[optima] Pem Psikiatri Cbt Batch 1'2020.pdf

C B T O P T I M A B AT C H F E B R U A R I 2 0 2 0

P S I K I AT R I | DR. SEPRIANI | DR. YOLINA | DR. OKTRIAN | DR. REZA | DR. CEMARA | | DR. AARON | DR. CLARISSA

Jakarta Jl. Layur Kompleks Perhubungan VIII No.52 RT.001/007 Kel. Jati, Pulogadung, Jakarta Timur Tlp 021-22475872 WA. 081380385694/081314412212

Medan Jl. Setiabudi Kompleks Setiabudi Square No. 15 Kel. Tanjung Sari, Kec. Medan Selayang 20132 WA/Line 082122727364

w w w. o p t i m a p r e p . c o . i d

TO 1

SOAL NO 1 • Anak Quickdraw Synchron berusia 5 tahun dibawa ibunya ke poliklinik dengan keluhan belum dapat bicara dan tidak dapat mengenal anggota tubuh. Meski sudah diajarkan berulang kembali oleh gurunya, anak masih sulit untuk berbicara lancar ataupun mengingat. Segala hal seperti makan dan mandi pun harus dibantu oleh ibunya. Pada pemeriksaan IQ didapatkan hasil 32. Diagnosis pada anak ini adalah…

A. RM ringan B. RM sedang C. RM ringan-sedang D. RM berat E. RM sangat berat Jawaban: D. RM Berat

• Pada anak ini kemungkinan terjadi retardasi mental karena terdapat keluhan keterlambatan perkembangan (belum dapat bicara, tidak dapat mengenal anggota tubuh, belum dapat makan sendiri, mandi sendiri). Retardasi mental ditegakkan dengan pemeriksaan IQ. Berdasarkan PPDGJ – III, Rentang IQ antara 20 hingga 34 masuk ke retardasi mental berat. Ringan antara 50-69, sedang antara 35-49 dan sangat berat bila dibawah 20. Tidak ada klasifikasi ringan-sedang untuk retardasi mental.

1. RETARDASI MENTAL • Retardasi mental merupakan suatu penurunan fungsi intelektual secara menyeluruh yang terjadi pada masa perkembangan dan dihubungkan dengan gangguan adaptasi sosial (AAMD). • 3 komponen utama yang terganggu: penurunan fungsi intelektual, adaptasi sosial, dan masa perkembangan. • Ketentuan subtipe retardasi mental meliputi: • • • •

F70: Ringan (IQ 50-69) F71: Sedang (IQ 35-49) F72: Berat (IQ 20-34) F73: Sangat Berat (<20)

Ringan

• Masih dapat dididik (educable) • Komunikasi sehari-hari masih baik • Masih dapat merawat diri secara independen (makan, mandi, mencuci) • Kesulitan utamanya pada pekerjaan akademik di sekolah (terutama membaca dan menulis)

Sedang

• Retardasi mental yang dapat dilatih (trainable) • Keterlambatan pemahaman dan penggunaan bahasa • Kemampuan motorik dan kemampuan merawat diri terbatas, butuh pengawasan • Kemampuan sekolah terbatas

Berat Sangat Berat

• Kemampuan serupa dengan RM sedang • Pada kelompok ini, kemampuan motorik sangat terbatas • Umumnya disertai defisit neurologis

• Sangat terbatas untuk mengerti instruksi • Sangat terbatas dalam mobilitas • Hanya mampu komunikasi non verbal yang sederhana Sari Pediatri, Vol. 2, No. 3, Desember 2000

Mental Retardation

Kaplan & Sadock synopsis of psychiatry.

SOAL NO 2 • Tuan Junk Synchron usia 48 tahun merasa cemas dan ketakutan hingga tidak bisa berangkat kerja. Pasien 1 minggu yang lalu mengalami kecelakaan mobil dimana saat pasien mengemudi, pintu mobil pasien ditabrak motor sangat kencang hingga penyok dan menjepit kaki pasien. Pasien baru dapat dikeluarkan setelah pintu tersebut digergaji. Sejak saat itu pasien tidak berani naik mobil ataupun taksi, juga tidak berani naik motor. Diagnosis pada pasien adalah…

A.Stress akut B.Stress berat C.Gangguan penyesuaian D.PTSD E.Gangguan kepribadian histrionik

• Jawaban: A. Stress akut

• Pasien di atas mengalami reaksi stress akut oleh karena ada kejadian traumatik yang berat dan pasien dapat mengingat secara detail kejadian traumatik tersebut. Reaksi stress akut muncul setelah kejadian traumatik dan dapat bertahan hingga 1 bulan. • Tidak ada klasifikasi penyakit stress seperti stress berat pada diagnosis psikatri. Pada gangguan penyesuaian, stressor bersifat ringan-sedang contohnya seperti baru berganti pekerjaan atau baru menikah. Pada PTSD akan ditemukan gejala flashback akan kejadian traumatik, biasa terjadi 1 bulan pasca trauma. Pada gangguan kepribadian histrionik akan ditemukan sifat pasien yang suka mencari perhatian orang lain, namun tidak spesifik dicirikan pada soal ini.

2-3. GANGGUAN MENTAL PASCA TRAUMA Gangguan

Karaktristik

Reaksi stres akut

Kesulitan berkonsentrasi, merasa terlepas dari tubuh, mengingat detail spesifik dari peristiwa traumatik (prinsipnya gejala serupa dengan PTSD), terjadinya beberapa jam setelah kejadian traumatis, dan paling lama gejala tersebut bertahan selama 1 bulan.

Reaksi stres pasca trauma (Post traumatic stress disorder/ PTSD)

Adanya bayang-bayang kejadian atau flashback yang persisten, mengalami gejala penderitaan bila terpajan pada ingatan akan trauma aslinya, menimbulkan hendaya pada kehidupan sehari-hari. Gejala terjadi selama 1-6 bulan.

Reaksi Stres Akut vs PTSD vs Gangguan Penyesuaian Reaksi Stres Akut

Ggn. Penyesuaian

PTSD

Tipe stresor

Berat (kejadian traumatis, kehilangan orang terdekat)

Ringan-sedang

Berat (kejadian traumatis, kehilangan orang terdekat)

Waktu antara stresor dan timbulnya gejala

Beberapa hari hingga maksimal 4 minggu

Maksimal 3 bulan

Bisa bertahuntahun

Durasi gejala

Maksimal 1 bulan

Maksimal 6 bulan setelah stresor berakhir

>1 bulan

Diagnosis Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) • Diagnosis baru bisa ditegakkan apabila gangguan stres pasca trauma ini timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatik berat. • Gejala yang harus muncul sebagai bukti tambahan selain trauma bahwa seseorang telah mengali gangguan ini adalah: 1.

Individu tersebut mengalami mimpi-mimpi atau bayang-bayang dari kejadian traumatik tersebut secara berulang-ulang kembali (flashback)

2.

Muncul gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkah laku, gejala ini mungkin saja mewarnai hasil diagnosis akan tetapi sifatnya tidak khas.

PPDGJ-III

Tatalaksana PTSD • Cognitive behavioral therapy (CBT), prolonged exposure (PE) dan pengobatan-pengobatan psikososial lain, seperti eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), terbukti bekerja dengan baik pada PTSD (Foa, Keane and Friedman, 2000).

http://www.ipap.org/pdf/ptsd/bahasa/IPAP_PTSD_Notes_BAHASA.pdf

Tatalaksana PTSD • Intervensi farmakologis lini pertama yang direkomendasikan adalah SSRI (sertraline, paroxetine, fluoxetine. • Dosis permulaan dapat rendah (fluoxetine 10mg.; sertraline, 25mg; paroxetine, 10mg.) • Sementara obat yang lain dalam kategori ini mungkin menguntungkan, seperti citalopram dan fluvoxamine, namun tidak ada bukti sama sekali dalam hal escitalopram.

• Di daerah di mana pertimbangan formulari atau biaya menghalangi pemakaian SSRI atau SNRI's, trisiklik imipramin atau amitriptilin dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan lini pertama http://www.ipap.org/pdf/ptsd/bahasa/IPAP_PTSD_Notes_BAHASA.pdf

SOAL NO 3 • Tuan Nitro Synchron usia 42 tahun merasa cemas dan dada berdebar setiap kali melihat lift. Pasien pernah kecelakaan di sebuah mall dimana kabel dari lift yang dinaiki pasien terlepas dari geriginya yang menyebabkan lift pasien jatuh dari lantai 2 ke lantai dasar. Pasien selamat tapi mengalami patah tulang. Kejadian sudah terjadi 2 bulan yang lalu tapi bila pasien melihat lift akan terbayang kembali kejadian tersebut. Tatalaksana yang tepat diberikan kepada pasien adalah…

A.Quetiapine B.Haloperidol C.Clozapine D.Sertraline E.Lithium

• Jawaban: D. Sertraline

• Pasien di atas mengalami PTSD, atas dasar adanya peristiwa traumatis sebelumnya yaitu kecelakaan di lift, kemudian saat ini pasien mengalami kecemasan setiap teringat peristiwa itu. Pengobatan farmakologis PTSD terutama dengan antidepresan SSRI, yang pada pilihan ini adalah sertraline

SOAL NO 4 • Nyonya Fleur Synchron usia 32 tahun dibawa ke UGD RS karena demam tinggi dengan suhu 40 C. Keluhan dirasakan setelah pasien berobat ke dokter karena gangguan skizofrenia dan diberi obat oleh dokter. Pemeriksaan vital didapatkan nadi 110x/menit dan pernafasan 24x/menit, didapatkan banyak keringat. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kenaikan tonus otot dan kekakuan. Apa diagnosis yang paling mungkin?

A.Tardive diskinesia B.Neuroleptic malignant syndrome C.Reaksi distonia D.Drug induced parkinsonism E.Extrapyramidal syndrome

• Jawaban: B. Neuroleptic malignant syndrome

• Pasien mengalami hiperpireksia, takikardia, takipnea, dan dystonia otot (kenaikan tonus otot dan kekakuan) setelah mengkonsumsi obat untuk gangguan perilaku. Kemungkinan besar pasien mengalami sindrom neuroleptic maligna sebagai reaksi idiosinkratik dari obat-obatan antipsikotik golongan tipikal. • Tardive dyskinesia  gejala ekstrapiramidal berupa gerakan-gerakan involunter seperti gerakan mengunyah, mengecap-ngecap, menjulurkan lidah, dsb • Drug induced parkinsonism  gejala ekstrapiramidal menyerupai penyakit Parkinson: tremor, rigiditas, akinesia/bradykinesia, dan instabilitas postural.

4. SINDROM NEUROLEPTIK MALIGNA • Rare, but life-threatening, idiosyncratic reaction to neuroleptic medications • Characterized by fever, muscular rigidity, altered mental status, and autonomic dysfunction. • Often occurs shortly after the initiation of neuroleptic treatment, or after dose increases.

Tanda Kardinal Sindrom Neuroleptik Maligna • Rigiditas otot berat • Hipertermia (suhu>38°C) • Instabilitas otonom • Penurunan kesadaran

http://emedicine.medscape.com/article/816018-overview

Tatalaksana • Tatalaksana utama bersifat suportif • Pasien perlu dirawat di ICU • Yang paling penting: • semua obat neuroleptik (antipsikotik) harus dihentikan. • Umumnya gejala akan hilang dalam 1-2 minggu setelah penghentian obat neuroleptik

http://emedicine.medscape.com/article/816018-overview

SOAL NO 5 • Tuan Mono Synchron, umur 28 tahun dibawa keluarganya karena akhir-akhir ini suka mengurung diri di rumah. Pasien baru saja bercerai 1 bulan yang lalu. Semenjak itu, pasien sering terlihat bicara sendiri, katanya dia sedang telepati untuk konsultasi dengan 12 Jin penunggu pondasi dunia. Pasien merasa terganggu karena orangtua dan tetangga sering membicarakannya dengan mengolok-olok karena dia sudah seorang duda. Pasien marah saat dibawa ke rumah sakit karena dia merasa sakit yang sudah jelas gara-gara keluarganya dan harusnya ke psikolog bukan psikiater. Bagaimana tilikan pasien ini?

A.Derajat 1

B.Derajat 2 C.Derajat 3 D.Derajat 4 E.Derajat 5

• Jawaban: A. Derajat 3

• Pada soal ini, pasien menyalahkan keluarganya atas dasar penyebab penyakitnya sehingga masuk tilikan derajat 3. Derajat 1 bila tidak merasa sakit, derajat 2 bila terdapat ambivalensi antara merasa sakit atau tidak. Derajat 4 bila tidak tahu apa penyebab sakitnya dan derajat 5 bila tahu sakit tapi tidak berobat dengan semestinya.

5. TILIKAN • Tilikan adalah kemampuan seseorang untuk memahami sebab sesungguhnya dan arti dari suatu situasi (termasuk di dalamnya gejala yang dialaminya sendiri). Derajat

Deskripsi

1

penyangkalan total terhadap penyakitnya

2

ambivalensi terhadap penyakitnya

3

menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya

4

menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak memahami penyebab sakitnya

5

menyadari penyakitnya dari faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya

6

menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan

TO 2

SOAL NO 6 • Tuan Road Synchron, usia 32 tahun dibawa oleh keluarganya karena sejak 6 bulan lalu sering mengamuk dan marah-marah tanpa sebab yang jelas. Pasien mengatakan bahwa ada roh-roh halus yang membisikinya tentang dunia roh yang sebentar lagi akan menyatu dengan dunia manusia dan semua manusia yang hidup akan dicabut rohnya hingga tidak ada seorang pun yang hidup lagi di dunia ini. Waham yang dimiliki oleh pasien adalah...

A.Waham bizzare

B.Waham grandiosity C.Waham somatik D.Waham nihilistik E. Waham rujukan

• Jawaban: D. Waham nihilistik

• Pada pasien didapatkan waham dimana dunia akan segera kiamat atau semua orang akan segera mati. Waham seperti ini dinamakan waham nihilistic. Waham nihilistic merupakan waham pandangan masa depan hampa seperti dunia akan segera kiamat atau pasien akan segera mati. • Waham grandiosity lebih mengarah kepada hal yang berlebihan seperti pasien adalah orang yang sangat kaya, seorang presiden atau lainnya, yang tidak sesuai dengan keadaan pasien sebenarnya. Waham somatic merupakan waham yang melibatkan fungsi tubuh, contohnya pasien percaya dapat melihat menggunakan tangan. Waham rujukan seperti pasien percaya ada orang yang mengontrol atau membicarakan dirinya.

