Razonamiento Clinico.pdf

No todo es clínica

Razonamiento clínico María Carmen Fuertes Goñi Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Txantrea. Pamplona.

José Ramón Loayssa Lara Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Huarte. Navarra.

Puntos clave ! El razonamiento clínico, tanto en su parte diagnóstica como en la terapéutica, es una competencia fundamental del médico. ! El contexto de Atención Primaria tiene una serie de características que condicionan el proceso de diagnóstico del médico de familia. ! En el razonamiento clínico conviven tanto estrategias intuitivas como formales y estas tienen distinto peso en el médico experto o en el aprendiz. ! Entre los modelos de razonamiento destacan el reconocimiento de patrones, el razonamiento hipotético-deductivo y el inductivo. ! En la generación de hipótesis influyen criterios como la posibilidad de tratamiento, la gravedad, la probabilidad y la novedad de la enfermedad. ! Los datos recogidos se asocian a uno u otro diagnóstico en función de tres estrategias: causal, probabilística y categórica. ! La evaluación de las diferentes alternativas terapéuticas se realiza en función de criterios como la efectividad, los efectos secundarios, el coste del tratamiento y la aceptación del paciente. ! El razonamiento clínico muchas veces se hace en un contexto de incertidumbre que, en cierta medida, deriva de las limitaciones de la información disponible. ! La posibilidad de sesgos es una amenaza para el juicio clínico y puede conducir a errores.

¿Por qué hablar de razonamiento clínico? Una tarea esencial de los médicos es aplicar el contenido científico médico a la resolución de los problemas de salud de los pacientes tomando decisiones diagnósticas y terapéuticas. La medicina se debe basar en el uso racional de la evidencia, y no ser el resultado de la arbitrariedad del médico. La utilización de conocimientos científicamente fundados se debe realizar de forma rigurosa, con «juicio». Cuando hablamos de razonamiento clínico nos referimos al proceso de recogida, análisis e interpretación de la in-

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formación para tomar las decisiones relativas al manejo del paciente, la naturaleza de sus problemas y las medidas terapéuticas recomendadas1. El razonamiento clínico debe ser una habilidad esencial de los médicos. En este artículo, se intenta analizar cuáles son los procesos mentales a través de los que se alcanza un diagnóstico y una indicación de las medidas terapéuticas adecuadas, las dos partes diferenciadas del razonamiento clínico.

El razonamiento clínico y la medicina de familia En el contexto de la Atención Primaria de Salud (APS), en algunas ocasiones no es necesario tener un diagnóstico preciso, entre otras razones porque a veces son procesos autolimitados, banales y que se resuelven espontáneamente, o porque simplemente la tarea inicial es descartar que sea grave y requiera una actuación urgente. Esto puede llevar a un diagnóstico por eliminación2. Así, ante un dolor abdominal, cuando no es posible formular ninguna hipótesis específica, hay que concentrarse en decidir si existe o no un abdomen agudo. En otras ocasiones, se etiqueta el episodio a partir de síntomas o signos (fiebre, sensación de ansiedad) de acuerdo con el sistema de clasificación en AP, la CIAP. En la tabla 1 se incluyen las características de la APS que condicionan el proceso de razonamiento clínico, destacando que el médico de familia debe incorporar, como afirma Turabian3, el contexto de la persona en el cual se desarrolla la enfermedad y el porqué ocurre ahora eso en esa persona.

Intuición y lógica en el razonamiento clínico Los dos componentes del razonamiento clínico, el diagnóstico y el terapéutico, aunque presentan diferencias suficientes para justificar tratarlos de forma separada, comparten una característica: la coexistencia de dos aproximaciones: la analítica y la intuitiva. Sin embargo, es en el diagnóstico donde ha recibido más atención.

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TABLA 1

Características de la Atención Primaria y razonamiento clínico Características

Explicación

Estadios iniciales de los problemas de salud

El MF ve en el estadio inicial los problemas de salud, dada su gran accesibilidad a la población

Tomar decisiones con indicios escasos y poco característicos

Los síntomas cambian a medida que la enfermedad avanza y muchos signos no están todavía presentes cuando el paciente acude al MF

Variedad de enfermedades

El MF ve enfermedades agudas de carácter transitorio y curación espontánea, y atiende una alta prevalencia de enfermedades crónicas y problemas de la conducta

