Rehabilitacja W Uszkodzeniach Stawu Barkowego - A. Dziak

OD REDAKCJI

Termin bolesny bark, autorstwa Profesora Dziaka, unaocznia powagę schorzeń, które mogą być praktycznie początkiem końca każdej kariery zawodowej, a szczególnie w przypadku, gdy pacjentem będzie człowiek aktywny fizycznie, dla którego celem samym w sobie jest jak najszybszy powrót do zawodu, jakim jest sport. I w tym miejscu powstaje błędne koło: pierwsze nieporozumienia i dylematy terapeutyczne Bo często właśnie nadmierne obciążenia, jakie występują w sporcie, doprowadzają do tej patologii w poszczególnych dyscyplinach sportu. Takie określenia jak, bark pływaka, tenisisty czy małej ligi tylko potwierdzają specyfikę tych uszkodzeń. Nie można tu pominąć także ostrych obrażeń okolicy obręczy barkowej. Życie na co dzień pokazuje, że postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku obrażeń i przeciążeń u sportowców ma niewiele wspólnego z zasadami, jakie winny obowiązywać w medycynie sportowej. W pośpiechu, bez rzetelnego rozpoznania, z zastosowaniem „cudownych" aparatów zezwala się zawodnikowi, a wręcz go przymusza do treningów i udziału w zawodach zapominając o tym, że przedmiotem takiego „eksperymentu" jest bardzo specyficzny pacjent - sportowiec. Powrót zawodnika do pełnego wyczynu wymaga przede wszystkim podporządkowania się podstawowym prawom biologii oraz spełnienia wielu zadań stojących przed fizjoterapią, takich jak: opanowanie stanu zapalnego, uśmierzenie bólu, przywrócenie pełnego zakresu ruchów w stawach i rozciągliwości tkanek miękkich, przywrócenie siły mięśniowej, podjęcie treningu biomechanicznego, utrzymanie sprawności układu sercowo-naczyniowego oraz opracowania programów utrzymania siły, giętkości, kondycji i sprawności. To wszystko musi być spójne z przebiegiem etapów gojenia się uszkodzonych tkanek, gdyż przede wszystkim należy uwzględniać czas na niezbędne unieruchomienie pomocne w ich gojeniu. Rehabilitacja zaczyna się praktycznie już w chwili udzielania pierwszej pomocy tuż po obrażeniu, a kończy w momencie powrotu funkcji do stanu wyjściowego. Wymaga więc ona rzetelnej współpracy zespołu lekarskiego (poczynając od lekarza klubowego, poprzez operującego ortopedę, a kończąc na lekarzu rehabilitacji) i fizjoterapeutycznego, zaangażowanego w opiekę nad sportowcem. Zamierzeniem Redakcji było wydanie opracowania, które stanowiłoby podsumowanie doświadczeń uznanych specjalistów zajmujących się leczeniem i fizjoterapią sportowców. Poruszone zagadnienie jest bardzo obszerne, więc z konieczności ograniczyliśmy się jedynie do postępowania w wybranych uszkodzeniach stawu barkowego. Jak wiemy, podstawą procesu leczenia jest właściwe rozpoznanie, dlatego właśnie poznaniu patologii oraz zasad diagnostyki w schorzeniach stawu barkowego

77

79 poświęcone są aż dwa artykuły autorstwa Prof. Dziaka. Ich dokładna lektura będzie z pewnością pomocna w postawieniu trafnej diagnozy. Współczesny postęp diagnostyczny zawdzięczamy także najnowszym technikom obrazowania, o czym traktuje kolejny artykuł dr Serafin-Król, niekoronowanej mistrzyni w swej specjalności. Lektura tego artykułu utwierdza nas, że lekarze w swych decyzjach, podejmowanych w przypadku sportowców wysokiego wyczynu, nie mogą pomijać tych technik diagnostyki. Dr Kintzi w swoim doniesieniu uświadamia nam specyfikę uszkodzeń w poszczególnych dyscyplinach sportowych na przykładzie barku tenisisty. W kolejnej zbiorowej pracy pod kierunkiem dr Kujawy, dla której inspiracją były referaty wygłoszone na konferencji w Szczawnicy, autorzy omawiają wybrane metody terapii fizykalnej, pomocne w rehabilitacji po urazach barku. W ostatnim artykule mgr Czamara przedstawił szczegółowy program fizjoterapii po zwichnięciach przednich stawu ramiennego. W swym stałym felietonie „Zamiast recepty" dr Gawroński pisze „O krioterapii raz jeszcze". Wydawać by się mogło, że niby tak znany i od zarania dziejów stosowany czynnik fizykalny nie może być przyczyną nieporozumień wśród terapeutów. A jednak bezkrytyczne stosowanie zimna bez zrozumienia mechanizmów działania i różnych metod jego aplikacji może być przyczyną błędów jatrogennych. Niestety, odnosi to się to także wszystkich metod fizykalnych, których stosowanie musi być uzasadnione przynajmniej klinicznie, a najlepiej jakby było oparte na zweryfikowanych faktach naukowych. Mamy nadzieję, że zamieszczone prace - pokłosie ubiegłorocznego Sympozjum „Medicina Sportiva Practica 2003", które odbyło się w Szczawnicy, oraz wcześniejszych sympozjów na temat problematyki barku, zorganizowanych we Wrocławiu przez Wyższą Szkołę Fizjoterapii oraz w Załęczu przez dr Jolantę Kujawę z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi - stanowić będą wytyczne postępowania, a równocześnie dadzą asumpt do przemyśleń, a także poszukiwania nowych rozwiązań i lepszych sposobów postępowania z pacjentem (także sportowcem) oraz do ścisłej współpracy wszystkich specjalistów zaangażowanych w proces leczenia. Życzymy owocnej lektury

Wojciech Gawroński

Z-ca Redaktora Naczelnego

Zbigniew Szyguła Redaktor Naczelny

81

BOLESNY BARK JAKO NASTĘPSTWO WAD WRODZONYCH, URAZÓW, EKSPLOATACJI PODCZAS UPRAWIANIA SPORTU I W PRACY ZAWODOWEJ ORAZ ZMIAN WSTECZNYCH I CHOROBOWYCH ZESPOŁÓW TKANKOWYCH I NARZĄDOWYCH PAINFUL SHOULDER Artur Dziak Carolina Medical Center, Warszawa Staw ramienny jest stawem poliaksjalnym, co oznacza, że możliwe jest dotknięcie każdego punktu płaszczyzny kuli znajdującej się w zasięgu ręki! Z powodu niedoskonałości stabilizacyjnej barku kilkadziesiąt mięśni obręczy barkowej (głównie mięśnie krótkie) musi wykonywać jednocześnie nieprzerwanie olbrzymią pracę tak koncentryczną, jak i ekscentryczną. Gdyby inżynierowi przedstawiono schemat budowy barku człowieka oraz listę zadań, którym ma on sprostać w codziennym życiu, pracy zawodowej i w sporcie - tenże inżynier oświadczyłby z całą pewnością, że jest to zupełnie niemożliwe! Co więcej, osąd ten byłby całkowicie prawidłowy, biorąc pod uwagę to, że np. staw ramienny nie może być stabilny bez panewki typu stawu biodrowego czy więzadeł śródstawowych, takich jakie ma np. staw kolanowy. Z punktu widzenia mechaniki niewielka powierzchnia styku głowy kości ramiennej z płytką panewką łopatki, oraz zabezpieczenie zwartości stawu za

pomocą jedynie torebki i stożka rotatorów, nie może sprostać obciążeniom barku typu dźwigni oraz siłom pośrednim i bezpośrednim, związanym z czynnościami kończyny górnej. Powstaje więc pytanie, jak to się dzieje, że na przekór oczywistym błędom konstrukcyjnym natury, bark, a szczególnie staw ramienny, może opierać się wywieranej nań destabilizacji, równocześnie zachowując pełną amplitudę wielopłaszczyznowych ruchów? Oczywiście, wbrew pozorom, wszystko potrzebne zostało przez naturę przewidziane, nic też dziwnego, że ortopeda przystępujący do wczesnej „naprawy" czy też późnej rekonstrukcji barku musi z całym szacunkiem oszczędzać poszczególne jego struktury lub też różnymi sposobami przywracać ich utraconą funkcję. Dokuczliwe bóle oraz dysfunkcje barku stanowią coraz częstszą przypadłość współczesnego człowieka. Naturalnie, najczęściej cierpią ludzie starzy, gdyż w zaawansowanym wieku „znalezienie zdrowe-

82 go barku jest równie trudne, jak znalezienie zdrowej aorty" 1 . Tak się nieszczęśliwie składa, że w ciągu ostatnich lat obserwuje się obniżanie granicy wieku pacjentów dotkniętych tym okaleczającym schorzeniem. Wpływa na to wiele czynników, wśród których na czoło, poza urazami i sumowaniem się przeciążeń zawodowych czy sportowych, wysuwają się: pogarszająca się z wiekiem postawa ciała (siedzący tryb życia), niedorozwój lub osłabienie mięśni obręczy barkowej, nieroztropnie uprawiane sporty rekreacyjne, w tym gra w tenisa, aerobik i nawet poranna gimnastyka. Sytuację pogarsza stosunkowo nikła wiedza o przyczynach dolegliwości i dysfunkcji barku, nie wyłączając środowiska lekarskiego. Nic też dziwnego, że zaszczuci bólami chorzy (leczeni są głównie objawowo lub po prostu pseudoleczeni) wpadają w sidła przeróżnych „uzdrowicieli", leczących niejednokrotnie sposobami zupełnie komicznymi, ze zgubnymi dla pacjentów skutkami. Nazbyt często też bóle barku są łączone z chorobami kręgosłupa. Stosowane wówczas niepotrzebne zabiegi kręgarskie przynoszą jedynie szkody jatrogenne i dodatkowo pogarszają sytuację pacjenta. Człowiek jest dwurękim i dwunożnym przedstawicielem świata kręgowców. Jego obecne wcielenie kończy trwającą miliony lat wędrówkę na przestrzeni kolejnych okresów geologicznych, którą rozpoczynał najpierw jako istota czworonożna, a później czteroręczno-nożna. Stawy homologiczne, łączące kończyny z ich obręczami, różnią się bardzo. O ile staw biodrowy stanowi dokładnie spasowane połączenie dzięki temu, że głowa kości udowej jest dobrze zagłębiona w panewce biodrowej i silnie zakotwiczona systemem więzadeł, to staw ramienny tworzy tylko wiotkie połączenie kości. Głowa ko1 2

ści ramiennej jedynie przylega do płytkiej panewki łopatki. Do potrzebnego czynnościowego zwarcia końców stawowych dochodzi dopiero dzięki działaniu mięśni. To wszystko powoduje, że staw ramienny posiada nieograniczoną swobodę ruchów we wszystkich płaszczyznach. Chociaż kończyna dolna człowieka jest młodsza genetycznie - czyli dalej posunięta w rozwoju (przeobrażenia dalej idące), to jednak kończyna górna stała się narządem dominującym z powodu przejęcia nad nią kontroli przez centralny układ nerwowy. W wyniku tego ręka człowieka może nauczyć się wielu złożonych czynności, których człekokształtne (zręczność ręki małpiej jest niedościgniona) pojąć nie mogą - a przez to nie mogą się ich nauczyć. W procesie ewolucji kończyny zbudowane wg tego samego schematu u wszystkich zwierząt kręgowych ssących uległy zróżnicowaniu pod względem budowy i czynności na kończyny górne i kończyny dolne. Nadrzędnym bodźcem do różnicowania kończyn było przejście człowieka od życia nadrzewnego do życia naziemnego. Czynność kończyn uzależniona jest w pierwszym rzędzie od silnie rozwiniętych zespołów mięśniowych barków i bioder. O ile przeznaczeniem kończyny górnej jest chwyt i nachwyt2 (kciuk umożliwia chwyt siłowy, zaś zwarcie barków czynność nachwytu), to funkcją kończyny dolnej jest statyka ciała w pozycji wyprostnej oraz lokomocja ciała, czyli przenoszenie ciała w przestrzeni. Przygotowanie do życia naziemnego pociągnęło za sobą duże zróżnicowanie mięśni kończyn. W obrębie kończyny dolnej doszło do zmiany wszystkich mięśni niektóre uległy zanikowi, inne zaś przekształciły się w więzadła. Ponieważ w trakcie ewolucji odpadła lokomocyjna i podpórcza funkcja kończyn górnych (podpie-

Zdanie wypowiedziane przez B. Godmanna, światowy autorytet w dziedzinie patologii barku Obojczyki zapewniły szerokie rozwarcie barków, a tym samym umożliwiły siłowe zwieranie ramion, potrzebne w walce.

BOLESNY BARK 83 ranie się w marszu i biegu grzbietami rąk), doszło u człowieka do jednoczesnego skrócenia kończyn górnych i wydłużenia kończyn dolnych, których krótkość na początku ewolucji nie zapewniała rozwijania dużych szybkości biegu. Anatomia stosowana barku Mianem barku w języku potocznym określa się 3 stawy sprzężone ze sobą funkcjonalnie: ramienny, barkowo-obojczykowy i mostkowo-obojczykowy, oraz 2 połączenia stawowe: staw łopatkowo-żebrowy i staw podnaramienny. Największy zakres ruchów posiada staw ramienny, który z racji nieograniczonych możliwości ruchowych najbardziej zagrożony jest zużyciem i dysfunkcjami. Zakres ruchów odwiedzenia, unoszenia ramienia w zgięciu i odwiedzeniu wynosi około 160° u mężczyzn i 175° u kobiet (wiotkość stawowa), przy czym na ruchy te składa się czynność zarówno stawu ramiennego, jak i łopatkowo-żebrowego w proporcji 2: 1. Ponieważ z punktu widzenia architektoniki szkieletu (kształt końców stawowych) staw ramienny jest mało stabilny, przednią stabilność polepsza retrowersja obrąbka stawowego ok. 7° i retrowersja głowy kości ramiennej ok. 30°. Stabilność stawu generalnie zwiększają otaczające tkanki miękkie, np. obrąbek powiększa pokrycie głowy do 75%. Dodatkowe wzmocnienie stanowi torebka stawowa, ale ponieważ głowa kości ramiennej musi mieć olbrzymi zakres ruchomości, przeto torebki jest nadmiar i w zależności od ustawienia ramienia tworzą się zachyłki torebkowe (górny i dolny), w zależności od tego czy ręka jest uniesiona, czy zwisa wzdłuż tułowia. Od przodu torebkę wzmacniają 3 więzadła głowowo-pachowe. Więzadła te stanowią pierwszą linię obrony (tzw. „cisi obrońcy stawu") przed zwichnięciami przy rotacji zewnętrznej i odwodzeniu. Dolne więzadło jest naj-

ważniejsze, dlatego zawsze trzeba je rekonstruować. Kolejne zabezpieczenie stanowi stożek rotatorów barku, składający się z m. podłopatkowego od przodu, nadgrzebieniowego od góry, podgrzebieniowego i obłego mniejszego od tyłu. Naturalnie, wartość wymienionych wzmocnień uzależniona jest od ustawienia ramienia. Staw ramienny od góry osłaniają: staw barkowo-obojczykowy, wyrostek barkowy łopatki oraz więzadło kruczo-barkowe (tzw. dach stawu). Wewnątrz stawu przebiega końcowy odcinek ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia, które przyczynia się do spychania głowy kości ramiennej ku dołowi i wyhamowywania ruchu przedramienia.

Złożoność ruchu barku najlepiej obrazuje bark sportowca wykonującego rzuty lub bark pływaka. Ruch rzucania składa się z 3 faz: ustawienia końców stawowych, przyśpieszenia, i tzw. ruchu przejścia. W czasie centrowania głowy w panewce (ustawianie) ramię jest odwiedzione przez m. naramienny, po czym następuje faza rotacji zewnętrznej w którą zaangażowane są mm. nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy. Po tym następuje rozluźnienie mięśni i do akcji wkracza m. podłopatkowy, celem wyhamowania rotacji zewnętrznej. Podczas fazy przyspieszenia aktywne są mm. trójgłowy ramienia ty przedni. Faza końcowa to tzw. ruch przejścia (follow-through) po tym, jak nastąpił wyrzut - kończenie ruchu. W tym momencie najbardziej aktywny jest m. podłopatkowy, który rotuje ramię do środka. Zadaniem pozostałej części stożka rotatorów i m. naramiennego jest wyhamowanie ramienia (m. piersiowy wielki, najszerszy grzbietu w mniejszym stopniu). Wymienione fazy trzeba dobrze poznać, by w przypadku zespołu bólowego móc ustalić o jakie mięśnie i o jakie miejsca chodzi. Naturalnie, w dużej mierze sprawę rozstrzyga wywiad - chodzi o momentu występowania bólu!

84 Badanie bolesnego barku Zafascynowani niebywałymi możliwościami współczesnych badań obrazowych jakże często skłonni jesteśmy skracać czas niezbędny do zebrania dokładnego wywiadu lekarskiego oraz ograniczyć badanie kliniczne. Wszelkie zaniedbania w tym względzie mogą całkowicie uniemożliwić jedynie skuteczne leczenie przyczynowe i wyleczenie chorego. Dzieje się tak dlatego, że diagnostyczne badania obrazowe na skutek swej wyjątkowej czułości wykrywają wszelkie zmiany, w tym tzw. zmiany „nieme" kliniczne! Stąd już tylko jeden krok do popełnienia fatalnego w następstwa błędu diagnostycznego i leczenie nie tej choroby co trzeba, względnie leczenie choroby, której nie ma!

wania się ręką (czynności domowe, higieny osobistej, zawodowe, sportowe) pojawia się ból; po jakim czasie zaprzestanie funkcji ból łagodzi; jaki jest wpływ na ból ogrzewania czy oziębiania barku; o skuteczności uprzedniego leczenia; w jakim zakresie istniejące dolegliwości odebrały choremu radość życia (ograniczenia zawodowe, towarzyskie, sportowe itp. ); czego chory oczekuje od medycyny - po uprzednim wyjaśnieniu czy leczenie może spełnić wszystkie, czy większość oczekiwań pacjenta; w jakim stopniu chory stosował się do zaleceń leczących go uprzednio lekarzy (także na inne choroby) i czy wiadomo mu, że wdrożone leczenie może pociągać za sobą różne niewygody i ograniczenia, w tym „pot i łzy", konieczne do wykonywania ćwiczeń leczniczych itp.

Czas poświęcony na rozmowę z chorym, którego boli bark, nie jest czasem straconym. Co więcej, brak wyczerpującej rozmowy z chorym, w czasie której może się on zwierzyć ze wszystkich swych obaw i dolegliwości, uniemożliwia zorientowanie się co do osobowości pacjenta oraz - co jest niezwykle istotne w bólach barku zdobycie jego zaufania. A bez tego właściwie jest niemożliwe leczenie tzw. większości samoistnych (bóle idiopatyczne) i przewlekłych bólów barku. Aby zebrany wywiad przyniósł możliwie największy pożytek, należy odpowiednio nim sterując dowiedzieć się o wykonywanym zawodzie oraz uprawianych zajęciach rekreacyjnych; która ręka jest dominująca; czy ból (lub tylko dyskomfort) jest stały, czy pojawia się okresowo; czy istnieją czynności lub pozycje prowokujące lub nasilające ból, lub go łagodzące; czy występują bóle nocne i czy chory może spać na chorym boku; czy ból dotyczy samego barku i ramienia, schodzi poniżej łokcia i obejmuje rękę; czy istnieją bóle spoczynkowe; po jakim czasie posługi-

Szczególnego znaczenia nabiera wywiad w przypadku dysfunkcji powstałej na skutek przeciążeń barku (sumowanie mikrourazów). Należy wówczas ustalić wpływ czynników zewnętrznych i wewnętrznych. Wielce pomocne diagnostycznie jest, między innymi, ustalenie rodzaju dyskomfortu czy bólu. Ból typu ćmiącego, umiejscowiony głęboko i przeto trudny do zlokalizowania, należy odnosić do tkanek położonych głęboko (mięśnie, więzadła i torebka stawowa, kości i mięśnie); w grę wchodzić może też ból promieniujący z 3 narządów wewnętrznych . Przyczyną bólu ostrego, umiejscowionego powierzchownie, dającego się zlokalizować, najczęściej jest choroba ścięgien, kaletek maziowych oraz przyczepów mięśniowych. Analizując uzyskane informacje należy pamiętać, że: - każdy utrzymujący się dłużej ból barku musi doprowadzić do jakiejś dysfunkcji, która objawia się osłabieniem siły mięśni i ich zanikami,

3 Choroby naczyń obwodowych i nerwów stanowią mniejszy problem diagnostyczny z powodu oczywistości objawów obwodowych

BOLESNY BARK 85

- nasilanie się dolegliwości po pracy itp. oraz bóle nocne świadczą o istniejącym stanie zapalnym, - bóle i wykonywanie tzw. ruchów trikowych: zmiany stosowanego latami toru ruchu (np. przy pływaniu kraulem, rzucaniu, zdejmowaniu przedmiotów z górnych półek itp. ) świadczą o istnieniu zespołów cieśni (konflikty), destabilizacji stawu ramiennego, zapalenia stożka rotatorów czy ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia, - tzw. bóle samoistne, czyli nie związane z wysiłkowymi ruchami barku mogą oznaczać bóle z przeniesienia - choroba serca, płuc, zakażenie, nowotwór. Naturalnie, przyczyną bólów barku mogą być także bóle przeniesione z kręgosłupa szyjnego, ale - chorzy zazwyczaj mają powyżej 55 lat i istnieją wyraźne objawy neurologiczne, obejmujące na obwodzie nerw promieniowy, łokciowy, pośrodkowy, mięśniowo-skórny lub boczny, skórny nerw przedramienia (badanie emg!) Jeśli bark nie wykazuje żadnych odchyleń od normy (badanie kliniczne z elementami neurologii), źródło bólu czy dysfunkcji musi znajdować się gdzie indziej - przeto należy szukać z dala od barku. Obowiązuje wówczas zbadanie: - szyi, splotu szyjnego i splotu ramiennego - klatki piersiowej (serce, płuca) - jamy brzusznej (patologia podprzeponowa) Należy dodać, że rzeczywisty ból barku rzadko ograniczony jest do samego barku - z reguły promieniuje do bocznej strony ramienia na wysokość przyczepu mięśnia naramiennego. Rzeczywisty ból barku nie schodzi poniżej łokcia! Ból wychodzący ze stawu barkowo-obojczykowego lub mostkowo-obojczykowego nie promieniuje w dół ramienia. Badając zakres ruchomości czynnej i biernej barku ważne znaczenie ma jedno-

czesne sprawdzenie czy nie ma obecności tzw. języków spustowych bólu (trigger points), którymi są najczęściej: - uciśnięte nerwy - np. n. nadłopatkowy, n. grzbietowy łopatki, - ulegle zapaleniu ścięgna - np. ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia, obwodowy odcinek stożka rotatorów barku (tzw. strefa krytyczna), - ulegle zapaleniu kaletki: kaletka pod m. naramiennym czy pod m. nadgrzebieniowym, - anomalie anatomiczne - np. dodatkowe żebro szyjne (czy jego włóknisty zawiązek), zmiany przyczepów mm. pochyłych szyi, przerost wyrostka kruczego łopatki itp. W przypadku stwierdzenia braku jakiegoś ruchu (czy odcinka ruchu) należy zastanowić się czy w grę nie wchodzi: - przerwanie ścięgna, - niedowład lub porażenie mięśnia. O ile ruchy bierne umożliwiają głównie ocenę stopnia ruchomości poszczególnych składowych barku, to ruchy czynne, w tym ruchy z zastosowaniem oporu, pozwalają względnie dokładnie wykrywać miejsca wyjścia bólu, oceniać siłę poszczególnych grup mięśniowych oraz sprawność funkcjonalną barku. Naturalnie, podstawowe znaczenie w diagnostyce bolesnego barku mają testy stabilności stawu ramiennego, integralności obrąbka panewki, ryglowania ruchów oraz testy jednostki mięśniowo-ścięgnistej. Zespoły bolesnych konfliktów i usidleń tkankowych Specyficzna budowa stawu ramiennego, niezwykle rozległy zakres ruchomości oraz stałe przeciążanie - szczególnie zaznaczone w sporcie i niektórych zawodach, są przyczyną występowania zapaleń przeciążeń i konfliktów, w które zaangażowane są: - wyrostek barkowy, - wyrostek kruczy,

86 - głowa kości ramiennej, - stabilizacyjne stawy układy torebkowowiezadłowe, mięśnie i ścięgna, - nerwy somatyczne i naczynia. Do konfliktów dochodzi tak z powodu ułomności wrodzonych, jak też uszkodzeń i patologii nabytych, do których zaliczamy: - anomalie wrodzone, - anomalie przyczepu mięśni pochyłych (przedniego i środkowego), - żebro szyjne (lub jego włóknisty zalążek - tzw. nożyce obojczykowo-żebrowe), - wysokie położenie, deformacje lub przerost I żebra, - przerost guzka mięśnia pochyłego na I żebrze, - anomalie mięśnia pochyłego przedniego (niekiedy w zespole z żebrem szyjnym), - odchylenia budowy, miejsca wyjścia i przebiegu splotu ramiennego, - odchylenia miejsca wyjścia i przebiegu naczyń krwionośnych, - deformacje klatki piersiowej, zmieniające jej wymiar boczny, - anomalie wyrostka barkowego lub kruczego (przerost), - złamania, - blizny, - zwapnienia, - zapalenia kaletki i jej przerost, - przerost, zbliznowacenia, zwapnienia więzadeł i ścięgien, - zaburzenia rozciągliwości tkanek miękkich, - wyrośla chrzęstno-kostne w przebiegu zespołu zużycia stawu barkowo-obojczykowego, - urazy pośrednie lub bezpośrednie m. pochyłego przedniego z następowym krwiakiem, obrzękiem i następczymi zwłóknieniami, - ostre zakażenia i następcze zapalenia mm. pochyłych, - odchylenia krzywizn kręgosłupa, - tzw. opadnięcie barków (postawa typu zmęczenia).

Do konfliktów w stawie ramiennym i w stawie podbarkowym dochodzi z reguły w 3 ustawieniach ramienia - w przeproście, odwiedzeniu i zgięciu. Najczęściej występuje konflikt przednio-górny (subacromial impingemeni). Konflikt powoduje unoszenie ramienia ku przodowi i odwodzenie w ustawieniu w rotacji wewnętrznej. W konflikcie uczestniczą: wyrostek barkowy, zespół więzadłowy oraz staw barkowo-obojczykowy. Dochodzi wówczas do ucisku kaletki podbarkowej (zazwyczaj chorej), zapalenia lub uszkodzenia końcowego odcinka mięśni stożka rotatorów ramienia lub ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Tak zwany bolesny łuk odruchowy jest zazwyczaj efektem konfliktu guzowatości głowy kości ramiennej z wyrostkiem barkowym i z zespołem więzadłowym barku - niekiedy w grę wchodzi przerost wyrostka kruczego oraz zużycie stawu barkowoobojczykowego. Konflikt tylno-górny wywołują ruchy wyprostu i przeprostu w pozycji odwiedzenia zrotowanego do wewnątrz ramienia. W konflikcie uczestniczą: wyrostek barkowy (odcinek tylny), guzek większy kości ramiennej, przyczep m. podgrzebieniowego i m. obłego mniejszego, tylna część kaletki. Konflikt przednio-dolny powoduje unoszenie ramienia do przodu, połączone z jego przywodzeniem. W konflikcie uczestniczą: wyrostek kruczy, kaletka oraz m. podłopatkowy. Czynnikami przyczyniającymi się są często przerosły wyrostek kruczy oraz dłuższe okresy przymusowego ustawienia ramienia (np. przy prowadzeniu samochodu). Neuropatie i angiopatie z usidlenia stanowią szczególne zespoły konfliktów stawowych barku. Tak neuropatie, jak i angiopatie (rzadsze) towarzyszą zazwyczaj patologiom innych tkanek (w tym złama-

BOLESNY BARK 87 Neuropatie z usidlenia dotyczą najczęściej następujących nerwów: Nerw obwodowy

Deficyty motoryczne

Ból

Nerw dodatkowy (XI nerw czaszkowy) Nerw pachowy

Dysfunkcja barku na tle destabilizacji łopatki Niemożność odwiedzenia ramienia

Spowodowany przeciążeniem stożka rotatorów Dysfunkcja niebolesna!

