Otitis Media Aguda Caso Final

OTITIS MEDIA AGUDA CASO CLINICO

Caso Clínico EDAD: 11 meses SEXO: Masculino FECHA DE NACIMIENTO: 10 de octubre 2013 LUGAR DE NACIMIENTO: Quito LUGAR DE RESIDENCIA: Quito RELIGIÓN: Católico ESCOLARIDAD: Ninguna DIRECCION DOMICILIARIA: Av. Los Arupos – Valle de los Chillos

ANTECEDENTES

PATOLÓGICOS FAMILIARES

Abuela Materna: Diabetes ( Dg. Hace 3 años ) Abuela Paterna: HTA ( Dg. Hace 2 años)

ANTECEDENTES A. Prenatales • • • •

Madre: 30 años Sin Antedecedentes Primera gesta. Embarazo sin complicaciones. • Realiza 8 controles prenatales

PATOLÓGICOS PERSONALES A. Perinatales • Parto normal. • 39.3 semanas de gestación • Características de líquido amniótico y placenta normales.

A. Posnatales • No refiere

Hábit os

Condiciones SocioEconómicas

• Fisiológicos • Alimentación: 3 veces al día • Micción: 4 veces durante el día • Deposición: 2 veces al día • Alergias: Ninguna • Medicamentos: Ninguno

• Familia biparental. Padre Ingeniero Mecánico quien es el sustento del hogar. • Madre es Parvularia de profesión quien al momento no ejerce. Es ama de casa .

Motivo de Consulta

• Dolor de oído

Enfermedad Actual

Madre de paciente refiere que hace 6 horas aproximadamente menor presenta un cuadro de otalgia bilateral de gran intensidad, en el curso de un proceso catarral de varios días (“está resfriado desde que empezó la guardería”), la misma que se acompaña de irritabilidad nocturna.

EXAMEN FISICO GENERAL Signos Vitales

TA Peso T°

FARINGE:

90/65 9,5 kilos 38.0

Estado General

Paciente: Febril, inquieto, sintomático

Hiperémica, moco claro en cavum y rinorrea acuosa.

OTOSCOPIA La otoscopia neumática nos muestra una intensa hiperemia bilateral de ambas membranas timpánicas, sin presencia ni de abombamiento ni de exudado en conducto auditivo externo. La movilidad de ambas membranas a la presión positiva y negativa es normal.

EXAMENES COMPLEMETARIOS LA TIMPANOMETRÍA

Muestra disfunción de la trompa de Eustaquio (presiones negativas, con curva desplazada hacia la izquierda) y ausencia de derrame en oído medio.

Diagnóstico Presuntivo OTITIS MEDIA AGUDA

OMA Otalgia

Otitis Mastoidi Miringiti externa tis s

+++

+++

++

+++

Fiebre

++

+

-

-

Irritabilidad

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++

++

++

Falta de sueño

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++

Inflamación retroaricular

-

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+++

-

Rinorrea

++

-

-

-

Secreción

++

++

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+++

Prurito

-

+++

-

-

Perdida de la audicion

++

-

+++

+++

++

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

OTITIS MEDIA AGUDA H65 CIE 10

POTESIS TERAPEUTI El tratamiento antibiótico con amoxicilina es eficaz y seguro en niños menores de 1 año que cursan con un cuadro de otitis media aguda

BJETIVOS TERAPEÚTICOS  Evaluar la eficacia de la amoxicilina en niños con otitis media aguda.  Evitar los posibles efectos adversos del antibiótico en el menor.  Determinar tratamientos alternativos o de segunda linea para el cuadro de oma

OTITIS MEDIA AGUDA

Presencia sintomática de exudado en el oído medio

CLASIFICACIÒN OMA ESPORÀDICA

OMA DE REPETICIÒN Episodios repetidos

Episodios aislados PERSISTENTE

RECIDIVANTE

RECURRENTE

Reagudización en los 1eros 7 días

Reaparición después de los 7 días

Al menos 3 episodios en 6 meses

ETIOLOGIA MAS FRECUENTE

H. Influenzae MENOS FRECUENTE

EPIDEMIOLOGIA

La OMA es una enfermedad propia de lactantes y niños pequeños. Se calcula que a 5 años más del 90% de los niños han sufrido algún episodio y un 30% tiene OMA recurrente. Pico de incidencia 6 a 18 meses

