Robanescu, N - Reeducarea Neuromotorie

i

Ot^ |

1/400/ • POp/z/eo fc» - «*-.

o 13?

~7ÎMF o O,

oo

oO

. Oj/y/jz ' [Mrtfi/f/

Qd?"' pse/rzA \t/r ^ / zz . ZWCU'f V
orT ■U

dr/rmo/

J!f

rwf

1 $//t h/pefoztr i z/r \f zz'z/z z»i utff*t*z J .. : . tmm.t! t.n n U-*/ »utu fUJ'< tluhtl • hi .il dt Jdh ţ*rdtuOhi' i iiu M* a»* »lâ,

~W° oO

Vit fitw W/z tzi/ttfiP/ VA/ /JZ/PJ

ffjft t 'ZtZZ f \f ,v/ s/tu/e AţZM/SjjJ /*'

/zfrfpt// t/r I /// //r4zr i -__________—~ ~ jr T - - ^ • IMIIJ («mUtillMI |M IV f«lilp V \\ I'**'•)

Alte criterii de evaluare a infirmităţii motorii m rapidă generează un unghi mai mare cu peste 10 . exista indicaţia unui reflex miotattc exagerat. (Fig. 52). e) Manevra fularului. In decubit dorsal, sc susţine copilui intr-o poziţie semiînclinată, cotul examinatorului sprijinindu-se pe masa. Cu cealaltă mână se prinde mâna sugarului, trăgând-o spre umărul opus. Există trei posibilităţi: cotul copilului nu atinge linia mediană (-1>, cotul depăşeşte linia mediană (=2), mişcarea este amplă, nu întâmpină rezistenţă, braţul înconjoară gâtul 0 Balansarea picioarelor. Se scutură simultan ambele picioare, pr za fund ia nivelul gleznelor. Se observă dacă amplitudinea mişcărilor nu este identică de ambele părţi. g) Flexia mâinii pe antebraţ. Se măsoară unghiul format dc palmă cu faţa anterioară a antebraţului. Se notează numai eventuala asimetrie h) Balansarea mâinilor. Se procedează ca la balansarea picioarelor î) Rotaţia capului. Se întoarce capul spre fiecare umăr. Se notează numai existenţa unei asimetrii. Examinarea tonusului pasiv al axului corpului a) Flexia repetata a capului, in cazuri patologice se relevă o h per.omc a extensorilor gâtului, până la blocarea mişcării b) Flexia ventrala a trunchiului Copilul are genunchii fleciaţi. este prins ie coapse, astfel încât trunchiul să se curbeze, genunchii având tendinţa de .. se apr< na de bărbie. Dacă genunchii ating bărbia, această flexie pasivă este exagerată, ier dacă flexia nu se poate realiza, trunchiul se ridică drept, ca o planşă. c) Extensia trunchiului. în decubit lateral, se menţine coloana lombară cu o m mână, iar cu cealaltă se execută o tracţiune pe membrele inferioare. Ir. mod norma:, curbura coloanei vertebrale nu se modifică. O flexie şi o extensie exagerată sugerează o hipotome globa â Flexia limitată şi exagerarea extensiei semnifică o re îativâ v.renor. e a muşchilor extensori ai rahisului. d) Flexia laterala a trunchiului se face din decubit dorsal, o mână a examinatorului fixând flancul, iar cealaltă, prinzând gambele, face o tracţiune b ândâ de o parte, apoi în partea cealaltă. Se va nota dacă flexia laterală a corpul î: controlateral - este exagerată sau se produce în mod asimetric Evaluarea tonusului activ. Ocupă un rol preponderent in evaluare. acea>\. tâcându-se prin poziţionări pasive, la care sugarul trebuie să răspundă inir-un anumit mod. a) Manevra „ridicarea în şezănd" apreciază fiexont capului Din decubit dorsal, copilul este ridicat cu blândeţe în poziţie şezănd La începu:, car.- cade pc spate, apoi fiexont capului aduc capul înainte, chiar antetior por:: ci \e:

cale Deplasarea capului este anormală când (după 3 luni): capul cade balant pe spate, apoi după trecerea I niei ve nea e cade anterior; există un dezechilibru permanent între extensori >; fiexo; . de obiect ’n favoarea extensorilor In acest ca/, nici când copilul este aplecat in ta:, capa v cade ae.’.cr.or. b) Manevra inversă se face dm şeeând. apleca: ata 'te Exrtnnawul face proiecţia pe spate, ţinând copilul de !a nivelul umcnîo: I capi l poare '■ bai.mt lin funcţie de gravitaţie). sau poate avea o prodonvoaiuâ a c\;co: îr carurile anormale l a copilul noi mal controlul capului apare mite dvHiu > pat:u lusu, meu: nerej capului fiind pOMhvâ. dacă capul este ţoiul tu axu cv pulu; minimum N >ec 112 Reeducarea neuro-motoric c) Achiziţia poziţiei şezând cu ajutor trebuie să se facă până la vârsta de 5 luni. Sugarul exercită o tracţiune asupra policelor examinatorului, pe care acesta le aşează in palmele copilului Această mişcare voluntară a copilului este complet diferită de ..reflexul de prindere". în care se produce o contracţie tonică in toţi muşchii flexori ai membrului superior. Copilul este aşezat pe masă cu membrele inferioare extinse şi abduse la 90°. Să notăm că uneori această poziţie nu poate fi luată din cauza spasmului adductorilor M i>chtogambienlor. Aceşti copii cu leziune piramidală - şed de obicei cu membrele interioare in triplă flexie (turceşte). Copilul normal trebuie sâ se menţină câteva secunde cu sprijin pe mâini. in caz de nereuşită, copilul cade în faţă sau pe spate. Peste \ârsta de 5 luni, copilul trebuie sâ sc menţină singur peste 30 sec. Reacţiile primitive (arhaice), reflectivitatea osteo-tendinoasă şi reflexele r .i :âc p..::e din examinarea nou-născutului. Fie au fost descrise în prima parte s* .cum spuneam constituie elemente preţioase de diagnostic, cu ajutorul lor stabilind şi vârsta de dezvoltare motorie a copilului. Pentru 1 e Mcuyer (90. 91. 92}. în afară de motricitatea primară, descrisă de \nd:e I ş: colab (2) şi pe care o consideră ontogeneticâ, consideră că exista ’ :':c înnăscute, definitiv programate, care se pot observa din primele .ur/* vie ş; ir. irttreaea evoluţie motrice a individului, intre acestea din urmă se : 'tea/2 nv.şcâri.e globale ale membrelor superioare copilul fiind în decubit dorsal -.cu timpul cir. ce în ce mai variate şi de amplitudini mai mari. \ / PJU desene ia nou-născut în decubit ventral mişcări de pseudoreptaţie ti pr crarr.-ire definitivă), chiar cu posibilităţi de deplasare. In jurul vârstei de 3 luni se constată fiexu ample ale genunchilor. ir. > / • e şezând, copilul este ridicat prin modul descris mai sus. Autorul ... c. :.:p- patologic prehensiunea cu toate degetele, policele fiind addus, mâna fiexie. -intebraţu! in pronaţie şi înclinare cubitală. 'r. această poziţie, mâinile copilului vor fi dirijate în jos şi în pronaţie. pâr >;/ z uir.cr:: or cobori, se va observa un răspuns de menţinere a capului, către vârsta dc trei luni. •V TL p z\a ,c/ând sprijinit chiar - Le Metaver notează următoarele aspecte patologice: - predonor cr/â a extensiei axei corpului (căderea pe spate a capului), retroversie t bazinului cu atitudine lombară cifotică; ; :. ■ .neg 1 la nivelul feselor, în care caz şi strângerea policelui examinatorului nu «r face in mod egal; i ;;>crU*.iUstc ancu ară, cu postura „de batracian'*; ir >. ' ? • membre inferioare au picioarele în inversie, poziţie care se . .cr.tuţ. •/ .n m< : cr.'ul înclinării copilului spre spate (big. 53). /.; , jntfA/r ; •• •; c r po.iur.. y/Uml. lugarul fund menţinut de la nivelul ' . :»ij ni* i « iri l»i 4*•. ■ ’’ n a. r. *n\ ii.» dc o pivotar» pe fc*.a dc >prijin Membrul inferior <*;u> l'icl n-: v. \.i f.d ' t U ; p i . n.» •! it.ii m.si reped» >i tu n nmpltludine cu nlât imn marc. CM «Si vtii/a c«i c#rc buiinlfii oţ il ci.t n » m«rc
Alte criterii dc evaluare a infirmităţii motorii fig $3 Răspunsul i,t balansoar înclinarea laterali din şezând produce ridicarea de pe planul mesei a membrului inferior opus înclinării (după Le Mctaycr. 92).

1‘R W Htu .o IIIWIM.I exaltată a pictorului tdupA I v Meiav ei V N

114 Reeducarea neuro-motor ic Jn suspensii ventrala (pe mâinile examinatorului): in primele şase săptămâni, capul se atlâ sub planul orizontal, trunchiul şi membrele încep sâ se extindă, De la 2 la *1 luni capul se atlâ in ava trunchiului De la «t la S luni, capul se ridică peste nivelul orizontalei, cele patru membre încep sâ aibă mişcări individualizate. Dupâ 12 luni extensia este completă, in acest timp, copilul poate apuca diverse obiecte cc i >e oferi cu mâinile. Intervine reflexul Lundau spunem noi (vezi l:ig. 55).

h'ig. 55 în suspensie ventrală copilul din figură nu arc încă extensia capului (după Le Metaver. 92 J. anormale discordanţă intre hipotonia axială şi spasticitatca membrelor inferioare; u - r-rpur.-u iu; g'.obsi 1. rigiditatea membrelor inferioare; sugarul mai mare de 10 luni nu apucă obiectele ce i se oferi sau ţine pumnii închişi. ir ti,*;,* • Jar a j. pe palmele examinatorului, cu bazinul orizontal, membrele inferioare se ficcicazi % te ridici simetrie r isp-r JS ar -rmaic asimetria reacţiei membrelor inferioare, reacţii de extensie, cu sau tară isfc.ri«ciţarca Kif .r fcn ia ijterulă se va observa abducţia coapsei aflată in planul superior. Reacţia se interpret r.jnij. i »uptimâni, când există un control suficient al capului fv-pă doui hir.i, capul este bine menţinut, coapsa se abducc net. i -r. trunchiul ie .crticalizcază. membrele inferioare se extind, mâinile prind obiectele oc i te oferi (fig 56),

IW 16 in \u\pen%i» Iutei ala ne fifollutt ahdtu ila ţi IICXM nuinhtulm mieriul altul

Alte criterii de evaluare a infirmităţii motorii 115

III

pinii mpeiiui (după I r Mi tuyri V2)

Fig «57 — IR tuxpentu verîicj i rlir-r.i anormal de încrucişare i membrelor îcnoarc (după Le Mctaycr. 91 I.a ll) 12 luni, abducţia este atât de marc. încât membrul din planul interior se vcrticalr/ca/ă si poate lua contact cu masa. Răspunsuri anormale: Capul poate cădea sub nivelul axei corpului, asimetrie a răspunsului membrului interior: extensie bruscă a membrelor superioare; lipsa abdueţtci coapsei din planul superior: adducţia coapselor şi chiar încrucişarea lor: tripla flexie a membrului inferior din plan superior. in .suspensie verticala (subaxilar) copilul trebuie sâ se susţmâ singur şi simetrie din prima săptămână, minimum 5 10 sec. Este efectul reacţiei primitive de ortostatism. Răspunsuri anormale: membrele superioare se menţin lipite de toracc; asimetrie la nivelul centurilor scapularc; extensia şi încrucişarea membrelor inferioare (Fig. 57). In ortostatism, cu pri/â la nivelul trunchiului, sprijinit cu spatele de abdomenul examinatorului, copilul va reacţiona la înclinările tăcute înainte, in spate sau lateral prin redresarea corpului către verticală şi opunerea la aceste mişcări cu membrele inferioare. Aceste reacţii apar la 6-8 săptămâni. Răspunsurile anormale constau in lipsa acestor reacţii de redresare. In postura ghemuit, susţinut de toracc. copilul se menţine ferm în poziţie simetrică, reacţionând la înclinările diferite în mod sincron in înclinările laterale sunt vizibile orientările picioarelor în cvcrsic sau invcrsic. Degetele picioarelor se flcctează la deplasarea spre înainte şi se extind L cea s^re Inrc definitivă), ca şi la menţinerea in ortostatism. Răspunsuri anormale: membrele inferioare nu răspund simetrie. r.,c. proror r./ c- efectuate. Reacţia degetelor de la picioare este absentă sau asimetrică Torsiunea axei corpului. in poziţie şezândă. se întoarce încet capul copilului cu circa 90*. Luând SŢT. X pe ’cs^ de icccii' parte, trunchiul se va rota printr-o mişcare hclicoidalâ. membrele inferioare umârd m rcarca. c*. c ficctaţt, piciorul de partea feţei in supinaţic (invcrsic), cei de partea ccîei in prcracc ievcr*ic Răspunsuri anormale: trunchiul şi membrele inferioare nu urmc-i- â mişcare*, dsmrvxr î inferioare se extind la rotaţia activă sau pasivă a capului Rostogolirea din dccubit dorsal prin stimulare la nivelul membrtior ir fenoarc Copilul fund in dccubit dorsal, examinatorul flcctează un membru ir’enc: ş. celălalt, imprimând o mişcare de rotaţie a trunchiului de pa nea ncmbruiai :r.tcr r - C apul se va întoarce şi se \a desprinde de pe planul mese mr-tr-o redresare i . Redresarea va continua la nivelul cotului, iar celălalt membru Superior v; lw >rr ■ v şi antebraţ. Odată copilul ajuns in dccubit ventral, răspunsul global >e tcrrv.re- c\U-\> -■ s-' ^ > a gâtului (la minimum 5 luni) Răspunsuri anormale răspuns insuficient lipsa rotăm ce*p - c: • w H in loc sâ rămână flect.it, având tendinţă la acMucţtc şi chiar la forfecare redresare n v_i csrnftă a cjrvb.i Rostogolirea din dccubit dorsal, stimulată de ta nivelul capului ^ " ace. r . :; U1 examinatorul întoarce încet A.ipul cam cu W\ exercitând .vnu.îcm o ţncv. K* V V C* • de partea celei Trunchiul şi membrele inferioare se voi rota, membru*, "-ferver de 'r* se va *'e.u > Va lua contact cu masa \poi, copilul se sprijină pe cotul membrului v-nv *v 4■«* vr timp ce membrul inferior se extinde (programare definitiv.1) Ultimul moment al rostogolim, in dccubit vcmtai constă d-o cx.enxu av.xh.Ai CI N a ca mm.. cu .itât mai completă, cu cât văr%U copilului este mai nvare tvez» Metoda BofatM Pentru răspunsuri anormale \e*i mat sus Schema asimetrică dr lâiâitv tn dccubit ventral, examinatorul frdoaivc uşor capoL a OK' i cat O- JKÎIXA *»t* fcfcfea de attftpO votului de sprijin Se dcbolti o schemă «suuctiieâ, o eu»baie a tt.iwhiu.cj >. o ou e j nsemen v,. interior, Urmată tic o tnplâ fievte a membrului M'fwti'i de potier frşet «ivogi-vivuc dcbmt vii Spre sjmsltt de t 4 lum. uv HUO Ahtul membiului mfcnoi Umax extins ve tWvtca/4 ac at. tâ>4 fiex.a voiţvvri re rar. ~ \ r* • •• p« 116 Reeducarea ncuro-motoric Răspunsuri anormale dificultăţi în obţinerea sprijinului pe cot simultan cu menţinerea capului; cele două membre inferioare rămân în extensie; orientarea posturalâ a membrului inferior este inversată. Redresare laterală cu sprijin pe col. Pin Jecubit dorsal, examinatorul va flecta uşor coapsa stângă şi îi va imprima o uşoară rotaţie; policelc numii drepte îl va introduce în palma stângă n copilului, care îl va strânge automat (reflex de prehensmne). 1 a imprimarea mişcării de rotaţie copilul va rota capul şi trunchiul. îşi va ridica umărul siind şi se va sprijini pe cot In timpul redresării pe cotul drept, coapsa stângă se va abducc activ, piciorul se va orienta in cvcrsic (Fie 58).

Momentul sprijinului pe cot (după Le Mctaycr, 92) ( -cr.*4piâ pr;r de către copil, examinatorul insoţeşte rostogolirea, tară să exercite " r -T • vj.superior O astfel de tracţiune ar provoca flexia activă a membrului superior, întrerupând reacţia de rcdrcvarc '• ;c > vă plămâni, mişcarea se termină cu sprijinul pe mână cu extensia completă - Ci >■* r ' -nv mi poate fi obţinut in lipsa unui control minim al capului. Fr. ^ • râ p ir. absent .au insuficient, exagerarea extensiei trunchiului; pronaţia AI.U ‘ J ■ ' • ' ”rj .ICI degetelor mâinii de sprijin; insuficienţa sau absenţa abducţici iu\- : \ ' m bruiui inferior care evoluează în plan superior ANALIZA REZULTATELOR EXAMENULUI NEUROLOGIC Di j * . / / cxi â critem suficiente pentru a pune în evidenţii prezenţii ii /» i ' c auş; interpretarea re/ultalcLor nu este totdeauna uşoară, ; Î . r« ! ţ.i ,n mdivululc apreciabile in dezvoltarea şi exprimarea tonusului muscular. ! •MIIU:. -f. *v viaţ;:. moimilille iiimlriate iele mai frecvente se pot grupa in doua aspecte - hipcrvxcitabihtetea |i .umilii* i» supei • >,.i e a cor polul tu flcxuri insul |ţ lenţi ai » opului şi relaxare CM.CJUV6 a membrelor uipcnoarc Alte criterii de evaluare a infirmităţii motorii 117 In acest stadiu, lipsa de relaxare a membrelor inferioare este neconcludentă. pentru că la această vârsta limitarea extensiei lor este fireasca Numai probe dinamice complementare pot decela înainte de 3 luni o asimetrie in reacţii, care ar ridica suspiciunea unei hemiplegii spastice. in cazul unei leziuni cerebrale mai grave semnele clinice >un: de la început alarmante: posibilităţi reduse de contact cu copilul, tulburări de degluuţie, eventual convulsii, mobilitate redusă, hipertonic. in cursul trimestrului II şi 111 de viaţă, in cazul leziunilor SNC vom întâlni: persistenţa reflexelor primare (lucru deosebit de important, pe care l-am mai sublimat), lipsa de relaxare a tonusului pasiv al membrelor inferioare, dezechilibrul tonusului axial cu hipotonia extensorilor trunchiului. Copilul îşi menţine capul târziu, nu ^ade şi nu are reacţii de echilibru în şezând. Spasmul adductorilor coapselor, cu forfecare (semnul Vojta), reflexul tricipital exagerat, cu clonus eventual, ne poate contiuce la diagnosticul unei diplegii spastice (vezi Fig. 57). Invers, un unghi deschis al adductorilor şi oarecare hipotonie pot sugera clemente tranzitorii, in luna a 7-8-a va apărea astazia. şi numai după 8-11 luni se .a instala oarecare hipertonic, definind diagnosticul unei diplegii ataxice Hemiplegia spastică, pe care am suspicionat-o la 3 luni. des mc manifestă către 5-6 luni, iar la 8 luni o putem certifica cu toate manifestările asimetrice din manevrele lui Lc Metayer). Examinarea neurologică a nou-născutului. ca şi a sugarului ir. primele luni de viaţă, este o problemă dificilă, care ţine de cunoştinţele neuro-fiziologice. dar şi de o anumită experienţă în aprecierea reacţiilor normale ale copilului, a tonusului muscular, a unor aspecte particulare, unele tranzitorii, dar altele încărcate de o grasă semnificaţie patologică. Vom încheia prin enumerarea câtorva examene paracJinice. desen:te preţioase informaţii asupra viitorului copilului. INVESTIGAŢII PRENATALE 9 ULTRASONOGRAFIA (ECHO) metodă inofensivă utilizată astăzi eurer.: Un fascicul de ultrasunete este dirijat spre zona de studia: in impulsuri succe>:e. ar undele reflectate de diversele structuri sunt captate ş: proiectate pe ur osciloscop catodic. Arc valoare în diagnosticarea microcefaliet, hidrocetaiici sau „inert ce ful ei. după a 14-a săptămână putându-se determina şi diametrul biparieuî AMNIOCENTEZA constă in prelevarea prin puncţie a :chic;fiu; amniotic s- examinarea celulelor din el. Vom depista astfel izo-imunirarea i'eto-maternă, evster.ta unor anomalii cromozomiale sau enzimatice. posibilitatea unor inalfonrv.;. . maiur‘-aica letală. AMNIOSCOPIA examinea lichidul amniotic cu a utorol cndoscopuluu pi translumuurcrt membranelor la polul inferior al oului, la evtc de>:::utâ depistân: precoce a semnelor de suferinţa letală Jn\i st Raţiile biochimice au dovedit creştet** semnificativă JL .. (sutelor amniotice in toate cazurile in care fătul a prezentat spma bifioa Această alfa-feto-protetnâ poale fi dozată si in setul matern Inv* \tiR • acest uuel 1 IIX Reeducarea neuro-motorie J'ranslununarca. metoda ce constă în a lumina prin transparenţă unele părţi ale corpului (craniu, dc c\ ). subiectul aflându-sc într-o cameră obscură. Tomografia computerizata Procedeu radiologie complex permiţând examinarea pe secţiuni a diverselor structuri anatomice. Se trimite un fascicul de raze X care explorează organul in studiu si se observ ă absorbţia razelor X în funcţie de densitatea ţesuturilor întâlnite. Coeficientul de absorbţie este calculat de un ordinator, ce va ransfoima variat:.! densităţii în imagini, pe un ecran catodic. Este un examen perfect mveiul tehnic:: de azi pentru traducerea anatomopatologică a leziunilor cerebrale decelate clinic. /u rc» magnetică nuclearii (RMN). Aceasta este o metodă fizică de studiere im o: structu:: moleculare, constând în cercetarea frecvenţei care face să intre în rtvortaru.: nudei atomici identici, prezenţi în molecule si prezentând un moment magnetic. i: aplicaţiile medicale se asociază Rezonanţa Magnetică a protonilor din apa t:su‘a:;, cu tomografia computerizată şi imagistica pe calculator. Imaginile obţinute a>::e. sur.: ma: precise decât cele obţinute numai prin tomografia computerizată. c i .. c'grafia este imaginea vaselor cerebrale după injectarea în sistemul circulator a unei substanţe opace la razele X. i — gratia este explorarea radiografică a ventriculilor cerebrali după :: cc acr. Este o imagine preţioasă pentru verificarea întinderii leziunilor, astăzi, j: sâ. este in desuetudine, faţă de metodele mai sus citate. etapă ulterioară - în jur de 8-10 săptămâni se poate apela la EMG, EEG, PL:.C:.C i ••mrar.: ş; examenele biochimice, necesare pentru decelarea unei deficienţe e:./jrr.:\cc :e: cetona) sau metabolice (diabet, creatinemia şi creatinuria etc.). : \ J icr.e e riaimologice şi auditive la această vârstă necesită aparatură specială >i medici specialişti care să le interpreteze. târziu, tupa adunarea unor date clinice şi paraclinice suficiente nu se va ::: ' --'gerea a examen biopsie, în cazul maladiilor musculo-neurologice.

Partea a lll-a HANDICAPUL

CAPITOLUL 1 DESPRE HANDICAP Clasificarea internaţională a handicapurilor Handicapul este dezavantajul social ce rezulta pentru un individ ia u' rra:e a unei deficienţe sau a unei incapacităţi, şi care împiedică sau limitează îndeplinirea unui rol norma! (în raport cu vârsta, sexul, factorii sociali şi culturali) \ : -f) Noţiunea îşi are originea în limba engleza, în care ea semnifică ingreunarea re care o suportă un cal de curse, pentru ca şi ceilalţi cai concurenţi sâ aibă şanse egale Astfel, la cursele de trap. calul mai bun dă avans celorlalţi cai 20. -0. chiar .2 > m. iar în cursele de galop se adaugă sub şaua jocheului folii de plumb până ia câteva zec: de kilograme. Noţiunea este legată de particularitatea mediului şi ea trebuie >ă indice prin ce limitează sau împiedică îndeplinirea rolului norma! al individului \cea- l vedere particulară se deosebeşte în engleză de „disahiliry " sau Jtsahlemer.:. :enr.cr. global, care de altfel iniţial privea numai handicapul psihic. Deficienţa corespunde în plan medical, deci al sărată;:; oncărr: r:e rJt’: de substanţă sau alterării unei structuri, sau a unei funcţii fiziologice. ps;h g;ee ned* (104). Deficienţa, fie că este de ordin psihologic debilitatea mintală de exemplu sau anatomică - redoarea de genunchi - poate fi de cauze foarte d:\erse E\>:ă >: deficienţe care nu sunt legate direct de o maladie: deficienţe vizuale, ,iud:::*-e. după cum există deficienţe care nu creează în mod obhgatonu ar. iand.c..p. de:', ema vizuală corectată, o amputaţie de gambă bine protezatâ. in aceste caza:: „limitarea rolului normal*' al individului în societate este minim Deficienţa, ca şi handicapul de altfel, se clasifică după natura >a l.t tizica: Senzorială; Psihică: intelectuală şi caractcrială; Educaţională (socială, profesională). Preferăm termenul de deficientă fizică, aceluia dc deficienţă note e. fiindcă este mult mai vast 1 xistă deficienţe care nu sunt implicate în ... m.toica tunet or motorii". Aşa de exemplu scolioza, genu \arum chiar di S cm ctc. Deliilenţa educaţională este astăzi o categoric geacraî acw.pt-:a. atât ptm numâuil destul do mate mat ales la adolescenţi ş: . Uncii , dat >; prn tm.sun c pe caic societatea le ta pentiu combaterea lot fxper.cnţa a ata al ca un ţunai dependent de diog. madaptat social, este un handicapai mai mate m scosul definiţiei Citate decât un amputat dc coapsă sau uu infirm cate se deplasează eu câ.tc 122 Reeducarea ncuro-motone Deficienţa educaţionala poale fi împărţita în: a) cele care necesită intervenţia medicală (toxicomaniile: droguri, alcoolism), şi h) cele care nu sunt cazuri medicale: analfabetismul, inadaptarea la muncă, refuzul social ele. Această clasificare a deficienţelor are un caracter didactic, în practică deficienţa nu aparţine de obicei unui singur organ. Cea mai pură deficienţă fizică pierderea unui segment de membru poate produce un şoc psihic, generând complexe de inferioritate. Seclielarui encefalopatie este un deficient motor, dar adesea şi psihic. El piKite sâ fie şi unu! sen/orul. atât in ceea ce priveşte văzul şi auzul, dar şi propriocepţia. Tabct ic ui. atavicul in general par deficienţi motori, dar ei sunt de fapt deficienţi sen/oruli. Mulţi handicapaţi fizic sunt şi deficienţi educaţionali. c careu de acest tip îşi are insă importanţa ei. când ne referim la specialitatea medicală cure se \a ocupa preponderent de recuperarea funcţională a acestor deficienţe. DIFORMITATEA este forma sau atitudinea anormala, permanenta şi tn\ c i \ rduntjr a unei părţi a organismului. Diformitatea este, de obicei, rezultatul unei deficienţe fizice a aparatului locomotor. De exemplu: paralizia LumTeruiu: anterior produce picior echin, scurtarea unui membru inferior produce !:o/ă e:c. fcste însă adevărat că şi diformitatea poate fi la rândul ei cauza unor deficienţe, când nu este congenitală. INCAPACITATEA este. după deficienţă şi handicap, a treia dimensiune a c.usiîicân internaţionale. Incapacitatea corespunde ..oricărei reduceri • mă. "and dint’-> deficienţa), parţială sau totală, a capacităţii de a îndeplini o at: :J 'C :n *t .sau in limitele considerate ca normate pentru o fiinţă umană " (105, \or.. remarca relaţia pe care o capătă incapacitatea cu activităţile zilnice, cu ->pcw:eic i.ccicule. sociale şi psihologice. Măsurătorile şi evaluările deficienţelor: • rr.iiscu.arâ amplitudine articulară, bilanţ vizual şi auditiv, probe urodinamice. c.c.trv c etc trebuie în cazul incapacităţii - traduse în efectele lor asupra rcr? anei respective. în ce măsură deficienţa vizuală afectează orientarea, n - r. cef.w.enta n.otilitâţii afectează posibilităţile de alimentare, de a se îmbrăca, cr - r: erge .r; r jr ia W C.. de a se comporta normal în societate etc. *c cate u: • reflectate în examenele funcţionale pe care le-am prezentat. :-- - - ; -rc. da c pc care le-am numi cu un termen general: funcţionale, iu s<. .• â ^ .. ta.‘orii ociali şi culturali, care aşa cum am văzut - fac astăzi parte din definiţia handicapului. "Nu rit de', ine o incapacitate. Unele pot fi prevenite: prescrierea dc t/chclar per/ru deficienţa vizuală, apareiere eficace etc. in : . : s e noţiunea de baza în recuperarea funcţională şi a unei părţi din c.Ki.gtf Şuete »ul recuperării funcţionale trebuie judecat pe baza or i*j: privind activitatea zilnică, 1 ; : • i p : f. s .fată INFIRMITĂŢII care în definiţia Comitetului c ; i .»;>■: *» f Jf-1 S est def >< tiţa fizic a diagnosticată medical; ea raliu e aptitudinea tnJiuJutai de a Jai «• faţa nevoilor curente" r. n.-ia ebu a - r ' ri tptinloi propusă dc OMS in I c>88 (101, ţ.s,S) vom înregistra deci unimuureb tucccuunc: h>ai t t V o
IX) Despre handicap 123 TABELUL IX Deficienţa Incapacitate Handicap Limbaj Audiţie Vedere De vorbire De auz De văz Sâ se îmbrace Să se hrănească Mers Comportament Orientare Orientare Locomoţie j Independenţă Mobilitate Integrare socială Psihologică Aceiaşi autori (104) ne oferă şi exemple mai precise (tabelul X TABELUL X

Această nouă clasificare a handicapurilor ţine mai puţin seama ce mcapacrate şi se axează pe activităţile care contribuie la integrarea socială a handicapatului Se menajul şi cumpărăturile; intr-un cuvânt de ..calitatea vieţii Se atrage 2:en::a ei această apreciere poate fi foarte diferită, in funcţie de grad de cultură >. educat:e. de societatea respectivă, în care handicapatul este integrat, de facf.::â::le pe cate e oferă mediul înconjurător. Clasificarea este în curs de implementaie in târfe aere ce şi occidentale şi se speră că ea va duce la o mai bună luare :n e\ cct ti < srnun a handicapaţilor. unei mutaţii sau aberaţii cromo/omiaie transmise creditat ţmoşfcetvte sau sunt moi >e pun ha/aul Pentru ansamblul sindroamelor cu ot-o og c ge.se:ică \*ab: e cunoscute până acum. se apiecia/â că riscul este de \ la 150 de na>tc 1 IO tiohU 1 O>\£CHHHU Si\unii\r\ provin pun acţiunea unor faeton ncereoita 1. 111 timpul vieţii mtuutennc \vestea sunt de ipt emhvH»' sau ictoţuii Se cunosc agenţii agresiv 1 >1 MUU descuse consecinţele pcnnu multe Mi \> fel Deficienţii Incapacitate Handicap Hemiplegie Dificultate dc comunicare Dificultate dc îngrijire personală Dificultate la mers Dificultate in folosirea corpului Mobilitate rediu! Independentă fizici redusă Integrare sociaii perturbaţi Dificultăţi economice Sfinctcr urctral insuficient Pierderi de urma Mobilitate redusă Defect de imcgcarc aşciaii Amputaţic dc gambă Dificultate la mers Mobilitate redusă Defect dc integrare >\.iii Dificultăţi econocmec iau in seamă: orientarea, mobilitatea, independenţa fizică, independenţă economică, posibilitatea de a folosi mijloace de transport in comun, de a~şi avea de gr:ă. a-> tece CLASIFICARE ETIOLOGICA Itolilc congenitale se clasifică în: .ii Boit congenitale prima*? Acestea au o etiologic gcncncă şi sunt consecinţa 124 Reeducai ea ncuro-motonc Viroze (rubeoln. gupa), infecţii bacteriene, paraziteze (luesul, toxoplasmoza); I actori mecanici (compresiuni, oligoatnniosul, traumatisme); Boli ale mamei (hipertensiune arteriala, cardiopatii, anemii); boli endocrine: diabetul. hipeMiroidismul, insuficienţa ovariană, insuficienţa suprarenala, nevroza astenica); Factori alimentari (avitaminoze, carenţe proteinice); Factori toxici şi medicamcntoşi. Intre aceştia din urma pe primele locuri se situează nicotină şi alcoolul, dar şi mediul :o\ic care ar lucra mama şi din care femeia gravidă ar trebui să fie scoasă •. mc ce 4 lum: zeţării (plumb), secţii de lăcuit mobile (acetonă), industrii chimice :: ca.re se lucrează cu derivaţi benzoici. sulfura de carbon, mercur etc. Pm.tre medicamentele incriminate, în afara thalidomidei, vor fi proscrise: suiîamadele bipoglicemiante, hormonii steroizi, chinina, ricina, medicaţia psihotropă. : \:>:ă o crupă destul de însemnată de boli şi malformaţii congenitale la care p *Î să interv ină atât cauze primare, cât şi unele secundare. v* enologii intrapartum. Aceste boli sau diformităţi apar în cazul unui ÎTT a.:u prelungit, dificil, cu ev entuală aplicare a unor manevre obstetricale nefericite s;.u eb. ga: :ncr.minate: forceps, extracţie cu vid etc.. care vor produce: asfixie, ::e:: r..g . cerebrale cu anoxie, paralizii obstetricale. fracturi sau dezlipiri epifizare, hematom stemo-cleido-mastoidian cu torticolis. apoi boli post-partum, ce apar imediat după naştere, în primele zile - c*.: cierului prelungit cu bilirubinemie liberă (icterul nuclear) - sau în primele . ; . TU ..paralizia spastică cerebrală". Denhoff şi Robinault (45) clasifică această etiologic in: encefalite prin factori infecţioşi (gripă, varicelă, rubeolă); - encefalite prin factori toxici; rromboze sau hemoragii cerebrale (în special în malformaţiile cardiovasculare ). Bolde câştigate reprezintă acea patologie, care se însoţeşte de deficienţe, care -rcv /- u'î «...cz : care lasă sechele organice sau funcţionale. Pentru recuperarea ■ .’. - ace ‘ boi: este bine să fie clasificate după organele sau sistemele pe —re \t a&ctcază Noi am propus o astfel de clasificare: a> Hor. aii cn .imt surii acele boli care apar in perioada de creştere, fund l.^aic ap-T/ia v *>udarea nucleilor osoşi: apofizite şi epiilzite, sau de creştere şi c- rfpariţia pufrctâT; (scohoza idiopatică). Tot in această categorie trebuie clasificate: d zv . ^ * riî.iti l r. lentă, sindroamele adipozo-genitalc sau obezităţile de altă , Kvbcide Ce rj.TMn. picioarele plate ş a. Un loc deosebit ca frecvenţă ii t.topa i'utunujt// . .v.n morfologice paranormale căpătate, reprezentând un .rac n.;i. iu *:c : IÎI la hon: icra norvnalităţii" ((i. Sorrentino, 156). Că este 1 vmm: tic oiwti :furne, u, >are inamîcuâri inflamatorii ca in cazul celor mai multor • ! •, ; / • • m.:iipi< p. • .morfisme, acestea „constituie un capitol de biologie p.: . ...4 i-o: .m.camerele infirmităţilor'’ (/5d). i litiu p >d.jj u o i/.UiU*. ca >i pe ritm Irccvenţa cu caic se întâlnesc. -a : « • ...... •. / i.i lipului 1< mural (boala « alvt l.egg IVithcs), epiti/ita vcitctifaia inene::• \ > *:v tilo/.i r /ijhaia. tcoljo/u idmpmicn (esenţiala) >i ptciuiui plUt f 'ttfft '■ > « '-f-' 1 * • A C* •* , i , Ir.i pouinjumant t i pfr/intâ u categorie marc, nuiucmasa de m i : 4* M iMfidit apun. Noi h «i i împărţit in patru kiupun Despre handicap 125 1. Deficienţe cauzate de traumatism in mod direct întreruperea continuităţii osului cu consecinţele posibile calus vicios (unghiulare, scurtare), calus hipertrofie, pseudartro/â; lezarea prin compresiune, elongaţie, sau întreruperea unui nerv* sau a unui vas; lezarea musculară (zdrobire. întindere, ruptură); lezarea articulară. 2. Deficienţe indirecte cauzate de fenomenele secundare ale traumatisnvi'u:; revărsatul sanguin, transsudarea plasmei, edemul, care ulterior, ca urmare a pr 'aferim ţesutului conjunctiv şi a organizării acestuia va produce aderente fibroase a nr dul maselor musculare şi a tendoanelor, cu retracţiile respective. La mveiul anicifiatnior. aceste procese stau la baza redorilor articulare. Tor prin mecanisme de acest ordin se produce sinovita cronică post-.raumaticâ viloasă (exsudativă) sau fibroasă, ca şi atrofia osoasă (osteoporoza aigicâ Leriche). A In cadrul deficienţelor indirecte să notăm răsunetul general al trauma:: unu Iu. asupra organismului (ficat, rinichi) şi mai ales componenta sa psirncâ. .r. cazai traumatismelor grave, infirmizante. 3. Deficienţe datorate imobilizării impuse de tratament Intre acestea, vom c::a redoarea articulară, care uneori, la oameni mai in vârstă, sunt foarte greu ce - T.S şi atrofia musculară şi osoasă (decalcifieri), in unele cazuri, mai ales :n ceea ce priveşte osteoporoza, pot fi mari dificultăţi de recuperare funcţionali. 4. Deficienţe datorate tratamentului (iatrogene). Acestea po: f: datorate -r.or reduceri insuficiente a fracturilor, unor manevre brutale (care acaugâ alte microtraumatisme), sau intempestive. De asemenea pot fi datorate unor inkr.iizir. sumare sau insuficiente (osteoporoze în special), sau unor imobilizări prelungite, .a şi lipsei de supraveghere şi tratament a evoluţiei din timpul ş: după imobil.zare Deficienţele posttraumatice sunt frecvente la oamenii in vârstă; ia : ren >: adulţi, ele sunt întâmplătoare şi depind de gravitatea traumatismului, de Întârzierea acordarea unui prim ajutor calificat şi de corectitudinea tratamentului cr.icu:. copii, aceste sechele sunt din fericire rare şi mai uşor recuperabile Aceste deficienţe sunt de o mare diversitate, de la seeheieic unei er;oi>c la paraplegiile medulare posttraumatice. de la o fractură de extrem;:.re mfer.ceri de radius, atât de frecventă şi de banală, la marile politraumatismc ale pur: • ......................................................................................................................................................................................... etc. c) Deficienţe preponderent osteo-articulare. Ele pot ’i ca:o:u:e o. feritelor artrite (osteoartrite de obicei), fie ele tuberculoase, gonococice. b.ucelceice c e U<:..ZÎ. epoca antibioticelor, din ce în ce mai rare , fie artrozelor reumatice icoxaitroza. gonartro/a, spondiloza), fot aici trebuie si enumerăm o ser e ar :::. Ifonna: congenitale: anomaliile de forma sau număr ale \e:tebrclior. coaste.c >up:anu:tiera:e spoiuhlolistezisul. sternul înfundat si multe a!tc*e. acestea nu constituie obtev recuperării decât în momentul când produc diformităţi (ctfive, >eo io C OU\.V. sau deficienţe funcţionale. Am trecut aici aceste malformaţii, spre deoscb^e dc a.te c cv-.cente r.e la naştere, cum ai fi luxaţiu congenitală, piciorul stiâinb. amputam etc. ttmdcâ etc >ua: diagnosticate mult mai târziu, uneori la o vârstă adultă

\coastă ticcerc in iov istă nu poate ti exhaustiva, ’uetu ivot .. ca;e ai :?vbu parcurs un manual de ortopedie d) Deficienţe prcfwun tvm nihsck.M. ^i acestea suni dive*\c, de la tono-sinov uc la fibre*/ele progresive alte muvitc 126 Reeducarea ncuro-motoric Mare pane din această patologie este congenitală: artrogripoza. torticolisul. Miopatiilc. ca >1 afecţiunile neurogene congenitale trebuie din punctul de vedere al recuperării funcţionale să constituie o categorie aparte. e) Deficienţele preponderent neumtogice. Acestea se împart în: Deficienţe prin boli ale sistemului nervos central (hemiplegia, paraliziile spastice infantile, boala Parkinson, boli degenerative, ca si afecţiunile care privesc intelectul, psihismul, senzoriul central), şi. - deficienţe prin boli ale sistemului nervos periferic (poliomielita, tabcsul. polinevritc. compresiuni prin hernie de disc etc.). Această grupă de deficienţe face obiectul deosebit al metodelor de reeducare neuro-motorie. A • . V' . . ;.v organice Înţelegem prin acestea deficienţe datorate unor boli ale organelor interne Acestea pot avea un caracter acut. în care caz recuperarea funcţională : :: este de obicei numai convalescenţa sau un caracter cronic. După organele afectate. ele pot fi: Deficiente cardio-vasculare (după insuficienţa cardio-vasculară, infarct miocardic sau afecţiuni ale vaselor periferice). Deficiente respiratorii (după pneumonii, dar mai ales în silicoze, astm bronşic, tuberculoză pulmonară). Deficiente endocrine (obezitatea mai ales. dar şi diabetul etc.). Deficienţe postchirurgicale. Deficienţe caracteristice bătrâneţii. \o:2s:â succintă trecere în revistă se referă Ia handicapul fizic şi, în acest : . prep «nderen: aceluia cauzat de leziunile aparatului locomotor. Aceasta nu • »e. :*: -t insă ca celelalte deficienţe, despre care am pomenit mai sus. mai puţin : r »r ir:z. r.u trebuie să stea mai puţin în atenţia recuperării funcţionale. Dimpotrivă. >■- .rî'.ci^z' c.. i copii, deficitul psiho-intelectual este de 12 ori mai numeros, faţă dc cel motor. Ha:.ix -p'.. ->cial-educativ (alcoolismul, dependenţa de droguri, analfabetismul ir.acarHarta ia muncă, delincventa juvenilă etc.). constituie şi el adevărate infirmităţi. ::! trebuie iu :t ' vedere nu numai pentru că trebuie să facă obiectul unor programe dc • : re : readaptare, dar si pentru că adeseori îmbracă şi aspecte medicale. \ >r * *: ir. I in cele ce urmează numai la deficienţa fizică. . ucicrr acest capitol reamintind clasificarea invalidităţii după legislaţia noasttâ: Or. I poate să muncească, fie cu program redus, sau în regim protejat. Handicapatul te poate autoservi. Grad . II nu poate *â muncească, dar se poate autoservi. Gradul I necesit! o altă persoană pentru a sc îngriji. Aceatfi 1 tic arc contntmc ba/a unor drepturi prevăzute de lege. după cum vom vedea Dr. :. t ft'veder* ai integrităţii sociale, al readaptării, această clasificare Uj* n%i: mu #kr di.ru A >». / < u ajutorul dat dc electronică, in special in domeniul con .u. .J r ! i\.t . ... ciiîeritrlof obiecte adaptaic. handicapatul trebuie privit i) ui nai un »• .iî/f pot ; ul • » I vedem intr-o privire mai largă» mai iiitM.vi s ii un; .u if.iiiţ » din punctul dc* vedere al satisfacţiilor pe care viaţa i U (»n>duc« Act >ta UetHiic Na Iie sensul Readaptăm . CAPITOLUL 2 READAPTAREA HANDICAPATULUI Readaptarea este un complex de măsuri medicale, educaţionale $ • ■ w a..-. * u ajutorul cărora handicaparea este redusă la minimum din punct de vedere fizic, psihic şi social. în aşa fel încât handicapatul să fie redat unei viei; potn\.:e ţxs.b.' :â:-.î-or sale. Făcând trimiterea la primul capitol, accentuăm scopul calităţii vieţii handicapatu-u:. Pentru noi, ..readaptarea” este corespondentul termenului angio-5-.axor bilitation. în limbile latine, reabilitarea este legată de o noţiune penaiâ După Franţa, deosebit de grijulie cu limba sa. am adoptat şi noi noţiunea de ..readaptare”, cu aceiaşi înţeles. Readaptarea cuprinde atât „recuperarea funcţională*', cât ş: recuperarea socială’'. Recuperare înseamnă în limba noastră: ...\ redobândi, a recâştiga'* Recuperarea funcţională cuprinde aspectele medicale. în specia: ale fizice: fizioterapia (hidroterapie, electroterapie, termo- şi crioterapie. masii. \ neto- terapie etc.), dar şi reeducarea (fie că ea este motorie - kinetoierapie. protezare. ergoterapie . fie că este educaţională psihopedagogie. învăţământ . fie a vorbirii - logopedie). Recuperarea socială se face prin învăţământ, profesionalizate, p asamenr ir. muncă şi ocrotire socială. Recuperarea funcţională este deci o sferă in cadru. no::un:; mai mari de „readaptare”; in această reprezentare logică, reeducarea reprezintă no domeniu şi mai limitat. In procesul dc readaptare, având în vedere obiectivele urmărite. vom îr considcrst c anr.itexxrc a) Tipul dc leziune Fxtsi.'t handicapuri tranzitorii, determinate dc tc.mir: ce perr- * o rc^t: tut .o ad i n l c g ru m. după cum altele suni definitive ede neurologice nu: ales nu cu« prognostic râu evolutiv (miopatia dc exemplu) Recuperarea tustcţioniă. cua-par^ica e vi *i scama dc acest aspect major >t sâ urmărească in cociscc m|â seopun r&ciMc b) Interesând suit nu u yistcmului nc> w$ «. * *»r/ .. ne \a inform. >. ;v c. . .‘ • dc a participa in mod activ la procesul de recuperare Mativaţu . .* ' t -*rc » ' e e** r re-> a recuperării funcţionale c) T)pul ionsti tuf ionul ne relevă atât dezvoltarea li: ei a s irvx. *\ti.'v dev v. dc adaptare >i rezistentă ta efort, cât ţi calităţile sale psihice. voinţă, pctvevctvaţi- Rexujpcia/ea depinde nemijlocit de participarea subiectului, dc dorinţa vi de u >e d) Tt'ei ot ,tt,tcd truhin l ste dc la s nc înţeles ei recuperarea faucpomU v* ft eu Mit «ai ii'• i%11.i ->i mai lavoi.il'tlâ. v u e.it t tata meniţii este Ineei'ui " J.CVKHHX WttilfVt dtftiienţc* di.»giu»>tu\uc.i ci Pc dc o pute. *ue\i luvru va preveni atiolldc nvowu • e, iccoti C dcuv.emc**: metabolice >i tulburănlc psihice UWCVIHO mlmmiâin, pe de a‘ii pane, pKscv de iv turci* de ».tu dc (Cvupcrarc timeţionili c.\te nun n>or In primele tic ta copilul MW tpwu’ a caia au ct **.j Im A o experienţă motorie IV notmalv intmui'U Oe un UVKMH V > o K\vi hc «v mb-cKi. c .c vl ti iieat fltloxc «normale, un >ten*o»ip dinamic vu «AI. IHVAXS i.«Wd uuiai MaiAttKiM ^re*. c>e «k o mipiut.inLA Reeducarea neuro-motoric Om punctul tic vedere al recuperării luncţionalc. aceştia pot fi împărţiţi după cum urmează A) Bomiu diminuaţi fu-ic >au cu deficienţe majore survenite in urma unor accidente sau bolişi care după un tratament chirurgical, ortopedic sau medical au nevoie de mijloace fîziolcrapice şi kinctotcrapicc pentru a-şi recăpăta sau îmbunătăţi starea funcţională. b) Bolnav i care congenital sau din timpul vieţii cxtrautcrinc prezintă o deficienţă stabilizată \cc>ii.: sunt beneficiarii reeducării neuro-motom. precum şi .11 serviciilor speciale de învăţământ, psihologice şi de profesionalizare, până la readaptarea socială. v Bolnav eu deficiente evolutive, care vor trebui să apeleze la recuperarea funcţională in moc rccul.it sau intermitent Ne gândim la miopatic, de exemplu, dar şi la sechelele poliomielitei ctc Uim rmd scopuri realizabile, va trebui să admitem la un moment dat şi limitele recuperăm funcţionale ir.;; d r.trc subiecţi vor fi capabili să îndeplinească o muncă normală, sau mai degrabă o .IC::M:.Î!C redus; in condiţii speciale de muncă sau în ateliere protejate. Pentru c.. ur; mai grave vom năzui doar către autonomie, situaţie in care handicapatul sâ-şt r.. desiasure viaţa de .: eu :*i fură ajutorul unei alte persoane (invalizii de gradul II). \ ; ir. sfârşit cei mai puţini . vor avea nevoie toată viaţa de ajutorul cuiva, chiar pentru acte e ccie nu elementare (invalizi gradul I). CADRU ORGANIZATORIC I \ >:â a>iâ;:i numeroase modalităţi de a acorda asistenţa de recuperare funcţionala. . a .r ccţnrS. ceîu: de *1 Mea deceniu, când . Partidul" a descoperit că in lumea capitalistă se fac *n _ . • materie. toată lumea s-a dat de ceasul morţii sâ tacă recuperare. A avut loc atunci •. c - \wacemic Române *, in care s-au remarcat lucrări ca: „Recuperarea Funcţională a ulcerului 1 .sc»r*i c pr;r. rc/ectic de stomac', sau ..Recuperarea funcţională a lăuzicisau: „Probleme ale —: r. - —r: . r cr»*-r.icc' <’) Nimeni nu putea concepe că nu face recuperare, dacă aşa a decis »r recuperare:: n înseamnă vindecarea unor boli, ceea ce este ţelul oricărui domeniu de m.Cu. T A V.. r_- ir. j.imnâ folosirea unor mijloace specifice - fizice in cazul deficienţilor motorii ir-* >. -tor in vederea readaptării. Ea se adresează deci unor deficienţi, unpr handicapun. ceea cc cate cu totul altceva. P :.Lnerarea funcţională trebuie sâ înceapă în Clinica sau Secţia de specialitate ti.*. . r o . jr. -ticul >1 a 'ratat pacientul. Cum este posibil ca o secţie de boli contagioase sâ nu aibă un serviciu de „Recuperare funcţională"? în perspectiva celor x . > :rr. /. tespre boală şi despre precocitatea tratamentului, te întrebi: ce se îr J- • ; ..omidnicii, dar cu diverse encefalite? Aşteptăm săptămâni până sâ-i putem * * i' ş: rra .* ' Serviciu de Recuperare. Şi dacă nu sunt locuri? Dar o Clinică 1' >. to; . ‘ *c .roi‘jcuc sau de Reumatologie pol fi concepute Iară servicii de Recuperare Funcţională? • c :r :ri există soluţia unei Secţii de Recuperare Funcţionala {>. i/u ■: Ml Ai i ’NA M/ICA. c um se numea in Spitalul Brftncovcncsc al anului V‘4 z . arc -.r serv ev1*.' '• i<>' -inie (chnn ile) spitalului (Spitalul Municipal, Spitalul de toj II ele Mă uăr d< la .picndida si inutila secţie de mecanoterapie a Spitalului Flurca^a de pe vremuri’)* Iii 1^.44 de 1 ?• ufK'■* I -:« rd. a. t «u cnnumit şi la 1101 ifouă Spii.ilc de Recuperare In laşi U ( , < 4 •’ f • UM».1 *» r.-u f'.'t'i.. eh ». r ICM di Oflopcdu.. neuiologic >1 rcumaiologu a (lu* d» 1 Fi.; MI IUIUIIOIMU IIMI tTl.st I şi mai bine duliile •ţî ■ ■ Rf j • rare ptt In «>ti ar trebui < oriMituite pe specialităţi. Aşa cum C*Ur Sc< [u de î :t 1; clare ; < ? < ;■ jp im' î n- tiofMi.. p-uîiu c"|»n. • mu esU* Secţiu din 1 .ulmi SplUdului Mai « •.•!« Si /'In. r. <’li> fiUt lif«• ,Cl -UI Spll.lllll dlll SlblU Spitalul (|c K1 ijj r: ii : pn: / <:• la Pieli. » *u Spitalul Vnit ele (pentru mtopunn Se Readaptarea handicapatului 129 merge chiar mai departe, constituindu-se Secţii de Recuperare F uncţională pentru hemiplegiei sau pentru traumatismele genunchiului, ca sâ nu mai vorbim de .spitalele afectate paraplegiei posttraumatice sau scoliozelor. Există şi Servicii ambulatorii, fie in cadrul policlinicilor fie in te- ai Secţiilor de Recuperare. Unele dintre acestea, cum era in fostul Spital Brănco*.ene^c *ai; cum este în Policlinica lancului din Bucureşti oferă servicii diverse de Recuperare, etalând toată gama mijloacelor fizice. Sanatoriile balneare reprezintă în ţara noastră ca in \ ;a*ă Europa Ccr:ra;ă o tradiţie Aici. in afara serviciilor Mcdicinei fizice, handicapaţii beneficiază de condiţii climaterice şi de terapeutica factorilor naturali: ape termale sau acatoterme mofete, nămoluri, talasoterapie etc. in paralel cu aceste servicii de Recuperare funcţională medicală, handicapau mai ales cel tânăr, trebuie să beneficieze de:

învăţământ specializat pentru deficitele intelectuale (Scobit :vc * tai circ “ac cn: . fost preşedintele), caro are XO dc paturi. NICI in Anglia. Suedia sau Danemarca aceste servicii nu sunt nui man Am viziJK iA Ftor un Centru de Recuperare pentru Copii, dotat eu tot ce sc poate imagina de ia Nirin eu ari ea.-ii u camere de studiul limbii engleze, a biologici, a fizicii şi chimici, eu recepţie, cl-r> ş; -n >.>:ern de . a mesei tip ..autoserviec", care avea numai 25 dc locuri. Trâia da tonii unei planta:.; ce portocal; .egai^a dc o pereche de oameni bogaţi, care îşi pierduseră copilul, un mare handicapat in S ec a arr. Centru amhulator, de faptun centru cu program pentru o e. întreagă, eu >Mr>unuu. sprutfi *v..-r c.pnu . care primea câte 6 copii cu handicap psiho-motor gra\. pentru câte o iuni Se preferă în general Scoţii cu o capacitate mică de primire Rec; peru-cu * e. -J-. ou muncă dc migală, care nu îngăduie aglomerări inutile. a?a cum suin S?; ude ic r. us:re dc re^..-vizitat in SUA un praxis deci unitate privată de recuperare, care. vi. o >.ivire e. - -ren; W.RC >. folosea 12 kinctotcrapeuli, dar deservea în acelaşi timp trei ,v.*ik ce ? rî n *p;:a; ? Mr:: v er re. dc Recuperare pentru copii de care \orbeam mat sus. în Florida Dacă este vorba dc unităţi de învăţământ, dc profesionalizare, umtât*. \oc. * een e vr.cmv c.1 este vorba despre altceva I ste cazul unităţilor balneare pentru cop- ee.re ntegrat ur ^ . e *. ce învăţământ, sau a unor unităţi vocaţionale (cunosc în Germana unu' de - • ,:c \ > ir. >. tcle n*;. unul «le 500 de paturi) Cât dc îndelungată rrebuie s.\ fie internare»’ hatamontul dc recuperare funcţională este Variabil. în tunetic de CA.- de rJUp< nsid a tur »:e • dc intensitatea tiatamentutui aplicat (vie câte on po /i't. de modei etc •romoc.xfv aî. kar>ixa*\Hu!u. x ci ort dc eventualele lut afecţiuni iniei curente in v ursul unei mtvnur. treb^ e >â >v ecurj dc , na\ m posibil, exploatând toate posibilităţile sale flunetionah; Se coas.dcri ca o •\.KWv.i » e ov ' >e \./u:u4a; i-»ic licee», .li a acestui scop pcutiu v.i unic obişnuite Ne iclvmn bv.e ■•'-teic> U : * ia tratamentul iii MUC. cam m cale mat mutic cazon cu este KU*4 vuţi Sunt necesare unităţi specializate pe afecţiuni' Mijloacele dc recupctaic funcţional.! fiind ace eaşi. în gcswtc» sunt tteecwu unităţi speciale I \tsta >t owcpţn \stfel sunt l Reeduca ren neuro-motor ic 130 Centrele de tratament pentru paraplegia posttraumaticâ. In aceste cazuri trebuie să se adauge un serviciu calificat de urologie, posibilităţi de protezare (corsete, cârje, orteze. fotolii rulante), ca şi servicii de ergoterapie, cu posibilităţi de reprofesionalizarc Miopatiile. \ Cîrossiord considera că aceste afecţiuni necesită unităţi speciale, datorită faptului câ ele se agravează în mod inexorabil. Pacienţii, în special copii, fac complexe de inferioritate comparându-se cu ceilalţi pacienţi, cu alte afecţiuni, care beneficiază de tratament. Scolioza idiopaticâ. In Franţa, Germania există unităţi specializate pentru această afecţiune, cu evoluţie îndelungată, in afara posibilităţilor de a completa tratamentul de recuperare cu mijloace ortopedice şi chirurgicale, aceste unităţi permit învăţământul sau menţinerea poziţiei culcate sau în cvadrupedie. Am mai adăuga: Servicii de recuperare funcţională a mâinii. Servicii de ■ : pt:eă St ’ wc/: de recuperare a bolilor cardiovasculare ele., ca să nu mai vorbim de serviciile pentru deficienţele psihice sau educaţionale. - Este necesară o triere a cazurilor internate în aceste servicii? Nu. Fiecare har.dicapat trebuie >â aibă posibilitatea de a folosi serviciile de recuperare funcţională. Să nu uităm câ recuperarea funcţională nu are şi nu trebuie să aibă un scop lucrativ, încadrarea infirmului în v iaţa socială are un înţeles foarte larg. Orice aspect care îmbunătăţeşte cât de cât viaţa unui handicapat este un câştig pentru el şi pentru familia lui. Secţiile sau >pitalele de recuperare funcţională trebuie să dispună de un arsenal terapeutic \a>t. mcluzmd obligatoriu, alături de kinetoterapeuţi: fizioterapeuţi. psiholog. pMt v-pedag c ş: logoped, ergoterapeut. protezist, psihomotrician şi - în cazuri speciale recuperator uroiog. ortopneian, inginer electronist etc. Recuperarea funcţionalii se execută in echipă şi cu ajutorul efectiv a! familiei. in sfârşit, trebuie să ne gândim câ nu toţi handicapaţii parvin de la o situaţie dc * taiâ autonomie, nu toţi handicapaţii au o familie care să se ocupe de ei. Ce se îr.tump ă tii aceşti „oameni*', pentru care s-au investit importante fonduri, care au dreptul la < iată demnă Câminele-spital, azilele reprezintă situaţia cea mai tristă, cea mai inacceptabilă. r.Cw-p.n prin a cita câteva prevederi legale: ir Franţa, legea din 30 iunie 1975 spune: * Prr-mreu p (imputarea hundit a pur Hor, îngrijirile, educaţia, formarea şi oricum rai '' '• r ur. . y/jrantarea unui minimum de resurse, integrarea socialii şi accesul la sporturi, L. c.sirtM tr.nofu'.u: ;/ adultului handicapaţi fizic, senzorial sau mintal constituie o obligaţie naţionala Apoi JVr*î’>2i ». ro ; fr. ităţilc locale, instituţiile publice, organismele dc protecţie socială. i*întreprinderile publice şi private i>i unesc intervenţiile lor pentru a pur. r *■ a **.<4 on . ir. ..dcrca asigurării persoanelor handicapate a întregii autonomii de CMC ek sunt capabile*. ( ... r.f;. JMI upuji educaţiei obligatorii. Fi vor satisface această obligaţie pt:nan.c f«c o c w'sbitAwjti, na o cducaţn speciali. determinată in funcţie dc necesităţile particulare *k UccÂraid dmi/c ci* \muo MU M i i*.ierul Sunarăm >i Ministerul I ducaţici Naţionale din I caiiţa j. .. c./ . / ./. ,.. ţa #i»r ./cr/c morţiu u copilului handicapai plusându-l cui de J.u 1 ... a. J. . >o. .. n.4c • M de/voi ic |>w .omdiiali a >i să >i Iacă acceptată 1 . d I ** .i r, r r.i . . . J *h*4 it“ • din I l iiugusl 1970 prevede in «ti tu olul W ilf . u . a 1,.. -1» 1». I f*y .O pt' gâhut* >1 plin n uium» nt • dm un\. toţi hundit apaţli >/ Inadu/iuilii p«r%l>U .> u utp nan / lin dc iu.tht.it ■ j>t J.4 i* ptitttiij j fu autoioihţi ,i 94i M dmlâ Utili un n lăţit lcioi.nu gi aciuia iste ac o 4 integra bandit apimil m MII IC'UHC m mediul obişnuit CAPITOLUL 3 MIJLOACE FIZIOTERAPICE HIDROTERAPIA Se folosesc băi totale, parţiale sau segmentare. Baia poate fi: - rece (sub 30°), călduţa (între 30° şi 35°), fierbinte între 3" = şi 40°) şi foarte fierbinte (peste 40°). Acţiunea hidrotcrapici, cunoscută dc multă vreme, nu sc referă numai a modincinic produse asupra temperaturii tegumentelor şi a circulaţiei periferice, ci şt asupra metabolismului, sistemul; r.er :« tensiunii arteriale, secreţiei endocrine şi chiar asupra psihicului Hidrotcrapia este în general folosită pentru: modificarea unor procese cronice inflamatorii; efectele sale tonice generale; dccontracturarc. prin acţiunea sa sedativâ; favorizarea contracţiei musculare prin hipcrcmic; uşurarea mişcării prin efect mecanic. In afara băilor generale, băile segmentare pot fi: împachetări cu apa caldă sau rece (verzi termo- şi criotcrapîa) Duş subacval Hăt segmentare cu temperaturi schimbătoare \ccstea sc folosesc p^tru girin. in edemele cronice sau tulburările trofice determinate de o circulaţie leneşă Pentru efectuare* acc>:or se cer două vase umplute cu apă. unul la temperatura de aproximam ccU a t .a iprox îşi introduce segmentul de membru respectiv mai întâi în apa fierbinte, circa tre n nete. cec pentru circa 30 sec. Manevra se repetă dc 5 8 ori Duşul scoţian alternarea duşului cald cu rece sc face cu JCCICAŞ; Hidrokinetoterapia. Mişcarea in apă, deşi controversata, este a:g ap rcar..: reeducarea neuro-motorie. Se foloseşte mai ales in lecturile nervoase pe: :c: ce Pacienţii sunt scufundaţi în băi (32 35'), fiind aşezaţi pe paturi spev . amenajate hamace, colaci, saltele de cauciuc . astfel încât capul să rămână a'urâ. tar mmeftui» şi membrele sfi fio scăldate mai mult de jumitato ce mob arca pasivi, apoi activă dacă este cu putinţă Se folosesc băile in r>v care permit s reto z a:v. !.. să sc apropie, să mobilizeze şi să supravegheze fiecare segment Se poate face in apâ şi un program general vie gimnastică iuoi, precum si reedueorea mersului bolnavul finul suspendat parţial cu ajutorul unui căpăstru GUNSOQ de un troliu rulam, sau spminmdu se cu manti e ce barele a e:u c ale bazinului* reglate la înălţimea corespunzătoare pacientului \\munţul ludiokinetotcrapici este dat iic uşuuiea .* cu; . scgtteatcloi de membru, care introduse in apă işt picul o giouutc egală cu aceea a voimnului de apa inloi uit, i onlorm principiului lut Uhmtedc viimnasuca in apa face posibila leeeucareu 132 Reeducarea ncuro-motorie activă a unor grupe musculare care in aer liber nu sunt in stare nici să schiţeze mişcarea Pe dc altă parte, pentru muşchii cu oarecare forţă, intensitatea mişcărilor executate in apă este reglată de rezistenţa pe care o opune acesta, conform principiului Î:/ÎC Jupă care: „un corp care se deplasează intr-un fluid întâlneşte o rezistenţă proporţională cu pătratul vitezei sale". în recuperarea funcţională a afecţiunilor neurologice sunt insă şi autori - cum * Kennv eare contraindică hidro-kinetoterapia, socotind-o un element de ^coordonare .1 mişcării şi un factor de descurajare pentru bolnav, care în mediu atmosier;c nu este capabil să execute progresele realizate în bazinul cu apă. c ontraindicaţiile hidroterapiei sunt: bolile de inimă decompensate, astmul :v. : > c. hol:le mfcctioase în stadiul acut, epilepsia, atetoza, eczemele şi plăgile deschise, tulburările sfincteriene. BALNEOTERAPIA H. •.^o.Tjna c>îc iot o formă dc hidroterapic. care foloseşte ape dc o anumită calitate, din j- >ATC ' -•-raL' CJ ».< neentram particulare dc săruri minerale. F.fcctul acestui tratament este mult mai . • s:; curţi se uce ir. staţiunea balneoclimaterică respectivă, în condiţiile în care apa folosită este cil mai aproape dc sursă. .: 'cc-pc-jrca funcţională suni folosite apele sărate dc la Amara, Tcchirghiol, Lacul Sărai. Gura (•.• M.: N >-•' recomandate în afecţiunile cronice ostco-articularc, în sechelele posltraumaticc. cât in afccti jiuic ncuro-musculare. \: . c sărute -.oduratc dc la Govora. Bazna ş.a. sunt folosite in afecţiunile cronice articulare. ->■ dc... Căciulata. dc cx.,apele termale şi uşor radioactive dc la 1 Mai şi Băile Fcltx *u ac asemenea o largă aplicare. TALASOTERAPIA . r c>îc o T specială dc balncoterapic Ea acţionează asupra organismului atât prin ' -r m - ape: dc marc coca cc constituie un factor dc stimulare , cât şi prin aciiut*- *ccar,;ti c .jlunkur, ecca cc reprezintă o adevărată formă dc masaj şi gimnastică. Se folosesc si băi caidc cu apă de marc

