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Ricardo Alejandro Ayala De La Rosa
Gil Yahir Cabrera López Isaac Emmanuel González Coronado
Estrictamente proximales Labioproximales Linguoproximales Linguoproximolabiales
Son aquellas lesiones que por su escaso tamaño en la mayoría de los casos se
detectan en el examen radiográfico o por transiluminación, generalmente es difícil observarlas en un examen clínico simple. Localizadas en las superficies proximales de los dientes anteriores sin
compromiso del ángulo incisal
Contorno La pieza vista desde proximal tiene forma triangular por lo tanto, la
preparación cavitaria no puede tener otra forma que no sea triangular y debe estar formada por una base gingival y sus dos caras, labial y lingual, que se unen en un vértice incisal y cuyas paredes se denominan de la misma forma; gingival, labial, lingual y axial o piso cavitario.
Base Gingival
Pared Labial
Pared Lingual
Cavidad Triangular Vértice Incisal
Posterior
Anterior
Soporta fuerzas masticatorias intensas, no es conveniente dejar el esmalte sin soporte dentinario porque éste no resistiría la presión masticatoria, se fracturaría y provocaría una nueva caries.
Esta bien dejar esmalte sin soporte dentinario (sobre todo por labial), porque éste es más fuerte que el material de restauración y tiene un valor estético muy grande, además de no recibir grandes presiones masticatorias.
Las caras proximales no deben tener paredes en En el sector anterior esto es prácticamente imposible contacto con el diente vecino. y sólo se cumple en paredes gingival, labial y lingual, pero el vértice incisal y las paredes proximales quedan en contacto con el diente vecino
No existen las cavidades subgingivales, porque por debajo de la encía no se
pueden terminar bien los márgenes, no se puede determinar si quedan excesos, no se puede pulir la restauración. Conservar la mayor cantidad de tejido dentario sano. Las paredes deben de ser preferentemente curvas, porque con paredes rectas la luz caerá sobre ellas y se verá toda la línea cavitaria; en cambio en paredes curvas la luz caerá en distintas zonas, así la restauración será menos visible. La unión entre paredes y ángulos debe ser redondeada. Los ángulos internos marcados, junto con las retenciones y el grabado, aumentaran la retención del material. El piso o pared axial debe ubicarse a la mínima profundidad permitida.
Se sigue los “tiempos de restauración” que comprende los siguientes
tiempos:
1)
tiempo de registro oclusal
2)
tiempo de la anestesia
3)
tiempo del aislamiento absoluto
4)
tiempo de la preparación cavitaria
5)
tiempo de la protección dentino-pulpar
6)
tiempo de la preparación del sistema matriz
7)
tiempo de preparación del material
8)
tiempo de llenado de la preparación cavitaria
9)
tiempo del tallado de la obturación
10)
tiempo de pulido
11)
tiempo del retiro del retiro del sistema matriz y aislamiento
12)
tiempo del control oclusal
Para lograr una buena restauración es indispensable énfasis en los siguientes pasos: Diagnostico pulpar: estar sana o levemente afectada. Oclusión Examen radiográfico: para establecer la profundidad y localización de la lesión. Morfología: Grabar mentalmente la forma de la pieza para reconstruirla adecuadamente Se debe realizar una limpieza correcta para eliminar totalmente la placa o cálculo de la zona.
Se aplica anestesia infiltrativa y luego en la papila para pasar a lingual a través de ella, de
modo que no haya dolor en el momento de la separación.
Se presenta arco y dique sobre los dientes y, con un marcador, se señala la parte central de las
piezas por aislar. Es aconsejable aislar de canino a canino. Una vez aislando, se insertan bandas de goma por los espacios interdentarios para mantener el dique en posición. Luego se secan bien los dientes para que la goma no se invagine dentro de la encía y se
obtenga de esta manera un aislamiento absoluto. En el diente por tratar se coloca una cuña de madera para separar las piezas dentarias y lograr
un mayor acceso a la cavidad de caries y más visibilidad.
Apertura La apertura se realiza desde labial en la cara proximal primeramente con una fresa 33 1/2
para hacer una apertura en el esmalte intacto y luego se continúa con una fresa redonda pequeña a velocidad convencional. Es aconsejable proteger el diente vecino con una lámina de acero. Una vez abierta la cavidad y alcanzando el limite amelodentinario, se cambia la fresa por un cono invertido con la cual se hace la conformación.
