Recuperarea Fizica Si Motorie Dupa Un Avc

Download from www.Club13.ro/

RECUPERAREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

In toate comunitatile umane moderne bolile cerebro-vasculare au devenit o problema de sanatate majora, ajungand sa se inscrie ca o treime din cauzele de deces, dar si supravietuitorii acestora raman sever marcati, necesitand ingrijire si recuperare de lunga durata. In stransa relatie cu accidentul vascular cerebral este mentionata, in primul plan hipertensiunea arteriala, care este incriminata in antecedente la peste jumatate din bolnavii care au suferit de hemoragie cerebrala si la un sfert din cei cu infarct cerebral. La hipertensiunea arteriala, considerata ca factor predispozant, ultimile decenii au adus in discutie si asociat si alti factori, deloc de neglijat. Se impune intre acestia, prin importanta sa , diabetul zaharat, carei i se atribuie un rol de necontestan nu numai in declansarea accidentului vascular cerebral, ci si in rata de supravietuire dupa un accident vascular cerebral care este de patru ori mai mica in prima saptamana de la debut, din cauza evolutiei mai extensive a infarctizarii cerebrale. Cu o pondere mare, se poate aminti si ateroscleroza cerebrala care favorizeaza accidentele trombo-embolice prin modificarile de calibru vascular pe care le determina. La acest capitol, al factorilor favorizanti, o atentie din ce in ce mai mare va trebui acordata implicatiilor pe care le are consumul exagerat de bauturi alcoolice in declansarea accidentului vascular cerebral. Explicatia rezida din determinarea prin cresterea alcolemiei a unor tulburari de ritm cardiac si ale unor contractii anarhice ale miocardului, ambele putand fi la originea formarii embolilor. De asemenea , s-a demonstrat ca alcoolul creste si hiperagregarea plachetara, alterand in acelasi timp si metabolismul celulei cerebrale, determinand, un consecinta, spasmul cerebra. Tabagismul se confirma, din ce in ce mai mult, sa-si impona locul in cortegiul acestor factori predispozanti, fapt dovedit si de un studiu statistic pe mai mult de 10.000 de cazuri de fumatori la care s-a demontrat ca tutunul vaforizeaza atat hemoragia, cat si tromboza cerebrala. De data mai recenta, preocuparile pentru un tratament antiagregant preventiv, in care aspirina si-a castigat o prezenta notabila, nu s-au dovedit a fi fara riscuri daca este practicat fara controlul periodic al indicilor de coagulare sanguina, favorizand accidentele hemoragice, inclusiv cerebrale. Candva un bun indicator al capacitatii de oxigenare al sangelui, hematocritul, arata si azi ca atingand valori ridicate poate determina fibrilatia atriala, la randul ei cauzatoarea potentiala a unui infarct cerebral. In acest cadru al factorilor predispozanti un loc important il ocupa si factorii exogeni. Astfel, un studiu pe 300 de cazuri din care 100 ischemii carotidiene, 100 ischemii vertebro-bazilare si 100 hemoragii cerebrale a stabilit urmatorii factori : efort fizic 32.3% , febra extrema 29% , stress 23.3 % , restul de 15.4 % fiind atribuit pozitiei nefavorabile a capului si trunchiului pentru circulatia cerebrala, ortostatismului prelungit, abuzului digestiv (inclusiv de alcool).

Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic descrise si clasificate pe criterii lezionale topografice inca din 1927 diagnosticul lor este astazi adus aproape la perfectiune datorita mijloacelor moderne de investigatie neinvaziva, permitand in consecinta si adoptarea celor mai adecvate atitudini terapeutice. Recuperarea neuromotorie este, indiscutabil, de apartenenta pluridiscilinara. Alaturi de medicina fizica isi aduc contributia neurologia, ortopedia, chirurgia plastica si recuperatorie, psihologia, logopedia, asistenta sociala, precum si alte specialitati la nevoie. Hemiplegia ridica aspecte cu totul particulare datorita implicatiilor pe care le antreneaza dupa sine specializarea hemisferica in care tulburarile de vorbire ce sunt atribuite hemisferei dominante le sunt opuse tulburarile vizio-spatiale ce apartin hemisferei opuse. Sub aspect neuromotor, bilantul este todeauna mai bun daca suferinta cerebrala nu intereseaza hemisfera dominanta Dupa parerea unor autori (Rusk , Block si Lowman) recuperarea nu inseamna altceva decat sa antrenezi bolnavul sa traiasca cea mai buna viata pe care el o poate trai, nu la limitele "disabilitatilor" sale, ci la maximul abilitatilor sale restante. Sub aspect conceptua, trebuie plecat de la ideea ca recuperarea handicapatului motor se sprijina in special pe miscare. In conceptia recuperarii neuromotorii, miscarea nu trebuie considerata a fi o simpla manifestare biomecanica, ci suma unor fenomene psihoneuromotorii. Recuperarea medica indiferent de profilul careia-i apartine, reprezinta o noua lume a medicinei, in care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta si pricerere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperari. Perioade favorabile şi momente decisive ale recuperării bolnavului cu AVC ischemic • Generalităţi – Consecinţe ale AVC, imageria funcţională în AVC • Recuperarea în faza acută • Recuperarea în faza post acută • Neuroplasticitatea • Recuperarea în faza cronică precoce – Ridicarea în ortostatism – Ortostatismul – Mersul – Mişcările membrului superior – Recuperarea vorbirii Necesitatea reabilitării în AVC • Dintre supravieţuitori, o mare parte sunt dependenţi de sprijinul social • Calitatea vieţii după AVC este strâns legată de deficitele restante • Necesitatea asocierii cu prevenţia secundară.

• Se scurtează perioada de imobilizare. • Recuperarea stimulează procesele de reorganizare (care exprimă plasticitatea cerebrală) cu scop final recuperarea/substituţia funcţională Evoluţia după AVC • Recuperarea spontană poate varia semnificativ, chiar şi la pacienţi cu leziuni asemănătoare. • Dimensiunile leziunilor, starea de sănătate anterioară şi alţi factori pot da unele informaţii privind evoluţia. • Variabilitatea evolutivă ar putea fi influenţată de: – Evoluţia locală diferită – edem perilezional, etc – eficacitatea sistemului de colaterale – Reprezentări ale aceleiaşi funcţii în diferite arii corticale – Prezenţa şi numărul căilor neuronale alternative Deficite şi mecanisme adaptative • După leziuni ale SNC, principalele deficite sunt: – Deficitul motor – Pierderea abilităţii – tulburări de tonus (spasticitatea) • Mecanismele adaptative apar atât datorită leziunilor neuronale cât şi implicării sistemului musculo-scheletal Deficitul motor • Scăderea numărului de motoneuroni activaţi, a ratei de descărcare, şi afectarea sincronizării unităţilor motorii duc la dezorganizarea activităţii motorii la nivel periferic • Dobândirea cu întârziere a forţei contractile asociată mişcărilor • Forţa dezvoltată poate varia în funcţie de poziţia articulaţiilor şi starea de precontracţie musculară. Pierderea abilităţii • Abilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua o activitate precis, rapid, raţional şi îndemânatic (Bernstein); • Pare să implice pierderea coordonării activităţii contractile necesare pentru realizarea scopului şi adaptarea la mediu, datorată incapacităţii de a regla fin coordonarea dintre grupele musculare. • Deficit în transferul rapid şi susţinut al informaţiei între cortex şi structurile periferice Spasticitatea • Tulburare motorie caracterizată printr-o exagerare proporţională cu viteza a reflexelor tonice de scurtare (cu exagerarea reflexelor osteotendinoase) (Lance, 1980) – este inconstantă la pacienţii cu AVC – ar putea fi un răspuns adaptativ. – pare să nu aibă relaţie cu disabilitatea funcţională în AVC – are uneori efect favorabil Modificări reactive şi adaptative • Modificări fiziologice, mecanice şi funcţionale ale ţesuturilor moi – Lipsa de utilizare poate duce la modificări ale masei musculare:

• Pierderea de unităţi motorii funcţionale • Modificări ale tipului de fibre musculare • Modificări fiziologice ale fibrelor musculare şi a metabolismului muscular, • Creşterea redorii musculare – Modificări ale articulaţiilor • Proliferarea ţesutului adipos în spaţiul articular • Atrofia cartilajului • Slăbirea punctelor de inserţie a ligamentelor • Osteoporoză • Modificări de aliniere a articulaţiilor Stimularea corticală transcraniană • Stimularea electrică transcraniană – Excitaţie directă a axonilor cortico-spinali • Stimulare magnetică transcraniană – Generează un flux de curent orientat în principal orizontal, neuronii corticospinali fiind excitaţi transsinaptic prin intermediul interneuronilor • Excitarea zonelor motorii provoacă o contracţie periferică (evidentă şi pe EMG – potenţial evocat motor) • Poate fi utilizată pentru evaluarea unei intensităţi prag a stimulării, latenţei apariţiei PEM, timpului de conducere central, sau pentru cartografierea scoarţei. • Urmărirea acestor parametri în dinamică poate oferi informaţii asupra proceselor corticale – excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii Reabilitarea în faza acută (perioadă specială) Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) şi starea de sănătate anterioară AVC pot fi considerate ca fiind primul moment critic al recuperării Reabilitarea în faza acută • În perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este scăzută şi reprezentările corticale sunt reduse (“alarmă corticală”) • Sistemul nervos este puţin receptiv la “re-învăţare”. • Lipsa PEM la stimularea magnetică transcraniană se corelează cu o evoluţie puţin favorabilă. • În primele zile după AVC trebuie rezolvate în primul rând problemele – de suport vital (TA, glicemie, electroliţi, oxigen – care apar din decubitul prelungit. • În faza precoce pot fi utilizate în principal proceduri pasive, în funcţie de starea pacientului. • Pe măsură ce pacientul recapătă controlul asupra corpului său, vor fi introduse proceduri mai complexe şi vor fi tentate acte mai dificile Reabilitarea în faza acută • Proceduri pasive de poziţionare, de menţinere a gradului de mişcare (atenţie la articulaţia umărului), elongaţii – Previn contracturile părţilor moi

• Prevenirea şi tratarea disfagiei, a tulburărilor sfincteriene (de multe ori reluarea precoce a ambulaţiei ajută la rezolvarea tulburărilor micţionale) • Poziţionarea, asistarea pacientului la mişcările de întoarcere, de aşezare la marginea patului • Poziţionarea cât mai precoce în şezut, cu sprijin iniţial – Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia – Reduce hipotensiunea posturală Faza postacută • Pacientul recapătă un oarecare control asupra propriului corp. • Investigaţiile funcţionale pun în evidenţă activarea legată de acte motorii a unor zone întinse şi largi ale scoarţei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate ipsi- şi controlateral faţă de leziune. • Se referă la perioada de la 3-4 săptămâni după infarct, şi până la reapariţia mişcărilor voluntare şi tonusului membrelor paralizate • În funcţie de evoluţia iniţială, sunt necesare: – Proceduri şi manevre pasive care să evite complicaţiile decubitului sau – Trecerea la manevre active care să pregătească următoarele etape de recuperare Recuperarea în faza post-acută • Obiective posibile: – Evaluarea stării psihocognitive a pacientului – Controlul tulburărilor sfincteriene, de deglutiţie de o manieră satisfăcătoare – Realizarea şi menţinerea poziţiei aşezat – Menţinerea echilibrului în timpul efectuării gesturilor normale cu membrele sănătoase şi bolnave (prehensiunea, alimentaţia), realizarea unor acte motorii cotidiene (poziţionarea pe pat, participă la îmbrăcat, transferul pe scaunul cu rotile) – Menţinerea structurilor periferice în condiţii optime (poziţionarea corectă a articulaţiilor, creşterea forţei musculare) Reluarea poziţiei aşezat Pacientul încearcă să flecteze şoldurile şi să mişte partea superioară a corpului anterior, sprijinindu-se de o masă pe care alunecă mâinile Recuperarea în faza post-acută • Proceduri active – Odată cu normalizarea tonusului muşchilor posturali, pacientul poate menţine poziţia aşezat – iniţial ridicarea în şezut, apoi transferul pe scaunul cu rotile sau pe alt suport. – Exerciţii pentru echilibru – cu cât mai târziu se iniţiază exerciţiile pentru echilibru, cu atât mai mari sunt şansele ca pacientul să devină anxios şi reticent în a se mobiliza şi a “lupta” cu gravitaţia – Fizioterapia precoce şi proactivă previne obişnuinţa cu deficitele – perceptual-cognitive, ca şi persistenţa “învăţată” a deficitului motor

• Antrenarea forţei musculare poate începe cât mai precoce: – Exerciţii de contracţie excentrică dacă forţa nu este suficientă pentru contracţia concentrică – Exerciţii cu biofeedback – Practică mentală – Stimulare electrică, eventual cu declanşare EMG • Unele studii au demonstrat că SE contribuie la recuperare, modificând excitabilitatea neuronilor motori specifici Exerciţii pentru echilibru în poziţia aşezat • Mişcări ale capului şi trunchiului – Întoarcerea capului şi corpului spre stânga/dreapta – Privirea spre tavan şi revenirea la orizontal • Mişcări de întindere pentru a ajunge la un obiect situat la distanţă mai mare decât lungimea braţului – Înainte (flexia şoldurilor), în lateral, înapoi, revenirea la poziţia de mijloc – În funcţie de gradul deficitului motor, pacienţii pot exersa sprijinindu-se de suprafaţa unei mese – Luarea unor obiecte de pe sol • Creşterea îndemânării – Se poate face prin creşterea distanţei de acoperit, modificarea vitezei, reducerea sprijinului la coapse, creşterea dimensiunilor şi greutăţii obiectului pentru a implica ambele membre superioare, adăugarea unui factor temporal limitator exterior (prinderea unei mingi) Ridicarea unui obiect de pe sol Prin poziţionarea posterioară a piciorului afectat acesta devine parte a bazei de sprijin, îşi creşte încărcarea şi participă la actul motor Apucarea unui obiect Apucarea unui obiect situat pe podea lateral • Aplecându-se pe partea membrului inferior afectat, pacientul transferă spre acesta o încărcare mai mare, pregătind astfel ridicarea în ortostaţiune Faza cronică - precoce • Majoritatea progreselor se datorează unor modificări cerebrale funcţionale care au la bază plasticitatea neuronală. • Plasticitatea include adaptările structurii cerebrale apărute în timp ca răspus la modificarea mediului, şi având ca şi consecinţă modificări funcţionale (Kolb, 1995) • Johansson, 2000: pentru capacitatea funcţională nu contează doar “câţi” neuroni rămân ci şi modul în care aceştia funcţionează şi conexiunile pe care le vor crea Plasticitatea cerebrală • Sistemul nervos este continuu remodelat în condiţii normale şi după leziuni – prin acumularea de experienţă şi învăţare – ca răspuns la activităţile efectuate şi comportament. • Activităţile repetate duc la creşterea reprezentărilor unor structuri (ex. degetul la orbi care citesc Braille) iar restrîngerea activităţii (amputaţie, imobilizare) la alterarea reprezentărilor corticale şi subcorticale. • În cazul unor leziuni, pot apare:

– Reorganizarea regiunilor afectate şi a altor regiuni din emisferul bolnav, – Modificări localizate în emisferul sănătos Plasticitatea cerebrală • Factori care contribuie la reorganizarea cerebrală: – recrutarea de căi diferite anatomic dar similare funcţional (de ex. căi corticospinale non-piramidale) – Crearea unor căi noi : sinaptogeneza, arborizarea dendritică, înmugurirea neuronilor restanţi. – Întărirea unor căi sinaptice preexistente dar mute funcţional (mai ales la periferia leziunii). Potenţarea sinaptică. – Proliferare astrocitică • Mecanisme implicate: – Modificări ale excitabilităţii membranare – Dispariţia inhibiţiei – Creşterea transmiterii sinaptice (posibil datorită potenţării de lungă durată) – Dispariţia inhibiţiei GABAergice perilezionale (posibil prin diminuarea activităţii receptorilor GABAA) – Creşterea activităţii glutamatergice; Faza cronică - precoce • Se întinde de la 3-4 săptămâni până la 6 luni, maxim 1 an după AVC. • Panta evoluţiei favorabile este maximă în această perioadă • Cuprinde cele mai multe momente decisive ale recuperării: – Reluarea ortostaţiunii – Reluarea mersului – Recuperarea mişcărilor fine ale membrului superior – Rezolvarea tulburărilor de comunicare Moment decisiv Ridicarea în ortostaţiune şi aşezarea • Primul moment critic al acestei etape. • Un număr mare de studii arată utilitatea recuperării acestor acte motorii în primele 3-4 luni după AVC • Sunt acte motorii de mare importanţă în desfăşurarea activităţilor zilnice. • Necesită un consum mare de energie. • Asigură tranziţia spre realizarea mersului. • Realizarea lor scade semnificativ dependenţa pacientului – se poate deplasa independent într-un scaun cu rotile cu propulsie asigurată de o singură mână – poate efectua transferurile necesare pentru igienă, alimentare, nevoi curente Ridicarea în ortostaţiune şi aşezarea • Asigură posibilitatea antrenării unor elemente care sunt indispensabile pentru mers: – Echilibrul în ortostatism, transferul şi susţinerea greutăţii pe membrul afectat, creşterea afluxului informaţional senzitiv, cu rol important în recuperare.

