Resumen Robbins Capitulo 2

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TP 2 Patología nutricional, metabólica y circulatoria -Hiperemia: es activo hay vasodilatación arteriolar con aumento del flujo sanguíneo local. Se produce por apertura/reclutamiento de capilares colapsados. Ocurre en situasiones fisiológicas. Tejido afectado se observa color rojizo. Es entonces en respuesta a mayor demanda, factores neurogénicos (rubor facial), Inflamación. -Congestión:es pasivo. Hay disminución del drenaje venoso en un tejido. Órgano afectado se observa azul-rojizo por acumulación de sangre venosa. Gralmente se acompaña de edema, por el aumento de presión hidrostática que produce. *en congestión aguda, los órganos al corte sangran en exceso, y se ven húmedos. *congestión crónica: sangre poco oxigenada provoca la meurte de células parenquimatosas. Hay rupturas de capilares. Se observa habitualmente en pulmón, hígado y bazo, como resultado de insuficiencia cardíaca. Ésta puede ser: Localizada (con obstrucción venosa en extremidades inferiores), o Generalizada: Insuficiencia cardíaca congestiva (Si es derecha la congestión es sistémica, si es izquierda la congestión es pulmonar). -Congestión pulmonar: vemos capilares distendidos y rotos, macrófagos cargados de hemosiderina, Edema alveolar y en los tabiques alveolares, fibrosis de los tabiques. -Congestión hepática: zona centrolobulillar congestiva (azulada), cona specto de nuez moscada. Los hepatocitos de la parte central del lobulillo se atrofian por hipoxia y los periféricos sufren transformación grasa. -Congestión esplénica: esplenomegalia, congestión, dilatación sinusoidal. Fibrosis y calcificación en casos de larga data. Edema Acumulación de líquido en el espacio intersticial o en cavidades corporales. Puede ser inflamatorio o hemodinámico. Este último es un trasudado (bajo en proteínas, densidad menor 1.012), que ocurre en: 1.aumento de la presión hidrostática del plasma. Localizada al obstaculizarse el drenaje venoso, o generalizada por insuficiencia cardíaca derecha. 2.Disminución de la P oncótica del plasma. Disminución de las proteínas en el intravascular. Causas: pérdida de proteínas en la orina como en síndrome nefrótico. Disminución de síntesis de proteínas séricas por cirrosis y malnutrición. Habrá hiperaldosteronismo secundario, lo que hace q se retenga H20 y Na, que agrava el edema. 3.Obstrucción linfática: provoca una disminución del drenaje linfático local, con la consecuente acumulación de linfa: linfedema. 4.Retención de agua y Na: provoca aumento de volumen en el intravascular con + presión hidrostática y edema. *Incremento de la presión hidrostática: Falla congestiva de corazón, pericarditis constrictiva, ascitis (cirrosis hepática), obstrucción venosa (trombosis, compresiones exogenas), dilatación arteriolar (ej: calor). *Incremento en la permeabilidad: inlfamación aguda, angiogénesis. *Disminución de la P oncótica: síndrome nefrótico, cirrosis hepática, malnutrición proteica, gastroenteropatía con pérdida de proteínas. *Obstrucción linfática: inflamación, neoplasia, posquirúrjicas, post irradación. Hemorragia Salida de sangre hacia el espacio extravascular, por ruptura de un vaso. Pacientes con tendencia a sufrir hemorragias (diatesis hemorragica), causas: Alteraciones en los factores de coagulación(hemofilia, cirrosis), Alteraciones de las plaquetas, en número o función (plaquetopenias, CID, consumo de antiagregantes). Causas de hemorragias: trauma, debilidad de la pared vascular, infecciones (TBC), Tumores, alteraciones de la coagulación, enfermedades del tracto GI (ulcera peptica, varices esofágicas). Pueden ser internas o externas. En cavidades internas:hemopericardio, hemotórax, hemoperitoneo. Equimosis: hemorragia superficial, difusa de 1 a 2 cm. Petequia: superficial de 1 a 2 mm en piel, mucosas, sup serosas. Púrpura: hemorragia superficial, difusa de +- 1 cm. Hematoma: acumulación de sangre en tej blandos en cantidad variable. (la reabsorción de estos puede ser causa de ictericia). Trombosis Masa de sangre coagulada dentro del árbol vascular no interrumpido (en ausencia de rotura de un vaso, hay un coágulo adherido a la pared). En la patogenia se encuentran 3 eventos críticos (TRIADA DE VIRCHOW): 1. Lesión endotelial causas más comunes: Infarto de miocardio, placa ulcerada de arterioesclerosis, lesión del endocardio por cirugía, reacciones inmunes o infecciones. Valvulopatías. Prótesis. Estrés hemodinámico en hipertensión o alteraciones del flujo. Irradiación. Agentes químicos.

