Posterior Capsular Opacification

Posterior Capsule Opacification dr. M. Hidayat, Sp.M (K) Sub Bagian Katarak dan Bedah Refraktif Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK Universitas Andalas - RS Dr M Djamil Padang

Abstract Posterior Capsule Opacification (PCO) is a common complication after cataract surgery. Some systemic and ocular disorders have a role in the occurrence of PCO such as diabetes, myopia, uveitis, retinitis pigmentosa, and traumatic cataracts. In general there are 2 types of PCO, fibrous and pearl types, eventually found both in one eye. PCO is formed through 3 stages; proliferation, migration, and differentiation of Lens Epithelial Cells (LECs). The problem of posterior capsular opacification has not yet been conquered. It is the most common and significant visually disabling consequence of modern cataract surgery and has important medical, social and economic implications. Currently, the only effective treatment for PCO is Neodymium Yttrium Aluminum Garnet (Nd:YAG) laser capsulotomy. Since this treatment entail risks on complications to other structures of the eye, the need for PCO prevention becomes important. There are various prevention related to surgical technique, IOL (implant), and pharmacological agents. In the future we expect the biological processes underlying the development of PCO will be the target for PCO prevention. A. Pendahuluan Posterior Capsule Opacification (PCO) atau dikenal dengan istilah “After cataract” atau “Secondary cataract” merupakan komplikasi jangka panjang yang paling sering ditemukan setelah tindakan bedah katarak. PCO dapat muncul dalam hitungan bulan hingga tahun.1 Penamaan PCO sebetulnya tidaklah tepat. Pada PCO kapsul lensa tidak mengalami opasifikasi. Selaput opak yang timbul merupakan akibat dari proliferasi dan migrasi sel epitel lensa yang beregenerasi menuju kapsul posterior.2 Angka kejadian PCO sangat bervariasi.3 Pada katarak senilis, insidennya berkisar dari 5-50%.1, 4, 5

Faktor-faktor yang berkaitan dengan kejadian PCO adalah usia pasien, riwayat inflamasi

intraokular, adanya exfoliation syndrome, ukuran capsulorhexis, kualitas dari cortical cleanup,

fiksasi kapsular implan, desain dari lensa implan, modifikasi dari permukaan lensa, dan waktu selang sejak selesai dilakukan pembedahan.3 Meskipun insiden PCO menurun dalam beberapa dekade terakhir karena kemajuan teknik pembedahan dan modifikasi material serta desain dari lensa intraokuler, namun PCO masih menjadi masalah yang paling banyak terjadi dan merupakan penyebab gangguan penglihatan yang signifikan paska tindakan bedah katarak modern. Hal ini berimplikasi pada aspek medis, sosial dan ekonomi.1, 6 B. Patofisiologi PCO muncul dikarenakan oleh proliferasi dan migrasi yang abnormal dari Lens Epithelial Cells (LECs). LECs merupakan sel-sel yang berada pada permukaan dalam dari kapsul lensa regio anterior, pre-ekuator, dan ekuator. LECs pada regio ekuator berproliferasi semasa hidup untuk membentuk serat lensa yang tersusun secara konesentris. LECs pada regio anterior membentuk PCO fibrotik berjejer yang secara klinis dapat dilihat seperti kerutan pada kapsul posterior, lebih tepatnya pada pertemuan antara kapsul anterior dan kapsul posterior. Sementara itu, LECs pada daerah pre-ekuator akan tersusun membentuk Pearl atau Proliferative PCO yang secara klinis tampak sebagai sel bladder atau sel Wedl.7, 8 Sehingga secara umum terdapat 2 tipe PCO yaitu tipe fibrotik dan pearl, namun terkadang juga ditemukan kombinasi dari keduanya.9