• Asigură menţinerea şi creşterea formei structurilor musculo- scheletice, readaptarea la distribuţia diferită a masei corporale în ortostatism • Dificultăţile apărute la pacienţii cu AVC sunt datorate unor modificări ale biomecanicii: – Timp mai lung necesar pentru a se aşeza/ridica – Amplitudine inegală a forţelor verticale de reacţie la sol (mult mai mici pentru membrul paretic) Ridicarea – manevre facilitatoare • Plasarea piciorului de la început în flexie dorsală la 75° scade necesarul de efort • Reglarea înălţimii scaunului în funcţie de forţa extensorilor membrului inferior • Flexia activă a şoldurilor trebuie iniţiată cu trunchiul vertical pentru a optimiza impulsul orizontal al masei corporale • Nu se face pauză între faza de preextensie şi cea de extensie • Este utilă creşterea vitezei de execuţie • Trebuie prevenite retracţiile tisulare • Trebuie crescute forţa, activarea şi coordonarea membrelor inferioare Ridicarea • Se începe cu partea superioară a trunchiului verticală şi picioarele plasate puţin posterior. Pacientul înclină anterior partea superioară a corpului (din şolduri) şi se ridică. – Pacientul este aşezat pe o suprafaţă fermă – Fără mânere – Picioarele lipite de sol – Fără flectarea părţii superioare a corpului în timpul acţiunii, şi cu menţinerea privirii la ţintă – Înălţimea scaunului trebuie aleasă pentru a încuraja sprijinul pe membrul paretic şi a descuraja încărcarea adaptativă a celui sănătos Ridicare în ortostaţiune Ridicarea – antrenarea componentelor esenţiale pentru efectuarea mişcării • Plasarea posterioară a piciorului – Pacientul stă cu picioarele lipite de planşeu şi le mişcă înainte şi înapoi. Acţiunea poate fi uşurată prin folosirea unei patine cu rotile sau a altor dispozitive care să reducă frecarea – Stimularea electrică pentru dorsiflexia piciorului poate ajuta efectuarea mişcării • Mişcarea anterioară şi posterioară a corpului din şold – Pacientul priveşte înainte şi alunecă cu membrele superioare pe suprafaţa unei mese situată anterior, menţinând capul şi trunchiul ridicate şi drepte • Creşterea forţei – Repetarea mişcărilor de ridicare/aşezare de cât mai multe ori. Atunci când exerciţiul este efectuat cu uşurinţă, poate fi micşorată înălţimea scaunului • Creşterea îndemânării

–

Ridicare cu un pahar cu apă, asocierea de mişcări laterale (ridicat, pas, aşezat pe alt scaun), oprirea în timpul mişcării, diferite tipuri de scaun Ridicarea în ortostaţiune Ortostaţiunea • Nu este o poziţie statică ci un proces complex de menţinere a echilibrului • Exerciţiile recuperatorii pentru echilibru pot fi începute precoce după AVC • Permite lărgirea razei de vizibilitate, a razei de acţiune a membrelor Ortostaţiunea • Simetria • Mişcările capului – Tendinţa de cădere pe spate la privirea în sus poate fi corectată prin antepulsia şoldurilor înainte de mişcarea capului • Pentru mişcările după un obiect (situat în oricare direcţie) – Deplasarea masei corporale se efectuează la nivelul şoldurilor şi gleznelor, nu doar la nivelul trunchiului – Suportul greutăţii mai mult pe membrul inferior afectat este prima etapă în realizarea suportului unilateral Exerciţii pentru echilibru în ortostatism Suportul unilateral al greutăţii • Ridicarea şi menţinerea ortostaţiunii semnifică şi existenţa forţei necesare pentru propulsie în momentul reluării mersului. • Pas înainte cu membrul sănătos, şi plasarea piciorului pe o treaptă – Exerciţii de prehensiune (reaching) cu fiecare dintre picioare aşezat pe treaptă • Deplasarea laterală – Sprijin pe un perete, masă, etc • Ridicarea obiectelor de pe podea Mersul • Mersul independent este indispensabil pentru majoritatea acivităţilor zilnice • Mersul în comunitate necesită adaptarea – Viteze diferite (de exemplu pentru trecerea străzii la semafor, uşi automate) – Ocolirea obstacolelor – Efectuarea curbelor • Aproximativ 60-70% dintre pacienţii cu AVC reiau mersul. • După unele raportări, doar 7% dintre pacienţii cu AVC reuşesc să meargă 500 m cu viteza corespunzătoare necesităţilor comunitare (1-1,5 m/s) (Hill şi colab, 1997) • Este o acţiune complexă, care necesită mişcarea simultană şi coordonată a întregului corp. • Evitarea căderii implică identificarea, anticiparea şi reacţia rapidă la orice factor care ar putea ameninţa stabilitatea. • Controlul reactiv este o resursă de ultimă linie pentru recăpătarea stabilităţii (pas înainte, etc) şi se bazează pe răspunsuri reflexe. Mersul – obiectivele recuperării

