Resumen Gpc..

RESUMENES DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA EXAMEN DE MEDICINA FAMILIAR 2017. INDICE PEDIATRIA 1.- Enfermedad diarreica aguda……………………………………………………4 2.- Control del niño sano……………………………………………………………10 3.- Enfermedades exantemáticas varicela…………………………………….13 4.- Infecciones de vías respiratorias altas …………………………………….15 5.- Infección de vías urinarias en edad pediátrica………………………..19 6.- Asma bronquial…………….…………………………………………………………22 7.- Hipotiroidismo congénito……………………………………………………….26 8.- Obesidad infantil…………………………………………………………………….29 9.- Enfermedades exantemáticas sarampión……………………………….31 MEDICINA INTERNA 10.- Diabetes mellitus tipo 2…………………………………………………………34 11.- Hipertensión arterial sistémica……………………………………………..44 12.- Insuficiencia cardiaca……………………………………………………………51 13.- Neuropatía obstructiva crónica…………………………………………….55 14.- Obesidad………………………………………………………………………………58 15.- Síndrome de intestino irritable……………………………………………..61 16.- Dispepsia funcional……………………………………………………………….63 17.- Dislipidemía………………………………………………………………………….64 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 18.- Control prenatal con enfoque de riesgo…………………………….…69 19.- Enfermedad pélvica inflamatoria……………………………………….…72 20.- Preeclamsia…………………………………………………………………………..75 21.- Diabetes gestacional……………………………………………………………..77 22.- Cervicovaginitis…………………………………………………………………….80 URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS 23.- Infarto agudo al miocardio……………………………………………………84 24.- Apendicitis…………………………………………………………………………...90 25.- Neumonía…………………………………………………………………………….93

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA DEFINICIÓN Disminución de la consistencia líquida o blanda e igual o mayor de 3 evacuaciones en un día. Diarrea aguda: igual o menor a 14 días de evolución. ETIOLOGÍA Virus: Rotavirus, 70-80% Bacterias: E.coli diarreogénica 10-20%

PREVENCIÓN Específica: Vacuna GPI/HRV, contra rotavirus, dos dosis, a los 2 y 4 meses. CLÍNICA Se recomienda tener en cuenta que en los niños con gastroenteritis: La diarrea usualmente dura de 5 a 7 días y en la mayoría cede en 2 semanas El vómito usualmente dura de 1 a 2 días y en la mayoría cede a los 3 días. Viral: es de corta duración, mayor riesgo de vómito y deshidratación. Bacteriana: se asocia con dolor abdominal grave y diarrea sanguinolenta. Factores de riesgo para diarrea persistente:  Desnutrición.  Evacuaciones con moco y sangre.  Uso indiscriminado de antibióticos.  Frecuencia alta de evacuaciones (> 10 por día).  Persistencia de deshidratación (> 24 h). DIAGNÓSTICO El estándar de oro para valorar la gravedad de la deshidratación es evaluada en relación a la pérdida de peso: la diferencia entre el peso de ingreso y post-rehidratación, como un porcentaje del peso corporal total, equivale al grado de deshidratación.

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Indicaciones para la toma de laboratorios: Electrolitos séricos. Urea, creatinina y bicarbonato.  Deshidratación grave con compromiso circulatorio.  Deshidratación moderada con sospecha de hipernatremia (irritabilidad, aumento tono muscular, hiperreflexica, somnolencia, coma.  Requieran hidratación IV o por gastroclisis.  La presencia de anuria u oliguria <12hrs Hacer investigación microbiológica de las heces si:  Sospecha septicemia  Hay moco y/o sangre en evacuaciones  Inmunocomprometido TRATAMIENTO La fórmula actual de la solución de electrolitos orales adoptada en el 2002 por la OMS contiene:  Glucosa 75 mmol/L  Sodio 75 mmol/L  Potasio 20 mmol/L  Cloruros 65 mmol/L  Citrato 10 mmol/L 2

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Relación molar sodio/glucosa de 1:1 Carga osmolar de 245 mOsm/L

Se recomienda el uso de TIV en niños con deshidratación clínica si:  El choque es sospechado o confirmado.  Un niño con signos y síntomas que muestra evidencia clínica de deterioro apesar de la terapia de rehidratación oral.  Un niño que vomita persistentemente la SRO, dada vía oral o por SNG. Criterios para iniciar tratamiento antimicrobiano:  Sepsis.  Diseminación extraintestinal.  Menores de 6 meses con gastroenteritis por salmonella.  Desnutrido o inmunocomprometido con gastroenteritis por salmonella.  Con Enterocolitis Pseudomembranosa asociada a Clostridium difficile, giardisis, shigelosis  disenteriforme, amebiasis disenteriforme o cólera. Las recomendaciones de hospitalización por consenso son:  Choque.  Deshidratación grave (>9% del peso corporal).  Deshidratación leve a moderada deben ser observados en un periodo de 6h para asegurar una rehidratación exitosa (3-4h) y el mantenimiento de la hidratación (2-3 h).  Niños con mayor riesgo de deshidratación de acuerdo a su edad (lactantes <6 meses), evacuaciones liquidas frecuentes (> de 8 en 24h) o vómitos (>4 en 24h) deben ser vigilados en un hospital por lo menos 4-6h.  Anormalidades neurológicas (letargia, crisis convulsivas, etc.)  Falla al tratamiento con SRO.  Sospecha de condición quirúrgica.  Niños cuyos padres o cuidadores que no sean diestros en el manejo de la condición del niño en el hogar. PRONÓSTICO Los signos y síntomas que identifican a niños con mayor riesgo de progresar a choque:  Decaído o aspecto deteriorado.  Respuesta alterada: irritable o letárgico  Ojos hundidos  Taquicardia  Taquipnea  Disminución de la turgencia de la piel CRITERIOS DE REFERENCIA A 2DO NIVEL  Deshidratación moderada o severa.  Menores de seis meses.  Más de 8 evacuaciones líquidas en 24 horas.  Más de 4 vómitos en 24 horas. 3

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Padres o cuidadores se piense sean inhábiles para manejar las condiciones de los niños en el hogar. ANEXO TRATAMIENTO

SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN <3% (30ml/kg) lactantes < 5% (50ml/kg) niños Datos clínicos Estado Neurológico Ojos Fontanela Anterior Mucosas Lágrimas Turgencia de Piel Llenado capilar Diuresis PA Sistólica Frecuencia Cardíaca

Leve 3-5%

6% (60ml/kg) lactantes 10% (100ml/kg) niños Moderado 610%

9% (90ml/kg) lactantes 15% (150ml/kg) niños Severo 9 – 15%

Alerta

Irritable

Letargo

Normales

Hundidos

Hundidos

Planas

Blandas

Hundidas

Húmedos Escasas

Secas Ausentes

Secas/Quebradizos Ausentes

Normal

Moteada

Nada

<2” Presente Normal

2-3” Disminuida Normal Ligeramente Elevado

>4” Anúrica NL o baja

NL

Aumentado

MANEJO DE DESHIDRATACIÓN-TOTAL DE LÍQUIDOS PARA 24HRS Requerimiento diario + déficit de grado de deshidratación + pérdidas = total del líquidos para 24hrs Cálculo de Déficit de Líquidos Leve Moderado Lactantes (<10kg) 50ml/kg 100ml/kg Niños mayores 30ml/kg 60ml/kg (>10kg) Superficie 500ml/m2sc 100ml/m2sc Corporal Req. Diario x Req. Diario x Gasto Calórico 0.5 1

Severo 150ml/kg 90ml/kg 1500ml/m2sc Req. Diario x 1.5

HIDRATACIÓN ORAL – CONTRAINDICACIONES  Deshidratación grave con estado de choque  Alteración del estado de conciencia  Complicaciones abdominales  Sospecha de septicemia 4

PLAN A: Niños con diarrea sin deshidratación con atención en el hogar  Aumentar la ingesta habitual de líquidos  Dar VSO-OMS: o <1 año: media taza (75 ml) o >1año: una taza (150 ml)  Continuar alimentación habitual y seno materno  Enseñar a los padres a identificar signos de deshidratación PLAN B: pacientes con diarrea y deshidratación con atención en la unidad de salud:  100ml/kg en 4 hrs o 8 tomas cada 30 min con cuchara o jeringa o Pérdidas previas (50-80 ml/kg) deshidratación 5-8% o Pérdidas actuales (20-40ml/kg) gasto fecal 5-10ml/kg  Situaciones especiales o Gasto fecal elevado (>10ml/kg/hr)  Aumentar frecuencia de la toma a cada 20min. o Vómitos  Suspender la HO por 10-20min  Reiniciar en cantidades pequeñas hasta la necesaria  Si hay más de 3 vómitos:  Gastroclisis a 25ml/kg/hr  Si persisten los vómitos:  Gastroclisis a 12.5ml/kg/hr  Si persisten los vómitos: Suspender la HO  Edema palpebral  Suspender HO y se sustituye por agua, agua de arroz, o SM  Distensión abdominal  Incremento de PA >3cm  Dolor abdominal y/o disminución de ruidos peristálticos  Valorar Rx abdomen y ayuno  Rechazo a la Hidratación oral  Gastroclisis Mejorar el estado de hidratación, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, de no existir mejoría pasar al Plan C;  Falla PLAN B: o Crisis convulsivas o Vómitos abundantes y persistentes o Imposibilidad para mejorar estado de hidratación o Evidencia de complicaciones abdominales PLAN C: Niños con choque hipovolémico por deshidratación Inmediatamente líquidos IV, solución Hartmann ó solución salina isotónica al 0.9%, de acuerdo con el siguiente esquema:

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PRIMERA HORA SEGUNDA HORA TERCERA HORA 50ml/kg 15ml/kg 25ml/kg Evaluar continuamente. Si no mejora aumentar velocidad de infusión. Cuando pueda beber: VSO 25ml/kg/hr, mientras sigue líquidos IV. Al completar la dosis IV, evalúe para seleccionar plan A o B y retirar venoclisis, o repetir plan C. Si selecciona plan A, observar 2 hrs, asegurarse que el responsable puede mantenerlo hidratado VSO en su domicilio.

CONTROL DEL NIÑO SANO GPC: Control y seguimiento de la nutrición, el crecimiento y desarrollo de la niña y del niño menor de 5 años. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2 de diciembre de 2015. Guía técnica para la cartilla nacional de salud. Niñas y niños de 0-9 años. Primera edición 2008. NUTRICIÓN:  En primer consulta investigar factores que pueden influir en el estado nutricional. Valorar estado nutricional en cada consulta  Investigar hábitos dietéticos de la familia para definir la clase de alimentos que se incorporan en la dieta.  Indicar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida  Incorporar lenta y progresivamente la alimentación diferente a la lactancia a partir del sexto mes de edad, iniciando papillas de verduras, frutas y cereales sin gluten.  Continuar con leche materna entre los 6 y 23 meses de edad, integrarlo a dieta familiar en el 1er año. Destete a los 2 años.  Dar consejería nutricional a padres o tutores para identificar problemas de alimentación del niño.  Proponer dieta correcta: variada, suficiente, inocua, equilibrada y adecuada  Proponer horario regular para consumo de los alimentos, indicar cereales para el desayuno así como pan y pastas para la comida y la cena.  Desparasitación intestinal a niños de 2-9 años 2 veces al año en 2ª y 3ª semana nacional de salud (SNS).  Vitamina A: dosis única 3 veces al año durante SNS  Hierro en niños con peso bajo al nacer y prematuros a partir de los 2 meses por 4 meses. En niños con peso normal al nacer a partir de los 4 meses de edad. CRECIMIENTO Y DESARROLLO PSICOMOTOR:  Controles: - 28 días y 6 meses: valorar comportamiento y descartar anomalías oculares. - 6 meses y 2 años: realizar pruebas de oclusión para detectar estrabismo o ambliopía. - Mayores de 2 años: medir la agudeza visual con los optotipos infantiles.  Buscar datos clínicos de Displasia congénita de cadera desde el nacimiento. No uso de andadera. 6

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Valoración auditiva: por medio de pruebas subjetivas (aplaudir, chasquido de dedos o emitir cualquier tipo de ruido). Identificar hipoacusia antes de los 3 meses e iniciar tratamiento antes de los 6 meses. Valoración de salud bucal y hábitos saludables, al año, 2, 4 y 5 años. Educar al familiar sobre estimulación de la coordinación viso-manual, imitación, perfeccionamiento de la marcha, identificación de colores y orientación espacial.

INMUNIZACIONES:         

BCG: RN y >2,000gr, 1 dosis al Nacimiento. Hepatitis B: RN al nacimiento, a los 2 meses y a los 6 meses de edad. Pentavalente Acelular: a los 2, 4 y 6 meses, refuerzo a los 18 meses. Rotavirus: lactantes 2, 4 y 6 meses de edad. Antineumococcica conjugada 13 valente: lactantes 2 y 4 meses, refuerzo al año. Influenza: a partir de los 6 meses, continuar cada año hasta los 10 años. Vacuna Triple viral: lactante de 1 año, refuerzo a los 6 años. Vacuna DPT: es refuerzo de pentavalente acelular, aplicada a preescolares de 4 años. Vacuna Anti poliomielítica: se administra en Semana nacional de salud, dos dosis, puede ser desde los 6 meses a los 5 años.

ACTIVIDAD FÍSICA  

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Promover dieta saludable, realizar y mantener actividades físicas, disminución de la actividad sedentaria. El nivel de actividad física recomendada puede variar: - Actividad física moderada a intensa por 60 minutos con variedad de juegos agradables - Actividad física de cualquier actividad cotidiana por 30 minutos, de los que 10 minutos sean intensos; además de disminuir actividades sedentarias El ejercicio aeróbico previene la hipertensión arterial en adolescentes, reduce hiperinsulinemia, hepatomegalia, elevación de enzimas hepáticas (en presencia de enfermedades hepáticas), incrementa autoestima, disminuye ansiedad y depresión.

Prevención secundaria FACTORES DE RIESGO  La obesidad aumenta el riesgo a corto y largo plazo para hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, enfermedad de hígado graso, asma, depresión, ansiedad, baja autoestima y trastornos del ánimo y conducta. En México el factor de riesgo asociado a obesidad en niños es la modificación en los patrones de alimentación (dietas de alto valor proteico).  La prevención de la obesidad y la diabetes se inicia desde la infancia, se establecen patrones de consumo y actividad que van a incidir en el riesgo para incrementar de peso y desarrollarla. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO  El menor de 5 años recibirá consulta según su edad: 7

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< de 30 días: 2 consultas (7 y 28 día) 1 a 12 meses: 6 a 12 consultas 1 a 4 años: 1 consulta cada 6 meses mínimo > 5 años: 1 consulta anual Niños con desnutrición leve, moderada, sobrepeso o talla ligeramente baja, se citarán cada 30 días en menores de 5 años. Recomendaciones: registrar medidas antropométricas en primera consulta, identificar factores de riesgo del binomio y entorno familiar, orientar a tutores sobre prevención de accidentes.

PRUEBAS DE DETECCIÓN ESPECÍFICAS  Día 3-5 de vida: detección de enfermedades metabólicas congénitas.  Tamiz metabólico ampliado para identificar casos probables de hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal congénita, fenilcetonuria, deficiencia de biotinidasa y galactosemia clásica.  Antes de los 30 días: identificación de RN que requieren diagnóstico confirmatorio para evitar retraso físico-mental, asignación incorrecta de sexo, secuelas, muerte.  Recomendación: seguimiento epidemiológico de casos probables y casos confirmados. Orientar y capacitar a la madre sobre el uso de la tarjeta colorimétrica para detectar Atresia de vías biliares. REFERENCIA Infantes con edad escolar con sobrepeso y obesidad con uno o más de los factores de riesgo relacionados: - Antecedente de familiar de primer grado con diabetes, hipertensión, síndrome metabólico, dislipidemia o hiperuricemia. - IMC > percentil 97 para edad, Acantosis nigricans en cuello - Presión arterial en decúbito mayor a percentil 90 para la edad - Circunferencia de cintura mayor a 90cm a nivel de cicatriz umbilical. .

ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS VARICELA El virus de la varicela-zoster es el agente etiológico de la varicela. PREVALENCIA La mayor incidencia es en menores de 1 año y de 1 a 4 años de edad; predominando en primavera e invierno. La vía de transmisión es por contacto directo con secreciones respiratorias o las lesiones dérmicas. DIAGNOSTICO El periodo de incubación es de 10 a 21 días; 1-2 días antes de la aparición del exantema hay fiebre, malestar general, cefalea, anorexia, dolor abdominal. El exantema tiene aparición cefalocaudal. 8

Es maculo papular pruriginoso, de 3-5mm de diámetro rodeadas por un halo eritematoso que rápidamente evoluciona a vesícula con apariencia de “gotas de agua”, se umbilican al mismo tiempo que el contenido se vuelve turbio constituyendo a las pústulas, que posteriormente forman costras. Las costras al desprenderse entre 1-3 semanas dejan mancha hipocrómica. El diagnóstico de varicela es clínico, sobre la base de la erupción característica y el antecedente de exposición. En la Tinción de Tzanck del material vesicular, se observan células gigantes multinucleadas. El diagnóstico en mujeres embarazadas y pacientes inmunocomprometidos debe ser confirmado por la detección directa de patógenos (PCR, cultivo, inmunofluorescencia directa) o pruebas serológicas (ELISA, pruebas de inmunofluorescencia indirecta). EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Síndrome pie-mano-boca y herpangina - Las infecciones por herpes simple COMPLICACIONES -Sobre infección bacteriana ( Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus). -Complicaciones neurológicas (meningitis, encefalomielitis o Guillain-Barré). -Complicaciones hematológicas (púrpura trombocitopénica y púrpura fulminante)

TRATAMIENTO Se recomienda tratamiento local sintomático con lociones secantes. Sí la infección se presenta en grupos de riesgo (embarazadas, lactantes, adolescentes, adultos inmunocomprometidos y desnutridos) se recomienda el uso de aciclovir. En caso de sobre infección bacteriana de las lesiones dérmicas (impétigo) se recomienda el uso de antibióticos sistémicos. PREVENCIÓN Es importante evitar el uso de la aspirina para controlar la fiebre, ya que se asocia al desarrollo del síndrome de Reye. La vacuna está recomendada para todos los niños de12-18 meses, con un refuerzo al iniciar la primaria (6años) Cuando se aplica en la adolescencia se deben recibir dos dosis con un intervalo de 4-8 semanas entre dosis. En pacientes de alto riesgo susceptibles de adquirir la infección, está indicada la administración de inmunoglobulinas en un plazo de 24 a 72 horas después de exposición

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MANEJO DE LA INFECCIÓN AGUDA DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES PACIENTES MAYORES DE 3 MESES HASTA 18 AÑOS DE EDAD. La infección aguda de vías respiratorias superiores (IAVRS) es la primera causa de enfermedad en México; y primer motivo de búsqueda de atención médica. Los niños presentan entre 2 a 4 episodios de infección respiratoria, anualmente, el 80 a 90% la etiología es viral, entre 15 hasta 30% de los casos en niños y entre 5 hasta 20% en adultos, la etiología es bacteriana: Streptococcus pyogenes (Estreptococo ß hemolítico del grupo A EBHA), Streptococcus Pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae. La IAVRS se refiere a la enfermedad infecciosa, que afecta al aparato respiratorio desde la nariz hasta antes de la epiglotis, durante un periodo menor a 15 días, frecuentemente ocasionado por virus y ocasionalmente por bacterias. Estas infecciones se propagan más por las manos y el contacto estrecho con las personas enfermas, que por gotas minúsculas de secreciones respiratorias suspendidas en el aire. La mayor contagiosidad es al inicio de la sintomatología y mientras el paciente se encuentra en el periodo febril. SIGNOS SÍNTOMAS DE IAVRS DE ETIOLOGÍA VIRAL: Las características clínicas sugestivas de infección respiratoria aguda de etiología viral son: Conjuntivitis, Coriza, Tos, Diarrea, Ronquera, Estomatitis ulcerativa leve, Exantema. El resfriado común es una enfermedad que se autolimita, típicamente dura entre 5 a 14 días y se caracteriza por combinación de algunos de los siguientes signos y síntomas: Rinorrea, Tos, Fiebre, Odinofagia. Otros síntomas, menos frecuentes, que pueden estar presentes son: Malestar general, hiporexia, Cefalea, Irritabilidad. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE FARINGITIS ESTREPTOCÓSICAS: Las características clínicas sugestivas de infección por Streptococcus pyogenes (EBHA) son: Dolor faríngeo agudo, Fiebre, Cefalea, Náusea, Vómito, Inflamación amigdalina, Exudado amigdalino purulento, Petequias palatinas, Adenitis anterior cervical, Rash escalatiniforme, Dolor abdominal, Edad entre 5 y 15 años, Presentación en invierno o inicio de verano, Historia de exposición a faringitis estreptocócica. La faringitis por EBHGA es infrecuente en niños < a 3 años de edad y rara en menores de 18 meses de edad. Por lo que es más frecuente entre 3–14 años de edad. Escala de puntuación de Centor modificada para identificar a aquellos pacientes con > probabilidad de infección por EBHA.

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Alta probabilidad: 3-5 puntos, se considera el uso de la prueba rápida de detección de antígenos de EBHA. Baja probabilidad: 0-2 puntos, la prueba rápida no ofrece mayor certeza. *Determinar la puntuación en pacientes con odinofagia o faringitis. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: Sospechar de rinosinusitis ante la persistencia de síntomas respiratorios de vías superiores, que persisten de 10 a 14 días. La rinitis alérgica se caracteriza por síntomas como prurito en ojos, nariz, paladar y oídos; así como rinorrea acuosa, estornudos, congestión nasal, goteo o escurrimiento postnasal. Sospechar de mononucleosis infecciosa si el paciente presenta esplenomegalia o si los síntomas de faringitis persisten durante cinco a siete días. Enfermedades que deben ser diferenciadas del resfriado común: Otitis media (Otalgia, otorrea, hipoacusia, abombamiento de membrana timpánica, mareo), Faringitis por S. pyogenes (Inicio súbito del dolor faríngeo, Exudado en amígdalas, Adenopatía cervical anterior dolorosa, Fiebre, Cefalea, Dolor abdominal, Ausencia de rinorrea, tos y disfonía, Vómito, Astenia, Anorexia, Exantema o urticaria), Faringitis viral (Tos, disfonía, congestión nasal y dolor faríngeo con duración mayor de 5 días, Presencia de vesículas, aftas, úlceras y pseudo membranas en orofaringe), rinitis alérgica (Antecedentes personales y familiares de atopia, Prurito ocular, nasal, en paladar y oídos, Rinorrea acuosa, Estornudos, Congestión nasal, Escurrimiento nasal posterior, Sensibilidad a alérgenos específicos como son ácaros, caspa de animales, polvo, polen y hongos filamentosos), sinusitis (Sinusitis previa confirmada, Cuadro clínico de vías respiratorias superiores que persisten por más de 7 días, Dos o más de los siguientes síntomas presentes por más de 7 días después del inicio de la sintomatología: Tos, Sensación de aumento de presión en oídos, Dolor facial que se intensifica con los cambios de posición o maniobra de Valsaba y a la exploración, dolor en puntos de los senos paranasales, Fatiga, Fiebre, Hiposmia /anosmia, Bloqueo nasal conocido, Congestión nasal, Escurrimiento nasal anterior y/o posterior, Dolor dental, Pobre respuesta a descongestionantes), epiglotitis (Disfonía, Odinofagia severa, Estridor, Sialorrea). PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECÍFICAS PARA FARINGITIS ESTREPTOCÓSICA COMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El cultivo de exudado faríngeo se considera el estándar de oro para el aislamiento de EBHA, sensibilidad del 90 al 95% en la identificación. La sensibilidad de las pruebas rápidas o prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA es del 70 al 90% con una especificidad del 95%, comparada con el cultivo de exudado faríngeo en medio de agar sangre. Los títulos de anticuerpos anti estreptocócicos manifiestan eventos inmunológicos pasados y no actuales, no agregan valor diagnóstico en la faringitis aguda. 11

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN IAVRS: En faringitis aguda se recomienda ibuprofeno o paracetamol, el resfriado común no amerita antibioticoterapia. Otorgar tratamiento antimicrobiano inmediato: Faringoamigdalitis aguda estreptocócica, Otitis media aguda bilateral en niños menores de 2 años, Otitis media aguda en niños con otorrea. ANTIBIÓTICOS EN FARINGITIS ESTREPTOCÓSICAS: El antimicrobiano que ha demostrado que previene los ataques iniciales de fiebre reumática es la bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina (penicilina G procaínica) administrada por vía intramuscular. El tratamiento antimicrobiano que se recomienda para la faringitis estreptocócica es: .- Niños < de 27 kg: Penicilina G benzatínica: 600,000UI IM dosis única. .- Niños > de 27kg: Penicilina G benzatinica: 1,200,000UI IM dosis única: Como alternativa bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina (Penicilina procaínica) por 3 dosis (una cada 24h) más una dosis de penicilina benzatinica de la siguiente manera: 1. En niños < de 20kg: bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina (Penicilina procaínica) 400,000UI intramuscular cada 24 horas por 3 días, más una dosis de penicilina benzatinica 600,000UI Intramuscular el cuarto día de tratamiento. 2. En niños > de 20kg: bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina (Penicilina procaínica) 800,000UI intramuscular cada 24horas por 3 días más una dosis de penicilina benzatinica 1,200,000UI Intramuscular el cuarto día de tratamiento.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA IAVRS: El lavado de manos o el uso de alcohol gel es la estrategia más efectiva para prevenir la propagación de IAVRS. Evitar que los niños con resfriado común compartan juguetes o chupones, así como lavar estos objetos con agua y jabón cuantas veces sea posible. Promover que todos los visitantes se laven las manos antes de entrar en contacto con los niños. Evitar el contacto con personas que están cursando con enfermedades respiratorias agudas o fiebre. en la medida de lo posible, no asistan a la guardería hasta que se hayan recuperado de la enfermedad. Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de edad y continuar con la leche materna hasta los 24 meses de edad. INFORMACIÓN A PROPORCIONAR A LOS PACIENTES PARA APEGO AL TRATAMIENTO: Intervenciones educativas dirigidas a paciente y padres. Se recomienda proporcionar información práctica acerca del curso clínico de la enfermedad, datos de alarma, así como de las medidas generales de cuidado y prevención de las IAVRS a familiares y pacientes. Se recomienda informar a los padres de pacientes con IAVRS que deben acudir a nueva valoración médica si el niño presenta alguna de las siguientes condiciones: a) Persistencia de la fiebre durante más de 3 días. b) Exacerbación de la sintomatología inicial o aparición de nuevos síntomas después de 3 a 5 días de evolución de la enfermedad. c) Falta de mejoría después de 7 a 10 días de iniciada la enfermedad. SIGNOS DE ALARMA DE IAVRS. 12

Síntomas respiratorios que indican enfermedad grave son: Cianosis, Estridor, Respiración superficial, Dificultad respiratoria. La presencia de síntomas neurológicos en un niño con enfermedad respiratoria, requiere atención inmediata. En un niño con IAVRS los siguientes signos son indicativos de enfermedad grave: Vómito persistente, Oliguria, Exantema petequial o purpúrico. CRITERIOS DE REFERENCIA Y SEGUIMIENTO: El médico debe considerar la posibilidad de mononucleosis infecciosa y otras causas virales de faringitis o falla al tratamiento ante la persistencia de dolor faríngeo o fiebre por más de 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento. Informar a los padres de pacientes con IAVRS que deben acudir a nueva valoración médica si: La fiebre persiste durante más de tres días, Si el paciente con IAVRS presenta datos de alarma enviar al servicio de urgencias del segundo nivel de atención.

PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS NO COMPLICADA EN MENORES DE 18 AÑOS EN EL PRIMERO Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCIÓN DEFINICIÓN: Presencia de signos y síntomas sugestivos de infección urinaria, con la identificación microbiológica a través de urocultivo, sin evidencia previa de anormalidades anatómicas o fisiológicas del tracto urinario (incluyendo pielonefritis), que es causada por patógenos que en general son sensibles a la mayoría de los antimicrobianos. FACTORES DE RIESGO: Masculino: menor de 6 meses y no Femenino: En general menores de 1 circuncidado con mala higiene y menor año de un año. Mayor de 3 meses Ser niño menor de 3 meses PREVENCIÓN PRIMARIA:  No realizar entrenamiento vesical antes de los 18 meses ni después de los 36 meses  El orinal debe ser adecuado para la relajación de los músculos del periné y el adecuado vaciamiento vesical  Fomentar la lactancia materna ya que tiene efecto protector contra las IVU EXPLORACIÓN FÍSICA:  La fiebre mayor a 39° se asocia con mayor probabilidad de IVU en menores de 3 años sin foco infeccioso evidente.  La fiebre es el síntoma más común, además pueden presentar irritabilidad, rechazo al alimento, vómito y diarrea  Los síntomas menos comunes son: disuria, orina fétida, dolor abdominal, frecuencia y hematuria.  En niños de 2 a 12 años los síntomas más comunes fueron: disuria, urgencia, dolor abdominal, enuresis, fiebre, hematuria y balanitis.  Fiebre >38° + bacteriuria + dolor lumbar = sospechar pielonefritis 13

 Disuria + bacteriuria, sin síntomas sistémicos = cistitis o IVU baja Diagnóstico:  3-36 meses: análisis de tira reactiva, microscopía de orina y urocultivo.  Niños de bajo riesgo: técnicas no estériles como bolsa adhesiva  Alto riesgo: emplear técnica estéril (cateterismo vesical), si hay control de esfínteres (chorro medio)  Leucocituria: >Leucocitos/campo en muestra centrifugada o >10/mm3 en no centrifugada  Urocultivo positivo: o Cateterismo vesical: >10,000 UFC/ml o Chorro medio: >100,000 UFC/ml en gram negativos o >10,000 UFC/ml en gram + y/u hongos Estudios de Imagen: Solcitar US renal y vesical a todos los menores de 3 años en su primera infección documentada TRATAMIENTO:  Oral: o Niños mayores de 2 años: amoxicilina-ac. Clavulánico, amoxicilina, nitrofurantoína, TMP-SMX o Alternativo: cefalosporinas de 1ra o 2da generación  Intravenoso empírico: o Primera elección: Aminoglucosidos en dosis única diaria, Cefotaxima, Ceftriaxona o Cefuroxima  INDIISPENSABLE REALIZAR UROCULTIVO DE CONTROL 48-72 HRS DESPUÉS DEL INICIO DEL ANTIBIÓTICO 

Duración del Tratamiento:

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o IVU no complicada: manejo ambulatorio por 7 días o IVU de alto riesgo o pielonefritis (7-14 días). En menores de 2 años recomendable tratamiento de (10-14 días) Tratamiento Sintomático: o Fiebre y dolor: Paracetamol (evitar AINES) o Usar antiespasmódicos si hay irritación vesical o Ingesta abundante de líquidos

CRITERIOS DE REFERENCIA:  Niños de alto riesgo que requieren hospitalización o Ataque al estado general, deshidratación, vómito o intolerancia a líquidos, Obstrucción urinaria (oliguria, fiebre recurrente de origen incierto, anormalidades renales, masa abdominal, anormalidades espinales, anorectales o genitales, retraso en el crecimiento, hipertensión arterial)  Referencia al pediatra o Recién nacidos y lactantes menores a 3 meses o Niños con infección recurrente o resultados de imagen anormales  Referencia al nefrólogo pediatra: o Anormalidades renales bilaterales 14

o Función renal alterada o Presión arterial elevada o Proteinuria

Criterios de Atención Hospitalaria

Dosis de Medicamentos Recomendada

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA EN MENORES DE 18 AÑOS DE EDAD EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan diversas células y mediadores químicos, se acompaña de una hiperreactividad de las vías aéreas que provoca: tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche y madrugada. Sus episodios se asocian a una obstrucción extensa del flujo aéreo que a menudo es reversible de forma espontánea o en respuesta al tratamiento. FACTORES DE RIESGO Los principales factores de riesgo son: genes que predisponen a la atopia, genes relacionados con la hiperreactividad bronquial, obesidad, genero, exposición a humo de tabaco, contaminación aérea y automotriz, infecciones respiratorias virales, uso de antibióticos durante la infancia y exposición a concentraciones elevadas de alérgenos (ácaros, epitelios de animales domésticos, insectos, hongos, pólenes, etc.). DIAGNOSTICO El diagnóstico clínico del asma se basa en los siguientes síntomas: disnea, sibilancias, tos y sensación de opresión torácica. Una prueba terapéutica con broncodilatadores o con corticoesteroides sugiere el diagnóstico de asma. Dentro del interrogatorio debemos hacer énfasis en la identificación de los factores de riesgo antes mencionados, historia familiar y personal de alergia, al igual que manifestaciones clínicas predominantes y como tos, sibilancias y dificultad respiratoria; y su horario de aparición. 15

