Penurunan Kesadaran

  • Uploaded by: mofadhil
  • 0
  • 0
  • January 2021
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Penurunan Kesadaran as PDF for free.

More details

  • Words: 2,870
  • Pages: 47
Loading documents preview...
CLINICAL SCIENCE SESSION

PENURUNAN KESADARAN Muhammad Fadhil Beny Rachmat Wijaya Diars Ramawan Audisi Maryam Hazrina Preceptor : Nuri Amalia L, dr., SpS.

Pendahuluan 

Penurunan kesadaran adalah suatu kegawatdaruratan dalam neurologi yang ditandai dengan hilangnya kemampuan pasien untuk merespon stimulasi dari dalam tubuh maupun lingkungan luar tubuh.



Sangat penting untuk dapat menilai dengan cepat penurunan kesadaran dan mendiagnosis penyebabnya untuk mencegah terjadinya kerusakan otak yang irreversibel.

 Intoksikasi

alkohol, penyakit cerebrovascular (CVD) dan trauma kepala merupakan penyebab 82% terjadinya penurunan kesadaran.

 Penyebab

lainnya yang cukup sering adalah kejang, keracunan obat,komplikasi diabetes melitus dan infeksi berat.



Menurut Plum dan Posner penyebab tersering koma adalah penyebab metabolic baik eksogen (overdosis obat) maupun endogen (asidosis, hipoglikemia) dan kelainan seperti stroke infark maupun hemoragik hanya 25% dari seluruh penyebab koma.



Penyebab yang lebih jarang (6%) adalah trauma kepala, dan penyebab koma yang terjarang ditemui adalah penyakit seperti tumor otak, abses, dan perdarahan spontan.

Kesadaran 

Menurut Posner dkk Kesadaran adalah suatu keadaan yang menggambarkan sejauh mana seseorang siaga atau mengetahui keadaan yang terjadi pada dirinya dan juga lingkungan di sekitarnya



Menurut para psikolog definisi dari kesadaran adalah kesiagaan yang terus menerus terhadap seluruh rangsangan yang meliputi perasaan, tingkah laku, emosi, kemauan dan impuls

 Para

klinisi menambahkan definisi kesadaran yaitu suatu keadaan yang menggambarkan sejauh mana seseorang siaga terhadap diri dan lingkungannya dan sejauh mana responsivitas seseorang terhadap stimulus eksternal (nyeri, sentuhan) dengan kebutuhan internal (makan,minum).

 Tingkat

kesadaran digambarkan dengan ekspresi wajah, terbuka atau tidaknya mata, adanya kontak mata dan postur tubuh, contoh tingkat kesadaran adalah kompos mentis, sedangkan isi dari kesadaran contohnya adalah kualitas berpikir dan koherensi antara pemikiran dengan tingkah laku.

Fisiologi kesadaran Ada 2 komponen yang dibutuhkan agar keadaan sadar dapat dipertahankan  stimulus (penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan dan lainnya)  ARAS (Ascending Reticular Activating System).



ARAS adalah suatu jaras yang menghubungkan antara formatio reticularis di batang otak dengan seluruh bagian dari kedua korteks hemisfer serebri



Formatio reticularis adalah kumpulan nukleus neuron yang terletak di pertengahan pons dan memanjang sampai ke otak tengah.



Jaras dari ARAS antara formatio reticularis dengan korteks serebri dihubungkan oleh bagian medial dari thalamus



setelah singgah di thalamus, jaras ini akan menyebar ke seluruh korteks di kedua hemisfer serebri.

 Fungsi

dari ARAS sendiri adalah mempertahankan impuls yang terus menerus agar korteks serebri tetap aktif dan memberikan respon terhadap stimulus tersebut sehingga seorang individu terlihat “sadar”.

Patofisiologi penurunan kesadaran  Penurunan

kesadaran terjadi paling banyak karena adanya lesi pada jaras ARAS.

 Lesi

pada ARAS bisa disebabkan oleh iskemia misalnya pada stroke iskemik, hipoksia pada sufokasi, penekanan oleh tumor, gangguan elektrolit, penumpukan metabolit seperti urea dan ammonia.