• Prevenirea modificărilor adaptative ale ţesuturilor moi ale membrelor inferioare • Obţinerea activităţii musculare voluntare a grupelor care controlează membrul inferior • Creşterea forţei şi coordonării musculare • Creşterea vitezei şi rezistenţei la mers • Maximizarea îndemânării – creşterea flexibilităţii şi adaptabilităţii la condiţiile de mediu • Ameliorarea statusului cardiovascular Mersul – puncte importante în reabilitare • Suportul masei corporale pe membrele inferioare • Propulsia masei corporale • Echilibrarea masei corporale în momentul deplasării peste unul sau ambele membre inferioare • Controlul poziţiei halucelui şi genunchiului în momentul desprinderii de pe sol şi respectiv al contactului • Optimizarea ritmului şi coordonării Reabilitarea mersului • Mersul pe covor rulant şi cu susţinere în hamuri a fost tentat la o lună de la AVC (Malouin şi colab, 1992), studiile arătând rezultate încurajatoare. • Ameliorări ale unor parametri în cazul recuperării mersului la peste 19 luni de la AVC (Mercier şi colab, 1999 Mersul – elemente ale recuperării • Elongaţia părţilor moi – exerciţii pentru – Muşchii gambei (solear, gastrocnemius) – Rectus femoris • Ameliorarea contracţiei musculare voluntare – Stimulare electrică – Dinamometrie izokinetică – Exerciţi simple active – Deplasarea laterală • Numărul şi gradul deplasărilor articulare este mult mai mic comparativ cu mersul înainte – Mersul înapoi • Util pentru extensorii şoldului – în special ischiogambieri • Creşterea forţei – Se asociază cu creşterea vitezei – Forţa cvadricepsului este critică pentru stabilitatea în mers • Exerciţii cu susţinerea greutăţii proprii – Suportul unipodal • Pas înainte şi înapoi cu membrul sănătos • Mecanism asemănător cu iniţierea mersului – Urcarea/coborârea unei trepte • Anterior • Lateral – Ridicarea pe vârfuri/coborârea călcâielor

• Sprijin doar pe vârful picioarelor pe marginea unui prag • Exerciţii fără încărcare – Dinamometru izokinetic – Exerciţii cu benzi elastice Exercitii unipodale • Membrul inferior afectat poate fi folosit pentru sprijin, sau exerciţiul poate fi făcut pentru creşterea coordonării şi forţei Urcarea şi coborârea unei trepte Exerciţii pentru mers – încărcarea membrului paretic • Pas înainte cu membrul sănătos, pentru a realiza suportul pe cel paretic. În prima imagine nu a ajuns suficient de departe (extensia şoldului şi dorsiflexia plantară insuficiente) Ridicarea şi coborârea pe vârfuri Antrenează muşchii gambei la lungimea pe care o au atunci când trebuie să dea impulsul de deplasare la sfârşirul fazei de sprijin. Pacientul se ţine de o masă. După un timp exerciţiul poate fi practicat şi unipodal Ocolirea obstacolelor • După ce se realizează mersul independent, pacientul trebuie să înveţe să se adapteze la mediul înconjurător (ritm, lungimea pasului) Mersul - accesorii • Orteze • Stimulare electrică • Sprijin extern (cadre, bastoane, etc) Recuperarea mişcărilor membrului superior • Mişcările fine şi coordonate ale membrului superior sunt esenţiale pentru activităţile zilnice, dar mai ales pentru exercitarea profesiei. • Cea mai mare parte dintre pacienţi nu revin la nivelul de abilitate anterior AVC. • Pacientul trebuie să reînveţe un număr mare de acţiuni • La hemiparetic sunt afectate atât activităţile bimanuale, cât şi dinamica generală a corpului Elemente necesare pentru folosirea mâinii: • Deplasarea acesteia la locul acţiuniişi prehensiunea ulterioară • Posibilitatea de a privi şi de a fi atent la obiectul ţintă şi la mediul înconjurător • Posibilitatea de a efectua ajustările posturale necesare pentru mişcările membrului superior • Posibilitatea de a folosi informaţiile somato senzoriale Stimularea activităţii musculare • Exerciţii simple - mişcări izolate repetitive, contracţii izometrice ale unui deget sau pumnului • Biofeedback electromiografic – poate “semnaliza” contracţia muşchilor prea slabi pentru a produce mişcare • Stimularea electrică – de preferat declanşată de trigger EMG • Practica mentală (imaginară – Page şi claboratorii, 2001) Creşterea forţei membrului superior