Enfermedades trascendentes en estadios precoces

Se pueden beneficiar los pacientes de un diagnóstico precoz. Aunque esto lleva su dificultad al ser frecuentes los problemas agudos y autolimitados, y entre ellos hay que identificar cuadros con trascendencia clínica

Incertidumbre clínica

El MF tiene que diferenciar entre enfermedades en las que el diagnóstico precoz es trascendente, y otras en las que una actitud prudente y de observación vigilante está recomendada

Problemas con componentes físicos, psicológicos y sociales

El MF ve problemas con mezcla compleja de componentes físicos, psicológicos y sociales

Pacientes que expresan de forma somática sus problemas psicológicos, muchas veces de forma crónica

El MF ve problemas psicológicos somatizados, y esto supone un desafío diagnóstico y de manejo, contribuye a la incertidumbre, y plantea la exigencia de evitar el uso exagerado de medicamentos y técnicas diagnósticas innecesarias manteniendo una relación terapéutica con el paciente

Prevalencia de las enfermedades y de los síntomas, diferente en la comunidad

La incidencia y la prevalencia de las enfermedades en Atención Primaria tienen un efecto importante sobre la probabilidad de la enfermedad, y en el valor predictivo de los síntomas, signos y pruebas, y ha de tenerse en cuenta al formular las hipótesis

Se debe tener en cuenta el contexto cultural y epidemiológico del paciente

Los riesgos a que está sometido el paciente y otros conocimientos que el médico tiene de él son muy importantes para que el MF elabore las diferentes hipótesis diagnósticas

MF: médico de familia.

La aproximación diagnóstica intuitiva se apoya en la experiencia del profesional, que reconoce cuadros de forma rápida, por similitud directa con patrones clínicos que tiene almacenados en su memoria, sin necesidad de un proceso de búsqueda y evaluación de información. En esta aproximación tiene muchas veces un gran peso la primera impresión y la intuición junto con la utilización de heurísticas (reglas empíricas) y atajos mentales (rutinas). Así mismo, predominan los procesos mentales preconscientes, no intencionados y automáticos, con atención no dirigida ni deliberada, sino flotante. La experiencia es la que determina cómo la información es seleccionada e interpretada para tomar decisiones diagnósticas y de manejo. La aproximación analítica, por el contrario, aplica la racionalidad y utiliza el razonamiento deductivo, la lógica, y el cálculo de probabilidades, especialmente si se dispone de suficiente información. En la práctica, ambas aproximaciones se combinan, lo que es positivo4,5; y no hay solución de discontinuidad entre ambas. La aproximación intuitiva requiere menos tiempo 436

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y esfuerzo y es efectiva en muchas ocasiones, y por lo tanto es priorizada en las circunstancias habituales, cuando el médico no tiene dificultades en reconocer aquellas enfermedades que se manifiestan de forma completa y característica. Por ejemplo, un herpes zoster e incluso un infarto de miocardio cuando es típico. No hay que olvidar que, en esta aproximación, a pesar de su rapidez y éxito en muchas ocasiones, la posibilidad de un error, incluso grave, no es despreciable. Otras veces, el reconocimiento de una enfermedad o trastorno no es tan inmediato y directo, y requiere que el profesional adopte otro enfoque, que considere un conjunto más amplio de posibilidades diagnósticas; por ejemplo, cuando un paciente se queja de una cefalea de inicio reciente. En este caso, el médico debe adoptar una aproximación analítica que implica activación consciente y requiere más tiempo y esfuerzo, algo que es imprescindible en casos como este. El peso relativo de la aproximación intuitiva y de la formal no es el mismo en el caso de los expertos y los principian-

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tes6. El experto utiliza «guiones» más elaborados y estructuras de conocimientos compiladas. Por ejemplo, ante una paciente con obesidad troncular y facies de luna llena que acude a urgencias por una fractura patológica y en la analítica tiene hiperglucemia, ya tiene incorporados todos estos datos compilados para dar un rápido diagnóstico de síndrome de Cushing. El aprendiz tiene que ir elaborando sus propios guiones, como el del ejemplo de la tabla 2, para llegar al diagnóstico de sinusitis. El experto tiene su conocimiento teórico accesible cuando se encuentra con el paciente y el aprendiz todavía no. Además, puede evocar de forma inmediata otras situaciones parecidas que le sirven para «clasificar» la actual. Pero quizás la diferencia más sustancial entre el experto y el aprendiz sea que aquel reconoce las situaciones donde cada modelo de razonamiento (intuitivo o formal) está indicado. Independientemente de la aproximación dominante que se utiliza ante un problema clínico concreto, el médico, en los primeros instantes del encuentro se forma una impresión diagnóstica inicial. Esta está influenciada por diversos factores; apariencia y otras características del paciente incluyendo las experiencias anteriores con él y características de los síntomas (evolución, gravedad, etc.), entre otros factores. Así mismo, la actitud inicial ante el paciente y sus síntomas depende del contexto inmediato (carga de trabajo, recursos disponibles, ambiente epidemiológico, etc.).

