Nyeri Kepala 2013 Perdossi (2)

Editor: Hasan Sjahrir Moh. Hasan Machfoed Isti Suharjanti Hasmawaty Basir Made Oka Adnyana

BAB 1 KLASIFIKASI INTERNASIONAL NYERI KEPALA EDISI KE-2 DAN KODE ICD-10NA2004

Kode IHS 1.

M igren (G43) 1.1 Migren tanpa aura (G43.0) 1.2 Migren dengan aura (G43.1) 1.2.1 Nyeri kepala migren dengan aura tipikal (G43.10) 1.2.2 Nyeri kepala non migren dengan aura tipikal (G 43.10) 1.2.3 Aura tipikal tanpa nyeri kepala (G43.104) 1.2.4 Familial Hemiplegik Migren (FHM) (G.43.105) 1.2.5 Sporadik hemiplegik migren (G43.105) 1.2.6 Migren tipe basiler (G 43.106) 1.3 Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi prekursor migren (G43.82) 1.3.1 Cyclical vomiting (G43.82) 1.3.2 Migren abdominal (G43.920) 1.3.3 Benigna paroksismal vertigo pada anak (G43.821) 1.4 Migren retinal (G43.81) 1.5 Komplikasi migren (43.3) 1.5.1 Migren kronik (G43.3) 1.5.2 Status migrenosus (G43.2) 1.5.3 Aura persisten tanpa infark (G43.3) 1.5.4 Migrenous infark (G43.3) 1.5.5 Migraine-triggered seizures (G43.3) + (G40.X atau G41 .X) 1.6 Probable migren (G 43.83) 1.6.1 Probable migren tanpa aura (G43.83) 1.6.2 Probable migren dengan aura (G43.83) 1.6.3 Probable migren kronik (G43.83)

2.

Tension Type Headache (TTH) (G44.2) 2.1 Tension-type headache episodik yang infrequent (G44.2) 2.1.1 Tension-type headache episodik yang infrequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.20) 2.1.2 Tension-type headache episodik yang infrequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.21) 2.2 Tension-type headache episodik yang frequent (G44.2) 2.2.1 Tension-type headache episodik yang frequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.20) 2.2.2 Tension-type headache yang frequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.21)

1

2.3

Tension-type headache kronik (G44.2) 2.3.1 Tension-type headache kronik berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.22) 2.3.2 Tension-type headache kronik tidak berhubungan dengan nyeri tekanperikranial (G44.28) Probable tension-type headache (G44.28) 2.4.1 Probable tension-type headache episodik yang infrequent (G44.28) 2.4.2 Probable tension-type headache episodik yang freqrivenf (G44.28) 2.4.3 Probable tension-type headache kronik (G44.28)

2.4

Nyeri Kepala Klaster dan Sefalalgia Trigem inal-otonom ik yang lainnya (G44.0) 3.1 Nyeri kepala klaster(G44.0) 3.1.1 Nyeri kepala klaster episodik (G44.01) 3.1.2 Nyeri kepala klaster kronik (G44.02) 3.2 Hemikrania paroksismal (G44.03) 3.2.1 Hemikrania paroksismal episodik (G44.03) 3.2.2 Hemikrania paroksismal kronik (G44.03) 3.3 Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT) (G44.08) 3.4 Probable sefalalgia trigem inal otonom ik (G44.08) 3.4.1 Probable nyeri kepala klaster (G44.08) 3.4.2 Probable hemikrania paroksismal (G44.08) 3.4.3 Probable SUNCT (G44.08) Nyeri Kepala Primer lainnya (G44.80) 4.1 Primary stabbing headache (G44.800) 4 2 Primary cough headache (G44.803) 4 3 Primary exertional headache (G44.804) 4 4 Nyori kepala primer sehubungan dengan aktivitas seksual (G44.805) 4 4 1 Nyeri kepala preorgasmik(G44.805) 4 4 2 Nyeri kepala orgasmik (G44.805) 4 fS Hypnlc headache (G44.80) 4.0 Primary thunderclap headache (G44.80) 4 7 Hemikrania kontinua (G44.80) 4.8 Now daily-persistent headache (NDPH) (G44.2) Nyori Kopala ynng borknltnn dengan trauma kepala dan/atau leher (G44.88) 5.1 Nyeri kepala akut pascatrauma (G44.880) 5.1.1 Nyeri kepala akut pascatrauma yang berkaitan dengan trauma kapitis sedang atau berat (G44.880) 5.1.2 Nyeri kepala akut pascatrauma yang berkaitan dengan dengan trauma kapitis ringan (G44.880) 5.2 Nyeri kepala kronik pascatrauma (G44.3) 5.2.1 Nyeri kepala kronik pascatrauma yang berkaitan dengan trauma kapitis sedang atau berat (G44.30)

2

|

Konsensus Nasional IV

5.2.2

Nyeri kepala kronik pascatrauma yang berkaitan dengan trnumn kapitis ringan (G44.31) 5.3 Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan whiplash injury headaclxt (G44.841) 5.4 Nyeri kepala kronik yang berkaitan dengan whiplash injury headaclm (G44.841) 5.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma intrakranial traumatik (G44.88) 5.5.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma epidural (G44.88) 5.5.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma subdural (G44.88) 5.6 Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya (G44.88) 5.6.1 Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya (G44.88) 5.6.2 Nyeri kepala kronik yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya (G44.88) 5.7 Nyeri kepala pascakraniotomi (G44.88) 5.7.1 Nyeri kepala pascakraniotomi akut (G44.880) 5.7.2 Nyeri kepala pascakraniotomi kronik (G44.30) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuier kranial dan/atau servikalis (G44.81) 6.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan stroke iskemik dan transient ischemic attacks (G44.810) 6.1.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan stroke iskemik (infark serebri) (G44.810) 6.1.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan transient ischemic attacks (TIA) (G44.810) 6.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan intrakranial nontraumatik (G44.810) 6.2.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan intraserebral (G44.810) 6.2.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan subarakhnoid (G44.810) 6.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan unruptured maiformasi vaskuier (G44.811) 6.3.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan aneurisma sakuler (G44.811) 6.3.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan arterio-venus maiformasi (G44.811) 6.3.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan fistula arterio-venous Dural (G44.811) 6.3.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan angioma kavernosus (G44.811) 6.3.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan ensefalotrigeminal atau leptomeningeal angiomatosis (Sturge W eber Syndrome) (G44.811) 6.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan arteritis (G44.812) 6.4.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan giant cell arteritis (GCA) (G44.812)

Klasifikasi Intemasional Nyeri Kepala Edisi Ke-2 dan Kode ICD-10NA2004 |

3

6.4.2

Nyeri kepala yang berkaitan dengan angiitis sistem saraf pusat primer (G44.812) 6.4.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan angiitis sistem saraf pusat sekunder (G44.812) 6.5 Nyeri arteri karotis atau vertebral (G44.810) 6.5.1 Nyeri kepala daripada nyeri fasial atau leher yang berkaitan dengan diseksi arterial (G44.810) 6.5.2 Nyeri kepala pascaendarterektomi (G44.814) 6.5.3 Nyeri kepala angioplasti karotis (G44.810) 6.5.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan prosedur endovaskuler intracranial (G44.810) 6.5.5 Nyeri kepala angiografi (G44.810) 6.6 Nyeri kepala yang berkaitan dengan trombosis venosus serebral (G44.810) 6.7 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler intrakranial lainnya (G44.81) 6.7.1 CADASIL (Cerebral Autosom al D om inant A rteriopathy with Subcortical Infarctsand Leukoencephalopathy) (G44.81) 6.7.2 MELAS (M itochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke like episodes) (G 44.81) 6.7.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan angiopati benigna sistem saraf pusat (G44.81) 6.7.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan apopleksi hipofise (G44.81) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler (G44.82) 7.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan peninggian tekanan cairan serebrospinal (G44.820) 7.1.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial Idiopatik (G44.820) 7.1.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial sekunder akibat faktor metabolik, toksik ataupun hormonal (G44.820) 7.1.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial sekunder akibat hidrosefalus (G44.820) 7.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan penurunan tekanan cairan serebrospinal (G44.820) 7.2.1 Nyeri kepala pascapungsi dural (G44.820) 7.2.2 Nyeri kepala fistula likuor serebrospinal (G44.820) 7.2.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan penurunan tekanan cairan serebrospinal spontan (idiopatik) (G44.820) 7.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan penyakit inflamasi yang noninfeksius (G44.82) 7.3.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan neurosarkoidosis (G44.823) 7.3.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan aseptik (noninfeksius) meningitis (G44.823) 7.3.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan penyakit inflamasi noninfeksius yang lainnya (G44.823) 7.3.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan limfositik hipofisitis (G44.82)

4

|

Konsensus Nasional IV

7.4

7.5 7.6

7.7 7.8 7.9

Nyeri kepala yang berkaitan dengan neoplasma intrakranial (G44.822) 7.4.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan peninggian tekanan Intrakranial atau hidrosefalus oleh sebab neoplasma (G44.822) 7.4.2 Nyeri kepala yang berkaitan langsung dengan neoplasma (G44.822) 7.4.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan karsinomatous meningitis (G44.822) 7.4.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hiper/hiposekresi hipotalamus atau hipofise (G44.822) Nyeri kepala yang berkaitan dengan injeksi intratekal (G44.824) Nyeri kepala yang berkaitan dengan epileptic seizure (G44.82) 7.6.1 Hemikrania epileptika (G44.82) 7.6.2 Nyeri kepala post-seizure (G44.82) Nyeri kepala yang berkaitan dengan Chiari malformation type I (CM1) (G44.82) Sindrom nyeri kepala dan defisit neurologi yang sepintas disertai limpositosis likuor serebrospinal (G44.82) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan nonvaskuler intrakranial lainnya (G44.82)

Nyeri kepala yang berkaitan dengan suatu substansi atau proses withdrawal nya (G44.4 atau G44.83) 8.1 Nyeri kepala akibat induksi penggunaan atau pemaparan substansi akut (G44.40) 8.1.1 Nyeri kepala akibat induksi nitric oxide donor (NO) (G44.400) 8.1.1.1 Nyeri kepala im mediate akibat induksi NO donor (G44.400) 8.1.1.2 Nyeri kepala delayed akibat NO donor (G44.400) 8.1.2 Nyeri kepala akibat induksi phosphodiesterase (PDE) inhibitor (G44.40) 8.1.3 Nyeri kepala akibat induksi karbon monoksida (G44.402) 8.1.4 Nyeri kepala akibat induksi alkohol (G44.83) 8.1.4.1 Nyeri kepala im m ediate akibat induksi alkohol (G44.83) 8.1.4.2 Nyeri kepala delayed akibat induksi alkohol (G44.83) 8.1.5 Nyeri kepala akibat induksi komponen makanan dan zat adiktif (G44.4) 8.1.5.1 Nyeri kepala akibat induksi monosodium glutamat (G44.401) 8.1.6 Nyeri kepala akibat induksi kokain (G44.83 8.1.7 Nyeri kepala akibat induksi cannabis (G44.83) 8.1.8 Nyeri kepala akibat induksi histamin (G44.40) 8.1.8.1 Nyeri kepala im mediate akibat induksi histamin (G44.40) 8.1.8.2 Nyeri kepala delayed akibat induksi histamin (G44.40) 8.1.9 Nyeri kepala akibat induksi calcitonin gene related peptide (CGRP) (G44.40) 8.1.9.1 Nyeri kepala im mediate akibat induksi CGRP (G44.40) 8.1.9.2 Nyeri kepala delayed akibat induksi CGRP (G44.40)

Klasifikasi Intemasional Nyeri Kepala Edisi Ke-2 dan Kode ICD-10NA2004 |

5

8.1.10 Nyeri kepala akut akibat reaksi tidak baik yang dapat dikaitkan dengan penggunaan obat-obatan untuk indikasi lain (G44.41) 8.1.11 Nyeri kepala akut akibat induksi penggunaan substansi atau pemaparannya (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.4 atau G44.83) 8.2. Nyeri kepala akibat penggunaan obat yang berlebihan (Medication Overuse = MOH) (G44.41 atau G44.83) 8.2.1 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan ergotamine (G44.411) 8.2.2 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan triptan (G44.41) 8.2.3 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan analgesik (G44.410) 8.2.4 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan opioid (G44.83) 8.2.5 Nyeri kepala akibat penggunaan kombinasi analgesik berlebihan (G44.410) 8.2.6 Nyeri kepala akibat penggunaan obat berlebihan yang berkaitan dengan penggunaan obat kombinasi secara akut (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.410) 8.2.7 Nyeri kepala yang berkaitan dengan penggunaan obat berlebihan lainnya 8.2.8 Nyeri kepala probable penggunaan obat berlebihan (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.41 atau G44.83) 8.3 Nyeri kepala akibat reaksi tidak baik yang dapat dikaitkan dengan pemberian obat-obatan kronik (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.4) 8.3.1 Nyeri kepala akibat induksi hormon eksogen (G44.418) 8 4 Nyeri kepala akibat withdrawal dan ketergantungan substansi (G44.83) 8.4.1 Nyeri kepala kafein w ithdrawal (G44.83) 8.4.2 Nyeri kepala opioids-withdrawal (G44.83) 8.4.3 Nyeri kepala estrogen withdrawal (G44.83) 8.4.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan withdrawal penggunaan kronik substansi lainnya (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.83) Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi 9.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi intrakranial (G44.821) 9.1.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan meningitis bakterial (G44.821) 9.1.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan meningitis limfositik (G44.821) 9.1.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan ensefalitis (G44.821) 9.1.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan abses otak (G44.821) 9.1.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan empyema subdural (G44.821 9.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi sistemik (G44.881) 9.2.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi bakterial sistemik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.881) 9.2.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi virus sistemik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.881) 9.2.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi sistemik lainnya (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.881 9.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan HIV/AIDS (G44.821) 9.4 Nyeri kepala pascainfeksi kronik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.821 atau 44.881) 9.4.1 Nyeri kepala pascameningitis bakterial kronik (G44.821) 6

|

Konsensus Nasional IV

10. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan Homostasis (G44.882) 10.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipoksia dan/atau hiperkapnla (G44.882) 10.1.1 Nyeri kepala high altitude (G44.882) 10.1.2 Nyeri kepala diving (G44.882) 10.1.3 Nyeri kepala sleep apnea (G44.882) 10.2 Nyeri kepala dialisis (G44.882) 10.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi arterial (G44.813) 10.3.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan pheochariom ocytom a (G44.813) 10.3.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi krisis tanpa hipertensi ensefalopati (G44.813) 10.3.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi ensefalopati (G44.813) 10.3.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan pre-eklampsia (G44.813) 10.3.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan eklampsia (G44.813) 10.3.6 Nyeri kepala yang berkaitan dengan respons pressor akut terhadap agen eksogen (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.813) 10.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipotiroidism(G44.882) 10.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan puasa (G44.882) 10.6 Cardiac Cephalgia (G44.882) (berilah nama etiologi secara spesifik) 10.7 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis lainnya (G44.882) (berilah nama etiologi secara spesifik) 11. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut atau struktur fasial atau kranial lainnya (G44.84) 11.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan tulang kranium (G44.840) 11.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan leher (G44.841) 11.2.1 Nyeri kepala servikogenik (cervicogenic headache) (G44.841) 11.2.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan tendinitis retrofaringeal (G44.842) 11.2.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan distonia kranioservikal (G44.841) 11.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan mata (G44.843) 11.3.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan glaukoma akut (G44.843) 11.3.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan refraksi (G44.843) 11.3.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan heteroforia atau heterotrofia (latent orm anifest squint) (G44.843) 11.3.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan inflamasi okuler (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.843) 11.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan telinga (G44.844) 11.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan rhinosinusitis (G44.845) 11.6 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan gigi, rahang dan struktur sekitarnya (G44.846) 11.7 Nyeri kepala atau nyeri fasial yang berkaitan dengan kelainan sendi tem porom andibular (G44.846)

Klasifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi Ke-2 dan Kode ICD-10NA2004 I

7

.8

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut atau struktur fasial atau servikal lainnya (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.84)

yeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik (R51) 2.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan somatisasi (R51) 2.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikotik (berilah nama substansi secara spesifik) (R51) leuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial (G44.847, G44.848 atau 544.85) 3.1 Neuralgia trigeminal (G44.847) 13.1.1 Neuralgia trigeminal klasik (G44.847) 13.1.2 Neuralgia trigeminal simptomatik (G44.847) (berilah nama etiologi secara spesifik) 13.2 Neuralgia glossofaringeal (G44.847) 13.2.1 Neuralgia glossofaringeal klasik (G44.847) 13.2.2 Neuralgia glossofaringeal simptom atik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.847) 13.3 Neuralgia nervus intermedius (G44.847) 13.4 Neuralgia laringeal superior (G44.847) 13.5 Neuralgia nasociliary (G44.847) 13.6 Neuralgia supraorbital (G44.847) 13.7 Neuralgia cabang terminal lainnya (G44.847) 13.8 Neuralgia oksipital (G 44.847) 13.9 Neck-tongue syndrom e (G44.851) 13.10 Nyeri kepala kompresi eksternal (G44.801) 13.11 Nyeri kepala stimulus dingin (G44.802) 13.11.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan aplikasi eksternal stimulus dingin (G44.8020) 13.11.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan menghirup stimulus dingin (G44.8021) l l W Nyeri konstan akibat kompresi, iritatif atau distorsi nervi kranialis atau nidiks servikalis bagian atas oleh lesi struktural (G44.848) (berilah nama otiologi secara spesifik) 13 13 Nounlis optikus (G44.848) 13 14 I )lnlxitlk nuuropati okuler (G44.848) I ( P> Ny< ri ill kiiii,il.i atau fasial yang berkaitan dengan herpes zoster (G44.881 atau G44.847) 13 K> I Nyorl di kepala atau fasial yang berkaitan dengan herpes zoster nkut (G44.881) 13 1!>2 Nouralgln post-herpetik (G44.847) 13.16 Tolosa hunt syndrome (G4.850) 13 17 Mlgren Oftalmoplegik (G43.80) 13.18 Kausa sentral nyarl (asial (G44.810 atau G44.847) 13.18.1 Anestesla dolorosa (G44.847) 13.18.2 Nyeri sentral pascastroke (G44.810)

8

|

Konsensus Nasional IV

13.18.3 Nyeri fasial yang berkaitan dengan sklerosis multipel (G44 M f ) 13.18.4 Nyeri fasial idiopatik persisten (G44.847) 13.18.5 Burning mouth syndrome (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.847) 13.19 Neuralgia kranial lainnya ataupun nyeri fasial sentral lainnya (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.847) 14. Nyeri kepala, neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial prim er lainnya

(R51) 14.1

Nyeri kepala yang tidak dapat dimasukkan pada klasifikasi tersebut di atas

(R51) 14.2

Nyeri kepala yang tidak spesifik (R 51)

RINGKASAN KLASIFIKASI Secara garis besar klasifikasi nyeri kepala dibagi atas: I. Nyeri Kepala Primer 1. Migren 2. Tension type headache 3. Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigem inal-otonom ik yang lain 4. Nyeri kepala primer lainnya II.

Nyeri Kepala Sekunder 1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher 2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial atau servikal 3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan nonvaskuler intrakranial 4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawal nya 5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi 6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis 7. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau kranial lainnya. 8. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik

III.

Neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial primer dan nyeri kepala lainnya 1. Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial 2. Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial primer.

Klasifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi Ke-2 dan Kode ICD-10NA2004

|

9

BAB 2 NYERI KEPALA PRIMER

Nyeri Kepala Prim er 1. 2. 3. 4.

Migren Tension type headache Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigem inal-otonom ik yang lain Nyeri kepala primer lainnya

1.

Migren (G43) 1.1 Migren tanpa aura (G43.0) 1.2 Migren dengan aura (G43.1) 1.2.1 Nyeri kepala migren dengan aura tipikal (G43.10) 1.2.2 Nyeri kepala non-migren dengan aura tipikal (G43.10) 1.2.3 Aura tipikal tanpa nyeri kepala (G 43.104) 1.2.4 Familial hemiplegik migren (FHM) (G.43.105) 1.2.5 Sporadik hemiplegik migren (G43.105) 1.2.6 Migren tipe basiler (G 43.106) 1.3 Sindrom periodik pada anak yang pada umumnya menjadi prekursor migren (G43.82) 1.3.1 Cyclical vomiting (G43.82) 1.3.2 Migren abdominal (G 43.920) 1.3.3 Benigna paroksismal vertigo pada anak (G43.821) 1.4 Migren retinal (G43.81) 1.5 Komplikasi migren (43.3) 1.5.1 Migren kronis (G43.3) 1.5.2 Status migrenosus (G43.2) 1.5.3 Aura persisten tanpa infark (G43.3) 1.5.4 Migrenous infark (G43.3) 1.5.5 M igraine-triggered seizures (G43.3) + (G40.X atau G41 .X) 1.6 Probable migren (G43.83) 1.6.1 Probable migren tanpa aura (G43.83) 1.6.2 Probable migren dengan aura (G43.83) 1.6.3 Probable migren kronis (G43.83)

1.1

Migren tanpa aura (G43.0) Istilah sebelumnya: Common migraine, Hemicrania simplex Deskripsi: Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4 -7 2 jam Karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat,

11

bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya nyeri kepala berlangsung selama 4 -7 2 jam (belum diobati atau sudah diobati akan tetapi belum berhasil). B. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua di antara karakteristik berikut: 1. Lokasi unilateral 2. Kualitas'berdenyut 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Keadaan diperberat oleh aktivitas fisik atau di luar kebiasaan aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga). C. Selama nyeri kepala disertai salah satu di bawah ini: 1. Nausea dan/atau muntah 2. Fotofobia dan fonofobia D. Tidak berkaitan dengan penyakit yang lain 1.2

Migren dengan aura (G43.1) Istilah sebelumnya: Classic migraine, ophthalmic, hemiparaesthetic, hemiplegic atau aphasic migraine, migraine accompagnee, com plicated migraine Deskripsi: Suatu serangan nyeri kepala berulang yang didahului gejala neurologi fokal yang reversibel secara bertahap 5 -2 0 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit. Gambaran nyeri kepala yang menyerupai migren tanpa aura biasanya timbul sesudah gejala aura. Kriteria Diagnostik: A Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B. B Migren dengan aura yang memenuhi kriteria B dan C satu di antara 1 2 1 1 2.6 C. Tidak berkaitan dengan penyakit yang lain.

..- .

1.2.1 Migren dengan aura tipikal (G43.10) Deskripsi: Aura tipiknl terdiri atas gejala visual dan/atau sensoris dan/atau berbahasa. Yang berkembang secara bertahap, durasi tidak boleh lebih dari 1 jam, campuran antara gambaran positif dan negatif, yang bersifat complete reversible sesuai dengan karakteristik auranya dan berhubungan dengan timbulnya nyeri kepala yang memenuhi kriteria 1.1 dari migren tanpa aura. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Adanya aura yang terdiri atas paling sedikit satu dari di bawah ini akan tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik.

12

|

Konsensus Nasional IV

1.

C.

D. E.

Gangguan visual yang reversibel dengan gejala positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan/atau gejala negnlil (hilangnya penglihatan); 2. Gangguan sensoris yang reversibel dengan gejala positif (seperti tertusuk jarum (pins and needles), dan/atau gejala negatif (rasa kebas); 3. Gangguan berbicara disfasia yang reversibel. Paling sedikit dua dari di bawah ini. 1. Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral; 2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 m enit bisa disertai dengan/atau jenis aura yang lainnya > 5 menit; 3. Setiap gejala berlangsung > 5 dan < 60 menit; Nyeri kepala memenuhi kriteria B -D 1.1 migren tanpa aura dimulai bersamaan dengan aura atau sesudah aura selama 60 menit; Tidak berkaitan dengan penyakit lain.

1.2.2 Nyeri kepala non-m igren dengan aura tipikal (G43.10) Deskripsi: Aura berisikan gangguan visual dan/atau gangguan sensoris dan/atau gangguan bicara. Perkembangan gradual, durasi tidak melebihi 1 jam, campuran antara gejala positif dan negatif yang reversibel komplet sesuai dengan karakteristik dengan auranya dan berhubungan dengan nyeri kepala yang tidak memenuhi kriteria migren tanpa aura. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B -D B. Adanya aura yang terdiri atas paling sedikit satu dari di bawah ini akan tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik. 1. Gangguan visual yang reversibel dengan gejala positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan/atau gejala negatif (hilangnya penglihatan); 2. Gangguan sensoris yang reversibel dengan gejala positif (seperti tertusuk jarum (pins and needles), dan/atau gejala negatif (rasa kebas); 3. Gangguan berbicara disfasia yang reversibel. C. Paling sedikit dua dari di bawah ini. 1. Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral; 2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual s 5 menit bisa disertai dengan/atau jenis aura yang lainnya > 5 menit; 3. Setiap gejala berlangsung £ 5 dan ^ 60 menit. D. Nyeri kepala yang tidak memenuhi kriteria B -D pada 1.1. migren tanpa aura yang dimulai selama aura atau sesudah aura selama 60 menit. E. Tidak berkaitan dengan penyakit lain.

Nyeri Kepala Primer |

13

1.2.3 Aura tipikal tanpa nyeri kepala (G43.104) Deskripsi: Aura yang tipikal berupa gangguan visual dan/atau sensorik disertai dengan atau tanpa gangguan bicara. Timbul secara gradual, durasi tidak melebihi dari 1 jam, campuran gambaran positif dan negatif dan akan pulih secara reversibel sempurna dan tidak berhubungan dengan nyeri kepala. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B -D B. Adanya aura paling sedikit satu dari di bawah ini dan tidak dijumpai kelemahan motorik. 1. Gangguan visual yang reversibel dengan gejala positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintin-bintik atau garis-garis) dan/atau negatif (hilangnya penglihatan); 2. Gangguan sensoris yang reversibel dengan gambaran positif (pins and needles), dan/atau negatif (hilang rasalnumbnesslWebas). C. Paling sedikit dua dari di bawah ini. 1. Gejala visual homonim dan/atau gejala unilateral sensoris; 2. Paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual > 5 menit dan/atau aura yang lainnya s 5 menit; 3. Setiap gejala berlangsung > 5 dan s 60 menit. D. Tidak didapati nyeri kepala selama aura atau sesudah timbulnya aura dalam waktu 60 menit. E. Tidak berkaitan dengan penyakit lain. 1.2.4 Familial Hemiplegik Migren (FHM) (G.43.105) Deskripsi: Migren dengan aura termasuk kelemahan motorik dan paling tidak ada satu keturunan pertama atau kedua dari keluarga menderita migren dengan aura termasuk kelemahan motorik. Kriteria Diagnostik: A Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B dan C B Adanya aura berupa kelemahan motorik yang reversibel disertai paling sedikit satu dari di bawah ini. 1 Gejala visual yang reversibel sempurna berupa gejala positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan/atau negatif (hilangnya penglihatan); 2. Gejala sensoris yang reversibel sempurna berupa gejala positif (pins and needles), dan/atau negatif (hilang rasa/numfoness/kebas); 3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel. C. Paling sedikit dua dari di bawah ini. 1. Paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual > 5 menit dan/atau aura yang lainnya £ 5 menit; 2. Setiap gejala berlangsung > 5 dan < 24 jam; 3. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B -D pada 1.1. migren tanpa aura dimulai selama aura atau sesudah onset aura selama 60 menit. 14

|

Konsensus Nasional IV

D E.

Paling tidak ada satu dari keluarga keturunan pertama atau kedua yang menderita serangan yang memenuhi kriteria A -E . Tidak berkaitan dengan penyakit lain.

1 2.5 Sporadik hemiplegik migren (G.43.105) Deskripsi: Migren dengan aura termasuk kelemahan motorik tetapi tidak terdapat pada keluarga pada keturunan pertama atau kedua yang mempunyai aura termasuk juga kelemahan motorik. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B dan C. B Adanya aura yang terdiri atas kelemahan motorik yang reversibel sempurna dan disertai paling tidak satu di bawah ini. 1. Gejala visual yang reversibel sempura seperti positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan); 2. Gejala sensoris yang reversibel sempurna term asuk positif (pins and needles), dan/atau negatif (hilang rasa); 3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel sempurna. C. Paling sedikit dua dari di bawah ini. 1. Paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual s 5 menit dan/atau gejala aura lain > 5 menit; 2. Setiap gejala aura berlangsung £ 5 menit dan < 24 jam; 3. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B -D pada 1.1. migren tanpa aura dimulai selama adanya aura atau sesudah onset aura dalam waktu 60 menit. D. Tidak ada riwayat keluarga keturunan pertama atau kedua mengalami serangan yang memenuhi kriteria A -E . E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain I Z.5.1

Migren tipe basiler (G 43.106) Istilah sebelumnya: Migren arteri basiler, basiler migren. Deskripsi: Migren dengan aura yang berasal dari keterlibatan brain stem dan atau keterlibatan kedua hemisfer secara simultan tetapi tidak dijumpainya kelemahan motorik. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D. B. Dijumpainya paling tidak 2 serangan aura yang reversibel sempurna, tanpa ada kelemahan motorik: 1. disartria 2. vertigo 3. tinitus 4. hypacusia y

Nyeri Kepala Primer

|

15

5. 6.

C.

D.

E. 1.3

diplopia gejala visual yang simultan kedua lapang pandang temporal dan nasal dari kedua mata. 7. ataksia 8. kesadaran menurun 9. parestesis bilateral simultan. Paling sedikit satu dari di bawah ini. 1. Paling tidak satu gejala aura yang timbul secara gradual > 5 menit dan/atau gejala aura lain yang terjadi lebih dari 5 menit; 2. Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 60 menit. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B -D pada 1.1. migren tanpa aura timbul pada waktu bersaman dengan aura ataupun sesudah onset aura dalam waktu 60 menit. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Sindrom periodik pada anak yang pada umumnya menjadi prekursor migren (G43.82)

1.3.1 Cyclical vomiting (G43.82) Deskripsi: Cyclic vomiting adalah suatu serangan episodik yang berulang, biasanya stereotipik pada pasien secara individual berupa muntah dan mual terus menerus. Serangan-serangan tersebut disertai pucat dan lethargy. Di antara seranganserangan di dapatkan resolusi gejala yang lengkap. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B & C. B. Serangan episodik, stereotipik pada seseorang berupa mual terus menerus, muntah berlangsung dari 1 jam sampai 5 hari. C. Muntah selama serangan terjadi sekurang-kurangnya 4 kali/jam paling tidak selama 1 jam. D. Di antara serangan-serangan tidak terdapat gejala. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain. Catatan: Cyclical vomiting adalah kondisi episodik yang sembuh dengan sendirinya pada anak, disertai periode normal secara komplet di antara episode-episode serangan. Tidak ditemukan tanda-tanda kelainan gastrointestinal. Gambaran klinis menyerupai gejala yang berhubungan dengan migren, dan didapatkan kesan pada studi terakhir bahwa “cyclical vom iting” merupakan kondisi yang berhubungan dengan migren. Terapi: Terapi saat serangan 1. Erythromycin ethylsuccinate 20 mg/kg/hr dalam dosis terbagi 2 kali/hari selama 7 hari

16

|

Konsensus Nasional IV

2. 3.

