Ppt Depresi Berat + Psikotik

Ribka Theodora 2011.11.196 FK UKRIDA

       

Nama : Ny. A Usia : (55 tahun) Jenis kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Sunda Agama : Islam Pendidikan : Tidak Pernah Sekolah Pekerjaan : Pedagang Status Perkawinan : Janda

RIWAYAT PSIKIATRIK 

Data diperoleh dari: ◦ Alloanamnesis : Bp. U (suami) dan H (Anak) ◦ Autoanamnesis :  13 September 2013, jam 14.00 di Ruang Nuri

A. KELUHAN UTAMA:  Pasien tidak mau makan (Negativistik)

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG: 

Pada bulan April 2013, pasien nampak gelisah (Irritable), Tidur-tiduran terus seharian (Retardasi motorik), bicara kasar, marah – marah, serta teriak – teriak (Agresivitas verbal). Pasien kemudian keluar rumah sendiri malam – malam (Poriomania). Pasien hanya makan sedikit. Hal – hal tersebut terjadi selama +3 minggu sejak anak pasien yang pertama memutuskan untuk pergi bekerja ke Jakarta. Pasien tidak ikhlas dan sekaligus merasa sangat bersalah (Negativistik) karena meminjam uang dengan BPKB motor anaknya yang pertama tersebut untuk modal berjualan kue miliknya tapi tidak bisa mengganti uangnya. Modal jualan pasien juga sudah habis tapi ada untung. Pasien suka menangis tiba – tiba, menceritakan masa lalu (Mood Labil). Pasien juga mengaku melihat bayangan hitam (Halusinasi lihat). Pikiran dan tindakan untuk bunuh diri disangkal. Pasien kemudian dirawat selama 30 hari lalu pulang dengan ijin dokter dengan keadaan yang sudah membaik.





Pasien kontrol rawat jalan post rawat tepat waktu dan halusinasi lihat bayangan hitam sudah tidak ada, tidur cukup, walau makan masih kurang. Pasien makan obat teratur. + Sejak 2 bulan lalu pasien putus obat, lalu seminggu SMRS pasien tidak mau makan dan jarang mandi (Negativistik). Pasien merasa malu untuk ketemu orang lain karena merasa dirinya tidak punya apa-apa, hingga apabila pakai baju pun selalu bertanya baju tersebut punya siapa karena merasa itu bukan miliknya. Pasien merasa dirinya tidak berguna. Pasien mengurung diri di kamar (Solitary). Kemudian pasien mulai curiga (Waham curiga) dengan orang – orang di sekitarnya, menganggap kalau mereka semua penagih utang. Pasien juga merasa putus asa karena ingin skali bisa mengaji tapi tidak bisa (Negativistik).

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA:  Gangguan Psikiatrik Disangkal 



Riwayat Gangguan Medik Berdasarkan data dari keluarga(suami dan anak pasien), pasien menderita tekanan darah tinggi. Riwayat jatuh/ trauma pada kepalanya disangkal, Riwayat penyakit saraf(epilepsi) juga disangkal. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Keluarga pasien menyangkal bahwa pasien tidak pernah menggunakan zat psikoaktif. Riwayat merokok juga disangkal.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI:  Riwayat perkembangan fisik: Selama masa kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien lahir cukup bulan, dalam keadaan normal dan ditolong oleh dukun beranak. Selama kelahiran tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sewaktu bayi sesuai dengan usianya.

Riwayat perkembangan kepribadian: Masa kanak-kanak Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. Pasien dibesarkan bersama-sama saudaranya yang lain. Pasien mulai bekerja semenjak usia yang sangat dini untuk membantu orangtuanya. Pada masa remaja Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Pasien dibesarkan oleh keluarganya. Pada masa dewasa Pasien baik dalam bersosialisasi dan memiliki banyak teman dan mengalami kegagalan dalam berumah tangga. 









