Obstetri Bimbel Ukdi Mantap 2015_norestriction

OBSTETRI

1

MATERI • • • • • • • • • • • • • •

Usia kehamilan Diagnosis kehamilan Persalinan normal Hipertensi pada kehamilan Early pregnancy haemorrhage Supleman besi PROM Family planning Panggul dan persalinan Malpresentasi Kehamilan dg distensi uterus Puerperal sepsis Prolaps uteri Perdarahan antepartum ©Bimbel UKDI MANTAP

• • • • • • • • • • • • • • •

Postpartum haemorrhage Mastitis Malaria USG pada kehamilan Partus lama Anencephaly and TB Hiperemesis Gravidarum Thyroid and pregnancy Drugs Asthma CTG Urinary Incontinence STD Anemia on pregnancy Robekan perineum

MENGHITUNG USIA KEHAMILAN 1. Rumus naegle 2. Gerakan fetus I 3. Palpasi Abdomen 4. USG

Gerakan fetus I (quickening) Primi gravida : 18 mg Multi gravida : 16 mg Palpasi abdomen : - Rumus Bartholomew - Rumus Mc Donald

Duration: 280 ± 14 days or 38 to 42 weeks 37 to 41 : fullterm pregnancy 28 to 37 : preterm pregnancy 42 or more : postterm pregnancy Lect. ©Bimbel UKDI MANTAP

By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG

Lect. By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG

RUMUS NAEGLE

siklus mens 28 hari Ovulasi : hari ke 14 HPL : ovulasi + (9bl-7hr) = 280 hr dari HPHT (40 mg) HPL : (hpht+14hr) + (9 bl -7hr) : HPHT +7 hr + (1 th-3 bl) Rumus : (day+7), (month -3), (year +1)

RUMUS PARIKH

Parikh, R.M. Med Hypotheses. 2007;68(4):928

Siklus mens bukan 28 hari Ovulasi: 14 hari sebelum mens berikutnya = siklus-14 hr HPL : ovulasi + (9 bl-7 hr) : {HPHT + (siklus-14 hr)} + (9 bl-7 hr) : {HPHT + (siklus-14 hr-7 hr)} +9bl Rumus : {day +(siklus-21)}, (month-3), (year+1) ©Bimbel UKDI MANTAP

RUMUS BARTHOLOMEW

RUMUS MC DONALD

• Ukur tinggi fundus dg pita meter • Tinggi fundus x 8 = UK (mg) 7 • Tinggi fundus x 2 = UK (bl) 7  TBJ : (TFU cm –n)x155 n= 12 (kepala belum masuk PAP) n=11 (kepala sudah masuk PAP) Lect. By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG ©Bimbel UKDI MANTAP Siswosudarmo,R. 2008. Obstetri Fisiologi

DJJ

USG

• Dopler : 10-12 mg • USG : 5-7 mg • Laenec : 18 mg (1619)

5,5 mg : gestational sac 6 mg : polus embryonic 8 mg : fetal movement I Lect. By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG

6-12 mg : measure gestational sac 7-14 mg : measure crown rump length > 12 mg : measure biparietal diameter Siswosudarmo,R. 2008. Obstetri Fisiologi

©Bimbel UKDI MANTAP

Diagnosis Kehamilan • Tanda Kehamilam tidak pasti (probable sign) • Tanda kehamilan pasti Obstetri Fisiologi, 2008. ©Bimbel UKDI MANTAP

Probable sign • Amenorrhea

•

– Persepsi gerakan janin I – 18-20 mg (primigravida), 16 mg (multigravida) – Ditemukan jg pada Pseudocyesis

– Penyebab lain : ketidakseimbangan ovarium hipofisis, stres, obat-obatan, penyakit kronis

• Mual dan muntah

•

– Morning sickness  >> estrogen dan beta HCG, << motilitas gaster pagi hari – >> dg bau menusuk, emosi tidak stabil – Beri makanan ringan mudah dicerna

Keluhan kencing – Urinasi >>, kencing malam >> – Desakan uterus yg membesar dan tarikan ke kranial

•

Konstipasi – Efek relaksasi profesteron pd tonus otot usus – Perubahan pola makan

• Mastodinia – Rasa kencang dan nyeri pada payudara – Pembesaran payudara, vaskularisasi>>, proliferasi asinus dan duktus – Pengaruh estrogen dan progesteron

Quickening

•

©Bimbel UKDI MANTAP

Perubahan BB – Kehamilan 2-3 bl  << BB – Selanjutnya >>

Obstetri Fisiologi, 2008.

Peningkatan BB

• Normal: 9-14 kg Janin Plasenta Amnion Uterus Darah Mammae

3,5 kg 0,5 kg 1 kg 1 kg 2 kg 1 kg

Obstetri Fisiologi, 2008.

Minggu 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 ©Bimbel UKDI MANTAP 40

kg 0,2 0,5 0,8 1,1 1,7 2,4 3,1 3,9 4,7 5,5 6,2 7 7,7 8,4 9,1 9,8 10,4 10,9

• >> temperatur basal > 3 mg • Warna kulit : – – – – – –

Kloasma, setelah 16 mg Warna areola menggelap Striae gravidarum Linea nigra Teleangiektasis Stimulasi MSH krn estrogen yang tinggi  kortikosteroid >>

• Perubahan Payudara : – Tuberkel montgomery menonjol (UK 6-8 mg) – Stimulasi prolaktin dan Human Placental Lactogen – Sekresi kolostrum (UK > 16 mg)

• Perubahan pelvis – – – – – –

Chadwick sign (+) Serviks livid Cairan vagina putih, encer, sel eksfoliasi vagina >> Estrogen >> Hegar sign (+) (UK 6-8 mg) Pembesaran uterus (stlh UK 10 mg)

Obstetri Fisiologi, 2008.

©Bimbel UKDI MANTAP

• Pembesaran perut (stlh UK 16 mg) • Kontraksi uterus • Balotemen – UK 16-20 mg – Dd : asites dg kista ovarium, mioma uteri.

©Bimbel UKDI MANTAP

Obstetri Fisiologi, 2008.

Tanda Kehamilan Pasti • DJJ

• Laboratorium

– Laenec (17-18 mg) – Doppler (12 mg)

– Tes inhibisi koagulasi/PP test

• Palpasi  22 mg • Rontgenografi – Tulang tampak mg 12-14 – Jk terdapat keragu-raguan dan mendesak

• USG – – – – –

Mg 6 : gestational sac 6-7 : polus embrional 8-9 : gerak janin 9-10 : plasenta, dst 2 gestational sac di mg 6  gmeli

• Fetal ECG : 12 mg, dg fetalkardiografi ©Bimbel UKDI MANTAP

• Inhibisi koagulasi anti HcG • Mendeteksi HcG di urin • Kepekaan pada 500-1000 mU/ml • Positif mg ke 6

Obstetri Fisiologi, 2008.

PERSALINAN NORMAL

©Bimbel UKDI MANTAP

Kala 1 • Kala pembukaan – Pembukaan serviks – Penurunan kepala – Putar paksi dalam

• Primigravida : 12-14 jam • Multigravida : 6-8 jam

• Fase laten : – Pembukaan 0-3 cm, ±8 jam

• Fase aktif : – Akselerasi, maximal of slope, deselerasi. (4-6 jam) ©Bimbel UKDI MANTAP

- Obs. VS - Ibu boleh jalan-jalan bila : - Sudah masuk panggul - Selket (+) - Ibu dan anak baik - Obs. Pembukaan, his, djj - BAB, BAK - Asupan nutrisi - Tdk boleh mengejan

©Bimbel UKDI MANTAP

Siswosudarmo,R. 2008. Obstetri Fisiologi Parameter

Frekuensi pada fase laten

Frekuensi pada fase aktif

Tekanan Darah, suhu

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Produksi urin, protein, aseton

Tiap 2-4 jam

Nadi

Setiap 30 menit

Setiap 30-60 menit

DJJ

Setiap 30 menit

Setiap 30 menit

Kontraksi - jumlah

Setiap 30 menit Min : 1-2 x/ jam, 20” (APN update)

Setiap 30 menit 3-4x/10’/30-40” (APN update)

Pembukaan serviks

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Penurunan

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Braxton Hicks contractions : irregular, mild, and do not cause cervical change (ACOG 2008)

Kemajuan pembukaan : Kala I fase laten : 1 cm per jam Kala I fase aktif : 1,5 cm/jam ©Bimbel UKDI MANTAP

Partograf • Kemajuan persalinan • Kondisi ibu dan janin • Tindakan selama persalinan dan kelahiran • Mengidentifikasi penyulit • Membuat keputusan klinik tepat waktu

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

EPISIOTOMI

©Bimbel UKDI MANTAP

• Tanda dan Gejala curiga Persalinan – Nyeri abdomen intermitten setelah kehamilan 22 mg – Nyeri abdomen disertai lendir darah – Keluarnya air ketuban per vaginam

 Tanda dan gejala pasti inpartu :  Serviks melunak  Pendataran dan pemendekan serviks secara progresif  Dilatasi serviks ©Bimbel UKDI MANTAP

TANDA PLASENTA LEPAS • semburan darah banyak tiba tiba • Uterus globular • Tali pusat memanjang PERASAT • Kusner • Klein • Strasman • Manuaba

©Bimbel UKDI MANTAP

Anatomi Tali Pusat • Panjangnya sekitar 45-60 cm, diameter 2 cm. Terpanjang yang pernah dilaporkan sekitar 200 cm, sedangkan terpendek sepanjang 2 cm. • Terdiri dari dua arteri umbilikalis yang merupakan cabang dari arteri hipogastrika interna. Fungsinya : mencegah oksigen dan nutrisi dari janin kembali ke ibu. • Terdiri dari satu vena umblikalis yang masuk menuju sirkulasi umum melalui vena Ductus Venosus Aranthii yang akhirnya menuju Vena Kava Inferior. Fungsinya : memberikan oksigen dan nutrisi dari ibu ke janin. • Terbungkus oleh jelly Wharton sehingga terlindung dari kemungkinan kompresi yang akan mengganggu aliran darah dari dan menuju janin melalui retroplasenta sirkulasi. • Tali pusat lebih panjang sehingga tampak berliku-liku dalam jelly Wharton.

©Bimbel UKDI MANTAP

Prolapsus Tali Pusat Tali pusat menumbung/ prolapsus funiculli

tali pusat teraba keluar atau berada di samping dan melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir, tali pusat dapat prolaps ke dalam vagina atau bahkan di luar vagina setelah ketuban pecah.

Tali pusat terdepan/ terkemuka

tali pusat berada di samping bagian besar janin dapat teraba pada kanalis servikalis, atau lebih rendah dari bagian bawah janin sedang ketuban masih intak atau belum pecah.

Occult prolapse

keadaan dimana tali pusat terletak di samping kepala atau di dekat pelvis tapi tidak dalam jangkauan jari pada pemeriksaan vagina.

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

2 jam post partus

©Bimbel UKDI MANTAP

PERSALINAN LAMA • Definisi: persalinan yang berlangsung lebih dari 18-24 jam sejak dimulai dari tanda-tanda persalinan • Anamnesis – Kelainan pembukaan serviks – Partus Macet

• Faktor Risiko (3P) – Power: His tdk adekuat (frek < 3x/10’, durasi <40’’) – Passenger: malpresentasi, malposisi, janin besar – Passage: panggul sempit, dsb

KELAINAN PEMBUKAAN SERVIKS Persalinan Lama Nullipara

Multipara

- Kemajuan pembukaan serviks pada fase aktif < 1,2 cm/jam - Kemajuan turunnya bagian terendah < 1 cm/jam

- Kemajuan pembukaan serviks pada fase aktif < 1,5 cm/jam - Kemajuan turunnya bagian terendah < 2 cm/jam

Persalinan Macet Nullipara

Multipara

- Fase deselerasi memanjang (> 3jam) - Tidak ada pembukaan > 2 jam - Tidak ada penurunan bagian terendah janin > 1 jam

- Fase deselerasi memanjang (> 1jam) - Tidak ada pembukaan > 2 jam - Tidak ada penurunan bagian terendah > 1 jam

Partus Lama/ kasep

persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi, dan lebih dari 18 jam pada multi. Persalinan (partus) lama ditandai dengan fase laten lebih dari 8 jam, persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih tanpa kelahiran bayi, dan dilatasi serviks di kanan garis waspada pada partograf. (winkjosastro, 2002)

Partus tak maju /persalinan macet/ obstructed labour / failure to progress

suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukkan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala, dan putar paksi selama 2 jam terakhir.

©Bimbel UKDI MANTAP

Partus Lama • 1. Fase Laten Memanjang • Bila fase laten lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda-tanda kemajuan, lakukan penilaian ulang terhadap serviks: • a. Jika tidak ada perubahan pada pendataran atau pembukaan serviks dan tidak ada gawat janin, mungkin pasien belum inpartu • b. Jika ada kemajuan dalam pendataran dan pembukaan serviks, lakukan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin • 1) Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam • 2) Jika pasien tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin selama 8 jam, lakukan SC

Hanifa,winkjosastro.2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. ©Bimbel UKDI MANTAP

• • • • • • •

c. Jika didapatkan tanda-tanda infeksi (demam,cairan vagina berbau): 1) Lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin 2) Berikan antibiotika kombinasi sampai persalinan a) Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam b) Ditambah gentamisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam c) Jika terjadi persalinan pervaginam stop antibiotika pascapersalinan d) Jika dilakukan SC, lanjutkan antibiotika ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam sampai ibu bebas demam selama 48 jam.

