Resume Laporan Keperawatan Hemodialisa

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.“M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT DR. SYAIFUL ANWAR MALANG

IDENTITAS -

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Dx. Medis Tgl. Pengkajian

: Ny. “M” : Perempuan : 45 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : S1 : :Turen-Malang :CKD :09 Oktober 2012 DATA FOKUS

PRE HD Subyektif -

Klien

-

kembung karena banyak minum air. Klien mengatakan BAK tidak lancer, hanya sedikit-

mengatakan

sedikit

dan

BAB

badan

tidak

terasa

lancer.

lemas

Mulai

dan

cuci

perut

darah

februari 2012. BBK 46 kg, BBS : 48 kg Obyektif K/U lemah, RR : 22x/mnt, TD 160/100 mmHg, Nadi 86 x/mnt, suhu 370 C, K/u lemah, Kesadaran CM, GCS : 4 5 6, tampak oedem di bagian abdomen. BBK 67 kg, BBS = 63 kg. UF Goal

:2,00, UF Rate

:0,50

Kekuatan otot, kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 5.

Assesment  Kelebihan retensi

Volume cairan

pengeluaran urine

Cairan dan

berhubungan natrium,

dengan

penurunan

Perencanaan DIAGNOSA KEP. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium, penurunan pengeluaran urine

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

RASIONALISASI

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan dapat mempertahankan BB ideal tanpa kelebihan cairan dengan criteria hasil: - Menunjukkan BB ideal. - Mempertahankan pembatasan cairan yang lambat - Menunjukkan turgor kulit normal tanpa oedema

1. Kaji status cairan:  Timbang BB harian  Turgor kulit dan adanya oedema  TD, denyut dan irama nadi 2. Batasi masukan cairan 3. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional dalam pembatasan cairan 4. Kolaborasi dalam pemberian obat dan HD

1. Pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi 2. Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal 3. Pemahaman akan meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan 4. Membantu menurunkan/mengurangi kelebihan cairan dalam tubuh

Implementasi No

Tgl

1

09/10 /2012

No. Implementasi Dx I 1. Kaji status cairan:  Timbang BB harian BBK : 57 kg, BBS : 63 kg  Turgor kulit dan adanya oedema Turgor kulit < 2 detik, Oedem di abdomen.  TD, denyut dan irama nadi TD : 160/110 Nadi : 84x/m 2. KIE : Membatasi masukan cairan 3. Berkolaborasi dalam pemberian obat dan HD

Respon Hasil

Paraf

1. BB kering: 57 kg BB pra HD: 63 kg Turgor < 2 detik, terdapat oedema pada abdomen TD:160/110mmHg N :84x/menit 2. Klien mengatakan minum jika haus 3. Klien dan keluarga mengerti 4. Klien rutin minum purosemide dan HD 2 kali seminggu

Evaluasi NO

TGL

1

09/10 /12

NO.D X I

PARAF

EVALUASI S : Klien

mengatakan

masih

bengkak

pada perut. O : - Tampak oedema pada abdomen A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan INTRA HD

Subyektif 

Klien mengatakan merasa lemas dan perut semakin membesar saat cuci darah berlangsung.

Obyektif UF Goal

:1,00

UF Rate

:1,00

Td

:4 jam

TD

:160/110 mmHg

S

:37 C

N

:84x/menit

RR

: 22x/ menit

Tampak perut semakin membesar dari sebelumnya

Assesment Kelebihan Hemodialisa

Volume

Cairan

berhubungan

dengan

Proses

Perencanaan DIAGNOSA KEP. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Proses Hemodialisa

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan 1. Kaji status cairan: tindakan keperawatan  Timbang BB harian selama 4 jam  Turgor kulit dan diharapkan dapat adanya oedema mempertahankan BB  TD, denyut dan irama ideal tanpa kelebihan nadi cairan dengan 2. Batasi masukan cairan 3. Jelaskan pada pasien criteria hasil: mengenai proses - Menunjukkan BB hemodialisa. ideal. - Mempertahankan pembatasan cairan yang lambat - Menunjukkan turgor kulit normal tanpa oedema

