Pediatria - Davila.pdf

PRIMERA EDICIÓN

PEDRO DÁVILA TAPIA

PRIMERA EDICIÓN

PEDRO DÁVILA TAPIA

Sinopsis de la Semiología Pediátrica Segunda Edición, Mayo 2016

Autor: Pedro Dávila Tapia REVISIÓN TÉCNICA Pilar Terreros Dávila

Médica, Especialista en Pediatría, Especialista en Biología Molecular e Ingienería Genética. Magíster en Biotecnología Pediatra tratante del Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel (Guayaquil)

Kleber Chiluiza Jaramillo

Médico, Especialista en Pediatría, Magíster en Gerencia y Administración de salud. Diplomado en Prevención de discapacidad Hospital del Niño Francisco de Ycaza Bustamante (Guayaquil) Portada. Licenciado José Heredia Ermida

El Telégrafo EP Edición Cuidado Editorial Diseño y Diagramación Impresión

Derecho del autor emitido por el Instituto Ecuatoriano de Propiedad Intelectual - IEPI, el 09 de mayo de 2016. Registro No.: GYE-007219 Cámara Ecuatoriana del Libro - ISBN: 9978-59-113-0 Quedan rigurosamente prohibidas, bajo las sanciones en las leyes, la producción o almacenamiento total o parcial de la presente publicación, incluyendo el diseño de la portada, así como la trasmisión de la misma por cualquiera de sus medios, tanto si es electrónico, como químico, mecánico, óptico, de grabación o bien de fotocopia, sin la autorización de los titulares del copyright.

Guayaquil-Ecuador 2016

COLABORADORES

Dr. José Vicente Dávila Terreros, MSc. Médico Especialista en Biología Molecular e Ingeniería Genética Especialista en Imagenología Dr. Allan Dávila Terreros, MSc. Médico Especialista en Imagenología Magíster en Emergencias médicas Dr. Pedro Dávila Terreros Médico Especialista en Nefrología Dra. Diana Carreño Cevallos, MSc. Médica Especialista en Oftalmología Magíster en Salud Pública Dra. Marissa Palacios Medina Médico Especialista en Neumología Dra. Jacqueline Dávila Bermeo Psicóloga clínica

CONTENIDO

Introducción�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15 Capítulo 1. La historia clínica en pediatría������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 17 1.2. Normas de la historia clínica en pediatría������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 19 1.2.1. Normas más recomendadas en la elaboración de la historia clínica�������������������������� 20 1.3. Partes de la historia clínica������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 21 1.3.2. Examen físico del recién nacido normal����������������������������������������������������������������������������������������� 27 1.3.3. Alimentación materna��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 36 1.3.4. La OMS ha definido tres tipos de lactancia����������������������������������������������������������������������������������� 38 1.3.6. Ventajas de la leche materna para el bebé������������������������������������������������������������������������������������ 38 1.3.8. Problemas frecuentes durante la lactancia���������������������������������������������������������������������������������� 40 1.3.9. Antecedentes patológicos������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 42 1.3.10. Signos vitales�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 44 1.3.11. La presión arterial��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 46 1.3.12. Datos antropométricos���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 48 1.4. El examen físico�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 52 1.4.1. Inspección general����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 54 1.5. Inspección regional������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 62

Capítulo 2. Crecimiento y desarrollo�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 73 2.1. Crecimiento����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75 2.3. Ciclos de vida�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 77 2.4. Crecimiento compensatorio���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 78 2.7. Desarrollo��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79 2.8. Vigilancia del desarrollo������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 80 2.9. Características del desarrollo������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 81 2.11. Evaluación psicomotriz con el método de Denver����������������������������������������������������������������������������� 82 2.13. Evaluación del neonato������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 83 2.13.2. Criterios físicos���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 86 2.13.3. Criterios neurológicos������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 87 2.13.4. Puntuación�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 88 2.13.5. Evaluación durante el primer año de vida��������������������������������������������������������������������������������� 91 2.13.6. Evaluación segundo año de vida������������������������������������������������������������������������������������������������������� 95 2.13.7. Evaluación del tercer año����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 97 2.13.10. Evaluación del nivel de desarrollo������������������������������������������������������������������������������������������������ 98 2.13.11. Maduración ósea������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 101 2.14. Desarrollo psicológico����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 102 2.14.2. Etapas del desarrollo psicológico por tramos de edad�������������������������������������������������� 103 2.14.3. Cómo afrontar el síndrome del adolescente�������������������������������������������������������������������������� 107

Capítulo 3. Vacunas������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 109 3.1. Vacuna atenuada��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 111 3.2. Vacunas muertas o inactivadas������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 111 3.3.1. Vacunas de ADN recombinante�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 112 3.5. Vacuna frente a la hepatitis “B”������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 113 3.6. Vacuna contra difteria, tétanos y tosferina (triple o DTP)������������������������������������������������������������ 114 3.7. Vacuna pentavalente������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 117 3.9. Vacuna frente a la haemophilus (influenzae tipo B)������������������������������������������������������������������������� 117 3.10. Vacuna frente al meningococo C.����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 121 3.11. Vacuna contra el neumococo�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 122 3.12. Vacuna frente al sarampión, rubéola y parotiditis�������������������������������������������������������������������������� 124 3.13. Vacuna frente al papiloma virus humano���������������������������������������������������������������������������������������������� 127 3.14. Vacuna contra el rotavirus�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 129 3.15. Vacuna frente a la varicela�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 130 3.16. Vacuna contra la gripe����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 132 3.17. Vacuna frente a la “hepatitis A”��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 134 3.18. Vacuna neumocócica conjugada������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 136

Capítulo 4. Exploración semiológica del aparato respiratorio��������������������������������������������������������������������������������������� 141 4.3. Volúmenes pulmonares����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 146 4.5. Mecanismo de la respiración����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 147 4.6. División del aparato respiratorio�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 149 4.7. La tos����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 151 4.8. Inspección del tórax������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 154 4.9. Dificultad respiratoria�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 157 4.10. Percusión del tórax������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 160 4.11. Auscultación del tórax����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 161 4.12. Insuficiencia respiratoria���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 163 4.13. Procedimientos auxiliares de diagnóstico�������������������������������������������������������������������������������������������� 165 Capítulo 5. Exploración semiológica del aparato circulatorio���������������������������������������������������������������������������������������� 167 5.2. Examen físico general��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 171 5.4. Palpación�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 174 5.5. Procedimientos auxiliares de diagnóstico������������������������������������������������������������������������������������������������ 180 Capítulo 6. Exploración semiológica del aparato digestivo����������������������������������������������������������������������������������������������� 187 6.3. Estructura del tubo digestivo���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 190 6.4. Partes del tubo������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 191 6.10. División topográfica del abdomen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 195 6.11. Inspección del Abdomen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 196 6.12. Principales causas de distensión abdominal en el niño�������������������������������������������������������������� 199 6.13. Palpación del abdomen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 200 6.14. Exploración del hígado���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 202 6.16. Palpación del bazo�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 203 6.17. Principales causas de esplenomegalia en el niño���������������������������������������������������������������������������� 204 6.18. Percusión del abdomen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 205

6.19. Auscultación del abdomen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 206 6.20. Exámenes complementarios��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 207

Capítulo 7. Diarrea en el lactante�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 211 7.1. Definición������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 213 7.3.2. Etiología.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 214 7.4.2. Cuadro clínico������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 215 7.5. Tratamiento������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 216 7.6. Deshidratación������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 217 7.6.2. Clases de deshidratación������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 218 7.7.1. Shock hipovolémico����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 219 7.8. Reposición hidroelectrolítica����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 220 7.9. Los probióticos������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 229 Capítulo 8. Alimentación���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 233 8.1. La nutrición�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 235 8.4. Calorías requeridas para el crecimiento���������������������������������������������������������������������������������������������������� 236 8.6.2. Los nutrientes: su función y sus fuentes������������������������������������������������������������������������������������� 239 8.6.3. Suplementos nutricionales������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 244 Capíutlo 9. Exploración semiológica del aparato urinario������������������������������������������������������������������������������������������������� 247 9.1. Exploración clínica���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 249 9.2. Examen físico���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 250 9.3. Signos y síntomas de enfermedad renal���������������������������������������������������������������������������������������������������� 252 9.3.1. La función renal mediante los estudios de laboratorio���������������������������������������������������� 255 9.3.2. Análisis de orina������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 256 9.3.3. Composición química de la orina����������������������������������������������������������������������������������������������������� 258 9.4. Pruebas funcionales������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 265 Capítulo 10. Exploración semiológica de los genitales������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 267 10.1. Genitales masculinos�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 269 10.2. Genitales femeninos���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 274 Capítulo 11. Semiología del aparato esqueléticomuscular��������������������������������������������������������������������������������������������������� 285 11.3. Variaciones fisiológicas��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 288 11.4. Semiología ortopédica����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 290 11.4.2. Examen físico����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 292 11.4.3. Palpación��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 294 11.4.6. Exámenes complementarios������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 297 11.4.7. Exploración radiológica de la cadera������������������������������������������������������������������������������������������ 299 11.4.8. Exámenes de laboratorio��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 300 11.5. Semiología por regiones������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 301 11.5.2. Semiología del miembro superior������������������������������������������������������������������������������������������������ 303

11.5.3. Semiología de la cadera������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 304 11.5.4. Semiología del muslo����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 306 11.5.5. Semiología de la rodilla ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 307 11.5.6. Semiología de la pierna������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 308 11.5.8. Semiología de la columna vertebral�������������������������������������������������������������������������������������������� 309

Capítulo 12. Semiología neurológica��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 311 12.1. Desarrollo Nnurológico (psicomotor) y psicológico del niño en las distintas edades��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 313 12.1.2. Factores que afectan el desarrollo neurológico������������������������������������������������������������������� 314 12.2. Anamnesis�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 315 12.2.2. Examen físico����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 317 12.2.5. Tono muscular y motilidad pasiva������������������������������������������������������������������������������������������������ 320 12.2.6. Examen físico de la cabeza����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 321 12.2.7. Reflejos������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 322 12.3. Semiología de los pares craneanos������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 333 12.3.10. Líquido cefalorraquídeo�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 338 12.3.11. Hipertensión endocraneana����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 342 12.3.12. Evolución de la hipertensión endocraneana no tratada�������������������������������������������� 343 12.4. Semiología del equilibrio����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 345 12.4.2. Exploración de la metría (precisión del movimiento)���������������������������������������������������� 346 12.4.6. Exploración de las praxias������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 347 12.4.8. Estado mental���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 348 12.4.9. Lenguaje���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 349 12.4.12. Sistema motor������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 350 12.4.15. Coordinación.�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 351 12.5. Semiología de la sensibilidad������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 353 12.6. Semiología de los nervios periféricos������������������������������������������������������������������������������������������������������� 354 12.7. Exámenes complementarios��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 354 12.8. Valoracion neurológica de pacientes con trauma-craneo-encefálico��������������������������������� 358 Capítulo 13. Semiología hemática��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 359 13.3. Hemoglobina�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 362 13.5. Volemia��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 365 13.7. Hematocrito���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 366 13.9. Leucocitos�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 367 13.10. Plaquetas�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 369 13.11. Examen físico���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 370 13.12. Exámenes complementarios������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 372 13.13. La coagulación�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 373 13.14. Pruebas para el estudio de las hemostasopatias��������������������������������������������������������������������������� 374 13.15. Pruebas para medir la integridad de los pequeños vasos������������������������������������������������������� 374 13.16.2. Ferremia������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 377 13.20.1. Anamnesis��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 378 13.20.2. Durante el embarazo��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 379 13.20.3. Examen físico�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 379 13.20.5. Procesos anémicos�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 381

Capítulo 14. Semiología del desarollo psicológico del ser humano�������������������������������������������������������������385 14.1. Cambios psicológicos������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 387 14.2. Desarrollo psicológico en la primera infancia (0-2 años)���������������������������������������������������������� 388 14.4. Desarrollo intelectual������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 390 14.5. Desarrollo lingüístico������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 392 14.6. Desarrollo socioemocional������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 394 14.7. Desarrollo psicosocial������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 397 14.8. Evaluación psicológica���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 399 14.9. Enfermedades del desarrollo psicológico más comunes������������������������������������������������������������ 400 14.10. El sueño����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 402 14.10.3. Trastornos del sueño más frecuentes������������������������������������������������������������������������������������� 404

Bibliografía consultada��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 407

INTRODUCCIÓN Sinopsis de Semiología pediátrica es una obra accesible que cubre los contenidos teóricos y prácticos puestos a disposición de profesores y estudiantes de pediatría. Su cometido, valor y limitaciones se orientan a facilitar la introducción a la pediatría. Este trabajo pretende ser un TEXTO GUÍA, donde se informa didácticamente acerca de los temas que conciernen a la “Semiología pediátrica”, cuyo conocimiento es una necesidad en la formación del médico general. El presente trabajo comprende el estudio de las unidades vigentes en el programa oficial de la Cátedra de pediatría, mediante la propuesta de un contenido científico actualizado que sirva de incentivo al ejercicio práctico de los conceptos adquiridos que queden plasmados en la elaboración correcta de la Historia Clínica. Seguro estoy de que los mecanismos del proceso enseñanza-aprendizaje que se incluyen en esta obra facilitarán la adquisición del saber científico aquí propuesto. Para de este modo contribuir, en la formación de nuestros jóvenes que representan el espíritu que el médico docente orienta y comparte. Dr. Pedro Dávila Tapia, MSc.

1 LA HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA

PEDRO DÁVILA TAPIA

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Capítulo 1. La historia clínica en pediatría 1.1. Recomendaciones generales La elaboración correcta de la historia clínica en pediatría, así como en las demás ramas de la medicina, es un elemento indispensable para llegar al conocimiento del niño enfermo, mediante un juicio diagnóstico certero, que luego nos permitirá la aplicación de una terapéutica adecuada. Todo estudiante que se inicia en el estudio de la pediatría, necesita obligadamente, como parte fundamental de su formación en esta materia, adquirir un suficiente aprendizaje y entrenamiento en la confección de historias clínicas. Todos los centros hospitalarios, que tienen entre sus actividades la formación docente, dan prioridad a la confección de este valioso documento que nos permite poseer la capacidad necesaria para hacer un buen interrogatorio y una exploración física adecuada del niño enfermo. Si desde el principio de nuestra formación pediátrica nos dedicamos a la práctica de la historia clínica, acumularemos progresivamente, experiencia y formación, de extraordinario valor para garantizar una práctica profesional de excelencia. La historia clínica además se convertirá en una importante fuente de conocimiento, no solo para el momento, sino también para el futuro, próximo o lejano, puesto que este documento queda en archivo para siempre, permitiendo seguir la secuencia de la enfermedad y ser base de datos de todo estudio que nos interese.

1.2. Normas generales de la historia clínica en pediatría La historia clínica pediátrica nos permite encontrarnos con algunas peculiaridades, por cuanto el estudio del niño abarca varias etapas del desarrollo (recién nacido, lactante, preescolar, escolar, pubertad y adolescencia) y cada una de estas etapas cronológicas se manifiesta con características propias; igualmente hay tipos de patologías que son más frecuentes, casi propias de cada una de las etapas antes mencionadas. Habitualmente, los datos que conforman la historia clínica se obtienen a través de una segunda persona, que por lo común es la madre. En la primera infancia, por la imperfección del lenguaje y la falta de sentido crítico de los niños pequeños es imposible realizar el interrogatorio directo. En PEDRO DÁVILA TAPIA

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niños mayores que pueden comunicarse con nosotros tampoco es posible un interrogatorio confiable, por la influencia del natural temor e inquietud del niño frente al médico. Igualmente, existen dificultades en otros casos, por la tendencia del niño a ser fácilmente sugestionable, afirmando la existencia de datos que no existen o negando otros importantes y evidentes. Otra dificultad en los niños mayores estriba en la falta de educación y ambientación psicológica previa entre el paciente y el médico, labor que debe ser práctica común en todos los hogares, facilitando así la desaparición del temor o recelo del niño ante el médico. El comportamiento afectuoso y paciente del médico, la dotación de un ambiente agradable, la adaptación comprensiva a la situación y reacciones del niño enfermo y su madre, nos permitirán crear un medio de confianza en el que fluirán espontáneamente datos confiables. Caso contrario enfrentaremos a un niño irritable, una madre angustiada que desea terminar la entrevista lo más pronto posible, con datos dados al apuro, sin criterio (responde a toda pregunta afirmativamente), con el consiguiente fracaso en la estructuración de la historia clínica. 1.2.1. Normas más recomendadas en la elaboración de la historia clínica La Historia Clínica debe ser: ordenada, metódica y seguir siempre una pauta, para evitar el olvido de alguna de sus partes estructurales fundamentales. Se requiere por tanto de una “ficha clínica modelo” con un esquema ajustado a nuestro medio: en ella se irá anotando los datos obtenidos en el interrogatorio, examen físico, etc. Disponiendo de toda la paciencia y tiempo requerido en la prolija y detallada elaboración de este documento, procurando que no quede sin consignar ningún dato de interés para el diagnóstico. La ligereza u olvido hacen de esta práctica cansina y sin valor, originando los errores, que van a repercutir en un diagnóstico y terapéutica equivocada, con el consiguiente riesgo de muerte o daño permanente en nuestros niños. El interés científico profesional y humano es imprescindible para llegar a la máxima verdad posible en el diagnóstico. Por más conocimientos médicos o experiencia que se tenga; si no se aplica lo antes indicado, la historia clínica difícilmente cumplirá sus objetivos y con ello se corre el riesgo de sufrir frecuentes y graves errores. El saber realizar y valorar la historia clínica es la clave del éxito del ejercicio médico en general, y por tanto en la pediatría. 20

Sinopsis de Semiología Pediátrica

Se requiere una exactitud rigurosa; a más de claridad y objetividad de los datos obtenidos. Si hay datos dudosos hay que esclarecerlos; a veces, hay datos negativos pero que son de interés en relación con el diagnóstico diferencial futuro. En suma, el estudiante de pediatría debe prepararse y entrenarse para ser perceptivo, cordial, sagaz digno y atento. Debe tener conocimientos de obstetricia, genética, embriología, fisiología y nutrición, como ciencias más afines, para poder pesquisar e interpretar hallazgos semiológicos vinculados con ellas. El tiempo dedicado a la historia clínica ofrece una oportunidad valiosa para conocer el microambiente del que proviene el niño(a), la relación del niño(a), con sus padres, las actitudes de estos acerca de la enfermedad del hijo(a). En el interrogatorio debemos eludir aspectos íntimos, si no se relatan espontáneamente y se pueden encarar después para un mejor enfoque. Deben evitarse excesivas preguntas e interrupciones innecesarias para que no se den confusiones. La actitud serena de nuestra parte crea un clima de confianza, aun en situaciones hostiles de los padres que a veces enmascaran inseguridad, tensión y miedo con respecto a la enfermedad y la vida del hijo. Debemos evaluar el nivel de cultura de los padres que puede condicionar una actitud especial, frente a las enfermedades; se brindará mayor apoyo considerando esas circunstancias y se aprovechará para impartir conocimientos y enseñanzas, con un lenguaje adaptado a ese nivel cultural.

1.3. Partes de la historia clínica 1.3.1. Anamnesis Datos de filiación, identificación y archivo médico Son de gran utilidad para el departamento de Archivo y Estadística de la Institución y para guía del médico historiador; los más importantes son: • Nombre del establecimiento o institución • Nombre del servicio o departamento en el que ha ingresado Nombre o número de la sala • Número de cama • Número de expediente PEDRO DÁVILA TAPIA

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Fecha de ingreso Nombres y apellidos del paciente Edad Sexo Raza Procedencia actual y anterior Domicilio Nombres y apellidos del acompañante Edad Relación con el paciente Instrucción (grado) Religión que profesa Dirección domiciliaria Ocupación (horario-dirección) Estado civil

Todos y cada uno de los datos de filiación propuestos tienen su importancia, veamos algunos ejemplos: En relación al sexo masculino.Ciertas enfermedades hereditarias como la hemofilia, agammaglobulinemia y la estenosis hipertrófica del píloro, son propias de este sexo. En relación con la edad.Hay patologías características de ciertas etapas de la vida de los niños: así tenemos las enfermedades eruptivas, en el pre-escolar; o el síndrome diarreico y la distrofia nutricional en los lactantes. Las enfermedades renales, como la pielonefritis, son comunes en el lactante; la nefrosis en la edad pre-escolar y la glomérulonefritis aguda difusa en la edad escolar. La enuresis nocturna no tiene valor sino a partir del segundo año de vida, etc. En relación a la raza.La enfermedad de Nieman Piek y la idiocia amaurótica familiar se observa generalmente en hijos de israelitas. La anemia hemolítica a células falciformes es casi exclusiva de la raza negra, etc. En relación a la procedencia.Nos orienta hacia el diagnóstico de enfermedades endémicas del lugar de procedencia, como son las leismaniasis, el bocio, paludismo, dengue, fiebre amarilla, anquilostomiasis, tuberculosis pulmonar, etc. 22

Sinopsis de Semiología Pediátrica

Motivo de consulta Es un relato espontáneo que hace la madre de uno o varios síntomas o signos, por los que acude en busca de atención médica. Debe ser lo más preciso y exacto, no debemos condicionar al familiar del paciente sobre la existencia o no de síntomas o signos a nuestra conveniencia. De acuerdo al nivel cultural, la madre se expresará con palabras del lenguaje popular, que el médico debe conocer para dar el significado exacto desde el punto de vista semiológico, cuidando de no cambiar su verdadero significado y trascendencia. Ejemplo: hinchazón (edema) correderas o asientos (diarreas), aventazón (meteorismo), apretón (estreñimiento), dolor de cabeza (cefalea), etc. A veces no refieren nada, ningún síntoma. Dicen simplemente que su hijo no está bien. Lo observa diferente sin poderlo explicar. El médico no puede ni debe subestimar esta apreciación de gran valor, aunque no distinga en ese momento anormalidad alguna. En conclusión se recogerán aquí síntomas y signos y no términos diagnósticos por fundados que parezcan, atendiéndose a la descripción hecha por el familiar. Evolución de la enfermedad actual La evolución de la enfermedad actual es el interrogatorio dirigido por el historiador, hecho en forma ordenada y secuencial, de todos los síntomas y signos que la madre del niño nos refirió en el motivo de consulta. Se requiere plantear tres interrogantes: Fecha del comienzo de la enfermedad. Para obtener el verdadero inicio de la patología, ya que por lo general el familiar del paciente confunde este dato con la gravedad de los síntomas, mientras que al real inicio, con síntomas leves no le da importancia. Dependiendo de la fecha de inicio, estableceremos si estamos ante un cuadro de evolución aguda, subaguda o crónica. ¿Cómo empezó? Se recomienda preguntar en todo caso sistemáticamente por aquellos síntomas o signos de mayor importancia o frecuencia en pediatría como la fiebre, los vómitos, la anorexia, las deposiciones líquidas, la tos, las alteraciones del sueño, el dolor, etc.

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Del conjunto de síntomas o signos que estimamos fundamentales se hará una descripción completa, anotando las características de cada uno de ellos, ejemplos: modalidad de la curva febril, horario en que se presenta, si fue o no cuantificada; vómitos, su aspecto, contenido, cronología de presentación, precedido o no de náuseas. Tos, tipo de tos, en accesos convulsivos, hemetizantes, tos húmeda, tos seca. Deposiciones líquidas, aspecto, color, olor, contenido, frecuencia, cantidad. Dolor, intenso, moderado, leve, localización, irradiación, relacionado con la ingesta, etc. Es necesario al final poner en el orden exacto de aparición de estos signos y síntomas; si aparecieron en conjunto, ponerlos de esa forma. ¿Cómo ha evolucionado? Desde el inicio la enfermedad puede limitarse y desaparecer espontáneamente, caso contrario evolucionar; si la detectamos a tiempo le hacemos frente con la terapéutica correspondiente, si es acertada, se detiene y desaparece. Investigar si se han administrado fármacos antes de llegar a nuestro servicio, si se han administrado preguntar: quien los administró, la dosis, el tiempo de consumo, la vía y el efecto que ocasionaron. Interrogar sobre los puntos oscuros u omitidos, completando la información sobre el apetito, aspecto de las evacuaciones y micciones, constipación, flujo vaginal, actividad, sueño, comportamiento, pérdida de peso, falta de crecimiento, etc. Las manifestaciones de aparición demasiado frecuentes, que se presentan como meros acompañantes, es necesario separarlas de las que tienen más valor. No debemos quedarnos únicamente con los datos referidos directamente por el niño o sus familiares, sino también anotar las manifestaciones apreciadas por el médico. Todos estos datos deben obtenerse con naturalidad y táctica, y no maquinalmente para llenar una ficha. Muchas madres son capaces de dar respuestas claras, precisas y objetivas, otras se muestran reservadas, indecisas y a veces inventan o mienten. Es misión del médico y/o estudiante, conseguir e interpretar los datos con espíritu crítico, dando mayor o menor crédito de acuerdo a la impresión psicológica de la informante y considerando siempre su nivel social y cultural. Tratemos de descubrir a qué atribuye la enfermedad del hijo. A veces frente a un caso confuso, puede omitir por olvido o negar un dato de gran valor. Si se insiste con un: ¿por qué?, o ¿a qué lo atribuye usted? o ¿tiene alguna idea de la causa que motivó esta enfermedad?, no solo 24

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puede lograrse el dato o datos claves, sino que la persona (madre o familiar) se sentirá halagada de ayudar al médico a llegar al diagnóstico. En el caso frecuente de que el paciente haya sido atendido anteriormente por otro médico o servicio en la enfermedad que es objeto de la consulta, debemos tomar los datos del tratamiento a que ha sido sometido con todo el detalle posible. En algunas ocasiones acompaña al paciente una breve carta o resumen de referencia clínica del médico que envió al paciente a la consulta o servicio actual; en él puede constar su juicio clínico, análisis varios y terapéutica seguida. Esta información, por su indudable valor, debe ser igualmente registrada en la historia clínica. Al término de la Evolución de la enfermedad actual, debemos consignar el o los Aparato(s), Afecto(s). Anamnesis remota En esta parte de la historia clínica nos referimos a tres etapas que son: prenatal, natal y postnatal. Prenatal o embarazo. Se trata de saber si el embarazo fue simple, gemelar o múltiple, si fue a término o prematuro, si hubo control prenatal o no, si fue asistido por médico, alimentación haciendo énfasis en los tres primeros meses de embarazo, si fue asistido en centro de salud o domicilio, se anotarán los abortos, enfermedades infecciosas de cualquier etiología y fecha de embarazo en que se manifestaron. Ejemplo: la rubéola, que en los primeros meses del embarazo es causa de malformaciones en la conformación del cráneo, corazón, ojos, etc. Mientras que en los meses subsiguientes es causa de mal funcionamiento de estos órganos. Otras se transmiten por vía transplacentaria como la sífilis, paludismo, toxoplasmosis. El hidramnios coincide a menudo con malformaciones congénitas del tipo anencefalia, obstrucción del tubo digestivo, según la etapa del embarazo en que se presenten. El consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, determinan fetos de bajo peso y talla. Los traumatismos quirúrgicos y anestésicos, amenazas de aborto, Rx especialmente a nivel del abdomen y pelvis, maltrato físico y psicológico, consumo de fármacos, etc., conllevan a problemas ya sea en la conformación orgánica o en su funcionamiento. Etapa natal o parto. Se averigua la edad de la madre, vía y sitio del parto (centro médico o domicilio), quién le atendió (profesional o empíriPEDRO DÁVILA TAPIA

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co); tiempo promedio en el que se desarrolló el periodo expulsivo del parto comprendido desde la primera contracción dolorosa hasta el nacimiento: los muy demorados, o muy rápidos facilitan la hemorragia, la asfixia, el trauma, la hipoxia. La cesárea innecesaria y las maniobras de extracción (fórceps y / o ventosas), presiden a los problemas neurológicos; el uso de ocitósicos y anestésicos que predisponen a la hipoxia. Etapa postnatal o neonatal. Averiguar el puntaje del Test de APGAR, si lloró inmediato al parto, si fue sometido a maniobras de resucitación, alojamiento conjunto con la madre, peso, talla, perímetro cefálico y perímetro torácico, color de la piel, inicio de la alimentación, etc. Tabla 1.1. TEST DE “APGAR” SIGNO Frecuencia cardiaca (pulsaciones/min.) Esfuerzo respiratorio Tono muscular Respuesta a sonda nasal Color de la piel

0 PUNTOS

1 PUNTO

2 PUNTOS

Ausente

<100

>100

Ausente Laxo de extremidades

Lento, irregular Cierta flexión

Bueno, llora Movimiento activo

Cianótico, pálido

Cuerpo rosado, extremidades cianóticas

Completamente rosado

Sin respuesta

Mueca

Fuente: www.es.wikipedia.org/wiki/Test_de_Apgar.

Tose o estornuda

El Test de Apgar. Es un examen clínico empleado en la evaluación del recién nacido para obtener una primera valoración simple (macroscópica), y clínica sobre el estado general del neonato después del parto, de acuerdo a cinco parámetros fisioanatómicos simples, que son: frecuencia cardiaca (pulsaciones/min.), esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta a sonda nasal y color de la piel. A cada parámetro se le asigna una puntuación entre 0 y 2 puntos, sumando las cinco puntuaciones se obtiene el resultado del test. El test se realiza al minuto, a los cinco minutos y, en ocasiones, a los diez minutos de nacer. La puntuación al 1 minuto evalúa el nivel de tolerancia del recién nacido al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento, mientras que la puntuación obtenida a los 5 minutos, evalúa el nivel de adaptabilidad del recién nacido al medio ambiente y su capacidad de recuperación; se considera resultado normal entre 8 y 10 puntos.

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En un recién nacido con una puntuación baja (< 7) al minuto que a los 5 obtiene unos resultados normales (> 8), no implica anormalidad en su evolución. Todo neonato con puntuación < 7 a los cinco minutos debe pasar a cuidados intensivos para una valoración clínica y recuperación inmediata. En un recién nacido que marca 0 puntos de Apgar se debe evaluar clínicamente su condición anatómica para dictaminarle estado de muerte. Gracias a este método, se ha logrado reducir las tasas de mortalidad y morbilidad, al evaluar el estado del bebé inmediatamente después de nacer. El Test de APGAR es una herramienta valiosa para la Salud Pública Infantil. Superado la evaluación del T. de Apgar, pasamos a evaluar la edad gestacional del neonato, mediante el método de Usher: Tabla 1.2. Evaluación de la Edad Gestacional con el Método de Usher SIGNO Pliegues plantares

Pabellón auricular

Pelo

Nódulo mamario

Genitales masculinos

Genitales femeninos

< de 36 SEMANAS 1 o más en 1/3 ant. Del pie Fácilmente plegable, escaso cartílago, no vuelve a posic. Fino, aglutinado, difícil de separar. 0,5 cm diámetro

Escroto pequeño, pocas arrugas, test. En cond. inguinal Labios mayores rudimentarios, sobresalen menores

ENTRE 36 Y 38 SEMANAS

> DE 39 SEMANAS Pliegues en toda la Pliegues en 2/3 ant. planta Menos deformable, cart. Rígido, poco deformable. Regular, demora en volver a Cart. posición. Grueso, vuelve rápido. Fino, aglutinado, difícil de Grueso, individualizable separar (hasta 37) (>38s) >1cm diámetro (excepto 0,5-1 cm diámetro. desnut.) Escroto pendular Escroto intermedio, algunas arrugado, testic. En arrugas, test. en escroto escroto Labios mayores cubren Labios mayores casi cubren los menores. Leucorrea los menores y/o seudomenstruación

Fuente: www.wikipedia.org/wiki/Test_de_Usher.

1.3.2. Examen físico del recién nacido normal El objetivo del primer examen al momento de nacer es proporcionar una evaluación del estado de desarrollo, bienestar del niño y descubrir cualquier manifestación de desviación de lo normal en la forma o en la función que pudiera requerir un tratamiento inmediato o en un periodo más tardío. También proporciona un punto de partida con el cual poder valoPEDRO DÁVILA TAPIA

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rar el progreso y con el que establecer comparaciones en ulteriores exámenes, incluido el que se hará al dar de alta el niño del centro maternal. Inspección general Debe incluir una valoración completa del crecimiento y nutrición prenatales del niño, con una valoración del grado de madurez alcanzada. Después de esto, debe procederse a un examen más sistemático de las regiones del organismo y de los diversos sistemas. La definición de normalidad comienza con las medidas corporales, relacionadas al peso, talla, circunferencia cefálica, circunferencia torácica y abdominal. Postura El recién nacido sano, cuando descansa en posición en decúbito supino, suele adoptar una flexión parcial de brazos y piernas y tener la cabeza ligeramente vuelta hacia un lado. Aun sin pañales, que las mantengan separadas, las articulaciones de la cadera están parcialmente en abducción. Si se le vuelve a decúbito prono, la flexión de las extremidades es marcada, de modo que las nalgas están elevadas y las rodillas sostienen, en gran parte, el peso de la porción inferior del cuerpo. La cabeza está vuelta hacia un lado. El movimiento es más evidente en la cara y extremidades. Hay que observar si existe asimetría, movimientos no usuales o falta de movimientos. Datos antropométricos Peso: El peso promedio del recién nacido (RN), es de 3 kg con variaciones que están entre 2.500 g a 3.800 g. Determinar la talla: la talla promedio es de 50 cm. con variaciones que van de 45 a 55 cm. Perímetro cefálico: el valor promedio es de 35 cm. Perímetro torácico: es de 33 cm. promedio. Perímetro abdominal: variable entre 34 a 37 cm. Longitud del pie: promedio es de 7 a 8 cm.

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Vérnix Caseoso o Unto Sebáceo Todo RN, menor de 40 semanas de gestación está recubierto de esta sustancia grasosa blanquecina. El Lanugo Es un vello muy fino como lana, localizado en el dorso, espalda y hombros y es signo de prematuridad, generalmente. Color de la piel Normalmente el RN a término tiene la piel rosada debido a que los niveles de hemoglobina están muy elevados, hay una policitemia fisiológica que va regulándose en el transcurso de los días y va bajando progresivamente. La piel del RN a término se descama a partir del 2º a 3º día; en el prematuro tarda de 2 a 3 semanas, por ello el color rojo langosta que presenta. Es probable observar además palidez, cianosis, hemorragias, ictericia, erupciones o manchas de nacimiento. El color de la piel cambia muy rápidamente según los cambios del flujo sanguíneo en los capilares cutáneos. La vasoconstricción causa palidez; la vasodilatación, enrojecimiento, y el enlentecimiento de la circulación periférica, cianosis. Los cambios no son siempre uniformes; en ocasiones aparece un cuadro clínico llamativo en una mitad del cuerpo, por ejemplo, el lado derecho enrojecido y el lado izquierdo blanco. Esto se conoce como el “signo de arlequín” y carece de significado patológico. Petequias y Equimosis Resultan por compresiones o lesiones locales de la piel durante el parto o por enfermedades hemorrágicas o infecciosas. Naevi flammei o nevus flamígeros Son zonas temporales de enrojecimiento en la raíz nasal, párpados superiores o en la nuca. Desaparecen gradualmente, pero pueden reaparecer cuando el niño está caliente, como después de un baño con agua tibia o después del llanto.

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Milium Pequeñas manchas blanquecinas y opalescentes sobre la nariz y estructuras circundantes. Son glándulas sebáceas bloqueadas que se vacían espontáneamente. No es necesario ningún tratamiento, pero es importante distinguirlas de las pústulas cutáneas. Hemangiomas Son lesiones dérmicas de tipo vascular. A menudo desaparecen en pocos años sin tratamiento, aunque algunos pueden aumentar de tamaño principalmente para los del tipo cavernoso. Son manchas de color rosado, a veces rojo violáceo localizadas con más frecuencia en la nuca, cuero cabelludo, frente y párpado superior, y menos frecuentemente en el resto del cuerpo. Descamación Sucede algunas veces poco después del nacimiento, más marcada en manos y pies. La piel de los niños de bajo peso para su edad gestacional es a menudo seca y escamosa. Pelo Gran parte del pelo del cuero cabelludo presente en el nacimiento puede caer durante las primeras semanas de vida. Raras veces persiste el color exacto del cabello de las primeras semanas. Uñas En los RN a término el borde ungueal está a nivel de pulpejos de dedos, en los prematuros las uñas están esbozadas o rudimentarias y en los postmaduros las uñas rebasan el reborde de los pulpejos de los dedos. Mancha Mongólica Es una mancha de color azul pizarra localizada en la región sacro-glútea, dorso, espalda y cara posterior de extensión de las extremidades. No tiene ningún significado patológico y desaparece con el tiempo.

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Eritema Tóxico Son micropápulas eritematosas diseminadas en todo el tórax, aparecen entre el 2 y 3 días de vida, más frecuentes en época invernal por el exceso de calor y humedad ambiental o por el exceso de ropa. Ictericia Es muy frecuente, hay que determinar si es fisiológica, si se presenta a partir de las 48 a 72 horas de edad; esta cede con exposición a los rayos solares en pocos días. La ictericia patológica aparece generalmente en las primeras 24 horas y va aumentando en intensidad, se debe a: Incompatibilidad Rh, Sepsis, TORCHO, etc. Palidez Es sinónimo de anemia. Esta puede ser por: hemorragia o hemólisis. Cianosis Es el color azulado de la piel. Si es localizada en las uñas de manos y pies, o pabellones auriculares, se denomina cianosis dístal o acrocianosis, producida por labilidad vasomotora por frío; no olvidar que el recién nacido es termolábil y hay que darle calor extra, junto con buena ventilación y humedad adecuada. Una de las causas más comunes de muerte de neonatos sanos es la hipotermia en las primeras 8 horas de vida. Si la cianosis es generalizada hay que descartar patología cardiovascular, respiratoria o neurológica. Petequias Son pequeñas lesiones cutáneas superficiales de tipo vascular. Si se encuentran aisladas en pequeño número, generalmente no significan patología. Y si son generalizadas y abundantes, hay que investigar una discrasia sanguínea; si son escasas y localizadas no tienen significado patológico. Edema Todo niño nace edematizado en mayor o menor grado. Este edema se observa a nivel del dorso de manos y pies en un grado leve que ocupa el 10% de su peso y se reabsorbe espontáneamente en la primera sePEDRO DÁVILA TAPIA

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mana de vida, razón por la cual el peso real del niño se determina a los siete días. Si el edema es generalizado hay que descartar patologías tales como: Septicemia, Cardiopatías, Enfermedad renal, Enfermedad hemolítica neonatal, etc. Suturas craneales Descartar cabalgamientos óseos, especialmente en partos distócicos. Fontanelas La fontanela anterior tiene forma romboidal con un diámetro aproximado de 2 x 2 cm, normalmente se encuentra ligeramente deprimida; si está abombada, como en la hipertensión endocraneana de cualquier etiología y por exceso de vitaminas A o D; la fontanela deprimida es signo de deshidratación; si está grande > 2 x 2 cm, puede ser por rubéola congénita, osteogénesis imperfecta, hipotiroidismo, síndrome de Down, niños prematuros; y si está muy pequeña < 1 cm, se observa en microcefalia, hipertiroidismo, craneosinostosis (cierre prematuro de las suturas craneales), etc. Plagiocefalia Es el desarrollo asimétrico del cráneo. Esto comúnmente se corrige solo hasta cierto punto, pero hay que investigar cuando la condición parece ser progresiva, pues puede haber una craneosinostosis unilateral. Craneotabes Raras veces, pequeñas zonas de los huesos parietales próximas a las líneas de sutura pueden ser blandas y percibirse un tictac a la presión. Cuando es localizado no tiene importancia y se denomina craneotabes. Oídos Se debe hacer revisión de los conductos auditivos externos y observar el tipo de desarrollo y posición de los pabellones auriculares. Pabellones accesorios (Poliotas), observados en la línea que va de la comisura bucal al oído. Por lo común, están situados por delante del pabellón y pueden ir relacionados a malformaciones renales o gastrointestinales.

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Cara Las modificaciones de las características faciales según las circunstancias raciales y familiares hacen aconsejable ver a los padres y hermanos antes de decidir si la facies de un niño es anormal. La expresión de la cara puede ser una guía útil del estado general de un niño y, por tanto, interesa observarla. La experiencia pronto enseña a diferenciar el niño irritable hiperactivo del gravemente enfermo. Ojos Son difíciles de examinar. El futuro color de los ojos no puede ser establecido al nacimiento, pues todos los niños tienen un iris azul grisáceo. Los movimientos no están completamente coordinados y, por tanto, es posible un estrabismo transitorio. Raras veces hay lágrimas y una secreción ocular suele indicar cierto grado de irritación conjuntival o de bloqueo del conducto naso lagrimal. Las pequeñas hemorragias sub conjuntivales desaparecen sin tratamiento. Las cataratas son difíciles de identificar en el nacimiento si no están bien formadas. El epicanto Es un pliegue cutáneo en el ángulo interno de la fisura palpebral, es corriente en los niños pequeños y generalmente desaparece conforme el niño se hace mayor. La longitud de la fisura palpebral varía, pero solo es anormal cuando no permite que los párpados se separen suficientemente para que la pupila dilatada quede por completo al descubierto. El hipertelorismo Es la distancia exagerada entre los bordes internos de ambos globos oculares; normalmente equivale al diámetro del globo ocular. También se puede decir que la distancia entre el centro de cada pupila es el doble del diámetro del globo ocular. Nariz La comprobación de la permeabilidad de ambas vías aéreas nasales debe formar parte del examen rutinario del recién nacido y de por sí es corroborada inicialmente al momento del nacimiento por penetración de la sonda de aspiración. Puede verificarse posteriormente aseguránPEDRO DÁVILA TAPIA

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dose que la boca esté cerrada y luego ocluyendo el orificio nasal de cada lado por turno. Una ligera retracción de la pared torácica puede ser causada por un paso estrecho de las vías nasales, pero un distrés y retracción importantes indican un bloqueo de las vías respiratorias. Boca Debe observarse primero el desarrollo mandibular, con particular referencia a un hipo desarrollo o una gran asimetría. Las ampollas por succión en los labios pueden ser aceptadas como normales y aparecen especialmente en niños alimentados al pecho. La lengua Ver el tamaño y posición de la misma ya que la Glosoptosis es una causa potencial de obstrucción de vías respiratorias. El frenillo se inserta en la punta de la lengua y raramente interfiere el movimiento normal de la lengua en esta época de la vida. El paladar Observar su integridad. A veces se observan en la mucosa del paladar unas pequeñas zonas blancas grisáceas a cada lado de la línea media, llamadas perlas de Epstein, y constituyen un hallazgo normal. Cuello Es corto y difícil de examinar. El margen de movilidad es mayor que en el adulto. Hay que observar la presencia de tumefacciones de las partes blandas (lesión del esternocleidomastoideo: tortícolis congénita, quiste tirogloso, higroma quístico, etc.). No olvide palpar suavemente las clavículas, para comprobar su indemnidad o sentir alguna crepitación en caso de fractura de alguna de ellas, es muy importante explicar a la madre si se presenta este problema antes de su egreso del hospital. Es penoso valorar al recién nacido en un periodo más tardío de la etapa neonatal y palpar el callo óseo formado. El tórax Comenzar con una valoración general de su forma, tamaño, simetría y movimiento. Pezones: posición, forma, contorno, pezones accesorios. 34

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Mamas La ingurgitación mamaria puede presentarse en ambos sexos. Alcanza el máximo del 3° al 5° día y regresa espontáneamente, aunque las mamas pueden permanecer agrandadas durante varias semanas. En ocasiones hay secreción de calostro. Siempre que sea evitada la infección, el proceso no es perjudicial ni requiere tratamiento. Las costillas En el recién nacido, son mantenidas más horizontalmente, aumentando el diámetro antero posterior del tórax y limitando el movimiento de la caja torácica. Por lo tanto, debe tenerse en cuenta que el diafragma se convierte en el factor más importante en el movimiento respiratorio. El movimiento respiratorio puede ser observado y valorado más fácilmente en la parte media superior del abdomen, por debajo de la apófisis xifoides del esternón. La frecuencia varía considerablemente con la actividad, pero en reposo es del orden de los 40 ciclos por minuto. Cifras superiores a 60 por minuto deben ser consideradas anormales. El abdomen La inspección es muy importante para observar el grado de prominencia, comparando en particular, los segmentos superiores e inferior. La distensión de una parte superior es corriente después de las tomas. La ausencia de distensión abdominal inferior, el peristaltismo intenso o la gran distensión sin peristaltismo son anormales e indican la necesidad de una investigación inmediata. Recuerde que un abdomen excavado con una gran dificultad respiratoria puede corresponder a una hernia diafragmática. El cordón umbilical Observar el número de vasos (síndrome de arteria umbilical única). La retracción del mismo con desecación ocurre rápidamente después del nacimiento al ocluirse las arterias umbilicales, quedando los tejidos privados de su irrigación sanguínea. El desprendimiento del cordón suele producirse entre el 5° y 10° días. El intervalo es más largo cuando el cordón se ha mantenido húmedo y si ha habido una excesiva colonización bacteriana. La exposición del cordón y la aplicación de antisépticos locales previenen el retraso del desprendimiento.

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Genitales Es importante la identificación de la abertura uretral en ambos sexos. En los varones, las dos gónadas deben ser palpables y capaces de ser llevadas al escroto. Los genitales femeninos muestran considerables diferencias de la forma encontrada en una edad más avanzada de la infancia; el clítoris y los labios mayores son más prominentes. Puede aparecer poco después del nacimiento una secreción blanca y espesa. Es necesario verificar la permeabilidad de la cavidad vaginal. La hemorragia como resultado de la supresión de estrógenos no se considera anormal (crisis genital), a menos que sea excesiva. Extremidades Tras el examen de la parte anterior del tronco deben ser examinados los miembros, prestando atención a las longitudes relativas de los segmentos superiores e inferiores y comparando ambos lados. Los dedos de las manos y los pies deben ser contados y separados para descubrir la presencia de membranas o dedos supernumerarios (Polidactilia). Hay que palpar los dedos para comprobar el número de falanges e inspeccionar las uñas. Las palmas de las manos y las plantas de los pies, nos informará acerca del aspecto y la forma de los surcos (¿pliegue simiano?). 1.3.3. Alimentación materna Durante los seis primeros meses de vida, el niño puede vivir con solamente el pecho materno y agua (en los climas cálidos), en los tres meses iniciales se debe dar de lactar sin contemplar horarios (libre demanda). A partir del 3er. mes es necesario suplementar la leche materna con la administración de hierro por vía oral (2 a 4 mg por kg/peso/día), a la vez que se requiere establecer horarios (cada 3 horas) entre cada lactada. La leche materna es sin duda el alimento ideal. Conceptos económicos, sociales, científicos y psicológicos, etc., reafirman sus ventajas. Es el alimento homólogo de la especie; de mayor digestibilidad; su administración es higiénica y económica y facilita el contacto permanente de la madre con el hijo (binomio que garantiza un futuro ser humano 36

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estable). El calostro, por su parte, tiene un alto contenido de IgA e IgM, contribuyen a aumentar el estado inmunológico del intestino y de los pulmones frente a los gérmenes enteropatógenos que lo invaden. Deben así preconizarse con entusiasmo e insistencia los beneficios de la Lactancia materna, recurriendo a todos los medios de divulgación posible, y una de las mejores oportunidades la tenemos nosotros en el momento de hacer la Historia clínica. Debe darse los dos pechos: del primero, 10 a 15 minutos y del segundo 5 minutos aproximadamente, Foto 1.1. Alimentación materna sin pasar de 20 minutos. De este modo se evitará las grietas en el pezón materno (una de las causas más frecuentes de destete prematuro) y la aerofagia resultante de la succión prolongada. Se ha podido demostrar que en los primeros 5 a 10 minutos de succión saca el 80 al 85% de la ración. No explicaremos, por demasiado conocidas, las condiciones de posición, comodidad y tranquilidad que la madre debe adoptar mientras amamanta a su hijo.

Fuente: www.bebesymas.com/ lactancia.

Luego de darle el pecho, el recién nacido debe eructar todo el aire ingerido, que en algunos lactantes es mucho y hace que regurgiten, tengan meteorismo y gases, y que esto les cause dolor tipo cólico, con las consiguientes incomodidades y llanto. Después de amamantar es buena práctica acostar al bebé en decúbito ventral sin almohadas y con la extremidad cefálica inclinada sobre un costado, se previenen así las regurgitaciones y la aspiración de ellas o de los vómitos. Esta posición es obligada sobre todo en las noches, cuando el sueño de los padres hace que el niño esté desprotegido. Prácticamente no hay contraindicaciones para la lactancia materna: es casi un axioma que la leche de la madre, si falla, es en cantidad y excepcionalmente en calidad. Por lo tanto la principal causa de destete es la hipogalactia; en cuyo caso se procederá a complementar con una alimentación mixta. La leche materna es la mejor fuente de nutrición PEDRO DÁVILA TAPIA

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durante los primeros 6 meses de vida, porque contiene cantidades apropiadas de grasa, carbohidratos, proteínas, vitaminas y las hormonas que los bebés necesitan. La leche materna también contiene anticuerpos de la madre que pueden ayudar al bebé a resistir las infecciones. 1.3.4. La OMS ha definido tres tipos de lactancia Lactancia materna exclusiva Ningún otro alimento o bebida ni siquiera agua es ofrecido al lactante, por lo menos los primeros cuatro a seis meses de vida. Se permite que el lactante reciba gotas de hierro, vitaminas u otro medicamento necesario. Lactancia materna predominante Significa que la fuente principal de nutrimentos es la leche humana pero el lactante ha recibido agua o bebidas a base de agua (agua endulzada, té o infusiones) jugos de frutas o electrolitos orales Lactancia materna parcial La cual consiste en darle al niño tanto leche materna como cualquier otro alimento o sustituto de leche. 1.3.5. Cambios en la composición de la leche materna Calostro Es la secreción de la leche que está presente en los primeros cinco a siete días postparto, es de color amarillo claro, con 2 a 20 ml. por mamada y hasta 100 ml. diarios. Rica en proteínas, minerales, vitamina A, E, B12 y B6. Tiene menos grasa y carbohidratos que la leche madura. Mayor cantidad de proteínas de fácil absorción y muy rica en sustancias bactericidas (macrófagos). Los macrófagos producen: lactoferrina y lisozima. Numerosos anticuerpos (IgM e IgA), que protegerán al bebé contra infecciones sobre todo de tipo respiratorio y digestivo respectivamente; se considera al calostro la primera inmunización. Protege de las infecciones neonatales y disminuye la incidencia de Enterocolitis necrotizante aguda. El calostro determina deposiciones con heces inodoras, pastosas, pegajosas de color verde oscuro.

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Leche de transición Se produce entre el 7º y 10º día, cuando ocurre un incremento progresivo de lactosa y disminución de las grasas y proteínas, la leche materna se verá más blanca y espesa y su composición será más parecida a la leche madura. Leche Madura A partir de los 15 días y puede continuar por más de 15 meses. Al inicio de la lactada es azulada, aguada y fina. La leche que se secreta al final es más blanca porque contiene mayor cantidad de grasa. Su volumen se mantiene más estable iniciándose en 700 ml. para llegar gradualmente a 1.000 o 1.200 ml diarios. Contiene todos los nutrientes que el niño requiere para su crecimiento y desarrollo, además proporciona los anticuerpos y sustancias que protegerán al niño de las infecciones; las heces se presentan semilíquidas y amarillas (como yema de huevo), con una frecuencia de hasta 15 veces al día. Nutrientes presentes en la leche materna Proteínas Importantes para el crecimiento optimo, el 60% formadas por albúminas e inmunoglobulinas. Lípidos Constituyen la principal fuente de energía, aportan el 50% del valor calórico total del lactante. Hidratos de carbono Proporcionan alrededor del 35% del valor calórico, la lactosa es el carbohidrato más abundante. Vitaminas Las vitaminas que están en mayor concentración son la: A, C, E, B1, B2, B6 y B12.

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Calcio En la leche materna se absorbe fácilmente por la lactosa y buena digestión de las grasas. 1.3.6. Ventajas de la leche materna para el bebé El acto de amamantar crea y mejora la relación madre e hijo. La digestión de la leche materna es más fácil y eficiente. Tiene la proporción ideal de nutrientes. La grasa de la leche materna incluye la lipasa, enzima que ayuda a digerir la leche. Alimento completo en los primeros seis meses de vida, etapa donde se produce mayor crecimiento del cerebro. Satisface al niño de su necesidad de afecto, protección, seguridad y fortalece la relación emocional madre e hijo. Favorece el funcionamiento de estructura ósea y muscular máxilo-facial que ayuda al desarrollo del lenguaje. Se adapta a los requerimientos cambiantes del niño. Se encuentra lista a temperatura ideal, libre de contaminación y de fácil digestión evitando estreñimiento. Protege de las enfermedades infectocontagiosas, parasitarias y alérgicas y alteraciones metabólicas. Transmite inmunidad pasiva. Disminuye la gravedad de las alergias. Disminuye el riesgo de infecciones respiratorias, digestivas, de las vías aéreas superiores y de otitis. Disminuye considerablemente el riesgo de muerte súbita. Disminuye el riesgo de obesidad. La leche materna protege al niño de enfermedades de la piel. Ventajas para la madre Favorece la unión madre e hijo. Rápida involución uterina. Disminución de la incidencia de cáncer de mama y ovario. Sentimiento de autorrealización como madre. Ahorro de tiempo, compra y preparación de biberones y formulas infantiles. Evita hemorragias e infecciones en el puerperio. Propicia mayor pérdida de peso de la madre. Reduce el riesgo de cánceres de mama (debido al efecto hormonal). 40

Sinopsis de Semiología Pediátrica

Gráfico 1.1. Inmunología de la leche materna

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itos Linfoc

s

ificado

B mod

Ig A s Específ. Ig A s Específ. Linfocitos B

Al Intestino Materno

Al Broquio Materno

modificados

Las madres que amamantan a su bebe deben: Beber todos los días bastante líquido, especialmente agua. Comer bien y mantener una nutrición apropiada. Descansar lo suficiente. Relajarse y disfrutar de la experiencia de la maternidad. Cuidar adecuadamente los pezones y las mamas. Entender que cualquier medicamento que tomen puede entrar en la leche materna y afectar al bebé. 1.3.7. Contraindicaciones para la lactancia materna Absolutas Actitud negativa de la madre. Enfermedad infectocontagiosa de la madre en su fase activa. Medicamentos inmunosupresores. Agentes psicoterapéuticos (litio). 42

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Hipnóticos y sedantes. Drogas (alcohol, cafeína, nicotina, etc.). Radioisótopos y radioterapia. Infección por VIH (virus de inmunodeficiencia humana) o SIDA. Desnutrición grave. Relativas Mastitis. Abscesos de la glándula mamaria. Uso de anticonceptivos. Educación nutricional Tiene repercusiones directas sobre la lactancia. Si se complementa con ingesta de 25 a 100 g de proteínas la secreción láctea aumenta el Ca, hierro, Vitamina C. Y permanecen en niveles adecuados así la madre esté en grave estado de desnutrición. Cuidado de senos y pezones durante el periodo prenatal Hacer ejercicios de estiramiento y rotación de los pezones, masajes de los senos, dos veces al día. No usar alcohol, ni jabón en el aseo de los pezones. Durante las últimas semanas del embarazo se recomendarán masajes de senos y extracción de gotas de calostro. El niño debe ser alimentado desde el momento del nacimiento, alternando las dos mamas y a libre demanda. Lavar los pezones con agua hervida fresca, luego de cada mamada. Aseo meticuloso de prendas de vestir de la madre. Relactación Proceso mediante el cual una madre que ha cesado la producción de leche puede volver a amamantar al niño, restableciendo la producción de prolactina y oxitocina gracias al estímulo producido por la succión. No se produce calostro. Lactancia inducida Mujeres que no han sufrido los cambios fisiológicos y glandulares del embarazo, parto, lactancia, con manejo adecuado del médico, preparaPEDRO DÁVILA TAPIA

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ción con estimulo del pezón periódicamente y con la succión del niño, puede lograr producir leche. No se produce calostro. 1.3.8. Problemas frecuentes durante la lactancia Problemas en la madre Congestión mamaria Pezones dolorosos agrietados Obstrucción de los conductos lactíferos Mastitis Problemas del niño Prematuro Con regurgitación Con vómito Con diarrea Que duerme excesivamente Con cólico Labio o paladar hendido Síndrome de Down Madre que fallece Lactancia al pecho de una madre sustituta del mismo entorno familiar o de la comunidad, si eso no es posible acudir a leche humana de bancos de leche. Ablactación A partir de los 6 meses de edad se procede a la inclusión de alimentos no lácteos y se mantiene la leche materna. Crecimiento y desarrollo.Ver, II. Capítulo. Vacunas.Ver, III. Capítulo. 1.3.9. Antecedentes patológicos Personales Se averigua si ha padecido el niño cuadros similares anteriormente, otras patologías, del árbol respiratorio, del tracto gastrointestinal, alergias, parasitaria, osteoarticulares, otorrinolaringológicas, dermatológicas, urogenitales, del sistema nervioso, accidentes quirúrgicos, 44

Sinopsis de Semiología Pediátrica

traumas de cráneo, perdida del conocimiento, etc., que pudieron tener relación con la enfermedad actual. Familiares Se interroga si entre los ascendientes directos o colaterales (padres, hermanos, abuelos y tíos). Si alguno ha padecido o padece la misma enfermedad del niño, otras enfermedades consideradas hereditarias, como el cáncer, asma, mentales, cardiocirculatorias, diabetes, etc., anotando el parentesco. Si hubo muerte de ascendientes directos o colaterales establecer el parentesco. Se averigua además sobre enfermedades renales, digestivas, discrasias sanguíneas, sífilis, tuberculosis, intoxicaciones, artropatías, SIDA y otras de importancia epidemiológica. Hábitos Se interroga si se succiona el o los dedos, si ingiere trozos de: papel, madera, lápices, borrador, canicas, imperdibles, uñas, cabellos (origen de los Bezoares), degeneraciones en el gusto: picantes, amargos, exagerada sal o azúcar, tierra, consumo de alcohol, estimulantes, alucinógenos, hábitos sexuales, higiene sexual, etc. Encuesta Social Vivienda Si es propia, rentada, invadida, de que material está construida, cuántas habitaciones tiene, como se comparten, ventilación, iluminación, agua potable, aguas servidas, si consumen agua hervida o no, conservación del agua. Alimentos ¿Cómo se almacenan? (nevera, alacena, guardafrío, cajas, etc.). Gasto mensual en comida por persona (se divide el gasto semanal de comida entre el número de personas en la casa); cuál ha sido el régimen alimentario del niño, en qué proporción están comprendidos en esta dieta, tanto los hidratos de carbono, proteínas y grasas; investigar todos los alimentos más comúnmente usados en el sector y hogar de donde proviene el niño, a qué edad fueron introducidos dichos alimentos y los días por semana en que son suministrados, su cantidad y frecuencia.

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Disposición de las excretas W.C, letrinas, a la intemperie, a las aguas del estero, etc. Basura Lugar de acumulación diaria (en fundas, tachos, hoyos, si se mantienen tapados o destapados). Su disposición final: se bota, se quema, si es llevada por el aseo urbano y con qué frecuencia. Ocupación del o de los padres Reportar profesión, oficio u ocupación. Si están empleados, subempleados o desempleados. Seguro social Si la familia o alguno de sus miembros están amparados por el Seguro Social Obligatorio. Ingreso familiar por mes Calcular el ingreso per cápita mensual de la familia (suma de todos los ingresos económicos de los miembros de la familia, dividido para el número de personas que la integran). Educación Se pondrá la educación que tiene cada uno de los habitantes de la familia. Animales que comparten la habitación. Número y características de cada uno de ellos. Distracciones familiares Si acuden o no a programas de sano esparcimiento. 1.3.10. Signos vitales Toma de la temperatura La temperatura se toma aplicando el termómetro por tiempo no me46

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nor a 3 minutos, los niveles más comunes son: boca (cuyo valor normal es de 37 grados centígrados), axila (con un valor normal de 36,5 grados centígrados), y recto (con un valor normal de 37,5 grados centígrados); sitio más adecuado y por tanto más usado es el axilar. No debe tomarse la temperatura después de un ejercicio muscular. Se exige por lo menos un reposo de media hora. La actividad influye en la temperatura. Tabla 1.3. Clasificación de la fiebre en relación a los diferentes grados de temperatura Hipotermia Subfebril

Fiebre baja

Fiebre moderada Fiebre alta

Fiebre muy alta (hiperpirexia)

Fuente: Autor

< de 36 ºC de 37 a 37,5 ºC de 37,5 a 38 ºC

de 38,5 a 39,5 ºC de 39,5 a 40,5 ºC más de 40,5 ºC

En los procesos febriles la temperatura debe tomarse cada 6 horas y eventualmente a intervalos más cortos, sobre todo cuando se acompañan de convulsiones (en la primera infancia). Tipos de fiebre Remitente: si las oscilaciones diarias son superiores a un grado centígrado. Continua: cuando las oscilaciones diarias son de un grado centígrado o menos. Intermitente: si hay periodos de apirexia que se alternaban con elevaciones térmicas. Estas curvas febriles intermitentes, de acuerdo a los intervalos entre los accesos, podrán ser: Cotidianas: Intervalos de 24 horas. Terciarias: Intervalos de 48 horas. Cuartarías: Intervalos de 72 horas. Irregulares: Cuando no sigue un orden. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Por su horario, pueden ser: matutinas, vespertinas, nocturnas y continuas si persisten todo el día. La terminación de la fiebre puede ser en forma lenta (en lisis) o en forma brusca o rápida (en crisis). 1.3.11. La presión arterial No debemos pasar por alto la medición de la presión arterial en los niños, creyendo que las alteraciones de la presión arterial es patrimonio del adulto. Es necesario disponer de brazal del tamaño adecuado según la edad del niño (debe cubrir los dos tercios medios del brazo) para que las cifras sean exactas y por tanto confiables. Tabla 1.4. Cifras medias de la presión arterial medidas en el brazo Edad

Presión sistólica

Presión diastótica

Recién nacido

80

46

De 2 año

89

64

De 1 año De 3 año De 6 año

De 9 a 11 años

De 12 a 14 años

Fuente: Autor.

85 85 90

100

110

60 55 60

60

65

Pulso El abordaje del pulso en niños no es tan fácil, generalmente se palpan los pulsos arteriales a nivel carotideo e inguinal en los más pequeños y se complementa con el radial, cubital, poplíteo y pedio en los más grandes. Se debe contar por minuto completo. La frecuencia cardiaca Se determina a nivel de uno de los focos cardíacos, mediante el uso del estetoscopio; las cifras varían según la edad, reposo y actividad del niño así: el recién nacido (120 a 180 pulsaciones por minuto); lactante (110 a 140 pulsaciones por minuto); preescolar (100 a 120 pulsaciones por minuto) y los escolares (80 a 110 pulsaciones por minuto). Estas cifras no siempre son semejantes a las medidas en el “pulso”. La frecuencia respiratoria Se mide mediante palpación y observación de los movimientos de expansión de la caja torácica en un minuto. 48

Sinopsis de Semiología Pediátrica

Tabla 1.5. Cifras promedio de la frecuencia respiratoria Edad

Por minuto (reposo-activo)

Recién nacido

30 a 45

Pre-escolar

20 a 25

Lactante Escolar

Fuente: Autor.

25 a 30 14 a 20

1.3.12. Datos antropométricos Debemos tener en cuenta que todo niño tiene su propio modelo de crecimiento. Es más importante saber que el niño mantiene consistentemente una cierta relación (en estatura y peso) con respecto a los demás niños de su edad y sexo, que saber si es grande o pequeño de estatura. Al interpretar el peso, talla y los perímetros cefálico y torácico que son los parámetros de rutina; debemos tener mucho cuidado, sin olvidar el valor relativo de las cifras fisiológicas con sus amplias variaciones individuales. El peso Durante los primeros 15 días que siguen al nacimiento, el neonato pierde más o menos el 10% del peso al nacer, y ello se debe a la pérdida inicial de meconio y orina y a la falta del aporte lácteo del pecho materno. En algunos neonatos y más frecuentes en prematuros, la pérdida de peso puede ser debida a la desaparición de un edema fisiológico durante la primera semana de vida. El peso real es un parámetro evaluador del estado nutricional y útil para la dosificación de los medicamentos requeridos, (todo medicamento se calcula su dosis por el peso corporal en kg o según la superficie corporal en m2). El niño normalmente duplica el peso de nacimiento, a los 5 o 6 meses de edad, al final del primer año lo triplica, y al final del segundo año lo cuadriplica. Los niños que por su edad aún no caminan se los pesa en balanza de plato y los niños que caminan se pesan en balanza de pie. En la toma del peso, el niño debe estar desnudo y descalzo, registrando en kilogramos y gramos. Fórmulas más usadas para obtener el peso ideal La valoración del peso se efectúa cada mes durante el primer año de PEDRO DÁVILA TAPIA

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vida, cada tres meses, en el segundo, semestralmente en el tercero y una vez por año a partir de entonces. En nuestro medio el peso promedio de un recién nacido a término, oscila entre 2.800 gramos a 3.500 gramos, con una media de 3.000 gramos. Tabla 1.6. Fórmulas más usadas para obtener el peso ideal Edad del niño

Peso

0 días a 30 días

Edad en días por 25 gramos más peso al nacer

1 a 5 años

Edad en años por 2 más 8 kg

3 a 12 meses

Edad en meses por 0,5 más 4,5 kg

5 a 14 años Edad en años por 3 más 3 kg Fuente: www.es.wikipedia.org/wiki/Federico_Gomez_Santos.

La talla En recién nacidos y lactantes se mide la talla en decúbito dorsal y con los miembros inferiores extendidos, abarcando desde la porción más distal del cráneo, hasta la planta de los pies; se usa como instrumento de medida el “infantómetro”, que tiene un tope fijo para la cabeza y un tope deslizable para los pies. En los niños de la segunda infancia se emplea la regla metálica de las balanzas de pie o una cinta métrica adosada a la pared; el niño debe estar descalzo y en posición erecta. La curva de la talla se desarrolla más regularmente que la del peso y está menos influida por factores externos. No obstante, se deben tener en cuenta variantes de orden racial, familiar, ambiental y nutricional. A diferencia del peso, el incremento anual de la talla disminuye continuamente desde el nacimiento hasta la madurez, excepto en el período de la adolescencia. Esta aceleración estatural se observa en el varón entre los 12 y 15 años y en las niñas entre los 10 y 12 años. El crecimiento en el sexo femenino cesa entre los 15 y los 17 años (se ha demostrado que al presentarse la menarquía, la niña deja de crecer). En tanto que el varón crece en algunos casos algo más allá de los 20 años. En nuestro medio, un niño nacido a término, tiene una talla de 45 a 55 cm, con una media de 50 cm; en el primer trimestre crece 10 a 12 cm y 12 cm en los 6 meses siguientes, al primer año 74 a 75 cm. En adelante se aplica la siguiente fórmula para el cálculo de la talla: edad en años por 6 más 70 cm (fórmula útil hasta los 14 años).

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Los tres periodos de mayor incremento en la talla son: primer año de vida, comienzo de la edad escolar (6 años) y en la edad prepuberal (10 a 12 años en las niñas y 13 años en los varones). Perímetro cefálico Se usa una cinta métrica aplicada en un plano horizontal por la parte más prominente del occipucio, en la parte posterior y por encima del arco superciliar en la parte anterior. Nuestros niños al nacer tienen de 33 a 35 cm de perímetro cefálico. El cerebro es el órgano de mayor crecimiento en los primeros años de vida, en que prácticamente se alcanza el perímetro definitivo. Los crecimientos exagerados se denominan macrocefalia y la disminuida microcefalia. Tabla 1.7. Crecimiento del Perímetro Cefálico Edad

Circunferencia cranea

Recién nacido

35 cm

2 meses

37 cm

1 mes

3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 1 año

36 cm 38 cm 40 cm 42 cm 43 cm 46 cm

2 años

48 cm

4 años

50 cm

3 años 5 años

49 cm 51 cm

6 años

51,5 cm

8 años

53 cm

7 años 9 - 10 años

12 - 14 años

Fuente: Autor.

52 cm 55 cm 58 cm

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Perímetro Torácico La circunferencia torácica se toma con una cinta métrica, aplicada por delante a nivel del vértice del apéndice xifoides del esternón y en la parte posterior por debajo de los vértices de los omóplatos, con el niño en posición de pie. Tabla 1.8. Cifras promedios de la Circunferencia Torácica Edad

Circunferencia cranea

Recién nacido

33 cm

1 año

46 cm

1 mes

6 meses 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años

10 años 12 años

Fuente: Autor.

39 cm 43 cm 49 cm 50 cm 53 cm 54 cm 56 cm 64 cm 67 cm

1.4. El examen físico Primer contacto con el niño La capacidad de hacer una buena exploración física en pediatría es un arte difícil que se adquiere progresivamente con la práctica y se perfecciona de modo continuo. El estudiante o el médico joven, a medida que incrementa sus conocimientos teóricos sobre las enfermedades de los niños y su experiencia clínica, comprueba por sí mismo cómo consigue realizar exámenes físicos cada vez más correctos y completos como paso básico para la práctica pediátrica. Aunque no se pueden trazar reglas rígidas, pueden no obstante darse algunas recomendaciones: antes que nada es preciso no asustar al niño. La voz elevada, los gestos bruscos, la colocación del niño en forma súbita en la mesa del examen, tocarlo con las manos frías, hacen que el pequeño se resista. El retiro de su ropa debe ser hecho progresivamente por la madre o persona que lo acompaña. Para examinar a un niño hay que revestirse de paciencia. Si es posible ofrecerle un objeto que le agrade, sin dar muestras que le presta mucha atención, 52

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ni mirarlo fijamente. No acostarlo bruscamente, sino colocarlo de pie, luego sentarlo y por último acostarlo, cuando se haya logrado la sensación de seguridad. Deben evitarse maniobras desagradables y dolorosas. El ambiente debe ser agradable, fresco y bien iluminado. Es preciso seguir un orden para examinar al paciente. De la anamnesis y examen físico depende el conocimiento del niño enfermo y el establecimiento de su diagnóstico y pronóstico. Los importantes e incesantes progresos en los exámenes complementarios de diagnóstico no pueden eludir la necesidad de realizar una atenta y detenida exploración clínica. Una de las más frecuentes y graves deficiencias en el estudio de los enfermos consiste en una exploración física incompleta, imperfecta o realizada con premura, olvidando su interés fundamental para el conocimiento del enfermo e incurriendo en olvidos o errores, que no serán subsanados por los análisis y exámenes complementarios. El examen físico será siempre completo, incluso en las revisiones sucesivas de un mismo enfermo y por un mismo proceso patológico. La pauta de exploración o recogida de los datos clínicos por el examen físico en forma ordenada y metódica, resulta más cómoda para el médico o el estudiante, más agradable para el paciente y su familia e incluso más rápida, evitando que pasen desapercibidos datos importantes. La exploración de los agujeros naturales (oídos, boca, garganta, genitales, etc.). Así como fondo de ojos, la búsqueda de reflejos, que por ser los más desagradables generalmente hacen llorar al niño, deben quedar para el último. Si la situación se torna difícil, se deberá proceder al examen del niño sin demoras, evitando sobornos o amenazas. Ciertos elementos del interrogatorio pueden completarse en su transcurso, intercale alguna alabanza de una prenda de vestir o de su persona mientras desliza la mano por pies y piernas (las “penínsulas alejadas”, según Hughes).

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Esta actitud desconcierta al niño, que esperaba una conducta agresiva y disminuye su temor ante el primer contacto físico con su examinador. Aunque esta pauta sea la más conveniente en términos generales, no es posible aplicar una pauta común a todos los casos. Recordemos finalmente que conseguiremos la colaboración del paciente con persuasión y paciencia; si el niño tiene la edad adecuada es conveniente advertirle e incluso justificar brevemente la necesidad y finalidad de ciertas maniobras exploratorias (ejemplo: tacto rectal, inspección de garganta, etc.) asegurándole molestias mínimas.

1.4.1. Inspección general Nos permite apreciar una serie de elementos y rasgos que van a ser de gran valor para el diagnóstico y pronóstico, las características de buena salud de un niño, como la vivacidad y la alegría, o la irritabilidad, llanto, apatía, etc. si está afecto por alguna patología. Facies Características de ciertas patologías o síndromes que conforman rasgos determinados en la cara del niño. Entre las más frecuentes mencionaremos: Facies de una parálisis facial Evidencia asimetría de la cara, más notorio en el llanto o la risa, la boca se desvía hacia el lado afecto (parálisis de la rama inferior del facial); si los párpados permanecen abiertos (parálisis de la rama superior del facial). Facies de un deshidratado agudo Pálido, inquieto, ansioso, ojos hundidos, nariz afilada, conjuntivas oculares pierden su brillo y su expresión, la córnea se cubre de estrías de moco, es impelida hacia arriba y se oculta bajo los párpados superiores. Facies del Oligofrénico En su cara trae estampado su estado psíquico. Pierde la nota de inteligencia, de argucia y vivacidad, características del niño en estado normal, para dar paso a una expresión vaga, indiferente, boca abierta con salida de saliva por sus comisuras labiales. 54

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Facies de la desnutrición Cuando es avanzada observamos a un niño con aspecto senil, arrugado (exagerándose con los movimientos del rostro durante el llanto), adoptando una actitud pasiva, inmóvil, apático, insociable, irritable. Si es de tipo pluricarencial, observaremos además: edema, la discromotriquia, pelo escaso, fácilmente desprendible y alteraciones en el color (signo de la bandera), queilitis, manchas pelagroides, etc. Facies de la Trisomia XXI o de Down Aspecto asiático con los párpados que se dirigen oblicuamente hacia arriba y afuera, pestañas cortas y escasas. En el ángulo interno del párpado se extiende un pliegue cutáneo del párpado superior al párpado inferior (epicanto), la nariz es corta, y el cráneo generalmente tiene una circunferencia menor que la normal. La lengua suele estar proyectada al exterior de la boca por pequeñez de la cavidad bucal (falsa macroglosia), el cuello es corto y ancho, las cavidades orbitarias están más separadas de lo normal (hipertelorismo). Facies Cushingnoide Es una cara gorda redonda (cara de luna llena), impresiona falsamente como niño robusto y de excelente salud, generalmente es el resultante del consumo prolongado de corticotropinas, hidrocortisona o de sus análogos. Facies de la Hidrocefalia Caracterizada por una desproporción cráneofacial (cara pequeña en apariencia en contraste con el cráneo exageradamente grande), ojos inexpresivos, la córnea se encuentra cubierta en su mayor parte por el párpado dando así lo que se ha dado por llamar clásicamente la puesta del sol. Facies Adenoidea Niño que duerme y pasa la mayor parte del tiempo con la boca abierta. Sensorio A la inspección general se puede determinar si el niño está dormido, PEDRO DÁVILA TAPIA

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despierto, orientado en el tiempo y el espacio, estuporoso en coma (superficial o profundo). Conducta Apacible, irritable, colaborador, apático, agitado, indiferente, locuaz, etc. Respiración El recién nacido tiene una respiración toracoabdominal, con predominio abdominal. El lactante tiene una respiración toracoabdominal con predominio torácico y del preescolar en adelante la respiración es eminentemente torácica. Color de la piel Puede encontrarse piel pálida, producto de pérdida hemática (interna o externa). Azul violácea, en niños con problemas de distrés respiratorio y en los recién nacidos por hipotermia; a este color de la piel se le denomina (cianosis). La presencia de esta manifestación por lo general tiene un significado serio. Puede tener origen central, por afecciones del sistema nervioso central (malformaciones congénitas, hemorragias, edemas). De origen respiratorio: Procesos infecciosos agudos, malformaciones congénitas, membrana hialina, neumonías, etc. De origen circulatorio: en casos de cardiopatías congénitas cianógenas. La administración de oxigeno, solo se justifica en las cianosis de tipo respiratorio. Ictericia En el recién nacido puede ser fisiológica o patológica que es preciso definir y tratar. Fuera de la edad neonatal es siempre patológica. La ictericia puede aparecer ya al nacer o aparecer en cualquier momento del periodo neonatal, según la causa. Su intensidad no guarda relación fija con el contenido de bilirrubina en la sangre. La ictericia con predominio de bilirrubina indirecta da una coloración amarilla brillante o anaranjado y la del tipo obstructivo (bilirrubina directa) es verde o amarillo sucio. Las patologías que cursan con obstrucción de los canales biliares o que lesionan el parénquima hepático, determinan predominio de bilirrubina directa. En tanto que si hay excesiva destrucción de hemoglobina, disminución de la actividad de la glucoronil transferasa, o por combinación de ambas, se determina predominio de la bilirrubina indirecta. Así tenemos las ictericias hemolíticas, sepsis, 56

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acción de drogas, enfermedad hemolítica del recién nacido, anemias hemolíticas (congénitas o adquiridas). Otras formas de clasificar a la ictericia es: prehepática, hepática y posthepática. En la forma prehepática la causa reside en la sangre por la excesiva destrucción de glóbulos rojos por hemólisis, ejemplo ictericia hemolítica neonatal. En la forma hepática la causa reside en las células del hígado. Ejs. la galactosemia, la sífilis congénita, la toxoplasmosis, el citomegolovirus, el herpes, etc., y en la posthepática tiene como causa a la obstrucción de las vías biliares extrahepáticas (generalmente de causa congénita). Otras causas de ictericia son un grupo de enfermedades infecciosas por ejemplo; inclusión citomegálica, paludismo, leptospirosis, etc. La mancha mongólica Es de color azulado y se observa frecuentemente en la región sacra o lumbar y en los glúteos del recién nacido; a veces son discretas y a veces acentuadas y múltiples o extensas que suelen abarcar gran parte del tórax posterior. Es más frecuente en niños mestizos y raza de color que en los blancos, generalmente desaparece en el transcurso del primer año de vida. La mancha pelagroide se la observa en el síndrome pluricarencial (Kwashiorkor), es de color marrón oscuro. El vitíligo Es la despigmentación de una porción de piel, está relacionado con alteraciones del sistema inmunológico generalmente. El nevus acrómico Es una mancha acrónica de tipo congénito parecido al vitíligo. Hemangiomas Son lesiones cutáneas de color rojo vino generalmente son de tipo vascular.

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Humedad La piel del niño mantiene normalmente cierto grado de humedad por su grasa, sus glándulas sudoríparas y sebáceas. En los primeros tres meses de vida la secreción de sudor es escasa, en cambio sus glándulas sebáceas son muy abundantes y activas. Es frecuente la piel seca en circunstancias como: la deshidratación, en los desnutridos, en el mixedema, en la avitaminosis A, en la ausencia de glándulas sudoríparas, en la displasia ectodérmica de tipo anhidrótico, etc. La piel se torna húmeda en los procesos febriles, temperatura ambiental elevada, en las crisis hipoglicémicas, etc. Elasticidad Al tomar la piel del niño entre los dedos se forma un pliegue el que desaparece al soltar los dedos, lo que nos indica buena elasticidad, en casos patológicos (deshidratación, distrofia nutricional), el pliegue al soltarlo se mantiene por algunos segundos antes de tomar su forma original a lo que se llama “signo del pliegue”; el sitio ideal para evaluar este dato es a nivel subclavicular o en la cara interna del muslo. Turgencia Aquí junto a la piel se valora el tejido celular subcutáneo, el panículo adiposo y los músculos, al comprimir entre los dedos pulgar e índice una porción de estas estructuras se denota una resistencia especial, firme y elástica. El niño normal tiene excelente turgencia. Disminuye en la deshidratación aguda y en los desnutridos. El Panículo Adiposo Refleja la forma del cuerpo, con los dedos antes mencionados tomamos una porción de tejido celular subcutáneo, al que medimos su grosor en milímetros usando el adipómetro. En los primeros nueve meses de vida el panículo adiposo aumenta progresivamente llegando a un nivel significativo a los 9 meses (niño de aspecto rollizo). De allí comienza a disminuir poco a poco hasta descender en un 50%, a los 5 años de edad, y de nuevo progresar hasta la edad puberal. El desarrollo excesivo del panículo adiposo se llama obesidad, es más frecuente en el escolar y principalmente en la pubertad.

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Edema Es el acumulo de líquidos en el tejido celular subcutáneo. El recién nacido es más proclive a la presencia de edemas, más manifiesto a nivel de extremidades inferiores y genitales externos. En las zonas de presentación del parto aparecen edemas a veces muy pronunciados. Tres son las etiologías del edema en niños: a) metabólicas: sobre todo en los lactantes, b) renales: en los preescolares con más frecuencia y c) cardiaco, en los niños mayores. Otros edemas: en el recién nacido, por una eritroblastosis fetal, alergias, etc. Esclerema y Escleredema El esclerema se caracteriza por la presencia de tejido celular subcutáneo endurecido difusamente; es más común observar en los prematuros y lactantes con desnutrición grave y deshidratación marcada, generalmente se inicia en los miembros inferiores y luego se generaliza, tornando a la piel dura, seca, tensa, lisa y fría. Parece un cadáver congelado. Es de mal pronóstico. El Escleredema por lo general se presenta en la región dorsal del pie y se propaga a regiones adyacentes, pudiendo generalizarse o limitarse. Aquí el edema es duro, frío, signo del dedo positivo, esta alteración es más frecuente en los niños con mal estado general, malnutridos, y prematuros con diarrea. Enfisema Subcutáneo Por acumulación de aire en el tejido celular subcutáneo. La causa más frecuente es la ruptura de alvéolos pulmonares en las maniobras violentas de resucitación de recién nacidos, así como en el coqueluche, en la estafilococia pulmonar, o como complicación de una traqueotomía o punción torácica. A la palpación se aprecia una crepitación subcutánea característica. Linfedema Es un edema que se presenta por obstrucción extensa de los vasos linfáticos, generalmente se relaciona con trastornos congénitos familiares, neoplasias, cicatrices, fibrosis por radioterapia, resección de ganglios linfáticos, tromboflebitis, linfogranuloma venéreo y a infecciones estreptocócicas reptidas.