2. alteraciones del flujo laminar normal. En el fujo normal, los elementos formes van por el centro del vaso, sin contactar con el endotelio, cosa que no ocurre en el flujo turbulento ni en la estasis. Éstasis contribuye a la trombosis venosa. Flujo turb.favorece la trombosis arterial y cardíaca. Las plaquetas se ponen en contacto con el endotelio. Los factores activados de la coagulación no se diluyen. La entrada de los inhibidores de la coagulación estará retrasada, y permiten la acumulación de trombos. Se favorece la activación de células endoteliales, predisponiendo a la trombosis local, adhesión plaquetaria y otros efectos. La turbulencia puede causar disfunción endotelial, y reduce la liberación local de prostaciclina y t-PA (activador de plasminógeno tisular). Circunstancias clínicas que favorecen a la trombosis: Placa de ateroma (matriz endotelial descubierta, se originan turbulencias locales), aneurismas, IAM, Aurícula dilatada, Fibrilación auricular, Sme de hiperviscosidad, anemia drepanocítica. Todos producirán estasis. 3. Hipercoagulabilidad: predispone a la trombosis. *Causas primarias: déficit de antitrombina, déficit de proteína C y S, mutación del factor V, defectos de la firbinólisis, Homocistinemia, variaciones alélicas de niveles de protrombina. *Causas secundarias: aneurisma, reposo, infarto de miocardio, válvulas cardíacas, coagulación intravascular, trombocitopenia inducida por heparina, lesión tisular, sme de anticuerpos antifosfolípidos. Tambien: tabaquismo, miocardiopatías, sme nefrótico, fibrilación auricular, hiperestrogenismo, ACO, Anemia falciforme. Morfología del trombo Están fijos al vaso o pared cardíaca por una zona, que es más sólida y consistente. Trombos arteriales crecen en sentido retrógrado a partir del sitio de fijación, mientras los venosos se extienden siguiendo la dirección de la corriente sanguínea. Líneas de Zahn: en trombos del corazón o aorta, que se deben a la alternancia de capas claras, formadas por plaquetas unidas entre sí por fibrina y capas oscuras ricas en hematíes.  Trombos murales: en corazón se forman por IAM o por fibrilación auricular. En la aorta, se causan x placa ateroesclerótica que se ulcera o en una dilatación aneurismática. Pueden tener líneas de zahn.  Trombos arteriales: generalmente oclusivos. Aparecen en las coronarias, cerebrales, femorales. Casi siempre por lesiones aterioescleróticas. Son blanco-grisáseos.Posible propagación retrógrada.  Trombos venosos: generalmente oclusivos. Propagación anterógrada. Casi siempre en miembros inferiores. Tienden a fragmentarse formando émbolos. Destino del trombo  Propagación: extensión hasta causar obstrucción letal (retrogrado los arteriales o anterógrado los v)  Embolización ***  Disolución: en el 1er/2do día de evolución (luego la fibrina se vuelve más resistente a la proteólisis). O bien puede ser rta a un tto fibrinolítico.  Organización y recanalización. Puede crecer tejido de granulación y posteriormente tejido muscular, células mesenquimales y luego capilares. Los capilares conectarán de un lado a otro. CID Trombos de fibrina en la microcirculación, seguido de fibrinólisis activa y diátesis hemorrágica. La diátesis es causada por el agotamiento de plaquetas, protrombina, fibrinógeno y factores de la coagulación y por el estado anticoagulante de la fibriólisis. La CID es secundaria a cualquier trastorno que acitve la trombina (cáncer, sepsis, desprendimiento prematuro de placenta). ***Embolia un émbolo es una masa intravascular, sólida, líquida o gaseosa que se desplaza rrastrada por la corriente sanguínea, y acaba enclavándose en un sitio distante de su punto de origen. 99% se originan a partir de tormbos. Se enclavan en pequeños vasos provocando la oclusión parcial o total, con la consecuente necrosis isquémica. Tromboembolismo pulmonar. Ppal causa de oclusión de la arteria pulmonar (toda la oclusión de esta, es embólica hasta demostrar lo contrario). Su origen más común es el desprendimiento de fragmentos de tombos venosos de los miembros inferiores por encima de la rodilla. Causas más comunes: Estasis venoso, traumatismos, quemaduras, desequilibrio hormonal, edad avanzada, inmovilización. La masa desprendida puede obstruir la arteria pulmonar ppal, enclavarse en su bifurcación (silla de montar) o alcanzar las ramificaciones arteriolares. 60-80% son silentes por su pequeño tamaño. Aquellas embolias que obstruyan más del 60% de la circulación pulmonar producirán muerte súbita, insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale: hipertensión pulmonar e insuf derecha), o colapso.

La obstrucción de las ramas pulmonares pequeñas, no suelen acompañarse de infarto. La obstrucción de ramas medianas se asocia a hemorragia pulmonar, pero habitualmente no produce infarto por presentar doble circulación. Embolias múltiples pueden provocar hipertensión pulmonar (raro) e insuf cardíaca derecha. Trombosis venosa o flebotrombosis: se observa edema y congestión en la extremidad. El 90% es originado en extremidades inferiores (vena femoral, poplítea e ilíaca), también en plexos periprostáticos, venas ováricas y uterinas. Embolia sistémica Origen más frecuente en el corazón, luego de la producción de un trombo por un IAM. Menos frecuentemente tiene origen en la aurícula izquierda, en el contexto de una cardiopatía reumática o de una fibrilación auricular. Otras causas frecuentes: placas de ateroma ulceradas, aneurisma aórtico, fragmentación y desprendimiento de una vegetación valvular, prótesis valvulares. Tienen una trayectoria variada, y se enclavan en los pequeños vasos causando infartos. Lo más común: estremidades inferiores (75%), cerebro, visceras, ext superiores (cada caso 10%). Embolia grasa puede ocurrir en fractura de díafisis de huesos largos, traumatismos, quemaduras.mortal en un 10%. Gralmente asintomáticos. Producirán insuficiencia respiratoria, síntomas neurológicos (irritabilidad, inquietud, delirio, coma), trombocitopenia, anemia. Además de aclusión, la grasa podria dañar al endotelio. Embolia gaseosa se requieren volúmenes de más de 100cm3 para causar problemas. El gas ingresa en la circulación en: parto o aborto (penetra aire por venas rotas uterinas), neumotórax (al lesionarse un vaso), lesión de pulmón con apertura de vena grande (aire entra en inspiraciñon, por presión negativa), en cambios repentinos de P atm (enfermedad de los buzos, que es forma aguda) y enfermeedad de las cámaras reumáticas (focos de necrosis isquémica en cabezas femorales, tibias, humeros, que es la forma crónica). Embolia de líquido amniótico en sangre materna por desgarro de la placenta y rotura de venas uterinas y/o del cérvix. Se produce en parto y post parto inmediato: dificultad respiratoria, cianosis, shock, convulsiones, coma. Hay edema pulmonar agudo, CID. Se produce disnea, cianosis, hipotensión, shock, seguido de convulsiones. Mortalidad +del 80%, o hemorragias uterinas y vaginales por la CID. Infarto Área de necrosis isquémica producida por una oclusión de su irrigación aterial, o bien del drenaje venoso de un determinado tejido. 99% son producidos por oclusión tromboembólica de una arteria. La venosa no suele causar infarto por el desarrollo de drenajes alternativos. Otros mecanismos de infarto: vasoespasmo local, crecimiento de un ateroma por hemorragia dentro de la placa, o compresión extrínseca de un vaso (x ej por un tumor). Otras causas frecuetnes son la torsión de los vasos (testículos, ovario), insquemia por compresión, y rotura traumática de vasos que irrigan a un tejido. Causas de cardiopatía isquémica: 90% se debe a estenosis, el 90% de ésta se debe a ateroesclerosis. Otras causas: cocaína, espasmo coronario, vasculitis, aneurisma micotico, embolia, endocaridtis bacteriana, sífilis (aortitis), hematoma o aneurisma disencante de la aorta ascendente. El resto se debe a una disminución de la reserva coronaria, frente a un aumento del trabajo miocárdico (x ej: anemia, enf respiratoria crónica, shock, insuficiencia cardíaca congestiva izquierda). Topografía: infartos más frecuentes en 1/3 distal (apex) y en VI más que en VD (la relación fibras muscularescapilares en miocardio es de 31 en VI y de 21 en VD). Según el espesor el 1/3 interno es más vulnerable (inf subendocárdico). Tanto apex como subendocardio presentan circulación terminal. Transmural Subendocardico Mas común No muy frecuente Vaso totalmente ocluido por rotura placa y trombosis. Disminución difusa del lumen, con menor flujo coronario. Perfora No perfora Pericarditis fibrinosa o fibrinohemorrágica No hay pericarditis Bien delimitado Más extenso y mal delimitado Infarto séptico o aséptico: si hay o no infección del tejido necrosado. Anémico:por oclusión arterial de como corazón, bazo, riñón, de cirsulación terminal. Hemorrágico: en tejidos laxos (pulmón) con doble cirsulación, en obstrucciones venosas o en tejidos previamente congestivos. También por torsiones pediculares (testículo, ovario, intestino), o por reperfusión. Morfología: los anémicos se ven blanco amarillentos con límites bien definidos. Los hemorrágicos: límites difusos. Microscopía: infartos dan necrosis coagulativa isquémica, excepto el cerebro que da necrosis licuefactiva. En los infartos sépticos se forman abscesos (cuando hay infección). Todo infarto se rodea de una rta inflamatoria, y finalmente se reemplaza por T fibroso.