RASIONALISASI 1. Pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi 2. Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal 3. Pemahaman akan meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan

Implementasi No

Tgl

1

09/10

No. Dx I

/2012

Implementasi

Respon Hasil

Paraf

1. Kaji status cairan:  Timbang BB harian BBK : 57 kg, BBS : 63 kg  Turgor kulit dan adanya oedema Turgor kulit < 2 detik, Oedem di abdomen.  TD, denyut dan irama nadi TD : 160/110 Nadi : 80x/m 2. KIE : pada pasien mengenai proses hemodialisa

1. BB kering: 57 kg 2. BB pra HD: 63 kg 3. Turgor < 2 detik, terdapat oedema pada abdomen 4. TD:160/110mmHg 5. N :80x/menit 6. Klien mengatakan minum jika haus 7. Klien dan keluarga mengerti

Evaluasi NO

TGL

1

09/10 /12

NO.D X I

PARAF

EVALUASI S : Klien

mengatakan

masih

bengkak

pada perut. O : - Tampak oedema pada abdomen A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Post HD

Subyektif Klien mengatakan lemas, Obyektif -

-

TTV : TD: 160/110 mmHg RR: 22x/ menit N: 80x/ menit S: 372C ͦ Tampak perdarahan saat pencabutan AV

Assesment 1. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan perdarahan pencabutan AV

Perencanaan DIAGNOSA

TUJUAN

KEP. Resiko

Setelah

tinggi

dilakukan

injuri

tindakan

RENCANA TINDAKAN 1. Observasi

berhubung keperawatan an dengan x

4

dalam

pencabuta normal n AV

1 jam

perdaraha diharapkan karena

1. Membantu

tanda-tanda

TD

batas dengan

vital 2. Jelaskan

dalam penurunan

Klien

mengerti

darah 3. Berikan

persepsi/ respon nyeri

tentang perawatan

RASIONALISASI

2. Membantu

cuci

proses fungsi kerja

health ginjal kriteria : education 3. Aktivitas - TTV dalam 4. Kolaborasi yang ringan batas dengan tim dapat normal medis dalam mengurangi TD: 120/80 pemberian beban mmHg terapi N : 60jantung dan 5. Lakukan 100X/ Menit paru-paru pencabutan AV RR : 20X/ 4. Pemberian dengan tehnik menit terapi dapat steril

S :36ͦC -

Tidak

ada

perdarahan

membantu proses penyembuhan 5. Mengurangi terjadinya infeksi

Implementasi No

Tgl

1

09/10 /12

No. Dx I

Implementasi

Respon Hasil

Paraf

1. Melakukan 1. Tanda vital observasi TTV TD: 150/100 2. Menjelaskan mmHg, RR: 20x/ tentang proses menit, cuci darah N: 80x/ menit, 3. Memberikan HE S: 37C ͦ pada pasien 2. Pasien dan keluarga mengatakan 4. Mencabut AV mengerti tentang dengan tehnik proses cuci aseptik darah 3. Keluarga mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan 4. Pencabutan AV dilakukan dengan tehnik aseptik

Evaluasi NO 1

TGL NO.DX EVALUASI 08/10/12 I S :O : - K/U: baik TD: 150/100 mmHg RR: 20x/ menit N: 80x/ menit S: 37C ͦ Perdarahan (-) A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan pasien pulang

RESUME

PARAF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “Y” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT DR. SYAIFUL ANWAR MALANG IDENTITAS -

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Dx. Medis Tgl. Pengkajian

: : : : : : : : : :

Tn. “Y” Laki-laki 42 tahun Islam Jawa/Indonesia SMA Wetan, Malang CKD 08 Oktober 2012 DATA FOKUS

PRE HD Subyektif -

Klien mengatakan cemas karena pertama kali melakukan

-

cuci darah. Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan berat badan 55 kg

Obyektif B1 :

Klien tampak susah bernapas, RR : 32x/mnt

B2 :

TD 130/80mmHg, Nadi 83 x/mnt, suhu 36,50 C

B3 :

K/u Lemah, Kesadaran CM, GCS : 4 5 6

B4 :

BAK hanya sedikit

B5 :

BAB (-), mukosa bibir pucat.