6. WAHAM • Waham merupakan suatu perasaan keyakinan atau kepercayaan yang keliru, berdasarkan simpulan yang keliru tentang kenyataan eksternal, tidak konsisten dengan intelegensia dan latar belakang budaya pasien, dan tidak bisa diubah lewat penalaran atau dengan jalan penyajian fakta.

Rentang Respon Neurobiologi terhadap stress

Jenis Waham Waham

Karakteristik

Bizzare

keyakinan yang keliru, mustahil dan aneh

Sistematik

keyakinan yang keliru atau keyakinan yang tergabung dengan satu tema/kejadian.

Nihilistik

perasaan yang keliru bahwa diri dan lingkungannya atau dunia tidak ada atau menuju kiamat.

Somatik

perasaan yang keliru yang melibatkan fungsi tubuh.

Paranoid

termasuk didalamnya waham kebesaran, waham kejaran/presekutorik, waham rujukan (reference), dan waham dikendalikan.

Kebesaran/ grandiosity

keyakinan atau kepercayaan, biasanya psikotik sifatnya, bahwa dirinya adalah orang yang sangat kuat, sangat berkuasa atau sangat besar.

Kejar/ persekutorik

mengira bahwa dirinya adalah korban dari usaha untuk melukainya, atau yang mendorong agar dia gagal dalam tindakannya.

Rujukan/ delusion of reference

selalu berprasangka bahwa orang lain sedang membicarakan dirinya dan kejadian-kejadian yang alamiah pun memberi arti khusus/berhubungan dengan dirinya

Jenis Waham Waham

Karakteristik

Kendali

keyakinan yang keliru bahwa keinginan, pikiran, atau perasaannya dikendalikan oleh kekuatan dari luar. Termasuk di dalamnya: thought of withdrawal, thought of broadcasting, thought of insertion.

Thought of withdrawal

waham bahwa pikirannya ditarik oleh orang lain atau kekurangannya.

Thought of insertion/ sisip pikir

waham bahwa pikirannya disisipi oleh orang lain atau kekuatan lain.

Thought of waham bahwa pikirannya dapat diketahui oleh orang lain, tersiar broadcasting/ siar pikir di udara.

Cemburu

keyakinan yang keliru yang berasal dari cemburu patologis tentang pasangan yang tidak setia.

Erotomania

keyakinan yang keliru, biasanya pada wanita, merasa yakin bahwa seseorang sangat mencintainya.

SOAL NO 7 • Tuan Change Synchron, 20 tahun datang dibawa keluarganya ke dokter umum. Menurut keluarganya pasien sering bersikap aneh 1 bulan ini. Pasien kemarin baru saja dipukuli warga sekitar karena ketahuan sedang mengintip perempuan kost tetangganya yang sedang mandi. Menurut pasien, pasien sangat suka melakukan hal tersebut karena membangkitkan gairah. Kemungkinan diagnosis pasien ini adalah...

A.Fetishisme B.Voyeurism C.Transverse Fetishisme D.Frotteurisme E.Ekhibisionisme • Jawaban: B. Voyeurism

• Voyeurisme atau skopofilia merupakan keadaan seseorang yang harus mengamati tindakan seksual atau ketelanjangan orang lain untuk mencapai kepuasan seksual. • Fetishisme: gangguan prefrensi seksual yang di mana gairah seksual terbangkitkan oleh objek tertentu, umumnya barang milik lawan jenis. Barang tidak dipakai sesuai fungsinya. • Transvetis fetishime gairah seksualnya terbangkitkan oleh tindakan mengunakan objek milik lawan jenis. Misalnya, laki-laki memakai pakaian dalam wanita. • Frotteurisme  kelainan suka menggesek-gesekkan tubuh/alat kelaminnya pada orang lain yang tidak berkenan untuk membangkitkan gairah seksual. • Ekshibisionisme  kelainan suka menunjukkan alat kelaminnya pada orang lain yang tidak menginginkan untuk membangkitkn gairah seksual.

Kaplan & Sadock synopsis of psychiatry.

7. SEXUAL DISORDER (PARAFILIA) Diagnosis

Karakteristik

Fetishism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the use of nonliving objects (e.g., female undergarments).

Frotteurism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving touching and rubbing against a nonconsenting person.

Masochism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the act (real, not simulated) of being humiliated, beaten, bound, or otherwise made to suffer.

Sadism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving acts (real, not simulated) in which the psychological or physical suffering (including humiliation) of the victim is sexually exciting to the person.

Voyeurism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the act of observing an unsuspecting person who is naked, in the process of disrobing, or engaging in sexual activity.

Necrophilia

Necrophilia is an obsession with obtaining sexual gratification from cadavers.

Diagnosis

Karakteristik

Pedophilia

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving sexual attraction to prepubescent children (generally 13 years or younger) and the pedophilia must at least 16 years or older and at least 5 years older than the child

Eksibisionis

Seseorang yang selalu ingin memperlihatkan kemaluannya/genital kepada orang lain (biasanya orang asing) untuk mendapatkan kepuasan seksual

SOAL NO 8 • Seorang pria bernama Accel Synchron, 24 tahun, dibawa oleh istrinya datang ke praktek doktek dengan keluhan selalu marah-marah kepada istrinya. Sang suami terkadang melakukan itu tanpa alasan, bahkan bisa marah-marah karena hal kecil. Hal ini sudah berlangsung selama 4 minggu terakhir. Ketika ditanya kepada suaminya hal itu terkadang dilakukan karena dia kesal karena baru saja dimarahi bos di kantor. Pembelaan ego apakah yang dipakai suaminya ini?

A.Represi B.Proyeksi C.Sublimasi D.Introyeksi E.Displacement • Jawaban: E. Dispacement

• Mekanisme defensif pada kasus ini adalah displacement, karena sang suami melampiaskan pikiran/emosi atau impuls kepada orang lain atau objek lainnya akibat kekesalannya. • Proyeksi merupakan mekanisme pertahanan di mana seseorang menuduhkan pikiran/emosi/impuls yang tidak baik kepada orang lain. Contohnya, seorang istri marah karena merasa suaminya tidak pernah mendengarkannya, padahal dalam kenyataannya istrilah yang tidak mendengarkan suaminya. • Represi adalah mekanisme pertahanan di mana seseorang di bawah sadarnya menahan suatu pikiran/emosi/impuls yang tidak sesuai (unconscious blocking). • Sublimasi adalah mengalihkan suatu pikiran/emosi/impuls yang tidak sesuai dengan budaya setempat menjadi suatu pikiran/emosi/impuls yang lebih dapat diterima. Contohnya, ketika seseorang memiliki hasrat seksual terhadap orang tertentu, ia mengalihkannya dengan melakukan olahraga. • Introyeksi adalah mekanisma pertahanan di mana seseorang meleburkan sifat positif orang lain ke dalam egonya. Contohnya, seorang remaja mengadopsi gaya hidup seorang artis untuk memberikan remaja tersebut rasa menghargai diri sendiri dan meminimalkan perasaan inferiornya.

8. DEFENSE MECHANISM

S

• • •

•

Almost always pathological Appears insane and irrational These are the psychotic defense Found in dreams and throughout childhood

SOAL NO 9 • Nona Cyberse Synchron, 22 tahun, dibawa keluarganya ke IGD RS karena sudah tiga hari tidak pulang ke rumah. Keluhan ini sudah sering terjadi sebelumnya. Menurut keluarga pasien sering sekali kumat seperti ini. Pasien dikatakan memang sering keluar rumah bertemu dengan kenalan-kenalannya dan selalu berbicara terus menerus. Pasien sering telepon lama dan buang uang banyak untuk pemakaian pulsa. Dari pemeriksaan status mental tampak dandanan yang menor. Pasien merasa tidak masalah karena merasa dia adalah orang yang sangat kaya, dan punya lima rumah di pantai Mutiara. Namun keluarganya mengatakan pasien tidak demikian. Saat pemeriksaan tampak pasien sangat gembira dan selalu mendominasi pembicaraan dengan dokter. Diagnosis pada pasien ini adalah...

A.Skizoafektif dengan manic B.Manik dengan gejala psikotik C.Mania berat D.Gangguan bipolar episode kini depresif E.Gangguan bipolar episode kini manic • Jawaban: B. Manik dengan gejala psikotik

• Pada pasien terjadi mood elasi dan peningkatan aktivitas seperti sering jalan-jalan, telepon lama, menandakan mania, dan pada pasien juga terdapat waham kebesaran seperti memiliki lima rumah di pantai mutiara. Sering sekali kumat menandakan gejala ini sudah berulang kali terjadi, kejadian yang berulang menandakan kejadian yang episodik yang lebih menandakan gangguan bipolar dengan episode manik, maka dipilih jawaban B. Sementara itu apabila skizoafektif gangguan akan terjadi terus menerus tanpa ada periode istirahat, oleh karena itu tidak dipilih pilihan A. Tidak dipilih E karena kurang lengkap, kurang gejala psikotik.

9. GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Gangguan mood

1 atau lebih episode mania atau hipomania

1 atau lebih episode depresi

Dengan/ tanpa psikosis?

Gangguan afektif bipolar

Episode kini manik/ depresi?

Pedoman Diagnosis Gangguan Bipolar (PPDGJ-III) • Ditandai setidaknya 2 episode yang menunjukkan pada 1 waktu tertentu terjadi peninggian mood dan energi (mania/hipomania), dan pada 1 waktu lain berupa penurunan mood dan energi (depresi). • Ada periode penyembuhan sempurna antar episode. • Manik terjadi tiba-tiba, lamanya antara 2 minggu-5 bulan. • Depresi biasanya terjadi selama 6 bulan-1 tahun.

Episode Manik (DSM-IV)

F25.0 Skizoafektif (DSM V) • Diagnostik gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala definitif skizofrenia dan adanya gangguan afektif yang sama-sama menonjol pada saat yang bersaman. • Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak • Dalam episode yang sama harus ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua gejala skizofrenia yang khas

Skizofrenia vs Skizoafektif vs Gangguan Mood dengan Gejala Psikotik Skizofrenia

Skizoafektif

Gangguan mood disertai gejala psikotik

Gejala psikotik

Kronik, sejak awal onset sakit

Kronik, sejak awal onset sakit

Hanyaada setelah episode gangguan mood terjadi

Gangguan mood

Tidak ada, atau ada Ada terus menerus Ada, memenuhi kriteria tetapi tidak selama sakit diagnosis gangguan mood menonjol berlangsung. Gejala (manik/ depresi) mayor gangguan mood belum tentu ada

Lama penyakit

Kronik

Kronik

Episodik

SOAL NO 10 • Nona Drill Synchron, 33 tahun datang dengan keluarganya dan dibawa dengan keluhan pasien tampak seperti orang gila. Pasien sering berbicara sendiri, tertawa dan sering mengatakan kalau dia sedang berjalan bersama Tom Cruise dan makanmakan di Shanghai Garden. Padahal tidak ada siapa-siapa disekitar pasien. Kejadian terjadi seminggu ini dan pasien sering keluyuran di lingkungan rumahnya, setelah pasien baru saja bercerai seminggu yang lalu. Apa diagnosis pasien ini?

A.Skizofrenia hebefrenik

B.Skizofrenia paranoid C.Depresi D.Psikotik akut

E.Skizofrenia katatonik

• Jawaban: D. Psikotik akut

• Diagnosis psikotik akut pada pasien ini atas dasar adanya perubahan perilaku (sering berperilaku aneh, pasien sering keluyuran, dan senyum sendiri) dan adanya halusinasi (berbicara sendiri, merasa jalan-jalan dengan tom cruise) yang terjadi kurang dari 1 bulan. • Kriteria depresi seperti afek depresif, hilang minat dan mudah lelah tidak dijelaskan di soal. Karena belum sebulan tidak bisa dibilang skizofrenia. Skizofrenia paranoid bila ada waham kejar, herbefrenik bila pasien memiliki kepercayaan yang aneh dimana seperti pasien hidup di dunianya sendiri yang berbeda dari dunia nyata, katatonik bila pasien memiliki stupor katatonik berupa kekakuan postur atau fleksibilitas cerea dimana pasien dapat diubah posisinya dan mempertahankan posisi tersebut seperti lilin.

10. PSIKOTIK AKUT • Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut, harus ada setidaknya satu dari gejala di bawah ini: 1. Halusinasi 2. Waham 3. Agitasi atau perilaku aneh (bizarre) 4. Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi) 5. Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel) Dengan lama episode >1 hari, tetapi <1 bulan. PPDGJ-III

PPDGJ

Diagnosis Banding Psikotik Akut Penyakit

Karakteristik

Skizofrenia

Gangguan isi pikir, waham, halusinasi, minimal 1 bulan

Skizofrenia Paranoid

merasa terancam/dikendalikan

Skizofrenia Hebefrenik

15-25 tahun, afek tidak wajar, perilaku tidak dapat diramalkan, senyum sendiri

Skizofrenia Katatonik

stupor, rigid, gaduh, fleksibilitas cerea

Skizotipal

perilaku/penampilan aneh, kepercayaan aneh, bersifat magik, pikiran obsesif berulang

Waham menetap

hanya waham

Psikotik akut

gejala psikotik <4 minggu.

Skizoafektif

gejala skizofrenia & afektif bersamaan

Residual

Gejala negatif menonjol, ada riwayat psikotik di masa lalu yang memenuhi skizofrenia

Simpleks

Gejala negatif yang khas skizofrenia (apatis, bicara jarang, afek tumpul/tidak wajar) tanpa didahului halusinasi/waham/gejala psikotik lain. Disertai perubahan perilaku pribadi yang bermakna (tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, penarikan diri).

SOAL NO 11 • Sekumpulan orang datang ke IGD malam hari membawa seorang laki-laki yang tampak gelisah. Laki-laki tersebut bernama Rokket Synchron yang berusia 25 tahun. Laki-laki itu mendadak berteriak ketakutan dan menangis. Ia merasa ada orang mengejar dan ingin membunuhnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mulut kering dan injeksi konjungtiva, nystagmus (+). Laki-laki tersebut diketahui sehabis pesta narkoba dengan teman-temannya. Apa zat psikotropika yang dapat menyebabkan hal ini?

A.Kokain B.Opioid C.Marijuana D.Alkohol • Jawaban: D.Mariijuana

• Gejala yang dominan nampak pada pasien di atas adalah halusinasi (merasa ada orang mengejar dan ingin membunuhnya), paranoid (ketakutan dan menangis). Hal ini bisa disebabkan oleh zat psikotropika yang bersifat halusinogen, seperti marijuana dan LSD, dan stimulant seperti kokain dan amfetamin. Pada pasien ini, lebih dipilih Marijuana dipilih karena terdapat pula gejala mulut kering dan injeksi konjungtiva serta nystagmus seperti keterangan di soal.