A nti-m igren A nti-m untah

Terapi profilaksis: 1. Amitriptillin (usia > 5 tahun, 0,5-1 mg/kg/hr 4 kali/hari) 2. Siproheptadin (usia < 5 tahun, 0,3 mg/kg/hr dalam dosis terbagi 2 kali/hari) 3. Dapat diberikan propanolol 0,6 mg/kg/hr dalam dosis terbagi 2 kali/hari 1.3.2 Migren abdominal (G43.920) Deskripsi: Suatu gangguan idiopatik dan berulang terutama pada anak-anak yang ditandai dengan nyeri abdomen bagian tengah dan manifestasi serangan-serangan berlangsung antara 1 -72 jam dengan keadaan normal diantara episodeepisode. Intensitas nyeri sedang sampai berat disertai gejala-gejala vasomotor, mual dan muntah. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya serangan memenuhi kriteria B -D B. Serangan nyeri abdominal berlangsung antara 1-72 jam (tanpa terapi/ gagal terapi) C. Nyeri abdominal mempunyai karakteristik sebagai berikut: a) Lokasi midline, periumbilikal atau poorly localized b) Nyeri tumpul c) Intensitas sedang sampai berat. D. Selama nyeri abdominal sekurang-kurangnya ada 2 gejala yang menyertai berikut: a) Anoreksia b) Nausea c) Muntah d) Pucat. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain Catatan: Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik oleh dokter ahli tidak menggambarkan kelainan gastro-intestinal, renal atau penyakit lainnya. Nyeri cukup berat untuk dapat melakukan aktivitas hidup secara normal. Pada anak-anak didapatkan kesulitan untuk membedakan terjadinya anoreksia sampai mual. Pucat sering disertai bayangan hitam di bawah mata dan pada beberapa kasus didapatkan gejala vasom otor yang dominan yaitu flushing. Pada kebanyakan pasien anak-anak dengan migren abdominal akan menjadi nyeri kepala migren pada kehidupan selanjutnya. Serangan migren abdominal bisa diprovokasi oleh stres, kelelahan, kurang tidur, salah makan. Biasanya tidak dijumpai aura spesifik. Pada beberapa anak dilaporkan mengalami gejala prodromal non-spesifik perubahan perilaku, perasaan tidak enak, nyeri kepala dan anoreksia.

Nyeri Kepala Primer |

17

Terapi: Anti emetik: metoclopram ide (10-20 mg oral/10 mg iv) Analgesik: parasetamol, diklofenak, kodein Ergotamin Triptans Terapi cairan bila muntah berat (D5/NaCI 0,5 10 cc/kg bolus + 1,5 maintenance D5/ NaCI 0,2 + KCI) Hidroterapi Abdom inal castor oil Pemberian asam valproat (secara iv) Hindari pemakaian NSAID Terapi profilaksis: Beta blockers, siproheptadin, antidepresan trisiklik, pizotifen, aspirin, diet tinggi serat, anti-konvulsan. 1.3.3 Benigna paroksismal vertigo pada anak (G43.821) Deskripsi: Suatu gangguan heterogen dengan karakteristik serangan vertigo episodik, rekuren yang terjadi tanpa ada peringatan dan biasanya membaik secara spontan pada anak yang tampaknya sehat. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 5 kali serangan yang memenuhi kriteria B. B. Episode multipel dan vertigo yang berat, terjadi tanpa peringatan dan membaik spontan setelah beberapa menit sampai beberapa jam. C. Pada pemeriksaan neurologis, audiometri dan fungsi vestibular normal selama serangan. D. EEG normal Catatan: Sering berhubungan dengan nistagmus atau muntah, nyeri kepala berdenyut pada beberapa serangan. Menurut umur saat kejadian, BPV dibagi menjadi 2 bentuk. 1. Early Childhood BPV Gejala: a) Gangguan keseimbangan, nistagmus, kepucatan yang terjadi mendadak dan berat b) Tidak didapatkan nyeri kepala maupun penurunan kesadaran c) Pada usia <1 tahun didapatkan tortikolis selama beberapa jam sampai beberapa hari disertai dengan muntah dan kepala berputar ke satu sisi 2. Idiopatic BPV Gejala: Kepucatan dan mual serta vertigo yang berlangsung 5-10 menit dan bisa memanjang sampai 2 jam.

18

|

Konsensus Nasional IV

Terapl: Tidak ada terapi spesifik Biasanya sembuh spontan dengan istirahat 1.4

Migren Retinal (G43.81) Deskripsi: Serangan berulang dari gangguan visual m onokuler termasuk pandangan berkilau (skintilasi), skotoma atau kebutaan pada serangan migren. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 2 serangan memenuhi kriteria B dan C B. Fenomena visual positif dan/negatif monokuler yang reversibel penuh (misalnya scintilasi, skotoma dan kebutaan) dikonfirmasi dengan pemeriksaan sesuai gambaran pasien dari gangguan lapang pandang m onokuler selama serangan. C. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D untuk 1.1 migren tanpa aura berlangsungnya tidak lebih dari 60 menit D. Pemeriksaan oftalmologi normal di antara serangan E. Nyeri kepala dan gejala visual monokuler tidak berkaitan dengan kelainan lain. Catatan: 1. Pemeriksaan yang tepat harus dapat menyingkirkan penyebab-penyebab lain dari kebutaan m onokuler yang transien. 2. Harus dibedakan pasien-pasien dengan keluhan gangguan visual sebelah mata yang ternyata menderita hemianopsia dan mereka yang menderita amaurosis fugax karena diseksi karotis. Terapi: Akut: pemberian triptan atau ergot tidak berguna Terapi profilaksis: Calcium-channelblocker, antidepresan trisiklik(am itriptilin atau nortriptilin), beta-blocker, aspirin, antiepilepsi (topiramat atau sodium divalproat)

1.5

Komplikasi migren (G43.3)

1.5.1 Migren Kronis (G.43.3) Deskripsi: Nyeri kepala yang berlangsung > 15 hari dengan paling tidak ada 8 hari serangan migren atau probable migraine dalam satu bulan selama lebih dari 3 bulan dan tidak adanya riwayat penggunaan obat berlebihan. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala migren dalam > 15 hari per bulannya, dan berlangsung lebih dari 3 bulan. B. Didapati pada pasien yang mendapat > 5 serangan yang memenuhi kriteria 1.1 migren tanpa aura.

Nyeri Kepala Primer

|

19

a.

B. D.

Mempunyai gejala paling tidak 2 dari 1 -4 di bawah ini; 1. lokasi unilateral 2. berdenyut 3. intensitas nyeri sedang-berat 4. bertambah berat apabila melakukan aktivitas fisik rutin seperti berjalan atau naik tangga. b. Mempunyai gejala paling tidak 1 dari 1 -2 di bawah ini 1. mual dan/atau muntah 2. fotofobia dan fonofobia Didapati perbaikan apabila diberi obat triptan atau ergot pada saat sebelum, yang diduga akan timbul gejala B.a. tersebut di atas. Tidak ada penggunaan obat berlebihan dan tidak berkaitan dengan penyebab gangguan lain.

Catatan: Banyak kasus migren kronis bermula sebagai migren tanpa aura (1.1), oleh karenanya migren kronis dapat dianggap sebagai komplikasi migren episodik. 1.5.2 Status Migrenosus (G43.2) Deskripsi: Suatu serangan migren yang berlangsung > 72 jam. Kriteria Diagnostik: A. Adanya serangan pada pasien 1.1. migren tanpa aura yang khas seperti serangan sebelum nya kecuali lama serangannya. B. Gambaran nyeri kepala adalah 2 hal berikut ini: 1. Tidak hilang > 72 jam 2. Intensitas berat c. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. 1.5.3 Aura persisten tanpa infark (G43.3) Deskripsi: Tanda aura yang persisten lebih dari 1 minggu tanpa adanya gambaran infark pada pemeriksaan radiologis. Gejala aura dapat berupa gejala motorik, sensorik atau visual. Kriteria Diagnostik: A Adanya serangan pada pasien 1.2. migren dengan aura yang khas seperti serangan sebelumnya kecuali satu atau lebih tanda-tanda aura yang berlangsung selama > 1 minggu. B. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. Catatan: Biasanya bilateral dan bisa berlangsung berbulan-bulan. Obat yang efektif belum diketahui, walaupun acetazolamid dan asam valproat bisa menolong.

20

|

Konsensus Nasional IV

I 5.4 Migrenous infark (G43.3) Doskripsi: Satu atau lebih tanda-tanda aura migren sehubungan dengan lesi iskemia ottik pada teritori yang sesuai, dibuktikan dengan pemeriksaan neuroimaging. Kriteria Diagnostik: A Adanya serangan pada pasien migren dengan aura yang khas seperti serangan sebelumnya kecuali satu atau lebih tanda-tanda aura yang menetap lebih dari 60 menit. B Pemeriksaan neuroimaging menunjukkan infark iskemia dengan area yang sesuai. C. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain. Catatan: Tidak didapatkan bukti adanya hubungan antara migren dengan stroke pada pria atau wanita usia lanjut. 1.5.5 Migraine triggered seizure (G43.3) + (G40 x atau G41.x) Deskripsi: Suatu bangkitan yang dicetuskan oleh migren dengan aura. Kriteria Diagnostik: A. Migren yang memenuhi kriteria 1.2 migren dengan aura. B. Suatu bangkitan yang memenuhi kriteria diagnostik untuk satu tipe serangan epilepsi yang terjadi selama/dalam 1 jam sesudah suatu aura migren. 1.6

Probable migren (G 43.83)

1.6.1 Probable migren tanpa aura (G43.83) Kriteria Diagnostik: A. Serangan nyeri kepala memenuhi semua kriteria A s/d D dari migren tanpa aura ataupun jenis-jenis di bawahnya, kecuali ada salah satu yang tidak sama. B. Tidak ada berkaitan dengan kelainan lainnya. 1.6.2 Probable migren dengan aura (G43.83) Kriteria Diagnostik: A. Serangan nyeri kepala memenuhi semua kriteria A s/d D dari migren dengan aura ataupun jenis-jenis di bawahnya, kecuali ada salah satu yang tidak sama. B. Tidak ada berkaitan dengan kelainan lainnya. 1.6.3 Probable migren kronis Kriteria Diagnostik: A. Serangan nyeri kepala memenuhi semua kriteria C dan D dari migren tanpa aura dalam waktu > 15 hari/ bulannya dan lebih dari 3 bulan.

Nyeri Kepala Primer |

21

B.

Tidak ada berkaitan dengan kelainan lainnya yang terdaftar dalam grup 5 -12, meskipun pada penderita didapati pemakaian obat berlebihan dalam 2 bulan terakhir ini.

Catatan: Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak berhubungan dengan kelainan 8.2 yaitu M edication Overuse Headache. PENATALAKSANAAN PENGOBATAN MIGREN Sasaran Pengobatan Migren Sasaran pengobatan tergantung pada lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat disabilitas serta responss awal dari pengobatan dan mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti epilepsi, ansietas, stroke, infark miokard. Oleh karena itu harus hati-hati memberikan obat. Bila ada gejala mual/muntah, obat diberikan rektal, nasal, subkutan atau intra vena. Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi menjadi 3 kategori: A. Langkah umum B. Terapi abortif C. Terapi profilaksis. A.

Langkah umum Perlu menghindari pencetus nyeri seperti perubahan pola tidur, makanan, stres dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada di tem pat yang tinggi seperti gunung atau di pesawat udara.

B.

Terapi abortif i. Abortif non spesifik: Pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat atau berespons baik terhadap obat yang sama dapat dipakai: analgetik OTCs (O ver The Counters), NSAIDs (oral) ii Abortif spesifik: bila tidak responss terhadap analgetik/NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti: triptans (naratripants, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan). Dihidroergotamin (DHE), obat golongan ergotamin.

Terapi Abortif migren non spesifik Parasetamol 500-1000 m g /6 -8 jam Aspirin 500-1000 mg /4 -6 jam, dosis maksimal 4 g/hari Ibuprofen 4 0 0 -8 0 0 mg/6 jam, dosis maksimal 2,4 g/hari Naproxen sodium 2 75-5 5 0 m g /2 -6 jam/hari, dosis maksimal 1,5 g/hari Diklofenak potasium (pow der) 50 m g-100 mg/hari dosis tunggal Metoclopramide 10 mg i.v. atau oral 2 0 -3 0 menit sebelum atau bersamaan dengan pemberian analgetik, NSAID atau ergotamin derivative menghilangkan nyeri disertai mual, muntah dan memperbaiki motilitas gastrik, mempertinggi absorpsi obat dalam usus dan efektif di kombinasikan dengan dihidroergotamin i.v. Ketorolac 60 mg i.m ./15-30 m enit Dosis maksimal: 120 mg/hari. Tidak lebih dari 5 hari

22

|

Konsensus Nasional IV

Butorphauol spray (1 mg) sedlaan nostril, dapat diulang 1 jam lagi. Makslmal 4 spray/hari. Penggunaan terbatas 2 kali seminggu Prochlorperazine 25 mg oral atau suppose. Dosis maksimal 3 dosis per 24 jam Steroid merupakan “drug o f choice" untuk status migrainosus seporti deksametason, metilprednisolon Terapi A bortif spesifik Migren akut Tabel 2.1

Obat-obat untuk terapi simtomatis migren

Nama obat

Dosis (mg)______________ Keterangan______

agonists Sumatriptan

5 H T ib , id

Subkutan Tablet

6 50-100

Suppositoria

25

Nasal spray

20

Zolmitriptan Tablet Oral disintegrating tablet Nasal spray

Oral disintegrating tablet

Electriptan Tablet

Bermanfaat apabila pemberian per oral tidak memungkinkan oleh karena mual Bermanfaat apabila pemberian per oral tidak memungkinkan oleh karena mual Onsetnya cepat

2,5 2,5 2 ,5 -5 Onsetnya cepat. Dosis optimal adalah 10 mg

Rizaptriptan Tablet

Onsetnya cepat dibandingkan dengan formulasi lainnya

5 -1 0 10

2 0 ,4 0

Dosis yang direkomendasikan 5 mg pada pasien-pasien yang mendapat pengobatan propanolol yang mana meningkatkan kadar rizatriptan plasma. Dosis optimal adalah 40 mg (rasio efikasi/tolerabilitas terbaik) Dosis 20 mg direkomendasikan pada kasus gagal ginjal atau gagal hati

Almotriptan Tablet

12,5

Profil tolerabilitas baik

2,5

Waktu paruh panjang, profil tolerabilitas baik

Frovatriptan Tablet Ergot derivatives

Nyeri Kepala Primer

|

23

Nama obat Ergotamine oral, rectal, subcutaneous

Dosis (mg) 1 -2

Keterangan Diindikasikann pada kasus sreangan migren infrequent. Risiko terjadinya abuse dan nyeri kepala kronis. Penggunaan berlebihan dapat mengakibatkan ergotisme

NSAID Asam asetil salisilat (ASA) oral

500-1.000

Profil efikasi/torelabilitas baik, efek yang tak diinginkan pada gasrointestinal

Lisin asetilsalisilat oral

500-1.000

Profil efikasi/torelabilitas baik, efek yang tak diinginkan pada gastrointestinal

Lisin asetilsalisilat i.v Diclofenac-K+oral (pow der)

Diclofenac-Na+ i.m. Flurbiprofen oral

1.000 100

Pada kasus-kasus serangan migren frequent dapat terjadi risiko abuse dan nyeri kepala kronis

75 100-300

Ibuprofen oral

400-1.200

Ibuprofen oral

200

Ketoprofen i.m.

Digunakan di rumah sakit. Risiko terjadinya perdarahan

100

Ketorolac i.m. or i.v.

3 0 -6 0

Uji klinis telah dilakukan pada tempat khusus (Ruang emergensi)

Metamizole (dipirone) i.v. or oral

1.000

Berpotensi terjadinya agranulocytosis > 0,1% dan hipotensi (formulasi i.v)

Naproksen oral

500-1.500

Na+Naproksen oral

550-1.500

Asam mefenamat per os

500

Efektif pada menstrual

serangan

migren

Analgesik kombinasi Parasetamol + asetil salisilat + kafein suppositoria

Indometasin + prochlorperazine + kafein oral Indometasin + prochlorperazine + kafein suppositoria

24

|

Konsensus Nasional IV

500+500+130 Digunakan untuk serangan intensitas sedang. Efektif juga pada pengobatan migren menstrual. Pada kasus serangan migren frequent, risiko terjadinya abuse dan nyeri kepala kronis 25+2+75 Pada kasus serangan migraine frequent, risiko terjadinya abuse dan nyeri kepala kronis 2 5 -5 0 + 4 8+75-150

Lihat di atas

Nama obat I ’nrasetamol + kodein per 08

Koterangan

Dosis (mg) 4 00-650+ 6-25

Lihat di atas

0,1/kg 1 -3 kali

Digunakan di rumah sakit

Antiemetik Muloclopramide i.v.

Yung tidak responss terhadap obat-obat diatas dapat dipakai opiat dan analgetik yang mengandung butalbital. Definisi pengobatan akut migren dianggap berhasii jika mem enuhi kriteria di bawah ini: 1 2 3. 4

1.

2.

3.

Bebas nyeri sesudah 2 jam pengobatan Perbaikan nyeri dari skala nyeri kepala 2 (sedang) atau 3 (berat) menjadi skala nyeri kepala 1 (ringan) atau skala 0 (tidak ada nyeri kepala) sesudah 2 jam Efikasi pengobatan konsisten pada 2 -3 kali serangan Tidak ada nyeri kepala rekuren/berulang dan tidak ada pemakaian obat lagi dalam waktu/pada 24 jam sesudah pengobatan berhasii Analgetik Obat pilihan pertama untuk serangan migren ringan dan sedang adalah analgetik. Untuk mencegah drug overuse headache penggunaan analgetik tunggal sebaiknya tidak lebih dari 15 hari per bulan dan penggunaan analgetik kombinasi tidak lebih dari 10 hari dalam sebulan. Pada tabel di bawah ini dicantumkan daftar obat analgetik untuk pengobatan serangan migren akut disertai level o f recommendation dari setiap obat. Antiemetik Penggunaan antiemetik pada serangan migren akut direkomendasikan untuk pengobatan nausea dan potensial emesis karena diasumsikan bahwa obatobat antiemetik ini meningkatkan resorpsi analgetik. Metoklopramid 20 mg direkomendasikan untuk dewasa dan remaja. Untuk anak anak sebaiknya diberikan domperidon 10 mg karena kemungkinan timbulnya efek samping ekstrapiramidal pada penggunaan metoklopramid. Alkaloid ergot Penelitian kom peratif melaporkan bahwa triptan memiliki efikasi yang lebih baik daripada alkaloid ergot. Keuntungan penggunaan alkaloid ergot adalah angka rekurensinya lebih rendah pada beberapa pasien. Oleh karena itu, obat golongan ini sebaiknya penggunaan terbatas pada pasien dengan serangan migren yang sangat panjang atau dengan rekurensi yang reguler. Senyawa satu-satunya yang memiliki bukti efikasi yang cukup adalah ergotamin tartrat dan dihidroergotamin 2 mg (oral dan suppositoria). Alkaloid ergot dapat menginduksi drug overuse headache sangat cepat pada dosis yang sangat rendah. Oleh karena itu, panggunaannya harus dibatasi hanya sampai 10 hari saja perbulan. Efek samping terutama adalah nausea, muntah, parestesi dan ergotisme.

Nyeri Kepala Primer

|

25

4.

C.

Kontraindikasi pemberian obat ini pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler, penyakit Raynaud, hipertensi, gagal ginjal, kehamilan dan masa laktasi. Triptans (5-HT1B/1D-agonists) Untuk migren sedang sampai berat atau migren ringan sampai sedang yang tidak responss terhadap analgesik atau NSAIDs. Sumatriptan s.c. lebih efektif karena cepat mencapai terapeutik efek (±15 menit) pada 70-82% penderita. Penderita harus mencoba satu macam obat untuk 2 -3 kali serangan sebelum ingin menukar obat dengan jenis triptan lain. Terapi Profilaksis Migren Tujuan dan indikasi terapi profilaksis pada migren Tujuan terapi profilaksis migren mencakup: 1. Mengurangi frekuensi, berat dan lamanya serangan 2. Meningkatkan respons pasien terhadap pengobatan akut 3. Meningkatkan fungsi aktivitas sehari-hari serta mengurangi disabilitas 4. Mencegah penggunaan analgesik yang berlebihan dan transformasi menjadi chronic daily headache 5. Mengurangi biaya pengobatan.

Indikasi kriteria pemberian terapi profilaksis berdasarkan: 1.

Apabila serangan migren mempunyai dampak sangat buruk pada kehidupan sehari harinya, meskipun pasien telah mendapat pengobatan akut maupun perubahan pola hidup dan menghindari faktor pencetus. 2. Frekuensi Serangan migren terlampau sering sehingga pasien berisiko jatuh pada ketergantungan obat migren akut yang bisa menjadi drug overused. 3. Serangan nyeri kepala migren moderate-severe lebih dari 3 hari per bulan, dengan pengobatan akut tidak efektif. 4 Serangan nyeri kepala migren lebih dari 8 kali sehari, meskipun pengobatan akutnya efektif (Hal ini bisa jatuh ke drug overused headache). 5. Serangan berulang > 2*/m inggu yang mengganggu aktivitas, meskipun telah diberikan pengobatan akut yang adekuat. 6. Nyeri kepala migren yang sering atau berlangsung > 48 jam. 7. Pengobatan akut gagal/tidak efektif. 8. Ada kontraindikasi obat, efek samping obat akut muncul. 9. Munculnya gejala-gejala dan kondisi yang luar biasa, contohnya migren basiler hemiplegik, aura yang memanjang. 10. Keinginan permintaan penderita sendiri. Formula Profilaksis Migren Pemakaian obat dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan (start low go slow) sampai dosis efektif. Efek klinis setelah 2 -3 bulan. Pendidikan terhadap penderita. Teratur memakai obat, perlu diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping

26

|

Konsensus Nasional IV

I vnluasi; Headache diary merupakan suatu gold standard evaluasl serangim Imkuansi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respons obat. Kondisi penyakit lain: Perhatikan kelainan yang sedang diderita seperti stroko, Infark myocard, epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek teratogenik), hati-hnti intoraksi obat-obat. Obat-obat profilaksis migren yang memiliki efikasi dan tolerabilitas meliputi botabloker, calcium channel blocker, antiepilepsi, NSAID, antidepresan. Akan tetapi penggunaan obat-obat ini lebih berdasarkan kepada data empiris daripada bukti konsep patofisiologis. Obat-obat yang direkomendasikan untuk terapi profilaksis migren tercantum pada tabel 2.2 Tabel 2.2 Obat-obat yang direkomendasikan untuk terapi profilaksis migren Dosis

________ Nama Obat____________ Level A: Terbukti efektif Sebaiknya ditawarkan kepada pasien yang mem butuhkan terapi profilaksis migren Divalproex/sodium valproate

4 0 0-1000 mg/hari

Metoprolol Petasites(butterbur)

4 7 .5 -2 0 0 mg/hari

Propranolol

120-240 mg/hari

5 0 -7 5 mg dua kali sehari

Timolol

10-15 mg dua kali sehari

Topiramat

2 5 -2 0 0 mg/hari

Level B: Probably effective Sebaiknya dipertim bangkan pasien yang mem butuhkan profilaksis migren Amitriptyline Fenoprofen Feverfew

untuk terapi 2 5 -1 5 0 mg/hari 2 0 0 -6 0 0 mg tiga kali sehari 5 0 -3 0 0 mg dua kali sehari; 2,08-18.75 mg tiga kali sehari untuk sediaan MIG-99

Histamin

1 -1 0 ng subkutan dua kali seminggu

Ibuprofen

200 mg dua kali sehari

Ketoprofen

50 mg tiga kali sehari 600 mg trigm agnesium dicitrate setiap hari

Magnesium Naproxen/naproxen sodium

500-1100 mg/hari untuk naproxen 550 mg dua kali sehari untuk naproxen sodium

Riboflavin

400 mg/hari

Venlafaxine

150 mg extended release!hari

Atenolol

100 mg/hari

Nyeri Kepala Primer

|

27

Obat preventif berdasarkan pertimbangan kondisi penderita. p -b lo c k e rs , menurunkan frekuensi serangan. Kontraindikasi penderita asma, diabetes melitus, penyakit vaskuler perifer, heart block, ibu hamil. C a lc iu m -c h a n n e l b lo c k e rs , efeknya agak lambat sampai beberapa bulan mengurangi frekuensi serangan ± 50%. Kontraindikasi: ibu hamil, hipertensi, aritmia dan congestive heart failure. S e ro to n in re c e p to r a n ta g o n is ts , (pizotifen) efektif mengurangi frekuensi sampai 50-64% , efek sampingnya lesu, berat badan meningkat. Metisergid, untuk profilaksis serangan berat, yang tidak respons terhadap obatobat abortif. Kontraindikasinya: hipertensi, kelainan liver, ginjal, paru, jantung, kehamilan, tromboflebitis. Efek samping : mual, kaku otot, batuk, halusinasi. Pemakaiannya tidak lebih dari 6 bulan. Antidepresan trisiklik Amitriptiline dosisnya 25 mg tiap malam sampai 50 mg. Nortriptiline efek antikolinergik mengantuknya lebih rendah. Kontraindikasi: kelainan liver, ginjal, paru, glaukoma, hipertensi. Obat anti epilepsi Sodium valproatIvalproic acid suatu obat anti epilepsi mempunyai bukti efikasi pada lebih dari 1 placebo controlled trial sebagai profilaksis migren. Telah diapproi/ecfoleh FDA sejak tahun 2000, efikasinya setara dengan obat profilaksis lain yang telah di approved sebelumnya. Prevensi migren dianggap berhasil jika memenuhi kriteria di bawah ini: Profilaksis migren dianggap berhasil apabila frekuensi serangan migren menurun setidaknya 50% perbulan selama 3 bulan. Kriteria penghentian pengobatan profilaksis migren: 1. 2. 3. 4.

Adanya efek samping obat Obat tidak menunjukkan efikasi yang nyata dalam 1 bulan pemberian, dapat diganti dengan jenis obat lain Pasien menunjukkan pengurangan nyeri, frekuensi serangan dan waktu harinya sebanyak 50% atau lebih * Jika pengobatan profilaksis berhasil selama 6 -1 2 bulan maka pengobatan profilaksis dihentikan secara tappering off.

Obat profilaksis migren untuk wanita hamil ataupun menyusui: Sebaiknya dihindarkan pemakaian obat-obatan. Jika dalam keadaan mendesak bisa diberikan propranolol, metoprolol, magnesium sulfat, amitriptilin, nortriptilin.

28

|

Konsensus Nasional IV

Monstrual Migren a.

b.

c.

Pure M enstrual Migraine (PMM) tanpa aura Deskripsi: Migren tanpa aura yang timbul pada hari 1 ± 2 hari sebelum menstruasi sampai tiga hari setelah keluarnya haid dan paling sedikit pada dua dari tiga siklus haid serta tidak ada serangan tambahan serangan nyeri migren pada hari lain dalam siklus tersebut. Menstrual-related migren (MRM) tanpa aura Deskripsi: Migren tanpa aura yang timbul pada satu sampai dua hari sebelum sampai hari ketiga setelah keluarnya haid pada paling sedikit dua dari tiga siklus haid dan bisa timbul tambahan serangan nyeri migren kapan saja pada hari lain dalam siklus haid. Non migren menstrual tanpa aura Deskripsi: Serangan nyeri kepala migren tanpa aura pada wanita sedang haid tetapi tidak berhubungan dengan haidnya.

Pengobatan migren akut pada menstrual sama saja dengan non menstrual, a. Obat pilihan Naproxen sodium 2><550 mg /hari. b Triptan dapat diberikan sebagai short term prophylaxis, yaitu i. Naratriptan (2x1 mg/hari selama 5 hari, dimulai saat 2 hari sebelum onset menstruasi) ii. Frovatriptan (2x2,5 mg/hari diberikan selama 6 hari masa menstruasi) iii. Zolmitriptan (2x2,5 mg/hari atau 3x2,5 mg/hari masa perimenstrual) Migren pada Kehamilan Hampir semua obat migren adalah kontraindikasi pada kehamilan, kecuali: 1. Parasetamol dapat diberikan pada segala masa kehamilan 2. NSAIDs boleh diberikan pada masa trimester k e -2 masa kehamilan 3. Pilihan obat profilaksis migren hanya magnesium dan metoprolol diperbolehkan pada masa kehamilan (Level B). Migren pada anak-anak dan remaja. o

o o o o

Obat analgetik yang direkomendasi hanya: Ibuprofen 10 mg/kgBB Parasetamol 15 mg/kgBB Antiemetikum pada anak di bawah umur 12 tahun adalah domperidon. Sumatriptan nasal spray 5 -2 0 mg hanya satu-satunya yang dianjurkan mempunyai nilai positif pada placebo controlled trial pada anak-anak dan remaja. Oral triptan tidak menunjukkan efikasi yang signifikan. Ergotamine dilarang diberikan pada anak dan remaja karena efek samping dan juga cenderung jatuh pada drug induced headache.

Nyeri Kepala Primer |

29

PE NANGANAN KOMPLIKASI MIGREN ALUR SKEMA PENANGANAN MIGREN Aspirin or paracetamol NSAID p.o + anti emetik

nnrangan |arang/poorly disabling

Gam bar 2.1

30

|

Alur Skema penanganan migren

Konsensus Nasional IV

ALGORITME PENANGANAN STATUS MIGREN SERANGAN AKUT MIGREN Menetap > 72 Jam

Singkirkan penyebab lain nyeri kepala persisten

I I

STATUS MIGRAINE

Penatalaksartaan

Jika dg obat bebas gagal/ Serangan tak terobati

Tx dg po,nasal Rektal.SC Dehidroergotamin lnj/intranasal(Jika Tx ini kontra indks Dg po.rektaf atau Inj phenothiazine/ Metoklopramid

Kontrol inj. metoklopramid/ rektai/inj. phenothiatzine + inj nasal atau rektal triptan atau inj narkotik jika diatas gagal.

Penggunaan triptan parenteral bisa diberikan tanpa ergot dim 24 jam. Dtulang 3x per 24 jam jika diperlukan dan tdk hilang

Gambar 2.2

Jika dg obat anti migraine gagal / jika muntah shg

Rehidrasi

Rehidrasi Kontrol muntah dg inj. phenotthiasin/ metoklo pramide

Abortif

Dehidroergotamin 8 - 12 jam sesudah dosis terakhir dari triptan

Algoritme penanganan status migren

Tension Type H eadache (TTH) (G44.2) 2.1 Tension-fype headache episodik yang infrequent (G44.2) 2.1.1 Tension-type headache episodik yang infrequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.20) 2.1.2 Tension-type headache episodik yang infrequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial. (G44.21) 2.2 Tension-type headache episodik yang frequent (G44.2) 2.2.1 Tension-type headache episodik yang frequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.20)

Nyeri Kepala Primer |

31

2,2.2

Tension-type headache yang frequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.21) Tension-type headache kronis (G44.2) 2.3.1 Tension-type headache kronis berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.22) 2.3.2 Tension-type headache kronis tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.28) Probable tension-type headache (G44.28) 2.4.1 Probable tension-type headache episodik yang infrequent (G44.28) 2.4.2 Probable tension-type headache episodik yang frequent (G44.28) 2.4.3 Probable tension-type headache kronis (G44.28)

2.3

2.4

Istilah sebelumnya: Tension headache, muscle contraction headache, psychomyogenic headache, stress headache, ordinary headache, essential headache, idiopathic headache, psychogenic headache. .1

Tension-type headache episodik yang infrequent Deskripsi: Nyeri kepala episodik yang infrequent berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari. Nyeri bilateral, rasa menekan atau mengikat dengan intensitas ringan sampai sedang. Nyeri tidak bertambah pada aktivitas fisik rutin, tidak didapatkan mual tapi bisa ada fotofobia atau fonofobia. Kriteria Diagnostik: A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata-rata < 1 hari/bulan (< 12 hari/tahun) dan memenuhi kriteria B-D. B Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari. C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas: 1. Lokasi bilateral 2. Menekan/mengikat (kualitas tidak berdenyut) 3. Intensitasnya ringan atau sedang 4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga. D. Tidak didapatkan: 1. Mual atau muntah (bisa anoreksia). 2. Lebih dari satu keluhan: foto fobia atau fonofobia. E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain. Catatan: Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi diduga tidak didapatkan kelainan pada kelompok 5 -1 2 klasifikasi IHS atau anamnesis dan/atau pemeriksaan fisik dan/atau pemeriksaan diduga ada kelainan tetapi tidak sesuai dengan hasil pemeriksaan, atau terdapat kelainan tetapi nyeri kepala terjadi pertama kali di daerah temporal bila dihubungkan dengan gangguan tersebut.