FANGOTERAPIA — - *•'»fmă a balncoicrapici Nămolurile, tic provenite din descompunerea cum este nămolul dc la techirgluol , fie dc origine vulcanică, cum f / ir -tP ..11S calde au reci ( ele calde se pol folosi, fie sub formă dc r>*i i apoi st .palii fie .ub duş, fie in apa lacului dc ' • o i*t ii> ; ■ mi.» iri. activatoare 0 metabolismului şi analgezică Dc 1 ui /ai-,• iu sat*. -» * nlmolurt.or ir recuperarea funcţionalii HEUOTERAPIA J 1» i*oU 1 ..| • U»U>*t şti 14/clc Ultt• iul». t«; i ,1 :/| t c|r |f|ffA|COfII «lllt 1(1111111,1 M’I.II.I Uuf u lungJUICA lui cie utuiă bc impui t m Mijloace fi/ioterapicc 133 UV-A (400 315 minier.) care au putere dc penetraţie in adâncime; UV-B (315 280 mmicr.) responsabile dc cri temu! colorarea pielii ira/c Domo). UV-C (280 100 mmicr.) cu putere germicidâ Razele ultraviolete au o importanta acţiune biologică. Prima reacţie la expunere este eritemul, care apare cu atât mai intens, cu cât expunerea a fost mat îndelungaţi Intensitatea eritemului este dependentă şi de factori individuali: calitatea pigmentului, obişnuinţa expunerii la soare, reactivitatea vasculară etc. O primă concluzie '.a fi aceea a unei expuneri raţionale la soare: expunerea se va face gradat, începând c s; câteva minute şi expunând pe rând întreaga suprafaţă a corpului, mărind doza ie expunere de la o zi la alta. astfel încât să dăm timp organismului să se ob >nun;â In cazul în care se produce un critem, uneori o arsură de gradul II. expunerea trebuie întreruptă până la vindecare. Ungerea corpului înainte de expunere cu anumite substanţe grase, cum ar fi linimentul oleu calcar sau a uleiului de cocos, pot Împiedica apariţia eritemului, grăbind apariţia fazei dc pigmentare a pielii. in a doua fază, tegumentele se pigmentează în brun. în afara acestui efect de suprafaţă, vasodilatator. cu acţiune asupra circuiat.ei sanguine, se mai notează modificări activatoare asupra glandelor endocrine >i de stimulare a cartilajelor de creştere, fapt deosebit de important pentru copii Dar acţiunea cea mai netă şi mai benefică este aceea de transformare a ergosterinei d:r 'egumenie în vitamină D., adică acţiunea preventivă şi curativă a rahitismului. He ioterap a se practică în climate bogate în ozon cum este litoralul marin sau altitudinea, la prime.e ore ale dimineţii, când razele solare nu au încă o bogăţie prea mare de raze infrarosn CLIMATOTERAPIA Toate iiccstc mijloace fizice, despre care am vorbii mai sus. se practica ir. condu.', climate specifice. Climatologia recurge deci la factori naturali, in scop terapeutic sau ai creştem fvsicr.: * S.-a ~ - C Există un climat de cruţare, cu diferenţe mici dc temperatura, cum *un.t a nos n ară rec ao : dc dealuri, preferabil la margine de pădure. Alte climate suni excitante, cum c>tc UMMUI ac J nc Presiunea atmosferică şi temperatura scăzute, umiditatea redusa sau abundentă, boc-;.4 rau:a: c - sunt câteva din elementele care pot influenţa starea fizică şi psihică, cerânda*. an c:•••* a-iapcarc. solicitând reacţia sa. Clima iul dc litoral marin are in ţara noastră o largă utilizare, date fund cone e geograf favorabile de care beneficiem. Presiunea atmosferica destul de crescută, variiţ. : de lempcrai^râ. .r-idicr^- uitraviolclâ. briza marină bogată in aerosoli de sodiu şi iod constituie elemente T. care .*-gar. special cel tânăr, poate să dezvolte capacităţi nebânuite. ACTINOTERAPIA Sub acest nume se înţelege mijlocul terapeutic cate foloseşte diverse rjcsatu t*odv-se ■ ca Pentru razele ultraviolete se foloseşte lampa dc cuart rratanvntuî >e race acek > ca >1 helioterapia. inclusiv protecţia ochilor cu ochelari fumuni Tratamentul poate * XVJ >iăg : *rc nevralgii, huli dc piele) sau general. în scrii dc !' 20 de sodtntc. la 000 ; sc roase TJCC ir cran r. tanp cc copiii se joacă. Coitiiatndtcaiiile hclio- şi actmotcrapiei suni tuberculoza pu.îuooari. ne t .;a «.roou epi- stările de nervozitate excesivă Pentru „Razele infuroşn" vezi „Tormoicrapu TERMOTERAPIA < Mhluia .u c * * acţiune uiMuiilataUMn:. punitive o hi ţ mi iipciiftcilli ji if o dosihitlcto a shufii urilor cap dau* profunde, fund astfel o pt.icinv.i acuwuuuc 1 134 Reeducarea ncuro-niotone circulaţiei, in acest fel hiperemia profunda de stază este înlăturată, se produce un efect antiinflamator, antialgic. sedam. 1 ste un adjuvant preţios al fibrolizei (ţesuturile cicatriceale, retractile, devin mai suple). I ste spasmoliiică, deci decontracturantâ. f avorizează resorbţia cxsudatelor şi transsudatelor. In procesele inflamatorii acute delimitează focarul şi contribuie la exprimarea lui. Contraindicaţii, in afara celor menţionate la hidroterapie, subliniem interdicţia de aplica, această formă de tratament în sângerări, în hematoame recente. Menţinând deschuc vasele, există pericolul măririi extravazatului sanguin. De la sine înţeles câ in tulbură::le de coagulare. în hemofilie, reprezintă un adevărat agent patologic. in procesele inflamatorii profunde, greu de supravegheat, se poate produce o ac:;\are a mfeenei. rara posibilitatea concomitentă a delimitării, ceea ce poate avea rezultate foarte grave. 1: atee; unilc cronice, articulare sau paraarticulare, este posibil ca rezultatul sâ fie :: \ o se exacerbeze durerea şi contractura; în osteoporoza algică sâ se mărească dec.dc fierea liste evident că nu se va continua tratamentul in acest caz. rermoterapia foloseşte următoarele metode: pr... conductie, cu ajutorul: apei, aerului sau substanţelor rău conducătoare de căldură: pi n convecţie. cu ajutorul: razelor calde, mijloacele hiperemiante, prin curenţi de înaltă tensiune. * -\$upra r'i ior calde am expus câteva date în cadrul hidrotcrapici Există şi modalităţi de . înc~.â r rn.a pr.şmţului sau a cataplasmci calde. Forma cca mai complexă şi cca mai f.b: . r: J. tc aceea rec mandată dcsora Kcnny, pentru care facem trimitere la metoda respectivă. 'este produs dc o reţea dc sârmă inroşită electric, sau de o serie dc becuri — 'ratiu închis şi izolat (cutii dc lemn dc forme şi mărimi diferite, adaptate pentru diferite segmente ale corpului l. u. * J j'iJezâ este tot o formă de terapie generală cu aer cald. .) Dir.rrc s-T'tanţcic râu conducătoare dc căldură sc folosesc nămolurile, turba, ozochcrita. parafina ' -■ - -*t : mai ;a îndemână şi mai uşor dc aplicat. Sc aplică în pcnsulări şi împachetări : '• ’-r- groase, care sc înmoaie în termostate speciale, mulându-sc apoi pc regiunea «aportvă • :r f .? -urc. pu:^f;na sc topeşte in Bain-Maric, înunzându-sc apoi pe tegumente cu ajutorul ur : • s .. opsi* r c Parsnna sc topeşte ia 37°, deci trebuie aplicată dc îndată cc sc topeşte, această te ipa . or' • • ;xsuportabilitatc pentru tegumente, în special la copii Sc pensulează până u < [inc'e , • u. ur4f : - mm y c menţine sub o pătură 15 30', după care sc înlătură uşor, urmând procedeele k Î. ’.CC daca cuc cazul > r r nfrurrjţi: jf»i calorice Ele au puterea dc penetraţie cca mai marc între 0,76 şi li i»u / \ roşu. JI ir practică sc folosesc surse artificiale, lămpi cu fir de tungsram CJCUI f . ,t Solux. Vitalux Infraphil Au o acţiune sedativâ şi hipcrcmiantă. cdn Uit wc u z14 -1’ modificând fie sursa dc căldură, fie distanţa Această terapie IfCftltfC *i-*i 0i«»jk*4c vţ.ur.ca b i ficâ in decursul a 6 K şedinţe. i nu ut • ■ r.i supi.rliualâ suhxtunţelc rcvulstvc, /ricfiilc alcoolizate, vata "■ > ................. d .. o.. . no/.tith ier aţi uliţe sau ca mijloc dc pregătire regională pentru proceduri k tocu«(c#*pcutux CRIOTEiRAPIA Irigi piui «cci frigul este i iiiuluccveu

> r n.*1 f «M.ir >: m:i «:sitatt i in oxigen, inii:>orcd/A resorbţia , t(,c proCsicc o- aşoari vasoconstricţic. lif celule deosebite la cci doi poli sunt bine cunoscute Hol zer şi Schcminsky au «kaaoK&zra: o diminuare a reflexului patelar in cazul in caro anodul este aşezat la ceafa şi catodu ir. rec.unea >acraii (galvanizare ascendentă); efectul este contrar exagerarea reflexului rolul ian când c.cc^cr.: aşezaţi invers. Aplicaţia curentului poate să fie bipolara, cu electrozi man de suprafaţă, intre care se produc profund efectele galvanizării, sau unipolara, când folosim un electrod mare, aşezat intr-o regiune indiferentă şi un electrod mic. activ. eventual betonat. In regiunea care ne interesează. Galvanizarea poate avea loc longitudinal. în sensul axului longitudinal al corpului sau segmentelor şi transversal în sensul grosimi:. când se folosesc electrozi mai mari. Dozajul curentului ţine de: vârstă, sensibilitate, dezvoltare fizici La cop:, se pot folosi l, 3, 10 chiar 25 m \. in şedinţe de 5. 10. chiar 20 dc minute Deschiderea şi închiderea curentului trebuie să sc facă încet in general, intensitatea curentului rtu trebuie să depăşească 0.3-0,5 m \ cur din suprafaţa electrodului Galvanizarea este folosită in special pentru rolul său in menţinerea ttofc’.tâiu musculare. Autori francezi au arătat câ, dacă se taie nerv arci a: unu. anmu. de experienţă şi sc gal\am/ea/ă zilnic numai unul din cele două membre

paralizuie. tulburările trofice cvoluea/â mai încet în membrul tratat, e fecte favorabile au fost obţinute in sechelele recente ale paraliziei infantile Galvanizarea decoutmctumută a fost dezvoltată ce şcoala lomăncusca de balnco fi/iotcrnpie Deconuaciuiarca pun curent galvanic arc ia ha a faptul ci neuronii motoci din coamele anterioate ale mâduvet spini ni primesc sinapse inhibitorii dm zone cutanate Reeducarea ncuro-motoi ie I3ft conirolatcule omoloage sau din zonele omolatcrale supraiaccnte, corespunzătoare musculaturii stabilizatoare. 1 \citarea acestor zone cu stiinuli slabi, cum sunt cci ai curentului galvanic, induc inhibiţia neuronilor motori. producând scăderea tonusului in fibrele musculare inervate de neuronii respectivi. Astfel, de exemplu, musculatura umărului trebuie să stabilizeze membrul superior pentru a facilita acţiunea muşchilor n . mi Confonn relapiioi reflexe cunoscute din fiziologie, excitarea slabă a zonei umărului poate decont rac tura flexorii degetelor. Relaţii de acest fel sunt încă multiple in organism, justificând astfel şi unele tehnici ale acupuncturii. Miiîschmidî i ~6 din Munchcn a prezentat la Simpozionul Internaţional de d. P:ac. t :%7) rezultate excelente prin această metodă, demonstrând cinematografic si c.euron'jog:..: c decontracturarea ischio-gambierilor prin aplicarea galvanizării pe ‘-sc........................râ eor.trolaterală. Autorul remarca faptul că rezultatele se menţin şi 7 până la 10 zile. lonoterapia < ionoforeza) reprezintă o modalitate de a introduce în organism v ic;.:v.en:c prin piele sau mucoase cu ajutorul curentului galvanic. proces de disociere electrolitică, hidrogenul, metalele şi unii radicali p >u::t atraşi spre polul opus (cationi). în timp ce metaloidele şi unele ^ - N< . dc exemplu). încărcaţi negativ, se depun la polul pozitiv (anioni). cee. ce pr:\eşte penetrarea acestor substanţe în organism există astăzi un vu:e ... opm e care neagă net această posibilitate. Penetrarea se face la nivelul med: :c .:~zc larga folosire a metodei în dermatologie. Soluţiile, indiferent de . v-./.c reprezintă numai mediul umed necesar transmiterii curentului. Ser. :c::!e de Balneofizioterapie se folosesc şi ionoforeze sub formă de băi totale sau patmeeiuiare. Faradizarea este reprezentată de folosirea curentului alternativ în scopuri • -f- *' -: c c i: "c curentul al iernat i\ produs de bobina de inducţie şi variatele forme •olc %rc r rrap c curent exponenţial, curent cu impulsuri dreptunghiulare, curent diiîciri-m:. cJeosebire. ceea ce a făcut ca cl să fie desemnat printr-un termen na gt iva! . ; < u mipu! uri excitatorii. Contracţia musculară, care se produce ~ f< r:r de excitaţie este dependentă de intensitatea, durata, timpul de Al MV dctch idcrc >: Cc rcr idere deci de forma curentului alternativ (triunghiular. Ifepur 2 »’•.
trapczoidiii) in terapia modernă, graţie unei aparaturi care poate regla

muşchiul răspunde cel mai bine. 1 sn n* cu rel="nofollow"> frecvenţă de cea 50 Hz. Forma triunghiulară are de i. ,i 1 •; ; o pauză dc 20 ms. La fel de bine însă se poate să răspundă H M * rde O, t rr cu pau/e mai lungi, de 40 ms, sau la un impuls numit Vt,f1 'h\ / utf * r.M . ; pau/e scurte de 15 ms. Alteori este necesară o pantă ir ivnotMlizftfi preţui >1 ii* ptre/rk Li uit ct K- '..UIT.. *.*jru indicate pentru musculatura care mai păstrează măcar ir. 41rr>f!a dc inactivitate postoperatorie sau consecutivă unei / perali/K- dc înstrăinare ’ (ve/.i Metoda Keimy), ca f Ap; .1* . pr. muşchilor antagonicii; in parali/nlc spastice, are dtcofiUidufint i . j. uirn* f radi Trebuie Începui pruni un examen electric» care v* i. M .li t. mu
--------1

/ I 4

nn —i &— —-j i r• •/ 0

Galvanizare Impuls dreptunghiular

i \

tar) r h f Sv tab tp Impuls tnunghf jiar Fig 59 Schema diferitelor forme de cu rm

minut, la copil mai puţin durează maximum 5-6 minute: cură aceea. nuşci:u! oboseşte (tinde să intre în contracţii tetaniforme). dar tratamentul poare n rep-.'a* ce 2-3 ori pe zi. Musculatura total paralizată nu răspunde la această formă de curer: ir >ch ir.’r un curent triunghiular sau trapezoidal de lungă durată (290 4 0 ir/.croscc• e- j amplitudine mare crescândă în deschidere - curent exponenţic. - poate să r:c . ca^e contractura acestor muşchi, constituind un mijloc preţios de gimnastică eiectr.că >: de împiedicare a instalării atrofiei musculare. Curentul diadinamic constă din impulsuri de ;oasâ frec\erîl ir.edu . c. es c vorba deci de un curent sinusoidal de 50- 100 Hz de 10 microsec cu puiuă egală modulat în perioade lungi sau scurte. Numele i-a fost da: ce stomatologi.! Be:rad. care i-a descoperit priorităţile analgezice. Fiind vorba de fapt de o combinaţie de curent faradic s ga/.an c. eK. e să-: punem în seamă şi calităţile hiperemiante • Este indicat în tratamentul contuziilor, entorse:or, ne\:a g lor rcsirniuira .ce sau reumatice, ca şi în tulburările circulatorii periferice TE R A IM V DE ÎN VI IV FREC A FNf A foloseşte cure:/.: a e: u: M <10 900 11/. adică l 300 milioane de oscilaţii pe secundă). Curentul este produs dc către generator: cu tubu; electronic Vpautclc dc unde Ultra Scurte, curentul ieşind din aparat prin do; clectw.. e su.. mdab intre care se introduce segmentul sau regiunea corpului ca.c \a î\ supuşi tiat.ur.eiuu.ut. ( tun nervii senzitivi şi mo o < nu sunt evciuhih o.enţe pani In 3 000 II/, in organism acest curent nu are decât un efect calo; . Ioc a \ccst tratament este cunoscut şi sub numele de l ndc'.e \cuttc >s cdu>cu.u* au o pu:ctc dc incăUirc profundă, temperatura segmentului rcspcvm putatnl *a tic rnUcata ostiei a 10" 138 Reeducarea neuro-motorie l ndele scurte şi ulti.iscurtc sunt folosite in: procese infecţioasc, reumatism cronic, inflamaţii post traumatice, nevrite. procese fibrogenctice, precum şi ca mijloc de încălzire a musculaturii înaintea programului de kinetoterapie. Afecţiunile acute se tratează în general cu un dozaj slab 2 5 minute zilnic, in timp cc afecţiunile cronice utilizează un dozaj mai mare (raze reci), 10 -15 minute la intervale mai mari. L Irrjsonouri.pia este folosită pentru efectele sale mecanice, termice şi de difuziune icreştc permeabilitatea membranelor). In plan fiziologic efectele sunt analgezice, microrelaxante şi hiperemiante. Xparatele de ultrasonoterapie furnizează ultrasunete cu frecvenţe cuprinse între ' >i 1 000 kHz. Indicaţiile acestei terapii se referă la afecţiunile reumatice, traumatismele minore periferice, angiopatii folosirea lor in afecţiunile neurologice este discutabilă. Contramdicaţiile privesc organele importante: creierul, măduva spinării, ficatul, spîma. uterul gravid. glandele sexuale, plămânii, cordul, marile vase. Nu se vor face ultrasunete la copii şi adolescenţi pe zonele cartilagiilor de creştere, deci periarticular. .... .. foloseşte câmpuri magnetice de joasă frecvenţă, produse de un curent electric sau ac ur. câmp clcctnc N anabil. -‘: i mp. >c atribuie o importanţă deosebită efectelor biologice ale acestor câmpuri. Sunt p- rec Je r.cm in c^rc >â nu se fi încercat să se dovedească efectele sale benefice liste recomandat în ret.T .-vamator degenerativ şi abarticular. in sechelele posttraumatice, inclusiv în algodistrofii, i -îcct ur.i r.euro-psmicc (nevroze. dtstonu ncuro-vegetative), in afecţiuni cardio-vasculare, respiratorii, .* v ...* ginecologice \ot l-am folosit in formele atetoztcc ale paraliziilor spastice cerebrale. cc bune rezultate »r M ne.ca’: c sunt numeroasei purtătorii de pcacc-makcr. anemii. Icucozc. bolile infecţioasc, tumori . aL.i.- e. r iufctcntj hepatică sau renală, smdroamc endocrine majore (Bascdow, Cushing, Addison eu j t.eercu /- pulmonară şi cxtrapulmonară. psihoze decompensate, epilepsia, sarcina. in doze mici (50 75 r). la 3-4 zile interval 4 5 şedinţe, constituie un important : * m :r • .n < î'ibrolitic. care poale avea rc/ultatc foarte bune în recuperarea funcţională Executată dvii C U'LV :>re- -• a >âr.gelui şi sub controlul unui bun specialist, nu este - aşa cum se crede un mijloc pcncttkH i» •• . _ -‘A r pccial în reumatismul abarticular I*SU. exostoze calcanecno. spondiloze şi e:>. r . ’^a ». .n auoi.i oso-sc, sinovitc \t luase, cicatrice chcloidc retractile.

CAPITOLUL 4 ERGOTERAPIA LIGIA ROBÂNESCU în ţara noastră se foloseşte termenul de ergoterapie, pe ue o parte din cauza influenţei terminologiei franceze în limbajul medical, pe de altă parte dm lipsa de (re)cunoaştere a scopului acestei specialităţi. în lumea anglo-saxonă se foloseşte termenul de „terapie ocupa;.onai". mal: mai adecvat conţinutului acestei noţiuni. Ergoterapia nu înseamnă, aşa cum ar vrea sâ-i arate înţelesul, numai terapie funcţională prin muncă şi nici, neapărat, pregătirea pacientului in vederea unei activităţi lucrative. în acest conţinut >e găseşte şi terapia distractivă - prin joc, „plciv therapy culturală, figurativă etc. Ea e>:e. dea. o metodă de tratament a unor deficienţe fizice sau mentale, prescrisă ce medici >. pusă in aplicare de cadre special calificate (învăţământ incă inexistent in ţara noastră . cu scopul ameliorării tulburărilor funcţionale, a performanţelor pacienţilor respectivi. Ergoterapeutul face legătura între persoana cu handicap şi mediu: neon urător, punând bolnavul în situaţii apropiate aspectelor vieţii cotidiene ţvez! metoda OLT ş: Sepherd), a pregătirilor pentru şcolarizare (vezi metoda lardieu). sau a locuim său de muncă. Bolnavul este reeducat prin ergoterapie în vederea ameliora::: :dnc;.:.o: deficitare şi a favorizării restructurării globale a personalităţii sale Se urmăreşte dezvoltarea capacităţilor restante, propunându-se soluţii practice penm. favorizarea integrării sociale a persoanei. Atelierul de ergoterapie trebuie să aibă un loc deosebi: in serv ;cn. ce ecupcrare funcţională, fie el pentru adulţi sau copii, secţie genuinei, de cardiologie. a:ş neurologie, traumatologie etc. in domeniul reeducării funcţionale şi ai eacoptunu ergoterapia îşi va asuma următoarele roluri principale a) Evaluarea dificultăţilor pacientului din punct de vede e a! nivelu u? tune tonail global: subiectul se poate îmbrăca, spăla, hrăni?, ete b) Instruirea gestualâ în situaţii tehnice concrete, eu aiutomi ge>:u:it>f dm anumite practici artizanale: tâmplârie, olărit, împletit etc .c) Participarea la ameliorarea autonomiei pacientului. Spunem participa.* e. deoarece >i kmetotcupia proprui-zisâ îşi asumă asia. i acest ro ii) Vitalizarea soluţiilor privind primite* pacientului t o.oiineihu in com.ţrie dc autonomie dobândită Iste rolul orgoiciapict >a găsească antena;a:sic necesare plan înclinat» baie in camcta dc baie, modificări ale nuvbii.aiului, sau a c ustea.s. c.or necesare 140

Reeducarea ncuro-mntoric c) Pregătirea pacientului pentru reluarea unei profesiuni, fie prin schimbarea vechii profesiuni pentru a se alinia la noile posibilităţi funcţionale, fie prin ajustări ereonomicc. w firgoterapeutul. având un bilanţ funcţional al pacientului şi o bună cunoaştere a cerinţelor funcţionale a diferitelor activităţi profesionale, trebuie să ţină cont şi de opiniile ş: gusturile pacientului. Uneori va fi necesar să sc schimbe mai multe activităţi, până Ia găsire:: soluţiei optime. Este rolul a ceea ce se cheamă azi: ergoterapia vocaţională. in practică, principalele tehnici de ergoterapie - sau terapie ocupaţională. cum am prefera să sc numească - se rezumă Ia 4 grupe: 1. Tehnicile de bază cuprind activităţi umane simple. înnăscute, cum ar fi: o : ceramică, ţesut, feronerie, tâmplărie. Sunt în general activităţi atractive, de unde şi valoarea lor. «Wi.. face parte din aceeaşi grupă şi ocupă un loc din ce in ce mai important, nu numai in recuperarea funcţională a copiilor. 2. Tehnicile complementare sunt activităţi mai recente, legate de dezvoltarea v- •:: * c.. M culturală. cum ar fi: electrotehnica, electronica, calculatorul, tipărirea (fie pe imprimante, fie pe Xerox, sau pe Gestetner), aeromodelajul etc. : Te: n c:le de adaptare şi de autonomie sunt activităţile \ ieţii cotidiene. Acestea >unt destinate să reducă dependenţa pacientului. 4 Tehnici de expresie, utilizate mai ales în bolile mintale, au ca scop încurajarea cc-m..r.icăr: r>r:r. evidenţierea personalităţii (desen, pictură, teatru, dans. marionete etc). Se o «scriu s: tehnici auxiliare. Acestea folosesc aparate sau dispozitive, necesare executării unor gesturi sau activităţi zilnice: Orezcie pentru menţinerea in poziţie corectă a membrelor sau a coloanei vertebrale Protezele care înlocuiesc un membru sau un segment de membru. -Ia:.i. aparate diverse, de fabricaţie relativ simplă, permiţând bolnavilor apropierea de a te persoane sau de obiectele din jur. .r. .. u:hr.icv. c poi încadra in mai multe categorii, in funcţie de destinaţia lor: ;1 ic- T -- JrJ M cotidiene (urcarea şi coborârea din pat. îmbrăcatul, toaleta, alimentaţia, ttv’ioaec <Jc comun.cat ic. dc distracţie, sport); n pc-r Tu icpUsarc fcârjc. bastoane, dcambulaloarc, fotolii rulante, automobile etc.. pfcoum *i «2;tpo/itivc pcr.tru facilitarea accesului), h.iwiAir iihr.kce pentru facilitarea menajului la domiciliu (întreţinere. bucătărie); pentru amenajarea formei, greutăţii şi modului dc acţiune a uneltelor din diverse profoiun; (obiectiv ergonomie); r ... . d i; lor tehme pentru locuinţe individuale şi clădiri publice I.i • ; .1. cr^ofcrapta începe chiar înainte dc vârsta dc 4 ani. urmărind ^dn/iţuT. a independenţe precoce independenţa alimentară, cea vestimentară, vor. r di; >!m ’.cnari. Jocul jucăriile ocupă un loc deosebit in tratamentul copilului . ; j 4i*omo!oi l i^o’crapcutul, oricâte jucării ai avea la dispoziţie, va Ui . , t; mereu bf ir fie" arc cu/ avânţi alic cerinţe Dc altfel şi m cn/ul .u .naţi. • . idapllirca hainelor, a tacamui ilm a obiectelor de sens (vezi * ţ* j ;« ,!.« tot *.• you-raj • utnlui Mobilierul copilului poate, de usctuenca» să aibă ngvMC »•* Adu|»-ar<. sn» ep.iMti t •• t* aur ui d«; ir. pana la ina.a de sens sau de jiu ItHuliui rulant etc ţ1 ** i» cu stimulaic.. ativa pnn jocuri mu/icah*, ţoctin de mm (cu i ,i,-.ti uii.eult U>t nu/ alt) jocmi cu obiele dc forma con»istni|â şi udnii

Ergoterapia UI diferite. Desfăşurarea programului ergoterapie este condiţionat de rezumatele bilanţului Schematic, etapele sunt marcate de urmărirea obiectivelor următoare achiziţia de noi automatisme gestuale. creşterea rapidităţii >i eficacităţii gestului, ameliorarea tulburărilor funcţiilor cerebrale superioare, alegerea unei dominante laterale, achiziţionarea, pe cât posibil, a unui grad de independenţă. Un alt obiectiv însemnat este confecţionarea ortezelor, cc pre^n d • rmitâti.c şi menţin articulaţiile în poziţii funcţionale, hrgoterapeuui va mai folosi > s wcleiade tehnici ajutătoare, în perspectiva favorizării independentei bolnavului Hrgoterapia va ţine seama în permanenţă de natura leziunii handicapam? dacă este definitivă, dacă există şanse dc ameliorare sau de \indecare dacă c>;e ;ne\<*r<*bfiâ cu evoluţie rea, cu degradarea funcţiilor), şi de bilanţul pe care trebuie >â- facă periodic, in cazurile severe, fără posibilităţi de ameliorare, ca şi in ce'.c gr^.e stabile, ergoterapia îşi păstrează rolul său important, atât în educaţia gestuală. căi ir. implicarea unor activităţi cotidiene cu caracter distractiv, cultural Ca mu.ojec. in aceste cazuri, ergoterapia oferă: A. Activităţi manuale. Bolnavilor li se vor oferi obiecte cât mai variate, per.tru a le vedea, pipăi, manipula, realizând forma, culoarea, rugozitatea, destinata Aceste obiecte vor fi asamblate, se vor coase două materiale textile >au se vor a :iira două hârtii cu un ac de canava. Pirogravura poate fi folosită, chiar dacă necesită o foarte atentă supraveghere a subiecţilor. Acestea în afara activităţilor despre care am pomer.::. în măsura în care sunt posibile. B. Jocul oferă un câmp de experienţă de neînlocuit, contribuie la dezvoltarea organelor de simţ, a sensibilităţii, a inteligenţei, afectivităţii, schimburilor -octale. Jocul trebuie bine ales, in funcţie de gravitatea cazului. El nu trebuie să fie prea d.răcii pentru posibilităţile pacientului, dar nici prea uşor. ceea ce l-ar plictis: Jocul trebuie să placă pacientului, să-l preocupe, să-l antreneze, mobilizând pos.bil.tâ*: r.e'răr- te C. Ieşirile in exteriorul locuinţei. O ieşire în afara mediului restrâns si arhicunoscut al locuinţei sau al căminului handicapatului sever constituie un eveniment, prilej de a descoperi o altfel de lume decât cea imaginată sau văzută televizor Vi veni in contact cu oameni cu care va comunica, va observa o lume cu bar ere ac tot felul pentru el, pe care le va cunoaşte, va observa diverse dificultăţi, dar ş. o lume agitată. în mişcare. Va fi un excelent mijloc de orientare lemporo-spatia'.â Ieşirea în natură, contactul cu solul - iarba, florile posibilitatea dc 3 observa insecte, mici animale, de a planta o floare intr-un ghiveci ş: de .1 o vecea cu:n creste, toate constituie surse de îmbogăţire psiho-afectivă. Prezenţa ir. casă sai. i aiel.eru. de ergoterapie a unor mici animale hamster. came. un acvariu permite observarea lor şi - mai ales participarea la îngrijirea lor. pnieiu ud o varietate cesnja'.ă motivată) şi o experienţă afectivă. In toate cazurile, ergoterapeuuil va căuta să se compot te > sc vorbească intuia., conform înţelegerii (vârstei) subiectului respectiv Pregătirea pentru şcoală ivc/i metoda lardieu, Peto). ea şi pentru viaţa socială* eventual o îndrumare profesională* revine tc.. ' et i\ijv « luarea posibil funcţionale şi gestuale. se va încerca obţinerea tna\ nudul vie inv-epcncemâ soc a.â. Handicapatul, adolescentul, familia vor ti conştientizaţi in p; vmia valorile; >. .minelor capacităţilor lesiante. Viitorul acestor 1* .:iav w/.. «bat în două categorii a) O existenţă „soc 10 onltuiaEf* eu activităţi >i iclaţn in mu locui unifici. sau al unui ecniiu specializat I sie nunii» l de viaţă ai unei persoane oi fumi cap complex, sever, dcpcmlentâ m tutui permanent vie ajutorul unui însoţitor Iu acest caz

142 Reeducarea ncuro-motoric ergotorapcutul va ajuta familia pentru modificările tehnice necesare în locuinţă, in acelaşi timp. se va preocupa de întreţinerea posibilităţilor gcstualc, dar şi de activităţile culturale, de distracţie ale handicapatului. b) O existenţă ,.socio-profesionaliV\ ce ar permite exercitarea linei activităţi, chia: remunerate, la domiciliu, în cadrul unui atelier protejat sau al unui loc de munca dotat cu unele amenajări. Iste situaţia celor ce au un grad dc independenţă ce îi dispensează de serviciile unui însoţitor. Aceste cazuri trebuie să beneficieze de o pregătire pentru activităţile viitoare, un studiu vocaţional realizat în centre specializate, care să ofere, pe lângă motivaţia necesară viitoarei activităţi profesionale şi studiul calităţii eestualc. In serviciu! dc ergoterapie se vor prezenta diverse posibilităţi de profesionalizare, concret zându-se si adaptarea la munca în grup, cooperarea, iniţiativa, responsabilitatea, dec: clemente de disciplină şi regulament ale muncii. Sentimentul că este util cât de pu- r. \ a f ir. schimb extrem de tonic pentru handicapat, ajutându-1 să accepte situaţia > >ă se încadreze familiei şi societăţii, care trebuie - la rândul lor - să-l considere un membru a' lor, cu drepturi depline.

CAPITOLUL 5 PROTEZAREA - ORTEZAREA LIGIA ROBÂNESCU Protezarea aparţine ortopedici, dar - în ultimii 20 de ani - ea a cărata: o importanţă tot mai mare în recuperarea funcţionala. Acest fapt se datoreşte funcţiilor tot mai mari pe care aceste aparate le iau, progreselor tehnice în confecrcnarea lor şi faptul că s-a reuşit adaptarea unor materiale tot mai rezistente şi in acelaşi r.ir.r nu: uşoare. Sub termenul de protezare înţelegem astăzi „înlocuirea unui organ. 2 unui membru sau a unui segment de membru cu o piesă artificială *, capabi.ă sau nu si înlocuiască şi funcţia. PROTEZELE nu se limitează deci, aşa cum s-ar crede, la acea aparatură care înlocuieşte un segment de membru; tot o proteză este şi ochiul artificial, sânul placa dentară, valva cardiacă. Protezele pot fi clasificate după mai multe criterii. Din punct de vedere morfologic, ele respectă sau nu respectă aspecru: anatomic normal. Mâna, de exemplu, poate să reproducă amănunte anatomice până ia culoarea ei, sau poate să fie înlocuită cu o unealtă: cârlig, pensă, menghină e:c Din punct de vedere funcţional, protezele sunt estetice «och u <ânu . „mă::a dc paradă”) sau funcţionale (placa dentară, proteza membrului inferior, dar şi a mcir.br.f ui superior, când comanda se face cu cablu: cinematică, sau cu autorui venirilor electronici). Protezele funcţionale în special necesită o atentă reeducare in vederea folosim lor cu judiciozitate. Din punct de vedere al momentului apare ieri 1 recunoaştem A Apaivicrea provizorii' executată in generai din g ps sau d :i mate ale > moie» cu scopul de a permite mersul cât mai precoce Există astfe a) apa re ie re a imediată, după sutura bontului dc amputa: v. b) apareierea precoce, după cicatrizare# bontului, dai fini stata hi ca forme» definitive a acestuia şi c) apareierea do antrenament, realizată pe bontul stabiiu.it B I/•»//!•;.’.v.i Jvtlr ' M idia un tv>l important il deţine stafii bontului, sau porţiunea restanta a segmentului după amputaţi* ţuntar. >olu. în caiu» niutilor dc/aitteuItVti provimale)

144 Reeducarea neuro-motone Bontul condiţionează fixarea, sprijinul şi mobilizarea protezei. Se preferă - câmi este posibil un bont de mărime mijlocie. Bontul scurt sau prea lung prezintă multiple inconveniente. I a copil, se va păstra zona diafizo-epifizară a cartilajului de creştere. Reeducarea bontului revine kinetoterapeuţilor, începând cu bandajele elastice necesare reducerii edemului postoperator (masaj inclusiv) şi continuând cu exerciţiile de reeducare propriu-zise. Se vor face exerciţii de tonifiere: la nivelul bontului, a musculaturii care mobilizează bontul şi a corpului în general (dacă pacientul va trebui v: folosească aparatură auxiliară: cârje axilare. fotoliu rulant, el are nevoie de o musculatura bună la nivelul centurilor scapulare). in general, este de dorit ca după amputaţie pacientul să beneficieze cât mai curând de >er\îci:le unui centru specializat de recuperare, pentru a obţine un nivel de readaptare cât mai bun posibil, un nivel dc performanţă ridicai în utilizarea protezei. Reeducarea amputatului de membru superior sc face mai greu. Dacă prehens:unea realizată cu ajutorul mişcărilor de pronaţie şi supinaţie nu pune probleme î ~ schimb, protezele cinematice, sau cele acţionate cu senzori electronici rece>:\: prog urne de recuperare funcţională amănunţite şi îndelungate. Acestea din '' • - prescrise decât la indivizi cu intelect integru şi nu înainte de vârsta de 14 ani. I- amputa:;, readaptarea socio-profesională constituie un capitol deosebit. Orientarea profesională şi reluarea activităţii depind de: ^.•ratea upareierii şi a recuperării funcţionale, profesionale şi .sociale; acceptarea de către pacient pe plan psihologic a amputaţiei şi motivaţia readaptării; . * * ■V* capacităţile relevate în cursul readaptării (aptitudini intelectuale, gestuale, tehnice, psihologice). \>i atenta pe plan psihologic sau psihiatric nu intervine decât în cazurile cu dificultăţi deosebite. J :c:r >er:a profesională idealul constă în găsirea unui loc de muncă adecvat :H „ Î.C „a:. p-v.cn: parte, aceasta după efectuarea unei serii de bilanţuri, exerciţii. f s/.uaţia unor munci concrete. Adeseori se poate relua profesiunea exercitată *: >: ir. puîaţ ci Această muncă revine ergoterapcutului. ORTEZELE >un: aparate ortopedice destinate prevenirii sau corectării — imututilvr c';rpulu: Io 1 aic. se poate încadra aparatura ajutătoare a mersului, ca o civ. TMjC.ficân *.c ustensilelor pentru o mai bună folosire a lor. Aparate icc tea ortopedice .unt deosebit de numeroase şi felurite în ceea p: • .: i mate:;.t.ele din care sunt construite (gips. metal, piele, materiale p..j .c r . i â ./ n.ater.ide termoformabilc), dispozitivele mecanice pe care Ic luni. . CMC a ce priveşte scopul funcţional şi terapeutic pe care îl urmăresc. Aicm «»tfcl. .: . ,i> i O t$ <- di n ttlnlt :an- carc impun repausul articular, de obicei in poziţie func ioi A â Ar’ici *UM ap«u.itcb: ortopedice pentru menţinerea abdueţiei şoldului, 6c ir, jufct M cn- gffii'.oa .t şoiduti or he in oslcocondrita capului femurul, sau j»tlitru 1 antebraţului in paralizia plexului brahial, ortezelc paraliziilor periferice, precum ortezcle folosite în formele spastice ale Infirmităţii Motorii C erebrale (1 ig. 60 ş: 6»>

Fig. 60 - Atelâ palmara pentru extensia şi abducţia policclui în hemiplegie spastică. Fig 61 - Aparat ortopedic cu arc pentru reducerea genu flcxum-ului spastic.

în IMC ortezcle sunt folosite şi in scopul facilitării diverselor activ tău. în >pcc ... - rsers lata, după Tardieu (167), şi contraindicaţiilc ortc/clor în parali/.i spastică ocrefera i a) Când exista tulburări locomotorii alo trunchiului şi gâtului curs inii'.mm ■ ** atctozicc; b) idioţia; c) in cazul in care copilul locuieşte foarte «fcparrc de un eer:r_ > :w pouic controlat suficient de des; d) la adolescenţii şi copiii mari. care ac .. o e-arccjirc dc mişcare; c) corsetele de tipul Phclps. de control total apărutul corectează dar coc -ă. >c v* :c - in el. Acestor inconveniente le-ani adăuga faptul piv al aurdern {KnaaacMc al UM aaţdu s^asncv. ccca ce nu poate duce ca simplu răspuns fi/iopatologic. dec it . % cştcrcc. >r»«*:r.v - i c’cvrai .MIC CI ganima. c) Orteze Jc corectare a unei diformităţi. Ele realizează compresiune (corsetul Stagnară in ctfo/e aieia Sam: ve mame n p c orul strâmb congenital, atciele pentru genu valgum ctc.); clonguţic (corsetul Milwaukcc în seoîto/eh (t ig tO); dispozitixe cu arcuri sau henri elastice (aparat pem:u corectarea cor.;:. c flexorilor degetelor in boala Yolkmann, corsetul cu UHun^-c*. biocaica c\ c > c piciorului intr-o patalmc de gambtei anterior etc ) (Fig opi lot au t va ţiebui catalogat susţinătorul plantai petro,u corectatei pictorului plat.

Reeducarea neuro imuone |4f» i ---------—,

d) Orteze de inlocuire a unei Juneţii pierdute. Se folosesc de obicei aparatele Hessing, alcătuite din bare laterale de dur- aluminm. eu sau Iară posibilităţi de mişcare in axul normal al articulaţiilor anatomice, fixate eu manşoane de piele. e) In calfa nuntea ortopedica îndeplineşte cam aceleaşi roluri mai sus enumerate. Pentru a şi le îndeplini, încălţămintea ortopedica trebuie confecţionată din materiale de foarte bună calitate. Ea se confecţionează după mulaj de gips, strict pe forma corectată a piciorului, urmând ca prin diverse întărituri. supliniri sau adâncituri, piciorul să fie menţinut în poziţie funcţională optimă. La încălţămintea ortopedică se adaugă, după necesităţi, aparate ortopedice, susţinătoare plantare sau arcuri, care să menţină piciorul în poziţie bună (vezi fig. 63). Aparate auxiliare de mers. Acestea fac parte din ajutoarele tehnice ale recuperării funcţionale, mijloacele de deplasare fund cele mai importante, in măsura în care condiţionează independenţa handicapatului. Ele cuprind: a) Bare paralele, mâini curente, troliuri de sprijinire în căpăstru Glisson sau în hamuri subaxilare. b» Dcamhulaioare sau cadre de mers (vezi fig. 64 şi 65). c ( jrtt axilare şi cârje canadiene. Acestea se fac din lemn sau - mai bine - dr ’ubur; dura jminiu (rezistente şi uşoare). Cârjele canadiene pot avea spriiinul in pumn. tau antebrahial (Fig. 66). :» Hai ioane care pot fi simple sau tripode (vezi fig. 67). Ele pot fi folosite * :.tfuri mână *au în amândouă.

fa t: . rU: \4tl*jukte - cu sprijin pc cnsdc ihacc. pc occipital $: mcr.tomcr executa extrem c* icancî vertebrale în scolioză.

t I, iti Ut irit vdufJtuU tu iH* i 1 '' f iiuux.*ut ti i ii th*ij‘i *h*jt»* t, lit I ti

iiui* mru *♦ Impudu» piciorul *..i ...uU #»•»f fd «p< < ( li u»|„h yt Mur Mn&flht/dp , vu| 2. iMftt I0\ p Protezarea Oitezarca Fig 64 Bare parolele tdupâ Thâvcnin-Lcmoinc I: Segut I .. /?.*>

in sfârşit, sâ citam trotuarul rulant, ca mijloc de reeducare i mersului r rulant. Aceste mijloace auxiliare de mers pot avea un caracter temporar sa- cer'- . Fotoliul rulant pentru invalizi este astăzi un mijloc comun pentru handicapau; majori, de unde obligativitatea posibilităţilor de acces in instituţii >; re stradă. Copiii care nu pot merge şi care nu vor merge niciodată nici cu câre trebuie deprinşi de mici sâ mânuiască acest fotoliu: sâ se deplaseze, să-! blocheze, sâ treacă din el în pat sau la toaletă şi invers. Dacă nici mâinile nu sur.t valide e trebuie propulsat de o altă persoană sau prin mijloace electrice. Sâ atragem atenţia asupra câtorva reguli deosebit de importante pentru tunlxapj:etnr proteze sau folosesc orteze: I. Aparatura trebuie să fie purtată in mod continuu, conform pccscnpţw; mcCe-c ?roi orteza trebuie să ajungă sâ facă parte organică din el. O o fo!ot>c4$câ cu ce x*' > i* '

14$ Reeducarea neuro-motorie

h

* ** " (173).

c

'-'r'*' «*«tow ^

cu

sprijin pc pumn şi h) cu sprijin pc antebra! si

c c) cârje axilară

t i#

haitouni uf «Împle; b) inpod. •) crah (/7J)

• •* 1 -4 apar*iu»i Si nu fie purtata »i la şcoala, dac* c*lc ca/ul l- "i .• pc«U/ . mi,MI .upravii.hcalmcdii-.il Se va unnârt modul in cuc 1 '< ■■■■■' cvitf vi I p,. arie MU dani apare un mod pailiculai /- fciiiiOi n. ring) < ;r» l .. j»f• şt» v« Iu» r114%11r11l-a d* CIIVllllf.1 1{ < A/ ‘ i . u .*,» .j»#4 ■ y)w* / im i gumcfitok prntru u «cti/Ji ruiAimi, sgAi UMUII. 4jiunu «piniului ** Ap-nu, tu red ■ ■* ivf f ipf«vrghi.«|i Ir e.cui. pcrtlfO .1 urmAr 1 modul III mic I^I 51 44.. %A ! i •; c 1 1 • <1 /» l« ■»!'» »• j- l< .• t u M r Vu flIOfTJritloI ifll * .lli' cili' no csuiit u IIOUA |Mul* fk MW IHU /$ Protczarea Ortezarca U9 5. Tehnicianul trebuie să dea lămuriri amănunţite asupra modului de întreţinere a aparatului cc părţi pol fi spălate şi cu cc? Părţile care trebuie lustruite, piesele care trebuie urse k: cu ce De îndată cc vârsta o permite, copilul trebuie invâtat să aibă singur grijă de prote/.i eau aparatul său. aşa cum îşi perie hainele sau îşi lustruieşte ghetele. 6. Dacă apar defecţiuni tehnice, dacă se rup cabluri, benzi elastice sau curele, daci >c pierd şuruburi, trebuie apelat la tehnicianul respectiv Nu trebuie improvizate reparaţi; cercat soluţii oarecare Să subliniem că, oricât ar fi de corecta prote/.area sau ortezarca. rezultatul poate fi compromis fără un susţinut tratament de recuperare funcţională. <”e\a mai mult, dacă sunt făcute din gips sau material termoformabil. este rolul kinetoterapeutului să le confecţioneze, să le aplice, să le modifice dacă este cazul. Să arătăm, de asemenea, că în ţara noastră protezarea şi ortezarca sunt gratutte pentru copii şi beneficiază de largi avantaje materiale pentru adulţi

CAPITOLUL 6 CHIRURGIA ORTOPEDICĂ C;..:urg:a ortopedică este prin însăşi definiţia sa „reparatoare şi creatoare", dec: reeuperaîone. Există o grupă destul de mare de malformaţii congenitale care au nevoie de ortopedie $: de chirurgie ortopedică chiar de la început (luxaţia congenitală de şold. p w »ru. strâmb congenital etc.), dar în majoritatea cazurilor, această chirurgie nu va :e:. er. deeă: după epuizarea mijloacelor de recuperare funcţională. Deci, chirurgia ortopedică este: a* / rjraiurie atunci când reface morfologia defectă congenital sau în mod .. g.. < .J e\ piastia pseudartrozei congenitale, osteosinteza fracturilor, grefele de piele, exereza degetelor supranumerare etc.). b) C iciujrc. atunci când se străduieşte să îndrepte o diformitate (de ex.: r. rărnb congenital, scolioza, genu flexum spastic, piciorul echin, toracele „în pâlnie* etc.). .» iun, nonală, atunci când - uneori prin artificii - se caută îmbunătăţirea unei fi' : .fu-ate sau diminuate. Pentru acest scop se pot face transplantări de tendoane p-1 articulare totale (artrodeze), limitări ale mişcărilor articulare i-;'j u* si; .• J: sens (anronze). devieri ale axului osos prin osteotomie pentru modificarea axului dc gravitate, deci al sprijinului etc. c ( '• jyja/e. atunci când reconstruieşte organe sau segmente absente morfologic s.it iu:..ţior.al Av.îc! - î refacerea unei articulaţii, din ţesuturile existente (artroplastie) va. ,L T :. I.: «»: proteze (acrilice sau metalice); sau. refacerea unui policc cu ajutorul unui halucc crearea unei pense din oasele antebraţului cu funcţie de prehcnsiunc in cazul amputaţici mâinii ctc. Mediem u:c c ocupă dc recuperarea funcţională trebuie să cunoască temeinic :: y-iu 1.: - acictca n.; ingeniozitate ale chirurgiei ortopedice, pentru a tnihunaiăţi situana jhand;caj/auiu atunci când mijloacele lîzioterapice şi ortopedice au ajuns la un impas» la o limită. M Hia-Mul '.j ;i \pui dc inter vciiţic chirurgicală indicată, constituie, in special '» piubicntâ dci.c-j'i; i a < Opil. uri» le intervenţii nu se voi putea face mamtea uiu ac • i: n i * * vi ai mu logice (o ilu ar» a unor nuc Ici), iar pe de alta parte, datorita • rc < • irgn . ie pot fî supuse permanent unor degradâii Chirurgia .iîtMpt«:u;ă po.iic .i sop o aUiuiu trecatoaie v nuli plineşte acest act m mod ilcioviat p » iu ui. .. j u' * *1 funcţionai irccaloi. pană ia varuta la caic putem dc silviii p iczuilatui pruni «o mtrivcnţic definitiva. 151 Chirurgia ortopedică

Experienţa chirurgului ortopedist este hotărâtoare in alegerea atât a momentului, cât şi a intervenţiei celei mai potrivite. Aprecierea justă a potenţialului funcţional, a vârstei osoase reale a copilului, a dezvoltării sale intelectuale (deosebit de importantă pentru colaborarea copilului in procesul de recuperare) sunt factori deosebiţi pentru un bun rezultat. Chirurgia ortopedică are şi ea însă limitele ei şt este o greşeală la fel de mare aceea de a apela la posibilităţile ei în cazurile limită, în care indicaţiile nu sunt ferme, înainte de vârsta Ia care ştim că putem avea rezultate bune. Actul chirurgical are responsabilităţile sale, care obligă la o opţiune minuţioasă. Să nu încercăm experimente!! Ce rost are să refacem alinierea membrelor inferioare (genu fiexum, picioare echine) la un copil care nu se poate servi de membrele superioare (nu are reflex „pregătirea pentru săritură"), este deficient global şi despre % 6,s care ştim că nu este recuperabil nici măcar la nivel familial? Mulţi copii grav handicapaţi au o stare generală precară Să nu uităm că aceşti copii, chiar cu probe biologice normale, se dezechilibrează foarte u>c*r electroi/.ic şi implicit creează probleme deosebite postoperatorii. Este de mirare că mai întâlnim şt astăzi astfel de copii operaţi în mod inutil, cu indicaţii greşite, şi tară nici un beneficiu. Oare nimeni nu se gândeşte - chiar pentru aceşti copii gra\ handicapaţi - ic suferinţa lor, la riscul operator? Adeseori copilul trebuie să suporte mai multe operaţii, care, efectuate succesiv sau la intervale apreciabile, vor aduce rezultatul dorit. Actul chirurgical nu e-:e .:ir.::a s: supremul oficiu. Recuperarea funcţională intensă trebuie să-i urmeze, punând in vzicare câştigul realizat. Astfel el îşi capătă rolul său important, dar nu definitiv, in cempiexui proces al readaptării. Pentru a da un simplu exemplu: o transplantare muscuiarâ necesită reactivarea ei prin mijloace kinetoterapeutice şi eventual electroterzpeutice iz fiecare 6 10 luni, pentru a continua să funcţioneze în mod satisfăcător; szu o scolioză operată va fi compensată, ca să nu spunem corectată, atâta timp cât pacier.ia \a a\ea un bun tonus biologic, iar musculatura şanţurilor \ ertebrale îşi \ a păstra o buna ton e :ate \cea> ia înseamnă un program de gimnastică zilnic (Fig. oS şi tW) Alungirca icndcn-iu: ihi .ir. prin cljiica dedublare in

i ■'-‘j

CAPITOLUL 7 READAPTAREA EDUCAŢIONALĂ Şl SOCIALĂ Scopu ultim al recuperării funcţionale este integrarea sociala, deci readaptarea, ceea ce presupune măsuri de educaţie, inclusiv de învăţământ, de profesionalizare şi rr...sur: soci.ăe Acestea sunt valabile atât pentru copii, cât şi pentru adulţi. ROLUL FAMILIEI ir. readaptare, rolul familiei pentru copil, al „celor apropiaţi" pentru adult, oată ur.: . târâtor, am spune indispensabil. Un infirm nu-şi poate depăşi deficienţa :..'â :r. *r a:.c. pentru care. familia, anturajul, reprezintă sprijinul cel mai importam. • • Jcâ pentru a-1 cita pe Sfântul Pavel: „Dacă nu este dragoste, nimica nu este". »um începe pnn a acorda un spaţiu mai mare copilului. Surnem ce părere că părinţii copilului handicapat trebuie informaţi exact despre p-iu.u; >: despre perspective în condiţiile unui tratament corect condus. Nu este . c pentru a da speranţe dincolo de posibilităţi, dar nici descrieri sumbre ale j:.‘j M.:O: pe care nu-1 putem prevedea totdeauna cu certitudine. f'j ir fata realităţii, părinţii vor şti să accepte o existenţă normală pentru ei : ţa posibilă pentru copil. Evoluţia unui copil infirm, parţial sau ir.tcrral _ : o.te in funcţie de cadrul familial în care va creşte. Armonia f .. a se Înţelege şi de a-l ajuta pe micul handicapat este deosebit copil are nevoie de preocupări speciale (nu de fiecare moment c.i.*n / - ţ. ere : uni. pa:;r.t;j >1 acestea nu pot fi îndeplinite dacă nu există un ajutor reciproc conştient A de A. A întreaga atmosferă familială se schimbă odată cu apariţia unui alt copil • iii. 1 . .< r. vc II ■, \ ier in primul rând să se şteargă sentimentul de vinovăţie ~/c •./ . .■:rii.;:»diirora Atenţia acordată acestui al doilea sau al treilea coţj; f.. c gr Ji1. - art micul copil infirm era sufocat să fie mai mica şi din această cau/i e! U nu aiU 4e obicei ie câştigat i - itenţa unoi (op ii normali ui familie c• • u. ..el 1 d< f e ibîi.i evoluţiei mitului handicapul. In primul rând fiindcă» aşa ,m %i am echilibrează psihici a pâr.» ţiloi şi ii face să nu si concentreze ?. ■ r»if oloi .tor ;ntreaga atenţie a upr.i copilului infirm In al doilea i.uul f înde u ... ta găscşu ui f rute la fraţii sau uo.rile lui, la începui un model pe caic se Nti.duic i:11.ti >i wâ I ajungă fin ceea cc priveşte dc/vollaica motorie), ui ap..) un . vito. uioi.)! ,i fi/u I 1 v.. beneficiu de anturajul de pnelcmi ai nccMoi eopn. Readaptarea educaţională şi socială 153 anturaj pe care el nu şi-l poate crea. Va fi poate ajutat de aceştia la înv âţâturâ. iar pentru cazurile grave, va putea sâ supravieţuiască datorita lor. Important este ca treptat, pe măsură ce conştiinţa ior NC dezvoltă, fraţii u surorile unui astfel de copil să înveţe să înţeleagă natura infirmităţii fratelui ^au sorei lor. sâ o accepte şi să nu aibă fală de ca curiozitatea pc care o au in genera, oamenii care trăiesc în afara acestor probleme, intr-un cuvânt: sâ înveţe *>â se compune r rma faţă de acesta. Cum poate fi ajutat copilul handicapat fizic, handicapatul in generai Greşeala cea mai mare este aceea de a acorda o protecţie excesiva Este aiievăra' că unu. cu mari dificultăţi fiziologice au nevoie de o grijă permanentă, dar este greu dc apreciat unde această grijă este o necesitate şi unde se transformă in obişnuinţă: o debordantă afecţiune, materializând parcă sentimentul de vinovăţie. Pentru procesul recuperăr i funcţionale această protecţie excesivă este dezastruoasă Cum să facem gimnast.că cu un copil, când de îndată ce îl întoarcem pe burtă - chiar pentru a-i examina mama sare să-l mângâie şi se sperie mai rău decât copilul? Copilul înrcg.streazâ imediat această spaimă şi începe sâ se zbată, refuzând orice atingere străină. Pentru o ir.r.tâ. cu atât mai mult pentru aceşti copii handicapaţi fizic, nimic nu este ma; comod acea stare în care nu este obligat să facă nici-un efort, totul fiind infaptu:: ce către alţii. Şi ce bine învaţă mamele dorinţele sau necesităţile acestor copii De - » -e creează o infirmitate mai gravă, aceea care chiai in situaţia in care se poate autoservi, de\ine un infirm complexat, nesigur în posibilităţile lui. care aşteaptă tonii ce 2 ah Handicapatul devine astfel un singuratic, se va considera un nedreptăţi: s a aere ferm ca societatea să aibă grijă de el, neconcepând că poate să vaci singur de el. Recuperând funcţional târziu şi greu, primind o educaţie lacunară şi o Ir/.âţâturâ ia care a fost de asemenea ocrotit, ajunge un adolescent indiv id iereş. adeseori râu. vindicativ, pe care uşor se grefează vicii de tot felul. Prima necesitate şi cea mai importantă rămâne aceea a tratamentulu. > dintre toate cel mai preţios rămâne tratamentul kinetic. Acesta însă nu poa:e fi ir. mod permanent în instituţii specializate, internat sau ambulator. Este necesar ca :rc: c/.. familia (mama în special) să înveţe ce are de tăcut şi sâ continue ... dom e / .. ace>: tratament. Apariţia unor elemente noi va necesita schimbarea sau îmbogăţirea lu:. Oricât de obositor ar fi, trebuie găsit timpul ca 15 -30 sâ se execute - cor.şt nc:es - programul de gimnastică de două-trei ori pe zi în ceea ce p.veşte reeducarea neuro-motorie. este important ca subiecţii (sau mama) sâ şr.e de ce se tace o anumită mişcare şi ce se aşteaptă de la ea. Programul de gimnastică nu trebuie sâ fie singura preocupare Pâ: cn...c să se joace cu copilul. Jocul este pentru el o necesitate, o nv.m:es:..re u:ec:i\â. d^r şi un excelent mijloc de educaţie. Jocul trebuie sâ eup inoâ neapi.u: moca.naica exprimăm unor situaţii noi şi diferite, a unor pozr.it speciale, :v cate e. IH» e poate lua singur, a învingerii sentimentului de frica, pc care :c;n. /va sa ciecazâ /: acelaşi timp. el trebuie sâ perceapă obiecte şi sâ incctcc se:u\ v ca e a.tfei cu neputinţa sa de mişcare, le-ar deprinde mai gicu ui obiu/ud c~ turta (eventual ajutat) el trebuie sa simtă diferenţele dintre moale ş. ta e. neteo ş asp u :ecc ş caic. (sâ simtă barba aspră a tatălui, căldura calotifeiuiui, v.irful aser. : ai ruivi./te: Mai tai/iu. când va inccpo sâ sc niiye pun casa, ca. id \.i u. c NU >e s:\c >cu singui. el trebuie aiutat. pc de o patte ptxueiatulud dc eveutua cic că- atun >*a; u»x cen e, pe dc aha parte fiu ihtatulu 1 diferite activităţi \a ircbui sa atfeă un toc unde să poală i.ki- gimnastici voi trobtti înlăturaţi • al lut coi., q nobilei, lampadare. sau grtliiie de fici Uniat m caic se poate lovi, stusc de căldură, va.vc |K care îc poate 154 Reeducarea neuro-motonc p0!„c scaimui lui trebuie adaptat cu un sprijin special, poate W.C.-ul are nevoie de un alt dispozitiv pentru ca el să-l poată folosi, poate treptele trebuie înlocuite parţial cu un plan înclinat pe care el să poată circula în fotoliu rulant, poate mijlocul de închidere al uşii nu este cel mai potrivit, poate are nevoie la masă de tacâmuri speciale. Jocurile fac parte integranta din educaţie. Prin ele copilul ia cunoştinţă cel mai b:nc de lumea înconjurătoare: învaţă diferite senzaţii, îşi dezvoltă aptitudinile fizice M intelectuale. deseoperâ prieteni şi reguli de comportare în colectivitate. Ele sunt forma eea mai directa de integrare socială. Jocul poate fi folosit şi ca stimulent, cunose.ire făptui câ, în timpul jocului, se pot executa activităţi, care în afara lui par ;;npos:h:ie Fo: între jocuri trebuie aşezate şi sporturile, care vor li alese precoce, cina: dacă ele vor trebui practicate în condiţii speciale. Există astăzi mari competiţii internaţionale pentru handicapaţi, desfăşurate în multe discipline (curse în scaune cu ro:fe. no:, ti: cu arcul, tenis de masă şi chiar sporturi pe echipe: baschet, handbal) intre ele o adevărată Olimpiadă, ce are loc în paralel cu Jocurile Olimpice. Sâ nu uităm că Ling. părintele gimnasticii medicale, a fost un handicapat fizic; i a ce erai LIP. excelent spadasin. Donald Scholander a fost în copilărie un sechelar pohomtedne: perseverenţa l-a transformat în 1964 în câştigătorul a patru medalii olimpice de aur in probele de nataţie. Exemplele sunt mult mai multe. Educaţia artistică este de mare utilitate. Un handicapat poate nu va dansa, nu 'c r nea bucura de plimbări sau ascensiuni, nu va putea munci, dar - educat - se ... ’ :c.. pucu:a de satisfacţiile muzicii, ale poeziei, ale picturii. Afectivitatea generoasa -nc.capa'i.o: trebuie canalizată pe făgaşuri valoroase. Educaţia artistică poate fi in :r.p s un auxiliar al kinetoterapiei. Se ştie că muzica este un bun relaxant al : c- •: r.ev .-înrolate latetozice). desenul sau modelajul sunt excelente mijloace de exerciţiu pentru mâini. Lc .cc*:a artistică poate constitui cu timpul un adevărat hohby, un mijloc de r-ife t :: pulu: a:ât de îndelungat pentru cei care nu pot avea activităţi diverse, nt merg ... .acru i)c altfel, orice preocupare de acest fel (colecţie de timbre sau de ai : «tor e. aeromodelism. enigmistică etc.) trebuie încurajată. Dobândirea *™r s. .v-:sc .u domeniul dat va adăuga un sentiment de încredere şi de mândrie de --r*. tirmj. 'c mare nevoie Chiar dacă vor 11 necesare oarecare eforturi materiale, i’- v o' î: r:a--.pla:;îe, nu de profitul obţinut, ci de echilibrul psihic pe care această ocupaţie t) conferă.