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1.4.2. Estado nutricional Si a la inspección general, el niño mantiene sus masas musculares, óseas, tejido celular subcutáneo desarrollado peso y talla normales; se considera junto con una buena alimentación y resistencia a enfermar, que está en buen estado nutricional. De lo contrario, un niño pálido, con historia de mala alimentación, pérdida peso, detención del crecimiento, pobre desarrollo de tejido celular subcutáneo y masas musculares, con los rebordes óseos prominentes y que enferma continuamente, se considerará mal nutrido. Tipo constitucional En lo referente al biotipo constitucional se establecen tres grupos: Ectomórfico Se caracteriza por sus líneas longitudinales (longilíneo), estructuctura ósea grácil y masas musculares relativamente pequeñas en relación a la longitud corporal. Endomórfico De estructura pelviana, tejido muscular blando en cantidad apreciable, acumulación de tejido graso en caderas, glúteos y abdomen, con líneas curvas (pícnico). Mesomórfico Es el que comparte cualidades tomadas de los dos grupos anteriores. Sea cual sea el somatotipo (biotipo) del niño, este no tendrá relación alguna con el desarrollo del niño; sin embargo con frecuencia se observa al Endomórfico madurar antes que el Ectomórfico.

1.4.3. Mucosas Debemos observar el color, humedad y sensibilidad de las mucosas: nasal, oral, vaginal y rectal.

1.4.4. Faneras

Pelos y Cabellos Los recién nacidos y especialmente los prematuros, presentan una vellosidad abundante y generalizada más acentuada en el dorso, cara 60

Sinopsis de Semiología Pediátrica

y pabellón de las orejas. Se le conoce con el nombre de “lanugo” que desaparece en pocas semanas. El lanugo es sustituido por el vello que predomina en la infancia y este es reemplazado por el cabello definitivo más basto, largo y pigmentado. En la segunda infancia en la superficie de extensión de los miembros y a lo largo de la columna vertebral se observa abundancia de pelos (hipertricosis) sin significación clínica. En la espina bífida oculta la hipertricosis predomina en la región lumbar. Alopecia o pérdida del cabello puede observarse normalmente en la región occipital de los lactantes por permanecer mucho tiempo en decúbito dorsal y no tiene por supuesto alguna significación clínica. La alopecia congénita es poco frecuente, y puede ser total, parcial, transitoria o permanente y estar asociada a otros defectos de pelos, uñas y dientes. La alopecia transitoria suele observarse en las seborreas del cuero cabelludo, la alopecia en placas se presenta en zonas circunscritas, que pueden permanecer por mucho tiempo, o se unen a otras placas dando la calvicie total. Las alopecias infecciosas, se presentan en zonas circunscritas, teniendo como causante más común a los hongos (tricofitos). Uñas En las cardiopatías congénitas y en las enfermedades crónicas del aparato respiratorio, las uñas se curvan en forma de vidrios de reloj. Esta convexidad de las uñas coincide con una deformación de los dedos, haciéndolos más abultados en su extremidad distal, por su característica se llaman dedos en palillo de tambor. Además estas uñas presentan en su lechos palidez y cianosis. La psoriasis y los procesos fúngicos deprimen los lechos de las uñas, las displasias ectodérmicas determinan ausencia de uñas. Las infecciones periungueales (paroniquia), son frecuentes en niños. La hemorragia bajo las uñas son debidas a traumatismos, enfermedades hemorrágicas.

1.4.5. Ganglios linfáticos Es obligatoria en pediatría su exploración, principalmente las cadenas ganglionares occipitales, cervicales posteriores y anteriores, retroauriculares, preauriculares, submaxilares, supraclaviculares, axilares, cubitales e inguinales. Al explorar ganglios debemos precisar: su consistencia, sensibilidad, tamaño, si es móvil o adherente a la piel o planos profundos o a ganglios adyacentes, número (si único o múltiple), etc.

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Todo proceso inflamatorio de cualquier parte del cuerpo desencadena reacción de hipertrofia y entumecimiento de los ganglios linfáticos tributarios del área afectada. Así tenemos que las infecciones del cuero cabelludo toman los ganglios preauriculares y occipitales las afecciones de garganta repercuten los cervicales y del ángulo maxilar. Las infecciones de los dientes y boca afectan a los submaxilares; las infecciones de los miembros superiores afectan a los ganglios axilares, las de los miembros inferiores y genitales, toman los ganglios inguinales. Muchas enfermedades infecciosas agudas o crónicas se acompañan de adenopatías generalizadas. Ej: la mononucleosis infecciosa, la rubéola, la tuberculosis, la micosis, la sífilis, enfermedades como la leucemia, la enfermedad de Hodgkin, linfosarcoma, etc., las retículoendoteliosis, las colagenosis también se acompañan de adenopatías generalizadas. Los ganglios linfáticos pueden presentar los signos inflamatorios (calor, dolor y rubor). Cuando no es posible clínicamente determinar la naturaleza de una adenopatía, se debe practicar la biopsia ganglionar. A veces se encuentran ganglios fusionados entre sí por perilinfangitis. Pueden necrosarse y formar fístulas en ciertos casos como la enfermedad de Hodgkin y la tuberculosis.

1.4.6. Movimientos anormales Normalmente en los niños recién nacidos se observan sacudidas y temblores, que pueden confundir con movimientos anormales, si uno no está acostumbrado a reconocerlos, patológicamente se pueden observar: contracciones musculares, temblores, tics, sacudidas y convulsiones que se deben valorar y explorar con el niño en reposo.

1.5. Inspección regional Cráneo Al examinar el cráneo del niño debemos precisar su forma, tamaño, consistencia, el estado de sus fontanelas y suturas; implantación del cabello, su color, tipo y consistencia. Deformaciones del cráneo Entre ellas tenemos a los hundimientos que frecuentemente se deben a traumas a nivel del abdomen de la madre gestante. La macroce62

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falia caracterizada por crecimiento exagerado del cráneo; las causas más frecuentes son: Hidrocefalia por atresia o estenosis del acueducto de Silvio, Magendie y Luschka, espina bífida, lúes congénita, toxoplasmosis, meningitis, hematomas, higromas subdurales, abscesos y tumores intracraneanos. La microcefalia o disminución centrada del volumen del cráneo como resultado de la atrofia de la masa encefálica por agenesia, infecciones, traumatismos. La craneoestenosis o cierre precoz de una o varias suturas que no permiten el crecimiento del cerebro. La frente olímpica producida por la proliferación perióstica del frontal, se presenta con frecuencia en la sífilis congénita y raquitismo. Cráneo natiforme por la persistencia del surco mediano entre las dos tuberosidades frontales Cefalohematoma Colección sanguínea a nivel subperióstico, abarca un hueso, no puede atravesar suturas o fontanelas; de consistencia dura y tensa, dando lugar a una exostosis que altera la simetría craneana; no requiere tratamiento alguno, se reabsorbe solo en tiempo considerable. Caput sucedaneun Es un derrame seroso entre cuero cabelludo y periostio, no está limitado, no respeta las suturas, ni se restringe al área de un hueso; se reabsorbe espontáneamente en pocas semanas. Fontanelas Son espacios que quedan entra las suturas óseas del cráneo, las que se van cerrando con el paso del tiempo generalmente se consideran cinco fontanelas: posterior o lambdoidea, fontanelas laterales (2 de cada lado) y la anterior o bregmática que es la más importante. En su exploración debemos considerar sus dimensiones, su consistencia, si es hipotensa, normotensa o hipertensa, si es pulsátil. El cierre de las fontanelas se inicia a los seis meses y concluye a los 18 meses de edad; cierres prematuros pueden acompañar a la presencia de microcefalia, cuadro de mal pronóstico. El cierre tardío se debe a raquitismo, mixedema, sífilis congénita, Síndrome de Down, hidrocefalia, osteogénesis imperfecta, gargolismo, etc. El aumento en su tensión, ocurre en todas las patologías que cursan con aumento de la presión endocraneana ejemplo: masas, hemorragia PEDRO DÁVILA TAPIA

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endocraneana, hidrocefalia, etc. Se presenta hipotensa, en patologías como: deshidratación, desnutrición, etc. Ojos Deben estar en posición simétrica, la exagerada separación se denomina “Hipertelorismo”; es frecuente esto en el síndrome de Down, en el hipotiroidismo, y en algunas osteopatías. Los hipertelorismos leves se presentan en niños normales y es de carácter familiar. La presencia de un pliegue cutáneo en el ángulo interno del párpado, dispuesto en forma vertical y que une los párpados superior o inferior, se denomina “Epicanto”, se encuentra en el síndrome de Down, en el mixedema y a veces en niños normales. Exoftalmos Globos oculares brotados o salientes por una presión retrobulbar o por aumento del volumen del globo ocular, por afecciones óseas congénitas o adquiridas que reducen el tamaño de la órbita. Las causales más comunes son: abscesos, tumores, edemas, hematomas, el bocio exoftálmico, etc. Enoftalmo Es lo contrario del exoftalmos, con una evidente depresión de los ojos; es factible encontrarlo en la deshidratación aguda, desnutrición, etc. Microftalmo Es la disminución del volumen del globo ocular. Anoftalmo Ausencia del globo ocular. Estrabismo Caracterizado por el desnivel ocular, resulta de la debilidad o inmadurez de los músculos oculomotores, lo que ocasiona una falta de coordinación en los movimientos oculares, los que se desvían hacia adentro (estrabismo divergente) y raras veces vertical. Los estrabismos además pueden ser paralíticos y no paralíticos, falsos, permanentes o 64

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transitorios. El estrabismo falso o espurio es fisiológico en los primeros meses de vida (4 a 6 meses). El estrabismo permanente puede ser congénito o aparecer entre los 2 y 6 años de vida por factores hereditarios, inestabilidad nerviosa, vicios de refracción, cataratas, parálisis cerebral. El estrabismo transitorio se le encuentra relacionado con la encefalitis, tumores de la protuberancia o pedúnculos cerebrales, tumores retro bulbares, espasmofilia, etc. Nistagmos Caracterizado por una oscilación rítmica involuntaria de uno a ambos ojos. Esta oscilación puede ser en sentido vertical, horizontal o rotatorio. Párpados Estructuras cutáneomusculares que recubren a los globos oculares. Ptosis Palpebral Es la caída de uno o de ambos párpados superiores, y pueden ser congénito o adquirido, en los recién nacidos generalmente no tiene significado clínico; las causas más comunes son: encefalitis o meningoencefalitis, poliomielitis, miastenia grave, tumores pineales, etc. Edema Palpebral Es el edema localizado en los párpados, las causas más comunes son: la desnutrición, alergias, nefropatías, etc. Si afecta a un solo párpado se debe a un proceso inflamatorio, en los recién nacidos en las presentaciones de cara el edema palpebral es normal. Edema químico por uso de nitrato de plata para prevenir la oftalmia purulenta. El mal de Chagas también produce edema de párpados al que se le denomina signo de Romaña. Epifora Es la producción exagerada de lágrimas, con la consiguiente caída continua sobre la cara; puede deberse a conjuntivitis (inflamación de la conjuntiva, por causas infecciosas, alérgicas o traumáticas), presencia de cuerpo extraño en el ojo, obstrucción de los conductos lacrimonasales, etc. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Nariz Debemos observar su forma, tamaño, permeabilidad de fosas nasales y humedad de la mucosa nasal. Labios Nos interesa su forma (finos, gruesos, carnosos, etc.), su color, su humedad y su integridad. Queilitis comisural Llamado también boquera; presenta fisuras, escamas, maceración y costras en los ángulos de la boca; la causa más común es por monilia y por estreptococo. Queilosis Son fisuras secas, descamantes, los labios se tornan ásperos, se debe esto generalmente a la desnutrición (falta de riboflavina). Labio Leporino Por falta de fusión de los procesos maxilares y premaxilares, que ocurre entre las seis y siete semanas de la vida fetal. El defecto del labio puede ser unilateral o bilateral; su extensión varía desde una simple hendidura hasta una separación completa del labio alcanzando hasta las ventanas de la nariz. En ocasiones compromete al paladar. Mucosa bucofaríngea La humedad de esta zona es baja en el recién nacido por tener producción mínima de saliva hasta los 3 a 4 meses de vida, época en que aumenta la producción con rapidez hasta el año de edad, en que el niño aprende a deglutir la saliva. La mucosa bucal es lisa, brillante y rosada. Ptialismo Es la producción exagerada de saliva (normal 4 meses a 1 año), puede estar presente fuera de lo normal en trastornos neurovegetativos, estomatitis herpética, anginas, diabetes sacarina descompensada.

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Sialorrea Es la hiperproducción de saliva; patológicamente puede acompañar a la poliomielitis bulbar, perturbaciones neuropsíquicas que causan defectos en el reflejo de la deglución, parálisis cerebral, estados oligofrénicos, convulsiones, etc.). La acumulación de saliva y moco en la boca del recién nacido habla a favor de la atresia de esófago, que debe ser confirmada de urgencia con la introducción de una sonda nasogástrica (No. 8 ó 10), bajo control radioscópico. Muguet Se caracteriza por manchas blanquecinas en la mucosa bucal que asemejan a coágulos de leche, el agente etiológico es la monilia y es común en el periodo neonatal, niños inmunodeprimidos y los que están recibiendo terapia antibiótica. Estomatitis Herpética Llamada además estomatitis aftosa o gingivoestomatitis herpética; son lesiones de la mucosa oral caracterizadas por vesículas finas y dolorosas, que se rompen y ulceran; se acompaña de: salivación intensa, fiebre, malestar, fetidez del aliento, adenopatía submaxilar, encías rojas o rojas azuladas, sangrantes, necrótica, blanda y dolorosa. Herpangina Enfermedad que se localiza en los pilares anteriores de las amígdalas, en el paladar blando y a veces en la lengua. Se caracteriza por presentar lesiones ulcerativas papulovesiculares e intenso eritema que al romperse se produce una ulceración de color blanco o amarillo grisáceo. Manchas de Koplik Son de color blanco grisáceo, rodeadas de una mucosa ligeramente rojiza, se localiza en la mucosa bucal frente a los molares inferiores. Aparecen en el pródromo del sarampión. Encías Se debe inspeccionar detenidamente, y se puede encontrar: equimosis y hemorragias (en el escorbuto y otras enfermedades discrásicas), PEDRO DÁVILA TAPIA

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absceso periapical a nivel de la base de los dientes, quistes perlados por retención sin significado patológico y que persisten varios meses. Dientes Los dientes caducos o dientes de leche, se calcifican alrededor del 7º mes de vida fetal y los dientes definitivos alrededor del nacimiento; normalmente el recién nacido no tiene dientes brotados (dentición), la dentición se inicia entre el 4º y 5º mes de vida del niño. Esta dentición inicial o primera dentición se completa entre los 24 y 30 meses de edad, con aproximadamente 20 piezas dentarias que brotan en el siguiente orden: Tabla 1.9. Dentición inicial 2 incisivos centrales inferiores

2 incisivos centrales superiores 2 incisivos laterales superiores 2 incisivos laterales inferiores 4 caninos

4 primeros molares

4 segundos molares

Fuente: Autor.

6 meses 8 meses

10 meses 12 meses 16 meses 20 meses

24 - 30 meses

Con este número de dientes se mantiene hasta más o menos los 5 años de edad, cuando empiezan a mudar los dientes de leche, generalmente en el mismo orden en que estos brotaron. Iniciándose la segunda o definitiva dentición en este orden: Tabla 1.10. Dentición definitiva 4 incisivos centrales 4 incisivos laterales 4 caninos

8 a 9 años

9 a 11 años

4 premolares

10 a 12 años

4 terceros molares

15 a 25 años

4 primeros morales

4 segundos molares Fuente: Autor.

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5 a 8 años

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11 a 12 años 12 a 14 años

Se ha observado que la niña completa su segunda dentición entre los 16 a 18 años, mientras que el varón lo hace hasta los 25 años de edad. Dentición atrasada Puede deberse a razones hereditarias. Patológicamente está en relación con el raquitismo, el hipotiroidismo, en estados oligofrénicos. Anodontia Es muy raro y consiste en la falta parcial o total de los dientes. Dientes supernumerarios Cuando es excesivo el número de dientes y su disposición está perturbada. Macrodontia Dientes muy grandes. Microdontia Dientes muy pequeños. Paladar y Velo Se debe inspeccionar detenidamente el paladar y el velo en busca de: hendiduras palatinas ocasionadas por defecto en la fusión de los maxilares superiores, generalmente se acompañan de labio leporino. Perlas de Epstein Pequeñas masas del tamaño de una cabeza de alfiler de color amarillo claro, se disponen a ambos lados de la línea media del paladar, no tienen significado patológico y son más frecuentes en los neonatos. Parálisis del velo Puede ser unilateral o bilateral. Ocasionan voz nasal y dificultad para la ingestión de líquidos con reflujo por la nariz; puede observarse como complicación de la difteria y la poliomielitis. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Lengua En el primer año de vida la lengua es relativamente grande en comparación con el tamaño de la boca, dando la falsa impresión de hipertrofia de la misma. Macroglosia Es la hipertrofia o agrandamiento de la lengua, frecuente en el mixedema, el mongolismo, hemangioma cavernoso, linfangioma y el higroma quístico. Microglosia Es la lengua reducida o pequeña. Lengua fisurada Por la presencia de surcos profundos e irregulares en su cara dorsal, dando el aspecto de lengua escrotal o lengua cerebriforme que impresiona como si estuviese dividida su cara dorsal en circunvoluciones. Lengua Geográfica Con manchas irregulares húmedas y rojas, con márgenes ligeramente grises que le dan la forma de un mapa (no tiene significado patológico). Lengua Saburral Es un revestimiento de color blanco grisáceo o blanco pardo; se observa en las enfermedades infecciosas, sobre todo del aparato digestivo. Glosoptosis Es la caída de la lengua hacia atrás, con la consiguiente dificultad para la respiración y deglución. Frenillo Cordón que une el vértice de la lengua (cara ventral), con el piso de la boca; si dificulta el movimiento de la lengua, influirá el lenguaje defectuoso, y en este caso, se debe dar tratamiento quirúrgico. 70

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Amígdalas y Faringe Deben ser inspeccionadas detenidamente para observar su tamaño y color (en la primera infancia es normal una relativa hiperemia e hipertrofia). Las amígdalas son órganos de defensa, contra infecciones que ingresan por el tracto digestivo y respiratorio superior. En la edad pre escolar y escolar se afectan continuamente (normal hasta cuatro episodios en el año), por lo que con muchas frecuencia son extirpadas innecesariamente. Cuello Observar las masas musculares y la glándula tiroidea, en el cuello podemos encontrar: Quistes branquiales Son pequeñas masas tumorales subcutáneas de 1 a 5 cm de diámetro; lisas, móviles y tensas; dispuestas a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Cuando se abren a la piel dejan salir un líquido espeso y claro. Aparecen a cualquier edad y crecen progresivamente de tamaño. El Higroma Quístico o linfangioma quístico Es una formación quística, difusa, multilobular, indolora y traslúcida. Se observa en el neonato o lactante menor a nivel submaxilar o en el triángulo cervical posterior, a veces aumenta de tamaño y presenta ramificaciones en el mediastino. Glándula Tiroidea Se explora situándose detrás del paciente con su cabeza hiperextendida, se palpa la glándula con los dedos de ambas manos cuando se mueve durante la deglución, pudiendo así establecer su forma, tamaño y características. Normalmente al aproximarse la pubertad experimenta una hipertrofia fisiológica a veces acentuada. El aumento patológico de esta glándula se llama bocio, que puede observarse a la simple inspección. El aumento en el neonato nos hace pensar en una neoplasia o en un adenoma fetal benigno. La tiroiditis es la inflamación de la tiroides. PEDRO DÁVILA TAPIA

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2 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

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Capítulo 2. Crecimiento y desarrollo ¿Por qué debemos preocuparnos de la promoción del Crecimiento y Desarrollo Infantil? Porque todos los niños y niñas deben tener las mismas oportunidades de crecer y desarrollarse.

2.1. Crecimiento El crecimiento se define como el proceso mediante el cual los niños aumentan de tamaño, por el aumento del número de células y de la masa celular. Es decir, el crecimiento significa aumento del tamaño corporal; peso, talla; perímetros, que pueden ser medidos numéricamente.

2.2. Factores que regulan el crecimiento En el complejo proceso de crecimiento participa una serie de factores relacionados con la herencia biológica, el medio ambiente y con el propio individuo. En algunas circunstancias dichos factores favorecen el crecimiento, mientras que en otras lo retrasan. En forma general pueden agruparse los factores que afectan el crecimiento, de la siguiente manera: Nivel socioeconómico • Pobreza

• Baja escolaridad de la madre y familia

• Malas condiciones de saneamiento básico

• Tradiciones culturales negativas

• Hogares desorganizados Edad y más ámbitos maternos • Menores de 15 años

• Mayores de 35 años

• Intervalo entre embarazos menores de 12 meses

• Poca ganancia de peso durante el embarazo

• Hábito de fumar

• Consumo de alcohol

• Consumo de drogas

• Embarazo múltiple (gemelos, trillizos)

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Enfermedades • Hipertensión crónica

• Diabetes

• Preeclampsia

• Infecciones

• Anemia

• Hemorragias

Nutricionales • Insuficientes conocimientos sobre el valor nutricional de los alimentos • Inadecuada disponibilidad de alimentos • Incapacidad del organismo para aprovechar los nutrientes Emocionales • Carencia afectiva • Maltrato físico o psicológico Enfoque de riesgo Las posibilidades de enfermar y morir no son iguales en todos los individuos. Existen factores que influyen con más severidad en unos individuos que en otros, dependiendo, entre otras, de las condiciones de vida en las que se desenvuelven. Factores biológicos Todo lo que se refiere al propio organismo Factores psicosociales Costumbres, escolaridad, recreación. Factor económico Ingresos per cápita, tipo de trabajo, etc. Factores ambientales Clima, saneamiento básico.

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2.3. Ciclos de vida Embrionario Comprende desde la fecundación o inicio del embarazo hasta la octava semana de vida intrauterina. En este periodo el nuevo ser es muy sensible a cierto tipo de factores negativos, tales como radiaciones (rayos x), drogas, alcohol, (alcoholismo materno), enfermedades infecciosas (rubéola), todas las cuales afectan la formación de los órganos y pueden producir defectos al nacimiento. Este periodo es medianamente sensible a la desnutrición materna. Fetal Se extiende desde la octava semana hasta el término del embarazo. Se caracteriza por el aumento del tamaño y maduración de los órganos ya formados. Es un periodo en el cual la mala nutrición materna y ciertas enfermedades pueden afectar sensiblemente al crecimiento fetal. Desde la semana 28 a la 38, el crecimiento fetal es muy acelerado, por lo que es muy importante que la embarazada reciba mayor cantidad y mejor calidad de alimentos para disminuir el riesgo de un recién nacido de peso bajo. Periodo Natal Que va desde el nacimiento hasta los 29 días de edad. Periodo Postnatal Comprende del primero a los once meses, se caracteriza por un crecimiento rápido. El peso generalmente se duplica al cuarto mes de vida, la talla alcanza un promedio de 75cm a los 12 meses. En esta etapa el niño es más sensible a la desnutrición, enfermedades infecciosas, entre las cuales más frecuentes son las digestivas y respiratorias. Niñez Comprende el período preescolar; que va de uno a cuatro años y el Periodo Escolar que va de los cuatro a nueve años. Período en el cual la velocidad del crecimiento se mantiene relativamente constante y puede detenerse por factores nutricionales y enfermedades.

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Adolescencia Comprende la Adolescencia Menor; que va de los diez a los catorce años y Adolescencia Mayor, de los quince a diecinueve años. En la adolescencia se producen grandes cambios en el cuerpo de los niños. Es un periodo de rápidas transformaciones que en las niñas alcanza, en promedio su máxima velocidad a los 12 años y en los varones a los 14 años. Es más precoz en la costa y más tardío en la sierra, con uno o dos años de diferencia.

2.4. Crecimiento compensatorio Es la rápida recuperación del peso que ocurre en niños que han tenido retraso del crecimiento por alguna causa. Las posibilidades de que un niño presente crecimiento compensatorio luego de una enfermedad, dependen algunos factores: la naturaleza del daño por ejemplo: las infecciones graves son más perjudiciales que las infecciones leves. La duración del daño: cuanto más prolongada sea la enfermedad o carencia, menores serán las posibilidades de presentar crecimiento compensatorio. La edad del niño: a menor edad del niño es mayor la posibilidad de que presente crecimiento compensatorio y a mayor edad las posibilidades son menores.

2.5. Tendencia secular del crecimiento Desde hace más de un siglo se observa que en algunos países, los niños de igual edad, aumentan su tamaño promedio, comparando con generaciones anteriores. Se presenta en países desarrollados y en vías de desarrollo, asociados con un mejoramiento de las condiciones de vida. Este hecho no solo ocurre en el crecimiento sino también en aspectos de la maduración física. Arnold Gesell se dedicó especialmente a estudiar la interacción entre el desarrollo físico y mental, concluyendo que se produce una secuencia definida.

2.6. Beneficios de la evaluación del crecimiento Para el niño Las gráficas de evaluación del crecimiento (ver carné control infantil del MSP), nos dan información sobre: vigilancia del crecimiento com78

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parando la curva individual con un patrón de referencia; identificación temprana de riesgo y manejo adecuado del mismo; y la posibilidad de atención integral preventiva y curativa del niño (inmunizaciones, educación nutricional, detección, tratamiento de morbilidad, etc.). Para la familia Especialmente para la madre. La evaluación del crecimiento ayuda a las familias a comprender cómo la alimentación influye en la salud del niño. La necesidad de conocer cómo alimentar correctamente al niño de acuerdo a su edad. Para el personal de salud La gráfica de crecimiento provee una guía para: diferenciar un crecimiento normal de uno anormal; determinar qué niños se encuentran en situación de riesgo; identificar qué niños requieren cuidados rutinarios y quienes requieren cuidados especiales; tomar medidas preventivas y determinar el momento oportuno para su aplicación (por ejemplo, inmunizaciones, alimentación, etc.) Para la comunidad El uso de las fichas de crecimiento provee una herramienta para evaluar el estado de salud de la comunidad, facilitando su comprensión y posibilitando que cada uno de los integrantes de la comunidad participe en las decisiones e intervenciones apropiadas. Para los servicios de salud Las fichas de crecimiento muestran al personal de salud los resultados de las interacciones entre el crecimiento y la lactancia materna, nutrición, enfermedad, espaciamiento de los embarazos, inmunizaciones, etc. También proporcionan indicadores para la realización de diagnóstico a nivel comunitario; por ejemplo, el grado de desnutrición de la población infantil. Este análisis permite la programación de actividades para priorizar las acciones preventivas, definir estrategias de acción compartida por los servicios de salud y comunidad.

2.7. Desarrollo Proceso de cambio mediante el cual el niño aprende a lograr mayor complejidad en sus movimientos, pensamientos, emociones y relaciones con PEDRO DÁVILA TAPIA

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otros. No es solo crecer y madurar, es mucho más: refleja el producto de la totalidad de esas capacidades interactuando con factores individuales, el ambiente y la experiencia. El desarrollo comprende varios aspectos, que van desde el crecimiento físico, pasando por la maduración neurológica, comportamental, cognitiva, social y afectiva del niño. Tiene como resultado hacer que el niño sea competente para responder a sus necesidades y a las de su medio, considerando su contexto de vida. El desarrollo está sujeto a influencia de algunos factores como: • Factor genético • Estado de salud • Factores del ambiente social Está demostrado científicamente que los procesos de desarrollo biológico, socioemocional, cognitivo y del lenguaje están encadenados causalmente entre sí a lo largo del ciclo vital de los niños y niñas. Mediante la estimulación sensorial motriz, del lenguaje, social y emocional, así como ciertas condiciones ambientales básicas, tanto en el aspecto nutricional, en el afectivo y cultural. Esto será más efectivo cuando la madre, la familia, y la comunidad participen en forma permanente en todo el proceso de crecimiento y desarrollo. La desigualdad en el acceso a oportunidades de desarrollo entre niños y niñas provenientes de orígenes socioeconómicos diversos, reproduce intergeneracionalmente la desigualdad de origen. Por ello existe un amplio consenso en que las políticas públicas deben buscar la equidad de oportunidades.

2.8. Vigilancia del desarrollo Comprende todas las actividades relacionadas a la promoción del desarrollo normal y a la detección de problemas en el desarrollo, durante la atención primaria de la salud del niño. Es un proceso continuo y flexible, que incluye informaciones de los profesionales de la salud, padres de familia, profesores y otros. El mejor rendimiento de los niños con problemas de desarrollo puede ser obtenido cuando ellos reciben algún tipo de intervención, lo más precoz posible, de acuerdo a su deficiencia.

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Si queremos un mundo apto para la niñez, es necesario proporcionarles la posibilidad de: “Crecer en un entorno seguro que le permita disfrutar de buena salud, estar mentalmente alerta, sentirse emocionalmente seguro para ser socialmente competente”. “Brindar al niño oportunidades para que tenga un desarrollo adecuado es probablemente una de las cosas más importantes que se puede ofrecer a la especie humana”.

2.9. Características del desarrollo El desarrollo es un proceso integral, dinámico y continuo; constituido por varias etapas que se presentan en forma ordenada que van desde la cabeza hacia los pies. No siempre la aparición de determinadas manifestaciones se presenta a la misma edad en todos los niños, es decir puede haber algunos que se adelanten o se retrasen en ciertas conductas, sin que constituya anormalidad. Ampliando la explicación anterior, podríamos decir que en primer lugar los niños controlan los músculos de los ojos, luego los del cuello, posteriormente se sientan, luego se paran caminan y saltan.

2.10. Evaluación del desarrollo Cada bebé es distinto y sigue su propio ritmo de desarrollo, por lo que nunca hay que compararlos entre sí. Influyen los estímulos que reciban y su educación. Suele decirse que los segundos hermanos o los que van a la guardería se espabilan antes. Sin embargo la mayoría de los psicólogos consideran que lo que más importa es el contacto con los padres. Aunque es evidente que la relación con otros niños y las experiencias que viven también estimulan su aprendizaje. De todos modos, para valorar la evolución de un niño, lo que cuenta es el conjunto de cosas que aprende a hacer y el grado de madurez con que las hacen.

Foto 2.1 Desarrollo del bebé

Fuente: www.thedenverdevelopmentalscreeningtest. J. Pediat.(2011).

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Los progresos que a nivel psicomotor realiza el bebé se evalúan a través de diversos test, siendo el de mayor utilidad el Test de Denver (niños de 0 a 60 meses). Test de Denver

Fuente: MSP Ecuador.

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2.11. Evaluación psicomotriz con el método de Denver Establece cuatro categorías: Desarrollo motor o postural Hace referencia a cuestiones de coordinación corporal y movilidad. Desarrollo manual Habilidades que requieren capacidad de concentración, coordinación y destreza. Contacto con el entorno Se refiere a la evolución en cuanto a sociabilidad. Desarrollo del lenguaje Hace referencia a su evolución y adquisición.

2.12. Áreas de evaluación del desarrollo El desarrollo durante la temprana infancia se evalúa en cuatro grandes áreas: Área de desarrollo físico o fisiológico Abarca los cambios que se van produciendo con la edad en el tamaño y la forma del cuerpo así como en su función. Muchos de esos cambios (talla, peso, espesor de los pliegues cutáneos, circunferencia craneana, superficie corporal, recuentos globulares, actividad enzimática y niveles hormonales) son mensurables y sus determinaciones pueden ser cotejadas con el rango de valores determinados como normales para cada edad. Área del desarrollo psicomotriz Esta área abarca los cambios de comportamiento que se producen con el paso del tiempo, en particular aquellos que dependen en primer lugar de la maduración. Comprende algunas actividades reflejas y muchas aptitudes de motricidad gruesa y fina, incluidas las PEDRO DÁVILA TAPIA

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funciones visomotoras e intersensoriales. Esos comportamientos se evalúan en principio mediante la observación, habitualmente de manera informal, aunque a veces (cuando se requiere una determinación más detallada); es necesario hacerlo con un enfoque cuidadosamente estructurado. Área del desarrollo cognoscitivo El desarrollo cognoscitivo y la maduración neurológica están estrechamente relacionados y a veces es difícil diferenciarlos en lactantes y niños pequeños. Esta área abarca las estructuras fisiológicas y mentales que permiten el pensamiento y el aprendizaje, el conocimiento y la resolución de problemas, junto con los comportamientos que ponen en evidencia esas estructuras. El nivel cognoscitivo puede evaluarse por medio de la observación y de la interacción Área del desarrollo psicosocial El área psicosocial comprende las interacciones del lactante o niño con su entorno, con especial atención sobre el contenido emocional y la calidad de las relaciones interpersonales. Esas relaciones se extienden desde los primeros intercambios con la madre y el padre, hasta con los hermanos, otros familiares, otros niños y la comunidad. El desarrollo en esta área se puede evaluar por medio de la observación, la interacción, y entrevistas, cuyos participantes principales son el observador, el niño sus padres y cualquier otra persona importante para aquel. En cada una de las áreas antes mencionadas hay una interacción entre el potencial propio del niño (genético y temperamental) y el entorno (intrauterino, químico, nutricional, infeccioso, traumático, social y cultural). El proceso evolutivo integra todo esto a un patrón y en una experiencia única para cada niño. Si bien estas áreas están integradas, es conveniente efectuar una valoración básica de cada una de ellas en cada evaluación madurativa. Las circunstancias clínicas ayudan a determinar áreas que merecen de tiempo en tiempo una evaluación más extensa o más profunda. A fin de familiarizarse con las pautas de crecimiento y desarrollo, por lo general es más útil considerar la evaluación del niño a una edad determinada en cada una de las áreas de desarrollo, en lugar de seguir primero una línea (el desarrollo físico o el psicosocial) desde la vida fetal a la adulta y luego otra (el desarrollo cognoscitivo). 84

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2.13. Evaluación del neonato

Test de Ballard

Evaluación

del Fuente: Anales de Pediatría.

Foto 2.2. neonato

Tabla 2.1. Valoración de la Edad Gestacional según Ballard JL, Khoury JC, Wedig

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En neonatología, el test de Ballard es una técnica clínica comúnmente usada para el cálculo indirecto de la edad gestacional de un recién nacido. El test le asigna un valor a cada criterio de examinación, la suma total del cual es luego extrapolado para inferir la edad gestacional del neonato. Los criterios se dividen en físicos y neurológicos y la suma de los criterios permite estimar edades entre 26 y 44 semanas de embarazo. Adicional a ello, la llamada nueva puntuación de Ballard (del inglés New Ballard Score) es una extensión de los criterios para incluir a los bebés que nacen extremadamente pretérminos, es decir, hasta las 20 semanas de embarazo. 2.13.1. Características El test de Ballard se fundamenta en los cambios intra-uterinos por los que pasa el feto durante su maduración y desarrollo. Mientras que los criterios neurológicos dependen fundamentalmente en el tono muscular, los criterios físicos se basan en cambios anatómicos. Aquellos recién nacidos con menos de 28 semanas de edad gestacional están en un estado de hipotonía fisiológico, el cual aumenta progresivamente a lo largo del periodo de crecimiento fetal, es decir, un bebé prematuro tendrá considerablemente menos tono muscular. 2.13.2. Criterios físicos Los criterios físicos evaluados en el test de Ballard incluyen: Piel Maduración de la piel fetal evaluado por las estructuras intrínsecas de la piel con la pérdida gradual de la vérnix caseosa. Oreja/ojos El pabellón de la oreja cambia su configuración aumentando su contenido cartilaginoso a medida que progresa su madurez. Pelo En la inmadurez extrema, la piel carece de las finas vellosidades que la caracterizan, las cuales aparecen aproximadamente durante las semanas 24 o 25. 86

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Superficie plantar Relacionado con las grietas en la planta del pie. Esbozo mamario El tejido en las mamas de los recién nacidos es notorio al ser estimulado por los estrógenos maternos dependiente del grado de nutrición fetal. Genitales masculinos Los testículos fetales comienzan su descenso de la cavidad peritoneal al saco escrotal aproximadamente durante la semana 30 de gestación. 2.13.3. Criterios neurológicos Tabla 2.2. Criterios neurológicos según Ballard

Fuente: Test de Ballard. Análisis de la edad gestacional.

El test de Ballard evalúa 6 parámetros neurológicos basados en la madurez neuromuscular e incluyen:

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Postura El tono muscular total del cuerpo se refleja en la postura preferida por el neonato en reposo y la resistencia que ofrece al estirar los grupos musculares individuales. Ventana cuadrada La flexibilidad de la muñeca y/o resistencia al estirar los extensores son los responsables del ángulo resultante de la flexión de la muñeca. Rebote del brazo Maniobra que se enfoca en el tono del bíceps midiendo el ángulo de rebote producido luego de una breve extensión de la extremidad superior. Ángulo poplíteo Medición de la resistencia por el tono pasivo del flexor en la articulación de la rodilla durante la extensión de la pierna. Signo de la bufanda Estudio de los flexores a nivel del hombro, llevando uno de los codos hacia el lado opuesto sobre el cuello. Talón a oreja Maniobra que se enfoca en el tono pasivo de flexores en la cintura al resistir la extensión de los músculos posteriores de la cadera. 2.13.4. Puntuación Cada uno de los criterios en el test de Ballard, tanto físicos como neurológicos, recibe una puntuación desde 0 hasta 5. La puntuación total varía entre 5 y 50, con la correspondiente edad gestacional localizado entre 26 y 44 semanas. Un aumento de la puntuación de 5 corresponde a un incremento en la edad de 2 semanas. La nueva puntuación de Ballard permite valores de -1, por lo que es posible una puntuación negativa, creando un nuevo rango entre -10 y 50, extendiendo la edad gestacional prematura a las 20 semanas. A menudo se usa una fór88

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mula para el cálculo de la puntuación total: Edad gestacional = 2 x (puntuación + 120) / 5 Test de Ballard para evaluar los Parámetros de madurez Neuromuscular y Física Existe una íntima relación entre el desarrollo psicomotor, el cognoscitivo y el psicosocial del recién nacido, de tal manera que es muy difícil discriminar entre uno y otro, los pediatras conocemos bien las características físicas y fisiológicas del recién nacido. La primera evaluación se basa habitualmente en el puntaje del Apgar. Con posterioridad, una evaluación más detallada establece el estado neurológico del lactante, verificando el reflejo de Moro, los reflejos postulares, sensoriales y de estiramiento, la capacidad de marcha automática de reptación, de succión y de deglución, la actividad visual, y la respuesta auditiva. La respuesta del neonato depende en gran medida de su nivel de conciencia. Prechtl definió estos niveles de conciencia: sueño profundo, sueño con movimientos oculares rápidos, llanto intenso. Es en el nivel de calma y atención que los recién nacidos responden más y son capaces de las interacciones más complejas con el entorno. Estudios realizados en los últimos años permiten apreciar mucho mejor la complejidad de las aptitudes que posee el recién nacido para sus primeros intercambios. Por ejemplo, Gorren y colaboradores comprueban que aun en la sala de partos, antes de tener la oportunidad de ver un rostro humano, el recién nacido normal, sin anestesia y en nivel 4, mira preferentemente hacia un conjunto de elementos visuales dispuestos de manera que se asemejen al rostro humano o a la voz de su madre, antes que hacia los mismos elementos dispuestos al azar o de manera arbitraria. El nivel neuromadurativo del neonato progresa desde las condiciones intrauterinas, que pueden tener elementos tanto genéticos como relacionados con estímulos recibidos intraútero (memoria auditiva). La naturaleza (factores innatos) y la crianza (factores ambientales), que en conjunto contribuyen desde muy temprano a preparar el terreno para el crecimiento y el desarrollo en todas sus manifestaciones. Cuando un recién nacido recibe un estímulo nuevo, ya sea auditivo, visual o de algún otro campo sensorial, se muestra más atento: interrumpe el movimiento espontáneo y presenta cambios fisiológicos. Estas características testimonian la “respuesta de orientación”. La frecuencia cardiaca aumenta en respuesta a un estímulo totalmente desconocido o nocivo, PEDRO DÁVILA TAPIA

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mientras que tiende a disminuir ante un estímulo más o menos conocido. Cuando un estímulo nuevo se reitera en un habito: hay menos sobresalto y la frecuencia cardiaca se acelera menos y hasta puede desacelerarse a medida que el estimulo se hace más conocido. Brazelton; integra diversas observaciones en una “Escala de la evaluación del comportamiento de neonatos”, que considera el comportamiento desde tres perspectivas: 1ª.Procesos interactivos (orientación, vigilancia, disposición para ser consolado y mimado); 2ª.Procesos motores (tono muscular, madurez motora, reacción de defensa, interacción mano/boca, nivel de actividad general y comportamiento reflejo); 3ª.Control del estado fisiológico (acostumbramiento a la luz fuerte, al ruido y al pellizco), así como la capacidad del estrés, (ansiedad, labilidad del color de la piel y sobresalto). Si los padres están presentes cuando se realiza la evaluación, pueden comprender mejor la complejidad, la personalidad, y la individualidad del bebe, lo cual los puede ayudar a establecer con él, vínculos saludables. El examen del desarrollo neurológico se realiza en condiciones optimas cuando el recién nacido está tranquilo y atento. Puede empezar con el recién nacido en posición decúbito ventral. El bebé yace inicialmente en una postura algo flexionada levantando la cabeza por un momento hasta el plano del cuerpo. En decúbito dorsal, el recién nacido yace inicialmente en una postura algo flexionada, siempre que su tonicidad motora esté activa. Cuando gira la cabeza, el cuerpo puede seguir ese movimiento. En el transcurso de los días y las semanas siguientes si le ponemos en postura supina predomina el reflejo tónico cervical simétrico. Cuando se lo lleva a la posición sentada, la cabeza cuelga hacia atrás, pues los flexores del cuello son débiles. Las respuestas sociales en esta etapa consisten en seguir con la vista de un objeto brillante en movimiento a pocos grados de la línea media visual, con preferencia por el rostro humano. Los padres suelen percibir esto último como una mirada directa a sus ojos, lo que contribuye notablemente a establecer los lazos paternofiliales. Sander comprobó que el niño responde a la voz humana con movimientos corporales en cadencia con esos sonidos y no con movimientos fortuitos. Si un bebe es sordo, las madres pueden intuir sin saberlo que algo anda mal cuando esos movi90

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mientos están ausentes. Una actividad social significativa de la mayoría de los lactantes entre las 3 y las 5 semanas de vida es la sonrisa social. 2.13.5. Evaluación durante el primer año de vida Los aumentos de la talla y peso durante el primer año mantienen durante varios meses el ritmo rápido del crecimiento intrauterino; después se produce una desaceleración. Los desarrollos psicomotor, cognoscitivo y psicosocial durante el primer año de vida son rápidos, siendo necesario dividirlos en trimestres: Primer trimestre En esta etapa, el niño adquiere el control de sus doce músculos óculo-motrices, logra controlar el movimiento ocular, sus funciones vegetativas y algunas conductas: Conducta motriz Reflejo tóniconucal, manos cerradas, la cabeza tambalea. Conducta adaptativa Mira a su alrededor. Persecución ocular incompleta. Conducta del lenguaje Pequeños ruidos guturales. Atiende al sonido de la campanilla. Conducta personalsocial Mira los rostros de quienes le observan. A las 8 semanas El bebe en decúbito ventral levanta la cabeza al girarla de un lado al otro y también levanta el tórax. A las 12 semanas Levanta la cabeza y el tórax, con la cabeza en un eje algo inclinado y con los brazos extendidos para mantener esta posición (palanca bilateral). A las 8 semanas, cuando se los sostiene por el vientre, la cabeza se mantiene en el plano del cuerpo; a las 12 semanas se levanta por encima de este plano y las piernas se extienden. Segundo trimestre (semanas 16 a 28) El niño logra el gobierno de los músculos que sostienen la cabeza y mueven los brazos. Hace esfuerzos por alcanzar objetos. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Conducta motriz Cabeza firme, postura simétrica, manos abiertas. Conducta adaptativa Correcta persecución ocular, mira el sonajero en la mano. Conducta del lenguaje Murmullos, ríe, vocalización social. Conducta personalsocial Juega con manos y ropa, reconoce el biberón, abre la boca para recibir la comida. Inicia el proceso de imitar. Entre los cuatro y los seis meses de vida, las actividades psicomotoras progresan considerablemente. El desarrollo cognoscitivo se pone de manifiesto en la generación de un sistema de comunicación entre el lactante y su madre (u otro encargado de su cuidado) y otras personas. Este sistema tiene características únicas para cada madre hijo. Concomitantemente, hacia el final de este periodo, el lactante suele manifestar ansiedad cuando su intercomunicador primario (la madre) no se encuentra cerca. A las 16 semanas El bebe en decúbito ventral levanta la cabeza hasta un eje vertical, desde el cual puede mirar a su alrededor. Para las 28 semanas puede darse vuelta rodando, primero del decúbito ventral al dorsal, y después a la inversa. Además es capaz de girar en procura de un objeto, y arrastrarse o gatear. A las 16 semanas el lactante en decúbito dorsal yace predominantemente en una postura simétrica (postura simetrotónica de Gessell con las manos juntas en la línea media). Típicamente toma los objetos que se le ofrecen y se los lleva a la boca. Cuando se lo sienta, ya no deja caer la cabeza, no cuelga y se lo mantiene firme con una ligera inclinación hacia delante; a las 20 semanas la cabeza se mantiene firma y erecta. El lactante de 16 semanas disfruta cuando se lo sienta con apoyo de almohadas en la espalda y los costados o en un asiento para bebés. A las 28 semanas puede mantenerse sentado si se le facilita un apoyo pélvico; por lo general se inclina hacia delante, apoyándose en las manos con la espalda ligeramente curvada desde el cuello al sacro (trípode). Cuando se lo sostiene erecto, el bebé de 16 semanas empuja con los pies; a las 28 semanas soporta la mayor parte de su peso y puede hacer movimientos de rebote (saltarín). A las 16 semanas es probable que muestre interés pasajero en un objeto pequeño, como una canica, sin moverse para tomarlo. A las 28 semanas manifiesta un vivo interés y trata de asirlo con un movimiento en rastrillo de los dedos (barrido cubital). A esa edad toma inmediatamente objetos grandes (sonajero o cubo) y los pasa de una mano a otra. 92

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La capacidad de asir objetos de un lactante de 28 semanas presupone el uso del pulgar y el lado radial de la mano (pinza radial). A las 16 semanas, el lenguaje todavía consiste en gorjeos y vocales. A las 28 semanas, el bebé puede empezar a usar consonantes. En cuanto a la socialización, el lactante de 16 semanas puede reír ruidosamente y manifestar descontento cuando el contacto social se interrumpe. A las 28 semanas es capaz de responder al contenido emocional de un intercambio social sostenido (deja de sonreír si el interlocutor se va). A las 28 semanas es capaz de responder al contenido emocional de un intercambio social sostenido (deja de sonreír si el interlocutor frunce el entrecejo). A esta edad, por lo general manifiesta preferencia por su madre o la persona que lo cuida, ansiedad cuando su madre se ausenta o se le aproxima un extraño. Tercer trimestre (semanas 28 a 40) Consigue (el niño) el dominio del tronco y las manos, se sienta, agarra, transfiere y manipula objetos. Conducta motriz Se sienta, inclinándose hacia delante, apoyándose sobre las manos. Agarra objetos. Conducta adaptativa Pasa objetos de una mano a otra. Conducta del lenguaje “Laleo”. Vocaliza ávidamente, escucha sus propias vocalizaciones. Conducta personal y social Juega con sus pies, con juguetes. Manifiesta expectativa a la hora de comer. Cuarto trimestre (semanas 40 a 52) Extiende su dominio a piernas y a pies, al índice y al pulgar. Hurga y hace pinza con el pulgar y el índice. Conducta motriz Permanece sentado solo, gatea, se para. Liberación prensil grosera. (Dentro de este trimestre pasa por caminar con y sin ayuda, se sienta por sí mismo, construye torres de 3 cubos). Conducta adaptativa Combina objetos (aparea cubos, etc.), (12 meses) suelta objetos. Dentro de un vaso, (18 meses) extrae objetos del vaso, imita una línea con el lápiz. Conducta del lenguaje Dice una palabra, atiende a su nombre, (12 meses) dos palabras, (18 meses) jerga, nombra dibujos. Conducta personal y social Juegos sencillos, come solo una galletita, (12 meses) ayuda a vestirse, con los dedos, (18 meses) come con cuchara. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Entre las 28 y las 52 semanas, los más importantes avances y desarrollo psicomotor se producen en la deambulación y la motricidad fina. El desarrollo cognoscitivo esta marcado para la adquisición del concepto de constancia objetal. En el área social, aparecen los primeros juegos (inicialmente imitativo) y las actividades con objetos (golpear un bloque o empujar una pelota imitando a otra persona o soltar un objeto en la mano que un tercero le extiende). A las 40 semanas, el lactante habitualmente puede sentarse solo y mantenerse en esa posición por tiempo indeterminado con la espalda derecha. Se pone de pie y no tarda en hacer recorridos apoyándose en algún elemento firme. Puede dar pasos si se lo sostiene de ambas manos. A las 52 semanas, casi todos los bebes son capaces de caminar tomados de una sola mano. A las 40 semanas, la presión de las 28 semanas ha evolucionado a la “presión en pinza”, oponiendo el pulgar y el dedo índice, mientras la palma se apoya sobre una mesa u otra superficie para ayudar a ese movimiento. A las 52 semanas, el movimiento en pinza se hace sin ayuda de la palma (“pinza radial superior”). A las 40 semanas los sonidos repetitivos de vocales de las 28 semanas se han convertido en sonidos repetitivos de sílabas (“ma ma”, “pa pa”). A las 52 semanas, el bebe puede usar uno o más de estos sonidos (aparte de “ma ma”, ”pa pa”) para designar a un objeto o a una persona. Hacia las 40 semanas ya se habrá solucionado en parte el problema de la ansiedad de separación de la persona más querida. Primeramente, merced al reconocimiento de la constancia objetal, el bebé aprende que puede acceder a la madre, aunque esta no se encuentre a la vista (la madre puede reforzar ese reconocimiento hablándole o cantándole desde otra habitación); en su segundo lugar, el bebé puede mantener el contacto con su madre, pues ya es capaz de seguirla reptando o gateando. El lactante disfruta poniendo a prueba el reconocimiento de la constancia objetal con el juego de “aquí esta”. Este juego consiste en cubrir con un lienzo un objeto ubicado en una mesa que atrajo la intención del pequeño. A las 28 semanas, el bebé da por “perdido” al objeto y no trata de recuperarlo; a las 40 semanas, quita inmediatamente el lienzo que lo cubre y lo toma. 94

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Otros juegos que desarrollan el potencial imitativo del pequeño. A las 28 semanas imita los golpes sobre una mesa con un palo o un cubo; a las 40 semanas, disfruta, al igual que sus padres, con el sencillo juego de las tortitas, y se despide moviendo la mano. A las 52 semanas un simple juego con una pelota (el adulto empuja la pelota y seguidamente el bebé lo imita) puede expresar la pulsión imitativa y al mismo tiempo utilizar un objeto como mediador del intercambio social expresado en el juego. A las 40 semanas, el niño entrega un objeto que esta asiendo, cuando alguien se lo pide y lo toma con un suave tirón; a las 52 semanas, lo deposita en la mano abierta que un tercero extiende hacia él, si este así se lo solicita. 2.13.6. Evaluación segundo año de vida El infante ya camina y corre, articula palabras y frases; adquiere el control de los esfínteres anal y vesical, además, un rudimentario sentido de identidad personal y posesión. Conducta motriz. Corre, construye una torre de 6 cubos. Conducta adaptativa. Imita una línea circular. Conducta del lenguaje. Usa frases, comprende órdenes sencillas. Conducta personal y social. Pide, para satisfacer sus necesidades de ir al baño, juega con muñecos. El crecimiento físico durante el segundo año de vida continúa la desaceleración característica del primer año. Al finalizar el segundo, se inicia un largo periodo de crecimiento relativamente estable, durante el cual el peso aumenta aproximadamente a razón de 2,5 kg por año y la talla a razón de 6 cm. Progresan las aptitudes de manipulación de objetos y de coordinación visomotora. A los 12 meses, el niño puede incorporarse solo y dar varios pasos. A los 15 meses ya es capaz de caminar solo, y dar varios pasos y subirse a una silla pequeña. A los 24 meses corre bien y puede subir y bajar escaleras de a un paso por vez. Es capaz de saltar en el lugar, levantando ambos pies al mismo tiempo. Merced a la deambulación (reptar, gatear o caminar) el niño comienza a elegir con iniciativa y autonomía crecientes el lugar donde quiere desarrollar sus actividades y requiere vigilancia casi constante. En este momento comienza a percibirse como persona social y a apreciar las normas de comportamientos que los adultos esperan de él.

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Para evaluar el desarrollo psicomotor, se recurre, como elementos básicos, a bloques (comúnmente la prueba se hace con un bloque dentro del cubo) y objetos pequeños, como píldoras o canicas, para valorar la motricidad gruesa y fina, crayones y papel para examinar los comportamientos conceptuales e imitativos y otros materiales complementarios. A las 52 semanas (12 meses), si se le pide que construya una torre con cubos y se le muestra cómo hacerlo, el niño puede colocar un cubo encima de otro sin soltarlo, o soltarlo sin formar la torre. A los 15 meses, es capaz de construir una torre de cubos; a los 18 meses, una de 4; y a los 24 meses, una de 7, a medida que manipula los cubos con más precisión. A los 24 meses, puede copiar un tren de 4 cubos después de observar como se hace. A los 12 meses, deja caer dos cubos en una taza y una bolita en una botella pequeña, cuando se le pide que lo haga o se le muestra cómo hacerlo. A los 15 meses, cuando se le entregan crayones y papel, el niño hace garabatos sin dirección clara, imitando el movimiento de garabatear (hacia delante y hacia atrás). A los 18 meses, imita el trazo vertical con un trazo sin dirección determinada; a los 24 meses lo imita como una línea netamente vertical, y a los 30 meses imita el trazo horizontal y a los 24 meses imita un trazo circular con un garabato pero no con un circuito cerrado. Los niños de 12 meses suelen utilizar una o más palabras con significado, además de “ma ma”, “pa pa”. Otros por el contrario satisfacen sus necesidades con gestos y sonidos que llegan a los 18 meses o más (cuando se espera un vocabulario de 10 palabras como mínimo), sin ninguna palabra, o muy pocas. Estos niños pueden tener una jerga muy rica, con abundantes variaciones de inflexión y entonación. En determinado momento, comienzan a emitir rápidamente palabras con significado, de modo que al llegar a los 24 meses han igualado a los otros niños y son capaces de formar frases de 3 palabras (sujeto-verbo-predicado); con frecuencia dicen, por ejemplo “nene abre la puerta” y tienen un vocabulario de 30 a 50 palabras. El pronombre personal “yo” empieza a ser usado alrededor de los 24 meses o poco después. El simple juego de pelota de los 12 meses va seguido por la incorporación de otros objetos para establecer el intercambio social. A los 18 meses, el niño es capaz de dar vuelta las páginas de libros (de dos o tres a la vez) y de nombrar a las figuras. Comienza a identificar las partes 96

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del cuerpo. A los 24 meses, escucha narraciones leídas de libros con ilustraciones, puede relatar algunas de sus experiencias inmediatas. A los 12 meses hace movimientos que facilitan la acción de vestirlo, y hacia los 18 meses está en condiciones de comer solo. A los 15 meses abraza a sus padres y a los 18 meses los besa frunciendo la boca. A los 24 meses manipula bien la cuchara y comienza a ayudar cuando se lo desviste. Los niños de esta edad por lo general disfrutan de la compañía de otros, pero inicialmente sus actividades tienden a ser algo egocéntricas y solitarias, excepto en las disputas por los juguetes. A los 24 meses el juego se ha hecho “paralelo” lo que significa que realizan actividades similares uno al lado del otro, pero sin intercambio de acciones o roles. Kagan señalo cinco tipos de comportamiento que aparecen durante él segundo año de vida y que ponen en evidencia el creciente auto reconocimiento: 1) Lenguaje inteligible; 2) Observaciones de normas (preocupación por objetos rotos, incompletos, sucios o fuera de lugar, o con el control de esfínteres); 3) Mejor desempeño de tareas encomendadas por adultos, evitación de tareas demasiado difíciles y búsqueda de actividades que ponen a prueba sus aptitudes; 4) Interacciones sociales (interacciones reciprocas con otro niño o con un adulto); 5) La aceptación de la diferencia entre ficción y realidad. 2.13.7. Evaluación del tercer año El niño es capaz de hablar empleando oraciones, usa palabras como instrumento del pensamiento; muestra una positiva propensión a comprender su ambiente y satisfacer las demandas culturales que este le exige. Ya no es más una simple criatura. Conducta motriz. Se para sobre un pie, edifica una torre de 10 cubos. Conducta adaptativa. Edifica un puente con 3 cubos. Imita una cruz. Conducta del lenguaje. Usa oraciones, contesta preguntas sencillas. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Conducta personal y social. Usa bien la cuchara, se pone los zapatos. 2.13.8. Evaluación al cuarto año Etapa en el cual formula innumerables preguntas; percibe analogías; despliega una activa tendencia a conceptuar y generalizar. Es, prácticamente, independiente en la rutina de la vida hogareña. Conducta motriz. Salta sobre un pie. Conducta adaptativa. Construye una puerta con 5 cubos, dibuja un hombre Conducta del lenguaje. Usa conjunciones y comprende proposiciones. Conducta personal y social. Se puede lavar y secar la cara, hace mandados, juega en grupos. 2.13.9. Evaluación al quinto año El control motriz se encuentra bien maduro, salta, brinca, habla sin articulaciones infantiles. Puede generar un cuento largo. Prefiere jugar con sus compañeros y manifiesta satisfacción por sus atavíos y por las atenciones que recibe. Es un ciudadano, seguro y conformista de su pequeño mundo. Conducta motriz. Salta, alternativamente, sobre cada pie. Conducta adaptativa. Cuenta 10 objetos. Conducta del lenguaje. Habla sin articulación infantil. Pregunta: ¿por qué? Conducta personal y social. Se viste sin ayuda, pregunta significaciones de las palabras. Durante el tercer, el cuarto y el quinto años de vida, la talla el peso aumentan de manera relativamente uniforme. Es capaz de relatar un cuento. A los 60 meses el juego incorpora la actuación de roles domésticos. Otras aptitudes sociales consisten en ayudar a guardar objetos a los 30 meses, vestirse solo con supervisión a los 36 meses e ir al baño por si solo a los 48 meses. A los 60 meses sabe vestirse y desvestirse solo sin dificultad. 2.13.10. Evaluación del nivel de desarrollo La evaluación formal del nivel de desarrollo requiere un encuadre a instrumentos normalizados, el cumplimiento de un esquema más o 98

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menos fijo y considerable experiencia bajo supervisión idónea para determinar con certeza si los lactantes y niños están haciendo los progresos madurativos adecuados, o identificar lo antes posible a aquellos cuyo desarrollo está presente o manifiestamente por debajo de lo normal y tomar a tiempo los correctivos necesarios. El instrumento más simple es la observación por un examinador idóneo e informado. Los datos surgidos de la evaluación del desarrollo deben ser interpretados siempre en el contexto clínico. Es importante no aventurar interpretaciones sobre la base de observaciones hechas fuera de las pautas establecidas, o cuando los lactantes o niños en cuestión están ansiosos, enfermos, con hambre, distraídos o irritables. Por otro lado, hasta niños ansiosos o irritables a veces responden con interés y cooperación al desafío que representan para ellos algunos de los elementos de las pruebas. Cuando el desempeño de un lactante o un niño pequeño respectivamente inferior al esperado en dos o más áreas, es importante en lo posible determinar las causas; a veces es necesario efectuar una evaluación formal de su estado madurativo o neurológico. Hay que tener presente que las aptitudes de motricidad gruesa son indicadores considerablemente menos confiables del estado madurativo que los de motricidad fina y los conceptuales, debido a que es más variable la edad en que las adquieren los lactantes normales. Es importante tener en cuenta que solo después de los 3 años los hallazgos de la evaluación del desarrollo de niños normales; el coeficiente de desarrollo (CD) comienzan a correlacionarse significativamente con el coeficiente de Inteligencia (CI) definitivo. Por consiguiente el nivel sociocultural de los padres permite predecir mejor que el CD el desempeño ulterior del hijo en las pruebas convencionales de inteligencia. Las observaciones de los padres y la conversación con ellos pueden ser una valiosa fuente de información sobre el desarrollo de sus hijos y un recurso efectivo para conocer anticipadamente los progresos que irán logrando sus hijos y confirmar su concreción les proporciona placer y tranquilidad. La evaluación del desarrollo incorporada a la rutina de las consultas tiene la ventaja de que los hallazgos normales brinden seguridad a los padres, y convalidan el asesoramiento cuando ciertos aspectos de la evolución normal son conflictivos para ellos. Además tan pronto PEDRO DÁVILA TAPIA

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como se plantea alguna duda sobre la normalidad de los hallazgos, es posible disponer sin demora la realización de exámenes o estudios formales. Aspectos físicos de la adolescencia Según la OMS, adolescencia es el periodo en que el individuo evoluciona desde la aparición de los caracteres sexuales secundarios hasta la maduración sexual cuyos progresos psicológicos y de identificación pasan de ser los del niño a los del adulto, y en cuyo transcurso se produce una transición del estado de dependencia socioeconómica total a una relativa independencia. Debe recalcarse que se trata de un proceso y no de una etapa determinada. El termino adolescencia deriva del latín adoscere, que significa crecer, mientras que pubertad proviene de la voz latina púber, es decir, cubrirse de vello. Se deben diferenciar por lo tanto los conceptos de pubertad y adolescencia. En tanto la pubertad se refiere al aspecto físico, la adolescencia es un término más amplio, que comprende también lo psíquico y lo social. Así puede haber una población púber que no es adolescente: individuos jóvenes con una maduración psíquica que reflejan un claro retardo en la presentación de la crisis o comportamiento de adolescentes; y por último, de niños púberes que sin adolescencia se incorporan al mundo del adulto. De todo lo anterior se desprende la gran dificultad de establecer un límite para determinar las edades en que un individuo debe ser considerado adolescente. El seminario de Adolescencia organizado por la Academia Americana de Pediatría, en Julio de 1978 consideró que los límites de edad deben fijarse entre los 10-14 años, para los preadolescentes y 1520 años, para la adolescencia propiamente dicha. El crecimiento y desarrollo que se verifiquen en la adolescencia difieren con el sexo. La velocidad de crecimiento es una guía muy útil y se expresa en centímetros por año. Calcularla en forma adecuada nos da una orientación mucho más precisa que determinar la estatura en un momento dado. El “estirón” de la adolescencia ocurre como término medio unos dos años antes en las mujeres que en los varones. Por eso al comparar 100

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niños y niñas de la misma edad, vemos situación que es solo transitoria. La velocidad máxima de crecimiento se observa a los 12 años en las mujeres y a los 14 en los varones. El estirón de la adolescencia no es parejo en todas las partes del cuerpo. El tronco alcanza su periodo de crecimiento más rápido seis meses después que las piernas. Los pies crecen unos cuatro meses antes que las piernas y por ello se vuelven desproporcionalmente grandes, lo que no pocas veces es motivo de preocupación en el adolescente. El varón, por fin adquiere una mayor estatura y sus hombros son más anchos que los de la mujer quien presenta las caderas más ensanchadas. En cuanto al peso: subida rápida debido al aumento del desarrollo del esqueleto, los varones ganan masa muscular y las mujeres tejido adiposo. 2.13.11. Maduración ósea El crecimiento solo se detiene al desaparecer el cartílago de crecimiento en los huesos, lo cual se confirma por radiografías a nivel del carpo y rodilla. 2.13.12. Edad ósea y desarrollo La osificación de los huesos largos y planos en el ser humano inician su calcificación a partir del quinto mes de vida fetal, los dientes de leche se calcifican al séptimo mes y los dientes definitivos a los nueve meses de vida fetal respectivamente. La edad ósea es sumamente útil para comparar la madurez en los distintos individuos. Las técnicas más satisfactorias utilizan radiografías de la mano y la muñeca. Se han descrito e ilustrado diferentes fases para cada centro de osificación pero el examen radiológico de todas las epífisis es generalmente de gran utilidad. Si al nivel de huesos de la muñeca, rodillas y pies ya no se observan centros de osificación significa que ya se completó el crecimiento (talla). 2.13.13. Otras modificaciones En forma paralela a todos estos cambios, que sirven para valorar el crecimiento y desarrollo del adolescente, otras modificaciones van apareciendo con un amplio margen de variación individual. El cambio de la voz, como consecuencia de las variaciones que experimenta la laringe, se produce gradualmente a partir de la primera fase de la pubertad. Mientras que las niñas tienen una tendencia pronunPEDRO DÁVILA TAPIA

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ciada a la retención grasa, en los varones hay un incremento de las masas musculares. En el periodo de crecimiento rápido se observa un aumento en la retención de calcio y nitrógeno, que disminuye francamente al frenarse el crecimiento. Las cifras de hemoglobina y glóbulos rojos descienden en ambos sexos pero más en las mujeres que en los varones. Estadísticamente se observa una ligera deficiencia de hierro, pero sin llegar a producir anemia. La presión arterial se va acercando a las cifras del adulto, y son ligeramente más elevadas en el varón que en la mujer. Los varones tienen una frecuencia y un volumen respiratorio mayores, así como una reserva alcalina media ligeramente superior.

2.14. Desarrollo psicológico Concepto El desarrollo psicológico o psíquico de la personalidad es el conocimiento de los procesos psicológicos y de las modificaciones que estos producen en el comportamiento del niño y la dinámica de las acciones reciprocas entre este y el adulto. Mediante el estudio de su personalidad, motivaciones, aptitudes, actitudes frente a la vida, a sus familiares y a la comunidad, en los campos del desarrollo cognitivo, afectivo, sexual y social. 2.14.1. Etapas del desarrollo psicológico Desarrollo Perceptivo Desde el nacimiento los niños son capaces de responder a la variedad de estímulos del ambiente, pero algunos de estos sentidos están menos desarrollados que otros. Desarrollo Cognitivo El niño obtiene su propia experiencia, pero no toda la experiencia le sirve al desarrollo mental. Solo será útil para su proceso si presenta las condiciones para superar los obstáculos que salgan al paso.

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Desarrollo del Lenguaje El lenguaje surge en la interacción social: quien adquiere el lenguaje llega a comunicarse con otras personas y consigo mismo. Desarrollo Social y afectivo Desde el nacimiento el niño se ve expuesto a situaciones repentinas, insólitas y complejas, frente a las cuales no puede o no sabe confeccionar un repertorio de respuestas. 2.14.2. Etapas del desarrollo psicológico por tramos de edad 0-2 años, la primera infancia. 2-5 años, la segunda infancia. 5-11 años, la tercera infancia (o niñez). 11-16 años, la primera adolescencia. De 0 a 2 años (Yo y mis padres). Durante sus primeros meses de vida, el bebé se abre a un mundo totalmente nuevo y por conocer no solamente las cosas y las personas que le rodean son todo un descubrimiento, sino su propio cuerpo es una herramienta que todavía no conoce ni sabe controlar bien. La figura materna es la que tiene el papel fundamental en el desarrollo armónico del niño (primer año de vida). El recién nacido considera a la madre como una prolongación de sí mismo, fuente de satisfacción de sus propios deseos y necesidades. La presencia constante de esta persona adulta favorece que el niño desarrolle un sentimiento de seguridad. De esta forma, la madre integra con sus actos (suaves amorosos y pacientes) las capacidades todavía muy limitadas de su hijo. La figura Paterna El padre es el primer y más importante maestro del niño. El padre no solo ofrece contenido información y consejo sino que también transmite valores de sus familias y sus culturas. No deben delegar su función a los maestros de las escuelas debido al erróneo pensamiento de que ellos conocen o pueden enseñar mejor a sus hijos. El temperamento, es el centro de la personalidad la cual puede cambiarse y modificarse por el entorno que puede madurar o apagar el temperamento pero PEDRO DÁVILA TAPIA

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nunca erradicarlo. El temperamento de los padres y las complejas superestructuras de sus personalidades les permitirá interaccionar fácil y efectivamente con los temperamentos diferentes de sus hijos. De 2 a 5 años (Yo y los otros niños) Su progresiva libertad de movimiento le permite explorar todo lo que le rodea de forma relativamente autónoma. Ahora puede andar, subirse a una silla, bajar escaleras, correr, dibujar, saltar,... El niño domina muchas palabras y manifiesta su constante curiosidad por conocer los nombres de los objetos, su funcionamiento, preguntando sin parar. Es la edad de las preguntas: “¿Por qué el cielo es azul?”, “¿Por qué el agua moja?”, “¿Por qué sale el sol?”... En esta etapa se inicia y acentúa la Socialización, Disciplina, Castigo y Afecto. La socialización Incluye conocimiento, habilidad y técnicas que contribuyan a la adaptación del niño a su entorno social. Disciplina Es la educación del niño para que cumpla con las expectativas de los padres y acate sus órdenes. Castigo Es un aspecto de la disciplina que incluye técnicas para fomentar una conducta apropiada y disuadir la que no lo es. Cuanto menor sea el intervalo entre la trasgresión y el castigo este será más efectivo para la prevención de la repetición de la conducta prohibida. El castigo es efectivo cuando tiene lugar en el contexto de una relación cálida y afectuosa entre padres e hijos. Afectivamente El niño empieza a relacionarse de forma significativa también con los hermanos y otras personas de la familia, ampliando su círculo afectivo primario. Cuando sus hermanos son de edades cercanas, entonces pueden ser buenos compañeros de juego.

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Identidad y Rol Sexual Está demostrado que ni el verdadero sexo de las gónadas, ni la influencia hormonal determinarán la identidad y rol sexual de los individuos. Los niños del preescolar eligen a los padres del mismo sexo como modelos para el rol sexual. Entre los 2 y 5 años la mitad de los niños y un tercio de las niñas exhiben algún tipo de manipulación genital. Tocan los pechos de su madre o los genitales de sus hermanos o amiguitos por curiosidad. Los padres no deben mostrar vergüenza, sorpresa o enfado, ya que esta conducta es normal. Desde un punto de vista educativo es importante saber que, una vez satisfecha esta curiosidad, los niños no suelen prestar mayor interés en el tema. Relaciones fraternales familiares El impacto de la llegada de un nuevo niño puede sentirse muy precozmente. La madre intensifica actividades como alimentación, control de esfínteres hasta que nazca el nuevo bebé; empiezan los primeros celos en la familia si nace un hermanito, ya que el tiempo y las atenciones de los padres no son dedicadas exclusivamente hacia él como antes y el niño mayor frecuentemente responde con: negación, conductas regresivas como mojarse o ensuciarse o en el mejor de los casos, feliz aceptación del acontecimiento. Las peleas y competencias entre hermanos son normales y permitan el desarrollo de las experiencias interpersonales. Los miedos son normales en los niños de estas edades ya sea a quedarse solos, a la oscuridad, los monstruos, los truenos, relámpagos, hospitales, médicos, dentistas, etc. Cuando damos una explicación adecuada el niño domina el miedo y debe ser elogiado por sus padres. De 5 a 11 años: Voy a la escuela (maestros y compañeros) Curiosidad y energías se centran en el aprendizaje. Su cuerpo coordina movimientos en las actividades físicas; las actividades manuales son maravillosas. Rol de los padres en escuela Son felices cuando los padres se asombran con él por sus descubrimientos o cuando reconocen su esfuerzo por hacerlo bien. Dialogar y al mismo tiempo darles la oportunidad de ejercitar su capacidad narrativa: mientras los niños pequeños suelen contar un evento en forma de episodios sucesivos. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Riesgos más frecuentes que se pueden detectar como alteraciones del Desarrollo Psicológico en niños. Presentan problemas en su ajuste emocional (inhibidos y tímidos, impulsivos y agresivos). Son ignorados por sus pares en actividades y juegos. Muestran pasividad y temor ante el contacto social. Se caracterizan por ser poco activos, cooperativos, desobedientes y agresivos. Son lentos o inadecuados en su reacción y en su discurso verbal. Presentan sentimientos auto despreciativos y de inadecuación social. Manifiestan frecuentemente trastornos de aprendizaje y problemas de rendimiento. Muestran conductas desviadas de lo aceptado socialmente. De 11 a 16 años (Yo, mis amigos y el mundo) Adolescencia desarrollo de los aspectos: físicos, intelectuales, emocionales y sociales. Relación con la familia: autonomía. Relación con los iguales: sentimientos de pertenencia. Desarrollo de la propia identidad, del auto concepto, (autoconocimiento) y de la autoestima. De moral heterónoma a moral autónoma. Cultura adolescente: propias modas y hábitos, propios valores, estilo de vida. Preocupaciones e inquietudes que no son ya las de la infancia, pero que todavía no coinciden con las de los adultos. Cuestionan a los padres sin que esto signifique dejar de quererles; toman distancia de lo que ellos representan: su niñez, su dependencia, su incapacidad para tomar decisiones por sí mismos. Se arriesgan a ciertos hechos, asumiendo también que uno puede equivocarse. No dejarles espacio a sus decisiones: les convierte en personas inseguras, dependientes e incapaces de tomar decisiones en su propia vida o, por lo contrario, hacer que se escapen por completo de nuestro control.

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2.14.3. Cómo afrontar el síndrome del adolescente Crear un ambiente acogedor, abierto y de confianza. Favorecer la autogestión y capacidad de organización colectiva. Escuchar, animar, nunca imponer nuestro criterio. Razonar las decisiones que tome, evitando el dogmatismo. Hemos de interesarnos por su escala de valores. Hemos de potenciar el trabajo en grupo. Organización de grupos cooperativos. Recordar que los cambios físicos generan inseguridad. Saber que los conflictos con los adultos son naturales, normales, no debiendo magnificarlos ni despreciarlos, tan solo aceptarlos. 2.14.4. Riesgos más frecuentes que se pueden detectar como alteraciones del desarrollo psicológico en adolescentes Tienden a aislarse y a sufrir rechazo social. Son impopulares ante su grupo de pares. Presentan problemas en el logro de su identidad personal. Expresan sentimientos negativos de autosuficiencia y auto evaluación. No gustan del colegio, con el riesgo de deserción escolar. Son catalogados como desadaptados en el ambiente escolar. Reflejan inhibiciones en su creatividad, motivación, desempeño social y rendimiento. Presentan problemas en su desarrollo emocional, pueden deprimirse fácilmente Presentan falta de equilibrio emocional y pobre autocontrol.

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3 VACUNAS

Capítulo 3. Vacunas Las vacunas son una preparación de antígenos que se inyectan para que generen memoria inmunológica que desencadena una respuesta de ataque por medio de los anticuerpos resultantes proporcionando inmunidad contra la enfermedad específica de algún virus, hongo o bacteria.

3.1. Vacuna atenuada Se inocula al animal de laboratorio un agente infeccioso vivo homólogo al que produce la enfermedad, pero con su virulencia atenuada, de manera que no lesione secundariamente al animal inoculado y que le induzca a desarrollar inmunidad duradera frente al agente homólogo virulento. La respuesta inmunitaria a la que inducen es muy buena, pero son inestables y el mantenimiento es complejo. Si se usa un agente infeccioso será vacuna monovalente y si se usa varios agentes infecciosos será vacuna polivalente. Entre las vacunas Víricas Atenuadas están la antisarampionosa, rubéola, parotiditis, varicela, fiebre amarilla, poliomielitis oral. Entre las bacterianas están la BCG, Fiebre tifoidea oral y Cólera oral.

3.2. Vacunas muertas o inactivadas Están formadas con él o los microorganismos completos muertos o vivos inactivados por algún método físico o químico. Estas vacunas son más fáciles de conservar, más estables y seguras que las atenuadas, pero suelen inducir a una respuesta inmunitaria menor.

3.3. Clasificación de las vacunas inactivadas Enteras Víricas: Poliomielitis parenteral, Hepatitis A, Gripe y Encefalitis. Enteras Bacterianas: Pertusis y Cólera. Acelulares Bacterianas: Pertusis. Fraccionadas Subunidades: Gripe, Pertusis. Fraccionadas Recombinantes: Hepatitis B, Enfermedad de Lyme. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Fraccionadas Toxoides: Difteria y Tétanos. Polisacáridas Puras: Neumococo 23, Meningococo A,C,Y,W135, Polisacáridas Conjugadas: Haemofilus Influenzae B, Meningococo C, Neumococo 7 3.3.1. Vacunas de ADN. recombinante Mediante manipulación de genes patógenos del virus, para obtener proteínas específicas que actúan como vacunas completamente seguras, de acción inmediata, duradera e inocuas, actualmente disponemos para la Hepatitis A y B, y Papiloma del virus humano. 3.3.2. Inmunoglobulinas específicas Obtenidas de suero de humanos que han sufrido una enfermedad específica, actúan como vacunas homólogas, brindan protección inmediata pero limitada a un máximo de 30 días. Actualmente se disponen de Inmunoglobulinas específicas contra la Varicela, sarampión, tétanos, rabia, etc.

3.4. Clases de inmunidad Inmunidad Innata Comprende las barreras naturales, la fagocitosis y el Sistema de Complemento. Inmunidad Adaptativa natural pasiva. Conferida por la madre. Inmunidad Adaptativa natural activa Conferida por medio de la infección. Inmunidad Adaptativa artificial pasiva Conferida por transferencia de anticuerpos. Inmunidad Adaptativa artificial activa Conferida por inmunización. 112

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3.5. Vacuna frente a la hepatitis “B” La Hepatitis B. Es una inflamación del hígado producida por el virus de hepatitis B, que cursa con síntomas como malestar, fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal e ictericia, aunque no siempre. Tras esta fase aguda puede producirse la curación o bien evolucionar a hepatitis crónica, con posibilidad de desarrollar cirrosis y cáncer de hígado. Con frecuencia, en los niños, la infección aguda es totalmente asintomática (están aparentemente sanos) y en un porcentaje pequeño la evolución tras la infección inicial es hacia una hepatitis fulminante con elevada mortalidad. Forma de contagio Existen tres vías principales de contagio: Transmisión de una madre infectada a su hijo durante el parto; Transmisión a través de contacto con sangre contaminada: pinchazos accidentales, drogadicción, acupuntura, tatuajes; Transmisión por relaciones sexuales sin protección. La hepatitis B es una enfermedad distribuida por todo el mundo; se considera que 300 millones de personas están infectadas por este virus. Cuando la infección se adquiere en la infancia, el riesgo de evolucionar a hepatitis crónica es muy elevado, de hecho, el 30-40% de los pacientes con hepatitis crónica han adquirido la infección en la época infantil. Aproximadamente el 25% de los casos de infección crónica por el virus de la hepatitis B pueden evolucionar a cirrosis y/o cáncer hepático. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la hepatitis B origina más de 1 millón de fallecimientos anuales en el mundo. El 90% de los niños que se infectan por el virus de la hepatitis B en el periodo neonatal o en edades muy precoces de la vida desarrollarán una hepatitis crónica. La inclusión de la vacuna frente a este virus en los calendarios de vacunación ha reducido de forma drástica este riesgo, y la OMS la ha incluido como vacunación universal en todos los programas nacionales de vacunación de niños y adolescentes, debiendo mantenerse esta recomendación, ya que el riesgo de infección no se ha eliminado por completo en ningún país del mundo y la vacuna es muy eficaz para evitar la hepatitis B y sus posibles complicaciones. Aplicación de la vacuna En los calendarios de vacunación infantil, la pauta de vacunación incluye 3 dosis: una primera que puede administrarse al nacimiento o a PEDRO DÁVILA TAPIA

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los 2 meses de edad, la 2ª dosis se pondrá 1-2 meses después de la primera y la 3ª dosis a los 6 meses de edad, aunque algunos calendarios admiten 4 dosis en el primer año. Si la madre tiene hepatitis B o es portadora del virus, la primera dosis ha de ponerse de forma inmediata al nacimiento. Los niños mayores y adolescentes que no hayan sido vacunados deberán recibir también 3 dosis. La vacuna debe administrarse siempre por vía intramuscular en el muslo en los niños menores de 1 año y en el brazo en los mayores. ¿Qué debo hacer si se ha olvidado una dosis? Se completará el esquema de 3 dosis, independientemente de la fecha en que se haya recibido la última vacuna. No es necesario iniciar de nuevo la pauta de 3 dosis. 3.5.1. Contraindicaciones Solamente está contraindicada en caso de antecedente de reacción alérgica grave a alguno de los componentes de la vacuna. ¿Cuáles son los riesgos de la vacuna? Las vacunas frente a la hepatitis B son muy seguras. En un pequeño porcentaje de casos pueden producirse reacciones locales leves como enrojecimiento o dolor en el lugar de la inyección y con menor frecuencia fiebre o malestar.