32

|

Konsensus Nasional IV

2.1.1 Tension-type headache episodik yang infrequent berhubungan cluiignn nyeri tekan perikranial Kriteria Diagnostik: A. Memenuhi kriteria A-E dari 2.1. tension-type headache episodik yan<| infrequent B. Nyeri tekan perikranial meningkat pada palpasi manual. 2.1.2 Tension-fype headache episodik yang infrequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial Kriteria Diagnostik: A. Memenuhi kriteria A-E dari 2.1. tension-type headache episodik yang infrequent B. Nyeri tekan perikranial tidak meningkat Catatan: Pericranial tenderness = nyeri tekan pada otot perikranial (otot frontal, temporal, masseter, pteryangoid, sternokleidomastoid, splenius dan trapezius) pada waktu palpasi manual, yaitu dengan menekan secara keras dengan gerakan kecil m em utar oleh jari-jari tangan kedua dan ketiga pemeriksa. Hal ini merupakan tanda yang paling signifikan pada pasien TTH. 2.2

Tension-fype headache episodik yang frequent Deskripsi: Nyeri kepala berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari. Nyeri kepala bilateral menekan atau mengikat, tidak berdenyut. Intensitas ringan atau sedang, tidak bertambah berat dengan aktivitas fisik rutin, tidak ada mual/muntah, tetapi mungkin terdapat fotofobia/fonofobia. Kriteria Diagnostik: A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-15 hari/bulan selama paling tidak 3 bulan (1 2 -180 hari/tahun) dan memenuhi kriteria B-D. B. Nyeri kepala berlangsung selama 30 menit sampai 7 hari. C. Nyeri kepala yang memiliki paling tidak 2 dari karakteristik, berikut: 1. Lokasinya bilateral 2. Menekan/mengikat (tidak berdenyut) 3. Intensitas ringan atau sedang 4. Tidak bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin seperti berjalan atau naik tangga. D. Tidak didapatkan: 1. Mual atau muntah (bisa anoreksia). 2. Fotofobia dan fonofobia secara bersamaan. E. Tidak berkaitan dengan penyakit lain (dalam grup 5-12).

Nyeri Kepala Prime: I

33

!.2.1 Tension-type headache episodik yang frequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial Kriteria Diagnostik: A. Termasuk dalam kriteria A-E dari 2.2. tension-type headache episodik yang frequent B. Meningkatnya nyeri tekan perikranial pada palpasi normal. ’.2.2 Tension-type headache episodik yang frequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial. Kriteria Diagnostik: A. Termasuk dalam kriteria A-E dari 2.2. tension-type headache episodik yang frequent. B. Nyeri tekan perikranial tidak meningkat. 2.3

Tension-type headache kronis Deskripsi: Nyeri kepala yang berasal dari ETTH, dengan serangan tiap hari atau serangan episodik nyeri kepala yang lebih sering yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari. Nyeri kepala bersifat bilateral, menekan atau mengikat dalam kualitas dan intensitas ringan atau sedang, dan nyeri tidak bertambah memberat dengan aktivitas fisik yang rutin. Kemungkinan terdapat mual, fotofobia atau fonofobia ringan. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala timbul > 15 hari/bulan, berlangsung > 3 bulan (>180 hari/ tahun) dan juga memenuhi kriteria B-D. B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus-m enerus. C Nyeri kepala memiliki paling tidak 2 karakteristik berikut: 1. Lokasi bilateral. 2. Menekan/mengikat (tidak berdenyut). 3. Ringan atau sedang. 4. Tidak memberat dengan aktivitas fisik yang rutin. D. Tidak didapatkan: 1. Lebih dari satu: fotofobia, fonofobia atau mual yang ringan. 2. Mual yang sedang atau berat, maupun muntah. E. Tidak ada kaitan dengan penyakit lain (group 5-12).

2.3.1 Tension-type headache kronis yang berhubungan dengan nyeri tekan perikranial. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi dalam kriteria A-E dari 2.3. CTTH. B. Nyeri tekan perikranial yang m eningkat pada palpasi manual.

34

| Konsensus Nasional IV

2.3.2 Tension-typo headache kronis yang tidak berhubungan dongnn nyorl tekan perikranial. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang term asuk dalam kriteria A-E dari 2.3. CTTH. B. Nyeri tekan perikranial tidak meningkat. 2.4

Probable tension-type headache. Penderita yang memenuhi satu dari kelompok-kelompok kriteria ini mungkin juga memenuhi kriteria dari salah satu subform dari 1.6 probable migren. Dalam hal demikian semua informasi lain yang bisa didapat hanya dipakai untuk menentukan kemungkinan mana yang lebih tepat.

2.4.1 Probable tension-type headache episodik yang infrequent Kriteria Diagnostik: A. Episode yang memenuhi semua kriteria A-D dari 2.1. ETTH kecuali satu kriteria saja. B. Episodenya tidak memenuhi kriteria dari 1.1. migren tanpa aura. C. Tidak berkaitan dengan penyakit lain. 2.4.2 Probable tension-type headache episodik yang frequent Kriteria Diagnostik: A. Episodenya memenuhi semua kecuali satu dari semua kriteria A-D dari 2.2. tension-type headache episodik yang frequent. B. Episodenya tidak memenuhi kriteria 1.1. migren tanpa aura. C. Tidak berkaitan dengan penyakit lain. 2.4.3 Probable tension-type headache kronis Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dalam rata-rata > 15 hari/bulan selama > 3 bulan (> 180 hari/ tahun) dan memenuhi kriteria B-D. B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus-m enerus. C. Nyeri kepala memiliki paling tidak dua dari karakteristik berikut: 1. Bilateral. 2. Menekan/mengikat (tidak berdenyut). 3. Intensitas ringan atau sedang. 4. Tidak diperberat oleh aktivitas fisik yang rutin (berjalan atau naik tangga). D. Tidak didapatkan: 1. Tidak lebih dari satu gejala fotofobia, fonofobia atau mual yang ringan. 2. Mual yang sedang atau berat maupun muntah. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain tetapi ada atau telah ada dalam dua bulan terakhir penggunaan obat yang berlebihan yang memenuhi kriteria 8.2. Medication overuse headache.

Nyeri Kepala Primer |

35

Ponanganan Tension Type Headache I. Terapi farmakologis II Terapi nonfarmakologis III. Terapi preventif Prinsip penanganan tesion type headache: 1.

2.

3.

4. 5.

I.

Terapi tension-type headache meliputi modifikasi gaya hidup untuk mengurangi kekambuhan nyeri kepala, modalitas terapi non farmakologis, dan terapi farmakologis akut maupun profilaksis. Tahap awal penting pada tata laksana tension-type headache adalah edukasi mengenai faktor pencetus dan implementasi tatalaksana stres dan latihan untuk mencegah/mengurangi tension-type headache. Tension-type headache akut membaik dengan sendirinya atau dikelola dengan analgetik yang dijual bebas seperti asetaminofen, NSAID atau asam asetilsalisilat. Kombinasi dengan kafein juga efektif. Terapi non farmakologis meliputi terapi relaksasi, cognitive-behavioral therapy dan pemijatan. Terapi profilaksis diberikan bila nyeri kepala frequent, berhubungan dengan pekerjaan, sekolah dan kualitas hidup, dan/atau penggunaan analgetik yang dijual bebas meningkat (> 10-15 hari per bulan). Pilihan terapi profilaksis meliputi antidepresan trisiklik seperti amitriptyline dan nortriptilin. Terapi Farmakologis Tension-type headache 1.1. Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu. 1. Analgetik: aspirin 1000 mg/hari, asetaminofen 1000 mg/hari, NSAIDs (Naproxen 66 0 -7 5 0 mg/hari, Ketoprofen 2 5 -5 0 mg/hari, tolfenam ic 200-400 mg/hari, asam mefenamat, fenoprofen, ibuprofen 800 mg/hari, diklofenak 5 0 -1 0 0 mg/hari). Pemberian analgetik dalam waktu lama dapat menyebabkan iritasi gastrointestinal, penyakit ginjal dan hepar, gangguan fungsi platelet. 2. Kafein (analgetik ajuvan) 65 mg. 3. Kombinasi: 325 aspirin, asetaminofen + 40 mg kafein Ibuprofen (400 mg) + Caffeine ( 200 mg) . ibuprofen (400 mg) * Ketoprofen ( SO mg)

Ibuprofen (400 mg) ■ Ketoprofen ( 28 mg) ~ Naproxen (276 mg)

Aspirin / Paracetamol (500-1000 mg) + Caffeine .Aspirin (500-1000 mg) = Paracetamol (500-1000 mg)

36

|

Konsensus Nasional IV

Catatan: Telah diteliti bahwa sekadar pemakaian obat analgesik yang mengandung kafein saja oleh penderita sudah cukup untuk memberi kecenderungan pemakaian yang semakin lama semakin meningkat. I z' Pada tipe kronis: 1 Antidepresan Jenis trisiklik: amitriptyline, sebagai obat terapeutik maupun sebagai pencegahan tension-type headache. Obat ini mempunyai efek analgetik dengan cara mengurangi firing rate o f trigem inal nucleus caudatus. Dalam jangka lama semua trisiklik dapat menyebabkan penambahan berat badan (merangsang nafsu makan), mengganggu jantung, hipotensi ortostatik dan efek antikolinergik seperti mulut kering, mata kabur, trem or dan dysuria, retensi urin, konstipasi. 2 Antiansietas Baik pada pengobatan kronis dan preventif terutama pada penderita dengan komorbid ansietas. Golongan benzodiazepin dan butalbutal sering dipakai. Kekurangan obat ini bersifat adiktif, dan sulit dikontrol sehingga dapat memperburuk nyeri kepalanya. la b e l 2.3

Rekomendasi terapi tension-type headache akut (EFNS, 2010)

O bat

D osis

Level re ko m e n d a si

Ibuprofen

200 -8 0 0 mg

A

K e terangan

Kotoprofen

25 mg

A

Efek samping gastrointestinal, risiko perdarahan Efek samping seperti ibuprofen

Aspirin

500-1000 mg

A

Efek samping seperti ibuprofen

Naproxen

375-550 mg

A

Efek samping seperti ibuprofen

Diklofenak

12,5-100 mg

A

Efek samping seperti ibuprofen, hanya dosis 12,5-25 mg yang diuji pada TTH

l ’;irasetamol

1000 mg (oral)

A

Efek samping gastrointestinal lebih sedikit dibandig NSAIDs

Kombinasi knfein

65 -2 0 0 mg

B

Lihat di bawah3

Level rekomendasi mempertimbangkan efek samping dan konsistensi studi. Bukti dosis optimal masih jarang. Dosis optimal efektif yang ditoleransi baik oleh pasien sebaiknya dipilih; NSAID, non-steroid anti-inflam m atory drugs', TTH, tension-type headache', aKombinasi dengan kafein 65-200 mg meningkatkan efikasi ibuprofen dan parasetamol, namun juga berisiko terjadinya medication-overuse headache. Level rekomendasi dari obat kombinasi yang mengandung kafein adalah B.

Nyeri Kepala Primer |

37

II.

Terapi Nonfarmakologis 1. Kontrol diet 2. Terapi fisik 3. Hindari pemakaian harian obat analgetik, sedatif dan ergotamin 4. B ehaviour Treatment Pengobatan Fisik 1. Latihan postur dan posisi 2. Masase, ultrasound, manual terapi, kompres panas/dingin 3. Akupuntur TENS (transcutaneus electrical stimulation) Obat anastesi ataupun bahan lain pada trigger point Terapi B ehaviour Bisadilakukan biofeedback, stress m anagem ent therapy, reassurance, konseling, terapi relaksasi, cognitive-behavioural therapy. Harus diberikan penerangan yang jelas mengenai patofisiologi sederhana dan pengobatannya serta tension-type headache bukanlah penyakit yang serius seperti tum or otak, perdarahan otak dan sebagainya sehingga dapat mengurangi ketegangan penderita. Penanganan Psikologis Dalam hal ini harus diberikan penjelasan agar penderita bisa menerima hasil yang didapat dan cukup realistik.

Tabel 2.4

Level Rekomendasi terapi non farmakologi (EFNS, 2010) Pengobatan

Terapi Psiko-behavioural EMG biofeedback Cognitive-behavioural therapy Latihan Relaksasi Terapi Fisik Akupuntur

Level Rekomendasi A C C C C

III. Terapi preventif farmakologis Indikasi: Perlu diberikan pada penderita yang sering mendapat serangan nyeri kepala pada Tension-type headache episodik dan serangan yang lebih dari 15 hari dalam satu bulan (Chronic tension-type headache). Indikasi terapi preventif 1. Terapi preventif direkomendasikan pada kasus disabilitas akibat nyeri kepala > 4 hari/ bulan atau tidak ada respons terhadap terapi simtomatis, bahkan bila frekuensi nyeri kepalanya rendah. 2. Terapi dikatakan efektif bila mengurangi frekuensi serangan dan/atau derajat keparahan minimal 50%.

38

|

Konsensus Nasional IV

3. 4.

5. 6. 7.

8

Identifikasi faktor pencetus dan yang mengurangi nyeri kepala, jlkn memungkinkan juga berperan dalam mengurangi frekuensi serangan. Penyakit komorbid yang lain ikut menentukan pemilihan terapi (misal: penggunan amitriptyline dikontraindikasikan pada hipertrofi prostat dan glaukoma). Perhatian khusus terhadap adanya interaksi obat. Terapi preventif seharusnya berbasis obat tunggal yang dititrasi pada dosis rendah yang efektif dan ditoleransi dengan baik Pasien harus dilibatkan dalam pemilihan terapi dan sedapat mungkin dianjurkan untuk tidak mengkonsumsi obat dalam jumlah banyak (kepatuhan minum obat berkebalikan dengan jumlah obat yang dikonsumsi). Pasien harusdiinform asikanm engenaibagaim anadankapan obat seharusnya diminum, efikasi dan efek sampingnya. Pasien disarankan untuk mencatat serangan nyeri kepala pada diary nyeri kepala untuk mengetahui frekuensi dan durasi nyeri kepala, gangguan fungsional, jum lah obat simtom atis yang diminum, efikasi terapi prevensi dan efek samping yang mungkin muncul.

Prinsip-prinsip pemilihan pengobatan: 1. Obat berdasarkan efektivitas lini pertama, efek samping dan komorbid penderita. 7 Mulai dengan dosis rendah, dinaikkan sampai efektif atau tercapai dosis maksimal. i Obat diberikan dalam jangka waktu seminggu/lebih. 4 Bisa diganti dengan obat lain bila obat pertama gagal. 5 Sedapat mungkin monoterapi. Intiol 2.5

Rekomendasi terapi profilaksis untuk pasien tension-type headache Obat

Dosis harian

Level rekomendasi*

1Unit lini pertama Amitriptyline <>1mt lini kedua

3 0 -7 5 mg

A

Mlitazapin

30 mg

B

Vtmafaxine

150 mg

B

i luinipramin

75-1 5 0 mg

B

Mnprotilin Mmnserin

75 mg

B

3 0 -6 0 mg

B

i Uml lini ketiga

I ovel rekomendasi mempertimbangkan efek samping, jumlah dan kualitas studi i

Nyeri Kepala Kiaster dan Sefalgia Trigeminal-otonomik yang lainnya (G44.0) ' I Nyeri kepala kiaster (G44.0) 3.1.1 Nyeri kepala kiaster episodik (G44.01) 3.1.2 Nyeri kepala kiaster kronis (G44.02)

Nyeri Kepala Primer

|

39

3.2

Hemikrania paroksismal (G44.03) 3.2.1 Hemikrania paroksismal episodik (G44.03) 3.2.2 Hemikrania paroksismal kronis (G44.03) Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT) (G44.08) Probable nyeri kepala trigem inal otonomik (G44.08) 3.4.1 Probable nyeri kepala klaster (G44.08) 3.4.2 Probable hemikrania paroksismal (G44.08) 3.4.3 Probable SUNCT (G44.08)

3.3 3.4

3.1

Nyeri kepala klaster Istilah terdahulu dari nyeri kepala klaster: neuralgia siliaris, erythromelalgia dari kepala, erythroprosopalgia dari Bing, hemikrania angioparalitika, hemikrania neuralgiformis kronisa, sefalgia histaminik, nyeri kepala Horton, penyakit HarrisHorton, neuralgia migrenous (dari Harris), neuralgia petrosal (dari Gardner). Deskripsi: Nyeri kepala yang hebat, nyeri selalu unilateral di orbita, supraorbita, temporal atau kombinasi dari tem pat-tem pat tersebut, berlangsung 15-180 menit dan terjadi dengan frekuensi dari sekali tiap dua hari sampai 8 kali sehari. Seranganserangannya disertai satu atau lebih sebagai berikut, semuanya ipsilateral: injeksi konjungtival, lakrimasi, kongesti nasal, rhinorrhoea, berkeringatdi kening dan wajah, miosis, ptosis, edema palpebra. Selama serangan sebagian besar pasien gelisah atau agitasi. Kriteria Diagnostik: A. Paling sedikit 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D. B Nyeri hebat atau sangat hebat di orbita, supra orbita dan/atau temporal yang unilateral, berlangsung 15-180 menit bila tak diobati. C. Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari sbb: 1. Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral. 2. Kongesti nasal dan atau rhinorrhoea ipsilateral. 3. Edema palpebra ipsilateral. 4. Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral. 5. Miosis dan/atau ptosis ipsilateral. 6. Perasaan gelisah atau agitasi. D. Serangan-serangan mempunyai frekuensi: dari 1 kali setiap 2 hari sampai 8 kali per hari. E. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. Penanganan nyeri kepala klaster o Faktor-faktor psikologis -> tidak memengaruhi perjalanan nyeri kepala klaster. o Penyesuaian gaya hidup -> tak memberi responss. o Menghindari alkohol dan lain lain selama periode klaster (periode serangan) -> bermanfaat

40

|

Konsensus Nasional IV

o

o o

Tujuan pengobatan medis: 1. Menekan periode kiaster (periode serangan). 2. Menghentikan serangan akut. 3. Mengurangi frekuensi. 4. Mengurangi berat/intensitasnya. Harus dipertimbangkan: adakah lesi struktural yang mendasari Pengobatan behavioral: terapi relaksasi, biofeedback, CBT, manajemen stress

Terapi pada serangan akut (terapi abortif): 1. Inhalasi oksigen (m asker muka): oksigen 100% 7 liter/m enit selama 15 menit 2. Dihidroergotamin (DHE) 0,5 -1 ,5 mg i.v. akan mengurangi nyeri dalam 10 menit; pemberian i.m. dan nasal lebih lama. 3. Sumatriptan injeksi subkutan 6 mg akan mengurangi nyeri dalam waktu 5 -1 5 menit; dapat diulang setelah 24 jam. Kontraindikasi: penyakit jantung iskemik, hipertensi tidak terkontrol. Sumatriptan nasal spray 20 mg (kurang efektif dibanding subkutan). Efek samping: pusing, letih, parestesia, kelemahan di muka. 4. Zolmitriptan 5 mg atau 10 mg per oral. 5. Anestesi lokal: 1 ml Lidokain intranasal 4%. 6. Indometasin (rectal suppositoria). 7. Opioids (rektal, Stadol nasal spray) hindari pemakaian jangka lama. 8. Ergotamine aerosol 0,36-1,08 mg (1 -3 inhalasi) efektif 80%. 9. Gabapentin atau Topiramat. 10. Methoxyflurane (rapid acting analgesic): 1 0 -15 tetes pada saputangan dan inhalasi selama beberapa detik. Kriteria terapi preventif nyeri kepala kiaster: o Nyeri kepala kiaster sulit dihilangkan dengan terapi abortif (gagal terapi abortif) o Nyeri kepala kiaster terjadi setiap hari dan lebih lama dari 15 menit o Pasien nyeri kepala kiaster bersedia minum obat setiap hari dan mau menerima kemungkinan efek samping obat 3.1.1 Nyeri kepala kiaster episodik Deskripsi: Serangan nyeri kepala kiaster yang terjadi pada periode yang berlangsung 7 hari sampai 1 tahun, dipisahkan oleh periode bebas nyeri yang berlangsung 1 bulan atau lebih lama. Kriteria diagnostik: 1. Serangan-serangan yang memenuhi kriteria A-E untuk 3.1 nyeri kepala kiaster. 2. Paling sedikit dua periode kiaster yang berlangsung 7 -3 6 5 hari dan dipisahkan oleh periode remisi bebas nyeri > 1 bulan.

Nyeri Kepala Primer

|

41

Pengobatan nyeri kepala kiaster episodik Supresi periode kiaster: 1. Prednison Prednison 4 0 -7 5 mg/hari untuk 3 hari reduksi dosis dengan interval tiap 3 hari -> tappering o ff dalam 11 hari -> jika nyeri kepala kiaster muncul lagi -> stabilisasi dosis. * Bila periode kiaster panjang, perhatikan efek samping * Kontraindikasi: riwayat tuberkulosis, riwayat psikosis. * Risiko delayed aseptic hip necrosis * Bila dicapai durasi normal periode kiaster -> prednison tappering o ff * Mekanisme kerja: tak diketahui 2. Ergot alkaloid Ergotamine tartrate 1. Tab 1 mg ^ dosis: 1 -2 tab 1/2-1 jam sebelum prediksi serangan 2. Efektif pada 1 -2 periode kiaster pertama Dihidroergotamin; Injeksi 1 mg i.m. -> 2 kali/hari 1/4-1 jam sebelum prediksi serangan 3. Capsaicin Suspensi capsaicin intranasal; 2 tetes di 2 nostril -> sensasi burning & rhinorrhoea -> diulang tiap hari untuk 5 hari -» serangan nyeri kepala kiaster: reduksi 67%. Perlu evaluasi lanjut 4. Methysergide 1. Aman bila durasi periode kiaster < 3 bulan 2. Efek samping: fibrosis 3. Dosis: 1 -2 mg, 2 -3 kali/ hari 5. Chlorpromazine: 7 5 -7 0 0 mg/hari Penghentian serangan akut nyeri kepala kiaster episodik 1. Sumatriptan * Injeksi sumatriptan 6 mg subkutan -+15 menit—* perbaikan nyeri. * 15% perlu tambahan inhalasi oksigen * Efek samping: a. Nyeri pada tem pat injeksi b. Dizziness c. Tiredness d. Numbness e. Parestheness f. Sensasi kelemahan wajah g- Sensasi panas dan dingin. 2. Inhalasi 0 2 100%, 7 liter/m enit dengan masker wajah 8 -1 5 liter/menit dalam 20 menit akan terjadi perbaikan. 3. Ergotamine tartrat 1 mg tab sublingual -> tiap 5 menit sampai 3 mg perbaikan. 4. Kombinasi inhalasi 0 2 & ergotamine.

42

|

Konsensus Nasional IV

5.

6. 7.

Ergotamine 1-2 mg oral saat gejala pertama serangan, dilanjutkan dengnn inhalasi 0 2 100% dengan masker resusitasi 8 -1 0 liter/menit, dilakukmi sampai nyerinya reda. Tetes hidung lidokain Inhalasi lidokain 4% 1 ml intranasal -> dengan posisi badan supine dan kepala ekstensi di atas kepala tem pat tidur -» sisi nyeri kepala klaster dinaikkan memperpendek durasi nyeri.

3.1.2 Nyeri kepala klaster kronis Deskripsi: Serangan nyeri kepala klaster terjadi lebih dari 1 tahun tanpa remisi disertai remisi-remisi yang berlangsung kurang dari 1 bulan Kriteria diagnostik: A. Serangan-serangan yang memenuhi kriteria A-E untuk 3.1 nyeri kepala klaster. B. Serangan berulang lebih dari 1 tahun tanpa periode remisi atau dengan periode remisi yang berlangsung kurang dari 1 bulan. Pengobatan nyeri kepala klaster kronis 1. Ergotamine 2. Methysergide 3. Lithium carbonate: Dosis: 360-600 mg/hari -> beberapa minggu -> 900 mg/hari Serum level dipertahankan < 1,2 meq/l. Dicapai remisi parsial Efek samping: tremor, confusion, discomfort, abdomen, BB turun Modus kerja: tak diketahui 4. Verapamil: 120-200 mg/hari 5. Injeksi lidocaine 1% di regio n.oksipitalis major ipsilateral -> diikuti injeksi Depomedrol 160 mg perbaikan untuk 5 -7 3 hari. Profilaksis nyeri kepala klaster kronis: Terapi profilaksis adalah strategi pengobatan primer pada nyeri kepala klaster. Pada jenis episodik terapi profilaksis harus dimulai secepatnya dan diberikan tiap hari selama masa serangan. Pada tipe kronis diberikan terus menerus. 1. Verapamil (pilihan pertama) 120-160 mg t.i.d-q.i.d. selain itu bisa juga dengan Nimodipin 240 mg/hari atau Nifedipin 4 0 -1 2 0 mg/hari. 2. Steroid (80-90% efektif untuk prevensi serangan), tidak boleh diberikan dalam waktu lama. 5 0 -7 5 mg setiap pagi dikurangi 10% pada hari ketiga. 3. Lithium 300-1500 mg/hari (rata-rata 60 0 -9 0 0 mg). 4. Methysergide 4 -1 0 mg/hari. 5. Divalproat Sodium. 6. Neuroleptik (Chiorpromazine). 7. Clonidin transdermal atau oral. 8. Ergotamin tartrat 2 mg 2 -3 kali per hari, 2 mg oral atau 1 mg rektal 2 jam sebelum serangan terutama malam hari., dihydroergotamin, sumatriptan atau triptan lainnya. Nyeri Kepala Primer |

43

9. Indometasin 150 mg/hari. 10. Opioid. Catatan: Terapi pilihan pertama: prednison 6 0 -8 0 mg/hari (selama 7 -1 4 hari) dan verapamil 240 mg/hari. Jika gagal: Methysergide 2 mg t.i.d (1 -2 bulan) jangan diberikan dengan obat lain, kecuali hydrocodon bitartrat (Vicodin). Jika tidak efektif: Lithium atau asam valproat atau keduanya dapat dipakai sering dengan verapamil. Untuk pasien yang dirawat inap karena nyeri kepala kiaster intractable: dihidroergotamin i.v. setiap 8 jam, juga diberikan sedatif. Preventif nonfarmakologis: Hidup dan istirahat teratur. Hindari tidur sore. Hindari alkohol. Batasi keterpaparan terhadap zat volatil: gasoline. Hati-hati bila berada di tem pat ketinggian. Hindari produk tembakau. Hindari sinar terang dan suara gaduh (glare and bright lights). Pengobatan bedah untuk nyeri kepala kiaster kronis Jika pengobatan konservatif dan preventif gagal, bisa dipertimbangkan untuk dilakukan “histamine desensitization” atau tindakan operasi. Indikasi operasi: 1. Nyeri kepala tipe kronis tanpa remisi nyeri selama satu tahun. 2. Terbatas nyeri unilateral. 3. Stabil secara fisiologik, sehat secara mental dan medik. Berbagai tindakan bedah: Neurektomi oksipital Pemotongan/dekompresi n.intermedius Pemotongan/dekompresi n. petrosus superfisialis major Thermokoagulasi ganglion gasseri (ganglio-rhizolysis) Radiofrequency terhadap lesi Dekompresi n.trigeminus Injeksi gliserol pada ganglion gasseri Sphenopalatine ganglionectom y (conventional surgery) Section o f the trigem inal nerve (efek samping: anestesi kornea). Hasil tindakan bedah Tidak ada prosedur yang memberikan perbaikan yang berlangsung lama dan konsisten. Tindakan bedah dicadangkan untuk pasien yang tidak reponsif terhadap pengobatan medis yang maksimal. Lesi-lesi radiofrequency pada ganglion trigeminal memberi hasil yang paling memuaskan.

44

|

Konsensus Nasional IV

Keberhasilan tergantung pada terjadinya anestesia di area yang terkenn, namun menyebabkan hilangnya refleks kornea dan bahaya infeksl & ulserasi kornea. 3.2

Hemikrania paroksismal Deskripsi: Hemikrania paroksismal adalah serangan nyeri kepala dengan karakteristik gejala dan tanda yang serupa dengan nyeri kepala klaster tetapi berlangsungnya lebih pendek dan lebih sering. Hemikrania paroksismal merupakan bentuk nyeri kepala yang jarang terjadi, dimulai pada usia dewasa muda, serta lebih sering terjadi pada perempuan dan mempunyai respons yang absolut terhadap indometasin. Kriteria Diagnostik: A. Paling sedikit terdapat 20 serangan yang memenuhi kriteria B - D. B. Serangan nyeri hebat di orbita, supraorbita, atau temporal yang bersifat unilateral dan berlangsung selama 2-30 menit. C. Nyeri kepala disertai setidaknya satu dari gejala berikut: 1. Injeksi konjungtiva dan/atau lakrimasi ipsilateral. 2. Kongesti nasal dan/atau rhinorea ipsilateral. 3. Edema palpebra ipsilateral. 4. Keringat di dahi dan/atau wajah ipsilateral. 5. Miosis dan/atau ptosis ipsilateral. D. Frekuensi serangan lebih dari 5 kali per hari untuk lebih dari separuh waktu, meskipun periode dengan frekuensi lebih rendah dapat terjadi. E. Serangan dapat dicegah secara komplit dengan dosis terapi indometasin. F. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.

3.2.1 Hemikrania paroksismal episodik Deskripsi: Serangan hemikrania paroksismal yang berlangsung dalam periode 7 hari ' sampai 1 tahun, dan dipisahkan oleh periode bebas nyeri yang berlangsung selama 2 1 bulan. Kriteria diagnostik: A. Serangan yang memenuhi kriteria A-F pada 3.2 hemikrania paroksismal B. Setidaknya terdapat 2 periode serangan yang berlangsung 7 sampai 365 hari dan dipisahkan oleh periode remisi bebas nyeri yang > 1 bulan. 3.2.2 Hemikrania paroksismal kronis Deskripsi: Serangan hemikrania paroksismal yang terjadi lebih dari 1 tahun tanpa remisi atau dengan remisi yang berlangsung kurang dari 1 bulan.

Nyeri Kepala Primer

|

45

Kriteria Diagnostik: A. Serangan yang memenuhi kriteria A-F pada 3.2 hemikrania paroksismal. B. Serangan berulang lebih dari 1 tahun tanpa periode remisi atau dengan periode remisi yang berlangsung kurang dari 1 bulan. Terapi: 1. Indometasin merupakan terapi pilihan untuk hemikrania paroksismal. Dosis yang dipakai adalah 2 5 -5 0 mg po t.i.d untuk im mediate release atau 75 mg PO q.d./b.i.d sustained release selama 3 sampai 4 hari. H ati-hati pada penderita gangguan ginjal, gangguan hati, parkinsonisme, kelainan darah. 2. Ibuprofen 400-8 0 0 mg p.o q8h, naproksen 275 mg p.o t.i.d atau 550 mg b.i.d. dapat digunakan. 3. Verapamil sustained release 120 mg/hari p.o q.d. atau immediate release: 40 mg po t.i.d dapat dipakai sebagai terapi profilaksis atau lini kedua. 4. Prednison 40-60 mg/hari p.o dosis terbagi selama 5 hari, diikuti dengan tappering o ff selama 2 minggu. Guidelines untuk prednison belum resmi disahkan. 5. Efektivitas sumatriptan masih kontroversial. 6. Oksigen, lithium, carbamazepine, dan antikonvulsan tidak efektif sebagai terapi hemikrania paroksismal. .3

SUNCT (Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjungtival injection and Tearing) Deskripsi: Sindrom yang karakteristik terdiri atas serangan nyeri unilateral yang berlangsung singkat yang jauh lebih cepat dari yang nampak pada nyeri kepala trigeminai autonomik lainnya dan sangat sering disertai terutama oleh lakrimasi dan mata kemerahan ipsilateral. Kriteria Diagnostik: A. Setidaknya ada 20 serangan yang memenuhi kriteria B-D. B. Serangan nyeri kepala unilateral yang bersifat tajam (seperti tertusuktusuk) atau berdenyut di sekitar orbita, supraorbita atau temporal yang berlangsung selama 5 sampai 240 detik. C. Nyeri disertai oleh injeksi konjungtiva dan lakrimasi ipsilateral. D. Serangan terjadi dengan frekuensi 3 sampai 200 kali per hari. E. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. Sindroma SUNCT pernah ditemukan bersamaan dengan tum or hipofisis, pernah pula bersamaan dengan sinusitis. Beberapa kemungkinan terapi: Indometasin Sodium Valproate Kombinasi Oxcarbazepih dan Gabapentin Gabapentin saja Lamotrigine Lidocaine subcutan

46

| Konsensus Nasional IV

Dekompresi mikrovaskuler Gamma knife microsurgery Botulinum toxin A. t4

Probable sefalgia trigeminal otonomik Deskripsi: Serangan nyeri kepala yang diduga keras sebagai subtipe dari sefalgia trigeminal autonomik akan tetapi tidak persis memenuhi kriteria diagnostik dengan segala yang tercantum tersebut di atas. Kriteria Diagnostik: A. Serangan memenuhi semua kecuali satu dari kriteria spesifik untuk satu dari subtipe STO. B. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.