* • cbuic cmtr.ata dragostea de natură, contemplarea şi bucuria de a trăi în ,fl 1 D â v. •: poa e vorbi de turism, să apelăm măcar la plimbări în parcul apropiau fie chiar in fotoliu rulant. \ iată *##< iată t r o r»ccc-»itaie pentru infirmi, chiar dacă apropierea de cei care • li;î.e cu .'i'-utatc datorită unui sentiment de jenă şi inferioritate, de - u, f *» uln ; .! cunoscuţilor apropiaţi A» est mediu apiopi.it i.ji: M.I-I r fp ucbii.r i.i înţeleagă natura handicapului ui ii|utoraicu acestuia kâ sui vină spontan. ..o' ./.c * “jiu mai .ni mai mul #A aibA pnpide hutelr mlum Nu le. iraţ» obligat . «i. • cş t* hrftnirca. eupre vegherea, întreţinerea curăţeniei Readaptarea educaţionala >1 sociala 155 lui. Iar. pe de alta parte, nu cereţi copilului infirm sâ îndeplinească performanţele copilului sănătos, într-un spirit de competiţie. Trebuie încurajate contactele cu alţi copii, eventual prietenii sau colegii celorlalţi copii. Trebuie creată în casă o ambianţă plăcută, care >â atragă pe ceiiai* copii. Aceştia să găsească un mediu pe gustul lor: jocuri, muzică, discuţi: adecvate sârbei lor. Familiei îi revine să facă o corectă şi prietenească informare asupra letn sexuale. Această educaţie trebuie făcută precoce, la vârsta la care. răspunzând >;mp!u informa asupra deosebirii dintre sexe; la 8 10 am se poate vorbi :c*prc >arc;nâ. despre naştere, despre fiziologie sexuală in general, după 12 am aceasta d:scir:e eve mai grea, mai ales dacă nu a fost abordată în anii anteriori. Hxistă infirmităţi grave care fac imposibilă viaţa sexuală, in accdc cazuri, handicapatul trebuie pregătit din timp pentru o viaţă solitară, dar care nu acersze nici sănătatea fizică, nici pe cea psihică, să nu adauge noi traume şi c< mp exe a deficienţele existente. EDUCAŢIA ÎN ŞCOALĂ Majoritatea copiilor handicapaţi fizic pot fi şcolarizaţi la versta reglementari Iară nici-un inconvenient. Acest lucru nu este insă obligatoriu, r.u se întâmplă r..m:c dacă şcolarizarea se va face 1-2 ani mai târziu. Este de dorit, ori de ^â:e or. e>:c CL putinţă, ca aceşti copii să înveţe în şcolile obişnuite, alături de coleg;: Ier de generaţie. Ei trebuie să crească alături de ceilalţi copii, sâ se înveţe cu infirmitatea - d:ficui:â:fie lor şi sâ-i obişnuiască pe cei din jur cu acestea. Oricât de gr ea a: fi cer.a>area a şcoală, oricât de grave ar fi ofensele pe care le primesc, aceasta este forma cea .r.ai bună de abordare a relaţiilor sociale. Pentru copii cu handicap fizic. eu ;r.:e:eet normal, o educaţie solidă, o vastă cultură, trebuie sâ-i înveţe să-şi găsească m e :rş:ş: resurse de voinţă şi mijloace de satisfacţie, pe care infirmitatea '.or i: mp cc ca sa le afle în mişcare, în relaţii sociale, în munca fizică. O asife: de edacap.c .... se poate face decât alături de ceilalţi copii, în competiţie cu ei. Totuşi, unii dintre ei. afectaţi şi intelectual (1MO, vor trebu: sâ urmeze >cc . speciale - ajutătoare sau; ..pentru copii cu nevoi v/vtu.V cum se -.urnesc La fel cym este o greşeală în a ne grăbi să tr tini tem un astte de cop prea cc cmc la şcoala, tot astfel este un mare rău de a-i obliga cu orice v.* p sâ u: c c sccc.c. normală. Există astfel de copii care se comporta lamentab;. mr-o şcou.. geae......................................................................... . ş care, transferaţi intr-o şcoală ajutătoare reuşesc tom te bmc. . *'c capa.*' v caca apoi din nou in învăţământul pentru copii norma t. Pupa ct.m. sc ci.:.o>c car:: c. e păreau foarte buni la învăţătur i şi care. transferaţi dimr o şcoa â a utaroa-.e -v. normală, au tăcut adevărate psiho e \lcgerea celei mai bune forme c.e mvatamac: u. este uşoară. Consultate» specialistului neuropsihtuin; este i eccsa a Pentru alţi copii, in unele pariu sc subxcnţionoa â un cacî a i p jvmiu 4- 5 astfel de copii încadraţi in învăţământul normal, sau. bl ccn.-.c se ereea/â o clasă specială de <' S astfel de copii in şcoala genera.ă IMsta insa copii, care din vtu~» num Un mimnaaţv nu pot frecventa şcoala. mai hU < In mediul rural PvimttM - i'vţfimâm pot ti parcurs* m«ctaeemail la dotmeiliti. dacă pannţn au o pucănte suficientă peouu a-i pu ea ajuta. ceva m.o Reeducarea ncuro-motonc 156 mul! decât prin vizitele pc care învăţătorul „ar ti obligat prin lege sâ le facă”. Mai târziu. dacă nu pot fi duşi la şcoala de către părinţi, vor trebui încadraţi în internate speciale. Afară de cele de la Craiova şi laşi pentru fete aceste internate nu sunt la noi de calitatea la care ar trebui să se ridice. Dacă intelectul copilului este normal şt copilul manifestă aptitudini pentru ir.\ arătură. orice clon pentru a-şi putea continua studiile este bine venit. Există exemple nuii::ple de copii cu handicap fizic, care au devenit oameni celebri (Touiouse Lautrec). literali, oameni de ştiinţă, politicieni (Roosvelt). PROFESIONALIZAREA Profesionalizarea este modalitatea cea mai importantă de integrare sau re- ::*.;eg:-..:e soctaiâ. de readaptare. De îndată ce recuperarea funcţională a atins o limită P'e\:.-:b:!â. se pune problema pentru recuperator dc a aprecia măsura în care ... -.c.rcaparu! a putea să-şi reia vechea ocupaţie sau va trebui reprofesionalizat, conform cu noile sale posibilităţi funcţionale. Per*:ru mult: copii handicapaţi fizic, o profesionalizare precoce este indicată. -• cazul IMC. cele 3. 5. 6 clase pe care au reuşit sâ le absolve trebuie continuate cu • oene pe :r,â>ura posibilităţilor lor fizice şi intelectuale. Tisseyre (175) arată câ. Cerzru de recuperare pentru IMC, numai 59% dintre copii au fost în stare sâ urmeze o şcolarizare normală. \ egerea profesiunii constituie o problemă importantă chiar pentru copii normali. • z. pecag ’gi. economişti, ergonomi încearcă să găsească cele mai bune metode • L* pp.rmare. de examinare, de testare, in alte părţi există Centre vocaţionale, de o: - c ' pregătire profesională. S-au imaginat examene minuţioase, teste, probe de :-.ze Dar. cât de grea este această problemă pentru un deficient fizic. Primul x c ;■ c -c: g .r !a:n:Iiei. dar. această opţiune - a copilului, a familiei - trebuie să C. cor.formă cu posibilităţile fizice şi mintale ale tânărului. Sczreîartatui pentru Handicapaţi” are organizate numeroase şcoli profesionale p J:.• pentru handicapaţi, repartizate în diverse oraşe ale ţârii. Din păcate, : :j; profesiunilor nu cuprinde încă arii ale unor necesităţi moderne: ' • c ‘ ' * :’.P.r:r»at:câ. birotică, managerial. Ce rost are astăzi să înveţi să legi cărţi?1 ™“ P*v: zarea rcprofesionalizarea trebuie ajutată de măsuri ergononiicc, pe le; b!a*r. -arr.' . fa .or zează teoretic. Aceste probleme nu sunt însă rezolvate nici in ţâri nun dc/%oitatc decât a noastră. ROLUL SOCIETĂŢII t:..apaiilo; întâmpină II nit i dificultăţi şi din modul în au- if.epit/.'>c.c^ţ. . ; r r ' V primesc pc aceştia m mijlocul lor S-a ajuns a 4a/: L. ui. giao HIITII «11 IlOŞtll ime, (cilitoi 111 *• • >1 u*ct.»t .1 « ati do piui a >nii < 4 pil*- Mii.» tumpiistmita tendinţa de a Readaptarea educaţională $i socială 157 îndepărta sau de a izola aceşti handicapaţi trebuie înlocuite cu un sentiment de cooperare, de înţelegere, de ajutor. Studii ale O.M.S. şi ale I N E.S.C.O. prevăd pentru anul 2000 o creştere importantă a necesităţii asistenţei de readaptare, care. pentru tarile slab dezvoltate, poale sâ meargă până la 57% din populaţia tânăra (inclusiv pentru deficienţe educaţionale). Se cunosc pe de altă parte avantajele economice ale recuperării funcţionale, avantajul de a plăti un producător, în locul unei pensii. Cu toate acelea, cu toată solicitudinea legilor de favorizare a angajării handicapaţilor cunoscut: de a'.:fel ca muncitori conştiincioşi şi stabili în criza forţei de muncă de astăzi când r i’.a şomauuu: depăşeşte 10% în multe ţări europene acest deziderat rămâne tot mai !uz- n . P o*:: de muncă - ne spune A. Grenier (70) este tot mai pretenţioasă ş: tară o susţinere substanţială din partea statului, sau a municipalităţilor, integrarea ir, muncă ^ handicapaţilor rămâne o vorbă goală. Atelierele speciale de muncă protejată, fie ele cooperat ve per.*m *r . 2 i. trebuie sâ ofere îritr-adevăr sprijin. Normarea muncii in asemenea unr.ăt: nu arc ce căuta, după cum nu au ce căuta persoanele cu handicap uşor sau minim, care :r pirea lucra oriunde altundeva şi care. în acest fel. comit un abuz. In unele părţi (la Arnhem în Olanda, în landele Aquitanieii s-au organiza: colonii: sate organizate special pentru infirmii motori cerebrali Aceste comun :ă:i se administrează singure, asigurându-şi toate serviciile de care au nevoie >: executând producţie de bunuri din care sâ se poată întreţine. Recent. 24 26 octombrie 1996 . la BiarrHz, în cadrul zilelor franco-spaniolc, A Grenier (70) şi Jcanne Soloimac (155) prezintă experienţa coloniei do IMC-işli dintr-un sal in Lande, dar, mai ales. rezultatul implantăm a 21 de celibatari şi 6 cupluri de infirmi motori cerebrali în 27 dc apartamente construite in centrul oraşului Bordeaux, cu sprijinul autorităţilor municipale. A urmat o perfectă integrare socială a acestor handicapaţi. Mulţi comercianţi şi-au ameliorat condiţiile dc accesibilitate; aceşti handicapaţi au fost integraţi în problemele comunale, s-a acceptat integrarea in restaurante, la re- vclioane, la sărbătorile locale (sărbătoarea lalelei, carnavalul, sărbătorile lumi august ctc.) şi ceva mai mult. au găsit de lucru in activităţi lucrative: bibliotecă, informatică, desen publicitar, sporturi nautice Soluţia .1 fost găsită optimă după exemplul suedez şi englezesc chiar mai s.iiMâeăuu din punct dc vedere al încadrăm. S-a demonstrat astfel că există o şansă a integrării sociale a acestor infirmi majori, cu condiţia unei bune in formări a concetăţenilor >1 dorinţa sinceră de a » primi cu membri cu stalul egal 1 \ ident, intre soluţia veche a căminelor-spital şi segioguţia in co lunii, integrarea sociali deplină cu participarea lor la viaţa comunităţii este o marc deosebire Oricât dc mult ai cheltui stalul sau murit

.• .. •■,\ . V •*.« .:»Ctr• .Ue. .ipioNtt sK* vMgjuusoK v O \ V ţMxrvi mdw^rai locunUn HB CAIC wftiiuu in K^e>( cuL'inte a». ACVCX (Sv.'criMXttV’. ţoalele, hotfiuit, locuit »K* cutiuţa >* Ag temem, m>titutu ctc ), Reeducarea nouro-motoi ic 158 c p.i (Hvuaj caile de acces, pentru educarea, pentru transportul lor, chiar cu :.i\ II.: : c acestea sunt încă de puţină importanţa, dacă in comunitatea respectivă nu se , :ee...*a un spirit de acceptare a lor. de a-i privi Iară curiozitate, de a accepta prezenţa Io nu lipsită de experienţe interesante tară discriminări (Fig. 70). ROLUL ORGANIZAŢIILOR NONGUVERNAMENTALE MARIA-MONICA STANCIU c.mpăn.. dintre 1989 şi 1990 renăştea, odată cu mulţimea de speranţe, ^ c: v. Începea din acel moment un amplu proces dc schimbare a raporturilor c ce:, c. - instituţie, dintre instituţie şi stat. Prin Decretul-Lege nr. 8 din •cwc:: v '"*'89 era adoptată hotărârea referitoare la cadrul juridic pentru înrca - re.. >; : i:.c :o::area partidelor politice şi organizaţiilor obşteşti: apoi a fost ”CPL* ..pdc.:re s 1 eeea nr. 21 din 6 februarie 1924 privind persoanele juridice. ^asiXiatmni sau fondaţiuni". :e p ce organizaţii înfiinţate s-au numărat cele ale persoanelor cu * *'•- * ~' • c >p::n al acestora. Procesul de conştientizare de către persoanele cu * ‘ - * . pe carc-î ocupă sau ar trebui să-l ocupe in comunitate, a drepturilor ........................................ ■■ care pot înfiinţa voinţa politică începea astfel să se facă simţit. ■ jnei nevoi profunde. îndelung resimţite, una dintre cele neacoperite dc -c se.îo.:re ale comunităţii. Acesta este de fapt rolul general acceptat pentru cc-.c .[ orjaur nonguvcmamentale. Faptul că ONG-urile joacă un rol semnificam * :-:c .c>...cmo.r-* /2r;: este recunoscut atât de Declaraţia Universală a Drepturilor ( ir. arr . ele 19 ş. 20. cât şi in Constituţia României din 1991, în art. 37. Inie rar a cir !9* s-au Înfiinţat multe ONG-urt, acoperind o mare varietate, atât de ferme o . / ror.-.c. cât şi cie domenii dc activitate. ONG-urile au câteva caracteristici 1. l\c nu apart:r. aparatului de stat; pot influenţa procesul de constituire a •v.i ■; ii ■ ■ • • . d : Stat, dar, legal şi organizatoric sunt independente. Prin ştaif . e y,-;±u j* .r.a* conştient sarcina de a acţiona în deplin respect faţă de legile statuiu i dc k * I V-* fi nev i. 6 <*." rr.ţ • • i i narare a (iuvcmului stabileşte criteriile şi procedurile ri/ar a _ ir.eior private care desfăşoară activităţi în domeniul protecţiei l j a ! ..fcî de activităţi respectivele ONG-uri trebuie să ica â tâtevi. coniii i tar auton/arca se face dc către Departamentul pentru i . jiu; sau . t ître Se< retariaiul de Stat pentru Persoanele cu Handicap. x t- ut- sa : c diferenţiate d o< tctâţilc comerc talc sau de alte organi/aţu CM.; »u; OVJ «J e r> au de/ colt.*! fit: dmtr-o mare motivaţie a membrilor. f.c c ■ n ;'< devotifaer! pentru o cau/ă. In România ON< /ic faşoara in pnmipm aitiMtăţi litră scop luciutn şi ele benei iibcalc /A col /*n. sau M:H!H<') In • izul m care o ot£*! , 4/ *.' ' * * • *nomn .i prin .latul vcniuiitic obţinute MUU .ificiL'f t. (.* p/ i fU nu bmcficw/a dc facilităţi lineal* 3 Kk|i4>u* piivjiic ia tffupun dr im! /i. «.ne ujinamic inincsc comune in . . .. .» pj.( .o. p;o*. i’«ul de* i/i'th.if 1 va i <• duee Li activaiea ctUv..w,uiu. I'-.'. ». '■ i a; II - -.i' «* lui iMI •»" PQIIMCUH" Readaptarea educaţională >i socială 159 4. Ele se caracterizează definitoriu prin activitatea lor. activitate destaşuratâ de membrii sau simpatizanţi la interfaţa dintre stat >i piaţă, spre deosebire de autoritatea legitimă a puterii statului. ONG-urile exprimă cerinţe ale cetăţenilor (care participă act:, in exprimarea lor) şi conduc spre ridicarea nivelului de conştiinţă. Aceste cerinţe po: dever, imperative politice. Procesul se petrece intr-un dublu sens creşte nivelui 12enerai de n tă. iar comunitatea conştientizează acele cerinţe prioritare a c mu: crup mim r/.ar -iau aflat în dificultate. 5. Diversitatea ONG-urilor încurajează in acelaşi timp d.\ers.-aie- r. >r cetăţenilor. în acelaşi spirit, o organizaţie încurajează si dezvoltă exprimarea : *: c or opinii ale membrilor ei. A se alătura unei ONG deşi există >1 a-.îete. a-*: exprima • opinie deşi există şi o alta. poate mai coerentă şi mai bine exprimai. :_ .c rarte d.r. exerciţiul democratic, pe care fiecare cetăţean ar trebui sâ-i facă Una din problemele permanente ale ONG-urilor este ace:- :e . ga* ce - forma noi membri. Aceştia pot constitui nuclee de facilitator: a: :r*eg:â:t ..c ale politice, pentru că au o mare experienţă în promovarea şi reglarea :: d ia; '-'.re cetăţeni, au acele abilităţi necesare participării la viaţa comur *ât : E: -r.* r. m.are- lor majoritate voluntari şi asupra voluntariatului ca o carac*er:sî.că e-en: - i - ONG-urilor şi în acelaşi timp ca o exprimare a rolului acestora ne % >ra pn mai jos ONG-urile sunt fondate de obicei în baza unor nevoi con>*:eir z~:t ce -ar. grur mai restrâns sau mai larg de oameni cu interese identice. Motivaţia fiecare: pers* ar.e dc a opta pentru un grup sau altul este individuală, persoana optând ir. acela> vtrr să activeze voluntar, de bunăvoie şi fără nici-o plată. Ce e mai mure as*te’ ae Organizaţii se bazează pe acţiunile desfăşurate cu sprijinul acestor o.untar care - rândul lor trebuie să se mobilizeze pentru a atrage şi alte persoane :r. rir : . CNC-c- respectiv. Pentru dezvoltarea responsabilă a activităţilor, recrutarea dc r ~* :mbr. voluntari trebuie să fie o ocupaţie permanentă. Membrii activi al ONG-urilor. care doresc să fie voluntar . r: c >1 :"e instruiţi, să dobândească cunoştinţele necesare despre Organizaţia respectivă de>r c scopurile propuse şi statutul ei. despre munca in echipă, despre strateg.» >. r: antă: e acesteia. Trebuie să cunoască legăturile funcţionale cu domerv. .e re! a: or._ e ale administraţiei, să înveţe cum se poate obţine fondurile necesare, cum. se organ-ccacâ o întâlnire etc. Este foarte important ca fiecare Organizaţie sâ-ş creeze difer te car a.e de informaţie şi de educare a membrilor săi. Prin activ itatea fiecărui membru. Organizaţiile acestea \on-G . CT..:menta c pot ajuta Ia democratizarea societăţii, acest lucm fund propus chi-a: i' propra strategic In primul rând, ONG-urtle sunt. aşa cum spuneam legătura •‘:e.:scâ d:titre grupurile de persoane eu nevoi speciale şi Stat l e sun; m. aproape dc oarver respectivi, le cunosc mai bine aceste nevoi ş auto! pot . > te st,r...' cerne ic

necesare precum şi soluţiile pentru diferitele piobicme ONG-u: e nu-ş ;v; as., responsabilitatea Stalului de a-$i servi cetăţeni: ptm pogane vvv'; da: put impulsiona să aplice corect şi coerent progtamelc p: opuse In ccu OV poate deveni clement de presiune asupia adminiu:..:tc Mături dc infoiinau coicctâ şi totală a mctnHrttai săi asupra drepturi caic Ic au legal, a modului cum pot xă le revendice > unde co c:e ONG u. ’.v trebuie să informeze >1 intteaga populaţie asupra scopu 01 lor supra > .r.eg c urmate in scopul obţinem unoi îmbunătăţii a xînmuct > sv. ■ e a K* • ^ ot o iVaru ta handicapatul să fie integrat social vie exemplu nu sunt v.it:cie.v.e legi. este necesar ea imreaga conmmtate sa tnţclcagă acest IIKIU >t să nvetc cum v se poarte 160 Reeducarea ncuro-motorie Domeniul informaţiei va fi completat cu Conferinţe, Congrese, Publicaţii, Afişe, Posterc. tot ce poate sa atragă atenţia asupra problemei respective. In sfârşit. ONlî-urile se preocupă de accesul la educaţie şi profesionalizarea membrilor sâi Integrarea socială nu este posibila fără „participare". Nu totdeauna este posibil ca membrii unei astfel de organizaţii mă gândesc la marii handicapaţi, v special să fie şi clemente productive ale comunităţii, dar. participarea se poate manifesta şi altfel decât in domeniul producţiei de bunuri. Pentru handicapaţi şi nu numai, aceste ONG-uri trebuie să acţioneze pentru un mod dc \:aţă mai bun Să uşureze accesul, dar şi să umple timpul liber, organizând d:\ersc manifestări cuitural-distractive, cluburi, activităţi practice, ateliere, dar şi excursii, călătorii, tabere de vară sau iarnă. Oricum, necesar, indispensabil rămâne contactul permanent cu membrii săi. cu:: \:>terea necesităţilor lor. dar şi organizarea mijloacelor pentru ca aceştia să poată apela oricând la ajutor.

CAPITOLUL 8 ASPECTE PSIHOLOGICE ALE RECUPERĂRII FUNCŢIONALE $1 ALE INTEGRĂRII SOCIALE A HANDICAPATULUI VASILE MARCU Recuperarea şi integrarea socio-profesionalâ a persoanelor cu nevoi speciale nu este o problema noua. Ea a preocupat ştiinţa clin totdeauna Cugetarea teoretică privind formarea personalităţii umane a orientat o seamă de preocunăr; ş: in d::ec:,a creşterii, educării şi integrării acelor categorii de cetăţeni care aveau nevoie ce c preocupare specială. Aşa a apărut psiho-pedagogia specială, pe care unii au dem:m :-o .defectotogie Cert este faptul că „abaterile" de la normal. în ul lipse;, a exces.: u:. sau a dizarmoniei ne apar ca deficienţe. Persoanele care au astfel de abaier apar ca deficienţi, pe care astăzi le numim şi handicapate Preferăm - pentru a nu p.gai - noţiunile dc persoane cu nevoi speciale şi, implicit, de psihopedagogie >pecuâ. Există o gamă largă de deficienţe: senzoriale, motorii, intelectuale, ce comportament (vagabondaj, delicventă, prostituţie etc.), deficienţe asociate aite categon. (psihopaţi, epilepsie, Landon Down). Astăzi s-au dezvoltat ramun ş; .n::fi.ee ren::u studierea fiecărei categorii de deficienţe, dar esenţa rămâne aceeaşi: adică „restabilirea componentelor afectate ale personalităţii dcfic cniulur*. ceea ce impune restructurarea tuturor proceselor psihice, biologice, fizice, mor.ve etc . pe baza unor principii clare cum suni cel al integrităţii, al activ ismuiu:, al corn-.nu :d:.: temeiniciei etc. (Fig. i). Atât in ştiinţă, cât şi în documentele politice naţionale şi internaţionale se pune tot mai mult problema găsirii unor metode şi mi loacc p:;n cate vâ se *eai zece o integrare deplină socio-profesionalâ a persoanelor cu nevoi speciale, conform Declaraţiei Universale a Dreptului Omului, conform lYchtraţiei l'ni verso e a Pepturlo Persoanelor Handicapate In acelaşi context, ONU a stabilit şi reguli e >u xiard pr v nd educaţia persoanelor cu nevoi speciale l'e pian interi, stra'ema rv ivind pretevra acestor categorii de cetăţeni porneşte de la art 4o al Uonvitut ei Homar e Pe* 'ja*We IhinJu iifuih '»• bttt tulit 'ifhrd pKptinei iidfionuh* ilt* /wtMWire <.V it\rtutui nt ./«• nv.vi./’MM uts;n$ \ y. Moim l',uu.is»n>H iV •* Ji* •aa llviv 162 Reeducarea neuro-motoric

Societatea Familia Handicap; boală nevoi speciale Personalitatea Familia Societatea Predispoziţie natala Influenţe din familie mediu Conflicte dm copilărie 4 Trăiri personale (?) Imaginaţie şi conflict Educaţie s.h.it:*te-familie-boa!â l Influenţe ale bolii/handicapului asupra familii şi societăţii. r '• ..andicapului personalităţii; 2a Legătura reacţiilor somato-psihicc asupra familiei, irf.,u:ne aîc personalităţii asupra bolii handicapului; 2a Relaţiile şi reacţiile mediului mai restrâns '•-'-i: a) r. a :re societatea) asupra bolii şi asupra personalităţii (afectarea generală); 2 - Trăirile u ' trecu' reprezentările despre boală handicap (dacă ele există); 5 Influenţele acestor trăiri (4) asupra : ►.* har.cicjpui-. ! ti Influenţe ale familiei şi ale societăţii asupra bolii şi asupra personalităţii ' randieapatulu; (După Hardi Istvan Pszichologia a betegâgynâl Budapesta, 1987). socială a handicapaţilor,; respectând drepturile fi îndatoririle ce revin pjr:nţ:ior tutorilor Această categorie are la bază o seamă de principii: • Pr ncipiul prevenirii deficienţelor, incapacitâţilor şi handicapurilor are in \ccc: . atea .inei mari diversităţi de acţiuni specializate în acest scop. în domeniul sănătăţii al educaţiei, muncii şi în alte domenii. • Pi r.cipiuî intervenţiei educaţionale precoce presupune ca evaluarea şi inter, enţ r*> hopedagogicâ să fie cât mai timpurie, în raport cu identificarea cerinţelor educative speciale. • Pr.r ; u abordării globale şi individualizate a copilului cu cerinţe educative f pre :pu:.c identificarea. valorificarea şi stimularea tuturor capacităţilor şi «li*cognitive, psihornotorii, afectiv-relaţionale şi social-adaptative existente sau potenţiale la un anumit copil. • Prmuj'.'ii drejurilor şanselor egale presupune ca acţiunea in favoarea .i i..; .:.r «i; va *. »/c/e atât satisfacerea necesităţilor individuale, cât şi eliminarea obstacolelor sociale. • ifau-a drcptiinioi egale implică faptul c.i necesităţile fiecărui indmd cu o r v «i i, s. iijiftdu. a| ptet um >i iele ale tutuioi mdivi/iloi. sunt de importanţă şi valoare cgaic. ; • Drrptul :• vdutaţic pentiu p< t•■nanele tu ddi< icnţc/lmndiaip este un diepi -. 11 .iii, I ; t! t -l.'.iliM ut «Ic lufllM. tipul .111 -.rVCIllHtiM «Ir IU hh|. l IwillilliUpilllll Aspecte psihologice ale recuperării funcţionale şi ale integrării sociale a handicapatului 163 • Dreptul la participare şi integrare şcolar-sociaJâegali, a copiilor cu deficienţe, se realizează prin includerea lor intr-un mediu educaţional cât mai puţin restrictiv cât mai puţin separat de ceilalţi copii, (le aceeaşi vârstă. • Principiul asigurării unei educaţii şcolare dc o calitate similară cu cea oferită copiilor de aceeaşi vârstă, în condiţii dc organizare cât mai apropiate dc cele din instituţiile şcolare obişnuite. De altfel, aceste principii se regăsesc şi in strategia organizăm învăţământului special în ţara noastră (tabelul A). TABELUL A Ministerul Educaţiei Naţionale Direcţia Generală învăţământ Prcuniversitar

Notă După Mana Badea „Mapă didactică pentru in\â)âm.\ntu: Cava Cvx;v'ru Piejcr.c. Oi.uiv.i. 1987. Având in vedea* marea diversitate a persoanelor eu ;woi '{xv . ic. a arec:i: i individuale, a personalităţii fiecăruia este norma’ ea aceste p: e pr v >e j-; ee diferenţiat in exemplul care urmea/â. ne referim la unul o ntre pnncîpu a propunerea Măriei Badea (tabelul B). De aici, în funcţie dc particularităţile psihologice ale ticcâiu; inoiv d. reies consecinţe medico pedagogice distincte v ontinuâm ia labclulC exemplul Doct Mana Badea de la Casa Corpului Didactic din Otadca Xnah/ânc. exemplul dat o N. uaţie asemănătoare se croca.ă nu numai pentru oncc cafegiu ic de hatvd capa; . da: >: pentru otice individ in parte 164 Reeducarea ncuro-motone TABELUL H \daptarr* principiului însuşirii conştiente şi active a cunoştinţelor în raport de particularit&file copilului debil mintal

Cerinţe implicate

Dificultăţi întâmpinate in utilizarea principiului

Măsuri de prevenire şi depăşire a situaţiei. Con secin te m etodologice

1 ÎNŢELEGEREA CL ARA. 1 APROFUNDATA 1 \ M VTHRiALl l l'l AV \TAT IMPLIC \T \iN:

1 I actul perceperii (identificarea diferenţierea) 1 caracter greoi, neciiferenţiat I al percepţiei; (datorită scăderii pragului diferenţial şi absolut)

T analiza materialului de în- \itat (delimitarea pârtilor componente)

incapacitate anulitico-sin- teticâ (pentru că. comparaţia ' implică analiza) - idem

înţelegerea şi prelucrarea acii\ă I a noilor cunoştinţe (pentru câ sesizează cu dificultate relaţii fc- 1 nomcn-cauză)

| combaterea tendinţei de memorare şi înţelegere exclusiv me- | canică (nu exclude algoritmizarca) | idem

3 comp D:fentelor elemente cognitive - v.ntcza părţilor delimitate pnr valiză l integrare) caracter nesistematic, incomplet al sintezei, al recompunerii 5 aestractie şi generalizare |

evitarea verbalismului şi pornirea întotdeauna de la concretul nemijlocit (de la obiect) | - recurgerea la comparare, dirijată 1 (după diferenţe şi asemănare)

- concretismul gândirii (incapa- ciîatca de a se desprinde de o- | bicctul concret; cx.. ierarhizarea întâmplătoare a eleni. învăţat) 6 concretizare

- idem

- idem

J 7 descoperirea legiturilor 1 I - c*uziefect I - icra-semnificaţie

nedezvoltareu funcţiei semiotice

— scoaterea în evidenţă a legaturilor prin: calitatea materialului didactic sublinierile cu cretă colorată sublinierile verbale I ^ aplecarea creatoare a cunoştinţelor imuşrtc

includerea actului restructurării. 1 acomodării in procesul învăţământului dirijat

ty

MtfMMi caracterului unitar şi de anvamblo a cu- noş’jnţelor In •crbaii/area rezuiUfeio# în* %iţiau |i a drufnu'ui urmai ia ft/oUafta «aiiuatuior prutriu»**

utilizarea unui număr suficient de ut naţii-problemă j desfăşurarea procesului de învăţământ In nivelul a 3 elemente concret abstract practică intuiţie w * 11V4111 * acţiune | MO IIVA HA IN1MJNM< A u l> M > nit » *•* mieunau U de rtiurm rit şi nu da pcMţHetivA

In vol/tiiea intensului copniliv a motivaţiei iniei II, j

Aspecte psihologice ale recuperării funcţionale şi ale integrării sociale a handicapatului 165 TA BELLi C Particularităţile dezvoltării psihice ale debilului mintal Debilul mintal arc acelaşi traseu de dezvoltare cu cop!..; normal Etapa dezvoltării (J. Piuget) Particularităţi ale debilului min tal 0 2 ani etapa scnzono-motonc activitatea de cunoaştere este „prizonieră” datelor oferite de percepţie 2 7 ani etapa preoperatorie atenţia copilului se concentrează pe o singură trăsătură frapantă a realităţii Viaţa afectivă şi cognitivă sunt încă instabile, discontinue, momentane. Caractaetcristică: ireversibilitatea actului mintal 7 10 ani etapa operaţiilor concrete analiza - generalizarea sinteza reversibilitatea gândirii concrete F.x.: conservarea cantităţii - greutăţii 12 16, 1K ani etapa operaţiilor | operează cu concepte formule Consecinţe

Debilul mintal se opnrfte auri' Gândirea lui nu devine reversibilă Gândirea sa este sinceri global-ncdi ferentari Nu-i este accesibili metoda ana- litico-siatctici mvâţirn scris-cititulml La debilul minai toate operative gândirii sunt accesibile dar nwmat pe bază de material concret obiechimagme wuntalc bătut mintal nu ipmgr anofari la această capă* * Consecinţe metodologice: - atitudine diferită faţă de diferite tipuri de handicap - sarcini compensatorii, obiective, programe diferenţiale Debilul mintal nu este inapt de logică. Gândirea lui este concreţi elementari Nu este bolnav mintal. El este handicapat Handicapul mintal înseamnă, de fapt, polihamiicap - manifestat prin ’ J>c c.u.v gem* .că tex : numări pe degete» * tace paşi mei. alcneei uşor înapoi K**ra+ >erm. restrâms ai p*xx\rmei “ zvvvl nu. ingustâ. v>s mai Problema este să facem distincţie iimc psihologia trai.or.cm~A::, psiholog a vindecării şt psihoterapie, deoarece metodele kmeuce de recuperare fuiK^oraia iac parte după mulţi autori din metodologia specifică psihotcrapici ţ Figura Aceste delimitări sunt absolut necesate mat ales prut ;>n>tr.j ap caii .or mijloacelor kincticc, ale kmctoterapiei IX* asemenea, un kinetoteripeut trebuie sa constate particularităţile întregii vieţi psihice a individului cu nevoi Mvca c precum şi a evoluţiei acestora in duecţu recuperării ş: a integrării. Oare cum se manifestă particula!Udţilc ţtioccsehu psihice ţcogmiixe, utecuxe, \odu\c)' Cunoaştere* direc tu 166 Reeducarea neuro-motoric şi abstractă este uneori gra\ afectată. Uneori sentimentele, emoţiile. dispoziţ,jj apar contradictorii; omul vrea să participe la propria-i formare? La propria* apar recuperare0! Recuperare, adaptare, integrare ______________________________________________,___________________t Reacţii la unele comportamente familiare Conflictul cu subconştientul Urme psihice ale traumei Depresii mari Influenţe familiale sau sociale Reacţii trecătoare apărute în timpul tratamentului Reacţii generale de durere şi stare acută Psihoterapie

Psihologia vindecării Psihologia tratamentului g • Psihologia tratamentului psihologia vindecării ţi psihoterapia Conducerea bolnavului/handicapatului

Procese organice (fiziopatologice) Diagnoză

• Rezolvarea (tratarea) medicală. Rezolvarea (tratarea) din partea personalului medical

Apariţia conceptului despre boală in psihicul individului Documentarea despre boală, informare din partea medicului şi a asistentei medicale şi sociale

Reacţii emoţionale (îngrijorare, frică, depresie)

Apaiiţu kcnumemelor din trecut. a unor i)u/ii Mecanismul de apărare a bolnavului: ncac- ţ: aira *Kiln 4*j»»if0;a unui pozitivism tva tfoic lepede r ele. ( uinphi'iţu psihologice niui gra*'

1 cgarca unor relaţii cu bolnavul mai ales in * scopul ajutorării şi îngrijirii lui

Necesită o ocupare mai serioasă, explicaţii ilare şi eventual cu dovo/i ştiinţifice clare, pe Inţelc.ul pctsounci respective P

t on lin te psihologică şi evenlual.i psihn trrapk

ti, u, ti .dde'Ufit /*' ••muliivlii Mna ulpt/huntfh apatlihii p troleuuu an nora Aspecte psihologice ale recuperării funcţionale şi ale integrăm sociale a handicapatului 167 Aceleaşi fenomene se petrec în privinţa activităţilor psihice: limbajul apare oarecum deteriorat şi cu o redundanţa sporită, cu reîntoarcere mereu asupra probîemeior proprii; jocul, învăţarea, munca au caracteristici specifice; creativitatea este contradictorie ctc. in coordonarea regimului dc viaţă ai handicapatului sau al bolnavului trebuie avute în vedere „problemele persoanei respective \ Apelând la însuşirile psihice ale personalităţii, de obice;. afectarea acestora este mai profundă, de lungă durată. Dr. liârdi l.“ consideră că efectele bolii handicapului asupra personalităţii sunt deosebite, ele trebuie luate in seamă dacă donm să cunoaştem şi sâ coordonăm comportamentul persoanei respective (figura iiti)

Pm

M In aceeaşi măsură, sunt afectate şi condiţiile facilitatoare şi stimulatoare ale proceselor, activităţilor şi însuşirilor psihice: interesul, motivaţia, trebuinţele, atenţia etc. Har.. . întrucât în orice persoană „zace*' un posibil infirm/bolnav/handicapat... este nccc>.it a întări ulcea că „nu există infirmi decât semeni ai noştri, care se consideră astfel datorită greşelilor noastre educative"*.

CAPITOLUL 9 CÂTEVA GÂNDURI DESPRE LEGISLAŢIA DE PROTECŢIE A HANDICAPAŢILOR ÎN ROMÂNIA •■■■~' '■—■■-.--■ MARIA-MONICA STANCIU în societăţile primitive - fie ele democraţia ateniană sau strălucita republică romană - există o atitudine clară de respingere faţă de persoana cu handicap Si ne amintim că în oraşe ca Sparta, Atena. Roma persoanele handicapate erau. intr-o anumită perioadă suprimate. Ce să mai vorbim de societăţile tribale sau comunităţile primitive, dintre care multe subzistă şi acum? Atitudinea negativă a societăţii faţă de aceste persoane s-a transformat ru::n câte puţin, mai ales sub influenţe religioase, într-un sentiment de milă, de unde promovarea carităţii, a filantropiei. încet, încet, societatea, pe măsură ce s-a o: car za: şi s-a structurat, a devenit conştientă de obligaţiile sale iniţiind diverse forme de ocrotire şi asistenţă pentru persoanele cu handicap. Dacă ace^t sistem, a marca: un progres în raport cu trecutul, eficacitatea lui s-a limitat adesea la asigurarea subzistente. Societăţile avansate, democratice în adevăratul sens nu demagogic - consideră însă că asigurarea egalităţii şanselor tuturor membrilor sock <eamnă mai ales preocuparea pentru minorităţile dezavantajate. Acesta este sensul preocupărilor deosebite pe care aceste colectivităţi Ic au pentru membru să: cu nev o: specule, pentru integrarea lor socială. La 1 noiembrie 1990 a fost emisă Hotărârea cu privire a atnbut.ee, organizarea şi funcţionarea Secretariatului de Stat pentru Handicapaţi in 1°' S p mrr-o altă Hotărâre Guvernamentală, Secretariatul va reorganizat şi - sdfcftmbât denumirea în Secretariat de Stat pentru Persoanele cu Handicap \cc>ia este organul de specialitate r.. administraţiei publice, aflat in subordtnea Guvernului, care rea iceacâ coordonarea, îndrumarea şi controlul activităţii de protecţie a persoanelor cu ha u caz piecum s asigurarea integrării sociale a acestora Imediat după crearea sa şi in colaKnarva cu ONG ia ‘o ţv .soa VUM ha;ui ca;vie Secretariatul s a preocupat de elaborate* de acte ne mativc cate sa :c*h.?c e această protecţie speciala l egea m 1°° ' pnvtnd Proiecţia Speciala a Persoanelor Handicapate a tost promulgată de Preşedintele României la 1 »u:ne a mirat i>0 in vigoare la t septembnc l - I a a constituit o nouUlc pentru ţara noastră ş. a 170 Reeducarea neuro-motorie rece simt un timp dc acomodare, atât din partea personalului de specialitate, cât şi a beneficiarilor. intre atribuţiile Secretariatului dc Stat pentru persoanele cu Handicap, Hotărârea Guvernului prevede: • Întreprinde împreună cu organele centrale şi locale interesate acţiuni comune sociale, de educaţie specială şi profesională în vederea atenuării, limitării sau eliminării eonseiintcloi Handicapului, precum şi pentru reinserţia în activitatea socio-profesională a persoanelor care şi-au dobândit capacitatea de muncă. • Acţionează pentru dezvoltarea şi diversificarea sistemului de protecţie specială ia domiciliu pentru persoanele handicapate, a căror ocrotire se poate realiza tară cuprinderea lor in sistemul instituţionalizat. • Analizează factorii de risc, de mediu, carenţiali generatori de categorii de persoane handicapate in vederea stabilirii măsurilor adecvate de prevenire. • Acţionează pentru dezvoltarea formelor neinstituţionalizate de ocrotire socială a persoanelor handicapate. Numai din aceste puţine prevederi selectate se poate vedea ce datorie a acumulat respectivul Secretariat. Intrarea in vigoare a Legii nr. 53 a necesitat o activitate complexă din partea instituţiilor învestite cu responsabilităţi în aplicarea ei. • Ministerul învăţământului - stabilirea normelor pentru pregătirea şcolară la dt n . . u a persoanelor handicapate nedeplasabile (Art. 6. lit. b). Nici astăzi acest . :c nu poate fi aplicat, dată fiind aglomerarea cadrelor didactice, pe de o parte, * Lp>a unei pregătiri speciale necesare, pe de altă parte. • Secretariatul de Stat pentru Handicapaţi şi Ministerul Finanţelor - avizarea L*. r pentru pregătirea ia domiciliu a persoanelor handicapate nedeplasabile. stabilite de Ministerul învăţământului (Art. 6, lit. b). • Mm.sterul Sănătăţii - elaborarea criteriilor de încadrare a copiilor într-o L cc r.e de persoane handicapate care necesită protecţie specială (Art. 16). • Secretariatul de Stat pentru Handicapaţi - încheierea de convenţii cu alte • • *" isitme per.mu decontarea serviciilor acordate persoanelor handicapate în baza acestei

'Mi: .v.eru! Sănătăţii, Ministerul Transporturilor, Ministerul Culturii, Ministerul M mc: * Protecţiei Sociale. Ministerul Finanţelor). Este vorba aici de: r.s\. asistenţe: medicale in unităţi sanitare şi staţiuni balneare, gratuitatea loc-mam-mtci;;:, gratuitatea protezelor, ortezelor şi a dispozitivelor de mers pentru •>; ■■ ;• u w.. ;.;r>oaiic handicapate (venit lunar mediu mai mic decât salariul minim brut pc ţară. indexat). Gr.:'u;t;::ca transportului urban (pentru gradul 1 şi 11) şi 12 călătorii pe an interurbane pentru handicapaţii gradul 1. Scutirea dc taxe vamale pentru proteze, orte/e şi mijloace de deplasare. I ;.. posiuui telefonic şi gratuitatea costului de instalare; 50 100 de un gratuit* ) dc impulsuri pentru nevâ/âtori) Scutite de plata UACIOI abui.-ui.*-ni Pariu» şi |\ pentiu in\.ili/u i?i.ului 1. i: ici «• echivalarea vechimii in munca pentru persoanele ce au III grijă un ii*vidu,«pal gradul 1 ctc # ctc. I t? .ii .<>< i u i |. > de A St I II P ui I VO-ţ reieşea ca Wi.u1 » din persoanele ehckliomttc :.u ctirvişi*uii j/f v edrr leg.» '• Au « -isi.it desigur şi multe abuzuii. i ■ c* u< i tiiiojişicioi ih tiucţiumlot privitoare la aplic ai cil legii, dai şi din mi 1 1 credinţă t* ’• * K* • ’ * f: ’ • T'* Câteva gânduri despre legislaţia dc protecţie a handicapaţilor in România 171 Dificultăţi au mai continuat să fie şi in legătură cu constituirea Fondului de nsc şi dc Accident, care constituie baza materială pentru plata drepturilor prevăzute. Multe întreprinderi, şi aşa datoare către Stat, se eschivează de la plata acestei obligaţii. Dincolo de nemulţumirile existente, de dificultăţile întâmpinate, acest ac* normativ există şi trebuie aplicat în litera şi spiritul legii Ceea ce nu >c poate afirma despre cealaltă lege. Legea nr. 57/1992 privind încadrarea in muncă a persoanelor handicapate, care s-a blocat prin însuşi sistemul ei de aplicare. Ambele legi au fost şi sunt în continuare contestate Ele au corespuns unu; moment şi sunt în continuă modificare. Au apărut pe parcurs Ordonanţe, care au modificat aspecte nereglementate suficient. Astfel, la 15 august 199*1* a apărut Oroonanţa nr. 16 privind acordarea de ajutoare pentru procurarea de dispozitive medicale necesare corectării şi recuperării deficienţelor organice sau funcţionale, ori corectâr unor deficienţe fizice. Prevederile actelor normative ar trebui să reglementeze serviciile dc sănătate, de educaţie şi cele sociale, ca acestea sâ vină în întâmpinarea nevoi :or c p:.lor. tinerilor şi a familiilor ocrotitoare. La o eventuală amendare a legilor 53 ş: 5" va trebui să se accentueze colaborarea dintre ministerele responsabile > sâ fixeze principii clare dintre conlucrarea Secretariatului de Stat pentru Persoanele cu Handicap şi Organizaţiile Non-guvcrnamentale de profil, in acest sens. anul 1998 a fost cec arat de Secretariatul de Stat pentru Persoanele Handicapate un ..an de solidaritate'* T.rre Secretariat şi Organizaţiile Neguvernamentale. Secretariatul a şi încheiat o Convenţie cu ASCHF-R de informare reciprocă de colaborare in vederea îmbunătăţim ser. ici:k>r pentru persoana cu handicap, de colaborare in vederea schimbăm atitudini! <: mentalităţii privind potenţialul acestor persoane. Este o dovadă câ există interes pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii a persoanelor cu handicap Acest :n:e:e> trebuie >â se bazeze pe efortul concertat atât al instituţiilor guvernamentale, cât şi al ONG-unior. care împreună pot realiza, pe de o pane cunoaşterea îndeaproape a nevoilor rersvvareicr cu handicap, iar pe de altă parte elaborarea de soluţii pertinente. ✓

Partea a IV-a METODE KINETOTERAPEUTICE ÎN REEDUCAREA NEURO-MOTOR1E Şl ÎN RECUPERAREA FUNCŢIONALA

CAPITOLUL 1 GIMNASTICA MEDICALĂ Acest capitol, ca şi cele următoare, este închinat unei pr.vir. de ar.-airbiu asupra metodelor de tratament prin mişcare (kinesis - therapeur re care astăzi e numim clasice. Metodele sunt derivate din principiile genera c de gimnastică ale lui Ling. motiv pentru care acest fel de gimnastică s-a numit multă vreme ..gimnastică suedeză'’. Pehr Hering Ling (1776-1839), socotit părintele gimnasticii mediale modeme, a fost ofiţer suedez. Rănit la un braţ, şi-a recăpătat starea anterioară prm gimnastică medicală susţinută. Entuziasmat de această experienţă personală, şi-a dedicat întreaga viaţă răspândirii metodei sale în ţara sa, socotind că in acest tel %a c -tr.bui s la reducerea „relelor sociale" - alcoolul, mizeria - de care suferea aturc: Suedia A Înfiinţează un Institut Regal în Stockholm şi în ultimul an al veţi: publ vă Ia Ursala cartea sa despre principiile generale ale gimnasticii. Gimnastica med.caii - fc>: desăvârşită ca metodă de către fiul său. Hjalmar Ling şi colaborator.: De la Galieni şi Francisco Fuller (Medicina Gimnastica 1" -5 » a d. e: : c şcoli moderne, gimnastica medicală a avut şi are promotori renumi: Ca o cunoz :a:e să cităm azi pe Don Amoros, marchiz de Soteio. autorul unei metode cu *âd::e tendinţe militare, care în clasificarea sa făcea loc şi gimnasticii ir.ediea'.e, alâiur. cie A

cele: a) civilă şi industrială, b) militară şi c) scenică sau fuiumbu că Ir. concep: . acestui înaintaş (1817) gimnastica medicală. întemeiată pe o bacă jiuto nofizicJoc câ are componente igienice, terapeutice, analcptice >au de convalescenţă ş: ortc^soniatrcc (corectoare). A Încă de la sfârşitul secolului trecut, gimnastica medica â reprvzmiâ ca m; loc curent în terapeutică, in special in ţările industrializate Germania. : a r. . v gi a Austria, Italia. Pentru o privire de ansamblu mentă de oou>udu: cele 4 \oă.rr.o d:n Udirbucli Jcr krunkeng\nwasnk publicate la Heniclberg (i95^L s;.b p e>:.gtoa>a reducţie a fostului profesor de ortopedie h. I indcmann v v c> o ..«• tot : t volume. .1 unor cadre de kineiotciaptc. publicată Ia i ammjuiodtv, ca > recentul tratat american redactat vie Caihermc lrombiy ;.\> >i >i ic:aţe e> >.• nu Ia urmă tratatul doctorului ludor Sbcnghe 'OS l a noi in ţară > »i folosit foarte multa vieme ş: >c nut foioseşte un barbar sm, termenul de „Gultuia l i/ua Medicală' Icrmomd apa^utc epoci: proJetculi.Ntc ş- tiebuic să remorcăm ca astâ/i chiar şi in Rusia sc etHjmia la c. Buocraţu noa>tia sc mişcă mat gicu 176 Reeducarea neuro-motoî ic Pe de alta parte, nu vedem cum metodelor moderne de reeducare neuro-motorie li se poate pune eticheta de gimnastica medicală. Metodele moderne nu prea respectă principiile vechii gimnastici medicale şi sunt tot mai departe de complexele de exerciţii care stau la baza acestora. Iată de ce ni se pare corect să adoptăm terminologia internaţională şi anume: Kinetoterapie. Kinetoterapeut. mijloace kinetiee. Nu putem încheia această scurtă trecere în revistă fără numele celor care au introdus gimnastica medicală in ţara noastră: Adrian lonescu şi Ana Strugurescu-Kisch). Lor I: s-au adăugat alţi mulţi (Robovici. Ludu, Baciu, Panu şi dr. T. Sbenghe). Cu echipe de gimnastică sportivă situate în vârful ierarhiei mondiale, cu o şcoală de înalta clasă, era păcat ca aceste valori să nu fie puse şi în slujba sănătăţii omului, a recuperării. Adrian lonescu definea astfel metodele de gimnastică medicală: „complexe de exercit:: şi procedee, practicate după anumite reguli şi principii comune. în vederea unui scop final, bine precizat" (80). Principiile gimnasticii medicale 1 Obţinerea unei adaptări maxime la o schemă dată. Această adaptare maximă urmăreşte recăpătarea cât mai urgentă a funcţiilor indispensabile prehensiunea şi IvX'on o:;a in special - cu preţul eludării aspectelor particulare ale executării lor. Suplinirea muşchilor afectaţi prin funcţiile asemănătoare ale altor muşchi este încurajată Ş ch.ar educată. Se pune tot mai mult accentul pe reluarea activităţilor zilnice. Se preferă deci o metodă de tratament globală. 2. Preponderenţa mişcării active.

} Gradarea tratamentului se face urmând curba clasică a efortului, în cursul jr c. şcd.nţe în ::mp. Pentru a respecta datele clasice fiziologice, lecţia de gimnastică v: ă trebuie să fie împărţită în: o parte introductivă, o parte pregătitoare, o parte -• -.rerv.îâ ş: o parte de încheiere. Jaques Lesur (96) ne propune următoarea desfăşurare: a Luarea de contact (prise en main), care se împarte în exerciţii de ordine c " en place) şi luarea de contact psihic (mise en condition psychique). b) Exerciţii de încălzire (mise en train). ';: crea poziţiilor fundamentale şi conştientizarea (în faţa oglinzii) a atitudinilor corecte. d Exerciţii fundamentale (conform planului terapeutic urmărit). e) Exerciţii de relaxare. 0 Exerciţii de ordine (mise en place). Iii . ■ tc e . a c plan este dedicat mai ales lucrului în grupuri mici, organizate pe vârste, sex afecţiuni şi localizare (dacă se poate). îr. ceea ce priveşte gradarea efortului in timp, se respectă în general legile antrenamentului sporr. ţinând seama de modul în care organismul respectiv se p / . felul şi viteza cu care mişcarea, exerciţiul se automati/ea/ă. la â : jpA l'ribilov (109) o ie şapte principii ale acestui „antrenament ’: la greu; bj (!- la simplu la complex; c) de la cunoscut la necunoscut, <*•!.:*cj /udării «'fortului în tirnp e face nu numai pentru antrenarea ut .i .. « pafaîr lo/ cir» i -ilor :• pir ‘tor şt a musculaturii însăşi, d u şi pentiu Î ; .i i 'ciriu'.-ii ncivof it irrliui* răga/ p' iiini învăţarea, deprinderea şi uutomali/aica mişcărilor inU un mod < a' mai corect. Gimnastica medicală 177 in mod practic, mişcarea poate Ti uşurată sau îngreunată in funcţie de; a) poziţia din care se cere executat exerciţiul; b) frecvenţa (viteza de execuţiei: c) durata şi numărul lor (ca şi numărul repetiţiilor); d) caracterul şi precizia cerută în executare; e) rezistenţa opusă. Astfel, la început, exerciţiile se vor face din poziţii naturale, odihnitoare pentru bolnav; exerciţiile se vor executa intr-un ritm lent şi vor fi puţine la număr, repetându-se numai de 4 6 ori; pentru corectitudine, unele dintre aceste exerciţii simple vor fi asistate (ajutate) de către kinetoterapeut Pentru îngreunarea exerciţiilor se vor alege poziţii mai dificile, se va cere ca acestea să fie mer.î nute un timp mai îndelungat, se va introduce un număr mai mare de mişcări, repetate de mai multe ori şi într-un ritm mai accelerat; se va recurge la exerciţiile de amplitudine mai mare a mişcării, în care sunt antrenate mai multe segmente Din punctul de vedere al poziţiei de plecare, mişcarea poate fi îngreunată prin: a) lungirea braţului de rezistenţă al pârghiei; b) descreşterea bazei de susţinere, sau făcând ca axa de grav .taie a corpuîu. să cadă în afara suprafeţei de sprijin; c) scurtarea lungimii iniţiale a muşchilor efectori; d) alegerea unei poziţii de plecare mai complicate, care aduce in lucru mu: mulţi muşchi. Efectul terapeutic este şi mai vădit în alegerea acelor exerciţii, cure sunt cele mai apropiate cerinţelor de adaptare şi de antrenare a organismului lezat. în •. edereu îndeplinirii funcţiilor motorii indispensabile vieţii. 4. Evitarea oboselii. Aceasta înseamnă inclusiv controlul frecvent ui funcţiilor vitale (puls, tensiune arterială, ritm respirator, capacitate vitală etc.i. pentru u verifica adaptarea bolnavului la efortul cerut, dar şi pentru a pre\eni oboseala şi eventuala decompensare. 5. Evitarea durerii. Actul kinetoterapeutic, pasiv sau activ, nu trebuie să provoace durere. Vom evita manevrele sau amplitudinea articulară care provoacă durerea >: r.u vom persevera. Dacă totuşi, în învingerea unor obstacole, trebuie să producem durere, vom fi foarte atenţi şi vom cere şi colaborare psihică din partea pacientului Durerea, în general, dă naştere la reflexe antalgice, care pot perturba total scopul terapeutic urmărit. Aceste principii asupra gimnasticii medicale sunt desprinse d:r. observ ar.: fiziologice asupra omului sănătos în antrenamentul sportiv. Reeducarea neuro-motore aduce, însă, numeroase critici: kinetoterapia modernă nu se mulţumeşte cu o aoanrare funcţională; ea caută să obţină restituţia mişcării normale, sau că: mai aproape de normal. Se încurajează formarea unor noi lanţun catenare, dezvoltarea unor noi că: reflexe, specularea unor stimuli de ordin variat şi care. eventual, nu au :*esr infuer.ta;: de leziunea respectivă, in aceste condiţii, nici mişcarea activă nu este preponderentă, uneori - cum vom vedea - fiind complet interzisă Reeducarea se 'începe :n :r.od pasiv, prin mişcare asistau, iar mişcarea liberă, activă, nu es c permisă decât alune când s-au refăcut modalităţile motorii întrevăzute de metoda respect*vă O altă serie de critici se aduc principiului gradam efortului Să prec.zum că este vorba de gradarea efortului intr o .singură şedinţă şi nu în cel n timp. asupra căruia legile fiziologice guvernează suveran Cercetările actuale tind sa arate ca curba efortului convine adaptării organismului, dar nu constituie cel mai bun antrenament neuro-muscular Sc cunosc efectele generale ale efortului asupra diferitelor aparate şi sisteme, sc cunosc pai|iiiI aceste efecte in stările vie antrenament, de oboseala şi de supraantieitantcnt Sc ştie că pun anuviumeiu, pe cate 1 am defini ca repeta;ea 178 Reeducarea ncuro-inotone sistematica a unor aceleaşi mişcări (în muncă sau in sport), se dezvoltă nu numai capacitatea cardiovasculară şi respiratorie, dar au loc şi schimbări la nivelul celulelor nervoase se produce o activare a sinapselor, schimbări metabolice, in special ale ac:/iior nucleici (importanţi prin funcţia lor de a codifica şi reţine experienţele repetate). in ceea ce priveşte muşchiul, există în literatură o mai veche controversă: autorii mai vechi susţineau câ prin antrenament se produce numai o dezvoltare a tîbrilelor existente. Morpurgo arată, pe secţiuni microscopice, că circa 77% din creşterea in volum a muşchilor este datorată hipertrofie] fibrelor acestora. Pentru alţi autori, creşterea ir volum a muşchiului s-ar datora creşterii arborizaţiei capilare. Van Linge şi Dennv-Brown arată că creşterea valorii funcţionale a muşchiului prin antrenament este efectul formării unor noi fibrile musculare. Măririi de volum a muşchiului îi corespund şi măririle depozitelor de material energetic necesar contracţiei: azot (Helander), mioglobină (Verbolovici), glicogen (Jcikov le\ s: Jampolskaia) etc. Creşterea arborizaţiei capilare este legată şi ea de posibilităţile sporite de aport al acestui material din alte depozite. Este un fapt de observaţie curentă acela că musculatura se dezvoltă mult mai repede > mai bine prin lucru intens (vezi contracţiile izometrice din culturism). Siebert încă în deceniul al treilea, că antrenamentul duce la hipertrofie musculară nu prin creşterea cantităţii absolute de lucru efectuat, ci prin cantitatea relativă efectuată :r:r-un :unp limitat. S-a adăugat acestui lucru creşterea ritmului mişcărilor şi încărcarea e: rtu.u: Antrenamentele sportivilor americani au demonstrat acest lucru, metodele : t::r.d preluate de sportivii din întreaga lume. Sprinterii se antrenează astăzi cu uc; încărcaţi cu plumb, săritorii în înălţime ridică haltere, bicicliştii pedalează pe i icicieie ergometrice cu roţile blocate de greutăţi apreciabile, contracţiile izometrice susţinute sunt la ordinea zilei etc. P':n antrenament, muşchiul îşi poate dubla greutatea şi tripla forţa, dar nici un ar.rrenamen: oricât de intens, nu va provoca vătămări definitive, epuizarea de efort fund o stare reversibilă. Vestea unt câteva dintre datele care pledează pentru a cere organismului mai r. - : c, să ob'inâ mai mult Sunt deci metode care nu respectă gradarea efortului. • - - un. :â nici oboseala (Kabat). Bineînţeles că trebuie avute anumite rezerve. ,arc de starea biologică a individului, de rezistenţa organismului său în general şi r spec'ivâ in mod special, la copii, lucrul intensiv este contraindicat: eâ';d. la spastici, oboseala produce o creştere deosebită a spasticităţii; b) in scolioze, in perioada de stare a bolii. 1 >cr..’ dc gimnastică medicală au răsunet important asupra tuturor funcţiilor: • :•>*.■ ucstnsc efectele efortului asupra dezvoltării musculare, asupra sistemului rn . > : iC av’Kmcd/a asupra articulaţiilor prin mărirea gradului de stabilitate şi prin creşterea ainpkiud;i;>: de mişcare. în cazul in care aceasta este limitată ca urmare a boii) Asupra o* onlracţi uudară puternică şi sistematică menţine troficitatea pi» » ne decalcifierea ^outcoporoza) Vsc; r,: tuiK'ţ.dfir vnsculară ş» respiratorie, exerciţiul, antrenamentul le •cc.pi acitaua. Acesta este un efect normal pentru a compensa « c. .ii i . i'» v »:c i. . - ..tl energetic v» mai ales de oxigen precum şi de eliminare i; ./ . p a l ua fata accxioi nevoi inima trebuie sa şi mărească volumul tutuia şi ŞJ ■iv r)• re/C ulmul contim tlel Aceasta duce la
Gimnastica medicală 179 Nu în ultimul rând, vom sublima aspectul psihologic. Este vorba de un efect dinamizam, de o întărire a motivaţiei atunci când pacientul reuşeşte sâ îndeplinească un exerciţiu mai greu. Psihiatria şi psihomotricitalea folosesc exerciţiul fizic nu ir. scopul tonifierii musculaturii, ci pentru motivaţie individuala, pentru conştientizarea schemei corporale, sau pentru rolul său stimulativ şi social atunci când se execută in l g™PExerciţiile de gimnastică se mai împart in. exerciţii globale care antrenează musculatura întregului organism şi exerciţii segmentare, care pot fi limitate până la antrenarea contracţiei unui singur muşchi (gimnastică analitică). Mişcările pot sâ fie executate pasiv, cu ajutorul kinetoterapeutu.m, sau acti\ Mişcările libere, la rândul lor. pot folosi aparate de gimnastica fixe. mobile or* portative sau pot fi făcute sub rezistenţă; manuală, cu diverse dispozitive sau sub autorezistenţă. Gimnastica medicală se poate face în grup şi individual Reeducarea neuro-motorie recurge rareori la gimnastica în grup.

CAPITOLUL 2 KINETOTERAPIA PASIVĂ Se înţelege prin kinetoterapie pasivă acele poziţionări şi mişcări care se fac tară participarea acti\ă a pacientului, fără solicitarea contracţiilor musculare. Ea se adresează in special sistemului osteoarticular, cuprinzând toate tehnicile în care pacientul este un agent pasiv: masajul, mobilizările articulare, posturările articulare, tracţiunile, suspendările, şi chiar agenţii fizici. GENERALITĂŢI 9 Posturarea pacientului. Pacientul trebuie aşezat în mod confortabil, sprijinit perne suluri dacă este nevoie, în condiţii optime de temperatură. De obicei partea sau segmentele supuse acestor tehnici trebuie să fie dezgolite: pacientul sâ si::, mâi mc calde ale kinetoterapeutului. Aceasta îi dă un plus de încredere. Dintre p »stur:ie cunoscute, pentru kinetoterapia pasivă se folosesc: decubitusul dorsal decubitusul ventral ~ decubitusul lateral
Fig. 71 Decubitus Interul Stabilitatea pacientului este asigurata dc membrul inferior dc deasupra care este flcctat (după Ncigcr şi (ienot, Kitie- silherapic, voi. 1. Kd Flammarion, 1983) : niNti v. i >/ i deriv;:!* it. care, in funcţie de necesităţi, unul dintre membre doua pi»* li fit*etate (vrzi figurile de mai sus) Po/iţiH Uint tot* r apt ui ului trebuie să fie comodă şi ef icace. HI va fi aproape Ci jKiCiiCim, de {•*•*'tea srpiiKmuitii cu tare Im rc.i/ă, acesta fund aţe/at pe o masa de Km- 'uvfjpic. in 41;.i fel • aplecat in Ai e ş ! ÎIJ • 'I I» eb’iîf • ; III.:, p' f î| l p
* iMciofcrapcotul sa nu irelniiască sa sica

poziţiei câştigate, \\ timpul de întoarcere şi Ti timpul de repaus. atunci ce' mai adesea T, = T, = Tr iar T4 = suma T.. Tr T.; sau, daca se accentuează pe m era: nerea unei posturi T, este mai mare decât Tr care este mat mare decât T . iar T este variabil. TRATAMENTUL POSTURAL Se înţelege prin acesta poziţiile de decubit sau reclinaţie pe care pacientul este obligat să le menţină un timp cât mai îndelungat, în scopui combaterii apariţie: contracturilor musculare. Aceste poziţii pot fi ajutate de diferite dispozitive, sac: cu

nisip, perne, scânduri de lemn. Pasivitatea acestui tratament este re'.at.vâ ap -carea unui plan dur la nivelul plantelor menţine unghiul fiziologic, ca: s: iru’leazâ n aceta>: timp contracţiile necesare ortostaţismului (Fig "\*V MASAJUL Masajul este unul din mijloacele terapeutice cele nui vechi \dnun ’ottcscu l definea ca: „insamMul Je ii<7ii#ni usu uttw >v.« • .ue. u . ttSupw pSiţUw* moi corpului* etşMfejfr să pipdmc ^ n toţio c'raptMttot utilii organismului" (79) Această tehnică pasivă Are o acţnuw trofică deosebită îndeosebi asupra n vaselor musculare 182 Reeducarea neuro-motorie pe de o parte îmbunătăţeşte circulaţia sanguină şi limfatică, ajutând la eliminarea hiperemiei pasive şi implicit a cataboliţilor; pe de altă parte, stimulează contracţia fibrelor musculare, mărindu-le excitabilitatea. Acţiunii resorbtive 1 se adaugă acţiunea de asuplizare, în care elementele fibro- genetice pot f: modelate, elastifiate. In acelaşi sens poale fi un factor de mobilizare a depozitelor grfisoase. Masajul este un mijloc simplu şi eficace pentru încălzirea muşchiului înainte de efort dar şi pentru îndepărtarea oboselii. în recuperarea funcţională masajul este indicat în special ca un mijloc de stimulare şi tonifiere în atrofiile musculare cauzate de: imobilizarea îndelungată, sutennta articulară cronică, paralizii periferice, posttraumatice sau virotice, boli debilitante generale. în convalescenţă. Pentru efectele sale asuplizatoare este indicat în afecţiunile care produc induraţii, ibrozân. cicatrice retractile, cu condiţia ca tehnica să fie suficient de avizată în a nu produce noi traumatisme generatoare de modificări asemănătoare. !r. insuficienţa musculară, definită ca oboseală musculară. întâlnită în special ->:a pubertăţii şi care se asociază insuficienţei vertebrale (cifoza adolescenţilor), r- oru U1 P^: altor diformităţi, masajul are un foarte bun efect. Uneori poate avea eu::. preventrie asupra instalării unor diformităţi (atitudini vicioase, contracturi antalgice. tulburări de statică). Masajul este contraindicat în: boli infecţioase, procese inflamatorii acute, tumori, afecţiuni ale pielii (eczeme, infecţii). Masajul se practică sub formă de: mângâiere (efleuraj), vibraţii, frământare c . \supra acestor tehnici facem trimitere la literatura de specialitate (7, 79. 97. 176. 202> MOBILIZĂRILE ARTICULARE Mobil zarea articulară pasivă trebuie să respecte şase principii generale: Mobilizarea trebuie să se facă în axul şi planurile fiziologice ale articulaţiei respe-T. e presupune cunoaşterea perfectă de către kinetoterapeut a anatomiei şi biomccamcn articulaţiilor. hf Mf/bi .zarea articulaţiei pe întreaga amplitudine a mişcării. Dacă această mişcare este blocaţi sau limitată la un anumit număr de grade, recâştigarea întregii j ,-târ: i.ep^ş.rca obstacolului (fibroză capsulo-Iigamentară. cicatrice retractilă) se va : blândeţe, până Ia limita suportabilă a durerii. în nici un caz nu se va ambiţiona împotriva unui obstacol osos. c) Să nu se provoace durere. (1) Mobilizarea se face folosind o priză mobilă şi o contrapriză lixâ Aceste prize au rolul de a mobiliza ailiculaţia respectivă cu maximum de ditai Hale ( onliaptiza va fixa un pun» i supta sau subiacent cu scopul «li *I înlătura i veiilualele loinpcMihâu pim mişcări m altă ai tic utiiţie

Kmetotcrapia pasivă 1*3 e) Să nu se mobilizeze o articulaţie prin intermediul unei alteia (vezi mai ^usj 0 Mobilizarea va fi dozată: ca ritm. după schema expusă in generalităţi, ca forţă şi durată in funcţie de rezistenţa pacientului şi de rezultatele obţinute. Mobilizarea articulară mai recunoaşte: Mobilizarea prin atârnare, in care articulaţia işi măreşte amplitudinea datorară greutăţii segmentului distal. Sc poate obţine un rezultat mai bun pnr. ingreunarea segmentului care atârnă cu o greutate (dacă pacientul o suportă). F i “1 Mişcarea articulară maximă. în care articulaţia este fora:ă in ampl.'.udinea maximă posibilă (limitată anatomic, dar mai adesea de clementul durere Mişcarea de stimulare (vezi metoda Kenny). Fig 75 Mobilizare articulara aulo-pasi\u cu ajutorul unui scripctc Stocarea cot; Ir. cea mai marc parte pasiva prin forţa dc cădere a unuia dintre membrele superioare dup! Al. Râdulcscu şi CI. Baciu, IM)

Mobilizarea articulară pasivă foloseşte: a) Gravitafia (vezi mobilizarea prin atârnare); b) Mobilizarea articulară auto-pasivă este executată de către pacientu. .r:sLi< prin mobilizarea activă a articulaţiilor învecinate: prin mobilizarea manuală: prin folosirea unui sistem instrumental, cum ar ti acela a ur.o: >c: ret: c) Mobilizarea articulară de către ki ne io terapeut; d) Mobilizarea articulară pasivă instrumentală (Fig

1 h: A Ut»Mi:ttrt «NHt* fsuipY) b xou* \oiiv» de •' r\\>\*4iv A nu>* ue p.wixA wh ti», muu* ţdiu>i \I R vi.vo;. y i

CJM ttiţctK* ** bc îi» I»

opu* oale o *

Reeducarea neuro-motoric

Această tbmiă se mai numeşte şi MECASOTERATIE şi ea foloseşte aparate fixe. Ea este folosita atât pentru gimnastica pasivă, cât şi pentru cea activă. In primul caz, mecanoterapia uşurează mişcarea. în al doilea caz se opune efortului, încarcă lucrul muscular, până la anularea mişcării. Dintre aparatele fixe, cel mai mult folosite sunt dispozitivele cu scripeţi. Folosind greutăţi din metal, cu valori fixe, cunoscute, sau saci umpluţi cu nisip, aceasta este forma cea mai simplă de kinetoterapie pasivă. Când greutatea antrenează mişcarea segmentului respectiv se efectuează mişcarea pasivă, iar când segmentul de membru respectiv mobij'ivă a genunchiului, executată Uz™z} greutatea se efectuează mişcarea r*r c_ ncmbnil superior (după Ncigcr activă (Fig. 76). voi. l. Ed Flammarion, Scripetoterapia pasivă poate mări ? c-.*r A - * 1 amplitudinea unor mişcări şi prin mişcarea activă a altui membru (vezi Fig. 75, 77). \para:ele de mecanoterapie sunt de mare diversitate. Vom reveni asupra lor in crea g mnasticii active. Să spunem numai că astăzi există aparate elcctro-me- cir.icv. ; .re imprimă mişcarea pasivă cu forţa şi ritmul programat. Ele sunt aparate cu cepiasarc lineară sau multidirecţională. Vc. ;rv terapia, fie ea şi programată, este totuşi o metodă de nerecomandat. (J'-X a;c . aparate tZander) fac mai mult rău decât bine. Experienţa ne arată că aceste «'nu ne referim ia scripete) sunt incapabile de a doza în mod raţional şi util r . . terapia :r.icu!ară acţionează cu brutalitate, constituind un pericol pentru fur» t; re . Sici un mijloc mecanic nu poate înlocui mişcarea gradatei, meii •T: . >/ pne ■ pută pe care o face kinetoterapeutul. Numai acesta este capabil să din r iv.irca. cr. ii. direcţia, coordonarea, in bolile de origine nervoasă, mai . v mecanoterapia este o metodă care trebuie proscrisă. TRACŢIUNILE ARTICULARE

i EMU c/.tcrmc asupra m :i articulaţii sau a unor segmente pluriarliculare cum ar fi coloana vertebrali te urmăreşte; •1* • inaîc.i aipnifcţelor articulare, ceea ce ajută trollcitatea cartilajului ar ic . 43• asu; ,/th/ î **ruc'ur.ic perurtitulare diminuează durerea (fenomen îndeobşte ui.-# i p:.j rlong.tţ iir vertebrale), favorizează mişcarea pasivă; .:: f < rf.ente l.bro teiidinoase retractate l'rin aceasta, trai (umile articulare devin şi factor de ioicttarc d diformităţilor, ’l'.i ;C a:'.- ii afr Ho io* • ' ui loNgl "id 11101 .ll Ht’gf lU'lttcIor. CU CXi Cpţjn . n.i 1111•.ţ.«r i. uni •. i« t »; CII*I * oxo fcfn«ir*»I»* undi* IIac |IUIKM «‘sic picfciiilul *a «ibft loc In axul colului Kmctotcrapia pasiva 185 Tracţiunile se practica discontinuu, în cursul şedinţelor de tratament kinetic. sau continuu, cu ajutorul unui căpăstru Glisson. a unor dispozitive speciale, a scripeţilor, aşa cum se practica in traumatologie pe cadru Bohler. Extensia continua se aplica direct, cu ajutorul unei oro-.e trecute prin os (calcancu, extremitatea inferioara a femurului, calota craniana, ir. scoiioze). ac indirect, aplicată asupra tegumentelor cu ajutorul benzilor adezive 'Fig ~*%) Fig. 78 Extensie continuă indicreclă (cu ajutorul unor bcr.n idcz:> :t Tracţiunea articulară, directă sau indirectă. îşi găseşte o largă aplicare vă dăm poliomielită, cotul flectat posttraumatic (Fig. 79). Tot o formă ue extensie este s corsetul Milwaukee sau Lyonez (vezi Fig. 62).