Gambar 1. A. PCO tipe Elschnig Pearl, B. PCO tipe Fibrotik, C. PCO tipe campuran1 PCO terbentuk melalui 3 proses tahapan yaitu proliferasi, migrasi, dan diferensiasi dari LECs. Laju proliferasi tertinggi biasanya terjadi pada hari ketiga atau keempat setelah dilakukan pembedahan.10 Faktor risiko yang mendukung proses ini yaitu adanya residu lapisan korteks, pigmen iris, dan sel dari darah akibat modifikasi dari aqueous barrier.11 Migrasi LECs menuju kapsul posterior difasilitasi oleh berbagai molekul seperti integrin, cell adhesion molecules (CAM), dan hyaluronan receptor CD 44.12,

13, 14, 15

LECs memiliki kemampuan untuk

berdiferensiasi secara normal dan abnormal. Diferensiasi LECs secara normal akan membentuk struktur seperti pearl yang dikenal sebagai sel bladder.16 Diferensiasi abnormal dari LECs mulai terjadi melalui Epithelial Mesenchymal Transition (EMT). Transforming Growth Factor β (TGFbeta) menginduksi EMT, dan fibroblast growth factor (FGF) mempertahankan TGFbeta yang terlibat.17 EMT dari LECs berujung pada terbentuknya sel sel myofibroblast serta αSMA. Keberadaan αSMA memberi sifat retraktil pada sel, menyebabkan kerutan dari kapsul posterior, dan membentuk PCO fibrotik.18,19,20 C. Faktor Risiko Beberapa gangguan sistemik dan okular memiliki peranan dalam terjadinya PCO. Review dari kasus ditemukan tidak terdapat korelasi antara PCO dengan umur, gender, atau axial length. Pasien dengan diabetes memiliki hubungan yang sangat signifikan terhadap kejadian PCO

paska bedah katarak dibandingkan pasien non diabetes.21 Miopia juga dipostulasikan berkaitan erat dengan PCO dikarenakan implantasi IOL. Namun studi mengenai implantasi IOL pada penderita miopia menunjukan tidak terdapat hubungan antara derajat miopia dengan derajat PCO. Kejadian PCO juga ditemukan tinggi pada penderita Uveitis.22 Pasien dengan retinitis pigmentosa menunjukkan kejadian lebih tinggi untuk mengalami PCO.23 Selain faktor-faktor diatas, katarak traumatik juga memiliki nilai yang sangat signifikan dalam kejadian PCO, bahkan hingga 92% dalam jangka waktu 3 tahun follow up.24 D. Upaya Pencegahan PCO Teknik Bedah Diameter ideal capsulorhexis Revalico dkk. mendapatkan bahwa ukuran diameter yang ideal dari capsulorhexis meminimalisir kejadian PCO. Mereka menyimpulkan bahwa capsulorhexis dengan ukuran diameter sedikit lebih kecil daripada IOL lebih baik dibandingkan ukuran capsulorhexis yang besar.25 Bila diameter capsulorhexis jauh lebih kecil dibandingkan IOL maka akan terjadi perlekatan antara kapsul anterior dan IOL, bila jarak “space” antara kapsul anterior dan kapsul posterior ideal, maka akan mengurangi migrasi LECs ke posterior. Sebaliknya, bila ukuran kapsul anterior lebih besar daripada IOL, perlekatan akan terjadi antara kapsul anterior dan posterior membentuk Soemmering ring. Hal ini akan membuat LECs dan materi kortikal terperangkap.1 Cortical cleaving hydrodissection Menggunakan cortical cleaving hyrodissection pada saat pembedahan akan memudahkan pemisahan antara kapsul dan serat lensa (material LECs). Bila step ini dikombinasikan dengan rotasi IOL saat implantasi, maka akan lebih banyak residual serat lensa dan LECs yang dapat disingkirkan dibandingkan dengan tanpa menggunakan step ini.26, 27, 28 Cortical clean up Pengangkatan material korteks lensa dan pengurangan jumlah LECs aktif dapat membantu mencegah terjadinya PCO. Hal ini dapat dilakukan melalui cortical clean up.1, 8