B6 :

Kekuatan otot, kanan atas 4, kiri atas 4, kanan bawah 4, kiri bawah 4, turgor < 2 detik. -

Tangan dan kaki klien tampak oedem.

-

UF Goal

:0,40

-

UF Rate

:0,50

Assesment 1. Ketidakefektifan Pola penumpukan secret.

nafas

berhubungan

dengan

Perencanaan DIAGNOSA KEP. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penumpukan secret

TUJUAN Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan pola nafas adekuat/optimal kembali dengan kriteria hasil: - Nafas spontan - RR dalam batas normal : 18-24x/mnt - Tidak ada sesak - Klien merasa nyaman

RENCANA TINDAKAN 1. Jelaskan pada klien sebab terjadinya sesak 2. Beri posisi semifowler 3. Beri oksigen sesuai kebutuhan 4. Observasi TTV. 5. Anjurkan klien untuk lebih relaks

RASIONALISASI 1. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan 2. Memepermudah klien dalam bernapas 3. O2 merupakan terapi oksigen untuk pemenuhan oksigen yg kurang 4. Gangguan pola nafas ditandai dengan peningkatan Respiratory Rate.

Implementasi No

Tgl

1

08

No. Dx I

oktob er 2012

Implementasi 1. Menjelaskan pada klien penyebab sesak 2. Memberikan posisisemi fowler 3. Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan : 02 Nasal Canula 4 lpm 4. Observasi TTV :

Respon Hasil

Paraf

RR 110/80 mmHg, N 86x/m, RR 25x/m, Klien menggunakan nasal canula 4 lpm, klien dalam posisi semifowler, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), klien tampak lebih rileks dari sebelumnya

Evaluasi NO

TGL

1

08/10 /12

NO.D X I

PARAF

EVALUASI S : Klien

mengatakan

sesak

sedikit

berkurang O : - Tidak ada retraksi dinding -

dada RR 25x/menit Klien tampak rileks

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

INTRA HD

Subyektif 

Klien mengatakan lemas dan sedikit pusing

Obyektif Klin tampak lemah, QB = 2.00, RR 25x/m, TD : 110/70,S = 36,5, Nadi = 86x/m Assesment 1. Resiko hipotensi berhubungan dengan tindakan ultrafiltrasi pada tindakan hemodialisa

Perencanaan diagnosa Resiko terjadi hipotensi berhubungan dengan tindakan ultrafiltrasi pada tindakan hemodialisa

NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan hipotensi tidak terjadi dengan kriteria: - TTV dalam batas normal - Keluhan pusing mual(-) - BB kering terkendali - Mengkonsumsi OAH pada waktu yang tepat

NIC 1. Jelaskan pada klien mengenai komplikasi yang terjadi saat hemodialisa 2. Kaji adanya keluhan mual, pusing sebagai deteksi dini hipotensi 3. Anjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum HD 4. Anjurkan untuk tidak makan berlebihan saat menjalani HD 5. Bila diketahui TD turun dan terdapat keluhan pusing:  Berikan O2 lembab  Atur posisi semifowler

Rasional 1. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan 2. Untuk mengetahui tandatanda hipotensi 3. Untuk mengetahui tandatanda hipotensi dan intervensi selanjutnya 4. Karena dapat menurunkan TD klien. 5. Meningkatkan kerja jantung dan ginjal saat HD 6. Membantu mencegah sesak dan pusing.