11. OBAT PSIKOAKTIF • Secara umum, sering dibagi menjadi 3 golongan utama berdasarkan gejalanya, yaitu: • Golongan depresan • Golongan stimulan • Golongan halusinogen

Depressant • Zat yang mensupresi, menghambat dan menurunkan aktivitas CNS. • Yang termasuk dalam golongan ini adalah sedatives/hypnotics, opioids, and neuroleptics. • Medical uses sedation, sleep induction, hypnosis, and general anaesthesia. • Contoh: • Alcohol dalam dosis rendah, anaesthetics, sleeping pills, and opioid drugs such as heroin, morphine, and methadone. • Hipnotik (obat tidur), sedatif (penenang) benzodiazepin

• Effects:

• Relief of tension, mental stress and anxiety • Warmth, contentment, relaxed detachment from emotional as well as physical distress • Positive feelings of calmness, relaxation and well being in anxious individual • Relief from pain

Stimulants • Zat yang mengaktivkan dan meningkatkan aktivitas CNS psychostimulants • Memiliki berbagai efek fisiologis • Perubahan denyut jantung, dilatasi pupil, peningkatan TD, banyak berkeringat, mual dan muntah. • Menginduksi kewaspadaan, agitasi, dan mempengaruhi penilaian

• Penyalahgunaan kronik akan menyebabkan perubahan kepribadian dan perilaku seperti lebih impulsif, agresif, iritabilitas, dan mudah curiga • Contoh: • Amphetamines, cocaine, caffeine, nicotine, and synthetic appetite suppressants.

• Effects:

• feelings of physical and mental well being, exhilaration, euphoria, elevation of mood • increased alertness, energy and motor activity • postponement of hunger and fatigue

Hallucinogens (psyche delics) • Zat yang merubah dan mempengaruhi persepsi, pikiran, perasaan, dan orientasi waktu dan tempat. • Menginduksi delusi, halusinasi, dan paranoia. • Adverse effects sering terjadi • Halusinasi yang menakutkan dan tidak menyenangkan (“bad trips”) • Post-hallucinogen perception disorder or flashbacks • Delusional disorder persepsi bahwa halusinasi yang dialami nyata, setelah gejala mereda • mood disorder (anxiety, depression, or mania).

• Effects:

• Perubahan mood, perasaan, dan pikiran“mind expansion” • Meningkatkan kepekaan sensorismore vivid sense of sight, smell, taste and hearing • dissociation of body and mind

• Contoh: • • • • • •

Mescaline (the hallucinogenic substance of the peyote cactus) Ketamine LSD psilocybin (the hallucinogenic substance of the psilocybe mushroom) phencyclidine (PCP) marijuana and hashish

SOAL NO 12 • Nona Jet Synchron, 21 tahun, sering sekali berpergian. Minggu kemarin pasien baru saja travelling keliling Jawa menggunakan mobil bersama teman-temannya. Minggu ini pasien mau pergi ke Singapura dan langsung ke Thailand tiga hari setelahnya lalu mau ke Jepang lagi untuk melihat festival api di gunung Hakumai. Suami pasien mengeluhkan kalau pasien terlalu sering jalan-jalan dan akhirnya membawa istrinya ke psikiater. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien ini?

A.Piromania

B.Wanderlust C.Kleptomania D.Histeria

E.Manik

• Jawaban: B. Wanderlust

• Pada pasien ditemukan keinginan untuk selalu berpergian, jadi diagnosis pada pasien ini adalah wanderlust. Wanderlust merupakan sebuah keinginan yang tidak bisa ditahan untuk bepergian. • Kleptomania merupakan salah satu gangguan pengendalian impuls yang ditandai dengan sulit menahan impuls untuk mencuri barang-barang yang tidak diperlukan untuk pemakaian pribadi atau yang memiliki arti ekonomi, bendabenda yang diambil sering kali dibuang, dikembalikan secara rahasia, atau disembunyikan. Piromania merupakan sebuah keinginan untuk menyalakan api. Histeria bukan merupakan suatu diagnosis. Gangguan manik tidak dijelaskan pada soal seperti afek dan aktivitas yang meningkat.

12. GANGGUAN PENGENDALIAN IMPULS (DSM-IV) Penyakit

Karakteristik

Intermittent explosive disorder

Ditandai dengan episode perilaku impulsif yang mengakibatkan kerusakan serius baik kepada orang atau properti, dimana tingkat agresivitas tidak proporsional dengan keadaan atau provokasi.

Kleptomania

Sulit menahan impuls untuk mencuri barang-barang yang tidak diperlukan untuk pemakaian pribadi atau yang memiliki arti ekonomi, benda-benda yang diambil sering kali dibuang, dikembalikan secara rahasia, atau disembunyikan

Piromania

Dorongan yang tidak dapat ditolak untuk melakukan pembakaran. Muncul perasaan puas atau lega saat api mulai membakar.

Judi patologis

Adanya kebutuhan untuk mempertaruhkan uang dalam jumlah yang semakin banyak dari waktu ke waktu dan timbul gejala gelisah ketika berusaha berhenti (withdrawal).

Trikotilomania

Adanya dorongan untuk mencabuti rambut sendiri dari bagian tubuh yang manapun, termasuk rambut di kulit kepala, alis dan bulu bulu tangan.

SOAL NO 13 • Seorang perempuan bernama Performapal Odd Eyes synchron, 65 tahun, datang ke RS dengan penurunan daya ingat sejak suaminya meninggal setahun yang lalu. Aktivitas sosial pasien berkurang seperti sekarang pasien jadi malas pergi arisan yang dulu disukainya, namun pekerjaan rumah tangga masih dikerjakan dengan baik. Pada pemeriksaan, pasien tampak kurang semangat dan mengatakan dirinya tidak mampu mengikuti instruksi dokter. Pemeriksaan fisik dan lab normal. Hasil pemeriksaan psikogeriatrik MMSE 25. Apa diagnosisnya?

A.Mild cognitive impairment B.Demensia Alzheimer C.Pseudodemensia D.Masked depression E.Agitated depression • Jawaban: C. Pseudodemensia

• Berdasarkan skor MMSE pasien ini, pasien ini tidak mengalami gangguan kognitif karena skor MMSEnya dalam batas normal (>23). Keluhan penurunan daya ingat kemungkinan besar disebabkan karena pseudodemensia. Pseudodemensia merupakan penurunan fungsi kognitif yang terjadi sementara akibat adanya gangguan psikiatri yang mendasari (biasanya depresi). Gejala depresi yang nampak pada pasien ini antara lain aktivitas sosial pasien berkurang dan tidak bersemangat

13. DEMENSIA Pedoman diagnostik demensia (PPDGJ III): • Adanya penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir, yang sampai mengganggu kegiatan harian seseorang (personal activities of daily living) seperti : mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, buang air besar dan kecil. • Tidak ada gangguan kesadaran (clear consciousness) • Gejala dan disabilitas sudah nyata untuk paling sedikit 6 bulan

Deteksi Dini Demensia • Dengan menggunakan mini mental state examination (MMSE)/ Folstein test.

• Interpretasi skor MMSE: • • • •

24-30: kognitif normal 19-23: mild cognitive impairment 10-18: moderate cognitive impairment <=9: severe cognitive impairment

Demensia

Practical Guidelines for the Recognition and Diagnosis of Dementia, J Am Board Fam Med May-June 2012 vol. 25 no. 3 367-382

Mild Cognitive Impairment (MCI) dan Demensia

Mild cognitive impairment (MCI)merupakan permulaan dari terjadinya demensia. Pada MCI, gangguan umumnya pada analisa dan pengambilan keputusan sehingga belum mengganggu kegiatan sehari-hari seperti mandi, makan, memakai sepatu dll seperti yang terdapat pada demensia.

MCI - Demensia

Demensia vs Pseudodemensia • Pseudodemensia merupakan penurunan fungsi kognitif yang terjadi sementara akibat adanya gangguan psikiatri yang mendasari (biasanya depresi)

http://www.encephalos.gr/48-3-07e.htm

SOAL NO 14 • Tuan Steam Synchron, 22 tahun datang ke dokter umum dengan keluhan ingin menurunkan berat badan. Pasien mengeluhkan cepat sekali berat badannya naik, akibatnya pasien sering menahan lapar dengan meminum air karena takut gemuk. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi badan 160 cm dan berat 65 kg. Pasien ingin turun ke 60 kg. Kondisi ini muncul 1 bulan yang lalu setelah pasien diputuskan pacarnya karena dikatakan terlalu gemuk. Diagnosis pada pasien ini adalah...

A.Hiperemesis non organik B.Distorsi body image C.Anoreksia Nervosa D.Bulimia Nervosa E.Obesephobia • Jawaban C. Anoreksia Nervosa

• Diagnosis Anoreksia nervosa pada pasien ini ditegakkan atas adanya tindakan untuk menghindari makan karena takut gemuk. Hal ini disebabkan akibat distorsi ‘body image’ takut gemuk terus menerus pada pasien. • Bulimia nervosa adalah preokupasi untuk makan secara berlebihan (nafsu makan meningkat tidak mengenal waktu), disertai usaha pasien melawan kegemukan dengan sering memuntahkan makanannya. Distorsi body image adalah gangguan dismorik tubuh berupa preokupasi dengan bayangan cacat di penampilan yang biasanya pasien menindaklanjuti dengan operasi plastic • Hyperemesis non organic bukan merupakan suatu diagnosis yang tertera baik dalam DSM V ataupun PPDGJ III. Tidak ada istilah obesephobia dalam diagnosis psikiatri

14. F50 GANGGUAN MAKAN F50.0 Anoreksia Nervosa  Untuk diagnosis dibutuhkan :  Berat badan dipertahankan 15 % di bawah yang seharusnya  Berkurangnya berat badan dilakukan sendiri dengan cara menghindari makanan  Distorsi ‘body image’ takut gemuk terus menerus.  Adanya gangguan endokrin yang meluas  Jika terjadi pada masa pra-pubertas maka perkembangan pubertas tertunda

F50.2 Bulimia Nervosa  Untuk diagnosis pasti dibutuhkan:  Terdapat pre-okupasi yang menetap untuk makan dan ketagihan.  Pasien berusaha melawan efek kegemukan dengan : ▪ Merangsang muntah oleh diri sendiri ▪ Menggunakan pencahar berlebihan ▪ Menggunakan obat penekan nafsu makan

 Merasa ketakutan yang luar biasa untuk gemuk

Bulimia Nervosa • SSRIs (specifically fluoxetine) • the drugs of first choice for the treatment of bulimia nervosa in terms of acceptability, tolerability and reduction of symptoms

• Dosis Lebih tinggi daripada untuk depresi (60 mg daily) • Tidak ada obat-obatan lain, selain antidepresan yang direkomendasikan untuk terapi bulimia nervosa • Fluoxetine merupakan satu-satunya terapi farmakologi yang di setujui oleh FDA untuk gangguan makan http://www.nice.org.uk/guidance/cg9/resources/guidanceeating-disorders-pdf. January 2004

Anorexia vs Bulimia

SOAL NO 15 • Nyonya Drill Synchron, 25 tahun, sudah sejak 1 bulan ini tampak murung. Pasien selalu mengurung diri di rumah tanpa pernah berinteraksi dengan siapapun, termasuk keluarganya. Bila ditanya pasien hanya diam saja tidak menjawab. Riwayat mendengar suara atau melihat bayangan semacamnya tidak diketahui keluarga. Pasien juga tampak tidak ada niat mencari kerja ataupun pacar. Pada pemeriksaan terlihat afek datar, dan pasien tidak menjawab satu pun pertanyaan dokter. Gejala kaku atau mempertahankan posisi tubuh tidak wajar tidak ada. Diagnosis pada pasien adalah…

A.Skizofrenia Herbefrenik

B.Skizofrenia Paranoid C.Skizofrenia Katatonik D.Skizofrenia Residual

E.Skizofrenia Simpleks

• Jawaban: E. Skizofrenia simpleks

• Diagnosis skizofrenia simpleks pada pasien didasari adanya afek datar dan perilaku apatis yang merupakan gejala negative skizofrenia, dan tidak didahului waham atau halusinasi lainnya. Tidak dipilih skizofrenia residual karena meski gejalanya juga gejala negatif yang menonjol, namun harus ada riwayat psikotik di masa lampau. • Pada skizofrenia herbefrenik terjadi pada pasien usia muda, sekitar 20 tahun dan biasanya disertai dengan afek yang tidak wajar seperti senyum-senyum tanpa sebab dengan perilaku tak dapat diramalkan. Pada skizofrenia paranoid akan terdapat kendali pikir, sisip pikir atau waham paranoid. Pada skizofrenia katatonik seharusnya didapatkan perilaku stupor atau fleksibilitas cerea yang tidak ada pada soal ini.

15. Skizofrenia • Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas): • Thought echo, atau thought insertion or withdrawal, atau thought broadcasting • Delusion of control/ passivity/ influence/ perception • Halusinasi auditorik • Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain) Referensi: PPDGJ-III

Pedoman Diagnostik Skizofrenia • Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: • Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja • Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme. • Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor. • Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul tidak wajar

• Telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih Referensi: PPDGJ-III

Key Points Skizofrenia (F20)

Gangguan isi pikir, waham, halusinasi, minimal 1 bulan

Paranoid

merasa terancam/dikendalikan

Hebefrenik

15-25 tahun, afek tidak wajar, perilaku tidak dapat diramalkan, senyum sendiri

Katatonik

stupor, rigid, gaduh, fleksibilitas cerea

Skizotipal (F21)

perilaku/penampilan aneh, kepercayaan aneh, bersifat magik, pikiran obsesif berulang

Waham menetap (F22) hanya waham minimal 3 bulan (PPDGJ) atau 1 bulan (DSM) Psikotik akut (F23)

gejala psikotik <2 minggu.

Skizoafektif (F25)

gejala skizofrenia & afektif bersamaan

Residual

Gejala negatif menonjol, ada riwayat psikotik di masa lalu yang memenuhi skizofrenia

Simpleks

Gejala negatif yang khas skizofrenia (apatis, bicara jarang, afek tumpul/tidak wajar) tanpa didahului halusinasi/waham/gejala psikotik lain. Disertai perubahan perilaku pribadi yang bermakna (tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, penarikan diri).