En la exploración física encontraremos sibilancias espiratorias a la auscultación, aunque en algunos casos solo se detectan en la espiración forzada y en exacerbaciones graves pueden estar ausentes por la obstrucción bronquial tan intensa que hay; también podemos encontrar hipoventilación a la auscultación. En la inspección buscar deformidad de la caja torácica, signos de dificultad respiratoria. Dentro de la exploración debemos buscar datos clínicos que sugieran atopia (dermatitis atópica, rinitis alérgica, hiperemia conjuntival, edema de mucosa nasal, surco en dorso nasal). Algunos signos que reflejan un estado grave en el paciente con asma son: somnolencia, cianosis, dificultad para hablar, taquicardia, tórax distendido, uso de músculos accesorios y tiraje intercostal. Para confirmar el diagnóstico de asma en pacientes con síntomas sugestivos, se utiliza la espirometría con test broncodilatador. Recordar que un resultado normal en la espirometría en un paciente con sospecha clínica no excluye el diagnóstico y debemos proseguir el estudio del paciente haciendo un estudio de variabilidad del flujo espiratorio medio (FEM). CLASIFICACION El asma se puede clasificar de acuerdo a su gravedad en:  Intermitente: síntomas menos de una vez por semana, exacerbaciones de corta duración, síntomas nocturnos no más de dos veces al mes, FEV1 o PEF>80% del valor predicho y variabilidad en el PEF o FEV1<20%.  Persistente leve: síntomas menos de una vez por semana, pero menor de una vez al día; exacerbaciones que pueden afectar la actividad y el sueño, síntomas nocturnos más de dos veces por mes. FEV1 o pEG >80% del valor predicho, variabilidad en el PEF o FEV1<20-30%.  Persistente moderada: síntomas diarios, exacerbaciones afectan la actividad y el sueño, síntomas nocturnos más de una vez por semana, uso diario de β2 agonistas de acción corta inhalados, FEV1 o PEF 60-80% del valor predicho y variabilidad en el PEFo FEV1 >30%.  Persistente grave: sintomas diarios, exacerbaciones frecuentes, sintomas diarios de asma nocturna, limitación para actividades físicas, FEV1 o PEF <60% del valor predicho y variabilidad en el PEF o FEV1 >30%.  TRATAMIENTO El tratamiento para el asma lo podemos dividir en los siguientes:  Para control Niveles de control o Si es un paciente controlado debemos mantener el control en el paso más bajo. Parcialmente controlada o incontrolada hay que avanzar pasos hasta lograr el control, si es Grave tratarlo como tal. Pasos: A todos educación acerca de asma y control ambiental o Paso 1: el tratamiento de rescate de primera elección es con broncodilatador inhalado β2 agosta de acción corta o Paso 2: dosis bajas de corticoesteroides inhalado o antileucotrieno vía oral como monoterapia para tratamiento de control. o Paso 3: en menores de 5 años no controlados con el paso anterior, incrementar la dosis de esteroide o agregar antileucotrieno a dosis baja de esteroide inhalado y valorar en cada caso la combinación de β2 adrenérgico de acción prolongada con esteroide inhalado. 16



o Paso 4: en menores de 5 años aun no controlados con el paso 3 hay que usar corticoesteroide más β2 agonista de acción prolongada. Como alternativa dosis media de corticoesteroide inhalado con antileucotrieno y considerar un ciclo corto de esteroide sistémico. Estos pacientes deben ser valorados por especialista. Para crisis o Leve: salbutamol una dosis de 2-4 disparos con espaciador o Salbutamol nebulizado una dosis de 0.15 mg/kg, luego reevaluar en 15 minutos si responde (buena respuesta con índice pulmonar <4 y SpO2=94%) se da de alta con plan terapéutico por escrito y personalizado. Si no responde tratar como crisis moderada. o Moderada: Salbutamol hasta 3 dosis de 6-8 disparos con espaciador cada 20 minutos o salbutamol nebulizado has 3 dosis de 0.15mg/kg, después reevaluar en 15 minutos luego de la última dosis, si responde se da de alta con plan terapéutico por escrito y personalizado que incluya prednisona oral 20mg/día de 3 a 5 días o hasta resolución. Si no responde tratar como crisis grave. o Grave: 02 hasta SpO2 >94% (cualquier caso) o Salbutamol nebulizado 3 dosis de 1.15 mg/kg + 250-500 µg de bromuro de ipratropio o salbutamol 3 dosis de 10 disparos + 3 dosis de 2-4 disparos de bromuro de ipratropio con espaciador cada 20 minutos + 2mg/kg prednisona oral o esteroide IV. Ingreso a urgencias hospital.

PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO NEONATAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEFINICIÓN: situación resultante de una disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas a nivel tisular, ya sea por una producción deficiente o bien por resistencia a su acción en los tejidos blando, alteración de su transporte o de su metabolismo. FACTORES DE RIESGO DE LA MADRE: bajo nivel socioeconómico, desnutrición, deficiencia en la dieta de yodo y selenio de la mujer en edad fértil, edad de la madre menor de 16 y mayor de 38, ingesta durante el embarazo de amiodarona, salicilatos, difenilhidantoína, antecedente de embarazo múltiple, aborto de repetición, enfermedades autoinmunes, alteración en pruebas de función tiroidea, embarazo actual con producto que presenta trisomía 21 o antecedente de hijos previos, exploración materna a químicos disruptores endócrinos, enfermedad tiroidea durante el embarazo. DEL NIÑO: prematuridad, exposición a yodo en el periodo perinatal, malformaciones congénitas, trisomía 21, síndrome de Turner, hipopituitarismo, errores innatos del metabolismo que interfieren con el funcionamiento de la hormona tiroidea, encefalopatía hipóxico,isquémica. 17

CLASIFICACIÓN 1. Hipotiroidismo congénito primario (HCP). Insuficiencia en la síntesis de hormonas tiroideas por alteración primaria de la glándula tiroides. 2. Hipotiroidismo congénito secundario. Deficiencia de TSH a nivel hipofisiario. 3. Hipotiroidismo terciario. Deficiencia de estimulación por TRH, debido a problema a nivel hipotalámico, con una glándula tiroides estructural y funcionalmente integral. PREVENCIÓN PRIMARIA: la dieta de la mujer en edad fértil debe ser completa, adecuada y suficiente. Informar de la importancia de realizar tamiz neonatal. Considerar el antecedente materno de disfunción tiroidea y el tratamiento sustitutivo. Programas de estimulación temprana cuando menos los primeros 6 meses a todos los RN. PREVENCIÓN SECUNDARIA: tamiz neonatal entre el 3º y 5º día de vida. Todas las unidades médicas y laboratorios que tomen muestras, deberán llevar un registro escrito y electrónico de los niños tamizados y sus resultados. Entregar resultados en un periodo no mayor de 10 días en muestras de manera ordinario y 4 días en aquellas de manera urgente. Cuando se confirma un caso, se deberá explicar sobre la enfermedad a los tutores del paciente, el tratamiento y las posibles secuelas. PREVENCIÓN TERCIARIA: la intervención temprana en el hipotiroidismo congénito centra sus acciones en la evaluación del desarrollo físico, emocionar y social del niño. El médico de primer nivel evaluar la velocidad de crecimiento y peso. Cuando se inicia tratamiento sin diagnóstico definitivo de hipotiroidismo o se sospeche dishormogénesis debe reevaluarse la función tiroidea a la edad de 3 años. Se suspenden las hormonas durante 30 días, después se toman niveles de TSH yT4 para confirmar o descartar el diagnóstico. EXPLORACIÓN FÍSICA. En bebes con hipotiroidismo congénito no tratado: somnolencia o letargia, hipotonía, facies tosca, hirsutismo en la frente, llanto ronco, bocio, fontanelas amplías, ictericia prolongada, palidez, lentitud en la ingesta de alimento, macroglosia, hernia umbilical, estreñimiento, temperatura rectal < 35oC, bradicardia, inestabilidad vasomotora, retardo del crecimiento y desarrollo. DIAGNÓSTICO: se confirma con valores elevados de TSH y T4 y T3 bajas. La enfermedad severa en un niño puede presentar un síndrome en el cual los niveles de T4 libre se encuentran bajos, la T3 es baja, la tirotropina es normal y la T3 reversa se encuentra en el límite alto. En el hipotiroidismo subclínico los individuos presentan TSH elevada con nivel de tiroxina libre circulante normal (FT4). COMPLICACIONES: retraso mental de grado variable, incoordinación motora gruesa y fina, ataxia, hipotonía-hipertonía, déficit de atención, alteración del lenguaje, pérdida auditiva neurosensorial, estrabismoTRATAMIENTO: la dosis de tiroxina debe modificarse a medida que el niño crece y de acuerdo a las siguientes recomendaciones: Edad

mcg/kg/día de levotiroxina

Dosis máxima diaria en 18

0 – 3 meses 3 – 6 meses 6 – 12 meses 1 -5 años 6 – 12 años Mayor a 12 años

mcg 50 25 – 50 50 – 75 75 – 100 100 – 125 100 - 200

0 – 15 7 – 10 6–8 4–6 3–5 3–4

El ajuste de dosis deberá realizarla el endocrinólogo pediatra. CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO O TERCER NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA Todo niño con hipotiroidismo congénito se deberá de enviar al endocrinólogo pediatra cuando: a) Presente hipotiroidismo congénito severo b) La causa de hipotiroidismo no fue establecida en la evaluación inicial c) El tratamiento inicial no logró la normalización de la función tiroidea de los valores de referencia de acuerdo a la edad d) Presenta signos de alarma neurológica Todo niño con hipotiroidismo congénito deberá ser hospitalizado cuando presente coma mixedematoso.

PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE SOBREPESO Y OBESIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEFINICIÓN: Enfermedad crónica compleja y multifactorial, prevenible. Es un proceso que suele iniciarse en la infancia o adolescencia y se establece por desequilibrio entre ingesta y el gasto energético. Enfermedad inflamatoria sistémica, crónica y recurrente, caracterizada por exceso de grasa y riesgo importante para la salud, sobrepasando el valor esperado según el IMC para el género y edad del sujeto. El sobrepeso se establece a partir del percentil 85 del IMC y la Obesidad a partir del percentil 95. El IMC resulta de dividir el peso en kilogramos entre el talla en metros al cuadrado. FACTORES DE RIESGO:  Predisposición genética (Padres obesos)  Ver televisión más de 5 horas al día  Reducción de actividad física  Ingesta alta de grasas  Estilos no saludables de alimentació  DIAGNÓSTICO:

   

Alto peso al nacer y en la infancia Niños pequeños para la edad gestacional Alimentación con formula láctea No haber tenido lactancia materna

Un IMC por encima de la percentil 85 y menor de 95 es indicativo de sobrepeso Un IMC por encima de la percentila 95 es indicativo de obesidad 19

Se debe basarse en las curvas de crecimiento de la OMS para menores de 5 años de edad TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Puede darse Orlistat en pacientes adolescentes obesos con comorbilidades y solo cuando hay una expectativa razonable de riesgo beneficio Considerar la Metformina en adolescentes obesos hiperinsulinemicos con historia familiar de diabetes TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Dieta con bajo consumo calórico Aumento de la actividad física Participación de la familia y modificación de la conducta Se puede requerir apoyo psicológico TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Cirugía bariatrica en pacientes severamente obesos que se relacione con comorbilidades, que no responda a cambios dietéticos, farmacológicos y psicológicos, se puede llevar acabo en centros quirúrgicos con experiencia. CRITERIOS DE REFERENCIA:  Niños menores de 5 años con obesidad grave, deben ser referidos con especialista para descartar anormalidades genéticas  Niño con obesidad, discapacidad intelectual y múltiples anormalidades físicas, debe ser evaluado por pediatra, endocrinólogo y un genetista  Niños y adolescentes obesos con retraso en el crecimiento y desarrollo referir al pediatra y endocrinólogo  Referir a tercer nivel las condiciones que causen obesidad hipotalámica.

ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS SARAMPIÓN DEFINICIÓN Es una enfermedad febril exantemática aguda muy contagiosa, producida por el virus del sarampión. FACTORES DE RIESGO -Nivel socioeconómico bajo. -Áreas con baja cobertura de vacunación. -Edad menor de 2 años. -Inmunodeficiencia adquirida. -Desnutrición grave. -Asistir a estancias infantiles. -Ingesta de medicamentos inmunosupresores.. DIAGNOSTICO: Los síntomas clínicos comienzan en promedio 10 días (periodo de incubación). El periodo de mayor contagiosidad es uno o dos días antes de la erupción, continúa hasta que persista el exantema. 20

La enfermedad del sarampión consiste en dos fases: En la fase preeruptiva Duración de ésta fase: 5 días. -Fiebre. -Malestar General. -Catarro Oculonasal. -Enantema Y Tos. En casos graves se observan pequeñas zonas hemorrágicas en el párpado inferior conocidas como líneas de Stimson. Las manchas de Koplik(enantema) se presentan en esta fase aparecen dos días antes de la erupción en la cara interna de las mejillas, a la altura del segundo molar superior, consisten en puntos blancos de uno a dos milímetros de diámetro rodeados de una zona enrojecida y desaparecen alrededor del segundo día del brote. En la fase eruptiva se presenta el exantema, duración de ésta fase: 5 días. Brota tres o cuatro días después de comenzar la fiebre; consiste en una erupción cutánea de color rojizo o rojo pardusco que desaparece a la presión, sigue una dirección cefalocaudal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial del enfermedades exantemáticas. Rubéola Escarlatina Dengue Exantema súbito (roséola infantil) Eritema infeccioso Enfermedad de Kawasaki

sarampión

debe

realizarse

con

EXAMENES DE LABORATORIO Detección de anticuerpos IgM específicos del virus del sarampión, debe primeros 35 días de haber iniciado el exantema.

las

siguientes

tomarse en los

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se recomienda la administración de vitamina A. 200 000 UI en mayores de 1 año. 100 000 UI en menores de 1 año. Repetir dosis: en niños con defectos oftalmológicos No se recomienda el uso de antibióticos. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Aporte adecuado de líquidos y nutrientes a los niños que presentan saram-pión. PREVENCIÒN La vacuna triple viral: sarampión, parotiditis y rubéola (SPR). Primera dosis: 12 meses Segunda dosis : 6 años 21

CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN -Niños menores de un año de edad aunque no presenten complicaciones. -Niños mayores de un año de edad con complicaciones infecciosas graves Niños con desnutrición grado III. -Niños con inmunodeficiencia (incluyendo HIV/SIDA). Es una enfermedad correspondiente.

de

notificación

inmediata

a

la

jurisdicción

sanitaria

DIABETES MELLITUS TIPO 2 DEFINICIÓN. - Grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por glucosa en sangre, debido a una deficiencia en la producción de insulina. La diabetes es un trastorno metabólico producto de defectos en la secreción de insulina, de la acción inadecuada de esta hormona, o bien, de la coexistencia de las dos condiciones anteriores. En el largo plazo la hiperglucemia crónica es acompañada de daño, disfunción e insuficiencia de diversos órganos, en especial ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. Prediabetes.- Glucosa anormal en ayuno e intolerancia a la glucosa ya sea de manera aislada o combinados. Glucosa anormal en ayuno.- Concentración de glucosa en ayuno arriba de 100mg/dl, pero por debajo del valor necesario para dx diabetes <126mg/dl. Intolerancia a la glucosa.- Concentración elevada de glucosa plasmática después de dos horas de tomar 75 mgs de glucosa en agua con un valor<140mg/dl pero menor de 200mg/dl. PREVENCION PRIMARIA. Todo paciente con prediabetes o con factores de riesgo para desarrollar la enfermedad deben de integrarse a un grupo de apoyo que incluya:  Modificación de conductas.  Técnicas de mantenimiento del cambio.  Apoyo emocional.  Terapia medica nutricional.  Actividad física moderada no menos de 30 minutos de 5 días a la semana.  Lograr reducción moderada de peso. en pacientes con prediabetes que participen en alguna actividad física con buen apego y que no hayan presento cambios en la concentración de glucosa, en pacientes menores de 40 años con prediabetes es recomendable iniciar con 500mgs de metformina cada 12 hrs, en caso de no tolerar usar acarbosa 100mgs cada 8 hrs. PREVENCION SECUNDARIA. Factores de riesgo:  Edad. El riesgo de DM aumenta con la edad.  Sobrepeso/obesidad. IMC < 25% ICC <.95  Dislipidemias. 22

