Profil Indikator

IAM 1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN Judul Dimensi Mutu Tujuan Dasar pemikiran/literatur

Definisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator

Cara Pengukuran

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

Data

disebarluaskan

: Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat dan alkes emergency di ruang resusitasi IGD : Ketersediaan : Tergambarnya ketersediaan obat dan alkes emergency di ruang resusitasi IGD : Peraturan Kementrian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit : Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi : Seluruh obat dan alkes emergency di ruang resusitasi IGD : : Struktur : Persentase : Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi : Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam sebulan : Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi/ Jumlah jenis obat dan alkes emergency di ruang resusitasi IGDyang seharusnya tersedia dalam sebulan x 100% : < 10% : Catatan data : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi IGD : Retrospeksif : Staff IGD : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data angka tidak terealisasi pengadaan obat dan alkes emergency di ruang resusitasi IGD per bulan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. : Data berupa grafik akan dipasang di papan

pada staf

pengumuman unit IGD

IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN 2.1. KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIK < 24 JAM SETELAH SELESAI

PELAYANAN RAWAT INAP

Judul

: Ketidak lengkapan catatan medic <24 jam setelah selesai

Dimensi Mutu Tujuan

: Ketepatan waktu : Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam

Definisi Operasional

: Terlambatnya

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator

: : : : :

pelayanan Rawat inap

Denumerator Cara Pengukuran

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

melaporkan melengkapi catatan medic di Rumah Sakit pengiriman/penyerahan laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik Seluruh laporan catatan medis Proses Persentase

Jumlah penyerahan laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap : Jumlah seluruh laporan catatan medik < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap : ∑ laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap yang dilaporkan x 100 %∑ seluruh laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap : < 10% : Catatan data : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rekam medis : Retrospeksif : Staff instalasi rekam medis : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap ketepatan

waktu

pengiriman laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap Data disebarluaskan : Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan pada staf kinerja rumah sakit

KETIDAKLENGKAPAN ISIAN FORM DPJP Judul

: Ketidak lengkapan isian form DPJP (Dokter penanggung

Dimensi Mutu Tujuan

: Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan

Definisi Operasional

: Form DPJP adalah catatan DPJP yang harus diisi berisi

jawab pasien)

pelayanan medis di rumah sakit tentang rencana pelayanan medis sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran

: : : : : : :

Seluruh form dpjp Proses Persentase

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: < 10%

Jumlah ketidaklengkapan form DPJP Jumlah seluruh form DPJP Jumlah ketidak lengkapan form DPJP / Jumlah seluruh form DPJP x 100%

: Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rekam medis : Retrospeksif : Staff instalasi rekam medis : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap ketidaklengkapan form DPJP Data disebarluaskan : Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan pada staf kinerja rumah sakit

iAM 3. MANAJEMEN RISIKO

Judul Dimensi Mutu Tujuan

: Kejadian pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri) : Kelayakan, ketersediaan : Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah

Definisi Operasional

: Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator

: : : : :

sakit pulang dari rumah sakit bukan karena perintah dokter

Denumerator Cara Pengukuran

Seluruh pasien di rumah sakit Proses Persentase

Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama satu bulan : Jumlah pasien pulang pada bulan yang sama : Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1 bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama x 100%

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: < 10%

Data disebarluaskan pada staf

: Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan

: Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rekam medis : Retrospeksif : Staff instalasi rekam medis : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap kejadian pulang APS kinerja rumah sakit

IAM 4. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

: : : :

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator

: : : :

Utilisasi kelas VIP Kelayakan, ketersediaan Tergambarnya kebutuhan ruangan VIP Ruangan VIP adalah ruangan perawatan Hidayah yang paling lengkap fasilitasnya di RSU Atturots Al Islamy Utilisasi adalah jumlah hari penggunaan selama 1 bulan Ruangan VIP Outcome Persentase

Numerator Denumerator Cara Pengukuran

: Jumlah hari penggunaan ruangan VIP Hidayah selama 1

bulan/ Jumlah hari dalam 1 bulan x 100% : Jumlah hari dalam 1 bulan : Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1 bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama x 100%

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: < 80%

Data disebarluaskan pada staf

: Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan

: Catatan data : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rawat inap : Concurrent : Staff instalasi rawat inap : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap Utilisasi kelas VIP kinerja rumah sakit

IAM 5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Judul Dimensi Mutu Tujuan

: Tingkat kepuasan pasien rawat jalan : Kelayakan, manfaat : Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap

Definisi Operasional

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit : Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan tehadap pelayanan yang diberikan .