Terapi Antipsikotik • Antipsikotik generasi pertama (tipikal)

• antagonis reseptor dopamin D2 • Contoh: haloperidol dan chlorpromazine • Efek samping: lebih sering menyebabkan gejala ekstrapiramidal, neuroleptic malignant syndrome • Sebagai alternatif jika antipsikotik generasi kedua tidak bisa digunakan

• Antipsikotik generasi kedua (atipikal)

• afinitas rendah terhadap reseptor D2, afinitas tinggi terhadap reseptor 5HT • Contoh: risperidone, clozapine, dan olanzapine • Efek samping neurologis (-) • Efek samping metabolik (+) • Obat pilihan pertama

PRINSIP TERAPI ANTIPSIKOTIK 1.

An oral atypical antipsychotic drug should be considered as first-line treatment.

2.

The lowest-effective dose should always be prescribed initially, with subsequent titration.

3.

Treatment trial should be at least 4-8 weeks before changing antipsychotic medication.

4.

Antipsychotic medications, atypical or conventional, should not be prescribed concurrently, except for short periods to cover changeover.

5.

Treatment should be continued for at least 12 months, then if the disease has remitted fully, may be ceased gradually over at least 1-2 months.

6.

Prophylactic use of anticholinergic agents should be determined on an individual basis and re-assessment made at 3-monthly intervals.

7.

A trial of clozapine should be offered to patients with schizophrenia who are unresponsive to at least two adequate trials of antipsychotic medications. Western Australian Psychotropic Drugs Committee. Antipsychotic Drug Guidelines Version 3 August 2006

SOAL NO 16 • Seorang laki-laki bernama Synchron Carrier, usia 27 tahun dibawa oleh ibunya ke dokter karena ibunya merasa anaknya tidak bisa berbicara dengan normal. Pasien sering diejek karena berbicara tidak nyambung. Saat berbicara didapatkan pasien menggunakan gabungan kosakata yang aneh seperti “Tadi Honda saya ompong bersendawa kabel listrik dengan saos kursi. Rusaknya pahit lakone komputer yang tidak dimandikan.” Apakah kelainan yang tersebut?

A.Konfabulasi B.Verbigrasi C.Inkoheren D.Mutisme selektif E.Flight of ideas • Jawaban: C. Inkoheren

• Pada pasien didapatkan penggunaan kata-kata yang tidak nyambung satu dengan lainnya seperti saya ompong bersendawa kabel listrik. Hal ini berarti inkoheren atau word salad. Inkoheren (word salad) adalah asosiasi longgar yang berat, kata yang satu tidak berhubungan dengan kata yang lain. Asosiasi longgar adalah arus pikir yang terganggu dimana antara satu gagasan yang diucapkan dengan gagasan berikutnya tidak menyambung sama sekali. • Flight of idea adalah arus pikir melompat-lompat dari satu topik ke topik lain tanpa terputus, namun masih terdapat benang merah sehingga tidak dipilih pilihan ini, karena pada pasien tidak ada benang merah atau kesimpulan dari apa yang dia ucapkan.

• Mutisme selektif adalah seseorang yang tidak mau berbicara kepada seseorang atas alasan pribadi tertentu • Konfabulasi adalah tindakan secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan akan tetapi dipercayai. • Verbigerasi adalah pengulangan kata-kata atau frasa spesifik yang tidak mempunyai arti.

16. Gangguan proses pikir • Konfabulasi: Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan akan tetapi dipercayai.

• Verbigerasi: pengulangan kata-kata atau frasa spesifik yang tidak mempunyai arti. • Flight of idea: Arus pikir melompat-lompat dari satu topik ke topik lain tanpa terputus, dimana masih terdapat benang merah antara satu topik ke topik yang lain. • Asosiasi Longgar: gangguan arus piker dengan ide-ide yang berpindah dari satu ke yang lain yang tidak ada hubungannya sama sekali. • Inkoheren (word salad): asosiasi longgar yang berat, kata yang satu tidak berhubungan dengan kata yang lain.

Gangguan proses pikir • Sirkumstansialitas: Proses pikir yang memutarmutar dengan keterangan yang tidak perlu dahulu sebelum sampai ke inti pembicaraan • Tangensialitas: Proses pikir yang memutar-mutar dengan banyak keterangan namun tidak pernah ada kesimpulan atau benang merah dari apa yang dibicarakan pasien • Irrelevan: Tidak sesuai dengan topik pembicaraan • Neologisme: Penggunaan istilah atau jargon baru yang hanya diketahui artinya oleh pasien

SOAL NO 17 • Seorang pasien perempuan bernama Synchron Explorer berusia 33 tahun dibawa suaminya untuk berkonsultasi. Pasien sering sekali di rumah merasa gelisah dan ketakutan. Sejak 2 bulan yang lalu, pasien sering mendengar suara-suara bisik yang berasal dari tetangga rumah sebelah, meski rumah sebelah itu tidak ada penghuninya. Sudah dilakukan pengecekan bersama istrinya ke rumah sebelah itu kalau di sana tidak ada orang, tapi istrinya masih merasa ada yang menghantuinya dan seperti mengguna-guna pasien. Sampai karena stress istrinya kemarin sempat marahmarah dan membanting vas yang ada di meja ruang tamu. Pada kasus di atas, maka neurotransmitter apakah yang mengalami gangguan ?

A.GABA yang tinggi

B.Noradrenalin yang tinggi C.Dopamin yang tinggi D.Adrenalin yang tinggi E.Polamin yang tinggi

• Jawaban: C. Dopamin yang tinggi

• Pada kasus terdapat halusinasi auditorik (mendengar suara padahal tidak ada penghuni dari tetangga sebelah) dan waham kejar/persekutorik seperti ada yang menghantui pasien sejak 2 bulan, menunjukkan kemungkinan diagnosis skizofrenia. Neurotransmitter yang paling berperan pada patofisiologi skizofrenia adalah dopamine yang berlebih.

NEUROTRANSMITER DALAM GANGGUAN PSIKOTIK

Dari semua neurotransmitter yang terlibat, dopamin memiliki peranan paling penting dalam menyebabkan gejala psikotik.

SOAL NO 18 • Seorang wanita bernama Bri Synchron berusia 29 tahun datang ke IGD dengan keluhan berdebardebar sejak satu jam. Rasa berdebar-debar disertai berat pada dada, tertekan, nyeri dada kiri, sesak nafas dan takut mati. Pasien tidak tahu penyebabnya, keluhan muncul tiba-tiba. Pada pemeriksaan rontgen dan EKG didapatkan gambaran dibawah ini.

Kemungkinan diagnonis pasien ini adalah…

A.AMI

B.Pneumothorax C.Perikarditis D.Agoraphobia

E.Serangan panic • Jawaban: E. Serangan panic

• Pasien pada soal mengalami keluhan ansietas (rasa berdebar-debar, nyeri dada, sesak nafas hingga takut mati) yang timbul secara tiba-tiba tanpa adanya pencetus. Kondisi tersebut merupakan suatu serangan panik. Jika serangan panik terjadi berulang  gangguan panik. • Pada EKG gambarannya adalah sinus takikardia, sering terjadi pada orang dengan serangan panik. Tidak ada gambaran ST elevasi atau depresi pada EKG sehingga AMI disingkirkan. Pada rontgen thorax tidak didapatkan gambaran pleural line sehingga pneumothorax disingkirkan. Pada perikarditis akan ditemukan ST elevasi di semua lead dan itu bukan gambaran yang ditemukan di EKG sehingga tidak dipilih. Agoraphobia adalah ketakutan di tempat ramai, sementara pada kasus ini tidak ada pencetusnya.

18. Gangguan Panik

• Ini adalah gambaran sinus takikardia, gambaran gelombang p dengan kompleks QRS lengkap, namun HR > 100x/menit

18. Gangguan panik

• Pada gambaran rontgen tidak ditemukan adanya infiltrat ataupun konsolidasi, sudut kostofrenikus lancip dan CTR ratio < 60% serta tidak ada pelebaran mediastinum. Ini gambaran rontgen normal.

18. Gangguan Panik (DSM 5) A. Gangguan panik = Serangan panik berulang. Serangan panik adalah rasa takut atau tidak nyaman yang timbul mendadak (pasien bisa dalam kondisi tenang maupun sudah gelisah) dalam hitungan menit, diikuti dengan minimal 4 dari gejala berikut: 1.Palpitasi, dada berdebar, atau takikardia 2.Berkeringat. 3.Gemetar. 4.Sensasi sesak nafas atau tercekik 5.Sensasi tersedak 6.Nyeri atau tidak nyaman pada dada 7.Mual atau rasa tidak nyaman pada perut

8.Merasa pusing, melayang, tidak

seimbang, atau pingsan 9.Menggigil atau panas 10.Parestesia (baal atau kesemutan) 11.Derealisasi atau depersonalisasi 12.Ketakutan menjadi gila 13.Takut akan mati

Gangguan Panik (DSM 5) B. Serangan diikuti oleh kondisi berikut selama 1 bulan atau lebih: 1. Rasa khawatir persisten akan serangan panik berulang dan konsekuensinya (menjadi tidak sadar, serangan jantung, dsb) 2. Perubahan perilaku yang berhubungan dengan serangan panik (perilaku untuk menghindari serangan panik, misalnya menghindari situasi yang tidak familiar)

C. Gejala tidak disebabkan oleh efek obat-obatan atau kondisi medis lain. D. Gangguan tidak terjelaskan oleh gangguan mental lain. (misalnya: serangan tidak hanya timbul pada situasi sosial seperti pada fobia sosial, serangan tidak hanya timbul sebagai respons terhadap objek yang ditakutkan seperti pada fobia spesifik, dsb)

Gangguan Panik • DSM-IV mengklasifikasikan gangguan panik menjadi: • Gangguan panik dengan agorafobia • Gangguan panik tanpa agorafobia

• Kriteria diagnosis gangguan panik dengan ataupun tanpa agoraphobia sama dengan gangguan panik pada umumnya, hanya terdapat kriteria tambahan ada/tidaknya agoraphobia. • Secara epidemiologis, sebagian besar gangguan panik disertai dengan agorafobia.

Tatalaksana Gangguan Panik • Terapi Kognitif-Perilaku

• Kombinasi dari terapi kognitif dan perilaku • Terapi kognitifmengubah atau menghilangkan pola pikiran yang berkontribusi terhadap timbulnya gejala • Terapi perilaku merubah perilaku pasien • Umumnya membutuhkan waktu 8-12 minggu, dapat lebih lama

• Terapi di IGD

• Benzodiazepine oral • Benzodiazepin IV seperti Lorazepam • Beta blockers dapat digunakan untuk mengurangi gejala ansietas

http://www.aafp.org/afp/2005/0215/p733.html

• Farmakoterapi • SSRIs

• Farmakoterapi lini pertama pada gangguan panik

• Antidepresan trisiklik • Benzodiazepines potensi tinggi

• Contoh: Clonazepam • Dapat menyebabkan depresi dan dihubungkan dengan efek samping selama penggunaan dan setelah penghentian penggunaan • Luaran dan kemampuan fungsional pasien lebih buruk disbanding antidepresan

• monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)

• Terapi kombinasi • Terapi psikodinamik

• Bertujuan untuk menghilangkan stress yang menyebabkan serangan panik

Ansietas Diagnosis

Characteristic

Gangguan panik

Serangan ansietas yang intens & akut disertai dengan perasaan akan datangnya kejadian menakutkan. Tanda utama: serangan panik yang tidak diduga tanpa adanya provokasi dari stimulus apapun & ada keadaan yang relatif bebas dari gejala di antara serangan panik. Tanda fisis:Takikardia, palpitasi, dispnea, dan berkeringat. Serangan umumnya berlangsung 20-30 menit, jarang melebihi 1 jam. Tatalaksana: terapi kognitif perilaku + antidepresan.

Gangguan fobik

Rasa takut yang kuat dan persisten terhadap suatu objek atau situasi, antara lain: hewan, bencana, ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian.

Gangguan penyesuaian

Gejala emosional (ansietas/afek depresif ) atau perilaku dalam waktu <3 bulan dari awitan stresor. Tidak berhubungan dengan duka cita akibat kematian orang lain.

Gangguan cemas menyeluruh

Ansietas berlebih terus menerus berlangsung setiap hari sampai bbrp minggu disertai Kecemasan (khawatir akan nasib buruk), ketegangan motorik (gemetar, sulit berdiam diri, dan sakit kepala), hiperaktivitas otonomik (sesak napas, berkeringat, palpitasi, & gangguan gastrointestinal), kewaspadaan mental (iritabilita).

SOAL NO 19 • Seorang laki-laki bernama Hyper Synchron, 49 tahun dibawa ke IGD karena kecelakaan mobil. Pada pemeriksaan,

pasien tampak tidak sadar, menutup mata, tidak menjawab saat dipanggil. Tekanan darah 110/80, frekuensi

nadi 78x/menit, frekuensi nafas 16x/menit, suhu afebris. Pemeriksaan jantung, paru, tidak ditemukan hipersonor maupun pekak. Saat palpebra superior dibuka terdapat tahanan. GCS E1M5V1. Refleks siku dan lutut dalam batas normal. Terdapat perdarahan minimal dari hidung kanan. Sekretaris pasien mengatakan kalau dia yakin bahwa pasien mengalami gegar otak. Namun saat CT Scan tidak

ditemukan fraktur ataupun perdarahan kepala. Rontgen dada dalam batas normal. Pasien diketahui adalah tersangka korupsi yang sedang dipanggil KPK. Diagnosis yang mungkin adalah...

A.Konversi B.Hipokondriasis C.Somatisasi D.Stress Akut E.Malingering • Jawaban: E. Malingering

• Pasien pada kasus tampak berpura-pura pingsan, karena saat palpebra superior dibuka terdapat tahanan dan pemeriksaan tanda vital stabil serta tidak ada kelainan saat CT Scan. Pura-pura sakit dapat merupakan suatu malingering atau factitious disorder, namun hanya terdapat pilihan malingering, sehingga dipilih opsi E. pada malingering, pasien berpura-pura sakit karena memiliki motif tertentu. Dalam soal ini, kemungkinan karena pasien tidak ingin dipanggil KPK. • Tidak dipilih opsi A karena pada gangguan konversi pasien memang sungguhsungguh merasakan gangguan neurologis meskipun tidak ada kelainan neurologis yang mendasari. • Tidak dipilih opsi B karena pada hipokondriasis pasien sudah meyakini menderita suatu penyakit tertentu, sementara pada kasus ini yang mengatakan kalau pasien sakit adalah sekretaris pasien • Tidak dipilih opsi C karena pada somatisasi pasien akan memiliki banyak keluhan (nyeri, gastrointestinal, reproduksi, neurologi) yang tidak ditemukan kelainannya pada pemeriksaan. • Tidak dipilih opsi D karena pada stress akut pasien biasanya akan menghindari hal-hal yang berhubungan dengan kejadian traumatis yang sebelumnya dialami pasien seperti kecelakaan.

