Puntos Gatillo Y Cadenas Musculares Funcionales

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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales en osteopatiay en terapia manual

Philipp Richter Eric Hebgen

t¡léxico

E8potu Eútorial Paidotitu Les Gu¡xeres

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Edituial Paidotho Méxi@

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Lago Viedma, 81

Editühl Paldoübo Argc ñíM

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Adotfo Alsina,

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Tltulo origina.l: ?flggerpunkte

und. Muskelfunktionsketten in der Osteopathie ufld Manuellefl Therap ie, 2 I e Copyright de la edición original @ 2007 Hippokates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co.KG, Alemania

Autores: Philippe Richter Eric Hebgen Traducción: Gemma Perramón Diseño cubierta: Daüd Carretero @ 2012 Editorial Paidotribo

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1'reimpresión de la

1"

edición

ISBN: 978-84-991 0-022-7

Fotocomposición: Editor Service, S.L.

Di€onal, 299 \

08013 Barcelona

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Impreso en España por Impulso Global Solutions Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copTright, bajo las saaciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de est" obrulo,

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lndice Prefacio A

...............,..........rx

Cadenas musculares

funcionales..

.........1

Philipp Richter

1 2

lntroducción......................................3

dolor

Modelos de las cadenas

miofasciales...

Las fascias.........,....,. Función de las fascias Manifestaciones de las alteraciones fasciales..........40 Valoración de las tensiones fasciaIes.......................41 Causas de las disfunciones musculoesqueléticas...................................................41 Génesis de los trastornos miofasciales....................41 Patrones del .....................42

.........15

Herman Kabat 1950: facilitación neuromuscular propioceptiva

t7

Patrones motores

t7

Inervación vegetativa de los órganos,............,...43

Irvin M.

Korr......

....................,14

Importancia de las disfunciones somáticas de la columna para el con.iunto del organismo...............44 Importancia de la médula espinal............................44 Importancia del sistema neryioso autónomo.........45 Importancia de los nervios para el trofismo..........45

Thomas W. Myers

Anatomy Trains". Me¡idianos miofasciales...........22 Cadenas miofasciales según T. Myers ..............-.....-22 "

Leopold Busquet Cadenas musculares,.................,....,...., ..,..,..,..........,..25 Cadenas miofasciales según 8usquet......................26 Funciones de las cadenas musculares

miofasciales...........

.-.-.--..--.--...32

Paul Chauffou¡: 'Le lien mécanique" ..............,....,32 osteopatia.......

en

Cadenas biomecánicas de Paul ChauffoEr .............32

Resumen de los diferentes modelos de cadenas miofasciales ......................................33

3 Fisiología

................35

Si¡ Cha¡les Sherrington.......................,............,.45 lnhibición de los antagonistas o inervación recíproca (o inhibición) Relajación posisométrica Sumación temporal y local, sumación espacial .....46 Inducción sucesiva

Harrison H. Fryette....,......,.................................46 Las leves de Lovett Las leyes de Fryette

47 47

La marcha como patrón molor

global y frrncional ......,........,,..,18 Análisis de la marcha.................................................49 Actividad muscular durante la marcha...................52

Resumen.-........,.....

..,.....,.......,..,,54

4 Modelo craneosacro......................,55 I{illiam G. Sutherland..........................,........,.,..57

Componentes del teiido conectivo...,.......,.,.,,.,.,37 37

Sustancia intercelular

Biomecánica del sistema craneosacro........,..,.,..58

37

Movimientos y disfunciones del mecenismo craneosacro

61

Flexión -extensión

ól

Inclinación lateral-rotación ......................................64

Vertícalstrain y \atera\strain............................-........65

Disfunción por compresión de ta SEB ....................65 Disfunciones intraóseas,.....................,..,...,....,..,.......66 Disfunciones del sacro...............................................68

7

PatronesdeZink.,...,,.................,...89

Composición de los patrones de Zink................92 Compleio occipital-atlas-axis (OAA)......................92 Abertu¡a to¡ácica superior....................................,,.,93 Abertura to¡ácica inferior......... 93

Influencia de las disfunciones craneales y de las posiciones incorrectas sobre la periferia ......69

5

Modelo biomecánico de fohn Martin Littleiohn. hn. La mecánica mecán de la colirmna vertebral .,.,.........,........7 |

Historia

73

"Mec¡ínica de la columna vertebral" y las lineas de fuerza del cuerpo Línea de fuerza central (central gravity line) ..........74 Línea anterio¡ del cuerpo (anterior body line) .......74 75 Línea anteroposterior. Dos líneas posteroanteriores ..,.............,..,.............,..7 6

76

Polígono de fuerzas Arcos, puntos de rotación y arcos

dobles.,,,,.,....77

flexoras v extensoras .........-.-.,

to7

Cadena extensora.

108

4rcos.,...,...,..,..,.,.. Puntos de rotación

.-.....-...-.............77 Torsión.........

Specific Ailjusting Technique- SAT

segin

77

l08

Particularidades de algunos músculos o Dummer Histo¡ia

...........................................7 9

Las t¡es unidades..,..........,..

6

grupos musculares ............,..............................109

80

M. esternocleidomastoideo. Mm escalenos.....

109

Diafragma............ M. psoasilíaco

110

Zonas charnela,.............

119

Postu¡a

120

ll0 I

l4

Músculos posturales, músculos fásicos y pátrones posturales

cruzados......... Estática

Motricidad...,......

.........81

..............................83

....,...............83

Fibras musculares posturales (fibras rojas) .......84

Diferencia en la longitud de las piernas ...........122 Modificaciones estáticas de la pelvis y de Ia columna vertebral en Ias diferencias de longitud

Fibras musculares fásicas (fibras blancas) .........84

de las piernas .,..........,....,.. Consecuencias para el sistema

Músculos con tendencia al acortamiento...........84 Músculos con tendencia al debilitamiento.....,...84

musculoesquelético y síntomas de la diferencia de longitud de Ias piernas.....................123 Diagnóstico de una diferencia de longitud

Patrones posturales cru2ados........,....................86 Patrón postural cruzado superior............................86 Patrón postura¡ cruzado inferior..............-..............86

de las ...............-...123 ¿Se debe equilibrar la diferencia de longitud de las ...................124 ...................125

1)7

piernas........

Consecuencias prácticas .....................................86

piernas?....... Resumen................ l0

Diagnóstico

Anamnesis

..........

,,,..,....127 ,,,,,.,,,,.,,,,.,.129

184 temporal _.. .........._.._..._.185 pterigoideo lateral 186 pterigoideo medial 186 digástrico orbicular de los ojos, m. cigomático mayor, t87 platisma 189 M. occipitofrontal Mm. esplenios de la cabeza y del cuello .......'.......190 Mm. semiespinosos de la cabeza y del cuello, mm. multífi dos (mm. transversoespinosos) ........ 192 Mm. rectos posteriores mayor y menor de la cabeza, mm. oblicuos inferior y superior de

M. M. M. M. M.

Exploración Observación Palpación Pruebas de rnovilidad

Indicaciones y contraindicaciones.........................138 Condiciones para una aplicación óptima de las TEM

138

Condiciones técnicas y auxiliares para la aplicación de las TEM Va¡iantes de las TEM

138

139

Principios fisiológicos..............................................139 Técnicas de relajación miofascial .....'...'.......'..'140 I41 Realización de la técnica

I&nic¿s neuromusculares (TNM) .-..........,,....141 t42 Realización de la técnica Técnica de relajación miofascial con

la cabeza Músculos del dolor de la parte superior del tórax y de la región del hombro-btazo '..,...194

M. elevador de la escápula

i 94

Mm- escalenos

I 94

M. supraespinoso M. infraespinoso M. redondo meno¡ M. redondo mayor M. dorsal ancho

t96 198 198

)oo

142

compresión isquémica Procedimiento

t42

')o)

B Puntos satillo v su

tratamiEnto....i................. .....143

Eric Hebgen

12

.

.

Definición.

............145

13 Clasificación de los puntos

gatillo

149

14 Fisiopatolog ía de los'puntos

gatillo.........,

r53

15 Diagnóstico

159

16 Tratamiento de los puntos gatillo...165

17 Factores oue mantienen los puntos ga'tillo............,.........

l8

169

Segmento facilitado.,......,..,.,........173

19 Puntos gatillo

M. esternocleidomastoideo M- masetero

Músculos del dolor del codo ,NR y de los dedos Mm. braquiorradial y extensores de la muñeca ..208

Mm. extensor de los dedos y del índice................21I 2t3 M. supinador 213 M. palmar largo Mm. flexo¡es radial y cubital del carpo, flexores superficial y profundo de los dedos, flexor largo del pulgar y pronador redondo....................215 Mm. aductor y oponente del pulgar......................217 M. abductor del dedo meñique..............................220 22t Mm. interóseos

Mrlsculos del dolor de la parte superior del tronco..,.................,....,.....,..,......,..223 ))1 M. pectoral mayor

177

I 80

82

M. serrato posterior inferior ).).4 M. serrato anterior M. erector de la columna........................................229

M. recto del abdomen, mm. oblicuos interno

Mhsculos del dolor de la pierna,

y enterno del abdomen, m. transverso del abdomen, m. piramidal.....................................231 Mrlsculos del dolor de la parte inferior del ...,..,......,,.234 M. cuadrado lumba¡................................................234 ,,7,4 M. psoasillaco Músculos del suelo pélvico.......-...........,,,.,.............237 ,1e M. glúteo mayor

del tobillo y del

t¡onco

pie

,,.........,,,,254

.................,,.2 M. tibial anterior.. M. tibial posterior ....................254 Mm. peroneo largo, corto y tercer peroneo.........255 M. gastrocnemio .. ...................258 M. sóleo y m. plantar...............................................259 Mm. extensor largo de los dedos y extensor largo del dedo gordo 26r Mm. flexor largo de los dedos y flexor largo

del dedo

gordo......

...................261

Músculos intrínsecos superficia.les del pie............263 Músculos intrínsecos profundos del pie.........-.....268

20 Bibliografía

2l M. cuádriceps femoral...........................,,,,,,............245 M. grácil, mm. aductores largo, corto y mayor....246 M. bíceps femoral, m. semitendinoso, m.

semimembranoso.

M. popliteo

....................250 '»<)

271

Refe¡encias de las imrígene§ -.......277

22 Abreviaturas .....

281

Prefacio La idea de elabora¡ este libro empezó a gestionarse hace muchos años. Las experiencias prácticas, la lectura de bibliografía especializada, la asistencia a cursos de formación ylas conversaciones sobre este oficio con compañeros y con especialistas de ot¡as disciplinas nos han mostrado aspectos cadavez más novedosos sobre la im-

portancia y el significado del aparato locomotor. La práctica diaria nos ha demost¡ado en el transcurso de Ios años que frecuentemente aparecen los mismos patrones lesionales. Tras intensas observaciones y exploraciones realizadas durante años, unidas a profundas investigaciones bibliográficas, tenemos la certidumbre de que nuestras observaciones se corresponden con la realidad y que no son fruto de nuestros deseos. Tanto los osteópatas como los posturólogos y los terapeutas manuales hablan de patrones de movimiento, aunque existen diversos modelos explicativos para la formación de dichos patrones. En un curso de técnicas de energla muscular, tanto el Dr. F.L. Mitchell jr- como el Dr. Ph. Greenmanhablaban de un patrón (pafúenr) universal. Ambos eran de la opinión de que debe existir un patrón general, pues, cuando se producen disfunciones del apa¡ato locomotor,las demás regiones del cuerpo siempre se adaptan siguiendo un mismo patrón. En el ámbito de la fisiología el conjunto del organismo también sigue un patrón determinado; como ejemplos podemos mencionar patrones de movimiento como la marcha o la respiración. El origen embriológico común de todos los tejidos, las uniones de teiido conectivo y el organismo como sistema hidroneumático hablan a favor de esta teoría. El sistema endocrino también es un buen ejemplo de este comportamiento

global. El principio de globalidad, tan valorado por los osteópatas, así como las bases embriológicas, fisiológicas y neurológicas nos proporcionan explicaciones válidas para la aparición de determinados patrones. Según nuestta opinión, desempeñan un papel muy importante el sistema nervioso como organizador y las est¡ucturas miofasciales como órgano ejecutor. Hemos comparado diversos modelos de cadenas musculares y también dive¡sos modelos de pensamiento osteopáticos y hemos intentado buscar sus aspectos comunes. En este eiercicio hemos comprendido que, en el fondo, todos estos modelos hablan de la misma cosa, aunque considerada desde diferentes puntos de üsta. En este libro presentamos un modelo de cadenas musculares basado en los dos patrones de movimiento de la osteopatía craneal, la flexión y la extensión. Puesto que el organismo está constituido por dos hemicuerpos, existirán también dos cadenas de flexión y dos cadenas de extensión. Nos hemos inspirado en el modelo de Littlejohn sobrela" mecánica de la columna vertebral" y e nlos "ZinkPattem" del osteópata. amer\cano Gordon Zink, DO, para diüdir el esqueleto del tronco en unidades de movimiento. No fue menor nuestra sorpresa cuando constatamos que esta diüsión en unidades de movimiento se correspondía enormemente con la clasificación de la inervación de determinados órganos y músculos. Hemos atribuido varios músculos a ambas cadenas, conscientes de que esta acción puede ser incompleta y teórica. Pedimos al lector que lo tenga en cuenta. Puesto que el organismo sólo conoce patrones de movimiento y no músculos aislados, este hecho no será tan importante. En la segunda parte del libro presentamos algunos métodos de tratamiento de las estructuras miofasciales. El tratamiento mediante los puntos gatillo será descrito rnuy detalladamente, puesto que tiene un valor incalculable para la práctica. Nos hemos limitado conscientemente a ofrecer una representación de los aspectos mecánicos de la osteopatía puesto que es importante para la postura y puede ser utilizada para el diagnóstico. Hemos intentado explicar las disfunciones craneales fisiológicas a través de un modelo mecánico. Pero hemos renunciado a ofrecer una representación detallada de las disfunciones üscerales, aunque en este lib¡o también se ofrecen claras indicaciones sobre el comportamiento de estos patrones. Los trastornos orgánicos se manifiestan a trayés de posturas incorrectas causadas por tracciones fasciales directas, y especialmente mediante los reflejos viscerosomáticos. En un sentido de globalidad los órganos se adaptan a su "continente", el aparato locomotor, del mismo modo que las alteraciones estáticas influyen en la posición y la función de los órganos (adaptación de la función a la estructura). Nuestro modelo de cadenas muscula¡es es tan sólo un modelo de pensamiento como muchos otros; no Pretendemos que sea un modelo exclusivo. Pero en la práctica hemos comprobado que tanto el diagnóstico como

el tratamiento del paciente son mucho más racionales y efecüvos si tenemos en cuenta este punto de üsta. Esto será especialmente importante para los casos crónicos y resistentes a la terapia.

Philipp Richter Eric Hebgen

Cadenas musculares

funcionales Philipp Richter

lmportancia de las cadenas muscu lares fu ncionales en el organismo El aparato locomotor, y especialmente las cadenas musculares funcionales (abreviado: cadenas musculares), son el principal foco de atención de este libro. Las estructuras miofasciales participan en todas las funciones del cuerpo: los estados emocionales se expresan a través de las tensiones musculares. La

actividad muscular es necesaria para realizar cualquier trabajo físico, pero el sistema circulatorio, la respiración y la digestión también necesitan un aparato locomotor intacto. El terapeuta manual, ya sea fisioterapeuta, quiropráctico, osteópata o terapeuta de Rolfing, explora y trata el aparato locomotor de formas diferentes y por diferentes motivos. Mientras que los fisioterapeutas y los terapeutas de la técnica de Rolfing tratan el sistema musculoesquelético con el principal objetivo de eliminar las dolencias (dolor, deformaciones, etc.) en

una determinada parte del cuerpo, los quiroprácticos, y especialmente los osteópatas, consideran el sis-

tema miofascial como una parte del organismo que puede ser tanto la causa como la consecuencia de disfunciones o patologías de otros sistemas corporales.

Otros grupos profesionales como los podólogos o los posturólogos, tal como se los denomina en los países francófonos, son conscientes de las negativas consecuencias e influencias que pueden tener mínimos desequilibrios en las transferencias de peso o la incorrecta posición de los pies.

Todas las funciones corporales dependen del buen funcionamiento de las estructuras miofasciales. El sistema nervioso desempeña un papel de coordinación y de control. Con tal de que no se produzca una sobrecarga cortical, muchas actividades serán reguladas mediante los reflejos subcorticales y los patrones posturales. Actualmente también están estudiados científicamente los denominados reflejos üscerosomáticos y somatoviscerales, que destacan la importancia de los desequilibrios musculares, especialmente de los músculos paravertebrales l79,ll2l. El organismo humano funciona en base a patrones de movimiento y posturales en los que participa Ia totalidad del organismo, del mismo modo que todas las actividades físicas son siempre el resultado de interacciones de todos los sistemas corporales. Este hecho es utilizado especialmente por todos los osteópatas y quiroprácticos a nivel tanto diagnóstico como terapéutico. La inervación segmentaria de todas las estructuras del cuerpo, así como los mecanismos de adaptación según los patrones, nos proporcionan datos

sobre las estructuras implicadas. Muchas lesiones deportivas o la presencia de dolor en el aparato locomotor son consecuencia de un mal funcionamiento de alguna parte de las cadenas miofasciales. La iden-

tificación y el conocimiento de las relaciones miofasciales nos permiten efectuar un diagnóstico y llevar a cabo el tratamiento correspondiente. El modelo de pensamiento osteopático nos proporciona una interesante explicación sobre los mecanismos que intervienen en el origen de la enfermedad y su tratamiento.

La osteopatía del Dr. Still Cuando Still, en una fase de rechazo de la medicina practicada en su época, presentó su filosofía de un

método de curación, la denominó osteopatía, a sabiendas de que este término tenía otro significado en el ámbito especializado. En su anhelo por regresar a los orígenes de la medicina, es decir, de colocar de nuevo al hombre en el centro y de recuperar la consideración de las leyes de la naturaleza, el término osteopatía era el más adecuado para dejar claro que la enfermedad (el pathos) era la consecuencia de la existencia de disfunciones orgánicas. Para é1, el aparato locomotor, y especialmente la columna vertebral, desempeñaba un papel central. Still se dio cuenta de que todas las enfermedades y los trastornos funcionales iban asociados a limitaciones del movimiento de la columna vertebral. Osteopatía significa "patos" del "osteo" [140]. Por su experiencia, Still sabía que el tratamiento de los síntomas no conseguía la curación real. Esto solamente se conseguía tratando la causa de forma específica. Para Still no cabía duda de que la enfermedad se iniciaba con los trastornos circulatorios, y que la causa de ello debía buscarse en el tejido conec-

tivo [82, 140]. El sistema nervioso y el líquido que lo rodea, el líquido cefalorraquídeo, todaüa superan en impor-

tancia al tejido conectivo. El sistema nervioso, como centro de conmutación o de sinapsis y como órgano regulador, es responsable de todos los mecanismos de adaptación entre cada uno de los sistemas corporales. Éste inicia y coordina todas las funciones del conjunto del organismo y es responsable de todos los mecanismos de adaptación y de compensación. El líquido cefalorraquídeo (LCR) es considerado por Still como el elemento conocido posiblemente más importante (the highest known element) de todo el organismo. Por su composición se parece al suero de la sangre y de la linfa, Se comunica con ambos líquidos; con la sangre a través de los plexos coroideos y con la linfa a través de los nervios periféricos en el

intersticio. Además de sus funciones de protección y de nutrición del sistema nervioso central, Still, y especialmente su discípulo Sutherland, atribuyeron una importancia especial al LCR 154,140,142,1431 el "aliento vítal" llega a todas las células del cuerpo conjuntamente con el líquido cefalorraquídeo. Las experiencias y vivencias por las que pasó Still en sus años de juventud probablemente fueron determinantes para el origen de la osteopatía. Como médico, creyente e hijo de un predicador metodista, Still mantenía una estrecha relación con la religión y con Dios. Esto queda reflejado en todos sus escritos. Dios ha concedido la salud al hombre; Ia enfermedad es lo anormal. Para Still, la tarea del osteópata consiste en buscar la salud en el organismo del paciente. En la búsqueda de la verdadera medicina, Still se inspiró en dos fuentes de hecho opuestas: los sanadores espirituales y los manipuladores de huesos. EI sanador espiritual se personifica en el terapeuta creyente, que escucha al tejido y focaliza su energía sobre la región patológica a través de sus manos. El "aliento vital" (Sutherland) será entonces el responsable de materializar la curación. Po¡ otro lado los manipuladores de huesos (bonesetter) son los que tienen éxito aplicando las manipulaciones.

En sus tratamientos osteopáticos Still consigue unificar estas dos tendencias. Un conocimiento exacto de la homeopatía y un excelente sentido del tacto, junto con la fe en las fuerzas de autocuración y la intención de ayudar, hicieron de él un terapeuta especial. Sus conocimientos de anatomía y de fisiología Ie permitían tener una visión exacta de las estructuras. Su sentido del tacto le permitía sentir las tensiones de los tejidos y aplica¡ las técnicas adecuadas para cada caso.

En el osteópata Still se unía el sanador con el ma-

nipulador de huesos. Comparaba el organismo humano con una máquina y al osteópata con el mecánico que efectúa la puesta a punto de la mecánica de la

máquina [140]. Una característica de la osteopatía de Still era que

y Ia biomecánica. Actualmente parece como si alguno de sus sucesores pretendiera separar esta dualidad. Algunos osteópatas son puros "mecánicos" y manipulan con técnicas más o menos suaves la totalidad del organismo, atdbuyendo valor a las leyes de Ia anatomía y de la filosofía. Éstos representan Ia dirección biomecánica de reunía la biodinámica

la osteopatía.

Y por otro lado están los biodinámicos, que atribuyen menos valor a la biomecánica y atribuyen por ello más valor a su sentido del tacto y a las fuerzas de autocuración del organismo. Al igual que los sanadores espirituales, éstos intentan activar las fue¡zas de autocuración en el teii-

do, con la diferencia de que valoran los ritmos del organismo tanto para el diagnóstlco como para el tratamiento [8, 9, 72]. En este contefo es interesante destacar una afirma ción de Viola Fryman (Formación continua 2000).

En aquella ocasión afirmó que el mecanismo de la respiración primaria (MRP) se manifresta claramente en el tejido sano. Si existen disfunciones, la fue¡za de la expresión del MRP se verá alterada, es decir, el

MRP puede ser valorado tanto para el diagnóstico como para la terapia. Este fenómeno es utilizado por los biodinámicos. Con sus manos proporcionan un

fulcro al te;ido 18, 72, 1351. Al cabo de un cierto tiempo, el MRP se manifiesta con sus diferentes ritmos, lo que es una indicación de que el tejido ha recuperado su función. La osteopatía craneal clásica se diferencia de la orientación biodinámica en que explora el te;ido para sentir el moyimiento y sus restricciones, con el objetivo de conducir la estructura tratada hacia la dirección de moyimiento libre y mantener allí el teiido para que el mecanismo de la respiración primaria pueda desarrollarse libremente sin tensiones y alcanzar así un efecto terapéutico. Los movimientos de la sincondrosis esfenobasilar (SEB) palpados y descritos por Sutherland se corresponden con los movimientos de Ia cabeza en los lres planos del espacio además de las traslaciones en el plano sagital (up y down-strain) y en el plano horizontal (lateralstrain). Las técnicas funcionales apli cadas al aparato locomoto¡ funcionan según el mismo principio. Se busca un punto de equilibrio en todos los planos (stacking) y se mantiene el teiido en Ia posición de relajación hasta que se produce una ¡elajación automática. Aquí podemos ver cómo los principios aplicados en la osteopatía craneal son idénticos a aquellos válidos para el resto del cuerpo. Existen diferentes opiniones sobre cuál es el mecanismo responsable de que se produzca finalmente la relajación del teiido. Los biomecánicos son de la opinión de que se trata de un efecto reflejo que procede de Ios receptores del tejido. Los biodinámicos creen en el efecto del MRP

En sus tratamientos Still aplicó una combinación de las técnicas denominadas directas con técnicas

in-

directas. Las técnicas directas manipulan el segmento que hay que tratar en la dirección de la corrección, mientras que las técnicas indi¡ectas consisten en mover el segmento en la dirección de la disfunción. Van Buskirk [23] llevó a cabo investigaciones para descubrir cómo trataba Still. Para hacerlo interrogó a personas mayores que durante su infancia o su .juventud habían sido tratadas por osteópatas para saber si comprendían las técnicas que habían sido utilizadas. Algunas de ellas todavía eran capaces de des-

cribir las técnicas, y, para su sorpresa, Van Buskirk constató que pocas de ellas se parecían a las técnicas descritas por Still. También existe una corta secuencia de vídeo en la que puede verse a Still efectuando el tratamiento de una costilla. Este vídeo, así como las declaraciones de Ios pacientes y el poco material escrito por Still sobre sus técnicas, dejan claros los aspectos siguientes: tras realizar un diagnóstico extenso, el segmento que hay que tratar es colocado en la posición de la lesión hasta que se relaja la musculatura contraída. A continuación se mueve el segmento hacia Ia posición de Ia corrección efectuando una ligera presión que está focalizada sobre Ia a¡ticulación bloqueada durante la totalidad del movimiento.

Bases científicas Tal como ya hemos mencionado, el sistema nervioso desempeñaba un papel central para Still. Es el material de unión entre los sistemas visceral, parietal r craneal. La importancia del sistema nervioso central, y especialmente de la médula espinal en la génesis de las disfunciones y de las patologías, quedó de-

mostrada científicamente tras los trabajos de Korr, Sato, Patterson

17

9, 81, 11.2).

Estos científicos pudie¡on demostrar, tras la experimentación, la importancia de la columna vertebral para la formación y el mantenimiento de los estados patológicos ya defrnida por Still y otros terapeutas manuales, y conlirmar de esta forma el papel regulador central de la médula espinal. Especialmente Korr i791, consiguió demostrarcientíficamente fenómenos

generalmente aceptados de forma experimental. Designaba el aparato locomotor como la máquina más rmportante de la üda (the primary machinery of life). Según Kor¡ los demás sistemas (sistema digestivo, sistema endocrino, sistema cardiocirculatorio) están al serücio del aparato locomotor

En este sentido, el sistema neryioso vegetativo desempeña un papel especialmente importante. Al:'1

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gunas partes del sistema nervioso autónomo no son antagónicas, sino complementarias. Expresado de torma simple, el parasimpático sirve para la regene¡ación del organismo. Además, desempeña un papel regulador en los procesos de larga duración. El simpático, en cambio, adapta Ia función de los diferentes sistemas corporales a los requerimientos del momen-

to. Interviene en Ia regulación del aporte sanguíneo para los músculos activos, reduciendo por ejemplo el aporte sanguíneo del tubo digestivo para llevarlo a los músculos durante la realización de una actiüdad ñsica, y aumenta simultáneamente la frecuencia cardíaca y respiratoria, etc. El simpático Ie permite al or-

ganismo llevar a cabo ajustes espontáneos ante la aparición de necesidades súbitas. Korr proporcionó explicaciones neurofisiológicas para muchos fenómenos que ya habían sido constatados clínicamente. Acuñó los términos "segmento facilitado" y foco neurológico (neurologic lens). El segmento facilitado es un segmento medular en el que el umbral sensitivo de todos los núcleos está disminuido como consecuencia de la aplicación de estímulos repetitivos o debido a un comportamiento erróneo del seg mento provocado por una estimulación crónica. La consecuencia es que un estímulo subliminal será suficiente para excitar los núcleos, y que la estimulación del segmento facilitado suele desencadenar una reacción desproporcionada. Como ejemplo pondremos la tortícolis aguda causada por una corriente de aire. Con el término "foco neurológico" se designa el fenómeno siguiente: si un segmento medular es estimulado de forma crónica, será sensible o susceptible a estímulos que normalmente sólo estimularían segmentos alejados de é1. Este segmento "atrae los estí-

mulos'l

A través de la experimentación el equipo de investigación de Korr comprobó otros fenómenos muy interesantes:

El aumento del tono simpático (de forma local o

general) disminuye el umbral sensitivo del segmento afectado y aumenta el tono muscular de Ios músculos inervados por este segmento. El bloqueo de algunas vértebras aumenta el tono simpático de los segmentos y disminuye el umbral sensitivo.

Cualquier tipo de estrés aumenta el tono muscu lar especialmente en los "segmentos facilitados'i Los desequilibrios posturales influyen en el tono muscular de los músculos paravertebrales y de los músculos inervados por Ios segmentos facilitados. La reducción del tono muscular de los músculos paravertebrales disminuye el tono simpático en estos segmentos,

De todos los resultados de las investigaciones han quedado claras dos cosas: El sistema musculoesquelético es uno de los agentes principales en Ia aparición y especialmente en el

mantenimiento de las disfunciones somáticas. La médula espinal, como órgano de sinapsis y como organizador, cumple una importante función en 1a génesis de estados patológicos. Entonces, Ia idea de Korr de designar el aparato locomotor como la máquina ütal más importante (primary machinery of life) no es por lo tanto una exageración.

Las estructuras miofasciales desempeñan un papel esencial en todas las funciones corporales importantes, ya sea la respiración (respiración torácica y respiración celular), la circulación (diafragma y músculos como bomba venosa y linfática), la digestión (como movilización de los órganos) o como medio de

expresión de las emociones. El aparato locomotor permite el desplazamiento, la comunicación con los demás, la ingestión de alimentos, etc.

La importancia del aparato musculoesquelético es destacada por el hecho de que más del 80% de las

aferencias provienen del aparato locomotor 179,112,

158]. La extrema sensibilidad de los husos musculares (un gramo de t¡acción y un estiramiento de una micra desencadenan una reacción del huso muscular [79]) hace que el aparato locomotor sea un órgano muy sensitivo. Esta característica permite que se produzcan reacciones rápidas, pero aumenta simultáneamente la predisposición a sufrir disfunciones, 1o que tendrá como consecuencia ia aparición de contracturas, deformaciones y alteraciones de la coordinación. Irvin [en 155] y Kuchera [82] escriben que una oblicuidad de la base del sacro de I 1,5 mm es suficiente para modificar el tono de los músculos paravertebrales. Korr describió las consecuencias que esto tendría para el simpático y con ello para el conjunto del organismo. Pe¡o la médula espinal como central de conmutación y de organización no recibe solamente la influencia de estímulos externos. El estado emocional de la persona es muy importante para la génesis de disfunciones y de posibles patologías. En este sentido, el sistema límbjco desempeña un papel decisivo [158]. Como memoria del organismo, este sistema valora todos los estímulos y Ias percepciones sensoriales como positivos o negativos para la persona en base a las experiencias previas. Si un estímulo es percibido como agradable, se consig)e il Íeedback positivo; si un estímulo es percibido como perjudiciaf, s e produce Dn feedback negativo.

A través del eje hipotalamohipofisosuprarrenal se controla el sistema neuroendocrino, es decir, la se, creción hormonal y el sistema neurovegetativo. Los segmentos facilitados se verán especialmente afectados por estímulos emocionales positivos y negativos (ver migraña del fin de semana, úlcera por estrés). Cuando están sometidos a una estimulación mantenida en el tiempo, los segmentos con un umbral sensitivo bajo permanecerán con una "excitación cróni-

ca'l Para influir terapéuticamente en este estado debemos tratar la globalidad del patrón lesional con el fin de eliminar la impregnación de los patrones patológicos a nivel del sistema nervioso central. En este contexto Korr hablaba de la médula espinal como "organizador de los procesos patoló

gicos" (the spinal cortl as organisator

oJ disease

proce-

sses) 1791.

La metamerización embriológica de Ia médula espinal determina la pertenencia segmentaria de dete¡minados músculos, órganos, vasos, zonas cutáneas, huesos y articulaciones, La estimulación de una de estas estructuras influencia Ia función de las demás pertenecientes a este segmento. Puesto que los segmentos colindantes están unidos entre sí a través de las interneuronas, esta facilitación será viilida para varios segmentos. La inervación plurisegmentaria de los órganos y de los músculos también va en este sentido. Según nuestra opinión, es falso asociar un órgano o una función a un solo segmento medular Tanto más cuando sabemos que el cerebro no conoce músculos aislados sino patrones de movimiento. En este sentido serán tan importantes los patrones congénitos innatos como los adquiridos. En lo que hace referencia al sistema digestivo, debemos constatar que éste goza de cierta autonomia debido a la existencia del sistema nervioso entérico, pero aun así está sometido a la función global del organismo. En este caso el sistema endocrino y el sistema neurovegetativo desempeñan también una función reguladora. Debemos suponer que tanto aquí como en el aparato locomotor podemos encontrar patrones de comportamiento tanto congénitos como adquiridos. Estos patrones deberían cor¡elacionarse con los del aparato locomotor dando un tipo determinado [151].

Movilidad y estabilidad El aparato locomotor está formado por músculos y huesos. Debe cumplir dos funciones en sí contradictorias: por un lado debe procurar mantener la estabilidad y por otro lado debe permitir los movimientos. El cerebelo y los órganos del equilibrio permiten la ejecución de estas dos funciones. Ambos ¡eciben la información de los receptores, localizados principalmente en Ias estructuras miofasciales. Los músculos son órganos ejecutores para ambas funciones. La existencia de un tono básico adecuado, de una capacidad de reacción rápida y de una buena coordinación de las tensiones musculares permite realizar moümientos armónicos y aiustes adaptados y sutiles para garantizar el equilibrio de Ia forma más económica posible. Inteligente como Ia naturaleza (o como el Creador), también ha solucionado este problema de una forma simple. La fuerza centrífuga (la fuerza expansiva de los órganos) es controlada por una fuerza de implosión

(la tensión inherente del músculo) de los músculos. La

los músculos, no solamente a la musculatura de la

extraordinaria sensibilidad de los músculos permite, con Ia a¡rda de una coordinación precisa a cargo del sistema nerüoso, una estabilización óptima y por lo

respiración; los órganos de Ia digestión son moülizados en base a un patrón determinado, y el sistema circulatorio es ayrrdado por los mtlsculos. Este procedimiento tiene lugar siempre siguiendo un proceso determinado: durante la inspiración la totalidad del aparato locomotor, incluida la cabeza, sigue un patrón motor determinado, que Sutherland denominaba de'flexión-rotación externa-abducción". La espiración sigue el patrón inverso: "exten-

tanto económica del aparato locomotor. Para llevar a cabo moümientos armónicos, los músculos necesitan un punto de frjación estable, un órgano central que coordine Ia actiüdad (el sistema nerüoso) y estructuras que garanticen el aporte sangulneo y la inervación (metabolismo). La regulación de estas actividades es responsabilidad del sistema nervioso. Este activa a los agonistas y a los sinergistas e inhibe a los antagonistas en la iusta medida necesaria para realizar movimientos armónicos. La mayor parte de los moümientos son realizados de forma ínconsciente. Para hacerlos se implica una serie de reflejos espinales. Esto es necesario para que el hombre actúe con preüsión. El cerebro necesita libertad para

elegir

La médula espinal asume el papel de central de conmutación para la realización de cualquier actiüdad física. Los er¡ores funcionales pueden tener consecuencias desastrosas. Todas las aferencias provenientes del aparato locomotor llegan a la médula espinal, todas las eferencias que van hacia los músculos salen de aquí. Es aquí donde se desarrollan los patrones de moümiento y de sostén. En los años 1950, Sherrington describió una serie de actMdades refleias que explican este patrón [en 21 y en 160]. Los músculos mismos están proüstos de

s L-

t-

diferentes fibras musculares con diferentes características. Mientras que las fibras blarcas (fast-twitch) son adecuadas para efectuar contracciones rápidas, las fibras rojas (slow-twitch) permiten efectuar contracciones de más larga duración. Ambas presentan diferentes tendencias patológicas. Las fibras blancas tienden a presentar debi.lidad y atrofia, y las rojas tienden a sufrir contracturas y acortamientos. Estas características deben ser tenidas en cuenta en el momento del tratamiento 140,41,86,871.

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lo, na ite los rás

rr), ma Ios

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sión-rotación interna-aduccióni Durante la marcha ocurre algo similar: la marcha también es un patrón de movimiento armónico que abarca desde la punta del dedo gordo hasta la raíz de la nariz y que sigue siempre la misma forma y el mismo patrón repetitivo. Puesto que el comportamiento global sigue unos patrones determinados, éstos también son reproducidos en los estados patológicos. El desarrollo embrionario del hombre es la mejor muestra de un comportamiento global: la fecundación de un ónrlo por un espermatozoide produce la división del ón¡lo en dos células que poseen el mismo código genético. Este proceso de diüsión continúa hasta que las células finalmente se agruPan en complejos celulares para formar órganos, músculos, huesos, sistema nervioso, etc. Este origen conjunto de todas las células del organismo nos permite concluir que todas las células ¡eaccionan también coniuntamente en una situación determinada. Y en esta reacción el sistema nervioso parece tener de nuevo una función especial como cent¡o de coordinación y de control. Sutherland explica la globalidad del ser humano a partir del sistema de membranas y la fluctuación

del líquido cefalorraquídeo [101, 102, 142, 143). Cuando habla de membranas de tensión recíproca quiere decir que la tracción en un punto de inserción del sistema membranoso influencia todas las demás inserciones. Las membranas de tensión recí-

proca están formadas por la duramadre craneal y espinal.

Sutherland describe los siguientes Puntos de inserción para el sistema dural:

El organismo como una un¡dad En el inicio de esta introducción ya hemos destacado que el organismo siempre reacciona de forma global. No es nuestra intención reproducir aquí la totalidad de las bases del pensamiento osteopático, sino sólo las ideas necesarias para la comprensión de los capítuJos que siguen. Nuestro organismo se comporta siemPre como una unidad, tanto en sus posibles estados fisiológicos como en los estados patológicos. El conjunto d,el cuerpo está implicado en todos los procesos fisiológicos. La respiración, por ejemplo, implica a todos

Crista galli en la parte anterior

Apófisis clinoides Porción petrosa izquierda y derecha Parte posterior del inión Agujero magno

C2 Sac¡o

Las consecuencias prácticas de este fenómeno son que la modificación de la posición del sacro, por ejemplo, modifica automáticamente la posición del complejo OAA y la de los huesos del cráneo.

El sistema dural está lleno de masa nerviosa y de líquido (LCR), y a través de las vainas tendinosas continúa hacia el intersticio, que a su vez también se encuentra en un espacio relleno de líquido. En otras palabras: las modificaciones del sistema dural ejercen presión sobre el líquido del tubo dural. Esta modifi-

cación de Ia presión es distribuida por el conjunto del líquido intersticial y con ello por todo el cuerpo.

El

mecanismo de

la

respiración primaria

(MRP), según Sutherland formado por una fase

de

flexión y de extensión, provoca una modificación de la presión en el conjunto del sistema dural y en el tejido intercelular a un ¡itmo determinado y en una dirección y amplitud propias de cada tejido. Las direcciones de movimiento se corresponden con las de la respiración torácica, de modo que la flexión craneal se corresponde con la inspiración y Ia extensión craneal lo hace con la espiración. Otra prueba de la globalidad es la que nos brinda la anatomía de las fascias. Embriológicamente, el conjunto del tejido conectivo provenía del mesodermo. Los diferentes planos son de hecho una única tunica que divide todo el organismo, que enwelve órganos y músculos y que forma la piel del cuerpo. Las tres capas de fascia del cuerpo están unidas entre sí. Esta continuidad tiene como consecuencia que las modificaciones en un punto, la tensión o Ia tracción, se manifestar¡ín a través de todo el tejido. Esta característica recíproca de las fascias es lo que las hace tan extraordinariamente importantes para la estática, para el moyimiento y para la respuesta física al estrés mecánico [111]. La continuidad de las fascias, la continuidad de

los líquidos y el origen coniunto son signos de unidad m¡ás cuando todas las células poseen el mismo

ADN. El conjunto del cuerpo reaccionará siempre como una unidad tanto a nivel fisiológico como patológico. Una disfunción orgánica influirá en los músculos y en las articulaciones relacionadas con ellos. La continuidad del tejido miofascial modifica las relaciones de compresión y de tra cción en el cofljunto del organisrno y a través del sistema du¡al en el cráneo. La estática se adapta siguiendo un patrón determinado, exactamente igual que el cráneo o los órganos. El cuerpo pretende mantener intactas las funciones del conjunto del organismo el miiximo tiempo posible.

La forma más clara de explicar esta dependencia es de la mano del ejemplo de una articulación: para que no aumente la rigidez de una articulación, ésta debe mantenerse móüI. Si una articulación no puede moverse, lamembrana sinovial produce menos líquido, el déficit de compresión y descompresión del cartílago reduce su irrigación, y la cápsula articular y el cartílago se hacen más quebradizos. El resultado será una reducción de la movilidad articular que puede llegar hasta Ia artrosis o hasta una anquilosis. La artrosis es el resultado de un mal funcionamiento articular provocado por la razón que sea. Esta adaptación de la estructura a la función se ve de forma especialmente clara en el aparato locomotor. Las alteraciones funcionales de los músculos provocan modificaciones estructurales. Este proceso aparece de forma sorprendentemente rápida 12, 461, pero por suerte es en parte reversible. Transcurridos 30 días, los trastornos funcionales provocan modificaciones estructurales [41, 82]. A1 mismo tiempo, la estructura está al serücio de la función. Por ejemplo, determinadas modificaciones articulares modifican Ia marcha y alte¡an el funcionamiento normal de otras estructuras. Todos los osteópatas que se ocupan en el ámbito de la pediatría son muy conscientes de lo importante que es la estructura para la función. Still ya escribió sobre la irnportancia del tratamiento osteopático en el recién

nacido [140]. Sutherland 1142, 1431, Magoun [101, 1021, Fryman [57] y Arbuckle [4] describen más detalles sobre este tema.

Las modificaciones estructurales de la base del cráneo en el recién nacido provocadas por complicaciones perinatales son el punto de partida de alte¡aciones funcionales de los nervios craneales (X, XI, XII) y de la aparición de alteraciones estáticas de la columna verteb¡al (escoliosis, cifolordosis). Magoun explica este fenómeno a través de las uniones craneo. sacras y de la afectación del crecimiento provocada por las tensiones membranosas [101], una teoría que

Korr [79]. Obseryación: Still había afirmado exactamente lo mismo 50 años antes, cuando preconizaba que las alteraciones de la circulación son el inicio de la enfermedad [140]. Cuando hablaba de circulación se refería tanto a la bomba venosa y linfática como a la circulación arterial y a la circulación de los impulsos será confirmada por

nerviosos. Las modificaciones estructurales tienen

!nterrelación entre la estructura y Ia función Todos los osteópatas conocen bien la interrelación entre la estructura y Ia función. Del mismo modo que la estructura condiciona la función,la estructura depende también de la función.

I

que ver con las leyes mecánicas. Serán importantes: La fuerza de la gravedad Otras fuerzas externas La formay el estado de las superficies articulares Las tensiones musculares existentes [107]

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Biomecánica de la columna vertebral y del aparato locomotor

de adaptación, son el elemento más importante. Las escoliosis ylas cifolordosis no solamente afectan a la columna vertebral; la cabeza, el tórax y las ex-

Nadie ha analizado de forma tan detallada la biomecánica de la columna vertebral como Littlejohn Í53,96,95,97,98, 1261y Fryette [56, entre otros aspectos]. Mientras que Littlejohn considera la columna verteb¡al de forma global e intenta dar una explicación mecánica para las disfunciones que aparecen con regularidad, Fryette describe el comportamiento de cada vérteb¡a durante los movimientos y en el caso de existir determinadas disfunciones. Littlejohn proporciona explicaciones mecánicas para el comportamiento de la columna vertebral (globalidad). El comportamiento de la columna vertebral y del aparato locomotor en general lo dirigen leyes mecánicas. La columna vertebral, formada por arcos anteroposteriores, y las articulaciones, cuyos moümientos üenen dictados por los ligamentos, los múscu.los ylas superficies articulares, se comportan ante la carga (tracción o compresión) siguiendo su propio patrón de movimiento, lo que tendrá como consecuencia la respectiva adaptación del resto del aparato locomotor.

tremidades se verán afectados exactamente igual. El conjunto de.l cuerpo se ve implicado en este proceso [101]. La continuidad miofascial y el sistema hid¡áulico formado por el LCR y el líquido intersticial son garantes de un comportamiento global. La estructura se adapta a la función de forma global Para garanti

La columna vertebral está formada por dos arcos de concavidad anterior (CT y sacro) y dos arcos de concavidad posterior (CC y CL). Las cifolordosis se han desarrollado en el transcurso del c¡ecimiento bajo la influencia de las fuerzas actuantes sobre el organismo. No debemos olvidar la influencia tanto de los factores congénitos como de los adquiridos, nada despreciable [25,86, 141]. Los traumatismos perinatales [4, 57, 1O2,142,143] ylos traumatismos ocurridos durante la infancia (caída sobre los ghiteos) pueden influi¡ €n este proceso y causar tanto escoliosis como aumento de las cifolordosis. Las escoliosis se desa¡rollan normalmente en forma de curvatu¡as en S [4, 82, 145]. Es como si la totalidad de la columna vertebral rea.lizara una rotación alrededor de un eje vertical en un plano horizontal. La horizontalidad de la base del sacro desempeñará aquí un papel decisivo. Una inclinación de 1- 1,5 mm en el plano frontal tiene una influencia escoliotizante sobre la columna verteb¡al. La ext¡emada sensibilidad de }os husos musculares es responsable de que esto sea así [82, 155]. Parece que en la primera fase de oblicuidad de la base del sacro la columna se adapta adoptando una forma escoliótica global en C. Por razones de estática, los músculos se activa¡án para transformar esta forma en S lo más rápidamente posible. El modelo de la mecánica de la columna vertebral de Litdejohn da para ello una explicación mecánica [36, 96,97]. Además de las características mecánicas de las articulaciones, los músculos, como órgano eiecutor de los procesos

zar la homeostasis.

lmportancia de la homeostasis La homeostasis es el mantenimiento de un medio inte¡no relativamente constante o de un equilibrio en el organismo con la ayuda de circuitos reguladores entre el hipotiílamo, el sistema hormonal y el sistema

nerüoso [115]. Su objetivo es la optimización de todas las funciones corporales para mantener la salud. No se trata de un estado estático, sino de un proceso de cambio permanent€ entre los procedimientos de adaptación a

los cambios internos y a las condiciones exte¡nas. Los procesos mecánicos, electrofisiológicos y químicos regulan las funciones corporales. Los gradientes de presión, las polaridades, las diferencias de tempe-

ratura y los gradientes de concentración garantizan el funcionamiento metabólico. El líquido ext¡acelular es el medio en el que tienen lugar todos estos procesos, y el tejido conectivo proporciona el marco para ello. El tejido conectivo desempeña un papel principal en la homeostasis. Cada célula participa en la homeostasis y se aprovecha simult¡íneamente de ella II11]. Esta reciprocidad Permite regular automáticamente todas las funciones corporales. Cuando se produce una disfunción, el líquido extracelula¡ reacciona a ello para corregir el problema. Si esto no es posible, cada vez se ven afectados más sistemas que no estarán en condiciones de contribui¡ a la homeostasis. Este es el inicio de la enfermedad. Las modificaciones del teiido miofascial son el primer signo de la existencia de trastornos funcionales, puesto que el proceso de enfermar tiene lugar aquí. Los refleios viscerosomáticos provocan Ia modificación de las estructuras miofasciales, especialmente de los músculos paravertebrales, incluso ante la existencia del más mínimo trastorno orgánico [111]. Esto se ha demostrado científicamente I I l2]. Estos reflejos neuromusculoesqueléticos están basados en el desarrollo embriológico. Para la terapéutica es importante que las fuerzas de autocuración del cuerpo sean capaces de restablecer la homeostasis.

Los refleios somatoyiscerales, documentados por Sato [en i12,82], pueden ser utilizados terapéuticamente para actuar sobre las disfunciones orgánicas. Por otro lado, estos reflejos destacan la magnitud de los desequilibrios musculares de las alteraciones estáticas. La hipertonía de los músculos paravertebrales no es sólo un signo de Ia facilitación segmentaria, sino

que también puede actuar como origen, causando trastornos o alteraciones visce¡ales. Además de las lesiones producidas por accidentes (accidentes deportivos o laborales...) y la realización de actividades fi-

sicas asimétricas,

la diferencia de longitud de las

piernas es la razón más frecuente de la existencia de hipertonía paravertebral.

central de conmutación La "máquinaütal más importante" [79] es activada por los músculos. Los músculos son el órgano del aparato locomotor y el sistema nervioso es el centro de control. Para ejecutar movimientos armónicos, los músculos deben trabajar conjuntamente. Esto lo consiguen trabaiando en cadenas, de forma que una unidad motora (ver pág. 102) proporcione

sustento a otra.

Ejemplo:Para que el bíceps braquial pueda flexionar el codo, algo debe eütar que el hombro sea traccionado anteriormente. Esta tarea será ejecutada por los extensores del homb¡o y por los estabilizado¡es de la escápula. De esta forma se c¡ean cadenas en forma de lazos,

los denominados lemniscos. Puesto que Ia mayoría de músculos presentan una disposición diagonal o están dispuestos en forma de abanico, estos lemniscos existen tanto en el plano sagital como en el plano frontal. El reclutamiento de músculos para la ejecución las secuencias motoras es una tarea del sistema de nervioso. Los refleios innatos facilitan este trabajo al organismo. Los receptores localizados en los músculos, en los tendones, en las fascias yen el sistema articular informan sobre los movimientos y permiten, conjuntamente con los centros de la motricidad, ¡eaa

Diferentes modelos de cadenas musculares funcionales Cada vez hay más modelos de cadenas miofasciales (ver capítulo 8). Tanto los terapeutas de Rolfing

l-.

Fleúón-abducción-rotación exte¡na Extensión-aducción-rotación interna Sutherland no describió cadenas musculares, pero sí el comportamiento de los segmentos en ambos patrones. Lo interesante en su modelo es que se corresponde con los movimientos de la respiración y de la

El sistema nefvioso como

lizar movimientos de coordinación frna y adaptarse las modificaciones del equilibrio.

como los fisioterapeutas o los osteópatas han descrito cadenas muscula¡es. EI hecho de que estas cadenas no coincidan proviene del hecho de que, además de diferentes opiniones, también existen diferentes puntos de vista terapéuticos. El terapeuta de Rolfing no atribuye la mráxima importancia de su tratamiento a los mismos puntos que el osteópata o el fisioterapeuta. El modelo que presentamos en el capítulo 8 está basado en la teoria de Sutherland que preconi¿a que existen dos patrones motores:

marcha. Puesto que partimos de un principio de globalidad en la fisiología y en la patología, estamos convencidos de que los patrones craneales tienen continuidad en el aparato locomotor y en el iímbito üsceral y üceversa, Los factores anteriormente descritos (líquidos, membranas, continuidad del tejido conectivo) son la garantía de que esto sea así. Las leyes físicas y mecánicas son también responsables de que las articulaciones del conjunto del aparato locomotor (incluidas las suturas c¡aneales) procuren que este patrón abarque el conjunto del sistema musculoesquelético. Esto es así independientemente de si el desencadenante de un patrón es una vértebra, el ilion, un órgano o un hueso del cráneo. Para que el cuerpo funcione de la fo¡ma más óptima y sin dolor, todo el organismo se adapta a los ele-

mentos disfuncionales patógenos. Esto provoca la disminución de las tensiones, armoniza las relaciones de presión y mantiene la ci¡culación. Esto es necesario para que las fuerzas de autocu-

ración del organismo puedan ejecutar su trabajo.

Se-

gún la teoría de Ia osteopatía craneosacra, de esta forma se mantiene el mecanismo de la respiración primaria, que permitirá que el "breath of lfe" o

"aliento vital" alcance las células.

En este

libro

En la primera parte del libro presentaremos brevemente al inicio algunos modelos de cadenas miofasciales (capítulo 2) antes de presentar las bases fisiológicas del comportamiento del aparato locomotor (capítulo 3). En el capítulo siguiente (capítulo 4) presentamos

el concepto craneal de Sutherland, limitándonos al

aspecto biomecánico. Describimos los moümientos fisiológicos de la sincondrosis esfenobasilar y las consecuencias que esto tiene para la colurnna vertebral y para el aparato locomotor. La posición del occipital sobre el atlas determinará la posición del sacro. Esto también condicionará la

posición de la columna verteb¡al, de las extremidades y del tórax. El capítulo 5 se ocupa de la mecánica de la columna vertebral, en base a la üsión de Litdejohn. El modelo de pensamiento de Littlejohn es un modelo funcional proveniente de su experiencia. Explica el comportamiento de cada uno de los segmentos de la columna vertebral entre sí. El modelo S1^T (Specifc Adjusting Technique) [51,52, 531, desarrollado por Bradbury y ampliado por Dummer, es una transformación lógi ca, práctica y muy válida del modelo de Littleiohn. En el próximo capítulo (capítulo 6) presentamos algunos descubrimientos interesantes y las ideas de Janda, que tienen una relevancia básicamente práctica.

El capítulo 7 se ocupa esencialmente de una forma )-

de diagnóstico simple y racional, los patrones de Zink Se trata de la exploración de los patrones de tor-

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sión miofasciales en las zonas de transición o cha¡nelas de la columna vertebral. Utilizamos este modelo para determinar cuiíl es la región dominante (ver pa¡te práctica). En esta misma parte presentamos la comparación entre los modelos de Littlejohn, de Zink y los fenómenos neurofisiológicos y anatómicos. En este caso es visible que los modelos de Zink y de Littlejohn pueden ser proyectados uno en el otro y que existen fenómenos neurofisiológicos que nos ayudan a comprender estos fenómenos. Esto d€staca las inter¡elaciones funcionales y estructurales, Finalmente, en el capítulo 8 presentamos un modelo de cadenas musculares basado en los dos patrones de Sutherland. Describimos el comportamiento de las diferentes unidades motoras del cuerpo y la formación de cifolordosis y de escoliosis con los músculos implicados. Este modelo se diferencia de los demás en algunos puntos esenciales. Opinamos que el conjunto de unidades motoras se comporta siguiendo el principio de la rueda dentada, de forma similar a los huesos del cráneo en el

modelo craneosacro de Sutherland. En este modelo se producen moümientos de sentidos opuestos entre dos unidades motoras consecutivas. Eso explica las cifolordosis y las escoliosis, así como las rotaciones contrarias entre las unidades (ver la posición del pie, de la rodilla y de la cadera en piernas en valgo o en varo). Para nosotros serán flexores los músculos de las concaüdades y extensores los músculos de las convexidades del aparato locomotor La dominancia de la cadena flexora provoca automáticamente un aumento de las curvaturas yla dominancia de la cadena extensora provoca una extensión del esqueleto. Puesto que embriológicamente el organismo está formado por dos mitades, existe una cadena flexora y una cadena extensora para cada mitad. La coordinación entre los dos lados corre a cargo delsistema nerüoso. En esta parte del libro describimos las cadenas mus-

culares y explicamos la formación de los trastornos estáticos. En este punto queremos destacar que nuestro modelo no es el único válido y solamente es un intento para explicar fenómenos observados en la práctica cotidiana. Las profundas investigaciones llevadas a cabo en la bibliografía especializada y la asistencia a cursos y seminarios nos han proporcionado respuestas a muchas preguntas y nos han brindado la ocasión de escribir un trabajo sobre este tema tan interesante. La segunda parte del libro se ocupa de la práctica; aquí presentamos un modelo de diagnóstico y algunos métodos de tratamiento. Para la exploración nos basamos en los "patrones de Zink" (ver capítulo 7) y en simples pruebas de tracción que nos permiten en-

contrar muy rápidamente la estructura dominante. En este apartado nos limitamos a la presentación de tratamientos de las estructuras miofasciales. Es eüdente que las alte¡aciones orgánicas y las disfunciones craneales se aborda¡án con los métodos de tratamiento adecuados. En esta parte presentamos el diagnóstico y el tratamiento de los puntos gatillo. Es una forma de terapia que proporciona una sedación del dolor en muy poco tiempo ante la existencia de dolencias agudas o crónicas al tiempo que normaliza las modifcaciones estructurales en las unidades miofasciales.

Herman Kabat 1950: facilitación neuromuscular propioceptiva El fundador del concepto FNP (o PNF en inglés) Dr Herman Kabat en los años 40 del siglo pasado. Desarrolló este método para el tratamiento de pacientes afectados de poliomielitis y recibió el apoyo de Margaret Knott y Do¡othy Voss, quienes publicaron el primer libro sobre FNP en el año 1956. A partir de entonces este método continuó siendo desarrollado y aplicado con éxito en pacientes con otro tipo de cuadro sintomático. El concepto FNP está basado en los conocimientos de neuroñsiología de Sir Charles Sherrington [2],

Elevación posterior Descenso posterior

r

Flexión-abducción-rotación externa Extensión-aducción-rotación interna Fleión- aducción-rotación externa Extensión-abducción-rotación interna

fue el

1601.

Inervación o inhibición recíproca (reciprocal in-

r

I

recha y viceversa

Flexión-flexión lateral izquierda-rotación izquierda y üceversa

Extensión-flexión lateral de¡echa-rotación derecha yviceversa

tion) Irradiación (excitabilidad)

Kabat desarrolló una técnica de tratamiento en la que los músculos debilitados son integrados en una cadena muscular. Mediante la aplicación de estímulos dirigidos se activa la cadena muscular (mediante la aplicación de estímulos visuales, auditivos y táctiles). Para hacerlo se gestionan de forma óptima las características de los nerüos y de los músculos descritas por Sh€rrington con el objetivo de integrar el músculo debilitado (del grupo muscular) de forma

óptima en el patrón motor. estimula la capacidad propioceptiva del aparato locomotor para fortalecer los músculos debilitados y para coordinar las secuencias motoras. El objeiivo consiste en proporcionar irpurs positivos al sistema nervioso central pata facilitar patrones motores normales a través de los ci¡cuitos reguladores centrales. Por esto se aplica el mismo patrón motor de forma continuada.

Nuca Flexión hacia la izquierda-extensión hacia la de-

y ation

Relajación posisométrica (after discharge)

Para la extremidad inferior Flexión-abducción-rotación interna Extensión-aducción-rotación externa Flexión-aducción-rotación externa Extensión-abducción-rotación interna

or inhibition ) Sumación espacial ,local (spatial summotion) Ampliación de la respuesta d,el estírnulo (temporal summation) Sumación sucesiva temporal (successit'e inducner

Para la extremidad superior

I

Tronco Flexión de tronco-flexión lateral-rotación izquierda (o derecha) Extensión del tronco-flexión lateral-rotación derecha (o izquierda)

Para los patrones de las extremidades, las direcciones de movimiento mencionadas se refreren a las

articulaciones más próximas al tronco, el hombro y la cade¡a. Dos patrones motores antagonistas constituyen una diagonal.

Se

Patrones motores Se

estimulan los siguientes patrones motores:

Modalidades de aplicación La posición de partida del paciente puede variar (decúbito supino, prono, lateral, sedestación, bipedestación). El segmento que debe ser tratado se coloca en posición de estiramiento preüo, de forma que todos los músculos implicados en este patrón motor (agonistas y sinergistas) sean estirados. Tanto el estiramiento previo como la eiecución del movimiento deben ser completamente indolo¡os. Se deben corregir las posibles desviaciones del

Para la escápula y Ia pelvis

moümiento.

Elevación anterior

rección deseada y estimula la dirección del moümiento mediante el contacto táctil y la resistencia.

Descenso anterior

El terapeuta pide al paciente que se mueva en la di-

En la posición final del moümiento, los agonistas y los sinergistas del patrón motor están acortados de forma óptima y sus antagonistas están estirados.

El moümiento empieza normalrnente en las articulaciones distales del segmento y continúa hacia

proximal. Se

pone una atención especial en los componen-

tes de rotación, puesto que éstos son muy

impor-

tantes para el patrón.

Las a¡ticulaciones intermedias (codo o rodilla) pueden quedarse o ser llevadas a la extensión o a la flexión según las necesidades que surjan durante el moümiento. Las articulaciones proximales (hombro o cadera) y las articulaciones distales realizan en cambio los mismos moümientos. Los patrones pueden combinarse. Se tend¡án en cuenta los diferentes principios de

Sherrington.

Constataciones 1.

2.

Kabat da mucho valor a los movimientos de las cadenas musculares y no a los componentes motores de cada músculo por separado.

Del mismo modo que Sherrington considera el sistema nerüoso como una unidad, Kabat considera los músculos como una unidad.

3. Kabat describe diferentes patrones para la extremidad superior y para la extremidad inferior.

En los patrones de la enremidad superior se asocian la flexión y la rotación externa y la extensión y la rotación interna.

En los patrones para las extremidades inferiores se asocian la abducción y la rotación interna y la aducción y la rotación externa.

Godelieve Struyf-Denys Godelieve Struyf-Denys, una fisioterapeuta belga formada en osteopatía (ESO-London), fue la primera que habló de cadenas muscula¡es propiamente

lr4l l. Conocía el principio del FNP de Kabat y la terapia para la columna vertebral de Méziéres. Su trabajo también estaba muy influenciado por Piret y por Béziers, para quienes el movimiento depende de la fo¡ma de las superficies articulares y de la disposición de los músculos, especialmente de los músculos plu-

riarticulares.

mento (ver Piret y M .M. Béziers: La coordination mofrice, Masson 1971). En otras palabras: Ia forma del cuerpo viene determinada por los patrones motores, que reflejan a su vez el estado de ánimo de lapersona. Es aquí donde aparece el componente psiquico, tan importante para la Sra. Struyf-Denys. El método Méziéres es una reestructuración del aparato locomotor. Se consideran causas de las deformaciones los trastornos de coordinación del sistema mioesquelético. Según Méziéres, la psique no tiene ningún tipo de influencia. Lo original de este método fue en su tiempo (años 1960) la ruptura con el tratamiento tradicional de la columna vertebral, en el que se pretendía enderezar la columna fortaleciendo los músculos de la espalda. Para Méziéres, las cifosis, las lordosis y las escoliosis no son consecuencia de una insuficiencia musculat sino de la existencia de tensiones en la cadena muscular dorsal. La hipertonía de la cadena muscula¡ dorsal es también la causa de una debilidad de los músculos abdominales y de Ia aparición de trastornos de la coordinación. El tratamiento debe consistir, por tanto, únicamente en una destonificación de la cadena muscular posterior, desde la cabeza hasta los pies.

Struf-Denys recogió de Kabat el principio de las cadenas musculares, y de Méziéres el principio del estiramiento como tratamiento. Piret y Béziers contribuyeron al conjunto con Ia nota psíquica. Y de todo ello se originó el primer modelo de cadenas musculares global. Struf-Denys describe diez cadenas muscula¡es, cinco en cada hemicuerpo. Normalmente, estas cadenas funcionan de fo¡ma coordinada para eiecutar movimientos en forma de espiral. En estos movimientos, en la mayoría de los casos domina una de las cadenas miofasciales.

La cadena dominante proporciona al cuerpo su forma y una gestualidad especial a cada persona. Para Strul.f-Denys es sin duda imposible neutralizar completamente la cadena dominante. Esto sería como intentar modificar completamente el tipo de una Persona.

En cualquier caso, Io que sí podemos intentar es restablece¡ el equilibrio cuando existe una cadena

muy dominante que provoca un desequilibrio, de forma que nos permita realizar movimientos coordinados y que evitemos las deformaciones. Existen tres causas que pueden originar desequilib¡ios muscula¡es. Para Struyf-Denys son las si-

guientes: La causa principal es la psique: Ia postura,los ges-

Estos dos factores, según Piret y Béziers, dan lu-

tos y la morfología de una persona son en gran

gar a movimientos espirales. Esto causa tensiones que proporcionan la forma y la estructura del seg-

parte el reflejo del estado psíquico que esta persona vive.

La segunda causa es el estilo de vida: los hábitos

de trabajo, el deporte y también el déficit de movimiento provocan cargas incorrectas de los músculos y tensiones musculares desequilibradas.

El tercer factor influye en las estructuras miofasciales a través del circuito regulador central.

t

Cadena anteromediana Porción primaria:

Musculatura ventral del tronco Músculos del suelo pélüco

El estrés, la rabia, las preocupaciones, la pena y otros facto¡es emocionales son capaces de modificar

M. recto del abdomen Porción inferior y media del m. pectoral mayor M. transverso del tórax Músculos intercostales (porción medial) M. subclavio

de forma pasajera o permanente el tono de determinadas cadenas musculares.

