Nevralgia Cervico Brahiala

NEVRALGIA CERVICO BRAHIALA

I. Anamneza MI: Am examinat pacientul X, in varsta de ..., internat la data de ... pt: 1. durere bipolara - cu caracter ..... la nivelul coloanei cervicale - cu iradiere pe membrul superior (descrie exact iradierea fara a spune radacina) - insotita de 2. parestezii - teritoriul acelasi/nu- il descrii - cvasipermanente/nu +/- 3. impotenta functionala la nivelul .... (slabiciune musculara/DM) - moderata/ majora (ex. mana→scapa obiecte) 4. ! manifestari neurologice: - dureri cervico-cefalice, tulburari de echilibru, teren psihonevrotic, tulburari senzoriale: auditive, vizuale, faringo-laringiene, pseudoanginoase, cervicartroza clinica+imagistica→ Sd. BARRE- LIEU ANTECEDENTE “Din antecedente retinem” - daca nu stie - nu poate preciza - ne/documentate AHC APF: Menstruatie, Climax, Sarcini (nasteri: normale/cezariana, avorturi: terapeutice/nu) APP: - pe aparate !CV !ulcer- pentru tratamentul ulterior - primul episod de durere cervicala, daca au fost mai multe- succesiunea in timp, daca a fost cu iradiere CVM: - mediu- urban/rural - nr de persoane in familie, locuinta, conditii de microclimat - profesia, munca prestata (munca fizica grea/sedentara, solicita CVC), ” pensionar de varsta”, fost “profesor” - tutun, cafea, alcool

1

IB: Episodul initial a debutat in urma cu ~ x ani, brusc (solicitare cervicala mai mare printr-o miscare violenta/efort fizic mare/expunere prelungita la frig/dupa pastrarea timp indelundat a unei pozitii fixe a CVC)/ progresiv (daca poate spune de ce a fost declansat) cu durere +/iradiere +/- parestezii, si a cedat in ~ x timp dupa .... In timp, pe fondul unor perioade de acalmie/ dureri trenante de intensitate mica/medie au aparut episoade de acutizare- frecv/ rare si cu/fara episoade de NCB. A urmat tratament cu- clasa, cu ameliorare partiala/evidenta. A mai urmat tratament de recuperare fizical KT de x ori cu/fara ameliorare. Episodul actual dateaza de x sapt, a fost declansat de/ nu poate preciza cauza declansatoare Durerile: - sunt de intensitate...., agravate de....., calmate de... - succesiunea: - cervical- la cata vreme iradiaza - paresteziile - in ce moment Inainte de momentul internarii - tratament cu, cu efect....

II. EXAMEN OBIECTIV GENERAL Pe aparate si sisteme releva: - pacient normoponderal/ hiperponderal/obez/hipoponderal - constient, cooperant, OTS si la propria persoana - cicatrici !!! cardio: TA, AV+ puls+ varice !! respirator -pacient echilibrat cardio-pulmonar Efectuat pe aparate si sisteme nu releva elemente patologice cu semnificatie particulara pentru suferinta actuala. EXAMENUL OBIECTIV LOCAL A. La nivelul CVC 1. Sdr. rahidian cervical a. Algic- durerea "bipolara" b. Muscular- contractura musculara antalgica, reflexa: uni/bi ! coarda musculara (si pe trapez)

