Parese Nervus Abdusen

Bed Site Teaching

Parese Nervus Abdusen Oleh: Meiustia Rahayu 07120141 Milla Silvia 0810312046

Preseptor: dr. Fitratul Ilahi, Sp.M

Kepustakaan

Jalur Visual

jaras saraf  impuls sensoris penglihatan

mata

otak

Otot-otot Mata pergerakan inervasi

OD

Fisiologi Gerak Bola Mata keseimbangan gerak otot

orthoforia bayangan jatuh ke fovea sentralis fusi bayangan di retina

1.Visus ~ sama 2.Otot mata bekerja sama dengan baik 3.Susunan saraf baik

Single binocular vision

Hukum Sherrington Otot sinergik

Otot antagonistik

m. rektus superior & m. obliq inferior (elevasi)

m. rektus superior & m. rektus inferior

Dekstroversi

Stimulasi: * m. rektus lateral D * m. rektus medial S

Inhibisi: * m. rektus medial D * m. rektus lateral S

Hukum Hering Agar gerak kedua mata ke arah yang sama, persyarafan otot-otot agonis harus sama

RSR LIO

RSR LSR

RLR LMR RIR LSO

LSR RIO LLR RMR

LIR RIR

LIR RSO

Parese Nervus Optikus (N.II)  Visus berkurang  Lapangan pandang berkurang  Skotoma  Fotofobia  Papil edema (inflamasi / bendungan)

Parese N. Okulomotorius (N.III) Klasifikasi : 1. Komplit : kelemahan elevasi, depresi, aduksi, ptosis, midriasis ipsilateral 2. Parsial 3. Bilateral : lesi pada nukleus okulomotorius Sebab : Post trauma, tumor, inflamasi, vaskulopati

Parese N. Troklearis (N.IV) Klasifikasi : 1. Sukar melihat ke bawah 2.Diplopia Sebab : Orbita, puncak orbita, sinus kavernosus

Strabismus visual axis kedua mata tidak sama

Sebab kelainan: 1. Sensorik nonparalitik 2. Sentral 3. Motorik  paralitik

Klasifikasi Strabismus 1.Manifestasi

Heterotropia (manifes)

Heteroforia

(laten)

• • • •

Esotropia Eksotrofia Hipertropia Hipotropia

• Esoforia • Eksoforia

Klasifikasi Strabismus 2. Jenis Deviasi Horizontal

• Esodeviasi • Eksodeviasi

Vertikal

• Hiperdeviasi • Hipodeviasi

Torsional Kombinasi

• Ensiklodeviasi • Eksiklodeviasi

Klasifikasi Strabismus 3. Kemampuan Fiksasi Mata

4. Usia

Monokular

Kongenital

• 1 mata deviasi konstan

• < 6 bulan

Alternan

Didapat

• 1 mata deviasi bergantian

• > 6 bulan

Klasifikasi Strabismus 5. Sudut Deviasi

Strabismus Paralitik Esotropia Paralitikus Gejala • Trauma kepala • Tumor • Inflamasi SSP

Etiologi

• Gangguan pergerakan mata ke arah • Diplopia homonim, makin hebat saat mata digerakkan ke arah luar • Kepala miring ke arah otot yang lumpuh • Deviasi menghilang bila mata digerakkan berrlawanan dengan otot yang lumpuh

• < 6th supresi  diplopia (-) • Dewasa  pola sensoris tetap

Anak vs Dewasa

Strabismus Nonparalitik Esotropia Nonparalitik Akomo datif

Kongenital Didapat -

- Refraktif - Nonrefraktif

Nonakomo datif Gabun gan

- Akomodatif

- Nonakomodatif

Nonkomodatif Gambaran Klinik

Akomodatif Kongenital

Didapat

Usia timbul deviasi

2-7 tahun

< 6 bulan

6 bulan kelainan

Besar sudut

20-25 prisma D

> 50 prisma D

20-25 prisma D

Ambliopia

sering

jarang (cross fixation)

tergantung usia

Faktor herediter

ada

ada

tidak ada

Kelainan refraksi

Refraktif : hiperopia Nonrefraktif : AV/V

kecil / tidak ada

kecil / tidak ada

Deviasi jauh – dekat

Refraktif : sama Nonrefraktif : dekat > jauh

sama

sama

Pola fiksasi

satu mata (sehat)

bergantian

satu mata (sehat)

Strabismus Nonparalitik Eksotropia Nonparalitik Intermiten - Eksoforia  eksotropia - Kelelahan, konsentrasi berkurang, usia

