Poa Imunisasi

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penduduk Indonesia pada tahun 2004 telah melampaui 220 juta. Jumlah anak dibawah 19 tahun merupakan golongan penduduk yang sangat besar, yaitu kurang lebih sebesar 77 jutan(37,05%) dan jumlah anak balita sebanyak 22 juta (10,4%) dari penduduk 220 juta saat ini (Data Depkes 2003-2004). Salah satu indikator tingkat kesehatan suatu negara adalah angka kematian bayi (AKB). Angka kematian bayi (AKB) dalam dua dasawarsa terakhir ini menunjukan penurunan yang bermakna, yaitu apabila pada tahun 1971 masih sebesar 142 per 1000 kelahiran hidup, menjadi 112 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 1980. Pada tahun 1985 ke tahun 1990, angka kematian bayi turun dari 71 menjadi 54 per 1000 kelahiran hidup. Dan pada tahun 2002 angka kematian bayi sebanyak 46 per 1000 kelahiran hidup1. Keberhasilan tersebut adalah hasil teknologi tepat guna yang telah dilaksanakan di seluruh Indonesia sejak tahun 1977 dengan menggunakan Kartu Menuju Sehat (KMS) dalam memantau tumbuh kembang anak, pemakaian cairan elektrolit pada anak yang menderita diare, meningkatkan pemberian ASI secara eksklusif pada bayi, dan imunisasi sesuai Program Pengembangan Imunisasi (PPI), yaitu BCG, DPT, polio, campak, dan Hepatitis B. Pada tahun 1990, Indonesia telah mencapai lebih dari 90% cakupan vaksinasi dasar tersebut yang dikenal sebagai Universal Child Immunization (UCI)1,2.

1

Pemerintah membuat 4 kriteria ukur UCI yang harus dipenuhi oleh semua kelurahan. Kriteria ukur 1 adalah pencapaian imunisasi campak minimal 80%. Kriteria ukur 2 adalah pencapaian imunisasi DPT/Hepatitis B 3, dan campak minimal 80%. Kriteria ukur 3 adalah pencapaian imunisasi DPT/ Hepatitis B3, Polio 4, dan Campak minimal 80%. Sedangkan kriteria ukur 4 adalah pencapaian imunisasi BCG minimal 90% dan DPT/Hepatitis B 3, Polio 4, dan Campak minimal 80%1,3. Di Kecamatan Padang Timur yang merupakan wilayah kerja Puskesmas Andalas, dari 10 Kelurahan, hanya 3 Kelurahan yang mencapai UCI 4 yaitu Kelurahan Sawahan, Sawahan Timur, dan Simpang Haru. Sedangkan untuk UCI 3, terdapat 8 kelurahan yang telah mencapainya, UCI 2 telah dicapai oleh 9 kelurahan dan UCI 1 telah dicapai oleh semua kelurahan di kecamatan Padang Timur. Pencapaian imunisasi berdasarkan kriteria ukur UCI 4 diseluruh kelurahan sangatlah penting, dimana imunisasi dapat mencegah penyakit-penyakit infeksi tertentu. Agar target tersebut tercapai, diperlukan kerjasama yang baik antara pihak Puskesmas, kader, dan pemerintah (kecamatan & kelurahan)4,5. Berdasarkan uraian diatas, penulis mengangkat tema tidak tercapainya program Universal Child Immunization (UCI) di Puskesmas Andalas untuk mencari faktor-faktor yang menyebabkan permasalahan ini serta mencari alternatif pemecahan terhadap masalah tersebut.

2

1.2 Rumusan Masalah 1. Apa faktor penyebab belum tercapainya kriteria ukur 4 UCI di Kecamatan Padang Timur? 2. Langkah-langkah apa yang harus diambil untuk mencapai kriteria ukur 4 UCI di Kecamatan Padang Timur? 1.3 Tujuan Penulisan 1. Menemukan penyebab utama belum tercapainya kriteria ukur 4 UCI di Kecamatan Padang Timur 2. Mencarikan alternatif solusi untuk pemecahan masalah belum tercapainya kriteria ukur 4 UCI di Kecamatan Padang Timur 1.4 Manfaat Penulisan 1. Diharapkan dapat memberikan masukan kepada masyarakat dan petugas Puskesmas sebagai upaya peningkatan efektifitas program imunisasi sehingga tercapainya kriteria ukur 4 UCI di wilayah kerja Puskesmas Andalas. 2. Sebagai bahan pembelajaran dan menambahan pengetahuan penulis dalam menganalisa dan memberikan solusi pada permasalahan yang ditemui di Puskesmas.

3

BAB 2 GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

2.1 Sejarah Puskesmas Puskesmas Andalas didirikan pada tahun 1975, untuk pertama kali dipimpin oleh dr. Tamrin dengan 6 orang pegawai yang terdiri dari, 1 orang bidan, 1 orang perawat, 1 orang tenaga sanitasi, 1 orang pembantu bidan, 1 orang pembantu perawat dan 1 orang tenaga Tata Usaha dengan 11 program pokok. Wilayah kerja Puskesmas Andalas Setelah pemekaran kota Padang menjadi 11 kecamatan, Alai masuk ke Padang Utara dan 3 buah Pustu di bawah Puskesmas Alai menjadi milik Puskesmas Andalas, sehingga pegawai Puskesmas Andalas juga bertambah menjadi 15 orang. 2.2 Kondisi Geografis Puskesmas Andalas terletak di kelurahan Andalas dengan wilayah kerja meliputi 10 kelurahan dengan luas 8.15 Km2 dengan batas-batas sebagai berikut:  Sebelah Utara

: Kecamatan Padang Utara,Kuranji

 Sebelah Selatan

: Kecamatan Padang Selatan

 Sebelah Barat

: Kecamatan Padang Barat

 Sebelah Timur

: Kecamatan Lubuk Begalung, Pauh

4

Gambar 2.1 Peta Wilayah Kerja Puskesmas Andalas6

2.3 Kondisi Demografis Data kependudukan Kecamatan Padang Timur sebagai wilayah kerja Puskesmas Andalas adalah :  Penduduk