Nerw nadłopatkowy

Osłabienie i zanik mm. nadi podgrzebieniowego

Bierne przywiedzenie ramienia na przód klatki piersiowej

Nerw piersiowy długi

Destabilizacja łopatki

Dysfunkcja niebolesna!

Nerw grzbietowy łopatki

Destabilizacja łopatki

Ból łopatki. Pochylenie głowy na stronę chorego barku nasila ból!

nia, zwichnięcia i destabilizacje), co utrudnia diagnostykę, szczególnie w okresach początkowych. Jest to tym ważniejsze, że np. rozpoznanie z opóźnieniem neuropatii z usidlenia (w fazie zaawansowanych zmian wstecznych) powoduje znaczące zmniejszenie odsetka dobrych wyników leczenia - nawet w przypadkach leczenia chirurgicznego (tylko ok. 30% dobrych wyników). Niejednokrotnie dochodzi do jednoczesnego ucisku (podrażnienia) nerwów i naczyń. Objawy ze strony naczyń wysuwają się wówczas na pierwszy plan. Z tych i innych względów diagnostyka dysfunkcji nerwów nastręcza niejednokrotnie więcej problemów niż ich leczenie. Dla neuropatii nerwów z dużą komponentą współczulną (nerw pośrodkowy), znamienne są bóle nocne, kiedy to bezruch nasila niedokrwienie nerwów. Do specyficznego typu objawów usidlenia i ucisku tak nerwów, jak i naczyń schodzących z okolicy szyjnej i wnikających w obręb klatki piersiowej dochodzi w tzw. zespole górnego otworu klatki piersiowej. Przyczyn neuropatii i angiopatii w tej wyjątkowo „zatłoczonej" przestrzeni anatomicznej jest wiele. Na pierwsze miejsce

wysuwa się zespół anomalii mięśni pochyłych, istnienie żebra dodatkowego (lub jego włóknistego odpowiednika), zespół nadmiernego odwodzenia ramienia i ucisk m. piersiowego większego, cieśń żebrowoobojczykowa, wadliwe wygojenie złamania obojczyka, tzw. przerywane zamykanie tętnicy podobojczykowej (w tym zakrzep żyły podobojczykowej) oraz wady postawy i pogarszanie się postawy ciała (zespół opadniętych ramion). Zespół objawia się zaburzeniami ukrwienia lub unerwienia kończyny (zblednięcie i oziębienie skóry, męczliwość ręki, zaburzenia czucia i niedowłady). Cechą charakterystyczną zespołu jest ustępowanie objawów w pozycji siedzącej i leżącej. Odrębny i wyjątkowy problem diagnostyczny i leczniczy stanowi odruchowa dystrofia współczulna (algodystrofia), która w obrębie kończyny górnej przybiera postać zespołu bark-ręka, kiedy to do dysfunkcji barku doprowadzają uszkodzenia (rany, złamania, zwichnięcia, stłuczenia i skręcenia) na obwodzie kończyny. Cechą charakterystyczną odruchowej dystrofii jest to, że mimo ustąpienia bez śladu bezpośrednich skutków urazu, może trwać kilka, a nawet kilkanaście miesięcy. Straty

88 spowodowane algodystrofią przekraczają znacznie straty pierwotne, spowodowane urazem! Ponieważ u podłoża każdej algodystrofii leżą czynniki emocjonalne (choroba trapi osoby z tzw. skazą nieprzystosowania), w postępowaniu należy uwzględniać działania wzmacniające charakter i osobowość. Zwiększona swoboda ruchowa stawu ramiennego jako przyczyna bólów i dysfunkcji Coraz częstszą przyczyną bólów i dysfunkcji barku są jego destabilizacje, tak pourazowe, jak i wynikające ze stopniowego zużywania się stabilizatorów biernych i czynnych oraz postępującej z wiekiem utraty należnej siły mięśniowej mięśni obręczy barkowej (zespół opuszczonych ramion)4. W przypadku destabilizacji pourazowej na pierwsze miejsce wysuwają się: - uszkodzenia obrąbka stawowego łopatki, - uszkodzenia aparatu torebkowo-więzadłowego, - niewydolność mięśni (stożek rotatorów, m. naramienny, m. dwugłowy - ścięgno głowy długiej, m. podłopatkowy), - wgnieceniowe złamania głowy kości ramiennej, - defekty panewki. Do podobnych uszkodzeń, z wyjątkiem uszkodzenia końców stawowych dochodzi na skutek sumowania się mikrourazów doznanych podczas wykonywania pracy zawodowej lub uprawiania sportu (tzw. rabunkowa eksploatacja barku - wykonywanie rzutów - Bark Małej Ligi itp. ). Należy przypomnieć, że pomijając uszkodzenia kośćca w obrębie tkanek miękkich nie ma wygojenia bez śladu (restitutio ad integrum) i po wygojeniu uszkodzeń zawsze pozostaje blizna o odmiennej rozciągliwości i elastyczności. Do szczególnych szkód dochodzi w 4

Także w przebiegu wrodzonej wiotkości tkankowej.

przypadku gojenia struktur słabo ukrwionych (obrąbek panewki, torebka stawowa i większość więzadeł). Uszkodzenia obrąbka stawowego wchodzą w grę prawie we wszystkich destabilizacjach barkowych. Należy zaznaczyć, że jeszcze do niedawna nie zdawano sobie sprawy z jego znaczenia dla utrzymania potrzebnej stabilności funkcjonalnej stawu ramiennego. Przełomowym momentem dla poznania i zrozumienia fizjologii i patologii obrąbka było zastosowanie artroskopii oraz badań obrazowych. Milowy krok na drodze do zrozumienia znaczenia obrąbka stawowego stanowiły badania Andersona i wsp. (1985), którzy aż u 33% lekkoatletów wykonujących rzuty wykryli rozerwania przednio-górnego obrąbka, badania Snydera i wsp. (1990), którzy opracowali system klasyfikacji uszkodzeń obrąbka (SLAP - Superior Labrum Anterior and Posterior Lesion) oraz badania Le Bana i wsp. (1995), którzy stwierdzili, że uszkodzenie kompleksu obrąbkowo-dwugłowego towarzyszy w 16% naderwaniu stożka rotatorów. Badania te, oprócz dużego znaczenia odkrywczego, miały też i wydźwięk praktyczny, gdyż zwróciły uwagę ortopedii na współistnienie uszkodzeń różnych struktur tkankowych w tzw. zespole bolesnego barku, a więc zaważyły na podejmowaniu decyzji terapeutycznych tak operacyjnych, jak i zachowawczych (głównie!). Obrąbek stawowy jest strukturą włóknisto-chrzęstną o różnym odsetku włókien elastynowych. Penetracja naczyń krwionośnych jest ograniczona tylko do obwodowego przyczepu torebkowego, przy czym stopień unaczynienia nie zmniejsza się wraz z wiekiem. Górna i przednio-górna część obrąbka przypomina budową łąkotkę o luźnym połączeniu z panewką; obrąbek przednio-boczny przyczepia się do

BOLESNY BARK 89 przyśrodkowego i dolnego więzadła panewkowo-ramiennego. W okolicy przednio-górnej i na poziomie przyczepu ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia występuje szczelina podobrąbkowa, która prawdopodobnie jest zmianą typu zużycia, spowodowaną pociąganiem więzadeł panewkowo-ramiennych i ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Zarówno to, jak i kompleks Buforda - wariant anatomiczny, w którym nie ma obrąbka przednio-górnego, może imitować uszkodzenia, o czym zawsze należy pamiętać, aby nie popełnić brzemiennej w następstwa pomyłki diagnostycznej. Co więcej, u pewnej liczby osób stwierdza się niepełny tylno-górny brzeg panewki, zastąpiony ścięgnem bicepsa. Obrąbek górny przyczepia się bezpośrednio do ścięgna bicepsa i włókna kolagenowe mięśnia i obrąbka przenikają się nawzajem; część (40-60%) sięga do guzka nadpanewkowego. Powierzchnia głowy kości ramiennej przewyższa 3-4 razy jamę panewki. W wymiarze poprzecznym panewka stanowi ok. 75% wymiaru głowy, w dolno-górnym pokrywa zaś tylko 60%. Jedynie 25-30% głowy kości ramiennej pozostaje w stałym kontakcie z jamą panewki. W ten sposób głowa kości ramiennej tworzy staw ramienny z panewką i ze strukturami torebkowoobrąbkowymi. Zauważyć należy, że maksymalna głębokość środkowej części panewki wynosi jedynie ok. 8, 8 mm (wymiar tylno-górny, przednio-tylny ok. 5 mm), przy czym na tę wartość składa się w ok. 48% obrąbek (przy głowie kości ramiennej o wymiarach 44 mm). Obrąbek pełni także rolę uszczelki, dzięki której w stawie panuje zasysające ciśnienie ujemne, zwiększające stabilność stawu. Obrąbek jest również miejscem przyczepu więzadeł panewkowo-ramiennych. Do górnego przemieszczania się głowy kości ramiennej, przy ruchu odwodzenia

w płaszczyźnie łopatki, dochodzi wskutek utraty działania ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Doprowadza to do kolizji pod wyrostkiem barkowym, szczególnie jeśli wyrostek jest kształtu hakowatego. Uszkodzenia górnego obrąbka, włączając nadpanewkowy przyczep m. dwugłowego ramienia, umożliwiają zwiększenie przemieszczenia panewkowo-ramiennego w wielu kierunkach. Chociaż nie musi to powodować wyraźnej niestabilności, to pacjent może odczuwać „rozluźnienie" lub „ślizganie" barku (bark „uciekający"). Uszkodzenie górnego obrąbka powodują siły udzielane przez ścięgno bicepsa, szczególnie podczas fazy „podążania ręki" za rzucanym przedmiotem, gdyż m. dwugłowy kurcząc się ekscentrycznie, zmniejsza przyspieszenie łokcia i powoduje nacisk umożliwiający stabilizację barku. Ból barku jest najczęstszą dolegliwością, przy czym ból zwiększony jest przy rzutach - najczęściej ruchach ręki nad głową. Towarzyszą temu nierzadko objawy „słuchowe" - trzaski, zgrzyty, kliknięcia, blokowania oraz uczucie wysuwania barku na zewnątrz. Niejednokrotnie pacjent odczuwa potrzebę wykonywania ruchów „nastawiających", podobnie jak w uszkodzeniach łąkotek. Zaburzenie lub upośledzenie propriocepcji Propriocepcją określa się specyficzne odczucia ruchów i pozycji stawów (wrażliwość stawów). Na propriocepcję - inaczej czucie głębokie, składają się działania wszelkich receptorów umiejscowionych w skórze, mięśniach, stawach, więzadłach, ścięgnach, przekazujących do centralnego układu nerwowego wszelkie informacje o odkształceniach tkanek, ustawieniach stawów, czy poszczególnych odcinków ciała względem siebie. Urazy uszkadzające mechanoreceptory narządu

90 ruchu powodują różnie zaznaczoną deaferencjację, co wyraża się zaburzeniem lub hamowaniem propriocepcji. Proprioceptywna kontrola nerwowomięśniowa, przywracająca potrzebną czynnościowo stabilność barku (najczęściej staw ramienny), oznacza wykształcenie odpowiedniego odruchu mięśniowego czyli neurologicznego sprzężenia zwrotnego, Rozumienie znaczenia propriocepcji tak w zachowawczym, jak i operacyjnym leczeniu uszkodzeń i następczych dysfunkcji narządu ruchu, (najczęściej destabilizacji), stanowi największe wyzwanie dla zespołu podejmującego się leczenia chorego barku, gdyż od przywrócenia, a następnie wyuczenia pacjenta własnej proprioceptywnej kontroli nerwowo-mięśniowej zależy los chorego barku. Należy przypomnieć, że każda reakcja motoryczna stanowi wynik integracji w centralnym układzie nerwowym wszelkich neurologicznych informacji wejściowych (przewodnictwo dośrodkowe), dostarczanych przez obwodowe mechanoreceptory (także receptory wzrokowe i przedsionkowe). Zawsze w grę wchodzą 3 poziomy kontroli odruchy rdzeniowe, programowanie kognitywne i aktywność pnia mózgu. Odruchowa stabilizacja mięśniowa w przypadku zadziałania mechanicznego obciążenia stawu czy siły grawitacji stymulowana jest przez odruchy rdzeniowe. Ruchy świadome (kontrolowane przez wolę), to wynik programowania kognitywnego - najwyższy poziom funkcjonowania Centralnego Układu Nerwowego (kora motoryczna, zwoje nerwowe podstawowe i móżdżek). Proprioceptywne sprzężenie zwrotne decyduje zarówno o świadomych, jak i nieświadomych (odruchy) wyobrażeniach ruchów stawów, pozycji kończyny itp. Należy pamiętać, że stawy są unerwione przez gałązki stawowe nerwów zaopatrujących mięśnie umiejscowione ponad stawami. Dlatego oprócz mechanorecepto-

rów propriocepcji struktury stawowe mają nocyreceptory odpowiedzialne za odbiór bodźców bólowych. Prawie każdy uraz, powodujący jakieś uszkodzenie tkanek miękkich wewnątrz- i okołostawowych, oznacza niszczenie struktur zawierających mechanoreceptory i tym samym zaburzenie dróg korowych, a to wpływa na zmianę odczuwania ustawień stawów i kinestezji. To samo powodują także procesy wsteczne starzenia się (zmiany wsteczne). Każde osłabienie odruchu nerwowo-mięśniowego wywiera szkodliwy wpływ na funkcjonowanie systemu kontroli motorycznej - czyli osłabienie mechanizmu obronnego ciała. Należy podkreślić, że uaktywnienie łuku odruchowego, pobudzanego przez mechanoreceptory oraz receptory wrzecion mięśniowych, przebiega szybciej niż przekazywanie pobudzeń przez nocyreceptory (biologia bólu). Oznacza to, że w stanach ostrych propriocepcja odgrywa dużo większą rolę w ochronie przed uszkodzeniami niż bodźce bólowe. Z tego wynika, że urazy nawrotowe i ponawiające się uszkodzenia są efektem zaburzeń głównie propriocepcji (częstsza deaferentacja) i zahamowania procesu rehabilitacji. Przedwczesne zużycie tkanek jako przyczyna bólów i dysfunkcji barku Tak zwane samoistne (bez związku z urazem) bóle barków stanowią najczęstszą patologię u osób powyżej 50 roku życia, co nie dziwi, zważywszy na sumowanie się przeciążeń barków w ciągu całego życia, nieznajomość ergonomii wysiłków fizycznych i możliwości tzw. rabunkowej eksploatacji barków w różnych przedziałach wiekowych, jak też lekceważenie objawów zwiastunowych i leczenie objawowe (najczęściej pseudoleczenie - odnowa biologiczna itp. ). Słynne powiedzenie Codmanna - "In fact in aged people it is hard to obtain a perfectly normal shoulder joint,

BOLESNY BARK

91 just as it is to find a perfectly normal aorta" jest ciągle aktualne. Trzeba wyraźnie powiedzieć, że do chwili obecnej nie wynaleziono żadnego sposobu zapobiegania przedwczesnemu zużywaniu się barków. O ile olbrzymie rezerwy regeneracyjne tkanek u osób młodych pozwalają nierzadko na prawie doskonalą samonaprawę (lub tylko wytrzymywanie obciążeń i nacisków), a przez to zyskiwanie na czasie, to u osób starzejących się bark jest zupełnie bezbronny. Jest rzeczą zastanawiającą, jak trudno do świadomości niezbyt wielu dochodzi to, że w układzie niezwykle precyzyjnych zależności czynnościowych poszczególnych tkanek i struktur tkankowych, zmiany typu zużycia obejmują o wiele więcej składowych barku, niż wykrywa się badaniem klinicznym czy najnowocześniejszymi badaniami obrazowymi. Jakby tego było mało, jakże niewielu zdaje sobie sprawę z tego, że nawet najbardziej kosztowne leki, nowoczesne zabiegi fizjoterapeutyczne czy nawet procedury operacyjne nie mogą pozwolić na zlekceważenie zasad biologii gojenia uszkodzonych tkanek, a tym samym np. na skracanie czasu leczenia, którym to terminem także obejmuje się tzw. hartowanie się kolagenu, przywracanie należnej propriocepcji oraz eliminowanie zastępczych ruchów trikowych na rzecz naturalnych i maksymalnie efektywnych torów ruchów. Zespół samoistnego bólu i dysfunkcji barku na tle sumowania się przeciążeń i przedwczesnego zużycia struktur tkankowych barku przebiega w 3 etapach. Stadium I - jest to zapalenie kaletki maziowej - bóle występują przy ustawieniach ramienia powodujących konflikt tkankowy. Stadium II - dołącza się zapalenie, które obejmuje już torebkę i ścięgna (stożek rotatorów i obwodowy odcinek stożka ro-

tatorów oraz ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia) — ból pojawia się przy wykonywaniu zwykłych czynności dnia codziennego. Stadium III - zostają uszkodzone stożek rotatorów i/lub ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Do bólu dołącza się utrata siły lub wypadnięcie funkcji ww. mięśni. Nierzadko dochodzi do paradoksalnego ustąpienia bólu! Każda struktura tkankowa narządu ruchu ma genetycznie określony czas przeżycia. Zarówno doskonalenie ruchów, jak i powiększanie siły mięśniowej, a następnie jej wykorzystywanie (praca, sport, rozrywki) nie może się odbywać bezkarnie i ceną jest nierzadko przyśpieszone zużywanie się określonych tkanek. Sprawa nabiera szczególnej ostrości w określonych grupach zawodowych (balet, cyrk, ciężkie prace fizyczne) oraz w sporcie kwalifikowanym. Niejednokrotnie czynnikiem wywołującym czy przyśpieszającym łańcuch zaburzeń patologicznych na poziomie danej grupy specjalistycznych komórek jest nieprawidłowy wzór ruchu - mikrourazy, czy po prostu nazbyt rabunkowa eksploatacja ciała, bez należnych odpoczynków czy leczenia mikrouszkodzeń. Większość stabilizatorów tkankowych narządu ruchu jest słabo ukrwiona, względnie nieukrwiona (odżywianie drogą dyfuzji i osmozy - krążki międzykręgowe, łąkotki, obrąbek stawowy, zakotwiczenia ścięgien i inne), przeto do ich gojenia dochodzi powoli. Nie bez znaczenia jest także i to, że naprawczy kolagen ma inną rozciągliwość niż gojona tkanka, stąd inna rozciągliwość, uboższa propriocepcja i możliwość konfliktów z tkanką macierzystą w przypadku działania nacisków i naprężeń (zespół „cerowanej" liny), a także bóle, dysfunkcje i nawroty uszkodzeń. Należy przypomnieć, że pomijając uszkodzenia samej kości, żadne uszkodzenia tkanek miękkich, nawet niewielkiego

92 stopnia, nie goją się bez śladu. Nie ma przeto restitutio ad integrum i wygojenie się uszkodzeń polega jedynie na zastąpieniu wysokowartościowej tkanki (mięśniowej, ścięgnistej, więzadłowej itp. ) tkanką niepełnowartościową, w wyniku czego dochodzi do tzw. wypełnienia miejsca uszkodzenia bez odtworzenia pierwotnej elastyczności i wytrzymałości na obciążenia i naciski. Nierzadko także do trwałej utraty propriocepcji. Pamiętać trzeba, że bez względu na wszystkie zalety ciała i umysłu niektórych (wybitni sportowcy, artyści areny, artyści baletu, czy muzycy), ich narząd ruchu podlega jednakowym dla wszystkich prawom biologii! Dlatego w wielkim błędzie są ci (a jest ich wielu), którzy sądzą, że na skutek takich czy innych leków, fizjoterapii, czy powszechnie stosowanego pseudoleczenia możliwe stanie się bezoperacyjne wyleczenie dysfunkcji tzw. zużytego barku. Najwięcej trudności sprawiają pacjenci, u których w wywiadzie nie stwierdza się przebycia urazu, a którzy żyją z pracy rąk, i u których w sposób podstępny rozwija się zespół bólów i sztywności. W tym miejscu wypada zauważyć, że jakkolwiek różnorodne patologie rozwijają się powoli, w sposób podstępny i mało zauważalny, to jednak odpowiednio wczesne zgłoszenie się do specjalisty (przeszkolonego w zakresie patologii barku) daje szansę na szybkie wykrycie choroby i podjęcie stosownych przeciwdziałań.

Trzeba wyraźnie zaznaczyć, że w każdym przypadku zespołu bólów i sztywności barku na długo przed pojawieniem się bólu istnieją objawy zwiastunowe. Objawami tymi są nieuświadomiona niechęć do wykonywania czynności precyzyjnych czy siłowych, utrata ruchów precyzyjnych, czy trudny do określenia dyskomfort. Inaczej mówiąc, jest to pewien zespół „cichej rezygnacji" z wykonywania ruchów i czynności jeszcze do niedawna stanowiących radość życia, umożliwiających - w pewnym zakresie - pracę w wyuczonym zawodzie itp. Dlatego to w przypadku chorego barku, jak żadnego innego odcinka narządu ruchu człowieka, sprawdza się powiedzenie „żadne diagnostyczne nowinki (badania maszynowe) nie zastąpią rzetelnie zebranego wywiadu lekarskiego oraz fachowego zbadania barku". Złożoność budowy i funkcji obręczy barkowej powoduje, że dopiero zebranie wyczerpującego wywiadu oraz rzetelność badania ortopedycznego z elementami neurologii (w tym kierunkowe testy) umożliwią rozróżnienie zespołów konfliktów i usidleń tkankowych, destabilizacji i nadmiernej swobody ruchowej, czy zespołów dysfunkcji na tle zużycia tkankowego i chorób narządowych. Piśmiennictwo u Autora.

93

ZASADY DIAGNOSTYKI ZESPOŁU BOLESNEGO BARKU * DIAGNOSTIC PRINCIPLES OF THE PAINFUL SHOULDER ARTUR DZIAK Klinika Ortopedii i Rehabilitacji, II Wydział Lekarski, Akademia Medyczna, Warszawa

STRESZCZENIE Bóle barku stanowią coraz częstszą przypadłość współczesnego człowieka. Sytuację pogarsza fakt, że w ciągu ostatnich dziesiątków lat obserwuje się obniżanie granicy wieku pacjentów z dysfunkcjami i bólami barku. Przyczyn tego stanu rzeczy jest wiele. Poza urazami i szkodliwym sumowaniem się mikrourazów zawodowych i sportowych, w grę wchodzą, coraz częściej, nieprawidłowa i pogarszająca się z wiekiem postawa ciała (opadnięcie barków) oraz zaniki mięśni obręczy barkowej. Chociaż przyczyn bólów barku istnieje kilkadziesiąt, to jednak już samo fachowo przeprowadzone badanie kliniczne zazwyczaj umożliwia wdrożenie pożytecznego leczenia i może być stosowane na szczeblu lekarza rodzinnego, zakładowego, klubowego itp. Chodzi po prostu o wykrycie najbardziej prawdopodobnego czynnika etiologicznego, ustalenie zajętych tkanek i zaawansowania procesu chorobowego. Słowa kluczowe: bóle barku, anatomia, biomechanika, etiologia, badanie kliniczne

* Przedruk z czasopisma Medicina Sportiva 2(2): 147-152, 1998, za zgodą Redakcji

94 Bóle barku stanowią coraz częstszą przypadłość współczesnego człowieka. Co więcej, w ciągu ostatnich lat obserwuje się obniżenie granicy wieku pacjentów dotkniętych tym schorzeniem. Wpływa na to wiele czynników, wśród których na czoło, poza urazami i sumowanie się przeciążeń sportowych oraz zawodowych, wysuwają się zdecydowanie - nieprawidłowa i pogarszająca się z wiekiem postawa ciała (siedzący tryb życia), niedorozwój lub osłabienie mięśni obręczy barkowej, nieroztropnie uprawiane sporty rekreacyjne, w tym zajęcia typu areobik, gra w tenisa, poranne gimnastyki, ćwiczenia z ciężarkami itp. Chociaż przyczyn bólów barku istnieje kilkadziesiąt, to jednak już samo odpowiednio rzetelne i wnikliwe badanie kliniczne oraz dobrze przeprowadzony wywiad lekarski zazwyczaj umożliwiają wdrożenie skutecznego leczenia. Leczenia bolesnego barku nie jest rzeczą łatwą, ale jednak możliwą pod warunkiem, że określi się czynnik etiologiczny, zajęte tkanki oraz zaawansowanie procesu chorobowego. Podejmujący się leczenia lekarz musi dobrze znać najczęstsze zespoły chorobowe, anatomię stosowaną oraz zasady biomechaniki barku, tak w zdrowiu jak i chorobie. Anatomia stosowana i biomechanika barku Na obręcz barkową (określaną potocznie mianem barku) składają się cztery stawy: ramienny, barkowo-obojczykowy, obojczykowo-mostkowy i połączenie stawowe między łopatką a ścianą klatki żebrowej. Wymienione elementy kostne, łącząc się z tkankami miękkimi (mięśnie, torebki stawowe, więzadła, obrąbek stawowy), tworzą jednostkę ruchową umożliwiającą największy zakres ruchów spośród wszystkich stawów ciała. Staw ramienny jest stawem kulistym wolnym, w którym powierzchnię stawową główki stanowi wycinek kuli, natomiast płytka panewka obejmuje tylko niewielką jej część. Umożliwia to wiele stopni swobody ruchy mogą się odbywać w nieskończenie wielu osiach. Stabilność stawu zapewniają mięśnie, układ torebkowo-więzadłowy oraz chrzęstny pierścień na brzegu łopatki - obrą-

bek stawowy. Staw obojczykowo-barkowy jest stawem płaskim, o stosunkowo niewielkim zakresie ruchów. Stabilność zapewniają mu więzadło obojczykowo-barkowe oraz torebka stawowa. Dodatkowo, obwodowy koniec obojczyka jest stabilizowany przez więzadła kruczo-obojczykowe, które wraz z wyrostkiem kruczym i wyrostkiem barkowym oraz powięzią podnaramienną stanowią tzw. sklepienie stawu ramiennego. Staw mostkowo-obojczykowy jest stawem siodłowym o stosunkowo dużej ruchomości, ale rzadko ulegającym uszkodzeniu. Staw między łopatką i żebrami spełnia rolę czynnościowej podstawy dla całej kończyny górnej. Czynne ruchy barku zapewniają mięśnie, których jest wiele. Liczne kaletki maziowe umożliwiają ruchy ślizgowe między poszczególnymi grupami mięśniowymi i strukturami kostnymi. Mały zakres ruchów czynnych (ok. 30°) w stawie ramiennym można wykonać w sposób izolowany, po wzmożeniu napięcia mięśni stabilizujących łopatkę. Ruch odwodzenia możliwy jest po ustabilizowaniu łopatki oraz głowy kości ramiennej względem łopatki (krótkie rotatory). Umożliwia to podjęcie czynności odwodzenia przez mięśnie nadgrzebieniowy i naramienny, a w rotacji zewnętrznej również przez długą głowę mięśnia dwugłowego ramienia. Powyżej 30° unoszenia współdziała obojczykowa część mięśnia piersiowego większego. Powyżej 30° w ruchu odwodzenia zaczynają brać udział łopatka i stawy obojczyka, przy czym ruch w połączeniu łopatkowo-żebrowym jest dwukrotnie mniejszy niż w stawie ramiennym. W stawie obojczykowo-barkowym większy zakres ruchomości ma miejsce przy odwodzeniu, a w stawie mostkowoobojczykowym - przy unoszeniu. Zakres ruchu odwodzenia w stawie łopatkowo-żebrowym wynosi 60° (przy usztywnionym stawie ramiennym). Poza tym w połączeniu łopatkowo-żebrowym można wykonywać ruchy wysunięcia barku do przodu, unoszenia barku oraz tzw. ściągnięcia łopatki. Ruchy obrotowe wynoszą 60° w osi strzałkowej i 80° dookoła osi pionowej. W stawie obojczykowo-barkowym ruch unoszenia równy

