Fig. 10126]

83

a)

din poziţia culcat pe spate cu membrele inferioare întinse, se îndoaie un

genunchi şi se apropie de piept; dacă mişcarea nu se poate executa în acest mod, se ţine coapsa respectivă cu ambele mâini, trăgând-o şi apropiind-o de piept; dacă şi această mişcare nu se poate executa, se încearcă aplicarea călcâiului pe fesă. Se execută şi cu membrul controlateral. b) din poziţia culcat, cu genunchii îndoiţi şi tălpile pe pat, se apropie ambii genunchi în bloc de pat dar fără a-1 atinge, mişcarea urmărind întinderea trunchiului şi a şoldurilor; c)

din poziţia culcat, ambii genunchi îndoiţi se apropie de piept, pentru

întinderea spatelui; apoi se pune un prim picior pe pat şi apoi pe al doilea pentru a preveni apariţia durerii în regiunea dorsală. 11. Exerciţii de echilibru si coordonare (fig. 11 a, b si c):

b

c Fig. 11 [26] Pentru persoanele care pot merge se pot

face mai multe tipuri de exerciţii: a) Bolnavul este în şezut, cu mâinile pe genunchi; ridică membrul inferior în sus şi menţine această poziţie câteva secunde. Repetă apoi exerciţiul cu fiecare membru inferior în parte. Dacă nu este posibilă această mişcare, alunecă cu fiecare călcâi în parte în faţă şi în spate pe duşumea.

84

b) Bolnavul este în şezut, cu braţele în unghi drept pe antebraţe şi se întoarce simultan cele două palme astfel: una cu faţa în sus şi cealaltă cu palma în jos, se repetă într-o succesiune rapidă aceste mişcări. c)

Bolnavul este în şezut cu ambii pumni strânşi la piept; unul se

îndreaptă în sus şi înainte iar celălalt în acelaşi timp, în jos şi în spate. Se revine la poziţia iniţială şi se repetă în direcţii opuse. Se încearcă de 5 ori aceste mişcări. Alte exerciţii care se mai pot încerca sunt mersul pe vârfuri şi pe călcâie şi statul într-un picior timp de câteva secunde. Pentru bolnavii care nu pot merge exerciţiile de coordonare se fac în poziţie şezând: a) Se fac mişcări de ridicare şi coborâre a fiecărui picior în parte. b) Cu braţele întinse la 90° se fac mişcări rapide de pronaţie - supinaţie a antebraţelor. 4.13 Spasticitatea Este definită ca o contractură puternică a muşchiului datorată tonusului muscular crescut. Poate apărea atât pe muşchii flexori, cât şi pe extensori. Spasticitatea creşte dacă muşchii se întind brusc sau execută mişcări brutale. Exerciţiile făcute corect sunt foarte importante pentru reducerea spasticităţii. Trebuie însă să se ţină cont de anumite condiţii. In primul rând trebuie evitate exerciţiile care cresc spasticitatea. De exemplu, dacă muşchii extensori ai membrelor inferioare sunt spastici, nu se fac exerciţii active de extensie a şoldului sau genunchiului. Pacienţii care iau medicamente antispastice, este bine sa facă exerciţiile după luarea medicamentului, la aproximativ o oră. In timpul exerciţiilor capul trebuie ţinut drept (nu aplecat spre dreapta sau stânga). 85

Modificări ale spasticităţii apar în prezenţa infecţiilor, ale inflamaţiilor tegumentelor, dacă pantofii sunt din ţesături sau strâng (sunt cu un număr mai mic). 12. Spasticitate pe flexorii şi extensorii membrelor inferioare ffig. 12 a şi

a

b Fig. 12£261

a) Poziţia comună a bolnavilor cu scleroză multiplă formă avansată este următoarea: decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse, cu gambele rotate înăuntru; mai puţin întâlnită este poziţia cu gambele rotate în afară; planta este întinsă în afară. b) Mai puţin întâlnită este cea de-a doua poziţie expusă în desenul de mai sus: gambele şi coapsele sunt extinse (spasticitate pe extensorii membrelor inferioare), sunt foarte apropiate unele de altele sau chiar una deasupra celeilalte cu tălpile extinse. 13. Există câteva posturi care pot reduce spasticitatea (fig. 13 a, b si c):

86

/ /

,

-&-*<.

WSy3;

J >

Fig. 13 [261 a) Poziţia de decubit ventral: pentru cei cu spasticitate pe muşchii flexori ai membrelor inferioare. Se menţine această poziţie câteva minute. Dacă este posibil, se lasă să atârne în afara marginii patului piciorul şi degetele, obţinându-se astfel poziţia neutră a gleznei cu relaxarea coapsei şi gambei. b) Poziţia de decubit lateral: pentru cei cu spasticitate pe adductorii membrelor inferioare se poate pune o pernă între genunchi; se menţine poziţia câteva minute; perna nu se pune sub genunchi deoarece ar accentua flexia genunchilor. c) Poziţia de decubit lateral, bolnavul prezentând spasticitate crescută pe extensorii articulaţiilor şoldului şi genunchiului, se îndoaie genunchiul de deasupra şi se pune o pernă sub genunchi şi o a doua sub antebraţul de deasupra. 14. Alte posturi care pot reduce spasticitatea (fig. 14 a, b si c ):

<4?*T

t

Jh

a 87

Fig. 14126] a) Poziţia de decubit dorsal, se încearcă corectarea posturii de „frog like", adică spasticitatea existentă la nivelul extensorilor membrelor inferioare care au generat rotarea lor în afară: se plasează o pernă mai mare sub şi lateral de bazin, şold şi genunchi astfel încât şoldul şi genunchiul să se alinieze corect şi genunchiul să privească în sus. b) Piciorul trebuie ţinut în poziţia de 90° faţă de gleznă. Cea mai simplă cale de a face acest lucru este ţinerea piciorului apăsat pe scândura de la marginea patului. Dacă nu, se pot folosi orteze. c)

Pentru a evita poziţia de flexie a coatelor, braţele trebuie ţinute întinse

pe lângă corp pe o pernă, cu palmele în jos. 4.14 Protezare Prescrierea anumitor „ajutoare" în mişcare poate mări siguranţa, creşterea rezistenţei la mişcare şi scăderea energiei depuse. Forţa extremităţilor superioare şi a controlului motor, starea cognitivă şi emoţională trebuiesc folosite în recuperare. Cele mai comune proteze în MS sunt pentru membrele inferioare şi sunt standard din polipropilen AFO. Acestea sunt indicate la pacienţii cu: 1. pareză de sciatic, 2. controlul slab al genunchiului (în special hiperextensia) 3. pareză de gradul 2 sau 3 a gleznei

88

4. spasticitate minimă spre moderată 5. slabă rezistenţă la oboseală în mers 6.

tulburări de sensibilitate profundă Contraindicaţiile

relative ale acestui tip de proteze sunt: - spasticitate moderată sau severă la nivelul membrelor inferioare - edem sever al piciorului - pareză severă la nivelul coapsei. în scaunul cu rotile este foarte importantă poziţionarea pelvisului, a coloanei vertebrale şi a membrelor pentru ca pacientul să fie protejat. Se poate modifica aşezarea în scaun prin folosirea diverselor dispozitive de fixare. Coapsa trebuie să fie paralelă cu duşumeaua. Centura trebuie folosită mereu. Exerciţiile funcţionale includ propulsarea, retropropulsarea şi manevre pentru trecerea prin spaţii înguste şi mersul pe terenuri accidentate. Manipulările cu dispozitive la nivelul braţelor, picioarelor, frânarea se includ în exerciţii. Un scaun pliant este folosit de cei cu instabilitatea capului, a gâtului şi trunchiului. Scaunul cu rotile electric se foloseşte la cei cu oboseală, pareză sau tremor, care nu pot propulsa manual dispozitivul. Scuterul cu trei roţi se foloseşte de cei care au stabilitatea trunchiului şi extremităţile superioare funcţionale.