FISIOPATOLOGIA Infección viral del Tracto Respiratorio Superior

Congestión de la mucosa respiratoria

Incluidos nariz, nasofaringe, Trompa de Eustaquio y Oído Medio

Obstrucción porción más angosta de la trompa, el istmo

OTITIS MEDIA AGUDA

Bacterias colonizan la nasofaringe ingresan en el oído medio a través de TE

durante el curso de una infección viral

FACTORES PREDISPONENTES -Lactancia materna por menos de 4 meses -Asistencia a guarderías

-Alergias del tracto respiratorio -Exposición al humo del cigarrillo -Historia familiar de otitis -Hipertrofia de adenoides y/o adenoiditis -Prematuridad -Historia familiar de OMA -Malformaciones craneofaciales -Disfunción de la Trompa de Eustaquio/hendiduras velo palatinas Enfermedad de las vías respiratorias superiores

ESTADIOS CLINICOPATOLÓGICOS

 ESTADIO DE HIPEREMIA -Se inicia por cambios de presión en el oído medio -Dura 1 a 2 días -Paciente presenta sensación de plenitud con ligera hipoacusia

ESTADIOS CLINICOPATOLÓGICOS

ESTADIO DE EXUDACIÓN Al EF se aprecia:  Mebrana engrosada eritematosa, dolor y fiebre intensos .  Hiperemia y sensibilidad en región Mastoidea (niños y lactantes)

• •

 ESTADIO DE SUPURACIÓN

• •

Manifestaciones clínicas severas Membrana timpánica inmóvil, abombada y tensa Hiperemia periférica pronunciada Zonas de necrosis amarillentas

ESTADIOS CLINICOPATOLÓGICOS  ESTADIO DE PERFORACIÓN

ESTADIOS CLINICOPATOLÓGICOS

 ESTADIO DE RESOLUCIÓN Se abate la infección y la otorrea Disminuye el engrosamiento y el edema Cierra la perforación Mejora la audición.

Tímpano Normal

COMPLICACIONES INTRACRANEALES: • • •

Meningitis Absceso cerebral tromboflebitis del seno lateral

FUNCIONALES: • Hipoacusia conductiva • Hipoacusia neurosensorial

Neuronales: • Paresias o parálisis faciales

EXTRACRANEALES: • Mastoiditis • Laberintitis • Petrositis

DIAGNÓSTICO Síntomas y signos de enfermedad local y/o sistémica. Otalgia, otorrea, sordera LOCALES:

y vértigo

SISTÉMICOS: Fiebre, irritabilidad, letargia, anorexia, vómitos y diarreas.

diagnóstico Timpanometría.

Reflectometría acústica. Estos dos exámenes permiten la identificación de líquido en el oído medio.

Tímpanocentesis (miringotomía) Se practica en el cuadrante posteroinferior del tímpano, permitiendo el drenaje del líquido contenido en el oído medio para la realización de estudio bacteriológico del mismo.

MANEJO Y TRATAMIENTO Tto. Preventivo:

• Atención prenatal adecuada. • Vacunación. • Lactancia materna (evitarla en posición de decúbito) • Tratamiento sintomático de las enfermedades respiratorias agudas. • Evitar el hábito de fumar. • Tratamiento de los estados alérgicos y deficiencias inmunológicas de base. • Adenoidectomía y /o amigdalectomía.

EVIDENCIA

Diagnóstico, epidemiologia microbiana y tratamiento antibiótico de la otitis media aguda en niños • Método:.