Antrenamentul cu feedback EMG este util chiar dacă macroscopic nu există mişcare Exerciţii simple active • Extensia pumnului are o importanţă critică pentru apucare, manipulare şi eliberarea obiectelor – Pacientul aşezat cu braţul pe o masă. Un obiect ţinut în palmă şi degete este ridicat şi coborât dincolo de marginea mesei. Ridicarea paharului de pe masă prin mişcare radială a pumnului, antebraţul fiind semi-rotat, şi plasarea acestuia la stânga şi la dreapta prin flexie sau extensie a pumnului. Bătutul în masă cu toate degetele • Exerciţii pentru supinaţie – O linie lungă ţinută în mână trebuie mişcată prin supinaţia antebraţului astfel incât să atingă marginea mesei. Întipărirea urmelor articulaţiilor degetelor în lut sau plastilină. Supinaţia şi formarea unui căuş prin turnarea în palmă (de ex seminţe) cu mâna sănătoasă. Bătutul la tobă • Controlul forţei – Ţinerea unui pahar din plastic fără a-l deforma, mutarea şi aşezarea lui la destinaţie Exerciţii simple active • Activarea musculaturii umărului – Pacient întins. Terapeutul ridică şi susţine braţul în flexie, pacientul execută diferite exerciţii: • Atingerea unei ţinte; pune palma pe cap (acţiune excentrică a tricepsului); duce mâna peste cap pentru a atinge perna (acţiune excentrică a tricepsului, adductorilor şi extensorilor umărului; cu mâna pe frunte, ridică şi aşază cotul pe pernă Exerciţii pentru creşterea îndemânării (abilităţii) Recuperarea comunicării • Recuperarea tulburărilor de comunicare este esenţială pentru o integrare eficientă în societate. • În ansamblul recuperării, recepţia şi expresia par a fi mai importante comparativ cu grafia şi lexia. • Succesul recuperării sindroamelor afazice depinde de tipul şi extinderea leziunilor cerebrale, momentul începerii şi ritmicitatea recuperării, indicii de performanţă iniţiali, nivelul de pregătire, vârsta şi gradul de motivare al bolnavului – o recepţie de peste 40% constituie un început favorabil recuperării • Odată cu avansarea în vârstă creşte specializarea emisferică - lateralizarea funcţională - performanţele afazicului şi gradul său de recuperabilitate fiind mai scăzute (tendinţa descrescătoare începe la 40-45 ani Durerea in AVC • Algoneurodistrofia • Durerea talamica • Alte dureri articulare Sindromul complex de durere regionala (Complex regional pain syndrome • CRPS tip 1 – Eveniment patologic initial – traumatisme usoare, fracturi, leziuni ale tesuturilor moi, imobilizare, infarct miocardic, stroke

– – –

Debut dupa aproximativ o luna de la eveniment Simptomatologia nu se limiteaza la teritoriul unui singur nerv periferic, este disproportionata fata de evenimentul initial