2

c. Static- atitudine antalgica- de obicei in anteflexie+/- tendinta de a culca umarul spre umarul contralateral, dar vezi - scolioza a CVC cu concavitatea spre MS afectat d. Dinamic: blocarea mobilitatii CVC, cel mai frecv. sunt blocate IF homoL si R homoL - mobilizare activa si pasiva F- distanta menton-stern n=0 E- occiput-perete n=0 IL- distanta tragus-acromion n=0 R Vezi daca apar cracmente si cum evolueaza durerea sub mobilizare. 2. Sdr. neuroradicular: std. iritativ (forma nevralgica) std. compresiv (forma nevritica) std. paretic ! Paresteziile respecta mai bine topografia distributiei dermatomale a filetelor nervoase sensitive ale radacinii dorsale decat distributia durerii. DURERE+TS+ROT+DM C5 Durere- fata - anterioara+anteroext umar - antero-laterala brat→pana la cot NU trece mai jos TS - fata anteroexterna umar (ASIA: partea laterala a fosetei antecubitale) ROT -/↓ deltoidian DM - deltoid - F,E, Abd brat (ASIA: flexorii cotului- biceps, brachialis) C6 - iese prin DIV C5-C6 Durere- fata externa umar, brat, cot (epicondilul lateral), regiunea radiala antebrat pana la police si index. TS - acelasi teritoriu cu durerea pana la police (ASIA: dg. 1) ROT -/↓ - bicipital 3

DM - biceps brahial+/- supinator (ASIA: extensorii pumnului-extensor carpi radialis longus & brevis) C7 Durere- umar posterior→triceps→olecran→fata dorsala pumn+ dg 3,4 TS- latero-post de C6+ dg 2,3,4 (ASIA: dg.3) ROT -/↓ - tricipital DM- triceps+extensor degete (NU pumn) (ASIA: extensorii cotului- triceps) C8 Durere- umar posterior→fata interna brat si antebrat→1/2 dg 4 (cubital)+ dg 5 TS- ! dg5 (ASIA: dg. 5) ROT -/↓ - cubitopronator DM- flexorii degetelor (ASIA: flexorii degetelor- flexor digitorum profundus- deget 3) Manevra de elongatie a radacinii- ↑durerea radiculara= Laseque al bratului, semnul Roger Biquelas Capul in IL si R de partea opusa→F brat apoi faci Abd si ROE brat→durere 3. Sdr. dural 4. Sdr. miofascial: puncte trigger- de maxima sensibilitate dureroasa - emergenta nervilor supraspinos/subspinos- in fose - insertiile muschilor de pe marginea mediala a scapulei (romboizii) - cap:- retroauricular - vertex - de-a lungul liniei occipitale - fata:- regiunea temporala - supraorbital - preauricular - la presiunea pe ele apare o durere crescuta cu iradiere spre occiput. 5. Sdr. neuropsihic

4

B. Examenul obiectiv al coloanei D-L si a membrului superior controlateral evidentiaza...../nu evidentiaza elemente patologice.

III. INVESTIGATII PARACLINICE Curbe fiziologice si probe biologice normale cu exceptia: 1. Curbe fiziologice: TA, puls, temp., diureza, scaun 2. Analize uzuale + inflamator nespecifice 3. Urina: sumar + urocultura 4. EKG 5. Rtg coloana cervicala fata+profil, evidentiaza elemente de tip degenerative cert: - rectitudine/angulatie -pe profil - osteofite - listezis - ingustare spatii - artroze interapofizare - uncartroze Rtg. este obligatorie in cazul tuturor sindroamelor cervicale cu o durata de evolutie de peste 2-3 sapt. 6. RMN: - metoda de prima intentie pentru explorarea maduvei spinarii - metoda de electie pentru evaluarea pacientilor cu simptomatologie persistenta sau recurenta dupa interventii pe coloana vertebrala. - furnizeaza elemente foarte precise pentru diagnosticul pozitiv referitoare la: - cauza sindromului cervicobrahial - sediul conflictului disco radicular - starea radacinii nervoase cervicale si a maduvei spinarii la nivelul respective - raportul dintre structurile osoase si cele nervoase. 7.CT: - vizualizeaza conflictual disco radicular, sediul acestuia si cauzele lui - permite evaluarea dimensiunilor spatiilor cervicale in care se produce agresiunea asupra radacinii cervicale.