M. escaleno anterior

Organización de las cinco cadenas musculares Las cinco cadenas musculares de cada hemicuerpo están compuestas por los elementos siguientes:

Porción esternal del m. esternocleidomastoideo

Musculatura hioidea

Porción secundaria: Extremidad inferior

T¡es cadenas musculares fundamentales o ¡¡erti-

M. piramidal del abdomen

cales que abarcan el tronco y la cabeza.

Músculos aductores M. grácil (recto interno) Porción medial del m. gastrocnemio M. aductor largo del dedo gordo

Dos cadenas muscula¡es complementarias u horizontales, que comprenden las extremidades superiores e inferiores. Son cadenas relacionales que comunican al hombre con su entorno. Estas cinco cadenas musculares se corresponden

con cinco constituciones psíquicas, que se diüden a su vez en tres constituciones fundamentales y dos constituciones complementarias. Es interesante saber que Struf-Denys relaciona cada una de las cadenas v€rticales fundamentales con una región del cráneo. La forma (abombamiento, aplanamiento...) de cada una de estas regiones del cráneo nos proporcionará indicaciones sobre la dominancia de una determinada predisposición o tendencia psíquica. Las cadenas verticales presentan prolongaciones musculares en las extremidades, del

mismo modo que las cadenas muscu.lares horizontales están unidas con el eje esquelético y por lo tanto con las cadenas verticales a través de los músculos del tronco. A continuación mencionaremos solamente los componentes musculares de las cinco cadenas musculares. Para obtene¡ más info¡mación, el lector puede leer la obra

original [40].

Extremidad superior

"

Porción anterior del m. deltoides M. braquial M. supinador Abductores del pulgar

Cadena posteromediana Porción primaria:

'

Músculos e¡ectores del tronco Extensor largo del cuello

Porción secundaria: Extremidad inferior M. semimembranoso M. semitendinoso M. sóleo Flexores de los dedos del pie

Extremidad superior

. , n

Las cadenas musculares fundamentales o verticales

M. dorsal ancho Porción ascendente del m. trapecio

M. infraespinoso M. redondo menor Porción posterior del m. deltoides Porción larga del m. tríceps braquial Flexo¡es de los dedos

Pronadores

figut a 2.1 Cadena anteromed iana segú n Struyf- Denys

Cadena posteroanterior-anteroposterior (PA-AP)

Figur a 2.2 Cadena posteromed iana segú n Struf- Denys

Porción medial del m. tríceps braquial Ertensores de los dedos

Porción primaria: Músculos paravertebrales autóctonos o profundos Músculos de la respiración Mm. esplenios de la cabezay del cuello

Cadenas musculares horizontales o complementar¡as

Mm. escalenos

Cadena posterolateral (PL)

M. psoasilíacos Porción secundaria: Extremidad inferior M. vasto medial

M. recto femoral Extensores de los dedos del pie

Extremidad inferior

M. glúteo medio M. bíceps femoral M. vasto externo Mm. peroneos M. gastrocnemio lateral M. plantar Porción lateral del m. abductor

Extremidad superior M. pectoral menor M. coracobraquial Porción corta del m. bíceps braquial

Extremidad superior Porción horizontal y descendente del m. trapecio

M. supraespinoso

Figura 2.3 a, b Cadena poste

roanterior-anteroposterior

según Struyf-Denys

Porción media del m. deltoides Porción lateral del m. tríceps braquial M. ancóneo M. extensor cubital del carpo M. flexor cubital del carpo M. abductor del meñique

Extremidad superior Porción clavicular de los mm. esternocleidomastoideo, pectoral menor y deltoides M. redondo mayor

M. dorsal ancho M. subescapular

Cadena anterolateral (At)

Porción larga del m. bíceps braquial Porción superficial del m. supinador

Ertremidad inferior

M. braquiorradial

M. glúteo medio M. tensor de la fascia lata M. tibial anterior M. tibial posterior Mm. interóseos plantares Mm. lumbricales

Mm. extensores radiales corto y largo del carpo M. palmarlargo Musculatura tenar Mm. lumbricales e interóseos palmares M. flexor radial del carpo

figw a 2.4

Cadena posterolateral segú n Struyf-Denys

denominadas estaciones de relevo (las estaciones) de modo que adquieren una importancia especial. Los meridianos miofasciales permiten efectuar un análisis global de la estática corporal y el terapeu-

"Anatomy Trains Meridianos m iofasciales

ta puede tratar de forma dirigida los meridianos

Tom Myers, terapeuta registrado de la técnica de Rolf y docente en el Instituto Rolf, describe en su libro Anatomy Tiains II08l una serie de cadenas miofasciales en un lenguaje propio de esta técnica. Para la representación de las cadenas utiliza metiiforas como üas, rafles, trenes exprés, etc. Mediante la utilización de estas metáforas, las complejas cadenas presentadas adquieren una forma plástica

Figura 2.5 Cadena anterolateral según Struyf-Denys

yüsible.

Los acoplamientos miofasciales son representados de forma simple y comprensible; dominan la globalidad y la continuidad miofascial. Los tractos fas-

ciales tienen continuidad por todo el cuerpo, y las líneas de tracción (o meridianos miofasciales) se extienden siguiendo la misma dirección. Las inserciones óseas de los músculos o de las fascias forman las

acortados. Myers describe siete meridianos miofasciales, que representaremos aquí de forma muy limitada.

Cadenas miofasciales según T. Myers

r

Línea dorsal superficial Fascia plantar

M. tríceps sural Mm. isquiotibiales Ligamento sacrotuberoso M. erector de la columna

Mm. suboccipitales Galea aponeurótica

Línea dorsal superfici¿l (LDS)

Figura 2.6 Cadenas miofasciales según Myers. Línea dorsal superficial

I

Línea frontal superficial Músculos del compartimento anterior Ligamento infrarrotuliano y cuádriceps M. recto del abdomen M. esternal y m. pectoral mayor M. esternocleidomastoideo (ECM)

de

Esta línea rodea el tórax e induce una torsión de la caja torácica.

I

Líneas de los brazos

Existen cuatro líneas de los brazos, una para cada Iado del brazo, desde el tórax o el occipucio hasta los dedos:

Líneas Iaterales ¡ar tu-

Planta del pie y mm. peroneos Tracto iliotibial, m. tensor de la fascia lata y m. glúteo mayor Mm. oblicuos y m. cuadrado lumbar Músculos intercostales M. esplenio y m. esternocleidomastoideo

ros

lue

Línea Línea Línea Línea

r

profunda frontal del brazo superficial frontal del brazo profunda posterior del brazo superficial posterior del brazo

Líneas funcionales Las líneas funcionales son prolongaciones diago-

's

I

Línea espiral M. esplenio de la cabeza M. romboides y m. serrato anterior del otro lado Mm. oblicuos M. tensor de la fascia lata y tracto iliotibial M. tibial anterior M. peroneo largo M. biceps femoral Lig. sacrotuberoso M. e¡ecto¡ de la columna hasta su punto de origen

nales de las líneas del brazo hacia la pelvis del lado contrario. Unen los dos hemicuerpos. Línea dorsal funcional Línea frontal funcional

r

Línea profunda frontal Planta del pie Músculos del compartimento dorsal Aductores de la cadera

Línea frontal 5upeficial (LFS)

Línea lateral

Figura 2.7 a-e Cadenas miofasciales según Myers. (a) Línea frontal superficial. (b) Línea lateral. (c, d, e) Líneas espirales

figura 2.8 a, b Cadenas miofasciales según Myers. (a) Líneas donales del brazo. (b) Líneas frontales del brazo

M. psoasilíacos Ligamento longitudinal anterior Diafragma Mediastino y pericardio Pleura

Mm. escalenos Mm. hioideos Músculos de la masticación Aunque estas cadenas sean muy teóricas y no siem-

pre comPrensibles, muchas veces nos Proporcionan una explicación para las manifestaciones sintomáticás.

Además, Leopold Busquet ha escrito dos libros más sobre osteopatía craneal. Es digno de mención que, en lo que concierne a algunos puntos de üsta, manifiesta conceptos opuestos a los de Sutherland y los demás expertos craneales angloamericanos. En este sentido, describe por ejemplo los signos paliativos de la torsión craneal y la inclinación lateral-rotación, contrariamente a lo que dice Sutherland [102]. Son interesantes las relaciones que establece Busquet entre las disfunciones orgánicas (y las patologías) y la estática. El autor describe dos grupos de disfunciones orgánicas y las respectivas consecuencias Para el aparato locomotor.

Leopold Busquet

Alteraciones de órganos invasivas de espacio (p. ei., congestión hepática), que exigen a los múscu-

Cadenas musculares

los que dejen suficiente espacio para el órgano Procesos de retracción o dolorosos, en los que se

El osteópata francés Leopold Busquet ha escrito una serie de libros sobre el tema de las cadenas musculares [25-30]. En los cuatro primeros libros describe las cadenas musculares del tronco y de las extremidades. El quinto tomo se ocupa de las relaciones craneales de las cadenas musculares del tronco. El último libro de la serie describe las relaciones üsceraIes de los órganos abdominales a través del apatato suspensor (mesos, ligamentos, epiplones) y del peri-

toneo con el tronco.

solicita a los músculos para proporcionar meior sostén al órgano o para relajar el tejido doloroso y conseguir así un efecto Paliativo del dolor (posición antálgica en un proceso inflamatorio del abdomen). La presencia de trastornos viscerales Puede ser Ia causa de deformaciones estáticas como escoliosis, ci-

folordosis, pie cavo o plano, así como el punto de inicio de lesiones musculares, tendinosas o articulares.

;

fl Figura 2.9 a, b "Tendencia a la apertura" en procesos invasivos en el abdomen

Cadenas miofasciales según Busquet se

Busquet describe cinco cadenas en el tronco, que continúan en las extremidades:

Cadena posterior estática 2. Cadena de flexión o cadena recta anterior J. Cadena de extensión o cadena recta posterior 1

4. Cadena diagonal posterior

o "cadena de apertu-

ra" 5. Cadena diagonal anterior o "cadena de cierre"

r

Cadena posterior estática

En posición de bipedestación la fuerza de la gravedad tiene tendencia a inclinar el cuerpo hacia delante. Hay dos meca¡rismos pasivos (es decir, que consumen poca energía) que actúan contra esta fierza. Estos son, por un lado, los espacios pleural y peritoneal, que ejercen una fuerza expansiva, ypor el otro, la presencia de una cadena ligamentaria y fascial que se extiende desde el hueso frontal hasta el sacro. En las extremidades se continúa en la cara externa de las piernas y hasta los pies. Esto tiene una razón de ser: durante la marcha la fuerza dela gravedad tie-

Figura 2.1 1 a, b Cadena posterior estática según Busquet

Figura 2.10 a, b "Tendencia al cierre" (enrollamiento) en procesos que requieren sujeción y cuando hay espasmos en el abdomen

Figura2.12 a-c Cadena de flexión o cadena recta anterior según Busquet

ne tendencia a inclinar el peso del cuerpo hacia la pierna de oscilación. Observación: La filogénesis nos proporciona otra erplicación de este fenómeno. En el transcurso del desarrollo se ha producido una rotación interna de Ias extremidades inferiores (posteriores) que ha pror-ocado que los músculos dorsales de la pierna acaben colocados en la parte lateral. En este proceso, la rodilla y el pie se han desplazado de modo que su plano de movimiento se ha orientado en el plano del desplazamiento. Para hacerlo, las estructuras dorsaIes de la pierna se han desplazado externamente. En este caso, la historia del desarrollo nos proporciona un claro ejemplo de cómo la estructura se adapta a la

función. La cadena estática posterior está compuesta de las estructuras siguientes, de craneal a caudal:

Hoz del cerebro y cerebelo Aparato ligamentario del arco vertebral Fascia toracolumbar

Lig. sacrotuberoso y sacroespinoso Fascia de los mm. piriforme y obturadores Tensor de la fascia lata Peroné y membrana interósea Fascia plantar

Cadena de flexión o cadena recta anterior Busquet atribuye a esta cadena las funciones siguientes: La flexión La cifosis global del tronco El "enrollamiento" físico y psíquico La introversión

Y está compuesta por los músculos siguientes: En el

tronco:

Mm. intercostales anteriores M. recto del abdomen Músculos del suelo pélvico

Unión con la escápula M. transverso del tórax M. pectoral menor Porción descendente del m. trapecio (constituye la unión con la columna vertebral)

Unión con la parte superior del brazo

Flexión de la rodilla

M. semimembranoso

M. pectoral mayor M. redondo mayor M. romboides

M. poplíteo Extensión dorsal del pie

Unión con la columna vertebral cervical M. escaleno M. esplenio del cuello

M. extensor largo

de los dedos

Flexión plantar de los dedos del pie y aumento de la bóveda del pie

Unión con la cabeza M. subclavio

M. cuadrado plantar M. flexor corto del dedo gordo

M. ECM

M. flexor corto del quinto dedo

M. esplenio delacabeza

Mm.lumbricales

Unión con la extremidad inferior M. psoasilíaco En Ia extremidad superior: Según Busquet, en las extremidades superiores no se produce Ia inversión regular de flexión y extensión. La cadena de los flexores de la extremidad superior está formada por lo tanto por los músculos anteriores. Porción anterior del m. deltoides

r

Cadena de extensión o cadena recta posterior La cadena extensora cumple las funciones si-

guientes:

'

Extensión Lordotización global del tronco Apertura hacia fuera Comunicación con el entorno Está compuesta por los siguientes elementos:

M. coracobraquial M. bíceps braquial

.,. M. braquial Mm. flexores de la mano y de los dedos En Ia extremidad inferior: Los moyimientos siguientes son el resultado de una activación de la cadena de los flexores de la pierna:

Rotación del ilion hacia dorsal Flexión de la cadera Flexión de la rodilla Extensión dorsal en la articulación del tobillo

Aumento de la bóveda plantar La cadena flexora de la pierna está compuesta por los músculos siguientes:

Rotación posterior del ilion M. recto del abdomen M. psoas menor

M. semimembranoso Flexión de la cadera M. psoasilíaco

Mm. obturadores interno y externo

l.-

Figura 2.13 a, b Cadena extensora o cadena recta posterior según Busquet

En el

tronco:

Extensión de la cade¡a

M. glúteo mayor M. cuadrado femoral

Plano profundo Músculos autóctonos M. e¡ecto¡ del tronco Po¡ción iliosacra del m. cuad¡ado lumbar

Extensión de la rodilla

M. vasto intermedio del cuádriceps M. flexor plantar del pie M. plantar

Plano medio

Mm. serratos posteriores superior

e

inferior

Unión con la escápula Porción horizontal y descendente del m. trapecio M. pectoral menor M. transverso del tórax

Extensión del antepié

M. flexor corto de los dedos Extensión cle los dedos del pie Mm. interóseos M. extensor corto de los dedos M. extensor corto del dedo gordo

Unión con el brazo

sl-

M. dorsal ancho M. redondo mayor M. pectoral mayor Unión con la columna vertebral cervical M. esplenio del cuello Mm. escalenos Mm. paravertebrales espinotransversos

Lnión con la cabeza M. esplenio de la cabeza Porción ascendente del m. trapecio

M. ECM

Unión con la ext¡emidad inferior M. glúteo mayor

r

Cadena diagonal posterior o "cadena de apertura"

Las cadenas diagonales provocan la torsión del tronco. Las cadenas diagonales anteriores efectúan una torsión hacia delante y las posteriores una torsión hacia atrás. Cuando dominan las dos cadenas diagonales, los dos hombros y los huesos ilíacos son traccionados hacia anterior y medial. Las dos cadenas diagonales dorsales traccionan los hombros y los huesos iliacos hacia atrás. En las extremidades inferiores tienen un efecto similar Las cadenas diagonales dorsales causan una abducción y rotación €xterna

en la pierna, mientras que las cadenas anteriores oblicuas provocan una aducción y una rotación interna en la pierna.

En la

ext¡emidad superior:

Los extenso¡es de Ia extremidad superior son los

músculos posteriores: Porción posterior del m. deltoides M. tríceps braquial Mm. extenso¡es de la mano y de los dedos

Composición de la cadena diagonal posterior:

Observación: Busquet denomina las cadenas diagonales según su origen en el ilion. La cadena diagonal derecha une el ilion derecho con el hombro izquierdo,

Cadena de apertura diagonal derecha En Ia

ext¡emidad inferior:

La cadena de los extensores gira el hueso ilíaco hacia delante, extiende la cadera y la rodilla, efectúa una flexión plantar en la a¡ticulación del tobillo y desciende la bóveda plantar.

Rotación anterior del ilion M. cuadrado lumbar M. cuadrado femoral

En el tronco

Fibras iliolumbares de los mm. paravertebrales derechos Fibras iliolumbares del m. cuadrado lumbar de¡e-

cho Fibras iliosac¡as del m. cuadrado lumbar izquier-

do

Mm. intercostales internos izquierdos M. serrato posteroinferior izquierdo

figura2.14 a-e cadena diagonal posterior o "cadena de apertura,, según Busquet

Unión con el hombro izquierdo Porción ascendente del m. trapecio izquierdo M. pectoral menor izquierdo M. transverso del tórax izquierdo

Unión con el brazo izquierdo M. dorsal ancho izquierdo M. redondo mayor izquierdo M. pectoral mayor izquierdo

Unión con la columna vertebral cervical

Abclucción y rotación externa de la cadera

M. esplenio del cuello izquierdo

M. piriforme

Mm. escalenos izquierdos

Mm. glúteos mayor y medio

Unión con Ia cabeza

Rotación externa y varo de la rodilla

M. esplenio de la cabeza izquierdo M. ECM izquierdo

M. bíceps femoral M. vasto lateral

M. trapecio izquierdo Varo de

Unión con la pierna derecha

la parte posterior del

pie y supinación

M. tibial anterior M. tibial posterior

Porción superficial del m. glúteo mayor

M. extensor largo del dedo gordo En esta cadena el ilion efectúa un outJlare,la cadera una abducción y una rotación externa, la rodilla se coloca en posición vara y el pie en supinación. Se activan los siguientes músculos de la extremidad inferior:

Outflare del ilion M. elevador del ano M. isquiococcígeo M. sartorio M. tensor de la fascia lata (TFL) Mm. glúteos

n

Cadena diagonal anterior o "cadena de cierre" Como ejemplo pondremos la cadena diagonal

anterior izquierda (del ilion izquierdo hasta el hombro derecho). En el tronco

Plano profundo: m. oblicuo interno izquierdo Plano superflcial: m. oblicuo externo derecho

Fieura 2.15 a-c Cadena diagonal anterior o "cadena de cierre" según Busquet

4d Mm. intercostales externos derechos M. serrato posterior superior derecho

,

iir

Unión con el hombro de¡echo

t, ;'

M. transverso del tórax derecho M. pectoral menor derecho

'r,

Porción ascendente del m. trapecio derecho M. serrato anterior derecho M. romboides derecho

+ +

., t ' . .'r

Unión con el brazo derecho

§r M. pectoral

+ .i

mayor derecho

M. redondo mayor derecho

M. romboides derecho

Unión con la columna cervical

c¡ Mm.

o

., 'r r

escalenos derechos

,

M. esplenio del cuello izquierdo

Unión con la cabeza

*

M. subclaüo derecho ,:i: M. ECM derecho m M. esplenio de la cabeza izquierdo

+

Porción descendente del m. trapecio izquierdo

' : '.

Unión con la extremidad inferio¡

e

Las dos cadenas rectas anteriores efectúan una flexión. Las dos cadenas rectas posteriores efectúan una extensión. La cadena derecha anterior y la recta posterior efectuan una inclinación lateral derecha. La cadena izquierda anterior y la recta posterior efectuan una inclinación lateral izquierda. La cadena diagonal anterior izquierda efectúa una torsión anterior izquierda del tronco. La cadena diagonal anterior derecha efectúa una

torsión anterior derecha del tronco. La cadena diagonal posterior izquierda efectúa una torsión posterior izquierda del tronco. La cadena diagonal posterior derecha efechia una torsión posterior derecha del tronco. La cadena diagonal anterior derecha y la cadena diagonal posterior izquierda efectúan una rotación derecha del tronco. La cadena diagonal anterior izquierda y la cadena diagonal posterior derecha efectúan una rotación izquierda del tronco. La cadena diagonal anterior izquierda y la posterior izquierda efectúan una traslación izquierda. Las dos cadenas diagonales ante¡iores "cierran el

cuerpoi Las dos cadenas diagonales posteriores 'abren el cuerpo'1

M. piramidal del abdomen

Cuando existe una dominancia de esta cadena muscular en la pierna se produce un inJlare delllion, una rotación interna y una abducción de la cadera, un valgo de rodilla y del retropié, una pronación del pie y un hallux valgus. Los músculos implicados son:

*

Inflare delilion: m. oblicuo interno ,!¡ Aducción y rotación interna del fémur: aductores, m. pectíneo Rotación interna de la tibia: m. grácil, m. semitendinoso, m. vasto medial a Valgo de la rodilla: m. gastrocnemio lateral Valgo del calcíneo y pronación del pie: mm. peroneos, m. abductor del quinto dedo, m. abductor largo del dedo gordo

Funciones de las cadenas muscu¡ares miofasciales Las cinco cadenas musculares son responsables de todos los movimientos del tronco.

Paul Chauffour2

tt

Le lien (enlace)

mécaniqud' en osteopatía Cadenas biomecánicas de Paul Chauffour PauI Chauffour, un osteópata francés, describe en su libro Le lien mécanique en osteopathie l45l la topografía de las fascias y de sus puntos de inserción en el esqueleto de forma muy clara, así como sus funciones. Además, en un capítulo denominado

"biomecánica osteofascial" presenta las cadenas miofasciales para los cuatro moyimientos principales del cuerpo:

¡, i:

Flexión = enrollamiento Extensión .1. Torsión hacia anterior Torsión hacia posterior

'

En esta obra expone de fo¡ma muy detallada los procedimientos biomecánicos en cada una de las regiones de la columna vertebral, del tórax, de las extremidades y del oráneo.

Chauffour establece una interesante relación entre la biomecánica craneal y la biomecilnica pa-

I

C6: Para Chauffour, C7 se comporta como una vértebra torácica, C6 como una vértebra cerücal. Las rotaciones contrapuestas que tienen lugar al realizar la torsión causan estrés entre C6 y C7. C7: No presenta ninguna unión articular con la 1" costilla y por lo tanto está poco estabilizada. T4: El tendón central llega hasta T4 y frena la rotación de la parte superior de la CT al realizar la

rietal. En otra parte del libro, Chauffour describe su forma de proceder al realizar el diagnóstico y para realizar el tratamiento. Son tests de tracción y de compre-

sión fascial muy suaves.

Trata mediante una especie de impulso reflejo después de que el osteópata haya llevado a cabo una

exploración completa. Para el impulso, el terapeuta

exponer las explicaciones de Chauffour para la formación de disfunciones de cada uno de los segmentos. Las cadenas miofasciales de Chauffou¡ son, en términos generales, idénticas a las de Leopold Busquet.

ena

:ton )steda.

Patrones de flexión

¡n el

C1: El diente del axis impide la flexión de Cl. C2: Está sometida a un estrés especial puesto que C1 y la parte infe¡ior de la CC se flexionan muy

en el

poco. C7: Ya no está estabilizada por las costillas y está sometida a Ia tracción fascial ejercida por los tendones centrales. T4: Es la vértebra más inferior sometida a la trac-

ce)

scribe la

insercomo

rinado

ción fascial ejercida por el tendón central. La porción horizontal del m. trapecio finaliza en T4 y la porción ascendente empieza en T5. T6: La fascia toracolumbar presenta una inserción fija en T7 a través del m. dorsal ancho. Esto provoca una carga de T6 al realizar la flexión. T12: Es traccionada hacia caudal por el psoas. Ll y L2: El pilar del diafragma ejerce tracción sobreLl y L2.

¿denas

incipa-

Patrones de extensión La región Tl-T2 es comprimida hacia arriba por Ia tracción del m. trapecio y hacia abajo por la t¡acción del m. dorsal ancho. Esto colocará a T7 es una situación de especial

debilidad. lada los ¿

T10: La décima costilla estabiliza T10, algo que ya no ocurre con T11 y T12. La torsión se hará notar especialmente entre T10 y T11. T11: T12 es el centro de la torsión y por lo tanto se mueve muy poco durante la torsión. Ello provoca

cada una de las cadenas, sino que nos Iimitaremos a

)ta-

r¿

más.

En los párrafos siguientes no representaremos

ana

1)l

torsión del tronco. T6: La aponeurosis del m. dorsal ancho presenta una inserción en T7, lo que hará que T6 sufra

busca [a mayor resistencia del segmento que hay que lratar en todos los planos del espacio, efectúa una ligera puesta en tensión y aplica el impulso. En este modelo son interesantes las explicaciones miofasciales que explican la formación de las disfunciones.

lna

las relas ex-

El motivo que acabamos de exponer ejercerá también una compresión especial sobre T11. L2 está sometida a la tracción del diafragma.

Torsión hacia anterior

estrés en

Tl1.

L2: Los pilares del diafragma se llevan a L2 hacta la torsión.

r

Torsión hacia posterior C1: Se ve sometida a estrés puesto que la inclinación lateral entre Cl y C2 es contraria. C6: Lo mismo es válido para C6 y C7. T6: La fascia toracolumbar eierce más tracción sobre la parte inferior de la columna vertebral, hasta T7 incluida. De ello puede resultar un conflicto entre T6 y T7. T10: T11 se gira más que T10, lo que provoca un estrés entre T10 y T11. T12: El m. trapecio presenta una inserción hasta T12, lo que hace que esta vértebra sea más traccionada hacia la torsión que Ll.

Resumen de los diferentes modelos de cadenas miofasciales Según nuestros conocimientos, Kabat fue el primero en destacar Ia importancia de las cadenas musculares en el tratamiento de músculos debilitados. Lo razonó con el argumento de que el cerebro solamente conoce secuencias motoras y no músculos aislados. En consecuencia, Kabat definió una serie de patrones motores, sin deñnir cadenas continuas desde la mano hasta el pie. Sus métodos de tratamiento estaban basados en conocimientos neurofisiológicos

que más tarde también fue¡on la base de otras técnicas de energía muscular. La primera en hablar de cadenas musculares que

abarcaban todo

el cuerpo fue Godelieve Struf-

Denys. Para ella, los factores psíquicos son la razón

principal de la aparición y desarrollo de cadenas musculares dominantes, La forma externa del cuerpo es influenciada por factores internos. La función determina la estructura. Las cadenas musculares descritas por Struf-Denys presentan una continuidad en el cráneo. La forma del cráneo es influenciada por las cadenas musculares. Puesto que existen causas genéticas para la dominancia de las cadenas musculares, es imposible eliminar una cadena dominante. El terapeuta podrá alcanza¡ solamente "un equilibrio

dentro del desequilibrio'l Thomas Myers presenta el sistema de cadenas muscula¡es más complejo. En este sistema es difícil

identificar patrones motores. En este caso debemos tener en cuenta que los terapeutas de la técnica de Rolf consideran muy importantes otros puntos diferentes de los de los osteópatas.

Los dos osteópatas franceses, Paul Chauffour y Leopold Busquet, han presentado modelos interesantes. Paul Chauffour describe de fo¡ma muy detallada la biomecánica del aparato locomotor y del cráneo en diferentes patrones motores, Son interesantes sus patrones motores globales, que incluyen los moümientos craneales. Leopold Busquet aborda las cadenas musculares concretando más en los músculos. Él también las relaciona con el sistema craneal, sin explicar las disfunciones descritas por Sutherland de forma explícita a través de las cadenas musculares. É,1 explica las causas üscerales para las deformaciones parietales a través de las uniones fasciales, es decit a través del aparato suspensor de los órganos. Según el tipo de disfunción orgánica se programan los músculos de modo que consigan un entorno lo más óptimo posible para cumplir su función. Las deformaciones de la columna vertebral, así como Ias disfunciones y las patologías articulares y de las estructuras periarticulares, se explican claramente a través de los des-

equilibrios.

Para la práctica es importante que el terapeuta pueda efectuar un diagnóstico lo más exacto posible sobre elestado deltejido que hay que tratar. Debe conocer las

;aracterísticas de los componentes del tejido para poder actuar terapéuticamente con un obietivo claro.

Componentes del tejido conectivo El teiido conectivo se desarrolla embriológica¡ente del mesodermo y forma grandes mallas de ;omplejos celulares con sustancia intercelular.

Las células Constituyen células fijas, células de tejido conec-

::ro

r

y células móviles.

Células fijas

Sustancia básica Mucopolisacáridos: la sustancia básica está for-

mada por proteoglucanos

y

cionan elasticidad al tejido. Absorben parte de las fuerzas actuantes sobre el tejido y procuran que el tejido recupere su forma original después de ser sometido a una carga. Mediante la unión de los proteoglucanos con los glucosaminoglucanos se forma un campo de tensión en el teiido.

Las modificaciones de las relaciones de presión en el tejido provocan que las células absorban o desprendan agua. De esta forma, en el tejido se forman oscilaciones de tensión que son denominadas actiü-

dad piezoeléctrica. La actividad piezoeléctrica estimula las células para que sinteticen y organicen las moléculas de colágeno. Ésta es una característica que será utilizada en las técnicas de tratamiento fascial ll l 11.

r

Las fibras Dividimos las fibras en:

Células grasas

Fibras de colágeno Fibras elásticas o reticulares Proteínas no colágenas

Células móviles

En contraposición a las células fijas, provenientes iel mesénquima, las células móviles provienen de cé.ulas de la médula ósea (células embrionarias hema-

:opoyéticas). Entre ellas están: Macrófagos

Monocitos Histiocitos Mastocitos

Granulocitos Linfocitos

glucosaminoglucanos

que unen el colágeno con las 6bras elásticas y se unen así al agua. Estabilizan el teiido conectivo y propor-

Fibroblastos y fi brocitos Células reticulares Condroblastos y condrocitos Osteoblastos y osteocitos

¡

r

Fibras de colágeno o fibrillas Colágeno significa aglutinador. Las fibras de colágeno proporcionan el color blanco al tejido. Además del agua, son el segundo componente más importante del tejido conectivo. Están compuestas por fibras entrelazadas y de disposición espiral que pueden adoptar diferentes formas según el tipo de carga a Ia que se vean sometidas (compresión o tracción). Encontramos fibras de colágeno en los ligamentos, las cápsulas, los tendones, las aponeurosis, los tabiques musculares, el cartílago y los discos intervertebrales.

Funciones: Las células móviles desempeñan un importante :apel en los mecanismos de defensa celular.

Sustancia intercelular La sustancia intercelular, también denominada matriz, está compuesta por todos los componentes ¿rtracelulares del tejido conectivo. Además de agua, :ontiene componentes que son producidos por las .elulas de tejido conectivo.

EI colágeno proporciona elasticidad al teiido. Abso¡be fuerzas de t¡acción. Actúa contra las fuerzas de compresión.

Caracteríslicas: El colágeno tiene una gran capacidad de resistencia a la tracción. Las moléculas se ordenan siguiendo la di¡ección

de las fuerzas de tracción o de compresión para poder actuar contra ellas. Cuando se mantiene la

dirección de la tracción, las fibras se orientan paralelamente entre sí (tendones, ligamentos). Si la dirección de la tracción varía, se forman fibras en todas las direcciones (aponeurosis). El grosor y la estabilidad de la hbra de colágeno dependeriin de la carga a la que esté sometida. El entrenamiento dirigido y la carga aumentarán el grosor yla resistencia de las fibras de colágeno. El turnoyer (recambio) de las fibras de colágeno dura unos 300-500 días.

Funciones: Tienen la función de unir entre sí los componentes extracelulares del tejido conectivo. De ellos se forma una red que permite que el tejido conectivo cumpla su función. Participan en procesos metabólicos, permitiendo el transporte de sustancias a través del teiido conectivo e influenciar la polaridad de las células. Forman puentes de unión entre los proteoglucanos y las cadenas de ácido hialurónico, de forma que se puede aglutinar agua en el tejido y éste puede cumplir su función de abso¡ción.

Fibras elásticas Las encontramos principalmente en el te¡ido conectivo laxo: en la piel, en los vasos, en el cartílago elástico, y también en tendones y ligamentos. Las fibras elásticas contienen una sustancia denominada elastina que presenta una coloración amarillenta. En los vasos el porcentaje de fibras elásticas es un 50%; en Ia piel y en los tendones es un 5% aprox. El ligamento amarillo está compuesto principalmente de fibras elásticas, de aquí su coloración ama-

rillenta. Funciones:

Las fibras elásticas proporcionan elasticidad y movilidad al teiido. En Ios tendones y en los ligamentos permiten que

r

Agua

Aproximadamente un 607o de nuestro peso corporal está formado por agua. De ella, un 707o es intracelular y un 30% extracelular. En el espacio extracelular el agua se distribuye en las regiones siguientes:

Como líquido intersticial en el tejido intercelular. Como componente de la sangre en los vasos sanguíneos. Como componente del líquido cefalorraquídeo. Como líquido axoplasmático en los nervios. Funciones:

las fib¡as de colágeno mantengan su estructura

Transporte y dilución.

ondulada. Las fue¡zas de compresión y de tracción son absorbidas primero por las fibras elásticas y transmitidas después de forma regular entre las fibras

El agua proporciona volumen y forma al tejido.

de colágeno.

Función amortiguadora. Desempeña un papel importante en la termorregulación. EI agua permite desarrollar Ios procedimientos metabólicos.

Características: Las fibras elásticas están formadas por una masa de elastina amorfa que está rodeada de microfibrillas. Las microñbrillas elásticas están muy ramilicadas y poseen muchas uniones entre sí. Se forma de este modo una red muy elástica. Las fibras elásticas pueden ser esti¡adas más del 15070. La resistencia a la rotura de las fibras elásticas es de unos 300 N/cm2. La resistencia a la t¡acción de las fibras elásticas aumenta con el estiramiento. La resistencia es cada vez mayor

Proteínas no colágenos Se trata de proteínas de unión o de enlace que aparecen en todo el tejido conectivo.

Pueden ser producidas por todas las células del tejido conectivo.

Vascularización del tejido conectivo Los vasos capilares llevan los nutrientes y el oxígeno altejido. Las sustancias de desecho son alejadas del inte¡sticio a través de las venas y de los vasos lin-

fáticos. En el tejido mismo las células son nutridas por difusión y por osmosis.

Difusión Se trata del movimiento de una sustancia hacia el punto en el que su concentración es más baja. La cantidad de sustancia difundida dependerá del gradiente

de concentración, del tamaño de las partículas, de la

.uperficie de difusión, de la viscosidad del tejido y de distancia que deben recorrer las partículas.

,a

Osmosis J

a :e

r-

t3n

tr. n-

los

mentos de actina y los de miosina, que proporcionan al músculo su forma estriada ca¡acterística. Las mioffbrillas se agrupan en haces de 100-200 y forman las células del músculo esquelético o las fibras musculares. Éstas tienen un diámetro medio de 10100 ¡rm.

Es una forma de difusión en la que una sustancia :s transportada hacia el punto de máxima concentra;ión a través de una membrana semipermeable. Las fartículas formadas por Ia sustancia de alta concen:¡ación son demasiado grandes para atravesar los po:os de la membrana. Las partículas más pequeñas di:unden hacia las partículas más grandes hasta que se :roduce un equilibrio en la concentración. El sistema nervioso vegetativo desempeña un pa-

:el importante

para la permeabilidad. Las células ren iosas liberan neurotransmisores que aumentan .a permeabiiidad de la pared celular. Además, los :reuropéptidos estimulan la síntesis de adrenalina, roradrenalina y acetilcolina, así como la libe¡ación ie sustancias del dolor, de inmunoglobulinas y de listamina. Para la formación y el mantenimiento del tejido conectivo se requieren unas condiciones fisiológicas determinadas [12]. Los músculos, los tendones y los ligamentos deben tensarse y estirarse correctamente. El cartíIago y los discos deben ser

La memb¡ana celular de la fibra muscula¡ se de-

nomina sarcolema y, además de las miofibrillas, comprende el sarcoplasma, varios núcleos celulares, mitocondrias, lisosomas, granulocitos de glucógeno y corpúsculos de grasa. Las fibras musculares están unidas a su vez en haces de fibras (100-1.000 ¡rm). Están rodeadas por una membrana que se iunta con la membrana de otro haz de fibras que se continúa en el tendón del músculo. Distinguimos dos tipos de músculos;

Músculo liso Músculo est¡iado EI músculo liso se diferencia del músculo estriado por las características siguientes:

1. No contiene

2.

- A través de uniones intercelulares (gap junc-

estimulados mediante la compresión y la descompresión. El moümiento mejora la irrigación general del :eiido y favorece la actiüdad piezoeléctrica. Ambos contribuyen a la síntesis celular. Es im=nómenos lortante que los liganentos y los tendones sean estirados en sentido longitudinal para estimular la o¡ienta-

:ión

estrías. Está compuesto por actina y miosina, pero faltan los filamentos gruesos y tampoco tiene sarcómeras. La estimulación del músculo liso es autónoma:

rions), como es el caso de la mayoría de órganos. La contracción de estos músculos es muy independiente de los impulsos nerviosos externos. EI estiramiento del músculo provoca una des-

-

de las fibras de colágeno.

polarización y aumenta de esta forma el tono muscular = tono miógeno. O el estímulo proviene de los nervios vegetativos. Ejempln: iris, conductos seminales, vasos sanguíneos (aunque éstos también tienen un tono miógeno).

Fenómeno creep El creep lo caxa la deformación de la red de colá-

oxlrdas

Iin idas

aeno y de las fibrillas de colágeno. En este proceso se exprime líquido del tejido. Puesto que éste es un pro-

;edimiento largo, la duración de la carga será un fac:or decisivo. En este proceso se pierde flexibilidad del :elido porque el contenido en líquidos del tejido es :esponsable de la deformabilidad.

Las fascias Las fascias son parte del teiido conectivo. Además de las fascias, hay otros tejidos que forman parte de1

teiido conectivo: teiido subcutáneo, piel, músculos, tendones, ligamentos, etc. El tejido conectivo contiene colágeno, ffbras reticulares y elásticas, células musculares, tejido óseo

y :ia el

El músculo

caniente de Ia

EI mínimo componente del músculo es la mio:lb¡illa, de la que se describen dos partes: los fila-

células cartilaginosas. Está formado por fibroblastos, fibroglia, fibras de colágeno y fibras elásticas. Todas las células del cuerpo están rodeadas por fascias. Las fascias unen las células entre sí; proporcionan sustento y forma al cuerpo.

importante en todos los procedimientos metabóli-

Función de las fascias

cos. Como el tejido conectivo da su forma a los órga-

Las funciones de ]as fascias desc¡itas a continuación se denominan "las 4 P" [82], del inglés Packa-

ging Protection,

Posture y Passageway.

Packaging (embalaje) Las fascias forman envoltorios para todas las estructuras corporales. Separan y unen al mismo tiempo las estructuras ent¡e sí. Su fue¡za de ¡esistencia las mantiene en su espacio y caracteriza su moülidad.

Protection

(fu

nos y glándulas (hígado, hipófisis, suprarrenales), y forma vesículas que contienen enzimas y hormonas (vesícula biliar, ganglios linfáticos), las tensiones de Ias fascias pueden influenciar la función de los órganos y también el metabolismo. La homeostasis delorganismo depende de manera decisiva del estado del tejido conectivo.

Manifestaciones de las alterac¡ones fasciales LAO, 41 ,82, 111 ,1137

nción protectora)

Por el hecho de envolver todos los órganos, las fascias proporcionan sustento y protección a las estructuras. Las diferentes densidades del tejido proporcionan al mismo tiempo fuerza de resistencia a las estructuras, las mantienen en su sitio y caracterizan su movilidad.

Postare (función de sostén) La postura y la estática están determinadas por el aparato locomotor. Los propioceptores están situados en las estructuras fasciales del cuerpo. Los husos musculares y los receptores tendinosos de Golgi en los músculos; los corpúsculos de Pacini y de Golgi de los ligamentos y las cápsulas mantienen el tono postural y las necesarias adaptaciones a las modificaciones posturales inducidas externamente. Los músculos desempeñan en este caso un papelactivo, mientras que las fascias son un elemento de unión.

Las terminaciones ne¡viosas libres como los ¡eceptores del dolor son muy numerosas en las fascias.

Algunos autores (Becker [8], Upledger [148]) otorgan una función de memoria a los tejidos. Suponen que determinados patrones motores, traumatismos y lesiones ocurridos a nivel de las fascias son memori-

Disfunciones somáticas Debido a la influencia que ejercen sobre los receptores, los vasos y los nerüos, las tensiones fasciales son el desencadenante de lesiones osteopáticas.

Alteraciones metabólicas Las tensiones alteran la circulación en el intersticio y con ello el metabolismo de los tejidos. Esto provoca una serie de modificaciones tisulares perceptibles (puntos gatillo, intumescencias, fibrosis).

Disfunciones fasciales Pueden identificarse a través de la presencia de tumefacción. Algunas zonas están especialmente afectadas: triángulo supraclavicular, cavidad axilar, ingles, hueco poplíteo y epigastrio.

Modificación de [a respiración Las tensiones miofasciales modilican tanto la estática como las relaciones de presión en el abdomen y en el tórax. Ello influye directamente en la función de la bomba torácica.

zados.

Todavía no se ha explicado cómo tendría lugar este fenómeno. Se supone que existen una serie de

procedimientos bioquímicos, físicos

y

energéticos

Alteraciones estát¡cas

sentir estas modiñcaciones del tejido ytratarlas.

La estática es un compromiso entre la estabilidad moülidad en el que las cadenas miofasciales desempeñan una función de generador. Las cargas incorrectas proyocan deformaciones y alteraciones funcionales.

Passageway (vías de conducción)

Formación de patrones fasciales

que actuarían como facto¡es desencadenantes. El teiido conectivo almacena la energía de Ia lesión en forma de "quistes de energía'l El terapeuta puede

Las fascias constituyen una estructura de paso para nerüos, arterias, venas yvasos linfáticos. El teiido conectiyo forma canales secretores y excretores. Por Io tanto, las fascias desempeñan un papel muy

y la

Tanto en las personas sanas como en las enfermas

encontramos unos patrones fasciales determinados. Se

desconocen las causas de su presencia (congénitas

o adquiridas).

En las personas asintomáticas encontramos trac-

Hábitos de üda, estrés: trabaio-reposo Deformaciones congénitas: diferencia de longitud de las piernas, escoliosis Traumatismos perinatales Factores de est¡és emocionales: introvertido-ex-

:os fasciales alternos.

O.{A derecha + izquierda s

CCT izquierda + derecha CTL derecha izquierda CLS izquierda > derecha

;

e

trovertido Estiramientos repetitivos, distensiones en el trabajo o en las actividades de ocio

Zink observó este patrón en el 807o de los casos. En eI 20Vo restante los fascículos o tractos fasciales .staban dispuestos en di¡ección inversa. En las personas con disfunciones no se observa

iita

Articulaciones hipo o hipermóviles, modificaciones reumáticas Traumatismos, procesos infl amatorios Infecciones Enfermedades

alternancia en los fascículos. En ellas se observa

el mismo tracto fascial en dos zonas de transición

e

a

:onsecutivas.

Inmoülización

rlod ificaciones sistém¡cas

Trastornos metabólicos, alimentación incorrecta (el déficit de ütarnina C modifica la estructura de las fibras de colágeno del teiido) Lesiones nerviosas por alteraciones de la función

La tensión de los tejidos modifica Ia vasculariza-ión del tejido y por lo tanto la función de Ias estruc:uras, de lo que resultan lesiones funcionales y es-

trófica de los nervios

::ucturales.

to-

Valoración de las tensiones fasciales

Génesis de los trastornos miofasciales

)ti-

Las disfunciones bioquímicas, biomecánicas y La anamnesis nos proporciona indicaciones so-

:¡e las tensiones fasciales. La observación de Ia pos-

:]ra: las tensiones fasciales de tec-

tn-

I

ES-

se manifiestan mediante :etbrmaciones (en los tres planos de moümiento). Test de las preferencias fasciales en las zonas de ::ansición: allí donde se puede sentir una rotación ;nás clara es donde reside la disfunción dominante. Palpación del tejido después de suftir contractu'as, fibrosis y tumefacción. Movilización de las extremidades para poner de :elieve los desequilibrios musculares comparafiva:rente.

eny

Observación: El diafragma desempeña un papel esencial en las cadenas miofasciales, pues actúa como un factor activo tanto para los músculos como para la ci¡culación. Es además el princ¡pal regulador de las relaciones de presión en todas las cavidades del cuefPo.

nde

lidad des-

cal. 4. Estos factores (sustancias de desecho, isquemia,

tumefacción) causan tensiones y dolor. 5. El dolor y las tensiones producen o aumentan el hipertono. 6. De ello puede resultar una inflamación o como 7. Se produce una

fun-

Causas de las disfunciones m

rados.

Una alteración funcional del organismo tiene como consecuencia un aumento del tono muscular local. 2. Este aumento del tono muscular p¡ovoca una reducción de la eliminación de las sustancias de desecho y un déficit del aporte local de oxígeno, lo que provoca a su vez una isquemia (ésta dependerá del esfuerzo realizado por el músculo). 3. El aumento de tono puede provocar un edema lo1.

mínimo una irritación crónica. facilitación segmentaria a nivel

s in-

:rmas

psíquicas pueden provocar una situación de estrés para las estructuras miofasciales. Para Leon Chaitow [40], las alteraciones podrían tener lugar de la forma siguiente:

usculoesqueléticas

Los facto¡es siguientes pueden causar modifica.-iones miofasciales (el orden de la enumeración no ¿uarda relación con su importancia):

énitas

Desequilibrios posturales

medula¡. 8. Se activan los macrófagos y los fibroblastos. 9. Aumenta Ia producción de tejido conectivo con la

fo¡mación de los denominados "llnks",

lo

que

provoca induraciones y acortamientos. 10. Debido a la continuidad de las fascias, se forman tensiones en otros puntos del organismo con influencia de la circulación linfática y sanguínea.

se hace fibrótico a causa de los trastornos vasculares. 12. Por una reacción en cadena se produce el acortamiento de los músculos de la postura y una debilidad de los músculos fásicos. 13. Los acortamientos musculares provocan tensiones de los tendones, con dolor del periostio. 14. Los desequilibrios musculares causan en consecuencia trastornos de la coordinación del movi-

1t. El tejido muscular

miento.

Patrones del dolor El dolor que indica una persona en una región corporal determinada puede ser la manifestación de una serie de fenómenos: dolor radicular, síndrome del dolor referido, dolor pseudorradicular, puntos gatillo míofasciales, tenderpoirlrs o refl ejos üscerosomáticos.

Dolor radicular

De ellos resultan disfunciones articulares y otras modifi caciones fasciales. 16. La facilitación segmentaria a nivel medula¡ avanza paso a paso y en los músculos se forman pun-

Una zona dolorosa se corresponde con las áreas de piel inervadas por el segmento.

15.

Trastornos sensitivos en las á¡eas inervadas, A veces disminución de fuerza de Ios músculos inervados por el segmento, pudiendo llegar hasta una atrofia, Debilitación de los reflejos lendinosos.

tos gatillo.

Las contracturas musculares producen una pérdida de energía. 18. Otros sistemas corporales sufren por la existencia de hipertonías, por ejemplo la respiración y la digestión, 19. A la larga, la hipertonía, los acortamientos musculares y Ia facilitación nerüosa ocasionan un aumento del tono simpático y u n feedback negativo en el SNC. De ello derivan angustia e irritabilidad, factores ambos que aumentan todavÍa más la tensión. 20. En este estadio pueden aparecer otros trastornos funcionales. 21. Tras esta evolución est¡ín abiertas las puertas a po17.

sibles patologías agudas. La persona ya no es capaz de salir por sí sola de esta situación deplorable.

En este proceso la presencia de dolor se explica por la liberación de hormonas tisula¡es. La bradicinina, la histamina, la serotonina y la prostaglandina excitan las fibras alfa, delta y C. Además, en este caso el

sistema límbico y los lóbulos frontales del cerebro desempeñan un papel muy importante. La percepción del dolor es muy distinta de una persona a otra y también varía según la situación. Diversos estudios 12, 40, 41,79, 1131 demostraron que las situaciones de estrés emocional disminuyen el umbral del dolor, al igual que las infecciones.

Cuando el organismo es sometido de forma progresiva a una serie de microtraumatismos, el umbral

del dolor aurnenta. Los traumatismos agudos,

en

cambio, lo disminuyen. Esto es así porque el cuerpo intenta mantener ineficientes los estímulos nociceptivos (liberación de hormonas tisulares, inflamación, liberación de macrófagos, fibrosis, etc.) durante el máximo de tiempo posible debido a su efecto perjudicial. En este contexto también debemos mencionar que las vías del dolor son üas de conducción rápidas y las vías que transportan los impulsos provenientes de las articulaciones son üas lentas.

Refe r r e d - p a i n -syn d ro m (síndrome del dolor irradiado)

Expresión para el dolor de origen no radicula¡, proyectado, por eiemplo zonas de Head.

Dolor pseudorradicular En determinadas áreas de la piel se produce un dolor irradiado por irritación de un nerüo periférico, por ejemplo neuralgia femoralpor contractura del psoas.

Tender points Son puntos dolorosos a la presión (endurecimientos) en determinados lugares del aparato locomotor. Un punto de partida para la formación de estos puntos lo constituirían posibles distensiones, estiramientos, situaciones de estrés del aparato locomotor [40, 43, 82, 145, 156]. Los puntos no están localizados siempre en Ia zona en la que el paciente siente el dolor Estos puntos sirven para efectuar un diagnóstico y como indicador para el efecto de un tratamiento.

lejos viscerosomáticos 182, 3s, 46, 79, 1561

Ref

Las disfunciones somáticas de los órganos envían impulsos aferentes hacia el asta posterio¡ de la méduIa espinal, donde establecen contacto con |as inter-

neuronas. Estos estímulos son conducidos desde aquí hacia los músculos, la piel y los vasos a través de las frbras simpáticas y motoras. Estas estimulaciones anormales pueden provocar

hiperestesia de la piel, vasoconstricción y aumento de la seudomotricidad. Simultáneamente se puede

.rriginar una hipertonía de los músculos ine¡vados

Determinados músculos (p. ej- el m. trapecio, el

:or

m. pectoral, el m. piriforme) están más frecuentemente afectados por los puntos gatillo. El tratamiento es muy variado:

el segmento. Esta actividad refleja üscerosomática ya existe nor-

:nalmente antes de que el órgano manifieste síntomas :onscientes. Las ¡nodificaciones de la piel, de la pro:ucción de sudor y [a hipefonía de los músculos paraiertebrales son muy importantes para eI diagnóstico. Cuando esta patología entra en un estado c¡ónico se rroducen reestructuraciones tisulares: Ia piel se ruelve 'r¿sposa", los músculos tienden a fibrotizarse. La claridad de estos síntomas está directamente re-¡.-ionada con la intensidad de la patología orgánica.

Normalmente, cuando la causa es un reflejo üs:e¡osomático, existe una limitación de la moülidad

:€ §arios segmentos.

_ -

Inyecciones Agu.ias de acupuntura

Spray refrigerante

Fricciones,acupresión Relajaciónmiofascial

TEM Método strain-counterstÍairt Técnica positional-release (relajación por posi-

cionamiento) Expondremos de forma más detallada algunas de estas técnicas de tratamiento más adelante.

Pu

ntos gatillo

138,40,43,82, 145,1561

Un punto gatillo es una masa palpable en el tejido

ruscular y dolorosa a la presión. El dolor

es local e

-:-dia hacia un área preüsible, y esto en todas las perr''nas. Los puntos gatillo son parecidos a los segmentos '.-ertebrales de zonas "facilitadas" en los músculos, es :e.-ir, suelen ser excitables mediante la aplicación de -timulos subliminales. Normalmente, los puntos gatillo están localizaios en fibras tensas del músculo afectado, en general

:n

Ia proximidad de la inserción muscular. Podemos ;oger las fibras musculares con los dedos como las :uerdas de una guitarra.

$ )-

)' te m

tn

Obse¡vación: Algunas histerias que cursan con trastornos del campo de la visión, alteraciones de la respiración o pérd¡das motoras como las disestesias pueden ser originadas por impulsos que surten de los puntos gatillo: el hecho es que las personas histéricas suelen tener puntos gatillo. Otro fenómeno consiste en que }os puntos gatillo rti1'os causan la aparición de otros puntos gatillo mu:os o latentes en los músculos de la región hacia la :ue el punto activo irradia. Esto explicaría el efecto dud que tiene lugar en determinados síndromes do-

lnervación vegetat¡va de los órganos En este capítulo proporcionamos una breve üsión de la inervación segmentaria de los órganos. A través de los reflejos somáticos, los trastornos orgánicos pueden ser el punto de partida de desequilibrios estáticos y de limitaciones de moümiento. Ojos:

T1-f4

Lágrimas y glándulas salivales:

T1-14

Senos paranasales:

T1_T4

Seno y cuerpo carotfdeos:

T1_T4

Clándula tiro¡des:

f1-T4

Tráquea:

T1-T6

Bronquios:

T1.T6

Esófago:

T1-T6

Cardias:

T5_T6

Clándulas mamarias:

T1_T6

Aorta:

T1.T6

Corazón:

tl-T6

Pulmones:

T1_T6

Estómago:

T6_T9

Píloro:

T9

Hígado:

T5_T9

Vesfcula biliar y vías biliares:

T6_T9

Bazo:

T6-T9

Páncreas:

T6-T10

.\rrOSOS.

Observaciones:

Lu-

Según Melzack y Wall, t80% de todos los puntos de acupuntura son puntos gatillo activos e inactj-

:r-

vos [38,40].

,de

Para muchos autore s,los tender points de Lawrence

de

Jones no son otra cosa que puntos gatillo

car nto

vos [40, 145]. Los factores emocion¿les son el estímulo más potente para la formación yla activación de los puntos gatillo.

a¡

:de

inacti-

..

Provoca una hipertonía de los músculos paravertebrales alrededor del segmento afectado. Provoca una simpaticotonía del segmento. Influye en la capacidad conductora de los nerl¡ios. Disminuye el umbral de estimulación de todos los receptores dependientes de este segmento.

Ouodeno, parte superior:

T6-T9

-

parte inferior:

T10-T11

lntest¡no delgado:

T9-T1i

Conjunto del intef¡no grueso:

T10-12

C¡ego:

T1

1-T12

Colon descendente:

T1

1-11

Colon ascendente:

L1-12

Suprarrenales:

T10-T1

Riñones:

T10-T11

Uréter:

T11-11

Vejiga urinaria:

T12-L2

Próst"ta:

f12-L2

lumna vertebral provoca una disminución del umbral de estimulación de todos los núcleos del seg-

Colon sigmoide:

L't-L2

mento afectado.

Recto:

Ll_12

útero,

T12JJ

Foco neurológico (neurologic lens)

O\r'ar¡o§:

T10-T1i

Testículos:

T10-T11

La disminución del umbral de estimulación de los receptores hace que el segmento facilitado se vea afectado por estímulos más débiles. Esto tiene dos

Extremidad super¡or:

T2-T8

consecuencias:

Extremidad inferior:

T9-t2

,

" q

Korr acuñó los términos "segmento facilitado" y "foco neurológico" (neurologic lens). 1

Segmento facilitado Lapresencia de una disfunción somática de la co-

Si la osteopatía está en deuda con una persona no osteópata, lo está sin duda alguna con Irvin M. Korr.

Los irnpulsos cerebrales (emociones, estrés, miedo, rabia) alcanzan más fácilmente el umbral sensitivo de estos segmentos y desencadenan por lo tanto más riípidamente síntomas en este punto (ver dolor de estómago cuando hay estrés). Los estímulos que normalmente sólo alcanzaúan los segmentos próximos podrán influir también

Además de Louisa Burns y fohn Stedman Denslow,

en el segmento facütado.

lrvin M. Korr

Korr, con sus trabaios de investigación, contribuÉ en los años 1950 a sentar las bases científicas de las causas y las consecuencias de las lesiones osteopáticas. Es gran parte mérito suyo el que actualmente se considere un bloqueo vertebral como una disfunción neuromuscular y no como un mero bloqueo articular.

En el marco de este libro resulta completamente imposible proporcionar una yisión amplia del trabajo de Korr. Por lo tanto nos limitaremos a los resultados de sus investigaciones que son tema de este libro. A los lectores interesados podemos aconsejarles la lectura de The collected papers of lrvin M. Korr,voLl-

[tl7el.

lmportancia de las disfunciones somát¡cas de la columna vertebral para el conjunto del organismo La existencia de una disfunción somática de la columna vertebral:

lmportancia de la médula esp¡nal

r

La médula espinal como central de información y de s¡napsis

A los segmentos de la médula espinal les llegan informaciones tanto del cerebro como de la periferia, del mismo modo que salen üas desde la médula espi nal hacia el cerebro y hacia las estructuras periféricas. A nivel de la médula espinal todos los núcleos están conectados a través de las interneuronas. Todos los iflprús se estimulan o se inhiben mutuamente para dar el output adaptado a las necesidades del momento. La médula espinal es la parte del sistema nervioso central a la que llegan la mayoría de las aferencias. Las aferencias que llegan a un segmento de la médula espinal también están conectadas con los segmentos colindantes a través de las interneuronas. Esto es importante por ejemplo para eiecutar moümientos ar-

I

I

::1onicos. De esta forma será posible activar simultá
¡

La médula espinal

como centro reflejo Una gran cantidad de refleios de importancia vital -rn refleios espinales (reflejo de flexión, reflejo efensor -:uzado, reflejo tendinoso, etc.). Éstos forman parte de ¡i patrones motores plásticos de la vida diaria (correr, :eilar, nadar, etc.). Con ello se evita que se cargue el

-erebro.

r

El segmento de la médula

espinal como punto de partida de las funciones Para poder ejecutar un movimiento,los músculos :eben ser activados en correspondencia y estar sufie

-rentemente vascularizados. Esto se combina en un pla-

a

:.o multisegmentario.

s

:-

llo IO

tn

in

De la mano de una se¡ie de experimentos, Korr lemostró la influencia negativa de una simpaticoto:':¡a mantenida sobre la salud humana.

máticas de la columna vertebra.l producen una disminución del umbral sensitivo en los segmentos y que ello provoca la excitación del simpático, lo que a su vez puede determinar, entre otros fenómenos, la aparición de trastornos funcionales viscerales. Si este estado de facilitación se mantiene durante mucho tiempo, se puede producir una cronificación del problema. Debido a la sensibilidad de los husos musculares,los músculos desempeñarán en este caso un papel muy importante. Queda clara por lo tanto la importancia del sistema nervioso como órgano de conmutación y de coo¡dinación. El sistema nerüoso central coordina todas las funciones del conjunto del organismo y todas las adaptaciones que se deben realizar en caso de disfunción. Por [o tanto Ia columna vertebral tiene un papel central tanto en el diagnóstico como en el tra-

sis.

El conjunto del sistema endocrino está influido por el simpático.

ltt-

Pa-

Michael Patte¡son [112] explicó que la facilitación mantenida provoca lesiones crónicas. Akio Sato [82, 112] mostró vías reflejas somatoviscerales de forma experimental. Las disfunciones somáticas causan trastornos funcionales orgiínicos, De forma resumida podemos afirmar que estos investigadores demostra¡on que las disfunciones so-

El simpático modula el metabolismo: se estimulan el crecimiento óseo,la lipólisis y la eritropoye-

esdos

cabo de 96 horas.

lmportancia del sistema nerv¡oso autónomo

El simpático aumenta la fuerza muscular y disminuye la fatiga muscular. Elsimpático aumenta la sensibilidad de los receptores y disminuye el umbral sensitivo. El simpático influencia la excitación neuronal y la actividad del cerebro.

lan ria, ,pi-

táticos del simpático pueden excitar la columna vertebral en determinadas regiones. Una hora después de Ia aparición del desequi.librio ya se constataban las primeras manifestaciones yeBetativas. También es importante retener el fenómeno de la extrema sensibilidad del huso muscular. Un huso muscular reacciona a una tracción de un gramo y a un estiramiento de I/1.000 milímetros. Por lo tanto, el huso muscular es uno de los órganos más sensibles del cuerpo humano. Otros investigadores también han trabajado sobre el tema de las "disfunciones somáticas": J.S. Denslow [2] demostró que los músculos paravertebrales son más excitables en los segmentos bloqueados y que, por lo tanto, reaccionan a estímulos menores. Estos músculos reaccionan con una contracción más importante a un mismo estímulo. Louisa Bu¡ns [2] estudió las consecuencias de las disfunciones somáticas en músculos y órganos, y ya comprobó modificaciones tisulares microscópicas al

lmportancia de los nervios para el trofismo

tamiento.

no-

]as.

lula ntos

Además del impulso nerüoso, los nerüos también son vías de conducción para los péptidos, necesarios para el crecimiento de los tejidos. Korr demostró de forma experimental que la denervación conduce a la atrofia.

im-

En otros experimentos el equipo de Korr pudo

ar-

demostrar la rapidez con la que los desequilibrios es-

s

Sir Charles Sherrington Sir Cha¡les Sherrington fue un neurofisiólogo que publicó una serie de resultados de investigaciones interesantes a mediados del siglo XX Q9a7) Qhe integrative action of the nervous systen. Yale Univer-

sity Press, New Haven). Sus descubrimientos no solamente contribuyeron a la comprensión del origen de los patrones de moümiento, sino que a él debemos agradecer las explicaciones neurofisiológicas sobre la efectividad de dete¡minadas técnicas mus-

sensitivo y que provocan un impulso o un efecto que no podría provocar la aplicación de sólo uno de dichos estímulos por separado.

culares.

lnducción suces¡va

lnhibición de los antagonistas o inervación recíproca (o inhibición)

La excitabilidad del antagonista aumenta inmediatamente después de la contracción del agonista, Éstas son sólo algunas de las constataciones fisiológicas realizadas por Sherrington que se tienen en cuenta

El estímulo de los agonistas provoca al mismo tiempo una inhibición de los antagonistas y una acti-

para la aplicación de las técnicas musculares.

vación de los sinergistas.

fundamental en los patrones posturales y motores: el reflejo de extensión cruzado. Es un reflejo de protección o de huida. Si se estimula por ejemplo la planta del pie derecho mediante un estímulo doloroso, se produce una flexión de Ia cadera, la rodilla y el pie. Simultáneamente se excita rán los extensores de la pierna izquierda a través de

Relalación posisométrica Después de la contracción, las fibras musculares pueden relajarse más fácilmente y ser más fácilmente estiradas. Esta fase de relajación puede durar hasta 15 segundos.

Sumación temporal y local, sumación espacial Sumación temporal o local de varios estímulos aislados de intensidad infe¡ior o superior al umbral

Otro principio fisiológico desempeña un papel

las interneuronas. Se observa el mismo fenómeno en determinados patrones motores como por ejemplo el de la marcha. Mitchell iunior describe un fenómeno similar en las disfunciones somáticas [ 107]. Ejemplo: En un ilion derecho anteriorizado dominan los músculos del lado derecho que rotan el ilion hacia anterio¡. EI ¡eflejo de extensión cruzado provoca que se activen los músculos de la izquierda que rotan el ilion hacia dorsal. Esto acentúa todal-ía más la

defo¡mación.

Harrison H. Fryette 156, 121, 125)

Mú5cúr6

\

ú{ruo rriares

zquierdos

ll,í,,, fñie/

M

\ ll.á; // r".",jiJ.."¡. ) lfff:{ \ .;";n;

FiBura 3,1 Comunicación refleja entre los músculos

l.

Harrison H, Fryette, uno de los alumnos más brillantes de Still, es conocido en el mundo de los osteópatas por sus análisis de Ia biomecánica de la columna vertebral. Desde su publicación en los años 1920, las leyes de Fryette son el modelo explicativo de la fisiología de la columna vertebral por antonomasia. A pesar de que la exactitud de las "leyes de Fryette" es cuestionada por muchas autoridades del ámbito de la terapia manual, hay que reconocer que Fryette presentó un modelo explicativo de la formación de las Iesiones osteopáticas que funciona en Ia práctica. Su mérito es todayía mayor si tenemos en cuenta que en su época no disponía de procedimíentos establecidos para sus estudios. Las disfunciones osteopáticas son fenómenos muy complejos en los que, además de los factores mecánicos, también son importantes otras causas. Se trata por lo tanto de tejido vivo que tiene unas carac-

:erísticas específicas (plasticidad, características hiiroliticas, piezoelectricidad). Esto, y el que todos

lumna vertebral y la orientación de las superficies articulares.