Pada stroke iskemik, terjadi gangguan pada fungsi pompa Na+K+ pada membran sel saraf



Saat fungsi pompa ini terganggu maka akan terjadi pembengkakan sel akibat dari membran sel saraf yang tidak bisa mempertahankan kadar Na+ ekstrasel dan K+ intrasel yang seharusnya sehingga terjadi influx dari cairan extraseluler.



Gangguan dari muatan dan pembengkakan sel saraf ini akan menyebabkan gangguan penghantaran impuls, dimana jika hal ini terjadi pada jaras ARAS impuls dari formatio reticularis ke korteks serebri akan berhenti sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.



pada penekanan ARAS oleh tumor yang akhirnya akan menyebabkan gangguan perfusi.



Hipoglikemia juga dapat mengakibatkan pembengkakan sel karena tidak tersedianya energi bagi pompa Na+-K+.



Keadaan hiponatremia dapat menyebabkan influx cairan ekstrasel yang menyebabkan pembengkakan sel sedangkan hipernatremia dapat menyebabkan keluarnya cairan intrasel sehingga terjadi pengerutan sel saraf yang juga akan menggangu hantaran impuls dari ARAS dan berakibat pada penurunan kesadaran.

Patofisiologi penurunan kesadaran

Klasifikasi penurunan kesadaran Penurunan kesadaran akut Clouding of consciousness (somnolen) Keadaan dimana terjadi sedikit penurunan kesadaran yang ditandai dengan inatensi dan pasien tampak mengantuk.



Confusion Pada keadaan ini pasien tampak terdisorientasi, kebingungan dan kesulitan dalam memahami dan mengikuti instruksi yang diberikan



Delirium Gangguan kesadaran akut yang ditandai dengan kegelisahan, ilusi, halusinasi dan inkoherensi antara pikiran dengan perkataan.



Obtundation Pasien tampak apatis dengan keadaan sekitar dan cenderung tertidur, masih dapat dibangunkan akan tetapi akan cepat kembali pada keadaan tidur.



Stupor Kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon, respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam keadaan ini dapat ditemukan gangguan kognitif.



Koma Pasien sama sekali tidak merespon terhadap rangsangan apapun yang diberikan.



Locked-in syndrome Pasien tidak dapat meneruskan impuls eferen sehingga tampak kelumpuhan pada keempat ekstremitas dan saraf cranial perifer. Pasien masih sadar akan tetapi tidak bisa merespon. Biasanya pemeriksa akan meminta pasien untuk menjawab pertanyaan tertutup (ya atau tidak) dengan kedipan mata.



Penurunan kesadaran kronis Dementia Kelainan mental yang kronis, progresif dan persisten yang disebabkan oleh proses penyakit pada otak atau cedera pada otak yang ditandai dengan gejala kelainan memori, kemampuan pemecahan masalah dan perubahan kepribadian.



Hypersomnia Keadaan dimana pasien tampak tidur secara normal namun saat terbangun, kesadaran tampak menurun/tidak sadar penuh.



Abulia Keadaan dimana pasien kehilangan keinginan dan motivasi (lack of will) dan merespon secara lambat terhadap rangsangan verbal.



Akinetic mutism Kelainan kesadaran kronis yang ditandai dengan ppasien yang imobil (akinetic) dan diam, tidak mengeluarkan perkataan (mutism).



The minimally conscious state (MCS) Keadaan dimana terdapat penurunan kesadaran yang drastis/berat tetapi pasien dapat mengenali diri sendiri dan keadaaan sekitar. Keadaan ini biasanya timbul pada pasien yang mengalami perbaikan dari keadaan koma atau perburukan dari kelainan neurologis yang progresif.