Modelos de toma de decisiones diagnósticas El diagnóstico es fundamentalmente un proceso mental de categorización. Hay que situar el trastorno que padece el paciente dentro de una categoría diagnóstica que permita una comprensión suficiente de la naturaleza de los síntomas del paciente y sus causas y evolución natural. TABLA 2

Antecedentes Ninguno - Catarro - Poliposis nasal - Alergia Dolor: lugar

Maxilar - Infraorbitario - Sienes

Duración

Agudo - Subagudo - Crónico

Rinorrea

Presente serosa - Purulenta - Ausente

Fiebre

Alta - Febrícula - No fiebre

Obstrucción nasal

Presente - Ausente - Según posición de la cabeza

Percusiónpalpación

Dolorosa - Normal

Radiografía

Puede ser anodina u opacidad de senos

Nota: se destacan en negrita aquellas características que van a favor del diagnóstico.

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Modelo de reconocimiento de patrones La aproximación intuitiva es la base de lo que se ha denominado modelo de reconocimiento de patrones y su desarrollo ya se ha comentado en el apartado 3. Por ejemplo, ante una paciente que presenta vesículas en la piel del trayecto de un nervio intercostal que le producen dolor pensamos en un herpes zoster, porque lo reconocemos con el modelo que tenemos de esta patología. La capacidad de llegar al diagnóstico mediante este mero reconocimiento de un cuadro depende de la capacidad del médico de observar, seleccionar y clarificar los rasgos claves con valor de identificación y discriminatorio. El reconocimiento de patrones se debe complementar con un esfuerzo consciente de confirmar el diagnóstico «reconocido» mediante la búsqueda y análisis de información específica. Este modelo, especialmente para los médicos con experiencia, es la primera estrategia que se utiliza para alcanzar un diagnóstico, pero si fracasa, es decir, si las impresiones iniciales del clínico no proporcionan un diagnóstico que se considera altamente probable, entonces se recurre a otras estrategias de razonamiento más explícitas y formales, habitualmente de tipo hipotético-deductivo.

Modelo inductivo

Guión sobre sinusitis aguda

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En la literatura médica están descritos distintos modelos de toma de decisiones. Sakett7, ya en la década de 1980, hablaba de diagnósticos por reconocimiento directo (p. ej., psoriasis); modelo hipotético-deductivo (p. ej., orientar una cefalea) y diagnósticos basados en algoritmos (p. ej., orientar una hiponatremia); algunos autores incluyen este último modelo en el hipotético-deductivo. También hablaba de un modelo de «historia completa» que otros autores llaman «exhaustivo», que es fundamentalmente un razonamiento «inductivo», y así llamaremos aquí a este modelo.

Este modelo no es frecuentemente utilizado porque requiere un tiempo considerable y es poco productivo. Se reserva para los casos en los que el profesional se enfrenta a un problema inusual o si los síntomas son tan vagos que no se puede formular una hipótesis provisional útil y cuando causas potencialmente graves no pueden ser excluidas (figura 1). Entonces, la búsqueda de información se realiza sin estar dirigida por ninguna hipótesis y se procede a la investigación sistemática estandarizada de síntomas y signos, y a una secuencia rutinaria de pruebas complementarias utilizando recursos como intentar filiar el cuadro dentro de un aparato o sistema (traumatológico, vascular, etc.). Este proceso diagnóstico solo sería una antesala al razonamiento hipotético-deductivo, prototipo tradicional de razonamiento clínico.

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del problema, sino en una recogida intencionada de información, la interpretación de su significado y el cálculo de probabilidades de uno y otro diagnóstico en función de la evidencia recogida (figura 2).