 Antecedente familiar de DM.  Presentar diabetes gestacional.  Madres de productos macrosómicos.  Enfermedad de ovarios poliquísticos.  Esquizofrenia.  Sedentarismo.  Dislipidemias. Se recomienda la realización de pesquisa para DM en pacientes a partir de los 45 años de edad o antes cuando hay factores de riesgo concomitantes. Para la pesquisa de DM se inicia con determinación de tiras reactivas, posteriormente se le realiza una glucosa plasmática en ayuno esperando cifras menores de 100mg/dl y en caso que el paciente no cumpla mínimo 8 horas de ayuno 130mgs/dl. Si el paciente resulta con glucosa en ayuno normal realizar nuevo examen a los 3 años de realizado el primero a anual en caso de que haya factores de riesgo. Si es resultado es anormal es indicación solicitar una prueba de tolerancia al glucosa con la administración de 75 grs de glucosa y medición a las 2 hrs esperando un resultado menor 200mgs/dl en caso de ser > 140mgs/dl se considera como intolerante a la glucosa, de glucemia central. DIAGNÓSTICO Manifestaciones clínicas  Poliuria.  Polidipsia.  Polifagia.  Pérdida de peso  Visión borrosa. En adultos mayores los signos de diabetes mellitus son:  Astenia y adinamia.  Fatiga  Letargia.  Somnolencia.  Pérdida de peso.  Pérdida del plano de sustentación.  Manifestaciones genitourinarias y alteración del estado de consciencia. Laboratorio y gabinete. Glucosa plasmática en ayunas >126mgs/dl o > 200mgs/dl. En una medición. Prueba de tolerancia a la glucosa con >200mgs/dl a las dos horas de la carga. Hemoglobina glucosilada mayor de 7 (Es necesaria una segunda medición para corroborar el diagnóstico en día diferente.) Clasificación clínica Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes Gestacional TRATAMIENTO El entrenamiento grupal de estrategias de autocuidado en personas DM, es eficaz para el mejor control glucémico el mejoramiento de la DM, y actividades de autocuidado lo que 23

reduce el peso corporal, la TA y perfil lipídico, se recomienda programar una sección de autoayuda en cada cita mensual. El auto monitoreo debe de llevarse 3 veces al día en pacientes controlados con insulina Tratamiento médico nutricional Se recomiendan dietas bajas en grasa e hidrato de carbono con buenos resultados a corto plazo, la reducción de peso debe de ser entre 1.5-2 kgs por mes o 5% de su peso corporal durante los primeros 6 meses. El consumo de proteínas debe de proveer de 15-20% del consumo total de alimentos El consumo de fibra debe de ser de 25-50grs por día o bien 15-25grs por 1000 calorías ingeridas. El consumo de hidratos de carbono debe de ser de 55% del consumo total de los alimentos. El consumo de grasas mono insaturadas debe de ser de 12-15 % del consumo total de los alimentos. Actividad física en pacientes con diabetes mellitus. Antes de iniciar la actividad física en todo paciente diabético, hay que valorar su edo de salud. Se recomienda ejercicio físico aeróbico y anaeróbico los cuales controla los niveles de glucosa, hemoglobina glucosilada y dislipidemias. Se indican por lo menos tres secciones de ejercicio por semana en días no consecutivos de forma supervisada y progresiva, alcanzando por lo menos 150 minutos por semana. La actividad física esta CI en pacientes con neuropatía crónica, HAS descontrolada, retinopatía diabética avanzada. Educación y auto apoyo para el paciente diabético. Se recomienda un programa de autocuidado con técnicas de activación entrevistas cognitvo conductuales y de modificación de conducta. Programas que deben de contener definición y conocimiento sobre diabetes, control no farmacológico terapia farmacológica, ejercicio, formas de cuidado de pies, aspectos psicosociales así como autoanálisis. Tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico debe de ser individualizado dependiendo de las características del paciente, antes de iniciar cualquier terapia debemos de evaluar la función renal y hepática del paciente. Hipoglucemiantes orales La NOM sugiere el uso de sulfonilureas y biguanidas dependiendo del IMC. La dosis es de 500mgs por día dos veces por día o 800mgs por la mañana. Se puede utilizar en pacientes IRC etapa tres. Cuando el control glucémico de las sulfonilureas no es adecuado se le debe de añadir metformina, la cual produce una pérdida de peso de 1-5 grs sin causa hipoglucemias la dosis máxima de metformina es de 2000mgs/dia esta CI su uso en pacientes con una creatinina superior de 1.5mg/dl en varones y 1.4mg/dl en mujeres. Acarbosa reduce entre .5%-1% los niveles de hemoglobina glucosilada; comparada con 12% que reduce la repaglinida ésta última con riesgo de causar hipoglucemias. La pioglitazona es un fármaco de segunda elección en pacientes con terapia combinada. 24

Tratamiento con insulina. La insulinoterapia ha demostrado buenos controles de glucemia y menor número de complicaciones micro y macro vasculares. La terapia combinada con insulina NPH + metformina ha demostrado efectos comparables con la monoterapia de insulina cada 12 hrs. Antes de iniciar la insulinoterapia es recomendable:  Enseñar el automonitoreo de glucosa capilar.  Demostrar las técnicas de aplicación de insulina.  Explicar los síntomas y manejo de la hipoglucemia. La dosis única de insulina con análogos de insulina basal o NPH Agregar insulina rápida en aquello pacientes con insulina intermedia o acción prolongada que presentan buenos controles de insulina basal pero hemoglobina glucosilada alta. En caso de usar insulina de acción prolongada aplicar media hora antes de los alimentos si se emplea insulina de acción rápida debe de aplicarse en el momento delos alimentos. Las mezclas fijas de insulina NPH y corta 70U 30U tienen mayor riesgo de cursas con hipoglucemias. En pacientes hospitalizados se indican bombas de infusión de insulina para alcanzar niveles de glucosa plasmática de 100-140mg/dl. Antiplaquetarios Son utilizados en pacientes diabéticos con riesgo de enfermedad coronaria la aspirina a dosis inicial de 150-300mgs/día y dosis de mantenimiento es de 75-150mgs/día. COMORBILIDADES. HAS La HAS en la principal comorbilidad de la DM, motivo por el cual es recomendable la vigilancia de la TA periódica. En caso de evaluar un paciente con dx nuevo de HAS se le debe:  Investigar la causa.  Buscar factores de riesgo.  lesión a órgano blanco.  Búsqueda de comorbilidades. Pacientes con dx previo de HAS+ DM:  Tira urinaria en busca de proteinuria y hematuria.  Creatinina y ES séricos  Glucosa en ayuno.  Perfil de Lípidos  Fondo de ojo. Tratamiento. La meta de tratamiento es alcanzar una TAS menor de 130mmhg y TAD <80mmhg. Tratamiento no farmacológico: Reducción de peso. Reducción en ingesta de sal. Dieta DASH (baja en grasa saturada y rica en grasas poliinsaturadas o monoinsaturadas, vegetales fruta, calcio, magnesio y potasio). Tratamiento farmacológico. 25

De primera elección IECA en paciente sin insuficiencia renal, también pueden utilizarse inhibidores de los receptores de angiotensina, bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinicos, diuréticos tiazidas. Los diuréticos tiazidicos y los IECAS son de elección en pacientes diabéticos y ancianos. Si la TFG en mayor de 50ml/min se utilizan diuréticos tiazidicos y si es menor se utilizan diuréticos de asa. Dislipidemias en paciente diabético Evaluación de perfil lipídico en un paciente diabético debe de ser anual o cada 2 años en caso de presentar valores normales. Metas del tratamiento son: C-LDL: <100mgs/dl. C-DHL: >40mg/dl en hombres y >50mgs/dl en mujeres. Triglicéridos < 150mgs/dl Terapia no farmacológica: Reducir la ingesta de grasa saturadas <7% colesterol <200mgs/dia, fibra>14 grs por cada 1000 kcal por dia, Suspender el tabaquismo, reducir peso y hacer actividad física. Indicaciones para iniciar el manejo con estatinas:  Pacientes con enfermedad CV y LDL >70mgs/dl.  Pacientes sin enferemdad CV mayor de 40 años y con uno de los siguientes factores de riesgo:  Has, tabaquismo, HDL <40mgs/dl, antecedentes familiares, varon <55 y mujer >64 años.  LDL >100mgs/dl. En caso de hipertrigliceridemia severa iniciar manejo con tto no famacologico + bezafibrato y revalorarlo en 6-8semanas. En casos que no respondan pueden combinarse con otros hipolipemiantes Enfermedades estomatológicas. Todo paciente con DM debe de realizársele revisión estomatológica ´por su médico tratante, como mínimo cada 6 meses. COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DM  Retinopatía diabética.  Neuropatía diabética periférica y autonómica.  Úlcera de pies diabético.  Disfunción eréctil.  Enfermedad arterial periférica.  Nefropatía. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM  Estado hiperosmolar hiperglucemico. DIABETES Y EMBARAZO Es muy importarte educar a la paciente diabética sobre los cuidados que debe de tener en caso de embarazarse, así como las complicaciones alas que esta predispuesta, la meta es alcanzar y mantener una hemoglobina glucosilada <6 para disminuir el riesgo de: Aborto espontáneo, pre eclampsia y malformaciones congénitas, progresión de la nefropatía. En estas pacientes es necesario suspender la administración de IECAS, fibratos, estatinas y ARB por su potencial efecto teratógeno. 26

Cuidados prenatales sin mantener una Hbglu <6 una TA <130/80, control de lípidos y revisión oftalmológica durante el embarazo. En toda paciente embarazada debe de realizarse una glucosa central en las primeras 24-28 SDG, así como una glucosa 6 semanas post parto. Existen tres pruebas para detectar DMG: 1. Factores de riesgo. 2. Glucosuria. 3. Glucemia con o sin previa admon de carga. El estándar de oro para el Dx es la prueba de tolerancia a la glucosa. CRITERIOS DE REFERENCIA PARA ENVIAR A: Endocrinología:  Sospecha de DM  Mujer embarazada diabética.  Diabético con mal control a pesar de tratamiento óptimo.  Menores de 40 años con posible DM1 al momento del dx.  Mujeres en edad fértil que deseen embarazarse. Nefrología:  Con sospecha de otra causa de nefropatía.  Deterioro en la TFG en ausencia de albuniria.  Proteinuria rápidamente progresiva.  Síndrome nefrótico.  < rápida de la depuración de creatinina < 30 ml/min  Hematuria no urológica asociada a proteinuria. Oftalmología:  Si no existe retino grafo.  En la visita inicial.  Cada tres años pac DM si no hay retinopatía.  Diabéticos tipo 1 enviar a los 5 años. Angiología, urología y neurología  Artropatía neurogenica con dolor en reposo o nocturno en MPI.  Vejiga neurogenica.  Disfunción eréctil  Enteropatía. Urología  Disfunción eréctil  Problema de esterilidad  Trastornos de eyaculación. Cirugía  Pacientes con isquemia crítica  Warner 2-5  Perdida de la piel Cardiología  Pac DM y riesgo para enfermedad coronaria.  Síntomas de enfermedad oclusiva carotidea. Urgencias  Coma hiperglucemico hiperosmolar. 27

 

Hipoglucemia grave o como hipoglucemico. Hiperglucemia grave que requiera tto insulina y que en atensuió primaria no pueda realizarse.

Obstetricia  Embarazadas con DM. Tiempo de incapacidad y tiempo de recuperación Es un padecimiento crónico nunca hay una recuperación verdadera, el pronóstico depende de la educación que le médico otorgue al paciente y la participación de éste último. Los factores que influyen para la duración de la incapacidad son complicaciones y la duración de las mismas. Se recomienda otorgar una incapacidad para un proceso agudo sin complicaciones mínimo 0 óptimo 3 y máximo 7 días, la incapacidad permanente es consecuencia de complicaciones y requerimientos laborales. En diabetes gestacional se recomienda mínimo 1 óptimo 7 y máximo 14 días,

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEFINICIÓN La Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) esencial primaria: Es un síndrome de etiología múltiple caracterizado por la elevación persistente de las cifras de presión arterial a cifras ≥ 140/90 ml/Hg Urgencia hipertensiva: caso de descontrol grave de la hipertensión arterial sin evidencia de lesión a órgano blanco, y que requiere reducción de la presión arterial en término de horas. Emergencia hipertensiva: caso de descontrol grave de la hipertensión arterial con repercusión o evidencia de lesión a un órgano blanco, y que requiere reducción de la presión arterial inmediata. FACTORES DE RIESGO Estimar RCV (riesgo cardiovascular) con base en el número de factores de riesgo que presente la persona, ausencia de DM, DOB, ERC o enfermedad vascular establecida FACTORES DE RIESGO CRITERIOS PUNTAJE Si =1 No= 0 Sexo Masculino Edad Hombre mayor de 55 Mujer mayor de 65 Tabaquismo Positivo Dislipidemia Colesterol > 190mg/dl Colesterol LDL:115mg/dl Colesterol HDL: Hombres: <40mg/dl Mujeres <46mg/dl Triglicéridos< 50mg/dl Glucosa anormal de ayuno 102 -125mg/dl Prueba de tolerancia a la Anormal glucosa 28

Obesidad Circunferencia abdominal

>30 (kg/m2/SC) Hombres 102cm Mujeres: 88 cm Historia familiar de ECV Hombres <55 años familiar Mujeres <65 años Suma( total) de factores de riesgo (individuales) Identificar a la persona con RCV de MEDIANO –ALTO independientemente de la presencia de factores de riesgo cuando presente (datos) a)DIABETES MELLITUS 126mg/dl en dos pruebas Si/no Glucosa plasmática y/o Hemoglobina glicosilada >7% Glucosa plasmática >198mg/dl postprandial b) DAÑO A ÓRGANO BLANCO ASINTOMATICO En el anciano, presión de >60mg/dl pulso ERC con TFG 30-60ml/min Microalbuminuria 30-300mg/24horas Identificar a la paciente con RCV ALTO cuando presente: ENFERMEDAD RENAL O Si/No ENFERMEDAD VASCULAR ESTABLECIDA ERC con TFG <30ml/min, Proteinuria mayor de 300mg/24horas Retinopatía etapa avanzada Hemorragia, exudados, papiledema Cardiovascular Infarto agudo de miocardio, angina torácica Cerebrovascular Infarto, hemorragia cerebral, evento isquémico transitorio ERC: Enfermedad renal crónica

ECV: Cardiovascular

DOB: Daño a órgano blanco

DETECCIÓN: Historia clínica y la exploración física

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Diagnóstico probable de HAS cuando exista elevación de la presión arterial sistémica con cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg, registradas por personal capacitado Por medio del modelo SCORE (Sistematic, Coronary, Risk, Evaluation) puede establecerse el riesgo de fallecer asociado a enfermedad cardiovascular; el puntaje de este modelo se estima con base en la edad, sexo, hábito tabáquico, colesterol total y presión sistólica del paciente. 29

Se recomienda en personas con HAS, asintomáticas, sin enfermedad cardiovascular, renal o diabetes la estratificación del riesgo cardiovascular utilizando el modelo SCORE.

FACTORES DE PRESIÓN ARTERIAL (mmHG) RIESGO DOB Normal alta HAS grado I HAS grado 2 HAS grado 3 asintomática o PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160- 179 O PAS >180 O enfermedad O PAD 85- 89 O PAD 90-99 PAD 100-109 PAD> 110 Sin otro factor Riesgo bajo Riesgo Riesgo alto de riesgo moderado 1-2 factores de Riesgo bajo Riesgo Riesgo Riesgo alto riesgo moderado moderado a alto >3 factores de Riesgo bajo a Riesgo Riesgo alto Riesgo alto riesgo moderado moderado a alto DOB, ERC, Riesgo Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto a estadio 3, o moderado a alto muy alto Diabetes ECV Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto sintomática, ERC estadio 4, o Diabetes con DOB/FR ECV: Cardiovascular, FR: factor de riesgo La evaluación de Daño a Órgano Blanco (DOB) se establece a nivel renal, con: - Identificación de microalbuminuria 30-300 mg/dl en el examen general de orina. - Tasa de filtración glomerular: 30-60 ml/min De acuerdo a la presión arterial, los pacientes se estadifican en: CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL (PA) CATEGORIA SISTOLICA (mmHg) DIASTOLICA (mmHg) Optima <120 <80 Normal 120-129 80-84 Normal alta 130-139 85-89 Hipertensión grado 1 140-159 90-99 Hipertensión grado 2 160-179 100-109 Hipertensión grado 3 >= 180 >=110 Hipertensión sistólica >= 140 <90 aislada European Heart Journal La hipertensión sistólica aislada debe evaluarse de acuerdo a los grados 1,2,3, basada en la valoración sistólica de los rangos indicados, si la presión diastólica es < 90mmHG Los grados 1,2, y 3 corresponden a la calificación leve, moderada y grave. La somatometría incluye (en posición de pie): -Peso - Talla - Circunferencia de la cintura, y - Cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) 30

Exploración vascular. (Búsqueda de soplos). Los exámenes de rutina, para estudio de la enfermedad y daño a órgano blanco, así como identificación de comorbilidades asociadas en un paciente con HAS, son: - Citometría hemática - Química sanguínea y electrolíticos séricos (cloro, sodio-y potasio) - Ácido úrico - Perfil de lípidos (HDL, LDL; colesterol total y triglicéridos) - Electrocardiograma (ECG) - Examen general de orina Se sugiere la realización de telerradiografía de tórax (posterior-anterior), como parte del protocolo de estudio. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento de inicio en pacientes con HAS comprende (fármacos de primera línea): 1. Diuréticos tiazidicos (o clortalidona) 2. beta-bloqueadores 3. IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina) 4. ARA-II (Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II) 5. Calcio-antagonista de acción prolongada. Los tratamientos de segunda línea constituyen la combinación de 2 o más fármacos de la primera línea. Prescribir tratamiento antihipertensivo cuando la PAS ≥140mmHg y/o PAD ≥90mmHg, registrada en la bitácora del paciente y/o en la segunda consulta, después de las 2 semanas o simultáneamente, al inicio de los cambios de estilo de vida adoptados por el paciente. Iniciar tratamiento farmacológico en pacientes con PAS ≥160mmHg PAD ≥100mmHg, sin DOB ni otros factores de RCV. Para el tratamiento de hipertensión arterial sistólica aislada el tratamiento inicial se basa en diuréticos del tipo de tiazidas, calcio-antagonistas de acción prolongada o ARA II. Para el tratamiento de la hipertensión resistente considerar el uso de espironolactona a dosis de 25 mg cada 24 horas, vigilando su utilización en enfermos con disminución de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG). En paciente adulto mayor < 140 mm Hg, y de PAD no menos de 65 mm Hg En el paciente con DM se recomienda, en la elección del fármaco (de primera línea), los siguientes: 1. IECA o ARA II, 2. Calcio-antagonistas, y 3. Tiazidas a dosis bajas En el paciente con DM, la meta recomendada es PAD < 80 mm Hg. En pacientes portadores de angina o infarto del miocardio con hipertensión arterial se utiliza la combinación de un beta-bloqueador y un IECA. En caso de intolerancia a IECA puede remplazarse con ARA II o calcio antagonistas en caso de existir contraindicación para el uso de betabloqueadores. En paciente con cardiopatía isquémica se recomienda mantener cifras de cifras de <130/80 mm Hg. En enfermos con alto RCV, se recomienda la combinación de un IECA y un calcioantagonista. En insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica, los IECA y los beta-bloqueadores se recomiendan como terapia inicial. En enfermos con insuficiencia cardíaca o disfunción grave del ventrículo izquierdo, se recomienda para el régimen terapéutico: a. Diuréticos, b. beta-bloqueadores, c. IECA o ARA II. 31

