Ppt Meniscus Injury

Manajemen Fisioterapi Olahraga pada Kondisi Cedera Meniskus Abdullah Arsyad ● Ryani Dg Tammi ● Syarifah F. Yasmin Ida Ayu Sinta ● Hanggraeni D ● Feronika Prabowo ● Anggun P. Goldamerta

Apa itu Cedera Meniskus ? Cedera meniskus adalah jenis cedera yang pada umumnya ditemukan pada atlet atau pada aktivitas olahraga. Insidensi Cedera meniskus ditemukan 15% dari seluruh kasus cedera olahraga. Cedera meniskus adalah jenis cedera yang terjadi pada lapisan fibrokartilago sendi tibiofemoral dimana kartilago meniscus mengalami robek atau putus akibat gerakan spesifik seperti rotasi lutut dengan tekanan berlebihan pada saat kaki menapak ke tanah atau lantai dalam posisi kaki tidak ikut berotasi mengikuti lutut. Adapted from Meniscus rupture. (2018, August 30). Physiopedia

2

66 dari 100.000 orang

Ditemukan mengalami cedera meniskus setiap tahun

4:1

Ratio perbandingan kejadian pada laki-laki : perempuan

20 - 29 tahun

Usia paling sering mengalami cedera meniskus Adapted from National Library of Medicine DOI: 10.1016/j.biomaterials.2011.06.037

3

Patofisiologi Cedera Meniskus Cedera akibat trauma Lebih sering terjadi pada usia muda ,

Cedera Meniskus

Cedera akibat degeneratif Lebih sering terjadi pada usia >40 thn,

individu aktif, dan sering kali

biasanya tanpa ada riwayat trauma,

disertai

pada

disertai perubahan degeneratif pada

ACL/PCL. Cedera akibat trauma ini

sendi lutut, potensi penyembuhannya

lebih sering menyerang meniskus

sangat minimal. Cedera ini lebih

lateral

vertical

sering menyerang meniskus medial.

vertical

Dengan pola radial, flap tear, dan

dengan

dengan

longitudinal, transversal.

cedera

pola

atau

kompleks tear. 4

Faktor Resiko Resiko terjadinya cedera meniskus pada dasarnya terjadi pada aktivitas pembebanan berlebihan (Overpressure) pada lutut misalnya : ● ● ● ● ●

Overweight Intensive training penurunan kekuatan otot, posisi anatomis deformitas valgus/varus. Kondisi degeneratif 5

Anatomi Meniskus ●

●

●

Adapted from World Journal of Orthopaedics DOI: 10.5312/wjo.v5.i3.233

Merupakan jaringan fibrokartilago yg melapisi femorotibial. Tersusun oleh air dan jaringan kolagen tipe I Meniskus medial berbentuk “U” dengan ukuran panjang 40.5-45.5 mm dan lebar 27 mm, serta menutupi 60% permukaan kompartemen medial. Meniskus lateral berbentuk “C” dengan ukuran panjang 32.4-35.7 mm dan lebar 26.6 - 29.3 mm, serta menutupi 80% permukaan kompartemen lateral 6

Fisiologi Meniskus Meniskus memiliki struktur kolagen yang unik, berhubungan dengan fungsinya. ●

●

Adapted from World Journal of Orthopaedics DOI: 10.5312/wjo.v5.i3.233

Lapisan superfisial terdiri lapisan tipis serabut halus. Dibawah lapisan superfsial terdapat kumpulan kolagen yang tersusun secara ireguler. Setelah itu, terdapat serat-serat yang tersusun sirkumferensial dan berlekatan dengan seratserat yang tersusun radial. Ketika beban aksial menimpa sendi lutut, maka meniskus akan terkompresi dan menjauhi pusat sendi, yang mengakibatkan tekanan menyebar pada serat kolagen sirkumferensial.