FIGURA 1

Modelo de razonamiento clínico inductivo MODELO INDUCTIVO

El razonamiento hipotético deductivo8 es visto como una serie de pasos ordenados que todo médico aplica en la búsqueda del diagnóstico. Unos pasos que comienzan con la recogida de las quejas del enfermo; obtención de la información necesaria (síntomas, signos y otros datos), para después establecer las hipótesis diagnósticas presuntivas y contrastarlas utilizando evidencias de cualquier tipo (clínicas, de laboratorio o de imagen).

Queja

Historia completa Examen físico completo

Investigaciones de naturaleza rutinaria

En este modelo, se formulan una o varias hipótesis iniciales. Por ejemplo, en el caso de un paciente con odinofagia, amigdalitis, faringitis, mononucleosis infecciosa, etc. Se procede a buscar información para confirmarlas o refutarlas.

Ensamblar la información para formular un diagnóstico Modificada de Fraser RC8.

Modelo de razonamiento hipotéticodeductivo El proceso de categorización de la enfermedad que todo diagnóstico supone, en el caso del diagnóstico hipotético-deductivo, se asienta no en el reconocimiento directo

Dentro del razonamiento hipotético-deductivo se sitúa el modelo de toma de decisiones clínicas de Riegelman9, al que hace referencia el programa de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria10. Este modelo simplificado se muestra en el esquema de la tabla 3. Otro modelo basado en la aproximación hipotética-deductiva es el de Kassirer11. Este modelo describe varias etapas

FIGURA 2

El razonamiento hipotético-deductivo Información inicial ofrecida por el paciente

Información ya conocida por el médico

Lista provisional de posibilidades diagnósticas No apoyo a la lista posibilidad

Apoyo

Información selectiva sobre la historia del problema y los factores de riesgo Revisar posibilidades y priorizarlas No progreso de posibilidades

Progreso

Buscar evidencia confirmatoria: examen físico, investigaciones, uso de la evolución No confirmada evidencia

Confirmada

Tomar las decisiones sobre manejo Resultado no satisfactorio

Resultado satisfactorio

Modificada de Fraser RC8.

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TABLA 3

Pasos en el modelo de Riegelman para la toma de decisiones en la consulta 9

Decisiones diagnósticas

Decisiones terapéuticas

Presentación de síntomas

Predicción

Formación temprana de hipótesis

Efectividad

Diagnóstico diferencial

Seguridad

Diagnóstico de la enfermedad

Decisión terapéutica

Explicación de la enfermedad

Ejecución de la terapia Evaluación de los resultados de la terapia

en el proceso diagnóstico: definición inicial del problema, búsqueda de información, formulación de hipótesis inicial/ les, contraste de estas y verificación de las hipótesis. El razonamiento hipotético-deductivo requiere que se formulen hipótesis iniciales relevantes y no demasiado amplias ni restringidas, y que se dé el valor clínico correcto a los síntomas, los signos y los resultados de las pruebas que van apareciendo. Se va haciendo una asociación entre cada rasgo clínico y el posible diagnóstico provisional. Esta recogida de información debe ser suficiente, pero sin caer en la tentación de una recogida indefinida, sin tomar una decisión. Es importante priorizar la búsqueda de datos con valor discriminatorio y no acumular evidencia redundante (p. ej., no es relevante saber si el dolor posprandial se agudiza con este alimento y preguntar de nuevo si le ocurre lo mismo con otro similar; es más relevante si en realidad le ocurre enseguida de comer y

pensamos en gastritis, o después de un tiempo de haber comido y nos orienta más a ulcus). La formulación de la/s hipótesis inicial/es es importante porque crea un marco de referencia para buscar nueva información y un modelo frente al que contrastar los datos que aparecen (en una neumonía puede haber fiebre y tos, pero no edemas en los pies). La/s hipótesis diagnóstica/s, por lo tanto, determina/n qué datos deberían estar ausentes y cuáles presentes. Unos datos que vienen también condicionados por el contexto y las características del paciente; así, en el ejemplo de la neumonía, si esta se sospecha en un anciano, puede no tener fiebre y sí temblor o confusión.