Riwayat pendidikan: Pasien tidak pernah bersekolah tapi pasien bisa berhitung. Riwayat pekerjaan: Pasien sempat bekerja menjadi seorang penjual kue keliling sebelum sakit. Kehidupan beragama: Pasien beragama Islam dan rajin beribadah menurut pengakuan anaknya. Kehidupan seksual dan perkawinan: Pasien sudah berpisah dengan suaminya dikarenakan suaminya suka berjudi dan banyak hutang pada tahun 2002

   

Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara Ayah pasien sudah meninggal karena usia tua Telah bercerai dengan suami tahun 2002 Pasien tinggal serumah dengan ibunya, anaknya yang kedua dan menantunya, serta anak suaminya dengan istri keduanya.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Sebelum sakit, pasien sangat baik dalam bersosialisasi ramah tapi semenjak sakit (5 bulan lalu) dan pasien tidak mau bersosialisasi dengan masyarakat di sekitarnya, mengurung diri di kamar sejak seminggu SMRS.



Dilakukan pemeriksaan tanggal 13 September 2013 jam : 14.00 WIB.

DESKRIPSI UMUM  Penampilan Pasien perempuan, usia 55 tahun. Warna kulit coklat, kebersihan diri kurang baik dan berambut hitam sebahu dan terlihat kusam. Saat wawancara pertama kali, pasien memakai baju atasan dan bawahan training berwarna ungu bertuliskan RSJ Jawa Barat. 

Kesadaran kesadaran sensorium/neurologik kesadaran psikiatrik terganggu

: Compos Mentis : Tidak tampak



Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara : Pasien tidur terus (Retardasi motorik). Semasa wawancara : Selama wawancara, pasien terlihat gelisah (Irritable)

 

Sesudah wawancara : Sesudah wawancara, pasien berperilaku seperti sebelum wawancara Sikap terhadap pemeriksa :tidak kooperatif Pembicaraan: Cara berbicara : Lambat, pelan Gangguan berbicara : -

ALAM PERASAAN(EMOSI) 



Suasana perasaan (mood) Afek ekspresi afektif: a.Arus b.Stabilisasi c.Kedalaman d.Skala Diferensiasi e.Keserasian f.Pengendalian Impuls g.Ekspresi h.Dramatisasi i.Empati dirasakan

: Hipothym : : : : :

Lambat Labil Dalam Afek sempit Serasi : Kuat : Tumpul : Tidak ada : Tidak dapat

GANGGUAN PERSEPSI a.Halusinasi : Halusinasi Visual b.Ilusi : Tidak ada c.Depersonalisasi: Tidak ada (Tahu bahwa dirinya siapa) d.Derealisasi : Tidak ada (Tahu bahwa dia ada di RSJ Cimahi)

SENSORIUM DAN KOGNITIF(FUNGSI INTELEKTUAL)     



   

Taraf pendidikan : Pengetahuan umum : Kecerdasan : Konsentrasi : Orientasi: ◦ Waktu RSJ ◦ Tempat Barat ◦ Orang

Tidak pernah bersekolah Sempit Cukup (Pasien bisa berhitung) Kurang, mudah teralih (Distractibility)

: Buruk, pasien tidak tahu sudah berapa lama dia dirawat di Provinsi Jawa Barat. : Baik, pasien mengetahui sedang berada di RSJ Provinsi Jawa :Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.

Daya ingat: Daya ingat jangka panjang : Buruk Daya ingat jangka pendek : Baik Daya ingat segera : Baik (Pasien dapat mengulangi 6 angka yang disebutkan oleh pemeriksa) Pikiran abstraktif : Sulit dinilai Visuospasial : Sulit dinilai Bakat kreatif : Tidak dilakukan Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

PROSES PIKIR  Bentuk pikir ◦ Produktivitas : Kemiskinan Ide (+) ◦ Kontinuitas : Perseverasi (+) ◦ Hendaya berbahasa : Tidak ada kelainan 

Isi pikir ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Preokupasi dalam pikiran Waham Obsesi Fobia Gagasan Rujukan Gagasan Pengaruh

: : : : : :

