Ra Al Mtbs

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

DESA/KECAMATAN :_____________________________ PUSKESMAS

:_____________________________

KABUPATEN/KOTA :_____________________________ PROVINSI

:_____________________________

TAHUN

:_____________________________

NO

KLASIFIKASI

ICD 10 KODE

KETERANGAN

DIAGNOSIS

NO

ICD 10

KLASIFIKASI

KODE

KETERANGAN

DIAGNOSIS

IV DEMAM

I TANDA BAHAYA UMUM Penyakit Sangat Berat

PETUNJUK PENGISIAN REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

R 56.0

Kejang Demam

A 35

Tetanus

G 03.9 G 04

Meningitis, tidak spesifik Ensefalitis

A 36.9

Diphteri

Penetapan diagnosa disesuaikan dengan tanda/gejala dan pemeriksaan fisiknya

Kolom 1 Kolom 2

7

Kolom 3

Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6

Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9,10-12,1318,19-30,31-34,3538,39-41,42-45 Kolom 46 Kolom 47 Kolom 48 Kolom 49 Kolom 50 Kolom 51 Kolom 52

: Cukup jelas. : (a). Diisi dengan nomor register yang tertera pada kartu rekam medik anak ybs. (b).Diisi dengan huruf B jika anak baru pertama kali datang ke Puskesmas ini, atau huruf L jika anak pernah datang ke Puskesmas ini sebelumnya : (a). Diisi nama anak (b). Disi dengan angka yang menunjukkan umur anak dalam tahun dan bulan. Contoh: 3.6 berar 3 ahun 6 bulan; 2.0 berrar 2ahun. . Diisi dengan huruf L untuk jenis kelamin laki-laki, atau huruf P untuk jenis kelamin perempuan. : Diisi nama Ibu : Cukup jelas. : (a). Bagian kiri atas, diisi dengan angka sesuai berat badan anak dalam satuan kilogram (kg). (b). Bagian kanan atas, diisi dengan angka sesuai panjang atau nggi badan dalam satuan sen meter (Cm) . Bagian bawah, diisi dengan angka sesuai suhu tubuh anak dalam satuan derajat celsius (0C).

J 18.9

2. Pneumonia

J 18.9

3. Batuk Bukan Pneumonia

J 06.9

Pneumonia, tidak spesifik Pneumonia, tidak spesifik Infeksi Saluran Napas Atas Akut, tidak spesifik

1. Penyakit Berat Dengan Demam (risiko tinggi/rendah)

2. Malaria

3. Demam Bukan Malaria

III DIARE 1. Diare Dehidrasi Berat

A 09

2. Diare Dehidrasi Ringan/Sedang

A 09

3. Diare Tanpa Dehidrasi

A 09

4. Diare Persisten Berat

A 09

5. Diare Persisten

A 09

6. Disentri

A 06

Gastroenteritis dan Kolitis, tidak spesifik Gastroenteritis dan Kolitis, tidak spesifik Gastroenteritis dan Kolitis, tidak spesifik Gastroenteritis dan Kolitis, tidak spesifik Gastroenteritis dan Kolitis, tidak spesifik Amebiasis

: Diisi singkat tentang sakit/masalah anak yang mengakibatkan ibu membawanya ke Puskesmas. : Diisi dengan angka 1 jika merupakan kunjungan pertama untuk masalah pada kolom 7, atau diisi dengan huruf U jika anak sudah diperiksa beberapa hari yang lalu untuk masalah tersebut dan sekarang datang kembali untuk kontrol. : Diisi dengan tanda v pada kolom klasifikasi yang sesuai dengan hasil penilaian/pemeriksaan.

B 50 B 51

Malaria falciparum Jika hasil pemeriksaan positif malaria Malaria vivax

Diisi dengan keluhan atau gejala lain yang ditemukan pada anak. Diisi dengan kode diagnosa sesuai dengan ICD 10 berdasarkan hasil konversi dari klasifikasi. Diisi dengan jenis dan dosis obat yang diberikan. Diisi dengan tanda v jika petugas memberikan konseling pemberian makan pada anak. Diisi dengan tanda v jika petugas memberikan nasihat kapan ibu harus segera membawa anaknya kembali ke Puskesmas. Diisi dengan angka yang menunjukkan berapa hari lagi ibu harus membawa anaknya kembali untuk kunjungan ulang atau kontrol. Diisi dengan tanda – jika anak dak dirujuk, tau diisi tanda + jika anak dirujuk disertai tempat rujukan yang dituju.