In-the-bag-fixation IOL Tanda dari suatu tindakan bedah katarak modern adalah in-the-bag (capsular) fixation yang dilakukan secara terukur dan tepat. Keuntungan utama dari in-the-bag fixation adalah adanya efek barier dari IOL optik. Hal ini dapat mencegah adanya celah yang bisa menjadi ruang bagi sel untuk tumbuh dan berkembang. Tentunya nanti dapat menurunkan kejadian PCO.8, 29, 30, 31 Kejadian PCO juga ditemukan lebih tinggi pada sulcus fixated IOL dibandingkan dengan inthe-bag fiation.32 Bag in the lens implantation Pada teknik ini, flap kapsul anterior dan posterior (dengan ukuran yang sama) ditempatkan pada flange dari IOL. Hal ini akan membatasi proliferasi dari LECs hanya pada area kantung yang tersisa sehingga tidak mengisi aksis visual.9, 33, 34 Polishing (scraping) the anterior capsule Tumpang tindih antara rim kapsul anterior dengan IOL dapat memicu EMT dari LECs, menyebabkan terjadinya Anterior Chamber Opacification (ACO). Beberapa penulis telah mengevaluasi peran dari teknik “memoles” kapsul anterior untuk mencegah terjadinya PCO ketika menggunakan IOL silikon dan mendapati bahwa teknik ini secara efektif menurunkan opasifikasi fibrotik, namun tidak efektif menurunkan opasifikasi regenerasi.9, 35 Pada mata yang dipasangi IOL silikon dengan tepi tajam, teknik ini tidak memberikan hasil yang signifikan terhadap kejadian fibrotik PCO.36 Capsular tension ring (CTR) Diperkenalkan oleh Hara dkk., Nagamoto, Bissen-Miyajima sebagai filamen dengan 2 mata, ujung terbuka, berbentuk tapak kuda dan bersifat fleksibel. Saat ditempatkan pada kantung kapsular, CTR akan memberi daya sentrifugal untuk mensuport area zonular.37, 38, 39

Gambar 2. Capsular Tension Ring37 Penggunaan CTR menurunkan kejadian PCO hinga 1,5 kali dibandingkan dengan lensa intraokular yang diimplantasikan tanpa CTR.40, 41 Sealed Capsule Irigation (SCI) Perangkat SCI yang disebut Perfect Capsule Mil (Milvella, Sydney, Australia), terbuat dari silikon lembut biomedis, memungkinkan ahli bedah untuk menyegel kembali kantung kapsul. Alat ini terdiri dari pelat bundar yang berisi cincin isap yang berbatasan dengan kapsul anterior, dan lengan ekstensi yang melewati insisi fakoemulsifikasi. Lengan ekstensi ini membawa saluran vakum yang memasok vakum ke cincin hisap, dan gabungan saluran irigasi dan aspirasi. Saluran irigasi dan aspirasi memungkinkan komunikasi antara kantong kapsuler yang disegel dan mata eksternal. Secara teoritis, SCI dapat membantu untuk menghilangkan LEC sehingga menghindari pembentukan PCO / membran sekunder pasca operasi.9

Gambar 3. Sealed Capsule Irigation (SCI)9 Implan Biokompatibilitas IOL Biokompatibilitas material lensa adalah istilah yang sering disalahpahami. Hal ini dapat memiliki berbagai macam definisi misalnya kemampuan untuk menghambat stimulasi proliferasi sel epitel.42 Semakin sedikit proliferasi sel, semakin rendah peluang pembentukan katarak sekunder. Selain itu, jumlah proliferasi sel sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor bedah, seperti pembersihan kortikal, faktor waktu juga berperan, seperti durasi implan di mata. Studi jangka panjang tambahan diperlukan untuk menilai peran keseluruhan "biokompatibilitas" dalam patogenesis PCO.9 Desain IOL Pemeriksaan histopatologis menunjukkan bahwa IOL dengan tepi bundar menunjukkan lengkungan kapsuler dan lipatan kompleks pada kapsul posterior yang tidak setajam dari optik dengan tepi persegi.43 Berdasarkan model matematika, telah diprediksi bahwa IOLs dengan

