Resumen Shock Septico

La sepsis es un síndrome clínico de disfunción de órganos potencialmente letal causada por una respuesta desregulada a la infección. En el shock séptico hay una reducción crítica de la perfusión tisular; puede producirse una insuficiencia aguda multiorgánica, que afecta los pulmones, los riñones y el hígado. Las causas más comunes en pacientes inmunocompetentes incluyen muchas especies diferentes de bacterias grampositivas y gramnegativas. En pacientes inmunocomprometidos las causas pueden ser bacterias u hongos poco comunes. Los signos incluyen fiebre, hipotensión, oliguria y confusión. El diagnóstico es en primer lugar clínico, combinado con los resultados del cultivo que muestran la infección; el reconocimiento y el tratamiento precoz son fundamentales. El tratamiento consiste en una restitución agresiva de líquidos, administración de antibióticos, la resección quirúrgica de los tejidos infectados o necróticos y drenaje del pus, y tratamiento sintomático. La septicemia representa un espectro de la enfermedad con riesgo de mortalidad que va desde moderado (p. ej., 10%) a sustancial (por ejemplo, > 40%) en función de diversos factores patógenos y del huésped, junto con el momento del reconocimiento y la provisión de un tratamiento adecuado. Shock séptico es un subconjunto de sepsis con aumento significativo de la mortalidad debido a las anormalidades graves de circulación y/o el metabolismo celular. El shock séptico implica hipotensión persistente (definido como la necesidad de vasopresores para mantener la tensión arterial media ≥ 65 mm Hg, y un nivel de lactato sérico > 18 mg/dL [2 mmol/L] a pesar de la reposición adecuada del volumen [1]). El concepto del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), definido por ciertas anormalidades de los signos vitales y resultados de laboratorio, durante mucho tiempo ha sido utilizado para identificar la sepsis temprana. Sin embargo, se ha demostrado que los criterios de SIRS carecen de sensibilidad y especificidad para el mayor riesgo de mortalidad, que es la principal consideración para el uso de este modelo conceptual. La falta de especificidad puede deberse a que la respuesta delSRIS es a menudo adaptativa más que patológica.

Referencia 

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 315:801-810, 2016.

Etiología La mayoría de los casos de shock séptico son causados por bacilos gramnegativos o cocos grampositivos intrahospitalarios y son frecuentes en pacientes inmunocomprometidos y en aquellos con enfermedades crónicas y debilitantes. Rara vez es causada por Candida u otros hongos. En pacientes con una cirugía reciente se debe sospechar una infección posoperatoria (profunda o superficial) como causa del shock séptico. Una forma poco frecuente de shock causado por toxinas estafilocócicas y estreptocócicas es el llamado síndrome de shock tóxico. El shock séptico es más frecuente en neonatos (ver Sepsis neonatal), en pacientes ancianos y en mujeres embarazadas. Los factores predisponentes incluyen     

Diabetes mellitus Cirrosis Leucopenia (especialmente la asociada con cáncer o el tratamiento con fármacos citotóxicos) Dispositivos invasivos (incluidos tubos endotraqueales, catéteres vasculares o urinarios, tubos de drenaje y otros materiales extraños) Tratamiento previo con antibióticos o corticosteroides

Los sitios de infección comunes son los pulmones y los tractos urinario, biliar y digestivo.

Fisiopatología La patogenia del shock séptico no se comprende del todo. Un estímulo inflamatorio (p. ej., una toxina bacteriana) desencadena la producción de mediadores proinflamatorios, como TNF e IL-1. Estas citocinas producen la adhesión de neutrófilos a células endoteliales, activan el mecanismo de coagulación y generan microtrombos. También liberan numerosos mediadores, incluidos leucotrienos, lipoxigenasa, histamina, bradiquinina, serotonina e IL-2. A estos se oponen los mediadores antiinflamatorios, como IL-4 e IL-10, que producen un mecanismo de retroalimentación negativo. Al comienzo, las arterias y arteriolas se dilatan y disminuye la resistencia arterial periférica; el gasto cardíaco aumenta. Esta etapa se denomina shock caliente. Luego, el gasto cardíaco y la tensión arterial disminuyen (con aumento en la resistencia periférica o sin éste) y aparecen los signos típicos de shock. Incluso en la etapa de aumento del gasto cardíaco, los mediadores vasoactivos hacen que el flujo sanguíneo saltee los vasos capilares de intercambio (defecto en la distribución). La alteración del flujo capilar por esta derivación, sumada a una obstrucción capilar por microtrombos, disminuye el transporte de O2 y deteriora la eliminación del CO2 y los productos de desecho celulares. La reducción de la perfusión produce disfunción y a veces insuficiencia en uno o más órganos, como riñones, pulmones, hígado, cerebro y corazón. Puede producirse una coagulopatía por coagulación intravascular con consumo de los principales factores de coagulación o fibrinólisis excesiva.