Tissu mousse

de exemplu genunchiul flectat din poliartrita cronică evolutivă, sa- soldul f.ecta: Fig 7V -Tracţiune asupra articulaţiilor membrului superior Greutatea NU fi aleasă in funcţie de efortul maxim pe care poate sâ-1 suporte articulaţia eca nu*, slabă (după Ncigcr şi Genot. Kmesitherjp:e \o! I. tid. Ftammanon, 1983).

O SUSPENSIA Suspensia este altă formă p*M\* vie uşurare a mtxâju hsc in căpăstru Ghsson, in hamac o sau in dtspiMinvt cu scripeţi, suspensia are mu ce a uşuia ttn^aiea. eliminând uuiuUţia sau foiţele de ttwate. pc cure un $:up ttiuscu.4i săbii, sub 186 Reeducarea neuro-motoric valoare.i '. nu le poate învinge în mod obişnuit Suspensia se poate aplica la pat, in sala de tratament sau in apă (Fig. 80). Suspensia poate fi înlocuita în ceea ce priveşte frecarea - prin tălcuirea slip: .fe:ci de sprijin sau folosirea unui prosop care sa favorizeze alunecarea.

Fig. SO Suspensia genunchiului având drept scop uşurarea mişcării dc extensie a coapsei (după Al. Rădulcscu şi CI. Baciu, 131). POSTURILE OSTEO-ARTICULARE Aceste tehnici se adresează limitărilor de mişcare articulară, datorită alterării *' perianculare: capsulă, ligamente, muşchi, sinovială. Se face de obicei o J 1 -’-o i* ir.:re aceste posturi osteo-articulare şi tehnicile de întindere musculo-ten- dmoatâ. s L l ’F e osteo-articulare respectă toate principiile mobilizării pasive a articulaţiilor, inclusiv evitarea durerii. fclc %c clasifica astfel: nur.uaîc executate de către kinetoterapeut; - auto~pa*ivc manuale; auî“ instrumentale, folosind în special o seric de scripeţi. A.urm/i tehnici folosesc şi sarcini adiţionale: tracţiuni prin saci de •in • pir; a' .r. v. . b*;:»/; elastice, sau contragreutăţi, ataşate la pârghii cu braţ vanabil (Fig KOj in c*.>tâ po tuiari ( u ajutorul unor alele sau aparate gipsate, sau din tcr«*ofomi cornetul cu tnmichet Riesser, pentru cotcctarca scoliozelor. I iulâ >i (joilurări rirrcturt marilor funcţiuni. ,%'tYi ?sj »/ loniifca sein» aşez.»tă a manlm bolnavi cardiaci, sau postum Oft J.vj, 1,relaţii !;• i* a»a «îf«* ti » H » i«»b pulmoii.ii. s4U »I rihei bronhii, NOU pnslumuM declivi pentru uşurarea circulaţiei vrrM4M «*•€» '* ** n ' *• Kinctoterapia pasiva 187 STIMULAREA ELECTRICĂ Stimularea contracţiei musculare cu ajutorul curentului faradic. simplu sau exponenţial - aşa cum a fost descrisa într-un capitol anterior reprezintă tot o fomă dc gimnastică pasivă (aceasta, atunci când muşchiul are o valoare 0 când in mod natural nu este apt de contracţie spontana). Aceste stimulări a i rolul de 2 menţine troficitatea muşchiului şi a-1 pregăti pentru momentul in care .a fi remer-at şi-şi va putea relua activitatea. 1 iViTOA OlTOB S AfWT O T

CAPITOLUL 3 KINETOTERAPIA ASISTATĂ Şl KINETOTERAPIA ACTIVĂ Acest capitol se ocupă de acea parte a kinetoterapiei care foloseşte mişcarea unură. dec: tratamentul prin mişcare voluntară, ca să parafrazăm definiţia lui CJ>;C Georcn (1847). Sunt, totuşi, şi aici de făcut câteva corecturi: I ratamentul stabilizării corpului în diferite posturi, al echilibrului, nu determina : :c •- mobilizare, se produce numai o contracţie a muşchilor statici. C â: de \oluntarâ poate să fie considerată mişcarea produsă în mod reflex sau p- r. -timu.are electrică?, ca şi mobilizarea unor segmente cu ajutorul reflexelor prramive la copilul foarte mic. Dec:, această gimnastică medicaiă activă trebuie definită ca: ..punerea in .. a 0 bre lor musculare prin contracţii musculare, analitic sau global, voluntar, au reflex, cu scop terapeutic, loca! sau general". POSTURILE KINETOTERAPEUTICE ACTIVE • Anr -bî ,c . v.<: e poate face din toată gama de posturi ale corpului omenesc. : > am menţionat la gimnastica pasivă să mai enumerăm: şezânil, . ' nu' land tund pe un singur picior, stând pe mâini, atârnat, sprijinit. :J r. . v. p .tur: principale sc pol alege numeroase variante, dintre care să . ..m y^zand /< caic au >ezund pe o parte (adică pe o singură fesă. fie pe bancă. \ y '2) Jumătate in genuin Iu (postura cavaler), în patru labe. Stând cu i ,, * . /i ructfUU iau cu ele depărtate, /'undat, C u mâinile pe cap. /V vârful ; . / .Mt i'*r. A'uteai ridicat (I ig 82), Atârnut in nuce >/ multe, multe altele I a- csu »:.vcrv poatur; membrele superioare şi inferioare reali/ca/ă lanţuri oun , Aruhiw UJU imliiie dup» mm extremitatea este liberă (m aruncare, in *w: U, ;.M . V. r.gii « u piciorul), ftau ambele exlicmiiăji suni fixe (membrele • c .i p‘i/jţ.. .’irul îii'inbrc!e tuprnourc în poziţia at.mi.il) l)c aici. câteva principii logice ll. lal.lur ,ic i ii., nuli ■ >i-". i.f.< lliuyllll l'IM" IIltfA III .1 C|>UIIC HUI |>UI|i | ll\ ltlluj . aU.MIitJ/- .1 .lij-r - • 1“ “ '» ■" '""I1 I" llf UIICIUIIlKC Kinetotcrapia asistată >i kinctotcrapia activă 189

%

- I.

•• — O::T_O a

Fig 81 Diverse posturi ut Sprijin in mâini « \unui / • în loatc aceste posturi membrele superioare acţionează —n.uî Spr.m * Ci PC lOiL tu. ISi.

**

j 4i% « >i ^ rtsi > \u tv*». ev ovack IVeiau («supa Ma*^arct ^'V a* V 'nJ lv ' '* '. u . ______________ tt-wj »vx>, Vw ,,,u H..Uu ......... “ ** * 190 Reeducarea neuro-motonc induse, muşchii care intra în acţiune iau punct fi\ prin capătul periferic şi acţionează asupra celui central. in lanţurile cinematice descinse, musculatura agonistă se contractă izotonic, în timp ce în lanţurile cinematice închise se pot contracta izotonic sau izometric, succesiv sau în ambele forme. A In lanţurile cinematice incluse, pârghiile osteo-articulare acţionează în general ca pârghii de sprijin grv.dm 1«. In lanţurile cinematice deschise, pârghiile osteo-articulare acţionează, în generai, ca pârghii de viteză (gradul III). Ir. ceea ce priveşte gradarea efortului cele menţionate în capitolul 1 al acestei părţi sunt \alahile şi aici, sau mai ales în acest caz. în mod clasic, mişcarea activă poate fi: \I. careu asistata. in care kinetoterapeutul ajută mişcarea, de obicei de forţa s ..r»ă > o conduce să se producă corect. Ea este o formă de trecere intre mişcarea pasivă şi mişcarea activă, b) Mişcarea liberă. ci Mişcarea liberă cu rezistenţă uşoară (muşchi valoare 3-4). di Mişcare liberă cu rezistenţă puternică (valoare = 5). -.ceasta clasificare reprezenta altădată şi un mod obligatoriu de dezvoltare a active, inclusiv masajul şi gimnastica pasivă, cu care se începea. Astăzi nu .v - ur.c nimeni seama de aceste rigori. Chiar in leziunile nervoase, dacă mişcarea c c p jsibilă. se trece direct la efortul maxim pe care-1 poate depune pacientul. In ceea ce priveşte rezistenţa, aceasta poate fi: •lurorezt tenta. Cu ajutorul mâinilor, dar şi al picioarelor, se poate opune rc/iî cntu a >rice mişcare. Rezistenţa poate fi impusă şi de un plan fix: perete, o •n *r crea e:c Autorezistenţa foloseşte în special contracţia izometrică şi este o formă curentă de antrenament în culturism. t IU : lenta manuală este realizată de către kinetoterapeut. Termenul manual deoarece rezistenţa la unele mişcări se poate face şi cu braţul sau ■•"it-.-'T ii. va . cu pieptul (genunchiul flectat, pieptul kinetoterapeutului se opune la cxtcr.s.a piuor.. m Acest mod de rezistenţă este cel mai profitabil: f ic* tot era pe ut ul gradează această rezistenţă, ştie când să anuleze mişcarea iz > :ie‘ricâ >: sâ alterneze contracţia izotonică, contracţia izometrică şi

JCincto*er..pc»itu 1 ghidează corectitudinea mişcării şi observă contracţiile para/ture r, L r. rv :r. pcut»ji apretia/â locul unde se aplică rezistenţa, in funcţie de PIU n ;f« tp buic reeducat acest „amănunt fiind foarte important I .«'toi . pt rul ob.erva eventuala durere şi ştie când muşchiul a devenit cpui/at prin oboseală c) Rezistenţa mecanică foloseşte IthăutJiuiJ dl ut tu i'g.ifâ direct de segmentul care se mohili/ca/a Această u. u» .*tu:.i u* M-:..... . torţe. gravitaţiocale >l cute ataşată de obicei cAl mat dislal la {i * i ga/! â |>«•»»irtJ « II*•.» braţului pârghiei sa mg.reimc/c mtşiaiea K. inc tot crap li asistata şi kinctoterapia activă m Această încărcătură poate fi: saci cu nisip, haltere, un bra: de compas a care. pane mobilă este îngreunată cu discuri de fontă, sau; cască pentru cap . centură căptuşită cu plăci de plumb - pentru trunchi. - încărcătura indirectă se face cu ajutorul unor dispozitive aparate sau scripeţi, mai ales. Scripetoterapia poate fi: pendulară, axilară. laterală, proximaiâ -au indiferentă Mecanoterapia foloseşte o aparatură, care are uneon prestabil ii amplitudinea anume articulaţie. Dacă este un aparat cu pârghie basculantă, când grav iiatea act. reazâ se produce mişcarea pasivă; înfrângerea acestei forţe se face prin mişcare activă. Se recunosc: narea mişcării se face prin; frânare mecanică (contragreutate apreciabilă sau ~-----------------------— un sistem de discuri sau de şuruburi care Fig M Platou pentru ir.^crurr.crj^ se pot strânge după dorinţă); frânare degetelor (după ^ >1 *. .? CUÎ, electromagnetică; frânare hidraulică. Reprezentative sunt: bicicleta ergometrică (Fig. $5). bacu ce irirenametr ret.nu canotaj, volanul de inerţie frânat şi - de ce nu - trotuarul rulant. Contracţia izometrică. Când rezistenţa opusă unei mişcări e>*e ec-iiâ c. *'ora contracţiei musculare, mişcarea este anulată, contracţia este izoraetncă Aceasta es:e o metodă curentă de gimnastică intensivă pentru musculatura omuîu: ^âr.âtcs > Sa raN Efectele ei sunt cunoscute bine din antrenamentul sportiv, metoda f6as:ndu->e s ir reeducarea neuro-motorie. Unii susţin că forţa de contracţie izometrică este maximă la ar.gr. ul de r. şcare. la care ea se aplică de obicei în mod norma! Rash ş: P.erso:: **.*' arară, p: r. -:udr electromiografice. că această forţă este egală peste tot >r pure:;., de eee.e a Kinefoteiapetitul osie vel care orgaimMUL. ... eă medicali şi face verificarea periodică, Kmetoierapeutul ttebuic *A ştie să >: up:op c pacientul, ca ie A r.mdu! sâu in.mimiin de efort, de cate este capabil \ccasu comunitate de interese *e obţine cei MECANOTERAPIA mişcării, îngreunarea ei şi chiar viteza. In general, aparatul e^te adapta: pentru o - Aparate simple. Acestea sunt constituite din benzi elastice, extensoare metalice sau diferite resorturi. - Aparate complexe. Acestea sunt aparate de mecanoterapie. Ingreu-

KINETOTERAPEUTUL

192 Reeducarea ncuro-motoric

Fig 85 - Bicicletă ergamctricâ. ma. bine «iacă kmeioterapeutul ştie să explice clar şi pe înţelesul pacientului ce urmăreşte şi de ce face un lucru sau altul. Gimnastica medicală (kineziîerapia) activă se poate efectua: la patul bolnavului primele stadii postoperatorii sau de convalescenţă), în săli de tratament individuale ine mese dc kinetoterapie, sau la diverse instalaţii de scripeţi sau aparate cie metan >:erap:e). in săli de gimnastică (mai ales când tratamentul are loc în grup. 4 • io pacienţi/, in bazine cu apă caldă sau termală (vezi Hidrokinetoterapia), pe terenuri de sport. Sa.a de gimnastică medicală trebuie să fie prevăzută cu un număr de spaliere w ..; au capacitatea maximă a sălii, câteva bănci suedeze şi obligatoriu o oglinda marc p.'.Tu controlul posturii corecte. De asemenea, materialele necesare felului de gimnastică aare : e face acolo, mingi medicinale, haltere mici, mingi mari (pentru reac'iik ce echilibru), dar *i mingi mici uşor dezumflate sau pastă modelabilă pentru gimnastica mâinii ş.a.m.d. , • 1 ere:.urile dc sport fac astăzi parte integrantă din recuperarea funcţională a handicapa*.ic:, ce*.a i . ; mult, s-a ajuns la performanţe deosebite, care justifică olimpiadele fi concuram.Ic internaţionale Aceste terenuri vor fi însă adaptate la j •. .1 : jtătilc Handicapaţilor tenisul se practică pe terenuri mai mici. iiiconjuidte cu | . :k.. mc tulită înaltă, cu fotolii rulante special adaptate, coşurile de h«u> J.CÎ pentru p air : acestui sport in fotolii rulante sunt aşezate mai jos etc. tjiuiiukt*44j medicală i.e practică in grupuri mici sau în mod individual. Kociiucdiea im/tonc, i. >i handicapurile motorii grave se pretează mimai la j . 1 \r „A* fu* unulitmi sau %lohuU) l-xcruţnle impuse voi căpăta un inudri • .c« in lurujie dc scopul urmărit facilitare, relaxare, recdueaica echilibrului, a cooidonăm ctc. CAPITOLUL 4 APLICAŢII TERAPEUTICE ALE GIMNASTICII MEDICALE GIMNASTICA PROFILACTICĂ O numim gimnastică profilactică pentru a sublinia rolui ci deo>ebn ir. întreţinerea stării de sănătate. De fapt, însă, ea este o înşiruire simplă de exerciţi; aîese şi conduse conform gradării efortului. Se asimilează deci gimnasticii profilactice gimnastica dc înviorare (exerciţiile pe care fiecare le face la deşteptare), gimnastica d:n pauze e de lucru („în producţie”, cum se numea), gimnastica şcolară etc REFACEREA FORŢEI MUSCULARE Prin acest tip de gimnastică se urmăreşte redarea forţei muscifare unu: T.^şch: sau unui grup muscular. Metodele dinamice folosesc exerciţii cu încărcătură foarte ntare ?. . -t^ruir mic de repetiţii, spre deosebire de metodele care folosesc un număr -ture ce repetă- cu sarcini mai mici. Această din urmă metodă creează mai degrabă o ;rr.e' om; e a îndurăm, a rezistenţei la efort susţinut. Se foloseşte mai ales o sene dc circ 10 contracţii repetată de 10 ori. Contracţia cuprinde 4 timp; cortracna concentrică t sec), menţinerea sarcinii (1 2 sec), revenirea la poziţia aşa-r > de rep..~> 2 seci şi repaus (3 sec). între seriile de 10 contracţii se acorda câte un .tu.nur rtpuu> Exerc se pot face cu sarcini crescătoare, sau cu sare im dosc:e>căîOife» plecând de la maximum posibil (Tehnica Oxford a Ini Zi nov lefi). Metodele statice folosesc contracţia mon.cu că. *cc venia opiuC cort race musculare fiind de cel puţin >0% din tona maximă Contracţia direa/â o sec. uimră de un repaus de 6 sec. exerciţiul repctâiulu se de 50 00 or de : o • pc .:t hulitei etu dc metoda \c va tolosi tona maximă a pacientului. iâ.vi;xi pentru mai tai/iu induranţa. \ ite/a. coordonarea Se va tine cont dc eventuale oo uiamdiwaiii care privesc: patologia pacientului, vpccificime* muşchiu iu ^fa. o s.iu ionic), modul in cmc pacientul foloseşte acest muşchi m mod obişnuit. Pentru completare a sC vedea şi tehnica dc facilitare neuro-ptopnoccpuvâ (Kabat) Reeducarea ncuro-motoric

Tehnica de rrtro*cfiunc mioelcctrică Ubloftft'clhack"), foloseşte un captator a! semnului electric muscular, care permite transformarea lui în semnal sonor sau vizual. Biofccdback*ul este deci „tehnica folosind instrumente electrice în scopul de reiexa iiiciix idulin uncie evenimente interne (normale sau anormale) sub formă de semna e \: uaie >au auditive si de determinare a individului să modifice aceste semnale, p::: ir.ampi.’.jea >em:\i ulm perceput (Basmajian J5) (Fig. 86). kA rtJha ■' li forrnete vale dc ieşire Forma animata (tren electric, moară de vânt, robot -i<: > c-iîr foto*.tti pentru copii (dupâ Basmajian. 15) < uliummul • o formă dc gimnastică (un sport), care urmăreşte mărirea volumului rnimiuiar torţei implicit prin contracţii statice tzomctricc. HI poate '' ........... fur 'lori.slă pentru creşterea forţei musculare, dar ca orice m'■ ■■ . e - i !i,rc mus ulare nu poate fi util pentru alte scopuri terapeutice. GIMNASTICA DE RELAXARE ■ " ' • r i .■ n r*> r)A't. timp tu 'V.J « i jir Aiuefn ,i Prima e»rr o tehnică de autosugestii' . . ............... pe ■ si» 1 .1 < .ipillili I >111 mv.lsl.l . .Ieri t< '■..........<•• /i< a iiajlenloi lai.i dineu Metoda Aplicaţii terapeutice ale gimnasticii medicale 195 Jacobson foloseşte exerciţii minuţioase condiţionate progresiv cinettezic şi tonic. în vederea relaxării musculare in principal. Mai recent vom cita relaxarea dinamica a lui Caycedo, metoda Orlic (115). eutoma lui Gerda Alexander < 1). biofeedbacic-ui. dar şi diverse filosofii orientale (Vcdismul. Hinduismul. Budismul. Zer.;, bazate in special pe contemplaţie şi autosugestie. Mai cunoscute sunt exerciţiile Yoga Acestea au fost preluate la noi ca simple exerciţii, lucru total neinteresar.t. mai ales a cop : dacă .unt lipsite de suportul lor metafizic. MASAJUL REFLEX Şl ALTE METODE DE TERAPIE REFLEXĂ Fiind vorba de tehnici de supraspecializare ne vom mulţumi s£ atârn câteva masajul ţesutului conjunctiv (Dicke sau Teirich-Leube). masa u zcr.eior reflexe -or. Puttkamer, Kohlrausch), masajul chinezesc, masajul punctelor nervoase fComehus. Meterwald), masajul plantar. Pentru sistematizare şi bibliografie tr nv.tem la i Boss*. (57). In aceeaşi categorie trebuie incluse: presopunctura. os teapa: J. J -j electropunctura. GIMNASTICA RESPIRATORIE Tehnicile de reeducare respiratorie sunt importante nu numa per Tu recuperarea pacienţilor cu boli pulmonare, in special postoperator. car ş: Ir. afecţiuni’.e care ace. in stările de diminuare fizică şi am zice că orice program de gimnastică începe s* se sfârşeşte prin exerciţii respiratorii. Am putea să schematizăm această gimnastică în exercit.: postum e ranecr. aceste posturi sunt impuse de medic pentru necesităţi de drenaj . exerc::. ic cuie sub control voluntar (pacientul experimentează toate formele ce respiraţie, a îcare -rveieie in special cel deficitar cu ritm variabil), reînforţarea musculaturi respiratorii (folosindu-se şi opoziţia kinetoterapeutului, gradată, in funcţie de posibslitâ: le pacientului), reeducarea coordonării respiratorii, adaptarea treptaiâ a efor. IR cazurile grave se recurge la asistentă ventilatoric. de la masca de oxigen ser preş; ane. la plămânul mecanic. Această gimnastică presupune un eonii ol şi o supraveghere com-c^â ;: a:. examenelor clinice şi radiologice se vor controla perimetre ie toracice, spuogafa ş eventual: dozarea oxigenului şi a bioxidului dc carbon ir. sânge, pli-u, sanguin, probe.e de efort. Aceste date. coroborate cu starea clinică a pacienţi.lut ne oau care obiectiv e asupra valorii reeducăm kinehee respiratorii GIMNASTICA CORECTOARE Se adtrcMM/â atitudinilor vicioase şi difonnitâţ lor. tinzând >â le ndrepte ajutorul mişcării şt a poziţionărilor active, sau cu a miorul a J\e se ortcie Bineînţeles v;\ această gimnastică aie şanse de MKVOS dacă >c ad.e>c.;eâ :vuţik>r moi ipieic, muşchi, stiuctuii pontul teulute) şt este hpsiu de st as atunci când avem de-a face cu ştim iun osoase 196 Reeducarea neuro-niotoric in marc, aceasta gimnastica urmăreşte: asuplizarea ţesuturilor, intârirea muşchilor care se opun diformităţii (în cazul scoliozelor: musculatura şanţurilor vertebrale, ilar si musculatura abdominală şi musculatura fazică a spatelui: marele dorsal, marele dinţat, romboidul), reeducarea posturilor corecte şi întinderea treptata a elementelor retractate, de obicei cu mijloace orteticc de extensie. Dată fiind importanţa şi răspândirea acestei forme de gimnastică. îi închinăm capitolul următor. Alte forme de gimnastică medicală se adresează aparatului cardio-vascular, dezvoltării motorii a copiilor mici. vârstei a treia, excesului ponderal (obezităţii) - sau unor anume specialităţi: obstetrică, urologie, chirurgie abdominală, oncologie, sau anumitor bolnavi: arşi, hemofilici. diabetici etc., ca să nu mai vorbim de reeducarea neuro-motorie. în diverse afecţiuni neurologice - care va face obiectul capitolelor următoare.

CAPITOLUL 5 GIMNASTICA MEDICALĂ DE CORECTARE A DEVIAŢIILOR VERTEBRALE - —----------------------------------------------i————— ------------------------------------------------ ___________________ SCOLIOZA Pentru P. Stagnara şi colab. Scolioza idiopatică apare ca o ^ mlâ w/r:- factorială, al curci suport ar fi o maturaţie anormală a sistemului neros centrai genetic determinat, asociată unui dezechilibru al scheletului axial pnn dif'erente de creştere ale diverselor elemente vertebrale, şi asupra cărora ar acţiona ain factori, ca factorii chimici şi neuro-musculari. despre care este greu de spus dacă >unt cauza sau consecinţele *' (158). Şi pentru Al. Rădulescu, scolioza idiopatică este o boală, ce se instalează re un anumit tip constituţional, care are o predispoziţie particulară (genetică 1 pentru forma grava de scolioză. Acest tip este astenic, cu faciesul alungit, cu tulburări tiroidiene, cu membrele fine; psihic, sunt firi închise, nesociabiie. studioase. cu o pudoare exagerată. La unele tinere s-a constatat displazia irisului, leziuni ale corpului ciliar, sinechii anterioare, leziuni care amintesc de boala Marian şi pe care Ponseni le considera prologul obiectiv al unei scolioze in evoluţie. Mă asociez observaţiei lui Stagnara in ceea ce pmeşie multitudinea formele: de scolioză, complet diferite de scolioza idiopatică întâlnită în senicnie de ortopedie Cele mai multe scolioze, fie ele statice, posturale. antalgice. congenitale eu\ nu sur.: evolutive. Ele pot fi menţinute în limite rezonabile !0 20° cu simple m; ioacc kinetoterapcutice. insă. atunci când evoluează au o rapiditate dezarmantă şi eu cel puţin nu cred că pot fi totdeauna oprite nici de melc Harnngton’ Bogdanov, într-o foarte veche lucrare arăta că ‘5% dintre copii de va:>*ă şcolară prezintă o atitudine scolioncă, dar sub .>% fac o scolioză adevăr a:.*. S-a demonstrat experimental, pe om şi pe animale ca poziţia \:c oa> imobilizară chu: 6 luni nu provoacă scolioza. Ceea ce nu înseamnă că tu e\i>:ă scolioza gondolierilor, de exemplu Pe 50 0(U) de taduuirufii executate ia statul Delawaaa Eitkig(l955 întâlneşte scolioze in 1.W dar numai 0,5% peste '0 \utor i polonezi întâlnesc la 5000 de copii şcolari 2,5b"»» scolio/c. Jar numai O.OS'D CU cuibu I peste T0\ Mai nou, sa citam după o Mellon \ !0') te/a lui t';v Llansse. caic, studiind prognosticul evolutiN al scoliozelor găseşte eâ ov'o dmuc scoiiozeie UŞVMJC (10 J9\ nu MUU cvoluhxe la primul lot examen Ih buşitei găseşte eh;** ca mausul evoluţiei 198 Reeducarea ncuro-motoric de la 10° la 45r, în 57% din cazuri exista o perioadă de remisie spontană prepubertarâ („vârsta fericită” a scoliozelor, după Stagnara). Tot după acelaşi autor (107), P. Klisic studiază două grupe de copii, cu v ârstă medie de 11 ani, prezentând scolioze sub 25°. I na din grupe a făcut tratament kinetic corector, alta nu. în prima grupă sunt 58% amelioraţi şi 3"% agravaţi, faţă de 28% şi 64% în a doua grupă. Momentul în care scolioza idiopatică se agravează şi începe să evolueze este hotărâtor pentru mijloacele noastre terapeutice. Mărturisesc că am încercat adesea să descopăr o etiologic mulţumitoare: posibila contractură a psoasului iliac. dezechilibre in forţa musculară, chiar cversiunea unui picior, cu rotaţia consecutivă la nivelul şoldului, au tăcut obiectul unor studii publicate, dar... nu sunt toate acestea consecinţe? \ccas:â necunoaştere a noastră determină şi eşecurile noastre terapeutice. Se ştie încă din secolul trecut că scolioza evoluează negativ numai atât timp că: durează creşterea osoasă. Riscul mare de agravare se găseşte între momentul ..pun: e: semnelor sexuale secundare şi terminarea creşterii, pe care o apreciem prin sudarea nucleului osos al crestei iliace (semnul Risser pozitiv). Acest risc este şi mai mare până la instalarea unui ciclu menstrual regulat. I:: această perioadă, în care supravegherea medicală trebuie să fie deosebit de atentă, deformarea coloanei vertebrale se poate produce rapid. Riscul trebuie raportat >: .. înălţimea pe care copila o mai are de câştigat până la definitivarea creşterii. Va ::ebu dec; să facem o apreciere cât mai justă a vârstei osoase (radiografia carpului c-pă ;e.:u:ca Greuiich şi Pvle) şi o raportare a acesteia la caracterele sexuale secundare, după cotaîia Tanner. A

iu cazul unor scolioze grave, evolutive, avem dreptul să intervenim şi endocrin. V rareu perioadei pubertare. regularizarea ciclului menstrual sunt elemente foarte .ir,portante Acest lucru se poate face însă numai cu două condiţii: Să existe maturaţia gonadică (prezenţa sesamoidului intern la police, cotaţie Tanner minimum 3). - Să existe o creştere apropiată de cea previzibil finală. Ln alt semn de malignitate, asupra căruia a insistat Steindler, este translaţia (de ob ce: >p;c -’.ânga) a toracelui, adică decompensarea celor două curburi. Cu cât incgai:!a !ea or este mai mare, cu atât mai gravă va fi evoluţia scoliozei. --'înţeles, nu am urmărit aici o prezentare clinică a scoliozei. Am socotit însă .. per. abîie acc>îe noţiuni asupra evoluţiei scoliozei. Kmetoterapia în scolioze a fost multă vreme cel mai important mijloc de iu: v: . a ; .tor diformităţi. Astăzi Iară să ştim mult mai mult despre sv 4 o/ . icinţ .MC;*. av riii la îndemână metodele de corectare ortopedică (Riesser, (..ut erei eu.j. corvetele de extensie (Milwaukee, Lyonez). tehnica chirurgicală a lui lî. .'*••• M I u:uc Ma: are rost să vorbim despre tratamentul kinetic al scoliozei? Ră»pun»ui e%ic afirmativ. J j a1 n. : r j i pnn gurm.: ti că medicală este indicat în situaţiile următoare, cu humele Mile: * i iv.t c .•.*:•>!. ur< fond cu potenţial evolutiv şi sa împiedice apariţia formelor i di ir «'Mtuduica ftcoiioftca xcolioza post ura IA, statică sau congenitală. i,i pn*H bloca o scolioza idiopaticA. Aceasta înseamnă că poate sa o i • 'inpcnsc n t**- Mir' i - principală >i a transforme ostiei o Inima evolutivă i j, 4 , /. • tum portal şi cMeiic inulţumitoi Dar, nu totdemma a\ , /t ută unei bolnave *u| UIMII meni ortopedic mrnţm.i n hună ,1,.t, n.u < iu special a iiimvtcilalurii vertebrale şi a trunchiului Gimnastica medicală de corectare a deviaţiilor vertebrale 199 d) Pregăteşte o scolioză idiopaticâ pentru tratamentul chirurgical. Ridica tonusul general al bolnavului şi creşte capacitatea şi amplitudinea sa respiratorie. Asuplizează coloana vertebrală. e) Face posibilă recuperarea funcţionala a bolnavei care a suferi*, o intervenţie chirurgicală, o ajută să-şi reia un ritm normal de viaţă Din punct de vede tehnic sunt de urmărit trei obiective importante: 1. Asuplizarea coloanei vertebrale. Această asuplizare trebuie urmărită atât ît^ plan frontal şi sagital, cât şi în derotarea corpurilor vertebrale.

Vom enumera aici: masajul, kineziterapia analitică, elongaţia vertebrală, mobilizarea elementelor gibozităţii. Asuplizarea arc loc pr:n exerciţii clasice, dar şi prin manevre pasive cu ajutorul manual al kinetoterapeutulut. Gimnastica respiratorie poate fi de folos. 2. întărirea musculaturii. Aceste exerciţii privesc musculatura unturilor vertebrale, musculatura trunchiului, dar şi musculatura abdominală Cu in toate exerciţiile folosite în tratamentul scoliozelor, acestea sunt simetrice y mai ales m asimetrice, in care se lucrează mai ales pentru tonifierea musculaturi: deficitare In mod ajutător se folosesc şi stimulări electrice ale musculaturii para.ertebrale a convexităţii curburii scoliotice. Alţii preferă ca această stimulare sâ u:bă ioc la distanţi de coloană, pentru efecte mai globale. Stimularea electrica se face - după P Sibilla - timp de 15 şedinţe una pe zi» a câte 20 de minute, cu o frecvenţă de 10 stimulări pe minut. Se foloseşte ur. curent slab (12 mA) 1 arad ic. întărirea musculaturii este strict necesară în cazul în care pacienta poartă un corset ortopedic, în pregătirea pentru operaţie, cât şi in tratamentul posteperater 3. Reeducarea posturalâ se face conştientizând efectele cu 2 u:orui eg Ea se face în poziţie şezând şi în ortostatism şi cuprinde - Stimulări manuale, facilitând percepţia reducerii curburior şi giboz::âţ: Menţinerea posturilor împotriva unei rezistenţe. Dezvoltarea reacţiilor de echilibru. Menţinerea atitudinii corijate in cursul deplasărilor. Transferul acestei reeducări în viata de toate zilele Kinetoterapia poate pretinde să influenţeze consecinţe, dar nu să e :rr:r.e caaza. Important este de asemenea să obţinem o htperc\ten$:e a coloane e::erra.e Pe o coloană cifotică nu sc va putea niciodată stăpâni proasta evoluţie a coloane: dorsale. Numai pe acele coloane la care s-a reuşit sâ se formeze >'\r.e p se poate obţine compensarea şi stabilizarea. Şi acuma, iată, pentru exemplificare, un program dc g:T.r.as: c. clasică £ In partea introductivii' 1 Mers pc vârfuri cu extensia coloanei vertebrale, negarea bra doi cee * i». ,s> «Ic câteva fclcgramc U*Q la fiecare al doilea pas 2. Mers in echilibru pe banta b.lncii suedeze, eu portu' unu NJ* «le funcţie dc gradul dc/xoltim ?v do anirbOAmcnO pe creştctu. capeHn I Mi>c.lit dc tlev.e I* icra li a ttuiwhiului. «u ten vi-*'.; VCCAMÂ • >e. e 'C » ee do 'J.WM convcxitâţit Ca >i pentru alte nuţi'An avimctnoc, «tu» piitca hiiKiamonu-A. urioooc o*, aooeâţi pane. stu opus ponte li (lecuit, ahdus, sau extins inamic, aai xju .rv» d»;v emi» vrem si cb: ncm i» compensare lombaia. o intiiutciv ,» pwvivutui «b*»e «> o cwce a ee oa^iev vcnoem.e lombare In pai tea luiul.munv.Oa i Mân i dreo Hi v^enti jv pane* K di a UMJKVUU ide paitea pbandta) Mâna stănrnkmi iteaMipu v.ipului tensiuni Ulct«k h» «tr\>i|Ha d ’g 200 Reeducarea netuo-motoric 5. lixorciţn pentru extensia coloanei dorsale în picioare, şezând, culcat pe burtă, la spalier In gimnastic.i asimetrică, extensiile la spalier, fie prin atărnare. fie prin tensiuni, se lac cu priza mâinilor Ia nive e diferite, dreapta mas sus cu I bare, astfel ea tensiunea executată de această parte să fie mai marc t* c ombinarea exerciţiului 4 eu exerciţiul 5 în dccubit ventral. Prin executarea mişcărilor cu participarea întregului corp se realizează o deplasare în sensul „acelor ceasornicului." întors eu partea dreaptă spre spalier Prinderea cu mâna stângă a unei bare de deasupra capului M cu mâna dreaptă .» unei bare de jos. Mexic laterală (Mg. 87, c). 8 Alai nare in căpăstru Glisson la spalier (Fig 87,
*M *7 ~ *** hj *t*«iw pa 1- ' * f /• U cr.k* ia %■, . t *// r* i., • ,t*

-ir , m> j UiM ntt'iiu alu >/ u nllOLt U/ (CIIklUlii l.llci lic 11} sensul COI1VCXlUţîl. ■ nit nor u rotiri (in scrisul (Jcrolârii corpilor vertebrali), v) indom i >y*IA m ..cApăstiu Cili».un pe plan înclinai

i 1. t.mp . !u . U'v • ♦ itn *rt i' 9tc, nu numai pnn niimirul Im al mimăiului rcpclanloi >i ti • t pttf. .1.* a|t wt i . ,i . -(> :!.*o i di. * 'HO l.i JOUU r!) >e va pi mult ateii luciu numii I .i ». . . /t p «J ev . u «mpu.ii o UmifrcH călduţii a IIHIM ulatum fpjicllii I ‘ . r;! inii: : A ut HUI el* ti.it.unt ni al wolto/dor Vom lihnilnti/n ctuevti Gimnastica medicală dc corectare a deviaţiilor vertebrale 201 TEHNICA NIEDERHOFFER Pentru Egidy Niederhoffer musculatura care susţine coloana vertebrală se impare in: longitudinală (superficială şi profunda) şi transversală. Scolioza este. după autoare, datorată slăbiciunii muşchilor transversali din concavitate. Tehnica reprezintă o înşiruire dc exerciţii - asistate de kmetoterapeut - care fac să lucreze aceşti muşchi. Fiecare exerciţiu se repetă de câte trei or. sena putând să fie repetată, dacă bolnava nu oboseşte. Şedinţa durează 40'. Exerciţiile sunt complicate, deşi participarea pacientului este ur.cor; numai relativ activă. Trebuie să treacă câteva luni până se observă apariţia unor contracţii, fapt ce descurajează multe paciente, lată câteva argumente care au du*. folos rea tot mai puţin a metodei.

METODA R. KLAPP A fost foarte la modă în deceniul 3 şi 4, dar şi astăzi sunt sanatorii unde CJ; e>*c practicată. Klapp se bazează pe observaţia că animalele cvadrupede nu tac scolioză. Chiar şi scoliozele provocate experimental la animale nu îmbracă nici pe departe caracterul acestei diformităţi la om. Principiile lui Klapp au fost schematizate de către A. Burger-^agner -2 in modul următor: 1. Orice poziţie care menţine coloana vertebrală paralelă cu scuui elimină acţiunea nefastă a gravităţii asupra deviaţiilor coloanei vertebrale. 2. In poziţie cvadrupedă coloana \ertebrală se mobilizează a:erc. nu: uşor. decât în poziţie ortostatică. 3. La nivelul lordozei şi cifozei fiziologice mişcările coloanei vertebra c pot fi mult amplificate în această poziţie. 4. Din cvadrupedie, dccontracturarea musculaturii şanţurilor ver.ebra.e şt a musculaturii susţinătoare a coloanei este maximă, cu excepţia poz;: e ::: cecurutus re un plan tare. 5. in această poziţie şi expansiunea cutiei toracice este raa: mare, ceea ce favorizează corectarea diformităţii toracice. 6. Există un raport strâns şi constant intre inflexiunile laterale ale coloane: şt apariţia unor rotaţii ale corpilor vertebrali. 7. Există un raport constant între \urfui curburii scoitorce şi directu preulab. â a planului spatelui în raport cu solul. Acest ultim principiu, mai ales. are o mare importantă şt cuveni că valoarea metodei nu stă atât în poziţia anormală pentru om. pe care o adoptă v :;u : c. :. cât in legile dc raport între vârful curburii şt poziţia planuiut spatelui L.tâ aceste leg: l In coloanele lordo/âtc .viu cu spate plan, >au a ede oa k*Uv\ra n t*. nru erauv ntiii* pnn gimnastică, corectate* curbun» scobonee interesezi wttebc e-.. atu* r J > nuic cv cai vwn«! este mai aplecat Astlcl. m poxtn.< tn genunchi redioAt . Oc iztciaoute au maximum dc amplitudine avupf.i \eitcbttIov KnnKuv. ou »Ut tu» >o> su.atv cat ICVK>.UCJ CMC o»a< îarc in pp/i|ic cvadrupedă. cu toUvuni paralela »u voi*.;, OUHV.I:* va. .«.uva. VXMVVCJC- > unu ruo.v-.: veiicbrctc D l> , l In coloanele climate» >,UI UKV*I U tuse .. xvd i-vvt. a ti:np~« tr« .aieuiumi, corectai ea mleievca/A vcttebic cu -tiu mat faah utuau t ii tjv*K.bmtui este oui joii e inVvMS dce.U la tOKuiU'K' loido.At»

Reeducarea neuro-motorie 202 Corectarea unei scolioze lombare, deci, se poate face prin 2 poziţii, in care mişcările de lateralitate la acest nivel îşi au un maximum de amplitudine: fie in poziţie pe genunchi redresat, când coloana este lordozată; iic ir. poziţie cvadrupedâ joasă (sprijin pe palme, braţele întinse, spate lung), când coloana este cifozată. Cum coloana lombara este aproape totdeauna lordozată, se va adopta desigur primul fel de lucru. i.u.; ,v un program dc exerciţii pentru o scolioză lombară lordozată Pe genunchi redresat, mâinile pc şolduri. îndoirea trunchiului lateral. în sensul corectării scoliozei 2 \ccca* poziţie, cu genunchiul siâng avansat (scolioză dreaptă) 5 Aceeaşi poziţie cu mers pc genunchi. înclinare la stânga, dc fiecare dată când avansează membrul interior stâng. *i Vcccaşi poziţie cu extensia mcmbmlui inferior drept. 5 Vc:> pc genunchi, trunchi redresat, cu înclinări laterale spre stânga la fiecare doi paşi, atunci cor.e genunchiul siâng se găseşte înainte. 0k In cazul in care coloana lombară este sau poate să devină cifotică, se foloseşte poz::ia cvadrupedâ joasă. Dăm, spre exemplu, următoarele exerciţii: ' Pe genunchi mâinile mult întinse înainte. Ridicarea membrului inferior drept (întinderea psoasuan-ihac) \ccc~:: înaintare prin alunecarea braţelor pc podea şi deplasarea foarte mică a genunchilor ' -\ccca$j îndoirea trunchiului lateral stânga. MCT> pc genunchi în patru labe 1-2; la 3-4 întinderea braţelor mult spre stânga, două arcuiri Bratu! stâng întins, sprijinit pc coi. braţul drept sprijinit lângă corp. Membrul inferior drept extuu. rotat in afară ‘.ceea.;, cu mâinile sprijinite pc ultima bară a spalierului (fig X8, 89) d

’./i » c+udrui't tu pr & nunt hi a) redre >at, hi foarte joasă. lixtcngja membrului tr 1 r ir w t toi i1
Mc
Fig 89 Poziţiile cvadmpediei ut foarte joasă. pc paîmc: f*t pc coaie; c) - in pairu labe; Jt - semi-redresat: tt - :r. genunchi METODA FRANQOISE MEZIERES Metoda Fran^oise Mezicres, pleacă de la convingerea că trebuie corectate lordoza lombară şi cervicală, respectiv: retractia psoasului iliac şi a diarrjgir.u’.u: pentru prima şi a trapezului şi a lungului gâtului pentru cea de a doua. Baza terapeutica stă în intinderea musculaturii posterioare şi a rotaiorilor, prin lucru global :n mare măsură izometric. METODA KABAT Metoda Kabat comportă mai ales rotaţii ale tnmcfciu.ui executare pe c.agonale şi sub rezistenţă. Exerciţiile se fac in poziţie dc dccubit lateral sau . po. :c şerinc Dă rezultate foarte bune in scoliozele incipiente, constituind totodată un mi loc cxcelet t de tonificare a musculaturii spatelui. Metoda este insă greu de recomandat, pe de o pai te rimecă cere un efort deosebit din partea kmetoterapeutului (este vorba de copile de > an; y dc puiet nea musculatură a trunchiului), tai pe de altă parte bunica cete C..:H» m e deosebite e :i partea celui care o practică. Corsetul ortopedic. Astăzi, in fata unei \cohoc eax* se de.::.u;ca/... nu ma: avem voie să ne limităm la kinctotctaptc Vom prvseme un cotlet de eior.gaţ c veitebială. pe caic tânăta să-l poarte tot timpul, şi noapte*. in afara cenn e o; dc igienă şi a şedinţelor dc tratament ficictl Se pivscriu corset Mdwaukoe, corset Lyoncz. sau Boston. Maguelone. Borvk ete.

mtULL A Reeducarea neuro-motorie 204

Să mai cităm Corsetul adezi\ Stanislas Majoch, care presupune şi 30/40 de minute ne ei de reeducare posturală, şi ______________________________________________________ — • m ■ . -a • , Vv.. ee poate >â ;.uv. tiatamemul ortopedic şi cu atât mai mult cel chirurgical, darnici unui d ntie acestea nu se poate dispensa de ajutorul gimnasticii. Per:vi; cei care conduc tratamentul kinetic al scoliozelor, important este: Sa cunoască limitele acestui tratament. Vi cunoască momentul in care trebuie să înceteze „a spera" şi să apeleze la m: loacc mai puternice. v. cunoască tipul psiho-somatic al copilei cu care are de-a face şi să-şi propun.. >copu:i in funcţie de posibilităţi. t i prec ^poz'ţie pentru mişcare şi plăcerea de a o face. când există disciplina de . c\ec .: con*:::ncio$ programul şi de a repeta zilnic acasă partea fundamentală, când o: r.:: v .. cs:e u u:at de repaus, viaţă ordonată, eventual de medicaţie tonifiantă, \ CJN m. când a\cm de a face cu un copil dificil, nerezistent, răsfăţat, leneş - c..r.-k *t ’ >-u organic . indiferent, sau atunci când, pentru motive necunoscute în - :czc: • : c: ce! ma: bun corset, nici cea mai puternică tijă Harrington nu reuşesc să oprească inexorabilul drum spre prăbuşire. * — u’c.u principii pe care le-am recomandat în tratamentul kinetic al scoliozelor: 1 * r.ce scolioză care urmează un tratament kinetic trebuie văzută de către meduu specialist cei puţin o dată pe lună. . i'ân::* unei astfel de copile trebuie avizaţi asupra gravelor consecinţe ale afecţiunii * -- ; . n a ernn al decompensăm să apelăm la mijloace majore (corset, chirurgie L •• Duc . -'M' âcifozâ şi nu are tendinţe la reducere, dacă sunt prezente tulburări retractat poate juca un rol important. ; 1 * jv'v.nuil K :.c:ic a', sco.iozelor rămâne un mijloc important, dârei nu poate ■* * a întregului arsenal terapeutic. Imobilismul conceptual in u - v*< a s . : **_• mi)* de dăunător, ca şi tendinţa de a opera orice fel de /• '**" •: v i valoarea tijei este cu atât mai mare, cu cât intervenim mai pt ■' ’ ■’ >a: a va cp* r dentă de aprecierea exactă a momentului în care acest # ■:i< . ăUmcnt • u nurr :: nu mai este folositor, dar începe să devină dăunător Aci J .. .< rr p, a.: fit* ia pruna vizită sau niciodată p^bcr:u:ej se instalează normal şi este ajutată să evolueze normal. r -rr.orufr . [::: să se normalizeze, sc recomandă intervenţia chirurgicală. î *' *' • >i Recompensarea unei scolioze, un psoas - iliac contractat sau CIFOZELE

Gimnastica medicală de corectare a deviaţiilor vertebrale 205 abdominale. Acestea se întâlnesc adesea însoţind picioarele plate ale pubertăţii, fie în cadrul hipotoniei musculare generale, fie ca o compensaţie statica Pe acest fond sau independent, la pubertate, se poate instala o epifizitâ vertebrată (boala Scheuermann), cu sau fără hernicri ale discurilor inter.cnebra'e. pe sub bureîetu: marginal, sau chiar în spongioasa corpurilor vertebrale (rodul: SchmorI) La atitudinea vicioasă se adaugă acum: dureri, senzaţie de oboseală care < bizâ tânărul ;â culce frecvent, modificările radiologicc caracteristice. Dintre multiplele forme de cifoze existente, fie ele orgar.ee j-fe* *.*-s Morbului Pott. spondilita anchilopoietică etc.). fie funcţionale 1 ciroza persoanei r In ca să nu spunem senilă. Cifoza celei de a treia vârste este de obicei funcţională r._ Începe pr.n slăbirea aparatului musculo-ligamentar de susţinere, dar curând -par fbrozâr rr.rac' Mai târziu, în formele grave, radiografia va decela elemente osteopor» cc CJ senilă) şi chiar osteomalacice. ceea ce presupune tulburări ale home>tizin 1 irr.t 'c;e- reacţiilor posturale, reeducarea reacţiilor de echilibru. întărirea react: lor ie rreresare. • Asuplizarea coloanei vertebrale dorsale - mărirea amp ituc r..: aracuiat. r. ca şi • Creşterea forţei musculare a musculaturii şanţurilor \er.ebraie > >reste bine să înceapă numai după ce a fost pornit primul deziderat, a. corecţiei r.~kcir în intenţie posturală). • Gimnastica respiratorie face parte din program, chiar o. o a . e\ o.et c : respirator. Creşterea capacităţii pulmonare de ventilaţie presup . a e\ter> .. rolca e usa v Iată câteva exerciţii specifice, mai frecvent presense > care *. «' e gradare şi progrcsiunc a efortului: 1. Mers pe vârfuri, cu ridicarea in sus a braţelor, MU CU ur bis*or ' *c •- * • *■ ^ £ ** 2. Ridicări ale braţelor in sus MU în abducuc. cu tcnsi eo: ' * tc arc " - 3 Mers pe bara băncii suedeze, cu o greutate pc cjp >. coc ; ve I Flatări 5. Din culcat pc spate, ndicăn ale membrelor ntejuvre A C mc C' e dic 90, h). Acest exerciţiu arc rolul tomtieui musculaturi; abdezunj e o folosire.» extcnsorulut cu arcun, ţinut « fui >^ ' 7. Culcat pe burtă in fata spalierului sau bl pattu USe fjbcmuil arwAfct bttttoc de ii* jfc spalierului, din cc in cc mat sus şi tensiuni vFtg ‘V. , ^ S I xeruţii dc CMensie a coloâiKi din euuat pe b;*»U. î* get - ^ w. de c accentuare compensatorie u fordojret suni de revonuutat e\s*«v i >kr c*c >e t-«c eu >oe . iie rteetitc In aceasta poaiţic taurinul este tcslmal poţtcitor, p*o*>:i*|ţ»x* 'vaw K axaţi ^kfskva e>u |vxît»a cfc^u u. .' \e tace extenua forţaţi a coloanei dor>aie o 1 xcteiţii de cxlcustc a coKumei in por inc ţ\\iadl Itl tn genunchi. pe patru labe, sprinmd ţv mea* tac k: sk! v*xwv »c iv coate, n SHV.US Masi Miii cu tdlIMUUl la ttcvarc •' ' II Viat ti al l» spatiei, tumţelo ds’ţUiVOo» >oktanV «A Reeducarea neuro-niotoric 206

Fig b0 Kinetaterapit in cifoze c e ere” >e execută în cadrul unei ..lecţii de gimnastică”, cu exerciţii dc vce trei v>ri pe săptămână, dar este necesar ca programul fundamental ' ' - xi * .:<«r.îormi:ate cu gradul de dezvoltare si de antrenament al individului - bk fie repetat zilnic, de 1-2 ori. : metode, concepţii, particulare. Bineînţeles că pentru i 'i’iu.v. M :i*: iortioza lombară si cervicală este cauza primară si tot în *r.r ne <:c::unat. In aceste sens. întinderea ischio-gambierilor, astfel nu ’ ' . vi .c: ’ueze lordoza si să nu se producă un picior echin, este un lucru esenţial (Fig. 91). ' M' , IJ K ii al iţi are s* ca programul său pentru cifozâ. Nu am putea spune in * *• .. cr..r.. !.; i itarca proprioceptivă, dar sigur, lucru sub rezistenţă musculaturii spatelui Exerciţiile se fac mai ales in p. / c >ezinda > in genunchi, hlc cuprind: SomuUr cu apb *' . J . rr/to nt.i !a mişcarea contrarie comandant pc frunte, pc partea 'KiUtrfiutfS a «.rafuifta mu pc pârlite laterale rnnotu \ (. v». .n «/«. fu: trcftciul capului Pacientul trebuie menţină spatele .».( «. «J i • i<■*. «capwlarc pc diagonale, apoi a cuplului napulo-pcl vin t;HI/ t.c pc " im ' .fU • .i»...pin,! (i pacientul \c ridica «le pc ham A I te | |,'f»/ct.i \ i f Ir lif alii i C , ... boa ă .1 uJolc a < flţr MMc i ori I ii mută I ildb» . JDjHlf» Uf: !« f* Ml Mit.irc II..»f, f C.i hUlh.iMlIui OH'loi dl* Ollllm.t (|1C till p.lf > >ti. c: ; i -4 oi {dan • ur «lt lemn peste » MIC IC uşii/A o sâten nu pfer gr on^.i ‘ t t< una».da tic aMincne i un tratament toni liant vitamine sâ, i «îi nai : • • aln fMf* Hoge.* III |»r»»«cuH viaţă in mi lihei i ut A hrliornui in.t. (iimnastica medicala de corectare a deviaţiilor •. ev 207 corale Fig 91 Tehnica \h :nr< \ întinderea tschio-gambtcrilor Cu ajutorul piciorului kinctotcrapcuta anulca/â lordoza. iar cu mâna întinde triccpsul sural >i anulca/â flexia genunchiului (după I fthcr şi Prau. 5X)

sport (înot-crawl. volei, baschet, gimnastica, scrimă). Prin educare cr impune menţinerea unei posturi corecte. Se vor corecta tulburările de >;at >1 susţinerea corectă a picioarelor plate. muu. se va ’n >rec:-.