ZASADY DIAGNOSTYKI ZESPOŁU BOLESNEGO BARKU

95 jest 50° w płaszczyźnie czołowej i po 30° w płaszczyźnie strzałkowej do przodu i do tyłu. Ruchy obrotowe istnieją w zakresie ok. 35°. Przy ustalaniu ruchów czynnych należy badać obydwa stawy jednocześnie, gdyż łatwiej wtedy uchwycić różnice. Orientacyjnym badaniem określamy pełny zakres ruchów, w ten sposób, że chory zakłada rękę na plecy i dotyka łopatki strony przeciwnej od góry, a po uniesieniu ramienia i zgięciu w łokciu od dołu. Staw ramienny jest przymocowany nie do tułowia, lecz do łopatki. W wyniku tego uniesienie barku oznacza ruch zarówno w stawie ramiennym, jak i łopatkowo-żebrowym, mniej więcej w proporcji 2: 1. Staw ramienny ma 3° swobody dookoła 3 osi rotacyjnych. Jeśli uwzględnić ograniczone ruchy przesuwu i toczenia zachodzące wzdłuż 3 osi - staw ramienny uzyskuje aż 6° swobody! Uzależnienie ruchomości obręczy barkowej od 4 stawów ma tę dobrą stronę, że umożliwia mechanizmy kompensacyjne w przypadku choroby któregoś z nich. Z powodu małej i płytkiej panewki stabilizacja głowy kości ramiennej w panewce jest uzależniona głównie od interakcji sił mięśniowych - a nie jak w innych stawach, od stabilizatorów biernych (torebka i układ więzadłowy). W większości ruchów stawu ramiennego musi sprawnie działać interakcja 3 sił równoważących siebie - w grę wchodzi ciężar kończyny, siły stabilizujące głowę kości ramiennej w panewce oraz siły wykonujące zamierzony ruch. W odwiedzeniu ramienia do 90" mięsień naramienny musi wykonywać pracę przekraczającą 8 razy ciężar ramienia. Co się tyczy łopatki, to siły na nią działające przekraczają 2 razy ciężar kończyny. W przypadku niewydolności mięśnia naramiennego pacjent musi wykonywać tzw. ruchy trikowe - np. odwodzenie kończyny za pomocą głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia - w ustawieniu ramienia skręconego na zewnątrz. Zwarcie łopatki z klatką piersiową jest dziełem pracy zespołowej mięśni ustalających, ponieważ wtedy tylko może nastąpić zrównoważenie antagonistycznego działania poszczególnych mięśni. Jeśliby więc np. podczas unoszenia ramienia w płaszczyźnie

strzałkowej ciała działał sam mięsień kruczo-ramienny, doszłoby do odchylenia do tyłu dolnego kąta łopatki, gdyby nie przeciwdziałała temu dolna część mięśnia czworobocznego. Wyrzut barku do przodu, jak to ma miejsce w boksie czy szermierce, jest dziełem mięśnia zębatego przedniego. Mięsień ten odgrywa ponadto ważną rolę w akcie odwodzenia ramienia-jeśli odwodzenie dochodzi do kąta 90°, guzek większy kości ramiennej opiera się o wyrostek barkowy łopatki i dalszy ruch w stawie ramiennym ulega zahamowaniu. Odwodzenie ponad kąt 90° odbywa się już nie w stawie ramiennym, ale mostkowo-obojczykowym. Łopatka zostaje przyciśnięta do żeber przez mięsień czworoboczny (jakby "przybita gwoździem") i teraz mięsień zębaty przedni zaczyna obracać blok ramienno-łopatkowy dookoła "gwoździa" przez napinanie kolejnej grupy "zębów". W tym czasie napięcie mięśnia naramiennego ma za zadanie zapewnienie utrzymania kąta prostego między osią podłużną łopatki a osią kości ramiennej. Do wydatnego ruchu w stawie mostkowo - obojczykowym dochodzi także w akcie zwierania barków. Nachwyt kończynami, połączony ze zwarciem barków, wymaga pracy zespołowej mięśni piersiowych większych i przednich części mięśni naramiennych. Rozwarcie barków - pozycja wyjściowa częstego w sporcie nachwytu - jest wynikiem zespołowej pracy mięśni najszerszych grzbietu oraz tylnych części mięśni naramiennych. Ponieważ akt ten jest połączony ze zbliżeniem do siebie łopatek, niezbędna jest również praca mięśni czworobocznych i równoległobocznych. Badanie kliniczne Zafascynowani niebywałym rozwojem i możliwościami współczesnych badań obrazowych, jakże często jesteśmy skłonni skracać czas niezbędny do przeprowadzenia wywiadu lekarskiego oraz ograniczać samo badanie kliniczne. Należy wyraźnie podkreślić, że jakiekolwiek zaniedbania w tym względzie mogą uniemożliwić skuteczne i pożyteczne leczenie przyczynowe, a co za

96

tym idzie - wyleczenie chorego (jeśli to jest w ogóle możliwe, zważywszy na stopień "zużycia" tkankowego). Dzieje się tak dlatego, że współczesne badania obrazowe, na skutek swej wyjątkowej czułości, wykrywają wszelkie zmiany, w tym tzw. zmiany nieme klinicznie. Stąd już tylko krok do popełnienia fatalnego w następstwa błędu diagnostycznego i leczenia nie tej choroby co trzeba lub nawet leczenia choroby, której nie ma ! Czas poświęcony na rozmowę z chorym nie jest czasem straconym. Co więcej, brak wyczerpującej rozmowy z chorym, którego boli bark, w czasie której może on się zwierzyć ze wszystkich swych obaw, uniemożliwia zorientowanie się co do osobowości pacjenta oraz - co jest niezwykle ważne zdobycie jego zaufania. Zważywszy na udział komponenty nerwowej w zespole bolesnego barku - nieuzyskanie zaufania pacjenta właściwie uniemożliwia pożyteczne leczenie większości tzw. samoistnych i przewlekłych bólów barku ! Aby przeprowadzony wywiad i leczenie przyniosło możliwie największy pożytek, należy dowiedzieć się: - o wykonywany zawód oraz/lub uprawianą dyscyplinę sportową, - która ręka jest dominująca, - czy ból jest stały, czy okresowy, - czy istnieją pozycje i czynności nasilające lub łagodzące ból, - czy ból dotyczy ramienia, barku, czy promieniuje poniżej łokcia i obejmuje rękę, - czy istnieją bóle spoczynkowe, nocne i czy chory może spać na stronie chorej, - po jakim czasie posługiwania się ręką (czynności zawodowe, sportowe, zajęcia typu domowego) pojawia się męczliwość i/lub ból ręki, - w jakim czasie po zaprzestaniu pracy ustępują dolegliwości, - jaki jest wpływ na dolegliwości ogrzewania czy ochładzania barku, - o skuteczność uprzedniego leczenia, - w jakim zakresie istniejące dolegliwości odebrały pacjentowi radość życia i prowadzenie pożytecznego trybu życia (ograniczenia zawodowe, sportowe, czynnego wypoczynku itp. )

- czego pacjent oczekuje od lekarza - po uprzednim wyjaśnieniu w jakim stopniu proponowane leczenie jest w stanie spełnić jego oczekiwania, - w jakim stopniu i zakresie pacjent stosował się do rad i zaleceń leczących go uprzednio lekarzy, - czy pacjent wie, że proponowane leczenie będzie pociągać za sobą różne niewygody i ograniczenia, w tym pot i łzy przy wykonywaniu ćwiczeń leczniczych, i czy jest skłonny to wszystko zaakceptować. Szczególnego znaczeni a nabiera wywiad lekarski w przypadku dysfunkcji powstałych na skutek sportowych przeciążeń barku (sumowanie mikrourazów). Należy wówczas ustalić patognomoniczny wpływ czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Wielce pomocne diagnostycznie jest ustalenie, między innymi, rodzaju dyskomfortu, dysfunkcji i bólów. Ból ćmiący, umiejscowiony głęboko i przeto trudny do zlokalizowania, należy odnosić do zajęcia tkanek położonych głęboko (mięśnie, więzadła, torebka, kości); także bóle promieniujące z narządów wewnętrznych. Ból ostry, wyczuwalny powierzchownie i dający się zlokalizować jest zazwyczaj pochodny choroby ścięgien, kaletek maziowych i przyczepów mięśniowych. Analizując uzyskane informacje należy pamiętać, że: - każdy utrzymujący się dłużej ból i dysfunkcja barku muszą powodować osłabienie mięśni i ich zaniki, - nasilające się dolegliwości po treningu i pracy oraz bóle nocne przemawiają za istnieniem stanu zapalnego, - bóle i wykonywanie tzw. ruchów trikowych - zmiany wyuczonego i latami stosowanego toru ruchu (np. przy pływaniu kraulem, rzutach, zdejmowaniu przedmiotów z górnych półek itp. ) świadczą o istnieniu zespołów cieśni, niestabilności stawu ramiennego, o zapaleniu stożka rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, - tzw. bóle samoistne (idiopatyczne), nie związane z wysiłkowymi ruchami barku, mogą oznaczać istnienie bólów z przeniesie-

ZASADY DIAGNOSTYKI ZESPOŁU BOLESNEGO BARKU 97 nia (choroby serca lub płuc, przepony, zakażenia, nowotwory). Przyczyną bolesnego barku mogą być także bóle przeniesione z odcinka szyjnego kręgosłupa, ale cierpią na nie pacjenci, którzy mają zazwyczaj ponad 55 lat i istnieją u nich wyraźne objawy korzeniowe na obwodzie (nerw promieniowy, łokciowy, pośrodkowy, mięśniowo-skórny lub boczny, skórny nerw przedramienia), co potwierdza badania EMG. Stenozę kanału centralnego czy kanałów korzeniowych potwierdzają badania obrazowe. Do badania konieczne jest odsłonięcie obydwu barków. W pierwszej kolejności sprawdzamy stan anatomiczny i funkcjonalny zdrowego barku. Jeśli badany chory bark nie wykazuje klinicznych odchyleń od normy, źródło bólu musi znajdować się gdzie indziej - należy przeto szukać przyczyny z dala od barku (nie wyłączając psychiki pacjenta!). Do badań uzupełniających, szczególnie ważnych gdy badanie samego barku nie umożliwia właściwego rozpoznania, należy zbadanie: - szyi i splotu ramiennego, - klatki piersiowej (serce, opłucna), - jamy brzusznej (patologia przeponowa). Rzeczywisty ból barku rzadko jest ograniczony do samego barku - z reguły promieniuje do bocznej strony ramienia na wysokość przyczepu mięśnia naramiennego. Należy też pamiętać, że rzeczywisty ból barku nie schodzi poniżej łokcia, a mający źródło w stawie barkowo-obojczykowym lub mostkowo-obojczykowym nie promieniuje w dół ramienia. Ból barku z przeniesienia - np. wychodzący ze splotu ramiennego - zazwyczaj przenosi się z poziomu podstawy szyi na szczyt barku i ramię. Ból ten często promieniuje poniżej stawu łokciowego - na przedramię lub rękę, czemu towarzyszą spaczenia czucia skóry - uczucie kłucia szpilkami, odrętwienie itp. Podobne objawy mogą dawać bóle barku z przeniesienia z klatki piersiowej oraz górnego odcinka jamy brzusznej. Przystępując do testowania ruchów w

stawie ramiennym należy wyłączyć towarzyszącą ruchomość łopatki. Bada się ruchy bierne, czynne oraz ruchy czynne wbrew oporowi. O ile ruchy bierne umożliwiają głównie ocenę stopnia ruchomości poszczególnych składowych barku o tyle ruchy czynne, w tym ruchy z zastosowaniem oporu, pozwalają względnie dokładnie wykrywać źródło bólu, ocenić siłę poszczególnych grup mięśniowych oraz sprawność funkcjonalną barku. Podstawowe znaczenie w diagnostyce bolesnego barku mają testy stabilności stawu ramiennego, integralności obrąbka panewki, ryglowania ruchów oraz testy jednostki mięśniowo-ścięgnistej. Przystępując do syntezy danych uzyskanych za pomocą badania klinicznego należy pamiętać, że nagły i silny ból, połączony z upośledzeniem funkcji kończyny, wiąże się zazwyczaj z urazem zmienionego chorobowo stawu ramiennego, z ostrym rzutem dny lub pseudodny, ostrym zapaleniem stawu pochodzenia bakteryjnego czy też nawet aseptycznego (np. chondrocalcinosis) i zapaleniem kaletki oraz pochewki ścięgna. Bóle typu "chwycenia za bark" mogą być tak pochodzenia stawowego (najczęściej staw ramienny i staw obojczykowo-barkowy), jak i kostnego (patologia samej kości, guz). W grę wchodzić też może idiopatyczne, zarastające zapalenie torebki stawu ramiennego. Prawdą jest, że niekiedy (bardzo rzadko!) ból taki może być bólem przeniesionym, np. z odcinka szyjnego kręgosłupa, ale nie ma wówczas żadnych ograniczeń ruchomości, tak biernej, jak i czynnnej! Rozważając czynniki etiologiczne i patogenezę bólów barku należy zawsze brać pod uwagę możliwość odchyleń anatomicznych (wrodzonych i rozwojowych). Wraz ze zmianami statyki ciała (postawa ciała) oraz nawykami ruchowymi - czynniki zawodowe, sportowe, tryb życia, w miarę upływu lat nabierają coraz większego znaczenia przyczynowego. Bóle barku mogą być wyzwalane już przez określone pozycje ciała, utrzymywane przez jakiś czas - z reguły kilka godzin dzień-

98

nie. W grę mogą wchodzić powtarzane czynności, prace domowe, zawodowe i zajęcia sportowe. Pewne miejsce w patogenezie bólów barku zajmują coraz częściej (starzenie się społeczeństw) choroby serca. Ból wieńcowy przeważnie promieniuje do barków i ramion, co jest spowodowane tym, że tak ból serca, jak i barku dociera do mózgu tymi samymi segmentami rdzenia. Bóle umiejscawiają się częściej w barku lewym, co się tyczy samej kończyny, to zajmują przyśrodkową stronę ramienia aż po łokieć. Niekiedy chory odczuwa pieczenie i kłucie palców (palce IV i V), które ustępuj ą po zakończeniu wysiłku fizycznego. Odrębnym zagadnieniem diagnostycznym jest zespół pourazowy bolesnego barku. Tutaj należy zaznaczyć, że dolegliwości mogą się pojawić z pewnym opóźnieniem - z powodu dominowania innego bólu po urazie - narastanie krwiaka, ewolucja krwiaka, usidlenie nerwów obwodowych itp. Na skutek nakładania się objawów ze strony różnych i różnie umiejscowionych tkanek, diagnostyka jest przez pewien czas utrudniona. Powoduje to nierzadko leczenie nie tej choroby co trzeba, a samo leczenie jest mało konsekwentne i przerywane. Dużo zamieszania w tym czasie (wczes-

ny okres pourazowy) wywołują wykonywane badania obrazowe, których wyniki są zmienne w związku z trwającą ewolucją gojenia się poszczególnych składowych uszkodzonego odcinka barku czy ramienia. Dlatego należy w tym czasie niezwykle drobiazgowo weryfikować klinicznie wszelkie odchylenia wykrywane przez badania obrazowe, gdyż nie ma niczego gorszego, jak leczenie zmian niemych, czy też zmian odległych, hipotetycznych - np. w obrębie szyi. Leczenie szyjnego odcinka kręgosłupa w przypadku zespołu bolesnego barku na podłożu zmian i uszkodzeń miejscowych stanowi najgorszą sekwencję dla pacjenta. Dołączająca się zazwyczaj jatrogenna destabilizacja kręgosłupa szyjnego wywołuje nowe czynniki przyczynowe bolesnego barku i jeśli nie uniemożliwia wyleczenia, to je niezwykle utrudnia i przeciąga w czasie.

99

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORÓB STAWU BARKOWEGO

Małgorzata Serafin-Król Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski, Akademia Medyczna, Wojewódzki Szpital Bródnowski, Warszawa STRESZCZENIE Współczesna diagnostyka obrazowa oferuje różne techniki wizualizacyjne i tym samym umożliwia poznanie wszystkich tkanek tworzących narząd ruchu i schorzeń dotyczących poszczególnych jego struktur. Klinicysta ma do dyspozycji klasyczną radiografię (rtg. ), komputerową tomografię (KT), scyntygrafię, ultrasonografie (usg. ) i magnetyczny rezonans (MR). Każda z metod ma swoje wady i zalety. Wybierając i planując badania diagnostyczne, w tym obrazowe, należy opierać się na rzetelnej ocenie klinicznej chorego, a także brać pod uwagę ich przydatność diagnostyczną i dostępność. W niniejszej pracy omówiono podstawowe techniki diagnostyczne, ich zalety i wady w odniesieniu do diagnostyki chorób barku. Zaproponowano pewien schemat diagnostyczny do ewentualnej realizacji w warunkach polskich zarówno w przypadku diagnostyki chorób trapiących sportowców, jak i osoby nie związane z wyczynowym uprawianiem sportu. Słowa kluczowe: diagnostyka obrazowa, zdjęcia rentgenowskie, komputerowa tomografia, scyntygrafia, ultrasonografia, magnetyczny rezonans, choroby barku

Obręcz kończyny górnej, zwana również zwyczajowo obręczą barkową lub barkiem, stanowi połączenie tej kończyny z

tułowiem. Jej wyjątkowa budowa pozwala na duży zakres ruchu. Codzienna, zwykła aktywność wymaga około 3000 do

100 4000 uniesień ręki co sprawia, że jest ona narażona na duże przeciążenia. Wielu autorów uważa, że staw ten jest szczególnie podatny na urazy, ponieważ mała panewka pokrywa zaledwie 1/3 powierzchni głowy kości ramiennej, więc jego prawidłowa czynność i stabilizacja w dużym stopniu zależą od stanu otaczających tkanek miękkich (struktur torebkowo-więzadłowych i mięśni) oraz dobrej koordynacji nerwowo-mięśniowej. Zawodowa aktywność fizyczna, uprawianie wielu dyscyplin sportowych zarówno wyczynowo jak i rekreacyjnie, podczas których wymagane jest unoszenie ponad głowę kończyny górnej lub wykonywanie rzutów, znacznie zwiększają wielkość obciążenia i są przyczyną schorzeń barku. Bóle okolicy barku oraz utrudnienie ruchów odwodzenia i rotacji są najczęstszymi zgłaszanymi dolegliwościami o różnym podłożu, często bez powiązania z konkretnym urazem. Jeszcze do początku lat 70. bark był okolicą trudną do badania. Klasyczne badania radiologiczne były bardzo ograniczone i wykazywały zmiany chorobowe tylko u 10% badanych z bólami barku. Wprowadzenie w latach 70. i 80. artrografii i artroskopii stawu ramiennego, komputerowej tomografii i w dalszej kolejności artrografii w komputerowej tomografii pozwoliło na uwidocznienie większej liczby zmian chorobowych, dotyczących głównie całkowitego przerwania pierścienia rotatorów lub jego uszkodzenia od strony stawu. W rozwijających się badaniach scyntygraficznych poza standardową diagnostyką zmian nowotworowych pierwotnych i przerzutów również wykazano przydatność metody w ocenie zmian przeciążeniowych, pourazowych lub zapalnych. Wprowadzenie kolejnych, nowych, nieinwazyjnych technik obrazowania USG, następnie MR od lat 80. pozwoliło na dokładne obejrzenie struktur obręczy barkowej.

Współczesna diagnostyka obrazowa umożliwia poznanie wszystkich tkanek tworzących narząd ruchu i schorzeń dotyczących poszczególnych jego struktur. Jednak nadal nie ma jednej techniki pozwalającej na jednoznaczną, pełną ocenę badanej okolicy. Każda z metod ma swoje wady i zalety. Zwykle do potwierdzenia wstępnego rozpoznania lub znalezienia patologii potrzebne są minimum dwa rodzaje badania, najczęściej diagnostyka opiera się na trzech. Czasami trzeba wykonać ich więcej, a przy braku dobrej koordynacji działania diagnostycznego, należy wykonać prawie wszystkie badania. Szczególnie przypadki skomplikowane, nietypowe, o niejasnej etiologii stanowią ciągle problem i wyzwanie diagnostyczne. Należy pamiętać, że dobry wynik diagnostycznoterapeutyczny to harmonijna współpraca diagnosty i klinicysty. Na efekt i rozpoznanie mają jednakowy wpływ wnikliwa ocena kliniczna, pozwalająca na prawidłowe zaplanowanie badań, i prawidłowa, kompetentna interpretacja uzyskanych obrazów. Rozwój technik artroskopowych zarówno diagnostycznych, jak i operacyjnych, ciągłe poszerzanie zakresu wykonywanych artroskopowo zabiegów przyczyniły się do lepszego poznania prawidłowej funkcji, patofizjologii i co za tym idzie - do wyodrębnienia różnych jednostek chorobowych w tzw. zespole bolesnego barku. Zrozumienie patofizjologii, związane z tym skuteczniejsze leczenie, a także rozwój nowych technik operacyjnych wymaga dokładniejszych badań diagnostycznych, pomagających podjąć decyzję o sposobie leczenia. W chwili obecnej, dysponując różnymi technikami obrazowymi, ze względu na różną ich dostępność i koszt, należy mieć na uwadze ich optymalne wykorzystanie. Współczesna diagnostyka obrazowa oferuje klasyczne zdjęcia rentgenowskie (rtg. ), nadal nie do zastąpienia przez inne techni-

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORÓB STAWU BARKOWEGO

101 ki obrazowe, komputerową tomografię (KT), scyntygrafie, ultrasonografie (usg. ) i magnetyczny rezonans (MR). Dwie ostatnie techniki, w których nie występuje promieniowanie jonizujące, są bezpieczne dla chorego, nie wykazują niepożądanego działania i z wyjątkiem pewnych sytuacji w przypadku badania MR można je zawsze wykonać i bezpiecznie dowolną liczbę razy powtarzać. Wybierając i planując badanie diagnostyczne, w tym obrazowe, należy opierać się na rzetelnej ocenie klinicznej chorego, a także brać pod uwagę przydatność diagnostyczną i dostępność tych ostatnich. W przypadku diagnostyki schorzeń barku badanie rentgenowskie nadal jest podstawowym badaniem diagnostycznym, pozwalającym na prawidłową ocenę struktury i położenia kości. Prawidłowo wykonane zdjęcie rtg. powinno obejmować koniec barkowy obojczyka, brzeg boczny łopatki z wyrostkiem barkowym i kruczym, panewkę stawową oraz koniec bliższy kości ramiennej. We wszystkich badaniach obowiązują dwie projekcje: podstawowa przednio-tylna (A-P) w rotacji zewnętrznej oraz druga osiowa lub inna dodatkowa w zależności od sytuacji klinicznej i możliwości ułożenia kończyny (ryc. 1). W przypadku ograniczenia ruchu rotacji i/lub odwodzenia w stawie zdajecie A-P wykonu-

je się w ułożeniu pośrednim, a dodatkową zalecaną pozycją jest zdjęcie P-A skośne, tzw. projekcja "Y". Poza tym zdjęcia mogą być wykonane w kilku innych rzutach, takich jak zdjęcie A-P w rotacji wewnętrznej, A-P skośne tylne, tzw. na dół panewkowy, w odwiedzeniu lub boczne przez klatkę piersiową. Jak można łatwo stwierdzić, już na tym etapie, zwłaszcza w sytuacjach nietypowych, pourazowych, planowanie zdjęć rtg. powinno mieć miejsce po dokładnej ocenie klinicznej chorego. Choroby, w których zdjęcia rentgenowskie jest badaniem podstawowym, to zmiany pourazowe ze złamaniami kości ramiennej, łopatki, obojczyka lub zwichnięciami dotyczącymi stawu ramienno-łopatkowego, barkowo-obojczykowego. Poza tym na zdjęciach rtg. można zobaczyć patologie wrodzone, guzy kości, zmiany w przebiegu zapalenia lub chorób układowych. Uszkodzenia tkanek miękkich nie są dokładnie widoczne, jednak przy dobrze wykonanym zdjęciu, zmiany zarysów, poszerzenie przestrzeni tkanek miękkich może być objawem ich uszkodzenia, obecności krwiaka, guza. W latach 70. jako uzupełnienie klasycznej radiografii stosowano artrografię lub pneumoartrografię stawu barkowego, która umożliwiała stwierdzenie pełnego prze-

Ryc. l. Zdjęcie rtg okolicy barku A. projekcja A-P standardowa, bez zmian. B. Złamanie szyjki chirurgicznej k. ramiennej z wklinowaniem

102 rwania torebki z naderwaniem lub przerwaniem pierścienia rotatorów, kiedy kontrast mógł wydostać się poza torebką stawową. Obecnie przy możliwościach innych badań nie jest ono już wykonywane. Po wykluczeniu złamań, zwichnięcia lub ewidentnego objawu zwężenia przestrzeni podbarkowej, innych rzadszych patologii, drugim co do dostępności i stosunkowo tanim badaniem jest ultrasonografia. Dostępne na rynku aparaty do badań podstawowych, wyposażone w elektroniczne, liniowe głowice o wysokiej częstotliwości w granicach 7, 5 MHz pozwalają na wykonanie badania barku w pełnym zakresie. W przypadku podstawowej oceny usg. barku nie ma konieczności stosowania aparatów najwyższej klasy z opcją doplerowską. Oczywiście im czulsza aparatura, tym bardziej komfortowe badanie i lepsze obrazy oraz dodatkowe możliwości prezentacji obrazu, jak np. obrazowanie panoramiczne lub trójwymiarowe, jednak nie jest to konieczne do prawidłowego uwidocznienia większości podstawowych i istotnych klinicznie patologii. W zakres oceny USG okolicy barku wchodzą tkanki miękkie i zarysy kostne obręczy kończyny górnej ze stawami mostkowo-obojczykowym, barkowo-obojczykowym oraz stawem ramiennym. Badanie obejmuje przede wszystkim obszar pierścienia rotatorów, mięsień naramienny i inne przyczepy mięśni, a także kaletki w tej okolicy. Zarys torebki i panewki widoczny jest od strony przedniej i tylnej. W badaniu USG nieme są obszary przysłonięte przez struktury kostne, czyli przestrzeń podbarkowa, pod wyrostkiem kruczym, pod łopatką, a więc przestrzeń stawu łopatkowo-piersiowego; najczęściej okolica części górnej torebki stawowej i obrąbka oraz przyczep bliższy ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia (ryc. 2, 3, 4).

Ryc. 2. Obraz USG prawidłowego stawu barkowego, przekrój podłużny pierścienia rotatorów na wysokości ścięgna nadgrzebieniowego (ngb), poniżej wyrostka barkowego (B). Warstwa prawidłowej kaletki podbarkowo-podnaramiennej. Warstwa chrząstki szklistej na zarysie głowy kości ramiennej (r).

