Protocolo De Trauma De Craneo

PROPUESTA DE PROTOCOLO DE MANEJO DE TRAUMA DE CRANEOENCEFALICO CENTRO MÉDICO MILITAR 2,016.

Introducción El TCE es de las primeras causas de muerte en la población de 20 a 40 años en Guatemala, y es causa importante también de secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva. Si bien la mayor parte de las lesiones se producen en forma inmediata después del impacto, muchas aparecen más tardíamente después del trauma. En los traumatismos craneoencefálicos graves especialmente, las lesiones secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a la muerte o producir daño cerebral severo. Los factores de riesgo para presentar TCE son: ingesta de alcohol, drogadicción, no usar el cinturón de seguridad, no usar el casco de protección, la violencia, la alta velocidad y la imprudencia al conducir vehículos de transporte (carro, moto, bicicleta), los deportes extremos y en general la falta de conciencia de la ciudadanía. De los pacientes que mueren por TCE severo el 50-60% de los pacientes ocurre en el sitio del suceso, un 30% a las 2 horas y un 20% días o semanas después como consecuencia directa o concomitante. La mortalidad TCE severo se disminuye en un 20% con la atención inmediata de las víctimas que tienen patología quirúrgica. Los pacientes con politraumatismo y TCE tienen una mortalidad del 18.2% con respecto al 6.2% sin TCE. Al ingreso a urgencia estos pacientes tienen hipoxia (35%), hipotensión (15%) y un síndrome anémico agudo secundario (12%) los cuales son las causas principales de injuria secundaria . En la evaluación y manejo inicial los objetivos centrales son manejar la oxigenación, la ventilación, la perfusión, los eventos neurológicos y la exposición. De ahí que el médico de primer contacto debe conocer el manejo correcto de este tipo de pacientes, aplicando el ABCDE de la reanimación en todo paciente traumatizado, ya que este abordaje evitará un daño secundario más grave y salvará la vida del paciente.

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) representan el 25% del total de las urgencias neuroquirúrgicas. Consideramos necesaria la estandarización del manejo del trauma craneoencefálico, con un protocolo de manejo del mismo que se realizara en conjunto con los Departamentos de Neurocirugía, Emergencia, Cirugía General, Intensivo, Neurologia, Anestesia.

ALCANCE DEL PROTOCOLO a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere el protocolo El presente protocolo se refiere al manejo agudo del TEC leve, moderado y grave, en pacientes mayores de 14 años de edad, y abarca desde la reanimación inicial hasta el tratamiento quirúrgico y egreso de las unidades de paciente crítico. Para fines prácticos ha sido organizada en dos secciones: I.

EVALUACION Y CATEGORIZACION DE PACIENTES CON TRAUMA

II.

CRANEOENCEFALICO MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO

b. Usuarios a los que está dirigido el protocolo -

Neurocirujanos Cirujanos Generales y de Urgencia Neurólogos Médicos Intensivistas Médicos anestesiólogos Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo agudo de

-

pacientes con Traumatismo Craneoencefálico Directivos del Centro Médico Militar.

Objetivos 1. Estandarizar el manejo del Trauma Craneoencefálico dentro del departamento de Emergencia por parte de Neurocirugía, Cirugía General, Intensivo y Neurología del Centro Médico Militar. 2. Optimizar el manejo del TCE mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional. 3. Categorizar al paciente con trauma craneoencefálico según el grado de riesgo que presente. 4. Mostrar las complicaciones neurológicas asociadas al trauma craneoencefálico, su prevención y su tratamiento. 5. Dar a conocer las conductas terapéuticas de acuerdo a la gravedad del trauma 6. Señalar cómo prevenir las injurias secundarias relacionadas con trauma craneoencefálico. 7. Establecer la importancia de monitorizar en forma invasiva al paciente que tenga trauma craneoencefálico severo 8. Dar a conocer y prevenir las complicaciones sistémicas relacionadas con el trauma craneoencefálico

SECCION I EVALUACION Y CATEGORIZACION DE PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO 1. Definición: - El Traumatismo Craneoencefálico es definido como un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteración del contenido encefálico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumática y/o un síndrome vertiginoso o mareos persistentes. También debe considerarse como un signo de disfunción del contenido craneal la aparición de una cefalea holocráneana persistente y progresiva que -

puede o no acompañarse de vómitos. Se distingue de la Contusión de Cráneo, que corresponde a un impacto mecánico sobre la bóveda craneana que no produce alteración del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local

2.

Valoración Inicial: El primer paso en la atención del paciente con un TCE es objetivar y tratar la posible repercusión vital del mismo; para ello valoraremos: A.

El ABC (ATLS) es decir, vía aérea, respiración y circulación. Priorizaremos nuestra actuación hacia la consecución de una vía aérea permeable, asegurar la ventilación y la corrección de los trastornos circulatorios, por este orden. Inmovilización cervical hasta descartar lesión medular o de columna mediante estudio radiológico.

B.

Una vez asegurado el ABC, se procederá a una exploración neurológica rápida del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La única urgencia desde el punto de vista neurológico a tratar de forma inmediata es la presencia de signos de herniación

cerebral (disminución de la consciencia con alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticación o descerebración). C.

Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, y no existen signos de herniación cerebral se procederá a una valoración del paciente más detallada y minuciosa .

Se debe reevaluar de forma permanente el ABC

3. Valoración Secundaria o Actitud Diagnóstica: A. Anamnesis 1. Mecanismo de producción del accidente de tráfico, caída, armas, golpe con objeto contundente, etc. Anotar la hora del suceso. 2. Valorar la posibilidad de otra patología desencadenante. ACV, lipotimia, síncope, vértigo, hipoglucemia, etc. 3. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o medicamentos. 4. Síntomas y signos asociados. Pérdida o no de consciencia, amnesia de los hechos, intervalo lúcido, cefalea, vómitos, mareos, convulsiones y otros síntomas neurológicos. B. Exploración 1. Exploración Física General. 1.1 Constantes vitales (T.A./Pulso /Tª/ Resp.) 1.1 Auscultación cardiopulmonar. 1.2 Localización de contusiones y hematomas. 1.3 Heridas faciales y craneales. 1.4 Fracturas. Sospecharlas por existencia de inestabilidad ósea, crepitación, otorragia, otorrea, hematoma en antifaz o equimosis retroauriculares, 1.5 Soplos carotideos o sobre globos oculares. 2. Exploración Neurológica Detallada. 1.1 Explorar pares craneales, respuestas motoras, sensibilidad (evaluar por dermatomas para descartar lesiones de columna cervical o toracolumbar (ANEXO I.I)) reflejos ostendinosos. .2 Valorar escala de Glasgow. (ANEXO I)

.3 En ausencia de un trauma ocular, La presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniación uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurológico.

4. CLASIFICACION Con todos los datos obtenidos realizaremos una clasificación del TCE, cuyo objetivo es descartar la existencia de un proceso intracraneal agudo, que condicione un aumento de la Presión Intracraneal (PIC) que pueda llevar a la muerte. A. RIESGO BAJO O TCE G I (Glasgow entre 14 a 15) - Pérdida de conocimiento menor de 15 minutos y GCS después -

de la resucitación inicial de 14-15 Paciente asintomático o con cefalea leve y exploración

-

neurológica normal. Contusión craneal.

B. RIESGO MODERADO O TCE G II (Glasgow entre 9 a 13) - Pérdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un GCS después de la resucitación inicial de 9-13 - Amnesia de los hechos. - Vómitos persistentes. - Cefalea intensa. - Intoxicación etílica o por drogas. - Imposibilidad de realizar historia clínica. - Crisis comicial post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia. - Vértigo postraumático. - No focalidad neurológica. - Fractura de cráneo lineal. C. RIESGO GRAVE O TCE G III (Glasgow entre 3 a 8) - Lesión con pérdida de conciencia por más de 6 horas y un GCS después de la resucitación inicial de 3-8 o disminución de 2 o -

más puntos en 1 hora. Focalidad neurológica. Fractura hundimiento.

-

Signos de fractura de base de cráneo (ANEXO II). Lesión penetrante o abierta.

5. Exploración Complementaria: -

Realizar EKG o Glucemia Capilar, cuando se sospeche origen cardiaco o

-

hipoglucémico de la caída que originó el TCE. Se realizará Rx de cráneo y de columna cervical (AP y L) en la que esté

-

-

incluida C7. Según el mecanismo de producción del TCE, valorar otras proyecciones. La TAC craneal se indicará en los TCE de riesgo moderado o grave, cuando exista pérdida de consciencia de más de 5 minutos de duración, deterioro neurológico o fractura craneal.

SECCION II MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO 1. RIESGO BAJO O TCE G I (Glasgow entre 14 a 15) (ANEXO IV) 1. Se recomienda: TAC cerebral en los siguientes casos: A. Trauma leve con pérdida de conciencia con Glasgow 14-15 (el 18% presentan anormalidades en el TAC y 5% presentan lesiones que requieren cirugía). B. Sin pérdida de la conciencia, si se tiene evidencia o sospecha de fractura de base de cráneo (otorragia, signo de Battle, signo de ojos de Mapache, etc.) C. Sospecha o evidencia de fractura deprimida del cráneo, especialmente si es abierta, D. Politraumatismo severo, E. Evidencia de ingesta de alcohol F. Deterioro del estado neurológico 2. Consulta de neurocirugía: A. Pacientes con trauma leve que requieran TAC, y si ésta es anormal.

B. Trauma leve y trauma cervical C. Trauma leve y Glasgow 15 que el médico de urgencias crea necesario. D. Trauma leve y Glasgow 15 con sospecha de fractura de base de cráneo E. Lesión en TAC o sospecha de lesión neurológica F. Fístula de líquido cefalorraquídeo o de fractura deprimida o abierta del cráneo. 3. Si la TAC es anormal, el tratamiento debe ser el específico de la lesión encontrada. (ANEXO VI) 4. Si la TAC Normal A. Observación de paciente por 6-12 horas dependiendo de la severidad del trauma la cual se efectuará en el servicio de B. C. D. E.

Emergencia de Cirugía Dar prueba de tolerancia por vía oral. Si paciente no deteriora GCS en ese tiempo egresar Recetar analgésicos y antibióticos si procede. Dar plan educacional al paciente y familiares del mismo

2. RIESGO MEDIO O TCE GII (GCS 13-9) (ANEXO V) 1. Realizar ingreso a observación. 2. Inmovilización de la columna cervical: a. Debemos realizarla preferentemente mediante un collarín de apoyo multipunto, para lograr una correcta y efectiva inmovilización. El collarín debe retirarse tras descartar lesión cervical, pues al poder ejercer una compresión venosa del cuello, podría elevar la PIC. 3. NPO hasta nueva orden 4. Restitución de la Volemia a. Canalizar 2 venas periféricas con angiocat de grueso calibre (14–16Fr). Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados. b. Utilizar soluciones salinas isotónicas como el Suero Fisiológico 0,9%. El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. También están contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que estas también favorecen la aparición del edema cerebral y aumentan el daño por isquemia cerebral.

c.

La reanimación con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos

de características normales. d. Control de la Hemorragia i. Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia. ii. Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente. 5. Debemos realizar un sondaje urinario habiendo descartado previamente lesiones perineales y llevar un control estricto de la excreta urinaria. 6. Colocación de sonda nasogástrica: a. Mantenerla a caída libre para disminuir la distensión gástrica y el riesgo de aspiración. b. Ante la sospecha de fractura frontal o de la base del cráneo el sondaje deberá ser orogástrico 7. Realizar pruebas de laboratorio que incluyan: a. Hemograma completo, b. Química completa (que incluya pruebas de función renal y electrolitos) c. Pruebas de coagulación (Tp, Tpt, INR) d. Grupo sanguineo 8. Control de la glucemia: Tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia podrían incrementar la lesión cerebral secundaria. La hipoglucemia puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral hasta un 300%, produce una estimulación adrenérgica y una pérdida de la autorregulación, provocando un metabolismo anaeróbico y una acidificación intraneuronal. La hiperglucemia, superior a 200 mg/dL, disminuye el metabolismo oxidativo de la glucosa y el pH celular, provocando un mayor retraso para iniciar la perfusión cerebral ante la isquemia. 9. Debemos asegurar los requerimientos metabólicos cerebrales mínimos para prevenir la lesión cerebral secundaria, a través de las siguientes medidas: a. Posición de la cabeza: Poner al paciente en decúbito supino con 30° de elevación, medida que aunque discutida parece disminuir la hipertensión intracraneal (HIC). Evitaremos rotaciones de la columna cervical, mecanismo que podría aumentar la lesión cervical .

b. Mantener una presión arterial sistémica media (PASM) entre 90-110 mmHg o la necesaria para mantener una adecuada presión de perfusión cerebral (PPC). c. Se debe optimizar hemodinámicamente al paciente adecuando la volemia, evitando soluciones hipoosmolares, aplicando suero salino isotónico o hipertónico e intentando mantener una ligera hipernatremia. d. Si a pesar de estar ante un paciente euvolémico presenta hipotensión, iniciaremos tratamiento con Drogas vasoactivas hasta conseguir una PAM de 90-110 mmHg o la necesaria para conseguir una presión de perfusión cerebral superior a 70 mmHg. i. En caso de requerirse, el fármaco de primera elección es la Noradrenalina, Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son aconsejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultánea el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el consumo de oxígeno. e. Optimizar aporte de Oxígeno cerebral: i. Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 gr/dl ii. Mantener Sa02 ≥ 95% Mantener normocapnia, evitar valores de pCO2 < 35 mm/Hg iii. Procurar una óptima oxigenación manteniendo la PaO2 > 60-70 mmHg. Si no reúne criterios para realizar ventilación mecánica, administraremos una oxigenoterapia a alta FiO2. 10. Sedación / Analgesia a. Tanto la agitación psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensión endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC. b. En el paciente hemodinámicamente estable, la Morfina es una analgésico potente y seguro de utilizar. Se puede administrar en bolos (2–4 mg iv) o en infusión continúa. c. El midazolam (2–5 mg iv en bolo) también puede utilizarse en estos casos. Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neurológicamente a un paciente sedado, por lo que, en caso de indicarse, debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimación. d. En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresión respiratorio en pacientes no intubados.

11. Profilaxis anticomicial: a. El riesgo para desarrollarse crisis convulsivas postraumáticas podría superar el 30% de los TCE, por lo que se utiliza profilaxis anticomicial con fármacos como difenilhidantoína intravenosa en dosis de 100 mg cada 8 horas en la primera semana del TCE. b. Si paciente presenta convulsiones o tiene historia de presentar convulsiones en el sitio del trauma administrar dosis de inpregnacion de difenilhidantoina 750 mg a 1 gr diluidos en 100cc de solución salino y pasar en 30 minutos. 12. Antibióticos: a. Se ha recomendado la aplicación profiláctica de antibioticoterapia en TCE penetrantes, fracturas hundimientos expuestas, neumoencefalo en TAC ya sea por fracturas de senos aéreos o mastoides y por consiguiente con alto riesgo de presentar fístulas, para evitar el riesgo de infecciones como meningitis o abscesos cerebrales. 13. Profilaxis de úlcera de estrés: a. Profilaxis con ranitidina, cimetidina, o sucralfato. 14. Realizar TAC cerebral a. A la hora de realizar la TAC de cráneo debemos mantener al paciente adecuadamente monitorizado y estar preparados para poder asegurar en todo momento una correcta reanimación. 15. Si TAC normal paciente debe retornar a la normalidad en un periodo no mayor de 24 horas. a. Si el paciente no alcanza GCS 14-15 pts. Tiene una clara indicación de realizar TAC control. b. Si el paciente alcanza GCS 14-15 pts. Ingresar a servicio de Neurocirugía 24 horas más y egresar según criterio del Neurocirujano tratante. 16. Si TAC anormal evaluar: a. Signos de HIC y correlacionar con hallazgos en TAC b. Evaluar la presencia de: i. Edema Cerebral 1. Correlacionar con clínica si el paciente esta asintomático observación por 24 horas si no deteriora estado neurológico egresar. 2. Si paciente esta sintomático se empleara como primera línea el uso de diuréticos osmóticos como el Manitol, con las siguientes indicaciones:

a. Signos de Hipertensión Intracraneal b. Signos de efecto de masa (déficit focal, p. ej., hemiparesia) c. Deterioro repentino antes de realizar TAC (incluso la dilatación pupilar). d. Después de la TAC, si el paciente va a ser operado. 3. Contraindicaciones del uso del manitol a. No se recomienda su uso como profiláctico por su efecto hipovolemico b. Hipotensión o hipovolemia se recomienda primero hidratar al paciente antes de administrar manitol. 4. Dosis recomendadas de manitol: a. Bolo IV de 0.25 a 1g/kg y pasar en 20 o 30 min b. Seguido de bolos IV 0.25 g/kg. cada 4 a 6hrs. 5. Interrumpir osmoterapia si : a. Osmolaridad serica > 320mOsm/l b. Hipernatremia 6. Se puede potencializar el efecto diurético del manitol con el uso alterno de furosemida de 10 a 20 mg iv cada 8 o 12 horas, ii. Hemorragias intracraneanas; (ANEXO IV) 1. Hemorragia Subaracnoidea a. Categorizarla según escala de Fisher para tomografía (ANEXO III) i. Iniciar tratamiento con Nimodipina a 30-60mg PO o por SNG cada 8 Horas para evitar vasoespasmo secundario. Omitir si aparece hipotensión. ii. Si Fisher Grado IV colocar catéter de derivación externa si hay hidrocefalia. iii. Si Fisher Grado IV sin dilatación ventricular realizar TAC cada 48 horas. 2. Hematoma subdural agudo a. Tienen indicación de evacuación quirúrgica, independiente del GCS, si i. Espesor ≥de 10 mm, o Desviación de la línea media > 5 mm en el TAC

ii.

Los pacientes en coma (GCS <9) y con Espesor < 10 mm Desviación de la línea media

< 5 mm en el TAC iii. Tienen indicación quirúrgica si presentan además: Asimetría pupilar, o PIC > 20 mmHg b. Si es menor de 3 mm y no tienen efecto masa podemos tener una actitud expectante. c. El hematoma subdural quirúrgico debe someterse a cirugía inmediata en las 12 primeras horas (a ser posible en las primeras 6 horas). d. Se realiza una craneotomía extensa que permita el acceso desde la base del cráneo hasta la línea media dependiendo de la localización del mismo. Este acceso es necesario debido a la variedad y lo imprevisible de los hallazgos transoperatorios. Después de que la duramadre ha sido abierta, se usa una pinza o aspiración para retirar la mayor parte del coágulo. Se debe identificar y controlar el sitio del sangrado, ya sea con cauterio bipolar, taponamiento con Surgicel, Gelfoam, Avitene. 3. Hematoma Epidural a. Tienen indicación de evacuación quirúrgica, independiente del GCS, si > 25 cm3, o > 10 mm espesor y sintomático o menores que provoquen deterioro neurológico. b. La técnica que se recomienda: Craneotomía amplia, evacuación de hematoma y coagulación bipolar de vasos meníngeos. c. El objetivo principal es la descompresión, al evacuar el hematoma y la electrocoagulación bipolar de la arteria meníngea media sus ramas, importante es la electrocoagulación bipolar de la arteria para evitar la recidiva.