Edem, modificari ale circulatiei cutanate, modificari ale activitatii sudomotorii, hiperalgezie, alodinie – Durere cu caracter de arsura, continua, accentuata de miscare, stimulare, stress – Frecvent se asociaza deficit motor 0 scaderea fortei, tremor, distonii – Atrofia unghiilor, pielii, cresterii parului, pierderea mobilitatii articulare, retractii tendinoase – Simptomatologie afectiva – Blocada simpatica (ganglion stelat, plex brahial) – TENS – Management psihologic – intreruperea cercului vicios al nefolosirii si fricii de durere – imobilizarea si supraprotectia accentueaza demineralizarea, modificarile vasomotorii, edem, modificarile trofice – Kinetoterapie – progresie constanta de la exercitii care implica o forta mica pana la suportarea activa a greutatii – Desensibilizare gradata pentru stimuli senzitivi cu intensitate crescanda – frecarea pielii, masaj, vibratii, tapping) – Cresterea increderii si sprijin atunci cand progresele sunt foarte lente – Terapie ocupationala – cresterea gradata a fortei si flexibilitatii – Program activ de crestere a efortului – stimularea extremitatii fara mobilizare articulara (exercitii de contractie si destindere activa). – Tehnica prin frecare (scrubbing) – cresterea progresiva a greutatii extremitatii pacientului in timp ce acesta efectueaza un masaj circularThe next part to this program involves a carrying technique. The patient is instructed to carry a weight (bag) in the affected extremity throughout the day as tolerated. The patient should monitor his/her symptoms and keep a daily record to share with the therapist. – Terapie recreationala – Terapie vocationala Durerea de origine centrala • Durere talamica • Frecvent pacienti mai tineri decat media, cu deficit motor mai redus • Debut imediat sau intarziat mai multe luni • Miscare, atingere, frig, emotii – accentuarea durerii • Distragere, terapie ocupationala, fizioterapie, metode psihologice • Antalgice, antidepresive Agnozii vizuale • Hemiagnozie vizuala • Inatentie vizuala unilaterala – Asociere hemianopsie – anozognozia hemianopsiei! • Agnozia vizuala pentru intreg (simultanagnozie) – recunoaste componentele • Agnozie pentru culori

• Prosopagnozie • Agnozii vizuospatiale – – Agnozia pentru harti si planuri – Pierderea memoriei vizuale – nu poate reprezenta vizual nici un obiect • Cecitatea corticala Agnozii senzitive • Astereognozia - obiect • Ahilognozia – greutate, textura • Amorfognozia – forma si relatiile spatiale • Asimbolia tactila – descrie caracterele – lung, moale, rugos dar nu il integreaza ca intreg Tulburari somatognozice • Asomatognizia • Agnozia hemiplegiei • Anozodiaforia hemiplegiei • Autotopoagnozia – imposibilitatea de a descrie partile propriului corp • Tulburari neparoxistice ale schemei corporale – dilatarea schemei corporale, inaprecierea dimensiunilor corpului (trecerea printre scaune, conturul mainii) • Agnozia digitala • Asimbolia la durere apraxii • Apraxii globale – Apraxia ideomotorie • Greseste mai putin in activitatea spontana, mai mult in imitarea unor gesturi fara sens • Actiuni tranzitive sunt mai putin afectate decat cele intranzitive – Apraxia ideatorie – Apraxii constructive • Apraxii specifice unei functii – Apraxia de imbracare, apraxia mersului, apraxia muzicala • Apraxii localizate – Apraxia faciobucolinguala Concluzii • Programele intensive de recuperare par să stimuleze mecanismele cerebrale de compensare/refacere, cu rezultate funcţionale mai bune • Momentele decisive ale recuperării reprezintă o succesiune de paşi esenţiali în revenirea spre funcţionarea normală a organismului. Dacă una dintre trepte nu este atinsă, atunci cele situate “mai sus” nu vor putea fi abordate. • În cadrul programelor de recuperare pare utilă orientarea spre reînvăţarea unor gesturi şi acte motorii prezente în activitatea zilnică. • Pentru ca un act motor să poată fi folosit de pacient, acesta trebuie să depăşească faza de execuţie conştientă, devenind un automatism – este necesar mult exerciţiu • Simpla reluare a mersului in conditii de spital nu e suficiente – pentru integrarea in comunitate abilităţile trebuie să fie mult mai mari pentru a putea rezolva problemele rdicate de factorii de mediu variabili.

Bibliografie : • •

Recuperarea bolnavului hemiplegic adult Tiberiu Vlad si Liviu Pendefunda ;

Iasi 1992

Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare Tudor Sbenghe ; Bucuresti 1987