Kriteria Inklusi

:

Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator

: : : :

Denumerator Cara Pengukuran

1. Pasien yang tidak mengalami gangguan mental 2. Pasien yang sedang mengalami perawatan di rawat jalan 3. Dapat menulis dan membaca 4. Berusia 17-60 tahun Outcome Rate Base

Jumlah kumulatif rerata penilaian terhadap dimensi kualitas pelayanan rawat jalan : : -

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: : Catatan data : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rawat jalan : Concurrent : Staff instalasi rawat inap : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap kepuasan pasien Rawat jalan Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman pada staf unit terkait

IAM 6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator

Denumerator Cara Pengukuran

Target pengukuran indikator Sumber data

: Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur

dengan instalasi rawat inap : Manfaat : Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan. : Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi karyawan. : Tindak lanjut hasil pertemuan direktur dengan unit rawat inap. : : Outcome : Rate Base : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang

tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan kepala instalai rawat inap yang disurvei. : Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan kepala instalasi rawat inap yang disurvei/ jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei x 100% : : Data survei

Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: Semua kepala instalasi

Data disebarluaskan pada staf

: Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman

: : : : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. unit terkait.

IAM 7. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS PASIEN (HAMBATAN KOMUNIKASI) Judul Dimensi Mutu Tujuan

: Demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan : Manfaat : Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalam di poli

Definisi Operasional

rawat jalan : Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada data base disertai wilayan (kecamatan)

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator

Denumerator Cara Pengukuran

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data

: Paien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada datebase disertai wilayah (kecamatan). : : Outcome : Data demografi : Pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang

memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan) : : Jumlah pasien baru penyakit dalam dipoli rawat jalan yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan) : 100% : Rekam medik : Semua kepala instalasi : Rekam medis : Concurrent : Staff rekam medis

Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: Bulanan

Data disebarluaskan pada staf

: Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman

: Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. unit terkait.

IAM 8 : MANAJEMEN KEUANGAN Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

: : : :

Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan/USG Efisiensi, Efektivitas Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit. Jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran

: : : : : : :

Outcome Persentase

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: >40%

Data disebarluaskan pada staf

: Data berupa grafik akan dipasang pada data keuangan.

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan/ Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan x 100%

: Catatan data keuangan : Semua pasien yang USG di Poli Kandungan : Rekam medis : Retrospektif : Staf keuangan : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDAIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA DAN STAF Judul

: Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

: Manfaat : Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit. : Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang sesuai

Kriteria Inklusi

: Semua petugas rumah sakit yang kontak dengan pasien. : : Outcome : Persentase : Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas : Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai : Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas / jumlah seluruh

dengan indikasi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran

kriteria/poin yang dinilai x 100% Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: 100 %

Data disebarluaskan pada staf

: Data berupa grafik akan dipasang pada data papan

: Catatan data : Seluruh petugas yang diharuskan menggunakan APD : Seluruh ruangan : Concurrent : Staf PPI : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. pengumuman unit terkait..

PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS IAK 1 : ASSESMEN PASIEN Judul

: Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis dalam 24

Dimensi Mutu Tujuan

: Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan

Definisi Operasional

: Assesmen awal medis terhadap pasien baru adalah

jam pada pasien rawat inap

assesmen medis dalam 24 jam penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien

Kriteria assesmen awal medis lengkap : - Identitas pasien - Anamnesis - Diagnosis - Pemeriksaan fisik/penunjang - Penatalaksanaan/ perencanaan Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: : : : :

Seluruh lembar assesmen medis Proses Persentase

Jumlah lembar assesmen awal medis yang tidak terisi lengkap : Jumlah lembar assesmen awal medis seluruhnya : Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap/jumlah lembar assesmen awal medis seluruhnya x 100% : 100 % : Catatan medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rawat inap : Retrospektif : Staf instalasi rawat inap : Setiap hari : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman IRNA

IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

: : : :

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Kriteria :

Identitas pasien Pemeriksaan Lab Tanggal/jam datang Tanggal/ jam hasil Tanda tangan dan nama pemeriksa Standar Waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit laboat kimia darah dan darah rutin. Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: : : : :

Seluruh hasil laboratorium Proses Persentase

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvei satu bulan. : Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam bulan tersebut. : Jumlah pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit/ jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan x 100% : 100 % : Survey : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi laboratorium : Concurrent : Staf instalasi laboratorium : Setiap hari : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi laboratorium

IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

: : : :