d. Puede ser necesario utilizar cera para hueso en caso de hematomas situados debajo de una fractura, cuando existe lesión de vasos diploicos. 4. Hematoma Intraparenquimatoso. a. Pacientes con lesión de parénquima > de 30 cm con deterioro neurológico progresivo, y con una hipertensión intracraneana que sea refractaria a tratamiento médico y con signos de efecto de masa debe se tratado quirúrgicamente. b. Cualquier lesión de más de 50 ml debe tratarse quirúrgicamente. c. La técnica que se recomienda es una craneotomía mas corticotomia de 1 a 2 cm. 5. Lesiones de la fosa posterior i. Tienen indicación de evacuación quirurgica precoz: Pacientes con lesión con efecto de masa en el TAC con daño o deterioro neurológico atribuible a la lesión ii. Efecto de masa en TAC: distorsión, compresión u obliteración del 4º ventrículo; compresión o disminución de la visualización de las cisternas basales o la presencia de hidrocefalia obstructiva iii. La técnica empleada será una craniectomía suboccipital 6. Heridas por proyectil de arma fuego: a. Debido a la variabilidad de los sitios de entrada y salida de las heridas por arma de fuego, es difícil seleccionar un abordaje quirúrgico óptimo de estas lesiones; frecuentemente es posible incorporar la herida de bala en el centro de una incisión lineal o crear un colgajo pequeño de hueso alrededor de la herida, además del desbridamiento del cuero cabelludo, cráneo, duramadre y encéfalo teniendo

como objetivo identificar los bordes de duramadre para realizar durorrafia o duroplastia para el hermetismo cerebral b. La exploración extensa del encéfalo en busca de fragmentos óseos ocultos no es aconsejable por el riesgo de aumentarla lesión neurológica. c. Además el uso de antibióticos profilácticos a dosis de SNC 7. Fracturas deprimidas: a. Tratamiento quirúrgico para fracturas > de 8 a 10 mm de hundimiento ( o mayor grosor que el cráneo) b. Deben ser tratadas lo antes posible, mediante levantamiento óseo y durorrafia o duroplastia si el caso lo amerita. c. Además del uso de antibióticos profilácticos si la fractura es expuesta o hay compromiso del seno aéreo frontal a dosis de SNC. 17. Si el paciente recibió tratamiento quirúrgico subirá al servicio de Neurocirugía y recibirá tratamiento antiedema por 72 horas más si no tiene ninguna contraindicación para su uso y si no se presenta ninguna complicación se evaluara su egreso con tratamiento profiláctico antibiótico y analgésico. 18. Si paciente a pesar de tratamiento deteriora su estado neurológico a un GCS < 9 o si el GCS deteriora 2 puntos en menos de 1 hora categorizar al paciente como TCE de alto riesgo, manejo se detallara posteriormente

3 RIESGO ALTO O TCE G III (GCS ≤ 8) (ANEXO VII) 1. Todo paciente categorizado en esta sección debe ser ingresado a la unidad de cuidados intensivos de adultos para su adecuada monitorización y manejo, si el espacio físico es insuficiente será ingresado al servicio de observación de emergencia de adultos. 2. Debe tenerse en cuenta que el deterioro en el puntaje de pacientes con escalas de Glasgow superiores a 8 en las 48 horas siguientes a su ingreso los incluye en el grupo de traumas severos.

3. Realizar todas las medidas citadas con anterioridad en el manejo de TCE G II en relación a medidas generales requerimientos metabólicos 4. Manejo de la vía aérea. a. Medidas generales: i. Administrar Oxígeno a la mayor concentración posible. ii. Mantener vía permeable. iii. No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en pacientes como alternativa a la intubación por la posibilidad de inducir vómitos, sobredistensión gástrica y broncoaspiración. b. Indicaciones de intubación: i. Es indispensable la intubación orotraqueal de todos los pacientes con GCS ≤ 8 ii. Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. iii. Insuficiencia respiratoria en evolución. iv. Agitación que precise sedación. v. Compromiso circulatorio. c. Procedimiento de intubación en el paciente con TEC: i. Siempre considerar la posibilidad de una lesión columna cervical inestable. Mantener la tracción del cuello (por un ayudante; técnica de 4 manos) y evitar la hiperextensión. ii. Fármacos indicados para disminuir el aumento de la Presión Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopia y la intubación: 1. Lidocaína 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstricción) 2. Sedación: a. etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a elección) b. midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinámicamente inestables) 3. Bloqueo neuromuscular: a. succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo 4. Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresión continúa de la tráquea sobre el esófago para evitar la aparición de vómitos y broncoaspiración. 5. Ventilación: Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50% la mortalidad a. Evaluar exponiendo completamente el tórax del paciente. b. Descartar lesiones con riesgo vital inmediato: i. Neumotórax a tensión abierto o cerrado ii. Hemotórax masivo iii. Tórax inestable

c. Mantener satO2 > 95% y normoventilación (PCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la hipoventilación (hipercapnia, vasodilatación cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilación (riesgo de isquemia por vasoconstricción cerebral y disminución del FSC, especialmente en las primeras horas de evolución de una lesión cerebral). 6. Circulacion y control de hemorragias: El traumatismo craneoencefálico por sí solo no es causa de hipotensión Un episodio de hipotensión aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en 100% a. Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia

cualquier grado de hipotensión en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario. b. A medida que disminuye el volumen circulante, se compromete la perfusión cerebral, especialmente si existe hipertensión endocraneana (PPC = PAM – PIC), generando un compromiso de conciencia progresivo. c. Frente a un paciente con compromiso hemodinámico y bradicardia relativa, sospechar la presencia de un shock neurogénico de origen medular d. Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia. e. Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente. 7. Hipertensión Intracraneana Existen 2 situaciones clínicas en las cuales se debe actuar precozmente durante el manejo y atención inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefálico: i. Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de un paciente con TEC, sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniación uncal transtentorial. ii. Deterioro neurológico progresivo: en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensión, hipoxia, anemia severa aguda, etc.), también debe

ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolución. a. Manejo empírico de la HTEC Estos cuadros clínicos constituyen una urgencia neurológica y deben ser tratados precozmente: iii. Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas. iv. Revisar la analgesia v. Soluciones Hiperosmolares Opciones (aplicar una u otra, considerando estado hemodinámico previo, y si no hay respuesta, repetir a los 20-30 min) a. 1a elección: Solución Salina Hipertónica 10% (NaCl 10%)  Dosis: 1 – 2 cc/kg peso en bolo b. 2a elección: Manitol 15% (15 gr/100 cc)  Tiene un efecto similar al de la SSH 10% en reducir la PIC, sin embargo, por su capacidad de generar diuresis osmótica puede generar una hipovolemia relativa, 

afectando la PAM y la PPC. Dosis: 0,5 gr/kg peso en 10 minutos.

Es importante recalcar que la utilización de soluciones hipertónicas y manitol no debe realizarse de manera profiláctica ya que NO evitan la aparición de herniaciones cerebrales, por lo que se debe reservar su indicación durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones clínicas mencionadas anteriormente. b. Manejo intensivo de HTEC i. El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menos: 1. PIC 2. Presión Arterial 3. Frecuencia Cardiaca 4. Presión Venosa central (PVC) 5. EKG 6. Glicemia seriada. 7. Saturación Bulbo Yugular (SjO2) 8. Oximetría de Pulso 9. Capnografía 10. Diuresis horaria 11. Temperatura central

12. Gasometría Arterial 13. Hematocrito-Hemoglobina ii. Monitoreo de Presión Intracraneana (PIC) 1. Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientes: a. Paciente con GCS 8 y TAC anormal b. Paciente con GCS 8 y TAC normal, con 2 de los siguientes factores 1 episodio de hipotensión Postura motora anormal c. Mayor de 40 años d. Todo paciente que requiere cirugía por: i. HSD ag ii. Hematoma intracerebral traumático iii. La elección del tipo de monitorización debe ser determinado por el Neurocirujano según el tipo de lesión en la TAC, la disponibilidad de recursos y los requerimientos específicos de manejo de la lesión intracraneal. iv. El gold estandar para la medición de PIC sigue siendo el catéter intraventricular a nivel del agujero de Monro, en el hemisferio lesionado si y solo si técnicamente es factible. v. Si técnicamente no es posible su instalación, debe usarse un sistema intraparenquimatoso. c. Terapia de la HTEC. i. Primera Linea (ANEXO VIII) ii. Segunda Linea (ANEXO IX) iii. Tercera Linea(ANEXO X)

ANEXOS

ANEXO I ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ANEXO I.I ESQUEMA ILUSTRATIVO DE LA LOCALIZACION DE DERMATOMAS

ANEXO II

Signos de Sospecha de Fractura de Base de Cráneo. 3. Fosa Anterior: A. Hematoma subcutáneo en gafas. (ojos de mapache) B. Salida de líquido cefalorraquídeo por la nariz. (Fistula de LCR) C. Lesión de los 6 primeros pares craneales. 4. Fosa Media: A. B. C. D.

