Resume Asuhan Keperawatan Tn. E Dengan Hemodialisa Di Ruang Hemodialisa Rumah Sakit Islam Sunan Kudus

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Tn. E DENGAN HEMODIALISA DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT ISLAM SUNAN KUDUS

DISUSUN OLEH : SURANTO

PRODI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS TAHUN 2018

1. PENGKAJIAN A. Identitas 1.

Identitas Pasien

1) Nama

: Tn. E

2) Umur

: 34 th

3) Jenis Kelamin

: Laki-Laki

4) Agama

: Islam

5) Pendidikan

: SMA

6) Pekerjaan

: Swasta

7) Alamat

: Jl. Niti Semito, Kudus

8) No RM

:-

9) Diagnosa Medis

: Hipertensi, CKD

B. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri pada pinggang dan perut. P : CKD, batu renal dextra-sinistra, Vesikulolithiasis Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk R : nyeri pada pinggang dan menjalar ke perut S : skala nyeri 4 T : nyeri hilang timbul dan semakin terasa jika pada daerah pinggang ditekan 2) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang dan perut, kadang perut terasa tegang, saat BAK sakit, anyang-anyangan, warna kuning jernih. Kemudian pasien dikonsulkan pada dokter spesialis penyakit dalam RSI Suanan

Kudus

dan didiagnosa

CKD,

batu

renal

dex-sin

dan

vesikulolithiasis. Hasil pemerikasaan kimia klinik darah pada tanggal 2 Mei 2018 menunjukkan kadar ureum dan kreatinin yang tinggi yaitu ureum darah= 196,8 mg/dL dan kreatinin= 10,98 mg/dL sehingga pasien menjalani hemodialisa yang pertama pada tanggal 4 Mei 2018. Pasien sudah melakukan hemodialisa sebanyak dua kali dan masih akan menjalani hemodialisa kembali sampai kadar ureum dan kreatinin dalam

batas normal. Pasien direncanakan akan menjalani operasi pengambilan batu ginjal. 3) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya

4) Riwayat Keluarga Pasien mengatakan memiliki anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama yaitu kakak kedua dan kakak ketiga. Sedangkan ayah dan kakak pertama memiliki riwayat penyakit hipertensi.

C. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum : Cukup 2) Kesadaran

: compos mentis dengan E = 4, V = 5, M = 6; GCS = 15

3) Postur tubuh : Tidak ada kifosis, lordosis dan skoliosis, pasien tidak tampak letih. 4) Tanda – tanda vital a. Frekuensi pernafasan

: 20x/menit

b. Nadi

: 80x/menit

c. Suhu

: 36 0C

d. Tekanan darah

: 120/80 mmHg

5) Head to toe a. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi. 

Rambut



Mata

: hitam, lurus, tidak berketombe, tampak bersih. : bentuk simetris, tidak tampak sekret, pupil isokor tidak

ada midriasis, konjunctiva anemis, sklera tidak ikterik.  

Hidung Mulut

: bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret. : simetris, tidak menceng, mukosa lembab, bibir tidak

sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis. 

Telinga



Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe,

: bentuk simetris, tidak ada serumen

tidak ada peningkatan JVP.

6) Dada a. Paru-paru  Inspeksi

: gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi dinding

dada, tidak ada lesi. 

Palpasi

: tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama kiri dan

kanan, tidak ada penurunan maupun peningkatan getaran. 

Perkusi

: terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6

 Auskultasi : terdengar vesikuler, tida terdengar wheezing, ronki, dan krekels. b. Jantung 

Inspeksi

: tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2 kanan



Palpasi

: tidak teraba nyeri



Perkusi

: terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri sampai

dengan ICS 5 kiri. 

Auskultasi: S1>S2, reguler, tidak terdengar murmur dan S3 atau bunyi gallop.

7) Abdomen a. Inspeksi

: umbilikus simestris, tidak terdapat luka

b. Auskultasi

: Bising usus 8x/menit

c. Perkusi

: Terdengar timpani, terdengar pekak dari ICS 6 ke

arah

umbilikus

d. Palpasi

: perut supel, terdapat nyeri tekan pada daerah

pinggang. 8) Genitalia : Laki-laki. 9) Ekstremitas a. Ekstremitas atas : terpasang infus pada ekstermitas atas kiri, tidak dapat bergerak bebas. b. Ekstremitas bawah : Tidak terdapat oedeme, tidak ada varises, dapat bergerak bebas.