3.6. Vacuna contra difteria, tétanos y tosferina (triple o DTP) Son enfermedades producidas por bacterias denominadas respectivamente bacilo diftérico, Clostridium tetánico y Bordetella pertussis. La difteria y la tos ferina se contagian a través de las secreciones respiratorias expulsadas por los individuos infectados, sobre todo al toser o estornudar, en la proximidad de los niños sanos. El tétanos, en cambio, se produce por contaminación de las heridas por el germen causal. Las heridas de más riesgo son aquellas muy anfractuosas o con mucho tejido desvitalizado, las punzantes en contacto con el suelo o estiércol, las muy contaminadas con cuerpos extraños, las quemaduras, las fracturas con heridas, las mordeduras y las congelaciones.

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3.6.1. Síntomas más importantes de estas enfermedades Difteria La difteria provoca una inflamación característica de las amígdalas, que se cubren por una membrana blanco-grisácea que puede extenderse hacia la laringe o hacia la nariz y producir una grave dificultad respiratoria. Desde esta localización el germen segrega la llamada toxina diftérica, que puede afectar al sistema nervioso, al corazón o a los riñones y causar incluso la muerte. Tétanos El Clostridium tetánico produce toxinas (Tetanolisina y tetanospasmina) muy potentes que afecta al sistema nervioso central, causando rigidez muscular generalizada muy típica en los músculos de la cara, espasmos musculares dolorosos, dificultad respiratoria, convulsiones, dificultad para tragar y otros síntomas que amenazan también la vida del enfermo. Tos ferina La tos ferina produce accesos o golpes de tos, durante los cuales se dificulta la respiración, el niño presenta enrojecimiento y congestión de la cara y a veces incluso cierto tono violáceo de la misma, seguidos de vómitos. En los niños de pocos meses son frecuentes los episodios de detención de la respiración o crisis de apnea y complicaciones como neumonía, encefalopatía o convulsiones. Estas enfermedades son graves que pueden incluso producir la muerte o dejar secuelas graves a pesar del tratamiento. 3.6.2. Composición de las vacunas para la difteria y el tétanos Las vacunas contra la difteria y el tétanos están constituidas por las mismas toxinas que se producen en estas enfermedades, pero purificadas y desprovistas de su toxicidad (se llaman toxoides), de forma que, una vez inyectadas, no pueden producir la enfermedad, pero mantienen su capacidad de estimular en el organismo la producción de anticuerpos defensivos contra la misma.

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3.6.3. Composición de las vacunas contra la tos ferina En el caso de la tos ferina, las vacunas actuales están constituidas por los componentes del germen productor de la enfermedad (antígenos) que generan mayor formación de anticuerpos y a la vez producen menos efectos secundarios. Son las llamadas vacunas acelulares. Las vacunas contra la difteria (D), el tétanos (T) y la tos ferina (P) van habitualmente unidas y se administran en la misma inyección. Se constituye así, la llamada vacuna triple bacteriana (DTP), la cual pertenece al grupo de vacunas consideradas sistemáticas y que por tanto deben recibir todos los niños sanos. En los últimos años, disponemos también de vacunas llamadas pentavalentes en las que van unidas la DTP con la de la poliomielitis y con la del Haemophilus influenzae tipo b y vacunas hexavalentes, en las que a los componentes de la pentavalente se añade la de la hepatitis B. Con ellas se disminuye el número de pinchazos que el niño debe recibir para completar su vacunación. Edades para vacunarse contra la difteria, el tétanos y la tos ferina La vacuna DTP se recomienda a los 2, 4 y 6 meses durante el primer año, una dosis de recuerdo entre los 15 y 18 meses, otra entre los 4 y 6 años y otra entre los 14 y 16 años. En esta última dosis el componente difteria y tos ferina es más reducido. Efectos secundarios que pueden tener estas vacunas En la mayoría de las ocasiones son muy leves. Los más frecuentes son fiebre o febrícula, leve hinchazón o enrojecimiento en la zona de la inyección, o ligera irritabilidad o somnolencia en los días siguientes a su administración. Excepcionalmente pueden presentarse llanto persistente, alteraciones neurológicas o reacciones alérgicas. Contraindicaciones de la vacuna DTP Al igual que cualquier vacuna, está contraindicada cuando haya antecedentes de reacción alérgica intensa (anafilaxia) a algún componente de la vacuna y no debe administrarse tampoco en caso de enfermedad grave. Aun no siendo una contraindicación estricta, deberá tenerse 116

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precaución cuando dosis anteriores hayan provocado fiebre superior a 40,5 ºC en las 48 horas siguientes a su administración. En caso de cuadro catarral leve no hay contraindicación para la vacunación. Contraindicaciones específicas para el componente tosferina de la vacuna DTP - Cualquier enfermedad neurológica progresiva. - Encefalopatía de cualquier tipo que se inicie en los 7 días siguientes a la administración de alguna dosis. ¿Qué debe hacerse cuando se ha olvidado una dosis de la vacuna o se haya retrasado? No debe reiniciarse la vacunación si ya se ha puesto alguna dosis previa. Simplemente deben completarse las dosis que falten, independientemente del tiempo transcurrido desde que se puso la última.

3.7. Vacuna pentavalente Contra la Difteria, Pertusis, Tétanos, Hib y HB. El esquema de aplicación, requiere 3 dosis para los menores de 1 año. Comienza a partir de los 2 meses de edad, luego a los 4 y 6 meses, con intervalo mínimo de 4 semanas. Se aplica 0,5 ml, intramuscular, a nivel del vasto externo, tercio medio lateral del muslo. Reacciones adversas La vacuna es bien tolerada y se considera que prácticamente no existen efectos adversos al componente Hib. Las reacciones locales (eritema, edema y dolor) y la fiebre se resuelven en menos de 24 horas. A veces puede aparecer irritabilidad, letargia, rinorrea y erupción cutánea (posible urticaria). Generalmente, las reacciones severas se deben al componente Pertusis de la DPT.

3.8. Vacuna frente a la poliomielitis La poliomielitis es una enfermedad contagiosa producida por un virus, conocido como poliovirus, que produce síntomas digestivos y neurológicos que, en ocasiones, son muy graves. Se transmite fundamentalmente por ingestión de alimentos o de agua contaminada o por contacto con personas que eliminan el virus por las heces (es la llamada PEDRO DÁVILA TAPIA

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vía fecal-oral), pero también se puede contagiar por vía aérea a través de gotitas de saliva. Si no se previene a través de la vacunación, esta enfermedad puede producir debilidad en los músculos hasta quedarse completamente paralizados, condición que se conoce como parálisis flácida aguda que, en algunos casos, es mortal o deja graves secuelas. Hay 2 vacunas: una que se administra por vía oral (VPO) y que contiene virus vivos, pero atenuados, y otra que se administra en inyección (VPI), que contiene virus muertos y por tanto no puede transmitir la enfermedad. Las personas vacunadas desarrollan defensas que evitan la infección por estos virus en caso de contacto. Antes de la aparición de estas vacunas había miles de casos de esta enfermedad que producían muchas muertes, en su mayoría niños, y principalmente muchas secuelas neurológicas, con parálisis y deformidades secundarias, que provocaban sobre todo problemas de movilidad en estos pacientes Hoy en día la enfermedad está eliminada en Europa, América y la zona del Pacífico Occidental, pero permanece aún en algunos países de África y Asia, aunque, si seguimos vacunando, podremos llegar a conseguir erradicar la enfermedad del mundo, convirtiéndose así la poliomielitis en la 2º enfermedad, tras la viruela, en la que se conseguiría esto. Dosis de la vacuna contra la Polio Actualmente se aplican 3 dosis de primovacunación a los 2, 4 y 6 meses de edad, tres gotas por vía oral de la (VPO). Por vía parenteral (VPI) se aplica, en una sola inyección; por vía intramuscular, en la cara anterolateral externa del muslo con otras vacunas en forma de vacuna pentavalente (difteria, tétanos, tos ferina, Haemophilus influenzae tipo b y VPI) o vacuna hexavalente (las mismas más la vacuna de la hepatitis B). Posteriormente se aplica una dosis de (VPO) o (VPI) de refuerzo a partir de los 12 meses de la última dosis, en el 2º año de vida. ¿Qué hacer si se ha olvidado una dosis? Deberá ponerse la dosis o las dosis que falten, sin necesidad de empezar de nuevo la pauta de vacunación, y solo completando el número total de dosis que se precisen por edad.

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Contraindicaciones de esta vacuna Ante una enfermedad común leve no se debe retrasar la vacunación. Únicamente está contraindicada cuando haya sucedido previamente una reacción alérgica grave con una dosis de vacuna o con algún componente de la misma (como los antibióticos que lleva para evitar su contaminación) o cuando se padezca una enfermedad importante con diarrea y vómito. Estas contraindicaciones, que son raras, son comunes al resto de las vacunas. Con la (VPO), se debe mantener al lactante sin tomar el pecho materno una hora antes y después de la vacuna. Los riesgos de la vacuna El riesgo de que la vacuna (VPO) o (VPI) produzca un efecto adverso grave es muy escaso y además no puede desencadenar la polio vacunal, porque es una vacuna muerta. La VPI puede producir efectos adversos leves como dolor y enrojecimiento de la zona de inyección.

3.9. Vacuna frente a la haemophilus (influenzae tipo B) La enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b es una infección grave producida por esta bacteria que puede infectar al pulmón, huesos, articulaciones, laringe y especialmente a las meninges (membranas que envuelven al cerebro, la médula espinal y el líquido que los rodea) produciendo meningitis, infección de la sangre (sepsis), edema de la garganta que dificulta respirar (epiglotitis); afectan además a las membranas que envuelven al corazón (pericarditis). Todas estas enfermedades presentan alta mortalidad y/o secuelas graves, aunque se haga un diagnóstico precoz y un tratamiento correcto. Con la vacuna existente en nuestro país podemos prevenir esta enfermedad. El contagio Se transmite a través de las gotas de saliva producidas por la tos o los estornudos, entrando a través de la boca o la nariz de una persona a otra. La infección puede contagiarse estando cerca de otros niños y adultos que tengan la bacteria sin saberlo. Nosotros disponemos, en la actualidad de una vacuna muy eficaz (casi del 100%). La eficacia se ha podido comprobar en aquellos países que PEDRO DÁVILA TAPIA

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han vacunado a su población infantil, en los que prácticamente ha desaparecido esta enfermedad. La pauta de administración por vía intramuscular, en el muslo o en el glúteo, según la edad en 3 dosis en el primer año de vida, generalmente a la edad de 2, 4 y 6 meses, con una dosis de recuerdo o refuerzo a los 18 meses de la última dosis. Con cuatro dosis el niño queda completamente protegido, no siendo necesario recibir ninguna más. ¿Qué debo hacer si se ha olvidado una dosis? Consultar con su pediatra para que le aconseje qué pauta debe seguir. Después del primer año, aun sin haber recibido ninguna dosis previa, es suficiente con una sola inyección. La vacuna puede y debe administrarse hasta los 5 años en niños sanos, que es la edad hasta la cual son más frecuentes este tipo de infecciones. Contraindicaciones de esta vacuna No deben recibir la vacuna aquellos niños que hayan presentado una reacción alérgica grave (que puso en peligro su vida) a una dosis anterior de la vacuna. Igualmente no deben ser vacunados los niños que presenten una enfermedad aguda grave en el día de la vacunación y aquellos otros que hayan presentado hipersensibilidad a algún componente de la vacuna. La vacuna es muy segura, con escasas reacciones graves. No obstante, en algunos casos se pueden presentar, como con otros medicamentos, problemas leves como enrojecimiento, hinchazón, fiebre de escasa intensidad y duración (habitualmente menos de 24 horas). Otros efectos descritos relacionados con la vacuna pueden ser llanto excesivo, irritabilidad y somnolencia. Prestar atención si hay un acontecimiento que ocurra fuera de lo habitual, como puede ser una reacción alérgica grave o cambios en el comportamiento del niño. Los signos de una reacción alérgica grave pueden incluir dificultad respiratoria, ronquera o pitos al respirar, ronchas, debilidad, latidos del corazón rápidos o mareos. 120

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Por lo general, cuando se producen estas reacciones graves, lo hacen en los primeros minutos que siguen a la vacunación, por eso se recomienda esperar 15-20 minutos antes de abandonar el centro donde le hayan vacunado.

3.10. Vacuna frente al meningococo C. El meningococo C es una bacteria que produce meningitis, una infección grave de las envolturas (meninges) y el líquido que rodean el cerebro y la médula espinal. Este tipo de meningitis, la C, es más frecuente en los niños pequeños y en los adolescentes. El contagio La infección se contrae por contacto directo o próximo con las secreciones nasofaríngeas (gotas de saliva) de un enfermo al estornudar o al toser, o de un portador sano que alberga la bacteria (meningococo) en su nariz o garganta, pero que no le produce enfermedad. Desde estos sitios, la bacteria puede invadir el torrente sanguíneo (infección de la sangre) y llegar a las meninges produciendo la enfermedad. Existe una vacuna denominada “conjugada” frente al meningococo C que es muy efectiva y que es capaz de inducir una respuesta defensiva del organismo en los niños menores de 2 años. La vacuna es muy segura, con ella evitamos la enfermedad, quizás para toda la vida, además de prevenir las graves secuelas que puede dejar. La vacuna se administra desde los dos meses de vida, junto a otras vacunas sistemáticas incluidas en los calendarios de vacunaciones. Se administran 3 dosis por vía intramuscular (en el muslo o en el glúteo, según la edad), las dos primeras antes de los 6 meses y un refuerzo en el segundo año de vida. Si el niño es mayor de 12 meses no es necesario administrar más que una sola inyección. Esta vacuna se aconseja para todas las personas hasta el final de la adolescencia (19-20 años). Contraindicaciones de esta vacuna No deben vacunarse aquellos niños que hayan presentado una reacción alérgica grave (que puso en riesgo su vida) en una dosis anterior. La vacuna no debe administrarse si existe hipersensibilidad a alguno de los PEDRO DÁVILA TAPIA

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componentes incluidos en ella y no deben ser vacunados aquellos niños que en el día de la vacunación presenten una enfermedad aguda grave. Riesgos de la vacuna conjugada meningocócica C Las reacciones más frecuentemente descritas son enrojecimiento, hinchazón y dolor en el sitio de la inyección. Puede ocasionar fiebre, irritabilidad, diarrea y vómitos. El riesgo de que la vacuna cause daños serios o la muerte es mínimo. En todas las vacunaciones se debe prestar atención a cualquier acontecimiento fuera de lo normal, tal como la aparición de fiebre muy alta o cambios del comportamiento. Las señales de una reacción alérgica grave suelen ser: dificultad para respirar, ronquera, sibilancias (pitos en el pecho), ronchas y enrojecimiento de todo el cuerpo, debilidad, latidos muy rápidos del corazón y mareos. En estos casos debe consultarse inmediatamente con un médico.

3.11. Vacuna contra el neumococo El neumococo Es un germen, una bacteria, que puede producir infecciones graves. Existen más de 90 variedades (serotipos) de neumococo, de los que solo algunos pueden producir infecciones en los seres humanos. Los más vulnerables son los niños pequeños, por debajo de los 5 años, y, en particular, los menores de 2 años; aunque también afecta a personas mayores, sobre todo mayores de 65 años, o con enfermedades que predisponen a las infecciones por este germen. El nombre de esta bacteria proviene de su capacidad para producir neumonía, o sea, una infección en el pulmón; sobre todo en niños de menos de 5 años en los que es la primera causa de neumonía bacteriana. Pero también causa meningitis, una infección grave, incluso mortal, de las meninges o cubiertas que rodean al cerebro, que es más frecuente en los niños más pequeños, por debajo de los 2 años, y que puede dejar secuelas. Puede provocar además bacteriemia, que es una infección de la sangre y que da lugar a fiebre elevada sin otros síntomas. Además, produce otras infecciones no tan graves, pero más frecuentes, como sinusitis y otitis. El neumococo, por ejemplo, es la segunda causa de otitis bacteriana en la infancia. 122

Sinopsis de Semiología Pediátrica

Este germen se encuentra habitualmente en la nariz y en la garganta, sobre todo de niños pequeños, en los que hasta la mitad son portadores, o sea, que lo tienen y lo transportan aunque no les produzca enfermedad. La bacteria entra por la boca o la nariz y desde allí puede invadir el oído, el pulmón, la sangre o las meninges, y causar enfermedad. El neumococo puede afectar a cualquier niño sano, pero, como se ha comentado, las infecciones graves son más frecuentes en los menores de 2 años, debido a que su sistema de defensa frente a las infecciones no ha madurado lo suficiente para hacer frente a este tipo de gérmenes. Algunos niños mayores y adultos con enfermedades crónicas cardiopulmonares, diabetes mellitus, ausencia del bazo o con infección por el virus del sida, u otras enfermedades que disminuyen las defensas, están más predispuestos a ser atacados por esta bacteria. La vacunación es segura y eficaz en la prevención de las enfermedades graves por neumococo, como la meningitis, y sus secuelas. También puede disminuir la probabilidad de padecer neumonía y otitis. Aunque las vacunas actuales no protegen frente a todas las variedades de neumococo, son eficaces frente a las más habituales. Disponemos en la actualidad de 2 vacunas: una que protege frente a 10 serotipos (10-valente) y otra que lo hace frente a 13 serotipos (13-valente), Esta última sustituye a la de 7 serotipos que se ha utilizado hasta ahora. La vacuna 13-valente está autorizada para niños menores de 5 años y la 10-valente, por ahora, solo para niños menores de 2 años. En personas con un riesgo alto de padecer infecciones graves por el neumococo, tanto adultos como niños mayores, puede estar indicada, además, otra vacuna, de 23 serotipos, que no es eficaz en los menores de 2 años y que no se emplea en niños sanos. Administración de la vacuna del neumococo En niños sanos, la vacuna de 10 ó 13 serotipos se administra en 4 dosis, tres en el primer año de vida, a los 2, 4 y 6 meses, y una cuarta dosis de recuerdo en el segundo año, entre los 12 y los 15 meses (pauta 3+1).

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Si se vacuna a la mayoría de los niños, como ocurre cuando la vacuna está incluida en el calendario de vacunación de un país, la pauta puede ser de 3 dosis, dos en el primer año y una de refuerzo en el segundo (pauta 2+1). La vacunación consiste en un pinchazo en el muslo en los menores de 1 año y en la parte superior del brazo en los mayores de esa edad. Esta vacuna puede administrarse a la vez que el resto de las del calendario. En niños de alto riesgo, con enfermedades como las que hemos mencionado previamente que predisponen a las infecciones graves por el neumococo, las pautas recomendadas combinan esta vacuna con la vacuna de 23 serotipos. ¿Qué hacer si se ha olvidado una dosis? Continuar con el calendario de vacunación, sin necesidad de reiniciarlo. Según la edad en que se retome la vacunación, puede estar indicado administrar alguna dosis menos, por lo que conviene consultar con el pediatra. Contraindicaciones de la vacuna No deben vacunarse aquellos niños que hayan presentado una reacción alérgica grave en una dosis previa o que sean alérgicos a alguno de los componentes incluidos en ella. En los niños que presenten una enfermedad aguda grave debe retrasarse la vacunación hasta su mejoría. Un catarro o una enfermedad leve no son motivos para retrasar la vacunación. La vacuna Antineumocócica produce algunos efectos secundarios. Esta vacuna es segura, no puede producir la enfermedad, y las reacciones más frecuentes son leves, como dolor, enrojecimiento y edema en la zona de la inyección, somnolencia, irritabilidad, disminución del apetito o fiebre moderada en las horas siguientes a su administración. Las reacciones graves son muy poco frecuentes.

3.12. Vacuna frente al sarampión, rubéola y parotiditis Sarampión Produce un cuadro febril grave con manchas muy rojas por todo el cuerpo, tos muy irritativa y conjuntivitis (ojos rojos). También produce 124

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unas lesiones blanquecinas como puntos con un halo rojizo en la mucosa de la boca que solo aparecen en esta enfermedad y se denominan manchas de Koplik. En ocasiones se complica con infecciones en el pulmón y en el sistema nervioso. Rubéola Provoca un cuadro leve de fiebre, manchas por el cuerpo más tenues y más pequeñas, y ganglios por el cuello, la región occipital y detrás de las orejas. En adolescentes y adultos puede producir afectación de las articulaciones. Su gravedad viene dada por el posible contagio del niño a una embarazada que no hubiera pasado la enfermedad y que no esté vacunada, ya que puede afectar al embrión y provocarle graves malformaciones, sobre todo en el corazón y en el sistema nervioso (se llama rubéola congénita). Parotiditis Es una infección que afecta a las glándulas que producen la saliva, sobre todo las parótidas, situadas en la cara, justo debajo de las orejas; se conoce con el nombre de paperas. Se produce una inflamación de las mismas (aumentan mucho de tamaño) y aparece un dolor que puede ser intenso. En ocasiones puede complicarse con una meningitis de características benignas o con inflamación de los testículos o de los ovarios. El contagio Estas tres enfermedades se contagian por vía aérea a través de las secreciones que se expulsan al hablar, al toser, etc. y que entran por la boca y nariz del niño. Una vez que el virus está en el cuerpo tarda entre dos y tres semanas en comenzar a dar los síntomas típicos de la enfermedad. Debemos prevenirlas a través de la vacunación. Dada la globalización existente y los viajes internacionales, han de mantenerse altas tasas de vacunación para evitar la aparición de epidemias importadas, sobre todo de sarampión, en nuestra población susceptible. Hay una vacuna que combina los 3 virus y que por eso se denomina vacuna triple vírica. Contiene virus vivos atenuados y hace que las personas vacunadas desarrollen defensas que evitan la infección en caso PEDRO DÁVILA TAPIA

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de contacto. La razón de administrarse juntas es evitar pinchazos a los niños. Está demostrado que aunque se mezclen las tres vacunas el valor protector de cada una de ellas se conserva íntegro y no se producen más efectos adversos. Aún hoy en día en los países del tercer mundo sigue habiendo muchas muertes provocadas por el sarampión y casos de rubéola congénita. Está plenamente demostrado que la aplicación de esta vacuna no está relacionada con la aparición de autismo. Aplicación de vacuna de sarampión, rubéola y parotiditis Actualmente se aplican 2 dosis de vacuna triple vírica: la primera entre los 12 y 15 meses y la segunda entre los 3 y los 6 años. Solo en situaciones de riesgo de contagio se debe administrar antes de los 12 meses (a partir de los 6 meses), pero si esto sucede es necesario que se vuelvan a poner, posteriormente, las dos dosis a las edades indicadas. Se puede poner en el mismo momento que la vacuna de la varicela, pero en sitios diferentes del cuerpo, con agujas y jeringas distintas. Si no es así, la vacuna de la varicela se debe separar al menos cuatro semanas de la triple vírica. Si se administra a una mujer en edad fértil, por precaución debe posponerse un mes la posibilidad de quedarse embarazada. ¿Qué debo hacer si se ha olvidado una dosis? Deberá ponerse la dosis que falte, sin necesidad de empezar de nuevo la pauta de vacunación. Contraindicaciones de esta vacuna Ante una enfermedad leve, como un resfriado, no se debe retrasar la vacunación. Únicamente está contraindicada cuando haya sucedido previamente una reacción alérgica grave con una dosis anterior de la vacuna o con algunos componentes de la misma (como la gelatina o los antibióticos que contiene para evitar su contaminación) o cuando se padezca una enfermedad importante. Al ser una vacuna viva, también está contraindicada en el embarazo y se debe consultar con el pediatra si el niño tiene las defensas disminuidas o recibe corticoides orales o inyectados, en altas dosis. Si tras la administración de la vacuna aparece una disminución de las plaquetas en la sangre se valorará la posibilidad de no aplicar más dosis de vacuna. 126

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La vacuna triple vírica no está contraindicada en los alérgicos al huevo, pero en caso de alergias graves a este alimento conviene consultar al pediatra o a la enfermera. Por otra parte, si se hubieran administrado al niño derivados sanguíneos como sangre, plasma o inmunoglobulinas también se debe consultar, por si fuera preciso retrasar la vacunación. Los riesgos de la vacuna Esta vacuna puede dar reacción local en el momento de la inyección, y al cabo de 5 a 15 días después de la vacunación es capaz de producir algún efecto adverso en forma de fiebre o aparición de un sarpullido por el cuerpo.

3.13. Vacuna frente al papiloma virus humano La relación entre el virus del papiloma humano y el cáncer de cuello uterino. En la mujer, el cáncer de cuello del útero se produce solamente si ha habido una infección previa por el virus del papiloma humano (VPH), llamado también papiloma virus. Este virus afecta a más de la mitad de las mujeres que tienen relaciones sexuales, aunque en la gran mayoría de ellas no les provoca ningún problema y vencen la infección sin tan siquiera haberla notado. Solo cuando persisten los virus durante muchos años (20-30) en el organismo y si son de determinadas familias concretas (tipos), es cuando pueden producir un tumor maligno. El contagio El papiloma virus se contagia por medio de las relaciones sexuales. La probabilidad de desarrollo de cáncer es mayor cuanto más precoz sea el inicio de estas relaciones y mayor el número de parejas. También influyen otros factores como el tabaquismo y los problemas inmunitarios. En la actualidad hay dos vacunas en el mercado, Gardasil® y Cervarix®; ambas protegen contra los dos tipos de papiloma virus que con mayor frecuencia (70-80%) son causantes del cáncer. Las personas vacunadas desarrollan defensas que evitan la infección por estos virus en caso de contacto, aunque hay que tener muy presente que no todos los virus implicados en los tumores malignos del cuello uterino están contenidos en las vacunas disponibles hoy en día. La vacuna Gardasil® protege también contra la infección por los papiloma virus que con más frecuencia causan las verrugas genitales benignas. PEDRO DÁVILA TAPIA

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La vacunación solo es eficaz cuando todavía no se ha producido la infección y esto solo puede garantizarse cuando aún no se han iniciado las relaciones sexuales. Por esta razón, son las preadolescentes y adolescentes, como grupo, las que potencialmente resultarán más beneficiadas de su efecto preventivo. El papel de los hombres es fundamentalmente de meros transmisores del virus, aunque también se han descrito cánceres genitales y de otras localizaciones en los varones provocados por el VPH, pero son muy raros. Administración de la vacuna contra el virus del papiloma humano. Esta vacuna debe administrarse a niñas de 9-10 años en adelante. La pauta completa consta de 3 dosis inyectables y se finaliza en 6 meses. Como las demás vacunas, si se administra debe anotarse en la cartilla personal de vacunaciones. ¿Qué hacer si se ha olvidado una dosis? Deberá ponerse la dosis o las dosis que falten, sin necesidad de empezar la pauta de 3 inyecciones de nuevo. Contraindicaciones de esta vacuna Solo está contraindicada cuando haya sucedido previamente una reacción alérgica grave con una dosis de vacuna contra el VPH o cuando se padezca una enfermedad importante. Estas contraindicaciones son comunes al resto de las vacunas. Los riesgos de la vacuna El riesgo de que esta vacuna produzca un efecto adverso grave es extraordinariamente raro. Las únicas reacciones adversas comunes serán el dolor y enrojecimiento en el lugar de la inyección, y fiebre poco importante. Finalmente, uno de los “riesgos” más temidos de la vacunación es que equivocadamente traiga consigo una disminución en el seguimiento de los controles preventivos, mediante citologías vaginales, en la vida adulta de la mujer. Asimismo continuará siendo preciso y por lo tanto recomendable, seguir manteniendo las medidas adecuadas para evitar el contagio de otras infecciones de transmisión sexual y los embarazos no deseados. 128

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3.14. Vacuna contra el rotavirus El rotavirus Se trata de un virus que causa diarrea o gastroenteritis aguda. Su nombre procede de su parecido con una rueda, que en latín se dice “rota”. La gastroenteritis aguda o diarrea aguda es una enfermedad muy frecuente en la infancia, sobre todo en niños menores de 5 años. Se caracteriza por producir un aumento en el número de las deposiciones, siendo líquidas, abundantes y de mal olor. Generalmente se acompaña de vómitos, con frecuencia como síntoma inicial, dolor abdominal y fiebre. La transmisión de la diarrea es fecal y oral. El contagio puede producirse por el contacto con otros niños enfermos en la guardería o el colegio, o con sus padres o cuidadores, generalmente a través de las manos. De ahí la importancia del lavado de manos, siempre y especialmente cuando el niño tiene diarrea, que será obligado después de cambiarlo si usa pañales y antes de preparar las comidas. Desde hace varios años se encuentran comercializadas dos vacunas frente a rotavirus, que se denominan RotaTeq® y Rotarix®. Son vacunas recomendadas por varias agencias sanitarias. Estas vacunas disponibles han sido fabricadas mediante procedimientos diferentes. También difieren en sus pautas de administración: RotaTeq®, requiere tres dosis consecutivas para completar la vacunación (con un intervalo mínimo entre dosis de cuatro semanas) y la otra vacuna, Rotarix®, precisa solamente dos dosis, pero la eficacia para la prevención frente a la infección grave por rotavirus es prácticamente igual para ambas vacunas. La vacunación debe iniciarse a partir de las seis semanas de vida y debe estar completada a las 26 semanas de edad (seis meses y medio) para la vacunación con RotaTeq® y a las 24 semanas (seis meses) en el caso de Rotarix®. Estas vacunas se administran exclusivamente por vía oral. Se puede administrarse conjuntamente o con cualquier intervalo con el resto de las vacunas infantiles actualmente recomendadas en los calendarios de vacunaciones infantiles españoles. El objetivo fundamental de la vacunación contra el rotavirus en nuestro país es proteger a los lactantes y niños pequeños frente a las formas graves de gastroenteritis aguda, previniendo sufrimientos, hospiPEDRO DÁVILA TAPIA

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talizaciones, pérdidas de jornadas de trabajo en los padres, etc., reduciendo la carga de la enfermedad y la utilización de recursos. Efectos adversos de la vacuna Las vacunas frente al rotavirus han demostrado ser vacunas seguras tras amplios estudios buscando posibles efectos secundarios graves. Los efectos adversos más frecuentes son vómitos, diarrea y fiebre moderada, todos ellos leves. Contraindicaciones de estas vacunas Están contraindicadas, como otras vacunas, en caso de reacción alérgica a una dosis previa o si es conocida la alergia a alguno de sus componentes. Tampoco deben administrarse si existe el antecedente de invaginación intestinal o si se padece alguna malformación intestinal que predisponga a ella. Dado que es una vacuna viva, como norma general no debe administrarse a niños con inmunodeficiencias. La administración debe posponerse en el caso de diarrea o vómitos. No debe tomar el pecho materno una hora antes y después de recibir la vacuna. La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha actualizado sus recomendaciones mundiales para la vacunación contra el rotavirus, indicando que ambas vacunas, RotaTeq® y Rotarix®, son eficaces en la prevención de formas graves de diarrea. Recomienda la introducción de la vacuna en todos los programas nacionales, especialmente donde la diarrea suponga más del 10% de la mortalidad en menores de 5 años. 3.15. Vacuna contra la varicela La varicela es una infección vírica, producida por el virus varicela-zóster, que afecta principalmente a los niños, aunque también puede aparecer en personas adultas que no pasaron la enfermedad durante su infancia. Aunque suele ser una enfermedad benigna, en ocasiones puede presentar complicaciones graves. Los síntomas característicos de esta enfermedad consisten en la aparición de lesiones dérmicas polimorfas que se inician con un exantema, que al principio son pequeñas lesiones de color rojo y en los días siguientes van evolucionando a pequeñas vesículas con líquido claro en 130

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su interior, que suelen estar rodeadas de un pequeño halo rojizo y que finalmente se convierten en costras. Generalmente, la aparición de la erupción puede acompañarse de fiebre moderada, cefalea, malestar, odinofagia y prurito, por lo que los niños tienen tendencia a rascarse, con la posibilidad de que las lesiones se infecten. También suelen aparecer lesiones en la boca y en el cuero cabelludo. El contagio La varicela es una enfermedad muy contagiosa. Se puede transmitir a otros, desde dos o tres días antes de aparecer las primeras lesiones en la piel, hasta que todas las lesiones son costras (unos cinco a siete días desde el inicio de la erupción). Se contagia por vía aérea, por las gotitas de saliva que se expulsan con la tos o al hablar, y también por contacto con las lesiones. La varicela es una enfermedad casi siempre autolimitada, pero en ocasiones puede presentar complicaciones como sobreinfecciones bacterianas cutáneas; respiratorias, como otitis, neumonías, o neumonitis por el propio virus de la varicela; neurológicas como cerebelitis, o puede facilitar la entrada de infecciones invasivas por bacterias. Estas complicaciones, aunque poco frecuentes, pueden causar problemas graves en niños con factores de riesgo (inmunodeficiencias, procesos tumorales, tratamientos especiales, etc.). Las vacunas frente a la varicela Hay dos vacunas frente a la varicela: Varivax® y Varilrix®. La primera de ellas, Varivax®, puede ser administrada a partir de los doce meses a todos los niños sanos, en una pauta de dos dosis (la primera a los 12-15 meses y la segunda entre los 3-4 años de edad). Varilrix®, por el contrario, solo está indicada para pacientes de riesgo y sus contactos y en adolescentes y adultos susceptibles, y actualmente es de uso exclusivo hospitalario. Administración de la vacuna Debe administrarse por vía subcutánea, generalmente en la zona alta del brazo o en el muslo en los más pequeños. Se recomienda la vacunación frente a la varicela para todos los niños con una primera dosis de vacuna entre los 12-15 meses de edad y una PEDRO DÁVILA TAPIA

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segunda dosis a los 3-4 años de edad. En niños y adolescentes entre 10 y 14 años que no hayan padecido la varicela, ni hayan sido vacunados con anterioridad, también se recomienda la vacunación para prevenir la enfermedad en la edad adulta. Lo más práctico es administrarla el mismo día que se vacuna al niño con la vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis), pero en lugares anatómicos distintos y con agujas y jeringas diferentes. En caso de no haberse podido administrar en el mismo día estas dos vacunas, se debe posponer la administración de una de ellas un mínimo de cuatro semanas. Reacciones adversas de la vacunación Las reacciones más frecuentemente asociadas a la vacunación contra la varicela son: dolor, prurito, picor y enrojecimiento en el lugar de la inyección, erupción de muy pocas lesiones de tipo variceloso en ese sitio o en otras zonas, irritabilidad, síntomas catarrales y fiebre moderada. Contraindicaciones de la vacuna de la varicela Además de las contraindicaciones generales de todas las vacunas, es decir, reacción alérgica grave (anafilaxia) tras una dosis previa o bien alergia conocida a alguno de sus componentes, la vacuna de la varicela, por ser una vacuna viva, está contraindicada en general en las situaciones de inmunodeficiencia y en el embarazo. Aunque no supone una contraindicación, por precaución no se aconseja administrar a madres que estén amamantando a sus hijos.

3.16. Vacuna contra la gripe La gripe es una enfermedad infecciosa producida por el virus de la gripe. En el niño, la gripe puede presentarse de varias formas, aunque por lo general se comporta como “uno más” de los resfriados con fiebre que sufren nuestros hijos durante el invierno. Puede haber fiebre, vómitos, tos, disfonía, odinofagia, obstrucción nasal y rinorrea, en algunos casos ruidos al respirar (sibilancias), y a veces también otros síntomas como dolores musculares y articulares y diarrea. Los síntomas de la gripe pueden durar hasta una o dos semanas, pero la fiebre no suele ser tan persistente. La gripe es muy contagiosa y se puede transmitir de persona a persona a través del aire, por la tos y 132

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los estornudos, por contacto con las manos o por medio de objetos que hayan sido contaminados con el virus, como un juguete o una toalla. Los pequeñitos que van a guardería y los que están en la edad escolar son los más expuestos al contagio. A su vez, los niños griposos son habitualmente fuente de diseminación de la enfermedad entre sus familiares convivientes. Aunque afecta a un gran número de personas anualmente en todo el mundo, por lo general la gripe no es una enfermedad grave, pero puede resultarlo con mayor probabilidad en los ancianos y en los niños y adultos incluidos en los grupos de riesgo de complicaciones. La complicación más frecuente es la neumonía, que puede ser producida por el propio virus o por una sobreinfección bacteriana. Existen diferentes formas de fabricar la vacuna, pero casi todas se hacen en huevo de gallina. Unas contienen el virus entero, otras, fraccionado, y otras todavía en unidades más pequeñas. Cuanto más elaborada es la vacuna, menos antígenos gripales contiene y por esa razón algunas utilizan sustancias potenciadoras de la reacción inmunitaria del huésped, conocidas como adyuvantes. El virus de la gripe tiene la capacidad de cambiar de año en año; como consecuencia, nuestras defensas no son capaces de reconocerlo o solo parcialmente cada vez que vuelve y por eso puede provocarnos la enfermedad en cada nueva temporada. Esta es la razón por la que anualmente hay que fabricar una vacuna diferente, adaptada a los cambios que haya sufrido el virus. A partir de 2010 la vacuna estacional incluye la cepa viral H1N1 causante de la pandemia de 2009, de forma que es una única vacuna antigripal. Han de ser las autoridades sanitarias las encargadas de establecer las recomendaciones en cada campaña, en función de la situación epidemiológica de cada región. La vacuna de la gripe solo se debe usar en niños a partir de los 6 meses de edad. En Ecuador, se recomienda la vacunación anual a los niños con enfermedades de base que les hagan más propensos a las complicaciones, como asma moderada o grave, diabetes, algunas enfermedades renales, enfermedades del sistema inmunológico, enfermedades neurológicas con hipotonía, obesidad extrema, etc. También deben vacunarse de la gripe los niños y adultos que convivan con enfermos en los que pode resultar especialmente peligrosa esta enfermedad. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Las vacunas de la gripe autorizadas en Ecuador son todas inyectables. La pauta general es de una sola dosis anual, aunque en el caso de los niños, si tienen menos de 9 años y es la primera vez que se vacunan de la gripe, se recomiendan dos dosis separadas por un mes. Siguiendo la norma general, la vacuna de la gripe puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, pero en sitios distintos. Contraindicaciones de esta vacuna La vacuna no se debe administrar a personas alérgicas al huevo de gallina, puesto que los virus utilizados para fabricar las vacunas se cultivan en huevos de gallina. Como en el resto de las vacunas, la de la gripe no debe administrarse a quien haya sufrido una reacción alérgica grave frente a alguno de sus componentes. La vacuna de la gripe puede y debe administrarse a las embarazadas, ya que están incluidas en los grupos de riesgo de complicaciones, sin que esto suponga ningún peligro para el feto, más bien al contrario. Riesgos de esta vacuna La vacuna de la gripe es muy segura. Los efectos secundarios son los habituales de otras vacunas inyectables, fundamentalmente locales (dolor y enrojecimiento en el sitio de la inyección) o generales leves (fiebre, malestar…). Son excepcionales otro tipo de reacciones como disminución de las plaquetas o complicaciones neurológicas (neuritis, síndrome de Guillain Barré, etc.). Como medida de precaución ante reacciones inmediatas, siempre que se administre un inyectable se debe permanecer al menos 15-20 minutos en el centro de vacunación.

3.17. Vacuna frente a la hepatitis A La hepatitis A Es una inflamación del hígado causada por el virus de la hepatitis A. Los síntomas más frecuentes son malestar, náuseas, dolor abdominal y posteriormente ictericia (coloración amarillenta de la piel y las mucosas), heces blanquecinas y orinas oscuras. La evolución habitual es lenta (semanas) hacia la curación, pero existe un pequeño porcentaje de casos que desarrollan una hepatitis fulminante con alta mortali134

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dad. En los niños, especialmente los menores de 6 años, la infección con frecuencia es asintomática y pasa desapercibida, aunque pueden ser una fuente de contagio. Se contagia fundamentalmente por vía fecal-oral, a través del contacto directo con personas infectadas. El mayor riesgo de infección se produce en contactos domiciliarios, guarderías, colegios, campamentos, etc. Existe también transmisión indirecta a través del agua o los alimentos contaminados. La hepatitis A es una enfermedad de distribución universal, con alta contagiosidad. A diferencia de la hepatitis B, no existe riesgo de evolución a hepatitis crónica, por lo que puede ser considerada como una enfermedad de poca gravedad. Sin embargo, la posibilidad de brotes en guarderías, colegios y campamentos, junto a la conveniencia de prevenir la evolución a formas fulminantes, especialmente en determinada población de riesgo, hacen necesaria la existencia de una vacuna eficaz. Las indicaciones actuales de vacuna frente a hepatitis A en niños son: Viajeros a países en los que el riesgo de infección sea alto. Niños que residen en instituciones cerradas (centros de acogida, internados, etc.). Brotes de hepatitis A en guarderías, colegios u otras instituciones. Niños con alguna enfermedad que aumente el riesgo de desarrollar hepatitis fulminante: hepatitis B o C, enfermedad hepática de cualquier causa y niños receptores de hemoderivados: hemofílicos, etc. Administración de la vacuna de la hepatitis A: se deben administrar dos dosis separadas por un intervalo de 6 a 12 meses. Se pone por vía intramuscular en el muslo en niños menores de 1 año y en el brazo en los mayores. La vacuna de la hepatitis A se puede administrar simultáneamente con otras vacunas del calendario. ¿Qué debo hacer si se ha olvidado una dosis? La segunda dosis de vacuna puede ponerse en cualquier momento sin necesidad de volver a reiniciar la pauta. Contraindicaciones de esta vacuna Solo en casos de reacción alérgica grave tras la primera dosis. No se recomienda la vacunación en niños menores de 1 año por la posibilidad de que la vacuna interfiera con los anticuerpos maternos. PEDRO DÁVILA TAPIA

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La vacuna frente a la hepatitis A es segura y bien tolerada. Como ocurre con otras vacunas, existe la posibilidad de presentar reacciones locales leves como enrojecimiento o dolor en el lugar de la inyección y, con menor frecuencia, fiebre o malestar.

3.18. Vacuna neumocócica conjugada La enfermedad neumocócica Es una infección que tiene como agente etiológico al Streptococcus pneumoniae conocido como neumococo que actúa en forma invasora o no invasora a partir de la nasofaringe, la cual coloniza y se disemina siendo uno de los principales agentes causantes de meningitis y la causa más frecuente de neumonía, bacteriemia, sinusitis y otitis media aguda en los niños menores de 2 años de edad. Se trasmite de persona a persona por las secreciones respiratorias,; el hacinamiento de niños en lugares cerrados constituye un factor importante de aumento de transmisión. El neumococo es reconocido como uno de los patógenos con mayor impacto global y uno de los más complejos de estudiar, tanto desde el punto de vista clínico como epidemiológico. Aproximadamente, un millón de niños menores de 5 años de edad mueren por enfermedad neumocócica anualmente en el mundo. Administración de esta vacuna Se administra a los niños menores de 2 años, se aplica la vacuna conjugada a los 2, 4 y 6 meses. A los niños mayores de 2 años, se aplica la vacuna no conjugada en tres dosis con intervalos de 2 meses. Vía de aplicación Intramuscular a nivel del músculo vasto externo (muslo), dosis de 0,5 ml. Si se ha olvidado una dosis, reiniciar el esquema nuevamente. Contraindicaciones de la vacuna Fiebre mayor a 38,5 ºC. Niños con antecedentes de reacciones severas a los componentes de la vacuna.

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3.19. Vacuna antineumocócica La incorporación de las nuevas vacunas antineumocócicas conjugadas, la decavalente o VNC10 (Synflorix®) y la tridecavalente o VNC13 (Prevenar 13®) supone un nuevo hito en el control de la enfermedad neumocócica. La VNC10, además de los serotipos contenidos en la vacuna neumocócica conjugada heptavalente o VNC7 (Prevenar®), incorpora otros tres serotipos: el 1, el 5 y el 7F. En esta vacuna los polisacáridos capsulares de 8 serotipos se conjugan con la proteína D, una forma no lipídica recombinante de una proteína altamente conservada en la membrana externa de Haemophilus influenzae no tipable, mientras que los polisacáridos de los serotipos 18C y el 19F están conjugados con el toxoide tetánico y el toxoide diftérico, respectivamente. La VNC13 contiene los 7 serotipos de Prevenar® y los 6 serotipos adicionales siguientes: 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A. Todos ellos están conjugados con la proteína CRM197, una mutante atóxica de la toxina diftérica. Esta vacuna ofrece actualmente la más amplia cobertura frente a la enfermedad neumocócica. Ambas vacunas cumplen los parámetros indirectos de protección frente a enfermedad neumocócica invasora definidos por la OMS, que permiten extrapolar su eficacia protectora y anticipar un papel importante en el control de la patología producida por esta bacteria. Esquemas de vacunación Antineumocócica En situaciones de vacunación no sistemática, en los lactantes que inician la vacunación Antineumocócica a los dos meses de edad, debe seguir utilizándose el esquema de inmunización 3+1, con tres dosis de primovacunación más una dosis de refuerzo en el segundo año de vida. Una primovacunación con dos dosis, en ausencia de inmunidad de grupo, puede dejar al niño en situación de riesgo frente a algunos serotipos neumocócicos menos inmunógenos, como el 6B y el 23, hasta que no se administre la dosis de refuerzo. Si, como es deseable, se decide instaurar la vacunación universal frente a neumococo, serán las autoridades sanitarias quienes tendrán que diseñar las estrategias y pautas de vacunación más efectivas y eficientes. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Cuando la vacunación se inicie más tarde, el número de dosis dependerá de la edad del niño según se explica en el cuadro siguiente. Pautas de vacunación Antineumocócica según la edad, utilizando exclusivamente las nuevas vacunas conjugadas. Tabla 3.1. Pautas de vacunación Antineumocócica Edad actual

Nº de dosis de las nuevas vacunas conjugadas

6 semanas 6

Tres dosis de primovacunación (1) más un refuerzo

meses

7 11 meses

12 – 23 meses (3)

2 5 años

(2)

en el 2º año de vida.

Dos dosis con un intervalo mínimo de 1 mes, más una tercera (2) dosis de refuerzo en el 2º año de vida. Dos dosis separadas por un intervalo de, al menos, 2 meses.

Fuente: www.msssi.gob.es/vacunaciones.htm.

(4)

Una sola dosis.

El intervalo mínimo entre dosis es de 1 mes. La dosis de refuerzo en el 2º año de vida, con un intervalo mínimo de 2 meses con la dosis previa. Preferiblemente entre los 12 y los 15 meses de edad. En los mayores de 24 meses solo está aprobada, por ficha técnica, la utilización de Prevenar13®. En pacientes inmunodeprimidos se recomiendan dos dosis de Prevenar13® separadas, al menos, por un intervalo de 2 meses. Las dos dosis son recomendables incluso en niños que hayan recibido previamente todas las dosis de Prevenar® y ninguna de Prevenar 13®. Además, deberá completarse la inmunización Antineumocócica con la vacuna polisacárida de 23 serotipos. Grupos de riesgo Es aconsejable que los niños inmunodeprimidos o con esplenia orgánica o funcional, de 24 a 59 meses de edad, a los que no se les haya administrado previamente ninguna dosis de VNC13, reciban dos dosis de esta vacuna separadas por un intervalo mínimo de 2 meses. Además, en estos niños debe completarse la vacunación Antineumocócica con la vacuna polisacárida de 23 serotipos, con un intervalo mínimo de 2 meses tras la VNC13. Siendo preferible la administración de la vacuna conjugada antes de la polisacárida, si esto no fuera posible se 138

Sinopsis de Semiología Pediátrica

administrará la VCN13 después. En otros niños no inmunodeprimidos, pero con riesgo alto de padecer infecciones frecuentes o graves por neumococo puede optarse por una o dos dosis de VNC13. Tabla 3.2. Esquema general de vacunación en el ecuador

Fuente: MSP. Ecuador

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4 EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL APARATO RESPIRATORIO

Capítulo 4. Exploración Semiológica del Aparato Respiratorio 4.1. Fisiología del aparato respiratorio Los centros respiratorios localizados en el cerebro medio están suficientemente desarrollados hacia la semana 20 o 22 de la gestación como para responder a los estímulos sensoriales y a los cambios en el pH, presión de CO2 y presión de O2, iniciando jadeos e incluso manteniendo una respiración rítmica aunque frecuentemente periódica, en el niño inmaduro estos centros son especialmente sensibles a los efectos depresores de la hipoxia o hipercapnia graves, de la acidosis o de la acción de algunos fármacos. Incluso con un centro respiratorio funcionando normalmente, la supervivencia extrauterina no suele ser posible hasta después de 27 o 28 semanas de gestación a causa de los factores que limitan la capacidad de los mismos pulmones. La capilarización de los alvéolos no está lo suficiente adelantada hasta las 28 semanas para permitir el adecuado intercambio gaseoso. La capacidad de los pulmones para resistir el colapso depende de la aparición (también aproximadamente hacia las 28 semanas) de ciertos fosfolípidos (el dipalmitol lecitina y la esfingomielina) activos en la superficie de la membrana basal alveolar. Esta membrana tiene una tensión superficial que varía con su grado de contracción (tensión superficial elevada). Solo así se puede entender la existencia de espacios aéreos con las presiones iguales, de lo contrario las unidades alveolares más pequeñas tenderían al colapso mientras que las mayores se expandirían. Los fosfolípidos en mención se producen en las células alveolares gigantes del tipo II en cantidades crecientes, hasta que se ha secretado la cantidad necesaria en los espacios de la membrana basal alveolar. Por otra parte entra en acción la sustancia tensioactiva (surfactante), la que se forma en las células alveolares, químicamente está formada por fosfolípidos y se secreta en los últimos meses de gestación, su función es evitar la trasudación de líquidos desde los capilares a los alveolos, manteniéndolos secos; de tal modo que el feto al nacer este preparado para el comienzo de la respiración extrauterina. La sustancia tensioactiva puede ser acelerada en su PEDRO DÁVILA TAPIA

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formación y acción por infecciones fetales intrauterinas y por productos farmacológicos como corticosteroides, tiroxina, heroína, etc. El comienzo de la respiración marca el momento de adaptación más crítico para el niño. Durante la vida fetal se producen solamente ocasionales movimientos respiratorios, pues los pulmones están llenos de líquido y deberán ser desplazados por el aire que respira el neonato al salir del vientre materno ayudado por una serie de importantes acontecimientos que ocurren en el aparato respiratorio así: los estímulos sensoriales (táctiles y térmicos) y químicos (pH, PO2 y PCO2) que inician la respiración; estructuras torácicas neuromusculares convenientemente desarrolladas y permeabilidad de las vías aéreas que permiten la expansión pulmonar. La primera inspiración del ser humano necesita grave fuerza, con presiones transpulmonares equivalentes a 15 y 50 cm de agua, estas presiones son producidas por el mismo niño, en ocasiones pueden causar la rotura alveolar espontánea, la que es más frecuente cuando se requiere el uso de respiración artificial. Los fosfolípidos que conforman la membrana superficial alveolar, tiene además como función mantener aire en los pulmones después de la espiración, permitiendo que las siguientes respiraciones ejerzan menor presión, hasta llegar a un equivalente de 5 cm de agua en que se mantendrá permanentemente en un niño con respiración normal. Como parte del proceso de expansión pulmonar, el líquido que llena los espacios aéreos pulmonares del feto debe ser rápidamente eliminado. Parte de él a través de la boca y la nariz, mientras otra gran parte se elimina por los capilares y linfáticos. El neonato puede tener problemas respiratorios por dos causas fundamentales: a) una depresión del sistema nervioso central y b) por anomalías en el interior de los pulmones. Algunos fármacos, la hipoxia intrauterina y los traumatismos obstétricos pueden deprimir el centro respiratorio, por tanto el uso racional de fármacos sobre todo los anestésicos, las buenas técnicas obstétricas reducirán considerablemente la incidencia de fallos del centro respiratorio. La expansión de los pulmones puede verse limitada a causa de una obstrucción de las vías aéreas. Es fácil eliminar esta obstruc144

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ción si está en las vías aéreas grandes o altas (fosas nasales, faringe, tráquea o bronquios principales); pero si obstruye a nivel de las vías aéreas pequeñas (taponamiento de conductos alveolares), por aspiración de meconio contenido en el líquido amniótico, o con fragmentos de membranas hialinas, los pulmones no son capaces de expandirse convirtiéndose en una de las causas más frecuentes de muerte en el periodo neonatal. Después de la adaptación del periodo neonatal, el aparato respiratorio sigue creciendo y desarrollándose de los 2 a 3 m2 que tiene en el neonato, aumenta hasta los 70 m2 en el varón normal adulto. Los alvéolos crecen en número hasta los 8 años de edad, luego sigue su crecimiento a expensas de su expansión o volumen; este volumen en el adulto tendrá relación directa con la talla.

4.2. Músculos que intervienen en la Respiración En la respiración normal y durante el reposo, solamente se emplea los músculos inspiratorios; la respiración se produce como resultado de la retracción elástica del pulmón al relajarse dichos músculos. El diafragma es el más importante de los músculos de la inspiración, pero al aumentar el esfuerzo inspiratorio empiezan a actuar también los músculos intercostales, el extensor espinal y los músculos del cuello. Los músculos abdominales son los primeros que se emplean para la espiración forzada; se ven ayudados por los flexores espinales, que aumentan la presión intrapulmonar durante la tos. Los músculos intercostales también ayudan a la espiración, pero asimismo su funcionamiento está dirigido a estabilizar y fijar la parrilla costal. Los enfermos con músculos abdominales debilitados (poliomielitis o cualquier otra enfermedad neuromuscular) no pueden toser bien necesitando recurrir a la respiración artificial. El prematuro tiene débiles los músculos respiratorios y sensible su caja torácica, que le ocasiona una intensa limitación en su capacidad para conseguir una ventilación normal, peor aún si se agrega la rigidez pulmonar que caracteriza al síndrome de insuficiencia respiratoria por membrana hialina; que junto a la limitada capacidad del prematuro para eliminar secreciones, terminan ocasionando su fallecimiento.

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4.3. Volúmenes pulmonares 4.4. La capacidad vital Gráfico 4.1. Volúmenes Pulmonares

Fuente: Shier D, Butler J. 2010.

Es la suma de la capacidad inspiratoria y del volumen de reserva espiratorio. Después de cada espiración queda en los pulmones una considerable cantidad de aire correspondiente a la capacidad funcional residual que actúa como tope o amortiguador, disminuyendo las variaciones en la presión parcial del anhídrido carbónico y del oxígeno en los alvéolos y la sangre arterial en cada respiración, a la vez reduce las fuerzas superficiales. Volumen de la Capacidad Residual Funcional Es igual al volumen de aire que queda en el pulmón al final de la espiración en estado de reposo, y está determinado por el equilibrio entre la retracción elástica de los pulmones y la tendencia del tórax a expandirse. La capacidad residual funcional está controlada por las características elásticas de la caja torácica, el diafragma, la pared abdominal y de la pre146

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sión hidrostática del contenido abdominal. El movimiento de dicho contenido abdominal es el que determina en gran parte la modificación de la capacidad residual funcional que se produce en los cambios de posición. Volumen Residual Es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiración forzada, correspondiente normalmente al 25% de la capacidad pulmonar total. El volumen residual está aumentando cuando el aire queda detenido detrás de algunos conductos aéreos obstruidos, como ocurre en la bronquiolitis, asma o fibrosis quística del páncreas.

4.5. Mecanismo de la respiración Es la mecánica del sistema respiratorio, se consideran dos componentes: uno referente a las fuerzas estáticas o elásticas y otro correspondiente a las fuerzas dinámicas o de resistencia a la corriente. La posición de reposo del final de la respiración, a la que corresponden la capacidad residual funcional, es la resultante de dos fuerzas: la tendencia de los pulmones a colapsarse y la tendencia del tórax a expandirse, como dos resortes sometidos a tracción en equilibrio, cualquier desviación del punto de equilibrio de estos hace necesario la aplicación de una fuerza extra y cuando los músculos respiratorios se contraen, se expande el tórax y los pulmones. Cuando los músculos respiratorios se relajan, desciende la presión intrapleural y se produce la espiración. La retracción o fuerza de resorte se denomina elasticidad pulmonar y viene expresada en milímetros o litros de presión de agua. En la expansión y la retracción también interviene factores dinámicos. Estos factores consisten en la resistencia de las vías respiratorias. Al paso del aire y la resistencia viscosa del tejido pulmonar. Ambos factores intervienen en la determinación del grado de resistencia al flujo gaseoso en los pulmones, que representan la presión diferencial que se necesita para que se produzca el paso del aire y se expresa en centímetros cúbicos de agua por litro y segundo. 4.5.1. Ventilación La ventilación implica un intercambio entre el gas contenido en los al alvéolos y el del ambiente externo y sirve para mantener el equilibrio del oxígeno y anhídrido carbónico del organismo. Cuando la ventilaPEDRO DÁVILA TAPIA

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ción es adecuada, la presión del oxígeno alveolar (PAO2) y secundariamente, la presión del oxígeno arterial (PaO2), son aproximadamente de 100 mm de Hg, y las presiones del anhídrido carbónico (PA CO2 y Pa CO2) de unos 40 mm de Hg. 4.5.2. Difusión La captación de oxígeno por los pulmones depende de la difusión del gas a través de la membrana pulmonar y de la combinación química con la sangre de los capilares pulmonares. Por lo tanto, la capacidad total de difusión de los pulmones para el oxígeno, es el resultado de la capacidad de difusión de la membrana pulmonar y del índice de captación del gas por la sangre de los capilares pulmonares. Puesto que el anhídrido carbónico se difunde a través de los tejidos vivos con una rapidez aproximadamente 20 veces superior a la del oxígeno, su excreción raramente se ve limitada por defectos de difusión. 4.5.3. Vascularización pulmonar La interdependencia de la vascularización pulmonar con la función pulmonar es evidente aunque muchas veces se menosprecie. Para el mantenimiento de un equilibrio normal entre las concentraciones de oxígeno y de anhídrido carbónico, debe existir una relación normal ventilación o perfusión en la mayor parte del pulmón. 4.5.4. Actividad ciliar Ningún estudio sobre la ventilación pulmonar puede ser completo sin hacer consideración relacionada con la actividad ciliar. Normalmente, los cilios recubren los conductos aéreos hasta la altura de los bronquiolos terminales. La actividad continua de los cilios ha sido considerada como un mecanismo de defensa natural contra los agentes extraños. Se ha comprobado que los cilios se mueven aproximadamente a una velocidad de 1.300 veces por minuto e impulsan el moco hacia la parte alta de las vías respiratorias a razón de 1,5 cm/min. Se ha podido demostrar que la actividad ciliar guarda relación directa con el grado de humedad del gas inhalado, hecho que proporciona por lo menos una base científica parcial para el empleo de aire húmedo en las infecciones de las vías respiratorias altas. Además existen pruebas evidentes de que cualquier irritante, incluido el humo del tabaco, puede reducir la efectividad de los cilios en su cometido de mantener libres de moco y de sustancias extrañas a los conductos aéreos. 148

Sinopsis de Semiología Pediátrica

Normalmente las vías respiratorias inferiores están libres de bacterias, pero estas bacterias pueden introducirse por técnicas de tratamiento, por inhalaciones, por métodos de asistencia respiratoria y por tratamiento con antibióticos de amplio espectro pueden predisponer a las infecciones bacterianas de las vías respiratorias inferiores. Se ha demostrado que los macrófagos alveolares son eficaces para eliminar los microorganismos de los pulmones y contribuir a la acción impulsora mucociliar.

4.6. División del aparato respiratorio Podemos dividir al aparato respiratorio en vías conductoras de aire y pulmones propiamente dichos, donde se realiza la hematosis. El crecimiento, tanto de los bronquios como de los pulmones, tiene lugar hasta los 8 años de vida; por lo tanto, no hablaremos de medidas, sino de su anatomía. La faringe Está en el cuello, mientras que la tráquea tiene un sector intratorácico y otro extratorácico. La tráquea se divide en dos bronquios a nivel de la quinta vértebra dorsal, el derecho sale formando un ángulo de 30 grados con la vertical trazada por el eje medio y el izquierdo de 45 grados. Este dato es importante porque explica que los cuerpos extraños y las neumonías espirativas tienden a alojarse en los segmentos basales del pulmón derecho. Los pulmones Se ubican en el tórax a la derecha e izquierda, separado por el mediastino. Tienen forma irregular y se puede considerar en ellos una base, dos caras (una costal y la otra mediastinal), un vértice y tres bordes (anterior, posterior e inferior). Ambos pulmones están divididos por cisuras. Estos se continúan por los alvéolos, que en el pulmón adulto llegan aproximadamente a 300 millones. La pleura Tiene una hoja visceral y una parietal; su cavidad central, tapizada por una pequeña cantidad de líquido viscoso y adherente, es una verdadera película de deslizamiento del pulmón.

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Mediastino Compartimiento torácico limitado por delante por el esternón, por detrás de las caras anteriores de las vértebras dorsales y lateralmente por los repliegues de la pleura parietal de la cara media de ambos pulmones. El límite superior está dado por el istmo torácico y el inferior por el diafragma. Glándulas Mamarias Pudieran estar ausentes o encontrarse en forma supernumeraria. Las glándulas mamarias del recién nacido se ingurgitan al tercer día emitiendo luego un líquido parecido al calostro; a esto se llama “crisis genital fisiológica” y no dura más de 15 días. La mama puede permanecer agrandada hasta los dos meses de edad. El desarrollo de las mamas en el adolescente varón es frecuente y se llama ginecomastia y desaparecen espontáneamente; si persiste puede estar asociado a desórdenes endocrinos (lesiones gonadales o suprarrenales). Los vasos pulmonares Siguen la división de los bronquios hasta los acinos donde generalmente se subdividen en ramas que lo rodean constituyendo un pequeño ovillo que recubre toda la pared respiratoria. Estos capilares son los que uniéndose entre sí inician la conducción de la sangre oxigenada hacia las venas lobulillares y finalmente, las venas pulmonares. Las arterias Nacen de la aorta descendente y corren paralelas a los bronquios. Los linfáticos Están o pueden estar en conexión directa con los grupos ganglionarios mediastínicos. Los linfáticos del pulmón derecho desembocan en los ganglios latero traqueales derechos, de los ácinos, intertraqueobronqueales, y a veces en los ganglios latero traqueales izquierdos. Los del pulmón izquierdo desembocan en el latero traqueal izquierdo y el intertraqueobronqueal. Todas las estructuras descritas conforman al aparato respiratorio, el que en resumen cumple la función básica, de ofrecer una cantidad 150

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adecuada de O2 a los eritrocitos y eliminar CO2, tanto del aire atmosférico inspirado como del metabólico; mediante el flujo continuo y variable del aire a través del árbol bronquial. El gas que ocupa el alvéolo tiene los mismos elementos que el aire inspirado, o sea O2 y CO2, más vapor de agua, siendo la presión parcial de cada gas del alvéolo de 159 para el O2, 40 para el CO2 y 47 para el vapor de H2O. El recambio permanente se realiza gracias a la formación de una presión subatmosférica en el alvéolo durante la inspiración. La difusión de O2 y CO2, que es esencial para el intercambio gaseoso pulmonar, se efectúa entre una fase gaseosa y una líquida. Las moléculas de los gases se encuentran en permanente movimiento y si se tienen dos concentraciones desiguales de moléculas de un mismo gas, se igualarán desde el lugar de mayor presión hacia donde esta es menor. Sabemos que la velocidad de difusión es inversamente proporcional a la raíz cuadrada de sus densidades siendo estos valores de 32 para el O2 y 44 para el CO2; sobre la base de esta propiedad se deduce que el CO2 alveolar difunde con mayor rapidez que el O2. Pero recordemos que la difusión de O2 y CO2 se hace además entre un gas y un líquido por lo que es preciso considerar la ley de Henry que rige la solubilidad de un gas en un líquido, según la cual a temperatura y presión constante, el volumen de gas ligeramente soluble que se disuelve en un líquido es directamente proporcional a la presión parcial de ese gas. Esta ley se aplica a los gases que no se unen químicamente con el líquido. Las solubilidades relativas del CO2 y O2 en agua son de 24,3 y 1,0 respectivamente. Ello explica por qué el CO2 difunde con mayor rapidez que el O2 entre el gas alveolar y la sangre capilar.

4.7. La tos Es un mecanismo de defensa ante cualquier patología que comprometa el árbol respiratorio. Hay varios tipos de tos: Tos seca o irritativa Con alteración del sonido (“tos de perro”), sugiere una afección laríngea. Los niños con procesos de las vías aéreas superiores: adenoiditis, sinusitis, etc., tosen más en decúbito dorsal a causa de la caída continua de secreción sobre la zona laríngea. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Tos paroxística Está acompañada de repeticiones, por ejemplo: tuberculosis, cuerpo extraño, etc. Tos convulsa Cuando ocasiona dolor retroesternal (niño mayor) o llanto en lactantes con participación traqueal en el proceso (traqueítis cuerpo extraño, etc.) Tos seca nocturna Acompañada de llanto, se debe descartar reflujo gastroesofágico. Si aparece al ingerir alimentos, especialmente líquidos, puede deberse a trastornos de la deglución o a una fístula gastroesofágica. Tos productiva Se manifiesta como un ruido de gorgoteo en el “pecho” o las vías aéreas superiores con cada golpe de tos, ya que los niños por lo común no expectoran sino pasado los 5 años de edad. Tos nerviosa o psicógena La ansiedad paterna grande y la falta completa de enfermedad respiratoria subyacente son características en el paciente de tos nerviosa psicógena. En los casos típicos, la tos tiene características poco corrientes, como si el niño tratara de atraer la atención. Tos por goteo postnasal Este goteo en forma crónica puede causar tos persistente sin padecimiento de vías respiratorias bajas. Esta tos suele ser una forma de carraspeo y puede mejorar después de administrar antihistamínicos o emprender otros métodos encaminados a disminuir la secreción de nariz y senos paranasales. En muchos niños, el goteo postnatal y la tos no guardan relación causal; en cambio el mismo estado patológico puede causar los dos síntomas. Por ejemplo: el niño asmático tose como resultado de bronquitis alérgica que puede acompañarse de goteo postnatal producido por rinitis alérgica. La bronquiectasia a menudo guarda relación con sinusitis y goteo postnasal (rinobronquitis), lo cual indica infección crónica en ambas regiones. 152

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Tos de lactante Por inhalación de leche o contenido gástrico hacia el árbol traqueo bronquial es causa frecuente y a menudo inadvertida de tos en la lactancia. La inhalación generalmente es el resultado de la incoordinación de los reflejos de deglución y de mamar, de trastornos de la motilidad esofágica, de reflujo gastroesofágico hacia la faringe. Tos alérgica Que se produce en ciertas épocas del año, por predominio de ciertas sustancias alergénicas en la atmósfera como ejemplo: el polen, el polvo ambiental, etc. Tos aislada o en quintas Característica de infecciones respiratorias que despierta al niño y lo obliga a sentarse en la cama ejemplo: coqueluche, Pertusis, etc. Tos pobre o débil En enfermedades neuromusculares (poliomielitis, miopatías) y en procesos respiratorios acompañados de dolor. La halitosis es causada en general por procesos infecciosos de las vías aéreas superiores (sinusitis, cuerpo extraño en la nariz, etc.), o pulmonares (bronquiectasias, abscesos de pulmón). La secreción transparente o filante indica un proceso viral o “alérgico”; la amarilla o verdosa (purulenta) puede deberse a sobreinfección bacteriana. Se interrogará sobre la presencia de cianosis durante la evolución del proceso actual, o en alguno de los anteriores si aquel es recidivante. Su existencia se puede deber a procesos que produzcan obstrucción, cortocircuitos intrapulmonares, etc. Hipoventilación alveolar Es la obstrucción de la vía aérea o restricción por depresión del sistema nervioso central o enfermedad neuromuscular. Alteración del cociente ventilación perfusión (como la bronconeumonía). PEDRO DÁVILA TAPIA

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Cortos circuitos de derecha a izquierda (por ejemplo: aneurismas arteriovenosos pulmonares). Procesos que alteran la difusión alveolo capilar (por ejemplo: neumonitis). Es importante conocer si la cianosis disminuye o desaparece después de administrar oxígeno. Si es así, queda descartada la posibilidad de cortos circuitos intrapulmonares o de una cardiopatía congénita.

4.8. Inspección del tórax En tanto se interroga a la madre, es posible observar en el niño la actitud, el color de la piel, la presencia de transpiración, la conformación de dedos y uñas y el color subungueal. Si tiene secreción nasal y si esta es mucosa purulenta; el tipo de respiración, ritmo y profundidad de la respiración; si es un respirador bucal y si presente cabeceo, aleteo nasal y otro signo de dificultad respiratoria. Al mismo tiempo se puede detectar sibilancias audibles y si tose, las características de la tos y en ocasiones la presencia de halitosis. Después de esta primera impresión, que es importante para prestar mayor atención a determinados signos del examen posterior, se continuará la observación del niño, que debe estar desnudo, pues se recordará la repercusión que tiene la patología torácica sobre el abdomen (por ejemplo: excavación abdominal en la hernia diafragmática, distención en la estafilococia pulmonar, etc.). Lo primero que se tendrá en cuenta es la conformación torácica, valorando la forma y simetría: en el recién nacido las costillas son casi perpendiculares a la columna vertebral. Como consecuencia, el ángulo epigástrico es muy obtuso y el tórax es redondeado y los diámetros antero posterior y transversal son prácticamente iguales. En el lactante la forma del tórax es cilíndrico. A medida que el niño crece las costillas se van haciendo poco a poco oblicuas, dirigiéndose hacia delante y hacia abajo. Al final del primer año de vida, el diámetro transversal excede al antero posterior o esternovertebral y el tórax de redondo que era se vuelve elíptico. A la inspección no son raras las deformaciones torácicas en el niño. Una de tipo congénito y otras adquiridas, veamos las más comunes:

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El tórax en embudo o pectus excavatum Es una depresión ligera o marcada del esternón y de los cartílagos costales, observándose más acentuada durante la inspiración. Puede ser una anomalía congénita o bien indicar una hipertrofia de adenoides. A veces es tan acentuada que llega casi a tocar la columna vertebral. En general es bien tolerada. Tórax en tonel Se observa generalmente en niños pequeños o en la enfermedad de Morquio. Aquí el esternón aparece echado hacia delante y las costillas más horizontales que lo normal. Tórax de pichón o tórax en quilla Es una prominencia o protrusión del esternón con depresiones verticales a lo largo de las inserciones condrocostales es similar al tórax del pollo, y se observa en niños con obstrucción crónica en vías respiratorias superiores, en el raquitismo, en la osteoporosis, etc. Tórax en barril o enfisematoso Es poco frecuente en niños, se observa en casos de asma prolongado. El rosario costal o rosario raquítico Consiste en unas prominencias redondeadas, nodulares, en las inserciones costocondrales. Semejan unas cuentas de rosario. Son perceptibles a la vista y al tacto. Se observa en el raquitismo. Cifoescoliosis primaria Por patología de la columna vertebral a nivel de las hemivértebras. La Cifoescoliosis secundaria es posterior a patología pulmonar (secuelas de patologías pleural, pleuresías de mala evolución) o la patología extrapulmonar (compensatoria por distinta longitud de los miembros inferiores, etc.), la agenesia de músculos torácicos (pectorales, etc.) y la prominencia asimétrica secundaria al agrandamiento cardiaco (ventrículo derecho).

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Asimetrías Es importante a la inspección detectar las asimetrías de la expansión torácica. Cuando hay una desigualdad en la ventilación de los campos pulmonares (neumonía, neumotórax o pleuresía unilateral), el hemotórax homolateral se expandirá menos. Importa la observación del ángulo costal inferior, formado por los bordes inferiores costales con vértices en el apéndice xifoides, su apertura durante la inspiración y su disminución en la espiración (acción combinada del diafragma y músculos intercostales). Cuando el diafragma está aplanado, como en la obstrucción bronquial, la inspiración produce poco movimiento de este ángulo. La patología diafragmática o pleural unilateral causa asimetría en la apertura del ángulo, en detrimento del lado afectado. El tipo respiratorio es variable de acuerdo con la edad. El recién nacido tiene mayor protrusión de la parte alta del abdomen que el tórax durante la inspiración. Cuando existe una parálisis frénica o una eventración diafragmática bilateral, el abdomen por el contrario se hunde y la expansión torácica es mayor que la normal. La frecuencia respiratoria Si bien ya se determinó en el inicio del examen físico general, no está por demás establecer nuevamente, con el niño dormido y, en actividad, las variaciones pueden ser: Taquipnea o Polipnea Es el aumento de la frecuencia respiratoria, y puede responder a causas fisiológica (ejercicio, llanto, ansiedad, etc.), extrapulmonares (fiebre, anemia grave, alcalosis respiratoria secundaria y alteraciones del sistema nervioso central, acidosis metabólica por diabetes, insuficiencia renal, diarrea grave, etc.), y pulmonares en general en los procesos que producen gran restricción pulmonar (neumonía intersticial, edema pulmonar, derrame pleural, etc.). Bradipnea Es la disminución de la frecuencia respiratoria, se debe en general a causas extrapulmonares: alcalosis metabólica o acidosis respiratoria por depresión del sistema nervioso central (intoxicación por morfina, hipertensión endocraneana). Puede encontrarse incluso en la acidosis respiratoria de la etapa terminal de un proceso obstructivo grave. 156

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Hiperpnea Es el aumento de la profundidad respiratoria y una mayor amplitud de los ruidos respiratorios. Las causas de su frecuencia son las mismas de la taquipnea. Hipopnea Es la disminución de la profundidad respiratoria y los ruidos respiratorios pierden amplitud. Las causas son las mismas de la bradipnea, a las que se suma la parálisis diafragmática.

4.9. Dificultad respiratoria La respiración realizada sin esfuerzo (eupnea) indica vías aéreas permeables. Cuando existe esfuerzo para respirar, se habla de dificultad respiratoria, la que está dada por la obstrucción de las vías aéreas en general o por diversos procesos restrictivos. Entre los signos que evidencia dificultad respiratoria tenemos: Retracción o tiraje Normalmente existe un hundimiento leve de los espacios intercostales en la primera fase de la respiración; se observan mejor en las zonas axilar e infra axilar, y se debe a la disminución de la presión intratorácica al contraerse y descender al diafragma. Cuando hay obstrucción de la vía aérea (Bronquiolitis, enfermedad fibroquística del páncreas, el asma), este signo se acentúa y puede generalizarse; de acuerdo con el grado de la obstrucción, tendremos en orden creciente tiraje subcostal, infra clavicular, supraclavicular y universal. Así como existe retracción durante la inspiración (dificultad inspiratoria), durante la espiración se produce, en caso de obstrucción de las vías aéreas, una presión intratorácica relativamente mayor que la atmosférica. Ello hace protruir los espacios intercostales (dificultad espiratoria). Este signo se observa mejor si la luz está colocada perpendicularmente al plano costal, y es más evidente a nivel del 8vo. y 9no. espacio intercostal en la línea axilar posterior. La conjunción o protrusión durante la espiración dan un característico movimiento de ondulación torácico.

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Cabeceo Este signo de dificultad respiratoria se debe a la contracción de los músculos accesorios de la respiración, escaleno y esternocleidomastoideo, que normalmente producen el ascenso del esternón y de las dos primeras costillas. En los lactantes del primer trimestre, los músculos extensores del cuello no tienen aún desarrollo suficiente para fijar el cuello y la cabeza, la contracción de los accesorios provoca la flexión de la cabeza en cada inspiración. Para su mejor observación es conveniente mantener al niño recostado sin sostener la cabeza. Aleteo nasal Es otro signo importante, que evidencia el uso de los músculos accesorios de la respiración. En este caso, se contraen los músculos anteriores y posteriores del ala de la nariz (inervados por el facial), produciendo la apertura de ambas narinas durante la respiración. Cuando es unilateral indica además parálisis facial del lado contra lateral. Ortopnea Signo observado en los niños que deambulan y que presentan una gran obstrucción bronquial (crisis asmática, enfermedad pulmonar con fallo cardiaco, tetralogía de Fallot, etc.). Al no poder provocar una buena expansión torácica en decúbito dorsal, toman posición de sentados apoyando las manos detrás del tronco (trípode), lo cual los permite además el descenso de las vísceras abdominales, que da mayor capacidad al tórax. Trepopnea Es la elección persistente de un decúbito lateral como consecuencia de una patología importante del hemitórax inferior (neumonía extensa, derrame pleural de gran magnitud), con lo cual queda libre el hemitórax sano para su mayor expansión. Respiración de Cheyne-Stokes Se caracteriza por periodos de respiración rápida y profunda alternando con periodos de apnea. Es de pronóstico grave y se observa en afecciones del sistema nervioso central por depresión del centro respiratorio. Puede ser normal en prematuros o recién nacidos a término sin patología pulmonar. 158

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Respiración de Kusmaul Se caracteriza por movimientos respiratorios lentos y profundos y se observa en la acidosis metabólica (coma diabético, toxicosis). Respiración de Biot Se caracteriza por movimientos lentos, espasmódicos o crisis de hiperpnea alternando con periodos de apnea. Se observa en lesiones del sistema nervioso que afectan al centro respiratorio como la encefalitis y poliomielitis bulbar. Signos extratorácicos de patología pulmonar Mediante la inspección de los dedos de las manos, en busca de: hipocratismo digital (cardiacas, digestivas, endocrinas, pulmonares, etc.), aleteo nasal y cualquier otra manifestación de las vías aéreas altas. Palpación del tórax Nos sirve para confirmar o descartar las manifestaciones observadas en la inspección y se hace a nivel superficial, buscando: masas, abombamientos, rebordes óseos, ganglios, alteraciones táctiles (dolorosas y térmicas). Amplexación A nivel profundo se coloca los dedos pulgares perpendiculares a la columna vertebral y el resto de la mano sobre la parrilla costal, veremos el desplazamiento que presentan las bases pulmonares con la inspiración y expiración y para explorar los vértices, usamos los pulpejos de los dedos índice y/o medio, palpando en ellos el vértice pulmonar en cada movimiento respiratorio. Las vibraciones vocales Se perciben como una sensación de hormigueo en la palma de la mano del explorador, en el momento en que el niño llora o habla. La disminución de estas sugiere la presencia de una obstrucción aérea o de derrame pleural, asma enfisema, neumotórax. Están aumentadas en la condensación pulmonar como la neumonía.

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Los frémitos Soplos que se pueden palpar en el tórax. Palpación de la tráquea En los procesos expansivos por presión o volumen o en los que proceden tracción, su zona distal se desvía hacia el lado contra lateral en el primer caso (neumotórax, derrame pleural) o hacia el mismo lado de la lesión en el segundo (atelectasia), mientras que la región proximal queda fija a nivel del cuello. Por ello, la palpación de la tráquea nos puede orientar en el diagnóstico de la patología pulmonar. Para realizarla en el lactante y el niño de la primera infancia, el observador fija con la mano izquierda la cabeza del niño en una leve hiperextensión, y con el dedo índice de la mano derecha palpa la tráquea, comparando el espacio existente a cada lado: la diferencia a favor de un lado nos dirá que la tráquea está desviada hacia el otro. En los niños mayores, la palpación mostrará si existen asimetrías de la zona delimitada por la tráquea y el esternocleidomastoideo. La palpación se realiza con la cabeza fijada en extensión y con los dedos de la mano derecha (índice y medio) que palparán en forma simultánea ambas fosas para traqueales comparando su tamaño Dolor torácico El lactante llora al cambiarlo de posición o al higienizarlo. Los niños de la 2da. infancia exteriorizan el dolor de costado como el adulto. Neumonías, pleuritis, neumotórax espontáneos. Se investiga también con los puntos dolorosos de Valléis. Dolor retro esternal Frecuente al comienzo de traqueítis y traqueo bronquitis. Procesos de base con dolor irradiado hacia el abdomen.

4.10. Percusión del tórax Se practica con procedimiento digito-digital, con el dedo medio de la mano izquierda aplicada sobre el tórax. La percusión en el niño no debe hacerse con fuerza, pues el tórax de los niños es de dimensiones reducidas y muy vibrátiles por su elasticidad. La percusión fuerte no evidencia las diferencias leves de sonidos. Se percute la parte anterior, posterior y la lateral del tórax. Si el niño llora se aprovechan las pausas. 160

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En la primera infancia la percusión del tórax es más marcada que en el adulto, lo que va disminuyendo a medida que se desarrollan las masas musculares y óseas. El ruido normal es sonoridad. Subumatidez Es la disminución del sonido a la percusión, normal a nivel del área cardiaca y en la región hepática por debajo de la sexta costilla y en las áreas escapulares. Fuera de estas áreas tiene significación patológica la subumatidez y se encuentra en las neumonías (procesos de condensación del parénquima pulmonar), en la atelectasia parcial, etc. Matidez Es un sonido apagado característico de patologías como el derrame pleural, edema pulmonar, tumores. La bronconeumonía puede no dar modificaciones de la sonoridad a pesar de existir grandes zonas de condensación por que pueden anteponerse zonas de alvéolos normales con enfisematosos. Hipersonoridad o timpanismo Es la agudeza o aumento del sonido frecuente en el enfisema pulmonar, el asma, la Bronquiolitis, neumotórax y en la hernia diafragmática.