.os movimientos sean tridimensionales, teniendo en cuenta además que las amplitudes del moümien-

:o pueden ser diferentes en cada uno de los planos, iacen que sea complicado establecer unos patrones Je comportamiento fijos. Pero el mode.lo de Fryette ;ontinúa siendo un modelo de gran ayuda en la prác:rca, como mínimo desde el punto de üsta puramen:e mecánico,

En la exploración de nuestros pacientes encontra¡os disfunciones segmentarias y lesiones grupa.les '¿l como las describió el Dr. Fryette. Al realiza¡ tests de moülidad podemos palpar el comportamiento de

:l

t

vértebras e identificar las 'leyes de Fryette". Nos :a¡ece normal que a veces esto no sea posible, pues :ambién es frecuente Ia presencia de anomalías coneénitas o adquiridas o de traumatismos. -¿s

lte

la a-

le os

l&

En el año 1907 otro médico, el Dr. Robert A. Lor-ett, publicó un trabajo en el que describió la frsiolo-

las

on io-

¿¡a de la columna vertebral. Para realizar sus estuJios, Lovett separó los arcos vertebrales de los ;uerpos vertebrales y analizó el comportamiento de -¿s dos columnas bajo carga y dedujo las reglas si-

ro-

cuientes:

0r-

ila

CL: cuando llevamos la columna lumbar a una posición de inclinación lateral, las vértebras efectúan una rotación hacia la concavidad. CT: si la columna torácica efectúa una inclinación lateral, entonces las yérteb¡as torácicas giran siempre hacia la convexidad. CC: la inclinación lateral de la columna cerrical provoca una rotación hacia la concaüdad.

briteó-

Puesto que estas reglas no podían ser confirma-

flna

das en la práctica, Fryette inyestigó la mecánica de la

r,las

;olumna vertebral de otra forma. Comprobó que el comportamiento de las vértebras variaba en fi¡nción de si las carillas de los arios vertebrales estaban en contacto o no. Concluyó que el coniunto de la columna vertebral, por debajo de C2, efectuaba una inclinación lateral y rotación hacia el mismo lado cuando las carillas articulares astaban en contacto. Si no hay contacto, las vértebras efectúan una rotación e inclinación lateral con-

isio! Pees

de la

PreLe

La CL es cóncava en su parte posterior.

Las carillas presentan una disposición prácticamente vertical en el plano sagital. La rotación yla inclinación lateral aisladas, por lo tanto, serán posibles de forma limitada, y se produce

muy rápidamente un contacto de las carillas articulares.

La flexión de la CL provoca el contacto de las superñcies articulares. AI realiza¡ la extensión, en cambio, el contacto se produce relativamente tarde.

Columna torácica La CT es convexa eD su parte posterior.

Las leyes de Lovett

:"

Columna lumbar

las

a. Su üe en cidos

Las carillas están orientadas hacia atrás y hacia fuera y están situadas prácticamente en un plano frontal. Debido a la posición de las carillas y a Ia cifosis de la CT,la erensión será el parámetro que provocará el contacto de las carillas.

Columna cervical La CC es lo¡dótica. Las carillas están orientadas hacia atrás y hacia fuera y su posición estará influida por la lordosis. En la parte inferior de la CC (C5-C7) presentan una disposición muy vertical; en las partes rnedia y superio¡ mucho menos vertical. Las apófisis unciformes y la forma selar del platillo tibial solamente permiten a las vértebras cerücales realizar la rotación y la inclinación lateral hacia el mismo lado. El complejo OAA presenta una fisiología propia

(vértebras atípicas).

Las leyes de Fryette 1q ley: posición neutra-inclinación lateral-rotación (NlR)

:tores

es decisivo si las superficies articulares de las articulaciones del arco vertebral se tocan o no.

Fryette denominaba a la posición nertra "easyJlexion". Con ello quería designar el arco de movimiento, en un plano sagital, entre los puntos en los que en flexión y en extensión se produce el contacto

as. Se

Igualmente decisiras serán las cu¡vaturas de la co-

de las carillas.

t

ranas, Para la posición de partida con vistas a efectuar el

renos

:afac-

moümiento,

2a ley: flexión o extensión-rotacióninclinación lateral (F(E)Rl) Cuando la columna vertebral efectua una inclinación lateral desde una posición de flexión o extensión en la que las carillas están en contacto, las vértebras deben efectuar una rotación hacia el mismo lado. La orientación del plano articular es responsable de ello. Este movimiento puede ser realizado por un grupo de vértebras pero también de fo¡ma aislada. Los siguientes son moümientos fisiológicos de la columna vertebral que efectuamos a diario:

{¡

+

Con cada paso que efectuamos, la CL y la CT efectúan movimientos de NIR y la CC efectúa moümientos de ERI. Cada vez que efectuamos un moümiento de inclinación lateral desde la posición de flexión, hay como mínimo una vértebra que efectúa un movimiento de FRI.

Del mismo modo habní también como mínimo una vértebra que realizará un movimiento de ERI al efectuar una extensión de tronco con inclinación lateral o con rotación.

Figura 3.2 Comportamiento de la columna lumbar en una inclinación lateral desde la posición neutra (NlR)Curvatura lumbar adaptat¡va

Cuando la columna vertebral efectúa una inclina-

ción lateral desde la posición neutra, las vértebras giran hacia la convexidad que se ha formado de nuevo. Se

trata de varias vértebras.

Figura 3.3 Posic¡ón de las carillas en flexión y en extensión

La marcha como patrón motor

global y funcional Puede que la marcha sea el ejemplo más impresionante de una actiüdad física global. En este caso queda claramente reflejado cómo el conjunto del aparato locomotor se comporta siguiendo un patrón deferminado (motor pattern) [10, 19, 63, f07]. El conjunto de las estructuras miofasciales y todas las articulaciones se comportan tanto como órga-

no propulsor como a modo de absorbente de cho-

Análisis de la marcha

ques. a-

:l-

il

:¡ h 9. a¡

EI enrollamiento y el desenrollamiento fisiológicos de las piernas y de} tronco tienen lugar siguiendo : i::ón especial. En este proceso de avance hacia

-:

que se produce con la ma¡cha hay una conde la energia química formada por la acti:'luscula¡ en energía cinética que propulsa el hacia delante [155]. Este patrón motor se r:..:< .omparar con un muelle que se desenrolla en -¡:¡ :r.e de impulso y que se melve a enrollar cuanil reso recae de nuevo sobre el talón. El impulso :-:r-.:e Ia marcha empieza cuando el talón entra en . r-:ito con el suelo, el peso se desplaza hacia delans músculos de las piernas transmiten el movi- .:ro a través de Ia pelvjs en dirección a Ia columna .. ertebral. El hecho de que casi todas las articulaciones pernitan efectuar movimientos tridimensionales, la su;esión de lordosis y cifosis desde la planta del pie has:¡ la raíz de la nariz y la ordenación de los músculos .n Lemniscos permiten un desplazamiento armónico , económico. Queda claro que la función depende

=¿-:. .-

-.-: ---

:

:

CT

E lnh")'

l\irmo

Jal rla-

=

de la estructura.

Observación: En

un interesante artículo Grace-

etsky [en 155] expresa la hipótesis de que las curvas :nteroposteriores de la columna vertebral no son só.o una adaptación a la fuerza de la gravedad, sino que ,

:¡mbién sirven para configurar un movimi€nto Pre;aso del

trón torga-

de

:esplazamiento más económico. Las cifolordosis ac:Jan como un muelle de láminas anteroposterior, .:ue se comprinen alpisarlas y que se expanden en la :rse de impulso. Howard l. Dananberg, posturólogo y director de .a \\ralking Clinic en New Hampshire, USA, en un ar:rculo denominado Lower back pain as a gaitreloted '¿Petitiye notioni jury len l55l describe de forma :mpresionante cómo eI déficit de extensión de la arti;ulación MTF del dedo gordo puede ser el punto de origen de una lumbalgia. El déficit de extensión del dedo gordo impide el

;ompleto desarrollo de la fase de propulsión del ¡ie durante Ia marcha. Esto lo compensa el ofgarismo con un aumento de la extensión do¡sal del ¡ie, una flexión de la rodilla y una flexión de la ca' dera. De ello ¡esulta un desequilibrio entre los flerores y los extensores de la cadera, lo que provoca a su vez un acortamiento de la longitud del paso. Los mm. psoasilíacos y cuadrado lumbar equilibran de nuevo esta situación aumentando la rotación de la pelvis.

Este ejemplo muestra cómo una lesión del pie puede ser compensada por una determinada cadena

muscular, previsible.

lo que puede conducirnos a una

lesión

A

continuación reproducimos una descripción

del ciclo de Ia marcha tal y como la exponen la mayoría de las personas especializadas. El ciclo de la marcha puede ser dividido en varias fases. Nos limitaremos a la descripción en dos fases: Fase de impulso Fase de apoyo

Ambas fases tienen lugar de forma simultánea; cuando una pierna actúa como pierna de apoyo, la otra actúa como pierna de impulso. El peso del cuerpo es balanceado sobre la pierna de apoyo para que la otra pierna pueda ser propulsada hacia delante. Mediante Ia oscilación anterior de una pierna la pelvis rota hacia el lado de la pierna de apoyo. En la zona de t¡ansición toracolumbar se produce una rotación contraria hacia el lado de la pierna de oscilación. Esto se puede identifrcar en los moümientos de los brazos, contrarios a los movimientos de Ias piernas.

Durante la fase de impulso se flexiona la cadera y efectúa una extensión dorsal del pie; en cambio, la rodilla es flexionada en la primera mitad y extendida en la segunda, antes de que el talón entre en contacto con el suelo. En la fase de bipedestación se extiende la cadera. Primero se flexiona ligeramente Ia rodilla antes de efenderla completamente. La fase de apoyo empieza en el momento en que el talón toca el suelo. A partir de ese momento se produce un apoyo sucesivo del pie desde el talón hasta el dedo gordo. En esta fase la articulación inferior del tobillo desempeña un papel muy importante. Una disfunse

ción de esta articulación cambiará por completo el ciclo de la marcha. Los movimientos contrapuestos entre la pelvis y la cintura escapular hacen que la cabeza se mueva muy poco y que la mirada se pueda mantener recta. Durante la marcha la columna vertebral efectúa un movimiento de serpenteo o "escoliótico", de forma que la columna lumbar será convexa en el lado de la pierna de impulso y la columna torácica será convexa en el lado de la pierna de apoyo. De forma globd, Ia pelüs efectúa una rotación hacia el lado de la pierna de apoyo y una ligera inclinación hacia el lado del impulso. En lapelvis también se producen modificaciones entre el sacro y el ilion durante el ciclo de la marcha. En esta región la sínlisis púbica desempeña el papel de un eje de rotación semimóvil. En la misma sínfisis se producen ¡otaciones de acuerdo con las rotaciones del ilion. Tomemos como ejemplo la fase de impulso de la pierna derecha: este ciclo empieza en el momento en el

Figura 3,4 a-f Biomecánica y movimientos de la pelvis durante cada una de las fases de la marcha

\ry\

al

I

: 13 el talón izquierdo entra en contacto con el suelo

::Jo gordo derecho abandona

este

yel

mismo contacto. En

:-:e momento el ilion izquierdo está rotado hacia dorsal :. rlion derecho está rotado hacia ventral. El sacro está . ::ado en posición neutra entre ambos huesos ilíacos. -. :añir del momento en que el pie derecho abandona , .:relo, el peso del cuerpo descansa sobre la pierna iz-

-:erda, lo que produce un bloqueo ligamentario (y -:scular) de la articulación sacroilíaca izquierda (ASI) - -: contribuye ala estabilización. Para transmitir el peso a la pierna izquierda,la CL :-:;túa una inclinación lateral izquierda, lo que pro;a el desplazamiento de la presión sobre la rama -:a de la ASI izquierda. Se produce al mismo tiemuna caída de la pelvis (de 5" según Schiowitz [49]) '.;r¿ la derecha. EI polo inferior de la ASI derecha es rprimido por el peso de la pierna derecha y por la ..:ión muscular resultante. De ello resulta un eje : :gonal izquierdo. La CL queda situada en posición -

:

neutra con inclinación lateral izquierda

y rotación

derecha (NIR según Fryette). El sacro, situado por debajo, efectúa una rotación izquierda alrededor de un

eje diagonal izquierdo (según Mitchell [107]). Los huesos ilíacos rotan coniuntamente con la columna vertebral, de modo que se garantiza la existencia de una tens¡ón lig¿menlaria constante. Durante la fase de impulso de la pierna derecha y la fase de propulsión de la pierna izquierda, los ilía-

cos rotan en direcciones opuestas. El ilion derecho gira hacia atrás, mientras que el izquierdo lo hace hacia delante. Este movimiento es iniciado por múscu-

los y finalizado por el impulso del movimiento (se pone de manifiesto la ley de la economía). Obseryqción: El sacro se mueve con los ilíacos, efectúa la misma rotación e inclinación lateral, pero más lentamente. De esta forma asume la función de un cojinete de bolas que debe mantener las líneas de fuerza entre la columna vertebraly Ios dos ilíacos.

gura 3,5 a-€ Distribución dcl peso duran[e las fases de la marcha

--1

Actividad muscular durante Ia marcha Por razones comprensibles no podemos representar aquí de forma detallada el trabajo muscular. Por un lado, los datos que constan en la bibliograffa especializada en cuanto a la actiüdad de cada uno de los músculos son muy variados. Por otro lado, y según nuestra opinión,las caden¿s musculares son más importantes que la aaividad aislada de los músculos. Y además, el análisis se ve dificultado por el hecho de que determinadas articulaciones deben ser estabili zadas en varios planos y los movimientos se desarrollan de forma tridimensional. En la 2¡ parte del libro, cuando tratemos los puntos gatillo, se describirán las funciones de cada músculo. Un ejemplo clásico de actiüdad muscular es la articulación de la rodilla al inicio de la fase de apoyo. Los mm. isquiotibiales y el m. cuádriceps estabilizan

l

la rodilla en el plano sagital. Los mrlsculos de la pata de ganso impiden que se forme un valgo de rodilla. El tracto tibial está tenso puesto que el m. tensor de la fascia lata ayuda a impedir la aducción de la cadera.

r

Fase de impulso

Al inicio de la fase de impulso cuando el dedo gordo pierde el contacto con el suelo, el m. psoasilfaco y el recto femoral florional la cadera, y los isquiotibiales flexionan la rodilla. El m. tibial anterior lwaata el pie juntamente con los extensores de los dedos del pie. Al final de la hse de impulsq el m. cu,ádriceps extiende la rodilla. |usto antes y en el mismo momento en que el talón entra en contacto con el suelo,los estabilizadores de la rodilla son activados (ver arriba). La fase de impulso está formada, pues, por una activación de los flexores de la pierila.

Figura 3.5 d-f D¡stribución del peso durante las fases de la marcha

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z ¡-

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ie A1

r

Fase de apoyo

Esta fase empieza en el momento en que el t¿lón Gtablece contacto con el suelo. Lacadera está situada en posición de flexión, la rodilla está extendida y el pie y los dedos del pie est¡ín en posición de extensión

dorsal. La pierna de apoyo tiene dos funciones:

a

Mantener la estabilidad de la pierna y de la pelvis

a

(abductores). Propulsar la parte superior del cuerpo hacia delante (extensores).

sición de estiramiento. La rotación contraria de la

'le ,el ̀s

m-

le-

varo del pie lo limitan los mm. peroneos. Esta cadena es conducida hacia craneal a través de los mm. glúteos y el m. dorsal ancho del lado contrario. La parte supedor del cuerpo se mueve hacia delante gracias a la extensión de la cadera, la rodilla y el pie. Los músculos responsables de este movimiento son principalmente el m. glúteo mayor, el m. cuádriceps, el m. tríceps sural y el m. tibial posterior, los mrn. peroneos y los flexores de los dedos. Es interesante constatar que los músculos que se activan en una fase del moümiento se sitúan de forma óptima en la fase anteriot es decir, en una po-

La estabilidad de la pelüs está garantizada por los mm. glúteos, el m. tensor de la fascia lata y el tracto tibial. El valgo de la rodilla lo garantizan los mrisculos de la pata de ganso y la cadena muscular m. glút€o mayor-m. vasto late¡al-retináculo de la rótula. El

cintura pélüca y la cintura escapular,

como el mo-

nen claramente de manifiesto este fenómeno. Cuando el m. psoasilíaco derecho ha de llevar la cadera derecha hacia delante, el m. do¡sal ancho izquierdo

Í Étura 3.5 g-i D¡stribución del

así

yimiento contrario de los brazos y de las piernas po-

peso durante las fases de la marcha

tracciona el brazo izquierdo hacia atrás y estabiliza de este modo la columna vertebral, de modo que el m. psoas recibe una inserción estable. En su libro Les Piyotes ostéopathiques, Ceccaldi y Fawe [36] presentan la marcha como un juego conjunto de las diferentes cadenas musculares. El conjunto del aparato locomotor se comporta siguiendo un patrón siempre igual, que se repite con cada paso. La pelvis y la columna verteb¡al efectúan determinados movimientos alrededor de los puntos de rotación descritos por J.M. Littlejohn (pivotes). Ambos autores extienden el modelo de Littleiohn a las extremidades y describen otros puntos de torsión en la articulación esternocostoclavicular, en la articulación de la rodilla y en la articulación inferior de la ¡odilla. Tal como ya hemos mencionado, la columna vertebral efectúa un movimiento escoliótico cuando Ia

pelvis efectúa una inclinación lateral durante la fase de impulso. Al hacerlo, las vértebras lumbares giran hacia el lado de la pierna de impulso y las vértebras torácicas giran hacia el lado de la pierna de apoyo, con los respectivos vértices de las curvaturas L3 y T6. La columna cerücal realiza una traslación hacia el lado de la pierna de impulso con rotación hacia el lado

contrario (Fryette II). Este comportamiento puede ser observado mediante el test hipdrop. En esta prueba se imita el ciclo de la marcha. El comportamiento de las extremidades se describirá en el apartado de las cadenas musculares (ver pág. 100 y ss.).

Si consideramos el modelo craneosacro de WG. Sutherland podemos deduci¡ cuáles son los moümientos que efectúa la SEB y por lo tanto el coniunto del cráneo al dar cada paso.

Resumen La marcha es una función ñsiológica del conjunto del aparato locomotor. Para cumplir esta función, el organismo se comporta como un muelle. La disposición contrapuesta de las lordosis y las cifosis desde la

planta del pie hasta Ia cabeza y la elasticidad de los ligamentos, los tendones y las fascias permiten liberar la energía obtenida durante la fase de apoyo para la fase de impulso. Esto garantiza el cumplimiento de la ley de la economía. Durante la ma¡cha se pueden ver los dos patrones motores. La flexión y la extensión se alternan de forma

ritmic¿.

Mientras que en un lado está activa la cadena de los extensores, en la otra domina la cadena flexora (Sherrington II). Esto provoca un patrón de torsión

de la columna ve¡tebral (torsión contraria de la cin-

tura pélvica y la cintura escapular). Desde un punto de vista craneosacro, de ello resultan torsiones de la SEB.

Es condición previa para que se produzcan secuencias motoras armónicas que las estructuras funcionen con normalidad. Tanto la hipo como la hipermovilidad modifican el patrón motor. Se producen comportamientos erróneos tanto en la estática como en la motricidad. (Ejemplo: una disfunción del primer metatarsiano hacia craneal o del astrágalo hacia anterior impiden el correcto desarrollo de la fase de apoyo del pie, lo que a la larga tendrá como consecuencia una posición en flexión de la extremidad inferio¡. El acortamiento del m. psoas que de ello deriva no dejará de tener consecuencias sob¡e el conjunto de la columna vertebral.) El patrón motor que el terapeuta encuentra en su paciente se corresponde con el patrón de adaptación de la totalidad del organismo a su disfun-

ción. Este fenómeno se corresponde con la ley de la economía y libre de dolor, así como con las leyes de la globalidad. Obseryaciones:

Vleeming y col. [155] sospechan que la razón real de la aparición de una fatiga precoz en la marcha lenta, como la que se produce por ejemplo al caminar por la ciudad mirando escaparates, reside en que al llevar a cabo esta actiüdad no se cumple el

principio del muelle.

Ello provoca un plus de trabajo de los músculos y especialmente de los que ya están sobrecargados por posiciones incorrectas y por las disfunciones. H.J. Dananberg expone ideas interesantes en un a¡tículo sobre Ia marcha [en 155]. La marcha es una actividad cotidiana. Si partimos de la base de que una persona camina una media de 80 minutos diarios, realiza unos 2.500 pasos todos los dias. Esto significa un millón de pasos al año. Determinadas profesiones o actividades deportivas pueden doblar o triplicar estas cantidades. Por lo tanto, el más pequeño desequilibrio podrá causar síntomas dolorosos. En otro artículo Ien 155], Gracovetsky presenta la hipótesis de que el motivo de la existencia de una

biomecánica especial de la columna vertebral (Fryette II) residiría en que la columna cervical neutraliza la rotación de la cintura escapular de modo que la mirada permanezca orientada hacia delante.

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\Villiam G. Sutherland ',54,89,101, 1O2, 136, 142, 143, 1441 Entre los osteópatas no es necesario presentar

\\'illiam

G. Sutherland. Los demás terapeutas que

a

utili-

zan la osteopatía craneal en sus tratamientos también ran tenido que oír hablar de é1. No queremos presen-

:ar aquí la vida ni la obra de Sutherland, sino sólo lo que de ello atañe aI tema de este libro. William G. Sutherland fue probablemente el dis-

;ipulo

de Still que más se asemejaba a él por su forma

le

actuar. Por un lado conocía la importancia de la -.iomecánica y la anatomía respecto a la formación y

:l

tratamiento de las disfunciones, y por otro lado :ambién era consciente de que había algo más que :rascendía estos aspectos y ejercía cierta influencia ¡obre la salud. Exactamente igual que Still, Suther.and era creyente y este aspecto también quedaba reletado en sus tratamientos. El breqth of life, tal como el io llamaba, se extiende por todo el cuerpo median-e el líquido cefalorraquídeo y el líquido intersticial.

Esto era un aspecto muy importante en la forma de tratamiento de Sutherland. En el transcurso de su actividad osteopática, Sutherland llevó a cabo un desarrollo sorprendente. Originariamente, en sus tratamientos dominaba claramente el aspecto biomecánico. Esto se pone de manifiesto en que consideraba las lesiones craneales como deformaciones mecánicas y las trataba en correspondencia. En este sentido desarrolló una especie de turbante o casco para influir en determinadas regiones del cráneo con un objetivo claro. También comparó los huesos de la base del cráneo con vértebras. Comparó la bóveda craneal con las apófisis transversas y espinosas de las vértebras. Del mismo modo que según la posición de las apófisis espinosas y las apófisis transversas se puede efectuar una afirmación sobre la posición del cuerpo vertebral, la bóveda craneal puede proporcionarnos indicaciones sobre la posición del esfenoides y del

occipital. Embriológicamente podemos considerar el cráneo como una composición de tres vértebras modificadas, en la que el occipital, el esfenoides y el prees-

tur.r 4.1 (a) Vértebra "craneal". (b) lnclinación derecha del hueso esfenoides. (c) Rotación derecha del hueso esfenoides

fenoides prolongan la columna vertebral hacia craneal. El occipital y el esfenoides forman una curvatura de concavidad anterior comparable a la cifosis de la CT. Para la terminología de los movimientos, Sutherland utilizaba los mismos términos para la columna vertebral que para el cráneo (flexión, extensión, torsión, inclinación lateral-rotación), aunque la inclinación lateral-rotación puede corresponderse con ERI o FRL El desarrollo embrionario del cerebro y de la cabeza es responsable de que los planos de moümiento de la rotación y la inclinación lateral de la SEB sean distintos. Durante la fi lo génesis, la cab eza ha efectua-

do una inclinación anterior para orientar la mirada hacia delante en la posición erguida. Mientras que la rotación del hueso esfenoides y del hueso occipital tienen lugar en un plano frontal, al efectuar la inclinación lateral-rotación se inclinan alrededor de un eje vertical en el plano transversal. La flexión y la extensión tienen lugar en el plano sagital. La experiencia de muchos años yla experimentación condujeron a Sutherland a modificar sus métodos de tratamiento en el transcurso del tiempo, aplicando tratamientos cada vez más suaves. De este modo constató por ejemplo que también se pueden tratar las disfunciones de forma indirecta, colocando la articulación o el hueso que hay que tratar en la posición lo más relajada posible y dejando que el mismo cuerpo efectúe el trabajo de corrección. Al flnal de su carrera, Sutherland utilizaba el lí-

quido cefalorraquídeo -o tide- con finalidades terapéuticas, dirigiendo este líquido y utilizando la respiración y los movimientos de las extremidades como ayuda para hacerlo.

respecto 137, 54, 57, 67, 89, 90, 9 1, 10 1, 102, ll7, 142, 143,144,148, 150]. Aunque algunos aspectos deben ser explicados con más exactitud para comprender mejor esta teoría. Mientras que la movilidad del sistema nervioso y

la fluctuación del líquido cefalorraquídeo son muy probablemente responsables de parte del movimiento del sistema craneosacro, es decir, que actúan casi como motores, las membranas y los huesos que están unidos entre sí son decisivos para la armonía del pa-

trón motor. La hoja parietal de la duramadre craneal se inserta en la cara interna de los huesos del cráneo y está unida al periostio mediante las suturas, mientras que la hoja yisceral, despegada en algunos puntos de la hoja parietal, forma las membranas cerebrales. Éstas, a su vez, presentan tal disposición que los huesos del cráneo se ven obligados a efectuar determinados movimientos durante el impulso craneal. La hoz del cerebro y la hoz del cerebelo forman una hoz vertical en el plano sagital que se extiende desde la crista galli del hueso etmoides, siguiendo la sutura metópica y la sutura sagital hasta llegar a la protuberancia occipital interna, y desde allí continúa hasta el agujero magno. Forman una pared separadora entre los dos hemisferios cerebrales y entre los hemisferios cerebelosos. Lahoz une entre sí el hueso etmoides, el frontal, los dos parietales y el occipital. La tienda del cerebelo se extiende desde la apófisis clinoides, siguiendo el borde superior del peñasco

del temporal y la cara interna del asterión, y continúa después por el occipital hasta llegar a la protuberancia occipital interna. La tienda del cerebelo separa, por decirlo de alguna forma, el cerebro del

Biomecánica del sistema craneosacro La teoría del mecanismo craneosacro está basada en cinco elementos:

1.

2. 3. 4. 5.

La motilidad del sistema nervioso Lafhtctuación del LCR Las membranas de tensión recíproca de la hoz, la tienda y la duramadre espinal (Fig. a.2) La movilidad de los huesos del cráneo La movilidad involuntaria del sacro entre los huesos ilíacos

No queremos representar aquí con todo detalle estos cinco componentes de la osteopatía craneosacra, sino que citamos la bibliografía especializada al

Figura 4.2 Membranas intracraneales: hoz y tienda

a

Hoz del cerebro Seno recto

Hoz del cerebelo Lig. nucal

Hueso temporal

Apófis¡s mastoides Escama

Lig. longitudinal anterlor Lig. nucal

Aticulación atlantoaxial-lateral

L¡9. interespinoso

Apófisis espinosa de C7 (vértebra

prominente) Lig. supraesptnoso

Figura 4.1) a, b Ligamento nucal como prolongación de la hoz

o

J

cerebelo. El borde libre de la hoz del cerebro y del cerebelo está en contacto con el cuerpo calloso para la

hoz y con el mesencéfalo para la tienda. La tienda une ios huesos esfenoides, temporales, parietales y occipital entre sí. Et -uy importante el hecho de que las membranas intracraneales forman los senos venosos del cere-

bro. La tensión de estas membranas influyen en el tlujo venoso dela cabeza. Tanto la hoz como la tienda se reúnen en el seno recto, también denominado fulcro de Sutherland. Es remarcable que la protuberancia occipital ex-

terna, en la cara externa del occipital, que se corresponde con la protuberancia occipital interna en el interior del cráneo, proporcione inserción al ligamento nucal.

Del mismo modo, el seno transYerso, formado por la tienda del cerebelo en la cara interna del occipital, se encuentra en la misma línea con la línea nu-

ial

superior, que Proporciona inserción a los mm'

trapecios.

Por lo tanto, el ligamento nucal es, fuera del cráde la hoz' Y la fascia de los mm' gación de la tienda' lo tiene una inserción fija en el

presenta inserciones fijas en determinados puntos de las vértebras. En su porción craneal, está fijada al agujero mag-

no y a la segunda vértebra cervical, para presentar después una inserción fija en la región sacra, a nivel de S1/S2. La duramadre espinal envuelve la médula espinal y acompaña a los nervios periféricos hasta el agujero intervertebral, donde se continúa en la vaina externa

de los nervios. En el agujero intervertebral también está fijada al hueso.

--!r-

Existen además fijaciones relativas en los cuerpos vertebrales a través de los ligamentos denticulados. La duramadre es la vaina externa de las tres meninges que envuelven el sistema nervioso central. Mientras que la piamadre descansa sobre la masa nerviosa, la aracnoides llena el espacio existente en-

tra la pía y la duramadre, el denominado

espacio

subaracnoideo. Éste está lleno de líquido cefalorraquídeo y forma prácticamente una cama de agua para el cerebro y la médula espinal. El espacio subaracnoideo comunica con los ventrículos cerebrales, en los que se produce líquido cefalorraquídeo (plexos coroideos). Un95o/o de la reabsorción del líquido tiene lugar en las granulaciones aracnoideas del seno venoso. El 5% restante es reabsorbido por el sistema linfático. El hecho de que el sistema dural sea una membrana muy resistente que presenta inserciones en determinados puntos y que constituye un tubo relleno de líquido (LCR) y de masa nerviosa hace comprensible que la presión o la tensión que pueda ser ejercida en un punto tenga consecuencias en todo el sistema. Esto puede ser comparado con un globo comprimido en un punto. La presión a la que está sometido puede ser sentida en todos los puntos del globo. En total, el sistema dural presenta cinco puntos de inserción, cuyo anclaje común constituye el fulcro de Su-

Figura 4.4 Fascia de los mm. trapecios como

prolongación de la tienda

therland: Delante la crista galli y la apófisis clinoides Lateralmente los dos huesos temporales En la parte posterior el hueso occipital En la parte inferior el sacro

Crista galli Apótisis

clinoides Porción petrosa

del hueso temporal

Es de importancia práctica el que la tracción en uno de estos puntos mediante el fulcro de Sutherland influya también a los demás. En otras palabras: una posición incorrecta del sacro influirá en el complejo OAA exactamente de la misma forma que pueden hacerlo los huesos temporales o el hueso esfenoides. Esto tendrá consecuencias todavía mayores para la columna vertebral, puesto que aquí los husos musculares sensitivos tienen un efecto potenciador. Si bien las suturas craneales no son propiamente móviles, tal como entendemos la movilidad de las ex-

tremidades o de la columna vertebral, sí permiten cierta deformidad. En los movimientos del impulso craneosacro no se produce una modificación del volumen del cráneo, sino solamente una deformidad del conjunto del sistema hidráulico, incluida la columna vertebral y la pelvis. Puesto que estos movimientos se desarrollan de forma armónica, las restricciones en un punto del sistema se manifestarán en todas partes. Si el trastorno es suficientemente importante, todo el sistema se adaptará para poder funcionar. Esto

Figura .1..5 a, b "Membranas de tensión recíproca" con rnsercrones

provocará adaptaciones de las estructuras, lo que finalmente causará también modificaciones estructurales y cambios de posición. Éste es el significado del término "membranas de tensión recíprocas'1 Obseryación: No existe total acuerdo sobre l<¡s mecanismos desencadenantes del movimiento craneo-

1

f

del líquido del sistema dural que acaban afectan-

porque, para é1, el centro del movimiento era la sincondrosis esfenobasilar. De acuerdo con la nomenclatura, la flexión de la SEB corresponde a una dis-

:,

a\ hueso. La anatomía especial de las suturas -:¿:reales y las inserciones de la duramadre son res:,.:^sables de que se presenten patrones motores es-

minución del ángulo existente entre la porción basilar del occipital y el cuerpo del esfenoides. La extensión corresponderá a un aumento de este án-

:--:iales.

gulo.

¿¡:o. De forma general se supone que las fluctua:es del líquido cefalorraquídeo provocan tensio-

.

:.:

Flexión

rlovimientos y disfunciones I el mecanismo craneosacro Para la descripción detallada remitimos una vez a la bibliografiaespecializada. Aquí sólo presen'j--emos lo que es importante para la comprensión.

-:¡;

: erión-extensión Cuando Sutherland definió las dos fases del

: r craneosacro

'-

rit-

las denominó flexión y extensión,

occipital

importante para la relación entre el occipital y el atlas. En la flexión craneal el hueso occipital se desplaza hacia delante por encima del atlas. Esto corresponde a una extensión mecánica del occipital. El hueso etmoides, situado delante del hueso esfenoides, efectúa la misma rotación que el hueso occipital. Los huesos pares o periféricos efectúan una rotación externa en la flexión.

Plano de la

\rdn Craneal

:\tensión del

El hueso occipital efectúa una rotación hacia posterior y el hueso esfenoides una rotación anterior, de modo que la SEB asciende. Globalmente, ambos huesos efectúan un movimiento hacia anterior. Esto es

SEB

Extensión craneal Plano de la SEB (vértex-gnalión)

Flexión del

occipit¿l

Extens ión columna vertebla I

Flexión del sacro

:fifudel me-

, iura 4.6 (a) Biomecánica de la flexión craneal: movimiento del occipital por enclma del atlas. (b) Biomecánica de la

leo-

.rtensión craneal: movimiento del occipital por encima del atlas

1

El moümiento de desplazamiento anterior del hueso occipital y el movimiento de desplazamiento anterior de la porción basilar desplazan el agujero magno hacia delante. De ello resulta una tracción de la duramadre en dirección craneal. La consecuencia será una tracción hacia arriba de la base del sacro, de modo que el sacro realizará entonces un movimiento de extensión y se extenderá la columna vertebral. Extensión Al efectuar la extensión del mecanismo craneosacro se produce un movimiento en la dirección opuesta. La SEB desciende, el occipital gira hacia delante y el hueso esfenoides hacia atrás. La porción basilar y el agujero magno se mueven hacia atrás. Esto se corresponde con una flexión del occipital desde un punto de vista mecánico. El tubo dural desciende y el sacro se mueve hacia delante, hacia la nutación. El etmoides gira también hacia delante, igual que el occipital. Los huesos periféricos efectúan una rotación interna. Además de los movimientos fisiológicos de flexión y extensión, inducidos por las fuerzas inherentes del organismo, es decir, el MRP, Sutherland des-

cribió otros movimientos (torsión, inclinación lateral-rotación, verticalstrain, lateralstrain) que explicaremos a continuación.

Vértex

Flexión

Rotación

externa

figura 4.7 (a) Torsión craneal. (b) Flexión craneal

Torsión La torsión es, al igual que la flexión y la extensión, un movimiento fisiológico. En este moümiento el occipital y el esfenoides rotan en sentidos opuestos

alrededor de un eje anteroposterior. El movimiento se nombra según la rotación del hueso esfenoides (del mismo modo que en la columna vertebral se denomina el movimiento según la rotación de la vértebra craneal). Tomemos el ejemplo de una torsión derecha. El hueso esfenoides gira hacia la derecha, el ala mayor derecha se mueye hacia arriba. Puesto que las superficies articulares de la SEB no son verticales, sino que están dispuestas en un plano oblicuo que se extiende aprox. por el vértex y el gnatión, ambos componentes articulares efectúan un movimiento en este plano oblicuo. La consecuencia será que al efectuar una torsión derecha, la parte derecha de la porción basilar del occipital se mueve hacia delante y hacia abajo, el cuerpo del esfenoides se moverá hacia arriba y hacia atrás, ylaparte izquierda, en direcciones inversas. Esto tiene consecuencias para la articulación AO: en el lado derecho el occipital se mueye hacia delante y en el lado izquierdo se mueve hacia atrás. El occipital queda colocado por lo tanto en rotación

izquierda e inclinación derecha por encima del atlas.

\

a mayor baia

2rrción basilar alta

Ala mayor alta Porción basilar baja

Occipital posterior

Posición del sacro en

rotación derecha

'

-

,'.r

:

R/D

J.B a, b Torsión derecha e influencia sobre la

-^1na vertebral y sobre el sacro. (c) Torsión derecha

Puesto que los huesos periféricos siguen a los -=sos centrales en su moyimiento, en caso de pro: --irse una torsión derecha encontramos: -

Porción basilar derecha anterior y profunda: temroral derecho en rotación externa (= cuadrante Jerecho posterior en rotación externa). Porción basilar izquierda posterior y alta: tempo:al izquierdo en rotación interna (= cuadrante izquierdo posterior en rotación interna). Cuerpo esfenoidal y ala mayor derecha altos: cuaJrante derecho anterior en rotación externa. Cuerpo esfenoidal y ala mayor izquierda profunJos: cuadrante izquierdo anterior en rotación in-

la parte derecha y su relajación relativa en la parte izquierda, lo que provoca a su vez un descenso de la base del sacro a la izquierda y un ascenso en la pafie derecha. Esta posición corresponde a una torsión de-

recha alrededor de un eje derecho según el modelo de Mitchell.

Observqción: En la época de Sutherland las disfunciones no eran nombradas según el modelo de Mitchell [ 107] [ I 56]. Se utilizaba la terminología siguiente:

1.

Sacro en flexión. Base anterior

:erna.

- AIL posterior.

2. Sacro en extensión.

-

,nsecuencias para Ia pelvis

En una torsión derecha del cráneo la porción ba- -- del occipital está situada en flexión a la derecha,

- jecir, anteriorizada, y posteriorizada a la izquier:, esto es, en extensión (desde un punto de vista cra-

-.:,sacro). Esto causa la tracción de la duramadre en

Base posterior

3.

- AIL

anterior.

Torsión. Base y

AIL del mismo lado anterior

4. Inclinación

lateral

-

o posterior

Rotación.

Base anterior y AIL posterior en un lado y girado en el otro lado. Esto corresponde al sacro anterior o posterior unilateral.

La parte posterior de la base del sacro proporciona la rotación; el AIL profundo, la inclinación lateral.

izquierdo", lo que tendrá consecuencias sobre la posición del occipital respecto al atlas. En el lado izquierdo el hueso occipital se desliza hacia atrás.

I

ncl i nación

lateral-rotación

Según Sutherland la inclinación lateral-rotación también es un movimiento fisiológico de la sincondrosis esfenobasilar. En ella el hueso esfenoides efectúa una inclinación lateral sobre el occipital -hacia un lado- y ambos huesos giran conjuntamente hacia el mismo lado. El movimiento se denomina según el lado en el que el ala mayor esté situada más profunda. emplo: Inclinación lateral-rotación izquierda. Mediante la inclinación lateral el esfenoides y el occipital se aproximan en el lado derecho. La rotación izquierda hace que el cuerpo del esfenoides y la porción basilar se inclinen hacia la izquierda. La bóveda craneal adopta de este modo una forma caracteEj

rística.

Cuanto más corta y recta sea la cara derecha del volumen de la cabeza, más larga o más redonda será la cara izquierda. La inclinación lateral derecha de la SEB provoca la "apertura de la articulación en el lado

En el lado derecho es traccionado hacia delante por la inclinación lateral. El occipital queda colocado, por tanto, en rotación izquierda y en inclinación derecha por encima del atlas (de modo que se recupera la horizontalidad).

El descenso de la SEB en el lado izquierdo

se

equilibra por la inclinación lateral derecha del occipital. Los huesos periféricos del cráneo se adaptan de la forma siguiente: Porción basilar izquierda profunda: temporal iz-

quierdo en rotación externa = cuadrante posterior derecho en rotación externa. Porción basilar derecha alta: temporal derecho en

rotación interna = cuadrante posterior derecho en rotación interna. Ala mayor izquierda profunda = cuadrante anterior izquierdo en rotación interna. Ala mayor derecha alta = cuadrante anterior derecho en rotación externa.

Figura 4.9 a, b lnclinación lateralrotación derecha

Del mismo modo que los huesos del cráneo se '=n obligados a adaptarse para buscar la armonía, la : -'lumna vertebral y el resto del organismo deben ha:er lo mismo. La rotación izquierda-inclinación late-i derecha del occipital por encima del atlas influye *:. el complejo OAA y la duramadre espinal, así co=-r-¡

nivel de agua) ylos ojos han de permanecer en la horizontal. Los ojos deben encontrarse además todavía en el mismo plano frontal, para que sus músculos no sufran una sobrecarga. La zona de adaptación por excelencia son las articulaciones atlantooccipitales.

€n la zonade transición lumbosacra.

EI occipital posterior izquierda corresponde al

Vertical strai n y lateralstrain

-c5pital en posición de extensión en el plano craneo\:;fO. EI tubo dural se ve relajado a la izquierda, lo que

:,-ede provocar el desplazamiento de

la parte iz-

---:erda de la base del cráneo hacia abajo y hacia de.:te. En la parte derecha el occipital está anteriori:,io, es decir, en posición de flexión desde una :<:spectiva craneal. El tubo dural se relajay la base

:c- sacro se mantiene craneal-posterior. El sacro :-*;túa una rotación derecha. Esto se corresponde -: ii una rotación derecha del occipital y del esfenoi-<s en la inclinación lateral-rotación izquierda.

Observación: Para garantizar la funcionalidad de

,-: órganos del equilibrio, éstos (comparables a un

Inclinación lateral-rotación izquierda = sacro anterior izquierda \la mayor baja ;-rrción basilar baja

t

Ala mayor alta Porción basilar alta

Además de los cuatro movimientos fisiológicos anteriormente descritos, existen también los movimientos denominados afisiológicos de la SEB. En el verticqlstrqin se produce un desplazamiento craneal-caudal de la SEB. El cuerpo del esfenoides se desplaza hacia arriba o hacia abajo en relación con la porción basilar del occipital. Esto tendrá consecuencias para el esqueleto de la cara ylo paru la columna vertebral yla pelvis (posición de flexión-rotación externa o extensión-rotación interna). En el lqteralstrain el occipital y el esfenoides se desplazan en el plano horizontal. En este caso no existen consecuencias claramente visibles para la columna vertebral. El strain va normalmente asociado a la presencia de otras disfunciones del cráneo como la flexión, la extensión, la torsión o la inclinación lateral-rotación. Normalmente son de naturalezatraumática o consecuencia de tensiones mantenidas en el área de influencia del esfenoides y del occipital. Caídas sobre los glúteos, golpes sobre el occipital o tensiones sobre la duramadre cargan el occipital. Los traumatismos de la cara o las tracciones fasciales ventrales mantenidas afectan al hueso esfenoides y provocan ttn strain de este hueso.

Occipital anterior

Disfunción por compresión de Ia SEB

Posición del sacro con la SEB

en inclinación lateral. Rotación izquierda

:

u n

i

lateral

anterior izquierda

La disfunción por compresión no tiene consecuencias significativas para la columna vertebral o para los demás huesos en el sentido de que no provoca deformaciones. Pero sí tiene efectos muy negativos sobre la dinámica del MRP y debe ser tratada en primer lugar si está presente. Se trata de una lesión traumática en la que se produce una clara li-

mitación del movimiento del occipital y del esfenoides. Las causas pueden ser caídas sobre la región glútea o golpes recibidos en el occipital, en la glabela o en el nasión.

Las compresiones se originan frecuentemente durante el parto, cuando la cabeza queda bloqueada ::ra

-1.10 lnclinación lateral-rotación izquierda y -.ecuencias para la columna vertebral y la pelvis

en el canal del parto y el bebé es sometido a la compresión generada por las contracciones.

Disfunciones i ntraóseas Lesiones intraóseas de la bóveda craneal Puesto que los huesos crecen desde los puntos de osificación hacia la periferia, las compresiones de las

suturas son las causas más probables del origen de las lesiones intraóseas de la bóveda craneal. Las tensiones de las membranas encefálicas también son una posible causa. Los factores intrauterinos y perinatales son responsables principalmente de las compresiones de las suturas. Es evidente que estas lesiones, tal como son entendidas en el sentido osteopático, sólo aparecen durante el crecimiento.

-

Lesiones intraóseas de la base del cráneo

-

De forma parecida a lo que ocurre con los huesos de las extremidades, la influencia de traumatismos, compresiones o tensiones mantenidas sobre las sínfi-

sis de crecimiento también puede causar malformaciones de los huesos del cráneo. Esto puede ser especialmente dramático si se afectan los huesos esfenoides, temporal, occipital o sacro. En el momento del nacimiento, todos estos huesos están formados por varios componentes, que no se fusionan definitivamente hasta la edad de 8-12 años. Las malformaciones de estos huesos pueden conllevar posiciones incorrectas de la SEB y delazona de transición craneocervical e influir por tanto en el aparato locomotor. Las lesiones intraóseas de estos huesos pueden causar perjuicios específicos en determinadas regiones del cuerpo: Las lesiones entre el preesfenoides y el posesfenoides tienen consecuencias para el esqueleto de la cara (especialmente para los ojos). Las lesiones del hueso temporal pueden influir negativamente en el sistema auditivo, los órganos del equilibrio y la articulación temporomandibular. Las lesiones intraóseas del sacro pueden tener una influencia negativa sobre la estática y la motricidad de la columna vertebral y de las extremidades inferiores. Las consecuencias más amplias, no solamente para la estática, serán las provocadas por las lesiones en la región occipital-atlas. Sutherland atribuye la responsabilidad de una serie de dolencias a las deformaciones presentes en la región de la porción basilar y de la porción con-

dilar [101,102]:

-

Trastornos de los nervios craneales VI-XII por compresiones en la región de los aguje-

ros o tensiones de las membranas. No debemos olvidar que la duramadre acompaña a los nerüos craneales hasta los agujeros intervertebrales, donde presenta una inserción fija. Trastornos de vascularización: el 95o/o de la sangre venosa abandona

la

cabeza a través de

los agujeros yugulares. Los desplazamientos de la porción condilar o basilar pueden modificar estas aberturas. Por otro lado, las incorrectas posiciones de la base del cráneo provocarán lesiones de la SEB, que causarán tensiones en las membranas. Esto puede provocar la afectación de los senos venosos, lo que tendrá influencia a su vez sobre la vascular ización del cerebro.

La modificación de la luz del agujero magno puede determinar una compresión en el tronco del encéfalo y tener consecuencias más amplias. La médula y el puente descansan sobre la porción basilar del occipital y sobre la SEB. Las lesiones de las üas piramidales son una causa frecuente de los estados espásticos en las parálisis cerebrales. Las posiciones incorrectas en la región de la porción basilar podrían desempeñar un papel en este fenómeno.

Observación: Para que se produzcan trastornos de la función nerviosa no es imprescindible que se produzca una compresión de la masa nerviosa; es suficiente que exista una alteración del aporte vascular. La presencia de compresión o de tensiones membranosas puede afectar a los vasos que irrigan a los nerüos. Como ya hemos mencionado, las tensiones existentes en un punto de las membranas encefálicas se transmiten al conjunto del sistema dural. Puesto que

la duramadre tiene inserciones fijas en el agujero magno y en 52, las deformaciones en alguna de estas regiones no dejará sin consecuencias al conjunto del aparato de sostén. Ésta es larazónpor la que analizaremos más detalladamente las lesiones intraóseas del

occipital.

Lesiones intraóseas del occipital Recordemos una yez más que la base del cráneo y la bóveda craneal es de origen membranoso. La bóveda craneal tiene por Io tanto más capacidad de adaptación que la base. Durante el nacimiento y en la primera infancia, las membranas son más resistentes que los huesos. Las membranas mantienen juntos los huesos compuestos de varias partes. es de origen cartilaginoso

Los traumatismos perinatales o las tensiones, igual que los accidentes ocurridos durante la primera

:---cia, pueden afectar por lo tanto

a las sínfisis de los de huesos y manifestarse inmediata--=::miento :€:-:e o, como es más frecuente, más tarde, durante

.-s lrotes de crecimiento (escoliosis, cifolordosis, '::::5uloversión).

:n

el momento del nacimiento, el occipital está ':r=ado por cuatro huesos, que se mantienen juntos

ri-:as

: . :

a

la duramadre y al pericráneo.

Escama occipital Las dos masas laterales o porciones condilares

lJem 2 Porción basilar Estas cuatro partes forman el borde del agujero

nagno

Los dos cóndilos occipitales todavía no están :, =pletamente desarrollados en el momento del na-i:rento y están formados en sus dos tercios por la :.,

:

::ión condilar y en un tercio por la porción basilar. ::las está formado también por varias partes. En contraposición al occipital, en este caso las case forman más precozmente. Además, los arcos

--1i

-- atlas son estabilizados por el potente ligamento r::sverso del atlas. Éste es el motivo por el que se --rlucen más frecuentemente deformaciones de los : -:dilos occipitales y del agujero magno que modi: -;iones del atlas. Es importante el hecho de que ,.¡ cóndilos occipitales y las carillas del atlas están .

i-.¡ntados hacia anterior y medial.

Los ejes longitudinales de ambas articulaciones convergen en la parte anterior en un punto situado por debajo de la SEB. Forman entre sí un ángulo de +30. Los movimientos forzados de flexión y de extensión pueden tener como consecuencia compresiones de las sínfisis de crecimiento debido a que los cóndilos "amenazan con descarrilar". Lo más frecuente y probable es que se produzca una deformación de la base del cráneo en el curso del parto. En un parto natural normal la cabeza del bebé es comprimida al atravesar el canal del parto según un patrón determinado. Se produce además una rotación y un movimiento de flexión-extensión de la columna vertebral. Cuando por diversas razones el canal del parto es demasiado estrecho para la cabeza del niño, las contracciones de la madre pueden ejercer una compresión de tal magnitud sobre la zona de transición cervicooccipital que las estructuras blandas se vean obligadas a ceder. Según la posición en la que se encuentra la cabeza en este momento, las fuerzas se focalizarán sobre un punto determinado, lo que provocará unas lesiones características. Las compresiones sufridas en el plano sagital (compresión simétrica sobre el supraoccipital) pueden presionar los cóndilos hacia delante con demasiada fuerza, lo que puede modificar la posición de las porciones condilares. La luz del agujero magno, así como la de los agujeros yugulares, pueden ver cómo su tamaño se reduce. De ello talvez resulte una compresión de las suturas entre el occipital y el temporal. Pero Ia compresión también desplaza a veces la porción basilar. Esto puede hacer que se formen verticalstrains (desplazamiento de la porción basilar hacia caudal). El terapeuta puede sentir esta posición según la forma del supraoccipucio y la posición del inión. Si se produce una compresión diagonal sobre el occipital cuando la cabeza está situada en posición de rotación por encima del atlas, puede ocurrir que el cóndilo se vea comprimido hacia delante. Este cóndilo será entonces desplazado hacia anterior y medial y el cóndilo del otro lado hacia lateral. Como consecuencias para la SEB pueden producirse torsiones, incli-

o lqteralstrains (desplazamiento de la porción basilar hacia lateral). nación lateral-rotación

Figura 4.11 (a) Hueso occipital. (b) Atlas y axis en el recién nacido

El agujero magno y los agujeros yugulares

se

den modificar. Las suturas entre el occipital

puelos

y

temporales pueden ser comprimidas. Esta posición incorrecta puede ser identificada por el terapeuta en la relación existente entre el occipital y la masa lateral del atlas, así como en la comparación de las partes izquierda y derecha de la línea nucal (o del supraoccipucio). En ambos casos se influencian la estática de la columna vertebral y el tono muscular.

La posición de los cóndilos influye en la tensión del tubo dural hasta el sacro y hacia anterior, hacia la crista galli. Las posiciones incorrectas simétricas se manifiestan por un aumento de la posición de flexión o de extensión. Las posiciones asimétricas de los cóndilos occipitales provocan una torsión del tubo dural que tendrá como consecuencia una torsión de la pelvis. Los músculos suboccipitales desempeñan un papel especial en el tono muscular. La gran sensibilidad del huso muscular y la rica vascularización de los músculos cortos de la nuca con huso muscular en la región suboccipital ha-

cen que esta región sea muy importante para la regulación de la tensión muscular en general y de forma especial para la estática. Observaciones:

Mediante la realización de experimentos en los que se medía la distribución del peso en ambos pies, los posturólogos demostraron que la manipulación de C2 tenía como consecuencia una relajación de la hoz, o que el tratamiento de las articulaciones temporomandibulares tenía como consecuencia una clara mejora de la distribución del peso [153, 154]. Todos los osteópatas deberían conocer la relación de estas tres estructuras con los músculos cortos de la nuca.

En una serie de investigaciones microscópicas efectuadas con los músculos de la nuca se demostró que éstos contienen +6 veces más husos musculares que los músculos glúteos (por cm3 de ma-

muscular). De la mano de una colección de cráneos, Viola Fryrnan demostró que las deformaciones de la base del cráneo son frecuentes y que las deformaciones y las posiciones incorrectas de los cóndilos, así como las modificaciones del agujero magno, de los agujeros yugulares y del conducto del hipogloso, suelen aparecer conjuntamente 1571. En la mayoría de los casos también aparecen asimetrías de la bóveda craneal. Si la escoliosis craneal es üsible, es que también existe la parietal. Su intensidad dependerá de las posibilidades de sa

adaptación del organismo.

Los resultados de las investigaciones de I. Kor: . M. Patterson dejan entrever claramente la supos:ción de que las tensiones miofasciales mantenid¿-. y los desequilibrios estructurales provocan mod:frcaciones f79, ll2). Es interesante observar que el clivus y el plano d< la SEB presentan la misma inclinación hacia l¿ vertical que el eje longitudinal y el promontonc del sacro.

Disfunciones del sacro Las disfunciones del sacro reciben la influencia de la duramadre espinal, el"corelink", a través del meca-

nismo craneosacro.

1. Nutación

del sacro-extensión craneal

2. Contranutación del sacro flexión-craneal 3. Torsión del sacro-torsión de la SEB 4. Flexión unilateral del sacro-inclinación

lateral-

rotación

Los desencadenantes de las disfunciones sacras pueden ser traumatismos, posiciones incorrectas mantenidas, disfunciones de la CL o trastornos viscerales. No deberíamos olvidar que los niños pequeños caen muchas veces sobre los glúteos. Si seguimos en la línea de este pensamiento de la

y de los correspondientes desequilibrios musculares, llegaremos a la conclusión de que si esta problemática permanece sin tratamiento, ésta puede ser por sí sola una explicación para la presencia de escoliosis y otras asimetrías. Algunos autores, entre los que se encuentra Harold Magoun, sospechan que las tensiones durales asimétricas tienen un efecto negativo sobre el crecimiento. Parece como si la diferencia de longitud de las piernas presente en el niño y en el joven no desapareciera del todo en el adulto (Travell y Simons [145]). Si tenemos en cuenta que además de impulsos nerviosos los nervios también transportan moléculas de importancia vital para el trofismo de las esasimetría de las tensiones membranosas

tructuras inervadas, entonces es posible que las tensiones fasciales o membranosas influencien sin más el trofismo de los tejidos durante las fases de crecimiento, de forma que se creen asimetrías.

Como conclusión de todo lo que acabamos de explicar solamente podemos decir que habría que llevar a cabo una exploración osteopática de todos los bebés recién nacidos y, si fuera necesario, deberían ser tratados para sentar las bases de un desarrollo armónico.

Influencia de las disfunciones craneales y de las posiciones incorrectas sobre la periferia Las disfunciones craneales no solamente harán

sufrir al esqueleto axial, sino también a las extremidades. Incluso los órganos se verán afectados por ello. Sutherland fue un osteópata extraordinario en todos los aspectos. Integró como nadie el pensamiento de Still y fue además un fantástico observador. Gracias a su sentido de la observación, su sentido del tacto y su curiosidad por experimentar, no solamente consiguió "sacar la clave" del mecanismo cra-

neosacro, sino que reconoció además la influencia que este mecanismo craneosacro tenía para el resto del cuerpo. Constató que todo el organismo se com¡orta de forma análoga al mecanismo craneosacro. Al efectuar una inspiración torácica, el cráneo se ensancha como en la fase de flexión craneal; la espi:ación tendrá como consecuencia un movimiento ;omo en Ia fase de extensión. Sutherland también ;omprobó que en la inspiración torácica, así como durante la fase de flexión craneal, todo el cuerpo et-ectuaba una rotación externa, y en la fase inversa, ::na rotación interna. De ello concluyó que existían 3os patrones motores: Un patrón de flexión al que van asociadas la rotación externa y la abducción. Un patrón de extensión al que pertenecen la rotación interna y la aducción.

Esto es de fácil comprensión mediante un simple experimento, comparando la inspiración con los bra-

zos

y las piernas

completamente rotados interna-

mente y la inspiración con los brazos y las piernas en posición de total rotación externa (RE). La inspiración es mucho más profunda cuando tenemos las extremidades en rotación externa. Para la descripción de las cadenas musculares (ver capítulo 8, pá9. 100), nos hemos basado en el modelo de Sutherland. Estamos convencidos de que en cada hemicuerpo hay dos cadenas miofasciales: Una cadena de flexión Una cadena de extensión

Cuando existe una dominancia bilateral de la cadena extensora, la columna vertebral está extendida y la cabeza y las extremidades están situadas en flexión y RE (y abducción para las extremidades). Cuando existen dominancias asimétricas, un hemicuerpo se comporta como en un patrón de flexión y el otro como en un patrón de extensión. En el capítulo sobre cadenas musculares describimos de forma detallada cómo se comportan los huesos y las articulaciones en la dominancia de una cadena. Estas explicaciones permiten comprender las disfunciones que pueden llegar a aparecer. Los desencadenantes de la dominancia de una cadena muscular son tanto las extremidades como los órganos o la base del cráneo. En cualquier caso encontraremos una posición determinada de la SEB, una posición del complejo OAA en correspondencia y una posición determinada de la zona de transición lumbosacra.

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f.,1J,t.§

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H

istoria

)ohn Martin Littlejohn emigró en 1892 de Gran 3retaña a Norteamérica por motivos de salud. Pade-:a una faringopatía supuestamente incurable. Una '. ¿z llegado a los Estados Unidos, escuchó hablar de . s increíbles éxitos de un médico llamado Still y de::dió ir avisitarlo. Still no sólo consiguió liberarlo de sus molestias, ::ro que además consiguió que Littlejohn quedara :-:.n tascinado por la osteopatía que iniciara su forma::.rn en Kirksville. Littlejohn permaneció algunos -.os con Still y actuó también como docente y deca:.-. en American School of Osteopathy. Al principio :: los años 1920 fundó el American College of Oste:athy and Surgery en Chicago junto con dos her,-_3¡OS SUyOS.

Después de finalizar sus estudios de medicina en ,:-icago y de obtener el título de doctor, regresó a In: f,terra. En l9l7 fundó la British School of Osteo:::h1'. fohn Martin Littlejohn no fue el primer os-

-.-rpato que fue de Norteamérica a Europa. Antes : -e él ya había algunos osteópatas que habían lle¡..1o a Gran Bretaña y habían fundado la British -.:eopathy Association. Fueron los Sres. Dunham, ."':ilard-Walker y Horn. Aun así, cabe decir que la i:eopatía llegó a Europa de la mano de Littlejohn, : -es en definitiva fueron sus teorías sobre la biomecá- -a de la columna vertebral las que marcaron du-:.::te décadas la osteopatía inglesa (y la europea). Littlejohn era considerado el mecánico de la os'.','patía por antonomasia. Es cierto que su forma de .: Ia función de la columna vertebral es muy mecá- :a, pero en ella también dominan la funcionalidad .: globalidad. Para é1, la columna vertebral (y con

: -: el aparato locomotor) es una unidad sometida

a

:::erminadas leyes mecánicas. La columna vertebral rel="nofollow">: encuentra sometida, por ejemplo, a la constante -:-uencia de la fuerza de la gravedad. Los diferentes -<=mentos de la columna vertebral no se comportan

1:rpoco de forma aislada, sino que todo el tronco -==;ciona como una unidad a las influencias externas : -ltetl]?S. El, como muchos otros osteópatas, se dio cuenta :: .lue en los pacientes identificaba siempre unos pa: . res determinados que se repetían, las mismas rei nes en disfunción y frecuentemente también los -.>mos síntomas. Esto lo impulsó a buscar una ex: .:ación mecánica para la existencia de tal patrón. --:--¡i debemos mencionar que en los primeros años - . se conocía ni la osteopatía craneosacra ni la osteo:::ia r"isceral tal como se conoce actualmente en Eu-, l¿. Tanto Still como Littlejohn estaban convencidos :: ;lue se debe atribuir a la columna vertebral una

importancia decisiva en lo que respecta a la formación y al tratamiento de las enfermedades. Como fisiólogo entusiasta, Littlejohn recurrió a las leyes físicas para explicar la biomecánica de la columna vertebral. Lo que él presenta en su obra The mechanics of the sPine es un interesante modelo de pensamiento en el que las líneas de fierza, los puntos de torsión, las curvaturas de la columna vertebral, las curvas y los arcos proporcionan explicaciones para las disfunciones y para los patrones posturales.

"Mecánica de la columna vertebral" y las líneas de fuerza del cuerpo En física, las fuerzas de tracción y de compresión desempeñan un papel importante. No se trata de otra cosa que de fisiología humana. El metabolismo de la célula depende de las relaciones de tensión (ver formación de artrosis, irrigación de los discos y del cartílago, etc.). Kapandji [74] escribe sobre la importancia de las

curvaturas de la columna vertebral para su estabilidad (R = N2 + l; R = resistencia; N = número de curvaturas). Existe otra ley física que enuncia que un arco que doblamos hacia un lado presenta una tendencia a rotar con el lado conyexo hacia la nueva convexidad

formada (ver NIR). Observación: Es interesante comprobar que nuestro tronco está formado por dos cavidades que tienen ambas una fuerza expansiva. Tanto los pulmones como los intestinos contienen aire y presentan una tendencia a ensancharse. La caja torácica y la cavidad abdominal están rodeadas por músculos que ejercen

una fuerza orientada internamente. Los músculos presentan la característica de mantener la misma tensión básica en cada posición. Normalmente, ambas fuerzas se neutralizan. Este fenómeno es comparable al tubo dural que se convierte en una columna de agua gracias al líquido cefalorraquídeo y funciona como una unidad. El tronco se comporta como un conjunto. Littlejohn describió seis líneas de fuerza mediante las cuales intentó explicar el comportamiento de la columna yertebral bajo la carga delafuerza de la gravedad y la formación de disfunciones en los patrones recurrentes.

Línea de fuerza central (central gravity line)

Son líneas móviles que pueden modificar su rea la postura.

corrido para adaptarse

En realidad se trata de dos líneas: una línea quierda y una línea derecha. Su recorrido es el guiente: +1 cm por detrás de la silla turca +1 cm por delante de las carillas del atlas por el centro de las apófisis transversas de C3-C6 por delante del cuerpo vertebral T4 a través de las articulaciones costovertebrales Co2-Co10 a través de los cuerpos vertebrales de L3 a nivel de L3 las dos líneas se separan para extenderse atravesando las piernas hasta llegar al mesopié

C3

c4 C5

c6

Figura 5.1 a, b Recorrido de la línea de fuerza central

Línea anterior del cuerpo (anterior body line) Es paralela a las líneas de fierza centrales y se extiende desde la sínfisis mentoniana hasta la sínfisis púbica. Su recorrido dependerá de las relaciones de presión existentes en el tórax y en el abdomen. Es

una muestra de la interrelación existente entre la estática y las relaciones de presión en las caüdades. Cuando se modifica la estática, las relaciones de presión de la caja torácica y de la cavidad abdominal se adaptan.