B 52

Malaria malariae

B 53

Malaria ovale

B 54

Malaria tidak spesifik

4. Campak Dengan Komplikasi Berat

Malaria falciparum

B 51

Malaria vivax Malaria malariae

B 53

Malaria ovale

R 50

Demam yang tidak Jika ditemukan diketahui penyebab lain penyebabnya dari demam, tentukan diagnosa ICD 10 yang sesuai Campak dengan Meningitis Campak dengan Pneumonia Campak dengan komplikasi mata atau mulut Campak Tanpa Komplikasi Riwayat penyakit Jika ada riwayat infeksi dan parasit campak dalam 3 bulan terakhir. Demam Berdarah Dengue Demam Dengue

B 05.1 B 05.2

5. Campak Dengan Komplikasi Mata atau Mulut

B 05.8

6. Campak

B 05.9 Z 86

7. Demam Berdarah Dengue (DBD)

A 91

8. Mungkin DBD

A 90

9. Demam Mungkin Bukan DBD

R 50

H 70

Mastoiditis

H 60

Otitis Eksterna

H 65.0

Otitis Media Akut Serosa Otitis Media Akut Supuratifa Otitis Media Supuratif Kronik, tidak spesifik

3. Infeksi Telinga Kronis

H 66.3

4. Tidak Ada Infeksi Telinga

-

SISTEM INDERA 1 Konjungtivitis 2 Konjungtivitis gonorrhea 3 Blefaritis 4 Hordeolum 5 Otitis eksterna 6 Otitis media akut 7 Serumen prop 8 Rhinitis akut 9 Rhinitis alergika 10 Benda asing SISTEM RESPIRASI 11 Epistaksis 12 13 14 15 16 17

KODE

KODE DIAGNOSIS BPJS

Demam yang tidak diketahui penyebabnya Demam tifoid dan paratifoid

Jika ditemukan penyebab lain dari demam, tentukan diagnosa ICD 10 yang sesuai

E 40

Kwashiorkor

E 42

Marasmus

2. Gizi Buruk Tanpa Komplikasi

E 43

3. Gizi Kurang

E 63.9

Gizi buruk tanpa komplikasi Gizi kurang, tidak spesifik

4. Normal

-

VII ANEMIA 1. Anemia Berat

D 64.9

2. Anemia

D 64.9 D 50.9

3. Tidak Anemia

H10 A54.3

CONJUNCTIVITIS GONOCOCCAL CONJUNCTIVITIS

H01 H00 H60 H67 H61

OTHER INFLAMMATION OF EYELID HORDEOLUM AND CHALAZION OTITIS EXTERNA OTITIS MEDIA IN DISEA.CLASS.E. OTHER DISORDERS OF EXTERN. EAR VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS FOREIGN BODY IN RESPIRATORY T.

J30 J30 T17 R04

Influenza J11 Pertusis A37 Faringitis J02 Tonsilitis J03 Asma bronkial J45 Tuberkulosis paru A15 tanpa komplikasi SALURAN PENCERNAAN 18 Kandidiasis mulut B37 19 Ulkus mulut (aptosa, K12 herpes) 20 Parotitis B26 21 Infeksi pada P38 umbilikus 22 Gastritis K29

HAEMORRHAGE FROM RESPIRATORY P INFLUENZA,VIRUS NOT IDENTIFIED WHOOPING COUGH ACUTE PHARYNGITIS ACUTE TONSILLITIS ASTHMA RESPIRATORY TUBERCOLOSIS, BACT CANDIDIASIS STOMATITIS & RELATED LESIONS MUMPS OMPHALITIS OF NEWBORN GASTRITIS & DUODENITIS

NO

DIAGNOSIS

23 Refluks gastroesofagus 24 Demam tifoid

KODE K21 A01

-

1. Terkonfirmasi HIV

B 20

2. Diduga Terinfeksi HIV

Z 11.4

3. Terpajan HIV

Z 20.6

4. Kemungkinan Bukan Infeksi HIV

-

KODE DIAGNOSIS BPJS GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DIS. TYPHOID AND PARATYPHOID FEVERS POISON.BY PRIMAR. THE GASTROI.

25 Keracunan T47 makanan 26 Penyakit cacing B76 HOOKWORM DISEASES tambang 27 Askariasis B77 ASCARIASIS 28 Taeniasis B68 TAENIASIS SISTEM ENDOKRIN,METABOLIK DAN NUTRISI 29 Malnutrisi energi- E44 PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION protein 30 Obesitas E66 OBESITY SISTEM INTEGUMEN 31 Varisela tanpa B01 VARICELLA (CHICKENPOX) komplikasi 32 Sifilis kongenital A50 SYPHILIS CONGENITAL 33 Tinea kapitis B35 DERMATOPHYTOSIS 34 Skabies B86 SCABIES 35 Napkin eczema L22 DIAPER (NAPKIN) DERMATITIS 36 Miliaria L30 OTHER DERMATITIS 37 Urtikaria akut L50 URTICARIA SISTEM SARAF 38 Rabies A82.9 RABIES 39 Epilepsi G40.9 EPILEPSY *Bila ditemukan, dicatatkan sebagai masalah lain