En enfermedad cardiovascular: 1) Alcanzar la meta recomendable: PAS <140 mm Hg 2) Utilizar terapia combinada con: a. IECA o ARA II b. Más calcio-antagonista En pacientes con HAS asociada a enfermedad cerebrovascular se recomienda la combinación de IECA y diuréticos de tiazidas. Hipertensión arterial y nefropatía diabética o no diabética, se recomienda: 1) Utilizar terapia combinada con: a. IECA o ARA II b. Calcioantagonistas de efecto prolongado c. Los diuréticos de asa reemplazan a las tiazidas cuando la creatinina sérica es 1.5 mg/dL o la TFG es <30 mL/min/1.73 m. 2) Mantener la meta recomendable PAS <130 mm Hg, en presencia de proteinuria Pacientes con angina estable, se prefiere el uso de los beta-bloqueadores o calcio antagonistas como terapia inicial. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Los cambios en el estilo de vida son la piedra angular en el tratamiento de la HAS. Para pacientes con HAS se recomienda una ingesta de sodio: - 1,500 mg/día en menores de 50 años - 1,300 mg/día en 51 a 70 años - 1,200 mg/ día en mayores de 70 años Aconsejar al paciente un consumo de sal de 5-6 gramos por día y reducir a 3 gramos por día, por sus posibles efectos beneficiosos largo plazo. En pacientes hipertensos se recomienda reducción de peso corporal para lograr un IMC de 25 Kg/m.2 Una dieta rica en frutas y verduras, baja en grasas saturadas y totales (plan DASH) reduce la presión arterial de 8 a 14 mm Hg. es rico en magnesio, potasio, calcio, proteínas y fibra. El consumo moderado de alcohol de no más de 20 a 30 gr de etanol al día en hombres y no más de 10 a 20 gr en mujeres, reduce la presión arterial. La reducción en el consumo de alcohol disminuye 2 y 4 mm Hg la PAS y PAD El ejercicio se considera como una estrategia terapéutica en pacientes clasificados en:  Grado 1 (140–159/90-99 mm Hg),  Grado 2 (160–179/100–109 mm Hg). Se aconsejará al paciente realizar ejercicio aeróbico moderado al menos 30 min al día, de 5 a 7 días por semana. Promover la suspensión del hábito tabáquico, y sugerirse la asistencia a grupos de apoyo para el control de los factores modificables. El paciente de HAS con RCV bajo y presión arterial controlada (meta alcanzada) puede evaluarse cada 3 meses, a criterio del médico tratante según la evolución y respuesta clínica, considerando que el paciente se encuentre controlado. El paciente con un RCV alto o descontrol en sus cifras de presión arterial se sugiere evaluarse cada 2 a 4 semanas, siendo necesario la individualización de cada caso dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolución clínica.

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Después del inicio del tratamiento antihipertensivo con medicamentos se recomienda citar nuevamente al paciente en intervalos de 2-4 semanas para valorar respuesta y posibles reacciones adversas por medicamentos. Se sugiere solicitar los estudios paraclínicos al menos una vez al año en el paciente sin comorbilidades y cada 4-6 meses en el paciente con comorbilidades o con condiciones especiales, dependiendo de la evolución clínica y control del DOB. Se recomienda realizar una valoración geriátrica integral a todo paciente anciano ≥70 años de edad con HAS, por lo menos una vez al año en atención primaria. El reposo debe ser indicado en casos de hipertensión grave o con repercusión a órgano blanco en tanto se logra su control con las medidas terapéuticas adecuadas. CRITERIOS DE REFERENCIA Ante la sospecha de hipertensión secundaria (renovascular o endócrina) el paciente debe ser referido a segundo nivel para evaluación completa por el servicio correspondiente. En casos de crisis hipertensiva con o sin lesión a DOB, iniciar las medidas generales de tratamiento y referir a 2° o 3° nivel para su evaluación integral y control de la hipertensión arterial, según sea el caso. El paciente hipertenso puede ser enviado anualmente a valoración oftalmológica, y a medicina interna con el propósito de detectar y controlar oportunamente la aparición de lesiones a órgano blanco. Se sugiere enviar al paciente para valoración cardiológica, por antecedente, sospecha o presencia de daño cardiovascular, anualmente.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Se conoce como ic al sindrome clinico resultante de la disfuncion ventricular, que se caracteriza por signos y sintomas de retención de liquidos intravasculares e intersticiales (disnea, estertores y edema). Signos de una decuada perfusión de los tejidos: fatiga y mala tolerancia al ejercicio. Definiciones: 1. Ic sistólica/ic con fevi anormal. Causa primaria: problema de vaciado de una cavidad dilatada con motilidad disminuida de la pared (inotropismo disminuido e hipertrofia excentrica). La fevi <40% 2. Ic diastólica/ic con fevi normal. Causa primaria: problema de llenado de una cavidad ventricular de tamaño normal (relajacion y complianza disminuida, hipertrofia concentrica. La fevi es normal. Hay alteracion de relajacion y llenado vi en el estudio dippler transmitral. En muchos pacientes coexsisten ambas anormalidades. Diagnóstico:  Anamnesis/exploración fisica  Importante apoyo diagnóstico: ecocardiografia  Criterios de framigham: 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores. Clase funcional  Clase i: sin limitación. Las actividades habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones  Clase ii: ligera limitación de la actividad fisica. Asintomatico en reposo. Las actividades habituales causan disnea, cansancio,palpitaciones o angina. 33



Clase iii: limitación marcada de la actividad fisica. Asintomatico en reposo. Las actividades menores a las ordinarias ocasionan fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.  Clase iv: incapacidad de cualquier actividad fisica sin sintomas. Sintomatico en reposo. Estadios evolutivos A. Alto riesgo de ic, pero sin cardiopatia estructural ni sintomas de dicha insuficiencia. Sujetos con hipertensión, coronariopatias, diabetes. Pacientes que utilizan fármacos cardiotóxicos con antecedentes familiares de miocardiopatias. B. Cardiopatia estructural sin sintomas de ic. Pacientes que han tenido infarto al miocardio, disfunción sistólica del vi o valvulopatia asintomática. C. Cardiopatia estructural con sintomas previos o actuales de ic. Pacientes con cardiopatia estructural conocida, disnea, fatiga, menor toleraancia al ejercicio. D. Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento que obliga a intervenciones especializadas. Pacientes que han mostrado sintomas a pesar de estar en reposo y recibir el tratamiento óptimo. Tratamiento de la ic diastólica El tratamiento se basa en el control de los fr conocidos: 1. Tratamiento de la hta de acuerdo a gpc 2. Ieca mejora la relajación/distensibilidad y efecto a largo plzo en la regresion de la hipertrofia. 3. Betabloqueantes logran frenar la fc e incrementar el periodo de diastole. 4. Diureticos en episodios de congestion pulmonar y edemas perifericos, con cautela para no reducir excesivamente la precarga. Estadio a Prevencion primaria: 1. Control hta según las guias. Iecass, ara-ii, diureticos, betabloqueantes. 2. Control de la hiperlipidemia según las guias. 3. Supresion de los habitos tóxicos. 4. Control d ela diabetes mellitus. 5. Ejercicio fisico. 6. Control de la coronariopatia. 7. Ieca pacientes con enfermedad arteriosclerotica, dm o hta con fr vascular asociados. 8. Control del sobrepeso. 9. Control de la frecuencia cardiaca en pacientes con taquiarritmias supraventriculares. 10. Tratamiento de la patologia tiroidea. 11. Evaluación periódica de sintomas o signos de ic. 12. Pacientes con antecedentes familiares de miocardiopatia/drogas cardiotóxicas. 13. Medidas generales: peso, sal, vacunación antigripal/neumocóccica. Estadio b. Fundamentales los iecas y bb Tratamiento: 1. Todas la s recomendaciones grado a del estadio a. 2. Tratamiento con ieca a todos los pacientes con iam reciente o pasado, independientemente de la fe. 3. Tratamiento con ieca a todos los pacientes con fe reducida, que hayan tenido o no iam. En fe <35% 4. Betabloqueantes a todos los pacientes con iam, independientemente de la fe. 34

5. Betabloqueantes a todos los pacientes con fe reducida, hayan tenido o no iam. 6. Recambio valvular en pacientes con estenosis o insificiencia valvulares significativas. 7. Evaluación periodica de aparición de sintomas o signos de ic. 8. Control de prevención secundaria de coronariopatia. Bb, ieca, aas, estatinas. 9. Desfibriladores implantables. 10. Medidas generales. Estadio c Tratamiento. 1. Medidas nuemeradas en recomendaciones grado a para estadios a y b. 2. Diureticos, pacientes con retencion de liquidos. 3. Ieca, todos los pacientes, excepto contraindicaciones. 4. Betabloqueadores a todos los pacientes estables, excepto contraindicaciones. No deben tener sobrecarga hidrica y no deben de haber recibido apoyo initropico endovenoso reciente. 5. Retirada de farmacos con efecto adverso. (aines, antagonistas de calcio). 6. Pacientes en los que persisten los sintomas: ara ii, antagonistas del aldosterona, hidralacina+nitratos y digital. 7. Rsc y/o dai pacientes seleccionados 8. Desfibriladores implantables, marcapasos biventriculares. 9. Medidas generales. Estadio d Tratamiento: 1. Todas las medidas de a, b y c. 2. Transplante cardiaco 3. Dispositivos de asinetncia mecánica 4. Infusión continua de inotrópicos 5. Cirugia o farmacos experimentales.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. DEFINICIÓN: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable, que se caracteriza por unos síntomas respiratorios y una limitación del flujo aéreo persistentes, que se deben a anomalías de las vías respiratorios o alveolares causadas generalmente por una exposición importante a partículas o gases nocivos. FACTORES DE RIESGO: el humo de tabaco es el principal desencadenante para el proceso inflamatorio en la EPOC. La exposición y manejo de contaminantes ocupacionales. DIAGNÓSTICO: se podrá considerar el diagnostico en sujetos de más de 35 años con tos crónica, y con factores de riesgo para EPOC. Y síntomas como disnea al ejercicio, tos crónica, producción regular de esputo, bronquitis frecuente en invierno, sibilancias. 35

El diagnostico de insuficiencia respiratorio solo se establece con gasometría de sangre arterial. Clasificar la gravedad de la Epoc se recomienda la clasificación espiro métrica:

Tratamiento: se presenta algoritmo de tratamiento según la estatificación:

La vacuna anti neumocóccica reduce en un 43% en el número de hospitalizaciones y un 29% del número de muertes por todas las causas. La combinación de vacuna anti influenza 36

con anti neumocóccica disminuye un 63% del riesgo de hospitalización por neumonía y un 81% del riesgo de muerte. TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES: la causa más común de las exacerbaciones es la infección y contaminación ambiental, se recomienda el uso de beta2 agonistas inhalados (con o sin anticolinérgicos) y los glucocorticoides sistémicos son efectivos. Los pacientes con signos de infección pueden beneficiarse con antibióticos (incremento de la disnea, volumen del esputo aumentado y purulencia o necesidad de ventilación mecánica) REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA: enfermos que tengan exposición a factores de riesgo y síntomas respiratorios de disnea tos y aumento de la expectoración son candidatos a envió a 2do nivel con estudios mínimos de referencia como espirometria, Tele de tórax, Bh, ECG y GSA. PREVENCIÓN PRIMARIA: eliminar factores de riesgo de exposición al humo de tabaco o exposición laboral o ambiental. PREVENCIÓN SECUNDARIA: la rehabilitación pulmonar mejora la capacidad de ejercicio y reduce la percepción de la disnea, la rehabilitación pulmonar debe ser aplicada a todo paciente con EPOC, quien tras un tratamiento optimizado sigue estando limitado en sus actividades por disnea. Los programas de rehabilitación pulmonar que incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades son los más efectivos.

PREVENCIÓN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EXÓGENA DEFINICIÓN Es una enfermedad sistémica, crónica, progresiva y multifactorial, definida como una acumulación anormal o excesiva de grasa. En su etiología se involucran alteraciones del gasto energético, desequilibrio en el balance de aporte y utilización de grasa, neuroendocrino, metabólicos, genéticas y ambientales. EVALUACIÓN MEDICO INTEGRAL En la evaluación inicial se debe identificar individuos con sobrepeso u obesidad, así como pacientes en riesgo. Se deben obtener datos clínicos antropométricos, bioquímicos y dietéticos. En el estudio de estos pacientes la historia clínica fundamental para investigar hábitos de alimentación y actividad física, evaluar riesgo actual y futuro e investigar disposición de cambios de comportamiento. Investigar historia familiar de obesidad, factores de riesgo cardiovasculares, comorbilidad, priorizando la edad de inicio de la obesidad, periodo 37

máximo de incremento de peso, factores precipitantes y excluir causas secundarias, documentando IMC, antecedentes de toxicomanías. La historia clínica nutricional requiere identificar factores de riesgo que causen obesidad e investigar hábitos alimenticios, de actividad física y fallas de tratamiento previos de obesidad. Se debe de emplear la circunferencia abdominal en conjunto del IMC para evaluar el riesgo de comorbilidad. La medición de la circunferencia debe ser realizada por personal estandarizado y capacitado. Uno de los principales nutrimentos a evaluar es el estado proteico, pro su correlación con desnutrición energético-proteica, para ello requiere determinar la proteína somática, excreción de creatinina en orina, o visceral, albumina, pre albúmina, o inmunidad especifica. Durante el interrogatorio se debe investigar el uso de fármacos que interfieran con la perdía de peso y evaluar el nivel de preparación y las barreras al cambio antes de implementar un programa de cambio de estilos de vida. FACTORES DE RIESGO Y COMORBILIDAD Se deben investigar en pacientes adultos con sobrepeso los factores de riesgo y comorbilidad en especial diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. Los factores de riesgo cardiovascular asociados son hipertensión arterial, dislipedemia, hiperinsulimnemia y alteraciones de masa ventricular cardiaca. El sobre peso y obesidad aumentan el riesgo relativo de padecer hipertensión, enfermedad vascular cerebral, embolismo pulmonar, depresión principalmente en género femenino incrementando también riesgo de aborto espontaneo. Así mismo la obesidad disminuye la supervivencia en 2 a 4 años o hasta 8-10 años con un inc. De 40. La obesidad incrementa el riesgo de osteoartritis, la probabilidad de cesáreas, riesgo de preeclamsia así como de diabetes mellitus principalmente en mujeres. BENEFICIO DE LA PERIDDA DE PESO Mejora la sensibilidad a la insulina y la glucosa en ayuno, la pérdida de 5 kg se asocia a disminución de la TA sistólica dentro 3,8 a 4,4 mmhg y la diastólica en 3 mmhg, mientras que pérdidas de 10 kg disminuyen la TA sistólica en 6mmhg y la diastólica en 4,6., se asocia a reducción de las lipoproteínas de aja densidad, colesterol total y triglicéridos así como incremento de las lipoproteínas de alta densidad. CLASIFICACION DEL SOBREPESO Y OBESIDAD Sobrepeso IMC >25 Obesidad IMC>30 Obesidad 1 30-34.99 Obesidad 2 35-39.99 Obesidad 3 >40 PREVENCIÓN PRIMARIA Ingerir granos enteros y frutas/verduras, consumo de fibra, 3 razones de cereales integrales asocian a menor riesgo cardiovascular y de enfermedad coronaria. 38

Restricción de bebidas azucaradas y favorecer el consumo de agua, al igual que reducir el consumo de comidas rápidas que se asocian a incremento en el riesgo de ganancia de peso, se debe recomendar disminuir la ingesta de alimentos con alta densidad energética y limitar el consumo de comida rápida y alcohol así como ingesta de calorías de grasas sólidas y azucares agregados Se recibiendo acuilmar mínimo 60 minutos diarios de actividad física moderada a vigorosa aeróbica idealmente. Limitar a un máximo de 1.5 hrs al día las horas de televisión o videojuegos. Las escuelas deben promover actividad deportiva dentro y fuera del amito escolar. PREVENSCION SECUNDARIA En población infantil y adolecente se sugiere el uso del plato del bien comer, no debe haber una intervención dirigida sino más bien un cambio en el estilo de vida que incluya ejercicio tratamiento conductual ya bordaje familiar Se recomienda adecuada distribución de la ingesta de alimentos evitando alimentos entre comidas y ayunos prolongados La reducción de 500 a 1000 kcal diarias produce pérdida de peso de 0.5 a 1 kg semana Las intervenciones dietéticas se calculan con déficit de 600 kcal y se recomienda realizar actividad física que permita un gasto energético semanal de 2500 kcal. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO La pérdida de peso con tratamiento farmacológico es modesto y su uso generalizado no está justificado, en función de comorbilidad graves y tratamientos asociados o cuando exista falta de respuesta al tratamiento dieto terapéutico, actividad física y ejercicio en un período de al menos 3 meses. Este debe ser utilizado bajo supervisión. Orlistat es complementario a dieta saludable para promover pérdida de peso, reacciones adversas generalmente son leves incrementándose cuando la dieta es alta en grasa.