Signos y síntomas Los síntomas y signos de sepsis pueden ser sutiles y a menudo se confunden fácilmente con las manifestaciones de otros trastornos (p. ej., delirio, disfunción cardíaca primaria, embolia pulmonar), en especial en pacientes posoperatorios. En la sepsis, el paciente tiene fiebre, taquicardia, sudoración y taquipnea; la tensión arterial es normal. Pueden haber otros signos de la infección causal. A medida que la sepsis empeora o se desarrolla shock séptico, un signo temprano , en particular en pacientes mayores o muy jóvenes, puede ser confusión o disminución del estado de alerta. La tensión arterial disminuye, aunque paradójicamente la piel está caliente. Más adelante, las extremidades se vuelven frías y pálidas, con cianosis periférica y aspecto moteado. La disfunción orgánica produce síntomas y signos adicionales específicos del órgano afectado (p. ej., oliguria, disnea)

Diagnóstico     

Manifestaciones clínicas TA, frecuencia cardíaca, y monitorización de O2 Hemograma completo con recuento diferencial, panel de electrolitos y creatinina, lactato Medición de presión venosa central invasiva (CVP), PaO2, y saturación venosa central de O2 (SCVO2) Hemocultivos, urocultivos y cultivos de otros sitios potenciales de infección, incluso heridas en pacientes quirúrgicos

Se sospecha una sepsis cuando un paciente con una infección conocida desarrolla signos sistémicos de inflamación o de disfunción orgánica. De manera similar, en un paciente con signos inexplicables de inflamación sistémica debe evaluarse la presencia de una infección a través de la anamnesis, el examen físico y de estudios, como análisis de orina y urocultivos (en particular en pacientes con catéter permanente), hemocultivos y cultivos de otros líquidos sospechosos. En pacientes en los que se sospecha una causa quirúrgica u oculta de sepsis, puede ser necesario hacer ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética, según la fuente sospechosa. En la sepsis grave, las concentraciones de proteína C reactiva y procalcitonina en sangre están elevadas y pueden facilitar el diagnóstico, aunque esto no es específico. El diagnóstico es clínico.

Deben descartarse otras causas de shock (p. ej., hipovolemia, infarto de miocardio) a través de la anamnesis, el examen físico, el ECG y los marcadores cardíacos en suero. Incluso en ausencia de un infarto de miocardio, una hipoperfusión causada por sepsis puede dar signos de isquemia en el ECG, incluidos anomalías inespecíficas de la onda ST-T, inversión de la onda T y arritmias supraventriculares y ventriculares. Es importante detectar la disfunción de órganos tan pronto como sea posible. Se crearon varios sistemas de puntuación, pero la Sequential organ failure assessment score (SOFA, Evaluación secuencial de la insuficiencia de órganos) y la puntuación SOFA rápida (qSOFA) se han validado con respecto al riesgo de mortalidad y son relativamente fáciles de usar. Los criterios qSOFA identifican a los pacientes que deben someterse a una mayor investigación clínica y de laboratorio (los 3 criterios deben estar presentes):   

Frecuencia respiratoria ≥ 22/min Estado mental alterado Tensión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg

La puntuación SOFA es algo más precisa pero requiere pruebas de laboratorio (ver Puntuación sequential para la evaluación de la insuficiencia orgánica (SOFA)).