USG pozwala w pierwszej kolejności odróżnić zmiany w strukturach okołostawowych od zmian wewnątrzstawowych. Przy patologiach wewnątrzstawowych występuje nieswoisty objaw w postaci zwiększenia ilości płynu i/lub różnego stopnia obrzęk, niekiedy przerost błony maziowej najczęściej w zapaleniach, ale także chorobie zwyrodnieniowej, martwicy jałowej lub guzach kości. Zmiany okołostawowe widoczne są zarówno w uszkodzeniach pourazowych, jak i przebiegu patologii przewlekłych, zmian zwyrodnieniowych oraz w zespole ciasnoty podbarkowej. W zmianach pourazowych ocenia się ciągłość i zakres uszkodzenia pierścienia rotatorów, torebki stawowej oraz więzadła kruczobarkowego, stawu barkowo-obojczykowego, a także w badaniu dynamicznym ruchomość i stabilność stawu. W zespole tzw. bolesnego barku czy artropatii okołobarkowej lub zespole ciasnoty podbarkowej obraz usg. jest bardzo zróżnicowany, zależy od czasu trwania choroby, od wielkości i umiejscowienia zmian. USG pozwala stwierdzić zmiany w pierścieniu rotatorów, kaletce podbarkowej, ścięgnie głowy długiej mięśnia dwu-

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORÓB STAWU BARKOWEGO

103

Ryc. 3. Obraz USG prawidłowego pierścienia rotatorów w przekroju poprzecznym poniżej wyrostka barkowego

Ryc. 4. Obraz USG A. prawidłowego stawu barkowoobojczykowego. Koniec wyrostka barkowego (B), koniec dalszy obojczyka (O). Torebka stawowa i wiezadło zamykające szparę stawową. B. Po urazie z uszkodzeniem torebki stawowej

głowego ramienia, a także odróżnić je od innych zmian w tkankach tej okolicy. W pierwszej kolejności oceniana jest struktura pierścienia rotatorów, w której widoczne są zmiany odpowiadające zmianom zapalanym z pogrubionym obrzękiem ścięgna, zmianom zwyrodnieniowym, z częściowym lub całkowitym przerwaniem pierścienia, zwapnieniom (ryc. 5, 6). Usg. umożliwia dokładną ocenę zasięgu tych

zmian. Przy uszkodzeniu pierścienia rotatorów z przerwaniem powięzi i ściany kaletki maziowej obecny jest płyn w jej obrębie. USG jest podstawowym badaniem wykazującym i pozwalającym odróżnić zmiany zapalne lub pourazowe w kaletkach okolicy barku. Najczęściej zmiany stwierdzane są w kaletce podbarkowej i podnaramiennej, rzadziej w kaletce mięśnia podłopatkowego lub wyrostka kruczego. Dzięki USG można rozpoznać choroby ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Mogą one dotyczyć pochewki i/lub ścięgna. Można również obejrzeć płyn i stwierdzić inne choroby błony maziowej pochewki, pogrubienie ze zmianami zapalnymi, częściowe lub całkowite przerwanie, przemieszczenie ścięgna. Badanie dynamiczne pozwala pokazać niestabilność i podwichanie ścięgna. USG okolicy barkowej obejmuje zawsze ocenę zarysów kostnych i jest cennym uzupełnieniem klasycznego obrazu radiologicznego, który nie zawsze w projekcji standardowej pokazuje wszystkie zmiany kostne. Na obrazie usg. widoczny jest kształt bruzdy międzyguzkowej, można zmierzyć kąt jej nachylenia, co eliminuje konieczność wykonywania radiogramów celowanych na tę okolicę. Można pokazać ubytki i zmiany wytwórcze, szczelinę złamania, zmiany po złamaniu oraz

106

Ryc. 9. Standardowe przekroje MR przy badaniu stawu barkowego. A. Skośny czołowy B. poprzeczny strzałkowy

C. Skośny

Ryc. 10. Badanie MR obraz Tl zależny w przekroju poprzecznym. Prawidłowe zarysy torebki obrąbka i przyczep m. podłopatkowego, podgrzebieniowego.

Ryc. 11. Badanie MR, przekrój poprzeczny. A. Obraz T2 zależny w przekroju poprzecznych, drobne uszkodzenie torebki stawowej z częściowym oddzieleniem torebki w części przednio-górnej ( —• ). B. Obraz Tl zależny stare rozerwanie torebki z oderwaniem i rozwarstwieniem obrąbka ( —• )

uwapniania kostniny nie jest w pełni możliwa na obrazach MR. Włóknienie i uwapnianie się tkanek w miejscu złamań daje podobny obraz (ryc. 12). Możliwości diagnostyki różnicowej są również ograniczone przy zmianach zapalnych z obrzękiem,

częściowym naderwaniu i artefaktach w prawidłowym pierścieniu rotatorów. W przypadku trudnych do uwidocznienia zmian, podejrzenia uszkodzenia struktur torebkowo-obrąbkowych lub trudności w ocenie zakresu ich występowania po-

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORÓB STAWU BARKOWEGO 107

mocne jest wykonanie artrografii MR stawu ramiennego. Rozcieńczony (2%) kontrast do badań MR (np. Magnevist firmy Schering) podawany jest najczęściej wg punktów anatomicznych. Kontrast można także wstrzyknąć dokładnie pod kontrolą obrazu USG. Kontrast utrzymuje się w stawie stosunkowo długo, więc można go podać poza pracownią MR, przewożąc chorego później nawet do innego szpitala. Podanie kontrastującego płynu powoduje poszerzenie przestrzeni stawowej i wypełnienie nim od strony stawu nieprawidłowych przecieków i zbiorników płynu, a także obecnych fizjologicznie zachyłków. Należy pamiętać, że badaniem MR - pomimo wielu zalet - nie można ocenić dynamicznej struktury obręczy barkowej. W naszych polskich, ale również europejskich warunkach jest ona badaniem drogim, a także czasochłonnym, jednak coraz bardziej dostępnym. Kolejnym badaniem wykorzystującym promieniowanie X jest obecnie popularna i pozwalająca rozwiązać niektóre problemy diagnostyczne komputerowa tomografia transmisyjna. Najnowsze tomografy spiralne lub wielorzędowe pozwalają na wykonanie badań w stosunkowo krótkim

czasie, przy znacznie mniejszej dawce promieniowania i z dużą rozdzielczością obrazu. Ciągły system zbierania danych, szybka komputerowa obróbka obrazu pozwalają na rekonstrukcje wielopłaszczyznowe i trójwymiarowe, co ma szczególne znaczenie przy skomplikowanych złamaniach i planowaniu ewentualnej operacji. Rekonstrukcje wielopłaszczyznowe, umożliwiające uzyskanie innych płaszczyzn, poza standardowymi poprzecznymi, ułatwiają badanie narządu ruchu bez konieczności bardzo trudnego czasami dla chorego odpowiedniego ułożenia kończyny (ryc. 13). W diagnostyce barku, tak jak i w badaniu innych części narządu ruchu, KT jest szczególnie przydatna z jednej strony w ocenie zmian kostnych, w zmianach małych i wątpliwych oraz z drugiej - w dużych, skomplikowanych, wieloodłamowych złamaniach. W tym drugim przypadku komputerowa tomografia z rekonstrukcją wielopłaszczyznową, trójwymiarową daje dobre przestrzenne odwzorowanie uszkodzeń, co za tym idzie - umożliwia dokładniejszą ich ocenę pod kątem możliwości operacyjnego leczenia. Badanie jest również bardzo czule w uwidacznianiu guzów kości.

Ryc. 12. Badanie MR chorego po wieloodłamowym złamaniu głowy kości ramiennej A. obraz Tl zależny b. Obraz T2 zależny

108

Tomografia komputerowa pozwala na ocenę tkanek miękkich w okolicy barku, jednak jej rozdzielczość i przydatność jest mniejsza od MR i USG. Można uwidocznić niektóre z guzów tkanek miękkich, w znacznie mniejszym stopniu uszkodzenia pierścienia rotatorów. Ocena uszkodzeń torebki stawowej i obrąbka wymaga wykonania artrografii KT, w badaniu standardowym dokładna ocena mniejszych zmian poza zerwaniem pierścienia rotatorów nie jest w pełni możliwa. Po podaniu kontrastu dostawowo można uwidocznić uszkodzenia obejmujące przerwanie torebki stawowej i ocenić ich zakres. W przypadku braku dostępu do rezonansu magnetycznego artrografia KT może być badaniem z wyboru przy podejrzeniu uszkodzenia struktur torebkowo-obrąbkowych.

Wśród dostępnych technik obrazowych jest jeszcze jedna obrazująca głównie stan przemian czynnościowych w tkankach, zwłaszcza kostnej w układzie mięśniowoszkieletowym; jest to badanie radioizotopowe, tzw. scyntygrafia. W badaniu układu mięśniowo-szkieletowego najczęściej stosuje się scyntygrafię dynamiczną kości, wykorzystującą związki dwufosfonianowe znakowane izotopem technetu 99m., oraz scyntygrafię zmian zapalnych, którą można wykonać wykorzystując różne radiofarmaceutyki gromadzące się w ogniskach zapalnych. Do tych ostatnich badań można wykorzystać leukocyty osoby badanej, znakowane technetem 99m, izotop Gal 97, a związki koloidowe do oceny funkcji szpiku. W przypadku patologii widoczne jest zawsze ognisko zwiększonego gromadze-

Ryc. 13. Scyntygrafia dynamiczna okolicy barków. Przewlekle zapalenie kaletki podbarkowej A. Faza I naczyniowa prawidłowa. B. Faza II miąższowa - zwiększony wychwyt w rzucie kaletki podbarkowej (—•) C. Faza III kostna prawidłowa

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORÓB STAWU BARKOWEGO 109

nia radiofarmaceutyku, czyli tzw. ognisko gorące. Jedynie w razie jałowej martwicy kości, w początkowym okresie możemy zobaczyć ogniska bez wychwytu radioizotopu, czyli tzw. ogniska zimne. Scyntygrafia dynamiczna trójfazowa tkanek narządu ruchu jest konieczna zwłaszcza gdy pojawiają się trudności diagnostyczne, gdyż w stanach ostrych pozwala ona zaobserwować zmiany w tkankach miękkich (ryc. 13). Należy podkreślić, że badanie scyntygraficzne kości jest badaniem bardzo czułym, wykazującym zmiany niewidoczne w innych badaniach. Dotyczy to szczególnie zmian przeciążeniowych w przyczepach mięśni lub ścięgien, złamań skąpoobjawowych, zapaleń o niejednoznacznych innych objawach. Obrazy scyntygraficzne są niestety nieswoiste i wymagają wnikliwej oceny klinicznej. W obrębie obręczy barkowej zmiany chorobowe mogą dotyczyć samego stawu lub tkanek położonych poza stawem, najczęściej obejmują struktury pierścienia rotatorów. Choroby wywołane wyczynowym lub amatorskim uprawianiem sportu przez badanych można podzielić z grubsza na dwie grupy: dolegliwości związane z wystąpieniem konkretnego urazu (upadek, uderzenie, pociągnięcie) lub dużym pojedynczym przeciążeniem oraz dolegliwości, które zwykle narastają bez wyraźnego związku z urazem i dużym wysiłkiem. U osób starszych lub po przebytych dawniej urazach można spodziewać się współistniejących zmian zwyrodnieniowych. W praktyce klinicznej podstawowe choroby można w przybliżeniu zaliczyć do następujących grup, dla których można zaproponować pewne algorytmy badań, oczywiście zależnie od możliwości ośrodka: 1. uraz barku ze zwichnięciem lub bez głowy kości ramiennej: zdjęcia rtg. i usg., w dużych złamaniach i wątpliwym złamaniu KT, w przypad-

ku wątpliwości co do tkanek miękkich MR ewentualnie artrografia MR, brak możliwości wykonania MR - artrografia KT; 2. nieurazowa lub pourazowa niestabilność barku, podejrzenie uszkodzenia kompleksu torebkowo-obrąbkowego: zdjęcie rtg., MR i artrografia MR, w przypadku niedostępnego badania MR - artrografia KT; 3. zespól bolesnego barku, zespół bolesnego luku z podejrzeniem zespołu ciasnoty podbarkowej: zdjęcie rtg. z projekcją Y, usg., a w przypadku wątpliwym MR ewentualnie artrografia MR, dalsze wątpliwości - scyntygrafia dynamiczna; 4. guzy kości: zdjęcie rtg., MR lub KT ewentualnie scyntygrafia; 5. guzy tkanek miękkich, zapalenie tkanek miękkich, stawu: zdjęcia rtg., usg., podejrzenie guza nowotworowego - MR; 6. zapalenie kości: rtg., scyntygrafia ewentualnie usg., MR. Podsumowując należy jeszcze raz podkreślić, że najważniejsze dla ustalenia rodzaju i kolejności badań obrazowych w diagnostyce patologii barku jest prawidłowe i wnikliwe badanie kliniczne chorego.

111

BARK TENISISTY

Marek Kintzi Zakład Traumatologii Sportu, Akademia Wychowania Fizycznego, Poznań

STRESZCZENIE: W sportach rzutowych (ponad głowę), takich jak siatkówka, baseball, tenis, dysfunkcje barku występują często. Tenisiści są predysponowani do wystąpienia bólów barku, szczególnie bólu w przedniej części barku, podlegającej dużym przeciążeniom, zwłaszcza podczas serwisu i smecza. Ból powstaje wskutek szeregu czynników wpływających na tkanki miękkie okołobarkowe. Celem niniejszej pracy jest zaprezentowanie najnowszej wiedzy o biomechanice obręczy barkowej, co przybliży czytelnikowi zrozumienie zasad współdziałania różnych grup mięśniowych wpływających na prawidłową czynność stawu. Pozwoli to także przybliżyć patologię barku, powstająca wskutek niedomogi pracy tych mięśni i opracowanie skutecznych programów leczniczych i rehabilitacyjnych. Pozwali także na optymalizację treningu u sportowców wyczynowych i uniknięcie uszkodzeń przeciążeniowych. Słowa kluczowe: bark, staw ramienny, tenis, biomechanika, urazy sportowe

Wstęp Złożony układ stawowy pozwala tenisiście Kończyna górna człowieka z jej ruchliswobodnie korygować ustawienia główki wością 30 stopni swobody (1) pozwala na rakiety tenisowej i osiągnąć dowolną komdotknięcie ręką każdego punktu płaszczybinację uderzeń technicznych, charakteryzny kuli, który znajduje się w jej zasięgu. zujących jego styl gry.

112 Obrąbek stawowy

Obrąbek stawowy

Ryc. 1. Opis w tekście

Podstawowym miejscem obciążeń jest dla kończyny górnej obręcz barkowa, gdzie znajduje się oś obrotu kończyny o przeciętnym ciężarze 3, 5 kg i długości około 60 cm. Stosunkowo krótkie mięśnie obręczy barkowej, decydujące o stabilności barku, wykonują codziennie olbrzymią pracę koncentryczną i ekscentryczną, tym większą w tenisie, gdyż na końcu dźwigni kończyny o długości 60 cm znajduje się rakieta tenisowa o długości ok. 70 cm i przeciętnym ciężarze 320 g (270 - 380 g). Oczywistym następstwem tego jest asymetria rozwoju barku u wyczynowego tenisisty jako efekt adaptacji do zwiększonych obciążeń. Efekt ten jest widoczny i przyjmujemy go z zrozumieniem. Natomiast nie zdajemy sobie sprawy z istniejącej asymetrii pracy mięśni samej obręczy barkowej tenisisty, co w następstwie może doprowadzić do destabilizacji, uszkodzenia struktur wewnątrzstawowych i przewlekłych zespołów bólowych barku z upośledzeniem wydolności stawu.

Ryc. 2. Opis w tekście

Biomechanika Na czynność obręczy barkowej składają się 3 stawy: staw ramienny, staw barkowo-obojczykowy, staw mostkowo-obojczykowy oraz 2 połączenia stawowe. Wyżej wymienione stawy wraz z mięśniami, więzadłami i kaletkami tworzą jednostkę ruchową umożliwiającą największy zakres ruchów spośród wszystkich stawów naszego ciała. Osią tego ruchu jest punkt znajdujący się około 2, 5 cm poniżej wyrostka barkowego w osi ramienia. Właściwy staw ramienny jest stawem kulistym, wolnym, składającym się z niewielkiej płytkiej panewki oraz z powierzchni stawowej głowy kości ramiennej, stanowiącej wycinek kuli. Powierzchnię panewki, celem stabilności bardzo płytkiego stawu, zwiększa obrąbek stawowy (chrzęstny pierścień), bardzo istotny w patologii stawu, do którego górnej części przyczepia się głowa długa mięśnia dwugłowego ramienia. Obrąbek stawowy zwiększa głębokość panewki o około 50% we wszystkich kierunkach (22). Umożliwia to lepsze centrowanie głowy w stawie i jej większy kontakt, sięgający i tak tylko 25 - 30% obwodu głowy (ryc. 1) (10). Staw ramienny otacza stosunkowo luźna torebka z zachyłkami, pozwalająca na szeroki zakres ruchów. Gdyby ustabilizować pozostałe, uprzednio wymienione, trzy stawy, to ruch czynny w samym stawie ramiennym mógłby wynosić tylko 30° odwodzenia. W tym stawie głównymi mięśniami są m. naramienny (m. deltoideus) oraz m. nadgrzebieniowy (m. supraspinatus). W ustawieniu ramienia w rotacji zewnętrznej współuczestniczy w odwiedzeniu również głowa długa m. dwugłowego ramienia (5). Ruch taki u tenisistów zachodzi w początkowej fazie serwisu i w końcowej fazie top-spinowego backhandu, obciążając przyczep barkowy ww. mięśnia. Natomiast w ruchu po-

BARK TENISISTY 113

wyżej 30° odwodzenia ramienia zaczynają brać udział łopatka i stawy obojczyka; na każde 2° odwiedzenia ramienia przypada 1° rotacji łopatki (ryc. 2) (5). Ponieważ elementy kostne stawu nie mogą zapewnić właściwego ułożenia głowy w panewce podczas ruchu, decydujące znaczenie mają elementy mięśniowe. Za płynne ruchy w poszczególnych sekwencjach odpowiada kilkanaście mięśni. Między innymi w czynności unoszenia głowy kości ramiennej biorą udział: m. naramienny, m. trójgłowy ramienia, m. dwugłowy ramienia (głowa krótka), m. kruczo-ramienny, przy ob-

niżaniu głowy k. ramiennej

biorą

udział: m. podlopatkowy, m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy, m. nadgrzebieniowy, m. dwugłowy ramienia (głowa długa), m. obły mniejszy; w rotacji wewnętrznej ramienia biorą udział: m. podlopatkowy (część górna i dolna), m. piersiowy większy, m. naramienny (część przednia), m. najszerszy grzbietu, m. obły większy, natomiast w rotacji zewnętrznej ramienia biorą udział: m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy oraz m. naramienny (część tylna) (5, 23). Ponadto w ruchach łopatki współuczestniczą: m. dźwigacz łopatki, m. równolegloboczny, m. czworoboczny i m. zębaty przedni. W sumie 15 mięśni działających synergistycznie lub antagonistycznie decyduje o właściwym centrowaniu głowy kości ramiennej w panewce podczas ruchów kończyny górnej. Punkt centrowania głowy obejmuje obszar około 1-2 mm, natomiast w skrajnych wychyleniach u tenisistów dochodzi do przemieszczenia głowy w panewce o 5 - 10 mm w kierunku przódtył oraz około 4 - 5 mm w kierunku góradół (14). Dodatkowym elementem stabilizującym staw ramienny są wiązadła tworzące od góry sklepienie stawu, tj. więzadło kru-

czo-barkowe i kruczo-ramienne (wraz z wyrostkiem barkowym łopatki), a od przodu i dołu więzadła panewkowo-ramienne - górne, środkowe i dolne. Więzadło panewkowo-ramienne wraz z przyczepem do obrąbka stawowego zostaje uszkodzone jako pierwsze w niestabilności przedniogórnej barku, między innymi w tenisie, i jest najczęstszym uszkodzeniem wewnątrzstawowym. Cały staw ramienny doczekał się rozpracowania pod koniec ubiegłego wieku. Dopiero bowiem w ostatnich 10 latach ubiegłego wieku, dzięki pracom naukowym, wykorzystaniu sprzętu wizyjnego (artroskopia) oraz symulacjom komputerowym odsłonił się złożony mechanizm stawu ramiennego - jego kinematyka i patofizjologia. Uświadomienie sobie biomechaniki tego stawu jest podstawą zrozumienia ruchów w rzutach czy podczas pływania, a także umożliwia ustalenie właściwych programów treningowych oraz rehabilitacyjnych. Dopiero gdy poznamy, jak poszczególne sekwencje ruchowe są wykonywane i jakie siły mięśniowe są zaangażowane w utrzymanie stabilności stawu lub jakie mechanizmy powodują jego destabilizację, możemy podejmować właściwe decyzje o postępowaniu leczniczym w patologii barku. Można podsumować, że o normalnym ruchu w stawie decydują komponenty: kostna, więzadłowa i mięśniowa. Komponenta kostna jest niewystarczająca do uzyskania stabilności, bowiem promień krzywizny głowy kości ramiennej jest około 3 razy większy od zagłębienia panewki. Geometria powierzchni panewki (jej wklęsłość) pozwala na uzyskanie niewielkiego podciśnienia wewnątrzstawowego, wynoszącego w stanie spoczynku -4 mm Hg (-0, 5 kPa) i na wzrost stabilności. W badaniach potwierdzono, że nacięcie torebki powodowało w 52% przemieszczenie głowy kości udowej w kierunku przód-tył (21).

114 Jednak dużo większa stabilność uzależniona jest od położenia łopatki i jej panewki stawowej w stosunku do ruszającej się głowy. Ruchy głowy w panewce doskonale porównał do piłki balansującej na nosie foki Rowe w 1981 r. (25). Ostatnie badania przyniosły nowe dane na temat więzadeł okołobarkowych, których rola została poznana dość dobrze. Dla przykładu - w zwisie ramienia, czyli 0° odwiedzenia - podstawową pracę wykonują: więzadło panewkowo-ramienne górne wraz z więzadłem kruczo-ramiennym. Zapobiegają one przemieszczaniu się głowy ku dołowi i do przodu. W odwiedzeniu ramienia 45° podstawową rolę odgrywa więzadło panewkowo-ramienne środkowe, w odwiedzeniu 90° i w rotacji neutralnej lub zewnętrznej napięta jest przednia część dolnego więzadła panewkowo-ramiennego, a w rotacji wewnętrznej przy odwiedzeniu 90° napięta jest tylna część więzadła panewkowo-ramiennego dolnego. W badaniach na zwłokach dowiedziono ponadto, że zarówno część tylna, jak i przednia więzadła panewkowo-ramiennego dolnego ma swój udział w zapobieganiu przemieszczaniu się i podwichnięciu głowy ku przodowi (21, 26). Należy też pamiętać, że w ruchach barku uczestniczą jednocześnie antagonizujące grupy mięśniowe, których współdziałanie jest konieczne. Podczas odwodzenia ramienia, gdy napięte są mięśnie piersiowy większy i naramienny, istnieje tendencja do obniżania się (wypychania) głowy kości ramiennej ku dolnej krawędzi panewki. Zapobiega temu równoległy skurcz mięśni: podłopatkowego, podgrzebieniowego i obłego mniejszego. Podobnie, podczas zapoczątkowania unoszenia ramienia poprzez boczną część m. naramiennego - równoległe napięcie mięśnia nadgrzebieniowego i głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia hamuje przemieszczanie się głowy kości ramiennej ku górze w stosunku do panewki.

U sportowców wyczynowych, w takich dyscyplinach, jak: baseball, rzut oszczepem, pływanie, piłka ręczna, tenis, opisana aktywność mięśniowa jest znacznie zwiększona, gdyż związana jest z większym obciążeniem rotacyjnym barku. Jeśli przyjąć, że u biegaczy lub niesportowców siła rotacyjna ramienia w odwiedzeniu przy kącie 45° wynosi 1, to u tenisistów stanowi już wielokrotność 1, 5 razy, a u baseballistów dochodzi do wartości 2, 2 razy większej niż u niesportowców (3). W tenisie, w którym dodatkowo dochodzi element przedłużonej dźwigni z końcowym oporem (rakieta + uderzenie piłki), aktywność mięśniowa jest znacząco zróżnicowana w zależności od techniki i rodzaju stosowanych uderzeń. Już u młodych tenisistów (w wieku 12-18 lat) występuje znacząca różnica w wytrzymałości siłowej rotatorów zewnętrznych i wewnętrznych barku na korzyść tych pierwszych; co ciekawe - różnica ta występuje również w kończynie niedominującej (8). Potwierdza się to w badaniach dorosłych tenisistów, poddanych specjalistycznemu treningowi wzmacniającemu siłę rotacyjną ramienia za pomocą taśm oporowych. Wzrastała u nich odpowiednio siła rotatorów wewnętrznych i zewnętrznych, ale zwiększała się również różnica w sile pomiędzy tymi rotatorami (30). Wzrost siły mięśniowej obręczy barkowej był proporcjonalny do szybkości piłki po uderzeniu, ale również odnotowano wzrost (np. w mięśniu naramiennym) w trakcie takich uderzeń niezwiązanych z rotacją ramienia, jak wolej (2, 6). Wzrastała nie tylko siła rotacyjna ramienia, ale i czucie propriocepcji barku, mierzone zdolnością odtworzenia kąta rotacji ramienia w różnych ułożeniach ramienia. Badania, którymi objęto tenisistów od 8 do 16 roku życia wykazały zwiększone zdolności propriocepcji barku już u dwunastoletnich tenisistów (12).