: 87.174

 Jumlah KK

: 21.404

 Ibu Hamil

: 2039

 Bayi

: 1854

 Balita

: 7190

 Bufas/Bulin

: 1947

 Lansia

: 6140

 PUS

: 12455

5

Tabel 2.1. Distribusi Penduduk Menurut Kelurahan NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KELURAHAN Kelurahan Sawahan Kelurahan Jati Baru Kelurahan Jati Kelurahan Sawahan Timur Kelurahan Simpang Haru Kelurahan Andalas Kelurahan Kubu Marapalam Kelurahan Kubu Dalam Parak Karakah Kelurahan Parak Gadang Timur Kelurahan Ganting Parak Gadang Jumlah

Laki-laki 3.233 3.337 5.822 2.851 2.541 5.089 3.471 5.930 4.415 5.856 42.545

Perempuan 3.645 4.035 5.844 2.996 2.804 5.336 3.467 5.924 4.528 6.050 44.629

JUMLAH 6.878 7.372 11.666 5.847 5.345 10.425 6.938 11.854 8.943 11.906 87.174

2.4 Sarana dan Prasarana 2.4.1. Sarana dan Prasarana Kesehatan Wilayah Kerja Puskesmas Andalas sangat luas, oleh karena itu untuk melayani masyarakat, Puskesmas Andalas memiliki 1 buah Puskesmas induk, dan 8 buah Puskesmas pembantu dan 1 buah Poskeskel yang tersebar di wilayah kerja Puskesmas Andalas, yaitu : 1

Puskesmas Pembantu Andalas Barat

2

Puskesmas Pembantu Parak Karakah

3

Puskesmas Pembantu Tarandam

4

Puskesmas Pembantu Ganting Selatan

5

Puskesmas Pembantu Jati Gaung

6

Puskesmas Pembantu Sarang Gagak

7

Puskesmas Pembantu Kubu Dalam

8

Puskesmas Pembantu Kampung Durian

9

Poskeskel Kubu Marapalam

6

Untuk kelancaran tugas pelayanan terhadap masyarakat, Puskesmas Andalas mempunyai : 

1 buah kendaraan roda empat ( Puskel )



5 buah kendaraan roda dua Sarana kesehatan lain yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Andalas yaitu : 

Rumah Sakit Pemerintah

: 3



Rumah Sakit Swasta

: 6



Klinik Swasta

: 6



Dokter Praktek Umum

: 51 Orang



Dokter Praktek Spesialis

: 15 Orang



Bidan Praktek Swasta

: 30 Orang



Dukun Terlatih

: 2 Orang



Kader aktif

: 352 Orang



Pos KB

: 12 Pos



Posyandu Balita

: 88



Posyandu Lansia

: 8

2.4.2. Sarana dan Prasarana Umum  Taman Kanak-kanak

: 34

 SD Negeri

: 35

 SD Swasta

: 14

7

 SMP

: 11

 SMU/SMK

: 15

 Perguruan Tinggi

: 4

 Tempat Ibadah

: 112

 Salon/Pangkas Rambut

: 34

 Pasar

:

2

2.5 Ketenagaan dan Struktur Organisasi Puskesmas Andalas mempunyai tenaga kesehatan yang bertugas di dalam gedung induk dan Puskesmas Pembantu. dengan rincian : 53 orang PNS, 8 orang tenaga PTT, 3 orang tenaga honor, dan

6 orang petugas sedang

mengikuti pendidikan lanjutan. Tabel 2 2. Komposisi Ketenagaan yang ada di Puskesmas Andalas NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

JENIS KETENAGAAN Dokter Umum Dokter Gigi SKM Akademi Perawat Akademi Bidan Akademi Perawat Gigi Pengatur Gizi / AKZI Perawat Bidan Perawat Gigi Sanitarian Asisten Apoteker Analis SMU Jumlah

PNS 4 3 4 4 3 1 1 6 8 1 1 3 2 6 47

PTT 4 3 7

2.6 Keterangan Sosial, Budaya, dan Ekonomi Penduduk

8

HONOR 2 2

JML 4 3 4 4 7 1 1 6 9 1 1 3 2 8 57

Sebagian besar penduduk wilayah kerja puskesmas Andalas beragama Islam yaitu sekitar 96%, beragama Kristen 2%, Hindu 1% dan Budha 1 %. Sedangkan keadaan ekonomi sebagian besar menengah ke bawah.

9

BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Imunisasi Imunisasi

adalah

pemberian

Vaksin

kepada

seseorang

untuk

melindunginya dari penyakit tertentu yakni penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I)3 . 3.2 Sejarah penyelenggaraan program imunisasi Program imunisasi adalah upaya kesehatan masyarakat yang terbukti paling efektif dan telah diselenggarakan di Indonesia sejak tahun 1956 . Dengan upaya imunisasi terbukti bahwa penyakit cacar telah terbasmi dan Indonesia dinyatakan bebas dari penyakit cacar pada tahun 1974 . Mulai tahun 1977 , upaya imunisasi diperluas menjadi Program Pengembangan Imunisasi dalam rangka pencegahan penularan terhadap Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) yaitu , tuberculosis , difteri , pertusis, campak ,polio ,tetanus serta hepatitis B . Dengan program imunisasi ini Indonesia sudah dapat menekan penyakit polio sejak tahun 1995 .Hal ini sejalan dengan upaya global untuk membasmi polio di dunia dengan Program Eradikasi Polio (ERAPO) . Penyakit lain juga sudah dapat ditekan sehingga perlu ditingkatkan programnya. Walaupun PD3I sudah dapat ditekan, cakupan imunisasi harus dipertahankan tinggi dan merata. Kegagalan menjaga tingkat cakupan imunisasi yang tinggi dan merata dapat menimbulkan Kejadian Luar Biasa (KLB) PD3I. Untuk itu, upaya imunisasi perlu disertai dengan upaya surveilans epidermiologi agar peningkatan kasus penyakit atau KLB dapat