Revisión sistemática Estudios observacional

Estudios de diagnóstico con criterios standart: 4 artículos + 1 ECAs

es y ECAs comparando la microbiología con y sin la PCV7: 6 ESTUDIOS

ECAs evaluando el tratamiento antibiótico: 125 ECAs

• Participantes: niños entre las 4 semanas hasta los 18 años sin inmunodeficiencias o anomalías craneofaciales. • Resultados:

Diagnóstico

Signos otoscópicos están fuertemente asociados con AOM. Pocos Abombamiento de la estudi membrana timpánica os LR+= 51 (IC), 36-73. Enrojecimiento LR+= 8,4 (IC) 7-11

Síntomas como el dolor de oído u enrojecimiento del oído estuvo modestamente asociado con el diagnóstico y son menos convincentes.

Epidemiología de la AOM Despu és de la PCV7

H.influenzae se volvió más prevalente, mientras S. pneumoniae se volvió menos pero aún importante.

Tratamiento ATB

No siempre alcanzaron significación estadística . Muchos estudios se centraron en AOM persistente o severa.

• El uso inmediato de ampicilina o amoxicilina produce alivio clínico a corto plazo comparado con placebo. • Incrementa la tasa de rash y diarrea (3% a 5%). • Dos de cuatro estudios: mejoría clínica en el tratamiento inmediato vs. conducta expectante. • El metaanálisis no mostro diferencia significativa entre antibióticos.

Conclusiones: • La otoscopia es crítica en el diagnóstico de AOM. • La microbiología de AOM ha cambiado por el uso de PCV7 • La antibioticoterapia es modestamente más efectiva que el no tratamiento pero causa efectos adversos entre el 4% al 10%. • La mayoría de ATBs tienen éxito clínico similar.

Antibióticos para la otitis media aguda (Revisión) Objetivos: • Evaluar los efectos de los antibióticos en niños con otitis media aguda Métodos: • Revisión sistemática. • ECAs que evaluen niños entre 1 mes y 15 años, de cualquier género, sin tubos de ventilación con OMA. • ATB vs. Placebo: 12 estudios con 3317 niños • ATB inmediato vs. ATB expectante: 4 estudios con 1007 niños

Resultados ATB inmediato vs. ATB expectante : • No hubo diferencias de dolor entre los 3 – 7 dias. • No hubo serias complicaciones en ambos. • No hubo diferencias perforaciones timpánicas y recurrencia. • El uso inmediato estuvo más relacionada con vómito, diarrea y rash.

Resultados ATB vs placebo: • El dolor no se redujo a las 24 horas con ATB • ATB: casi un tercio menos tenían dolor en 2-3 días (RR=0,70) y menos tuvo dolor en 4-7días (RR =0,79). • ATB: previene perforación del timpano y la afectación contralateral.

Resultados ATB vs placebo: • No hubo diferencias en hallazgos anormales en la timpanometría o recurrencia. • Complicaciones fueron raras en ambos. • Vómito, diarrea y rash usual con ATB • ATB más beneficioso en menores de 2, con OMA bilateral u OMA +

Conclusiones: • Ligera reducción en el dolor y mejora en el número de perforación del tímpano con ATB. • En muchos casos de OMA remite espontáneamente sin complicaciones. • Los beneficios de ATB deben ser sopesados con efectos adversos (1 niño de 14). • Manejo: enfatizar la analgesia y limitar los ATB. • OMA intermedia: sería justificable la conducta expectante.

Antibióticos de corto uso para la otitis media en niños (Revisión) Objetivos: • Evaluar la efectividad de menos de 7 días con ATB en comparación con su uso > 7 para el tratamiento de OMA en niños. Métodos: • Revisión sistemática. • ECAs que evaluen niños entre 1 mes y 18 años con OMA sin antibioticoterapia previa. • 49 estudios (12045 participantes)

Resultados: • Riesgo de fallo de tratamiento con el uso corto al mes (OR 1.34, 95%CI 1.15 a 1.55). • No hubo diferencias en recurrencia o fallo con ceftriaxona o azitromicina con el uso de menos o mas de 7 dias al mes o más. • Menos efectos gastrointestinales con el uso corto o la azitromicina.