4.11. Auscultación del tórax Este paso semiológico, normalmente nos permite escuchar el “murmullo vesicular”, el que puede sufrir las siguientes alteraciones: Murmullo vesicular aumentado En procesos patológicos como la neumonía, tuberculosis y el empiema delimitan la función respiratoria en las zonas afectas y aumentan el murmullo vesicular en el parenquima pulmonar sano aledaño Murmullo vesicular disminuido Se encuentran en la bronconeumonía, la atelectasia, el derrame pleural, el neumotórax, la neumonía, la tuberculosis y el empiema limitan la función respiratoria disminuyendo el murmullo vesicular.

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El murmullo vesicular abolido Se encuentra en la neumonía lobar, tumores, neumotórax, edema pulmonar. Estridor inspiratorio Se produce por la obstrucción parcial de la laringe, la tráquea y los bronquios, ya sea por: presencia de cuerpos extraños, procesos inflamatorios como la laringitis y la difteria laríngea; tetania, papiloma de la laringe, estridor laríngeo congénito, etc. Los estertores Son ruidos patológicos de tono no musical discontinuo que pueden estar presentes en la inspiración (crepitantes) y en la expiración (subcrepitantes); son de carácter húmedo y son el producto del burbujeo de las secreciones en los alvéolos del parénquima pulmonar. Los roncus Son ronquidos musicales continuos, apagados o intensos, de carácter seco; habitualmente espiratorio y por lo general no palpable, provocados por el aire que pasa velozmente por un conducto ocluido. Son producidos por obstrucciones sólidas y tienen una etiología variada: taponamiento de la luz (cuerpo extraño, secreciones espesas), compresión extrínseca (adenopatías, malformaciones vasculares) o engrosamiento de la pared (edema, asma, laringitis). De acuerdo con el distinto calibre de la columna aérea donde se localiza la obstrucción, los roncus se dividen en: roncus propiamente dichos, de tono grave y sonido intenso que indican que la obstrucción se encuentra en los bronquios grandes; y “sibilancias”, de tono agudo y sonido suave, indicadores en general de obstrucción de la vía aérea pequeña. El roce pleural Es un ruido rechinante, espasmódico, de crujido y de fricción como si se produjera cerca del oído del que examina. La broncofonía Dada por la percepción palpable de la voz del niño que se presenta alta y de tono elevado, ejemplo: neumonía lobar. 162

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La egofonía Es lo contrario a la broncofonía, además los sonidos son de tipo nasal.

4.12. Insuficiencia respiratoria Se la define como una alteración del equilibrio fisiológico sin alterar el nivel normal de gases en la sangre. Insuficiencia respiratoria Global mixta o insuficiencia ventilatoria de Campbell Se presenta con hipoxia más hipercapnia, es producida siempre por hipo ventilación alveolar y no refleja necesariamente enfermedad pulmonar. Insuficiencia respiratoria Parcial o hipoxémica de Campbell Cursa con hipoxemia y siempre es producida por una lesión bronquial o parenquimatosa. Es importante destacar que únicamente existe hipercapnia aislada cuando a un individuo con una insuficiencia respiratoria mixta se le hace respirar O2 a altas concentraciones. Desde el punto de vista clínico podemos decir que hay insuficiencia respiratoria cuando observamos cianosis, pero este es un signo tardío, en tanto que por el laboratorio al determinar la PCO2 y la PO2 en sangre arterial nos dan la indicación precisa y a tiempo. Signos de Hipoxia La hipoxia es evidente cuando hay cianosis, pero ya indiqué que este es un signo tardío, pues su apreciación depende de la capacidad de percepción del observador y solo resulta visible para la mayoría de las personas cuando la PO2 llega a 50 mm Hg o menos (saturación de 70 a 75%). Es importante destacar que con una PO2 de 30 a 40 mm de Hg existen lesiones titulares y con menos de 20 mm de Hg no es posible la vida. La hipoxia leve actúa sobre el sistema nervioso central y ocasiona un descenso del rendimiento y de la excitabilidad. El descenso moderado de la PO2 (saturación de O2 mayor de 50%) provoca en el sistema nervioso central vasodilatación y edema y se manifiesta por cambio de carácter, euforia o depresión, alteración en la capacidad para juzgar, hipercapnia y taquipnea por estimulación central. PEDRO DÁVILA TAPIA

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En el sistema cardiovascular determina estimulación del miocardio. Aumento de la frecuencia y el gasto cardiaco, hipertensión sistólica y diastólica, aumento de la tensión del pulso y vasoconstricción pulmonar variable que lleva a la hipo perfusión alveolar. Esto origina una disminución de la sustancia tensioactiva. La hipoxia grave (saturación de O 2 menor al 50%) conduce al edema cerebral, que se manifiesta por somnolencia, visión borrosa, estupor y coma, y el sistema cardiovascular por arritmias e hipotensión acentuada. Desde el punto de vista metabólico, se produce un aumento del ácido láctico por menor conversión a dióxido de carbono y agua, lo que eleva el cociente lacto/piruvato y lleva a la acidosis metabólica. La Hipercapnia Está dada por el aumento de la PCO2; si el paciente tiene una concentración aproximada a las 50 mm de Hg, el paciente presenta manos calientes y sudoración, a los 55 mm de Hg aparece pulso rápido y saltón, hipertensión por aumento del gasto cardiaco y miosis; cuando se eleva a 60 mm de Hg se observan ingurgitadas las venas del fondo del ojo, vaso dilación cerebral, confusión y somnolencia. También se puede advertir contracciones musculares. Alrededor de los 75 mm de Hg aparecen hiporreflexia tendinosa, signo de Babinsky y coma. Se encuentra edema de papila cuando la PCO2 es mayor de 80 mm de Hg. Desde el punto de vista metabólico, la hipercapnia inhibe la descarboxilación de los tejidos. Al mismo tiempo provoca arritmia y paro cardiorrespiratorio. Incapacidad Ventilatoria Se la define como la imposibilidad de mantener una mecánica respiratoria normal. La incapacidad ventilatoria puede llevar aunque no obligadamente, a la insuficiencia respiratoria. De acuerdo con la localización de la patología podemos clasificarla en: incapacidad ventilatoria obstructiva, por obstrucción en las vías aéreas (asma, Bronquiolitis, cuerpo extraño), incapacidad ventilatoria mixta, en la que a una causa restrictiva se suma la obstrucción de las vías aéreas o viceversa (Bronquiolitis y atelectasia, poliomielitis y obstrucción de vías aéreas por secreciones espesas).

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4.13. Procedimientos auxiliares de diagnóstico La radiografía pulmonar Es uno de los exámenes complementarios más valioso de la semiología del tórax. Mediante este examen se pone en evidencia de modo claro y preciso, áreas de condensación neumónica, atelectasia, bronconeumonía, abscesos, quistes aéreos (neumotocele), derrames pleurales y otras lesiones que al examen físico eran dudosos, como sucede con la neumonía atípica, siendo a veces sorprendente la ausencia de signos físicos y extensas las lesiones radiológicas. La mayoría de las veces confirmar el diagnóstico, precisa la extensión de la lesión, su situación, etc., y es de gran utilidad para los controles ulteriores. La radioscopia Está indicada cuando se quiera estudiar: 1) la integridad y normalidad diafragmáticas, 2) el balanceo del mediastino en inspiración y expiración para descartar una obstrucción bronquial de válvula (atrapamiento aéreo) o una obstrucción total (atelectasia); 3) la dinámica vascular y la existencia de latidos en imágenes mediastínicas, para diferenciar las lesiones vasculares del resto del hilio; 4) la localización y relación de una imagen con las estructuras vecinas. La endoscopia La laringoscopia y la broncoscopio están indicadas en situaciones oscuras como es la sospecha de cuerpo extraño. La broncografía Consiste en introducir una sustancia radiopaca al árbol bronquial para precisar a la radiografía la configuración de los bronquios. Se la indica en la bronquiectasia, en el estridor respiratorio, agenesia de pulmón, fístula traqueoesofágica; malformaciones congénitas pulmonares. La angiografía Recurrimos a ella cuando sospechamos anormalidades del lecho vascular pulmonar: fistula arteriovenosa, coartación de la arteria pulmonar, lesiones de las paredes de los vasos (arteritis) u obstrucPEDRO DÁVILA TAPIA

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ción de estos (trombo embolismo pulmonar), caso en el cual es el único dato de certeza. La tomografía Facilitará el estudio de imágenes radiopacas, imágenes radio lúcidas que presentan comunicación con bronquios (cavidades), calcificaciones presentes dentro de nódulos pulmonares e imágenes mediastínicas en las que es necesario diferenciar los vasos de los bronquios y ganglios del hilio (se usan especialmente las posiciones laterales y oblicuas). El examen de Esputo Es difícil en el niño antes de los 6 años por que no sabe desgarrar y deglute sus secreciones. Es útil para el examen bacteriológico y así identificar al germen causal y su sensibilidad a los antibióticos un exudado de garganta. En la tuberculosis pulmonar se prefiere el lavado gástrico en ayunas tanto para el examen directo como para cultivo y la inoculación. La punción Pleural Es útil para corroborar el diagnóstico del derrame pleural y para esclarecer su naturaleza. Mediastino Compartimiento torácico limitado por delante por el esternón, por detrás de las caras anteriores de las vértebras dorsales y lateralmente por los repliegues de la pleura parietal de la cara media de ambos pulmones. El límite superior está dado por el istmo torácico y el inferior por el diafragma.

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5 EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL APARATO CIRCULATORIO

Capítulo 5. Exploración semiológica del aparato circulatorio 5.1. Anamnesis La semiología del aparato cardiovascular del niño debe comenzar con el interrogatorio, y como este se realiza habitualmente a través de los familiares, en general los padres, debe ser muy cuidadoso. Se procurará obtener la mayor información posible precisando fechas de inicio de la enfermedad, evolución y capacidad funcional del paciente. Es importante aclarar si la consulta a la que acude el niño es por una enfermedad común o viene transferido por un médico general que encontró alteraciones evidentes, ya sea en el crecimiento y desarrollo, capacidad funcional, disnea, cianosis, o bien es por hallazgos de un ruido de soplo, etc. Establecer con precisión el tiempo de inicio, para determinar si es un cuadro agudo, subagudo, crónico o congénito determinar en forma ordenada y secuencial la aparición de los síntomas y signos, los fármacos ingeridos (quién los receto, a qué dosis tomó, tiempo de administración y efectos causados). Al obtener informes sobre la enfermedad actual debe recordarse que el aparato cardiovascular del niño puede ser afectado por enfermedad general común a muchos órganos, congénita o adquirida. Por lo tanto, el interrogatorio no debe limitarse a la enfermedad actual, sino que tiene que ser lo más completo posible. Se procurará información sobre el apetito del paciente, catarsis y diuresis. Este último dato es muy importante para detectar precozmente la instalación de insuficiencia cardiaca Debe buscarse información acerca del tipo respiratorio del niño, en particular cuando duerme, tratando de determinar si utiliza los músculos accesorios para respirar o presenta aleteo nasal, inspiratorio en reposo. La presencia repetida de enfermedades respiratorias puede estar hablando de corto circuito de izquierda a derecha con encharcamiento pulmonar, y la continuidad de anginas rojas con exudados puede ser un antecedente importante en la génesis de la fiebre reumática. En los pacientes cianóticos adquiere gran trascendencia establecer la fecha de aparición de la cianosis y si hubo o no signos y síntomas concomitantes.

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Los antecedentes prenatales son de fundamental importancia. El nacimiento constituye una verdadera “prueba de esfuerzo” para el feto. En él se producen cambios circulatorios sustanciales que ponen a prueba su capacidad de adaptación: la desaparición del lecho placentario, el cierre de la comunicación interauricular y del ductus y la expansión pulmonar. Por lo tanto es fundamental hacer un buen interrogatorio sobre el periodo difícil para el recién nacido a fin de establecer con la mayor precisión posible cómo sobrellevó todos estos cambios y cómo fue su adaptación ulterior. En el lactante debe evaluarse la tolerancia a la alimentación, el esfuerzo de la defecación y las modificaciones que acompañan al llanto. Es importante establecer una curva de crecimiento pondoestatural, recordando que las cardiopatías serias siempre se siguen de alteraciones en ese aspecto. El niño de la segunda infancia realiza en general una vida sumamente activa, de modo que se detallará en forma precisa cómo tolera el ejercicio, si debe interrumpirlo por fatiga, y si así fuera cuántas cuadras puede caminar sin detenerse. Algunos cardiópatas adoptan para descansar la posición en cuclillas (squatting), apoyando el tórax sobre las rodillas; este hallazgo es relativamente frecuente en los pacientes con hipertensión en el cono de salida de la arteria pulmonar sobretodo en quienes padecen de tetralogía de Fallot. Debe recordarse que si el paciente tiene un hermano con cardiopatía congénita, sus posibilidades de padecerla están en el orden del 2%; pero si son dos, la frecuencia es mucho mayor. Cuando se trata de mellizos, generalmente está afectado uno solo. Los padres que padecen de cardiopatías congénita, tratada o no, tienen una posibilidad del 3% de tener un hijo cardiópata. Debe recordarse la frecuencia en la incidencia de malformaciones múltiples en los hijos de madres que han tenido rubéola en el primer trimestre de embarazo. Se ha descrito la presencia de miocarditis en los hijos de madres con infecciones agudas por virus coxsakie B en las últimas semanas del embarazo. Las radiaciones y algunos fármacos tienen un claro efecto teratogénico; por ejemplo: la talidomida, con un 10% de incidencia de malformaciones. La diabetes materna se acompaña con mayor frecuencia en sus hijos de defectos del tabique interventricular y de transposición arterial. El ductus permeable, por otra parte, es más común en los habitantes 170

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de poblaciones que viven a gran altura, y en algunos grupos familiares; y se repite este mismo defecto con una frecuencia estadísticamente superior a la simple coincidencia. Al igual que la estenosis de la arteria pulmonar. Por último, el conocimiento de las características de la vivienda del niño, su alimentación, sus hábitos, etc. nos hablará del medio en que vive y su influencia en el desarrollo de la enfermedad.

5.2. Examen Físico General Previa toma de los signos vitales y datos antropométricos, se busca alguna facies característica, cómo está su estado nutricional, el color de su piel, estructura de extremidades, etc. Al término de esta secuencia, pasamos al examen del aparato circulatorio propiamente dicho, siguiendo los pasos semiológicos de costumbre: inspección, palpación, percusión y auscultación del área precordial.

5.3. Inspección Al efectuar la inspección del aparato circulatorio, observaremos la región precordial y otras zonas corporales, donde con frecuencia se pueden observar signos que acompañan a las patologías cardíacas, así tenemos: Cianosis. Se designa así a la coloración azulada de la piel y las mucosas que se aprecia cuando en la sangre periférica hay más de 5 g de hemoglobina reducida. Es detectada con mayor precocidad en la mucosa de la boca, los pabellones auriculares y las uñas. Puede producirse por lesión pulmonar, por mezcla de sangre venosa con sangre arterial, por alteraciones de la hemoglobina o bien por disminución de la velocidad de la corriente sanguínea periférica. En este último caso generalmente se trata de acrocianosis, es decir la cianosis de las extremidades (manos y pies) y es de observación común y fisiológica en el recién nacido. No ocurre lo mismo cuando la cianosis se aprecia en las mucosas o pabellones auriculares, ya que su hallazgo es siempre patológico. Aun cuando no sea rigurosamente exacto sirve como método de orientación diagnóstica saber que la cianosis de causa pulmonar suele mejorar con el suministro de oxígeno y con el llanto; en cambio, no se modifica con oxígeno y suele empeorar con el llanto, cuanPEDRO DÁVILA TAPIA

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do se debe a un corto circuito venoso arterial. Para que se produzca cianosis por corto circuito venoso arterial, es necesario que coexistan por lo menos dos defectos cardiocirculatorios: una comunicación anormal entre la circulación derecha e izquierda y una obstrucción al flujo sanguíneo por delante de esa comunicación en el lado derecho, que genere hipertensión derecha y pasaje de sangre a la izquierda, sino el cortocircuito se hace en el sentido inverso siguiendo la ley de la menor presión. También puede aparecer cuando hay un defecto suficientemente amplio como para que se produzca unión de ambas circulaciones para que esta mezcla determine la aparición de cianosis; el cortocircuito debe ser por lo menos del 30% del volumen minuto. La comprobación de cianosis está demostrando hipoxemia y una de las respuestas orgánicas que la acompaña como intento de compensarla es la poliglobulia. En efecto, la cianosis prolongada se vincula en general con el aumento significativo del recuento de glóbulos rojos y de las cifras de hemoglobina circulante. Al cabo de cierto tiempo se producen trastornos importantes de la coagulación sanguínea con tendencia a sangrar anormalmente (ante una intervención quirúrgica, por ejemplo). Las “crisis anóxicas” de los pacientes cianóticos. Son episodios de confusión mental o pérdida del conocimiento, palidez, color gris terroso y a veces convulsiones. Aparecen con cifras de glóbulos rojos superiores a los 7’000.000 por milímetro cúbico y hemoglobina por encima de los 18 g, y expresan las alteraciones del sistema nervioso central que acompañan a la enfermedad, en relación con la hipoxia prolongada y las modificaciones de la coagulabilidad sanguínea. Son un índice de gravedad en la evolución, dado que cada una de estas crisis puede afectar en mayor o menor grado a la corteza cerebral. La cianosis que aparece en el lactante o en el preescolar se debe a cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha (arteriovenosa) que se han complicado con hipertensión arterial pulmonar, invirtiendo el cortocircuito de derecha a izquierda (venoarterial). Esto puede suceder en la comunicación interventricular, en la comunicación interauricular, la persistencia del conducto arterioso, fistulas aortopulmonar, desembocadura anómala de venas pulmonares en aurícula derecha o vena cava superior, complejo de Eisenmenger y aneurisma del seno de Valsalva abierto en cavidades derechas.

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5.3.1. Hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor) Es otro signo secundario de cianosis, se descubre observando los dedos de perfil y rotando, la pérdida de la angulación deforma la uña y las partes blandas. El hipocratismo pronunciado se destaca por la uña abombada como vidrio de reloj, cianótica y engrosada la extremidad del dedo (palillo de tambor). No debe confundirse con el hipocratismo pálido de la endocarditis bacteriana. 5.3.2. Aracnodactilia Es un trastorno familiar y hereditario. Los dedos son alargados en manos y pies como de araña. En un 50% de casos se asocia a anormalidades congénitas del corazón como hipoplasia de la aorta, coartación de la aorta, persistencia del conducto arterioso, comunicación interauricular, etc. 5.3.3. Taquipnea La respiración rápida y laboriosa en un niño no cianótico puede indicar insuficiencia cardiaca congestiva inminente, reserva cardiaca restringida, encharcamiento pulmonar con la presencia de un cortocircuito arteriovenoso (izquierda a derecha), o bien tratarse de una infección respiratoria intercurrente que descompensa la cardiopatía con la hipertensión venosa capilar pulmonar (regularmente se trata de cardiopatías tipo comunicación interventricular, persistencia de conducto arterioso o comunicaciones interauriculares severas). La taquipnea es frecuente en enfermos cianóticos después de un ejercicio y se debe a que los tejidos por tener mayor demanda de oxígeno, esta no puede ser satisfecha debido al cortocircuito venoarterial (derecha a izquierda). 5.3.4. Abovedamientos La mayoría de las modificaciones esqueléticas que se aprecian en el tórax del niño no obedecen a alteraciones cardiacas. En efecto el aumento del diámetro antero posterior con descenso de las costillas y tórax en tonel es común en el enfisema pulmonar prolongado, característico por ejemplo de los niños con asma. Otra deformidad torácica de frecuente observación es el tórax en carena o pecho de paloma, que suele ser hereditario y familiar y que no tiene vinculación con malformaciones cardiovasculares lo mismo puede decirse del hundimiento PEDRO DÁVILA TAPIA

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de las partes inferiores del esternón. Llamado “tórax del zapatero”. No obstante, la presencia de una cardiomegalia parcial o global desde los primeros meses de vida puede modificar la arquitectura esquelética y determinar la aparición de un abovedamiento precordial, acompañado de latidos cardíacos fácilmente visibles y desplazamientos del choque de la punta hacia fuera y abajo en caso de hipertrofia significativa con compromiso del ventrículo izquierdo.

5.4. Palpación Pulso arterial. En la exploración del pulso se observa la frecuencia, calidad, amplitud y ritmo. Debe palparse las arterias asequibles como la carótida, la radial, la cubital, la femoral y la pedía. Algunos trastornos del ritmo cardiaco como extrasístoles supraventriculares, ventriculares, bigeminismo, taquicardias y bradicardias, pueden orientarse con la palpación del pulso. Hay alteraciones características del pulso que acompañan a ciertas patologías, entre las más comunes tenemos: Pulso parvus o filiforme, es de pequeña amplitud y significa que las presiones sistólica y diastólica están muy próximas. Es un signo de vasoconstricción y señala disminución del volumen minuto. Se observa en la hipertensión arterial, estenosis mitral, estenosis pulmonar severa, derrame pericárdico, miocarditis o insuficiencia cardiaca. Pulso alternante, se presenta como una onda fuerte y una débil en sucesión; y en ausencia de alteraciones del ritmo cardiaco. Se observa en algunas hipertensiones arteriales graves y en insuficiencia cardiaca a predominio izquierdo. Pulso saltón o en martillo de agua, se caracteriza por una onda fuerte poco sostenida que se colapsa rápidamente. Señala expulsión ventricular izquierda en un árbol arterial con pocas resistencias. Se observa en estados circulatorios hipercinéticos como el hipertiroidismo y la anemia, persistencia del conducto arterioso, fístula arteriovenosa e insuficiencia aórtica. Pulso bigeminado, resulta de la presencia de extrasístoles alternadas y acopladas que se traducen por latidos en pareja con una pulsación aumentada o normal y una pequeña. Se la observa en la acción digitálica intensa. 174

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Pulso paradójico, es cuando la onda del pulso se hace muy pequeña o desaparece totalmente durante la inspiración. Se le observa en el derrame pericárdico y en la pericarditis crónica constrictiva. Pulso venoso es suave y ondulante, generalmente se ve pero no se palpa, la comprensión abdominal aumenta la presión venosa, cambia con la postura; en la primera infancia no es de mucha utilidad diagnóstica. Choque de la punta. El latido o choque de la punta se palpa normalmente en el cuarto espacio intercostal izquierdo un centímetro por dentro de la línea meso clavicular, hasta los dos años de edad. Después de esa edad se palpa en el quinto espacio intercostal, sobre la línea meso clavicular a un centímetro dentro de ella. En los crecimientos del corazón, este latido apexiano se desplaza hacia abajo y a la izquierda, o hacia abajo y a la derecha. Al palpar el choque de la punta debe apreciarse su fuerza, sitio y expansión. A veces hay que buscar posiciones especiales para localizarlo. Una de ellas y la más útil es la posición decúbito lateral izquierda o posición de Pachón. Otras veces hay que sentar el niño e inclinarlo marcadamente hacia delante. Una maniobra recomendada en los casos difíciles de palpar el choque de la punta se coloca al niño en posición sentada o de pie, colocar la mano izquierda del explorador, con el pulgar sobre el brazo del niño y los otros dedos abiertos en abanico y presionando con los pulpejos de dichos dedos en el tercero, cuarto y quinto espacio intercostales izquierdos. El choque se apreciará en uno de esos dedos (índice, medio o anular). En el recién nacido por la elevación del diafragma, el corazón está más alto y con mayor tendencia a la posición horizontal. El choque de la punta se desvía anormalmente en los siguientes estados: • Hacia afuera (hipertrofia ventricular derecha). • Hacia afuera y algo abajo (hipertrofia cardiaco global; derecha e izquierda). • Hacia abajo y algo hacia fuera (Hipertrofia ventricular izquierda). • Hacia arriba (pericarditis con derrame). • Hacia la derecha (dextrocardias, dextrorotaciones o dextroposiciones).

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El choque de la punta puede ser difícil de palpar en niños menores de 2 años, en niños obesos, en el enfisema pulmonar significativo y en la insuficiencia cardiaca avanzada. A su vez el choque de la punta puede ser fuerte en los niños después del ejercicio, procesos febriles y en el hipertiroidismo. 5.4.1. Frémito o thrill. Es la traducción táctil de un soplo orgánico. Se lo palpa con la palma de la mano, sobre todo con los dedos índices y medio, y da la sensación de lo que se siente al tocar un gato cerca del cuello cuando se le acaricia. El frémito o thrill puede ser: sistólico, diastólico o mixto. El thrill en sístole si se localiza en el ápex o punta del corazón casi siempre es expresión de insuficiencia mitral orgánica; localizado en el segundo espacio intercostal izquierdo denota estenosis de la pulmonar; por debajo de la porción media de la clavícula izquierda y cerca del mango esternal indicará insuficiencia aortopulmonar, en el segundo espacio intercostal derecho en casos de estenosis aórtica; en el mesocardio en caso de comunicación interventricular; supra esternal y carotideo derecho en estenosis aórtica y a veces en la coartación de la aorta. El thrill en diástole más frecuente es en el segundo espacio intercostal derecho y en el tercer espacio intercostal izquierdo en los casos de insuficiencia aórtica; en la punta del corazón en caso de estenosis mitral. El thrill sistodiastólico o mixto más común por debajo de la clavícula izquierda y en el segundo espacio intercostal izquierdo en la persistencia del conducto arterioso. Tensión arterial. La correcta medición de la tensión arterial debe realizarse de rutina para complementar el examen del aparato cardiovascular. La mecánica y valores normales se estudiaron en la toma de los signos vitales generales. Percusión. Nos permite establecer el tamaño del corazón. Auscultación. El niño debe auscultarse en posición acostado o semi sentado, en posición de Pachón y si es posible en apnea o en espiración forzada y en inspiración extrema. Finalmente es bueno auscultarlo después de un ejercicio moderado. 176

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En la auscultación debe procurarse determinar: la frecuencia, el ritmo, la intensidad y la calidad de los ruidos cardíacos. Cuando se ausculta no debe tomarse como guía el pulso radial ya que su retardo con respecto al latido cardiaco puede llevar a confusión. Existen 4 focos clásicos de auscultación: a nivel de la punta del corazón, el foco mitral; a nivel de la base del apéndice xifoides, el foco tricuspídeo; en el segundo espacio intercostal izquierdo, el foco pulmonar y en el segundo espacio intercostal derecho, el foco aórtico. Estos focos son útiles como referencias y ordenamiento para una auscultación detallada, pero no se debe limitar la auscultación a ellos solamente, sino que debe ser explorada toda el área precordial, el cuello, las regiones axilares intra escapulovertebrales. Normalmente se oyen en cualquier sitio del precordio y en cada revolución cardiaca dos ruidos nítidos que tiene sus características: el primer ruido es producido por varios factores siendo el más importante el cierre de las válvulas aurículoventriculares; el segundo se debe a su vez a las vibraciones originadas por el cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares. En el recién nacido los ruidos cardíacos son aproximadamente iguales en intensidad. En los escolares y jóvenes delgados se pueden auscultar un tercer ruido cardiaco producido por vibraciones de los ventrículos durante la fase de penetración rápida de la sangre al comienzo de la diástole. Este tercer ruido se oye mejor en la punta del corazón y en general se acentúa al final de la espiración, por influencia del ejercicio y en la posición de Pachón. No debe confundirse con ruidos patológicos como el chasquido de apertura de la mitral en la estenosis mistral. Los ruidos cardíacos pueden aparecer: Reforzados. En muchos casos como: actividad física intensa, hipertrofia del miocardio, deformaciones torácicas, en ciertas anemias y en el hipertiroidismo. El primer ruido reforzado en el foco mitral y en el segundo ruido en el foco pulmonar señala respectivamente aumento de la presión venocapilar pulmonar y estasis en la circulación menor con sobrecarga del ventrículo derecho como en la estenosis mitral y aumento de la presión pulmonar como en la estenosis pulmonar. PEDRO DÁVILA TAPIA

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El reforzamiento del segundo ruido en el foco aórtico señala probable aumento de la presión sistémica. Ruidos apagados. Se encuentran en la obesidad, enfisema pulmonar, derrames pericárdicos, miocardiopatías y en el shock (de cualquier tipo). Ruidos cardiacos desdoblados. El primer ruido cardiaco en el niño es excepcionalmente desdoblado; solo en los casos de marcada hipertensión pulmonar, como sucede en pacientes con dilatación de la arteria pulmonar (Eisenmenger) o en casos de estenosis moderadas pero hipertensas. El segundo ruido es el que más frecuentemente se desdobla en la infancia. Su desdoblamiento en la base con retraso del componente pulmonar es frecuente en la comunicación interauricular y el desdoblamiento paradójico con marcado atraso del componente aórtico se oye en estenosis aórticas valvulares o subvaluares. Existe fisiológicamente un desdoblamiento del segundo ruido en la base, siendo más marcado en la inspiración. El ruido de galope. Es un ruido en tres tiempos por la adición al primer ruido y segundo ruido, de un tercer ruido de origen variable. Existen clásicamente tres ruidos de galope: el galope auricular o presistólico por audibilidad de cuarto ruido cardiaco o ruido auricular; el galope protodiastólico por audibilidad del tercer ruido cardiaco; y el galope de suma que es como su nombre indica la imbricación de los ruidos anteriores. El más frecuente y que significa sufrimiento cardiaco (miocárdico) es el galope protodiastólico. 5.4.2. Soplos. La mayoría de los soplos son producidos por flujos turbulentos, cuya aparición y grado está relacionado a la velocidad y viscosidad de la sangre y al tipo de obstáculo que surja en la corriente sanguínea. Los soplos pueden dividirse en: 1. Soplos orgánicos 2. Soplos anorgánicos Entre los soplos orgánicos tenemos todos los soplos producidos por alteraciones valvulares y vasculares: insuficiencia y estenosis.

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Los soplos anorgánicos pueden presentar también como causa una insuficiencia o una estenosis llamado en estas circunstancias relativas. En este caso no están alteradas en sí las estructuras valvulares o vasculares. Los soplos orgánicos pueden ser: Holo sistólicos (ocupan toda la sístole). Proto sistólicos (ocupan el principio de la sístole). Tele sistólica (ocupan el final de la sístole). Meso sistólicos (ocupan la mitad de la sístole). Igual consideración se hace para los soplos que se presentan en diástole. División de los soplos por su intensidad Grado 1. Cuando lo auscultamos apoyando el estetoscopio directamente en la pared torácica (foco ausculta torio). Grado 2. Cuando la auscultamos apoyando el estetoscopio sobre la parte media del dorso de la mano apoyada a su vez en el tórax. Grado 3. Cuando la auscultamos apoyando el estetoscopio en la porción inferior del antebrazo apoyado a su vez en el tórax. Grado 4. Cuando lo auscultamos apoyando el estetoscopio en el 1/3 medio del antebrazo y aún persiste audible. Todos los soplos grados 3 y 4 son orgánicos y se acompañan a su vez de frémito o thrill. Los soplos grados 1 y 2 pueden ser orgánicos o inorgánicos. Debemos ser muy cautos cuando encontremos un soplo, estudiándolo hasta determinar su organicidad o intrascendencia del mismo, así evitaremos crear en los padres un permanente estado de angustia injustificado en muchos casos. No debemos olvidar que al examinar grupos de niños sobre todo si son de la primera infancia encontraremos en un 30% de estos niños que presentan soplo sin más evidencia de patología a los que se considera “soplos inocentes”.

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5.5. Procedimientos Auxiliares de Diagnóstico 5.5.1. Radiología Cardiovascular El estudio radiológico del tórax es muy valioso, sobre todo para precisar si existe un defecto del corazón. La radiografía se obtiene normalmente en proyecciones posteroanterior y la lateral izquierda. La topografía normal del corazón infantil señala de arriba abajo: por el borde izquierdo la prominencia del arco aórtico, la curva larga y ligeramente convexa o plana de la arteria pulmonar principal que a veces está parcialmente superpuesta a su rama izquierda, luego en forma inconstante el segmento corto y aplanado del apéndice auricular izquierdo y luego la convexidad del ventrículo izquierdo que llega hasta el diafragma. Por el borde derecho encontramos solo dos segmentos: el margen redondeado de la vena cava superior por arriba. Este segmento puede tener superpuesto una porción de la aorta ascendente. Los lactantes tienen un arco aórtico muy pequeño y está oscurecido por la densidad superpuesta de la sombra del timo, el cual puede llegar a extenderse en dirección caudal borrando los contornos del segmento pulmonar. En otros casos normales llega a borrar la base del corazón. Por ello es aconsejable si encontramos una sombra única desarrollada volver meses después a repetir otra radiografía para precisar lo que hay en la imagen del corazón. La patología del corazón señala cuándo hay crecimiento del ventrículo izquierdo, un aumento en el ángulo inferior derecho con arco pronunciado y penetración en el diafragma. Este aumento se ve mejor en lateral izquierdo por la proyección de la sombra del corazón hacia el borde anterior de la columna vertebral. Cuando es el ventrículo derecho el que aumentó de tamaño, el arco anterior izquierdo se angula hacia arriba y levanta la punta del corazón que parece despegado del diafragma. En lateral izquierda se observa que la sombra cardiaca avanza hacia el borde esternal. La dilatación de la arteria pulmonar denota en el arco medio un abombamiento que produce una rectificación con la línea del arco ventricular izquierdo. En oblicua derecha se nota una saliencia anterior que avanza hacia la sombra del esternón.

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El crecimiento de la aorta produce una saliencia del arco superior y un avance por el borde derecho de la proyección de la aorta. En los crecimientos de aurícula derecha se pronuncia el abombamiento del arco inferior derecho y en lateral se nota levantado y proyectado adelante el segundo segmento de la silueta cardiaca. El crecimiento de la aurícula izquierda puede levantar en oblicua izquierda anterior y lateral, el segundo segmento de la sombra cardiaca y rectificar la dirección del bronquio izquierdo. En oblicua derecha sobre todo con papilla de bario intraesofágica se observa un arco de concavidad anterior que se insinúa significativamente en la sombra anterior de la columna. La mayoría de las cardiopatías congénitas producen modificaciones de la silueta cardiaca que permite por medio del estudio radiológico formarse un concepto bastante aproximado del proceso. 5.5.2. Electrocardiografía Por medio del electrocardiograma podemos determinar el crecimiento de todas las cavidades del corazón y a la vez conocer su frecuencia, ritmo e incluso detectar procesos inherentes a la propia fibra, sea esta alteración por déficit de riego o por desequilibrio electrolítico. El electrocardiograma del recién nacido difiere del niño mayor en varios aspectos. En el recién nacido se observa un patrón derecho con ondas T en el VI se negativiza quedando así para toda la vida o haciéndose positiva ya en la edad adulta. En la raza de color es frecuente encontrar un patrón que se caracteriza por ondas T negativas hasta V3 y V4, patrón que puede persistir toda la vida o desaparecer parcialmente en la edad adulta. La frecuencia del niño es mayor que la del adulto, así tenemos que en los primeros meses puede llegar hasta 120 por minuto (en reposo), y es entre los 10 y 14 años que adquiere la cifra de 80, igual que en el adulto con ligeras variantes. Eléctricamente el corazón puede adoptar diferentes posiciones que en si no tienen significación para determinar anomalías congénitas o adquiridas, y solo sirven para deducir las variaciones constitucionales tan variadas en este aspecto eléctrico.

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Las cardiopatías congénitas determinan ciertas características que imprimen una patente muy valiosa para juzgar la sobrecarga de una cavidad, dato valioso en el diagnóstico diferencial de este grupo de afecciones en el niño. Las cardiopatías que sobrecargan el ventrículo derecho son las siguientes: • Grupo Fallot (tetralogía, trilogía, pentalogía). Estenosis pulmonar valvular o infundibular. • Comunicación interauricular. • Transposición completa de grandes vasos. • Drenaje venoso anómalo en vena cava superior o en aurícula derecha. • Las cardiopatías congénitas que sobrecargan el ventrículo izquierdo son: • Conducto arterioso persistente. • Comunicación interventricular. • Atresia tricuspídea. • Ventrículo único. • Coartación de la aorta. • Estenosis aórtica valvular o subvalvular. • Las cardiopatías congénitas que producen sobrecarga biventricular son: • En canal atrioventricular común. • El tronco arterioso común. • La enfermedad de Epstein. Las miocarditis de cualquier etiología, los trastornos electrolíticos y medicamentos, la fibroelastosis endocardiaca y la fibrosis endomiocárdica tienen también su traducción en el electrocardiograma, por las alteraciones que ocasionan en el fibra miocárdica. Debemos recordar que muchas cardiopatías sin repercusión hemodinámica no dan alteraciones específicas en el electrocardiograma. El electrocardiograma es un recurso valioso en manos de personas capaces, su desconocimiento lleva a desorientar. 5.5.3. Vectocardiografía Es otro método valioso para encontrar las sobrecargas de las cavidades del corazón y las alteraciones de fibra traducidas en este caso por trastorno de conducción. Es un método muy veraz y a la vez sencillo dentro 182

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de lo riguroso de su concepción. Por ser una curva vectorial es más completo que el electrocardiograma, ya que estudia la curva de activación en los tres planos de espacio: frontal, horizontal y sagital, visto por la izquierda o la derecha según la técnica que se quiera seguir. Existen diferentes métodos, pero en nuestro medio el más usado es el del cubo o método de Grishman. En el recién nacido tiene un patrón característico con predominio derecho. Este patrón que guarda relación directa con el grado de madurez eléctrica del corazón, se mantiene hasta los 5 o 6 meses, fecha en que empieza a señalar el predominio de las fuerzas izquierdas; predominio que se hace firme a los 2 años de edad y ya para los 3 años se ha completado un patrón de madurez casi completo. Entre los 3 y los 5 años la mayoría de los niños logran la madurez eléctrica que con ligeras modificaciones quedará hasta la edad adulta. Las sobrecargas derechas e izquierdas en el vectocardiograma son tan o más ostensibles que en el electrocardiograma. Y las cardiopatías que señalan estas sobrecargas en el electrocardiograma, lo hacen con más fuerza en el vectocardiograma. La curva vectocardiográfica es más firme en el plano horizontal, el cual presenta un giro de su asa QRS horario en las primeras 72 horas, luego en (8) entre los 15 días y los 5 meses, y luego antihorario por el resto de la vida, si no se presentan alteraciones que impongan un giro anormal. El electrocardiograma y el vectocardiograma por lo visto se complementan y lo ideal y científico es analizarlos y obtenerlos conjuntamente. 5.5.4. Angiografía Los roentgenogramas se obtienen durante la opacificación del corazón por medio de contraste inyectado intravenosamente. Este procedimiento proporciona una demostración única de la anatomía viviente, tanto de lo normal como de la patología. En niños se practica bajo anestesia general. En los lactantes a pesar de lo pequeño de sus calibres venosos, el éxito se obtiene por la corta distancia existente entre las venas periféricas y el corazón. En las cardiopatías congénitas cianóticas son grandes los peligros a causa de la derivación directa del medio de contraste desde el corazón derecho a la aorta y de esta el cerebro. La “angiocardiografía” es un método útil para el diagnóstico de cardiopatías congénitas cuando es bien manejado. PEDRO DÁVILA TAPIA

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5.5.5. Aortografía Torácica Retrograda Mediante la introducción de los materiales, radiopacos dentro de la circulación general se evita que este material se diluya dentro de las cavidades cardiacas y de la circulación pulmonar. El material radiopaco se inyecta directamente a la aorta; conlleva sus riesgos y no debe ser examen de rutina. Se le usa en sospecha de coartación de la aorta y en casos de gran cardiomegalia o insuficiencia cardiaca difícil de determinar y que clínicamente nos han hecho sospechar la presencia de un conducto arterioso persistente. 5.5.6. Cateterismo Cardiaco El cateterismo de las cavidades cardiacas es un procedimiento cruento que presenta un 105 de riesgo, de magnitud y generalmente fatal; por lo que debe proscribirse su uso indiscriminado y siempre se lo usa como ayuda diagnóstica prequirúrgica. Las informaciones que proporciona este examen son: demostrar la relación de presiones normales y anormales de las venas cavas, aurícula derecha, ventrículo derecho y arteria pulmonar; por el análisis del contenido de oxígeno de las muestras de sangre se puede establecer la presencia, localización y dirección de cortocircuitos intra y extracardiacos; por último se puede evidenciar por el trayecto del catéter la presencia y localización de un cortocircuito a través de una comunicación anormal. Tabla 3.3. Diagnóstico de cardiopatías Valores para niños de hasta 10 años. Sometidos a cateterismo cardiaco Vena cava

Aurícula D.

Presión (en mmHg)

Saturación o2 (en %)

0

75

Media: 3

75

Art. Pulmonar

30/10 media: 15

75

Vena pulmonar

Media: 8

Ventrículo D.

Capilar pulmonar

30/3

75

Media 8-12

75 a 90

Aurícula I.

Media: 8

95

Aorta

100/60

Ventrículo I.

Fuente: fundaciondelcorazon.com

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Sinopsis de Semiología Pediátrica

100/80

95

95 95

Es un método valioso para diagnóstico y establecimiento de las condiciones generales de las cardiopatías congénitas factibles de corrección quirúrgica. 5.5.7. Cinecardioangiografía Es una técnica especial que nos permite obtener angiocardiogramas seriados. Se obtiene con ella un mayor número de exposiciones, aunque estas no tienen el detalle y la nitidez que brindan las angiocardiogramas directos, se consigue como complemento el angiocardiograma selectivo, el aspecto dinámico de la estructura que evaluamos. Tiene sus riesgos en lo relacionado a la mayor exposición del niño a las radiaciones. 5.5.8. Angiocardiografía Radioisotópico Con la inyección de un radioisótopo (Te 95) en una vena braquial y toma de electrocardiogramas seriados del área cardiaca que se filman a través de una cámara gamagráfica, se pueden obtener conclusiones aproximadas a las de un cateterismo con muy poco riesgo (el de una inyección intravenosa) para el paciente. 5.5.9. La Ecocardiografía Se basa en los rebotes de los ultrasonidos en las diferentes estructuras intracardiacas, es la única técnica no invasora y por lo tanto, bienvenida para el médico clínico, que puede rastrear las estructuras intracardiacas y el movimiento de las valvas mitrales, tabique interventricular, paredes auriculares y ventriculares, anillo aórtico. Además, mide las dimensiones de las cavidades en forma dinámica, anormalidades del llenado como tumores y trombos, derrames pericárdicos y defectos congénitos múltiples. 5.5.10. Tomografía y Resonancia Magnética Nuclear Son en la actualidad auxiliar de diagnóstico de mucha utilidad, en cualquier alteración o patología del aparato circulatorio.

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6 EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO

Capítulo 6. Exploración semiológica del aparato digestivo 6.1. Aparato digestivo El aparato digestivo es el conjunto de órganos (boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso, recto y ano) encargados del proceso de la digestión, es decir, la transformación de los alimentos para que puedan ser absorbidos y utilizados por las células del organismo. La función que realiza es la de transporte (alimentos), secreción (jugos digestivos), absorción (nutrientes) y excreción mediante el proceso de defecación. El proceso de la digestión sirve para: transformar los glúcidos, lípidos y proteínas en unidades más sencillas, gracias a las enzimas digestivas, para que puedan ser absorbidas y transportadas por la sangre.

6.2. Descripción y funciones El aparato digestivo es un largo tubo, con importantes glándulas asociadas, siendo su función la transformación de las complejas moléculas de los alimentos en sustancias simples y fácilmente utilizables por el organismo. Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de longitud. En la boca ya empieza propiamente la digestión. Los dientes trituran los alimentos y las secreciones de las glándulas salivales los humedecen e inician su descomposición química. Luego, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esófago y llega al estómago, una bolsa muscular de litro y medio de capacidad, en condiciones normales, cuya mucosa segrega el potente jugo gástrico, en el estómago, el alimento es agitado hasta convertirse en una papilla llamada quimo. A la salida del estómago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado, de unos cinco metros de largo, aunque muy replegado sobre sí mismo. En su primera porción o duodeno recibe secreciones de las glándulas intestinales, la bilis y los jugos del páncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los alimentos y los transforman en sustancias solubles simples.

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El tubo digestivo continúa por el intestino grueso, de algo más de metro y medio de longitud. Su porción final es el recto, que termina en el ano, por donde se evacuan al exterior los restos indigeribles de los alimentos.

6.3. Estructura del tubo digestivo El tubo digestivo, llamado también conducto alimentario o tracto gastrointestinal presenta una sistematización prototípica, comienza en la boca y se extiende hasta el ano. En su trayecto a lo largo del cuerpo, discurre por delante de la columna vertebral. Comienza en la cara, desciende luego por el cuello, atraviesa las tres grandes cavidades del cuerpo: torácica, abdominal y pélvica. En el cuello está en relación con el conducto respiratorio, en el tórax se sitúa en el mediastino posterior entre los dos pulmones y el corazón, y en el abdomen y pelvis se relaciona con los diferentes órganos del aparato genitourinario. El tubo digestivo procede embriológicamente del endodermo, al igual que el aparato respiratorio. El tubo digestivo y las glándulas anexas (glándulas salivales, hígado y páncreas), forman el aparato digestivo. Histológicamente está formado por cuatro capas concéntricas que son de adentro hacia afuera: Capa interna o mucosa (donde pueden encontrarse glándulas secretoras de moco y HCl vasos linfáticos y algunos nódulos linfoides). Incluye una capa muscular interna o muscularis mucosae compuesta de una capa circular interna y una longitudinal externa de músculo liso. Capa submucosa compuesta de tejido conectivo denso irregular fibroelástico. La capa submucosa contiene el llamado plexo submucoso de Meissner, que es un componente del sistema nervioso entérico y controla la motilidad de la mucosa y en menor grado la de la submucosa, y las actividades secretorias de las glándulas Capa muscular externa compuesta, al igual que la muscularis mucosae, por una capa circular interna y otra longitudinal externa de músculo liso (excepto en el esófago, donde hay músculo estriado). Esta capa muscular tiene a su cargo los movimientos peristálticos que desplazan el contenido de la luz a lo largo del tubo digestivo. Entre sus dos capas se encuentra otro componente del sistema nervioso entérico, el plexo mientérico de Auerbach, que regula la actividad de esta capa. Capa serosa o adventicia, se denomina según la región del tubo digestivo que reviste, como serosa si es intraperitoneal o adventicia si es 190

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retroperitoneal. La adventicia está conformada por un tejido conectivo laxo. La serosa aparece cuando el tubo digestivo ingresa al abdomen, y la adventicia pasa a ser reemplazada por el peritoneo. Los plexos submucoso y mientérico constituyen el sistema nervioso entérico que se distribuye a lo largo de todo el tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Por debajo del diafragma, existe una cuarta capa llamada serosa, formada por el peritoneo. El bolo alimenticio pasa a través del tubo digestivo y se desplaza así, con ayuda tanto de secreciones como de movimiento peristáltico que es la elongación o estiramiento de las fibras longitudinales y el movimiento para afuera y hacia adentro de las fibras circulares. A través de estos el bolo alimenticio puede llegar a la válvula cardial que conecta directamente con el estómago.

6.4. Partes del Tubo Digestivo Boca Fisiología. En el recién nacido y hasta los 5 meses no hay producción de la enzima ptialina (amilasa), etapa en la que el niño tiene exclusivamente alimentación láctea y no necesita masticar (no hay digestión bucal). A partir de los 6 meses el lactante agrega otros alimentos no lácteos, entre ellos, almidones que requieren empezar a degradarse en la etapa bucal. Lengua Tiene participación activa en la digestión, en el recién nacido y lactante, le permite una correcta succión, en el mayor participa en la degustación de los sabores (papilas gustativas), ayuda a preparar el bolo alimenticio e impulsa los alimentos listos para ingerir. Glándulas salivales Son tres: Glándula parótida; secreta una saliva de aspecto seroso y es rica en amilasa e inmunoglobulina (Ig A). Submaxilar con producción de saliva de tipo mixta (seromucosa). Sublingual con producción de saliva de tipo mucosa. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Esófago Este tubo tiene un tamaño variable según la edad: recién nacido (17 cm); 1 año (21 cm); 3 años (23 cm); 5 años (25 cm); 10 años (27 cm); 15 años (33 cm) y en el adulto (40 cm). Radiológicamente en el recién nacido se ubica entre la 3era. y 4ta. vértebra cervical y la 10ma. y 11a. dorsal; en el lactante va desde 4ta. o 5ta. cervical y en la segunda infancia, desde la 5ta. o 6ta. Su diámetro es de 5 mm en el recién nacido. Presenta un primer estrechamiento en su porción inicial, otro en la parte media (cruce de aorta y bronquio) y el tercer estrechamiento a su paso por el diafragma; el tercio superior está formado por músculo estriado, el resto es músculo liso, el esófago en inactividad se presenta como un conducto virtual, y se abre cuando ingresan los alimentos; se une con el estómago por medio de una válvula, llamada cardias, que permite el paso de alimentos al estómago, sin que estos puedan regresar, esta función se altera por defecto valvular y se llama reflujo gastroesofágico.

6.5. Estómago El estómago del niño en el periodo de reposo entre comidas se encuentra contraído y vacío, excepción hecha de una pequeña burbuja de gas y algo de secreción residual o basal, mezcla de saliva, secreción mucosa gástrica y jugo duodenal regurgitado. El volumen varía entre 0,5 y 80 ml para niños de 3 a 14 años, con una media de 8,8 ml. El jugo gástrico infantil está formado por varios elementos digestivos, los más importantes son el ácido clorhídrico y la pepsina y en menor grado de catepsina, gelatinasa, pepsina de Brucke, lipasa, lipoquinasa y un factor acelerante de la amilasa. Entre las patologías más comunes que afectan al estómago tenemos: dolor abdominal, obstrucción pilórica, perforación, gastritis y úlcera péptica (menos frecuentes), el signo más frecuente es el vómito. En el recién nacido predomina el de tipo mucoso y teñido de estrías sanguinolentas, motivados por irritación de la mucosa gástrica por material deglutido durante el parto. Si persiste el vómito generalmente se debe a regurgitación, alimentación excesiva o por no permitirse eructar el aire deglutido con la succión; descartadas estas posibilidades, si persiste debe pensarse en posible hipertensión endocraneana u obstrucción intestinal.

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El vómito de la estenosis pilórica es violento, “en chorro”, y se proyecta lejos del niño. Se llaman vómitos cíclicos o recurrentes a los que presentan ciertos niños por episodios, leves o graves y generalmente vinculados a una excesiva actividad física o a una perturbación emocional. El mericismo denominado rumiación es una forma rara pero seria de regurgitación que de no ser corregida, afecta significativamente al crecimiento pondoestatural.

6.6. Duodeno Estructura anatómica que sigue a la ubicación del estómago, al que se une mediante la válvula pilórica. Se compone de cuatro porciones y cumple una función primordial en la digestión; en él drenan los jugos biliares y pancreáticos que en unión con otras enzimas conforman la secreción duodenal, así tenemos: secreciones provenientes de las glándulas de Brunner, la amilasa, lipasa y tripsina provenientes del páncreas, bilis y mucus provenientes del hígado. Además, fluido con enzimas gástricas y salivales y ácido clorhídrico que pasan intermitentemente por el antro de la válvula pilórica. Las muestras de secreción duodenal tomadas a los niños en ayunas se componen principalmente del líquido pancreático y poca bilis. La secreción externa de la mucosa duodenal no es abundante y contiene dos enzimas importantes: enteroquinasa y amilasa, poco activa si comparamos con la pancreática. La acción activadora de la enteroquinasa es en cambio poderosa. Las amilasas son enzimas que desdoblan a los almidones y el glicógeno. Las pancreáticas digieren el almidón crudo del trigo, maíz y papas, mientras que la amilasa salival (ptialina) actúa sobre almidones cocidos. La actividad amilolítica es usualmente baja en el recién nacido y el prematuro y aumenta con el crecimiento, hecho que explica por qué el niño antes del cuarto mes no digiere el almidón con la eficacia del mayor. La hidrólisis se efectúa hasta la etapa de disacáridos en la luz intestinal y se completa a monosacáridos en la célula B intestinal por intervención de las disacaridasas (maltasas, sacarasa, lactasa) que se encuentran en la luz de la célula intestinal de la parte proximal del intestino delgado. Las disacaridasas intestinales pueden estar ausentes genéticamente o disminuidas o ausentes por causas secundarias y adquiridas. Las primeras formas no son totales (existe una diferencia de sacarasa y otra de lactasa) y constituyen cuadros bien definidos pero raros, mientras que la ausencia de maltasa no se exterioriza, pues como hay cuatro o cinco, según las escuelas, es difícil que falten todas. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Las formas secundarias son transitorias y motivadas por cualquier causa que barra la parte superficial en rodete de cepillo de la célula intestinal, hecho que es necesario tener muy en cuenta en los procesos agudos gastrointestinales. La lipasa pancreática es un potente agente hidrolítico para las grasas neutrales (triglicéridos de ácidos grasos) pero es débil o inefectiva sobre los ésteres de ácidos orgánicos con alcoholes o carbohidratos. En el proceso digestivo los triglicéridos son emulsionados primero por la bilis y luego escindidos por la lipasa, los que les transforma en una combinación con las sales biliares difusibles libremente y soluble en agua y que es absorbida por la mucosa intestinal. La lipasa falta en la fibrosis quística del páncreas, pero está intacta en la enfermedad celíaca. El jugo pancreático fresco no posee actividad proteolítica hasta que se pone en contacto con ácido o enteroquinasa del intestino delgado.

6.7. Intestino delgado Porción anatómica que sigue al duodeno, es la porción más extensa del tubo digestivo. Termina en el intestino grueso al que se une por medio de la válvula ileocecal, en el intestino delgado es donde se efectúa la mayor parte de la absorción de los nutrientes ingeridos por el niño y por tanto aquí también es donde se dan la mayoría de los trastornos de la absorción, siendo los cuadros diarreicos y síndrome de mal absorción los más frecuentes y los más importantes.

6.8. Intestino grueso Se inicia en la válvula ileocecal y termina en el recto y ano; tiene cuatro porciones: ascendente, transverso, descendente y sigmoides; sus asas son de mayor diámetro que las del intestino delgado, observa en su estructura grandes austras; la absorción de casi la totalidad del agua y electrolitos y la compactación de las heces fecales, tienen lugar en el intestino grueso.

6.9. Recto y ano La función del canal anorrectal es exclusivamente excretoria, mediante el acto de la defecación, el que se compone de dos tiempos: estadio de repleción rectal y el acto defecatorio propiamente dicho.

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La defecación como hábito normal es muy variable en los niños, desde el nacimiento hasta los primeros años constituye un acto involuntario, sin horario, y que puede repetirse varias veces al día. En ocasiones el ritmo es alterado por factores externos, psicológicos, alimentarios, escolaridad o represión del acto por vergüenza o no encontrarse en el lugar habitual. Se habla de diarrea cuando la materia fecal pasa a ser semilíquida y aumenta el número de deposiciones. Se debe distinguir la seudodiarrea, en la que separado de la materia fecal se elimina moco, pus o sangre, aislados o mezclados, hecho que se conoce como “esputo rectal”; entre las alteraciones de la defecación tenemos: Encopresis. Es la eliminación involuntaria de materia fecal (en niños que deberían regular su esfínter), suele acompañar a esta patología las disfunciones cerebrales o trastornos de la maduración psicológica. Incontinencia. Es la eliminación también involuntaria de materia fecal, aun después de los dos años y medio, edad en que generalmente se regula el esfínter, y está asociada a trastornos orgánicos (neurológicos, desgarros perineales, convulsiones, etc.). Tenesmo. Es la necesidad imperiosa de evacuación rectal aunque el recto esté vacío, frecuente en las proctitis, fisuras anales, parasitosis, alergias, hemorroides, falta de higiene, etc. Hematoquecia. Es toda pérdida de sangre en las heces. Melena. Es pérdida sanguínea rectal, la sangre por melena es negra proviene de una hemorragia intestinal alta. Proctalgia. Es el dolor de la zona anorrectal, que se exagera con el acto de la defecación y está vinculada a lesiones orgánicas. El dolor vinculado a la deposición orientará hacia la fisura, el intermitente hacia el cólico (espasmo, obstrucción, torsión) y el continuo y creciente hacia el absceso perineal. Los sangrados digestivos bajos, se manifiestan con sangre rutilante, espumosa, no digerida y generalmente al final de la defecación.

6.10. División Topográfica del Abdomen Topográficamente el abdomen se le divide en nueve áreas, en cada una de ellas se encuentran órganos y vísceras determinadas. Cualquier doPEDRO DÁVILA TAPIA

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lencia en una de estas zonas nos permite localizar el o los órganos afectos con certeza, para tomar las medidas más oportunas; estas zonas son: hipocondrio derecho (HD), flanco derecho (FD), fosa ilíaca derecha (FID), epigastrio (E), mesogastrio (M), hipogastrio (HIG), hipocondrio izquierdo (HI), flanco izquierdo (FI) y fosa ilíaca izquierdo (FII). En el H.D., encontramos hígado, ángulo colónico derecho (porción distal de colon ascendente y porción proximal de colon transverso), riñón y porción inicial del uréter derecho. En el F.D., encontramos colon ascendente, vesícula biliar, uréter derecho, conductos extrahepáticos. En el F.I.D., encontramos válvula ileocecal, apéndice, uréter porción distal (desagüe en vejiga), sacos crurales; en el varón cordón espermático, en la mujer anexos uterinos derechos (trompa y ovario). En el E., se ubica: colon transverso, estómago, cuerpo y cola del páncreas. A nivel de M., encontramos: cuerpo y cola del páncreas, duodeno, conducto extrapancreático, intestino delgado, techo de la vejiga y del útero en la mujer. En el H.I.G., se ubican: intestino delgado, vejiga y en la mujer el útero. En H.I., tenemos: ángulo colónico izquierdo, (porción Terminal de colon transverso y porción inicial de colon descendente), bazo, riñón izquierdo, cabeza del páncreas. En F.I., tenemos: colon descendente, polo inferior del bazo y riñón, uréter izquierdo. A nivel F.I.I., encontramos: porción Terminal del colon (recto), desagüe del uréter izquierdo en la vejiga, anexos izquierdos en la mujer.

6.11. Inspección del Abdomen En condiciones normales la pared abdominal está al mismo nivel que la torácica. En los lactantes algunas veces es más saliente sin que ella tenga importancia. La forma puede sugerir la presencia de determinada patología. El llamado vientre en obús, distendido en el centro, es propio de la oclusión de intestino delgado; si está distendido en la 196

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periferia (vientre en batracio) puede sugerir una oclusión de colon. Una distensión asimétrica puede hacer pensar en vólvulos. El vientre aplanado es consecuencia de una contracción muscular, propia de niños musculosos, nerviosos o en situación de perforación. El abdomen excavado aparece en niños delgados o hipo nutridos. Un aspecto brillante y a tensión sugiere ascitis. Las zonas enrojecidas indican inflamación. La coloración azulada peri umbilical es indicativa de sangrado intraabdominal, posiblemente pancreatitis hemorrágica. Las estrías se producen por distensión abdominal y se observan tras el aumento de peso, pero también por ascitis o tumoraciones abdominales. Las estrías de la enfermedad de Cushing poseen un color púrpura. La presencia de cicatrices puede alertar sobre la posibilidad de un síndrome adherencial o de una obstrucción intestinal. Además, se buscará con una visión tangencial el juego de sombras que se producen en el abdomen y los cambios que se generan con la respiración. Conviene verificar la existencia de asimetrías en los contornos de la pared o la presencia de nódulos, así como los movimientos anormales de las vísceras, percibidos como ondas visibles que frecuentemente pueden estar en relación con la presencia de obstrucción intestinal. En condiciones normales el abdomen acompaña a los movimientos respiratorios de manera suave y uniforme; si existe peritonitis lo hace de forma rígida. No hay que olvidar que muchas veces una masa se ve más que se palpa. Es importante comprobar la posición del ombligo y su posible desplazamiento de la línea media. Su abombamiento puede indicar la existencia de una hernia umbilical o aumento de presión intraabdominal, pero también es posible en la obesidad. La distensión simétrica del abdomen se observa en obesos o cuando existe acumulación de líquidos o gases. La distensión de la mitad superior indica dilatación de la cámara gástrica, tumoraciones o quistes pancreáticos; la de la mitad inferior alerta de la presencia de tumoraciones ováricas y uterinas, embarazo o globo vesical. La distensión asimétrica puede sugerir hernias, vísceromegalia, obstrucción intestinal, quistes o tumores. De ser posible se pedirá al paciente que realice una respiración profunda (se comprimirá el abdomen por el descenso del diagrama) y que PEDRO DÁVILA TAPIA

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flexione la cabeza (se podrá poner en evidencia la existencia de masas o asimetrías que de otra manera pudieran pasar desapercibidas). Si existen hernias se puede forzar su protrusión; las zonas habituales son la región inguinal, umbilical y los lugares de cirugía previa. Casi todas las hernias se pueden reducir; de no ser así, hablamos de hernia incarcerada o estrangulada y requiere tratamiento quirúrgico inmediato. La protrusión que se observa en la línea media, cuando algunos pacientes realizan maniobras que aumentan la presión intraabdominal, es debida a la diástasis de los músculos rectos, habitual en obesos, o niños con laxitud muscular. Carece de significación clínica. Una pulsación vigorosa en la línea media se observa en sujetos delgados, pero también en situaciones de hipertensión arterial, aneurisma de aorta o en los casos en los que existe un latido hipercinético, como sucede en la insuficiencia aórtica. Observamos un abultamiento acentuado en la obesidad, por presencia de líquidos en la cavidad abdominal (ascitis, peritonitis con derrame seroso o purulento), meteorismo, aumento de volumen de los órganos abdominales (hepatomegalia, esplenomegalia, megacolon), presencia de tumores o quistes (renales, mesentéricos o de otra naturaleza), hipotonía muscular. Las saliencias localizadas hablan a favor de tumores intraabdominales o de la pared. En las atresias o estenosis, como en la obstrucción intestinal si es a nivel del duodeno el abultamiento es alto, y si es bajo el abultamiento se amplía a todo el abdomen. El abdomen está excavado en pacientes caquécticos y en las meningitis (vientre escafoides o en canoa). Cuando se observa en el recién nacido debe pensarse en hernia diafragmática. En la agenesia de los músculos abdominales, el abdomen cae flácido hacia los lados y no se contrae con el llanto. En la diástasis de los rectos se observa esta excavación en línea media y sobre el ombligo. Las ondas peristálticas visibles no se aprecian en estado normal, sino en lactantes con desnutrición grave, y a cualquier edad cuando hay una obstrucción intestinal en cualquier punto del tubo digestivo. Observamos además si hay circulación venosa colateral, sobre todo si existe una distensión abdominal (la comprensión de la vena cava infe198

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rior puede dar una dilatación de las venas abdominales). El examen del ombligo tiene capital importancia especialmente en el recién nacido. El cordón umbilical cae normalmente en el curso de las dos primeras semanas de vida dejando una herida o cicatriz umbilical. Es algo frecuente el granuloma umbilical en el fondo de la fosa umbilical, produciendo a veces secreción serosa o purulenta y que cede con la aplicación del nitrato de plata. Puede confundirse con la fístula del uraco u onfalomesentérico. En efecto, cuando el canal onfalomesentérico se mantiene permeable en toda su extensión, une el íleo al ombligo el que estará constantemente húmedo, en otras ocasiones se produce prolapso de la mucosa del divertículo de Meckel en el fondo del ombligo simulando un granuloma, en tal caso la aplicación del nitrato de plata no surte efecto. La fístula del uraco establece comunicación entre la vejiga y el ombligo, por lo tanto permanece húmedo. El cordón umbilical puede sufrir gangrena cuando ha seguido el proceso normal de desecación (momificación), generalmente por falta de recursos higiénicos; en estos casos permanece húmedo y fétido, hay fiebre (onfalitis) y demora en caer el cordón. También podemos observar ombligos con falta de piel (ombligo amniótico) y ombligo con exceso de piel (ombligo cutáneo). El onfalocele es una anomalía rara, ocupa la pared abdominal anterior alrededor del ombligo, consiste exclusivamente en una membrana amniótica delgada que recubre a la víscera protruida; este defecto permite que la protrusión de la víscera abdominal quede cubierta solo por esta membrana amniótica. La extrofia vesical, es la apertura de la vejiga a nivel de la parte media e inferior del abdomen, en forma más o menos invertida dejando ver su mucosa.

6.12. Principales causas de distensión abdominal en el niño Fisiológica: en menores de 4 años Patológica: Presencia de líquidos (peritonitis, insuficiencia cardiaca, nefritis o síndrome nefrótico, cirrosis hepática, trombosis de la vena porta o cava inferior, hipoproteinemia, quiste ovárico, quistes mesentéricos o pancreáticos).

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Meteorismo. Por: (estreñimiento, enfermedad de Hirschprung, obstrucción intestinal, enfermedad celíaca, gargolismo, raquitismo, hipopotasemia). Tumores (hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor de Wilms, sarcoma retroperitoneal, linfosarcoma, absceso del psoas, neuroblastoma). Visceromegalia (esplenomegalia, hepatomegalia). De la pared (hernia umbilical, hernia epigástrica, lipomas, celulitis).

6.13. Palpación del Abdomen Durante la palpación abdominal es necesario distraer al paciente con una conversación ajena a la exploración, señalándole juguetes u ofreciéndole un dulce. Si el paciente obedece órdenes pida que respire profundo y que flexione las rodillas, es en la inspiración y expiración profundas donde mejor exploración se realiza. En los lactantes, el explorador logra flexionar las extremidades inferiores, a las que las toma con su mano izquierda y las flexiona sobre el abdomen y con la mano derecha palpa el abdomen. Debemos mantener tibias nuestras manos, el niño en posición de cúbito dorsal con todos sus músculos relajados en forma muy cómoda. La palpación se realiza más con la palma de la mano, se comienza con una palpación superficial deslizando suavemente la mano por todo el abdomen, y luego se aumenta la presión en las zonas no dolorosas y por último en las regiones supuestamente sensibles. Al mismo tiempo que se palpa se debe mirar la cara del niño para observar cualquier manifestación de dolor y no preguntarle si le duele. Luego plegamos las piernas para precisar mejor. En la palpación del abdomen del niño no debe usarse la fuerza que se emplea en el adulto, pues puede ocasionarse la ruptura de una peritonitis localizada o del bazo en la mononucleosis infecciosa o diseminar un proceso neoplásico. Averiguar la sensibilidad (superficial y profunda, precisando el punto de mayor dolor); si el abdomen esta blando o duro, si está tenso existe una sensación de marcada rigidez o resistencia a la presión. Ante un abdomen duro y tenso debemos pensar en un abdomen agudo quirúrgico un proceso doloroso y más raramente el tétanos. En un niño que llora es difícil distinguir entre un abdomen blando y duro, a menos que espere el final de la inspiración que relaja el abdomen momen200

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táneamente. La defensa muscular es un reflejo local, de gran valor semiológico; es la musculatura correspondiente al área de un órgano inflamado, o a la peritonitis localizada o generalizada. Un relajamiento de la pared se observa en la hipotonía muscular generalizada (desnutrición, raquitismo, hipotiroidismo). Al palpar un tumor debemos precisar: su posición, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad y movilidad; en cambio los tumores hepáticos y esplénicos acompañan a los movimientos respiratorios. En la estenosis hipertrófica congénita del píloro, apreciamos una pequeña masa del tamaño de una aceituna de 4 a 5 cm por debajo del reborde costal derecho, un poco por dentro de la línea mamilar, con ondas peristálticas. No siempre se puede palpar el píloro hipertrofiado, pero cuando se logra se confirma el diagnóstico. En la invaginación intestinal se consigue en la mayoría de los casos, palpar un tumor duro en general a nivel del colon (en cualquier punto de su trayectoria). La ascitis se detecta clínicamente cuando alcanza, al menos, 500 cc de líquido libre. Existen distintas maniobras para valorar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal. La más cómoda y útil es percutir el abdomen en decúbito supino; la presencia de líquido hará que el sonido sea timpánico en el centro y mate en los flancos, debido a que las vísceras llenas de aire flotan en el líquido; a continuación se coloca al paciente en decúbito lateral: la sonoridad se modifica si hay ascitis (timpanismo en flanco y mate hacia la línea media). Es obligada la investigación de los orificios herniarios, donde no debe encontrarse ningún tipo de irregularidades. Una consistencia blanda en la zona puede indicar hernia, que en todo caso se debe tratar de evidenciar aumentando la presión intraabdominal. Cualquier punto de debilidad en la pared abdominal facilita la protrusión de vísceras abdominales. Las hernias pueden ser el resultado de incisiones quirúrgicas o coincidir con zonas anatómicas de debilidad, lo cual sucede en la línea media, el área periumbilical y en la región inguinal. Se pueden distinguir tres tipos de hernia: Hernia inguinal indirecta: Debilidad del anillo inguinal abdominal con dilatación del conducto inguinal. Se palpa una masa por encima del anillo inguinal, aunque se nota mejor cuando se desliza por el anillo inguinal. Para ello, con el enfermo en bipedestación, se introduce desde el escroto el dedo meñique en dirección al conducto inguinal externo; junto con la tos deberá apreciarse una masa blanda que golPEDRO DÁVILA TAPIA

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pea la punta del dedo. Si el conducto inguinal está suficientemente dilatado, la hernia puede convertirse en escrotal. Hernia inguinal directa: El abultamiento se apreciará por encima del ligamento inguinal externo y lateral al recto anterior. Hernia crural: Provocada por la debilidad producida a la altura de la salida de la arteria femoral de la cavidad abdominal. La tumoración aparece por debajo del anillo inguinal. Al palpar una masa herniaria: nos encontramos con una masa tumoral blanda, depresible, en cuyo interior se ha introducido intestino, lo que da al palpar la captación de ruidos hidroaéreos (asa llena de gas), o la sensación del frote de seda al desplazar la víscera. Debemos en estos casos anotar el tamaño de la hernia, su ubicación y si es reductible o no.

6.14. Exploración del hígado El hígado para su mejor exploración se realiza una palpación bimanual tratando de elevarlo con una mano mediante presión desde las últimas costillas derechas; con la otra mano se espera sobre el hipocondrio derecho el contacto con el borde hepático tras invitar al paciente a la realización de una inspiración profunda. La palpación hepática es firme y no dolorosa. Su sensibilidad se explora golpeando con el puño suavemente la otra mano colocada sobre el borde costal inferior. Un hígado sano no resulta doloroso. El hígado en el niño es relativamente más grande que en el adulto (según sus proporciones corporales). El borde superior se determina por la percusión y el inferior por la palpación y percusión. Su borde superior está a nivel de la 5ta. o 6ta. costilla. El borde inferior en el lactante excede al reborde costal en unos 2 a 3 cm y en la segunda infancia en 1 a 2 cm. Cuando sobrepasa estos límites hablamos de hepatomegalia. Sin embargo, puede estar por debajo de estos límites sin que exista hepatomegalia, como sucede con la ptosis hepática, en el derrame pleural derecho, en deformaciones torácicas; como también puede estar el hígado desplazado hacia arriba en los grandes tumores abdominales y en la ascitis. El hígado se palpa con la mano extendida en el hipocondrio derecho, y con el borde radial del índice, llevando la mano de abajo hacia arriba 202

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superficialmente, y si no es posible puede lograrse con la pulpa de los dedos. Debemos precisar su situación, consistencia, sensibilidad regularidad o irregularidad de su superficie. Generalmente el primer signo de insuficiencia cardiaca en el niño es la hipertrofia del hígado y adquiere particular valor cuando se acompaña de disnea y taquicardia.

6.15. Principales causas de hepatomegalia en el niño Infecciones (hepatitis viral, septicemias, sífilis, tuberculosis, paludismo, toxoplasmosis, inclusión citomegálica, etc.). Intoxicaciones: por cloroformo, arsénico, etc. Enfermedades de la sangre: anemias hemolíticas, leucemias. Perturbaciones circulatorias: (insuficiencia cardiaca, hipertensión portal). Enfermedades metabólicas: galactosemia, lipoidosis, hemosiderosis, degeneración grasa del hígado, amiloidosis. Enfermedades malignas: neoplasias Obstrucción biliar Cirrosis hepática. Quistes de cualquier naturaleza.

6.16. Palpación del bazo El bazo sano, al igual que las estructuras anteriores, tampoco se palpa en condiciones normales. La técnica es similar a la utilizada para la exploración de hígado. Cuando se consigue palpar probablemente demuestra una esplenomegalia Su palpación lo mismo que para el hígado, se le inclina al niño ligeramente hacia la derecha. En estado normal el bazo no se palpa, a excepción del recién nacido en el cual puede palparse a 1 o 2 cm., por debajo del reborde costal izquierdo debido a la hematopoyesis extramedular y también en lactantes normales. La hipertrofia esplénica se percibe PEDRO DÁVILA TAPIA

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como una tumoración superficial en el hipocondrio izquierdo, puede notarse como una lengua que sale del reborde costal izquierdo con un borde recto y una muesca en el borde anterior. El derrame pleural izquierdo puede rechazar hacia abajo el bazo. Las esplenomegalias son algo frecuentes en el niño y se relacionan con diferentes causas.

6.17. Principales causas de esplenomegalia en el niño Esplenomegalias febriles: producidas por cualquier cuadro infeccioso (salmonelosis, hepatitis, septicemia, paludismo, etc.). Esplenomegalia con adenopatías: leucocis, enfermedad de Hodgkin, rubéola, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis adquirida, tuberculosis. Esplenomegalias porto-circulatorias: bloqueo del sistema porto-esplénico y se acompaña de ascitis, edemas, várices esofágicas, hepatomegalias. Esplenomegalias genético constitucionales: Asociadas a trastornos esqueléticos (lipocondrodistrofias, osteoporosis). Síndromes neurológicos: degeneración hepatolenticular de Wilson, Enfermedad de Nieman Pick, enfermedad de Gaucher. Síndromes osteoarticulares: como la enfermedad de Still y el lupus diseminado. Esplenomegalias tumorales y afines: bazo duro, irregular, abollado (sarcoma), con fiebre y dolor propagado a escápula (abscesos), si hay septicemia puede traducir un infarto esplénico. Esplenomegalias hematológicas: la ictericia hemolítica congénita, esferocitosis, drepanocitosis, talasemia, hemoglobinopatías. Esplenomegalias del recién nacido: anemias hemolíticas por isoinmunización, sífilis congénita, enfermedad por inclusión citomegálica, toxoplasmosis congénita, sepsis, hepatitis viral neonatal, anemia hemolítica y leucemia aguda neonatorum.

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Esplenomegalias aisladas: son mono sintomáticas, por lo que requieren investigaciones especiales como lo esplenopunción, la laparoscopia, gammagrafía, linfografíaabdominal, esplenoportografía. Al palpar el bazo se deben apreciar: tamaño, forma, si es doloroso o no. En la palpación de abdomen a nivel de la línea media, con el niño en la posición sentada, nos podemos encontrar con un canal que separa los músculos y que con el esfuerzo de sentarse produce un abultamiento blando, depresible, sin contenido. A esto se conoce como diástasis de los rectos anteriores.

6.18. Percusión del Abdomen El abdomen se percute desde la fosa ilíaca derecha, siguiendo las manecillas de reloj, hasta la fosa ilíaca izquierda, luego se percute el epigastrio, mesogastrio y el hipogastrio. El abdomen es generalmente timpánico a la percusión de las vísceras huecas y mate en área hepática, excepto cuando hay aire libre en la cavidad peritoneal. El timpanismo acentuado sugiere una obstrucción intestinal baja, deglución de aire, íleo paralítico. Valora la densidad y el tamaño de los órganos intraabdominal y detecta la presencia de aire o líquido. Se suele realizar conjuntamente con la palpación. Debe hacerse con el mayor silencio ambiental posible. Los dedos índices y medio de una mano golpean mediante movimientos repetidos de muñeca los dedos índice y medio de la otra mano que está apoyada sobre la pared abdominal. Los sonidos van desde el mate (sonido seco propio de un órgano macizo), pasando por el sonido timpánico (de cavidades huecas llenas de gas, como el tubo digestivo). Lo normal es encontrar sobre todo timpanismo, ocasionado por la presencia de gas a todo lo largo del aparato digestivo. Para detectar el hígado se asciende percutiendo por la línea medio clavicular desde una zona timpánica y esperando encontrar matidez a 2 ó 3 cm por debajo del reborde costal. Las alteraciones del bazo se buscan percutiendo en los últimos espacios intercostales izquierdos a la altura de la línea medio axilar, donde frecuentemente encontraremos timpanismo tanto antes como después de realizar una inspiración profunda, ocasionado por la acumulación de gas en el ángulo esplénico del colon. PEDRO DÁVILA TAPIA

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La matidez en hipogastrio suele estar relacionada con la presencia de un globo vesical. Cuando sospeche colección de líquido en el abdomen, además de matidez debemos investigar la onda de líquido de la siguiente manera: un ayudante aplica el borde de una mano sobre la línea media del abdomen, una de las manos del que explora se coloca a un lado del abdomen del paciente, y la otra mano percute vigorosamente el lado opuesto, con lo cual se percibe una oleada contra la primera mano. El cambio de matidez se logra percutiendo y señalando los límites del área de matidez con el paciente en una posición determinada; luego se le hace cambiar de posición y se investiga de nuevo la matidez. Un ligero cambio de matidez es normal o puede significa tumoración, o en pacientes con líquido abdominal libre. Se encuentra líquido abdominal (ascitis) en el síndrome nefrótico, peritonitis tuberculosa, insuficiencia cardiaca, hipoproteinemia, cirrosis hepática. Una percusión mate indica visceromegalia o tumor abdominal.

6.19. Auscultación del Abdomen La auscultación abdominal se hace en el mismo orden que la percusión. Valora los movimientos intestinales y la presencia de soplos vasculares. Se realizará durante unos minutos y previa a la palpación o percusión, para que no exista actividad anómala que interfiera el estado normal. Tras calentar la campana del estetoscopio se colocará a media distancia entre el ombligo y la xifoides, por ser este el lugar aproximado de la bifurcación de la aorta y arterias renales. Se buscará así mismo la existencia de soplos a la altura de las arterias ilíacas y femorales, y soplos venosos suaves y continuos que son indicativos de circulación colateral porto sistémica. Se podrán escuchar 8 a 12 ruidos hidroaéreos regulares por minuto, que ocasionalmente tienen una sonoridad prolongada (borborigmos). Tan importante es su elevada intensidad como su ausencia. En el íleo paralítico y la peritonitis existe una disminución de los ruidos intestinales, a medida que avanza la obstrucción, llegan a desaparecer por completo (silencio intestinal), mientras que están aumentados en casos de gastroenteritis, síndrome adherencial, primeras fases de la obstrucción intestinal y estado de hambre. 206

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Son perceptibles soplos vasculares en pacientes jóvenes, hipertensos, delgados o con enfermedades aórticas, de forma que, según la localización, se puede intuir qué territorio arterial puede estar afectado (en el centro del abdomen, aneurisma de aorta; en epigastrio e hipocondrio izquierdo, el tronco celíaco o la arteria esplénica; en la región umbilical, estenosis de arterias renales; en hipocondrio derecho, tumores hepáticos, malformaciones arteriovenosas, cirrosis).

6.20. Exámenes Complementarios Sialografía o radiografía contrastada de los conductos excretores de saliva, que permiten determinar la oclusión o la ectasia de estos. Cateterismo. Se efectúa con sondas flexibles de extremo redondeado y orificios laterales cuyo tamaño varía con la edad y el peso; en los niños pequeños se suele emplear la vía nasogástrica. Esófagograma. Se efectúa con el llenado de bario del esófago, al que se le mira en posición oblicua o lateral; el peristaltismo del esófago y las variaciones del tono muscular, normalmente originan imágenes falsas de estenosis, el observador principiante fácilmente puede equivocarse, este examen nos permite descartar: cardioespasmos, hernia hiatal y para esofágica, el mega esófago, abscesos posteriores, anomalías vasculares, las malformaciones congénitas (ampliación), los divertículos y las várices esofágicas, úlceras neoplásicas, cuerpos extraños, etc. Radiología. No olvide que la exposición a los rayos X en la primera infancia debe ser usada lo mínimo por sus efectos sobre los núcleos óseos, gónadas y posibles efectos cancerígenos. El medio de contraste que se usa es el sulfato de bario al 20 o 30% y en cantidades no mayores de 100 ml. Es conveniente usar carboximetilcelulosa como diluyente y no leche, pues esta retarda la evacuación gástrica. Luego de administrada la mezcla se efectúa la radiografía cada 60 minutos (la evacuación gastroduodenal normal no va más allá de 3 horas). Los retardos en la evacuación o las dilataciones gástricas o duodenales indican enfermedad orgánica. Este examen nos permite una exploración amplia del estómago y duodeno, indicándonos en qué condiciones está la mucosa, nichos, arcos duodenales, píloro, tono valvular, etc.

