Loading documents preview...
RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARUTAT PADA KLIN Ny.R DENGAN DIAGNOSA TRAUMA CAPITIS RINGAN (TCS) DIRUANG IRD RS. SALEWANGANG MAROS
I. IDENTITAS KLIEN Nama : An. P Umur : 6 thn Jenis Kelamin : Perempuan Suku/Bangsa : Bugis Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SD Alamat : Kompleks perhubungan Penanggung Jawab : Orang tua klien
No. Reg. : 13 69 89 Tgl. MRS :11-07-2012 Diagnosa :Trauma capitis
II. TRIAGE 1. Riwayat Sebelum Sakit : o Penyakit berat yang pernah diderita : o Obat-obat yang biasadikonsumsi : antibiotic (amocixilin,paramex,bodrex ) o Kebiasaan berobat : Ke Puskesmas o Alergi : 2. Riwayat Penyakit Sekarang a) Keluhan utama MRS Nyeri pada bagian kepala b) Keluhan utama saat ini klien masuk rumah sakit dengan luka pada bagian kepala dan mata setelah ditabrak dari motor. Terdapat hematoma pada bagian kepala dan mata 3. Tanda-tanda vital, TB dan BB: TD
: 120/90 mmHg
S
: 36,50C (axilla)
N
: 68x/mnt, teratur, lemah.
RR
: 24x/mnt, normal
III. PENGKAJIAN 1. Pengkajian primer
o Airway : Jalan naps normal, obstruksi (-), secret (-), ronchi o Breathing : Frekwensinapas 24 x/menit, pergerakan dada simetriskiri-kanan, klien Nampak lemah dan meringis kesakitan. o Circulation : TD 120/90 mmhg, N : 68 x/menit, perdarahan aktif-Cyanosis (-). o Disintegrity : GCS 13 (E:3 M:5 V: 5) o Eksposure : S : 36,50 C 2. Pengkajian sekunder 1. Anamnesa : Perempuan 6 tahun mengeluh luka robek di bagian kepala. 2. Kepala : Mesocephal, simetris, tersebar merata,bersih, tidak mudah tercabut, massa dan nyeri tekan (+), nampak hematoma pada regio frontalis ukuran + 3x2 cm 3. Mata : Hematoma pada bagian mata kanan 4. Hidung : Simetris kanan-kiri, pernapasan normal, massa dan nyeri
tekan
(-),
fungsi
penciuman baik. 5. Mulut & Tenggorokan : Bibir tampak pucat, mukosa membran lembab, kesulitan menelan (-), caries (+). 6. Dada & Paru-paru : Bunyi napas bronkovesikuler, bunyi tambahan(-) ronchi (-), sesak napas (-),sekret(-), dada simetris kanan/kiri, massa dan nyeri tekan (-) 7. Jantung & Sirkulasi : Bunyi jantung S1 & S2 murni, reguler, clubbing finger (-), acral hangat. Napas
A : Peristaltik (+) frekwensi 10 x/detik. P : Massa (-), Nyeri tekan (-) H/L tidak teraba. P : Tympani.
8. Genetalia dan reproduksi : laki-laki. 9. Status neurologis : Kesadaran Semikoma,GCS 13 ( E:4 M:5 V). 10. Extremitas : Massa otot normal, kekuatan lemah, edema(-).
IV. TERAPI MEDIKASI Th/ : RL tetesan cepat
Lidocaine 1 ampul Keterolac 1 ampul/8 jam/IV Ranitidin 1ampul/8 jam/IV
V. ANALISA DATA DATA
MASALAH
DS : o Klien mengeluh nyeri pada bagian kepala. o Ibu Klien mengatakan anakx di tabrak motor dan tertarik 10 m o Ibu klien mengatakan
takut
akan
keadaan anaknya DO : o o o o o
VI. 1.
Klien Nampak lemah Klien Nampak kesakitan ( meringis ) Skala nyeri 7-10berat Nyeri tekan (+) TTV : S : 36,5 0C (axilla) N : 68x/mnt TD : 120/90 mmHg RR : 24x/mnt
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri berhubungan dengan trauma kepala
NYERI
VII.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN NO &
DIAGNOSA DAN
TGL
INTERVENSI
RASIONAL
KRITERIA HASIL
20-0612 1.
Nyeri
berhubungan
dengan trauma kepala
1. Kaji
tingkat,
lokasi
dan 1. Untuk mengetahui skala dan lokasi nyeri
karakteristik nyeri 2. Observasi TTV
Kriteria hasil:
Nyeri
/
3. Berikan posisi yang nyaman
berkurang Skala nyeri (0) TTV normal Klien Nampak rileks
pada klien 4. Anjurkan teknik relaksasi tarik
dan tenang Klien nampak ceria
hilang
napas dalam 5. Kolaborasi pemberian analgetik
2. Untuk
mengetahui
adanya
keadaan
patologis pada klien 3. Untuk membuat klien tenang dan rileks 4. Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan 5. Untuk menetralisir nyeri yang dirasakan klien
VIII.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO.DX & JAM
IMPLEMENTASI DAN HASIL
21.15 wita 1.
EVALUASI 21.25 wita
1. Mengkaji tingkat dan lokasi nyeri S : Klien mengeluh nyeri masih Hasil : Skala nyeri 7-10 (berat) lokasi nyeri pada terasa nyeri (skala nyeri 4-6) daerah kepala nyeri sedang 2. Mengobservasi TTV Hasil : O : Klien Nampak tegang dan masih TD : 120/90 mmHg meringis kesakitan S : 36,5 0C N : 60 x/i P : 20x/i N 68x/i, 3. Memberikan posisi yang nyaman pada klien Hasil : P : 24x/i klien tetap dalam posisi terlentang selama berada di ruang tindakan A : Masalah belum teratasi 4. Menganjurkan teknik relaksasi tarik napas dalam Hasil : klien mengikuti anjuran yang diberikan 5. Penatalaksanaa pemeberian analgetik Hasil : Lidocaine 1 ampul Keterolac 1 ampul/8 jam/IV Ranitidin 1ampul/8 jam/IV
P
: Lanjutkan intervensi