profil optik dengan tepi persegi memberikan tekanan lebih tinggi pada kapsul posterior daripada IOLs dengan profil optik dengan tepi bulat. Tekanan yang lebih tinggi dapat membentuk penghalang fisik untuk mencegah migrasi LECs ke kapsul posterior.44 Optik dengan desain bikonveks menghambat kekeruhan kapsuler ketika ada adhesi luas dari lensa optik ke kapsul posterior.45 Diameter optik IOL 6 mm dikaitkan dengan PCO yang lebih sedikit daripada optik IOL 5,5 mm.46 Barrier effect of the IOL optic Jika lensa ditanamkan secara akurat dalam kantong kapsular, ini memberikan efek barrier yang sangat baik, dengan pengisian yang hampir lengkap dari kantong kapsuler dan kontak optik IOL posterior dengan kapsul posterior "tidak ada ruang, tidak ada sel". Lensa dengan satu atau kedua haptic "out-of-the bag" memiliki lebih sedikit kesempatan untuk menghasilkan efek barrier.9 Maximum contact IOL optic - posterior capsule Faktor lain yang berkontribusi dalam mengurangi PCO adalah angulasi posterior haptic IOL dan kecembungan bagian posterior optik. Hal ini berhubungan dengan terbentuknya “shrink wrap”, dimana kapsul posterior melekat erat pada bagian posterior IOL. “Kelengketan” relatif dari biomaterial IOL optik dapat membantu proses adhesi. Terdapat bukti awal bahwa IOL hidrofobik acrylic menghasilkan efek adhesi kapsular yang baik, atau disebut juga dengan bioadhesi.47, 48, 49 Agen Farmakologis Pencegahan PCO dengan agen farmakologis sudah dipelajari secara ekstensif. Agen kimia dapat membantu melalui proses berbeda serta punya mekanisme aksi yang juga berbeda. Tabel 1. Menunjukkan daftar agen farmakologis yang sudah digunakan untuk mencegah terjadinya PCO. Fokus penggunaan agen farmakologis saat ini adalah untuk agen farmakologis yang bersifat non toksik dan dapat berperan dalam proses biologis.

Tabel 1. Agen farmakologi yang berperan dalam pencegahan PCO26 Anti-proliferation

Anti-inflammatory

Apoptosis inducing

Cytostatic drugs Anti-metabolites

NSAIDs

Cytotoxins

5-fluorouracil Methotrexate Cytotoxic antibiotics Actinomycin D Calcimycin Cycloheximide Doxorubicin Mitomycin C

Celecoxib Diclofenac sodium Indometacin Rofecoxib Steriods Dexamethasone Immunosuppressivants Cyclosporin A

Immontoxins FGF2-saporin MDX-RA (Ricin A) Polylysin-saporin Sponge-derived Latrunculin B Genetherapy Transfer ß-galactosidase gene

Other cytostatics Colchicine Paclitaxel TGF- ß inhibitors

Rapamycin Anticoagulants Heparin

Transfer BMP-7 Transfer HSVtk gene Targetsnail Target TGF-ß receptor

Anti-TGF-bantibody CAT-152 Pirfenidone Zebularine Rho inhibitors H-7 Lovastatin EGF inhibitors Erlotinib Histone deacetylase inhibitors Trichostatin A Vorinostat Metabolites Retinoic acid Tripan blue Tyrosine kinase inhibitor Genistein Local anesthetics Lidocain

Osmotic effective solutions Distilled(deionized)water NaCl Detergents Triton X-100 Irradiation b-irradation isotope P-32 Ultraviolet B Iontophoresis Aceticacid

Anti-migration and anti-adherence Matrix metalloproteinase inhibitor Caffeic acid phenethy Ester (CAPE) Ethylenediamine Etraaceticacid (EDTA) Ilomastat/GM6001 Nobiletin Secreted protein Acidic and rich in cysteine (SPARC) Proteasome inhibition Disulfiran MG132 Integrin anagonists/disintegrins RGD peptide Salmosin Calcium antagonists Mibefradil