Reeducarea neuro-motorie 208 Se \ prescrie din punct de vedere medical masaj al musculaturii spatelui, ra/c inharomii, gimnastică medicală Aceasta din urmă va avea un caracter uşor în l.i/a acută, dureroasă, ca mai apoi să urmeze caracteristicile de mai sus. Cu scopul calmării durerilor, prevenirii accentuării cifozei, dar şi a încercării de corectare a acesteia se va prescrie un corset ortopedic, c trebuie să suporte aceleaşi prescripţii, inclusiv corsetul ortopedic, atunci când citoza se accentuează. Poate în plus, va fi necesar un tratament med c.imeatos a! osteoporozei sau al osteomalaciei. Mai important însă este un examen ciiru ş. dc laborator riguros, care să pună în evidenţă eventualele tare organice \ -u r..:: de absorbţie, de excreţie, dezechilibre hormonale, fenomene de scleroză ctc ). Popre posibilităţile de corectare pe care unele aparate ortopedice - tip c ;:e: . cu tracţiune pe umeri, cu apăsare pe stern, le-ar avea ne exprimăm d :c 0:;că: ar rl crezut în ele promotorii ortopedici, oricât de corect ar fi executate, este crcu de crezut că ele pot să aibă acest rol şi în acelaşi timp să lase o libertate suficsc'r.: pcr.tru activitatea de toate zilele. Un efect mai bun îl au corsetele care c\ecL:c e ongatie (Milwaukee, Lyonez etc.). deşi. tinerii din zilele noastre, fie ele A :;ccp:â greu aceste mijloace, oricât de conştienţi ar fii de urmări. In ceea ce ?:v.c>:c pe ce bătrâni, corsetul trebuie foarte bine adaptat şi să-şi îndeplinească intr-ace*âr roia . măcar în ceea ce priveşte uşurarea durerilor. Imob: .zarea gipsată este uneori necesară: atunci când există leziuni organice i * :... cane:formizare a vertebrelor prin osteomalacie. Recomandăm procedeul s‘. pr: . confecţionarea acestor corsete, prin acest procedeu urmărindu-se şi o co . 'te . ci: )?c i * V) Imobilizarea gipsată ar trebui să fie purtată până la vindecarea •* iprec atc radiologie Cum această vindecare se produce cam în S- î 2 luni, ■*c u ■ sr...’ im: si cu jumătatea acestui interval, schimbând gipsul o dată de doua C ’ *1 arr^rinc mai aies dispariţia elementului durere. Ir :z: *. -ă nu uităm că tratamentul unei cifoze (funcţionale) comportă în mod L n . examen oftalmologie şi corectarea eventualelor deficienţe de vedere. CAPITOLUL 6 REEDUCAREA NEUR0-M0T0R1E Metode analitice METODA KENNY Sora Elconor Kenny, kinetoterapeut de origine australiana. >i-z desăvârşit metoda sa în al cincilea deceniu în S.U.A., unde prin grija preşedintelui Roasvek >-a c •asmut un Institut în Minnesota, reprodus apoi in multe ţâri europene. Ea r.troduce n tratamentul paraliziei infantile - poliomielitei - o metodă revoluţionară, bazată pe o concepţie cu totul originală asupra acestei boli. in 1949. dr John F Pohi contribuie la fundamentarea teoretică a metodei, publicând împreună cu sora Kenny. Tk<- Kenny s Concept of Infantile Paralysis ". Citatele noastre din acest capitol su~: culese n întregime din această lucrare (124). FUNDAMENTARE TEORETICĂ Concepţia ..clasică’* asupra paraliziei infantile, bazată pe considerat:: vc±: ales anatomopatologice. poate Fi rezumată după cum urmează: 1. Muşchii afectaţi (paralizaţi) sunt hipotoni st flasci .aţinu ca un ::%tre punctele lor de inserţie). 2. Lipsa posibilităţii de contracţie a muşchiului para/ :a c ivâduvc: spr fapt dovedit de prezenţa electronomicroscopicâ a v.rusuiu. poiiorr e. r.c '> a r neuron. 3. Pacientul păstrează posibilitatea normală de contract c a rvturot v s or neinteresaţi. 4. Orice reluare a contractilitâţu muşchi io: paiahcap este cu totu. spontană ca implică vindecarea celulelor Ic/atc din măduva sprnâni' 5. Muşchii antagonici, nc.:U\ :.iţi, posedă un tonus > «K CUC W* scut tarea lor. * \ui .u.U'iu . » i lotH. v vuUKK V.u.)c«#v--1 v,.ukAM rwtI«tvTC4 fvlH’ltUfWlot %UpUAvUUi.'«U CvU'ia VW Reeducarea neuro-motoric 10 Diformităţile reprezintă dezechilibrul acestui tonus muscular, tonusul muşchilor normali depăşind tonusul slăbit al antagoniştilor paralizaţi. 7. încordarea nu este o caracteristică a bolii. 8. Spasmul muscular nu este explicat. în opoziţie cu această concepţie, Pohl şi Kenny enunţă: 1 Muşch i afectaţi dc boală sunt dureroşi. hiperiritabili şi în spasm*. 2 Muşchii flasci, care par paralizaţi, sunt deseori normali. Lipsa posibilităţii io: dc co::::ac:ic este datorată disocierii controlului pe care sistemul nervos îl exercită asupra funcţiei lor. ; t ontractia voluntară a muşchilor absenţi funcţional poate să revină numai c.u:\. cec.::ea spasmului antagoniştilor, când, cu încetul, se restabileşte continuitatea fiziologică a conducerii nervoase înapoi către muşchi. •L datorată morţii celulei nervoase din coamele anterioare este posibilă, ii.:: .. ece o condiţie obişnuită. Această presupusă slăbiciune este datorată spasmului > ne:..::c::onân: muşchilor antagonişti celor în spasm, disociaţi. 5 In cazurile netratate se adaugă cu timpul incoordonarea musculară. ' Diformităţile nu trebuie să apară. Acestea rezultă din folosirea vechilor metode de tratament, care neglijează spasmul muscular. Pc >cun spune Pohl descoperirea d-rei Kenny constă în aceea că în paralizia iritant !â tulburarea funcţiei sistemului nervos este mult mai importantă decât leziunea arhitecturală. CARACTERELE SINDROMULUI CLINIC 2we->tâ concepţie, sindromul clinic al paraliziei infantile se caracterizează prin. Spc mu! muscular. Acesta este cel mai precoce semn al bolii. Muşchiul • : . J* iar/agmstui celui considerat lezat în concepţia clasică) este dureros, h cr* e TÎ: per iritabil, spasmul fiind o condiţie involuntară a muşchiului de a se contracta ş: >cur a Spasmul poate să intereseze orice muşchi striat al corpului. Deşi ' rn ,i prcC r jrsant in muşchii posteriori ai corpului - ceafa, şanţuri vertebrale, ischiOgarnbicri, gastrocncmicm el poate să intereseze şi muşchi anteriori: pectoralii, rh-epsul. .' . • ii nai. Spasmul poate să apară intr-un singur muşchi, dar de cele mai n -Itt y :!c . ./â grup de muşchi, caracteristic unei mişcări articulare sau unei activităţi a corpului. r . • i ..durerea tensiunea musculară, pacientul îşi ia diferite atitudini, arc s .** :ca n iş.inului aflat în spasm Aceasta este originea diformităţilor ' • ./. n [ /ia infantilă, Autorii atrag atenţia că, în cazul în care

• . . ./ . ? :f:' . fulgerător spasmul poate trece nebăgat în seamă. Spic docar b. re Cc s\>. «mul muscular întâlnit in alte tulburări ale sistemului m c .ar ;11.i dm p.s.ndi/iîi infantilă nu cedează sub anestezie generală. Dai ă iui c>u iftausi d ţ\k distrugă ţc-utul muscular duc and la scleroza muşchiului. >. « *:• . ■»:» ♦ f: f III .ni că spasmul poate fi iniţiat m sistemul neivos, Cto»*ic. t: 4fif. i; <• /ă j-j - il /: " . tom lu/ia • a un prm es concomitent se dezvoltă în muşii.: ui j tir tu ' .tC'C.ti poate d fie un nt.u dirci t al muşchiului dc , 4i*Îv Sifu‘ ... . d<. . t4 piodu ele ' .»!*■ la nivelul joncţiunii luioncnmlc. sau pnn eiuuiiui saiigu.fi, <î.;i r. .ne ai li modul de pioclucctr dam spasmul cale uciiaiai. • M .u.if. ... . ju - ••.« | u u i« 1»U< 4 f*> * *1 fiH>ttilpit ult< mit Reeducarea ncuro-motonc Metode analitice 2! 1 rezultatul final este foarte adesea o modificare serioasa a substanţei musculare" (124) în aceasta idee, autorii au anticipat cercetări ulterioare virusul poliomielita: a fost găsit in muşchi şi în miocard, cercetări histologicc au arătat că plăcile motorii pot fi interesate şi primitiv. Contractura fazei de convalescenţă nu reprezintă altceva decât rezultatul final al spasmului muscular netratat şi indică făptui că muşchiul e te -cur r. permanent, fibrozat. Pe de altă parte, muşchiul opus este atrofiat pierzând, in îurvtie de grav tate. un număr variabil din elementele sale contractile. Scurtarea mu>ch:uiu: diminuează posibilităţile sale funcţionale prin aceea că el nu *e mai poate contra*.'a din poziţia lui de lungime maximă, sau măcar din poziţia funcţională, in sfârşit. adesea un arfei de muşchi pierde din calitatea sa de a se contracta lent. gradat, funcţionând ca o singură unitate. 2. Disocierea neuro-musculară. Aceasta este tulburarea funcţională care arure în antagonistul muşchiului în spasm, care este considerat paralizat Prin rteturvt. nare acest muşchi „se şterge clin conştiinţa pacientului devine . insrâmat -au ai. :at de centrul său cortical motor \ Este ceea ce autorii numesc ..menta. alienat: >n Să repetăm că sora Kenny nu considera paralizia propriu-zisă - rnn ezarca celulelor nervoase din coarnele anterioare ale măduvei spinării - ca imposibilă dar arăta că în aceste cazuri paralizia este generalizată, se întinde s: ia antagonist:, este ireversibilă şi este mai rar întâlnită. Pentru explicarea fiziologică a disocierii, autorii ne oferă patru mecanisme posibile: a) Inhibarea funcţiei musculare prin reflex dureros: percepţia dureri se află n muşchiul scurtat, care este in spasm. b) întinderea muşchiului disociat: „Muşchii normali se contractă cmtr-ur minimum de lungime stabilit Elongaţia permanentă a muşchiului dincolo ue kmcixneu sa normală, datorită scurtării antagonistului, se interferează cu abilitatea mu-ctiiuiui de a răspunde stimulilor şi astfel de muşchi pot fi eventual abandonat: ce către centru motori" (124). c) Efectul mecanic de împiedicare de către muşchiul tn spa^m. d) Intervenţia reciprocă a muşchilor. Conform aceste: leg: a lu > he~ : ctor.. antagonistul muşchiului in spasm nu numai că nu va primi impulsuri per.tra con rac: e. dar va primi impulsuri contrarii, de relaxare. In concluzie, disocierea neuro-musculară este un proces rur.ctier.a. cv'rstarro ** întreruperea căii motorii între centrul său conica! şt muşchi Daca tritantevu.. este instituit la timp, calea motorie poate fi restabilită ş: paralizia \ .i dcca ă 3. tHcaordonana Wcastă a treia caracteristică a paraliziei mânate este şi al treilea motiv al dezorganizării sistemului noi. ;ular Incoordooarea este un efect al acţiunii bolii la nivelul centrilor nervoşi şt a! căilor nervoase ş. se -ar :c>:ă pr.rr-o schimbare a direcţiei impulsurilor nervoasa Muşchii $e cdotncd âră MftMtoe - ftrk ca acest lucru să fie dorit de către bolnavi. ! xemplul cel v x obişnuit este oier: te contracţia îschio-gambierilor, atunci când bolnavul MCA sa -u.va genune :;, ceea ce reprezintă o piedică m plus pentru real .-.nea nnşcâ: i ..râ a i:vo;a-â c.i prc. zma durerii şi a spasmului in unii muşchi unde să incu nv/e > ah ;e.: *. icoorJenara. condiţie caic, netiatatâ, persistă şt dup *. $fl tţm spasmului *a trebuie ojmtttenWi oi o tulburate a sistemului nerv os. probabil a ateului teficx seruuno motoi de 'arca lezată" (124) tncooidouatea nu trebuie ut nici un ca/ vontutuUia cu > ..*** . . •>*. ».a Aceasta din uitilâ tvpu* iută o acţiune volunUita a pacicntu:iu. prin care inceoicâ să 212 Reeducarea ncuro-inotorie înlocuiască funcţia unui muşchi paralizat prin funcţia altui muşchi, cu acţiune asemănătoare sau apropiată. De exemplu, cvadricepsul paralizat poate fi parţial înlocuit pnn rensoruI fasciei lata. in acest caz. pacientul merge cu membrul inferior mult rotat înăuntru contracţia tcnsorului fasciei lata blocând extensia genunchiului in mers, în p.’Mi de spr:un Alteori, mai frecvent, blocarea se face în rotaţie externă, prin muşchiul croitor. Pentru deltoidul paralizat, contracţia trapezului sau a supraspinosului constituie < furie::e de Niiplmite. în timp ce contracţia pectoralului mare. pentru a fixa capul humerai in cavitatea glenoidă. constituie o incoordonare. In legăm a cu incoordonarea. aşa cum o explica Pohl şi Kcnny, J. Simon atrage aîcnra că termenul este impropriu aplicat. Incoordonarea. în accepţia neurofiziologicâ. reprt n:ă o modificare a analizatorului motor, determinată de leziuni ale elementelor r vn ;» cep:;\e ceea ee duce la dezordonarea sau abolirea stereotipului dinamic: aşa se rr.plâ n :abes 1 eziunea medulară generatoare de contracţii dezordonate sau c: .. cc c. nt:.:c:!i ale antagonistului (eocontracţii le numeşte Bobath în paraliziile .c:ehr..io : cr : c denumită diskinezie sau contracţie defectivă, in acest caz proiecţia Ci...........:â C'tc lezată parţial: asocierea leziunilor ganglionare generează conductibilitate r 7'ermemi aceştia au corespondenţe clinice bine delimitate, inc re narea poate fi prevenită - spune sora Kenny - dacă pacientul este d:r >:adiul precoce al bolii. 1 - r:a •nuscularâ. Lezarea celulelor cornului anterior al măduvei constituie .: : .?• e\ ient. cu consecinţele sale cunoscute. Această evidenţă, reprezentând r . n. c* .! teoriilor anatomopatologice clasice, nu poate fi tăgăduit. Sora Kenny . .. re -te:.’:- w' procesul de vindecare spotană. oricare ar fi el. depinde totuşi de -re.! mu : : de vindecarea spasmului, de felul in care muşchii sunt capabili sâ rcpr.m.e^ă . nervos odată restabilit. Dacă muşchii vor fi menţinuţi în stare de ditsociere :u:.e:!onaiâ mpuisul nervos nu va găsi terenul prielnic pentru ca să aibă loc contracţia musculară. H r .J acu’ muşchii paralizaţi nu se pot detecta, pentru că nu putem face incâ . •_ Intre adevărata paralizie şi disocierea neuro-musculară. De unde coro! • . >:. rr uv:h:i de acest fel trebuie trataţi ca şi cum ar fi disociaţi. .. noutatea teoriei sorci Kenny constă in importanţa acordată • *' .^ 7 * pasrn posibil lezat în mod direct dc către virus şi în explicaţia dată disociem ncuromuscularc, MIJLOACE TERAPEUTICE PL • • .y :cr»i deosebit pe confortul bolnavilor (posturarc. imobilizare, teijra. .n• uţjuU;, iumina zgomot), socotind că cele mai mici abateri de la aceste preu p . tuni iţii care agravează spasmul muscular. I f ..I.IIÎH fitul post ural l)r îndată ce spasmul cedea/â parţial, după 4X 72 de c : i! . p.; rd [x toata durata convalescentei o poziţie corecta „Prin aceasta sc înţelege di ef’OMiăf c capul tr* bule sa ta cea mai naturala poziţie faţă de corp. Ui ai'ii .: i ..uo -.ta i: -|>t in putoare' f!2h Poziţia este perfect simetrică, m , II st :i * . ţ pt* cr.tr if . membrele inferioare sunt intuise, apropiate, il : n ! pi • rtu- 'f bu c fii ? nule In pu/iţia lor I l/ln|ilglcA, la •>() lăţi» de 1*111:1:.: p« t * * ,i iHcuiuicfra *. * i« po/'U. » ay.»/a *ub pLiuir un plan taie. suficient 4 i î; ,i 11 , .i to tk*p.iy avi vai ful degetelor dr U picioare y par ulei cu marginea mieunau 4 , tu n'c nc< * • . iri.ii ;irn |i rcnioli||irii reflexului iioimal de : i,. c- fet an «1* p 'tură cofitiu iul .olului iu plutiţi Ir pimouca Reeducarea ncuro-motonc Metode analitice 213 contracţii ale tuturor muşchilor care contribuie la staţiune şi ajută in acest fel restaurarea funcţiei. Pacientul este instruit să apese din când in când cu p antele pe acest - lan tare (vezi Fig. 73). Schimbarea acestei poziţii nu este permisă decât pcr.iru câteva ore în timpul zilei sau al nopţii. Daca pacientul stâ în dccubit ventral, ei sar xotaiat cu picioarele peste marginea saltelei, astfel incât ele să tic menţinute in poziţie funcţională chiar ; in această situaţie. Spre deosebire de concepţiile clasice, autoarea respinge folosirea ortezelor pentru menţinerea poziţiei corecte a membrelor. Aceste aţele -pune kennv - produc tulburări circulatorii, comprimă inutil muşchii >1 favorizează > pas mu Dirr.r tri â. ea cere ca nici un obiect să nu fie în contact cu pielea bolnavului, cu excepta plantelor, invelirea se va face cu cearşafuri aşezate pe cadre de suspensie xov * re în mo : excepţional, un sul din cearşaf sau o pernă se vor opune tendinţei :e : ta* e everoâ a membrelor inferioare. O grijă deosebită este acordată pacienţilor cu tulburări re-pxa: r. datorai lezării centrilor nervoşi (paralizie bulbară) sau paraliziei muşchilor respira!*, r. Aceşti pacienţi constituie o problemă aparte, de multe ori o problemă de \:a:â Considerând că şi aici este vorba despre un spasm muscular, autoarea se înscrie împotriva folosirii pulmotorului. Tratamentul spasmului se face prin aplicarea împachetărilor waîde iati x duî dc a proceda: peste regiunea respectivă (a muşchiului in spasm) se aplică împachetarea umedă constituită din următoarele straturi: 1. o învelitoare internă umedă, făcută dintr-o flanelă dublă: 2. un strat impermeabil din gutapercâ sau nylon; 3. un singur strat de flanelă; 4. un singur strat din bumbac sau pânză. învelitoarea umedă este fiartă (eventual intr-un fierbâtor de instrumente ş: i scoaterea ei din apă este stoarsă foarte bine. astfel incât să nu rămână ne ea p că:ur fierbinţi ce pol produce arsuri. Sunt preferabile inveîitoarele vechi. per:ru :ă ~u au tendinţa de a se strâmta prin fierberi repetate: sunt preferabile ma.er ale c • -~â p ..i. dar sunt satisfăcătoare şi acelea cu un conţinut de "0°o lână Mater.alu de buxxtc nu este recomandabil, deoarece irită pielea şi produce arsur. Lâna re~: ne n:ne căldura şi se mulează foarte btne pe orice regiune Nu e>:e necesară ungerea puni pentru prevenirea arsurilor. In cazul poliomielitei compresele umede se schimbă :a fiecare cca> n : :r.pu. zilei. în perioada acută; apoi, schimbările se pot face la două ore > * a m: Aceste împachetări sunt continuate zilnic pe tot timpul convalescente \ ndeca ea e>:e indicară de recăpătarea amplitudinilor normale ale articulaţiilor S;>a>mu durere^ cedează de Obicei la 2 săptămâni, iar la o S săpţtffiiaft majoritatea pac c or recapătă hmgimea normală şi relaxarea muşchilor afectaţi. impachetârilc fierbinţi (38 W°) ajung a temperatura co:;x u: cupă > nv.nute dc la aplicarea lor t âlvlura este păstrată totuşi s pe o o doua ore Sorj kc mv nu recomandă întreţinerea acestei călduri cu alte nv.fioacc s: . e cu . ;v. w. d... pc a electrică, aer cald Incăl/itca •cei unu sau a întregului corp nu reprezint* umeui scop a| împachetării Căldura. alternând cu lăceala a c un etcc ma t mai bun în rc> ab . rea circulaţiei şi revitalizarea ţesuturiloi icgiunn afectate. După autoare, căldura uscată nu a arătat aceeaşi eficacitate, mdifeiem vie to.uu caic a o> aplicată Reeducarea netno motorie stintuUiţ* muwuUra Kccc.ucdxcâ ucu.o- motonc imepe pun inlătuiatca situaţiei vie disovtcsv a muşchiului 214 Reeducarea neuro-motorie aşa-zis paralizat. Această reeducare începe de îndată ce condiţiile generale ale pacientului o permit şi spasmul muscular a cedat mult din intensitate. Acest lucru se întâmplă de obicei către a 4-a a 5-a zi de boală pentru pacienţii trataţi corect de la început ..Calea aferentă senzorială rămâne intactă in paralizia infantilă şi ea este aceea care ne furnizează posibilitatea de a ne apropia de subconştient şi eventual de conştient, pentru restabilirea asocierii voliţionale normale între centru şi muşchi” :24) Această formulare este confuză şi nu tocmai conformă cunoştinţelor generale, dar ea exprimă ideile autorilor. Procedeul de reeducare este stimularea, prin care se excită mecanismul proprioceptor al muşchiului şi tendonului disociat. Stimularea este deci procedura de excitare a reflecti\itâţii proprioceptive. Ha se execută cel mai bine în timpul schimbărnoi compreselor umede, deci de 6 8 ori pe zi. Exerciţiul constă în mişcarea pasivă a articulaţiei în sensul exact pe care l-ar determina contracţia muşchiului :. a: Mişcarea se face sacadat în ? A secunde, urmată de pauză, după care mişcarea >e repetă. Numărul şi frecvenţa secuselor mişcărilor de stimulare, ca şi amplitudinea H : sun: \anab;le şi vor fi crescute, pe măsură ce se înregistrează progrese şi spasmul cedează Se cere să se ţină cont de următoarele precauţii: J Antagonismul in spasm nu trebuie excitat prin producerea de tensiuni în acest muşchi. b» Stimularea, ca şi mişcările pasive mai ample trebuie să ia în consideraţie iurg:mea normală de funcţiune a muşchiului respectiv (vezi paragrafele următoare), cl Menţinerea corectă a poziţiei întregului corp. ci Se \a mobiliza numai articulaţia asociată cu tendonul muşchiului stimulat. e> Pacientul trebuie să fie relaxat şi nu trebuie să depună nici un efort mintal ’ . c r :impui stimulării. Ei nu trebuie să se gândească la nimic, pentru a-şi ci’.’.se: c: ergia nervoasă. Participarea voliţională a pacientului ar putea produce sen-: ur.u: muşchi adiacent, defavorizând procesul de vindecare.

. .e.c .azur; Simularea poate să fie făcută şi altfel decât prin mişcări pasive -" -- 'c V pentru stimularea extensorilor degetelor de la mâini şi de Ia picioare, de :. pro\ocatâ prin presiuni repetate, în ritm rapid, asupra tendonului 4 : . . . . articulaţiei metacarpo-falangiene sau ale celei metatarso-falangicne. * . >!. -c»u . tendoanele au o poziţie superficială şi pot fi palpate. Kmetoterapeutul î t pohtele pc icndon. iar cu indexul va prinde faţa palmară sau plantară a articulaţiei respective 1 • ‘ mod de emulare se aplică pentru ischio-gambieri. Originea lungului dcge’eiox e tc situată in regiunea inserţiei acestor muşchi, astfel încât, prin bUf: uUrca a.*-tu. inuş.h. ,e excită îschio-gambierii. Bicepsul femural se reeducă prin Î urnuLrco e '.tc'iv/rulm degetelor IV -,i V, dc câteva ori, in succesiune rapidă (genunchiul patentului uy>r flccta:/. .: pentru semitendinos se foloseşte in acelaşi mod degetul mijlociu. CLASIFICAREA Şl TIPURILE MUŞCHILOR n j f.u.'.n: acordată ci.i :iicarII >i tipurilor muşchilor in procesul stimulării şi iL.uf H contractă noimal muşchii scheletului pot li iinpărţMt ta două g/upuri mari I ««. I i»« ~ -ii»4*i »f«i tub hjngirrtra lor i mijlociu. p*oavu;-i;;ac routor. intern ai coipsci. tcnsorul fasciei lata. ischiogambicrii, gambierul anterior, lungul peromer, gi-urocnemuT.; .. solcar.;:. teorii degetelor; marele fesier în acţiunea sa principali de stabilizator al femurul, fată de ba/in Crupul al l l-le a: muşchi care trebuie aduşi la lungimea lor de repau* pc-fru a produce o contracţie optimă in acţiunea lor principală. Aceşti muşchi se contractă eficient 7. pcec «d.nco-o' de lungimea lor de repaus: piclosul, pectoralul marc. marele dor-**!, muşchii >anţun:or ertehn e. -rxcpsui brahial, supinatorii antebraţului, extensom pumnului şi ai degetelor, adductor»; co^w.. r- tâton. extern ai coapsei, cvadricepsul, gambierul posterior, scurtul peron.cr. cxtcr.sor. degetelor Regulile de comportare în stimulare şi reeducarea acestor muşchi reies chiar din caracterele lor. Tipul A include muşchi cu o singură origine, o singura inserţie şi una v*u două acuusi Reeducarea acestor muşchi nu pune probleme deosebite, decât cel mult in cunoaşterea prucuâ J JCIIUCI. r ccur.darc. care nu trebuie sâ fie confundata cu o mişcare de substituţie. Aşa de exemplu gambicn; ir.xr * jx;car- dorsiflexia piciorului, dar poate in acelaşi timp sâ facă şi suptnaţia lut. Tipul H reprezintă un grup de muşchi cu origini separate, inserţie comuni si act^un. mu'* - c stemo-clcido-mastoidianul. deltoidul, tncepsul sural ele Tipul C este reprezentat prin muşchi cu origini separate, inserţii duDsc şi act „ni c. c_ c. exemplu, cvadricepsul. in cazurile tipurilor B şi C, grija rccducatorului trebuie să fie aceea de a bscr*. i c r.irav egalei originilor şi inserţiilor, astfel ca muşchiul sâ se contracte in totalitate se ’.a * bsena. ;e asemenea, reeducarea tuturor acţiunilor muşchilor respectivi, înlăturând astfel procesele r.edcnte ic «stitunc s: incoordonarc. Tipul D include muşchi sau grupuri musculare care stabilizează o poziţie obţinuţi rr.r. act;-, utea altor grupuri musculare Aceşti muşchi se contractă sub lungimea lor norm^iă de rcpau>. fcveoplc aurele dorsal in acţiunea sa de stabilizator al unghiului inferior al omoplatului in momente. i -mir---------marele fesier, pătratul lombclor. tcnsorul fasciei lata REEDUCAREA NEURO-MOTORIE PROPRIU-ZISĂ După înlăturarea spasmului muscular prin comprese fierbinţi ş. după sr.meiân* abia Ia 3-4 săptămâni de la debutul bolii pacientul \a fi transportai *.a masa de kinetoterapie pentru reeducare. Se apreciază la 32 35 de zile perioada de cor.tag ositatc. perioadă în care copilul trebuie să fie izolat, preferabil intr-o secţie de bou infectocontagioase. in acest timp orice efort poate genera spasm ş: actor sun: a:ă: ce riguroşi în această privinţă, încât socotesc inutilă ş: periculoasă crar testarea valoni musculare. După trecerea acestui interval, chiar dacă nu: cvstâ contracturi. nu :r.a; este vorba de un spasm dureros. 1. Restabilirea ..conştiinţei mintale ./ WUŞL htlor începe pnn a învăţa pe bolnav anatomia în special proiectarea inserţiilor şi funcţia muşchiului respectiv. ..Pacientul trebuie să capete abilitatea de a întrevedea acest pu ic: de : >c : e ş. erecta! asupra membrului când muşchiul trage de acest p IM stft ca t\ sâ poată urmin în n mişcarea efectuată pasiv" Pacientului tu i >e permite nic; un cio.t activ, atâta timp cât imaginea kinestc/icâ nu este pc:fcci restabilită s nu se renui că o acţiune coordonată a tuturor fibrelor musculare Pacientul t:ebu c sâ : v complet te axat cu atenţia vie şi nedistnbuitâ Daca atenţia Miuvului începe s»; obosească, c.xic nu: b uc să întrerupem şedinţa, in mod practic, pacientul se con*cutiea. a asupra mişcăm, în timp ce krncio- tctapeunil execută strict mişcarea respectiva, de câteva ou. 1 MC bute uueou ca Reeducarea neuro-moforie

kmetoicrapcuttil sâ fixeze cu un deget pe tegument locul inserţiei, pentru a ajuta cu aceasta excitaţie cxteroceptivâ restabilirea conştient;!. ; Restabilirea coordonării sau. mai bine /is, combaterea incoordonârii, are loc concomitent. Kinetoterapeutul va controla permanent: dacă muşchiul respectiv începe să se contracte de la inserţie şi contracţia progresează spre origine: bi daca nici un alt muşchi nu încearcă să efectueze voluntar mişcarea respectivă; c) ciacâ muşchii antagonişti nu se contractă simultan. ' biircj funcţiei musculare, in cazul în care tratamentul, bine condus, ii. re.*ul:.itc. după câteva zile sau săptămâni vom începe să observăm contracţii c ::: ::mpu! stimulărilor sau al mişcărilor pasive. Aceste contracţii sunt v •> c.e .;:e de autor: ca un semn al reluării controlului central asupra muşchiului, in .ices: moment. este permis sâ se înceapă şi efortul activ: după două mişcări pasive se v.. pe::v. :e bolnavului sâ efectueze o mişcare activă, mai apoi, el va efectua activ şi ce., de .. doua mişcare, iar. la urmă, toate mişcările active. în tot timpul acestui proces ce rcccuca:e se \a urmări îndeaproape apariţia oricărui fenomen de incoordonare, ca >; execu: a rea corectă a fiecărei mişcări. De îndată ce apare unul din semnele expuse ~ >u> mişcarea activă se suprimă şi se reîncep mişcările pasive. „Punctul culminant -1 reeducă::: este desăvârşit în mişcarea voluntară, conştientă, in sfârşit, prin .. :rcr—m.en: aceasta devine susţinută, ritmică şi efectivă*' (124). i: :timpul tratamentului se dă o atenţie deosebită eventualei apariţii a ir.cvXTsVr.âr:; D n aceste motive, metoda proscrie cu energie următoarele mijloace ale arsenalului „clasic*’: a .iţele ginsate sau orteze; b» masonii (acesta nu este îngăduit sub nici o formă, pe nici o parte a corpului); d înotul şt reeducarea în apă, în general; -• ir.tr-o tază mai târzie, folosirea cârjelor axilare, skeeting-ul, mersul pe bicicletă. • $îuUunea bipedă şi mersul. Reeducarea acestor importante funcţii începe num. ir momentul in care nu mai exista spasm muscular şi incoordonarea mişcării. .a : r.d:caf şi învăţat sâ meargă chiar înainte ca toţi muşchii membrelor ir:! v. )■. revenit, cu condiţia ca alinierea segmentelor corpului să fie bine menţinuţi. Ki-co-carea aceasta se face gradat începând cu o jumătate de oră pe zi şi L:C .av; par.. la două orc Mersul poate I! ajutat de cârje de tip canadian. *ontinuă apoi ambulator, fie in fiecare zi, fie de trei ori pe kâpuunâru INDICAŢII METODICE l Pc'/:y a n. • c np'.. ir mod inutil, nc vom mulţumi cu o prezentare sumară, a ifâ .si rcl.cf toate indicaţiile importante ale metodei Vom reda, spic CJ* NipîifKiirc :•*'dlîilc ‘.''Ci .! grupului muscular antcrioi al gâtului, oprindu nc a L u: . c. irr /t iof dt O ,cf)lîc 111 CCCU CC plIVCŞle CClLlIţl imiŞCllI I v«#• 11ii p< utru inu|chli gâtului. Drupul anterior Acesta este alcătuit din t'-n »■ Jo ma iotdirni hî ce aparţin grupului I şi tipului li (muşiln cu M si' .u:, -M g :»«•. 11.**cr11c dubi! şi aiţium tnultiplr) Aceste acţiuni MIIII llexia tiApu n şi iui ...du oi.’tac ta mu>» Inul de n singura put te (impui nunu uhu ,r ter( <1* fiecare pjf im«pand tu ptuutelc de inserţii' pe opufj/crlc ma-iMidutiC pcntiu a protlutf o mişcare Mimul Reeducarea ncuro-motonc Metode analitice 217 Pentru reeducarea acestor muşchi, pacientul va fi culcat pe masa in decubit dorsal. Umerii pacientului ating colţurile mesei dc tratament Capul este susţinu! de mâinile kinetoterapeutului, policele acestora fund aşezate pe mastoidele bolnavului (punct dc dirijare al contracţiei musculare) (Fig. 93).

Fig. 93 - Reeducarea slerno-cleido-mastoidianului Poziţia pacicr:.'-. şi priza kinctotcrapcutuiui a) „Conştiinţa mintală \ Se cere pacientului sâ se relaxeze ş: să iase întreaga greutate a capului în mâinile kinetoterapeutului. Pacientului i se explică apoi ce urmează să î se facă, explicându-i-se funcţia stemo-cleidomastoidianuîui ş. pur.cte.e >aîe ce inserţie. Kinetoterapeutul atinge uşor fruntea pacientului pentru u îneca îr.cepuru. mişcării de flexie, asigurându-se că pacientul nu \a mişca toracele, când M Începe sâ se producă contracţia muşchiului. Se va urmări ca mişcarea sâ înceapă rr.n cor.rracţ u la nivelul originii. La început, i se cere pacientului sâ urmărească mintal mişcarea, :a:â :*>â >â facă vreun efort fizic. Mişcarea pasivă se face in seni de câte trei or. Cir.a reapare contracţia, mişcarea activă este la început permisă nunta: capâ douâ ir >car. ?-L> • e b) Coordonarea. Mişcarea activă va fi atent supraveghearâ c * ce .a început, pentru a urmări coordonarea (contracţie egală de fiecaie pane, cu ceb~: a or.gim. tară suprapunerea altui grup muscular) Kinetoterapeutul va observa armâioareic ce a - Contracţia egală a ambilor siemo-cieido-inasioidiciu produ c sampe asupra ambelor mâini ale kinetoterapeutului. Dacă contrac: a este iwgala. pe.c en - va lî încurajat să-şi concentreze atenţia asupra apoti/ci mastoice e de ivn.ea -.t. -lui care reacţionează nuu slab Spasmul muşchilor posterior* a gira .: fw ,* > e cauza unei contracţii inegale. In acest caz, trebuie tratat corec: Se vor observa comisurile buzelor, care nu t:cbu;c O. e tra»c în o», ceea ce ar trăda intrarea in iac, pun substituţie, a pieLW.ui gan.â. Pac,;, a a:t teme dat, se observă acţiuni de incooidonare, i se cete :v.c c.nu-u sa v o ce ciot: activ şi se continuă numai eu mişcări pasive e) Funcţia inu.u Pupă icMabi. ua conştiinţe şi a cooiCvv~a: >e «,c o pacientului să îndeplinească mişcarea de f'evic a copului Upunea secundară a muşchiului (rotate* capului* ccnuca .n acelaşi te Daca conţi acţia este nesaţ ist âcătoatc, sc va verific* spasmul in giupu. poster ioc M.. inii un trupe/ Reeducarea ncuro-motonc Grupul posterior sil gatului se reeduca in decubit ventral. Capul \a depăşi marginea mesei de tratament, fiind ţinut in mâinile kinetoterapeutului, ca şi in cazul grupului anterior. Dacă există o interesare a romboizilor, sc vor aşeza sub umeri perniţe sau saci cu nisip, pentru a apropia omoplaţii de linia mediană. Picioarele, pentru a sc alia în poziţie fiziologică, vor trebui să depăşească masa ce :ra:amem si >â fie ridicate prin aşezarea sub gambe a unui sul gros (Fig. ^)4).

t Reeducarea muşchiloi posteriori ai galului. Poziţia pacientului şi prizu kmciolcrapcutului (după Al. Râdulcscu şi CI. Baciu, 131). Reeducarea musculaturii gâtului reprezintă, în concepţia acestei metode, un r e*.' * ere important. Mişcarea de flexie a capului reprezintă primul gest în actul de r care d :* decub:: sau din şezând în ortostatism. Autoarea chiar susţine că aceste ac* ur. -ur.* adesea imposibile din cauza lipsei flexiei capului, deşi musculatura •T er.rre : inferioare este integră sau reeducată. Corolarul acestei afirmaţii este r.eccî* tatea :e a *rata foarte corect spasmul musculaturii grupului posterior. Sterno- - le ; :d:anu! aparţine grupului I şi, atâta timp cât el se află elongat, nu poate -- . ^ «ntracte efect: Autoarea crede că. în ceea ce priveşte stemo-cleido-mastoidianul. : -pe ir: -:ceaa:;a este vorba de o disociere neuro-musculară şi foarte rareori de o paralizie adevărată. \ i 4’i|4ţr .x '■}Exerciţii pentru muşchii umărului. Jrupt'z ii e reeducă in decubit dorsal. Asocierea la acţiunea sa a muşchiului r«dicău*r a omoplatului nu este socotită o mişcare dăunătoare. A ti Sc r a - ea grijă să se împiedice scurtarea acestui muşchi, care este de * ! r r e: oropcdice pentru restaurarea funcţiei umărului, când deltoidul rămâne paralizat. Abdtutorii şi adductorii. O grijă deosebită se va acorda scurtării unuia din mu *it.i ' o. ! îţ.tul că scurtarea unuia va împiedica funcţia antagonistului îâu p< • ’* i re».- re deltoidului »e va tme seama de spasmul posibil al bicepsului taahia . a! o*.. o • r r .mm in aceste cazuri, reeducarea se va face cu uşoară îie>.u amcrio.:: * r Jlui şi a cotului, pentru a relaxa aceşti muşchi. liota tom umărului ivt ou restabilirea conimlului conştient asupra acestui mu% u i: t ■ 1 .. j t i u v f dirijată a upra inserţiilor loi profunde, ci asupra cxt'. io şi pp»puo«.cp!«>în»/î • rr;Mm»ri! .olului Kotnrca umărului nu sc poate face Ut.. jt.sb:.i/.»i . * . V olul de obuei reflex aceste acţiuni Deci. sc „,j. i. . . ,i., nM'iift* ,:s.ipjM .i n irtu-rra .1 colului pentru miy mea de rotaţie internă Mulul jH-uifu fu Itt cxU Iţii a brutului Reeducarea ncuro-motonc Metode analitice jV.fl. Subscapularul, principalul rotator intern este un muşchi care nu se contracta dincolo de lungimea sa de repaus; deci, din rotaţia externa până in poziţia intermediari rotaţia se face de către muşchiul marele pectoral, asupra căruia trebuie \ concentreze atenţia bolnavului pe această perioadă a mişcării Marele şi micul romboid sunt greu de reeduca* c : cauza apar * iei incoordonării prin contracţia concomitentă fie a pectoralului, fie a trapez.u N.B Reeducarea facându-se în decubit ventral, trebuie urmăr i şi explicat pacientului că presiunea asupra mesei de tratament trebuie exercitată cu pieptul o nu cu umerii. Metoda condamnă imobilizarea umărului in abductie, atâ* ce frecvent folosită în metodele clasice. în această poziţie, deltoidul trapezul sc scurtează, dezorganizând funcţia adductorilor şi disociind romboiduî. Cu a>emenea premise de incoordonare, reeducarea devine imposibilă şi tulburările se permanentizează EXERCIŢII PENTRU MUŞCHII BRAŢULUI, ANTEBRAŢULUI Şl MÂINII Bicepsul şi tricepsul brahial, muşchi antagonişti. cu mişcă:: > ncr* r .za e. e reeducă concomitent. Reeducarea se face în decubit dorsal. Flexia n i se . - executa dincolo de unghiul drept al cotului, ţinănd seama de faptul că pe>*e această . nv.tâ bicepsul nu se mai contractă efectiv şi poate apărea incoordonare^ in a^e>: antebraţul se va găsi în supinaţie. Pentru pronatori şi suplinitori, când reeducarea pronaţiei >e face cu cotul Ir. flexie, se cerc pacientului să se concentreze asupra inserţiilor rotundu a: p: ra: :r > bicepsului brahial. Reeducarea cu cotul în extensie cere concentrare^ u>upra pârraru.u: pronator şi a lungului supinator. Flexorii şi extensorii degetelor. Se face reeducarea separau rer.ru fiecare deget. Se începe totdeauna cu mişcarea de extensie, după care se face f!e\:a. cerând pacientului să-şi transfere atenţia asupra inserţiilor rlexorilor de pe rata ’.olr: ^ degetelor. Toţi ceilalţi muşchi ai pumnului şi ai mâinii se reeducă separat, cer: m principiilor arătate. EXERCIŢII PENTRU MUŞCHII TRUNCHIULUI llio-c ost cilii se reeducă in poziţie ventrală Deoarece aceşti rusch: când ^e contractă singuri, se contractă sub lungimea lor de repaus, tmrch u. va * mcr.rnu: *n extensie. Dacă este vorba despre un adult, este necesar, prc. enta a dv' vi tetoterape .: unul care să menţină pieptul şi un altul care să rdice membrele tn teroare > • reeducarea grupului sacro-spinal, atenţia va fi acordată tot grupului t<xo>:.i . ch.ar când întregul grup se află sub tratament. Pătratul loinhelor este considerat de autor, ca a vie vârâte s:ui> utor ai bazinului (nu fesierul mijloeiuV \stfel. semnul V enoc e ibu g tvec î g v . datora insuficienţei pătratului lomhelor ( 'V in procesul vie iced urare sc va urnă sj nu apară incoordonarca prin coborârea umărului vie către nu:c e dorsal EXERCIŢII PENTRU MUŞCHII MEMBRELOR INFERIOARE PSOHMII iliac: îvcvlueuiwt se tace in viecubu viotsal >.u.: m şc m. este *. aaiplet disociat sau efortul pacientului vie coneenUaţio este tnmiin* muşchiul poate U siunuiat prin procedeul unnătov se sptuiml membuil iniei tot iL\ui a şi se* imprimă o 220 Reeducarea neuro-moione flexie accentuată. în timp ce pacientul flectenză capul, dirijând astfel impulsul spre originea fibrelor musculare ale psoasului. în timpul reeducării, kinetoterapeutul abducc u$or piciorul şi apasă pc partea internă a genunchiului. Se va urmări să nu se producă o contracţie inutilă a croitorului sau a adductorilor. c ând se restabileşte „conştiinţa mintală” asupra psoas-iliacului, se va explica pacientului acţiunea coordonată a acestui muşchi cu marele oblic. Când se contractă psous-ihacui. contracţia marelui oblic va stabiliza bazinul şi trunchiul. în timpul unui pas psoasu! ridică coapsa, in timp ce oblicul fixează bazinul. Contracţia simultană a acestor muşchi este necesară. Fxtensorii coapsei. Reeducarea acestei funcţii trebuie să înceapă în mod nemi’ioci: cu reeducarea bicepsului femural (Fig. 95).

Reeducarea extensiei coapsei. Reeducarea sc face cu genunchiul scmi-tlcciat (după AL Râdulcscu şi CI. Baciu. 131). Reeducarea cuprinde o primă parte care se execută în decubit dorsal şi în care îate alternativ cu mişcarea de flexie a coapsei. O a doua parte se execută r er’ral Membrul inferior se află atârnat la marginea mesei (dar nu în aşoldul flectat la 45°, genunchiul pacientului sprijinindu-se pe genunchiul K:: . terapeutului Sc execută extensia coapsei, cerând pacientului să-şi concentreze asupra inserţiei bicepsului femural. Odată mişcarea ajunsă la nivelul poziţiei f z»c.:<.viee. c .ere transferarea atenţiei asupra marelui fesier. în acest caz, pacientul * .s/ i >■.: ve. .arară >: foloseşte fesierii mic şi mijlociu şi nu marele fesier. Daca M. permite auca-.Lâ mişcare spune autoarea pacientul va învăţa să meargă cu membru! inferior rotat in afară (?!). ( vad rit» psui. Reeducarea acestui muşchi va ţine seama de faptul că el este un mu . :u; II iea. care sc contractă in mod satisfăcător dincolo de lungimea sa \ a.» < UJ/re.-, na c.adnccpsulut cu genunchiul în extensie aşa cum se face in aUu m u |pc:rf*.or a: rezccţiei de menise trebuie combătută în traiumentul ; / * ut.F- A-1 • tel de contracţie spun autorii produce genu recurvatum ţu ina; yie. duce ia Oisocieo: musculara Conştiinţa pacientului este astfel greşit (dnj.rta asupra pun* tulul de n.vrtir rotulian in timp cc inserţia muşchiului se termină (>' djx-ii/a . i.. .■! ’e t ■ Racienţn antfel trataţi .unt capabili sa mişte rotula, dar nu pot cx'inCc cm.pic 1 ;U;UM,*U.Inul Ilecţii” (! ‘ h (lip 96) Daca există si uitarea yi ufHitui IIÎUMU ar JM>v« i >or al » oaps< i i < intrai ţia c vudru opinii ut nu se poate proiltu e J >. c • . . • »u ■.111.. \i • xnu ui la »ot*i lat.» a* va uhfcrvii sa nu nv producă ilisoi iciea p«»(ţ lunii mediale a evădi iCCpMjIul Reeducarea neuro-motoric Metode analitice 221

Fi\> 96 Reeducarea cvadricepsului Concentrarea atenne. pac iert j'u . trebuie sâ aibă loc asupra apofi/ci tîbtalc şi nu a-upra r ti.': Rotatorii coapsei. Pentru concentrarea bolnavului se pot fixa c- pur.:te de reper următoarele inserţii: trohanterul mare şi respectiv spina pubeiu. (pentru -d iuc: *r >. sau - mai bine - ca la umăr, feţele interne şi externe ale genunchiului N.B. Spasmul fesierilor poate împiedica rotarea internă. Muşchii gambei. Pentru tricepsul sural pacientul este aşeza: - decub : c;*r>a Membrul inferior al pacientului este susţinut de către kinetoterapeut. genunehiu e>*e semiflectat. Palma kinetoterapeutului sprijină planta pacientului, cu indexul ?. med:usui de o parte şi de alta a călcâiului, pentru a preveni supinaţia s*u pronaţia. Atenua pacientului este îndreptată asupra inserţiei solearului. Reeducarea se :ace apoi cu genunchiul extins, atenţia dirijându-se asupra apofizei posterioare a calc-menim, iocuîu: de inserţie a tendonului ahilian. Pacientul trebuie să înţeleagă ca extensia piciorului se face din toate cele trei corpuri ale muşchiului şi ea trebuie sâ aibă loc :n sens s:r.c: median (Fig. 97).

Fix. 9" - Reeducarea tricepsuiui surui Peru ia pâi.-cnCuiu ? r: IA kinetoterapeutului in Jmma fără a tnumer.:-:-.. ASPECTE CRITICE Metoda Kenn> este intr-adevăr originală, chia dacă nu este tociua: conformă dateloi analomo-patologtee Autoarea nu neagă existenta kvium o: ce.u are ;n coamele anterioare ale măduvei, corespunzătoare muşchilor puia . du: sc cunosc > fenomene supraadăugatc (re\ oistbilc), după cum este cunoscută > îcca :j:ea m;o: op virusului poltotnielitic. 1 sic posibil ca spasmul sâ puv v.i fenoo v vlc descrise ce către Pohl şi Kcnny. iar proba lor terapeutică este con\tr.$âu\u* Vom reţine trei principii pe caic sc spui mă metoda a) Participarea coiitcahuni in efectuarea mişcării b) Necesitatea vie a supiavcghca şi împiedica continuu apariţia uicoordonarn >i ,i substituitei.

Reeducarea ncuro-motoric c) l ungimea de contracţie utila a muşchilor. Iste adevârat câ metoda are şi exagerările ci. Ideea contracţiei singulare a muşchilor pare astăzi o formă de înţelegere depăşită. Pentru producţia contracţiei unui singur muşchi, a unui grup de fibre - cum spun autori: este nevoie de un act selectiv de concentrare, un efort, care nu ştim în ce mâsut.î este indispensabil reeducării. Se tinde tot mai mult ca reeducarea să fie gândită în gesturi. în acte. Substituţia musculară apare cel mai frecvent ca o nevoie de adaptare a organismului şt nu credem câ ea impietează în aşa mare măsură asupra unei corecte recducăn Ce: puţin după trecerea unei anumite perioade de timp. această substituţie trehu e hicura/atâ. Altminteri, ce rost ar mai avea întreaga chirurgie ortopedică de tran>plantare musculară? în această categorie discutabilă intră şi toate contraindicaţiile riguroase privind baineoterapia, înotul, cârjele axilare. C:;::ca privind limitarea metodei prin descreşterea în proporţie impresionantă ' Cv e :e: poliomielitei este relativă. Metoda are aceleaşi indicaţii şi rezultate în alte leziuni ale neuronului motor periferic. Fs:e cert câ metoda a îmbogăţit cunoştinţele noastre fiziologice cu câteva noriur.: :e mare importanţă. Metoda s-a bucurat şi sc bucură de unanime aprecieri, m . :a:. !e sale practice fiind dintre cele mai valoroase. METODA PHELPS ^urnele iui W M Phelps este legat de reeducarea şi de tratamentul în general ' r-' •• r spastice cerebrale. Strălucit reprezentant al chirurgiei ortopedice ~n • . ci :>:-a dedicat aproape întreaga activitate micilor infirmi motori de origine .re a Ekigata sa experienţă a fost înglobată în metoda care îi poartă numele, el f::.c pi.r.Tc ce; dintâi din lume care s-au ocupat în mod precumpănitor de această problemă ^ ^^f1 ‘ M di Phelps nu este însă o tehnică originală şi exclusivistă, ci mai degrabă i ' m«o a privi boala şi de a încerca sâ o amelioreze. Am introdus-o printre metodele \ce. deoarece baza tratamentului lui Phelps este reeducarea fiecărui p- . cr i ir pare. cu urmărirea progresului realizat.

y ... ■: c o îmbinare dc tehnici sau modalităţi, pe care autorul le recomandă *. • r .* . dc forma clinică a cazului, de gravitatea lui şi de stadiul de cte/volrirc p*ibo-motorie. Autori diverşi, încercând sâ sistematizeze aceste indicaţii, âu citit pâr ă .a If tehnici recomandate de autor. Dintre acestea vom cita: masajul, mimarea ţumca, no^.area activă mişcarea sub rezistenţă, mişcarea condiţionată, ’iii; :f -. ru'omara arra. repausul etc. Sa nu uităm că Phelps a fost chirurg • * >> ii] ; • • t •• mi loa» * l« sale prim ipalc sc situează cele ale specialităţii sale. ; ,'trn . * metoda re .pectâ progresia efortului dc l.i simplu la mişcări m- < Î| , . rna» ao pi* de durata mai lungă şi cu un efort mai marc. Sc trece de ia i i : s • i * • IM'O.O >i active dc la mişcarea unei singure articulaţii, la mobiii/4iea smni 'anâ a doua sau tro articulaţii, 1*.. r ' l e o 1 v'.'t sâ r*« KUM/C. tar pentru pacientul ateto/ic, Phelps, .I * iff. umăr po/ilnl* rcflcHinliihitorii din can imşc.uile *e pot Utc tu nun multă uşurinţă Reeducarea ncuro-motoric Metode analitice Şi acum. câteva cuvinte despre mijloacele originale ale lui Phelps. mijloace pe care le-a îmbogăţit cu semnificaţii fi/iopatologice noi. deşi cunoscuse în buna pane şi înaintea lui. Mişcarea condiţionată este poate cea mai interesantă contribuţie i Iu Phelps ia reeducarea neuro-motorie în IMC. Autorul socoteşte câ. in lip 2 unor sumuh normali proprioceptivi, trebuie căutate alte căi de conducere a impu uim aferent, cure determine o mişcare neinfluenţatâ de tonusul crescut din muşchi. Cu are cuvinte, trebuie sâ reeduce alte căi senzoriale. Condiţionarea este învăţată după principiile Im Pavlov, în scopul de a stabili caile fundamentale de mişcare automată, că gate de copilul normal. Se folosesc două câi: a) Mişcarea reciproca voluntarei poate fi învăţată prin repetate iraşcari p:. c in mod reciproc. Această tehnică este folosită în hemipiagrle >pa5t:cc. :r. -are propriocepţia normală a membrului sănătos va trebui să influenţeze fav rab i imprime o mişcare normală membrului lezat. Mişcările se fac lent, ritmic, cu caracter stimulativ şi perfect > rr.etrtc M>căr t trebuie alese din grupul mişcărilor comune, de directă utilitate, legate de necesitat :.e fiziologice cele mai simple. b) Phelps a fost printre primii care au înţeles observaţiile de mare Însemnătate ale lui Egel cu privire la influenţa muzicii asupra mişcărilor Ege! ^ arăta: câ muzica, la un anumit ritm, variabil de la individ la individ, este capabilă >â elimine miscările involuntare ale copilului atetozic. Phelps reia această metodă şi adaugă muzica ritmică mişcării active reciproce, ca un condiţionam auditiv. Chiar dacă răspunsul nu este condiţionat, aşa cum î! înţelegea Phelps. stimulul auditiv interferează căi.e proprioceptive. Şi alţi autori au publicat rezultate favorabile prin folos rea mure reeducarea IMC, în special în formele atetozice (II. 1~) Mişcarea automată (confusion technique) reprezintă un ui: aport on girul al lui Phelps. Aceasta constă din reeducarea unei mişcări pierdute iota! sau panta, prin mişcarea sub rezistenţă la un alt nivel. Astfel, pentru reeducarea rrscăr.i ue f.exte .1 piciorului se execută flexia sub rezistenţă a genunchiului sau a şoldul.,. \ se vedea metoda Kabat.) Protezarea, apareierea ortopedică (ortezarea) - mai bine z s - a renrezema: o altă preocupare a autorului, constituind un domeniu în care ^ adus nume-oase cor tr but:: El a imaginat numeroase aparate care sâ permită mersul ş: >tatiunea acestor pac er.ti. sau ceva mai mult. sâ asigure menţinerea unor posturi refie\-i::::ib.:o:;: Din vasta sa experienţă chirurgicală, Phelps ne-a tranşat > observa: e su.e asupra unor rezultate revăzute după timp îndelungat Concluzia anton;iu: e .. că. dintre toate operaţiile practicate în paraliziile spastice, rezultatele cele nu con sur. bune şi durabile sunt furnizate de artrodeze. în sfârşit, spre deosebire de alţi autori ’ v cate ;nd:câ r .uou caeur un tratament intensiv, executat de câteva ori pe zt. Phelps co:is:de:â c.. . .tute e cele mai bune se obţin cu un tratament kinctic executat o via;.-. Ia c.oui a CAPITOLUL 7 REEDUCAREA NEURO-MOTORIE Metode globale METODA MARGARET ROOD Margaret Rood. kinetoterapcutâ. şi-a dezvoltat metoda sa de tratament la L r. . e:>::.;*ea d:n Indianopolis (SUA) în anul 1940. Metoda se adresează paraliziei cerebrale Deşi metoda se adresează selectiv prin inhibare şi activare a unui >;r gu: rn.;>CT... ea nu este una analitică, stimulii fiind gândiţi în modele de postură c.. ba ~ >: mişcări complexe. F’aralel cu dezvoltarea funcţiei motorii se pune un accent ae schit pe dezvoltarea funcţiilor vitale şi senzoriale. i u: ct:c. motorii i se recunoaşte o componentă mobilizatorie (fazică) şi una stat ;i /./ ric (tonuâ) Reeducarea trebuie făcută în secvenţa dezvoltării filogenetice senzo-motorii: Tt-ar J / V(obthtatea este reprezentată prin primele trei modele: M'xirJ . ‘ic*.;;: dorsale (modelul posturii de supt), prin stabilirea căruia se integrează sub cu:! *f*i i.!..»' v tonice cervicale, permiţând eliberarea mişcărilor bilaterale ale extremităţilor, b) ftustugohrct t) hxicftMa tauli (^postura păpuşii”). ..•*• .. .... corespunde dezvoltării copilului normal de la 0 la 3 luni. tn-iifiiii a ti a Stuhihtateu estc reprezentată de: a) Fo/itu Jn patru labe' b; tJrto>tat» ’.u. t ; • v ’ P: complexe presupunând o buna coordonare între postură şi mişcare *i dcrvolurea tun* un lor dc orientare in ipiţiu, h*upiu a H o IruIrMunurvu Mijloace terapeutice M . u thii tcMif.tciic dc ii.: uncni ale lui Margarct Rond au Inst aslă/i preluate de mc wik ( ci \ »< indt l» liobath. Vojta) Aalfcl Mint posturile iclaxantc sau taci* ;jlato.iic. stimulate» fcuitnlor de c< inlibru, trecerea activă dmtr o postulă in alia ctc. r. parc nmulwra proprim vptlvă in natanuiitul Jis/um fuhn AMlcl avem: Reeducarea neoro-motorie Metode globale 225 1. Stimulări la nivelul tegumentelor: a) Pensularea. Se folosesc pensule moi cu mângâiere rapidă in zonele cutanate corespunzătoare muşchiului în care vrem sâ facilităm contracţia Concomitent se produce inhibarea spasmului în muşchiul antagonist Stimularea se face 5 15 sec. efectul putând avea o latenţă de până la 30 Tehnica necesită o bună cunoaştere a inervaţiei şi a dermatoamelor corespunzătoare. Exemplul cel mai bun este constituit de pensularea maleolară externă, care facilitează contracţia gambierului anterior şi relaxează triccpsui sura! După autoare, se contraindică pensulările în următoarele cazuri: genu fiexum spastic, la copilul sub 6 ani, pe coaste (contracţia muşchilor re>p»rj;*)ri f. in regiunea perianală (poate produce tulburări micţionale). b) Stimulările cu gheaţă. Aceleaşi efecte se pot produce prin frecări dure :de 3-5 sec) cu o bucată de gheaţă. Autoarea spune că după aceste stimulări pacientul poate deveni capabil să execute contracţii izometrice. Stimularea pe abdomen întăreşte funcţia tonică a cvadricepsului; aplicate pe partea dreaptă a toracelui (superiori favorizează respiraţia profundă; pe buze şi pe vârful limbii activează înghiţirea si vorbirea. c) Mângâierea uşoară (3 min) pe ceafa în zona C2 - C5 produce re axarea. ci) Apăsarea articulară are scopul de a întări stabilitatea pnr. stimularea proprioceptorilor articulari. Apăsarea se face în axul lung al corpuiui sau al unei extremităţi, cu o greutate mai mare decât a segmentelor sau corpului respectr. Aceasta tehnică, pe care noi am numit-o stabilizare M Rood este partea cea mai valoroasă >i mai fundamentată ştiinţific. Această presiune stimulează propnocepton: axnculan şi facilitează contracţiile muşchilor cu funcţii posturale. Astfel, pnn apăsare pe car sau purtarea unor greutăţi, se facilitează extensia (musculatura coloanei \ ertebrale* Compresia pe şoldul fiectat in axul femurului stabilizează poziţia „în patru labe". Compresia pe călcâi favorizează flexia dorsală a piciorului etc. (Fig. 98). 2. Alte stimulări: a) Ciocănirea călcâiului şi a altor repere. Prin ciocănirea marginii mediale plantare a calcaneului se acţionează flexorii dorsali laterali: scurtul peronier şi extensorul comun al degetelor. Prin ciocănirea călcâiului - plantar se activează toţi flexorii dorsali ai piciorului. Ciocănirea maleolei peroniere produce contracţia peromerilor, ciocănirea maleolei tibiale activează supinatorn şi adductorii piciorului. Efecte asemănătoare se obţin la nivelul mâinii prin percutarea apotizei suloide sau eubitaîc b) Îndoirea rapida duce la inhibarea muşchilor flexori indotrea lentă, susţinută, inhibă muşchii extensori şi creşte tonusul tlcxor.îor Efectul inhibitor al tic\toi lente este pivvius pnn efecte secundare ale fusunloi imiseulate şt are ilcţtunc mimai asupta nutşchtloi eu tuneite jvs tundă; soleaiul, vuştit. tcnsonil fasciei .aia \u toatea recomandă ca această tehnică să se execute

r <JC ' ' VtKHMaiMfMfMMMlbtMa %'i {V RvVti 226 Reeducarea neuro-motone

||ţ BU'oVa

cu băgare tic scamă in .spasmele in tlexic. dai imul câ muşchii care trec tic doua articulaţii, fle.xori şi adductori, reacţionează prin creşterea tonusului muscular. c) Mişcările lente, ritmice, ale extremităţilor. ca şi legănarea suni elemente relaxante (leagănul, balansoarul) (Fig. 99). 3. Mijloace ajutătoare a) Se recomandă exerciţiile cu inele Je emu mc. folosite ea extensoare. Astfel, la hemiplegiei, se cere întinderea inelului cu ajutorul feţelor dorsale ale mâinilor (se realizează şi creşterea rolului stabilizator al abduc- tonlor umărului); pe spate culcat, eu genunchii flectaţi, inelul trecut la jumătatea coapselor şi gambelor se cere depărtarea genunchilor pentru creşterea forţei abductorilor; inelul poate fi întins cu dinţii, in decubit ventral, antrenând astfel extensorii cefei, dar şi masticatorii. Grosimea şi lungimea inelelor de cauciuc sunt adaptate scopului, vârstei copilului, forţei sale etc. b) l'ibrafia stimulează fibrele / şi măreşte tonusul muscular. Se aplică pe musculatura abdominală sau pe tendoane 10-20 sec. .nou-M. . nraioarciC aparatelor de masaj, sau diapazonul. vi f‘rt r.tnuum-a este reeducată cu ajutorul unor mingi miei, a pompelor de ;uc - ' '* aiclor cu apă. rulouiui de aluat, uneori simple bucăţi de frânghie, v. . ur' foi*•>:te in poziţii diferite, pentru facilitarea stabilizării în timpul Jitiilor. a1 *•,?.!, <•*«• / i** î i . c» . prr. :>te hipertonia musculară, aşa cum o întâlnim in paralizia spastică Bret'TwL M Ko >d recomandă pentru relaxare: flexia totală (postura fetală), ol i . • :c . M . chii importanţi pentru postură, adesea deficitari in aceste , fum «timulaţi prin pcnsulare. ,. «, j *«»• îl originală susţine Margarct Rood în ceea cc priveşte wn j feriţii.*,r vitale , căreia ii descrie 7 etape: tnm.* g jf j U4 r, fHftiUffu On .piraţi* |l CXpifJţia) l -IVAU M* iri. if a de lipul iImnul ţu.u care «luc la consolidarea ritmului 4i mirosului < fuptului ţi inyhifiii/lui funcţii corelate de rcspiiaţie .!<; fit*c > *f O »iipruvi ghcnt contracţia fie X ori Im patului r‘ ca 1r la »i un* |H>llbl|a talul apare X • p ' i* <* • • *• » U ii• * i stadiu da» a IUI V au i «!i: )*•;*• t rin r< atltyt.t o itumalit tpuilt* MUILMU'I I' '■ '• • - • ,»»r tai* i'U •"* -MU»' la M't.r.ia ■ lap.i u propun I ţ .n 4 •»• tu.lol o*u . «t Otliudu » ui gt,f 4 (i i| dm||i) a Hl copilului cu capul in jos. ac relaxare —j li ti» i *vi î la t putâi i mti« rtup* fwU aUM f m** « ilaM iliâiir M g#1* (k H p« pruuls .{NAI Reeducare* neuro-motone Metode glob de 2r Ultima el upii este aceea a vnrhtrii ar tu uluit Penr^ KerU autf,.jr..i rv<©rrurkii ni J pic iorme de stimulare, de la trecarea perihucalâ cu gheaţA. la csctcitr. de rctpirafic («tăiai tantaSni. «pWDflKtrul. gimnastica limbii ele ) Aceste exerciţii, carul Ol -ui k p-.vunt :c' >eb ? de Aspecte critice Astăzi, metoda ne apare ca o construcţie ar 'c - . care re face anei : u zâmbim. Dar. recunoaştem în ea multe elemente valoroase. c ~ er a* : preţ : răcu’e cu bun simţ, soluţii ingenioase. Să remarcăm faptul că mu’te ::n recomand.:".le a e au fost preluate de alte metode: relaxarea în poziţie fetală (Bobatr. CM ’u*:a n mode; de flexie şi de extensie (Yojta), stimulările, stabilizarea pr:r. preş une ar. cu -.ri e:c. Stimularea senzorială este de asemenea un fapt impor.ant. care a : * ar.p * r n alte metode. Meritul autoarei este acela de a fi fos* prima care 1 arracâ a::r/.;a a- apra acestui fapt. Pentru noi, deosebit de utile ni se par exerciţiile pentru s:ab..:zare - cor >*ru rea mişcării pe stabilizare. Aceste exerciţii sunt in majoritate Ycârurrc ne precar, n a» - longitudinal asupra articulaţiilor de sprijin De la sine înţeles câ acere e\ercr e adresează în special formelor ataxice şi diskineticc METODA KABAT (METODA DE FACILITARE PROPRIOCEPTIVĂ NEURO-MUSCULARĂ) Metoda doctorului Herman Kabat din Sar. Francisco <SLA« a irlr^: ca o reacţie la concepţiile limitative, localiciste. ale metode: Kennv Ea ::r ta* rr n apropierea ulterioară a unor noi noţiuni de fiziopatologie legate de latcrr.a’ smu. mişcărilor şi de rolul subcorticalităţii în fiziologia precum > de inc -c facilitatoare şi inhibitoare dintre neuronii motori medular:. f:e ei bomoLt- -->• — acelaşi dermatom sau supraiacenţi. fie ei heterolatc:alî ^Sherr.rctont Fundamentare teoretică Contracţia musculară comandată direct de un centru cort: ca' pa c i-:irt o ce simplistă. Este adevărat că, printr-un efort de con>:icn!!/i:e >: dc -o r\» ce"evul poate sâ comande contracţia unui anumit muşchi dat ace> a este ur ac: ce c care nu se produce in activitatea obişnuită După cum ştim. in mişcarea voluntară descărcare., pr-nură ne da a cot texul motor prin calea ccrtico spinală şi neutom: mtei media:: la. cc . e c cvr." a .. a al ittSduvei Răspunsul este Insă influenta! intt o măsură coas*kr*bîU de gr*^ de

excitapc de la nivelul sinapselor (rezultată din reflex ce ;vop occp; ve *; rv> - şi din descărcările eferente de a cciebel, nuc e.: ba , şi ■urxă.u. ce ab al numai intensitatea mişcării este modulată de aceste excita: cu: >..*'? *if ue nic plasticitatea, tomcitatea şi cooidonare* mişcă: htKî\tepe'\:cn:* tune o/a'aac ^- > o* centri motori superior» face insă ea mai in toate ca .. c tu buiăn’c vi e >*x -te >: in (oaite puţine ca uri unul sa fie complet abolit Vşase&k. iiutoufteceanunte. cu excepţia patali/tlUu loiale, există lulhuiăr. nu mana ala foite v ş. a c coocooa.dn. ale plastic tiâţn sau ale automatismului însuşi Pt nceste d ac de ti .* MIMM*!* tkv e. .. Kj&tt tugMWMf x.i de t>h iht i*\ io*»M»'»’ ***^1ale cărei u w pt mc ipac %uni 228 Rocdlicarca neuro-motonc a) Constatarea că excitaţia subliminală necesară executării unei mişcări poate îl întărită, facilitată, cu stimuli din alte surse. Un stimul exercitat asupra celulelor cornului anterior al măduvei excită unii neuroni motori astfel încât ei să depăşească pragul lor şi să descarce impulsuri aferente spre muşchi, în timp ce multe alte celule din acelaşi metamer rămân Ia un prag subliminal de excitaţie. însumarea excitaţiei subliminale a acestor celule cu alte surse de excitaţie poate aduce nivelul acestor celule până la prag. intensificând răspunsul motor, prin recrutarea adiţională a unor noi grupuri de neuroni motori. Este ceea ce descriam în capitolul de fiziologie nervoasă sub numele de uicilitan\ Autorul spune: „Folosirea unor stimuli proprioceptivi variaţi, care se adaugă la eforturile voluntare ale bolnavului, are ca urmare facilitarea funcţiei > o contracţie musculară mai puternică decât aceea care poate fi provocată numai prin efort voluntar" (82), b) Facilitarea maximă se obţine prin exerciţiu intens, cu maximum de efort sub rezistenţă. La vremea sa. sub influenţa teoriilor lui Kenny, în reeducarea neuro-musculară se punea un accent deosebit pe evitarea unei activităţi excesive, acordându-se mult •:mp exerciţnior pasive şi cu asistenţă, dându-se o mare atenţie c\ itări 1 oboselii. După Rabat, această tehnică nu reuşeşte să activeze grupurile motorii funcţional • a 'roase ale muşchiului. Fără să nege importanţa mişcării pasive ca măsură terapeutică, -ci 'ul subi:r.;ază că mişcarea pasivă nu realizează nimic în mod direct în ccca ce pr -c-ie ameliorarea funcţiei muşchilor paralizaţi. întrucât nici un fel de activitate v amară nu este provocată în grupurile motorii. întrucât activitatea grupurilor motorii vsîc re>p n>ub lă de efectul terapeutic al exerciţiului, autorul îşi pune întrebarea: ce a. ama :r:. menţinerea majorităţii muşchilor în inactiv itate, în cadrul unui asemenea program terapeutic? Răspunsul maxim va fi obţinut printr-un efort maxim. Mijloace terapeutice IreEu c 'â arătăm la început că extinderea acestei metode la întreaga patologie nuj: -mu cu :â obligă la eclectism în ceea ce priveşte cel mai potrivit mijloc de aj ...* . ru: caz in parte. De o importanţă esenţială este, aşa cum spune autorul, •prvt.crea cva.iâ a capac:taţii funcţionale a pacientului, deoarece funcţiile musculare exiKcr.m vor folosite pentru facilitarea celor slabe sau absente. Trebuie avui în ’.c.^cîc lap’ui !, J toa e procedeele se vor dovedi eficace pentru orice pacient. întâi trebu*e iu create ce.e împle, apoi, succesiv, procedeele mai complexe, până se obţine m/mî ’ ji turnării. I.a începutul perioadei de reeducare nu trebuie să se piardă timp mutl, fJu-.ă unui anumit grup de muşchi este prea slab, trebuie căutată o alternativă. cdecic Ce facilitare folosite in procesul de reeducare ncuro-motorie sunt: J. Ke/isier n..î/.rni 2 Întinderea muşchiului; 3. Schemele globale de mişcări; 4. Ret cMitcmpu şi 5 Alternarea antagoniştilor. J« i u- pe ’.j se contracte t/oDietric. Metoda Kabul se înscrie dm I . de, .cd*. • p* • a concepţiei actuale a majorităţii fiziologilor şi t /.w * M. .«e potrivit ciifei.i coi.it. ţiu i/onictncft c a» • ea mai valoroasă pentru creşterea capacităţii funcţionale 4 uliul muşchi. Ai * «uita o este Uşor d* uiţrlr* când se ndrcMM/a unei mişcai i globale o i..i i IIIUŞ4 hiui p. J •.»11 /.. t .au P ‘felie umiea/a \i\ fie lai iiit.it Suina Reeducarea ncuro-motoric Metode globale 229 proprioceptivâ provine din grupurile musculare îndemne, in speciai a muşchilor stabilizatori. De asemenea, poate fi luata in consideraţie >1 .'.ursa musculaturi! membrului controlateral (inervaţia reciproca - Sherrington). c«i condiţia ca excitaţia sâ fie de asemenea sub rezistenţă maximă. Se vorbeşte astfel de ..revărsarea energiei (overflaw), adică de propagarea contracţiei musculare din aproape in aproape. Kinctoterapeutul va şti să aleagă, in cadrul lantuiui cinetic, muşchiul puternic asupra căruia să exercite rezistenţa pentru a favoriza contracţia muşchiului slab. Această rezistenţă nu se va exercita egal pe toată amplitudinea mişcării, ci in specia! acolo unde muşchiul facilitator işi manifestă maxima sa posibilitate de contracţie. Rezistenţa se face cu mâinile kinetoterapeutului. singurul mod de a dir; a corect mişcările şi de aplica această rezistenţă in punctul dorit, de a alterna rezistenta maximă cu repausul, de a schimba sensul mişcării. Poziţia mâinii pe tegumentul pacientului este hotărâtoare, ea invaţă cu timpul pe pacient cu sensul m:>câr:;. ei trebu.r.d să acţioneze împotriva rezistenţei ce i se opune. 2. înmuierea (elongarea muşchiului). Pentru un muşchi cu \aloa:e funcţionată nulă aplicarea rezistentei ar părea lipsită de sens. Autorul arată în^â că un muşchi paralizat poate deveni activ prin întinderea lui. dacă 1 se aplică o rczistenţi. Pentru unii intervine aici reflexul de întindere (strechnilexf. pentru Geîhorn creşterea tensiunii în muşchi şi structurile corelate ţtendoane. fascin cuce .2 creşterea stirnulilor aferenţi. Această excitaţie mărită ar facilita răspunsul motor pnn c »oorârea pragului de excitaţie a celulelor din cornul anterior al mâduvei Astfel. rr. cazul paraliziilor spastice, autorul se fereşte să reducă contracţia antagonistului, innncerea antagonistului, când acest muşchi este net spastic, poate inhiba u:â: mişcarea, ca: s: facilitarea contracţiei active a muşchiului agonisit, in spnjinui acestei afirmam autorul citează un exemplu (neconvingător): „Contracţia gambieruiui anterior este minună când pacientul se găseşte în decubit dorsal, cu genunchii extinşi: car el se poate contracta puternic dacă şoldul şi genunchiul sunt flectate*' (*- / \.A Aic; e>te \orba tocmai de relaxarea antagonistului prin flexiagenunchiului). Autorul consta..: uitenor că acest principiu nu este valabil in atetoză. Aici râspunsu; agor.istaiu: este cel nu: bun când antagonistul său este întins (î). Să mai spunem că răspunsul muşchiului paralizat ia întindere r.u corespunde momentului de debut al mişcării, ci se produce ceva mai târziu, când treru e aplicată rezistenţa maximă. Asupra acestui mijloc au survenit clarificări, pe care ic \om reca in paragraful dedicat alternării antagonicilor. 3. Schemele globale de mişcări Un principiu teoretic al metouci sas: ne că funcţia neuro-muscularâ activă normală este bazată pe grupuri muscu.aie lucrând combinat. Contracţia gradată plastică a acestor muşchi se :ca zează m n:r*un torent de impulsuri plecate din ana molime respectivă a scoarţe: sp e giupu:;.c musculare corelate funcţional, lucru cunoscut sub vicnumtea dc v t'rmc p ai uc facilitare care stă la baza metodei constă in faptul că ladieiea *. g:ui>ur. c mu>CLia:C creşte, daca in grupul muscui.it c.uc CO ist si sa wdieui creşţe tez:>te: U ...• este mai gieu de Cpntraclat muşchiul caic este suisa facilităm. cu atât est*mi •. ;c iradierea in grupele musculare corelate „Acest fenomen de iaci c c poate ti toiov, pentru a aetiM/a conţi acţia muşchilor slabi sau nuh. pan executai ea utux m şcart globale, caic cuprind mai multe articulaţii" tN * \sitc. fexorn şi t oui oui puternici «II gatului pot fit folosiţi pentru i.uilitaica coiunicţiei muşcaiioi oblici abdomina.i. lungul peromci poate ti folosit pcntiu ftcvoiul degeteio; piciorului, tk.votn coapsei penii 11 gambtcrul mitei uu eu 230 Reeducarea neuro-motone Autorul observă. pe de alţi parte, câ schemele mişcărilor activităţii curente normale a omului, care cei un efort mare în muncă şi în sport, se execută pe linii de ...câ:: care apropie membrele superioare de axa corpului - mişcări de închidere '•! scări care depărtează membrele superioare de axa corpului - mişcări de deschidere. Se poare spune că aceste mişcări corespund la două funcţii: „a lua" şi „a oferi '. Pentru membrele inferioare mişcările globale se împart in: - M işcărt care duc membrele inferioare Înainte - mişcări de propulsie: - M scări care duc membrele inferioare înapoi - mişcări de recepţie. Pentru a facilita contracţia unui muşchi nu este nevoie totdeauna să folosim întreaga amplitudine a unei anumite scheme de mişcare. : ere t de se pot executa şi cu o rezistenţă opusă de scripeţi cu greutăţi, haltere g ~c e cu greutăţi Se pot aplica de asemenea scheme mat simple opunându-se 'c cn\. un »r anumite activităţi, ca de pildă târâtul. înainte. înapoi sau lateral, ros'oj-ohrcu. r; care.: activitâti care se execută pe saltea. Aceste exerciţii respectă orc ’c. apar.‘ici io: in dezvoltarea neuromotone şi au rostul de a pregăti pacientul rcr.rru : .arca ..ir. pic:oare” şi pentru mers. Se folosesc, ca şt in alte metode, reacţiile statice dc echilibru • k. fie orerapia in afară de folosirea reflexului de întindere, cum am văzut ma. sus i zor ; r rctio.ogene cutanate (tripla flexie sau reflexul de prindere, prezent ■ prit r. tar a hemiplegie) şi a proprioccpţiei musculare, un rol important îl joacă văzui şi auzul. • ă:u. ..cri. :r,luărilor globale se cere ca pacientul sâ urmărească cu privirea tOf .* a i f'< dc o parte, astfel, mişcarea va 11 mai bine percepută şi integrată dc c« -t p icni. ;-c Cc a.îa parte percepţia vizuală facilitează realizarea mişcării. \i<:u M.şcared este dependentă şi de felul cum pacientul înţelege ce are de Ritul i >rdmc • trebuie â I «• umple, scurte, precise (trage, împinge, ţine, „cu mine", r / r . . : .<-.. dc.tul). Ordinul determină începutul mişcării şi eventual moine:» .; n * • : \ci . iiu. dc întindere, oprirea, ritmul, giadarea In acest fel, •• ‘/ul devme un inijiic dc colsbonrc şi dc facilitare a mi * nit A i'itnuteo jnti /oi i (dur rep? von.'i o tehnica de imbogftţire a metodei Kabul, apar tu m . .. sten» j i «!c br. »< • I chnita alin nării antagomştilor constituie o sursă puteri U I • /*' /. p< legea inducţiei succesive a lui Sherrington 4 I u, , „ c. * a uiit..t.>’ *.1 •• i ftibr.m imediat ilupâ provocaiea reflexului dcf.i»n- • • .i rcf«c 'iiui dc cst<JUIC c >u* mult niftiitâ Aceleaşi fenomene se ubtci A |i II. Nu^va c.. v ar.: < \ \« c uâ tciuma * onsla. «l»*t i m .i 'MH.I OHIII,I>|I.I mIu. II. v h i ;tiiM ioiui4iti4 l'i» pun conti.u ui* .i m eldrl a antagonistului sau

Reeducarea ncuTcvmotonc Metode globale

Prin procedee asemănătoare se poate obţine şi relaxarea (lucru deosebit dc preţios pentru diminuarea spasticităţii), după cum vom vedea. Indicaţii metodice 9 Din studiul mişcărilor din activitatea ob\y. u.:â. per TJ membre. K.anat a schematizat opt asemenea mişcări pe diagonală, care >tau la bu/u intreg '•aic metode in Huropa. metoda a fost răspândită şi dezvoltată dc către Kr. :: >• 1H6} Exerciţii pentru membrul superior 1 Diagonala I Mişcarea dc jos in %u.\ (închidere) Pacientul este culcat pe spate pe inasa dc tratament Membra, auper. * respecţi» u. run» r*c lângă corp, in uşoară abducţic (sub 45°), mâna in extensie in pronie pr*.c|îc pod** p- rr-.c rra masă. degetele fund îndepărtate, in extensie Capul este rotat de partea * .embru . Kinctotcrapcutul stă dc partea membrului superior care l crca2â Mar.a pe* " superior Stâng . sau dreaptă pentru membrul superior drept prinde mâna a - — Dcgci. e »!. şi \’ ale pacientului sunt prinse intre degetul marc >i arătătorul mâinii omora mc a l r.ct rar-:u tul a: mcdiusul inelarul kinctotcrapcutului se găsesc intre indexul >i degetul marc x raocr-u ' t-T -degetul nuc cuprinde primul mctacarpian (Pig 95) Cealaltă mână a kmcuxcr -rv - - • curr pacientului, imediat sub articulaţia umărului (Fig 100)

/rg 100 Metoda Kabul -*** r^.n. \fiji aica Braţul pacientului desene o mişcare d.ig^*'4 - wJ • fc* J , opus Braţul e mUil.ivC \fie*te*i/i). 9$ ' KGaxfl in afară $ ' '«.• supmea.a mar » si degetele >e lleete.i/â C se rotcaxâ de p^tca ^ In i.>i cursul mişcăm. kineiou t ,.r. ..iul opur. . şi insistând asupra elementelor esentule pentru ea. as resp^ n' ^

232 Reeducarea ncuro-mohuie \f 1% ana ./» MM n: /«»> Om poziţia finala a primei diagonale membrul superior cslc dus in poziim iniţiala. unrtânnd n ^cns invers aceeaşi mişcare rotaţia interni, extensia şi abducţia umărului, pronaiu antebraţului. oxtens.a mâinii, extensia îndepărtarea degetelor Rezistenţa este aplicată la nivelul prizei palmare, sar ea m.ma cealaltă pe faţa postenoarâ şi externă a braţului • • .. /icotului. înainte de sfârşitul mişcării de jos in sus se opune rezistentă cxc coti iu N:iscarea se executa după aceeaşi schemă, astfel încât, la sfârşitul mişcării, mana eu degetele îl cetate se găseşte in dreptul urechii opuse 1 a ’rsv.re de su> in IOS se opune rezistenţă extensiei cotului. f. Po/iţia pacientului este ca şi la prima diagonală, cu corectivul că osie ■..><. f.ectai. braţul rotat înăuntru, pronaţia maximă, astfel încât palma priveşte in afară Reziste? >c epure flec tăi n degetelor, suspinaţict. flcxici cotului, extensiei şi abducţtci umărului • -'v. mc . 1. s\ > mişcăm, pumnul llcctat atinge umărul de aceeaşi parte Diagonala a ll-a. Kftşcurca de sus in jos Pacientul este culcat pe spate pe masa de tratament, c ' ţvnor ridicat deasupra capului, in abducţic de 30°. antebraţul în pronatie maximă, braţul degete e ir. extensie şi abducţic, mâna în extensie. K ie1 :er..pcat : stă de partea membrului superior respectiv Priza mâinii este aceeaşi ca şi in diagonala i v ce.;.,. .nâ se aplică rezistenţa pe braţ • - - Pacientul flcctcazâ degetele, apoi mâna. supincazâ antebraţul, se adducc braţul, se • - ş■ >c iicctcază C otul este relaxat in tot timpul mişcării La sfârşitul mişcării se execută Devia si opoziţia poticclui. Ir. :< late viennru: superior desene o mişcare diagonală amplă, până Ia şoldul opus. ca şi cum •ce: de deasupra capului pentru a-l băga in buzunarul opus al pantalonului (Fig 102)

Metoda kabat Diagonala a ll-a a membrului superior n un Din poziţia finală de tnai sus. membrul superior este dus in poziţia -»••••

•.. +tu.