Figura 5.2 a, b Recorrido de la línea anterior del cuerpo

Tubérculos púbicos

Por ejemplo, un aumento de la presión en el ab:omen modifica el recorrido de la línea anterior del :rerpo y con ello también el de la línea de fuerza cen::al. Puesto que los diafragmas son importantes para el =quilibrio de la presión en las cavidades, la línea cor:oral anterior está en relación con ellos. La tensión :e la pared abdominal está en relación con la ten-

.:on del diafragma. :.narios siguientes:

Se

pueden encontrar los dos es-

L¡ línea corporal anterior cae cor delante de Ia sínfisis púbica Aumenta la presión sobre la pared torácica La tensión sobre el ligamento inguinal aumenta, lo que puede provocar hernias inguinales La lordosis de la CC aumenta La barbilla se extiende hacia delante y hacia arri-

I-a línea anterior del cuerpo cae por detrás

de la sínfisis púbica La presión abdominal se desplaza posteriormente, sobre los órganos de la región hipogástrica y sobre la aorta y los vasos ilíacos Extensión de la CC y mentón entrado Cifosis de la CT y tensiones entre las escápulas

Hombros colgantes Tendencia a la hiperlordosis lumbar Tóraxplano Tendencia al descenso de los órganos Tensiones en la región sacroilíaca

Flexum de rodilla Tracción sobre los músculos isquiotibiales Transmisión del peso a los talones

Línea anteroposterior

ba Tensiones en las zonas de transición cervicotorácica, toracolumbar y lumbosacra

Empieza en el opistión, se extiende a través del tubérculo anterior del atlas, discurre a través de los

Recurvatum de las rodillas Predisposición a sufrir problemas de ORL

ticulaciones de los arcos vertebrales de L4-L5, atraviesa 51 parafinalizar en la punta del cóccix.

cuerpos vertebrales de T11

yTl2,y,

a

través de las ar-

Esta línea hace que el conjunto de la columna vertebral sea una unidad y que T1 | y T12 sean vértebras clave para el equilibrio anteroposterior y para las torsiones del tronco. Las cargas asimétricas de los brazos y de las piernas, las torsiones del tronco o el ende-

rezamiento de la columna vertebral cargan T11 y Tl2. Estas vértebras también desempeñan un papel importante en la vascularización del abdomen.

Dos líneas posteroanteriores Ambas líneas discurren desde el borde posterior del agujero magno atravesando la 2" costilla,y atraviesan los cuerpos vertebrales deL2y L3 para finalizar en las articulaciones de la cadera. Igual que la línea anteroposterior, discurren por delante de T4. Ambas líneas unen las articulaciones AO con la 2" costilla yT2 y garantizan de esta forma una distribución regular de la tensión en Ia CC. Dirigen la distribución de la compresión hacia las articulaciones de las caderas en posición de bipedestación y hacia las tuberosidades isquiáticas en posición de sedestación. La función principal de estas líneas es el mantenimiento de una relación de tensión óptima entre la nuca, el tronco y las piernas, por un lado, y entre el abdomen y el tórax, por otro. La línea anteroposterior y las dos líneas posteroanteriores forman el denominado polígono de fuerZAS.

Polígono de fuerzas Está formado por dos pirámides triangulares cuyas puntas se unen por delante del cuerpo de T4. Las

Fig,ura 5..i a, b Prolongación anteroposterior de la línea anterior del cuerpo

dos líneas posteroanteriores y la línea anteroposterior se equilibran mutuamente y se cruzan por delante de T4. La resultante de las tres líneas mencionadas es proporcionada por la línea de fuerza central, que discurre a través de L3. La pirámide inferior tiene una base sólida, formada por las articulaciones de las caderas y el cóccix. La base de la pirámide superior es el agujero magno. Es estabilizada por estructuras miofasciales. Las disfunciones de la pelvis, así como las lesiones de la AAO

afectarán a T3-T4.

Al rotar, las pirámides giran en sentidos contrarios. Esto puede observarse en los moümientos inversos de los brazos y de las piernas. Cuando la pierna de apoyo es la izquierda y la pierna de impulso es la derecha, la pirámide inferior

forma una convexidad con rotación hacia la derecha

yla pirámide superior una convexidad con rotación a

la izquierda. La línea de firerza central une L3 con las articulaciones de la cadera. La línea anteroposterior une eI atlas con el cóccix atravesando L3. De ello resulta una tercera pirámide, que también tiene la pelvis como base sólida y el vértice en L3. Las tres pirámides dependen de las relaciones de presión que se formen en las cayidades, las dos inferiores de forma directa y la superior indirectamente a través de las tensiones miofasciales.

La inspiración y la espiración no sólo modifican la presión en el tórax y en el abdomen, sino que también provocan una extensión de la columna vertebral durante la inspiración.

Figura 5.4 a, b Recorrido de la línea anteroposterior y de las dos líneas posteroanterlores que

forman el polígono de fuerzas

{rcos, puntos de

Puntos de rotación

rotación y arcos dobles \rcos Desde un punto de vista anatómico la columna l¿s

cú de,

üd€

úe-

tea (?n

lmbral

'.'ertebral está formada por 4 arcos:

Cervical: atlas-Tl Torácico: T2-T12 Lumbar: L1-L5 Sacro: sacro-cóccix

Esta clasificación en arcos funcionales permite :epresentar cómo se comportan los distintos seg:entos de la columna vertebral entre sí. La acepta::on del modelo de Littlejohn de las líneas defuerzay .:. comprensión del efecto de cada uno de los grupos :rusculares, así como de las particularidades de cada -na de las vértebras, nos permite aceptar determina:¿s vértebras como puntos de rotación.

Existen puntos de rotación anatómicos, fisiológicos y funcionales.

Los puntos de rotación anatómicos son vértebras atípicas. Debido a sus formas anatómicas especiales fuerzan a los segmentos vertebrales a mostrar un comportamiento especial. Los puntos de rotación anatómicos son: C2-L5-sacro. Para Littlejohn, el atlas pertenece a la cabeza y por lo tanto no será un punto de rotación. Los puntos de rotación fisiológicos están situados entre las curvaturas, es decir, en los puntos en los que la lordosis pasa a formar una cifosis: C5-T9L5.

Los pivotes funcionales son vértebras que tienen una importancia especial por su función mecánica. Son C2-T4-L3:

C2 es un punto de rotación para la cabeza. Los músculos suboccipitales, extremadamente sensibles, unen el complejo AAO.

Arcos

C1-C4 C6.T8 T1

0-14

Sacro

cl

-

@ @ T3

@

@ T11

r12

@ @

Figura 5.5 Polígono de fuerzas según Littlejohn

T4 es un punto de rotación porque la rotación de la cabeza alcanza hasta T4-T5. Además, T4 es un

punto de cruce importante para las líneas de fuerza de

Littlejohn.

L3 es la vértebra lumbar más inferior que ya no está directamente unida a la pelvis a través de li-

Figura 5.6 Arcos, arcos dobles y vértebras de rotación

Arcos dobles Littlejohn describió dos arcos dobles: El arco posterior superior: C7-T8 El arco anterior inferior: Tl0-sacro

gamentos. Puesto que están unidas a ella a través de los ligamentos iüolumbares, L4 y L5 pertenecen a la pelvis (del mismo modo que Cl y C2 pertenecen a la cabeza). Además, para Littlejohn, L3 es el centro de la fuerza de gravedad para todo el cuerpo. Encontramos fre-

cuentemente disfunciones de esta vértebra pivote. Rara vez se manipulan aisladamente. Se las ha de tratar siernpre conjuntamente con los respectivos arcos.

Desde un punto de vista mecánico es interesante observar que el arco posterosuperior recibe la carga del peso de la cabeza, del tórax y de las extremidades superiores y lo desplaza hacia dorsal de forma que sea equilibrado por el arco anteroinferior y dirigido en dirección a las caderas. El vértice de los arcos está situado a nivel deT4T5 para el arco superior y a nivel deL2-L3 para el arco inferior. Estos dos segmentos son muy sensibles a

sufrir disfunciones. Para Littlejohn, los puntos siguientes son los puntos débiles de este sistema: C7,

5u

costilla, T9, T11, T12,L2,L3.

C7 está situada en la zona de transición entre un segmento vertebral móvil y uno rígido. T9 es un punto de rotación funcional entre dos arcos y entre un doble arco anterior y uno poste-

Specific adj usting technique (técnica de ajuste específico) o SAT según Dummer [53, 58] Historia

rror. T ll y T 12 son el centro de torsión de la columna vertebral. La 5u costilla está situada en una zona de transición entre la parte superior del tórax y la CC, y la parte inferior del tórax y la CL. L2 y L3 son el punto más débil de toda la columna vertebral, puesto que la totalidad del peso del cuerpo se manifiesta aquí: el peso del cuerpo empuja desde arriba y las extremidades inferiores empujan hacia abajo durante la marcha. En caso de existir desequilibrios estáticos, en estos puntos débiles de la columna vertebral se organizan frecuentemente comp ens aciones. En sus escritos Littlejohn, y más tarde también sus discípulos |ohn Wernham y T.E. Hall, describe la relación existente entre los órganos, el sistema neuroyegetativo y el sistema endocrino. También describe y razona la forma de proceder en el tratamiento. Por razones comprensibles nos hemos limitado a reproducir los aspectos que se adaptan al contexto de esta obra. El posterior desarrollo de este modelo condujo finalmente a la creación de un método de tratamiento osteopático interesante: la SAT (Specific adjusting technique). Este método será representado en el capítulo siguiente.

Todo parece indicar que el azar tuvo mucho que ver con el origen de la SAT: durante una epidemia de gripe que se produjo en los años 50 del siglo pasado, el osteópata y quiropráctico Parnall Bradbury fue el único terapeuta de servicio en su clínica. Puesto que el número de pacientes era enorme) Bradbury tenía poco tiempo para cada tratamiento, de forma que decidió manipular solamente en cada paciente el segmento más afectado. Tuvo tanto éxito que continuó analizando el método. Tuvieron un éxito especial los tratamientos en los que había manipulado la vértebra atipica. Parnall Bradbury había sido discípulo de Littlejohn y conocía por lo tanto su modelo de líneas de fuerza. En su

formación de quiropráctica aprendió la manipulación de la parte superior de la CC = Whole in one. Por otro lado, el tratamiento de un segmento, de la lesión clave, era fiel al principio de Still: Find it, fix it and leave it alone. Conjuntamente con el médico Dudley Tee llevó a cabo una serie de investigaciones para analizar la efectividad de las manipulaciones de las lesiones clave y presentó este métódo en su líbro Spinology. En este libro define el término "lesiones posicionales". Son en gran parte bloqueos traumáticos de la vértebra atípica, como los que aparecen por ejemplo en un traumatismo por sacudida brusca. Según Bradbury, esta vértebra debe ser recolocada mediante una téc-

BC Base del cráneo

Occipital

A Borde anterior del aSuJero maSno

occipital B, C lateralmente ai

borde posterior del aSuJero maSno

occipital

Puntos de

equilibrio de los triángulos

Punta del triángu lo

inferior

A-HC Línea anteroposter¡or B-AC Línea

posteroanterior C-AC Línea posteroanterior AC Articulación de la cadera

HC Hueso cóccix

Figura 5.7 a, b (a) Modelo de Littlejohn. Los puntos de rotación entre curvas son C5, T9 y 15, las vértebras atípicas son C1 , C2, C3 y L5lS1. (b) Polígono de fuerzas según Littlejohn que muestra las relaciones mecánicas y las funciones de la columna vertebral

nica de impulso, de forma que el impulso se ejerza en una dirección totalmente contraria a la del vector de fiierza que ha causado el bloqueo. Tias la muerte de

práctico, puesto que es lógico tanto desde un punto de vista neurológico como mecánico. Las tres unidades resultan de las tres pirámides del polígono de

Bradbur¡ su discípulo Tom Dummer continuó des-

fuerzas.

arrollando este método y lo perfeccionó. No

se

aplica

sólo en lesiones traumáticas. Según la localización de la "lesión primaria" (cervical o sacra), se sigue un orden determinado en la manipulación de los segmentos clave. Solamente se manipula un segmento en cada tratamiento.

Unidad

1

Extremidades inferiores, pelvis yparte inferior de la CL, a partir de L3. Esta unidad es para el desplazamiento.

Procedimiento

Unidad 2

El terapeuta busca el segmento clave que hay que tratar diüdiendo el aparato locomotor en tres unidades. Existe una serie de pruebas específicas para cada uni-

Cráneo, CC, parte superior de la CT hasta T4, hombros y brazos, parte superior del tórax. Funciones vegetativas de

dad, cuyo objetivo es encontrarla unidad dominante.

En cada unidad existen determinadas vértebras

la

cabeza, del cuello

y

del tórax.

que tienen una importancia especial. Son los puntos

de rotación o pivotes del modelo de Littlejohn: c2,c3, c5, T3, T4,T9, T1r, T12, L3, L5, sacro.

Cl,

Unidad 3 Parte inferior del tórax, yértebras T4-L3.

Observaciones: En función de si es un caso traumático o adaptativo, pueden estar afectados diferentes pivotes. Existen diferentes opiniones sobre si se deben manipular las vértebras de los puntos de rotación o

no.

Un pivote es siempre un punto de rotación para un grupo de vértebras. Por esto siempre se aconseja tratar conjuntamente este grupo de vértebras, para lo cual son adecuadas las técnicas suaves.

Las tres unidades

Funciones vegetativas del abdomen. Observación: Es interesante constatar que estas tres unidades concuerdan de forma básica con las tres regiones charnela inferiores del modelo de Zink. En el modelo de Littlejohn falta la zonade transición cervicooccipital como unidad aislada. Ésta se incluye en la zona de transición cervicotorácica como uni-

dad2. Debido a sus particularidades (vértebra atípica, zona parasimpática), según nuestra opinión, ésta puede ser considerada como unidad propia que tiene una importancia especial para el sistema craneosacro.

La división del organismo en tres unidades es, se-

gún el modelo de Littlejohn, muy concluyente y

Además de otras funciones, el aparato locomotor funciones importantes:

--:ene dos

Estabilidad = estática

Movilidad = motricidad, movimiento

Estática EI mantenimiento del equilibrio es una de las :¡nciones más nobles del aparato locomotor. Para

:'lmplir esta tarea, el organismo relaciona una gran ::¡tidad de informaciones de los receptores de todo :, organismo. Además de los órganos del equilibrio, también i-¡n muy importantes los propioceptores situados en tendones, fascias y articulaciones. La vista =.úsculos, . el oído también desempeñan un papel muy impor':nte, Es menos sabido que las articulaciones tempo:.-'mandibulares y los órganos influencian la muscu.-¿x¡ra, y de este modo también la estática y la indirectamente.

=otricidad

El dolor desempeña un papel muy importante. Dependerá del umbral de dolor el que la alteración de la función muscular conduzca a enfermedades manifiestas. Desde el momento en que esto ocurra, el conjunto del aparato locomotor intentará adaptar y compensar para que el estado sea soportable y para mantener al máximo la capacidad de funcionamiento del organismo. Se ha demostrado cómo se ha producido la inhibición muscular de determinados músculos en caso de parálisis espásticas cuando éstos no estaban paralizados. Encontramos el mismo fenómeno en los puntos gatillo. El dolor provoca una debilidad del músculo, lo que a su vez determina deformaciones posturales. Vladimir fanda, un médico checo, llevó a cabo interesantes estudios en el ámbito de la medicina manual y especialmente en el rímbito de las funciones musculares. Algunas de sus observaciones son muy interesantes para el tratamiento de disfunciones del aparato locomotor. En este sentido observó que los pacientes con malos estereotipos motores y con desequilibrios musculares también presentaban déficits neurológicos: los movimientos estaban mal coordinados y eran torpes. Los trastornos de la sensi-

\lotricidad La motricidad sirve para satisfacer las necesida:¿s humanas. Es ejecutada por los músculos. Una ac-'.idad muscular óptima requiere la existencia de un :.:en equilibrio y de coordinación entre cada uno de ,.--i grupos musculares (inhibición de los antagonis--¿s,

coactivación de los sinergistas). Ambas funcio-

::s son reguladas por el sistema nervioso central. En -'.a función desempeñan también un papel muy imrlrrtante determinados patrones motores y postura.<-- adquiridos en el transcurso de la ontogénesis. l¿mbién son denominados estereotipos motores o

-otor Patterns. Un ejemplo de ello lo constituyen la forma de an.:-i¡ o Ia postura características de una persona. Las r:eraciones del equübrio entre cada uno de los grupos ::usculares, es decir, las modificaciones o variacio:s de los patrones de movimiento óptimos suelen :esarrollarse ya en la primera infancia (probable:-ente muchos de influencia perinatal). Los micro y los macrotraumatismos, así como los :áitos de vida, contribuyen a la formación de los -;ttor Patterns. Los patrones que presentan alteracio:s estáticas y de la coordinación provocan desequi-'rrios musculares con sobrecargas. Por su lado, cual:-¡ier alteración funcional de las articulaciones :rcrocará tensiones musculares reflejas, lo que a su ;
-.

bilidad, especialmente de los propioceptores, y una mala adaptación a las situaciones de estrés daban lugar a un comportamiento incontrolado. |anda encontró estos signos tanto en niños como en adultos, con la única diferencia de que en los adultos también aparecían trastornos vertebrales funcionales y dolor. La identificación de los estereotipos motores y de la función de cada músculo en relación con un grupo muscular permite al terapeuta actuar de forma más precisa sobre el patrón patológico. Ejemplo: El cuádriceps y los músculos isquiotibiales son antagonistas para la extensión y el movimien-

to de la rodilla. Pero son sinergistas parala estabilización de la rodilla durante la marcha. Durante la marcha, los músculos que levantan el pie, los flexores de la rodilla y los flexores de la cadera trabajan juntos sinérgicamente. Las sinergias de las actividades musculares todavía son más claras en los estados patológicos. Es más importante considerar un músculo como un elemento integrado en un patrón motor que verlo aisladamente. Otra constatación interesante de |anda es que la relación entre los músculos debilitados y los acortados (contracturados) no es una cuestión de azar, sino que responde a unas leyes determinadas. Investigaciones microscópicas y electrofi siológicas han demostrado que desde un punto de üsta funcional existen dos formas diferentes de fibras musculares estriadas: las rojas y las blancas. En todos los músculos podemos ver los dos tipos de fibras musculares representadas, pero en cantidades distintas. El

comportamiento de los músculos vendrá marcado por la cantidad de fibras musculares de un tipo determinado. A continuación describiremos las características de los dos tipos de fibras musculares.

Fibras musculares posturales (fibras rojas) Fibras de tipo

I (slow twitch fibres)

Dirímetro de +50 nanómetros Alto contenido en mioglobina (color rojo) Discos Z gruesos Bien provistos de mitocondrias Ricos en grasas neutras

Mayoritariamente metabolismo oxidativo Actividad glucogenolítica y glucolítica baja Alta actividad enzimática mitocondrial Velocidad de contracción lenta Adecuadas para rendimientos de resistencia y función de sostén Tendencia al acortamiento Tratamiento: estiramiento

Fibras musculares fásicas (fibras blancas) Fibras de

tipo

Existen controvertidas denominaciones para los dos tipos musculares, pero utilizaremos la terminología de |anda, que denomina músculos posturales a los músculos que contienen mayoritariamente fibras rojas y músculos fásicos a los músculos que contienen mayoría de fibras blancas. En sus investigaciones fanda observó que en la mayoría de las personas determinados músculos presentan siempre una tendencia al acortamiento y otros presentan siempre una tendencia a la debilidad.

ll

(fast twítch fíbres)

Dirimetro de 80-100 nanómetros Retículo sarcoplasmático muy desarrollado Discos Zfrnos Contienen menos mitocondrias, lípidos y glucógeno Gran actiüdad de la miosina y de la actomiosinaATPasa

Músculos con tendencia al acortamiento Músculos extensores cortos de las articulaciones AO y atlantoaxial

M. elevador deJa escápula Porción media y superior del m. trapecio Porción lumbar del m. erector de la columna M. cuadrado lumbar Músculos de la masticación M. esternocleidomastoideo

Mm. escalenos M. subescapular Mm. pectoral menor y mayor Mm. abdominales oblicuos Mm. isquiotibiales M. recto femoral M. tensor de la fascia lata M. psoasilíaco

Mm. aductores cortos

de la cadera

M. tríceps sural Músculos flexores de la extremidad superior

Músculos con tendencia al debilitamiento

Dominan los procesos metabólicos anaeróbicos

Alto consumo de glucógeno Útiles para acciones rápidas y breves El aumento de fircrza es obtenido por el aumento de la frecuencia de los impulsos Tendencia a la debilidad Tratamiento: fortalecimiento

Los músculos que contienen mayoritariamente fibras rojas presentan una tendencia a la hiperactividad, a la contracción, al acortamiento y a la hipertonía. Los músculos compuestos mayoritariamente por fibras musculares blancas presentan más bien una tendencia a la debilidad y a la flacidez.

M. deltoides Porción inferior del m. trapecio M. serrato anterior Mm. glúteos M. recto del abdomen Músculos flexores profundos del cuello Músculos del suelo de la boca

Mm. vastos M. tibial anterior Músculos extensores de los dedos del pie Mm. peroneos Músculos extensores de la extremidad superior

Dorsal ancho Sacroespinoso

Cuadrado lumbar Psoasilíaco

¡€{to

Aductor largo

roral €r¡ior

>

¿ ¡ascta a-¿

Aductor mayor

Bíceps femoral

Semimembranoso

Semitendinoso

Sóleo

Castrocnemio

;:gura 6.1 a, b Músculos posturales y fásicos según Janda

La función de la fibra muscular, sea postural o fá-

5a, no parece estar determinada genéticamente, sim que se relaciona con la actividad que debe realizar C músculo.

Chris Norris [en 41], un fisioterapeuta inglés, es-

libe

que un entrenamiento dirigido a uno de los dos oüietivos determina el número de fibras musculares i§cas o posturales. Lin y col. [en 41] demostraron que la característi¿ postural fásica de un músculo depende de su inerrrión (o de los impulsos que recibe el músculo). Esrr se pudo demostrar trasplantando el nervio de un ¡usculo fásico a un músculo postural. Ésta es probablemente también la explicación de qué en caso de posición incorrecta (p. e¡., por ¡¡a diferencia de longitud de la pierna) o por la so-

¡r

-ecarga de determinados grupos musculares (por c-. al ejecutar patrones motores monótonos en el

trabajo) encontramos características musculares distintas. Para algunos músculos, la clasificación en músculos posturales y fásicos es cuestionable. Esto es válido para los mm. escalenos, los mm. abdominales oblicuos, los mm. glúteos y los músculos profundos de la nuca, así como paralos mm. peroneos.

También es de destacar que los músculos posturales se encuentran en las concavidades de la columna vertebral y de las extremidades.

De craneal a caudal: Músculos extensores de la nuca Mm. pectoral mayor y menor Porción lumbar del m. erector de la columna M. psoasilíaco parala cadera Mm. isquiotibiales para la rodilla Mm. peroneos para el pie Músculos flexores de la extremidad superior

La explicación de Janda del origen de estos motor Patterns está condicionada por la historia del desarrollo. Se trata mayoritariamente de músculos que cumplen una función de sostén en el ciclo de la marcha.

Para Waddell [en 41] son músculos posturales los que cumplen una función de sostén. Se trata de músculos de la estática. Son músculos capaces de mantener la contracción. Los músculos fásicos son más bien dinámicos, responsables de los movimientos. Para Waddell (ver arriba), los músculos posturales y los músculos fásicos son antagonistas. Esto nos lleva a otra de las constataciones de |anda, los síndromes cruzados.

Patrón postural cruzado inferior Anteversión de la pelvis Flexión de la cadera Lordosis de la CL L5-S1 -estrés

Están implicados los músculos siguientes:

Músculos hipertónicos M. psoasilíaco

M. recto femoral M. tensor de la fascia lata Aductores M. erector de la columna de la CL

Patrones

posturales cruzados La cintura escapular y la cintura pélüca presentan frecuentemente un patrón postural muy espe-

cial.

Músculos hipotónicos

Mm. abdominales Mm. glúteos Ambos síndromes juntos dan una columna vertebral cifolordótica. Observación: Este "síndrome cruzado" puede ser

transmitido a todos los demás planos.

Patrón postural cruzado super¡or Occipital y Cl-C2 en hiperextensión Mentón en protracción Región inferior de la CC y superior de la CT bajo tensión Rotación y abducción de las escápulas La cavidad glenoidea de la escápula está orientada hacia delante El m. elevador de la escápula y la porción descendente del m. trapecio levantan el hombro

Ejemplo: La hipertonía de los músculos isquiotibiales y de los músculos que levantan el pie, con hipotonía del m. cuádriceps y del m. tríceps sural, acaba dando una postura en flexión de la rodilla. La hipertonía de los aductores cortos y del m. cuadrado lumbar, con hipotonía de los abductores y del m. bíceps femoral, tiene como consecuencia una trasla-

ción de la pelüs.

Consecuencias prácticas

Están implicados los músculos siguientes:

Músculos hipertónicos Mm. pectoral mayor y menor Porción descendente del m. trapecio

M. elevador de la escápula M. esternocleidomastoideo Músculos hipotónicos Porción ascendente del m. trapecio

M. serrato anterior M. romboides De ello resultan tensiones en la CC y dolor del hombro y del brazo.

Algunos músculos tienden a la hipertonía y al acortamiento; sus antagonistas funcionales, en cambio, tienden a la hipotoníay ala debilidad. Esto provoca deformaciones. Un análisis de la estática nos puede proporcionar indicaciones sobre los músculos hipertónicos e hipotónicos. Antes de fortalecer los músculos hipotónicos, se deben destonificar y estirar los hipertónicos mediante un tratamiento adecuado. Hemos de pensar más en grupos musculares y en patrones motores que en músculos y movimientos aislados. Agonistas y antagonistas dependen del patrón motor. Las características del músculo (postural o fásico) pueden ser influenciadas mediante un tratamiento adecuado. El número de fibras rojas o blancas dependerá de la función.

M. trapecio y m. elevador de la escápula hipertónicos

Mm. romboides y m. serrato anter¡or

M. glúteo mayor hipotónico

hipotónicos

F{ura 6.2 a, b

Patrones cruzados superior e inferior según Janda

Los estereotipos o rnotor Patterns se desarrollan ra durante la infancia. Los traumatismos, el estrés fforo )¡ los hábitos de vida contribuyen a su creación.

La inactividad mantenida durante mucho tiempo puede transformar fibras musculares fásicas en fibras

musculares posturales.

f. Gordon Zinlq osteópata americano y docente durante muchos años en el Departamento de Osteopatía de la Universidad de Moines, Iowa, ha dedicado una gran parte de su vida al estudio de las fascias y a los efectos de los desequilibrios fasciales sobre la postura y la circulación. Según Michael Kuchera (formación continua, mayo 2004 en Berlín), que tuvo el placer de trabajar con Zink al final de su carrera, Zinkera conocido como un osteópata que efectuaba tratamientos cortos y que obtenía éxitos muy rápidos. Había desarrollado un procedimiento diagnósti.o que le permitía diagnosticar la región disfuncional con pocas maniobras y constatar también rápidamente el fruto de sus tratamientos. Los puntos esenciales de los trabajos de investigación de Zink eran la postura, las tensiones fasciales y especialmente el efecto sobre la circulación linfática. De esta forma comprobó que determinados patrones

posturales están determinados por patrones de tensión fascial especiales. Utilizaba este fenómeno tanto ¡ara el diagnóstico como para la terapia. Para sus investigaciones exploraba a personas sin molestias y a personas con alguna dolencia y pudo -iegar a conclusiones interesantes: incluso en perso:ras que se consideraban totalmente sanas y rró i.rdi;aban padecer ningún tipo de molestia, Zink en;ontraba un patrón de torsión fascial. Las personas ;in patrón de torsión fascial son extremadamente :aras.

En todas las demás personas "asimétricas" Zink :ncontró un patrón de torsión especial. Se dio cuenta je que en las zonas de transición funcionales de la :olumna vertebral OAA, cervicotorácica, toracolum:ar y lumbosacra se invertía el patrón fascial.

Patrón compensado

-ura 7.1 a-d Patrones de Zink

Entendemos por patrón fascial la facilidad con que una región permite avanzar hacialarctación (ease-bind). Esto es al mismo tiempo un indicio para los tractos fasciales en dirección al movimiento libre. En el 80% de la población que no padecía moles-

tias encontró el patrón siguiente: OAA: torsión izquierda Abertura torácica superior: torsión derecha Abertura torácica inferior: torsión izquierda Pelvis: torsión derecha Puesto que éste era el patrón fascial más frecuente

en las personas sanas, Zirtk lo denominó common comp ensatory p atter n

(CCP).

En el 20o/o restante de personas asintomáticas encontró el patrón inyerso: OAA: torsión derecha Abertura torácica superior: torsión izquierda Abertura torácica inferior: torsión derecha Pelvis: torsión izquierda Este patrón se denomina uncommon compensatory pattern (UCCP). Cuando los tractos fasciales cambian respectivamente en las zonas de transición, significa que estas personas han encontrado una adaptación postural homeostásica. El organismo podría compensar con éxito aunque no sería capaz de adoptar el patrón de adaptación "ideal" sin torsiones. En los pacientes, es decir, en personas con molestias, no encontramos ninguno de estos tres patrones. Las personas que no presentan el patrón fascial ideal ni ninguno de los dos patrones de torsión compensatorios (CCP o UCCP) tienen frecuentemente preferencias fasciales en la misma dirección en dos o más

Patrón no compensado

zonas de transición. Hablamos entonces de patrones fasciales descompensados (NCP). La causa de esta incapacidad del organismo para adaptarse reside, según Zink, en los micro y ma-

trones de torsión y los segmentos que desempeñan un papel en dicho patrón.

crotraumatismos que impiden al cuerpo adaptarse

Complejo occipital-atlas-axis (OAA)

fuerzas de la gravedad. Hay dos hechos notables en este modelo:

a las

Vértebras

La inversión de los tractos fasciales tiene lugar en

Occipital

regiones en las que encontramos diafragmas (anatómicos o funcionales). Como ya sabemos,

Atlas

éstos desempeñan un papel destacado en la circulación venolinfática como bomba activa.

Las regiones de inversión son también aquellas en las que la lordosis cambia a iniciar una cifosis o viceversa. Se trata igualmente de regiones de inversión de las curvaturas escolióticas.

Observación: Si seguimos estos pensamientos de diafragma y de zonas de transición, no podremos eludir la SEB y la tienda del cerebelo. De todos es conocida la importancia de la tienda para la vascularización dela cabeza. De la osteopatía craneal conocemos la importancia de la SEB para la adaptación a la estática. Si este aspecto no ha quedado todavía suficientemente claro según lo explicado hasta el momento, esperamos que lo quedará en los capítulos siguientes.

La abertura torácica superior o diafragma cervicotorácico es un diafragma funcional. El denominado thoracic inlet está formado por la bifurcación del esternón, las dos primeras costillas yTl.Elthoracic inlet funcional también es el thoracic inlet clinico y está formado por el manubrio del esternón, el ángulo de Louis, las dos primeras costillas a ambos lados y las cuatro primeras vértebras torácicas. En esta abertura del tórax encontramos los dos vértices pulmonares, así como vasos, nervios, la tráquea y el esófago, que forman el mediastino superior. Estas estructuras están envueltas por la fascia de Sibson. La fascia de Sibson provenía de la fascia de los dos mm. largos del cuello (que llegan hasta T4-T5) y Ia hoja üsceral de la vaina de los escalenos. Cubre los vértices de los pulmones y se inserta en los troncos vasculares del thoracic inlet, para adherirse a la cúpula pleural. Esta fascia de Sibson es de hecho el diafragma cerücotorácico propiamente dicho.

Composición de los patrones de Zink

Axis

Músculos responsables Mm. rectos superio¡ inferior, lateral y anterior

de

lacabeza

Mm. oblicuos menor y mayor

M. esternocleidomastoideo y la porción superior del m. trapecio

El m. esternocleidomastoideo pertenece con toda seguridad, según nuestra opinión, al grupo de los músculos que desempeñan una función importante sobre las articulaciones AO, puesto que su función

principal afecta a la cabeza. El m. trapecio desempeña una función importante para ambas regiones, la art. AO y la abertura supe-

rior del tórax. Segmentos Plexo cenrical

Particularidades desde un punto de vista osteopático es la base parala cabeza. Todos los problemas craneales tienen influencia sobre el complejo

El atlas

OAA yviceversa. La región OAA es importante para el parasimpático craneal. Los músculos suboccipitales en general y el m. esternocleidomastoideo, debido a su inserción en la sutura, son capaces de irritar la sutura occipitomastoidea (OM). Las hipertonías pueden influir en el agujero yugular. Además, el ganglio nodoso (inferior) del vago está envuelto por fascias entre la masa lateral del atlas y el agujero yugular. Además de la zona de transición lumbosacra y la

articulación inferior del tobillo, el complejo OAA es la zona de adaptación más importante para la

estática.

Con el afán de comparar los distintos modelos de pensamiento y de encontrar analogías, describiremos los grupos musculares responsables de los pa-

Los músculos suboccipitales están muy bien provistos de husos musculares y por lo tanto son extremadamente importantes para la estática.

tigura 7.2 Componentes miofasciales y segmentos vertebrales de los patrones de

Zink OAA: occipital-atlas-axis ATS: abertura torácica superior ATI: abertura torácica inferior PE: pelvis

{bertura torácica superior \'értebras c3-T4 (Ts)

El ganglio estrellado está situado por delante de la cabeza costal de la primera costilla. La inervación simpática de todos los órganos de la cabeza y del tórax proviene de los segmentos

T1-Ts.

§lúsculos Músculos largos de la nuca Los 3-4 músculos intercostales superiores

Mm. escalenos Músculos de la escápula

Segmentos Plexo braquial Segmentos torácicos T1-T5

Existe una relación funcional entre la región superior de la CT yla columna cerücal. La zona de transición cervicotorácica es el paso de una zona poco móvil a una zona móvil. Interrelación entre la extremidad superior ylazona de transición ceryicotorácica.

Abertura torácica inferior Vértebras T6-L3

Particu laridades osteopáticas La abertura torácica superior es la puerta para la circulación venolinfática. Las fascias del cuello envuelven la totalidad de los vasos en la abertura torácica superior.

Músculos Diafragma Músculos abdominales Siete últimos músculos intercostales

Músculos

Segmentos

: ,: '

T6-T9: esplácnico mayor T9-T12: esplácnico menor Esplácnico pélüco

Reflexiones osteopáticas sobre esta región

l: , :¡

Mm. glúteos Músculos del suelo pélvico

Segmentos L4-S4 Plexo lumbosacro Parasimpático sacro

tática.

Unidad funcional entre el diafragma, el m. cuadrado lumbar y el m. psoasilíaco. Inervación simpática del conjunto de los órganos

Algunas reflexiones osteopáticas

*r

nerüo frénico, que proviene de los segmentos C3, Cay C5. Unión con la CC

a través del

El diafragma desempeña un papel decisivo en las relaciones de presión en el abdomen y en el tórax y por lo tanto sobre todas las funciones corporales. Ejemplo: El aumento de la presión abdominal desplaza el diafragma hacia arriba para mantener el gradiente de presión constante entre las cavidades torácica y abdominal. Esto hará aumentar la presión en el tórax, lo que a largo plazo sobrecargará la respiración y el sistema circulatorio. Al efectuar esfuerzos fisicos mayores habrá que activar más los músculos auxiliares de la respiración. Ambos factores, tanto la modificación de las relaciones de presión como la sobrecarga de los músculos auxiliares de la respiración, modificarán la estática de

la columna vertebral. Si el diafragma funciona

.

.

Importancia del diafragma para la respiración torácica, la circulación, la función orgánica y la es-

abdominales.

;

M. psoasilíaco

Del mismo modo que el complejo OAA y la articulación del tobillo, lazona de transición lumbosacra también es una zona charnela para la estática.

á

Desde un punto de üsta funcional, L4yL5 pertenecen a la pelvis. Sú comportamiento está acoplado al del ilion y el sacro a través de los ligamentos

iliolumbares.

{

La estabilidad de la zona de transición lumbosacra depende de la integridad de todas las articulaciones de la pelvis.

!,

,

Las articulaciones sacroilíacas son muy propensas a padecer disfunciones traumáticas. Una caída mal amortiguada sobre una o sobre las dos piernas tras un salto o una caída sobre la espalda o sobre los glúteos (niños pequeños) suelen ser frecuentemente el inicio de posiciones incorrectas que se van instalando y de disfunciones. La diferencia de longitud de las piernas conduce

durante un período prolongado en una posición de elevación, se modificarán los ejes de movimiento de los órganos, además de la dirección de la presión ocasionada por los moümientos respiratorios del diafragma, lo que conllevará la modificación de la movilización de los órganos que

tarde o temprano a torsiones de la pelvis (!70o/o de la población presenta una diferencia de longitud de las piernas).

depende directamente de la respiración.

man), cuando existen trastornos endocrinos la

El m. psoasiliaco y el m. cuadrado lumbar son músculos muy importantes para la estática de la

pelvis será una región clave. Las uniones con los órganos están formadas, por un lado, por las inserciones fasciales y, por otro lado, mediante las uniones nerviosas a través del parasimpático sacro.

pelüs y de la CL. Su inervación proviene de la parte superior de la CL. La zona de transición toracolumbar es una región clave en las torsiones de la columna verte-

La unión craneosacra se expone en otro capítulo (ver pág. 57 y ss.). En este contexto queremos mencionar que, para Chapman (reflejos de Chap-

bral.

Aplicaciones prácticas de los patrones de Zink

Pelvis Vértebras L4,L5

.,r Articulaciones

sacroilíacas

El patrón de Zink puede ser utilizado tanto para fines diagnósticos como terapéuticos. Veremos más al respecto en la parte práctica del libro (ver,pág.129 y ss.).

Todas las zonas de transición (OAA; CCT; diafragma y pelvis) tienen una importancia especial para una región determinada.

problema dominante en un órgano del tórax también irritará el diafragma y con él los segmentos correspondientes. Pero, con algunas excepciones, el test para la abertura torácica superior será mucho más claro.

Complejo occipital-atlas-axis (OAA)

Abertura torácica inferior

Cabeza

Los problemas craneales dominantes provocan tensiones suboccipitales y disfunciones (p. ej., problemas de la articulación temporomandibular, senos paranasales, ojos, etc.).

Obseryqción: Renunciamos conscientemente a utilizar los términos "lesión primaria o disfunción primaria" porque pensamos que todas las personas han adoptado un patrón determinado como muy tarde durante la infancia, lo que conllevará una predisposición a padecer determinadas disfunciones. Estas ideas también están presentes en la tipología (Vannier) y en la homeopatía.

Abertura torácica

su

per¡or

Región inferior de la CC Extremidades superiores Región superior de la CT y costillas Órganos torácicos y órganos del cuello Observación: Es eüdente que la existencia de un

Segmentos vertebrales T 6-L2 Últimas 6 costillas

Órganos abdominales epigástricos CC - segmentos C3-C5 (frénico) Observación: Debemos tener en cuenta la misma observación que para la abertura torácica supea su importancia funcional para todo el organismo, el diafragma estará frecuentemente afectado. El test de rotación permite comparar el patrón de torsión en las diferentes zonas de tran-

rior. Debido

sición. Si se obtiene un test dominante en la abertura torácica inferior se podrá suponer que las estructuras arriba mencionadas desempeñan un papel principal en este proceso patológico.

Pelvis Vértebras TI2-L5 ASI, sínfisis

Figura 7.3 a, b Torsión de la abertura torácica superior

Extremidades inferiores Órganos hipogástricos Observación: Los mm. cuadrado lumbar y psoasilíaco constituyen la unión entre la zona de transición toracolumbar y la pelvis. Estas dos regiones se influyen mutuamente del mismo modo que lo hacen la región superior de la CC y la región del complejo

OAA. Conociendo la importancia de los diafragmas para la circulación, valdrá la pena tratarlos cuando existan tensiones con la finalidad de modificar las relaciones de presión en las caüdades y de mejorar la circulación venolinfática. Para obtener un efecto permanente es necesario tratar la(s) estructura(s) correspondiente(s) de cada región que impiden el buen funcionamiento del diafragma. Muchas veces es suficiente con manipular una vértebra o con tratar un complejo orgánico. Además de las investigaciones de los patrones de

torsión, Zink desarrolló un procedimiento de exploración propio que le permitía controlar la eficiencia del tratamiento. Después de tratar una región corporal determinada, ejercía una presión con una mano sobre el abdomen del paciente, situado en posición de bipedestación. Éste debía contestarle entonces de

forma espontánea si sentía una sensación de calo: que se extendía desde la región cervical hacia abar. atravesando la columna vertebral, y/o indicar dóndt finalizaba esta sensación de calor. El punto en el quc el calor se detenía era la región que debía ser trata
continuación. Este test se basa en el efecto de que, cuando se provoca un aumento de la presión intraabdominalla sangre venosa se congestiona en dirección al sistema ácigos y a los plexos venosos de la columna vertebral. Ello provoca una ligera congestión en la-. regiones más vascularizadas. El aumento del tono muscular y el bloqueo en la columna vertebral frenan la irrigación y con ello el calentamiento de los tejidos. Para nosotros, los patrones de Zink representan un interesante método de diagnóstico. Permiten encontrar el segmento vertebral afectado y nos propora

cionan indicaciones adicionales sobre

la

cadena

muscular dominante. Ejemplo: En una rotación derecha de la abertura torácica superio¡ el hombro izquierdo está anteriorizado y el derecho posteriorizado. Si, comparando los dos lados, el hombro izquierdo se puede empujar más hacia atrás que el derecho hacia delante, cabe decir que domina la cadena anterior izquierda.

Como ya hemos mencionado en la introducción r.según nuestra opinión, los músculos, como órgano de las cadenas miofasciales, desempeñan un papel importante en todas las funciones del cuerpo. Puede que sus funciones principales residan en la locomoción y en el mantenimiento del equilibrio, pero aun así no debemos menospreciar su contribución a las demás funciones vitales. Son importantes para la respiración, para la digestión y para la circulación. Su importancia es clara en las disfunciones. Still decía que las fascias son eI punto en el que deben buscarse las causas de la enfermedad y en el que también debe empezar el tratamiento, afirmación que acentúa todavía más su importancia [140]. El tejido miofascial forma parte del tejido conec:ivo y contiene las fascias subcutáneas y las fascias profundas, así como la piel, los músculos, los tendores y los ligamentos. Schultz y Feitis designan el sistema fascial como una red infinita que lo une todo [132]. Las uniones fasciales no son casuales o anárqui;as, sino que están organizadas de forma funcional. La columna vertebral desempeña en este caso un pa:el especial. Sirve de punto de inserción a casi todas -as uniones fasciales, se puede comparar con el mástil le un barco al que están sujetas las amarras. Éstas es-

Las tres capas miofasciales ventrales y las tres dorsales son capaces de equilibrar la columna vertebral (el mástil). Si existe una hipertonía en un lado, el otro lado cede un poco. Entonces el mástil estará un poco torcido, pero estable. Aquí encontramos de nuevo el juego entre agonistas y antagonistas. En el plano frontal podemos aplicar el mismo modelo. Las estructuras miofasciales de un lado deben adaptarse a las tensiones del otro lado para estabilizar la columna vertebral.

Cuando se trata del equilibrio, y especialmente cuando se trata de mantener una posición durante más tiempo, estamos convencidos de que el organismo aplicará de la forma más económica posible todos los medios de los que dispone para perjudicar el mínimo posible todas las demás funciones corporales. La respiración torácica y la respiración celular, así

como la circulación venolinfática, deben continuar funcionando. Las curvaturas de la columna vertebral contribuyen a que ésta mantenga su estabilidad. Se supone que las vértebras se comportan de forma que puedan situar la columna vertebral en una posición en la que las curvaturas fisiológicas sean capaces de actuar venciendo la compresión a la que se ven sometidas

columna vertebral (aunque los mm. intercostales

cuando se aplica una carga. Cuando se aplican cargas asimétricas (p. ej., peso en una mano), se proyoca una postura escoliótica. Cada uno de los segmentos de la columna vertebral se mueve alrededor de la vértebra del punto de rotación o vértebra pivote de Littlejohn (ver capítulo 5, pág. 73 y ss.). Las vértebras pivote pueden estar situadas a veces un segmento más arriba o más abajo. Normalmente son C2, C5,T4,T9,L3, L5lS1. Para que los músculos puedan trabajar de forma óptima necesitan una sujeción estable. Ésta quedará garanfizada por otros músculos, lo que conlleva la formación de cadenas musculares. En posición de bipedestación los pies son el punto frjo para las cadenas musculares, por lo que aquéllos adquieren una importancia especialpara la estática. Otro factor que contribuye a la estabilidad permitiendo al mismo tiempo la realización de movimientos armónicos en todos los planos es la disposición de los músculos en forma de lemniscos. Según Wahrig, un lemnisco es "un orden" con

y los músculos abdominales utilicen las costillas

forma de 8 horizontal.

como palanca).

De hecho, a excepción del m. recto del abdomen, todos los músculos presentan una disposición más o menos diagonal. Los músculos se continúan uno con otro formando cadenas, de forma que de esta unión deriva una serie de lazos que pasan de un plano a otro de manera armónica.

:abilizan el mástil, pero el mástil sujeta las velas. -\lientras las amarras estén tensas y el mástil esté bien

:iiado, las velas funcionarán. Nuestro tronco está :ompuesto por varios planos fasciales que están uniios a la columna vertebral y que se equilibran mu:uamente. En el tronco podemos diferenciar tres capas fas;iales (musculares) ventrales y tres capas dorsales:

Un plano externo con el m. dorsal ancho y el m. trapecio en la parte posterior, los mm. pectorales y el m. serrato anterior en la parte ventral. Éstos son los músculos cuya función principal reside en la movilización de los brazos. La capa intermedia está compuesta por los múscuios paravertebrales y por los dos serratos posteriores en la cara posterio¡ el largo del cuello, los músculos intercostales, los músculos abdominales y el m. psoas en la cara ventral.

Estos músculos tienen influencia directa sobre la

El plano profundo está formado por estructuras fasciales: en la parte dorsal el ligamento nucal y el aparato ligamentario de los arcos vertebrales y en la parte ventral el tendón central con la serosa de los órganos.

Los pivotes de Littlejohn y las articulaciones de las extremidades están situados más o menos exacta-

mente en los puntos de entrecruzamiento de los lemniscos o justo en el centro de un lazo. Aquí podemos ver cómo el modelo de Littlejohn no solamente es estructural, sino también muy funcional. La disposición de los músculos en lemniscos permite realizar movimientos fluidos en todos los planos de manera económica energéticamente hablando. Es posible transformar energía potencial en energía cinética y utllizar la elasticidad del aparato locomotor. Esto crea el efecto de una espiral o de un muelle (ver análisis de la marcha, capítulo 3, pág. 4e).

Como ventaja adicional

se crea una disminución presión así como en el tórax y en el de la en los vasos, abdomen. Obseryqción: Cuanto mayor sea la carga que debemos mover, mayor será el esfuerzo muscular, puesto que ya no podremos utilizar el impulso del movimiento. Simultáneamente aumentará la carga para las articulaciones, la respiración y el sistema circulatorio. Las contracturas musculares y los bloqueos articulares tendrán el mismo efecto.

el mecanismo de la respiración primaria (MRP) se desarrolle lo más libre de tensiones posible. Ésta es la explicación por la que en los tratamientos con las técnicas de Sutherland se coloca el segmento o el cráneo en el patrón lesional. Esto permite una flexión o una extensión del MRP lo más libre posible.

El modelo de cadenas musculares que proponemos difiere de los demás modelos en dos puntos esenciales:

1. Nosotros

estamos convencidos de que en la columna vertebral y en la extremidad superior, la

flexión y la extensión cambian como en la extremidad inferior. La definición de una flexión es la aproximación de los extremos de un arco; la extensión es el alejamiento de los extremos de un arco.

Cadenas musculares En los capítulos precedentes hemos representado varios modelos de cadenas musculares. Mientras que algunos de ellos presentan ciertas similitudes (Bus-

quet

y

Chauffour provienen ambos de la escuela

francesa), otros son muy especiales (Myers, StruyfDenys). Cada uno de los autores ha descrito su modelo desde una perspectiva determinada. Para el terapeuta de la técnica Rolf predominan aspectos diferentes que para el osteópata o el fisioterapeuta. Se han descrito además el aspecto mecánico de la osteopatía craneosacra, el patrón de Zink y el modelo de Littlejohn de la columna vertebral. También hemos constatado que una de las funciones principales del aparato locomotor, la marcha, reproduce el comportamiento de Ia columna vertebral y de la pelüs, algo que Sutherland, Zink y Littlejohn describen en sus modelos. Para nosotros es evidente que son los músculos los que hacen estos patrones. Esta afirmación no pretende ser en ningún caso una contradicción de la teoría craneosacra de Sutherland. Independientemente de que sean planteados como desencadenantes de un patrón del cráneo, del tronco o de las extremidades, el resto del cuerpo adoptará el mismo patrón (por razones de economía, para no cargar el cerebro). Desde el punto de vista craneosacro es importante para que

¿

t

1///il|1 UU"

Filura

ll.l

Unidades de movimiento

La columna vertebral está formada por tres arcos, dos de los cuales son cóncavos en su parte posterior y uno lo es en la parte anterior. En correspondencia, la flexión de la CC consiste en una flexión posterior; la de la CT, en una flexión anterior, y la de la CL, de nuevo en una flexión posterior. Esta forma de considerar la flexión y la extensión de la columna vertebral es interesante puesto que concuerda con el modelo de Sutherland. La flexión craneal se corresponde con una extensión de

la columna vertebral, es decir, una extensión de los tres arcos. La extensión craneal es lo contrario.

2.

En la extremidad superior también encontramos una inversión regular de la flexión y de la extensión (brazo en extensión, codo flexionado, puño extendido y dedos flexionados; ver posición del brazo al escribir). Somos de la opinión de que la posición neutra del antebrazo es una ligera flexión del codo y una posición media entre lapro- yla supinación. Según nuestro concepto, solamente existen dos cadenas musculares en cada hemicuerpo: una cadena de flexión una cadena de extensión

Como lo describió Sutherland, la rotación externa y la abducción van asociadas a la flexión y a la

ro-

tación interna y la aducción a la extensión. Esto nos permite efectuar las combinaciones siguientes:

flexión + abducción + rotación externa extensión + aducción + rotación interna

Observación; Queremos destacar una vez más que la flexión craneal se corresponde con una extensión en el plano parietal.

La disposición de los músculos en forma de lemniscos permite una continuidad de las cadenas miofasciales entre cada uno de Ios

segmentos de la columna vertebral y forma por lo tanto uniones entre !a izquierda y la derecha. Lo mismo será válido para las extremidades. La inhibición de los antagonistas y el reflejo de extensión cruzado constituyen las bases neurológicas para la formación de los patrones de torsión. Antes de describir las cadenas musculares, describiremos las unidades motoras funcionales del esqueleto:

Figura 8.2 Comportamiento de cada una de las unidades de movimiento en la dominancia de un patrón de flexión (rojo claro) o de un patrón de extensión (rojo oscuro)

Cráneo

y el hueso frontal. Occipital con los huesos temporales y parietales y con la mandíbula. Esfenoides con los huesos de la cara

Columna vertebral Atlas + axis

C3-T4 T4-T12 TT2-L5 Sacro

Extremidad inferior

Cada unidad funciona conjuntamente con

Ilion Muslo Pierna

Articulación superior del tobillo Articulación inferior del tobillo y pie

Extremidad superior Escápula

las

otras siguiendo el principio de la rueda dentada. Antes de concretar qué músculos forman parte de las cadenas musculares queremos destacar una yez más que el cerebro no conoce cada uno de los músculos aisladamente, sino que solamente tiene en cuenta sus funciones. Estos moümientos son realizados por grupos musculares (agonistas y sinergistas). Al efectuar movimientos que no transcurren en un plano invariable, los músculos implicados pueden

ser modificados. También es posible que participe

Brazo Antebrazo Muñeca

sólo una porción de un músculo. La inervación polisegmentaria del músculo hace que esto sea posible. |ustamente en las extremidades, y especialmente en las regiones distales del brazo y de la pierna es difícil clasificar cada uno de los músculos según su función, Si la exploración visual no es suficiente, el terapeuta debe palpar a veces cada uno de los compartimentos y comparar.

Dedos

En la parte práctica yeremos que podemos encontrar la cadena muscular dominante mediante la aplicación de pruebas simples.

Cadena flexora La dominancia de la cadena flexora se presenta conjuntamente con un mecanismo craneal en extensión (rotación interna). Cráneo Occipital posterior SEB baja

( 1

I

Esfenoides: cuerpo bajo Alas mayores posteriores y mediales Huesos perifericos en rotación interna

l

i \

Columna vertebral

I

i\

Figura 8.3 Cadena flexora (rojo oscuro) y cadena extensora (rojo claro)

OAA: occipital en flexión, atlas relativamente anteriorizado. Músculos responsables: m. recto anterior de la cabeza lm.largo de lacabeza. Observación: El tendón central también es capaz de atraer la SEB en extensión. No es un músculo, pero el peso de los órganos puede ejercer una tracción hacia caudal. Éste es el caso en este patrón, puesto que aquí el tórax se encuentra en posición de espiración y no puede a¡rdar a elevar los órganos. C3-T4t en extensión, lalordosis ha aumentado de forma global. Músculos responsables: músculos paravertebrales profundos entre C3 y T4, m. semiespinoso de

la

cabeza, m. longísimo dela cabeza, m. esplenio de la cabeza, m. esplenio del cuello. T4-Tl2z las vértebras torácicas están en flexión y las costillas en posición de espiración.

Músculos responsables: mm. intercostales, músculos abdominales. Observación: Puede que algunos lectores se sorprendan de que consideremos los músculos abdominales como músculos torácicos. Embriológicamente pertenecen a los segmentos torácicos, por los que también son inervados (T5-L1). Debido a su unión con las siete últimas costillas llevan el tórax hacia la flexión. Tl2-L5; se extiende la columna lumbar. Músculos responsables: músculos paravertebrales lumbares, m. cuadrado lumbar. Observación: La continuidad de la cadena está

garantizada por el m. cuadrado lumba¡ unido y a las fascias abdomi-

a la duodécima costilla nales.

Sacro: el sacro efectúa una nutación. La base se mueve hacia delante y hacia abajo y el cóccix hacia atrás y hacia abajo. Músculos responsables: mm. multífidos en la región lumbosacra. Observación: La fascia toracolumbar también participa en este mecanismo. Su hoja profunda pro-

porciona inserción a los mm. multífidos y al m. cuadrado lumbar.

Extremidad inferior

Ilion: el ilion efectúa una rotación dorsal bajo la tracción simultánea de los músculos abdominales

ylos glúteos. Músculos responsables: músculos abdominales, mm. glúteos, m. tensor de la fascia lata. Cadera: se extiende la cadera. Músculos responsables: mm. glúteos. Observación: Tenemos una cadena que continúa por un lado entre los músculos abdominales y los glúteos, pasando por la cresta ilíaca, y por otro lado a través de la fascia toracolumbar, con el m. cuadrado lumbar y los glúteos. Para que los glúteos puedan girar el ilion haciq dorsql, deben obtener una sujeción estable en el fé-

mur. Esta sujeción la proporcionan dos meca-

nismos.

-

El m. glúteo mayor está unido con el m. tensor de la fascia lata a través del tracto iliotibial. El m. tensor de la fascia lata impide la rotación externa de la cadera, lo que ofrece la posibilidad al m. glúteo mayor de ejercer tracción en el ilion. La capa profunda del m. glúteo mayor está unida con el m. vasto externo, que se acti-

va con el mismo patrón motor. Una tracción del m. vasto externo estabiliza de forma adicional el m. glúteo mayor.

-

La rotación del hueso ilíaco hacia atrás eleva la

rama del pubis, lo que provocará un estiramiento de los aductores. Éstos recuperarán la longitud perdida en el otro extremo, es decir, en el fémur. Al efectuar una rotación del ilion hacia atrás, los aductores traccionan la pierna hacia la aducción y hacia la rotación interna. De ello resulta una posición de extensión + aducción + rotación interna para la extremidad inferior.

Rodilla: la rodilla

está extendida. Músculos responsables: m. cuádriceps. Articulación superior del tobillo: la articulación superior del tobillo está colocada en flexión plantar, el astrágalo es empujado hacia delante entre la pinza maleolar y el calcáneo. Músculos responsables: m. tríceps sural, flexores. Articulación inferior del tobillo y pie: cuando existe una dominancia de la cadena flexora se produce una eversión del pie con un hundimiento de la bóveda plantar. El astrágalo asume entonces una función principal. Libre como está de inserciones musculares, será empujado hacia delante y hacia medial por la compresión que llega de la pinza maleolar. Esto desplazará el peso sobre el borde interno del pie. El hueso cuboides efec-

túa una rotación externa y el hueso escafoides una rotación interna. Músculos responsables: m. flexor largo de los dedos, m. tibial anterior, m. extensor largo del dedo gordo, m. extensor largo de los dedos.

Extremidad super¡or Escápula: la escápula está situada en abducción, la fosa glenoidea está orientada hacia delante y hacia fuera. Esto proporciona la imagen de los hombros enrollados (síndrome cruzado superior de fanda).

Músculos responsables: porción descendente del m. trapecio, m. pectoral menor. Según el tipo de tracción muscular que domine, el hombro se encontrará caído o levantado. Brazo: el brazo está en aducción-rotación interna y extensión. El m. pectoral mayor se ve sometido a tracción puesto que el tórax está situado en posición de espiración. Éste recuperará la longitud

perdida moviendo el brazo en aducción y rotación interna. El hombro anteriorizado pone en tensión el m. dorsal ancho. Éste intenta entonces

recuperar su longitud normal extendiendo el hombro.

Cadena flexora

Cadena extensora

Recto Recto anterior de la cabeza Largo de la cabeza

Recto anter¡or de la cabeza Largo de Ia cabeza

oblicuo de la cabeza

Paravertebrales ceruicales

Largo del

Paravertebrales ceruicales

cuello

I

ntercostales

Paravertebrales torác¡cos

Músculo abdominal

Cuadrado Cuadrado

lumbar, paravertebrales lumbares

lumbar, paravertebrales lumbares

Cuádriceps

Tríceps sural

Tríceps sural

Flexores de los dedos del pie

tigura 8.4 Visión ventral:

-

Cadena flexora: hemicuerpo derecho Cadena extensora: hemicuerpo izquierdo

Músculos responsables: m. pectoral mayor, m. dorsal ancho, m. redondo mayor, m. subescapular. Brazoz el codo está flexionado y el antebrazo está colocado en pronación. Músculos responsables: m. bíceps braquial, m. braquial, mm. pronadores. Mano: la muñeca está situada en extensión. Músculos responsables: extensores de la muñeca. Dedos: los dedos están flexionados. Músculos responsables: flexores de los dedos.

Visión dorsal: Cadena flexora: hemicuerpo derecho Cadena extensora: hemicuerpo izquierdo

-

Aquí encontramos la inversión de flexión y extensión, así como la dominancia de los componentes de extensión-aducción-rotación interna. Pero contrariamente a lo que ocurre en la extremidad infe-

rior, donde vemos una extensión global, encontramos aquí un comportamiento en flexión. Esto se entiende como un vestigio de los reflejos arcaicos, tal como los conocemos también en las hemiplejías espásticas.

b

a

Cadena flexora

Recto ant./lat. de la cabeza Largo de la cabeza

Cadena

extensora

Cadena extensora de la

Cadena flexora de la

ext¡emidad superior

ext¡emidad superior

Recto poster¡or de la cabeza

Trapecio Porción descendente

Oblicuo de la cabeza Larso

.r"jl.

del

Deltoides

-

Porción dorsal Romboides Dorsal ancho

Vúsculos

Redondo mavor

¿bdominales

Serrato anter¡or

Bíceps

braquial

Cuadrado 'umbar &

Tríceps

paravertebrales umbares Psoasilíaco

Extensores de la mano

Flexores

-de la mano

Flexores

de los dedos

Clúteos

Extensor largo

de los dedos

Cuádriceps lsquiotibiales Aductores

Tibial anterior Tríceps sural

Peroneos Extensores de lo,s

dedos del

Pre

f

Músculos ventrales Músculos dorsales

cf-

rB

rn-

É lnDSC

ic,

ú¡-

tiq,ura 8.5 a Visión ventral: Cadena flexora izquierda Cadena extensora derecha

-

b Visión ventral: Cadena extensora de la extremidad superior izquierda Cadena flexora de la extremidad superior derecha

-

Cráneo

c

Occipital anterior Cadena flexora de la

Cadena extensora de

extremidad superior

la extremidad superior

Trapecio Porción descendente Pectoral mayor &

menor

Romboides

Trapecio Porción horizontal & ascendente

SEB subida

Esfenoides; cuerpo subido Alas mayores anteriores y laterales Huesos craneales periféricos en rotación externa

Columna vertebral OAA: occipital en extensión, atlas relativamente postedor.

Delto¡des Porción

Dorsa

media

ancho

Tríceps

Bíceps

braquial

braquial

Flexores de la

Extensores

de la mano

Músculos responsables: mm. rectos posteriores mayor y menor dela cabeza, mm. oblicuos superior e inferior de la cabeza, m. esternocleidomastoideo. Observación: La porción descendente del m. trapecio es capaz de mover el occipital hacia la extensión. Su función principal se focaliza en el hombro. C3-C4: se extiende la columna cervical. Músculos responsables: m. largo del cuello. T4-Tl2: se endereza la columna vertebral ceryical. Músculos responsables: músculos paravertebrales torácicos, mm. serrato posterior superior e inferior y fascia torácica. Observación: El enderezamiento de la columna vertebral torácica coloca el tórax en posición de inspiración. Esto es posible por la inhibición recíproca de los músculos abdominales. Esto hará que el diafragma quede situado en una posición de elevación, de modo que estará en una mejor posición de trabajo. Tl2-L5: la columna vertebral lumbar se deslordotiza. Músculos responsables: m. psoasilíaco (yer pág. 114). Sacro: el sacro efectúa una contranutación. La base se mueye hacia atrás y el cóccix hacia delante. Músculos responsables: músculos del suelo pélvico

Músculos ventrales Músculos dorsales

Observación: El suelo pélvico se eleya tanto será más funcional.

y por lo

Extremidad inferior

Ilion:

Figura 8.5 c Visión dorsal:

- Cadena extensora de la extremidad superior derecha - Cadena flexora de la extremidad superior izquierda

Cadena extensora La cadena extensora se presenta conjuntamente con un patrón de flexión craneal.

en Ia ASI se produce una rotación anterior del ilion. Músculos responsables: m. psoasilíaco, m. sartorio, m. recto femoral, aductores. Cadera: se flexiona la cadera. Músculos responsables: m. recto femoral, m. sartorio, aductores

(excepto el aductor mayor), m. psoasilíaco. Observación: La rotación del ilion hacia delante y la flexión de la cadera colocan el m. glúteo mayor en posición de estiramiento. Éste compensa aumentando la abducción y la rotación externa. El m. piriforme ayuda al sacro a girar hacia dorsal, pero rota simultáneamente el muslo hacia

fuera. La consecuencia de todo ello es una flexión con rotación externa y abducción de la pierna, de acuerdo con el modelo de flexión craneal tal como fue descrito por Sutherland. Rodilla: se flexiona la rodilla. Músculos responsables: mm. isquiotibiales. La rotación anterior del hueso ilíaco desplaza la tuberosidad isquiática hacia dorsal, de modo que los mm. isquiotibiales son sometidos a tensión que podrá ser reducida flexionando la rodilla. Observación: En posición de bipedestación,la flexión de la rodilla suele ser imperceptible; la rodilla suele estar incluso muchas veces en recuryatum. Esto es consecuencia de la relativa relajación de los ligamentos sacrotuberosos debido a la rotación contraria del ilion y del sacro. A causa de

ello, la totalidad de la pelüs presentará una tendencia a la anteversión. El cuerpo equilibra este aspecto desplazando los glúteos hacia atrás. Los pacientes se presentan entonces con una "hiper)ordosis fdsa". La región inferior de )a co)umna lumbar está en flexíón y la región inferior de la CT lo compensa mediante una lordotización.lJn ejemplo típico de ello son las mujeres embarazadas o los hombres que tienen mucha barriga. Articulación superior del tobillo: el pie esiá situado en extensión dorsal. El astrágilo es empuiado hacia atrás entre la pinza maleolar y el calcáneo. Músculos responsables: tibial anterior, extensores dorsales de los dedos del pie.