Vegetative state (VS) Bukan merupakan tanda perbaikan dari pasien yang mengalami penurunan kesadaran,meskipun mata pasien tampak terbuka, namun pasien tetap dalam keadaan koma. Pada keadaan ini regulasi pada batang otak dipertahankan oleh fungsi kardiopulmoner dan saraf otonom, tidak seperti pada pasien koma dimana hemisfer cerebri dan batang otak mengalami kegagalan fungsi. Keadaan ini dapat mengalami perbaikan namun dapat juga menetap (persistent vegetative state). Dikatakan persisten vegetative state jika keadaan vegetative menetap selama lebih dari 30 hari.



Brain death Didefinisikan sebagai hilangnya seluruh fungsi otak yang sifatnya ireversibel, termasuk fungsi yang paling penting yaitu untuk mempertahankan sirkulasi dan homeostasis.



Penilaian AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) Tenaga kesehatan yang bekerja di ruangan gawat darurat biasanya lebih memilih menggunakan penilaian AVPU karena lebih cepat. Penilaian AVPU adalah sebagai berikut: A: Alert atau sadar penuh V: Verbal, hanya sadar saat dirangsang dengan suara P: Pain. Sadar saat dirangsang nyeri U: Unresponsive, tidak sadarkan diri dengan stimulus apapun

Cara menilai kesadaran secara kuantitatif Glasgow Coma Scale (GCS) GCS adalah suatu cara untuk mengukur kesadaran seseorang secara objektif dan kuantitatif berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V).Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15 (Compos mentis atau sadar penuh)

Pemeriksaan derajat kesadaran GCS Eye: E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri E2 membuka mata dengan rangsang nyeri E3 membuka mata dengan rangsang suara E4 membuka mata spontan     Motorik: M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran M6 reaksi motorik sesuai perintah   Verbal: V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none) V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds) V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words) V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused) V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated) Jika nilai GCS 14-13 menandakan somnolen, 12-9 sopor, dan kurang dari 8 menandakan koma

Etiologi penurunan kesadaran 

Etiologi metabolik (65%)

Etiologi struktural (33%) o Supratentorial: Ditandai adanya gejala fokal yang terjadi lebih dulu dan menonjol sebelum terjadinya penurunan kesadaran o Infra tentorial: Koma terjadi lebih dahulu akibat penekanan batang otak, dapat terjadi gangguan pada pola pernafasan dan refleks batang otak seperti reflek pupil, refleks kornea, doll eye movement (respon okulosefalik) dan respon okulovestibular



Psikiatri (2%) Ditandai dengan tertutupnya kelopak mata secara aktif dan pemeriksaan dengan hasil yang normal.



Pemeriksaan umum pada kasus penurunan kesadaran Teknik pemeriksaan pada seseorang dengan penurunan kesadaran dibagi menjadi tiga tahapan: 1.

Menentukan level primary survey

kesadaran

dari

2.

Menentukan kemungkinan kesadaran dari pasien

3.

Menentukan ada atau tidaknya gejala-gejala fokal yang ada pada pasien yang menandakan kerusakan pada jaras, korteks maupun batang otak.

penyebab

pasien

dan

penurunan

Primary survey yang meliputi Airway, Breathing, Circulation (ABC). 

Airway: Apakah ada tanda-tanda sumbatan jalan nafas seperti snoring, gargling, stridor yang menandakan sumbatan parsial jalan nafas atau bahkan hilangnya suara nafas yang menandakan obstruksi total dari jalan napas.



Breathing: Apakah pasien masih bernafas, jika ya, nilai juga pola dan frekuensi nafas dari pasien apakah ada tachypnoe, apnoe, atau pola pernafasan yang abnormal seperti cheyne stoke respiration.



Circulation: Menentukan apakah terjadi hipoperfusi atau syok pada pasien dengan cara meraba nadi a. Radialis atau a. Karotis komunis, dinilai frekuensi nadi (tachykardia, bradikardia) dan pola nya apakah reguler atau tidak.

Pemeriksaan neurologis pada kasus penurunan kesadaran Perlu dilakukan pemeriksaan neurologis yang lengkap, yaitu meliputi: 1. 2.

Pemeriksaan kesadaran (GCS, AVPU, Grady Coma Scale) Pemeriksaan pupil berfungsi untuk mengetahui apakah ada gangguan pada fungsi batang otak sekaligus mengarahkan pada kecurigaan letak lesi pada batang otak.