Estrategias de selección y contraste de hipótesis La comparación entre los datos recogidos y las hipótesis es un proceso evolutivo y secuencial de reunión de datos e interpretación en el que cumplen una función esencial diversas estrategias. Se asocian los datos con uno u otro diagnóstico en función de tres estrategias principales1: la probabilística, la causal y la determinística, que se detallan en la tabla 4. El razonamiento diagnóstico discurre a lo largo de un proceso progresivo de modificación y refinamiento de las hipótesis. Algunas son transformadas en categorías más específicas, otras son eliminadas, y se añaden otras que no han sido consideradas previamente. La evidencia sugiere que, por la limitada capacidad de nuestra memoria a corto plazo, un máximo de 5-7 hipótesis están activas en un momento dado. La generación y la clasificación de las posibilidades diagnósticas se basan en cuatro factores:

TABLA 4

Estrategias de razonamiento clínico según Kassirer1 Estrategias

Consideraciones

Probabilística: selección de la hipótesis más factible basándose en la probabilidad de los diagnósticos, según el cuadro clínico existente

Se da un posible error: cuando la probabilidad de un proceso no se estima de una forma adecuada, bien por no incluir en el diagnóstico diferencial todas las enfermedades probables, bien por no hacer las comparaciones adecuadas de las posibilidades

Causal: se basa en la explicación del mecanismo que puede tener una base anatómica, fisiológica o bioquímica de los síntomas y signos. Es una estrategia «más científica» porque da argumentos para decidir entre varias hipótesis planteadas desde el punto de vista probabilístico

Esta forma de diagnóstico en Atención Primaria tiene menos importancia que en atención hospitalaria

Determinística o categórica: está basada en protocolos. Hay una lógica fisiopatológica detrás de este proceso, pero esta ha quedado olvidada y solo las premisas y las conclusiones están en la memoria operativa del clínico

Por ejemplo, «si un anciano tiene un parche de osteoesclerosis en la pelvis, hay que medir la fosfatasa alcalina, y si está elevada, el diagnóstico es enfermedad de Paget»

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a) Probabilidad. La frecuencia con la que el problema aparece en la comunidad es una referencia para la interpretación de los signos y síntomas de la enfermedad. La tos, en general, será el resultado de un proceso respiratorio agudo si no concurren circunstancias especiales. b) Gravedad. Se deben considerar aquellas condiciones graves que son posibles, aunque no sean probables. El melanoma quizá solo se vea una o dos veces en la vida profesional del médico de familia, pero lo debe sospechar en muchas más ocasiones. c) Tratabilidad. Las enfermedades que son tratables y que explican síntomas del paciente (p. ej., cansancio e hipotiroidismo) deben ser consideradas de forma prioritaria frente a otras no tratables. d) Novedad. Algunas enfermedades raras pero importantes y características pueden ser consideradas debido a la experiencia personal (casos impacto), o porque son muy enfatizadas en la carrera de medicina. Todo este proceso de elaborar y priorizar hipótesis finaliza con un pequeño número (hasta cinco habitualmente) de diagnósticos probables y otros no probables, pero que es importante excluir. Las hipótesis seleccionadas se someten a una verificación final comprobando su coherencia (para el paciente en cuestión, están presentes las relaciones fisiológicas, los factores predisponentes y las complicaciones esperables para sospechar la enfermedad), su adecuación (la enfermedad sospechada es compatible con todos los resultados del paciente, normales y anormales) y el carácter parsimonioso (¿es la enfermedad sospechada la explicación más sencilla de los hallazgos del paciente?). Es recomendable someter la hipótesis más probable, o con la que nos quedaríamos, a la prueba de la falsedad, que consiste en considerar las otras hipótesis alternativas y ver si pudieran explicar también el cuadro del paciente12. No siempre es necesario buscar la certeza absoluta para llegar a un diagnóstico. Hay que considerar el coste añadido de obtener más información, y si no va a modificar las decisiones, no está justificada su realización, sabiendo además que a veces una espera prudente aporta más pistas sin necesidad de molestar al paciente. Verificar el diagnóstico es el último paso, y se pueden emplear algunas estrategias, como un tratamiento de prueba (p. ej., en el caso de enfermedad por reflujo gastroesofágico el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, o algún test que compruebe la resolución del problema, o ver qué es lo que ocurre con el paso del tiempo. Por último, recordar que el diagnóstico debe aportar información sobre las manifestaciones clínicas del paciente, la enfermedad existente y las causas de esta situación. 440