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang

waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Kriteria : Identitas pasien Pemeriksaan foto thorax Tanggal/jam datang Tanggal/ jam hasil Tanda tangan dan nama pemeriksa Standar maksimum 3 jam Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: : : : :

Seluruh hasil laboratorium Proses Persentase

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan : Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut : Jumlah pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 3 jam/ pasien yang disurvei dalam 1 bulan x100% : 100 % : Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi radiologi : Concurrent : Staf instalasi radiologi : Satu bulan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi radiologi

IAK 4. PROSEDUR BEDAH Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

: : : :

Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO) Keamanan, keselamatan Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka operasi Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka

sayatan operasi bersih yagn dilaksanakan di rumah sakit ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (tumor) dan keluarnya dalam waktu lebih 3x24 jam kecuali infeksi nosokomial yang terjadi bukan pada tempat luka. Kriteria : Identitas pasien Operasi tanggal/jam Pemeriksaan luka operasi setelah 3x24 jam Tanda infeksi : kalor, rubor, tumor Tanda tangan dan nama pemeriksa Standar 0% Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: Seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan kontrol di poli rawat jalan : Seluruh pasien operasibersih yang dirawat dan tidak kontrol di poli rawat jalan : Outcome : Persentase : Jumlah kumulatif banyaknya infeksi luka operasi bersih

setiap bulan : Jumlah operasi bersih bulan tersebut tersebut : Banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan x100% / Total operasi bersih bulan tersebut : 100 % : Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rawat inapdan rawat jalan : Concurrent : Staf instalasi rawat inap dan rawat jalan : Satu bulan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi kamar operasi

IAK 4. ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST BEDAH Judul Dimensi Mutu Tujuan

: Angka tidak dilaksanakannya ceklist bedah : Keselamatan : Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada

Definisi Operasional

: Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan

keselamatan pasien mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi, time out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi. Kriteria Lengkap : Checklist sign in Checklist time out Checklist sign out Tandatangan dokter anestesi, operator, perawat Standar 0% Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran

: : : : : : :

Seluruh pelayanan bedah Proses Persentase

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: 100 %

Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100% / jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

: Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi bedah : Retrospekstif : Staf instalasi rawat inap dan rawat jalan : Harian : Bulanan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi kamar operasi

IAK 5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN

Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator

: Penggunaan antibiotika pada pasien pediatrik pendertia

demam tifoid di indtalasi rawat inap sesuai dengan SPM. : Keamanan dan Keselamatan : Pengawasan penggunaan antibiotika sesuai SPM : 1. Antibiotika adalah senyawa khas yang dihasilkan oleh organisme hidup, termasuk turunan senyawa dan struktur analognya yang dibuat secara sintetik dan dalam kadar rendah mampu menghambat pertummbuhan mikroba lain. 2. Evaluasi penggunaan antibiotik meliputi jenis antibiotik, ketepatan dosis, lama pemberian obat pada pasien demam tifoid serta interaksi obat yang terjadi dalam pengobatan. 3. Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhosa ditandai dengan demam 7 hari atau lebih, gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran. 4. Pasien pediatri yang menjalani perawatan di instalasi rawat inap adalah yang berumur 0-12 tahun. Kriteria yaitu : Identitas pasien Diagnosis primer timbul Antibiotika Dosis Lama pemberian Interaksi Obat Standar 100% : Seluruh pasien pediatric yang dirawat dengan demam typhoid : : Proses : Persentase : Jumlah pasien pediatric penderita demam typhoid

menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM. Denumerator Cara Pengukuran

: Jumlah semua pasien pediatric penderita demam typhoid : Jumlah pasien pediatric penderita demam typhoid yang

menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM / Jumlah semua pasien pediatric penderita dema typhoid x 100% Target pengukuran indikator Sumber data

: 100 % : Seluruh pasien pediatric yang dirawat dengan demam typhoid

Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi bedah : Proses : Staf Instalasi Rawat Inap : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi rawat inap.