Implementasi No 1

Tgl 08/10 /12

Implementasi 1. Menjelaskan pada klien mengenai komplikasi hemodialisa 2. Monitor TTV : TD :110/70 mmHg Nadi :82x/m RR :25x/m Suhu :36,6 C 3. Mengkaji adanya keluhan mual, pusing sebagai deteksi dini hipotensi 4. Menganjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum HD 5. Menganjurkan untuk tidak makan berlebihan saat menjalani HD 6. Bila diketahui TD turun dan terdapat keluhan pusing:  Berikan O2 lembab  Atur posisi kepala lebih rendah,

Respon Hasil 1. TD: 110/70 mmHg N : 82x/m RR: 25x/m S : 36,6 2. Klien mengatakan sesak berkurang mual dan pusing 3. Klien mau berkerjasama 4. Klien tidur dalam posisi semi fowler

TTD

Evaluasi NO 1

Tanggal 08/10/12

Evaluasi II

S : Klien

mengatakan

sedikit

sesak,

TTD masih

pusing

dan

mual O : Klien tampak rileks A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Post HD Subyektif -

Klien mengatakan lemas, pusing

Obyektif TTV

-

:

TD: 100/70 mmHg RR: 26x/ menit N: 82x/ menit S: 36,7C ͦ Ada perdarahan saat AV di cabut

Assesment 1. Resiko perdarahan berhubungan dengan pencabutan AV

Perencanaan DIAGNOSA KEP. Resiko perdaraha n berhubung an dengan pencabuta n AV

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan TD dalam batas normal dengan kriteria : - TTV dalam batas normal TD: 120/80 mmHg N : 60-100X/ Menit RR : 20X/ menit S :36ͦC -

Tidak perdarahan

1) Observasi tandatanda vital 2) Jelaskan Klien mengerti tentang perawatan cuci darah 3) Berikan health education 4) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi ada 5) Lakukan pencabutan AV dengan tehnik steril

RASIONALISASI 1. Membantu dalam penurunan

persepsi/ respon nyeri 2. Membantu proses fungsi kerja

ginjal 3. Aktivitas yang ringan dapat mengurangi beban jantung dan paru-paru 4. Pemberian terapi dapat

membantu proses penyembuhan 5. Mengurangi terjadinya infeksi

Implementasi No

Tgl

1

08/10 /12

No. Implementasi Dx I 1) Melakukan observasi TTV 2) Menjelaskan tentang proses cuci darah 3) Memberikan KIE pada pasien dan keluarga 4) Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian amlodipin 5) Mencabut AV dengan tehnik aseptik

Respon Hasil

Paraf

1) Tanda vital TD: 100/80 mmHg, RR: 25x/ menit, N: 80x/ menit, S: 36,5C ͦ 2) Pasien mengatakan mengerti tentang proses cuci darah 3) Keluarga mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan 4) Klien mau meminum obat yang diberikan 5) Pencabutan AV dilakukan dengan tehnik aseptik

Evaluasi NO 1

TGL NO.DX EVALUASI 08/10/12 I S :O : - K/U: baik TD: 140/80 mmHg RR: 24x/ menit N: 80x/ menit S: 36ͦC Perdarahan (-) A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan pasien pulang

RESUME

PARAF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “E” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT DR. SYAIFUL ANWAR MALANG IDENTITAS -

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Dx. Medis Tgl. Pengkajian

: Ny. “E” : Perempuan : 65 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : SMA : : Malang : CKD :09 Oktober 2012 DATA FOKUS

PRE HD Subyektif -

Klien mengatakan sesak dan belum makan Mulai cuci darah 1 bulan yang lalu. BBK 62 kg, BBS : 61 kg

Obyektif K/U Lemah, Kesadaran Composmentis, GCS : 4 5 6, RR : 21x/mnt, TD 110/80mmHg, Nadi 88 x/mnt, suhu 360 C, BAK (-), BAB (-), mukosa bibir pucat, Kekuatan otot, kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 5. UF Goal

:2,5, UF Rate

:0,63

Assesment Ketidakefektifan pola nafas b/d dengan penumpukan secret

Perencanaan DIAGNOSA KEP. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penumpukan secret

TUJUAN Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan pola nafas adekuat/optimal kembali dengan kriteria hasil: - Nafas spontan - RR dalam batas normal : 18-24x/mnt - Tidak ada sesak - Klien merasa nyaman

RENCANA TINDAKAN 6. Jelaskan pada klien sebab terjadinya sesak 7. Beri posisi semifowler 8. Beri oksigen sesuai kebutuhan 9. Observasi TTV. 10. Anjurkan klien untuk lebih relaks

RASIONALISASI 5. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan 6. Memepermudah klien dalam bernapas 7. O2 merupakan terapi oksigen untuk pemenuhan oksigen yg kurang 8. Gangguan pola nafas ditandai dengan peningkatan Respiratory Rate.