©Bimbel UKDI MANTAP

• 2. Fase Aktif Memanjang • a. Jika tidak ada tanda-tanda disproporsi sefalopelfik atau obstruksi dan ketuban masih utuh, pecahkan ketuban • b. Nilai his • 1) Jika his tidak adekuat (kurang dari 3 his dalam 10 menit dan lamanya kurang dari 40 detik) pertimbangkan adanya inertia uteri • 2) Jika his adekuat (3 kali dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik), pertimbangkan adanya disproporsi, obstruksi, malposisi atau malpresentasi • c. Lakukan penanganan umum yang akan memperbaiki his dan mempercepat kemajuan persalinan.

©Bimbel UKDI MANTAP

Penegakan diagnosis • Distosia pada Kala I fase aktif – Garis dilatasi serviks > garis waspada

• Fase ekspulsi (kala II) memanjang – Tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin pada persalinan kala II • Maks 2 jam (nullipara) atau 1 jam (multipara) • Maks 3 jam (nullipara) atau 2 jam (multipara) bila memakai analgesia epidural

MANAJEMEN Fase Laten memanjang Drip oksitosin 5 unit dlm 500 cc dekstrose/NaCl mulai dgn 8 tpm, tiap 30 menit tambah 4 tpm hingga his adekuat (max 40 tpm) atau beri prostaglandin

Kala 2 memanjang Singkirkan malpresentasi dan tanda obstruksi, beri oksitosin drip, bila tdk ada kemajuan dlm 1 jam  vakum/forceps/SC sesuai indikasi/kontra

Fase aktif memanjang : Bila tdk ada CPD/obstruksi: - Penanganan umum utk memperbaiki kontraksi - Pecahkan ketuban

DKP dan obstruksi: - SC - Bayi mati  kraniotomi atau embriotomi - Tdk bisa  SC

OBSTRUKSI

INERSIA UTERI

- Bayi hidup, pembukaan lengkap, kepala 1/5  vakum ekstraksi - Bayi hidup, pembukaan tidak lengkap, kepala tinggi  SC - Bayi mati  kraniotomi/embriotomi

-

Pecahkan ketuban Akselerasi dg oksitosin PD 2 jam  Tdk adekuat  SC Adekuat  infus oksitosin, monitor tiap 2 jam

©Bimbel UKDI MANTAP

EKSTRAKSI VAKUM Indikasi Janin: - Nonreassuring fetal heart pattern - Prolaps of the cord - Premature separation of placenta Ibu - Kala 2 lama - Kondisi jantung, paru, neurologis shg - kontraindikasi meneran - memerlukan kala 2 diperpendek - Kelelahan ibu

Kontraindikasi Absolut - Bukan presentasi verteks - Kepala belum masuk PAP - Pembukaan cervix tdk lengkap - Klinis DKP Relatif - Prematur / TBJ < 2500 g - Letak di panggul tengah - Sikap bayi yg sulit

Syarat - Presentasi vertex, janin aterm, TBJ > 2500gr - Kepala sudah masuk PAP (engaged) - Serviks dilatasi sempurna, ketuban pecah - Tidak ada kecurigaan DKP

Kegagalan vakum (3 aturan) - 3 tarikan, pada 3 kontraksi, tidak ada kemajuan - 3 kali lepas: setelah satu kali gagal, nilai ulang dgn hati2 sebelum memasang kembali - Setelah 30 menit pemasangan tanpa kemajuan

PERSALINAN DGN FORSEPS Fungsi forseps - Traksi kepala bayi - Rotasi kepala bayi - Fleksi kepala bayi - Ekstensi kepala bayi

Indikasi - Janin yang dicurigai ada gangguan dan membutuhkan persalinan secepatnya - Kala 2 lama - Ibu dgn kontraindikasi meneran - Ibu yg memerlukan kala 2 diperpendek - Kelelahan ibu - Sikap kepala bayi yang defleksi dan malposisi

Syarat - Kepala sudah masuk PAP - Panggul ibu adekuat - Serviks dilatasi sempurna, ketuban pecah - Mengetahui dgn pasti posisi kepala bayi - Analgesia yg sesuai - Kandung kemih kosong - Operator yang berpengalaman

Klasifikasi - Forseps outlet: kepala di dasar panggul - Forseps rendah: bagian terendah kepala di station +2 atau lebih - Forseps tengah: bagian terendah kepala di station +1

©Bimbel UKDI MANTAP

Vaginal Birth After Caesarian Section

©Bimbel UKDI MANTAP

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

GH

PE

EC

SP

CH

Hypertension onset ≥ 20 weeks of GA

yes

yes

yes

no

no

Proteinuria

no

yes

yes

yes

no

Seizures

no

no

yes

no

no

Persistent postpartum hypertension

no

no

no

Yes (48 hours postpartum)

Yes

©Bimbel UKDI MANTAP

Impending Eclampsia Signs and symptoms of impending eclampsia • 1) Headache • 2) N & V • 3) Visual Disturbances • 4) Right upper quadrant pain • 5) Progressively oedema (non dependant) • 6) Frothy urine (proteinuria) • 7) Blurred vision • 8) Hyper refleksia ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

MANAGEMENT OF HYPERTENSION IN PREGNANCY Kapan Persalinan dilakukan : 

 37 minggu dengan hipertensi gestasional/PER



 34 minggu dengan preeklamsia berat



< 34 minggu dengan:

– TD yang sulit dikontrol – Bukti laboratorium adanya keterlibatan multiorgan yang memburuk – Dugaan gawat janin – Kejang tidak terkontrol – Gejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuai

©Bimbel UKDI MANTAP

PENANGANAN PREEKLAMSIA RINGAN

©Bimbel UKDI MANTAP

Tatalaksana Preeklamsia Ringan Rawat Jalan : • Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginannya. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan. • Diet reguler : tidak perlu diet khusus • Vitamin prenatal • Tidak perlu restriksi konsumsi garam • Tidak pelu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum. • Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu Rawat Inap : • Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu • Proteinuria menetap selama > 2 minggu • Hasil test laboratorium yang abnormal • Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklamsi berat

Pengelolaan Obstetri : Belum Inpartu :  < 37 Minggu : Bila gejala tidak memburuk, kehamilan dipertahankan sampai aterm  > 37 Minggu : Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus Atau bila serviks matang dapat dipertimbangkan induksi Inpartu : Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman atau partograf WHO

©Bimbel UKDI MANTAP

PENANGANAN PREEKLAMSIA BERAT

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Serum magnesium level (mg/dL) 1.5–2.5

Clinical findings Normal level

4–8

Therapeutic range for seizure prophylaxis

9–12

Loss of patellar reflex

15–17

Muscular paralysis, respiratory arrest

30–35

Cardiac arrest ©Bimbel UKDI MANTAP

MGSO4 IM regimen by Pritchard Loading dose: 4 gram IV + 10 gram IM Maintenance dose: 5 gram IM every 4 hours Zuspan regimen Loading dose: 4 gram IV Maintenance dose: 1-2 gram IV per hour IV regimen by Sibai Loading dose: 6 gram IV Maintenance dose: 2-3 gram IV per hour

• Dosis Awal : – MgSO4 4 gr IV sebagai larutan 40%, selama 5 menit – Lanjut dg 10 gr MgSO4 50%, 5 gr boka, 5 gr boki IM – Jk kejang berulang stlh 15 menit  MgSO4 2 gr (larutan 40%) iv, 5 menit

• Dosis pemeliharaan : – MgSO4 1-2 gr per jam, per infus, 15tpm, atau MgSO4 5 gr IM tiap 4 jam – Lanjutkan MgSO4 sampai 24 jam post partum atau post konvulsi

©Bimbel UKDI MANTAP

• MgSO4 diberikan jika : – RR min 16 x/menit – Refleks patella (+) – Urin ≥ 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir – Stop jika keadaan diatas (-)

• Antidotum : – Jk terjadi henti nafas  bagging – Ca glukonat 1 gr (20 ml dalam larutan 10%)IV, perlahan sampai bernafas lagi ©Bimbel UKDI MANTAP

MANAGEMENT HELLP SYNDROME

©Bimbel UKDI MANTAP

ANTI HYPERTENTION • Prevent intraserebral hemorrhage • Prevent heart failure • Add gestational age • Symptomatic not causative

• Hidralazin  1st line – 5 mg iv pelan pelan tiap 5 menit sampai TD turun. – Bila perlu diulang tiap jam atau hidralazine 12,5 mg IM tiap 2 jam.

• Jika tidak ada hidralazine : – Labetolol • 10 mg IV , jk respon tidak baik  20 mg iv • Jk setelah 10 menit tidak berespon baik  naikkan sampai 40-80 mg

– Nifedipine • 5 mg sublingual, bisa dinaikkan 5 mg dalam 10 menit jk tidak berespon • Dosis bisa mencapai 10-20 mg tiap 30 menit

– Metildopa • 3x250-500 mg/hari ©Bimbel UKDI MANTAP

1. Antepartum dan intrapartum - Persistence increase of blood pressure at least for 1 hour Sistole ≥ 160 mmHg/diastole ≥ 110 mmHg/ MAP ≥ 130 mmHg - Persistence increase of blood pressure at least for 30 minutes Sistole ≥ 200 mmHg/diastole ≥ 120 mmHg/ MAP ≥ 140 mmHg - Thrombocyitopenia or congestive heart failure Sistole ≥ 160 mmHg/diastole ≥ 105mmHg/ MAP ≥ 125 mmHg

2. Postpartum (persistence at least for 30 minutes) Sistole ≥ 160 mmHg/diastole ≥ UKDI 105MANTAP mmHg/ MAP ≥ 125 mmHg ©Bimbel

©Bimbel UKDI MANTAP

SC or Vaginal Delivery

Vaginal delivery SC

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

EARLY PREGNANCY HAEMORRHAGE

EPH

Abortus :

KET

Mola Hidatidosa

©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus • Perdarahan + hasil konsepsi, UK < 22 mg atau berat < 500 gr  Early abortion < 12 weeks  Late abortion 12-20 weeks

• • • • • • •

Abortus imminens Abortus Insipiens Abortus Inkomplit Abortus Komplit Missed Abortion Septic abortion Habitual abortion

• Spontaneous abortion: abortion happens by nature, no intervention • Induced abortion (artificial abortion): abortion made for certain purposes – Medical or therapeutic abortion – Criminal abortion: other than therapeutic abortion (illegal abortion) ©Bimbel UKDI MANTAP

ETIOLOGY EARLY ABORTION • Abnormal product of conception • Infections (CMV) • Autoimmun disorders (SLE) • Endocrine abnormalities (luteal phase defect) • Uterine abnormalities (septus, arcuatus, bicornual, didelphys etc) • Many is still unknown

LATE ABORTION • Infection (malaria, syphylis, typhoid) • Circumvallate placenta • Metabolic disorders (DM, Thyroid) • Physiologic impairment (renal, cardiac, hepatic diseases, hypertension) • Severe dietary insufficiency: anemia, avitaminosis • Isoimmunisation • Poisoning (lead, drugs abuse) • Trauma to the womb • Cervical incompetence

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Ab imminens • Penanganan : – – – – –

Bedrest total Hindari aktivitas fisik berlebihan dan hub seksual Antibiotik  mencegah infeksi Tokolitik Jika perdarahan : • Berhenti  lakukan ANC seperti biasa • Berlanjut  Pptes, USG

• Rawat inap : – Untuk menunjang bedrest – Observasi jika berlanjut menjadi Ab insipiens, inkomplit, atau komplit. ©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus insipiens • UK < 16 mg : – Evakuasi konsepsi dg aspirasi vakum manual – Jk tdk bisa : ergometrin 0,2 mg IM (dpt diulang tiap 15 menit jk perlu) – Atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang tiap 4 jam jk perlu) – Lanjutkan dg kuretase

• UK > 16 mg : – Tunggu ekspulsi spontan  evakuasi sisa konsepsi – Jk perlu, berikan oksitosin 20U dalam 500cc RL 40 tpm untuk mempercepat ekspulsi ©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus inkomplit • UK < 16 mg  – Evakuasi jaringan secara digital – Perdarahan berhenti  ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mcg PO

• UK < 16 mg, perdarahan banyak, terus menerus  – Aspirasi vakum manual untuk evakuasi jaringan – Jk tidak ada : kuretase dg sendok kuret tajam – Jk perlu  ergometrin 0,2 mgIM (dpt diulang stlh 15 menit) atau misoprostol 400 mcg PO (dpt diulang setelah 4 jam)

• UK > 16 mg : – Oksitosin 20 U dlm 500 cc RL, drip 40 tpm sampai tjd ekspulsi – Jk perlu : misoprostol 200 mcg pervag tiap 4 jam smp ekspulsi (maks 800 mcg) – Jk perlu : kuretase untuk membersihkan sisa jaringan di uterus.

©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus Komplit • Tidak perlu evakuasi jaringan • Observasi KU, VS, dan perdarahan • Cek Hb post abortus  anemia ringan  SF 600 mg/hari 2 mingggu • Jk anemia berat (<7 gr/dl)  transfusi darah sampai Hb mencapai 10 mg/dl

©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus rekuren/habituasi • Abortus spontan berturut-turut selama tiga kali atau lebih • Penyebab : >> anomali kromosom

©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus septik • >> komplikasi pada abortus kriminalis • Tanda dan gejala : – – – –

demam, Sekret vagina berbau AL > 11 rb atau < 4 rb Dapat terjadi syok septik

• metritis, parametritis, hingga peritonitis • Penyebab : bakteri anaerob (>>), H. influenzae, Campylobacter jejuni, streptokokus grup A • Terapi : evakuasi segera produk konsepsi, spektrum luas parenteral, tangani syok jk terjadi ©Bimbel UKDI MANTAP

Missed abortion • • • • • • • •

perdarahan dari jalan lahir ≥ 8 mg Perdarahan sedikit, hitam. Nyeri perut << OUE menutup PPTest (-) Ukuran uterus < UK USG : blood clot dalam uterus Tx : dilatasi dan kuretase ©Bimbel UKDI MANTAP

Complication • • • • • •

Hemorrhage Infection Choriocarcinoma Infertility Rh senstization: avoided by Rh immune globulin Psychological effect: grief, dysphoria, anxiety, depression etc.