*Isquemia causa un cambio metabólico hacia la glicólisis anaerobia, produciéndose menos ATP, aumenta el ácido láctico tisular, lo que provoca una mayor irritabilidad miocárdica. *luego de 60” de isquemia, la contractilidad disminuye. Entra agua a la célula y mitocondrias y se agota el glucógeno celular. *si la isquemia dura 20´-40´ las alteraciones se hacen irreversibles: daño en las membranas citoplasmáticas. *Luego de una hora de isquemia, la microvasculatura también se daña y contribuye más a la isuqemia. Hay dos posibilidades: 1) restauración de la perfusión sanguínea sin muerte celular, pero con arritmias (irritabilidad celular): aparecen bandas de contracción eosinófilas, transversales, debidas a daño de membranas por radicales libres y exposiciñon al calcio. 2) sigue la isquemia por horas, observándose la histología clasica de necrosis miocárdica: 4-12 hs 24-72hs 72 hs 2º semana 4ta semana 4-7 semanas

Necrosis miocárdica, de coagulación, llegan PMN. 24 hs: peak de PMN. Luego desaparecen. Comienza el infiltrado mononuclear, con macrófagos, linfocitos, plasmocitos. Etapa de granulación dura entre 3 y 10 días. (7mo día: tejido de granulación). Aparecen siderófagos y una abundante proliferación de vasos delgados y congestivos. Tejido de granulación prominente, ya no hay elementos necróticos, comienza la producción de T conectivo joven. No quedan leucocitos, predomina el conectivo con abundante colágeno denso. No quedan células, cicatriz se retrae.

Por estímulo de las citocinas inflamatorias (EFG,FGF), a partir de los vasos que están alrededor crecen nuevos para que lleguen firboblastos y puedan sintetizar colágeno. Tejido de granulación: es de reparación. Contiene fibroblastos, vasos de neoformación, linfocitos, macrófagos. Factores que determinan la producción de un infarto: -Naturaleza del aporte vascular: que haya o no otros vasos que mantengan el aporte sanguíneo. -Velocidad del desarrollo de la oclusión, es decir si es que hay tiempo o no de desarrollo de aporte colateral. -Vulnerabilidad del tejido a la hipoxia (neuronas: 3-4 minutos, miositos 20-30 minutos, fibloblastos horas). -Contenido de oxígeno en la sangre (anemia, cianosis, Insuf cardíaca congestiva) Complicaciones del infarto: -Trombosis parietal: en 30% de infartos recientes. Predispone a embolización, con infarto de otros órganos. -Aneurisma ventricular: 5-10% de los infartos que han sobrevivido más de 3 meses. Favorece trombosis parietal por éstasis sanguínea y movimientos paradojales del ventrículo (hay fibrosis y menos músculo). -Rotura cardíaca. -Bloqueo aurículo ventricular, u otra arritmia severa. Pueden ocasionar muerte súbita. -Extensión del infarto o reinfart -Insuficiencia cardíaca congestiva -Shock cardiogénico -Pericarditis Infartamiento: necrosis resultante de la oclusión brusca y total de una vena. Determina el freno de la cirulación en el órgano afectado, lo que produce necrisis hemorrágica. La causa más común es la compresión del paquete vascular de un órgano. Infartoide: atrofia o hipotrofia de un tejido que resulta de la oclusión lenta y gradual del vaso arterial que lo irriga. Insuficiencia cardíaca Incapacidad de mantener la función de bomba, de impulsar la sangre en cantidad suficiente para cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos. Puede tener alterada la capacidad de contraerse (insuf sistólica) o la de dilatarse y recibir la sangre auricular (insuf diastólica). La hipertrofia es el resultado de la adaptación del corazón que intenta mantener su función en respuesta a un estímulo patológico. Si el corazón es expuesto a una sobrecarga de PRESIÓN: ventrículo con hipertrofia concéntrica, aumentando el grosor de sus paredes. Si la sobrecarga no cesa, las paredes se hacen tan gruesas y rígidas que se dificulta el llenado ventricular, produciéndose la insuficiencia cardíaca diastólica. Si el corazón se expone a sobrecarga de VOLUMEN: el ventrículo se dilata (hipertrofia excéntrica), comprometiéndose la función contráctil (insuficiencia cardíaca sistólica). La caida del volumen minuto se sensa en riñón, con producción de renina. Se pone en marcha el SRAA, que tiende a retención de agua y Na, lo que aumenta la sobrecarga de presión y empeora los edemas. Insuficiencia cardíaca izquierda

Causas: -Sobrecarga de volumen (en insuficiencia mitral o aórtica y gasto cardíaco aumentado) -Sobrecarga de presión (HTA sistémica, obstrucción al flujo de salida por estenosis aórtica por ej) -Pérdida de músculo (IAM, enfermedaddes del T conectivo como Lupus) -Pérdida de la contractilidad (intoxicaciones por alcohol, infecciones) -Restricción del llenado (estenosis mitral, pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfermedades infiltrantes como amiloidosis) Patogenia: La falla determina éstasis sanguíneas por detrás del VI (flujo retrógrado), produciendo hipertensión, congestión y edema pulmonar. Además produce la sobrecarga de presión al VD llevando a largo plazo a la insuficiencia cardíaca derecha. Además, por flujo anterógrado produce en los riñones por disminución de la irrigación, la activación del sistema RAA y en el cerebro hipoxia, produciendo encefalopatía hipóxica. Morfología: VI hipertrofiado, dilatado o engrosado. Aumento de la aurícula izquierda (fibrilación auricular). Trombos en la orejuela por éstasis sanguínea. Congestión pulmonar. Insuficiencia cardíaca derecha Causas: -Insuficiencia cardíaca izquierda -Hipertensión -Infarto ventricular derecho -Cor pulmonale -Vasoconstricción hipóxica, embolia pulmonar, EPOC. Patogenia: La falla determina éstasis sanguínea por detrás del VD, produciendo congestión venosa sistémica en distintos órganos: -Tejido subcutáneo, edema en la parte delive (tobillos y pie) -Anasarca (edema generalizado) -Ascitis (líquido en peritoneo) -Hepato y esplenomegalia congestiva -Congestión renal -Congestión venosa e hipoxia del SNC -Derrames en la cavidad pleural y pericárdico. Shock Hipoperfusión generalizada causada por la disminución del gasto cardíaco o del volumen sanguíneo circulatorio eficaz. Resultado final: hipotensión arterial, seguida de la reducción de la perfusión tisular y de la hipoxia celular. Se pasa del metabolismo aerobio al anaerobio, con una gran producción de lactato y con la consecuenta acidosis láctica.  Cardiogénico: fallo de la bomba cardíaca por lesión miocárdica intrínseca, por compresión extrínseca o por obstrucción del tracto de salida. (IAM, Rotura ventricular, arritmias, taponamiento cardíaco, embolia pulmonar).  Hipovolémico/hemorrágico: volumen insuficiente de sangre o plasma(hemorragias, pérdida de líquidos)  Séptico: infección microbiana generalizada. Mortalidad de hasta 75%. Produce vasodilatación periférica, remansos sanguíneos, activación/lesión endotelial, lesiones inducidas por leucocitos, CID, activación de cascada de citocinas. Producida por Infecciones microbianas diseminadas, 70% shock por endotoxinas (gram -), sepsis por gram +, hongos o superantígenos.  Neurogénico: perdida de tono vascular y remanso de sangre en la periferia que se presenta como accidente de la anestesia o tras lesión de la médula espinal.  Anafiláctico: reacción de hipersensibilidad generalizada mediada por IgE (vasodilatación y aumento de la permeabilidad en los vasos de la circulación general). Estadíos del shock 1.Fase inicial no progresiva: se ponen en marcha mecanismos compensatorios para matener la perfusión de órganos vitales (taquicardia, vasocontricción periférica, conservación de agua por el riñón). 2.Fase progresiva: órganos empiezan a sentir hipoxia y comienzan a producirse una serie de daños que llevan a la fase siguiente. 3.Fase irreversible: aunque se suprime la causa del shock, no se puede salvar al pte. Morfología:

Fallo multiorgánico hipóxico.  Corazón: -Macro: hemorragias petequiales en el epicardio y endocardio. –Micro: necrosis focal de miocardio, aumento de eosinofilia, picnosis nuclear.  Riñón: -Macro:Aumento de volumen, edema, congestión tisular en la zona más externa de la médula. –Micro: necrosis tubular aguda, edema cortical e infiltrado mononuclear.  Pulmón: -Macro: pulmón firme y congestivo. Al corte exuda un líquido espumoso. –Micro:lesión alveolar que produce neumonitis intersticial que puede ser focal o generaliczada. Hay edema peribronquial, inter e intraalveolar. Necrosis de células endoteliales, microtrombos y necrosis del epitelio alveolar. Se forman membranas hialinas (estructura eosinófila producto del daño alveolar, formada por detritus celular y proteínas plasmáticas). La reparación induce fibrosis e hiperplasia de neumocitos II.  Hígado: -Macro:superficie externa moteada y congestiva. –Micro: necrosis y hemorragia centrolobulillar.  Tuvo digestivo: duodenitis, úlcera duodenal, hemorragia gástrica difusa, ruptura esofágica y necrosis de mucosa colónica. Pancreatitis.  Otros: hemorragia suprarrenal perimedular, hemorragias microscópicas y necrosis celular en encéfalo. Hemostasia Hemostasia y trombosis dependen de: endotelio vascular, plaquetas y cascada de coagulación.. es un proceso fisiológico que mantiene la sangre en estado líquido sin coágulos, que favorece la formación rápida y localizada de un tapón hemostático en aquellos puntos que sufren lesión vascular. Hemostasia normal luego de una lesión: 1. Vasoconstricción arteriolar refleja y transitoria, que se acentúa por la acción de la endotelina que deriva del endotelio (y es vasoconstrictora). 2. Matriz extracelular expuesta, permite la adhesión de las plaquetas y su activación (que comprende cambios de morfología y liberación de sus granulaciones secretoras). Productos secretados reglutan otras plaquetas y forman un tapón hemostático. 3. Hemostasia secundaria: la lesión deja al descubierto al factor tisular (sust procoagulante unida a la membrana sintetizada por el endotelio). Pone en marcha la cascada de la coagulación que conduce a la formación de trombina y a la transformación de fibrinógeno circulante en fibrina, insoluble. Fibrina recluta plaquetas y se liberan sus gránulos. Se forma así: fibrina+plaquetas: tapón sólido y permanente. 4. Se activan mecanismos de contrarregulación: activador del plasminógeno tisular (t-PA) para que el tapón hemostático quede restringido a la lesión. Endotelio: en estado normal muestra propiedades antiplaquetarias, anticoagulantes y fibrinolíticas. Luego de una lesión tiene función procoagulante. Plaquetas: al haber lesión vascular, contactan con la matriz extracelular (colágeno, proteoglucanos, fibronectina y otras glucoproteínas de adhesión) y se activan; se adhieren, cambian de forma, secretan (liberan) y se agregan:  Adhesión: mediada en gran parte por el factor de Von Willebrand. Es puente entre los receptores de la superficie de las plaquetas (++glucoproteina 1b) y el colágeno que ha quedado expuesto. Enfermedad de Von Willebrand, si falta. Bernard Soulier: cuando falta gp 1b.  Secresión: granulaciones alfa: contienen P-selectina (adhesión) y factores de coagulación y de crecimiento. Granulaciones delta: contienen ADP y ATP, calcio y aminas vasoactivas (como histamina). Calcio: cofactor inmportante de la cascada de coag y ADP es potente agregador plaquetario.  Agregación plaquetaria: estimulada por ADP y Tromboxano A2 (vasoconstrictor). Permite que se forme el tapón hemostático primario, que es reversible. Al activarse la cascada de coagulación se forma trombina y fibrina, que forman una masa irreversiblemente undia de plaquetas y fibrina, que constituyen el tapón hemosático secundario y definitivo. Tambien contienen hematies y leucocitos, que se adhieren a la plaqueta por P-selectina y al endotelio por varios receptores de la adhesión (los leucocitos forman parte de la reacción inlamatoria que acompaña a la trombosis). Cascada de coagulación: conjunto de tranformaciónes sucesivas donde proenzimas inactivas se convierten en enzimas activas, y el proceso culmina con la formación de fibrina insoluble a partir de fibrinógeno (soluble en plasma). La vía extrínseca se pone en marcha gracias al factor tisular. La intrínseca inicia con el factor XII. Ambas confluyen en activar al factor X. La trombina, produce efectos muy variados sobre la circulación local y las células inflamatorias, y limita la extensión de la hemostasia. Regulación:

 los factores de coagulación se activan únicamente donde los fosfolípidos han quedado expuestos. Los factores activados se diluyen en circulación, en lugares alejados de la lesión original y son depurados por el hígado y los macrófagos tisulares.  Las antitrombinas, en presencia de moléculas afine a la eparina que se encuentran en el endotelio, inhiben a la trombina y a otras proteasas de serina (factores IXa, Xa, Xia, XIIa)  En presencia de trombomodulina endotelial, la trombina activa a las proteínas Cy S, que inactivan a los factores Va y VIIIa.  La trombina favorece la liberación de t-PA por el endotelio, que convierte al plasminógeno circulante inactivo en plasmina activa. La plasmina descompone la fibrina y dificulta su polimerización. Los restantes productos de degradación de la fibrina actúan también como anticoagulantes débiles. La actividad funcional de la plasmina, se circunscribe a lugares donde se ha producido trombosis, lo cual se debe a que: el t-PA activa al plasminógeno más eficazmente cuando se une a una malla de fibrina. La plasmina libre es neutralizada rápidamente por el inhibidor de la alfa plasmina del suero. La actividad del t-PA es anulada por el inhibidor del activador del plasminógeno. Endotelio regula anticoagulación, liberando inhibidores del activador del plasminógeno y se bloquea así la fibrinólisis. Estos inhibidores aumentan por acción de la trombina y ciertas citocinas. Se pueden provocar tombosis intravasculares acompañadas de inflamación intensa. Trastorno en el metabolismo de los H de C DBT mellitus Disminución de producción de insulina, producinéndose hiperglucemia. También se altera el petabolismo graso y proteico. DBT tipo I Se origina por destrucción utoinmune de las células beta del páncreas, con una reducción de la insulina circulante. En la patogenia hay tres factores fundamentales: 1. Predisposición genética: concordancia en gemelos, y más predisposición con ciertos genes del CMH. En gemelos idénticos, hay concordancia de 50%. 70% presenta HLA-DQ3.2 (HLA-DR también). 2. Autoinmunidad: anticuerpos contra antígenos de los islotes en el 90% de los casos, infiltrados linfocitarios en los islotes y asociación con otras enf autoinmunes. 3. Factores ambientales: omo infecciones por virus o toxinas que producen lesión de células beta podrían actuar como desencadenantes (o incluso por reacción cruzada). Morfología de islotes:  Presentan infiltrados leucocitarios, a predominio linfocitario (insulinitis).  Zonas de fibrosis, como consecuentcia de inflamación crónica.  Disminución de número y tamaño de los islotes y de la granularidad de las células beta. DBT tipo II: Hay mayor predisposición genñetica, llegando a un 90% de concordancia entre gemelos. 80% son obesos y al bajar de peso mejora la clínica. Hiperglucemia se produce por: déficit relativo en la producción de insulina, y resistencia de los tejidos a la acción de ésta. En obesidad y embarazo, cae la respuesta a la insulina, pero se produce una hiperinsulinemia compensatoria. La resistencia a la insulina se produce por una disminución de los receptoers y por deficiencias a nivel de la cascada de señales que llevan a la captación de glusoca por el tejido. Morfología de los islotes:  Inconstantes. Aparece sustancia amiloide, que corresponde a un polipéptido llamado amilina Complicaciones agudas de la DBT : el resultado del déficit de insulina: hiperglucemia y aumento del catabolismo proteico y graso. Hiperglucemia: disminución de la captación de glucosa por los tejidos insulino dependientes, aumento de glucogenolísis y aumento de la neoglucogénesis. Cuando los niveles de glusoa superan el umbral renal: glucosuria, que provoca diureis osmótica (poliuria). Aumenta la ingesta de agua y además hay polifagia.  Cetoacidosis: baja la insulina y aumenta el glucagon: aumentando la lipólisis y ácidos grasos libres, que en el hígado se transforman en cuerpos cetónicos. Habrá cetonuria e hipercetonemia. El aumento en sangre provoca acidosis metabólica (catoacidosis).  Coma hiperosmolar sin cetosis: gran deshidratación debido a la diuresis osmótica sin reposición del agua perdida. Complicaciones crónicas de la DBT: micro y macroangiopatías, nefropatía, retinopatía, neuropatía. Patogenia: 1. Glucosilación no enzimática: la glucosa se une químicamente de modo irreversible al grupo amino de las proteínas, sin intervención de enzimas (bases de Schiff). Estos productos sufren reordenamientos químicos para formar productos terminales de glucosilación avanzada irreversibles (AGE: advanced glycosilation end products), que se van acumulando en las aredes de los vasos a lo largo de la vida.