Articulación inferior del tobillo y pie: el pie efectúa una inversión. Los músculos de la planta del pie acentúan la bóveda del pie. Los dedos son flexionados. Según cuáles sean los flexores que dominen aparecerán dedos en martillo o hallux flexus. Músculos responsables: flexores, mm. peroneos, m. tibial posterior.

Ertremidad super¡or Escápula; la escápula está colocada en aducción y descansa encima de las costillas. El hombro es traccionado hacia atrás y la fosa glenoidea está orientada hacia lateral. Músculos responsables: m. trapecio, m. romboides, m. serrato anterior. Observación: La posición de inspiración de la caja

mm. pectoral menor y mayor ayudan

a

traccio-

nar las costillas hacia arriba. El m. dorsal ancho estará relativamente relajado por la posteriorización del hombro, lo que provocará que el m. pectoral mayor pueda traccionar hacia delante elbrazo conjuntamente con la porción anterior del m. deltoides y el m. coracobraquial. La orientación de la cavidad glenoidea de la escápula hacia lateral proporciona una posición en rotación externa del brazo. Si el m. deltoides añade un poco más de aducción, se adopta la posición siguiente: fl exión- abducción-rotación externa. Antebrazo: el codo es extendido y el antebrazo supinado. Músculos responsables: m. tríceps braquial, m. supinador, m. braquiorradial. Mano: se flexiona la muñeca (o no está tan extendida). Músculos responsables: flexores de la mano y de los dedos.

Dedos de la mano: los dedos están extendidos. Músculos responsables: los extensores de los dedos.

Resumen y conclusiones de las cadenas flexoras y de fas cadenas extensoras Cadena flexora Este patrón puede presentarse en dominancia unilateral o bilateral. Cuando tenemos un patrón bilateral se presenta una postura cifolordótica con las piernas extendidas y tendencia a pies planos. Los hombros están caídos hacia delante y los brazos flexionados y en rotación interna. El tórax está caído y el abdomen es más o menos prominente a pesar de que la pared abdominal está tensa. A nivel craneal encontramos un patrón en extensión según Sutherland, con una SEB en extensión y los huesos perifericos en rotación interna. Los senos paranasales son estrechos. La tienda del cerebelo está más oblicua. La cabeza es más estrecha y la cara más alargada. La posición baja del tórax desciende el diafragma. Esto provoca una tracción del tendón central que aumenta la posición de extensión del cráneo.

torácica y el enderezamiento de la CT contribuyen a crear esta imagen. Brazo: el brazo está situado en flexión, o como mínimo sin tanta extensión como en el patrón de flexión. Músculos responsables: porción clavi-

La posición baja del diafragma proporciona una menor sujeción a los órganos abdominales, lo que fa-

cular del m. pectoral mayor, m. deltoides, m. coracobraquial. Observación: Cuando el hombro es estabilizado hacia atrás por los fijadores de la escápula, los

vorece su descenso, Es remarcable que esta postura es la que se corresponde a la postura del tipo asténico y pasivo. AIgunos autores designan la fase de extensión del meca-

nismo craneosacro como una fase pasiva,

trata del

miento de un patrón de torsión que tendrá como

retorno de la fase de flexión activa. La posición en flexión se corresponde con la "posición de relajación'l Es la postura que impone lafuerza de la grave-

consecuencia una posición escoliótica. Si esto ocurre en la edad infantil, entonces se forma una gran curvatura en forma de C,ya que las lordosis todavía no están completamente desarrolladas. La disposición diagonal de las fibras musculares y la continuidad de los planos fasciales entre los dos hemicuerpos simplifican las torsiones. Esto puede observarse claramente en el tronco, donde tenemos por ejemplo una misma disposición de las fibras del m. dorsal ancho y del m. glúteo mayor en la espalda y del m. pectoral mayor y el m. oblicuo externo en la

Se

dad al organismo. Las curvaturas de la columna vertebral aumentan, lo que provoca tensiones ligamentarias. La nutación del sacro y la rotación dorsal de los huesos ilíacos tensan los ligamentos de la zona de transición lumbosacra. La rotación de la pelvis hacia dorsal y la extensión de la cadera tensan el aparato ligamentario ventral de la articulación de la cadera. La extensión de la rodilla bloquea esta misma articulación a través de los ligamentos cruzados. Solamente el pie queda "desbloqueado" yserá el punto débil conjuntamente con los diafragmas. El autobloqueo fisiológico de la columna vertebral y de las extremidades inferiores requiere menos actividad muscular para la estabilización. Esta podría ser la explicación de la existencia de un tono muscular flácido y del tipo asténico.

Cadena extensora Este patrón puede estar presente uni o bilateralmente. En el patrón de extensión (flexión craneal), la columna vertebral está extendida y las extremidades están flexionadas. El organismo está listo parala acción o se encuentra en acción. La flexión craneal es la fase activa del ritmo craneosacro MRP. La SEB está en flexión (alta) ylos huesos periféricos del cráneo están en rotación externa. Los orificios del cráneo están abiertos y los senos venosos ensanchados. Todo está preparado para que la circu-

cara ventral. Esta disposición de las fibras surge de los requerimientos funcionales. Tal como ya hemos menciona-

do, durante la marcha la cintura pélvica y la cintura escapular se mueven en sentidos contrarios. De ello resulta una torsióñ del tronco. La estructura se ha adaptado a la función. Es más fácil seguir las cadenas diagonales en las extremidades. Por ejemplo, se puede seguir la cadena dorsal a través del m. dorsal ancho y del m. glúteo mayor hacia caudal y continuar a través del m. vasto externo, que llega hasta la cara medial de la rodilla pasando por el retináculo de la rótula. En este caso tenemos una cadena dorsal que se continúa en una cadena

ventral.

abdominales y protegen la región hipogástrica de una presión excesiva. La posición alta del diafragma disminuye la tracción que recibe el tendón central, lo que permite a la SEB moverse hacia la fle-

Se puede describir de forma similar otra cadena ventral: si partimos por ejemplo del m. pectoral mayor izquierdo, llegamos hasta el hueso ilíaco derecho a través del m. oblicuo externo derecho. Los aductores derechos constituyen la continuidad hacia la pierna derecha. La cabeza corta del m. bíceps femoral prolonga la porción media del m. aductor mayor hasta lacabezadel peroné. La prolongación ventral del m. aductor mayor es el m. vasto medial, que, de forma similar al m. vasto lateral, constituye la unión hacia el otro lado de la pierna. Desde aquí, la cadena puede continuar a través del m. tibial anterior o de los mm. peroneos. Las uniones entre cada uno de los músculos y la continuidad permanente de un lado al otro y de la cara posterior a la cara anterior conforman una red en forma de lazo comparable a los lemniscos. Tanto la escoliosis como las posturas escolióticas son un proceso global que tiene lugar en los tres pla-

xión.

nos del cuerpo.

Torsión

Las curvaturas anteroposteriores del esqueleto son respetadas. Es como si la totalidad del tronco hubiera efectuado una rotación alrededor de un eje vertical mientras los pies permanecen fijados. Con toda probabilidad, la mecánica de la columna vertebral y la sensibilidad de los músculos desempeñan un papel importante en la génesis de la escoliosis y otras cur-

lación sea óptima. La tienda del cerebelo está elevada, igual que el diafragma y el diafragma pélvico. Hasta la aponeurosis plantar está abombada, preparada para la fase de propulsión de la marcha. La posición de inspiración de la caja torácica y la posición alta del diafragma sujetan los órganos

Se presenta un patrón de torsión cuando se establece una cadena dominante en un lado. El "reflejo de extensión crtzado" conduce entonces al estableci-

vaturas vertebrales. Éste es un problema global con

implicación (también puede ser la causa) del sistema nervioso y del sistema orgánico.

Sutherland da una explicación craneosacra pata h formación de las curvaturas vertebrales. Busquet y otros añaden además una teoría visceral. Para los posnrrólogos será el aparato locomotor, y especialmente los pies, los que desempeñarán un papel des¡acado. Probablemente todos tengan razón. El terapeuta debería ponderar todos los puntos de sista y tenerlos en cuenta en su tratamiento. No olvidemos que en todo este proceso los músculos desem-

Hueso temporal

Hueso

occipital

peñan siempre un papel activo. Segrin la ley de función y de estructura, los mrlsculos se adaptarán a hs circunstancias. Louisa Burns y otros investigadores han demostrado que este proceso empieza muy pronto. Por lo tanto, en caso de escoliosis, en el momento de buscar nna causa no deberíamos dejar de lado el tratamienm de las cadenas miofasciales. Lo mismo será vríüido para todas las deformacioD€s, ya sean consecuencia de un traumatismo o de sobrecargas o posiciones incorrectas de la üda cotidiana.

Clavícula Esternón

Figura 8.6 M. esternocleidomastoideo

Funciones

Particularidades de algunos músculos o gruPos musculares No efectuaremos una representación detallada de

¡natomía, sino que nos concentraremos en lo esent,al y en las posibles particularidades de los múscuIos y

grupos musculares siguientes:

M. esternocleidomastoideo Mm. escalenos Diafragma M. psoasilíaco Músculos rotadores de la cadera

V. esternocleidomastoideo El m. esternocleidomastoideo (ECM) lo forman dos porciones musculares que se insertan caudalmente en el manubrio del esternón y en la claücula y cranealmente en la línea nucal superior. Su inserción raneal está localizada encima de la sutura occipitomastoidea, localización muy importante para la morüdad craneal según Sutherland. Las restricciones & la sutura OM limitan los movimientos del MRP. Por lo tanto el m. esternocleidomastoideo adquiere una importancia especial.

Bilateral Los dos ECM juntos flexionan la CC aproximando el mentón al tórax. Cuando la cabeza se encuentra en posición de hiperextensión, llevan el mentón hacia delante o ayudan a los músculos de la nuca a efectuar la extensión.

Impiden la hiperextensión de la CC cuando se produce una tracción súbita desde atrás, por ejemplo en un traumatismo producido por una sacudida brusca. Son músculos de la inspiración. Son importantes para la orientación en el espacio.

Unilateral Cuando se contraen unilateralmente inclinan la cabezayla giran hacia el lado contrario, de forma que se eleva el mentón.

Conjuntamente con el m. trapecio, el músculo ECM efectúa una inclinación lateral pura. Cuando hay escoliosis, el músculo ECM endereza 7a cabeza

conjuntamente con el m. trapecio.

lnervación Nervio accesorio Segmentos Cl-C3 de la CC

El ECM es un músculo con tendencia al acortamiento (músculo postural); debido a su recorrido y a las múltiples posibilidades de adaptación de que dispone es difícil comparar la longitud de los ECM. Se lleva a cabo la exploración palpando el músculo para encontrar puntos gatillo o endurecimientos.

Mm" escalenos Los mm. escalenos están compuestos normalmente por tres músculos: los mm. escalenos anterior, medio y posterior. A veces existe un cuarto músculo, el m. escaleno menor. En la mayoría de los casos éste no está presente y es sustituido por ligamentos vertebropleurales. El m. escaleno anterior se origina en las apófisis transversas de C3-C6 y se inserta en la lu costilla, en el tubérculo del escaleno anterior.

Finalmente, el m. escaleno menor se inserta cranealmente en los tubérculos anteriores de las dos últimas vértebras cervicales y se extiende hacia la cúpula pleural. Los mm. escalenos tienen tendencia al espasmo, aunque también se pueden frbrotizar y acortar. Dependerá de su función. Los puntos gatillo pueden imitar los síntomas de una neuralgia del nervio mediano. Los mm. escalenos son para la columna vertebral cervical lo mismo que el m. psoasilíaco es para la CL. Primariamente son flexores de la columna cervical, pero pueden contribuir a lordotizarla si es necesario. Esta función ambivalente explica probablemente su tendencia a sufrir espasmos. Conjuntamente con el m. largo de la cabeza y el m. largo del cuello, los mm. escalenos pertenecen al grupo de los músculos prevertebrales. Están emueltos por la fascia profunda del cuello y por parte de la fascia de Sibson, que forma el diafragma torácico superior. Por lo tanto presentan una unión con el tendón central y con el compartimento üsceral.

Funciones Eilateral Los mm. escalenos anteriores pueden flexionar la CC. funtos estabilizan la CC en el plano frontal. Son importantes músculos inspiradores. Los es-

tudios electromiográficos han mostrado que

se

activan simultáneamente con el diafragma. Puesto que traccionan hacia arriba la abertura torácica superior, y por lo tanto la cúpula pleural, impiden que el diafragma traccione los pulmones hacia caudal durante la inspiración. Son responsables de la respiración torácica alta.

Unilateral Unilateralmente, los escalenos inclinan lateralFigura fl.7 Mm. escalenos

mente la CC.

lnervaci6n El m. escaleno medio se origina en las apófisis transversas de C2-C7 para insertarse también caudalmente en la lu costilla. Entre estos dos mm. escalenos encontramos el triángulo interescalénico o thoracic inlet, por el que atraviesan la arteria subclavia y el plexo braquial. El espasmo de los mm. escalenos puede irritar esta es-

tructura. El m. escaleno posterior se inserta en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de C4-C6 y se extiende hasta la 2'costi-lla.

C3-C8

Diafragrna Still afirmaba sobre el diafragma: "Vivimos y morimos gracias a ti" (biografía de Still) [140]. Esta afirmación es todavía más acertada si tenemos en cuenta que, de hecho, el diafragma influye en todas las funciones vitales.

El intercambio gaseoso que tiene lugar en los pulmones es regulado por las variaciones de presión que se producen durante la ins- y la espiración. El metabolismo celular también es activado por las

modificaciones de presión inducidas por la respiración. Durante la inspiración se produce una presión centrífuga que actúa contra los músculos periféricos, de modo que se producen modificaciones de presión rítmicas que influencian la difusión yla osmosis. La inspiración aspira la sangre en dirección al tórax. Se comprimen los órganos abdominales y los senos yenosos del cráneo y las

Una porción muscular periférica responsable del

movimiento. La porción muscular presenta inserciones en las 5 últimas costillas y en las 3 primeras vértebras. Los nervios, los vasos y los órganos pasan a través de los orificios del diafragma. Las fibras musculares presentan a grandes rasgos

un recorrido de craneal medial a caudal lateral, desde el centro tendinoso hacia la periferia.

!nervación

venas se ensanchan. El movimiento de ascenso y descenso del diafragma moviliza la totalidad de los órganos de forma

rítmica alrededor de los ejes de moümiento fisiológicos de los órganos. Si es necesario, el diafragma ayuda en aspectos estáticos. Las modificaciones de las relaciones de presión en el abdomen y en la caja torácica pueden modular la estática de la columna vertebral. De esta forma se puede procurar por la estabilidad del tronco simplificando al mismo tiempo los movimientos de las extremidades. No debemos olüdar todas las estructuras vasculares y nerviosas que se extienden atravesando el diafragma. Debido a las múltiples funciones que cumple, el üafragma está en disfunción en todos los pacientes. Este músculo separa la caüdad torácica de la cavidad ¿Mominal y está formado por dos partes: Una porción fibrosa, el centro tendinoso en el que se insertan los órganos.

Fiqura B.B a, b Diafragma

Motora: los dos nerüos frénicos [C3-C4-(C5)]. Sensitiva: el centro tendinoso está inervado por los dos nervios frénicos igual que la parte dorsal de la porción muscular. La porción muscular lateral recibe la inervación sensitiva de los segmentos T7 hasta T10.

I

El movimiento resp¡ratorio y su influencia sobre

el aparato locomotor Los músculos siguientes participan en la respiración:

lnspiración Músculos inspiradores primarios:

-

Diafragma

Mm. escalenos

Durante la respiración en reposo, normalmente sólo están activos estos dos músculos.

Músculos auxiliares de la respiración:

-

M. esternocleidomastoideo M. trapecio M. pectoral mayor M. pectoral menor

M. cuadrado lumbar M. psoasilíaco M. serrato anterior M. romboides Extensores largos de la columna

Músculosintercostales

El reclutamiento de estos músculos depende de la

profundidad de la inspiración. Primero se reclutan los músculos intercostales, de craneal a caudal.

Durante la inspiración, el pilar del diafragma tracciona el centro tendinoso hacia abajo. Esto provoca una disminución de la presión en la caja torácica, de forma que tiene lugar la entrada de aire. Simultáneamente aumenta la presión en el abdomen y con

ello en la pared abdominal. Estas modificaciones son proporcionales a la profundidad de la inspiración. El centro tendinoso es movido hacia abajo hasta que lo frena la presión del abdomen. Después, las fibras costales del diafragma elevan las costillas. El tórax se eleva, con el esternón incluido. El diafragma es ayudado por los mm. escalenos. Los músculos intercostales estabilizan las costillas. Cuando se realiza una inspiración profunda también se activan los demás

músculos inspiradores. Para que estos músculos puedan levantar la caja torácica y ensanchar las costillas, la columna yertebral debe ser estabilizada. Esto corre a cargo del m. psoasilíaco y del m. cuadrado lumbar en la CL y de los extensores largos de la columna en la región torácica. El m. cuadrado lumbar y el m. psoasilíaco estabilizan además las dos últimas costillas y la parte superior de la CL, lo que proporciona una sujeción estable para el pilar del diafragma. Los fijadores de la escápula la estabilizan y proporcionan al m. serrato anterior y a los mm. pectorales la posibilidad de elevar las costillas.

+ OrG (J

I

Figura 8.9 a, b Movimientos de los huesos periféricos durante la inspiración. (c) Movimientos del esqueleto del tronco durante la inspiración

Los mm. escalenos extienden la columna cervical Al final de la inspiración profunda se activa el m. esternocleidomastoideo. Éste eleva el manubrio esternal y evita una flexión del occipital de forma que la mirada pueda mantener su orientación recta. Los músculos abdominales trabajan excéntricamente. Controlan el descenso de los órganos abdominales. ¿Qué ocurre durante Ia inspiración con Ia pelvis, d cráneo y las extremidades? El movimiento de ret¡oceso del centro tendinoso empuja los órganos abdominales hacia abajo y hacia delante. Esto hace que se ejerza presión sobre el suelo pélsico y sobre los músculos abdominales. La presión :obre el suelo pélvico tracciona las ramas del pubis hacia atrás, el vértice del sacro y el cóccix hacia deIante y la tuberosidad isquiática hacia medial. Ello provoca el desplazamiento de las alas del ilion hacia ¡nterior y hacia fuera. La tracción del suelo pélvico c¡ el sacro moviliza la base del sacro hacia dorsal, llerándolo en contranutación. Colabora en estos movimientos el m. psoasilíaco, que conduce la CL hacia Ia ilstión y empuja las ramas del pubis hacia atrás. La pelvis efectúa un movimiento como el que hemos descrito en el patrón de extensión. Éste se corres¡rcnde con el movimiento de flexión del ritmo crane-

Espiración La fase de espiración en reposo es normalmente un proceso pasivo en el que la elasticidad del te¡ido recoloca las estructuras en la posición de partida. En la inspiración profunda los músculos más activos son los músculos abdominales. Para algunos autores, los mm. intercostales internos son músculos de la espiración, igual que el m. transverso torácico (Basmajian). El diafragma y los mm. escalenos se relajan, igual que los músculos auxiliares de la respiración, si es que

fueron activados durante una inspiración profunda. Al efectuar una espiración profunda se activan los músculos abdominales. El contenido abdominal es comprimido y empujado hacia arriba, al tiempo que la caja torácica

es

traccionada hacia caudal.

En la ASI tiene lugar una rotación posterior del ilion con un inflare. Las extremidades efectúan una rotación interna. La posición de espiración de la caja torácica lleva la parte superior de la CT hacia la flexión a través de las costillas, y la CL hacia la lordosis. Los huesos del cráneo regresan a su posición de partida.

osacro,

Las extremidades inferiores efectúan un moümiento de fleión-rotación externa-abducción. La extensión de la columna torácica y la aducción de las escápulas rotan la articulación del hombro hacia fuera Se facilita la flexión-abducción-rotación externa de los hombros. Durante la inspiración la abertura torácica superior se eleva. Las fascias del cuello son tensadas como si fueran el techo de una tienda de campaña. Esto provoca la tracción de los hu'esos temporales hacia

M. psoas mayor

la rotación externa. Los mm. esternocleidomastoideos y los mm. trapecios llevan al occipital hacia la extensión, lo que corresponde a una flexión craneo5acra.

El ligamento nucal colabora pasivamente en este efecto. La extensión de la columna ceryical lo tensa. Una posibilidad para escapar a esta tracción consiste er traccionar el occipital hacia abajo y hacia delante, es decir, hacia la flexión craneal.

El movimiento de retroceso del diafragma y la tensión que de ello se deriva sobre el tendón central se neutralizan mediante la elevación de la caja torácica. Esto permitirá que la SEB se mueva hacia rTan€al.

La inspiración se corresponde por lo tanto completamente con el patrón de flexión del MRP tal como fue descrito por Sutherland. La fase de flexión es, igual que la inspiración, una fase activa. La espiración es la fase inversa.

Figura 8.10 M. psoasilíaco

En comparación con la posición durante la inspiración, la espiración se corresponderá a una extensión-rotación interna. La posición del occipital se corresponde a la del sacro. Observación. Debemos tener presente que tanto durante la inspiración como durante la espiración la cabeza se mantiene en la horizontal. Esto es, según nuestra opinión, fruto de una acción conjunta entre los mm. esternocleidomastoideos, mm. trapecios y músculos suboccipitales.

M. psoasilíaco Puede que los mm. psoasilíaco sean los músculos más interesantes del conjunto del aparato miofascial.

Son con toda seguridad los músculos cuya función más se discute. Mediante sus inserciones, y especialmente mediante su recorrido, pueden adaptar la posición de la cadera, de la pelvis y de la columna lumbar entre sí. Para Basmajian son los músculos más importantes de todo el cuerpo para la estática. Son capaces de adaptar la columna vertebral y la pelvis tanto en el plano frontal como en el plano sagital. Lewitt escribe que el psoas provoca frecuentemente dolor abdominal en la fosa ilíaca o imita cólicos biliares o nefríticos: el psoas está directamente

implicado en la respiración debido a su origen en

Tl2y

en el arco posterior del diafragma. Bogduk [14] dice que el espasmo del psoas carga

enormemente los discos intervertebrales lumbares. Fryette [56], KucheralS2l, Di Giovanna [49] y otros describen el síndrome del psoas como la principal razón del lumbago agudo. El psoas se considera un músculo de la postura,

es

decir, un músculo con componente mayoritario de fibras de tipo L Es verdad que se detectan frecuentemente psoasilíacos acortados, aunque también lo es que se encuentran psoasilíacos espásticos exactamente con la misma frecuencia. Según Lewitt [86], la contractura del psoas provoca dolor en la zona de

transición toracolumbar y la contractura del ilíaco provoca dolor en la ASI. La hipertonía del psoas es capaz de causar irritaciones nerviosas del plexo lumbar. El psoas presenta orígenes en los cuerpos vertebrales de T12-t4 (L5) y en los discos intervertebrales localizados entre estas estructuras, así como en las apófisis transversas de Ll-L4. Por entre los dos vientres musculares atraviesa el plexo lumbar. El m. ilíaco tiene su origen en la fosa ilíaca. Ambos músculos se unen y se extienden por de-

bajo del ligamento inguinal para dirigirse hacia el trocánter menor del fémur. El m. psoas menor se ori-

gina en el vientre muscular del m. psoas mayor y tiene su inserción caudal en la cresta pectínea y en el ligamento inguinal. El psoasilíaco está envuelto por una fascia tensa, la fascia ilíaca. Ésta es una prolongación caudal de la fascia del diafragma. La fascia ilíaca está unida con el ligamento inguinal en la pelvis. Este músculo actúa como rafl de deslizamiento para los riñones ytambién está en contacto con otros órganos. Su disposición es de dorsal-medial-craneal a caudal-ventral-lateral. A la altura de la cresta pectínea, las fibras cambian su dirección y se extienden hacia dorsal-lateral. Se extiende por delante de la articulación de la cadera, de la que está separada por una bolsa sinovial. Este cambio en la dirección de las fi.bras en la rama púbica proyoca que el músculo gire el hueso ilíaco hacia ventral cuando se tensa. De esta forma, el m. psoas colabora en la tracción del m. ilíaco.

Funciones Bilateral Los dos músculos psoasilíacos son los flexores de

la cadera más potentes del cuerpo. Cuando

las

piernas están fijas giran las alas ilíacas hacia delante efectuando una anteversión de la pelvis. Son flexores de las vértebras lumbares cuando se

impide que lapelüs bascule hacia delante.

Unilateral Son inclinadores laterales ipsolaterales de la CL. Si la columna vertebral se puede lordotizar (encontrarse en posición de "easy flexion" según Fryette), las vértebras giran hacia la convexidad. Si la pelvis no puede bascular hacia delante (adaptación de los músculos abdominales o de los del suelo pélvico), el psoas efectúa una flexión, inclinación lateral y rotación ipsolateral con la CL.

lnervación Segmentos lumbares LL,L2 (L3)

Rotadores de la cadera El grupo muscular de los rotadores de la cadera por los músculos piriforme, gemelo,

está formado

obturador interno y obturador externo. Son músculos muy próximos a la articulación, cuyo brazo de palanca es muy corto, para efectuar movimientos potentes.

ción de la cadera. Son rotadores externos de la cadera

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y abductores, así como ligeros extensores. Cuando la flexión de cadera es más de 60', el m. piriforme se transforma en un rotador interno de la cadera. Podríamos continuar largamente con la lista de músculos interesantes y grupos musculares, pero lo dejaremos aquí. Antes de finalizar este capítulo, queremos dedicar unas líneas a los músculos ventrales: Los músculos hioideos desempeñan un papel totalmente secundario como movilizadores de la columna vertebral cervical. Son activados principalmente en los movimientos de la mandíbula (abren la boca), de forma que los músculos hioi-

tura

8.1 1 Rotadores

de la cadera

Por esto cumplen más bien una función propio:eptiva parala articulación de la cadera. Adaptan la :otación del fémur a la rotación del hueso ilíaco con :1 objetivo de centrar la cabeza del fémur de la forma rás óptima posible en el acetábulo de la cadera. -onjuntamente con los músculos del suelo pélvico :orman una especie de hamaca paralapelvis. Durante la fase de apoyo del ciclo de la marcha y la posición de apoyo unipodal, el músculo pirifor=n ne y el músculo glúteo mayor estabilizan el eje dia=onal del sacro. El m. piriforme es un músculo pos:ural con tendencia al acortamiento. Abandona la :elvis a través de la incisura isquiática mayor. Aquí =stá íntimamente relacionado con los nervios glú:eos, el nervio pudendo, el nervio ciático y los vasos iue vascularizan el suelo pélvico. Una contractura

lel músculo piriforme puede irritar estas estructuras r causar pseudoneuralgias y alteraciones funcionales

Jel perineo. La pierna estará entonces en rotación ex:erna y más corta. La irradiación del dolor afectará a -a ASI, la región glútea y la cara posterior del muslo. trn raros casos, el dolor alcanzará hasta más abajo del .-rueco poplíteo. La sedestación prolongada y la posi:ión en cuclillas con las rodillas juntas causará dolor, ruesto que provocará el estiramiento del m. piriforne (en caso de una lesión del piriforme).

Fu

nciones

Como ya hemos mencionado, estos músculos :umplen una función propioceptiva para la articula-

deos inferiores estabilizan el hueso hioides. Desempeñan un papel importante al tragar, al bostezar, al hablar y al respirar. Su función principal consiste probablemente en impedir un colapso de la tráquea y del esófago durante los movimientos de lacabezay del cuello. Para actuar como flexores del cuello, la boca debe ser cerrada por los músculos de la masticación. Como flexores de la columna cervical actúan principalmente los músculos prevertebrales y el m. esternocleidomastoideo (cuando la cabeza está flexionada). Los músculos intercostales estabilizan el tronco y contribuyen a las rotaciones del tronco. En esta función los sinergistas son los músculos abdominales oblicuos. Su función principal consiste en asistir alos músculos de la respiración.

Esta característica también domina mientras efectúan una función de sujeción. Los músculos abdominales, y especialmente el m. recto del abdomen, son antagonistas del m. longísimo torácico, lo que destaca su pertenencia a los músculos torácicos.

Son activos en casi todos los movimientos del tronco y de las extremidades inferiores. Pero son menos activos como movilizadores que como estabilizadores del tronco, puesto que comprimen los órganos abdominales y el tórax, proporcionando sujeción a la columna vertebral. Los músculos abdominales y los mm. multífidos lumbares se actiyan antes que los músculos de las extremidades inferiores durante la marcha (el m. transverso del abdomen es el primero).

A excepción de los rotadores de la cadera, todos los demás músculos presentados (esternocleidomastoideo, escalenos, diafragma y psoasilíaco) tienen la posibilidad de ayudar a otros músculos ya sea en la flexión o en la extensión de la columna vertebral.

El m. esternocleidomastoideo extiende la parte la columna cervical y la flexiona cuando la región inferior de la CC está en flexión. Los mm. escalenos son flexores de la CC. Cuando los músculos paravertebrales de la nuca lordotizan la CC, los mm. escalenos modifican su función y colaboran con los músculos paravertesuperior de

Los rotadores de la cadera son músculos cuya im-

portancia se infravalora. Durante la marcha se produce una transferencia de peso desde el plano sagital al plano frontal; de una flefón-extensión de la columna vertebral, el movimiento de la pelvis pasa de una abducción a una aducción (para mantener el equilibrio). Los rotado-

y garat-

brales.

res de la cadera ayudan a estabilizar la pelvis

El diafragma puede flexionar o extender la zona de transición toracolumbar según sea necesario.

tizan una buena congruencia de la cabeza del femur en el acetábulo. Por lo tanto, esos músculos estarán frecuentemente sobrecargados cuando existan dis-

El m. psoasilíaco puede lordotizarlaCL o colaborar en la extensión. Cuando los músculos abdominales y el suelo pélüco efectúan una retroversión de la pelvis, los psoas cifosan la CL.

funciones pélvicas.

Zonas charnela

tomía y en la biomecánica de estas regiones corpora-

Los osteópatas, los quiroprácticos y los posturó-ogos están de acuerdo en la importancia de la estáti:a para la salud del organismo. Estos tres grupos protienen varias explicaciones sobre las causas =sionales :-ue provocan las deformidades y el mismo número :e enfoques para el tratamiento. Conocen la impor:¡ncia de la columna vertebral, pero encuentran la :ausa principal de los desequilibrios en las diferentes . esiones corporales. El éxito que obtienen en los tra.:mientos dalarazón a su método.

Tanto el complejo OAA como la zona de transición iliolumbosacra o la parte posterior del pie tie-

Nos hemos preguntado por qué la pelvis (y el :-rmplejo OAA) es tan importante para el osteópata, :or qué lo es el atlas para el quiropráctico y por qué . -. son los pies para el posturólogo. ¿Qué tienen en :.',mún estas tres regiones para influir tanto sobre la )tática? No ha sido una gran sorpresa encontrar una posi:.e respuesta interesante a estas cuestiones en la ana-

:

les.

nen dos aspectos comunes muy importantes: 1. En las tres regiones encontramos un hueso cuyos movimientos están condicionados por la presión a la que están sometidos. Su movilización directa a través de los músculos es de naturaleza secundaria.

El atlas se comporta como un menisco entre el occipital y el axis.

Globalmente se comporta contrariamente al occipitaly aC2. El sacro efectúa movimientos relativamente contrarios a los de la columna vertebral y a los de los huesos ilíacos. La compresión procedente de la columna vertebral condiciona el comportamiento del sacro. El astrágalo no tiene inserciones musculares. Su

comportamiento depende exclusivamente de la compresión a la que se vea sometido. La orientación de la horquilla maleolar yla posición del calcáneo fuerzan las direcciones de movimiento del astrágalo. Se puede comparar

el comportamiento de

estos

tres huesos con el de una bola en un cojinete. La bola permite efectuar movimientos armónicos y distribuir la presión en otra dirección. 2. En las tres regiones se produce una redistribu-

ción de las relaciones de compresión. El peso dela cabeza es distribuido entre los cuerpos vertebrales y las articulaciones de los arcos vertebrales de C2 a través del atlas (Mitchell: las carillas de la CC cumplen una función de soporte de peso). En la zona de transición lumbosacra la fuerza de la gravedad es desplazada a otro plano. Se efectúa una transferencia de peso desde el pro-

montorio sacro en dirección

a las

dos articulacio-

nes de la cadera.

En bipedestación y durante la marcha, el astrágael peso del cuerpo sobre la tuberosidad del calcáneo y en dirección al cuboides y al escafoides, es decir, hacia el borde externo o borde interno del pie.

lo distribuye

Observación: En las tres regiones tiene lugar la transferencia del peso en diferentes planos.

OAA: en el plano sagital: carillas y cuerpos vertebrales de C2. ',r 9.1 a, b Transmlsión de peso desde la cabeza . los cuerpos vertebrales y hacia las carillas articulares :',is (en el plano sagital)

Zona de transición lumbosacra: en el plano frontal: en dirección a las dos articulaciones de la cadera.

Pie: en el plano horizontal: desde el astrágalo hasta el calcáneo, y hasta el cuboides o el hueso esca-

lidad del aparato locomotor y la aparición de otro patrón postural.

foides.

En este ejemplo queda patente una vez más la adaptación de la estructura a la función. Durante la marcha se produce una transferencia de peso posteroanterior en la columna vertebral, de derecha a izquierda y viceversa en la pelvis y desde el calcáneo hacia las cabezas de los metatarsianos V y I en el pie. Las disfunciones o las modificaciones estructurales en estas regiones provocan una desviación en la transmisión de estas fuerzas, de lo que resulta otra carga de los músculos. Con el tiempo esto causa el desarrollo de tracciones musculares distintas que tendrán como consecuencia Ia adaptación de la tota-

Postura La postura es el resultado de los esfuerzos musculoesqueléticos para actuar contra las influencias de la fuerza de la gravedad. Cualquier desviación de la postura ideal irá asociada a un aumento del estrés mecánico para todo el organismo. Kappler (1982) define la postura perfecta como un estado en el que las masas corporales están distribuidas de tal forma que los músculos mantienen su tono normal y las tensiones ligamentarias neutralizan el efecto de la gravedad. En una persona en bipedestación la postura dependerá básicamente de tres factores:

1.

2. 3.

De la regularidad o irregularidad de la superficie de apoyo sobre la que se encuentra la persona. Del estado de los pies como punto de contacto con el suelo. De la base del sacro como zócalo para la columna vertebral que mantiene los órganos del equilibrio en la línea de la gravedad. Obseryación: Esto es así si tenemos en cuenta que

una posición incorrecta del complejo OAA tiene como consecuencia una adaptación del sacro. Si la base del sacro está horizontal, el complejo OAA estará forzosamente equilibrado. Dado que las disfunciones craneales también pueden ser primarias, nos inclinamos a considerar el complejo OAA como Figura 9.2 Transmisión del peso en el plano frontal, desde la columna vertebral hacia las dos articulaciones de la cadera

40

factor.

Las tres bóvedas del pie deben estar correctamente equilibradas, y a los dos lados. Lo ideal sería

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Figura 9.,! a, b Distribución del peso en el plano horizontal en la articulación inferior del tob¡llo

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que la tibia estuviera situada verticalmente encima del pie (en el plano frontal) para que el peso fuera distribuido armónicamente sobre las tres bóvedas. De esta forma se produciría una óptima transmisión de fuerzas en dirección a la pelvis. Aquí se pone de manifiesto cuáles serán las consecuencias de las tracciones miofasciales desequilibradas sobre la postura.

Lazona de transición iliolumbosacra está formala zona de transición lumbosacra y las dos ar-

da por

ticulaciones sacroilíacas. La estabilidad queda garantizada por la configuración de las articulaciones, por

los ligamentos y los músculos. Si las fuerzas están orientadas de forma óptima, las articulaciones son comprimidas de forma que no se requiere trabajo muscular para estabilizar la pelvis. El tono básico de los músculos y los ligamentos procuran que las superficies articulares sean congruentes. Las tres fuerzas que se encuentran en la zona de transición lumbosacra se neutralizan.Lafuerza Je la gravedad, que actúa sobre la base del sacro, es reutralizada por las dos fuerzas ascendentes desde -as piernas. Este mecanismo funciona solamente si la ,.ase del sacro es horizontal. La más mínima inclina--ión del promontorio modifica la línea de fuerza y pro','oca inestabilidad. Entonces se reclutan los músculos :lecesarios para procurar estabilidad, de forma que :utomáticamente queda implicado el conjunto del -aparato locomotor. La posición de la pelvis se verá nodificada y con ella la columna vertebral y las ex:remidades inferiores. Robert Irvin constató en un estudio que las per:onas con molestias de espalda crónicas, sometidas a :n tratamiento osteopático clásico sin éxito manteni:o, notaban una mejora sintomática del70o/o si se ni;elaba la base del sacro mediante la aplicación de

:lantillas. Las deformidades más frecuentemente detecta:as son: Pie plano

Valgo de la parte posterior del pie (pie valgo) Inclinación lateral de la base del sacro Las tres deformidades pueden ser corregidas me-

::ante la aplicación de plantillas. En un estudio ra-

:iológico Irvin descubrió que el98o/o de las personas : las que se había hecho una radiografía presentaban -¡a inclinación de la base del sacro en el plano fron:=l de 1,2 mm de media. La posición oblicua de la base del sacro (en el pla:-o frontal) puede tener múltiples causas:

Disfunción sacra: una base del sacro anteriorizada está también más baja.

Disfunciones del ilion: la rotación del hueso ilíaco hacia delante eleva la base del sacro en el mismo

lado; la rotación hacia atrás la desciende en el mismo lado. Diferencia en la longitud de las piernas: anatómica o adquirida por traumatismos, operaciones y posiciones incorrectas de los pies. Las adaptaciones de la columna vertebral a la posición oblicua de la base del sacro son siempre tridi-

mensionales. La consecuencia puede ser una escoliosis en forma de C (más bien rara) o en forma de S. La adaptación mediante una curvatura en forma de S es también la más económica. Facilita el mantenimiento del equilibrio de la forma más simple. En el recién nacido y en los niños pequeños sólo encontramos escoliosis en forma de C. La rotación y la inclinación lateral siempre son contrarias en las escoliosis y en las posturas esco-

lióticas (NIR según Fryette). Una escoliosis funcional (postura escoliótica) puede evolucionar hacia una escoliosis estructural (adaptación estructura-

función). El organismo intenta compensar una alteración estática adaptando el segmento corporal situado por encima y por debajo del campo perturbador en dirección contraria. Aparecen entonces rotaciones-inclinaciones laterales alternas. Se producen estos cambios en las zonas de transición [82]. Los patrones de Zink son un ejemplo de este fenómeno: el modelo de Littlejohn sobre labiomecánica de la columna vertebral nos proporciona la explicación mecánica. El tratamiento de una escoliosis o de una cifolordosis dependerá de si las curvaturas son funcionales o estructurales. En las curyaturas funcionales o curvaturas no fijadas el objetivo será una mejora de la estática, de la postura. En caso de deformaciones estructurales se trata esencialmente de disminuir el dolor y de permitir el funcionamiento óptimo de todas las estructuras y sistemas. En cualquier caso, hay que considerar también las posibles causas de la deformación: Ojos Órganos del equilibrio Cráneo y complejo OAA

Articulaciones temporomandibulares órganos Columna vertebral-pelvis Pies Las fibrosis, las retracciones y las adherencias dey durante más tiempo. Las plantillas din¿ímicas suelen ser muy efectivas, puesto que son capaces de estimular de forma específica las cadenas musculares que son hipoactivas y tienen además la capacidad de imitar la transfe-

ben ser tratadas de forma especial

rencia de peso que es influenciada a través de las vías vestibuloespinales. Muchas veces es necesario, cuando se han producido modificaciones estructurales del pie, estabilizar la bóveda del pie mediante una plantilla estática para evitar los reflejos nociceptivos causados por una sobrecarga muscular. Las diferencias en la longitud de las piernas, sean anatómicas o adquiridas, han de ser normalizadas si son mayores de 3 mm

Modificaciones estáticas de la pelvis y de Ia columna vertebral en las diferencias de longitud de las piernas El ilion del lado de la pierna más larga gira hacia atrás y el del lado de la pierna más corta gira hacia delante. La cresta pélüca del lado de la pierna larga está más alta. El conjunto de la pelvis está inclinado hacia la pierna corta y girado en dirección a la pierna larga.

[81].

La base del sacro está inclinada hacia la pierna corta. El conjunto de la pelvis está anteriorizado. La lordosis de la CL aumenta en la mayoría de los casos, especialmente en la zona de transición lumbosacra. En la mayoría de los casos, la CL efectúa una NIR con rotación hacia la pierna corta, la CT una NIR hacia la pierna largay la CC una traslación hacia el lado de la pierna corta. El hombro está más bajo en el lado de la pierna larga, exceptuando los casos en los que la diferencia de longitud de las piernas supere los 1,5-2 cm. La cabeza está inclinada hacia el lado de la pierna corta. La pelvis efectúa una traslación hacia la pierna larga, de forma que el triángulo de la cintura es mayor en el lado de la pierna corta.

Diferencia en la longitud de las piernas Las diferencias reales en la longitud de las piernas son frecuentes:

El 10% de las personas presenta diferencias de longitud de las piernas de más de 1 cm Ii45]. Friberg [en 145] exploró radiológicamente a 359 soldados asintomáticos y observó que:

-

el

560/o

presentaba diferencias de longitud de

0-4mm.

-

el3}o/o presentaba diferencias de 5-9 mm.

el l4o/o presentaba diferencias de I cm.

Dos de cada tres personas que padecían lumbalgias presentaban diferencias de longitud de las

longitud funcional. Antes de equilibrar la diferencia de longitud con una plantilla, se debe investigar si se trata de una diferencia estructural o de una diferencia funcional. El único método fiable para saber esto es efectuando una exploración radiológica después de haber tratado todas las disfunciones somáticas del organismo. Esto es importante porque la rotación del ilion tiene como consecuencia una modificación de la posición de las piernas, de modo que la longitud de las piernas puede variar hasta I cm[291. Para hacer la exploración, se debe efectuar la radiografía con la pelvis y las dos piernas en bipedestación. El margen de error en la medición de las imágenes radiográficas es 1-5 mm

[82].

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piernas radiológicamente comprobadas. Las diferencias de longitud de las piernas provocan la oblicuidad de la base del sacro con una compensación del conjunto de la columna vertebral (rotoscoliosis). Por otro lado,la oblicuidad de la base del cráneo comportará siempre, independientemente de la causa que la provoque, una rotación del ilion que provocará igualmente la modificación de la longitud de la pierna. Hablamos entonces de una diferencia de

(

Observaciones:

1. En

+8070 de los casos la CL efectúa una inclina-

ción lateral hacia la pierna larga con un aumento de la lordosis. En el resto de los casos no efectúa

ningún tipo de inclinación lateral o una inclina-

2.

3.

ción lateral hacia la pierna corta. Esto ocurre cuando la presencia de lesiones estructurales le impiden inclinarse hacia la pierna larga. La alfura de los hombros es influenciada evidentemente por el estado de tensión del m. trapecio y del m. elevador de la escápula. Un problema en la CC puede modificar la posición del hombro.

Una disfunción del ilion modifica la longitud de las piernas (diferencia de longitud funcional) y la posición de las crestas ilíacas, así como de la EIPS y de la EIAS en bipedestación.

-

-

Cuando existe una diferencia de longitud de las piernas real, la cresta ilíaca está más alta, pero la EIPS está más baja (dependerá de la diferencia de longitud) y posterior, y la EIAS, más alta y posterior (rotación dorsal del hueso ilíaco). En la disfunción anterior del ilion, la cresta está más alta, la EIPS más alta que en el otro la-

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do y la EIAS más baja y anterior en comparación con el otro lado.

-i'. En un primer estadio, la columna vertebral

se

adapta formando una escoliosis global en forma de C, con inclinación hacia la pierna larga. El conjunto del sistema musculoesquelético reaccionará muy rápidamente estableciendo una curvatura en forma de s, de modo que se distribuirá el estrés y se mantendrán la mirada y los órganos del equilibrio en posición horizontal.

Consecuencias para el sistema musculoesquelét¡co y síntomas de la diferencia de longitud de |as p¡ernas La mayoría de las diferencias de longitud de las :iernas permanecen asintomáticas hasta que un :raumatismo o una sobrecarga causan síntomas do-orosos. Aun entonces, en la mayoría de los casos so-amente se percibirán las diferencias muy claras. Alzunos pacientes explican que se han dado cuenta de que tienen la "pelvis torcida" o de que ya en las revi.iones médicas escolares el médico les había dicho que tenían una curvatura en la columna. Las diferencias de Iongitud no corregidas provo;a¡ tensiones miofasciales en el conjunto del aparato .ocomotor. La zona de transición lumbosacra es la región en la que suelen manifestarse primero los síntonas. Después, la columna vertebral está afectada hasta '-a cabeza. El tejido miofascial se acorta en las concaviJades y se estira en las convexidades. Según el estrés adicional que actúe sobre una región corporal deterninada se desencadenará dolor en este punto cuando .os mecanismos de adaptación se hayan agotado. En la zona de transición lumbosacra se estiran los .igamentos iliolumbares en el lado convexo (pierna ;orta). Esto desencadena dolor irradiado a lo largo de la cresta ilíaca y en la ingle, dolor que puede llegar hasta la cara interna del muslo. En el punto de inserción de los ligamentos en la cresta ilíaca o en las apóisis transversas de L4 o L5 se localiza frecuentemen:e un punto de dolor a la presión delimitado. Los iigamentos iliosacros del mismo lado también están :recuentemente sometidos a estrés. Además del dolor iocal también pueden provocar dolor en la parte lateral del muslo. Muchas veces se presentan también puntos gatillo dolorosos del m. cuadrado lumbar en el lado de la concavidad de la CL. Según Lewitt exis:irá entonces una hipertonicidad de los músculos escalenos en el mismo lado. Algunas de las disfunciones más frecuentes en la zona de transición lumbosacra son la disfunción unilateral del sacro hacia anterior en el lado de la pierna

corta o una torsión del sacro hacia delante con rotación hacia la pierna larga, así como una disfunción en ERI de L4 o de L5. En una torsión sacra posterior, la base del sacro suele estar posteriorizada en el lado de la pierna larga. La pierna larga será la que se verá mecánicamente más sobrecargada, lo que provocará la aparición de artrosis, gonartrosis (platillo tibial lateral) y estrés muscular de los aductores, del psoas y de los glúteos. Las ciatalgias son más frecuentes en el lado de la pierna larga (60Vo). Cuando existe una diferencia de longitud de las piernas, normalmente encontramos una posición de pronación con valgo del retropié en la pierna largay una rotación interna de la pierna. En la pierna corta encontramos frecuentemente una supinación del pie. Ésta es la explicación de por qué los pacientes desgastan la parte externa de la suela delzapato en el lado de la pierna corta. Estos fenómenos han sido demostrados en diyersos estudios (todos en [145]):

Taillard y Morscher (1965): aumenta la actiüdad EMG en el m. erector de la columna, glúteo mayor ytríceps sural del lado de la pierna corta. Strong (1966) detectó un aumento de la actiüdad en el EMG en los músculos de Ia concavidad de una escoliosis causada por una diferencia de longitud de las piernas y en los músculos posturales de la pierna larga.

Bopp (1971) describe la presencia de dolor en el trocánter mayor, en el trocánter menor y en las apófisis transversas de la columna lumbar y en el pubis del lado de la pierna larga.

Mahar y col. (1985): en un estudio radiológico constataron que la prolongación artificial de una pierna provocaba un claro desplazamiento de la pelvis hacia el lado de la pierna larga. Wiburg (1983, 1984) describe la influencia de una pierna larga sobre la articulación de la cadera. El desplazamiento hacia el lado de la pierna larga disminuye la superficie de compresión en la articulación de la cadera, lo que causará un aumento de la compresión en el hueso. Gofton y Trueman (197I) descubrieron en su estudio que el 81% de los pacientes que padecían una artrosis de cadera también presentaban dife-

rencias en la longitud de las piernas, siendo la pierna más larga la afectada.

Diagnóstico de una diferenc¡a de longitud de las p¡ernas Para efectuar un diagnóstico seguro de una diferencia de longitud de las piernas inferior a 1,5 cm de

diferencia de altura de las crestas ilíacas se requiere

1 cm, podemos suponer que hay una diferencia de

la exploración radiológica. Se aconseja tratar antes osteopáticamente al paciente, es decir, normalizar las limitaciones de movimiento y tratar adecuadamente las estructuras miofasciales para evitar que estas disfunciones falsifiquen la imagen. Aun así, los errores diagnósticos continúan siendo conside-

longitud de las piernas. La sospecha será corroborada si pedimos al paciente que camine y observamos que en el lado de la supuesta pierna larga se eleva la pelvis durante la fase de impulso y la flexión de cadera es más notable que en el otro lado.

rables.

Kuchera y Kuchera [82] aconsejan por lo tanto restar un

25o/o de

la diferencia medida. La palpación

y

la exploración visual también pueden proporcionarnos claras indicaciones sobre la diferencia de longitud de las piernas. Los siguientes signos clínicos son indicadores de la existencia de una diferencia de longitud de las piernas cuando

se

presentan conjuntamente:

Cresta ilíaca ytrocánter mayor del mismo lado altos. EIPS y EIAS más altas en el lado de la cresta ilíaca alta. EIPS dorsal y EIAS superior y dorsal en el lado de la cresta alta.

En los pies colocados de lado encontramos una traslación hacia el lado de la pierna larga. El pliegue glúteo horizontal está más alto en el lado de la pierna larga. El triángulo de la cintura es mayor en el lado de la pierna corta. El hombro del lado de la pierna corta está más alto. En este caso se aconseja palpar el ángulo escapular inferior. Posición en pronación del pie en la pierna largay posición de supinación en la pierna corta. La posición de relajación en las diferencias de longitud de las piernas es una transferencia de peso sobre la pierna corta con una ligera abducción y flexión de rodilla de la pierna larga. Estas personas presentan frecuentemente una posición de bipedestación con las piernas separadas. En flexión de tronco miíxima se encuentra un AIL más alto en el lado de la pierna larga.

La exploración en posición tendida también nos puede proporcionar indicadores: En posición de decúbito supino y con las piernas flexionadas, la pierna estará más alta en el lado de la pierna larga. En posición de decúbito prono y con las piernas flexionadas, el muslo será más largo (la rodilla estará más caudal) y/o la pierna será más larga (talón más alto) en el lado de la pierna larga.

Cuando existen gran parte de estos signos y las crestas ilíacas presentan una diferencia de altura de

iSe debe equilibrar la diferencia de longitud de las piernas? Kuchera escribe [82] que existen nuevos estudios que demuestran que una posición oblicua del sacro de 1,5 mm modifica el tono muscular de los músculos de la CL yproduce lumbalgias. Klein, Radler y Lowman (1. Am. Osteopath. Assoc. 1968) hicieron un estudio interesante: en 7 de 11 niños de edades comprendidas entre 1,5 y 11 años, la diferencia de longitud de las piernas quedó completamente normalizada tras una equilibración del calzado mantenida durante 3-7 meses. Las diferencias de longitud de estos casos eran 1,3 a 1,9 cm. Irvin (1991) [en 155] escribe que la compensación total de la diferencia de longitud de las piernas, hasta que la base del sacro quede situada horizontal,

normaliza en un tercio las denominadas escoliosis idiopáticas. Estos hechos no indican que el uso de alzas sea aconsejable cuando haya una diferencia de longitud

real (congénita o adquirida). De forma paralela, el paciente debe recibir tratamiento de terapia manual para facilitar la adaptación del organismo. Las diferencias inferiores a 3 mm no suelen ser equilibradas. Las diferencias mayores son equilibradas progresivamente. Irün aconseja una primera alza de un máximo de 3 mm. Dos semanas más tarde se continúa con un aumento de 2 mm más. Se sigue de esta forma aumentando 2 mm cada 14 días hasta alcanzar el completo equilibrio de la oblicuidad de la base del sacro medida. Al final de todo este procedimiento se efectúa de nuevo una radiografía de la pelvis y se emprenderán las posibles correcciones necesarias. Los sín-

tomas dolorosos desaparecerán progresivamente, empezando por la pelvis y avanzando en dirección craneal. Si el equilibrio que hay que realizar es superior a 8 mm, se debe reducir la altura de la suela en la pier-

na larga, puesto que un equilibrio unilateral muy alto modificará demasiado el ciclo de la marcha y podrá causar complicaciones. Kuchera [82] aconseja corregir las diferencias de longitud de las piernas de más de 5 mm mediante la utilización de una plantilla en el zapato. Si la diferencia todavía es mayor, se debe equilibrar la posición

torcida de la base del cráneo mediante una plantilla o un alza en el zapato en un 50-75o/o de la diferencia medida radiológicamente (puesto que podemos suponer que los posibles errores de medición llegan a tn 25o/o). En todo este procedimiento se debe considerar el estado general del paciente y la duración del

Rotación pélvica entre 5 y 10 mm: empezar con un aumento de 3 mm debajo del antepiéycontinuar con un ritmo de dos semanas aumentando 3 mm cadavez.

Rotación pélvica de más de 10 mm: corregir primero la rotación de la pelvis mediante la colocación de una plantilla y continuar aumentando 3 mm respectivamente en el talón y el ante-

desequilibrio. En pacientes que tienen huesos osteoporóticos o artríticos, o en pacientes lábiles, debemos empezar con alzas de 2 mm y continuar añadiendo 2

mm cada 2 semanas. En pacientes cuyo sistema musculoesquelético no esté muy afectado se podrá empezar con un aumento de 4 mm y continuar después igualmente con 2 mm cada2 semanas. Cuando haya acortamientos de la pierna provoca-

dos por traumatismos o por operaciones (prótesis), se equilibrará la diferencia de una sola vez. Las plantillas no deben ser más gruesas de 0,5 cm, puesto que, si no, será incómodo llevar el zapato. Si se necesita más altura, se puede colocar un alza en el zapato o disminuir la suela del zapato de la pierna

Pié. Observaciones:

En los niños es aconsejable corregir la diferencia de longitud de las piernas mediante la colocación de una plantilla, puesto que esto aumentará la compresión sobre la pierna y se estimulará el crecimiento

longitudinal de los huesos. Los niños deberían llevar la plantilla hasta que la longitud de las piernas se hubiera equilibrado. Los adultos deberían llevar la plantilla con la máxima regularidad posible. Las formas de proceder que acabamos de presen-

tar son válidas en general, pero pueden ser alteradas según las necesidades.

iarga.

Puesto que la colocación de un alza únicamente en Ia parte del talón provoca una rotación de la pelvis hacia el otro lado, es aconsejable colocar el alza en toda la suela a partir de una altura de 1,2 cm. Si se coloca un alza solamente en el talón o en la parte anterior

del pie, se causa una rotación de la pelvis ¡ dado que la diferencia de longitud de la pierna con la posición oblicua del sacro suele ir acompañada de una rotación de la pelvis (mayoritariamente hacia el lado de la pierna larga), suele ser necesario integrar este aspecto en la adaptación de la altura delzapato. La razón está clara: la rotación de la pelvis tiene aomo consecuencia una escoliosis de la columna ver-

tebral. La colocación de un alzaenel talón provoca la ro-

tación de la pelvis hacia el otro lado. La colocación de un alza en el antepié rota la pelvis hacia el mismo lado. La colocación de un alza en todo el pie gira la pelvis hacia el mismo lado debido a que el alza colocada en el antepié tiene un mayor efecto que el alzacolocada en el talón.

En caso de que exista una diferencia de longitud de las piernas con una rotación de la pelvis, serán váiidas las reglas siguientes si se quiere nivelar la base del sacro:

Rotación de la pelüs de menos de 5 mm: alzado clásico del zapato según los principios antes descritos.

Resumen Las diferencias de longitud de las piernas son muy frecuentes. En la bibliografía especializada se habla de que un 50-70o/o de la población presenta piernas de longitudes diferentes. Los estudios realizados en pacientes con lumbalgias crónicas muestran que en estos casos las diferencias de longitud de las piernas son todavía más frecuentes. Y sobre todo en estos casos hay diferencias de 5 mm y más. Las nuevas investigaciones parecen demostrar que la oblicuidad de 1,5 mm en la base del sacro puede modificar el tono muscular de la región lumbar y desencadenar lumbalgias. La mejora sintomática de hasta el807o (Kuchera [82]) obtenida mediante la corrección de la longitud de las piernas habla por sí sola. Estos hechos destacan la importancia de la estática ante la presencia de dolencias de la espalda. Los bloqueos y los traumatismos provocan una posición incorrecta de la base del sacro con consecuencias previsibles para el conjunto del aparato locomotor.

La rápida adaptación del telldo miofascial provoca modificaciones estructurales de forma relativamente rápida, de forma que se ve alterada la función del conjunto del organismo. Se deberá aplicar entonces un tratamiento osteopático en consecuencia y tratar adecuadamente el tejido miofascial. Un terapeuta que conozca la fisiología y la fisiopatología del tejido miofascial y las cadenas musculares podrá tratar al

paciente con claras intenciones y proporcionar indicaciones claras sobre cuáles son los grupos musculares que debe estirar y cuáles debe fortalecer, teniendo

en cuenta que hay que priorizar el estiramiento de los músculos acortados al fortalecimiento de sus antagonistas.

Antes de tratar a un paciente, el terapeuta debe

Palpación

realizar una anamnesis y exploración correctas.

Anamnesis La anamnesis sirve para excluir aspectos del diagnóstico y debe proporcionar indicaciones al terapeuta que pueden ser muy útiles para el tratamiento. Se ha de preguntar sobre posibles traumatismos, operaciones, enfermedades y tratamientos realizados, y también cuestiones como el tipo, la duración y la forma de aparición de los síntomas. El terapeuta también debe poder hacerse una imagen sobre el estado vegetativo del paciente.

Exploración La exploración comprende:

Observación Palpación Test de

moülidad

Test diferencial

Observación Se observa la posición del paciente en bipedestación y en posición de decúbito supino. Se registrarán asimetrías en la postura, tensiones musculares y alteraciones tisulares. En posición de bipedestación se puede realizar una serie de tests de movilidad globales para cada una de las regiones del cuerpo y se pueden distinguir las posibles anomalías. Es interesante observar cómo se coloca el paciente de forma natural y observar su postura con los pies iuntos. Al reducir su base equilibradora le forzamos a mostrar más claramente su patrón postural.

En posición de decúbito supino eliminamos la fuerza de la gravedad. El patrón motor que vemos entonces es la manifestación de la existencia de desequilibrios musculares consecuencia de üsfunciones (o de modificaciones estructurales).

Observación; No somos grandes defensores de realizar un análisis de la marcha con mucha profun-

didad. Normalmente, la amplitud de la consulta no lo permite y requerirá mucho tiempo en relación con las indicaciones que nos procura, frecuentemente escasas. Preferimos analizar el comportamiento de la marcha mediante el test de hip-drop, el test de apoyo unipodal y los movimientos de los hombros.

La palpación proporcionará al terapeuta, por un lado, indicaciones sobre la posición de las estructuras y, por otro lado, sobre el estado de los tejidos. Además de las observaciones de la postura en bipedestación y en posición tendida, la palpación puede proporcionarnos indicaciones sobre la cadena muscular dominante y la posición de los componentes articulares. Permite además diferenciar entre los procesos agudos y los procesos crónicos. Estos hallazgos serán corroborados mediante la realización de los tests de

movilidad.

Pruebas de movilidad Larealización de tests de moülidad globales servirá para destacar las regiones corporales con una mayor limitación de la movilidad. Se observará el desarrollo armónico del movimiento al efectuar la flexión del tronco y la inclinación lateral. Si se obser-

van interrupciones o desviaciones del movimiento, éstas serán examinadas más exactamente. Esta región será tratada mediante tests segmenta-

rios y la palpación de restricciones segmentarias musculares. De la mano de pruebas de diferenciación se intentará descubrir si son los componentes viscerales, los craneales o los parietales los que dominan en la problemática del paciente. La parte de una región corporal identificada como dominante en la exploración será tratada entonces mediante la técnica adecuada.

Queremos presentar una forma de exploración un poco diferente, aunque muy racional. Está basada en los patrones de Zink y en un test de tracción en la cabeza, en la pelvis y en las piernas. Después de haber observado la posición del paciente en bipedestación y haber registrado las des-

viaciones más importantes, pedimos al paciente que flexione el tronco hacia delante y efectuamos el test de hip-drop o un test de traslación en la pelvis. Esto nos proporciona indicaciones sobre la posición y la movilidad del sacro y de la columna lumbar, así como sobre una posible cadena muscular dominante. Si observamos alguna particularidad en las extremidades inferiores, le pediremos que efectúe la prueba de apoyo unipodal. Al hacerlo observaremos el comportamiento de la pelvis, de las rodillas y de los pies. Los trastornos neuromusculares de los músculos de las piernas se manifiestan con asimetrías estáti-

cas debido a los desequilibrios musculares y a los diferentes comportamientos de los receptores como consecuencia de la "facilitación" segmentaria.

l5i--iñ-.-

lcst de inr'linación l¿lcral para la columna lumbar

I t,s

Tesl rlc flexiórr

El test de flexión puede proporcionar indicaciones sobre una cadena dorninante en la pierna y en Ia

columna vertebral. El test de hip-drop y el test de traslación nos proporcionan información sobre la posici
rotaci(rn de las piernas, de la pelvis 1, de las aberturas torácicas inferior y superior, antes de testar los patrones de Zínk. A continuación se hace un test de tracción en la cabeza y en la pelvis (o en las piernas) que nos permitirá encontrar el lado dominante. Además, este tesl nos ayudará a localizar la restricción princi-

^C. lest cle rotirr:ión de

corrpa ración bi l.rtur

a

I

l¡ t adera

c'n

Test

rle rotación para la Jtelvis

Test

in[erior -:.al

y Ia diferenciación entre una cadena ascendente y ,:na cadena descendente. Cuanto antes aparezca la resistencia al efectuar la .:acción, más próxima estará la limitación de la mo-

ilidad dominante de Ia mano de la tracción [148, )7). En los patrones de Zink no sólo testamos las tor-rones en las zonas de transición para saber dónde no

-: alternan, sino que intentamos sobre todo descu.rir en qué zona de transición se manifiesta más cla-

'¡mente el patrón de torsión, es decir, dónde se di:¡rencia la rotación derecha más claramente de la otación izquierda. A continuación solamente dife'cnciaremos si son los músculos dorsales o ventrales ,rs que hacen el patrón de torsió¡r.

Test

ráci<:asupcrior.

de

rotaciírn

Variante

para la abcrtura

dc rotar:ión para la abertura torácica

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1'-

lcst rlcl

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l)ecrtor¿l

Tesl

rlei nr. dors¡l anr.lrtr

.ijf

Cada zona de transición se corresponde a una determinada zona del cuerpo. Estas correspondencias se han presentado en el capltulo anterior. Existen tanto factores anatómicos (músculos) como factores neurológicos que lo determinan. A continuación

presentamos de nuevo un breve resumen:

Articulación AO Músculos suboccipitales Segmentos C1-C3

Abertura torácica superior Fascia de Sibson Segmentos C4-T4

Abertura torácica inferior

)u

Diafragma, músculos abdominales y costillas VISegmentos

T5-Tl2

Pelvis Psoas, suelo pélvico

Segmentos Ll-S4

Figura 10.12 La rotación derecha de la abertura torácica superior puede estar causada por músculos ventrales izquierdos o por músculos dorsales derechos

Si ya hemos encontrado

un patrón dominante, a trataremos de explorar exactamente -ontinuación :odas las estructuras que tienen una relación seg-

patia empezó a prestar atención a este método después de que Mitchell sénior hubiera escrito dos artículos que causaron sensación (1948, 1958) sobre el

(nerviosa) con él para aplicar una terapia lo

tratamiento de disfunciones mecánicas de la pelvis

fix it

con manipulación mediante las TEM. El mismo Mitchell había recibido la influencia del trabajo de otros osteópatas durante el desarrollo de su método (T.|. Rudd¡ 1874-1964,y Carl Kettler). Se remitía además a Still, quien había afi.rmado que intentar restablecer la integridad articular antes de haber normalizado músculos y ligamentos era lo mismo que empezar la casa por el tejado. En el transcurso de los años, las técnicas de energía muscular han sido perfeccionadas, después de haber analizado su eliciencia de la mano de varios estudios y de haber considerado las características neurofi siológicas de las estructuras miofasciales. Debemos suponer que otros grupos profesionales (fisioterapeutas, quiroprácticos) han trabajado paralelamente a los osteópatas en el desarrollo de técnicas musculares. Es de destacar que actualmente tiene lugar una lluvia de intercambios entre los corifeos de

=entaria

::rás exacta posible, siguiendo el lema: ;nd leave it alone.

