Permohonan Izin Produksi Ke Depkes.docx

CV. ZAWA Dusun Karangsono, No.06, RT/RW .58/11 Desa Kebonagung – Kecamatan Pakisaji – Malang – Jawa Timur Handphone :g 081249449493 Email : [email protected] : [email protected]

Nomor Lampiran Perihal

: 002/ZW/IV/2019 : 1 (Satu) Berkas : Permohonan Izin Produksi Kosmetika

Yang terhormat, Direktur Jendral Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Di-Jakarta. Dengan Hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Produksi Izin Produksi Kosmetik Golongan A, dengan data-data sebagai berikut : I. UMUM 1. Pemohon a. Nama Pemohon/ Direktur b. Alamat dan nomor telepon

2. Perusahaan a. Nama Perusahaan b. Alamat kantor & No. Telepon

c. Bidang Usaha d. Bentuk perusahaan e. Akte Pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Kehakiman, nomor & tanggal f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) g. Pimpinan Perusahaan (Daftar Nama Direksi dan Dewan Komisaris dilampirkan) 3. Penanggung Jawab Produksi a. Nama b. Pendidikan/Keahlian c. Nomor STRAI Penanggungjawab 4. Nomor Izin Usaha Industri/ Tanda Daftar Industri II. PABRIK KOSMETIKA 1. Lokasi dan luas tanah a. Lokasi Pabrik *

: Agus Setiawan : Dusun Karangsono, No. 06, RT/RW. 58/11 Desa Kebonagung, Kecamatan Pakisaji Malang – Jawa Timur : CV. Zawa : Dusun Karangsono, No.6, RT/RW. 58/11 Desa Kebonagung, Kecamatan Pakisaji Malang – Jawa Timur Tlp. 081249449493 : Industri Kosmetik : CV (Perseroan Komanditer)

: Nomor 7 Tanggal 12 Maret 2019 : 73.860.938.7-654.000 : Terlampir

: Mutholiatul Masyrifah : Universitas Jember (Profesi Apoteker) : 19950923/STRA-UNEJ/2019/259323 : 9120308631791 / 9120308631791

:[ ] Lahan Peruntukan [ ] Estate Industri

[ ] Kompleks Industri [ √ ] Daerah lainnya : Dusun Karangsono, No.6, RT/RW. 58/11 Desa Kebonagung, Kecamatan Pakisaji Malang – Jawa Timur Tlp. 081249449493 : 163,244 m²

b. Alamat Pabrik

c. Luas tanah

2. a. Izin Produksi Pabrik Kosmetik :A b. Bentuk dan jenis sediaan serta fasilitas diproduksi : Bentuk/ Jenis Sediaan

Semua bentuk Dan jenis sediaan kosmetik

Kapasitas Produksi per Tahun

150.000 Botol

Mesin dan Peralatan 1 Tangki Pengaduk Steinless 4 Kompor Gas Besar 4 Tabung Gas 3 kg 2 Tangki Pemanas Steinless 1 Mesin Expired Date 5 Beaker Glass 500 ml 1 Thermometer 1 pH Meter Digital 1 Timbangan Digital 30 Kg 1 Timbangan Digital 150 Kg 2 Anak Timbangan 100 gram 1 Anak Timbangan 500 gram 1 Mesin Filling 1 Mesin Mixing

III. FASILITAS LAIN : No Jenis Fasilitas 1 Laboratorium Kimia-Fisika 2 Laboratorium Mikrobiologi 3 Instalasi Filter Air IV. TENAGA KERJA 1. Jumlah Tenaga Kerja a. Laki -Iaki b. Wanita

:6 :9 JUMLAH

2. Pendidikan Tenaga Kerja a.S1 b. SLTA/SMF c. SLTP d. SD

Keterangan Ada Tidak Ada

: 15 :1 : 14 : :

Permohonan ini disertai dengan lampiran-Iampiran yang diperlukan : 1. Fotokopi izin usaha industri atau tanda daftar industri yang telah dilegalisir; 2. Nama direktur/pengurus;

Rencana Produksi

100.000 Botol

3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) direksi perusahaan/pengurus; 4. Susunan direksi/pengurus; 5. Pernyataan direksi/pengurus tidak terlibat dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi; 6. Fotokopi akta notaris pendirian perusahaan yang telah disahkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan sepanjang pemohon berbentuk badan usaha; 7. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 8. Denah bangunan yang disahkah oleh Kepala Badan; 9. Bentuk dan jenis sediaan kosmetika yang dibuat; 10. Daftar peralatan yang tersedia; 11. Surat pernyataan kesediaan bekerja penanggung jawab; dan 12. Fotokopi ijazah dan Surat Tanda Registrasi penanggung jawab yang telah dilegalisir. Demikian keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih. Malang, 11 Oktober 2019

Pas Foto Pemohon Uk. 4 x 6

Pemohon, Tanda Tangan Stempel Perusahaan Materai Rp. 6.000,-

( Agus Setiawan ) Direktur Tembusan : 1. Kepala Badan POM 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 3. Kepala Balai Besar/ Balai POM Surabaya 4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang