Profil Indikator Mutu Terbaruuuuuuuuu

PROFIL INDIKATOR MUTU AREA KLINIS,AREA MANAJERIAL,SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KEN SARAS Jl. Raya Soekarno-Hatta Km. 29, Bergas Ungaran, Kab. Semarang

BAB I PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu RS Ken Saras merupakan kegiatan berkesinambungan meliputi seluruh kegiatan peningkatan mutu di rumah sakit. Setiap unit kerja mempunyai kegiatan peningkatan mutu yang di koordinasi oleh seksi mutu bidang terkait. Dalam melakukan proses upaya peningkatan mutu RS Ken Saras melakukan pemantauan terhadap seluruh proses peningkatan mutu yang ada, namun karena keterbatasan sumber daya yang ada, sehingga RS Ken Saras memilih indikator mutu utama yang dinilai paling penting untuk diangkat sebagai salah satu indikator pencapaian RS. Indikator mutu utama yang dipilih adalah indikator yang mendesak untuk dilakukan perbaikan dan peningkatan, pengukuran difokuskan pada proses-proses yang berisiko tinggi bagi pasien, sering terjadi kesalahan atau rawan masalah. Indikator mutu utama dibagi berdasarkan pelayanan yang dilakukan kepada pasien, meliputi (1) indikator mutu area klinis; (2) indikator mutu manajerial; (3) sasaran keselamatan pasien Agar seluruh proses peningkatan mutu RS Ken Saras terjabarkan dengan baik, sehingga proses pengukuran, validasi dan analisa dapat berjalan dengan lancar, maka perlu sebuah kamus ynag digunakan untuk menyamakan persepsi bagi seluruh unit kerja pengumpul data, sehingga data yang didapat dapat reliabel dan valid.

BAB II Berikut yang termasuk dalam indikator area klinik, area manajerial, Sasaran Keselamatan Pasien : A. INDIKATOR AREA KLINIK 1. PMKP Klinik 1 Pasien stroke ishemik dan hemoragik yang telah dikaji untuk 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

( JCI Lom ) PMKP Klinik 2 PMKP Klinik 3 ( JCI Lom ) PMKP Klinik 4 ( JCI Lom ) PMKP Klinik 5 ( JCI Lom ) PMKP Klinik 6 PMKP Klinik 7 ( JCI Lom ) PMKP Klinik 8 PMKP Klinik 9 PMKP Klinik 10

mendapatkan pelayanan rehabilitasi Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit Penggunaan aspilet pada kasus AMI Presentase tindakan SC pada primigravida usia kehamilan 3742 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Pemberian antibiotik Prophylactic satu jam sebelum pembedahan Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat Angka Kejadian Decubitus Grd II/ lebih akibat perawatan di RS Tidak terjadinya penyulit dalam pemberian reaksi transfusi Kelengkapan pengisian RM setelah selesai pelayanan 1x24 jam Angka kejadian ILI di rumah sakit

B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL 1. Ketersediaan obat Kemoterapi 2. Ketepatan laporan RL ke Dinas Kesehatan Provinsi 3. Tidak terjadinya kejadian tertusuk jarum pada tenaga medis 4. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto) 5. Tingkat kepuasan pasien 6. Tingkat kepuasan staff 7. Ketepatan Laporan demografi 10 besar penyakit ke dinas

provinsi ROI (Return On Investment) Ketaatan penggunaan APD

8. 9.

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. 2.

SKP 1 SKP 2

3. 4.

SKP 3 SKP 4

5.

SKP 5

6.

SKP 6

Kepatuhan proses identifikasi pasien yang benar Instruksi verbal via telpon yang di tulis-baca ulang-konfirmasi dan ditandatangani dalam 1 x 24 jam (TBK) Kepatuhan pelabelan obat high alert oleh farmasi di setiap unit Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang dilakukan sebelum tindakan operasi Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam hand hygiene dengan metode enam langkah dan lima moment Kepatuhan melakukan Assesment Resiko Jatuh

BAB III

INDIKATOR AREA KLINIS 1. PMKP KLINIK 1 ASESMEN PASIEN (JCI LoM) JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN / IMPLIKASI / RASIONALISASI

NUMERATOR

Pasien stroke ishemik dan hemoragik yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi Safety Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi Stroke Hemorrhagik adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragikinfark Stroke Ischemic adalah deficit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Penelitian menunjukkan bahwa outcome klinis yang lebih baik ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan dengan stroke. Intervensi Rehabilitasi yang efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama

AREA SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Ruangan Rawat Inap Sensus Harian 100% Kepala Instalasi Rawat Inap

2. PMKP KLINIK 2 PELAYANAN LABORATORIUM JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

NUMERATOR DENOMINATOR KRITERIA A. INKLUSI B. EKSKLUSI TYPE INDIKATOR

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit Keselamatan Pasien Meningkatkan mutu pelayanan Laboratorium RS. Ken Saras Waktu tunggu hasil pemeriksaan adalah rentang waktu yang dibutuhkan mulai sampel diterima petugas lab. sampai dengan hasil pemeriksaan diterima oleh petugas rawat inap ke pasien dengan standar waktu tidak lebih dari ≤ 140 menit Jumlah total pemeriksaan Rawat Inap dalam menit pada periode yang sama ( 1 / satu ) bulan Jumlah hari dalam 1 bulan Seluruh pemeriksaan di Laboratorium Struktur Proses V Outcome Proses dan outcome

SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE WAKTU LAPORAN STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Buku Register Laboratorium Patologi Klinik Bulanan Triwulan ≤ 140 menit Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

3. PMKP KLINIK 3 (JCI LoM) JUDUL

Penggunaan aspilet pada kasus AMI

DIMENSI MUTU TUJUAN

Kualitas pelayanan medis yang adekuat dan akurat Tergambarnya kemampuan RS dalam menangani kasus AMI secara tepat dan adekuat Penilaian pemberian Aspilet pada pemberian AMI ( Acut Myocard Infark ) Jumlah penderita yang diberi Aspilet dalam jumlah yang tepat pada kasus AMI Seluruh pasien AMI di RS. Ken Saras di IGD Sensus harian 100% PIC Pengumpul data tim PMKP

DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

4. PMKP KLINIK 4 PROSEDUR BEDAH (JCI LoM) JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN / IMPLIKASI / RASIONALISASI

KRITERIA A. INKLUSI

Presentase tindakan SC pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Safety Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Sectio Caesarea ( SC ) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melaluisayatan dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut. Primigravida umur kehamilan 37 m- 42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehimlan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37 – 42 minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan. Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor Dokter merupakan pemicu utama adanya kelahiran premature anakpertama dibandingkan factor karakteristik pasien atau diagnose obstetric.

Semua Persalinan efektif pada periode yang sama

B. EKSKLUSI NUMERATOR

Usia > 65 tahun, atau <8 tahun Jumlah tindakan SC yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama SUMBER DATA Data Retrospektif, menggunakan data administratif dan rekam medis. STANDAR ≤10 % PENANGGUNG JAWAB Instalasi Bedah Sentral PENGUMPUL DATA

5. PMKP KLINIK 5 PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA (JCI LoM) JUDUL

Pemberian antibiotic Prophylactic satu jam sebelum pembedahan

DIMENSI MUTU TUJUAN

Safety ( Keselamatan pasien ) Tergambarnya kemampuan RS Ken Saras dalam memberikan pelayanan bedah pre operatif, intra operatif dan pasca operatif Penggunaan antibiotic Prophylatic satu jam sebelum pembedahan berfungsi untuk mencegah infeksi setelah operasi Jumlah operasi pembedahan yang dilakukan pemberian antibiotic Prophylatic satu jam sebelum pembedahan Jumlah operasi dalam periode waktu yang sama Instalasi Kamar Operasi 100% Kepala Instalasi Bedah Sentral

DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

6. PMKP KLINIK 6 KESALAHAN MEDIKASI DAN KNC JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL LATAR BELAKANG

KRITERIA A. INKLUSI B. EKSKLUSI NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE WAKTU LAPORAN TYPE INDIKATOR STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat Safety Menghindarkan terjadinya kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera sehingga keselamatan pasien menjadi prioritas utama Pemberian obat berisiko terjadinya kejadian nyaris cedera. Kesalahan pemberian obat (salah pasien, salah obat, salah dosis,salah cara,salah waktu,salah informasi,salah dokumentasi ) oleh petugas Farmasi (AA) Kesalahan pemberian obat meliputi: salah pasien, salah obat, salah dosis,salah cara,salah waktu,salah informasi,salah dokumentasi. Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien. Kesalahan pemberian obat mengakibatkan perburukan kondisi pasien. Jumlah Seluruh Kesalahan Pemberian obat ( medication error ) yang terjadi di farmasi rawat inap dan rawat jalan Tidak ada Jumlah Kesalahan pemberian obat / Medication error kepada pasien dalam periode yang tertentu Jumlah total pasien IRJA dan IRNA dalam periode yang sama ( tiap bulan ) Laporan KNC / Kejadian Nyaris Cedera Bulanan Triwulan Outcome 100% Kepala Instalasi Farmasi

7.

PMKP KLINIK 7 (JCI LoM) JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

Angka Kejadian Decubitus Grd II/ lebih akibat perawatan di RS Safety Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di RS terhadap pencegahan insiden decubitus DEFINISI Decubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisisr OPERASIONAL pada kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang , sebagai akibat dari tekananatau tekanan yang dikombinasi dengan pergeserandan / atau gesekan ( National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP,2009 ) NUMERATOR Jumlah pasien decubitus dengan kategori / grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama SUMBER DATA Data Sensus Harian PPI STANDAR ≤5% PENANGGUNG JAWAB IPCN PENGUMPUL DATA

8. PMKP KLINIK 8 PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

Tidak terjadinya penyulit dalam pemberian reaksi transfusi Safety Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan pelaksanaan transfusi darah. Reaksi transfusi adalah reaksi/ gjala yang terjadi akibat tindakan pemberian darah atau komponen darah kepada pasien, terdiri dari : 1. Reaksi akut Adalah reaksi yang terjadi selama transfuse sampai 24 jam setelah selesai transfusi: a. Ringan : Pruritus, urtika, rush b. Sedang – berat : gelisah, kemerahan di kulit, demam , urtika, takikardi, sampai kaku otot c. Reaksi anafilaktik :timbul beberapa menit awal transfuse dengan tanda – tanda syock dan distress pernafasan ( tidak ada demam ) d. Reaksi Hemolitik intravascular : timbul beberapa menit awal transfuse dengan tanda – tanda hipotensi , penurunan kesadaran perdarahan tidak terkontrol . e. TRALI ( Transfussion –associated acute lung injury ),

terjadi 1 4 jam sejak awal transfuse , ditandai dengan gambaran thorax foto kesuraman yang difuss 2. Reaksi Lambat adalah reaksi yang terjadi 5 – 10 hari pasca transfuse : a. Reaksi Hemolitik lambat: demam, anemia, ikterik,, hemoglobinuria. b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat ( < 100.000 /UL) Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA TYPE INDIKATOR METODE PENGUMPULAN DATA AREA MONITORING Jelaskan pengumpulan data dan analisisnya Jelaskan bagaimana data akan di desiminasikan ke staf FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE WAKTU LAPORAN TYPE INDIKATOR STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Kejadian Reaksi Transfusi Jumlah total pasien Rawat Inap yang mendapatkan Transfusi darah dalam periode waktu yang sama Sensus harian dan Rekam Medis Output Sensus harian Bangsal Rawat inap Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan, dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur. Laporan tiap tri wulan ke unit