L

-.IUI: <: cetelor şi a mâinii, pronaţia antebraţului, abducţia. extensia şi rotaţia

externi a braţului / . t totului Pe a doua jumătate a mişcării de jos in sus se opune rezistenţă i • ir./ in extensie, in timp cc mâinile ale ktnclotcrapcuiului şi ale » • •' d. aceeaşi parte De ain se reia extensia cotului, până Ia poziţia iniţială I i ÎJU* AS v rezistenţă cxicniici cotului ' ma> -In J- i J: i diagonal' pentru tot St porneşte din pe/iţia iniţială a celei de a ll-a di4gt>*u » - r 4* /x >» . .xiindi cotul flctiea/â, antebraţul se proiiea/ă, mâna şi tkjţtUo fktu^/i *?. ’ .r* \ . na ajung. in dreptul peretelui lateral al toracelui Mişcarea cmfaOlâ U Oâty.u * ncio tFig 103. u |i b) l.‘. m .« KA ar r. * .ta a » invcr* antrenând III %pccul cxlciisoin cotului / d<m . •<■ i b.e y ,/. i .» * . j cele» di .» II a diagonale se duce mânu .pic umărul opiu. ri»parat, obligăm! '•*» >••*¥ bl* \A K *'< A !•- I./ ol fi.Ml» 4* ţMOI11 lor .p nfm tul» ». /1 ,i. n|.\ maxima Reeducarea ncuro»moionc Metode globale 2U

hig 103 Mt'toda Kah
IV.MA*

supt naţie

Kxcrciţii pentru membru! inferioi: 1 v vU,v v 1 Diagonala I. \tişcar%>i «/*• •• * v * P*»«. ' ' ' rwî^rui rafenoc cxfcnv »n abducţic. cu u>oat.» lotaţle internă • enipsct. p* 'v: 'v kinctotciapetitul >c .u'..* vu- pan. cmbrolui inter** ^ ^ a^>0*^0T!l~V?Cl^l peMe tata sa dorsala astlel meat «.ele patru degete s* «X-'•* v'u - v r* ‘ " :tU^ • t|9Uă pe lu.i mtocnâ cornet Mtfciivi >c • <• gewwlwâ «•'•Meu»ta dciîctcku nu-im.il.il îVxu C..'t sa .a » l'H -vSiuiu î‘ '-P* ‘ ' ' - a *‘ ' J ............................................w‘ Mini rtdtf okny extensia degetelor picioiu.ut, lloxia d»*t>ali •* p* s*w a coapse» Intieg ansamblul de mt>eAn se execuţi s» i* ic si* ... Wf>«4#«NJ Ui uix IM fil\ IV * sUl>.tU : s* V.s ss : picimuiui, exttftt ' • -v .tu» s» cotare* internă a «.otpMk Di o II i|.» a II a r.eU . . . • ..........'• M iiKtii.uiii II, «uu ............. M >'•**' ***'Kl< ‘‘•'SUW a*«. UW »• IOJ ts,„tu.K,.,(v»u,l l ... I'I. ■ •- ... . • ■' • • .........................a “«“* <'»*>** * uu 14 cxiittiţA lui S ouKMki «ic 05l. Reeducarea ncuro-motorie 234

fiy \h!oKahai. Diagonala a I!-u pentru membrul inferior.

Fig. 105 Metoda Fa hat Modul cum se opune rezistenţa la mişcarea de sus în jos t. Se efectuează extensia degetelor, flexia dorsală şi pronaţia piciorului, tlexia coapsei cu - . ' • v >u externa Ca şi in cazul diagonalei I. mişcarea arc loc în amplitudinea sa maximă posibili. L-i n ce >u> ir: ;os mişcarea inversă kinetoterapeulul opune rezistentă pe regiunea -••■ .'-UIL. > pe faţa intemă a coapsei (vezi figura 105). * . • .'cJr./V genunchiului se pot realiza din ambele diagonale. 1 iu: sfărs".j‘ mişcării de sus în jos a diagonalei I se continuă extensia şoldului cu flexia -- mc>c de tratament). In mişcarea inversă se execută mai întâi extensia genunchiului. ,p . •'. \u coapse: cu roturca ei internă (vezi figura 106).

MrttMJ * t ii tul .. -»iit.» p* niru musculatura genunchiului Flexia ‘ ‘ — .....I'. torul execuţi flexia dorjuilă a gleznei ‘ M A<- 1 ** • r r- «ni . iii din part# fm#lâ a celei do a doua diagonale • '»* i 4i»gc a+i i ten. .. v oi .<«« iată cu n« xni genunchiului, astfel iiicâl se atinge j* i ii» »r. ... i nîuămhiM mişcau.i dlitgnnulcloi 1 ptmiiu i#fi rauetitu >♦ p , -? #pi n «Uta rn wi de tratament kifttrtete» tpvuiul c» I «#«/.' :* - ». 'a • .*!' p* ! Olului CU palma mâinii drepte MMIIIC «Cala tur mhu tUttgA fC apîuâ MI* A4 C fcJţttn it i *a,-a tu. j ir. . «palul %ub ri/i»t«n|A Fn t« rfthU. u<:«»U miităii *c IMUUCIU iapulut Iii cu I* lai a )J di apt», III fi» dt «u miaiea IM -.lunga. până Ou# kUvMh p du* nou yxicmii Reeducarea ncuro-motoric Metode globale

MU

i-

•. h a

II

op is ( «zi I ig 107) iu mi|curea

IOIIII.UK

se începe

Fii' 107 Metoda Kabul Variantă pentru musculatura genunchiului; călcâiul atinge rotula de partea opusă, cu tlexie dorsală a piciorului

Exerciţii pentru trunchi. Exerciţiile pentru trunchi respectă aceleaşi principii >pccificc metode: Ele se fac: sub rezistenţă maximă; pe diagonale şi asociate cu mişcări de rotaţie. Iată câteva exemple; 1. Culcat pe spate, cu mâinile deasupra capului. împreunate ia cea }') s in i’-aega _x.. «ce. ane a corpului. Braţele şi trunchiul execută o mişcare de ficxic spre partea opusă ca ir-, ac* ut ea i: -ar lemne (Fig 108).

-T " -N \ ^V Fig. 10S - Metoda Kabat Exerciţiu sub rezistenţi pentru muscuurun :: eh* «% 2 Culcat pe o parte. Kmctotcrapcutul este aşezat la >patcic r..ee-sa cu *c o alta pe genunchi se opune flcxtci totale a trunchiului (ghemuir. \ ir n. şcare. :e ceată şi alta pe coapse, deasupra spaţiilor pOplilCQ opune rezistenţi extestsactl membrelor inferioare v Pacientul şezând. Kinetotcrapeutul. in faţa sa. se opune cu ambele mâini, aşezate pe umeri, aplecăm înainte a trunchiului. în mişcarea contrarie, cu mâinile pe lata postcrioară a umerilor, se opune lăsării pe spate Mişcarea aceasta se execută şi cu rotnrea trunchiului Mâna dreaptă a kmctotcrapeutulUi se opune proiecţiei anterioare a umărulu: stâng. în timp ce mâna stângă opieşte umărul drept si tic dus spre spate şi invers (veri Fig 109) Mişcările pentru trunchi se execută dm po- me cuc.a pe o parte sau pe spate . dm poziţie şc/ănd 'au u n po/iţic „in genunchi" WiŞi dri
% /<* touro a x tKsj.- I xetcitu de din >czând ipentru «voi KW* I 25* Reeducarea neuru-motorie .n w.» .! diagonalei IV iar celălalt in addueţic M rotaţie extern.» (în poziţia iniţială a diagonalei A doua». . .ţv >. află de partea membrului interior in addueţic Dacă acesta este membrul , , , MJI-AM pnnee i. vie picioarelor, iar cu faţa postenoară. a antebraţului încrucişează H „ g : \ , M.ma urc .^e upi:ea pe coapse deasupra genunchilor, ajuiandu-sc de antebraţ, care încrucişează tre.nva 'upcfioari a coapselor i ............................. Me-abreie nfcruv u urmon.ă mişcarea diagonalelor, conform poziţiei lor iniţiale Astfel, . e.v : e nbiul inicnoi *tăng. îleciăndu-sc din şold, se rulează intern şi trece IV! ; k v, mr* . r*e c c !-. .K iert t rap cc , v. tei or drept. Ileciând şoldul. >c rotează in afară şi trece in addueţic Mi>c.e rvt executa mişcări asimetrice după toate diagonalele, cu sau Iară flcua ^ v .. coaielor e. >au .ar.: participarea musculaturii trunchiului V *cjrc. .:e - . .;N ef .. pentru membrele superioare se tace cu unul dintre membre pe Jragonalj i a* »~ celăî . Nv .re. contrară a diagonalei a doua Astfel, in poziţia iniţială, dacă

nwnt c . e>te n ibductic, eu extensia degetelor şi a pumnului, membrul superior drept se . r o ; . finală d.aeor.aie a doua (la buzunarul opus cu degetele şi pumnul flcctatc)

'■{, diagonale diferite mu uit ( s IK (Stfcnu

• J: M ţcăfi simetrice pentru membrele superioare, dar pe

. .. ui.» . u membrele superioare sau interioare aşezate simetrie, in r *. n. »rc kincioicrapculul execută ..priza >i deci rezistenţa numai »4Jo; p, / • »t* este implicit mai mica Aceste exerciţii se execută căirc r. * j *»u - tolosii deja capacitatea sa de efort in exerciţiile simple ăig 110 *i III). i * teftupr ; ycar.:!. »ab i./ .kuţa vc execuţii mai ales in sensul adducţici şi al tic» u « i -ir «iitn. a nu mbrclor lOlinoarc şi mai puţin asupta tlcxtu B i ,r«

tl ăui nu o po«tc controla

/ 111 V/* #•«•/.* /. tibiii Slt|4 An «tiu. in,. p, oim fi». m«*nh lut» r io,oi Reeducarea nctifCMTKrtone Metode tlohale Mişcările ntimetricc, <.i >l cele vroctn<< un* t- n * r ta’. 4c :»cr: * c pULirto-** executa atât dm culcat cât o din 1 \) - ■ >piu, in daubM dflfui. cu pKiovelc lUMilc >C fecculi tlcxi.i genunchilor cu i le lipite AccttU mişcare implici flcaia (ucioarcior. fWtu şoldurilor. iMucţn >i rfiare.i in ut.ua coapselor, iar in extcrnic adductu şi rotirea alterai a coipador Ampm flMror acesor mişcări se aplică rezistenţa de la nivelul pir-oarelor .a . •.•'•rjtc i *cr.» in timp ce membrul superior drept, de cx execută : *: r ■ * i co »- . c * r^: „c- • .>r stâng execută diagonala a !!-a de SUN in jos I « rni loc J rr..vc** r .m*r; • n -:*/â In acelaşi mod \c fac exerciţii reciproce cu mcm^clc if fer Mişcări reciproce se executa >i prm combinarea rn:>c*n. de vj* r. ■<-* a -jr -*rmbri . v-rr cu mişcarea de jos in sus a membrului inferior controlatei: Varietatea cxcrciţiilor asimetrice, simetrice y> reciproce est :-urt. -fi in - * ’c re » r. sunt de mai mică rezistenţă, ele sunt mişcări de coordonare Respiraţia Pentru reeducarea mişcărilor respiratori* :T**r ra ** ir :* CJ ir *. m w -c execute mişcări de respiraţie sub rezistenţă In inspiraţie, rezistenta este opusă de kinctotcrapc.il r»rr sf.ixjrca r. iilor - fi*.» r’-r^sr feţele laterale ale toracelui Mâinile se opun mărim de volum cutie» t.*_. ,ce in expir.* :. k - .* • .Ti.'icur.i schimbă poziţia mâinilor, in aşa fel încât degetul marc al r i r drepte i ~ ‘ . - rtumu stângi opun rezistenţă rebordunlor costale, iar cu vârfurile cc! c îr.-. degete ale r â m i r. w.t \ifoid. se opune rezistenţă muşchiului diafragm Respiraţia cu rezistentă se foloseşte şi pentru diminua7 a act: obn r**e aatrn ALTERNAREA ANTAGONIŞTILOR 1. Alternarea lentă a contracţiilor izotonice ale anug - r. în :-ui:u schemelor globale de tratament. Mişcarea, contracţia maximă a agomstului. >uh rezistenţi Jupă cure ~rv<^zl contracţia, tot >ub rezistenţă a antagonistului tu căit e>*e ma p./err.ică . xrrccva agomstului. cu atât mai mare va fi facilitarea antagonistului : >:e mp rum >ă se ajungă de la început Ia rezistenţa maximă in contracţia an:..gon;>:u.- ira;r:c de i <e opune rezistenţă agonistului mai slab Contracţiile trebu c ^ă >c ă . pe-’:- a posibilitatea să se obţină o excitaţie optimă lehmca se foio>c> c ~.u ne mat a amplitudinea maximă a mişcării, ci pe amplitudmt mai mici 2. Alternarea lentă cu efort static constă intr-o contract e IZO.OBK urm^ă fie de o contracţie i/ometricâ. fie de una excentrică n vo.umu. recu* a. ace t-e > crup muscular. Un procedeu similar se executa imediat du;v aceasta folos c -pui v,.>c antagonist. Astfel, în mişcarea de flexie a cotului, de cxervpu op *m \v J. 25 cerem pacientului să continue să contracte fîcxor: cu \v.*. for..*. x vc r v ;* iii - mişcarea prin creşterea corespunzătoare • re. <;er.v c\*fcm ape: > se k c c\*c* > şi o blocăm în contracţie î/omctucâ a nu locu v .. apivupc cc > c• 3 Stabilizarea ritmică repre. mia Moca:ca n scâ ă. o ar. m • pi: ;c TC a ci, urmată imediat de blocarea mişcaţi: in >cns .n\c s \' * -n 2 •• diagonale llcxia şi rotat ca coapsei pt n v cş*c c.t *c >:;• c* eK; caste. •' ' să contracte tzometnc. aţHu cerem mu . *». . c\* * - ,* . \ . > aţt>io tai ea in sens uneis, pe caic c bUnam. c.c asemenea Vco^c ai.cina; cc *om— i/omeuuc NC pot tcpcui vie vatCNa ou I vpenenţa autoarei atat.v ci aceasta metoda, asociata cu au«ric. c ct wacc .n leziunile ti actului i oittco* Npmai (jMuunuai şi a«e . ..mg v>iîro. baz >. ou iu puţm in t azu| le lumku cciebeUxiss* 1 JVM O chnui oc KMON pciuni reiaxaiea sp.iximilui >i nu peniiu vvHMdomnM n\i>cini Reeducarea neuro-motorie

4. Mfernarca Icntft-relaxurca se realizează prin combinarea procedeului dc la punctul . cu o relaxare completă, ceruta după fiecare contracţie, înainte de a trece la o nouă contracţie izoionică. 5 Alternarea lentă cu efort static şi relaxare constă în aplicarea procedurii dc la punctul 2. urmată de o relaxare completă. 6 Combinarea procedurilor 4 şi 5, în sensul câ se face alternarea lentă cu relaxare (după contracţia izotonicâ) pentru antagonist şi alternarea lentă, cu efort static, cu relaxare (după contracţia izometrică) pentru agonistul slab. I lianele trei proceduri sunt folosite pentru relaxarea spasticităţii. in aceste proceduri este foarte important momentul relaxării. Timpul de relaxare trebuie să fie suf-cieni de lung pentru ca bolnavul să resimtă acest lucru şi kinetoterapeutul să se conving.’. că relaxarea este căt mai completă. Toate aceste tehnici folosesc de fapt . eca. >:ne’.e fi/iologice ale legii inducţiei reciproce a lui Sherrington. Indicaţii t Ir. arara afecţiunilor neurologice periferice, metoda Kabat este utilizabilă şi în dediur. c neurologice centrale. Tehnicile de alternare a antagoniştilor. aşa cum am . •: diminua spasmul muscular, dar unele exerciţii combinate pot îmbunătăţi şi c » -ci narea mişcăm lin atetoză. de exemplu). în afecţiunile neurologice centrale, met ydâ K.aba: poate fi folosită şi pentru creşterea forţei musculare: în hemiplegii .'ie ir. parap treze, in boala Parkinson. în scleroza în plăci (în

afara stadiilor acute), ci c »rd::i- ca >pasticitatea să nu fie prea marc. : duniaiologie facilitarea proprioceptivă oferă o tehnică globalistă propice re. a '>e-ăr:i * re musculare in amiotrofia post imobilizare îndelungată. Unele procedee ale metodei pot aplica imediat post-operator. ir o : : ''die am vrea să subliniem rolul deosebit pe care metoda Kabat poate . ;r . ir. c cedarea devierilor coloanei vertebrale, în special în scolioze, unde activează şa împotriva factorului rotaţie. > rt'vm'j-'tlagie metoda se aplică numai în afara puseelor inflamatorii. Se ;c v v : specul tehnicile i/.ometrice. Se lucrează cu această metodă pentru creşterea for. : - cu are r.umai indirect pentru mărirea amplitudinii mişcărilor. . :: n. : i.: utilizarea metodei in patologia cardio-respiratorie şi în geriatrie. Aspecte critice I ui’jwsi: Schemelor globale dc mişcări în paraliziile parţiale (valori musculare dc ... . la 4.i ..... m mod : c*.iîab;l Ia apariţia unor contracţii şi mişcări de substituţie. < *. ;t..: , > • :• v. n.; ură reeducarea muşchiului interesat. Deşi autorul metodei coMraz.i c a • ..v • • ar ai:/a obiectivă >i experienţa fiecăruia arată că substituţia i p; /> A- • i.*f •• r . > iseamnâ insă că muşchiul nu mai beneficiază de tratament, di* cuin apune Kenny in .« ... f pî; • foîo r« a antren «meniului maxim, neglijând concepţiile clasice p. K g r ii «i«* i'tuu datei* mod* rnc par să dea dreptate autorului. !ri,r .. .uc o ai iinită dificultate in executarea ci corectă Alternarea a .ti-goniştrl” net em»ă *> b<ma cunoaşter.* a nciro fiziologici şi o experienţă îndelungată pentru a putea lucra cu real foioft. i. . îi /js'enta cotnpoftă tm efort ileohrlni din partea I inetoleiapcutlllut 1 u .. : ..............I. . J pn.it( I Ini'»- dc at «1« « h\rc 1 mc stolerapeuji deosebit de lobiişli Reeducarea ncuro-motorie Metode globale 239 in cazul copiilor acest fapt nu uuistmue un impediment, dar copilul trebuie să fie la vârsta şi dezvoltarea la care să poată să colaboreze activ. Metoda are rezultate foarte bune în scolioza de debut, prin lucrul asupra musculaturii coloanei vertebrale şi a trunchiului. Dar >1 aici. la o fata de 14- 16 am. lucrul nu este uşor pentru kinetoterapeut. Metoda - pe care am folosit-o în mod curent îndreptăţeşte încrederea noastră, rezultatele fiind foarte bune. Ceea ce o situează între metodele dc kinetoterapie dc mare utilitate, este faptul câ rezultatele se obţin rapid. Folosită conştiincios, se po* urmări de Ia o şedinţă la alta progresele făcute de pacient. în reeducarea transplantărilor musculare, ca şi a altor opera*, ie corectare ş: adaptare, metoda găseşte o largă aplicare. Este greu de apreciat în ce măsură bunele rezultate constituie efectul tac: tării proprioceptive sau a lucrului intens in contracţii izometrice pe grupuri musculare largi. A doua posibilitate pare să fie cea reală, cu atât mai mul: cu câ*. in căzu! muşchilor diminuaţi în forţă, valoarea musculară câştigată prin ’-at^men* >e pierde parţial în timp. Experienţa noastră ne-a arătat acest fapt in numeroase cazun Corectivul este repetarea tratamentului după o perioadă de câteva luni METODA BOBATH Această metodă se adresează tratamentului sechelelor encefalopatiilor nunţile (paraliziilor spastice cerebrale). Este vorba de ceva mai mul* decât o metodă de tratament, este ceea ce unii autori numesc un concept (110). Fundamentare teoretică Metoda a devenit cunoscută prin seria de articole apărute intre 1^50-1^53. apoi, în numeroase reviste medicale până după 1980 Autori: soţi: Karei Be *.::a Bobath - şi-au fundamentat teoria metodei lor pe ba2a unor observat:: atente -supta reflexelor primitive şi posturale şi a unei experienţe bogate Doctoral Ka ci Bobai.i este un reputat specialist în neuro-psihiatrie infantilă, care ş:-u tăcut stuc. ic a Universitatea Carolingiană din Praga. iar soţia sa. Bena Bobath. este k.r.ctoterapeutâ din Germania. Amândoi au emigrat în Anglia ca urmare a persecut io- r.r ste Intre lunile martie 1945 şi noiembrie 1953 au examinat 305 bolnavi, dintre cuc :o*â a.. urmat un tratament prelungit, fiind revăzuţi după perioade de o iun Analizând cauzele infirmităţii motorii cerebrale a acestor pacte::., autor- a: ajuns la concluzia general admisă astăzi câ variaţi factor conrrtu e iu comp c.v.vea aspectelor observate, factori care pot fi clasificaţi după cum urmează * ti. bură. senzoriale de grade diferite; 2 spasticitatea ; dezordinea mecanismului postii: reflex; 4. lipsa modalităţilor de mişcare selectivâ 1. Tulburările senzorul'' pot fi prezente prin insâşi complexitatea îeztor.a â. dar în majoritatea cazurilor ele constituie u\ uitam' tonusului crescu: în maşcht \ce> tonus crescut, ca st mişcările necooidonatc pe ca e !e produce determină in proprioccptori imagini senzoriale monstiuoasc care măresc la . v.u. lor dezordinea nutfone „Tulburări ale discitmmârn tactile. sensului roz .tei. aprev e t: mişcăm, slcrcognoy.tci, percepţiei spaţiale st coiporalc au fost găsite ntc-ur. ntatâi ma c dc ca/uii I Iedele aeestot tulbutân sen oi UI le asupra mişcăm sunt csmsukrtabik Controlul 240 Reeducarea neuro-motorie posturii normale şi al echilibrului depinde de un sistem proprioceptiv integru şi nimeni cu un simţ postu;al lezat şi larft punct de orientare in spaţiu nu va îl capabil sâ dirijeze corect o mişcare" (24 33). Pentru copilul spastic, aceste tulburări senzoriale sunt cu atât mai grave, cu cât copilul nu a avut niciodată o percepţie corectă şi deci nu şi-a putut forma încă o imagine corectă kinestezică. 2 'itatea pacienţilor este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe şi, dacă ea este severă, poate să sugereze cu aproximaţie rigiditatea animalelor decerebrate. ..Cau/a d.sabîiîtăţii motorii a pacienţilor este în mare măsură datorată eliberării căilor primitive reflexe de postură şi mişcare de sub inhibiţia pe care. în mod normal, o exc c :â asupra lor centrul superior al sistemului nervos central" {24). Lipsa inhibiţiei corr.c.fe eliberează reflexele statice şi reflexele tonice. Aspectele fiziologice ale acestei au fost expuse în capitolul de fiziologie nervoasă. Cunoaşterea lor este de marc importanţă pentru înţelegerea acestei metode. Inhibiţia centrală nu este un fenomen dezvoltat în întregime la naştere; pentru nv. :c acte motorii ea se instalează odată cu evoluţia individului. Cu alte cuvinte: % ..dczvoz.atea ş; schimbările care au loc în trecerea de la modalităţile primitive de m:>w\j.-e >?:e a::c:e e\o!uate şi mai individualizate se câştigă nu numai prin adăugarea de ac: r.o:. dar prin suprimarea activităţilor nedorite, adică prin inhibiţie" (24, } De: ui nea mecanismului pasiunii reflex împiedică achiziţionarea mişcării r : ac:: .e. care stă la baza automatismului. Acest automatism se câştigă in primii de M coordonarea normală a acestor mişcări fundamentale este esenţială rcrzru ir. .âţarca corectă a activităţilor de toate zilele. Executarea incorectă a primelor ! ac rr.i^âr: ia copii cu paralizie spastică face ca mai târziu întreaga lor dezvoltare motonc sâ fie perturbată. I>m parc* de \edere terapeutic, autorii subliniază trei grupuri de reacţii posturale -/or: a:r . rcac:;i de ndicare; b) reacţii de echilibru; c) schimbări adaptative ale t u J u; muscular, ca o protecţie împotriva forţelor gravitaţiei. Per T înţelegerea tulburărilor mişcărilor pacienţilor cu leziuni ale sistemului nervos centra':, eve esenţial să precizăm câ aceste leziuni se traduc printr-o coordonare e" musculare şi nu prin paralizia muşchilor. Modalităţile posturale ” N : t • n y -tcreoupice şi privesc întreaga musculatură a pârtii afectate sau J ;r • vp iiu Î < yr ll: sunt :n marc parte responsabile de aspectul tipic a! posturilor k r >>r acestor pacienţi" (Bena Bobath, 23). * Lip i modalităţilor de mişcare selectivă este prezentă în toate cazurile, cu excepţia celor foarte uşoare. Miy_.;r/c .h: * » ; sunt posibile ia omul normal numai datorită inhibării Variatelor «tt .ii./ motor; parazitare Aceasta este o funcţie corticală câştigată prin dezvoltare şi tare lipseşte in 1MCli. dificu t . /c motorii ale copilului spastic sunt datorate: -i i. . IA/.O *â:.. normale a motilmiţii Puţinele modalităţi primitive de ian>c»uc. • precoce «de copilăriei rămân intacte. Dc/voliarca motorie a c**p.luiui c i.pnşte in acest tudm prun iii v. dar normal. K J ht* MMI j* ' • " ..»toi / .I U /iumi centrilor nervoşi, ielIcxclc tonice mi ,u\ y• ;iâ*• un iiivcl jiil*rnoi al HÎiitciimint ncivoN devin eliberate A • i iuti M pioti 11 < un torni - muşcular anormal vi« norclonnrcn anornuilA c

Reeducarea ncuro-motone Metode globale 2-11

Mijloace terapeutice Cu această bine documentată şi logică concepţie teoretică, autorii îşi bazează tratamentul pe două modalităţi de influenţare: 1. „Inhibarea sau suprimarea activităţii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii şi reglării tonusului muscular. 2. Facilitarea integrării reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru in secvenţa lor de dezvoltare adecvată, urmată de un proures in activităţile elementare” (28, 29. 30). Autorii subliniază că scopul tratamentului nu trebuie să fie întărirea unei musculaturi care nu este paralizată, printr-un efort care nu \a face decar să crească tonusul muscular, deci spasticitatca. Este esenţial ca in timpul tratamentului să dăm pacientului cat mai multe senzaţii posibile asupra tonusului, postum M nv>cân: normale. Este de asemenea esenţial ca. printr-un diagnostic precoce, tratamentul să înceapă cât mai curând, înainte ca micul pacient să-şi fi dezvoltat căi motorii si posturi vicioase, înainte să fi experimentat un mod anormal de motilitate. Tratamentul se bazează deci nu pe un „antrenament muscular *, ci pe o reeducare a „modalităţilor de mişcare”. Ori de câte ori este cu putintâ. se va lua în consideraţie consecuţia dezvoltării normale a mişcărilor la copil. Metoda nu elimină ajutorul ortopedic şi chirurgical şi pune mare preţ pe rolul familiei in educaţia k.net.câ >: intelectuală a copilului. Inhibarea activităţii tonice reflexe se face prin găsirea pentru pacient a unor poziţii reflex-inhibitoare. în aceste poziţii, fluxul impulsurilor nervoase :n canalele stabilite vicios dc bolnav este blocat, în timp ce se deschid no*î că: pentru o activ ::ate diferită şi mai normală. Aceste poziţii refiex-inhibitoare lucrează - după părerea autorilor - conform legii închiderii (Schaltung) a lui Magnus. care >e enunţi astfel A „In fiecare moment, sistemul nervos central oglindeşte starea musculaturi: corpului Starea de contracţie şi întindere a muşchilor determină distribuţia proceselor e\c tatoare şi inhibitoare în sistemul nervos şi deci fluxul excitaţiei spre periferie* Legea este formulată pe baza alteia, care stabileşte că: „Fluxul aferent favorizează contracţia muşchilor întinşi, in timp ce muşchii scurtaţi sunt în stare de inhibiţie” ooc L'exkuei Găsirea celei mai favorabile poziţii refiex-inhibitoare pentru faci tarea mişcări, active fără spasticitate nu este un lucru uşor Este necesară o bună cunoaştere a modalităţilor dc mişcare existente la pacientul respectiv ş: a legilor genera:e de acţiune a reflexelor posturale. Poziţiile refiex-inhibitoare sunt total sau, ma: adesea, pa*: ..î opuse :»> arii iniţiale anormale a pacientului. Poziţionarea, fixarea pur.etcîor-chc e. întâmpină i început o rezistenţă, care trebuie învinsă. La copilul mai mate re este por tis pot fi menţinute activ pentru un anumit timp cu ajutorul kmetoterapcutulu: Adultul poare fi menţinut timp îndelungat într-o asemenea poziţie sau poate :ne e o idopte singur. Inhibiţia spasticităţn poate să: plece dc la punctele-eheic. sa se producă prin întindere lentă şi menţinută a lanţului muscular spastic;

să se instaleze prin poziţionare, sau pnn automhibtţie Putu /We-i ic dc jv.'tţiouate in vederea uvlueeut :iaţ« pol fi împâîttte îs*. Punctul cheie central este tcprcactuat vie poziţionarea capului, deci de ptopnoeepţut nuisculatuvu cetei

i

242 Reeducarea neuro-motone Punetul-cheie a! mobilităţii este reprezentat de centura scapularâ, iar Punctul-cheie ol stabilităţii este reprezentat de centura pelvinâ. kinctoterapeutul poziţionează deci mai întâi capul şi gâtul, apoi trunchiul, umerii şi şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului mai apropiată de normal :n segmentele inferioare. Ajustarea pacientului la noua sa poziţie este cea care dă rezultatul dorit Odată cu descreşterea spasticităţii prin menţinerea poziţiei re- flcx-inhibitoare. rezistenţa cedează, kinetoterapeutul putând să reducă în acest moment asistenţa sa pasivă I a sfârşit, va fi posibil să ia mâinile de pe pacient, lăsându-1 să-şi controleze singur noua poziţie. In acest mod pacientul câştigă treptat controlul asupra posturii sale spastice şi învaţă sâ iasă din această postură. Este greu sâ se descrie aici poziţiile reflex-inhibitoare în totalitatea lor. cu atât ma: mult cu cât ele sunt variabile în funcţie de pacient, de forma spasticităţii lui, de \âr>:a sa. La fiecare pacient în parte trebuie căutată calea adecvată de inhibare, poziţia cea mai avantajoasă pentru libertatea mişcărilor. Vom da totuş: câteva exemple ! Copilul mic cu sindrom Littlc prezintă o tendinţă dc ghemuirc. cu imposibilitatea extensiei membrelor infenoare. Această categoric dc copii prezintă însă până târziu un reflex Moro. Deci dacă vom lua copilul, • c.c_r • dorsal, pe palmele noastre şi-1 vom ridica în sus, vom obţine extensia capului şi a membrelor, poziţie .r.:.:b:U\irc-rcflcxâ. din care membrele pot fi apoi mişcate mai uşor. ' asemenea poziţie reflex-inhibitoare în extensie poate fi obţinută şi prin stimularea reflexului LanUu- ndicir.d copilul in poziţia dc dccubit ventral cu o mână aplicată sub burtă. 1 Mu;t ma: frecvent, poziţii rctlcx-inhibitoarc sc pot obţine la copil prin aşezarea intr-o anumită r .. ..ipC.u: In acot caz, intră in acţiune reflexele tonice ale gâtului, favorizând în acest fel fie cucnsia. f»c '"Ie» .a membrelor Astfel, hcmiplcgicul prezintă o dificultate în extensia segmentelor membrului -rar lezat A lezând capul rotat dc partea membrului interesat şi în uşoară extensie, se obţine relaxarea ' - - - •"cior. reeducarea tacându-sc mai uşor. Uneori, efectul sc obţine mai pregnant prin rotarca - — pzric* rvcr>â sănătoasă - dar cu capul în flcxic. După cum sc remarcă, acţiunea este dictată £. refuxe.c pnm.’ .e tonice ale gâtului, aşa cum lc-a descris Magnus (l :ig. 112).

/ # U, Mt todo HnhuOt Ridicarea din genunchi folosind acţiunea facilitatoare refit • lotm lateral al cefei (dupA B Bobath) 1» <: ifut t *u! ujnn labirintic produce la unu bolnavi ^pasiicitotca in extensie, . ! IUU ;■» - rt ii-* ţ... c, 4 c nturn •• aput&rc cu cKlciulii. adducţlii şt rotaţia internă a membrelor (xicitfu MtailMdii pr. ri.ir lor Ducă exte ptoZcnt >i reflexul ionic «ftimetru. al galului -v.;* i . i ni. Î. . 4 nu mii'f* uiii'ii (>4iU fucmbr Ic dc purica unde este Itiloi. capiii prezintă . .. 11 ,M .. ion. ii-jit u iiinp t membrele dc partea opusă Inregimiea/ii »» dcstreşleic a MitUli loDui ai pot h fk*4HCft. .i pnxlutv o « left * inhiblloaO in aici! dl/ Ciplll • ••!»' udll» lti |R1/tţin simetliiM >1 yul li. I. Iul l/f .t ftulftl .1.* Iu|M pi» ţ* Hal 1*1 Ol* al MlAtlllI' » ipill r l|f)h III <)plj||, |li|)IIW .» 4%. mi* tendinţ# 1**1 u i.d.i. • JIIMI iilouă mcmbtele înlcfioir- * * * *' * l'' *«•*» la yuiilim ţi genunchi Reeducarea ncuro-motoric Metode globale 243 In aboastfi poziţie, mişcarea membrelor interioare devine libert, firi contracţie spastic* Bfcctul inhibitor poate li mărit legănând copilul in această po/itic (Fig. 113) 4 Pentru a uşura dezvoltarea tonusului dc extensie în musculatura cefei şi a ^auturilor vertebrale, sc poziţionează pacientul in dccubit ventral, cu membrele inferioare ir externe. :n abduc'.e ir rof -.tic externă, picioarele fund in extensie (Fig. 114).

Fig. 113 Metoda Bobath Liliminarca spasti- citâţii in extensie prin flcxic totala, în poziţie fetală.

Ftg - Metoda B- r^tk Evensse pe minge. pr:n ăbdccţie . rotat re externă a membrelor interioare după Nocl-Ducrct F Posturile reflex-inhibitoare pleacă de la marile articulaţii care sun: lo.osuc pentru şunturi, ca „puncte-cheie". in acest fel, tonusul muscular este redus in membre şi momentul spastic nedorit din poziţionarea copilului este înlăturat Adesea, mc: a.es în stadiile târzii ale tratamentului este suficient sâ poziţionăm numai ..punctele-cheie \ tară sâ mai imprimăm poziţia tuturor segmentelor (Fig. 115). Rezultatul poziţionării copilului are un dublu aspect: a) în poziţiile reflex-inhibitoare, care sunt mai mult sau mai puţin cocr.n-.e: inversul poziţiei anormale a copilului, toţi muşchii care se găseau în contra, spastice deci si mişte in poziţia sa anormală, anterioară, dar acest lucru nu trebuie sâ i se permită. Chiar în afara tratamentului se va prefera ca acesta să fie menţinut în posturi Hectate, ghemuite, la pieptul mamei sau în hamac. Pentru o mai autentică înţelegere, ne vom lua libertatea să oferim un lung citat din Borta Bobath (-'■** „Secretul tratamentului stă in alegerea eu grijă şi gradarea po/tţuloi reflex inhibito.ue. axând în vedere faptul ev. ulterior, copilul va trebui sâ le adopte singur, tară dificultate Perioada iniţială de rezistenţă este urmată de o perioadă de liniştire şi ajustare _______ „Copilul tiu CUM.-A sâ mat reziste ş: se ţv • onoarâ Mftgur Tonusul MSMtat dţtffW "*** oonmI >i el Începe >ă se mişte mai bine. deşi inii un mod primitiv V şeAi e ive tr'an: ?■ g» ■ ■■• v>eîe ecc»v v-'a

//« rapeuiui * WefoJ* Botatk Kmetete* ură x ment acrea nlliiOKktC'* tds,pâ B. Bobath >i expresia faciali devine nuu vie’ I .i Începui, această jvno.uiA de ţwiţunuN CS^î nruttâ 1 - -' 4e o Uri eieşleie gradată a tensiunii, vare. dieâ nu este .med ai op»U> i^satv des cm foarte putermeâ Ofc-tM e-te Ajutat din nou 1 K aşc/c ungui >i Uttvi dc inbitm » CM» »-v*1 ’d ^acvvu rci, in mod repetat, »c (ivi Ut ca tonwă reflexă, starea de «wtipmhiU notmahuu- osK p+u preLngiii. eopdw; CMC neural I ta «ţugui această posturt IviK v tuhibiHvue y w > o tWtiwtc e smgv»

244 Reeducarea neuro-motorie b) in tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitoare sunt modificate de îndată cc acest lucru este posibil printr-o noua rupere a posturii originare. „în locul unei posturi complet inverse introduc combinaţii mai mari şi mai variate dc poziţii flexoarc şi cxtensoarc Pnn introducerea unui mare număr şi a unor variate astfel de poziţii combinate, noi întrerupem în mod constant. în mai multe puncte, şunturilc stabilite ale cailor reflexe tonice. Slăbim astfel în mod gradat reflexele tonice şi deschidem o mare varietate de şunturi noi. Influxul excitator este astfel redirijat în canale de activităţi motorii potenţiale, blocate până acum de activitatea tonică reflexă dominantă. Pe măsură ce activitatea tonică reflexă scade, copilul învaţă treptat să o controleze, mai întâi prin menţinerea activă a noii poziţii şi, mai târziu, mişcându-se astfel, tară interferenţa activităţii tonice reflexe" (Borta Bobath, 24). Aşezarea pacientului în poziţie reflex-inhibitoare reprezintă numai primul pas a! tratamentului Aceste poziţii spune autoarea - nu trebuie privite în mod static, ele sunt poztti: de plecare pentru mişcări specifice. Kinetoterapeutul trebuie să vegheze cu străşnicie asupra menţinerii poziţiei reflex-inhibitoare. Pacientului nu i se va cere sâ execute nici o mişcare înainte de a ne fi asigurat că mişcarea respectivă nu va întâmpina o rezistenţă spastică, căci. în acest caz. ea nu se va putea executa cu un e: n normal Kinetoterapeutul îşi dă seama de aceasta efectuând mai întâi aceeaşi mişcare in mod pasiv. Ulterior, pacientul este învăţat să-şi mişte segmentele in mod selectiv, împiedicând pnn poziţii reflex-inhibitoare mişcările din articulaţiile vecine. Pacientul trebuie sâ înveţe sâ se mobilizeze în cadrul şi în afara poziţiilor reflexinhibitoare: să se ncice >: >â-şi dezvolte reacţiile de echilibru. Aşa cum se exprimă autoarea: ..spastic ta:ea va descreşte şt tonusul muscular va fi menţinut destul de scăzut atâta * ' cât mişcarea este în progres... Dar singura garanţie a reducerii permanente a • -r.jvJ . muscular constă în reactivarea reacţiilor posturale integrate la nivel superior : :e-ct...e dc redresare şi echilibru şi în stabilirea fermă a conexiunilor lor sinaptice" (Bcrtha Bobath. 24). Facilitarea constă in obţinerea unor mişcări de răspuns spontan din partea cop .iiiui controlat intr-o postură reflex-inhibitoare. Aceste mişcări de răspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiţie. Astfel, se folosesc: Reacr.de de redresare. Acestea sunt cele descrise de Magnus: reacţia iabir \ .i <:c redresare a capului, a gâtului, a corpului asupra capului, a corpului .:s jptu corpt . reacţia de redresare optică. Aceste reacţii fac posibilă ajustarea normală u . trunchiului in diferite poziţii şi permit orientarea spaţială. r i Rea fale de echilibru sunt stimulate prin deplasarea centrului de greutate, j. urc pa c: tu* răspunde prin mişcări active pentru a se reechilibra. Reacţiile de c. : ;bru .or fi provocate şi întărite prin repetare in poziţiile: în şezând. în „patru • pic marc Stimularea se face prin împingeri uşoare ale corpului. : ! / zăr d c vor aplica mici şi scurte presiuni pe un umăr al pacientului, gftndu-l când intr-o parte, când în cealaltă sau in faţă şi înapoi Pacientul va fi I c .i. .ţjonc/c v pnn ridicarea braţului de partea înspre care este împins (icî.tx : ‘U. up.irarc;, ;r. .dar.: braţului de partea din care este împins (reacţie de 4*. i . ibfiin*) Ai.est ret ic* i;j>v >ie in ca/ul in care membrele respective sunt lezate prin ju:a! / t .pis.M'i: Aceste um.iiiaii nu numai ta întăresc reacţiile dc echilibru ale corpului pa< ieri* ui t.u e/.ccutc unul** mişcări ajutătoare unui gest sau unei •ivitvlUtţi (big, 116 şi 117) ) p«* /iiio. |*n lo.ii»* i.» a< • •!• înmilaii ale ev Inhbnilui ui .! in, v ţt vă reacţioneze şi cu membrele Ulterioare Aatfi'l, împins uşni din

Reeducarea neuro-motorie Metode globale 245 spate, să înveţe sâ ducă înainte un membru inferior pentru sprijin Este o reacţie de echilibru normală, indispensabilă mersului normal (big. 118) Fig. 116 Metoda Bobath. Stimularea reacţiilor dc echilibru in şezând pe podea (după Bcrtlia Bobath). Fig 117 - Metoda Bobath Stimularea reacţiilor de echilibru in ţezând pe banei • dupi Bertha Botei dn Reacţiile de echilibru se stimulează pe sol. pe masa de tratament sau pe -parate mobile, cum ar fi planşe basculante sau mingi mari de cauciuc *\ezi F:g 114). c) Reacţiile automatice de protecţie apar la copil intr-o ordine precisă, după achiziţia unei posturi şi înaintea dezvoltării posturii superioare. Am vorbit mai sus de reacţia protectivă în şezând. Urmează extensia membrelor superioare în cadrul „reflexului pregătire pentru săritură*' (normal la 8-87, luni). Când apar posibilităţile de mers vor fi facilitate şi reacţiile automatice proiective ale membrelor inferioare. d) Stimulările tactile şi proprioceptive se adresează musculaturii hipotone din cadrul sindroamelor atetozice sau ataxice. Respectarea stadiilor de dezvoltare normala neutv-mo- torie este un alt principiu elementar al metodei. Metoda urmăreşte îndeaproape trecerea prin diversele stadii de dezvoltare în secvenţa lor normală, de Ia rostogolire, târâre, ridicare în şezând, poziţia în genunchi, mers în ..patru labe", mers în genunchi, până la ortostatism şi mers independent. Bilanţul şi evaluarea se fac chiar pe aceste stadii de dezvoltare, aşa cum am văzut. Metoda are marele merit de a nu ti o dogmă închistată Autorii ei recunosc că au preluat lucrurile care li s-au pâra: valoroase de la mulţi alţi autori. Bena Bobath recunoaşte că a fost influenţată de importanţa acordată de kabat eon>:;,ur.i tonusului muscular prin stimulare proprioccptivă, de stimularea tactilă a Iui Marguret Rood şi mai ales. acum in ui mă, dc metoda Pc:o „Am dtv. mult dm opera lui Peto, cate, ca şi noi, pr.\cştc problema dm pune: de vedere dl coordonării şi al modalităţilor de I e şi nu ca pe o ptvbkat mwcyli»i Me-a influenţat activ itwica sa in tratamentul ateto.cloi. ataxulor şi d. unor hemiplegii. nu şi al spaMicilAţiloi liiija Im IVtdpentru simetnc» tWosuca nu n. o.. centurilor xcapu a;e >i stabilităţii ti mu Inului, ca şi pregătire* pcnnu activ uăţi funcţionale a tost interesantă şi folosii oaie pentru no» {în)

.*

11S ' Wetoaa 3*>~rvjcţ: ^ dc cv'ht/tbru 'n otttt&tiSJ» (dttpft Hcrthu Bobatii) 246 Reeducarea neuro-motoric

Din aceeaşi sursa (Bohman Isabela). ne vom permite să mai facem un lung citat al linei Berta Bobath, care dovedeşte eclectismul autorilor, evoluţia acestei filosofii a tratamentului de neutthdezvoltore (ND1). ..in 1943 am descoperit posturile reflex-inhibitoare... Tratamentul nu mergea, cu excepţia copiilor foarte mici... Tratamentul era prea static"... „Acestea ne-au condus la includerea dezvoltării mişcărilor în tratament. Am învăţat că fondul creşterii abilităţii copilului normal de a se mişca împotriva gravitaţiei constă in dezvoltarea reacţiilor de redresare şi echilibru" ..Facilitarea reacţiilor de ridicare era destul de buna la copii foarte mici, dar când se ajungea la poziţia şezând şi la folosirea mâinilor trebuia ceva mai mult". .. \m învăţat că trebuia să luăm mâinile în mod gradat, pentru a da copilului cor.troiu propriu asupra mişcării şi echilibrului, alternând cu inhibiţia când spasticitatea devenea prea mare". ..Progresiv, am văzut necesitatea unei tranziţii mai directe a tratamentului în ac: ;:â:. funcţionale. In acest stadiu am ajuns acum (1988) şi încă mai avem de \ \m învăţat mult de Ia Peto şi metoda sa, a modalităţilor funcţionale de mişc\.:e*' ..Nu ne mai restrângem la «exerciţii» îndepărtate de necesitatea funcţională". -S:m:im tonusul şi schimbările de tonus când mişcăm copilul. Testăm reacţiile pos:ur^le Ştim apoi ce să inhibăm, ce sâ facilităm, ce să încurajăm şi ce să interzicem" (36). D: K Bobath. la rândul său. se exprimă astfel: „Aceasta nu este o metodă, ci c-.-r.cep: ce \iaţâ*\.. ..Daţi ajutor pentru o viaţă mai bună. nu exerciţii ”. Aspecte critice Metoda Bobath este astăzi o metodă de prestigiu. Ea speculează cunoştinţe • - * de rearonziologie şi, trebuie să recunoaştem, aduce contribuţii importante în tratamentul infirmităţii motorii cerebrale. Pentru noi. dementele de mare preţ sunt: tehnicile Je provocare reflexă a anumitor rr.:*car:. reeducarea reacţiilor de echilibru şi urmăriri a secvenţelor dezvoltării ncuro-motorii. •' v e t reflex inhibitoare constituie un punct vulnerabil şi discutabil al metodei, t: 'N * -sic r , :*c cei mai original. Aceste posturi nu reacţionează totdeauna aşa cum a ut foc un: ceie mai active la copilul foarte mic, la copilul mai mare fiind du. ce ir. ce mai lahe Or, tocmai la copilul foarte mic aceste poziţii sunt foarte greu <• mpui. pa . •; in foarte rare cazuri ele se pot menţine activ mai mult de câteva secunde. c/f> ( eca vC mc: alţi autori nu reuşesc să înţeleagă foarte bine este modul în care ' ' n . T k 1 • y-e realizate în poziţiile reflex-inhibitoarc pot fi transferate în poziţiile funcţionale lc>ic.,;r a metode: in i:nc trebuie sâ ţină seama mai ales de experienţa practica u ' i- ■ î SÎ< greu â obţinem rc/ultalc comparabile fără îndemânarea câştigată i . Mi :r - .. I.irdicu mărturisea Ia un moment dat că a fost impresionat de fel •i; lioba mâr.tiia acc>ti copii >i de ce reuşea să obţină de la ei () siciei nu..: nu v învaţă u/oi i.sr metoda nu poate sa fie judecată fără câştigarea e întoarcă pe burtă, el încearcă să se târască, mobilizând membrul superior şi membrul inferior de aceeaşi parte şi întorcând capul pe partea opusă. Apoi. deplasarea capătă un caracter reptilian (târâre heterolaterală). De-abia în momentul în care se poa:e ridica în „patru labe", mersul capătă caracterul mamalian cu alternarea membrelor superioare şi inferioare. Reeducarea are loc conform acestei dezvoltări, copilul trebuind sâ înveţe ar. număr de activităţi motorii, prin repetarea pasivă a acestor mişcări Se pleacă de ia convingerea că o serie de activităţi primitive sunt condiţionate automat şi că unele d:r. acestea, care ţin de centrii mai jos situaţi şi de măduva spinării, nu au fost distruse de boală. Aceste „automatisme" ar trebui reeducate deci conform dezvoltării lor normale, pe etape ontogenice. Profilul dezvoltării (după Doman-Delcato) Mijloace terapeutice Exerciţiile specifice metodei Temple Fay sunt acelea care repetă cu exactitate şi perseverenţă mişcările dc deplasare caracteristice unui anumit stadiu de dezvoltare. Exerciţiile încep în mod pasiv, apoi cu asistenţă şi in cele din urmă activ, până la deprinderea lor, după care se trece la mişcările stadiului superior dc dezvoltare Autorul recomandă ca exerciţiul să fie executat dc 50 ICO de ori. în ritm de 40 de mişcări pe minut. Exerciţiul face parte ca mijloc fundamental d nt:-un program de kinctoterapie nespecific metodei, cu o durată de o otâ Programul de reeducare se execută vie două ori pe /i. dar exerciţiul specific metode, se poate repeta de ? 4 on pe zi. După autor, rezultatele acestei metode sunt vie observat di.pd c* săptămâni până la 3 luni vie tratament. Indicaţii metodice IMutru executarea exowiţnlot metodei le mp le Fay sunt necesare trei persoane Copilul flitul culcat in dccuhu venit al pe nu%a vie tratament, do; vmctourtapcup sc vo* 248 Reeducarea ncuro-motorie aşeza unul de-o parte şi altul de cealaltă, iar unul la capul copilului (vezi Fig. 119). Vom da mai jos două din cele mai utilizate exerciţii: In timpul acestor nuşciri alternative, capul este întors întotdeauna de partea braţului care sc flcctca/i. precedând eu puţin tlc\ia acestuia. SCHI-'M A HOMOL \T1 RAI A De o parte, kinetoterapcutul tlcctcazâ membrul superior si pe cel inferior Membrul superior se duce prin lateral deasupra capului, până la o abducţie de cea 160°, cu colul flcvtat s! degetele in flcxic libera Membrul inferior se tlcctcazâ şi sc abducc în şold la 45° şi din genunchi la 90 a. IX' partea opusă, kinetoterapcutul respectiv extinde membrele in poziţia lor fiziologică. \i treilea k.netoterapeut întoarce capul copilului cu faţa spre membrul superior care sc tlcctcazâ, d.mdu > o uşoară înclinare laterală de această parte. Mişcarea capului trebuie să preceadă cu puţin flexia membra iu superior, inducând astfel mişcarea membrelor Mişcarea de partea controlatcralâ începe cu m.o: cape iu:, care precedă flexia membrelor extinse, in timp ce membrele flcctatc sunt extinse. 01*071 I'iA \L ! i:R\ \ (schema încrucişată). în această schemă, flexia braţului drept este însoţită de ilexu membrului inferior stâng in acest timp, membrul superior stâng şi membrul inferior drept sunt c\ Viişcân.c alternează in acest mod aşa cum recomandă autorul de 100 de ori. cu ritmul de 40 de miscân pe minut. Opera lu» Temple Fav din Philadelphia este continuata astăzi de dr. 1. J. Doman, elevul său. in aceeaşi instituţie, intitulată pretenţios: ..Institutul pentru dezvoltarea potenţialului uman ". m in acest Institut, amândoi părinţii, sau dacă se poate împreună cu copilul, sunt programaţi cu luni înainte pentru o săptămână. Locuind la hotel, timp de 5 zile, pâr.ntno:se lin prelegeri amănunţite asupra leziunilor copilului şi asupra programului pe e^-re-. .o: avea de executat acasă. în acest timp. copilul este examinat pluridisciplinar, ^rtalmologic şi audiometric. şi se începe programul kinetic. Vin oameni din • u:nea ş: prelegerile sunt traduse la cască în 4-5 limbi de mare circulaţie (japoneza ; . e ub.:ga:«j::ej După 6-8 luni. părinţii sunt programaţi din nou, pentru o altă perioadă ce o săptămână. Dom ar*. împreună cu colaboratorii săi Delcato şi Doman (5*/), au o concepţie ; ne j; :a ccz’.oitărn nervoase, fiecare stadiu de dezvoltare corespunzând maturării Î. • -wt D :;.an crede de asemenea că celula nervoasă superioară poate fi adusă o»:. :.ou u .iată. -u aite cuvinte: leziunea cerebrală poate să se vindece parţial. Vjetoca iu; lernple Fay este complicată cu o serie de stimulări senzoriale şi de ni*•.orc au ca scop să mărească irigaţia creierului, activităţi care, aşa cum re* : V. •; La::icr (<Mf) o elevă a prof. Tardieu, care a făcut un stagiu in acest Instru* ar ocupa o familie întreagă mai mult dc o zi. Per ’ru t mu tarea senzorială se pretinde repetarea de minimum trei ori pe zi a următoarelor manevre: Sî.muiâr; îact.ic. intre care freca tul în baie cu o perie aspră timp de câte 5 rnmuic i Or../ d gno/ ca pnn obiecte dc forme şi materiale diferite. • ; . / . pnn aplicarea unui fascicul puternic de lumină pe ficcate ochi, dc iau va oţi. Stimuiarca auditivă (fluiet lopoţel fooerie ■ U i IVii iu o mu. ouuâ irigate a creierului, m aiurii suspensiei cu ţ apul in jos. ,4Uî.,f -i:,.: uc«»mud. /;-unuii cu copilului din (Jetului dorsal, pacientul fiind ţinui de mauu |i dc picioare, timp dc un minut 1 Je 16 I* nâ*n dc «notr/ic oft pe / i iilifVd li», muu mul JlSlifci* tea copilului CU ajutorul UIUM und« pin A la 40 60 S. Reeducarea ncuro-motonc Metode globale 249

Reeducarea neuro motorie Aspecte critice I rehuie S.Î subliniem faptul că exerciţiile propuse de autor nu au pretenţia să iniocuiască !:e forme de tratament kinetic, pe care acesta le recomandă şi le practică ei in cadrul programului de reeducare. Aceste exerciţii au deci un caracter adiţional, dar fundamental, după autor. ;eo:e: că a metodei suferă câteva critici întemeiate. Ideea „automatismelor" A ncccnd::ior.::e de depiasarc nu poate 11 acceptată. Ia om cel puţin. Intre reflexul nccond:: on.. de orientare, despre care vorbesc unu. şi „automatism'* este o mare d :e'cnt.; acesta d;n urmă presupunând deprinderea celui dintâi, repetarea, deci corni :io:\ c. iu; c*u privire la dezvoltarea ontogeneticâ există păreri contradictorii. . :e! ce vulnerabilă este şi ideea - total nefondată că celula nervoasă s-ar putea regenera. • A in pian practic, metoda pare foarte greu de realizat. In centrele de recuperare fam: < • .... este greu de găsit câte trei kinetoterapeuţi, care să lucreze cu un copil de vâte . i :i pe c Acasă ar trebui mobilizaţi vecinii, bunicii, iar pentru îndeplinirea poerc. ca!;, de stimulări, manevre de irigare cerebrală, hrăni re şi igienă a copilului d ui persoane nu pot face faţă o zi întreagă. METODA VOJTA K. Y< ta. neuropsihiatru pediatric, de origine cehă (clin 1968 a lucrat la V . c • « este a>:âzi un nume cunoscut in tratamentul sechelelor motorii ale c - -pai ; : infantile Am pomenit deja numele său în legătură cu originala concepţie asupra dezvoltării neuro-motorii a copilului mic. — r . c :>;deră deosebit de important diagnosticul precoce (are descris un ftrmn .. k-zure piramidală). care ar permite începerea unui tratament precoce. In -- *: '.mcn: un rol deosebit îl joacă rostogolirea şi târârea, care suni cheta obţinerii succeselor ulterioare. > : „• :: :p:a acestor copii mici, autorul descrie patru puncte de referinţa principale >i patru puncte auxiliare. superior pentru rostogolire şi târâre se folosesc: condilul hume-;.: :r.\* > .pitr . e :) şi apoliza stiloidâ a radiusului, ca puncte principale, şi: mumu.cu a:.:* ,a:â . roi: ionului şi latura medială a omoplatului, ca puncte auxiliare :,a m m' • . n icnor, cele două puncte principale sunt: condilul femural intern . : r-• • * • • unei devieri in valg), iar cele auxiliare: capul femural .* i'.n.i r.gf. ri. i marginea posterioarâ a marelui trohanter. ( u opilui A ver hal. acţionând asupra acestor puncte, putem impulsiona mif .»r: ; dc 'ar.: %AU de ;< «topolirc In primul stadiu, ca şi in metoda lui Temple h) sc p c rund* c»rr;> ai- i.uifiolote! »ia amfibiana Punctele principale ale membrului «iţ>••.>!- r î k lo - ’» {rir.tru a duce inamte braţul scmillcclat. < u; cm..e .< m »r<â d- partea membrului superior mobilizat liste do aştepta* Ci ir. 1 ,i t a • pnxtucx flcia membrului înlcnoi de aeeeaşi parte IjAii» iu« u • se ;>r -'u < v«>m folo purutul condilului femural intern >i vom * :c . i : .1 d J | genunchiul fve/i figura l«*0) 1 V,r, ,• <;. . ;*MI * -. j* «jp’j» < u doua <1< gclc di tub flpoh/a stiloidâ a I.UIIUMIIUI , un* c\ L I a •> • şur* iri.pl.* ii' iot I’K pnn mapm in al.ua a intiegulm memhiu j. j jţ, jf p */i’ *.jMi*. * •ţiuhli Piui ii*n jiunc pe nealt II şi sli'inoilt' Reeducarea ncuro-motonc Metode globale

Fi fi 120 - Mvtodu I o/ta înaintarea membrului inferior ote fatali -r r* - .a acestuia de pe punctul condilului fcrr.ur.i- .nt.rr. ido-mastoidian nu reflex faţa se \a întoarce de această pane C r.com.ter.t merr.b' inferior de aceeaşi parte se va flecta Daca nu. \a fi ajuta: pr.r. ridicarea f* inatrr.a: condilului femural intern. Este de presupus că in aceasta nv. şea re de :r:j:r*a:e rr.err.r inferior opus se va extinde. Dacă acest lucru nu se produce, *e :d.?>e>:e pur. calcanean: o presiune în valg a calcaneului va provoca extensia acc<: . rverrrr- Mişcarea de înaintare în târâre se reia eu celălalt membru super: r Dacă este apropiat de torace se va folosi punctul epitrohlean. davâ eve ier ' . se * .osc punctul apofizei stiloide. £ '' jaAţjeqŞ intr-o fază superioara de evoluţie se pretinde o târâte hcrcrolr.cralâ Per aceasta este necesară folosirea punctelor auxiliare Dacâ ev c .. e.. ce:- :câ •* t w u V • Vi. »iC . vii., u

•V\ v\t. “ *'••• «n>utj v,viwfC4 vie •*>» * UHIKII fcmuoi tîH^«Ki v'o r Ju i

25: Reeducarea nouro-motorie urmăreşte înaintarea braţului se apelează la punctul acromial. Ridicarea umărului va face oricum să balanseze capul de această parte. in ca.*ui în care braţul nu se abduce suficient, apăsarea pe marginea medială .. omoplatului \ s:! 1 braţul să se depărteze de trunchi. Dacă membrul inferior nu se tlectcară la impulsul nostiu de înaintare, o apăsare de jos in sus pe capul femural va realiza biomecanic această flexic a şoldului (Fig. 121). Daca punctul calcaneu nu acţionează pentru extensia membrului inferior, o presiune exercitată pe marginea posterioarâ a marelui trohanter va realiza această extensie

y .Muzuii'cj (după Vojta). in rostogolirea din dccubit ventral provocarea " -c:u! membrului superior pc punctul acromial. iar la membrul inferior flec ui pc tondilul femural intern.