19. Malingering • Definisi: dengan sengaja berpura-pura memiliki gejala fisik atau psikologi, atas dasar motif insentif eksternal. • Insentif eksternal tersebut seperti menghindari kewajiban militer, kewajiban kerja, mendapatkan kompensasi finansial, menghindari hukuman pidana, atau mendapatkan obat-obatan.

Malingering • Perlu dicurigai jika didapatkan salah satu kondisi berikut: • Terdapat konteks medikolegal (misalnya, pasien disarankan oleh pengacara untuk melakukan pemeriksaan, atau ketika sedang berlangsung proses hukum) • Terdapat perbedaan antara gejala subjektif yang dikeluhkan dengan penemuan objektif pada pemeriksaan. • Kurang kooperatif baik terkait proses diagnostik maupun tatalaksana. • Terdapat gangguan kepribadian antisosial.

Diagnosis Banding Kelainan

Karakteristik

Psikosomatis

Pada gangguan psikosomatis, ada keluhan dan ditemukan keabnormalan pada pemeriksaan. Namun penyebabnya adalah masalah psikis.

Gangguan Konversi

Adanya satu atau beberapa gejala neurologis (misalnya buta, lumpuh anestesi, amnesia, dll) yang tidak dapat dijelaskan dengan penjelasan medis maupun neurologis yang ada.

Malingering

Berpura-pura sakit atau melebih-lebihkan kondisi fisik yang sudah ada sebelumnya dengan tujuan untuk mendapatkan kompensasi tertentu (misalnya untuk mendapatkan cuti kerja).

Factitious disorder/ Munchhausen syndrome

Berpura-pura sakit atau membuat dirinya sakit. Namun hal ini dilakukan semata-mata untuk mendapatkan perhatian/ simpati dari orang lain saja.

TO 3

SOAL NO 20 • Seorang laki-laki bernama Yusaku Fujiki, usia 29 tahun ditangkap oleh polisi atas tuduhan 4 kasus pembunuhan 4 orang wanita. Pasien dibawa polisi ke dokter karena diduga mengalami kelainan jiwa. Pasien suka menyiksa korban terutama perempuan sebelum membunuhnya. Lalu pasien menikmati berhubungan seksual dengan mayat perempuan tersebut. Apakah kelainan yang dimiliki oleh pasien ini?

A.Gynophobia B.Gynophagia C.Necrophilia D.Necrophagia E.Sadism • Jawaban: C. Necrophilia

• Necrophilia karena pada kasus ditemukan laki-laki yang menyukai berhubungan seksual dengan mayat perempuan. Bukan gynophobia karena pada pasien tidak ditemukan ketakutan terhadap perempuan. Necrophagia adalah tindakan memakan mayat, sementara gynophagia bila mayatnya adalah mayat perempuan. Kasus ini bukan sadism karena tidak dikatakan didapatkan kenikmatan seksual dengan menyiksa lawan jenis, pasien dalam kasus ini hanya suka menyiksa namun tidak dikatakan menikmati gairah seksual dengan melakukan hal tersebut.

Kaplan & Sadock synopsis of psychiatry.

20. SEXUAL DISORDER (PARAFILIA) Diagnosis

Karakteristik

Fetishism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the use of nonliving objects (e.g., female undergarments).

Frotteurism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving touching and rubbing against a nonconsenting person.

Masochism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the act (real, not simulated) of being humiliated, beaten, bound, or otherwise made to suffer.

Sadism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving acts (real, not simulated) in which the psychological or physical suffering (including humiliation) of the victim is sexually exciting to the person.

Voyeurism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the act of observing an unsuspecting person who is naked, in the process of disrobing, or engaging in sexual activity.

Necrophilia

Necrophilia is an obsession with obtaining sexual gratification from cadavers.

Diagnosis

Karakteristik

Pedophilia

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving sexual attraction to prepubescent children (generally 13 years or younger) and the pedophilia must at least 16 years or older and at least 5 years older than the child

Eksibisionis

Seseorang yang selalu ingin memperlihatkan kemaluannya/genital kepada orang lain (biasanya orang asing) untuk mendapatkan kepuasan seksual

Fetishism and Transvestic Fetishism • Fetishism • Mendapatkan kepuasaan seksual dari benda-benda mati (i.e., inanimate and/or tactile) • Numerous targets of fetishistic arousal, fantasy, urges, and desires

• Transvestic Fetishism • Mendapatkan rangsangan seksual dengan memakai pakaian dari lawan jenis • Laki-laki yang mengalami gangguan ini biasa menunjukkan perilaku yang lebih maskulin sebagai kompensasi • Sebagian besar tidak didapatkan perilaku kompensasi • Many are married and the behavior is known to spouse

Eating Disorder • Gangguan makan tidak ada dalam klasifikasi gangguan psikiatri • Melainkan merupakan suatu perilaku yang biasanya dilakukan turun temurun oleh adat tertentu atau bila seseorang memiliki kelainan waham tertentu, beberapa istilahnya: • Necrophagia: • Tindakan memakan daging mayat, dapat berupa daging segar atau yang sudah membusuk, bila hanya daging perempuan yang dimakan dinamakan gynophagia, laki-laki saja: androphagia

• Coprophagia: • tindakan memakan feses

• Geophagia: • tindakan memakan tanah atau mineral

• Hyalophagia: • tindakan memakan gelas/beling

• Antrophophagia: • istilah lain untuk kanibalisme

SOAL NO 21 • Pasien, laki-laki 19 tahun, bernama Yusei Fudo datang dibawa oleh teman-temannya ke unit gawat darurat RS dengan keluhan sebelumnya berteriakteriak, keluhan disertai bicara tidak jelas, jalan sempoyongan, mual muntah, wajah merah. Sebelum keluhan timbul pasien meminum 3 botol Vodka sehabis kalah duel motor. Saat sudah tiba di RS pasien datang dalam keadaan tidak sadar. Pemeriksaan fisik ditemukan TD 80/50, HR 54x/menit, RR 28x/menit dan suhu 35.7oC dan bola mata nystagmus. Diagnosis yang paling tepat pada pasien ini adalah…

A.Gangguan konversi

B.Gangguan panik C.Gangguan kepribadian histrionik D.Malingering E.Intoksikasi alcohol

• Jawaban: E. Intoksikasi alcohol

• Pasien dibawa dengan kondisi agitasi dan riwayat konsumsi alcohol. Pada pemeriksaan didapatkan pasien tidak sadar dengan hipotensi, bradikardia, dan hipotermia. Kemungkinan besar gejala yang terjadi adalah akibat dari intoksikasi alcohol, yang sebelumnya dikonsumsi pasien. Alcohol dalam dosis besar dapat menyebabkan gejala koma, terkadang disertai penurunan fungsi sistem saraf pusat menyebabkan hipotensi, bradikardia dan hipotermia. Pilihan lainnya tidak dispesifikasikan di soal dan berdasarkan hierarki pemilihan diagnosis selalu dimulai dari F0, karena intoksikasi masuk F1 jadi diagnosis intoksikasi dipilih lebih dahulu.

21. OBAT PSIKOAKTIF • Secara umum, sering dibagi menjadi 3 golongan utama berdasarkan gejalanya, yaitu: • Golongan depresan • Golongan stimulan • Golongan halusinogen

Stimulants • Zat yang mengaktivkan dan meningkatkan aktivitas CNS psychostimulants • Memiliki berbagai efek fisiologis

• Perubahan denyut jantung, dilatasi pupil, peningkatan TD, banyak berkeringat, mual dan muntah. • Menginduksi kewaspadaan, agitasi, dan mempengaruhi penilaian

• Penyalahgunaan kronik akan menyebabkan perubahan kepribadian dan perilaku seperti lebih impulsif, agresif, iritabilitas, dan mudah curiga • Contoh:

• Amphetamines, cocaine, caffeine, nicotine, and synthetic appetite suppressants.

• Effects:

• feelings of physical and mental well being, exhilaration, euphoria, elevation of mood • increased alertness, energy and motor activity • postponement of hunger and fatigue

Hallucinogens (psyche delics) • Zat yang merubah dan mempengaruhi persepsi, pikiran, perasaan, dan orientasi waktu dan tempat. • Menginduksi delusi, halusinasi, dan paranoia. • Adverse effects sering terjadi

• Halusinasi yang menakutkan dan tidak menyenangkan (“bad trips”) • Post-hallucinogen perception disorder or flashbacks • Delusional disorder persepsi bahwa halusinasi yang dialami nyata, setelah gejala mereda • mood disorder (anxiety, depression, or mania).

• Effects:

• Perubahan mood, perasaan, dan pikiran“mind expansion” • Meningkatkan kepekaan sensorismore vivid sense of sight, smell, taste and hearing • dissociation of body and mind

• Contoh: • • • • • •

Mescaline (the hallucinogenic substance of the peyote cactus) Ketamine LSD psilocybin (the hallucinogenic substance of the psilocybe mushroom) phencyclidine (PCP) marijuana and hashish

Depressant • Zat yang mensupresi, menghambat dan menurunkan aktivitas CNS. • Yang termasuk dalam golongan ini adalah sedatives/hypnotics, opioids, and neuroleptics. • Medical uses sedation, sleep induction, hypnosis, and general anaesthesia. • Contoh: • Alcohol dalam dosis rendah, anaesthetics, sleeping pills, and opioid drugs such as heroin, morphine, and methadone. • Hipnotik (obat tidur), sedatif (penenang) benzodiazepin

• Effects:

• Relief of tension, mental stress and anxiety • Warmth, contentment, relaxed detachment from emotional as well as physical distress • Positive feelings of calmness, relaxation and well being in anxious individual • Relief from pain

Alcohol Intoxication (DSM) A. B.

Recent ingestion of alcohol. Clinically significant maladaptive behavioral or psychological changes (e.g., inappropriate sexual or aggressive behavior, mood lability, impaired judgment, impaired social or occupational functioning) that developed during, or shortly after, alcohol ingestion. C. One (or more) of the following signs, developing during, or shortly after, alcohol use: D. (1) slurred speech (2) incoordination (3) unsteady gait (4) nystagmus (5) impairment in attention or memory (6) stupor or coma E. The symptoms are not due to a general medical condition and are not better accounted for by another mental disorder.

SOAL NO 22 • Seorang laki-laki bernama Yuya Sakaki, 20 tahun, datang diantar dengan keluhan gangguan minat, sering sakit perut, susah BAB dan sulit tidur. Keluhan muncul setelah ditinggal pacarnya ke negara lain karena orang tua pacarnya tidak merestui hubungan mereka. Pasien jadi tidak minat, tidak nafsu makan, mudah lelah, sulit tidur, merasa tidak berguna dan ingin mati saja. Terapi yang dapat diberikan adalah…

A.Diazepam

B.Fluoxetin C.Risperidone D.Amitriptilin E.Dulcolax

• Jawaban: B. Fluoxetin

• Pada kasus ini pasien tampak mengalami gangguan penyesuaian karena terdapat keluhan gangguan minat, sulit tidur, tidak nafsu makan, mudah Lelah, merasa tidak berguna setelah ditinggal oleh pacarnya. Lebih tepatnya, gangguan penyesuaian dengan afek depresi. Pasien dengan gangguan penyesuaian juga dapat hingga memiliki keinginan bunuh diri. Terapi pada gangguan penyesuaian adalah dengan antidepresan golongan SSRI, DOC nya adalah Fluoxetin. Golongan SSRI memiliki efek sedasi, otonomik, kardiologik sangat minimal sehingga juga dianjurkan untuk dewasa dan lanjut usia. Namun, selain pemberian SSRI, pasien dengan gangguan penyesuaian juga perlu tambahan intervensi terapi perilaku, karena pada soal tidak ada jadi jawabannya cukup fluoxetin.

22. GANGGUAN PENYESUAIAN (F43) (DSM-IV)

Klasifikasi (DSM-IV) • Adjustment disorder with depressed mood • Adjustment disorder with anxiety • Adjustment disorder with mixed anxiety and depressed mood • Adjustment disorder with disturbance of conduct • Adjustment disorder with mixed disturbance of emotions and conduct • Adjustment disorder, Unspecified

Tatalaksana Gangguan Penyesuaian • Tatalaksana utama: PSIKOTERAPI • Terapi keluarga • Terapi relaksasi • Cognitive behavior therapy

• Terapi medikamentosa dengan antidepresan. • DOC: Antidepresan SSRI (Fluoxetine)

SOAL NO 23 • Tn. Atem, 27 tahun, datang dibawa bawahannya dengan keluhan hilang ingatan. Sebelumnya pria tersebut adalah anak pemimpin perusahaan Egyptian Pharaoh Express. Tapi menghilang selama 3 bulan menghilang dan saat ditemukan pasien malah menjadi seorang pemain game kartu di kota berbeda dengan identitas baru bernama Yugi Muto. Pasien mengatakan sama sekali tidak ingat kalau dia seorang anak pemimpin perusahaan. Riwayat trauma kepala, penggunaan obat-obatan terlarang disangkal. Diagnosisnya adalah…

A.Gangguan fugue disosiatif

B.Gangguan amnesia disosiatif C.Kepribadian ganda D.Derealisasi

E.Depersonalisasi • Jawaban: A. Gangguan fugue disosiatif

• Pasien pindah tempat tinggal dan hidup dengan identitas yang berbeda, hal tersebut menunjukkan gangguan fugue disosiatif. Gangguan fugue disosiatif didasarkan pada amnesia disosiatif (lupa identitas), namun ditandai khas dengan adanya riwayat bepergian ke suatu tempat yang tidak biasa dan umumnya pasien tidak ingat tentang perjalanan tersebut. • Amnesia disosiatif  lupa akan suatu hal yang spesifik atau bahkan lupa identitasnya • Kepribadian ganda  pasien tampak memiliki sifat/identitas yang berbeda-beda • Depersonalisasi  merasa dirinya bukan dirinya yang sebenarnya • Derealisasi  merasa adanya perubahan lingkungan sekitarnya menjadi lingkungan yang tidak ia kenal

23. Gangguan Disosiatif PPDGJ III • Kehilangan sebagian atau seluruh dari integrasi normal (di bawah kendali kesadaran) dari hal-hal berikut: • Ingatan masa lalu • Awareness of identity and immediate sensations • Kontrol gerakan tubuh