Hematoma retroauricular sobre mastoides. (signo de Battle) Otorragia u otorrea. ( Fistula de LCR) Lesión de V, VI, VII, VIII pares craneales. Lesión en carótida (soplo).

5. Fosa Posterior: A. Hematoma retromastoideo. B. Otorragia Otorrea. C. Lesión de los últimos pares craneales. D. Lesión de estructuras vasculares, seno lateral y torcular.

ANEXO III ESCALA TOMOGRAFICA DE FISHER GRADO I No sangre cisternal. GRADO II Sangre difusa fina, < 1 mm en cisternas verticales o en espacio subaracnoideo. GRADO III Coágulo grueso cisternal, > 1 mm en cisternas verticales.

GRADO IV

Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.

ANEXO IV TRUAMA CRANEOENCEFALICO GRADO I (GCS 14-15) ABC

OBSERVACION CLINICA (6-12 HRS) Y VALORACION NEURORRADIOLOGICA

RADIOLOGIA DE CRANEO

SIN FRACTUR

OBSERVACION CLINICA (6-12 HRS) PRUEBA DE TOLERANCIA PO

TAC

CON FRACTUR SIN LESION INTRACRANIAL

CON LESION INTRACRANIAL

EGRESO

Evaluación Neuroquirur gica ANEXO IV

ANEXO V TRAUMA CRANEOENCEFAL ICO GRADO II (GCS 13-9)

MEDIDAS GENERALES -Inmovilización cervical -NPO -Vía aérea permeable -Oxigenoterapia -Sondaje vesical -Sondaje NSG -Laboratorios (hemograma, química completa (función renal, Electrolitos y Glucemia.), pruebas de coagulación, Grupo sanguíneo

PROFILAXIS -Anticomicial Difenilhidantoina 100 mg c/8h durante los primeros 7 días -Antibioticos -Ulcera por estrés

Ingreso a Observacion

ABC

REQUERIMIENTOS METABOLICOS -Posición de la cabeza -Restitución de la volemia con SSN -Drogas Vasoactivas (Noradrenalina) -PAM 90-110 mmHg -Aporte de Oxigeno -Hemoglobina > 10 g/dl

Sedación -Morfina Bolus de 2 a 4 mg iv o infusión ANORMAL continúa TAC CEREBRAL -EVALUAR SIGNOS DE -Midazolan HIC Y Bolus de 2 a 5 mg CORRELACIONARivCON TAC -EDEMA CEREBRAL Y NORMAL SIGNOS DE HIC O SI EL -OBSERVACION POR PACIENTE VA A SER 24 HORAS HASTA OPERADO. ALCANZAR SCG 14 O MANITOL 15 BOLUS DE 0.25 A 1 -INGRESO A SERVICIO VER g/kg Y PASAR EN 20 A DE NEUROCIRUGIA PATOLOGIA 30 MINUTOS. POR 24 HORAS MAS Y ANEXO VI QUIRURGICA MANITOL 0.25 EGRESAR SEGÚN

ANEXO VI TCE GRADO I

TCE GRADO II

TAC ANORMAL

Edema cerebral + signos o no de HIC Tx Medico antiedema con terapia hiperosmolar con manitol y demás medidas de apoyo

HSA

-NIMODIPINA 30-60 MG PO C/8H -DRENAJE VENTRICULA R EXTERNO SI HAY DILATACION VENTRICULA R -SIN DILATACION VENTRICULA R TAC EN 48 HORAS

LESIONES DE FOSA POSTERIOR HEMATOMA EPIDURAL

HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO

FRACTURAS DEPRIMIDAS

HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO

DRENAJE QUIRURGICO Si > 25 cm3, o > 10 mm espesor y sintomático o menores que provoquen

DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO + DURORRAFIA O DUROPLASTIA

DRENAJE QUIRURGICO

deterioro neurológico.