©Bimbel UKDI MANTAP

Kontrasepsi Post Abortus Metode

Waktu aplikasi

Keterangan

Kondom

Segera

Membantu mencegah PMS

Pil hormonal

Segera

Butuh ketaatan tinggi

Suntikan

Segera

Implan

Segera

Jk sudah punya anak 1 atau lebih dan ingin KB jangka panjang

AKDR

Segera atau setelah pasien pulih

Tunda insersi jk Hb < 7 gr/dl atau curiga infeksi

Tubektomi

Segera

Tunda jk curiga infeksi dan Hb < 7 gr/dl

©Bimbel UKDI MANTAP

Safe pregnancy after medical abortion • Don’t have sex until 2-4 weeks after abortion. • Patient can get pregnant as soon as two weeks after an abortion. • Menstrual cycle will go back to it’s regular cycle and ovulation at 2 weeks post abortion.

http://www.afterabortion.com/physical.html ©Bimbel UKDI MANTAP

MOLA HIDATIDOSA • Kelainan vili korionik : – gangguan proliferasi trofoblas dg derajat bervariasi – edema stroma vilus

• Letak : rongga uterus (>>), tuba falopii, ovarium

©Bimbel UKDI MANTAP

Honey comb appearance

Gambaran

Mola Parsial

Mola komplit

Kariotipe

Umumnya 69, XXX atau 69, XXY

46, XX atau 46, XY

Sering dijumpai Sering dijumpai Bervariasi, fokal Bervariasi, fokal, ringan-sedang

Tidak ada Tidak ada Difus Bervariasi, ringnberat

Missed abortion Kecil untuk masa kehamilan Honey comb appearance Jarang

Gestasi mola 50% besar untuk masa kehamilan Snow storm/ granular appearance Sering

< 5-10%

20%

>>

<<

Patologi : - Janin - Amnion, RBC janin - Edema vilus - Proliferasi trofoblas Gambaran Klinis : - Diagnosis - Ukuran uterus

-

USG

-

Penyulit medis Penyakit pascamola Kista teka lutein

-

Snow storm appearance ©Bimbel UKDI MANTAP

• Perdarahan uterus • Ukuran uterus berubah tidak sesuai UK • Aktivitas janin (-), DJJ (-) • Hipertensi, tjd < 24 mg kehamilan • Hiperemesis • Tirotoksikosis – >> kadar tiroksin plasma o.k estrogen dan gonadotropin korionik yg susunannya mirip tirotropin  >< di resseptor tiroid

• Embolisasi akibat deportasi trofoblas ke venula

• Evakuasi jaringan mola segera  – Aspirasi vakum, dilatasi (oksitosin, prostaglandin) dan kuret tajam, histerektomi – menghilangkan hipertiroidisme – menyebabkan kegawatan hipertiroid (krisis tiroid atau gagal jantung tiroid)

• Deteksi dini koriokarsinoma (deteksi hCG) • PTU 3x 100mg/hari, menjelang kuretase + Sol. Lugol 10 tetes/8jam • Pada kasus berat: PTU vs metimazol • Krisis tiroid: sol. Lugol + PTU + propanolol

©Bimbel UKDI MANTAP

• • • •

Cegah kehamilan min 1 tahun Ukur kadar hCG tiap 2 minggu Tunda terapi selama kadar hCG berkurang Setelah kadar normal  cek hCG tiap bulan selama 6 bulan tiap 2 bulan selama 1 tahun

©Bimbel UKDI MANTAP

Kehamilan Ektopik Definisi Kehamilan yang implantasi blastosisnya terjadi di luar mukosa endometrium • Bukti terakhir menunjukkan kehamilan ektopik meningkat di beberapa negara. – USA-5 kali lipat – UK-2 kali lipat – France 15/1000 kehamilan – India-1 dalam 100 kehamilan • Recurrence rate - 15% sesudah kejadian ke-1, 25% sesudah kejadian ke-2 ©Bimbel UKDI MANTAP

ETIOLOGI • KONGENITAL - Tubal Hypoplasia , Tortuosity , Congenital diverticuli , Accessory ostia , Partial stenosis • ACQUIRED – Inflamasi: PID, Septic Abortion, Puerperal Sepsis, adhesi intraluminal – Pembedahan: Pembedahan rekonstruksi tuba, Recanalisasi tuba – Neoplastic: mioma intraligamenter, tumor ovarium – Kasus Miscellaneous : IUD , Endometriosis, ART (IVF & & GIFT ©Bimbel UKDI MANTAP

Tempat-tempat kehamilan ektopik Abdomen (< 2%)

Ampulla (>85%) Isthmus (8%)

Cornual (< 2%) Ovary (< 2%) Cervix (< 2%)

1)Fimbria 2)Ampulla 3)Isthemus 4)Interstitial 5)Ovarium 6)Cervic 7)Cornual 8) Secondary abdominal 9) ligamentum latum 10)Primary abdominal ©Bimbel UKDI MANTAP

Gambaran Klinis • Kehamilan ektopik ada yang asimptomatik hingga ruptur • Ada dalam 2 variasi: akut dan kronik • Gejala-gejala: – – – – –

Amenorrhea Nyeri abdomen Syncope Perdarahan pervaginam Massa pelvis

©Bimbel UKDI MANTAP

DIAGNOSIS DINI • Dapat didiagnosis sebelum umur kehamilan 6 minggu, paling awal 4,5 minggu, dan sebelum adanya gejala-gejala • Pengukuran hCG kehamilan normal meningkat 2 kali lipat tiap 2 hari pada minggu 4-8. KE tidak ada peningkatan • Kadar progesteron serum (8-10 minggu) • USG  transvaginal: 4-5 mg; hCG 2000 IU/L • Laparoskopi  gold standard ©Bimbel UKDI MANTAP

PENATALAKSANAAN • Tergantung stage penyakit dan kondisi pasien • Pilihan terapi: – Ekspektatif – Medikamentosa – Pembedahan • Pilihan terapi berdasarkan penilaian luaran jangka pendek (menurunnya hCG, trofoblast persisten, keutuhan tuba) dan luaran jangka panjang (patensi tuba dan fertilitas berikutnya) ©Bimbel UKDI MANTAP

PENATALAKSANAAN • Ekspektatif: – Bila titer ßhCG < 2000 IU/L, mengalami penurunan progresif – USG: ukuran massa < 2 cm, tidak ditemukan bagian janin – Hemoperitoneum < 50 ml – Tidak ada gejala-gejala klinis yang semakin memburuk • Efikasi jelek, rawat inap lama, evaluasi lama ©Bimbel UKDI MANTAP

PENATALAKSANAAN •

Medikamentosa – Sistemik atau lokal – Agen: MTX, glukosa hiperosmolar, prostaglandin. Yang paling banyak digunakan MTX – Singgle dose 50 mg/m3 • Syarat: – Titer ßhCG < 2000 IU/L – Ukuran massa KE < 3,5 cm

©Bimbel UKDI MANTAP

Pembedahan Perdebatan:

LAPAROTOMY? VS. LAPAROSCOPY? SALPINGECTOMY? VS SALPINGOSTOMY / SALPINGOTOMY? Tergantung stabilitas hemodinamik, ukuran dan lokasi KE, keahlian ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE (PROM) PPROM : < 37 mg

Prolonged ROM :

PROM

ROM

SROM ©Bimbel UKDI MANTAP

PROM > 24 hours

Amniotic Fluid

©Bimbel UKDI MANTAP

Gejala dan tanda selalu ada

Gejala dan tanda terkadang ada

Diagnosis kemungkinan

Keluar cairan ketuban

- Ketuban pecah tiba-tiba - Cairan tampak di introitus - Tidak ada his dalam 1 jam

Ketuban Pecah Dini

- Cairan vagina berbau - Demam / menggigil - Nyeri perut

- Riwayat keluarnya cairan - Uterus nyeri - DJJ cepat

amnionitis

- Cairan vagina bau - Tidak ada riwayat ketuban pecah

- Gatal - Keputihan - Nyeri perut bawah

Vaginitis/servisitis

- Cairan vagina berdarah

- Nyeri perut - Gerak janin berkurang - Perdarahan banyak

Perdarahan antepartum

- Cairan berupa darah lendir

- Pembukaan dan pendataran serviks - His (+)

Persalinan

©Bimbel UKDI MANTAP

Ketuban Pecah Dini: - Keluar cairan per vaginam setelah UK 22 mg - Tidak diikuti proses persalinan

BIOCHEMICAL PROCESSES - disruption of collagen of the amnion and the chorion - programmed death of cells in the fetal membranes - Activation of catabolic enzyme (colagenase) Connective-Tissue Disorders (Ehlers–Danlos syndrome)

Physical stress (mechanical force)

Phsycological stress

ROM ©Bimbel UKDI MANTAP

Infection : E. Coli, Streptococcus beta,Clamydia, GO

- Nutritional deficiency - Tobaco - Cervical dilatation

• •

• • • •

Anamnesa speculum vaginal examination  pooling of fluid in the vagina or leakage of fluid from the cervix ferning test of the dried fluid under microscopic examination, alkalinity of the fluid  turns Nitrazine pH indicator blue Rapid test (i.e. AmniSure) USG : volume of amniotic fluid

•

• Opname • Tanda-tanda infeksi  terapi sbg amnionitis • Tidak ada infeksi, UK < 37 mg : – Antibiotika : ampisilin 4 x 500 mg + eritromisin 3 x 250 mg (7 hr) – Kortikosteroid : betametason 12 mg IM dlm 2 dosis /12 jam ATAU deksametason 6 mg IV dlm 4 dosis /6 jam – Persalinan saat aterm – His dan darah lendir  persalinan preterm

Tidak ada infeksi, > 37 mg : – Ketuban pecah > 18 jam  antibiotik profilaksis: • Ampisilin 4x2 g IV ATAU penisilin G 4x2 juta unit IV • Tidak ada infeksi postpartus  stop AB – Nilai serviks : • Matang  induksi persalinan dg oksitosin • Belum matang  prostaglandin  induksi dg oksitosin ATAU SC ©Bimbel UKDI MANTAP

Amnionitis • Demam dengan suhu yang lebih dari 37,20C. • Leukositosis dimana kadar leukosit lebih dari 16.000/uL. • Nyeri tekan pada uterus. • Takikardi dimana nadi ibu > 100x / mnt dan BJA > 160x/mnt • Cairan yang purulen dan berbau busuk.

©Bimbel UKDI MANTAP

Amnionitis • Antibiotika sampai persalinan : – Ampisilin 4x2 g IV + gentamisin 5 mg/kgBB IV tiap 24 jam – Persalinan pervaginam  stop antibiotik postpartus – SC  lanjutkan AB + metronidazol 3x500 mg IV sampai bebas demam 48 jam – Serviks matang  induksi dg oksitosin – Serviks belum matang  prostaglandin + induksi oksitosin ATAU SC

• Sepsis pada bayi : kultus  AB sesuai kultur ©Bimbel UKDI MANTAP

BISHOP SCORE ≥6 : Induksi dg oksitosin < 5 : matangkan serviks dg prostaglandin dan kateter Foley

Pantau : - DJJ - VS ibu - Kontraksi

©Bimbel UKDI MANTAP

• Opname • Tanda-tanda infeksi  terapi sbg amnionitis • Tidak ada infeksi, UK < 37 mg : – Antibiotika : ampisilin 4 x 500 mg + eritromisin 3 x 250 mg (7 hr) – Kortikosteroid : betametason 12 mg IM dlm 2 dosis /12 jam ATAU deksametason 6 mg IV dlm 4 dosis /6 jam – Persalinan saat aterm – His dan darah lendir  persalinan preterm

• Tocolytics – prophylactic tocolysis after preterm PROM has been shown to prolong latency • Tocolytics : MgSO4, indomethacine, mefenamic acid, nifedipine • The risk of chorioamnionitis < 10% and >40% after 24 hours of PROM

• PPROM <20 weeks  the probability of reaching viability < 5% and the risk of pulmonary hypoplasia due to oligohydramnios and underdevelopment of alveolar structures and the tracheobronchial tree is present • Midtrimester (13-26 wk) PPROM has a dismal prognosis • Very few women remain pregnant more than 3-4 weeks after PPROM ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

FAMILY PLANNING

©Bimbel UKDI MANTAP

Metode KB •

• • •

Barier KB – Coitus interuptus – Kondom, vaginal pouch – Diafragma – spermicida Hormonal KB – Implant – KB suntik AKDR Lain-lain

©Bimbel UKDI MANTAP

Metode

Kelebihan

Kekurangan

Indikasi

kontraindikasi

Vaginal pouch/kondo m

Mengganggu ASI (-) Pengaruh sistemik (-) Murah, mudah didapat Mencegah PMS, ejakulasi dini

<< sensasi Not practical

Butuh KB pendukung, PMS, menunda hamil jangka pendek

Alergi lateks

diafragma

Mengganggu ASI (-) Dipasang 6 jam pre coitus  tdk mengganggu sex Pengaruh sistemik (-) Mencegah PMS

Sulit memasang Didiamkan di vagina - 6 jam post coitus >> infeksi uretra

Tdk bs memakai KB lain Menyusui PMS

ISK Alergi lateks

spermicida

Langsung efektif (busa dan krim) Mengganggu ASI (-) Metode pendukung Pengaruh sistemik (-) Mudah dipakai, mudah didapat, kapanpun >> lubrikasi

Efektivitas rendah Ketergantungan pengguna Harus menunggu 15 menit sebelum hubungan (tablet, supositoria) Efektifitas 1x pakai

Tidak bs memakai KB hormonal Tidak mau AKDR Menyusui

ISK

Coitus interuptus

Mengganggu ASI (-) KB pendukung Efek samping (-), gratis, kapanpun

<< sensasi Gagal >>

Tdk bs menggunakan KB lain

Ejakulasi dini Ketaatan rendah High risk mother

©Bimbel UKDI MANTAP

Metode

Kelebihan

Kekurangan

Indikasi

Kontraindikasi

Pil Kombinasi (estrogen dan progesterone)

Sangat Efektif, reversibel Tidak perlu px pelvis Mengganggu coitus () Mudah Mencegah PID

Harus diminum tiap hari Efek samping : mual, bercak perdarahan, nyeri kepala Mengganggu ASI Mahal Interaksi dg beberapa obat Tidak melindungi PMS

Heavy bleeding, Severe cramping, irregular menstrual period History of benign ovarian cyst History of ectopic pregnancy History of breast diseases Family history of ovarian cancer

Pregnancy Cardiovascular and cerebro-vascular diseases Breast lump or cancer Malignant diseases of genital tract Abnormal vaginal bleeding Liver diseases and benign or malignant liver tumors

©Bimbel UKDI MANTAP

- Monofasik : 21 tablet hormon aktif dlm dosis sama, dan 7 tablet iron/plcbo - Bifasik : 21 tablet hormon aktif dlm 2 dosis berbeda dan 7 tablet iron/plcbo - Trifasik : 21 tablet hormon aktif dg 3 dosis berbeda dan 7 tablet iron/plcbo ©Bimbel UKDI MANTAP

Waktu menggunakan Pil

Special attention

- Setiap saat, selagi haid

- Pil pertama diminum hari 1 mens

- Hari pertama siklus haid setelah berhenti kb suntik, bs langsung menggunakan kb pil.