5

Scale de evaluare: Clasificarea functionala ICF-DH: - Pt. nivelul structurii si functiei organismului B: integritate (morfo)functionala versus DIZABILITATE- DISFUNCTIE - Pt. nivelul de autoservire, locuinta, familie A: indeplinirea complete a unei actiuni versus LIMITARE DE ACTIVITATE (in special autoservire) - Pt. nivelul participarii sociale P: implicarea individului in viata socio-profesionala, economica si relationala a comunitatii versus RESTRICTIE DE PARTICIPARE Presupunand ca e o hernie de disc: Dg. pozitiv: Pe baza anamnezei, examenului clinic si a investigatiilor paraclinice (I+II+III) sustin diagnosticul: NCB radacina dr/stg faza III stadiul 1 (iritativ/algic) stadiul 2 (compresiv/algoparestezic) ac/subac/cr prin HDLx stadiul 3 (paretic/algoparetic) Daca nu e HD: NCB radacina dr/stg stadiul 1 (iritativ) stadiul 2 (compresiv) stadiul 3 (paretic) ac/subac/cr prin artroza + DIAGNOSTICELE SECUNDARE ! din laborator- dislipidemia, infectia urinara, etc. 2. PSH umar dr/stg: Umar dureros simplu/Umar acut hiperalgic/ Umar mixt/ Umar blocat 3. Gonartroza primara decompensata algic pe dr/stg 4. HTAE stadiul II risc aditional foarte inalt 5. Fibrilatie atriala cu alura ventriculara medie 6. Boala coronariana ischemica 7. Dislipidemie prin hipercolesterolemie / mixta 8. Infectie de tract urinar cu E. coli 9. Obezitate grad II

6

10. Diabet zaharat tip II sub ADO/ echilibrat prin dieta

IV. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL 15: I. Afectiuni mimand dureri cervicobrahiale: 1. PSH:- dureri exacerbate la miscarea contrata - dependenta durerilor de mobilizarea articulatiei umarului 2. Sdr. umar- mana: - caracteristic AND la nivelul mainii 3. Epicondilita laterala (cotul tenismenului): ↑ durerilor la palparea locala odata cu efectuarea unei supinatii contrate (pt. C5) 4. STC C6 (n. median): - Semnul Tinell-percutia, Phalen-hiperflexia si “salutul chinezesc” positive - simpt pred senzitive (dg. 1,2,3), agravate nocturn - uneori tulburari trofice. ! double crash - NCB+STC 5. Neo de san, C7-C8 ! in stadiile avansate, dupa afectarea grupului ganglionar din axila (ex. obiectiv axila- gg)! 6. Angina pectorala, in cazul durerii mai intense in membrul superior stang. II. Afectiuni medulare evoluand cu NCB: 7. Tumori intramedulare 8. Sirigomielia: disociere senzitiva termo-algica 9. Scleroza multipla: RMN- diseminarea leziunilor in spatiu III. Afectiuni neurologice ale radacinii cervicale: 10. Neurinoamele: - dureri paroxistice nocturne radiculare - Rtg.: lezarea oaselor din jurul gaurii de conjugare 11. Nevraxita virala: Zona zoster Sdr. Parsonage Turner (amiotrofia nevralgica a umarului)- dupa o infectie sau imunizare, se manifesta initial printr-o durere acuta la nivelul umarului, ulterior durerea scade in intensitate, persistand atrofia si impotenta functionala a mm. inervati de unul sau mai multi nervi din plexul brachial, cu unele deposturari articulare consecutive.

7

Nevraxita alergica:- paralizie serica cu dependenta de un mecanism de tip alergic. IV. Afectiuni discovertebrale interesand secundar radacina: 12. Spondilodiscita 13. Afectiuni tumorale: metastaze, MM, boala Hodgkin V. Afectiuni subclaviculare generand o injurie radiculara: 14. Sdr. Pancoast Tobias: afecteaza rad. C8 si D1 si asociaza semnele de sdr. ClaudeBernard- Horner (mioza, ptoza, enoftalmie) 15. Sdr. de tunel toracic cu variantele: a. Sdr. de coasta cervicala= apofiza transversa C7 b. Sdr. scalenului antic, tip entrapement, intre scalenul anterior si mijlociu c. Sdr. costoclavicular, intre clavicula si prima coasta - e afectat in principal n. ulnar si eventual n. median - acuze de tip cazualgic si parestezic - durere predom. nocturna, agravata de eforturi fizice intense