Bulanan Triwulan Proses dan outcome

100% Kepala Instalasi Rawat Inap

9. PMKP KLINIK 9 KETERSEDIAAN, ISI, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

LATAR BELAKANG ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR METODE PENGUMPULAN DATA AREA MONITORING NUMERATOR DENOMINATOR FREKUENSI PENGUMPULAN DATA ANALISA DATA SUMBER DATA STANDAR Jelaskan pengumpulan data dan analisisnya Jelaskan bagaimana data akan di desiminasikan ke staf PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Kelengkapan pengisian RM setelah selesai pelayanan 1x24 jam Mutu pelayanan IRNA Mengetahui tingkat pencapaian SPM berdasarkan Angka kelengkapan Pengisian Catatan Medis Tergambarnya tangung ajwab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis Bahwa suatu Catatan Medis di katakan lengkap adalah suatu catatan yang setiap bagiannya tidak di ketemukan suatu kekosongan di dalam pengisiannya. Dokumen yang dievaluasi adalah ; 1. RM 01 : Anamnesa, Diagnosa awal dan akhir serta TTD DPJP 2. RM 01 : Sebab Kematian 3. RM 2.1 : Assesment Medis Rawat Inap 4. RM 7.1 :Resume Pasien Pulang 5. RM 9.3 :Informed Consent Persetujuan Tindakan 6. RM 9.4 : DPJP Rekam Medik yang lengkap adalah Rekam Medik yang lengkap diisi oleh staff medis. Standard Akreditasi 2012, dan SPM Sensus Harian Instalasi Rekam Medis Jumlah dokumen rekam medic yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Jumlah Dokumen Rekam Medik yang disurvey dalam 1 bulan 1 bulan 3 bulan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap 100% Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan, dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur. Laporan tiap tri wulan ke unit

Kepala Instalasi Rekam Medik

10.PMKP KLINIK 10 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS, DAN PELAPORAN JUDUL

Angka kejadian ILI di rumah sakit

DIMENSI MUTU

Mutu dan keselamatan pasien

TUJUAN

NUMERATOR

Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang terpasang IV perifer Keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarun infuse di RS, dan timbul setelah 3x24 jam di rawat di RS. Infeksi ini ditandai dengan rasa panas, keras, merah dengan atau tanpa nanah (pus) pada daerah bekas tusukan jarum infuse Kejadian ILI dalam 1 bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang diinfus selama periode yang sama

SUMBER DATA

Survey IPCN

TYPE INDIKATOR

Proses dan Outcome

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE WAKTU LAPORAN STANDAR

Bulanan

Jelaskan pengumpulan data dan analisisnya Jelaskan bagaimana data akan di desiminasikan ke staf PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan, dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur. Laporan tiap tri wulan ke unit

DEFINISI OPERASIONAL

Triwulan ≤5 %

IPCN

BAB IV AREA MANAJERIAL 1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA SUMBER DATA NUMERATOR

Ketersediaan obat Kemoterapi Mutu dan Keselamatan pasien , khususnya Pasien Kanker Tercapainya pemberian terapi Kemoterapi untuk pasien Kanker baik ODC maupun pasien Rawat Inap Obat Kemoterapi salah satu terapi pasien Kanker, dimana pemberiannya harus sesuai dengan protokol sitostatika oleh dr spesialis onkologi 1 Bulan 1 Bulan Populasi Jumlah item obat Kemoterapi yang tidak ada buffer stock di Rawat Inap

DENOMINATOR

Semua Jumlah item obat Kemoterapi yang harus ada buffer stock di Rawat Inap

ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR TYPE INDIKATOR SUMBER DATA AREA MONITORING STANDAR Jelaskan pengumpulan data dan analisisnya Jelaskan bagaimana data akan di desiminasikan ke staf Nama alat audit atau nama file PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Standard Akreditasi 2012, indikator baru Input Sensus harian dari Farmasi Rawat Inap Instalasi Farmasi 100% Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan, dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur. Laporan tiap triwulan ke unit Worksheet sensus harian Kepala Instalasi Farmasi

2. PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN UNDANG UNDANG JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR

Ketepatan waktu pengiriman laporan RL ke Dinas Kesehatan Provinsi Ketepatan Pelaporan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 7 bulan berikutnya) 1 bulan 3 bulan

Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 7 bulan berikutnya tepat waktu DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 7 bulan berikutnya ALASAN PEMILIHAN Standard Akreditasi 2012. INDIKATOR TYPE INDIKATOR Input METODE PENGUMPULAN Sensus harian DATA Jelaskan pengumpulan data Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tidap 1 dan analisisnya bulan, dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur. Jelaskan bagaimana data akan Laporan tiap triwulan ke unit di desiminasikan ke staf Nama alat audit atau nama file Worksheet sensus harian SUMBER DATA Laporan RL STANDAR 100% PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Rekam Medik PENGUMPUL DATA

3. MANAJEMEN RISIKO JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR TYPE INDIKATOR NUMERATOR DENOMINATOR Jelaskan pengumpulan data dan analisisnya Jelaskan bagaimana data akan di desiminasikan ke staf SUMBER DATA NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Tidak terjadinya kejadian tertusuk jarum pada tenaga medis Keselamatan / Safety karyawan Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan ketersediaan fasilitas yang aman Terpaparnya cairan tubuh (orang lain/ pasien) pada tubuh pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrument tajam termasuk (lancet, scaple dll)(Wikipedia, nedlee stick injury 2011). 1bulan 3 bulan Standard Akreditasi 2012 Input Jumlah seluruh karyawan yang berhubungan dengan jarum Jumlah karyawan yang tertusuk jarum selama 1 bulan Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan, dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur. Laporan tiap triwulan ke unit Laporan staff dan form laporan insiden tertusuk benda tajam Laporan KAK dan PAK 100% Tim K3

4. MANA JEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR METODE PENGUMPULAN DATA TYPE INDIKATOR NUMERATOR

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto) Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Foto yang sudah dicetak tidak dapat menegakkan diagnosa, sehingga diperlukan pengulangan foto 1 bulan 3 bulan Standard Akreditasi 2012, dan SPM Sensus harian

Proses dan Outcome Jumlah Foto yang harus diulang dalam periode waktu tertentu DENOMINATOR Jumlah Foto yang dipakai dalam periode waktu yang sama Jelaskan pengumpulan data Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan, dan analisisnya dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur. Jelaskan bagaimana data akan Laporan tiap triwulan ke unit di desiminasikan ke staf SUMBER DATA Laporan Bulanan Instalasi Radiologi STANDAR < 2% NAMA ALAT AUDIT Worksheet Sensus harian ATAU NAMA FILE PENANGGUNG JAWAB Instalasi Radiologi PENGUMPUL DATA

5. HARAPAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR TYPE INDIKATOR NUMERATOR

Tingkat kepuasan pasien Kepuasan pasien Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan rawat jalan Kepuasan pasien adalah pernyataan puas oleh pasien terhadap pelayanan Rumah Sakit. Setiap hari 3 bulan Standard akreditasi 2012 dan SPM

Input Jumlah pasien yang menyatakan puas pada waktu mengisi survey DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mengisi survey kepuasan pasien Jelaskan pengumpulan data Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan, dan analisisnya dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur. Jelaskan bagaimana data akan Laporan tiap triwulan ke unit di desiminasikan ke staf STANDAR ≥ 80 % NAMA ALAT AUDIT / Survey Kepuasan pasien Rawat Inap NAMA FILE PENANGGUNG JAWAB Kepala bagian Humas PENGUMPUL DATA