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Prueba de sudor. Consiste en el aumento llamativo de las concentraciones de sodio y cloro en el sudor, en el individuo normal llega a 50 mEa/1. Cifras superiores se encuentran como componente digestivo de la enfermedad fibroquística del páncreas, que puede dar origen a un “síndrome celíaco” por insuficiencia pancreática exocrina”. En el estudio de la concentración de “grasas” en heces existen las siguientes pruebas. Prueba de Vand de Kamer. Establece la cantidad de grasas eliminadas en la materia fecal en 24 horas (se considera esteatorrea cuando se elimina más de 3 ó 4 g. diarios). Prueba de absorción de grasas marcadas con yodo 131 y prueba de sobrecarga con vitamina A. Con ambas se demuestra la absorción de grasas. Niveles séricos de caroteno; la concentración normal de carotenos es de 40-150 g. por 100 ml; en la malabsorción suele no ser mayor de 20 a 30 g. Prueba del lipiodol y yodolipol. Consiste en la determinación de yodo en la orina después de administrarla por la boca. La eliminación de yodo con la orina excluye a la esteatorrea. Proteínas. Es el estudio electroforético o inmunobiológico de las heces de 24 horas, en los síndromes celíacos se encuentran cifras proteicas bajas. Hidratos de carbono. Se administran al niño diferentes hidratos de carbono, ya sean disacáridos (lactosa, sacarosa, maltosa) o monosacáridos (glucosa, galactosa, levulosa). Se administra por boca de 1 a 2 g/kg de peso corporal, de cualquiera de ellos y se efectúa luego curvas de glucemia. Por eliminación, se obtiene una imagen de la actividad enzimática intestinal. En esta exploración también se puede determinar la actividad reductora de la materia fecal; se usa un comprimido de “Clinitest” para 15 gotas de una mezcla de una parte de heces líquidas más dos partes de agua: en condiciones normales no debe haber más de 0,5% de actividad reductora (mezcla de color: azul, celeste o verde). Pues si hay más actividad reductora la mezcla se torna de color ladrillo, esto nos sugiere que el niño no tiene aún la enzima reductora del carbohidrato ingerido; situación que generalmente se corrige de los 8 meses de vida 208

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en adelante. Si a pesar de esta actividad reductora se sigue dando carbohidratos (especialmente glucosa) al niño en la primera infancia, este nos responderá con deposiciones líquidas ácidas de color (ladrillo), meteorismo, dolor cólico y eritema perianal manifiesto, por acción de la extrema acidez de las deposiciones. Por último en lo que respecta a carbohidratos, se puede hacer la determinación del ácido láctico que en concentraciones normales equivale a 50 mg/100 ml de materia fecal (excepto en los niños alimentados a pecho); cifras altas se encuentra sobre todo en las deficiencias de disacaridasa (es mejor determinar en material de 24 horas). pH de las materias fecales. Técnica muy simple y útil que se efectúa utilizando papeles. Debe emplearse materia fecal fresca y líquida; a veces es necesario diluirla en agua destilada u obtenerla mediante tacto rectal. Biopsia intestinal. Es el estudio de una muestra de la mucosa del intestino delgado es sumamente valiosa para diagnosticar algunas afecciones que dan origen a síndromes celíacos. El estudio radiológico contrastado del intestino delgado nos permite el diagnóstico de las malformaciones que pueden dar origen a esteatorrea o a un síndrome de malabsorción (estenosis, megacolon, síndrome de asa ciega, etc.). En síndrome de malabsorción primario (enfermedad celíaca inducida por la gliadina), cambios como trastornos de la motilidad y dilatación de las asas del intestino delgado. Enema baritado útil en el estudio del intestino grueso, o por medio de biopsias intestinales hechas por vía rectal; en pediatría la alteración más significativa es el megacolon a ganglionar congénito, pólipos, nichos ulcerosos, etc. Examen proctológico (tacto rectal) Debe formar parte de la exploración de todos los padecimientos del extremo distal del tubo digestivo. Para su realización se utiliza un guante que no presione bien lubricado, con el dedo índice para los niños más grandes y el dedo meñique para los niños menores y con el paciente en posición de plegaria mahometana o de pie con el tronco flexionado y apoyándose en la camilla con los codos.

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Esta maniobra permite: Realizar inspección anal para ver si hay hemorroides prolapsadas, fisuras, tumoraciones pediculadas... Describir la mucosa rectal, lisa en condiciones normales. Localizar masas o inflamaciones procedentes de la cavidad abdominal. Provocar dolor y orientar hacia patología apendicular. Conocer el grado de repleción de la ampolla rectal, características de las heces y tono del esfínter anal. Se puede complementar con un examen proctoscópico que nos permite la observación directa y la obtención de muestras biópsicas. La radiología con enema de contraste y a veces con la inyección de aire ayuda a aclarar diagnósticos (imperforación anal). Coproparasitológico. Es el estudio de parásitos en una muestra de heces acto que se repite por lo menos en 3 días seguidos, las heces deben ser frescas; además se debe estudiar la microscopia del moco fecal, y se termina con una prueba o test de Gram, que consiste en aplicar cintas adhesivas de celofán transparente, lo que da gran seguridad para el diagnóstico de oxiuriasis y Taenia saginata. Para descartar Giardia lamblia (causa más frecuente del síndrome de malabsorción), se introduce una sonda nasogástrica en el duodeno del niño en ayunas, se toma muestra del líquido duodenal y se estudia microscópicamente. Estudios citológicos de las heces (Papanicolaou); nos permiten estudiar las formas celulares que predominan en la muestra. Coprocultivo para determinar las colonias bacterianas que habitan en la materia fecal. Determinación de virus y hongos en materia fecal.

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7 • DIARREA • EN EL LACTANTE

Capítulo 7. Diarrea en el lactante 7.1. Definición Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces, casi siempre en número mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 días. La disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia. El número de evacuaciones varía según la dieta y la edad de la persona. Los lactantes alimentados al seno materno tienen evacuaciones intestinales blandas frecuentes; esto no es diarrea.

7.2. Epidemiología y frecuencia La Organización Mundial de la Salud estima que cada año se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo (África, Asia, y América Latina), que ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas en el 5070% con deshidratación.

7.3. Clasificación Por el tiempo de duración: Diarrea aguda: duración de menos de 14 días. Diarrea Persistente cuando dura más de 14 días. Por las características externas: Diarrea Acuosa. Contiene heces líquidas, sin sangre, generalmente se acompaña de vómitos, fiebre y pérdida de apetito. Es el tipo de diarrea más frecuente, y generalmente cede espontáneamente en una semana. La diarrea acuosa produce frecuentemente deshidratación, por la abundante pérdida de líquidos que ocasiona, y no requiere tratamiento antibiótico. Diarrea Disentérica. Contiene heces con sangre, generalmente se acompaña de fiebre elevada, mal estado general, cólico, pujo (dolor al defecar), tenesmo (sensación de querer seguir haciendo deposiciones después de haber terminado), y en algunos casos convulsiones.

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7.3.1. Mecanismo productor. Desequilibrio entre la secreción y absorción de líquidos en el intestino, así como aumento del tránsito intestinal. 7.3.2. Etiología. Los agentes etiológicos más frecuentes son, en orden decreciente, virus, bacterias y parásitos. Los virus ocupan entre el 80 y 90%, en la etiología de la Diarrea en el lactante y entre ellos el más frecuente es: el rotavirus, serotipos G3 y G1, son los responsables de la mayoría de las diarreas agudas deshidratantes en niños; (50% entre los 6-24 meses). 7.3.3. Etiopatogenia: El rotavirus actúa con mayor frecuencia a nivel del duodeno invadiendo su mucosa y replicándose activamente produciendo inflamación local con efecto citopático; infiltración y aplanamiento de vellosidades que condiciona intolerancia transitoria a la lactosa especialmente. Las entero bacterias, como Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella, Campylobacter jejuni y Vibrio cholerae, son las más frecuentes en la producción de diarrea del lactante, a través de diversos mecanismos, tales como: Liberación de enterotoxinas, Enteroinvasión, proliferación intracelular previa invasión de la mucosa (Shigella) con aparición de sangre en las evacuaciones, paso de microorganismos a la circulación sanguínea (sepsis), etc. La Escherichia coli enterotoxigénica: Es la causante del 25% de todas las diarreas. Su mecanismo de acción empieza cuando se fija a la mucosa intestinal, desprende su toxina la que penetra al enterocito y estimula la adenilciclasa incrementando AMPc intracelular y produce un efecto secretor intenso con pérdida de agua y electrolitos y al mismo tiempo inhibe la absorción de agua, Na, K, CL y CO3. La Escherichia coli entero patógena: Actúa a través de un mecanismo de adherencia La Escherichia coli entero invasora: Dispone de un Plasmodio que le confiere capacidad de invadir la célula epitelial dando diarrea disen214

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teriforme (sangre, moco y pus). La Escherichia coli entero hemorrágica: actúa mediante la secreción de la Toxina vera Las Shigellas más frecuentes corresponden a: Shigella. Flexneri que es la más común, Shigella boydii y Shigella sonnei son medianamente presentes y la Shigella dysenterae, es la más virulenta pero la más rara. Estos microorganismos se implantan en la mucosa intestinal donde se multiplican produciendo inflamación local, invasión y destrucción del enterocito ocasionando la disentería. Otras bacterias menos frecuentes son: Salmonella, Yersinia enterocolítica, Staphylococcus, Vibrio parahemolyticus y Clostridium difficille. Algunos parásitos producen diarrea prolongada (Giardia lamblia). El mecanismo de producción de la diarrea es por enteroadhesión, en donde el daño más grave es de carácter nutricional (Síndrome de mal absorción). O diarrea sanguinolenta (Entamoeba histolytica). Donde el mecanismo de producción de diarrea es a través de enteroinvasión.

7.4. Mecanismo de Transmisión de las diarreas El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano boca, entendido este como la salida del agente infeccioso con la materia fecal y su ingestión, casi siempre a través de las manos contaminadas o de fómites. Otro mecanismo de transmisión frecuente es la ingestión de alimentos contaminados o de agua, otras bebidas o hielo, no sometidos a algún proceso de purificación. 7.4.1. Factores de Riesgo Algunos factores de riesgo en el huésped son: el estado nutricional (círculo vicioso diarrea-desnutrición-diarrea); Enfermedades previas de tipo anergizante (sarampión); Ablactación temprana o ausencia de alimentación al pecho materno; 7.4.2. Cuadro Clínico Síndrome diarreico agudo, se caracteriza por; Disminución en consistencia de las evacuaciones, náusea, vómito, dolor abdominal y fiebre; PEDRO DÁVILA TAPIA

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moco y sangre; Cuadro clínico muy variable de inicio súbito o insidioso. Dependiendo de la etiología. 7.4.3. Exámenes de laboratorio Estudio del moco fecal: Para determinar aspecto, sangre, leucocitos por campo, eritrocitos, grasa, pH, azucares, bacterias, quistes o trofozoitos y hongos. Coprocultivo. Indicado cuando se observan: Moco fecal sugestivo de germen invasor, Septicemia, Complicaciones como: neumatosis intestinal, infarto, perforación intestinal, por adquisición intrahospitalaria generalmente. Examen del líquido duodenal: en sospecha de giardiasis. Amiba en fresco: en busca de amibiasis. Biometría hemática: Para orientar mejor la etiología. Ionograma: Para establecer con precisión la reposición electrolítica. Examen general de orinas: Para descartar origen extra entérico (diarrea parenteral). 7.4.4. Complicaciones: Desequilibrio hidroelectrolítico, Intolerancia a carbohidratos, Insuficiencia renal, Convulsiones, Septicemia, Fenómenos hemorrágicos, Íleo paralítico, Neumatosis intestinal, Infarto intestinal, Perforación intestinal, Peritonitis, etc.

7.5. Tratamiento Reposición hidroelectrolítica Antimicrobianos se justifican en cuadro sugestivo de germen invasor (moco fecal, pus, sangre, fiebre elevada, gran fetidez de las deposiciones), y déficit de respuesta a una adecuada reposición hidroelectrolítica por 48 a 72 horas y siempre por vía parenteral.

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7.5.1. Agua y Electrolitos El agua es un elemento vital en todo tipo de vida, es el componente más abundante en el organismo, sus porcentajes equivalen a: Recién nacido 90%, Lactante 70%, Adulto 55-60% del peso corporal. 7.5.2. Medio Interno Está formado por: Agua (solvente) y Electrolitos (Solutos). En los lactantes el 70% de Agua se distribuye el 45% en el espacio intracelular y el 25% en el espacio extracelular de los cuales el 5% está contenido en el espacio intravascular y el 20% restante en el espacio intersticial (espacio transcelular, liquido cefalorraquídeo, gastrointestinal, serosas y humor acuoso). 7.5.3. Evaluación del estado de hidratación En la evaluación se consideran solo tres posibilidades: Paciente bien hidratado; Paciente deshidratado, y Paciente con choque hipovolémico por deshidratación, con la presencia de dos o más signos característicos. El resultado, decidirá el plan de tratamiento a seguir.

7.6. Deshidratación 7.6.1. Signos Generales de deshidratación Los signos para diagnosticar el estado de hidratación incluyen: la presencia e intensidad de la sed, el estado general (irritabilidad o inconsciencia), el aspecto de los ojos y de la mucosa oral, la frecuencia y profundidad de las respiraciones, la frecuencia e intensidad del pulso, el tiempo de llenado capilar, la tensión de la fontanela anterior (en lactantes) y la turgencia de la piel. Cuando se pellizca con suavidad la piel, se forma un pliegue cutáneo que se deshace con lentitud (más de dos segundos) en pacientes deshidratados (signo del pliegue). Este signo debe buscarse en la piel del abdomen, en la del dorso de la mano o en la región deltoidea.

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El signo del llenado capilar se explora presionando con un dedo la palma de la mano o la planta del pie, durante 2 -3 segundos. Si la piel recupera su rubor normal, en más de cinco segundos, es señal de hipoperfusión capilar e indica la presencia de choque hipovolémico. 7.6.2. Clases de deshidratación Deshidratación Leve: Sediento, disminución de la uresis, pulso normal o ligeramente aumentado, Examen físico normal. (5% de deshidratación) Deshidratación Moderada: Depleción del volumen intravascular, taquicardia, Oligoanuria o anuria, irritabilidad, letargia, ojos y fontanelas hundidas. (10% de deshidratación). Deshidratación grave: Pulso rápido y débil, disminución de la PA, anuria, ojos y fontanelas muy hundidos, ausencia de lágrimas, mucosa resecas, frío y moteado cutáneo (piel marmórea), compromiso del estado d conciencia. Se considera deshidratado un (15% de deshidratación). Debe darse tratamiento IV. Deshidratación hipotónica (Deshidratación extracelular): Deshidratación intravascular (Colapso circulatorio-oliguria), Deshidratación intersticial (Signo del pliegue), Deshidratación transcelular (Ojos hundidos, fontanelas deprimidas), Edema celular, (Mucosas húmedas, ausencia de sed, sensorio deprimido). Deshidratación hipertónica (deshidratación intracelular): Mucosas secas y sed intensa. Neuronas: letargia, irritabilidad y convulsiones. Extracelular normal. Intravascular: no signos de colapso y diuresis normal. Intersticial: no signo del pliegue. Transcelular: fontanelas y ojos normales. Cálculo de los déficits Déficit de agua:% de deshidratación por peso Déficit de Na: Déficit de agua por 80 mEq / l Déficit de K: Déficit de agua por 30 mEq / 1

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7.7. Control y ajuste del tratamiento Es importante controlar los signos vitales. Se controla: FC, FR, PA, llenado capilar. Volumen de orina, balance de líquidos. Peso. Signos de deshidratación y sobrecarga. 7.7.1. Shock hipovolémico Es un síndrome agudo se caracteriza por la perfusión tisular insuficiente. Al principio del shock puede estar compensado, si no se trata puede producir una lesión irreversible y la muerte. El shock hipovolémico (hemorragias, diarreas, deshidratación) y el shock séptico son las causas más frecuentes de shock en los niños. Causas: Pérdida extracorpórea de líquidos. Pérdidas directas por hemorragias o pérdidas anormales de líquidos corporales (diarrea, vómito, quemaduras, diabetes insípida, nefrosis). Disminución de la presión oncótica del plasma. El shock hipovolémico también puede deberse a hipoproteinemia (lesión hepática, etc.). Manifestaciones clínicas: Cambios en el estado mental. Taquipnea, taquicardia, hipotensión. Frialdad en las extremidades y oliguria. La hipotensión arterial en decúbito supino y la taquicardia son las más características. Hay sequedad de la mucosa y poca turgencia en la piel.

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7.7.2. Signos de Hipoperfusión Sistema Orgánico

Perfusión

SNC

Respiración

Perfusión

Perfusión

Inquieto, apático, ansioso

Agitado, estupor, coma.

Ventilación

Fuente: www.es.slideshare.net/marcadores_hipoperfusion.

Ventilación

Tabla 7.1. Signos de Hiperperfusión Sistema Orgánico

Perfusión

Metabolismo Digestivo

Riñón Piel

SCV

Volumen de orina. Densidad de orina Relleno capilar alargado FC

Perfusión

Perfusión

Academia metabólica compensada.

Academia metabólica descompensada.

Oliguria

Oliguria/Anuria

Motilidad

Extremidades frías FC Pulso periférico

Fuente: www.es.slideshare.net/marcadores_hiperperfusion.

Íleo

Extremidades moteadas, cianóticas. FC PA

En las primeras etapas del shock se debe administrar rápidamente un bolo de 20 ml/kg de SS o LR. Los niños con shock hipovolémico grave pueden necesitar y tolerar bolos de líquidos de hasta 60 a 80 ml/kg en las primeras 2 horas. Se debe evaluar continuamente el riesgo de sobrecarga hídrica.

7.8. Reposición hidroelectrolítica Terapia de mantenimiento. Los líquidos de mantenimiento se componen de una solución de agua, Glucosa, NA y K.

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Sinopsis de Semiología Pediátrica

Cálculo del volumen del líquido de mantenimiento: Líquidos/kg/día 0-10 kg……….100 ml/kg 11-20 kg………1.000 ml + 50 ml/kg por cada kg >20 kg………...1.500 ml + 20 ml/kg por cada kg Líquidos/kg/ hora 0-10 kg……….4 ml/kg/hr 11-20 kg………40 ml/hr + 2 ml/kg/hr >20 kg ………...60 ml/hr + 1 ml/kg/hr Electrolitos de mantenimiento También se administra Na, K y Cl para reponer las pérdidas por heces y orina. ClNa: 2-3 mEq/kg/24 horas ClK: 1-2 mEq/kg/24 horas Terapia de Rehidratación con suero oral (TRO) “Prevención de la deshidratación” La evidencia de un transporte de sodio acoplado al transporte activo de glucosa u otras pequeñas moléculas orgánicas en el intestino delgado ha facilitado el desarrollo de soluciones de rehidratación oral. La solución inicialmente utilizada, recomendada por la OMS (composición en mEq/L: Na 90, K 20, Cl 80, Base 30, Glucosa 110) en 1977, fue evaluada en un principio en pacientes con diarrea colérica, con grandes pérdidas fecales de sodio; por ello su contenido de sodio era relativamente elevado (90 mEq/L). Las soluciones o sales de rehidratación oral (SRO). Están indicadas en la prevención y tratamiento de la deshidratación aguda como complicación de las gastroenteritis agudas y otros procesos en los que existan pérdidas mantenidas de líquidos (sudoración excesiva, fibrosis quística, vómito, etc.). Son válidas para cualquier tipo de deshidratación: isotónica, hipertónica o hipotónica, y en los grados de deshidratación: leve y moderada. Entre las contraindicaciones absolutas están el shock hipovolémico, la disminución o pérdida del nivel de conciencia, la deshidratación severa (pérdida >10% del peso), el íleo paralítico, las PEDRO DÁVILA TAPIA

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pérdidas fecales intensas mantenidas (>10 ml/kg/h) y el aspecto séptico. Entre las relativas están el vómito intenso, la insuficiencia renal y el empeoramiento durante la fase de rehidratación. Las SRO son eficaces para todo tipo de diarrea y se pueden utilizar a cualquier edad. El vómito no impide el empleo de SRO. Éstas son preferibles a las soluciones caseras, expuestas a mayor número de errores en su composición y dilución. De las SRO, las presentaciones en polvo presentan más peligro de error que las ya preparadas, debido a dilución inadecuada, uso de aguas con alto contenido en sodio o posibilidad de contaminación. Sin embargo, son de más fácil transporte y almacenamiento y de precio más económico que las SRO preparadas. La técnica de rehidratación consiste en administrar pequeñas cantidades de 5 ml a intervalos de 1 ó 2 minutos (con cuchara o jeringa). Se consigue una retención neta de líquido a pesar de que vomiten pequeñas cantidades. Aunque laboriosa, esta técnica permite administrar de 150 a 300 ml/hora. Se recomienda la administración continua de SRO por sonda nasogástrica (tamaño 5F) si el vómito es muy intenso, en forma de débito continuo. En relación al rechazo de la SRO, la experiencia demuestra que el niño realmente deshidratado rara vez se niega a la ingesta. Sin embargo, aspectos como el sabor o la temperatura de la SRO tienen su importancia. El vómito aislado y de poca intensidad no justifica el cambio de la terapia de hidratación oral por hidratación intravenosa. En la fase de rehidratación, en las deshidrataciones iso o hiponatrémicas, como orientación se administrarán 50 ml/kg en 4 horas si la deshidratación es leve o 100 ml/kg en 6 horas, si es moderada. En las deshidrataciones hipernatrémicas el tiempo de hidratación será mayor, de 8-12-24 horas (cuanto mayor sea el valor del sodio, más lenta será la hidratación). Estas cantidades o su velocidad (tasa) de administración pueden mantenerse si no se consigue la rehidratación total. En la fase de mantenimiento (en régimen ambulatorio) es necesario cubrir las necesidades basales y las pérdidas mantenidas (20-50 ml/ kg/h). Los pacientes con diarrea leve pueden tratarse con 100 ml/kg/ día de SRO debe ser igual al volumen de las deposiciones. Se deben administrar 5-10 ml/kg de solución de mantenimiento por cada deposición y 2 ml/kg de solución de mantenimiento por cada deposición y 2 222

Sinopsis de Semiología Pediátrica

ml/kg por cada episodio de vómito. Si la medición del volumen de las deposiciones no es posible, es conveniente asegurar un consumo de 1015 ml/kg/h. Máximo aporte: 150 ml/kg/d. En general se debe administrar 50 ml/kg de en 4 horas a pacientes con deshidratación leve. De 70 a 100ml/kg en 4 horas a pacientes con deshidratación moderada. Y se aporta 10 ml/kg por cada deposición liquida. Composición del Suero Oral (SRO) Tabla 7.2. Composición del Suero Oral (SRO) Componentes mEq/L

Suero Oral

SHO

*S.90

*S.45

*S.30

**OMS/UNICEF

Sodio

75

90

90

45

30

60 – 90

Potasio

20

20

20

20

20

15 – 25

Cloro

Citrato/ Lactato mmol/L Glucosa

Osmolaridad total

Fuente: OMS.

65

10

75

245

80

10

111 311

80

30

139

359

35

30

139 269

30

28

278

393

50 – 80 8 – 12

Máximo 111 mmol/L 200 – 310 mmol/L

Es importante considerar que la rehidratación endovenosa tiene más desventajas que por vía oral, entre otras razones porque: Existe el riesgo de infección al ser invasiva. Existe el riesgo de sobrehidratación al ir a la vena. Es de un costo mayor al requerir de equipo de venoclisis. Reposición Hidroelectrolítica en la Deshidratación leve Aumentar la ingesta de líquidos: cuando se presenta un caso de diarrea sin deshidratación, hay que evitar que el paciente se deshidrate por lo que se recomienda aumentar la ingesta de líquidos. La única precaución sería evitar líquidos con alta carga osmolar como bebidas gaseosas o algunos jugos. Continuar con la alimentación normal: se debe continuar con la alimentación lo más normal que se pueda. Se deben evitar dietas que PEDRO DÁVILA TAPIA

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promueven la malnutrición y por lo tanto, la persistencia de la diarrea. Si bien cuando los pacientes comen, es posible que hagan un poco más de deposiciones que cuando no comen, es más cierto aún que parte de lo que comen se absorbe y contribuye a reparar el daño en la mucosa intestinal producido por el agente etiológico, contribuyendo al cese de la diarrea. Hay estudios que demuestran que los niños con diarrea absorben parte de lo que ingieren y que se recuperan más rápido que aquellos que están con restricciones dietéticas. Y aplicar Plan A. Plan A: • Se ofrecen sales de rehidratación oral (SRO) a libre demanda en niños con pérdidas aumentadas de líquidos, pero sin signos de deshidratación. Promedio de 50mL/kg en 24 horas por cada día que dure la diarrea. • Prevención de deshidratación e hipoglicemia. • No interrumpir alimentación habitual. • Buscar signos de deshidratación. • Si hay buena tolerancia oral enviarlo a casa previa explicación de los signos de alarma Tabla 7.3. Reposición Hidroelectrolítica en la Deshidratación leve Edad

Volumen de SRO a dar luego de cada deposición alterada

Volumen aproximado a usar en 24 horas

Menores de dos años

50 – 100 ml

500 ml/día

2 a 10 años

Más de 10 años

Fuente: Autor.

100 – 200 ml

Tanto como lo desee

1.000 ml/día

2.000 ml/día

Reposición Hidroelectrolítica en la Deshidratación leve a moderada Cuando encontramos un paciente con diarrea y deshidratación sin shock, asumimos que ha perdido entre 5-10% de su peso corporal (deshidratación leve-moderada), por lo que le ofreceremos en la fase de reparación entre 50-100 ml/kg de peso, de suero oral). Esta cantidad se ofrece en 4 horas y es a libre demanda. Debemos monitorizar constantemente la ingesta del suero porque podría suceder que 224

Sinopsis de Semiología Pediátrica

el paciente se hidrate antes de las cuatro horas o que durante esta fase el paciente sufra alguna complicación y requiera terapia endovenosa. En el caso que el paciente, a pesar de una buena tolerancia del suero luego de 4 horas persista con algunos signos de deshidratación, se le programa otra fase de reparación por espacio de 4 horas adicionales, luego de las cuales si persiste deshidratado se sugiere pasar a terapia endovenosa. Cuando un paciente presenta mucho vómito relacionado principalmente con un rechazo al SRO por el sabor, se recomienda utilizar una sonda nasogástrica. El volumen de infusión es de 15 ml/kg/h por 4 horas. Hay que evaluar la tolerancia oral y el perímetro abdominal y decidir si el paciente pasa a mantenimiento o se le da otra fase de rehidratación. Cuando el paciente con enfermedad diarreica aguda (EDA) tiene signos de deshidratación sin shock, requiere quedarse en el hospital y se utiliza el llamado plan B. Plan B: • Bajo supervisión médica iniciar SRO 50 ml/kg (leve) a 100 ml/kg (moderada) en 4 a 6 horas y reevaluar el estado de hidratación. • Ofrecer de forma adicional SRO 10 ml/kg luego de cada evacuación diarreica o vómito. • De presentar vómito esperar 10 a 15 minutos y reiniciar hidratación oral con pequeñas cantidades. • De persistir el vómito o haber aumento de las evacuaciones diarreica, evaluar la necesidad de una sonda nasogástrica. Tabla 7.4. Reposición Hidroelectrolítica en la Deshidratación leve moderada VOLÚMENES APROXIMADOS DE SRO PARA DAR EN LAS PRIMERAS 4 HORAS: EDAD

Menos de 4 meses

4 a 11 meses

12 a 23 meses

VOLUMEN EN ml

200-400

400-600

600-800

PESO EN kg

Fuente: Autor.

Menos de 5

5a8

8 a 11

2a4 años

11 a 16 8001200

5 a 14 años

16 a 30 12002200

15 años o más

30 a más 22004000

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225

Reposición Hidroelectrolítica en la Deshidratación moderada y severa. En el tratamiento de la DA moderada y severa debemos tener presentes los siguientes hechos: Restituir rápidamente la volemia para impedir o tratar la solución de shock; Reponer el déficit de agua y de electrolitos que se haya valorado teniendo en cuenta las pérdidas continuadas que puedan seguir produciéndose (vómito, diarrea, etc.), la presencia de fiebre, etc.; Aportar las necesidades diarias de agua y electrolitos hasta que se pueda volver a la administración de líquidos por vía oral; Aplicación del Plan C. Plan C. Debe ser hospitalizado para su manejo • Más del 10% de pérdida de peso. Pérdidas > 150 ml/kg. • Fracaso con la hidratación oral: vómito incoercible, íleo. • Convulsiones durante la hidratación oral. • Alteración del estado de conciencia. • Paciente en estado de shock. • Lactantes menores de 2 meses con diarrea sanguinolenta con fiebre alta y deshidratación moderada. Tabla 7.5. Para tratar deshidratación grave de inmediato EDAD

Inicialmente dar 30 ml/ kg en

Luego, dar 70 ml/kg en

1 hora *

5 horas

Lactantes menores de un año

Niños mayores de un año

Fuente: Autor.

30 minutos *

2 horas y media

Estos pacientes requieren de un aumento de volumen rápido para la fase reparación endovenosa rápida, se utiliza la solución polielectrolítica (SPE), que contiene en un litro las mismas cantidades de solutos que el suero de rehidratación oral pero para ser utilizado en forma endovenosa. En este caso se le proporciona al paciente 100 ml/kg para ser pasados 50 ml/kg en la primera hora para sacarlo del shock y luego 25 ml/kg en la segunda y tercer hora. 226

Sinopsis de Semiología Pediátrica

En caso que no se tenga a la mano la SPE, se le puede pasar un bolo de NaCl al 0,9% de 20 ml/kg y luego solo 30 ml/kg en la primera hora de SPE para completar los 50 ml/kg de la primera hora y continuar con 25 ml/kg por las siguientes dos horas. Si no dispone de la (SPE), se puede usar el tratamiento propuesto en el siguiente cuadro: Tabla 7.6. Déficit de agua y electrolitos en lactantes con deshidratación moderada-severa

Deshidratación isotónica

Deshidratación hipotónica

Deshidratación hipertónica

Fuente: Autor.

H2O(ml/kg)

Na + (mEq/ kg)

K + (mEq/ kg)

Cl – (mEq/ kg)

100-120

8-10

8-10

8-10

100-120

100-120

10-12 2-4

8-10 0-4

10-12 2-6

Referidos a kilogramos de peso corporal Cuando se normaliza la situación circulatoria se restablece la diuresis, lo que nos indica que la situación mejora y en este momento se puede iniciar la administración de potasio, el cual debe inyectarse con gran cuidado, nunca directamente en la vena, y a concentración que no supere los 40 mEq de K+ por litro de infusión. En esta segunda fase se corregirán también las alteraciones acompañantes del equilibrio ácido base y de la calcemia. La eficacia de la terapéutica rehidratante se valora por los siguientes parámetros: estado circulatorio del paciente, mejoría de los signos de deshidratación, recuperación del peso corporal, volumen de la diuresis, pH y densidad urinarios, electrolitos séricos y equilibrio ácido base. Las rehidrataciones, sobre todo de las DA hipertónicas, se suelen acompañar de acidosis metabólicas, cuya corrección se lleva a cabo en parte al mejorar las condiciones circulatorias tras la primera fase del tratamiento y gracias a la administración de sustancias alcalinizantes, por vía oral, o más frecuentemente, por vía intravenosa, dentro de las cuales la más utilizada es el bicarbonato sódico, que se emplea ya sea 1M (1 ml = 1 mEq de bicarbonato) ó 1/6 M (6 ml = 1 mEq de bicarbonato). Para calcular qué cantidad de bicarbonato sódico debe administrarse en caso de acidosis metabólica, se emplea la fórmula: mEq de HCO3Na a administrar = exceso de bases (mEq/L) x peso en kg x 0,3). PEDRO DÁVILA TAPIA

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La mitad de esta cifra se puede administrar directa y lentamente en 20 minutos por vía intravenosa y el resto en dos dosis sucesivas separadas unas horas, según la evolución y los ulteriores controles del equilibrio ácido-base. Hay que tener en cuenta, a la hora de preparar los goteos, que con el tratamiento de la acidosis vamos a administrar sodio, a fin de restarlo de las cantidades calculadas de este ion en los apartados del déficit y del mantenimiento. La calcemia se corregirá, en caso necesario, con gluconato cálcico al 10% por vía intravenosa. En ocasiones, la corrección de la acidosis hace que la hipocalcemia se ponga de manifiesto en forma de tetania. En las siguientes 24 horas se administrarán las cifras de agua y de electrolitos de mantenimiento, a las que se añadirán las pérdidas incrementadas que pueden eventualmente seguir existiendo, y se corregirán las posibles alteraciones que todavía puedan existir y que no fueron solucionadas en la fase anterior (hipocalcemia, etc.). Llegado a este punto, de forma paulatina se iniciará la realimentación oral. En el caso de las DA hipertónicas, la rehidratación debe llevarse a cabo en 48 horas. En las primeras 24 horas se administrará la mitad del déficit más el mantenimiento y al día siguiente la otra mitad del déficit y el mantenimiento correspondiente. Entre las complicaciones del proceso de rehidratación pueden aparecer, para la rehidratación oral, hiponatremia por ingesta excesiva de agua o fórmula láctea diluida o hipernatremia por ingesta de soluciones con mayor concentración de sodio por preparación inadecuada de fórmulas de rehidratación o de fórmulas lácteas. Para la parenteral, la sobrehidratación es el principal riesgo, ya que pueden producirse convulsiones por hiponatremia o en el transcurso de la deshidratación hipertónica. Expectativas (pronóstico) El rápido reconocimiento y tratamiento de la deshidratación suele producir buenos resultados. Complicaciones La deshidratación severa no tratada puede producir convulsiones, daño cerebral permanente o muerte.

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Sinopsis de Semiología Pediátrica

Prevención Es importante monitorear el estado de deshidratación de los pacientes en muchas situaciones patológicas. Se deben administrar líquidos durante una enfermedad y no olvidar que la necesidad de ingerir líquidos, aumenta cuando se presenta vómito, fiebre y diarrea. Los signos más sencillos de monitorear son el gasto urinario, la saliva en la boca y las lágrimas al llorar. Superado este cuadro grave de deshidratación, se puede regresivamente pasar al plan B y luego al Plan A, darle de alta y enseñarle a reconocer los signos de alarma y las medidas de higiene que se debe aplicar en casa. Signos de alarma Debemos explicarle al paciente o a los padres de niños con diarrea que debe regresar para una nueva evaluación médica y evitar complicaciones, brindándole atención médica oportuna si: se presenta fiebre persistente, vómito incoercible; si aparecen los signos de deshidratación (sed, ojos hundidos, alteración del sensorio, oliguria, etc.), las deposiciones se presentan con moco y sangre y si las deposiciones liquidas se están prolongando más de 7-10 días. Medidas de higiene general Se debe enseñar al paciente o a los padres de niños con diarrea la importancia del lavado de manos, limpieza en la preparación de los alimentos, un adecuado manejo de las excretas, entre otras para evitar la propagación de la diarrea.

7.9. Los probióticos Introducción En la flora intestinal humana existen más de 400 especies de microorganismos que conviven en armonía sintetizando vitaminas, sustancias beneficiosas, contribuyendo a la absorción de nutrientes, favoreciendo el metabolismo colónico de la fibra, mejorando la digestibilidad, neutralizando sustancias potencialmente patogénicas. En la vida intrauterina el tracto intestinal es estéril, y es después del nacimiento cuando la flora intestinal se desarrolla. Durante los primeros días de vida las bifidobacterias colonizan el intestino protegiendo al niño de infecciones. Las principales funciones de la flora intestinal son limitar el crecimiento PEDRO DÁVILA TAPIA

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de microorganismos potencialmente patógenos en el intestino e interactuar con substratos no absorbidos de la dieta. Sin embargo, la flora intestinal es vulnerable a determinadas condiciones. En el ser humano varía notablemente ya que dependen de varios factores como la alimentación, los genes, el medio que habita, tratamientos con antibióticos, estrés, medicamentos, infecciones, edad, clima, intervenciones quirúrgicas en estómago o intestino, enfermedades hepáticas, renales, cáncer. Tener una flora estable y bien equilibrada es una garantía de buena salud ya que evita la colonización y sobre desarrollo de microorganismos patógenos mediante varios mecanismos como la competencia y la síntesis de bacteriocinas, bacteriófagos. El desequilibrio de la flora puede prevenirse con la administración de cultivos microbianos vivos, estos cultivos se llaman Probióticos. Concepto general. Se considera como probióticos a un microorganismo vivo, no patógeno, resistente a la digestión normal y que alcanza el colon en forma viable donde ejerce un beneficio para el hospedero tras lograr una estabilidad en su población. Entre los probióticos más comunes están lactobacilos, bifidobacterias, enterococos, ciertas levaduras. También se han considerado como probióticos algunas preparaciones celulares microbianas o componentes celulares microbianos así como DNA bacteriano; todo esto con un efecto positivo sobre la salud y bienestar del ser humano. Microorganismos Probióticos • Lactobacillus acidophilus • Lactobacillus casei var. Shirota • Lactobacillus fermentum • Lactobacillus casei • Lactobacillus crispatus • Lactobacillus reuteri • Lactobacillus rhamnosus • Lactobacillus plantarum • Lactobacillus bulgaricus • Lactobacillus GG • Bifidobacterias • Bifidobacterium longum • Bifidobacteria adolescentis • Bifidobacteria animalis 230

Sinopsis de Semiología Pediátrica

• Bifidobacteria infantis • Bifidobacteria bifidum • Streptococcus salivaris • Saccharomyces boulardii Acción de los Probióticos en Patologías Gastrointestinales. La diarrea modifica la función Normal del Tracto gastrointestinal como: la digestión, absorción e inmunomodulación. Para combatir las diarreas se usan equivocadamente antibióticos por vía oral, que lleva implícito el riesgo de desarrollo de resistencia y disminución de la flora no patógena. El uso de antibióticos puede producir diarrea, al alterar el equilibrio de la flora intestinal con descenso de los Lactobacillus y Bifidobacterias, que son los responsables de la resistencia a la colonización por patógenos, produciéndose infecciones por microorganismos oportunistas como: Clostridium difficille, Klepsiella oxytoca, perfringens, S. aureus, Candida sp. Salmonella sp. El uso de Probióticos representa una alternativa prometedora en la prevención y tratamiento de diarreas. Efecto del probiótico sobre la diarrea aguda. Se han propuesto varios mecanismos de acción en la efectividad de los probióticos para mejorar la resistencia del huésped contra organismos patógenos. Así producen sustancias antimicrobianas como ácido láctico y otros ácidos de cadena corta, metabolitos como peróxido de hidrógeno, diacetilo y bacteriocinas, lactocinas, helveticinas, bifidinas. Estos compuestos reducen el número de células viables, afectan el metabolismo bacteriano o la producción de toxinas. Disminuyen el pH intestinal favoreciendo el crecimiento de organismos beneficiosos. Producen ácidos Grasos que acidifican el lumen intestinal, inhibiendo bacterias y manteniendo el buen funcionamiento de la mucosa intestinal. Aumentan la resistencia a la colonización por competir con patógenos para unirse a los sitios de adhesión en la superficie del epitelio intestinal. Algunas cepas han sido escogidas por su habilidad de adherencia a las células epiteliales como Lactobacillus spp. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Compiten por nutrientes. Las bacterias ácido lácticas pueden utilizar los nutrientes consumidos por organismos patógenos. Estimulan la respuesta inmune. Evidencias recientes sugieren que la estimulación de la inmunidad innata y adquirida protege contra la enfermedad intestinal. Estos microorganismos pueden alertar al sistema inmune y favorecer el rechazo de agentes infecciosos estimulando la producción de inmunoglobulina A (IgA), activando macrófagos e incrementando interferón gamma (IFN-gamma) y citoquinas proinflamatorias. Inmunomodulación Aumento de la Ig A, Regulación de Citocinas y de la respuesta inmunitaria. Los efectos de los Probióticos son varios incluyendo la modificación de la flora evitando la colonización patógena, la prevención del desequilibrio de la flora intestinal, la reducción de la incidencia y duración de diarreas, el mantenimiento de la integridad de las mucosas, la modulación de la inmunidad al evitar la translocación bacteriana, la producción de vitaminas como la B2, B6 y biotina, la asimilación de oligoelementos y la actividad antitumoral. Acción de los probióticos en la Intolerancia a la lactosa. Alrededor del 70% de la población mundial presenta intolerancia a la lactosa, relacionada con la disminución de la actividad de la lactasa en la mucosa intestinal, genéticamente determinada. La Lactosa no digerida es fermentada por la flora intestinal, con producción de agua, ácidos grasos y gas, que ocasionan síntomas como dolor abdominal, flatulencia y diarrea. Los Probióticos contribuyen a mejorar la digestión de la lactosa y reducen la sintomatología por la mala absorción, gracias a que los Lactobacillus poseen una actividad enzimática (lactasa) que sigue funcionando en el intestino y permite la digestión del azúcar, lo cual permite que personas con intolerancia a la lactosa puedan consumir leche, fuente rica en proteínas, vitaminas y calcio; evitando los eventuales síntomas como la diarrea, dolor abdominal, flatulencia, etc. Los Probióticos que actúan en la fermentación del yogur como Lactobacillus bulgaricus y S. thermophilus poseen la enzima. Los Lactobacillus y las bifidobacterias poseen un efecto favorecedor en la digestión de la lactosa. 232

Sinopsis de Semiología Pediátrica

8 ALIMENTACIÓN

Capítulo 8. Alimentación La alimentación infantil debe ser CESA C… completa E… equilibrada S… suficiente A… adecuada

8.1. La nutrición Es la ciencia que se dedica al estudio de los alimentos y de su digestión, absorción, asimilación y excreción. La alimentación es un fenómeno dinámico que sirve de sustrato al crecimiento y desarrollo, en estrecha relación con las características genéticas del niño. Un alimento. es cualquier producto que aporte energía y nutrientes. Los nutrientes vienen en los alimentos y son parte de estos.

8.2. Función de los nutrientes En la naturaleza existen 6 clases de nutrientes: Proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y agua. Desempeñan funciones específicas, pueden dividirse en funciones: Energética: provee la energía necesaria para la formación de nuevos tejidos y para el funcionamiento del organismo (azúcares, grasas, proteínas). Plástica: Consiste en suministro de material necesario para la formación de nuevos tejidos (algunos minerales y proteínas suministradas por carne, huevos y leches. Reguladora: se utilizan adecuadamente las sustancias plásticas y energéticas (frutas, verduras, hortalizas).

8.3. Requerimientos calóricos La energía derivada de los alimentos se mide con la unidad kilocalorías (Kcal).

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De los nutrientes se deriva la energía que el organismo necesita en diferentes formas: • Metabolismo basal: actividad del organismo en reposo Las calorías de un niño hasta los 18 meses es 60 kcal/ kg por día, disminuye con la edad. • Efecto calórico de los alimentos: es la energía gastada en el procesamiento de estos, 5 a 10% de energía total. En dieta normal, el promedio de pérdida calórica por la excreción es 10% del total generado, en forma de grasa en las heces.

8.4. Calorías requeridas para el crecimiento: Primer mes: 110 kcal/kg de peso por día. Primer año en adelante: 1000 Kcal más 100 Kcal adicionales por cada año, hasta los 10 años de edad. Adolescencia: 60-80 Kcal/kg de peso por día. Adulto: 30-35 Kcal/kg de peso por día. Funciones de los nutrientes, sus requerimientos y sus fuentes.

8.5. Aporte calórico total generado por los alimentos: Carbohidratos: 50% (40-60%) Grasas: 35% (30-40%) Proteínas: 15% (10-20%) Agua En el recién nacido constituye el 75% de su peso. Las necesidades diarias de agua por kg de peso son mayores en los niños más pequeños. En recién nacidos en su primer día requiere 70 ml/kg de peso por día. En quinto día requerirá 150 ml/kg/peso/d. En EL 2do semestre será 125 ml/kg/peso/d. Proteínas Origen vegetal y animal. Con las proteínas el organismo sintetiza enzimas y hormonas. Un gramo de proteínas suministra 4 calorías. Los requerimientos son mayores durante la lactancia, pubertad y gestación. 236

Sinopsis de Semiología Pediátrica

Los lactantes requieren: 3,5 g/kg de peso/d. A los 5 años: 2,5 g/kg de peso/d. En pubertad: 1,5 g/kg de peso/d. Adulto: 0,5-1 g/kg de peso/d. Carbohidratos Los niños, debido a su metabolismo aumentado, requieren cantidades mayores de glucosa por unidad de peso. Un gramo de glucosa suministra 4 calorías. Los más importantes en la alimentación son: • Monosacáridos: glucosa, fructosa, galactosa. • Disacáridos: lactosa, sacarosa, maltosa. • Polisacáridos: almidones, dextrinas, glucógeno. La lactosa es la más importante en lactante. En leche materna hay, 7g de lactosa/100ml. Se recomienda que los niños reciban de 50-100g/d. Fuentes más comunes de Carbohidratos: leche, frutas, cereales, hortalizas. Grasas La alimentación normal debe contener en grasas de 3,54,5g/kg de peso/d. Fuentes de grasas: leche y derivados, yema de huevo, carnes rojas, maní. Vitaminas Liposolubles. Vita. A. Fuentes: papaya, zanahoria, calabaza, margarinas. Dosis: 2000UI/d. Vita D. Dosis: 400UI/d. Fuentes: lácteos, verduras. Vita. E. Fuentes: aceites vegetales, germen de trigo, legumbres, nueces. Vita. K. Fuentes: leche de vaca, hígado de cerdo, verduras. Dosis: En recién nacidos: 5ug / d. En adolescentes Acido fólico. Fuentes: carnes, verduras. Dosis: 50ug/d. Complejo vitamínico B: Vita. B1: Dosis, 1,5mg/d B2: Dosis: 1mg B6: Dosis: 1,5mg B12: Dosis: 3ug PEDRO DÁVILA TAPIA

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Niacina: Dosis: 15mg Fuentes: frutas, carnes, mariscos, lácteos, verduras y cereales Minerales Sodio: Requerimientos: Recién nacido: 120 mg. Adolescente: 400mg Potasio. Requerimientos: R.N: 500mg, Adolescente: 600 mg Cloro. Requerimientos: R.N:18 0mg, Adolescente: 600 mg Calcio. Requerimientos: Lactantes: 60 mg/kg de peso/d, 1-10años: 800 mg/d, Adolescencia: 1.500 mg/d Hierro: Requerimientos: Primer año: 1 mg/kg de peso. Luego 10 mg/d Magnesio: Requerimientos: R.N: 40 mg. Adolescente: 170 mg Zinc: Requerimientos: Menores de 1 año: 3-5 mg, 1-10 años: 10 mg Cobre: Requerimientos: 1-3 mg/d

8.6. Recomendaciones de ingesta de energía y proteínas Tabla 8.1. Recomendaciones de ingesta de energía y proteínas Categoría Niños / ninas

Edad

Niñas

650

108

14

2,3

1 - 4 años

1.250

100

23

1,2

6 - 10 años

2.000

6 meses - 1 año

950

1.700

105 90 70

20 30

36

1,6 1,1 1,0

10 13 años

2.450

55

43

1,0

16 - 20 años

3.000

40

56

0,8

13 - 16 años

2.750

45

54

0,9

10 13 años

2.300

47

41

1,0

16 - 20 años

2.300

38

43

0,8

13 - 16 años

2.500

Fuente: www.alimentacion.es.php.fmd.edu

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Proteína g/día g/kg/día

0 - 6 meses

4 - 6 años

Niños

Energía Kcal/día Kcal/kg/día

Sinopsis de Semiología Pediátrica

40

45

0,8

8.6.1. Equivalencias calóricas 1 g. de Proteínas…………………………..4 Kilocalorías 1 g. de Hidratos de Carbono……………..4 Kilocalorías 1 g. de Grasa……………………………....9 Kilocalorías 1 g. de Acido láctico……………………....3.61 Kilocalorías 8.6.2. Los nutrientes su función y sus fuentes Nutrientes La vitamina A (Beta-caroteno soluble en agua) Funciones Antioxidantes, protección y desarrollo de los ojos, salud de la piel, etc. combate la deformación de huesos y dientes, infecciones de la piel, tiroides y la función celular. Fuentes alimenticias Aceite de hígado de bacalao, yema de huevo, productos lácteos enteros, el arenque, la caballa y otros productos del mar. Los betacaroteno: verduras de hoja oscura, los espárragos, amarillo y oscuro frutas y verduras, algas. La vitamina D Funciones Mejora la absorción y utilización de calcio y fósforo para la formación ósea. Fuentes alimenticias Aceite de hígado de bacalao, las yemas de huevo y mantequilla; salmón, las sardinas, el arenque, las setas, la luz del sol. La vitamina C Funciones Antioxidante soluble en agua, estimula el sistema inmunológico; cicatrización de las heridas y fracturas, fortalece los vasos sanguíneos, ayuda en la absorción de hierro, reduce la respuesta alérgica, antienvejecimiento y los efectos antioxidantes. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Fuentes alimenticias Las frutas cítricas, escaramujos, brócoli, melón, pimientos verdes, fresas, verduras de hoja verde, kiwi, espinacas, col. Calcio Funciones Nutriente principales para el crecimiento de huesos y dientes; adecuada coagulación de la sangre, regula los nervios, músculos, y la función cardiaca Fuentes alimenticias Yogur, queso, verduras de hojas verdes, pescado, almendras, semillas de sésamo, garbanzos, brócoli. Magnesio Funciones Necesario para el cuerpo y enzimas para la descomposición de los alimentos en energía, ayuda al corazón, la función nerviosa y muscular; nutriente clave para la resistencia ósea. Fuentes alimenticias Trigo integral, verduras de hojas verdes, anacardos, almendras, semillas de calabaza, plátanos y albaricoques; mijo; quinua; de la levadura de cerveza, aguacate, queso de soja, cereales integrales, legumbres. Hierro Funciones Necesario para la formación de células rojas de la sangre, retrasos de desarrollo, el aprendizaje y problemas de comportamiento. Fuentes alimenticias Frutas secas, algas, melaza, verduras de hojas verdes, huevos, carnes magras, riñón, habas de soja y granos. La vitamina E Funciones Soluble en grasa antioxidante, protege las membranas celulares, ayuda a prevenir la cicatrización; la coagulación, acción, antienvejeci240

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miento, protección de la función cardiaca y del estrés. Fuentes alimenticias Germen de trigo, nueces crudas y semillas, aceites prensados en frío, huevos, brócoli, zanahorias, verduras de hojas verdes, aceite de oliva, soya, aguacate, salmón, atún. La vitamina B1 (tiamina) Funciones Necesaria para el metabolismo de los hidratos de carbono, mantiene sano el sistema nervioso, estabiliza el apetito y estimula el crecimiento y el buen tono muscular. Fuentes alimenticias Los cereales integrales, avena, legumbres, levadura de cerveza, carne, pescado, aves, yemas de huevo, frutos secos. La vitamina B2 (riboflavina) Funciones Metabolismo energético, ayudas a la formación de anticuerpos, las membranas mucosas y la piel sana. Fuentes alimenticias Los granos enteros, las yemas de huevo, legumbres, frutos secos, verduras de hoja verde, yogur, pescado. La vitamina B3 (Niacinamida) Funciones Necesario para la síntesis de hormonas reproductivas, hormonas tiroideas, la insulina, cortisona, sistema nervioso y la función del cerebro, porque el metabolismo energético; mantiene el equilibrio de las grasas en la sangre, mantiene la salud de la piel, la lengua y el aparato digestivo. Fuentes alimenticias La carne magra, pollo y pescado; germen de trigo, higos, dátiles, aguacate, huevo, levadura de cerveza, salvado de arroz.

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La vitamina B5 (ácido Pantoténico) Funciones Función de la glándula suprarrenal, la conversión de los alimentos en energía; fabrica anticuerpos; la curación de heridas. Fuentes alimenticias Los granos enteros, nueces, vegetales verdes, el pollo, las yemas de huevo, legumbres, setas, fresas, naranjas. La vitamina B6 (piridoxina clorhidrato) Funciones La producción de anticuerpos y glóbulos rojos; co-enzima para la fabricación de los neurotransmisores en el cerebro, necesaria para el metabolismo de proteínas y grasas. Fuentes alimenticias Las aves de corral, la carne, el melón, la col, la yema de huevo, pescados de agua fría, puerros, la col rizada, los granos enteros, legumbres, verduras de hoja verde. El Ácido Fólico Funciones Formación de anticuerpos, la producción de glóbulos rojos, protege contra defectos del tubo neural en el embarazo. Fuentes alimenticias Verduras de hoja verde, albaricoque, aguacate, melón. La Vitamina B12 (Cyanobalamina) Funciones Ayuda al metabolismo energético; mejora la concentración, mantiene un sistema nervioso saludable, promueve el crecimiento celular y contribuye con la formación de células rojas en la sangre necesaria para la formación de células rojas. Fuentes alimenticias Hígado, carne de res, cerdo, pescado, mariscos, huevos, leche, queso y productos lácteos, levadura nutricional estrella roja. 242

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Los ácidos grasos Omega-3 Funciones Para el desarrollo del cerebro en los niños; el desarrollo del ojo en niños, reduce el riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas, algunos tipos de cáncer, diabetes y enfermedades autoinmunes. Fuentes alimenticias Peces de agua fría, el lino. El Selenio Funciones Mejora la inmunidad, reparación celular y protección contra el cáncer. Fuentes alimenticias Nueces, avena, cereales integrales, brócoli, arroz integral. El Zinc Funciones Zinc para la función del timo, articulaciones y los tejidos de apoyo. Fuentes alimenticias Carne roja, ostras, frutos secos, salvado de trigo y el germen, semillas de calabaza, los frijoles, las lentejas. La ingesta recomendada de energía y proteínas equivale a la cantidad de energía y nutrientes que se juzgan adecuadas para cubrir las necesidades de la población infanto-juvenil (siendo distintas en función de la edad y sexo). La alimentación adecuada aporta energía, agua, los macro nutrientes (proteínas, grasas e hidratos de carbono) y micronutrientes (vitaminas y minerales) y componentes bioactivos necesarios para el mantenimiento de un buen estado de salud. La nutrición está integrada por un complejo sistema en el que interaccionan el ambiente (que influye en la selección de alimentos, frecuencia de consumo, tipo de gastronomía, tamaño de las raciones, horarios, etc.), el agente (agua, macro y micronutrientes) y el huésped (es decir, el niño con sus características fisiológicas). La nutrición en el niño PEDRO DÁVILA TAPIA

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adquiere una dimensión mayor, al ser el factor determinante del crecimiento y desarrollo físico y mental. Los requerimientos nutricionales de cada individuo dependen en gran parte de sus características genéticas y demandas particulares, para alcanzar un crecimiento satisfactorio, evitar estados de deficiencia y tener reservas adecuadas para situaciones de estrés. El crecimiento y desarrollo es un fenómeno continuo, el ritmo o velocidad y los cambios cualitativos y madurativos son diferentes en las distintas etapas de la vida. Desde el nacimiento pueden separarse varios periodos con distintos patrones de crecimiento y desarrollo, y por tanto, distintas necesidades nutricionales. Los primeros dos años de vida se caracterizan por ser un periodo de crecimiento rápido que va desacelerándose progresivamente. En este periodo hay que vigilar estrechamente la alimentación para que se cubran las enormes necesidades energéticas, con relación al peso, se aporten equilibradamente vitaminas y minerales y se adecúen a la limitada capacidad digestiva y metabólica del niño. Es un periodo en el que el riesgo de malnutrición es elevado. La transición a la alimentación variada (ablactación), debe hacerse de una manera prudente e individualizada a partir de los seis meses de edad. La intolerancia a la lactosa y la alergia a las proteínas de la leche de vasca y la introducción de otros alimentos son tres de los problemas más importantes y frecuentes de esta etapa. La edad escolar se caracteriza por un crecimiento lento y estable con una progresiva madurez biopsicosocial. Es un periodo de gran variabilidad interindividual de los hábitos, incluido pos su puesto el alimentario, el acto de la comida debe ser un acto educativo familiar para la adquisición de hábitos saludables que le permitan un crecimiento y desarrollo óptimos. 8.6.3. Suplementos Nutricionales Son productos elaborados a base de nutrientes y otros componentes presentes en los alimentos con el propósito de satisfacer las necesidades particulares de nutrición determinadas por condiciones físicas, fisiológicas o metabólicas específicas.

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Sinopsis de Semiología Pediátrica

Los productos que conforman el grupo de suplementos nutricionales son: vitaminas, macro nutrientes, aminoácidos, ácidos grasos, minerales, oligoelementos, fibra dietética, hierbas, algunos cofactores, enzimas y coenzimas intermediarias en procesos bioquímicos. Los lactantes en los primeros seis meses de vida tienen una alimentación dependiente de la leche materna, debiendo hacer aquí una transición a una alimentación independiente (ablactación), con una típica alimentación omnívora. Esta fase es un momento crucial en que debemos dar recomendaciones para una alimentación saludable que garantice un crecimiento y desarrollo satisfactorio en esta importante etapa de la vida de los niños. Este comportamiento tiene efecto profiláctico en la incidencia de la distrofia nutricional.

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9 EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL APARATO URINARIO

Capítulo 9. Exploración semiológica del aparato urinario Generalidades Los riñones son órganos pares, que descansan en el abdomen a la altura de la 1era. a la 4ta. vértebras lumbares. Los riñones, los uréteres y la vejiga son estructuras retroperitoneales.

9.1. Exploración clínica Anamnesis Generalmente los niños afectos de un problema de vías urinarias, en el motivo de consulta, dan signos y síntomas específicos y generales; en la evaluación de la enfermedad actual es posible encontrarnos ya con sintomatología compatible con trastornos urinarios, así tenemos que: en el recién nacido y lactante menor predominan los signos y síntomas vinculados con el abdomen y de modo general con todo el tracto digestivo; en los niños mayorcitos predominan los trastornos miccionales, alteraciones cardiovasculares, retardo pondoestatural y retardo de la madurez sexual. En los antecedentes Patológicos Personales, debemos averiguar: Anomalías o cambios en el patrón de la micción (aumenta de la frecuencia urinaria, enuresis diurna o nocturna, aumento o disminución a la micción, goteo, flujo miccional escaso y disuria). Cambios en el color u olor de la orina. Exposición a agentes nefrotóxicos o ingestión de medicamentos potencialmente nefrotóxicos. Edema facial y/o generalizado. Síntomas sugestivos de insuficiencia renal crónica en sus manifestaciones multifacéticas: fatiga, anorexia, náuseas, no ganancia de peso, detención de crecimiento, dolor óseo, parestesias, convulsiones y cefaleas. Antecedentes familiares de enfermedades renales, sordera, hipertensión, litiasis renal, anomalías estructurales en el desarrollo del tracto urinario. PEDRO DÁVILA TAPIA

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9.2. Examen físico 9.2.1. Exploración general Durante la inspección general de un niño con enfermedad de vías urinarias, como en cualquier otra patología: observamos alguna manifestación en su estado de conciencia, facies, estado nutricional, color de la piel, respiración, retraso pondoestatural, etc. Y algún cambio especifico de patología renal como: palidez o aspecto cetrino, taquipnea, deshidratación, edema con ascitis o sin ella, hipertensión, signos de congestión circulatoria, aumento del tamaño de los riñones, sensibilidad en los flancos y/o zona supra púbica, anomalías de los genitales externos y rasgos físicos de síndromes que se sabe, se asocian a patologías del tracto urinario. 9.2.2. Exploración del riñón En el recién nacido es posible efectuar la inspección y palpación de la región lumbar con relativa facilidad durante las primeras horas, como consecuencia del tono disminuido de la musculatura abdominal. La región lumbar debe hallarse libre a la palpación, y al profundizarse la maniobra se puede reconocer el polo inferior de ambos riñones, ubicados en este periodo a un nivel algo más bajo con respecto a los niños mayores. La presencia de una masa ocupante lumbar indica siempre la necesidad de una exploración minuciosa a fin de evidenciar su identidad. Las causas más probables son: riñón hidronefrótico, riñón poliquístico, tumor de Wilms; pero debe plantearse el diagnóstico diferencial con cualquier otra tumoración de origen suprarrenal o retroperitoneal, incluso hemorragias a ese nivel. La vejiga puede palparse o percutirse por encima de la sínfisis pubiana, cuando esta se llena de orina; sin embargo, ello a veces se torna dificultoso por su delgadez. Las obstrucciones malformativas de las vías urinarias bajas (válvulas o estenosis uretrales) producen distensión vesical y se tornan visibles o palpables. La agenesia de los músculos abdominales. Caracterizada por abdomen distendido, atónico, que cede hacia los flancos cuando el niño está decúbito dorsal y con la gravedad cuando se lo incorpora y se halla cubierto por piel muy arrugada (síndrome del vientre “en ciruela seca”), está frecuentemente asociada con malformaciones del tracto urinario (hidronefrosis, riñón poliquístico, hisouréteres, uraco quístico, mega vejiga). 250

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La extrofia vesical. Es una anomalía que se acompaña de epispadia y generalmente de separación de los huesos pubianos. Las masas abdominales palpables en el recién nacido corresponden en su mayoría a abultamiento de origen renal. La presencia de ascitis se asocia en gran porcentaje de casos con obstrucciones mal formativas del tracto urinario inferior, que condicionará refracciones de orina en los sistemas colectores; el síndrome nefrótico congénito también puede ocasionarla. El examen del cordón umbilical. Efectuado en forma minuciosa permitirá descubrir la persistencia de la permeabilidad del uraco, evidenciada por una secreción con características de orina, o bien la existencia de una arteria umbilical única, unida con frecuencia a malformaciones del árbol urinario. Malformaciones de los genitales externos. Tanto masculinos como femeninos, se hallan asociados en alto grado con anomalías urológicas. Deberán inspeccionarse detenidamente en el varón las características de tamaño y ubicación del meato uretral: su estenosis o coincidencia con fimosis puede generar hidroureteronefrosis. La presencia de hipospadia, especialmente ubicadas por detrás del surco balanoprepucial, en el cuerpo o la base del pene, se vincula también con malformaciones nefrourológicas. Deberán buscarse asimismo anomalías en los genitales externos femeninos (fistulas urogenitales, hidrometrocolpos, etc.). Además hay coincidencia con anomalías urológicas en las malformaciones anorectales (imperforación anal, atresia y estenosis anorectales, etc.), distrofias medulares, mielodisplasias, agenesias del sacro, inserción baja de los pabellones auriculares, ausencia congénita de iris (aniridia), hemihipertrofia corporal, poliquistosis hepática, etc. La asociación de varias de estas anomalías, unida a antecedentes de oligohidramnios, en un recién nacido que no ha orinado aún después de las primeras 24 horas de vida permiten diagnosticar ausencia renal bilateral (síndrome de Potter), alteración incompatible con la vida. En niños de la segunda infancia habitualmente no se palpan los riñones, y esto se logra solo en los que son muy delgados o tienen musculatura hipotónica.

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La presencia de hipersensibilidad dolorosa o de tumefacción en la región costo vertebral orientará hacia la existencia de infección o hemorragia perirenal. Una tumoración supra púbica frecuentemente corresponderá a una vejiga distendida o hipertrofiada, ya sea por obstrucciones uretrales, por retención motivada por miedo al dolor (úlcera del meato), deseo de no abandonar los juegos, depresión sensorial, etc. La distensión abdominal por ascitis corresponde generalmente a neuropatías de origen glomerular (síndrome nefrótico). La presencia de masas abdominales palpables sugiere fuertemente la posibilidad de tumores de origen renal. La observación cuidadosa del chorro miccional permitirá extraer conclusiones en cuanto a la coexistencia de sus variaciones con anomalías del tracto urinario inferior. Así, un chorro fino, entrecortado, sin fuerza, o bien un esfuerzo miccional desproporcionado y generalmente doloroso orientará hacía patología obstructiva uretral (válvulas, estenosis), privativa de los varones. En las niñas, un chorro miccional fuerte y proyectado a distancia sugiere la posibilidad de estenosis uretral distal o meatal.

9.3. Signos y síntomas de enfermedad renal El aspecto de las afecciones renales varía con las distintas edades desde el recién nacido hasta la adolescencia y son también diferentes sus manifestaciones sintomáticas. Dolor abdominal. La pesquisa deberá orientarse hacia una posible causa renal cuando las manifestaciones dolorosas se localizan preferentemente en las regiones lumbar o hipogástrica. El dolor lumbar, la fiebre y la disuria caracterizan a la pielonefritis aguda, en tanto que la glomerulonefritis aguda puede evidenciar solamente dolor difuso. Las glomerolopatías crónicas, así como la pielonefritis crónica, no se acompañan generalmente de manifestaciones dolorosas. El dolor lumbar persistente, con exacerbaciones periódicas vinculadas a obstrucciones del tracto urinario, se observa en hidronefrosis, ectopias renales, poliquistosis renal y riñones en herradura. El paso de coágulos por los uréteres, así como el desplazamiento de cálculos, pueden generar dolor de tipo cólico. La presencia de sangre en la vejiga, como sucede en las ascitis, produce dolor de tipo espasmódico referido a la región supra púbica. Si bien la micción dolorosa es un indicio presuntivo de infección urinaria por la elevada frecuencia con la cual se halla 252

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presente, es necesario descartar otras causas que pueden generarla (úlcera de meato, balanopostitis, vaginitis). Trastornos digestivos. La reiteración de náuseas, vómitos y diarreas, generalmente acompañados de fiebre y anorexia, deben hacer pensar en la posibilidad de una infección urinaria, especialmente si se trata de lactantes. Trastornos miccionales. La enuresis se debe raramente a enfermedades renales; generalmente es el resultado de desajustes emocionales, factores madurativos o procesos inflamatorios locales. Sin embargo, el niño que presentara enuresis diurna o nocturna, tras haber logrado normalmente su control esfinteriano deberá ser estudiado a fin de descartar un proceso parenquimatoso, que pudiera generarla a través de mecanismos de diuresis osmótica (diabetes) o de disminución de la capacidad de concentración (infección urinaria, insuficiencia renal crónica). El aumento franco de la diuresis (poliuria), aun aceptando un amplio margen de variabilidad dentro de la normalidad o la aparición de nicturia en niños en edad escolar, debe hacer presuponer también una alteración de los mecanismos de concentración (diabetes mellitus, diabetes insípida por déficit de hormona antidiurética, diabetes insípida nefrogénica, insuficiencia renal crónica) o un origen psíquico (polidipsia psicógena). La incontinencia motivada por la risa o el llanto suele verse en niños que presentan lesiones mal formativas a nivel de la columna (espina bífida oculta, agenesia sacra), de la médula espinal (diastematomielia, filum termínale anormalmente grueso) o del plexo sacro (mielomeningocele), o lesiones inflamatorias (encefalitis, mielitis transversa, poliomielitis, osteomielitis de cuerpos vertebrales), traumáticas, tumores, etc. Condicionan todas ellas dos tipos fundamentales de vejiga neurogénica, según la altura de la neurona motora afectada: flácida en las bajas, hipertónica en las altas. Edemas. El edema de tipo renal es frío y afecta a los tejidos intersticiales y muchas veces también a las serosas. Se inicia a nivel de los párpados, desciende a la cara, tronco, genitales y extremidades generalizándose. Su correcta valoración solo puede lograse pesando al niño, sobre todo en los estados incipientes (edemas ocultos), cuando se manifiesta clínicamente es posible ubicarlos en función de la gravedad y de la distendibilidad de los tejidos comprometidos (peri orbitario y en la región PEDRO DÁVILA TAPIA

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lumbosacra cuando el niño se halla en decúbito dorsal, en los tobillos y pies cuando deambula). El peritoneo, la pleura y la vaginal testicular son las serosas más frecuentemente afectadas; la composición del líquido es pobre en proteínas y la reacción de Rivalta negativa. El aumento de la presión sistémica y de la presión hidrostática, vinculada a la retención de sodio, secreción de renina aldosterona y hormona antidiurética, como la disminución de la presión oncótica (proteinuria hipoproteinemia), favorecen el paso de líquidos hacia el intersticio, en el síndrome nefrítico su intensidad es mayor en lo referente a extensión y perdurabilidad; sin embargo, no configura un dato de valor absoluto. La ingestión de sodio aumenta la intensidad de los edemas y siempre se halla elevado el contenido total de sodio del organismo. No obstante, la natremia puede sufrir variaciones en relación con el grado de deshidratación del compartimiento extracelular. Hipertensión. Las afecciones renales constituyen la causa más frecuente de hipertensión arterial en los niños, sobre todo en los más pequeños. Distintos mecanismos generadores pueden combinarse formando dos grupos de afecciones que presentan esta sintomatología: las neuropatías parenquimatosas y las caracterizadas por un déficit de perfusión (endovasculares). Compone el primer grupo de las glomérulonefritis agudas y crónicas, pielonefritis agudas y crónicas, displasias renales, síndrome urémico-hemolítico, enfermedades quísticas renales y tumor de Wilms. El grupo de las afecciones reno vasculares está integrado por oclusión parcial de la arteria renal en su tronco principal o ramas mayores, sea por procesos intrínsecos (estenosis congénita, neurofibromatosis, trombosis), o extrínsecos (constricción por hematoma), la nefrectomía bilateral, etc. Los síntomas que evidencian hipertensión pueden ser indefinidos (irritabilidad, cefaleas, fatigabilidad) o bien precisos como en las crisis hipertensivas (cefaleas intensas, vómitos, parecías, convulsiones, trastornos visuales y edema de papila). Solamente una correcta medición permitirá el diagnóstico acertado. Deberán seguir las normas de medición descritas en los signos vitales y consultarse las tablas respectivas. 254

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Anemia. Es un componente habitual en las neuropatías crónicas que cursan con insuficiencia renal. En su patogenia intervienen: la eritropoyesis disminuida como consecuencia fundamental en un déficit de producción de eritropoyetina de origen renal, la disminución de la vida media de los hematíes por factores extra corpusculares y hemorragias relacionadas con déficit plaquetario. Trastornos de crecimiento. Las afecciones crónicas que cursan con insuficiencia renal, vinculadas fundamentalmente con displasias o uropatías mal formativa de tipo obstructivo y en menos grado las relacionadas con glomerulopatías volutivas, presentan habitualmente retardo madurativo, que se refleja especialmente en la talla y el desarrollo sexual. Diversos factores se combinan para que ello ocurra: infección persistente, acidosis, hiperazoemia, dismetabolismo calcio fosfórico, fallas enzimáticas a nivel tubular, empleo prolongado de corticoides, restricciones dietéticas, etc. 9.3.1. La función renal mediante los estudios de laboratorio Mediante los métodos auxiliares de diagnóstico, podemos evaluar el grado de compromiso de su función, al incorporarse al estudio rutinario de las afecciones renales. Esas pruebas deberán ser ante todo de simple realización, sin dañar física ni mentalmente al niño. La recolección cuidadosa de la orina, debe seguir estos pasos: Niños con control de Esfínteres Lavar la zona perineal con agua hervida y jabón; Secar el área anterior con gasas estériles; Si es niña separar los labios menores; Si es niño correr el prepucio hacia atrás; Enjuagar labios menores y prepucio con agua hervida y secar con gasas estériles; Coger orina de segundo chorro en frasco estéril que se destapa en el momento de coger la muestra de orina. Tomar dos muestras: Una para urocultivo y contaje de colonias, otra para cito-química; Enviarlo de inmediato al laboratorio (en 2 horas a temperatura ambiente de 10.000 colonias puede aumentar a 100.000 colonias por mm3), actualmente se aconseja que la toma de la muestra se haga en el propio laboratorio.

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Niños sin control de Esfínteres Ofrecer líquidos 1 hora antes; Aseo del área perineal, labios menores en niñas y retracción del prepucio en niños y colocar funda recolectora, seguir con las mismas indicaciones anteriores. Esperar que el niño orine y se sigue rutina anterior. Posible punción vesical en niños en los que por algún motivo no se pueda recolectar la orina según los pasos anteriores. 9.3.2. Análisis de orina El examen cuidadoso de la orina continúa siendo el elemento más simple, pero al mismo tiempo el más informativo, en el diagnóstico de las enfermedades renales. El máximo de información que se obtenga estará en relación con los cuidados en la preparación del niño, en la recolección y en el procesamiento posterior de las muestras. La muestra fresca obtenida en las primeras horas según lo ya indicado, posee una concentración elevada y su acidez preserva la integridad de los elementos formes del sedimento, ya que las orinas diluidas y alcalinas (como las emitidas después de la ingestión de alimentos o líquidos) favorecen la lisis de los leucocitos, hematíes o cilindros y enmascaran la eliminación anormal de sustancias. Por otra parte, la orina obtenida al cabo de muchas horas de actividad (juegos en el colegio) pueden presentar proteinuria o hematuria de tipo ortostático. La restricción posible de líquidos y alimentos forma parte de una buena preparación del niño: en los lactantes no debe superar las 4-6 horas y oscilará alrededor de las 12 horas en los mayores, pero ha de tener presente la posibilidad de deshidratación (pérdida de peso superior al 3%) en pacientes con alteración de la capacidad de concentración. Obtenida la muestra, será examinada inmediatamente, única manera de preservar la indemnidad de los elementos del sedimento. Cuando el espécimen obtenido es destinado a cultivo y no siendo posible lograrlo por el método llamado “del chorro medio” ya fuere por la edad del paciente (menos de 2 años) o por un proceso concomitante (sepsis, deshidratación, balanopostitis, vulvitis, dermatitis amoniacal perineal), se impone utilizar la punción supra púbica y obtener orina por aspiración.