8

CAPITOLUL 5 - RECUPERAREA ÎN BOALA PARKINSON

5.1 Diagnosticul Diagnosticul bolii Parkinson se bazează pe examenul clinic şi nu pe examenul paraclinic. Simptomele clinice fundamentale sunt: bradikinezia (definită ca o scădere a vitezei de realizare a mişcărilor - lentoare), rigiditatea musculară şi tremorul de repaus alături de instabilitatea posturala, mersul cu paşi târşiţi şi postura în hiperflexie generalizată. Există sărăcirea mişcărilor (hipokinezie care poate ajunge până la akinezie) şi dificultate în iniţierea mişcărilor. Există o mare variabilitate de prezentări ale bolii, dar este necesar un grad de bradikinezie pentru un diagnostic pozitiv. Cazul tipic de boală Parkinson debutează asimetric printr-un tremor de repaus al unui membru. Răspunsul iniţial bun la tratamentul cu levodopa ajută la separarea bolii Parkinson de sindroamele parkinsoniene (care răspund parţial la levodopa). Primele semne de boală sunt de obicei puţin sugestive: - imobilitatea feţei şi lentoarea vorbirii sunt interpretate ca o stare depresivă; - labilitatea afectivă sau stări depresive; - oboseala rapidă, durerile nesistematizate articulare, crampe musculare şi senzaţia de înţepenire pot fi considerate ca un proces reumatismal şi numai apariţia tremurăturii permite diagnosticul. Oricare din semnele principale ale bolii (hipokinezia, rigiditatea sau tremurătura) poate fi primul simptom. Hipokinezia înseamnă dificultate in iniţierea şi execuţia mişcărilor voluntare, sărăcia şi lentoarea lor, imposibilitatea executării mişcărilor repetate. Un prim semn de hipokinezie este pierderea mişcărilor automate: în timpul 90

mersului dispar mişcările de pendulare ale braţelor. Anumite mişcări devin dificile sau imposibile: spălatul dinţilor, încheiatul nasturilor, tăiatul alimentelor. Hipokinezia afectează şi mişcările feţei, ducând la sărăcirea mimicii (hipomimie), raritatea clipitului, fixitatea privirii. Faciesul are un aspect de mască rigidă, inexpresivă, pe care nu se reflectă emoţiile. Bolnavii grav handicapaţi, sub influenţa unei emoţii puternice, sunt brusc capabili să urce rapid scările, să rugă din faţa unui pericol (numită kinezie paradoxală). Scrisul bolnavului este micrograf, vorbirea este lentă, monotonă, întreruptă de accelerări (tahifemie) in cursul cărora ajunge neinteligibilă. Timpul necesar unor acţiuni cotidiene obişnuite: toaletă, îmbrăcat, alimentaţie, se prelungeşte foarte mult (bradikinezie). Hipertonia realizează rigiditatea parkinsoniană ce întruneşte toate caracterele hipertoniei extrapiramidale. Ea este globală, plastică (ceroasă), discontinuă (cedează în sacade - fenomenul roţii dinţate), este exagerată de oboseală, frig, emoţii şi cedează în somn. Atitudinea parkinsonianului este în flexie: capul şi trunchiul sunt înclinate înainte, membrele superioare sunt în flexie şi adductie, cele inferioare în flexie. Mersul se face cu paşi mici, târşiţi; corpul îşi păstrează atitudinea generală în flexie, deplasându-se în bloc, ca o piesă unică. Tulburările de echilibru se manifestă sub formă de greutate în întoarcere, pulsiuni (tendinţe irezistibile de deplasare în anumite direcţii) şi duc frecvent la căderi şi răniri. Tremurătura are o frecvenţă de 4 - 7 cicli pe secundă, apare în repaus sau uneori la menţinerea unei atitudini (tremurătura de postură), se atenuează sau dispare în timpul mişcărilor şi în somn. Are localizare distală la membre, fiind mai frecventă la cele superioare: evocă gestul de numărare a banilor sau de răsucire a ţigării.

91

Tremurătura la membrele inferioare evocă mişcările de pedalare sau de bătut tactul. Tremurătura capului este excepţională, iar interesarea muşchilor feţei este rară şi cu localizare peribucală. Debutul tremurului se face de obicei la unul din membrele superioare iar după bilateralizare tremurul rămâne mai evident pe partea unde a debutat. Tremurătura parkinsoniană rezultă din contracţia ritmică a agoniştilor şi antagoniştilor. Alte tulburări neurologice sunt: - tulburările vegetative: sialoree, hipercrinia sebacee a feţei, hipersudoraţia, bufee de căldură, hipotensiune ortostatică, edem sau/şi cianoză a extremităţilor, constipaţie, instabilitate termică, impotenţă sexuală; - atenuarea sau dispariţia reflexului de convergenţă şi limitarea mişcărilor de verticalitate ale globilor oculari; - bolnavul acuză dureri musculare foarte mari, cu caracter profund, care se calmează foarte greu; alteori apar sub forma unor senzaţii greu definite, crampe sau tensiune sau nelinişte profundă musculară ce pot fi calmate prin mobilizarea segmentelor; - exagerarea ROT şi a reflexului nazo-palpebral, existenţa reflexului palmo-mentonier bilateral; - asocierea semnului Babinski este atribuită unei patologii asociate şi reprezintă un prognostic nefavorabil. Tulburări psihice şi ale somnului: Numai în stadiile avansate apar deteriorarea atenţiei, a memoriei şi a judecăţii. Stările depresive sunt frecvente. Bolnavii devin posaci, ursuzi, nemulţumiţi, egoişti. Persoanele în vârstă cu forme grave de boală, cu sau fără medicatie pot prezenta halucinaţii şi iluzii. Au frecvent insomnii prin tulburarea mecanismelor catecolaminergice şi serotoninergice responsabile în mare parte de organizarea ciclului somn - veghe. Evoluţia bolii Parkinson primară este lent progresivă spre agravare.

92

5.2 Stadiahzarea clinica Stadializarea clinică utilizată de Hoehn si Yahr este următoarea: Stadiul I: afectare unilaterală, Stadiul II: afectare bilaterală fără tulburări posturale, Stadiul III: afectare bilaterală cu mic dezechilibru postural; pacientul duce o viaţă independentă, Stadiul IV: afectare bilaterală cu instabilitate posturală; sprijin necesar pentru activităţi cotidiene, Stadiul V: evoluţie severă a bolii; pacientul este dependent de pat sau de fotoliu. 5.3 Examenul paraclinic CT şi RMN nu evidenţiază modificări caracteristice bolii Parkinson (poate exista atrofie moderată corticală predominant frontală şi moderată hidrocefalie globală). Aceste investigaţii sunt utile pentru diagnosticul diferenţial cu hidrocefalia cu presiune normală, atrofia multisistemică, leziunile vasculare cerebrale şi procesele expansive intracraniene. PET şi SPECT nu se folosesc în practica curentă. PET evidenţiază aferentele striatale dopaminergice (cu 18-fluor-DOPA) şi consumul de glucoza cerebrală (cu Fluorodezoxiglucoză). SPECT evidenţiază receptorii striatali de dopamină. Examenul biochimic sanguin şi al LCR-lui poate arăta scăderea metabolitului dopaminei, acidul homovalinic. Examinarea trebuie îndreptată spre intensitatea rigidităţii parkinsoniene, a bradikineziei, a tulburărilor de echilibru şi a afectării mersului. In aprecierea motilităţii bolnavului cu boala Parkinson, terapeutul trebuie să observe nu

93

numai dacă pacientul îşi îndeplineşte activitatea (munca) respectivă, ci şi timpul necesar efectuării ei. Exemplu: examinarea mersului presupune distanţa parcursă şi viteza de deplasare, lungimea pasului, cadenţa, înaintarea şi mersul cu spatele, abilitatea pacientului de a-şi schimba viteza. Se măsoară timpul necesar efectuării anumitor mişcări de tranziţie: din poziţia şezut în poziţia ridicat, din poziţia ridicat în şezut, răsucirea în poziţie culcat, etc. De asemenea se examinează periodic scrisul şi forţa musculară a pacientului. 5.4 Recuperarea neurologică Recuperarea neurologică implică existenţa unei echipe multidisciplinare care să ajute pacientul cu boală Parkinson să-şi minimalizeze dizabilitatea şi să ducă o viaţă independentă cât mai mult timp. Pentru realizarea unui plan de recuperare cât mai eficient, fîzioterapeutul trebuie să ţină cont de mai mulţi factori: - vârsta şi afecţiunile medicale coexistente: majoritatea pacienţilor au peste 65 de ani şi prezintă şi alte boli, care duc la o viaţă sedentară şi o capacitate scăzută de executare a mişcărilor; - nevoile pacientului şi ale aparţinătorilor; - modificările în interiorul căminului care să-1 ajute să se mişte mai uşor; - răspunsul pacienţilor la tratament: este indicat ca exerciţiile să fie făcute în perioada de „on" a medicaţiei; - disfuncţiile cognitive care pot apărea în fazele avansate ale bolii; - răspunsul tulburărilor de mişcare la stimuli externi (vizuali, auditivi, propioceptivi); 94