7

Kinematika Meniskus Flexi : 120° - 130° Ekstensi : 0° - 10° Eksternal rotasi : 30°-40° Internal rotasi : 30°-35° Gerakan yang terjadi pada kedua permukaan tulang meliputi gerakan roling dan sliding. ● Saat fleksi, femur roling ke arah belakang dan sliding ke belakang ● Saat ekstensi, roling ke depan dan sliding ke belakang. ● ● ● ● ●

8

Adapted from Therapeutic Exercise 5th Edition, 2007

8

Fungsi Meniskus : -

Meningkatkan stabilitas sendi femorotibial

- Shock Absorber

-

Mendistribusikan beban axial

- Menutrisi dan lubrikasi sendi lutut

“Pada posisi 30° fleksi lutut, permukaan kontak antara dua tulang lutut menurun hingga 4%. Ketika lutut dalam 90° fleksi beban aksial yang diterapkan disendi adalah 85%. Dalam fleksi lutut full, meniskus lateral mentransmisikan 100% dari beban di kompartemen lutut lateral, sedangkan meniskus medial mengambil sekitar 50% dari beban medial” Adapted from National Library of Medicine DOI: 10.1016/j.biomaterials.2011.06.037

7

Vaskularisasi Meniskus Jaringan Meniskus memiliki vaskularisasi penuh pada saat awal kelahiran, namun pada usia 10 tahun, vaskularisasi hanya terdapat pada 10-30% sisi perifer, dan semakin berkurang pada usia dewasa yaitu hanya 10-25% sisi perifer jaringan yang mendapat vaskularisasi. Pada jaringan meniskus terdapat pembagian area yaitu : 1.

2.

10

Red Zone : Area perifer yang memiliki pembuluh darah, meniscus area ini mendapatkan suplai darah dari capsul sinovial sehingga cedera pada area ini dapat mengalami fase healing tanpa operasi. White Zone : Area internal meniscus yang tidak memiliki pembuluh darah sehingga cedera pada area ini sangat jarang mengalami healing sehingga membutuhkan penanganan operasi.

Adapted from National Library of Medicine DOI: 10.1016/j.biomaterials.2011.06.037

10

1. Pembentukan Fibrin clot

Proses inflamasi akibat cedera meniskus serta adanya growth factor menstimulasi terjadinya proliferasi, migrasi, dan diferensiasi sel. Proses ini terjadi pada 2 minggu pertama.

2. Meniscal regeneration

Angiongenesis atau pembentukan pembuluh darah baru terjadi yang akan menunjang terjadinya fase healing. Proses ini terjadi setelah 5 minggu.

Healing Phase Meniskus

3. Complete Vascular Healing Area lesi akan ditumbuhi jaringan fibrosis yang menyatukan tepi area tear, seiring perkembangan jaringan fibrosis ini akan berkembang menjadi jaringan fibrokartilago seperti area meniscal disekitarnya. Fase ini terjadi setelah 10 minggu.

4. Complete Scar Remodelling

Jaringan fibrokartilago yang terbentuk akan mengalami remodelling hingga membentuk seperti jaringan normal. Fase ini terjadi setelah 24 minggu

Adapted from Muscle Ligament and Tendon Journal: The Meniscal Healing process, De Albornoz PM et.al., 2012

11

Tipe Pola Cedera Meniskus Berdasarkan bentuknya :

Adapted from Arthroscopy Meniscectomy, Azar M. Frederick, 2016

Berdasarkan lokasinya :

12

Manifestasi Klinis Cedera Meniskus ● Sensasi popping (sendi terasa bergerak-gerak sendiri) dan clicking ● Pembengkakan dan Nyeri terutama ketika memutar lutut, berjalan jauh atau berlari

● Keterbatasan ROM Aktif-Pasif ● Lutut terasa seolah terkunci/block saat menggerakkan lutut fleksi atau akan terkunci pada posisi tertekuk 15°-30° dan tidak bisa kembali meluruskannya

(ekstensi)

● Muscle Atrofi 13

Komplikasi - Prognosis 1. Kerusakan Kartilago

1. Natural Healing

2. Resiko Osteoarthritis

2. Meniscectomy

Cedera meniscus yang tidak tertangani dengan baik akan mengakibatkan kerusakan kartilago di tulang tibia, tulang femur Pada patella mengalami kerusakan akibat gesekan dan beban yang berlebih yang akan mengakibatkan risiko terjadinya osteoarthritis

Pada cedera meniscus ringan dengan rehabilitasi tanpa operasi memerlukan aktu penyembuhan sekitar 3-4 minggu

Dalam operasi pembersihan meniscus yang robek, memerlukan waktu penyembuhan sekitar 6-8 minggu

3. Meniscal Repair Apabila terjadi cedera berat pada meniscus dan diperlukan operasi maka waktu penyembuhan sekitar 1224 minggu

14

1.