6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN INDIKATOR FREKUENSI

Tingkat kepuasan staff Kesejahteraan karyawan Tergambarnya kepuasan kerja karyawan di RS Ken Saras Kepuasan karyawan meliputi dimensi-dimensi : 1. Aspek pekerjaan 2. Aspek Supervisi 3. Aspek rekan kerja 4. Aspek Gaji / imbalan 5. Aspek promosi PEMILIHAN Stadard Akreditasi 2012, dan SPM 1 bulan

PENGUMPULAN DATA PERODE ANALISA TYPE INDIKATOR METODE PENGUMPULAN DATA AREA MONITORING NUMERATOR DENOMINATOR Jelaskan pengumpulan data dan analisisnya Jelaskan bagaimana data akan di desiminasikan ke staf SUMBER DATA STANDAR NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

1 tahun Output Survey Seluruh pegawai Jumlah item yang puas Jumlah total item Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan, dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur. Laporan tiap 1 tahun Angket yang disebarkan oleh bagian SDM ( Survey ) >80 % staff merasa puas Kuesioner SDM

7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA TYPE INDIKATOR METODE PENGUMPULAN DATA AREA MONITORING NUMERATOR DENOMINATOR

Ketepatan pelaporan demografi pasien (10 besar) penyakit ke Dinas Provinsi Morbiditas pasien IRNA Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan kesehatan di IRNA Evaluasi DRM tentang diagnosa pasien yang terdapat dalam pelayanan IRNA Standard Akreditasi 2012 Tiap 1 bulan 3 Bulan Output Sensus Harian Instalasi Rekam medik Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 7 bulan berikutnya tepat waktu Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 7

bulan berikutnya Jelaskan pengumpulan data Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan, dan analisisnya dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur. Jelaskan bagaimana data akan Laporan tiap tri wulan ke unit di desiminasikan ke staf FREKUENSI Setiap hari PENGUMPULAN DATA ANALISA DATA Sebulan sekali SUMBER DATA DRM kunjungan IRNA STANDAR Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Rekam Medik PENGUMPUL DATA

8. MANAJEMEN KEUANGAN JUDUL

ROI (Return On Investment)

DIMENSI MUTU

Kemampuan perusahaan memperoleh keuntungan bersih

TUJUAN

Menghitung efisiensi penggunaan asset Mengontrol produktifitas suatu divisi Alat pengambil keputusan dalam perencanaan

DEFINISI OPERASIONAL

Rasio yang menunjukan seberapa banyak laba bersih yang bisa diperoleh dari seluruh kekayaan yang dimiliki oleh perusahaan.

ALASAN

PEMILIHAN Standard Akreditasi 2012

INDIKATOR FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Total Laba Bersih Sesudah pajak

DENOMINATOR

Total Asset

SUMBER DATA

Neraca dan Laba Rugi PT. Ken Tanzah Makmur

STANDAR

10%

PENANGGUNG PENGUMPUL DATA

JAWAB Bagian Keuangan

9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH KESELAMATAN JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

Ketaatan penggunaan APD Keselamatan karyawan RS. Ken Saras Untuk melindungi kesehatan dan keselamatan karyawan RS. Ken Saras saat bertugas DEFINISI OPERASIONAL Sarana penunjang yang diperuntukkan karyawan untuk menghindari penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja ALASAN PEMILIHAN Standard Akreditasi 2012 INDIKATOR FREKUENSI Tiap 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA Tiap 3 bulan TYPE INDIKATOR Output METODE PENGUMPULAN Survey DATA NUMERATOR Jumlah sampling karyawan minimal 50 orang perbulan DENOMINATOR Jumlah karyawan yang memakai APD sesuai aturan SUMBER DATA Hasil Telusur setiap bulan AREA MONITORING Seluruh pegawai Jelaskan pengumpulan data dan Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 analisisnya bulan, dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur. Jelaskan bagaimana data akan Laporan tiap tri wulan ke unit di desiminasikan ke staf STANDAR 100% PENANGGUNG JAWAB Tim K3 PENGUMPUL DATA

BAB V SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. SKP 1 KETEPATAN PROSES IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

