Pathway Sepsis

LAPORAN PENDAHULUAN SEPSIS Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh : ALFAN PRAMPUTRA SITI NOVITA SARI

(J230155037) (J230155032)

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2015 LAPORAN PENDAHULUAN SEPSIS A. Pengertian Sepsis adalah infeksi akibat beredarnya kuman penyakit dalam darah .Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab dari 30% kematian pada bayi baru lahir. Infeksi bakteri 5 kali lebih sering terjadi pada bayi baru lahir yang berat badannya kurang dari 2,75 kg dan 2 kali lebih sering menyerang bayi laki-laki, lebih dari 50% kasus, sepsis mulai timbul dalam waktu 6 jam setelah bayi lahir, tetapi kebanyakan muncul dalam waktu 72 jam setelah lahir. Sepsis yang baru timbul dalam

waktu 4 hari atau lebih kemungkinan disebabkan oleh infeksi nasokomial (infeksi yang didapat di rumah sakit). ( Saifudin, 2009 ). Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi yang diketahui (ditentukan dengan biakan positif terhadap organism dari tempat tersebut). SIRS (Systemic Inflamatory Respone Syndrome) adalah pasien yang memiliki krieteria sebagai berikut: 1. Suhu > 38 atau < 36 2. Denyut jantung > 90x/menit 3. Respiratori < 20/menit atau PaCO2 < 32 mmHg 4. Leukosit > 12.000 /mm3, atau > 10 % sel imatur Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ, kelainan hipoperfusi, atau hipotensi. Kelainan hipoperfusi meliputi (tetapi tidak terbatas) pada asidosis laktat, oliguria, atau perubahan akut pada status mental. (Sudoyo Aru, 2009) Sepsis adalah infeksi bakteri generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. ( Mary E. Muscari. 2005). Sepsis neonatorum atau septicemia neonatal disefinisikan sebagai infeksi bakteri pada aliran darah bayi selama empat minggu pertama kehidupan. (Bobak,2005).

B. Macam-macam Sepsis 1. Sepsis dini Terjadi 7 hari pertama kehidupan. Karakteristik : sumber organisme pada saluran genital ibu dan atau cairan amnion, biasanya fulminan dengan angka mortalitas tinggi. 2. Sepsis lanjutan/nosokomial Terjadi setelah minggu pertama kehidupan dan didapat dari lingkungan pasca lahir. Karakteristik : Didapat dari kontak langsung atau tak langsung dengan organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi, sering mengalami komplikasi. ( Hasan, 2007) C. Etiologi Menurut

Guntur

(2007)

penyebab

neonatus

sepsis/sepsis

neonatorum adalah berbagai macam kuman seperti bakteri, virus,

parasit, atau jamur. Sepsis pada bayi hampir selalu disebabkan oleh bakteri. Beberapa komplikasi kehamilan yang dapat meningkatkan risiko terjadinya sepsis pada neonatus antara lain : 1. Ketuban pecah dini (sebelum 37 minggu kehamilan) 2. Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih sebelum melahirkan) 3. Proses kelahiran yang lama dan sulit. 4. Selang infus yang jarang dibersihkan. 5. Infeksi pada umbilicus. D. Patofisiologi Proses patofisiologi sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium perubahan ambilan dan penggunaan oksigen terhambatnya fungsi mitokondria, dan kekacauan metabolik yang progresif. Pada sepsis yang tibatiba dan berat, complemen cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan, asidosis metabolik, dan syok, yang mengakibatkan disseminatedintravaskular coagulation (DIC) dan kematian.( Bobak, 2005) Penderita dengan gangguan imun mempunyai peningkatan resio untuk mendapatkan sepsis nosokomial yang serius. Manifestasi kardiopulmonal pada sepsis gram negative dapat ditiru dengan injeksi endotoksin atau factor nekrosis tumor (FNT). Hambatan kerja FNT oleh antibody monoclonal anti FNT untuk memperlemah manifestasi syok septic. Bila komponen dinding sel bakteri dilepaskan dalam aliran darah, sitokin teraktivasi, dan selanjutnya dapat menyebabkan kekacauan fisiologis lebih lanjut. Produk-produk bakteri dan sitokin pro radang memmicu respon fisiologis untuk menghentikan invasi mikroba. FNT dan mediator radang lain meningkatkan permeabilitas vascular dan terjadinya ketidakseimbangan tonus vascular, dan ketidakseimbangan antara perfusi dan kenaikan kebutuhan metabolic jaringan (Manuaba, 2007). Syok didefinisikan dengan tekanan sistolik dibawah persentil ke-5 menurut umur atau didefinisikan dengan ekstremitas dingin. Pengisian kembali kapiler >2detik dipandang sebagai indicator yang dapat dipercaya pada penurunan perfusi perifer. Tekanan vascular perifer pada syok septic (panas) tetapi menjadi