Konstan - Sejak lahir / intermitten  konstan - Esotropia periodik  menetap  hilang saat remaja

AV Pattern / AV Syndrome

Manifestasi Klinis Strabismus Mata kabur Diplopia

Arah mata ≠ Gerakan mata tidak terkoordinasi

Mata lelah

Esotropia Klinis Esotropia Gerak mata terbatas

Deviasi

Diplopia horizontal

Proyeksi yang salah

Ocular torticolis

Vertigo, mual, muntah

Pemeriksaan Strabismus 1. Tajam Penglihatan (Visus) Dengan siklopegik  menghilangkan efek akomodasi  Anak-anak : SA 1 tts/hari selama 3 hari  H4 diperiksa  Dewasa: Homatropin 1 tts/15’ 3x  1 jam setelah tetes terakhir

Pemeriksaan Strabismus 2. Cover and Uncover Test

Pemeriksaan Strabismus 3. Pengukuran Derajat Deviasi

Hirscberg Test

Pemeriksaan Strabismus 3. Pengukuran Derajat Deviasi

Krimsky Test

Pemeriksaan Strabismus 3. Pengukuran Derajat Deviasi

Prisma Cover and Uncover Test

Pemeriksaan Strabismus 3. Pengukuran Derajat Deviasi

Hess Screen Test

Pemeriksaan Strabismus 3. Pengukuran Derajat Deviasi

MaddoxTest

Pemeriksaan Strabismus 4. Tes Diplopia

Pemeriksaan Strabismus 4. Tes Diplopia

Pemeriksaan Strabismus 4. Tes Pergerakan Bola Mata

5. Konfrontasi

Penatalaksanaan     

Identifikasi dan terapi etiologi dasar Kacamata prisma Gunakan patching  mencegah ambliopia Toksin Botulinum  mencegah kontraktur Operasi

Operasi 1. Reseksi  Otot dilepas dari mata, diregangkan lebih panjang secara terukur, jahit ke mata pada insersi semula

2. Resesi  Otot dilepas dari mata, dilepaskan dari perlengketan fasia, dibiarkan mengalami retraksi, dijahit kembali ke mata di belakang insersi semula.

Laporan Kasus

Anamnesis Seorang pasien laki-laki berusia 10 tahun datang ke Poliklinik Mata RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 9 Februari 2013 dengan: Identitas Pasien Nama : Jenis Kelamin : Usia : Pekerjaan : Alamat : Status Perkawinan : No RM :

T Laki-laki 10 tahun Pelajar SD Kubang Putih, Bukittinggi Belum Menikah 817377

Anamnesis Keluhan Utama: Pandangan ganda sejak 5 hari yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang:  Pandangan ganda sejak 5 hari yang lalu. Sebelumnya pasien terjatuh ke dalam kolam ikan dari ketinggian ± 2 m ketika sedang bermain dengan temannya 5 hari yang lalu dengan posisi kepala dan bahu sebelah kanan pasien membentur batu. Pasien lalu tidak sadarkan diri selama ± 10 menit.

Anamnesis  Sewaktu tersadar, pandangan mata menjadi ganda ketika melihat ke arah depan, bawah, dan kanan luar yang menyebabkan rasa pusing. Padangan ganda dirasakan terus-menerus. Pandangan ganda tidak ada ketika pasien menutup mata kanan dengan tangan pada saat melihat, sehingga sampai saat ini pasien menutup mata kanannya dengan verban.  Nyeri pada mata kanan saat melihat ke sisi luar, luar atas, dan luar bawah yang berhenti saat melihat ke sisi dalam.

Anamnesis  Keluarga pasien mengamati bahwa mata kanan pasien tidak bisa digerakkan ke sisi sebelah luar, luar atas, dan luar bawah. Saat melihat ke depan, mata kanan terlihat sedikit tertarik ke sisi dalam.  Pandangan kabur tidak ada. Pandangan terhalang tidak ada. Pandangan seperti melihat benda-benda melayang tidak ada. Silau tidak ada.  Mata merah tidak ada. Keluar sekret dari mata tidak ada. Banyak keluar air mata tidak ada.

Anamnesis  Lebam di sekitar mata tidak ada.  Keluar darah dari hidung, mulut, dan telinga tidak ada.  Nyeri kepala hebat disertai nyeri pada mata tidak ada. Mual muntah tidak ada.  Pasien sebelumnya telah berobat rawat jalan ke Rumah Sakit di Bukittinggi dan didiagnosis sebagai parese nervus VI. Pasien tidak diberi terapi apapun, kemudian pasien dirujuk ke RSUP. Dr. M. Djamil, Padang.