10

terdeteksi dan segera diatasi . Dalam PP Nomor 25 Tahun 2000 kewenangan surveilans epidermiologi, termasuk penanggulangan KLB merupakan kewenangan bersama antara pemerintah pusat dan pemerintah daerah . Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi membawa program imunisasi ke dalam penyelenggraan pelayanan yang bermutu dan efisien . Upaya tersebut didukung dengan kemajuan yang pesat dalam bidang penemuan vaksin baru (Rotavirus , Japanese Encephalitis dan lain-lain ). Perkembangan teknologi lain adalah menggabungkan beberapa jenis vaksin sebagai vaksin kombnasi yang terbukti dapat meningkatkan cakupan imunisasi , mengurangi jumlah suntikan dan kontak dengan petugas imunisasi . Jelaslah bahwa upaya imunisasi perlu terus ditingkatkan untuk mencapai

tingkat population

immunity (kekebalan tubuh masyarakat) yang tinggi sehingga PD3I dapat dibasmi , dieliminasi atau dikendalikan . Dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi , upaya imunisasi dapat semakin efektif , bermutu dan efisien1,37,8. 3.3 Landasan Hukum Imunisasi 1. Undang-Undang no.23 tahun 1992 tentang kesehatan 2. Undang-Undang no.4 tahun 1984 tentang wadah penyakit menular 3. Undang-Undang no.1 tahun 1962 tentang karantina laut 4. Undang-Undang no.2 tahun 1962 tentang karantina udara 5. Kep. Menkes No. 1611/Menkes/SK/XI/2005 tentang Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi 6. Kep. Menkes No. 1626/Menkes/SK/XII/2005 tentang Pedoman Pemantauan dan Penangulangan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi3,5

11

3.4 Tujuan Imunisasi a. Tujuan Umum o Menurunkan angka kesakitan , kecacatan dan kematian akibat penyakit yang dapat dicagah dengan imunisasi . b. Tujuan Khusus o Tercapai target Universal Child Immunization (UCI) yaitu cakupan imunisasi

lengkap

minimal

80%

secara

merata

dan

100%

desa/kelurahan 2010 o Tercapainya Eliminasi Tetanus Maternal dan Noenatal (insiden di bawah 1 per 1.000 kelahiran hidup dalm satu tahun ) pada tahun 2008 o Eradikasi Polio pada tahun 2008 o Tercapainya Reduksi Campak (RECAM) pada tahun 2006 o Peningkatan mutu pelayanan imunisasi o Menetapkan standar pemberian suntikan yang aman o Keamanan pengelolaan limbah tajam8

3.5 Program Imunisasi 3.5.1 Program Imunisasi Dasar (a) Sasaran berdasarkan usia yang di imunisasi 1)

Imunisasi Rutin



Bayi (di bawah 1 tahun)



Wanita usia subur (WUS) ialah wanita berusia 15-39 tahun termasuk ibu hamil dan calon pengatin



Anak usia sekolah tingkat dasar

12

2) 

Imunisasi Tambahan Bayi dan anak

(b) Sasaran berdasarkan tingkat kekebalan 1)  2)

Imunisasi Dasar Bayi & balita Imunisasi Lanjutan



Anak usia sekolah tingkat dasar



Wanita usia subur

(c)

Sasaran berdasarkan wilayah/lokasi Seluruh desa / kelurahan

3.5.2

Program imunisasi Meningitis Meningokokus Seluruh calon / jemaah Haji , petugas , tim kesehatan yang bersangkutan ibadah haji

3.5.3

Program imunisasi Demam Kuning Semua orang melakukan perjalanan berasal dari negara ke negara atau ke negara yang dinyatakan endemis demam kuning , kecuali bayi di bawah 9 bulan dan ibu trimester pertama .

3.5.4

Program imunisasi Rabies Sasaran vaksinasi ditujukan pada 100% kasus gigitan yang berindikasi Rabies , terutama pada lokasi tertular ( selama 2 tahun terakhir pernah ada kasus klinis , epidemiologis dan laboratori dan s)desa-desa sekitar dalam radius 10km )1,2,5.

13

3.6 Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) Penyakit-penyakit yang meliputi antara lain penyakit Tuberkulosis , difteri , Pertusis , Campak , Polio , Hepatiis B , Hepatitis A , Meningitis meningokokus, Influenzae, Haemophilus influenzae tipe, Kolera, Rabies, Japanese Encephalitis , Tifus Abdominalis , Pneumonia Pneumokokus ,Yellow Fever , Shigellosis , Rubella , Varicella , Parotitis Epidemica , Rotavirus . Tanpa imunisasi kira – kira 3 dari 100 kelahiran anak akan meninggal karena penyakit campak. 2 dari 100 kelahiran anak akan meninggal karena penyakit batuk rejan. 1 dari 100 kelahiran anak akan meninggal karena penyakit tetanus. Dan dari setip 200.000 anak, 1 akan menderita penyakit polio. Imunisasi akan dilakukan dengan memberikan vaksin tertentu akan melindungi anak terhadap penyakit – penyakit tertentu10. Penyakit yang Dapat di Cegah dengan Imunisasi (PD3I) seperti TBC, Dipteri, Pertusis, Campak, Tetanus, Polio, Hepatitis B, merupakan salah satu penyebab kematian anak di negara – negara berkembang termasuk indonesia. Diperkirakan 1,7 juta kematian anak,5% pada balita di Indonesia adalah PD3I11. Kegagalan untuk menjaga tingkat cakupan imunisasi yang tinggi dan merata dapat menimbulkan Kejadian Luar Biasa (KLB) PD3I. Program nasional imunisasi anak ini menargetkan peningkatan cakupan imunisasi di Indonesia menjadi 80,5% yang diukur melalui peningkatan imunisasi DPT dan Campak pada bayi dan anak 11.

14

3.7 Vaksin 3.7.1 Pengertian Vaksin Vaksin adalah suatu produk biologis yang terbuat dari kuman , komponen kuman (bakteri, virus atau riketsia) atau racun kuman (toxoid) yang telah dilemahkan atau dimatikan dan akan menimbulkan kekebalan spesifik secara aktif terhadap penyakit tertentu1,8.