Puntuación sequential para la evaluación de la insuficiencia orgánica (SOFA) Parámetro

Puntuación: 0 Puntuación: 1 Puntuación: 2

Pao2/FIO2

≥ 400 mm Hg < 400 mm Hg < 300 mm Hg (53,3 kPa) (53,3 kPa) (40 kPa)

Plaquetas

≥ 150 × 103/μL

< 150

Bilirrubina

≥ 1,2 mg/dL (20 μmol/L)

1,2–1,9 mg/dL 2–5,9 mg/dL (20–32 (33–101 μmol/L) μmol/L)

< 100

Dopamina < 5 mcg/kg/min durante ≥ 1 h Cardiovascular

PAM ≥ 70 mm Hg

PAM <70 mm Hg o

Puntuación: 3 Puntuación: 4 < 200 mm Hg (26,7 < 100 mm Hg (13,3 kPa) con soporte kPa) con soporte respiratorio respiratorio < 50

6–11,9 mg/dL > 12 mg/dL (204 (102–204 μmol/L) mmol/L) Dopamina 5,1–15 mcg/kg/min durante ≥ 1 h

Dopamina > 15 mcg/kg/min durante ≥ 1 h

o

o

Epinefrina ≤ 0,1 mcg/kg/min durante ≥ 1 h

Epinefrina > 0,1 mcg/kg/min durante ≥ 1 h

Cualquier dosis o de dobutamina

Puntuación de la Escala de Coma de 15 puntos Glasgow* Creatinina

< 20

o

Noradrenalina ≤ 0,1 mcg/kg/min durante ≥ 1 h

Noradrenalina > 0,1 mcg/kg/min durante ≥ 1 h < 6 puntos

13-14 puntos

10-12 puntos

6-9 puntos

1,2 a 1,9 < 1,2 mg/dL mg/dL (110– (110 mmol/L) 170 μmol/L)

2–3,4 mg/dL (171–299 μmol/L)

3,5 a 4,9 mg/dL > 5 mg/dL (440 (300–400 μmol/L) mmol/L)

Parámetro Puntuación: 0 Puntuación: 1 Puntuación: 2 Puntuación: 3 Puntuación: 4 Diuresis — — — < 500 mL/día < 200 mL/día *Una puntuación más alta indica una mejor función neurológica. FIO2 = fracción inspirada de O2; kPa = kilopascales; TAM = tensión arterial media; Pao2 = Presión parcial arterial de oxígeno. Adaptado de Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 315:801-810, 2016. Calculadora clínica: Escala de coma de Glasgow Debe realizarse hemograma completo, gases en sangre arterial, radiografía de tórax, electrolitos en suero, nitrógeno ureico en sangre y creatinina, Pco2 y estudios de la función hepática. Se pueden estudiar los niveles de lactato en suero, la saturación venosa central de O2 (SCVO2), O ambas cosas para ayudar a guiar el tratamiento. El recuento de leucocitos puede estar disminuido (< 4,000/μL) o aumentado (> 15.000/μL), y el valor de los PMN ser tan bajo como 20%. Durante el curso de la sepsis, el recuento de glóbulos blancos puede aumentar o disminuir, dependiendo de la gravedad de la sepsis o shock, del estado inmunológico del paciente, y la etiología de la infección. El uso concurrente de corticosteroides puede elevar el recuento de glóbulos blancos y así enmascarar cambios debidos a la evolución de la enfermedad. Al principio se produce una hiperventilación con alcalosis respiratoria (baja Paco2 y aumento del pH arterial), en parte como compensación de la acidemia láctica. El HCO3 sérico suele ser bajo, y hay un aumento en las concentraciones de lactato en suero y en sangre. A medida que progresa el shock, la acidosis metabólica empeora y disminuye el pH sanguíneo. La insuficiencia respiratoria hipoxémica temprana produce disminución del índice PaO2:FIO2 y en ocasiones hipoxemia franca con Pao2< 70 mm Hg. Pueden aparecer infiltrados difusos en la radiografía de tórax debidos a un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Hay un aumento progresivo de BUN y creatinina como consecuencia de la insuficiencia renal. Puede haber un aumento de bilirrubina y transaminasas, aunque es poco frecuente una insuficiencia hepática franca en pacientes con función hepática basal normal. Muchos pacientes con sepsis grave desarrollan una insuficiencia suprarrenal relativa (es decir, concentraciones de cortisol normales o levemente elevadas que no aumentan en forma significativa en respuesta al estrés o a la administración exógena de ACTH). La función suprarrenal puede estudiarse midiendo la concentración de cortisol en suero a las 8 AM; un valor < 5 mg/dL es inadecuado. También es posible medir la concentración de cortisol antes y después de la inyección de 250 mcg de ACTH sintético; un aumento de < 9 mcg/dL se considera insuficiente. Sin embargo, en el shock séptico refractario, no se requiere ninguna prueba de cortisol antes de comenzar el tratamiento con corticosteroides. Las mediciones hemodinámicas con catéter en arteria pulmonar o catéter venoso central (ver Monitorización y estudio del paciente en cuidados críticos : Procedimiento) pueden utilizarse cuando no está clara la forma específica de shock o cuando se necesitan grandes volúmenes de líquido (p. ej., > 4 a 5 L de solución fisiológica al 0,9% en 6 a 8 h). La ecocardiografía en la cabecera del paciente en la UCI es un método alternativo práctico y no invasivo para la monitorización hemodinámica. En el shock séptico, el gasto cardíaco se incrementa y la resistencia vascular periférica se reduce, mientras que en otras formas de shock, el gasto cardíaco típicamente disminuye y se incrementa la resistencia periférica. La presión venosa central (PVC) y la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) suelen ser normales en el shock séptico, a diferencia de lo que ocurre en shock hipovolémico, obstructivo o cardiogénico.