- adaptarea exerciţiilor fizice în funcţie de gradul de dizabilitate. Recuperarea neurologică îşi propune următoarele: - îmbunătăţirea mişcării; - îmbunătăţirea expansiunii cutiei toracice; - îmbunătăţirea echilibrului; - îmbunătăţirea abilităţilor funcţionale. îmbunătăţirea mişcării modifică progresia bolii şi previne apariţia contracturii. S-ar putea să ajute şi la întârzierea apariţiei demenţei. îmbunătăţirea rotaţiei trunciului merge mână în mână cu creşterea gradului de mobilitate în general. Tehnicile de relaxare, balansarea uşoară, rotaţia extremităţilor şi a trunchiului se fac mai bine în poziţia şezut. Deoarece muşchii proximali sunt mai afectaţi faţă de cei distali, relaxarea se face mai uşor în progresie distal spre proximal. Odată rigiditatea scăzută, se începe efectuarea mişcărilor propriu-zise. Mişcările trebuie să fie ample, progresive. Exemplu: balansarea braţelor se face cu amplitudine din ce în ce mai mare. Se fac iniţial mişcări simetrice (segmente corporale simetrice) şi la urmă mişcări pe diagonală. Exemplu: bolnavii stau pe scaun, ridică simultan ambele braţe în sus, pacientul urmărindu-le cu privirea apoi execută mişcări rotatorii ale trunchiului spre dreapta şi spre stânga; capul urmăreşte mişcările mâinilor. Mişcările pe diagonală se pot execut astfel: pacientul stă pe scaun; braţul stâng se apleacă şi atinge piciorul drept, şi invers, în timp ce piciorul drept se ridică pentru a preîntâmpina atingerea braţului stâng. La începutul recuperării, mulţi bolnavi nu reuşesc să-şi mobilizeze braţele şi membrele inferioare în acelaşi timp. Rotaţia trunchiului, care ajută la scăderea rigidităţii proximale a membrelor, şi mişcările ritmice, care se fac în mers în ritmul muzicii, sunt benefice. Exemplu: bolnavii execută mişcarea de aplaudare în ritmul muzicii, în mers sau stând pe scaun.

95

în timpul exerciţiilor de mers în jurul camerei, capul şi trunchiul trebuie să stea cât mai „drept" posibil, paşii trebuie să fie mari (se evită mersul cu paşi mici), se urmăreşte creşterea rezistenţei la oboseală şi se încurajează mişcarea. în fazele avansate se poate face „paşi de mers" stând pe scaun. Condiţia fizică bună scade disfuncţia parkinsoniană, îmbunătăţeşte funcţiile imunologice iar exerciţiile aerobice îmbunătăţesc funcţia pulmonară. Se fac recuperări de 12 săptămâni în care intră mersul, exerciţiile de apucare, mişcări fine de coordonare. Bolnavul se întoarce acasă cu un program de exerciţii pe care îl va efectua zilnic singur, la domiciliu. Alţii folosesc un program de 2 ori pe săptămână cu exerciţii de mers, exerciţii în apă, timp de 14 săptămâni. Ambele programe îmbunătăţesc funcţia cognitivă, starea sufletească, scad diskinezia. Folosirea dansului ameliorează echilibrul şi iniţierea mersului. Exerciţiul intensiv este folositor în stadiile iniţiale ale bolii. Exerciţiile ritmice scad rigiditatea şi bradikinezia, şi ameliorează mersul. Sunt folosite următoarele dansuri: valsul, foxtrotul, dansurile latine, charlestonul. In stadiile avansate III şi IV, după 6 săptămâni de exerciţii fizice în grup, mersul acestor bolnavi este ameliorat. Mersul în ritm de vals (încet, repede) evidenţiază paşii mari şi paşii mici. De observat lipsa mişcărilor automate de balansare a braţelor pe lângă corp. De remarcat postura în flexie generalizată a bolnavului în timp ce stă pe scaun în perioada de odihnă (de relaxare). Mişcările fine de mobilizare ale degetelor mâinii (se apropie policele de fiecare din celelalte degete), în ritmul muzicii, ajută la ameliorarea coordonării. De notat faţa de mască a pacienţilor. Exerciţiile descrise mai sus sunt mult mai utile faţă de exerciţiile de ridicare a greutăţilor.

96

Exemple de exerciţii complexe: mersul în aer liber (în afara apartamentului), karate sau alte arte marţiale, dansul de orice fel, toate sporturile cu mingea, coborârea cu schiurile, exerciţii de cros, exerciţii aerobice uşoare. Exemple de exerciţii simple: mersul de rutină (monoton), mersul pe bicicleta sportivă (statică), exerciţii de mers pe loc şi pe scări, aparat de exersat vâslitul, etc. Exerciţiile de respiraţie: expansiunea toracelui poate fi inclusă în exerciţiile de înot cu braţele. Este ştiut că parkinsonianului îi este mai uşor să urce scările decât să meargă pe un teren plat. Unii pacienţi încearcă diverşi stimuli vizuali care să-i ajute în iniţierea mişcărilor după îngheţarea lor (akinezie paradoxală): aruncă banul sau un pantof şi împinge banul sau pantoful înaintea lui şi poate face astfel paşi după respectivul obiect. De asemenea se pot folosi şi stimuli auditivi. S-a observat că folosirea unui walkman cu bătăi ritmice muzicale în timpul mersului îmbunătăţeşte viteza de deplasare şi diminua episoadele de akinezie. Pentru a merge cu paşi mari, normali, pacientul merge pe o podea pe care se vizualizează linii (ele constituie stimuli luminoşi, vizuali). Se foloseşte de asemenea drept exerciţiu mersul prin aglomeraţie, mulţime de oameni, mersul prin spaţii înguste cât şi pe diferite suprafeţe. Se folosesc viteze de deplasare mai mici sau mai mari şi paşi mai mici sau mai mari. O problemă importantă a bolnavilor o constituie efectuarea a două lucruri simultan. De exemplu, atunci când un parkinsonian execută o mişcare simplă (prinderea unei mingii), ea poate fi făcută normal. Dar atunci când mişcările simple trebuie integrate în acţiuni complexe (prinderea mingiei în timp ce aleargă), ele sunt executate încet şi cu dificultate. Sunt benefice exerciţiile care antrenează bolnavul în efectuarea a două lucruri simultan. Exemplu: să numere de la 20 la 0 şi să meargă în acelaşi timp. In fazele avansate ale bolii, mobilitatea în pat a bolnavului este dificilă. Se folosesc cearşafuri şi pijamale de satin şi mătase pentru a scădea frecarea. Se 97

folosesc paturi cu comenzi electrice care ajută mult bolnavii să coboare din pat. Plasarea unui scaun la marginea patului îl poate ajuta să se dea mai repede jos din pat. Salteaua trebuie să fie îngustă şi tare pentru a facilita întoarcere dintr-o parte în alta. Datorită bradikineziei, abilitatea de a manevra obiectele este compromisă A

la aceşti bolnavi. Imbrăcarea, hrănirea, igiena zilnică se fac cu multă greutate. I se pot da câteva sfaturi bolnavului pentru a executa mişcările cu mai multă uşurinţă: - atunci când vrea să apuce un obiect, trebuie să-1 privească atât înainte cât şi în timpul acţiunii, obiectul jucând rol de „stimul vizual"; - acţiunile complexe pot fi executate în mişcări simple seriate. De exemplu, pentru a lua şi a bea dintr-un pahar plin cu apă, bolnavul poate fi antrenat sa folosească mai multe acţiuni pas cu pas: duce mâna către pahar, deschide mâna, apucă paharul, duce paharul la gură, bea, pune paharul pe masă, dă drumul la pahar; - trebuie evitaţi stimulii care să-i distragă atenţia sau efectuarea unei alte acţiuni în acelaşi timp. Pentru a îmbunătăţi scrisul, se pot folosi pagini liniate. Acestea ajută pacienţii cu micrografie să scrie mai mare. Trebuie evitată oboseala prin corectarea depresiei şi a tulburărilor de somn. Agravarea oboselii percepute de bolnav necesită reluarea exercitiilor fizice după o perioadă de calm, de linişte şi aceste exerciţii se reiau treptat. Exerciţiile se fac în perioada de „on" a tratamentului. Exerciţiile fizice se includ în programul strict al administrării medicamentelor, mai ales în formele avansate. Se fac pe „arcul întreg al mişcării" în articulaţia respectivă. Tratamentul cu exerciţii fizice intensiv este eficient şi în recuperarea post tratament chirurgical al bolii Parkinson, acela de stimulare profundă cerebrală. Boala Parkinson este o boală progresivă, degenerativă. Recuperarea neurologică ajută, dar nu vindecă. 90