-Si lesión de parénquima > de 30 cm con deterioro neurológico progresivo, y con una

DRENAJE QUIRURGICO - Si espesor ≥de 10 mm, o Desviación de la línea media > 5 mm en el TAC GCS <9 y con Espesor < 10 mm - Desviación de la línea media < 5 mm en el TAC - Si presentan además: Asimetría

hipertensión intracraneana que sea refractaria a tratamiento médico y con signos de efecto de masa debe se tratado

LEVANTAMIENTO OSEO O CRANIECTOMIA + DURORRAFIA O DUROPLASTIA

DRENAJE QUIRUGICO precoz por medio de craniectomía occipital

quirúrgicamente. -Si lesión >50 ml debe tratarse quirúrgicamente.

pupilar, o PIC > 20 mmHg

Si el paciente recibió tratamiento quirúrgico subirá al servicio de Neurocirugía y recibirá tratamiento antiedema por 72 horas más si no tiene ninguna contraindicación para su uso y si no se presenta ninguna complicación se evaluara su egreso con tratamiento profiláctico antibiótico y analgésico

ANEXO VII TRAUMA CRANEOENCEF ALICO GIII (GCS ≤ 8) INTUBACION OROTRAQUE AL

UCI

Manejo empírico de la HTEC -Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: -Deterioro neurológico progresivo Soluciones Hiperosmolares Opciones (aplicar una u otra, considerando estado hemodinámico previo, y si no hay respuesta, repetir a los 2030 min) -1a elección: Solución Salina Hipertónica 10% (NaCl 10%) Dosis: 1 – 2 cc/kg peso en bolo -2a elección: Manitol 15% (15

Evitar Hiperextension del cuello Lidocaína 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. Sedación:

Mantener satO2 > 95% Normoventilación (PCO2 entre 35 y 40 mmHg),

ABC

Terapia HTEC 1a línea en TEC grave

Terapia HTEC 2a línea en TEC grave

Terapia HTEC 3a línea en TEC grave



etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV



(1a elección) midazolam 0,3 mg/kg bolo IV

Bloqueo neuromuscular: 

succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo

MONITOREO EN UCI PIC Presión Arterial Frecuencia Cardiaca Presión Venosa central (PVC) EKG Glicemia seriada. Saturación Bulbo Yugular (SjO2) Oximetría de Pulso Capnografía Diuresis horaria Temperatura central Gasometría Arterial Hematocrito-

Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientes: -Paciente con GCS 8 y TAC anormal -Paciente con GCS 8 y TAC normal, con 2 de los siguientes factores 1 episodio de hipotensión Postura motora anormal -Mayor de 40 años -Todo paciente que requiere cirugía por: -HSD agudo

-El gold estandar para la medición de PIC sigue siendo el catéter intraventricular a nivel del agujero de Monro, en el hemisferio lesionado si y solo si técnicamente es factible. -Si técnicamente no es posible su instalación, debe usarse un sistema

ANEXO VIII Terapia HTEC 1a línea en TEC

TAC cerebral y evaluación otras lesiones

Lesion Neuroquirurg ica urgente

Intubación – Ventilación Normocapnea (PaCO2 32– 35) – Evitar hipotensión, hipertermia, profilaxis convulsiones. Sedación /analgesia. HTO >

Cirugia

MONITORIZAR PIC PIC < 20 mm Hg

PPC > 60 mm Hg Disminuir sedación y observar respuesta PIC y clínica

PIC > 20 mm Hg Drenar LCR si Catéter intraventricula r in situ

TAC cerebral y Reevaluar Factores Daño secundario

Aumentar PAM hasta 110 mmHg (PPC entre 60 y 90 mmHg). Concomitante

NaCl 10% 100 ml en 20 minutos en bolo. -Osm pl < 320 mosm/L, Na entre145 y 150 mEq/L (no > 155). Euvolemia. Puede repetir a los 30 minutos PIC > 20 mm Hg

PERSISTE PIC > 20 mm Hg

Terapia HTEC 2a línea

Instalar SjO2: y bajar PaCO2 a 30 mmHg

ANEXO IX Terapia HTEC 2a línea en TEC

Tratamiento primera línea fallido PIC > 20 mmHg

Si SjO2 < 55%

Si SjO2 > 55%

COMA BARBITURICO

Hiperventilación PaCO2 25 mmHg

PIC > 20 mmHg

Terapia HTEC 3a línea

ANEXO X

ANEXO XI Terapia HTEC 3a línea en TEC

Tratamiento segunda línea fallido PIC > 20 mmHg

HIPOTERMIA -La meta es mantener la temperatura corporal entre 32-33 °C de una manera controlada. -Duración de la hipotermia: se recomienda un tiempo de 48-72 horas. -Precaución: el recalentamiento debe ser progresivo 1 °C por día.

CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA

Criterios de exclusión - Glasgow ≤ 4 - Daño axonal difuso - Trauma devastador - Coagulopatía - Daño de tronco - Edad > 60 años Recomendaciones sobre el procedimiento: - Lo más precoz luego de definir una PIC refractaria - Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal según predominancia de las lesiones -Tamaño adecuado para evitar compresiones venosas en los limites, recomendable alrededor de 12 cm de diámetro - Extensión hasta limite de piso de fosa media - Apertura dural y duroplastía - No suturar aponeurosis temporal, solo el músculo - Cierre hermético de la galea - Reposición ósea o craneoplastía lo mas precoz en ausencia de infecciones locales o sistémicas.

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