- Setelah melahirkan :

- Pil non hormonal diminum 7 hr sebelum haid berikutnya

- Paket 28 pil habis  ganti - Paket 21 pil habis  tunggu 7 hari  ganti

1. Setelah 6 bulan ASI eksklusif 2. Setelah 3 bulan dan tidak ASI 3. Pasca aborsi (segera- 7 hari post aborsi

- Lupa minum 1 hari  hari berikut minum 2 - Lupa 2 hari  minum 2 saat ingat, besoknya minum 2  kembali ke jadwal + kb pendukung - kec. placebo ©Bimbel UKDI MANTAP

Pil Progestin (Mini Pill) Kelebihan

Kekurangan

Indikasi

Kontraindikasi

- Tdk mengganggu ASI - Dosis rendah - Tdk memberi efek samping estrogen - KB darurat

- Gangguan mensamenorrhea - Spotting - Mens tdk teratus - Mahal - Tdk mencegah PMS, HIV - Nyeri kepala, mual - Perubahan mood - Gemuk - Jerawat, hirsutisme

- Wanita menyusui - Perokok segala usia - TD tinggi (< 180/110) atau masalah pembekuan darah

Hamil Pedarahan per vaginam Menggunakan obat TB, fenitoin, barbiturat Riw. Kanker payudara Mioma uteri Riw. stroke

©Bimbel UKDI MANTAP

Waktu menggunakan Pil

Special attention

- Mulai hari 1-5 mens Menyusui 6 mg- 6 bulan, dan tidak haid - Bl > 6 mg menyusui, haid, minipil dimulai hr 1 mens -

- Muntah 2 jam setelah minum  minum pil lagi, pakai kondom saat coitus dlm 48 jam - Lupa minum 3 jam  lgsg minum saat ingat  pakai kondom saat coitus dlm 48 jam

- KB sebelumnya hormonal  bs lgsg diganti minipil - KB sebelumnya KB suntik  minipil diberi di jadwal selanjutnya - KB lain  dpt lgsg ganti

- Lupa minum 1 hari  hari berikut minum 2 - Lupa 2 hari  minum 2 saat ingat, besoknya minum 2  kembali ke jadwal + kb pendukung

©Bimbel UKDI MANTAP

PIL KOMBINASI DAN PROGESTIN Keadaan

Saran

DM

Tanpa komplikasi

Pil dapat diberikan

Migrain

Tanpa defisit neurologi fokal

Pil dapat diberikan

Menggunakan fenitoin, barbiturat, rifampisin

Dosis etinilestridiol 50 mcg

Sickle cell anemia

Pil tdk boleh digunakan

Efek samping

penanganan

Amenorrhea

PP test  tdk hamil  lanjutkan KB dg dosis estrogen 50 mcg atau turunkan dosis progesteron. Hamil  stop pil

Mual, pusing, muntah

Tes kehamilan, px ginekologi  tdk hamil  minum pil saat makan malam/sebelum tidur

Perdarahan per vaginam/ spotting

Pp tes, px ginekologi Biasa pada 3 bulan pertama, akan berhenti sendiri > 3 bulan  naikkan dosis estrogen (50 mcg)  perdarahan ©Bimbel UKDI MANTAP stop  kembali dosis awal.

Metode

Keuntungan

Kerugian

Indikasi

Kontraindikasi

Injeksi Kombinasi dan Injeksi Progestin

-

-

- Menunda hamil jangka panajang - Punya anak cukup - Tidak mau minum pil tiap hari - Takut sterilisasi - Menyusui

-

-

Efektif Dapat digunakan usia > 35 Tidak mengganggu ASI Tidak mengganggu coitus

-

-

-

Fertilitas dapat tertunda Invasif Dpt menyebabkan infeksi Mens lebih banyak Tidak mencegah PMS Efek samping estrogen (kombinasi)

Jenis suntikan : - 25 mg Depo Medroksiprogesterone Asetat (Depo provera) + 5 mg Estradiol Sipionat (1 bulan sekali - 50 mg Noretindron Enantat + 5 mg Estradiol Valerat (sebulan sekali) - Depoprovera (150 mg DMPA) tiap 3 bln - Depo Noretisteron Enantat 200 mg, tiap 2 ©Bimbel UKDI MANTAP bln (4 injeksi )  tiap 3 bln

-

-

Hamil Ikterik Gangguan hepar Gangguan tromboemboli DUB Tumor payudara DM dg komplikasi, HT > 180/110 atau st II dg komplikasi Migrain berat

- Menekan Ovulasi - Mengentalkan lendir serviks - Atrofi endometrium  mengganggu implantasi - Menghambat gerakan tuba

Waktu injeksi -hari 1 mens** - Setelah hari 7 mens dg KB pendukung 7 hari**

Keadaan

Penanganan

Td tinggi

< 180/110 dpt diberikan dg pengawasan

DM

Dapat diberikan jk tanpa kompikasi

Migrain

Dpt diberikan jk tdk ada defisit neurologis dan nyeri kepala

Obat TB dan epilepsi

Ditambah pil etinilestradiol 50 mcg / ganti KB

Sickle cell anemia

Tidak boleh diberikan

Amenorrhea

Singkirkan kehamilan, KB dapat dilanjutkan

Mual, pusing, muntah

Jk tidak hamil, akan hilang dalam 2-3 bulan

Spotting

Bl tidak hamil, akan hilang dalam 2-3 bl.

- Post partus 6 bulan, tdk haid, ASI  asal tdk hamil

- Post partus > 6 bl, ASI, haid  ** - Post partus 3 minggus, tidak ASI  tdk boleh suntik - Post aborsi  ** - Ganti dari KB non hormonal  **

Ganti dari KB hormonal  sesuai jadwal - Boleh maju 2 mg dari jadwal - Boleh mundur 2 mg dari jadwal asal tdk hamil  pakai KB pendukung 7 hr

©Bimbel UKDI MANTAP

IMPLANT Keuntungan

Kerugian

Indikasi

Kontraindikasi

Highly effective, first year preg. rate 0.2-0.5/100 women Rapidly effective, less than 24 hours Longterm protection, up to five years Immediate return of fertility after removal Inexpensive and convenient

Does not protect against STDs, HIV, HBV Requires minor surgical procedur for insertion and removal Client can not discontinue on her own Implant may be visible under the skin Menstrual problems may happen Other side effects are similar to injectables

Wants to have longterm birth spacing Has got enough children Does not want to take dailly pills Has contraindication to estrogen Does not accept sterilization Is breastfeeding

Pregnancy Jaundice, active liver disesaes or tumors Active thromboembolic disorder Undiagnosed vaginal bleeding Breast lump or cancer Diabetes mellitus and hypertension Severe migrain headache Depression

- Norplant : 6 batang, 36 mg levonogestrel, 5 tahun - Implanon : 1 batang, 68 mg 3-keto-desogestrel, 3 tahun - Jadena dan Indoplant : 2 batang, 75 mg levonogestrel, 3 tahun ©Bimbel UKDI MANTAP

Gangguan hati, stroke, penyakit jantung, terapi TB dan epilepsi, tumor jinak atau ganas pada hati  jangan menggunakan implant ©Bimbel UKDI MANTAP

AKDR (ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM) Keuntungan

Kerugian

Indikasi

Kontraindikasi

Immediate, highly effective and longterm (up to 8 years for the Tcu 380A) Immediate return to fertility upon removal No hormonal side efeects (local only) Cost effective Suitable for lactating women Practical, not user dependent

Requires pelvic examination May increase risk of PID and subsequent infertility Requires minor surgical prosedure either on insertion or removal May increase menstrual bleeding and cramping No protection against STDs, HIV or HBV May spontaneously expel Requires checking the string

Prefers a longterm and effective method but no sterilization Has one or more children Is breastfeeding Does want to take hormonal contraception because of side effects or contraindications Is at low risk of contracting STDs Has sucessfully used an IUD in the past

Pregnancy Current, recent or recurrent PID Acute purulent discharge from the cervical canal (gonorrheal or chlamydial cervicitis) Undiagnosed vaginal bleeding High risk for GTIs or STDs

Efek Samping : - Siklu haid terganggu dlm 3 bulan pertama - Haid >> - Spotting antar siklus

©Bimbel UKDI MANTAP

Available mainly in three types •Innert IUDs, plastic (Lippes Loop) or stainless steel (the chiness ring) •Coper bearing IUDs which include the TCu 200, TCu 380A, MLCu 250, MLCu 375, Nova T and the Medusa Pessar •Steroid medicated IUDs such as

Mevhanism of action : Preventing fertilization, by blocking the migration of the sperms to the ovum, decreasing the number of sperm and inactivating them Less likely a local inflamation may prevent implantation of the fertilized egg

ProgestasertR, and LevoNovaR

Relative Contraindication Leukemia, diabetes and immunocompromised women Severe anemia Rheumatic or Valvular heart disease Severe painful menstrual period (dismenorrhea) History of an ectopic pregnancy Uterine fibromyomas, uterine abormality and cervical stenosis ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Metode Laktasi Amenore •

•

MLA merupakan metode kontrasepsi alamiah yang mengandalkan pemberian ASI pada bayinya Akan tetap mempunyai efek kontrasepstif apabila

• Menyusukan secara penuh (eksklusif) • Belum haid • Usia bayi kurang dari 6 bulan • •

Efektif hingga 6 bulan Bila ingin tetap belum ingin hamil, kombinasikan dengan metode kontrasepsi lain setelah bayi berusia 6 bulan

Wanita yang:  Menyusukan bayinya secara eksklusif (memberikan ASI secara penuh tanpa suplementasi lainnya)  Belum mendapat haid sejak melahirkan bayinya  Menyusukan secara eksklusif sejak bayi lahir hingga bayi berusia 6 bulan 1

TIDAK DILANJUTKAN JIKA  Setelah beberapa bulan amenorea, klien mulai mendapat haid  Tidak menyusukan secara eksklusif  Bayi telah berusia diatas 6 bulan  Ibu bekerja dan terpisah dari bayinya lebih dari 6 jam dalam ©Bimbel UKDI MANTAP sehari

Tubektomi:

Mekanisme Kerja

Mencegah pertemuan sperma dengan sel telur (fertilisasi) dengan jalan menutup atau oklusi saluran telur (tuba fallopii)

©Bimbel UKDI MANTAP

Tubektomi: Petunjuk Untuk Klien • Jaga luka insisi bersih dan kering selama 2 hari. Lakukan kegiatan harian secara bertahap. • Sebaiknya hindari sanggama selama 1 minggu atau klien siap untuk itu • Jangan melakukan kerja berat/mengangkat benda berat selama 1 minggu. • Untuk nyeri pasca-tubektomi gunakan 1 - 2 tablet analgesik setiap 4 sampai 6 jam. • Jadwalkan kunjungan ulangan antara hari ke 7–14. • Pesankan untuk kembali setelah 1 minggu jika menggunakan benang jahit yang tidak dapat diserap (non-adsorbable) ©Bimbel UKDI MANTAP

Jenis Vasektomi • Vasektomi Tanpa Pisau (VTP atau No-scalpel Vasectomy) lebih disukai • Vasektomi dengan insisi skrotum (tradisional)

©Bimbel UKDI MANTAP

Vasektomi: Mekanisme Kerja Oklusi vasa deferensia membuat sperma tidak dapat mencapai vesikula seminalis sehingga tidak ada di dalam cairan ejakulat saat terjadi emisi ke dalam vagina