Ecografía rápida para examen en shock e hipotensión (Rush)

Pronóstico

La mortalidad general en pacientes con shock séptico está disminuyendo y actualmente es de un 30 a 40% en promedio (rango de 10 a 90%, según las características del paciente). Los malos resultados se asocian con la falta de tratamiento agresivo al inicio (dentro de las 6 h de sospechado el diagnóstico). Una vez establecida la acidosis láctica con acidosis metabólica descompensada, en especial si se acompaña de insuficiencia multiorgánica, el shock séptico puede ser irreversible y fatal.

Tratamiento     

Restaurar la perfusión con líquidos IV y a veces vasopresores O2 de apoyo Antibióticos de amplio espectro Control de la fuente A veces otras medidas de apoyo (p. ej., corticosteroides, insulina)

Los pacientes con shock séptico deben tratarse en una UCI. Se debe controlar una vez por hora lo siguiente:     

CVP, POAP o ScvO2 Oximetría de pulso Gases en sangre arterial Análisis en sangre de glucosa, lactato, y niveles de electrolitos Función renal

Debe medirse la producción de orina, un buen indicador de perfusión renal, por lo general mediante catéter permanente. La aparición de oliguria (p. ej., < 0,5 mL/kg/h) o anuria, o el aumento de creatinina pueden indicar una insuficiencia renal inminente. Siguiendo las pautas basadas en la evidencia y protocolos formales para el diagnóstico y tratamiento oportunos de la sepsis, disminuye la mortalidad y la duración de la internación.