naik pada syok yang lebih tinggi ( dingin). Pada syok septic pemakaian oksigen jaringan melebihi pasokan oksigen. Ketidakseimbangan ini diakibatkan oleh vasodilatasi perifer pada awalnya, vasokontriksi pada masa lanjut, depresi miokardium, hipotensi, insufisiensi ventilator, anemia (Manuaba, 2007) Sepsitemia menunjukkan munculnya infeksi sistemik pada darah yang disebabkan oleh pengadaan mikroorganisme secara cepat atau zat-zat racunya, yangdidapat mengakibatkan perubahan psikologis yang sangat besar. Zat- zat pathogen dapat berupa bakteri, jamur, virus, maupun riketsia. Penyebab yang paling umum dariseptisemia adalah organism gram negative. Jika perlindungan tubuh tidak efektif dalam mengontrol invasi mikroorganisme, mungkin dapat terjadi syok septic yang dikarakteristikkan dengan perubahan hemodinamik, ketidakseimbangan fungsi selular, dan kegagalan system multiple. (Marilyn E Dongoes, 1999) E. Manifestasi Klinik Infeksi pada bayi neonates dapat menstimulasi berbagai penyakit

umum

lainnya,

dapat

bersifat

samar-samar

atau

nonspesifik dan dapat melibatkan sejumlah system organ. Di samping itu, infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme dapat overlapping, sehingga biasanya kita tidak dapat menegakkan diagnosis pasti agen etiologic yang spesifik, hanya melihat gambaran klinik. Akhirnya, mayoritas infeksi congenital tidak memperlihatkan gejala-gejala pada saat lahir. Tanda dan Gejala sepsis yang mungkin bisa timbul pada anak adalah : 1. Demam, letargi, scleroderma. 2. Distensi abdomen anoreksia, muntah, diare, hepatomegali. 3. Apnea, dipspnea, takipnea, retraksi cuping hidung melebar, suara pernafasan membelasut (grunting) 4. Pucat, sianosis, pembentukan bercak-bercak,

dingin,

kulit

berkeringat dingin 5. Iritabilitas, tremor, serangan kejang, hiporefleksia, reflek moro abnormal, pernapasan tidak teratur, fontanela kelihatan penuh. 6. Ikterus, splenomegali, pucat, petekia, purpura,perdarahan (Arief, 2008) F. PATHWAYS Penyakit yang diderita oleh Ibu

Bakteri dan Virus Masuk ke Neonatus Masa antenatal

Masa Intranatal

Masa Pascanatal

Kuman di vagina dan servik

Kuman dan virus dari ibu

Infeksi nosokomial dari luar rahim

Melewati plasenta dan umlicus

Naik mencapai kiroin dan amnion

Masuk kedalam tubuh bayi Melalui sirkulasi darah janin

Amnionitis dan kiroinitis Kuman melalui umbikus masuk ke tubuh janin SEPSIS

Melalui alat-alat penghisap lendir, selang endotrakeal, infuse, selang naso gastrik, botol minuman atau dot

Leukosit meningkat Pelepasan endotoksik System pencernaan, anoreksia, muntah, diare, menyusui buruk, hepatomegali, peningkatan residu setelah menyusui Gangguan gastrointestinal