-Propiedades químicas de los AGE: enlaces cruzados de los péptidos de una misma proteína. Atrapamiento de proteínas plasmáticas o intersticiales no glucosiladas. Proporciona resistencia a la digestión proteolítica. -Propiedades biológicas: los receptores AGE se unen a monocitos, endotelio, macrófagos, linfocitos, células mesangiales e inducen: emigración de monocitos, secreción de citocinas y factores de crecimiento, aumento de la permeabilidad vascular, actividad procoagulante. 2. Alteración de la vía de los polioles: la glucosa intracelular aumentada, es metabolizada por la aldosa reductasa a sorbitol (un poliol) y finalmente a fructosa. Los niveles aumentados de sorbitol y fructosa aumentan la osmolaridad celular, la entrada de agua, y por último: lesión celular osmótica. Al acumularse sorbitol, se alteran las bombas iónicas, lo que facilita la lesión de las células de schwann y capilares retinianos.  Microangiopatía diabética: puede darse un engrosamiento de la membrana basal capilar, con una sustancia hialina Pas+. O una arterioesclerosis hialina, con engrosamiento de la pared de las ateriolas con sustancia de naturaleza hialina.  Macroangiopatía diabética: dada por el aumento de la incidencia de ateroesclerosis. Nefropatía diabética: el riñón suele ser el órgano más comprometido, pudiendo lelvarlo a unsuficiencia renal y diálisis:  Glomérulo renal: -Engrosamientode la membrana basal del capilar glomerular (microangiopatía). -Glomeruloesclerosis difusa: aumento difuso de la matriz mesangial, proliferación de células mesangiales, engrosamiento de la membrana basal glomerular. -Glomerulo esclerosis nodular (o enfermedad de Kimmelstein Wilson): hay masas hialinas ovoideas en algunos lóbulos de algunos glomérulos. El resto de los lóbulos y los glomérulos presentan glomeruloesclerosis difusa. Característico de diabetes. -Lesiones exudativas del glomérulo: Gota capsular y capuchón de fibrina.  Túbulo renal (en porción del TCP y rama descendente del Asa de Henle): -Lesión de Armani-Ebstein: depositos de glucógeno en el túbulo epitelial. Aparece mayormente en DBT descompensadas.es reversible, sin alteración funcional. Son PAS+.  Retinopatía diabética: causa común de ceguera. Sólo altera la visión si afecta la mácula. Puede ser: *No proliferativa: con hemorragias y edemas intrarretinianos, dilataciones venosas, engrosamiento de los capilares retinianos (microangiopatía), microaneurismas, desaparición de los pericitos. Filtran proteínas, lípidos. Se observa exudado duro, tipo céreo. *Proliferativa: con neovascularización y fibrosis, y hemorragias.  Neuropatía diabética: produce polineuritis simétrica distal. Microangiopatía olcuye los vasa nervorum y produce daño perfiférico. Hay pérdida de fibras nerviosas, desmielinización segmentaria, engrosamiento y hialinización de arteriolas endoneurales y microangiopatía. Glucogenosis Enf por depósito de glocúgeno en un tejido, por deficiencia genética de algunas enzimas encargadas de la síntesis o degradación de glucógeno. Tipo Deficiencia Morfología Manif clínicas Tipo 1 Glucosa 6 fosfatasa Hepatomegalia: acumulación de Hepato y nefromegalia, (von glucógeno en citoplasma y núcleo de hipoglucemia, hiperlipemia, gierke) hepatocitos. Nefromegalia: Glucógeno tendencia a hemorragias, retraso de en citolpasma de cél tubulares corticales. crecimiento, gota, xantomas (muere 50%) Tipo 2 Glucosidasa Músculo:glucógeno en sarcoplasma de Cardio y hepatomegalia, hipotonía (Pompe) lisosómica (maltasa músculo esquelético y cardíaco. Hígado: muscular, insuficiencia cardio ++grave ácida) glucógeno en lisosomas hepáticos, llenos respiratoria temprana. de vacuolas los hepatocitos. Tipo 3 Enzima Glucógeno en corazón, músculo Hepatomegalia, leve cardiomegalia, (cori) desramificante esquelético, leucocitos, hígado, riñón. leve hipotonía. Tipo 4 Enzima ramificante Glucógeno anormal en hñigado, Hepatomegalia, insuficiencia (brancher encéfalo, corazón, músculo esquelético. hepática c/ muerte en los 1eros años. ) Tipo 5 Fosforilasa muscular Glucógeno en músculo esquelético a Dolor y debilidad muscular, (mc ardle) nivel subsarcolemal. calambres. Mucopolisacaridosis

Conjunto de enfermedades por depósito lisosómico en las que hay una deficiencia de enzima que degrade mucopolisacáridos. Todas se heredan de forma recesiva, excepto la 2 que está ligada al X.  MPS1: hay tres formas. La enzima que falta es la a-L-iduronidasa. Los GAGs afectados son: dermatansulfato y heparan sulfato. En Hurler: opacidad corneal, hepatoesplenomegalia, enfermedad pulmonar y cardíaca, muerte en la infancia. Scheie: opacidad corneal, rigidez de articulaciones, enfermedad valvular aórtica, inteligencia normal y expectativa de vida normal.  MPS2: Hunter: hay dos formas. Falta la Iduronato sulfatasa. Se afectan los GAGs dermatán sulfato, y heparán sulfato. En el Hunter severo: hepatoesplenomegalia, enfermedad respiratoria y cardíaca, retardo mental, muerte en adolescencia. Hunter mediana: inteligencia normal, corta estatura, enf cardíaca, sobreviven hasta adultez.  MPS3: Sanfilippo. Se afecta el heparán sulfato. Hay un deterioro mental profundo, hiperactividad, muerte en adolescencia. En todas hay retraso en el crecimiento, depósitos subendoteliales en las arterias (+++coronarias), rigidez articular, retraso mental, rasgos faciales toscos, hepatoesplenomegalia, opacificaión de la córnea (no MPS2), deformidades esqueléticas. Trastornos en el metabolismo de lípidos Esteatosis (cambio graso, degeneración grasa) Ocurre gralmente en hígado, menos frecuente en corazón, riñón y músculo. Es reversible, pero puede llevar a la muerte celular. Etiologías más comunes: Ingesta excesiva de alcohol, toxinas, malnutrición proteica, DBT y obesidad. A nivel macro hay aumento de tamaño, brillante y grasoso, con consistencia blanda. A nivel micro: aparecen liposomas, se forman vacuolas grasas, una gran vacuola grasa desplaza al núcleo a la periferia. Hay coalescencia de células formando quistes grasos (acúmulos de grasa de gran tamaño). Acumulación de colesterol:  Colesterolosis: macrófagos cargados de colesterol en la lámina propia de la V biliar.  Xantomas: macrófagos cargados de colesterol, epositados en el tejido conectivo subepitelial, formando tumoraciones en piel y tendones.  Arterioloesclerosis: engrosamiento hialino de las paredes de pequeñas arterias de la media.  ATEROESCLEROSIS: engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales. Se forma una placa focal elevada (ateromatosa) con un centro lipídico y una placa fibrosa que la cubre. La formación de placa de ateroma en las arterias coronarias es la ppal causa de infarto de miocardio. En las arterias de menor calibre la placa puede llegar a ocluir la luz, provocando lesión isquémica del tejido que era irrigado por la arteria. En las arterias de mayor calibre la ppal complicación es el debilitamiento de la pared afetada, provocando aneurismas, roturas y promoviendo la trombosis. Es posible la liberación de émbolos por parte de las placas de ateroma. Factores de riesgo mayores: Hiperlipidemia (++colesteriol y triglicéridos), HTA, Fumar, DBT. Factores de riego menores: obesidad, sedentarismo, sexo masculino, edad avanzada, antecedentes familiares, estrés, consumo de ACO. En hiperlipidemia, riesgos son máximos cuando colesterol pasa los 200mg/dl. Aumentan el riesgo de aterogénesis: el aumento de LDL o disminución de HDL, aumento de la ingesta de colesterol y grasas saturadas, bajo consumo de grasas insaturadas y ácidos grasos omega 3. Patogenia: 1. Disfunción endotelial: ocurre por HTA, tabaco, flujo turbulento, cizallamiento (bifurcaciones), depósito de CI, Irradiación, sustancias químicas. En definitiva la disfunción trae: aumento de la permeabilidad vascular, adhesión de monocitos y la replicación de célular endoteliales. 2. Papel de los macrófagos: macrófagos migran por factores quimiotácticos, y se extravasan hasta la íntima. Se cargan de LDL y se transforman en células espumosas. LDL es endocitado por reconocerse por el receptor scavenger. LDL se oxidan por acción del endotelio, plaquetas y leucocitos. Las citocinas y otros mediadores producidos por macrófagos serían responsables del reclutamiento de otras células y de la migración y proliferación de células musculres lisas. 3. Papel de las CML: se originan de la media y migran hacia la íntima y proliferan en ella. Pueden también llenarse de lípidos y convertirse en células espumosas. Esto es estimulado por acción de agentes químicos provenientes de la placa (PDGF;FGF;IL1;TGFalfa y beta). 4. Papel de la hiperlipidemia: LDL oxidadas son inmunogénicas, quimiotácticos para macrófagos, inhiben movilidad de macrófagos al llegar a la placa, aumentan la liberación de citocinas por los macrófagos, son citotóxicas para las células endoteliales y células musculares lisas. .