Photodynamictherapy Bacteriochlorin A Indocyanin green Tripan blue SERCA inhibitors Thapsigargin

E. Terapi Pada saat ini, satu-satunya terapi yang efektif untuk PCO adalah dengan Neodymium Yttrium Aluminum Garnet (Nd:YAG) laser capsulotomy yang tidak lain adalah dengan membersihkan aksis visual dengan membuat lubang sentral di kapsul posterior yang mengalami opasifikasi.50 Nd: YAG laser memiliki panjang gelombang 1064 nm yang dapat mendisrupsi jaringan mata.

Nd: YAG adalah laser dingin yang bekerja melalui mekanisme foto disrupsi jaringan yang tidak diinginkan oleh gelombang kejut dan dapat membersihkan aksis optik.51, 52, 53 Peningkatan ketajaman penglihatan yang signifikan setelah dilakukan Nd: YAG laser capsulotomy pada pasien yang memiliki PCO telah didokumentasikan dengan baik dalam berbagai studi.54, 55, 56 Komplikasi dari prosedur yang mudah dan cepat ini adalah ablasio retina, kerusakan IOL, edema makula sistoid, peningkatan tekanan intra okular, perdarahan iris, edema kornea, subluksasi IOL, dan eksaserbasi endophthalmitis yang terlokalisasi.57, 58, 59, 60 F. Future Perspectives Di masa mendatang diharapkan adanya pencegahan PCO pada tahap pembentukkan melalui proses biologis. Kombinasi berbagai macam upaya pencegahan akan lebih efektif dibandingkan satu upaya pencegahan saja. Kombinasi ilmu farmakologi dengan proses biologis ditambah dengan kemajuan di bidang nanoteknologi mungkin akan sangat membantu dalam upaya pencegahan PCO.26 G. Kesimpulan PCO merupakan komplikasi jangka panjang yang paling sering ditemukan setelah tindakan bedah katarak. Hal ini berimplikasi pada aspek medis, sosial dan ekonomi. Beberapa gangguan sistemik dan okular memiliki peranan dalam terjadinya PCO diabetes, miopia, uveitis, retinitis pigmentosa, dan katarak traumatik. Secara umum terdapat 2 tipe PCO yaitu tipe fibrotik dan pearl, namun terkadang juga ditemukan kombinasi dari keduanya. PCO terbentuk melalui 3 proses tahapan yaitu proliferasi, migrasi, dan diferensiasi dari LECs. Upaya pencegahan yang dapat dilakukan untuk menurunkan kejadian PCO adalah; Teknik bedah yaitu dengan memperhatikan diameter ideal capsulorhexis, cortical cleaving hydrodissection, cortical clean up, in-the-bag-fixation IOL, bag in the lens implantation, polishing (scraping) the anterior capsule, capsular tension ring (CTR), sealed Capsule Irigation (SCI); Implan yaitu dengan memperhatikan biokompatibilitas IOL, desain IOL, barrier effect of the IOL optic, maximum contact IOL optic - posterior capsule; Agen farmakologis untuk mencegah PCO adalah antiproliferation, anti-inflammatory, apoptosis inducing, dan anti-migration and anti-adherence. Pada saat ini, satu-satunya terapi yang efektif untuk PCO adalah dengan Nd:YAG laser capsulotomy.

