Proposal Pengajuan Ambulan

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN AMBULAN PUSKESMAS DI UPT PUSKESMAS DTP BEBER

(Logo Kabupaten)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON 2015

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp.: 0232-616028 E-mail : [email protected] Kode Pos 45172

Yth.

Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Di Sumber

SURAT PENGANTAR

Nomor :

441 / TU-12 / I / 2015

No

Jenis Surat yang Dikirim

Banyaknya

Keterangan

1.

Pengajuan Permohonan Bantuan Ambulan Puskesmas di UPT Puskesmas DTP Beber Kecamatan Beber Kabupaten Cirebon

2 (dua) Bendel

Dikirim dengan hormat untuk menjadi maklum

Diterima Pada tanggal: .......................................... NIP : .................................

Bojonggedang, 28 Januari 2015 Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Drs. Haeria,

Demikian atas perhatian dan terkabulnya kami sampaikan terimakasih

SKM.,MKM.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp.: 0232-616028 E-mail : [email protected] Kode Pos 45172

Beber, Nomor : 441 / TULampiran : 12/I/2015 Perihal : Penting 1 (satu) berkas Permohonan Bantuan Ambulan Puskesmas.

Yt h.

Januari 2015

Kepada Direktur Utama PT. Pertamina (Persero) c.q. GM Fuel Retail Marketing III di Jakarta

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, Permohonan Tambahan Bantuan Ambulan Puskesmas yang diharapkan dapat diberikan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon. Mengingat mendesaknya kebutuhan Ambulan Puskesmas untuk meningkatkan pelayanan terhadap masyarakat, terutama di bidang kesehatan, juga memenuhi persyaratan pasilitas Daerah Tempat Perawatan di Puskesmas Beber, maka kami atas nama UPT Puskesmas DTP Beber memberanikan diri mengajukan Permohonan Bantuan Ambulan puskesmas; dengan harapan kiranya Bapak dapat membantu, sehingga rencana kami segera terwujud. Demikian Permohonan Bantuan Ambulan Puskesmas ini kami buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini tidak lupa kami haturkan terima kasih.

Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber

SUPENA DIPRAJA,S.IP,MM. Pembina IV/a NIP. 1961002 198307 1 001

ENA RUSYANA

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN KENDARAAN AMBULAN PUSKESMAS UPT PUSKESMAS DTP BEBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON TAHUN 2015

1. PENDAHULUAN Pertumbuhan ekonomi, pendidikan, sosial budaya serta teknologi akhirakhir ini semakin pesat perkembangannya, didukung oleh tertatanya sistem otonomi daerah yang terfokus pada tiap –tiap bidang untuk senantiasa diperbaiki, dibangun dan disempurnakan dari waktu ke waktu untuk kesejahteraan bagi masyarakat yang berada dalam suatu daerah. Secara umum dalam pandangan singkat faktor kesehatan seseorang menjadi satu syarat utama terjadinya suatu perkembangan,pembangunan, perbaikan dll. Seiring dengan kesehatan itulah seseorang dapat berkarya mengekspresikan idenya dan bekerja untuk selalu memperbaiki kehidupan, karier dan tanggung jawab bagi diri dan keluarganya. Serta untuk masyarakat sekitar maupun Bangsa dan negaranya.

2. LATAR BELAKANG Masalah kesehatan selalu mendapat perhatian khusus dari pemerintah karena kesehatan sangat mencakup segala aspek rutinitas dalam segala bidang. Itulah yang terkadang masih menjadi satu masalah bagi masyarakat terutama mengenai sarana dan prasarana meski pemerintah telah mencanangkan program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) bagi masyarakat yang khususnya kurang mampu. Namun demikian segalanya memang berada dalam garis keterbatasan mengingat banyaknya hal yang harus diurus oleh pemerintah di luar bidang kesehatan. Sebagai contoh adalah masalah Emergency/Transportasi pasien Gawat darurat yang sampai saat ini terasa masih kurang seimbang dengan jumlah masyarakat dalam satu kuota tertentu terutama di daerah Kecamatan dan Desa.