IAK 6. MEDICATION ERROR DAN NEAR MISSED Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

: : : :

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemebrian obat Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah Standar 0%

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator

: : : : :

Seluruh pelayanan rawat jalan dan rawat inap Proses Persentase

Denumerator Cara Pengukuran

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data

Jumlah seluruh pasien instalai farmasi yang mengalami kesalahan pemberian obat. : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei : Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dalam 1 bulan/jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei x 100% : 0 : Survei : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi farmasi

Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: Concurrent : Staf instalasi farmasi : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi farmasi

IAK 7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI Judul

: Angka ketidaklengkapan assesment pre anestesi oleh

Dimensi Mutu Tujuan

: Keselamatan : Meningkatkan kelengkapan assesmen per anestesi oleh

Definisi Operasional

: Assesmen (penilaian) pre anestesi adalah pemeriksaan

dokter ahli anestesi

doker ahli anestesi sebelum tindakan anestesi ini merupakan rangkaian kegiatan mengawali suatu operasi yang akan dilakukan. Penilaian dilakukan dengna memeriksa fungsi vital sign 1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi kesadaran, fungsi cardiovaskuler, fungsi ginjal dan gastrointestinal. 2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi 3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi. 4. Memilih jenis dan teknik anestesi yang sesuai. 5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau pasca operasi. 6. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang mungkin terjadi. Standar 100% Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator

: Seluruh pasien yang akan dilakukan anestesi umum : Pasien yang akan dilakukan anestesi lokal : Proses : Persentase : Jumlah ketidaklengkapan assesment pra anestesi oleh

Denumerator

: Jumlah

dokter ahli anestesi semua pasien

yang

seharusnya

dilakukan

Cara Pengukuran

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

assesmen pra anestesi oleh dokter ahli anestesi : Jumlah ketidaklengkapan assesment pra anestesi oleh dokter ahli anestesi x 100% / jumlah semua pasie yang seharusnya dilakukan assesment pre anestesi. : 100 % : Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi bedah : Retrospekstif : Staf instalasi kamar operasi : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi kamar operasi

IAK 8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH Judul Dimensi Mutu Tujuan

: Kejadian reaksi tranfusi darah : Keselamatan : Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat

Definisi Operasional

kebutuhan darah pasien. : Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran

: : : : : : :

Target indikator

: 100 %

pengukuran

Seluruh pelayanan bedah Proses Persentase

Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100% / jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi bedah : Retrospekstif : Staf instalasi rawat inap dan rawat jalan : Harian : Bulanan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi kamar operasi Judul Dimensi Mutu Tujuan

: Angka tidak dilaksanakannya ceklist bedah : Keselamatan : Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada

Definisi Operasional

: Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan

keselamatan pasien mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi, time out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi. Kriteria Lengkap : Checklist sign in Checklist time out Checklist sign out Tandatangan dokter anestesi, operator, perawat Standar 0% Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran

: : : : : : :

Seluruh pelayanan bedah Proses Persentase

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan

: 100 %

Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100% / jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

: Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi bedah

data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: Retrospekstif : Staf instalasi rawat inap dan rawat jalan : Harian : Bulanan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi kamar operasi

IAK 9. KETERSEDIAAN ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS Judul

: Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap

Dimensi Mutu Tujuan

: Ketepatan waktu dan efektivitas : Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas

dalam waktu 1x24 jam

Definisi Operasional

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran

Target

pengukuran

rekam medis pasien. : Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap maksimal 1x24 jam setelah pasien dinyatakan pulang. Ringkasan pulang terdiri dari : Identitas pasien Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan : : : : : :

Berkas rekam medis seluruh pasien yang disurvei Outcome Persentase

Jumlah ringkasan pasien pulang yang tidak terisi lengkap Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei dalam 1 bulan : Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi lengkap dalam 1bulan x 100%/ jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan : 0%

indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rawat inap : Concurrent : Staf instalasi rawat inap : Harian : Bulanan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalammelengkapi ringkasan pulang.. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi rawat inap. IAK 10. PENCEGAHAN PELAPORAN Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

DAN

PENGENDALIAN

INFEKSI,

SURVEILLANS

DAN

: Angka kejadian infeksijarum infus (phlebitis) : Keselamatan : Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis Menurunkan angka kejadian phlebitis : Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan/ insersi IV

cateter dengan tanda sebagai berikut : merah,bengkak, terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan. Kejadian phlebitis adalah jumlah kejadian infeksi jarum infus (phlebitis) pada pasien yang terpasang IV Line dibagi total jumlah hari pemasangan IV Line dalam kurun waktu tertentu dikalikan 1000 Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran

: : : : :

Semua pasien yang terpasang IV Line Outcome Persentase

Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus dalam1 bulan : Jumlah hari pemasangan IVLine dalam kurun waktu tertentu dikalikan 1000 : Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus (phlebitis) dalam1 bulan x 1000 dibagi jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan.

Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa

: 100 % : Catatan data hasil surveillance infeksi RS : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rawat inap : Concurent : Staf instalasi rawat inap : Harian : Bulanan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi rawat inap.