Daftar Pustaka 1. Patil M, Singh D, Vanathi M. Posterior capsular opacification: Mechanism, prevention and management. Dos Times. 2016; 9: 47-51 2. Bhargava R. A Review of Posterior Capsule Opacification. J Ophthalmic Pathol. 2014; 3:4. 3. Cantor LB, et.al. (2014). Lens and cataract basic clinical science course. Italy: American Academy of Ophthalmology 4. Dholakia SA, Vasavada AR. Intraoperative performance and longterm outcome of phacoemulsification in age-related cataract. Indian J. Ophthalmol. 2004; 52: 311 5. Thompson AM, Sachdev N, Wong T, Riley AF, et al. The Auckland Cataract Study: 2 year postoperative assessment of aspects of clinical, visual, corneal topographic and satisfaction outcomes. Br. J. Ophthalmol. 2004; 88: 1042 6. Slathia A, Rashid W, Qureshi ST, Latif M. Posterior capsular opacification incidence and pattern in kashmir valley. J of Evolution of Med and Dent Sci. 2014; 3 (59): 13244-13255. 7. Raj SM, Vasavada AR, Johar SRK, Vasavada VA, Vasavada VA. Post Operative Capsular Opacification: A Review. International Journal of Biomedical Science: IJBS. 2007;3:237-50 8. Pandey SK, Apple DJ, Werner L, Maloof AJ, Milverton EJ. Posterior Capsule Opacification : A Review of the Aetiopathogenesis, Experimental and Clinical Studies and Factors for Prevention. Indian Journal Of Ophthalmology. 2004; 52(2): 99-112 9. Raj SM, Vasavada AR, Johar SRK, Vasavada VA, Vasavada VA. Post Operative Capsular Opacification: A Review. International Journal of Biomedical Science: IJBS. 2007;3:237-50 10. Nibourg LM, Gelens E, Kuijer R, Hooymans JMM, Kooten TGV, Koopmans SA. Prevention of posterior capsular opacification. Experimental Eye Research. 2015; 1-16 11. McDonnell PJ, Patel A, Green WR. Comparison of intracapsular andextracapsular cataract surgery. Histopathologic study of eyes obtained postmortem. Ophthalmology. 1985;92:1208. 12. Nishi O, Nishi K, Mano C, Ichihara M, et al. Inhibition of migrating lens epithelial cells by blocking the adhesion molecule integrin: a preliminary report. J. Cataract Refract Surg. 1997; 23: 860 13. Mathew MR, McLean SM, Murray SB, Bennett HG, et al. Expression of CD18, CD49b, CD49c and CD49e on lens anterior capsules in human cataracts. Eye. 2003; 17: 473 14. Volk T, Geiger B. A-CAM: a 135-kD receptor of intercellular adherens junctions. I. Immunoelectron microscopic localization and biochemical studies. J. Cell Biol. 1986; 103: 1441 15. Saika S, Kawashima Y, Miyamoto T, Okada Y, et al. Immunolocalization of hyaluronan and CD44 in quiescent and proliferating human lens epithelial cells. J. Cataract Refract Surg. 1998; 24: 1266. 16. Ernest PH. Posterior capsule opacification and neodymium: YAG capsulotomy rates with AcrySof acrylic and PhacoFlex II silicone intraocular lenses. J. Cataract Refract Surg. 2003 Aug; 29 (8): 1546. 17. Symonds JG, Lovicu FJ, Chamberlain CG. Posterior capsule opacification-like changes in rat lens explants cultured with TGFbeta and FGF: effects of cell coverage and regional differences. Exp. Eye Res. 2006 Apr; 82 (4): 693 18. Nishi O, Nishi K, Akaishi T, Shirasawa E. Detection of cell adhesion molecules in lens epithelial cells of human cataracts. Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 1997; 38: 579 19. Ishibashi T, Araki H, Sugai S, Tawara A, et al. Detection of proteoglycans in human posterior capsule opacification. Ophthalmic. Res. 1995; 27: 208 20. Nishi O, Nishi K, Fujiwara T, Shirasawa E. Types of collagen synthesised by the lens epithelial cells of human cataracts. Br. J. Ophthalmol. 1995; 79: 939 21. Ebihara Y, Kato S, Oshika T, Yoshizaki M, et al. Posterior capsule opacification after cataract surgery in patients with diabetes mellitus. J. Cataract Refract Surg. 2006 Jul; 32 (7): 1184 22. Rahman I, Jones NP. Long-term results of cataract extraction with intraocular lens implantation in patients with uveitis. Eye. 2005 Feb; 19 (2): 191 23. Auffarth GU, Nimsgern C, Tetz MR, Krastel H, et al. [Increased cataract rate and characteristics of Nd: YAG laser capsulotomy in retinitis pigmentosa. Ophthalmologe. 1997 Nov; 94 (11): 791