KRITERIA A. INKLUSI B. EKSKLUSI LATAR BELAKANG NUMERATOR DENOMINATOR TYPE INDIKATOR CARA PENGUKURAN / FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE WAKTU LAPORAN PENGUMPUL DATA STANDAR MOHON DIJELASKAN BAGAIMANA HASIL DATA AKAN DISEBARLUASKAN PADA STAF ( PMKP 1.4 )

Kepatuhan proses identifikasi pasien dengan benar Mutu dan Keselamatan pasien RS. Ken Saras Mengurangi kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat salah identitas Semua proses identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah atau produk darah, sebelum mengambil darah dan specimen lainnya untuk uji klinis, dengan menanyakan secara lisan ( secara verbal ) yakni, Nama dan Tanggal Lahir pasien serta mencocokkan (secara visual) melihat data di gelang identifikasi pasien sebelum diberikan perawatan dan secara Proses identifikasi pasien oleh petugas kesehatan Tidak ada Banyaknya kesalahan tindakan pelayanan kepada pasien akibat kekeliruan identitas yang berakibat fatal Kesesuaian dan ketepatan proses identifikasi pada pasien Jumlah total sampling di Bangsal Proses dan outcome Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar dalam 1 bulan / Jumlah total proses identifikasi yang seharusnya dikerjakan sama x 100% =…….% Hasil telusur Bulanan Triwulan Champion SKP di setiap unit 100% Rapat Koordinasi

PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Tim KPRS

2. SKP 2 INSTRUKSI VERBAL VIA TELPON YANG DITULIS-BACA ULANGKONFIRMASI DAN DITANDATANGANI DALAM 24 JAM (TBK) JUDUL

Instruksi verbal via telpon yang di tulis-baca ulangkonfirmasi dan ditandatangani dalam 24 jam (TBK)

DIMENSI MUTU

Mutu dan Keselamatan Pasien

TUJUAN

Menghindari terjadinya kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat kekeliruan informasi yang didapat lewat telepon Semua pencatatan TBK ( Tulis, Baca Konfirmasi ) yang dilakukan dan telah diverifikasi oleh pemberi perintah atau informasi hasil test dalam waktu kurang dari 24 jam. Jumlah proses verifikasi TBK oleh dokter dalam 24 jam selama 1 bulan Jumlah total sampling proses TBK yang dilakukan dalam periode yang sama

DEFINISI OPERASIONAL

NUMERATOR DENOMINATOR KRITERIA A. INKLUSI B. EKSKLUSI

Semua proses verifikasiTBK dan ditandatangani 1 x 24 jam

SUMBER DATA

Tidak ada Setiap bulan oleh Champion SKP di setiap unit

TYPE INDIKATOR

Proses dan outcome

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE WAKTU LAPORAN

Bulanan

SUMBER DATA PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Triwulan Rekam Medis Champion SKP di masing2 unit

3. SKP 3 KEPATUHAN PELABELAN OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI DI SETIAP UNIT JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

Kepatuhan pelabelan obat high alert oleh farmasi di setiap unit Mutu dan Keselamatan Pasien Mengurangi atau menghilangkan kejadian resiko medication error akibat obat-obat dengan kewaspadaan tinggi atau “High

DEFINISI OPERASIONAL

NUMERATOR DENOMINATOR KRITERIA A. INKLUSI B. EKSKLUSI SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE WAKTU LAPORAN TYPE INDIKATOR STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Alert” Obat dengan kewaspadaan tinggi (High Alert) adalah obatobat secara signifikan beresiko membahayakan pasien bila digunakan dengan salah satu pengelolaan atau pengelolaan kurang tepat Jumlah Item Obat High Alert yang tidak terlabel di rawat Inap Jumlah total item obat High Alert yang terlabel di rawat inap Semua item obat High Alert di Rawat Inap Tidak ada Sensus Harian Bulanan Triwulan Outcome 100% Kepala Instalasi Farmasi