3.7.2 Jenis-Jenis Vaksin dalam program imunisasi Vaksin-vaksin yang saat ini dipakai dalam program rutin di Indonesia adalah : 3.7.2.1 Vaksin BCG (Bacillus Calmette Guerine) Vaksin BCG diberikan untuk kekebalan aktif terhadap tuberkulosa Kemasan dalam ampul , beku kering , 1 box berisi 10 ampul vaksin.Setiap 1 ampul vaksin dengan 4ml pelarut. Dosis pemberian : 0,05 ml sebanyak 1 kali disuntik secara intrakutan di daerah lengan kanan atas dengan menggunakan AutoDisable Syringe, ADS 0.05 ml Kontraindikasi pemberian BCG adalah adanya penyakit kulit yang berat atau menahun seperti ekzema , furunkulosis, dan penderita TBC. Imunisasi BCG tidak menimbulkan reaksi .Jika timbul reaksi , akan berupa reaksi umum seperti demam 1-2 minggu kemudian akan timbul indurasi dan kemerahan di tempat suntikan yang dapat berubah menjadi pustula , kemudia pecah menjadi luka .Luka tidak perlu pengobatan , akan sembuh spontan .Kadang bisa terjadi pembesaran kelenjar regional di ketiak atau leher , terasa padat , tidak sakit dan tidak demam,7,8,9.

15

3.7.2.2 Vaksin DPT Vaksin DPT ( Difteri Pertusis Tetanus ) adalah vaksin yang terdiri dari toxoid difteri dan tetanus yang dimurnikan serta bakteri pertusis yang telah diinaktivasi. Indikasi pemberian vaksin DPT adalah untuk pemberian kekebalan secara simultan terhadap difteri , pertusis dan tetanus. Kemasan dalam bentuk vial ,1 vial berisi 10 dosis.Vaksin berbentuk cairan. Pemberian dengan cara disuntik intramuskuler dengan dosis 0,5ml sebanyak 3 dosis. Dosis pertama : umur 2 bulan, dosis selanjutnya : interval 4 minggu (1 bulan). Efek samping vaksin DPT bersifat sementara seperti : lemas , demam, kemerahan pada tempat suntikan. Gejala berat terjadi kadangkadang (24 jam setelah imunisasi ) : demam tinggi , irirtabilitas dan meracau. Kontraindikasi berupa gejala keabnormalan otak pada bayi baru lahir atau gejala abnormal pada saraf, bagi anak yang mengalami gejala berat pada dosis pertama , komponen pertusis harus dihindari pada dosis kedua , meneruskan imunisasi dapat diberi vaksin DT7,8,9. 3.7.2.3 Vaksin TT Vaksin TT (Tetanus Toxoid ) adalah vaksin yang mengandung toxoid tetanus yang telah dimurnikan dan terabsorbsi ke dalam 3mg/ml aluminiun fosfat. Vaksin ini menggunakan Thimerosal ),1 mg/ml sebagai pengawet. Satu dosis 0.5 ml vaksin mengandung pentensi sedikitnya 40 IU. Vaksin TT digunakan untuk mencegah tetanus pada bayi baru lahir dengan mengimunisasi WUS (wanita usia subur) atau ibu hamil. Indikasi vaksin TT adalah untuk pemberian kekebalan aktif terhadap tetanus .

16

Kemasan vaksin TT berupa 1 box vaksin berisi 10 vial, 1 vial berisi 10 dosis. Vaksin TT adalah vaksin berbentuk cairan. Pemberian untuk mencegah tetanus neonatal terdiri dari 2 dosis primer secara intramuskular atau subkutan dalam, dosis 0.5 ml dengan interval 4 minggu. Dilanjutkan dosis ketiga setelah 6 bulan berikutnya .Untuk mempertahankan kekebalan terhadap tetanus pada WUS , anjuranna 5 dosis . Dimana dosis keempat dan kelima diberikan dengan interval 1tahun setelah dosis ke tiga. Imunisasi TT aman diberikan pada kehamilan .Diberikan pada trimester 1 Efek samping jarang terjadi dan bersifat ringan. Gejalanya dapat berupa lemas dan kemerahan pada lokasi suntikan, kadang-kadang demam7,8,9. 3.7.2.4 Vaksin DT Vaksin DT ( Difteri dan Tetanus ) adalah vaksinyang mengandung toxoid difteri dan tetanus yang telah dimurnikan. Indikasi vaksin DT adalah untuk memberikan kekebalan simultan terhadap difteri dan tetanus. Kemasan berupa 1 vial berisi 10 dosis. Vaksin DT berbentuk cairan. Pemberian dengan cara disuntik secara intramuskular atau subkutan dalam dengan dosis 0.5ml, dianjurkan kepada anak usia bawah 8 tahun. Efek samping berupa gejala seperti kemerahan pada lokasi suntikan, bersifat sementara, kadang-kadang bisa demamKontraindikasi vaksin DT adalah gejala berat karena dosis pertama DT5,6,7. 3.7.2.5 Vaksin Polio (Oral Polio Vaccine = OPV) Virus oral polio hidup adalah vaksin Polio Trivalent yang terdiri suspensi virus poliomyelitis type 1 , 2 dan 3 (strain Sabin) yang sudah

17

dilemahkan. Vaksin ini dibuat dalam biakan jaringan ginjal kera dan distabilkan dengan sukrosa. Indikasi vaksin polio adalah untuk pemberian kekebalan aktif terhadap poliomyelitis. Kemasan berupa vial berisi 10 dosis. Vaksin polio berbentuk cairan. Setiap vial vaksin polio disertai 1 buah penetes (dropper) , yang terbuat dari bahan plastik. pemberian secara oral, 1 dosis adalah 2 tetes sebanyak 4 kali dosis pemberian. Interval setiap dosis : minggu.

minimal 4

Efek samping berupa paralisis yang disebabkan oleh vaksin

.sangat jarang terjadi ( kurang dari 0,17 : 1,000,000). Kontraindikasi pada orang yang menderita immunedeficiency5,6,7. 3.7.3

Vaksin Campak Vaksin campak merupakan vaksin virus hidup yang dilemahkan. Setiap dosis ( 0.5ml) mengandung tidak kurang dari 1000 infective unit virus strain CAM 70 dan tidak lebih 100 mcg residu kanamycin dan 30mcg residu erythromycin. Indikasi adalah untuk menberi kekebalan aktif terhadap penyakit campak. Kemasan vaksin campak berupa 1 box terdiri dari 10 vial, tiap vial berisi 10 dosis. Tiap box pelarut berisis 10 ampul atau 5ml. Vaksin ini berbentuk beku kering. Vaksin harus dilarutkan pelarut steril yang tersedia berisi 5 ml cairan pelarut, disuntik secara subkutan pada lengan kiri atas untuk bayi usia 9-11 bulan. Ulangan (booster) : usia 6-7 tahun. Efek samping berupa demam ringan dan kemerahan selama 3 hari, dapat terjadi 8-12 hari pasca vaksinasi. Kontraindikasi adalah untuk individu yang mengidap penyakit