©Bimbel UKDI MANTAP

Vasektomi: Barier Medik dalam Pelayanan • Menerapkan batasan usia (muda dan tua) dan paritas (kurang dari dua anak yang lahir hidup, tidak ada anak laki-laki) • Status perkawinan/persetujuan dari pasangan • Kurangnya tingkat pemahaman klinik dan program dari pemberi layanan • Penerapan kriteria atau aturan ketat • Ketentuan ketat tentang pemberi pelayanan: – Dokter Spesialis – Dokter terlatih ©Bimbel UKDI MANTAP

Emergency post coital contraception • Digunakan setelah unprotected coitus, gagal KB • Morning after pill – Progestin only – Mekanisme : mukosa cerviks lebih kental, menunda ovulasi – Levonogestrel 1,5 mg single dose atau 0,75 mg tiap 12 jam (satu hari) , dalam 5 hari dari unprotected coitus

• Copre bearing IUD (>> efektif) – Hanya dipasang pada yang sudah menikah www.nhs.uk ©Bimbel UKDI MANTAP

MACAM-MACAM KONTRASEPSI DARURAT CARA I. MEKANIK AKDR-Cu

MEREK DAGANG Copper T Multiload Nova T

II. MEDIK - Pil Gabungan Microgynon 50 Ovral Neogynon Nordiol Eugynon (Yuzpe) Microgynon 30 Mikrodiol Nordette Levonorgestrel Postinor Estrogen

Mifepriston Danazol

Lynoral Premarin Progynova RU-486 Danocrine

DOSIS

WAKTU PEMBERIAN

satu kali pemasangan

dlm waktu 5-7 jam pasca senggama

2 x 2 tablet

dlm waktu 72-120 jam pasca senggama dosis ke dua 12 jam kemudian

2 x 4 tablet

dlm waktu 72-120 jam pasca senggama dosis ke dua 12 jam kemudian

2 x 1 tablet @0.75mg (atau 1x1 tablet @1.5 mg) 2,5 mg/dosis 10 mg/dosis 10 mg/dosis 1 x 600 mg 2 x 4 tablet

dlm waktu 72-120 jam pasca senggama dosis ke dua 12 jam kemudian dlm waktu 72-120 jam pasca senggama 2 x 1 dosis selama 5 hari

©Bimbel UKDI MANTAP

dlm waktu 72-120 jam pasca senggama dlm waktu 72-120 jam pasca senggama dosis kedua 12 jam kemudian

Catatan untuk kondar 1. AKDR tidak efektif setelah 7 x 24 jam 2. Pil kb/postinor tidak efektif setelah 72-120 jam 3. Kontrasepsi darurat tidak menimbulkan cacat bawaan 4. Kontrasepsi darurat tidak untuk digunakan berulang-ulang 5. Setelah kontrasepsi darurat, pakailah kontrasepsi biasa

©Bimbel UKDI MANTAP

PANGGUL DAN PERSALINAN

©Bimbel UKDI MANTAP

• Pintu pelvis : – Pintu atas panggul (PAP)/ inlet – Pintu tengah panggul (PTP)/ mid pelvis – Pintu bawah panggul (PBP)/ outlet

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Pintu Atas Panggul • Konjugata vera : 11 cm • Diameter transversal : 12,5-13 cm • Konjugata obstetrika : 10,6 cm

©Bimbel UKDI MANTAP

Pintu Tengah Panggul • Bagian panggul tersempit karena ada spina isciadika • Batas depan : tepi bawah simfisis • Batas lateral : spina isciadika • Batas belakang : sakrum setinggi S3-4 • Dinstansia insterspinosum : 10,5 cm • Distansia anteroposterior : 12 cm ©Bimbel UKDI MANTAP

Pintu Bawah Panggul • • • • • •

Batas depan : tepi bawah simfisis Batas lateral : tuber isciadika Batas belakang : artikulasio sakrokoksigea Diameter anteroposterior : 11,5-12 cm Diameter intertuberosum : 10,5-11 cm Arkus pubis 900

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Penurunan Kepala Bayi

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Panggul Sempit • PAP : – Diameter transversa < 11 cm – Diameter anteroposterior < 10 cm – Konjugata diagonalis < 11,5 cm

• PTP : distansia interspinarum < 9,5 cm • PBP : – Distansia intertuberosum < 8 cm – Distansia anteroposterior < 11,5 cm – Distansia intertuberosum + diameter sagital posterior < 15 cm ©Bimbel UKDI MANTAP

MALPRESENTASI JANIN

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi

Gejala dan Tanda

Posisi oksiput posterior

PD : fontanella posterior dekat sakrum, fontanella anterior dengan muda teraba jika kepala bayi defleksi

Presentasi Dahi

PD : teraba fontanella anterior dan orbita

Presentasi muka

PD : teraba muka, mulut, rahang. Jari pemeriksa mudah masuk ke mulut janin

Presentasi Ganda

Prolaps tangan bersama dengan bagian terendah janin.

Presentasi Bokong/sungsang

PD : teraba bokong dan kaki Bokong sempurna : kedua kaki fleksi pada panggul dan lutut Bokong murni : Kedua kaki fleksi pada panggul dan ekstensi pada lutut

Presentasi Kaki

Terjadi jika sebuah kaki mengalami ekstensi pada panggul dan lutut ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Penanganan Malpresentasi Bokong • Lakukan versi luar jika : – UK > 37 mg – Mungkin dapat lahir per vaginam – Ketuban utuh, air ketuban cukup – Tidak ada gangguan pertumbuhan janin, perdarahan, bekas SC, janin kembar.

• Versi luar berhasil  persalinan normal • Versi luar gagal  persalinan sungsang per vaginam atau SC ©Bimbel UKDI MANTAP

• Persalinan pervaginam – Bracht maneuver – Jika : • • • • •

Presentasi bokong sempurna atau murni Pelvimetri klinis adekuat Janin tidak terlalu besar Tidak ada riwayat SC dg indikasi DKP Kepala fleksi

– Jika ada prolapsus tali pusat dan persalinan per vaginam tidak mungkin  SC – Denyut jantung janin abnormal  SC

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

• Perasat lain : Lovset, muller, klasik • Jika kepala bayi macet : – Gunakan forceps – Yakinkan pembukaan lengkap sebelum menggunakan forcep – Gagal  SC

• SC pada presbo : – – – – –

Presentasi kaki ganda Perlvis kecil/malformas Janin sangat besar Bekas SC Kepala hiperekstensi/ defleksi ©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi bokong • SC lebih aman dan direkomendasikan pada 1. Double footling breech 2. Pelvis yg kecil/malformasi 3. Janin yg sangat besar 4. Bekas SC dgn indikasi CPD 5. Kepala ekstensi/defleksi Preterm bukan indikasi SC ©Bimbel UKDI MANTAP

Komplikasi •

Komplikasi janin 1. Kematian perinatal 2. Prolaps funikuli ( tali pusat membumbung) 3. Trauma pada bayi akibat : tangan yg extended,CPD 4. Asfiksia krn prolaps funikuli,kompresi talipusat,pelepasan plasenta,kepala macet 5. Trauma pada organ abdominal atau pada leher ©Bimbel UKDI MANTAP

Komplikasi pada ibu • Pelepasan plasenta • Perlukaan vagina atau serviks • endometritis

©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi kaki (footling) • •

Pada presentasi ini sebaiknya SC Persalinan pervaginam hanya bila: 1. persalinan sudah sedemikian maju dan pembukaan lengkap 2. Bayi preterm sehingga kans hidup kecil 3. Bayi kedua pada kehamilan kembar

©Bimbel UKDI MANTAP

Penanganan letak lintang • Lakukan versi luar jika memungkinkan • Jika gagal  SC

©Bimbel UKDI MANTAP

Penanganan presentasi Dahi • Janin hidup  SC • Janin mati : – Pembukaan serviks lengkap  kraniotomi atau SC – Pembukaan serviks tidak lengkap  SC

©Bimbel UKDI MANTAP

Brow Presentation • The rarest presentation • the fetal head is midway between full flexion (vertex) and hyperextension (face) along a longitudinal axis • The causes of a persistent brow presentation are generally similar to those causing a face presentation

©Bimbel UKDI MANTAP

Diagnosis • abdominal palpation can be made with Leopold maneuvers: A prominent occipital prominence is encountered along the fetal back, and the fetal chin is also palpable • vaginal examination: the orbital ridge, eyes, nose, frontal sutures, and anterior fontanel are palpated. The mouth and chin are not palpable. ©Bimbel UKDI MANTAP

Mechanism Labor • Three labor courses are possible when the fetal head engages in a brow presentation. The brow may convert to: – a vertex presentation, – a face presentation – remain as a persistent brow presentation  the occipitomental diameter, which is the largest diameter of the fetal head

©Bimbel UKDI MANTAP

Labor Management • engagement is usually impossible and arrested labour is common • If the fetus is alive, deliver by caesarean section. • If the fetus is dead and: – the cervix is not fully dilated, deliver by caesarean section; – the cervix is fully dilated: • Deliver by craniotomy; • If the operator is not proficient in craniotomy, deliver by caesarean section.

• Do not deliver brow presentation by vacuum extraction, outlet forceps or symphysiotomy.

©Bimbel UKDI MANTAP

Penanganan POPP • Jika ketuban utuh  pecahkan • Pembukaan serviks belum lengkap, tidak ada tanda obstruksi  akselerasi dg oksitosin • Pembukaan lengkap dg : kepala janin di antara 1/5 dan 3/5  Vakum  gagal  SC • Pembukaan lengkap, kepala < 1/5  vakum • Sc jika : – – – –

Persalinan macet Tanda obstruksi DJJ abnormal Kepala janin teraba 3/5 atau lebih di atas simfisis pubis atau station -2 – Gagal vakum ©Bimbel UKDI MANTAP

Face presentation • The head is hyperextended • The occiput is in contact with the fetal back and the chin (mentum) is presenting • The mentum can present in any position relative to the maternal pelvis. • If the mentum presents in the left anterior quadrant of the maternal pelvis, it is designated as left mentum anterior (LMA). ©Bimbel UKDI MANTAP

Etiology • causes which may be : – Anencephaly: due to absence of the bony vault of the skull and the scalp while the facial portion is normal. – Loops of the cord around the neck. – Tumors of the fetal neck e.g. congenital goitre. – Hypertonicity of the extensor muscles of the neck. – Dolicocephaly: long antero-posterior diameter of the head, so as the breadth is less than 4/5 of the length. – Dead or premature fetus. – Idiopathic ©Bimbel UKDI MANTAP

Diagnosis • The diagnosis of face presentation can be made clinically by: – Leopold maneuvers: the cephalic prominence is on the same side as the fetal back – vaginal examination: palpation of the distinct facial features of the mouth, nose, orbital ridges, and malar bones – or radiographically by ultrasound

©Bimbel UKDI MANTAP

Mechanism of labor • Fetuses with face presentation probably initially begin labor in the brow position. • Internal rotation: – Chin rotates anteriorly  chin under the symphysis pubis (60-80%) – Chin rotates posteriorly  the relatively short neck cannot span the anterior surface of the sacrum

©Bimbel UKDI MANTAP

Labor Management • •

• • •

Labor management should follow that of a vertex management of labor. Do not attempt to convert face presentation to vertex Never apply vacuum extractor to face presentation Consider large episiotomy if fetus delivers vaginally Perform cesarean delivery when arrest of labor occurs despite an adequate contraction pattern (avoid Oxytocin in most cases) and/or with a nonreassuring fetal heart rate pattern

©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi muka • Pada presentasi muka dengan dagu posterior akan terjadi kesulitan penurunan karena kepala dalam keadaan defleksi maksimal • Posisi dagu anterior, bila pembukaan lengkap : - lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam - bila kemajuan persal lambat lakukan oksitosin drip - bila penurunan kurang lancar, lakukan forsep ©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi Ganda • Bila ekstremitas (bag kecil janin) prolaps disamping bag terendah janin • Persalinan spontan hanya terjadi bila janin kecil atau mati dan maserasi • Lakukan koreksi dengan jalan Knee Chest Position,dorong bag yg prolaps ke atas, dan pada saat kontraksi masukkan kepala memasuki pelvis.Bila koreksi tidak berhasil lakukan SC

©Bimbel UKDI MANTAP

DISTENSI UTERUS Kehamilan dg Distensi Uterus - Teraba >1 bag. Fetus

Palpasi Abdomen  teraba 1 janin

-Kepala janin < UK - Besar uterus > UK - Teraba ≥2 balotemen - > 1 DJJ di daerah yg berbeda

Taksiran UK salah

Hidramni on

Janin Besar

©Bimbel UKDI MANTAP

Gmeli

USG

Fetal Macrosomia • Estimated weight > 4500 gr, regardless of GA • Increased risk of maternal and neonatal injury. • Diagnosis : – Px fisik leopold dan pengukuran TFU – USG – BB ibu, tinggi ibu, riw. Obstetri sebelumnya, TFU, DM/tidak

BB Ibu:

UK: - Post term (20-25%)

Multiparitas

©Bimbel UKDI MANTAP

Peningkatan BB >> (1535%)

Makrosomia

Riw. Makrosomia sebelumnya

Ibu DM

• Komplikasi : – >> gangguan persalinan – >> angka SC – >> birth injury : • Brachial plexus palsy • Distokia bahu • Fraktur klavikula, humerus

©Bimbel UKDI MANTAP

Shoulder Dystocia •

Definisi • Tertahannya bahu depan diatas simfisis • Ketidakmampuan melahirkan bahu pada persalinan normal Insidens • 1 - 2 per 1000 kelahiran • 16 per 1000 kelahiran bayi > 4000 g • 0.6-1.4%

• Depend on criteria used

©Bimbel UKDI MANTAP

Komplikasi Distosia bahu • Bayi – Kematian

–Asfiksia dan komplikasinya –Fraktur - klavikula, humerus –Kelumpuhan pleksus brachialis • Ibu – Perdarahan postpartum – Ruptur uteri ©Bimbel UKDI MANTAP