Diagnosis Banding

Osteoarthritis Lutut

Osteoarthritis adalah penyakit degeneratif persendian dengan berbagai faktor penyebab dan memiliki karakteristik berupa kerusakan kartilago

2. Dislokasi Patella

Mekanisme terjadinya dislokasi pada sendi lutut biasanya melalui hiperextensi dan torsi pada sendi lutut ataupun akibat penyakit degeneratif dan infeksi

3. Cedera PCL

Cedera ini sering dipicu saat lutut mengalami benturan dari arah depan saat posisi lutut dalam keadaan fleksi (menekuk).

4. Cedera ACL Cedera ini umumnya terjadi pada olahraga yang melibatkan gerakan-gerakan zig-zag, perubahan arah gerak, dan perubahan kecepatan yang mendadak (akselerasideselerasi) seperti sepak bola, basket, bola voli, dan futsal.

5.

Chondromalacia Patella

Kondisi tulang rawan patella melunak secara genetik dan mudah hilang, ini adalah penyebab rasa sakit di bagian depan (nyeri lutut anterior).

6. Patellofemoral Pain Syndrome

Sindrom nyeri patellofemoral didefinisikan sebagai nyeri di sekitar tempurung lutut, dapat berupa tendinitis patella, Fat pad impingement, Condromalasia.

3. Osteochondritis

Kondisi retak hingga timbulnya fragmen kartilago sendi akibat kematian jaringan dari vaskularisasi yang tdk adekuat.

15

Bagaimana Penanganan Cedera Meniskus? Non Operative Technique

Fisioterapi

Operative Technique

16

“

Pemilihan jenis penanganan harus mempertimbangkan struktur anatomi dan vaskularisasi terkait pola cedera. Penelitian membuktikan bahwa penanganan non operative memberikan efek memuaskan dalam jangka waktu singkat dan dapat mencegah timbulnya osteoarthritis. Meniscectomy atau meniscal repair dapat memelihara struktur meniskus dalam jangka waktu yang lebih lama terutama jika cedera terjadi di area avaskular.

“Namun perlu diperhatikan bahwa setiap bentuk penanganan operatif membutuhkan proses rehabilitasi post OP”

Adapted from World Journal of Orthopaedics DOI: 10.5312/wjo.v5.i3.233

17

Milestones and Goals Non Operative Treatment Phase I - RICE protokol Terapkan protokol rest, ice, compression, elevation pada penanganan akut untuk mengurangi nyeri dan swelling. Pemberian es dilakukan selama 20 menit setiap 2 jam sepanjang 24 - 72 jam pertama pada fase akut.

Phase 2 - ROM & Fleksibility

Phase 3 - Strenghtening

Keterbatasan ROM dan penurunan fleksibiltas dapat terjadi akibat adanya proses inflamasi berupa edema dan nyeri pada fase sebelumnya. Memelihara ROM dan fleksibiltas jaringan disekitar lutut dengan mobilisasi sendi patellofemoral, tibiofemoral, dan superior tibiofibular. Fleksibitas otot dapat dijaga dengan melakukan pasif dan aktif stretching.

Latihan penguatan diberikan kepada otot otot penunjang lutut terutama quadriceps dan hamstring. Jenis latihan pada tahap ini dapat berupa quadriceps set, hamstring curl, straight leg raising, heel raises.

Phase 4 - Advance Strenghtening & Stretching Untuk mamaksilkan aktivasi otot otot penopang lutut maka diberikan peningkatan latihan sesuai dengan respon healing pasien. Jenis latihan yang dapat diberikan berupa weight bearing resistive exercise seperti sepeda statis, single leg press.

Notes : Pasien harus diberikan edukasi terkait gerakan yang harus dihindari seperti deep knee flexi, squat, dan berlutut.

Adapted from Rhode Island Medical Journal: Diagnosis and Management of Meniscal Injury; 2016

18

Milestones & Goals Operative Treatment: Meniscectomy Phase 1 : Minggu 1

Phase 2 : Minggu 2-3

Phase 3 : Minggu 4-8

Goals :

Goals :

Goals :

● ● ● ●

Maksimum ROM Normal patellar mobility SLR Full Pasif Extensi

Program :

● ● ● ●

Management nyeri Control Edema/Efusi Quadriceps Set Flexibility Exercise

Milestones :

Memulai Full weight bearing tanpa crutches.