Find

it,

En nuestra forma de consideración osteopática, -¿s

estructuras miofasciales desempeñan un papel muy

.:nportante:

En casos agudos y dolorosos encontramos normalmente puntos gatillo activos. Éstos provocan frecuentemente las denominadas "pseudoneuralgias".

Ejemplo:

'rn

Los puntos gatillo en los músculos escalenos

imi-

una neuralgia del nervio mediano. Los puntos =atillo del glúteo menor causan unos síntomas como

.¡s de una ciatalgia de L4. Los denominados "puntos gatillo mudos" modifican el comportamiento normal de los músculos y causan desequilibrios musculares. Las retracciones y las fibrosis musculares suelen ser desencadenantes de recidivas.

Cuando el terapeuta ha encontrado y tratado la :rsfunción dominante (visceral, parietal o craneal) y .ra tratado además los puntos gatillo en un caso aguio o ha normalizado los músculos acortados en la ,¿dena muscular afectada en un caso crónico, enton:es habrá muchas posibilidades de que el estado do.¡rroso ceda rápidamente y el riesgo de sufrir recidi','¿: será

pequeño.

Técnicas de energía muscular (TEM) Las técnicas de energía muscular gozan de gran :ceptación entre los terapeutas manuales. Ya se trate Je fisioterapeutas, de quiroprácticos, de osteópatas o je terapeutas manuales, todos utilizan técnicas de :nergía muscular (TEM) o variaciones de ellas para jescontracturar músculos, movilizar articulaciones ,. estirar fascias. Puede que estas técnicas sean tan :preciadas porque no son peligrosas y también son :tectivas aunque no sean aplicadas con máxima :-ractitud. Es posible que Kabat fuera el primer terareuta que trató los espasmos y los acortamientos :nusculares con técnicas musculares. Los osteópatas adjudican a Mitchell sénior el des¿rrollo de las técnicas musculares como tratamiento Je las disfunciones articulares. El mundo de la osteo-

los diferentes grupos de terapeutas. Pertenecen a ellos terapeutas como Mitchell júnior, Stiles, Greenman, Liebenson, Lewitt, |anda, Grieve y Norris, por mencionar solamente a algunos de ellos. En este fenómeno podría residir larazón del desarrollo científico que ha tenido lugar en esta materia.

Definición Las técnicas de energía muscular se definen como una forma de tratamiento osteopático en la que se pide al paciente que efectúe una puesta en tensión muscular desde una posición exactamente controlada venciendo una resistencia precisa ejercida por el terapeuta para dirigirse hacia una dirección específica. Se utilizarán TEM para:

Tratar restricciones de movimiento de las articulaciones. Estirar músculos contracturados y fascias. Estimular la circulación local, modificar el tono muscular mediante la utilización de mecanismos neuromusculares. Las TEM requieren la cooperación del paciente para tensar músculos, para inspirar o espirar o para moyer los componentes articulares en una dirección determinada. Por lo tanto esta forma de terapia no puede ser aplicada en personas en estado de coma, personas no cooperadoras o pacientes incapaces de seguir indicaciones terapéuticas.

I

-

ndicaciones y contraindicaciones

Hipertonía o espasmo como reacción a una sobrecarga estática o funcional debida a un acortamiento de otros grupos musculares.

Las indicaciones ylas contraindicaciones son de-

ducibles de la definición.

Lafocalización del tratamiento y Ia elección de la técnica de energía muscular serán diferentes para cada una de las causas.

lndicaciones Las indicaciones son múltiples. La enumeración que sigue no corresponde a una ponderación deter-

Una extensión de cadera limitada puede

-

minada:

Inhibir músculos hipertónicos, espásticos.

-

Tonificar músculos hipertónicos y débiles. Estirar fibrosis y acortamientos. Liberar adherencias. Normalizar disfunciones articulares. Estimular la circulación venolinfática local.

Disminuir

-

el dolor.

Influenciar positivamente los patrones motores posturales. Romper un círculo vicioso inductor de dolor.

y

Contraindicaciones Además de las contraindicaciones clásicas para un tratamiento osteopático, en este caso deben añadirse:

Un diagnóstico preciso mostrará al terapeuta si el problema principal reside en el músculo, en la fascia o en la articulación (o cuál de los tres componentes domina, puesto que frecuentemente estarán presentes los tres).

Para que un tratamiento sea lo más eficiente posible deberá actuar de forma dirigida sobre el elemento

que desencadena el mecanismo patológico. Esto es vrílido tanto para las técnicas de exploración como para los tratamientos.

2. Es importante

Problemas de coordinación y de comprensión entre el terapeuta y el paciente. Lesiones óseas o musculares todavía no curadas en los segmentos que haya que tratar.

Condiciones para una aplicación óptima de Ias TEM

l.

Una de las condiciones más importantes es realizar tn diagnóstico correcto. El terapeuta debe ser capaz de detectar qué es lo que desencadena el dolor, lo que limita el moü-

miento o cuál es la causa del desequilibrio o de que el patrón motor no sea correcto.

Ejemplo:

Una región hombro-escápula dolorosa puede tener muchas causas, pero todas ellas comportan modifi caciones musculares.

-

provenir del aparato ligamentario de la cadera (artrosis incipiente o avanzada), ser consecuencia de un psoasilíaco con acortamiento crónico, ser consecuencia de un psoasilíaco acortado espástico (con molestias en la CL).

3.

valorar correctamente el estado

neurovegetativo del paciente. Son ejemplos típicos pacientes afectados de fibromialgia, personas con tendencia depresiva y pacientes con síntomas dolorosos agudos. En estos casos serán decisiyas para el desarrollo de la terapia las dosis correctas en el momento correcto y aplicadas en la región corporal correcta. Es importante la elección de la técnica de tratamiento. La técnica debe poder influir de forma

concreta en el mecanismo lesional; debe estar adaptada al estado neurovegetativo del paciente;

4.

no puede ser dolorosa y debería conseguir un éxito medible lo más rápidamente posible. Precisión de la intervención. Para que se cumplan las exigencias que acabamos de enumerar, la técnica de tratamiento debe influir exactamente en la articulación que hay que tratary en la medida correcta, o relajar las fibras musculares que presentan hipertono o espasticidad, o estirar la fascia acortada en la dirección correcta.

Bloqueo articular de la CC. Puntos gatillo. Problemas con los discos intervertebrales. Dolor reflejo.

Condiciones técnicas y auxiliares (enhancer) para la aplicación de las TEM

Dolor ligamentario después de sufrir un trau-

Del terapeuta se exige un buen sentido del tacto y capacidad para diferenciar las disfunciones agudas

matismo.

de las disfunciones crónicas. Debe ser capaz de sentir

fibras musculares afectadas en un músculo hipertónico. Debe sentir la dirección en la que ha de estir¿¡ el músculo y cuándo reaccionan estas fibras musculares al estiramiento. Para el tratamiento articular con la TEM es importante que el terapeuta sienta las barreras en los tres planos del movimiento y que seacapaz de colo;ar los componentes articulares en la posición correcta sin estirar los músculos que hay que tratar (evitar el reflejo de estiramiento). Para ello es muy importante rntir la barrera muscular. Ésta se alcanzará antes que la barrera articular y antes que la barrera fascial. Normalmente deshacemos los bloqueos articulalEs antes de tratar los músculos o las fascias. Esto es ráüdo cuando el bloqueo articular es el desencadeoante de la hipertonía muscular. En los demás casos cs necesario destonificar primero los músculos antes de poder tratar la articulación. El paciente debe poder seguir los requerimientos del terapeuta. Ha de ser capaz especialmente de relararse y de sentir la diferencia entre contracción y relaqción. El paciente debería ser capaz de tensar en el grado deseado. Podemos ayudarnos de la respiración, de los molas

rimientos de los ojos y de la visualización.

Respiración La inspiración facilita la puesta en tensión y la espiración la suelta. Es de gran ayuda que el paciente "inspire hacia la región" que es tratada. La inspiración debe tener lugar de forma lenta y

progresiva.

Primero el paciente debe tgnsar los músculos antes de inspirar.

\lovimientos de los ojos

el tratamiento de la columna cervical. En general, el paciente debe mirar en la dirección hacia la que

Contracción isométrica La distancia entre el origen y la inserción de un músculo no varía al contraerlo. Las fuerzas del terapeuta y del paciente se neutralizan.

Tensión concéntr¡ca isotónica El músculo se acorta al contraerse. El paciente supera la resistencia ejercida por el terapeuta.

Contracción excéntrica isotónica La longitud del músculo aumenta a pesar de ejercer una contracción. Las fibras musculares son estiradas.

Principios fisiológicos Se

aplican los principios fisiológicos siguientes:

Relajación posisométrica Después de efectuar una contracción, el músculo se relaja mejor. Durante la fase de relajación es más

fácil estirar las fibras que antes se han contraído. La fase de relajación no es equiparable con el tiempo de latencia, que es mucho más corto. Se sospecha que se produce una acüvación del aparato tendinoso de Golgi, que provoca una inhibición de 10-15 segundos. Durante esta fase de relajación el grupo muscular es estirado hasta que se tensa de nuevo.

Inervación recíproca o inhibición antagonista La contracción de los agonistas relaja sus antagonistas (de este patrón motor). Este fenómeno constituye la base de las diferentes variantes de las TEM:

Son especialmente importantes para

contrae.

\isualización La representación mental del movimiento facilita al paciente la contracción y la relajación.

\hriantes de las TEM Antes de describir las distintas formas de las TEM queremos presentar brevemente algunos términos:

Musculación Se efectúa una contracción isocinética durante +4 segundos en una amplitud del movimiento que se corresponda lo más posible al patrón motor. La con-

tracción debe ser casi máxima. Se realizan tanto contracciones concéntricas como contracciones excéntricas. Se preferirán series cortas de contracciones a las repeticiones frecuentes.

TEM isolítica Esta forma de TEM se aplica cuando se quiere estirar un músculo o liberar adherencias. Es una con-

tracción excéntrica isotónica.

Para obtener un efecto óptimo desfibrotizador sobre el mayor número posible de fibras musculares, la tensión muscular debe ser de una magnitud adecuada. Esto requiere bastante esfuerzo por parte del terapeuta, puesto que éste deberá estirar el músculo que se contrae primero. En este caso se aconseja estirar previamente el músculo hasta sentir la tensión en las fibras que se quieren tratar. De esta forma, cuando

pidamos que se contraiga, requerirá menos empleo defuerza.

TEM para eliminar espasmos o hipertonías Para ello, lo más adecuado serán las contracciones isométricas. Se puede aplicar la relajación posisométrica (RPI) y la inhibición de los antagonistas. También se pueden combinar ambos métodos. Es importante estirar el músculo o el grupo de músculos solamente hasta la barrera muscular. La tensión requerida no debe superar e\ 20o/o de la contracción

máxima. La contracción óptima será aquella que apenas se siente en las fibras hipertónicas. Son las fibras hipertónicas en un músculo las que se contraen primero al tensarlo. La decisión de llevar a cabo una RPI o una inhibición de los antagonistas dependerá del dolor de los músculos hipertónicos. Si se utiliza el principio de la inhibición de los antagonistas, se puede efectuar una contracción mayor. El efecto decisivo de esta técnica tiene lugar en el estiramiento pasivo, que debe ser completamente in-

doloro.

Normalización articular mediante la TEM De nuevo se pueden aplicar ambos métodos. Mientras que las lesiones del ilion son tratadas principalmente mediante la inhibición de los antagonistas, las disfunciones de la columna vertebral son corregidas

mayoritariamente mediante el principio de la RPI. En cualquier caso son preferibles las contracciones isométricas. Puesto que aquí pretendemos

inhibir mayorita-

tónicos. Janda explica este fenómeno con el principio de la inhibición antagonista.

Técnicas de relajación miofascial Paula Sciarti

y

Dennis

también

f. Dowling

a

denominan

myofascial-tendon-ligament-osseous-visceratechniques a las técnicas de relajación miofascial. Ésta es una indicación de las interrelaciones que establece el te;ido conectivo entre cada uno de los sistemas. De los escritos de Still destaca que ha atribuido una gran importancia al te;ido conectivo. Según parece, él también aplicó técnicas de relajación miofascial. Las técnicas de Still que enseña Van Buskirk son la mejor prueba de ello. Las técnicas de relajación miofascial tienen por objetivo relajar el tejido conectivo.

taría provocada por la liberación de sustancias

de

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Directo-indirecto

no en varias. En el tratamiento directo se palpa constantemente en qué dirección se manifiesta la tensión. En la for-

aconseja hacer mantener una contracción ligera durante un poco más de tiempo (5-7 segundos). Los tratamientos con técnicas de energía muscular pueden causar una ligera sensación de entumecimiento durante poco tiempo y durante +24 horas en la región tratada. Todo indica que esta sensación es-

I

Estos términos describen los dos estados extremos del tejido. Ambos son patológicos y contribuyen a que se formen desequilibrios. Si un músculo o un grupo de músculos están hipertónicos o acortados, entonces el telido está tenso. Sus antagonistas suelen estar entonces hipotónicos y flácidos. La técnica de relajación miofascial va dirigida a establecer un equilibrio a través de los reflejos neuromusculares y mecánicos para colaborar con las funciones fisiológicas.

Cuando existan desequilibrios musculares se deberá estirar los músculos hipertónicos o demasiado cortos antes de fortalecer los músculos débiles hipo-

se

a

Loo se -ti gh tl laxo-ten so

desecho en el tejido.

I),

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Si pensamos que el tejido conectivo está compuesto de músculos, piel, fascias, tendones, ligamentos, cápsulas, serosa, mesos, etc., entonces el tratamiento adquiere una forma de globalidad. Los términos loose-tight, y directo-indirecto, así como la tridimensionalidad, son importantes tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.

Estos términos son importantes para el tratamiento. En el tratamiento directo el telido tenso todavía se tensa un poco más. De esta forma se activan los receptores del te;ido que provocan una relajación. El otro método consiste en aproximar el tejido tenso de forma que se reduzcan las tensiones y se tranquilicen los receptores. En ambos casos se requiere un buen sentido del tacto. La mayoría de las fascias están formadas por tejidos en los que las fibras no están orientadas en una sola dirección, si-

riamente fibras musculares posturales (tipo

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I

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1

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ma de tratamiento indirecta se siguen las "relajaciones" en el transcurso del tratamiento.

Existen una serie de otros métodos de tratamiento basados en los mismos principios que la técnica de rela-

jación miofascial. A continuación sólo enulneraremos

Tridimensional

)

Tanto para el tratamiento como para la exploración se sondea la capacidad de desplazamiento del tejido o la movilidad del tejido en los tres planos. Según la variante de tratamiento se apilarán las relajaciones (ease) y las tension es (bind) una encima de la otra (stacking). Las dos manos del terapeuta son actiras para valorar y parafratar Para el tratamiento se aconseja ttllizar los denominados enhancer (auxiliares). La respiración Los movimientos de las extremidades Los movimientos de los ojos Combinaciones de estos tres auxiliares

l-

I

Según el tipo de variante de tratamiento elegido utilizarán los auxiliares de forma que éstos refuercen la técnica directa o la técnica indirecta. se

F

¡ o

Realización de la técnica El paciente está sentado o tendido de espaldas o barriga. El terapeuta establece contacto con ambas manos con la región que haya que tratar. Valora la capacidad de desplazamiento o la movilidad del tejido ;on ambas manos, así como la tensión entre las dos manos en todos los planos. Si ha sentido que había iensiones, deberá decidirse por una variante de tratamiento. Para el tratamiento indirecto mueve las manos en las direcciones de movimiento libres para aproximar el tejido. En el transcurso del tratamiento las direcciones del movimiento varían. El terapeuta seguirá la direc;ión respectiva. Si se debe tratar las fascias directamente, se crea tensión entre las manos de modo que :as dos manos palpan las tracciones fasciales en los :res planos de moümiento. de

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mantiene el tejido en tensión durante el tiem-

po necesario hasta que el terapeuta sienta un moümiento craneocaudal armónico o hasta que pueda sentir claramente la respiración bajo sus manos. La inspiración y el movimiento de las extremidades pueden a¡rdar a aumentar progresivamente la tensión. Es interesante que el paciente "inspire" en la reqión que tratamos. Si el paciente efectúa movimientos de las extremidades, el terapeuta debe decirle cuáles son los movimientos que reducen y cuáles los que aumentan la tensión, y aquél ha de aplicarlos en correspondencia.

estos métodos sin describirlos detalladamente:

Strain-counterstrain al

F a cilit at e d p o siti on

r eI e a s e

Functional techniques B

alqnced ligam entous release

Unwinding Osteopatía craneal

Técnicas neuromusculares (TNM) Las TNM son un método interesante de tratamiento miofascial. Consisten en un masaje profundo de los músculos que es realizado con uno o varios dedos o con el borde de la mano. Esta técnica fue desarrollada en los años 40 del siglo pasado por Stanley Lief, quien de hecho quería desarrollar un método para tratar el tejido antes de efectuar una manipulación. Lief era quiropráctico y osteópata y estaba convencido de que los problemas articulares sólo eran una parte de la causa de las enfermedades, neuralgias y trastornos circulatorios, como lo creían los quiroprácticos en aquel tiempo. También tenía claro que los bloqueos de la columna vertebral suelen ser fre-

cuentemente la consecuencia de endurecimientos del telido paravertebral. De modo que empezó a masajear los músculos con sensibilidad y ejerciendo una

presión de estiramiento cada vez más profunda. Al hacerlo intentaba detectar los nudos, sentir las tiranteces, los entumecimientos y las resistencias en el desplazamiento de los tejidos.

No quedó menos sorprendido al descubrir que mediante este tratamiento neuromuscular, tal como él denominaba a su método, no solamente eliminaba Ias restricciones de moülidad, sino que también actuaba a distancia. Denominó esta técnica "tratamiento neuromuscular" porque con ella podía tratar los músculos y actuar también de forma refleja influyendo en otras patologías a través de los nerüos, como decía

é1.

Realmente, el éxito obtenido parecia ser de naturaleza principalmente refleja. Este método de tratamiento permite tratar con éxito tanto los puntos gatillo como las zonas reflejas de Chapman u otros puntos reflejos. Por otro lado, es posible influir en el tejido conectivo de forma dirigida a través del masaje, estimular la circulación local y activar a través de ello el metabolismo. Este tratamiento se puede aplicar en todo el cuerpo o solamente en determinadas regiones.

Realización de la técnica El paciente se coloca sentado o tendido lo más cómodamente posible. Se presiona con el dedo en el tejido hasta sentir una ligera resistencia, sin desencadenar dolor. A continuación movemos el dedo a unavelocidad de +2-3 cm/s.

-

Si se encuentran endurecimientos, nudos o re-

sistencia, el movimiento del dedo será más lento, pero sin modificar la presión ejercida. Normalmente se dibujan líneas de 5-10 cm de

longitud.

-

En las regiones con endurecimientos se dibu-

jan varias líneas hasta que el tejido se hace más blando.

-

Cuando hay nudos se pueden hacer fricciones o presión intermitente. Las líneas pueden ser dibujadas paralela o transversalmente a las fibras musculares. Normalmente los puntos gatillo deben ser tratados especialmente (ver puntos gatillo).

Técnica de relajación miofascial con compresión isquémica Es un interesante tratamiento de los endurecimientos musculares y de los puntos gatillo.

Procedimiento El paciente está sentado o tendido en posición relajada. El terapeuta busca endurecimientos en los músculos, 6.bras contracturadas o puntos gatillo, El punto encontrado, normalmente muy doloroso (a la presión), será comprimido con el codo o con un nudillo de la mano. El paciente debe entonces efectuar movimientos para movilizar las fibras musculares afectadas debajo del nudillo o del codo. Se mantiene el contacto hasta que ceda claramente el dolor en el punto afectado. A continuación se estirarán pasivamente varias veces el músculo tratado o el grupo muscular tra-

tado.

Puntos

llo y su tratamiento gati

Un punto gatillo (PG) o trigger point (TP) es una región muy irritada dentro de un fascículo muscular hipertónico en un músculo esquelético o en una fascia muscular. El punto gatillo es doloroso a la palpación y puede provocar dolor irradiado específico de los puntos gatillo, tensiones musculares (también en otros músculos) o reacciones vegetativas.

También existen puntos gatillo en otros tejidos, como por ejemplo en la piel, en el te;ido graso, en los tendones, en los ligamentos, en las cápsulas articulares o en el periostio. Pero estos puntos gatillo no son siempre tan constantes como los puntos gatillo miofasciales ni tienen siempre la misma localización; además, tampoco producen dolor irradiado.

Puntos gatillo activos y latentes

o en general después de un período de inactividad. Son ejemplos típicos de ellos larigidez matutina o el

Diferenciamos entre puntos gatillo activos y latenUn punto gatillo activo provoca dolor, tanto en reposo como durante la actividad muscular. En cambio, un punto gatillo latente puede manifestar todos los signos diagnósticos de un punto gatillo activo (ver abajo) y generar dolor, pero solamente a la palpación. Los puntos gatillo activos pueden transformarse en puntos gatillo latentes, especialmente si faltan los lhctores que mantienen los puntos gatillo o si el mús;ulo es suficientemente estirado durante la actividad

dolor muscular que

tes.

;otidiana normal. Y al revés, los puntos gatillo latentes pueden permanecer durante años mudos en un músculo y ser :ransformados en puntos gatillo activos. Los factores que favorecerán una transformación de este tipo son :or ejemplo un sobreestiramiento o una actividad :nusual del músculo, es decir, en el sentido más am:lio, las disfunciones musculares por sobrecarga.

Síntomas Los síntomas siguientes nos indican la existencia Je puntos gatillo activos o latentes:

Restricción de la movilidad activa y/o pasiva en estiramiento y acortamiento del músculo afectado. Se impone una rigidez de la sensación de movimiento. Debilidad del músculo afectado. Dolor irradiado siguiendo un patrón característico definido para cada músculo. En los puntos gatillo activos, el dolor irradiado aparece cuando hay actiüdad, en reposo o a la palpación del punto gatillo. Los puntos gatillo latentes producen el patrón característico solamente cuando se lleva a cabo la palpación diagnóstica.

La rigidez muscular y la debilidad se ponen de ranifiesto especialmente tras largas fases de reposo

se siente tras un largo período de sedestación. La expresión de los síntomas y la sensibilidad a la

palpación de los puntos gatillo activos puede variar en unas horas y de un día al otro. Los síntomas de la actiüdad de los puntos gatillo perduran en parte durante mucho tiempo después de haber eliminado el punto desencadenante. Otros síntomas que pueden ser desencadenados por los puntos gatillo son: Modificaciones vegetativas en la zona del dolor irradiado, como por ejemplo vasoconstricción local, sudoración, lagrimeo, aumento de las secreciones nasales, aumento de la actividad pilomotora (piel de gallina).

Trastornos de la sensibilidad profunda. Trastornos del equilibrio y mareos. Modificación de la actividad de las motoneuronas con un aumento de la irritabilidad. Empeoramiento de la coordinación muscular.

Facto res favo recedores Los factores que favorecen la aparición de puntos

gatillo son: Sobrecargas musculares agudas.

Sobrecargas crónicas con sobreagotamiento del músculo. Traumatismo directo. Enfriamiento (actividad muscular sin calenta-

miento previo). Otros puntos gatillo. Enfermedad de los órganos internos.

Articulaciones artríticas.

Disfunción segmentaria refleja (ver segmento facilitado, pág.173). Estrés negativo (distrés).

Aumento local de la tensión del punto gatillo, dolor irradiado El aumento local de la tensión del punto gatillo lo es decir, un aumento, de la sensibilidad de las fibras nerviosas del grupo 3 y del grupo 4. Estos nervios forman los nociceptores en el músculo en forma de terminaciones nerviosas libres. Si una de estas fibras nerviosas es más sensible a los estímulos, significa que incluso los estímulos más pequeños, en este caso estímulos dolorosos, provocan una mayor reacción del cuerpo. Esta reacción puede desembocar por ejemplo en una mayor percepción del dolor o en reacciones vegetativas más marcadas. De forma general, la mayor reacción de las fibras nerriosas nociceptivas aferentes puede originar un estímulo para las respuestas eferentes en los nervios, que no reaccionarían en circunstancias normales. La elaboración de la información para estos fenómenos tiene lugar a nivel medular segmentario. Las sustancias que sabemos que provocan una mayor sensibilidad de las fibras del grupo 3 y del grupo 4 son la bradicinina, la serotonina, la prostaglandina o la histamina. Los impulsos aferentes de las fibras nociceptivas del grupo 3 o del grupo 4 también pueden ser responsables de que el cerebro "malinterprete" estos imrulsos y responda con dolor irradiado o con un aumento de la tensión. Los mecanismos responsables de ello son:

origina una modificación,

Proyección de convergencia Existen dos alternativas de sinapsis posibles en la en las que las aferencias pasan a la neu:ona eferente:

nédula espinal,

En la médula espinal, un impulso nociceptivo aferente proveniente de la piel, de un músculo o

de un órgano interno pasa a una interneurona responsable de las dos aferencias, antes de que esta neurona haga de nuevo sinapsis con la eferencia para la respuesta del estímulo. Las aferencias de la piel, de los músculos o de las vísceras comparten un trayecto final común antes de que el estímulo sea conducido hacia la eferencia.

Las informaciones aferentes no solamente son conducidas hacia la respuesta al estímulo en la eferencia, sino que también pasan al SNC a través del tracto espinotalámico. El sistema nervioso central recibe un flujo de estímulos aferentes y en las dos posibilidades de la elaboración segmentaria de estímulos, al SNC le resulta imposible diferenciar si el impulso nociceptivo proviene de la piel/músculo o de un órgano interno. Dado que nuestro cuerpo y nuestro SNC han aprendido en el transcurso de la vida que los estímulos nociceptivos, es decir, los estímulos perjudiciales suelen provenir del exterior del cuerpo, estos estímulos son interpretados como provenientes de la piel o de un músculo: un estímulo doloroso para la percepción consciente conducido a través del tracto espinotalámico es captado como dolor irradiado en la piel correspondiente al segmento. La actividad de impulsos aferentes proveniente de un punto gatillo es tratada por el sistema nervioso central de forma similar a una aferencia nociceptiva proveniente de un órgano interno: la percepción del dolor tiene lugar en la piel, es decir, en la zona de referencia que le corresponde según la ordenación segmentaria.

Facilitación de convergenc¡a Muchos nervios aferentes poseen una actividad de fondo. Se puede decir que generan una especie de

ruido de fondo, una actividad de impulsos que no Figura 14.1 Vías del dolor irradiado

Tracto Raíz posterior

comun¡cante blanco Vísceras

espinotalámico

Raíz poster¡or

Neruio visceral Rafz anterior

parte de estímulos externos (o internos), sino que neurofisiológicamente se explica como un descenso del umbral sensitivo provocado por modificaciones en los canales de iones, lo que facilitará el desencadenamiento de los potenciales de acción.

puede considerar como un mecanismo de protección respecto a los estímulos nociceptivos, que de este modo podrán ser identificados y respondidos más rápidamente. Si una de estas actividades de fondo de una zona de la piel es reforzada por una serie de estímulos nociceptivos aferentes provenientes de un órgano interno o de un punto gatillo (facilitado de modo conyerEsto

se

y conducida a una neurona del tracto espinotalímico en el SNC (ver proyección de convergencia), el dolor en esta zona de la piel será percibido gente)

con mucha intensidad.

¡

Ramificación de los axones

Las dendritas de un nervio aferente pueden dar diferentes r¿unas, de forma que habrá diferentes regiones del cuerpo que serán inervadas por este nervio sensitivo. Esto puede tener como consecuencia una interpretación errónea del flujo de estímulos aferentes por parte del SNC: no es posible diferenciar cada una de las regiones corporales a partir del cono del axón, y, en consecuencia, el dolor será percibido como proyeniente de toda la zona de inervación de la neurona.

I

Nervios simpáticos Podría ser que estos nervios mantuvieran el dolor

irradiado liberando sustancias que sensibilizan adicionalmente las aferencias nociceptivas de la región dolorosa disminuyendo su umbral sensitivo. También sería posible que, debido a la inervación simpática, se redujera la vascularización de las aferencias procedentes de la región dolorosa.

I

Trastorno metabólico La región del punto gatillo es una región muscu-

lar marcada por un trastorno metabólico. En

este

punto encontramos una combinación de un gran requerimiento energético simultáneamente con un dé-

ficit de oxígeno y de energía. Esto resulta probablemente de la reducción de la vascularización de esta región. Se crea entonces un círculo vicioso que da lugar a que la región muscular con el déficit de aporte energético desarrolle puntos gatillo. Del mismo modo, los puntos gatillo ya existentes pueden ser mantenidos por este trastorno metabólico.

I

Los estiramientos musculares

actúan sobre el metabolismo muscular Si las sarcómeras contraídas (ver abajo) se colocan en posición de máxima elongación mediante d estiramiento, habrá consecuencias inmediatas para

el músculo: por un lado, se reducirá el consumo de ATP y se normalizará el metabolismo y, por otro lado, la tensión muscular disminuirá. Si debido al trastorno metabólico se han liberado en el músculo sustancias (p. ej., prostaglandinas) que pueden activar diferentes mecanismos patógenos relevantes para los puntos gatillo, con la normalizacióo del metabolismo su concentración disminuirá. También se sospecha que la excitabilidad de las fibras neryiosas nociceptivas aferentes se verá normalizada con un metabolismo equilibrado.

I

Cordón muscular hipertónico palpable

Un cordón muscular hipertónico palpable es un segmento muscular en forma de cuerda localizado alrededor del punto gatillo y de l-4 mm de grosor, que destaca a la palpación por su gran rigidez en comparación con su entorno. Esta cuerda o cordón impresiona por sus características hiperestésicas pudiendo llegar a ser muy doloroso. La forma más fácil de palpar este cordón muscular hipertónico es colocando sus fibras musculares en estiramiento, al tiempo que las fibras no integradas en este cordón permanecen relajadas. Mediante el estiramiento, efectuando una importante contracción del cordón o ejerciendo presión en el punto gatillo dentro del cordón muscular, se puede desencadenar dolor local y con cierto tiempo de la-

tencia también dolor irradiado. Las frbras musculares de un músculo normal poseen sarcómeras que presentan todas la misma longitud. Están dispuestas en la longitud que permite el m¡íximo desarrollo de la fierza en el músculo. Para conseguirlo, los fi.lamentos de actina y de miosina deben estar superpuestos en una relación determinada. Si están demasiado o insuficientemente superpuestos, lafuerza del músculo se yerá reducida. Las fibras musculares del cordón muscular hipertónico se diferencian histológicamente del músculo. La longitud de las sarcómeras dentro del cordón varía, de forma que las sarcómeras situadas alrededor del punto gatillo están acortadas sin mostrar actividad electromiográfica, están contraídas. De modo compensatorio, encontramos sarcómeras prolongados en los extremos del cordón muscular en la proximidad de la zona de transición musculotendinosa.

Haz de fibras

Fibras musculares

Músculo estlrado

j

¡ i¡ F

.l

,;ura 4.2 Estructura y mecanismo de contracción de un músculo esquelético normal. El músculo esLá compuesto por ^aces de fibras musculares formados por células o fibras musculares de disposición transversa. Una sola fibra contiene - rrmalmente unas 1.000 miofibrillas. Cada miofibrilla está rodeada por un plexo con estructura en forma de saco, el

'

-:tícu lo sarcoplasmático. :.npliación del corte: el adenosintrifosfato (ATP) y el calcio libre (Ca**) activan los puentes cruzados de miosina de forma

rntráctil, de forma que el músculo se acorta. Los segmentos de los filamentos de actina, que no contienen filamentos de -iosina en ninguno de los dos lados de un disco Z, forman la banda l. La banda A corresponde a la longitud de los ' amentos de miosina. Si solamente existe una banda A y ninguna banda l, el músculo está acortado al máximo.

E

lo

t-

Esta particularidad explica por qué un músculo ;on un cordón muscular palpable hipertónico presenta :r.nto una disminución de su capacidad de estiramien-

to (sarcómeras contraídas) como una disminución del desarrollo de su fuerza (sarcómeras acortadas y prolongadas-sarcómeras fuera de la longitud óptima).

Figura 14.3 Tensión muscular isométrica dependiente de la longitud de la sarcómera

100

o

'iE 80

E

E

n

60

ñ

'-

40

\o

E

o

.2 c .o ,a

20

co

0

F

Actina

¡-

Miosina

Sarcómera+

Longitud de la sarcómera [pm]

Cordón muscular hipertónico

¡-

Región del punto gatillo

+

ftacortadas

Sarcómeras

Sarcómeras alargadas

.:: Debilidad muscular y fatiga rápida Estos síntomas están presentes en pacientes con

puntos gatillo probablemente debido a una reduc-

Figura 1 4.4 Comparación entre sarcómeras de la misma longitud en un músculo normal y las sarcómeras modificadas en su longitud de un músculo con puntos gatillo. Las sarcómeras acortadas en la región del PC aumentan la tensión en la región del cordón muscular hipertónico y reducen la capacidad de estiramiento de este músculo

ción de la circulación y a la hipoxia que de ello riYa en el músculo afectado.

se de-

!t t E

Para diagnosticar los puntos gatillo es de gran aluda proceder siguiendo los pasos siguientes:

Anamnesis detallada Para identificar los músculos en los que se han originado puntos gatillo y que han provocado el cuadro sintomático actual es necesario llevar a cabo una anamnesis exacta: ¿Ha habido algún traumatismo que haya causado las dolencias actuales? ¿Realizó algún esfuerzo importante al inicio de la aparición del dolor o sufrió alguna caída que provocara las molestias actuales? ¿En qué posición o en qué moümiento apareció el dolor por primera vez?

¿Existen disfunciones segmentarias, por ejemplo bloqueos articulares o hernias discales que hayan podido facilitar la totalidad del segmento? ¿Existen disfunciones viscerales que hayan podi-

do actuar como un reflejo viscerosomático facilitando los músculos inervados por el mismo segmento provocando en ellos un hipertono y favoreciendo la formación de puntos gatillo?

Dibujar el patrón de dolor Puede ser de gran ayuda dibujar el patrón doloroso en el esquema de un cuerpo para ayudar a identificar los patrones típicos atribuidos a distintos múscu-os aisladamente. Los patrones deben ser clasificados en base a su aparición histórica. No es raro que los f atrones se superpongan. Hemos de intentar responJer a las preguntas siguientes:

posible configurar un orden de aparición del dolor a pesar de que haya diferentes patrones superpuestos? ¿Es posible aislar áreas musculares ¿Es

Si el dolor está presente no solamente al moverse, sino también en reposo, significa que existe una mayor afectación de los puntos gatillo. Además del dolor, el punto gatillo también pueprovocar de disestesias de la sensibilidad superficial y profunda en las áreas de piel específicas de cada músculo. También pueden aparecer síntomas vegetativos concomitantes en esta región, por ejemplo un aumento de la actividad vasomotora con palidez cutánea durante la estimulación del punto gatillo e hiperemia refleja después de la estimulación, piel de gallina y un aumento de la secreción de los ojos ylanariz.

Explorar músculos en actividad Los músculos determinados anteriormente serán explorados ahora en actividad. Prestaremos atención a las posibles posturas y/o partes del movimiento que desencadenan dolor durante la totalidad del recorri-

do activo del movimiento. También se explorará el músculo pasiva y activamente hasta la posición de máximo estiramiento. Se observarán tanto el dolor local en la región del punto gatillo como el patrón de dolor irradiado. Cuando existen puntos gatillo es posible efectuar los siguientes hallazgos:

La fierza máxima de un músculo afectado se ve reducida al efectuar el test de resistencia activo, sin presentar atrofia. Los patrones de dolor típicos pueden aparecer o aumentar cuando hacemos trabajar al músculo isométrica o excéntricamente. El estiramiento activo y pasivo también desencadena dolor irradiado.

La capacidad de estiramiento del músculo

está

restringida activa y pasivamente.

específicas? ¿Existen aspectos comunes en los patrones que se

Buscar los puntos gatillo

ceral o estructural?

den ser explorados aisladamente. Se lleva a cabo la exploración en posición neutra: las fibras musculares

superponen, por ejemplo la misma ineryación segmentaria, que puedan indicarnos la existencia de una disfunción en el ámbito de la función vis-

El dolor (y también el aumento de la tensión) cauudo por la existencia de un punto gatillo suele ser pro'..estado y percibido a cierta distancia del punto de lo:alización del punto gatillo. También deberíamos tener in cuenta que el cuadro sintomático puede variar mu:ho en función de las posturas desencadenantes del :olor o de la actiüdad muscular. Por lo tanto, es posi:ie que las molestias varíen mucho en el transcurso de -r mismo día o de un día al otro.

Buscamos puntos gatillo en los músculos que pue-

afectadas no deben ser aproximadas ni esüradas. Con la punta de los dedos palpamos los músculos superficiales verticalmente al eje longitudinal del tejido (palpación plana). Si damos con una región de tacto tendinoso que presente un claro aumento de tensión, habremos encontrado el cordón muscular hipertónico con el punto gatillo esperado. Dentro del cordón buscamos el punto más sensible; hemos encontrado el punto gatillo. Ejerciendo presión sobre el punto gatillo podemos generar un claro dolor local, y manteniendo la presión

Figura 15.1 a-f (a-c) Corte transversal qu= muestra la palpación plana de un haz de fibras musculares tensas (anillo negro) y spunto gatillo. Se efectuará la palpación plana en músculos que solamente son accesibles por un lado, como por ejempl el m. infraespinoso. (a) Al inicio de la palpación desplazamos la piel. (b) La punta de los dedos se desliza por encima de las fibras musculares. Se puede identificar un haz de fibras tenso en su textura de cordón. (c) Finalmente se desliza la piel hacia el otro lado. El mism, movimiento es denominado palpación rápida cuando se realiza más rápidament= (d-0 Corte transversal que representa la palpación con la pinza de un haz de fibra; musculares contracturadas (anillo negrot en el punto gatillo. La palpación con la presa de la pinza es adecuada para músculos que pueden ser abarcados con los dedos. Esto será válido por ej. para lo. m m. esternocleidomastoideo, pectora I

mayor y dorsal ancho, (d) Fibras musculares entre la pinza formada por el pulgar y los dedos. (e) Se puede sentir claramente la rigidez del haz de fibras tenso cuando rodamos con los dedos. Modificando el ángulo de posición de las falanges distales de los dedos se puede efectuar un movimiento de balanceo que nos permitirá identificar mejor los detalle. (fl El borde palpable del haz de fibras tenso desciende claramente cuando se escapa de las puntas de los dedos. Frecuentemente se prod uce simultáneamente una reacción de

contracción local

podemos generar la aparición de dolor irradiado. El dolor local puede aparecer de forma tan intensa, aguda y espontánea que el paciente reaccione con un sobresalto (signo de )ump): el paciente se estremece, expresa ruidosamente su dolor o se aparta del terapeuta. En los músculos profundos, la búsqueda del cor-

dón muscular hipertónico puede verse dificultada por las estructuras situadas por encima de él o llegar a ser

incluso totalmente imposible. En este caso utili-

zaremos la palpación con presión directa en la profundidad del te¡ido paralocalizar los puntos gatillo. En los músculos que pueden ser abarcados entre dos dedos (p. ej., el trapecio) será de gran a¡:da utilizar la pinza: enrollamos una zona del vientre muscular entre los dedos pulgar e índice y los movemos buscando

Durante la palpación del cordón muscular en la

proximidad del punto gatillo o al efectuar la palpación directa del punto gatillo se puede observar frecuentemente una contracción breve de las fibras musculares del cordón. El terapeuta percibe esta reacción muscular de forma visible o palpable como un espasmo. Esta contracción del músculo, de localización limitada, será especialmente perceptible al efectuar la palpación transversal del cordón muscular; al efectuar este movimiento dejamos suelto el cordón muscular del mismo modo que soltamos la cuerda de una guitarra. La reacción de contracción local es típica de los puntos gatillo. Para asegurarse completamente de la localización

el cordón muscular hipertónico. Dentro del cordón

del punto gatillo repetiremos la palpación: si existe un punto gatillo activo, los resultados serán reprodu-

buscaremos el punto gatillo utilizando la misma presa.

cibles.

Haz de fibras musculares tensas (palpable)

Haz de fibras tensas

--¡ Fibras muscu lares

.-f\-

-s

relajadas

arc

'a

Contracción local de un haz de fíbras

-r

-s

cf músculo debe

ser difcrenciado del doior de orisen: a

ncurológico rcumático tumoral psicógeno inflamatorio vascular

E

: ¡L

El

tr

desaparece de fornra típica con la activación

ra

dolor inducido por un músculo aparece

y

clel músr-ulo afectado nrediante el movimiento o cuando se adoptan posiciones de carq¿I.

rá

pida) desencadenaremos

frecuentemente una reacción de contracción local que se muestra más claramente como un movimiento de la piel entre el punto gatillo y el punto de inserción de las fibras musculares

Reacción de conrracción local

El dolor que se or¡gina en

Figura 15.2 a, ll Representación de un haz de fibras tenso, de puntos gatillo miofasciales y de una reacción de contracción local en el corte longitudinal efectuado a través del músculo. (a) Palpación de un haz de fibras tenso (línea recta) rodeado de fibras musculares flácidas y relajadas (líneas onduladas). La densidad de los puntos reproduce el grado de sensibilidad a la presión del haz de fibras contracturado. El punto gatillo es el punto más sensible a la presión del haz de fibras. (b) Enrollando rápidamente el haz de fibras bajo las puntas de los dedos en la localización del punto gatillo (palpación

Además de las diversas técnicas con las que se :uede tratar un punto gatillo, hay dos cosas que son nuy importantes en el tratamiento:

-.

l.

Los factores que mantienen los puntos gatillo provocarán la próxima y regular reactivación de los puntos gatillo, y por lo tanto de las molestias, a pesar de obtener buen resultado inmediatamente después del tratamiento. Por esto la eliminación de estos factores es como mínimo igual de importante que el tratamiento del músculo. El paciente debe ser implicado en el tratamiento. Se trata de su cuerpo, por lo tanto debe colaborar. Nos referimos tanto a una sensibilización en orden a las posturas y movimientos que provocan sobrecarga, como al establecimiento de un programa de estiramientos propio de los músculos afectados o de grupos musculares enteros.

Técnica de estiramiento y spray de enfriamiento El objetivo de esta técnica es desactivar el punto qatillo colocando al músculo en posición de máximo estiramiento sin que esto provoque una contracción :efleja ni dolor significativo.

\plicar spray de enfriamiento El spray de enfriamiento se aplica en líneas para^elas sobre la piel en la superficie de proyección cutánea del músculo que hay que tratar. No se puede formar hielo. El spray debe provocar únicamente una :rritación de la piel que tendrá como consecuencia un flujo de estímulos aferentes de "despiste" que causará un bloqueo del hipertono/espasmo reflejo en el músculo tratado a nivel de la médula espinal. El spray se aplica a una velocidad de 10 cm/s en toda la longitud del músculo a una distancia de unos -15 cm y un ángulo de 30' respecto a la superficie. También se incluirá lazona del dolor irradiado. En ias extremidades se procederá de proximal a distal y en el tronco de craneal a caudal.

Estiramiento pasivo Tras llevar a cabo las 2-3 primeras pulverizaciones se empieza con el estiramiento pasivo del múscu-

lo. Lentamente, observando la barrera de tensión correspondiente, se conduce el músculo hacia su posición de máximo estiramiento. En el transcurso de la fase de estiramiento se continúa aplicando el spray. El spray provoca una disminución refleja del tono de forma que el estiramiento puede ser realizado fácilmente sin dolor. Para favorecer todavía más la re-

lajación refleja, se puede pedir al paciente que espire lentamente y mire hacia abajo durante la fase de estiramiento.

Estiramiento act¡vo La amplitud del movimiento alcanzada pasivamente tras la aplicación del estiramiento y del spray debe ser practicada ahora de forma activa. Es importante destacar una vez más que la aplicación del spray es una maniobra de despiste a nivel de la médula espinal; el tratamiento es el estiramiento.

Relajación pos¡sométrica/técnica de energía m uscu lar/relajación miofascial Se coloca el músculo que hay que estirar en miíxima posición de estiramiento hasta que la tensión impida continuar con el estiramiento.

Se le pide al paciente que contraiga el músculo intentando vencer la resistencia ejercida por el terapeuta. El terapeuta ejerce una resistencia tridimensional (aprox. el 25o/o delafuerza máxima) en la dirección del acortamiento del músculo sin permitir que se produzca moümiento (tensión isométrica). Esta resistencia se mantiene durante unos 3-7 se-

gundos.

El paciente debe relajarse, el terapeuta continúa estirando el músculo pasivamente hasta encontrar la nueva barrera de moümiento. Llegados a este punto se repite el mismo procedimiento. Cuando ya se ha alcanzado una longitud muscular normal se practica la nueva amplitud del movimiento activamente. También se puede aumentar la efectividad de esta técnica pidiéndole al paciente que acompañe el movimiento con una espiración lenta y mirando hacia el suelo.

Compresión isquémica/ inhibición manual En esta técnica se ejerce presión sobre el punto gatillo de forma manual. El dolor que esto provoca debe ser bien tolerado y sirve como fenómeno de control. Cuando al cabo de un rato (de 15 s a 1 min) el dolor desaparece, se aumenta la presión hasta alcanzar la próxima barrrera de dolor y se repite la compresión hasta que el punto gatillo ya no sea doloroso.

A continuación se practica activamente la nueva amplitud del movimiento adquirida.

I

Masaje de fricción profunda (deep friction)

Se efectúa un estiramiento transversal del cordón muscular hipertónico con el punto gatillo. Se trabaja todo el cordón de fibras a una velocidad constante.

Esta técnica es dolorosa al principio, pero el dolor debe ser tolerable para el paciente. Se continúa el estiramiento hasta que haya desaparecido el dolor (2-3 min). A continuación se practica la nueva amplitud del movimiento adquirida con el paciente.

Los factores que mantienen los puntos gatillo pueden hacer que el tratamiento llevado a cabo libere a la persona de sus molestias de forma únicamente temporal. Sólo se alcanzará la desaparición perdurable del dolor cuando se hayan identificado yeliminado estos factores. Es posible que después de una caída o una sobrecargabreve se desarrolle un punto gatillo en el músculo. Si este punto gatillo es eliminado en un período pró-

¡

Diferencia de longitud de las piernas Posturas incorrectas en sedestación o en bipedes-

tación Curvaturas de la columna vertebral

Tortícolis Escápula alada l

ximo al momento del traumatismo, tiene lugar la restitución y la integración. Este tipo de resultados exitosos se ven normalmente en el mundo de los dePotres, pues los atletas profesionales están constantemente bajo el control de terapeutas. Pero si no se lleva a cabo un tratamiento inmediatamente después del traumatismo, el cuerpo tiene üempo de desarrollar posturas antrílgicas y deformaciones que intentan proteger al músculo lesionado de posibles nuevas sobrecargas. Estos mecanismos de

compensación sólo pueden provocar de nuevo sobrecargas en otros ligamentos, articulaciones, etc. y desencadenar nuevas molestias. El traumatismo original queda relegado entonces como telón de fondo y d miembro más débil de la cadena antálgica protesta. Si tras una e4ploración clínica se descubren y se tratan los puntos gatillo originales sin tener en cuenta los mecanismos antálgicos que se han desarrollado posteriormente, el resultado del tratamiento no será ni duradero ni satisfactorio. A continuación presentamos una lista de factores que mantienen los puntos gatillo, a sabiendas de que no es en ningún caso una lista exhaustiva.

Factores mecán¡cos

I

Torsión pélvica (disfunciones del ilion o del sacro) Posiciones incorrectas del hueso cóccix Diferencias de longitud de los brazos

Factores sistémicos

Entendemos por factores sistémicos todos los que pueden ejercer una influencia perturbadora sobre la energía del músculo. La reducción del aporte energético al músculo favorece el origen y el mantenimiento de puntos gatillo. Pueden ser factores sistémicos: Defrciencia de ütamina A

Alteraciones de los electrólitos (p. ej., calcio, cobre, magnesio, hierro)

Gota

. r'

,"

Anemia Hipoglucemia Infecciones crónicas Debilidad del sistema inmunitario Estrés psíquico

La inervación de un segmento medular tiene muchas facetas. Los sistemas neryiosos animal y autónomo parten de este punto. Por un lado, las fibras nerviosas aferentes llegan a la médula espinal pasando a través del asta posterior y, por otro lado, las eferencias abandonan el segmento a través del asta anterior. En-

tre estos dos pasos

se

producen multiples sinapsis de

estas estructuras neryiosas en la misma médula espinal. Mediante la conducción de la corriente de impul-

sos aferentes hacia las interneuronas, se ofrecen diversas posibilidades de modulación para el impulso nervioso original se pueden intensificar los impulsos, pero también pueden ser debilitados. Los mecanismos que consiguen estos efectos residen parcialmente a nivel segmentario, aunque también influyen factores facilitadores o inhibidores procedentes de centros craneales, por ejemplo a través del sistema extrapira-

midal. Si observamos solamente las aferencias

por sepa-

rado, podemos dividir el segmento medular en varios compartimentos. Encontramos neryios aferentes provenientes del esclerotoma. Con ello no sólo

nos referimos a la inervación de los huesos, sino también de las articulaciones (con el cartílago incluido), las cápsulas articulares, las fascias, sinovias ylos ligamentos. La percepción de la sensibilidad profunda y del dolor está sometida a estas neuronas-esclerotoma. Los músculos también están inervados de forma segmentaria, el miotoma. Los músculos, con sus fibras y sus sensores tendinosos proporcionan asimismo información sobre la sensibilidad profunda y el dolor. Una región cutánea determinada está exclusivamente inervadapor un segmento medular, el dermatoma. La sensibilidad superficial es captada por las

La elaboración de estos impulsos puede implicar todas las zonas de inervación del segmento, y la respuesta eferente también puede ser múltiple. Un ejemplo: una persona tiene una úlcera duodenal. La información sobre la lesión de la mucosa es conducida hacia la médula espinal a través de las aferencias viscerales. La respuesta a esta información afectará a todo el segmento. Por un lado puede reaccionar el yiscerotoma: el músculo liso estará hipertónico -se producirá un espasmo de la pared intestinal. A través de las sinapsis medulares también sería de esperar una respuesta en el dermatoma: las regiones cutáneas segmentarias podrían presentar hiperestesias, alteraciones de la circulación (palidez o enroje-

cimiento) o actividad pilomotora. El esclerotoma reacciona con una contracción fascial de la región afectada de forma que se produce la inmovilización de los segmentos intestinales inflamados, o se desarrollan bloqueos articulares segmentarios en el patrón motor fisiológico. Y finalmente también se pueden formar puntos gatillo en el miotoma, es decir, en los músculos abdominales. Esta reacción segmentaria compleja tiene por objetivo la regeneración y la autocuración del cuerpo: todos los segmentos corporales irabajan para eliminar la úlcera en el duodeno. Cuando ya se ha alcanzado la curación, hay dos regiones reactivas especialmente que pueden mantener su estado de inmovilización, aunque esto ya no sería necesario: las fascias y los músculos. En lo que concierne a los músculos, podemos decir que la actividad de los puntos gatillo debe ser eliminada mediante el tratamiento, pues si no permanece una restricción de moyimientos que podría ser el punto de partida de una nueva patología. Lo mismo ocurre para la tensión fascial.

aferencias.

Lailtimazona de inervación de un segmento que debemos mencionar es el viscerotoma. Las informaciones aferentes sobre el dolor o sobre agentes perju-

En este libro se presentan los órganos asociados a cada músculo, pues la cadena reactiva también puede actuar en sent¡do inver-

diciales en general son conducidas hacia la médula

so. Si encontramos puntos gatillo en un múscu-

espinal.

Lo que es válido para las aferencias lo es también para las eferencias. La zona de inervación es controlada igualmente por las eferencias provenientes de la médula espinal así es como tiene lugar la inervación motora de las fascias, de los músculos, de la piel, de los órganos internos o de los músculos esqueléticos. Esto constituye, por decirlo de alguna manera, el hardware de un segmento. El sofiware es lo que entendemos por "segmento facilitado". Las corrientes de estímulos aferentes se elaboran y modulan a nivel medular y se responden en forma de impulso eferente.

lo, debemos observar también los órganos segmentar¡os asociados y comprobar si existe una disfunción allí y tratarla. Si solamente eliminamos los puntos gatillo y no identificamos la disfunción visceral, no conseguiremos eliminar completamente Ias molestias musculares o aparecerán recidivas. El "segmento facilitado" obliga al terapeuta a abandonar el pensamiento unidimensional, a recurrir a la neuroanatomía y a establecer un cuadro sintomático en un contexto segmentario más amplio. Ningún terapeuta debe limitarse exclusivamente a tratar un pun-

to gatillo para eliminar, por ejemplo, un moümiento

sar obtendrá resultados mejores y más duraderos etr

doloroso del hombro. La complejidad de nuestro cuerpo merece algo más. Quien adopte esta forma de pen-

sus tratamientos.

Músculos del dolor de la cabeza y de la nuca

Con Ia escápula fijada: extensión y flexión lateral de la CC

Cuando existen puntos gatillo activos, los músculos de este capítulo provocan dolor en la región de la cabezay de la nuca que pueden ser erróneamente in-

Inervación N. accesorio Fibras propioceptivas de

terpretados como:

Migraña Artrosis de la articulación temporomandibular Sinusitis

1

Palpable en el borde libre de la porción

PG

2

descendente como cordón hipertónico Posterior a PG I y por encima de la espina de la escápula, aproximadamente en el me-

PG

3

PG

4

PG

M. trapecio (Figs. 19.1-19.4) Origen Tercio medial de la línea nucal superior Lig. nucal Apófisis espinosa y lig. supraespinoso hasta el

cuerpo deTl2

!nserción Tercio externo del borde posterior de la clavícula Porción medial del acromion Borde superior de la espina de la escápula

PG

5

PG

6

PG

Rotación externa del hombro Elevación de la escápula Retracción de la escápula hacia la columna verte-

1

Zona tend¡nosa del m- trapec¡o

M. trapecio, porción transversa Espina de la escápula

M. delto¡des PC del m. do¡sal ancho

M. romboides mavor M. dorsal ancho M. trapecio, porción ascendente

PC3

.t

Fígura 9.1

Fascia toracolumbar

escápula

En la porción ascendente, directamente por debajo de la espina de la escápula, cerca del borde medial de la escápula En la porción horizontal, aprox. 1 cm medialmente a la inserción del m. elevador de la escápula en la escápula En la fosa supraespinosa de cerca del acromion

la

escápula,

En la parte posterolateral de la región del cue-

M. trapecio, porción descendente

PC4

En la región del borde lateral de la porción ascendente, cerca del borde medial de la

llo y de la nuca, hasta la apófisis mastoides En la parte lateral de la cabeza, especialmente en la región de los temporales y de la cavidad ocular, y ángulo mandibular

bral

PC6

dio de la espina

Dolor irradiado

Función

PC5

4

Los puntos gatillo (PG) del m. trapecio están localizados por todo el músculo:

Patologías dentales Neuralgia del trigémino, etc.

PC2

I

localización de los puntos gatillo

Faringitis Laringitis

PCI

C3

{

P

'.li

i;'

f i i;rlt,¡ I'l

-1

{ [i.'ur.r l',..i

PG

2

Apófisis mastoides y parte superior de la CC

PG

3

PG PG PG

4 5 6

Apófisis mastoides y parte superior de la CC (posterolateral) y en la región del acromion A Io largo del borde medial de la escápula

(posterolateral)

Paravertebral entre el cuerpo de C7 y PG Techo de Ia escápula, acromion

Órganos internos asociados Hígado Vesícula biliar

Estómago

,1i.,.:g

í,"r

l íti

x

lr); rlr)r!";"ts

[oirieG

Origen Ventrocraneal en el manubrio del esternón Borde superior del tercio clavicular medial

5

Inserción

o Superficie externa de Ia apófisis mastoides o Mitad lateral de la línea nucal superior

provocan dolor en la cara que puede ser fácilmente confundido con una neuralgia del trigémino.

Puntos gatillo en la porción esternal Función

o

Flexión ipsolateral y rotación contralateral de la CC

o

Contracción bilateral: extensión de la CC con traslación ventral

o c o o o o 3

Manubrio del esternón Región supraorbitaria y órbita

Mejilla Meato acústico externo Región de la articulación temporomandibular Faringe ylengua Occipital, región posterior a la apófisis mastoides

lnervación Puntos gatillo en la porción clavicular

N. accesorio

C localización de los puntos gatillo Encontramos puntos gatillo en la porción esternal y claücular, en toda la longitud del músculo.

o o

Frente, puede ser bilateralmente

Conducto auditivo externo Inmediatamente detrás de la oreja

Órganos internos asociados

Dolor irradiado Los puntos gatillo del m. esternocleidomastoideo

o $ o

Hígado Vesícula biliar

Estómago

Figura 19.5 M. milohioideo

M. estilohioideo M. digástrico (vientre posterior)

M. tirohioideo M. omohioideo esternocleidomastoideo M. esternohioideo M. trapec¡o

omohioideo

tiroides

Cabeza clavicula Cabeza esternal

Del m. esternocleidomastoideo

Figtrr¿r 1().{r

,,\,{.

[-i]Lu

nrasetero (F¡gs. 1!}.[J, i Lr])

.r !1] l

Función Elevación de la mandíbula (cierre de la boca)

Origen lnervación

Dos tercios anteriores del arco cigomático Apófisis cigomática del maxilar

N. mandibular (n. trigémino)

lnserción Superficie externa del ángulo de la mandíbula Porción inferior de la rama mandibular

M l'( , del

Lernpor¿l

nr tcnrp,,¡ ¡l

Arco cigomático a

\a H

Cápsula arlicu ar

uc5o c gom;li( o

Ligamento lateral

( Aprif i:is estilo¡des

a

l)(, drl

nr

o ' M

M

mase[ero (porción

profunda)

masetero (porción super{icial)

_._j

I

i!(r!',i

I

r) il

"x

L*ca[i¿aciém de §os pumt«rs gatillcs

Mandíbula Conducto auditivo externo

Encontramos puntos gatillo distribuidos por todo el músculo.

A veces, los puntos gatillo en el m. masetero causan

tinnitus.

D::nmr i¿'¡'acliaetr*

Maxilar y molares superiores Iv{andíbula y molares inferiores Desde las sienes hasta por encima de las cejas

ünganos !¡-:terr¡os as0cta{ies Ninguno

I

o

c!

o

I

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-c o. d

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^

M. pterigoideo lateral (Figs. 19.11,19.12)

Función Elevación y retracción de la mandíbula

Origen

Inervación

Superficie inferior del ala mayor del esfenoides Superficie externa de la lámina lateral de la apófisis pterigoides

N. mandibular (n. trigémino)

localización de los puntos gatillo PG 1-3 están localizados por encima de la apófisis cigomática PG está lo calizado por encima de la oreja (ver también Fig. 19.8 delapág.182)

4

Inserción Fosa pterigoidea, por debajo de la apófisis condi-

lar de la mandíbula Disco articular de la mandíbula

Dolor irradiado Por delante de la sien extendiéndose hacia el pa-

Función Apertura de la boca (tracción de la mandíbula hacia delante de modo que el disco también es traccionado hacia anterior).

rietal Por encima de las cejas Fila dental superior Detrás del ojo

lnervación Oganos internos asociados

N. pterigoideo lateral del n. mandibular (n. trigé-

mino)

Ninguno

Localización de los puntos gatillo Los puntos gatillo de este corto músculo pueden ser localizados mediante la palpación intraoral apro-

ximadamente en medio delvientre muscular.

PG del m.

M. pter¡go deo lateral

pterigoideo medial PC del m.

medial M. masetero

Figura 19.1

1

Figura 19.12

Dolor irradiado Articulación temporomandibular Maxilar

Órganos internos asociados Ninguno

M. pterigoideo medial (Figura 19.13) Origen Superficie interna de la Límina lateral de la apófisis

pterigoides

Fosa pterigoidea

Tuberosidad maxilar Apófisis piramidal del hueso palatino

Laringe

Articulación temporomandibular

lnserción

Figura 19.13

Cara interna del ángulo mandibular

M. digástrico (Figs. 19.14,19.15) Función Movimiento de Ia mandíbula hacia delante, hacia arriba y lateralmente (masticación)

lnervación N. pterigoideo medial del n. mandibular (n. trigé-

Origen Cabeza ventral: fosa digástrica en la superficie posterior de la sínfisis mentoniana Cabeza dorsal: incisura mastoidea en la apófisis mastoides

mino)

lnserción

tocalización de los puntos gatillo Los puntos gatillo de este corto músculo son localizables mediante palpación intraoral aproximadamente en el centro del üentre muscular (ver también Fig. 19.11).

Dolor irradiado Lengua Faringe Laringe

Articulación temporomandibular

Órganos internos asociados Ninguno

En el tendón intermedio que se inserta en la parte

lateral del hueso hioides

Función Elevación del hueso hioides Tracción anterior de la mandíbula Colabora en el acto de la deglución

lnervación Cabezaventral: n. mandibular (n. trigémino) Cab eza dorsal: n. facial

localización de los puntos gatillo Se pueden palpar los puntos gatillo como puntos hipersensibles a 1o largo del recorrido del músculo medial al m. esternocleidomastoideo.

Figura 1 9.1.1 Línea milohioidea

M. genihioideo (translúcido) Apófisis mastoides

M. milohioideo tiroides Hueso hioides

-

M. tirohíoideo M. omohioideo con tendón intermedio

Tráquea

M. esternot¡roideo

M

esternohioideo

Manubrío esternal Escápula

--/..

z-Clavlcola .- Acromion

.¿'--'_/_ --=-1-:. .\-===-- \-

1c

cost¡lla

lncisur¿ es
Cabeza ventral: incisivos inferiores y la parte de la

mandíbula en la que

se

insertan

Órganos internos asoc¡ados Ninguno

M. orbicular del ojo, m. cigomático mayor, platisma (Figura 19.16)

N-<

M. orbicular del ojo

ú.s

Origen Borde orbitario medial, tabique del saco lagrimal

lnserción Lig. palpebral

Fiqura 19.15

Función Cierre de los párpados, colabora en el lagrimeo

Dolor irradiado Cabezadorsal: En la región superior del m. esternocleidomastoideo

Occipital Región del cuello, en la proximidad de la mandíl-:-,:

bula

M. cigomático mayor Origen Superficie anterior del hueso cigomático

lnserción Lateralmente al ángulo de la boca

Calea

aponeurótica

M. depresor de las

M. occipitofrontal (vientre frontal)

ce.las

PG del m.

M. orbicular del ojo (porción lagrimal)

occipitofrontal M. procero M. corrugador de las

PC del m,

orbicular del ojo

celas

M. orbicular del ojo

M. orbicular del ojo (porción palpebral)

(porción orbitaria)

M.

nasal

M. elevador del labio superior y de las alas de Ia nariz M. elevador del labio superior

M. cigomáüco M. elevador del

mayor

ángulo de la boca Conducto parotídeo

PG del m.

cigomático

buccinador

M. orbicular de

M. depresor del labio

la boca

inferior

(porción labial)

M. depresor del ángulo de la boca

M. masetero M. orbicular de la boca (porción marginal) PC del m. platisma

M. esternocleidomastoideo

Figura 19.16

Función Traccionar el ángulo de la boca hacia atrás y hacia

arriba

r

Platisma

Origen Piel de la región inferior del cuello y de la región superoexterna del tórax

lnserción Borde inferior de la mandíbula, piel de la región

inferior

de la boca, ángulo de la boca

Dolor irradiado M. orbicular del ojo: Dorso delanaúz Labio superior

Función Traccionar hacia abajo la piel de la región inferior de la cara, de la región de la boca y de la mandíbula

lnervación N. facial

Localización de los puntos gatillo ,V. orbicular clel ojo: Por encima de los párpados, inmediatamente por debajo de las cejas

M. cigomático mayor: Partiendo desde el punto gatillo, lateralmente a la nariz y medialmente al ojo extendiéndose hacia la frente (medial) Platisma: Mandíbula

Mejilla Mentón

Órganos internos asociados Ninguno

V. cigomático mayor: En la región próxima a la inserción del músculo, en dirección craneolateral al ángulo de la boca

M. occipitofrontal (Figs. 19.17, 1 9.1 B)

Platisma:

Origen

Unos 2 cm por encima de la clavícula, en el punto de entrecruzamiento con el m. esternocleidomastoideo

¡u

ra

1

9..1 7

Línea nucal suprema, apófisis mastoides Irradiación en las fibras de los músculos superiores de la cara

Fig,ura

1

9.1 B

lnserción Galea aponeuróüca

Dolor irradiado Se extiende desde la órbita y pasa por la mitad ipsolateral del cráneo siguiendo el recorrido del músculo.