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Deberá tenerse en cuenta para ello que el niño no haya orinado en la hora anterior al procedimiento, puesto que la vejiga vacía es la principal causa del fracaso del método. Es preciso recordar que el procedimiento se ve facilitado por la posición anatómica de la vejiga en el recién nacido y el lactante, que permite palparla o percutirla por encima de la sínfisis pubiana. Diuresis. El recién nacido suele tener ya orina en su vejiga, de origen fetal; en las primeras 24 horas la producción es baja y aumenta considerablemente en las 48 horas subsiguientes como consecuencia de la resorción de edemas y de la paulatina ingestión de líquidos. Generalmente la primera micción se produce después de las 12 horas de vida, en el 90% de los casos dentro de las primeras 24 horas, y en el 99% en las 48 horas iniciales. El volumen tiene relación con los líquidos ingeridos y la carga osmótica por eliminar, la cual está vinculada fundamentalmente con el aporte proteico y mineral de la dieta. Es útil calcular la diuresis, tanto normal como patológica en función de la superficie corporal, teniendo en cuenta que la diuresis normal es de 800 ml/m2/24 hs; la oliguria, inferior a los 300 ml/m2/24 hs; y la anuria, inferior a los 30 ml/m2/24 hs. La frecuencia miccional durante el primer año varía entre 4 y 20 veces por día, con un periodo intermiccional promedio de 2 horas. Durante el sueño puede haber una retención mayor. El control vesical, difícilmente es logrado antes de los 18-24 meses, su control permite reducir las micciones en los niños mayores a 6-8 veces/día. El control nocturno se consigue a los 30-36 meses en la mayoría de los casos, si bien existen niños que no lo obtienen hasta los 5 y 7 años; se calcula que una eliminación esporádica nocturna puede observarse hasta en el 20% de niños de 9-10 años de edad. Características físicas y Químicas de la orina. La orina del recién nacido es generalmente turbia y coloreada (color rojizo) por la presencia de mucus y uratos. Su reacción es netamente ácida, sobre todo en horas de la tarde, pero en los días subsiguientes se aproxima a la neutralidad, con un pH que varía entre 5 y 7. Es casi inodora a lo largo del primer año y solo aparece olor amoniacal por la presencia contaminante de bacterias que descomponen la urea de la orina ya emitida. La densidad en los primeros días oscila entre 1.010 y 1.115 y desciende posteriormente a 1.002 – 1.006 (recuérdese lo expresado a propósito de la limitación de la capacidad de concentración en este periodo de la vida). En el segundo trimestre hay ya una capacidad PEDRO DÁVILA TAPIA

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similar a la del adulto, y la osmolaridad y la densidad varían en función del aporte de alimentos sólidos, especialmente los que son ricos en proteínas o minerales. Como consecuencia de ello, la eliminación urinaria de úrea, fosfatos, cloruros, sulfatos, creatinina, ácido úrico, etc., también aumentan progresivamente. La orina de ciertos recién nacidos, en especial la de los prematuros, puede tener proteínas en muy limitadas cantidades (5-10 mg%). A lo largo de la infancia se consideran valores normales de eliminación en 24 horas (deberá efectuarse la recolección durante este lapso), los que no superan los 5 mg por kilogramo. El hallazgo de sustancias reductoras vinculadas con grandes ingestiones de hidratos de carbono ha sido referido en recién nacidos y lactantes del primer semestre; la orina de los lactantes mayores, al igual que la de los otros niños, no deberá contener este tipo de sustancias. El sedimento urinario del recién nacido, después de centrifugar la orina, suele tener hasta 10 leucocitos/mm3, 15 células epiteliales/mm3, algún cilindro y ausencia de hematíes. 9.3.3. Composición Química de la Orina Sustancias de eliminación en 24 horas: Urea 300 mg/g proteína ingerida Aminoácidos 1-5 mg/kg de peso Amoníaco 1-3 mg/kg de peso Acides titulable 1-2 mg/kg de peso Calcio 1-5 mg/kg de peso Fósforo 15-20 mg/kg de peso Citrato 6-12 mg/kg de peso Bicarbonato 0, cuando el pH es inferior de 6,8 Sodio variable con la dieta Potasio variable con la dieta Cloro variable con la dieta Relación Na/ce 1:1 Relación Na/K 2:1 pH espontáneo 5-7,5 variable con la dieta Densidad mínima espontánea 100-150 mOsm/kg Densidad máxima espontánea 1.000 – 1.200 mOsm/kg La densidad y osmolaridad urinaria. Son los dos indicadores de las funciones tubulares de capital importancia. 258

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Osmolaridad. Es la suma de todas las partículas osmáticamente activas que permite medir la capacidad de concentración de la orina, una de las funciones renales capitales. Deberá tenerse en cuenta la presencia de solutos que habitualmente no son eliminados en cantidades significativas (proteínas, azúcares o material radio opaco), por cuanto ello significa un factor de distorsión. Por lo tanto la osmolaridad refleja el trabajo osmótico. Densidad. Es la suma de los pesos específicos de todas las partículas osmáticamente activas. Si obtenemos orinas de un niño sin previa preparación, esta tendrá densidades superiores a 1.022, son consideradas como concentración máxima de la densidad. Sin embargo se consigue después de un periodo de restricción hídrica, aprovechando el reposo nocturno o tras la administración de hormona antidiurética, pudiendo obtener hasta 1.027 de densidad, considerándose como límite inferior normal de la densidad igual a 1.003, en condiciones de aporte hídrico restringido y se llega a límites aún menores en las hiperhidrataciones. Acidificación. El pH urinario varía entre 4,5 y 8,5 de acuerdo con la eliminación de hidrogeniones resultante de la metabolización de los principales nutrientes. Como ya se expresó, está relacionado con el estado de ayuno (aciduria), la ingestión de lácteos (alcaluria), el pH plasmático (desciende en la acidosis y asciende en la alcalosis), la presencia de contaminación bacteriana por organismos productores de ureasa, que al desdoblar la urea forman sales amoniacales modificadores del pH (Proteus, Pseudomonas y ciertas Echerichias coli), la ingestión de sustancias alcalinizantes o acidificantes, etc. Proteinuria. El estudio de las proteínas urinarias constituye una fuente de información valiosa acerca de los mecanismos renales de filtración, reabsorción y excreción. La membrana basal glomerular es relativamente impermeable a las proteínas; la proteinuria fisiológica (hasta 5 mg/kg/día o 150 mg/m2/día), aunque pueden obtenerse reacciones caracterizadas como “trazas o vestigios” con orinas muy concentradas, es la albúmina o proteína que predomina en hacer presencia en las orinas y muy poco las globulinas y otras proteínas. El reposo, el ortostatismo, la actividad, la hipertermia, la exposición al frío, el estado de hidratación, el estrés emocional, etc., son factores que influyen en el débito diario de proteínas urinarias. Las determinaciones cuantitativas deberán realizarse sobre la base de una recolección en PEDRO DÁVILA TAPIA

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determinado periodo que, modificando el flujo urinario, alteran la concentración de las proteínas urinarias. Las proteínas que se hallan en la orina corresponden en su mayor parte a proteínas plasmáticas, si bien no reflejan con exactitud su distribución ni su peso molecular. Otro grupo son las proteínas no halladas en el plasma, la principal de las cuales es la proteína de Tamm-Horsfall (25 – 20% del total), que es una muciproteína de elevado peso molecular que, secretada por las células tubulares distales, forma la matriz de variados tipos de cilindros. El tercer grupo, tampoco son plasmáticos, posee antigenicidad común con las proteínas de ciertos tejidos (renal, glándulas uretrales, nervioso) o de otros líquidos orgánicos (seminal, cefalorraquídeo). En estudios inmunoelectroforéticos de la orina, en prematuros se encuentran cuatro fracciones proteicas; en los niños mayores, se encuentran casi veinte; en los recién nacidos faltan la IgA y la IgM; el estudio de las diferentes fracciones es muy útil para obtener información acerca de la permeabilidad glomerular. El filtro glomerular, en condiciones normales, efectúa un “tamizado” selectivo que deja pasar las proteínas con cantidad tanto menor cuanto mayor sea su peso molecular. Al sufrir alteraciones irán apareciendo variaciones cuantitativas y cualitativas (paso de fracciones de mayor peso molecular en conexión directa con el grado lesional). Surge así el concepto de selectividad sobre la base de dos criterios: 1) Relacionando los clearances de las distintas fracciones con respecto a los clearances de las moléculas pequeñas tomadas convencionalmente como unidad: albúmina y transferrina; 2) Confrontando las fracciones urinarias con las del suero analizadas en condiciones idénticas, para determinar así, si la permeabilidad es muy selectiva o cuando es escasa o nula. La selectividad de la proteinuria se halla por tanto en relación inversa con el grado de permeabilidad glomerular: cuando mayor es el grado de la lesión renal, menor será la selectividad y esta aumenta cuando el grado lesional es menor. La proteinuria patológica, no confundir con la proteinuria funcional (por posición, o de esfuerzo), transitorias, reversibles y de significado dudoso. Las patologías se dividen en tres grandes grupos: Proteinuria glomerular. Depende de una aumentada filtración glomerular con una alteración morfológico-funcional elemental en numerosas nefropatías glomerulares. 260

Sinopsis de Semiología Pediátrica

Proteinuria tubular. Originada probablemente en un trastorno de la reabsorción tubular de micro globulinas, se asocia habitualmente con situaciones anatómicas y funcionales del daño tubular; se caracterizan por una proporción muy baja de albúmina (10-20%). Se la encuentra con frecuencia además en las tubulopatías congénitas (galactosemia, acidosis tubulares, enfermedad de Wilson, síndromes oculocerebrorrenales, raquitismo renal, hiperaminoacidurias, síndromes de Toni-Debré-Fanconi, hiperpotasuria, hipernatriuria), en neuropatías, tóxicas, pielonefritis crónicas, fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda, riñón poliquístico y trasplantes renales. Proteinuria disglobulinúrica. Está relacionada con una incoordinada síntesis monoclonal de fragmentos inmunoglobulínicos, que por su bajo peso molecular son fácilmente filtrables, incluso por glomérulos sanos. Esta patología se caracteriza por la presencia de proteína de Bence-Jones; es frecuente en el mieloma óseo múltiple, en la macroglubulinemia, en leucemias linfoides, linfomas, reticulosarcomas, cirrosis, neoplasias viscerales, etc. La proteinuria postural ortostática. Se observan en un 3 – 5% de adolescentes sanos y menos en niños. Es de características irregulares en su aparición y se la detecta solo en la posición de pie, mientras que retorna a la normalidad en posición de decúbito. Con una eliminación diaria no mayor a 1 g y con una selectividad de grado intermedio. Se cree como causa a la vasoconstricción y a la congestión venosa renal vinculada con una lordosis lumbar exagerada. Las proteinurias persistentes no relacionadas con la postura, con eliminación de proteína, similar a la anterior, se las debe controlar periódicamente, pues se la halló en relación con alteraciones glomerulares mínimas o inexistentes, o bien significativas. La proteinuria benigna evidencia siempre funcionalismo renal normal. La proteinurias transitorias en las que no se detecta neuropatía subyacente; se denominan funcionales y se las relaciona con vasoconstricción renal o con aumento de la presión venosa (cardiopatías congénitas cianóticas, insuficiencia cardiaca, síndrome febril, pos examen paleográfico, estrés emocional, ejercicios físicos, exposición al frío, administración de adrenalina, etc.). Glucosuria. La presencia de glucosa en la orina deberá ser diferenciada, en primer lugar, de la eliminación anormal de otros hidratos PEDRO DÁVILA TAPIA

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de carbono (galactosa, pentosas) o de sustancias diferentes vinculadas con errores congénitos de metabolismo, que también actúan como reductoras frente a reactivos inespecíficos (Benedict-Fehling). Ello se logra utilizando los métodos con glucoxidasa, los que también permitirán descartar las falsas reacciones por drogas (ácido ascórbico, penicilinas, cefalosporinas). El hallazgo de glucosuria con glucemia normal indica falla en la reabsorción tubular, vinculada con un defecto aislado del túbulo (glucosuria renal), con una tubulopatía compleja (síndrome de Toni-Debré-Fanconi) o bien con algunas insuficiencias renales crónicas. Sedimento urinario. Para obtener datos confiables deberá efectuarse la recolección de la muestra de orina, según los pasos ya propuestos. El sedimento es estudiado después de centrifugar la orina por 5 minutos en esas condiciones, se consideran valores normales los siguientes: Hematíes: 0 – 2/campo (niñas 0 – 5/campo) Leucocitos: 0 – 5/campo (niñas 0-8/campo) Cilindros hialinos: 0 – 2/campo Los hematíes y leucocitos pueden proceder del riñón o de cualquier parte de las vías urinarias, por lo que no es una tarea fácil determinar su origen. Así los hematíes pueden ser producto de glomérulonefritis, pielonefritis, neoplasias, traumatismos, litiasis, hidronefrosis o discrasias sanguíneas, en tanto que una excreción aumentada de leucocitos no solamente indica infección, sino que también puede deberse a glomérulonefritis, tubulopatías, litiasis, nefrocalcinosis, deshidratación, leucocis, etc. Las células epiteliales provienen de la descamación de todas las vías urinarias y del tracto genital. Las más pequeñas corresponden a los túbulos renales, en tanto que las grandes (con núcleos pequeños) provienen del revestimiento vesical y uretral. Las correspondientes a la uretra distal responden a la estimulación estrogénica, como las del epitelio vaginal; por este motivo es frecuente el hallazgo de células con signos de estrogenización en el sedimento de niñas púberes y en recién nacidas (como resultado de la estimulación por parte de las hormonas maternas). Las células se encuentran aumentadas en los procesos inflamatorios agudos del más variado tipo (glomérulonefritis, infección urinaria, litiasis, acidosis tubular, colagenopatías, etc.). Los cilindros se originan en los túbulos distales o colectores únicamente, cuyo distinto diámetro adoptan. Su matriz proteica correspon262

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de a la mucoproteína de Tamm-Horsfall, en la que se depositan distintos tipos celulares o gránulos de otras proteínas (cilindros celulares o cilindros granulosos). Los cilindros hialinos carecen de significado diagnóstico y no son infrecuentes en niños sanos después de la deshidratación, el ejercicio, traumatismo u ortostatismo, o en afectados por procesos febriles. Los cilindros celulares solo pueden formarse en el riñón, por lo que su hallazgo es índice de lesión parenquimatosa. Así los eritrocitarios revelan glomerulitis, los leucocitarios, pielonefritis, nefritis intersticial o glomérulonefritis; los epiteliales, necrosis tubulares. Los granulosos pueden ser hallados en recién nacidos sometidos a dietas hiperprotéicas o en niños mayores con procesos agudos febriles. Las bacterias se multiplican rápidamente a la temperatura ambiente; por ello su hallazgo carece de valor, a menos que la muestra hubiera sido obtenida en las condiciones necesarias antes indicadas y que se encuentre mono bacteriuria de 100.000 o más colonias por mm3 de orina. Las muestras obtenidas por punción suprapúbica deben ser estériles, si hay una o más colonias en orina obtenida por esta vía indica infección urinaria. Si encontramos bacterias de tipo (Staphylococcus epidermidis, staphylococcus albus y staphylococcus difteroides), que habitualmente residen en el tercio inferior de la uretra y los genitales externos, significa contaminación de la muestra, igualmente si se hallan más de un tipo de bacterias en el urocultìvo. Los cristales eliminados revisten poca significación y varían con la reacción de la orina (ácido úrico y uratos en los ácidos, fosfatos en las alcalinas). La orina del recién nacido, rica en uratos, puede teñir los pañales de color rojizo. Pigmentos anormales. Modifican el color natural de la orina: amarillo ámbar por el uro cromo, rojo o rojizo puede deberse no solo a la presencia de sangra o hemoglobina, sino también a la eliminación de porfirianas, colorantes (eosina, remolachas, moras) o fármacos (fenolftaleína, nitrofurantoína, aminodiazopiridina, derivados pirazolónicos, rifampicina, etc.) o a la infección por cromo bacterias: Serratia marcescens (síndrome del pañal rojo). El síndrome del pañal azul tiene origen en el defecto raro del metabolismo del triptófano, a veces asociado a hipercalcemia. La orina de color pardo oscuro, resulta de la descomposición de la hemoglobina en hematina ácida; también la alcaptonuria y la tirosinuria pueden ser la causa de orinas marrones o aun negras. El color verde o azulado, es el resultado de la bilirrubina presente en las ictericias obstructivas crónicas (malformaciones congénitas de las vías biliares). PEDRO DÁVILA TAPIA

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Diuresis del Recién Nacido y del niño pequeño (variable según la cantidad de líquido ingerido, de la transpiración del bebé, etc., pudiendo decirse que la cantidad de orina por él eliminada, es aproximadamente 80% de su peso corporal). Tabla 9.1. Diuresis del recién nacido 1er. día

15 a 30

cm³ en 24 horas

100 a 150

cm³ en 24 horas

400 a 500

cm³ en 24 horas

600 a 800

cm³ en 24 horas

1.500 a 1.500

cm³ en 24 horas

2do. Y 3er. día

50 a 100

3º. al 10º. día

Entre 2 y 4 meses

300 a 400

Entre 4 y 8 meses

Entre 8 y 12 meses

500 a 600

Entre 2 y 5 años

Entre 5 y 10 años

Entre 10 y 15 años

Fuente: Autor.

800 a 1.000

cm³ en 24 horas

cm³ en 24 horas

cm³ en 24 horas cm³ en 24 horas

Cantidad de Micciones: De 10 a 12 en el 1er. mes y de 15 a 20 del 3º al 5º, para disminuir nuevamente hasta 10 o 12 en el 2º año, un poco menos en el 3º, etc. Control Voluntario de Micción: Se establece en general entre los 18 y 24 meses, aunque a veces se consiga antes o en otras no sea posible hasta los 3 años. Reacción de la orina: Fuertemente ácida en el recién nacido. Después el pH de la orina puede variar ligeramente de acuerdo con la alimentación (7-7.5 con leche de mujer, 5.5 – 6.5 con leche de vaca, 5-6 con un régimen en el cual predomine la carne, 6-7 con un régimen en el cual predomine la carne, 6-7 con un régimen vegetariano, etc.). Densidad o Peso específico: (En una mezcla de orinas de 2 4 horas). 1.003 a 1.006 en el primer año 1.006 a 1.012 en el segundo año 1.012 a 1.015 del 3er. año al 6º hasta llegar de 1.015 a 1.020 en niños mayores.

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Cloruro: (NaCl) 2-5 g. por mil (variable normal, según la alimentación.) Urea: (En orina de 24 horas). 0.75 g en el 1er. mes 5-40 g entre el 1º y 2º años. 15-30 g entre el 2º y 3er. años.

9.4. Pruebas funcionales 9.4.1. Urocultìvo Se tomara la muestra de la primera micción del día en frasco estéril, previo lavado de genitales externos con abundante agua hervida fresca, secar el glande (niños) y los labios vaginales (niñas), con gasa estéril. La presencia de 2 o más clases de bacterias indican contaminación de la muestra. 9.4.2. Biometría hemática Los componentes celulares sanguíneos son de gran utilidad en el estudio del aparato urinario. Así el predominio de leucocitos con neutrófilos da para pensar en participación bacteriana; la leucopenia con linfocitosis de para viral. 9.4.3. Exploración radiológica El estudio radiológico de los riñones y de su sistema colector, es particularmente útil en el diagnóstico de las anomalías estructurales del desarrollo, uropatía obstructiva, neoplasias renales, pielonefritis, reflujo vesicoureteral, disfunción vesical, etc. Se debe determinar el tiempo de aparición y concentración del medio de contraste que indica la suficiencia de la función renal. En la urografía intravenosa se usa una solución al 60% a una dosis de 1,5 ml/kg, previamente se toma una placa simple de abdomen. Normalmente pasan de 6 a 10 minutos después de inyectar el medio de contraste; se visualizan los riñones y el sistema colector; 30 a 60 minutos, se toma otra placa, pudiendo verse ya la vejiga, finalmente se toma una última placa para visualizar la excreción uretral.

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9.4.4. Ecografía Es una exploración no invasiva, que nos permite ver la estructura, tamaño y forma de los riñones y vejiga; es muy útil en los casos sospechosos de litiasis renal, hidronefrosis, malformaciones congénitas, tumores, etc. La Ecografía Doppler es útil cuando se quiere descartar compromiso vascular. 9.4.5. Endoscopia Nos permite un estudio visual, in situ de uretra y vejiga. 9.4.6. Biopsia renal De gran utilidad, cuando se requiere precisión en el diagnóstico y, evaluación de la gravedad de una enfermedad. La muestra se toma mediante una biopsia renal transcutánea y punción biopsia percutánea. Otros medios de estudio renal son: la pielografía, la neurografía peri renal, la angiografía renal y el estudio tomo gráfico. 9.4.7. Tomografía simple y/o contrastada De gran importancia cuando se requiere estudios diferenciales de alteraciones estructurales del árbol urinario. 9.4.8. Gammagrafía renal De utilidad cuando se necesitan estudios pormenorizados del funcionamiento renal. 9.4.9. Urodinamia vesical Útil cuando se necesitan estudios confirmativos del tono muscular vesical. 9.4.10. Cistografía uretral Cuando se requiere descartar lesiones en el polo inferior de la vejiga y a lo largo del cuerpo de la uretra.

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10 EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA DE LOS GENITALES

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Capítulo 10. Exploración semiológica de los genitales 10.1. Genitales masculinos Inspección: Los genitales externos deben analizarse para determinar: su estado de higiene, color, configuración, tamaño y forma. El recién nacido cuando tiene su vejiga repleta de orinas, presenta el pene erecto, momento en que se debe observar la ubicación del orificio uretral externo, por donde debe salir la orina. En casos dudosos, con el fin de determinar la abertura por la que el niño orina, es necesario comprobar las aberturas sospechosas con un catéter estéril. Pene Estudiaremos su forma, tamaño, prepucio, orificio uretral, secreción, hipospadia y epispadia: Forma. Normalmente este órgano se encuentra dirigido hacia delante e incursado hacia abajo, excepto cuando está eréctil. Durante la primera infancia existen comúnmente adherencias entre el prepucio y el glande, que evitan la retracción del prepucio, haciendo difícil la observación del meato urinario y del glande (fimosis fisiológica del recién nacido). Estas adherencias desaparecen en los primeros meses de vida. La maniobra de retraer el prepucio del recién nacido es contraindicado, se corre el riesgo de que el prepucio retraído quede atrapado detrás de la corona del glande y no puede deslizarse de nuevo a su posición original, produciéndose de inmediato una tumefacción marcada y decoloración del glande (es lo que se conoce como parafimosis), que debe ser corregida quirúrgicamente en forma inmediata. Tamaño del pene es variable. Si el tamaño presenta aumento se debe descartar pubertad precoz, lesiones del sistema nervioso central, tumores testiculares e hiperplasia suprarrenal. Por el contrario, el pene puede aparecer muy pequeño cuando está oculto por la grasa o en la insuficiencia hipofisaria.

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Prepucio. La piel que cubre al glande se llama prepucio, generalmente esta no solo cubre, sino que excede al glande y que se considera normal según lo expuesto anteriormente. Si en el caso en que este exceso de piel obstruya por completo al orificio del meato uretral externo dificultando la micción (por formación de un globo lleno de orinas), se considera patológico (es lo que se conoce como fimosis) siendo necesario corregir quirúrgicamente. A pesar de no existir acuerdo en la eliminación de esta piel excedente (por la práctica de la circuncisión), para preservar la higiene del glande. Dicha práctica ha demostrado que los niños circuncidados son menos propensos al cáncer de pene en el futuro. Algunos autores se oponen a esta práctica aduciendo pérdida de sensibilidad en el glande, por quedarse prematuramente al descubierto con el consiguiente déficit de sensibilidad táctil y su repercusión en disminución del estímulo sexual. Este argumento en la actualidad, ya no es significativo; se ha demostrado el correcto funcionamiento de la actividad sexual en adultos que fueron circuncidados en su infancia. La inflamación del prepucio se llama postitis y la inflamación del glande balanitis. Orificio Uretral. En el varón debemos fijarnos que este orificio se sitúe en la punta del glande. Si el meato se encuentra en la superficie ventral (cara inferior del pene) decimos que hay hipospadia, y si está en la cara dorsal se le llama epispadia. Gross considera 3 tipos de epispadias: la de tipo balanítico que afecta al glande, la tipo penil en la que existe una ranura a lo largo del pene y glande, y el tipo penopúbico en el cual el orificio uretral se halla debajo de la sínfisis. Campbell distingue los siguientes tipos de hipospadia: glandular o balanítica, penil, penoescrotal, perineal o pseudovaginal. La glandular que compromete la cara inferior del glande, la tipo penil que presenta una ranura a lo largo de la cara ventral del cuerpo del pene y parte del glande, la tipo penoescrotal en la que el orificio uretral se halla entre el escroto y la base ventral del pene, la tipo perineal o pseudovaginal en la que el orificio uretral se encuentra en el área perineal rodeado de un prepucio que simula una pseudovagina.

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En cualquiera de los casos descritos se contraindica la circuncisión, la piel excedente del prepucio servirá para la corrección quirúrgica de la anormalidad existente. Secreción. Debemos observar si hay ulceración o secreción del meato uretral (uretritis). Escroto Se presenta laxo, es la parte más pigmentada del organismo (más asentada en raza de color y en los latinos), recubierta de pliegues (excepto en el prematuro que presenta piel lisa), se denota un rafe central que coincide con la pared que separa a los dos compartimientos (bolsas), cada uno ocupado por el testículo correspondiente. En los recién nacidos es frecuente encontrar edema escrotal, producto del trauma obstétrico (más frecuente en los partos con presentación de nalgas). El que desaparecerá espontáneamente al cabo de pocos días. La presencia de líquido en el escroto indica generalmente la existencia de un Hidrocele. El hidrocele es frecuente en el recién nacido y menores de dos años de edad; no son dolorosos ni se reducen, desaparecen por reabsorción espontánea, por lo general antes de los dos años de vida. Si apreciamos abombamiento en el conducto inguinal o una tumoración en el escroto que no es testículo ni líquido y si a la palpación se aprecia la sensación de gas (crepitación), el paciente tiene una hernia (inguinoescrotal) visible; este hallazgo demanda intervención quirúrgica inmediata, por el riesgo que se encarcele (no se reduce) o se estrangula (cuando se palpa tumefacta o gangrenada). Testículos Los testículos durante las fases iniciales de diferenciación gonadal permanecen en una posición intraabdominal alta. Entre el quinto y sexto mes de gestación los testículos descienden abriéndose paso a través del conducto inguinal, hasta llegar al escroto; en este trayecto pueden anormalmente quedar retenidos a cualquier nivel del conducto inguinal, a lo que se denomina Criptorquidia. Cuando los testículos llegan al escroto, pero no se quedan definitivamente, cualquier momento ascienden (uno o ambos), y se debe maniobrar para bajarlos se denomina Testículo en ascensor. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Si uno o ambos testículos en el descenso abandonan el conducto inguinal y se alojan en cualquier otro lugar de la anatomía (más frecuente en el perineo, región pubiopeneana, fosa inguinal, cara interna del muslo, etc.), se denominará Ectopia testicular. En las criptorquidias y testículos en ascensor, la corrección quirúrgica oportuna da buenos resultados. Para palpar los testículos es conveniente mantener calientes las manos del examinador y el ambiente donde se examina al niño, se determinará: la localización, tamaño y la consistencia (si no se encuentra los testículos a primera instancia, se busca a nivel del conducto inguinal, usando la técnica de ordeño; otra maniobra es palpar los testículos cuando el niño se está bañando en agua caliente). Los testículos no son del mismo tamaño, el uno es más grande. En el polo superior del testículo encontramos el Epidídimo, como una estructura de consistencia más blanda que la de los testículos, se presenta como un solo cuerpo con los testículos a los que les fijan y le dan movilidad permitiendo su desplazamiento. Sobre esta estructura finalmente es posible palpar una estructura en forma de fino cordón (como una cuerda de guitarra), al que se denomina Cordón espermático. Se le palpa con el pulpejo de un solo dedo a nivel de una línea perpendicular a otra horizontal, que va del pubis a la fosa ilíaca; el engrosamiento o dilatación de esta estructura es sinónimo de hernia inguinal o inguinoescrotal. Seguidamente se procede a explorar la región inguinal, en busca de ectopia testicular, desagüe ectópico del meato uretral externo, masas tumorales varias, fístulas, etc. Caracteres Sexuales primarios y secundarios Grados de Tanner del vello Púbico: Tanner I. Ningún pelo púbico (estado prepuberal), alrededor de los 9 años de edad. Tanner II. Cantidad pequeña de pelo largo, suave con la pigmentación leve en la base del pene y escroto. Tanner III. El pelo llega a ser más grueso y rizado, y comienza a extenderse lateralmente. 272

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Tanner IV. Pelo como del adulto, extendido a través del pubis no llega a los muslos. Tanner V. El pelo se extiende a la superficie de los muslos Grados de Tanner de los genitales: Tanner I. Prepubertad (volumen testicular menor de 1,5 ml; pene pequeño de 3 centímetros o menos). Tanner II. Volumen testicular entre 1,6 y 6 ml; la piel en el escroto se pigmenta (enrojece), longitud del pene sin cambios. Tanner III. Volumen testicular entre 6 y 12 ml; el escroto se agranda más; el pene comienza a crecer cerca de 6 centímetros. Tanner IV. Volumen testicular entre 12 y 20 ml; el escroto se agranda más y se obscurece; el pene aumenta en longitud a 10 centímetros. Tanner V. Volumen testicular 20 ml; escroto de adulto y pene de 13 o más centímetros de longitud. Gráfico 10.1. Grados de Tanner del Vello púbico y Genital Masculino

Fuente: Tanner JM.

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Los cambios de los caracteres sexuales primarios y secundarios son hormonodependientes y al respecto puede diferenciarse un efecto androgénico, que tiene las siguientes repercusiones: • Crecimiento esquelético. • Maduración ósea. • Crecimiento del escroto. • Crecimiento del pene. • Vello sexual. • Aumento de la secreción sebácea y apócrina. • Aumento de la masa muscular.

10.2. Genitales femeninos Anatomía y Fisiología: Recién Nacida. En los genitales externos, el abombamiento de los labios y la suculencia de la mucosa bulbar se deben al estímulo de las hormonas placentarias maternas que actúan durante el embarazo. Los labios mayores son gruesos y turgentes y al oponerse cubren el vestíbulo de la vulva. Los labios menores son carnosos, de borde romo y se unen en la parte superior para formar el capuchón del clítoris. Este es más grande en comparación con el de la niña de la primera infancia. El himen hace profusión en el vestíbulo. El orificio es de 0,4 cm, aunque las variaciones de tamaño son frecuentes. El meato uretral es difícil de visualizar, lo encontraremos en la convergencia superior de los labios menores. La mucosa de la vulva es rosada y bañada por secreción mucosa. Esta es la etapa de la leucorrea fisiológica de la recién nacida. En ocasiones se observa a este nivel material hemático (pseudomenstruación), por efecto estrogénico materno; alteración que es transitoria y no requiere tratamiento alguno. La vagina es un conducto virtual de 4,5 cm y cuyas paredes están constituidas por mucosa, submucosa y tres capas musculares. Las células de las paredes son estrógenos dependientes; por eso su epitelio está engrosado y cargado de glucógeno, que al liberarse en la cavidad vaginal, se transforma en glucosa. Por acción del bacilo de Doderlein se convierte en ácido láctico, acidificando el medio a un pH de 4 – 4,5; proceso que tiene lugar al inicio de la adolescencia. 274

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El útero está formado por dos partes: cuerpo y cuello. Es importante para la semiología diferenciarlos. En la recién nacida el cuerpo se presenta grande por la acción de hormonas maternas, pero involuciona y luego predomina el cuello en una proporción de 3 a 1 durante la primera y segunda infancia. Las trompas son flexuosas y de luz virtual. El ovario es un órgano elongado, a manera de cintilla y presenta gran cantidad de folículos primordiales (143.000). La ubicación de los órganos del aparato genital interno es alta en el abdomen; los cambios regresivos de los genitales se inician con el nacimiento y continúan hasta que desaparecen todos los efectos probados por las hormonas maternales en un plazo de 3 a 6 semanas. Primera y Segunda Infancia. La fase del reposo (dictioteno) dura en general hasta los 8 años de edad. Los labios menores son finos. El capuchón cubre un clítoris pequeño. El meato uretral es fácilmente visible. El himen es una membrana delgada con un orificio central. El introito es de aspecto hiperémico, pues como la mucosa es hipotrófica, permite ver por transparencia los vasos de la dermis. La secreción casi no existe porque la descamación es escasa y la piel de la vulva se erosiona con facilidad. La pared vaginal se adelgaza y se vuelve atrófica. Mide 3,5 cm y su pH es neutro. Esto la hace un medio ideal de cultivo para las bacterias, que revelan variaciones en número y tipo. En la segunda infancia se produce un alargamiento de la vagina, que mide entonces 8 cm. El útero con los cambios descritos anteriormente, comienza a descender hacia la pelvis menor, acompañado por los anexos. Las trompas se vuelven menos flexuosas y aumentan su luz. El ovario aumenta de tamaño y a los 5 años pesa 2 g. Su superficie es lisa y brillante. Parte de su folículos se atresia y quedan unos 80.000 aproximadamente. Premenarca Entre los 7 y 9 años de edad comienza una fase de desarrollo progresivo, que se correlaciona con el inicio de secreción, de gonadotrofinas y estrógenos. Los tejidos de la vulva se vuelven más blandos y gruesos. Comienza el depósito de grasa en los grandes labios, que se unen y cubren a los labios menores y el vestíbulo de la vulva. Los labios menores vuelven a ser tumefactos y redondeados. PEDRO DÁVILA TAPIA

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El himen recobra su suculencia y se engruesa. La vulva es rosada y se halla humedecida por la secreción mucosa de las glándulas vestibulares y de la vagina. También se estimula el epitelio glandular del conducto cervical. Estos efectos sensibles son los responsables de la leucorrea fisiológica de la Premenarca, que es alcalina, transparente, filante y no produce irritación. El vello sexual suele aparecer en el monte de Venus o en el extremo superior de los grandes labios; son dispersos, finos y largos. Luego se vuelven rizados y gruesos a medida que aumenta su población y no se completa hasta pasada la menarca. La vagina llega a medir 11 cm. El cuello aumenta de tamaño y aparecen con mayor frecuencia ectopias glandulares en el exocérvix. El cuerpo uterino crece aceleradamente y guarda una relación de 2 a 1 con respecto al tamaño del cuello. Continúa su descenso en la pelvis menor, pero sin flexionarse hasta que llegue la menarca. Aumenta el espesor y luz de las trompas y se inician los movimientos peristálticos. El ovario crece hasta pesar 4 g, con un aumento importante de estroma y el adelgazamiento de la corteza, y comienza lentamente el crecimiento folicular responsable de la secreción de estradiol. El desarrollo numérico es otro importante punto. Se lo ha clasificado según los cinco estadios de Tanner; debemos recordar que los senos y el vello pubiano no se desarrollan necesariamente en forma simultánea. En general hay un estado 2 en mamas cuando aparece el vello pubiano y se llega a una mama grado 4 a 5 en el momento de la menarca. Los primeros signos del desarrollo de las mamas se presentan alrededor de la época en que los depósitos localizados de grasa se acumulan en los hombros, la cadera y el busto dando al cuerpo el aspecto femenino. El crecimiento de ambas mamas puede producirse en forma alternada, acompañada o no de mastalgia.

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Caracteres sexuales primarios y secundarios en las mujeres El primer indicio de pubertad esta dado por el aumento de las células superficiales en un extendido vaginal. La vagina comienza a elongarse antes que aparezcan los caracteres sexuales secundarios y continua haciéndolo hasta la menarca o aun después. En el útero infantil predomina el cuello sobre el cuerpo, situación que se va modificando con el desarrollo. Las trompas ondulares y alargadas van adquiriendo movilidad. Los ovarios, lisos, pequeños y abdominales, se agrandan descienden y comienza su despertar funcional. Muchos folículos se atresian sin llegar a madurar. Tanner, en 1962, describió cinco fases del desarrollo mamario (telarca), con el objeto de esquematizarlo: Escala de Tanner Son las etapas de la comprobación del desarrollo en niños, adolescentes y adultos. Las etapas definen las medidas físicas del desarrollo basadas en los caracteres externos primarios y características secundarias del sexo, por ejemplo el tamaño de los pechos, órganos genitales, y desarrollo del vello púbico. Debido a la variación natural los individuos pasan a través de los grados de Tanner en diversas etapas, dependiendo particularmente de la sincronización de la pubertad. Grados de Tanner de las Glándulas Mamarias: Tanner I. Ningún tejido fino glandular; areola sigue los contornos de la piel del pecho (Prepuberal). Tanner II.- Inicio del brote glandular mamario, con área pequeña del tejido fino glandular circundante; areola comienza a ensancharse. Tanner III.- El pecho comienza a elevarse, y se extiende más allá de las fronteras de la areola, que continúa ensanchándose, pigmentándose y tomando forman redondeada.

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Tanner IV.- Tamaño y elevación crecientes del pecho; areola y papila forman un conjunto secundario que se proyecta al contorno del pecho circundante. Tanner V.- El pecho alcanza tamaño final del adulto; areola vuelve al contorno del pecho circundante, con una papila central de proyección. Grados de Tanner del desarrollo del Vello púbico: Tanner I. Fase infantil o vello suave, similar al de la pared abdominal, alrededor de los 8 años de edad. Tanner II. Pelos largos algo pigmentados, a ambos lados del monte de Venus pubiano y labios mayores. Tanner III. Pelo más oscuro, abundante y rizado, que se extiende por toda la sínfisis pubiana. Tanner IV. Pelos con las características del adulto, pero no llega a los muslos. Tanner V. Pelo adulto que toma la distribución de un triángulo invertido y se extiende a la superficie interna de los muslos. Gráfico 10.2. Grados de Tanner de Pechos y vello Púbico del Genital Femenino

Fuente: Tanner JM.

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Los cambios de los caracteres sexuales primarios y secundarios son hormonodependientes y al respecto puede diferenciarse un efecto estrogénico que tienen las siguientes repercusiones: Crecimiento y desarrollo de las mamas Crecimiento de los labios menores Crecimiento y acidificación de la vagina Crecimiento y desarrollo del útero y sus anexos Maduración ósea Telarca. Eliminación de secreción mucosa por canal vaginal, preludio de proximidad de la menarca. Menarca. Es el primer sangrado menstrual en nuestro medio, se produce en las niñas entre los 12 y 13 años. Por regla general sigue a la espiga de aumento de la talla y suele coincidir con T2, por lo que la menarca se presenta en gran parte de los casos en niñas que pasan por T3 y T4. Se ha advertido asimismo una evolución del peso similar a la de la talla, por lo que se habla de un “peso corporal critico” en relación con la menarca. La edad de la menarca ha ido disminuyendo desde la mitad del siglo XIX con un ritmo aproximado de cuatro meses por decenio. Se considera que probablemente este cambio guarda relación con factores socioeconómicos, como la mejor nutrición. Se han relacionado otros factores con la fecha de comienzo de los cambios puberales. La maduración sexual parece ser más temprana en niñas que habitan en regiones urbanas, en sitios bajos con respectos al nivel del mar, en quienes han sufrido una perdida completa de la percepción de la luz y en aquellas cuyas madres tuvieron menarca temprana. Por último, cabe consignar que las glándulas apócrinas de la vulva y de las axilas empiezan a funcionar casi simultáneamente con la aparición del vello; el resto de las glándulas del organismo inician su funcionamiento en una etapa similar. Anamnesis Cuando interrogamos por el motivo de consulta se debe diferenciar el real y aparente y se estará preparado para captar el mensaje, o sea la causa real de la consulta, que en algunos casos puede estar oculto de PEDRO DÁVILA TAPIA

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manera consciente o inconsciente. Se comprenderá la dificultad que tiene en verbalizar sus inquietudes. Tanto en niñas como en adolescentes es importante interiorizarnos del grupo familiar: edad, salud y ocupación de los padres; su relación con ambos padres y de ellos entre sí, el lugar que ocupa en el grupo de hermanos y cómo se siente; con quién comparte la habitación o la cama; y qué otra persona convive en el grupo familiar, abuelos, tíos, etc. Se interrogará asimismo sobre el embarazo materno, parto y peso al nacer, desarrollo, enfermedades y tratamientos anteriores; escolaridad y rendimiento, alimentación, sueño, entretenimiento y hábitos. A los adolescentes les cuesta a veces dialogar y contestan con evasivas y monosílabos. No podemos desconocer que la adolescencia es un proceso biopsicosocial; de ahí la importancia de investigar las tres esferas: la biológica, la psicológica y la social, porque si no captamos cómo se da el cambio en cada una de ellas, no podremos ayudar a la joven a integrar su personalidad para lograr una maduración definitiva. Por ello la historia clínica debe ser adecuada para investigar todos los aspectos del paciente, una buena pregunta es: ¿Cómo ocupa su tiempo libre (amigos, música, estudios, deportes, etc.)?, y: ¿Cómo planean un día de estudio (se investigará la responsabilidad, el descanso, etc.) Se observará cómo se presenta a la consulta, ya que su aspecto externo, su ropa y sus modales nos permiten evaluar la madurez. En ocasiones, su aspecto es de sobreprotección, con temor a crecer, mientras que en otras oportunidades veremos actitudes masculinas, de defensa. En ambos casos no hay aún una aceptación del rol femenino. Debemos ayudarlas afirmándolas en su nueva situación de cambio. Se pesquisarán factores psicológicos a lo largo de varias consultas; se recordará que la adolescencia evoluciona en crisis, y el médico debe estar en condiciones de manejarlas. Pero si detectamos que esto es síntoma de un proceso más serio, debemos hacer la derivación correcta. Entre los antecedentes ginecológicos preguntaremos sobre edad de la telarca, pubarca, vello axilar y sudoración, así como la edad de la menarca y el ritmo menstrual hasta la fecha. Es importante averiguar cómo vivió la menarca y la aparición de los caracteres sexuales secundarios, las relaciones sexuales y el manejo de la sexualidad. Se averiguará acerca del flujo genital y el prurito vulvar.

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Examen Físico Si previamente hemos logrado establecer una relación cordial se logrará un buen examen físico sin resistencia. Si es una niña que consulta por un motivo ya establecido, entonces debemos efectuar la inspección en la primera entrevista. La exploración es imprescindible siempre que existan síntomas referidos a alteración genital. Si la madre acepta el examen y colabora, la probabilidad de lograr que la paciente tenga una actitud semejante es mayor. También conviene mostrarle el material y hacerla jugar con los elementos no esterilizados. Si se trata de una niña menor a tres años, pedimos a la madre que se siente en el borde de la mesa de exploración, con la niña sostenida sobre su falda y manteniendo con ambas manos las piernas abiertas de la niña. Si es mayor, la podremos acostar en la mesa de exploración con las piernas sostenidas en las pierneras, la madre permanecerá próxima a su cabecera jugando con la paciente. Tranquiliza a la niña si se le hace participar en el examen entreabriendo la vulva con sus manos. La consulta cambia si la paciente es una adolescente. A ella le preocupa sobre manera presentar su cuerpo. De ahí la importancia de informar a ella la necesidad del examen. El que jamás debe obviarse y por el contrario ha de ser minucioso. Escucharemos a la adolescente todas las dudas que le preocupa y le daremos respuesta una a una. Se precisarán el peso y la talla, se valorará el ritmo de crecimiento y se expondrán las curvas. Se pedirá la edad ósea cuando veamos una alteración en el ritmo normal de algunas de ellas. Se evaluará asimismo la aparición de los caracteres sexuales secundarios: mamas, vello pubiano, vello axilar y sudoración y se los clasificará según las tablas de Tanner. No se debe dejar de efectuar la palpación superficial y profunda del abdomen. La inspección de los genitales externos será de regla; en cambio, la exploración ginecológica puede postergarse si la patología no lo exige. La inspección de la vulva se realiza entreabriendo ambos labios menores en forma de alas de mariposa.

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Auxiliares de Diagnóstico Si es el caso la exploración abdominorrectal y el examen rectovaginal, se dejará para el ginecólogo. Vaginoscopia. Es un método que en manos entrenadas no produce dolor. Se introduce la óptica con el mandril colocado por el orificio himeneal, se retira el mandril y se conecta la luz. Permite la observación directa de las paredes vaginales, fondos de saco, cuello uterino, recolección de material mediante pipetas apropiadas, cuerpos extraños, etc. En general se efectúa sin anestesia. Sus indicaciones son flujo serohemático o rebelde al tratamiento, malformaciones bajas, patología del cuello uterino, cuerpo extraño, etc. Laparoscopia. Tiene indicaciones precisas y es considerada una medida de excepción. Se practica en quirófano y bajo anestesia. Este método permite la observación directa de los genitales internos (útero, ovarios, trompas) y mediante una pinza apropiada tomar biopsia de ovario. Se la indica en malformaciones, amenorreas graves ováricas, patología anexial en estudio, etc. Ecografía. Sirve para detectar tumores abdominales pelvianos en la infancia y patología de la gestación. Bacteriología. La infección genital baja es motivo frecuente de consulta en ginecología infanto–juvenil. La identificación del germen y el medio en que se desarrolla (presencia de estrógenos, acidez) son fundamentales para orientar la terapéutica. Por ello hay que conocer la metodología de recolección y los estudios bacteriológicos a nuestro alcance. Metodología de recolección. Se entreabren los labios menores y se introduce la pipeta o el hisopo estéril en la vagina cuidando de no contaminarlo por arrastre con la secreción del introito. Examen en freso. Se introduce una pipeta estéril en la vagina y se extrae material extendiéndole sobra un porta-objetos. Se lo observa directamente al microscopio con una gota de solución fisiológica. Cultivos. Con hisopo estéril se introduce en la vagina y se lo transporta en medio de Stuart. El laboratorio cultivará en medio apropiado y efectuará el antibiograma correspondiente.

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Bacterioscopia. Se extiende sobre un porta-objetos y se colorea con el método de Gram para identificar el germen. Determinación del pH vaginal. El bacilo de Doderlein desdobla la glucosa vaginal en ácido láctico acidificando el medio a un pH de 4 a 4,5. Al medir la acidez vaginal sabremos el grado de defensa que posee la mucosa. Test de Gram. Para detección de oxiuros en el ano y la región perianal. La hembra del parásito emigra del ano y se introduce en la vagina, donde deposita sus huevos, al tiempo que arrastra sobre su cuerpo los colibacilos ocasionando las vulvoganitis asociadas, caracterizadas por leucorrea y prurito anal. Métodos Hormonales. El método se ve obligado en distintas situaciones (pubertad precoz, hemorragias genitales, retrasos puberales, alteraciones del ciclo, amenorreas, etc.), a efectuar estudios hormonales para investigar el estado del eje hipotálamo-ovárico. En la niña y la adolescente se utilizan los mismos estudios que en la mujer adulta, pero hay que adecuar los resultados y la secuencia en que se solicitan según la edad del caso. Para el estudio de la función ovárica utilizamos el examen físico con la aparición y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, que es la respuesta de los efectores a los estímulos producidos por las hormonas endógenas. Recurrimos al laboratorio para medir estrógenos totales (orina de 24 horas) y el urocitograma. El primero nos da una idea exacta de todos los estrógenos que el ovario produce en un día y el segundo es útil para hacerlo en forma seriada y tener la secuencia cíclica del funcionamiento ovárico. El urocitograma se basa en que la porción uretrotrigonal del aparato urinario tiene el mismo origen embrionario que la vagina y está sometida a las mismas influencias hormonales. Sufre un poco de exfoliación, que ha sido utilizado para la citología del sedimento urinario, presenta variaciones con el ciclo paralelas al extendido vaginal. Se emplea la primera orina de la mañana obtenida por micción espontánea. Se centrifuga y con el sedimento se hace un extendido que se colorea. De acuerdo con el porcentaje de células (superficiales, basófilas, eosinsófilas, intermedias o parabasales) que se encuentran en el extendido se sabrá el nivel de estimulación estrogénica.

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El estado de la función hipotálamo-hipofisaria se puede valuar desde el punto de vista morfológico y funcional. Para el primero solicitamos una radiografía simple bien centrada de la silla turca. Si esta nos hace sospechar una patología intracelar, completamos el estudio con una tomografía. Desde el punto de vista funcional podemos solicitar la determinación de gonadotrofinas. Estas pueden ser en orinas de 24 horas por el método biológico (FSH y LH juntas) o en plasma por el método radioinmunológico (en este caso medidos LH-FSH y prolactina por separado). El estudio funcional del hipotálamo y de la hipófisis lo podemos hacer administrando citrato de clomifeno o estimulando directamente a la glándula con hormonas hipotalámicas por vía endovenosa. Finalmente, para determinar la integridad del eje mencionado nos interesa el diagnóstico de ovulación. Se dispone con ese fin del método biológico de la temperatura basal, que muestra la acción termogénica de la progesterona sobre el hipotálamo. Se toma la temperatura rectal, luego de 6 horas de reposo, con la paciente aún en estado horizontal. La temperatura de cada día se anota en un cuadro y se verá en qué fase se mantiene por debajo de 37 grados centígrados, en la ovulación desciende, se vuelve a elevar por arriba de 37,2 grados centígrados durante la segunda fase y se mantiene durante 13 días para descender con la menstruación. El otro método es bioquímico y se basa en la determinación de pregnandiol (catabolito inactivo de la progesterona) en orina de 24 horas. En la primera mitad del ciclo lo encontraremos en pequeñas cantidades, pero en la segunda mitad del ciclo bifásico y en la orina de la mujer grávida alcanza valores importantes. En la actualidad se cuenta con un método más exacto y es la determinación de progesterona plasmática. Se concluye el examen físico, investigando la presencia de Dismenorrea o dolor menstrual, si este se presenta desde la primera menstruación se denomina primario; si lo hace después secundario. Si tiene compromiso orgánico (anexitis, tumoración, endometriosis, etc.), asociado se llama dismenorrea orgánica; si participa solo el sistema nervioso vegetativo y el estado de reacción psíquica, se llamará funcional. Con cierta frecuencia, en algunas lactantes se observa a veces adherencias de los labios menores, con oclusión del orificio vaginal. Se le conoce a esta alteración con el nombre de coalescencia de Ninfas o Sinequía en los labios.

11 SEMIOLOGÍA DEL APARATO MúSCULOESQUELÉTICO

Capítulo 11. Semiología del aparato músculoesquelético 11.1. Concepto Es el conjunto de signos y síntomas por medio de los cuales se llega al diagnóstico de los síndromes y enfermedades musculo-esqueléticas.

11.2. Relaciones constitutivas características de los niños: • Tienen una cabeza y un tronco desproporcionadamente grandes con respecto a sus miembros, que son muy cortos. • El abdomen es particularmente grande en relación con el tórax, que no está muy desarrollado. • La cintura escapular también es estrecha y mal desarrollada. • La columna vertebral es recta en el niño pequeño, y con el crecimiento va insinuando las curvaturas que caracterizan el raquis del adulto. • Los miembros inferiores, son muy gruesos en su raíz y se estrechan progresivamente hacia su extremo distal, adoptando una actitud en flexión. • El pie es regordete y suculento; los arcos apenas se insinúan, y en su extremo distal asoman los dedos cortos y pequeños. • El niño recién nacido presenta sus caderas y rodillas en flexión. Las rodillas están orientadas hacia fuera y las puntas de los pies hacia dentro. Tanto el fémur como la tibia presentan una curvatura de convexidad externa. Al año de edad cuando el niño empieza a caminar, suele presentar un varismo de rodillas (angulación interna), llamado Genu varum fisiológico y un valguismo del pie (angulación externa del pie con respecto a la pierna) que se denomina pie valgo fisiológico. A los 3 años los miembros inferiores son rectos, el valgismo del pie está corregido y las puntas de ambos pies se encuentran orientadas hacia delante. PEDRO DÁVILA TAPIA

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A partir de entonces se insinuó poco a poco un valguismo (angulación externa) de las rodillas que alcanza un punto máximo a los 6 años y que es más notorio en las niñas (genu valgo fisiológico). Ese valguismo se atenúa con el crecimiento hasta la pubertad. El crecimiento constante y progresivo, tiene dos picos importantes: el llamado brote de crecimiento medio, entre los 5 y los 7 años, y el de la pubertad, mucho más intenso que aquel, que lleva al desarrollo y maduración del individuo, entre los 12 y 15 años (desde los 11 años en las niñas). El crecimiento se completa entre los 17 y 18 años, periodo en que se sueldan los últimos cartílagos de conjunción.

11.3. Variaciones fisiológicas Son muchas las variedades posicionales de los miembros que exageran la actitud estrictamente normal de un niño, las que tienden a corregirse de manera espontánea con el crecimiento. Esas actitudes particulares que se encuentran en la periferia de la franja en que se representa la salud, pero dentro de ella, reciben el nombre de variaciones fisiológicas, las más frecuentes son: Genu varum fisiológico, acentuado o persistente (genu varum constitucional). Es la angulación interna de la rodilla, fisiológico en las primeras etapas de la niñez. Ese rarismo se produce a expensas de la metáfisis superior de la tibia y no obedece a ninguna causa hormonal, metabólica, degenerativa o infecciosa. En algunos niños es muy acentuado (piernas en paréntesis) y en ocasiones persiste durante mucho tiempo. Si bien la angulación, aun en los casos exagerados, tiende a corregirse espontáneamente, algunas veces hay que recurrir a sencillas medidas terapéuticas para acelerar el proceso. Genu valgum fisiológico, acentuado o precoz (genu valgum constitucional). Es la desviación de la rodilla en angulación externa, el cual es fisiológico hasta los 6 años de edad. Ese valguismo tiene lugar a expensas de la metáfisis inferior del fémur y en algunos casos en moderado o exageradamente acentuado (piernas en X). Otras veces el genu valgum es de aparición precoz y constituye la manifestación local de una lasitud ligamentaria generalizada. En estos casos el niño presenta un valguismo exagerado de ambos pies, lordosis pronunciada, vientre globuloso y articulaciones flexibles y de movili288

Sinopsis de Semiología Pediátrica

dad exagerada. Son niños flácidos, como de goma, pero esa flacidez no obedece a ninguna patología y se va corrigiendo con el tiempo, con lo que el niño adquiere mayor solidez. En algunos casos el valguismo de las rodillas tiende a acentuarse por el exagerado valguismo de los pies. Para mantener el equilibrio estos niños tienden a aumentar el área de sustentación separando los pies y acercando las rodillas. Por todo ello se recurre a veces a métodos correctores. Rotación femoral externa. Cuando comienzan a caminar, algunos niños presentan una torsión del pie hacia fuera, lo cual da la sensación de que al desplazarse arrastraran todo el miembro. Esa actitud se debe a una rotación del fémur a nivel del cuello, de manera que el miembro en conjunto está rotado hacia fuera. Como el proceso suele ser unilateral resulta más extensible y crea no poca zozobra entre los familiares. Sin embargo, la desviación se corrige espontáneamente con el crecimiento. Rotación tibial interna. En niños pequeños puede observarse una torsión del pie hacia dentro, por lo general unilateral. Eso se debe a la rotación de la tibia que ha girado hacia dentro como un tirabuzón. Colocando el miembro en posición normal con la rodilla al cenit, se puede comprobar que el centro del tobillo, y por ende el eje del pie, están orientados hacia dentro. Esta variación fisiológica también se corrige espontáneamente en la mayoría de los casos. Rotación femoral interna. Se observa en niños mayores, cerca de la pubertad y suele ser bilateral. Se debe a una rotación femoral a nivel del cuello por la cual todo el miembro está rotado hacia dentro. En general se corrige espontáneamente, aunque hay que evitar que estos niños adopten actitudes viciosas que puedan exagerar la rotación interna, como sentarse en cuclillas con las rodillas juntas y los pies separados. En los recién nacidos es común que el pie adopte actitudes viciosas que reproducen la posición que ocupaba dentro del útero materno. Así es habitual ver pies en aducción (metatarso varo fisiológico), o sea, con el eje longitudinal levemente quebrado hacia dentro; pies supinados, con las plantas orientadas hacia dentro, enfrentándose entre sí; pie talo-valgo en flexión dorsal exagerada, que en ocasiones permite que el dorso esté en contacto con la cara anterior de la pierna, etc.

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En todos estos casos se intentará llevar el pie a su posición normal. Bastará lograrlo para que se considere justificadamente que es un vicio posicional de rápida corrección espontánea. Ese cuidado deberá ser extremado, sobre todo en los pies en varo (ángulo hacia dentro), como el pie aducto y el pie supinado, para no pasar por alto al pie bot, malformación congénita muy frecuente y posible de tratamiento precoz. Pie plano valgo. Se considera fisiológico y normal hasta los dos años y medio. A veces es muy acentuado; otras persiste después de esa edad. Se evidencia viendo al niño de atrás en posición de pie y trazando los ejes de la pierna y del calcáneo, los que configuran un ángulo externo, a diferencia del adulto en quien forman un ángulo interno. Si el valguismo del pie es muy acentuado, se recurrirá a modificaciones en el calzado para corregirlo. Por lo general no es necesario tomar medidas antes de los dos años y medio.

11.4. Semiología ortopédica Ortopedia Es la rama de la medicina que estudia las afecciones que afectan la estática y el movimiento. El término ortopedia fue propuesto por Nicolás Andry quien, en 1747, propuso tal nombre para englobar el estudio de las malformaciones esqueléticas en los niños. 11.4.1. Anamnesis Interrogatorio. En una supuesta afección ortopédica, la madre consulta por los siguientes motivos: Porque el niño presenta una anomalía evidente desde el nacimiento. Es decir por una manifestación congénita visible (las otras habrá que buscarlas). Porque el niño presenta una actitud especial, ya sea porque, según la madre, “se para mal”, “camina mal”, “tuerce el pie”, “tiene un hombro más bajo que el otro”, “tuerce su columna”, etc. Es decir porque presenta una alteración estática. Se recordará al respecto las actitudes según las edades, que pueden estar exageradas en muchos niños normales (variaciones fisiológicas).

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Porque el niño sufrió un traumatismo y presenta o no impotencia funcional, dolor, crepitación o una tumefacción o hematoma visible. En la infancia no siempre existe el antecedente de un golpe o de una caída en los traumatismos óseos y el pediatra, frente a una claudicación o dolor localizado, debe pensar en ella y solicitar una radiografía. Porque presenta dolor en un miembro o a lo largo de la columna. Prácticamente todas las afecciones ortopédicas adquiridas cursan con dolor. No lo presentan algunos tumores óseos benignos. Las afecciones más dolorosas son, incuestionablemente, las traumáticas (fracturas, esguinces, hemartrosis hematógena aguda y la epifisiólisis aguda). Porque presenta una tumefacción en un miembro, caliente o no, rubicunda o no. Muchas afecciones adquiridas cursan con una tumefacción localizada o difusa, de un miembro (de la pelvis, caja torácica, cráneo o columna), desde una celulitis (flemón, absceso) o hematoma profundo hasta una osteomielitis, un hematoma fructurario o un tumor óseo. Las lesiones articulares por lo general traen una tumefacción de toda la articulación, ya sea fría (tumor blanco de rodilla, hemartrosis traumática, esguince) o caliente (artritis y osteoartritis aguda). Porque el niño claudica, casi todas las afecciones ortopédicas adquiridas (y varias de las congénitas) traen claudicación, entendida esta como una limitación de los movimientos. Esta limitación es causada a veces por la claudicación de la función articular, otras por disminución de la motilidad (movilidad activa) de causa muscular o nerviosa, y muchas veces por dolor. Pero sea por una u otra causa, en general está presente, se la visualiza en la inspección del paciente y se la confirma en la palpación del miembro y en la investigación de la movilidad activa y pasiva. Como en todas las afecciones de nuestra economía el médico deberá preguntar a la madre, por orden, lo siguiente: ¿Desde cuándo empezó la enfermedad? ¿El comienzo de su enfermedad fue brusco o insidioso? ¿Qué fue lo primero que advirtió? Es decir, ¿cuál fue el primer signo o síntoma de su enfermedad?: una tumefacción dolorosa, una inflamación local, un hematoma, una limitación de movimientos, etc. PEDRO DÁVILA TAPIA

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¿Qué otros signos o síntomas se agregaron después? Nos referimos a signos o síntomas nuevos, tanto locales como generales (malestar, fiebre, dolores alejados, etc.). ¿Cómo está en este momento? Es decir cuál es la impresión de la madre con respecto a su enfermedad y si ella considera que está mejor, igual o peor, todo lo que nos pueda dar un índice de la evolución del proceso. 11.4.2. Examen físico Inspección: Varía según se trata de un lactante o de un niño mayor. Al lactante se lo inspeccionará desnudo y acostado, observando la movilidad, la presencia de anomalías o alteraciones y si padece una impotencia motriz o cualquier tipo de limitación. Sabido es que el lactante tiene sus miembros en flexión y en constante movimiento, motivo por el cual llamará la atención del observador cualquier limitación (ejemplo, el brazo caído a un costado del cuerpo en una parálisis obstétrica, afección del hombro o pronación dolorosa por subluxación de la cabeza del radio). Se observará en el lactante la posición de la cabeza y su orientación (por ejemplo: la orientación es siempre al mismo lado en la tortícolis congénita), la asimetría craneana, la presencia de tumefacciones, articulares o no, la disposición de los pliegues en ambos muslos y su correlación (la asimetría de pliegues puede ser causada por el acortamiento de uno de los miembros y es un signo que suele hallarse en la displacía de la cadera). El niño mayor debe ser examinado, sentado y acostado. De pie. Se observará primero la conformación física, la talla (si corresponde o no a la edad) y la proporción de la cabeza, tronco y extremidades entre sí. Luego, si presenta una anomalía visible o alguna actitud especial, si existe alguna angulación patológica de los miembros, etc. Se recordarán los términos semiológicos y su significado: Varismo: Angulación hacia dentro. Valguismo: Angulación hacia fuera. Abducción: Separación del miembro hacia fuera.

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Aducción: Aproximación del miembro hacia dentro. Pronación: Movimiento que lleva a la mano a una posición con la palma hacia abajo y al pie con la planta hacia fuera. Supinación: Movimiento que lleva a la mano con la palma hacia arriba y al pie con la planta hacia dentro. Equinismo: Posición del pie con el talón desplazado hacia arriba (hiperextensión del pie). Huelgan explicar los términos: flexión, extensión y rotación interna o externa. Se observará si un hombro está más bajo que el otro, lo que puede orientar hacia alguna anomalía de la columna vertebral (escoliosis) y si el triángulo de la talla es igual en ambos lados. El triángulo de la talla está formado por el costado del cuerpo y el lado interno del miembro superior. Cualquier asimetría presupone una desviación lateral de la columna. Escoliosis: Desviación lateral de la columna. Lordosis: Posición de la columna en hiperextensión. Cifosis: Acentuación de la curvatura dorsal. La cifosis muy exagerada recibe el nombre de giba. Se comprobará también si ambas crestas ilíacas están a la misma altura para descartar una simetría de los miembros inferiores. Antes de hacer caminar al paciente se investigará el signo de Trendelenburg, que consiste en verificar la inclinación de la pelvis al pararse sobre uno de los miembros. Normalmente, la contractura de los glúteos hace que la pelvis se incline hacia el lado que se apoya. Por el contrario, en la mayoría de las afecciones de la cadera, el apoyarse sobre el lado enfermo, la pelvis desciende hacia el lado contrario (por insuficiencia de los músculos glúteos). Caminando: viendo caminar a un niño se observará si su paso es vacilante (como lo es normalmente en las primeras etapas de la vida) o firme, si se acentúan las angulaciones de los miembros, si inclina su cuerpo hacia un lado, si tuerce el pie hacia dentro o hacia fuera, etc. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Cuando la impotencia motriz (claudicación) del miembro es ostensible, se dice que el niño cojea. Casi todas las afecciones de la cadera provocan cojera. En la luxación congénita no tratada al niño camina tardíamente (después del año y medio) y lo hace cojeando. En la coxalgia (tuberculosis de la cadera) es uno de los signos precoces, con la característica de que el miembro afectado se apoya apenas con la punta del pie y firmemente el otro. Hay cojera en la osteoartritis de la cadera, en la osteocondrosis de la epífisis superior del fémur (enfermedad de Legg-Calvé y Perthes), en la epifisiólisis (coxa vara del adolescente) y en cualquier proceso que afecte en mayor o menor grado a la articulación. A veces la claudicación es bilateral (por ejemplo: en la luxación congénita bilateral de cadera). En esos casos el niño tiene marcha de pato, ya que claudica y se inclina hacia ambos lados al andar. En las afecciones de la rodilla que no permite el libre accionar de la articulación también suele haber claudicación visible. En muchas afecciones adquiridas del pie (procesos que afectan al calcáneo o los huesos del tarso), el niño suele caminar en punta de pie o a pequeños saltos. Las afecciones musculares y nerviosas del miembro inferior provocan claudicación. La más típica es la que se debe a una secuela de poliomielitis con atrofia del músculo tibial anterior: al caminar, el niño pisa con la punta del pie, luego apoya toda la planta, lleva la rodilla en recurvatum (hiperextensión), e inclina el tronco hacia ese lado. Sentado: Se inspeccionarán las curvaturas de la columna (y si esta presenta alguna inclinación lateral), la altura de las crestas ilíacas, alguna anomalía visible, etc. Acostado: La inspección debe completarse con el niño acostado, en quien se podrá observar mejor la presencia de tumefacciones, articulares o no, de una zona congestiva (rubor), un hematoma, una red venosa acentuada, adenopatías visibles, etc. 11.4.3. Palpación Primero se efectúa palpación superficial y después palpación profunda de todo el miembro afectado (u otra región enferma: tórax, pelvis, columna, etc.) con el objeto de reconocer alguna tumefacción, comprobar si el miembro o la zona afecta está más caliente, percibir alguna 294

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crepitación, descubrir la existencia de adenopatías, etc. La palpación, además, provoca o exacerba el dolor y ese es un dato importante para orientar el diagnóstico. En la osteomielitis hematógena aguda el dolor metafisario es tan exquisito que se exacerba a veces con la presión de un solo dedo. Lo mismo sucede con las lesiones traumáticas (esguinces, fracturas), en las que el dolor se acompaña a veces de signos locales como hematoma y crepitación al tacto. La columna será explorada minuciosamente palpando las apófisis espinosas para descubrir una desviación, algún punto doloroso, etc. Se palparán así mismo (en posición de pie y sentado) las crestas ilíacas para verificar que estén al mismo nivel. En el examen del tórax se presionará cada hemitórax con ambas manos, comprobando su elasticidad y provocando dolor en los procesos que afectan las costillas o el esternón, cuyos recorridos se seguirán cuidadosamente con los dedos tratando de descubrir alguna tumefacción, crepitación o exacerbación del dolor. 11.4.4. Movilidad pasiva Es la que investiga el estado de las articulaciones mediante las maniobras del examinador, que trata de reproducir los movimientos de cada una de ellas en forma pasiva. Una articulación enferma, con aumento del contenido articular (sea líquido sinovial, sangre, pus, fungosidad, etc.), es decir, con síndrome de “lleno articular”, adopta una actitud especial, que siempre es la misma para esa articulación, cualquiera que sea la afección (ley de Bonnet). Así, para la articulación de la cadera, la actitud de lleno articular es de abducción, flexión y rotación externa; para la rodilla, de flexión y leve rotación interna; para el hombro, de abducción, y para el codo de flexión y pronación. Esto hay que tenerlo en cuenta al observar una articulación, así como también si se halla tumefacta, roja y caliente. Cuando el examinador explora los movimientos de las articulaciones debe recordar los que son propios de cada una.

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La cadera es la articulación que con más frecuencia se enferma; se ha de explorar la flexión, extensión, aducción y abducción y las rotaciones interna y externa. Para efectuar la abducción se flexionan ambas caderas y rodillas, luego, tomando firmemente las rodillas con ambas manos, se las separa tratando de llevarlas al plano de la cama, lo que a veces se consigue en niños hipotónicos, aunque por lo general se detienen a unos 15 o 20 grados de aquél. En ocasiones se traba de un lado y no puede proseguir (signo de abducción forzada positivo, en la luxación congénita de cadera). La rotación interna y externa de la cadera se efectúa girando la rodilla hacia fuera y hacia dentro mientras mantenemos un dedo de la otra mano en la espina ilíaca anterosuperior. Si esta no excursiona con los movimientos del fémur habrá una limitación articular (ya que el coxal se mueve junto con el fémur). Un signo de capital importancia para descartar la displacía de cadera (luxación congénita) en un recién nacido es el signo de Ortolani, que se consigue llevando la cadera en flexión, abducción y rotación interna para provocar el escape de la cabeza del fémur fuera de la cavidad cotiloidea (signo de resalto o escalón). Si bien este no es patognomónico obliga a una inmediata radiografía de ambas caderas. Los movimientos de la rodilla son de extensión y flexión. Se intentará efectuar movimientos de lateralidad para ver si la articulación “bosteza” o aparece dolor (lesión de ligamentos laterales). El tobillo se explorará la flexión, extensión, rotaciones y pronosupinación del pie; en el hombro, la flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones; en el codo, la flexión, extensión y pronosupinación y en la muñeca, la flexión, extensión y movimientos de lateralidad. En el cuello y la columna se explorarán mediante movimientos de flexión, extensión lateralidad y rotación. De esa manera el explorador habrá comprobado el estado de las articulaciones y si están libres o presentan alguna limitación. Procesos vinculados con una articulación que traen limitación de movimientos: Afeccione congénita. Luxaciones y pre luxaciones, genu recurvatum pie bot (pie equino-varo congénito), etc. 296

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Infecciones agudas. Artritis y osteoartritis agudas. Tuberculosis ostearticular. Osteocondrosis epifisiarias. Epifisiólisis agudas y crónicas. Tumores y quistes en relación con la articulación. 11.4.5. Movilidad activa Observamos los movimientos voluntarios de los miembros, cuello y tronco para investigar la existencia de problemas neuromusculares. A veces los movimientos activos están limitados por el dolor óseo y articular o por procesos vecinos que provocan infiltración o edema muscular (por ejemplo: hematomas profundos, edema muscular por osteomielitis aguda, etc.). Esto debe ser tenido en cuenta por el examinador antes de rotular como de origen muscular o nervioso en una supuesta impotencia motriz. Observar en posición de pie o sentado los movimientos del cuello y del tronco y, con el niño acostado, los movimientos de los miembros superiores e inferiores. En el lactante y en los niños muy pequeños debemos observar la movilidad activa espontánea, la cual en ocasiones se estimula haciendo cosquillas en el pie o acercando el niño a la madre para que mueva sus brazos. 11.4.6. Exámenes complementarios Radiología: Un medio de diagnóstico fundamental en ortopedia, es sin lugar a dudas la radiología. Ante la menor sospecha de una afección ortopédica y frente a cualquier duda, la radiografía ósea puede aclarar el diagnóstico. A veces (excepto en algunos traumatismos óseos, tumores, quistes, ciertas afecciones congénitas), se hace necesario obtener una radiografía del miembro sano para compararla con la del lado afectado. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Por lo general se requiere un buen par radiológico en dos incidencias (preferentemente un frente y un perfil). La tomografía es de empleo excepcional en ortopedia. En la exploración de una articulación es preciso a veces recurrir a una artrografía, que consiste en obtener placas radiográficas luego de la inyección intraarticular de 1-2 ml de sustancia radiopaca (se utiliza sobre todo en afecciones de la cadera y menos frecuentemente en afecciones de rodilla y hombro). Menos común es el empleo de la arteriografía (inyección intrarterial de medio de contraste) en patología ósea, aunque en raras ocasiones se la utiliza en algunos tumores óseos para delimitar su superficie. Observar una radiografía ósea requiere cierto grado de adiestramiento. Es necesario ver muchas placas para familiarizarse con las características esenciales de la radiografía del esqueleto: los límites y la configuración ósea, la continuidad y disposición de los núcleos de osificación de las epífisis, el cartílago de crecimiento, el grado de calcificación, etc. Solo así se estará capacitado para detectar alguna anomalía que lleve a un diagnóstico de certeza. Signos radiológicos más frecuentes. Sintéticamente apuntaremos los signos radiológicos más comunes en los grandes síndromes osteoarticulares de la infancia. Traumatismos. Interrupción de la línea perióstica (solución de continuidad). Línea de fisura o fractura. Ambulación o rotación de los fragmentos óseos (una de las características de las fracturas en los niños es la quebrada en “tallo verde”). Aparición del callo óseo (calcificación extra ósea generalmente exuberante de la infancia). Infección ósea. Aumento de las sombras de densidad muscular (signo muy precoz: el músculo tiene una densidad mayor que la grasa; al edematizarse por estar próximo al hueso aumento su espesor). Enrarecimiento o descalcificación. Imágenes lacunares. Calcificación perióstica (involucro). Secuestros. Tuberculosis ostearticular. Pellizco articular (estrechamiento del espacio articular: signo precoz y fundamental).

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Osteocondrosis. Engrosamiento de partes blandas por edema. Ensanchamiento del espacio articular. Aplanamiento de la epífisis con condensación. Luego, fragmentación del núcleo y nueva trabeculación ósea. Tumor benigno. Conservación de la línea perióstica. Imágenes lacunares e hipercalcificación. Expansión ósea. Tumor maligno. Interrupción de la línea perióstica. Imágenes lacunares. Calcificación extraósea. Triángulo de Codman (hiperplasia perióstica en el lugar de la ruptura del periostio). Espículas radiales. Calcificación perióstica en catáfilas de cebolla. 11.4.7. Exploración radiológica de la cadera Siendo la cadera la articulación que con más frecuencia se halla afectada es importante señalar ciertas características radiológicas del niño normal, así como también algunas técnicas de exploración. En el niño pequeño el hueso ilíaco se halla separado del isquiopubiano (la unión de ambos forma el hueso coxal) por un cartílago, denominado en Y. Las ramas iliopubiana e isquiopubiano se acercan como una pinza, sin ponerse en contacto. El techo de la cavidad cotiloidea presenta una inclinación de 20 a 50 grados con respecto a la horizontal (una angulación mayor es índice de un cotilo poco profundo y, por lo tanto, insuficiente para retener la cabeza femoral). La epífisis superior del fémur (cabeza femoral) es totalmente cartilaginosa en los primeros meses de vida. Su núcleo de osificación aparece a los 5-6 meses y aumenta de tamaño hasta que toda la cabeza está osificada (alrededor de los 5 años). La epífisis femoral está separada de la diáfisis por el cartílago de crecimiento, que suele ser delgado y lineal. El cuello del fémur tiene una angulación de 15-20 grados con respecto a la horizontal. Asimismo está en ligera anteversión, es decir, en leve inclinación hacia delante con respecto al plano frontal. El borde interno del fémur se continúa con el borde superior del agujero obturador como un arco perfecto (línea de Sentón). Cuando esta línea se quiebra es porque el fémur se ha desplazado (uno de los signos de luxación de la cadera, aunque se observa en otras afecciones).

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Para determinar si la ubicación de la cabeza femoral es la correcta, se trazan las llamadas líneas de Ombredonne: La vertical por la caja cotiloidea, que es el punto más externo del techo del cotilo y la horizontal por el cartílago en Y se determinan así cuatro cuadrantes. Normalmente el núcleo de osificación de la cabeza femoral debe ocupar el cuadrante inferointerno (en la luxación el núcleo ocupa el cuadrante superoexterno). Para explorar radiológicamente la cadera en el recién nacido (cuando aún no ha aparecido el núcleo de osificación de la cabeza), se recurre a técnicas especiales como la de von Rosen, que consiste en colocar los miembros inferiores en ángulo de 45 grados (90 grados entre sí). Prolongando en la placa así obtenida el eje de ambos fémures deben rozar la ceja cotiloidea, la espina ilíaca anterosuperior y unirse entre sí en el centro de la columna lumbar. 11.4.8. Exámenes de laboratorio Aporta pocos datos, por lo general, en las afecciones ortopédicas. El calcio y el fósforo de la sangre podrán sufrir variaciones en relación con procesos metabólicos o endócrinos. Las fosfatasas aumentan significativamente en algunos tumores malignos (osteosarcoma). El hemograma y la eitrosedimentación estarán alterados en las infecciones osteoarticulares agudas y en los tumores malignos. En el resto de las afecciones ortopédicas habitualmente no se modifican sus valores. En las infecciones agudas (osteomielitis hematógenas agudas, artritis aguda) habrá una fuerte leucocitosis de predominio neutrófilo. En las tuberculosis óseas se constatará la habitual disociación linfomonocítica. Algunos tumores malignos (sarcoma de Ewing) cursan con leucocitos con viraje a la izquierda, que obliga a un diagnóstico diferencial con la osteomielitis. El granuloma eosinófilo puede provocar el aumento de eosinófilos en la sangre. La anemia es la característica de las infecciones agudas y crónicas y de los tumores malignos. La proteinuria de Bence-Jones no se observa en la infancia, ya que es un signo de mieloma, tumor de la edad adulta. En el resto de las afecciones esqueléticas (malformaciones, alteracio300

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nes estáticas, osteocondrosis, epifisiólisis, quistes y tumores benignos, traumatismo) los datos de laboratorio no revelan anormalidades. 11.4.9. Biopsia Muchas veces, en el diagnóstico de las afecciones musculo-esqueléticas es necesario recurrir a la biopsia. Esta se puede realizar por simple punción o preferentemente, a cielo abierto (es decir, descubriendo la lesión y efectuando una toma de tejido supuestamente patológico para su estudio histológico). La clínica y la radiología suelen ser suficientes para establecer un diagnóstico. Cuando este es dudoso, se recurrirá a la biopsia. Por lo común se emplea en ciertos procesos crónicos (sinovitis, osteomielitis crónicas, tuberculosis, etc.) o tumores, tanto en los malignos como en muchos de los benignos, en los que la radiografía nos da un diagnóstico de aproximación, aunque no de certeza. La biopsia deberá efectuarse siempre ante la sospecha de un tumor maligno. 11.4.10. Centellografía Consiste en la inyección endovenosa de sustancias radiactivas que son captadas por el tejido óseo y luego recogidas para su registro en papel. En él se verá la mayor o menor captación del hueso, los límites de las zonas “frías”, etc. Lesiones que a veces no se visualizan en las radiografías simples pueden ser descubiertas por el centellograma, con lo cual resulta un auxiliar muy útil de diagnóstico.

11.5. Semiología por regiones 11.5.1. Semiología del hombro y cintura escapular El hombro es la articulación de mayor movilidad de nuestra economía y una de las regiones que presenta una variada patología en la infancia. Las malformaciones congénitas son comunes: en las malformaciones de Sprengel, que consiste en una elevación anormal de la escápula, unida a veces con la columna cervical por un puente óseo, el hombro está elevado y la escápula es prominente, con la fosa supra espinosa PEDRO DÁVILA TAPIA

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elevada y protruida y el músculo trapecio muy visible. A pesar de ello, la función del brazo no se halla comprometida. En la escápula alada, el omóplato es muy prominente y hay una limitación de la abducción del brazo, que no puede elevarse por sobre el nivel del hombro. Una o las dos clavículas pueden faltar total o parcialmente (agenesia de clavícula). Al examen se observa la falta de prominencia clavicular, a veces solo de la parte externa. Los hombros se hallan rotados hacia delante. La tracción y eventual ruptura del plexo braquial en el parto provoca una parálisis braquial, generalmente superior (por lesión del deltoides y los músculos rotadores externos del hombro), llamada parálisis de Erb (la inferior o parálisis de Klumpke es más rara). El brazo está caído a lo largo del cuerpo y rotado hacia adentro. El niño solo puede mover la mano y los dedos. A veces la parálisis braquial se asocia con una lesión ósea (desprendimiento epifisario o fractura del extremo superior del húmero), afecciones traumáticas que pueden verse solas y cuya sintomatología es la inmovilidad o impotencia funcional por el dolor y limitación articular. La fractura de la clavícula es muy común en los niños (y sobre todo en los recién nacidos por las maniobras del parto). La tumefacción y el dolor son característicos. La epifisiólisis humeral de causa sifilítica es la que provoca la llama seudoparálisis de Parret, que cursa también con caída del miembro y gran impotencia funcional. La articulación del hombro suele ser asiento de artritis y osteoartritis, afecciones que se presentan con edema y tumefacción local, dolor y fiebre y con acentuada limitación de los movimientos. Por último, el hombro (sobre todo el extremo superior del húmero) se ve afectado por la localización de quistes óseos y tumores benignos y malignos. En los últimos, la tumefacción es notable y progresiva, existe calor local, una red venosa visible y hay gran impotencia funcional.

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11.5.2. Semiología del miembro superior El miembro superior puede faltar por completo (amielia), ser más corto (micromielia) o estar reemplazado por unas protuberancias en forma de aletas (focomielia). Una extremidad o parte de ella (a veces se observan en la piel nevos telangiectásicos, a veces nódulos varicosos superficiales o profundos y erupciones herpéticas con vesiculillas de contenido acuoso o hemorrágico). Una malformación de relativa frecuencia es la sinostosis radiocubital (fusión del radio y del cúbito por lo general en su extremo superior). La lesión suele ser bilateral. El antebrazo, algo hipotrófico y adelgazado, se encuentra fijo en pronación. Los movimientos de pronosupinación son imposibles de realizar. Pueden verse agenesias del radio que provocan la llamada mano zamba. En la mano, las malformaciones congénitas son variadas. Sindactilia es la adherencia de dos o más dedos (en especial el tercero y cuarto dedos). Puede tratarse de una fusión de piel y partes blandas solamente o de una fusión ósea (de las terceras falanges por lo general). La presencia de dedos supernumerarios se denomina polidactilia (generalmente una hexadactilia). Suele ser de presensación familiar y se la ve aislada o formando parte de degeneraciones múltiples. El pulgar o el meñique pueden estar bifurcados o duplicados, pero es rara la duplicación de los dedos intermedios. En ocasiones se observa junto con la duplicación de un dedo la fusión de otros (polisindactilia), dedos de las manos (o de los pies) pueden faltar (adactilia). Generalmente falta el pulgar o el meñique, cuando está ausente algún dedo intermedio los restantes son a menudo hipoplásicos y se hallan adheridos entre sí (mano hendida). Si la hendidura de la mano llega al metacarpo o al carpo, la mano toma el aspecto de “pinza de langosta”. Los traumatismos del miembro superior son muy frecuentes. Las fracturas más comunes son las de las diáfisis humeral, la supracondílea y la de los huesos del antebrazo, que adopta el aspecto de dorso de tenedor. En las fracturas se suele observar el hematoma fracturario y a la palpación se percibe una crepitación característica.

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A consecuencia de un tironeamiento del miembro superior desde la mano puede subluxarse la cabeza del radio (pronación dolorosa). El niño se queja de dolor y presenta impotencia funcional, el miembro superior está caído y el antebrazo se halla en pronación. La tuberculosis del codo (por lo general con punto de partida en una osteítis tuberculosa del extremo superior del cúbito que invade la articulación) comienza de manera insidiosa con dolores vagos y sensación de pesadez en el codo. Existe una notable tumefacción de este con limitación de movimientos y atrofia muscular a nivel del brazo. La mano puede ser asiento de flemones y abscesos que cursan con tumefacción, calor, rubor y dolor y que evolucionan hacia la curación o la supuración. Las infecciones de los dedos (panadizos) son muy frecuentes. Más raras son las osteomielitis de las falanges. 11.5.3. Semiología de la cadera La articulación de la cadera, comprometida frecuentemente en los niños presenta una variada patología. Los síntomas de comienzo de la mayor parte de las afecciones son el dolor, a veces referido al ángulo interno de la rodilla o a la columna y la limitación funcional. La más común de las afecciones de la cadera es la llamada Coxitis fugaz (o Sinovitis transitoria), proceso benigno de comienzo brusco. El niño puede tener poca temperatura, se queja de dolor articular y camina con dificultad durante 20 o 30 días, al cabo de los cuales cura. En el recién nacido y en el lactante debe explorarse la articulación para descartar una luxación congénita (displasia de cadera). Ante un signo de Ortolani positivo o dudoso en el recién nacido, debe hacerse un estudio radiológico con la técnica de Von Rosenn u otras. Una asimetría en el trazo de las líneas obliga a adoptar medidas terapéuticas. En el lactante un signo de alerta es la asimetría de los pliegues del muslo. La abducción forzada hace sospechar la luxación porque se traba en el lado afectado. La elevación del trocánter mayor determina que su borde superior esté por encima de la línea de Nélaton (entre la espina ilíaca anterosuperior y el isquión). En la radiografía, al trazar las líneas de Hombreadme, el núcleo de osificación de la cabeza femoral ocupa el cuadrante superoexterno.