4. SKP 4 KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA PASIEN YANG AKAN DILAKSANAKAN SEBELUM TINDAKAN OPERASI JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

KRITERIA A. INKLUSI B. EKSLUSI TYPE INDIKATOR

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien sebelum dilakukan tindakan operasi Keselamatan Pasien -Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar,Pembedahan pada Pasien yang Benar -Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur dan sisi operasi Site Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi operasi yg tepat dengan melibatkan pasien oleh operator yg akan melakukan tindakan Semua pasien yg akan dilakukan tindakan operasi dan hrs ditandai sesuai SPO Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi operasi, misal : organ tunggal Struktur Proses √ Outcome√

NUMERATOR DENOMINATOR CARA PENGUKURAN / FORMULA WILAYAH PENGAMATAN SUMBER DATA STANDAR PENGUMPUL DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA METODE PENGUMPULAN DATA PERIODE WAKTU LAPORAN MOHON DIJELASKAN BAGAIMANA HASIL DATA AKAN DISEBARLUASKAN PADA STAF ( PMKP 1.4 ) ALAT AUDIT ATAU SISTEM AUDIT PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

5.

Proses dan outcome Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi sisi operasi saat dilakukan sign in Jumlah semua pasien rencana operasi yg harus ditandai sesuai SPO Jumlah pasien yg sudah ada “tanda lokasi sisi operasi” saat dilakukan sign in/jumlah semua pasien rencana operasi yg hrs di tandangani X 100 IBS ( Kamar Operasi ) Medical record (surgical check list) 100% Perawat IBS Bulanan Concurrent Triwulan Rapat Koordinasi

Surgical Safety Checklist Kepala Instalasi IBS

SKP 5 PRESENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM HAND HYGIENE DENGAN METODE ENAM LANGKAH DAN LIMA MOMEN JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam hand hygiene dengan metode enam langkah dan lima momen Kualitas pelayanan Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam hal kebersihan tangan yang dilakukan dengan enam langkah dalam lima moment Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :

1. 2. 3. 4. 5.

NUMERATOR DENOMINATOR FORMULA

SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE WAKTU LAPORAN TYPE INDIKATOR STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Sebelum kontak dengan pasien Sebelum melaksanakan tindakan aseptic Setelh kontak dengan pasien Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygine dengan benar dan tepat dalam 1 bulan Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya dilakukan dalam periode yang sama Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygiene dengan benar dan tepat dalam 1 bulan / Jumlah total Proses Hnd Hygiene yang seharusnya dilakukan dalam periode yang sama x 100% =…..% Setiap bulan oleh Tim PPI Bulanan Triwulan Proses dan outcome

Hasil Telusur Ketua Tim PPI

SKP 6 KEPATUHAN MELAKUKAN ASSESMEN RESIKO JATUH JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

Kepatuhan Melakukan Assesmen Resiko jatuh Mutu dan Keselamatan pasien 1. Mengurangi angka kematian dan kecacatan 2. Mengurangi hari rawat 3. Meningkatnya mutu asuhan keperawatan Berdasarkan Library of Measurement pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera Assesmen pasien jatuh dilakukan dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk RS, pasien dengan risiko tinggi mengalami jatuh perlu mendapatkan

penanganan khusus KRITERIA A. INKLUSI B. EKSKLUSI NUMERATOR DENOMINATOR FORMULA

SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE WAKTU LAPORAN STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Assesmen pasien jatuh pada periode tertentu Pasien yang jatuh bukan pada unit dia dirawat ( mis. Pasien Jatuh di unit Radiologi ) Assesmen pasien jatuh pada periode tertentu Jumlah total pasien yang dirawat pada suatu unit dalam periode yang sama Assesmen pasien jatuh selama 1 bulan / Jumlah total pasien yang dirawat pada suatu unit dalam periode yang sama x 100% =…..% Bulanan Triwulan 100%

Ketua Tim KPRS