• Klasifikasi: • • • • • • • • •

Amnesia disosiatif Fugue disosiatif Stupor disosiatif Gangguan trans dan kesurupan Gangguan motorik disosiatif Konvulsi disosiatif Anestesia dan kehilangan sensorik disosiatif Gangguan disosiatif campuran Gangguan disosiatif lainnya: sindrom Ganser, kepribadian ganda, YDT

Amnesia disosiatif • Hilangnya daya ingat biasanya tentang hal penting yang baru terjadi, tanpa gangguan mental organik • Membedakan dengan malingering amnesia buatan biasanya tentang problem yang jelas (keuangan, proses hukum, dll) Fugue disosiatif • Terdapat ciri-ciri amnesia disosiatif • Melakukan perjalanan tertentu lebih dari yang umum dilakukan sehari-hari Stupor disosiatif • Sangat berkurang/hilangnya gerakan-gerakan volunter dan respon normal terhadap rangsangan luar • Tidak ada gangguan fisik ataupun gangguan jiwa lain

Gangguan trans dan kesurupan • Kehilangan sementara aspek penghayatan akan identitas diri dan kesadaran terhadap lingkungan • Individu berperilaku seakan-akan dikuasai oleh kepribadian lain, kekuatan gaib, atau kekuatan lain • Gangguan trans involunter dan bukan merupakan aktivitas biasa Gangguan motorik disosiatif • Ketidak mampuan untuk menggerakan seluruh atau sebagian dari anggota gerak Konvulsi disosiatif • Gerakan-gerakan seperti kejang, tanpa kehilangan kesadaran, sangat jarang disertai lidah tergigit, luka serius karena terjatuh, dll. Tanpa kelainan organik. Anestesia dan kehilangan sensorik disosiatif • Anestesi batas tegas • Kehilangan sensorik yang tidak mungkin disebabkan oleh kerusakan neurologis • Penglihatangangguan visus atau tunnel vision. Tuli atau anosmia sangat jarang

Diagnosis

Karakteristik

Depersonalisasi

Merasa terlepas dari tubuh, pikiran, atau jiwanya. (merasa dirinya bukan dirinya sendiri)

Derealisasi

Merasa terlepas/tidak familiar dengan lingkungan sekitar

Amnesia disosiatif

Ketidakmampuan mengingat informasi yang bersifat autobiografi (tentang dirinya sendiri) yang tidak konsisten

Fugue disosiatif

Jenis dari amnesia disosiatif disertai bepergian ke suatu tempat. Jarang ditemukan pada amnesia disosiatif, tapi sering ditemukan pada gangguan identitas disosiatif

Gangguan identitas (1) Adanya dua atau lebih kepribadian yang berbeda yang disosiatif/kepribadian timbul secara bergantian ganda (2) Episode amnesia yang berulang

Trans disosiatif

Kehilangan sementara aspek penghayatan akan identitas diri dan kesadaran terhdap lingkungannya; dalam beberapa kejadian, individu tersebut berprilaku seakanakan dikuasai oleh kepribadian lain, kekuatan gaib, malaikat atau “kekuatan lain”

SOAL NO 24 • Seorang laki-laki bernama Jaden Yuki usia 22 tahun datang ke praktek dokter dengan keluhan gangguan tidur. Pasien sering terbangun pada malam hari dan sulit tidur. Biasanya tidur hanya 1-2 jam terus pasien tidak bisa tidur lagi. Tapi kalau siang hari pasien sering merasa mengantuk dan pernah pasien tertidur di perpustakaan hingga 8 jam dan dihukum karena membolos kelas. Keluhan sudah terjadi selama 1 bulan terakhir ini. Pasien merupakan mahasiswa duel academy dan sering belajar hingga bergadang demi ujian. Tidak ada riwayat trauma kepala dan pengguna NAPZA. Apa diagnosis yang mungkin pada pasien?

A.Gangguan jadwal tidur-jaga B.Hipersomnia non organik C.Narcolepsy D.Hipersomnia organik E.Late Insomnia • Jawaban: A. Gangguan jadwal tidur-jaga

• Pada pasien didapatkan gangguan tidur dengan malam hari tidak merasa mengantuk namun justru mengantuk pada siang hari tidak seperti orang kebanyakan di lingkungan akademi pasien. Keluhan ini dinamakan gangguan jadwal tidur jaga. • Tidak dipilih hipersomnia non organik karena pada pasien meski didapatkan rasa kantuk pada siang hari yang berlebihan, pasien juga memiliki waktu tidur malam yang kurang sehingga tidak memenuhi kriteria hipersomnia. Tidak dipilih juga yang organik karena tidak ada riwayat penggunaan obat atau trauma kepala. Tidak dipilih narcolepsy karena pada narcolepsy orang dapat tertidur tanpa rasa mengantuk lebih dahulu.

24. GANGGUAN TIDUR • Gangguan tidur non organik mencakup : • Disomnia: • kondisi psikogenik primer dengan ciri gangguan pada jumlah, kualitas atau waktu tidur  insomnia, hipersomnia, gangguan jadwal tidur

• Parasomnia: • peristiwa episodik abnormal selama tidur. • Pada masa kanak ada hubungan dengan perkembagan anak, pada orang dewasa berupa  somnabulisme, night terror, nightmare

F51.1 Hipersomnia non organik Pedoman diagnostik: • Rasa kantuk pada siang hari yang berlebihan atau adanya serangan tidur (yang bukan disebabkan oleh jumlah itdur yang kurang) dan atau transisi yang memanjang dari saat mulai bangun tidur sampai sadar sepenuhnya (sleep drunkenness) • Gangguan tidur terjadi setiap hari lebih dari 1 bulan atau berulang dengan kurun waktu yang lebih pendek, menyebabkan penderitaan dan mempengaruhi pekerjaan • Tidak ada gejala tambahan narcolepsy atau sleep paralysis atau kondisi neurologis lainnya.

F51.2 Gangguan tidur-jaga non organik Pedoman diagnostik: • Pola tidur jaga dari individu tidak seirama dengan pola normal bagi masyarakat setempat • Insomnia saat waktu orang tidur dan hipersomnia pada waktu kebanyakan orang jaga, setidaknya satu bulan atau berulang dalam kurun waktu yang lebih pendek • Ketidakpuasan dalam kuantitas dan kualitas tidur menyebabkan penderitaan dan mempengaruhi fungsi sosial pekerjaan.

F51.3 Somnambulisme (Sleepwalking) • Somnambulisme adalah gangguan tidur sambil berjalan, yang merupakan gangguan perilaku yang terjadi dalam tahap mimpi dari tidur.

Penyebab a) Kurang tidur (sleep deprivation) b) Jadwal tidur yang tidak teratur/kacau (chaotic sleep schedules) c) Demam (fever) d) Stres atau tekanan (stress) e) Kekurangan (deficiency) magnesium f) Intoksikasi obat atau zat kimia

F51.4 Teror tidur (night terrors) • Night terror adalah suatu kondisi terbangun dari sepertiga awal tidur malam, biasanya diikuti dengan teriakan dan tampakan gejala cemas yang berlebihan, berlangsung selama 1 – 10 menit. • Gejala Dalam episode yang khas, ypenderita akan terduduk di tempat tidur dengan kecemasan yang sangat dan tampakan agitasi serta gerakan motorik perseverativ (seperti menarik selimut), ekspresi ketakutan, pupil dilatasi, keringat yang berlebihan, merinding, nafas dan detak jantung ang cepat. • Kriteria DSM-IV untuk Night Terror : • Episode berulang dari bangun secara tiba-tiba dari tidur, biasanya berlangsung pada sepertiga awal tidur dan dimulai dengan teriakan yang panik. • Ketakutan yang sangat dan tanda-tanda sistem autonomik yang meningkat seperti takikardi, bernafas dengan cepat, dan keringat dalam setiap episode. • Tidak responsif secara relatif terhadap dukungan orang sekitar untuk menenangkan disaat episode. • Tidak dijumpainya mimpi yang dapat diingat dan timbulnya amnesia terhadap episode. • Episode-episode serangan dapat menyebabkan distress tang tampak secara klinis dan ketidak seimbangan dalam lingkungan, pekerjaan dan dalam aspek lain. • Gangguan tidak disebabkan oleh efek psikologis suatu zat secara langsung (seperti penyalahgunaan zat atau untuk medikasi) ataupun dalam suatu kondisi medis umum.

F51.5 Mimpi buruk (nightmare) • Gangguan ini terdiri dari terjaga dari tidur yang berulang dengan ingatan terperinci yang hidup akan mimpi menakutkan. • Gambaran klinis berikut adalah esensial untuk diagnosis secara pasti terhadap mimpi buruk, yaitu:

• Terbangun dari tidur malam atau tidur siang berkaitan dengan mimpi yang menakutkan yang dapat diingat kembali secara terperinci dan jelas (vivid), • Setelah terbangun dari mimpi yang menakutkan, individu segera sadar dan mampu mengenali lingkungannya. • Pengalaman mimpi itu dan akibat dari tidur yang terganggu, menyebabkan penderitaan yang cukup berat bagi individu.

• Psikoterapi dan pengobatan perilaku merupakan metode pengobatan paling efektif.

SOAL NO 25 • Sepasang suami istri membawa anaknya ke rumah sakit yang bernama Yuma Tsukumo, usia 20 tahun karena berkepribadian aneh. Pasien jarang keluar rumah dan hanya memiliki beberapa teman dekat disekitar rumahnya. Pasien juga dikatakan sebagai orang yang tidak punya ekspresi karena jarang menunjukkan ekspresi senang ataupun sedih. Pasien juga merasa tidak suka bergaul karena merasa orang tidak mengerti dirinya. Pasien percaya kalau dia bisa bertelepati membaca pikiran orang karena punya kekuatan super bernama zexal. Pasien juga berpenampilan aneh seperti poni rambut dicat pink dan dibuat jabrik dengan jaket warna pink maroon, kutang biru laut dan celana putih dengan memakai kacamata satu mata berlensa hijau seperti orang inggris jaman dahulu. Kepribadian pada pasien ini adalah…

A.Antisosial B.Skizoid C.Paranoid D.Skizofrenik E.Skizotipal

• Jawaban: E. Skizotipal

• Pada pasien didapatkan ekspresi yang terbatas, penampilan eksentrik dan kepercayaan akan hal yang bersifat magis seperti telepati. Hal ini sesuai dengan kriteria kepribadian skizotipal. Tidak dipilih skizoid karena yang menonjol hanyalah kepribadian pasien yang tidak menyukai kehadiran orang lain, sementara pada pasien tidak demikian karena pasien masih memiliki teman dekat. • Skizofrenik bukan termasuk gangguan kepribadian dan dari gejala pasien, tidak memenuhi kriteria skizofrenia seperti halusinasi, sementara kepribadian antisosial adalah tidak mau mengikuti aturan (seperti membangkang terhadap orang tua dan menggunakan zat terlarang).

25. GANGGUAN KEPRIBADIAN

Ciri Khas Masing-masing Gangguan Kepribadian Gangguan Kepribadian Cluster A (ditandai dengan perilaku/ tindakan yang eksentrik): • Paranoid: mudah curiga, sering berpikiran buruk • Skizotipal: penampilan dan kepercayaan aneh/ magis

• Skizoid: introvert, suka menyendiri, afek terbatas Gangguan Kepribadian Cluster B (orang yang cenderung emosional):

• Antisosial: suka melanggar peraturan, mudah marah • Borderline/ ambang: moodnya tidak stabil, perilaku impulsive • Histrionik: ‘drama-queen’ • Narsistik: hanya peduli diri sendiri, kurang empati Gangguan Kepribadian Cluster C (orang yang cenderung mudah cemas): • Avoidant/ cemas menghindar: hipersensitif terhadap pandangan negatif orang lain • Dependen: tidak bisa mengambil keputusan sendiri, harus dirawat orang lain • Anankastik: kaku, perfeksionis, sangat taat aturan

SOAL NO 26 • Seorang mahasiswi bernama Anzu Mazaki, 17 tahun, pergi ke dokter, yang merupakan seorang laki-laki untuk konsultasi tentang penggunaan KB. Dokter menyarankan penggunaan KB spiral namun pasien menolak karena tidak mau ada benda asing di rahimnya. Akhirnya dokter menyarankan KB suntik karena hanya itu yang tersedia di kliniknya, ketika ditawarkan memakai suntik gadis itu juga tidak mau karena takut bila melihat benda-benda tajam seperti jarum atau pisau. Ketakutan yang dimiliki pasien adalah…

A.Iatrofobia

B.Androfobia C.Aichmofobia D.Astrafobia

E.Latrofobia

• Jawaban: C. Aichnofobia

• Pada pasien ini terdapat fobia spesifik berupa ketakutan pada benda tajam seperti jarum suntik atau benda tajam, maka diagnosisnya adalah aichmofobia. Iatrofobia adalah ketakutan untuk pergi berobat seperti ke dokter dan Latrofobia adalah ketakutan terhadap tenaga medis seperti dokter atau perawat. Androfobia adalah ketakutan terhadap laki-laki dan astrafobia adalah ketakutan terhadap badai petir.

26. Pedoman Diagnosis Fobia Spesifik • Ketakutan yang jelas, persisten, berlebihan dan tidak beralasan ketika terdapat objek/situasi yang ditakutkan atau mengantisipasi objek/situasi tersebut. • Paparan terhadap stimulus akan mencetuskan respon ansietas segera—dapat berupa serangan panik. • Individu menyadari bahwa ketakutannya berlebihan dan tidak beralasan. • Situasi yang menakutkan akan dihindari atau dihadapi dengan merasa sangat cemas/stress. • Tindakan menghindar, cemas, dan distress dalam situasi tersebut secara signifikan mengganggu rutinitas individu, pekerjaan/Pendidikan, aktivitas social atau hubungan, atau terdapat distress karena memiliki fobia tersebut. • Pada individu berusia < 18 tahun, gejala berlangsung selama minimal 6 bulan. DSM-IV-TR

Beberapa Jenis Fobia Spesifik yang Sering Ditemui FOBIA

FOBIA TERHADAP:

Arachnofobia

Laba-laba

Aviatofobia

Terbang

Klaustrofobia

Ruang tertutup

Akrofobia

Ketinggian

Astrafobia/ brontofobia

Badai-Petir

Nekrofobia

Kematian

Aichmofobia

Jarum suntik atau benda tajam lainnya

Androfobia

Laki-laki

Ginofobia

Perempuan

Latrofobia

Tenaga Medis (dokter/perawat)

Iatrofobia

Takut untuk pergi berobat

Tatalaksana Fobia Spesifik • Medikamentosa • Tidak terlalu berperan • Obat yang digunakan: short actiing benzodiazepine pada kondisi yang sudah dapat diduga akan terjadi fobia. Contoh: pada pasien fobia ketinggian, dapat diberikan diazepam sesaat sebelum akan naik pesawat.