Función

a Fijación de la galea aponeurótica a Fruncimiento de la frente

lnervación N. facial

Órganos internos asoc¡ados Ninguno

Mm. esplen¡os de la cabeza y del cuello (Figs. 19.19,19.20)

Localización de los puntos gatillo

oilgen

o

o

M. esplenio de la cabeza: lig. nucal y apófisis espinosas yligs. supraespinosos de los cuerpos verte-

o

M. esplenio del cuello: apófisis

Frontat por encima del sctremo medial de las cejas

o

Occipital: por encima de la línea nucal superior y unos 4 cm lateralmente a la línea medial (ver también Fig. 19.16)

brales de T1-T3 espinosas y ligs. supraespinosos de los cuerpos vertebrales de T3-

T6

PC3

PC2 FG del m. esplenio de la cabeza

PG1 M. semiespinoso de la cabeza

M. longísimo de la cabeza

M. esplenio de la cabeza PG del m. esplenio del cuello M. esplenio del cuello

M. iliocostal cervical M. sem¡espinoso del orello Tórax con mrlsculos intercostales

M. iliocostal torácico M. espinoso torác¡co Mm. interespinoos

M. semiespinoso del tórax

M. ¡liocostal lumbar

Tendón de origen del m. longísimo

Mm. in@rtransversos

Fascia

toracolumbar

M. multlfido lumbar

M. oblicuo interno del aMomen

Cresta illaca

M. glúteo medío

M. glfteo mayor

Figura 19.19

Fisur¡ l(l.l(i

/ lnserción

Fu

lnervación

M. esplenio de la cabeza: entre el lig. nucal superior e inferior (lateralmente al occipital)

M. esplenio de la cabeza: nerüos espinales C3l4

M. esplenio del cuello: tubérculos posteriores los cuerpos vertebrales de Cl-C3

M. esplenio del cuello: nervios

nción Extensión y rotación ipsolateral de la CC

de

(ramos dorsales) espinales C5l6

(ramos dorsales)

Localización de los puntos gatillo M. esplenio dela

cabeza: en el vientre muscular, aprox. a la altura de la apófisis espinosa del axis

M. esplenio del cuello: a la altura de la zona de transición del hombro a la nuca, y un poco por encima de éste existe un segundo punto gatillo cerca de la inserción muscular, a nivel del cuerpo vertebril de C2l3

M. multífido: lámina del arco vertebral la-rserción

M. semiespinoso: apófisis espinosas (aprox. ser: vértebras cranealmente al origen) M. multífido: apófisis espinosas (unas 2-3 vértebras por encima de su origen)

Para la palpación se debe deslizar el dedo entre el m. trapecio y el m. elevador de la escápula.

f,]olor irradiado M. esplenio dela

cabeza: en el vértice del cráneo,

rior.

ipsolateral

M. esplenio del cuello:

Estos músculos se extienden aproximadamente entre el cuerpo de T6 y la línea nucal superior/infe-

través del cráneo y hasta detrás del ojo, a veces también en el occipital, zona de transición entre el hombro y el cuello y subiendo por la nuca en el lado ipsolateral a

ürga,ros internq¡s asociadc§

Función Extensión y flexión lateral ipsolateral de la CV

lr¡ervacién

Hígado

Ramos dorsales de los nervios espinales segmen-

Vesícula biliar

tarios

lvtrn. sen-¡iespinosos t{e la catleza r{el cur:tr§c¡ rr}r"!-¡. nluItíficle¡s (nrim" t ¡".rm sve rsoesfl i nüsrts) {Figs. '19"21 ,1d}.22)

Loca[ización de l<¡s puntos gatiE§o PG

1

En la base de la nuca, a la altura del cuerpo de

PG PG

2 3

2-4 cm por debajo del occipital Inmediatamente por encima de Ia línea nucal superior (ver también Fig. 19.19)

c4t5

ünigen M. semiespinosos: apófisis transversas

/ Fi,,¡¡rr

!rr ;:

Dolor irradiado PG

I

PG PG

2 3

Inserción

medial de la escápula Desde el occipital en dirección al vértice Cordón doloroso lateralmente por encima del

M. recto posterior mayor de la cabeza: mitad externa de la línea nucal inferior M. recto posterior menor de la cabeza: mitad medial de la línea nucal inferior M. oblicuo inferior de la cabeza: masa lateral del

cráneo hasta la región de las sienes

atlas

Siguiendo la nuca hasta llegar a la región suboccipital y también hacia caudal hasta el borde

M. oblicuo superior delacabeza: mitad lateral de la línea nucal inferior

Organos internos asoc¡ados Corazón Pulmones/bronquios

Función M. recto posterior mayor de la cabeza: extensión de la cabeza y rotación ipsolateral en la articula-

Mm. rectos posteriores mayor y menor de la cabeza, mm. oblicuos inferior y super¡or de la cabeza (Figs. 19.23,19.24)

ción atlantooccipital

M. recto posterior menor de la cabeza: extensión de la cabeza

M. oblicuo inferior de la cabeza: rotación ipsolateral en la articulación occipitoatloidea M. oblicuo superior de la cabeza: inclinación late-

ral de la cabeza

Origen M. recto posterior mayor de la cabeza: apófisis es-

I

pinosa del cuerpo de C2 M. recto posterior menor de la cabeza: tubérculo

lnervación N. suboccipital (ramo dorsal de

posterior del atlas M. oblicuo inferior de la cabeza: apófisis espino-

Localización de los puntos gatillo

sas de C2

M. oblicuo superior

de la cabeza: masa lateral del

atlas

En el yientre muscular solamente se puede palpar

una tensión general y no se puede definir un punto gatillo.

M. semiespinoso

de

M. recto

poster¡or

M. recto posterior

M

oblicuo superior de

la cabeza

PCi

Aoóf¡sis

mastoid", Membrana atlantooccipital posterior td d. vetreurdt

Lig amarillo

_-_---

Tubérculo posterior del atlas

M

oblicuo inferior de la cabeza

3e

Fiqur¡

Cl)

vértebra ceruical

19.211

Mrn. ¡nterespinosos del cuello

Dolor irradiado

Extensión (contracción bilateral) y rotación ipsolateral de la CC

Desde el occipital hasta la órbita y la frente pasando por la región de las sienes (ispolateral). No es posible localizar el dolor de forma exacta y clara.

lnervación

Órganos internos asociados

nervios espinales de C3-4

N. dorsal escapular (C5) y ramos ventrales

de los

Ninguno

Localización de los puntos gatillo PG

1

PG

2

Zonadetransición hombro-nuca, palpable desplazando el m. trapecio hacia posterior Aprox. 1,3 cm por encima del ángulo supe-

rior

de la escápula

Dolor irradiado Zona de transición de los hombros Borde medial de la escápula R"gió. dorsal del hombro

a

la nuca

.

Organos internos asociados Hígado Vesícula biliar

Estómago

Corazón

Mm. escalenos (Figs. 19.27-19.29) figwa19.24

Músculos del dolor de Ia parte superior del tórax y de Ia región del hombro -brazo M. elevador de la escápula (Figs. 19.25,19.26)

Origen M. escaleno anterior: tubérculos anteriores

de los

cuerpos de C3-6

M. escaleno medio; tubérculos posteriores de los cuerpos deC2-7

M. escaleno posterior: tubérculos posteriores

de

los cuerpos de C4-6 M. escaleno menor: tubérculo anterior del cuerpo

deCT

Inserción

Origen Tubérculos posteriores de los cuerpos de C1-4

Inserción Borde medial de la escápula (craneal)

M. escaleno anterior: tubérculo de los músculos escalenos, anterior a la primera costilla M. escaleno medio: borde superior de la primera costilla (cerca del cuello costal)

M.

escaleno posterior: superficie posterolateral externa de la segunda costilla M. escaleno menor: tensa la cúpula pleural

Función Rotación del ángulo caudal de la escápula hacia medial y elevación del ángulo craneal de la escápula hacia craneomedial

Función Musculatura inspiradora

M. elevador de la escápula

M. romboides menor M. romboides mayor

PGl

Clavícula

PG2

M

Espina de la escápula

M. deltoides,

supraespinoso

segmento

posterior

M. infraespinoso PG

M. redondo menor

redondo

M. supraespinoso M redondo menor

menof M. infraespinoso

M. redondo mayor

Redondo mayor

M. redondo mayor

M. dorsal ancho

M. elevador de la escápula

M. romboides menor M. romboides mayor P'G

del m.

M. supraespinoso

supraesprnoso

M. infraespinoso

infraespinoso

M. redondo menor

M

M. redondo menor

M. redondo redondo mayor

mayor PG del m.

infraespinoso

Figura 19.25 a-d

M. recto lateral de la cabeza 'l¿

M. recto anter¡or de la cabeza

vértebra cervical

M. largo de la cabeza

M. largo del cuello Columna

vetebral Costillas

Figura 19.27

Organos internos asoc¡ados

Figura 19.26

Ver m. redondo mayor (pág. 199)

M. escaleno anterior: colabora además con la inclinación lateral de la CVC con la costilla fija

M. supraespinoso (Figs. 19.30, 1 9.31 )

M. escaleno menor: tensa la cúpula pleural

Origen

lnervación

Fosa supraespinosa de la escápula Espina de la escápula

Ramos ventrales de los nervios espinales:

M. escaleno anterior: C5-6 M. escaleno medio: C3-8 M. escaleno posterior: C6-8 M. escaleno menor: C7

lnserción Tubérculo mayor del húmero (cara proximal) Cápsula de la articulación del hombro

localización de los puntos gatillo Se

buscan los mm. escalenos en la fosa supracla-

vicular y son parcialmente comprimidos contra

las

apófisis transversas de las vértebras cervicales. Los puntos gatillo están localizados distribuidos en los músculos a distintas alturas.

Dolor irradiado Región del tórax Parte radial ventral y dorsal del brazo y del ante-

brazo Pulgar e índice desde dorsal (m. escaleno menor: todo el dorso de la mano) Borde medial de la escápula Este dolor irradiado puede ser confundido con el patrón doloroso de un infarto de rniocardio

Función Abducción del brazo Estabilizador de la articulación del hombro

lnervación N. supraescapular (C5-6)

Localización de los puntos gatillo Ambos puntos gatillo pueden palparse bien en la fosa supraespinosa de la escápula.

Dolor irradiado Región deltoidea lateral Epicóndilo lateral

.l

Fi¡¡ura 9.29

Figura 19.28

h

2

,/,"t FiuLrr¡ 'l ()..i.1

Región-lateral del brazo y del antebrazo

Techo del homb¡o

localización de los puntos gatillo

Organos internos asociados Ver m. redondo mayor (pág. t9O)

M. infraesp¡noso (Figs. 7g.J2,1 9.33)

Dolor irradiado hombro

Origen

al del brazo y del antebrazo Ia palma y del aorro a. iu

**o

Fosa infraespinosa de Ia escápula

Organos internos asociados

lnserción Tubérculo mayor del húmero (cara medial) Cápsula de la árticutación

Ver m. redondo mayor (pág. 199)

del hombro

Función Rotación externa del brazo Estabilizador de la articulación del hombro

lnervación N. supraescapular (C5_6)

M. redondo menor (Figura 19.34) Origen Borde

lateral de la escápula (tercio medio), po¡ encima del m. redondo mayor

I

I

a

lnserción Tubérculo mayor del húmero (cara inferior)

Órganos internos asociados Ver m. redondo mayor (a continuación)

Cápsula de la articulación del hombro

Función Rotación externa del brazo Estabilizador de la articulación del hombro

lnervación N. axilar (C5-6)

M. redondo mayor (Figura 19.35) Origen Tercio distal del borde lateral de la escápula (por debajo delm. redondo menor) rfugulo inferior de la escápula

lnserción Localización del punto gatillo Lateralmente al borde lateral de la escápula, entre el m. infraespinoso y el m. redondo mayor

Dolor irradiado Región deltoidea posterio¡ algo por encima de la inserción del m. deltoides Parte posterior del brazo

Cresta del tubérculo menor del húmero

Función Rotación interna

Aducción Estabilizador del hombro

lnervación N. subescapular (C5-6)

Figura 19.34

Localización de los puntos gatillo PG PG

t

2

En la región del ángulo inferior de la escápula

Lateralmente al vientre muscular, en el pliegue axilar posterior (ver también Fig.19.25)

Región dorsal del hombro Parte dorsomedial del brazo y del antebrazo, cluidos los dedos 4 y 5

Organos internos asociados

Dolor irradiado

Ninguno

Región deltoidea dorsal

A lo largo de la cabeza larga del bíceps Parte dorsal del antebrazo

Organos internos asociados Los mm. escalenos, supraespinoso, infraespinoso,

redondos mayor y menor y deltoides desarrollan frecuentemente puntos gatillo como consecuencia de hernias discales cervicales (C415,516,617) Corazón

M. subescapular (Figs. 19.37, 1 9.38) Origen Fosa subescapular

lnserción Tubérculo menor del húmero Cresta del tubérculo menor (proximal) Cápsula de la articulación del hombro

M. dorsal ancho (Figura 19.36) Origen Apófisis espinosas y ligs. supraespinosos de todas las vértebras torácicas, lumbares y sacras a partir deTT y en sentido descendente Fascia toracolumbar

Cresta ilíaca (tercio posterior) Costillas 9-12 Ángulo inferior de la escápula

lnserción Cresta del tubérculo menor del húmero

Función Extensión, rotación interna y aducción del brazo Inspiración profunda y espiración forzada

lnervación N. toracodorsal (C6-8)

Localización de los puntos gatillo

En el borde libre del pliegue axilar posterio¡ aprox. a la altura del centro del borde lateral de la escápula (ver también Fig. 19.1)

Dolor irradiado Ángulo inferior de la escápula y a su alrededor

Figura 19.36

Función Rotación interna Estabilizador de la articulación del hombro

lnervación N. subescapular (C6-7)

Localización de los puntos gatillo En la proximidad del borde lateral de la escápula, en la fosa subescapular También encontramos puntos gatillo en la fosa subescapular, más medialmente, en dirección al ángulo superior de la escápula

tigura 19.38

I

Apófisis espinosas y ligs. supraespinosos de C7T5

lnserción Borde medial de la escápula

figura 19.37

Función

Dolor irradiado Región posterior del hombro Superficie global de la escápula Región dorsal del brazo hasta el codo Articulación de la muñeca (dorsal y palmar)

Organos internos asoc¡ados Ninguno

M. romboides (Figura 19.39) Origen Lig. nucal

Retracción de la escápula

lnervación N. dorsal escapular (C5)

Localización de los puntos gatillo A lo largo y en la proximidad del borde medial de la escápula (ver también Fig. 19.25)

Dolor irradiado

:

Siguiendo el borde medial de la escápula, entre la escápula y los músculos paravertebrales Fosa supraespinosa de la escápula

Organos internos asociados Corazón

M. deltoides (Figs. 19.40-19.42) Origen Claücula (tercio lateral)

.,, Acromion Espina de la escápula

lnserción Ti¡berosidad deltoidea

Función

.'

¡

Abducción del brazo Porción ventral: flexión, rotación interna Porción dorsal: extensión, rotación externa

lnervación N. axilar (C5-6) Figura 19.39

M. coracobraquial

PC del m.

deltoides

PC del m.

coracobraquial M. bíceps braquial, Cabeza corta M. bíceps braquial, Cabeza larga

PG1 M. tríceps braquial, Cabeza larga

PC del m. bíceps

braquial

M

pronador redondo

M. braquiorradial

Figura 19.40

M. tríceps braquial, Cabeza medial PG del m. pronador

redondo

PC del m. ancóneo

Localización de Ios puntos gatillo

e o

lnserción

Puntos gatillo ventrales: en el tercio superior del vientre muscular, delante de la articulación glenohumeral y en la profmidad de sus límites anteriores Puntos gatillo dorsales:

a

Superficie medial del húmero (mitad proximal)

¡ Función

lo largo del borde poste-

rior del vientre musculat en

su mitad

Flexión, aducción del brazo

inferior

lnervación Puntos gatillo ventrales: región anterior y lateral

c

del deltoides ybrazo Puntos gatillo dorsales: región posterior y lateral del deltoides ybrazo

Órganos internos asoc¡ados Ver m. redondo mayor (pág. 199)

M. coracobraquial (Figura 19.43)

N. musculocutáneo (C5-7)

Localización de los puntos gatillo Palpamos en la axila, entre el m. deltoides y el m. pectoral mayor y empujamos el músculo en su porción craneal contra el húmero.

Dolor irradiado

o Aspecto anterior del deltoides

i

En una línea interrumpida en partes del brazo, del antebrazo y del dorso de la mano

Origen Apófisis coracoides de la escápula

Órganos internos asociados Ninguno

Figura 19.43

I

1

Dolor irradiado

o

I

M. bíceps braquial (Figura 19.44)

Localización de los puntos gatillo En el tercio distal del músculo (ver Fig. 19.40)

Origen Cabeza larga: tubérculo supraglenoideo de la escápula Cabezacorta: apófisis coracoides de la escápula

Dolor irradiado Región ventral del deltoides Región ventral del brazo, siguiendo el recorrido

delmúsculo

lnserción Tuberosidad radial Lacertus fibrosus

Función Flexión del brazo Flexión del codo Supinación del antebrazo

lnervación N. musculocutáneo (C5-6)

Figura 19.44

Pliegue del codo Región supraescapular

Órganos internos asociados Ninguno

M. braquial (Figs. 19.45-19.47) Origen Superficie anterior del húmero (mitad distal)

lnserción Tuberosidad del cúbito Apófisis coronoides

M. pectoral menor

M

trapecio subescapu lar

M- deltoides

Función Flexión de la articulación del codo

lnervación N. musculocutáneo (C5-6)

N. radial (C7)

I

Cabeza corta del m. bíceps

tt

braquial M.

M. serrato anterior

supraesprnoso

o

Tendón de la cabeza larga del m- bíceós braqulal Cabeza larga del m bíceps braquial

M. dorsal ancho

PC2

M. coracobraquial

PC3

M. oronador

mayor

PG PG

t

Unos pocos centímetros por encima del plie-

2

gue del codo En la mitad superior del vientre del músculo

M

deltoides M. braquial M. extensor radial corto del carpo Cabeza común de los extensores

redbndo Cabeza

común de los flexores

M. flexor

supelicial de

Dolor irradiado

Pliegue del codo Región ventral del brazo y región deltoidea

los dedos (cabeza cubital)

M. supinador M. bfceps braquial

M. oronador redbndo

Dorso de la mano, en la región de la lu articulación carpometacarpiana y la base del pulgar

a

M. redondo mayor

M. pectoral

Localización de los puntos gatillo

ó

¡ o o

(cabeza cubital)

Figura 19.45

fr a a

¡

Fígura 19.46

tigwa 19.47

Órganos internos asociados Ninguno

Localización de los puntos gatillo PG

1

En la cabeza larga, unos centímetros distal del

punto de entrecruzamiento del m. redondo

\4. ta'íce¡rs hrac¡uial (E:igs" !9".+8, i 9.,{.q,l

PG

2

del epicóndilo lateral, en el borde lateral del PG

3

Cabeza lateral: superficie posterior del húmero

PG

4

(mitadproximal) Cabeza medial: superficie posterior del húmero (mitad distal), inferomedial al surco del nervio

PG

5

Origen Cabezalarga: tubérculo infraglenoideo de la escá-

pula

mayor y de \a cabezalarga del tríceps En la cabeza medial, unos 4-6 cm por encima músculo En la cabeza lateral, en el borde lateral del músculo, aprox. en el medio del brazo, es decir, a la altura del punto de palpación del n. radial, sobre la región dorsal del brazo En la cabeza medial, un poco por encima del olécranon En el borde medial de la cabeza medial, un poco por encima del epicóndilo medial

radial

Dolor irradiado lnsercién

PG

1

Olécranon Cápsula articular del codo

Regióndorsal delbrazo Región dorsal del hombro hasta la nuca Región dorsal del antebrazo hasta el dorso de la mano

(excepto el codo)

Función Extensión en la articulación del codo Estabilizador de la articulación del hombro

Inervación N. radial (C7-8)

PG

2

Epicóndilo lateral Región radial del antebrazo

PG

3

Región dorsal del brazo Región dorsal del antebrazo 4'y 5' dedos (dorsal)

PG

4 5

Olécranon Epicóndilo medial Región ventromedial del antebrazo 4a y 5o dedos

PG

Órganos internos asociados

Dolor irradiado Epicóndilo lateral

Ninguno

Figura 19.49

Figura 19.50

M. ancóneo (Figura 19.50)

Órganos internos asociados Ninguno

Origen Epicóndilo lateral del húmero (superficie dorsal)

lnserción Cápsula de la articulación del codo

Función Tensor de la cápsula articular (impide el pinzamiento de la cápsula articular durante la extensión

Músculos del dolor del codo y de los dedos Mm. braquiorradial y extensores de la muñeca

r

M. braquiorradial (Figs. 19.51 ,19.52)

del codo)

Origen lnervación N. radial (C6-8)

Localización de los puntos gatillo Un poco distal del lig. anular del radio (ver también Fig. 19.40)

Cresta supracondilar del húmero (dos tercios superiores) Tabique intermuscular lateral

Órganos internos asoc¡ados

lnserción

Ninguno

Apófisis estiloides del radio

r

Función

," .

Flexión en la articulación del codo Coloca el antebrazo en posición media entre la supinación y la pronación

(Fig. 1e.53) Origen

*, lnervación

tt

N. radial (C5-6)

Localización de los puntos gatillo

l-2 cm distal a Ia cabeza del radio, en el lado radial del antebrazo, aprox. cular

a

M. extensor radial largo del carpo

Cresta supracondilar lateral del húmero (tercio distal) Tabique intermuscular lateral

lnserción Base del 2emetacarpiano (cara extensora)

la mitad del vientre mus-

Función Extensión dorsal y abducción radial en la articulación de la muñeca

Dolor irradiado r', Dorso de la mano, en la región entre la articula-

¡ ;

ción selar del pulgar y la articulación metacarpofalángica del dedo índice Epicóndilo lateral Región radial del antebrazo

lnervación N. radial (C6-7)

M. braquial M. pronador redondo FG del m. oalmar PC del m.

largo

braquiorradial PC del m. flexor

radial del carpo

M. braquiorradial PC del m. flexo¡ cubital del radio

M. palmar largo M. flexor radial del carpo M. flexor cubital del carpo M. flexor suoerlicial de los deidos

Aponeurosis paimar

Figura 19.51

Figura 19.52

Figura 19.53 a-c

Localización de los puntos gatillo l-2 cm distal a la cabeza del radio, aprox. a la altura del punto gatillo del m. braquiorradial, pero más cubital

Dolor irradiado

I o

N. radial (C7-8)

localización de los puntos gatillo Unos 5-6 cm distal alacabezadel radio (aprox. en medio del vientre muscular), ver Fig. 19.53

Epicóndilo lateral

Mitad radial de la articulación

de la muñeca, en la región de los huesos metacarpianos 1-3

Órganos internos asociados Ninguno

I

lnervación

Dolor irradiado Región medial de la articulación de la muñeca y del dorso de la mano

Órganos internos asociados Ninguno

M. extensor radial corto del carpo

Origen Epicóndilo lateral del húmero (superficie ventral)

lnserción Base del 3" metacarpiano (lado extensor)

Función Extensión dorsal y abducción radial en la articulación de la muñeca

r

M. extensor cubital del carpo

Origen Epicóndilo lateral del húmero (superficie ventral)

lnserción Base del 50 metacarpiano

Dolor irradiado

Función Extensión dorsal y abducción cubital en la articu-

lación de la muñeca

!nervación N. radial (C7-8)

¡l

Epicóndilo lateral (implicado a veces, cuando

es-

tán afectados los dedos anular o meñique) Región dorsal del antebrazo ¿r Articulación de la muñeca

r

Dorso de la mano

"r

;

Dedos, excepto la falange distal

Localización de los puntos gatillo Unos 7-8 cm del epicóndilo lateral (ver Figs. y 19.55)

19.53

Dolor irradiado Mitad cubital

de la articulación de la muñeca

Órganos internos asociados Ninguno

Mm. extensor de los dedos y extensor del índice

r

M. extensor de los dedos (Figs. 19.54, 19.55)

Origen

a

Epicóndilo lateral del húmero (superfrcie ventral) Figura 19.54

lnserción Falanges medias y distales de los dedos 2-5 (indirectamente a través de los Cuatro tendones radiados en la aponeurosis dorsal)

La irradiación del dolor es percibida en otro dedo, según dónde esté localizado el punto gatillo.

Órganos internos asociados Función

Ninguno

Extensión de las articulaciones de los dedos

lnervación N. radial (C7-8)

localización de los puntos gatillo Punto gatillo para el dedo medio: 3-4 cm distal y un poco do¡sal alacabezadel ¡adio Los puntos gatillo para los dedos anular y meñique están situados un poco más lejos, en la profundidad del vientre muscular

r

M. extensor del índice (Fig. 19.56)

Origen r:, Cara posterior del cúbito (segmento distal) Membrana interósea

lnserción Mediante fibras radiantes hacia la aponeurosis dorsal del dedo índice

Figura 19.55 a-c

PC del m. extensor

radial largo del carpo

PG del m. extensol radial corto del carpo

PC del m, extensor

M. extensor largo radial del carpo PG del m. extensor de los dedos

M. extensor radial corto del carpo

M. supinador

M. extensor cubital del carpo

cubital del carpo

M. extensor largo del pulgar

M. abductor largo M. extensor del meñ¡que

del pulgar M. extensor del índice

M. extensor de los dedos

Retináculo extensor

Figura 19.56

M- extensor corto del pulgar PG del m. extensor del índice

Función Extensión del índice

lnervación

C

Dorso de la mano, entre el primer y el segundo

o

metacarpianos Región dorsal de la falange proximal del pulgar

Órganos internos asociados

N. radial (C7-8)

Ninguno

Localización de los puntos gatillo En la mitad distal del músculo, en la mitad del antebrazo, entre el radio y el cúbito (ver Fig. 19.55) Cabw comrln de los flexores

-

Dolor irradiado Cara radial de la articulación de la muñeca y del dorso de la mano

M. bíceps braquial PG del m. supinador

órganos internos asociados

M. pronador redondo

Ninguno

PG del

m.

f,qor superfkial de los dedm

M. supinador (Figs. 19.57-19.59)

M

flexor

largo del

pulgar

Origen

ts

i t c

Cresta supinadora del cúbito Epicóndilo lateral del húmero

M. pronador cuadrado M. braquiorradial

Lig. colateralradial Lig. anulardelradio

M. flqor radial del

Grpo

Inserción Cuello y cuerpo del radio (entre la tuberosidad del radio y la inserción del m. pronador redondo)

Función Supinación del antebrazo

lnervación

Figura 19.57

N. radial (Cs-6)

Localización de los puntos gatillo Un poco lateral y distal del tendón del bíceps, en la porción superficial del músculo, en la cara ventral del radio

M. palmar largo (Figura 19.60) Origen Epicóndilo medial del húmero

Dolor irradiado

I

Epicóndilo lateral y región lateral del codo

lnserción

s

Retináculo flexor

M flexor cubital del carpo

Figura 19.58

Figura 19.59

Aponeurosis palmar

Función Tensor de la aponeurosis palmar

lnervación N. medial (C7-8)

Localización de los puntos gatillo En la zona de transición entre el tercio proximal y medio de la región ventral del antebrazo

Dolor irradiado Superficie de la mano de la superficie anterior del antebra-

Mitad distal zo

Órganos internos asociados Ninguno

Figura f 9.60

Mm. flexores radial y cubital del carpo, flexores superficial y profundo de los dedos, flexor largo del pulgar y pronador redondo

' ,

Gancho delhueso ganchoso Base del quinto metacarpiano a través de los ligs.

pisiganchoso y pisimetacarpiano

Función

r

M. flexor radial del carpo (Fig. 1e.61)

'

Flexión palmar Abducción cubital

Origen Epicóndilo medial del húmero

lnserción Base del segundo y tercer metacarpianos

Hueso escafoides

PG del m.

PG del m.

flexor

flexor

del carpo

cubital del carpo

Función

'

Flexión palmar Abducción radial

lnervación N. mediano (C6-7)

Localización de los puntos gatillo En el centro del vientre muscular (en el centro de la región ventral del antebrazo, en la mitad proximal)

Dolor irradiado

''

Región ventral de la muñeca, entre la eminencia tenar y la hipotenar Mitad proximal de la superficie de la mano Línea estrecha en la mitad distal del antebrazo PG del m, flexor superficial de los

Organos internos asociados

dedos

Ninguno

r

M. flexor cub¡tal del carpo

- - Origen Epicóndilo medial del húmero Olécranon Borde posterior del cúbito Fascia del antebrazo

Inserción

-,

Hueso pisiforme

Figura 19.61

Inserción

lnervación N. cubital (c6-7)

Falange distal de los dedos 2-5

Localización de los puntos gatillo

Función

En el centro del vientre muscular, en el borde cu-

bital de la región ventral del antebrazo, en la mitad

Flexión de todas las articulaciones de los dedos Flexión de la muñeca

proximal (ver Figs. 19.51 y 19.61)

lnervación

Dolor irradiado Región ventral de la articulación de la muñeca, en la región del borde cubital de la eminencia hipotenar

Mitad proximal de la palma de la mano (región hipotenar) Línea estrecha en la mitad distal del antebrazo (región hipotenar)

Órganos internos asociados

N. mediano (C6-7) N. cubital (C7-8)

Localización de los puntos

gatillo para ambos músculos Región ventral del antebrazo en la mitad proximal, sobre una linea con los puntos gatillo del m. flexor radial y cubital del carpo (ver Fig. 19.61)

Ninguno

Dolor irradiado para ambos músculos

M. flexor superficial de los dedos

Superficie palmar de los dedos 3-5 (también pueden doler por separado)

Origen Epicóndilo medial del húmero (hasta los ligs. colaterales mediales del codo)

Apófisis coronoides del cúbito (borde medial) Cuerda oblicua Cara anterior del radio, a lo largo de la línea oblicua

Organos internos asociados para ambos músculos Ninguno

M. flexor largo del pulgar (Fig. 1e.62)

Inserción Lateralmente en la falange media de los dedos 2-5

Origen Cara anterior del radio (distalmente a la línea oblicua) Membrana interósea

Función Flexión de las articulaciones MCF dos 2-5 Flexión de la muñeca

e

IFP de los de-

!nserción Base de la falange distal del pulgar

lnervación N. mediano (C7-8) (ver Fig. 19.57)

M. flexor profundo de los dedos Origen Olécranon (medial) Cara anterior y medial del cúbito Membrana interósea

Función Flexión de la falange distal del pulgar

lnervación N. mediano (C7-8)

Localización de los puntos gatillo Un poco proximal

a

la articulación de la muñeca

y radial a la línea media del antebrazo

Dolor irradiado Superficie ventral del pulgar

NN

Órganos internos asociados Ninguno

r

M. pronador redondo (Fig. 19.63)

PC del m. flexor

profundo de los dedos

Origen

M. flexor largo del pulgar

Epicóndilo medial del húmero Tabique intermuscular de la región medial del brazo Apófisis coronoides del cúbito

M. flexor profundo de los dedos

PG del m. flexor

largo del pulgar

lnserción Tuberosidad pronadora

Función

'

Pronación del antebrazo

Flexión en la articulación del codo

figwa19.62

lnervación N. mediano (C6-7)

Localización de los puntos gatillo Cerca del pliegue del codo, cubitalmente al lacertus fibrosus del m. bíceps braquial (ver Fig. 19.40)

Dolor irradiado Regiónventral radial de la art*iculación de la muñeca Mitad radial ventral del antebrazo

Órganos internos asociados Ninguno

Mm. aductor y oponente del pulgar

r

M. aductor del pulgar (Figs. 19.64,19.65a)

Origen Base del segundo y tercer metacarpianos

'

Hueso trapezoide Hueso grande Cuerpo del tercer metacarpiano

Figura 19.63

lnserción

,,,

,

Sesamoideo cubital Falange proximal del pulgar (superficie cubital) Tendón del m. extensor largo del pulgar

Mm. lumbricales

Ligs. palmares

M. flexor largo del pulgar

M. flexor del meñique M. abductor del meñique Lig. metacarpiano transverso

profundo

M. abductor corto del pulgar

M. oponente del meñique

M. flexor del meñ¡que M. oponente del pulgar M. abductor del meñique Retináculo flexor Tendón del m. flexor

cubital del carpo

Tendón del m. flexor radial del

carpo Canal carpiano

Figura 19.64

Función Aducción del pulgar

lnervación

Dolor irradiado

G ¡3

s

Cara radial de la articulación metacarpofaLíngica del pulgar hasta la articulación selar del pulgar Tenar Dorso de la mano, en la región del pulgar

N. cubital (T1)

Órganos asociados l-ocalización de los puntos gatillo Se puede palpar cerca del pliegue cutáneo que se forma entre el pulgar y el índice, en el vientre muscular efectuando la presa depinza.

Ninguno

Figura 19.65

r

M. oponente del pulgar

N. cubital

(Tl)

(Fig. 1e.65b) Origen Retináculo flexor Tubérculo del hueso trapecio

!nserción Primer metacarpiano

Localización de los puntos gatillo En el vientre muscular, cerca de la articulación de la muñeca

Dolor irradiado

'

Superficie palmar del pulgar de la articulación de la mu-

Mitad radial y plantar ñeca

Función Oposición del pulgar

Órganos internos asociados Ninguno

lnervación N. mediano (C8-T1)

M. abductor del dedo meñique (Figs. 19.66,19.67)

o

Origen

O

Función Flexión y abducción en la articulación metacarpofalángica del dedo meñique

Extensión de las articulaciones interfalángie proximales y distales

Hueso pisiforme

Inervación lnserción Base cubital de la falange proximal y aponeurosis

o

N. cubital (c8-T1)

dorsal del quinto dedo

Tendones del m. fle-rr profundo de los deda

Tendones del m. flexor

supeficial de

los dedos

Tendón del m. flexor largo del pulgar

Mm. lumbricales M. aductor del pulgar

M. abductor del meñique rto M. flexor del meñ¡que

M. oponente del meñique

PG del m. abductor del meñique

eil Tendones del m. flexor profundo de los dedos

Retináculo flexor Tendón del m flexor radial

del carpo Tendón del m. flexor cubital del carpo

tigura 19.66

Tendón del mflexor largo del pulgar

Figwa19.67

localización de los puntos gatillo En el üentre muscular, cerca de la base del quinto

metacarpiano

Dolor irradiado Cara cubital del meñique

Órganos internos asociados Ninguno

Mm. interóseos (Figura 19.68)

r

Mm. interóseos dorsales

Origen Superficies internas de todos los huesos metacarpianos

lnserción Base de las falanges proximales correspondientes

Aponeurosis dorsal de los dedos 2-4

./ ?

tr

Ligs. palmares

M. aductor del Mm. lumbricales Mm. interóseos dorsales l-lV

pulgar, Cabeza transversa

M. aductor del pulgar, Cabeza

M. abductor del meñ¡que

oblicua M. flexor corto del pulgar, Cabeza

M. flexor del meñique

M. oponente del meñique

supelicial M. abductor corto del pulgar M. flexor corto del pulgar, Cabeza

Mm. interóseos palmares l-lll

profunda M. flexor corto del

M. oponente del meñique

pulgar, Cabeza superficial

M. oponente del pulgar M. flexor del meñique

M. abductor del meñique

Tendón del m. flexor cubital del carpo

Canal del carpo (trlnel carpiano)

M. abductor cofto del pulgar Retináculo flexor del mrisculo (lig. transverso del carpo)

Tendón del m. abductor largo del pulgar

M. extensor corto del pulgar

Tendón del m. flexor radial del carpo

Figura 19.68 De: Prometheus-LernAtlas der Anatomie. Thieme, Stuttgart 2005

Función Abducción de los dedos 2-4 Flexión de las articulaciones metacarpofalángicas con extensión de las articulaciones interfalángicas

proximales y distales

Músculos del dolor de la parte superior del tronco M. pectoral mayor (Figura 19.69 a-d) Origen

lnervación N. cubital (T1)

Mm. interóseos palmares

Porción claücular: claücula (mitad esternal) Porción esternocostal: lateralmente al manubrio y al cuerpo del esternón Cartílago costal 1-6 Aponeurosis del m. oblicuo externo del abdomen

Origen Huesos metacarpianos II, IV y

V

lnserción Cresta del tubérculo menor del húmero

Tuberosidad deltoidea (ventral)

Inserción Base de las falanges proximales correspondientes

Radiación en los tendones de la aponeurosis dorsal de los dedos 2, 4 y 5 Sesamoideo cubital del pulgar

Función Aducción de los dedos 2,4y 5 Flexión de las articulaciones metacarpofakingicas de los dedos con extensión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales

lnervación N. cubital

Función Porción claücular: flexión, aducción en la articulación del hombro Porción esternocostal: aducción y rotación interna en la articulación del hombro, músculo inspirador

lnervación Nn. pectorales medial ylateral (C6-8)

Localización de los puntos gatillo

(Tl)

Localización de los puntos gatillo Entre los huesos de la mano (ver Fig. 19.67)

Dolor irradiado Dedo índice (con un punto álgido en el lado radial) y dorso de la mano (punto gatillo del m. interóseo dorsal del índice, un punto gatillo muy frecuente) Caras radiales de los dedos

Los puntos gatillo están distribuidos por todo el músculo. Los puntos gatillo próximos al pliegue axilar y más bien laterales son de fáclllocalización mediante la presa de pinza. Los puntos situados más esternalmente son fácilmente detectables a través de la palpación plana. Punto gatillo de la "alteración del ritmo cardíaco": en el medio entre dos líneas verticales, de las cuales una se extiende a través de las mamas y la otra se extiende por el borde lateral del esternón; buscamos el punto gatillo en el espacio intercostal, entre la quinta y la sexta costillas, en el lado derecho.

Dolor irradiado Órganos internos asociados Ninguno

Puntos gatillo de la porción clavicular: Región deltoidea ventral La misma porción clavicular

Figura 19.69 a-d

Puntos gatillo de la porción esternocostal, lateral: Región torácica ventral Cara interna del brazo

Epicóndilo medial Región ventral del antebrazo Borde cubital de la mano Superficie palmar de los dedos 3-5

Este punto gatillo aparece cuando existen arritmias cardíacas sin producir dolor

Organos internos asoc¡ados Corazón

Puntos gatillo de la porción esternocostal, medial:

Esternón (sin cruzar la línea media) y región torácica colindante

M. pectoral menor (Figura 19.70) Origen

Puntos gatillo de la porción esternocostal, caudal: Región torácica ventral con hipersensibilidad de las mamas y eventualmente de todo el pecho (especialmente en mujeres)

De la tercera a la quinta costillas

lnsercién Apófisis coracoides de la escápula (craneal-me-

Puntos gatillo de las "alteraciones del ritmo cardíaco":

dial)

lnervación Nn. pectorales medial y lateral (C6-8)

Localización de los puntos gatillo PG

1

Cerca del origen del músculo, en la cuarta cos-

tilla PG 2 En lazonade transición delvientre muscular al tendón, algo caudal a la apófisis coracoides de la escápula

lrradiación del dolor

o Regióndeltoideaventral o Regiónpectoral + Lado cubital del brazo, codo y antebrazo * Superficie palmar de los dedos 3-5 El patrón de dolor irradiado es muy parecido al del m. pectoral mayor.

Órganos internos asociados Corazón Figura 19.70

M. subclavio (Figs. 19.71, 19.72)

Función

+ Conduce la escápula en dirección anteroinferior ,*

Origen Primera costilla (límite osteocartilaginoso)

Músculo inspirador con la escápula fijada

PG del m. subclavio - proyectado en el m. pectoral mayor

Clavlcula M. deltoides, porción clavicular M. dehoides, porción ac¡omial

M. subclavio

+

del m, oecto¡al mayof PG

M. pectoral mayor M. pectoral menor PG del "corazón" del m.

Figura 19.71

lnserción Tercio medial de la clavícula, en la cara inferior

Función Tracciona la clavícula hacia abajo

lnervación N. subclavio (C5-6)

Localización de los puntos gatillo Cerca de la inserción muscular

Dolor irradiado Región ventral del hombro y del brazo

":

'

El hígado La vesícula biliar

M. esternal (Figura 19.73) Solamente presente en una de cada 20 personas.

Origen Uni- o bilateralmente en la fascia pectoral o en l¡ fascia del m. esternocleidomastoideo con posibles orígenes en la región craneal del esternón

lnserción Gran variabilidad con posibles inserciones entre el tercero y el séptimo cartílagos costales, la fascia pectoral o la fascia del m. recto del abdomen

Cararadialdelantebrazo Superficie palmar y dorsal de la mano en la región de los dedos 1-3

Función Desconocida, probablemente tensor de la fascia

Órganos internos asociados El m. subclavio es frecuentemente inervado por un ramo del n. frénico. De ello resultan conexiones

lnervación M. pectoral medial (C6-8) o nn. intercostales

con:

Localización de los puntos gatillo Los puntos gatillo pueden estar presentes en todo el vientre muscular, mayoritariamente en la región medial del esternón.

Figura19.72

Íigura 19.73

Dolor irradiado

Inervación

Conjunto del esternón, eventualmente también subesternal Región lor ácica superior Región ventral del brazo y codo

Ramos ventrales de los nervios espinales T2-5

l-ocalización de los puntos gatillo

Este dolor irradiado es similar al dolor de un

in-

farto o una angina de pecho.

En posición neutra, el punto gatillo se proyecta a nivel de la fosa supraespinosa de la escápula, cerca de la espina de la escápula en la pared dorsal del tronco. Para la palpación se debe retraer el hombro para libe-

rarlo.

Órganos internos asociados Corazón

Dolor irradiado

fut. serr¿rto pcster¡or supi-,riü!' (Figs. 1t).7il, tr 9"75) On!gen Apófisis espinosa y ligs. supraespinosos de

C7

-T2

Debajo de la escápula, en su mitad superior Región deltoidea Parte superior del brazo Cara cubital del antebrazo Codo, dorsal Superficie ventral y dorsal de la palma de la mano, en la región de la eminencia hipotenar y del quinto dedo Región pectoral

Inserción Superficie externa de las costillas 2-5 (posterior)

érganos internos asoc¡ados Corazón Pulmón

Función Músculo inspirador en la inspiración profunda

l'(i ilt,i rn st,rr¡lo prrstt'rirlr :ru¡rcrirrr

localización de los puntos gatillo

M. serrato posterior inferior (Figura 19.76)

En el vientre muscular, cerca de la inserción en las costillas (ver Fig. 19.74)

Origen Apófisis espinosas yligs. supraespinosos de T11 yL2

Dolor irradiado En la región del músculo, alrededor de las costillas

lnserción Superficies externas de las costillas 9-12 (posterior)

Órganos internos asociados Riñones

Función

Duodeno

Músculo de la espiración durante la espiración profunda

Páncreas

Ye¡rno, íIeon Colon

útero

lnervación Ramos ventrales de los nervios espinales T9- 12

M. serrato anter¡or (Figs. 19.77-19.80) Origen De la 1" a la 9'costillas y espacios intercostales en la región de la línea medioclavicular

M. trapecio

M. romboides menor

M

lnsercién Borde medial de la escápula

romboides mayor

PG del m. serrato

posterior superior M. serrato posterior supeflor

Función Tracciona la escápula hacia ventrolateral

Músculo auxiliar de la inspiración

Tórax con músculos i

n te

rcosta es I

Escápula

I

Músculos autóctonos de la espalda con fascia

I

toracolumbar

M. serrato anterior, parte super¡or

M. setrato anterior, parte horizontal

M. serrato inferior posterior PC del m. serrato

poslerior inferior Aponeurosis de origen del m. dorsal ancho

M. oblicuo abdominal externo

Cresta ilíaca

M. glúteo medio Fascia toracolumbar y tendón

de origen del m. dorsal ancho M. glúteo mayor

iigura 19,76

M. serrato anterior, pafte inferior

Figura 19.77

Figura 19.80

lnervación N. torácico largo (C5-7) Nervios intercostales

Localización de los puntos gatillo En la radiación muscular que se origina en la

Figura 19.78

quinta o la sexta costillas, cerca de la línea axilar me-

dial

Dolor irradiado Anterolateral en la región torácica media Medial al ángulo inferior de la escápula Parte medial delbrazn y del antebrazo Superficie palmar de la mano y de los dedos 4 y 5 La respiración profunda, por ejemplo al practicar deporte, puede originar dolor en forma de punzadas en el costado.

Órganos internos asoc¡ados Corazón

M. erector de la columna (Figs. 19.81-19.83)

r

M. iliocostal

Origen

Figwa 19.79

Hueso sacro Cresta ilíaca Apófisis espinosas de la CL

Figura 19.81

Figura 19.82

Fascia toracolumbar Angulo costal

lnserción Craneal y caudal

a

las apófisis transversas de la re-

gión medial de la CC o iíngulos costales para las regiones torácica y lumbar

Función Flexión lateral de la CV Extensión de la CV

lnervación Ramos dorsales de los nervios espinales segmen-

tarios

r

M. longísimo

Origen Apófisis transversas Hueso sacro Cresta ilíaca Apófisis espinosas ymamilares de la CL

lnserción Apófisis transversas situadas cranealmente al origen

Figura 19.83

Apófisis mastoides

Apófisis costales y accesorias de las costillas

Función Extensión de la CV

2- 12

I

lnervación Ramos dorsales de los nervios espinales segmen-

tarios

M. espinoso Origen Apófisis espinosas de la CV

Utero Oyarios Próstata

M. recto del abdomen, mm. oblicuos interno y externo del abdomen, m. transverso del abdomen, m. piramidal (Figs. 1 9.84-1 9.87)

M. recto del abdomen lnserción

D §

Apófisis espinosas de las 6 vértebras situadas directamente cranealmente por encima del origen

Función Flexión lateral de la CV

lnervación Ramos dorsales de los nervios espinales segmen-

Origen Cresta púbica Sínfisis púbica

lnserción Del quinto al séptimo cartílagos costales Arco costal, región medial Apófi sis xifoides, superfi cie posterior

tarios

Función

Localización de los puntos gatillo Los puntos gatillo pueden estar distribuidos por todo el músculo erector de la columna. puede sei de gran a¡.uda para buscar los puntos saber que las apófisis espinosas tal vez estén hipersensibles al nivel del músculo en el que los puntos gatillo están activos.

Flexión del tronco Prensa abdominal Espiración forzada

lnervación Ramos ventrales de los neryios espinales T7-12

Dolor irradiado Puntos gatillo en el m. iliocostal, región torácica medial hacia craneal en la región del hombro yhacia

I

la pared torácica lateral Puntos gatillo en el m. iliocostal, región torácica inferior: hacia craneal a través de la escápula, hacia delante hacia el abdomen y en la región superior de la CL Puntos gatillo en el m. iliocostal, porción lumbar: hacia caudal en la región glútea media

Puntos gatillo en el m. longísimo: en la región glútea y en la región SI

Puntos gatillo en el m. espinal: el dolor se concentra alrededor del punto gatillo

Organos internos asociados Ye¡rno, íleon Colon Riñones Vejiga urinaria Figura 19.84

Figura 19.85

lnserción Arco costal Lámina anterior y posterior de la vaina del recto Tendón hacia la cresta púbica y hacia la línea pectínea

Función Inclinación lateral del tronco Rotación ipsolateral del tronco (conjuntamente con el músculo contralateral) Prensa abdominal Espiración forzada Fortalecimiento del conducto inguinal

lnervación Ramos ventrales de los nerüos espinales T7-12

ffi M. oblicuo externo del abdomen Figura 19.86

Origen Superficie ventral externa de las costillas 5-12

:sr

M. oblicuo interno del abdomen lnserción

Origen Fascia toracolumbar

Dos tercios anteriores de la cresta ilíaca Dos tercios laterales del lig. inguinal

Cresta ilíaca

Lig. inguinal Tubérculo púbico Cresta púbica

Línea alba

lnervación N. subcostal (T12)

Funcién Inclinación lateral del tronco Rotación contralateral del tronco (conjuntamente con el músculo contralateral) Prensa abdominal

Espiración forzada

Inervación

Músculos abdominales Localización de los puntos gatillo Encontramos puntos gatillo distribuidos por todos los músculos abdominales. Las imágenes muestran una selección de las localizaciones más frecuentes de puntos gatillo.

Ramos ventrales de los nervios espinales T7-12

Dolor irradiado

M. transverso del abdomen Origen Superficie interna de las costillas inferiores Fascia toracolumbar Dos tercios anteriores de la cresta ilíaca

Mitad externa del lig. inguinal

lnserción Lámina anterior y posterior de la vaina del recto Cresta púbica Pecten del hueso pubis

De forma general, se comprueba que puede haber múltiples puntos gatillo en los músculos abdominales cuyo aspecto común es generar dolor localmente alrededor del punto gatillo. Además,Ios puntos gatillo también causan algunos síntomas viscerales en los músculos abdominales, como mareo, vómitos o dismenorrea. Otra particularidad que caracteriza los puntos gatillo de los músculos abdominales es que el dolor irradiado atraviesa la línea media. Sin embargo podemos definir algunos patrones

dolorosos típicos de los músculos abdominales: Puntos gatillo del m. externo del abdomen, por-

!

{

:l

q

!

¡ I

ción costal:

"Dolor cardíaco" Síntomas parecidos a los de una hernia de hiato

Función Prensa abdominal

Dolor epigástrico que alcanza otras regiones abdominales

Espiración forzada Fortalecimiento del conducto inguinal

lnervación Ramos ventrales de los nervios espinales T7-12

M. piramidal Origen Cresta púbica, ventral a la inserción del m. recto del abdomen

lnserción

tr

Línea alba, distal t

Fu

nción Fortalecimiento de la vaina del recto .l Figura ().87

,'t*

*

1

:

Puntos gatillo de la pared abdominal inferior (todos los músculos de la pared abdominal):

Dolor en la ingle y en los testículos o en los labios Otros segmentos abdominales Puntos gatillo a lo largo del borde superior del y mitad lateral del ligamento inguinal (m. interno y m. recto del abdomen):

hueso pubis

Dolor o espasmos en la región ria Dolor inguinal

de la vejiga

urina-

Utero Ovario El abdomen agudo se presenta con tensión y durczade la pared abdominal. Esto puede ser explicado como reflejo viscerosomático: los músculos abdominales reaccionan a la estimulación peritoneal del órgano segmentario correspondiente con un hipertono que obliga al reposo. Tras la curación de la patología orgánica normalmente los puntos gatillo permanecen en el músculo.

Retención de orina

Puntos gatillo del m. transyerso del abdomen, cerca de la inserción costal:

Región superior del abdomen, entre los arcos costales

Puntos gatillo del m. recto del abdomen, por encima del ombligo: Banda dolorosa transversal por encima de la espalda a la altura de la zona de transición toraco-

Músculos del dolor de la parte inferior del tronco M. cuadrado lumbar (Figs. 19.88-19.90) Origen Borde inferior de la duodécima costilla

lumbar Puntos gatillo del m. recto del abdomen, a nivel del ombligo, en el borde lateral del músculo: Calambres abdominales y dolor cólico

Dolor en la pared abdominal ventral sin patrón fijo

lnserción Apófisis costales deLl-4 Lig. iliolumbar Tercio posterior de la cresta ilíaca

Función Puntos gatillo en el m. recto del abdomen, por debajo del ombligo: Dismenorrea Ligamento doloroso que atraviesa la espalda a la altura del sacro

Punto gatillo en el m. piramidal:

F1exión lateral del tronco Fijación de la duodécima costilla durante la respiración

Inervación Ramos ventrales de los nervios espinales

Tl2-I3

Entre la sínfisis y el ombligo, cerca de la línea me-

dia

Órganos internos asoc¡ados Hígado Vesícula biliar

Estómago Páncreas

Bazo

Duodeno Yeyrno, íleon Colon Riñones

Localización de los puntos gatillo Para hacer más fácil la palpación colocamos al paciente sobre el lado contralateral, con una toalla enrollada colocada debajo de la cintura, de forma que se produzca una inclinación lateral de la columna vertebral en la región del músculo que hay que palpar. El brazo situado en la parte superior se coloca en posición de máxima abducción y la pierna superior queda extendida, mientras que la pierna inferior queda ligeramente flexionada. Aumentará así la inclinación lateral deseada.

Para buscar los puntos gatillo palpamos las siguientes regiones del músculo:

F

b

;

fD

+ I

Figura 19.88

Figura 19.89

Encontramos los puntos gatillo superficiales en las regiones laterales del músculo, por debajo de la duodécima costilla y por encima de la cresta ilíaca. Los puntos gatillo profundos pueden encontrarse por encima de la cresta ilíaca, entre las apófisis costales de la cuarta y quinta vértebras lumbares y a la altura de las apófisis costales de la tercera vértebra lumbar en las regiones mediales del músculo.

F

Dolor irradiado Punto gatillo craneal superficial: a lo largo de la cresta ilíaca, a veces hasta en la ingle y en la región inferolateral del abdomen Punto gatillo caudal superficial: alrededor del trocánter, se extienden en parte hacia la parte lateral del muslo Punto gatillo craneal profundo: en la región de la

¡¿ ¡ I D

F E F ri

]

articulación sacroilíaca Punto caudal profundo: región caudal del glúteo Fig,ura 19.90

Organos internos asoc¡ados Yeyuno, íleon

Colon En el ángulo por encima de la cresta ilíaca y lateralmente al m. erector de la columna A lo largo de la cresta ilíaca En el ángulo formado entre la duodécima costilla y el m. erector de la columna

Riñones Vejiga urinaria Útero, anexos, próstata

M. psoasilíaco (Figs. 19.91-1 9.93)

Función Flexión del tronco (débil)

M. ilíaco Origen

lnervación Ramo ventral de los nervios espinales de

Fosa ilíaca

lnserción Trocánter menor del femur

Localización de los puntos gatillo PG

Flexión de la articulación de la cadera Rotación externa e interna de la articulación de la cadera

lnervación N. femoral (L2-3)

M. psoas mayor

1

PG2 PG

Funcién

Ll

3

Límite lateral del triángulo femoral En la fosa ilíaca, a niyel de la EIAS Lateral al m. recto del abdomen y por debarc del ombligo, se palpa primero con cuidadc hacia posterior y después hacia medial para

comprimir el m. psoas mayor contra la columna vertebral

Dolor irradiado Principalmente en la región ipsolateral de la CL siguiendo la columna vertebral hasta la articulación sacroilíaca y hasta la región glútea superomedial Ingle y parte anteromedial del muslo

Origen Apófisis transYersas de Ll-5 Cuerpos vertebrales deTl2-L5 y los discos intervertebrales situados por debajo deTl2

lnserción Trocánter menor del fémur

Función Flexión en la articulación de la cadera Rotación externa e interna de la articulación de la

Columna vertebral

cadera

M. psoas marc

Abducción en la articulación de la cadera Extensión y flexión lateral de la CL

' \,"

M. ilíacc Ligamento inguinal Sínfisis

lnervación Ramos ventrales de los nervios espinales L1-2

M. psoas menor Origen Cuerpos vertebrales de T12-L1, con los discos vertebrales incluidos

Inserción Fascia ilíaca

Figura 19.91

Figura 19.92

Figura 19.93

Órganos internos asoc¡ados

I

o o o e

Colon Riñones Vejiga urinaria IJtero, anexos, próstata

M. esfínter externo del ano

Origen Esffnter

lnserción

Músculos del suelo pélvico (Figs. 19.94,19.95)

Perianal en el tejido conjuntivo subcutáneo, superficial yprofundo

r

Función

M. obturador interno

Cierre del conducto anal (continencia fecal)

Origen

o Superficie interna de la membrana obturatriz o Borde óseo mediocaudal del agujero obturador

!nervación N. pudendo (S2-4)

lnserción Fosa trocantérea

Función

r

M. elevador del ano

Origen

o Estabilización de la articulación de la cadera o Rotación externa en la articulación de la cadera

o o o

lnervación

lnserción

N. obturador (L5-S2)

Superfrcie posterior del hueso pubis Arco tendinoso del músculo elevador del ano Espina isquiática

+ Lig. anococcígeo * Ansiforme hacia el recto

lnserción

t, s

Lig. anococcígeo Hueso cóccix

Función Fortalecimiento del suelo pélvico

lnervación Ramos ventrales de los nervios espinales S4-5

Localización de los puntos gatillo Se

pueden encontrar los puntos gatillo mediante

la palpación rectal, vaginal o del suelo pélvico. Figura 19.94

Dolor irradiado

*, ¡,

'; :

Hueso cóccix Región caudal del sacro Región del ano Región dorsal del muslo (m. obturador interno)

Organos internos asociados Recto Vejiga urinaria Útero, anexos, próstata

M. glúteo mayor (Figs. 19.96,19.97) Origen

Figura 19.95

Función

*;

.i,

Fortalecimiento del suelo pélvico Mantenimiento de la continencia

;

Superficie externa del ala del ilion, por detrás de

.:

la línea glútea posterior Tercio posterior de la cresta ilíaca

::r Fasciatoracolumbar

tii Hueso sacro ;r Lig. sacrotuberoso ' Hueso cóccix lnserción

lnervación Ramos espinales de los nervios espinales S3-4

r

M. coccígeo

Origen

;, ',

Lig. sacroespinal Espina isquiática

,

Tuberosidad glútea del femur

,"¡ Tracto tibial (se extiende hacia eI cóndilo lateral de la tibia) Función

,

Extensión en la articulación de Ia cadera Rotación externa en la articulación de la cadera

lnervación

Organos internos asoc¡ados

N. glúteo inferior (L5-S2)

Localización de los puntos gatillo Se consigue una buena palpación de los puntos gatillo si el paciente se coloca en posición de decúbi-

to lateral, de forma que el lado que hay que palpar quede situado arriba, y con las piernas ligeramente flexionadas. PG

1

PG PG

2 3

Aproximadamente en el extremo superior del pliegue glúteo, no lejos de la inserción del músculo en el sacro Un poco craneal a la tuberosidad isquiática En el límite mediocaudal del músculo -en el extremo caudal del pliegue glúteo- palpable con la presa de pinza

Dolor irradiado PG

1

PG

2

Desde la articulación sacroilíaca, siguiendo el pliegue glúteo en Ia región muscular caudal y en el inicio de la parte posterior del muslo Por todo el músculo, especialmente sobre la región caudal del sacro, la región lateral situada por debajo de la cresta ilíaca y la región glútea caudal: parte del dolor es sentido en profundidad, como si los glúteos menores do-

Ninguno

M. glúteo medio (Figs. 19.98-19.100) Origen Superficie externa del hueso ilion (entre la línea glútea anterior y posterior)

lnserción Trocánter mayor (dorsolateral)

Función

,. Abducción en la articulación de la cadera {: Rotación interna en la articulación de la cadera '

(porción ventral y lateral) Rotación externa en la articulación de la cadera (porción dorsal y medial) Estabilización horizontal de la pelvis en la fase de la pierna libre durante la marcha

Inervación N. glúteo superior (L4-S1)

lieran. Se produce una pequeña irradiación PG

3

del dolor en el cóccix Hueso cóccixyregión muscular mediocaudal

Figura 19.96

Figura 19.97

Fascia toracolumbar

Cresta ilíaca

M. glúteo mayor M. tensor de la fascia lata Tracto t¡bial

M. glúteo medio

M. glúteo mayor

'"1

Pc2r M. glúteo medio PC

1l

Figura 19.98

Localización de los puntos gatillo Se pueden palpar los puntos gatillo en posición de decúbito lateral sobre el lado contrario y con las piernas flexionadas.

PG

1

PG

2

Inmediatamente por debajo de la cresta ilíaca, aprox. a mitad de su recorrido

PG

3

También se encuentra inmediatamente por debajo de la cresta ilíaca, aunque algo más lejos ventralmente, en la proximidad de la EIAS

En la parte posterior del vientre muscular, cerca y por debajo de la cresta ilíaca y en la proxi-

midad de la articulación sacroilíaca

Figura 19.99

Figura 19.100

Dolor irradiado

I

PG2

El dolor irradia desde la región posterior de la cresta ilíaca, a través de la articulación sacroilíacay del sacro, hacia toda la región glútea La proyección del dolor se extiende por la re-

3

gión glútea lateral y medial hasta la región posterior lateral y proximal del muslo El dolor irradia siguiendo la cresta ilíaca y la

PG

PG

región lumbar inferior, especialmente en el sacro

Onganos internos a§0ciad0s Ninguno

&4.

g!úteo ffi1enor (Figs. 19.101, 1q.1ü:¿)

lnserción Trocánter mayor (ventral)

Función Abducción de la articulación de la cadera Rotación interna de la articulación de la cadera (porción ventral y lateral) Estabilización horizontal de la pelvis en la fase de Ia pierna libre durante la marcha

!nervación N. glúteo superior (L4-S1)

Localización de los puntos gatillo Puntos gatillo anteriores: están localizados a nivel

Origen Superficie externa del ilion (entre la línea glútea anterior y la línea posterior)

de la EIAS, pero un poco más por debajo de la cresta

ilíaca respecto a los puntos para el m. glúteo medio Puntos gatillo posteriores: los encontramos en todo el músculo, en el borde superior de su origen

!:ii'r:i',r

íti

ii12

Dolor irradiado

M. glúteo mayor

Puntos gatillo anteriores: el dolor es proyectado hacia la región inferolateral del glúteo, la región lateral del muslo, la rodilla yla pierna Puntos gatillo posteriores: por todo el glúteo, especialmente caudal y medial, y continúa en la región posterior del muslo, el hueco poplíteo y el tercio pro-

ximal

de

lapierna

Cresta ilíaca M. tensor

de la fascia lata

PG del m.

Hueso sacro

glúteo

menor

M. piriforme Mm.

M. glúteo menor PC del m.

gémrnos

piriforme M. cuadrado femoral

Órganos internos asociados Ninguno

L¡s.

sacrotuberom M. obturador interno M. aductor

M. piriforme (Figs. 19.103, 19.104)

mayor

M. grácil

M

vasto

late ral

M. ghfteo mayor

M. vasto intermedio M. aductor mayof

M. bícep6 femoral

Origen

(cabez¿

corta)

Cara pélvica del hueso sacro, en la región de los

M. bíceps

agujeros sacros 2-4

femoral (cabeza larga)

lnserción Trocánter mayor

Función

a a

Rotación externa en la articulación de la cadera Rotación interna en la articulación de la cadera

*

con la cadera flexionada 90" Abducción en la articulación de la cadera con la caderaflexionada 90o

M. gastrocnemio

Figura 19.103

lnervación Ramos ventrales de los nervios espinales S1-2

Localización de los puntos gatillo Para a¡rdarnos a localizar los puntos gatillo unimos el extremo proximal del trocánter mayor con el punto del sacro que se corresponde con el ilion. El borde superior del m. piriforme queda situado en esta línea.

PG

1

PG

2

Si partimos la línea descrita en tercios, debemos buscar este punto gatillo un poco lateral a lazona de transición entre el tercio medial y el

tercio lateral

En el extremo medial de la línea imaginaria irazada

Dolor irradiado ¡x Articulaciónsacroilíaca

Figura 19.104

$ .