Faktor risiko • • • • • •

Kehamilan lewat waktu Obesitas pada ibu Bayi makrosomia Riwayat distosia bahu sebelumnya Kelahiran lewat operasi Persalinan lama

• Diabetes yang tidak terkontrol

Faktor risiko terdapat pada < 50% kasus ©Bimbel UKDI MANTAP

Prediction and Prevention of Shoulder Dystocia • Most cases of shoulder dystocia cannot be predicted or prevented because there are no accurate methods to identify which fetuses will develop this complication • Ultrasonic measurements to estimate macrosomia have limited accuracy • Elective induction of labor or planned CS delivery based on suspected macrosomia is not reasonable strategy • Planned CS delivery may be reasonable for the diabetic woman with estimated fetal weight exceeding 4500 g

©Bimbel UKDI MANTAP

Diagnosis • Kepala bayi melekat pada perineum (‘turtle’ sign) • Kala II persalinan yang memanjang • Gagal untuk lahir walau dengan usaha maksimal dan gerakan yang benar ©Bimbel UKDI MANTAP

Ask for help Lift - bokong - kaki

} Manuver McRobert

Anterior disimpaction of shoulder - rotate to oblique - suprapubic pressure

Rotation of the posterior shoulder – manuver Wood Manual removal of posterior arm ©Bimbel UKDI MANTAP

McRobert’s Manoeuver

Anterior Disimpaction (Maneuver Masanti

Lift

Maneuver Rubin

Posterior Disimpaction

©Bimbel UKDI MANTAP

Manual removal of the posterior arm

©Bimbel UKDI MANTAP

Tindakan terakhir : • Fraktur klavikula • cephalic replacement (manuver Zavenelli) • simfisiotomi

Setelah selesai tindakan : • Antisipasi HPP • eksplorasi laserasi dan trauma • Pemeriksaan fisik bayi untuk melihat adanya perlukaan. • Menjelaskan proses persalinan dan manuver yang dilakukan. • Catat tindakan©Bimbel yang dilakukan UKDI MANTAP

DISTENSI UTERUS Kehamilan dg Distensi Uterus - Teraba >1 bag. Fetus

Palpasi Abdomen  teraba 1 janin

-Kepala janin < UK - Besar uterus > UK - Teraba ≥2 balotemen - > 1 DJJ di daerah yg berbeda

Taksiran UK salah

Hidramni on

Janin Besar

©Bimbel UKDI MANTAP

Gmeli

USG

USG • Polyhydramnios is usually defined as an amniotic fluid index (AFI) of more than 24 cm or a single pocket of fluid at least 8 cm in depth that results in an amniotic fluid volume of more than 2000 mL.[4] • Oligohydramnios is sonographically defined as an AFI less than 7 cm or the absence of a fluid pocket 2-3 cm in depth.

Fetal Macrosomia • Estimated weight > 4500 gr, regardless of GA • Increased risk of maternal and neonatal injury. • Diagnosis : – Px fisik leopold dan pengukuran TFU – USG – BB ibu, tinggi ibu, riw. Obstetri sebelumnya, TFU, DM/tidak

BB Ibu:

UK: - Post term (20-25%)

Multiparitas

©Bimbel UKDI MANTAP

Peningkatan BB >> (1535%)

Makrosomia

Riw. Makrosomia sebelumnya

Ibu DM

• Komplikasi : – >> gangguan persalinan – >> angka SC – >> birth injury : • Brachial plexus palsy • Distokia bahu • Fraktur klavikula, humerus

©Bimbel UKDI MANTAP

Multiple pregnancy

Causes of Multiple Gestation • Spontaneously • In Vitro fertilization – – – –

Intrauterine insemination Assisted Hatching GIFT, ZIFT Frozen Embryo Transfer, Blastocyte Embryo Transfer

• Fertility Drugs – Clomiphene citrate (clomid, serrophene) – Gonadotropins (GonalF, follistim, humagon)

Twins • Dizygotic twins (66% of US twins) – Dichorionic – separate chorion (placenta)

• Monozygotic twin (33% of US twins) Ova division: • < 72 hours: Dichorionic,

– Diamniotic – separate amnion (amniotic sac)

diamniotic

• 4-8 days: Monchorionic, diamniotic

• 8-13 days: Monochorionic, monoamniotic

• > 13 days: conjoined twins

Timing of Monozygotic Twinning Time of Cleavage Membranes 0-72 hours 4-8 days 9-12 days

Diamniotic Dichorionic Diamniotic Monochorionic Monoamniotic Monochorionic

Adapted from Essentials of Obstetrics and Gynecology, 4th ed; Hacker et al, page 183.

DIAGNOSIS OF MULTIPLE PREGNANCY  Auscultation of two fetal heart beats at two different sites with a difference of 10 beats  USG : Two sacs by 5 weeks by TV USG or Two embryos by 7 weeks by TV USG.

Dalam menegakkan diagnosis secara essensial ialah: 1. Uterus lebih besar dari kehamilan tunggal 2. Aktifitas janin meningkat 3. Berat badan ibu hamil cepat bertambah 4. Anemia hypocromik normositik 5. USG: ditemui 2 atau lebih janin Pada trimester III umumnya dokter bisa menemukan dengan palpasi 3 bagian besar atau lebih.

Method Of Delivery Vertex- Vertex (50%)  Vaginal delivery, interval between twins not to exceed 20 minutes. Vertex- Breech (20%)  Vaginal delivery by senior obstetrician Breech- Vertex( 20%)  Safer to deliver by CS to avoid the rare interlocking twins( 1:1000 twins ). Breech-Breech( 10%)  Usually by CS.

PERDARAHAN ANTEPARTUM

©Bimbel UKDI MANTAP

• Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga melahirkan

©Bimbel UKDI MANTAP

Solutio Plasenta

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya

• Syok • Uterus tegang • Gerakan janin berkurang atau tidak ada • Gawat janin atau tidak terdengar DJJ • Nyeri perut terusmenerus atau hilang timbul

FAKTOR RISIKO – Hipertensi – Trauma abdomen – Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius) – Riwayat solusio sebelumnya – Peregangan uterus berlebihan – gemelli, polihidramnion ©Bimbel UKDI MANTAP – merokok, khususnya >1 bungkus /hari

©Bimbel UKDI MANTAP

Plasenta Previa

Plasenta menutupi ostium uteri interna atau letak rendah

-

-

FAKTOR RISIKO – Riwayat plasenta previa sebelumnya – Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus – multiparitas (5% pada pasien grand multipara) – Gravida tua – Kehamilan multipel – merokok ©Bimbel UKDI MANTAP

-

Perdarahan pervaginam tidak nyeri Status hemodinamik ibu = jumlah perdarahan pervaginam uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunaK Kondisi janin normal Ultrasonografi

©Bimbel UKDI MANTAP

Vasa Previa

Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix Insersi velamentosa atau lobus suksenturiata

©Bimbel UKDI MANTAP

- Apt test - Kleihauer test dari darah vagina - bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal

©Bimbel UKDI MANTAP

Placenta accreta, increta, percreta • •

•

Abnormal implantation of the placenta Villi are directly implanted into the myometrium without an intervening layer of deciduas  adherence of the placenta to the uterus  risk of postpartum bleeding and uterine rupture May require hysterectomy specimen for diagnosis – Accreta: partial or complete absence of decidua with adherence of placenta directly to the superficial myometrium – Increta: villi invade into but not through the myometrium – Percreta: villi invade through the full thickness of myometrium to the serosa; may cause uterine rupture

Gejala/tanda (+)

Gejala/tanda (+/-)

• Perdarahan (intraabdominal atau vaginal) • Nyeri perut hebat (mungkin berkurang setelah terjadi ruptur)

• Syok • Perut distensi (cairan bebas) • Kontur uterus tidak normal • Nyeri tekan abdomen • Bagian janin mudah dipalpasi • Gerakan janin & DJJ tidak ada • Nadi ibu cepat

©Bimbel UKDI MANTAP

Diagnosis

Ruptura uteri

 





Hidrasi dengan cairan IV Kosongkan kandung kemih sebelum operasi Antibiotik profilaktik: ampisilin 2 g IV, satu dosis Perhatikan tanda-tanda syok





Laparotomi segera dengan kemungkinan histerektomi Transfusi darah

- Histerorafi jika : Uterus dapat diperbaiki Risiko operasi < histerektomi Ujung ruptur uretra tdk nekrosis - Histerektomi jika : Robekan smp serviks dan vagina ©Bimbel UKDI MANTAP

PUERPERAL SEPSIS

• DEFINITION : • Any infection of the genital tract occurring as a complication of abortion, labor, or delivery is termed puerperal sepsis • It is usually more than 24 hours after delivery before the symptoms and signs appear.

• SIGN SYMPTOM: • fever ,chills and general malaise • lower abdominal pain • tender uterus • subinvolution of the uterus • purulent, foul-smelling lochia. • light vaginal bleeding • shock (WHO 2008)

©Bimbel UKDI MANTAP

Risk factors: • • • • •

C-section Young age Low SES Prolonged labor Prolonged rupture of membranes

• •

• • •

Multiple vaginal exams Placement of intrauterine catheter Preexisting infection Twin delivery Manual removal of the placenta

©Bimbel UKDI MANTAP

MANAGEMENT

General Measures • semi-Fowler position. • liquid diet for at least several days if ileus (-) • IV fluids • Dilute oxytocin in the infusion • analgesics, sedativehypnotic drugs, or laxatives as required.

Specific Measures • Initial high dose broad spectrum antibiotic therapy • Serious infection ICU • Surgical drainage of abscesses • Percutaneous insertion of an inferior vena caval umbrella pulmonary thromboembolism • Hysterectomy if unresponsive to antibiotics (e.g., a postabortal uterine abscess or an infected hydatidiform mole). • Ligation of the ovarian veins if needed

©Bimbel UKDI MANTAP

SUBINVOLUSI UTERI Subinvolution an arrest or retardation of involution , Involutin : uterus is normally restored to its original proportions Cause: retention of placental fragments, pelvic infection Prolongation of lochial discharge Irregular or excessive uterine bleeding Profuse hemorrhage

Subinvolution Bimanual examination : uterus is larger & softer than normal for the particular period of puerperium Treatment : ergonovine or methylergonovine(Methergine) oral antibiotics : usually effective in metritis

©Bimbel UKDI MANTAP

PROLAPS UTERI

©Bimbel UKDI MANTAP

Metode Penentuan • (1) the Baden halfway • Baden halfway system • (2) the International Continence Society (ICS) classification, using the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) system; • (3) the revised New York Classification (NYC) system

(http://emedicine.medscape.com/article/264231-overview#a0112)

©Bimbel UKDI MANTAP

The uterus gradually descends in the axis of the vagina taking the vaginal wall with it. First degree

Cervix still inside vagina

Second degree

the cervix appears outside the vulva. The cervical lips may become congested and ulcerated

Third degree/ complete procidentia

complete prolapse

©Bimbel UKDI MANTAP

Sign and Symptomps Something coming down Backache Increased frequency of micturition A ‘bearing down’ sensation Stress incontinence Coital problems Difficulty in voiding urine

Pessary treatment Indications Patient prefers a pessary. Pelvic surgery risks Prolapse amenable to pessary The patient is not fit for surgery Patient wishes to delay operation



Anterior colporrhaphy (and repair of cystocele)  Posterior colpoperineorrhaphy (including repair of rectocele)  Manchester repair  Vaginal hysterectomy

©Bimbel UKDI MANTAP

POST PARTUM HAEMORRHAGE How measure the blood loss??

Post partum hemorrhage (PPH) : - blood loss > 500 mL following vaginal delivery - 1000 mL following cesarean delivery (Baskett, 1999). early or primary PPH : within 24 hours of delivery late or secondary PPH: > 24 hours after delivery ©Bimbel UKDI MANTAP

Tone  atoni uterus

1.

Retained placental fragments

Tissue  sisa jaringan/bekuan darah

2.

Defect on coagulation

3.

Dehiscence of the uterine scar (in patient with c section)

Traumalaserasi, ruptur, inversi Thrombinkoagulopati

EARLY

LATE

©Bimbel UKDI MANTAP

Pencegahan manajemen aktif kala tiga Oxytocin profilaksis 10 U IM 20 U/L N/S IV tetesan cepat Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan suprapubik arah berlawanan ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Postpartum Hemorrhage •

Diagnosis – Apakah telah terjadi HPP?

•

Diagnosis – Apakah penyebabnya?