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Razonamiento terapéutico El razonamiento terapéutico puede ser definido como el componente del razonamiento clínico que se refiere a la elección del tratamiento. La Organización Mundial de la Salud (OMS)13 elaboró un modelo de prescripción compuesto por seis pasos: 1. Definir el problema del paciente. 2. Especificar el objetivo terapéutico. 3. a) seleccionar los tratamientos estándares en un paciente con ese cuadro, y b) verificar la pertinencia del tratamiento para el paciente individual. 4. Iniciar el tratamiento. 5. Dar información, instrucciones y advertencias. 6. Monitorizar (¿y detener?) el tratamiento. El tercer paso constituye la clave de lo que podríamos llamar razonamiento terapéutico, y el primer paso y, en cierta medida, el segundo forman parte del razonamiento diagnóstico. El modelo de la OMS diferencia entre: a) seleccionar un conjunto de alternativas terapéuticas habituales para cada trastorno, y b) elegir una terapéutica específica para un paciente concreto. a) En el proceso de selección de alternativas terapéuticas, incluyendo, excluyendo y priorizando principios activos, influyen la información y la formación (de la industria y de fuentes profesionales), así como los contactos con colegas y la propia experiencia. b) El razonamiento terapéutico en cuanto a la selección del tratamiento específico para un paciente concreto, se realiza habitualmente en el marco de un conjunto de alternativas terapéuticas preestablecidas. En teoría, este proceso debería implicar un razonamiento de tipo ponderativo, sopesando los beneficios e inconvenientes de cada opción terapéutica. Exige tener unos criterios de referencia entre los que la «efectividad» y los posibles «efectos secundarios» y una estimación de su dimensión y probabilidad relativa de estos en cada caso, son centrales. Otros criterios que se deben tener en cuenta son «la aceptabilidad por el paciente» y el «coste del tratamiento», aunque este último criterio suele ser controvertido14. Todos los médicos tienen expectativas distintas sobre la efectividad y los efectos secundarios de diferentes posibles tratamientos al ser aplicados a distintos tipos de pacientes, aunque padezcan la misma enfermedad. Así, por ejemplo, para el tratamiento de una cistitis, el médico se puede plantear tres posibles tratamientos: fosfomicina, norfloxacino, amoxicilina/ácido clavulánico, con expectativas distintas de la efectividad y los efectos secundarios si se dan en la cistitis sin complicaciones de una

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mujer, o al tener que tratar a una embarazada, o si es un hombre. No obstante, pocas veces predominan un razonamiento formal y una cuantificación explícita de los pros y los contras de varias opciones de tratamiento; habitualmente son las expectativas intuitivas, sobre la medida en que el tratamiento cumple cada uno de los criterios, las que prevalecen. Así mismo, el peso que cada criterio tiene en una determinada situación clínica es diferente. En las enfermedades graves, la eficacia prima, mientras que en casos más leves minimizar los efectos secundarios a menudo es la consideración central. Por ejemplo, para el tratamiento de la artrosis es preferible dar paracetamol que un antinflamatorio no esteroideo, y sin embargo, en el tratamiento de la artritis reumatoidea se utiliza incluso el metotrexato, a pesar de los posibles efectos secundarios. El proceso de evaluación de la indicación de un tratamiento a un paciente determinado puede seguir vías diferentes. La primera tarea sería definir qué criterios son relevantes para evaluar las distintas opciones terapéuticas. Después habría que proceder a evaluar cada una de las opciones evocadas de acuerdo con esos criterios. Para ello, se pueden seguir diversas estrategias. Una de ellas es elegir el tratamiento en función del criterio más valorado, y después aplicar el segundo criterio más importante, y así sucesivamente. Otra estrategia puede ser la evaluación de todas las alternativas en función del conjunto de criterios, teniendo en cuenta su peso relativo y utilizando una fórmula matemática intuitiva (anexo 1, véase www.amf-semfyc.es). Por último, se puede emplear como estrategia el seleccionar una alternativa terapéutica en función del criterio principal y ya con esta opción, proseguir con el resto de los criterios para decidir si es aceptable con respecto a ellos, y si no lo es, valorar otra alternativa terapéutica. Pero muchas veces no hay un proceso de selección activo y explícito, sino que se aplican reglas tácitas de práctica habitual, como por ejemplo: «en toda infección urinaria no complicada en una mujer joven, el tratamiento inicial es un sobre de fosfomicina trometamol». Estas reglas pueden haber sido el resultado de la automatización de múltiples selecciones previas de forma racional, pero no siempre es así, y puede que se hubieran incorporado por imitación.