• Cognitive Behavior Therapy • Terapi kognitif: pasien fobia dibantu mengendalikan pikiran negatifnya mengenai hal yang menjadi fobianya dan dibantu melihat situasi sesuai dengan realita. • Terapi perilaku: dengan terapi desensitisasi

 Terapi desensitisasi merupakan terapi paling spesifik dan efektif untuk fobia spesifik.

Terapi Desensitisasi • Desentisasi yaitu suatu cara untuk mengurangi rasa takut atau cemas pasien dengan jalan memberikan rangsangan yang membuatnya takut atau cemas sedikit demi sedikit rangsangan tersebut diberikan terus, sampai pasien tidak takut atau cemas lagi. • Menggunakan prinsip counterconditioning, yaitu respons yang tidak diinginkan digantikan dengan tingkah laku yang diinginkan sebagai hasil latihan yang berulang-ulang.

SOAL NO 27 • Anak Insector Haga usia 4 tahun dibawa oleh orangtuanya ke poliklinik dengan keluhan bila bicara tidak memandang lawan bicaranya dan tidak mau berinteraksi dengan teman-teman playgroupnya. Perbendaharaan kata anak juga mulai menjadi sangat terbatas dan sering menggunakan satu dua kata secara repetitif. Pasien dulu sudah dapat bermain lego dan menyusun puzzle, tapi sekarang pasien hanya bisa bermain berguling-guling di lantai. Kejadian ini sudah berlangsung selama 1 tahun terakhir dan semakin lama semakin parah. Padahal sejak 2 tahun awal kelahiran perkembangan anak normal, Bahasa dan perbendaharaan kata cukup baik dan anak dulu juga suka bermain dengan orang lain. Diagnosis pasien ini adalah…

A.Autisme B.Mutisme selektif C.Sindrom Rett D.Childhood Disintegrative Disorder E.Gangguan pemusatan pikiran dan hiperaktif • Jawaban: D. Childhood Disintegrative Disorder

• Anak pada kasus tampak mengalami gangguan interaksi social (tidak memandang lawan bicara saat bicara), Bahasa (perbendaharaan kata terbatas), dan perilaku repetitive (hanya dapat berguling-guling), namun dulunya dalam 2 tahun terakhir perkembangan anak normal, dengan perilaku awalnya normal dan perbendaharaan kata yang cukup baik namun menurun setelah waktu tersebut. Gejala seperti ini dinamakan chilhood disintegrative disorder. Childhood disintegrative disorder didiagnosis bila terdapat gejala pertumbuhan normal dalam 2 tahun pertama, namun terjadi penurunan fungsi yang dulunya didapat sebelum usia 10 tahun seperti Bahasa, kemampuan motoric, bermain, bersosialisasi dan kemampuan untuk menggunakan toilet (toilet training) • Gejala ini mirip seperti sindrom Rett, namun sindrom rett terjadi pada anak perempuan berupa penurunan perkembangan motorik dan bahasa di atas usia 6 bulan, tidak sampai 2 tahun. Pada autism juga akan ditemukan gangguan interaksi, perbendaharaan kata dan perilaku yang repetitive, namun sudah ada sejak masa perkembangan anak, tidak ada pertumbuhan normal dalam usia 2 tahun pertama.

• Pada sindrom asperger gejala seperti autisme, namun masih ada perbendaharaan kata yang cukup pada anak. Mutisme selektif apabila anak tidak mau berbicara dengan satu orang tertentu. Pada ADHD atau gangguan hiperaktif dan pemusatan pikiran akan tampak anak yang tidak bisa diam dan fokus pada satu hal, akan menimbulkan gangguan terutama di sekolah.

27. PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDER (PDD)

mild Asperger’s disorder

severe PDD Not Otherwise Classified (PDD-NOS)

Autistic disorder

Autism spectrum disorder (ASD)

Rett’s disorder

Childhood disintegrative disorder

Childhood Disintegrative Disorder (DSM-IV)

Autism Spectrum Disorder (ASD)

Asperger, PDD-NOS, Autism PDD-NOS

Autism

Asperger

Impaired social interaction

Impaired social interaction

Impaired social interaction

OR

AND

AND

Impaired communication

Impaired communication

Normal communication/ language development

OR

AND AND

Restricted repetitive and stereotyped patterns or behaviors

Restricted repetitive and stereotyped patterns or behaviors

Restricted repetitive and stereotyped patterns or behaviors

Autisme – Gangguan Komunikasi • Keterlambatan perkembangan bicara tanpa usaha komunikasi non verbal • Yang bisa bicara  sulit memulai atau mempertahankan percakapan dengan orang lain • Bahasa stereotipik, pengulangan, aneh • Tidak memahami pembicaraan orang lain • Kurang variasi dan spontanitas dalam permainan role play

Autisme – Gangguan Interaksi Sosial • Hendaya perilaku nonverbal: • Tidak respon saat dipanggil • Tidak ada kontak mata • Eksprsi wajah dan postur tubuh kaku

• Asyik sendiri • Tidak ada keinginan berbagi kesenangan dengan orang lain • Tidak ingin mengadakan hubungan emosional dan sosial timbal balik • Tidak dapat merasakan yang dirasakan orang lain

Autisme – Gangguan Perilaku • Acuh tak acuh terhadap lingkungan • Preokupasi dengan 1 pola perilaku atau minat stereotipik (misal tertarik dengan benda bergerak, kelekatan pada benda tertentu) • Manerisme motorik stereotipik repetitif (jalan mondar-mandir, berlarian, berlompatan, dll) • Perilaku agresif atau menyakiti diri sendiri • Melamun atau bengong

Autisme – Gangguan Emosi • Tertawa, menangis, marah tanpa sebab • Emosi tak terkendali: temper tantrum • Rasa takut yang tidak wajar

Autisme – Gangguan Sensoris • Menjilat atau mencium benda, tidak mau mengunyah • Menutup telinga bila menengar suara tertentu • Tidak suka memakai baju dengan tekstur kasar • Sensitif terhadap sentuhan tertentu • Tahan terhadap rasa sakit • Melirik-lirik • Keseimbangan terganggu

Tatalaksana Autisme • Multidisipliner: psikiater, dokter anak, dokter rehabilitas medik, psikolog, pedagog, terapis okupasi, terapis wicara • Tujuan terapi: • Mengurangi, mengubah perilaku yang tidak dikehendaki • Meningkatkan kemampuan belajar, berkomunikasi, kemampuan membantu diri

Tatalaksana

Non farmakologi

• Terapi perilaku Psikofarmaka

• Untuk gejala iritabilitas • Risperidon 0.01 mg/kgBB 2x sehari, tappering up sesuai kebutuhan • Aripiprazole 2,5-10 mg dosis tunggal

• Membantu mempelajari perilaku yang diharapkan dan membuang perilaku yang bermasalah

• Terapi okupasi • Melatih koordinasi dan kekuatan motorik halus

• Terapi wicara • Melatih bahasa reseptif dan ekspresi • Memperbaiki artikulasi • Berdialog dan berkomunikasi verbal

Rett Syndrome (DSM-IV)

SOAL NO 28 • Seorang wanita bernama Alexis Rhodes 25 tahun dan sudah menikah datang berobat ke dokter karena selama menikah pasien tidak pernah berhubungan seksual dengan suami pasien. Pasien memiliki respon seksual yang normal dimana pasien dapat mencapai orgasme dengan aktivitas seksual berupa pelukan dan ciuman namun ketika aktivitas seksual berupa penetrasi penis ke vagina pasien merasa ketakutan dan menolak. Apa yang terjadi pada pasien tersebut?

A.Dispareuni

B.Vaginismus C.Gangguan Aversi Seksual D.Hiposeksual

E.Gangguan Bangkitan Seksual

• Jawaban: C. Gangguan Aversi Seksual

• Pasien mengalami gangguan pada saat akan melakukan aktivitas seksual berupa penetrasi penis ke dalam vagina, meskipun pasien mau melakukan aktivitas seksual yang lain dan memiliki respon seksual yang normal berupa lubrikasi dan orgasme. Kemungkinan besar pasien mengalami gangguan aversi seksual. • Dispareunia  nyeri pada saat melakukan aktivitas seksual (penetrasi) • Vaginismus  nyeri pada saat melakukan aktivitas seksual, disertai dengan adanya kontraksi dari otot-otot vagina sehingga tidak memungkinkan adanya penetrasi • Hiposeksual/gangguan hasrat hipoaktif  tidak adanya hasrat untuk melakukan aktivitas seksual • Gangguan bangkitan/rangsang seksual  gangguan dalam mencapai atau mempertahankan kondisi terangsang hingga selesainya aktivitas seksual.

28. Sexual Dysfunction • Sexual desire disorders • Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD); • Persistently or recurrently deficient (or absent) sexual fantasies and desire for sexual activity • Sexual Aversion Disorder (SAD) • Persistent or recurrent extreme aversion to, and avoidance of, all (or almost all) genital sexual contact with a sexual partner.

• Sexual arousal disorders • Female Sexual Arousal Disorder (FSAD) • Persistent or recurrent inability to attain, or to maintain until completion of the sexual activity, an adequate lubricationswelling response of sexual excitement. • Male Erectile Disorder • Persistent or recurrent inability to attain, or to maintain until completion of the sexual activity, an adequate erection.

Sexual Dysfunction • Orgasmic disorders • Female Orgasmic Disorder (Inhibited Female Orgasm) • Male Orgasmic Disorder (Inhibited Male Orgasm): sometimes called inhibited orgasm or retarded ejaculation, a man achieves ejaculation during coitus with great difficulty • Premature Ejaculation • Sexual pain disorders • Dyspareunia: recurrent or persistent genital pain associated with sexual intercourse. • Vaginismus: involuntary muscle constriction of the outer third of the vagina that interferes with penile insertion and intercourse. • Sexual dysfunction due to general medical condition • Substance-Induced Sexual Dysfunction • With impaired desire/With impaired arousal/With impaired orgasm/With sexual pain/With onset during intoxication

Disfungsi Seksual

SOAL NO 29 • Seorang dokter hendak menyampaikan kabar buruk kepada pasien yg bernama Chazz Princeton, 56 tahun tentang penyakitnya. Dari gejala pada pasien didapatkan pasien memiliki gejala lymphoma, dan dari hasil biopsi didapatkan hasil yang buruk, yaitu tipe mantle cell lymphoma yang sulit disembuhkan. Awalnya pasien shock, dan pulang namun setelah beberapa lama pasien diketahui jadi sering berdoa akhir-akhir ini, minta waktu lebih lama untuk hidup sampai cucu pertamanya lahir. Menurut stages of grieving, tahap pada pasien ini termasuk?

A.Menerima dengan sabar

B.Agresif C.Depresi D.Penolakan

E.Bargaining

• Jawaban: E. Bargaining

• Respon pasien adalah menawar waktu terutama dengan yang mahakuasa akan waktu hidupnya, sehingga masuk ke bargaining. Stages of grieving dimulai dari denial/penolakan akan penyakitnya, anger atau pelampiasan kemarahan akan penyakitnya, bargaining atau menawar waktu hidup, depresi hingga akhirnya menerima dengan sabar atau acceptance.

1) Denial ( pengingkaran )

29. Stages of Grieving • Dr.Elisabeth Kublerr-Ross telah mengidentifikasi lima tahap berduka yang dapat terjadi pada pasien menjelang ajal

• Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia akan meninggal dan dia tidak dapat menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkan mungkin mengingkarinya 2) Anger ( Marah ) • Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan bahwa ia akan meninggal 3) Bergaining ( tawar-menawar ) • Merupakan tahapan proses berduka dimana pasien mencoba menawar waktu untuk hidup 4) Depetion ( depresi )

Stage 4: Depression Stage 3: Bargaining

Stage 2: Anger Stage 1: Shock and Denial

Stage 5: Acceptance

• Tahap dimana pasien datang dengan kesadaran penuh bahwa ia akan segera mati. Ia sangat sedih karna memikirkan bahwa ia tidak akan lama lagi bersama keluarga dan teman-teman. 5) Acceptance ( penerimaan) • Merupakan tahap selama pasien memahami dan menerima kenyataan bahwa ia akan

• meninggal. Ia akan berusaha keras untuk menyelesaikan tugas-tugasnya yang belum terselesaikan

SOAL NO 30 • Seorang wanita bernama Kotori Mizuki usia 26 tahun dibawa ke poliklinik tempat anda bertugas karena sejak 2 hari terakhir tidak mau makan. Pasien sejak 1 bulan terakhir memang dikatakan tidak waras karena selalu ketakutan karena merasa dihantui oleh alien dari planet Barian. Alien-alien tersebut selalu menghantui pikirannya dan mengeluarkan suara-suara yang mengatakan dirinya tidak berguna atau tidak pantas hidup. Sejak 2 minggu terakhir ini juga pasien terus menerus murung dan sedih, tidak mau bergaul, mengunci dirinya di rumah dan hingga puncaknya kemarin tidak mau makan. Diagnosis apakah yang paling tepat untuk pasien tersebut?

A.Skizofrenia paranoid

B.Gangguan afektif bipolar tipe 2 C.Gangguan siklotimik D.Gangguan skizoafektif E.Gangguan afektif bipolar tipe 1

• Jawaban: D. Gangguan skizoafektif

• Pada pasien tampak gejala skizofrenia berupa waham dan halusinasi berupa alien yang mengeluarkan suara-suara sejak 1 bulan terakhir. Gejala ini diikuti dengan gejala depresif (pasien murung, sedih, tidak mau bergaul, mengunci diri di rumah dan tidak mau makan) sejak 2 minggu terakhir. Dari gejala pasien tersebut, telah didapatkan adanya gejala skizofrenia yang muncul terlebih dahulu tanpa adanya gangguan mood, kemudian diikuti dengan adanya gejala gangguan mood (depresi) yang dominan, sehingga diagnosis yang tepat adalah gangguan skizoafektif. • Tidak dipilih skizofrenia paranoid karena biasanya tidak ditemukan afek depresif melainkan afek datar yang menyertai waham persekutorik atau halusinasi. Tidak dipilih gangguan siklotimia karena pada gangguan tersebut gejala yang timbul adalah gejala menyerupai hipomanik dan gejala menyerupai depresi yang timbul berulang selama minimal 2 tahun. Pada gangguan bipolar akan terjadi perubahan afek dari mania ke depresi yang silih berganti, dimana tipe 1 mania akan lebih menonjol dan tipe 2 depresifnya lebih menonojol.

