Presentasi Kasus Trigeminal Neuralgia

DEPARTEMEN SARAF RSPAD GATOT SOEBROTO

PRESENTASI KASUS NEURALGIA TRIGEMINAL ANNISHYA SARI PARMANA 1102010030 FK-YARSI

PENGUJI : Dr.Hj. Sasmoyohati, Sp.S

IDENTITAS PASIEN ▪ Nama

: Ny. U

▪ Umur

: 71 Tahun

▪ Jenis kelamin

: Perempuan

▪ Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

▪ Agama

: Islam

▪ Status pernikahan : Menikah ▪ Suku bangsa

: Jawa

▪ Tanggal masuk

: 27/8/2014

▪ Dirawat yang ke

:-

▪ Tanggal pemeriksaan: 27/8/2014

ANAMNESIS Autoanamnesa 27 Agustus 2014, Pukul 10.00

▪ KELUHAN UTAMA

:

Nyeri pada wajah sebelah kanan

▪ KELUHAN TAMBAHAN

:

-

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke Poliklinik Saraf RSPAD dengan keluhan nyeri pada wajah sebelah kanan sejak 5 jam SMRS. Pada saat pasien datang keluhan nyeri sudah mereda. Keluhan nyeri dirasakan mendadak. Keluhan nyeri timbul setelah tersentuh pada bagian rahang bawah. Keluhan nyeri yang dirasakan pada daerah pipi dan rahang bawah sebelah kanan. Nyeri menyebar ke kiri (-). Keluhan nyeri yang dirasakan pasien seperti tertusuk-tusuk. Pasien mengeluhkan bila nyeri timbul, pasien merasa sulit untuk berbicara maupun makan. Baal (-) atau mati rasa (-),Hiperlakrimasi (-), nyeri pada malam hari (-) pusing (-) sakit kepala (-).

Pasien mengaku sudah pernah mengalami keluhan yang serupa sejak ±7 bulan yang lalu dan sudah berobat ke Poli saraf RSPAD. Keluhan yang dirasakan terakhir muncul pada 4bulan SMRS. Pasien mengaku keluhan nyeri tidak pernah muncul pada malam hari. Pasien mengaku keluhan timbul bila pasien tidak rutin mengkonsumsi obat-obatan yang sudah pernah diberikan. Sebelumnya keluhan nyeri pada wajah muncul, 9 bulan SMRS pasien mengaku sering mengeluh sakit pada bagian gigi geraham bawah yang ditambal dan ludah terasa kental. Namun pasien sudah mengobati giginya ke dokter gigi.

Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi dan sakit diabetes. Penyakit darah tinggi sudah diderita sejak ±10 tahun yang lalu dan diabetes sejak ±4 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ▪ Herpes (-) ▪ Tumor (-) ▪ Trauma Kepala (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA ▪ Tidak ada yang menderita dengan keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNUS Keadaan Umum Gizi Tanda Vital TD Nadi Pernapasan Suhu

: Baik : Baik : 150 / 80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,7 0C

Limfonodi : Tidak ada pembesaran Jantung : BJ I dan II Reguller, Gallop (-), Murmur (-). Paru-Paru :Suara napas vesikuler Rh. (-), Wh. (-) Hepar : Tidak teraba membesar Lien : Tidak teraba membesar Ekstremitas: Dalam batas normal

KEPALA

Bentuk Simetris Pulsasi Nyeri tekan

: Normochepal : Simetris : Baik : Tidak ada

LEHER

Sikap Gerakan Vertebra Nyeri tekan

: Baik : Kesegala arah : Dalam Batas Normal : Tidak ada

STATUS PSIKIATRIS

Tingkah laku Perasaan hati Orientasi Jalan fikiran Daya ingat

: Wajar : Tenang : Baik : Normal : Baik

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran :CM E4/M6/V5 Sikap Tubuh :normal Cara berjalan :normal Gerakan abnormal : Tidak ada

GCS:15

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinsky I Brudzinsky II

kanan

: : : : :

kiri

(-) (-) (-) (-) (-)

NERVI CRANIALIS

N.I.