– Pertimbangkan faktor risiko

– Lakukan pemeriksaan fundus

– Observasi perdarahan pervaginam

– Inspeksi traktus genital bawah

– Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S

– Eksplorasi uterus

– INGAT • Perkiraan kehilangan darah • manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan darah • kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu

• sisa plasenta • ruptura uteri • inversi uteri – Lakukan pemeriksaan koagulasi

216

Postpartum Hemorrhage

•

TATALAKSANA - ABC ’s – Nilai jalan nafas, pernafasan, sirkulasi – Beri oksigen – Bila menemukan tandatanda syok, lakukan penatalaksanaan syok – Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18) dan mulai berikan kristaloid – Awasi TD, Nadi, pernafasan

•

Tatalaksana - Nilai fundus – simultan dengan ABC – Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan Post partum – Jika lembek  masase bimanual • singkirkan inversio uteri • mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah • evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik • membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini 217

©Bimbel UKDI MANTAP

Postpartum Hemorrhage •

Tatalaksana - Oxytocin – 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml lar NaCl 0.9%/RL, 60 tpm, dan 10 unit IM – Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml NaCl/RL kec 40 tpm hingga perdarahan berhenti

•

Tatalaksana - Eksplorasi Manual – Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi

– Eksplorasi manual akan: • Singkirkan adanya inversio uteri • Palpasi luka servik • Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari uterus • Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens

219

•

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan

•

Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus baik (keras)

– ergotamine – hati-hati pada hipertensi • 0.25 mg IM or 0.125 mg IV • Dosis maksimum 1.25 mg – Cytotec (misoprostol) – hatihati pada asma • 400 mg pr or po • 800-1000 mg per rektal

– Eksplorasi traktus genitalia bawah – Dibutuhkan analgesia yang sesuai - eksposur yang baik dan lampu – Perbaikan surgikal yang tepat – •

dapat di tampon sementara – dengan balon Foley atau kasa) Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut – Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan, fibrinogen – Bila koagulopati abnormal: •

koreksi dengan faktor pembekuan, platelets

– Bila koagulasi normal: • siapkan Kamar Operasi • singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi • pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , ©Bimbel UKDI MANTAP histerektomi

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Uterus lembek

Kontraksi uterus baik

- Massage bimanual - Evakuasi stolsel - Oxytocin 20 units/L NaCL (iv) tetesan cepat (+) 10 unit intramyometrial diberikan transabdominal - Kateterisasi - Tidak berespon Eksplorasi Manual Singkirkan adanya inversio uteri Palpasi luka servik Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari uterus Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisensi

- Eksplorasi traktus genitalia bawah

- Uterotonika Tambahan

- Perbaikan surgikal yang tepat - Tampon sementara – dengan balon Foley atau kasa) - Perdarahan berlanjut : - Koagulopati  cek PTT, CT, BT fibrinogen Abnormal  koreksi dengan faktor pembekuan, platelets Normal  pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi

ergotamine – hati-hati pada hipertensi 0.25 mg IM or 0.125 mg IV Dosis maksimum 1.25 mg Cytotec (misoprostol) 400 mg/rektal atau oral 800-1000 mg/rektal

©Bimbel UKDI MANTAP

Retained Placenta Algorithm

• Definisi: Tertinggalnya plasenta dalam uterus setelah 30 menit bayi lahir. Jangan memberikan ergometrin  kontraksi uterus tonik  plasenta sulit keluar!!

©Bimbel UKDI MANTAP

Retensio plasenta • 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml lar NaCl 0.9%/RL, 60 tpm, dan 10 unit IM, lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml NaCl/RL kec 40 tpm hingga perdarahan berhenti • Tarikan tali pusat terkendali • Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil  plasenta manual

• 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml lar NaCl 0.9%/RL, 60 tpm, dan 10 unit IM, lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml NaCl/RL kec 40 tpm hingga perdarahan berhenti • Eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen  evakuasi sisa plasenta dgn aspirasi vakum manual atau dilatasi atau kuretase.

Robekan jalan lahir • Eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan • Hentukan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat dengan benang antiseptik • Lakukan penjahitan • Bila perdarahan masih berlanjut, beri 1 gr asam traneksamat IV

UTEROTONIKA

OKSITOSIN

METIL ERGONOVIN

MISOPROSTOL

Dosis awal

IV: 20U/L infus elektrolit (60 tpm) IM : 10U

IM/IV : 0,2 mg (pelan2)

Oral 600 µg atau rektal 400µg

Dosis Pemeliharaan

IV: 20U dlm 1 liter infus (40 tts/m)

Ulangi 0,2mg setelah 15 menit

400µg 2-4 jam setelah dosis awal

Dosis Maksimum

Tidak lebih dari 3 liter infus

5 dosis (1mg)

1200 µg / 3 dosis

Kontraindikasi / Perhatian

Tidak boleh bolus IV

Preeklamsia, hipertensi, peny jantung

Asma Nyeri

©Bimbel UKDI MANTAP

OXYTOCIN VS ERGOMETRIN

Mulainya respon dari Uteri

Lamanya respon dari Uteri

Oksitosin IV IM

Segera 3,5 min

1% 2-3°

Ergometrin/methyl ergometrin IV IM

Segera 2-5 min

45 min 3°

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Artemisin based combination therapy (ACTs) ACTs  schizontosidal Artemether +lumefantrine Artesunate + amodiaquine Artesunate + mefloquine Artesunate +sulfadoxine-pyrimethamine Dha +ppq Primakuin  antigametosida

©Bimbel UKDI MANTAP

Robekan Perineum

©Bimbel UKDI MANTAP

USG PADA KEHAMILAN

Jenis USG: - 2-D (real-time) - Doppler - Color Doppler - 3-D static - 3-D real-time (4-D) Probe (transduser): - Transabdominal (3 – 5 MHz) - Transvaginal (5 – 7.5 MHz)

• Penentuan usia kehamilan • Evaluasi pertumbuhan janin • Kehamilan dengan perdarahan per vaginam • Penentuan presentasi janin • Suspek kehamilan multipel • Membantu tindakan amniosentesis atau biopsi villi koriales • Perbedaan antara besar usus dan usia kehamilan • Suspek kehamilan mola • Massa pelvik yang terdeteksi secara klinis

©Bimbel UKDI MANTAP

Trimester 1

Trimester 2

Trimester 3

• Menentukan lokasi

1. Pemeriksaan terhadap : - tanda kehidupan janin - jumlah janin - presentasi janin - aktivitas janin

1. Penentuan usia kehamilan :

kehamilan • Menentukan usia kehamilan • Deteksi kehidupan

janin • Evaluasi komplikasi kehamilan • Deteksi kelainan

2. Pemeriksaan terhadap volume cairan amnion.

mudigah/janin • Deteksi kehamilan multipel • Evaluasi tumor pelvik

• Membantu tindakan intervensi

3. Pemeriksaan terhadap plasenta dan tali pusat : - lokasi plasenta - gambaran ©Bimbel UKDI MANTAP plasenta

2. Penghitungan prakiraan berat dan biometri janin : 3. Pemeriksaan anatomi janin - dll.

ANENCEPHALY • defect in the closure of the neural tube during fetal development. • The neural tube is a narrow channel that folds and closes between the 3rd and 4th weeks of pregnancy to form the brain and spinal cord of the embryo. Causes : - Inadequate folic acid - IDDM  menunda AFP - Maternal hypertermia - Genetics - ROM ©Bimbel UKDI MANTAP

TB on pregnancy and lactation Efek pada kehamilan : - Gangguan pertumbuhan janin - BBLR - Persalinan Preterm - >> kematian perinatal

Rifampicin INH Ethambutol

KONTRA INDIKASI :

STREPTOMYCIN -

OTOTOKSIK pd janin Nefrotoksik Neurotoksik pd n 8

Efek teratogenik tidak terbukti Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Hiperemesis Gravidarum

©Bimbel UKDI MANTAP

RISK FACTOR •

The following theories have been proposed: – Psychological abnormalities – Hormonal changes – Hepatic dysfunction – Lipid alterations – GIT Infection – Vestibular and olfaction – Biochemical research

Previous pregnancies with HEG Greater body weight Multiple gestations Trophoblastic disease Nulliparity

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

• Thiamine  thiamine pyrophosphate (TPP) metabolism of carbohydrates. (1) conversion of pyruvate to acetyl coenzyme A by pyruvate dehydrogenase, (2) conversion of a-ketoglutarate to succinate by aketoglutarate dehydrogenase in the Krebs cycle, (3) catalysis by transketolase in the pentose monophosphate shunt. • thiamine deficiency cell death. ©Bimbel UKDI MANTAP

THYROID DISORDER AND PREGNANCY

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Farmakologi CLOFAZIMINE

PROPANOLOL

©Bimbel UKDI MANTAP

ERGOTAMINE

AMLODIPINE

DIAZEPAM

ALPRAZOLAM

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

CARDIOTOCOGRAM abnormality

• Normal • Suspicious - <110 OR >160bpm, reduced variability, <90 minutes of uncomplicated early or variable deceleration. - Re-do the CTG and reassess in one hour • Abnormal - Immediate management to deliver baby - if the head is engaged- usually instrumental delivery - if the head is not engagedemergency caesarean section

1. Flat trace (reduced variability) • Sleep phase of baby • Depressants e.g opiates • Thumb sucking • Maternal dehydration 2. Early deceleration Occurs at the beginning of uterine contractions Heart rate returns to baseline rate by the end of contractions Usually decelerates <40bpm Most commonly due to head compression causing vagal nerve stimulation, hence the temporary reduction in heart rate Can also be due to cord compression or fetal hypoxia

©Bimbel UKDI MANTAP

3. Variable deceleration Occurs at variable time during contraction Has irregular shape usually >50bpm deceleration *usually an indication for fetal blood sampling- if <7.2 then baby is delivered immediately Due to cord compression

Poor prognosis : • Loss of variability • Fetal tachycardia>160bpm • Late deceleration

4. Late deceleration Deceleration trough is past the peak of the contraction - associated with Fetal hypoxia

This usually indicates fetal hypoxia.

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Components of the Biophysical Profile Score

Component

Definition

Non-stress test

Two or more fetal heart rate accelerations peak (but do not necessarily remain) at least 15 beats per minute above the baseline and last 15 seconds from baseline to baseline within a 20-minute period with or without fetal movement discernible by the woman.

Amniotic fluid volume

A single 2 cm x 2 cm pocket is considered adequate or AFI greater than 5.0 cm .

Fetal breathing movements

One or more episodes of rhythmic fetal breathing movements of 30 seconds or more within 30 minutes. Hiccups are considered breathing activity.

Fetal movements

At least three discrete body or limb movements. Episodes of continuous movement are considered as a single movement.

Fetal tone

One or more episodes of extension of a fetal extremity or trunk with return to flexion, or opening or closing of a hand

Periodic or Episodic Decelerations • Episodic patterns are those not associated with uterine contractions • Periodic patterns are those associated with uterine contractions.  Early and late decelerations (with some exceptionsi.e., supine hypotension) are periodic.  Variables can also be periodic. • Quantitated by the depth of the nadir in BPM below the baseline. • Duration is quantitated in minutes and seconds from the beginning to the end of the deceleration. – (Accelerations are quantitated similarly.)

Decelerations The type of the deceleration is distinguished on the basis of its waveform.  Abrupt (variables) decrease in FHR below baseline with onset to nadir < 30 seconds.  Gradual decrease and return to baseline with time from onset of the deceleration to nadir >30 seconds.  Further subclassified based on their relation to the contraction.  Early decelerations: The nadir occurs with the peak of a contraction.  Late decelerations:The nadir occurs after the peak of a contraction.

Variable Deceleration Abrupt decrease in FHR of > 15 beats per minute measured from the most recently determined baseline rate. The onset of deceleration to nadir is less than 30 seconds. The deceleration lasts > 15 seconds and less than 2 minutes. A shoulder, if present, is not included as part of the deceleration. Variable decelerations may be observed in up to 50% of NSTs. If nonrecurrent and <30 seconds, they are of no clinical significance.

Early Deceleration

Gradual decrease in FHR with onset of deceleration to nadir >30 seconds. The nadir occurs with the peak of a contraction.

Late Deceleration

Gradual decrease in FHR with onset of deceleration to nadir >30 seconds. The nadir of the deceleration occurs after the peak of the contraction

Late Decelerations Late Decelerations associated with preservation of beat-to beat variability

 These decelerations appear to be mediated by arterial chemo receptors in mild hypoxia.  Below a pO2 of 15-20 mm Hg chemoreceptors are triggered causing reflex alpha adrenergic stimulation leading to hypertension.  The hypertension stimulates a baroreceptor mediated vagal response (deceleration)  The onset of reflex late decelerations typically precedes the loss of accelerations

Late Decelerations Lates associated with no variability (where loss of variability has not been caused by drug administration)  With progressing hypoxia, the decelerations become deeper.  As acidosis develops the brain stem reflexes become blunted and direct myocardial depression causes shallow decelerations [20,22].  If myocardial depression is severe enough, lates may be absent all together

CAUSES  Excessive uterine contractions (hyperstimulation), maternal hypotension, or maternal hypoxemia.

 Reduced placental exchange as in hypertensive disorders, diabetes, IUGR, abruption.