La lipoproteina A, es una forma alterada de LDL que posee alta homología con el plasminógeno. Es aterogénica por producir alteraciones en el metabolismo del plasminógeno y las LDL. Además se vio que estimula la proliferación de células musculares lisas. De mayor a menor frecuencia se encuentran en: Aorta abdominal, Arterias coronarias, Arterias poplíteas, Aorta torácica, carótidas internas, polígono de Wilis. Morfología:  Macro: placas fibrosas blanco amarillentas que protruyen hacia la luz del vaso. El tamaño es variable. Generalmente teienen centro grumoso y placa fibrosa superficial, o son totalmente fibrosas.  Micro: -Centro necrótico: cristales de colesterol, detritus celulares, células espumosas, fibrina, trombos en diversos estadíos. -Casco fibroso: células musculares lisas, leucocitos, tejido conectivo denso. Complicaciones  Calcificación de la placa. Mayor rigidez y posibilidad de rotura.  Rotura de la superficie de la placa: provoca agregación plaquetaria sobre ésta, y formación de trombo.  Hemorragia intraplaca: se llena de sangre la placa, aumenta su volumen y puede ocluir la luz del vaso.  Dilatación aneurismática: por debilitamiento de la pared arterial, gralmente en grandes arterias. Gralmente en bifurcación y en casos severos compromete la media, con pérdida de elasticidad y fibrosis. Estrías grasas: formadas por células espumosas, aparecen en la infancia. Se observan en la aorta y son potencialmente aterogénicas. Nomenclatura: Lesión tipo 1: inicial Macrófagos espumosos aislados. Tipo 2: estrías grasas Acumulación intracelular de lípidos. Tipo 3: intermedia Ledión tipo 2 y depósito extracelular de lípido. Tipo 4: ateroma Lesión tipo 2 y núcleo de lípidos extracelulares. Tipo 5: fibroateroma Núcleos de lípidos y capa fibrosa. Puede calcificar. Tipo 6: complicada Defecto tisular en superficie, hematoma hemorraia, trombo. Lipoidosis Enf de Gaucher: mutación en el gen de una glucocerebrosidasa, encargada de separar los residuos de ceramida de la glucosa. Se acumula el cerebrósido en las células fagocíticas de todo el organismo. -Tipo 1: sin afectación neural, manifiesta en adultos, benigna. -Tipo 2: aguda, afectación neural, manifiesta en lactantes, grave. -Tipo 3: intermedia entre 1 y 2. Morfología: células de Gaucher en hígado, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos. Macroscopía: hepatoesplenomegalia, adenomegalias, deformidades óseas. Microscopía: células de Gaucher: grandes, citoplasma fibrilar con uno o mñas núcleos de localización excéntrica. Tinción con PAS. En el tipo 2 observamos además destrucción neuronal. Enf de Niemann-Pick: déficit de esfingomielinasa. Se acumulan lípidos y colesterol en lisosomas de las células del sistema mononuclear fagocítico (o SRE). Hay dos formas clínicas: -Tipo A: 75-80%. Cuadro neurológico grave, gran visceromegalia, muerte antes de los 3 años. -Tipo B: organomegalia, en general sin afectación del SNC y suelen llegar a la edad adulta. Morfología: hepatoesplenomegalia, adenomegalia, en encéfalo hay retracción de las circunvoluciones y aplanamientos de los surcos. En el ojo: mancha rojo cereza. A nivel microscópico: células fagocíticas son grandes, con sitoplasma de aspecto espumoso, llenas de lisosomas. Las neuronas se vacuolizan y hay pérdida neuronal. Gangliosidosis Enf causadas por la deficiencia genñetica de enzimas, que participan en la degradación de los gangliósidos. Se acumulan en lisosomas. Enf de Tay Sachs autosómica recesiva. Se produce por deficiencia de hexosaminidasa A, lo que provoca la acumulación de gangliósidos GM2. la afectación neural es la de más relevancia. Afecta niños en primera infancia: deterioro motor y mental que evoluciona a la demencia, ceguera y flaccidez muscular. Morfología:

Neuronas: balonizadas, vacuoladas. El SE ME observan lisosomas llenos. Vacuolas positivas para tinciones para lípidos. Hay destrucción neuronal con proliferación de la glía. Ojo: mancha rojo cereza en la mácula. Trastornos en el metabolismo de los ácidos nucleicos Gota: episodios agudos de artritis, que se produce por la acumulación de cristales de urato monosódico en las articulaciones. El ácido úrico es producto de degradación de las purinas y es producido y eliminado por el organismo. En las causas primarias de gota se desconoce el defecto metabólico que produce hiperuricemia, o bien se conoce y la gota es la manifestación más de una causa conocida. Gota primaria: - Defectos enzimáticos desconocidos. Se produce ácido úrico con excresión normal. - Deficiencia parcial de Hipoxantina guanina fosforribosil transferasa (HGPRT). Se produce ácido úrico. Gota secundaria: -Aumento del recambio de purinas (neoplasias). Producción de ácido úrico con excresión. -Deficiencia total de HGPRT. (sme de Lesch Nyhan) En un líquido sinovial sobresaturado, las bajas temperaturas artículares y las características químicas del líquido sino vial favorecen la precipitación del ácido úrico y se forman cristales de urato monosódico. Tienen gran poder inflamógeno, son quimiotácticos para neutrófilos y activan el complemento. Hay fagocitosis de los cristales. Se producen episodios de artirtis aguda que afectan a la primerea articulación metatarsofalángica (podagra) para desapareces en días-semanas. Artritis crónica: formación de tofos en membrana sinovial y tejido periarticular, lesión del cartílago y alteración funcional de la articulación (artritis tofácea crñonica). En la gota de larga data se producen depósitos de masa de urato monosódico (tofos) en ligamentos, tendones, tejidos blandos periarticulares, piel, riñones, etc). También puede haber afectación renal. Morfología: -Artritis aguda: racimos de cristales en la membrana sinovial, con forma de aguja. Infiltrado de PMN con cristales en citoplasma. Membrana sinovial edematosa y congestiva, infiltrada por leucocitos. -Artritis tofácea crónica: tofos en la membrana sinovial. Membrana engrosada y fibrosada, con infiltrado leucocitario. Destrucción de cartílago y erosiones óseas. -Tofos: masas de cristales rodeadas de fibroblastos, macrófagos, linfocitos y células gigantes. -Nefropatía gotosa: cristales en el intersticio medular. Cristales en la luz tubular. Cálculos renales de urato monosódico. 1)hiperuricemia, 2)artritis aguda, 3)gota intercrítica asintomática, 4)gota crónica tofácea. Hemosiderosis: Cuando hay sobrecarga de hierro, la hemosiderina se acumula excesivamente (agregado de moléculas de ferritina). Normalmente se encuentra hemosiderina en células del SER, hígado, Médula ósea y bazo. Puede ser local o sistémica: *Local: cuando hay hemorragias se destruyen glóbulos rojos y la Hb es fagocitada por macrófagos. La gran cantidad de hierro se deposita alli como hemosiderina. Morfología: fagocitos locales. *Sistémica: cuando hay aumento de la absorción del hierro, deterioro en su utilización, anemias hemolíticas, transfusiones. Morfología: fagocitos del hígado, bazo, MO, ganlgios linfáticos. Puede verse en piel, páncreas y riñones. Tinción para el hierro: AZUL DE PRUSIA. Hemocromatosis: Acumulación excesiva de hierro en el organismo, +++células parenquimatosas de hígado y páncreas. Puede ser primaria si es la expresión de un trastorno genético. O bien secundaria, se debe a diversas causas de sobrecarga de hierro como en: -Eritropoyesis ineficaz (beta talasemia, anemia sideroblástica, anemia aplásica) -Enf hepáticas (cirrosis alcohólica, hepatitis viral crónica) -Aumento de la ingesta de hierro (siderosis bantú) -Sobrecarga parenteral de hierro (transfusiones de eritrocitos, inyecciones de hierro, hemodiálisis de larga duración). La reserva total de hierro del organismo varía de 2-6 gramos. A más de 20g el hierro produce daño tisular mediante: formación de RL (producen lesión y muerte celular), estimulación de la formación de colágeno (fibrosis del tejido), Alteración del ADN (predisponen al cáncer). Morfología:

 Hígado: microscopía: aparecen g´ranulos de hemosiderina en los hepatocitos periportales. Se pigmenta progresivamente el resto del lobulillo. Las células de Kupfer y las ductales se pigmentan menos. A nivel macroscopico hay leve hepatomegalia y color pardo oscuro. Tardíamente se desarrolla cirrosis micronodular.  Páncreas: se observan gránulos de hemosiderina en células de los islotes y células acinares. Fibrosis intersticial y atrofia del parénquima.  Corazón: leve cardiomegalia, color parduzco. A nivel microscópico: hay gránulos de hemosiderina en las fibras musculares. Hipertrofia y leve fibrosis.  Piel: aumento de la coloración melánica.  Articulaciones: hemosiderina en la membrana sinovial, puede ocasionar artritis.  Testículos: pequeños y atróficos por alteración hormonal. Se describe la tríada de cirrosis pigmentaria, pigmentación cutánea, DBT. El dx de la enfermedad se realiza con pruebas de laboratorio: hierro y ferritina sérica. Y se confirma con biopsia hepática. Bilirrubina-Ictericias Coloración amarillenta de la piel, mucosas, escleróticas. Niveles normales en sangre: menores a 1,2mg/dL. Ictericia se hace evidente al sueprar los 2mg/dL. Proviene de la degradación del hemo, que proviene de la destrucción de erictrocitos viejos y dañados por los fagocitos del bazo, hígado y médula ósea. Es secretada a la sangre por los fagocitos en forma de bilirrubina indirecta (no conjugada) se transporta unida a la albúminahasta el hepatocito. El hepatocito, capta la bilirrubina indirecta, la conjuga con ác glucurónico y la excreta por el polo biliar. Ictericia: cuando hay producción excesiva, cuando se reduce la captación hepática o cuando hay deterioro en la conjugación: hiperbilirrubinemia no conjugada. Cuando hay alteración a nivel de la excresión, o bien cuando se interrumpe el flujo biliar se produce hiper bilirrubinemia conjugada. Hiperbilirrubinemia no conjugada: *alta producción de bilirrubina (anemias hemolíticas, hematomas, eritropoyesis ineficas) *Captación hepática de bilirrubina (sme de gilbert III, rifampicina) *Deterioro en la conjugación (ictericia en el recien nacido, sme de crigler najjar. Hiperbilirrubinemia conjugada *Excresión por el hepatocito (fármacos, enf hepatocelular, sme de Rotor) *Obstrucción del flujo biliar-colestasis: Intrahepática: enfermedad de los conductos biliares intrahepáticos. Extrahepática: carcinoma de la cabeza del páncreas, estenosis biliar, parásitos. Sme de Gilbert: uridina difosfato glucoronosiltransferasa disminuida (UGT) Sme crigler-najjar tipo 1 actividad de la UGT ausente Sme de crigler Najjar tipo 2: actividad de UGT disminuida (clïnica leve; quernictero ocasional) Sme de dubin johnson: se afecta la excresión biliar de glucirónidos de bilirrubina por defecto del transportador de la membrana canalicular. Inocuo. Sme de Rotor: menor captación y almacenamiento hepático, menor excresión biliar. Inocua.

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