18

immune deficiency, dan individu yang diduga menderita gangguan respon imun karena leukemia atau lymphoma5,6,7. 3.7.4

Vaksin Hepatitis B Vaksin Hepatitis B adalah vaksin virus rekombinan yang telah diinaktivasi, sehingga bersifat non-infectious. Vaksin ini berasal dari HbsAg yang dihasilkan dalam sel ragi (Hansenula polymorpha) menggunakan teknik DNA rekombinan. Indikasi pemberian Vaksin Hepatitis B adalah untuk memberi kekebalan aktif terhadap infeksi yang disebabkan virus hepatitis B. Vaksin berbentuk cairan, terdiri dari 2 kemasan ; Kemasan dalam Prefill Injection Device (PID) dan Kemasan dalam vial. Tiap box vaksin hepatitis B PID terdiri dari 100 HB PID, dan tiap box vaksin hepatitis B Vial terdiri 10 vial @ 5 dosis. Dosis 0.5ml atau 1 bual HB PID. Suntikan secara intramuscular , sebaiknya pada anterolateral paha. Pemberian sebanyak 3 dosis. Dosis pertama : usia 0-7 hari, dosis berikutnya interval 4 minggu. Efek samping berupa reaksi lokal seperti rasa sakit, kemerahan dan pembengkakan di lokasi suntikan. Reaksi bersifat ringan dan hilang setelah 2 hari.

Kontraindikasi vaksin Hepatitis B adalah orang yang

hipersensitif terhadap komponen vaksin dan penderita infeksi berat yang disertai kejang5,6,7. 3.7.5

Vaksin DPT-HB Vaksin mengandung DPT berupa toxoid difteri dan toxoid tetanus yang dimurnikan dan pertusis yang diinaktivasi serta vaksin hepatitis B yang merupankan sub unit virus yang mengandung HBsAg murni dan

19

bersifat non-infectious. Indikasi pemberian vaksin DPT-HB adalah untuk pemberian kekebalan aktif terhadap penyakit difteri , tetanus , pertusis dan Hepatitis B. Kemasan vaksin DPT_HB berupa box vaksin DPT-HB vial terdiri dari 10 vial masing-masing 5 dosis. Warna vaksin putih keruh seperti vaksin DPT. Pemberian secara intramuskular, dosis 0.5 ml sebanyak 3 dosis. Dosis pertama pada usia 2 bulan, dosis selanjutnya interval minimal 4 minggu5,6,7.

3.8 Jadwal Pemberian Imunisasi

Tabel 2.3 Jadwal Pemberian Imunisasi

20

BAB 4 ISI

4 .1. Identifikasi Masalah Proses identifikasi masalah dilakukan mulai tanggal 6 April 2010 dengan observasi dan mewawancarai petugas puskesmas, kader yang bertugas di beberapa posyandu dan berdasarkan data sekunder dari buku laporan tahunan daerah kerja Puskesmas Andalas. Beberapa potensi masalah di Puskesmas Andalas yang berhasil diidentifikasi adalah: 1. Belum tercapainya cakupan Penanggulangan Penyakit TB Paru ( P2TB ) Cure rate atau angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan persentase penderita TB BTA (+) yang sembuh setelah selesai masa pengobatan, diantara penderita TB BTA (+) yang tercatat. Kesembuhan adalah penderita yang minum obat lengkap, dan pemeriksaan sputum secara mikroskopis minimal 2 kali berturut-turut terakhir dengan hasil negatif. Angka kesembuhan ini untuk menilai keberhasilan program pemberantasan penyakit tuberkulosis. Angka kesembuhan dihitung dengan cara jumlah penderita TB BTA (+) yang sembuh setelah selesai masa pengobatan TB (6-9 bulan) dibagi jumlah penderita TB BTA (+) yang sudah selesai pengobatan TB selama 6-9 bulan. Dari laporan Tahunan Puskesmas Andalas tahun 2009, dari 27 orang yang mendapat paket pengobatan TB, hanya 11 orang yang dinyatakan sembuh.

21

Indikatornya adalah : Indikator

Target Pencapaian 85 % 11 orang x 100 % 27 orang = 40,74 %

Dari tabel dapat dilihat bahwa pencapaian angka kesembuhan penderita TB Paru BTA (+) di wilayah kerja Puskesmas Andalas adalah 40,74 %. Hasil ini jauh dari target nasional yaitu 85%.

2. Peningkatan kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas Andalas. Pada program P2P di program DBD ada peningkatan kasus dari tahun 2008 yaitu 102 kasus dan 138 kasus Tahun 2009 dan menyebabkan 1 kematian. Indikator

Target Pencapaian 2 Tahun 2009 138 kasus x 100.000 87.174 = 158,3 Tahun 2008 102 kasus x 100.000 86.279 = 118,3

Dari tabel didapatkan terjadi peningkatan kasus DBD diwilayah kerja Puskesmas Andalas, dimana pada tahun 2008 mencapai 118,3 dan pada tahun 2009 meningkat menjadi 159,3. selain terjadi peningkatan kasus, hal ini juga berada dibawah standar nasional dimana diharapkan targetnya 2. 3.

Rendahnya pencapaian cakupan imunisasi bayi dan balita di wilayah kerja Puskesmas Andalas.

22

Program imunisasi hampir seluruh kegiatan belum mencapai target, dimana indikatornya adalah Kelurahan UCI. Dimana pada kriteria ukur 1 (Campak min 80%) seluruh kelurahan sudah UCI, pada kriteria Ukur 2 (DPT/HB3 dan campak min 80 %) kelurahan Jati Baru belum UCI, pada kriteria Ukur 3 (DPT/HB3 dan Polio 4 dan Campak 80 %) kelurahan Jati Baru dan Kubu Dalam Parak karakah belum UCI,dan pada kriteria Ukur 4 (BCG min 90 % dan DPT/HB3 dan Polio4 dan Campak min 80 %) baru 3 Kelurahan yang UCI (Sawahan,Sawahan Timur,Simpang Haru). Indikator

Target Pencapaian 100 % 3 kelurahan X 100 % 10 kelurahan = 30 %

Dari tabel dapat disimpulkan bahwa pencapaian kelurahan UCI 4 di wilayah kerja Puskesmas Andalas adalah 30 %, hal ini jauh dari target nasional dimana seluruh kelurahan seharusnya telah mencapai kriteria ukur UCI 4 (100%).

