Resume Bayi Baru Lahir

RESUME : ASUHAN KEPERAWATAN BBL PADA By. Ny. A DENGAN BBLR DI RUANG OBSTETRI RSUP DR. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH : NAMA NIM

: HASDIMAN SAMANIA : G3A017218

PRAKTIK KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2018

RESUME : ASUHAN KEPERAWATAN BBL PADA By. Ny. A DENGAN BBLR DI RUANG OBSTETRI RSUP DR. KARIADI SEMARANG A. PENGKAJIAN Nama Mahasiswa : Hasdiman Samania Ruangan / RS : VK - OBSTETRI Nama Ayah / Ibu : By. Ny A Alamat : Mayangsari, 11/02, kalipancur 1. Riwayat Kelahiran No

1

Thn lhr

2018

L / P L

BB lhr

Keadaa n bayi

2140 gr

Baik, AS : 9-1010

Tanggal : 29/11/2018, jam 02.40

Komplika si

Jenis Persalina n

Tempat lahir

Ket

-

Normal/ spontan

RSUP dr. Kariadi

Bayi lahir sehat

Status obstetri : G1 P1 A0 2.     

3.       

4.  

5.  

Riwayat Persalinan BB/TB ibu : 54 kg/156 kg Persalinan di : VK Jenis persalinan : Normal/spontan Komplikasi persalinan : tidak ada Lamanya pecahnya ketuban : 1 jam Proses Persalianan Kala I : jam 00.00 – 02.25 Kala II : jam 02.25 – 02.40 Kala III : jam 02.40 – 02.45 Kala IV : jam 02.45 – 04.45 Keadaan bayi saat lahir : langsung menangis Lahir tanggal/jam : 29/11/2018, jam 02.40 Jenis kelamin : laki-laki Bayi Tunggal/Gemeli BB lahir/PB : 47 cm Nilai APGAR : 9 – 10 – 10 Plasenta Berat : ± 300 gr Kotiledon : lengkap

 Ukuran o Diameter o Ketebalan  Kelainan  Insersi tali pusat

6.

7.

Tali Pusat  Panjang  Pembuluh darah o Jumlah arteri o Jumlah vena  Kelainan

: 20 x 20 cm : 2 cm : tidak ada : sentral : ± 30 cm :::: tidak ada

Pemeriksaan Fisik Bayi

TTV :  Umur : 0 thn, Hari : 0, Jam : 0  Suhu tubuh : 37 oC  DJ : 148 x/m  Respirasi : 40 x/m  Berat badan : 2140 gr  Panjang badan : 47 cm  Lingkar kepala : 33 cm  Lingkar dada : 32 cm  Lingkar perut : 33 cm Kepala dan Leher  Bentuk : simetris  Komplikasi : tidak ada  Molding : tidak ada  Caput : tidak ada  Cephal hematoma : tidak ada  Ubun-ubun : belum menutup  Sutura : belum menutup  Mata : simetris antara kiri dan kanan  Telinga : simetris antara kiri dan kanan  Mulut : normal  Hidung : ada, kedua hidung semetris  Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Dada  Jantung dan paru : normal  Bunyi nafas : vesikuler  RR : 40 x/m  Denyut jantung : 148 x/m  Kelainan : tidak ada

Genitalia  Laki-laki : testis simetris  Anus : ada  Mekonium : tidak ada Ekstremitas  Jari tangan : lengkap  Jari kaki : lengkap  Pergerakan : aktif  Garis telapak : normal  Tangan/kaki : normal Status Neurologi  Reflek : baik  Tendon : baik  Morron : ada  Rooting : ada  Sucking : ada namun belum kuat  Babinski : belum  Menggenggam : ada  Menangis : ada  Bermain : belum  Tonus leher : ada Kulit :  Vernik caseosa : ada  Lanugo : ada Nutrisi :

 

Punggung  Keadaan punggung : normal  Fleksibilitas tulang : normal  Kelainan punggung : tidak ada

ASI/PASI : belum Kemampuan minum belum kuat

Eliminasi :  BAB pertama : belum  BAK pertama : belum

Abdomen :  Bising usus : ada  Kontur : ada  Kelainan : tidak ada 8.

Terapi : Injeksi Vit K1 1 mg IM

9.

