Rencana Keperawatan New Sdki-slki-siki.docx

tanggal

diagnosis keperawatan Diare berhubungan dengan : o proses infeksi o malabsorsi o kecemasan o terpapar toksin o penyalahgunaan laksatif o program pengobatan (pelunak feses o perubahan air dan maklanan dibuktikan dengan : o defekasi >3x dalam 24 jam o feses lembek atau cair o nyeri/kram abdomen o bising usus hiperaktif

luaran keperawatan intervensi keperawatan Setelah dilakukan intervensi Manajemen diare keperawatan selama ........ maka Observasi: eleminasi fekal membaik, dengan 1. Identifikasi penyebab diare kriteria hasil : 2. Identifikasi riwayat pemberian makanan 1. kosistensi feses membaik 3. Monitor warna, volume, frekuensi dan konsistensi tinja. 2. frekuensi defekasi membaik 4. Monitor tanda dan gejala hipovolemia. 3. peristaltik usus membaik 5. Monitor jumlah pengeluaran diare. 4. nyeri /kram abdomen 6. Monitor ulserasi dan iritasi kulit di daerah perineal. menurun Terapeutik: 1. Berikan asupan cairan oral 2. Berikan cairan intravena 3. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit. 4. Ambil sampel feses untuk kultur jika diperlukan. Edukasi : 1. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap 2. Ajurkan melanjutkan pemberian ASI Kolaborasi : 1. Kolaborasi pemberian obat Hipovolemia Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipovolemia berhubungan dengan: keperawatan selama ........maka Observasi: o Kehilangan cairan aktif statu cairan membaik, dengan 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia o Peningkatan kriteria hasil : 2. Monitor intake dan output cairan permeabilitas kapiler 1. Turgor kulit meningkat Terapeutik : o Kekurangan intake 2. Output urine meningkat 1. Hitung kebutuhan cairan cairan 3. Kekuatan nadi meningkat 2. Berikan asupan cairan oral o Evaporasi 4. Frekuensi nadi membaik Edukasi : o Kegagalan mekanisme 5. Tekanan darah membaik 1. Anjurkan memperbanyak cairan oral regulasi 6. Tekanan nadi membaik Kolaborasi : dibuktikan dengan : 7. Membrane mukosa 1. Kolaborasi pemeberian cairan intravena (cairan isotonis, o Frekuensi nadi membaik hipotonis, dan koloid) meningkat 8. Kadar hematokrit membaik 2. Kolaborasi pemberian produk darah

o o

Nadi teraba lemah Tekanan darah menurun o Tekanan nadi menyempit o Turgor kulit menurun o Membran mukosa kering o Volume urine menurun o Hematokrit meningkat o Mengeluh haus o Suhu tubuh meningkat o Status mental berubah o Berat badan tiba-tiba turun Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan : o Spasme jalan nafas o Hipersekresi jalan nafas o Disfungsi neuromuskular o Benda asing dalam jalan nafas o Hiperplasi dinding jalan nafas o Sekresi yang tertahan o Proses infeksi o Respon alergi o Efek agen farmakologis dibuktikan dengan : o Batuk tidak efektif o Tidak mampu batuk

9. 10. 11. 12. 13.

Status mental membaik Suhu tubuh membaik Keluhan haus menurun Mata cekung membaik Berat badan membaik

Manajemen syok hipovolemik Observasi : 1. Monitor status cairan 2. Monitor status kardiopulmonal 3. Monitor status oksigenasi 4. Periksa tingkat kesadaran Terapeutik : 1. Pertahankan jalan nafas 2. Berikan oksigen 3. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine Kolaborasi : 1. Kolaborasi pemeberian cairan infus kristaloid 20 ml/kg/bb

Setelah dilakukan intervensi Latihan batuk efektif keperawatan selama ........maka observasi : bersihan jalan nafas meningkat, 1. Identifikasi kemampuan batuk dengan kriteria hasil : 2. Monitor adanya retensi sputum 1. Batuk efektif meningkat 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas 2. Produksi sputum menurun 4. Monitor input dan output cairan 3. Mengi menurun Terapeutik : 4. Wheezing menurun 1. Atur posisi semifowler atau fowler 5. Mekonium menurun 2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien 6. Sianosis menurun 3. Buang sekret pada tempat sputum 7. Gelisah menurun Edukasi : 8. Frekuensi nafas membaik 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif 9. Pola nafas membaik 2. Anjurkan tarik nafas dalam 3. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali 4. Anjurkan batuk dengan kuat setelah tarik nafas dalam yang ke tiga Kolaborasi : 1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran

o o o o o o

Sputum berlebih Mengi, wheezing, atau ronki Mekonium dijalan nafas (pada neonatus) Gelisah Sianosis Pola nafas berubah

Resiko aspirasi dibuktikan dengan : o penurunan tingkat kesadaran o penurunan reflek muntah atau batuk o gangguan menelan o disfagia o kerusakan mobilitas fisik o peningkatan tekanan intragastrik o pelambatan pengosongan lambung o penurunan motilitas gastrointestinal o terpasang NGT o terpasang trakeostomi o trauma