3. Pemeriksaan respon okulosefalik (doll eye movement) atau respon okulovestibuler. Respon okulovestibuler dapat dites dengan dua cara, yaitu doll eye manuver dan respon kalori. 

Pada doll eye movement, pergerakan kepala akan menimbulkan rangsangan pada nervus VIII. Untuk menjaga keseimbangan saat pergerakan kepala, maka nervus VIII dan nervus yang mengatur otot eksternal bola mata berusaha agar bayangan yang dibentuk di retina stabil dan berada pada sentral retina, sehingga timbulah eksitasi dan inhibisi dari otot bola mata eksternal yang menyebabkan pergerakan bola mata ke satu arah (konjugat).



Pada tes kalori, hasil normal didapat bila pergerakan bola mata secara konjugat ke sisi dimana air dimasukan kedalam liang telinga.

4. Pemeriksaan refleks kornea: reflek dalam menutup kelopak mata dan elevasi kedua bola mata (Bell’s Phenomenon) menandakan jaras reflek dari nervus trigeminal menuju tegmentum batang otak lalu kembali ke nervus oculomotor dan facial masih dalam keadaaan intak/baik 5. Pemeriksaan nervus kranialis mulai dari Nervus I sampai dengan Nervus XII. 6. Pemeriksaan tanda rangsang meningeal, pada kasus cedera kepala dan servikal, kaku kuduk jangan dilakukan bila belum ada foto rontgen cervical. Dapat dilakukan tanda rangsang meningeal lain 7. Pemeriksaan pola pernafasan, pada kasus pasien koma pola pernafasan menjadi penting untuk diamati karena dari pola pernafasan yang abnormal dapat diketahui letak dari lesi di cerebral atau batang otak.

Beberapa contoh kelainan pada pola pernafasan adalah: Pola Cheyne-Stokes Pola ini digambarkan dengan pernafasan yang hyperventilation dan diselingi dengan periode apneu. Pola pernafasan ini bisa terjadi pada kasus koma dengan letak lesi pada supratentorial serebeli yang melibatkan kedua hemisfer serebri atau penurunan kesadaran karena penyebab metabolik.



Pola Central Neurogenic Hyperventilation Pola ini digambarkan dengan pernafasan yang cepat, konstan dan reguler. Pola pernafasan ini menunjukanadanya lesi di daerah otak tengah bawah – pons bagianatas



Apneustic breathing Mempunyai karakteristik fase inspirasi dan ekspirasi yang panjang kemudian diikuti dengan fase apneu. Pola pernafasan ini menunjukan adanya lesi pada pons bagian tengah sampai pons bagian bawah.



Cluster breathing Mempunyai karakteristik adanya sebuah kelompk atau cluster pernafasan dan disela dengan jeda yang ireguler di antaranya. Menunjukan adanya lesi di bagian medulla oblongata atau pons bawah



Ataxic breathing Pola pernafasan yang tidak beraturan, dapat berupa pernafasan dangkal, dalam diselingi jeda yang acak dan ireguler. Frekuensi pernafasan lambat. Menunjukan lesi pada medulla oblongata



8. Pemeriksaan motorik pada penderita yang mengalami Penurunan kesadaran dilakukan secara kualitatif dan hasilnya berupa kesan apakah terdapat parese atau tidak. 9. Pemeriksaan reflek fisiologik 10. Pemeriksaan refleks patologis

Pemeriksaan penunjang Diarahkan untuk mencari penyebab dari penurunan kesadaran, meliputi: I. Laboratorium - Darah perifer lengkap (Hb, Leukosit, HT, LED, Trombosit, Diff cout) - Gula darah sewaktu - SGOT/SGPT - Ureum - Kreatinin - Urinalisa untuk mencari metabolit sisa intoksikasi II. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG, foto toraks dan foto kepala.