Restauración de la perfusión La administración de líquidos por vía intravenosa son el primer método utilizado para restaurar la perfusión. Se prefiere una solución isotónica de cristaloides (p. ej.,solución fisiológica al 0,9%). Algunos médicos añaden albúmina al bolo inicial en pacientes con sepsis grave o shock séptico; la albúmina es más cara que el cristaloide, pero por lo general es un complemento seguro. Los líquidos a base de almidón (p. ej., almidón de hidroxietilo) se asocian con aumento de la mortalidad y no deben utilizarse. Inicialmente, se da 1 L de cristaloide rápidamente. La mayoría de los pacientes requieren un mínimo de 30 mL/kg en las primeras 4 a 6 hs. Sin embargo, el objetivo del tratamiento no es administrar un volumen específico de líquido sino lograr la reperfusión tisular sin causar edema pulmonar debido a la sobrecarga de líquidos. Las estimaciones de la reperfusión exitosa incluyen ScvO2 y la depuración de lactato (es decir, el porcentaje de cambio en los niveles de lactato en suero). El ScvO2 deseado es ≥ 70%. La depuración de lactato deseada es de 10 a 20%. El riesgo de edema pulmonar puede ser controlado mediante la optimización de la precarga; se deben dar líquidos hasta alcanzar una PVC de 8 mm Hg (10 cm H2O) o una POAP de 12 a 15 mm Hg; sin embargo, los pacientes con ventilación mecánica pueden requerir niveles más altos de PVC. La cantidad de líquido necesaria suele exceder al volumen sanguíneo normal y puede llegar a 10 L en 4 a 12 h. El estudio de POAP o un ecocardiograma pueden identificar una limitación de la función ventricular izquierda y edema pulmonar incipiente por sobrecarga de líquidos. Si un paciente con shock séptico continúa hipotenso una vez que se alcanzan los valores deseados de PVC o POAP, se puede administrar noradrenalina o vasopresina (0,03 unidades/min) para aumentar la tensión arterial media a por lo menos 60 mm Hg. Se puede añadir adrenalina si es necesario un segundo medicamento. Sin

embargo, la vasoconstricción causada por altas dosis de estas drogas puede causar hipoperfusión orgánica y acidosis.

Oxígeno de sostén Puede administrarse O2 con mascarilla o con cánulas nasales. Pueden ser necesarias la intubación traqueal y la ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria (véase Ventilación mecánica en el SDRA).

Antibióticos Una vez tomadas las muestras de sangre, líquidos corporales y de sitios de heridas para tinción de Gram y cultivo, deben administrarse antibióticos por vía parenteral en forma inmediata. Es esencial iniciar de inmediato un tratamiento empírico en cuanto se sospecha una sepsis, ya que esto puede salvar la vida del paciente. La selección del antibiótico depende de la probable fuente de la sepsis (p. ej., neumonía, infección urinaria), del cuadro clínico, del conocimiento o la sospecha del microorganismo causal y de los patrones de sensibilidad comunes a la unidad de internación o institución específica y los resultados de cultivos previos. Normalmente se comienza con un antibacteriano de amplio espectro con cobertura contra grampositivos y gramnegativos; los pacientes inmonocomprometidos también deben recibir un medicamento antimicótico empírico. Existen muchas opciones para iniciar el tratamiento; si es posible se debe utilizar la información acerca de los organismos infectantes en la institución y sus patrones de susceptibilidad a antibióticos (antibiogramas), para elegir un tratamiento empírico. En general, los antibióticos comunes para tratamiento empírico contra grampositivos incluyen vancomicina y linezolide. La cobertura empírica contra gramnegativos tiene mas opciones e incluye penicilinas de amplio espectro (p. ej., piperacilina/tazobactam), cefalosporinas de tercera o cuarta generación, imipenems y aminoglucósidos. El tratamiento inicial de amplio espectro se ajusta según el resultado del cultivo y el antibiograma.

Control de la fuente La fuente de la infección debe ser controlada tan pronto como sea posible. La vía IV, la sonda urinaria y los tubos endotraqueales deben retirarse si es posible o cambiarse. Se deben drenar los abscesos y hacer resección quirúrgica del tejido necrótico y desvitalizado (p. ej., vesícula biliar gangrenosa, infección necrosante de tejidos blandos). Si la escisión no es posible (p. ej., por comorbilidades o inestabilidad hemodinámica), el drenaje quirúrgico puede ayudar. Si no se controla la fuente de infección, la condición del paciente continuará deteriorándose a pesar del tratamiento antibiótico.

Otras medidas de apoyo La normalización de la glucemia mejora los resultados en pacientes con enfermedad crítica, incluso en aquellos sin diabetes conocida, porque la hiperglucemia afecta la respuesta inmunitaria a la infección. La infusión continua de insulina IV (dosis inicial de 1 a 4 unidades/h) debe titularse para mantener los niveles de glucosa entre 110 y 180 mg/dL (7,7 a 9,9 mmol/L). Este método requiere mediciones frecuentes de glucosa (p. ej., cada 1 a 4 hs). La terapia con corticosteroides puede ser beneficiosa en pacientes que permanecen hipotensos a pesar del tratamiento con líquidos por vía intravenosa, del control de la fuente, del uso de antibióticos y vasopresores. No hay necesidad de medir los niveles de cortisol antes de comenzar la terapia. El tratamiento se realiza con reemplazo y no con dosis farmacológicas. Un régimen consiste en hidrocortisona 50 mg IV cada 6 hs (o 100 mg cada 8 hs). El tratamiento continuado se basa en la respuesta del paciente. Los estudios de anticuerpos monoclonales y proteína C activada (drotrecogina alfa-no disponible actualmente) no han sido exitosos.