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En el niño mayor se sospechará la luxación porque camina más tardíamente, cojea al andar y el signo de Trendelenburg es positivo. La radiografía confirmará el diagnóstico. Una localización frecuente de la osteomielitis en el niño es el cuello del fémur, ya que esta zona metafisaria, rica en vasos y en constante regeneración, actúa como un filtro que detiene al estafilococo dorado, causante del 90% de las osteomielitis. Como el cuello femoral es intraarticular, el proceso se suele convertir rápidamente en una osteoartritis. La sintomatología se presenta en forma brusca con fiebre alta, escalofríos, pulso rápido y dolor en la cadera, calor local y tumefacción difusa. El miembro adopta una posición en ligera flexión, abducción y rotación externa (ley de Bonnet). La radiografía muestra al principio únicamente las sombras de densidad muscular aumentada. Solo después de la tercera semana aparecen las lesiones de destrucción ósea y neoformación perióstica. La osteocondrosis de la cadera (enfermedad de Legg-Calvé y Perther), que cursa con el aplastamiento de la cabeza femoral, aparece preferentemente en los varones entre los 3 a 10 años. El cuadro comienza con dolores, a veces referidos a la rodilla y cojera. El dolor puede ser vago al principio e incluso remitir, para reaparecer después con características más definidas. Al examen físico se observa una contractura en flexión de la cadera y una limitación de los movimientos articulares, sobre todo en la flexión, rotación interna y abducción. La radiografía señala al comienzo un ensanchamiento de la luz articular y luego pone de manifiesto el aplastamiento de la cabeza del fémur en “gorra vasca”, el aumento de su densidad y la posterior fragmentación por penetración de las lengüetas conjuntivas. En la epifisiólisis de la cabeza del fémur (coxavara del adolescente), la sintomatología suele ser vaga e imprecisa al comienzo de la enfermedad: dolores en la región inguinal, muslo y rodilla, cansancio rápido y cojera, todo lo cual se prolonga durante semanas o meses. Luego PEDRO DÁVILA TAPIA

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aparece el acortamiento del miembro a veces con fuertes dolores en la cadera y el enfermo ya no puede estar en pie. Al comienzo se comprueba un miembro más corto en hiperextensión, aducción y rotación externa. La rotación interna está limitada, lo mismo que la abducción y la flexión. El signo de Trendelenburg es positivo. El paciente adopta posturas o posiciones viciosas: al sentarse cruza la pierna del lado afectado por detrás del miembro sano con el pie en rotación externa y lo mismo hace al arrodillarse. Al inclinarse, estando de pie, esboza una reverencia ya que el miembro afectado se desplaza hacia atrás y adentro. La radiografía señala el desplazamiento de la cabeza hacia abajo y atrás. En ocasiones la afección es de comienzo brusco (epifisiólisis aguda). Después de una caída el paciente se queja de dolor, comprobándose el trocánter elevado y el miembro inferior en rotación externa, lo que hace pensar en una fractura del cuello del fémur. La coxalgia (tuberculosis de cadera), que afecta a los niños entre los 8 a 12 años, comienza insidiosamente, a veces con dolor, en el lado interno de la rodilla, cuya explicación no es clara. El paso es ligeramente cojeante y si se tiene de pie un rato al paciente, este adelanta su miembro enfermo apoyando la punta del pie. El miembro se coloca en flexión abducción y rotación externa y a la palpación de la raíz del muslo se percibe empastamiento, adenitis ilíaca e hipotonía glútea. La radiografía muestra, como signo infaltable y precoz, el estrechamiento de la luz articular (pellizco articular). La región de la cadera es asiento además de quistes óseos y tumores benignos y malignos. 11.5.4. Semiología del muslo Las malformaciones del fémur no son muy frecuentes. Existe un fémur varo (angulación interna) y un fémur defectuoso con hipoplasia de su extremo superior, que provoca cortedad del miembro y alteraciones en la movilidad de la cadera. El muslo del niño es asiento de celulitis, flemones y abscesos, que cursan con signos físicos (calor, rubor, edema, tumefacción y en ocasiones fiebre). En la raíz del muslo son comunes los adenoflemones consecutivos o adenitis inguinales por lesiones infectadas del miembro. 306

Sinopsis de Semiología Pediátrica

Las fracturas de la diáfisis femoral pueden verse en el nacimiento por maniobras bruscas o en la niñez, generalmente como consecuencia de un fuerte traumatismo directo. 11.5.5. Semiología de la rodilla El dolor de la rodilla no siempre indica una afección de esta ya que muchas veces es referido, especialmente en enfermedades de la cadera y del pie. Son comunes en las zonas metafisarias de los huesos de la rodilla las osteomielitis y los tumores. Como la zona metafisaria no está incluida en la articulación (a diferencia de la cadera), las artritis supuradas secundarias u osteomielitis no son frecuentes. Entre las malformaciones, el genu recurvatum congénito, por lo general bilateral, se caracteriza por hiperextensión de la rodilla, deformidad que no se puede reducir por medios manuales. En la luxación congénita de la rótula esta se luxa sobre el cóndilo externo del fémur cuando el paciente flexiona la rodilla. Se observa en niñas adolescentes con un valguismo de rodilla acentuado y con una pronunciada la lasitud de los ligamentos. En el hueco poplíteo pueden aparecer los llamados quistes poplíteos como una tumoración redondeada, regular y tensa (se vinculan con la porción tendinosa de las inserciones de los músculos gemelo y semimembranoso). La apófisis tibial anterior es asiento de osteocondrosis, muy común en los adolescentes de ambos sexos (enfermedad de Osgood-Schlater) que cursa con dolor y tumefacción. En la radiografía de perfil se percibe la fragmentación de la espina tibial. La tuberculosis de la rodilla (tumor blanco) afecta de preferencia a los niños en la primera infancia y a los jóvenes entre los 15 y 20 años de edad. Comienza con una leve hidrartrosis con tumefacción indolora. En el periodo de estado aparece el dolor durante la marcha, que calma con el reposo. Aunque la tumefacción y la rodilla se colocan en flexión. Suelen acompañarse de adenopatía inguinal e hipotonía del cuádriceps. Solo muchos años más adelante se puede llegar a una subluxación de la tibia. La radiografía (siempre se debe comparar con la del lado sano) muestra, como en cualquier tuberculosis ósea, el llamado “pellizco articular”. PEDRO DÁVILA TAPIA

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11.5.6. Semiología de la pierna La tibia puede faltar total o parcialmente (agenesia o hipoplasia). En estos casos la característica semiológica es la posición varo extrema del pie. La agenesia del peroné coloca al pie en equino-valgo. La seudoartrosis de la pierna, que consiste en una displasia ósea de ambos huesos de la pierna, se manifiesta por una curvatura acentuada de la pierna en su tercio inferior. Son comunes las fracturas del peroné y de la tibia. Como en esta última el mecanismo es por torsión, el brazo fracturado suele ser espiroideo. Como en todas las fracturas, se suele observar el hematoma fractuario, puede haber crepitación a la palpación, hay gran dolor localizado e impotencia motriz. 11.5.7. Semiología del pie Reiteramos aquí que los niños de corta edad (hasta los 2 años y medio) presentan pie plano con un discreto valguismo que se corrige espontáneamente. Solo se consideran patológicas estas características si se mantienen después de esa edad. En el plano-valgo existe gran lasitud ligamentaria. Los arcos, tanto longitudinal como trasversal, caen a ras del piso y el calcáneo se desplaza en valgo arrastrando el astrágalo hacia abajo y adentro, por lo que este hace procidencia en el borde interno del pie. Los síntomas son escasos, a diferencia de los adultos: aparecen algunos dolores irradiados en las pantorrillas y discreto cansancio, que obliga a limitar los juegos. El pie zambo (pie bot) es una malformación muy frecuente y que afecta de preferencia a los varones. Se trata de un pie equinovaro. El Equinismo se manifiesta por el talón elevado (hiperextensión plantar) y el rarismo por la aducción del pie (angulación interna de su eje) y por la supinación (torsión interna del pie). El pie del niño presenta un aspecto típico; las plantas se miran entre sí, el pie tiene una angulación interna y el talón está elevado. La flexión del pie es dificultada y provoca dolor. En el metatarso varo congénito existe solamente uno de los componentes del pie bot: la aducción del antepié. 308

Sinopsis de Semiología Pediátrica

Una observación frecuente en el pie de los niños es el cabalgamiento del quinto dedo, afección congénita provocada por una subluxación de la articulación metatarso falángica. El pie es asiento de osteocondrosis, de las cuales las más conocidas es la del escafoides tarsiano (enfermedad de Kohler) que suele afectar a los niños entre 5 y 10 años. Se manifiesta por dolor y tumefacción a nivel del escafoides y una marcha apoyando el borde externo del pie. La radiografía señala el aplastamiento del escafoides y el aumento de la densidad. Los traumatismos del pie son frecuentes y a veces provocan esquinces de tobillo o fracturas de falanges o metatarsianos. Las infecciones también son habituales, porque el pie está expuesto a agresiones externas. De todas ellas la osteomielitis del calcáneo es particularmente grave. 11.5.8. Semiología de la columna vertebral Las escoliosis (desviación lateral de la columna) pueden ser congénitas, poliomielíticas, toracogénicas (postpleuríticas), raquíticas, miopáticas o esenciales, es decir, de causa desconocidas y familiar. La escoliosis congénita por hemivértebras no suele traer síntomas si se trata de una sola vértebra, pero si son varias, a veces asociadas a anomalías de costillas, producen una escoliosis progresiva que necesita corrección precoz. La escoliosis esencial ataca preferentemente a las niñas entre los 8 y 14 años. Las vértebras están deformadas en cuña y presentan además una rotación alrededor de un eje que pasa por la unión del cuerpo con el arco posterior. Las costillas o las apófisis transversas de las vértebras lumbares hacen procidencia aumentando la asimetría del tronco provocando gibas. Al examen llama la atención la curvatura de la columna con una curvatura compensadora en sentido contrario por encima y por debajo de la lesión. El hombro se halla elevado del lado de la convexidad. La pelvis hace procidencia de un lado y el triángulo de la talla es asimétrico. Las radiografías antero posteriores de toda la columna con el paciente de pie (o sentado, si hay asimetría de los miembros inferiores) muestra la angulación y rotación de las vértebras. La enfermedad de Calvé o vértebra plana es la osteocondrosis del cuerpo de una vértebra que se aplana progresivamente. El síntoma PEDRO DÁVILA TAPIA

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de comienzo es el dolor en el dorso, sin irradiación, aunque en algunos casos hay una limitación de la movilidad y espasmo muscular. La radiografía muestra el aplanamiento del cuerpo vertebral con aumento del espacio intervertebral. La enfermedad de Sheuerman (osteocondrosis de los platillos o epífisis de los cuerpos vertebrales), por el contrario, provoca una cifosis progresiva y acentuada. Cursa con dolor en el dorso, por lo que recibe el nombre cifosis dolorosa del adolescente. La radiografía muestra las vértebras de aspecto cuneiforme, lo que es patognomónico, junto con la irregularidad de sus bordes superior e inferior. La tuberculosis vertebral o mal de Pott es la más frecuente de la tuberculosis ósea y afecta a los niños entre los 2 y 5 años. Compromete el cuerpo de una o varias vértebras y provoca su aplastamiento y la aparición de gibas. En el periodo de comienzo los síntomas no son muy acentuados: cansancio, algunos dolores irradiados y contractura de los músculos paravertebrales. Esta puede pesquisarse con el niño en posición de decúbito ventral. Al intentar levantarlo por los pies, el niño se mueve como si fuera de una sola pieza. En el periodo de estado aparece la gibosidad, los abscesos fríos y los trastornos nerviosos, producto de una paquimeningitis que provoca una mielitis trasversa. La radiografía muestra precozmente el pellizco articular típico de esta afección.

12 SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA

Capítulo 12. Semiología neurológica 12.1. Desarrollo Neurológico 12.1.1. Conceptos generales El desarrollo psicomotor corresponde a la manifestación externa de la maduración del SNC; de ahí la importancia de evaluarlo en cada supervisión de salud y/o control sano. Existe una interacción entre crecimiento y desarrollo. Los cambios cualitativos implican nuevas funciones que requieren de nuevas estructuras y de estructuras más complejas, con aumento del número de neuronas, de las sinapsis, de la vascularización etc. Todo esto lleva a un aumento del volumen cerebral y como consecuencia lógica, a un aumento del tamaño craneano. Etapas del Desarrollo Neurológico: comprende al: RN, lactante, preescolar, escolar y adolescente. Los cambios que se van observando en las distintas edades implican mayor complejidad funcional, que es necesaria para una mayor adaptabilidad a los cambios funcionales de las distintas áreas cerebrales y también para los cambios madurativos de otros órganos. Esto lleva también a mayor interacción entre distintas funciones. Ejemplo de esto es el perfeccionamiento de la motricidad de la cabeza y su relación con la mayor exploración que experimenta el niño en el primer año de vida. Características del Desarrollo Neurológico El desarrollo es continuo, progresivo, irreversible (los avances ya adquiridos no se pierden), tiene una secuencia fija (Para que aparezca una función determinada se requiere la adquisición previa de una función de base, ej. sentarse pararse caminar), las características del desarrollo persisten por una generación (en cada niño, existen características propias de un desarrollo. Son variables la velocidad, la intensidad la cualidad, la persistencia de funciones determinadas en un sujeto). Principios del Desarrollo Neurológico Cuando se evalúa el desarrollo de un niño en situación de normalidad o de enfermedad es conveniente tener en cuenta algunos PEDRO DÁVILA TAPIA

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principios de la maduración del sistema nervioso: La velocidad cambia en etapas (mayor en primer año y adolescencia). La velocidad del desarrollo normal es diferente de un niño a otro. La velocidad es diferente de un área a otra en una etapa dada del desarrollo (lactante > desarrollo motor, escolar > desarrollo cognitivo). El desarrollo progresa en dirección céfalo caudal con funciones complejas como visión, audición, succión deglución se desarrollan primero). El desarrollo tiene como base la maduración del sistema nervioso. El desarrollo no es paralelo al crecimiento (puede detenerse el crecimiento sin detener desarrollo). 12.1.2. Factores que afectan el desarrollo neurológico Factores biológicos: Factores genéticos: Existen ciertas características que son propias de la carga genética, como pequeñas demoras en la aparición del lenguaje, cierto grado de hiperactividad o ciertas habilidades cognitivas, etc.) Factores prenatales: Es posible que las variaciones del desarrollo estén influenciados por características fisiológicas de la madre (edad, número de la gestación, estado emocional, etc.). La gemelaridad y la prematuridad determinan variaciones en el desarrollo al menos durante los primeros años de vida. Patologías severas: infecciones intrauterinas, etc. Factores perinatales: Asfixia neonatal, hiperbilirrubinemia, prematurez extrema, hipoglicemia clínica, infecciones neonatales, apneas, Dificultad respiratoria, convulsiones, HTEC, anemia aguda. Factores postnatales: Diversos factores fisiológicos como la alimentación, las inmunizaciones, ciertas patologías de poca gravedad pueden modular el desarrollo postnatal, dentro de un plano normal. Patologías: hipotiroidismo, enfermedades metabólicas, convulsiones de difícil manejo (Síndrome de West), meningitis, TEC grave e hipoestimulación severa. Factores ambientales: Estimulación: Estímulos específicos pueden inducir mayor desarrollo en diferentes áreas (motora, musical, etc.). Afectividad: Pro314

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blemas de vínculo o familiares afectan desarrollo. Normas de crianza El desarrollo de hábitos, la interacción con hermanos, el grado de independencia y variados aspectos valóricos. Factores culturales y socioeconómicos: localidad rural o urbana, cultura de su familia, modelos conductuales específicos; valores sociales, religiosos, nivel socio económico. Condiciones de la familia: Favorecen desarrollo: cercanía afectiva, acuerdo relacional, equilibrio en la cercanía parental, jerarquía parento-filial definida normas claras y flexibles, interacción autónoma con iguales, límites claros de los subsistemas familiares. 12.1.3. Evaluación del desarrollo Neurológico En la evaluación del desarrollo se consideran cuatro áreas: motricidad gruesa, motricidad fina, sociabilidad y lenguaje. Para el tamizaje del desarrollo el Test de Denver es el más completo.

12.2. Anamnesis Interrogatorio Debe realizarse siempre antes de cualquier maniobra exploratoria. Cuando es exhaustivo y bien llevado, permite en muchos casos un diagnóstico de certeza. Ejemplo: una madre consulta porque su hijo de un año de edad presenta atraso psicomotor. Si este se hizo evidente desde las primeras semanas de vida relacionárselo con el nacimiento por daño intracraneano, obstétrico (más frecuente), embriopatía, fetopatía o etiología genética (mucho menos frecuente), etc. Si el niño fue normal durante los primeros meses y luego comenzó a deteriorarse, se debe pensar en una causa adquirida. Si el deterioro fue en cierta forma brusca, a continuación de convulsiones reiteradas, con un cuadro infeccioso o sin él. 12.2.1. Antecedentes personales Embarazo y enfermedades maternas: La Rubéola representa el 25% de posibilidad de embriopatía cuando se contrae durante el primer trimestre del embarazo. PEDRO DÁVILA TAPIA

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El consumo de Sulfamidas y vitamina K. Ocasiona lesiones extrapiramidales por acción de la bilirrubina. Quinina. Puede lesionar el VIII par craneal (auditivo) cuando esta droga ha sido usada como antipalúdica o abortiva. Radiografías y radioscopias. Practicadas sobre el abdomen, pueden producir malformaciones de distintos tipos y grados, algunas incompatibles con la vida del feto. Exceso de vitaminas A y D. Pueden desencadenar hidrocefalia fetal, que además de lesiones encefálicas intrínsecas produce distocias del parto, causantes de daño intracraneano perinatal. Incompatibilidad sanguínea. Por conflictos de diferentes grupos y subgrupos que determinan alteraciones neurológicas complejas, con predominio de las lesiones extrapiramidales (kermicterus). Cardiopatías, enfermedades hematológicas, diabetes, toxoplasmosis, sífilis, etc. Parto. Se interrogará acerca del preparto, el parto propiamente dicho y el posparto inmediato. Se reunirá datos sobre: Duración: los muy prolongados son tan traumáticos para el niño como los excesivamente rápidos (llamados “explosivos” o “por sorpresa”), en los que el encéfalo es bruscamente descomprimido. Asfixia: cianosis, ausencia de llanto espontáneo, práctica de maniobra de reanimación (estimulación, aspiración, etc.). Fórceps o cesárea: interesa, más que los procedimientos en sí, la oportunidad en que fueron practicados. La tardanza en realizarlos y los anestésicos requeridos determinan graves lesiones encefálicas. Datos cronológicos de maduración psicomotriz. Referida a las esferas psíquicas, motriz y sensorial. Al juzgar la cronología de la maduración es necesario tener en cuenta los factores de maduración que pueden retardarla, aun en ausencia de auténticas lesiones neurológicas:

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Impulso genético predeterminado: características genéticas y por lo tanto particulares de cada niño. Estado nutritivo: Mala nutrición crónica. Condiciones de salud: enfermedades prolongadas. Estímulos: carencia de ellos, de lo que el antiguo “hospitalismo” era el modelo. Antecedentes Familiares Hermanos y colaterales. Búsqueda de patología neurológica susceptible de transmisión o predisposición hereditaria (enfermedades degenerativas o musculares, epilepsia, convulsiones febriles, etc.). 12.2.2. Examen físico Examen Neurológico propiamente dicho Se requieren ciertas condiciones indispensables para realizarlo: Ambiente silencioso, en penumbra y cálido. Niño desnudo, con saciedad alimentaria, tranquilo y lúcido (si es que la patología neurológica no lo compromete en ese sentido). Disponer del instrumental adecuado, tiempo y paciencia. No deben sacarse conclusiones precipitadas. Un reflejo puede no estar presente hoy y aparecer mañana. El primer reconocimiento neurológico (si el caso no urge) debe efectuarse luego de las 12 o 24 horas de vida para excluir todo lo inherente al “shock del nacimiento”. Los exámenes deben repetirse a distintas horas y días.

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12.2.3. Hitos del desarrollo psicomotor Tabla 12.1. Hitos del desarrollo psicomotor Recién nacido:

Tono muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simétricos, levanta la mejilla en posición prona.

2 mes:

Sonríe en respuesta al examinador, vocaliza levanta cabeza por varios segundos en posición prona, mantiene manos empuñadas gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuertes.

1 mes:

3 mes: 4 mes: 5-6 mes: 7-8 mes: 9-10 mes: 11-12 mes: 13-15 mes: 18 mes: 24 mes:

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Fija la mirada en el examinador y sigue a 90 grados, alerta al sonido, se sobresalta, vocaliza en suspensión ventral y mantiene cabeza a nivel del tronco.

Abre sus manos y las observa con atención, mantiene levantada la cabeza en prono, sigue objetos en plano vertical y horizontal, observa los rostros, afirma por segundos un objeto puesto en su mano, incorpora sonido de consonante “G’ (agú). Se ríe fuerte, a carcajadas mantiene la cabeza firme al mantenerlo sentado, alcanza un objeto, lo coge con la palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido, se sonríe espontáneamente. Inicio de la imitación. En supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono, levanta cabeza y tronco y se gira a supino, manotea objetos, los agarra y transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el origen del sonido, se sienta con apoyo y mantiene el tronco firme

Se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trípode) apoya su peso en los pies y flecta sus piernas con energía golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la boca se gira de supino a prono e intenta gatear, dice disílabos (da-da, ba-ba), estira los brazos para ser tomado. Se sienta solo por largo rato, sin ningún apoyo, se pone de pie afirmado de muebles, hace adiós con la mano, aplaude, come con los dedos, desconoce a extraños, dice “papa” o mama”, busca el objeto caído (permanencia del objeto), mejora la imitación.

Camina con poco apoyo, usa pinza fina índice pulgar, dice 3-4 palabras con significado, gatea bien, ayuda al vestirse, comprende órdenes simples, perfecciona la imitación. Camina sin apoyo, se agacha en cuclillas, dice varias palabras (mucha jerigonza), hace rayas con un lápiz, apunta con el índice para pedir lo que necesita.

Sube las escaleras gateando con ayuda, se sube a una silla, ayuda a desvestirse, comienza a comer solo, hace torre de 4 cubos, tira una pelota, apunta a 3 partes de su cuerpo, pide cosas por el nombre, dice varias palabras en forma incorrecta Sube y baja escaleras de pie solo (ambos pies en un peldaño), corre e intenta saltar con los dos pies juntos, se comunica diciendo dos o tres palabras formando frases simples, hace torre de 6 cubos, patea una pelota, dice su nombre.

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Actitud y Motilidad Espontáneas Dormido y en decúbito dorsal (Recién nacido y lactante pequeño): Miembros superiores e inferiores flexionados. Puño cerrado fuertemente. Cabeza volcada hacia el lado preferencial. Columna ligeramente incurvada. No hay inmovilidad absoluta: presenta sobresaltos, movimientos de los párpados de la cabeza, temblores y sonrisa. Despierto y en decúbito dorsal (Recién nacido y Lactante menor): Miembros superiores e inferiores en flexión predominante. Movimientos continuos de flexión y extensión. Las manos se abren y se cierran permanentemente. Tercer mes: miembros extendidos predominantemente. Quinto a sexto mes: despega la cabeza del plano de la cama. Despierto y en decúbito ventral (Recién nacido y Lactante menor): Eleva la cabeza a veces y siempre es capaz de liberar la nariz. Flexión y extensión de los miembros inferiores (movimientos de reptación). Tercer mes: eleva la cabeza y tronco apoyándose en los antebrazos flexionados. Cuarto a quinto mes: eleva la cabeza y el tronco en hiperextensión máxima apoyándose en los antebrazos extendidos (tronco cóncavo). Variaciones que deben despertar sospecha de lesión • Miembro superior en posición de extensión flácida a lo largo del tronco (parálisis braquial). • Persistencia del puño cerrado después de los 3 meses: lesión motora (más aún si el antebrazo permanece en aducción: signo de espasticidad) o retardo en la maduración cuando se lo observa bilateralmente. • Temblores de naturaleza neurológica: movimientos groseros, de gran amplitud, espontáneos o provocados por mínimas estimulaciones. Los temblores considerados fisiológicos son de muy poca amplitud, finos, que comprenden las extremidades superiores especialmente y PEDRO DÁVILA TAPIA

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también la mandíbula inferior y que con frecuencia se desencadenan por la acción del frío. • Predominio de la extensión antes de los 3 meses. • Predominio de la flexión después de los 3 meses. • Falta de succión espontánea y refleja. • No eleva la cabeza luego del tercer mes. • No libera la nariz precozmente: por esto, el recién nacido nunca puede morir por “asfixia contra la almohada” (como suele decirse). Cuando ocurre es por lesión encefálica primitiva. 12.2.4. Llanto Cuando es excesivo, casi continuo, exterioriza dolor. Excluyendo otras causas (hernia, otitis media aguda, invaginación intestinal, etc.), es indicativo de hipertensión endocraneana aguda y violenta (frecuente en las infecciones meningoencefálicas agudas). Debe llamar la atención la ausencia de llanto: se desconfiará de los recién nacidos “tan buenos que no lloran nunca”. Puede anunciar la instalación de un daño intracraneano progresivo. Como norma general debe sospecharse también de las alteraciones del sueño (mucho o poco), así como de la caída del peso después del quinto día de vida. 12.2.5. Tono muscular y Motilidad pasiva Se los explora por medio de la inspección, de la palpación y de las maniobras pasivas. Hay que buscar hipertonía (frecuente en las parálisis cerebrales), hipotonía (frecuente en recién nacidos con daños cerebrales graves y en ciertas enfermedades heredo degenerativas de la neurona motora periférica: atrofia muscular espinal infantil o enfermedad de Werdning-Hoffman) o distonía (cambio de la hipertonía a la hipotonía en forma caprichosa, presente en los extrapiramidales). En el estudio del tono, así como también en el examen de los reflejos profundos, es más importante la simetría que la intensidad de la respuesta en sí.

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Maniobras para la exploración del tono: Cabeza del recién nacido suspendido verticalmente tomándolo desde las axilas: la cabeza cae hacia delante y a veces la endereza. Recién nacido suspendido horizontalmente tomándolo del esternón y con el abdomen hacia abajo: cae la cabeza y a veces se levanta. Cambio de la posición de decúbito dorsal a la sentada tomándolo en las manos: desde el nacimiento a los 2 meses la cabeza cae hacia atrás; a los 3 o 4 meses sigue el plano de los hombros; a los 5 meses la cabeza se eleva hacia delante, sobrepasa el plano de los hombros y el niño hace intensos esfuerzos para sentarse. Miembros superiores. También resistencia a la extensión en los dos primeros meses. Suspendido desde los pies, con la cabeza hacia abajo (maniobra de Finkelstein), la pierna y el muslo no llegan a 180 grados. Se recordarán los valores promedio de los siguientes ángulos: Ángulo poplíteo (pierna y muslo): • Recién nacido: 30 a 50º • 24 meses: 150º La inspección y la palpación de las masas musculares, el conjunto de estas maniobras exploratorias y muy especialmente la comprobación de diferencias significativas entre ambas mitades del cuerpo, harán una información precisa acerca de las alteraciones del tono (hipertonía o hipotonía parcial o generalizada, parálisis flácidas o espásticas, hemiplejías, diaplejías, monoplejías, etc.). 12.2.6. Examen físico de la cabeza Inspección. Aportará datos acerca del tamaño y la forma. La sola observación permite sospechar: macrocefalia, microcefalia, malformaciones óseas derivadas de la osificación precoz e irregular de las suturas (craneoestenosis simple o secundaria), circulación pericraneal colateral (hipertensión endocraneana), etc.

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Palpación. De suturas y fontanelas para comprobar persistencia desmedida, borramiento precoz o hipertensión. Percusión. Se hará simple o auscultada: si la sonoridad timpánica está francamente aumentada, es signo seguro de hipertensión endocraneana. Auscultación. Sobre la mastoides y los glóbulos oculares con los párpados juntos. Pueden detectarse soplos en ciertas malformaciones vasculares (aneurisma arteriovenoso). Medición. La determinación del perímetro cefálico es un método fundamental de la exploración neurológica. Debe utilizarse cinta metálica. Habrá de tenerse en cuenta el perímetro mayor de la cabeza, independientemente de los reparos óseos, aunque con mayor frecuencia esta pasa por la protuberancia occipital externa y por la glabela. Las cifras en sí mismas tienen valor como pautas esenciales de referencia, pero es muy importante considerar los desvíos en más o en menos, en función del tiempo en que se producen. Las variaciones individuales y por ende genéticas son frecuentes (macrocefalias familiares), pero siempre el incremento mantendrá un ritmo que el pediatra debe controlar mensualmente, sobre todo en los primeros 6 meses de vida, llama la atención el gran aumento (1,5 cm por mes: 7 cm en total), frente a los mismos 7 cm entre los 6 meses y los 3 años. Como la cabeza crece, principalmente por la gran expansión normal del perímetro cefálico constituye un excelente parámetro de buena maduración neurológica. Se recordará que el crecimiento encefálico llega al doble al promediar el séptimo mes de vida y al triple a los dos años y medio. A los 3 años alcanza el 80% del que tendrá en la adultez. Afecciones como la hidrocefalia, la microcefalia (secundaria a grave lesión encefálica o a la craneostenosis simple), los derrames subdurales, etc., pueden sospecharse precozmente con la medición reiterada del perímetro cefálico. 12.2.7. Reflejos La exploración de los reflejos, en su conjunto, brinda valiosísima información sobre la maduración e integridad del sistema nervioso central. Esa maduración está en íntima relación con la persistencia de algunos reflejos en el curso de la vida (reflejos definitivos) y la desaparición de otros (reflejos transitorios o arcaicos). Pero, además pone en evidencia 322

Sinopsis de Semiología Pediátrica

alteraciones periféricas y de los pares craneanos (por ejemplo: una parálisis braquial obstétrica se exteriorizará con un reflejo de Moro de respuesta hemilateral). Los daños encefálicos de grado leve perturban generalmente las respuestas posturales. Si son más importantes, comprometen además las nocioceptivas y las atávicas. Cuando son de extrema gravedad, alteran también las nutricias. La gran mayoría de los reflejos naturales de los bebes desaparecen a las pocas semanas, mientras que algunos tardan de cuatro a ocho meses. Otros, en cambio, no se pierden en toda la vida, como por ejemplo, el tragar o toser. El proceso de pérdida es perfectamente natural, ya que el bebé tiene que aprender a gobernarse por sí mismo y le resultaría imposible entrenar sus manos y sus pies si estos reaccionasen constantemente al más leve estimulo producido desde el exterior. Tabla 12.2. Aparición y desaparición de Reflejos Arcaicos REFLEJO ARCAICO

EDAD APARICIÓN

EDAD DESAPARICIÓN

Moro

REFLEJO ARCAICO

RN

EDAD APARICIÓN

4 a 6 meses

EDAD DESAPARICIÓN

Marcha automática

RN

2 a 3 meses

Prensión plantar

RN

9 a 10 meses

RN

3 meses

Prensión palmar Tónico-nucal Búsqueda

RN

RN

3 meses

4 a 6 meses

REACCIONES DE MADURACIÓN

EDAD APARICIÓN

EDAD DESAPARICIÓN

Paracaídas lateral

6 meses

Persiste

3 a 4 meses

12 a 24 meses

Paracaídas horizontal Landau

9 a 10 meses

Persiste

Fuente: es.wikipedia.org/reflejostemporalesdelosreciennacidos.

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Reflejos transitorios o arcaicos Estos reflejos se dividen en cuatro grupos: Nutricios, posturales, atávicos y Nocioceptivos. Reflejos Nutricios: Presente de 0 a 2 meses, esbozado hasta los 3 meses. La estimulación con el dedo o el chupete de los alrededores de los labios (arriba, abajo y a los lados) hace que el niño procure con su boca alcanzar el estímulo que le hace girar la cabeza en la dirección de la parte del cuerpo en que le acabas de tocar o acariciar la boca o la mejilla. Esto lo ayuda a encontrar el pezón para mamar. Al principio, girará la cabeza de un lado a otro buscando el pezón y luego la alejará en una longitud progresivamente decreciente. Pero, cuando tenga unas tres semanas, simplemente girará la cabeza hacia el pecho y cogerá el pezón con la boca. Este reflejo desaparece hacia los cuatro meses de vida y explora además: VI, VII, IX y XII pares reflejos. Reflejo de succión y búsqueda Foto 12.1. Reflejo de succión

Fuente: es.wikipedia.org.

Foto 12.2. Reflejo de búsqueda

Fuente:es.wikipedia.org/wiki/.

Es otro de los reflejos de supervivencia que están presentes incluso antes del nacimiento. En ciertas ecografías durante el embarazo, es posible ver al bebé succionándose el dedo. Después del parto, cuando le pongan un pezón o una mamadera en la boca, empezará a succionar automáticamente. Este movimiento suele tener lugar en dos fases: primero coloca los labios alrededor de la areola y aprieta el pezón entre la lengua y el paladar. En esta fase, denominada “de expresión”,

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se consigue que la leche salga del pezón. A continuación, la lengua se mueve de la areola al pezón. Todo el proceso es favorecido por la presión negativa, o succión, que hace que el seno permanezca dentro de la boca del bebé. El coordinar estos movimientos rítmicos de succión con la respiración y la acción de tragar, es una tarea relativamente compleja para un bebé. Por lo tanto, aunque la succión sea un acto reflejo, no todos los bebés maman eficazmente desde el principio. Con la práctica, el reflejo se acaba convirtiendo en una habilidad que llega a dominar a la perfección. Este reflejo comienza alrededor de la 32ª semana del embarazo, y no se desarrolla completamente hasta las 36 semanas aproximadamente. Es por ello que la habilidad de succión de los bebés prematuros puede ser débil o inmadura. Los bebés también tienen un reflejo de llevarse la mano a la boca que acompaña los reflejos de búsqueda y de succión y pueden chuparse los dedos o las manos. Reflejo de Deglución. Se los explora con el acto de la alimentación. Está presente desde el nacimiento. Reflejos Posturales: Reflejo de la marcha Foto 12.3. Reflejo de la marcha

Presente de 0 a 2 meses esbozado hasta los 3 meses. Tome al bebé y sujételo por debajo de sus axilas y “trate de ponerlo de pie”. Usted podrá darse cuenta de que el niño/a, comenzará a realizar movimientos como si estuviera “dando pasos” con sus piecitos. Este reflejo es una especie de preparación para poder aprender a caminar.

El Reflejo de Marcha automática. Un bebé de 1 o 2 semanas puede hacer movimientos que parezcan que va a echar a andar. Si se sostiene al bebé entre los brazos y se le lleva suavemente a una superficie donde le toquen los pies y se le doblen las rodillas, el bebé responderá con el Reflejo de andar.

Fuente: es.wikipedia.org/ wiki/reflejos.

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El Reflejo de Sortear el Obstáculo. Es simplemente la tendencia del bebé a levantar sus pies sobre una superficie. Este reflejo también se denomina reflejo de caminar o de baile porque parece que el bebé está dando pasos o bailando cuando se lo sostiene de pie con los pies tocando una superficie sólida. Ninguno de estos 2 últimos Reflejos tiene demasiada utilidad porque los bebés de 1 o 2 semanas no tienen fuerza ni equilibrio para caminar. Los Reflejos parecen indicar una cierta organización neurológica innata, que es la base para caminar y estar de pie. Reflejo de lateralidad, Incurvación o Enderezamiento Foto 12.4. Reflejo de lateralidad

Fuente: es.wikipedia.org/ wiki/reflejos.

Presente de 0 a 1 mes, se mantiene esbozado hasta los 3 meses. Niño sostenido en péndulo desde las axilas. Al apoyar suavemente ambos pies sobre la camilla, flexiona las piernas y rápidamente las extiende, pudiendo mantenerse en posición erecta por unos segundos. Luego encogerá la pierna de arriba mientras que estira la otra dejándola “colgar”. Se comprueba así su sentido de equilibrio.

Reflejo Tónico del Cuello o Tónico Cervical (Magnus y Kleijn) Foto 12.5. Reflejo tónico

Fuente: es.wikipedia.org/.

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Presente de 0 a 4 meses, esbozado hasta los 6 meses. Niño en decúbito dorsal. Al rotar suavemente la cabeza hacia un lado. Uno de los brazos y una de las piernas se extenderán en la dirección en la que haya girado la cabecita, mientras que la otra mano y la otra pierna permanecerán flexionadas. Cuando se vuelve la cabeza de un bebé hacia un lado, el brazo de ese lado se estira y el brazo opuesto se dobla por el codo. Esto a menudo se

denomina “posición de esgrima”. El reflejo tónico del cuello dura hasta aproximadamente los seis a siete meses de edad. Reflejo de Alineación troncocefálica. 0 a 3 meses. Niño en decúbito dorsal. Al rotar repentina y fuertemente la cabeza hacia un lado, el cuerpo en masa se vuelve hacia el mismo lado. Reflejo de Landau. Con el niño suspendido en decúbito ventral, se frota la piel sobre la columna vertebral en dirección caudocefálica. La respuesta consiste en la hiperextensión de la cabeza y las caderas. Reflejo de Retracción Este es un reflejo muy práctico: cuando su bebé siente un pinchazo de dolor, retraerá o moverá hacia atrás el piecito lastimado y extenderá el otro en un esfuerzo por empujar hacia afuera o lejos de él/ella a la persona o al elemento que lo estuviera lastimando. Reflejos Atávicos: Reflejo de Moro Este reflejo a menudo se denomina reflejo de sobresalto, está presente desde el nacimiento, alcanza su máxima expresión a los 2 meses y dura hasta aproximadamente los cinco a seis meses de edad. Esta prueba no es agradable para el niño, pero es necesaria: El médico retira la mano colocada en la espalda y el bebé cae hacia atrás sobre la mesa de exploración. Se produce también cuando el bebé se sobresalta por un sonido Foto 12.6. Reflejo de moro o movimiento estrepitoso. Algunas veces el bebé puede sobresaltarse con su propio llanto, lo cual inicia este reflejo. Del susto el pequeño abre ambos brazos extendidos hacia delante de lado con las palmas hacia arriba y los pulgares flexionados, las piernas las extiende y las flexiona bruscamente, llora, y después vuelve a colocar los brazos y piernas en Fuente: es.wikipedia.org/ wiki/reflejos. la posición original. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Foto 12.7. Reflejo de prensión palmar

Fuente: es.wikipedia.org/wiki/reflejos

Reflejo de Prensión Palmar Presente de 0 a 2 meses, esbozado hasta los 4 meses. Se lo explora apoyando en la palma de la mano del niño un elemento como dedo, pequeño palo, lápiz, etc., la mano se cierra fuertemente, aprisionando el estímulo. Tan enérgico resulta a veces, que el niño puede mantenerse “colgado” de los dedos del examinador (como el equilibrista en la barra del trapecio. El reflejo de prensión de este es tan fuerte que puede aguantar sin soltarse de la soga y sin ayuda de nadie. Pero cuidado; no todos los bebés pueden repetir semejante proeza. Con esta prensión se puede elevar al niño y la articulación del codo persiste levemente flexionada. Si este reflejo

perdura durante mucho tiempo impide el apoyo sobre la mano abierta (no hay reacción de equilibrio). Por causas fisiológicas esta reacción es mayor durante la succión. No debe confundirse con la presión palmar voluntaria, movimiento complejo y volitivo que aparece después del cuarto mes. Reflejo de Prensión Plantar Presente de 0 a 3 meses, esbozado hasta los 5 meses. Al apoyar el pulgar en la planta del pie del recién nacido, este contrae los dedos hacia adentro en un movimiento reflejo Reflejo de la Sujeción de Manos. Este reflejo también es conocido como ‘Reflejo Darwiniano’. Si us328

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Foto 12.8. Reflejo de prensión plantar

Fuente: es.wikipedia.org/wiki/reflejos

ted toca o acaricia la palma de la mano del bebé, su pequeña manito se cerrará apretando fuertemente sus dedos. Usted podría literalmente levantar a su bebé desde la posición en la que estuviera descansando; y el bebé sería capaz de soportar todo su peso sin ninguna clase de problema. Esto lo llevará a cabo para asegurarse de poder agarrarse fuertemente de usted sin caerse o resbalarse. El Reflejo de buceo Los bebés menores de seis meses de edad son excelentes nadadores debido a que ya poseen reflejos para bucear. El bebé bloquea su garganta para no tragar agua. Esta es la razón por la cual podrá observar a bebés nadando plácidamente con su boquita abierta debajo del agua. Ellos/as también tenderán a mover sus brazos y sus piernas. Reflejo de gateo Coloque a su bebé sobre su estómago; y podrá notar que automáticamente se pondrá en posición de gateo mientras que usted lo esté recostando sobre una superficie segura. Reflejos Nocioceptivos: Triple flexión. Presente de 0 a 4 meses, esbozado hasta los 6 meses. Un leve pinchazo en la planta del pie provoca un movimiento de defensa, como apartándose del estímulo, con flexión del pie sobre la pierna, de la pierna sobre el muslo y de este sobre la cadera. Extensión cruzada. Presente de 0 a 1 meses, esbozado hasta los 3 meses. Niño en decúbito dorsal. Se fija uno de los miembros inferiores contra la camilla. Al estimular la planta del pie, el otro miembro se aduce y se extiende como para rechazar el estímulo. Reflejos permanentes Reflejos superficiales: Reflejo abdominal Se obtiene rozando la piel del abdomen según cuatro rayas dibujando así un rombo con los vértices en la línea media, un poco por debajo del apéndice PEDRO DÁVILA TAPIA

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xifoides y por encima de la sínfisis pubiana y a ambos lados del abdomen a nivel de la línea umbilical. El ombligo normalmente se mueve a cada roce. Este reflejo puede encontrarse exagerado en niños con inestabilidad emocional o con desórdenes funcionales del sistema nervioso. Es rudimentario en menores de un año de edad. Está ausente o disminuido en pacientes con lesiones del haz piramidal y de los nervios periféricos, lo mismo que en afecciones agudas del abdomen. Es difícil hallarlo en casos de meteorismo acentuado y en obesidad. Está ausente en niños con poliomielitis, esclerosis múltiples y otros trastornos centrales. Reflejo Cremasteriano. Se obtiene rozando la cara interna del muslo. Los testículos ascenderán en el escroto. Reflejos tendinosos: El reflejo bicipital. Se obtiene percutiendo el tendón del bíceps por encima del codo, estando el niño con al antebrazo semiflejado y en supinación, apoyado sobre una superficie. Normalmente su respuesta es positiva si flexiona el antebrazo sobre el brazo. Reflejo Tricipital. Se obtienen percutiendo el tendón del tríceps por encima del olecranon, con lo cual se obtiene como respuesta la extensión del antebrazo. Esta maniobra se logra llevando el brazo del niño por detrás del tronco y dejando el antebrazo caído. Reflejo Patelar. Llamado también el reflejo rotuliano, se obtiene percutiendo el tendón del cuádriceps por debajo de la rótula, estando el niño en decúbito dorsal con la rodilla semireflejada y sostenida con la mano izquierda del examinador. La respuesta es la proyección de la pierna hacia delante. Reflejo Aquiliano. Consiste en percutir el tendón de Aquiles dando como respuesta la extensión del pie. Se logra con el niño en diferentes posiciones: de rodilla con los pies hacia afuera, o en decúbito ventral o dorsal flexionando la pierna y apoyándola sobre la del lado opuesto. Reflejo de Babinsky. Se busca acariciando firmemente la planta del pie con una punta roma. Normalmente los dedos pequeños no se mueven y el dedo gordo se flexiona en sentido plantar (Babinsky Negativito), normal en los niños mayores de 2 años. El reflejo de Babinsky es po330

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sitivo cuando los dedos pequeños se abren en abanico y el dedo gordo se extiende dorsalmente y al mismo tiempo girará el pie hacia adentro como si estuviera presionando algo. No tiene significación alguna el Babinsky positivo en niños menores de 2 años. Su persistencia en mayores de dos años indica lesión de las vías piramidales. La hiperactividad de los reflejos tendinosos o hiperreflexia indica lesión de la neurona motora superior, tumor del tallo cerebral, hipertiroidismo, hipocalcemia y en la fase precoz de la poliomielitis. La disminución o abolición de estos reflejos (hiporreflexia o arreflexia) se observan en las lesiones de la neurona motora inferior en las distrofias musculares, miastenia, tumor cerebeloso. El Clonus es una exageración de los reflejos tendinosos, y consiste en contracciones musculares rápidas y uniformes, alternando con relajaciones parciales del mismo músculo. Se obtiene el Clonus del tobillo flexionando rápidamente el tobillo con la mano derecha del explorador y el de la rodilla flexionando la misma, se toma el muslo del niño con una mano, la pierna con la otra y empujando rápidamente la mano inferior hacia la superior. De este modo pueden percibirse o verse las rápidas contracciones y relajaciones. El Clonus puede presentarse en la fatiga muscular, pero con frecuencia indica lesiones de la neurona superior motora. Así se engloban dentro de un grupo indicador de lesión de la neurona superior a la hipertonía muscular, la hiperreflexia tendinosa, el Clonus, la espasticidad, la rigidez y los signos de alteraciones de la vía piramidal. Signos de Irritación Meníngea. Es importante buscar los signos de irritación meníngea en aquellos niños con fiebre sostenida o prolongada, con irritabilidad o con otros síntomas neurológicos, pues nos permite descartar o diagnosticar la meningitis, las meningoencefalitis, la fase preparalítica de la poliomielitis, abscesos y tumores intracraneanos y saber diferenciar de un meningismo. El meningismo se presenta cuando la sinología no está acompañada de alteraciones en las meninges ni en el líquido cefalorraquídeo y suele acompañar a varias enfermedades infecciosas agudas (Otitis, Amigdalitis, Abscesos retro auriculares, etc.), y ocasionalmente a la hemorragia intracraneana, enfermedad del suero. Abombamiento de la fontanela. Es un signo de irritación meníngea frecuente, en los lactantes al presionar esta fontanela le ocasionamos un dolor muy intenso que se acompaña de llanto (Signo del llanto cefálico). PEDRO DÁVILA TAPIA

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La Rigidez de nuca. Se acompaña de resistencia involuntaria a la flexión pasiva de la cabeza. Para buscarla estando el niño en decúbito dorsal, se coloca la mano del explorador en la nuca del niño y se procura mover la cabeza hacia delante. Normalmente se logra con facilidad este objetivo. Cuando hay rigidez no se consigue aproximar la barba al esternón. Si el niño no está calmado podemos obtener una falsa rigidez de nuca por resistencia involuntaria, lo que podemos obviar colocando los hombros del niño a la altura del borde de la mesa de examen y sujetando la cabeza con la mano. Si la rigidez es verdadera persiste con esta maniobra. Puede haber rigidez de nuca de origen reflejo por ser dolorosa a la flexión, como sucede con la adenitis manifiesta del cuello o nuca, en el absceso retrofaríngeo, afecciones de la columna cervical, que son fáciles de descartar. La Rigidez de columna. Se investiga ordenando al niño sentarse en el lecho y a permanecer sentado con las piernas extendidas. Normalmente puede hacerlo sin problemas, pero habiendo rigidez de columna, no podrá asumir esta actitud porque el tronco pende hacia atrás y para conservar el equilibrio tiene que flexionar las piernas y apoyar las manos en el lecho por detrás del tronco. Si las lesiones de la nuca y de la columna son acentuadas, el niño permanecerá en posición decúbito lateral con el tronco fuertemente arqueado hacia atrás y la cabeza hiperextendida, que es la actitud de opistótono. Signo de Brudzinsky. Se flexiona y levanta ligeramente la cabeza colocando la mano bajo la almohada y no directamente contra la cabeza del niño, a fin de no provocar una reacción activa de defensa que induzca a error, si se encogen las rodillas al flexionar la cabeza, se habla de signo de Brudzinsky positivo, que es fisiológico durante el primer año de vida. El signo de Kerning. Es positivo cuando el paciente en decúbito supino no puede levantar la pierna estirada más allá de los 45 grados. La transiluminación de la cabeza. Normalmente no debe haber transiluminación aplicando una luz intensa de modo que quede ajustada estrechamente a la cabeza con una goma. Si se presenta una transiluminación total de la cabeza de delante atrás corresponde a una hidranencefalia. Los grandes quistes porencefálicos o las grandes atrofias de un hemisferio pueden evidenciarse en forma de transiluminaciones locales. Los derrames de líquidos claro se transiluminan, pero la sangre no. Complementan este examen neurológico, otras exploraciones como son: los caracteres del pulso, de la respiración y de la presión arterial, 332

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lo mismo que el estudio cito-químico-bacteriológico del líquido cefalorraquídeo, la punción subdural, el electroencefalograma, el fondo de ojo y la transiluminación de la cabeza. No entraremos en detalles del fondo de ojo que corresponden a la semiología general, no obstante diremos que el disco óptico normal es mucho más pálido en la primera infancia que más adelante y por consiguiente el diagnóstico de atrofia óptica debe hacerse con mucha cautela. El edema de papila es rarísimo mientras persista abierta la fontanela anterior, aunque haya aumento de la presión intracraneana. Aunque la hemorragia retiniana puede observarse en recién nacidos normales, es indicadora junto con la congestión o tortuosidad de los vasos retinianos y la supresión de su pulsación normal, de hemorragia intracraneal o de obstrucción venosa.

12.3. Semiología de los pares craneanos 12.3.1. I par. Olfatorio Función: olfacción. Se explora cada fosa nasal por separado, tapando la otra. Se hace oler una sustancia aromática de olor definido colocándola debajo de cada narina. Los aromas utilizados comúnmente son café recién molido, esencias cítricas, trementina, aceite de rosas o lavanda, eucalipto, canela, etc. No conviene utilizar cloroformo, mentol, alcanfor, ácido acético, alcohol, amoniaco o formol porque son además irritantes del trigémino. Alteraciones: Déficit. Anosmia o hiposmia (alteraciones cuantitativas), parosmia (perversiones del sentido del olfato), cacosmia (percepción de olores desagradables inexistentes). 12.3.2. II par. Óptico Función visión. En el que examen de la agudeza visual debemos tener en cuenta que la agudeza visual de 10/10 solo se obtiene alrededor de los 5 años de edad, y que ese estudio está a cargo del oftalmólogo. Sin embargo, durante el examen neurológico se puede tener una idea de ella mediante pruebas adecuadas a cada edad. Al taparle el ojo supuestamente sano a un niño pequeño este responde de manera violenta si el otro esta amaurótico o tiene notablemente disminuida la visión. PEDRO DÁVILA TAPIA

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En un niño un poco mayor lo haremos mostrándole objetos de diferente tamaño y ocluyendo alternativamente los ojos. Cuando se trata de un escolar, el examen no se diferencia del habitual en el adulto. Campimetría por confrontación. Con el niño sentado frente al examinador y mirándolo fijamente en la frente, con un ojo tapado, se procede a desplazar el objeto (lápiz) desde atrás de la cabeza del niño y se lo hace aparecer en su campo visual en diferentes zonas, observando respuestas como desviación de la mirada, pestañeo u otras defensivas. En el niño mayor, le pediremos que nos avise cuando logra visualizar el objeto móvil Examen del fondo de ojo. Es de fundamental importancia para evidencia la presencia de edema de papila (signo de sospecha de hipertensión endocraneana o patología de nervio óptico). Reflejos con punto de partida visual. Para explorar el reflejo fotomotor se lleva un haz a de luz a cada ojo por separado, observando la contracción de la pupila iluminada. La pupila no iluminada se contrae simultáneamente por reflejo consensual de los ojos. Pidiendo al niño que observe un objeto (lápiz) a corta distancia (20 cm) y alternativamente un punto alejado, permite apreciar la contracción de la pupila al converger y acomodar la mirada en el lápiz. 12.3.3. III, IV y VI par. Oculomotores Funciones: El III par (motor ocular común) inerva el músculo elevador del párpado superior, el oblicuo menor y los músculos rectos superior, inferior e interno. El IV par (patético) inerva el músculo oblicuo mayor. El VI par (motor ocular externo) inerva el recto externo. Tapando un ojo, se hará dirigir la mirada hacia arriba, abajo y adentro (III par), hacia abajo y afuera (IV par), resinspección se pondrá en evidencia un estrabismo o una Ptosis palpebral. Se explorarán los reflejos fotomotor y de acomodación de la luz que estará abolido en la lesión del III par. El ojo se mantiene en midriasis, aunque el reflejo consensual del otro ojo estará conservado.

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12.3.4. V par. Trigémino Funciones: a. Masticatoria (rama motora y nervio maxilar inferior). Inerva los músculos temporales, masetero, y pterigoideo, permitiendo el cierre de la boca con fuerza y la movilización lateral del maxilar inferior. b. Sensitiva registra la sensibilidad de la cara, mucosa y conjuntiva. c. Sensorial registra la sensibilidad gustativa de la mitad anterior de la lengua. d. Vegetativa controla la secreción lacrimal e interviene asimismo en la secreción salival. Exploración. Se pide al paciente que muerda con fuerza, palpándose los maceteros y que movilice lateralmente el maxilar inferior. En niños menores observaremos la masticación de algún alimento. Tomaremos el reflejo mentoniano percutiendo sobre el dedo colocado en el mentón del niño con la boca entreabierta y provocando la contracción refleja de los músculos masticadores. Seguidamente exploramos, comparativamente en ambos lados, la sensibilidad superficial de la cara y la mucosa bucal Exploraremos los reflejos corneano y conjuntival (vía afrente del reflejo) mediante la estimulación de la zona con una gasa estéril que se acerca por el costado provocando el cierre de los ojos como respuesta. Exploraremos la sensibilidad gustativa colocando sobre la punta de la lengua una gota de jugo de limón o pizca de azúcar. 12.3.5. par. Facial Su núcleo, situado en la protuberancia, junto al VI par, recibe inervación voluntaria central únicamente cruzada para los músculos faciales inferiores. Para los músculos superiores de la cara la inervación es bilateral. A este núcleo llegan fibras extrapiramidales que rigen la mímica emocional. En su trayecto periférico al nervio facial corre contiguo a una rama accesoria de función sensitiva (intermediario de Wrisberg). Funciones: mímica voluntaria de la cara, motilidad de músculo del estribo, lo cual facilita la audición, sensibilidad del pabellón auricuPEDRO DÁVILA TAPIA

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lar, sensibilidad gustativa del sector anterior de la lengua, funciones lacrimal y salival (en combinación con el V par). La signología variará según la localización de la lesión. Exploración. Cuando la lesión es en el núcleo facial o en su trayecto periférico, veremos que en la mitad de la cara del niño se han borrado los pliegues, especialmente el nasogeniano y los frontales, mientras que el ojo se mantiene entreabierto con epifora. Durante la mímica voluntaria o el llanto se notara una desviación de la facial contralateral al mantener su tono, y se acentuara la asimetría. Cuando la lesión es supranuclear o central no se comprometen los músculos superiores de la cara. Paresias faciales menores se harán más evidentes si se le indica al niño que muestre sus dientes, sople, silbe, bese, o haga otras muecas. 12.3.6. VI par. Auditivo Función auditiva (rama coclear). Su exploración instrumental (audiometría) la realiza el especialista, pero en su examen neurológico no debe omitirse una somera investigación. Observaremos las respuestas del niño al hablarle en distinto tono e intensidad de voz. Luego investigamos cada oído por separado con sonidos como el tictac de un reloj o el roce de nuestro dedo índice con el pulgar. Utilizando palabras fonéticamente semejantes, le pediremos que las repita por pares; por ejemplo: palo-pato; ramo-remo; roma-remo; rema-loma; cala-caja, etc. Ante un déficit en la audición, podemos determinar si se debe a patología del aparato conductor (oído externo y medio) o receptor (oído interno) mediante las pruebas con diapasón: Prueba de Weber. Colocando el diapasón vibrando sobre el vertex, se le pregunta al niño de qué lado siente la vibración. Normalmente se percibe igual en ambos lados. Si se lateraliza hacia el lado sano será una hipoacusia de percepción. Si lo hace hacia el lado afectado será el de transmisión o de conducción. Prueba de Rinne. Se apoya el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides del paciente hasta que lo deje de percibir.

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Inmediatamente lo colocamos en el conducto auditivo externo. Normalmente continúa escuchando el sonido de un tiempo similar que lo percibió por vía ósea. Si no lo escucha, se tratará de una hipoacusia de conducción. Prueba de Schawabach. Comparamos la audición ósea del paciente (considerando la de este como normal). Se coloca sobre su mastoides el diapasón vibrando hasta que deje de escucharlo, inmediatamente se coloca en la misma posición en el examinador y si todavía lo oye hay déficit perceptivo en el paciente (hipoacusia de percepción). Función vestibular (rama vestibular). Una afección del aparato vestibular se traduce clínicamente por vértigo, nistagmos y alteraciones del equilibrio estático y dinámico. En el síndrome vestibular el niño presenta el signo de Romberg, con lateropulsión hacia el lado hipoexcitable (véase Taxia). Le indicamos que camine en línea recta unos tres metros y retroceda; luego de varios ensayos sensibilizamos la prueba haciéndola con los párpados cerrados. El niño describirá una serie de desviaciones hacia el mismo lado que conforman una marcha en estrella hacia el lado hipoexcitable Estudiando los movimientos oculares, observando los ojos del niño al fijarse sobre un objeto y al realizar su persecución visual en todas las direcciones. El nistagmos de las alteraciones laberínticas tiene una fase rápida y una lenta dirigida hacia el lado hipoexcitable. 12.3.7. IX y X par. Nervios glosofaríngeos y neumogástrico. Debe interrogarse al niño o a su madre sobre la existencia de dificultad para deglutir (disfagia), regurgitación nasal de líquidos con cambios en la tonalidad de la voz (disfonía) y perturbaciones en el gusto y en la salivación. Exploración. Aspecto y posición de la úvula y motilidad del velo del paladar durante el llanto o al pronunciar “aaaa” con la boca abierta. Una parálisis del velo del paladar provoca la desviación de la úvula hacia el lado sano. Con un baja lenguas investigaremos la sensibilidad del velo del paladar y de la faringe provocando también la contracción refleja de esas estructuras al estimularlas, lo cual desencadena una arcada.

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El gusto de la porción posterior de la lengua se explora en forma similar a lo visto con el facial. Nervio espinal (rama externa). 12.3.8. XI. par. Espinal (rama externa) Inspeccionamos la forma y el relieve de los músculos esternocleidomastoideos y trapecios en busca de asimetrías de volumen. Los palparemos para observar su tono y su trofismo. Para valorar la fuerza del trapecio se le pide al niño que eleve los hombros en forma alternada contra la oposición del examinador y luego rotamos la cabeza hacia un lado oponiendo resistencia al movimiento. 12.3.9. XII par: Hipogloso Inerva los músculos de la lengua. Es importante la inspección de todos los movimientos posibles con la lengua, pidiéndole al niño que imite los del examinador. Luego le solicitaremos que presione con la lengua nuestro dedo a través de la mejilla en ambos lados para valorar la fuerza de los músculos laterales. 12.3.10. Líquido cefalorraquídeo El líquido cefalorraquídeo (L.C.R.) está contenido en el espacio subaracnoideo, delimitado por las membranas aracnoides y la piamadre. Esta última meninge está adherida íntimamente a la sustancia nerviosa y penetra en ella profundamente, acompañando a vasos y nervios. El espacio se extiende por los ventrículos laterales, que se comunican con el ventrículo medio a través de los agujeros de Monro (uno a cada lado). De ese ventrículo medial y por intermedio del acueducto de Silvio se pasa al cuarto ventrículo. Este amplio espacio romboidal se comunica con la gran cisterna cerebelomedular por el agujero de Magendie en su vértice inferior y por las hendiduras de Luschka en sus laterales. De esta gran cisterna, verdadero depósito de L.C.R., parten tres grandes grupos de confluentes: Grupo inferior o espinal, que se prolonga a lo largo de toda la médula. Grupo sagital, que asciende por sobre el cerebelo y la cara superior del cuerpo calloso; y Grupo anterior y basal, cuyas prolongaciones laterales se introducen en los valles silvianos. De todos esos tres grupos se irradian prolongaciones hacia la superficie de los hemisferios cerebrales, hemisferios cerebelosos, base del encéfalo y médula espinal.

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En todo el comportamiento subaracnoideo están contenidos, normalmente, entre 60 y 125 ml de L.C.R, según las edades, con cifras menores aún en el recién nacido y en el lactante pequeño. Se estima que se forman cada 24 horas, entre 45 y 130 ml, lo que da una idea del intenso intercambio diario. El líquido Céfaloraquídeo es claro, incoloro, francamente cristalino, con una densidad entre 1.004 y 1.007. Contiene pequeñas cantidades de proteínas y glucosa, mayores cantidades de sales de potasio y de sodio y vestigios de sulfatos, fosfatos, calcio y ácido úrico. No tiene componentes celulares, aunque puede considerarse normal la existencia de 1 a 5 elementos por mm3. Actúa como una barrera protectora que amortigua y neutraliza las presiones ejercidas contra el tejido neural. Constituye también una vía fluida para que las sustancias químicas lleguen a los espacios intercelulares del encéfalo y para el retorno de los metabolitos neurales al sistema venoso. Como el encéfalo no puede ser comprimido dentro de los límites casi rígidos del cráneo, es necesario mantener un volumen combinado casi constante de tejido encefálico. L.C.R. y sangre intracraneana. Por lo tanto, el volumen de cualquiera de estos tres componentes (L.C.R., encéfalo y sangre) solo puede variar a expensas de uno de ellos o de los dos restantes. La regulación de los volúmenes líquidos, con sus respectivas presiones hidrostática y osmótica, mantiene la presión intracraneana en niveles exactos, asegurando de este modo la provisión de glucosa, oxígeno e iones necesarios para el metabolismo cerebral. Las barreras encéfalo-sanguínea y L.C.R. sangre, tienden a lograr estos objetivos. El L.C.R. se produce en las cuatro quintas partes de su totalidad en los plexos coroideos de los ventrículos laterales (principalmente) y en las telas coroideas del tercero y cuarto ventrículo. La quinta parte restante es secretada a lo largo de los espacios perivasculares de los hemisferios cerebrales y cerebelosos y la médula espinal. La absorción se efectúa, en gran medida, por las granulaciones de Pacchioni y en una mínima proporción por el sistema capilar difusivo (venoso y linfático) del tejido subaracnoideo y de las meninges y también por el epéndimo.

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Las granulaciones o corpúsculos de Pacchioni constituyen vellosidades o evaginaciones de la aracnoides y flotan en los vasos de la duramadre, especialmente en los grandes senos. Estos senos venosos tienen presión negativa, sobre todo en posición erecta. Por lo tanto, la presión venosa es menor que la presión hidrostática desarrollada por el L.C.R. en el espacio subaracnoideo (y por ende en las vellosidades). Mediante este mecanismo, el L.C.R. pasa de uno a otro compartimiento (del subaracnoideo al venoso), cumpliendo las vellosidades una función meramente pasiva. Cuando el L.C.R. es producido en mayor cantidad que la normal (tumores de los plexos coroideos o irritación meningoencefálica), la absorción se encuentra disminuida en las bolsas de la convexidad o la circulación está entorpecida (estenosis congénitas o adquiridas), el L.C.R. se mantendrá en el espacio subaracnoideo con la presión excesiva. Esta situación condiciona la enfermedad denominada hidrocefalia. Debe llamarnos la atención que la simple acumulación de líquido no es sinónimo de enfermedad hidrocefálico. Estos casos constituyen las hidrocefalias externas (acumulación de L.C.R. en la periferia por ruptura de la pared ventricular) o las pasivas (incremento del espacio subaracnoideo y del L.C.R. por atrofia cortical o destrucción de la sustancia nerviosa: malacia del tejido noble por hemorragia, reblandecimiento, etc.). La causa más frecuente de la hidrocefalia auténtica (hidrocefalia interna) es la obstrucción mecánica de la libre circulación del L.C.R., que obedece a las siguientes etiologías: Estenosis malformativas del acueducto de Silvio, (más común) o de alguno de los otros elementos del espacio subaracnoideo. Patología única o acompañante de malformaciones neurológicas complejas (Arnold-Chiari, DandyWalker, encefalocele occipital, agenesia de cisternas basales, etc.). Estenosis congénitas, secundarias a infección toxoplásmica, virósica o bacteriana padecida durante la vida intrauterina. Estenosis adquirida, secundarias a tumores o infecciones meningoencefálicas (bacterianas o virósica). En este último caso, la estenosis u obstrucción se producirá concomitantemente con la infección o después de esta (secuela). 340

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El entorpecimiento mecánico a la circulación del L.C.R. obstruye el espacio subaracnoideo espinal y determina la división de las hidrocefalias internas en obstructivas y comunicantes. En realidad, esta división es hasta cierto punto paradójica porque, en última instancia, ambos grupos son producidos por la obstrucción, pero claro está que a distintos niveles del sistema. En las “obstructivas”, el stop estará situado en los ventrículos, en los conductos o en los orificios que los unen, lo que determinará el bloqueo del paso del L.C.R. hacia el compartimiento espinal. Es así como una sustancia colorante inyectada en el ventrículo no podrá ser recogida en el líquido de la punción lumbar. En las hidrocefalias “comunicantes” el bloqueo estará fuera del sistema ventricular, en las cisternas o bolsas de la base o en los confluentes que se irradian hacia arriba y adelante, y no impedirá que el L.C.R. tome el camino de la médula espinal. De esta forma, el colorante introducido en el ventrículo puede ser visualizado en el líquido de la punción lumbar. Composición del líquido cefalorraquídeo normal Presión (en decúbito) 35 a 80 mm de agua (recién nacido), 60 a 120 en escolares. Aspecto físico……………………………. Agua de roca Densidad…………………………………. 1.003 a 1.008 Coagulación………………………………. Nula Formación de película........................... Negativa Sedimento…………………………………Nulo Proteínas totales……………………….... 20 a 45 mg/100 ml Globulina………………………………… 0 Reacciones de Pandy y None-Appeelt...Negativa Glucosa…………………………………….50 a 80 mg/100 ml Cloruros…………………………………...700 a 750 mg/100 ml Nitrógeno no proteico …………………12 a 20 Urea………………………………………..5 a 20 Acido úrico……………………………….. 0.3 a 1.5 Creatinina…………………………………0.4 a 2.2 Células (por mm2)……………………… 0 a 8 (linfocitos 95%) Neutrófilos…………………………………5% Reacción de Nonne Apelt, Pandy, Welchbrodt, etc.: Negativas

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12.3.11. Hipertensión endocraneana Es un síndrome clínico que obedece a distintas etiologías y se manifiesta por signos diferentes y combinados. Estos dependen de la edad del niño y por ende de la conformación anatómica de las suturas craneanas en el momento de iniciarse la afección. Síntomas de la hipertensión endocraneana: Cráneo globuloso y agrandado con piel lustrosa. Frente abombada y procidente. Fontanelas y suturas ensanchadas e hipertensas. Ojos rechazados hacia abajo, signo “del sol naciente”, se investiga llevando al lactante bruscamente de la posición sentada a la acostada sosteniéndolo de la cabeza y se observará que el iris queda parcialmente ocluido por el párpado inferior, lo que recuerda al sol naciendo u ocultándose en el oriente. Circulación venosa pericraneal colateral. Aumento de la sonoridad timpánica: signos de McEwin. Percusión simple y auscultada de la calota. Vómitos. No son característicos. Suelen ser “en chorro”, sin náuseas y matutinos, pero también postprandiales, con náuseas y a cualquier hora. Es frecuente oír: “el niño vomita todos los días el desayuno y luego está bien”. Cefalea. De mediana o de gran intensidad. La hipertensión endocraneana con punto de partida en la fosa posterior es rápidamente progresiva y violenta y provoca cefalea muy acentuada y persistente. Es más intensa por la mañana y mejora o desaparece por la noche. Se incrementa con la tos, los estornudos y el esfuerzo de la defecación. Puede ser intermitente, con semanas de calma, porque al ceder las suturas, disminuye transitoriamente la hipertensión. Suele tener cierta localización: occipital en “tumoraciones” de la fosa posterior; bitemporal en las hipofisarias o supraselares. Convulsiones. Habitualmente generalizadas, del tipo del gran mal. Producidas por la comprensión difusa que provoca el edema cerebral. Signo tardío cuando depende exclusivamente de la hipertensión endocraneana.

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Percusión auscultada del cráneo. Revela una sonoridad timpánica muy aumentada y particular que recuerda al golpe seco en un recipiente rajado (signo de la olla rajada). Se produce cuando las suturas se separan por efecto de la hipertensión craneana. Auscultación directa aplicando el pabellón auricular en el lugar opuesto al de la percusión. Bradicardia. Por la acción comprensiva del edema cerebral. Paresias o parálisis oculares (oftalmoplejías) y midriasis por el efecto comprensivo de la hipertensión que lesiona los nervios motor ocular externo (VI par) y motor ocular común (III par), respectivamente. Bradipsiquia y otras alteraciones del psiquismo. A veces es un comportamiento anormal: mal carácter o irritabilidad. Es frecuente que se registre un evidente cambio de carácter meses antes de la aparición de los signos neurológicos (especialmente en los casos de tumores). Otras veces hay lentitud en la ideación y en las respuestas. Por fin se observa alteración franca de distintos grados: somnolencia, obnubilación, estupor o coma. Alteraciones del fondo de ojo. De aparición más precoz en la patología de la fosa posterior. Puede manifestarse progresivamente por: estasis vascular, desaparición del latido venoso (si es que antes estaba presente), desaparición del infundíbulo papilar, borramiento del borde papilar en todo su contorno (el sector nasal siempre es menos nítido), edema y atrofia de papila. 12.3.12. Evolución de la hipertensión endocraneana no tratada. Culmina en graves síntomas que pueden provocar la muerte. La hipertensión tiende a “descargarse” o “aliviarse” por los agujeros naturales del cráneo de mayor tamaño. Constituyéndose dos conos de presión: Cono de presión temporal. Por herniación de la parte inferior e interna del lóbulo temporal a través del borde interno, libre y filoso del tentorio o tienda del cerebelo que comprime el pedúnculo y el nervio motor ocular común o III par (midriasis precoz del mismo lado). Cono de presión cerebeloso. Por enclavamiento cerebeloso a través del agujero occipital que comprime el bulbo y produce rápidas y fatales claudicaciones neurovegetativas (cardiorrespiratorias) y de pares craneanos.

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Conformación craneana Cráneo abierto. Hasta el año de edad. Huesos y calota separados por sustancia membranosa. Suturas y fontanelas amplias, de fácil separación. No hay ni indentación de suturas (borde de serrucho), ni impresiones cerebriformes o difitiformes. Cráneo cerrado u ocluido. Después del año. Huesos de la calota en contacto por sus bordes. Suturas con esbozos de indentación. Se separan por efecto de la gran hipertensión. Impresiones cerebriformes después de los 2 años. Cráneo obliterado. Huesos de la calota unidos y soldados por sustancia ósea. No pueden separarse. Las suturas se visualizan como finas líneas. Siempre patológico en la infancia. En recién nacidos y lactantes pequeños. La hipertensión se compensa por fácil agrandamiento craneano. En niños mayores de un año. Hipertensión es mal tolerada por difícil agrandamiento craneano por cierre de suturas y fontanelas Síntomas dependientes de la causa de la hipertensión endocraneana Manifestaciones múltiples, muchas de ellas indicativas de lesiones focales, relacionadas con las distintas etiologías que provocan la hipertensión endocraneana adquirida. Entre las posibles causas mencionamos las siguientes: Tumor: neoplasia propiamente dicha, absceso, quiste, seudoquiste. Infección: concomitante o previa a la hipertensión. Las meningoencefalitis agudas darán un cuadro simultáneo de infección, de hipertensión endocraneana rápida y violenta con sintomatología encefalomeníngea. Cuando la infección meningoencefálica ha sido previa a la aparición de la hipertensión, esta será de evolución más lenta pero progresiva y deberá pensarse en estado secular (tuberculomas, exudados organizados, etc.). Traumatismo craneoencefálico: puede producir conmoción o contusión cerebral y además hemorragias intracraneales (coleccionadas o difusas). En todos los casos se instala una hipertensión endocraneana que podrá 344

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adoptar distintas evoluciones (leve y perfectamente tolerable, leve pero progresiva, aguda y violenta, hiperaguda y generalmente mortal). Seudotumor o hipertensión endocraneana benigna: obedece a las siguientes causas: Flebotrombosis del seno lateral, complicación de una otoantritis bacteriana (hidrocefalia ótica). Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo y corticoide terapia prolongada e interrumpida abruptamente. Medicamentosa: exceso o déficit de vitaminas A y D y suministro de tetraciclinas en dosis terapéuticas. Intoxicación plúmbica: se sospecha por la posibilidad del contacto con el metal o sus sales (pilas, juguetes metálicos pintados, pinturas, etc.). Irritabilidad, fatiga, anorexia, dolores abdominales. Estudio de la Hidrocefalia En la actualidad la Centellografía y la Tomografía computada, son los métodos de elección que han desplazado casi totalmente a la neumoencefalografía y yodoventriculografía. Ya que permiten la visualización completa del espacio subaracnoideo, ventrículos, conductos, orificios y cisternas.

12.4. Semiología del equilibrio 12.4.1. Taxia o coordinación muscular Es la función del sistema motor por la cual el movimiento es armónico, homogénico y adecuado a la finalidad propuesta en su fuerza, dirección y metría. Cuando se altera el correcto funcionamiento cerebeloso, el de las conexiones con el aparato vestibular o el de las aferencias sensitivas propioceptivas que corren por los cordones posteriores medulares surge una incoordinación o ataxia, con características particulares según el sector afectado.

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12.4.2. Exploración de la metría (precisión del movimiento) Maniobra del índice-nariz. Pedimos al niño que con el extremo de su dedo índice toque la punta de su nariz, alejándolo luego y que repita la operación varias veces, primero con los párpados abiertos y luego con los párpados cerrados. Observaremos aquí la precisión con la que realiza el movimiento, si toca la nariz, se pasa o no llega, si hay temblor al final del movimiento, la delicadeza o torpeza de este, si varía el resultado al cerrar los párpados, etc. Prueba del talón-rodilla. Realizada de igual manera con los miembros inferiores. En niños mayores de 5 años podemos ensayar maniobras más complicadas como talón-índice del examinador. A los 7 años, estas pruebas deben ser correctas también con los párpados cerrados. Exploración de la diadococinesia (realización de movimientos rápidos alternados). Prueba de las marionetas. Manteniendo los codos flexionados en 90º, le pedimos al niño que prone y supine alternativamente, a distinta velocidad, ambas manos y cada una por separado. También indicaremos que pegue sobre una palma, el dorso y la palma de la otra mano, que cierre y abra alternativamente ambas manos y que cierre una y abra simultáneamente la otra. Es normal hasta los 8-10 años que estas maniobras se acompañen de movimientos asociados de la boca, pies, lengua, etc. Prueba de la oposición del pulgar a los demás dedos. En forma sucesiva, rápida y guardando orden, con cada mano por separado y luego simultáneamente. Por medio de algunas de estas pruebas evaluamos, además de la función cerebelosa, si existen alteraciones practognósticas. 12.4.3. Exploración de la regulación agonista-antagonista Se hace contraer el bíceps braquial del niño contra resistencia del examinador, soltándolo repentinamente. Si el movimiento no es coordinado correctamente por los músculos antagonistas y sinergistas, el puño del niño chocará contra su hombro; igualmente, cuando percutimos, el tendón patelar en busca del reflejo correspondiente, con el niño sentado, el pie realizará un movimiento pendular por falta de freno antagónico al movimiento reflejo.

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12.4.4. Exploración del equilibrio estático Con el niño en posición de pie y en reposo observaremos su postura y actitud. Lo someteremos luego a situaciones que dificulten el mantenimiento del equilibrio, como colocándolo con los pies juntos y haciéndole cerrar los párpados. La causa más frecuente de ataxia en la infancia es la cerebelosa, la cual no se acentúa al cerrar los párpados. Si esto ocurriera en forma notoria debe pensarse en que el origen está en una alteración de la sensibilidad profunda. Si la lateropulsión es siempre hacia el mismo lado, esto nos sugerirá una causa vestibular. Si el niño presenta un trastorno notorio del equilibrio haremos su examen en posición de sentado. Para sensibilizar la exploración estática repetiremos las maniobras en puntas de pie, en cunclillas, parado en un pie, cambiando la posición de su cabeza, colocando un pie tras el otro, etc. 12.4.5. Examen del equilibrio dinámico Pediremos al niño que camine en forma natural y observaremos qué posición adoptan sus pies, el modo en que apoyan, el tamaño de los pasos y de la base de sustentación, si tambalea, si camina en línea recta o no, etc. Luego le pediremos que recorra un trayecto con sus párpados cerrados; seguidamente le haremos realizar el mismo trecho, caminando sobre una línea, de manera que el talón del pie que se adelanta toque la punta del pie apoyado, primero con los párpados abiertos y después cerrados. Examinaremos si es capaz de subir escalones y bajarlos, de saltar hacia delante y hacia atrás, de pasar de la posición de sentado a la de parado manteniendo los brazos cruzados sobre el pecho, etc. 12.4.6. Exploración de las praxias Se entiende por praxias a las acciones o actos con un fin determinado de complejidad variable, que fueron aprendidas conscientemente y que por repetición se han automatizado. Muchos actos de la vida cotidiana son praxias como: vestirse, saludar, atarse los cordones, cortar la comida. Escribir, etc. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Su exploración consiste en: Realizar movimientos sencillos como cerrar las manos, separar los dedos, rascarse, sacar la lengua y moverla en todos los sentidos, poner una mano encima de la otra en forma repetida, etc. Realizar movimientos expresivos como guiñar un ojo, santiguarse, hacer el saludo militar, lanzar besos, hacer adiós, etc. Realizar movimientos sin objetos, como soplar, silbar, toser, lavarse las manos o los dientes, etc. Realizar movimientos utilizando objetos, como cortar papel, peinarse, abrir una puerta cerrada con llave, armar figuras geométricas con fósforos, sacarle el papel a un caramelo, etc. Imitar los movimientos que realiza el examinador. Los mismos movimientos ejecutados de memoria sin objetivos. Copiar figuras geométricas y dibujos esquemáticos. Observando esta serie de pruebas y los movimientos espontáneos del niño, el examinador podrá discriminar cual es el mecanismo que lo lleva a realizarlos incorrectamente. Sabremos, por ejemplo, si no tiene el plan del acto, si no sigue una secuencia ordenada, si lo que está perturbado es el acto principal, si el trastorno es evidente en todos los pasos del acto o solo en algunos, etc. 12.4.7. Apraxia o dispraxia Comprende los diferentes grados de dificultad en la realización de actos comunes en un niño que cuenta con un aparato ejecutor indemne, comprende plenamente el acto por cumplir y tiene la edad necesaria para lograrlo. 12.4.8. Estado mental Se valorará el nivel de consciencia en sus tres estados: normal, estuporoso, en coma. La atención: mediante la repetición de dígitos en sentido directo e inverso. La orientación en: el tiempo y espacio. 348

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El comportamiento: normal, agitado, deprimido, negativista. La memoria: memoria remota, memoria reciente, memoria visual. Las gnosias: estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia. Siendo sus defectos las apraxias y las agnosias; la capacidad de juicio, razonamiento y abstracción (interpretación de historias y de refranes, test de semejanzas y diferencias). Varias de las pruebas arriba descritas llevan tiempo y son complejas. Se realizará en pacientes con sospecha de déficit neuropsicológico concreto. 12.4.9. Lenguaje Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia o afasia y la disartria. Disfasia. Es un defecto en los mecanismos receptivos, Los trastornos difásicos nos indican con bastante seguridad la localización de la lesión cerebral responsable, en la mayoría de los casos en el hemisferio izquierdo. El área de Broca se localiza en el tercio posterior de la circunvolución frontal inferior y se encarga de la función motora de producción del lenguaje. El área de Wernicke está localizada en el tercio posterior de la circunvolución temporal superior y se encarga de la comprensión del lenguaje, estando ambas áreas interconectadas. Las lesiones de las diferentes áreas o de sus conexiones tendrán como resultado los diferentes tipos de disfasia. 12.4.10. Principales tipos de disfasia Tabla 12.3. Principales tipos de disfasia Disfasia

Fluencia

Comprensión

Repetición

fluido

Afectada

Afectada

No fluido

Normal

Broca

No fluido

Global

No fluido

Wernicke Trascortical motora

Trascortical sensitiva

Conducción

fluido

fluido

Fuente: www.lenguaje.bligo.com.

Normal

Afectada Afectada Normal

Afectada Afectada Normal

Normal

Afectada

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12.4.11. Disartria Es una alteración de la articulación del lenguaje expresivo o integración del lenguaje. En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontáneo (valorando la fluidez y la utilización de parafasias), comprensión, repetición, nominación, lectura y escritura. 12.4.12. Sistema motor Visión de conjunto: se pueden hacer unas sencillas maniobras para valorar asimetrías en la fuerza, como la maniobra de Mingazzini (mantener los cuatro miembros flexionados contra gravedad durante un rato y ver si alguno claudica), o las maniobras de Barré (de forma aislada en los miembros superiores o en los inferiores). Con la simple exploración visual podremos apreciar la presencia de movimientos anormales como temblor, tics, corea, distonía, atetosis, balismo o mioclonus. 12.4.13. Trastornos motores 12.4.14. Masa muscular: en busca de atrofias y asimetrías. Tono: es la resistencia a la movilización pasiva. Se debe señalar si existe hipotonía o hipertonía y los diferentes tipos de esta, como: espasticidad, aumento del tono sobre todo al inicio del movimiento (navaja de muelle), que es signo de lesión piramidal o de primera motoneurona (ver tabla); rigidez en “rueda dentada”: signo cardinal de los parkinsonismos; paratonía: aumento de tono constante, oposicionista, en lesiones frontales. Fuerza segmentaria: se hace un balance muscular por grupos de músculos o músculos aislados. Se debe fijar la articulación correspondiente y oponer una fuerza equiparable. En caso de enfermedades de la unión neuromuscular (miastenia gravis) exploraremos la fatigabilidad, mediante maniobras que la provoquen.

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Tabla 12.3. Trastornos Motores

Lesión musculoespinal

Asta anterior

Raíz nerviosa, plexo, n periférico Unión neuromuscular

Músculo

Lesión extrapiramidal Lesión corticoespinal*

Lesión cerebelosa

Trastorno psicógeno

Reflejos

Movimientos anormales

Otros movimientos patológicos asociados

Disminuidos o ausentes.

Ningunos, excepto fasciculaciones.

Ausentes

Generalmente normales.

Ningunos

Ausentes

Disminuidos o ausentes.

Ninguno, excepto poco frecuentes fascilulaciones

Ausentes

Disminuidos

Ningunos

Reflejos de estiramiento hiperactivos. Reflejos superficiales disminuidos o ausentes.

Ningunos

Ausentes

Ningunos

Presentes**

Temblor intencional

Ausentes

Pueden estar presentes

Ausentes

Normales.

Reflejos de estiramiento disminuidos o pendulares.

Reflejos de estiramiento normales o exagerados pero con superficiales normales y sin características corticoespinales.

Ausentes

* El signo de Babinski (Extensión del primer dedo del pie) sólo se observa en caso de lesión corticoespinal (primera motoneurona). **Movimientos por liberación corticoespinal, como clonus y espasmos en flexión o extensión.

Fuente: www.health.ny.gov/publications/md

12.4.15. Coordinación. Son pruebas que exploran principalmente la función cerebelosa. Cuando las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla son patológicas hablamos de dismetría. PEDRO DÁVILA TAPIA

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Cuando las pruebas de movimientos alternantes rápidos son patológicas hablamos de disdiadococinesia. Cuando una extremidad presenta estos trastornos también se dice que tiene una ataxia apendicular. El síndrome cerebeloso reúne a la dismetría, disdiadococinesia y puede asociar a otros signos cerebelosos como hipotonía y temblor intencional. Para explorar la coordinación del tronco axial. Es útil, además de observar la estabilidad y la marcha espontánea (que en los trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia a caer hacia el lado más afectado, con aumento de la base de sustentación), explorar la marcha “en tándem” (caminar pegando la punta del talón al otro pie), que es más sensible a la hora de descubrir déficits cerebelosos más sutiles. La prueba de Romberg (párpados abiertos-cerrados y pies juntos) puede ser útil para diferenciar un síndrome cerebeloso de un síndrome vestibular); en caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los parpados abiertos como cerrados, y de ser el trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad propioceptiva), el desequilibrio aumentará al cerrar los párpados (signo de Romberg). En general, los síndromes cerebelosos vermianos producen déficits axiales, y los hemisféricos apendiculares. Otro signo que se puede observar en los síndromes cerebelosos es el nistagmos. 12.4.16. Marcha y estática. La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente. Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante. Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos. Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los párpados. 352

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Marcha miopática (de pato): camina levantando mucho los muslos. Marcha Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. Marcha Festinante: es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en Steppage: en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (lesión del nervio ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo. Marcha Apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de “comenzar a caminar”. Se puede ver en lesiones prefrontales. Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ninguna correlación con el resto de los “falsos” signos de la exploración física.