Tidak Ada Waham curiga Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada





 



PENGENDALIAN IMPULS Kuat, pasien tidak melakukan tindakan yang agresif. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial : Baik 2. Uji daya nilai : Baik 3. Daya nilai realitas : Buruk TILIKAN Derajat 4: Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya. RELIABILITAS Buruk

PEMERIKSAAN FISIK        

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu tubuh Tinggi badan Berat Badan

: Baik :Compos Mentis : 140/90 mmHg : 82x/menit : 22x/menit : 36,6oC : 160 cm : 60 kg



IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pada bulan April 2013, pasien nampak gelisah (Irritable), Tidur-tiduran terus seharian (Retardasi motorik), bicara kasar, marah – marah, serta teriak – teriak (Agresivitas verbal). Pasien kemudian keluar rumah sendiri malam – malam (Poriomania). Pasien hanya makan sedikit. Hal – hal tersebut terjadi selama +3 minggu sejak anak pasien yang pertama memutuskan untuk pergi bekerja ke Jakarta. Pasien tidak ikhlas dan sekaligus merasa sangat bersalah (Negativistik) karena meminjam uang dengan BPKB motor anaknya yang pertama tersebut untuk modal berjualan kue miliknya tapi tidak bisa mengganti uangnya. Modal jualan pasien juga sudah habis tapi ada untung. Pasien suka menangis tiba – tiba, menceritakan masa lalu (Mood Labil). Pasien juga mengaku melihat bayangan hitam (Halusinasi lihat).



+ Sejak 2 bulan lalu pasien putus obat, lalu seminggu SMRS pasien tidak mau makan dan jarang mandi (Negativistik). Pasien merasa malu untuk ketemu orang lain karena merasa dirinya tidak punya apa-apa, hingga apabila pakai baju pun selalu bertanya baju tersebut punya siapa karena merasa itu bukan miliknya. Pasien merasa dirinya tidak berguna. Pasien mengurung diri di kamar (Solitary). Kemudian pasien mulai curiga (Waham curiga) dengan orang – orang di sekitarnya, menganggap kalau mereka semua penagih utang. Pasien juga merasa putus asa karena ingin skali bisa mengaji tapi tidak bisa (Negativistik).





Dari hasil pemeriksaan status mental, ditemukan suasana perasaan hiporthym. Afek ekspresi afektif: Arus lambat, labil, dalam, afek sempit, tumpul. Gangguan Persepsi ditemukan adanya halusinasi visual / lihat. Dari hasil pemeriksaan sensorium dan kognitif, ditemukan pengetahuan umum kurang, kecerdasan rata-rata, konsentrasi kurang baik. Orientasi waktu buruk, sedangkan tempat, orang dalam keadaan baik. Daya ingat jangka panjang buruk, sedangkan ingatan jangka pendek, dan segera juga baik. Kemampuan menolong diri sendiri baik. Pada pemeriksaan status mental, bentuk pikir: produktivitas adanya kemiskinan ide (+), kontinuitas perseverasi (+). Pada Isi pikir: Waham curiga. Tilikan derajat 4, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya. Relibialitas Buruk.

 

FORMULASI DIAGNOSTIK AKSIS I (Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis ) Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa karena adanya : ◦ Gejala kejiwaan berupa

:

 Pada bulan April 2013, nampak gelisah (Irritable), Tidur-tiduran terus seharian (Retardasi motorik), bicara kasar, marah – marah, serta teriak – teriak (Agresivitas verbal). Pasien kemudian keluar rumah sendiri malam – malam (Poriomania). Pasien hanya makan sedikit. Pasien tidak ikhlas dan sekaligus merasa sangat bersalah (Negativistik) karena merasa dirinya menyusahkan keluarganya. Pasien suka menangis tiba – tiba, menceritakan masa lalu (Mood Labil). Pasien juga mengaku melihat bayangan hitam (Halusinasi lihat).