BARK TENISISTY

115 Tab. 1. Rozkład wartości energii kinetycznej i sil dla poszczególnych elementów łańcucha kinetycznego

SEGMENT

PRĘDKOŚĆ (m/sek)

ENERGIA KINETYCZNA

%

PRZYSPIESZENIE (m/sek/sek )

SIŁA

%

Tułów/biodro

2, 7

197, 1

51

13, 5

729

54

Bark

3, 3

49, 1

13

33

297

21

Łokieć

6, 4

82

21

53

212

15

Nadgarstek

7, 8

61

15

65

130

10

Za zgodą B. Kiblera(l4)

Ustalono również, że za szybkość rakiety w momencie uderzenia piłki przy serwisie odpowiedzialne są odpowiednio niżej wymienione ruchy w następujących proporcjach (29): - Wewnętrzna rotacja ramienia - 8 m/sek (29%), - Zgięcie nadgarstka - 7 m/sek (25%), - Poziome przywiedzenie ramienia - 6, 5 m/sek (23%), - Pronacja przedramienia (nawrócenie) -4 m/sek (14%), - Ruch barku ku przodowi - 2, 5 m/sek (9%) - RAZEM - 2 8 m/sek (100%) Powyższe dane wskazują na wyraźną przewagę rotatorów wewnętrznych barku podczas serwisu. Wiąże się to z osiągnięciem znacznej prędkości kątowej główki rakiety oddalonej znacznie od osi obrotu. Oczywiście, rozkład procentowy poszczególnych składowych ruchu serwisowego będzie zależał od pozycji głowy rakiety w stosunku do osi rotacji i prędkości kątowej rakiety, jaką w związku z tym osiągnie. Należy też zdawać sobie sprawę, że na ruch głowy rakiety mają wpływ i inne segmenty ciała z ich odcinkowymi osiami rotacji. Dla przykładu - ważny jest wyprost łokcia przy serwisie, czy też wyprost ugiętych nóg (4), lecz nie może on być zbyt głęboki, gdyż obniży się wtedy wartość szczytowa momentu obrotowego rotacji we-

wnętrznej ramienia przy maksymalnej rotacji zewnętrznej ramienia w fazie odwiedzenia rakiety ku tyłowi. Różnica ta była znacząca na korzyść ugięcia nóg do 7, 6° w przeciwieństwie do kąta ugięcia kolan 14, 7° (6). Początkowe pionowe wybicie z nóg podczas fazy wczesnej przyspieszenia serwisu w oczywisty sposób wpływa na zwiększenie szybkości tułowia, prowadzące do większej wewnątrzrotacyjnej szybkości barku i większego obciążenia ekscentrycznego wewnętrznych rotatorów barku, które pozwala tym rotatorom odgrywać olbrzymią rolę bezpośrednio przed uderzeniem. Badania sił wytwarzanych przez każdy element łańcucha kinetycznego podczas serwisu przedstawiono w tabeli 1. Szybkość barku (łącznie z nogami i tułowiem) ma więc tylko 9% udział w nadawaniu szybkości rakiecie tuż przed uderzeniem. Byłoby to dużym uproszczeniem. Również tułów i kończyny dolne mają ważne znaczenie w wyzwalaniu sił ruchowych barku i ramienia. Analiza biomechaniczna sił i ruchów wokół barku wykazuje, że około 53% energii kinetycznej przy serwisie wytwarzane jest przez kończyny dolne wraz z tułowiem, przez łokieć 21%, przez nadgarstek 15%, a przez bark 13%. Udział mocy wynosi odpowiednio 54% dla tułowia i 21% dla barku (14). Dane z badań EMG ukazują, że do szczytu wyładowania tylnej grupy mięśni barku dochodzi w fazie "follow through", a pary sił zacho-

116 dzą pomiędzy m. naramiennym i podgrzebieniowym, m. czworobocznym i m. zębatym przednim oraz zębatym a podgrzebieniowym. Z danych tych wynika znaczenie zwartości stawu barkowego. Pozycja i stabilizacja głowy kości ramiennej w stawie jest najważniejszym aspektem mięśniowej aktywności, ważniejszym od wytworzenia maksimum siły (14). Legnani i Marshall na IV-tym Międzynarodowym Sympozjum Komputerowych Symulacji w Biomechanice ( Paryż 1993) przedstawili wyniki swojej pracy na temat wartości szczytowych momentów obrotowych poszczególnych stawów kończyny górnej przy serwisie z wykorzystaniem trójwymiarowego modelu kończyny górnej: Dla stawu ramiennego wynosiły one odpowiednio: 75 Nm przy rotacji wewnętrznej, 45 Nm w poziomym przywiedzeniu i 125 Nm dla przywiedzenia; dla stawu łokciowego z przedramieniem: 25 Nm pronacji i 25 Nm zgięcia, natomiast w stawie nadgarstkowym: 50 Nm przy ulnaryzacji i 100 Nm dla zgięcia. Z danych tych wynika, że najważniejszymi biomechanicznie ruchami dla serwisu są: zgięcie nadgarstka i rotacja wewnętrzna stawu ramiennego. W doświadczeniach na modelach wykazano że siły skrętne powyżej 50 Nm w kończynie górnej są siłami znaczącymi. Wielkość tych sił decyduje często o wtórnych reakcjach stresowych i wystąpieniu patologii. Na przykład siły występujące w obrębie kciuka u zawodników stosujących jednoręczny backhand znacząco różnią się pomiędzy graczami zaawansowanymi a średnio wytrenowanymi. U zaawansowanych obciążenia sił tuż przed uderzeniem i po nim są znacząco wyższe (19). Wywnioskowano, że mniejsze siły kłębu kciuka u średnio wytrenowanych graczy podczas przygotowania do uderzenia dają mniejszy opór drganiom wytworzonym przez rakie-

tę przy uderzeniu. To może być przyczyną znacznego odsetka tzw. łokcia tenisisty (u tenisistów niezawodowych), związanego z większym ekscentrycznym obciążeniem w związku z wibracjami rakiety. Bark posiada dużą ruchomość naturalną, do której konieczne jest współdziałanie synergistycznych i antagonistycznych grup mięśniowych celem utrzymania głowy kości ramiennej w panewce; tym bardziej że ta ruchomość podlega u sportowców ekstremalnym obciążeniom. Prędkość obrotowa barku u tenisisty wynosi 1500°/ sek. przy ok. 165° rotacji przy serwisie (u miotaczy w baseballu dochodzi do 70007 sek. przy rotacji 185°). Siły ścinające przednich struktur barku dochodzą do 400 N, a siły dystrakcyjne do 500 N; przy tym łopatka obraca się o około 65° i może unosić się na wysokość około 15 cm wzdłuż powierzchni klatki piersiowej. Prędkość ręki podczas uderzenia piłki przy serwisie dochodzi do 75 km/godz. Osiąga się ją w czasie około 0, 23 sek. począwszy od punktu startowego ręki (14). Te siły i ruchy barku w tenisie trwają bardzo krótko, są szybko osiągane i charakteryzują się ekstremalnie wysoką intensywnością. Powtarzają się wiele razy podczas meczów i treningów. Wielkości i kierunki przyłożenia tych sił u sportowców powodują rozciąganie stawu i ukierunkowanie wektora sił z przewagą przód/tył, a to wywołuje maksymalny stres dla pracy systemu mięśniowego. Koncentrując się tylko na dwóch głównych rotatorach, tj. mięśniu podłopatkowym (rotator wewnętrzny) oraz mięśniu podgrzebieniowym (rotator zewnętrzny), w różnych fazach uderzeń tenisowych widać wyraźną przewagę rotatora wewnętrznego. Przeciętne przyspieszenie w fazie przenoszenia w forhandzie i przy serwisie dla m. podłopatkowego ( podane w wartościach procentowych) wyniosło odpowiednio: 34 i 52 %, podczas gdy dla m. podgrzebieniowego wyniosło: 17 i 33%.

BARK TENISISTY

117 Również przy 1-ręcznym i 2-rccznym backhandzie wartości dla m. podłopatkowego wyniosły: 43 i 54 %, natomiast dla m. podgrzebieniowego: po 32 % (4). Używając powierzchownych i wewnętrznych elektrod poddano badaniu czynność ośmiu głównych mięśni obręczy barkowej w trakcie czterech technicznych uderzeń celem porównania koordynacji pomiędzy parami sil mięśni podłopatkowego i podgrzebieniowego. Stwierdzona różnica w czynności rotatorów wpływa na nierównowagę sil wokół barku z przewagą w kierunku przednio-górnym. Ciągłe powtarzanie uderzeń może tak rozkojarzyć czynność mięśni obręczy barkowej, że grupa mięśni tylnych będzie słabsza od rotatorów przednich. Ta nierównowaga sił odpowiedzialna jest za podstawową niestabilność barku u tenisisty, jaką jest niestabilność przednio-górna z uszkodzeniem obrąbka stawowego górnego i więzadła panewkowo-ramiennego górnego. Często u tenisistów potrzebna jest zmiana techniki serwisu z powodu urazogennego serwisu, doprowadzającego do nadmiernego przerostu przedniej grupy mięśni obręczy barkowej i bólów barku związanych z jego niestabilnością (przewlekły uraz - ostatnio przypadek T. Henmana czy P. Raftera). Dlatego konieczne są odpowiednie programy siłowe uzupełniające, w których położy się nacisk na tylną grupę mięśni obręczy barkowej.

towej fazie serwisu i rozciągnięcia barku dochodzi do skurczu mięśni antagonistycznych, który pomaga w utrzymaniu stabilności rakiety podczas samego momentu uderzenia i zapobiega przemieszczaniu się punktu centrowania głowy kości ramiennej ku górze. Wyhamowanie to zachodzi zarówno u tenisistów wysokiego wyczynu, jak i u średnio zaawansowanych, bez względu na technikę wykonywania serwisu (18, 29). Dane dotyczące rozkładu energii kinetycznej oraz sił wytwarzanych podczas ruchów barku umożliwiają przyrównanie barku do lejka, w którym dochodzi do wydajnego przeniesienia i kumulowania osiąganej energii w połączeniu z siłami koncentrycznymi mięśni obręczy barkowej. Te stosunkowo duże siły, przechodzące przez mały przekrój (otwór lejka), mogą wywołać zakłócenia. Gdy system stabilizujący (mięśnie, więzadła) pracuje dobrze, zakłócenia są minimalizowane, a wydolność mechaniczna przeniesienia sił (performance) osiąga maksimum. Gdy system mięśniowy jest nieefektywny lub w stanie nierównowagi, dochodzi do mechanicznej niewydolności i anatomicznej niestabilności potwierdzonej objawami klinicznymi, czyli dysfunkcją barku. Utrzymanie właściwego punktu centrowania głowy w panewce, a zatem minimalizacja przemieszczania się tego punktu decyduje więc o zmniejszeniu ryzyka uszkodzenia barku.

Inman był jednym z pierwszych, który w badaniach czynności mięśni obręczy barkowej stosował opis ich działania jako serie "sił bliźniaczych = par sił" (11). Potwierdzeniem tego była dokonana 50 lat później, bo w 1944 roku, analiza kinematyczna barku i odkrycie nagłego wyhamowania głowy rakiety bezpośrednio tuż przed uderzeniem piłki w fazie szczytowej serwisu (7, 18). Fenomen ten można wytłumaczyć w ten sposób, że tuż przed uderzeniem w szczy-

Podsumowując - staw ramienny do dobrego funkcjonowania wymaga niezaburzonego łańcucha kinematycznego celem wytworzenia energii i wyprodukowania sił potrzebnych do ruchów charakterystycznych w tenisie. Te siły i ruchy mają dużą skalę i są przenoszone przez bark na rękę, jak w mechanizmie lejka. Na poziomie barku są one maksymalnie kontrolowane i poprzez interakcje elementów kostnych, mięśniowych i więzadłowych optymalizowane, celem osiągnięcia maksimum sił obwodo-

118 wych przy minimalizowaniu przemieszczania się punktu centrowania głowy w panewce, w miejscu osi obrotu kończyny. Patologie Funkcja obręczy barkowej stanowi wynik integracji różnorakich systemów tkankowych (kostny, więzadłowo-torebkowy, mięśniowy). W przypadku pojawienia się błędów rozwojowych lub błędów przeciążeniowych jednego lub więcej systemów mamy do czynienia z sytuacją patologiczną. Większość nabytych patologii stawu ramiennego jest następstwem nadmiernej liczby przesunięć właściwego punktu centrowania głowy kości ramiennej w panewce. Wyjątkiem mogą być np. artroza stawu barkowo-obojczykowego lub złamania obojczyka, lub kości ramiennej, jakkolwiek nawet i te urazy, i schorzenia wpływają na osłabienie czynności dynamicznej mięśni poprzez reakcje bólowe lub poprzez bezpośrednie uszkodzenie struktur mięśniowych, np. ostre uszkodzenie stożka rotatorów. Patologia stawu ramiennego w tenisie najczęściej powstaje wskutek powtarzających się mikrourazów na tle przeciążeniowym, ale nie można też wykluczyć urazów ostrych (złamania, zwichnięcia, naderwania), wrodzonych deficytów mięśniowych, czy wad anatomicznych, powodujących nadmierną swobodę ruchową lub konflikty anatomiczne i zespoły ciasnoty. Patologie komponenty kostnej Do najczęstszych należą złamania łopatki i zniekształcenia panewki oraz uszkodzenia obrąbka stawowego (uszkodzenie Bankarta), powodujące nadmierną swobodę ruchową głowy kości ramiennej w panewce. Należy też wspomnieć o wadach rozwojowych szkieletu, szczególnie istotnych dla rozwoju uszkodzenia stożka rotatorów i objawów zespołu ciasnoty pod-

barkowej - w postaci zróżnicowania morfologicznego wyrostka barkowego łopatki (wyrośla, powiększenie obrysów, rozdwojenie, nadmierne pochylenie). Mogą również istnieć wady wrodzone w postaci żebra szyjnego lub anomalii rozwojowych wyrostka kruczego, dających zespół nadmiernego odwiedzenia ramienia. Z innych przyczyn należy wymienić zespół strzelającej łopatki, spowodowany wyroślami kostno-chrzęstnymi na przedniej po-

Ryc. 3. Opis w tekście

wierzchni łopatki lub wyroślami na żebrach. Również nadmierna kifoza piersiowa w chorobie Scheuermanna może być powodem dolegliwości. Patologie więzadlowo-torebkowe Przyczyną może być makrouraz lub sumowanie się mikrouszkodzeń. Ostre urazy, to między innymi: ostre oderwanie obrąbka stawowego górnego (SLAP laesion = Super Labrum from Anterior to Posterior) z naderwaniem przyczepu głowy długiej m. dwugłowego ramienia; szczególnie narażeni są tenisiści grający topspinowym backhandem i forhandem). Uszkodzenie typu SLAP najczęściej powstaje jednak wskutek upadku na wyprostowane i odwiedzone ramię (27, 28). Ponadto do jednych z najczęstszych ostrych urazów zaliczamy uszkodzenie więzadła panewkowo-ramiennego dolnego (uszkodzenie Bankarta), czy też rozerwanie torebki stawowej, powstałe wskutek zwichnięć.

BARK TENISISTY

119 Mikrouszkodzenia są najczęstszą przyczyną dysfunkcji barku u sportowców uprawiających dyscypliny typu „overhead" (ponadgłowowe) (13). Oczywiście, dyskusyjne jest czy będzie to pierwotny uraz więzadłowy, spowodowany nadmiernym napięciem, czy wtórny z powodu nierównowagi mięśniowej. Objawem powtarzających się przeciążeń jest nadmierne pogrubienie torebki stawowej, przerost więzadeł szczególnie strony tylnej barku i ograniczenie rotacji wewnętrznej. Przyczyną są powtarzające się napięcia przeciążeniowe barku, objawiające się przemieszczeniem w kierunku przednim i przedniogórnym punktu centrowania głowy w panewce i wzrostem sił ścinających ku przodowi (9). Należy pamiętać, że leczenie operacyjne przedniej niestabilności barku i nadmierne wzmocnienie torebki przedniej strony stawu może prowadzić do ograniczenia rotacji zewnętrznej barku. Niekiedy czynnikiem wywołującym może być zespół nadmiernej ruchomości głowy ramiennej (wiotkość stawowa). Patologie mięśniowe Do osłabienia siły poszczególnych mięśni obręczy barkowej dochodzi zarówno po ostrych urazach, jak i w przewlekłym przeciążeniu obręczy barkowej (nierównowaga mięśniowa). Szczególnie osłabienie mięśnia nadgrzebieniowego powoduje upośledzenie równowagi sił rotacyjnych i w efekcie doprowadza do nadmiernego przemieszczania się głowy kości ramiennej w panewce ku górze i ku przodowi. Efektem uszkodzenia stożka rotatorów (zespół mięśnia nadgrzebieniowego) jest ograniczenie czynnego odwodzenia ramienia i osłabienie siły mięśniowej, co powoduje bóle przy ruchach, nierzadko też samoistne bóle nocne. W sportach rzutowych szczyt aktywności m. nadgrzebieniowego występuje w fazie późnego odwiedzenia ramienia, kiedy ramię jest najbardziej po-

datne na podwichnięcie (mięsień ten współdziała w stabilizacji barku poprzez kierowanie głowy w stronę panewki) (22). Według Nirschla w 90% przypadków uszkodzenia stożka rotatorów współistnieje patologia obrąbka stawowego. Wszelkie zaburzenia pracy mięśni odpowiedzialnych za ruchy łopatki, takich jak m. czworoboczny, m. równoległoboczny, m. zębaty przedni, a także ich osłabienie wskutek urazów lub zespołów uciśnięć nerwów wpływają na niemożność właściwego ustawienia łopatki, a co za tym idzie - powodują inkongruencję stawu ramiennego (niedopasowanie). Odchylenia w ruchu łopatki określa się terminem dyskinezy piersiowo-łopatkowej (15, 31). Ponieważ bark jest częścią łańcucha kinematycznego ciała w sportach rzutowych i wysiłkach typu "overhead", jakiekolwiek zaburzenia tego łańcucha - począwszy od skręcenia stawu skokowego, uszkodzenia łąkotek kolana, choroby stawu rzepkowo-udowego, ograniczenia ruchomości stawu biodrowego czy dysfunkcji kręgosłupa - wpływają ujemnie na sprawność i wydolność kończyny górnej. Sportowcy mają w tym przypadku dwa wyjścia: zaakceptować tę sytuację poprzez zmniejszenie szybkości uderzanej piłki lub stosować tzw. wyrównanie deficytu siły barku (catch up) sposobem wytwarzania wyższych sił i energii na innym poziomie łańcucha kinematycznego. Jest to jednak bardzo trudne. W badaniach stwierdzono, że utratę 10% energii tułowia zrekompensuje zwiększenie szybkości barku o 18, 5% lub powiększenie o 40% masy mięśniowej obręczy barku (14). Celem oceny zmian patologicznych w obrębie stawu ramiennego stosujemy szereg różnorakich protokołów badawczych jak między innymi skale: UCLA Shoulder, ASES, Rowe, SANE, WOSI, VAS, SST, CMS i inne. Te patologiczne zmiany zostały podzielone na 4 katego-

120

rie(14): pierwsza dotyczy tkanek obję-

tych bezpośrednim urazem, gdzie

mamy do czynienia z widocznymi zmianami anatomicznymi np.: uszkodzenie obrąbka stawowego, uszkodzenie mankietu rotatorów lub złamania. Do drugiej kategorii zaliczymy tkanki poddane zmianom przeciążeniowym z niejawnymi zmianami patologicznymi np. osłabienie tylnych struktur mankietu rotatorów, osłabienie stabilizatorów łopatki lub zaburzenia mięśni okołolędźwiowych strony przeciwnej z zaburzeniem koordynacji placy/biodro. Do trzeciej kategorii zaliczymy niewydolność biomechaniczną barku, na którą składać się mogą np. nierównowaga par sił wokół stawu panewkowo-ramiennego, dyskineza piersiowo-łopatkowa lub też np. przerwanie łańcucha kinetycznego na poziomie stawu biodrowego. Czwartą kategorię stanowią adaptacje subkliniczne, które są wyrazem prób utrzymania funkcji przy deficycie biomechanicznym. Przykładami są tutaj: zbyt wczesne otwarcie tułowia z powodu osłabienia mięśni kończyn dolnych, „ krótkie ramię", przeciążenie nadgarstka czy też „opadający bark" przy niestabilnościach lub zapaleniu ścięgien. Rozpoznanie i leczenie zmian adaptacyjnych może nie być tak łatwe jak rozpoznanie bezpośrednich zmian urazowych i wymaga dobrej znajomości biomechaniki stawu oraz wiedzy na temat mechaniki sportu. Postępowanie Leczenie patologii barku ma na celu odtworzenie biernego i czynnego układu stabilizującego lub przybliżenie go do normalności. Zazwyczaj jest konieczna rekonstrukcja chirurgiczna, np. przy przerwaniu mięśni rotatorów, uszkodzeniu więzadła panewkoworamiennego lub obrąbka stawowego (uszkodzenia Bankarta, SLAP, ALPSA) torebki. W wielu przypadkach (sport amatorski itp. )

wystarcza leczenie zachowawcze i specjalistyczna rehabilitacja, której celem jest odtworzenie równowagi biomechanicznej systemu, czyli przywrócenie pełnej aktywności poszczególnych sekwencji łańcucha kinetycznego. Z powodu dużej względnej masy kończyn dolnych są one przede wszystkim odpowiedzialne za wytwarzanie większości sił i energii kinetycznej w łańcuchu kinetycznym, w tym za szybkość uderzanej piłki (16, 21). Rehabilitacja powinna uwzględniać cały łańcuch kinetyczny - od szyi aż po staw skokowy, gdyż wszelkie ograniczenia ruchów barku (w tenisie) kompensowane są w pierwszym rzędzie przez dwa odcinki kręgosłupa - szyjny i lędźwiowy. Najefektywniejszą formą rehabilitacji dla barku są ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinetycznych. Szczególną wagę należy przykładać do przywrócenia elastyczności tylnej grupy rotatorów barku celem uniknięcia przeciążeń obrąbka stawowego w części przednio-górnej. Poniżej przedstawiono przykład postępowania w Lexington Sports Medicine Center, Division of Athletic Training Uniwersytetu Kentucky w USA, specjalizującego się w rehabilitacji tenisistów. Postępowanie to składa się z trzech faz: fazy ostrej, w czasie której ma miejsce ostateczne wygojenie uszkodzonej tkanki, fazy odtworzenia, w której uwzględnia się tkanki przeciążone i z biomechanicznym deficytem oraz fazy wzmocnienia, w której przygotowuje się sportowców do powrotu do wyczynu ze zminimalizowaniem ryzyka ponownego urazu (17, 24).

I FAZA - OSTRA

Cele: - wygojenie tkanki - zlikwidowanie bólu i stanu zapalnego - odtworzenie bezbólowego zakresu ruchu do 90° odwiedzenia - powstrzymanie zaniku mięśni - nerwowo-mięśniowa kontrola łopatki w pozycji neutralnej stawu

BARK TENISISTY

121 - odtworzenie sprawności innych elementów łańcucha kinetycznego Wygojenie tkanki: uzyskuje się poprzez kombinację wypoczynku i krótkotrwałego unieruchomienia. Leki NLPZ, fizykoterapia oraz interwencje chirurgiczne. Ból i zapalenie: agresywne leczenie z pełną kontrolą bólu w celu zahamowania procesu zapalnego i niestabilności łopatki (głównie m. zębaty i m. czworoboczny). Stosujemy zarówno środki niesteroidowe, jak i steroidy doustnie lub w iniekcjach w połączeniu z zabiegami fizykalnymi, ultradźwięki 2 razy w tygodniu przez 2 tygodnie, okłady chłodzące, temblak lub miękki opatrunek Dessaulta, okresowe ćwiczenia bierne poza unieruchomieniem. Zakres ruchu: powinno się zacząć od łuku wolnego od bólu poniżej 90° odwiedzenia; może być bierny lub czynny wspomagany. Stopień ruchu jest zależny od rodzaju przeprowadzonej operacji. Stosujemy ćwiczenia wahadłowe lub ćwiczenia Codmana, ręczne rozciąganie torebki, masaż poprzeczny oraz ćwiczenia z pomocą linek i bloczków. Zaniki mięśni: izometryczne ćwiczenia poniżej 90° odwiedzenia i poniżej 90° zgięcia; stosujemy u pacjentów po operacjach obrąbka i torebki, a nie przy uszkodzeniu rotatorów. Kontrola ustawienia łopatki: izometryczne ściąganie łopatek i ich unoszenie, ćwiczenia w obciążeniu w zamkniętym łańcuchu kinetycznym, z rękami na stole i ich przesuwaniem, ze zgięciem barku < 60° i odwiedzeniem < 45°, te same ćwiczenia na desce pochyłej lub desce równikowej. Sprawność pozostałych elementów łańcucha kinetycznego: ćwiczenia aerobowe, takie jak bieganie, jazda na rowerze i ćwiczenia na stepperze, ćwiczenia zwinnościowe anaerobowe, ćwiczenia wzmacniające

kończyny dolne w zamkniętym i otwartym łańcuchu kinetycznym, ćwiczenia izometryczne łokcia i nadgarstka oraz z wykorzystaniem taśm oporowych, ćwiczenia gibkościowe szczególnie segmentów obkurczonych, wykrytych badaniem, integracja kinetycznego łańcucha poprzez nogi i stabilizację tułowia na piłce, uwzględniająca rotacyjne i skośne wzorce kontrakcji tułowia. Kryteria postępu 1. wygojenie tkanek wystarczające do rozpoczęcia czynnych ruchów i obciążeń 2. uzyskanie biernego zakresu ruchu do ok. 66-75% wartości strony przeciwnej 3. śladowy ból 4. siła mięśni ręki poza barkiem na 4+/5 5. kontrola ustawienia łopatki z asymetrią mniejszą niż 1, 5 cm 6. integracja i funkcja łańcucha kinetycznego II FAZA - ODTWORZENIA Cele: - normalny czynny i bierny ruch barku - wzmocnienie kontroli łopatki - normalna siła kończyny górnej oraz równowaga sił - normalny łańcuch kinetyczny i wzorce wytwarzania sił Zakres ruchu: czynny ruch wspomagany powyżej 90° odwiedzenia przy ścianie oraz czynne ruchy w wewnętrznej i zewnętrznej rotacji przy ustabilizowanej łopatce. Kontrola ustawienia łopatki: odtworzenie propriocepcji łopatki (ćwiczenia PNF Proprioception Neuromuscular Facilitation), zwłaszcza ruchów po przekątnej, ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinetycznym przy odwiedzeniu i zgięciu 90°, skurcz/ rozkurcz, unoszenie/obniżanie, różnego rodzaju pompki, łapanie i wyrzucanie piłki lekarskiej obunożnie i na jednej nodze.

122

Siła kończyny górnej: odtworzenie wzorców PNF ramienno-panewkowych, ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu depresorów ramienia oraz rotatorów zewnętrznych i wewnętrznych, ćwiczenia izolowane rotatorów, ćwiczenia z postępującym oporem; nacisk kładzie się na właściwą technikę, oprzyrządowanie i stabilność stawu.

Artrokinematyka stawu barkowego:

ćwiczenia ruchów w odwiedzeniu 90°, przy czym miękkie tkanki okołostawowe muszą być całkowicie wolne i w równowadze (większość ruchów barku przy tym kącie odwiedzenia wykonują miotacze i tenisiści przy serwisie (24)), czynne ruchy mięśni przy kącie odwiedzenia 90°; doskonałą metodą są ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinetycznych, ćwiczenia w otwartym łańcuchu z wykorzystaniem umiarkowanych ćwiczeń pliometrycznych.

Normalizacja łańcucha kinetycznego oraz wytwarzania siły: normalizacja

wszystkich usztywnień w przebiegu łańcucha, normalizacja sił mięśniowych (agoniści/antagoniści) kończyn dolnych poprzez przysiady, pliometryczne głębokie skoki, wyprosty biodra, ćwiczenia rotacyjne kręgosłupa z wykorzystaniem piłki lekarskiej lub taśm i sprężyn, ćwiczenia integracyjne wzorców przekątnej biodrobark w stabilnym ułożeniu nóg i tułowia (rzuty piłką lekarską). Wzmocnienie siły rotatorów do 4+/5. Odtworzenie prawidłowej funkcji łańcucha kinetycznego.

III FAZA - CZYNNOŚCIOWA

Cele: - wzrost siły i wytrzymałości kończyny górnej - polepszenie normalnej wielopłaszczyznowej kontroli nerwowo-mięśniowej(lokalnej, regionalnej i całego łańcucha kinetycznego) - instruktażowe ćwiczenia profilaktyczne - specyficzny trening sportowy Siła i wytrzymałość: siła jest funkcją wykonanej pracy. Praca może być wyko-

nana w celu poruszenia kończyną, lub w celu absorpcji obciążeń i stabilizacji stawu lub kończyny. Praca zawiera składnik czasu, a w pracy barku szybkie ruchy i szybkie reakcje są dominujące. Ćwiczenia względnie szybkich ruchów powinno się wykonywać w płaszczyźnie zbliżonej do normalnej czynności barku (m. in. 90° odwiedzenia barku, rotacja tułowia, ruchy ramienia po przekątnej, szybkie ruchy rotacji zewnętrznej/wewnętrznej) (24). Ćwiczymy ruchy wielopłaszczyznowe i po przekątnych z wykorzystaniem taśm, hantli, lekkich piłek lekarskich oraz wykonujemy izokinetyczne ćwiczenia oporowe. Ćwiczenia pliometryczne, np.: pompki przy ścianie, pompki narożnikowe, rzuty piłką lekarską, taśmy oporowe. Taśmy mogą być stosowane w ćwiczeniu każdego użytecznego ruchu w rzutach lub przy serwisie. Piłki lekarskie są użytecznym narzędziem pliometrycznym. Ciężar piłki wymusza nie tylko ekscentryczne obciążenia podczas łapania, ale również opór i siłę skurczu agonistów celem właściwego ponownego odrzutu. Kontrola nerwowo-mięśniowa: powinno się odtworzyć wzorce ruchów zależne od sił. Nie wolno stosować żadnych subklinicznych adaptacji. Takie ruchy, jak: rotacja tułowia zbyt do przodu w stosunku do osi rotacji barku (tzw. otwarcie w górę), ułożenie ramienia przy rzucie na 3/4 lub nadmierny uścisk nadgarstkiem wymagają szczególnej uwagi. Profilaktyka: program podtrzymujący jest najlepszym sposobem zapobiegania urazom przeciążeniowym. W ćwiczeniach gibkości zwracamy uwagę na gibkość ogólną, pamiętając o specyfice danej dyscypliny sportowej (np. w tenisie wewnętrzna rotacja ramienia i wyprost łokcia, odcinek lędźwiowy, rotacja bioder, mięśnie zginacze goleni). W ćwiczeniach siły zwracamy uwagę na właściwy dobór ćwiczeń w zależności od uprawianej dyscypliny

BARK TENISISTY

123 (mięśnie uda przód/tył, siła rotacji tułowia, siły balansujące bark). W ćwiczeniach mocy stosujemy szybkie ruchy z lekkim obciążeniem we właściwych płaszczyznach, ćwicząc wytrzymałość wykonujemy głównie ćwiczenia anaerobowe, zgodnie z krótkotrwałymi eksplozywnymi ruchami w płaszczyźnie kuli przy rzutach i serwisie. Wszystkie ćwiczenia powinny być wykonywane zgodnie z okresowym planem treningu kondycyjnego. Specyficzny trening sportowy: zasadą jest całkowite odtworzenie ruchów serwisowych czy rzutowych przed dopuszczeniem do zawodów sportowych. Wszystkie elementy ruchu serwisowego lub innych uderzeń są testowane pod kątem ich pełnej siły i sprawności. Można tolerować niewielkie odchylenia w parametrach ruchu ramienia, generowanych sił, czy w ułożeniu ramienia, gdyż większość z nich nie ma znaczenia biomechanicznego Kryteria powrotu do sportu: 1. prawidłowa ocena kliniczna 2. prawidłowa kinematyka stawu ramiennego i obręczy barkowej 3. prawidłowa integracja łańcucha kinetycznego 4. pełny postęp Przedstawiona wyżej koncepcja rehabilitacji w przeciążeniach mięśni obręczy barkowej opiera się na znajomości wiedzy biomechanicznej oraz współdziałania systemów i struktur tkankowych stabilizujących bark. Każdy z tych układów bierze udział w prawidłowym mechanizmie ruchowym barku i uszkodzenie jednego z nich doprowadza do zmian w pozostałych układach. Znajomość podstaw biomechaniki pozwala na zrozumienie rozwoju patologii barku i jego właściwe leczenie. W procesie treningowym uświadomienie sobie złożoności mechanizmu ruchowego obręczy barkowej umożliwia dobór progra-

mów ogólnorozwojowych, siłowych i sprawnościowych celem zachowania równowagi mięśniowej i zapobiegania urazom.