12.5. Semiología de la sensibilidad La sensibilidad superficial de la cara depende del nervio trigémino con sus tres ramas y la del resto del cuerpo, de los pares raquídeos. Cada raíz tiene un territorio cutáneo determinado al que se denomina dermatoma. Como los nervios están constituidos por varias raíces medulares, y una puede contribuir a formar más de un nervio, el territorio radicular es diferente del territorio neurítico; un trastorno sensitivo puede ser diferenciado en neurítico (territorio sensitivo de un nervio) o radicular (dermatomas). 12.5.1. Sensibilidad superficial (cutánea y mucosa) Sensibilidad Táctil. Se examinar ordenadamente los diferentes sectores del cuerpo, comparando las zonas vecinas y las de un hemicuerpo con el otro. Podemos utilizar un pincelito, una gasa o simplemente el dedo, que se pasa suavemente por el pie del niño pidiéndole que nos diga “si” cada vez que es tocado. Este examen es imposible en lactante PEDRO DÁVILA TAPIA

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o cuando existan trastornos serios, dirija la mirada hacia el lugar estimulado o cambie su expresión facial. Sensibilidad Dolorosa. Se explora con un alfiler de punta fina en forma similar al anterior. Sensibilidad Térmica. Se utilizarán dos tubos de ensayo, uno con agua helada y otro con agua caliente, que se apoyarán sobre los distintos sectores cutáneos mientras el niño permanece con los párpados cerrados y dice “frío” o “caliente” ante los correspondientes estímulos. Puede obviarse si es normal la sensibilidad dolorosa Estos exámenes se repetirán las veces que sea necesario para tener la seguridad de los hallazgos. 12.5.2. Sensibilidad profunda (articulaciones, tendones, músculos y periostio) Posición en el espacio. Manteniendo los párpados cerrados, le pediremos al niño que coloque un miembro en la poral (dedos, por ejemplo) y nos indicará en qué posición quedó al final del movimiento (arriba, abajo, doblado, estirado, etc.) Sensibilidad vibratoria. La exploraremos con un diapasón (maléolo, rótula, olecranon, etc.) unas veces vibrando y otras no. Por medio de las respuestas del niño sabremos si percibe la vibración o solamente si se lo toca y compararemos ambos hemicuerpos. 12.5.3. Sensibilidad de integración cortical Identificación de la escritura cutánea, de letras, números y signos: estas pruebas se pueden realizar en el escolar, aunque el reconocimiento cutáneo de figuras geométricas se logra a los 6 años y la dirección del movimiento de un objeto sobre la piel se reconoce desde los 3 años. Reconocimiento de objetos por el tacto: resulta difícil que un menor de 3 años pueda reconocer un objeto pero sí sus cualidades. En un niño mayor de 4 años colocamos un objeto fácil de reconocer en la palma de la mano (llave, moneda, lápiz, etc.) manteniéndole los párpados cerrados y debe indicarnos qué es y cómo es. Luego, graduando la dificultad, se pasa a objetos más difíciles. Aquí intervienen las distintas formas de sensibilidad, sumadas a la integración intelectual. 354

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12.6. Semiología de los nervios periféricos Parálisis braquial. En el recién nacido los nervios periféricos que con mayor frecuencia sufren paresias o parálisis son los correspondientes al plexo braquial. A menudo ello es consecuencia de una tracción excesiva de la cabeza ante una distocia de hombros. También puede darse en el parto en presentación pelviana cuando se tironea de los hombros para extraer la cabeza. Parálisis de Erb. Por lesión de los segmentos C5-C6 da lugar a la más frecuente y de mejor pronostico. El neonato mueve los dedos de la mano, pero no el brazo, que se encuentra en aducción pegado al tronco mientras que la mano y el antebrazo se hallan en pronación. El reflejo de Moro solo se produce en el lado sano. Generalmente la parálisis es ocasionada por edema y hemorragia alrededor de las raíces nerviosas. En los casos graves, cuando se efectúan tracción forzada de la cabeza con hiperextensión del cuello, puede haber desgarrado del plexo. El miembro está flácido y pende a lo largo del cuerpo. Parálisis de Klumpke. Por lesión de las raíces C7, C8 y T1, compromete la mano y la muñeca. Frecuentemente se asocia el síndrome de Claudio Bernard-Horner: miosis, Ptosis palpebral y enoftalmia, porque está afectado el simpático del mismo lado. En los casos más serios la parálisis puede ser total, superior e inferior. El compromiso del nervio frénico. Se evidencia por parálisis del hemidiafragma del mismo lado. Por consiguiente es de rigor en todos los niños con parálisis braquial asociada a síndrome de dificultad respiratoria efectuar el estudio radioscópico para descartar una parálisis del diafragma. El nervio radial. Puede ser lesionado por comprensión a nivel del brazo o por fractura del húmero. Se observa parálisis de los extensores de los dedos y muñeca; es muy poco frecuente. Cuando la parálisis es de grado menor y se esboza alguna movilidad, se califica como paresia. El electro diagnóstico y la evolución permiten diferenciar que nervio está afectado.

12.7. Exámenes complementarios 12.7.1. Procedimientos incruentos Tomografía encefálica computada con ventana ósea para descartar lesiones óseas. Detecta zonas de distintas densidad tisular de hasta 1,5 PEDRO DÁVILA TAPIA

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mm de diámetro. Ideal para él diagnostico de hidrocefalia, tumores, derrames (coleccionados o no) y enfermedades desmielinizantes generalizadas y progresivas (Slider, por ejemplo). Centellografía encefálica. Tumores y otras neo formaciones circunscritas. La imagen podrá hacerse evidente por contraste de mayor o de menor captación de la sustancia radiactiva en comparación con la sustancia nerviosa normal. Electroencefalograma. Lesiones focales preferentemente corticales (tumores, derrames, abscesos, atrofias circunscritas y difusas), lesiones difusas corticales (atrofias). Radiografía de cráneo simple (frente y perfil). Alteración de suturas y de huesos, calcificaciones (craneofaringioma, pinealoma y toxoplasmosis). Encefalograma. Tumores o cualquier otra neoformación que desplace la sustancia nerviosa, especialmente de la línea media aun en profundidad. Fondo de Ojo. Signos de hipertensión endocraneana, hemorragias retinianas frecuentes en los hematomas subdurales crónicos del lactante, imágenes características de ciertas enfermedades (toxoplasmosis, Tay-Sachs, degeneraciones retinianas, etc.) Transiluminación. Hidrocefalia y hematoma subdural, crónico (solo en el lactante pequeño). Potenciales evocados ligados a eventos (estímulos). Es un método nuevo de exploración neurológica, no muy difundido aun que probablemente da buenos resultados. Es el registro de la actividad eléctrica cerebral desencadenada por un estimulo determinado o evocado (sensorial, motor, psicológico, etc.). Ese registro, analizado en función del tiempo, debe estar ligado a un evento (estímulo) que evoque “una forma de respuesta característica”. Se lo utiliza en el lactante para la exploración de las vías sensoriales (audición y visión). En el caso de los potenciales evocados auditivos (potenciales evocados auditivos del tronco cerebral: P.E.A.T.C.), se emplean como índice cuantitativo de la maduración del sistema nervioso central por diferencias de latencia entre la emisión del estimulo y su registro eléctrico. 356

Sinopsis de Semiología Pediátrica

12.7.2. Procedimientos cruentos Punción lumbar y análisis del L.C.R. infecciones, hemorragias y estudios especiales. Punción subdural. Hematoma subdural crónico del lactante. Neumoencefalografía (simple y contrastada). Hidrocefalia, tumores y hematomas. Arteriografía encefálica. Malformaciones vasculares, tumores o cualquier masa ocupante que desplace o comprima vasos o sustancias nerviosas. Biopsia muscular. Frente a patología muscular permite diferenciar las afecciones neurogénicas de las miogénicas propiamente dichas. Biopsia cerebral. Faculta el diagnostico de enfermedades degenerativas generalizadas que comprometen la sustancia blanca “leucodistrofias”.

PEDRO DÁVILA TAPIA

357

12.8. Valoración neurológica de pacientes con trauma craneoencefálico • Niveles de conciencia • Somnolencia • Estupor • Coma -Superficial -Profundo • Escala de GLASGOW a) Apertura de párpados • Espontánea 4 • Al hablarle 3 • Al dolor 2 • Sin respuesta 1 b) Respuesta motora • Obedece órdenes • Localiza el dolor • Retira miembros • Flexiona miembros • Respuesta extensora • Sin respuesta (flácido)

6 5 4 3 2 1

c) Respuesta verbal • Orientado 5 • Desorientado 4 • Frases confusas 3 • Palabras inapropiadas 2 • Vocalización 1

Fuente: www.meiga.info/escala/glasgow.pdf

358

Sinopsis de Semiología Pediátrica

13 SEMIOLoGíA HEMÁTICA

Capítulo 13. Semiología hemática 13.1. Hematopoyesis La hematopoyesis embrionaria y fetal (hematopoyesis prenatal) comprende tres periodos: Primer periodo (Embrionario). Del primero al tercer mes. Las células sanguíneas comienzan a formarse hacia la cuarta semana de la gestación, primero en el saco vitelino y luego en el tejido mesenquimático. Son megaloblastos con núcleos hasta las 6 primeras semanas; después hay un cambio rápido hacia las formas no nucleadas alrededor de la novena a décima semana de la gestación. Segundo periodo (Hepático). El hígado pasa a ser el órgano que muestra mayor actividad, siendo el principal origen de los eritrocitos fetales, para luego adquirir actividad hemocitopoyética el bazo, timo y tejidos linfáticos. Al final de este periodo la médula ósea se transforma en foco hemocitopoyético activo; aparecen los primeros elementos de la generación normoblástica y los megaloblastos van desapareciendo. Los granulocitos son ya numerosos en el cuarto mes, y los linfocitos que se observaban al comienzo de dicho mes aumentan en número hacia el quinto mes. Tercer periodo (Medular).- Así llamado pues en los últimos meses de la vida intrauterina la médula pasa a ser el principal órgano donde se forman la casi totalidad de los elementos sanguíneos, con una mínima actividad del tejido linfático, hígado y bazo. Los megacariocitos aumentan en número en el periodo hepático, pero la proliferación de plaquetas a partir de ellos no se produce hasta el periodo medular. Los monocitos se originan en las células reticulares del sistema reticuloendotelial. Luego del nacimiento, la hemocitopoyesis se circunscribe: a la médula ósea y forma eritrocitos, granulocitos y plaquetas; el tejido linfático, los linfocitos y monocitos.

13.2. Teorías sobre la formación de células sanguíneas 13.2.1. Teoría Monofilética Considera un origen común para todas las células hemáticas, a partir de una célula indiferenciada única totipotencial (hemocitoblasto).

PEDRO DÁVILA TAPIA

361

13.2.2. Teoría Polifilética. De acuerdo con la misma, habría una célula precursora para cada uno de los tipos de las células sanguíneas. Así: los mieloblastos son precursores de los mielocitos y granulocitos; los linfoblastos de los linfocitos y los monoblastos de los monocitos. Los reticulocitos y eritrocitos maduros derivan de los pronormoblastos y de normoblastos maduros. Los megacarioblastos y promegacariocitos son las formas primitivas del megacariocito maduro. Algunos autores sostienen una teoría dualista, según la cual una célula primitiva daría origen a las series eritropoyética e leucopoyética y otra célula a los linfocitos y monocitos.

13.3. Hemoglobina. Cuando la sangre del embrión humano es estudiada mediante electroforesis pueden observarse 2 formas primitivas de hemoglobina, que se denominan “Cower” I y II. Las hemoglobinas “tipo Cower” se caracterizan químicamente por poseer una cadena polipeptídica única denominada épsilon. Alcanzan su máxima concentración entre la cuarta y la octava semana de la gestación y desaparecen al tercer mes, aproximadamente. La hemoglobina tiene un peso molecular de 66.000 y está constituida por una parte proteica (la globina) y el hem (cuatro grupos prostéticos unidos al Fe). La diferencia más evidente entre la hemoglobina fetal y la materna es la mayor resistencia a la desnaturalización alcalina observada en la hemoglobina fetal (Hb F). En el feto se encuentran concentraciones elevadas de hemoglobina F y un porcentaje pequeño de hemoglobina A (adulta), de tal manera que en el recién nacido la Hb F representa el 45 al 90% del total, siendo reemplazada a partir del tercer trimestre en forma progresiva por la hemoglobina A y al año de vida persiste solamente un 15% de hemoglobina F; a los 2 años 5% y menos del 2% a los 4 años. También se halla en circunstancias normales de un 2 a 25% de Hb A2, cifra que puede verse notoriamente aumentada en algunas hemoglobinopatías. En los recién nacidos mayores de 34 semanas de gestación, hay una relación inversa entre la edad gestacional y el porcentaje de Hb F. Así, aquellos menores de 36 semanas tienen más del 90% de dicha hemoglobina en el nacimiento, y en cambio los mayores de 36 semanas 362

Sinopsis de Semiología Pediátrica

menos del 90%. Después de 34 semanas de gestación, la Hb F desciende un 3 a 4% por semana prenatal, lo cual es similar a la disminución semanal postnatal. La Hb F se considera que tiene la particularidad de alcanzar una saturación de oxigeno elevada con tensiones bajas del mismo, lo que la haría más apropiada para las condiciones que imperan en la vida fetal. Tabla 13.1. Valores sanguíneos en el recién nacido Glóbulos Rojos

4.500.000 a 7.00.000 por mm3

Hemoglobina

17 a 23 g%

Proteínas

5.1 a 6.2 g% (12.39 a 15.06 mEq/L) 38 a 55 vol.%

Glóbulos blanco

Vol. Globular (Hematocrito). CO2 (Reserva Alcalina) Glicemia

Colesterol total

Esteres de Colesterol Bilirrubina

15.000 a 25.000 por mm3

42 a 58g%

(17 a 25 mEq/L) 56 a 103 mg.% 34 a 133 mg.% 20 a 86 mg.%

1.5 a 12 mg.%

Fuente: www.bvs.sld.cu/revista/md.

El número de eritrocitos glóbulos rojos o hematíes al nacer es de 5 a 7 millones/mm³ (“poliglobulia fisiológica”), y su tamaño mayor que en el adulto, alrededor de 8u; mientras que la cifra de Hb también es alta en el recién nacido, pues oscila entre 17 y 23 g%. Estos valores, se explica por las condiciones especiales de la vida intrauterina. Al establecerse la respiración pulmonar no es tan necesaria una cifra alta de glóbulos rojos. Luego, en las primeras semanas de vida, se produce un descenso brusco en la cifra de hematíes y hemoglobina, descenso que persiste pero en forma más gradual hasta el tercer mes (glóbulos rojos: 3,5 a 4 millones y hemoglobina 10 a 11 g%), configurando la llamada “anemia fisiológica del recién nacido”, que es más acentuada en el pretérmino. También disminuye el tamaño de los eritrocitos de 8u en el nacimiento hasta unos 5 u. PEDRO DÁVILA TAPIA

363

La anemia fisiológica se presenta en todos los niños de término, desconociéndose aún a ciencia cierta su causa. Se piensa que la producción en médula ósea y la liberación de eritropoyetina no escaparían a tales fines. A partir del tercer mes comienza un paulatino ascenso en las cifras de hematíes y Hb de tal manera que al año de edad oscilan en 4,5 millones/mm³ de glóbulos rojos y 11,5 a 12 g de Hb. También aumenta el tamaño de los hematíes, hasta alcanzar las dimensiones del adulto entre los 8 y 12 meses de edad. En la edad preescolar la cifra es prácticamente la del adulto: alrededor de 5 millones. En la pubertad aparecen por primera vez las diferencias propias del sexo, siendo la cantidad de eritrocitos menor en las niñas (4,5 millones). Tabla 13.2. Cantidad de hematíes (glóbulos rojos) Edad

Cantidad

Recién nacido

5.500.000

Un año

4.600.000

Tres meses Doce años

Adolescente Varón

Adolescente Mujer

Fuente: www.bvs.sld.cu/revista/md

4.300.000 4.800.000 5.400.000 4.800.000

Tabla 13.3. Tamaño de los hematíes Edad

Micrones

Tres meses

5

Recién nacido Ocho meses (igual adulto)

Fuente: www.scrib.com/doc.pdf

8a9

7,2 a 7,5

13.4. Reticulocitos En el nacimiento y primeros días de vida, presentan porcentajes elevados de hasta 3%, para luego descender progresivamente (0,7 por 364

Sinopsis de Semiología Pediátrica

ciento a la semana; 0,2% al mes). Luego ascienden nuevamente hasta un 2% a los 2 meses para volver a descender a 0,5 – 1% entre los 6 y 12 meses de vida. Ver cuadro a continuación:

13.5. Volemia En el recién nacido de términos es de aproximadamente 85 ml/kg de peso, mientras que en el de pretérmino y prematuro, la mayor parte de las veces por un exceso de plasma, se observan cifras promedio de 105 ml/ kg. Después del segundo mes, el niño presenta volemia similar a la del adulto, es decir 75 a 80 ml/kg.

13.6. Hemoglobina El recién nacido tiene cifras de 17g% aproximadamente pudiendo llegar a 23g%. A partir de las primeras 48 horas se produce un rápido descenso, de manera que hacia el noveno día hay solamente 14 a 15 g% y al tercer mes 11 a 12 g%. En los prematuros estos descensos son siempre más importantes pudiendo llegar la Hb a valores de 7 a 8 g%. Ver el cuadro a continuación: Tabla 13.4. Valores de la hemoglobina Niño Recién nacido Dos meses Seis meses Un año Dos años Cinco años Adolescente Varón Adolescente Mujer

Fuente: www.bvs.sld.cu/revista/md.

g% 18 11,5 12 12,2 12,9 13,5 15 13,5

El lapso transcurrido entre nacimiento y ligadura del cordón influye en forma individual en la cantidad de hemoglobina. En sangre de cordón hallamos habitualmente menos (16%) que en sangre periférica. La dosificación de Hb en sangre capilar proporcional un valor de 10% mayor que en sangre venosa debido al estasis circulatorio de aquel sector, que favorece la salida de plasma.

PEDRO DÁVILA TAPIA

365

13.7. Hematocrito Alcanza valores medios de 42 a 58g% en el nacimiento; disminuye a 30% en el segundo mes; aumenta a 36% al año de edad; 40% a los 3 años y valores similares a los del adulto (45% en el hombre y 42% en la mujer) en la adolescencia. Ver cuadro a continuación. Tabla 13.5. Valores de Hematocrito Edad Recién nacido Dos meses Un año Tres años Adolescente Varón Adolescente Mujer

Fuente: www.scrib.com/doc/md.

% 55 30 36 43 45 42

13.8. Índices hematimétricos. Los glóbulos rojos del recién nacido son mucho mayores que los del adulto normal, aunque pueden observarse diferentes variaciones incluso en un mismo niño. El promedio de diámetro eritrocitario al nacer es de 8,5 u, a los 6 meses descienden a 7,5 u que es similar al del adulto. En general existe una macrocitosis relativa en el recién nacido. En el nacimiento, el volumen globular medio y la hemoglobina corpuscular media están elevados, con valores que rápidamente descienden en las primeras semanas de la vida, pues los macrocitos son rápidamente destruidos y las células disminuyen de tamaño. Tabla 13.6. Índices Hematimétricos Hematocrito x 10 V C M ------------------------------------------------------------------Número de eritrocitos /mm3 Gramos de hemoglobina% x 10 H C M ------------------------------------------------------------------Número de hematíes /mm3

Fuente: Gaceta Médica Espirituana (2012).

366

Sinopsis de Semiología Pediátrica

13.9. Leucocitos Tabla 13.7. Cálculo del volumen globular (VCM) y hemoglobina corpuscular (HCM)

Edad

Recién nacido Lactante Dos años (igual adulto)

Fuente: Gaceta Médica Espirituana (2012).

VCM (Micrones cúbicos) 100 8090 36

HCM (%) 33 33 33

Los glóbulos blancos presentan variaciones muy intensas. Inicialmente se observa leucocitosis y neutrofilia, que se acentúa en las primeras 12 horas (15.000 a 25.000 leucocitos/mm³); pero en el transcurso del primer mes la cifra de glóbulos blancos desciende, los neutrófilos bajan y los linfocitos comienzan a predominar dando un cuadro normal de “linfocitosis relativa” entre el primer mes y los 4 o 5 años de edad; luego, lentamente, se va conformando la fórmula del adulto con predominio neutrófilo. Por ello debe recalcarse que normalmente en los niños de primera infancia puede encontrarse leucocitosis moderada y, asimismo, linfocitosis. El número de eosinófilos, basófilos y monocitos presenta valores más estables. Así: Tabla 13.8. Cálculo de: leucocito, neutrófilos y linfocitos LEUCOCITOS (Elementos/mm³)

NEUTRÓFILOS (%)

LINFOCITOS (%)

2ª. Semana

12.000

35

60

6 a 7 años

7.000

Edad

4 a 5 años

8.000

Fuente: www.bvs.sld.cu/revistas/md

60

65

35

30

Se dice que hay leucocitosis cuando el número de leucocitos sobrepasa el 1.000 o 2.000 como mínimo la cifra normal para la edad del niño.

PEDRO DÁVILA TAPIA

367

Tabla 13.9. Valores de eitrosedimentación, Tiempo de Coagulación y Sangría. En diferentes edades se expresan así: 1 día

3 meses

3a6 años

8 a 12 años

Eitrosedimentación (en m³)

1a5

1 a 15

1 a 10

1a8

Tiempo de sangría (Duke en minutos)

1a3

1a3

1a3

1a3

Edad

Tiempo de coagulación en minutos

4a8

Fuente: www.bvs.sld.cu/revistas/md

4a8

4a8

4a8

Tabla 13.10. Mielograma normal en niños y su comparación con los valores en el adulto Células Componentes

PROMEDIO ARITMÉTICO RECIÉN NACIDO

ESCOLARES

94,777

117,195

1,46

1,93

Células nucleadas por mm³ Hemohistioblastos Hemocitoblastos Mieloblastos

Promielocitos

1,45 6,58 0

2,15 5,29 0

Mielocitos

4,88

4,98

En banda

20,17

22,22

Eosinófilos

2,62

4,81

Metamielocitos Neutrófilos Basófilos

Megacariocitos Linfocitos

Monocitos

Plasmocitos

8,86

12,91 0,08 0

17,93 0,20

0,03

11,41

0

0,53

3,10

3,78

0

Pronormoblastos

0,66

Normoblastos policromos

19,14

14,51

Macroblastos

0,34

0,48

Normoblastos basófilos

Normoblastos ortocromos Fuente: www.bvs.sld.cu/revistas/md

368

0,72

Sinopsis de Semiología Pediátrica

0,3 a 5

8,58

16,97 0

ADULTOS

0,57 0,52

5 a 19

0,5 a 3

0 a 0,5

0,3 a 3

3,0 a 17

0,5 a 5,0

13.10. Plaquetas. Sus cifras normales son muy variables en el recién nacido, pero los valores estadísticos dan cifras de 150.000 a 350.000/mm³ con un valor promedio de 300.000 a las 2 semanas de edad. Las cifras del adulto son de alrededor de 250.000/mm³ y se alcanzan aproximadamente a los 6 meses de edad. Tabla 13.11 Plaquetas Edad

Cantidad

Pretérmino

30.000 a 200.000

Recién nacido de término

100.000 a 300.000

Seis meses

250.000 a 300.000

Fuente: www.biblioteca.fment.umsa.bo/docs

Tabla 13.12. Valores hematológicos a diferentes edades Elementos

1 día

Glóbulos rojos (mil./mm³) Hematocrito (en%) Hemoglobina (en g%) Leucocitos (en miles/ mm³) Neutrófilos (en%) Eosinófilo (en%) Basófilos (en%) Linfocitos (en%) Monocitos (en%) Plaquetas (por miles)

5,5 a6

Reticulocitos (en%)

54

18 a 20

15 a 20 55 a 60

1 2 semana semanas

5,3

5

52

49

13 a 14

12

4,7

17 a 18 15 a 17 50

35

1 mes

42 14

11 34

50 a 55

56

350

325

300

300

3

0,7

36 11

10 a 11 33

2 años

4a5 años

4,5

4,6

4,7

4,7

4,8 a5

12

12 a 12,5 a 13 a 12,5 13 13,5

14

35

35

9,5 a 10

10 36

8

0,5

Fuente: www.bvs.sld.cu/revistas/md

7

0,2 2 meses 2%

57

54

260

250

6a7 0,8

37

8,5 a9

37 8

8 a 12 años

38 8

40

50 a 55

60

53

50

40

30

250

250

250

250

40

(Mantiene valores entre 1 a 5)

40 9

3,5 a4

1 año

(Mantiene valores entre 1 a 5)

20

10

3 6 meses meses

6

5a6

1

1

7

1

7

1

PEDRO DÁVILA TAPIA

7

1

369

13.10.1. Anamnesis En las enfermedades sanguíneas del niño, el interrogatorio tiene una gran importancia, por lo cual debe realizarse en forma cuidadosa, averiguando antecedentes hereditarios, raciales y geográficos, pues ellos pueden orientar hacia un diagnóstico (por ejemplo, hemofilia, talasemia, anquilostomiasis). Debe tenerse en cuenta la edad del paciente, pues hay procesos que se observan con mayor frecuencia en la primera infancia y otros en la segunda infancia. Primera infancia: enfermedad hemolítica del recién nacido, anemia del prematuro, anemia pos hemorrágica del recién nacido, anemias carenciales, anemia megaloblástica, anemia hipoplásica congénita, talasemia (anemia de Cooley), drepanocitosis, etc. Segunda infancia: anemia aplásica o hipoplásica, talasemia menor, anemias de causa infecciosa, anemias hemolíticas adquiridas, hiperesplenia primitiva, etc. Así también ciertos procesos pueden vincularse con la ingestión de una droga, hecho que debe interrogarse entre los antecedentes (anemia aplásica, púrpura trombocitopénica, etcétera). Debe preguntarse sobre el régimen dietético del niño (anemias carenciales); sobre el antecedente de cuadros febriles prolongados (anemias de causa infecciosa). Es importante interrogar sobre si hubo sintomatología agregada como: anorexia, pérdida de peso, desmejoramiento general, fiebre, coloración de la orina y de las heces, ictericia, adenopatías, si el niño presenta epistaxis de repetición, etc. Además debe interrogarse sobre los antecedentes prenatales; medicaciones, traumatismos, pérdidas de sangre, radiografías, cómo fue el parto, etc. De lo antedicho se desprende la importancia de una prolija anamnesis, que puede ser de mucha utilidad, al igual que el cuadro clínico y el estudio hematológico.

13.11. Examen físico También el examen físico puede surgir datos de gran valor; por ello debe prestarse atención a la facies (talasemia mayor, anemia del hipotiroidismo) en piel y mucosas puede observarse palidez, ictericia, lesiones hemorrágicas (petequias, equimosis, hematomas, etc.), lesiones 370

Sinopsis de Semiología Pediátrica

eccematosas, erupciones cutáneas, trastornos tróficos, etc. que pueden dar una orientación diagnóstica. El pulso suele hallarse acelerado en las anemias y de la intensidad de la misma dependerá el grado de la taquicardia. Es de importancia la determinación de la temperatura, pues se observa fiebre por ejemplo en las crisis hemolíticas, en las leucosis agudas y en la enfermedad de Hodgkin. También puede ser de utilidad la estatura del niño, pues ciertas afecciones producen retardo del crecimiento (por ejemplo, la talasemia). Luego se continuará el examen físico minucioso de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros, aparato urinario y genital, neurológico y psíquico que pueden aportar datos de singular valor. Cabeza. Deben observarse las conjuntivas que se hallan pálidas en las anemias y de color amarillento en los casos de ictericia, también en la boca debe apreciarse el color de las mucosas. Las encías pueden hallarse congestivas y edematizadas o hipertróficas (leucocis agudas); pueden encontrarse también ciertas alteraciones en los dientes e incluso deformación de la cabeza en la talasemia mayor. En la mucosa bucal y paladar puede hallarse un punteado hemorrágico en los cuadros purpúricos. Cuello. Deben buscarse adenopatías, que pueden ser únicas (enfermedad de Hodgkin) o múltiples (leucocis agudas, linfosarcoma) y tener en cuenta ciertas características de dichos ganglios: si son dolorosos al tacto (leucocis) o bien indoloros (Hodgkin); si su consistencia se halla aumentada, si se hallan adheridos entre sí o a la piel, y si afectan el estado general del paciente. Tórax. A veces, por la simple inspección, pueden hallarse lesiones en la piel o algunas deformidades (leucocis agudas, enfermedad de Hodgkin, linfosarcoma en sus periodos finales). Por la percusión o la auscultación puede constatarse cardiomegalia, pericarditis o bien la existencia de soplos. Abdomen. Pueden observarse deformaciones, aumento de la tensión, hepatomegalia, esplenomegalia, hepatoesplenomegalia, tumoraciones retroperitoneales y adenopatías inguinales de aspecto tumoral.

PEDRO DÁVILA TAPIA

371

Miembros. Pueden hallarse lesiones en la piel, dolores óseos y articulares (leucocis agudas, talasemia), hemartrosis (hemofilia), contracturas musculares, limitación de movimiento, anquilosis, etc. Aparato urinario. Es fundamental investigar antecedentes de hematurias (leucocis, hemofilia, púrpura idiomática o de Schönlein-Henoch, etc.) y en el aparato genital las características de las menstruaciones, la existencia de hipogonadismo, priapismo, etc. En el examen neurológico y psíquico. Pueden hallarse síntomas producidos por localizaciones o bien complicaciones neurológicas: cefaleas, somnolencia, estupor, convulsiones, diversos grados de parálisis, daño cerebral, hemorragias cerebrales y/o subaracnoideas, trombosis, nistagmos, irritabilidad, etcétera.

13.12. Exámenes complementarios Examen de sangre periférica. Resultan esenciales: el recuento de hematíes, recuento de leucocitos, fórmula leucocitaria, cifras de hemoglobina e índices hematimétricos, hematocrito, reticulocitos, recuento de plaquetas y eitrosedimentación. Punción medular (hemomielograma). Se prefiere como sitio de elección el esternón en su parte superior, a la altura del segundo espacio intercostal; otros autores, por ser menos impresionante para los niños, prefieren hacer la punción en la cresta ilíaca, o bien los lactantes algunos adoptan la punción tibial. Previamente es conveniente sedar al niño. Se puede incluso aprovechar para realizar la determinación del hierro metabólico del hierro, sin ser necesaria la utilización de los radioisótopos y la determinación de la ferremia. Dentro de los exámenes complementarios se puede determinar la resistencia globular, el estudio de la hemoglobina (migración electroforética), prueba de Coombs, empleo de isótopos radiactivos (como el Cr51, que permite establecer el tiempo de vida de los hematíes). En ciertos casos se recurre a la punción ganglionar (adenopatías crónicas) o bien a la biopsia ganglionar, extirpando el ganglio en su totalidad. Otras determinaciones que pueden ser necesarias en ciertos casos (anemias hemolíticas por trastornos enzimáticos) son la formación

372

Sinopsis de Semiología Pediátrica

de cuerpos de Heinz, la tasa de glutatión reducido y de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y piruvato-quinasa. Para el estudio de la coagulación sanguínea pueden efectuarse: tiempo de coagulación, tiempo de sangría, tiempo de protrombina, consumo de protrombina, tiempo de recalcificación (método de Howell), retracción del coágulo, prueba del lazo, test de generación de la tromboplastina y el tromboelastograma. Además, dentro de los exámenes complementarios, es útil el estudio radiológico que puede demostrar: osteoporosis, destrucción ósea o articular, subluxaciones, anquilosis, agrandamientos cardíacos, derrames pleurales, adenopatías paratraqueales y traqueobronquiales, etc.

13.13. La coagulación Clásicamente se describió la coagulación en 3 etapas: en la primera se forma una sustancia, la tromboplastina, la cual en un segundo tiempo, en interacción con el calcio, transforma la protrombina en trombina, que en una tercera fase convierte el fibrinógeno en fibrina. Este esquema involucra 6 factores en total, y en los últimos tiempos se ha incrementado el número de los mismos hasta llegar a 13, lo cual por supuesto ha dado lugar a una cantidad numerosa de distintas teorías de la coagulación. Los 13 factores son. I (fibrinógeno) y IA (I activo) que es la fibrina; II (protrombina); III (tromboplastina mística); IV (calcio); V (proacelerina); VI (no se acepta actualmente, pues es la forma activa del factor VI); VII (proconvertina, o factor estable de Quick); VIII (globulina antihemolítica); IX (factor christmas o PTC); X (Stuart Prower); XI (PTA, antecedente tromboplástico del plasma); XII (factor Hageman); XIII (estabilizante de la fibrina). En base a ellos se ha elaborado un moderno esquema de coagulación, que comprende dos sistemas: intrínseco y extrínseco. En la primera fase, el mecanismo intrínseco implica la transformación enzimática progresiva de los factores inactivados XII, XI, IX y VIII en sus formas activas.

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A su vez, el factor VIII activo y la tromboplastina parcial (fosfolípido plaquetario o factor plaquetario 3), cataliza el pasaje de los factores V y X inactivados. Todo el sistema intrínseco se activa al ponerse en contacto la sangre con una superficie rugosa, en este caso específico, la pared interna de un vaso sanguíneo lesionada, o sea desprovista de su endotelio (factor “contacto”). En lo que concierne al mecanismo extrínseco, la tromboplastina mística induce la transformación del factor VII inactivo, en activo, y en presencia de calcio activo factor X. En la segunda fase, la protrombina pasa a trombina, en presencia del factor II como sustrato, factores V y X activados y calcio (factor IV). Por último, en la tercera fase, la trombina separa dos pequeños péptidos de la molécula de fibrinógeno, formando monómeros de fibrina, que luego espontáneamente se polimerizan para formar cadenas largas. En este paso interviene el factor XIII.

13.14. Pruebas para el estudio de las Hemostasopatias Para su mejor aplicación clínica y relacionándola con las fases de la coagulación, las agrupamos de la siguiente manera:

13.15. Pruebas para medir la integridad de los pequeños vasos: Recuento de plaquetas: valores normales, 200.000 a 400.000/mm³. Prueba del lazo: se realiza por medio de una insuflación en el antebrazo con el manguito del tensiómetro, a una presión media entre la sistólica y la diastólica, durante 5 minutos. Los valores normales son de hasta 5 petequias en una superficie de 2-5 cm² de piel. Mide el factor vascular e indica trastornos de la permeabilidad. Tiempo de sangría: el valor normal es de 1 a 4 minutos, y mide alteraciones capilares (factor vascular) y de las plaquetas (factor plaquetario).

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Sinopsis de Semiología Pediátrica

Gráfico 13.1. Esquema del mecanismo de Coagulación

Fuente: www.gsdl.bvs.sld.cu/md

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13.15.1. Pruebas que estudian la fase I Mecanismo intrínseco: tiempo de coagulación normal 5 a 15 minutos. Tiempo de tromboplastina parcial (PTT) es el que requiere el plasma para coagular cuando se agrega calcio y plaquetas, o un líquido que sustituya las plaquetas (solución de cefalina y caolín). Los valores normales son de 60 a 90 segundos. Tiempo de Howell, recalcificación del plasma, es un método más fidedigno para medir el mecanismo intrínseco; el normal es entre 80 y 180 segundos. Test o tiempo de generación de la tromboplastina (TGT): en esta prueba la coagulación normal debe producirse a los 9 y 10 segundos. Mecanismo extrínseco: el tiempo de protrombina de Quick es la única prueba que mide este mecanismo en el cual, como se ha visto, intervienen los factores I, II, V, VII y X, que integran el complejo protrombínico. El valor normal es de 12 a 14 segundos. Mecanismo extrínseco o intrínseco: consumo de protrombina, cuyo valor es de 60 segundos o más. 13.15.2. Pruebas que estudian la fase II: tiempo de protrombina. 13.15.3. Pruebas que estudian la fase III: tiempo de trombina: esta prueba mide el fibrinógeno del plasma y el tiempo normal es de 15 a 20 segundos.

13.16. Otras pruebas: retracción del coágulo, que mide la actividad plaquetaria, y el tiempo normal se da cuando se observa la retracción a los 30-60 minutos; a las 24 horas el coágulo mantiene su consistencia y debe ser resistente al lavado. 13.16.1. Variaciones Hematológicas según la edad. Los valores normales de los distintos elementos que componen la sangre varían con la edad. Su conocimiento es el que permitirá interpretar correctamente los informes de laboratorio.

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Sinopsis de Semiología Pediátrica

Tabla 13.13. Vida media de las células sanguíneas Células

Vida media (días)

Eritrocitos

120

Linfocitos

100 a 200

Plaquetas

8 a 10

Granulocitos

8 a 10

Los valores disminuyen en sangre almacenada

Fuente: www.gsdl.bvs.sld.cu/md

13.16.2. Ferremia: Determina los valores normales del hierro sérico Tabla 13.14. Ferremia Edad

Microgramos %

Uno a dos años

95

Dos a seis años

115

Seis a doce años

1125

Fuente: www.gsdl.bvs.sld.cu/md

Tabla 13.15. Hemograma normal Edad Glóbulos Rojos

Hemoglobina g.%

Glóbulos Blancos

Fórmula Leucocitaria%

1er. día 5.800.000 22

1ª semana

1er. mes

3er. mes

1. año

5. años

5.200.000 5.000.000 4.700.000 4.000.000 4.500.000 4.700.000

20.000

Ver Tabla de Leucocitos

2ª semana

19

15.000

18

12.000

16

11.000

12

9.500

13.5

9.000

13.5

8.000

Fuente: www.gsdl.bvs.sld.cu/md

13.17. Procesos hematológicos más comunes. La Hematología constituye un campo muy propicio para la patología pediátrica, presentando numerosas afecciones con caracteres totalmente diferentes por sus diversos sustratos. Como resulta clásico, los agrupamos en: PEDRO DÁVILA TAPIA

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Procesos hemorrágicos. Comúnmente se dan por alteraciones de las paredes vasculares, de los factores de la coagulación y/o de las plaquetas. Por alguno de estos déficits se condicionan las hemorragias.

13.18. Procesos anémicos. Entendemos por anemia la disminución de la capacidad de la sangre para transportar O2. Su reconocimiento en la práctica se efectúa cuando se encuentran descendidos los niveles normales de hematíes. Hemoglobina o Hematocrito. Acaso el último sea el que posee más valor, acostumbrándose a interpretarlo junto a la Hb. Es muy importante tener el concepto claro de que la anemia es un cuadro hematoclínico y debe buscarse su etiología. Se llega a la sospecha y al diagnóstico de anemia por encontrar palidez, el antecedente de una hemorragia previa o pro su comprobación sorpresiva ante un hemograma rutinario. Es allí cuando comienza la actividad del médico. Debe establecer qué tipo de anemia es y cuál es el factor responsable.

13.19. Procesos leucémicos. La leucemia es una neoplasia maligna del sistema hemocitopoyético, con formación celular sanguínea sin control, que puede reflejarse en la sangre por proliferación de elementos blancos. Su etiología es desconocida y el curso maligno. Está caracterizada por hiperplasia del parénquima y metaplasma del SER. En pediatría predominan las leucemias de evolución aguda. Existen varios tipos citológicos: Linfoblástica. Constituye más del 90% de los casos. (Mielomonoblástica. Promielocítica y Monoblástica). Interesa poseer la noción de preleucemia. Las leucemias, agudas pueden ser precedidas por una aplasia medular, con anemias, leucopenia y/o trombopenia en sangre periférica. Retrograda rápidamente con corticoides y luego aparece la leucemia aguda verdadera.

13.20. Semiología de los procesos hemorrágicos 13.20.1. Anamnesis El niño llega a la consulta por una de estas dos posibilidades: • Hemorragia que no cohíbe cuya aparición fue accidental o espontánea. • Sufusiones en piel y/o mucosas. 378

Sinopsis de Semiología Pediátrica

Son importantes los antecedentes personales porque la hemorragia es un signo bien evidente que surge pronto a la observación del médico o en el relato del paciente: Interesa que, estando frente a un enfermo presuntamente diatésico, sepamos orientar el interrogatorio cuando la hemorragia no es ostensible. Veamos algunas situaciones: 13.20.2. Durante el embarazo. Pueden existir antecedentes importantes que determinen la aparición de una hemorragia del recién nacido. Se debe interrogar sobre: Antecedentes de la enfermedad de Werlhof en la madre. Medicamentos suministrados (luminal, reserpina, quinina, etc.) a la embarazada o durante el parto, que puede influir sobre el recién nacido y dar hemorragias en el mismo (aunque no las provoquen en la madre). Un líquido amniótico sanguinolento puede expresar una hemorragia previa al nacimiento. Hemorragias mayores de lo esperado ante traumatismos mínimos u operaciones anteriores, como amigdalotomía, etc., justifican pensar en hemofilia. Gingivorragias espontáneas o durante la dentición, así como epistaxis a repetición y difíciles de cohibir orientan a pensar en la posibilidad de una hemofilia. Una intervención quirúrgica reciente sin provocar trastornos de la coagulación elimina la posibilidad de una discrasia. Infecciones presentes o recientes, particularmente provocadas por Gram negativos, puede alertar sobre la eventual aparición de hemorragias, sobre todo en sepsis graves. La mala absorción intestinal o la obstrucción biliar suelen condicionar deficiencia de vitamina K. Las enfermedades hepatocelulares provocan a veces mejor formación de protrombina. Los antecedentes familiares interesan mucho en las hemofilias. 13.20.3. Examen físico El examen físico puede revelar: Púrpura. Es la lesión hemorrágica fundamental de la piel. En los primeros días es de color rojo vivo. Luego por transformación local de PEDRO DÁVILA TAPIA

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la hemoglobina, vira al castaño y al amarillo. Posteriormente desaparece. Según su forma y tamaño pueden: Petequias de forma redonda y del tamaño de una cabeza de alfiler. Equimosis: de forma irregular y más grandes. La púrpura aparece en la piel y mucosas. Puede estar localizada, en cuyo caso suele deberse a factores locales (traumatismos, posicionales, etc.), pero también puede explicarse por circunstancias generales, constituyendo el síndrome purpúrico. Es importante diferenciar con eritemas (frecuentes en pediatría) y con el nevó vascular. Veamos el cuadro: Tabla 13.16. Caracteres diferenciales de la púrpura Tipo de Lesión Purpura Eritema Nevó vascular

Fuente: Autor

Color Rojo Rojo Rojo

Al castaño y amarillo Según enfermedad casual No varían

Vitropresión No desaparece Desaparecen

Características de las manifestaciones purpúricas: En la enfermedad de Schoënlein Henoch puede acompañarse de: • Esplenomegalia. No es común. Revela en proceso secundario. • Hepatomegalia. También indica un proceso secundario. • Adenopatías. Posee igual significado que las anteriores. • Ampollas hemorrágicas. Suele verse en disertas sepsis, particularmente por meningococo. 13.20.4. Exámenes complementarios Pruebas de laboratorio. Establecemos dos etapas de: Orientación básica. Suele ser suficiente al pediatra para permitirle iniciar el tratamiento. Estudio posterior. A cargo del Hematólogo que completa los datos previos cuando es necesario.

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Sinopsis de Semiología Pediátrica

Tabla 13.17. Estudio de Orientación en los procesos hemorrágicos Resultado normal

Alteración más frecuente

Anormalidad en:

Tiempo de coagulación

Vena: 10’ Capital: 4’ – 5’

Prolongado: déficit de factores plasmáticos.

Hemofilia Déficit Protrombina. Déficit fibrinógeno.

T T P C (1) K P T T (2)

35’ 45’

Prueba

Protrombina de Quick en 1 etapa Plaquetas

Observación del coágulo Tiempo de sangría Fragilidad Capital (prueba del lazo)

Cantidad: 80120% Tiempo: 12’

Aglomerados 300.000/mm³ Firme 2’ a 3’

Hasta 5 petequias en un círculo de 4 cm. de diámetro.

Disminuido (cantidad) o alargado (tiempo) Perturbaciones del circuito extrínseco. Prolongado: alteraciones del circuito intrínseco.

Deficiencia complejo protrombina y más raro del fibrinógeno.

Más rápida: actividad fibrinolítica. Retracción deficiente: plaquetopenia. Prologando: alteración de hemostasia.

Deficiencias de factores y plaquetas.

Disminución: menor formación; destrucción o consumo.

Aumento: mayor permeabilidad capilar.

Fuente: www.nim.nih.gov/medineplus/mp

Hemofilia Disminución del fibrinógeno. Púrpuras trombocitopénica. Factor vascular importante

Trombocitopenias Afecciones vasculares.

Estudios posteriores en los procesos hemorrágicos (a cargo del Hematólogo) • Dosaje de factores • Test de Euglobulinas • Productos de degradación del fibrinógeno • Tiempo de Trombina • Presencia de inhibidores • Funcionamiento plaquetario 13.20.5. Procesos anémicos Anamnesis Los niños anémicos presentan como signo principal, palidez. Suele ser el motivo de consulta más frecuente, pero en muchos casos el médico halla un niño que viene por otras causas, relacionadas o no con la anemia. Existen manifestaciones provocadas por la anemia, que el interrogatorio puede revelar y que deben buscarse: Irritabilidad, inactividad, astenia, sueño, etc., debidos a la falta de oxigenación. Polipnea, palpiPEDRO DÁVILA TAPIA

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taciones, etc., determinadas por el organismo que intenta compensar el déficit de hemoglobina. Son importantes diversos antecedentes: Parto. El recién nacido que presenta anemia en el momento de nacer permite pensar en ruptura del cordón, desprendimiento placentario, etc. Historia alimentaria. Niños que recibieron lactancia exclusiva durante mucho tiempo, aun con buen aumento de peso, puede ser anémicos carenciales, pues la leche tiene bajo tenor en hierro. Parasitosis. La presencia de sangre oculta en materia fecal puede ser provocada por el anquilostoma, ameba histolytica, etc. Así se origina una anemia ferropénica. Prescripción de medicamentos con acción tóxica. Hay medicamentos que deprimen la hematopoyesis: cloranfenicol, bismuto, arsénico, etc. Otros que provocan hemólisis: sulfamidas, vitamina K. Infecciones repetidas. Las infecciones reiteradas pueden ser manifestación o consecuencia de una anemia. La mononucleosis infecciosa, la neumonitis a virus, pueden generar hemólisis. Síndrome urémico hemolítico. De anemia hemolítica. Ingestión de habas. Puede aparecer en la anamnesis de las anemias hemolíticas. Enfermedades diversas. En oportunidad cursan como hemólisis: lupus, carcinomas, enfermedad de Hodgkin. Pueden provocar aplasias medulares: la leucemia y el linfogranuloma, por invasión medular. Quemaduras. Dan hemólisis en algunas circunstancias. Resecciones quirúrgicas. Si falta la absorción ileal de la vitamina B12, puede surgir anemia. Transfusiones sanguíneas. Puede generar proceso isoinmunológico. Hemorragias. Provocan anemia por pérdida sanguínea. 382

Sinopsis de Semiología Pediátrica

Los antecedentes familiares deben investigarse dado que existen muchas enfermedades hereditarias o congénitas. Recordemos la Talasemia a modo de ejemplo. Examen Físico Cabe destacar: Palidez: Es un signo frecuente en pediatría, sobre todo en lactantes. En general se tiende a relacionarla con anemia, pero de ningún modo debe basarse un diagnóstico en este dato aislado. La anemia es un síndrome complejo de variada etiología, que se presenta con palidez, pero también con otros signos clínicos. Su diagnóstico firme se basa en los exámenes de laboratorio. Como concepto cabe recordar que la ausencia de palidez no excluye la anemia. Puede existir palidez sin anemia. El diagnóstico de palidez es sencillo, basta con observar al niño, sobre todo en sus mucosas (conjuntivas) y piel, en la cara, sobre todo pabellones auriculares, palmas y lecho ungueal. Cuadros que pueden provocar palidez no vinculada con anemia: Enfermedades edematizantes, Síndromes Nefróticos, etc. Vasoconstricción periférica de diversa etiología: shock, etc. Recién nacidos con hipoxia. Fiebre reumática, etc.

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14 SEMIOLÓGICA DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO

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Capítulo 14. Semiología del desarollo psicológico del ser humano La Psicología es el estudio de las reacciones de todo ser humano y sus causas: estudia los sentimientos, pensamientos, el aprendizaje y conocimientos, cómo son las manifestaciones al exterior, está relacionada con determinados patrones que se repiten, y que normalmente tienen su origen en la infancia y en determinados hechos que tuvieron una fuerte repercusión en su vida. Estos patrones condicionan nuestra forma de desenvolvernos en el mundo, en muchos aspectos para bien, pero en aquellos casos en que no es así habrá que ver cómo nos está influyendo, de qué forma y de dónde proviene o desde cuándo es así. Todo ello sirve para ampliar el autoconocimiento y desde ahí el repertorio de reacciones para poder afrontar las diversas situaciones problemáticas con mayores posibilidades de conseguir o mantener el bienestar físico, mental, emocional y social.

14.1. Cambios psicológicos Los seres humanos pasamos por una serie de cambios psicológicos en todos los sentidos de la palabra, un día podemos estar bien y al siguiente día mal, somos inconformes con la vida y con todo lo que ella nos da. Pero los cambios psicológicos se dan de una manera extraña dependiendo del entorno en el que vivamos, de los tipos de personas que nos rodean, de cómo nos tratan, de la manera en que nos miran y demás; es indispensable desde el vientre materno proporcionar al ser humano un soporte adecuado en el campo psicológico y seguir con este comportamiento en las demás etapas del desarrollo del nuevo ser, para de este modo garantizar una estabilidad emocional y por ende un equilibrio psicológico que le permita afrontar cualquier situación de desorden. Sin embargo, esto no siempre se da en nuestro medio, por lo que se escapa del control personal y es necesario acudir al profesional de este campo para que este haga un seguimiento a fondo y nos ayude a solucionar el problema. Un adecuado desarrollo psicológico nos permitirá aprender a diferenciar lo bueno de lo malo, valorar lo que tenemos, saber quiénes somos, qué queremos de la vida y qué podemos esperar de la misma. El desarrollo psicológico es un proceso gradual y progresivo, que se caracteriza por una serie de transformaciones de la conducta, forma PEDRO DÁVILA TAPIA

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de pensar, sentir, interactuar con los demás y de la forma de relacionarse con el ambiente. Los procesos del cambio psicológico se dan en un contexto social, ambiental, ecológico y cultural determinado; dichos contextos influyen de diferente manera en el cambio psicológico modificando y mejorando nuestro comportamiento. Estas transformaciones se relacionan con la aparición de nuevas necesidades, intereses y motivos, con la adquisición de habilidades y conocimientos y con el uso cada vez más efectivo de la experiencia. La psicología estudia los procesos psíquicos, cognitivos internos, sociocognitivos, mentales (fenómenos cognitivos, emotivos y conativos), así como las estructuras de razonamiento.

14.2. Desarrollo psicológico en la primera infancia (0-2 años) La finalidad es conocer cuáles son las etapas evolutivas del desarrollo de los niños/as, en los campos: psicomotor, intelectual, lingüístico, socioemocional y psicosocial característico de cada una de estos campos. Se debe recordar que cada niño y niña es diferente y por ello, cuando se encuentra un desajuste con relación a estas características no siempre tiene que constituir un problema en el desarrollo.

14.3. Desarrollo psicomotor El desarrollo físico de los/as niños/as consiste en algo más que en aprender a andar. Hay dos divisiones fundamentales del desarrollo motor: grueso y fino. El desarrollo motor grueso se refiere a las acciones de los músculos más grandes del cuerpo, los que controlan los movimientos principales del tronco y las extremidades. El desarrollo motor fino se refiere a las acciones de los músculos que controlan movimientos menores y más localizados, sobre todo los de las manos y los dedos. Un recién nacido posee un repertorio limitado de habilidades motrices, muchas de las cuales no son voluntarias, sino reflejas, gira la cabeza, pero no la levanta, agita los brazos, pero sin propósito y nunca por debajo de la línea central del pecho; patalea, pero los miembros no sostienen su peso. El recién nacido no se mantiene en equilibrio cuando está sentado ni sostiene el tronco contra la gravedad, carece de control voluntario de los esfínteres de la vejiga y los intestinos. 388

Sinopsis de Semiología Pediátrica

El desarrollo psicomotor se produce impulsado por la maduración biológica propia del proceso de crecimiento y por la estimulación social que el/la niño/a recibe. Sin maduración física no hay progreso, pero sin estimulación externa que favorezca el aprendizaje tampoco es posible dicho progreso. El control de los numerosos músculos del cuerpo se establece gradualmente según una progresión que depende de la maduración de las fibras nerviosas, que desde el cerebro van a inervar los diferentes músculos. En el primer trimestre alcanzan su madurez los músculos de la boca y de los ojos; en el segundo serán los de la cabeza, cuello y espalda; en el tercero los del tronco, brazos y manos; en el cuarto los de las piernas, pies y dedos de la mano. Las primeras habilidades motoras del niño/a no son reflejos arcaicos, es decir, respuestas involuntarias a estímulos concretos. El recién nacido tiene varios reflejos. Algunos son esenciales para mantener la vida, desaparecen completamente en los meses posteriores al nacimiento. Al final de los tres primeros meses de vida, el bebé ha aprendido varios movimientos voluntarios básicos. Así al colocarlo en decúbito ventral, levanta la cabeza y separa el pecho de la superficie con la que está en contacto, sosteniéndose con los brazos. En decúbito dorsal, patalea o estira las piernas. A los seis meses es capaz de darse la vuelta y pasar de estar boca arriba a estar boca abajo y viceversa. Un mes más tarde, es capaz de mantenerse sentado solo y comienzan a gatear. Se paran con apoyo entre los 8 y 9 meses, y da los primeros pasos sobre el año de vida aproximadamente. A los dos años de edad la mayor parte de los/las niños/ as andan sin problemas, corren y andan de puntillas. También es probable que den patadas a objetos grandes como, por ejemplo, un globo. De acuerdo con la ley céfalo-caudal del control corporal, se controlan antes las partes del cuerpo que están más próximas a la cabeza, extendiéndose luego el control hacia abajo; así el control de los músculos del cuello se logra antes que el control de los músculos del tronco, y el control de los brazos es anterior al de las piernas. De acuerdo con la ley próximo-distal del control corporal, se controlan antes las partes más próximas al eje corporal que las más alejadas; así la articulación del codo se controla antes que la de la muñeca, que se controla antes que la de los dedos.

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14.4. Desarrollo intelectual El ritmo del desarrollo intelectual en la infancia es muy alto. Un/ una niño/a empieza a vivir siendo capaz de aprender sobre el mundo solo gracias a actividades básicas como succionar, agarrar, mirar y escuchar y, sin embargo, a los dos años ya es capaz de anticipar acontecimientos futuros, deducir las causas de los acontecimientos, experimentar con los objetos y simular. El desarrollo del lenguaje también es extraordinario: para un/una niño/a, las principales formas de expresión son el llanto y las sonrisas. Sin embargo, a los dos años el/la niño/a promedio podrá conversar con sencillez, pero con efectividad, con los demás. La inteligencia no es un valor cerrado, se desarrolla desde el nacimiento y, en sus aspectos fundamentales, está ligada a la evolución biopsicosocial del bebé desde el momento del nacimiento hasta haber superado la adolescencia. Una larga maduración psicofísica en la que las relaciones afectivas con el entorno familiar y social definirán su capacidad de aprender, integrarse y cambiar el mundo que le rodea, es decir, su inteligencia. Actualmente sabemos que los bebés vienen al mundo como aprendices activos capaces de prestar atención a lo que les interesa. Reconocen caras, sonidos, voces, olores y tactos. Al cabo de unas semanas recuerdan acontecimientos muy sencillos y reconocen y responden a las personas que les resultan familiares. Cada bebé está genéticamente pre programado para tratar de llamar la atención de los adultos y reaccionar a sus cuidados, lo que constituye el primer paso de su aprendizaje. La inteligencia es un concepto abstracto muy difícil de definir. Se puede decir que la inteligencia es la capacidad de abstracción y razonamiento; ambas son características propias del ser humano, determinadas por la herencia y por el ambiente. El término cognición (o conocimiento) hace referencia a todos los procesos mentales de orden superior, a través de los cuales los seres humanos intentan comprender, adaptarse y resolver los problemas de su entorno. Existen modelos teóricos del desarrollo intelectual del niño/a, como el de Piaget o la teoría del “procesamiento de la información”, pero todavía no hay un modelo global que permita establecer pautas coherentes de información.

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Para Piaget, la inteligencia infantil cuenta como fuente de conocimiento con la propia acción del niño/a y pasa por diferentes etapas que denominan subestadios: • Subestadio 1 (0-1 mes). Corresponde a los diversos reflejos innatos del bebé, que están determinados biológicamente y son respuestas a estímulos del entorno. • Subestadio 2 (1-4 meses). El/la niño/a desarrolla esquemas, es decir, aplica su conducta a objetos y situaciones. El bebé conoce el mundo a través de las conductas de succionar, agarrar, mirar y manipular, las cuales va aplicando a innumerables objetos. Estos esquemas van perfeccionándose con el desarrollo al tiempo que se coordinan. • Subestadio 3 (4-8 meses). Los bebés se hacen más conscientes de la existencia de los objetos y de las otras personas y empiezan a reconocer algunas de las características específicas de las cosas que les rodean, especialmente de la manera en que responden los objetos a sus actuaciones sobre ellos. • Subestadio 4 (8-12 meses). El/la niño/a puede producir esquemas intencionales de acción. Percibe algún objetivo interesante (juguete) y después se imagina cómo conseguirlo, quitando los obstáculos que le separan de él, porque es capaz de separar ya medios y fines. • Subestadio 5 (12-18 meses). El bebé ya no se limita a reproducir soluciones que han tenido éxito, sino que puede buscar soluciones completamente nuevas mediante un proceso activo de tanteo, a través del cual aprende cosas sobre su mundo. Experimenta por el puro placer de experimentar creando diferentes esquemas de acción y nuevos efectos. • Subestadio 6 (18-24 meses). Esta etapa supone un gran avance en el progreso intelectual porque, por primera vez, el/la niño/a tiene capacidad de representación. De esta forma, el/la niño/a puede inventarse nuevas formas de conseguir un objetivo sin tener que recurrir a experimentos físicos de ensayo y error. Hay que recordar que el componente básico del aprendizaje del bebé es una relación afectuosa, segura y protectora con el padre, la madre y los demás miembros del entorno familiar. Los bebés aprenden mejor cuando se sienten protegidos. Posiblemente, la actividad más importante PEDRO DÁVILA TAPIA

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que se puede realizar para ayudar a los/las hijos/as a aprender que el mundo les resulta atractivo sea hablarles, conocerles, jugar juntos/as. La sobre-estimulación al bebé no le hace más competente, ya que si se les exige demasiado se retraen: se duermen, apartan la mirada y se vuelven más irritables y difíciles de atender. El aprendizaje que realiza el/la niño de esta edad (sobre todo el primer año de vida) prepara el “escenario” para los siguientes logros evolutivos. Hablarle y leerle le introduce en el lenguaje y la comunicación. Explorar los colores, los sonidos y las texturas de su mundo es su primer juego y la base de la curiosidad que le será de gran ayuda en la escuela (Mayes y Cohen, 2003).

14.5. Desarrollo lingüístico Los bebés nacen pre equipados para aprender el lenguaje. Los recién nacidos demuestran preferencia por oír sonidos hablados, pueden distinguir entre muchos sonidos diferentes del habla. El aprendizaje del lenguaje es, en parte, el resultado de la interacción entre los padres, las madres y el/la niño/a. El/ la niño/a está predispuesto de forma innata para aprender el lenguaje. Las habilidades lingüísticas se empiezan a desarrollar en los bebés cuando se comunican con ruidos y gestos y después cuando practican el balbuceo. Los bebés dicen algunas palabras al final del primer año de edad y entienden más palabras de las que usan. A la edad de dos años, la mayoría de los/las niños/as puede combinar dos palabras para construir una frase sencilla. Desde el nacimiento y hasta los 2 años, el bebé se comunica básicamente mediante gestos. El paso del gesto a la palabra se realiza a medida que el lenguaje verbal va perfeccionándose. Las primeras palabras suelen acompañarse de gestos y estos siguen siendo durante un tiempo una parte importante del sistema comunicativo infantil. Antes de que los bebés comiencen a hablar, comunican muchas cosas. Asimilan información del entorno y expresan sus necesidades. Actúan para fijar la atención de los adultos y provocar respuestas positivas para atraer la atención de los adultos, mantener una relación social y provocar que le cuiden. Todo ello contribuye a su supervivencia. 392

Sinopsis de Semiología Pediátrica

Cuando el/la niño/a empieza a etiquetar la realidad con palabras, los gestos comienzan a ser sustituidos y, sin desaparecer, tienden a ocupar la función de apoyo al lenguaje verbal. Es fundamental que las madres y los padres estimulen el desarrollo del lenguaje oral y no del gesto. De lo contrario, el bebé retrasa sus verbalizaciones. El lenguaje que el/la niño/a puede comprender hasta los 2 años es siempre más rico que el que es capaz de utilizar. Del mismo modo que comprende los gestos antes de lograr imitarlos, conoce el significado de las palabras y de las construcciones gramaticales mucho antes de utilizarlas correctamente. Los padres y las madres no deben caer en el error de dirigirse al niño/a utilizando las limitadas expresiones que él/ ella usa, sino hablarle con un lenguaje variado, con frases bien construidas y pronunciando correctamente. Los/las niños/as difieren en la velocidad con la que aprenden vocabulario y en la forma de utilizar las palabras y gestos simples por parte del niño/a, y su voluntad y aptitud para comunicarse, son más importantes que la amplitud de su vocabulario. Es muy importante que se tome las siguientes recomendaciones. • Animar el juego vocal y los balbuceos desde los primeros meses de vida del bebé. • Recurrir a juguetes, láminas o cuentos para estimular la comunicación. • Escuchar los balbuceos del bebé y estar atentos a los esfuerzos de comunicación. • Reforzar con gestos de aprobación, sonrisas y aplausos cada nueva expresión verbal. • Contar cuentos a los/as niños/as desde muy pequeños/as, ya que les iniciará en el gusto por la lectura. Utilizar gran variedad de expresiones y cambiar de ritmo y de entonación. • Facilitarles hojas grandes de papel y lápices o ceras de colores desde edad temprana para estimular el dominio del trazo.

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• Los padres y las madres deben procurar estar tranquilos/as y relajados/as cuando estén con su hijo/a y dejar a un lado la ira y la angustia.

14.6. Desarrollo socioemocional En la mayoría de las culturas, los padres, las madres y los bebés están implicados durante un tiempo en una estrecha relación simbiótica en la que el bebé es casi una extensión de la existencia de su padre y su madre. Las emociones del recién nacido están arraigadas en las sensaciones corporales básicas. La felicidad es estar caliente, saciado y alerta, que le tomen en brazos y oír que le cantan una melodía tranquilizadora. La infelicidad tiene que ver, por el contrario, con tener hambre, estar mojado, tener frío, estar incómodo, sobresaltarse ante un ruido fuerte o estar solo. Las emociones de un/a niño/a muy pequeño adquieren significado a partir de tales experiencias físicas y de las respuestas del padre o de la madre. Al tomarle en brazos, el bebé sonríe, expresión que es un intento de respuesta social. Cuando respondemos a una sonrisa con otra, la experiencia es totalmente placentera. Después de numerosos momentos de intercambiar sonrisas, el bebé extrae su propio significado de la experiencia. Todas las clases de interacción social (la alimentación, el cambio de pañal, los abrazos...), llevan al niño/a a vincularse emocionalmente con los adultos que hay en su vida. A los tres meses de edad aproximadamente, el bebé distingue a los que son especiales del resto. Según transcurren las semanas, resulta más evidente a quién prefiere como compañía. A partir del primer año de vida se avecinan cambios importantes, ya que comienza a andar, a jugar y a hablar, es decir se convierten en todos unos/as exploradores/as. Su exagerada curiosidad también se transfiere a las personas. Hasta los trece meses es posible que se sientan confusos/as si ven a alguien triste, ya que no comprenden sus emociones (Mayes y Cohen, 2003). Las necesidades básicas del niño/a son: • Fisiológicas: alimentación, higiene, temperatura adecuada, sueño, actividad, etc. 394

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• Protección de los peligros reales o imaginarios. • Necesidad de explorar su entorno. • Necesidad de jugar. • Necesidad de establecer vínculos afectivos. Los vínculos afectivos son una necesidad en el desarrollo del niño/a. Si esta necesidad no es satisfecha desde la concepción, recién nacido, preescolar, escolar, adolescente, joven o adulto sufrirá de aislamiento o carencia emocional (López, 1992). La relación especial que el/la niño/a establece con un número reducido de personas denominada apego es un lazo afectivo que se forma entre él/ella y cada una de esas personas, un vínculo que le impulsa a buscar proximidad y contacto con ellas a lo largo del tiempo. “La característica más sobresaliente es la tendencia a lograr y mantener un cierto grado de proximidad al objeto del apego que permita tener un contacto físico en algunas circunstancias y a comunicarse a cierta distancia. El apego tiene como último objetivo favorecer la supervivencia manteniéndolos próximos y en contacto a los hijos y a los progenitores (o quienes hagan su función), que son los que protegen y ofrecen cuidados durante la infancia. Desde el punto de vista subjetivo, la función del apego es proporcionar seguridad emocional. Para cumplir esas funciones básicas (supervivencia y seguridad emocional), el vínculo de apego tiene cuatro manifestaciones fundamentales: 1. Buscar y mantener la proximidad. 2. Resistirse a la separación y protestar si esta se consuma. 3. Usar la figura de apego como base de seguridad desde la que se explora el mundo físico y social. 4. Sentirse seguro buscando en la figura de apego el bienestar y apoyo emocional.

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Además de estas dos funciones centrales, pueden señalarse otras complementarias: • Ofrecer y regular la cantidad y calidad de estimulación que necesita el niño/a para su desarrollo. • Las adecuadas relaciones de apego fomentan la salud física y psíquica. • Las figuras de apego tienen una influencia decisiva en el desarrollo social. Las primeras respuestas de un bebé hacia la gente son indiscriminadas y no reflejan apego. Este estado imparcial e indiscriminado de respuestas existe durante los dos primeros meses. Durante la próxima etapa del apego, que dura desde los 2 hasta los 7 meses aproximadamente, los bebés empiezan a discriminar entre la gente que les rodea. A los 8 meses, la mayoría de los bebés han desarrollado el vínculo que supone el apego. Las formas de apego se desarrollan en forma temprana y poseen alta probabilidad de mantenerse durante toda la vida. En base a cómo los individuos responden en relación a su figura de apego cuando están ansiosos. Los cuatro patrones más importantes de apego y las condiciones familiares que los promueven son: 14.6.1. Apego seguro Las personas con estilos de apego seguro, son capaces de usar a sus cuidadores como una base de seguridad cuando están angustiados. Ellos/as tienen cuidadores que son sensibles a sus necesidades, por eso, tienen confianza que sus figuras de apego estarán disponibles, que responderán y les ayudarán en la adversidad. A un/a niño/a con apego seguro le trastorna menos que su padre y/o madre se marchen y los acoge con alegría, con frecuencia invitándoles a participar en lo que ha estado haciendo mientras estaban ausentes. 14.6.2. Apego ansioso-ambivalente Los sujetos ambivalentes son aquellos que buscan la proximidad de la figura primaria y al mismo tiempo se resisten a ser tranquilizados por ella, mostrando agresión hacia la figura de apego. Responden a la 396

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separación con angustia intensa y mezclan comportamientos de apego con expresiones de protesta, enfado y resistencia. Son niños/as que apenas exploran el entorno en presencia de figura de apego. Se muestran preocupados por saber dónde está su figura de apego y ello hace que no se alejen de ella. Cuando la figura de apego se va la ansiedad ante la separación es muy intensa y cuando esta regresa se muestra ambivalente: buscan su proximidad pero al iniciar contactos son rechazados/as. Son difícilmente consolables tras la separación. Las figuras de apego de este grupo se muestran sensibles y cálidas en algunas ocasiones y en otras insensibles. Esto lleva al niño/a a la inseguridad. 14.6.3. Apego ansioso evitativo Los niños con estilos de apego evitativo, muestran una aparente falta de interés y desapego a la presencia de sus cuidadores durante periodos de angustia. Estos/as niños/as tienen poca confianza en que serán ayudados, poseen inseguridad hacia los demás, miedo a la intimidad y prefieren mantenerse distanciados de los/las otros/as. Durante el juego no utilizan a la figura de apego como base para la exploración, no miran si está presente. Cuando la figura de apego se va no muestran estar afectados por su marcha. Cuando vuelve, si la figura de apego busca contacto el/la niño/a la rechaza. Este desapego recuerda al de niños/as con separaciones dolorosas. 14.6.4. Apego ansioso-desorganizado Recoge las características de los dos últimos. Los niños/as con un apego ansioso-desorganizado muestran una mayor inseguridad. Tras la separación muestran conductas confusas y desorganizadas. Se observa en niños/as que han sufrido de negligencia y maltratos físicos, que han experimentado ciclos de protección y también de rechazo y agresión. Han desarrollado frente a la figura de apego vinculación y temor.

14.7. Desarrollo psicosocial Las relaciones emocionales tempranas con las personas que rodean a los niños son la base del desarrollo social, emocional e intelectual. La autoestima, la seguridad, la autoconfianza, la capacidad de compartir PEDRO DÁVILA TAPIA

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y amar, e incluso las habilidades intelectuales y sociales, tienen sus raíces en las experiencias vividas durante la primera infancia en el seno familiar. El desarrollo psicosocial es el proceso de cambio por etapas y de transformaciones que se logran en la interacción que tienen los niños y niñas con el ambiente físico y social que los rodean, en el cual se alcanzan niveles cada vez más complejos de movimientos y acciones, de pensamiento, de lenguaje, de emociones y sentimientos y de relaciones con los demás. Empieza en el vientre materno y es integral, gradual, continuo y acumulativo. Es el proceso mediante el cual el niño o niña va formando una visión del mundo, de la sociedad y de sí mismo, al mismo tiempo que va adquiriendo herramientas intelectuales y prácticas para adaptarse al medio que lo rodea y también construye su personalidad sobre las bases del amor propio y de la confianza en sí mismo El funcionamiento psicológico del niño o niña requiere estímulos para desarrollar capacidades físicas, cognitivas, emocionales y sociales; los niños necesitan de un ambiente de estimulación para desarrollar sus capacidades físicas y psicológica; aprenden a través de la acción y de la exploración del medio que los rodea, en un intercambio activo. El juego es una actividad muy importante para los pequeños. En la interacción con el mundo que los rodea, el lenguaje tiene un papel fundamental; en esta interacción con el mundo, aprenden a ser independientes. Los seres humanos son ante todo seres sociales y simbólicos, en tanto la configuración de su propia subjetividad se da necesariamente desde y en el entramado de relaciones y significados que construye con los otros/as. Los sujetos participan de manera permanente en diversidad de contextos espacio-temporales que les permiten anudar su identidad, como el conjunto de distinciones que solo se hace posible en la alteridad. Esa interacción esta mediada por el lenguaje como el espacio donde se produce la construcción de sentidos conectándolos con las prácticas y las formas en las que se establecen relaciones con el mundo social y simbólico. El acompañamiento psicosocial es un proceso interactivo entre el acompañante y el niño, niña y adolescente (en tanto diálogo de saberes), orientado a la búsqueda de recursos personales y sociales que favorezcan los procesos de inclusión social desde una nueva mirada de sí mismo. (Gonzalo Marulanda Lozada 2011) 398

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14.8. Evaluación psicológica Es la forma de medir algunos aspectos del comportamiento humano por medio de pruebas objetivas (test) que exigen contenidos cuidadosamente seleccionados y métodos de actuación e interpretación rigurosos. Los contenidos de estas pruebas pueden hacer referencia a cualquier aspecto del funcionamiento psíquico, incluyendo los rasgos de personalidad, las actitudes, la inteligencia y otros aspectos de índole emocional. Mediante la aplicación de estas herramientas: Historia clínica psicológica Historia social Entrevista psiquiátrica Hora de juego Estudio psicológico: tests psicométricos, gráficos, perceptivo motores, proyectivos Examen psicopedagógico Examen neurológico Examen electroencefalográfico Otros estudios complementarios 14.8.1. Lactancia y pre-escolar Debido a su temprana edad, el diagnóstico de la situación psicológica del lactante o preescolar, dependerá en gran medida de la participación y relato de terceros significativos de su entorno inmediato, tanto familiares como actores de la red comunitaria con la que ha mantenido contacto. No obstante lo anterior, será imprescindible establecer una relación directa con el niño/a, para apreciar su situación desde si mismo/a, ya sea que esta sea accedida a través de la observación de su comportamiento afectivo y social en su entorno natural, en el juego, como en la aplicación de pruebas proyectivas y/o gráficas, escalas de indicadores o entrevistas semi-estructuradas. PEDRO DÁVILA TAPIA

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14.8.2. Edad escolar y adolescente Se debe tomar las mismas consideraciones que para los pre-escolares, a esto se suma una valoración visual y auditiva. La entrevista debe valorar el funcionamiento en el hogar, el colegio y el vecindario y con los compañeros. La SCL-90: Escala que evalúa la presencia de patrones de síntomas patológicos en escolares y adolescentes. El inventario cuenta con 90 ítems. Es una escala tipo Likert. Somatizaciones. Que evalúa la presencia de malestares que la persona percibe relacionados con disfunciones corporales. Obsesiones. Compulsiones. Estudian la sensitividad interpersonal se focaliza en detectar la presencia de sentimientos de inferioridad e inadecuación. Depresión. Trastorno de tipo depresivo: estado de ánimo disfórico, falta de motivación, poca energía vital, sentimientos de desesperanza, ideaciones suicidas. Ansiedad. Evalúa la presencia de nerviosismo, tensión, ataques de pánico, miedos. Hostilidad. Esta dimensión hace referencia a pensamientos, sentimientos y acciones característicos de la presencia de afectos negativos de enojo. Ansiedad fóbica (Ideación paranoide). Evalúa comportamientos paranoides fundamentalmente desórdenes del pensamiento: pensamiento proyectivo, suspicacia, temor a la pérdida de autonomía. Psicotismo. Incluye síntomas referidos a estados de soledad, estilo de vida esquizoide, alucinaciones y control del pensamiento.

14.9. Enfermedades del desarrollo psicológico más comunes 14.9.1. Succión del pulgar Normal en niños lactantes y pequeños. En niños mayores afectara la alineación de los dientes. Se considera una forma de conseguir auto 400

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relajación. Las intervenciones para reducir ese hábito son hasta los 4-5 años de edad. 14.9.2. Tricotilomanía Los niños se tiran el cabello repentinamente. Se causan a menudo alopecia con mechones de pelos rotos. Edad habitual de comienzo es la prepuberal. Presentan otros patrones de conducta sensorial y pueden verse jugueteando con otros objetos como forma de aferencia sensorial. La desaparición es espontánea, el tratamiento de más de 6 meses de evolución es más difícil y requiere tacto conductista. 14.9.3. Los tics Movimientos involuntarios, repetitivos, rápidos y repentinos de grupos musculares. Vocalizaciones que representan descargas a tensión relacionadas con señales electroquímicas del SNC Partes corporales donde se manifiestan con más frecuencia: Cara Cuello, Hombros, Tronco, Manos. Los tics simples como el parpadeo, escogerse los hombros, sacudidas del cuello representan un solo grupo muscular. Tics complejos en las que participan diversos grupos musculares y se observan movimientos más complejos. Las vocalizaciones complejas son gruñidos simples o aclararse la garganta y entre las vocalizaciones complejas hay cropolalgia. Los tics pueden empeorar con el estrés y pueden mejorar con el ejercicio mental o ejercicio físico adecuado. Los tics simples no precisan tratamiento, aunque algunos presentan problemas asociados como baja autoestima, bajo rendimiento académico, en estos casos requiere intervención psicoterápica. La evolución sigue un patrón cíclico, los factores estresantes emocionales pueden exacerbar los factores desencadenantes de los tics que a menudo no son identificados.

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14.9.4. Trastorno de ansiedad por separación Preocupaciones poco realistas y persistentes acerca de los imposibles daños que podrían ocurrir al niño o a los cuidados principales. Se manifiestan con: resistencia de ir a la escuela, resistencia a dormir, evitan quedarse solos, pesadillas acerca de la separación, etc. El primer signo clínico aparece al 3-4 año. Después de las vacaciones o de un periodo en que el niño permaneció en la casa por una enfermedad, divorcio o una desagracia familiar.

14.10. El sueño La palabra sueño tiene dos significados: El sueño de dormir y el sueño de soñar. El sueño tiene, por lo tanto, dos facetas distintas: una apariencia pasiva, relacionada con el reposo y otra activa, relacionada con la presencia de imágenes y pensamientos turbulentos o placenteros. El sueño se divide en: Sueño rápido o REM: Sueño activo, tensión de la sangre y flujo sanguíneo hacia el cerebro incrementado. Sueño no REM: Sueño tranquilo, ritmo cardiaco y respiratorio estable y relajación muscular. 14.10.1. Periodos del sueño: Fase I Sueño no REM.

Dura el 6% del total.

Fase II

Alcanza al 50% del total – se alcanza a los 10 minutos.

Fase III

12% del total se alcanza a la media hora.

Fase IV

Sueño profundo

12%

14.10.2. El sueño infantil y su evolución De 0 a 12 meses. La evolución del sueño se caracteriza por pasar de ser polifásico a monofásico. El niño comienza durmiendo de 5 a 6 periodos al día cada uno de ellos compuesto de 3 a 4 horas de sueño. Hacia las 28 semanas, la mayoría de los niños duermen durante toda la noche.

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El primer trimestre: 0 a 3 meses. La tarea del niño durante el primer trimestre del primer año es adecuarse a la vida fuera del útero. Durante los tres primeros meses de vida, el niño duerme de 16 a 17 horas por día. Los periodos de sueño y de vigilia se distribuyen de manera pareja a lo largo de las 24 horas. El segundo trimestre: 3 a 6 meses. El niño de esta edad duerme unas 14 horas en total: 9 a 10 horas de noche y de 4 a 5 horas durante el día. El día suele comenzar de las 6 a las 8 de la mañana. Hace dos o tres siestas por día a horas relativamente regulares. La hora de acostarse es entre las 7 y las 9 de la noche. El tercer trimestre: 6 a 9 meses. El niño empieza a darse cuenta de que la gente y los objetos siguen existiendo aun cuando no están a la vista. También aprende a distinguir a la gente familiar de la gente a la que solo ve de manera infrecuente. Este fenómeno se denomina conciencia del extraño. El sueño total por día varia de 13 a 15 horas. Ha disminuido el vínculo entre el sueño y la alimentación. El cuarto trimestre: 9 a 12 meses. El último trimestre del primer año marca el inicio de la búsqueda de independencia. El niño en esta edad duerme 14 horas por día, 12 de las cuales son de noche, con dos siestas diarias de una hora cada una El sueño del niño de 1 a 3 años. El niño de esta edad puede expresar sus ideas, dar ordenes, y hacer preguntas. Posee mayor control de su cuerpo y necesita menos ayuda de los adultos para realizar actividades de la vida cotidiana. Se puede esperar que los niños que aun no caminan bien duerman entre 12 y 13 horas por día. Una o dos horas de ese tiempo suelen ocuparlas las siestas, estas pueden variar mucho: algunos niños duermen 20 minutos y otras 4 horas. Entre los 15 y los 18 meses, los niños entran en una fase de transición: dos siestas son demasiado y una no es suficiente. Los preescolares y el sueño. Los preescolares poseen un dominio motor gracias al cual pueden correr, saltar y trepar con facilidad. También se expanden las capacidades del lenguaje, su vocabulario cuenta con miles de palabras, son capaces de entender conceptos como estar cansado, tener hambre o frío. Los preescolares duermen de 11 a 12 horas por noche. En su mayoría han abandonado la siesta de la tarde.

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El sueño y los niños de edad escolar. Los niños que tienen entre 6 y 10 años focalizan su atención en la competencia y la productividad como individuos y como miembros de una familia, una escuela y una comunidad. El niño duerme entre 10 y 11 horas por noche, pero el horario depende ahora de sus actividades escolares. Un estudio reciente con niños sanos de 8, 9 y 10 años dio como resultado que el 24 por ciento duerme mal. Casi la mitad reconoció dificultades con el sueño, que habían estado presentes por más de seis meses. A algunos de los niños hasta se les daba sedantes para inducir el sueño. 14.10.3. Trastornos del sueño más frecuentes: Insomnio por hábitos incorrectos. Son niños que se despiertan asiduamente por la noche y reclaman la presencia de los padres para dormir de nuevo. Sonambulismo. El niño sonámbulo se levanta de su cama y permaneciendo dormido hace actividades que pueden ser habituales. La edad más frecuente de aparición es entre los 4 y 8 años y se resuelve espontáneamente en la adolescencia. La fiebre, la falta de sueño y algunos medicamentos actúan como factores predisponentes. Bruxismo. Consiste en el rechinar de dientes durante el sueño. No es sinónimo de presencia de parásitos (lombrices). En ocasiones hay que consultar a un ortodoncista para que evite el desgaste de las piezas dentales. Narcolepsia. Es un síndrome neurológico. Hay cuatro manifestaciones clínicas características de la narcolepsia. Ataques de sueño. Son episodios en los que los niños sienten un sueño irresistible y se queda dormido. Ocurre habitualmente en circunstancias de aburrimiento o monotonía, pero también en otras situaciones en las que no es habitual dormirse, durante una conversación, mientras caminan, juegan, durante la comida. Cataplejía. Consiste en pérdidas bruscas del tono postural axial o global, que hacen que el niño caiga de golpe al suelo. Los ataques de cataplejía suelen desencadenarse por emociones: sustos, risa o llanto. Los niños lo expresan con frases como: “cuando me río me pongo blando”.

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Alucinaciones hipnagógicas. Son alucinaciones visuales o auditivas que ocurren justo cuando el niño se está quedando dormido. Parasomnias. Se define como movimientos anormales o alteraciones del comportamiento que aparecen durante el sueño nocturno de forma intermitente y sin alterar la arquitectura del sueño. Las Parasomnias más habituales son el sonambulismo, los terrores nocturnos, y la enuresis.



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