 Pada bulan September 2013, sering merasa sedih (depresif), murung (Hipothym), Tidak mau makan, merasa dirinya tidak punya apa – apa,dan merasa tidak berguna (Negativistik). Pasien juga mengurung diri(Solitary) karena masalah-masalah yang dihadapi. Dalam Pada pemeriksaan status mental, bentuk pikir: produktivitas adanya kemiskinan ide (+), kontinuitas perseverasi (+). Pada Isi pikir: Waham curiga. Tilikan derajat 4, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.







Gangguan fungsi: Tidak mau makan , mandi dan tidak mau tidur (Negativistik) Gangguan fungsi sosial : tidak mau berbicara dan malu ketemu dengan orang lain. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non.Organik (GMNO) karena tidak adanya: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis) Gangguan orientasi Gangguan fungsi intelektual Ganguan daya ingat Tidak ada kelainan faktor organik spesifik







AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan Retardasi Mental AKSIS III : Kondisi Medis Umum Hipertensi grade I AKSIS IV : Problem Psikososial dan Lingkungan Bercerai dengan suaminya, Berpisah dengan anak yang paling tua yang selama ini menguatkannya karena masalah ekonomi, berutang uang untuk modal dagangan tapi tidak bisa terbayar karena semua habis begitu saja.

AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global Menurut nilai Global assesment of function : 

Saat ini

: 40 - 31(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi) *indikasi rawat GAF < 60

EVALUASI MULTIAKSIAL  Aksis I : F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik  Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan Retardasi Mental  Aksis III : Hipertensi Grade I  Aksis IV : Bercerai dengan suaminya, berpisah dengan anak yang paling tua, Masalah ekonomi yaitu penjualan yang merugi dan hutang yang tidak bisa dibayar  Aksis V : GAF saat ini 40 -31

PROGNOSIS Kesimpulan prognosis:  Ad vitam : Dubia ad bonam  Ad fungsionam : Dubia ad bonam  Ad sanationam : Dubia ad malam 

DAFTAR MASALAH 1. Organobiologis : Hiperdopamin, Hiposerotonin 2. Psikologis : Disorientasi waktu, Halusinasi visual, waham curiga dan hubungan, autistik, kemiskinan ide, perseverasi. 3. Sosiobudaya : Bercerai dengan suaminya, berpisah dengan anak yang paling tua, Masalah ekonomi yaitu penjualan yang merugi dan hutang yang tidak bisa dibayar

RENCANA TATALAKSANA 

Terapi Farmakologis ◦ Haloperidol 2 x 5 mg p.o. (1-0-1) ◦ CPZ 1 x 100mg malam p.o.v (0-0-1) ◦ Amitriptilin 25 mg s 3 dd tab 1

Psikoterapi  Psikoterapi suportif

◦ Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbinganserta terapi kelompok seperti grouping, morning meeting. Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah dengan cara:



 



Ventilasi : memberi kesempatan kepada pasien untuk meluapkan isi hatinya. Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang. Reassurance : meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup mengatasi masalahnya. Bimbingan : memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar pasien lebih bersemangat mengatasinya.

Psikoterapi reedukatif  Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya.  Memotivasi pasien untuk berobat teratur  Terapi keluarga: mendukung untuk kesembuhan pasien seperti mengunjungi pasien rutin, memberi kata-kata semangat dan sharing masalah bersama.  Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan secara perlahan-lahan  Menasihatkan pasiem supaya mempertajam dan mengembangkan bakat yang pasien miliki. Sebagai contoh, mengembangkan minat dalam bidang musik supaya dapat digunakan sebagai salah satu sumber pekerjaan pada masa akan datang.

Sosioterapi  Memberi penyuluhan kepada keluarga pasien agar terus memberikan dukungan dan memastikan pasien berobat secara teratur.  Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJ Propinsi Jawa Barat  Melibatkan pasiendalam kegiatan keagamaan di RSJ Propinsi Jawa Barat  Menasihati lingkungan supaya menerima dan tidak men  diskriminasi pasien dengan gangguan kejiwaan. Contohnya dalam hal pekerjaan.