● ● ●

Full weight bearing Full ROM Strengthening Exercise nyeri

Program : ● ● ● ● ●

Reduksi edema/efusi Strengthening exercise Endurance Exercise Proprioceptive exercise Flexibility Exercise

Milestones :

tanpa

● ● ●

Maksimal strength and balance Functional movement Skill Return to Sport

Program : ● ● ●

Strengthening Exercise Endurance Exercise Sport specific drill

Milestones : Return to sport activity dan memelihara jaringan untuk mencegah reinjury.

Peningkatan Strengthening Exercise

Adapted from Physical Rehabilitation of The Injured Athlete, Andrews, J et.al., Elsevier: 2012

19

Milestones and Goals Operative Meniscal Repair Phase 1 : Minggu 1

Phase 2 : Minggu 2-6

Goals :

Goals :

● ● ●

Manajemen nyeri Mengurangi swelling Aktivasi otot quadriceps

Program : ● ●

ROM exercise (full ekstensi, fleksi ≤ 90° Quadriceps set, heel prop, sitting heel slide (passive assistive), ankle pump.

● ● ●

Proteksi dari overstress Mengikuti proses healing Memulai penguatan otot

Program : ● ●

ROM exercise (full ekstensi, fleksi ≤ 90° Phase 1 program dilanjutkan dengan straight leg lift, hip abduction, standing toe raise, wall slide.

Milestones :

Milestones :

Memulai weight bearing sebatas toleransi dengan Brace dan cruthes

Memulai weight bearing sebatas toleransi dengan 1 sisi cruthes.

20 Adapted from Rehabilitation After Meniscus Repair Guidelines: Massachusets General Hospital Orthopaedics, 2018

Quadriceps Set

Standing toe Wall Slide 20

Milestones and Goals Operative Meniscal Repair Phase 3 : Minggu 6-12

Phase 4 : Minggu 12-16

Goals :

Goals :

● ● ●

Memulai PWB Full ROM (0°-150°) Full Muscle Strength

Program : ● ●

●

Full ROM exercise (fleksi - ekstensi) Program phase II dilanjutkan dengan stationary bicycle, standing hamstring curl, squat to chairs, leg press, step up down exc.. Stretching exercise terutama otot hamstring, quadriceps, dan achilles stretch.

Milestones : Memulai persiapan WB tanpa crutches

● ● ●

Full Muscle strength Cardiovascular conditioning Sport spesific training

Program : ● ● ●

Muscle strengthening exc: program latihan phase 2-3 dengan resistance Cardiovascular conditioning exc: Static bicycle, nordick track atau swimming max 30 menit. Progresive Strenghtening exc: Single leg wall slide, single leg squad

hamstring curl

Milestones : Memulai latihan lari ringan tanpa nyeri.

Adapted from Rehabilitation After Meniscus Repair Guidelines: Massachusets General Hospital Orthopaedics, 2018

Step up down exc 21

Milestones and Goals Operative Meniscal Repair Phase 5 : 16-20 minggu Goals : ● ● ●

Rekondisi batas aman pre sport conditioning Sport spesific drill

Program :

●

●

Sport spesific training: Straight ahead running phase, Direction change running phase, Unrestricted direction change. Speed and agility exercise

Box Drill

Shuttle Run

Milestones : ● ●

Functional Movement Skill tercapai Return to Sport practice

Agility run Adapted from Rehabilitation After Meniscus Repair Guidelines: Massachusets General Hospital Orthopaedics, 2018

22

Return to Sport Phase 1

2

3

4

Fase Rehabilitasi

Proprioceptif - Plyometric

Functional Movement Screening

Return to Sport

Fase rehabilitasi dilakukan dengan mengikuti standar protokol penanganan non operatif atau operatif sesuai dengan fase healing jaringan.

Pemberian latihan proprioceptif dan latihan plyometric bertujuan untuk mengoptimalkan komponen fisik atlet sebelum kembali berolahraga

Screening kondisi fisik perlu dilakukan untuk memastikan kesiapan atlet dan resiko terjadinya cedera berulang sebelum memutuskan return to sport

Kembali ke aktivitas olahraga dengan resiko cedera ringan.