Resumen El shock séptico es un estado de hipoperfusión tisular en el contexto de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, caracterizado clínicamente por vasodilatación excesiva y el requerimiento de agentes presores para mantener la presión de perfusión de los órganos. La típica respuesta cardiovascular hiperdinámica no está presente en todos los enfermos, por lo que su presencia o ausencia no debe usarse para el diagnóstico del shock séptico. El tratamiento exige la normalización de la volemia y la administración de agentes inotropos para normalizar el gasto cardíaco si se encuentra bajo, y aumentar la presión de perfusión de los tejidos. El tratamiento debe ser guiado por una adecuada monitorización. Es preferible el uso de técnicas que permiten valorar la precarga del ventrículo derecho, más que mediciones aisladas de presiones de llenado ventricular (que no se relacionan con la precarga ni con la respuesta del individuo a la sobrecarga de fluidos). Recientemente, se ha puesto de manifiesto que la variación de la presión de pulso está en relación con la respuesta del gasto cardíaco a una sobrecarga de fluidos y con la consiguiente mejoría en la hemodinámica, más que mediciones de presión de llenado del ventrículo derecho o izquierdo. Otras mediciones sensibles a la perfusión de los órganos, incluyendo la monitorización de la acidosis láctica y de la lactacidemia, deben también usarse para guiar la resucitación con fluidos. La precocidad del tratamiento y la rapidez con que se resuelven los signos de hipoperfusión tisular son aspectos fundamentales del manejo, puesto que están en íntima relación con el pronóstico.

INTRODUCCIÓN El shock séptico es un estado de hipoperfusión tisular grave desencadenado por la respuesta inflamatoria sistémica de origen infeccioso. La conferencia consenso de ACCP/SCCM en 19921 definió el shock séptico como el estado de hipotensión inducido por la sepsis, a pesar de un adecuado aporte de líquidos, junto con alteraciones en la perfusión tisular. La hipotensión se definió como una presión arterial sistólica < 90 mmHg o el descenso de ≥ 40 mmHg de la presión sistólica normal. Los trastornos de perfusión se definieron como el aumento del ácido láctico > 2 mEq/l, oliguria < 30 ml/hora, y trastornos mentales agudos, como agitación, obnubilación o confusión. En cuanto a los pacientes que, a pesar de estar tratados con fármacos vasoactivos y/o inotropos y estar normotensos, mantienen un trastorno de perfusión o fallo de algún órgano, se consideraron en situación de shock séptico. Un estudio epidemiológico reciente mostró un aumento en EE.UU. del 8,5% en la incidencia anual de shock séptico2. Este aumento parece estar condicionado por la mayor edad de los pacientes, el aumento de la invasión e instrumentación médica, la inmunosupresión de la quimioterapia, trasplantes, alta incidencia de sida y el incremento de resistencias a los antimicrobianos. A pesar de la incorporación de nuevos tratamientos, la mortalidad permanece alta, alrededor del 50%-60%. Actualmente, el tratamiento de la sepsis grave y del shock séptico lo podemos dividir en control de la infección, estabilización hemodinámica, tratamiento específico de la disfunción orgánica, modulación de la respuesta inflamatoria y tratamiento de la disfunción hormonal. A pesar de ser la estabilización hemodinámica, tras el control de la infección, la parte más habitual del tratamiento de la sepsis grave y que más reuniones de expertos y artículos de revisión ha generado 3-5, algunos aspectos fundamentales como los objetivos terapéuticos, modos de monitorización y el inicio y/o cantidad de volumen y fármacos vasoactivos, se encuentran en debate permanente (fig. 1).