Membedakan sebab metabolik dengan struktural  

koma denga gejala fokal dan lateralisasi

Jenis penyakit

Perdarahan intracerebral     Perdarahan subdural           Sumbatan arteri basilaris

Pemeriksaan

Pemeriksaan lab

fisik

dan penunjung

Hemiplegia, hipertensi, pernafasan siklik, pupil anisokor Respirasi siklik, hipertensi, hemiparese, pembesaran pupil unilateral     Extensor posturing, tanda Babinski bilateral, hilangnya respon okusefalik

Lesi hiperdens pada CT Scan     Lesi hiperdens pada CT Scan; LCS xanthochromic dengan kadar protein rendah   Arteri basilaris yang hiperdens, CSF yang normal

Koma tanpa tanda fokal dan lateralisasi, tapi ada tanda rangsang meningeal

Meningitis bacterial akut             Perdarahan subarachnoid

Koma tanpa tanda fokal, lateralisasi, dan tanda iritasi meningeal

Intoksikasi alcohol     Koma diabetic     Uremia      

Demam, kaku kuduk, tanda kernig, nyeri kepala         Pernafasan disertai mengorok, hipertensi, kaku kuduk, tanda kernig

Edema serebri, meningeal enchancement, protein yang meningkat dan glukosa menurun pada LCS   CT Scan : perdarahan pada sistem dan sulcus, LCS berwarna darah atau xantochrom Hipotermia, hipotensi, Kadar alcohol darah flushing pada kulit, meningkat nafas berbau alcohol       Tanda-tanda dehidrasi,   pernafasan kusmaul, Hiperglikemia, nafas berbau “fruity” glikosuria, asidosis,   ketonemia, ketonuria Hipertensi, kulit kering   dan pecah-pecah, nafas Protein dan silinder berbau urin pada urin, BUN, dan   creatinine serum   meningkat, anemia,   asidosis, hipokalsemia     Asites, jaundice, tanda Peningkatan kadar NH3 hipertensi, portal, darah, LCS berwarna asterixis (flapping kuning dengan kadar tremor) protein normal atau





Dari keterangan tabel diatas dapat disimpulkan bahwa koma yang disebabkan oleh kelainan struktural, pada pemeriksaan neurologi akan ditemukan tanda seperti lateralisasi, tanda fokal, kejang, nyeri kepala, tanda rangsang meningeal. Sedangkan pada koma yang disebabkan oleh etiologi metabolik, tidak ditemukan tanda-tanda neurologis seperti yang telah disebutkan di atas.

Tatalaksana  Tujuan

utama seorang dokter dalam penanganan penurunan kesadaran adalah mendeteksi penyebabnya kemudian menghilangkan penyebab tersebut untuk mencegah sequelae lebih jauh lagi.

 Tatalaksana

penurunan kesadaran, dapat dirangkum menjadi langkahlangkah berikut:

1. Jika terdapat nafas yang dangkal dan mengorok, berarti ada penyumbatan jalan nafas. Pasien harus segera ditempatkan dalam posisi miring agar tidak terjadi aspirasi. Lendir yang menyumbat harus segera di hilangkan dengan cara suctioning. Tanda-tanda vital pasien dipantau dengan monitor. Bila ada alat yang memadai pasien sebaiknya diintubasi untuk menjaga patensi jalan nafas. 2. Manajemen syok berupa resusitasi dengan 2 liter cairan kristaloid jika terjadi syok derajat berat (3-4) harus didahulukan sebelum dilakukan pemeriksaan diagnostic lain.

3. Pasang akses intravena untuk memasukan obat dan mengambil sampel darah untuk mengecek kadar gula darah, zat-zat toksik pada kasus overdosis, fungsi ginjal dan fungsi hati. Jika terjadi intoksikasi narkotika, dapat diberikan naloxone 0,5 mg, jika terjadi hipoglikemia dapat diberikan D40 sebanyak 50 ml, diikuti dengan infus D5. 4. Jika curiga adanya peningkatan TIK segera periksa CT scan cito.