Prolonged Decelerations A decrease in FHR of > 15 beats per minute measured from the most recently determined baseline rate. The deceleration lasts >= 2 minutes but less than 10 minutes. Causes:

• Maternal hypotension

• Rapid descent of fetal head

• Uterine hyperactivity

• Abruption

• Cord prolapse

• Artifact (maternal heart rate

• Cord compression*

• Maternal seizure

Prolonged Decelerations

Patients with a fall in the fetal hear rate of 15 PBM below the baseline for 1 minute or longer should be considered for transfer to Labor and Delivery for further observation and physician notified

URINARY INCONTINENCE • Involuntary loss of urine in sufficient amount or frequency to constitute a social and/or health problem. RISK FACTORS • Age • Parity • Obesity • Vaginal delivery • Episiotomy • Diabetes • Stroke • Estrogen depletion • Genitourinary surgery and radiation

• Urge Incontinence – Strong urge to void immediately( with or without increased frequency) • Stress incontinence – Increased intra-abdominal pressure that leads to incontinence • Overflow Incontinence – Over distended bladder leading to UI/dribbling • Functional Incontinence – Physical/Psychological impairment due to inability to get to BR • Mixed Incontinence – Combination of 2 or more types ©Bimbel UKDI MANTAP

REVERSIBLE CAUSES • D- Delirium • I - Infection • A-Atrophic Vaginitis • P- Pharmaceuticals/ Psychological • E- Endocrine • R- Restricted mobility • S- Stool impaction - >> < 75 years old - increase in abdominal pressure- cough, laugh, sneeze, etc - Hyper motility of bladder neck and urethra associated with aging, child birth, hormonal changes Intrinsic sphincter problems( pelvic irradiation, surgery, trauma, incontinence surgery) - No urgency or nocturia ©Bimbel UKDI MANTAP

URGE INCONTINENCE • OAB, Detrusor instability, irritable bladder, detrusor hyperactivity. • Most common UI > 75 years of age • Abrupt desire to void urine cannot be suppressed • Associated with frequency / nocturia. • Causes- infection, vaginitis, tumor, stones, MS, idiopathic

©Bimbel UKDI MANTAP

OVERFLOW INCONTINENCE  Over Distension of Bladder  Bladder outlet obstructionStricture, BPH, Cystocele, fecal impaction  Non contractile bladderDiabetes, MS, Spinal injury.  Filling occurs to the stretch limit of the bladder  Large PVR >400cc  Dribbling, frequency  High rates of infections ©Bimbel UKDI MANTAP

FUNCTIONAL INCONTINENCE

• Does not involve lower urinary tract • Result of psychological, cognitive or physical impairment

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

HIPERGLIKEMIA PADA KEHAMILAN Kelas

Awitan

Glukosa plasma Glukosa 2 jam puasa pp

Terapi

A1

Gestasional

<105 mg/dl

<120 mg/dl

Diet dan modifikasi lifetyle

A2

Gestasional

>=105 mg/dl

>=120 mg/dl

Insulin

Kelas

Usia awitan (th)

Durasi (th)

Penyakit vaskuler

Terapi

B

> 20 th

<10

-

Insulin

C

10-19

10-19

-

Insulin

D

<10

>20

Retinopati jinak

Insulin

F

Semua

Semua

Nefropati

Insulin

R

Semua

Semua

Retinopati proliferatif

Insulin

H

Semua

Semua

Gangguan jantung

insulin

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

ANEMIA ON PREGNANCY

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

ANEMIA

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Ekstraksi Vakum

©Bimbel UKDI MANTAP

•

•

Vakum

•

Kontraindikasi - Absolut

–

Ekstraksi vakum adalah suatu forseps obstetrik

– Bukan presentasi puncak kepala, presentasi muka atau dahi

–

Penerapan outlet, rendah dan tengah seperti pada prosedur rotasi forseps tidak dilakukan

– Kepala belum masuk pintu atas panggul

Indikasi – Janin - janin yang dicurigai memerlukan persalinan segera – Ibu • kala dua lama • keadaan ibu dengan kontraindikasi meneran • kondisi yang memerlukan kala dua diperpendek • Kelelahan ibu

– dilatasi cervix tidak lengkap – bukti klinis adanya CPD

•

Kontraindikasi - Relatif – prematur atau TBJ < 2500 g – letak di panggul tengah – sikap bayi yang sulit

©Bimbel UKDI MANTAP Previous fetal scalp sampling is not a contraindication

•

Syarat

– presentasi vertex , janin aterm, TBJ >2500 g – kepala sudah masuk pintu atas panggul – panggul ibu adekuat dengan penilaian klinis – analgesia yg sesuai – serviks dilatasi sempurna dan ketuban pecah – kandung kencing ibu kosong – operator yg berpengalaman – rencana pendukung bila prosedur tidak berhasil

•

Komplikasi yg harus dihindari – Pastikan indikasi dan kondisi penggunannya. – Penempatan anatomi yg sesuai – Hindari terjepitnya jaringan lunak ibu. – sudut traksi yang benar. – Hindari tenaga/manuver yang berlebihan – Koordinasikan traksi dengan usaha ibu. – Awasi penurunan /pengeluaran. – Terapkan tiga aturan; hentikan procedur

©Bimbel UKDI MANTAP

Pemasangan Vakum Pemasangan di atas sutura sagitalis menyentuh ubun-ubun kecil

Poros Jalan Lahir

Pemasangan/Ekstraksi Vakum

©Bimbel UKDI MANTAP

•

Kegagalan Vakum – 3 aturan – 3 tarikan, pada 3 kontraksi, tidak ada kemajuan – 3 kali lepas: setelah satu kjali gagal, nilai ulang dengan hati-hati sebelum memasang kembali – Setelah 30 menit pemasanan tanpa kemajuan

•

Vakum Lepas – Sebab-sebab – Perlengakapan yang salah/penutup yang buruk menyebabkan kebocoran vakum – Tenaga traksi yang terlalu kuat • tak dikenali adanya CPD • aplikasi pada panggul tengah • presentasi OP • sikap defleksi – Sudut traksi yang kurang tepat menyebabkan robekan – Terkenanya jaringan lunak ibu pada introitus

©Bimbel UKDI MANTAP

VACUUM MNEMONIC

©Bimbel UKDI MANTAP

Persalinan dengan Forseps

©Bimbel UKDI MANTAP

•

•

Fungsi Forseps

Indikasi – Bayi • Dicurigai adanya gangguan pada bayi yang mambutuhkan persalinan secepatnya

– Fungsi forseps obstetrik adalah sebagai berikut : • traksi kepala bayi • rotasi kepala bayi • fleksi kepala bayi • ekstensi kepala bayi – Fungsi-fungsi ini menyebabkan kompresi kepala bayi

– Penggunaan yang benar meminimalkan tenaga kompresi ini

– Ibu • Kala dua yang memanjang • Kondisi ibu dengan kontra indikasi untuk meneran • Kondisi yang membutuhkan kala dua diperpendek • Kelelahan ibu • Sikap kepala bayi yang defleksi dan malposisi

©Bimbel UKDI MANTAP

•

Syarat

– Kepala sudah masuk pintu atas panggul – serviks dilatasi sempurna dan ketuban pecah – Mengetahui dengan pasti posisi kepala bayi – panggul ibu adekuat – kandung kencing ibu kosong – anastesi yg sesuai – operator yg berpengalaman – tersedianya pendukung dan fasilitas yang adekuat

• •

Klasifikasi Persalinan dangan Forseps Forseps outlet – Kepala terlihat di intoitus tanpa harus membuka labia

– Kepala bayi telah berada di dasar panggul – Sutura segitalis berada pada: • Diameter AP (UUK pkl 12) atau • Posisi oksiput kanan/kiri anterior atau posterior • Kapala bayi berada pada atau di atas perineum

Forceps must never be before full dilatation or with an unengaged vertex ©Bimbel UKDI MANTAP

•

Forseps Rendah – Bagian terendah kepala ada pada station +2 atau lebih – dua jenis : • Rotasi 45 derajat atau kurang • Rotasi lebih dari 45 derajat

•

• Forseps Tengah – Kepala sudah masuk pintu atas panggul – Bagian terendah kepala di atas station +1 – Plihan lain untuk forseps tengah adalah seksio sesarea – akses untuk melakukan seksio sesarea sangat penting saat melakukan persalinan dengan forseps

Memeriksa Pemasangan – “Posisi untuk Keamanan” – Ubun-ubun kecil di tengah antara batang forseps dan satu jari di atas bidang datar dari tangkai forseps dengan sutura lambdoid satu jari di atas tiap tangkai – Masuknya tangkai harus nyaris tak terasa dan tidak lebih dari seujung jari dapat diselipkan antara tangkai forseps dengan kepala bayi ACOG: "Committee in Obstetrics, Maternal and Fetal Medicine" – Sutura sagitalis tegak lurus terhadap bidang datar dari tangkai ©Bimbel UKDI MANTAP forseps

FORCEPS MNEMONIC

©Bimbel UKDI MANTAP

• Keuntungan Ekstraksi Vakum – Tidak ada peningkatan morbiditas neonatus yang bermakna – Lebih sedikit membutuhkan anestasi regional/umum – Lebih sedikit trauma terhadap vagina/perineum ibu

• Kerugian Ekstraksi Vakum – Cephalohematoma • perdarahan subaponeurotik (subgaleal)

– Perdarahan retina pada neonatus • tidak jelas bermakna secara klinis

– Cenderung gagal, perlu alternatif lain – Pasien harus dibuat waspada terhadap resiko-resiko ini ©Bimbel UKDI MANTAP

Sectio Caesaria • Adalah usaha melahirkan janin dengan melakukan irisan pada dinding abdomen (laparotomi) dan irisan pada dinding uterus (histerotomi). • Dengan demikian pengambilan janin yang berada di luar uterus, misal pada kehamilan abdominal atau pada kasus ruptura uteri, tidak termasuk seksio sesarea. ©Bimbel UKDI MANTAP

Indikasi •   •

A. Berdasarkan sifatnya Absolut: Relatif: B. Berdasarkan kepentingan klinis • C. Berdasarkan prognosis – Indikasi Ibu – Indikasi Janin – Indikasi campuran

D. Berdasarkan Diagnosis • DKP, atau DJP • Penghalang di jalan lahir • Disfungsi uterus • Malposisi dan atau malpresentasi • Penyakit ibu • Uterus cacat

©Bimbel UKDI MANTAP

Indikasi janin • Fetal distress • Malpresentasi / malposisi • Ekstraksi vakum atau forseps gagal • Anak berharga • Prolapsus tali pusat • Insufisiensi plasenta (JTL)

• • • • • •

Inkompatibilitas rhesus Kehamilan lewat waktu Herpes genitalis Diabetes mellitus Primigravida tua (>35 th) Riwayat obstetri jelek

©Bimbel UKDI MANTAP

Indikasi Ibu • Plasenta previa totalis, janin mati • PE Berat/Eklampsia, janin mati, induksi gagal • Ruptura Uteri Imminent, janin mati, letak lintang

©Bimbel UKDI MANTAP

Kontra Indikasi Seksio Cesarea • Janin mati, kecuali plasenta previa totalis, parsialis, atau palsenta letak rendah belakang • Korioamnionitis yang berat • Prognosis janin sangat jelek, misal sangat prematur, cacat bawaan berat dll.

©Bimbel UKDI MANTAP

Jenis Seksio Cesarea • Menurut irisannya – 1. Klasik atau korporal – 2. SBR • Berdasar waktunya – 1. SC darurat – 2. SC elektif • Jenis lain – 1. SC ekstraperitoneal – 2. Cesarean histerectomy ©Bimbel UKDI MANTAP

SC Segmen Bawah • Indikasi – Janin letak memanjang – Tidak ada kesulitan mencapai SBR – Kehamilan berikut masih diinginkan • Keuntungan – Perdarahan lebih sedikit – Jarang mengiris plasenta – Lebih mudah mengambil kepala – Lebih mudah menjahitnya kembali – Reperitonisasi baik – Risiko ruptura uteri kecil ©Bimbel UKDI MANTAP

Histerektomi Sesarea • Definisi: Adalah seksio cesarea yang dilanjutkan dengan histerktomi

• Indikasi: – Perdarahan yang tidak teratasi – Plasenta akreta, inkreta dan perkreta – Mioma multiple – Kanker serviks atau ovarium – Ruptura uteri yang irrepairable ©Bimbel UKDI MANTAP

Histerektomi Sesarea • Komplikasi – Morbiditas dan mortalitas tinggi: • Operasi terlalu lama • Trauma usus dankandung kecil lebihbesar • Perdarahan lebih banyak

• Beban psikologis – Tidak menstruasi lagi – Menjadi steril

©Bimbel UKDI MANTAP

Persalinan pasca seksio • Once cesarean always cesarean • Trial of vaginal delivery – Persalinan diramal mudah – Komplikasi ibu dan janin minimal

• Kontraindikasi persalinan vaginal: – – – – – –

Lebih dari sekali seksio SC dengan irisan vertikal Ada indikasi absolut untuk SC Kelainan letak / presentasi Kelainan kehamilan (DM, Toksemia) Gawat janin, anak berharga dll

©Bimbel UKDI MANTAP

Kematian Maternal pada SC • 10-30 kasus per 100.000 • Sebab kematian – Perdarahn, infeksi, anestesia, emboli pulmonum, gagal jantung, gagal ginjal karena hipotensi lama

• Faktor Risiko: – Umur tua, grandemulti, obesitas, KPD atau KP lama, Hamil dengan komplikasi, PD yang berlebihan, Sosek rendah ©Bimbel UKDI MANTAP

Histerektomi Sesarea (2) • Komplikasi – Morbiditas dan mortalitas tinggi: • Operasi terlalu lama • Trauma usus dan kandung kecil lebih besar • Perdarahan lebih banyak

• Beban psikologis: – Perdarahan yang tidak teratasi – Plasenta akreta, inkreta dan perkreta – Mioma multiple – Kanker serviks atau ovarium – Ruptura uteri yang irrepairable ©Bimbel UKDI MANTAP

Komplikasi SC • Perdarahan – Atonia, irisan terlalu lebar, hematoma lig. latum

• Infeksi: – Luka irisan, saluran UG, peritonitis

• Tromboflebitis • Trauma – Usus, kandung kencing, kulit janin

• Ileus • Komplikasi anestesia dan operasi pada umumnya ©Bimbel UKDI MANTAP

Persiapan SC • Persiapan operasi pada umumnya – Hb min. 10 g/dL – Jantung, paru, elektrolit, faal hati, ginjal, baik – Puasa 6-8 jam – Darah, 250-500 ml

• Antibiotika profilaksi – Ampicillin 1 gram intravena, 15-30 menit pre operasi, dilanjutkan 1 gram tiap 8 jam – Kanamycin 1gram im, atau gentamycin 1-2 kali 80 mg, iv ©Bimbel UKDI MANTAP

Pengawasan pasca operasi ] Stop makan dan minum sampai peristaltik baik ] Infus Dextrose 5% dan Na Cl 3:1 ] Pengawasan tanda vital dan balans cairan ] Antibiotika seperti di atas ] Vitamin ] Mobilisasi hari ke-3 ] Angkat jahitan hari ke 7 ] Pulang hari ke 8 ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Terimakasih