’ • *c*»9i v

su

%»t■ j.e a i •«» togoim .» copilului Fii:\iunca pe goniun pcMtlu a nnpf

HM

lu:. « « ■ pului ui pjrfcium a pc una dintic niaigiiuh Mamuţii: pci.'iu a iiiipi fna tMJf>i lliului (1 IR 122 >1 l?ţ)

Reeducarea neuro-motoric Metode globale 253 La copilul mai marc, inhibarea spasticitâtn se face prin fixarea copilului intr-o postură ghemuită. pc huită: aşa-numitclc poziţii ţigăneşti" Pentru contractura adductorilnr coapsei Voita imaginează un exerciţiu activ. Copilul este aşezat pe burtă la marginea mesei Bratu! de ia mare;nea mese: atârnă pe lângă masă, celălalt hrat întins deasupra capului capul imors de aceas’â pare -re plică cotului în dreptul gurii. Mâna kinetoterapeutu ui trece pc ub co :>. *cir. îleciatâ dc partea marginii mesei şi dincolo dc genunchi prinde g :rr.ba ir treimea mc: e. Se cerc apoi copilului să flecteze membrul inferior de partea >pu>â ceea ce presupune flexia şi abducţia şoldului. In cursul acestei mişcări, ba/inui trebuie ' i rămână f. ‘.a: pe masă. Dacă membrul inferior care se mobilizează actr. arc : >e p« ate aşeza sub genunchiul respectiv un prosop pluşat, pe care genunchiul -îur.cuc mat uşor (Fig. 124).

124 - Mişcate activă
-.V •# - W Pentru genu flexum. o altă componentă freexer:. .. > idoame . P Vojta recomandă: copilul culcat pc masă. pc o p . :c. ,ui - V TC Membrul inferior de pc masă este c\ans. membrul > . pe: o ac p. — n deasupra capului, semiflectat, capul cu gura ;n p’ ca V\v\' c c .V. * — v-—şr este flectat. iar membrul supei lor dc deiaNiirra -N-v. ^odu.:;c > Kinetoterapeutul prinde mâna acestuia la sătul ci 6 > trActmiM» m in timp ce cu cealaltă mană apasă pc gon on r. NV*;-N C\ >u c lata spre masă Se iccomanda cop. ului sa intuuia s N c, * • . deasupra cat mat complet, unnaiuuiu se nu: .» o extensia wrtc K.na cc*v:n (vezi figura 1 *5) nufalc. • fiii w IVHi» W . ei este r» t •V 1 Pentru piciorul hm la \. sta la : ' *l*'* ' * ' ;v \ • :v' . x \ v. ;.i v * wereww un procedeu IM«NHM Cop>tulest»< ,« pe imni. cl^« p« «» s«J «n " I'*»'»»*» »' I' . ,v:c « av:v> V -o.» im>c „.ii,\mriii »<« membra •#«* ^ Reeducarea ncuro-inotoric 254 capii: este rotat de aceasta parte, cu gura în dreptul plicii cotului. Celălalt membru superior este dus la spate şi kinetoterapeutul trage distal de mână, în timp ce cu cealaltă mană exercita o uşoară presiune pe gonion in sens proxima). Se observă că piciorul dc partea mâinii de care se trage distal execută o mişcare activă de flexie dorsală Prin poziţionarea capului de cealaltă parte şi schimbarea poziţiei membrelor superioare se lucrează asupra celuilalt picior (vezi l'ig. 126)

Exerciţiu pentru curci turca genu-fle\um-ului (Vojta).

Aspecte critice lujli IHJ cs c ’tr.it *11.i' c pretinde Iu loial. OS ct>pc tl | :i ■ ţ ilc fn* ’ ci liob.i i Modul di mânuire a copilului in exerciţiile dc lutlog duc |.i UitH € a ii cr.
II

se l#ice pi in efecte hiom» vaiuce

Reeducarea ncuro*fnotonc Metode globale 255 METODA BRUNNSTROM Signe Brunnstrom, kinetoterapcuti suedeză, s-a ocupat de adulţii hemiplegiei. Metoda ei pleacă de Ia constatarea că reflexele medulare v ccre^.e prim* .e reprezintă un stadiu al dezvoltării neurologice normale Ap :: *.*: aceo r re*"*:.; : r â accidentul cerebral este efectul regresiunii neurolog.ce. «:: r.a; raf.exe trebuie să fie folosite in tratamentul k met ic. ca o secvenţă in dc/xo.turc.: ne .r ci nonnală. Modul de posturare şi mişcare a membrelor îez *c ale hcmip-eg:. / sinergii le membrului respectiv Acestea sunt mişcări de (lexic s.v: exten râ-pu-.s la un stimul sau la efortul voluntar. C aracteristic hemiplegiei e>tc sinergie, adică mişcarea globală la încercarea dc mobilizare ad t a meir.fv J! :t-p •.* Deci, la obţinerea mişcării fine. precise, se ajunge prin antrenarea * ncrg:r . m c ir. globale, dismetrice. Reflexele primitive care reapar de obicei in hemiplegie >unt reflexele tonice cervicale, simetrice şi asimetrice; reflexele tonice labirintice; reflexele tonice lombare (rotarca trunchiului la stânga pre v >acâ f.ev.a membrului superior stâng şi tonus de extensie în membrul inferior sting • Reacţiile asociate sunt mişcările sinergice ce apar in alte pâr; aie c rr- u ca de exemplu: Rezistenţa opusă ridicării umărului sau flexiei cotului membrulu - .per: >r neinteresat poate determina o sinergie în flexie a membrului super, -r leza*. Rezistenţa la abducţia sau la pronaţia membrului superior nemteresa: prexoacâ o sinergie în extensie in membrul superior lezat: Rezistenţa opusă flexiei membrului inferior ncmieresat provoacă extensia membrului inferior lezat, iar rezistenţa la extensie dc termină flexta membra . bolnav.

Interdependenţa mişcărilor membrelor inferior şi superior ce aceea** r..ne se numeşte sinkinezie homolateralu un tip de mişcare realizată cu cîo:* Intr-unui c n membre facilitează acelaşi tip de mişcare (flexie. ubduct:e c*c ) n ce . . Rezistenţa la abducţie sau la adducţia şoldului provoacă acte*- m.şc.'v n membrul bolnav (fenomenul Raimiste). Sinergii le membrelor pot fi provocate ca react i asociate -au ca * -e. • voi-.*: .e. in primele faze ale v indecării. Când pacientul iniţiază o mişc* c tot muşch s te c c se contractă, determinând o mişcare stereotipă Aceste c .v >. : : p:ce >e exemplu, sinergia membrului inferior în extensie se exprimă p::n ev.c - .. ude. ac:; a >. internă a coapsei, extensia genunchiului, imersia gleznei cu Aduc plmtari Şi a degetelor. Senzana pacientului despre poziţia unui membru sau ag cc ce 4 musculaturii este importantă Ivalu.uca aceste ;v ccp: a u:a s ctotc: pej* aleagă modul de facilitare şi sa ceară, dacă eMe neccv*:. ca :\K cm sc c oe vedere t a m toate metodele, testarea se — periodic, seniorial şt mo de linişte. lU'tâmlu-se orice piogtes lata. ce eve npU. - .u: c dkr iccupc a.c a :::xc u. mcmbiiilm inferior i i t.u idtuic; .’ Ml>* Att \olum.m UVIUI.U*. ' I li\i« okluHu. » jt<. > As- :'v\ â gU *w >1 W OHOaiAtVMni, 256 Reeducarea neuro-motorie 4 Hcxia genunchiului peste 90° şi dorsiflcxia gleznei cu călcâiul pe sol (în şezând); 5 l’lcxia genunchiului cu şoldul extins; dorsiflcxia gleznei cu genunchiul în extensie, în oriostatism; 6 Xbducţia şoldului (în ortostatism) Rotarea genunchiului cu in vers ia şi eversia gleznei (în şezând). Stadiile de recuperare la nivelul mâinii sunt: 1 Placiditate; 2 Mici mişcări sau inactivitate în flexia degetelor; 3 Prcl-.cr.Munc globală (de masă). \u există extensie voluntară a degetelor, 4 Prchcnstunca laterală, cu relaxare la mişcările policelui. Extensia degetelor scmi-voluntarâ; 5 Prchcnsiunc palmară Prinde volume cilindrice sau sferice. Extensie voluntară a degetelor (amplitudine variabilă): o Toate tipurile de prchcnsiunc sunt posibile. Extensie voluntară a degetelor, mişcări individuale ale degetelor. Indicaţii metodice 9 Baza tratamentului este recapitularea mişcării normale. în secvenţele dezvoltării neurologice, de !a baza sa reflexivă la controlul voluntar şi mişcările individualizate c.-.:e -or puica fi folosite în mod funcţional. St imul i i proprioceptivi şi exteroceptivi o: f: folosiţi pentru întărirea sinergiilor. Rezistenţa va fi folosită pentru a trimite mpu sun >; !a cellalt: muşchi, în timp ce stimulările facilitează numai muşchii corelaţi ic ana cutanată respectivă. Când se produce mişcarea voluntară i se cere pacientului \siL" contrau tura în mod izometric. apoi excentric (alungire controlată) şi apoi ci ncenir c (scurtarea muşchiului sub rezistenţă). Când se produce controlul mişcării • 1 amare nu se mai folosesc facilitările (tapotamente. zgârieri ale pielii, vibraţii uiure Reflexele primitive nu se mai folosesc după stadiul al treilea de recuperare. Du L acest nr. el la mişcarea activă corectă se vor adăuga diferite activităţi funcţionale. Tratamentul începe cu stabilizarea trunchiului în diverse poziţii. I streini pentru membrul superior au. ' a* ai 3-lea tratamentul arc rolul de a promova controlul voluntar al sinergiilor şi fo4r*irca ior ir. activităţi zilnice. i i un • :f. rxcpe în poziţie şezând. prin rnişcăn de ridicare şi antcducţic ale umărului, care pot - - fîwv.a ia»eraiă a capului Pentru facilitare se va folosi lapotamcntul regiunii muşchiului i* tmârir .: s:nergici in flcxic. opunându-sc rezistenţă abducţici. in cadrul acestei sinergii, r p/v- f: de obţinui extensia activă a cotului. t net * - A ii r. i'jf aşezat >au „pe genunchi pe călcâie" în faţa pacientului şi prinde cu ■ & ** ia -rctfp'.i mini d/capiâ pacientului şi cu mâna stângă mâna stângă a pacientului, deci „in •T. Jt .t • . ’î . ghidate, in pcctal cele de flcxic La mişcările de extensie, antebraţele fund » • * r • •• .r r /istentâ Mişcările au loc pe diagonală, cu braţele în uşoară abducţic. 1 w.* ur.'.iMi&i. bolr^ vlii. Tine poziţia!", apoi la întindere: „Rezistă!". t ii icrjia c;' ponto fi controlată activ, se foloseşte sprijinul bilateral pe mâini In -uif\ • x •«.. pr.um pe braţele întinse din te in ce mai mult. Tapotamcntclc, stimulările mm f« af • . A (. / pentru activarea contracţiei tnccpşilor. Se adaugă unele activităţi t. *• Î - ci4^L«sf j:.. «opint ii pictatul, curăţirea podelei etc P-.'it- $ om jt ■ s . • .> in y ar« i di extensie, tnccpsu! odată activat >i capabil sâ suporte greutatea • u:. • tar.du-t.. o i-'iui u mai buna Se folosesc întoarcerile capului >i «o».,• ;». u .. f *. r • • tn ," I tzic »!c Sinergia devenind controlabilă, ea este folosită in *l i Iu».-*.*/ ;!*!'..• '• IM-fjlui MiJ MOf |i lll.lllUJ ItUIIH I ŞUII .I CiJIIIUşll, tlUlClC.I UIHH t ,.i,' a niâi II b*’ • < au.. ». .t. vopi iul «JOI 44 tivilăţi tare fnlntcftc alternat IN llexia >i extensia 'nud ÎM untul lurv %i f,u le nervuri, de pildă «and înţepe să Întindă braţul, k.<*«<•< . ,i«. da» */ »«. . »« '» •«» ■* umărului < om oniifcnl eu (Kliinili coiului pentru a lupe *u ?4 i, 1 »« an . -i. • Hiţiii diviki.i/â Mitilra« tufa (M'iloralului marr de areea a tin«.psului luâuil *dt*p«ri . A v sj u! uprfjtu pnn. d i itr* iţiu i •» *« fa* *) In afiitii itm rgud i Rte ditcerva nnunii a . » »i. . . ci .. ,( * .u u.n.. «n.t.iftu nm mim »u e*lianţi»» coiului >i prnnaţia l'enitu » îndeplini Reeducarea neuro-motonc Metode globale 257 jccastâ mişcare va fi folosiţi rularea membrului tupertor. ca şt un grad oarecare de rulare a trunchiului Daci pacientul este incapabil sâ facă mişcarea activ, kmctotcrapcutui face mişcarea paviv. ov.nd do-*rvr OAT:. a obţinem mersului corect. TRATAMENTUL KINETIC AL HEMIPLEGIEI Şi fiindcă ne găsim la capitolul .. Tratamentul fonetic a! kcmtpiegsa si amintim aici şi alte tehnici de reeducare neuro-motorie. TEHNICA BERTHA BOBATH Planul de exerciţii de mai jos propus de autoare <e ac eseu... 'cmm eg cuiui adult, prin accident vascular. in primul rând, poziţia pacientului în put are o marc importanţi Decubr.ul dorsal este o poziţie care produce spasticitatca extcnsonlor. bolnav u. trebu e încuiaiui şi învăţat să stea cea mai mare parte de timp pe punea sir.uiousâ. cu bratui bolnav întins deasupra capului, cu cotul întins, cu membrul infeitoc homoLr.cru' in:r-o pozne naturală da satniflaxic ('urâtul NU putea sta şi pa ;urtci tenii avu cauuvîiui respectiv sa fie ante proiectat şi cotul exiuts / \« . pul I Mobllumm pttht •» umârohu. im vţwi*) touţi* exterU cvinbu Ku i.\t i* 1 4 ^pot cx*. . 4tuvc %ub icnutcmâ. ato .UVIOIAU ţlig 12 \ al . 25S Reeducarea ncuro-motorie

y‘

:.u -viţa pentru hemiplegie (după Bertha Bobath) a) cx. nr 2 şi b) cx nr. 1. urei;:u. } Ridicarea activa a braţului in rotaţie internă Bolnavul duce mâna pe marginea de ia capăt a patului. * «. ... Hcxia genunchiului cu flexia dorsală a piciomlui şi extensia degetelor. Şoldul este in extensie -i-. întoarcerea in decubit dorsal Mişcarea începe din trunchi, umărul urmând mişcarea. Braul S nUna sunt menţinute în extensie. Pacientul stă in decubit dorsal, cu genunchiul de partea afectată uşor tlcctat şi braţul r.. pe lingi corp Supinatia şi pronaţia antebraţului. ‘ Din aceeaşi poziţie, ridicarea braţului pe lângă corp în rotaţie externă. Coborârea membrului superior in sacade Exerciţiul 8. Acelaşi exerciţiu, cu controlul kinctotcrapcutului şi cu rezistenţă aplicată la nivelul umărului (Fig. 128). Exerciţiul 9 Acelaşi exerciţiu, supinaţia şi pronaţia antebraţului la ridicarea maximă a membrului superior, mâna sprijinită pe marginea de la cap a patului. Exerciţiul IO. Din poziţie şezând, pacientul îşi sprijină greutatea corpului pe membrul superior afectat. Mâna respectivă se sprijină pe planul mesei sau al banchetei pe care stâ bolnavul, in extensie pe podul palmei , degetele fund in abducţic, policclc ia fel. Exerciţiul II. Aceeaşi poziţie, cu transferul greutăţii de pe un membru superior pe celălalt (Fig. 129. *<-. o* i- apoi* . -ic. ’uu şi insistând pe extensia coloanei (Fig 129, h), ituJ II le decubit doru. rtdleâ membrul tuporior In sus şi flcctcazâ cotul, ducând palma U Irunk

: * * Vceefu poz < >ungând apoi cu palma gutu, umărul opus, trunchiul şi readucând, mâi* ai pu/iiiâ ifuţiaUi • -d d*:f din chiubif Uleia! Braţul cate dus in abducţic >i din 90 cotul ti' potiiu i «iucc IIMC* u gura 1 • • pnjimt pe antebraţe şi pe podul palmelor, se face llcxia y i genumbiului c«i optm intamitctttt : ** • 1 ' *»..i ,* tj pivotai'* capului când pe o UMIM. când pe cealaltă 1 • •' l ' • ‘ ; r !<»>•• , tace O.ui .h tu) gttfUlAţll toipului de ii palie >i de eusUMA " I'1 '"*■ 11 i i. / «:i- o pii>< >i iha ktneloteiapUUtul asisttnd eeldhlmil si • .1 , - i « ' I..t IM-. 4 0 pg u i! p .H, . IIKUII (I Ikf | -Ii,

Reeducarea ncuro-motorie Metode globale 259

Fig. 129 - Exerciţii pentru hemiplegie (după Bertha Bobath» ct) Ex. nr. II; h) Ex nr 12 Exerciţiul 20. în şezând. sprijinit cu mâinile pe ma^i. braţele !n rotitie externi» JSÎt;I incit vârfurile degetelor sunt îndreptate înapoi, se face transferul greutăţii înapoi şi inamfte F z 13 î». Exerciţiul 21. în şezând. se ridică braţul in sus prin înainte, eu palma in fus Exerciţiul 22 Ridicarea din şezând, fără ajutorul mâinilor, de pe >caur.c de inii-.un . snar e Exerciţiul 23 în picioare, kinctotcrapcutul asistând extensia braţelor, a măritor >; a dcgefck-r transferul greutăţii cornului de pe o parte pe alta. înainte şi înapoi Exerciţiul 24. In picioare, se face Hcxia genunchiului cu extensia şoldului, nu: '“.ti j*si\ ioc; activ, cu menţinerea extensiei şoldului la diferite grade de amplitudine Exerciţiul 25 Exerciţii de păşire Se vor nota Hcxia moderată ia n.ve.j soldului > al g CH.UK r.- . şi Hcxia dorsală a piciorului

Eig IjO Exerciţii pentru hemiplegie tdupâ Hertha Bobath) l\ m

TEHNICA LE M^TAYER I c Metavci propune o tehnici de relaxate a membrului super, VM aiccta:. Ura intervenţia căilor ..globale* propuse vio Bobath Pacientul şc.’ând, ktiK'tolciapcotul U %p*icJe Uu CMC* toatui în *dd,.v«»v- >: rvuic ir.icraâ, eu cxtentln votului Iu UCCA! moment. >c t#ev p» tk'\tt vuouui.uu ?n caic extensia degetelor 260 Reeducarea neuro-molorie NC rc.1liJT.174 relativ uşor. \poi urmează extensia pumnului, cu extensiu degetelor şi a policclui, supmaţia il ui I'O. h, ,. */) Braţul este apoi dus în abducţie, menţinând extensia mâinii. în aceasta poziţie, se tai numiri de rotaţie şi scuturări ale braţului (Fig 132, c. /). Daca muşchi: nu Mint complet relaxaţi, exerciţiul se continua Braţul este dus în rctroducţic, cu iu. iot.;I extiiiN.. \pot. in poziţie culcat, cu umărul în adducţic şi rotaţie şi rotaţie externă, se tace cxtcn.va maximi A pumnului şi a degetelor Urmează extensia cu supinaţic şi rotaţie externă; flexia cu ji Hîiu iia umâru.u, apoi relaxare, eu umărul in rotaţie interna, adducţic şi tlc.xia pumnului (Fig 133. u. b. c. i e, ţ. gl Reeducarea neuro-motorie trebuie să cuprindă învăţarea rapidă a gesturilor şi ac: \ .'tio: cot:d;ene (ve/i Metoda Carr şi Shepherd). Bolnavul trebuie să înveţe sâ

0 I» t, >J

/ ijr iii Reeducarea ncuro-rnotone Metode globale 261

Fig. 132 - Metoda Le Metayer c. f mănânce, să se îmbrace, să se radă. să se spele singur Hemiplegie:: ce par:ei dreaptă vor fi învăţaţi să scrie cu mâna stângă. Ergoterapia este ce mare :mporniri :n tratamentul acestor pacienţi. Cei tineri vor trebui, uneori, să înveţe o rouă -neser.e. pe care să o poată îndeplini cu infirmitatea lor actuala Prof. Ganea (Oradea) (199) constată efectele toarte bune ale iratamcrra.^: precoce şi recomandă începerea acestuia din primele zile, la pa tui tolnavuiu:. eh ar înainte ca acesta să se poată ridica. METODA FRANKEL Fundamentare teoretică Metoda se adresează tratamentului auxiiior locomotori ha : v.c 'u fole^ea^c la maximum resturile de propriocepţic râmase îndemne cupă S.\i â ş <â iBiocuiasei „simţul muscular" pierdut cum numeşte autorul, după Sccem», propriccert a prin slimuli de altă origine, respectiv orientarea v.uaa Veioca a :o>: cre.r.a peru tratamentul atavici tabetice. boală deosebit de frecventă a sfjuy.tt! ^ecoluiu :iecu: Înlocuind propnocepţta musculară cu văzul, bolnavul are dezav aituiul că nu \.t p . ea merge ţâră să se uite cum păşeşte, cl nu va putea merge noaptea şr mei cu ochi incluşi. in utavulc de origine centrală, unde t netul ccrebckvs c>tc de obiect afectat rezultatele nu voi fi tot atât sie bune. metoda otetâ tofuş o posibilitate terapeutici, care nu trebuie neglijaţi. 262 Reeducarea ncuro-motorie

Reeducarea ncuro-motoric Metode globale

263

Fix m ' Metoda Le Metaycr f. g Mijloace terapeutice Metoda cuprinde o serie de exerciţii care se execută cu controlul vedem Fiind vorba de reeducarea unei mişcări pierdute, aceasta se reia de !a formele sale cele mai simple, trecându-se treptat prin stadii mai complicate, până la învăţarea mersului Pentru o bună reeducare, se cere ca mişcarea să atingă performanta preciziei, netrecându-se la un exerciţiu mai greu, până când mişcarea nu se execută ..cura:" şi uşor. Pentru a evita oboseala şi plictiseala se va introduce o oarecare xar.erate in aceste cazuri, progresia efortului nu cere creşterea i mensualii efortului - mişcările, în general, nu trebuie să implice un lucru muscular intens a creşterea complexităţii lor. Legea progresiei mai suferă în această metodă două derogări se începe cu mişcări mai ample şi mai rapide, care sunt mai uşor de executa: de către bolnav şi se trece apoi la mişcări de amplitudine mai mică. mai precise >. eiectuate într-un ritm mai lent. in faza când bolnavul ajunge să fie ridicat din pat, trebuie avută o deosebiră grijă ca pacientul să nu cadă, ceea ce ar duce Ia pierderea încrederi: îr s.r.e Exerciţiile se execută mdt\idual. in mod ideal de două on pe zcuie o uinâiute de oră, sau o dată pe /i trei sferturi de oră până la o oră. fund urmate ce o şedinţă de masaj. Indicaţii metodice Exerciţii in poziţia culcat. Bolnavul sta pe pat. sau pe masa de tuta i cni. cu capul ridicat pe perne sau pe un spătar, astfel incit să-şi poată \edea b ne membrele inferioare. Exerciţiile se execută alternam, cind cu un nembru. când cu celălalt membru inferior. Fiecare exerciţiu se repeţi de 3-4 on intr-o şedinţă, immirându-sc cu voce uniformă, monotoni. iîrufHi t tiu hule 1 Hol A >oUlulu» >i .» gcmiiwhiulut. puMOtui linuiuaa fv »KW. Ot if*u.nctii IxtcaSMT 2 I U'\u mcmbiului tnicin^ CA au» xuv. AtvJvHUA >J aUcwţiA fc\ivu>.c ' I xotcifiul I. VIAI minut IUHUIAU* ifc Unim 264 Reeducarea neuro-motorie 4 Exerciţiul 3 combinat cu exerciţiul 2. 5. Exerciţiul 1 cu oprirea mişcăm la voinţa bolnavului (comandă), in timpul flcxici şi al extensiei f» 1 xcrciţnlc de mai SUN CU oprire precisă la comanda kinctotcrapcutului. Grupa a U-a cuprinde următoarele exerciţii: 1 Flexta şoldului şi a genunchiului, călcâiul este ridicat câteva laturi de deget de la planul mesei. Extensie. 2 Călcâiul unui picior este dus pe rotula genunchiului opus. Se revine în poziţia iniţială. 3. Ca în exerciţiu) 2. cu oprire voluntară. 4 Ca în exerciţiul 2. cu oprire la comanda kinctotcrapcutului. 5 Câîeâiui unui picior este ridicat şi aşezat pe mijlocul tibiei opuse, apoi este aşezat alături de gamba opusă Extensie. 0 Călcâiul unui picior este aşezat pe rotula opusă, ca în exerciţiul 2. apoi alături de genunchi Se asizâ apoi călcâiul Sa mijlocul tibiei opuse şi alături de ea, ca in exerciţiul 5: urmează aşezarea pe maleola internă a gambei opuse şi alături de ca. Extensie. CâJcâsi! alunecă de-a lungul gambei opuse de sus în jos, oprindu-sc pe rotula, la mijlocul gamba ş: pe maleolă internă. v Exerciţiu! ~ executat de jos in sus. c î exia membrului interior stâng, cu abducţia sa: simultan se face flexia membrului inferior :rep: Membr-I inferior stâne este apoi adus. în timp cc membrul inferior drept este extins. Extensia mcrrsbruU. interior sting. Se repetă, schimbând membrele inferioare '' mfenor stâng flcctat, dreptul in abdueţic, apoi în flcxic Se aduce membrul inferior .. vr: ap >c cx: nd ambele, tară să fie atinsă masa eu călcâiele, până la sîărşitul exerciţiului. 1 i K rch terapeutul aşazâ degetul pe membrul inferior al pacientului, care trebuie sâ ducă in acel punct călcâiul membrului mfenor opus. 12 a ir. exerciţiul 11. dar când pacientul atinge degetul, acesta îşi schimbă locul şi călcâiul trebuie si*, urmeze •4 Câ.caiL. drept se aşazâ pe rotula stângă; membrul inferior stâng se flcctcazâ in această situat*? NC *e~ arcă Tarta! că exerciţiile asimetrice sunt deosebit de dificile pentru tabctici. ?<JT: ; uc a schemele de exerciţii prezentate, se pot imagina încă numeroase altele, cu aceeaşi - r...\ recupera: ne Autorul arc un set de 100 de astfel de exerciţii. 1 \ r re iţii in poziţia şe/ând. Poziţia şezând nu prezintă o progresie faţă de poziţia culcat; exerciţiile ? ' î-.e ci ne rritent, ca şi cele in poziţia în picioare. Repetarea cxcrciţiilor din poziţia culcat 2 R:c rarei dintr-un scaun şi aşezarea la loc. L I *>4 ficctcazâ uşor gambele sub marginea scaunului.

Ksttunăa 2 se apleacă uşor capul şi trunchiul înainte; c< rr. :r 3 >c ridică, cu extensia genunchilor şi a şoldurilor. Afcz*rca urmează o calc inversă. i» , se tace ma; întâi prin sprijinirea pe mâini de marginile scaunului, apoi tară sprijin #i, io sfârşit, cu ochii legaţi ' • 4 -- piciorul (*.ârtul sau călcâiul; diferite puncte marcate pe podea sau indicate de kiacuxcrapcvt • ' J1 i/• p;t. ic altui scaun, sau in faţa unui spalier Pacientul trebuie să-şi ducă r , • " . f f>- ‘4f4 v . .r: .lui din faţă sau pe una din barele spalierului. Mişcarea trebuie să ur.'toââ In c-rdr . t .».x \ >id J xieiisia genunchiului >i lăsarea plantei piciorului pe bara respectivă. I \SO&0 im po/itix in pun»are. in această poziţie se taie reeducarea mersului Aceasta se tace ;« eitagrjiiM. •; t.. p podea i- i pe o planşa de lemn. Diagrama arc o înălţime de 21,50 cm (X 1/2 t. t.n ş* t *iţi»w 1- f t .dinul if. paşi de caic 68,58 cm (27 inchcft) Fiecare pas este împărţit in rnud vt/ibc if» ; umili ţi şi sferturi .neape t*; mersul i altul tare este considerat mai uşor. furnica poate ti ajutat de Mjfjiu. . Daci u • / . - r avui a li sprijinit de către kiiiototurapcut de sub axile Se începe iuit . u -i. . pitu/fi. J{H»I adu» .mdu 1 pe cdlliilt lângă primul şi aşa mai departe şi num., ăupk * .; î • ; * J '.»/' y Apoi combină un sleit de pus la dreapta, un sleit la stânj'.». mu* an t.: . . 4 Of i.r pa n it' / i. .lângă ) a.m.d Se comandă I 2. 1, la fiecare pas executat U t« • .» ; i 'f n u I ti i lulea p piciorul de atac, la t se mută celălalt pieim huiyA prunul St lui u MiUşl I* f-tdaan.« m leului inunilc şl Înapoi |. ,*». .1. .1 .uf* na 4 o diu/iui formă d« * • ir deşertată pe ptulou Mrduavul învaţă 4. h, . t . ... «irfi.it ţ. , J pn <» c*ftc ur» din rotaţia Inlfctiyă utilei lin ut sa poutl executa o mii «afecte de IfO* iu d*»uU muliii (doi puşi) Reeducarea ncuro-motone Metode globale 265 intr-un stadiu mai avansat bolnavul c\tc învăţat sâ uree şi sâ coboare scări, să meargă cu greutăţi in mâini, sâ treacă obstacole Exerciţii pentru membrele superioare. Reeducarea membrelor superioare urmează aceleaşi principii bolnavul este învăţat să-şi controleze cu vederea precizia mişcărilor. Bagă degetele în găurile neregulat forate într-o masă sau intr-un panou. Aşazâ bcţişoarc sau chibrituri în orificii asemănătoare. - Culege obiecte mici (pietricele, perle, piese de şah) şi le aşazâ sau le clădeşte in grămezi. învaţă să deseneze şi să serie pe diagrame tipărite.

Fig 134 Diagrama pentru exetutarea im.Htnerdor (după hrănitei). Aspecte critice m Metoda, aşa cum am mai spus, are o indicaţie precisă. In tabes poate da rezultate excelente, fiind ajutată şi de faptul că pacientul tabetic este. de obicei, un bolnav capabil să lucreze mult şi cu perseverenţă, să coopereze activ Utilizarea metodei în infirmităţile motorii cerebrale este de o folosinţă relativă. Copilul mic nu poate fi îndemnat să urmeze un astfel de program and, plictisitor şi care cere. totuşi, o mare concentrare a atenţiei. Pentru copii mai mar., cu forme de ataxie, metoda poate fi asociată altor tehnici, in special pentru reeducarea mersul a-

CAPITOLUL 8 REEDUCAREA NEURO-MOTORIE Metode funcţionale 9 METODA TARDIEU Tardieu a fost maestrul necontestat al recuperării funcţionale şi al readaptării copr.mr tu i M C. Ei este profesorul majorităţii conducătorilor de astfel de unităţi din Franţa. Metoda Tardieu - dacă putem vorbi de o astfel de metodă - pleacă de la critica : . ce! : ana.;::ce şi globale de reorganizare a motricităţii, pe care le consideră prea • g.ce urmărind copuri prea mari faţă de rezultatele posibil de obţinut. Aşa cum . c Tarcieu ..in ceie mai multe cazuri, relaxarea obţinută cu atâta trudă în sala de . r.a^ică e '.opreşte la uşa acesteia". Rareori se obţine integrarea mişcării pe acest ' :o.! r In opoziţie cu acestea. Tardieu propune un tratament care să ajute m.wJ. pc:.cr.: >â înveţe să câştige deprinderile motorii indispensabile unei vieţi c\ .s:\or; . u care să-i elibereze de necesitatea de a fi asistat şi ajutat, care să-l educe -''r pernmă să urmeze o şcoală. Scopul ultim este acela de a face c.:.*r- ur. • : :r: un ;ndr.id independent, care să nu fie o povară familiei şi societăţii. \ni s;>u- v . ir. ir.art parte, metoda este mai de grabă un mijloc de educaţie, decât dc tratament M . • >ca ; re supune o bună selecţionare a cazurilor, abandonând pe cei cu deficit u.ic.ccîua. ZMV sav '.ti ,ocotit. irecuperabili. De altfel, termenul de Infirm Motor ( t u'i r,n rea! <>; larditu se aplică numai sechclarilor cu intelect relativ bun. Mijloace terapeutice j:i aiiiigercv *top de reeducare funcţională, de adaptare maximă a ic/i .- v M t' ic â condiţii de viaţă acceptabile, autorul foloseşte un întreg arsenal terapeutic ( ri . >i .u * tw Mm*» in picioare, ha meargă şi să se folosească ... .. t .... . al mai repede Pentiu au anta >e apelea/a, la timpul polnvit, atât la t t ţ IM «v.i i.ipculi « a Ic-A dopa ca/ tal >i la mijloacele ortopedice sau chitul# iulie. Reeducarea ncuro-motorie Metode funcţionale 267 Procesul de reeducare urmeazâ lima clasică a trecerii de ia mişcări pasive la mişcări active, condiţionându-lc eventual reflex prin adăugarea muzicii, ca stimul auditiv. Relaxarea. Pentru Tardieu, relaxarea este in primul rând o problemă a eliberării de frică. Pacientul trebuie să capete încredere, să-şi dezvolte reacţuie de echuibru Relaxarea este şi o problemă de poziţionare. La fel ca *i Phelps şi Bobath. autorul vede în însăşi postura vicioasă a pacientului originea spasiicuâţii sa ie crescute. Astfel de posturi trebuie înlăturate, fund menţinută cu orice crap o postură că: mai apropiată de normal. Pentru aceasta se folosesc mijloace mecanice sac: cu nisip, chingi, aţele ortopedice. Aceste mijloace au şi rolul de a împiedica contractura musculară şi, apoi, rctracţia fibroasă. Dacă contractura s-a instalat şi este atât de puternică încă: împiedică poziţionarea corectă şi deci reeducarea, autorul recurge la decontracturare cu alcool diluat Tehnica va fi expusă în capitolul următor. Apareierea ortopedică. La copilul mai mare, la care se pune problema >:aţ ar.:: şi a mersului, menţinerea posturii necesită folosirea unor diverse dispozitive ortopedice.^ Susţinătorii metodelor de reeducare, fie analitice, fie globale sunt In general împotriva apareierii. După aceştia, aparatele nu pot înlocui mâna reeducatoruiui care ghidează reorganizarea mişcării, reeducând aici spasmul. încurajând dincolo contracţia Tardieu, după Phelps, consideră aparatul ortopedic strict necesar, căc: cu a; uterul acestuia se împiedică retracţiile fibroase, se reduce progresiv contractura ş se jbţine cedarea, în parte, a spasmului. Phelps crede că aparatele ortopedice rep'ezirttă cei mai bun mijloc de reeducare, prin el obţinându-se o relaxare generală >: o imagine kinestezică normală a mersului (vezi Fig. 61). Tardieu replica lui Bobath că aceste aparate nu fac în fond altceva decât sâ menţină permanent punctele-cheie (key points) în poziţii retlex-inhibitoare Reeducarea funcţională. în această formă de kinetoterapie autoru. - îr.g :»bat o serie de mijloace care au şi un înalt caracter educativ. Reeducarea activităţilor din viaţa de toate ziieîe. Pr.n aceste mijloace se subînţelege reeducarea activităţilor comune: alimentarea, spălatul, îmbrăcarea, toaleta etc. Pentru a ajuta pe nucii pacienţi să poată încep :n; aceste activităţi, autorul a imaginat o mulţime de dispozitive, corespunzătoare activităţii respective şi cazului în parte. Astfel au fost modificate tacâmurile, cuierele, scaunele şi mesele, articolele de toaletă ale acestor copii (Fig. 135).

26H Reeducarea ncuro-motoric De exemplu, pentru hemiplegiei, peria de mâini are o banda lată elastică, cu aiutoru! căreia se va prinde de mana. Pena face funcţia de atelâ şi menţine palma şi degete!e in uşoară extensie; în timpul spălatului, prin frecare de mâna cealaltă, membrul Mipenor respectiv taee un exerciţiu funcţional; in acelaşi timp, peria din palmă s 11 m u 1 cază prehe ns i u nea. !:: g o : e : p ta : e c r e a 11 \ â este specifică copiilor la o vârstă relativ mică. Se toîosese jucăm. jocuri, chiar activităţi de lucru la scară redusă: traforaj, cusut, me*::.. electronic, montă:: vie construcţii sau mecanică. Jucăriile şi uneltele de lucru trebuit N corespundă nu numai posibilităţilor micului pacient, dar să aibă şi un c.o.utc: educativ Modelând în plastilină este un bun mijloc de creştere a forţei şi OCX tei \ • i degetelor, mozaicurile, cuburile, cusutul contribuie la precizia şi fineţea i":>vio: tr..îor.rui va fi recomandat pentru coordonare, dar şi pentru creşterea forţei. A P t c c ă t : r e a pentru activitatea şcolară. In acest grup intră mi; v'.ice c : ce!e don.: grupuri precedente adaptate nevoilor educaţiei preşcolare. în accv st..d;u. ccpd.id. trebuie să fie capabil să umble, să se ridice şi să se aşeze, să-şi di.w.i -:g.. g needanui. să-şi poată face necesităţile Iară ajutor, să ţină în mână tocul şi p ..;j deşerta ar. ci:.ar dacă pentru aceste activităţi mai are nevoie de dispozitive ai w c • 4* w m - - ’: c r ap i a profesională intră in discuţie mai târziu. Ea nu arc de 'mt. .VN. centrele de kinetoterapie, necesitând spaţii şi utilaje speciale (terapie vocattonaiâ ). c'tc- * a: pe scurt, principalele puncte ale metodei de reeducare funcţională -eu Irehuie să te fi dedicat mult timp tratamentului acestor mici infirmi pc:. . * ■ ele ac importanţa adaptării unui scaun sau a unei clanţe de uşă în scopul :c;..............r : ::: Astfel copilul învaţă mai uşor aceste deprinderi, se obişnuieşte cu cc • .• >i m.scâr. pc care altfel nu le-ar putea face. Copilul încetează să se mai soc orea ur : andicapa:. capătă o încredere in sine carc-i permite o evoluţie favorabilă. ( i LC s po. e uduce şi anume că trecerea de la aceste dispozitive la obiectele şi u * âo* -• de toată lumea îl dezavantajează pe copil - nu este decât parţial va abile. ... -v . . -p zitive constituie mijloace de reeducare şi ele trebuie privite mai ales sub acest aspect. 1 A % 1; > < *dy ] r > ••-!. d.r • cum am vâ/ut, şi soţii Bobath tindeau în ultimul timp spre o nui marc aU'r.tif a reeducării activităţilor de flecare zi. spre o mai mare atenţie 4 [j'd a t . t f • vear: care va servi unui scop bine determinat. METODA PETO Meu O: : ‘ r !; / .. :;»r< . t,; .tâ/i dc toţi specialiştii, ea a fost elaborata de di Rcto in In • ti tutu! Ui t nmJm nm a nn\t uni. înfiinţat III IU 17 l.i Itudapcsla attâ/i de dr. Maria Han ( <) n. copiii cu para z spastice cerebrale suni primiţi dc la văisia ym V inetotcrapia tip Bobuili este executulâ dc cane o |i f ch • I ani, ti pupiui de «aic 122 de copii, • g ailul ilcficiu lot mo ni >i psihic, vârstji şi capacilâj) III I jn.tiioa#c •*€’ m* iii ,#ţti < opii din o xlaţa toarte aspră (KpailanA) lH.t ... %:iitpiu. ei domi a pa* dc l, ,iin (* u o *alt« a suhţuc), caii este iu . ... ,<;;j. |tia .. •. • .i de şi ha dc r illltuiftlka lolnnext un iiuii CU

Reeducarea ncuro-motonc Metode funcţionale 269 spătar înalt, care este totodată şi spalier ţi mijloc de susţinere in mers; vieţuiesc după un program foarte strict. în care fiecare minut este ocupat Programul este dirijat de către institutoare (conductoare), care stau tot timpul in mijlocul copiilor, lucrând in ture şi având mai ales rolul ..inten/ionârii ritmice a gesturilor Ele sunt absolventele unui Institut special cu durată de 4 ani. Intenţionarea ritmică se face prin repetarea până la saţietate a comenzilor tal doilea sistem de semnalizare), pe care copiii sunt obliga:; să le repete în t mp ce execută activ mişcarea respectivă. De exemplu, conducătoarea comandă: .jnâ înclin în partea stângă. 1 ...2...3...4...5...” Conducătoarea >i copii: repetă în timp ce execută mişcarea: „mă înclin în partea stângă 1 . 2 . 3.. 4...5 ". ..Pr nd creionul. 1 ,..2...3...4...5...'\ Tempoul mişcărilor este imprimat prin tonalitate ş; ntrr.u! numărătorii, după posibilităţile copiilor. Se numără până când toţi copiii execută cei puţin o dată exerciţiul comandat. Planul dc exerciţii, urmând schema dezvoltării copilului normal, cuprinde controlul capului şi al corpului, coordonarea simetrică şi asimetrică Mişcările sunt totdeauna active, însoţite de comanda vorbită, corectate de către conductoare. Se începe cu mişcări globale (coordonare de masă), ca, apo:. după un t.aip îndelungat să se ajungă la mişcări analitice, diferenţiate (coordonare de fineţe > Aşa, de exemplu, pregătirea pentru scris începe in poziţie culcat, cu mtşcân simetrice ale braţelor: aplauze, apucări, apoi se fac mişcări asimetrice, la începu: rări şi apoi cu prehensiune. Se trece la acelaşi program în poziţie şezând ma: târziu îa exerciţii analitice ale degetelor. Se învaţă schema corporală, lateralitatea. orientarea >panalâ Act:*. :ă* e pregătitoare pentru viaţa şcolară (îmbrâcare, hrânire. spălat etc * sunt unrâr.te în principal. Pentru aceste activităţi se acordă un timp mai mare. pentru ca >1 poată executate chiar de către copii cu un handicap mai sever Dacă este r.e.oie de un ajutor, acesta este acordat de către colegii lui. Sunt proscrise fotoliile rulante, bastoanele, cârjele, aparatele ortopedice. crp : trebuind să înveţe să se deplaseze sprijinindu-se de scaunul lor Pentru programul şcolar, la vârstele respective, se acordă două re pe armând programa claselor I—IV. Copilul nu este inactiv sau izolai n e. un moment r. timpul zilei. Copiii care părăsesc Institutul spun că un timp îndelunga: după aceea. pentru executarea corectă a unor mişcări mai grele, recurg la mtenţionânle r.:::t cc. \oefc rtcu-ş; în gând: „îmi ridic piciorul 1...2 ..3 ..4...5. METODA CARR Şl SHEPHERD (REEDUCARE MOTORIE) Acest program de teinvâţaic motorie a fost cccvoiut .n Austral.a de aure kmeiotcrapeutcle Janet (au şi Roberta Shephcrd, căinând OM nâ c ;.t a e : a pice in reeducare hîlc consideră câ metodele dc pocit ooare \ ecb ?ru i\c; tvabu.fc) *iu corespund recducâni adultului, tratamentul ttobuithj să nu se bazeze ţv st: nulii-răspuns şi nici pe exerciţii care au drept scop creşterea foite ligamentul trebuie sa ajute pacientul să şi controleze activUâţtlc pentru anumite funcţii Sc avea n vedeic in specia! mişcâiilc şi activităţile pe caic pacientul c cuiuxş ca ia.mea accrdcntu ui. \utoarelo lonsideră activitatea . ; meâ tiebaic \.i •teeapa ce .'.dai. ce condiţia medicală a pacientului o permite v 'ontorni acestei teorii, trebuie sa

îuăm ir. eoni dera;c 270 Reeducarea nouro-motone M motivaţia acestor mişcări, care este determinata la adultul cu leziuni ale SNC. in telul acesta. întreaga problema trece de la provocarea mişcării subcorticale la implementarea ei conştientă. tratamentul nu se adresează direct spasticităţii, considerând câ pacientul va i:ivata s r.gui să stăpânească conttactura excesivă. Programul cere ca pacientul să sc co: centre, e asupra mişcărilor dorite. Rolul terapeutului, deci, este acela de a corecta e:or: e care apat ::i executarea anumitor mişcări. Metoda consideră că encefalul are c .pac :a:ea de reorcam. are ş: de adaptare De fapt, învăţarea mişcării este un proces coc: • \ ca doua componente majore: identificarea a ceea ce este de tăcut şi organizarea informaţiei in seexenţe corecte pentru îndeplinirea sarcinii. Mişcă:: c ^e repetă până devin corecte, rolul kinetoterapeutului fiind dc a corecta şi uc o:c: sugesti: de executare, de exemplu: „De data asta încearcă să ţii colul drept*’. Se folosesc activităţi de bază din viaţă, nu exerciţii. Pacientul poate să suporte ia mc cp a: e\pe: c mişcării pasive ghidate de kinetoterapeut. Există patru etape în această metodă, ce urmează să fie parcurse. * • Pacientul este aşezat in poziţia optimă pentru încurajarea activităţii. Din -vt. .• : . >. ae: ■ tăt: simple, pc care pacientul cu siguranţă câ Ic-a făcut înainte. Dc exemplu: .A ara!v >r-oarca pe mâini Kinetoterapeutul trebuie sâ cunoască Ia perfecţie componentele -ie aee>ior activităţi. sâ le descompună în diferite faze şi să observe ce nu sc petrece corect jrrt’-.u! componentelor lipsa şi practica acimtâfH. Principiile care stau la baza acestor MUM precocitatea. akţrrca poziţiei ccici mai avantajoase; c. ;■-J ă ce rfCT-v naica musculară izolată sc produce, aceasta trebuie să fie incorporată in i .. > * * care permit pacientului sâ câştige controlul muşchilor; - trebuie >ă aibă loc obligatoriu dc la proxima! la distal. Dacă nu există forţă #wî*£i.'T - : ca cOc asigurată dc către kinetoterapeut; » - : .» ... ev te permisă numai pentru a ajuta pacientul sâ înţeleagă mişcarea; ;ta.x.riu!- r- i sc dă voie să contracte muşchii in mod incorect; :: ar . extremităţii superioare nu vor fi permise, deoarece ele maschează mişcarea Mudrtscă • •• a . -ÎU J • gândi in termenii creşterii forţei musculare, ci in aceia ai controlului «ctrvttMn k vederea 1-ocnei cerute; mişc*: « i.- -oi fi permise pana LC pacientul nu va câştiga controlul asupra membrului kt/*! Tetarucifc cupnod următoarele -» 4'LM ... irtj u.n por. eni clor mişcărilor cerute Mişcarea pasivă de învăţare nu sa 6epk* dcmuMtntii, coiarv _ . A* 4i m. y(4r.i (eventual in oglindă), joWb i.* vc"Mi c>(c ş continuă. iu timpul mişcării şi după. pentru a turm/.i cunoştinţe asupri nn»Jri.i şi i&wiutd(pr d, * pc Usi ptfcurvd ci; 'd f : 11 xciunuid u-.»te cl poate deja sâ fad In mod progresiv el va («u auiutMi dm cc MI ce nw g/cic. * 4 i . //, / iv *trih ficuuic in condiţii % inabile permit transferul lor de U.J{. . v >i. •• c ou 4 .iiiio.ii loi «rată câ anuală melodii CUC toarte buna, ik Itu i < M«u 01 *<3.. t ;* ■< /fel'/*!$ CV pUMte Iu fC/llIlaU' p*ru d»f 'Ori • 4 • f * ‘î *'»» ncuroiiiotofll. in «ciuul trilcnilm piugmain» Şl dc M CAPITOLUL 9 DECONTRACTURAREA Contractura este tulburarea funcţională a unui muşchi sau a unui grup muscular, caracterizată printr-un tonus muscular crescut continuu, care nu pc-'.e f: :-v*n>ă activ, iar în mod pasiv muşchiul poate fi elongat în mică măsură. Permanentizarea aceste: stări anormale duce la scurtarea muşchilor, la organizarea leziuni: f.brozarcu les^iuiu: muscular, elastic), pe care o numim refracţie musculară Deoseb.rea d r.'re ace>te două stări se poate face adesea numai sub anestezie: contracturi musculară cedează sub anestezie. în timp ce retracţia musculo-tendinoasă nu este tnf.uea|aiă Contractura musculară este un semn comun al patologiei aparatului ic romator O întâlnim în afecţiunile traumatice (fracturi, luxaţi:, entorse», inflamatoare «ara:te. miozite. torticolisul sindromului Grisel etc.). degenerative idiscop-:.e vertebrală, coxartroză, spondiloză etc.), în tulburănle de statică (piciorul pian. ca s ir. ez:ur..e nervoase. Cel mai adesea, contractura este răspunsul reflex la o excita: e cureroa.'â. dar ea apare şi ca o tulburare dinamică sau ca o derogare a n>u> înecarăm ului de contracţie. Steindler (160) clasifică astfel contractura: 1. Prin tulburarea dinamică a balanţei musculare. 2. De natură nervoasă spastică: a) Prin leziuni cerebro-spinale; b) Reflexă (ca în fracturi); c) Antalgică (ca în artrite). * .v Prin schimbări intrinsece in muşchi (mk t reiracpe ischemică. rupturi musculo-tendinoasă). ; 4 Contractura de la punctul d organizata ir. :b:nu de ... • r:o.\. e musculară). C um in această clasificare se întrepătrunde conKuctumusculari o " * JC ;r cu cea din paralizia spastică ne permitem si sugerăm o a :.i c!js.:*c.i:c 1. Contractum vntalgicâ' , a) Din cauze de vecinătate. b) Din cauze intrinseci. 2 ('ontructura prut tuihumtw: u \ (unt mc tur a prut tuifriuu wi -HC\ uo IM»;.-..cţu a) lempoiaiă (de origine mflanuiouc* UK\hv4mcukstxj sau funcţionala). b) Permanentă (cugmucH 272 Reeducarea ncuro-motoric Rctracţia musculară aparţine altei categorii anatomo-platologice. Contractura antalgică de vecinătate este datorată, cum arătam, unui factor traumatic, inflamator sau degenerativ. Ea este răspunsul reflex la durere, uneori corespunzând unui fenomen de apărare. Contractura intrinsecă este datorată unei leziuni a muşchiului insuşi (ruptură fibrilară sau tendinoasă, hematom intramuscular, miozită etc). Contractura prin tulburare statică, aşa cum o întâlnim in piciorul plat este in mare măsură tot o contractura antalgică; alteori ea capătă un caracter dinamic. Tulburarea dinamică clasică este aceea din poliomielită: paralizia unui muşchi rupe echilibrul dintre agonist şi antagonist, desfiinţează intervenţia reciprocă inhibitoare şi tace ca antagonistul muşchiului paralizat să se contracteze şi să se scurteze. Acest mecanism nu trebuie confundat cu ceea ce sora Kenny denumeşte spasm şi care este o contractura antalgică. Contractura tipică de origine inflamatoare care tulbură mecanismul dc contracţie este contractura tetanică. Contractura prin intoxicaţie cu stricnina ni se pare tipică petit: . u\. dc o origine medicamentoasă. Isteria poate produce contracturi funcţionale. • s:'âr> • contractura din leziunile căilor nervoase produce spasmul organic. Acesta, i. ‘ du C:u. poate fi împărţit în spasm şi rigiditate, precum şi în contracţie de tip ? : M de t:p gamma \cestea din urmă se pot deosebi prin infiltraţia cu alcool diluat pu-.ctu.u; motor Tardieu). contractura prin grupa gamma fund aceea care cedează in acest caz. Bineînţeles câ fenomenele se intrică. Este de neconceput ca intr-o contractura ' gtcâ de dungă durată să nu apară şi tulburări ale mecanismului nervos de contracţie, h ace a< mod trebuie concepută şi participarea tulburărilor dinamice, intr-o coxartrozâ * cc'-.c. ..bductoni se atrofiază prin nefuncţionare şi adductorii capătă ascendentul unui r' pLtemic. funcţionând în exces, dezechilibrând echilibrul agonist-antagomst; *'■ uoric ar.ta gice i se adaugă deci. în acest caz. un factor dinamic. ' «t.tractura este o stare patologică a organismului şi ca atare este vătămătoare: imp edică funcţia normală a segmentului respectiv; *rrretine un cerc vicios de fenomene care întârzie vindecarea sau ameliorarea t ne tond a afecţiunii etiologic responsabile; generează diformităţi; împiedică procesul normal de reeducare. Inin. re: con traci uru se face prin vindecarea bolii care stă la baza ei, dar şi in --st.; ,0’ . a/.iornc are aceeaşi valoare, vindecarea bolii depinde de înlăturarea contracturi). In mare măsură. 1 • * u : • t !g poate fi inlâturată: a) medicamentos (direct asupra leziunii, flogistic, sau pr iii aiuiigczi i to) prin imobilizare; c) chirurgical (artrotomie de drenare. • ornic cc \ r /.ne. neurotomii senzitive etc.). ii. ceea .e priveşte contractura dc etiologic nervoasă: V czv dur : . informaţia afcrenţialâ, deci excitaţia proprio-, şi exteroccptivâ ci i u * tu 1 :(aU ♦! •*('.:e f.tierea gainrna asupra plăcilor motorii prin infiltraţie cu i V iu activa rofijt inhibitor al cortexului prin neurotroftcc. , !* i II \ . ui* • iî‘*lc mtf .imcdularc excitnntc prin inhibare» neuronilor uluit fu a mecanismelor stnaptice. c) \\c i II.h ba iot .ÎMI .iiidc reflexe prin kimstOterupie MIJIOIH* «lihnii* Ir . *il J Mitlhcw» şi Runhwnith (lui) dcinoiiNtiau :II... i. ilesul tunu dr iftluiflcre pim infiltraţii iu ptmamft poMl Dccontrac furarea 273 intr-o scrie dc articole publicate după 1964, Tardieu şi colaboratori (165 169. 170) au arâtat. mai întâi experimental, apoi in parali/nlc spastice ia copii câ infiltraţia cu alcool 45-50° realizează o suprimare selectiva a spasmului gamma. cu efecte durabile dc săptămâni şi uneori dc ani. Alcoolul pur (foarte pur!) îndoit cu ser fiziologic se injectează. :n cantitate de 2 ml, cpidural (asemănător tehnicii cu fenol a autorilor americani. iOh sau in punctele motorii ale muşchiului respectiv. Această infiltraţie arc rolu de a prniuce o paralizie pasageră a fibrelor fuso-motricc, ducând la ameliorări dc câteva zile până a peste un an, cu o medie de 2 3 luni. *

In ultimul timp - in acelaşi scop, dar cu un efect mult mai prelungit - se foloseşte toxina botulinică. In ceea ce priveşte medicului inhibitoare (in specia, de .a punctai J - neumleptice), aceasta nu are aplicaţie în patologia infantilă Paraliz a spastică cerebrală nu reacţionează nici la Mydocalm. nici la Lioresal Dantroiar.ul sodic a crea: a an moment dat speranţe, care s-au dovedit nejustificate. Diazepamul. ca r.euroier'ie central, folosit cu parcimonie, astfel încât să nu moleşim pacientul om cale afară poate avea rezultate bune. Mijloace fizioterapice Electricitatea. Decontracturarea prin curent galvanic are la baza sa cunoaşterea faptului fiziologic că neuronii motori din coamele anterioare aie măduvei spinării primesc sinapse inhibitoare din muşchii antagonişti şi din zonele cutanate '*ac:iiet controlaterale omologe. Excitarea acestor zone cu stimuh slabi, cum sunt cei ai curentului galvanic, ar induce inhibarea neuronilor motori. ducând la -căderea loausuiui muscular în fibrele inervate de neuronii respectivi. Ceva mai mult, este de reţinut şi existenţa zonelor corelate motor ia niveiun mai înalte. Astfel, de exemplu, musculatura umărului trebuie să stabilizeze membrul superior, pentru a permite acţiunea muşchilor mâinii. Conform reacţiilor ret exe cunoscute din fiziologia nervoasă, se poate, deci presupune câ excitaţia slabă .. rore: cutanate a umărului poale decontractura flexoni degetelor mâini; Reia . ce acc-: :e. sunt încă multiple in organism. Tehnica decontracturării prin curent galvanic a fost experimentată ş: aşteaptă de la ea noi contribuţii la fiziologia reflexelor. Hufschmidt Tv a obţinut rezultate excelente prin această metodă, demonstrând cinerr.aiegra: c S: electromiografic decontracturarea ischio-gambieriio: p::n aplicarea ga pe masa musculară omologă controiaterală. Autorul lemarcâ menţinerea decontracturării timp de 7-10 zile. Ulterior, llufschmidt (76) introduce tehnica alternări; rapide c care* - de mică intensitate pe agonişti şi pe antagonişti cu scopul dccontrac:a:âr C. - dreptunghiular, cu o durată de până Ia 1 m>. succedare..->e a oisurv.e de iscmenea scurte (100 300 ins), timp în care este excitai antagonistul, devine de râpt un c< e:i« neofaradie. Aceste impulsuri de joasă frecvenţă, teran /ante, se oh: * cu ajutorul ■* două circuite de excitaţie separate, produse de douâ apa:, e c p ate p-.mîv-un c- special sau integrate în acelaşi aparat 1 fcctele dc relaxare pot ti pteiurgi.e la ; - săptămâni prin repetarea aplicaţiilor, Hufschmidt notând > efecte aatalgce I sic greu de spus in ce măsură eelela.te tehnici de decont. actui are earc fblc>c>c electricitatea acţionează asupra mecanismului coni acţici sau >un sjuplc mi;!t nntnlgice sau antfflogistice i ,/A/iir»; Este * unoseut de muli.i vieme tâptulcâ li r ifrţ rimlri tun mii cedează Se foloseau altădată. Itru uşurarea spasmelor musculare, Mi - „relaxante**, din oaie nu lipseau Murite îetbun fot., inne care banala c ha 274 Reeducarea neuro-motone arc *i azi reputaţie Spasmele fibrilnre ale unui muşchi contuzionat se potolesc prin aplicarea de comprese umede sau băi de aer cald. I nul din cele mai obişnuite mijloace de decontracturare prin căldură este împachetarea cu parafină. Aceasta se tace fie sub forma aplicării unei mase de parafină groasă de 2 3 mm, fie sub forma pensulării. Parafina topită (37° este punctul de topire) este întinsă pe piele cu ajutorul unei pensule de vopsitor, până se formează un strat gros de 0.4 1 cm Suprafaţa pensulată trebuie să îmbrace complet regiunea muşchiului si mai ales a tendonului respectiv. Procedura se foloseşte şi în retracţiile musculare incipiente, după aplicarea parafinei executându-se întinderi ale muşchiului respectiv. Pentru compresele calde folosite de Kenny în spasmul antagonistului facem trimitere la metoda respectivă. / c:.. Decontracturarea prin răcire locală este şi ea cunoscută de multă vreme in moc empiric Demonstraţia fiziologică a fost făcută de către Douglas şi Malcolm, care au arăta: câ frigul, sub forma unei aplicări locale, este capabil să încetinească conducerea nervoasă. Fiziopatologia acestui efect aparent paradoxal constituie obiectul unor ample d;sc.;: Părerile se împart între teoria reducerii conductibilităţii nervoase şi aceea a unor corelat:: simpatice. Efectul pe cale simpatică poate fi pus pe seama acţiunii ctrecte a acestuia asupra contractilităţii musculare sau pe seama vasoconstricţiei. Ya>oconstnct a este urmată imediat de vasodilataţie. Această vasodilataţie după răcire au..:â : >s: cescr:sâ de către Levvis sub numele de Lewis' hunting reaction. definită 4>::el pentru inconstanţa cu care apare. Efectul nu este în mod sigur de origine sau • c :::stam:n:ci deoarece s-a demonstrat, experimental, că antihistaminicele nu modifică reacţia. ir. sfârşit trebuie iuată în considerare şi posibilitatea ca frigul să acţioneze 4'jpri gradul J: de polinienz.are a moleculei de miozină. I wg:anca muşchiului respectiv este înfăşurată într-un prosop de pânză deasă şi '...................................' apă rece cu gheată la 5-8°. Partea uscată a acestui prosop se răsfrânge peste P't* - -n. _ Ţ :r.\m u mentme temperatura scăzută. După 2-3 minute, prosopul este schimbat cu un **l! ir auCii-.t ic! S. schimbă astfel prosoapele dc 3 4 ori. până cc sc obţine o răcire v! . d-pâ care kinctotcrapcutul prinde in mâini cele două segmente (gamba şi m' ’ ■.-)]. pentru ten donul ahilian). peste prosopul ud, şi lc mobilizează din articulaţie, *\:u: ior.rract..*t să c întindă, intindcrca trebuie să sc facă lent, cu efort susţinut, ca in toate manevrele dc acest fel. - ' *t ' -• ţâră provoca nici-odurere, lungiri spectaculoase. Alungirca trebuie menţinută 1 n. r ). schimbând incâ unul sau două prosoape, pentru ca efectul frigului si nu înceteze. !l • •’ it. /•!•- consecutiv. uneori mai mult. fund urmată dc programul dc reeducare. 1 f ‘ '> 4 .• ' r». * nor di: reeducare sunt dc citai două observaţii: Nukada (HI) • : / i ... oboseală a muşchiului creşte în mod considerabil in acelaşi sens, Clarkc ' *• / - <. • cr • ii r in: c globale sc fac cu mult mai multă forţă, in timp cc exerciţiile frff .4 »< ccic dt. dcu.ig MJ ciii/f d pigiOMjl atrânib congenital 1 fcclele cele mai bune se •in .i pai.i> / c pastit4r DAC.» ai fi %'Â credem pe Kabul, efectele in aceste . .u ..r j• i• >cui • 1,1 U Ur t :nţh Ahtlcl fi HUIKicnUi xcufumhttcu piciorului şi a gii'/îu* ,.| « ii j» d» un unitul peniru ca sa s*’t onatale o lehixaic a sp,islicitfl|n 1 şi ia nisciul genune Inului v al >o)dului. Decontracturarca 275 Don Ţigny (57) sc alătură şi cl celor ce recunosc acţiunea favorabilă a frigului asupra muşchiului contractat. După acest autor, aplicaţia dc frig scade excitabilitatea fusurilor musculare, prin scăderea excitabilităţii fibrelor gamma. acţiune care este mai prelungită şi nu este influenţată nici de mişcare, nici de masa ul superficial. Autorul constată insă că, dacă răcirea sc continuă până la apariţia tremurăturilor (frisonului), creşte şi spasmul existent. Pentru a împiedica apariţia acestor fenomene nedorite se recomandă aplicarea de căldură în altă regiune a corpului Incidente. Tulburările trofice, de obicei prezente in unele cazuri, sunt uneori accentuate, mai ales după un număr mai marc de aplicaţii locale reci Bolnavii care şuieră de tulburări vasculare periferice nu pot beneficia de acest tratament. De asemenea, el nu este indicat bolnavilor hipertensivi. Nu se recomandă folosirea temperaturilor scăzute in reg.un; in care aseie >un: situate superficial şi sunt în mod deosebit sensibile ia spasm, cum u sau regiunea poplitee. Deficienţa mare a metodei constă in faptul că efectul ei se pierde destul de repede şi că ea nu poate fi decât o metodă ajutătoare a celorlalte mijloace terapeutice. Mijloace kinetoterapeutice. Decontracturarca prin mişcare se bazează pe specularea unor mecanisme neurofiziologice de inhibare a neuronilor moto:: re^rec::'. Astfel, o primă formă poate fi furnizată in cadrul metode. Bobaih pnn por.:.de reflex-inhibitoare, despre care am vorbit la locul cuvenit. In acelaşi fel. ar acţiona mişcarea reciprocă a lui Phelps. Metoda Kabat foloseşte pentru decontracturare. aşa cum am văzu:. principiile legii lui Sherrington de inervaţie reciprocă şi inducţie succesivi Această ece de inducţie succesivă se aplică mişcării active şi cu cât este mai puternică contracţia agonistului, cu atât mai mare va fi relaxarea şi apoi contracţia ..succesivă a antagonistului. Aceste legi sunt folosite în trei manevre: a) Contracţia activă a grupului spastic împotriva rezistenţei, deci o contracţie izotonică în volum maxim de mişcare. Urmează relaxarea grupului muscular respectiv Apoi kinetoterapeutul execută o mişcare de extensie maximă, pentru a întinde muşchiul contracturai. Iată, dc exemplu, cum sc procedează pentru masa ischio-gammcrJor Sc inunde muşchiul în poziţie dc extensie maximă posibiiâ a genunchi..:». ; se cerc p*c enru . sâ execute o tlcxic a genunchiului sub rezistenţa Aproape dc închiderea ung — cc :'.c\«c. v ei u măreşte rezistenta, blocând mişcarea Menţine un timp această contracte .reric:: J. Sc cere apoi pacientului sâ sc relaxeze Sc execută întinderea maximă a genunchiului t>upâ un i>cme*cii cx, , • tl. ischio-gambtcrtlor sc lasă întinsă nui uşor mai mult b) Contracţia sub rezistenţa a grupului spastic, repetau dc 5 4 or. până forta de contracţie a acestuia scade Se cerc apoi executarea mişcă’-: antagoniste sub rezistenţă, deci o contracţie izomctncâ. urmată de o contracţie :eotoc:câ pe voiam maxim posibil de mişcare. lată exemplificarea pentru acelaşi grup v cxcvutâ tic\ia genunchiului. *ub rezistenţă, 4c ; a on. pâaâ când kv» iiMSfwbimlor sc.ule in intcnsiintc Se cerc pacientului execute extensia gemute h;u a esvc.i\ii vUk-i , >tcm.x Se voniiiiuU apoi o cxtCIUiC activă. hN.*. i\u\ .na .. gen »‘.vllu c) c ti lipul spaslK este conttacia: puternic, învingând ma\ tnutn dc rezistenţă, astfel ea linseaiv.i *A SC StlşOHf* tQlUŞÎ După v' îtA t«k\arc & muşchiului >pas:ic ea o o contracţie activă maximă a antagonistului slab Grupul spastic este în felul mine 276 Reeduca rea n curo-motori c acesta alungit. Cu cât este nun mare torţa contracţiei iniţiale a agonistului spastic, cu atât mai marc va ti datorita inducţiei succesive contracţia antagonistului slab. in timpul contracţiei muşchiului slab are loc, într-o anumită măsură, o relaxare reciprocă in grupul spastic. lata exemplu pcntni acelaşi grup: Se cxccut.1 contracţia ischio-ganibicrilor sub rezistenţa până la maximum de flcxic a genunchiului. Se cerc apoi pacientului să relaxeze grupul respectiv Relaxarea va fi înconjurată verbal şi va fi controlată prin palparc Se indici apoi o contracţie activă a cvadncepsului. urmărindu-sc obţinerea maximului de extensie a genunchiului. Aceste proceduri nu reprezintă altceva, de fapt, decât tehnica de alternare a antagoniştilor. pe care am descris-o pe larg în cadrul metodei Kabat. I egânarea constituie o veche metodă de relaxare. Programul Bobath începe prin legănarea copilului în poziţie fetală. Relaxăm paraliziile spastice prin legănarea copilului cu capul în jos. Se mai folosesc: planşe basculante, balansoare, mingi mari, hamace etc. Balansarea copilului are o acţiune dublă asupra contracturilor musculare: pe de o pane balansarea are un efect relaxant general, printr-un mecanism central, pe de altă pane schimbarea frecventă a poziţiei corpului dezvoltă reacţiile de echilibru, stimulează nusu! exiensor. face să intre în joc în fiecare moment, alternativ, grupuri mari de muşer. care contribuie la menţinerea posturii normale. Cu alte cuvinte, este vorba de o gimnastică indirectă a posturii. Aceste efecte pot fi întărite prin folosirea unei muzici ritmate lente, relativ monotonă. Nu trebuie neglijată nici acţiunea secundară de întindere pasivă a muşchilor pe ---cărarea o exercită. Astfel, în înclinarea înainte - pe planşa basculantă, de ex. ::* • • mp vâ: călcâiul este menţinut pe sol, se produce şi flexia dorsală a piciorului, dec: Întinderea tncepsului sural. A sfârşit, există în gimnastica medicală clasică o diversitate mare de mişcări, -aiv : propun ,â decontractureze muşchiul scurtat. Aceste mişcări lucrează însă printr-o -ar.p 1 a * .acere a elementelor retractate. Ele nu au o acţiune directă asupra fiziologiei fibre musculare. n:ci asupra conducerii nervoase. Ca atare, socotim că ele nu se încadrează in procedeele de decontracturare.