5. Jika terdapat tanda peningkatan TIK dan dikonfirmasi oleh CT scan, segera berikan mannitol 25-50 g IV bolus dilarutkan dengan konsentrasi 20%, diberikan secara intravena selama 10-20 menit sambil dilakukan hiperventilasi. Dapat diulang pemberian manitol sebanyak 0,25-0,5 g/KgBB IV bolus tiap 4-6jam. Setelah terapi boleh dilakukan pemeriksaan CT scan ulang. 6. Pemeriksaan lumbal pungsi dilakukan jika dicurigai adanya meningitis atau perdarahan subarakhnoid. Tetapi, jika terdapat CT scan lebih baik dilakukan pemeriksaan CT scan untuk menyingkirkan massa atau perdarahan yang menimbulkan efek tekanan.

7. Dapat dilakukan bilas lambung dengan NaCl dapat menjadi alat diagnosis dan terapi untuk kasus-kasus intoksikasi obat yang masuk melalui saluran pencernaan. Obatobatan seperti salisilat, opiat dan antikolinergik yang menimbulkan atoni gaster dapat diamil sampelnya bahkan beberapa jam setelah kejadian. Obat untuk menetralisir asam lambung dapat diberikan untuk mencegah perdarahan lambung dari stress ulcer.

8. Pasang kateter urin agar tidak terjadi retensi urin, dan agar pasien tidak buang air di tempat tidur. Dapat juga dipasang kombinasi NGT dan ETT untuk mencegah aspirasi. NGT juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya cairan lambung yang hitam akibat perdarahan. 9. Jika pasien dapat bergerak dan memberontak sebaiknya kaki dan tangan pasien diikat di tempat tidur. 10. Berikan lubrikan mata agar tidak kering, jaga oral hygiene untuk mencegah aspirasi.

Prognosis 1.

Penyembuhan dari koma akibat metabolik lebih baik jika dibandingkan dengan kelainan struktural.

2.

Pada pasien stroke yang mengalami koma kebanyakan akan meninggal. Kecuali jika dilakukan kraniotomi atau etiologinya adalah hidrosefalus yang disebabkan SAH

3.

Jika satu hari setelah onset koma bentuk apapun, tidak ada reflek pupil, kornea atau okulovestibular prognosis akan buruk baik secara kehidupan maupun fungsi.

4.

Setelah 1-3 hari setelah onset koma didapati reflek kornea negatif, pasien tidak mau buka mata, dan atonia keempat ekstremitas merupakan penunjuk akan terjadi outcome yang buruk secara ad vitam maupun fungsionam.

KESIMPULAN 

Penurunan kesadaran adalah suatu kegawatdaruratan pada bidang neurologi.



Penurunan kesadaran karena kelainan struktural biasanya disertai dengan kelainan pada pemeriksaan neurologi seperti adanya lateralisasi, gejala fokal dan tanda rangsang meningeal yang positif dan pemeriksaan CSF yang abnormal.



Sedangkan pada kelainan metabolik biasanya dijumpai pemeriksaan lab darah, urin yang abnormal sebagai contoh hipoglikemia, namun tidak dijumpai kelainan pada pemeriksaan fisik neurologis.



Tujuan dari tatalaksana kasus penurunan kesadaran adalah untuk mendiagnosa etiologi secepatnya kemudian melakukan tindakan life saving jika diperlukan kemudian setelah pasien stabil baru dilakukan tatalaksana spesifik untuk kausa dari penurunan kesadaran tersebut.

DAFTAR PUSTAKA 1.

2.

3. 4. 5. 6.

Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams and Victor’s PRINCIPLE OF NEUROLOGY. New York: Mc Graw Hill Education. 2014.p.357-380. Posner BJ, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford: OXFORD University Press. 2007.p.4-34, 40- 78. Silbernagl S, Lang F. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC; 2013.p.342. Parvizi J, Damasio A. Counsciousness and Brainstem. Cognition 79 (2001) 135±159. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Neurology an Neurosurgery Illustrated 5thed. London: Elsevier.2010.p.85. Walker HK, Hall WD, Hurst JW.Clinical Method: The History, Physical and Laboratory Examination, 3rd edition. Boston: Butterworths; 2000.

Related Documents


More Documents from "RiaMarselaSuki"

Penurunan Kesadaran
January 2021 1