Conclusiones: • Es prudente la conducta de esperar y observar sobre todo en mayores de seis o no tienen una enfermedad complicada. • Decidir si el tratamiento a corto plazo vale la pena con el poco riesgo de falla. • El tratamiento a corto plazo es seguro, con pocos efectos adversos y probablemente menor

Tratamiento

ALGORITMO

Tratamiento Analgésico El tratamiento elección tras diagnóstico es analgesia.

de el la

Suele ser suficiente ibuprofeno o paracetamol por vía oral a las dosis habituales. El ibuprofeno muestra un perfil de actuación mejor debido a su doble acción analgésica y antiinflamatoria.

Tratamiento antibiótico o conducta expectante

Elección del antibiótico

Hay que cubrir ante todo el neumococo, por ser el microorganismo con menor porcentaje de curaciones espontáneas y mayor número de complicaciones.

El antibiótico de primera elección es la amoxicilina a dosis altas estas dosis tiene un buen efecto bactericida y llega bien al oído medio. Sin embargo, en los últimos años, desde la introducción de las vacunas antineumocócicas conjugadas, H. influenzae no tipificable productor de betalactamasas tiene cada vez más relevancia, sobre todo en las OMA recurrentes o persistentes. Además, se calcula que una de cada 8 o 9 otitis producidas por esta bacteria no responde a la amoxicilina. Por tanto, en los niños con riesgo de mala evolución, en quienes se pretende cubrir todo el espectro de microorganismos probables, y también en los casos de fracaso terapéutico con amoxicilina, debe pautarse como primera elección amoxicilina-ácido clavulánico.

Amoxicilina – A. Clavulánico

Criterios para uso de Amoxicilina – A. Clavulánico

Menores de 6 meses.

Clínica grave en niños menores de 2 años. Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA frecuentes. Fracaso terapéutico con amoxicilina.

Otros Antibióticos Cefuroxima:

Cefalosporin as

Cubren todo el espectro excepto los neumococos resistentes a la penicilina, por lo que constituyen la alternativa a emplear en caso de alergia no anafiláctica a las penicilinas. Si hay intolerancia gástrica al inicio del cuadro, puede empezarse el tratamiento con una dosis de Ceftriaxona intramuscular de 50 mg/kg al día, continuando con el tratamiento por vía oral en las siguientes 24 h

Macrolidos

Las tasas de resistencia del neumococo a los macrólidos son cada vez más altas, hasta del 30 al 50%, por lo que deben excluirse del tratamiento salvo en casos de alergia grave con reacción anafiláctica a la penicilina.

Duración del tratamiento En la OMA, clásicamente se ha recomendado una pauta larga, de 7 a 10 días. Puede utilizarse una pauta corta, de 5 días, en OMA no graves en niños mayores de 2 años sin factores de riesgo Deben completarse los 10 días de tratamiento en los menores de 6 meses, en la OMA grave, si hay antecedentes de OMA recurrente

Protocolo de tratamiento < 2 meses

Fiebre o afectación del estado general

Si no están presentes los mencionados síntomas

2a6 meses

Es el grupo con mayor probabilidad de complicaciones y de OMA de repetición

Cefotaxima o amoxicilina-ácido clavulánico IV a dosis estándar, para pasar a la vía oral cuando mejore. Amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral a dosis altas, y se mantendrá la observación 2 o 3 días, hasta el alta. Amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 80-90 mg/kg al día, en 23 tomas, durante 10 días.

6 meses y 2 años

Indicación de tratamiento antibiótico desde el inicio mayores de 2 años

Si los síntomas son leves a moderados

Síntomas son graves

Amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg al día durante 7 a 10 días, en 2 o 3 tomas.