3.4.1 Probable nyeri kepala klaster Kriteria Diagnostik: A. Serangan-serangan memenuhi semua kecuali satu dari kriteria A-D untuk 3.1 nyeri kepala klaster. B. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. 3.4.2 Probable hemikrania paroksismal Kriteria Diagnostik: A. Serangan memenuhi semuanya kecuali satu dari kriteria A-E untuk 3.2 hemikrania paroksismal. B. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. 3.4.3 Probable SUNCT Kriteria diagnostik: A. Serangan-serangan memenuhi semuanya kecuali satu dari kriteria A-E untuk 3.3 SUNCT. B. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. 4.

Nyeri Kepala Primer lainnya (G44.80) 4.1 Prim ary stabbing headache (G44.800) 4.2 Prim ary cough headache (G44.803) 4.3 Prim ary exertional headache (G44.804) 4.4 Nyeri kepala primer sehubungan dengan aktivitas seksual (G44.805) 4.4.1 Nyeri kepala preorgasm ik (G44.805) 4.4.2 Nyeri kepala orgasm ik (G44.805) 4.5 Hypnic headache (G44.80) 4.6 Prim ary thunderclap headache (G44.80) 4.7 Hemikrania kontinua (G44.80) 4.8 New daily-persistent headache (NDPH) (G44.2)

Nyeri Kepala Primer |

47

4.1

Prim ary stabbing headache Istilah sebelumnya: Ice Pick Pains (Ice Pick Headache), Jabs and Jolts (Idiopathic Stabbing Headache Jabs and Jolts), Opthalmodynia Periodica Deskripsi: Nyeri kepala seperti ditusuk yang timbulnya spontan, sepintas, terlokalisasi, tanpa didasari penyakit organik atau gangguan saraf otak. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala timbul sebagai nyeri tusuk tunggal atau serial beberapa kali dalam sehari memenuhi kriteria B-D. B. Predominan terasa di daerah distribusi persarafan N.V.1 (daerah orbita, temporal dan parietal). C. Berlangsung beberapa detik dan berulang dengan frekuensi tidak teratur, sekali atau beberapa kali per hari. D. Tanpa gejala penyerta. E. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. Catatan: Wanita: pria = 3: 1 Nyeri seperti ditusuk 80% berlangsung s 3 detik. Keadaan “status” apabila nyeri tusuk repetitif berlangsung sampai satu minggu. Biasanya lebih banyak dialami oleh pasien migren (±40%) dan nyeri kepala kiaster (± 30%). Terapi Pencegahan: Indometasin (grade C) 2 5 -1 5 0 mg secara teratur. Bila intoleran indometasin, COX-2 inhibitor, melatonin, gabapentin

4.2

Prim ary cough headache Istilah sebelumnya: Benign Cough Headache, Valsalva Manoeuvre Headache Deskripsi: Nyeri kepala dicetuskan oleh batuk atau mengejan, tanpa dijumpai gangguan intrakranial. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B dan C. B. Awitan mendadak, berlangsung satu detik sampai 30 menit. C. Hanya disebabkan atau timbul berhubungan dengan batuk, mengejan atau Valsava Manoeuvre. D. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. Catatan: Biasanya bilateral dan di kepala bagian belakang. Nyeri sedang-berat. Pria: wanita = 4:1 dengan usia > 40 tahun.

48

|

Konsensus Nasional IV

Terapi:

''Subbh . fotofobln

Preventif: Indometasin 2 5 -1 5 0 mg/hari, naproksen, propranolol. Bedakan dengan Secondary cough headache (malformasi Arnold-Chi.. kelainan karotis/vertebrobasilar, aneurisma serebral) yang mencapai 40kasus dan dapat dibedakan dengan neuroimaging. 43

P rim a ry e x e rtio n a l headache Istilah sebelumnya: Benign Exertional Headache Deskripsi: Nyeri kepala yang dicetuskan oleh setiap bentuk aktivitas fisik/exerc/se. (contoh: Weight-lifters Headache). Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala berdenyut yang memenuhi kriteria B dan C. B. Berlangsung 5 menit sampai 48 jam. C. Disebabkan dan timbul selama/setelah aktivitas fisik yang berlebihan D. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. Catatan: Terutama, dalam cuaca panas, di tem pat yang sangat tinggi atau kelembapan tinggi. Biasanya bilateral (60%). Lebih sering pada pria dan usia muda (<50 tahun). Terapi: Abortif: Indometasin atau aspirin Pencegahan: Ergotamin tartrat, metisergid atau propranolol diminum sebelum aktivitas. Pemanasan sebelum olahraga atau latihan bertahap dan progresif Pada serangan pertama, singkirkan kemungkinan perdarahan subarakhnoid dan diseksi arteri

4.4

Nyeri kepala prim er sehubungan dengan aktivitas seksual Istilah sebelumnya: Benign Sex Headache, Coital Cephalalgia, Benign Vascular Sexual Headache, Sexual Headache Deskripsi: Nyeri kepala dicetuskan oleh aktivitas seksual, yang diawali dengan nyeri tumpul bilateral saat terjadinya peningkatan kenikmatan seksual dan mendadak intensitas nyeri meningkat saat orgasme, tanpa dijumpai gangguan intrakranial.

Nyeri Kepala Primer

|

49

4.4.1 Nyeri kepala preorgasmik Kriteria Diagnostik: A Nyeri tumpul dirasakan pada kepala dan leher sehubungan dengan kontraksi otot leher dan atau otot rahang yang memenuhi kriteria B B. Timbul saat melakukan aktivitas seksual dan nyeri meningkat seiring dengan kenikmatan seksual yang dirasakan. C. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. 4.4.2 Nyeri kepala orgasmik Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala hebat mendadak seperti meledak, yang memenuhi kriteria B. B. Terjadi pada saat orgasme. C. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. Catatan: Nyeri kepala berlangsung satu menit sampai 3 jam, bilateral (82%) dan nyeri difus oksipital (76%). Pada tipe 1, nyeri tumpul dan tipe 2 nyeri dengan awitan meledak. Pria : wanita = 3 : 1 . Faktor pencetus: mariyuana, amilnitrat, amfetamin, beberapa ansiolitik dan sidenafil (10%). Terapi: Profilaksis: Analgesik spesifik (ergotamin/triptan), NSAID diminum sebelum aktivitas seksual (misal indometasin 5 0 -7 5 mg satu atau dua jam sebelum aktivitas seksual) Propanolol Hidroklorida atau diltiazem sangat baik diberikan karena juga menurunkan hipertensi yang sering komorbiditas. Menghindari obat pencetus. Nyeri kepala dapat diredakan dengan menghentikan aktivitas seksual sebelum orgasm e tercapai atau lebih pasif saat hubungan seksual. 4.5

Hypnic headache Istilah sebelumnya: Hypnic Headache Syndrome, “Alarm C lock” Headache Deskripsi: Serangan nyeri kepala bersifat tumpul dan selalu menyebabkan pasien terbangun dari tidurnya. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala tumpul yang memenuhi kriteria B-D. B. Berlangsung hanya saat tidur dan membangunkan pasien. C. Minimal dua dari karakteristik berikut: 1. Timbul > 15 kali perbulan 2. Berlangsung > 15 menit setelah terbangun 3. Timbul pertama kali setelah usia 50 tahun

50

|

Konsensus Nasional IV

D E.

Gejala autonomik tidak ada dan tidak lebih dari satu gejala nausea, fotofoblti atau fonofobia. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Catatan: Jarang ditemukan. Wanita : pria = 2 : 1 . Biasanya timbul antara pukul 01.00-03.00. Nyeri kepala bilateral (2/3 kasus), intensitas nyeri ringan sampai sedang, hanya ± 20% derajat berat. Umumnya berlangsung 15-180 menit. Singkirkan kemungkinan kelainan intrakranial dan bedakan dengan sefalgia trigem inal-autonom ik Tidak ada gejala autonom tetapi didapatkan satu dari gejala berikut ini: nausea, fotofobia atau fonofobia. Terapi: Sebelum tidur kafein 5 0 -6 0 mg, litium karbonat 300-600m g (grade C). Alternatif lain indometasin, flunarizin, atenolol, verapamil, prednison, gabapentin. Prim ary thunderclap headache Istilah sebelumnya: Benign Thunderclap Headache Deskripsi: Intensitas nyeri sangat hebat, timbul mendadak menyerupai ruptur aneurisma serebral. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala hebat yang memenuhi kriteria B dan C. B. Mempunyai karakteristik seperti di bawah ini: 1. Timbul mendadak, dengan intensitas nyeri mencapai maksimal dalam waktu singkat kurang dari satu menit. 2. Berlangsung satu jam sampai 10 hari. C. Tidak akan berulang secara teratur dalam minggu atau bulan berikutnya. D. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. Catatan: Dapat berulang pada minggu pertama sesudah awitan Likuor serebrospinal dan imaging kepala harus normal Terapi: o Kortikosteroid sambil menunggu hasil pemeriksaan penunjang o Hindari vasokonstriktor seperti triptan, ergot, kokain o Preventif: Nimodipin selama 2 -3 bulan Hemikrania kontinua Deskripsi: Nyeri kepala indometasin.

unilateral

yang

selalu

persisten

dan

responssif terhadap

Nyeri Kepala Primer |

51

Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala lebih dari tiga bulan yang memenuhi kriteria B-D. B. Semua yang mempunyai karakteristik di bawah ini: 1. Nyeri kepala unilateral (tanpa side-shift) 2. Dirasakan setiap hari dan kontinu tanpa masa bebas nyeri 3. Dengan intensitas nyeri derajat sedang diselingi episode nyeri hebat C. Saat episode nyeri hebat timbul, pada sisi ipsilateral didapatkan salah satu gejala autonom berikut ini: 1. Konjunktival injeksi dan/atau lakrimasi 2. Nasal kongesti dan/atau rhinorrhoea 3. Ptosis dan/atau miosis D. Mempunyai respons komplit terhadap indometasin E. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya Catatan: Nyeri kepala yang sangat jarang, selalu tanpa remisi. Pada kasus jarang dilaporkan ada remisi. Diagnostik dengan ”lndo Test”: indometasin injeksi 50100 mg intamuskular, nyeri reda dalam dua jam. Dosis efektif indometasin 2 5 -300 mg. New daily persistent headache (NDPH) Istilah sebelumnya: De novo chronic headache, chronic headache with acute onset Deskripsi: Nyeri kepala dirasakan (pada umumnya dalam ketat dengan intensitas fotofobia, fonofobia atau

sepanjang hari tanpa mereda sejak awal serangan 3 hari). Nyerinya khas bilateral, seperti ditekan atau nyeri derajat ringan sampai sedang. Dapat dijumpai: nausea ringan.

Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala berlangsung >3 bulan dan memenuhi kriteria B-D. B. Nyeri kepala dirasakan sepanjang hari tanpa mereda sejak awitan atau <3 hari setelah awitan. C. Minimal terdapat dua karakteristik nyeri: 1. Lokasi bilateral. 2. Kualitas menekan/ketat (tidak berdenyut). 3. Intensitas ringan-sedang. 4. Tidak diperberat dengan kegiatan aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga. D. Mempunyai kedua gejala berikut: 1. Salah satu dari fotofobia, fonofobia atau nausea ringan. 2. Tanpa dijumpai nausea derajat sedang atau berat ataupun muntah. E. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. Catatan: Khas, tanpa riwayat nyeri kepala sebelumnya dan awitan nyeri kepala dapat diingat.

|

Konsensus Nasional IV

-

NDPH ada dua bentuk: S elf Limiting (sembuh tanpa obat dalam bebempn bulan sampai tahun) dan Refractory (resisten terhadap program terapi agresif). Dicari apakah ada penggunaan obat berlebih. Sebagian kasus berhubungan dengan sindrom postviral Wanita: pria = 2: 5. Pada wanita awitan dekade 2-3; pria dekade 5

Terapi: Analgetika minimal (karena cenderung menjadi drug overused). Dapat pula diberi obat pencegahan migren kronis atau tension-type headache kronis. Blok saraf N. Oksipitalis magnus.

Nyeri Kepala Primer |

53

BAB 3 NYERI KEPALA SEKUNDER

‘S. 6 ! 8. 9. 10. 11.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial atau servikal Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan nonvaskuler intrakranial Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau kranial lainnya. 12. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik Nyeri Kepaia yang berkaitan dengan traum a kepala dan/atau leher (G44.88) Definisi: Nyeri kepala yang muncul pertama kali setelah trauma. Hal yang menunjang adalah waktu munculnya nyeri sangat berdekatan dengan trauma, memberatnya nyeri kepala primer yang sudah dimiliki sebelum trauma, serta adanya perbaikan nyeri kepala setelah penyembuhan dari trauma. Biasanya nyeri kepala pascatrauma diikuti oleh gejala lain, seperti dizziness, sulit konsentrasi, gelisah, perubahan perilaku, dan insomnia, yang diistilahkan sebagai sindrom pascatrauma. Namun dari semua gejala tersebut, nyeri kepala adalah yang paling dominan. 5.1

Nyeri kepala akut pasca trauma (G44.880) 5.1.1 Nyeri kepala akut pascatrauma yang berkaitan dengan trauma kapitis sedang atau berat (G44.880) 5.1.2 Nyeri kepala akut pascatrauma yang berkaitan dengan dengan trauma kapitis ringan (G44.880) 5.2 Nyeri kepala kronis pasca trauma (G44.3) 5.2.1 Nyeri kepala kronis pascatrauma yang berkaitan dengan trauma kapitis sedang atau berat (G44.30) 5.2.2 Nyeri kepala kronis pascatrauma yang berkaitan dengan trauma kapitis ringan (G44.31) 5.3 Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan whiplash injury headache (G44.841) 5.4 Nyeri kepala kronis yang berkaitan dengan whiplash injury headache (G 44.841) 5.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma intrakranial traumatik (G44.88) 5.5.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma epidural (G44.88) 5.5.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma subdural (G44.88)

55

5.6

Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya (G44.88) 5.6.1 Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya (G44.88) 5.6.2 Nyeri kepala kronis yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya (G44.88) Nyeri kepala pascakraniotomi (G44.88) 5.7.1 Nyeri kepala pascakraniotomi akut (G44.880) 5.7.2 Nyeri kepala pascakraniotomi kronis (G44.30)

5.7

1.1

Nyeri kepala akut pascatrauma

1.1.1 Nyeri kepala akut pascatrauma berkaitan dengan traum a kapitis sedang atau berat Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala, tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Terdapat trauma kepala dengan sekurang-kurangnya satu keadaan di bawah ini: 1. Hilang kesadaran selama > 30 menit. 2. Glasgow Coma Scale (GCS) < 1 3 . 3. Amnesia pascatrauma berlangsung > 48 jam. 4. Imaging menggambarkan adanya suatu lesi otak traumatik (hematoma serebri, pendarahan intraserebral dan/atau subaraknoid, kontusio serebri dan/atau fraktur tulang tengkorak) C. Nyeri kepala terjadi dalam 7 hari setelah trauma kepala atau sesudah kesadaran penderita pulih kembali. D. Terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini: 1. Nyeri kepala hilang dalam 3 bulan setelah trauma kepala 2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan sejak trauma kepala. .1.2 Nyeri kepala akut pascatrauma berkaitan dengan traum a kapitis ringan Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Trauma kepala dengan semua keadaan berikut ini: 1 Tidak disertai hilangnya kesadaran, atau kesadaran menurun <30 menit. 2. Glasgow Coma Scale (GCS) £ 13 3. Gejala dan/atau tanda-tanda dignostik dari trauma kapitis ringan (concussion) C. Nyeri kepala timbul dalam tujuh hari setelah trauma kepala. D. Terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini: 1. Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah trauma kepala. 2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala.

56

|

Konsensus Nasional IV

5.2

Nyeri kepala kronis pascatrauma

5.2.1 Nyeri kepala kronis pascatrauma berkaitan dengan traum a kapitis sedang atau berat. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Trauma kepala disertai sekurang- kurangnya satu keadaan di bawah ini: 1. Hilang kesadaran berlangsung > 30 menit. 2. Glasgow Coma Scale (GCS) < 13 3. Amnesia pascatrauma berlangsung lebih dari 48 jam. 4. Imaging menggambarkan adanya suatu lesi otak traum atik (hematoma serebri, perdarahan intraserebral dan/atau subarakhnoid, kontusio serebri dan/atau fraktur tulang tengkorak). C. Nyeri kepala timbul dalam 7 hari sesudah trauma kepala atau setelah kesadaran penderita pulih kembali. D. Nyeri kepala berlangsung lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala. 5.2.2 Nyeri kepala kronis berkaitan dengan trauma kapitis ringan Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala, tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Trauma kepala dengan semua keadaan berikut ini: 1. Tidak disertai hilangnya kesadaran, atau kesadaran menurun < 30 menit. 2. Glasgow Coma Scale (GCS) £ 13. 3. Gejala dan/atau tanda-tanda diagnostik dari concussion. C. Nyeri kepala timbul dalam 7 hari setelah trauma kepala. D. Nyeri kepala, berlangsung lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala. 5.3

Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan whiplash injury Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala, tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Adanya kejadian whiplash secara mendadak disertai timbulnya nyeri leher. C. Nyeri kepala timbul dalam 7 hari sesudah whiplash injury. D. Terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini: 1. Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah whiplash injury. 2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah whiplash injury.

5.4

Nyeri kepala kronis yang berkaitan dengan whiplash injury Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala, tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Adanya kejadian whiplash secara mendadak disertai timbulnya nyeri leher. C. Nyeri kepala timbul dalam 7 hari sesudah whiplash injury. D. Nyeri kepala berlangsung lebih dari 3 bulan setelah whiplash injury.

Nyeri Kepala Sekunder

|

57

Catatan: Istilah whiplash berkaitan dengan akselerasi dan deselerasi leher akibat trauma. 5

Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma intrakranial traum atik

5.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma epidural Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala akut, nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Im aging menggambarkan adanya hematoma epidural. C. Nyeri kepala timbul dalam beberapa menit sampai 24 jam setelah terjadinya hematoma. D. Terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini: 1. Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah hematoma dievakuasi. 2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah hematoma dievakuasi. 5.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hermatoma subdural Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala akut/progresif, nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Imaging menggambarkan adanya hematoma subdural. C. Nyeri kepala timbul dalam 2 4 -7 2 jam setelah terjadinya hematoma. D. Terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini: 1. Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan, setelah hematoma dievakuasi. 2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah hematoma dievakuasi 6

Nyeri kepala yang berkaitan dengan traum a kepala dan/atau leher yang lainnya

6.1 Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Adanya bukti kejadian, trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. C. Nyeri kepala yang terjadi berhubungan dengan, dan/atau adanya bukti kejadian trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. D. Terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini; 1. Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah trauma kepala dan/ atau leher yang lainnya 2. Nyeri kepala menetap tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala dan/atau leher yang lainnya.

58

|

Konsensus Nasional IV

!> 6.2 Nyeri kepala kronis yang berkaitan dengan trauma kepala dan/ntmi lolim yang lainnya. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Adanya bukti kejadian, trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. C. Nyeri kepala yang terjadi berhubungan dengan, dan/atau adanya bukti kejadian trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. D Nyeri kepala menetap lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. '> 7

Nyeri kepala pascakraniotomi

5.7.1 Nyeri kepala akut pascakraniotomi Kriteria Diagnostik: A. Intensitas nyeri kepala yang bervariasi, dengan lokasi nyeri maksimal di daerah kraniotomi, memenuhi kriteria C dan D. B. Kraniotomi dilakukan sebagai alasan trauma kepala dan lainnya. C. Nyeri kepala timbul dalam 7 hari setelah kraniotomi. D. Terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini 1. Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah kraniotomi 2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan, setelah kraniotomi. 5.7.2 Nyeri kepala kronis pascakraniotomi Kriteria Diagnostik: A. Intensitas nyeri kepala yang bervariasi, dengan lokasi nyeri maksimal di daerah kraniotomi, memenuhi kriteria C dan D B. Kraniotomi dilakukan sebagai alasan trauma kepala dan lainnya. C. Nyeri kepala timbul dalam 7 hari setelah kraniotomi. D. Nyeri kepala menetap lebih dari 3 bulan setelah kraniotomi. Catatan: Patogenesis nyeri kepala kronis pasca kraniotomi belum jelas. Tetapi mungkin melibatkan inflamasi meningeal, nerve entrapment, perlekatan otot ke dura atau mekanisme lainnya. Terapi: Terapi bersifat simtom atis tergantung pada jenis nyeri. Jika bersifat vaskuler maka terapi seperti halnya pada migrain dan nyeri kepala tipe klaster. Jika bersifat seperti tension-type headache, maka dapat diberikan konseling psikologis, terapi relaksasi, dan antidepresan trisiklik (amitriptilin). Nyeri kepala pascatrauma akut merupakan yang paling sering dan mirip dengan tension-type headache. Oleh karena itu, tata laksananya mengacu pada nyeri jenis tersebut dan harus dihindari penggunaan obat berlebih.

Nyeri Kepala Sekunder |

59

Penggunaan amitriptyline dapat digunakan sebagi preventif seperti halnya pada terapi primer. Demikian pula diperlukan terapi nonfarmakologis. A.

Terapi farmakologis a. Analgesik/ NSAIDs b. Antidepresan c. Sedatif/ m inor transquiliser d. Antikonvulsan e. Suntikan lokal lidokain dan steroid Terapi nonfarmakologis a. TENS b. Massase c. Akupuntur d. B iofeedback' e. Relaksasi f. Psikoterapi g- Rehabilitasi kognitif (CBT)

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial dan/atau servikalis (G44.81) 6.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan stroke iskemik dan transient ischemic attacks (G44.810) 6.1.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan stroke iskemik (infark serebri) (G44.810) 6.1.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan transient ischem ic attacks (TIA) (G44.810) 6.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan intrakranial nontraumatik (G44.810) 6.2.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan intraserebral (G44.810) 6.2.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan subaraknoid (G44.810) 6.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan U nruptured malformasi vaskuler (G44.811) 6.3.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan aneurisma sakuler (G44.811) 6.3.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan arterio-venus malformasi (G 44.81I) 6.3.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan fistula arterio-venous dural (G44.811) 6.3.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan angioma kavernosus (G44.811) 6.3.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan ensefalotrigeminal atau leptomeningeal angiom atosis (Sturge W eber Syndrome) (G44.811) 6.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan arteritis (G44.812) 6.4.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan giant cell arteritis (GCA) (G44.812) 6.4.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan angiitis sistem saraf pusat primer (G44.812)

60

|

Konsensus Nasional IV

6.4.3

Nyeri kepala yang berkaitan dengan angiitis sistem s h ih I p u M t sekunder (G44.812) 6.5 Nyeri arteri karotis atau vertebral (G44 810) 6.5.1 Nyeri kepala daripada nyeri fasial atau leher yang berkaitan dengnn diseksi arterial (G44.810) 6.5.2 Nyeri kepala pascaendarterektomi (G44.814) 6.5.3 Nyeri kepala angioplasti karotis (G44.810) 6.5.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan prosedur endovaskuler intrakranial (G44.810) 6.5.5 Nyeri kepala angiografi (G44.810) 6.6 Nyeri kepala yang berkaitan dengan trombosis venosus serebral (G44.810) 6.7 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler intrakranial lainnya (G44.81) 6.7.1 CADASIL (Cerebral Autosom al D om inant A rteriopathy with Subcortical Infarctsand Leukoencephalopathy) (G44.81) 6.7.2 MELAS (M itochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke like episodes) (G44.81) 6.7.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan angiopati benigna sistem saraf pusat (G44.81) 6.7.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan apopleksi hipofisis (G44.81) 6.1

Nyeri kepala yang berkaitan dengan stroke iskem ikatau transient ischemic attack (TIA)

6.1.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan stroke iskemik (Infark serebri) Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala akut baru yang memenuhi kriteria C. B. Tanda-tanda neurologis dan/atau bukti neuroimaging dari stroke iskemik yang baru. C. Nyeri kepala yang berkembang bersam a/hampir bersamaan dengan tandatanda atau bukti lain dari stroke iskemik Catatan: Awitan nyeri kepala akibat stroke iskemik dapat m endadak atau gradual, biasanya unilateral atau fokal, disertai oleh tanda-tanda neurologik fokal dan/ atau perubahan-perubahan dalam kesadaran yang biasanya memudahkan diferensiasi nya dari nyeri kepala primer. Nyeri kepalanya biasanya berintensitas moderat dan tidak mempunyai karakteristik yang spesifik. Derajat keparahan nyeri kepala tidak berhubungan dengan ukuran atau lokasi infark. Nyeri kepala biasanya diperberat dengan batuk, mengejan atau setelah pemberian nitrogliserin sublingual. Nyeri kepala menyertai stroke iskemik pada 17-34% kasus; nyeri kepala lebih sering pada stroke di wilayah basilar daripada karotis. Implementasi klinis kecil untuk menetapkan etiologi stroke kecuali bahwa nyeri kepala sangat jarang berhubungan dengan infark lakuner, namun sangat umum pada diseksi arterial.

Nyeri Kepala Sekunder |

61

6.1.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan TIA ( Transient Ischemic Attack) Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala akut baru yang memenuhi kriteria C dan D. B. Defisit neurologis fokal dari stroke iskemik yang berlangsung < 24 jam. C. Nyeri kepala berkembang secara simultan dengan awitan defisit fokal. D. Nyeri kepala menghilang dalam 24 jam. Catatan: Walaupun lebih umum pada TIA wilayah basilar daripada karotis, nyeri kepala sangat jarang sebagai gejala TIA. Diagnosis banding antara TIA dengan nyeri kepala dan suatu serangan migren dengan aura sangata sulit. Awitan adalah penting: defisit fokal secara khas terjadi mendadak pada TIA dan lebih sering progresif pada migrain dengan aura. Lebih lanjut, fenom ena positif (mis. scotoma seintillating) jauh lebih umum pada migrain dengan aura daripada TIA, sedangkan fenom ena negatif lebih sering pada TIA 6.2

Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan intrakranial non traumatik

6.2.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan intraserebral Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala akut baru yang memenuhi kriteria C. B. Tanda-tanda neurologis atau bukti neuroimaging perdarahan intraserebral nontraumatik yang baru. C. Nyeri kepala yang berkembang bersam a/hampir bersamaan dengan tandatanda atau bukti lain dari perdarahan intraserebral. Catatan: Istilah intraserebral yang digunakan dalam konteks ini mencakup intraserebelar. Nyeri kepala lebih sering dan lebih berat pada stroke hemoragik daripada stroke iskemik yang bisanya terselubung oleh defisit fokal atau koma, pada perdarahan serebelar menjadi gambaran awal yang menonjol dan mungkin memerlukan tindakan bedah dekompresi yang emergensi. Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan intraserebral, lebih sering disebabkan oleh perdarahan subaraknoid yang menyertai dan adanya kompresi lokal, daripada oleh hipertensi intrakranial. Nyeri kepala dapat kadang-kadang tampil sebagai thunderclap headache. 6.2.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan subarakhnoid (PSA) Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala berat dengan awitan yang m endadak yang memenuhi kriteria C dan D. B. Bukti neuroimaging (CT atau MRI T2 atau flair) atau bukti LCS dari perdarahan subarakhnoid nontraumatik dengan atau tanpa tanda-tanda klinik lain. C. Nyeri kepala berkembang secara simultan dengan perdarahan. D. Nyeri kepala hilang dalam 1 bulan.

62

|

Konsensus Nasional IV

Catatan: Perdarahan subarakhnoid sejauh ini adalah penyebab yang paling umum dm I nyeri kepala hebat tak tertahankan dengan awitan yang tiba-tiba (thundon:lnp headache) dan tetap merupakan kondisi yang serius (50% pasien menlnggul setelah PSA, sering sebelum tiba di RS dan 50% dari yang hidup mengalnmi kecacatan). Perdarahan subarakhnoid nontraumatik, 80% disebabkan oleh ruptur dari aneurisma sakular. Pada saat awitan nyeri kepala PSA seringkali unilateral, disertai oleh nausea, vomitus, gangguan kesadaran, kaku kuduk dan jarang disertai oleh demam dan disaritmia jantung. Nyeri kepalanya bisa tidak berat dan tanpa tanda-tanda yang menyertai seperti tersebut diatas. Awitan yang mendadak merupakan kunci utama pada PSA. Setiap pasien dengan nyeri kepala dengan awitan yang mendadak atau thunderclap headache hendaknya di evaluasi untuk PSA. Konfirmasi diagnostik dengan CT scan tanpa kontras atau MRI (flair) dengan sensitivitas lebih 90 persen dalam 24 jam pertama, jika neuroimaging negatif, pungsi lumbal dapat dilakukan. Perdarahan subarachnoid memerlukan tindakan bedah saraf emergensi. 6.3

Nyeri kepala yang berkaitan dengan malformasi vaskular yang unruptured

6.3.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan aneurism a sakuler yang unruptured Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala akut yang baru, termasuk thunderclap headache dan/atau paralisis N .lll yang sangat nyeri, yang memenuhi kriteria C dan D. B. Bukti neuroimaging dari aneurisma sakuler. C. Adanya bukti aneurisma sakuler sebagai penyebab. D. Nyeri kepala membaik dalam 72 jam. E. PSA, PIS dan kausa-kausa lain nyeri kepala disingkirkan oleh investigasi yang tepat. Catatan: Nyeri kepala dilaporkan ±18% pada pasien dengan aneurisma serebral yang unrupture dan nyeri kepalanya tidak mempunyai gambaran yang spesifik. Bagaimanapun nyeri kepala thunderclap terjadi lebih dahulu untuk mengkonfirmasi PSA aneurisma pada ±50% pasien. Walaupun nyeri kepala thunderclap bisa terjadi tanpa adanya malformasi vaskuler, namun malformasi semacam itu hendaknya dicari dengan pemeriksaan n o n-invasif yang tepat (MRA atau CT angiografi), dan pada kasus-kasus yang meragukan, dengan angiografi konvensional suatu varietas klasik dari “warning pain" (memberi sinyal im pending rupture atau pembesaran yang progresif) adalah: paralisis N .lll akut dengan nyeri retro-orbital dan pupil yang berdilatasi menunjukkan suatu aneurisma dari arteri komunikan posterior atau akhir dari arteri karotis Setiap pasien dengan nyeri kepala hebat yang tidak biasa, dan nyeri kepala atau nyeri wajah yang tidak membaik, terutama bila hemikrania atau hemifasial, harus dicurigai sebagai warning dari aneurisma serebral atau AVM.

Nyeri Kepala Sekunder

|

63

>.3.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan AVM (Arterivenous Malformation) yang unruptured Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala akut baru yang memenuhi kriteria C dan D. B. Bukti neuroimaging dari malformasi arteriovenous. C. Adanya bukti AVM sebagai penyebab. D. Nyeri kepala menghilang dalam 72 jam. E. PSA, PIS dan kausa-kausa lain nyeri kepala disingkirkan oleh investigasi yang sesuai. Catatan: Beberapa kasus telah dilaporkan menunjukkan hubungan dari AVM dengan sebuah variasi nyeri kepala seperti nyeri kepala klaster, hemikrania paroksismal kronis (CPH) dan short lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT), namun kasus-kasus ini mempunyai gambaran klinis yang tidak khas. Tidak ada bukti yang meyakinkan hubungan antara AVM dengan nyeri kepala primer bila gambaran klinis nyeri kepala primer ini khas. Migren dengan aura fokal dilaporkan sampai 58% pada wanita dengan AVM. Perbedaan yang kuat yang cenderung pada hubungan kausal adalah korelasi yang kuat antara nyeri kepala atau auranya dengan AVM. Karena itu ada kesan yang kuat bahwa AVM dapat menyebabkan serangan-serangan migren dengan aura (migren simtomatis). Namun pada AVM yang besar, migren jarang sebagai keluhan utama, lebih jarang pada perdarahan, epilepsi dan defisit fokal. 3.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan Dural Arterio Venosus Fistula Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala akut baru yang memenuhi kriteria C. B. Bukti neuroimaging dari fistula arteriovenosus dural. C. Adanya bukti yang menyebabkan terjadi fistula. D. PSA, PIS dan penyebab lain dari nyeri kepala disingkirkan dengan pemeriksaan yang tepat. Catatan: Penelitian tentang nyeri kepala pada fistula arteriovenosus dural masih kurang. Nyeri tinitus yang sangat dan berdenyut dapat memberikan gejala-gejala nyeri kepala dengan tanda lain dari tekanan intrakranial yang disebabkan penurunan aliran darah vena dan kadang oleh karena trombosis sinus. Fistula caroticocavernosus bisa tampil sebagai oftalm oplegia yang sangat nyeri. 3.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan Angioma Kavernosus Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala akut baru yang memenuhi kriteria C. B. Bukti neuroim aging dari angiom a cavernosus. C. Adanya bukti yang menyebabkan terjadi angioma cavernous fistula D. PSA, PIS dan penyebab lain dari nyeri kepala disingkirkan dengan pemeriksaan yang tepat.