Ketidakefektifan pola makan Sistem kardiovaskuler

Disfungsi mikrosirkulasi

Resiko infeksi

Penurunan Merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen ekstraksi o2 ke jaringan Hipoksia sel Terjadi mekanisme kompensasi tubuh untuk meningkatkan intake O2 dengan peningkatan Peningkatan respiratory rate

Aktivasi prostaglandin

Gangguan pola nafas Prostaglandin memengaruhi pusat termoregulasi

Kegagalan respon Hipotalamus meningkatkan set poin su terhadap peningkatan kebutuhanO2

Hipertermi

(Donna L wong 2009, Bobak, 2005, Manuaba, 2007)

G. Pemeriksaan Penunjang 1. Hitung darah lengkap 2. Kultur darah 3. Pungsi lumbal dan sensitivitas cairan serebrospinal (CSS ) 4. Kultur urin 5. Rontgen dada bila ada gejala respirasi 6. AGD ( hipoksemia, asidosis laktat ) 7. Trombosit 8. Bilirubin H. Komplikasi Menurut Manuaba (2007) komplikasi dari sepsis adalah: 1. ARDS (acute respiratory distress syndrome) 2. Koagulasi intravaskuler diseminata 3. Acute Renal Failure 4. Perdarahan Usus 5. Gagal hati 6. Disfungsi system saraf pusat 7. Gagal jantung 8. kematian I. Penatalaksanaan Dalam melakukan

evaluasi

pasien

sepsis,

diperlukan

ketelitian dan pengalaman dalam mencari dan menentukan sumber infeksi, menduga patogen yang menjadi penyebab (berdasarkan pengalaman klinis dan pola kuman di RS setempat), sebagai panduan dalam memberikan terapi antimikroba empiric (Manuaba 2007)

Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencakup eliminasi

patogen penyebab infeksi, mengontrol sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah bila diperlukan, terapi antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan. Vasopresor dan inotropik,

terapi suportif terhadap kegagalan

organ, gangguan koagulasi dan terapi imunologi bila terjadi respons imun maladaptif host terhadap infeksi (Manuaba 2007).

1. Resusitasi

Mencakup tindakan airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan oksigenasi, terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid), vasopresor/inotropik, dan transfusi bila

diperlukan. Tujuan

resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6 jam pertama adalah CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen >70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70% dengan resusitasi cairan dengan CVP 8-12 mmHg, maka dilakukan transfusi PRC untuk mencapai hematokrit >30% dan/atau

pemberian

dobutamin

(sampai

maksimal

20

μg/kg/menit). 2. Eliminasi sumber infeksi Berujuan untuk menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada umumnya tidak mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang mengalami obstruksi dan implan prostesis yang terinfeksi.1 Tindakan ini dilakukan secepat mungkin mengikuti resusitasi yang adekuat. 3. Terapi antimikroba Merupakan modalitas yang sangat pengobatan

sepsis.

Terapi

antibiotik

penting

intravena

dalam

sebaiknya

dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis berat, setelah kultur diambil. Terapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas melawan patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis. Oleh karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan

antibiotik

yang

dapat

mencegah

pelepasan

endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan, terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan gagal multi organ. Pemberian antimikrobial dinilai kembali setelah 48-72 jam berdasarkan data mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab

teridentifikasi,

tidak

ada

bukti

kombinasi lebih baik daripada monoterapi. 4. Modifikasi respons inflamasi

bahwa

terapi

Anti endotoksin (imunoglobulin poliklonal dan monoklonal, analog

lipopolisakarida);

antimediator

spesifik

(anti-TNF,

antikoagulan-antitrombin, APC, TFPI; antagonis PAF; metabolit asam arakidonat (PGE1), antagonis bradikinin, antioksidan (Nasetilsistein,

selenium),

inhibitor

sintesis

NO

(L-NMMA);

imunostimulator (imunoglobulin, IFN-γ, G-CSF, imunonutrisi); nonspesifik

(kortikosteroid,

pentoksifilin,

dan

hemofiltrasi).