5.5 Recomandări pentru pacienţi şi pentru cei care îi îngrijesc Activitatea fizică regulată creşte tonusul şi flexibilitatea muşchilor. Mersul pe jos este una dintre cele mai bune metode de exerciţiu fizic, care în asociere cu tratamentul medicamentos are efect benefic asupra mobilităţii generale. Alimentaţia Se recomandă alimentele cu conţinut bogat în fibre (legume, citrice, mere, pâine integrală, cereale) şi un aport bogat de lichide pentru a preveni constipaţia. Alimentaţia bogată exagerat în proteine la o masă scade răspunsul bolnavului la dopamină. Trebuie evitat consumul mare de proteine (carne). Adaptarea interiorului căminului la nevoile bolnavului Covoarele nefixate pe podea sunt periculoase şi îi pot face să se împiedice. Se pot folosi mochete şi podele care nu alunecă, rampe pentru a evita căderile. Trebuie evitate tălpile de cauciuc la pantofi, care îi pot face să se blocheze pe podea. Un mâner la capătul patului sau o bară reprezintă un ajutor pentru schimbarea poziţiei în pat. Pentru urcatul scărilor poate fi necesară instalarea unei balustrade suplimentare. In baie se pot monta bare pe perete pentru a se ridica mai uşor. Pentru mulţi pacienţi este greu să facă duş, dar acest lucru se poate rezolva instalând un scaun în cadă, astfel încât să poată face duş şezând. Transportarea obiectelor în bucătărie se poate face mai uşor cu ajutorul meselor cu rotile. Mersul 1. Mersul cu cineva este mai bun decât mersul cu ajutorul unui cadru. Mergeţi sprijinit de braţul unei alte persoane şi rostiţi împreună: „Stâng, drept, stâng, drept". Acest lucru vă poate ajuta să vă concentraţi pe mişcări. Fizioterapeutul hotărăşte când este mai sigură folosirea unei cârje.

99

2. In timpul mersului ridicaţi piciorul la fiecare pas. Dacă aveţi tendinţa să târâţi picioarele, urmaţi următorii paşi: - staţi pe loc; - asiguraţi-vă că picioarele sunt uşor depărtate; - staţi cât mai drept; - gândiţi-vă să faceţi un pas larg; - faceţi primul pas ridicând piciorul drept, ca la marş; - coborâţi piciorul, punând mai întâi călcâiul în podea, apoi talpa; - repetaţi operaţiunea cu celălalt picior; - balansaţi mâinile în timpul mersului pentru că îmbunătăţeşte ritmul. 3. Dacă târâţi un picior, e bine să vă vadă un ortoped, pentru că altfel s-ar putea înrăutăţii. Acesta vă poate prescrie o orteză gleznă-picior. Dacă afecţiunea persistă, mergeţi la un neurolog. 4. Pentru a vă întoarce faceţi o mişcare în arc de cerc. 4. Cu flecare pas, trebuie să consideraţi că treceţi peste o serie de linii imaginare . Puteţi chiar desena pe podea aceste linii, dacă vă este mai uşor. 5. Atunci când vreţi să ajutaţi un bolnav cu Parkinson, mai întâi întrebaţi-1 cu ce puteţi să-1 ajutaţi. Nu-1 trageţi de mână, nu-1 împingeţi şi nu-1 ridicaţi fără permisiune. 6. Atunci când vreţi să ajutaţi să meargă o persoană cu boala Parkinson, staţi în fata lui şi tineti-1 de mâini. Folosiţi comenzi verbale: «Haideţi să mergem acum». In timp ce mergeţi înapoi, ghidaţi pacientul în timpul mersului. 7. Atunci când pacientul poartă ochelari bifocali, va avea nevoie de ajutor la folosirea scărilor. Coborârea scărilor e mai dificilă decât urcatul scărilor. Atunci când urcă scările priveşte prin partea superioară a lentilelor (pentru vederea la distanţă), iar la coborâre priveşte prin porţiunea inferioară a lentilelor (pentru vederea de aproape). De aceea îi este mai greu să coboare. 8. Ajutaţi o persoană cu Parkinson să urce şi să coboare scările treaptă cu treaptă. Bolnavul se poate sprijini cu mâna de bară. Asiguraţi-vă că pune bine 100

piciorul pe fiecare treaptă. Staţi în faţa lui când coboară scările şi în spatele lui când urcă scările. Tremorul 1. Dacă apare tremorul mâinilor, aşteptaţi până când se opreşte şi apoi reluaţi activitatea. Tremorul scade în intensitate atunci când ridicaţi membrul superior în faţă. 2. Puteţi purta la încheietura mâinilor săculeţi cu greutăţi (ca aceea folosiţi pentru exerciţii fizice). Ei ajută la reducerea frecvenţei şi a duratei tremorului. Fenomenul de akinezie paradoxală (îngheţare) 1. Pentru a nu vă bloca atunci când treceţi prin spaţii înguste, urmaţi câteva sfaturi: - mergeţi cât mai drept; - ţineţi picioarele uşor depărtate în timpul mersului; - balansaţi uşor corpul dintr-o parte în alta. 2. Dacă rămâneţi blocat în timpul mersului, încercaţi următoarele trucuri: - mergeţi uşor înapoi sau într-o parte; - număraţi de la 1 la 10 şi aveţi tot timpul în minte că atunci când veţi ajunge la ultima cifră începeţi să mergeţi; - spuneţi însoţitorului dumneavoastră să vă balanseze uşor înainte şi înapoi, pentru a putea să înaintaţi; m,

- încercaţi să cântaţi în timpul mersului; - urmăriţi lumina unui laser atunci când vă blocaţi. Acesta poate fi şi un

breloc sau o lanternă, pe care să le aprindeţi când rămâneţi înţepenit; - puneţi pe cineva (sau chiar dumneavoastră) să arunce pe podea un ban sau un pantof atunci când rămâneţi blocat. 3. Folosirea unui baston telescopic vă poate ajuta în timpul mersului. II deschideţi atunci când vă blocaţi şi atingeţi cu vârful lui podeaua. Vă ajută să porniţi.

101

4. Atunci când nu mai puteţi face nici un pas înainte, faceţi un pas înapoi, apoi balansaţi-vă în faţă şi mergeţi mai departe. Atunci când nu puteţi sa vă întoarceţi spre stânga, faceţi un pas spre dreapta, rotiţi-vă spre piciorul stâng şi porniţi. Ridicarea din poziţie şezândă şi aşezarea Alegeţi scaune solide dotate cu braţe de sprijin. Aplecaţi-vă înainte, alunecaţi uşor spre marginea scaunului, apoi ridicaţi-vă cu ajutorul braţelor. Pentru a vă aşeza aplecaţi-vă înainte şi aşezaţi-vă pe scaun în timp ce vă sprijiniţi cu ajutorul braţelor. Răsucirea corpului A

In timp ce staţi pe un scaun cu mâinile sprijinite pe umeri, vă răsuciţi trunchiul dintr-o parte în alta cât de mult posibil. Repetaţi mişcarea de 10 ori. Tonifierea musculaturii spatelui A

In poziţie şezândă sau în ortostatism, ţineţi spatele drept şi braţele în faţă cu mâinile şi coatele apropiate. A

îndepărtaţi braţele cât mai mult posibil unul de altul, cu împingerea umerilor înapoi şi apropierea omoplaţilor, după care reveniţi la poziţia iniţială cu mâinile apropiate. Repetaţi mişcarea de 10 ori. Exerciţii de mers în poziţie şezândă Stând aşezat pe un scaun, ridicaţi încet fiecare genunchi pe rând ca şi cum aţi merge şi repetaţi mişcarea de 10 ori. Ridicarea din pat Trebuie să vă întoarceţi într-o parte şi să îndoiţi genunchi, coborâţi picioarele din pat şi folosiţi braţele pentru a vă ridica. Dispozitive pentru mers 1. Luaţi un baston cu dumneavoastră atunci când mergeţi în locuri nefamiliare. Astfel, cei din jur vor avea grijă atunci când trec pe lângă dumneavoastră.