Dificultades, sesgos y errores más frecuentes en la toma de decisiones diagnósticas En el proceso de llegar a un diagnóstico, o a la definición del problema de un determinado paciente, es muy impor27

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tante una buena recogida y evaluación de la información. Para ello, hay que seguir unas pautas y conocer las técnicas de una buena comunicación en la entrevista clínica15. En la tabla 5 se recogen algunos de los errores y sesgos más frecuentes. Otro factor que se debe tener en cuenta son los límites de la propia información científica disponible16. Para disminuir la incertidumbre se puede recurrir a las guías y protocolos, sobre todo si están bien elaborados y basados en evidencias sólidas. No obstante, hay que recordar que la práctica médica no es una ciencia exacta, y solo una pequeña parte está basada en estudios bien diseñados. En raras ocasiones los tamaños de las muestras son lo suficientemente grandes como para tomar en consideración la extrapolación a las características de los pacientes concretos (edad, comorbilidad, polimedicación, etc.). Por otra parte, pocos ensayos clínicos están realizados en AP, y su aplicabilidad a esta, en muchas ocasiones, es escasa. Hay pocas evidencias sobre qué valor tiene cada signo o síntoma para predecir o descartar una enfermedad concreta. No obstante, se deben valorar la sensibilidad, la especificidad de estos y los valores predictivos de ellos y de las pruebas diagnósticas. El uso y la interpretación de las pruebas diagnósticas no ha sido posible tratarlos en este artículo para no alargar la extensión y pueden consultarse en la bibliografía10,11. Por otra parte, la mente humana, al procesar la información científica para el caso concreto, puede cometer errores6,17, algunos al calcular la probabilidad y la representatividad de los datos, producto de una memoria selectiva. A esto se le denomina sesgos del razonamiento clínico (v. tabla 5). Así mismo, el clínico se ve influido por factores del contexto, las presiones personales (p. ej., «Tengo prisa por acabar la consulta porque mi hijo está enfermo»), el grado de cansancio, el tiempo disponible, la inminencia de acontecimientos, plazos o la presión indebida de familiares o gestores, y la propia dimensión emocional de la consulta: el rechazo o la pena por el paciente, la identificación con él, la necesidad de ser efectivos, etc.18. Las emociones tienen un papel importante en el proceso de razonamiento, y si no atendemos a los elementos emocionales que nos influyen en la consulta, podemos cometer errores (p. ej., «Este paciente es un somatizador y seguro que no tiene nada y me está retrasando mucho la consulta»). La dimensión emocional también explica la falta de activación, la renuncia a poner en juego la energía mental (p. ej., «Otro que seguro que no tiene nada, dice que las heces son oscuras, pero no tiene aspecto de estar mal»). La economía de esfuerzos es una de las motivaciones centrales de los médicos durante la atención de pacientes. La

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Algunos errores y sesgos en la toma de decisiones 1. En la presentación de síntomas y la formación de hipótesis

Recogida de información: – No distinguir entre motivo y razón de consulta – No evaluar la fiabilidad de la información del paciente (puede exagerar los síntomas para que el médico le haga más caso, o minimizarlos por miedo) – No clarificar la información confusa Formación temprana de hipótesis: – No considerar la prevalencia de la enfermedad en el medio y en el contexto del paciente

2. En la generación del diagnóstico diferencial

Disponibilidad: – El diagnóstico es influido por los ejemplos que más fácilmente se recuerdan creando un falso sentido de prevalencia Sesgo de representatividad: – Solo se tiene en cuenta la similitud del cuadro al diagnóstico, ignorando la mayor prevalencia de diagnósticos competitivos Sesgo de confirmación: – La tendencia a buscar, percibir y recordar la información que corresponde a nuestras expectativas previas. Por el contrario, la información que las puede contradecir es ignorada o considerada poco importante Anclaje en la hipótesis: – Los nuevos datos son interpretados en función del diagnóstico sospechado sin ampliar el foco para encajarlos

3. En la determinación del diagnóstico de la enfermedad

Limitación prematura del proceso diagnóstico: – Detener el razonamiento cuando se encuentra una causa del problema, pero se ignoran los condicionantes de este u otros diagnósticos que contribuyan al cuadro Evaluación centrada en el resultado: – La decisión clínica es juzgada de acuerdo con su resultado, no con la lógica y la evidencia que la apoya. Ejemplo: el resultado es de curación al dar antibiótico para posible amigdalitis, y creemos confirma el diagnóstico, pero realmente era una mononucleosis infecciosa que ha evolucionado bien, a pesar de ser tratada con antibiótico