Amoxicilina-ácido clavulánico a dosis altas de amoxicilina

Afectación grave o factores de riesgo

Amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg al día, en 2 o 3 tomas, durante 7 a 10 días

Afectación es leve (fiebre < 39 ◦C, dolor poco intenso) no hay antecedentes personales ni familiares de

Tratamiento analgésico y se reevaluará al niño en 48 h. Si los síntomas persisten o empeoran, se iniciará amoxicilina a dosis de 80 mg/kg al día y se mantendrá durante 5 días

Si era amoxicilina, se sustituirá por amoxicilina-ácido clavulánico (8:1) a dosis de 8090 mg/kg al día en 2 o 3 tomas. Fracaso terapéutico

48 a 72 h del inicio del tratamiento antibiótico el cuadro clínico no ha mejorado

Si era amoxicilina-ácido clavulánico (8:1), se pautará ceftriaxona intramuscular en dosis única de 50 mg/kg al día, durante 3 días Si fracasa la ceftriaxona, están indicados el control por el servicio de otorrinolaringología y la realización de timpanocentesis para toma de muestra para cultivo y tratamiento guiado por el

Alergia a las penicilina s

Antecedent es de reacción alérgica no anafiláctica

Alergia grave con reacción anafiláctica

Cefuroxima a dosis de 30 mg/kg al día, en 2 tomas.

Claritromicina a dosis de 15 mg/kg al día en 2 tomas durante 7 días. Azitromicina a dosis de 10 mg/kg al día en una toma el primer día, seguida de 5 mg/kg al día en una toma 4 días más.

TRATAMIENTO NO FARMCOLÓGICO

• Proteger los oídos de la entrada de agua. • Hidratación adecuada • Lactancia materna • Evitar reflujo tras la ingesta (alimentar al niño semiincorporado) • Evitar la exposición a humo de tabaco y otros contaminantes.

INVENTARIO FARMACOLOGICO GRUPO FARMACOLÓGICO

FÁRMACOS

Penicilinas de amplio espectro

• Amoxicilina • Ampicilina

Penicilinas de amplio espectro + ibl

• Amoxicilina/acido clavulanico

Cefalosporinas de 3ª generacion

• Ceftriaxona • Cefotaxima

Lincomicinas

• Clindamicina

GRUPO FARMACOLÓGICO

FÁRMACOS

Analgesico-antipiretico

• Paracetamol o acetaminofen

Antiinflamatorios no esteroidales

• Ibuprofeno

Medicamento P Medicamento

Eficac Segurid ia ad Betalactámicos: +++ +++ • Amoxicilina Cefalosporinas : ++ ++ • Cefpodoxima • Cefuroxima + ++ Macrólidos: • Claritroimicin a Azitromicina

Convenien cia +++

Costo

+++

+++

++

++

+

Amoxicilina Perfil Farmacológico

Efica cia

Inhibie la última étapa de la síntesis de la pared celular bacteriana uniéndose a unas proteínas específicas llamadas PBPs. La amoxicilina es estable al ácido gástrico y presenta una absorción oral cercana a 85%. Se distribuye ampliamente hacia los líquidos, tejidos y secreciones corporales, como secreciones bronquiales, paranasales, saliva, humor acuoso, líquido cerebroespinal (los niveles de amoxicilina en líquido cefalorraquídeo son bajos, excepto cuando las meninges están inflamadas), líquidos serosos y en el oído medio.

+++

Segurida d

Convenie ncia

Dosis

Costo

Efectos adversos

Contraindicacion es Antecedentes o historia de reacciones alérgicas a penicilinas.

80 – 90 mg/Kg en 2 a 3 tomas. Por 7 a 10 días.

Solución Oral

Frecuentes: náusea, vómito, diarrea, dispepsia y epigastralgia, urticaria, erupción cutánea maculopapulos a, candidiasis oral o de otra localización, neutropenia, eosinofilia, anemia y disfunción plaquetaria. 

250mg/5ml $ 1.50 – 7.80 75 ml 250mg/5ml $3,10 90ml 250mg/5ml $4,17 60ml 250mg/5ml $2,55

Receta  Amoxixilina 250mg/5ml Suspensión oral fco #1 (uno)  Paracetamol jarabe 150mg/5ml Fco # 1 (uno)

• Amoxicilina tomar 5 ml c/8 horas por 7 días. • Paracetamol tomar 4.5 ml c/8 horas por 5 días