102

2. Aveţi grijă iarna când folosiţi bastonul să nu alunecaţi. Dacă aveţi dificultăţi în apucarea mânerului din cauza mănuşilor, atunci puteţi prinde de mâner o mânecă din lână. 3. Dacă nu puteţi folosi un baston obişnuit, puteţi lua unul mai lung (ca acela folosit de ciobani). Diferenţa este că îl puteţi ţine în faţa dumneavoastră, poziţionând cotul la 90°. Acest dispozitiv vă ajută astfel să ţineţi spatele dreptatunci când mergeţi. 4. Nu vă daţi bătut. Atunci când folosiţi dispozitive ajutătoare de mers, gândiţi-vă că acestea vă ajută să vă extindeţi activitatea şi să vă bucuraţi mai mult de viaţă. Când devine dificil să faceţi o anumită activitate, încercaţi toate opţiunile pe care le aveţi. Dispozitivele de mers vă pot face viaţa mai uşoară. 5. Când este necesar se poate folosi şi scaunul cu rotile. Acesta se poate echipa cu diverse accesorii pentru a vă face viaţa mai uşoară (de exemplu un coş lateral în care să vă puneţi lucrurile). 6. Scuterele cu trei roţi sunt mai înguste decât scaunele cu rotile, fiind mai uşor de folosit. Există scutere ce se pot demonta în trei piese separate, fiind uşor de transportat. Plimbările în aer liber 1. Atunci când ieşiţi la plimbare, puteţi lua cu dumneavoastră pe cineva pentru a vă simţi mai în siguranţă. 2. Câinii de companie pot ajuta pacienţii cu boala Parkinson. Ei pot fi antrenaţi pentru a ajuta la menţinerea echilibrului şi pentru a evita căderile. Lectura şi activităţile recreaţionale 1. Folosiţi o riglă pentru a urmări rândurile atunci când citiţi. 2. Dacă este necesar cumpăraţi o lupă din plastic pentru a vedea mai bine literele. Se găsesc la orice librărie. Vă poate ajuta să vedeţi mai bine numerele de telefon, să citiţi instrucţiunile pe ambalaje. 3. Puteţi cumpăra cărţi cu scris mai mare sau în format audio.

103

4. Acum se pot descărca de pe internet cărţi în format electronic, inclusiv mp3. Privitul la televizor 1. Puteţi ataşa săculeţi la marginea patului sau de mânerul fotoliului pentru a ţine în ei telecomanda, un pix, un carneţel. 2. Cumpăraţi o telecomandă cu butoane mai mari dacă aveţi probleme cu executarea mişcărilor fine. Există telecomenzi universale în magazin. 3. Lipiţi pe spatele telecomenzii o hârtie pe care scrieţi canalele tv şi numerele lor. Astfel, nu mai trebuie să vă amintiţi numărul fiecărui program şi puteţi consulta oricând hârtia. 4. Există filmuleţe cu elemente din natură (grădini, păduri, acvarii), care ajută mai ales pacienţii cu demenţă să se relaxeze. 5. Filmele cu familia asigură confort pacientului cu tulburări de memorie. Faptul că aude şi vede feţe cunoscute îl ajută foarte mult. Jocurile 1. Jocuri precum puzzle, scrabble, rebus ajută pacientul să îşi aducă aminte cuvinte. 2. Dacă vă place puteţi juca aceste jocuri şi altele pe calculator sau pe televizor. îmbunătăţirea memoriei şi a concentrării 1. Notaţi lucrurile pe care trebuie să le faceţi şi lipiţi hârtia în locuri pe care le puteţi vedea uşor. De exemplu, dacă aveţi o întâlnire de dimineaţă lipiţi hârtia pe oglinda de la baie. 2. Puneţi alarma la telefon, calculator sau ceas să vă amintească ora la care trebuie să luaţi medicamentele, să mâncaţi sau să faceţi exerciţiile. 5

7

s

5

5

3. Pentru a vă fi mai uşor, faceţi un calendar pentru fiecare lună în care scrieţi evenimentele importante pe care le aveţi în anumite zile. 4. Ţineţi memoria activă revizuind evenimentele zilei cu un prieten sau cu un vecin. Puteţi să citiţi împreună ziarul sau să vă povestiţi diferite lucruri. 104

5. Pentru a nu uita dacă ati închis uşa casei rostiţi cu voce tare 'închid uşa' atunci când efectuaţi acţiunea. Deşi boala Parkinson e o afecţiune cronică, tratamentul medicamentos aplicat corect şi suportul familiei şi prietenilor pot ajuta la ameliorarea simptomatologiei şi menţinerea unei calităţi acceptabile a vieţii pacientului. 5.6 Cazuri clinice W--

1) Femeie de 55 de ani, a fost diagnosticată de 1 an cu boala Parkinson. Boala a început la membrele stângi cu creşterea spasticităţii şi cu dificultate în executarea mişcării. Apoi a observat o instabilitate în mers şi un tremor de repaus la nivelul mâinii stângi. La examinarea neurologică se obţine semnul rotii dinţate la nivelul Os

>

9

pumnului şi a gleznei stângi. Nu există tulburări de sensibilitate şi de forţă musculară. Poate sta în poziţia Romberg 30 sec. cu ochii deschişi şi 20 secunde cu ochii închişi. Poate sta pe piciorul drept 30 secunde cu ochii deschişi şi 15 secunde cu ochii închişi, în timp ce pe stângul 15 şi respectiv 10 secunde. In

timpul mersului lungimea paşilor este mai mică. Balansarea braţelor pe lângă corp în timpul mersului este absentă pe stânga şi diminuată pe dreapta. Viteza este normală în limita a 25 de paşi. Bolnava este capabilă să se întoarcă singură. Recent s-a plâns de o distonie la nivelul piciorului care se accentuează cu oboseala. Acest ultim simptom interfera cu programul zilnic de mers şi cu tenisul practicat de două ori pe săptămână. Singura medicaţie administrată a fost Rasagilina. Pe scara Hoehn şi Yahr este în stadiul I, dar din cauza simptomelor bilaterale este în progresie spre stadiul II. Lucrează normă întreagă şi a practicat regulat exerciţii fizice în ultimii 10 ani. Deoarece simptomele sunt uşoare şi bolnava prezintă un echilibru bun în repaus şi mişcare, ea a fost încurajată să

105

continue exerciţiile fizice regulat şi tenisul, precum şi mersul pe jos cu viteze diferite. Distonia a fost mai greu de rezolvat. S-a schimbat schema medicaţiei. A început un program de întindere şi creşterea forţei musculare la nivelul gleznei şi un program de stimulare senzorială la nivelul piciorului. „Spuma" între degetele piciorului o ajută să scadă distonia dimineaţă devreme. A fost învăţată să-şi menţină expansiunea toracelui şi să-şi monitorizeze respiraţia. S-a integrat în grupul parkinsonienilor tineri. Programul de recuperare practicat acasă ca şi medicaţia necesară se reevaluează la 3-6 luni. 2) Al doilea caz este reprezentat de un bărbat de 68 de ani diagnosticat cu boala Parkinson de 7 ani. In prezent cade de 2-3 ori pe zi, are dificultate la mâncat şi se plânge de scăderea forţei musculare la mâna dreaptă. Ar vrea să se reîntoarcă la golful practicat de două ori pe săptămână, la înot şi schiat. Examinarea clinică evidenţiază: - rigiditate moderată la nivelul extremităţilor, - hemicorpul drept este mai afectat decât cel stâng, în special la nivelul pumnului, antebraţului şi mâinii, - flexia şi abducţia umărului este mai mică de 15 grade bilateral, - flexia genunchiului este mai mare de 15 grade pe dreapta, - celelalte articulaţii funcţionează în limitele normalului, - forţa musculară este 4, - echilibrul static şi dinamic este bun. Când îl împingem pe stern, se dă 1-2 paşi în spate, chiar dacă îl împingem uşor. Dacă îl împingem în faţă el face câţiva paşi. îşi pierde echilibrul când vrea să prindă o minge în mişcare. Merge cu paşi mici şi se întoarce „în bloc". Nu prezintă mişcări de balansare a braţelor pe lângă corp în mers şi nici rotaţia trunchiului. Merge încet şi nu-şi poate mări viteza pe o distanţă de 25 de paşi. Tratamentul constă în Nakom şi un agonist dopaminergic. A schiat până iarna

106

trecută. Nu a mai înotat deoarece respira cu greutate şi nici nu a mai practicat golf deoarece i se părea prea mult efort. A fost încurajat să continue exerciţiile fizice, să practice un golf mai lent, şi i s-a dat un program de exerciţii la domiciliu în poziţii de şezut, exerciţii de rotaţie a trunchiului şi de respiraţie, exerciţii de echilibru. Programul era schimbat la 3 luni şi nevasta pacientului a fost instruită să practice acest program o dată cu el şi să exerseze împreună şi cu muzică. A primit şi un program de exerciţii pentru vorbit şi respiraţie. A fost capabil să joace golf o dată pe săptămână, dar nu şi înotat sau schiat.