Implementasi No

Tgl

1

09 oktob er 2012

No. Dx I

Implementasi 5. Menjelaskan pada klien penyebab sesak 6. Memberikan posisisemi fowler 7. Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan : 02 Nasal Canula 4 lpm 8. Observasi TTV :

Respon Hasil RR 120/70 mmHg, N 80x/m, RR 27x/m, Klien menggunakan nasal canula 4 lpm, klien dalam posisi semifowler, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), klien tampak lebih rileks dari sebelumnya

Paraf

Evaluasi NO

TGL

1

09/10 /12

NO.D X I

PARAF

EVALUASI S : Klien

mengatakan

sesak

sedikit

berkurang O : - Tidak ada retraksi dinding -

dada RR 27x/menit Klien tampak rileks

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

INTRA HD Subyektif -

Klien mengatakan mual

Obyektif Ku Lemah, Kesadaran Composmentis, TD : 120/70, Nadi 94x/m, RR = 20x/menit. Assesment Mual berhubungan dengan Proses Hemodialisa

Perencanaan Diagnosa Mual

NOC NIC Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada

berhubungan

tindakan

proses

keperawatan 1 x 4

hemodialisa

kompres di perut. jam diharapkan 3. Anjurkan untuk minum mual berkurang air hangat. dengan kriteria: 4. Kolaborasi pemberian - Klien antiemetik melaporkan tidak ada

mual

klien

terjadinya mual. 2. Anjurkan untuk

Rasional 1. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien

dalam

mengenal

akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih

kooperatif

dalam

tindakan keperawatan yang diberikan 2. Untuk menekan mual

terjadinya

dan

terjadinya

muntah. 3. Farmakologi

antiemetic

untuk lambung.

menurunkan

asam

Implementasi No 1

Tanggal 09/10/1 2

Implementasi 1. Menjelaskan

Respon Hasil 1. TD: 130/80 mmHg N : 90x/menit pada klien RR: 20x/menit terjadinya S : 36oC 2. Klien mengatakan mual mual. berkurang 2. Menganjurkan 3. Klien mau untuk kompres berkerjasama 4. Klien mengerti dan di perut. tampak tertidur 3. Menganjurkan 5. Klien tidur dalam untuk minum posisi head elevasi air hangat.

Evaluasi No 1

Tanggal 09/10/12

Evaluasi II

S : Klien

mengatakan

TTD mual

berkurang O : Klien tampak rileks, mual (-) A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

Post HD/ Jam: 10.30 WIB Subyektif

-

Klien

mengatakan

belum

dilakukan

perawatan

luka

lument. Obyektif -

TTV TD: N : RR: S :

-

Double lument (+) di dada sebelah kanan.

: 130/80 mmHg 90x/menit 20x/menit 36oC

Assesment 1. Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya pemasangan lument.

Perencanaan DIAGNOSA KEP. 1 Resiko

TUJUAN

2 Setelah dilakukan Infeksi b/d tindakan keperawatan selam 4 jam, tidak Pemasangan lument terjadi infeksi dengan kriteria hasil :  Tanda-tanda vital menunjukkan nilai yang normal  Antibiotik (+) infeksi  Luka Lument bersih

RENCANA TINDAKAN 3 1. Observasi TTV 2. Kaji tanda-tanda Infeksi 3. Kolaborasi pemberian antibiotik 4. Lakukan rawat luka 5. Berikan informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument

RASIONALISASI 4 1. TTV merupakan pemeriksaan

untuk menegakkan diagnose 2. RKTDF adalah tanda-tanda adanya infeksi 3. Antibiotik merupakan

farmakologi untuk mengatasi infeksi 4. Peningkatan

pengetahuan

klien

akan

dalam

mengenal

penyakit sehingga kooperatif

membantu akibat

yang

pada klien dari

dideritanya

akan

lebih

dalam

tindakan

keperawatan yang diberikan

Implementasi No

Tgl

1

09/10 /12

No. Dx I

Implementasi

Respon Hasil

Paraf

1. Mengobservasi TTV 2. Mengkaji tanda-tanda Infeksi 3. Berkolaborasi pemberian antibiotik : Gentamicin 1 cc 4. Melakukan rawat luka Gentamicyn salep, NS, KAsa Steril. 5. Memberikan informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument

1. Tanda vital TD: 120/70 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 94x/ menit, S: 36ͦC 2. Tanda-tanda infeksi : Rubor (-), Kalor (-), Tumor (-), Dolor (-), Functio Lessa (-) 3. Klien mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan 4. Antibiotik : Gentamicyn 1 cc. Antikoagulant : Heparin 2 cc 5. Luka lument bersih

Evaluasi NO 1

TGL NO.DX EVALUASI 09/10/12 I S :O : - K/U: baik TD: 120/70 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 94x/ menit, S: 36ͦC RKTDF (-), Luka bersih A : Masalah teratasi

PARAF

lument

P : Intervensi dihentikan pasien pulang

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT

DR. SYAIFUL ANWAR MALANG IDENTITAS -

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Dx. Medis Tgl. Pengkajian

: Ny. “S” : Perempuan : 48 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : D3 : : Ngajum, Malang selatann : CKD :09 Oktober 2012 DATA FOKUS

PRE HD Subyektif -

Klien mengatakan lemas, dan terasa sesak. Mulai cuci darah

4 tahun yang lalu. BBK : 51 kg, BBS : 54 kg

Obyektif K/U Lemah, Kesadaran Composmentis, GCS : 4 5 6, RR : 27x/mnt, TD 110/70mmHg, Nadi 87 x/mnt, suhu 37,20 C, BAK (-), BAB (-), mukosa bibir pucat, Kekuatan otot, kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 5. Assesment Ketidakefektifan pola nafas b/d penumpukan secret

Perencanaan DIAGNOSA KEP. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penumpukan secret

TUJUAN Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan pola nafas adekuat/optimal kembali dengan kriteria hasil: - Nafas spontan - RR dalam batas normal : 18-24x/mnt - Tidak ada sesak - Klien merasa nyaman

RENCANA TINDAKAN 11. Jelaskan pada klien sebab terjadinya sesak 12. Beri posisi semifowler 13. Beri oksigen sesuai kebutuhan 14. Observas i TTV. 15. Anjurkan klien untuk lebih relaks

RASIONALISASI 9. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan 10. Memepermudah klien dalam bernapas 11. O2 merupakan terapi oksigen untuk pemenuhan oksigen yg kurang 12. Gangguan pola nafas ditandai dengan peningkatan Respiratory Rate.

Implementasi No

Tgl

1

09 oktob er 2012

No. Dx I

Implementasi 9. Menjelaskan pada klien penyebab sesak 10. Memberikan posisisemi fowler 11. Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan : 02 Nasal Canula 4 lpm 12. Observasi TTV :

Respon Hasil RR 140/80 mmHg, N 76x/m, RR 23x/m, Klien menggunakan nasal canula 4 lpm, klien dalam posisi semifowler, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), klien tampak lebih rileks dari sebelumnya

Paraf

Evaluasi NO

TGL

1

09/10 /12

NO.D X I

PARAF

EVALUASI S : Klien

mengatakan

sesak

sedikit

berkurang O : - Tidak ada retraksi dinding -

dada RR 23x/menit Klien tampak rileks

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

INTRA HD Subyektif -

Klien mengatakan sering gatal saat cuci darah

Obyektif Ku Lemah, Kesadaran Composmentis, Tanda-tanda vital: TD: 110/70 mmHg N : 80x/m RR: 28x/m S : 37,1 C Assesment Resiko Kerusakan Intergritas kulit berhubungan dengan Proses Hemodialisa