64

|

Konsensus Nasional IV

Catatan: Nyeri kepala merupakan keluhan yang sering muncul pada penderitn nnulomn kavernous. Angioma kavernosus meningkat pada diagnosis dengan MKI I Iduk ada studi yang baik tentang nyeri kepala yang berkaitan dengan malfomuml ini. Nyeri kepala umumnya dilaporkan sebagai konsekuensi dari perdarahan serebral atau oleh kejang yang disebabkan oleh angioma kavernosus. 6.3.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan Angiom atosis Ensephalotrigem inal atau Meningeal (Sindrom Sturge Weber) Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala akut baru yang memenuhi kriteria C. B. Angioma fasial, bangkitan kejang dan bukti-bukti neuroim aging dari angioma meningeal ipsilateral terhadap angioma fasial. C. Adanya bukti yang disebabkan oleh angioma D. Penyebab lain dari nyeri kepala telah disingkirkan dengan pemeriksaan yang sesuai. Catatan: Pada kasus tertentu menunjukkan bahwa angiomatosis ensefalotrigeminal atau leptomeningeal menjadi penyebab migren simtomatis, khususnya migren dengan aura yang berkepanjangan (kemungkinan berhubungan dengan oligemia kronis). 6.4

Nyeri kepala yang berkaitan dengan Arteritis

6.4.1 Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Giant Cell Arteritis (GCA) Istilah-istilah yang digunakan sebelumnya: Arteritis temporalis, penyakit Horton Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala baru yang menetap yang memenuhi kriteria C dan D. B. Setidak-tidaknya satu dari yang berikut: 1. Arteri kulit kepala membengkak dan nyeri tekan disertai peningkatan laju endap darah (LED) dan/atau C-Reactive Protein (CRP) 2. Biopsi arteri temporal menunjukan giant cell arteritis. C. Nyeri kepala yang berkembang bersam a/ham pir bersamaan dengan tandatanda atau bukti lain dari giant cell arteritis D. Nyeri kepala menyembuh atau banyak membaik dalam 3 hari pengobatan dengan steroid dosis tinggi. Catatan: Dari semua arteritis dan penyakit vaskuler kolagen, giant cell arteritis adalah penyakit yang paling menonjol disertai dengan nyeri kepala (hal itu disebabkan oleh proses inflamasi dari arteri-arteri kepala, GCA paling banyak dijumpai pada percabangan arteri karotis eksterna). Hal-hal berikut hendaknya ditekankan . Karakteristik nyeri kepala yang bervariasi dan gejala penyerta dari giant cell arteritis (polimialgia rheumatika, ja w claudication) yang menetap

Nyeri Kepala Sekunder

|

65

pada pasien lebih dari 60 tahun hendaknya dicurigai GCA dan sebaiknya dilakukan pemeriksaan yang sesuai. Serangan am aurosis fugax yang berulang disertai nyeri kepala patut diduga sebagai GCA dan perlu segera dilakukan pemeriksaan. Risiko mayor adalah kebutaan yang disebabkan oleh neuropati optik iskhemik anterior yang dapat dicegah dengan pengobatan steroid segera. Interval antara kehilangan pandangan pada satu mata dari yang sebelah kurang dari 1 minggu. Juga terdapat risiko terjadi iskemik serebral dan demensia. Pada pemeriksaan histologis, arteri tem poralis dapat tidak terlibat pada beberapa area (skip lesion) menunjukkan pentingnya pengambilan preparat serial (serial sectioning) Duplex scanning dari arteri temporal bisa memvisualisasikan penebalan dinding arteri (sebagai suatu halo pada potongan aksial) dan bisa membantu untuk menseleksi tem pat untuk biopsi Nyeri Kepala yang Berkaitan dengan Kelainan Nonvaskuler (G44.82) 7.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan peninggian tekanan cairan serebrospinal (G44.820) 7.1.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial Idiopatik (G44.820) 7.1.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial sekunder akibat faktor metabolik, toksik ataupun hormonal (G44.820) 7.1.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial sekunder akibat hidrosefalus (G44.820) 7.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan penurunan tekanan cairan serebrospinal (G44.820) 7.2.1 Nyeri kepala pascapungsi dural (G44.820) 7.2.2 Nyeri kepala fistula likuor serebrospinal (G44.820) 7.2.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan penurunan tekanan cairan serebrospinal spontan (idiopatik) (G44.820) 7.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan penyakit inflamasi yang non infeksius (G44.82) 7.3.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan neurosarkoidosis (G44.823) 7.3.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan aseptik (non-infeksius) meningitis (G44.823) 7.3.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan penyakit inflamasi non infeksius yang lainnya (G44.823) 7.3.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan limfositik hipofisitis (G44.82) 7.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan neoplasma intrakranial (G44.822) 7.4.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan peninggian tekanan intrakranial atau hidrosefalus oleh sebab neoplasma (G44.822) 7.4.2 Nyeri kepala yang berkaitan langsung dengan neoplasma (G44.822) 7.4.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan karsinomatous meningitis (G44.822) 7.4.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hiper/hiposekresihipotalam usatau hipofise (G44.822)

66

|

Konsensus Nasional IV

7.5 7.6

7.7 7.8 7.9

7.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan injeksi intratekal (G44.824) Nyeri kepala yang berkaitan dengan epileptic seizure (G44.82) 7.6.1 Hemikrania epileptika (G44.82) 7.6.2 Nyeri kepala Post-seizure (G44.82) Nyeri kepala yang berkaitan dengan Chiari Malformation type I (CM1) (G44.82) Sindrom nyeri kepala dan defisit neurologi yang sepintas disertai limpositsis likuor serebrospinal (G44.82) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan nonvaskuler intrakranial lainnya (G44.82).

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan nonvaskuler (G44.82)

7.1.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial idiopatik (IIH) Istilah sebelumnya: Benign intrakranial Hypertension (BIH), Pseudotumor Cerebri, Meningeal Hydrops, Serous Meningitis. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang progresif paling tidak satu dari 3 di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D : 1. Nyeri sepanjang hari 2. Nyeri difus dan/atau menetap (tidak berdenyut) 3. Nyeri bertambah bila batuk atau mengejan. B. Tanda-tanda hipertensi intrakranial sebagai berikut. 1. Pasien sadar dan ditemukan adanya: a. Edema papil b. Blind Spot yang membesar c. Defek lapang pandang (progresif apabila tidak diobati) d. Parese N. VI 2. Tekanan CSF meningkat pada: >200 mm H20 pada non obesitas >250 mm H20 pada obesitas diukur dengan pemeriksaan lumbal punksi pada posisi telentang atau melalui monitoring tekanan epidural atau tekanan intraventrikular 3. Pemeriksaan CSF : Protein dan sel dalam batas normal. 4. Tidak ditemukan adanya peyakit intrakranial termasuk sinus trombosis. 5. Tidak ditemukan adanya gangguan metabolism, toksik ataupun hormon yang dapat menyebabkan hipertensi intrakranial. C. Nyeri kepala timbul erat hubungannya dengan peninggian tekanan intrakranial. Hal-hal yang perlu menjadi perhatian 1. IIH sering ditemukan pada wanita obesitas 2. Tanda lain yang juga sering ditemukan: a. Meskipun yang paling sering ditemukan adanya papil edema, ada sebagian kecil tidak ditemukan papil edema b. Adanya suara ribut di dalam kepala Nyeri Kepala Sekunder I

67

3.

c. Tinitus d. Penglihatan kurang jelas dalam waktu singkat e. Diplopia. Pada M R I/CT S ca rin g tidak ada Ventriculo megali dan tidak ada masa tumor.

Terapi: 1. Neurologi 2. Optalmologi 3. Bedah saraf. .1.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi sekunder intrakranial karena Hidrosefalus Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya 2 karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Nyeri difus 2. Bertambah berat di pagi hari 3. Diperberat dengan valsalva manoeuvres 4. Muntah 5. Papil edema, parese N.VI, gangguan tingkat kesadaran, gait instability dan/atau penambahan ukuran lingkaran kepala (pada anak < 5 tahun). B. Tekanan tinggi hidrosefalus (high-pressure hydrocephalus) memenuhi kriteria tersebut: 1. Pelebaran ventrikel pada neuroimaging 2. Tekanan intrakranial meningkat: > 200 mm H20 pada non-obesitas > 250 mm H20 pada obesitas 3. Tidak ditemukan penyakit intrakranial lain sebagai penyebab peningkatan tekanan likuor serebrospinal C. Timbulnya nyeri kepala erat hubungannya dengan peningkatan tekanan likuor serebrospinal D. Nyeri kepala akan membaik dalam 72 jam setelah tekanan likuor serebrospinal normal kembali .4

Nyeri kepala yang berkaitan dengan neoplasma intrakranial

.4.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial atau hidrosefalus yang disebabkan neoplasma Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala difus-tidak berdenyut, paling tidak satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Mual dan/atau Muntah 2. Diperberat dengan aktivitas fisik dan/atau manuver yang meningkatkan tekanan intrakranial seperti: valsalva m anoeuvre, batuk atau bersin. 3. Nyeri kepala berupa serangan berulang

68

|

Konsensus Nasional IV

B. C. D.

Tumor intrakranial sebagai penyebab hidrosefalus dapat terllhat dongan C T Scan dan MRI kepala Timbul dan/atau bertambah beratnya nyeri kepala, waktunya hamplr bersamaan dengan hidrosefalus. Nyeri kepala membaik dalam 7 hari setelah operasi pengangkatan tumor atau penurunan volume tumor.

Catatan: 1. Pada kasus tertentu nyeri kepala mirip thunderclap headache, atau dapat disertai penurunan kesadaran 2. Contoh: kista koloid di ventrikel III. Terapi: Operatif 7.4.2 Nyeri kepala yang berkaitan langsung dengan neoplasma Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Progresif 2. Terlokalisir 3. Bertambah berat di pagi hari 4. Diperberat dengan batuk atau posisi tubuh mem bungkuk ke depan. B. Neoplasma intrakranial terlihat dengan imaging C. Nyeri kepala timbul, erat hubungannya dengan neoplasma D. Nyeri kepala menghilang dalam 7 hari setelah operasi pengangkatan atau penurunan volume neoplasma neoplasma atau dengan pemberian kortikosteroid. Terapi: O peratif 7.6

Nyeri kepala yang berkaitan dengan epileptic seizure

7.6.2 Nyeri kepala post- ictal A. B. C. D.

Nyeri kepala dengan gambaran tension-type headache atau pasien dengan migren dengan nyeri kepala migren yang memenuhi kriteria C dan D Pasien dengan epileptic seizure parsial dan general Nyeri kepala berkembang dalam 3 jam diikuti seizure Nyeri kepala menghilang dalam 72 jam setelah seizure

Catatan: Nyeri kepala post-ictal dengan gejala seperti migren sering dijumpai setelah bangkitan kejang. Nyeri kepala post-ictal sulit dibedakan dari nyeri kepala migren yang disertai nausea dan vomiting. Hal ini biasanya berkaitan dengan atau tanpa riwayat keluarga nyeri kepala migren. Kesamaan lain dengan nyeri kepala migren pada beberapa penderita bahwa nyeri kepala post-ictal berkembang 3 -1 5 menit setelah halusinasi visual (dan dapat lebih lama dan

Nyeri Kepala Sekunder |

69

lebih berat setelah durasi bangkitan visual yang lebih lama). Nyeri kepala post-ictal juga dilaporkan pada pasien dengan simtom atis epilepsi tetapi hal ini terutama pada pasien dengan idiopatik oksipital seizure. Diduga bangkitan kejang di lobus oksipital mencetuskan nyeri kepala migren melalui mekanisme trigem inovaskuar atau batang otak. Nyeri kepala yang berkaitan dengan suatu substansi atau proses withdrawal nya (G44.4 atau G44.83) 8.1 Nyeri kepala akibat induksi penggunaan atau pemaparan substansi akut (G44.40) 8.1.1. Nyeri kepala akibat induksi nitricoxide donor (NO) (G44.400) 8.1.1.1. Nyeri kepala immediate akibat induksi NO donor (G44.400) 8.1.1.2. Nyeri kepala delayed akibat NO donor (G44.400) 8.1.2 Nyeri kepala akibat induksi phosphodiesterase (PDE) inhibitor (G44.40) 8.1.3 Nyeri kepala akibat induksi carbon monoxide (G44.402) 8.1.4 Nyeri kepala akibat induksi alkohol (G44.83) 8.1.4.1 Nyeri kepala immediate akibat induksi alkohol (G44.83) 8.1.4.2 Nyeri kepala delayed akibat induksi alkohol (G44.83) 8.1.5 Nyeri kepala akibat induksi komponen makanan dan zat adiktif (G44.4) 8.1.5.1 Nyeri kepala akibat induksi monosodium glutamat (G44.401) 8.1.6 Nyeri kepala akibat induksi kokain (G44.83) 8.1.7 Nyeri kepala akibat induksi Cannabis (G44.83) 8.1.8 Nyeri kepala akibat induksi Histamin (G44.40) 8.1.8.1 Nyeri kepala im mediate akibat induksi histamin (G44.40) 8.1.8.2 Nyeri kepala delayed akibat induksi histamin (G44.40) 8.1.9 Nyeri kepala akibat induksi Calcitonin gene related peptide (CGRP) (G44.40) 8.1.9.1 Nyeri kepala immediate akibat induksi CGRP (G44.40) 8.1.9.2 Nyeri kepala delayed akibat induksi CGRP (G44.40) 8.1.10 Nyeri kepala akut akibat reaksi tidak baik yang dapat dikaitkan dengan penggunaan obat-obatan untuk indikasi lain (G44.41) 8.1.11 Nyeri kepala akut akibat induksi penggunaan substansi atau pemaparannya (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.4 or G44.83) 8.2

70

|

Nyeri kepala akibat penggunaan obat yang berlebihan (Medication Overuse = MOH) (G44.41 or G44.83) 8.2.1 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Ergotamine (G44 411) 8.2.2 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Triptan (G44.41) 8.2.3 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Analgesik (G44.410) 8.2.4 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan opioid (G44.83) 8.2.5 Nyeri kepala akibat penggunaan kombinasi analgesik berlebihan (G44.410) 8.2.6 Nyeri kepala akibat penggunaan obat berlebihan yang berkaitan dengan penggunaan obat kombinasi secara akut (G44.410)

Konsensus Nasional IV

8.2.7

8.3

8.4

8.1

Nyeri kepala yang berkaitan dengan penggunaan obat berlobihnn lainnya 8.2.8 Nyeri kepala Probable penggunaan obat berlebihan (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.41 atau G44.83) Nyeri kepala akibat reaksi tidak baik yang dapat dikaitkan dengan pemberian obat-obatan kronis (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.4) 8.3.1 Nyeri kepala akibat induksi hormon eksogen (G44.418) Nyeri kepala akibat withdrawal substansi (G44.83) 8.4.1 Nyeri kepala kafein withdrawal (G44.83) 8.4.2 Nyeri kepala opioids-withdrawal (G44.83) 8.4.3 Nyeri kepala oestrogen withdrawal (G44.83) 8.4.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan withdrawal penggunaan kronik substansi lainnya. (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.83)

Nyeri kepala akibat induksi penggunaan atau pemaparan substansi akut (G44.40)

8.1.1 Nyeri kepala yang diinduksi donor nitrit oksida (NO) 8.1.1.1

Nyeri kepala yang timbul segera diinduksi donor NO Istilah sebelumnya: Nitroglycerine headache, dynamite headache, hot dog headache Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dengan paling kurang satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Bilateral 2. Lokasi frontotemporal 3. Berdenyut 4. Diperberat dengan aktivitas fisik B. Penyerapan dari suatu donor NO C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 10 menit setelah absorpsi donor NO D. Nyeri kepala hilang dalam waktu 1 jam setelah lepas dari NO

8.1.1.2 Nyeri kepala yang timbul terlam bat diinduksi donor NO Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala, pada penderita nyeri kepala primer, dengan tipe nyeri kepala primer yang memenuhi kriteria C dan D. B Absorpsi dari donor NO. C. Nyeri kepala timbul setelah NO hilang di dalam darah D. Nyeri kepala menghilang dalam waktu 72 jam setelah terpapar. Catatan: 1. Manusia normal jarang mengalami nyeri kepala yang diinduksi donor NO yang timbul terlambat sementara pada penderita migren akan mengalami serangan migren tanpa aura, penderita tension-type headache akan mengalami tension-type headache dan penderita nyeri kepala klaster akan mengalami serangan nyeri kepala klaster. Nyeri Kepala Sekunder |

71

2. 3. 4.

Migren dan tension-type headache timbul setelah 5 -6 jam, nyeri kepala klaster typically setelah 1- 2 jam Nyeri kepala ini ciri khasnya bilateral, berdenyut dan lokasinya frontotemporal Semua donor NO seperti amyl nitrate, erythrityl tetranitrate, glyceryl trinitrate (GTN), isosorbide mono atau dinitrat, sodium nitropruside, mannitol hexanitrate, pentaerytrityl tetranitrate dapat menyebabkan nyeri kepala subtipe ini terutama pada penderita migren.

8.1.2 Nyeri kepala yang diinduksi Phosphodiesterase (PDE) inhibitor Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dengan paling kurang satu karakteristik berikut ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Bilateral 2. Lokasi frontotemporal 3. Berdenyut 4. Diperberat oleh aktivitas fisik. B. Setelah mengkonsumsi PDE inhibitor dosis tunggal C. Nyeri kepala timbul dalam 5 jam setelah mengkonsumsi PDE inhibitor D. Nyeri kepala menghilang dalam waktu 72 jam 8.1.3 Nyeri kepala akibat induksi Carbon monoxide Istilah sebelumnya: Warehouse w orkers’ headache Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala bilateral dan/atau terus menerus, dengan kualitas dan intensitasnya berkaitan dengan berat ringannya intoksikasi C O 1, dan memenuhi kriteria C dan D B. Terpapar carbon monoxide (CO) C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 12 jam setelah terpapar D. Nyeri kepala menghilang dalam waktu 72 jam setelah karbon monoksida tereliminasi Catatan: 1. Ciri khas: nyeri kepala ringan tanpa gejala gastrointestinal atau neurologik dengan level carboxyhaemoglobin sekitar 10-20% ; nyeri kepala berdenyut ringan dan irritabilitas dengan level 2 0-30% ; nyeri kepala berat dengan mual, muntah dan penglihatan kabur pada level 3 0-40% . 2. Pada carboxyhaem oglobin level tinggi (>40%) nyeri kepala tidak selalu dikeluhkan karena adanya perubahan kesadaran. 3. Tidak ada studi akibat efek jangka panjang dari intoksikasi CO pada nyeri kepala. Bukti kasuistik mendukung kemungkinan nyeri kepala menahun pascaintoksikasi.

72

■ Konsensus Nasional IV

8.1.4 Nyeri kepala akibat induksi alkohol 8.1.4.1

Nyeri kepala akibat induksi alkohol yang timbul segera Istilah sebelumnya: Cocktail headache Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi paling kuran satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria kriteria C dan D: 1. Bilateral 2. Lokasi frontotemporal 3. Berdenyut 4. Diperberat oleh aktivitas fisik B. Mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol1 C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 3 jam setelah mengkonsumsi minuman beralkohol D. Nyeri kepala menghilang dalam waktu 72 jam Catatan: Dosis efektif belum ditentukan. Beberapa penderita mengalami nyeri kepala akibat efek langsung dari alkohol atau yang mengandung alkohol. Hal ini lebih jarang dibanding dengan nyeri kepala akibat induksi alkohol yang timbul lambat.

8.1.4.2 Nyeri kepala akibat induksi alkohol yang timbul lambat Istilah sebelumnya: H angover headache Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Bilateral 2. Lokasi frontotemporal 3. Berdenyut 4. Diperberat oleh aktivitas fisik. B Mengkonsumsi minuman beralkohol dalam jumlah sedikit pada penderita migren atau jumlah besar pada orang yang tidak menderita migren C. Nyeri kepala timbul setelah kadar alkohol dalam darah berkurang atau menghilang D. Nyeri kepala hilang dalam waktu 72 jam Catatan: Ini adalah salah satu nyeri kepala yang paling sering. Tetap tidak jelas, apakah karena penambahan alkohol, atau komponen lain dari minuman alkohol yang memegang peranan. Juga masih belum jelas apakah mekanisme ini adalah respon lambat dari efek toksik atau mekanisme yang menyerupai pada delayed NO donor-induced headache .

Nyeri Kepala Sekunder |

73

3.1.5 Nyeri kepala akibat induksi komponen makanan dan zat adiksinya Istilah sebelumnya: Dietary headache Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Bilateral 2. Lokasi frontotemporal 3. Berdenyut 4. Diperberat oleh aktivitas fisik B. Mengkonsumsi kom ponen makanan atau zat adiktif pada dosis minimum C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 12 jam setelah mengkonsumsi substansi. D. Nyeri kepala hilang dalam waktu 72 jam setelah mengkonsumsi sekali saja Catatan: 1. Phenylethylamine, tyramine dan aspartame memberatkan, tetapi potensi induksi nyeri kepalanya belum cukup data untuk divalidasi. 8.1.5.1

Nyeri kepala akibat induksi monosodium glutam ate Istilah sebelumnya: Chinese restaurant syndrome Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Bilateral 2. Lokasi frontotemporal 3. Berdenyut 4. Diperberat oleh aktivitas fisik. B. Mengkonsumsi monosodium glutamate (MSG) C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 1 jam setelah mengkonsumsi MSG D. Nyeri kepala hilang 72 jam setelah mengkonsumsi sekali saja Catatan: MSG mengakibatkan nyeri kepala dengan ciri-ciri tumpul atau terbakar dan tidak berdenyut tetapi adanya keluhan berdenyut mungkin karena migren. Gejala ini biasanya disertai dengan gejala-gejala lain seperti rasa tertekan di dada, tertekan dan terikat di kepala, rasa terbakar di dada, leher dan bahu, flushing di muka, dizziness dan rasa penuh di abdomen.

8.1.6 Nyeri kepala akibat induksi kokain Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Bilateral 2. Lokasi frontotemporal 74

|

Konsensus Nasional IV

B. C. D.

3. Berdenyut 4. Diperberat oleh aktivitas fisik Pengguna kokain Nyeri kepala timbul dalam waktu 1 jam setelah menggunakan kokain Nyeri kepala hilang 72 jam setelah penggunaan sekali saja

Catatan: Nyeri kepala ini dilaporkan sebagai efek samping penggunaan kokain yang sering, berkembang cepat dalam satu jam setelah penggunaan, serta disertai dengan gejala-gejala lain kecuali bersamaan dengan stroke atau TIA. 8.1.7 Nyeri kepala akibat induksi Cannabis Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: T. Bilateral 2. Lokasi frontotemporal 3. Nyeri kepala menekan 4. Diperberat oleh aktivitas fisik. B. Mengkonsumsi cannabis C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 12 jam setelah mengkonsumsi cannabis D. Nyeri kepala hilang 72 jam setelah mengkonsumsi sekali saja Catatan: Penggunaan cannabis dilaporkan dapat menyebabkan nyeri kepala disertai dengan m ulut kering, parastesi, dan conjunctiva suffusion. 8.1.8 Nyeri kepala akibat induksi histamin Histamin dapat menyebabkan nyeri kepala yang timbul segera pada orang normal dan nyeri kepala yang timbul lambat pada penderita migren. Yang memenuhi kriteria terakhir dari 1.1. migren tanpa aura. Nyeri kepala yang diinduksi histamin bisa pada pemberian intravena, cutaneus administration dan setelah inhalasi: semua cara pemberian mempunyai efek yang sama. Mekanisme pertamanya melalui reseptor H1 karena hampir sempurna di blok oleh mepyramine. 8.1.8.1

Nyeri kepala akibat induksi histamin yang timbul cepat Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Bilateral 2. Lokasi frontotemporal 3. Nyeri kepala menekan 4. Diperberat oleh aktivitas fisik. B. Absorpsi histamin

Nyeri Kepala Sekunder |

75

C. D.

Nyeri kepala timbul dalam waktu 10 menit setelah mengabsorpsi histamin Nyeri kepala hilang 1 jam setelah absorpsi histamin berhenti

1.1.8.2 Nyeri kepala akibat induksi histamin yang timbul lambat Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala, pada penderita nyeri kepala primer,dengan karakteristik tipe nyeri kepala primer1 dan memenuhi kriteria C dan D: B. Absorpsi histamin C. Nyeri kepala timbul setelah histamin hilang dalam darah D. Nyeri kepala hilang 72 jam setelah terpapar sekali saja Catatan: 1. Pada orang normal jarang histamine menimbulkan nyeri kepala kecuali pada migrenus yang berkembang menjadi serangan migren tanpa aura, serangan nyeri kepala pada tension type headache dan serangan nyeri kepala pada penderita nyeri kepala klaster. 2. Migrain and tension-type headache berkembang secara khas setelah 5 -6 jam, pada nyeri kepala klaster secara khas setelah 1- 2 jam. .1.9 Nyeri kepala akibat induksi calcitonin gene-related peptide (CGRP) Nyeri kepala yang diinduksi oleh CGRP telah dibuktikan pada suatu double­ blind controlled trial. Walaupun, tidak ada keraguan bahwa CGRP menyebabkan nyeri kepala segera. Serangan nyeri kepala migren yang timbul lambat pada 3 dari 10 subjek. Baru-baru ini telah diperlihatkan bahwa antagonis CGRP efektif pada terapi migren akut .1.9.1

Nyeri kepala akibat induksi CGRP yang timbul segera Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Bilateral 2. Lokasi frontotemporal 3. Nyeri kepala menekan 4. Diperberat oleh aktivitas fisik B. Absorpsi CGRP C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 10 menit setelah absorpsi CGRP D. Nyeri kepala hilang 1 jam setelah absorpsi CGRP berhenti

.1.9 Nyeri kepala akibat induksi calcitonin gene-related peptide (CGRP) Nyeri kepala yang diinduksi oleh CGRP telah dibuktikan pada suatu double­ blind controlled trial. Walaupun, tidak ada keraguan bahwa CGRP menyebabkan nyeri kepala segera. Serangan nyeri kepala migren yang timbul lambat pada 3 dari 10 subjek. Baru-baru ini telah diperlihatkan bahwa antagonis CGRP efektif pada terapi migren akut

76

|

Konsensus Nasional IV

8.1.9.1

Nyeri kepala akibat induksi CGRP yang timbul segera Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah Ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Bilateral 2. Lokasi frontotemporal 3. Nyeri kepala menekan 4. Diperberat oleh aktivitas fisik B. Absorpsi CGRP C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 10 menit setelah absorpsi CGRP D. Nyeri kepala hilang 1 jam setelah absorpsi CGRP berhenti

8.1.9.2 Nyeri kepala akibat induksi CGRP yang timbul lam bat Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala, pada penderita nyeri kepala primer, dengan karakteristik tipe nyeri kepala primer dan memenuhi kriteria C dan D B. Absorpsi CGRP C. Nyeri kepala timbul setelah CGRP hilang daiam darah D. Nyeri kepala hilang 72 jam setelah infus CGRP Catatan: 1. Pada orang normal jarang CGRP berkembang kemudian menimbulkan nyeri kepala kecuali pada migrenus yang berkembang menjadi serangan migren tanpa aura, serangan nyeri kepala pada tension-type headache dan serangan nyeri kepala pada penderita nyeri kepala kiaster. 2. Migrain dan tension-type headache berkembang secara khas setelah 5 -6 jam, pada nyeri kepala kiaster secara khas setelah 1 -2 jam. 8.1.10

Nyeri kepala yang berkaitan dengan acute adverse event berkaitan pengobatan untuk indikasi lain: Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria C dan D B. Menggunakan obat-obatan indikasi terapi selain nyeri kepala C. Nyeri kepala timbul dalam waktu beberapa menit-jam setelah pemakaian D. Nyeri kepala hilang dalam waktu 72 jam setelah pemakaian obat-obatan dihentikan Catatan: Nyeri kepala yang dilaporkan setelah penggunaan sejumlah obat-obatan, yaitu: atropine, digitalis, disulfiram, hydralazine, imipramine, nikotin, nifedipine, nimodipine (daftar obat dapat dilihat pada Tabel 2.1) Sifat nyeri kepalanya adalah tumpul, terus-menerus, difus, dan sedang sampai berat.

Nyeri Kepala Sekunder |

77

Tabel 2.6

Obat-obatan yang dapat menginduksi atau mem perberat nyeri kepala yang telah ada

Acetazolamide Ajmaline Amantadine Antihistaminics Barbiturates Beta-interferon Bromocriptine Caffeine Calcium antagonists Carbimazol Chinidine Chloroquine Cimetidine Clofibrate Codeine Didanosine Dihydralazine Dihydroergotamine Dipyridamole Disopyramide Disulfiram 8.1.11

Ergotamine Etofibrate Gestagens Glycosides Griseofulvin Guanethidine Immunoglobulins Interferons Isoniazid Meprobamate Methaqualone Metronidazole Morphine dan derivatives Nalidixic acid Nifedipine Nitrofurantoin Nitrates Non-steroidal anti­ inflammatory drugs

Octreotide Oestrogens Omeprazole Ondansetron Paroxetine Pentoxifylline Perhexiline Primidone Prostacyclines Ranitidine Rifampicin Sildenafil Theophylline dan derivatives Thiamazole Trimethoprim + sulfamethoxazole Triptans Vitamin A

,

Nyeri kepala yang berkaitan dengan penggunaan atau terpapar substansi akut Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria C dan D B. Penggunaan atau terpapar substansi akut selain yang disebut di atas C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 12 jam setelah penggunaan atau terpapar D. Nyeri kepala hilang dalam waktu 72 jam setelah penggunaan/terpapar sekali saja. Catatan: Nyeri kepala yang telah dilaporkan setelah terpapar terhadap sejumlah subtansi organik dan inorganik. Berikut ini adalah yang paling banyak dicurigai: Senyawa inorganik: arsenik, borate, bromate, chlorate, copper, iodine, lead, lithium, mercury, tolazoline hydrochloride. Senyawa organik: alkohol (rantai panjang), aniline, balsam, camphor, carbon disulfide, carbon tetrachloride, clordecone, EDTA, heptachlor, hydrogen sulfide, kerosene, methyl alcohol, m ethyl bromide, methyl chloride, methyl iodine, napthalene, senyawa organophosphorous (parathion, pyrethrum).