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE Síndrome de intestino irritable: afectación crónica de dolor o molestia abdominales asociado a alteraciones en el hábito intestinal durante al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses sin causa orgánica que lo justifique. FACTORES: genéticos, alteraciones de la secreción o motilidad intestinal, factores psicosociales, alteraciones de la función inmune, alteraciones en la microbiota fecal, hipersensibilidad intestinal con una percepción visceral de dolor aumentada CLASIFICACIÓN:  

Con constipación : heces duras más del 25% de la veces y disminuidas de consistencia Con diarrea: deposición disminuida de consistencia más de 25% y heces duras menos de 25% 39



Mixto heces duras más de 25% de las veces y disposición disminuida en un 25%

CUADRO CLÍNICO: Dolor abdominal crónico (sensación de calambres con intensidad y localización variable, asociado a periodos de exacerbación, entre ligero a severo, hábitos intestinales alterados (diarrea evacuaciones frecuentes de pequeña a moderada cantidad en la mañana o después de las comidas, constipación días a meses). Reflujo gastroesofágico. Disfagia, saciedad temprana, dispepsia intermitente, nauseas, flatulencia. Depresión, ansiedad, disfunción sexual, fibromialgia, fatiga crónica DIAGNÓSTICO: historia clínica detallada con particular atención en síntomas de ansiedad depresión, hábitos dietéticos, grado de actividad física identificación de los síntomas positivos compatibles con los criterios de Roma lll (inicio de los síntomas menor de 6 meses , dolor o molestias abdominales tres días en los últimos 3 meses, mejora con la defecación, datos de alarma ; sangrado rectal dolor abdominal nocturno progresivo, pérdida de peso, anemia, fiebre de causa no explicable síntomas después de los 50 años Paraclínico colonoscopia, en pacientes con síntomas en más de 50 años toma de biopsia para descartar colitis microscópica, niveles de lactoferrina TRATAMIENTO: El tratamiento nutricional de SII incluye diversas estrategias alimentos bajos en hidratos de carbono de cadena corta, fibra probioticos y simbióticos, restricción de café, alcohol y grasas, hacer comidas regulares, ingerir agua después de los alimentos, evitar bebidas con cafeína FARMACOLÓGICO: Antiespasmódicos Relajantes de músculos lisos trimebutina 100-200mg cada 8hrs, mebeverina 200mg cada 8hrs. Agentes antimuscarinicos: bromuro de butilhioscina 10mg cada 8 hrs, antagonistas del calcio derivados de amonio bromuro de otileno 40mg cada 8 hrs. Agentes bloqueadores de canales de calcio bromuro de pinaverio 100mg cada 8 a 12 hrs, fibra soluble para el estreñimiento, antidepresivos tricíclicos en dosis menores. Antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina en casos de presentación mixta, el uso de antibióticos si no hay mejoría con los antiespasmódicos o antidiarreicos. CRITERIOS DE REFERENCIA A 2 NIVEL Sin respuesta favorable al tratamiento inicial (antiespasmódico y sintomático) asociado al tratamiento antidepresivo posterior a 3 meses de tratamiento Presencia de datos de alarma (anemia sin causa aparente, HTDB, síntomas nocturnos, pérdida de peso, uso resiente de antibióticos, síntomas en mayores de 50 años, antecedentes de Ca. Colorectal. Derivar a psiquiatría a pacientes con síntomas persistentes de ansiedad o depresión y no responda a manejo con antidepresivos

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL DEFINICIÓN: Conjunto de sintomas que se caracteriza por dolor o malestar referido en la parte central y mitad superior del abdomen, que se presenta por lo menos en el 25% durante las últimas cuatro semanas, que no guarda relación con la ingesta y no hay causa orgánica o alteración metabólica que justifique los síntomas. FACTORES DE RIESGO: Consumo de tabaco, alcohol, café, dieta ricas en grasas, AINES, estrés, ansiedad, depresión y neurosis. DIAGNOSTICO: Dolor 4 semanas en parte central y superior abdominal, ausencia de daño organico demostrado por endoscopia; signos de alarma paciente mayor de 50 años, tumoraciones abdominals, presencia de disfagia, historia familiar Ca gastrico, Anemia, Perdida de peso, Vomito persistente, accesos de tos con broncoaspiración nocturna, y uso AINES. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ERGE, Ulcera peptica, y Ca gastrico. PRUEBAS DIAGNOSTICAS: Endoscopia, BH, VSG y QS para evaluar anemia y patologias asociadas. La prueba de aliento es efectiva para comprobar la presencia de H. pylori. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: tratamiento empirico Procineticos (metoclopramida, Ranitidina u Omeprazol, despues de 4 a 12 semas de tratamiento si no hay respuesta dar tratamiento para H.pylori siempre y cuando no existan signos y sintomas de otras manifestaciones. La recurrencia si existe a los 6 meses repetir tratamiento empirico. Tratamiento erradicacion de H. pilory 1ra eleccion , IBP + Clarittromicina + Amoxicilina 2da elección: IBP + Claritromicina + Metronidazol, 3ra elección: Ranitidina + Claritromicina + Amoxicilina. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: Se les debe indicar cambios en los estilos de vida, y seguir un plan adecuado nutricional con ejercicio, suspender malos habitos, tabaco, alcohol y corregir estrés, ansiedad y/o depresion mediante envio a psicologo.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomáticas, que tienen en común que son causadas por concentraciones anormales de lipoproteínas sanguíneas. Su búsqueda intencionada es indispensable para un diagnóstico y tratamiento oportuno. Las dislipidemias se clasifican por síndromes que engloban una variedad de etiologías y distintos riesgos cardiovasculares. Se clasifican por síndromes que engloban una variedad de etiologías y distintos riesgos cardiovasculares. Se debe establecer su etiología y 41

probabilidad de sufrir un evento cardiovascular al que se asocia una hipercolesterolemia secundaria a la dieta es significativamente menor al causado por una hipercolesterolemia primaria (hipercolesterolemia familiar o una hiperlipidemia familiar combinada). Los cambios en el estilo de vida son un elemento principal en estrategia de prevención primaria y secundaria, debe reducirse la ingesta calórica de 300 a 500 kcal/día y aumentar el gasto energético con ejercicio físico de intensidad moderada en las personas con sobrepeso y obesidad corporal y abdominal. La ingesta de sal debe reducirse a menos de 5 g/día, evitando el consumo de sal de mesa, limitando la cantidad de sal en la cocina y utilizando alimentos sin sal frescos y congelados; muchos alimentos procesados, incluido el pan, tienen un alto contenido de sal. La ingesta de hidratos de carbono puede variar entre el 45 y 55% de la energía total. Se recomienda el consumo de verduras, legumbres, fruta fresca o seca y cereales integrales, además de otros alimentos ricos en fibra con bajo índice glucémico. Una dieta con limitación de grasas que aporte 25-40 g de fibra (como mínimo 7-13 g de fibra soluble) se tolera bien, es efectiva y está recomendada para el control de lípidos plasmáticos. La ingesta de azúcares no debe exceder el 10% de la ingesta calórica total (además de la cantidad presente en alimentos naturales como la fruta y los lácteos); en personas que necesitan adelgazar o con TG altos, el consumo de azúcares debe ser más restrictivo. Recomendar fibra soluble en la dieta no más de 30 gramos al día . Se sugiere el plan de alimentación basado en los siguientes porcentajes: - Carbohidratos 45-55% de los cuáles deben ser carbohidratos en menor porcentaje simples - Grasas 25-35% - Grasas saturadas <7% - Grasas mono-insaturadas hasta 20% - Grasas poli insaturadas hasta 10% - Proteínas 15-20% El consumo moderado de alcohol (hasta 2 copas: 20-30 g/día en varones y una copa 10-20 g/día en mujeres) es aceptable para las personas que consumen bebidas alcohólicas, siempre que las concentraciones de TG no sean altas. Realizar ejercicio físico 30 minutos de actividad moderada todos los días o iniciar por tiempos cortos en diferentes días de la semana y no quedarse inactivo. Adicionalmente deberá de ser posible establecer el tipo de dislipidemia para determinar si esta es primaria o secundaria y por ende poder en este último caso incidir sobre la enfermedad o factor causal directamente. En estos pacientes la prioridad es reducir los niveles séricos de triglicéridos para disminuir el riesgo de pancreatitis. Los niveles de colesterol están determinados por múltiples factores genéticos, así como factores ambientales y hábitos dietéticos. La hipercolesterolemia puede ser secundaria a hipotiroidismo, síndrome nefrótico, Cushing, embarazo, anorexia nerviosa, inmunosupresores y corticoesteroides. La posibilidad de hipercolesterolemia secundaria debe ser consideraba antes de iniciar un tratamiento, existen 6 grupos de medicamentos y se describen a continuación: - Inhibidores de la HMG CoA reductasa (Estatinas) - Inhibidores de la absorción del colesterol (Exetimibe) - Secuestradores de ácidos biliares 42

- Derivados del ácido nicotínico niacina - Derivados del ácido fibrico (Fibratos) - Ácidos grasos Omega-3 Las estatinas son los medicamentos más estudiados en la prevención de enfermedad cardiovascular. Reducen la síntesis de colesterol a nivel hepático por inhibición en la competitividad de la enzima HMG-CoA reductasa. La reducción de las concentraciones a nivel intracelular del colesterol induce a la expresión del receptor de LDL en la superficie del hepatocito, lo cual resulta en un aumento de la extracción de C-LDL de la sangre y secundariamente disminuyen las concentraciones de C-LDL circulante, apolipoproteína B (ApoB), incluyendo partículas de triglicéridos. Los fibratos generalmente son bien tolerados, pueden cursar con efectos gastrointestinales, reportados en menos de 5% y rash en un 2%. El riesgo de miopatía ha sido reportado en un 5.5% con el uso de fibratos y estatinas. El ácido nicotínico tiene sitios claves de acción en el hígado y tejido adiposo. La niacina disminuye el LDL y triglicéridos efectivamente, es específicamente útil para la elevación de HDL. El efecto secundario más frecuente es la rubicundez/prurito, que aparece a los 30 minutos de la ingesta y dura aproximadamente 30 minutos. Las estatinas están contraindicadas en mujeres embarazadas o que deseen embarazarse. Las estatinas son los MEDICAMENTOS DE PRIMERA ELECCIÓN en los casos de hipercolesterolemia aislada, con mayores propiedades para disminuir C-LDL. Se recomiendan estatinas a las dosis más altas. La decisión de combinar una estatina con un fibrato debe ser individualizada y se indicará solo cuando su empleo esté debidamente sustentada. En pacientes con alto riesgo, como los pacientes con hipercolesterolemia primaria o en casos de intolerancia a las estatinas, pueden considerarse otras combinaciones. La administración de exetimiba combinada con un secuestrador de ácidos biliares resulto en una reducción adicional de las concentraciones de cLDL sin aumento de los efectos adversos respectos al tratamiento con un secuestrador. Los fibratos están contraindicados en pacientes con daño severo hepático o renal, enfermedad de vesícula biliar. Aumenta el riesgo de colelitiasis. Se sugiere de contar con fenofibrato y gemfibrazil usarlos de primera línea de lo contrario utilizar bezafibrato o clofibrato. El aceite de pescado de cápsula 900mg de etil ésteres de ácidos grasos omega3. Dosis diaria de 4g/día que pueden dividirse en 2 dosis. Los fármacos de primera elección en la hiperlipidemia mixta son las estatinas y los fibratos. Con frecuencia es necesario su uso combinado. El empleo combinado de fibratos y estatinas se asocia a un mayor riesgo de miopatía; por ello, la combinación está contraindicada en casos con factores de riesgo para el desarrollo de miopatía (hipotiroidismo, insuficiencia renal, empleo de ciclosporina, eritromicina o itraconazol). La evaluación inicial del paciente con dislipidemia incluye junto a la Historia clínica y exploración física completas con búsqueda intencionada de:  Enfermedades cardiovasculares asociadas a aterosclerosis.  Historia familiar de muerte cardiovascular prematura, pancreatitis, hipertensión arterial, diabetes, obesidad o dislipidemia. Otros factores de riesgo como tabaquismo, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome metabólico. 43

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Consumo de fármacos que alteren el perfil de lípidos. Causas secundarias de dislipidemias. Evaluación de dieta y actividad física. En la exploración física búsqueda intencionada de xantomas, soplos carotideos, disminución de los pulsos poplíteos, pedios, tibiales, anormalidades del fondo de ojo, tensión arterial, índice de masa corporal, perímetro de cintura.

 En individuos mayores de 40 años se recomienda realizar la evaluación sistemática del riesgo cardiovascular mediante el instrumento “Globorisk” ya que ha sido validado en población mexicana. Se consideran de muy alto riesgo a los pacientes con alguno de los siguientes puntos:  Enfermedad cardiovascular establecida por medio de angiografía coronaria, estudio de medicina nuclear, ecocardiograma de estrés, evidencia de ateromas carotideos por ultrasonido vascular.  Antecedente de infarto al miocardio.  Revascularización coronaria (intervencionismo coronario percutáneo, cirugía de revascularización) y cualquier otro procedimiento de revascularización  Evento vascular cerebral tipo isquémico.  Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes tipo 1 con daño a órgano blanco (microalbuminuria).  Pacientes con disminución moderada a severa de la tasa de filtración glomerular ( <60 ml/min/1.73 m2).  Un riesgo calculado en Globorisk mayor de 10% a 10 años. Los pacientes de alto riesgo presentan alguno de los siguientes puntos:  Riesgo entre 5-10% a 10 años por Globorisk.  Factores de riesgo marcadamente elevados como hipertensión en descontrol (presión arterial ≥ 180/110 mmHg) o dislipidemia con descontrol importante (colesterol total mayor de 310 mg/dl) o con dislipidemia familiar primaria. Se considera pacientes en riesgo moderado:  Riesgo entre 1-5% a 10 años por Globorisk. Se considera pacientes en riesgo bajo:  Riesgo < al 1% a 10 años por Globorisk.

CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO FACTORES DE RIESGO: 1. Alcohol: su consumo debe limitarse a ocasiones esporádicas, no más de una unidad estándar día. 2. Tabaco: intervenciones para suspenderlo como consejos médicos, sesiones de grupo y terapia de adicciones (manuales de autoayuda) 3. Violencia intrafamiliar. 44

4. Enfermedades psiquiátricas. Deben ser referidas en etapas tempranas del embarazo. No ofrecer rutinariamente la escala de depresión postnatal de Edimburgo. 5. En primer consulta el Médico familiar debe identificar factores de riesgo modificables y dar indicaciones precisas: a. Exposición laboral a tóxicos (solventes) b. Trabajar más de 36 horas por semana, 10 horas por día c. Bipedestación más de 6 horas por turno d. Levantar objetos pesados e. Ruido excesivo f. Factores de riesgo para infecciones g. Enfermedades hereditarias h. Automedicación i. Historia de abuso sexual, físico o emocional j. Inadecuada nutrición k. Tabaquismo l. Abuso de sustancias m. Factores de riesgo para parto pre término o malformaciones 6. Derivar a pacientes con factores de riesgo no modificables EDUCACIÓN PARA LA SALUD: 1. Aconsejar ejercicio moderado: Evitando deportes de contacto, de alto impacto y ejercicios vigorosos (tenis) 2. Informar sobre uso correcto de cinturón de seguridad 3. Ofrecer oportunidad de asistir a clases de cuidados prenatales y proporcionar información por escrito. 4. La decisión de la mujer embarazada respecto a sus cuidados debe ser reconocida y agregarse al proceso de toma de decisiones, previa información sobre servicios y opciones disponibles. 5. Trabajo social en coordinación con EMI deberán capacitar grupos de embarazadas y hacer conocer sus derechos dentro del IMSS, asi como establecer un plan para que la paciente reconozca datos de alarma. INTERROGATORIO: 1. Náuseas de predominio matutino de las 8 a las 16-20 sdg. Recomendar alimentos no condimentados ni irritantes y dieta seca fraccionada en quintos. 2. Pirosis. Mejora con corrección en la postura especialmente después de comer, dormir en posición apropiada, fraccionar la comida, reducir alimentos irritantes (café) 3. Dolor epigastrio, descartar síntoma de preeclampsia. 4. Constipación y hemorroides. Usar suplementos de fibra. 5. Varices. Imnersión en agua fría proporciona mejoría temporal al igual que la compresión. 6. Vaginosis bacteriana. 7. Lumbalgia del 5°al 7° mes. Técnicas para mejorar el sueño, masajes y ejercicios de relajación. 8. Sangrado transvaginal (AA o aborto en evolución en el primer trimestre). Reposo en cama 50% efectivo. Sangrado transvaginal con dolor en segunda mitad de embarazo (placenta previa): son factores de riesgo edad materna, multiparidad, tabaquismo, uso de cocaína, cesárea previa, antecedente de abortos. 45

EXPLORACIÓN: 1. Estatura en primera cita 2. Peso e IM en cada cita. Evitar restricción caloricoproteica en la embarazada con sobrepeso u obesidad. 3. A partir de semana 24 medir fondo uterino en cada consulta 4. Toma de TA en todo el embarazo 5. A partir de semana 20-24 auscultar FCF en cada consulta 6. Maniobras de leopold tienen sensibilidad deficiente, si se sospecha presentación pélvica realizar USG (sem. 36) EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE 1. Tamiz para detectar anemia en la primera cita y a las 28sdg. Rango de Hb: 12sdg= 11g/dl y 28-30 sdg= 10.5gr/dl 2. Realizar Gpo y Rh al inicio de la gestación. Embarazadas con aloanticuerpos de erotrocitos atípicos (tamiz en embarazo temprano y a las 28 sdg) significativos deberán ser atendidas en GYO. 3. Solicitar glucemial al inicio del embarazo y a entre las 24 -28 sdg. 4. En la primera consulta realizar VDRL y VIH, repetir VDRL si paciente o pareja refiere conducta de riesgo. 5. Detectar bacteriuria asintomática con urocultivos en etapas tempranas del embarazo y proporcionar tratamiento para reducir riesgo de parto pre termino. 6. En caso de síntomas de vaginosis bacteriana corroborar dx con exudado y cultivo vaginal. 7. No se recomienda detección de Toxoplasma, CMV o hepatitis C de rutina. 8. Primer USG entre las 10-13 semanas y usar longitud cabeza-nalga para determinar edad. 9. No está indicado USG abdominal de rutina, USG doppler para predicción de preeclampsia, o RCIU. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: 1. Ácido fólico antes de la concepción y hasta la semana 12 de gestación. 400microgramos día. 2. Suplementación de hierro y vitamina D no debe ser ofrecida en forma rutinaria. 3. Aplicar inmunizaciones principalmente toxoide tetánico. 4. Evitar hígado y sus productos por altos niveles de vitamina A (>700microgramos), ya que puede ser considerada teratogénica. 5. Los antiácidos se pueden indicar en caso de pirosis persistente. 6. Psyllium plantago 2 cdas. en agua a dosis respuesta. 7. Considerar crema antihemorroides 8. En caso de candidiasis vaginal indicar imidazole vaginal por 7 días o nistatina por 10 días. 9. En caso de tricomoniasas vaginal indicar metronidazol por 10 días TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Ejercicios del piso pélvico durante el primer embarazo. 46

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA EN MUJERES MAYORES DE 14 AÑOS CON VIDA SEXUAL ACTIVA DEFINICION.- Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix, incluye endometritis, parametritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis. EPIDEMIOLOGIA.- Prácticas sexuales de riesgo, enfermedades de transmisión sexual. SECUELAS.- Dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e infertilidad AGENTES CAUSALES: Chlamydia tracomatis y Neisseria gonorrheae, anaerobios y bacterias facultativas encontradas en la vaginosis bacteriana (mycoplasma hominis, ureaplasma urealyticum, Gram -, estreptococo) CUADRO CLINICO - Dolor abdominal bajo (90%) - dispareunia - Sangrado transvaginal (40%) - fiebre cérvix - Dolor uterino - dolor anexial

- leucorrea (70%) - dolor a movilidad del - antecedente de DIU

Signos de alarma: cuando existen datos de SRIS ó inestabilidad hemodinámica. - Temperatura corporal >38ºC o <36ºC. - Taquicardia > 90 latidos por minuto - Taquipnea >20 respiraciones por minuto, ó PaCO2 <32 mmHg - Leucocitosis >12,000 células/mcl, ó <4,000 células/mcl; o > de 10% de formas inmaduras en sangre periférica. CLASIFICACION

DIAGNOSTICO Caso sospechoso.- dolor abdominal bajo con o sin síntomas acompañantes. Caso definitivo.- dolor abdominal con o sin síntomas agregados + cultivo de secreción vaginal positivo Frotis con tinción de gram (diplococos gram -) cultivo NG 47

Inmunofluorescencia + para CT Laparoscopia.- estándar de oro Ultrasonido transvaginal.- engrosamiento o colección en el interior de las trompas de Falopio con/sin líquido libre en fondo de saco DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES - Apendicitis - Embarazo ectópico - Tumor de anexos - Endometriosis

- dolor periovulatorio - Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

TRATAMIENTO Debe iniciarse de forma empírica en los casos sospechosos Leve: 1er nivel de atención Moderada y grave: 2do y 3er nivel de atención Administración: - Oral: leve y moderada o Levofloxacina 500 MG diario x 14 días + metronidazol 500 MG c/12 hrs x 14 días o Clindamicina 450 MG c/6 horas x 14 días. o Azitromicina.- 2gr VO dosis única (caso de alergia a cefalosporinas)

-

Parenteral: moderada con falla al tratamiento y grave. Se recomienda continuarse hasta 24hrs después de la mejoría clínica y completar el tratamiento vía oral x 14 días

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Revaloración a las 72hrs, si no hay mejoría se hospitaliza

Días de incapacidad: 3-5 días

PREECLAMPSIA DEFINICIÓN Estado caracterizado por la presencia de hipertensión y proteinuria significativa que ocurre por primera vez después de la semana 20 del embarazo, durante el parto o el puerperio, también cuando hay hipertensión más un criterio de severidad aunque no se haya demostrado proteinuria en un primer momento PRE ECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD: Es la eclampsia más uno o más de los criterios de severidad CRITERIOS DE SEVERIDAD  Síntomas maternos: Cefalea persistente o de Novo, alteraciones visuales, epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho, dolor torácico o disnea, signos de disfunción orgánica, hipertensión severa (sistólica ≥160, diastólica ≥110 mm Hg), edema agudo de pulmón o sospecha de desprendimiento de placenta  Alteraciones de laboratorio: Elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dL), incremento de TGO o TGP (> 70 IU/L) o DHL, plaquetopenia (< 100,000/ mm3) Síndrome de HELLP: Hemolisis, Elevación de encimas hepáticas y plaquetopenia, presentación particular de la preclampsia severa Hipertensión arterial crónica en el embarazo: Es la hipertensión que está presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de la semana 20 de gestación, puede ser primaria o secundaria Hipertensión gestacional: Hipertensión que se presenta por primera vez después de la semana 20 de gestación sin proteinuria 49

DIAGNOSTICO El síndrome de preeclampsia puede ser subdividido en preeclampsia y preeclampsia con datos severidad, la distinción entre ellas está basado en la severidad de la hipertensión así como la falla en órganos blanco. El diagnostico se integrara en pacientes con embarazo 20 SDG o mayor o en etapa de puerperio más hipertensión (140/90 mm Hg) o mayor asociada a proteinuria, en ausencia de proteinuria, hipertensión asociada a condiciones de severidad, La proteinuria se determina en una muestra de orina al azar por medio de la relación proteína-creatinina, en una recolección de orina de 24 horas o con tira reactiva, se define como proteinuria significativa 300 mg o más en 24 horas, en el abordaje diagnóstico de la paciente con preeclampsia debe de realizarse estudios auxiliares diagnósticos para el monitoreo y vigilancia de su evolución TRATAMIENTO Si la hipertensión ocurre después de la semana 20 del embarazo se deben investigar signos y síntomas de preeclampsia, ameritan hospitalización urgente aquella paciente que presente: hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, nausea y vómito , aun cuando no se demuestre de manera inmediata proteinuria, en pacientes con preeclampsia sin co-morbilidad la terapia antihipertensiva se recomienda para mantener presión diastólica entre 105 y 80 mm Hg, y sistólica entre 155 a 130 mm Hg. En mujeres que presentan condiciones co-mórbidas (por ejemplo: diabetes tipo 1 y 2, enfermedad renal etc.,) la terapia antihipertensiva se recomienda utilizar para mantener la presión sistólica entre 139 a 130 mm Hg, y la presión diastólica entre 89 y 80 mm Hg. Cuando se considere el uso de terapia antihipertensiva oral, los fármacos recomendados: Metildopa, Labetalol (si se encuentra disponible), Hidralazina, Antagonistas del calcio (nifedipino), Bloqueadores beta (metoprolol o propanolol). DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO Diabetes gestacional es padecimiento caracterizado por intolerancia a los carbohidratos con distintos grados de severidad dx por primera vez durante el embarazo con o sin resolución posterior a este. Diabetes pre gestacional es la paciente conocida con DM tipo 1 o 2 que se embaraza o se dx en el 1er trimestre del embarazo. CONSULTA PRECONCEPCIONAL 1) Educación y consejería (no recomendable embarazo si HbA1C>10%, cardiopatía isquémica, nefropatía avanzada depuración <50ml/min. Retinopatía proliferativa activa, hipertensión arterial que no mejore con Tx, gastroenteropatia diabética severa). 2) metas de control glucémico (HbA1C<6.5%). 3) auto monitoreo. Recomendado en toda embarazada diabética, realizando un registro de toda glucosa en ayuno de 8 hs y 1 -2 hs pos prandial 2-3 veces/día distintos horarios y HbAC1 4) detección de complicaciones (malformaciones cardiovasculares y del tubo neural por lo que se debe dar ac fólico 5mg/ día, macrosomia, acidosis fetal, mortalidad perinatal. 50

5) consejo nutricional. (ganancia da peso adecuada IMC<18.5=12.5-18kg, IMC19.924.8=11-16.5kg, IMC 24.9-29.9= 7-11.5kg, >30= 5-9kg) RIESGO PARA DESARROLLAR DM EN EMBARAZO: *riesgo bajo *r. intermedio y * r. alto, (obesidad severa, DM en familiar de 1er grado, diabetes o intolerancia en embarazo previo, intolerancia a la glucosa, ovarios poli quísticos, producto macrosomico o glucosuria). DIAGNOSTICO EN UN PASO:  Glucosa plasmática en ayuno en 1era visita prenatal o < a 13 SGD > = a 92mg/dl  Glucosa plasmática 1 hr pos carga >= 180mg/dl  Glucosa plasmática 2 hr pos carga >= 153mg/dl DIAGNOSTICO EN DOS PASOS:  Tamizaje 50gr glucosa (no requiere ayuno) medición de glucosa 1 hr pos carga SI >= 140 mg/dl entre semana 24-28 realizar CTG  CTG(ayuno 8hs) carga de 100 gr glucosa con mediciones 1,2 y 3 hs pos carga 180, 155 y 140 respectivamente y se tomara Dx con 2 valores por arriba de valores plasmáticos de referencia  CTG (ayuno 8 hs) Entre 24-28 SDG mujer de moderado riesgo o alto con una CTG previa normal.  En mujer bajo riesgo glucosa plasmática entre semana 24-28 si >0= a 92 buscar DG.  CTG en mujer con alteración de glucosa en ayuno 1er trimestre con glucosa 75gr VO o HbA1C.  CTG en mujer riesgo alto glucosa en ayuno normal entre semana 24-28  TRATAMIENTO: Si crecimiento fetal >o= percentil 90 metas más estrictas, glucosa ayuno <80mg/dl y <110mg/dl 2 hs pos prandial. Modificaciones cada 2 semanas respecto a evolución MEDICAMENTOS. Metformina. No en deterioro función renal, hepática o afecciones que condicionen hipoxia. Falla en el Tx con metformina Dx DG <20SDG, necesidad de tX farmacológico >30SDG, glucosa ayuno >110, glucosa 1 hr pos prandial >140, ganancia de peso >12 kg durante el embarazo. INSULINA. Intermedia (NPH) es de elección como insulina basal Acción rápida en combinación con intermedia para control glucémico pos prandial La combinación deberá ser administrada 30 min antes de desayuno y cena EVALUACION DE COMORBILIDADES. evaluación de la función renal basal Determinación de TSH EKG Examen oftalmológico con pupila dilatada para retinopatía( ADA 1 examen cada 3mestre) 51

MONITOREO FETAL. Cardiotocografia, US doppler, sonografia para evaluar crecimiento fetal CRITERIOS HOSPITALIZACION. Hipoglucemia, paciente que no cumpla con metas establecidas, CAD, EHNC. VIA DE NACIMIENTO: Peso fetal > a 3800gr= cesárea Buen control parto programado a 38 SDG Durante el trabajo de parto puede mantenerse la glucosa con aplicación SC intermitente o infusión continua. Durante trabajo de parto se pretende la meta de 72-140 mg/dl la monitorización deberá ser cada 4 hs fase latente cada 2 hs en fase activa. cada 1 hr en infusión continua mujeres controladas cada 4-6 hs >50 o >180 mg/dl más frecuente PUERPERIO. Recalcular la dosis de insulina a 0.2U/kg/día de acuerdo a determinaciones seriadas Mantener nivel de glucosa entre 70 y 120mg/dl Reclasificación de la paciente a las 6-12 semanas con CTG carga de 75 gr glucosa. CRITERIOS DE REFERENCIA. Toda paciente con Dx de diabetes en embarazo a 2do nivel o 3ero si no hay infraestructura. Diabetes preexistente o daño a órgano blanco envío 3er nivel.

CERVICOVAGINITIS Es la inflamación de la mucosa vaginal, debida a infecciones por hongos (cándida), bacterias (vaginosis por anaerobios: Gardnerella vaginalis, Estreptococo del grupo B) y protozoario (tricomonas). Representan el 20% del total de consultas en primer nivel, La patógena de esta entidad comprende en primer plano el crecimiento excesivo de microorganismos patógenos, lo cual genera pérdida de lactobacilos y con ello perdida de la acidez vaginal, propiciando a su vez incremento del pH >4.5. Los factores de Riesgo según la entidad causal incluyen: - Vaginosis bacteriana son: duchas vaginales, cunnilingus receptivo, raza negra, reciente cambio de pareja sexual, tabaquismo, anticonceptivos hormonales, presencia de una ITS. - Vaginitis por cándida: pacientes portadores de Diabetes Mellitus, obesidad, uso de anticonceptivos orales, Quimioterapias, corticoesteroides, empleo reciente de antimicrobianos o pacientes inmunocomprometidos. - Vaginitis por tricomona (transmisión sexual): antecedentes sexuales de riesgo

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Clínicamente se caracteriza por 1 o más de los siguientes síntomas: aumento en cantidad de secreción vaginal, prurito vulvar, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez vaginal. Se debe diferenciar descarga vaginal o secreción vaginal normal por cambios hormonales, de la descarga anormal: secreción lechosa, blanquecina, amarillenta, fétida, pruriginosa. El diagnóstico se realiza mediante: - Datos clínicos (descarga vaginal o leucorrea anormal) Vaginitis Vaginitis por Tricomoniasis Chlamydia bacteriana candidiasis trachomatis Características Màs frecuente. No transmisión Es una ITS, importante diagnóstico No transmisión sexual oportuno para evitar complicaciones sexual Secreción Homogèneo, Espesa Puede ser Flujo amarillento, vaginal acuoso, blanca blanquecina, espumosa, o grisácea con grumos gaseosa (queso cottage) Olor Mal olor (a No mal olor Mal olor Mal olor pescado) Síntomas Asintomàtica Disuria, Disuria, dolor Asintomática o asociados generalmente Dispareumia abdominal bajo disuria, dolor en hipogastrio, prurito y escozor vaginal durante el coito. Signos típicos Descarga Normal o Normal o descarga Ausencia de vaginal y edema vulvar y espumosa, vulvitis, síntomas. edema vulvar vaginal. Puede vaginitis, cervicitis, haber fisuras o cuello uterino en lesiones frambuesa Ph >4.5 >4.5 >4.5 >4.5 -

Historia sexual (número de parejas y uso de preservativo) Descartar que sea secundaria a uso o presencia de cuerpos extraños ( tampones, condones retenidos) Pruebas auxiliares: Estudio microscópico del frotis (Gram, Papanicolaou, medición de pH vaginal  Vaginosis bacteriana: de no contar con frotis, usar criterios de Hay/Ison: 1. Normal: predominan lactobacilos 2. Intermedio: flora mixta (lactobacilos + Gardnerella o Mobiluncus) 3. Vaginitis bacteriana: predominio de Gardnerella o Mobiluncus  Vaginitis por cándida: frotis en fresco, Gram o citología, en casos de recurrencia ( cultivo  Tricomona: Papanicolaou, Microscopia (60% sensibilidad), cultivo, pruebas de ácido nucleico (NAT) o prueba rápida de antígenos o sonda de ADN.  Sospecha de ITS pruebas para chlamydia, gonorrea o sífilis. 53

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Chlamydia T.: diagnóstico en orina, prueba de ampliación de ácidos nucleicos (NAATs), radioinmunoanálisis o cultivo.