Retraining : Proprioceptif - Plyometric Proprioceptif Training

Plyometric Training

Proprioceptif didefinisikan sebagai informasi terkait

Plyometrik adalah latihan yang memungkinkan otot

postur, posisi, dan kinetika tubuh yang dibawa oleh

mencapai kekuatan maksimum dalam waktu sesingkat

komponen sensorik yang berada di otot, tendon, sendi,

mungkin. Tujuan latihan plyometrik adalah untuk

dan kulit yang akan dibawa ke sistem saraf pusat.

meningkatkan kekuatan yang akan digunakan untuk

Proprioceptif

untuk

melakukan gerakan selanjutnya dengan menggunakan

mengembalikan dan meningkatkan stabilitas dan kontrol

komponen alami dan elastis dari otot, dan tendon dan

neuromuskular dinamis dan menekankan aktifitas

refleks peregangan.

training

ini

bertujuan

fungsional dan aktivitas return to sport. 24

Functional Movement Screening FMS merupakan penilaian fungsional tubuh

Rotary Stability

Hurdle Step

Deep Squat

berdasarkan mobilitas, dan stabilitas dan faktor mekanik yang berkontribusi untuk mengembangkan

program

pencegahan

In Line Lunges

terjadinya cedera. The FMS bertujuan untuk mengidentifikasi ketidakseimbangan

dalam

mobilitas

stabilitas

tujuh

pola

selama

fundamental.

dan

gerakan

Active Straight Leg Raise

Trunk Stability Push Up

Shoulder Mobility

25

Retraining : Proprioceptif Exc Plyometric Exc Functional Movement Screening (FMS) 26

Manajemen FT Olahraga pada Cedera Meniskus ASSESMENT - CHARTS

Anamnesis Anamnesis Umum

History Taking : -

Nama

: Tn. I

Jenis kelamin

: Laki-laki.

-

Usia

: 27 tahun.

-

Alamat

: Borong

Pekerjaan

: Atlet Futsal

-

Posisi dalam tim

: Flank

-

Keluhan Utama :

Nyeri dan perasaan tidak nyaman pada lutut kiri saat melakukan aktifitas tertentu

-

Pasien sudah melakukan tindakan op meniscus 3 bulan yang lalu (2 Juli 2018). Pasien ada riwayat post op pcl pada bulan Mei 2017, sudah menjalani fisioterapi dan hasil MRI PCL pasca fisioterapi menunjukkan normal. Saat ini pasien sedang melakukan fisioterapi selama kurang lebih 11 minggu pasca operasi meniscus. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri dan perasaan tidak nyaman dilutut kiri bagian dalam saat melakukan sholat, jongkok, dan merasa ukuran pahanya tidak sama. Pasien sudah tidak mengkonsumsi obat sejak 2,5 bulan yang lalu Belum aktif bermain futsal kembali Pasien rutin melakukan control ke dokter spesialis orthopedi. Kunjungan terakhir pada bulan Agustus 2018. Sudah melakukan foto MRI terakhir pada bulan Agustus 2018. Tidak ada keluhan lain 28

Assymetric Inspeksi statis - Ada tanda bekas operasi pada knee sinistra - Saat berdiri posisi knee tampak simetris - Secara visual ukuran otot paha sinistra lebih kecil dibanding otot paha dextra

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Inspeksi dinamis - Saat berjalan kedua tungkai tampak normal - Gait analysis normal Palpasi : - Suhu : normal - Tendernes : -

- Oedem : 29

Restrictive : 1. 2.

Limitasi ROM : -

Limitasi ADL : Praying (gerakan duduk diantara dua sujud) dan toiletting (saat

3. 4.

jongkok) Limitasi pekerjaan : Belum dapat kembali ke aktivitas sebagai atlet futsal Limitasi Rekreasi : tidak dapat bermain

Tissue Impairment 1. 2. 3. 4.

Musculotendinogen : Atrophy m. Quadriceps sinistra, m.hamstrings sinistra Osteoarthrogen : Meniscus Tear Neurogen : Psikogen : Cemas

futsal

30

Spesifik Tes 1.

2. 3.

Vital Sign TD : 120/80 mmHg (Normal)

Pain Scale Assesment Nyeri Diam : 0 Nyeri Tekan : 0 Nyeri Gerak : 1 Circumferentia Hip

Dextra : 52 Cm

4. 5.