4. En la pauta de actuación

Tendencia a la omisión: – El énfasis se sitúa en evitar el daño activo (efectos adversos de la terapia), aunque exista evidencia de un balance coste-beneficio apropiado Correlación ilusoria: – Tendencia a percibir dos eventos como relacionados sin que exista una conexión causal, sino mera coincidencia o incluso una relación inexistente. Se recuerdan los pacientes que mejoraron con un tratamiento Regresión a la media: – No reconocer que los fenómenos biológicos tienden a evolucionar con el tiempo y que, si se atienden en el momento de más intensidad, hay peligro de sobretratarlos

medida en que el paciente concreto despierte sentimientos positivos o negativos va a condicionar el grado de activación del médico. Probablemente la indiferencia sea el sentimiento más peligroso. Como recomienda Borrell19, es conveniente reflexionar sobre cómo estamos actuando y en base a qué (metacognición). ¿Es eso lo que espera el paciente? ¿Cómo me siento?

Consideraciones finales El tener un conocimiento de cómo los médicos pensamos y tomamos decisiones nos puede ayudar para ser clínicos 442

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más efectivos, especialmente cuando nos enfrentamos a situaciones difíciles y complejas y en un clima de incertidumbre que es una dimensión esencial de la competencia clínica20. Las situaciones dificultosas y complejas plantean la necesidad de encontrar, evaluar y aplicar la evidencia científica, pero también hay que tomar decisiones cuando esta evidencia no existe, es insuficiente o poco pertinente. Más que superar la incertidumbre, la tarea del médico es reducirla lo suficiente para alcanzar una decisión diagnóstica y terapéutica.

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Razonamiento clínico

Resumen Una tarea esencial de los médicos es aplicar el contenido científico médico a la resolución de los problemas de salud de los pacientes tomando decisiones diagnósticas y terapéuticas. Es útil comprender cuál es el proceso mental subyacente a estas tareas clínicas y, por ello, en el artículo se describen algunos modelos de razonamiento clínico, destacando la parte de intuición y de lógica que puede haber en ellos y cómo los utilizan de distinta forma el médico experto y el aprendiz. También es importante reflexionar sobre las estrategias empleadas en la selección y verificación de hipótesis, destacando la probabilística, la causal y la categórica. Las estrategias para elegir un plan de tratamiento son diversas y muchas veces se aplican reglas tácitas de práctica habitual. La posibilidad de sesgos es una amenaza que se debe tener en cuenta para evitar errores, tanto en el razonamiento diagnóstico como en el del tratamiento.

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Algunas citas comentadas 6

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Loayssa JR, Ruiz R. Razonamiento clínico. En: Ruiz R. Manual práctico para clínicos. Buenos Aires, Madrid: Panamericana; 2009. págs. 75-82. Capítulo de un libro de educación médica que constituye una introducción breve al razonamiento clínico y que añade algunas consideraciones sobre cómo enseñar los diferentes modelos de razonamiento en la educación clínica. Sakett D, Haynes R, Guyatt G, Tugwell P. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. México DF: Médica Panamericana; 1998. Este libro, editado en 1985, es un clásico que interpreta la epidemiología clínica para la aplicación a la atención cotidiana del paciente. Con base epidemiológica, se puede desarrollar el proceso de razonamiento clínico. En el libro se describen en profundidad las estrategias y las tácticas de la epidemiología clínica en la identificación y resolución de los problemas diagnósticos y terapéuticos cotidianos, con casos reales. Torio J, Fuertes C, García MC. Razonamiento clínico. En: Casado V, et al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona: semFYC ediciones; 2007. p. 111-150. Capítulo de un libro que es referente para los médicos de familia, y en especial para los residentes de Medicina de Familia y para los tutores, ya que está estructurado desarrollando las competencias que debe tener un médico de familia. En concreto, la competencia sobre el razonamiento clínico está desarrollada en dos partes. La primera tiene algunos aspectos ya tratados en este artículo, y otros que también interesa tener en cuenta. La segunda parte, sobre las pruebas diagnósticas, puede ser un buen complemento al presente artículo en el que, por limitaciones de espacio, no se han podido tratar. Kassirer JP. Wong JB, Kopelman RI. Manual de razonamiento clínico Barcelona: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. En una primera parte, este libro detalla los procesos del razonamiento clínico, desarrollando un modelo que, paso a paso, hace más comprensible su desarrollo. En la segunda parte, desarrolla los pasos, ejemplificándolos con 69 casos clínicos, que ayudan a entender mejor todo lo explicado en la primera parte.

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