 Los esquemas de tratamiento según el agente etiológico incluyen: Fármaco Dosis y Presentación METRONIDAZOL  VB Y VT 1ª Elección: tabletas 500 mg VO cada 12 hrs Ò 2 gr VO dosis única  VB + embarazo Óvulos/tabletas vaginales 1 cada 24 hrs CLINDAMICINA  VB (tratamiento alterno) Crema vaginal 2% 1 vez al día Tabletas VO 300 mg cada 12 hrs NISTATINA VC no complicada: Óvulos/tabletas vaginales 1 cada 24 hrs MICONAZOL  VC no complicada: Crema 2% 1 aplicación intravaginal diaria  VC recurrente: Crema 2% 1 aplicación intravaginal diaria ITRACONAZOL  VC recurrente: Inducción: 200 mg cada 12 hrs VO dosis única Mantenimiento: 50-100 mg cada 24 hrs KETOCONAZOL  VC recurrente: Tabletas 200 mg: 1/2 tableta : 100 mg cada 24 hrs FLUCONAZOL  VC recurrente: Inducción:150 mg cada 72 hrs VO x 3 dosis Mantenimiento: 150 mg 1 vez a la semana AZITROMICINA  Chlamydia 1 gr VO dosis única DOXICICLINA  Chlamydia 100 mg VO 2 veces al día ERITROMICINA  Chlamydia (tratamiento alternativo) 500 mg cada 6 hrs

Periodo de uso 7 días

10 días

7 días 7 días 14 días 7 días 14 días

Dosis única 6 meses

6 meses

6 meses

Dosis única 7 días 7 días

Los criterios de referencia a segundo nivel de atención en aquellos casos de pacientes con vaginitis infecciosa sin respuesta a tratamiento, portadoras de VIH o con especies diferentes de c. albicans que no responden a tratamiento. 54

Las complicaciones que se pueden presentar son: EPI, infertilidad y durante embarazo: abortos, partos pretérmino, ruptura prematura de membranas, endometritis.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO. DEFINICIÓN: Evidencia de necrosis miocárdica ante un paciente con características clínicas consistentes con isquemia aguda. Con elevación del ST (IAM-CEST) y sin elevación del ST (IM-CEST), con elevación de los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica y que puede presentar cuadro clínico prolongado de hasta 20 min PREVENCIÓN PRIMARIA.   

Abandono del consumo de tabaco. Dieta baja en grasas (saturadas y trans), rica en vegetales y granos. Manejo de actividad física moderada, IMC entre 18.5 y 24.9, circunferencia abdominal igual o menor de 80cm en mujeres y de 90 en hombres.  Control de factores de riesgo de síndrome metabólico. Se debe de realizar una detección de pacientes con cardiopatía isquémica para evaluar el riesgo de sufrir IAM.

CLASIFICACION DE KILLIP-KIMBALL. Table 1 Clinical characteristics according to the Killip–Kimball DIAGNÓSTICO CLÍNICO. Dolor precordial, dolor de mandíbula, cuello, brazo izquierdo, epigastrio irradiado a región lumbar. Disnea, debilidad, diaforesis, nausea. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y GABINETE. Para dolor precordial o equivalente anginoso tomar EKG de 12 derivaciones para corroborar o descartar lesión, isquemia o necrosis miocárdica. 55

EKG CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST.

EKG SIN ELEVACIÓN DEL ST. Un EKG normal no excluye al 100% la presencia de un síndrome coronario agudo sin desnivel del ST. Si no se encuentran alteraciones electrocardiográficas se toma de control un nuevo electrocardiograma de 6 a 8 horas después. Se solicitan marcadores bioquímicos sugerentes de IAM; troponina t y CPK con su fracción MB. La troponina T tiene su pico máximo y es diagnóstica a las 4 horas después del evento. Esta persiste de 5 a 14 días. La CPK y su fracción MB tienen su pico máximo de elevación de 12-24 horas después del evento persistiendo hasta 30 días después. TRATAMIENTO. Pre hospitalario: Con sospecha de SICA se dan de 160 a 325 mg de ASA. Se pueden agregar nitratos tipo isosorbide s.l. a dosis de 1 tableta de 5mg s.l. c/5 min 3 dosis. 56

Hospitalario: EKG de 12 derivaciones, solicitud de biomarcador cardiacos (Troponinas t, CPK y su fracción MB), además de BH completa, QS de 6 elementos con la adhesión de analgesia, oxígeno suplementario, nitratos, antiagregantes plaquetarios. Morfina: De 1 a 5 mg IV o vía oral, se puede repetir c/5min o hasta 30 minutos hasta quitar el dolor. Oxígeno: Suplementario por puntas nasales o mascarilla de acuerdo el requerimiento del paciente a 3-5 litros por minuto. Nitratos: 0.4mg c/5 min máximo 3 dosis. Con precaución en pacientes con TAS menor de 90mmdeHg. ASA: 160 A 325 vía oral dosis de inicio, después dosis terapéutica de 150mg vía oral de por vida. Si existe una recuperación adecuada se inicia manejo ambulatorio y realizar prueba de esfuerzo, en caso de no tolerara prueba de esfuerzo se realizara prueba de esfuerzo con medicamentos, (dobutamina). En caso de SICA con elevación del ST se puede realizar cateterismo cardiaco en una unidad hemodinámica y repercusión con la posible colocación de válvula stunt. Como terapia fibrinolitica inicial el uso de tenacteplase siempre y cuando no exista cirugía previa de menos de 30 días, antecedentes de la ingesta o terapia de anticoagulación, EVC hemorrágico, sangrado activo, discrasias. BETA-BLOQUEADORES: Son selectivos los beta bloqueadores 1 y 2. El más utilizado es metoprolol 50mg vía oral c/12 hrs con disminución de la precarga. Carvedidol de 6.25mg c/8hrs. I-ECA: Dentro de las primeras 24 horas, en caso de alergia se pueden utilizar ARA-2. Enalapril 10mg vía oral c/12hrs, en caso de usar ARA 2, Losartan 50mg vía oral cada 12hrs. En caso de alergia a ASA el uso de clopidrogrel de 300 mg vo dosis inicial y posterior el uso de 75mg vía oral c/24 hrs.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA DEFINICIÓN: Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme ocasionada por obstrucción de su luz, esto se ocasiona por la acumulación de moco y aumento de la presión intraluminal. INCIDENCIA: Representa 1.5 a 1.9 casos por cada 1000 habitantes y la población mayormente afectada se encuentra entre los 15 y los 35 años en México. Es la primera de abdomen agudo en niños es frecuente entre a los 6 y 10 años, en relación hombre-mujer es de 2:1. FISIOPATOLOGÍA: Existe una fase inicial que se caracteriza por obstrucción del lumen apendicular causada por hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos extraños como huesos de animales pequeños, o semillas; esto favorece la secreción de moco y el crecimiento bacteriano, generándose entonces distención luminal y aumento de presión intraluminal. Posteriormente se produce obstrucción del flujo linfático y venoso, favoreciendo aún más el crecimiento bacteriano y desencadenando la producción de edema. En este momento encontramos un apéndice edematoso e isquémico, causando una respuesta inflamatoria. Esta isquemia a la que se somete al apéndice puede generar necrosis de la pared con translocación bacteriana, desarrollándose la apendicitis gangrenosa. Si este proceso se deja evolucionar y el paciente no es intervenido el 57

apéndice ya gangrenoso se perfora y puede generar un absceso con peritonitis local siempre y cuando la respuesta inflamatoria y el omento logren contener el proceso, pero si estos son incapaces se producirá una peritonitis sistémica. CUADRO CLÍNICO:  Dolor abdominal agudo, tipo cólico, localizado en región periumbilical,  incremento rápido de intensidad,  Durante las 24 horas migra a cuadrante inferior derecho  náusea  vómitos  fiebre de 38° C  El dolor se incrementa al caminar y al toser. GRUPO DE EDAD: Lactantes menores: evacuaciones diarreicas. Adulto mayor: paralasis intestinal, meteorismo y distensión abdominal. DIAGNOSTICO: Exploración física: datos de irritación peritoneal (hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho, defensa y rigidez muscular involuntaria, punto de McBurney, signo de Rovsing, signo de Psoas, signo del Obturador, signo de Summer, signo de Von Blumberg, signo de talopercusión, signo de Dunphy). LABORATORIO:  Biometría hemática: leucocitosis 11,000 cel/mm con neutrófilos por arriba de 75% y bandemia. Se realizan los siguientes laboratorios para hacer diagnóstico diferencial:  PCR: no es específica pero se encuentra arriba de 55 mg/dl.  Química sanguínea,  Examen General de Orina  Pruebas de función hepática  Electrolitos séricos  Pruebas de función hepática.  Amilasa y lipasa ESTUDIOS DE IMAGEN: o Radiografía de abdomen: se observa niveles hidroaereos, borramiento del psoas y coprolito. o Ultrasonografía: diámetro mayor de 6 mm, apariencia de blanco de tiro, imagen de cropolito y existe dolor intenso en donde se localice el apéndice. o Tomografía Computarizada: se usa solo si no hay alteraciones en la radiografía de tórax y en el ultrasonido y el paciente siga presentando los síntomas. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: DIGESTIVOS

GINECOLOGICOS UROLOGICOS

Gastroenteritis

Embarazo Infección de vías Neumonía basal ectópico urinarias Rotura de folículo Cetoacidosis

Obstrucción

OTRAS CAUSAS

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intestinal Intususcepción

ovárico Quiste de ovarios torcido Colescistitis aguda Salpingitis Ulcera péptica Enfermedad perforada inflamatoria pélvica Diverticulitis apendicular o colonica Pancreatitis Adenitis mesentérica ileitis terminal

diabetica

TRATAMIENTO: Quirúrgico: Apendicetomía la cual puede ser laparoscópica o abierta. Se sugiere profilaxis antibiótica preoperatorio con 2g de cefoxitina intravenosa en el momento de la inducción otra alternativa es la cefazolina (1-2 grs. IV) más metronidazol (500 mgs IV) dosis única como profilaxis y en de hipersensibilidad a este fármaco se utilizara la amikacina, el manejo del dolor posoperatorio será con AINES ketorolaco y metamizol sódico IV. CRITERIOS DE REFERENCIA: Enviar a segundo nivel cuando exista la sospecha clínica y será al servicio de urgencias.

PREVENCIÓN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS FACTORES DE RIESGO Edad mayor de 65 años, tabaquismo, alcoholismo, comorbilidad (EPOC, Cáncer, DMII e ICC), inmunosupresión y tratamiento con esteroides. DIAGNOSTICO Patrones clínicos que predicen la NAC son: presencia de fiebre de más de 37.8 C, frecuencia respiratoria mayor de 25 por minuto, producción de esputo continuo durante todo el día, mialgias y sudoración nocturna en ausencia de inflamación e irritación orofaríngea y rinorrea, en los ancianos puede presentarse confusión como síntoma. ETIOLOGÍA El Streptococo pneumonie sigue siendo el germen más frecuente aislado en casos de NAC en la población general (21 al 39 %), seguido de Hemophillus influenza (1.5 al 14 %), y S aureus (0.8 al 8.7 %). ESTUDIOS DE LABORATORIO 59

Para pacientes con severidad baja de NAC, la realización de exámenes microbiológicos se basa en factores clínicos (edad, comorbilidad e indicadores de severidad), epidemiológicos y tratamiento antimicrobiano previo. Los exámenes microbiológicos se deben realizar en todos los pacientes con moderada y alta severidad de la NAC. Los hemocultivos son recomendados para todos los pacientes con moderada a alta severidad de NAC, de preferencia antes del tratamiento antimicrobiano. En los pacientes con NAC moderada y severa que expectoran material purulento y no han recibido tratamiento antimicrobiano, deben cultivarse las muestras y realizar antibiograma. La prueba de detección de antígeno neumocócico en orina debe ser realizada en todos los pacientes con NAC moderada y severa. Se debe realizar la PCR para detectar virus respiratorios en NAC severa, particularmente si no hay diagnostico microbiológico.

PRUEBAS DE GABINETE La sensibilidad y especificidad de la radiografía de tórax cuando el paciente presenta 4 signos clínicos (fiebre, tos, expectoración y estertores broncoalveolares) es de 91.7% y 92 % respectivamente. Las imágenes radiográficas de neumonía son principalmente: consolidación lobar, consolidación multilobar o bronconeumonía e infiltrado intersticial. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Una saturación de oxigeno por debajo de 94% en un paciente con NAC es un factor pronostico y una indicación de oxigenoterapia. El antibiótico de elección para S. Pneumonie por su sensibilidad es la amoxicilina a dosis de 500 mg, 3 veces al día por vía oral por 7 a 10 días. En caso de intolerancia o hipersensibilidad a las penicilinas, se puede dar doxiciclina 200 mg iniciales y luego 100 mg cada 12 horas VO, o Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas por 7 a 10 días. -Neumonía de severidad baja a moderada: Una quinolona respiratoria (Levofloxacino de 750 mg, Moxifloxacino de 400mg). Un betalactámico (Ceftriaxona, cefotaxima) más macrólido (claritromicina, eritromicina). -Neumonía de moderada severidad Fluroquinolona sola (Levofloxacino 750mg VO o IV, Moxifloxacino 400 mg VO o IV cada 24 horas). Betalactámico (cefotaxima 1 a 2 grs IV cada 8 horas o ceftriaxona 2 grs IV cada 8 horas) más un macrólido (claritromicina 500 mg cada 12 horas). Betalactámico (cefotaxima 1 a 2 grs IV cada 8 horas o ceftriaxona 2 grs IV cada 8 horas) más Fluroquinolona, en pacientes alérgicos a la penicilina. -Neumonía de alta severidad Los pacientes deben ser tratados de manera inmediata con antibióticos por vía parenteral. El régimen más utilizado es amoxicilina con ácido clavulánico, con excelente respuesta para neumococo, H influenza, S aureus y anaerobios. El tratamiento para la NAC de alta severidad es la combinación de betalactámicos de amplio espectro con macrólidos por vía intravenosa.

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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO El reposo, tomar abundantes líquidos y evitar el tabaco son medidas que mejoran la condición del paciente con NAC. Se debe considerar:  Medición de gases pulmonares en pacientes con falla pulmonar  El aporte nutricional  Movilización temprana del paciente si sus condiciones lo permiten  Limpieza bronquial oportuna (mucolíticos y aspiración de secreciones)  Medición de la temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, oxigenación y estado mental  La proteína C reactiva debe ser evaluada  Radiografía de tórax al inicio y al tercer día del diagnostico  Esta indicado aplicar la vacuna contra la influenza a todas las personas de 50 años o más, personas que estén en contacto con familiares con riesgo de complicaciones por influenza y trabajadores de la salud

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Aquellos pacientes que presenten NAC moderada o alto riesgo deben referirse de manera urgente a un hospital. Los pacientes con CURB 65 de 3 o más están en el riesgo alto de muerte y deben ser valorados y manejados por médico especialista. En pacientes con CURP 65 de 4 a 5 deberá valorarse la necesidad de ingreso a la UCI. La admisión directa a UCI será cuando el paciente requiere vasopresores o tiene insuficiencia respiratoria aguda que requieren intubación y asistencia mecánica de la ventilación. La admisión directa a UCI es recomendada para pacientes con 1 criterio mayor (ventilación mecánica invasiva, choque séptico con necesidad de vasopresores) y o 3 criterios menores (frecuencia respiratoria mayor a 30, PaO2/FIO2 menor a 250 mmHg, opacidades multilobares, confusión, desorientación, uremia (NUS mayor a 20 mg/del, leucopenia menor 4000 cel/mm3, hipotermia, temperatura central menor de 36, hipotensión que requiere agresiva reanimación con líquidos). VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO Revisar a paciente con NAC de baja severidad a las 48 horas de iniciado el tratamiento o antes si hay indicación clínica. Los pacientes tratados en forma inicial con antibióticos parenterales deberán cambiarse a vía oral tan pronto como ocurra una mejora clínica y la temperatura sea normal durante 24 horas Los pacientes deberán ser evaluados 24 horas antes de ser dados de alta a su domicilio, no deben presentar más de una de las siguientes características: temperatura > 37.8, frecuencia cardiaca >100, frecuencia respiratoria > 24, presión sanguínea sistólica < 90, saturación de oxigeno < 90, incapacidad para tolerar vía oral y estado mental anormal. Todos los pacientes hospitalizados dados de alta deberán ser evaluados alrededor de las 6 semanas por el médico de primer nivel. 61

INCAPACIDAD La duración depende de la edad de la persona, estado general de salud, comorbilidad, gravedad de la neumonía, complicaciones, inmunocompetencia, tipo de microorganismo causal, susceptibilidad del microorganismo a las medidas terapéuticas, cumplimiento del tratamiento por parte del enfermo y el tabaquismo,

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