107

CAPITOLUL 6 - RECUPERAREA SCLEROZEI LATERALE AMIOTROFICE (SLA)

6.1 Definiţie Scleroza laterală amiotrofică (SLA) este o boală neurodegenerativă de etiologie nedeterminată, ce afectează primordial neuronii motori, centrali şi periferici. Este o boală progresivă. Majoritatea pacienţilor mor prin insuficienţă respiratorie. Cel mai frecvent, debutul se face aproape de vârsta de 60 ani. Durata medie de viaţă este de 3-4 ani, dar există pacienţi care trăiesc peste 10 ani, în timp ce alţii ajung la exitus într-un interval de câteva luni. Trăsăturile histopatologice ale SLA sunt reprezentate de degenerarea şi pierderea neuronilor motori cu glioză astrocitară ulterioară. O caracteristică remarcabilă a bolii este selectivitatea morţii celulare neuronale, fiind afectaţi numai neuronii motori centrali şi periferici. S-a constatat o oarecare selectivitate a afectării şi în cadrul sistemului motor. Astfel, neuronii nucleilor oculomotori rămân totdeauna intacţi, la fel ca şi neuronii parasimpatici de la nivelul măduvei spinării sacrate care inervează sfmcterele intestinului şi vezicii urinare. Tabloul clinic este de deficit motor progresiv, cu semne de afectare atât a neuronului motor central (deficit motor întins, hipertonie piramidală, ROT vii, reflexe cutanate abdominale abolite, semnul Babinski prezent, etc.) cât şi a neuronului motor periferic (paralizie, hipotonie, ROT diminuate sau abolite, atrofie musculară, fasciculaţii). Deficitul motor în SLA apare de obicei în arii localizate, întinzându-se iniţial la muşchii aceleiaşi regiuni şi ulterior afectând regiunile adiacente. Tabloul iniţial poate fi sugestiv pentru o mononeuropatie focală (aşa numitul tablou pseudonevritic). 108

Debutul deficitului motor este mai frecvent la nivelul membrelor superioare decât la cele inferioare (SLA clasic, spinal), dar în aproximativ 25% din cazuri debutul se face la nivelul muşchilor inervaţi de nervii bulbari (SLA cu debut bulbar). Mai rar (1-2% cazuri), slăbiciunea musculară apare la nivelul muşchilor respiratori (debut cu dispnee). Unii pacienţi se prezintă cu deficit motor localizat pe un hemicorp (varianta hemiplegică Mills), iar în peste 10% cazuri bolnavii apar cu atrofie bilaterală a membrelor superioare. Simptomele date de slăbiciunea musculară variază în funcţie de regiunea motorie afectată. Spre exemplu, când deficitul de forţă începe la nivelul mâinii şi degetelor, pacientul acuză dificultate în rotirea cheii în broască, în tastarea pe calculator, în desfacerea unui dop. Când deficitul de forţă apare la nivelul membrelor inferioare, căderea labei piciorului poate fi primul simptom sau pacientul poate acuza instabilitate în mers, alunecare, oboseală la mers. Când sunt afectaţi muşchii cu inervaţie bulbară, primele simptome pot fi vorbirea neclară, răguşeala sau incapacitatea de a cânta sau striga, la care se poate adăuga curând disfagia. Pacienţii cu debut bulbar adesea consultă specialişti ORL. Ei se confruntă nu numai cu alterarea progresivă a funcţiilor bulbare, dar şi cu hipersalivaţie şi pierdere în greutate. In cazurile rare în care pacientul prezintă slăbiciunea progresivă a musculaturii respiratorii, prima ţintă de adresare va fi medicul pneumolog sau chiar secţia de terapie intensivă. Diagnosticul de SLA este clar când pacientul nu se poate lipsi de ventilator. Căderea capului poate apare în SLA având drept cauză slăbiciunea muşchilor paraspinali cervicali şi toracici. Cel mai frecvent însă apare în miastenia gravis şi poliomielită. 109

Fasciculaţiile nu sunt în mod obişnuit simptomul de debut al SLA, dar ele apar curând după debutul bolii la aproape toţi pacienţii. Mai mult, absenţa fasciculaţiilor trebuie să determine reconsiderarea diagosticului. Crampele musculare sunt unele din cele mai frecvente simptome în SLA, adesea precedând alte simptome cu câteva luni. Deşi ele se întâlnesc frecvent şi la indivizii sănătoşi (apărând cel mai adesea în muşchii gambei), în SLA crampele apar cu localizări neobişnuite: în muşchii coapsei, abdomenului, spatelui, mâinii, gâtului, maseterilor, limbei. în SLA mai poate apare oboseala la efort ce mimează miastenia. Agravarea disfagiei cu reducerea aportului caloric accentuează astenia şi accelerează slăbiciunea musculară. Aspirarea de lichide, secreţii sau alimente devine o complicaţie posibilă. Pacienţii se plâng că produc cantităţi exagerate de secreţii salivare anormal de vâscoase, ce se pot scurge din cavitatea bucală. Sialoreea se agravează odată cu progresia slăbiciunii muşchilor periorali şi/sau cu apariţia căderii capului. Scăderea în greutate este adesea rapid progresivă; s-a demonstrat că aceasta nu reflectă doar aportul caloric scăzut, dar reprezintă şi o formă de caşexie SLA. Scăderea marcată a volumului muscular expune articulaţiile şi ţesutul conjunctiv adiacent la stress mecanic anormal ce poate duce la limitarea mişcărilor în articulaţie, deformarea articulaţiei, pericapsulită dureroasă şi bursită. Tulburările somnului, sub forma trezirilor frecvente datorate diminuării amplitudinii mişcărilor respiratorii şi hipoxiei, s-au dovedit a fi comune în SLA, determinând somnolenţă diurnă, cefalee matinală şi astenie. Odată cu agraverea dificultăţilor respiratorii, pacienţii devin incapabili de a sta în decubit dorsal datorită slăbiciunii şi relaxării diafragmului, astfel că ei ajung să folosească mai multe perne. în stadii avansate devine imposibilă şi poziţia în semişezut. Alte

110

manifestări ale alterării funcţiei respiratorii includ dispneea de efort şi eventual dispneea de repaus. Odată cu progresia bolii, funcţia motorie este grav afectată, lucru ce se reflectă în acivitătile zilnice (igiena personală, baie, îmbrăcare, mers, alimentare, comunicare verbală). Astfel, calitatea vieţii pacientului se deteriorează. Depresia este un simptom comun şi subdiagnosticat în SLA, care nu doar afectează calitatea vieţii, dar şi scurtează supravieţuirea. Paraclinic. Există situaţii în care diagnosticul de SLA definită poate fi pus doar pe seama anamnezei şi examinării obiective a pacientului. De obicei, însă, diagnosticul nu este atât de evident şi sunt necesare investigaţii amănunţite. Deoarece nu există un test specific SLA, investigaţiile paraclinice sunt făcute în scopul de a exclude alte boli ce pot mima clinic SLA şi variantele sale. Diagnosticul pozitiv. în mai 1990 (El Escorial, Spania) Federaţia Mondială de Neurologie a stabilit criteriile diagnostice pentru SLA. Ulterior aceste criterii au fost modificate la Airlie House, Virginia, SUA (1998). Cele patru regiuni ale nevraxului posibil afectate în suferinţa neuronului motor periferic sunt: bulbară, cervicală, toracală şi lombosacrată. Prin urmare, se consideră ca fiind SLA definită dacă examenul clinic evidenţiază semne de neuron motor central (NMC) şi semne de neuron motor ) eriferic (NMP) în trei regiuni din cele patru regiuni ale nevraxului expuse mai sus. Câteva simptome şi tratamentul lor [după Leigh &colab., 2003]:

Simpto m

Cauz ă

Tratament

crampe

modificări în funcţia motorie

Sulfat de chinină, 200 mg /zi Carbamazepină Verapamil Fenitoin Magneziu________________

111

spasticitate

alterarea tracturilor corticospinale

sialoree

afectare bulbară

hipersecreţie bronşică, reflex de tuse slăbit labilitate emoţională anxietate

slăbiciunea musculaturii cu inervaţie bulbară şi a muşchilor respiratori

respiraţie deficitară constipaţie

slăbiciunea musculaturii respiratorii sedentarism, deshidratare, opiacee imobilitate, rigiditate

durere

Baclofen 10-80 mg/zi per os Tizanidina 6-24 mg/zi Dantrolen 25-100 mg/zi Baclofen intratecal Aspiraţie Atropină 0.25-0.75ma, 3xpe zi Amitriptilină oral Iradierea glandei salivare Carbocisteină sirop 250750 mg x3/zi

sindrom pseudobulbar

Amitriptilină

multifactorială

Lorazepam oral 0.5-4 mg/zi Diazepam supozitoare Morfină oral Benzodiazepine hidratare, măsuri dietetice, laxative confort, analgetice, opiacee, antidepresive, gabapentin confort, antidepresive, hipnotice, analgezie asistare psihologică, antidepresive.