78

|

Konsensus Nasional IV

Karakteristik nyeri kepala sebagian besar adalah tumpul, difus, terus-menerim dan sedang sampai berat. Nyeri kepala akibat penggunaan obat-obatan yang berlebihan (M edicationoveruse headache =MOH) Istilah sebelumnya: Rebound headache, drug-induced headache, medication-m isuse headache Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala timbul >15 hari/bulan memenuhi kriteria C dan D. B. Penggunaan yang berlebihan secara teratur >3 bulan dari satu atau lebih obat-obatan yang diberikan untuk mengobati nyeri kepala akut dan atau simtomatis C. Nyeri kepala timbul atau makin bertambah buruk selama penggunaan obatobatan yang berlebihan. D. Nyeri kepala membaik atau kembali ke pola sebelumnya dalam waktu 2 bulan setelah penghentian penggunaan obat-obat yang berlebihan. Catatan: 1. Nyeri kepala yang dihubungkan dengan medication overuse bervariasi dan memiliki pola yang tidak biasa dengan gejala khas berubah-ubah, bahkan pada hari yang sama, dari yang menyerupai migren sampai tension-type headache. 2. Overuse didefinisikan sebagai jum lah hari durasi dan terapi per minggu. Yang penting adalah terapi yang diberikan secara sering dan teratur, contoh 5 2 kali/seminggu. Keterikatan hari pengobatan dengan periode yang panjang tanpa obat, dipraktikkan oleh beberapa penderita, tam paknya jauh lebih kecil menyebabkan medication-overuse headache dan tidak memenuhi kriteria B. 3. MOH dapat terjadi pada penderita peka nyeri kepala jika terapi nyeri kepala akut diberikan untuk pengobatan pada indikasi nyeri lainnya. 4. Periode 2 bulan setelah penghentian overuse ditetapkan jika terjadi perbaikan (resolusi nyeri kepala, atau kembali ke pola sebelum nya) harus ada supaya diagnosisnya pasti. Sebelum perbaikan setelah penghentian, atau tertunda dalam waktu 2 bulan setelah penghentian, diagnosis 8.2.8 probable medication-overuse headache harus di aplikasi. Jika perbaikan seperti ini tidak terjadi dalam waktu 2 bulan, diagnosis harus dibatakan. Penanganan MOH A. Pertama, adalah mencapai tahap menghindari pemakaian obat yang berlebihan B. Kedua, yang harus diikuti, adalah tahap pemulihan dari MOH C. Ketiga, untuk meninjau dan menilai kembali gangguan sakit kepala prim er yang m endasarinya (migren atau tension-type headache), yang mungkin akan menjadi tabir dan mempengaruhi rencana pengobatan D. Keempat, adalah untuk mencegah kekambuhan, dengan tingkat kekambuhan sekitar 40% dalam 5 tahun, dan yang terbesar adalah dalam tahun pertama Nyeri Kepala Sekunder

|

79

P rin s ip Dasar: Mencegah lebih baik daripada mengobati. Penderita nyeri kepala primer harus diberikan edukasi tentang risiko pemakaian obat yang berlebihan dan dianjurkan untuk membuat catatan harian guna m em onitor/m emantau frekuensi nyeri kepala dan penggunaan obat-obatan. Jika sudah terlanjur mengidap MOH, intervensi dini sangat penting. Prognosis jangka panjang tergantung pada jenis nyeri kepala primer dan jenis pemakaian obat yang berlebihan. Hanya satu terapi terbaik untuk MOH, yaitu pembebasan dari obat yang dicurigai. Beberapa penderita yang secara psikologis tergantung pada obatobatan yang dicurigai akan sulit ditangani dengan sukses kecuali dengan penanganan khusus. 8.2.1 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Ergotamin Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 M edication-overuse headache B. Pemakaian Ergotamine 510 hari/bulan secara teratur selama >3 bulan Catatan: Bioavailabilitas dari ergot sangat bervariasi sehingga dosis minimum sulit ditetapkan. 8.2.2 Nyeri kepala akibat penggunaan yang berlebihan Triptan Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medicationoveruse headache B. pemakaian Triptan (dan formulasinya) >10 hari/bulan secara teratur selama >3 bulan Catatan: Penggunaan berlebihan Triptan dapat meningkatkan serangan migren menjadi kronis migren. Fakta menunjukkan bahwa hal ini lebih cepat terjadi pada penggunaan berlebihan triptan dibanding ergotamine. 8.2.3 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Analgesik Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medicationoveruse headache B. pemakaian analgesic ringan £15 hari/bulan1 secara teratur selama >3 bulan Catatan: Bila dibandingkan bukti resmi, pendapat para ahli lebih banyak mengatakan bahwa pemakaian £ 15 hari/bulan lebih banyak menyebabkan MOH dibandingkan > 1 0 hari/bulan.

80

| Konsensus Nasional IV

8.2.4 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Opioid Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medicationoveruse headache B. pemakaian Opioid >10 hari/bulan secara teratur selama >3 bulan Catatan: Studi-studi prospektif mengindikasikan bahwa penderita dengan penggunaan berlebihan opioid mempunyai angka relaps tertinggi setelah withdrawaUerapi 8.2.5 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan obat kombinasi Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medicationoveruse headache B. Pemakaian obat analgesik kombinasi1 210 hari/bulan secara teratur selama >3 bulan Catatan: Obat kombinasi ini merupakan analgesik sederhana yang terdiri atas opioid, butalbital dan kaffein 8.2.6 Nyeri kepala akibat penggunaan obat berlebihan yang berkaitan dengan penggunaan obat kombinasi secara akut Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medicationoveruse headache B. Pemakaian kombinasi ergotamine, triptan, analgetik dan atau opioid >10 hari/ bulan secara teratur selama >3 bulan tanpa pemakaian yang berlebihan dari salah satu komponen. Catatan: Subform khusus 8.2.1-8.2.5 harus didiagnosis jika kriteria B terpenuhi dalam hal satu atau lebih obat jenis tunggal ini. 8.2.7 Nyeri kepala berkaitan dengan penggunaan berlebihan obat yang lain Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medicationoveruse headache. B. Pemakaian berlebihan secara teratur > 3 bulan dari obat-obat di luar tersebut di atas. Catatan: Definisi dari overuse dalam hal jum lah hari terapi/minggu cenderung bervariasi dengan sifat obat.

Nyeri Kepala Sekunder

|

81

8.2.8 Nyeri kepala Probable penggunaan obat berlebihan Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medicationoveruse headache B. Penggunaan obat berlebihan yang memenuhi kriteria B dalam setiap subform 8.2.1-8.2.7 C. Salah satu tersebut di bawah ini: 1. Penggunaan obat-obat berlebihan belum dikurangi/diputuskan 2. Penggunaan obat berlebihan telah dihentikan dalam 2 bulan terakhir, akan tetapi nyeri kepala belum membaik atau kembali ke pola sebelumnya Codable Subform dari 8.2.8 Probable m edication-overuse headache adalah: 8.2.8.1 Probable ergotamine-overuse headache 8.2.8.2 Probable triptan-overuse headache 8.2.8.3 Probable analgesic-overuse headache 8.2.8.4 Probable opioid- overuse headache 8.2.8.5 Probable com bination analgesic 8.2.8.6 Headache probably attributed to overuse o f acute medication combinations 8 2.8.7 Headache probably attributed to other medication overuse. Banyak penderita memenuhi kriteria untuk 8.2.8 Probable medication-overuse headache juga memenuhi kriteria baik untuk 1.6.5 Probable chronic migraine maupun 2.4.3 Probable chronic tension-type headache. Keduanya harus diberi kode tersendiri hingga penyebabnya ditetapkan setelah penghentian obat berlebihan. Penderita dengan 1.6.5 Probable chronic m igraine harus diberikan kode tambahan untuk subtipe migren yang sebelumnya (biasanya 1.1 migren tanpa aura) 8.3

Nyeri kepala berkaitan dengan efek samping penggunaan kronis obatobatan Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala muncul >15 hari/bulan yang memenuhi kriteria C dan D B. Pengobatan kronis untuk beberapa indikasi terapi C. Nyeri kepala timbul selama pengobatan D. Nyeri kepala hilang setelah pengobatan dihentikan2 Catatan: 1. Definisi dosis dan durasi akan bervariasi dengan pengobatan 2. Waktu untuk resolusi dapat bervariasi mungkin bisa berbulan-bulan 3. Nyeri kepala dapat diakibatkan karena efek farm akologis langsung dari pengobatan seperti vasokonstriksi menyebabkan hipertensi maligna dan nyeri kepala atau karena efek sekunder seperti drug-induced intracranial hypertension. Yang terakhir adalah pengetahuan mengenai komplikasi pemakaian jangka panjang dari anabolic steroids, amiodarone, lithium carbonate, nalidixic acid, thyroid hormon replacement, tetracycline atau minocycline.

82

|

Konsensus Nasional IV

8.3.1 Nyeri kepala yang diinduksi hormon eksogen. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala atau migren yang memenuhi kriteria C dan D B. Pemakaian secara teratur dari hormon eksogen C. Nyeri kepala atau migren timbul atau makin mem berat dalam waktu 3 bulan dari dimulainya pemakaian hormon eksogen. D. Nyeri kepala atau migren hilang atau kembali ke pola awal dalam waktu 3 bulan setelah penghentian total dari hormon eksogen Catatan: Pemakaian teratur dari hormon eksogen, khususnya untuk kontrasepsi atau horm one replacem ent therapy, dapat dihubungkan dengan peningkatan frekuensi nyeri kepala atau berkembangnya nyeri kepala baru atau migren. Jika seorang wanita juga mengalami nyeri kepala atau migren yang dihubungkan dengan exogenous oestrogen-withdrawal, kedua kode di bawah ini harus dipakai, yaitu 8.3.1 Exogenous horm one-induced headache dan 8.4.3 Oestrogen-withdrawal headache. 8.4

Nyeri kepala akibat withdrawal substansi

8.4.1 Nyeri kepala kafein withdrawal Kriteria Diagnosis: A. Bilateral dan/atau nyeri kepala berdenyut memenuhi kriteria C dan D B. Konsumsi kafein >200 mg/hari selama >2 minggu, yang terputus atau terlambat C. Nyeri kepala timbul dalam 24 jam setelah menghentikan konsumsi kafein dan akan membaik/berkurang dalam 1 jam dengan minumlOO mg kafein D. Nyeri kepala sembuh dalam 7 hari setelah penghentian kafein total 8.4.2 Opioid-withdrawal headache Kriteria Diagnostik: A. Nyeri Kepala bilateral dan atau pulsating yang memenuhi kriteria C dan D. B. Mengkonsumsi opioid setiap hari selama lebih 3 bulan tanpa interupsi. C. Nyeri kepala yang berlangsung dalam 24 jam sesudah mengkonsumsi opioid. D. Nyeri kepala menghilang dalam 7 hari sesudah secara total withdrawa\ opioid. 8.4.3 Oestrogen-withdrawal headache Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria migren C dan D. B. Penggunaan estrogen eksogen setiap hari selama >3 minggu tanpa interupsi, which is interrupted C. Nyeri kepala atau migren yang berkembang dalam 5 hari sesudah penggunaan estrogen D. Nyeri kepala atau migren yang membaik dalam 3 hari. Nyeri Kepala Sekunder

fl

83

Catatan: Oestrogen-withdrawal yang mengikuti suatu penghentian program estrogen eksogen (misalnya selama pill-free interval dari kontrasepsi oral kombinasi atau yang mengikuti suatu program penggantian atau penambahan estrogen) dapat menginduksi nyeri kepala dan/atau migren. 8.4.4 Nyeri kepala yang dihubungkan dengan w ithdrawal dari pemakaian substansi kronik Kriteria Diagnosis: A. Bilateral dan/atau nyeri kepala berdenyut yang memenuhi kriteria C dan D B. Pemakaian setiap hari dari substansi selain daripada yang digambarkan di atas selama >3 bulan, yang mengalami pemutusan C. Nyeri kepala timbul bersamaan dengan pemutusan dari substansi D. Nyeri kepala hilang dalam waktu 3 bulan setelah withdrawal Catatan: Seperti yang telah disebutkan meskipun tanpa disertai bukti yang cukup, penghentian substansi berikut ini bisa menyebabkan nyeri kepala: kortikosteroid, antidepresi golongan trisiklik, selective serotonin reuptake inhibitor (SSRIs), Non-steroidal anti-inflam atory drugs (NSAIDs). 9.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi 9.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi intrakranial (G44.821) 9.1.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan meningitis bakterial (G44.821) 9.1.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan meningitis limfositik (G44.821) 9.1.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan ensefalitis (G44.821) 9.1.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan abses otak (G44.821) 9.1.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan empyema subdural (G44.821) 9.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi sistemik (G44.881) 9.2.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi bakterial sistemik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.881) 9.2.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi virus sistemik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.881) 9.2.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi sistemik lainnya (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.881) 9.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan HIV/AIDS(G44.821) 9.4. Nyeri kepala pascainfeksi kronis (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.821 atau 44.881) 9.4.1 Nyeri kepala pascameningitis bakterial kronis (G44.821)

9.1

Nyeri kepala yang disebabkan oleh infeksi intra kranial.

9.1.1 Nyeri kepala yang disebabkan oleh meningitis bakterial. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang ditandai dengan paling sedikit satu dari gejala di bawah ini serta karakteristik memenuhi kriteria C dan D

84

|

Konsensus Nasional IV

B. C. D.

1. Nyeri kepala diffuse 2. Intensitasnya meningkat samapi berat 3. Disertai dengan mual, fotofobi, dan atau fonofobia Adanya meningitis bakterial dibuktikan dengan pemeriksaan LCS Nyeri kepala timbul selama meningitis Satu atau lain tanda yang mendukung adalah 1. Nyeri kepala membaik 3 bulan setelah sembuh dari meningitis 2. Nyeri kepala menetap, tetapi 3 bulan tidak diderita setelah sembuh dari meningitis.

Catatan: Apabila nyeri kepala menetap lebih dari 3 bulan setelah sembuh dari meningitis dimasukkan dalam kriteria nyeri kepala kronis pascameningitis bakteria. 9.1.2 Nyeri kepala yang disebabkan oleh meningitis limfositik Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala ditandai paling sedikit satu dari kriteria di bawah ini serta memenuhi kriteria C dan D: 1. Awitan akut 2. Intensitasnya berat 3. Didapatkan tanda tanda rigiditas, demam, nausea, fotofobi dan atau fonofobi. B. Pada pemeriksaan LCS menunjukkan peningkatan limfosit, protein meningkat sedikit, dan kadar glukosa normal C. Nyeri kepala timbul berhubungan erat dengan meningitisnya D. Nyeri kepala membaik dalam 3 bulan setelah keberhasilan terapi atau remisi spontan dari infeksinya. 9.1.3 Nyeri kepala yang disebabkan oleh ensefalitis Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang ditandai paling sedikit 1 dari kriteria di bawah ini serta memenuhi kriteria C dan D: 1. Nyeri kepala difus 2. Intensitas m eningkat sampai berat 3. Diikuti dengan gejala nausea, fotofobia, atau fonofobia B. Tanda dan gejala neurologi dari ensefalitis akut, dan diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan EEG, LCS, radiologis dan atau pemeriksaan laboratorium C. Nyeri kepala muncul selama ensefalitis D. Nyeri kepala m em baik dalam 3 bulan setelah terapi yang sukses atau remisi spontan dari infeksi 9.1.4 Nyeri kepala yang disebabkan abses otak Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala ditandai paling sedikit 1 dari gejala di bawah ini serta disertai dengan gejala C dan D:

Nyeri Kepala Sekunder |

85

B. C. D.

1. Bilateral 2. Nyeri konstan 3. Intensitasnya meningkat gradual dari moderat sampai berat 4. Dipicu dengan peregangan 5. Disertai dengan nausea Pemeriksaan neuroimaging dan/atau laboratorium menunjukkan abses otak Nyeri kepala dirasakan selama infeksi aktif Nyeri kepala membaik dalam 3 bulan setelah terapi abses yang berhasil

1.1.5 Nyeri kepala yang disebabkan oleh empiem a subdural Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala ditandai dengan paling sedikit 1 dari gejala di bawah ini diikuti dengan kriteria C dan D: 1. Unilateral atau lebih banyak terjadi pada satu sisi 2. Disertai dengan rasa tertekan pada kepala 3. Disertai dengan demam 4. Disertai dengan kaku kuduk B. Gambaran neuroimaging dan atau laboratorium menunjukkan empiema subdural C. Nyeri kepala dirasakan selama infeksi aktif biasanya terlokalisasi atau maksimal pada sisi dari empiema D. Nyeri kepala membaik dalam 3 bulan setelah keberhasilan terapi empiema Penatalaksanaan: Terapi infeksi intrakranial Terapi suportif Analgesik: Parasetamol atau NSAID Hindari obat-obatan golongan triptan dan ergot. I.2

Nyeri kepala yang disebabkan oleh infeksi sistemik Kriteria Diagnostik: A Nyeri kepala ditandai paling sedikit 1 dari gejala di bawah ini serta diikuti kriteria C dan D: 1. Nyeri difus 2. Intensitas meningkat dari moderat sampai berat 3. Diikuti dengan demam, kelemahan umum atau gejala infeksi sistemik yang lain B. Didapatkan infeksi sistemik C. Nyeri kepala timbul selama infeksi sistemik D. Nyeri kepala membaik dalam 72 jam setelah terapi infeksi yang efektif

i.2.1 Nyeri kepala disebabkan karena infeksi bakteri sistem ik Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala seluruhnya memenuhi kriteria 9.2 nyeri kepala yang disebabkan karena infeksi sistemik

86

|

Konsensus Nasional IV

B.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan reaksi radang dan dltomuknn organisme penyebab.

9.2.1 Nyeri kepala yang disebabkan karena infeksi virus sistemik Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala seluruhnya memenuhi kriteria 9.2 nyeri kepala yang disebabkan karena infeksi sistemik B. Gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium (serologi dan atau PCR) menunjukkan infeksi virus 9.2.2 Nyeri kepala yang disebabkan karena infeksi sistem ik yang lain Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala seluruhnya memenuhi kriteria 9.2 nyeri kepala yang disebabkan karena infeksi sistemik B. Gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium (serologi dan atau PCR) menunjukkan infeksi selain bakteri atau virus Penatalaksanaan: Terapi penyebab infeksi Terapi suportif Analgesik: Parasetamol atau NSAID Penderita yang mempunyai kecenderungan menderita sakit kepala primer boleh diberikan pengobatan spesifik untuk sakit kepalanya (golongan triptan atau ergot untuk migrain). Hindari penggunaan obat-obatan yang memengaruhi serotonin (misalnya golongan triptan) pada penderita yang mendapatkan eritromicin. 9.3

Nyeri kepala yang disebabkan karena HIV/AIDS Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala ditandai dengan variasi dari awitan tem pat dan intensitas yang memenuhi kriteria C dan D B. Kofirmasi dari infeksi HIV dan atau diagnosis dari AIDS dan ditemukannya patofisiologi nyeri kepala yang berhubungan dengan HIV atau AIDS, dengan neuroimaging, pemeriksaan LCS, EEG dan atau pemeriksaan laboratorium C. Nyeri kepala berkaitan erat dengan patofisiologi HIV/AIDS D. Nyeri kepala membaik dalam 3 bulan setelah infeksinya mereda Catatan: Gejala nyeri kepala pada infeksi HIV biasanya tumpul dan bilateral. Di sisi lain awitan tem pat dan intensitas nyeri kepala bervariasi tergantung pada kondisi yang berhubungan dengan HIV/AIDS (meningitis, ensefalitis atau infeksi sistemik) Penatalaksanaan: Terapi khusus HIV (HAART) Terapi suportif

Nyeri Kepala Sekunder

|

87

Analgesik: Parasetamol atau NSAID Pertimbangkan sakit kepala akibat efek samping obat HAART. 4

Nyeri kepala kronis pascainfeksi

4.1

Nyeri kepala kronis pascainfeksi meningitis bakterial Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala ditandai paling sedikit 1 dari gejala di bawah ini serta disertai dengan gejala C dan D: 1. Nyeri difus yang terus-menerus 2. Disertai dengan dizziness 3. Disertai dengan kesulitan konsentrasi dan atau kehilangan memori B. Didapatkan adanya tanda-tanda infeksi bakterial intrakanial dari pemeriksaan LCS atau neuroimaging C. Nyeri kepala berkaitan langsung dengan 9.1.1. nyeri kepala yang disebabkan meningitis bakterial D. Nyeri kepala menetap lebih dari 3 bulan setelah infeksi mereda

}. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan Hemostasis (G44.882) 10.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipoksia dan/atau hiperkapnia (G44.882) 10.1.1. Nyeri kepala high altitude (G44.882) 10.1.2. Nyeri kepala diving (G44.882) 10.1.3. Nyeri kepala sleep apnea (G44.882) 10.2. Nyeri kepala dialisis (G44.882) 10.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi arterial (G44.813) 10.3.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan pheochromocytoma (G44.813) 10.3.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan krisis hipertensi tanpa hipertensif ensefalopati. (G44.813) 10.3.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan ensefalopati hipertensif (G44.813) 10.3.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan pre-eklampsi (G44.813) 10.3.5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan eklampsi (G44.813) 10.3.6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan respons pressor akut terhadap agen eksogen (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.813) 10.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipotiroidisme (G44.882) 10.5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan puasa (G44.882) 10.6. Cardiac Cephalalgia (G44.882) (berilah nama etiologi secara spesifik) 10.7. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis lainnya (G44.882) (berilah nama etiologi secara spesifik) 0.1

Nyeri Kepala yang berkaitan dengan hipoksia dan/atau hiperkapnia Nyeri kepala terjadi dalam 24 jam sesudah awitan akut hipoksia dengan PaOz< 70 mmHg atau pasien hipoksia kronik dengan PaOz persisten pada atau di bawah level tersebut. Kadang kala sulit membedakan efek dari hipoksia atau hiperkapnia.

88

a

Konsensus Nasional IV

10.1.1

Nyeri Kepala H igh altitude Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dengan minimal 2 kriteria berikut dan memenuhi kriterhi C dan D: 1. Bilateral 2. Frontal atau frontotemporal 3. Nyeri tumpul atau seperti ditekan. 4. Intensitas nyeri ringan atau sedang 5. Diperberat oleh aktivitas, gerakan, ketegangan, batuk, atau membungkuk B. Naik pada ketinggian lebih dari 2500 meter C. Nyeri kepala terasa dalam 24 jam sesudah naik D. Nyeri kepala menghilang dalam 8 jam sesudah turun Catatan: Nyeri kepala ini terjadi pada lebih dari 80% kasus. High-altitude headache muncul secara independen pada individu-individu yang mempunyai riwayat nyeri kepala sebelumnya, namun pasien-pasien migren mengatakan bahwa nyerinya lebih berat daripada serangan migren. Pada Acute Mountain Sickness (AMS) minimal intensitasnya adalah nyeri sedang diikuti dengan satu atau lebih gejala berikut: nausea, anorexia, fatique, dizziness, dan gangguan tidur. Terapi: Parasetamol atau ibuprofen sangat membantu. Pencegahan dapat dengan melakukan aklimatisasi selama 2 hari sebelumnya dengan latihan di tempat ketinggian, menjauhi alkohol, dan banyak minum. Acetazolamide (125 mg, 2 atau 3 kali sehari) sangat responsif mengurangi gejala AMS.

10.1.2

Nyeri kepala Diving Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala tidak khas dan memenuhi kriteria C dan D: B. Menyelam di kedalaman lebih dari 10 meter C. Nyeri kepala timbul selama menyelam dengan sekurang-kuangnya satu dari gejala intoksikasi C 0 2 di bawah ini tanpa penyakit dekompresi: 1. light-headedness 2. m ental confusion 3. dyspnoe 4. rasa terbakar pada muka 5. inkoordinasi motorik D. Nyeri kepala hilang dalam 1 jam setelah terapi dengan 100% 0 2

Nyeri Kepala Sekunder |

89

Catatan: Hiperkapnia (arterial P C 0 2 >50 mmHg) menyebabkan relaksasi otot polos serebrovaskular, vasodilatasi dan menaikkan tekanan intrakranial. Terbukti bahwa hiperkapnia tanpa hipoksia dapat menimbulkan nyeri kepala. Contoh klinis nyeri kepala yang berkaitan dengan hiperkapnia adalah yang terjadi pada penyelam. Hal ini disebabkan terjadinya akumulasi COz akibat skip breathing. Penyelam dapat pula mengalami hipoventilasi jika pakaian selamnya terlalu ketat sehingga mengurangi kebebasan gerak dada untuk bernapas, atau jika aktivitas melakukan yang berlebihan. Aktivitas yang terlalu berlebihan ini dapat menaikkan produksi C 0 2 sampai 10x lipat, sehingga transien elevasi P C 0 2 melebihi 60 mmHg. Diving headache biasanya tersering terjadi pada fase dekompresi atau pada waktu kembali ke permukaan air. Mild non-spesific headache sering terjadi pada penyelam dengan decompression illness, bersamaan dengan nyeri muskuloskletal, dan pada kasus yang lebih serius dapat disertai gejala neurologik fokal dan/ atau gangguan respirasi, menurunnya kesadaran dan/atau defisit kognitif. Nyeri kepala pada penyelam dapat juga terjadi akibat intoksikasi CO yang disebut carbon monoxide induced headache. Migren, tension type headache, prim ary exertional headache, cervicogenic headache, supraorbital neuralgia, external compression headache, coldstimulus headache dapat terjadi selama menyelam, tetapi dalam hal ini menyelam harus dipertimbangkan sebagai faktor pencetus daripada sebagai kausa.

1.1.3

Nyeri kepala sleep apnoea Kriteria Diagnostik: A Nyeri kepala berulang dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Terjadi lebih dari 15 hari perbulan. 2. Bilateral, seperti ditekan, dan tanpa disertai nausea, fotofobia, dan fonofobia. 3. Tiap nyeri kepala membaik dalam 30 menit. B. Sleep apnoea (Respiratory disturbance index > 5 ) ditunjukkan dengan overnight polysomnography C. Nyeri kepala muncul pada waktu bangun tidur D. Nyeri kepala hilang dalam 72 jam, dan tidak berulang setelah diterapi. Catatan: Adanya hubungan hipoksia, hiperkapnia atau gangguan tidur dengan mekanisme terjadinya nyeri kepala sleep apnoea ini masih belum jelas. Walaupun morning headache, secara bermakna lebih sering terjadi pada pasien dengan sleep apnoe dibandingkan populasi umum, nyeri kepala yang terjadi selama terjaga merupakan gejala tidak spesifik yang terjadi pada nyeri kepala primer maupun sekunder

90

|

Konsensus Nasional IV

10.2

Nyeri kepala dialisis Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya 3 serangan akut yang memenuhi krlterln C dan D. B. Pasien sedang dalam dialisis. C. Nyeri kepala muncul sekurang-kurangnya pada setengah sesi dialisis. D. Nyeri kepala hilang dalam 72 jam setelah hemodialisis dan/atau bersama.m setelah tranplantasi berhasil dilakukan. Catatan: Nyeri kepala pada umumnya dihubungkan dengan hipotensi dan dialysisdisequilibrium syndrome. Sindrom ini dimulai dengan nyeri kepala dan bertambah berat dan akhirnya koma dengan atau tanpa kejang.

10.3

Nyeri Kepaia yang berkaitan dengan hipertensi arterial Hipertensi arterial kronis baik ringan (1 4 0 -1 5 9 /9 0 -9 9 mmHg) atau sedang (1 6 0 -1 79 /1 0 0 -1 0 9 mmHg) dikatakan tidak menyebabkan nyeri kepala. Ada pendapat bahwa hipertensi sedang cenderung menimbulkan nyeri kepala, tetapi belum cukup bukti atau masih sedikit sekali. Pemantauan tekanan darah secara am bulatoir pada pasien dengan hipertensi ringan dan sedang menunjukkan tidak ada korelasi tekanan darah yang berfluktuasi lebih dari 24 jam dengan ada atau tidaknya nyeri kepala. Nyeri kepala karena hipertensi berat biasanya: berdenyut bioksipital, dapat menyeluruh (generalized) atau di daerah frontal.

10.3.1

Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Phaechromocytoma Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala intermiten dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. berkeringat 2. palpitasi 3. ansietas 4. pucat. B. Phaeocromocytoma dapat ditegakkan dengan pemeriksaan biochemical, imaging dan/atau operatif. C. Nyeri kepala timbul berkaitan dengan peningkatan tekanan darah yang mendadak. D. Nyeri kepala mereda atau hilang dalam 1 jam setelah tekanan darah kembali normal. Catatan: Dijumpai 51-80% penderita dengan phaeocrom ocytom a dengan intensitas nyeri kepala seringkali berat, bilateral (di daerah frontal atau oksipital), berdenyut dan menetap. Berdurasi pendek: < 15 m enit (50%), < 1 jam (70%).

Nyeri Kepala Sekunder

|

91

Gejala penyerta lainnya: rasa cemas atau ansietas, rasa mau mati, tremor, gangguan visual, nyeri dada/perut, mual-muntah, kadang-kadang parestesi, muka pucat/merah. Diagnosis ditegakkan dengan adanya peningkatan ekskresi/m etabolisme dari katekolamin dan ditunjang dengan analisis urin 24 jam. 0.3.2

Nyeri Kepala yang berkaitan dengan krisis hipertensi tanpa hipertensi ensefalopati Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Bilateral 2. Berdenyut 3. Dapat dicetuskan dengan aktivitas fisik. B. Hipertensi krisis adalah tekanan darah yang naik secara paroksismal dimana tekanan sistolik > 160 mmHg dan/atau tekanan diastolik > 120 mmHg, tanpa ditemukan gambaran klinis hipertensi ensefalopati. C. Nyeri kepala timbul selama terjadinya krisis hipertensi. D. Nyeri kepala hilang dalam 1 jam setelah tekanan darah kembali normal. E. Dengan pemeriksaan tertentu singkirkan faktor-faktor penyebab, seperti: vasopresortoksin, obat-obatan dan phaeochromocytoma. Catatan: Tekanan darah yang naik secara paroksismal (paroxysm al hypertension) ini memiliki kaitan dengan kegagalan reflek baroreseptor, misalnya: setelah carotid endarterectom y atau efek irradiasi leher atau pasien dengan tum or sel enterochromaffin.

0.3.3

Nyeri Kepala yang berkaitan dengan ensefalopati hipertensi Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Nyeri difus 2. Berdenyut 3. Bertambah berat dengan aktivitas fisik. B. Peningkatan tekanan darah yang persisten > 160/100 mmHg, dengan sekurang-kurangnya dua gejala berikut ini: 1. Confusion 2. Penurunan tingkat kesadaran 3. Gangguan visual (termasuk kebutaan) 4. Bangkitan (seizure). C. Nyeri kepala timbul erat hubungannya dengan peningkatan tekanan darah. D. Nyeri kepala hilang dalam 3 bulan setelah terapi efektif terhadap hipertensinya dan tensi terkontrol.

92

|

Konsensus Naslonal IV

E.

Slngkirkan penyebab lain yang menimbulkan gejala neurologlfi Hiipnrtl tersebut di atas.

Catatan: Ensefalopati hipertensi disebabkan kompensasi vasokontriksi serebrovaskuli 11 yang tidak mampu mengatasi hiperperfusi serebral akibat kenaikan tekaniin darah. Apapun penyebab hipertensi, termasuk phaeochrom acytom a, vasopresor toxin, dapat menimbulkan terjadinya hipertensi ensefalopati. 10.3.4

Nyeri kepala yang berkaitan dengan pre-eklamsi Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Bilateral 2. Berdenyut 3. Bertambah berat dengan aktivitas fisik B. Pada masa kehamilan atau puerperium (hingga 4 minggu post partum) dengan pre-eklampsia, dan harus memenuhi 2 kriteria dibawah ini: 1. Tekanan darah > 140/90 mmHg, yang diukur 2 kali dengan jeda waktu 4 jam. 2. Proteinuria > 0,3 g per 24 jam. B. Nyeri kepala timbul selama periode meningginya tekanan darah. C. Nyeri kepala hilang dalam 7 hari setelah terapi efektif terhadap hipertensinya. D. Dengan pemeriksaan tertentu singkirkan faktor-faktor penyebab seperti. vasopresor toksin, obat-obatan dan phaeochromocytoma. Catatan: Pre-eklampsia adalah suatu gangguan multi-sistem. Selain hipertensi dijumpai pula proteinuria, edema jaringan, thrombositopenia dan gangguan fungsi hepar.

10.3.5

Nyeri kepala yang berkaitan dengan eklamsi Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Bilateral 2. Berdenyut 3. Bertambah berat dengan aktivitas fisik. B. Pada masa kehamilan atau puerperium (sampai 4 minggu post partum) dengan eklampsia, dan harus memenuhi semua kriteria dibawah ini: 1. Tekanan darah > 140/90 mmHg, yang diukur 2 kali dengan jeda waktu 4 jam. 2. Proteinuria > 0,3 g per 24 jam. 3. Kejang.