125

WYBRANE METODY TERAPII FIZYKALNEJ W REHABILITACJI CHORYCH PO URAZACH BARKU*

Jolanta Kujawa1, Wojciech Gawroński2, Zbigniew Szyguła2, Witold Furgal3, Mirosław Janiszewski1 'Klinika Rehabilitacji Medycznej, Uniwersytet Medyczny Łódź, Zakład Medycyny WF i Sportu, Akademia Wychowania Fizycznego, Kraków 3 NZOZ Medivit, Tarnobrzeg 2

STRESZCZENIE

W programie rehabilitacji pacjentów po przebytym urazie barku powszechnie stosuje się terapie fizykalną. Zabiegi powinny być tak dobrane, aby wspierały aktualne cele rehabilitacji i działania zmierzające do zmniejszenia wtórnych następstw urazu. Fizykoterapia ma zastosowanie w profilaktyce takich powikłań, jak: opóźnione gojenie tkanek, zespoły bólowe barku, przykurcze mięśni, dysfunkcje wynikające z niedowładów mięśni obręczy barkowej i kończyny górnej, a także neuropatyczne zespoły bólowe. We wczesnej rehabilitacji pacjentów z zespołami bólowymi i niedowładami w wyniku uszkodzenia splotu ramiennego szeroko wykorzystuje się zabiegi z zakresu światłolecznictwa, hydroterapii, krioterapii, elektrolecznictwa oraz biostymulacji promieniowaniem laserowym i polem magnetycznym niskiej częstotliwości. Odpowiednio dobrane metody i parametry stosowanych zabiegów zapewniają optymalizację procesu usprawniania pacjentów po przebytym urazie barku. Prawidłowo prowadzona fizjoterapia ma wpływ na zmniejszenie następstw przebytego urazu. Słowa kluczowe: terapia fizykalna, uraz, rehabilitacja, laseroterapia, magnetoterapia, elektroterapia, krioterapia

* Opracowano na podstawie wygłoszonych wykładów podczas konferencji Medicina Sportiva Practica - Szczawnica 2003

126

Wstęp Rehabilitacja chorych po urazie barku powinna być ukierunkowana na osiągnięcie celów optymalnych dla pacjenta, tj. odzyskanie pełnej sprawności i powrót do uprawiania dyscypliny sportowej. W przypadkach gdy to jest niemożliwe, leczenie i rehabilitacja powinny doprowadzić do jak największej sprawności chorego w wykonywaniu podstawowych czynności życia codziennego i optymalnej aktywności ruchowej. Terapia fizykalna stanowi cenne uzupełnienie innych metod przywracania funkcji czuciowo-ruchowych na wszystkich etapach usprawniania. Wykorzystanie medycyny fizykalnej we wczesnej rehabilitacji może być oparte na metodach biostymulacyjnych o potwierdzonej skuteczności. Założenia terapii, w której wykorzystuje się różnego rodzaju bodźce fizykalne, uwzględniają odpowiedni dobór siły bodźca, co daje gwarancję realizacji założonych celów poprzez oddziaływanie miejscowe (wywołanie lokalnych, ograniczonych reakcji) i stymulację mechanizmów nerwowo-humoralnych, będących podstawą oddziaływania systemowego (51). We wczesnej rehabilitacji, pacjentów w opatrunku gipsowym można stosować magnetoterapię, gdyż pole magnetyczne niskiej częstotliwości przenika wszystkie struktury organizmu, a gips nie stanowi przeszkody w dotarciu bodźca fizykalnego do leczonych tkanek. Obecność implantów metalowych ani elementy metalowe w przedmiotach zaopatrzenia ortopedycznego nie stanowią przeciwwskazania do aplikacji pól magnetycznych niskiej częstotliwości.

W profilaktyce wtórnych powikłań w obrębie narządu ruchu, wynikających zarówno z charakteru urazu, jak i długotrwałego unieruchomienia, takich jak zespoły bólowe stawu barkowego, przykurcze w stawie łokciowym, zaniki mięśni obręczy barkowej i kończyny górnej często wykorzystuje się elektrolecznictwo, termoterapię, fototerapię, mechanoterapię, magnetoterapię i laseroterapię oraz hydroterapię (28, 36, 44, 51). W kompleksowej rehabilitacji po uszkodzeniach barku stosuje się zarówno krioterapię, jak i zabiegi ciepłolecznicze. Wskazania do wyboru jednej z tych metod są uwarunkowane między innymi czasem, jaki upłynął od wystąpienia urazu, rodzajem uszkodzeń i fazą schorzenia (16, 28). Podstawy zastosowania wybranych zabiegów medycyny fizykalnej w rehabilitacji chorych po urazach barku Krioterapia W stanach pourazowych częściej niż ciepło stosuje się zimno. Liczba receptorów ciepła wynosi zaledwie 10% liczby receptorów zimna. Pula impulsów aferentnych, generowanych w receptorach zimna, jest 30 razy większa niż w wysyłanych z receptorów czucia ciepła (51). Efekt terapeutyczny krioterapii zależy od: tempa schładzania, tj. od czasu potrzebnego do uzyskania niskiej temperatury w tkance, temperatury osiągniętej w tkance i czasu utrzymania się w niej niskiej temperatury. Według wielu autorów stosowanie takich środków szybko oziębiających, jak woda z lodem, pary ciekłego azotu, czy CO2, po ostrych uszkodzeniach nie jest

WYBRANE METODY TERAPII FIZYKALNEJ W REHABILITACJI CHORYCH PO URAZACH BARKU

127 wskazane, gdyż może spowodować zwiększenie wynaczynienia krwi, obrzęki i dalsze uszkodzenie tkanek. W tym przypadku zaleca się powolne ochładzanie i długotrwale utrzymywanie tkanek w obniżonych temperaturach, aby zapobiec ich dalszej traumatyzacji i uszkodzeniu z powodu hipoksji (12). Stymulacja wywołująca efekt odruchowej zwiększonej perfuzji oziębionych tkanek i w związku z tym czynne przekrwienie, może być z powodzeniem wykorzystane w leczeniu stanów podostrych i przewlekłych. Zimno zastosowane w postaci worków z lodem i żeli ochładzających, powodujące obkurczenie naczyń krwionośnych w miejscu uszkodzenia, zwolnienie metabolizmu i modyfikację rozwoju ostrych objawów stanu zapalnego, odgrywa kluczową rolę w natychmiastowym postępowaniu po urazach w obrębie narządu ruchu (52). Uważa się, iż tak zastosowana krioterapia wpływa na zmniejszenie krwiaka i obrzęku. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa można stwierdzić, iż oziębienie tkanek zmniejsza przepuszczalność naczyń i agregację leukocytów (12). W opinii wielu autorów w ostrych urazach narządu ruchu optymalne jest stosowanie miejscowego oziębiania (worki z lodem, zmrożony mokry ręcznik) w powtarzanych 10 minutowych aplikacjach (32, 51). Zabiegi krioterapeutyczne zmniejszają percepcję bólu poprzez m. in. zwiększenie stężenia B-endorfin i oddziaływanie na „bólowe bramki kontrolne" na poziomie rdzenia kręgowego i pnia mózgu. Krótkie działanie bodźca zimna powoduje zwiększenie napięcia mięśniowego, natomiast obniżenie napięcia mięśni uzyskuje się przy dłuższym działaniu tego czynnika fizykalnego. Bodźce zimna, zdaniem Straburzyńskiego (51), najbardziej podnoszą poziom aktywności w układzie siatkowatym, a jego pobudzenie powoduje zahamowanie motoneuronów a i pobu-

dzenie motoneuronów y. Zwiększenie pobudliwości wrzecion mięśniowych prowadzi do wzrostu napięcia mięśniowego i zwiększenia pobudliwości odruchowej. Większość autorów podaje jednak, iż obniżenie temperatury zmniejsza nadmierne pobudzenie wrzecion mięśniowych (Kwolek). Należy pamiętać, iż zjawiska te zależą, od temperatury, rodzaju stosowanego bodźca oraz indywidualnej tolerancji pacjenta. Można przyjąć za Kwolkiem (28, 41), że stosowane bodźce zimna w postaci nadmuchu parami suchych zimnych gazów wywierają korzystny wpływ na wzmożone napięcie mięśni, gdyż docierają do głęboko zlokalizowanych mięśni i nerwów, wyłączają receptory skóry, zwalniają przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w nerwach czuciowych i wegetatywnych oraz przyspieszają reakcje chemiczne. Z obserwacji klinicznych wynika, iż intensywne krótkotrwałe (ok. 3 min) oziębianie, jako niezwykle bogatej impulsacji dośrodkowej, w zabiegach stosowanych miejscowo na nadmiernie napięte mięśnie, może wpływać na ośrodkowe sterowanie ruchem, w tym na kontrolę napięcia mięśni (42, 66). Nadmuch parami zimnych gazów na jeden obszar zabiegowy powinien trwać ok. 2- 3 min. W przypadku zastosowania ciekłego azotu temperatura w polu zabiegowym - zależnie od odległości aplikatora od skóry - waha się od -120°C do -130°C. U wylotu aplikatora, w urządzeniu, w którym medium oziębiającym jest dwutlenek węgla, temperatura wynosi ok. (-) 75°C. Pamiętać należy o tym, iż biochemiczne działanie CO2 powoduje skrócenie pierwszej fazy zwężenia naczyń, która występuje natychmiast po zastosowaniu tego bodźca. Czas zabiegu zależy od powierzchni zabiegowej i masy mięśniowej. W metodyce zabiegu ważne jest, aby osiągnąć krótkotrwałe zblednięcie skóry oraz uczucie tępego bólu, spowodowanego zwężeniem

128 naczyń krwionośnych, co daje pewność odpowiednio głębokiego oziębienia i wywołania tzw. gry naczyniowej. Po zabiegu powinna być widoczna powierzchnia przekrwienia, odgraniczona wyraźnie od skóry nie poddawanej bezpośredniemu wpływowi czynnika fizykalnego. Obecność jasnych plam na zaczerwienionej powierzchni sugeruje istnienie punktów spustowych bólu (TP - trigger point) i powinna skłaniać do dodatkowej terapii tych punktów z wykorzystaniem aplikatorów do kriopunktury. Przy prawidłowym, zgodnym z zasadami bezpieczeństwa wykonywaniu zabiegów krioterapii miejscowej nie obserwuje się powikłań (1, 51, 66). Opisywane korzystne efekty tej metody terapii fizykalnej skłaniają do stosowania jej również w domu chorego, co jest możliwe m. in. dzięki dostępności małych przenośnych aplikatorów do krioterapii. Zapewnia to utrzymanie przez dłuższy czas korzystnych efektów stymulacji i umożliwia kontynuację skutecznej rehabilitacji z wykorzystaniem kinezyterapii. Połączenie kinezyterapii z krioterapią nazwano kriokinetyką (42). Elektroterapia Rozwój technologii i wprowadzenie nowych urządzeń do elektroterapii, umożliwiających duży wybór napięcia prądu elektrycznego, znacznie poszerzyły zastosowanie tego czynnika fizykalnego. Współczesna elektroterapia z możliwością wyboru bodźców wykorzystywana jest do leczenia przeciwbólowego, normalizacji napięcia mięśniowego i poprawy trofiki okołostawowych tkanek miękkich (2, 10, 27, 43, 51, 53, 54). W leczeniu przewlekłych zespołów bólowych, głównie neuropatycznych, wykorzystuje się przezskórną elektryczną stymulację nerwów (TENS - Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) (53, 58). W metodzie tej stosuje się prądy zmienne

małej częstotliwości o prostokątnych, trójkątnych bądź sinusoidalnych kształtach impulsów. W praktyce klinicznej wykorzystuje się kilka odmian TENS. Najczęściej stosuje się stymulację konwencjonalną o wysokiej częstotliwości (HF TENS) oraz pseudoakupunkturową o niskiej częstotliwości (LF TENS) (8, 43). Stymulacja HF TENS powoduje aktywację mechanizmu przeciwbólowego na poziomie rdzenia kręgowego, również pobudza ośrodki nadrdzeniowe, które poprzez zstępujący układ antynocyceptywny wywierają hamujący wpływ na aferentację wstępującą. Mechanizm „bramki kontrolnej" pozostaje bowiem przez cały czas pod kontrolą układów zstępujących z wyższych pięter (aktywacja interneuronu enkefalinergicznego rogów tylnych rdzenia) (53). Dowodem takiego działania jest zniesienie działania analgetycznego HF TENS po podaniu antagonisty endorfin, selektywnie blokującego receptory opioidowe (20). W metodzie LF TENS stosowana jest elektrostymulacja prądem o niskiej częstotliwości impulsów i stosunkowo wysokim natężeniu. Takie parametry elektrostymulacji aktywują zstępujący układ antynocyceptywny, wzmagają wydzielanie endogennych opioidów, które łączą się ze swoistymi receptorami, wywołując poststymulacyjne działanie analgetyczne (20). Za takim mechanizmem elektroanalgezji LF TENS przemawiają przeprowadzane badania kliniczne, w których odnotowano znaczny wzrost stężenia endogennych opioidów w płynie mózgowo-rdzeniowym po stymulacji niskoczęstotliwościowej (31, 53). Zaobserwowano również, że podanie antagonisty endorfin, selektywnie blokującego receptory opioidowe u, znosi analgezję uzyskaną wskutek stymulacji niskoczęstotliwościowej. Zatem endogenne opioidy odgrywają ważną rolę w działaniu przeciwbólowym za pomocą prądu elektrycznego.

WYBRANE METODY TERAPII FIZYKALNEJ W REHABILITACJI CHORYCH PO URAZACH BARKU

129 W czasie stymulacji wzrasta produkcja endogennych opioidów, aktywowane są receptory opioidowe u i d oraz adrenoreceptory a2A. Dodanie prawoskrętnych aminokwasów, wykazujących właściwości osłaniające endorfiny przed destrukcją enzymatyczną, wzmaga analgezje stymulacyjną (22). Taki mechanizm elektroanalgezji TENS jest zgodny z teorią kontrolowanego przepustu rdzeniowego Melzacka i Walia (8). Z prądów impulsowych małej częstotliwości, wykorzystywanych w leczeniu zespołów bólowych, należy wymienić prąd Traberta. Jest to prąd impulsowy, prostokątny, o niezmiennych parametrach. Terapia polega na wprowadzeniu mięśni w drżenie o częstotliwości ok. 140Hz. Piętnastominutowa stymulacja daje efekt delikatnego i bezpiecznego masażu, relaksuje mięśnie w polu terapeutycznym, zwiększa procesy regeneracyjne, szybko wywiera wpływ analgetyczny, obniża aktywność układu współczulnego (51). Prądy impulsowe małej częstotliwości i powtarzane zbyt często, wywołują procesy adaptacji. W nowoczesnych aparatach istnieje możliwość indywidualnego programowania zabiegów. Wykorzystanie programów modulacji amplitudy (natężenia prądu terapeutycznego) zwiększa skuteczność zabiegów. Modulacja ta ma na celu opóźnienie procesu adaptacji do zadanego natężenia prądu oraz złagodzenie niekorzystnych skutków zabiegu u pacjentów źle tolerujących elektroterapię. Programy te umożliwiają również prowadzenie zabiegu przerywanego, który składa się z np. z kilkudziesięciosekundowej fazy aktywnej, w której generowany jest prąd terapeutyczny, oraz kilkusekundowej fazy odpoczynku. Niektóre programy umożliwiają modulację amplitudy w niepełnym zakresie, np. od 100% do 88% określonego natężenia prądu. Zmiany tego typu wykorzystuje się podczas

elektroterapii z zastosowaniem modulacji częstotliwościowej o dużym zakresie częstotliwości podstawowej. Natężenie prądu może być zmniejszane, gdy zaczyna się faza niskiej częstotliwości, oraz stopniowo podnoszone do wartości ustalonej, gdy aparat zaczyna generować częstotliwość najwyższą. Można też uzyskać odwróconą korelację natężenia prądu i częstotliwości (zastosowanie w TENS). Ponadto po przebytym urazie barku są stosowane także prądy impulsowe średniej częstotliwości, w tym prądy interferencyjne (38, 51). W nowszych aparatach do elektroterapii jest możliwe zastosowanie prądu interferencyjnego dynamicznego, gdyż wprowadzono dodatkową modulację obu kanałów, przez co obszar najskuteczniejszego oddziaływania terapeutycznego prądu obejmuje cyklicznie tkanki pomiędzy elektrodami (vector scanning). Efekt ten dodatkowo zwiększa objętość przestrzeni poddanej stymulacji, a ciągła zmiana położenia pola interferencji opóźnia proces adaptacji. Opisano korzystny wpływ prądów Kotza w programie usprawniania chorych po urazach narządu ruchu (19, 36, 51). Jest to prąd sinusoidalny, którego fala nośna ma częstotliwość 2500 Hz, modulowany amplitudowo w ten sposób, że wytwarzają się impulsy prostokątne. Częstotliwość tak wytworzonego przebiegu impulsowego zawarta jest w przedziale od 25 Hz do 100 Hz. Czas trwania większości zabiegów o oddziaływaniu przeciwbólowym wynosi 15-20 min. Efekt przekrwienia uzyskuje się już po 7-10 min. Czas stymulacji może być nieznacznie dłuższy gdy zabiegiem objęta jest duża grupa mięśni. Podczas elektroterapii mającej na celu poprawę szybkości i siły skurczu oraz wytrzymałości mięśni zwiększa się odpowiednio liczbę zabiegów w serii od 10-15 do ponad 35. Maksymalne skurcze mięśniowe powinny trwać od

130

10-15 sekund i powinny być silniejsze o ok. 10-30% niż skurcze dowolne. Efekty obniżenia nadmiernego napięcia mięśni i działanie przeciwbólowe, uzyskiwane przy stosowaniu elektroterapii, można dodatkowo wzmocnić poprzez skojarzenie pola elektrycznego z falą impulsów pneumatycznych dzięki zastosowaniu elektrod podciśnieniowych. Wykorzystuje się wartości ciśnienia w zakresie od kilkunastu do kilkudziesięciu kPa. Pola elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości są stosowane w leczeniu przewlekłych dysfunkcji, tam gdzie ciepło endogenne może stanowić czynnik przygotowawczy do kinezyterapii, oraz w leczeniu tendopatii, gdzie jest ono czynnikiem leczniczym. W badaniach Giombiniego (14) wykazano większą skuteczność hypertermii (pole elektromagnetyczne o częstotliwości 434 MHz) w porównaniu z terapią falą ultradźwiękową (12 zabiegów, 3 razy w tygodniu przez 4 tygodnie) w leczeniu tendopatii po urazach sportowych. Ten sam zespół badaczy (13) potwierdził większą skuteczność pola elektromagnetycznego o częstotliwości 434 MHz w porównaniu z terapią falą ultradźwiękową (19 zabiegów - z częstotliwością 3 razy w tygodniu) w leczeniu ostrych stanów pourazowych mięśni, wyrażającą się szybszym wchłanianiem krwiaka i działaniem przeciwbólowym. Badania przeprowadzono jednak na małej grupie chorych i zdaniem autorów wymagają kontynuacji w celu weryfikacji tej opinii. Należy podkreślić, że ciepło przeciwwskazane jest w pierwszych 2-3 dobach po urazie. Laseroterapia Promieniowanie laserowe, małej i średniej mocy (do 500 mW/cm2), ze względu na udowodnione działanie biomodulujące jest stosowane w różnych działach medycyny. Laseroterapię niskoenergetyczną wykorzystuje się we wczesnej rehabilitacji, a także w przypadku powikłań u pa-

cjentów po przebytym urazie barku, oraz w stymulacji gojenia i poprawy trofiki tkanek (6, 30, 57). Wiedza o efektach działania laserów niskoenergetycznych jest niewątpliwie najlepiej udokumentowana w zakresie badań na komórkach, hodowlach tkankowych i zwierzętach doświadczalnych (21, 25, 63). W badaniach in vivo wiele reakcji nadal nie znamy. Wykazano, iż promieniowanie laserowe zmienia znacząco ruchliwość keratynocytów, co wyjaśnia jeden z mechanizmów wpływu tego promieniowania na procesy gojenia (16, 25). W badaniach Yu i wsp. (65) potwierdzono pobudzenie wytwarzania przez keratynocyty człowieka interleukiny IL-1 i IL-8, która odgrywa główną rolę w procesach gojenia się ran. Grossman i wsp. (17) podali, że nasilenie proliferacji keratynocytów po naświetlaniu promieniowaniem laserowym w dawce 0, 45-0, 95 J/cm2 wzrasta przy udziale reaktywnych form tlenu. Autorzy stwierdzili zahamowanie stymulacji proliferacji komórek po podaniu antyoksydantów. Wiele badań dotyczących modulacji metabolizmu tkanek koncentrowało się wokół mechanizmu wpływu promieniowania laserowego na makrofagi. Między innymi w pracach Boltona (5) potwierdzono wpływ zarówno koherentnego, jak i niekoherentnego promieniowania, o częstotli2 wości od 1-300 Hz, w dawce 1-8 J/cm , na stymulację proliferacji fibroblastów wskutek nasilenia sekrecji czynników wzrostowych przez makrofagi. Obserwowano także pozytywny wpływ na ten proces zwiększonej przepuszczalności błony dla jonów wapniowych (55, 64) W badaniach immunologicznych wpływu promieniowania laserowego niskiej mocy wykazano zależność odpowiedzi immunologicznej od dawki energii (18, 33). Agaiby i wsp. (1) odnotowali znaczący wzrost proliferacji limfocytów po naświe-

WYBRANE METODY TERAPII FIZYKALNEJ W REHABILITACJI CHORYCH PO URAZACH BARKU

131 tlaniu impulsowym promieniowaniem laserowym o długości fali 820 nm dla dawek 1, 2 J/cm2 oraz 3, 6 J/cm2. Wyższe dawki powodowały zahamowanie podziałów komórkowych. Lindholm wraz z zespołem (29) w badaniach przeprowadzonych na koniach sportowych potwierdzili przydatność rozogniskowanego promieniowania lasera CO2 w ostrym pourazowym zapaleniu maziówki stawów. W laseroterapii do uzyskania efektu przeciwbólowego, przeciwobrzękowego oraz stymulacji gojenia się ran należy uwzględnić w naświetlaniach miejscowych optymalną gęstość powierzchniową energii, zawierającą się w przedziale dawek od 4-12 J/cm2, opisaną prawem Arndta i Szulca, zmodyfikowanym (dla potrzeb biomodulacji laserowej) przez Oshiro (16), oraz fakt, iż tkanki uszkodzone są bardziej podatne na wpływ naświetlań. Indywidualizacja dawek promieniowania laserowego powinna uwzględniać fazę schorzenia, umiejscowienie tkanek objętych patologią, wrażliwość chorego na promieniowanie laserowe i straty energii związane z zastosowaną techniką naświetlań (4, 26). W analizie doboru dawek należy wziąć pod uwagę także lokalizację uszkodzonych struktur. Głębokość penetracji promieniowania laserowego zależy od długości fali. Promieniowanie laserowe o długościach fal z zakresu światła widzialnego, tj. od ok. 600 nm do 770-780 nm absorbowane jest, w dużej części, w warstwach powierzchownie położonych tkanek i na głębokości np. ponad 5 cm nie można liczyć na terapeutyczną dawkę energii. Na penetrację promieniowania laserowego mają także wpływ własności tkanki (grubość poszczególnych warstw, gęstość sieci naczyń krwionośnych, wielkość przepływu krwi przez dany obszar, zawartość wody, obecność barwników w strukturach tkankowych) oraz gęstość powierzchniowa mocy

promieniowania laserowego. Zgodnie z prawami transmisji promieniowania, które uwzględniają zarówno absorpcję określonej dawki promieniowania w każdej warstwie tkanek, do której dociera promieniowanie, jak i spadek natężenia napromieniania w głębi tkanki, od mocy zastosowanego promieniowania zależy także skuteczność stymulacji struktur położonych głęboko pod powierzchnią skóry. Efektywne wykorzystanie naświetlań promieniowaniem laserowym zależy od metodyki wykonania zabiegu. Z uwagi na pozytywne obserwacje kliniczne w przypadkach pourazowych proponuje się łączenienaświetlań powierzchniowych oraz aplikacji energii w wybrane punkty (47, 48). W technice naświetlań kontaktowych z użyciem aplikatora soczewkowego, na podstawie doświadczeń własnych autorów niniejszej pracy, można polecać gęstość powierzchniową energii 4-6 J/cm2; ze względów praktycznych rzadko jest wykorzystywany skaning automatyczny z gęstością powierzchniową energii większą od 2 J/cm2. Przy naświetlaniu co najmniej dwóch obszarów o powierzchni ponad 100 cm2 (przednia i tylna powierzchnia barku) i dodatkowo terapii punktów spustowych bólu (TP -triggerpoint), w opinii autorów, dawka ponad 400 J jest wystarczająca. Podczas stosowania 6 J na punkt spustowy bólu i mocy promieniowania 200 mW, naświetlanie trwa 30 sekund. Technika leczenia uciskiem punktu spustowego bólu jest zbliżona do preferowanych wśród technik terapii manualnej tkanek miękkich narządu ruchu 30-sekundowych ucisków (49). Skuteczność przeciwbólowa tak prowadzonej terapii, łączonej z zastosowaniem automatycznego skaningu i naświetlań punktów spustowych bólu, waha się w granicach od 82 do 93% w przypadkach ostrych dolegliwości oraz od 63 do ok. 82% w przypadkach przewlekłych zespołów bólowych (4, 11, 24, 34, 45, 48).