30. F25.0 Skizoafektif (DSM V) • Diagnostik gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala definitif skizofrenia dan adanya gangguan afektif yang sama-sama menonjol pada saat yang bersaman. • Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak • Dalam episode yang sama harus ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua gejala skizofrenia yang khas

Skizofrenia vs Skizoafektif vs Gangguan Mood dengan Gejala Psikotik Skizofrenia

Skizoafektif

Gangguan mood disertai gejala psikotik

Gejala psikotik

Kronik, sejak awal onset sakit

Kronik, sejak awal onset sakit

Hanya ada setelah episode gangguan mood terjadi

Gangguan mood

Tidak ada, atau ada Ada terus menerus Ada, memenuhi kriteria tetapi tidak selama sakit diagnosis gangguan mood menonjol berlangsung. Gejala (manik/ depresi) mayor gangguan mood belum tentu ada

Lama penyakit

Kronik

Kronik

Episodik

DD: Siklotimia Kriteria diagnosis (DSM 5) • Gejala hipomanik berulang selama minimal 2 tahun yang tidak memenuhi kriteria diagnosis hipomanik dan gejala depresi yang tidak memenuhi kriteria episode depresi mayor. • Selama periode 2 tahun, gejala hipomanik dan depresif timbul selama sedikitnya 1 tahun • Tidak memenuhi kriteria diagnosis depresi mayor, manik, atau hipomanik • Bukan merupakan bagian dari skizoafektif, skizofrenia, gangguan waham, atau kelianan lainnya.

SOAL NO 31 • Seorang laki-laki bernama Reiji Akaba usia 22 tahun, dikonsulkan dari bagian ICU, pasca tak sadar setelah minum baygon 2 gelas. Pada pemeriksaan didapatkan mood-afek sedih, merasa tak ada gunanya hidup, merasa tak yakin akan masa depannya. Pasien mengatakan jengkel karena merasa tidak berguna. Pasien adalah seorang bandar di sebuah kasino dan sangat ahli dalam permainan blackjack. Namun entah kenapa akhir-akhir ini pasien selalu kalah dan akhirnya merasa gagal, pasien merasakan ada kekuatan yang mengendalikannya, bahkan setiap langkah atau apa yang dipikirkannya selalu ada yang mengatur, namun pasien tidak bisa menjelaskan siapa yang mengatur tersebut. Manakah diagnosa yang paling tepat untuk pasien tersebut?

A.Tentamen suicide

B.Episode depresi berat tanpa gejala psikotik C.Episode depresi berat dengan gejala psikotik

D.Skizofrenia E.Gangguan waham menetap

• Jawaban: C. Episode depresi berat dengan gejala psikotik

• Pada pasien terdapat afek sedih, merasa tak ada gunanya hidup, tidak yakin akan masa depan dan ada tindakan percobaan bunuh diri. Kondisi tersebut mengarah pada diagnosis depresi berat. Pada pasien juga terdapat gejala psikotik yaitu merasa ada kekuatan yang mengendalikannya. Sehingga diagnosis yang paling tepat pada pasien ini adalah Episode depresi berat dengan gejala psikotik. Tidak dipilih tentamen suicide karena tentamen suicide hanya menunjukkan tindakan percobaan bunuh diri, yang dapat ditemukan pada berbagai gangguan psikiatri. Selain itu, tentamen suicide bukan merupakan diagnosis tersendiri dalam psikiatri.

31. DEPRESI • Gejala utama: 1. afek depresif, 2. hilang minat & kegembiraan, 3. mudah lelah & menurunnya aktivitas.

• Gejala lainnya: 1. konsentrasi menurun, 2. harga diri & kepercayaan diri berkurang, 3. rasa bersalah & tidak berguna yang tidak beralasan, 4. merasa masa depan suram & pesimistis, 5. gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, 6. tidur terganggu, 7. perubahan nafsu makan (naik atau turun).

Terjadi selama minimal 2 minggu. PPDGJ

Depresi • Episode depresif ringan: 2 gejala utama + 2 gejala lain > 2 minggu • Episode depresif sedang: 2 gejala utama + 3 gejala lain, >2 minggu. • Episode depresif berat: 3 gejala utama + 4 gejala lain > 2 minggu. Jika gejala amat berat & awitannya cepat, diagnosis boleh ditegakkan meski kurang dari 2 minggu. • Episode depresif berat dengan gejala psikotik: episode depresif berat + waham, halusinasi, atau stupor depresif. PPDGJ

DSM-IV Criteria

Terapi Depresi • Sasarannya adalah perubahan biologis/efek berupa mood pasien. • Karena mood pasien dipengaruhi kadar serotonin dan nor-epinefrin di otak, maka tujuan pengobatan depresi adalah modulasi serotonin dan norepinefrin otak dengan agen-agen yang sesuai. • Dapat berupa terapi farmakologis dan non farmakologis.

Terapi Non Farmakologis • PSIKOTERAPI • interpersonal therapy: berfokus pada konteks sosial depresi dan hub pasien dengan orang lain • cognitive - behavioral therapy „: berfokus pada mengoreksi pikiran negatif, perasaan bersalah yang tidak rasional dan rasa pesimis pasien

• ELECTROCONVULSIVE THERAPY (ECT): aman dan efektif, namun masih kontroversial „ • diindikasikan pada : ™ depresi yang berat ™diperlukan respons yang cepat, ™™respon terhadap obat jelek

Terapi Farmakologis

Dosis Obat Antidepresan

SOAL NO 32 • Seorang laki-laki, 20 tahun bernama Seto Kaiba, mengeluhkan merasa sedih sejak 2 tahun yang lalu. Sedih timbul tanpa penyebab yang jelas. Pasien adalah pewaris sebuah corporation game dan themepark besar berinisial KC. Tapi tetap saja hal itu tidak membuat pasien puas. Keluhan sebenarnya tidak mengganggu aktivitas sehari hari, namun pasien memutuskan berobat karena ingin merasa bahagia. Pasien tidak dapat lagi menikmati kegiatan main kartu Magic dan Wizard yang sebelumnya ia senangi. Apakah diagnosis pada pasien?

A.Distimia

B.Depresi ringan C.Depresi sedang D.Depresi berat E.Gangguan campuran cemas depresi

• Jawaban: A. Distimia

• Pasien merasa sedih tanpa sebab, dan tidak dapat menikmati kegiatan yang sebelumnya ia senangi. Dipilih distimia bukan depresi karena pada distimia tidak terdapat gejala full blown depression/major depressive episode selama minimal 2 tahun gejala

32. Persistent Depressive Disorder (Dysthimia) Kriteria diagnostik (DSM 5) • Afek depresi sepanjang hari selama minimal 2 tahun. • Adanya 2 atau lebih gejala berikut pada periode afek depresi: • • • • • •

Nafsu makan berkurang atau makan berlebih Insomnia atau hipersomnia Tidak berenergi atau kelelahan Percaya diri rendah Gangguan konsentrasi atau pengambilan keputusan Merasa putus asa

• Selama 2 tahun individu tidak pernah bebas dari gejala • Dapat memenuhi kriteria gangguan depresi mayor selama 2 tahun • Tidak pernah ada episode manik atau hipomanik, tidak memenuhi kriteria gangguan siklotimia • Bukan merupakan gangguan skizoafektif, skizofrenia, atau gangguan waham • Bukan efek fisiologis dari obat-obatan atau kondisi medis lainnya • Gejala menimbulkan gangguan pada aspek sosial, pekerjaan, atau aspek fungsional lainnya

Penatalaksanaan • Kombinasi psikoterapi + farmakoterapi lebih baik dibanding psikoterapi saja atau farmakoterapi saja. • Psikoterapi: • Cognitive behavior therapy • Membantu pasien mengenali proses kognitif yang menyebabkan pasien mengalami afek depresi dan pengaruhnya pada perilaku • Membantu pasien mengubah pola pikir dan perilaku yang destruktif

• Interpersonal psychotherapy • Menitikberatkan pada masalah personal yang dihadapi pasien • Membantu pasien menyelesaikan masalah personal sehingga tidak lagi menimbulkan depresi

• Farmakoterapi • Antidepresan (SSRI) • Pasien yang gejalanya sudah berkurang dengan penggunaan farmakoterapi perlu melanjutkan konsumsi obat selama 6 bulan sebelum menghentikan pengobatan.

Siklotimia Kriteria diagnosis (DSM 5) • Gejala hipomanik berulang selama minimal 2 tahun yang tidak memenuhi kriteria diagnosis hipomanik dan gejala depresi yang tidak memenuhi kriteria episode depresi mayor. • Selama periode 2 tahun, gejala hipomanik dan depresif timbul selama sedikitnya 1 tahun • Tidak memenuhi kriteria diagnosis depresi mayor, manik, atau hipomanik • Bukan merupakan bagian dari skizoafektif, skizofrenia, gangguan waham, atau kelianan lainnya.

Depresi vs Distimia (DSM 5) Depresi (Major Depressive Disorder)

Distimia

Jumlah gejala

5 dari 9 gejala selama min. 2 mgg: 1. Afek depresi* 2. Kehilangan minat/kesenangan* 3. Perubahan BB/pola makan 4. Insomnia atau hipersomnia 5. Agitasi psikomotor atau retardasi 6. Fatigue/merasa tidak berenergi 7. Merasa tidak berguna/bersalah 8. Gangguan konsentrasi 9. Ide/percobaan bunuh diri *wajib ada

2 dari 6 gejala: 1. Nafsu makan ↓/↑ 2. Insomnia atau hipersomnia 3. Tidak berenergi 4. Percaya diri rendah 5. Gangguan konsentrasi atau pengambilan keputusan 6. Merasa putus asa

Durasi dan intensitas

Lebih singkat, intensitas lebih tinggi

Lebih lama (min. 2 th utk diagnosis), intensitas lebih rendah

SOAL NO 33 • Seorang laki-laki, bernama Ryoken Kogami berusia 40 tahun, pemilik sebuah perusahaan digital online swasta, datang ke dokter dengan keluhan sulit memulai tidur. Biasanya pasien harus memejamkan mata 1-2 jam dulu tiap malam baru bisa tertidur, bahkan terkadang sampai minum 2 tablet CTM supaya bisa tertidur, sehingga pagi harinya saat bangun tidur, pasien merasa lelah dan lesu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 120/70 mmHg, dan tidak ditemukan kelainan fisik. Apakah diagnosis yang tepat pada pasien tersebut?

A.Early insomnia B.Middle insomnia C.Gangguan Psikosomatis D.Terminal insomnia E.Gangguan somatoform • Jawaban: A. Early Insomnia

• Pasien mengeluh sulit memulai tidur tanpa gejala lain dan tanpa kelainan fisik pada pemeriksaan. Diagnosis yang tepat pada pasien adalah insomnia early. Middle bila sulit mempertahankan tidur sehingga sering terbangun dan late adalah terbangun dan tidak dapat tidur kembali meski jam tidur dirasa kurang. Pada gangguan psikosomatis terdapat gangguan fisik yang diakibatkan stressor psikologis seperti misalnya IBS. Sementara pada gangguan somatoform adalah spektrum diagnosis psikiatri mengenai keluhan pada tubuh pasien, termasuk di dalamnya gangguan somatisasi dan hipokondriasis.

33. INSOMNIA Menurut DSM IV • Sulit memulai atau mempertahankan tidur • Tidur non-restoratif yang berlangsung setidaknya satu bulan • Menyebabkan gangguan fungsi yang signifikan pada individu

INSOMNIA AKUT • Terjadi pada 1 malam dalam beberapa minggu • Etiologi: - Stres psikologis (pekerjaan, kehidupan cinta) - Jet lag

INSOMNIA KRONIK • Terjadi pada 3 malam dalam seminggu, terjadi selama minimal 1 bulan • Etiologi: - Gangguan cemas - Depresi - Stres kronik - Nyeri kronik

Klasifikasi Insomnia • Early insomnia (initial insomnia/ sleep onset insomnia), yaitu kesulitan untuk memulai tidur yang ditandai dengan perpanjangan masa laten tidur (waktu dari berbaring hingga tertidur). Gangguan ini sering berkaitan dengan gangguan cemas. • Middle insomnia (sleep maintenance insomnia), merupakan kesulitan untuk mempertahankan tidur. Gangguan ini ditandai dengan seringnya terbangun di malam hari dan suliit memulai tidur lagi, dan sering berkaitan dengan penyakit organik, nyeri, dan gangguan depresi. • Terminal insomnia (late insomnia/ early morning wakening insomnia) ditandai dengan bangun lebih pagi dari yang diperlukan secara terus menerus. Gangguan ini berkaitan dengan depresi.

Prinsip tatalaksana non farmakologis • Terapi pilihan utama: Cognitive Behavioural Therapy (CBT) • Tatalaksana non-farmakologis: 1. Sleep hygiene (mengurangi kafein dan alkohol di malam hari, mengurangi menonton TV atau meliha handphone sebelum tidur) 2. Terapi kognitif: memperbaiki pola pikir dan kecemasan 3. Terapi relaksasi 4. Terapi kontrol stimulus: menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur dan aktivitas seksual, tidak berbaring sebelum mengantuk 5. Terapi restriksi tidur: membatasi waktu berbaring di tempat tidur mulai dari 5 jam per hari

• Sulit memulai tidur • Memanjangnya masa laten tidur (waktu dari berbaring hingga tidur) • Sering berkaitan dengan gangguan cemas

• • • •

Sulit mempertahankan tidur Sering terbangun di malam hari Sulit memulai tidur lagi Korelasi: penyakit organik, nyeri, dan depresi

EARLY INSOMNIA - Sleep onsetDOC: short acting benzodiazepine Estazolam/Triazolam

INSOMNIA

MIDDLE INSOMNIA - Sleep mainenance DOC: Long acting benzodiazepine Flurazepam

Alternative: Non Benzodiazepine: Zolpidem, eszopiclone, Atau antidepressant: doxepin

• Bangun lebih pagi dari biasanya • Terus menerus • Berkaitan dengan depresi

LATE INSOMNIA - Terminal DOC: Long acting benzodiazepine Flurazepam

Insomnia Terapi • Berdasarkan rekomendasi FDA di Amerika berikut adalah obat yang dapat dipakai untuk Insomnia

Terapi Benzodiazepine atau Non Benzodiazepine rekomendasi FDA

Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RTCs. J Gen Intern Med. 2007;22:1335-1350