Dapat dibayangkan dalam satu Kecamatan Beber Kabupaten Cirebon Jawa Barat terdapat ratusan ribu orang dengan hanya satu unit ambulans saja sebagai sarana yang dipersiapkan untuk mengurusi masalah medis di daerah ini. Di samping itu prosedur penggunaannya pun terkadang tidak dapat maksimal untuk sepenuhnya dapat digunakan oleh masyarakat mengingat biaya yang dikeluarkan juga cukup tinggi dan hal itu terasa berat dirasakan terutama bagi mereka yang kurang mampu secara ekonomi.

3. PERMASALAHAN Kondisi geografis UPT Puskesmas DTP Beber Kabupaten Cirebon Jawa Barat yang cukup jauh dari Rumah Sakit Umum, menjadi kendala klasik bagi pelayanan kesehatan warga yang sakit. Belum lagi belum adanya kendaraan ambulan Puskesmas Daerah Tempat Perawatan dan tidak cocok untuk membawa orang sakit ke Puskesmas atau RSU, menjadi kendala tambahan yang membuat kami sangat prihatin. Sementara tuntutan masyarakat terhadap pelayanan Pemerintah Desa Bojonggedang Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis Jabar, sangat besar agar kami mampu menyediakan sarana angkutan bagi warga yang memerlukan pelayan kesehatan ke Puskesmas atau RSU. Di sisi lain, kemampuhan keuangan Pemerintah Desa Bojonggedang belum mampu mewujudkan tuntutan tersebut. Pendapatan Asli Desa (PAD) yang sangat kecil, Bantuan Alokasi Dana untuk Desa (ADD) dari Pemerintah Kabupaten Ciamis yang tidak memungkinkan untuk diposkan pada pembelian kendaraan Ambulan Desa, membuat program Ambulan Desa belum juga bisa terwujud.

4. MAKSUD DAN TUJUAN Dengan latar belakang seperti itulah kendaraan Ambulan Desa yang kami programkan sejak lama namun belum juga terwujud, mempunyai:

a. Maksud

1.

Memberikan dan meningkatkan pelayanan Pemerintah Desa pada masyarakat. 2. Menunjang kelancaran masyarakat mendapat pelayanan kesehatan secara cepat, mudah, murah dan nyaman terutama bagi masyarakat yang tidak mampu. 3.

Memenuhi persyaratan sebagai Desa Siap Siaga yang harus memiliki ambulan Desa.

b. Tujuan 1. Memberikan layanan emergency bagi pasien gawat darurat. 2. Pelayanan angkutan jenazah dengan biaya sangat murah. 3. Mempercepat evakuasi pasien dari kediamannya dengan prosedur mudah. Cepat dan siap 24 Jam. 4. Kepedulian terhadap sesama untuk tujuan sosial kemasyarakatan secara luas menyeluruh. 5. Membantu pihak Pemerintah/Rumah sakit swasta apabila sewaktu waktu diperlukan untuk membawa pasien rujukan dan sebagainya. Yang karena suatu hal ambulans milik pemerintah sedang tidak dapat digunakan sehingga tidak perlu menunggu terlalu lama untuk menangani pasien.

5. SASARAN Ambulan Desa yang telah lebih dari 3 tahun menjadi program Pemerintah Desa Bojonggedang namun belum juga terwujud karena kendala pendanaan, memiliki sasaran: 1. Tercapainya Indeks Pembangunan Manusia (IPM) di Desa Bojonggedang Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis Jawa Barat. 2. Tercapainya tarap kesehatan masyarakat yang baik. 3. Tercapainya peran Pemerintah Desa dalam menyukseskan program Desa Siap Siaga. 6. PEMANFAATAN

a. Ambulan Desa apabila terwujud dapat memberikan manfaat: 1. Dapat memberikan pelayanan cepat, murah, dan mudah pada masyarakat; terutama masyarakat yang tidak mampu. 2.

Dapat menekan kejadian-kejadian yang lambatnya pelayanan kesehatan.

tidak diharapkan karena

3. Dapat menekan biaya pelayanan kesehatan masyarakat.

b. Sedangkan penerima manpaatnya: 1. Seluruh masyarakat Desa Bojonggedang Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis Jawa Barat. 2. Masyarakat sekitar Desa Bojonggedang yang Desanya belum memiliki ambulan Desa.

7. KEBUTUHAN BIAYA Kebutuhan pengadaan kendaraan Ambulan Desa ini diperkirakan sebanyak Rp. 120.000.000 (Seratus Dua Puluh Juta Rupiah) untuk pembelian mobil sekelas Suzuki APV atau sejenisnya.