24. Krishnamachary M, Rathi V, Gupta S. Management of traumatic cataract in children. J. Cataract Refract Surg. 1997; 23 Suppl 1: 681 25. Ravalico G, Tognetto D, Palomba M, Busatto P, Baccara F. Capsulorhexis size and posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg. 1996; 22: 98-103 26. Nibourg LM, Gelens E, Kuijer R, Hooymans JMM, Kooten TGV, Koopmans SA. Prevention of posterior capsular opacification. Experimental Eye Research. 2015; 1-16. 27. Vasavada AR, Dholakia SA, Raj SM, Singh R. Effect on cortical cleaving hydrodissection on posterior capsule opacification in age-related nuclear cataract. J. Cataract Refract. Surg. 2006a; 32: 1196-1200. 28. Vasavada AR, Raj SM, Johar K, Nanavaty MA. Effect of hydrodissection alone and hydrodissection combined with rotation on lens epithelial cells: surgical approach for the prevention of posterior capsule opacification. J. Cataract Refract. Surg. 2006b; 32: 145-150. 29. Ram J, Apple DJ, Peng Q, Visessook N, Auffarth GU, Schoderbek RJ Jr, et al. Update on fixation of rigid and foldable posterior chamber intraocular lenses. Part I: Elimination of fixation-induced decentration to achieve precise optical correction and visual rehabilitation. Ophthalmology 1999;106:883-90 30. Apple DJ, Reidy JJ, Googe JM, Mamalis N, Novak LC, Loftfield K, et al. A comparison of ciliary sulcus and capsular bag fixation of posterior chamber intraocular lenses. J Am Intraocul Implant Soc 1985;11:44-63 31. Ram J, Apple DJ, Peng Q, Visessook N, Auffarth GU, Schoderbek RJ, et al. Update on fixation of rigid and foldable posterior chamber intraocular lenses. Part II. Choosing the correct haptic fixation and intraocular lens design to help eradicate posterior capsule opacification. Ophthalmology 1999;106:891900 32. Tan DT, Chee SP. Early central posterior capsular fibrosis in sulcusfixated biconvex intraocular lenses. J. Cataract Refract Surg. 1993;19: 47113 33. Tassignon MJ, De Groot V, Vrensen GF. Bag-in-the-lens implantation of intraocular lenses. J. Cataract Refract Surg. 2002 Jul; 28 (7): 1182 34. De Groot V, Tassignon MJ, Vrensen GF. Effect of bag-in-the-lens implantation on posterior capsule opacification in human donor eyes and rabbit eyes. J. Cataract Refract Surg. 2005 Feb; 31 (2): 398 35. Menapace R, Wirtitsch M, Findl O, Buehl W, et al. Effect of anterior capsule polishing on posterior capsule opacification and neodymium: YAG capsulotomy rates: three-year randomized trial. J. Cataract Refract Surg. 2005 Nov; 31 (11): 2067 36. Sacu S, Menapace R, Wirtitsch M, Buehl W, et al. Effect of anterior capsule polishing on fibrotic capsule opacification: three-year results. J. Cataract Refract Surg. 2004; 30: 2322 37. Ahmed IIK, Cionni RJ, Kranemann C, Crandall AS. Optimal timing of capsular tension ring implantation: Miyake-Apple video analysis. J. Cataract Refract. Surg. 2005; 31: 1809-1813. 38. Hara T, Hara T, Yamada Y. “Equator ring” for maintenance of the completely circular contour of the capsular bag equator after cataract removal. Ophthalmic Surg. 1991; 22: 358-359. 39. Nagamoto T, Bissen-Miyajima H. A ring to support the capsular bag after continous curvilinear capsulorhexis. J Cataract Refract Surg. 1994; 20: 417-420. 40. Dewey S. Posterior capsule opacification. Curr Opin Ophthalmol. 2006; 17: 45–53 41. Hehn Frederic. Paper presented at the European Society of Cataract and Refractive Surgeons, 2004; San Diego, CA 42. Apple DJ. Intraocular lens biocompatibility (editorial). J Cataract Refract Surg 1992;18:217-18 43. Nishi O, Nishi K, Sakanishi K. Inhibition of migrating lens epithelial cells at the capsular bend created by the rectangular optic edge of a posterior chamber intraocular lens. Ophthalmic. Surg. Lasers. 1998; 29: 587-94 44. Boyce JF, Bhermi GS, Spalton DJ, El-Osta AR. Mathematical modeling of the forces between an intraocular lens and the capsule. J. Cataract Refract Surg. 2002; 28 (10): 1853 45. Born CP, Ryan DK. Effect of intraocular lens optic design on posterior capsular opacification. J. Cataract Refract Surg. 1990; 16: 188