4. Belum percapainya sasaran penggunaan Akseptor KB untuk Pasangan Usia Subur. Pada program pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA ), khususnya pelayanan Keluarga berencana ( KB ), penggunaan akseptor KB masih belum mencapai sasaran ( 12.455 orang ), dimana indikatornya adalah persentase Pasangan Usia Subur ( PUS ) yang menjadi akseptor KB. Dalam laporan tahunan Puskesmas Andalas tahun 2009 cakupan pemakaian akseptor KB IUD sebanyak 1.417 orang ( 11,4 % ), akseptor implant 619 orang ( 5 % ), akseptor suntik 5.222 orang ( 42 % ), akseptor pil 1.485 orang ( 12 % ), akseptor kondom 222 orang ( 1,8 % ), dan MOW sebanyak 480 orang ( 3,9 % ).

23

Indikator

Target Pencapaian 70 % 4745 orang x 100 % 12.455 orang = 38,09 % Dari tabel, didapatkan bahwa jumlah pencapaian PUS akseptor KB

diwilayah kerja Puskesmas Andalas adalah 38,09%, hal ini mencakupi KB jenis IUD, implant, kondom, suntik, pil, dan MOW. Pencapaian ini berada dibawah target nasional yaitu jumlah PUS akseptor KB minimal 70%. 5. Belum tercapainya target pendistribusian kapsul vitamin A pada bayi dan balita di wilayah kerja Puskesmas Andalas. Berdasarkan laporan tahunan Puskesmas Andalas tahun 2009, pendistribusian kapsul vitamin A pada bayi dan balita belum mencapai target yang telah ditetapkan oleh dinas kesehatan kota, dimana untuk usia 6 – 11 bulan hanya 93,1 % ( target 95 % ) dan untuk usia 12-59 bulan 73,9 % ( target 93 % ). 6. Belum tercapainya target kunjungan posyandu di wilayah kerja Puskesmas Andalas. Berdasarkan laporan tahunan Puskesmas Andalas tahun 2009 ,pada kegiatan pemantauan penimbangan, pencapaian rasio D/S bayi hanya 54,6 % ( target 65 % ), sedangkan D/S balita 40,9 % ( target 65 % )

4 .2. Penentuan prioritas masalah. Setelah dilakukan observasi, wawancara dengan petugas puskesmas dan kader serta data sekunder, maka didapatkan beberapa masalah. Permasalahan tersebut kemudian diajukan kepada seluruh staf puskesmas melalui suatu kegiatan

24

brainstorming sehingga ditetapkan suatu masalah yang akan dilakukan intervensi dalam

rangka

peningkatan

dan

perbaikan

mutu

pelayanan.

Kegiatan

brainstorming ini telah dilaksanakan pada tanggal 9 April 2010 yang dihadiri oleh Kepala Puskesmas Andalas dan staf. Setelah dilakukan brainstorming, masalah tersebut dikelompokan dalam 6 masalah utama, yaitu: 1. Belum tercapainya cakupan Penanggulangan Penyakit TB Paru ( P2TB ) 2. Peningkatan kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas Andalas 3. Rendahnya pencapaian cakupan imunisasi bayi dan balita di wilayah kerja Puskesmas Andalas. 4. Belum percapainya sasaran penggunaan Akseptor KB untuk Pasangan Usia Subur. 5. Belum tercapainya target pendistribusian kapsul vitamin A pada bayi dan balita di wilayah kerja Puskesmas Andalas. 6. Belum tercapainya target kunjungan posyandu di wilayah kerja Puskesmas Andalas. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria sebagai berikut, yaitu: 1. Urgensi: merupakan masalah yang penting untuk diselesaikan. Nilai 1: Tidak penting Nilai 2: Kurang penting Nilai 3: Cukup penting Nilai 4: Penting Nilai 5: Sangat penting 2. Kemungkinan intervensi.

25

Nilai 1: Tidak mudah Nilai 2: Kurang mudah Nilai 3: Cukup mudah Nilai 4: Mudah Nilai 5: Sangat mudah 3. Biaya. Nilai 1: Sangat mahal Nilai 2: Mahal Nilai 3: Cukup mahal Nilai 4: Murah Nilai 5: Sangat murah 4. Kemungkinan meningkatkan mutu. Nilai 1: Sangat rendah Nilai 2: Rendah Nilai 3: Sedang Nilai 4: Tinggi Nilai 5: Sangat tinggi

Tabel 4.2 Penilaian Prioritas Masalah di Puskesmas Andalas. Kriteria masalah Belum tercapainya cakupan Penanggulangan Penyakit TB Paru ( P2TB )

Urgensi

Intervensi

Biaya

Mutu

Total

Rank

5

3

5

3

16

III

Peningkatan kasus DBD di

5

3

2

4

14

V

26

wilayah kerja Puskesmas Andalas. Rendahnya pencapaian cakupan imunisasi bayi dan balita di wilayah kerja Puskesmas Andalas. Belum percapainya sasaran penggunaan Akseptor KB untuk Pasangan Usia Subur. Belum tercapainya target pendistribusian kapsul vitamin A pada bayi dan balita di wilayah kerja Puskesmas Andalas. Belum tercapainya target kunjungan posyandu di wilayah kerja Puskesmas Andalas.

5

3

5

4

17

II

3

3

4

3

13

VI

2

4

5

4

15

IV

5

3

4

5

17

I

Berdasarkan penilaian prioritas masalah dan diskusi dengan Kepala Puskesmas dan staf, maka yang menjadi prioritas masalah di Puskesmas Andalas adalah Rendahnya pencapaian cakupan imunisasi bayi dan balita di wilayah kerja Puskesmas Andalas sehingga hal ini dapat meningkatkan angka kematian bayi akibat Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi ( PD3I ). 4.3 Analisis Sebab Akibat Masalah Dalam upaya untuk dapat memberikan pelayanan imunisasi secara maksimal terhadap kelompok sasaran, telah dicukupi berbagai sarana dan prasarana oleh pemerintah mulai dari sarana transportasi bagi petugas, lemari es, freezer dan vaccin carier/ cold box ataupun thermos es sebagai tempat untuk menyimpan dan membawa vaksin ke sasaran, alat suntik ( spuit ), kesemuanya dengan cumacuma.