10) Kekuatan otot : Tangan kanan

Tangan kiri

(5)

(5)

Kaki kanan

Kaki kiri

(5)

(5)

Keterangan : 0 = tidak ada kontraksi 1 = hanya kontraksi 2 = hanya bergeser 3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi 4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban 5 = mampu melawan beban

11) Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik, akral hangat. D. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 2 Mei 2018

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

14,2

g/dL

14-18

Leukosit

10970

u/L

4800-10800

Hematokrit

38

%

42-52

Eritrosit

4,9

10^6/uL

4,7-6,1

Trombosit

150.000

10^3/uL

150.000-

Hematologi Paket darah rutin

450.000 MCH

29,2

pg

27-31

MCHC

37

g/dL

33-37

MCV

79

fL

79-99

Eosinofil

1,7

%

2-4

Basofil

0,3

%

0-1

Limfosit

25,2

%

25-40

Monosit

7,6

%

2-8

Diff Count

Kimia Klinik Ureum

91,6

mg/dL

14,98-38,52

Creatinin

5,24

mg/dL

0,8-1,3

Kalium

3,7

mmol/L

3,5-5,1

2) Pemeriksaan Radiologi Tanggal 2 Mei 2018

2 Mei 2018

Pemeriksaan Rontgen Thoraks

USG Abdomen

Hasil -

Pulmo dbn

-

Besar cor dbn

-

Batu

renal

dextra-sinistra,

vesikulolithiasis -

Hepar, Lien, Pankreas, Prostat dalam keadaan baik

EKG

-

Normal sinus rhythm

-

Inferior Infarct

2. ANALISA DATA

Tanggal /

Symptom

Jam

Etiologi

Problem

4 Mei

DS : Pasien mengeluh nyeri pada Agen injuri biologis Nyeri

2018

pinggang dan perut

(CKD)

P :CKD, batu renal dextra-sinistra, Vesikulolithiasis Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk R : nyeri pada pinggang dan menjalar ke perut S : skala nyeri 4 T : nyeri hilang timbul

DO : Nyeri tekan pada pinggang kanan ·

TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36 ºC

·

Hasil USG didapatkan hasil batu renal

dextra-sinistra

dan

vesikulolithiasis

3. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (Dx)

Nyeri Akut b.d agen injuri biologis (CKD) Batu renal Dex-Sin

akut

4. IMPLEMENTASI

Tanggal

No. Dx

Jam

4 Mei 2018

1

15.00

Implementasi Melakukan

pengkajian

Respon nyeri

secara S: pasien mengeluh nyeri

komprehensif

P : CKD, batu renal dextra-sinistra, Vesikulolithiasis Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk R : nyeri pada pinggang dan menjalar ke perut S : skala nyeri 4 O: terdapat nyeri tekan pada pinggang

15.05

Mengobservasi

reaksi

non

ketidaknyamanan. 15.10

dan S: Pasien mengatakan sedikit nyeri O: Pasien tampak beristirahat di tempat tidur

Menggunakan komunikasi terapeutik untuk S: Pasien mengatakan sedikit nyeri mengetahui pengalaman nyeri.

15.15

verbal

O: Pasien tampak beristirahat di tempat tidur

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam S: pasien mengatakan akan menggunakan teknik untuk mengurangi nyeri

relaksasi nafas dalam saat nyeri timbul. O: Pasien tampak melakukan teknik relaksasi nafas dalam yang telah diajarkan.

5. EVALUASI

Tanggal /

Diagnosa

Jam

Keperawatan

4 Mei 2018

Nyeri Akut b.d

DS : pasien mengatakan nyeri spontan pada pinggang dan perut sudah tidak terasa lagi

agen injuri

DO :

Evaluasi

Paraf

biologis (CKD)·

TD= 120/80 mmHg, Nadi=88x/menit, RR=18x/menit, Suhu=37 ºC.

Batu renal

Level nyeri

a.

Dex-Sin

Skor

N

Kriteria hasil

o

Awal

Sekaran

Tujuan

g

1.

Skala nyeri

2.

Ekspresi wajah saat nyeri

Keterangan skor: 1 = sangat berat 2 = berat 3 = sedang 4 = ringan 5 = tidak ada

3 3

5 5

5 5

b.

Kontrol nyeri N o

Skor Kriteria hasil

Awal

Sekaran

Tujuan

g

1.

Mengenali nyeri

2.

Menggunakan teknik non farmakologi

4 3

5 5

Keterangan skor: 1 = tidak pernah 2 = jarang 3 = kadang-kadang 4 = sering 5 = selalu

A: Masalah nyeri akut b.d agen injuri biologis teratasi P: Hentikan intervensi keperawatan

5 5