V. TRATAMENT OBIECTIVE: 1. Combaterea durerii si a inflamatiei +/- protejarea radacinii afectate 2. Combaterea contracturilor si retracturilor musculare 3. Recuperarea tulburarilor de statica si de dinamica 4. Recuperarea eventualelor afectari musculare radiculare 5. Virarea hipersimpaticotoniei spre vagotonie 6. Prevenirea recidivelor Programul de recuperare urmareste obiectivele citate anterior si uziteaza de urmatoarele mijloace: I. Igieno-dietetice Repaus postural (in acut~ 10-15 zile), in postura antalgica optima, pt evitarea mobilizarilor vertebrale ce ar putea agrava conflictual discoradicular si ar genera dureri 8

- pentru CVC - corset MINERVA (nu cred ca e cazul la cei internati) - DD cu perna ortopedica/rulou sub ceafa - pentru BRAT - in esarfa fixata pe umarul opus (evita tractionarea radacinii prin propria greutate) Dieta hiposodata in vederea tratamentului. II. Farmacologice a. Medicatie antiinflamatoare: - forme hiperalgice, parestezice, cu exacerbari nocturne, cu procese congestive nocturne intraforaminale cu agravrea crizei de spatiu→Cortico Prednison 40mg ↓ la 3 zile cu cate 10 mg pana se ajunge la 5 mg AINS! gastric! Dicloreum 150mg, 1tb/zi sau Vimovo (naproxen+esomeprazole 500/20mg, 2cp/zi))- cardio pt COOX2 (Arcoxia 60mg, 1tb/zi sau Celebrex 100mg, 2tb/zi) po/im + dieta hiposodata+ gastroprotectie (Omeprazol 20mg, 1tb/zi) im: Neo Endusix (tenoxicam) 20mg/zi, 1f/zi primele 2 zile apoi 1 cp/zi Tador (dexketoprofen) 50mg/2ml, 2 f/zi Tratul (diclofenac) 90mg/3ml, 1f/zi b. Medicatie antialgica: In functie de intensitatea durerii se asociaza antialgice (Paracetamol-Opioide) Doreta 37,5/325mg 2tb/zi sau 75/650mg 1tb/zi (tramadol+ paracetamol) sau Solpadeine 500/8/30mg (paracetamol+fosfat de codeine+cafeina) comprimate efervescente 1 comp la 4-6 ore c. Medicatie decontracturanta: Mydocalm 150mg 2tb/zi Diazepam 10 tb, 1tb/zi+ efect sedative general (↓a hipersimpaticotoniei de poststres) ! contractura antalgica (in acut- o las asa), daca e in cronic a devenit ea sursa de durere cercul vicios Travel: durere-contractura- ischemie- durere- contracture d. Medicatie vasodilatatoare: Pentoxi retard 400mg 2 tb/zi, pt combaterea ischemiei sistemului “vasa nervorum” a structurilor neurale radiculare. 9

e. Medicatie neurotropa: Alanerv : - neurotrofic, antioxidant si antiinflamator -contine acid alfa lipoic, acid gamma linolenic, acid linoleic, seleniu, vit. E, B1, B2, B5, B6 - 2cp/zi, timp de 1-2 luni Milgamma N: B1, B6 si B12:1-1-0/zi 20 zile/luna 2 luni consecutive Thiogamma/Thiossen: ac. tiocticum 600mg 1tb/zi 30 zile, mai mult in tulburare de sensibilitate in polineuropatia diabetica III. Fizical Electroterapie antialgica si decontracturanta, simpaticolitica cu bolnavul in pozitie antalgica putem alege intre: 1. Galvanizare – longitudinala cervico-palmara /transversala, pe brat/antebrat daca durerea e crescuta, cu polul pozitiv activ pentru efect antialgic, I prag, nivel furnicatura, 30 min. Pt. efect: - antialgic - biotrofic - VD 2. CDD - pe punctele trigger/transversal pe brat/antebrat daca durerea e mare/longitudinal, cu electrodul negativ distal pe zona de maxima durere DF2 min-PL4+4 min-DF 2min DF pt. efectul: - cel mai antialgic - simpaticolitic PL pt. efectul: - analgetic - miorelaxant - anticongestiv 3. TENS (durere acuta)- pe zona dureroasa- min 20 min Pt. efect antialgic pur. 4. Trabert-Pt. efect antialgic si hiperemiant- 15 min 5. Media frecv, mai bine tolerata- CIF aplicati cervical pv, formula antialgica: M: 100 Hz- 10 min, S: 0-100 Hz- 10 min pentru efectul:- excitomotor, 10

