Loading documents preview...
Tutorial Penurunan Kesadaran Oleh : Kiki Rizkia (2007730074) Moch.Novad Arsandy (2007730085) Pembimbing : dr. Susanto, Sp.S
Pendahuluan Penurunan
kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari.
Kesadaran
ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan.
Definisi Penurunan
kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian.
Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif Kompos
Mentis Somonolen (drowsiness atau clouding of consciousness) Stupor atau Sopor Semikoma atau soporkoma Koma
Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif Pemeriksaan
derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/
mata: ◦ ◦ ◦ ◦
E1 E2 E3 E4
tidak membuka mata dengan rangsang nyeri membuka mata dengan rangsang nyeri membuka mata dengan rangsang suara membuka mata spontan
Motorik:
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
M1 M2 M3 M4 M5 M6
tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran reaksi motorik sesuai perintah
Verbal:
◦ ◦ ◦ ◦ ◦
V1 V2 V3 V4 V5
tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none) respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds) respon kata dengan rangsang nyeri (words) bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused) bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)
Klasifikasi Penurunan Kesadaran
Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
Gangguan iskemik
Gangguan metabolik
Intoksikasi
Infeksi sistemis
Hipertermia
Epilepsi
Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
Perdarahan subarakhnoid
Radang selaput otak
Radang otak
Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
Tumor otak
Perdarahan otak
Infark otak
Patofisiologi Penurunan Kesadaran akibat Gangguan Metabolik Toksik O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin. Ensefalopati metabolik primer ◦ Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.
Ensefalopati metabolik sekunder ◦ Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan
Tabel Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran No
Penyebab metabolik atau sistemik
Keterangan
1
Elektrolit imbalans
Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati.
2
Endokrin
Hipoglikemia, ketoasidosis diabetik
3
Vaskular
Ensefalopati hipertensif
4
Toksik
Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)
5
Nutrisi
Defisiensi vitamin B12
6
Gangguan metabolik
Asidosis laktat
7
Gagal organ
Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatik
Patofisiologi Penurunan Kesadaran akibat Gangguan Struktur Intrakranial Penurunan
kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran) disebut koma diensefalik.
Koma
supratentorial
◦ Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang otak tetap normal. ◦ Lesi struktural supratentorial (hemisfer). Herniasi girus singuli Herniasi transtentorial/ sentral Herniasi unkus
Patofisiologi Penurunan Kesadaran akibat Gangguan Struktur Intrakranial Koma
infratentorial
◦ Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. ◦ Proses di luar batang otak yang menekan ARAS Langsung menekan pons Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata.
Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran No
Penyebab struktural
Keterangan
1
Vaskular
Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral
2
Infeksi
Abses, ensefalitis, meningitis
3
Neoplasma
Primer atau metastasis
4
Trauma
Hematoma, edema, kontusi hemoragik
5
Herniasi
Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli
6
Peningkatan tekanan intrakranial
Proses desak ruang
Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan
◦ ◦ ◦ ◦
Fisik Umum
Tanda vital Bau nafas Pemeriksaan kulit Kepala, leher, thoraks/abdomen dan ekstremitas
Pemeriksaan
Penunjang
◦ Pemeriksaan gas darah ◦ Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati, faal ginjal dan elektrolit. ◦ Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung. ◦ Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG, foto toraks dan foto kepala.
Diagnosis Banding Pola
Pernafasan
Diagnosis Banding Pergerakan
spontan Pemeriksaan saraf kranial Respon Motorik terhadap stimuli
Penatalaksanaan Umum Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi. Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial. Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal. Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan elektrokardiogram (EKG). Pasang nasogastric tube.
Penatalaksanaan Khusus Pada Herniasi ◦ Pasang ventilator lakukan hiperventilasi ◦ Berikan manitol 20% ◦ Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam. ◦ Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.
Penatalaksanaan Tanpa
Herniasi
◦ Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti. ◦ Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan subarakhnoid.
Kesimpulan Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Penurunan kesadaran dapat ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif. Penurunan kesadaran disebabkan oleh kelainan metabolik dan struktural yang mempengaruhi korteks dan ARAS. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan fisik
با تشکر از شما
Dankie Obrigado
Merci
Gratias agimus tibi
Danke Buíochas a ghabháil leat
Gracias
Grazie
Dank u
Ju falenderoj Nirringrazzjak