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ........maka tingkat aspirasi menurun, dengan kriteria hasil : 1. tingkat kesadaran meningkat 2. kemampuan menelan meningkat 3. kebersihan mulut meningkat 4. dispnea menurun 5. akumulasi sekret menurun 6. batuk menurun 7. sianosis menurun 8. gelisah menurun 9. retraksi menurun 10. frekuensi nafas membaik

Pemberian obat inhalasi Observasi : 1. Identifikasi kemungkinan alergi obat 2. Validasi order 3. Periksa tanggal kadaluarsa obat 4. Monitor tanda vital 5. Monitor efek terapeutik obat 6. Monitor efek samping obat Terapeutik : 1. lakukan prinsip 7 benar 2. siapkan peralatan nebulizer Edukasi : 1. anjurkan bernafas lambat dan dalam selama penggunaan nebulizer Pencegahan aspirasi Observasi : 1. pencegahan aspirasi 2. monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan 3. monitor status pernafasan 4. monitor bunyi nafas terutama setelah makan dan minum 5. periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral 6. periksa kepatenan NGT Terapeutik : 1. posisikan semifowler 30 menit sebelum memberi asupan oral 2. pertahankan kepatenan jalan nafas 3. sediakan suction diruangan 4. lakukan penghisapan jalan nafas jika produksi sekret meningkat 5. hindari memberikan asupan melalui NGT jika residu banyak Edukasi : 1. ajarkan strategi mencegah aspirasi 2. anjurkan makan secara perlahan

o

ketidak matangan koordinasi menghisap, menelan, dan bernafas

Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan : o kekurangan volume cairan o penurunan konsentrasi hemoglobin o penurunan arteri atau vena dibuktikan dengan : o pengisian kapiler / CRT > 3 detik o nadi perifer menurun atau tidak teraba o akral teraba dingin o warna kulit pucat o tugor kulit menurun

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ........maka perfusi perifer meningkat, dengan kriteria hasil : 1. denyut nadi perifer meningkat 2. warna kulit pucat menurun 3. pengisian kapiler membaik 4. akral membaik 5. turgor kulit membaik

Manajemen kejang Observasi : 1. monitor terjadinya kejang berulang 2. monitor tandda-tanda vital 3. monitor status neurologis Terapeutik : 1. pertahankan kepatenan jalan nafas 2. longgarkan pakaian terutama bagian leher 3. dampingi selama periode kejang 4. berikan oksigen bila perlu Edukasi : 1. anjurkan menghindari memasukkan apapun kedalam mulut Kolaborasi : 1. kolaborasi pemberian obat antikonvulsi Intervensi utama Perawatan sirkulasi Observasi 1. periksa sirkulasi perifer 2. identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi Terapeutik 1. Lakukan hidrasi Intervensi pendukung Manajemen Hipovolemia Observasi: 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia 2. Monitor intake dan output cairan Terapeutik : 1. Hitung kebutuhan cairan 2. Berikan asupan cairan oral Edukasi : 1. Anjurkan memperbanyak cairan oral Kolaborasi : 1. Kolaborasi pemeberian cairan intravena (cairan isotonis, hipotonis, dan koloid)

2. Kolaborasi pemberian produk darah Resiko Perdarahan Dibuktikan dengan : o Aneurisma o Gangguan Gastrointestinal o Gangguan fungsi hati o Gangguan koagulasi (mis . Trombositopeni) o Tindakan pembedahan o Trauma

Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama Pencegahan Perdarahan keperawatan selama ........maka Observasi Tingkat Perdarahan Menurun, 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan Dengan Kriteria Hasil: 2. Monitor nilai hematokrit / Hb sebelum dan setelah o Perdarahan gusi/bibir menurun perdarahan o Hematomesis / milena menurun 3. Monitor koagulasi(PT,PTT,Platelet,Trombosit) o Perdarahan pasca operasi Terapeutik menurun 1. Pertahankan bed rest selama perdarahan o Hematokrit membaik 2. Batasi tindakan invasive jika perlu o Trombosit meningkat 3. Hindari pengukuran suhu rektal Edukasi 1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan 2. Anjurkan menghindari aspirin atau koagulan 3. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu 2. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu

Defisit Nutrisi berhubungan dengan : o Ketidakmampuan menelan makanan o Ketidakmampuan mencerna makanan o Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien o Peningkatan kebutuhan metabolisme o Faktor ekonomi

Setelah dilakukan intervensi Menejemen Nutrisi keperawatan selama ........maka Observasi Status nutrisi membaik dengan o Identifikasi status nutisi kriteria hasil : o Identifikasi alergi dan intoleransi makanan o Porsi makan yang dihabiskan o Identifikasi makanan yang disukai miningkat o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien o Sariawan menurun o Identifikasi perlunya penggunaan NGT o Rambut rintok menurun o Monitor asupan makanan o Diare menurun o Monitor berat badan o Berat badan membaik o Monitor hasil pemeriksaan labpratorium o Indeks masa tubuh (IMT)

o Faktor psikologis Dibuktikan dengan o Berat badan minimal

10%

membaik o Nafsu makan membaik menurun o Bising usus membaik o Membran mukosa membaik dibawah

rentang ideal o Nafsu makan menurun o Membran mukosa pucat o Sariawan o Serum albumin turun o Rambut rontok berlebihan o Diare