insomnie

disconfort, durere, depresie, insuficienţă respiratorie

depresie

frustrare, lipsă de comunicare, etc

Compromiterea funcţiei respiratorii reprezintă o sursă de dizabilitate semnificativă precum şi cauza de moarte la majoritatea pacienţilor cu SLA. Ventilaţia noninvazivă cu presiune pozitivă poate îmbunătăţi confortul pacientului şi îl poate menţine în viaţă. Chiar şi aşa, decizia privind ventilaţia permanentă asistată nu poate fi evitată. Cu toate că un număr mic de pacienţi cu SLA aleg ca ultimă variantă traheostomia şi ventilaţia permanentă asistată, această opţiune trebuie analizată cu atenţie. Un mediu familial şi resurse

112

financiare corespunzătoare pot permite pacientului să rămână acasă şi sa fie ventilat. Suportul nutriţional agresiv este de asemenea esenţial. Motivul este nu doar afectarea bulbară care limitează aportul alimentar, ci şi o serie de studii care arată că nevoile calorice ale pacienţilor cu SLA sunt mai ridicate. Tratamentul iniţial constă de obicei din modificări în dietă. In ultimă instanţă, va fi necesară efectuarea unei gastrostomii. Evaluarea în dinamică a abilitaţii de comunicare la pacienţii cu SLA este un element esenţial al terapiei. Mulţi pacienţi vor dezvolta dizartrie ce va evolua spre incapacitatea de a vorbi. Terapia vorbirii s-a dovedit a fi de folos în special la pacienţii cu predominanţa simptomelor bulbare şi mai puţin la cei cu predominanţa slăbiciunii la nivelul extremităţilor. Când limbajul vocal nu mai poate fi utilizat, există opţiuni precum sintetizatoarele de voce computerizate (pentru cei ce-şi pot folosi extremităţile ) sau sisteme bazate pe mişcările oculare. Terapia fizicală şi ocupaţională, ca şi sistemele protetice pot îmbunătăţi considerabil capacităţile funcţionale ale bolnavului. Deficitul de forţă localizat poate produce tulburări de mers, adesea cauzate de căderea bilaterală a piciorului. Orteza gleznă-picior poate restabili mersul normal. In deficitul de forţă major al membrelor inferioare, implicarea fîzioterapeutului este crucială (bastonul special este indicat şi eficient). De asemenea, dizabilitatea datorată slăbiciunii musculare a membrelor superioare poate fi tratată cu suporturi, bretele, modificarea instrumentelor utilizate zilnic. Evoluţie şi prognostic. S-a estimat că peste 40% din motoneuronii coarnelor anterioare medulare sunt pierduţi în momentul descoperirii anomaliilor motorii. Acest lucru sugerează existenţa unei lungi perioade preclinice în cadrul SLA. In toate cazurile, extinderea rostral-caudală este mai rapidă decât cea caudal-rostrală. 113

în decursul bolii pot surveni ameliorări tranzitorii, perioade de evoluţie în platou sau agravări bruşte, însă remisiunea spontană a bolii este excepţional de rară. 6.2 Recuperarea în scleroza laterală amiotrofică Scopul recuperării pentru pacient şi terapeut este evidenţiat astfel: • menţinerea independenţei maxime posibile in activitatea zilnică casnică; • menţinerea calităţii pozitive a vieţii cât mai mult timp; • menţinerea puterii musculare maxime in limitele impuse de boală; • prevenţia şi minimalizarea consecinţelor secundare ale bolii cum ar fi: contractura, tromboflebita, escarele, infecţiile respiratorii. Trebuie combătută atrofia musculară. Majoritatea bolnavilor şi-au scăzut nivelul activităţii in lunile anterioare diagnosticului, din cauza apariţiei oboselii şi a „stângăciei". Nu avem voie sa facem suprasolicitare musculară prin recuperare excesivă, extenuantă. Recuperarea motorie trebuieîncepută precoce. Există patru nivele de mers: mers imposibil, mers numai prin casă, mers în comunitate cu asistenţă şi mers în comunitate independent. Se recomandă exerciţii aerobice in ritmul muzicii, ele având şi un efect pozitiv psihic, dar fără să apară oboseala. Se fac exerciţii pentru dezvoltarea forţei musculare cu perioade de repaus între ele. Pentru creşterea complianţei se alcătuieşte un program formal de exerciţii şi activităţi fizice plăcute. Se practică exerciţii pentru dezvoltarea socială şi personală. Aceste exerciţii de reabilitare sunt împărţite in 3 faze, în funcţie de stadiul bolii: - prima faza de independenţă; 114 ^

- a doua faza de independenţă parţială; - a treia faza de dependenţă totală. Faza I are 3 stadii: Stadiul 1 - în acest stadiu pacientul prezintă slăbiciune uşoară - moderată musculara, stângăcie, dar se deplasează ambulator şi este independent în activitatea zilnică casnică. Tratamentul propus este următorul: - se continuă activitatea normală şi se creşte activitatea fizică la cei care sunt sedentari, pentru a preveni apariţia atrofiei prin «neîntrebuinţare»; - se practica exerciţii de întindere musculară fără să apară oboseală (inclusiv yoga); se fac pe toate grupele musculare; - uneori este necesar un suport psihologic care se face prin dialog şi încurajarea pacientului. Stadiul 2 - în

acest stadiu pacientul prezintă slăbiciune moderată dar

selectivă; el are dificultate in urcatul scărilor sau în ridicatul braţelor sau în încheiatul nasturilor. Se deplasează singur, ambulator. Tratamentul constă în : - continuarea exerciţiilor de întindere pentru a combate contractura; aplicarea ortezelor fie la gleznă-picior, fie la nivelul pumnului sau la nivelul halucelui; - folosirea echipamentului adaptat pentru activitatea zilnică. Stadiul 3 - în acest stadiu pacientul prezintă: - slăbiciune severă selectivă la nivelul gleznei, fie la nivelul pumnului sau la nivelul mâinii. - scăderea moderată a independenţei in activităţile zilnice casnice; - se deplasează ambulator singur dar apare oboseală la deplasări pe distanţe din ce în ce mai mici; - începe să apară un efort respirator observabil..

115

Tratamentul recuperator propus este următorul: - se continuă tratamentul din stadiul precedent; - se adaugă exerciţii de respiraţie profundă, cu mobilizarea toracelui si cu drenaj postural dacă este nevoie; - se foloseşte scaunul cu rotile cu anumite modificări: pentru susţinerea capului, pentru ridicarea picioarelor la paraplegici, etc. Faza a Ii-a are independenţa păstrată parţial: Stadiul 4 - pacientul prezintă: - sindromul „braţului atârnat" cu durere in umăr şi uneori edem al mâinii; - dependenţa de cărucior, membrele inferioare fiind paraplegice (cu sau fără spasticitate); - apariţia precoce a oboselii în timpul efectuării activităţilor zilnice. Tratamentul constă în: - masaj, din ce în ce mai susţinut pentru a combate spasmul muscular; - se aplică căldură (uscată sau umedă); - se iau măsuri împotriva edemului decliv; - se fac mişcări pasive pentru diferite articulaţii afectate; - se atrage atenţia asupra umărului, pentru a nu apărea subluxaţii prin greutatea umărului; - se pot folosi eşarfa pentru braţ sau suporturi pentru braţ la căruţul cu rotile; - se foloseşte căruţul motorizat dacă pacientul doreşte să fie independent motor mai departe. Stadiul 5 - pacientul prezintă: -slăbiciune severă a membrelor inferioare şi a membrelor superioare; -dependenţă de scaunul cu rotile; - creşterea dependenţei faţă de membrii familiei sau alte persoane în desfăşurarea activităţilor zilnice la domiciliu; - posibilitatea apariţiei escarelor secundare slabei mobilizări. 116

Tratamentul constă în: - se încurajează membrii familiei pentru a prelua în totalitate îngrijirea bolnavului; la cei fără familie bolnavul este dus într-un azil; - se fac modificări la domiciliu pentru a asigura mobilitatea şi independenţa bolnavului (bare, suporturi la pat, la baie); - se achiziţionează un pat electric de spital cu saltea antipresiune; - la domiciliu se poate face ventilaţie mecanică asistată cu adaptarea patului sau scaunului. Faza a IlI-a bolnavul este dependent total faţă de cei din jur. Stadiul 6 - pacientul este imobilizat la pat şi dependent total in activităţile zilnice. Scopul tratamentului este următorul: - combaterea disfagiei prin administrarea de alimente moi, folosind linguri lungi sau practicarea tubajului gastric de hrănire sau folosirea gastrostomei percutanate în stadiile avansate ale bolii; - scăderea volumului salivei prin medicaţie, aspiraţie şi metode chirurgicale sau iradierea glandei salivare; - combaterea dizartriei se face cu sintetizatoarele de voce computerizate (pentru cei ce-şi pot folosi extremităţile) sau sisteme bazate pe mişcările oculare. - combaterea dificultăţii apărute în respiraţie se face prin traheostomă sau/şi ventilaţie asistată la domiciliu. 6.3 Caz clinic Bărbat de 45 ani, diagnosticat de 2 ani cu SLA, este programator pe calculatoare la o firmă şi poate încă lucra normă întreagă. Stă împreună cu soţia, care lucrează şi 2 copii adolescenţi. Pacientul poate folosi tastatura calculatorului folosind numai degetele arătătoare. Umerii şi musculatura gâtului 117