.1 psc ur.ei experienţe personale am trecut cu vederea şi alte procedee, cum ar i. acupunctura, prcsopunctura. împachetările cu nămol etc.

] ASEXA r Muşchii mai importanţi ai corpului omenesc Stcrno-clcido-mastoidianul Origine: apofiza mastoidiană. Inserţii manubriul stcrnal şi clavicula (în vecinătate) Clasificare Kenny: grupul I. tipul B Acţiuni 1 flcxor al capului; 2. flcxor lateral al capului (când ic contractă dc o unguri Î ro’^ror al capului (contracţia dc o singură parte, în afara flcxici laterale dc accci . p*nc. produce r.una capului do partea opusă). Muşchi substttutnr: piclosul gâtului. Trapezul Origine: occipitalul şi coloana cervicală. Inserţie (spre care converge „în evantai*’): 1/3 externă a claviculei, acromicnui suocnoarâ a pine. omoplatului. Clasificare Kenny grupul I. tipul C. Acţiuni, ridicător al umărului; apropie omoplatul dc coloana vertebrală Antagonist: marele dorsal. Muşchi substitutnr; marele pectoral Marele dorsal Origine: apofizclc spinoase ale ultimelor 6-7 vertebre dorsale şi aîc celor 5 lombare. 1 3 -os-’cnoari i buzei externe a crestei iliacc şt lata externă n ultimelor 3 -4 coaste Inserţie marginea posterioară a culisei bicipitalc a humcrusului Clasificare Kenny: grupul al ll-lca. lipul D. Acţiuni: adductor. rotator extern şi rctroductor al humcrusului. Când ;a punct f.i rv: hen-crus coloana vertebrală. Fixează unghiul inferior al scapulci. fund on •.mporur: >uh : za» r musculaturu capului humcral. Antagonist: deltoidul pentru adductie şi marele pectoral pentru rotaiie Muşchi suhstuutor marele pectoral (dar şi incoordonator) Marele pectoral Origine: marginea anterioară a claviculei (2 3 interne), tata anterioară x stern, u- -.evrara u. oblic şi primele 6 7 coaste. Inserţie, marginea anterioară a culisei bicipitalc a humcnisuju: Clasificare Kenny: grupul al ll-lca. tipul B. Acţiuni: adductor. rotator intern şi anteductor al humerusulu: muşch: .nsf.ritor c. d a ' ./.e \v humerus). Antagonişti deltoidul pentru adducţic şi marele dorsal pentru rotai ie s. anteduet e Muşchi substitutul marele dorsal. Deltoidul Ongmc clavicula (1 2 inferioară), aeromionul buza interioară a spnc» c.reraii... Inserţie ,.Y”-ul dcltoidun de pe faţa externă A humcrusului Clasificare Kenny' grupul l. tipul B Acţiune abductor al braţului Muşchi uibslituhu supt aspinosul /nuxm-'»'* trape A Cronnxte t).OS 0.1 Ci nw

Supraxplnoxul

abiiucţia de 10 lN iuta gonişi* intuvlc |W total şi maiele

278 Reeducarea ncuro-motorie Subxriruţu este substitutorul deltoidului. Subspinosul Origini fosa subspinoasâ a scapulei Inserţie faţeta mijlocie a marii tuberozitâţi a capului humcral. i luştrii un- Kenm grupul I. tipul A icnim: rota tor extern al extremităţii superioare a humcrusului Când ia punct fix pe humerus, apropie capul humcral de cavitatea glcnoidâ. 4n la gonişi Nubseapularul Muşchi substitutor: micul rotund. Suhscapularol (frig:ne fosa subscapularâ Jr.strtu mica tubcrozitatc a capului humcral. ClaMîican Kenny grupul I. tipul A. i.: ■ rotator intern si adductor al braţului, suprasninosul si subspinosul. \ce>: muşch: se retracta precoce in paraliziile plexului brahial, fixând braţul in adducţic si rotaţie interna Supraspmesu! este afectat de procese degenerative reumatoide. se poate rupe spontan, constituind ma. mu : de mmâtatc din patogenia periartritei scapulo-humcralc. Muşchii abdominali (marele şi micul oblic, transversul abdominal) . . i C v bcrâtori ai coastelor (muşchi expiratori) 2. Flexori ai toracelui pe bazin. Când se contractă s.ngLrâ parte execută flexia laterală a trunchiului. 3. Comprimă viscerele abdominale. ■i'itag 'n:.:;. extensorii coloanei vertebrale. Muşchi supt:ntfor psoasul-iliac. de parte a acestor muşchi produce scolioză paralitică. Pentru Fr Mczicrcs transversul .:bd -r. r.a arc un rol primordial in determinarea scoliozei idiopaticc. Psoasul-iliac '>> . ic .i penultima vertebră dorsală şi pe primele patru lombare; pe fosa iliacă internă (iliacul). Jnsrrîie micul trohanter. Cu ritjrt Kenn. grupul I. tipul B. : f adductor >i rotator extern al coapsei. 2. Flexor al trunchiului. 3. Când se contractă de s ° ' p '’c ne nâ trunchiul lateral şi îl rotează, astfel încât faţa priveşte de partea opusă -•-* - contractă. 4. Uneori, în ortoslatism. când există o contracturâ în flcxic şi --- - - h- - muşchiul poate fi rotator intern al coapsei (in 25% din aceste cazuri), muşchii fcsicn Mir '
' '-’r -- o r.-ură parte, patologică (inflamaţii apcndicularc. ovaricnc), este considerată mp-jrun: n ct.opatogcma scoliozei idiopaticc. Bicrpvul brahial th /" i-rj ur.c pe apofza c oracoldă lunga porţiune pe unghiul extern al omoplatului, deasupra cavităţii gkxx/uk Inerţie tubcrozjUdca btcipsUli a radiusului. C la* tfit ort Kenny gropui a) IMea. tipul B Ui i iau faxor ai ani'.hraf ului pe braţ şi vupinator al antebraţului ihlvX<jtu)i UtCi-ii / braht* rotundul pronafor '•/*# Hi luhsUiuk* ungul suptfiator (brahto-radiaiul). (ju*uu# O.tjf* <1,16 rtu frurpiul brahial <• ’ut.g.. j«niii -i i.i./ii u < /: u< .«i ••ii.ojd.ţiului tub ( avitaUM glctuudă, vastul extern pe f,iţn JM^ÎUI. cxUJMni v «attul » (H pe Uţa inii rnâ A humcrunului. pe apoft/M ukeranuni ( lu '/h iu /.ox/1 gfujK»! al 1! Ua Opul B AnlagfminS bicepsul biabiaf. Muy m (kjţi/ldiH ( nmuMW (I |6 m* S P %C icciuck %«xaoiiuUoi cu biccpaul brahial

Anexe 279 Rotundul pronator Origine: cpitrohlca şi apofiza coronoidâ (buza externa» Inserţie: 13 medie a feţei externe a radiusului Clasificare Kenny grupul I, tipul B. Acţiuni, pronator; pe ultima fază de contracţie este flexor a! antebraţului pe bc«*r Antagonist: lungul supinator, bicepsul brahial. Muşchi substitutor pătratul pronator. Cnmaxie: 0,24 0.36 ms. V B Funcţia sa este mai puternica la începutul pronanci. in t.mp ce păti -.Tu* pr n,- jcţnr.cazâ rr.a- . ales in ultima parte. Flexorii degetelor Origine: cpitrohlca. faţa antero-intemă a cubitusului (1 3 *.up t. tata antcnodfâ i zjmcntu: interosos. Inserţie: cel superficial pe falanga a Il-a a degetelor II V prin două ianghctc. pr.nirc c_r- trece icad.r.ul fle.xorului profund, care se insera pe ultima falangă Clasificare Kenny: grupul al 11-lea, tipul A. Acţiune. flcxon ai degetelor şi ai mâinii, flcxorul superficial este şi flexor i. cotoii Antagonisti: extensorii degetelor. Muşchi substitutori: palmarii, lombricalii. Cm n ax ie: 0.24-0,36 ms. N.B. Se reeduca concomitent cu extensorii. Lungul supinator (brahio-radialu!) Origine: marginea externă a humcrusului. sub şanţul de torsiune Inserţie baza apofizei stiloide a radiusului. Clasificare Kenny: grupul al ll-lea. tipul A. Acţiuni llexor al antebraţului; este supinator când antebraţul se găseşte n protu:... rr^x.rr*. Î. Ţmu: :r când antebraţul este în supinaţic maximă. în scmi-pronaţic acţiunea ui rotaicr.e :.~i Antagonisti pronatorii şi extensorii mâinii. Muşchi substitutor. bicepsul brahial. Cronaxic: 0.08-0,16 ms. Fesierii Origine faţa poslcro-cxternă a osului diac. Inserţie: marele trohanter. Clasificare Kenny: grupul I. tipurile D (marele fesier) şi B (micul ş mijiocu. fes Acţiuni: marele fesier este stabilizator al coapsei extinse pe b... :n >. rotator extern -- ‘esc csie abductor rotator intern al coapsei menţine ori/ontaliutcn ba;-.nuiu: - >;'■ iiu - * rvu. •rc- fesicr este abductor şi rotator intern al coapsei. Atttagonişti flexorii Coapsei pe bazin, iar acţiunile secundare addue'.or. >: roti.o:. Muşchi substituiun işchio-gambîerii. tensorul fasciei lata Cronaxic 0.10 0.18 ms (marele fesier) .Y.B Micul fesier poate ti cuu/a rotaţiei interne persistente a coapsei • - pa:.. . - o* Cvadricopsul Origine dreptul anterior pe spitu iliacâ antero* superioară p n lendoo. VJ dv *>--' cotiloidiCne vastul intern, cel extern > cwd:xvp>n ~ed .. pe tata rur .'aia > cec jic ; aie femurului Inserţia pe apoti/a anterioară a tibiei prm tcmkmul rc#ulan. c . e neiuoc in el cs-. * ClmifUnn Kenn\ grupul al ll-lea. tipu! c li liune cxtensoi al genunchiului I ntagonişti isc Uio-gambuM II Muyh substitui'*» cmiloiul (iu rotaţie e\W»nă A evV.iseil ? u»» J .. un ..tien coaptei) i nNtuuc 0.10 0* IH m* \ N » vadnccpiul medial «l« W • •* ICH'O^NI ţvnnu c.\w*> acţiune ea*; te ivvdUvă cel mai gtvu m sţv\ ul dupi mivisemulv chovigKMe *\wpu. getHuu hiuA&i (-.Uvivnuumii.i cerebrale.

280 Reeducarea neuro-motorie I ibroznrea muşchiului la copil duce la fixarea genunchiului în extensie Când fibroza interesează numai dreptul anterior, genunchiul se poate fiecta dacă şoldul este menţinut în ficxic. (Scurtarea distanţei între origine spina iliacâ anteroposterioarâ şi inserţie). Ischlo-gambicr ii Ongmt'. ischionul. •vc".. bicepsul pe e.ipul peroneului; scmitendmosul şi scmimcmbranosul pe partea postero-internă a exiremitâţii superioare .1 tibiei (pe „laba de gâscă"). ( ...v/Ac'.1'-; crupul 1. tipurile A (scmitendmosul şi scmimcmbranosul) şi B (bicepsul). A*, nun, flexon ai gambei şi extensori ai coapsei. • <:: evadnccpsul şi flexorii coapsei pe bazin \!:.y fesierul marc şi fesierul mijlociu. Cntr.uxw 0.44-0.“2 ms. fora musculatuni ischio-gambicre în flexia genunchiului intervine numai după ce se obţine o îlevie de 10 15 prin contracţia gastrocnemicnilor. I:\tcnsia coapsei pe bazin se face numai cu genunchiul în extensie \dductorii coapsei 1 ' .v ' .- unchiul pub.sului pentru adductorul mic şi mijlociu şi dreptul intern, ramura ischio-pubiană şi :seb:onu! pentru adductorul mare i crease internă a femurului pentru adductorul mic şi mijlociu, tuberculul supcro-intern al condilului •ntem femurului pentru adductorul mare şi „laba dc gâscă" pentm dreptul intern. r.„ *\Jre AV«m grupul I. tipul A. * .rc .-.ddue* r: a. coapsei; cu genunchiul semiflcctat. ca în paralizia spastică, dreptul intern este şi rotator intern al coapsei. r cnNorul fasciei lata. marele fesier. Mit e*. • jbsumior. micul fesier. Gambicrul anterior (tibialul anterior) /_ ’-"*crc/!iatc«î externă a tibiei, tuberculul lui Gerdv şi faţa antero-externâ a acestui os în cele 2? superioare. r: p. r. j.unca antero-mlcmâ a primului cuneiform şi a bazei primului metatarsian. C^iufk jre K<mn\ grupul I. tipul A. Acţttm ‘ f.cv'r 1 * .^ ^ gicznci. adductor şi supinator al piciorului (in varus). «i« . ir.; :r;ccp-.u. .urai pentru funcţia ficxoarc şi pcronicrii pentru funcţia supinatorie. ‘Auy >■. ■ r.’or ncn rul propriu al halucclui (suplinirea sc face cu preţul deformării „în ciocan” a degetuiu; marc). C ntKuxur 0,44 (i.72 ms. Lungul prronirr lateral

<'/ ^ -ro »tcr .. a capului peroneului şi 1/3 superioară a feţei externe: formaţiunile apoocvroficc din veci ni Late h tn *>:r â.i . rr. . * ZJ: primului metatarsian. scafoidul, faţa plantară (după traversarea plantei). ( lUMifvare Krnmy\ grupul I. lipul A ii-1 ah u '//r pr^/rWMX 4! piciorului (m valgum); susţinător al bolţii plantare ihi'jfn-. t cr. p.v r.or ^mbicrul anterior pentru funcţia supinatorie a acestuia. Aluf'sif udt uityior ficiorul propriu al degetului mare. ( V(Mdiir (l.H rm IfMrptul Mirai (/>H a- p . ■ . .c1 :■ MI O: • J'. -Ji mi %utlt fi MMI al gCflUni luulltl, pClllril pf 1111010 10 IV’, după cate tun» ţi# c%t< da lu.liM**)f«r?ibti |<:JMU»UI »ubţin A* a»lA ai ţlunu «ilAtutu pienuului ulm 4.IVMI)III,J «k |i..r«illia li*c.4.ptulu» .oul pitiofUl •cobii ( ftttut0.44 072 tur Anexe 281

AXEXA // TABEL SINOPTIC AL TRATAMENTULUI DE RECUPERARE ÎN BOLILE ARTICULARE LA COPII Scopul urmărit de kinetoterupie

Mijloace k inetoterapeutlcc

Traumatisme a) Contuzia { b) Hntorsa

Rctoniftcarc musculară Idem Rccâştigarca amplitudinii atticularc

Metoda Rabat Gimnastică articulară activă

Raze ultrascurte reci Idem Diatcmuc Hidrotcrapic

c) Fractura (intraartic)

Idem După imobilizare

Gimnastică pasivă apoi. activă, sub rezistenţă* Masaj

Hidrotcrapic Aer cald Elcctrotcrapic*

Leziuni .

fRctomficarc musculară

Masaj. Gimnastică

Tcrmotcrapic

înlăturarea tulburării ^circulatorii

activă intensă

b) Sinovita

Rctonificarc

Masaj

cronică

musculară

Gimnastică activă sub Infiltraţii rezistenţă hidrocortizon

c) Rcdoarca

Rctonificarc

articulară**

musculară Rccâştigarca amplitudinii articulare

Idem Gimnastică articulară Seripctotcrapie

Tcrmotcrapic (parafină, aer caid). Electrotcnpic

vindecarea iciiuaii tnosmalkc. Precoce

Idem

Idem-

Procedeele ca de idCTI >ur.t r»ro^c se

staotlxzarca infecţiei

Boala

posttraumatice a) Edemul <

Sechele post infccfioii.se

Alte mijloace

Hidrotcrapic (duş scoţian» Elcctroterapie (înaltă frecvenţă)

Idem

Imobilizare

La câte zile începe tratamentul

5-10 Zxk

5-8 zile

Imobilizare gipwtă sau bandaj eiastic 514 zile

8-15 z:lc

15-21 zile

15-21 ziie

-

După vindecarea traumatismului

Numai in cazurlc de acutizân 7-15 ziic

Hidrotcrapic

idem

După

In măsura în care mijloacele chirurgicale de fixare o peri Anchiloza osoasă >.iu fibroasă otc de dotncm..! traumer. tt-e e.u ^ x >ch >urgu. . Tratamentul kinetic \a fi întrerupt de îndată ee apai semev e.e *wvu*are TABEL S'MOPTIC AL SIMPTOMELOR IMPORTANTE Şl PRINCIPIILOR DE TRATAMENT iN BOLILE SISTEMULUI NERN/r^ uKipA lul\ v Witirajer irmnitul (lobul prcluti.il >i adimli/m de

b

ANEXA III

Nr*».>n moior infenoi

\nm>n moroi ier rinul Neuron senzitiv

Paralizii a%itante

K ciulele dm coamele anterioare ale vx.\duv\M RJbUcmile antcitoate ale mâduwi

t ciulele din seontţa cerebrală (ianglionn 1 ase ic uleie jţranlh ,i < lineari leticulmi Căile piramidale Căile vcstibuln-reticu- lare Rareori, numai celulele cerebcloasc

Ganglionii ba/ali

Deficitul *uc>cctual

Ni

\descori (cea 35%)

Nu

Nu

VWwa

Normală

Normală

Monotonă

Hipotonic Atonie

Rigiditate difuză

• Întârziere în dezvoltarea limba- jultii. Uneori, dislalic, disartric

TOOKSU muscular Placiditate Atonie \ trofic

Hipertonic. Spasm tonic sau clo- nic. Diskinczic. Persistenţa reflexelor primitive (postulare)

Ataxic Fuucui musculari

Pierderea forţei Paralizie

Pierderea controlului mişcării. Falsă paralizie

Pierdută (în regiunea afectată)

Exagerată. Reflexe patologice

Diminuarea forţei şi a prcciFără paralizie Pierdută

1

zici.

Normală sau exagerată

Rcîlcctis :utca tendi- CKMS& Vfajciri mvoluntare

Nu

Nu Atetoză în leziunile cxlrapira- midalc. Tremor în leziunile cerebel oase

lutcrcsarca clinică (topografic)

De la o fibră la aproape toţi muşchii

Mersul

De obicei, posibil şchiopătat, uneori cu aparat ortopedic sau/şi cu cârje. Rareori, fotoliu rulant

Diplcgic (tctraplegic). Paraplc- gic. Hemiplegie

Tremor. Pierderea unor mişcări automate

De obicei, în membrele inferioare

Toţi muşchii schclctali. Nu cei netezi

Mers ataxic

Mers fcstinant

Mers spastic Segmentul afectat in Mexic şi rotaţie internă. Genii pcxum. Foarte des picior echin spastic

Modificări senzoriale Nu Nu Dureri profunde. Simţ mus- jcular şi articular lezat. Pares- lezii sau anestezii Creşterea temperaturii locale. Crampe şi dureri Mad:fieâr: trofice I Piele şi unghii. 2. Atrofie musculară. 3. Încetinirea creşterii osoase. Nu. Artroze la bătrâni Marcate, mai ales la oase şi articulaţii Tendinţă la ulcer perforam plantar Nu Fnftcrpiilc tratamentului kmdtc I Menţinerea trofici lăţii ţesuturilor. 2. Prevenirea diformităţilor. 3 Reeducarea musculaturii afectate. 4. Reeducarea mersului. Mi;!osrctc kicţctoicr* I Si 1 Metod* Kcnny 1 Relaxarea musculară 2. Prevenirea diformităţilor. 3. Controlul posturilor. 4. Reeducarea controlului mişcărilor. 5 Reeducarea funcţiei 6. Reeducarea mişcărilor fine. 1. Menţinerea troficilăţii ţesuturilor 2. Prevenirea injuriilor şi suprasolicitărilor articulare 3. Reeducarea coordonăm mişcărilor cu ajutorul vederii. 14. Reeducarea mersului Metoda Hobutll Alte mijloau Neurochirurgi» ■ ■« ■■■■ ..... Chirurgia ofiopedua Si II Metoda Kabul Miuaj, Balm o Metoda Phclps. Metoda Kabul |Metoda Frcnkcl Masaj terapie I Metoda Turdicu Metoda Vojtu fitC Ergoterapie H.ilncnlerapic Mccirolerapu Proic/iire Rarcutb iti ruoiaaic in diitkinc/ii Nu D.i Da 1. Atingerea unui anumit grad de relaxare generală 2. îmbunătăţirea circulaţiei generale. 3. Reeducarea posturii, mişcăm şi mersului 4 Menţinerea bunei stări fizice şi psihice. Masaj Metoda kabul. Mişcări ritmice (hciikcl Phclps) 284 Reeducarea ncuro-motorie ANEXA n SUGESTII TERAPEUTICE ÎN CONTRACTURILE MAI DES ÎNTÂLNITE ÎN IMC MARI \ MERTOIl Şoldul flectat. addus şi rotar intern Muşchii in această diformitate sunt: Fîexor:; şolduiui Dreptul anterior, psoasul-iliac. Adductoni coapselor şi Rotatorii interni. D..cj f cu.. ş: udducţia coapselor a fost rezolvată şi persista totuşi rotaţia internă, trebuie să ne interesăm do

viamnerul pa>tenor, adductor al piciorului, a cărui hipcrtonic însoţeşte uneori contractura triccpsului sural. • >-;■ ■ nterr. igraui.’is suhn/is), care în cazul unui genu flexum. pe lângă funcţia adductoarc o arc şi pe aceea de rotatic internă a coapsei. - Micul fesier. i u>u:-i iac. care in condiţiile şoldului flectat şi addus este rotalor intern al coapsei (in 25% din cazun). Poziţiona rt Decubi: eersa! cu membrele inferioare depărtate şi rotate extern. Poziţia se menţine cu perne, saci de • isir ru >un c:c Unu folosesc orteze de abducţic. Asupra acestora din urmă avem unele reţineri : .cu membrele inferioare depărtate, in scaune sau scoici de plastic special construite. >c- că -'c pe n bancă suedeză, sau pe rulouri, cu membrele inferioare depărtate. • - »:u.rc ir i abducţia pasivă a şoldurilor, în dccubit dorsal, la marginea mesei, pe mingea de plastic, pe ruioun. • i^ : c:c:i:iior de rostogolire şt târâre se va controla abducţia, extensia şi rotaţia externă a rr.'. u:or ;rTeroare Ridicarea din poziţia în genunchi în ortostatism prin „postura cavaler”. - • urc c•xjpcrunt. se fac exerciţii de abducţic şi rotaţie externă a membrelor inferioare, din ------------------■ • - >rs~ uterul şi din ortostatism (sprijinit la spalier). .n . uorui -r program Kabal. alternarea antagoniştilor sub rezistenţă maximă (abducţic-adducţic, rota ;»c imcmi-routic - externă). Fiore iu. epecud ai lui Vojta (Vojta III) (vezi pag 230). Indic atu chir urgie alr *• -* ' ir re : tcndoanclor retractate: gambicr posterior, psoas-iliac; miotomia dreptului % .'i.îcn - v. a;.... unotomia muşchilor adductori in cazurile grave este preferată ostcotomia •f - 'Hă >i .ubiuxaţic a şoldului) sau secţionarea capului femural. f*e»u fie AII iu *«i/. * A. ... ' , . . ..' r;. , i,;o jambiere şi insuficienţei contracţiei cvadriccpsului La copilul t:ia .• in aiura rupe;io/.ici i .chio gatnbierc, recunoaştem un gemi /le.xtnn stătu, datorită scurtării *inu .. < .. a..undoiiulm romburi. cu/ in tare cvadnccpaul nu se mai poate vonir«( iu aut - icni p".ft»r; . i.de ffinunthiul, >i un gemi flcxwu dinamic, datorat tlcxiei fixate a şoldului pKiorultu cchin roitfiunutr yr».' d"iu- u .i.'ir,,i. •,n< ar tui ură pe genuni hi (%Aculcţi cu nisip) Se pot folosi de «mr - u /v oi /ri U'i .rn) f ,, gipuiit . materiale iciiiioformabilc sau aparate cu arcuri de aţei /• ittlr rvfti$ i v r% ii pasivi U utimdcae • i i V iiprav* gin .«• *l» nna toinplQlik a genunchiului In cadrul a,*»». .| .i iii iui .1 | i t«ipji j Hi.ii ru*.r' t4>«#|Hifai»t *4 vor futuiii gifltiOertli. urmate de esiemil, *ot> re£i»luda Anexe 285 Urcare şi coborâre la spalier, cu extensie cât mai completă a genunchilor. Lucru la btcictcu crgomcincâ. cu încărcare, supraveghind extensia loială a genunchilor In cadrul programului Kabat - variantă pentru genunchi alternare* anta^r^ţi:‘or 5 n cxcrc » bur, pnn care se realizează o bună extensie a genunchiului este cel dever.s de Vo ta (rec pag. 250) Indicaţii chirurgicale Tratat bine şi stăruitor genu flexum nu trebuie va ajungă «a indica» c chirurgiei â Se practici m.. des transplantarea ischiogamhicrilor mediani pe conddui Icn.ural MI tern 1 f 4gzrs). cu ?au lari secţionarea dreptului intern. in genu flexum static, autori francezi preconizează plicaturarca ier. dor a ui t&tu.un Genu rccurvatum Se întâlneşte rareori in 1MC. Muşchi implicaţi. Spasmul tricipital, in special solearul, creează ur. piti t ecr.,r. V;c.r ţ.r.a recur.atum este efectul unei alungin excesive sau transplantării ischio-gambicnlor pe rocuS. fibră o ftmdatncafaye fiziologică. Terapeutic se vor folosi toate mijloacele de corectare ale piciorului ect.n «vezi rrc r .1 t fi reeducat să menţină un uşor genu flexum. dai fiind ci mersul -c tace pcr.*ru «ccv c .r; TU uşor cu genu flexum. Piciorul echin Spasmul tricipital trebuie examinat factorial (Tardicu). El poate >â fie datorat Contracţiilor triccpsului sural nestăpânite, in repaus, datorate factorilor bazai: B >-- eao* antal H Exagerării excesive a spasmului la contact sau presiune la nivelul plantei prepr. cep; ier. O rerrezcTCir; monstruoasă a reacţiei statice segmentare - Exagerarea reflexului miotatic Aceasta poate fi la rândul său împărţiţi in soasm ec : r a Ir :J Poziţionarea - Culcat pe spate cu doriiflexia piciorului spnjimtâ de o suprafaţă dură Şezând sau stând cu toată planta pe sol şi piciorul in abducţic - Ghete ortopedice corectoare. Aparatele cu jrc, ca şi ortezde de corcctire i- »*.■'«.»:: e 1 Ireor: exacerbează spasmul. Kinetoterapie Pentru relaxarea triccpsului sural se foloseşte fie parafină pe ntuţchi fie ap! .care* gvcaiă ?c '.er.dor. urmate de întinderi pasive. Se ţine genunchiul flectat $: cu o mari >c prade damz'J gleznei, iar cu cealaltă piciorul. Cu blândeţe se tace docsiflcxu mcorafcr. m : TŢ « gcr/jrsihiui se extinde pasiv Întinderea trebuie să tic înceată ş: menţinuţi Alte sugestii: Târârea stimulează dorsiflexia. ca şi fie va genunchi-!u - Pensularca pe maleola internă (Margarct Rood) stimulează contracţia ga-rbteruh;: aster, - ea cc-np csu calcancului, sau ciocănirca mijlocului plantar ai acestui os Ciocănirca marginii mediale plantare a calcancului activează extensor. degete:; Plunşa basculantă (cu călcâiul pe sol) >au urcatca um.i p an incixui. cu Io- - •» ">* s Urcări şi coborâri la spalier (eventual cu tensiuni ’a fiecare treeoci Exerciţiul recomandat de Vojta (vezi pag 254) Alternarea antagoniştilor. sau dorsiflexia corectă a cac;u » gor-a ciot \a'- Indic aţii chu urgu ale A lungirea tcndonului ahilian la o vârstă mai -urc c.vi ev si. Ş de* ere craii se race ’• rcsic subast ruga liana la copilul mai mic se poate face «iftode/a e\trwutieui.ua v se Diformităţile ittfiubt ului super nur in mod obişnuit, paralma spastuâ cerebrală dewiv vi ur. •. \xtat. ace..> ? ruruin, finod implicaţi nuiele pectoral, dorsahil nare. rotundul subscapc.atvi., cot fi ev ut, c\ opiuarea flevotlloi COtuUu. dai mm ales rotundul pionâtoî : v\o.-*: vvxn. * a .vgeteo. xtHMl a lucbn» a:ui. mâna tKvtatâ >» deviată eubiut. degere l'.vuiv se JOIVHVVJUJI i «o \h?geieUvi, vublt*lulu< amenot vmra âcx\i«i cubuu-a. n stai> t. aadueta pol-cei... uneori pnn* in pumn este datată txHHtaeţtei >< Kira^nci »ouuc4ofv.ui poocely 286 Reeducarea neuro-motone Poiifkmarr Ridic..rea bruţi lor pc o masă. o minge, sau un rulou, menţinându-ic rotate in afară. Pentru mâini, ele se .i>.i . }v o suprafaţă plană, eu extensia articulaţiei pumnului şi .1 degetelor Menţine.e. p.viivi cocccioarc d nivelul cotului şi mai ales al mâinii cu ajutorul ortczelor. Tot cu ..’uterul unei aţele palmare se fixează st abducţia policclui. A mrtotrrapir iirmji ■ . e :r.u>eu laturii contractate, eventual retractate. U/jiki c.. 4... priveşte întreg membrul superior l.-rarc.. este :.n bun exerciţiu pentru mobilizarea membrelor superioare. Meis !. •* ...be eu sp:: in pe :vdma deschisă şi trecerea greutăţii de pe o mână pe cealaltă Om p e «.ie e\.»d: tvdte 'au din şezând, ridicarea membrului superior întins pentru a prinde un « bieet. 4;. e« :u extins rotaţie externă a umărului, supinaţic şi desfacerea degetelor. ! di.e.îfi.: prebe: ;s eu prinde toate poziţiile corective ale membrului superior, în diferite poziţii ale corpului ■%*••• e. . pe un plan drept, se apasă articulaţia pumnului în jos. ccrându-sc copilului să apuce un c ' .,v.: deasupra nivelului articulaţiei pumnului, ridicând mâna spre obiect. Se poate folosi o \ :• w. e s.. asigure extensia mâinii şi astfel copilul să înveţe sâ prindă obiectele cu mâna extinsă. . .1 c>pastici extensia pumnului este posibilă numai în poziţie medie; la o extensie c\co articulaţiei pumnului degetele se flcclcază şi menţinerea unui obiect devine imposibilă. rer.:v . ..carca rrehensiurn se folosesc bastoane, mingi, obiecte tubularc atrăgător colorate; pentru priza pv>i:ce-:ndex sv* roiosese monezi, cartonaşe, mărgele etc. • * ;rportar- n stimularea prchcnsiunit ii revine crgotcrapcutului. bi «;ep;; _ .âr. - sruxr.citatc la nivelul mâinii este atât de marc. încât nu pot elibera obiectul pe care _ .... : această situaţie, desfacerea degetelor se face numai dacă pumnul este flec lat. v- . ar/ebrarL a: de către kinctotcrapcut facilitează extensia şi abducţia policclui. D.x . - cu- _ . miir.:; poate îl îmbunătăţită dacă obiectele sunt desprinse dintr-o cutie aşezată de partea radulă a mâinii. -.re- r, r ciul: or este un mod de a învăţa copilul să prindă cu degetele întinse, vi - - i*:-«r;i©r p ,.r. fi « bţmutâ şi prin perieri uşoare pe faţa externă a degetelor (Margarct Rood). Teknn 1 de facilitare al f. ir..: p«aic sâ roteze centura scapulară. să tragă umerii in faţă sau înapoi pentru a iniţia it.- ~a'K poz;::a braţelor, ca in tehnica rostogolirii sau a târârii, b ■ - r. • - u .u urr.aruiui practicarea unui masaj de jos în sus medial faţă de marginea internă a 1 -ic :c îTi/ic desfacerea activă a mâinii şi a degetelor. 5 . » oţ . -.at .â caute jucării sau să ia parte la un anume joc pentru a provoca folosirea cix/f poziţii specifice aic braţului Adtjtir c n . . .. arealul, spâi.itul pot folosi multe poziţii dorite ale membrului superior, dacă acu viiiţik sune dirijate cu grijă ci ' • r . . rru r- r:. «: ©operant, se indică diagonalele Kabat, cu variantele lor. I K- r,. . . a 1 >r.trac tur «or întregului membru inferior se face cu ajutorul tehnicii Le Metuyer fVC/3 PH 25f) /Adu atu ckirtifx>caU * r • r ir.f noarc şi cu rezultate mai inegale, acestea se referă la refracţia itM.kcalJ'utn piur^um: (d,sprir.dert secţionare sau transplantare) şi a adductorului mic al policclui

Bibliografie 1. ALF.XANDER G Le corp retrouve par 1‘eutome. Ed Tchou. 2. ANDRE TH , CHL-SNY Y. SAINT-WM DARGASSIES S - Etude mmiopqm mr te ni et le Jeune nourrisson. Masson. Paris. 1952 3 ANDRE I M . BARMON H.. CLAUDOT G L acccsibihtc poor Ies pcrsonoes a tatiWme rttkdte des locaux ouvcrts au public a Nancz, Rev Readapt font, prrju soc • 2. VH. > 4 ANDRE J M.. PAQUIN J M . XENARD J. ippareiîîage da liana _T 3 ~ • . • Ed '- ÎI > * Regional dc Readapt., Nancz, 1991 5. ANDRE J. M., PAQUIN J. M., MARTINET N Apparcîîlagc ct recdocanor. ic* âc ~czr.br z sup., Encycl. Med. Chir. - Kinesitherapie, 26269 A**. 6. ALLEIGRE SOPHIE - Jcu ct cducation thcrapcutiquc. Kforn :te cerebrale :^ 7. ANGH R.. GHEVARJN P. LEDUC A . MARGILIES D - Massage.Emcyd Med CUr Kmaedmxqt* voi 1. 26050 A"’. 1991. 8 APERCE J. M . GRELLET J.. BRAULT J F. RIDEAt Y - Apparc. ies 2.—rc;cs ic* —c-irrcs inf., Encycl Med Chir. - Kinesitherapie, 26270 A** - 1991 9 ARSENI C.! CONSTANTINESCU AL !.. MARETS1S M - Se* Eăi. Didactică şi Pedagogică. Bucureşti, I97"7 10 ARSENI C. HORVATH LENKE. CU REA V., GONŢEA \ - Par ■: J - n*j**iâ • -T i Edil. Medicală. Bucureşti. 1977. 11. AUDEOUD J. - Saitvegard de Contant. 1954, 1. 2. 38. 12. AYRESA J. Ontogenie principlcs in thc dcvdopmcnt of arm jad hand funct^oc - T'*e of Sensory Integratrve Thevn and Practice Rendall. Huni Pub. Co |v'- 13 BACIU ( L. - Anatomia Funcţională a Aparatului Locom K*: a III-a. Eâ.: Sud 1975. 14. BACIU CL. Aparatul locomotor. Hdit. Medicali. Bucureşti, i'2' 15. BASM AGI AN J. V. Biofccdback in Rehabihtation J reuc * of :H rvc r • Med 1981, 62. 10. 469 475 16 B \l I R J H SpasHcfh it*< J/itpMAimco, Ir Brt—ycrMl. EA Rt Hobcr. Vicna, 1971 17 BENACHOWSKY F. GWOZDZIEWICZ ) \e+n< Pol l<*l. 2 :«? 18 BERGE A Copilul dificil (iradoccn 41 Dttdicl >*. Pedagogici. Bww». -'2. 19. BERGES J. Pediatrie.. I9O3. 18. 3. 301 20 BERTHOLESPH BRAULT M LEGRAN DC BIRLOTP^VWF P Xpp.ucilUgc temporiurc. Fn% n Ay <■ R--A w . v. w> ; 2v5« \ N'U 21 BINGLER \ Motr L\ ch Readuc ;\n l**2 ; 4' l' Bl KSIO W . S( HOMBl RO H DÎtt Zen+ndpmMtuhe W Fd G Tk«k\ SteUgart. 19*8. 23 BOB A! II B! K! \ ry\M»tctar'- W I 0 W > 11. Hfcfc { l*eO. 1 | < J$. »%?|. II 24 BOB ATM BEKTA /V* W«sf Vn-w l%\ 4 < r.% 25 BOB VÎH Bl R1 \ c\ ,.V* r*t:<\v' ., * ... , I; j. Malomo. Pam. 19 '4 it BOh\rn IURTA NAMTI ITNMI 9» 2 r BOII MII K . BOB MII HFRTA tV* " ?5» 2K IIOBAIH R fW.8 '' ^ 1 *9 HPilMII K ' tvW 1 • ^ 288 Reeducarea neuro-motoric BOB ATM k Tiu natun of ihc pa rests m cetvbral pals\ The sccond National Spasticity’s Socicty Study Group. Oxfoai. 1960. 31. BOBATH K.. BOB ATM BERTA Ph\xioth*rap\\ 1962. 6, 12. 32. BOBATH K - Ai ta Pacda/isyhiatr. 19o5, 4, 141. 33. BOBATH K., BOBATH BERTA - Physiorherap\\ 1964. 8. 1. 34. BOBATH K. Clin Dev Med.. 1971, 23, 7. 35 BOBATH k - CD./.. 1974, 4 (cd. engleză), 9. 36 BOHMANN ISABELA-Ncwslcttcx (Chicago), 1985, 8. BOSSY l c .v.assagc reflexe et autres methodes de thcrapic manuclle reflexe. Etu vei Meii Chir. Krnesitherapte. voi. 2. 26130 A 10. 3S BROOk S. WECHSLER J S. - Areh. Neurol. Psychiatr. (Chicago). 1927. 17. 14 URI W LI ZINE J. - Le Developpement de lu Premiere Enjance. Ed. Presse Univ., 1965. BRl NNS7ROM S Mowunr Therapy in Hemiplegia. Ed. Harper & Row. New-York, 1970. BR . NNSTROM S Associated ncactions of thc uper extremity in adults paticnts with hemiplegia, • 'f<. 255. •^2 BL RO: R-WAGNER A. Reeducation en Orthopedie pedtati ique, Ed. Masson. Parts, 1990. i SSI: N\: L . R: NAI LD J M . CREŞTIN A M Le dcvoirc scolairc el professionncl des IMC >c . :>c> et rccduquecs dans le cadre de l'ENP de Flavigny, Rev. Readapi Fonc. Pruf. et soc., 1983.11. 25. Af'.K K SHrPHERD R B A matur relearning programate for a stroke, Aspen. Syst. Corp., Rockvillc. 1986. C VHL2AC M NICHIL J . OUSSET A. - Rev. Chir Orthop . 1966. 52, 4, 375. - S • \L2IAS M-. AJLRIAGUERRA (de) J. - Moţe Cerehr Readapi. Neurol. Dev.. 1983. 4, 2, 51. ^ v. . ; Ui ( \SS\ : p MAZ AS Y. BORNCHOWITSCH G., GRECO J. - Fabrication, sun cillancc et entretien -• pr J . des membre*. Etu vei Med. Chir., Kinesilherapie, voi. 2-26162 Alu 1991 P RD J E C RAWFORD D M. - Manual Crawford-Smull Parts Dexierity Test. The P>.c; veg.cai Corp. New-York. 1950. 1 '• N* - '.A < 1LLE. WORTHINGHAM CATHERINE - Evolution de la fonction musuilaire (trad.), Ed Maiome. Paris, cd a V-a. 1990. f . L»L A‘. LR G ( - The Cerebral Palsy. Bellvuc Med. Centr., New-York, 1955. • ► G. * ••. »r r POBiN \I LT I P Cerebral palsy related disorders, Mc. Gravv Hill Book Comp., Seu-York. 1960 D1MLGLPJ V Orihopedte pidiairique quotidienne. Souramps Med. 1991. U TA A j V Y\Z B h ZUCMAN EL1SABETH. DELCATO H. C. DOM AN GJ Am. Med 1960. 174, 3, 257. \> )'•* A • ) V •: Itfe for a cause. W B. Saundcrs Comp., Philadelphia. 5'> [w-N » f 1 D n - i.u u der Eorperubu/ige/i (trad ), Sportvcrlag-Bcrlin, 1961. 5" DON TKiNV R V SHBLD R W. Areh Phys. Med. 1962.41.5.235. 1 'A thode gyînmquc de reeducation vertebrale, Etuvei Med Chir. KifU aht mp* **o4. J, 26050 A*. 1991 59 IAY Ti MPU Am J PHYS TffERAP. 1954, 33, 347. 60 FAYTEMPLk Am J P^chtutr. 1955. III, 644. f * ’ P' F . ÎMMI.U IR 1NGF. Kmnkcng\ mnastuhtt Rehandlung dar eervhialeii b* • • ,• ttotyog 14 Plia «rn. Mtmchcfi. 1978. ». ni. IrM.I ,,iA. .' v Vi SOMiY I . SEVFSTRI I), UGOIC (. BLANC S. > M ■ '*GM *\ »!i * 1 J O I*• CI Bl SSI I M F.rgothC'tapic, Eneyel Med ('lin. Kintulhr*up . 2. 26150 A *, »9<;l r i • ■ i ►. lu .rn / , , ... H< m rmiiin Med Book i ul, 1 ondra, 1896.

, • îi! 1 : .■ .■*♦/ FI/ ) l bd.ir UKl poinB Rc\ Readap Imn praf. ei 1089, 19. 55 #. < i I 'A K li' < S li* ttli)pairului liuigna.i. Hlfpi'f, I miili.i 1947 OKANll I P*IH *UM Mi J 1968, ft|, 69 (,) ORI Nil R A ( Ol 197), 2 (MJ 21 Bibliografie 289 68 GRENIER A., BAI AIS-SOLOMIAC J Motr Cerebr Reodapr Neuroi Dn 19*0. 1. ). 19 69 GRENIER A . AMIEL-TISSON C l.a tunetliana- ncurologufut au t *w . .6’ la premiere jnnee de lu vie. Ed Masson. Paris, 19x5 70 GRENIER A. Motr. Cerebr Readapi Stand De*. 1997. 18. 3. *1 <3 71. GROSSIORD A.. HELD P. i şi colab. Rev Neuroi 1959 98. * 263 72. HELD J. P, DIZIEU O. Reeducation dc rhcnv?!cj;quc. Le Med C ->.'*<* 'r--> j.r sol. a. 26455 A1". 1991. 73. HAR1 MARI A Motr. Cerebr Readapi Seurol De\ 1989. I 1 i 15 74. HOLT K. S. - Motr Cerebr Readapi Neural Dcv. 1980, 1. 1. 5 75. HUFSCHMIDT 11. J. Electrotherapy a) spăsite children. Symp Praga 196" 76 HUFSCHMIDT H. J. - Rev. Niurol. 1967. 117. I, 169 77 HYON-JOM1ER M., LACHENDAL B , BONT B. Motr Ce>ehr RrJj3p1 vt l*% \ *<2 3. 3, 103. 78. ILl.INGWORTH R. S. - The dcvelopment of the infam and o* ny < m!d cd i 41-a. td L vag .«tone Edinburgh. 1966. 79. IONESCU A. - Masajul, cd. UCFS. 1955. 80. IONESCU A., MOTET D. Corectarea deficientelor uz ■ J .a i. Ed • Didactica şi Pedagogică, Bucureşti, 1964 81 .IEAN P1ERRE C, DALER S. - Corset Toile cîc Same El.cnnc. Re Zc-adap * . ?n.t. et :< 1985, 13. 39 41 82. RABAT H„ McLEOD MARGARET Physiotkcrapy 1959. 45 4 " - - ' 25 83. KASATKIN N. I. Dezvoltarea activităţii nen'aase supen >Jrc - .ş- 'rad Editura 5%:;ni.r că şi Tehnică. Bucureşti, 1953. 84. KAYSER PH. - Motr Cerebr Readapi. Scund Dcx. 1983. 4. 1. 20 85. KNOBLQCH H.t PASAMANICK B.. SHERARD S. - Pediatra 1966 3 ' i -5 86 KNOTT M., VOSS D Facilitation iicupp-musa: foire propruKcy:. ;\ rJ M. “c-:” >dîr*. ■> Bruxelles. 1977. 87 KREINDLF.R A., VOICI’LESCU V inatomouziol >yu ... câ J J; fte~tuhu urn • - Ec.: Academici. R.P.R., Bucureşti. 1957. 88. LA1TIER NICOLLE - CD/.. 1974. 3 (ed englezi). lo 89 LE METAYER M. CD 1. 1973, l .,2 englezi). SI 90. LE METAYER M. Motr Cenhr Read Scund. Pi 98 2. 2. 115-118. r 91 LE METAYER M. - Bilan ncuromotcur du jcunc entant. £n. .. Med Ch KM ~* ap wt !. 26028 B '. 1989. 92 LE METAYER M Reeducation cerehromotrice du v.?c orar Ed ViSK* V-5 93. LEROY A. Mlthodc dc Rabat. Encxcl Med Ch- \ . .i? l^oi .. 1 ■% ^v. 94. Ll-ROY A.. P1HRRON G. Kîn&itl•. . Ed Rjoinanoo. Pa: 1983. 95 LF.ROY D. Readaptatton. I9t>0. 68. 3. 10 96 LESUR J Mămici dc gx m nas lupus nuduuo \ !.:<%. Paris. ,J ” l INDEMANN R Lchrbuch dci Kntnkengymmaxrtk. cd G 1^5^ 98 MARrNESCU G. I.c tonus muşiulanc Ed Vasson. Paris. W7 9u MATHIOWl 1/ \ şi colab Im J (\x*p Tkemp Ml 39, $ 1986. 40. t?4~m 100 MARTIN B l e rctour 4 domicdc des pe-so*'o ha ce rvxs < . u *• * c’ • ^ 1989, i: > I0K MATTHEWS P B i . RUSHNVORTH G - ■ *mkg? W" î35. 102 MAUPAS i G Methodes de rrUxatKHi ca reeducatro-.v * A « * .«* i K'>-c* ***• r» vv>t 2. 'oi \ ■ \ 1991 103 MKil II ri A O im J M*.i 4|, A Î4s 104 \HN \1RI V t HI RPIN I 1 OR: s t W Kt < D : a c» iss :*;••••* .‘o Med < 'lut Kinesithcfv*. vxd I. \ ", |90j lOs MINAlRt I* < Ml RPIN J l o Haiuts d.e s a \ . «uc-« «\ v . • V Grev»: HC. .1 p Mcldl. 1 \l l'Ununâiion, Pa»tv i ^ i 106 MOU1 Kvt 1 nw fv'K ot eurawecHis attbcv«u a w i.s>* xvrs, \ a a nu1 IXMUM ft-ncîion ei the hatul. Rtyv« 1^8 3 106, I 19 290 Reeducarea ncuro-motoric 10“ MOI ION G ktncsiihorapic des scolioscs. Encul. Mal Chir •Kincsitherap.. voi 3. 26300 A m şi 26305 A" 10S MOLNAR GABR1ELA /Wm/r Arm.. 1079. 8. 10. IO1' MKIHN T. R PRIBÎLOX N k Controlul medical al educaţiei fizice (trad,). Ed. Medicală Bucureşti. 1955 HO NOM-Ol'GRl 1 1 Le Concepi Bobalh. Etu vei Med. Chir. Kincsitherap., voi. 1, 26060 B"< 1991. 111 NUKADA W irbeitsphvsiol.. 1955, 16. 74. 112. OGG H L Am J Pkys. Ther.. 1963. 43, 10, 717. 113 O’RHILLV O E - De\ Med. Child. Neural . 1971, 5, 635 1 - Ol STI \M P Fabricalion d'un apparcil de vcrlicalisation precoce pour Tentam I MC.. Motr Cerefrr. Readapt Neural. Dev.. 1983. 4, 1-9. 115 ORL1C M L L edueation gestuelle. Ed. Soc. Franc., Paris. 1970. 116 PARDO B - C D /.. 1979. 80. 5. 7 11 PITAJAN J H. WATTS NANCY - /Im. J. Phys. Ther.. 1962, 41, 6, 240. 118 PHELPS V. M - Am J Phvs Ther. 1938. 1. 111. PHhLPS A V v- llabus of cerebral palsv trearment technii/ues. Columbia Univ. Press, New York, 1953 I PMILPSU \Î Ce cbrul Palsy. în: Nelsons Textbook of Pediatrics cd a Yl-a, cd. W B Saunders Co^ Philadelphia. ^L '.PD D. 7\LSSIG E Apparcillagc chcz lcs entants IOMC. Cahiers d'enseigtienwnt de la SOFCOT. 1989. 36. 103-109, -- ' * l ROSSIORD \ La marchc, Encycl. Med Chir Kincsitherap.. voi 1. 26013 A1", ‘:£r Q L \NDRI J. M., FARCY P Ergotherapie, Ed. Masson, Paris, 1990. ! «L J b 11KNNY F.LEONOR - The Kenny concept of infantile paralysts, Bmcc Publ Co., Saini- Paul (Mmn). 1949. :25 POL LE COEUR M - Readaptarăm. 1963, 104. 27. 126 POPESCU V - Pediatria. 1977. 3, 193. ,( ' '** ( ..drc icgaî de 1 edueation spccialiscc en Espagne, Motr. Cerebr. Readapt Neural. De*. 1997, 18. 2. 60-68. - ' ' r - ’r ' OPI V ’J V EncefaUrgrafia pediatrică, Edit. Medicală, Bucureşti. 1973. 12 » RAD* H V colab Dtsch Z Nervenheilk1968. 193, 118. • • ir l/i H Patoloy a unităţii motorii. Edit. Medicală, Bucureşti, 1978. I?) } BAC;; CL . RÂDULESCU ALICE Ortopetlia chirw&calâ. Edit. Medicală. Bucurcţu, 1956 • £ÂDL ROBV\FSCU N Artroplastia, Edit. Academici R.P.R., Bucureşti, 1957. 133 RAS! P|£*SO\ W R Am J Pfiyg Thcrap.. J964, 1. 10. 1 1 ; :t 1 1 V. • Pff.R H Dui >pa*tiuite geldhmte Kind, Ed. (i. Thiemc, Sluttgarl, 1966. • BRAUN EVA Viata Med. 196-1. II. 14 995 * ' r '• ’.*•» * . . JU'.JI U neuro-motonv. ed I >i II. Edil Medicală, Bucureşti. 1968, 1992 . BAR.- H Pediatria. 1972. 3. 243. I3K ROB AM SC V s u dtagno '.‘im precoce dan* l hrnnpunM spastujue. al VI-lcu Congres. Ini Med ii/tci. Htfcclooi, 1972 I w ROB V.I ;4 I' V », P* .du{Jtuuu copilului handicapa/ fi/.tt Edit Medicală, Bucureşti. 1976.

V

«J

S

Viata Med 1975. 22. 3. 14

i• » oi*./ v • I R HO.' 1 tOIA HAR DOS II Antt Med Phys , 1975. 18, I. 10 M! KO|: V’ v.u K ROUAM / \ UG1A Viata Med. 1979, 6. 245 M KOBAM V L k Pediatna 1979, >x. 2, 171 |44 Rop. V V r, //,// .>• . mat ** hehhn molul n aUem e/uiopaltllot infantili 1 dil 14? ROHÂM V { N R. OH ANI V U 1 JOIA Pediatri** 2, 171 l4f« ROHAKISI i; s Pmkavto* I. 211 147 HOY I IUI. 1971. l Ud Mltfkzlh W

Meilu ală,

Bibliografic 291 148. RUi H IU* 1ULTON J ti pfarie and htuphysicy kă. W B SaiMulm. PtnUdctehia 1960. 149. RUSU O.. IORGULESCU MARIANA MC IU LI LIANA. TÂNASfc M. LUCA M - Pediatrie. 1973. 3, 207 150. SCHALTENBRAND G. Dtsch /. NcrvenhaUk. 1925. H7. 23 151 SCHALTENBRAND (i Arch. iXeurol Puchtat/ 192". 720 «thicagV» 152 SCHARLL MARTHA Orthopădische Krankcn%.irnau> 14 Ci. rh:crr,c. Stuît^.irt : >*ţ 153 SHHRRINGTON C. S. The mlegrative a» nun uf ihe na vuia i . .tem. Camrr.dţv r.. ?r 94° 154 SOLDANO A.. CHF.RON V. J Jergotherup:?. 199C 12 2. |4 5* 155. SOLOMIAC i Motr Cerebr. Readapt Seurui. DC , J*>97 1 v 12, 6" 69 156. SORRHNTINO G. - Le Deformita Infantili. Tonno. 1932 157 SPOCK B.. LERRIGO O. MARION Ca ring fur yovr . uCoHicr Bocka. N*r> ;>r* 1965. 158. STAGNARA P, - Les deforma tionx du raclus, Ed Mass-on Pir:*.. 159. STAMATOIU I., ASGIAN B . VAS1LBSCI C EU tnunutgutu cm. .. -d. Wcc-.ca. - fiac^roi.. 1981. 160. STEINDLER A. Kinusiology uf rhe huni an hodi Ed Ch Th rr.± Spn r.c:\ 1 • 161. STRASSER H Lehrbitch da VtVSKEJ and Gelcnk nex. » a. ■ \ Spnn_w: B.rm. 162. STUPPLER A Physiological andpatlwphysiologicui a\pc a ikek:~. n *■• . W. Birkmaycr (rod ), Ed. Hans Hubcr. Vicna. 1971. 163. SZENT-GYORGY! A. Chemistry uf muscular contrat: un. Prc Inc P .“ Vc* V r*. 164. S WIN YARD A CH., MAGORA A. - Arch. Phys. Med.. 1962. 43. ! lf 165. TARD1EU G. COI. 1973, 1 (cd. engleză). 5. 166. TARDIEU G. - CD./.. 1973. 2 (cd. engleză). 7 167. TARDIEU G. - Lc dossicr cliniquc de 1*1 M C.. C D i 19~9. 39 cd 1 I’. 168. TARDIEU G. şi colab. - Arch Fr Pediatr1964. 1,5. _ 169. TARDIEU G.. TARDIEU C . HARIGA J . CAGNARD L Dn C-..J - . • 5 ■" 170. TARDIEU C„ TARDIEU G., CAGNARD L . TABARY C Rn Pm* **• ,ft- *• 35’ 171. TARDIEU G„ TARDIEU C.. HARIGA J Rev. Vtun,!. |97l. 125. !. 63 172. TEODORESCU EXARCU I - Fiziologia t, tkiopai . g.-a >:.• -: Bucureşti. 1978. 173. THEVENIN-LEMOINE E.. SEGUY E. - Ai des a U marc: . i Med. **■ 2. 26170 B1", 1991. 174. THYEFFRY S . ZUCMAN ELISABETA Rn Prad. 196*. I«. H >' 175. TISSEYRE D. - Ano. Med. Plny. 1969. 12. 2. 101 «cyfaai. 176. TROMBY CATHERINE - Occupvtwml Thenpyjor Pkvactd Ddfrmctta*. Ed WtUi**s 4 »“fcox Baltimorc. Ed a 11 l-a. (989 177. TRUSCELL1 D ( ni. 1979. 7$ 21 178. VAILLANCOURT M L*ergonomie au service Je> fKrsonne* ?undK*a?vc^ * <- '* ' *' *“ Xcurul Dcv 1992, 13. 133 13* 179. YASSELA F /V \ schc ( des Sdk&mgs W Kkvhmdes. Ed 1968 jnJu:rvu» cemrm. ISO VOICULESCU \ BaceleJiz 'io... . ~ .... v o:—-* -•* Simpozion, Bucuroşii. 1980 181. VOJTA V Unuiahedk. 1968. KM, 319 182. VOJTA V OnopâJie. 1969, 10~. I . 1 a#1,i f r IM VIDAI . PI RDRIOU.I K MARNAYTH UfcD • SQ ' 1**«*~** • i/c*v ^ • '• ‘c W-v L J ». î v'.\ *98 ^ IS4 \\ \| SH 1 M R i'nikcM": N.;/.»*- V,.V.AU V.*^ , , ** * I ii l ivmgslone, 1 dmbmgh. 1°^ iss / \l I PIN 1 D- fo/HV.. tAi •;■’•••* 0’ »• ' * 4 '• Vod ... .» v c> 186 /t CM \N l l ts \m 1 :K K M VN A ........................................................... UH. IU ;; ls* /IHM\N 1 1 IN\MI I \ W*‘. I . ,.v C. . I\\ ! 'V v 3A is*> i icursdU«ţinui wUnHMlwxfr dff GTM RMt-lNSi RM ^94ÎK I9SH IKU ••• /VpsWM Wlu. 1 dil VHdKaiA, Huv^tVŞU. I'l'u Reeducarea neuro-motorie 29 2 !i i i (,{ \ nr $3 Protecţia specialii a persoanelor handicapate. Monitorul Oficiul. 119, 4.06.1992. N| ••• LEGEA nr 57, Monitorul Oficial, 119, 4.06.1992. 1 ^2 *** awr'ia urii Legii ' /9VJ t.S( ///• A’ (: u/, f. > y ivind Protecţia Copilului in România. ASC HF R. cu sprijin UNICEF, si- ••• s u';.; c • "amiUap in cadrul fumUiilor membre ASCHF A.S.C.H F R N< , i-, • % ./V Rcadaptation l-ere Rapport OM S.. 1958. Nr ••• ./ c:udc v». methodt Pe lo Motr Cerebr Re adopt Neural Dev„ 1981. 2. 2. 92. • ~ ••• .. x ■ :ys.:gc a"d rcmcdial e.xervises. cd J. Wright, Bristol, 1961. 1 s \pi \\ • R Ţhc h'irit Twehe Months of Life. Bantam Books Inc . 1978, New York. I t;lis. ■ de toxine hotuliniquc dans le traitement du picd spasttquc chcz rentam I.M.C., M Read.r - Neural JM*. 1997. 18.4, 125. W \ V Tratamentul precoce al hemiplegiei la adult I T S« »PHl: 7 utment o! Cerebral Palsy and Motor Delay, Blathvell Scicntific Publ. Sec. tă. 1988 27 ‘ v' *' \RO.\RMA. FRANKEL V H Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, cd a !:-A. Lea A: Febiger. Philadelphia. Londra. 1989. Rc*.urr>arca mcdualâ a sechelelor posttraumatice ale membrelor, F.dit Medicală, Bear >. t' igu profilactică, terapeutică $i de recuperare. Edil Medicală. Bucureşti. Prexentrea suferinţelor nutsculoartic ulare. Edit Medicală. Bucureşti, 1991 Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Edit. Medicală, Bucureşti, 1996. 1996 AOntSDA Ns . t,.\ \:R\ p. B; RBF \L P. DAUSSANGE J.. MONGOUR P. MENSIRE A., LAGUENY A CÂTEVA DIN REVISTELE MEDICALE ABREVIATE Am J t'Mtiâp The rup The American Journal of Occupational Thcrapy The American Journal of Physical Thcrapy 1 ct Annalcs de Mcdicinc Physique (Paris) The Archivcs of Physical Mcdicinc ( Imical Dcvcloprnental Mcdicinc ( ahicr du Ccrclc de Documcntation ct d'lnformation pour la r ducat ion de. infirmcs motcurs cârdbraux (Paris) l> vcîoprn nul Mcdicinc and Child Neurologic Motrn :» t r Hrili* Rcadaptation Neurologie du developpcment (MuiOfi) II. Protccding** of the Royil Socicty of Mcdicinc Am J PA>| Therop

Amm Med Phs* An A Pky$ hirj Clm Oc* iUd COI IM- MtJ Chd NeystA M M C erefw R*vdupi *»Vitfol lies pn». 4U». tVm Med

.

Dr. NICOLAE ROBĂNESCU *a născut la Bucureşti in 1923. Absolvent al Facultăţii de Medicină fl Chirurgie din Bucureetl, extern şi intern prin concurs al Spitalelor Eforiei Civile, este până în 1959 membru al Catedrei de Ortopedie şl Traumatologie conduse de Acad. Prof. Al. Rădulescu. Scos din învăţământ in î>aza legilor de ..curăţire a frontului ideologic", se dedică recuperării funcţionale a copiilor cu deficienţe fizice. in 1968 înfiinţează Secţia de Recuperare Funcţională Neuro- motorle pe lângă Spitalul de copii „Călăraşi". Este promotorul reeducării neuro-motorii şi cel ce a introdus in ţara noastră metodele moderne de kinetoterapie: Bobath, Kabat, Vojta etc. Este membru fondator al Asociaţiei de sprijin a Copiilor Handicapaţi Fizic. Este autorul a numeroase lucrări ştiinţifice şi monografii publicate singur (Readaptarea Copilului Handicapat Fizic, Tratamentul Sechelelor Motorii ale Encefalopatiilor Cronice Infantile) sau în colaborare (Artroplastia, Piciorul Plat Problemele Patologiei Osoase, Traumatismele Osteo-Articulare, Dicţionarul Medical, Formularul Terapeutic etc.). LUCRARE SPONSORIZATA DE: ASOCIAŢIA DE SPRIJIN A COPIILOR HANDICAPAŢI FIZIC F s Udlul Anoclnţhl (In upHJIn a COPIILOR HANDICAPAŢI PtZIC - ROMANA (ASCHfA) tir. Oanaral Hatalambla m. 16, Svctor 4. Bucumţtl. IM Ulldt ISBN 973-39-0432-5