6.

7.

lateral serta posterior horn meniscus medial

Selisih 2.5 cm : Atrophy Otot Tidak ada gangguan pada patellofemoral HRS-A : Nilai 10 Interpretasi depresi ringan (Lampiran 1)

Radiology MRI 10 Agustus 2018 Kesan : Meniscus tear anterior horn, meniscus

Sinistra : 49.5 cm

Patellar Mobility Test : (-)

Manual Muscle Testing Group Flexor Knee : 5 Grup Extensor Knee : 5 Grup Flexor Hip : 5 Grup Extensor Hip : 5

8. 9.

sinistra grade 1 Star Excursion Balance Test : capaian 50 cm

Interpretasi keseimbangan sedang Cincinnati Activity Scale 31

1. 2. 3. 4.

Spesifik Tes Posterior Drawer Test Interpretasi : Jika ditemukan hilangnya resistensi normal pada PCL dan hilangnya Endfeel maka indikasi tear PCl Anterior Drawer Test

Interpretasi : Jika ditemukan hilangnya resistensi normal ACL dan translasi lebih dari 6mm maka indikasi tear ACL Lachmann Test Interpretasi : Displacement yang abnormal pada anterior tibia terhadap femur indikasi tear ACL Mc Murray Tes:

Interpretasi : Nyeri yang terasa di dalam sendi indikasi tear meniskus

5.

6.

Appley Test Interpretasi : Nyeri yang terasa di dalam sendi indikasi tear meniskus Varus – Valgus Test : Interpretasi : Nyeri pada bagian lateral knee dan peningkatan moment varus mengindikasikan tear pada MCL. Nyeri pada bagian medial knee dan peningkatan moment valgus mengindikasikan tear pada LCL.

32

“

Diagnosis Fisioterapi

“Gangguan Aktivitas Olahraga Futsal Berupa Nyeri dan Atrofi Otot Pada Knee

Joint Sinistra e.c Post OP Meniscal Repair 3 Bulan yang Lalu”

Problem :

Planning :

1.

Primer : Nyeri

1.

2.

Sekunder

:

Kecemasan,

Atrofi

Otot,

Gangguan Keseimbangan 3.

Tujuan Jangka Panjang : Mengembalikan aktivitas

fungsional ADL dan olahraga (return to sport) 2.

Tujuan Jangka Pendek : Mengurangi kecemasan,

Kompleks : ADL (Toiletting & Praying),

mengurangi

nyeri,

mengatasi

atrofi

Pekerjaan (Atlet Futsal)

meningkatkan keseimbangan dan stabilisasi.

otot,

33 33

Program Fisioterapi

34

Program Fisioterapi

35

Evaluasi 1.

Problematik Fisioterapi Nyeri

VAS

2.

Lingkar Otot

Circuferentia

No.

Parameter

Intervensi Pertama Sebelum Sesudah Nyeri Diam : 0 Nyeri Diam : 0 Nyeri Gerak : 1 Nyeri Gerak : 1 Nyeri Tekan : 0 Nyeri Tekan : 0 Dextra : 52 cm Dextra : 52 cm Sinistra : 49,5 cm Sinistra : 49,5 cm

Ket. Belum ada perubahan Belum ada perubahan

Modifikasi

Home Program

Modifikasi Program disesuaikan dengan hasil evaluasi yang didapatkan dari perkembangan hasil terapi yang dicapai oleh pasien. Modifikasi dapat berupa peningkatan dosis atau modifikasi jenis latihan.

Pasien disarankan untuk secara rutin melakukan latihan prioceptif dan pliometrik pada area lutut terutama agar dapat memaksimalkan kondisi fisik sebelumbetul-betul kembali ke aktivitas olahraga. Pasien diedukasi terkait resiko cedera yang mungkin terulang dan posisi yang berpotensi mengakibatkan cedera.

36

Thanks! Any questions?

You can find me at @nuelmg & @physiocenter_mks

37

Penelitian Terbaru !

Mulligan Concept : Squeeze Technique Adapted from Journal of Manual and Manipulative Therapy 10.1080/10669817.2018.1456614

38

Penelitian Terbaru !

Mulligan Concept : Squeeze Technique Adapted from Journal of Manual and Manipulative Therapy 10.1080/10669817.2018.1456614

39