46. Meacock WR, Spalton DJ, Boyce JF, Jose RM. Effect of optic size on posterior capsule opacification: 5.5 mm versus 6.0 mm AcrySof intraocular lenses. J. Cataract Refract Surg. 2001 Aug; 27 (8): 1194 47. Linnola RJ. Sandwich theory: bioactivity-based explanation for posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg 1997;23:1539-42 48. Linnola RJ, Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Znoiko SL, Apple DJ. Adhesion of fibronectin, vitronectin, laminin and collagen type IV to intraocular lens materials in human autopsy eyes. Part I: histological sections. J Cataract Refract Surg 2000;26:1792-1806 49. Linnola RJ, Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Znoiko SL, Apple DJ. Adhesion of fibronectin, vitronectin, laminin and collagen type IV to intraocular lens materials in human autopsy eyes. Part II: explanted IOLs. J Cataract Refract Surg 2000;26:1807-18 50. Sahu P, Mishra AK. Safety and efficacy of Nd:YAG laser capsulotomy in management of posterior capsular opacification. International Journal of Advances in Medicine. 2019; 6(1): 76-80 51. Halilovic AE. Complications in the posterior eye segment after Nd: YAG laser capsulotomy. Med Arh. 2004;58:7-9 52. Slomovic A, Parrish R. Acute elevations of intraocular pressure following Nd:YAG laser posterior capsulotomy. Ophthalmology. 1985;92(7):973-6 53. Parker WT, Lorfeine GS. Yag Capsulotomy and IOP Rise. Ophthalmic Surg. 1984;15:787-92 54. Gardner KM, Straatsma BR, Pettit TH. Neodymium:YAG laser posterior capsulotomy: the first 100 cases at UCLA. Ophthalmic Surg. 1985 Jan;16(1):24-8 55. Stark WJ, Worthen D, Holladay JT, Murray G. Neodymium:YAG lasers. An FDA report. Ophthalmology. 1985 Feb;92(2):209-12 56. Wasserman EL, Axt JC, Sheets JH. Neodymium:YAG laser posterior capsulotomy. J Am Intraocul Implant Soc. 1985 May;11(3):245-8 57. Apple DJ, Solomon KD, Tetz MR, Assia EI, Holland EY, Legler UF, et al. Posterior capsule opacification. Surv Ophthalmol. 1992;37(2):73-116 58. Apple DJ, Peng Q, Visessook N, Werner L, Pandey SK, Escobar GM, et al. Eradication of posterior capsule opacification:documentation of a marked decrease in Nd:YAG laser posterior capsulotomy rates noted in an analysis of 5416 pseudophakic human eyes obtained postmortem. Ophthalmology. 2001;108(3):505-18. 59. Aslam TM, Devlin H, Dhillon B. Use of Nd:YAG laser capsulotomy. Surv Ophthalmol. 2003;48(6):594-612 60. Billotte C, Berdeaux G. Adverse clinical consequences of neodymium:YAG laser treatment of posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg. 2004;30(10):2064-71