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu  Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak ada yang berhubungan.

Pemeriksaan Oftalmologi Status

Okuli Dekstra

Okuli Sinistra

5/6

5/5

5/6  cc P (15o)  5/5

-

(+)

(+)

Oftalmologikus Visus:  tanpa koreksi  dengan koreksi Refleks fundus Supersilia / silia

madarosis (-), trikiasis (-)

madarosis (-), trikiasis (-)

Pemeriksaan Oftalmologi SO

Okuli Dekstra

Okuli Sinistra

Palpebra: 

superior

edema (-), hiperemis (-),

edema (-), hiperemis (-),

ptosis (-)

ptosis (-)



inferior

edema (-), hiperemis (-),

edema (-), hiperemis (-),



margo

bengkak (-), nyeri (-)

bengkak (-), nyeri (-)

hiperlakrimasi (-)

hiperlakrimasi (-)

Aparat lakrimalis Konjungtiva: 

tarsalis

folikel (-), papil (-), hiperemis (-)

folikel (-), papil (-), hiperemis (-)



forniks

folikel (-), papil (-), hiperemis (-)

folikel (-), papil (-), hiperemis (-)



bulbi

folikel (-), papil (-), hiperemis (-)

folikel (-), papil (-), hiperemis (-)

Pemeriksaan Oftalmologi SO

Okuli Dekstra

Okuli Sinistra

Sklera

putih

putih

Kornea

bening

bening

Kamera Okuli Anterior

cukup dalam

cukup dalam

Iris

coklat, rugae (+)

coklat, rugae (+)

Pupil

bulat, refleks cahaya bulat, refleks cahaya

(+/+), diameter 3 mm, (+/+), diameter 3 mm, RAPD (-)

RAPD (-)

Lensa

bening

bening

Korpus Vitreum

bening

bening

Pemeriksaan Oftalmologi SO

Okuli Dekstra

Okuli Sinistra

Fundus:  media

bening

bening

 papil

bulat, batas tegas,

bulat, batas tegas,

c/d =0,3

c/d =0,3

arteri : vena =2:3

arteri : vena =2:3

 pembuluh darah  retina

perdarahan (-), eksudat (-) perdarahan (-),eksudat (-) reflek fovea (+)

refleks fovea (+)

 palpasi

normal

normal

 tonometri

tidak dilakukan

tidak dilakukan

 makula Tensi bulbus okuli

Pemeriksaan Oftalmologi SO Posisi bulbus okuli

Okuli Dekstra

Okuli Sinistra

esotropia 15o

ortho

Gerak bulbus okuli

Diplopia

Konfrontasi

Gambar Pasien

Pemeriksaan Penunjang  Hess screen

 Rencana: CT Scan + darah lengkap + GDP/GD2PP

Diagnosis  Parese Nervus Abdusens (N.VI) OD  Parese Nervus Okulomotorius (N.III) parsial OD  Strabismus esotropia paralitik

Terapi  Metilprednisolon 16 mg 1 x 1½ tab  Metil kobalat 500 mg 2 x 1 tab  Patching pada mata kiri (yang normal)

Diskusi

Diplopia

• Post trauma  inflamasi / iskemik (ada fase tidak sadar)  tanda peningkatan TIK, fraktur basis kranii (-) • Diplopia horizontal  m. rektus lateral / medial • Gerak lateral (II), lateral atas (I) & bawah (I) OD terbatas  lesi m. rectus lat + m. rectus sup-inf + m. obliq inferior

Esotropia

• • • •

Visus & Konfrontasi

• Fiksasi mata terganggu  visus OD 5/6  cc P 15o  5/5 • Terbatas ke lateral, lateral atas, dan bawah

Gerakan mata kanan terbatas ke lateral, lat atas-bawah Diplopia, hilang saat mata sakit ditutup Posisi bulbus deviasi 15o Paralitik  lesi pada N.VI dan III parsial

Deviasi 15o

Diagnosis

Terapi

• Hirscberg test : refleks cahaya (+) pada margo pupil • Krimsky test : prisma 15o • Hess screen test: aktivasi m. rectus medial OD >>  fiksasi penglihatan akibat lumpuh m. rektus lateral

• Parese N VI OD  gerak lateral OD tidak bisa • Parese N III parsial OD • Strabismus esotropia paralitik • • • •

Metilprednisolon  inflamasi + nyeri Metil kobalat (metilkobalamin)  suplemen vitamin B12 Patching  mencegah ambliopia Cari etiologi dasar  CT scan, darah lengkap, gula darah