Nyeri Kepala Sekunder |

93

C. D. E. F. 3.6

Nyeri kepala timbul selama periode meningginya tekanan darah, Nyeri kepala hilang dalam 7 hari setelah terapi efektif terhadap hipertensinya. Dengan pemeriksaan tertentu singkirkan faktor-faktor penyebab seperti: vasopresor toksin, obat-obatan dan phaeochromocytoma. Stroke harus disingkirkan.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan respon tekanan akut agen eksogen Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dengan karakteristik tidak khas (tipikal) yang memenuhi kriteria C dan D B. Terbukti adanya agen atau toksin yang dimasukkan atau dihirup dan bersamaan dengan terjadinya peningkatan tekanan darah yang akut C. Nyeri kepala terjadi berhubungan dengan peningkatan tekanan darah yang akut D. Nyeri kepala hilang dalam 24 jam setelah tekanan darah normal E. Tidak ada mekanisme lain yang dapat menjelaskan terjadinya nyeri kepala Catatan: Selain kokain penyebab peningkatan tekanan darah secara akut termasuk simpatom imetik dan amfetamin, monoam ineoksidase inhibitor apabila berinteraksi dengan tiramin yang terdapat dalam makanan dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah secara akut. Tidak dapat dipastikan jum lah peningkatan tekanan darah yang diperlukan untuk terjadinya nyeri kepala, dan ini bervariasi antar-individu.

.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan puasa Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Lokasi nyeri didaerah frontal 2. Difus 3. Tidak berdenyut 4. Intensitasnya bisa ringan atau sedang. B. Puasa > 1 6 jam. C. Nyeri kepala timbul selama puasa. D. Nyeri kepala hilang dalam 72 jam setelah mengkonsumsi makanan. Catatan: Sering dijumpai pada individu yang punya riwayat sakit kepala, misalnya: penderita migren, maka nyeri kepala timbul mirip migren tanpa aura. Kemungkinan nyeri kepala timbul akibat durasi puasa yang cukup lama, dan tidak ada hubungan dengan durasi tidur, caffein withdrawal atau dengan hipoglikemia. Walaupun hipoglikemia dapat menyebabkan disfungsi otak tetapi belum ada bukti sebagai penyebab nyeri kepala.

34

|

Konsensus Nasional IV

10.6 Cardiac Cephalalgia Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala berat, dan akan bertambah berat dengan aktivitas yang berlebihan disertai mual serta memenuhi kriteria C dan D. B. Terjadi saat iskemik miokard akut. C. Nyeri kepala timbul bersamaan dengan terjadinya iskemik miocard akut D. Nyeri kepala hilang dan tidak timbul lagi setelah terapi obat yang tepat dan efektif terhadap iskemik miocard. Catatan: Dapat timbul sewaktu tread milt atau nuclear cardiac stress testing 11. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, m ulut atau strukturfasial atau kranial lainnya. (G44.84) 11.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan tulang kranium (G44.840) 11.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan leher (G44.841) 11.2.1. Nyeri kepala servikogenik (cervicogenicheadache) (G44.841) 11.2.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan tendinitis retrofaringeal (G44.842) 11.2.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan distonia kranioservikal (G44.841) 11.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan mata (G44.843) 11.3.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan glaukoma akut (G44.843) 11.3.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan refraksi (G44.843) 11.3.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Heteroforia or hoterotropia (latent o r m anifest squint) (G44.843) 11.3.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan inflamasi okuler (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.843) 11.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan telinga (G44.844) 11.5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan rhinosinusitis (G44.845) 11.6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan gigi, rahang dan struktur sekitamya (G44.846) 11.7. Nyeri kepala atau nyeri fasial yang berkaitan dengan kelainan sendi tem porom andibular (G44.846) 11.8. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut atau struktur fasial atau servikal lainnya (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.84) 11.1

Nyeri kepala berhubungan dengan kelainan tulang kepala Krtiteria Diagnostik: A. Nyeri pada satu atau lebih daerah kepala atau wajah yang memenuhi kriteria C dan D. B. Terbukti secara klinis, laboratorium dan atau imaging dari lesi tulang kepala yang menjadi penyebab atau secara umum diterima sebagai penyebab yang valid dari nyeri kepala

Nyeri Kepala Sekunder |

95

C. D.

Nyeri yang timbul erat hubungannya dan menjadi maksimal setelah lesi tulang muncul. Nyeri kepala hilang dalam 3 bulan setelah terapi lesi tulang berhasil.

Terapi: Analgetik dan terapi kausal Catatan: Kebanyakan kelainan pada tulang kepala (seperti: kelainan kongenital, fraktur, tumor, metastase) umumnya tidak disertai nyeri kepala, kecuali pada osteomielitis, multipel mieloma, dan penyakit Paget’s, nyeri kepala juga disebabkan oleh lesi pada mastoid dan petrositis. 1.2 Nyeri Kepala yang berkaitan dengan gangguan di leher 1.2.1

Nyeri kepala servikogenik. Istilah sebelumnya: Cervical headache Kriteria Diagnostik: A. Nyeri bersumber dari daerah tengkuk/leher dapat menyebar dan dirasakan pada satu atau lebih regio kepala dan wajah yang memenuhi kriteria C dan D. B. Terbukti secara klinik, laboratorium, dan imaging adanya gangguan atau lesi di servikal spinal atau jaringan ikat di daerah leher yang bisa dianggap sebagai penyebab nyeri kepala. C. Adanya bukti kaitan nyeri dengan kelainan di leher atau lesi lain di leher yang paling tidak satu kriteria di bawah ini: 1. Menunjukkan gejala klinik adanya sumber nyeri di leher 2. Nyeri kepala akan menghilang setelah dilakukan blockade memakai placebo atau zat lainnya terhadap struktur servikal atau saraf-saraf servikal D. Nyeri akan berkurang dalam 3 bulan sesudah keberhasilan pengobatan terhadap penyebab. Catatan: 1. Tumor, fraktur, infeksi, dan artritis rematoid dari cervical atas belum divalidasi sebagai penyebab nyeri kepala, tetapi secara umum dapat diterima sebagai penyebab valid pada kasus-kasus tertentu. 2. Gejala klinis yang memenuhi kriteria C1 harus memperlihatkan reabilitas dan validitas. Gejala klinis dapat berupa nyeri leher, kekakuan fokal di leher, riwayat trauma leher, eksaserbasi nyeri mekanik, unilateral, disertai dengan nyeri bahu, penurunan ruang gerak leher, nuchal onset, nausea, muntah, fotofobia, dan Iain-lain tidaklah khas untuk nyeri kepala servikogenik. Gejala tersebut mungkin merupakan gejala nyeri kepala servikogenik, namun tidak berhubungan dengan sumber nyeri kepala. 3. Nyeri kepala dikatakan hilang bila terjadi perbaikan yang komplit dan diindikasikan dengan skor 0 pada VAS. Namun demikian, penurunan

96

|

Konsensus Nasional IV

nyeri >90% dengan skor <5 (dari total 100 pada skor VAS) dapat dltorlmn memenuhi kriteria C2. Karakteristik klinis 1. Nyeri kepala atau wajah bersifat unilateral (selalu ditempat yang sama) atau bilateral. 2. Lokasi nyeri bersumber di leher, menjalar/dirasakan pada regio kepala daerah oksipital/suboksipital, frontal, temporal, atau orbital. 3. Intensitas nyeri sedang, terasa dalam, tidak berdenyut, intermiten atau bisa menetap (beberapa jam sampai beberapa hari), serta dapat diprovokasi oleh gerakan leher/oleh posisi postur leher tertentu, atau dengan menekankan jari tangan pada kuduk daerah suboksiput, daerah akar C1, C2, C3, atau C4, atau dapat juga dicetuskan oleh batuk-bersin, serta dalam kondisi keadaan tegang. 4. Leher tampak kaku atau pengurangan gerakan leher baik secara aktif maupun pasif. 5. Nyeri akan berkurang dengan melakukan blokade menggunakan obat anestesi secara lokal. 6. Tanda dan gejala ikutan yang menyerupai migren dapat ditemukan sebagai gejala ikutan (tapi tidak menentukan) seperti: nausea, vomitus, fotofobia, fonofobia, dizziness, penglihatan kaburipsilateral, edema disertai kemerahan pada konjungtiva, nyeri tengkuk, bahu atau lengan ipsilateral. Diagnosis banding: Tumor fossa posterior, Tumor cranio-vertebral junction atau tum or daerah upper cervicalspine (primer/multiple myeloma), A rnold-Chiari malformation, AVM (intracranial atau perispinal), Vaskulitis (giant cell arteritis), Osteomyelitis, Paget disease, R heum atoid Arthritis, Vertebral artery dissection, Dislokasi Atlanto-oksipital joint, Whiplash injuries, H erniated cervical disk atas (jarang), Cervical spondylosis or arthropathy, Spinal nerve compression pascatrauma atau tumor, Migraine cervical syndrome o f Bartschi-Rochaix. Catatan: Penyebab yang belum dapat diterima secara universal adalah: HNP, Spondylosis, Whiplash injuries dan Migraine cervical syndrome. Terapi Terapi intervensi merupakan tindakan pertama mengatasi gejala klinis dengan cara: 1. Blokade anestesi pada radiks spinalis C2, pada C2-3 atau C3-4 rostral Zygapophyseal joint, bisa juga pada nervus Oksipitalis III yang merupakan cabang superficial-medial dari ramus dorsalis saraf spinal C3. 2. Neurolytic: radiofrequency thermal neurolysis, cryoneurolysis 3. Injeksi Botulinum Toxin A Terapi farmakologis meliputi analgesik, antidepresan trisiklik, obat antiepilepsi, obat relaksasi-otot, NSAID.

Nyeri Kepala Sekunder |

97

Terapi non-farmakologis meliputi fisioterapi manual/fisikal, psikoterapi, TENS ( Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), terapi biofeedbackl relaksasi. Terapi operatif meliputi: neurectomy, dorsal rhizotomy, m icrovascular decompression, nerve exploration and “release”, zygapophyseal jo in ts fusion (hasilnya belum menyembuhkan / menghilangkan remisi sepenuhnya) .2.2

Nyeri kepala yang berhubungan dengan tendonitis retrofaringeal. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri tengkuk tidak berdenyut, unilateral atau bilateral di daerah kuduk, menjalar ke belakang kepala atau seluruh kepala yang memenuhi kriteria C dan D. B. Pembengkakan jaring lunak prevertebra, pada orang dewasa dengan ukuran >7 mm pada setinggi C 1-C 4 (diperlukan tehnik radiologi khusus). C. Nyeri bertambah berat bila kepala digerakkan/ditekuk ke belakang (retrofleksi) D. Nyeri berkurang dalam 2 minggu setelah terapi dengan NSAID dengan dosis yang direkomendasikan. Catatan: Temperatur tubuh dan LED meningkat. Retrofleksi leher mem perberat nyeri. Juga rotasi leher dan menelan mem eperberat nyeri. Nyeri tekan pada prosesus tranversus C 1 -3 , daerah prosesus tranversus C 1 -3 teraba lunak, dan pada C T Scan dapat terlihat kalsifikasi tipis. Kemungkinan upper carotid dissection harus disingkirkan.

.2.3

Nyeri kepala berhubungan dengan distonia kranioservikal. Kriteria diagnostik: A. Sensasi kram, tegang atau nyeri di leher, yang menjalar kepala bagian belakang atau seluruh kepala yang memenuhi kriteria C dan D. B. Pergerakan abnormal atau defek postur dari leher atau kepala yang disebabkan oleh hiperaktivitas muskuler C. Nyeri berhubungan dengan hiperaktivitas muskuler dapat dibuktikan berdasarkan sekurang-kurangnya satu dari: 1. Gejala klinik yang bisa dilihat sebagai sumber nyeri dari hiperakitifitas muskuler (misalnya nyeri yang ditimbulkan atau diperberat oleh konstraksi otot, pergerakan, posisi tubuh/leher penyangga beban atau tekanan eksternal). 2. Nyeri yang bersamaan timbulnya dengan hipeaktivitas muskuler. D. Nyeri yang hilang dalam 3 bulan setelah pengobatan yang berhasil. Catatan: Distonia-fokal kepala dan leher yang dapat timbul bersama nyeri distonia kranioservikal adalah distonia faring, tortikolis spasmodik, distonia mandibuler, distonia lidah dan kombinasi distonia kepala dan leher (segm ental

98

|

Konsensus Nasional IV

I craniocervical dystonia). Penyebab nyeri adalah adanya kontraksi loknl dan perubahan sekunder. Terapi: Injeksi botulinum toxin A merupakan pengobatan terbaik. 11.3

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan pada mata.

11.3.1

Nyeri kepala berkaitan dengan giaukoma akut. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri pada mata dan di belakang atau di atasnya yang memenuhi kriteria C dan D. B. Peninggian tekanan intraokuler, disertai dengan paling tidak salah satu di bawah ini: 1. Injeksi konjungtival 2. Kornea berkabut 3. Gangguan visus C. Nyeri timbul simultan dengan giaukoma. D. Nyeri berkurang dalam 72 jam sesudah pengobatan efektif dari giaukoma. F akto ryan g mem engaruhi tekanan intra-okular: 1. Umur - » tekanan umumnya lebih tinggi dengan bertambahnya usia. 2. Seks —>tekanan tinggi biasanya lebih banyak pada wanita. 3. Ras -» umumnya kulit hitam tekanan lebih tinggi. 4. Waktu —►tekanan lebih tinggi pada pagi hari. 5. Musim —> tekanan lebih tinggi pada musim dingin. 6. Tekanan darah -> tekanan lebih tinggi pada penderita hipertensi. 7. Berat badan - » tekanan lebih tinggi pada berat badan yang lebih tinggi. 8. Olahraga —►tekanan lebih tinggi umumnya pada orang yang sering olahraga. 9. DM —♦ tekanan lebih tinggi umumnya pada orang yang menderita DM. 10. Myopia —> tekanan lebih tinggi umumnya pada orang menderita myopia. Terapi: Pengontrolan Tekanan Intra-okular

11.3.2

Nyeri kepala berkaitan dengan kelainan refraksi. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala ringan rekuren, frontal dan di bola mata yang memenuhi kriteria C dan D. B. Gangguan refraksi yang tidak terkoreksi atau kesalahan koreksi (mis. Hiperopia, astigmatisme, presbiopia, pemakaian yang salah dari kacamata). C. Nyeri kepala dan nyeri pada mata yang pertama timbul erat kaitannya dengan gangguan refraksi mata, tidak timbul pada saat bangun tidur dan diperberat dengan pemaksaan melihat sesuatu pada suatu jarak atau sudut yang terganggu pada waktu yang lama.

Nyeri Kepala Sekunder |

99

D.

Nyeri kepala dan nyeri pada mata yang akan menghilang sembuh tanpa ada berulang sesudah dilakukan koreksi gangguan refraksi.

Hal- hal yang menjadi perhatian 1. Nyeri kepala yang berhubungan dengan kelainan refraksi mata jarang diidentifikasi, tetapi pada nyeri kepala kronik dengan perbaikan refraksi yang tepat, secara signifikan nyeri kepala akan perbaikan. 2. Kelainan refraksi mta yang paling sering menyebabkan pada nyeri kepala adalah hiperopia. 3. Keadaan yang merangsang terjadinya nyeri kepala re fra k s i: Banyak membaca Menonton TV waktu yang lama Bekerja memakai komputer. Terapi: Paling utama adalah koreksi refraksi mata, baik melalui kacamata, maupun kontak lensa. 11.3.3

Nyeri kepala berkaitan dengan heteroforia atau heterotrofia (latent or m anifest squint) Kriteria Diagnostik: A. Nyeri berulang di bagian frontal tidak berdenyut, intensitas ringan-sedang, yang memenuhi kriteria C dan D. B. Diagnosis heteroforia atau heterotrofia ditegakkan dengan salah satu di bawah ini: 1. Pandangan/penglihatan kabur atau diplopia yang intermiten 2. Kesulitan menilai fokus penglihatan dari jarak dekat kemudian menjauh atau sebaliknya. C. Sekurang-kurangnya satu di bawah ini: 1. Nyeri kepala muncul atau memberat selama melakukan tugas/ pekerjaan visual. Khususnya satu mata berair. 2. Nyeri kepala berkurang atau membaik dengan menutup satu mata. D. Nyeri kepala membaik dalam 7 hari dan tidak kambuh lagi setelah dilakukan koreksi penglihatan dengan benar.

11.3.4

Nyeri kepala berkaitan dengan inflamasi okuler Kriteria Diagnostik: A. Nyeri pada mata dan di belakang atau sekitar mata yang memenuhi kriteria C dan D. B. Diagnosis inflamasi okuler dengan pemeriksaan yang akurat. C. Nyeri kepala timbul selama proses inflamasi. D. Nyeri kepala hilang dalam 7 hari setelah inflamasi hilang. Catatan: Banyak bentuk inflamasi okuler, dan kategorinya disesuaikan dengan anatomi (iritis, siklitis, koroiditis) atau dengan kejadiannya (akut, subakut, kronis),

100 |

Konsensus Nasional IV

penyebabnya (infeksi endogen atau eksogen, berhubungan dengan luimit, trauma) atau tipe inflamasi (granulomatus dan nongranulomatus). 11.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan telinga Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala disertai dengan otalgia dan memenuhi kriteria C dan D B. Lesi struktural telinga didiagnosis berdasarkan pemeriksaan yang sesn.ii C. Nyeri kepala dan otalgia timbul erat kaitannya dengan lesi struktural D. Nyeri kepala dan Otalgia sembuh secara bersamaan dengan remisi atau pengobatan berhasil terhadap lesi struktural. Catatan: Tidak didapatkan bukti adanya kelainan patologis di telinga yang dapat menyebabkan nyeri kepala tanpa disertai otalgia. Lesi struktural dari pinna, kanalis auditoris eksterna, membran timpani, atau telinga tengah dapat meningkatkan otalgia primer yang berhubungan dengan nyeri kepala. 11.5

Nyeri kepala yang berkaitan dengan rhinosinusitis Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala frontal disertai nyeri di satu atau lebih daerah wajah, telinga atau gigi dan memenuhi kriteria C dan D B. Klinis, endoskopi hidung, CT dan / atau MRI dan/atau bukti laboratorium akut atau acute-on-chronic rhinosinusitis. C. Nyeri kepala dan nyeri wajah timbul bersamaan dengan serangan atau eksaserbasi akut rhinosinusitis D. Nyeri kepala dan/atau nyeri wajah sembuh dalam waktu 7 hari setelah remisi atau pengobatan akut atau acute-on-chronic rhinosinusitis berhasil. Catatan: 1. Bukti klinis mungkin termasuk pus dalam lubang hidung, hidung tersumbat, hiposmia/anosmia dan/atau demam. 2. Sinusitis kronis tidak bisa dianggap sebagai penyebab sakit kepala atau nyeri wajah kecuali mengalami relaps ke tahap akut. Kondisi lain yang sering memicu nyeri kepala tidak cukup kuat sebagai bukti penyebab sakit kepala. Termasuk dalam hal ini deviasi septum nasi, hipertrofi dari turbinates, atrofi membran sinus dan m ucosal contact.

11.6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan gigi, rahang dan struktur sekitarnya Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala disertai nyeri di gigi dan/atau rahang dan memenuhi kriteria C dan D B. Bukti kelainan gigi, rahang atau struktur terkait C. Nyeri kepala dan nyeri di gigi dan/atau rahang timbul erat kaitannya dengan kelainan gigi, rahang dan struktur sekitarnya

Nyeri Kepala Sekunder

|

101

D.

Nyeri kepala dan nyeri di gigi dan/atau rahang sembuh dalam waktu 3 bulan setelah pengobatan berhasil dari kelainan gigi, rahang dan struktur sekitanya

Catatan: Kelainan pada gigi biasanya menyebabkan sakit gigi dan/atau nyeri wajah, dan jarang menyebabkan nyeri kepala. Rasa nyeri dari gigi dapat menjalar, bagaimanapun juga dapat menyebabkan nyeri kepala menyeluruh. Penyebab paling umum sakit kepala adalah periodontitis atau perikoronitis sebagai akibat infeksi atau iritasi traumatik, erupsi gigi.

1.7 Nyeri kepala atau nyeri fasial yang berkaitan dengan gangguan pada sendi tem poro mandibuler. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri berulang pada satu atau beberapa daerah kepala dan/atau wajah yang memenuhi kriteria C dan D B. X-ray, MRI dan/atau dengan bone scintigraphy memperlihatkan adanya kelainan pada sendi temporomandibuler. C. Tanda bahwa nyeri dapat dikaitkan dengan kelainan sendi temporo mandibuler, berdasarkan pada sekurang-kurangnya satu dari keadaan berikut ini: 1. Nyeri timbul bila rahang digerakkan dan/atau mengunyah makanan yang keras/liat. 2. Gerakan rahang terbatas atau tidak teratur bila mulut dibuka. 3. Bila rahang digerakkan akan terdengar bunyi pada satu atau kedua sendi temporomandibuler. 4. Nyeri tekan pada kapsul sendi dari satu atau kedua sendi temporomandibuler. D. Nyeri kepala sembuh dalam 3 bulan, dan tidak berulang, setelah kelainan pada sendi temporo m andibuler berhasil diobati. Catatan: Nyeri dapat berasal dari sendi tem porom andibular atau jaringan yang berkaitan, yang dikenal dengan tem porom andibular jo in t disorders (seperti, disk displacements, osteoarthritis, hipermobilitas sendi) atau rheum atoid arthritis, dan berkaitan dengan nyeri miofasial dan nyeri kepala.

1.8 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau servikal lainnya. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala, dengan atau tanpa disertai nyeri pada satu atau beberapa daerah wajah, yang memenuhi kriteria C dan D. B. Terbukti adanya gangguan lain, selain dari kelainan pada kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau servikal lainnya seperti yang digambarkan di atas.

102 |

Konsensus Nasional IV

C

D.

Nyeri kepala timbul berkaitan, atau di luar dari penyebab yang berkallnn dengan gangguan pada kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, glgl, mulut, atau strukur fasial atau servikal lainnya. Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah gangguan ini berhasii diatasi.

Terapi gangguan artikulasio tem poromandibular: • Analgetik: - NSAID • Kortikosteroid: m ethylprednisolone • Baklofen 30-80 mg/hari • Injeksi steroid + lidokain intraartikuler • Konsul bedah bila didapatkan dislokasi artikulasio tem porom andibuler

Nyeri Kepala Sekunder |

103

BAB 4 NEURALGIA KRANIAL, SENTRAL ATAU NYERI FASIAL PRIMER DAN NYERI KEPALA LAINNYA

13. Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial. 14. Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial primer. 13. Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial (G44.847, G44.848 atau G44.85) 13.1. Neuralgia trigeminal (G44.847) 13.1.1. Neuralgia trigeminal klasik (G44.847) 13.1.2. Neuralgia trigeminal simtom atis (G44.847) (berilah nama etiologi secara spesifik) 13.2. Neuralgia glossofaringeal (G44.847) 13.2.1. Neuralgia glossofaringeal klasik (G44.847) 13.2.2. Neuralgia glossofaringeal simtomatis (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.847) 13.3. Neuralgia nervus intermedius (G44.847) 13.4. Neuralgia laringeal superior (G44.847) 13.5. Neuralgia nasociliary (G44.847) 13.6. Neuralgia supraorbital (G44.847) 13.7. Neuralgia cabang terminal lainnya(G44.847) 13.8. Neuralgia oksipital (G44.847) 13.9. Neck-tongue syndrome (G44.851) 13.10. Nyeri kepala kompresi eksternal (G44.801) 13.11. Nyeri kepala stimulus dingin (G44.802) 13.11.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan aplikasi eksternal stimulus dingin (G44.8020) 13.11.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan menghirup stimulus dingin (G44.8021) 13.12. Nyeri konstan akibat kompresi, iritatif atau distorsi nervi kranialis atau radiks servikalis bagian atas oleh lesi struktural (G44.848) (berilah nama etiologi secara spesifik) 13.13. Neuritis optikus (G44.848) 13.14. Diabetik neuropati okuler (G44.848) 13.15. Nyeri di kepala atau fasial yang berkaitan dengan herpes zoster (G44.881 atau G44.847) 13.15.1. Nyeri di kepala atau fasial yang berkaitan dengan herpes zoster akut (G44.881) 13.15.2. Neuralgia post-herpetik (G44.847) 13.16. Tolosa-Hunt syndrome (G4.850) 13.17. Migren oftalm oplegik (G43.80)

105

13.18. Kausa sentral nyeri fasial (G44.810 atau G44.847) 13.18.1. Anestesia dolorosa (G44.847) 13.18.2. Nyeri sentral pascastroke (G44.810) 13.18.3. Nyeri fasial yang berkaitan dengan multipel sklerosis (G44.847) 13.18.4. Nyeri fasial idiopatik persisten (G44.847) 13.18.5. Burning mouth syndrom e (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.847) 13.19. Neuralgia kranial lainnya ataupun nyeri fasial sentral lainnya (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.847) Nyeri pada kepala dan leher dimediasi oleh serabut aferen nervus trigem inal, nervus intermedius, nervus vagus dan glossopharyngeal dan radiks servikal atas melalui nervus oksipital. Stimulasi pada saraf-saraf ini oleh kompresi, distorsi, rangsangan dingin atau bentuk iritasi lain atau lesi di jalur sentral menimbulkan nyeri menusuk atau nyeri bersifat konstan yang dirasakan di area yang diinervasi. Penyebabnya mungkin jelas, seperti infeksi oleh herpes zoster atau kelainan struktural yang ditunjukkan oleh pencitraan. Tetapi dalam beberapa kasus tidak didapatkan penyebab yang jelas untuk nyeri neuralgik. Neuralgia Trigeminal dan Glossopharyngeal menyajikan masalah terminologi. Bila nyeri disebabkan kompresi saraf oleh loop vaskular yang ditemukan pada saat operasi maka neuralgia ini dianggap sebagai sekunder. Karena banyak pasien tidak datang untuk operasi sehingga belum pasti apakah mereka menderita neuralgia primer atau sekunder. Dengan alasan ini, istilah klasik lebih sering digunakan daripada istilah primer pada pasien dengan riwayat khas meskipun sumber kompresi vaskuler dapat ditemukan selama perjalanannya. Istilah sekunder kemudian diperuntukkan bagi pasien dengan lesi neuroma atau sejenisnya. Kesulitan lain muncul dengan kondisi yang dulu dikenal sebagai nyeri wajah atipikal (istilah tidak pantas karena banyak kasus sesuai dengan pola). Pada beberapa kasus tindakan pembedahan atau cedera pada gigi, wajah, atau gusi menunjukkan kemungkinan penyebab infeksi atau trauma. 3.1

Neuralgia trigem inal ( Tic Douloureux)

3.1.1

Neuralgia trigeminal klasik Deskripsi: Trigeminal neuralgia (tic douloureux) merupakan sebuah kelainan sistem saraf. Merupakan serangan nyeri wajah unilateral dan bersifat spontan, episodik, menusuk, seperti tersengat listrik, melibatkan cabang N. trigeminus (N.V) bagian atas V1 (N.Ophtalmikus) meliputi persarafan pada kulit kepala, dahi, dan kepala bagian depan, cabang bagian tengah V2 (N.Maxillaris) meliputi pipi, rahang atas, bibir atas, gigi dan gusi, dan sisi hidung, cabang bagian bawah wajah V3 (N.M andibular) menyarafi, rahang bawah, gigi, bibir bawah, gigi dan gusi. Faktor pencetus nyeri antara lain sentuhan, berbicara, makan, minum, mengunyah, m enyikatgigi, menyisir rambut, bercukur rambut, air saat mandi. Terdapat trigger area pada plica nasolabialis. Nyeri umumnya menghilang dalam jangka waktu bervariasi. Penyebab nyeri neuralgia trigeminal tidak

106 |

Konsensus Nasional IV

diketahui (idiopatik), dari hasil- hasil penelitian menyatakan akibnl dari Kompresi N. Trigeminus, demyelinisasi, kerusakan saraf akibat traksi ul()l, genetik, tum or dan sklerosis multipel, stres, immune. Insiden tertinggl pudii usia 6 0 -7 0 tahun dengan rasio laki-laki dibandingkan perempuan 1 : 2. Untuk diagnostik menggunakan MR (Magnetic Resonance lm aging)IC T Scan Kriteria Diagnostik A. Serangan nyeri paroksismal beberapa detik sampai dua menit melibatkan 1 atau lebih cabang N. trigeminus dan memenuhi kriteria B dan C. B. Nyeri paling sedikit 1 memenuhi karakteristik sebagai berikut: 1. Kuat, tajam, superfisial atau rasa menikam. 2. Dipresipitasi dari trigger area atau oleh faktor pencetus. C. Jenis serangan stereotyped pada setiap individu. D. Tidak ada defisit neurologis. E. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. Catatan: Neuralgia trigeminal klasik biasanya berawal pada cabang kedua atau ketiga nervus trigem inus yang mempersarafi pipi atau dagu. Kurang dari 5% pasien mengenai cabang pertama nervus trigeminus. Rasa nyeri tidak pernah menjalar ke sisi berlawanan, tetapi nyeri dapat terjadi bilateral walaupun jarang, dan penyebab sentral seperti sklerosis multipel harus dipertimbangkan. Di antara serangan biasanya tanpa gejala, tetapi nyeri tumpul dapat bertahan lama pada beberapa kasus. Sesudah serangan nyeri biasanya terdapat periode refrakter saat rasa nyeri tidak dapat dipicu. Pada beberapa kasus serangan nyeri dapat dipicu rangsangan somatosensori di luar area trigeminal, seperti anggota gerak, atau oleh stimulasi sensorik lainnya seperti lampu terang, suara keras atau taste. Nyeri sering membangkitkan spasme otot wajah pada sisi yang terkena (tic douloureux). Dengan MRI sebagian besar menunjukkan adanya kompresi akar saraf trigeminal oleh pembuluh darah yang berkelok-kelok atau aberrant vessels. Neuralgia trigeminal klasik biasanya responsif dengan farmakoterapi. Terapi: 1. Informasi dan edukasi 2. Terapi farmakologi: 100-600 mg/hari Carbamazepin 150-300 mg/hari Pregabalin 6 0 -8 0 mg/hari Baclofen 200-400 mg/hari Phenytoin 100-400 mg/hari Lamotrigine 150-300 mg/hari Topiramat 300-2400 mg/hari Oxcarbazepine 1200-3600 mg/hari Gabapentin 3. Terapi bedah: Indikasi: nyeri intractable efek samping obat yang tidak dapat diterima. Ada lima prosedur terapi pembedahan pada neuralgia trigeminal:

Neuralgia Kranial, Sentral atau Nyeri Fasial Primer dan Nyeri Kepala Lainnya |

107

■

Gamma Knife Radiosurgery Radiofrequency electrocoagulation Gliserol injeksi Balon microcompression Mikrovaskuler dekompresi 13.1.2

(GKRS) (RFE) (GLY) (BMC) (MVD)

Neuralgia trigem inal simtomatis Deskripsi: Nyeri sama dengan 13.1.1. neuralgia trigeminal klasik akan tetapi ini disebabkan oleh kelainan struktural (yang nyata dibuktikan pada pemeriksaan canggih) selain dari kompresi pembuluh darah. Kriteria Diagnostik A. Serangan nyeri peroksismal selama beberapa detik sampai dua menit dengan atau tanpa nyeri persisten di antara serangan peroksismal, melibatkan satu atau lebih cabang/divisi nervus trigeminus B. Memenuhi paling sedikit satu karakteristik nyeri berikut: 1. Kuat, tajam, superfisial atau rasa menikam. 2. Depresipitasi dari trigger area atau oleh faktor pencetus C. Jenis serangan stereotyped pada setiap individu. D. Lesi penyebab adalah selain kompresi pembuluh darah, juga kelainan struktural yang nyata terlihat pada pemeriksaan canggih dan atau eksplorasi fossa posterior Catatan: Kemungkinan terdapat gangguan sensorik pada distribusi cabang saraf trigeminus yang sesuai. Pada neuralgia trigeminal simtom atis tidak didapatkan periode refrakter setelah serangan tiba-tiba, tidak seperti neuralgia trigeminal klasik. Terapi: 1. Kausal. 2. Terapi farmakologis: sama dengan neuralgia trigeminal idiopatik. 3. Terapi bedah: menghilangkan kausal seperti angkat tumor.