Conjunto de la región glútea Dos tercios dorsales del muslo

M. sartorio (Figs. 19.106,19.107) Origen

Órganos internos asociados

§

la

&

.'*

Vejiga urinaria Sigmoide Recto Útero, ovarios, anexos, próstata

Músculos del dolor de la cadera, del muslo y de Ia rodilla M. tensor de la fascia lata (Figura 19.105)

Un poco por debajo de la EIAS

lnserción Tuberosidad tibial, borde medial

Función

s w n¡ qr u¡

Flexión en la articulación de la cadera Abducción en la articulación de la cadera Rotación externa en la articulación de la cadera Flexión en la articulación de la rodilla Rotación interna en la articulación de la rodilla

lnervación

Origen

N. femoral (L3-4)

Cresta ilíaca, entre el tubérculo ilíaco y la EIAS (superficie externa)

Localización de los puntos gatillo PG 1-3 estrin situados en el recorrido del músculo

lnserción

de

proúmal

a

distal

A través del tracto tibial en la superficie anterior del cóndilo lateral de la tibia

Dolor irradiado

Función

Región ventral y medial del muslo (en el recorrido delmúsculo)

t*

e

Abducción de la articulación de la cadera Estabilización de la rodilla en extensión

Inervación N. glúteo superior (L4-5)

Localización de los puntos gatillo En el borde anterior del músculo, en el tercio pro-

ximal

Dolor irradiado

'

Articulación

de la cadera

Región anterolateral del muslo, a veces hasta la

rodilla

Órganos internos asociados Ninguno

Figura 19.105

M. psoas mayor

M.

Cresta ilíaca

psoas

mayor

M. sartorio

M. tensor de

PC del m. tensor

M. piriforme

la fascia lata

M. piriforme

de la fascia lata

Hueso sacro

M- recto femoral

Lig. sacroespinoso

M. psoasilíaco

Lig. sacrotuberoso

Lig. sacroesprnoSo

M. tensor de Ia fascia lata

M. psoasillaco

M. pectíneo PG del m,

Tracto

M. pectíneo M. sartorio

aductor largo

ilio¡ihial PG del m.

vasto

M. aductor

M. aductor largo PC del m.

¡ecto

largo

PC del m. grácil

M. grácil

femoral

intermedio

PG del m.

M. recto femoral

pectíneo

Tracto iliotibial

M. grácil

o E o

M. vasto intermedio

M. aductor mayor

M. vasto lateral

M. vasto medid Tendón de

M. vasto medial

o

.E

§)

inserción del m. cuádriceps femord

PC del m. sarto¡io

M. vasto lateral

M. recto

¿

femoral

PGI del m. vasto medial

Lig. rotuliano

M. bíceps femoral Cabeza del

peroné

Figura 19.106

Organos internos asoc¡ados Ninguno

Función

g ü *

Flexión en la articulación de la cadera Aducción de la articulación de la cadera Rotación interna de la cadera

M. pectíneo lnervación

Origen Línea pectínea del pubis

lnserción Línea pectínea, por debajo del troc¿ínter mayor

o N. femoral(L2-3) o A veces también n. obturador (L2-3) Localización del punto gatillo Distal 19.t07)

a

la rama superior del hueso pubis (ver Fig.

Figura 19.'107 a-d

Dolor irradiado Dolor inguinal profundo inmediatamente por

Ilion, cranealmente al acetábulo

debajo del lig. inguinal

r

Órganos internos asociados

Origen Segmento superior de la línea intertrocantérea Trocánter mayor Labio lateral de la línea áspera Línea supracondílea lateral Tabique intermuscular lateral del fémur

Vejiga urinaria Útero, anexos, próstata

M. cuádriceps femoral (Figs. 19.108-19.1 10)

I

M. recto femoral

M. vasto lateral

r

M. vasto medial

Origen

Origen EIAI

Segmento inferior de la línea intertrocantérea Labio medial de la línea áspera

lnervación N. femoral (L3-4)

Localización de los puntos gatillo Punto gatillo del m. recto femoral: un poco caudal ala EIAI

Punto gatillo del m. vasto medial: lo encontramos en el borde medial del músculo, el PG 1 está situado un poco más distal, un poco por encima de la rótula y el PG 2 justo en el medio del muslo Punto gatillo del m. vasto intermedio: es difícil palpar los puntos gatillo, puesto que, debido a su profundidad, es difícil llevar a cabo una palpación con los dedos. Los puntos gatillo están situados próximos al vientre muscular, pero más distales que los puntos gatillo del m. recto femoral. Se puede acceder a estos puntos gatillo mediante la palpación proximal del borde lateral del m. recto femoral y la palpación desde aquí hacia la profundidad del muslo Punto gatillo del m. vasto lateral: debido a su profundidad en el muslo es muy difícil palpar los puntos gatillo. Están distribuidos por todo el músculo y sólo Figura 19.108

muestran la irradiación típica del dolor cuando comprime el músculo sobre el fémur (ver también Fig. 19.106)

se

Dolor irradiado Punto gatillo del m. recto femoral: Línea espiral Tabique intermuscular medial del fémur

r

M. vasto intermedio

Origen Superficie anterior y superficie externa del fémur (hasta aprox. un palmo por encima de los cóndilos)

I

Articulación

de la

rodilla

Alrededor de la rótula Región medial del muslo Punto gatillo del m. vasto medial: región ventromedial de la rodilla (PG 1) y región del muslo (PG 2) Punto gatillo del m. vasto intermedio: en toda la región ventral del muslo, con el máximo en el centro

M. recto femoral, m. vasto lateral,

delmuslo Punto gatillo del m. vasto lateral: región lateral del muslo yregión de la rodilla

m. vasto medial, m. vasto intermedio

Órganos internos asociados Ninguno

lnserción A través del tendón del cuádriceps en la rótula A través del lig. rotuliano en la tuberosidad de la

tibia Función Extensión de la articulación de la rodilla El m. recto femoral también flexiona la cadera

M. grácil, mm. aductores largo, corto y mayor

r

M. grácil (recto interno) (Fig. 19.1 1 1)

Origen Rama inferior del hueso pubis (superficie externa)

Figura 19.109 a-c

Figura

.19.110

a-e PC del m. vasto lateral

lnserción Superficie anterior de la tibia (por debajo del m.

sartorio)

Función

s it u

Aducción en la articulación de la cadera Flexión en la rodilla Rotación interna en la rodilla (con la rodilla flexionada)

i:.

;

Próstata Vejiga urinaria

r

M. aductor Iargo

Origen

e Cuerpo delpubis e Tubérculo púbico (por debajo y en el medio) lnserción

lnervación

Labio medial de la línea áspera (dos tercios dista-

N. obturador (L2-3)

Localización del punto gatillo En el tercio medio del vientre muscular

Dolor irradiado

les)

Función

*. *

lnervación

Cara interna del muslo

Órganos internos asoc¡ados

+¡ Útero,

anexos

Aducción en la articulación de la cadera Rotación interna en la articulación de la cadera

N. obturador (L2-3)

r

M. aductor corto (Fig. 19.112)

Origen Rama inferior y cuerpo del pubis

lnserción Línea áspera (tercio proximal)

Función Aducción en la articulación de la cadera

lnervación N. obturador (L2-3)

Localización de los puntos gatillo Se pueden palpar bien los puntos gatillo poniendo los músculos en tensión mediante la flexión y la

abducción de la cadera. Para hacerlo, el paciente está situado en posición de decúbito supino. Los puntos gatillo estiin situados en la mitad proximal de los músculos.

Dolor irradiado

* Figura 19.11

1

Ingle Región ventromedial del muslo

Región suprarrotuliana A lo largo del borde anterior de la tibia

Próstata Vejiga urinaria

Organos internos asociados útero, anexos Próstata Testículos Vejiga urinaria

kl. aductor mayor (Fig. 19.1 X 3) 0rigen Rama del isquion Rama inferior del pubis

Tuberosidad isquiática PC del nr i':aductor nr,tr ilr

lnserción Línea áspera hasta la tuberosidad glútea Tübérculo aductor del femur

Función Extensión de la articulación de la cadera

Aducción de la articulación de la cadera Rotación interna de la articulación de la cadera

!nervación N. obturador (L2-4) N. tibial (L4-S3)

Localización cle los puntos gatillo PG

1

PG

2

En el medio del músculo, cerca de la inserción en la línea áspera Cerca del origen, en el isquion y el pubis (ver Fig. 19.112)

Dolor irradiado

\¡

PG

1

Ingle y región ventromedial del muslo, sin lle-

PG

2

Hueso pubis, vagina, recto, vejiga urinaria u otro tipo de dolor difuso en la pelvis menor

gar

alarodilla

Figura 19.112

Órganos internos asociados útero, anexo

M. glúteo mayor

M. glúteo medio M. tensor de

M- ilíaco

la fascia lata

M. sartorio Cuerpo de L5

M- sartorio PG 2 del m.

M. psoas mayor

M. glúteo medio

M. piriforme

M- recto femoral

aductor mayor M. recto femoral

M. piriforme Mm. géminos Mm. ghrteos medio y menor

Lig. sacrotuberoso

M. piriforme

M glúteo menor

M. cuádriceps femoral

M. obturador interno

M. vasto lateral

M. vasto lateral

femoral

M. pectíneo

M. vasto medial

+m. semitendinoso

M. vasto íntermedio

semimembranoso

M. femoral (cabeza

bíceps

M. obturador externo

M' aductor largo

M. aductor corto

M. aductor mayor PG del m.

corta)

M. aductor mayor

M. gastrocnemio (cabeza medial)

aducto¡ corto

M. vasto intermed¡o

Hiato tendinoso del aductor

largo

M. psoasilíaco

M. gltiteo mayor

(cabeza larga)

M. sacrotuberoso

M aductor

M. psoasilíaco

M. bfceps

M. sacroespinoso

M. vasto media¡

M. articular de la rodilla

M. grácil

M. plantar M. Bastrocnemio

M. semimembranoso

(cabeza lateral)

Tracto iliotibial

M semimembranoso PG 1 del m.

M. bfceps femoral

M. bíceps femoral

aductor mayor

M. semitendinoso M. cuádriceps femoral

Figura 19.113

M. bíceps femoral, m. semitendinoso,

Función

m. semimembranoso

q§ Extensión enlaarticulación delacadera s Flexión en la articulación de la rodilla

r

M. bíceps femoral (Fig. 19.114)

Origen

o r

Tuberosidad isquiática (superficie posterior) Labio lateral de la línea áspera (tercio medial)

e

Rotación externa de la rodilla

Inervación N. tibial y n. peroneo (L4-S3)

lnserción

Localización de los puntos gatillo

| o e ó

En el tercio medio de la parte posterolateral del muslo encontramos varios puntos gatillo.

Vértice delacabezadel peroné Línea supracondflea lateral del fémur

Lig. colaterallateral Cóndilo lateral de la tibia

Dolor irradiado

Localización de |os puntos gatillo

' , ,

Encontramos varios puntos gatillo en el medio de laparte posteromedial del muslo.

Hueco poplíteo (dolor principal) Región proximal posterolateral de la pierna Región posterolateral del muslo, sin llegar hasta el pliegue glúteo

Órganos internos asoc¡ados Ninguno

Dolor irradiado

i,

Extremo caudal de los glúteos y pliegue ghiteo (dolor principal)

+ Región posteromedial del muslo

Mitad medial del hueco popHteo yde la pantorrilla

r

M. semitendinoso (Fig. 19.115) Órganos internos asociados

Origen Tuberosidad isquiática (superficie posterior)

lnserción Superficie medial de la tibia (por debajo del m. grácil)

Función , , Extensión en la articulación de la cadera ,: Flexión en la articulación de la rodilla

'.'

Rotación interna en la articulación de la rodilla

lnervación N. tibial (Ls-S1)

r

M. semimembranoso

Origen Tuberosidad isquiática (superficie posterior)

lnserción

,

"

Cóndilo medial de la tibia Lig.poplíteo oblicuo Fascia del m. poplíteo

Función Extensión en la articulación de la cadera

Flexión en la articulación de la rodilla Rotación interna en la articulación de la rodilla

lnervación N. tibial (Ls-S1)

Ninguno

M. glúteo mayor

M. glúteo

Cresta illaca

M. tensor de

M. tensor de

la fasicia lata

la fascia lata

M. Hueso sacro

Cresta illaca

mayor

,"menor

HUeSO

q¡UrcO

sac¡o

M. glúteo menor

M.

M. piriforme Mm. gém¡no6

M. cuadrado femoral M. obturador interno

glúteo

'

Lig. sacrotuberoso

M. obturador

M. grácil M. aductor mayor

M- vasto lateral

sacrotuberoso

mavor

M. glúteo mayor M. vasto intermedio

M. aductor mayor

Trecto ¡liotib¡a

M. aductor mayor

M. grácil M. semitendinoso PC del m.

semitendinoso (ejemplo)

PC del

m.

M. bfceps femord (cabeza corta)

(ejemplo)

M. bíceps femoral (cabeza

M. semimembranoso

¡4.

bíceps semimemb.añl

femo¡al

corta)

semitendinoso-

M. bfceps femord

PC del m.

(cabeza larga)

semimem -branoso (ejemplo)

M. bíceps

PG del m, bíceps

femoral

femoral (ei

(cabeza larga)

M. gastrocnemio

M. gastrocnemio

Figura 19.115

M. poplíteo (Figs. 19.11 6,19,117)

.:

Origen

lnervación

Cara posterior de la tibia (por encima de la línea muscular del sóleo, por debajo de los cóndilos tibiales)

r

En la mitad proximal del origen muscular, cerca de la

tibia

Epicóndilo lateral del femur Con radiaciones en la cápsula articular de la rodi-

lla Unión con el menisco lateral (cuerno posterior)

Función

t

N. tibial (Ls-Sl)

Localización del punto gatillo

Inserción

o ¡

Tracciona lateralmente el menisco hacia atrás

Rotación interna de la articulación de la rodilla

Dolor irradiado Hueco popllteo

Órganos internos asociados Ninguno

Cabeza

medial del m. Sastroc-

M. bfceos

M. remimem-

Cabeza lateral del m. Sastrgc-

M. plantar

branoso M. semitendinoso

nemto

femoral'

M. grácil

nemto

M.

M. poplíteo

semrmembranoso

M. bÍceps t-

temoral

¡ti

Cabeza

gastroc-

Cabeza lateral del m.

nemro

Sastrgc-

medial del m.

¡i

PC del m. plantar

nemto

\'l::,

PG del m. gastrocnemio

M. sóleo

PG4

M. flexor

PC2

PG 2 del m. sóleo

PG del m, poplíteo

PC3

PGl

M. peroneo largo

largo de Ios dedos

Tendón de

Aquiles

M. peroneo

PG 3 del m. sóleo PG 1 del m. sóleo

peroneo [. rargo

corto Quiasma crural M. tibial

fu1.

peroneo

rargo

poster¡or

Quiasma plantar M. tibial anterior M. flexor lareo del dedo

"

gordo

Figura 19.116

M. peroneo corto

Maléolo lateral

Tuberosidad calcánea

M. tibial posterior M. tibial anterior

Tendón dei

Ín. peroneo rargo

Inervación N. peroneo profundo (L4-5)

Localización de los puntos gatillo En el tercio superior del vientre muscular (zona de transición del tercio proximal al tercio medial de la pierna)

Dolor irradiado

* *' ¡

Región ventromedial de la articulación superior del tobillo

Dorsal y medial al dedo gordo Una tira estrecha desde el punto gatillo anteromedial a través de la pierna y se extiende hacia el dedo gordo

Órganos internos asoc¡ados Ninguno

M. tibial poster¡or (Figs. 19.12O,19.121) figura 19.117

Origen Superficie posterior del peroné y de la tibia (entre la cresta medial, el borde interóseo y la membrana interósea)

Músculos del dolor de la pierna, del tobillo y del pie

lnserción

,;, Tuberosidad

,

& *¡

Ligamentos mediales de \a raiz del pie (p. ej., lig.

deltoideo)

Función

Cara lateral de la tibia (mitad proximal)

Membrana interósea

as-

trágalo)

M. tibial anterior (Figs. 19.118, 19.119) Origen

del hueso navicular

Conjunto de los huesos del tarso (excepto el

* ¡'

Flexión plantar

Inversióndelpie Estabilización de la bóveda longitudinal del pie

lnserción *iL Hueso cuneiforme medial (superficie plantar)

&

Base del primer metacarpiano

Función

4

lnervación N. tibial (L4-s)

Localización de los puntos gatillo

Extensión dorsal

Lateralmente al borde posterior de la tibia y en el

.q' Inversión del pie

cuarto proximal de la membrana interósea. Sola-

*

mente se puede palpar

Estabilización de la bóveda longitudinal del pie

a

través del m. sóleo.

M. vasto

Tracto

M. bíceps femoral

iliotibial

late ral

Tracto

M. vasto

iliotibial

lateral Cabeza del peroné

-

M. bfceps

Rótula

femoral Lig. rotuliano

Cabeza Cabeza lateral del

m. gafrocnemio

M. vasto medial

peronea

LiB.

rotuliano

PC del m.

Tuberosidad

de la tibia

Peroneo largo

M. ribia

Tibia

M. peroneo largo

anterior

Cabeza medial del m. gastrocnemio

PG del m.

M. sóleo

tibial anle¡ior

M. peroneo largo

extensor largo de los dedos

M. peroneo M. extensor largo de los

M. peroneo corto PC del m.

dedos

pefoneo corto

Maléolo

Maléolo Iateral largo del

Tuberosidad del calcáneo

M. extensor corto

M. tibial anterior

M. extensor largo del dedo gordo

lateral

M. extensor Tendón de Aquiles

M. sóleo

corto

dedo gordo

M. extensor corto del dedo gordo

de los dedos

Tendón de inserción del

m. peroneo corto Tuberosidad

Maéolo medial Tendones de inserción del m. extensor largo de los dedos

del quinto m

etatars an o ¡

M. extensor corto del dedo gordo

M. tercer peroneo

M. extensor corto de los dedos

Figura 19.118

Dolor irradiado

Mm. peroneo largo, corto y tercer

'* *

peroneo

Tendón de Aquiles (dolor principal)

Irradia desde el punto gatillo hacia caudal en el centro de la pierna, a través del talón y de la planta del pie hasta los dedos 1-5

M. peroneo largo (Fig. 19.122) Origen

Órganos internos asociados Ninguno

& *

Cara lateral de la tibia (dos tercios proximales) Cabeza del peroné

e¡ Articulación tibioperonea

Cabeza

M. planrar

medial del m. gastrocnem¡o

Cabeza media del m. gastrocnem¡o

lateral

M. poplítr'

del m. gastrocnem¡o

semrmembranoso

M. poplíteo

M. poplíteo M. peronec, largo

M. bíceps femoral

M. sóleo PC del m. tibial

M. tibial posterior

posterior PG del m. flexor

largo M. flexor largo de los dedos M. flexor largo del dedo gordo

PG del m, flero' largo del dedo

gordo M. peroneo corto Membran¿ interósea de la pierna

M. plantar

Figura 19.119

M tibral

M. tríceps

posterior

sura

M. tibial anterior

M

I

M. peronm corto

peroneo largo

Figura 19.120

lnserción Base del primer metatarsiano

Cuña medial

Función Flexión plantar Eversión del pie Estabilización de la bóveda transversal del pie

Inervación N. peroneo superficial (L5-Sl) Figura 19.121

r

M. peroneo corto (Fig. 19.122)

Órganos internos asociados Ninguno

Origen Cara lateral de la tibia (dos tercios distales)

¡

Origen

lnserción

Borde anterior del peroné (tercio distal)

Tuberosidad del quinto metatarsiano

lnserción

Función Flexión dorsal

Quinto metatarsiano

'Eversióndelpie

,

M. tercer peroneo (tig. 19.123)

Estabilización de la bóveda transversal del pie

Función

.r

lnervación

'i

Flexión dorsal

Eversióndelpie

N. peroneo superficial (L5-S1)

lnervación Localización de los puntos gatillo

N. peroneo profundo (L5-S1)

Punto gatillo del m. peroneo largo: 2-4 cm distal a lacabezadel peroné a través de la diáfisis del peroné

Punto gatillo del m. peroneo corto: en el límite desde el tercio medio al tercio distal de la pierna, a ambos lados del tendón del m. peroneo largo

Localización de los puntos gatillo Un poco más distal y anterior que el punto gatillo del m. peroneo corto (ver también Fig. 19.118)

Dolor irradiado

' .

Maléolo lateral, también craneal, caudal y posteriormente Tbrcio medio de la región lateral de la pierna Lateralmente al pie

PtG

''

En la región ventrolateral de la articulación supeel dorso del pie Posterior al maléolo lateral y hacia la región lateral del talón

rior del tobillo y en

del m. percoeo largo

RG'dd¡¡.

iigura 19.122

Dolor irradiado

PG del m. terrer peroneo

corto

Figura 19.123

Íigura 19.124

Figura 19.125

Organos internos asoc¡ados

Localización de los puntos gatillo

Ninguno

PG

i y 2 Más o menos proximal al centro de

M. gastrocnem¡o (Fig. 19.124, 19.12s) Origen

PG 3 y

4

Tuberosidad calcánea (a través del tendón de Aquiles)

Función

En las cabezas medial y lateral del gastrocnemio, cerca de los cóndilos (ver también

Fig.19.116)

Cóndilos medial y lateral del fémur

lnserción

los

vientres musculares, un punto gatillo respectivamente en las cabezas medial y lateral del gastrocnemio

lrradiación del dolor: PG1 En la parte medial de la planta del pie Parte posteromedial de la pierna Hueco poplíteo y parte de la región posterior del

muslo

Flexión plantar

Flexión de la rodilla

lnervación N. tibial (S1-2)

PG2-4 La irradiación del dolor de estos tres puntos gatillo es Iocal para encontrar el punto gatillo respectivo.

I ;!

I

{ I

f

I

Figura 19.126

Órganos internos asociados

Función Flexión plantar

Ninguno

M. sóleo y m. plantar (Figura 19.126)

lnervación N. tibial (S1-2)

M. sóleo Localización de los puntos gatitrlo

Origen

PG

1

PG

2

2-3 cm distal a la cabeza del m. gastrocnemio y algo medial respecto a la línea media Cerca de la cabeza del peroné (lateral en la

PG

3

pantorrilla) Más proximal que el PG

Línea del músculo sóleo Cara posterior de la tibia (tercio medial)

Cuello del peroné

y

cara posterior del peroné

(cuarto proximal)

media

Inserción Tuberosidad del calcáneo (a través del tendón de

Aquiles)

Dolor irradiado PGl

1 y lateral a la línea

* *

lnserción

Tendón de Aquiles Región posterior yplantar del talón rD Planta del pie

,o Algo proximal PG PG

2 3

Tendón de Aquiles (medial, por debajo del tendón del gastrocnemio)

al punto gatillo

Mitad superior de la pantorrilla Articulación sacroilíaca ipsolateral

Función

ú Flexiónplantar o Flexión de la rodilla

Organos internos asoc¡ados Ninguno

r

lnervación N. tibial (S1-2)

M. plantar localización del punto gatillo

Origen Epicóndilo lateral del fémur (proximal ala cabeza del gastrocnemio)

tibial

En el centro del hueco poplíteo

M, cuádr ceps

M. semimembranoso

M. blceps femoral

M. peroneo largo

M. extensor largo de los dedos PC del m. extensor largo de los dedos

M. grácil semitendinoso

sartor o

M. tibial anterior

M. extensor largo del

M. peroneo

dedo gordo

corto PC del m, extensor largo del dedo gordo

to de dedoe extensor

corto de los dedos

M. tercer

extensor corto del dedo gordo

M. tib¡al anterior

Figura 19.128

peroneo extensor largo de los dedm

PC del m. extensor corto del dedo gordo

Íigura 19.127

Dolor irradiado En el hueco poplíteo y en la pantorrilla,

lnserción Base de la falange

terminal del dedo gordo

aprox. la mitad de la pierna

Función

Órganos internos asociados Ninguno

Mm. extensor largo de |os dedos y extensor largo del dedo gordo

Extensión dorsal del dedo gordo y del pie Inversión del pie

lnervación N. Peroneo profundo (L5-S1)

(Figs. 19.127, 19.128)

r

Localización de los puntos gatillo

M. extensor largo de los dedos

Origen Peroné (dos tercios ventrales proximales)

Membrana interósea Articulación tibiop eronea

lnserción Aponeurosis dorsal de los dedos 2-5 del pie

Función Extensión dorsal de los dedos del pie y del pie

lnervación N. peroneo profundo (L5-S1)

localización de los puntos gatillo Unos 8 cm distal ala cabeza del peroné, entre el m. peroneo largo y el m. tibial anterior

Dolor irradiado Dorso del pie, incluidos los dedos 2-4 Región ventral de la pierna (mitad caudal)

Órganos internos asociados Ninguno

M. extensor largo del dedo gordo

Un poco distal a la zona de transición del tercio medial y caudal de la pierna y ventralmente al peroné. Está localizado aquí entre el m. extensor largo de los dedos y el m. tibial anterior.

Dolor irradiado Dorso del pie, en la región del primer hueso metatarsiano y del dedo gordo. A veces irradia por una línea estrecha hasta el punto gatillo.

Órganos internos asociados Ninguno

Mm. flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo (Figs. 1 9.12O, 19.129-1 9.132\ M. flexor largo de los dedos Origen Cara posterior de la tibia (distal a la línea del sóleo) Peroné (a través del arco tendinoso)

lnserción Base de las falanges terminales de los dedos 2-5

Función Flexión de los dedos del pie Flexión plantar Estabilización de la bóveda longitudinal del pie

Origen Peroné (región medial anterior)

lnervación N. tibial (S1-2)

tigura'19.129

M. lumbrical ll M- lumbriul

I

Cabeza lateral del m

flexor corto del dedo gordo Cabeza medial del m flexor corto del dedo gordo Tendón de inserción del m. flexor l¿rso del dedo gordo" M. abductor del dedo gordo

--PC

del m. abductor del dedo gordo (ejemplo) M. flexor corto de los dedos

Aooneurosis

pfantar Tuberosidad del calcáneo

Localización de los puntos gatillo Desplazando el vientre del músculo gastrocnemio medial encontramos el punto gatillo en la superficie posterior de Ia tibia, en el tercio proximal de la región medial de Ia pantorrilla.

Dolor irradiado Planta del pie (mediolateral) hasta los dedos 2-5

(irradiación principal) Maléolo medial y región medial de la pantorrilla hasta el punto gatillo

Órganos internos asoc¡ados

PC del m. flexor

largo de los dedos

PC del m.

flexo¡

Ninguno

largo del dedo

gordo

Figura 19.130

Figura 19.131

Figura 19.132

M. flexor largo del dedo gordo

media en la superficie dorsal del peroné. Se puede palpar a través de los músculos superficiales de la pantorrilla.

Origen Cara posterior del peroné (dos tercios distales) Tabique intermuscular Aponeurosis del m. flexor largo de los dedos

Dolor irradiado Superficie plantar del dedo gordo

y del primer

metatarsiano

lnserción Base de la falange proximal del dedo gordo Fibras de los dos tendones mediales del m. flexor

largo de los dedos

Función Flexión de la falange proximal del dedo gordo Flexión plantar Estabilización de la bóveda longitudinal del pie

Inervación N. tibial (52-3)

Localización del punto gatillo En la zona de transición, desde el tercio medio caudal de la pierna y un poco lateralmente a la línea

Organos internos asoc¡ados Ninguno

Músculos intrínsecos superf¡c¡ales del pie

M. extensor corto de los dedos Origen Calc¿íneo (superfi cie dorsal)

lnserción Falange proximal del dedo gordo Del 20 al 4q dedos (a través de los tendones extensores largos)

r

Función Extensor de los dedos

M. abductor del dedo gordo (Figs. 19.129,19.134)

Origen

lnervación

Apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo Retináculo flexor

N. peroneo profundo (L5-S1)

Localización de los puntos gatillo En el primer tercio de los vientres musculares

Dolor irradiado Región medial del dorso del pie, próxima culación del tobillo

a

la arti-

Órganos internos asociados Ninguno

PG del m, extensor

corto del dedo gordo

¡

M. extensor corto del dedo gordo (Fig. 19.133)

PG del m.

corto de los dedos

Origen Superficie dorsal del calcrineo

lnserción

Figura 19.133

Aponeurosis dorsal del dedo gordo Base de la falange proximal del dedo gordo

Función Extensión dorsal de la articulación metatarsofaLíngica del dedo gordo

lnervación N. peroneo profundo (L5-S1)

localización del punto gatillo En el primer tercio del üentre muscular (ver también Fig. 19.127)

Dolor irradiado Región medial del dorso del pie, proximal ticulación del tobillo

a

la ar-

Órganos internos asociados Ninguno

Figura 19.134

Fig,ura 19. 135

lnserción Falange proximal del dedo gordo (medial)

Figura 1 9.1 36

M. flexor corto de los dedos (Fig. 1e.13s) Origen

Función Abducción del dedo gordo Flexión plantar

lnervación

Tuberosidad del calcáneo (plantar)

lnserción Falanges medias de los dedos 2-5 (tendones bi-

furcados)

N. plantar medial (S1-2)

Función

Localización de los puntos gatillo En el vientre muscular, distribuidos en el borde interno del Pie

Flexión de los dedos 2-5 Estabilización de la bóveda del Pie

lnervación

Dolor irradiado

N. plantar medial (S1-2)

Cara interna del talón y borde interno del pie

Localización de los puntos gatillo Órganos internos asociados Ninguno

En el vientre muscular, en la región proximal medial de la planta del Pie

Tendón de inserción del m. flexor largo

,

del dedo gordo

del quinto dedo Zona de inserción del m. cuadrado plantar

M. lumbrical

ll

M- lumbrical

I

Cabeza lateral del m flexor corto del dedo gordo

Cabeza medial del m flexor corto del dedo gordo Tendones de inserción del m. flexor largo de los dedos

M abductor del dedo gordo

M. cuadrado plantar

PG del m. cuadrado

M. abductor del quinto dedo

\¡-

plantar Tendón de inserción del m flexor largo

del dedo gordo

Aponeurosis

plantar

Figura 19.137

Dolor irradiado Cabezas de los metatarsianos 2-4, con poca tena irradiar más lejos

dencia

Función

Fleión del quinto dedo Abducción del quinto dedo Estabilización de la bóveda longitudinal del pie

Órganos internos asociados Ninguno

lnervacién N. plantar lateral (S2-3)

M. abductor del qu¡nto dedo (Figs. 19.136 y "t9.137) 0rigen Apófisis medial y lateral de la tuberosidad del calcáneo

lnserción proximal del quinto dedo (lateral) Quinto hueso metatarsiano

Base de la falange

Localización de los puntos gatillo En el üentre muscular, distibuidos por el borde externo de la planta del pie

Dolor irradiado Cabeza del quinto metatarsiano, con poca tendencia a irradiar en la región de la superficie lateral de la planta del pie

Tendón de inserción del m. flexor largo del dedo gordo PG del m. aductor

del dedo gordo

Tendones de inserción del m. flexor corto de los dedos

PG del m. flexor corto del dedo gordo

Sesamoideo

medial

Tendones de inserción del m. flexor largo de los dedos

Sesamoideo

Ligs. plantares

Tendón de inserción del m. abductor del

latera

Tendón de inserción del m.

abductor del quinto dedo Cabeza transversa del m.

aductor del dedo gordo

I

dedo gordo Cabeza medial del m.

flexor corto del dedo gordo Cabeza lateral del m.

flexor corto del dedo gordo

M. interóseos plantares l-lll

Cabeza oblicua del m.

aductor del dedo gordo

M. oponente del quinto dedo M. flexor cofto del quinto dedo Tendón de inserción

Tendón de inserción del m. tibial anterior Tendón de inserción del m. peroneo largo

del m. peroneo corto Tendón de inserción

del m. tibial posterior Lig. plantar largo

Li

g. calcaneoescafoideo

plantar

M. abductor del quinto dedo

M. flexor corto de los dedos

Tuberosidad del calcáneo

Figura'19.138

M. cuadrado plantar

Organos internos asociados Ninguno

Músculos intrínsecos profundos del pie

lrradiación de un m. interóseo

ffi M. cuadrado plantar (Figs. 19.138-19.140) Origen Con dos cabezas en los bordes del calcáneo

PG del m. cuadrado plantar

lnserción Tendón del m. flexor largo de los dedos

Funcién Ayrda en la flexión

de los dedos 2-5

Figura 19.139

lnervacién N. plantar lateral (S2-3)

Localización del punto gatillo Se

talón

puede palpar inmediatamente por delante del través de la aponeurosis plantar.

a

PG de un m. interóseo

Dolor irradiado Superficie plantar del talón

Órganos internos asociados Ninguno

m Mm. interóseos dorsales Origen Con dos cabezas en la superficie interna de todos los huesos metatarsianos

Inserción Bases de las falanges proximales (segundo dedo: cara medial, dedos2-4: cara lateral) Aponeurosis dorsal de los dedos

Figura 19.140

Función Abducción de los dedos 2-4

lnervación N. plantar lateral (S2-3)

Mm. interóseos plantares Origen Con una cabeza en los huesos metatarsianos 3-5

lnserción Base de las falanges proximales de los dedos 3-5 Aponeurosis dorsal de los dedos

Función Aducción de los dedos 3-5

Inervación N. plantar lateral (S2-3)

Localización de los puntos gatillo Se

pueden palpar entre los huesos metatarsianos,

de plantar a dorsal. Figur.r

Dolor irradiado

.l

9.141

El dolor irradiado de estos puntos gatillo está localizado a lo largo del lado de los dedos en el que

se

inserta el tendón del músculo. El dolor puede ser proyectado tanto hacia dorsal como hacia plantar.

Órganos internos asociados Ninguno

M. aductor del dedo gordo (Fig" 19.141) Origen Cabeza oblicua: base de los metatarsianos 2-4 Cabeza transversa: ligs. de la cápsula de las articulaciones metatarsofalángicas 3-5 y lig. metatarsiano transverso profundo

lnserción Sesamoideo lateral Falange proximal del dedo gordo (lateral)

Función Aducción del dedo gordo Flexión del dedo gordo Estabilización de la bóveda del pie

Figura 1 9.1

,12

r

M. flexor corto del dedo gordo (Figs. 19.142, 19.143)

Origen Hueso cuboides Cuñas 1-3

lnserción Ambos sesamoideos y primera falange del dedo gordo

Función Flexión del dedo gordo Estabilización de la bóveda del pie

Inervación N. tibial (S2-3) Figura 19.143

Localización de los puntos gatillo En el borde medial interno, del primer metatarsiano

lnervación

proúmal ala cabeza

N. plantar lateral (S2-3)

Dolor irradiado

Localización de los puntos gatillo Se pueden palpar en

la región de las cabezas

de

Plantar y medial alrededor de la cabeza del primer metatarsiano yparticipación de los dedos 1 y 2

los metatarsianos 1-4, a través de la aponeurosis.

Dolor irradiado En el perímetro que rodea las cabezas de los metatarsianos 1-4

Órganos internos asociados Ninguno

Órganos internos asociados Ninguno

Cadenas musculares funcionales

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Imagen f4.4 de: Rehqbilitation Medicine, edited by |osef Goodgold. Chapter 45: Simons OG; M)rofascial pain slmdrome due to trigger points. Mosby Year Booh St. Louis; 1988, pp.686-723. Las ilustraciones anatómicas delaParte B: Puntos ga-

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ABD ADD AIL AL

Abducción Aducción Angulo inferolateral

ERI

Cadena anterolateral

LCR MRP

Articulación AO: Articulación atlantooccipital ASI Articulación sacroillaca AST Articulación superior del tobillo ATI Abertura torácica inferior

ATS CCP

CCT CC CL CLS CT CTL CV

ECM

EIAI

EIAS

Abertura torácica superior Common compensatory pattern; patrón de compensación habitual Charnelacerücotorácica Columna cervical

Columnalumbar Charnela lumbosacra

Columna torácica Charnelatoracolumbar Columnavertebral Esternocleidomastoideo Espina ilíaca anteroinferior Espina ilíaca anterosuperior

FNP FRT

NIR OAA

OM ORt

Extensión-rotación-inclinación lateral Facilitación neuromuscular propioceptiva Flexión-rotación-inclinación lateral Líquido cefalorraquídeo Mecanismo de respiración primaria Posición neutra- inclinación lateral-rotación

Occipital-atlas-axis Suturaoccipitomastoidea

Otorrinolaringología PA-AP Cadena posteroanterior-anteroposterior

PE Pelvis PL Cadenaposterolateral PNC Patrón fascial no compensado SAT SpecificadjustingtechniquesegtnDummer SEB Sincondrosis esfenobasilar SNC Sistema nervioso central TEM Técnica de energía muscular TFL Músculo tensor de la fascia lata TNM Técnicaneuromuscular compensatory patterft patrón compensatorio de desüación

UCCP Uncommon

,

lndice alfabético A

B

A. subclavia 110 Abductores del pulgar 19 Abertura torácica9?

Barrera 137 y

ss.

Actiüdad piezo eléar ica 37

- fascial 139 - muscular 139 Barrera articular 139 Basculación pélvica 49 Base del sacro 62

Adherencias 121

Bazo234

Adrenalina 39 Aductores 19, 32 Aferencias 8,44

Biomecánica 10,46 - leyes mecánicas 11 - patrón 11 Bostezar 1 15

Absorbente de choques 49

Acetilcolina 39

Agonistas 18,45 Agujero 9, 103

Bradicinina 42,I55

- magno 58,62,66 - yugula¡ 66 y ss.

Brazo 102 Breath of life 57

Alamayor 62,63,64,102 Anexos 235,237 y ss.,243,245,248y

ss.

Antagonistas 83 - inhibición 46, 101, 139

c

Antebrazo 102 Anteversión 107 Aparato locomotor 8

Cadena flexora 68, 102, 107

Apófisis clinoides 60 Aponeurosis 37 ArcosTT

- cervicalTT -lumbar77 - sacro 77 - totácico 77 Arcos dobles 77 - arco77 - - anteroinferior 78 - - posterosuperior 78

Articulación atlantooccipital (AO) 77 Articulación de la muñeca I02,104 Articulación del tobillo 49, 54, 102 - superior 102 yss. -

inferior49,

102

Articulación esternocostoclavicular 54 Articulaciones l0 - anquilosis 10 - artrosis 10 - patrón de la marcha 10 Articulaciones de la cabeza, extensores co¡tos 84 Articulaciones de la cadetaTí Asterión 58 Astrágalo 103 Atlas 12, 6I,67,92,101 - masa lateral 68

Cabezadel fémur, congruencia 116 - crríneo 102 - columnavertebral 102 - extremidades 103 - - inferior 103 - - superior 103 Cadenas de ácido hialurónico 38 Cadenas miofasciales 26 - cadena extensora 28 - cadena flexora27

- deapertara2g -

de cierre 31

diagonal anterior 31 diagonal posterior 29

estática postenor 26 recta anterior 27 recta posterior 28 Cadenas musculares - complementarias 20

- - anterolateral 21 - estímulos 17, 19 y - - auditivos 17 - - táctiles 17 - - üsuales 17

ss.

- funcionales 5, 12 - fundamentales 19 y ss. - - anteromediana 19 - - anteroposterior 20 - - posteroanterior 20 - - posterolateral 20

D

- - posteromediana 19 Cadera 23,103 - aductores 23 - - cortos 84 - artrosis 123

Dedos 102 - extensores 20 - flexores 19 Dedos del pie - extensores 20 - extensores dorsales 107 - flexores 19 Dedos en martillo 107 Deep friction 168

- flexión 28

Cajaforácica73 Calcáneo 103,I07 Canal del parto 67 Cápsulas 37 Carillas 47

Deglución 115

Carillas del atlas 67

Descenso de órganos 75

Cartilago 37 Cavidad abdominal T4 Células de la médula ósea 37 Centro de reflejos 45

Desequilibrios 5, 7, 18, 91 - estado psíquico 19 -

Centro de torsión 92,108 Cifolordosis 10 Circulación 10,38 - arterial l0 - impulso nervioso 10 -

venolinfáticaI0,92

11

- escoliosis 11 - lumbosacra 94 - oAA 94 Common compensatory pattern 91

Compresión isquémica 167 Conducto del hipogloso 68 Constitución psíquica 19 - complementaria 19 - fundamental 19 Corazón 193 y ss., 202,224,226 y ss.229 Cordón muscular hipertónico palpable 156 Corelink 68 Corpúsculos de Pacini 40

Córtex 5 Crista galli 68 Cuadrante 63 - anterior 63 - posterior 63 Cuádriceps 23 Cuerpo calloso 59 Cuerpo del esfenoides 61, 65

Cúpula pleural92 Curvaturas vertebrales 108

morfología

18

musculares 5 - posturales 7

Cifosis 27

Circulación linfática 92 Clivus 68 Codo 104 Colon 228,231,234y ss. Columna vertebral 10, 92 - base del sacro, posición oblicua - cifolordosis 10 y ss.

factores emocionales 17 fasciales 19,91 hábitos de vida 19

Diafragma 25,33, 41,92, ll0. - centro tendinoso 111 - cervicotorácico 92 - inervación 111 - porción muscular I I I Diente del axis 33 Diferencias de longitud de las piernas 121 y - estructurales 122 - funcionales 122 Diferencias de temperatura 11

Difusión

38

Discos intervertebrales 37

Disfunción 5,44,65 - intraósea 66 - - somática 45

Disfunción por compresión 65 Disfunciones orgánicas 25 - procesos 25 - - de retracción25 - - dolorosos 25 - trastornos orgánicos 25 - - invasivos 25 Disfunciones pélvicas 76 Dolor 42 - pseudoradicular 42 - radicdar 42

Duodeno 228,234 Duramadre craneal 58 - hoja 58 - - parietal 58 - - üsceral 58 - hoz del cerebelo 58 - hoz del cerebro 58 - tienda del cerebelo 58 Duramadre espinal 58, 59, 65

- hoja 59

ss.

- - parietal 59

F

- - visceral 59

Facilitación 12, 17, 41, 45 - neuromuscular propioceptiva 17 - segmentaria 12 Faciütación por convergencia 155

E Easy-flexion 47

ECM 28 y

ss., 31

y

ss.

Edema 41 Eferencias 9 Eje diagonal izquierdo 51 Elastina 38

Energla49,100 - cinética 49, 100 - potencial 100

- química 49 Eritropoyesis 45 Escápula 102 Escoliosis 10, 67, 108 y ss. - craneal 68 Esfenoides 58, 102, 106 Esófago 92

Espacio subaracnoideo 60

Espiración 113 - m. transverso torácico 113 - mm. abdominales 113 - mm. intercostales internos 113 Esplácnico

- mayor94 - menor 94 - pélvico 94 Esqueleto de la cara 65

Estabilidad 8, 83 Estabilizadores 45 Estabilizadores de la rodilla 52 Estereotipos motores 83 Estómago 180 y ss., 194, 234 Estructura 5, 10 - miofascial5 Estructuras miofasciales 5 Etmoides 58

Factores que mantienen los puntos gatillo 171 Fascia 10, 32 - capas de fascias 10

- característica, recíproca 10 - continuidad 10 - funciones 32 - mesodermo 10 - packaging 40 - passageway 40

-plantar22,27 - postura 40 - protección 40

- - topograffa 9 - torácica 106 - toracolumb ar 27, 33, lO3 Fascia de Sibson 92, Fase de apoyo 49 Fase de impulso 49, 52 Fase de la pierna de apoyo 53

ll0

twitch fibres 84 Feedbach la.egativo 42 Fenómeno de creep 39 Fibrasdelgrupo 3 155 Fibras del grupo 4 155 Fibras musculares 84 - fásicas 84 - posturales 84 Fibras tipo I (slow twitch fibres) 84 Fibras tipo II (fast ¡rryitch fibres) 84 Fibroblastos 37 Fibrosis N, L2l Filogénesis 58 Fast

Flexión 61 Flexión anterior 101 Flexión de rodilla 58

Excéntrica 139

Flexiónposterior

Extensión 58 - cadena 69,106 - - columna vertebral 106 - - cráneo 106 - - extremidades 106 y ss.

Flexor radial del carpo2l Flexores 13, 103 Foco neurológico 44 Fosa glenoidea 103

---inferiores106 ---superioresl0T

Fuerza 8

101

Frontal 101

Extensores 13

- centrífuga 8 - de implosión 8

Extensores de la nuca, largo 19

Fulcro 6

Extremidad superior

- de Sutherland 59

- extensores 84 - flexores 84

Función 10 - trastornos 5

Inervación r ecípr o ca Inflamación 42

G Galea aponewótica22 Ganglio estrellado 93

17

Ganglio nodos 92 Gnatión 62

lnflarc 32 Inhibición manual Inión 67

Golgi 40

Inmunoglobulina 39

- corpúsculos 40

Insuficiencias musculares 18- 19

- receptores tendinosos 40 Gradiente de concentración 11 Gradiente de presión 11, 94 Granulaciones aracnoideas 60 Granulocitos de glucógeno 39

Intercambio de gases 111 Intercostal anter ior 27 Intersticio 9, 38 Introversión 27 Inversión 107 Isolítica 139 Isométrica 139 Isotónico concéntrica 139

H

Isquemia 41

Hablar 115 Hallux flexus 107 Hallux valgus 32 Hamstrings (isquiotibiales) 85, 107 Hemisferios cerebrales 58 Hernias discales, cervicales 200 Hernias inguinales 75 Hígado 180 y ss., 192,226,234

Isquiotibiales 84, 107

Gonartrosis 123

167

L Lateralstrain 65,67 Lemniscos 12,49,99 - punto de cruce 100

Hueso

Lesiones intraóseas 66 - hueso temporal 66 - occipital 66 y ss. - posicionales 79 - sacro 66 Ley 54 - economía 54 - globalidad 54 - no dolor 54 Leyes de Fryette 47 y ss.

- cócctx75

Ligamento

- cuboides 103 - escafoides 103 - etmoides 58, 61 - frontal 58 - hioideo 115 - maxilar l0l - occipital58, 61 - - agujero magno 62 - - porción basilar 61 - parietal 58, 101 - temporal 101 Huesos de la base del cráneo 57 Huesos de la cara 101 Husos musculares 40

- espinoso 27

Hinchazones 40

Hipertonías 86 Histamina 39,42,155 Homeostasis 11 - fuerzas de autocuración 11 - líquido extracelular 11

- tejido conectivo 11 Hoz del cerebro y del cerebelo 27

- nucal 59 - plexos coroideos 5 - sacrotubero so 22, 23, 27 - transverso del atlas 67 Ligamentos iliolumbares 7 8, 94, 123 Ligamentos sacroilíacos 123 Línea anteroposterior 75 Línea corporal anterior 74 Línea de fuerzas, centralT( Línea nucal superior 59 Línea posteroanterior 76

Lipólisis 45 Líquido cefalorraquídeo (LCR) Líquido, fluctuación 9

I ileon228,23l,234y

- infrarrotuliano 23 - longitudinal anterior 25

Lisosomas 39

ss.

Incisura isquiática mayor i Inducción sucesiva 46

15

Lordosis 102

5

M

-

Macrófagos 37

Mandíbula 101 Marcha - actividad muscular 52 - análisis 49 - ciclo 49 Masaje de fricción, profundo (deep

friction)

168

Mecanismo craneosacro 58 - de la respiración primaria (MRP) 10 - huesos del cráneo, moülidad 58 - LCR, fluctuación 58 - sacro, movilidad involuntaria, hueso ilíaco 58 - sistema nervioso, motilidad 58

Mediastino y pericardio 25 Médula 66 Médula espinal42 Membrana interósea del p er oné 27 Membranas de tensión recíproca 9,60

Metabolismo celular I 1 1 Metabolismo muscular 156 Metríforas 22

Microfibrillas Miofascial

38

T

Miofibrilla 39 - filamentos de actina 39 - filamentos de miosina 39

Mitocondrias 39 Modelo craneosacro 55

Motor patterns 83

Moülidad 8,83 Muelle 54, 100 Músculo - abductor 20 -

- deldedo gordo264 - del quinto dedo 21, 32,220,265

aductor - corto 248 - del dedo gordo268 - - largo 248 - - mayor 108,249

- femoral245 - recto posterior mayor y menor de la cabeza 106,

r93

Matriz3T

Meninges 60 - aracnoides 60 - piamadre 60 Mesénquima 37

cuadrado femoral29 cuadrado lumbar 23, 29, 84, I03, 234 cuadrado plantar 28,266 cuádriceps 52 y ss., 103

- deltoides 19 y ss., 84, 107, 202 - diafragma 93 - digástrico 186 - dorsal ancho 19, 2I,30,33,53,103,107,200 - elevador de la escápula84,1,94 - elevador del ano 31,237 - erector de la columna22,84,229 - - del tronco 19, 29 - escaleno anterior 19 - escalenos 20,29,3 I y ss., 84, I 10 - esfínter externo delano237 - espinoso 231 - esplenio 23 - - de la cabeza 23, 29, 31, 32, 103, 190 - - - y del cuello 20, 103 - - cervical 103, 190 - esternal 23,226 - esternocleidomastoideo 19, 2L, 23, 84, 106, 109, 180

- extensor - - corto del dedo gordo29,263 - - cubital del carpo 21,210 - - del índice 211 - - largo del dedo gordo 31, 103 - - radialcorto del carpo2I,2l0 - - radial largo del carpo 21,209 - flexor - - corto del quinto dedo 28 - - cubital del carpo 21,215 - - de los dedos

---corto29,264 ---largo103,26l ---profundo216 - - - superficial2lí - - del dedo gordo

---corto28,269 - - -largo26l

- ancóneo 2I,208

- - largo del pulgar 216 - - radial del carpo 215 - gastrocnemio L9,258

- bíceps

- -lateral20,32

- - braquial2l yss., 104,205 - - femoral 20,23,31, 108,250 - braquial 19, 28, 104, 205 - braquiorradial 21, 107, 208 - cigomático mayor 187 y ss.

- - medial 19 - glúteo 53,68 - - mayor 23,29 y ss., 53, lO7 ,238 - - medio 20 y ss., 3I,239

- coccígeo 238

- gráci 19,32,246

- coracobraquial 20, 28, 107, 204

- ilíaco 236

- - menor24I

-

iliocostal229 infraespinoso 19, 198

intercostales 27, 94, I03 - externos 32 interóseos 29,22L - dorsales 22I,266 - palmares 29,223 - - plantares 21,29,268 - isquiococcígeo 31 - largo delacabezal02 - - del cuello 93,106 - longísimo 230

- - de la cabeza L03 - - torácico 115 - lumbricales 28 - masetero 182 - multífidos 103,192 - oblicuo del abdomen - - externo 108,232 - - interno 3l y ss.,232 - oblicuo superior e inferior dela cabeza 106, 193

- obturador 27 - - externo 114 - - interno 28,237 - - occipitofrontal 189 - oponente del ptigar 219 - orbicular del ojo 187 - palmar largo 21,213 - pectíneo 32,244 - pectoral mayor 19,23,28,32, 104, 107 y ss.,223 - pectoral menor 20,27 y ss., 32, 103,224 - - y mayor 85, 107 - peroneo 20,32, 53,84, i07 y ss. - - corto 257

- - largo 23,255 - - tercero 257 - piramidal233

- - del abdomen 19,32 -

piriforme 31,106,242 plantar 20,29,259 poplíteo 28,252 pronador redondo 2I7 psoas mayor 236 psoas menor 28,236 psoasilíaco 20, 23, 28, 53, 84, 9 4, 106,

ll4,

- - arco 114 - - discos intervertebrales, lumbares 114 - - dolor abdominal 114 - - fascia ilíaca 114 - - hipertonía del psoas 114 - - plexo lumbar 114 - - síndrome del psoas 114 - pterigoideo lateral 185 - pterigoideo medial 186

- recto anterior delacabezal02

236

- recto del abdomen 19,23,27 y ss.,84,116,231 - recto femoral 20, 29, 106, 245 - romboides 23,28,32, 107 ,201 - sartorio 31,106,243 - semiespinoso del cuello 192 - semiespinosos de la cabeza 103, 192 - semimembranoso 19, 28, 251 - semitendinoso 19, 32,251 - serrato anterior 23, 32, 84, 107, 228 - serrato posteroinferior 29,227 - serrato posterosuperior 29, 32, 226 - sóleo 19,258 - subclavio 19, 28, 32, 225 - subescapular 21,84, 104,200 - suboccipital22 - supinador 19, 2I, 107, 2I3 - supraespinoso 20, 196 - temporal 184 - tensor de la fascia 1ata21,23,52,84, 103,243 - redondo mayor 21, 28, 30, 32, 104, 199

- redondo menor 198 - tibial anterior 21,23,31,52,84, 103, 107,254 - tibial posterior 21, 31, 53, 107, 254 - transYerso del abdomen 1I5,233 - transverso torácico 19,27,29,32 - trapecio 19, 20, 27, 32, 84, I03, 179 - tríceps braquial 19, 21, 29, L07, 207 - tríceps sural22,53,84, 103 - vasto 84 - - externo 20, 103, 108 - - intermedio 246 - - lateral 31,53,245

- - medial 20,32,245 Músculos - acortamientos 9 - agonistas 9 - antagonistas 9 - atrofias 9 - contracturas 9 - estriados 39 - lisos 39 - paravertebrales profundos 20 - sinergistas 9 Músculos abdominales 84, 94, 103 - oblicuos 84 Músculos auxiliares de la respiración94, - cuadrado lumbar 112 - esternocleidomastoideo 1 12 - extensor largo de la columna 112 - intercostales 112

ll2

- pectoral mayor - pectoral menor 112 - psoasilíaco 112

- romboides 112 - serrato anterior

1

12

ll2

- trapecio 112 Músculos compartimentales 23 - anteriores 23 - dorsales 23 Músculos con tendencia al acortamiento 84 Músculos con tendencia al debilitamiento 84 Músculos de la eminenciatenar 2I Mrlsculos de la inspiración, primarios 111 - diafragma 111 - mm. escalenos 111 Mrisculos de la masticaciót2i,84 Mtisculos de la nuca 93 Músculos de la respiración 111 Músculos del suelo pélvico 19,27,74,94,106 Músculos glúteos 103 Músculos hioideos 19, 25, Mtisculos paravertebrales profundos 29, L03 Músculos peroneos 23, 53 Músculos suboccipitales 68

ll5

Muslo

102

N Nervios - accesorio 109, 179, 181 - axilar I99,202 - ciático 115 - cubital 216, 218 y ss. - dorsal de la escápulaI94,20L - facial 186, 189 y ss. - femoral 236,243y ss.,246 - frénico 95,226 - glúteo inferior 239 - glúteo superior 239,241,243 - intercostales 226 - mandibular 182, 185 y ss. - mediano 215 y ss. - musculocutáneo 204 y ss. - obturador 237,248y ss. - pectoral medial 223,226 - peroneo 250

- - profundo 254,260,263 - - superficial 256 - plantar

- - meüa1264

---lateral265yss. - pterigoideo lateral 185 - pterigoideo medial 186

- pudendo 115,237 - radial 206 y ss. - subclavio 225 - subcostal 233 - suboccipital 193 - subescapular 199,201 - supraescapular 196, 198

- tibial 249y ss.,254,258,261,269 - torácico largo 228 - toracodorsal 200 Nervios craneales 66

Nervios simpáticos 156 Neuralgia del mediano 110 Neuropéptidos 39 Neurotransmisores 39

Noradrenalina 39 Nutación 62

o Occipital 58, 61, 64,102,106 - cóndilos 68 - porción basilar 62 Ojos 65

Opisüón 76 Organismo, unidad 9 Órgano propulsor 48-49 Órganos asociados 175 Órganos del equübrio 65 Osmosis 39 Osteopatía 5 Osteopatía c¡aneal 6, 12 - punto de equilibrio 6

- stacking 6

Outflare 31 Ovarios 231,234,243

P Páncreas 228,234 Parálisis cerebrales 66 Parálisis espástica 83 Parasimpático sacro 94 Pata de ganso 53 Patrón de torsión 92, IO8

- fascial 9l Patrón motor 5,9, 83 - amplitud r0 - dirección l0 - extensión-rotación interna-aducción 9 - flexión-rotación externa-abducción 9 - mecanismos de adaptación 5 - riho l0 Parrón postural 5, 81

- qtzado inferior 86 - qluzado superior 86 Patrones 13 Pat¡ones de Zink 13, 89 Pépüdos 45 Pericrrineo 67 Pie 102 - bóveda 28, 103, L07, I20

- planta23 - - músculos 107 Pierna 102 Pinza maleolar 103, 107 Pivote 100

- latentes 151 - síntomas 151 - terapia 167

Plano sagital 47

Plantillas dinámicas

R

Ramificación de los axones 156 Receptores del dolor 40

121

Platisma 188 Pleura 25 Plexo

Recto 238,243

Recurvatum, 107

- braquial 93

Referred-Pain-Syndrom 42 Reflejo de Chapman 94 Reflejo de extensión cruzado 46, l0l Reflejo de huida 46 Reflejo de protección 46 Reflejos 5, I1,42 - neuromusculoesqueléticos 1 1 - somatoviscerales 11 - subcorticales 5 - viscerosomáfícos Il, 42 Relajación miofascial 167 Relajación posisométrica 46, 139, 167 Respiración 111 Respiración alta 110 Retináculo rotuliano 53, 108 Retracciones 121

- cervical92 - coroideo 60 - lumbosacro 94 Podólogos 5 Polaridades 1l

Polígono defierzasTí Porción - basilar 61,64,67 - clavicular 107 - condilar 67 - descendente 103 Posesfenoides 66

Postura escoliótica 108 Posturas incorrectas 85 Posturólogos 68

Retropié 123 - posición en pronación 123 - valgo 123

Preesfenoides 58, 66

Primary machinery of llfe7

Principio

de la rueda dentada 13

Riñones 228, 231, 234 y ss., 237 Ritmo craneosacro 61 - extensión 62 - flexión 61

Pronación 32 Pronadores 19 Propioceptores 83 Prostaglandi nas 42, 155 Próstata 231,235,237 yss.,243,245,248 y Protuberancia occipital externa 59 Protuberancia occipital interna 59 Proyección por convergencia 155 Psoas 33

Rodilla 52,75 - flexum 75 - recurvatum 75 - valgo 53 Rotación-inclinación lateral

Puente 66

Rotadores de la cadera 114

ss.

5

8

Pulmón227 Puntos de rotación (pivotes) 54, 77 - anatómicos 77 - fisiológicos 77

s

- funcionales 77

Puntos gatillo 13,40,43,155 y ss., 161 y ss., 178 y - activos 151 - aumento de la tensión local 155 - diagnóstico 161 - - porpresión alapalpacíón162 - - presa depinza162 - - reacción de sobresalto local162 - - signo de |ump 162 - - superficie de palpación 161 - dolor irradiado 155 - factores favorecedores 151

ss.

Sacro 12, 62,103 Sarcolema 39 Sarcómera 39,156 Sarcoplasma 39

sEB 12,58,61, 102, 106 Segmento facilitado 44, I73 Seno recto 59 Senos venosos 59, 66 Serotonina 42,155 Sigmoide 243 Simpaticotonía 44 y ss. Sincondrosis esfenobasilar 12, 58, 61, L02, 106 Síndrome ciático 123

Síndrome cruzado superior 103 Sinergistas 18,45,83 Sínfisis mentoniana 74

Sínfisis p:úbica7{ Sistema 8, 11

-

- mastocitos 37 - monocitos 37 - osteoblastos 37 - osteocitos 37 - reticulares 37

- hidráulico 11 - límbico 8 Sistema cardiocirculatorio 7 Sistema digestivo 7 Sistema dural9 Sistema endocrino 8, 79 Sistema nerüoso 5, 7 y ss., 12,44,58

- sustancia intercelular 37 - - agua 38 - - estructura, protectora 40 - - fibras 37

- autónomo 45 - central de sinapsis o de conmutación 8 - cerebelo 8 - entérico 8 - estímulos 7 - foco neurológico7 - médula espinal T - - metamerización 8 - motilidad 58 - órgano de sinapsis 7 - órganos del equilibrio 8

---reticulares3T

- - vías de conducción 40 Tenderpoints 42 Tendón central 33,102 Tendones 37 Tensor de la fascia lata27 Terminaciones nerviosas libres 40

- parasimpático 7 - reflejos espinales 9

Test de hipdrop 54 Testículos 249

- segmento facilitado 7

TFL 31

- tono simpático 7 - vegetativo 7 Sistema neuroendocrino 8 Sistema neurovegetativo 79 Slow twitch fibres 84

Thoracic inlet 92 - clínico 92 - funcional g2

Sumación - espacial 17,46 - temporal 17,46 Supinación 31 Supraoccipital 67 Sustancias de desecho 41 Sutura occipitomast oidea 92, 109 Suturas de crecimiento 66 y ss.

T Tabiques musculares 37 Técnica de energía muscular 167 Tejido conectivo 5, 37 y ss. - células 37 - - condroblastos 37 - - condrocitos 37 - - fibroblastos 37 - - fibrocitos 37 - - granulocitos 37 - - grasas 37 - - histiocitos 37 - - linfocitos 37 - - macrófagos 37

---colágenas37 ---eLásticas38 - - - no colaginosas 37 - - sustancia básica37 - - - glucosaminoglucanos 37

---proteoglucanos3T - - función de sostén 40

Tibial anterior 107 Tipo asténico 107 Trofismo 45 Tórax 103 Torsión 62 Torsión del tronco 29 Torsión pélvica 68 Tracto espinotaliímico 155 Tracto iliotibial 23,52y ss., 103 Tráquea 92 Trastorno metabólico 156 Trastornos de la función nerüosa 66

Traumatismo perinatal 66 Traumatismo por latigaz o cervtcal 7 9 Tronco del encéfalo 66 Tubérculo escaleno 110 Tuberosidad isquiática 107 Tubo dural 65

U Umbral sensitivo 7 Uncommon compensatory pattern 91 Unidades 80 Unidades motoras funcionales 101 Uniones intercelulares (gap junctions) 39

Útero 228, 23 I,

23 4

y

ss.,

237

y

ss., 243, 245, 248

y

Vesícula biliar 180 y ss., 192, 226,234 Vías piramidales 66 Vías reflejas viscerosomáticas 43

SS.

- toracolumbares 91

Viscosidad 39

V Yalgo 32 Vasto intermedio29 Vejiga urinaria 23L,235,237 y ss.,243,245,248 y

Ventrículos cerebrales 60 Vértebra de rotación o pivote 99

Y Ye¡rno 228, 231, 234 y

ss.

ss.

Z

Il9

Yértex62

Zonacharnelag4,

Verticalstrain 65, 67 Vértice 78

Zona parasimpática 80 Zonas de transición funcionales 91 - cervicotorácicas 91

Los autores Philipp Richter D.O., nacido en

1960.

Finalización de los estudios de Fisioterapia en Lüttich (Bágica) en 1981. Formación en Osteopatía en la A.T Still Academy de París, finalización en 1991. Actividades: 1981-1989

Desde 1989 Desde 1997

Consulta propia de fisioterapia en Thommen, Bélgica. Consulta propia de osteopatía, también en Thommen, Bélgica. Actividad como docente en el Institut fiir angewandte Osteophatie (IFAO) (Instituto de Osteopatla aplicada).

Eric Hebgen D.O. M.R.O., nacido en 1966. t987-L990 1990-1992 1995-2000 2000-200L 2002

Estudios de medicina (1r examen estatal) en Bonn. Formación de fisioterapia en la Escuela Eva-Hüser de Bad Rothenfelde. Formación en osteopatla en el Institut fiir angewandte Osteophatie (IFAO) en Düsseldorf. Tesis en osteopatía, con concesión del títtilo D.O. en septiembre de 2001. Examen de Heilpraktiker.

Actividades:

1992-t993 t993-1997 Desde 1993

Desde 2000 Desde 2002

Trabajo en el hospital St. |osefen Koblenz. Trabajo como profesor en la escuela de fisioterapia del hospital St. )osef. Consulta de fisioterapia propia en Dierdorf (formación continua en el ámbito de la terapia manual en la DGMM [Sociedad Alemana de Medicina Manua!) (Drploma); Terapeuta Briigger basado en el concepto Murnauer). Actividad como docente en el Institut fiir angewandte Osteophatie (IFAO) en Düsseldorf, Leipzig, wittlich, Berlín y Mutterstadt de la especialidad "osteopatía visceral'l Consulta propia de osteopatía en Kónigswinter-Vinxel.

I

SBN : 978-84-99

1

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