8. RENCANA PENGELOLAAN AMBULAN DESA a. Pengelola Susunan Pengelola ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa Bojonggedang (Terlampir). b. Pengelolaan

Pengelolaan Ambulan Desa Bojonggedang direncanakan sebagai berikut: 1. Biaya akan ditekan semurah mungkin dengan menghitung pengeluaran untuk sopir, kas ambulan untuk pemeliharaan, dan BBM. Sipatnya fleksibel sesuai jarak tempuh. 2. Biaya direncanakan subsidi silang. Masyarakat golongan mampu akan dikenakan tarif normal. Sedangkan masyarakat tidak mampu akan dikenakan biaya alakadarnya atau bahkan gratis. 3. Akan dialokasikan dana pemeliharaan dan dana subsidi untuk masyarakat miskin dari APBDes (Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa) Bojonggedang setiap tahunnya. 4.

Ambulan Desa ini akan siap selama 24 jam setiap harinya dengan pelayanan cepat. Pemerintah Desa akan membuat kontrak kesepakatan dengan sopir yang ditunjuk agar bersedia melaksanakan kewajiban mengoperasikan Ambulan Desa sesuai ketentuan.

5.

Akan dilakukan pemeliharaan/perbaikan rutin agar Ambulan Desa tersebut dalam kondisi selalu siap pakai.

c. Peraturan Desa (Perdes) Tentang Ambulan Desa. Kami Pemerintah Desa dan BPD (Badan Permusyawaratan Desa) Bojonggedang telah menetapkan Peraturan Desa (Perdes) Tentang Ambulan Desa. (Perdes tentang Ambulan Desa Terlampir)

9. PENUTUP Demikian Proposal Permohonan Bantuan Pengadaan Ambulan Desa ini, kami menyadari proposal ini jauh dari sempurna, namun tidak mengurangi harapan kami sudi kiranya PT. Pertamina (Persero) mengabulkannya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bojonggedang, April 2014. KEPALA DESA

ENA RUSYANA

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH

KEPALA DESA BOJONGGEDANG

Jl. Kiyai Achmad Ngabe’i No. 7 Bojonggedang Rancah 46387

KONTAK DESA BOJONGGEDANG

1.

Alamat Surat

2. 3.

E-Mail No. Telp.

: Kantor Kepala Desa Bojonggedang Jl. Kiyai Achmad Ngabe,i No. 7 Bojonggedang Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis Jawa Barat 46387. : [email protected] : 082319217777 (Ena Rusyana, Kepala Desa) 08231575922 (Kamaludin, Sekretaris Desa) 081320355680 (Hj. Elin Karmila A.M.Keb,

Bidan Desa)

KEPALA DESA

ENA RUSYANA

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH

KEPALA DESA BOJONGGEDANG

Jl. Kiyai Achmad Ngabe’i No. 7 Bojonggedang Rancah 46387

JARAK TERHADAP PASILITAS KESEHATAN DARI DESA BOJONGGEDANG

1. 2. 3. 4. 5.

Ke Ke Ke Ke Ke

Puskesmas Rancah RSUD Kabupaten Ciamis RSUD Kota Banjar RS Banjar Patroman RS Idaman Banjar

: : : : :

14 50 23 22 23

KM KM KM KM KM

PETUGAS DAN FASILITAS KESEHATAN DESA BOJONGGEDANG

1.

POSKESDES

: 1 Buah .

2.

Bidan Desa

: 1 Orang.

3.

Pos Yandu

: 8 Buah

KEPALA DESA

ENA RUSYANA

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH

KEPALA DESA BOJONGGEDANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Jl. Kiyai Achmad Ngabe’i No. 7 Bojonggedang Rancah 46387 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat

: ENA RUSYANA : Kepala Desa Bojonggedang : Dusun Sidamulya RT 02/ RW 13 Desa Bojonggedang Kecamatan Rancah

Berkenaan Permohonan bantuan Ambulan Desa yang kami ajukan; dengan ini kami menyatakan kesanggupan : 1.

Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan sesuai proposal yang kami ajukan sebaik-baiknya. 2. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan selambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan setelah bantuan diterima. 3. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dalam pertanggungjawaban penggunaan bantuan tidak sesuai dengan proposal yang kami ajukan. Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, April 2014 Kepala Desa Bojonggedang

Materai Rp. 6.000,-

ENA RUSYANA