13.9 Neuralgia Oksipitai Diskripsi: Neuralgia oksipitai adalah istilah yang menggambarkan siklus nyeri-spasmenyeri suboksipitalis, berasal dari basis kranial yang dijalarkan ke posterior, anterior, lateral kepala serta belakang mata. Mata menjadi sangat peka terhadap cahaya terutama ketika sedang sakit kepala. Paroksismal pada daerah distribusi nervus ofcsipitalis, kadang diikuti berkurangnya sensasi atau disaesthesia pada area yang terkena, dapat unilateral ataupun bilateral. Pada umumnya didapatkan rasa nyeri tekan pada saraf yang bersangkutan, atau disebabkan iritasi atau lesi saraf di leher, trauma whiplash, kompresi saraf ketika meninggalkan vertebra, tum or lokal. Lebih sering mengenai wanita dari pada pria.

108 |

Konsensus Nasional IV

Kriteria Diagnostik: A. Nyeri paroksismal, dengan atau tanpa rasa nyeri persisten di antum serangan paroksismal pada distribusi saraf oksipital mayor atau minor B. Nyeri tekan pada saraf yang bersangkutan. C. Nyeri akan berkurang sementara dengan pemberian anestesi lokal blok terhadap saraf yang bersangkutan. Terapi: Pada dasarnya terapi yang dilakukan terdiri atas mengurangi inflamasi dan spasme otot, suntikan lokal, terapi fisik , massage, dan pemanasan. Analgetik NSAIDs. Misalnya gol. Diklofenak. Fisioterapi, kompres panas lokal, traksi servikal. Biofeedback, relaksasi. Injeksi lidokain 0 ,5 -2 cc blockade saraf oksipital. Gabapentin. Bedah dekompresi saraf C2 & C3, yang akan membaik dalam beberapa bulan, akan tetapi kebanyakan pasien akan mendapatkan nyeri kembali. 13.10

Nyeri kepala kompresi eksternal. Deskripsi: Nyeri kepala yang timbul dikarenakan stimulasi saraf kutaneus oleh aplikasi tekanan yang terus-menerus, misalnya ikat kepala, topi yang terlampau ketat. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang mempunyai karakteristik seperti di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D. B. Aplikasi tekanan yang terus-menerus terhadap dahi atau scalp. C. Nyeri kepala berkembang menyebar terutama pada sisi yang terdapat tekanan. D. Nyeri kepala akan menyembuh jika tekanannya dihilangkan.

13.13

Neuritis Optika (G44.848) Deskripsi: Nyeri di belakang salah satu atau kedua mata disertai dengan penurunan penglihatan sentral yang disebabkan oleh demielinasi dari saraf optikus. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri tumpul dibelakang salah satu atau kedua mata, bertambah dengan gerakan mata dan memenuhi kriteria C dan D B. Gangguan penglihatan yang disebabkan skotoma sentral atau parasentral C. Awitan nyeri dan awitan gangguan penglihatan terpisah < 4 minggu D. Nyeri menghilang dalam 4 minggu E. Lesi tekan sudah disingkirkan

Neuralgia Kranial, Sentral atau Nyeri Fasial Primer dan Nyeri Kepala'tainnya I

109

Catatan: Nyeri yang mendahului gangguan penglihatan < 4 minggu. Apabila waktu yang ditetapkan dan kriteria B tidak terpenuhi, maka diagnosisnya adalah probable optic neuritis Penglihatan biasanya membaik dalam waktu 4 minggu. Neuritis Optikus seringkali merupakan manifestasi dari sklerosis multipel 5.16

T olosa H u n t S yn d ro m e Deskripsi: Nyeri orbital episodik dan ditemukan paralysis dari satu atau lebih saraf kranial III, IV dan atau VI, terjadi ptosis, pengelihatan ganda, demam, vertigo, dan athralgia, exopthalmus. Sering membaik atau sembuh spontan tetapi cenderung relaps 30-40% dan remisi, Penyebabnya tidak diketahui, biasanya sering dianggap berhubungan dengan peradangan daerah di belakang mata (fissura orbitalis superior), unilateral, terjadi pada usia sekitar 60 th. Kriteria Diagnostik: A. Satu atau lebih episode nyeri orbital unilateral, menetap selama beberapa minggu bila tidak diobati. B. Paresis dari satu atau lebih saraf cranial III, IV dan atau VI dan atau tampak granuloma pada MRI atau biopsi. C. Awitan paresis bersamaan denga nyeri atau dalam waktu 2 minngu. D. Nyeri dan peresis menghilang dalam waktu 72 jam, jika diobati secara adekuat dengan kortikosteroid. E. Penyebab lain telah dikeluarkan dengan pemeriksaan yang sesuai. Catatan: Penyebab lain nyeri ophthalmoplegia termasuk tumor, vaskulitis, meningitis basal, sarkoidosis, diabetes mellitus, dan migren oftalmoplegik. Beberapa kasus Tolosa-Hunt syndrome yang pernah dilaporkan melibatkan saraf cranial tambahan dari saraf trigeminal (biasanya cabang pertama) atau saraf optikus, saraf fasialis atau saraf akustik. Kadang kala saraf simpatik pada pupil juga ikut terlibat. Sindrom ini disebabkan oleh bahan granulomatous dalam sinus kavernosus, fisura orbital superior atau orbita dalam beberapa kasus yang dibiopsi. Diperlukan follow up yang saksama untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dari nyeri ophthalmoplegia. Terapi: Steroid : prednisone 6 0 -1 2 0 mg/hr PO, dapat mengurangi nyeri dalam waktu 2 4 -7 2 jam. Ophthalmoplegia biasanya menghilang dalam beberapa minggubulan. Relaps 30-40% . Pada kasus yang refrakter : azathioprine (Imuran), Methrotexate, terapi radiasi.

110 |

Konsensus Nasional IV

13.16

Migren Oftalmoplegik. Deskripsi: Migren oftalmoplegik merupakan varian dari migren, serangan nyorl ktipala berulang dengan karakteristik migren yang disertai paresis dari satu atau lohlh saraf kranial ocular (pada umumnya saraf III) dan tidak ada lesi intrakranial selain perubahan MRI pada saraf yang terkena. Kriteria Diagnostik: A. Minimal ada dua serangan nyeri kepala yang memenuhi kriteria B. B. Nyeri kepala menyerupai migren disertai atau diikuti dalam waktu 4 hari oleh paresis satu atau lebih saraf kranial III, IV dan atau VI. C. Lesi parasellar, fissure orbitalis dan fossa posterior dikeluarkan dengan pemeriksaan yang sesuai. Diagnosis banding aneurisma, arachnoiditis basilar dan tumor. MRI: tam pak abnorm al enhancem ent dari saraf okulomotor. MRI atau MRA harus dilakukan untuk mengeluarkan kemungkinan penyebab lainnya (aneurisma, dll). Catatan: Keadaan ini sangat jarang terjadi. Migrein oftalmoplegik adalah suatu varian dari migrain karena nyeri kepala sering berlangsung selama seminggu atau lebih dan adanya periode laten sampai 4 hari dari awitan sakit kepala untuk terjadinya ophthalmoplegia. Selanjutnya, pada beberapa kasus MRI menunjukkan penyangatan gadolinium di bagian cisternal dari saraf kranial yang terkena yang menunjukkan bahwa keadaan ini mungkin suatu neuropati demielinasi berulang. Terapi: Pada serangan berulang, standar terapi profilaksis migren, termasuk : beta blocker atau calcium channel blocker.

Neuralgia Kranial, Sentral atau Nyeri Fasial Primer dan Nyeri Kepala Lainnya

|

111

BAB 5 PENGOBATAN NON FARMAKOLOGIS PADA NYERI KEPALA

Pengobatan nonfarmakologis pada umumnya Terapi nonfarmakologis dapat berupa: 1. Alternative Therapies, yang dipakai sebagai pengganti terapi medisinal konvensional. 2. Complem entary Therapies, yang dipakai bersama dengan terapi medisinal konvensional. Terapi nonfarmakologis dapat dipakai sebagai terapi alternatif maupun terapi komplementer pada nyeri kepala dan bersifat sebagai terapi simtomatis juga preventif Beberapa modalitas terapi nonfarmakologis pernah diteliti manfaatnya pada penderita yaitu latihan relaksasi, latihan biofeedback termal, latihan biofeedback EMG dan CBT, acupuncture, TMS, Hypotalam ic deep brain stimulation yang secara signifikan memiliki manfaat pada nyeri kepala. Tabel 5.1

Terapi nonfarmakologis simptomatik untuk migren

Pengobatan

Pain relieving manoeuvres Acupuncture TMS Mechanical compression GON blockade

Level of e vid e nce

Kekuatan ilmiah berbasis bukti

Efektivitas klinis

Kejadian ikutan

Tingkat rekomendasi

-

-

0

-

IV IV

_

_

+

_

B

++

+

-

II

-

-

0

-

IV

C

++

+

_

III

Transcranial m agnetic stimulation (TMS) dapat mengurangi nyeri pada 69% pasien migren dengan aura dibandingkan 48% pada kelompok yang diterapi dengan sham technique (level of recommendation II)

113

5.2

Terapi nonfarmakologis preventif untuk migren

edback

A

rvenuaian bukti ilmiah ++

:ation

C

0/+

gobatan

itive/ioural nent i

Level of evidence

Efektivitas klinis

Gejala ikutan

Tingkat rekomendasi

++

-

1

+

-

III

+

IV

C

++

+

-

III

practic pathy

C

0/+

+

-

III

otherapy

C

+

+

-

III

uncture

A

++

+

Rare

II

5.3

Terapi nonfarmakologis preventif untuk tension-type headache

gobatan

Bdback

Level of evidence A

Kekuatan llmiah Berbasis Bukti ++

Efektivitas Klinis

Gejala Ikutan

++

-

Tingkat Rekomendasi 1

itive/ioural nent

+

IV

igic ■term w therapy

+

IV

+

+

-

C

+

+

A

++

+

Jarang

practic pathy

C

otherapy uncture

5.4

III III II (only for chronic refractory HC

Terapi nonfarmakologis preventif untuk nyeri kepala kiaster Level o f Evidence

Kekuatan llmiah Berbasis Bukti

Gejala Ikutan

Tingkat Rekomendasi

thetic ade

Jarang

IV

n of ninal us

Jarang, parah

IV

gobatan

|

Konsensus Nasional IV

Efektivitas Klinis

Pengobatan

Level o f Evidence

Occipital nerve stimulation

C

Hypotalamic deep brain stimulation

B

Kekuatan llmiah Berbasis Bukti

++

Efektivitas Klinis

+++

Gejala Ikutan

Tlnyknl RokomoiHlnM

Jarang

IV

Jarang, amat parah

II

Terapi nonfarmakologis dapat dipakai sebagai terapi alternatif maupun tempi komplementer pada nyeri kepala. Beberapa modalitas terapi nonfarmakologis pernah diteliti manfaatnya di antara penderita di masyarakat. latihan relaksasi, latihan biofeedback termal, Latihan biofeedback EMG dan CBT terbukti secara signifikan ada manfaatnya pada nyeri kepala. Kadang kita perlu mengarahkan penderita ke terapi komplementer yang tidak berbahaya dan mungkin lebih berguna. Suatu saat memang kita sadari kemungkinan adanya efek plasebo dari terapi komplementer. Meskipun jelas sebenarnya tidak bermanfaat, tetapi bila memang tidak berbahaya dan biaya tidak mahal, kita tidak perlu melarangnya. Penentuan untuk terapi nonfarmakologis adalah sebagai berikut: * pilihan penderita * toleransi yang kurang baik terhadap terapi obat * kontra indikasi terhadap terapi obat * kurang berespons terhadap medikasisaja * kehamilan * overuse pengobatan yang akut * stress yang berat Pengobatan nonfarmakologis yang pernah diteliti pada uji klinis untuk nyeri kepala yaitu: a. Behavioral Treatment: latihan relaksasi, hipnoterapi, latihan biofeedback termal, terapi biofeedback EMG dan CBT (C ognitive/Behavioralm anagem ent Therapy) b. Terapi Fisik: akupunktur, TENS (Transcutaneous Electric Nerve Stimulation), occlusal adjustmentdan cervical manipulation. Dari yang pernah diteliti tersebut, yang terbukti secara bermakna efektif adalah: latihan relaksasi, latihan biofeedback termal, latihan biofeedback EMG dan CBT. Pilihan yang direkomendasi pada pengobatan pengobatan nyeri kepala, adalah yang telah menunjukkan Grade-A evidence, yaitu: * Terapi relaksasi * Thermal biofeedback dikombinasi dengan terapi relaksasi * EMG biofeedback * CBT (Cognitive Behavioral Therapy). Pada studi migren yang membandingkan efikasi sumatriptan dengan acupuncture menunjukkan efikasi yang mirip di antara keduanya. Namun, perlu diperhatikan bahwa

Pengobatan Non Farmakologi pada Nyeri Kepala I

115

ulit untuk menerapkan acupuncture pada saat serangan. Hasil yang bertentangan ang berasal dari studi komparasi sham-acupuncture diperoleh untuk akupunktur tingkat rekomendasi II). Namun, dalam penelitian terbaru efikasinya mirip dengan unarizine. Grade-A evidence didefinisikan sebagai mempunyai bukti uji klinis yang multipel, ecara random, relevansi langsung dengan rekomendasi, menunjukkan hasil yang onsisten. Jasaran dari terapi behavioral dan terapi fisik sebagai berikut. menurunkan frekuensi dan beratnya serangan. mengurangi disabilitas. mengurangi ketergatungan pada obat yang toleransinya rendah. meningkatkan kontrol pribadi terhadap nyeri kepala. mengurangi distress atau gejala psikologis yang berhubungan dengan nyeri kepalanya erapi relaksasi pada nyeri kepala Pada suatu analisis yang melibatkan berbagai teknik relaksasi Progressive Sluscle Relaxation (PMR), autogenic training dan meditasi atau relaksasi pasif) nenunjukkan bahwa dari 10 trial, ternyata latihan relaksasi memberikan perbaikan ata-rata 32% dalam beratnya nyeri kepala atau frekwensi nyeri kepala. Ternyata ;elompok dengan terapi relaksasi menunjukkan perbaikan secara signifikan dalam lal nyeri, depresi, dan kecemasan dibanding grup kontrol. 3iofeedback pada nyeri kepala Biofeedback dipakai oleh kebanyakan klinik nyeri kepala, banyak penderita yang nerasakan manfaat baik dengan modalitas ini. Esensi dari feedback, yang sering Jikombinasi dengan modifikasi tingkah laku, adalah mengajarkan kepada penderita )agaimana mengatasi stres tanpa efek fisiologis yang merugikan. Kursus biofeedback fang banyak dilakukan adalah dengan 8 -1 0 sesi masing-masing 3 0 -4 5 menit. Belajar jntuk mengontrol fungsi fisiologis seseorang, misalnya temperatur, dapat dilakukan lanya dengan belajar relaksasi otot skelet. Relaksasi dari otot dapat dicapai dengan elaksasi progresif, visualisasi, dan teknik pernapasan. Tapi yang paling penting adalah mempraktikkan teknik ini setiap hari Setiap latihan dapat hanya beberapa Jetik atau menit, tapi harus sering. Pada beberapa minggu pertama latihan mungkin iiperlukan usaha keras, tetapi secara bertahap se lf m onitoring den tehnik relaksasi akan menjadi suatu kebiasaan di bawah sadar Tampaknya teknik ini memberikan ^epada penderita tension yang lebih rendah di seluruli tubuh, sehingga nyeri kepala uga berkurang. Anak-anak banyak menunjukkan manfaat baik dengan biofeedback. Bering mereka dapat beiajar tidak hanya mencegah nyeri kepala dengan 4 -5 sesi, etapi dalam waktu yang sama mereka juga dapat menghentikan nyeri kepala pada saat mulai terasa. Biofeedback merupakan salah satu dari banyak teknik relaksasi dan menajemen stres yang dapat berm anfaat bila dilakukan dengan baik. Lebih dari 3 dekade banyak ■iset menunjukkan adanya manfaat yang besar dari behavioral treatment, terutama •elaksasi, biofeedback dan CBT pada bentuk migren tanpa komplikasi dan tension'ype headache. Diduga, juga berm anfaat pada nyeri kepala yang disertai oleh

116 |

Konsensus Nasional IV

medication overuse; charionic-daily high-intenslty headache; refractory hnnilnnlio nyeri kepala klaster; tension-type headache kronis, nyeri kepala pasculrm im n tlrtn nyeri kepala yang disertai dengan ko-morbiditas psikiatrik. Terapi Biofeedback termal (therm al biofeedback training) pada nyorl kapnln Terapi biofeedback termal tersendiri tidak menunjukkan manfaat yang bom uikiiu Dari meta-analisis terhadap 8 dari 10 trial tersebut didapatkan bahwn thtitm nl biofeedback plus relaksasi memberikan effect-size cukupan saja, yaitu 0 40 Uilnpl masih bermakna. Beberapa penelitian membandingkan therm al biofeedback plus latihan re la ksin l dibanding tehnik behavioral lain dengan atau tanpa medikasi. Pada salah ..ilu trial dimana kelompok therm al biofeedback plus terapi relaksasi dibanding dengnn kelompok therm al biofeedback plus relaksasi plus propanolol (6 0 -1 8 0 mg/hnri). ternyata kelompok kedua menunjukkan penurunan indeks nyeri kepala yang lebih banyak secara signifikan. EMG biofeedback therapy pada nyeri kepala Pada analisis terhadap 5 penelitian, didapatkan rata-rata perbaikan indeks nyeri kepala sebanyak 40%. Meta analisis dengan memakai data 3 dari 5 studi tersebut menunjukkan perbaikan klinis yang bermakna dari EMG biofeedback, dengan skoi effect size cukup besar, yaitu 0.77. CBT pada nyeri kepala Dari 7 trial yang dievaluasi menunjukkan adanya manfaat dari cognitivebehavioral therapy dan memberikan rata-rata perbaikan nyeri kepala 49% Sedangkan standardized meta-analysis dengan memakai data 5 dari 7 penelitian data menunjukkan perbaikan klinis yang bermakna dengan skor effect size cukup besar, yaitu 0.54. A kupunktur pada nyeri kepala. Akupunktur, suatu metode nonfarmakologis kuno, beberapa waktu terakhir menjadi lebih populer setelah dikeluarkannya pernyataan konsensus oleh National Institute o f Health (NIH). Pernyataan tersebut mendukung manfaat akupunktur pada beberapa keadaan seperti nausea dan sakit gigi akut, sedangkan manfaat akupunktur pada keadaan nyeri yang lain, termasuk nyeri kepala, mungkin berguna tetapi masih memerlukan penelitian lebih jauh. Beberapa penelitian pada binatang menunjukkan adanya 2 mekanisme kerja akupunktur analgesia. Pertama adalah endcrphinemediated yang naloxone-reversibel, sedangkan yang kedua adalah serotoninmediated dan non-naloxone-reversibel. Dua macam analgesia yang berbeda tersebut dapat dipicu dengan stimulasi listrik dengan berbagai variasi. Stimulasi dengan frekwensi rendah (1 H z -4 Hz) memicu analgesia yang termasuk naloxone-reversibel sedangkan frekwensi tinggi (10 H z-10 0 Hz) memicu analgesia non-naloxone reversibel. Penelitian double-blind untuk akupunktur adalah sangat sulit karena blinding untuk penusukan jarum adalah

Pengobatan Non Farmakologi pada Nyeri Kepala I

117

mungkin, sementara penusukan jarum di luar titik akupunktur dapat memberikan pembebasan nyeri. Kesimpulannya adalah terlepas dari kurangnya bukti yang cukup, akupunktur punyai manfaat klinis cukup baik untuk menolong penderita nyeri kepala. pi nutrisi Pendekatan dietetik untuk terapi migren telah dianjurkan secara luas, tetapi narnva baru sedikit mempunyai bukti ilmiah, sehingga digolongkan sebagai elementary methods. Beberapa penderita melaporkan bahwa nyeri kepalanya baik setelah menghindari produkgandum, gula atau susu dalam dietnya. lesium Magnesium merupakan elemen vital dan memainkan peran penting pada genesis migren, 1gram M g S 0 4 yang diberikan secara i.v. pada 40 penderita sn, ternyata dapat memberikan kesembuhan pada 21 penderita. Juga didapatkan, /a 86% dari responden migren mempunyai kadar Mg ion yang rendah dalam nnya, sedangkan pada nonresponden, hanya 16% mempunyai kadar yang ah. Pemberian magnesium i.v. pada penderita nyeri kepala klaster (yang narnya sulit diobati) ternyata berespons baik pada 40%. Juga didapati hubungan a respon klinis dengan kadar magnesium di serum. Pemberian suplemen magnesium peroral dalam usaha profilaksis migren pernah ukan pada 3 penelitian buta ganda. Dua dari 3 penelitian menunjukkan hasil positif, sadang 1 penelitian negatif. Hasil yang negatif tam paknya disebabkan rpsi garam yang buruk karena hampir setengah penderita menderita diare. rpsi dari berbagai garam magnesium belum pernah diteliti, sehingga sulit untuk ikomendasi. Magnesium oksida, magnesium diglisinat, dan magnesium klorida slow release tampaknya bekerja baik pada dosis 400 mg sampai 600 mg per Namun pemakaian magnesium ini sebagai terapi utama yang terpisah dari daftar ii komplementer masih memerlukan lagi banyak penelitian buta ganda lain. flavin Riboflavin, atau vit B12, pernah dilaporkan dapat mengurangi nyeri kepala lebih dari plasebo. Efek yang maksimum dapat dicapai seteleh 3 bulan dengan asupan n riboflavin 400 mg. Meskipun penelitian ini hanya melibatkan 55 penderita, i tam paknya efektif dan aman sehingga dapat merupakan kandidat baik untuk litian yang lebih ekstensif. >a/ remedies Feverfew adalah satu-satunya bahan herbal yang pernah dilakukan 4 penelitian ganda dengan rancangan yang baik. Sebagian besar penelitian tersebut jnjukkan bahwa feverfew yang diberikan setiap hari untuk pencegahan migren, erung lebih baik dari plasebo. Guarana, yang banyak ditemukan di Brasil, juga ak dipakai untuk mengobati nyeri kepala. Efek analgetiknya kemunkinan karena ungan kafein yang tinggi. Tetapi konsumsi kafein yang tinggi dengan rebound 'omenon merupakan salah satu penyebab nyeri kepala yang sering dan berulang.

)

|

Konsensus Nasional IV

Guarana dan bahan makanan, minuman atau obat lain yang mengandung kntoln harus dihindari pada penderita dengan nyeri kepala yang sering. Laporan yang anekdot menunjukkan bahwa pemberian jahe, gavnlerlnn tool, dapat menolong beberapa penderita dengan nyeri kepala, dan bahan tanuibul ditoleransi dengan baik. Arom atheraphy Terapi aroma dahulu diragukan karena bau yang kuat pada umumnya dapnl memicu timbulnya nyeri kepala. Tetapi beberapa penelitian buta ganda menunjukkiin bahwa pada orang sehat pemakaian eksternal ekstrak peperm int dapat menaikkan ambang rangsang nyeri, relaksasi otot, dan juga efek relaksasi mental. Sedangkan eucalyptus mempunyai efek menenangkan dan relaksasi dan memperbaiki performan kognitif tanpa efek analgesi. Penelitian lain dilakukan dengan minyak peperm int untuk nyeri kepala tension menunjukkan hasil yang positif. Homeopati Homeopati berdasarkan konsep yang masih belum terbukti, dengan menggunakan sejumlah kecil bahan (biasanya herbal), yang dalam jum lah besar dapat memicu gejala yang diobati, karena cara ini sangat aman dan murah, penderita yang berminat dapat mencobanya. Latihan Fisik Latihan aerobik sebagai pengobatan nyeri kepala adalah tidak mungkin diteliti secara buta ganda. Tetapi hanya sedikit keraguan mengenai manfaatnya bagi kondisi yang dipengaruhi stress seperti pada nyeri kepala. Hal ini juga berlaku untuk modalitas terapi lain seperti pemakaian panas dan dingin, message dan beberapa cara lain. Sepanjang aman dan ada hasilnya, sebaiknya penderita tidak perlu dilarang. Transcranial Magnetic Stim ulation (TMS) Ditandai dengan berkurangnya atau hilangnya nyeri sebesar 69% pada migrain dengan aura dibandingkan dgn 48% dalam kelompok yang diterapi menggunakan sham technique (rekomendasi level II). Blok nervus oksipitai besar (Greater Occipital Nerve Blockade ) Beberapa bukti menyatakan bahwa untuk pasien migren dapat juga digunakan terapi blokade saraf oksipitai dan supraorbital .

Pengobatan Non Farmakologi pada Nyeri Kepala |

119

APENDIKS

A.1 Nyeri Kepala Kiaster Diagnosis banding nyeri kepala kiaster: Harus dibedakan terhadap semua sindroma nyeri kepala dengan durasi pendok, unilateral, serangan nyeri kepala hebat dan diikuti dengan gejala autonom yang k li.r. (misal: antara hemikrania paroksismal dan SUNCT). Walaupun sindrom-sindrom ini berbeda dalam durasi, intensitas nyeri dan gejala autonom, juga dalam terapi Tabel 3.1

Hubungan antara durasi dan jenis nyeri kepala Jenis nyeri kepala

Durasi nyeri kepala Beberapa detik

Trigeminal neuralgia Jabs and jo in t Idiopathic stabbing headache

Beberapa menit

Cough headache Paroxysm al hemicranias Aura Hypnic headache

Beberapa jam

Nyeri kepala kiaster Tension-type headache episodik

Beberapa hari

Beberapa tahun

Migren Idiopathic persistent facial pain Hemicranias continua Tension-type headache kronis Migren kronis

Nyeri Kepala Kiaster pada kehamilan dan laktasi Pada wanita hamil yang menderita nyeri kepala kiaster, perlu diberikan informasi mengenai manfaat obat dan potensi akan terjadinya efek teratogenik. Dosis serta jum lah pemberian harus dikurangi sampai batas minimum. Pengobatan yang dipilih adalah oksigen, prednison dan verapramil. Pemberian sumatriptan subkutan atau intranasal harus dibatasi sejauh mungkin. Bila verapramil tidak dapat diberikan, gabapentin merupakan pilihan selanjutnya untuk profilaksis. Selama laktasi, oksigen dan sumatriptan dapat dipakai sebagai pengobatan simptom atik untuk nyeri kepala kiaster, sedangkan prednison, prednisolon, verapramil dan litium dapat dipakai untuk profilaksis.

121

continua

C/3

CL

_cd CD

i—

r® C _Q a: _ O)

o

Hemicrania

Q. E

SUNCT syndrome

C D _C CD 1 O) c O CO C D L— 1 CD 0 —) CNI

0

0 c 0

a) ro

-a ^ - c c CD

Id

c CD

0 C

( /)

ZD

U_

I

CD -C •^7 _CD

S

CD O

£ o

b

C 0

CO C\j

a)

~

0

Cl)

0

"5

S2 «>

E (D ■o C

1C

C

-2 ■£ o :* 2 hs= S a t Y

CO CD CD e

c

CD "O CD

10

® 2 Q. C CD CD _Q .Q

u O E CD

CD

■g

® £ W O in

r—

’03

P

C ^ Q . Cl CD O

r n CD CD

CD ^

>

Proxysmal hemicrania

"D

c -C

3 ^ o CN ^

0

CO O

co ^

c 0 E LO CN

c

0 0

\_ CD

CO CD £ CD CO <

SZ 1<

O ■^r

1

+ +

2

i

CO CD C 0 10 — CL O CD C

Nyeri kepala klaster

3 >* c 0

CD E

-Q

C •= CD £

o co

D)

|

0

E o CN

£ cd m

w

o o

C

l |

-C aj

CL

CD C ^ CD C £D CO' P

+ +

+

+ +

^

t i:

O

I j .S

CD c CD

£ ” S) £5

0

CD F O E 0 iS

1 ^ -5 F Q. 0

CO C o

c ._ CD CO D c CD CL CD CD “CD CO E 0 D 1- 0> C CO a) £ CL CL 3

Konsensus Nasional IV

C CD CO CD

CD CO

0 CO CO c

CO CO “ CD o

CO CD ZJ Q

0

E o c

1

tr 2 0 3 0 0

£

to

E D

-§ c

O .CD CD ^

0 o

s

-b o

^

>

CO CO O % ■5 O

y

O ^

CD CD CO D

0

CD CD

CD -Q O C CD

-Q c c

o m

CD £

—

3 0 = 0 <

CL CL

CT

c (D

l—

CO

0

CO

o f

O l_

E

~0

„ c •” CD CD c E 0 CD

_ _Q_

5 c

>

0

0 T3

>> 0 sz

sCO °

0

« O) CD XI

J2

O ■g) L.

CO C

.0

E

£

ID

—

0

X CO

0

CD

0 = :9 to

c

T-

CD

o

c

c

0

-

!9 co

c 05 CD -C 0 E o "O

_CD Q. "l_

TD i_

c

E _CD o N ro

= <= CD CD

O Q. E

3 O) O) c CD CD O) c CD

2

22 |

- o

0

E CD

CD =5 O) _ - -o sz d £ ro o CD 3 C/3

I

c

O CO CD O) O) _c

.E E .c

X.

^

CD £

CD

c CD CD + " CO

.E ro v _

CO

~><

CD O) O Q.

§

O

c

E CD^

O) g> _c O)

c - ^

c

E? 0 N 0 Q. &

(5

-S£

CD 13 *0 CO 0 3 CO D C JZ :— c c CD cp O X ) CL 0 _CD U) c c 0 CD CL ~o

ro

A.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan suatu substansi atau proson wiilnli.iw.il Kelompok nyeri kepala ini dapat disebabkan oleh: 1. Efek yang tidak diinginkan dari suatu substansi toksik. 2. Efek yang tidak diinginkan dari suatu substansi yang digunakan pada Unnpl normal 3. Studi eksperimental Substansi yang menyebabkan nyeri kepala melalui efek toksiknya sepm li k m lio ii monokoksida tidak dapat dipelajari secara eksperimental dan hubungan knutml antara exposure dan nyeri kepala harus ditunjukkan dalam kasus-kasus klinis yang mana substansi digunakan secara sengaja atau untuk usaha bunuh diri. Nyeri kepala sebagai efek samping telah dilaporkan pada banyak obat dan seringkali hanya sebagai gambaran dari sangat tingginya prevalensi nyeri kepala Hanya bila hal ini terjadi lebih sering setelah pemberian obat aktif dibandingkan placebo pada double-blind controlled trials, maka nyeri kepala dikatakan benar sebagai efok samping. Rancangan double-blind dapat juga dipakai sebagai studi eksperimen untuk mempelajari hubungan antara efek samping obat dan nyeri kepala. Pada beberapa kasus, contohnya NO donors, membawa kepada pengertian yang lebih dalam pada terlibatnya mekanisme neurotrasmiter pada nyeri kepala primer. Sejumlah substansi seperti NO donors dan histamin menginduksi nyeri kepala akut pada orang normal dan pada penderita migren. Akan tetapi sekarang lebih jelas bahwa pada penderita nyeri kepala primer juga akan mengalami nyeri kepala yang timbul lambat satu sampai beberapa jam setelah substansi penginduksi bersih di dalam darah. Mengetahui efek potensi induksi nyeri kepala dari subtansi tersebut pada pemakaian klinik adalah penting dalam hal untuk menandai substansi tersebut secara tepat. Umumnya, penderita migren sebagian besar lebih peka terhadap nyeri kepala jenis ini dibandingkan orang lain dan hal yang sama dapat terjadi pada penderita tension-type headache menahun, tension-type headache episodik dan nyeri kepala kiaster selama periode kiaster. Sebaliknya, nyeri kepala yang diderita sebagian besar orang setelah mengkonsumsi alkohol berlebihan mungkin dapat digunakan sebagai gambaran positif sehingga dapat menghindari untuk minum alkohol berlebihan. Kombinasi seperti alkohol dan disulfiram dapat menyebabkan timbulnya nyeri kepala meskipun bila digunakan secara terpisah tidak dapat menyebabkan nyeri kepala.

Apendiks I

123