N.II.

(Olfactorius) Daya penghidu

: Dalam Batas Normal

(Optikus) Ketajaman penglihatan Pengenalan Warna Lapang Padang Fundus

: Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Tidak Dilakukan

(-) (-) (-) (-) (-)

N.III. (Occulomotorius) / N.IV. (Trachlearis) / N.VI (Abduc€en) Ptosis : (-) Strabismus : (-) Nistagmus : (-) Exoptalmus : (-) Enoptalmus : (-) Gerakan bola Mata Lateral : Dalam Batas Normal Medial : Dalam Batas Normal Atas Lateral : Dalam Batas Normal Atas Medial : Dalam Batas Normal Bawah Lateral : Dalam Batas Normal Bawah Medial : Dalam Batas Normal Atas : Dalam Batas Normal Bawah : Dalam Batas Normal

Pupil Ukuran Pupil Bentuk Pupil Isokor / anisokor Posisi

: 3mm / 3mm Penerngan Sedang : Bulat / Bulat : Isokor / Isokor : sentral / sentral

Refleks cahaya langsung : (+) / (+) Reflek cahaya tidak langsung: (+) / (+) Reflek akomodasi / konvergensi : (+) / (+)

N.V.

(Trigeminus) Menggigit Membuka Mulut Sensibilitas

kanan

kiri

: Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

N.VII. (Fascialis) Pasif : Kerutan kulit dahi : Simetris Kedipan mata : Simetris Lipatan naso labial : Simetris Sudut mulut : Simetris Aktif : Mengerutkan dahi : Dalam Batas Normal Mengerutkan alis : Dalam Batas Normal Menutup mata : Dalam Batas Normal Meringis : Dalam Batas Normal Menggembungkan pipi : Dalam Batas Normal Gerakan bersiul : Dalam Batas Normal Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Dalam Batas Normal Hiperlakrimasi : Dalam Batas Normal Lidah Kering : Dalam Batas Normal

N.VIII. (Acusticus) Mendengar suara gesekan jari tangan : Dalam Batas Normal Mendengar detik arloji : Dalam Batas Normal Test Schwabach : Tidak dilakukan Test Rinne : Tidak dilakukan Test Weber : Tidak dilakukan N.IX. N.X. N.XI. N.XII.

(Glossopharyngeus) (Vagus) (Accesorius ) (Hipoglosus)

: Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

MOTORIK Gerakan

Kekuatan Tonus Trofi

: : Baik kesegala arah untuk semua ekstremitas. : 5555 I 5555 5555 I 5555 : Normotonus : Eutrofi

REFLEKS FISIOLOGIS Refleks Tendon Refleks Biceps Refleks Tricep Refleks Patella Refleks Archiles

: (+)/(+) : (+)/(+) : (+)/(+) : (+)/(+)

REFLEKS PATOLOGIS Hoffman Trommer Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaefer Klonus paha Klonus kaki

:

kanan

: : : : : : : :

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

SENSIBILITAS : Dalam batas normal

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN : Dalam Batas Normal

FUNGSI OTONOM : Miksi

:

Defekasi :

Dalam Batas Normal

Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG ▪ Catatan Rekam Medis MRI Kranial 16/4/2014 ▪ Kesan : Tidak ada kelainan pada daerah percabangan N. V (trigeminus).

RESUME Pasien perempuan usia 71 tahun datang dengan nyeri pada wajah sebelah kanan sejak 5 jam SMRS. Keluhan nyeri dirasakan mendadak. Keluhan nyeri timbul setelah tersentuh pada bagian rahang bawah. Keluhan nyeri yang dirasakan pada daerah pipi dan rahang bawah sebelah kanan. Riwayat dengan keluhan yang sama sudah pernah dirasakan sejak ±7 bulan SMRS. Keluhan yang dirasakan terakhir muncul pada 4 bulan SMRS. Pasien mengaku keluhan nyeri tidak pernah terjadi pada malam hari. Keluhan timbul bila pasien tidak mengkonsumsi obat dengan rutin. Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan DM sejak 4 tahun yang lalu.