- decontracturant, - VD, - simpaticolitic, - vagoton - antialgic 6. US/Ultrasonoforeza - aplicat p.v cervical ! sub C3, pe punctele trigger, intens dureroase din masele musculare laterocervicale sau din musculatura scapulara sau de la nivelul insertiilor musculare pe omoplat (zone de entezopatie) si pe muschii contractati - I↓ 0,4W/cm patrat 3+3 min - aplicatie semimobila, regim continuu/cu impulsuri Pt. efect: - antialgic - miorelaxant - hiperemiant, rezorbtiv, vasculotrofic - antiinflamator - simpaticolitic 7. Termoterapie si HTT! la caz Caldura - generala- hidrotermoterapie: bai calde- 37°, 20 min, combinate cu ex de asuplizare a CV, cu efect antialgic, decontracturant, sedativ - locala: - aplicatii de parafina ! „in pelerina” atentie la caz- numai in subacut si cronic, 41-42°C, 20 minute Crioterapie: in stadiile hiperalgice, pe zonele contractate+ puncte trigger, cu efect antialgic si decontracturant prelungit 8. MDF- cerc cervical + cerc lombar- forma continua 50-100 Hz, 20 min (pt efect simpaticolitic) 9. Laserterapie - pt efectul antialgic si antiinflamator - tehnica noncontact pe puncte maxim dureroase de la 90 cm, 3J/cm patrat, 2 min pe punct, 5 puncte IV. Masajul terapeutic - cervicobrahial si pe coloana dorsala, initial bland, sedativ FARA mobilizarea coloanei→trofic - trofic la niv. mb. sup. afectat 11

- tehnicile de masaj pe zonele de insertie sau in punctele dureroase din masele musculare trebuie sa fie mai insistente, dar nu dureroase, ele urmarind doar obtinerea unor efecte antialgice si de hiperemizare a zonelor respective. V. Kinetoterapie OBIECTIVE: 1. Corectarea tulburarilor de statica vertebrala si refacerea aliniamentului coloanei 2. Corectarea tulburarilor de mobilitate ale tuturor structurilor articulare ale coloanei cervicale 3. Refacerea tonusului normal al musculaturii cervicale si a echilibrului sau functional prin refacerea sinergismului functional muscular intre flexorii si extensorii gatului 4. Recuperarea eventualelor deficite functionale musculare distale. 1. Tractiuni discontinue in ax: - manual/mecanic pentru eliberarea gaurilor de conjugare - din DD/sezut, cu forta ~3-12 kg, ↑progresiv a fortei de tractiune, atinge un maxim la care se mentine cateva minute, apoi scade treptat pana la 0 sau pana la o anumita valoare, apoi din nou se reia ciclul de tractiune - durata unei sedinte 10-15 min, iar la aceasta durata se ajunge progresiv - daca dupa prima sedinta durerea se accentueaza→STOP (6-10 sedinte) 6 kg- realizeaza detensionarea musculara 6-9 kg- reduce presiunea exercitata asupra articulatiilor interapofizare 10-12 kg- largeste gaura de conjugare 2. Mobilizare articulara: - Ex. pasive- streching pe grupele retracturate, “tinta” principala musculatura extensoare a coloanei cervicale - Se efectueaza in toate sensurile de miscare, utilizand, progresiv, ex. pasive→ ex. activeasistate→active libere→active cu rezistenta ! lent, alternand sensul, nedepasind pragul dureros 3. Tonifiere musculara pentru refacerea echilibrului agonisti-antagonisti: - mai ales a m. flexori ai coloanei cervicale, utilizand exercitii cu rezistenta concentrica - ! centura scapulohumerala