Anemia tidak spesifik Anemia tidak spesifik Anemia defisiensi besi tidak spesifik

VIII STATUS HIV

ICD 10 KETERANGAN

KETERANGAN

VI STATUS GIZI 1. Gizi Buruk Dengan Komplikasi

B 52

ICD 10 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

2. Infeksi Telinga Akut

H 66.0 Jika hasil pemeriksaan negatif malaria atau tidak dilakukan pemeriksaan Mikroskopis/RDT

B 50

A 01

NO

KODE

1. Mastoiditis

PENYAKIT LAIN YANG SERING DITEMUI PADA BALITA DI LUAR KLASIFIKASI MTBS*

: : : : : : :

ICD 10

KLASIFIKASI

V MASALAH TELINGA

II BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS 1. Pneumonia Berat

NO

KETERANGAN

Penyakit HIV Ada gejala, diperlukan penapisan HIV Kontak dan suspek terinfeksi HIV

Khusus kondisi Stunting dengan kode E 45

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln (a)

(a)

No. Urut Pasien Baru Umur atau Lama (thn.bln) (B/L) (b) 1

(b)

(a)

(a)

(b)

(b)

(b)

(b)

(b)

(b)

(b)

(b)

(b)

(b)

(b)

(c)

(b) (c)

(a) (c)

(a)

(b)

(b)

(a)

(a)

(a)

(c)

(c)

(b)

(b)

(a)

(a)

(a)

(c)

(c)

(b)

(b)

(a)

(a)

(a)

(c)

(c)

(b)

(b)

(a)

(a)

(a)

(c)

(c)

(b)

(b)

(a)

(a)

(a)

(c)

(c)

(b) (b)

(b)

(a)

(a)

(a)

(c)

(c)

(b)

(b)

(a)

(a)

(a)

(c)

(c)

(b)

(b)

(a)

(a)

(a) (b)

(a)

(c)

(b)

(b) (c)

(c)

(b)

(a) (b)

(a)

(a)

(a)

(b)

(c)

(c)

(b)

(b) (c)

(a)

(c)

7

6

(a)

(a)

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

TINDAKAN

DEMAM

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

(b) (c)

8

9

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

(c) 5

(c)

(b)

(a)

Alamat

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

Suhu (˚C)

4

(a)

(a)

Nama Ibu

(c) 3

(b)

(a)

Jenis kelamin (L/P)

2

(b)

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Desa/Kecamatan : ……………………………………………………………. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………… Kunjungan No Register (tgl-bln

No. Urut Pasien Baru Umur Jenis kelamin atau Lama (thn.bln) (L/P) (B/L)

1

2

BB PB/TB (kg) (cm)

Nama Anak

3

Nama Ibu

Alamat

4

5

Status Gizi Suhu (GB/GK (˚C) /GBR dan 6

Kunj. Prtama atau Ulang Keluhan Utama (1/U)

7

8

TANDA BAHAYA UMUM Peny. Sangat Berat 9

DIARE BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Dehidrasi

Jika ≥ 14 hari Berdarah

Malaria ( risiko tinggi / rendah )

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

MASALAH TELINGA

Tanpa risiko Malaria

Pneu Pneum Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikrosk Peny. Malar Demam Peny. Demam opik / berat ia mgk berat bukan monia onia Bukan Dehidr Dehidr. Tanpa Persist. Persist. RDT dgn bukan dgn malaria Berat Pneum . Ringan Dehidr. Berat (+/-) demam malaria demam onia Berat Sedang 10

TINDAKAN

DEMAM

23

24

Campak

STATUS GIZI

Demam Berdarah

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Kunj. Rujukan Ulang ( - /+ ke ...) Pemb. Kembali (hari) Makan Segera Konseling

Campk Campk Campk DBD Mgk Demam Mastoi Infeksi Infeksi Tidak Gizi Gizi Gizi Gizi Anemia Anemia Tidak dgn dgn DBD mgk ditis Telinga Telinga ada Buruk Buruk Kurang Baik Berat Anemia Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa kompl. kompl. bukan Telinga Kompli Kompli berat mata/ DBD kasi kasi mulut 25

HIV

STATUS ANEMIA

38

39

40

41

KODE Infeksi Terpajan Diduga Kemung MASALAH atau DIAGNOSA HIV HIV Terinfek kinan KELUHAN LAIN ICD 10 terkon si HIV bukan rmasi infeksi HIV 42

43

44

45

46

47

Pengobatan

48

49

50

51

52