Endogenous activated protein C memainkan peranan penting dalam sepsis: inflamasi, koagulasi dan fibrinolisis. Drotrecogin alfa (activated) adalah nama generik dari bentuk rekombinan dari human activated protein C yang diindikasikan untuk menurunkan mortalitas pada pasien dengan sepsis berat dengan risiko kematian yang tinggi. J. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Aktivitas / istirahat Gejala malaise b. Sirkulasi Tekanan darah normal/sedikit dibawah jangkauan normal denyut perifer kuat,cepat, takikardia (syok) c. Eliminasi Gejala diare d. Gastrointestinal Gejala : anoreksia, mual muntah e. Neurosensori Gejala : sakit kepala, pusing, pingsan f. Keamanan Gejala : abdominal g. Pernafasan Gejala takipneu, infeksi paru, penyakit vital h. Seksualitas Gejala : puripus perineal 2. Diagnosa keperawatan a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas paru Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x… jam pola nafas kembali efektif Kriteria hasil - Pola nafas efektif - Suara nafas normal, tidak ada suara tambahan - Respiratory rate dalam batas normal

Intervensi Airway management dan oxygen therapy - Kaji pola nafas - Kaji tanda-tanda vital - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Auskultasi adanya suara tambahan - Beri alat bantu pernafasan - Monitor respirasi dan status O2 - Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi b. Ketidakefektifan pola makan bayi b.d Reflek hisap lemah Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x… jam pola makan bayi efektit dan nutrisi terpenuhi Kriteria Hasil : - Klien dapat menyusu dengan baik - Bayi menandakan kepuasan menyusu - Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui Intervensi : - Monitor kemampuan bayi untuk menghisap - Monitor kemampuan bayi untuk menggapai putting - Monitor pengikatan pengisian ASI - Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan - Instruksikan ibu untuk makan makanan yang bergizi c. Hipotermi b.d Kerusakan hipotalamus, Penurunan kemampuan menggigil, Penurunan laju metabolisme, Penguapan/evaporasi dari kulit di lingkungan yang dngin Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah hipotermi teratasi Kriteria Hasil : - Suhu dalam batas normal - Nadi dan RR dalam batas normal - Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Intervensi : - Ukur suhu - Hitung IWL dan balance cairan - Monitor warna kulit - Monitor penurunan kesadaran - Monitor WBC, Hb, Hct - Monitor intake dan output d. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Obstruksi jalan nafas : banyaknya mukus

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x… jam bersihan jalan nafas kembali efektif Kriteria Hasil : - Menunjukkan jalan nafas yang paten - Suara bersih, tidak ada sianosis dan dyspnue - Mampu bernafas dengan mudah - Irama, frekuensi pernafasan dalam batas normal Intervensi : Airway Suction - Auskultasi bunyi nafas sebelum dan sesudah suction - Berikan O2 - Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan - Monitor status oksigen Airway management - Buka jalan nafas - Posisikan untuk memaksimalkan ventilasi - Lakukan fisioterapi dada bila perlu - Auskultasi suara nafas - Monitor respirasi dan status O2

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC Guntur H. 2007. Sepsis. In : Sudoyo, Aru (et all). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Hasan, 2007. Ilmu Kesehatan Anak I. Jakarta: Penerbit Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Herdman, T Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC. Ladewing, Patricia, Dkk.2006. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu, Bayi Baru Lahir Edisi 5. Jakarta : EGC Mansjoer, Arief. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 jilid 1 dan 2. FK UI Media Aesculapius. Jakarta Manuaba, I. B. G. 2007. Pengantar Kuliah Obstertri, Jakarta: EGC Muscari, Mary E. 2005. Panduan Belajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta. EGC Saifudin. 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi 1. YBP-SP. Jakarta Sudoyo, Aru. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1,2,3. Edisi ke empat. Internal Publishing. Jakarta.