12

- ! CVD - ! membru superior afectat - Ex. izotone cu rezistenta 4. Scoala spatelui pentru coloana cervicala: - constientizarea si realizarea posturii vertebrale corectate - invatarea mentinerii posturii corectate - efectuarea programului de inlacatare a CVC - invatarea exploatarii CVC in conditii de solicitare corecta statica si dinamica - adoptarea unei viteze optime de executie a miscarilor si a AM in functie de tipul constitutional gracil (longilin) sau hiperstenic (picnic) - educarea pentru posturile de repaus si somn 5. Exercitii de tonifiere a musculaturii lanturilor kinetice ale CV, in ansamblu, CDL VI. Terapia ocupationala: prin tipologia exercitiilor, este metoda de dezvoltare a abilitatii, a schemelor in lant kinetic deschis, in special pentru MS. - daca e cazul pentru mana (adica daca au control bun), se urmareste realizarea tuturor tipurilor de prehensiune: - de precizie: - bidigitala - tridigitala - subterminala - de forta: - digitolaterala - laterolaterala - digitala de forta - digitopalmara → Tehnici de baza: Fibre: impletit nuiele, inodat, deznodat, Lut: olarit, Lemn: tamplaria →Tehnici complementare: dactilografia, tipografia → Tehnici de readaptare: adaptarea lingurii, robinetului de la chiuveta. →Tehnici de exprimare: pictat, desen, sculptura →Tehnici sportive: golf →Tehnici recreative: sah cu piese grele, popice. 13

Selectionarea activitatilor in functie de restantul functional al pacientului si capacitatea sa interrelationala, alcatuirea unui program de ADL si antrenamentul utilizarii ortezelor in activitatea gestuala zilnica, evaluarea prevocationala in scopul reinsertiei profesionale a pacientului.

VI. COMPLICATII - evolutie relativ lunga a episodului ~ 4-5 L cu posibile recidive - va urmari forta musculara Evaluare neurochirurgicala daca: 1. simptomele algice nu s-au ameliorat semnificativ si stabil 2. mobilizarea coloanei in limite mici este inca foarte dureroasa 3. apar severe tulburari sensitive sau motorii distale in membrul superior care nu au existat la debutul puseului actual.

VII. EVOLUTIE Favorabila/lent favorabila de la ……….pana in prezent cu ameliorare partiala a……….., compliant la tratamentul medicamentos si de KT.

VIII. PROGNOSTIC 1. Ad vitam (Prognosticul vital) - bun, tinand cont de complianta pacientului la tratamentul medicamentos si de recuperare precum si de rezerva functionala organica buna. 2. Ad. Functionem (Prognosticul functional):- bun, datorita programului intensive de recuperare bine suportat de pacient, datorita compliantei crescute, rezervei organice bune - rezervat: avand in vedere lipsa compliantei pacientului la programul de recuperare, rezervei organice scazute care nu permite un program intensive de recuperare, lipsei suportului familial, 3.Ad laborem (Prognosticul de munca)- bun, deoarece exista reprofilare profesionala - rezervat, deoarece nu exista reprofilare profesionala

IX. PARTICULARITATE ! varsta - debut la varsta tanara a HTA ! asociere morbida dislipidemie+ HTA+ BCI + Aritmie + DZ ! ceva reumatic care sa te impiedice

X. RECOMANDARI LA EXTERNARE 1. Respecta regulile de igiena CVC: 14

- somn pe perna ortopedica/sul - in cursul zilei- la 2-3 h mobilizare CVC in toate sensurile - evita curentul de aer rece 2. Regim dietetic daca e cazul 3. Tratament de fond+ pt ce ai descoperit acum+ AINS.

15