132 Biostymulacja laserowa, ze względu na brak objawów ubocznych i rzadko opisywane objawy złej tolerancji (przy stosowaniu dużych dawek promieniowania), może być pomocna w przypadkach ograniczonych możliwości stosowania innych metod terapii fizykalnej (16, 37). W metodzie tej można precyzyjnie obliczyć niezbędną dawkę i dowolnie regulować silę zastosowanego bodźca poprzez dobór gęstości powierzchniowej mocy i energii (37, 50, 59). Dzięki możliwości naświetlań bezkontaktowych może być stosowana w przypadkach, w których są przeciwwskazane metody i techniki kontaktowe (11). Magnetoterapia Stosowane w terapii fizykalnej pola magnetyczne o wartości indukcji magnetycznej do 30 mT i częstotliwości poniżej 100 Hz, o przebiegach mających kształt sinusoidy, trójkąta, prostokąta oraz połówkowy półsinusoidalny, półtrójkątny, półprostokątny, są często zalecane w przypadkach pourazowych uszkodzeń tkanek miękkich narządu ruchu (46, 61, 62). Zaobserwowano przyspieszenie migracji keratynocytów, zwiększenie zawartości kolagenu i wczesne wrastanie nowych naczyń w strefie urazu oraz stymulację rozwoju krążenia obocznego w uszkodzonej tkance (46) W badaniach na zwierzętach potwierdzono szybsze zmniejszanie się doświadczalnie wytworzonej rany (oceniane planimetrycznie) po stosowaniu pola magnetycznego o indukcji 5 mT i 20 mT przez 30 minut dziennie w ciągu 21 dni w porównaniu z grupą kontrolną, w której nie stosowano magnetoterapii (40). Zjawiska fizyczne zachodzące w komórkach pod wpływem zmiennych pól magnetycznych prowadzą do uruchomienia procesów fizjologicznych, zwłaszcza w obrębie błon biologicznych, które reagują na niewielkie zmiany środowiskowe zmianami przepuszczalności i transportu. Efektem

tego jest zwiększenie dyfuzji przez błony, wpływ na elektroosmotyczne procesy fizjologiczne i na procesy neuronalne. W przypadkach pourazowych ze złamaniami kości wykorzystuje się stymulujący wpływ wolnozmiennego pola magnetycznego na procesy osteogenezy (39). Większość badań klinicznych oraz eksperymentów na zwierzętach potwierdza korzystny wpływ magnetoterapii na procesy regeneracji, działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe (7, 9, 15, 46). Ostatnio w badaniach (62), u pacjentów po artroskopowym usunięciu łąkotki przyśrodkowej, zwrócono uwagę także na skuteczne działanie przeciwobrzękowe zastosowanej magnetoterapii. Na podstawie analizy piśmiennictwa można sugerować zależność uzyskiwanych wyników od indywidualnie dobranych parametrów stymulacji polem magnetycznym. We wczesnym okresie po urazie wydaje się korzystne stosowanie pół magnetycznych o niższych wartościach indukcji i częstotliwości. W późniejszym okresie uzasadnione jest zastosowanie silniejszego bodźca, tj. większej indukcji magnetycznej, częstotliwości i czasu ekspozycji. Jest to zgodne z ogólną zasadą stosowaną w terapii fizykalnej, aby intensywność oddziaływania czynnikami fizykalnymi uzależniać od stanu ogólnego pacjenta, jego indywidualnych cech biologicznych i fazy schorzenia. Większość autorów wskazuje także na konieczność powtarzania serii zabiegów w celu uzyskania optymalnego wyniku stymulacji gojenia tkanek i działania przeciwbólowego. Na podstawie obserwacji klinicznych stwierdzono fakt utrzymywania się efektów terapeutycznych w okresie pomiędzy kolejnymi cyklami magnetoterapii, który może świadczyć o biostymulacyjnej roli zastosowanego bodźca (46). Innym problemem, poza doborem parametrów zabiegów, analizowanym zwykle w ocenie możliwości wykorzystania

WYBRANE METODY TERAPII FIZYKALNEJ W REHABILITACJI CHORYCH PO URAZACH BARKU

133 wpływu na metabolizm tkanek i układów biologicznych, jest dobór obszaru objętego zabiegiem. W nowoczesnych aparatach do magnetoterapii mamy duży wybór aplikatorów i możliwość podłączenia dwóch aplikatorów jednocześnie oraz regulacji natężenia pola magnetycznego w zakresie od kilku do kilkudziesięciu mT. Czas zabiegu wynosi od kilkunastu minut do godziny. Duża rozbieżność stosowanych dawek i różnorodność grup w opublikowanych badaniach nie pozwala na przeprowadzenie analizy w celu ustalenia optymalnych parametrów pola magnetycznego. Podsumowanie Na podstawie przeglądu wybranych metod terapii fizykalnej, stosowanych u pacjentów po przebytych urazach barku, można stwierdzić, że stanowią one cenne uzupełnienie innych form leczenia. Stosowanie metod fizjoterapeutycznych w przypadkach pourazowych powinno wynikać z pełnej znajomości etiopatogenezy bólu i tam, gdzie jest to możliwe, powinno być oparte na działaniu przyczynowym. Terapia fizykalna, w wielu przypadkach, ma za zadanie przygotowanie do kinezyterapii poprzez działanie przeciwbólowe, a także zniesienie odruchowych zmian w mięśniach, skórze i tkance łącznej Praktyka pokazuje, iż dobrze wykształcony zespół rehabilitacyjny może tak pokierować procesem leczenia i rehabilitacji, aby uzyskać optymalną sprawność narządu ruchu. Obserwacje kliniczne uzasadniają szerokie stosowanie terapii fizykalnej, a dalsze poznanie mechanizmów oddziaływania i optymalizacja metodyki zabiegów mogą służyć jak najlepszemu jej wykorzystaniu.

Terapia Wysokotonowa W ostatnich latach w elektroterapii coraz częstsze zastosowanie znajdują prądy o częstotliwości 4000-5000Hz (prądy Nemeca) oraz prądy stereointerferencyjne, które oddziaływują delikatniej na receptory czuciowe skóry, a to ogranicza wpływ elektrochemiczny na tkanki i zmniejsza możliwość uszkodzeń elektrolitycznych skóry. Obecnie opracowano nową metodę do stymulacji nerwów i mięśni za pomocą prądu elektrycznego o częstotliwości odpowiadającej akustycznemu pasmu drgań pomiędzy 4400Hz do 12 300Hz (pasmo słyszalne mieści się pomiędzy 16Hz a 20 000Hz i są to drgania mechaniczne). Ta metoda została nazwana terapią wysokotonowa, która wykorzystuje tylko pewną część tego pasma, będąc przy tym bodźcem zmiennego pola elektrycznego, uzyskanym przez zastosowanie dwóch niezależnych obwodów zabiegowych. Użycie dwóch par elektrod umiejscowionych w taki sposób by objąć miejsce chorobowe umożliwia powstanie dynamicznego pola elektrycznego w głębi tkanek. W terapii wysokotonowej czyli EDT /elektrycznej terapii różnicowej/ wyróżniamy dwie grupy oddziaływań: 1. stymulacyjne /Stim/ wzbudzające potencjał czynnościowych w pobudzanych komórkach. Polega ono na oddziaływaniu na tkanki w zakresie pomiędzy absolutnym progiem pobudzenia, a progiem depolaryzacji stałej (progiem przewodzenia-blokady nerwu). Inicjuje to przejściowe, wzbudzenie aktywności (ang. „transient excitatory activity", „tea") z takim wzorcem rozładowania, który podobny jest naturalnego zachowania w tkankach. Stymulujące działanie wyzwala również fizjologiczny skurcz mięśni, a oddziaływując na centralny układ nerwowy powoduje uwalnianie endorfin. 2. nie stymulujące /niSt/, polega na pobudzaniu procesów elektrobiochemicznych, elektrofizyczne, oraz (po zastosowaniu większych dawek) - oddziaływaniu blokującym przewodnictwo nerwów. Pod wpływem działania zmiennego pola elektrycznego należy oczekiwać zwiększenia się stopnia ruchliwości naładowanych cząsteczek w połączeniu z ruchem obrotowym ich części składowych. Prowadzi to do wzrostu prawdopodobieństwa, że naładowane przeciwnie specyficzne grupy substratów i enzymów, które mogą ze sobą reagować, spotkają się w korzystnym układzie przestrzennym. Dynamiczne pole elektryczne może działać wyrównująco na lokalnie pojawiające się różnice w stężeniu substratów oraz pośrednich i końcowych produktów reakcji przemiany materii. Różnice te powstają na skutek zmian fizjologicznych lub chorobowych, wywołanych nieprawidłowym metabolizmem. Wyrównywanie stężeń zachodzi podczas procesów dyfuzyjnych, które już i tak odbywają się w ściśle określonych przez istniejące stężenia kierunkach, ale mogą zostać przyspieszone, dzięki przekazanej do komórki dodatkowej porcji energii kinetycznej. Wspierający dyfuzję i niwelujący różnice w stężeniach efekt terapeutyczny tzw. „efekt wstrząsowy" pozwala oczekiwać pojawienia się korzystnych efektów terapeutycznych takich jak: • ułatwianie przemiany materii i wspomaganie dyfuzji w komórkach poprzez wytworzenie tzw. elektrochemicznego „efektu wstrząsowego" • ułatwianie przemiany materii przez wpływanie zmiennymi polami elektrycznymi z zakresu wysokotonalnego na enzymy i substraty reakcji biochemicznych • ułatwianie przemiany materii, polegające na doprowadzenia umiarkowanych ilości ciepła, uwalniającego się na skutek stosowania dźwięków wysokich częstotliwości • obwodowe działanie uśmierzające ból • hormonopodobne oddziaływania na receptory błony komórkowej, uwidaczniające się korzystnym wpływem na cyklazę adenylową, a przez to na tworzenie się jednego z najważniejszych hormonów wewnątrzkomórkowych: cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP), który np. steruje prawidłowym odżywianiem tkanki mięśniowej. Hormon ten w sposób naturalny powstaje w zwiększonych ilościach w wyniku działania katecholaminy lub w wyniku podawania środków farmakologicznych (B-sympatykomimetyków), aktywizujących wyżej wymienioną cyklazę adenylową • działania o charakterze ułatwiającym komunikację wewnątrzkomórkową na poziomie elektrycznym i biochemicznym. Tak jak zostało to opisane w punktach 7 i 8, wywoływane jest to faworyzowaniem kanałów „komórka-komórka" (gap junctions) podczas przepływu prądów przez tkanki • działania wspierające kooperację międzykomórkową na poziomie metabolizmu. Dzięki nim, między sąsiadującymi komórkami, biorącymi udział w całym mechanizmie wstrząsu, ulega przyspieszeniu wymiana produktów wewnątrzkomórkowej przemiany materii • Działania wspomagające funkcjonalną koordynację międzykomórkową. Terapia wysokotonowa może zatem przyczyniać się do; rozproszenia ośrodków bólu i stanów zapalnych, działania uśmierzającego ból, zintensyfikowania przemiany materii w tkankach, zwiększenia wydajności miejscowego ukrwienia, wspomagania dyfuzji komórkowej wraz z polepszeniem zaopatrzenia w substancje odżywcze i sprawniejszym odprowadzeniu produktów przemiany materii, ułatwianiu przemiany materii na poziomie enzymatycznym, polepszaniu odżywiania tkanek, przyspieszeniu resorpcji obrzęków, odtwarzaniu pierwotnej struktury tkankowej /między innymi mięśni/, zmniejszaniu napięcia mięśni poprzecznie prążkowanych, rozpraszaniu patologicznych zrostów tkanki łącznej (jako efekt sekundarny). (Źródła: Zbigniew Śliwiński, Bartłomiej Halat, Krzysztof Gieremek, Beata Ufniak, Jolanta Chmarek-Rojczyk „Terapia wysokotonowa w kompleksowym usprawnianiu dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym", Fizjoterapia Polska, Vol. 3Nr3, 2003)

139

PROGRAM FIZJOTERAPII PO ZWICHNIĘCIACH PRZEDNICH STAWU RAMIENNEGO

Andrzej Czamara Katedra Fizjoterapii, Wyższa Szkoła Fizjoterapii, Wrocław

STRESZCZENIE

W pracy przedstawiono program fizjoterapii po operacjach artroskopowych zwichnięć przednich stawu ramiennego u osób uprawiających sport. Omówiono wczesny program usprawniania. Następnie przedstawiono kolejne etapy fizjoterapii dostosowane do procesu gojenia się tkanek. Zwrócono uwagę na przywracanie zakresów ruchu w stawie, priopriocepcji okolicy barku, a także koordynacji ruchu całej kończyny. Podano również zasady pomiaru i doboru obciążeń w odbudowie sit (N) i momentów sit (Nm) mięśni rotatorów wewnętrznych i zewnętrznych w poszczególnych zmianach kąta odwiedzenia w stawie ramiennym. Dokonano charakterystyki postępowania, które ma na celu przywrócenia ruchów okolicy barku specyficznych dla potrzeb sportu i ogólnej sprawności fizycznej. Słowa kluczowe: staw ramienny, zwichnięcia przednie, fizjoterapia, rehabilitacja

Przyczyną zwichnięć stawu ramiennego są urazy sportowe, praca zawodowa, obrażenia komunikacyjne. Sprzyja temu także budowa stawu lub jego nadmierna swoboda ruchowa (tkanki miękkie). Zwichnięciu mogą towarzyszyć obrażenia innych struktur, jak uszkodzenia obrąbka stawowego

oraz częściowe lub pełne uszkodzenia stożka rotatorów. Współistniejącymi uszkodzeniami stawu ramiennego mogą być złamania wyrostka barkowego, nasady bliższej lub trzonu kości ramiennej. Najczęściej występuje zwichnięcie przednie, a także czasem zwichnięcia tylne lub złożone.

140

W praktyce przyjęte jest leczenie zachowawcze lub operacyjne zwichnięć przednich stawu ramiennego. Zastosowanie znajduje leczenie operacyjne metodami otwartymi, a także sposobem artroskopii (9, 10, 12, 14, 15). Nadal jednakże istnieją różnice zdań odnośnie doleczania i programu fizjoterapii (1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 13, 16, 17, 18, 19). Powstaje pytanie, kiedy stosować leczenie artroskopowe. Pytanie to jest szczególnie uzasadnione, jeżeli dotyczy osób, których praca zawodowa wymaga wysokiej sprawności fizycznej kończyn górnych. Poza tym operacje artroskopowe zwichnięć stawu ramiennego są szczególnie wskazane dla sportowców. Jeżeli stosuje się wyżej wymienioną procedurę, to trzeba odpowiednio dostosować program usprawniania (7, 8). Postępowanie lecznicze obejmuje stabilizację czynnościową po operacji, która umożliwia wczesne zastosowanie fizjoterapii. Takie postępowanie powinno działać przeciwzapalnie, zmniejszać obrzęk i ból oraz stymulować gojenie się tkanek. W kolejnych etapach dąży się do przywrócenia funkcji stawu i całej kończyny górnej. W pracy przedstawiono program fizjoterapii po operacjach artroskopowych zwichnięć przednich stawu ramiennego. Rodzaje unieruchomienia po zwichnięciach przednich stawu ramiennego. Tradycyjnie unieruchomienie gipsowe lub lekkie gipsy termoplastyczne, stosowane są często z wyboru w przypadkach zwichnięć przez 4-6 tygodni. Stosuje się także chustę pozwalającą na odciążenie stawu i zastosowanie pozycji przywiedzenia ramienia. Wykorzystuje się też kamizelki lub temblaki (ryc. 1, 2, 3). Rodzaj unieruchomienia ustala lekarz.

Ryc. 1. Kamizelka typu Dessaulta, ze stabilizacją przywiedzenia i rotacją wewnętrzną ramienia, pozwala na rozpoczęcie wczesnego programu fizjoterapii.

Ryc. 2. Temblak typu Dessaulta, stosowany doraźnie w czasie zabiegów fizjoterapii lub w późniejszym okresie po zrezygnowaniu z unieruchomienia bezwzględnego

Planowanie programu fizjoterapii po zwichnięciach przednich stawu ramiennego

Program fizjoterapii po zwichnięciach przednich stawu ramiennego powinien być

Ryc. 3. Opatrunek unieruchamiający, stosowany doraźnie lub po okresie unieruchomienia bezwzględnego

PROGRAM FIZJOTERAPII PO ZWICHNIĘCIACH STAWU RAMIENNEGO

141 opracowany przez lekarza operującego we współpracy z fizjoterapeutą. Czynnikami mającymi wpływ na postępowanie lecznicze są: występowanie lub brak obrażeń dodatkowych, wiek, płeć oraz poziom i rodzaj aktywności fizycznej, a także oczekiwania pacjenta. Jeżeli rodzaj unieruchomienia pozwala na dostęp do okolicy stawu ramiennego, to za zgodą lekarza specjalisty można rozpocząć wczesny program fizjoterapii. Wczesny etap usprawniania rozpoczyna się od 2-3 doby po operacji. Postępowanie takie wymaga doświadczonego fizjoterapeuty. Ważna jest również edukacja pacjenta. Należy podkreślić, że nie każdy pacjent spełnia nasze wymagania zachowania bezpieczeństwa gojenia się miejsca urazu i wtedy lekarz może wybrać unieruchomienie gipsowe. PROGRAM FIZJOTERAPII Wczesny okres po artroskopowym leczeniu zwichnięcia przedniego stawu ra-

Od pierwszego dnia po operacji do 3 tygodni Unieruchomienie kończyny w przywiedzeniu ramienia do tułowia i w rotacji wewnętrznej w odciążeniu stawu ramiennego pozwalające na dostęp zabiegów fizykalnych (np. kamizelka z tworzywa, chusta) zgodnie z decyzją lekarza. Program usprawniania obejmuje: 1. Krioterapię w pierwszych 5 dniach stosujemy żele chłodzące na staw ramienny lub Cryo Cuff z mankietem unieruchamiającym w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej (średni czas 15 min). Od 6 doby wykonujemy krioterapię oparami ciekłego azotu (2-4 min). 2. Ćwiczenia: a) kontralateralne kończyny zdrowej Dwie serie po 8 - 10 powtórzeń w serii, b) izometryczne operowanej kończyny w zamkniętych łańcuchach kinematycznych:

- mięśni zginaczy i prostowników stawu łokciowego. - mięśni zginaczy stawu ramiennego, • mięśni prostowników stawu ramiennego, • mięśni przywodzicieli stawu ramiennego z rotatorami wewnętrznymi, Dwie serie (6- 8 powtórzeń w serii) dla poszczególnych mięśni lub grup mięśniowych. Pomiędzy seriami przez okres 2 do 3 minut wykonujemy ćwiczenia rozluźniające. W czasie ćwiczeń stosujemy unieruchomienie (kamizelką lub inne) w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej ramienia, w pozycji leżenia tyłem lub siadzie. Czas pojedynczego napięcia izometrycznego 4 sekundy a przerwa między skurczami trwa 6 sekund. Zwracamy uwagę, aby napięcie izometryczne w pierwszym tygodniu nie przekraczało 20-30% siły. Co tydzień zwiększamy napięcie izometryczne o 5-10%. Nie dopuszczamy w czasie ćwiczeń do wystąpienia bólu. Program ćwiczeń może być opóźniony o 7 do 14 dni w przypadku dużego krwiaka mięśni. Uczymy pacjenta centrowania głowy kości ramiennej i analizy położenia kończyny górnej w odniesieniu do tułowia i całego ciała. Pacjentowi należy udzielić instruktażu, aby wykonywał w domu podstawowe ćwiczenia izometryczne co 6 godzin po 2 serie. c) bierne w odciążeniu na szynach CPM po 3 tygodniach od operacji artroskopowej. Rozpoczynamy od ruchu zginania (50 stopni) i prostowania (0 stopni) z przywiedzeniem i rotacją wewnętrzną ramienia. Uwaga Możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie ruchów biernych zginania i prostowania w stawie ramiennym. Dotyczy to usprawniania osób uprawiających sport, które nie mają obrażeń dodatkowych. Takie postępowanie wymaga dużego doświadczenia lekarza prowadzącego, fizjoterapeuty i odpowiedzialnego pacjenta. Decyzję w tym zakresie może

142 podjąć tylko lekarz prowadzący. W takim przypadku należy zapewnić: • stały nadzór lekarza, • szyny CPM, • odpowiednią ortezę i jej obsługę przez zespól medyczny. Celem przyspieszenia procesu naprawy tkanek miękkich narządu ruchu znajduje zastosowanie takich metod fizykoterapeutycznych jak: 3. Pole magnetyczne niskiej częstotliwości - od 6 doby po operacji. Do gojenia się tkanek miękkich stosujemy impuls sinusoidalny, czas 20 min, natężenie wyjściowe po operacji 30 mT, częstotliwość 10-15 Hz. Następnie stopniowo zwiększamy dawki przez około 10-15 zabiegów według zasad obowiązujących przy zabiegach z zastosowaniem pola magnetycznego niskiej częstotliwości. 4. Promieniowanie laserowe stosujemy od 8 doby po operacji. Dawki początkowe wynoszą 2-3 J/cm kwadratowy. Głowica 200 mW. Długość fali 830 nm. Czas dawkowania na centymetr kwadratowy - 1 minuta. Stopniowo zwiększamy dawki, dochodząc po 2 do 3 tygodniach do 12-15 J/cm kwadratowy. IV -V tydzień po operacji Kontynuujemy działania poprzedniego etapu oraz dołączamy dodatkowo: 1. Ćwiczenia: a) czynne zwiększające zakres ruchu i funkcji stawu łokciowego. Pozycja - leżenie tyłem. Ramię przywiedzione do tułowia. Stabilizacja pozycji stawu dodatkowo przez fizjoterapeutę. Ruchy zginania i prostowania w stawie łokciowym. Dwie serie po 8-10 powtórzeń w serii. b) izometryczne: mięśni kończyn górnych i obręczy barkowej w zamkniętych łańcuchach kinematycznych,

- mięśni zginaczy i prostowników stawu łokciowego, - mięśni zginaczy stawu ramiennego, - mięśni prostowników stawu ramiennego, - mięśni przywodzicieli stawu ramiennego i rotatorów wewnętrznych, - napięcie izometryczne w tych ćwiczeniach wynosi w IV tygodniu około 40 do 50% a w piątym powyżej 50% siły mięśni odwodzicieli i rotatorów zewnętrznych. Ćwiczenia tych grup mięśniowych wykonujemy z napięciem izometrycznym około 20 - 25% siły. Ćwiczenia wykonujemy w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej w odciążeniu ramienia lub ze stabilizacją przez fizjoterapeutę: 2 serie (6-8 powtórzeń w serii) dla poszczególnych mięśni lub grup mięśniowych kończyn górnych. Czas pojedynczego napięcia izometrycznego - 5 sekund. Czas przerwy pomiędzy skurczami 5 sekund. Pomiędzy seriami stosujemy przerwy, które trwają 2-3 minuty. W przerwach wykonujemy ćwiczenia relaksacyjno - rozluźniające. Pozycja do ćwiczeń - leżenie tyłem lub w siad ze stabilizacją stawu ramiennego. Ramię przywiedzione do tułowia z rotacją wewnętrzną. c) ruchów biernych w odciążeniu na szynie CPM - zginania w stawie ramiennym, powrót do wyprostu i towarzyszącego przywiedzenia oraz rotacji wewnętrznej stawu ramiennego. Zwiększamy zakres ruchów zginania, prostowania i przywiedzenia z rotacją wewnętrzną (ryc. 4); d) propriocepcji • statycznej stawu w zamkniętych łańcuchach kinematycznych (ryc. 5). • statycznej i dynamicznej (ryc. 6, 9). 2. Elektrostymulacja mięśni dotyczy m. naramiennego i rotatorów zewnętrznych w leżeniu na boku z przywiedzionym ramieniem i rotacją wewnętrzną (ryc. 7). Elektrostymulację wykonujemy w oparciu o wyniki przeprowadzonej elektrodiagnostyki ilościowej indywidualnie dla każdego pacjenta.

PROGRAM FIZJOTERAPII PO ZWICHNIĘCIACH STAWU RAMIENNEGO 143

Ryc. 4. Na szynie CPM wykonujemy ruchy bierne zginania i prostowania w stawie ramiennym z przywiedzeniem i rotacją wewnętrzną

Ryc. 5. Ćwiczenia izometryczne mięśni kończyn górnych w zamkniętym łańcuchu kinematycznym, w zgięciu stawu ramiennego, z przywiedzeniem i rotacją wewnętrzną. W tym ćwiczeniu wykorzystuje się również technikę centrowania głowy kości ramiennej.

Ryc. 6. Ćwiczenia izometryczne z elementem statycznej propriocepcji w pozycji zgięcia stawu ramiennego, z lekkim przywiedzeniem i rotacją wewnętrzną

Ryc. 7. Elektrostymulacja mięśni w ustalonej pozycji leżenia na boku, z przywiedzeniem i rotacją wewnętrzną ramienia

Ryc. 8. Stretching mięśni dźwigacza łopatki i mięśnia czworobocznego

Ryc. 9. Ćwiczenia propriocepcji dynamicznej w skurczu izometrycznym, w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej ramienia i częściowym odwiedzeniu (około 5 tydzień po zabiegu)

144

3. Rozciąganie mięśni dźwigacza łopatki i mięśnia czworobocznego (ryc. 8). 4. Masaż tkanki miękkiej wykazującej zwiększone napięcie i tkliwość. VI tydzień po operacji Ćwiczenia: a) izometryczne zgodnie z pkt. lb z 4 - 5 tygodnia po artroskopii. Celem jest zwiększanie napięcia izometrycznego. b) czynne i z częściowym oporem w stawie łokciowym, c) ruchów biernych na szynach CPM, ze zwiększaniem zakresu ruchu odwiedzenia z rotacją zewnętrzną (ryc. 10), d) samowspomagane w systemie bloczkowo linkowym, z laskami, a także z piłkami (ryc. 11, 12), e) czynno-wspomagane i stopniowo czynne w poszczególnych płaszczyznach ruchu f) centrowania głowy kości ramiennej (ryc. 13), g) stymulujące czucie głębokie (ryc. 14 a, b, c, d), h) ruchów użytkowym, zastępczych i stymulujących podstawowe ruchy w pracy lub w sporcie, i) rozluźniające np. Codmana - w przerwach pomiędzy innymi ćwiczeniami.

Ryc. 10. Ruchy bierne zginania, prostowania i stopniowego odwiedzenia z rotacją wewnętrzną i zewnętrzną

Ryc. 11. Ćwiczenia wspomagane w systemie bloczkowolinkowym. Stabilizacja obręczy barkowej.

VII - VIII tydzień po operacji Ćwiczenia: a) izometryczne, b) izometryczne i na zmianę czynne ze stopniowym oporem dla rotatorów wewnętrznych i przywodzicieli stawu ramiennego ze stymulacją czucia głębokiego (ryc. 15 a, b, c, d), c) ruchów biernych na szynie CPM odwodzenia i rotacji zewnętrznej,

Ryc. 12. Ćwiczenia czynno-wspomagane w otwartym łańcuchu kinematycznym

PROGRAM FIZJOTERAPII PO ZWICHNIĘCIACH STAWU RAMIENNEGO

145

Ryc. 13. Ćwiczenia izometryczne z centrowaniem głowy kości ramiennej

Ryc. 14 a, b, c, d. Ćwiczenia izometryczne ze stymulacją propriocepcji. Zwracamy uwagę na stabilizowanie łopatek przez pacjenta.

d) czynne i na zmianę czynne z oporem. Rozpoczynamy od 20% obciążenia dla rotacji zewnętrznej stawu ramiennego). Początkowo wykonujemy te ćwiczenia w pozycji przywiedzenia ramienia do tułowia. Następnie zwiększamy stopniowo opór i kąt odwiedzenia (ryc. 17), e) czynne, wykonywane dla wszystkich zakresów ruchu (ryc. 16 a, b, c), f) propriocepcji dynamicznej barku i całej kończyny. Wykonywanie elementarnych ruchów z przyrządami potrzebnymi do pracy zawodowej lub uprawiania sportu w wolnym tempie i stopniowo umiarkowanym tempie oraz amplitudzie ruchu, g) rozluźniające - stosowane w przerwach pomiędzy innymi ćwiczeniami lub kiedy pojawia się zmęczenie,

Ryc. 15 a, b, c, d. Ćwiczenia izometryczne i czynne z częściowym oporem i stymulacją propriocepcji stawu w zamkniętych i na przemian półotwartych łańcuchach kinetycznych. Stabilizacja obręczy barkowej.

Ryc. 16. Ćwiczenia czynne we wszystkich płaszczyznach ruchu w stawie ramiennym. Stabilizowanie łopatek przez pacjenta (a) i z wykorzystaniem ściany (b, c).