NERVUS CRANIALIS N. V (Trigeminus) Sensorik : Normal Motorik : Normal MOTORIK •Gerakan

:

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

5

5

5

5

5

5

5

5

•Kekuatan : 5 •Tonus : •Trofi : SENSORIK Dalam batas normal

5

5

5

5

5

5

5

normotonus eutrofi

PEMERIKSAAN PENUNJANG Catatan Rekam Medis MRI Kranial 16/4/2014 Kesan : Tidak ada kelainan pada daerah percabangan N. V (trigeminus).

DIAGNOSIS DIAGNOSIS KLINIS DIAGNOSIS TOPIS DIAGNOSIS ETIOLOGI

: Facial pain (neuralgia) : Nervus Trigeminal : Neuralgia trigeminal idiopatik

TATALAKSANA Carbamazepin 2x200mg po Rutin kontrol poli saraf PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam Quo ad cosmeticum

: : : :

Dubia ad bonam Dubia Dubia Ad Bonam

ANALISIS KASUS Pada pasien ini didiagnosis dengan neuralgia trigeminal hal ini ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan umum, dan pemeriksaan neurologis. 1. Anamnesis

▪ Pasien mengeluhkan nyeri pada wajah sebelah kanan yang menjalar pada daerah pipi dan rahang bawah. Keluhan nyeri dirasakan tiba-tiba dan hanya pada sebelah wajah yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk sehingga pasien sulit untuk makan maupun bicara. Pasien juga menyangkal adanya baal, rasa tebal, ataupun mati rasa pada bagian wajah yang nyeri.

▪ Neuralgia Trigeminal adalah gangguan unilateral ditandai dengan shock-seperti nyeri listrik singkat, onset mendadak, terbatas pada distribusi satu atau lebih divisi dari saraf trigeminal. (1)

▪ Pada pasien ini didapatkan rasa nyeri pada daerah pipi dan rahang bawah tanpa ada hipestesi. Sehingga pasien sesuai dengan NEURALGIA TRIGEMINAL IDIOPATIK.

Pemeriksaan Fisik • Pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan umum maupun pemeriksaan neurologis. • Sesuai dengan kriteria neuralgia trigeminal idiopatik, tidak terdapat defisit neurologis (motorik dan sensorik).

Kriteria Diagnosis Menurut IHS

Pemeriksaan Penunjang Catatan Rekam Medis MRI Kranial 16/4/2014 ▪ Kesan : Tidak ada kelainan pada daerah percabangan N. V (trigeminus).

TATALAKSANA

Prognosis Meskipun neuralgia trigeminal tidak terkait dengan kehidupan pasien,namun morbiditas terkait dengan nyeri wajah kronik dan berulang dapat cukup besar jika kondisi ini tidak dikendalikan secara memadai. Maka prognosis dubia ad bonam (4).

DAFTAR PUSTAKA 1. Trigeminal Neuralgia. IHS Classification ICHD-II. [Online] [Cited: agustus 30, 2014.] http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/04_teil3/13.01.01_facialpain.html. 2. Maharjo, Mahar. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat, 2009. 3. Treatment Option in Trigeminal Neuralgia. Obermann, Mark. 2, s.l. : Therapeutic Advances in Neurological Disorders, 2010, Vol. 3. 4. Singh, Manish. Trigeminal Neuralgia. Medscape. [Online] mei 1, 2014. [Cited: agustus 30, 2014.] http://emedicine.medscape.com/article/. 5. Neuralgia Trigeminal. Sunaryo, Utoyo. Probolinggo : PERDOSSI, 2010. 6. Trigeminal Neuralgia and Its Management. Benetto, Luke. s.l. : BMJ, 2007, Vol. 334. 7. Trigeminal Neuralgia. Eller, Jorge. 5, s.l. : Jurnal Of Neurosurgery, 2005, Vol. 18. 8. Differential Diagnostics of Pain in the Course of Trigeminal Neuralgia and Temporomandibular Joint Dysfunction. M.PIHUT. Polandia : Hindawi Publishing Corporation, 2014, Vol. 2014.