27

Disamping itu untuk mengantisipasi perkembangan jaman dan teknologi, dilakukan penyegaran pengetahuan ( refreshing ) bagi petugas imunisasi melalui berbagai pelatihan maupun penataran untuk lebih meningkatkan ketrampilan bagi petugas. Namun demikian hasil cakupan imunisasi yang dicapai saat ini masih belum sesuai dengan harapan dari program imunisasi, yakni tercapainya UCI secara merata di tingkat desa pada tahun 2010. Pada tahap awal dilakukan wawancara dengan pemegang program imunisasi mengenai kendala pelaksanaan program-program imunisasi ada beberapa hal yang berkaitan dengan permasalahan kinerja pelaksana imunisasi puskesmas dalam melaksanakan program imunisasi khususnya pencapaian cakupan, antara lain : Komponen Metode

Keterangan a.Tidak lancarnya pelaporan porgram imunisasi dari mitra pelayanan ( BPS, DPS, klinik dan RS ) yang menyelenggarakan imunisasi

Wawancara dengan PJ Program Imunisasi

b.

Evaluasi periodik yang tidak berjalan lancar

c.Tidak lancarnya pelaksanaan sweeping imunisasi d. Manusia

Masih rendahnya cakupan D/S Posyandu a. Masyarakat Lampiran 3  Masih adanya persepsi negatif masyarakat terhadap imunisasi b. Petugas  Kurangnya tanggung jawab dan komitmen dalam melaksanakan prorgram c. Kader  Masih kurangnya

28

Lingkungan

Material

tanggung jawab dan kapasitas kader Kurangnya dukungan dari stake holder ( PKK, LSM, Camat, Lurah, Wawancara dengan PJ Mitra Pelayanan) terhadap Program Imunisasi pelaksanaan imunisasi Kurangnya sarana promosi seperti Pengamatan langsung brosur, poster, leaflet.

Dari hasil analisis sebab akibat masalah tersebut, maka dapat disimpulkan dalam diagram Ischikawa (diagram tulang ikan/fishbone) sebagai berikut :

Manusia Masih adanya persepsi negatif masyarakat terhadap imunisasi Kurangnya tanggung jawab dan komitmen petugas dalam melaksanakan prorgram Masih kurangnya tanggung jawab dan kapasitas kader

Metode Tidak lancarnya pelaporan kegiatan imunisasi dari mitra pelayanan ( BPS, DPS, klinik dan RS ) yang menyelenggarakan imunisasi Evaluasi periodik yang tidak berjalan lancar Tidak lancarnya pelaksanaan sweeping imunisasi Masih rendahnya cakupan D/S Posyandu Rendahnya pencapaian Program Imunisasi di Puskesmas Andalas berdasarkan criteria ukur UCI 4

Lingkungan Kurangnya dukungan dari stake holder( PKK, LSM, Camat, Lurah, Mitra Pelayanan) terhadap pelaksanaan imunisasi

Material Kurangnya sarana promosi seperti brosur, poster, leaflet.

4 .4. Alternatif Pemecahan Masalah

29

1. Metode 

Membuat nota kesepahaman antara Puskesmas dengan mitra pelayanan ( BPS, DPS, Klinik, dan RS) yang menyelenggarakan imunisasi di wilayah kerja Puskesmas Andalas mengenai sistem pelaporan program imunisasi Pelaksana

: Pemegang program

Sasaran

: BPS, DPS, Klinik dan RS yang menyelenggarakan imunisasi diwilayah kerja Puskesmas Andalas

Waktu

: Mei 2010

Tempat

: Puskesmas Andalas

Target

: Semua mitra pelayanan yang menyelenggarakan imunisasi memberikan laporan imunisasi secara teratur setiap bulan

Pelaksanaan 

: Diskusi dan pembuatan nota kesepahaman

Mengadakan evaluasi rutin pencapaian cakupan imunisasi secara periodik Pelaksana

: Pemegang program

Sasaran

: Staf pelaksana imunisasi

Waktu

: 1x setiap bulan

Tempat

: Puskesmas Andalas

Target

: Peningkatan pencapaian program imunisasi Puskesmas Andalas

Pelaksanaan

: Diskusi dan pengarahan staf pelaksanan imunisasi

30



Mengadakan sweeping imunisasi disetiap wilayah kerja Posyandu oleh kader terhadap bayi dan balita yang belum mendapatkan imunisasi maupun mendapatkan imunisasi di luar Posyandu. Sweeping imunisasi adalah pendataan terhadap bayi dan balita yang belum terdata dalam program imunisasi yang dilakukan dari rumah ke rumah oleh kader dan petugas Puskesmas. Pelaksana

: Pemegang program, staf pelaksana, kader posyandu

Sasaran

: Bayi dan balita yang tidak tercatat dalam laporan imunisasi

Waktu

: 1x per 6 bulan

Tempat

: Wilayah Kerja Puskesmas Andalas

Target

: Didapatkannya data mengenai bayi dan balita yang mendapatkan imunisasi di luar Puskesmas dan Posyandu

Pelaksanaan

: Pendataan bayi dan balita yang mendapatkan imunisasi di luar Puskesmas dan Posyandu



Melakukan Revitalisasi Posyandu Pelaksana

: Pemegang program promosi kesehatan, kader

Sasaran

: Posyandu di wilayah kerja Puskesmas Andalas

Waktu

: Mei 2010

Tempat

: Posyandu di wilayah kerja Puskesmas Andalas

Target

: Peningkatan angka d/s posyandu

Pelaksanaan

: penataan kembali posyandu

31

2. Manusia 

Memberikan

penyuluhan

kepada

masyarakat

tentang

pentingnya

imunisasi, bahaya Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi ( PD3I ), menjelaskan mengenai Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi ( KIPI ) serta menjelaskan jadwal imunisasi yang bersifat berkesinambungan. Pelaksana : Koordinator Progarm Imunisasi dan petugas puskesmas. Sasaran : Masyarakat wilayah kerja Puskesmas Andalas Waktu : minggu ke 2 tiap perbulan Tempat: KIA, Posyandu, dan tempat-tempat ibadah Target : Peningkatan jumlah masyarakat yang datang membawa Pelaksanaan 

bayi untuk imunisasi : Diskusi interaktif dengan masyarakat

Melaksanakan pertemuan singkat secara terjadwal bagi seluruh staf Puskesmas agar meningkatkan komitmen dan menerapkan visi bersama Pelaksana