îl dor după o oră de stat la calculator. în ultimele două săptămâni se simte foarte obosit când se deplasează să-şi ia prânzul la bufet şi îi este frică să nu cadă jos când merge în aglomeraţie. S-a hotărât să-şi ia prânzul în biroul lui, chiar dacă simte lipsa discuţiilor colegiale legate de locul de muncă care se desfăşurau în timpul mesei la cantina firmei. In afara orelor de muncă, nu mai poate naviga singur cu barca sa cu pânze şi are dificultăţi în menţinerea echilibrului când joacă golf. El crede că copiii lui se simt frustraţi deoarece el se mişcă mai încet de când este bolnav. Examinarea sa arată: La nivelul membrelor superioare: - nu poate abduce sau flecta fiecare umăr în parte peste 90 de grade; - umărul său drept prezintă atrofie în special prin muşchiul deltoid şi muşchii supraspinoşi; - ceilalţi muşchi ai membrelor superioare prezintă gradul 4 de deficit motor; - extensia gâtului are gradul 3 iar flexia gâtului 4; - ambele scapule sunt îndepărtate de torace; - nu există spasticitate la nivelul membrelor superioare. La nivelul membrelor inferioare: - forţa musculară are gradul 3, membrul stâng fiind mai afectat faţă de cel drept şi picioarele fiind mai marcate şi având bilateral poziţia de cavus; - la mişcările pasive există spasticitate la nivelul adductorilor şoldurilor şi a flexorilor genunchilor; - dorsi-flexia piciorului este foarte dificilă; - urcă şi coboară cu multă dificultate scările de la domiciliu. Existau şi semne neurologice bulbare: sialoree abundentă când lucra intens, faţa de pernă era umedă dimineaţa, tuse accentuată în câteva rânduri când bea cafeaua sau vinul, folosirea musculaturii accesorii în timpul respiraţiei, dar nu prezenta tulburări în înghiţire sau respiraţie. 118

Terapeutul împreună cu pacientul şi soţia acestuia au hotărât următorul plan de recuperare: - 1) creşterea mobilităţii; - 2) controlul oboselii şi a durerilor membrelor superioare şi a gâtului în timpul lucrului la calculator; - 3) menţinerea forţei musculare maxime; - 4) modificări la locul de muncă şi la domiciliu. 1) Pentru creşterea mobilităţii s-a achiziţionat un scaun cu roţi motorizat pentru a-şi menţine independenţa totală la locul de muncă; unii bolnavi preferă un scooter electric care este mai acceptat din punct de vedere social dar este mai puţin util în stadiile avansate ale bolii. Pentru a-şi menţine independenţa motorie la domiciliu, pacientul foloseşte orteze bilaterale gleznă-picior pentru flexibilitatea articulaţiei gleznei şi un suport pretibial care-i uşurează extensia genunchiului. 2) Pacientul a fost sfătuit să practice câteva exerciţii simple ale gâtului şi membrelor superioare la fiecare jumătate de oră la computer. Purtarea unui guler-colier moale îi va micşora durerea de la nivelul gâtului. In stadiile avansate îşi va odihni gâtul la fiecare sfert de oră, câteva minute, pe spătarul special amenajat al scaunului. 3) Exerciţiile simple includ rotarea gâtului, flexia-extensia lui şi aplecări dreapta-stânga; mişcările membrelor superioare cu excepţia flexiei şi abducţiei umărului peste 90 de grade, flexia şoldului, abducţia şi rotaţia lui, extensia completă a genunchiului şi toate mişcările posibile de la nivelul gleznei. Soţia şi copiii au fost învăţaţi să-1 ajute în timpul practicării acestor exerciţii la domiciliu şi să-i facă câteva tehnici de masaj. Pacientul a primit şi o «pedală portabilă» care se poate ataşa la scaunul cu rotile la domiciliu, putând să pedaleze de 2-4 ori pe zi tară să obosească, adică la acel nivel însemnând 3-5 minute. Această pedalare se putea face în timp ce urmărea programul la televizor. De asemenea a fost învăţat să facă şi exerciţii cu

119

benzi elastice şi exerciţii izometrice care să antreneze toate grupele musculare care sunt mai mult folosite într-o zi de muncă. Deoarece prezenta edem al gleznei şi al piciorului, a fost încurajat să poarte ciorapi elastici în timp ce stătea la calculator. Pacientul are acces şi la o piscină unde poate practica cu ajutorul unui membru al familiei exerciţii în apă. 4) S-au efectuat modificări care să-i uşureze mişcările la domiciliu. S-a luat legătura şi cu un logoped care 1-a învăţat cum să scadă salivaţia şi să-şi îmbunătăţească mestecarea alimentelor (alimentele trebuiesc introduse cât mai în spatele cavităţii bucale şi central faţă de cavitatea bucală). Trebuiesc menţinute caloriile rezultate din alimente sau chiar crescute, deoarece bolnavul a pierdut câteva kilograme în ultimele luni. In fazele avansate ale bolii, bolnavul nostru avea nevoie de ajutor 24 de ore. Asistenta socială îi asigura îngrijirea 14 ore pe zi, celelalte fiindu-i asigurate de soţie şi copii. El acţiona un clopoţel când avea nevoie de ajutor. Era întors la fiecare 3 ore în timpul nopţii. Deoarece soţia lucra full-time şi copii erau studenţi, familia a fost în stare să plătească o asistentă pentru a-1 ajuta pe bolnavul nostru noaptea. La un moment dat, bolnavul a fost spitalizat câteva săptămâni pentru a i se permite familiei o mică pauză în îngrijirea bolnavului atât de grav. Cu toate că avea o dorinţă mare de a trăi, a început să accepte ideea morţii. Nu avea o credinţă religioasă puternică asupra vieţii şi a morţii. La un moment dat a apărut ideea că va supravieţui prin minţile, inimile şi comportamentul celor pe care i-a cunoscut. Această idee îi dădea un anumit confort psihic. Familia continua să-i facă exerciţii fizice pasive şi masaj. In ultimele zile de viaţă i s-a administrat morfină pentru a-i scădea disconfortul respirator. A murit acasă în timpul somnului după o infecţie respiratorie, după 5-6 luni de dependenţă totală de îngrijiri din parte a familiei şi a asistentei medicale de la domiciliu.

120

CAPITOLUL 7 - RECUPERAREA NEUROLOGICĂ ÎN PARALIZIILE NERVILOR PERIFERICI

7.1 Paralizia de nerv median Anatomie. Nervul median se desprinde din trunchiurile secundare lateral şi medial ale plexului brahial. Parcurge regiunea medială a braţului, trece pe dinaintea articulaţiei cotului, în regiunea anterioară a antebraţului, străbate canalul caipian (posterior se află oasele carpului iar anterior se află retinaculul flexorilor) şi se termină în palmă. Din punct de vedere motor inervează muşchii pronatori, palmari şi flexori ai degetelor, situaţi în regiunea anterioară a antebraţului (fac excepţie cele două fascicule mediale ale flexorului profund al degetelor şi flexorul ulnar al carpului, a căror inervaţie se asigură prin nervul ulnar), muşchii eminenţei tenare şi primii doi lombricali. Senzitiv inervează mâna şi degetele astfel: pe faţa palmară 2/3 laterale ale mâinii, primele trei degete şi XA laterală a degetului inelar. Pe faţa dorsală, ultimele două falange ale indexului şi mediusului şi Vi laterală a ultimelor două falange ale inelarului. Componenta vegetativă este bine reprezentată. Clinic. Paralizia de nerv median determină „mâna simiană" (policele se situează în planul celorlalte degete) prin paralizia muşchilor eminenţei tenare şi acţiunea antagonică a muşchilor extensori scurt şi lung şi abductor lung ai policelui. Din punct de vedere motor, bolnavul nu poate executa pronaţia antebraţului. Mişcarea de flexie a mâinii este parţial compromisă iar la nivelul degetelor dispar flexia, abducţia în plan perpendicular pe mână, opoziţia

121