Pemeriksaan penunjang : Lab belum keluar

10. Kesimpulan : Bayi sehat dengan apgar skor 9 – 10 – 10 Neonatal preterm (lahir cukup bulan) BBLR (2140 gr) 11. Analisa data Data Ds : By. Ny. A lahir tanggal 21 November 2018 jam 02.40 pada masa kehamilan 34 minggu dengan status obstetri G1 P1 A0, bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter, tempat melahirkan di RSUP dr. Kariadi Do : keadaan baik, Composmentis, penurunan lemak subcutan dalam kulit TTV : S : 37 oC, Ds : By. Ny. A lahir tanggal 21 November 2018 jam 02.40 pada masa kehamilan 34 minggu dengan status obstetri G1 P1 A0, bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter, tempat melahirkan di RSUP dr. Kariadi Do : keadaan baik, komposmentis, refleks hisap belum kuat dan belum terlatih. BB : 2140 gr, PB : 47 cm, LK : 33 cm, LD : 32 cm, AS : 9-10-10

Etiologi Perbedaan suhu tubuh dalam perut ibu dan lingkungan luar

Masalah Resiko perubahan suhu tubuh : hipotermi/ hipertermi

BBLR

Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

B. Diagnosa 1. Resiko perubahan suhu tubuh : hipotermi/hipertermi

:

2.

Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

C. Intervensi No Dx 1

2

Tujuan dan KH Tujuan KH Setelah dilakukan  Suhu tubuh tindakan 36,5 -37,5 keperawatan selama  RR : 30-60 x/m 1x8 jam diharapkan perubahan suhu  Warna kulit merah muda tubuh tidak terjadi  Tidak menggigil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan nutrisi terpenuhi

 Reflek hisap dan menelan baik  Muntah (-)  Kembun g (-)  BAB meningkat 15 gr/hari  Turgor elastis

Intervensi

Rasional

1. TTV 2. Pertahankan suhu tubuh bayi 3. Jelaskan kepada keluarga tanda dan gejala hipotermi/ hipertermi 4. Tempatkan bayi diatas kasur dan berikan selimut 1. Kaji kebutuhan nutrisi bayi 2. Observasi reflek hisap dan menelan bagi 3. Beri minum sesuai program 4. Kaji kesiapan ibu untuk menyusui 5. timbang BB tiap hari

1. Membantu dalam menentukan intervensi selanjutnya 2. Agar terhindar dari perubahan suhu tubuh 3. Agar orang tua tahu tanda dan gejala 4. Agar by merasa hangat dan suhu tubuh terjaga 1. Untuk membantu dalam menentukan intervensi selanjutnya 2. Untuk mengetahui kemampuan bayi 3. Untuk memenuhi kebutuhan bayi 4. Agar ibu siap untuk menyusui 5. Agar mengetahui peningkatan BB/hari

D. Implementasi No dx 1,2

Tgl 27/11/ 2018

jam

Implementasi

02.30  WIB   

Mengkaji TTV menimbang BB Pertahankan suhu tubuh bayi mengkaji kesiapan ibu untuk menyusui

Respon

TTD

S: Diman O : keadaan baik, Compos

mentis, penurunan lemak subcutan dalam kulit keadaan baik, komposmentis, refleks hisap belum kuat dan belum terlatih. TTV : S : 37 oC, BB : 2140 gr, PB : 47 cm, LK : 33 cm, LD : 32 cm, AS : 9-1010

1

02.35 WIB 

2

02.40



  

S:menempatkan bayi diatas O : bayi tampak merasa hangat. kasur dan berikan selimut menjelaskan kepada keluarga tanda dan gejala hipotermi/ hipertermi S:O : klien tampak tertidur, belum mengkaji kebutuhan ada keinginan untuk menyusu nutrisi bayi mengobservasi reflek hisap dan menelan bagi memberi minum sesuai program

E. Evaluasi No dx 1 dan 2

Tanggal 27/11/2018

Jam

Evaluasi

06.10 S : O : suhu tubuh bayi dalam batas normal, tidak terdapat tanda-tanda hipotermi/hipertermi, BB bayi belum ada peningkatan. N : 140 xm RR : 40 x/m S : 37 o C BB : 2140 A : masalah belum sebagian P: Dx 1 : pertahankan intervensi 1. TTV 2. Pertahankan suhu tubuh bayi 3. Jelaskan kepada keluarga tanda dan gejala hipotermi/ hipertermi 4. Tempatkan bayi diatas kasur dan berikan selimut Dx 2 : lanjutkan intervensi 1. Kaji kebutuhan nutrisi bayi 2. Observasi reflek hisap dan menelan bagi 3. Beri minum sesuai program 4. Kaji kesiapan ibu untuk menyusui

TTD Diman

5. timbang BB tiap hari