: Pimpinan Puskesmas

Sasaran

: seluruh staf Puskesmas Andalas

Waktu

: 1x perminggu

Tempat

: Puskesmas Andalas

Target

: meningkatnya motivasi seluruh staf dalam pencapaian program

Pelaksanaan 

: Pengarahan dan diskusi oleh Pimpinan Puskesmas

Melaksanakan pelatihan kader mengenai pentingnya imunisasi Pelaksana

: Pimpinan Program, petugas puskesmas

Sasaran

: kader Posyandu di wilayah kerja Puskesmas Andalas

Waktu

: Mei 2010

Tempat: Puskesmas Andalas

32

Target

: Kader mampu menggerakan masyarakat melakukan imunisasi di posyandu dengan maksimal

3.

Material 

Rencana Memasang poster / pamphlet di papan pengumuman di puskesmas dan pembagian leaflet tentang manfaat imunisasi dan jadwal pelaksanaan imunisasi kepada masyarakat Pelaksana

: Petugas dan kader puskesmas

Sasaran

: Masyarakat di wilayath kerja Puskesmas Andalas

Waktu

: Mei 2010

Tempat

:Tempat-tempat umum di wilayah kerja Puskesmas Andalas

Target

: Keluarga yang mempunyai bayi dan balita sasaran program imunisasi mengetahui tentang manfaat dan

Pelaksanaan

jadwal pelaksanaan imunisasi : Pembuatan dan penyebaran poster, pamflet, leaflet.

4. Lingkungan 

Merekomendasikan pembentukan Forum Koordinasi Imunisasi Kecamatan ( FKIK ) dengan mitra kerja serta para pemegang kebijakan dan pengelola program yang berhubungan dengan program imunisasi yang akan mendukung upaya peningkatan cakupan imunisasi antara lain dengan cara sosialisasi melalui kegiatan yang dilaksanakan di masing-masing organisasi / institusi. Pelaksana : Pimpinan

puskesmas,

pemegang

program

imunisasi,

Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM), camat, lurah,

33

mitra pelayanan kesehatan di wilayah kerja puskesmas Andalas. Waktu

:

Mei 2010

Tempat

:

Puskesmas Andalas

Target

:

Adanya

Forum

mengembangkan

Koordinasi solusi

Imunisasi

kreatif

dan

yang

inovatif

akan dalam

meningkatkan cakupan imunisasi menuju tingkat yang lebih baik,

melalui

advokasi

pengembangan

kapasitas

pengembangan

strategi

dan

pelayanan imunisasi

pelayanan imunisasi rutin. Pelaksanaan: Diskusi dan pembuatan kesepakatan

34

mobilisasi imunisasi

yang

sosial, dan

mendukung

BAB 5 PENUTUP 5.1 Kesimpulan Dari makalah ini, dapat kami simpulkan bahwa angka pencapaian program imunisasi berdasarkan kriteria UCI 4 di wilayah kerja Puskesmas Andalas masih rendah. Hal ini disebabkan oleh berbagai hal, baik dari masyarakat sendiri, petugas Puskesmas, mitra pelayanan program imunisasi maupun kader Posyandu. Dari segi masyarakat, masih terdapat persepsi negatif mengenai imunisasi terutama tentang KIPI. Dari segi petugas Puskesmas, masih kurangnya tanggung jawab dalam pelaksanaan program imunisasi. Dari segi mitra pelayanan program imunisasi, didapatkan tidak lancarnya pelaporan kegiatan imunisasi dari mitra pelayanan kepada Puskesmas. Dan dari pihak kader posyandu, didapatkan masih kurangnya pengetahuan kader mengenai program imunisasi. 5.2 Saran Kami mengharapkan agar alternatif pemecahan masalah yang disampaikan dalam makalah ini dapat direalisasikan sehingga diharapkan angka pencapaian program imunisasi dapat mencapai target cakupan kelurahan UCI 100 % yang telah ditentukan sesuai dengan indikator Nasional 2010. Dengan tercapainya UCI ini, diharapkan dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian bayi akibat Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi ( PD3I ) di wilayah kerja Puskesmas Andalas disamping secara keseluruhan meningkaatkan mutu pelayanan imunisasi.

35

DAFTAR PUSTAKA

1.

Departemen Kesehatan RI. Panduan Pelaksanaan Program Imunisasi. Jakarta. 2008.

2.

Satgas Imunisasi Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Imunisasi di Indonesia. Edisi 2. Jakarta : Badan Penerbit Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2005.

3.

Departemen Kesehatan RI. Sistem Kesehatan Nasional. Cetakan ke-4. Jakarta. 1995

4.

http://www.unicef.org/indonesia/id/media.html diunduh tanggal 22 April 2010.

5.

Dinas Kesehatan Sumatera Barat. Profil Kesehatan. 2005.

6.

www.padang.go.id diunduh pada tanggal 20 April 2010.

7.

Notoatnojo, Soekidjo. Ilmu Kesehatan Masyarakat; Prinsip-prinsip Dasar. Jogjakarta: Penerbit Andi. 2003.

8.

Departemen Kesehatan RI. Panduan Teknis Imunisasi tingkat Puskesmas. Jakarta. 2005.

9.

Nelson. Essential Pediatric. Ed 14. New York : El Sevier. 2005

10.

Immunization Essential pada Propinsi. USAID.2003.

11.

Ariebowo. Analisis Faktor-Faktor Organisasi yang Berhubungan dengan Cakupan Imunisasi di Kabupaten Batang.2005.

12.

Lanasari, Rosalina.Program Imunisasi dan Permasalahannya Indonesia. Dari Majalah Cermin Dunia Kedokteran No 65.1990

36

di

37