Perencanaan Diagnosa Resiko

NOC NIC Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada

kerusakan

tindakan

Integritas

keperawatan 1 x 4

kulit proses hemodialisa

b/d jam

diharapkan

tidak

terjadi

integritas

kulit

dengan kriteria: - Gatal (-) - Kulit kemerahan -

(-) Luka (-)

proses hemodialisa. 2. Anjurkan kepada klien

untuk

menggaruk keras. 3. Anjurkan

kerusakan

Rasional klien 1. Peningkatan pengetahuan

tidak dengan kepada

keluarga

jika

kemerahan tubuh,

laporkan

tim medis

ada

pada klien akan membantu klien

dalam

mengenal

akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih

kooperatif

dalam

tindakan keperawatan yang

diberikan 2. Dapat menyebabkan luka ke 3. Untuk menegakkan diagnose

pada

dan selanjutnya.

intervensi

Implementasi No 1

Tanggal 09/10/1

Implementasi 1. Menjelaskan

2

pada

klien

proses hemodialisa. 2. Meganjurkan kepada

klien

untuk

tidak

Respon Hasil 1) TD: 160/90 mmHg N : 82x/menit RR: 20x/menit S : 37,1oC 2) Kemerahan pada tubuh (-), 3) Klien mau berkerjasama

menggaruk dengan keras. 3. Menganjurkan kepada keluarga ada

jika

kemerahan

pada

tubuh,

laporkan

ke

tim medis

Evaluasi No 1

Tanggal 09/10/12

II

Evaluasi S : Klien mengatakan sudah tidak gatal O : TD: 160/90 mmHg,N : 82x/menit,RR: 20x/menit, S : 37,1oC Kemerahan (-), Gatal (-) A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

TTD

Post HD Subyektif -

Klien

mengatakan

belum

dilakukan

perawatan

luka

lument. Obyektif -

-

TTV : TD: 160/90 mmHg N : 82x/menit RR: 28x/menit S : 37,1oC Double lument (+) di dada

Assesment 2. Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya pemasangan lument.

Perencanaan DIAGNOSA KEP. 1 Resiko

TUJUAN

2 Setelah dilakukan Infeksi b/d tindakan keperawatan selam 4 jam, tidak Pemasangan lument terjadi infeksi dengan kriteria hasil :  Tanda-tanda vital menunjukkan nilai yang normal  Antibiotik (+) infeksi  Luka Lument bersih

RENCANA TINDAKAN 3 1. Observasi TTV 2. Kaji tanda-tanda Infeksi 3. Kolaborasi pemberian antibiotik 4. Lakukan rawat luka 5. Berikan informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument

RASIONALISASI 4 1) TTV merupakan pemeriksaan untuk menegakkan diagnose 2) RKTDF adalah tanda-tanda adanya infeksi 3) Antibiotik merupakan farmakologi untuk mengatasi infeksi 4) Peningkatan

pengetahuan

klien

akan

dalam

mengenal

penyakit

membantu

yang

akibat

pada klien dari

dideritanya

sehingga akan lebih kooperatif dalam

tindakan

yang diberikan

keperawatan

Implementasi No

Tgl

1

09/10 /12

No. Implementasi Dx I 1) Mengobservasi TTV 2) Mengkaji tanda-tanda Infeksi 3) Berkolaborasi pemberian antibiotik : 4) Gentamicin 1 cc 5) Melakukan rawat luka 6) Gentamicyn salep, NS, KAsa Steril. 7) Memberikan informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument

Respon Hasil

Paraf

1. Tanda vital TD: 160/110 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 85x/ menit, S: 37,1C ͦ 2. Tanda-tanda infeksi : Rubor (-), Kalor (-), Tumor (-), Dolor (-), Functio Lessa (-) 3. Klien mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan 4. Antibiotik : Gentamicyn 1 cc. 5. Luka lument bersih

Evaluasi NO 1

TGL NO.DX EVALUASI 09/10/12 I S :O : - K/U: baik TD: 160/110 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 85x/ menit, S: 37,1C ͦ RKTDF (-), Luka lument bersih A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan pasien pulang

PARAF