Conformación Se puede apoyar en la cara labial del diente vecino. Con fresa de cono invertido trabajando
por tracción se irá abriendo el esmalte; con el costado de la fresa se tallará la pared labial y con su extremo, el piso pulpar en toda su extensión. Se talla la pared palatina y el piso pulpar. De esta forma, se tendrían las dos paredes del triángulo, labial y palatina y su vértice incisal. Su base o pared gingival se realiza desde incisal. El piso pulpar será cóncavo, que es el resultado deseado a obtener.
Remoción de tejidos cariados Al tener ya efectuada la conformación y delimitada la preparación cavitaria, se puede
visualizar con mayor precisión la caries y, con fresa redonda lisa de tamaño adecuado, se lo podrá perseguir con mayor seguridad de no exponer la pulpa accidentalmente. Terminación de paredes y agudización de ángulos Se realiza con instrumento cortante de mano. Desde labial apoyado en la cara
homónima del diente vecino, con el filo lateral se alisa la paredes y con su parte activa(real), el piso pulpar. Limpieza Con algún agente especifico se elimina los restos de barro dentinario que haya
quedado en las paredes cavitarias.
Para el sector anterior, se considera que el mejor material es el hidróxido de calcio fraguable.
Se le coloca en el piso cavitario en toda su extensión; de lo contrario, el material sólo quedaría retenido por el grabado ácido. Aunque algunos autores opinan que es suficiente, se prefiere que el material tenga un mejor anclaje en el diseño cavitario. Las ventajas del hidróxido de calcio fraguable son su fácil técnica de manipulación, rapidez en su preparación y llevado a la preparación cavitaria, rapidez de endurecimiento, no produce daño para la pulpa, no altera el fraguado del material, etc.
Se lo aplica con el pincel, ansa o cualquier instrumento que sirva para ese fin
con la precaución de no exceder los límites de las preparación cavitaria ( 1 o 2 mm). En cuanto al tiempo de grabado, según los distintos autores es de 15 a 30
segundos. Una vez lavado y secado, se observará que el esmalte grabado presenta un
color blanco tiza que significa que ya está en condiciones de poder recibir el adhesivo (si esto no sucede, se repite la operación hasta lograrlo).
Material de baja tensión superficial, se introduce en las micro porosidades y
brinda la retención mecánica, y a la vez es el medio de unión con el composite; de esta forma, se obtendrá una gran retención entre dientes y restauración.
Activación Química
Activación Lumínica
Se utiliza matriz de plata laminada porque se Se utilizan las matrices transparentes de puede contornear mejor. acetato para que permitan el paso de la luz para foto polimerizar
Puede ser de polimerización química o física, y el instrumental necesario
(pinceles, torundas de algodón o esponjitas, espátulas de teflón, matrices, pinzas de Hawe, matriz de plata, compuesto de modelar, bisturíes hoja 11 y 12, fresas multifilos, piedras de diamante de grano fino para pulir composites, puntas de goma, tiras para pulir, etc.)
Se recomienda realizar el llenado de la preparación cavitaria en dos o más
etapas por capas o incrementos sucesivos. Se procede de igual forma con materiales de activación química o física. De esta forma se van compensando las contracciones del material, que aunque siempre se producen, lo hacen mucho más si se llena la preparación cavitaria en un solo tiempo. La primera porción de material se lleva al piso cavitario y se distribuye por el
piso y ángulos (sin tener colocada la matriz).
Se polimeriza de acuerdo con el material utilizado y se coloca otra capa que
llegará casi al cavo superficial cavitario; se repite la operación y en este momento se procede a colocar la matriz. Por supuesto que cuando la preparación cavitaria es pequeña, sólo se podrá realizar el llenado en dos tiempos y no más, pero nunca se debe realizar en un solo tiempo.
Con las fresas multihojas o piedras superfinas, se da una mejor anatomía a la
restauración eliminando todo exceso que esté por fuera de los límites cavitarios.
Con tiras para pulir especiales para composite, se le da un acabado más perfecto. Algunos autores recomiendan discos para pulir, pero son difíciles de utilizar en
clase III por su tamaño y forma.
Durante las maniobras de tallado, terminación y pulido, en algún lugar del cavo superficial de
la preparación cavitaria puede haberse dañado una pequeña porción de esmalte que, por ser minúscula, no se la visualiza. También puede haber quedado un microporo. Para corregir estos defectos, en el límite cavo
superficial cavitario se graba nuevamente con ácido durante 15 segundos, se lava, se seca y se coloca resina fluida para evitar cualquier tipo de filtración a este nivel.
Una vez eliminada la cuña y retirado al aislamiento, la restauración
estará lista para ser expuesta al medio bucal.
El éxito clínico dependerá de la pureza técnica que se haya
utilizado durante todas las maniobras operatorias y del cuidado que tenga el paciente con su higiene bucal.