Ryc. 17. Ćwiczenia czynne, następnie czynne ze stopniowym wzrostem oporu i rotacją zewnętrzną, początkowo w przywiedzeniu ramienia do tułowia, ze stabilizacją stawu łokciowego przez fizjoterapeutę

146 h) czynności pomocnych w codziennej obsłudze. IX - XII tydzień po operacji Kontynuacja elementów usprawniana z poprzedniego okresu Ćwiczenia: a) czynne z częściowym kontrolowanym oporem terapeuty (ryc. 18), b) czynne z progresywnym oporem z taśmami. Co 2 tygodnie zwiększamy opór (ryc. 19, 20), c) stosowane w uprawianej dyscyplinie sportowej lub pracy zawodowej (stopniowo!), d) wzorce dynamiczne z częściowym oporem w różnych płaszczyznach ruchu PNF(ryc. 21), e) ogólnorozwojowe i koordynacji całego ciała, f) rozluźniające. Od XIII tygodnia po operacji (3 razy w tygodniu) Kontynuacja działań poprzedniego etapu 1. Pomiary momentów sil (Nm), sił (N) mięśni rotatorów wewnętrznych i ze-

Ryc. 18. Ćwiczenia czynne odwiedzenia i rotacji zewnętrznej z częściowym oporem fizjoterapeuty

Ryc. 19. Ćwiczenia odwiedzenia z częściowym oporem, z taśmami. Aktywne skurcze w fazie koncentrycznej i ekscentrycznej.

Ryc. 20. Ćwiczenia z częściowym oporem w różnych płaszczyznach ruchu. Skurcze koncentryczne i ekscentryczne.

Ryc. 21. Ćwiczenia propriocepcji dynamicznej z oporem w wielu płaszczyznach ruchu, z wykorzystaniem elementów PNF

PROGRAM FIZJOTERAPII PO ZWICHNIĘCIACH STAWU RAMIENNEGO 147

wnętrznych stawu ramiennego (zastosowanie stanowiska Total Shoulder Rehabllitation (ryc. 22) Pozycja ciała - siedząca, bokiem do ramienia pomiarowego przyrządu. Stabilizacja kończyn dolnych, tułowia, obręczy barkowej, łopatki, ramienia i przedramienia. Stałe ramię dźwigni. Ustawienie neutralne (0 stopni rotacji).

Ryc. 22. Stanowisko Total Shoulder Rehabilitation z oprogramowaniem komputerowym firmy Techno Gym do pomiaru momentów sil (Nm), sił (N) mięśni rotatorów wewnętrznych i zewnętrznych stawu ramiennego, z możliwością regulowania kąta odwiedzenia w stawie ramiennym w warunkach statycznych lub dynamicznych

Ustawienie neutralne (0 stopni przywiedzenia). Informujemy pacjenta o sposobie wykonania pomiaru. Wykonujemy 2 pomiary na bodziec słowny - start. Efektywny czas każdego pomiaru dla mięśni rotujących staw ramienny do wewnątrz wynosi 5 sekund. Pomiędzy pomiarami przerwa 2-3 minut. Następnie, po przerwie, wykonujemy pomiary dla rotatorów zewnętrznych według wyżej podanej procedury. Wybieramy wyniki najlepsze. Na podstawie uzyskanych wyników pomiarów dla mięśni rotatorów wewnętrznych i zewnętrznych autor proponuje w pierwszych 2-3 tygodniach stosować 35 - 40% obciążenia z aktualnej wartości maksymalnej. Następnie zwiększa się procent obciążenia z aktualnej wartości uzyskanej w pomiarach o 10% co

2 - 3 tygodnie. Według tej samej metodyki można mierzyć wartości momentów sił (Nm) lub sił (N) mięśni rotatorów stawu ramiennego w odwiedzeniu ramienia 45 stopni i stopniowo w odwiedzeniu 90 stopni. Dokonujemy pomiaru wyżej wymienionych cech w innych zakresach kąta odwiedzenia, w których stwierdzamy obniżone wartości momentów sił (Nm) lub sił (N). Nie wolno wykonywać pomiarów i ćwiczyć jeżeli występuje ból. 2. Trening siły. Na podstawie aktualnej maksymalnej wartości pomiaru w ww. pozycji dobiera się na początek 35 -40% momentu sił lub wartości siły (N). Czas ćwiczenia - 4 sekundy, czas przerwy - 6 sekund. Ćwiczenie należy przerwać jeżeli pacjent nie jest w stanie utrzymać wartości zadanej lub skraca czas ćwiczenia, a także kiedy zgłasza subiektywne objawy zmęczenia, progu bólu; następuje przerwa 3-4 minut. Po przerwie wykonujemy taką samą procedurę dla przeciwnej grupy mięśni rotatorów. Podczas ćwiczeń musimy zachować pozycję pacjenta taką, jak w czasie pomiaru i stałe ramię dźwigni. Stabilizujemy tor łopatkowy. W przerwach ćwiczeń stosujemy ćwiczenia rozluźniające (Codmana).

Ryc. 23. Pomiar sil (N) lub momentów sil (Nm) mięśni rotatorów zewnętrznych i wewnętrznych stawów ramiennych. Pozycja - siedząca. Stabilizacja tułowia, łopatki, kończyn dolnych i obręczy barkowej. Ramię w przywiedzeniu do tułowia, rotacja w pozycji zerowej. Stale ramię dźwigni.

148

Ryc. 24. Wyniki uzyskane w pomiarach sil (N) mięśni rotatorów wewnętrznych (dolny wykres) i zewnętrznych (górny wykres).

3. Inne ćwiczenia: a) czynne z oporem w systemie bloczkowym, ze stopniowym wzrostem obciążenia, z przyrządami, w wielu płaszczyznach ruchu (ryc. 25a), b) propriocepcji dynamicznej z oporem masy ciała (ryc. 25 b, d), c) propriocepcji dynamicznej z wykorzystaniem chwiejnego podłoża (ryc. 25 c), d) czynne z oporem, z taśmami (ryc. 26 a, b), e) ogólnorozwojowe, f) ukierunkowane stosownie do określonej dyscypliny sportowej, o stopniowej skali trudności. Od V miesiąca po operacji dodatkowo: 1. Siłownia - 2 razy w tygodniu Należy w sposób metodyczny dobierać obciążenia ułatwiające ćwiczenia czynne z oporem mięśni zginaczy i prostowników stawów ramiennego i łokciowego. Kolejnymi grupami mięśniowymi są mięśnie odwodzące i ratujące na zewnętrz, a także przywodziciele i rotatory wewnętrzne stawu ramiennego. Ważne jest wzmacnianie mięśni zębatych przednich i mięśni piersiowych. Należy również rozwijać siłę mięśni naramiennego, nadgrzebieniowego, obłych, czworobocznych i równoległo-

Ryc. 25. Ćwiczenia czynne z oporem w systemie ciężarkowo-bloczkowym, z częściowym obciążeniem masy ciała i ćwiczenia propriocepcji na chwiejnym podłożu (a-d)

Ryc. 26. Ćwiczenia czynne z oporem we wszystkich płaszczyznach ruchu

bocznych oraz najszerszego grzbietu i innych. Wartości sił (N) i momentów sił (Nm) tych grup mięśni, a także właściwe bilanse mięśniowe będą stanowiły dodatkowo o stabilizacji czynnościowej stawu. 2. Ćwiczenia przygotowujące stopniowo do treningu sportowego wymagającego obciążeń kończyn górnych - 2 razy w tygodniu: • rzuty piłką, • wymachy i wyrzuty stosowane w lekkiej atletyce, • rzuty w sportach walki, • ruchy złożone w pływaniu - kraul, styl klasyczny itd., • z wykorzystywaniem przyrządów spór-

PROGRAM FIZJOTERAPII PO ZWICHNIĘCIACH STAWU RAMIENNEGO

149 towych (rakieta tenisowa, oszczep, dysk, kula itd. ). Stopniujemy skalę trudności. Zwiększamy zakres zmian kąta przy małym tempie ćwiczeń. Następnie, przy stosowanych zakresach kątowych zwiększamy wytrzymałość siłową. Potem zwiększamy wielkość oporu w czasie wykonywania tych specyficznych ruchów. Kolejnym elementem jest zwiększanie intensywności ruchu. Obowiązuje zasada, że przerywamy ćwiczenia kiedy pojawia się próg zmęczenia lub bólu. W przerwach stosujemy ćwiczenia rozluźniające.

Ryc. 27. Trening wielu grup mięśniowych

3. Badania sportowo-lekarskie i testy funkcjonalne specyficzne, dopuszczające do uprawiania określonej dyscypliny sportowej lub innej pracy zawodowej, której wykonywanie wymaga wysokiego poziomu sprawności fizycznej. Podsumowanie 1. Program usprawniania po zwichnięciach przednich stawu ramiennego jest procesem wieloetapowym. Istnieją czynniki, które mają wpływ na wybór postępowania fizjoterapeutycznego po operacyjnym leczeniu zwichnięcia przedniego stawu ramiennego. Należą do nich czas od urazu, osobnicze cechy pacjenta, poziom i rodzaj jego aktywności fizycznej

oraz cel jaki stawia sobie i zespołowi medycznemu. 2. Coraz częściej w przypadkach wskazań do leczenia operacyjnego stosuje się metodę artroskopową i takie sposoby unieruchomień, które pozwalają na wczesne rozpoczęcie fizjoterapii. 3. Usprawnianie musi być zgodne z przebiegiem procesów gojenia się tkanek, a następnie ich przebudowy. Rozpoczęcie wczesnej fizjoterapii nie może naruszyć mechanizmów gojenia się tkanek po operacji. 4. Wskazane jest wczesne stosowanie zabiegów fizykalnych, których celem jest działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, a także stymulujące proces gojenia. Należy w tym okresie wykonywać ćwiczenia izometryczne. W kolejnym etapie dąży się do przywrócenia funkcji stawu i kończyny, w tym szczególnie zakresu ruchu, propriocepcji i koordynacji nerwowo mięśniowej. 5. Ważne jest również odbudowanie siły i momentów sił w poszczególnych etapach fizjoterapii w połączeniu z przywracaniem propriocepcji dynamicznej. 6. Indywidualny program w poszczególnych etapach, umożliwiający powrót zawodnika do sportu wymaga poza postępowaniem leczniczym, wprowadzania do usprawniania ćwiczeń o stopniowanej skali trudności specyficznych dla określonej dyscypliny sportowej. 7. Należy stosować wielomiesięczną fizjoterapię (6-8 miesięcy) z elementami specyficznymi dla danej dyscypliny sportowej, aby - jeżeli to możliwe - zawodnik w miarę bezpiecznie mógł powrócić do uprawiania sportu czy też podjąć pracę zawodową.

ZAMIAST RECEPTY

151

O KRIOTERAPII RAZ JESZCZE Wojciech Gawroński Zakład Medycyny Wychowania Fizycznego i Sportu, Akademia Wychowania Fizycznego, Kraków

W ostatnim czasie dał się zauważyć w środkach masowego przekazu szum medialny na temat krioterapii, ukazujący tą metodę leczenia jako najnowsze osiągnięcie medycyny i jako panaceum na wszystkie schorzenia naszego społeczeństwa. Temu swoistemu lobbingowi ulegli nawet fachowcy z Narodowego Funduszu Zdrowia, przyznając aż 30 pkt za 3-minutowy pobyt w kriokomorze, a jednym ze wskazań do zastosowania ma być np. zapalenie ścięgna Achillesa. Istne kuriozum! Jeśli już w ten sposób wspomagać leczenie, to czy nie lepiej zastosować zimno miejscowo? Ale czy od razu stymulować? a może jednak ochładzać! Odpowiem. Jedno i drugie może być pomocne, ale... wszystko zależy od tego, czy mamy do czynienia z ostrym stanem zapalnym, czy przewlekłym oraz fazy gojenia się tkanek. Niestety do wielu to jeszcze nie dotarło! Na wstępie przypomnę, że najstarsze wzmianki o zastosowaniu zimna znaleziono już na papirusie sprzed 2500 lat przed nasza erą, a starożytni Grecy i Rzymianie w terapii używali śniegu i naturalnego lodu. W XIX w. pojawiły się pierwsze książki i artykuły na temat leczenia zimnem. Na przykład popularne było wtedy zimno w leczeniu ran w stanie zapalnym. W tym okresie pojawiła się także pierwsza maszyna do lodu, a zimne okłady były stosowane w chirurgii.

Faktem jest, że obecnie kriogenika jest bardzo rozpowszechniona we współczesnej medycynie, a kriochirurgia zajmuje szczególne miejsce w chirurgii do niszczenia tkanek. Jest stosowana także w medycynie sportowej i rehabilitacji medycznej wspomagając leczenie stanów pourazowych i chorób narządu ruchu. Pojęcie krioterapii jest inaczej rozumiane w krajach anglosaskich (USA) i Skandynawii niż przez badaczy japońskich oraz niemieckich (w ślad za nimi polscy autorzy w swoich doniesieniach pod pojęciem krioterapii rozumieją jedynie zastosowanie temperatur poniżej - 100°C (tzw. kriogenicznych). Na dodatek zarówno jedni autorzy, jak i drudzy, pisząc prace w języku angielskim, określają zastosowanie zimna o zdecydowanie różnych temperaturach tym samym terminem „cryothempy", co powoduje nie tylko terminologiczne zamieszanie. Dla porządku chciałbym zwrócić uwagę na etymologię łacińskiego słowa cryogenes, co oznacza: wytwarzający zimno, oziębiający lub będący wynikiem zimna. Natomiast cryotherapia znaczy to samo, co crymotherapia, a to określa leczenie zimnem, czyli krioterapię. Dodam, że analogicznie crymoerotherapia oznacza leczenie zimnym powietrzem. Podobna jest etymologia greckiego słowa krioterapia. Już na tym tle funkcjonujący w Polsce podział leczenia zimnem na hipotermię

O KRIOTERAPII RAZ JESZCZE 152

(przecież to stan wychłodzenia organizmu) oraz krioterapię, a także używane w literaturze anglosaskiej (sprawdzone w bazie medline) określenia cold- lub cryotherapy dla leczenia zimnem (nazwy te są stosowane zamiennie jako synonimy wskazujące na związek z zimnem ) wydają się niezbyt trafne. Ponadto jeśli weźmiemy pod uwagę mechanizmy biologicznego oddziaływania zastosowanego zimna, to podziały te nie wytrzymują krytyki oraz niestety często prowadzą do błędów terapeutycznych jeśli chodzi o wskazania. Przecież całkiem inne mechanizmy funkcjonują w trakcie powolnego schładzania tkanek, a inne w przypadku szybkiego i w jak najkrótszym czasie schłodzenia tkanek. U podłoża ochładzania ( ang. cooling) leży zwolnienie tempa metabolizmu w tkankach, zaś w drugim przypadku dochodzi do wywołania (stymulacji) reakcji przekrwiennej. Dlatego ten sposób zastosowania zimna określam kriostymulacją. Poniższa, własna modyfikacja schematu inż. W. Brojka z firmy Cryolex obrazuje przytoczone podziały ryc 1. Podstawowe prawo biofizyki mówi, że „efekt biologiczny zależy od wielkości dawki pochłoniętej, a nie dawki ekspozycji, a więc istotne jest jaka temperatura będzie osiągnięta w tkankach i przez jaki czas komórki będą funkcjonować w obniżonej temperaturze". Zatem znaczenie dla osiągnięcia efektu terapeutycznego (za

Spodarykiem) mają; tempo schładzania, tj. czas osiągania niskiej temperatury w tkance, temperatura osiągnięta w tkance, czas utrzymywania się niskiej temperatury w tkance. Wybrane parametry przedstawione w tabeli 1 doskonale przedstawiają różnice w poszczególnych metodach krioterapii (modyfikacja tabeli opracowanej przez Brojka). Do ochłodzenia tkanek stosuje się całkiem odmienne sposoby działania co do wyboru czynnika oziębiającego, sposobu aplikacji i zastosowania niż w kriostymulacji mającej na celu wywołanie reakcji odruchowej i tym samym przekrwienia tkanek (ryc. 2). Analiza sposobów aplikacji zimna wskazuje na wiele możliwości, ale najtańszym, najszybszym i nieniszczącym tkanki sposobem oziębiania jest woda z lodem. W lodowatej kąpieli wymiana ciepła jest kilkadziesiąt razy większa niż w komorze kriogenicznej, w której powietrze ma ok. 120°C. Rodzi się zatem pytanie, dlaczego nie stosujemy terapeutycznie kąpieli lodowych zamiast kriokomór? Po prostu lodowata kąpiel jest szokowa i tak nieprzyjemna, że może być stosowana tylko w nielicznych przypadkach przez zaadaptowane osoby („Kluby Morsów"). Poza tym jest to sposób zbyt radykalny dla pacjentów w przypadku kriostymulacji ogólnoustrojowej, a przy stosowaniu miejscowym - zbyt kłopotliwy. W przeciwieństwie do tego

KRIOTERAPIA KRIOCHIRURGIA KRIOADHEZJA KRIOOBLITERACJA KRIOHEMOSTAZA KRIOIMMUNOSTYMULACJA Ryc 1. Podział krioterapii

KRIOSTYMULACJA MIEJSCOWA

OCHŁADZANIE MIEJSCOWE OGÓLNOUSTROJOWE

OGÓLNOUSTROJOWA W KRIOKOMORACH

ZAMIAST RECEPTY

153 Tabela 1. Charakterystyka zabiegów krioterapeutycznych Głębokość Strumień Tempepenetracji Czas Tempo energii ratura na temperatuschładzania schładza(zimna) powierzchry w głąb 2 nia energia cm ni skóry tkanki

Rodzaj zabiegu

Zamierzony efekt

Dawka energii (zimna)

Kriochirurgia

niszczenie tkanki

mała

bardzo duży

bardzo duże

od -2°C do -190°C

od kilku mm do kilku cm

kilka sek.

średnia

średnia

duże

max. ok. 0°C

płytka

2-3 min

głęboka

optymalnie około 15 min. co 2 godz. przez 48-72 godzin po urazie

wzrost przepływu krwi, Kriostymulacja zwiększenie metabolizmu utrzymanie obniżonej temperatury tkanki Ochładza(18°C to nie optimum dla mm. szkieletowych)

duża

mała

małe

KRIOTERAPIA OCHŁADZANIE

KRIOSTYMULACJA

CZYNNIKI OCHŁADZAJĄCE • zimna woda > 10°C • worki z lodem • żele

CZYNNIKI OZIĘBIAJĄCE • pary ciekłego azotu ok - 195°C • pary CO2 -75°C • zimne powietrze ok -30°C • woda z lodem

SPOSÓB APLIKACJI

SPOSÓB APLIKACJI • małe dawki zimna • dłuższe (max. 15 minut) i wielokrotne aplikowanie zimna • ruch - niewskazany • pomocne uniesienie kończyny • pomocny ucisk kończyny

PRICE

WSKAZANIA • pierwsza pomoc w ostrych obrażeniach tkanek miękkich • oparzenia

Ryc 2. Porównanie ochładzania z kriostymulacją

• duże, intensywne dawki zimna na granicy zbielenia tkanek (0°C) • krótkotrwałe dawki zimna max. 3 minuty • zalecany ruch (kinezyterapią) już w trakcie zabiegu • obowiązkowa kinezyterapią po zabiegu (w większości przypadków)

WSKAZANIA • uszkodzenia w fazie regeneracji i przebudowy tkanek miękkich • zmiany reumatoidalne • choroba zwyrodnieniowa • stany spastyczne mięśni

O KRIOTERAPII RAZ JESZCZE 154

odbiór ciepła w komorze następuje wolniej i głównie poprzez radiację w suchej atmosferze powietrza o temperaturze ok. -120°C, gdzie zimno odczuwane jest jako „przyjemne". Brojek zwrócił uwagę na pojęcie zimna mokrego (woda z lodem), wilgotnego (powietrze o temp. -15°C / -35°C) oraz suchego (gazy kriogeniczne poniżej -60°C, takie jak dwutlenku węgla, zimnego powietrza lub pary azotu). Za pomocą każdego z wymienionych czynników można wywołać efekt kriostymulacji. Zimno suche jest najmniej odczuwalne przez pacjenta jako przykre. Każdy z nas może to odczuć przebywając na zewnątrz zimą w różnych warunkach pogodowych. Wilgoć w gazie o temp. poniżej -60°C jest praktycznie niewyczuwalna i takie zimno jest najbardziej komfortowe dla pacjenta. Oziębianie miejscowe parami skroplonych gazów, tj. ciekłego azotu, powietrza (-195°C) lub dwutlenku węgla (-75°C) jest szybkim i bardzo wygodnym oraz „przyjemnym" dla pacjenta sposobem oziębiania wybranej partii ciała. W kriostymulacji miejscowej radiacja ciepła odgrywa mniejszą rolę niż w kriokomorze, a szybkość oziębiania można regulować ilością (prędkością) strumienia gazowego (z zastosowaniem zimnego powietrza lub CO2) lub odległością dyszy od tkanki (z zastosowaniem LN2). Jak widać, szybkie odebranie ciepła z tkanek nie musi wcale wiązać się z tzw. temperaturami ekstremalnymi i dlatego mówienie, że efekt kriostymulacji można wywołać jedynie stosując zimno poniżej -100°C jest nieprawdą i nie znajduje uzasadnienia z punktu widzenia wymiany ciepła (Brojek). Dowodzi to po wtóre, że dotychczasowe podziały (hipotermia, krioterapia) były chybione. Stosowanie zimna w praktyce terapeutycznej musi być poprzedzone zrozumieniem podstaw biofizyki i latami praktyki w różnych sposobach aplikacji zimna. Brak znajomości wskazań, mylenie ochładzania

tkanek z ich kriostymulacją i korzystanie z niewłaściwych metod aplikacji może doprowadzić do fatalnych powikłań. Dla przykładu podczas rewizji kolana stwierdzono martwicę maziówki, do której doszło w przebiegu pooperacyjnym w wyniku zastosowania modnej krioterapii. Na takie powikłanie zwrócił uwagę prof. Trzaska jakiś czas temu w trakcie sympozjum w 2001 r. w Poznaniu. Według mnie wpływ na to miała agresywna i zbytecznie przedłużona kriostymulacją prowadząca do efektów odwrotnych do zamierzonych. Zgodnie z zaproponowaną na początku definicją kriostymulacji, chodzi w niej przede wszystkim o możliwie jak największe i najszybsze odebranie ciepła z powierzchni organizmu w jak najkrótszym czasie. W praktyce wynosi to około 3 minut. Wynika to z ograniczonej możliwości wymiany ciepła, czyli maksymalnej zdolności oddawania ciepła, oraz temperatury skóry, której nie można obniżyć poniżej 0°C. Krótszy czas zabiegu spowoduje niewielką stymulację organizmu, dłuższy może prowadzić do efektów przeciwnych do zamierzonych. Tak ważne są więc techniki stosowane w ochładzaniu i kriostymulacji lokalnej oraz doświadczenie, ponieważ w praktyce do końca nie ma możliwości obiektywizacji zabiegu. Do właściwej aplikacji zimna konieczna jest praktyka i wiedza terapeuty. Stąd zwracam uwagę (za Brojkiem) na poszczególne fazy zabiegu w kriostymulacji: w fazie przygotowania do zabiegu istotne jest osuszenie powierzchni poddawanej aplikacji poprzez przetarcie spirytusem lub właśnie „omiecenie" zimnym kriogenem oraz oszacowanie czasu zabiegu, zakładając, że 3 minuty są czasem średnim. Dłuższy czas zabiegu przewidujemy dla osoby silnie umięśnionej lub otłuszczonej, a krótszy - dla szczupłej o małej wadze. Istotne jest też dozowanie zimna podczas zabiegu; bardziej intensywnie możemy aplikować zim-

ZAMIAST RECEPTY

155 no na tkankę mięśniową (pośrednio przez skórę), a mniej na okolicę, gdzie tuż pod skórą znajduje się kość (np. okolica rzepki). Osiągnięcie krótkotrwałego zblednięcia skóry wymaga od terapeuty wyjątkowej uwagi. Stan ten daje pewność szybkiego, intensywnego odbioru ciepła. Wystąpienie tępego bólu, jak niektórzy sugerują, w wyniku zwężenia naczyń krwionośnych, daje pewność odpowiednio głębokiego oziębienia i wywołania pierwszej fazy gry naczyniowej. Po zabiegu istotne jest stwierdzenie czynnego przekrwienia z wyraźnym odgraniczeniem od powierzchni skóry nie objętej zabiegiem (druga faza gry naczyniowej) oraz zaobserwowanie, (jeżeli są) bladych plam na zaczerwienionych powierzchniach. Niektórzy uważają to za bólowe punkty spustowe, które powinny być (sugestia) oziębiane oddzielnie specjalnymi dyszami do kriopunktury. Kriostymulacja chorych lub przeciążonych tkanek doprowadza do zmian w mikrokrążeniu w następstwie skurczu naczyń i zwieraczy przedwłośniczkowych oraz udrożnienia przetok tętniczo-żylnych. Trwa to kilkanaście sekund, po czym następuje szybkie rozszerzenie naczyń i zamknięcie przetok tętniczo-żylnych oraz przyspieszenie (stymulacja) przepływu krwi, zwiększenia perfuzji na około 3-4 godziny. Zjawisko to, potwierdzone badaniami, stanowi o leczniczym działaniu tego rodzaju krioterapii. Ponadto kilkugodzinne przekrwienie zmniejsza obrzęk schładzanych tkanek w wyniku przyspieszonej przemiany materii i lepszej eliminacji jej produktów. Dochodzi także do poprawy drenażu w układzie limfatycznym. Oczywiście tego typu terapia, co jest zrozumiałe, ma także działanie przeciwbólowe. Powolne ochładzanie nie jest w Polsce tak popularne, jak kriostymulacja. Dlatego w tej metodzie krioterapii także popełniane są ewidentne błędy. Po pierwsze podstawowym jest stosowanie w pierwszej pomocy środków szybko odparowujących

z powierzchni jak np. chlorek etylu, które doprowadzają do uszkodzenia skóry i działają jedynie przeciwbólowo, a co najgorsze - nasilają (stymulacja) krwawienie z uszkodzonych tkanek. Najlepiej i najbezpieczniej zastosować worki z lodem lub ze specjalnie schłodzonymi żelami. W przypadku żeli należy szczególnie pamiętać o warstwie ochronnej, zabezpieczającej przed odmrożeniem skóry, oraz o optymalnym czasie przyłożenia (około 15 min) i systematycznym powtarzaniu co dwie godziny tej aplikacji przez 2-3 doby po uszkodzeniu. Stan hibernacji uszkodzonych tkanek (około 18°C ) zwalnia metabolizm i wyraźnie skraca ostry stan zapalny, przyspieszając tym samym rozpoczęcie procesu ich gojenia. Kriostymulacja lokalnie stosowana na kilka dużych stawów może już jednak mieć działanie ogolnoustrojowe porównywalne do tego, jakie stwierdzamy po serii wejść do kriokomory. Następuje wtedy odpowiedź ze strony układu hormonalnego poprzez wzrost amin katecholaminowych, ACTH, kortyzolu, endorfin oraz testosteronu u mężczyzn. Również w badaniach morfologicznych i biochemicznych krwi chorych zauważono podniesienie się poziomu hemoglobiny, liczby leukocytów i płytek krwi (Suszko). Spostrzeżenia te zaczynają być wykorzystywane w próbach regeneracji organizmu sportowców i przyspieszenia procesu wypoczywania. Ale to już temat wart specjalnego omówienia.

W opracowaniu wykorzystano artykuły zawarte w nr 2 i 3 „Rehabilitacji Medycznej" 2003 r.: Brojek Z. „ Krioterapia - co należy wyjaśnić" Gawroński W. „Miejscowe zastosowanie zimna w leczeniu i rehabilitacji stanów pourazowych oraz chorób narządu ruchu" Spodaryk K. „Biologiczne oddziaływania miejscowo stosowanego zimna" Suszko R. „Krioterapia ogólnoustrojowa"