Se verifica que no haya quedado ningún exceso, especialmente en cervical,
que pueda ocasionar retención de placa bacteriana. Si es necesario realizar algún retoque, se repetirá luego el sellado.
Mediana y Grande
Es
aquella en la que el proceso no solo afecta la cara proximal, si no también la labial y lingual.
Es aquella en las que están
afectadas la cara proximal, labial y lingual.
El material de elección para estas lesiones es el composite de preferencia el foto
curable, pero también se puede usar ionómero de vítreo convencional o modificado con resina así como el compómero.
El éxito se relaciona con: Aplicación correcta de la técnica empleada Aislamiento absoluto
Preparación correcta
1.
Maniobras previas
2.
Apertura y conformación
3.
Extirpación de tejidos deficientes
4.
Protección dentinopulpar
5.
Retención
6.
Terminación de paredes
7.
Limpieza
Diagnostico pulpar, prueba de vitalidad y radiografía Examen de condición gingival Anestesia
Profilaxis Selección del composite y color Aislamiento absoluto Separación y protección
Si la lesión cariosa ha debilitado la cara lingual la apertura se realiza por esta cara. Si la pared debilitada es la labial la apertura se hace por labial. Se realiza con una fresa de redonda n° ½, 1/4,1 o periforme n°329 o 330.
Contorno: será dictado por la extensión de la caries. Forma de resistencia: no es necesario una planimetría cavitaria ya que no es una
zona de contacto oclusal, en la labial se conserva todo el esmalte que se pueda.
Forma de profundidad: según se extienda la lesión.
Se ejecuta a baja velocidad con fresa
esférica y se eliminara todo el tejido cariado según sea su extensión.
A través de la técnica adhesiva
Incluye dos etapas: Bisel: Especial atención y cuidado ya que aquí se realizara el grabado acido estos
participaran en tres aspectos importantes:
Cierre marginal: gracias a un adhesivo dentinario habrá una mejor adaptación del
material lo que impedirá la filtración marginal
Retención: por el grabado acido que se realiza en el bisel Estética: en las preparaciones que abarca la cara labial se debe enmascarar la
unión del borde cavo superficial
Alisado: el bisel de alisa con una fresa de múltiples filos.
Para eliminar el barro dentinario. Clorhexidina durante 15 segundos con un algodón o papel absorbente y aire de
tal modo que no se produzca la desecación de la dentina.
Deben considerarse los siguientes aspectos: Tipo de lesión (nueva o recidivante) Profundidad de lesión
Y la edad del diente/paciente Los mas comunes son ionómero vítreo e hidróxido de calcio
1.
Preparación del sistema matriz
2.
Técnica adhesiva
3.
Colocación del sistema matriz
4.
Manipulación del composite
5.
Inserción, adaptación y modelado
6.
Terminación
7.
Control posoperatorio
Se debe recortar, adaptar y probar la matriz que se utilizara así mismo se
seleccionara la cuña que mantendrá fija la matriz en gingival sin aplastar ni introducirse en la preparación.
La tira de acetato es la matriz mas conveniente
Se realiza según las indicaciones del fabricante del sistema a utilizar
Se coloca la tira de acetato previamente adaptada se deja con la cuña de madera.
Composite foto curable por su menor porosidad y estabilidad de color además de
un excelente brillo al pulido para restauraciones en labial.
El
composite del color previamente seleccionado se inserta primero en las partes mas profundas de la preparación luego se adapta hacia las paredes
Insertar en pequeñas porciones con el
objetivo de disminuir o anular contracción de polimerización.
Después
la
de cada polimerización se observa el color de la restauración si es necesario se utiliza un tinte para mejorar el tono.
Forma: los excesos se retiran con bisturí n°11 o 12 esto se realiza mientras aun esta
la cuña, en cara labial los excesos se quitan con piedras troncocónicas de diamante finas, en lingual los excesos se quitan con piedras de diamantes esféricas de llama o bala.
Alisado: piedras de diamante de grano fino y extrafino, fresas 12 filos y discos de
aluminio, puntas de goma siliconada.
Brillo: fresas de 30 y 40 filos, discos de oxido de aluminio, gomas siliconadas y
brochitas de pasta para pulir zirconio.
Resellado: una vez echo el alisado y brillo se recomienda regrabar el margen de la
restauración u colocar una resina con la finalidad de cerrar cualquier falla presente en la unión diente restauración.
Se retira aislamiento y se verifica que no haya excesos especialmente en cervical
que pueda ocasionar acumulación de placa.