Sd Pleural

PATOLOGIE PLEURALA

RAPEL ANATOMO-FIZIOPATOLOGIC 

Seroasa compusa din doua foite Pleura parietala  Pleura viscerala  Creeaza un spatiu virtual – Spatiul pleural 

Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului  Formeaza ligamentul triunghiular  Patrunde la nivelul scizurilor  Vascularizatie arteriala pleura viscerala : arterele bronsice  Vascularizatie arteriala pleura parietala : arterele intercostale, mamare interne  Inervatie senzitiva : numai la nivel parietal 

STRUCTURA SI FUNCTIA PLEUREI Formata din celule mezoteliale (strat monocelular la suprafata pleurei parietale si viscerale)  Membrana bazala – Tesut interstitial submezotelial  Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic 



Rol 

Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale 

infectii, infmatie, tumori, particule inhalate (azbest)

Recrutare celule imune  Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala  Participa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare 



Rol mecanic: cavitatea pleurala este « virtuala » (<30 ml lichid pleural) 

Transmite instantaneu variatiile de volum ale custii toracice la plaman



Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative



Previne colapsul alveolar



Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal)



Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la nivel pleural (limf au o cap de 20 ori mai mare de a resorbi decat de a forma lichid)



Lichidul pleural are rol de lubrifiant



Produs in cantitate mica - 0,15 ml/kg/h (partea superioara)



Reabsortie rapida la nivel parietal (300 – 600 ml/zi) 

Predominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii Wang



In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0,3 ml/kg )



Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza sd. pleural

CAV PLEURALA NORMALA: -5-10 ml lichid pleural  -proteine scazute  -cel putine: mezotelii,monocite, limfocite  NU HEMATII 

CUM APARE UN EPANSAMENT PLEURAL ? 

Pleura normala (Sd pleural cu transudat -sarac in proteine) Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica)  Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg)  Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)  Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic)  « aspirare » de lichid din peritoneu – ascita (canalele Ranvier) 



Pleura patologica (Sd pleural cu exudat -bogat in proteine) Cresterea permeabilitatii capilare  Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita)  Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal  Leziuni inflamatorii sau neoplazice 

SEMNE CLINICE 

Circumstante de descoperire 



Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si blocheaza respiratia (= pleura patologica) 



Rareori fortuit

Absenta in transudate !!!

Dispnee: direct proportionala cu cantitatea de lichid si viteza de formare si cu starea plamanului subiacent



Tuse seaca la schimbarile de pozitie



Semne generale in functie de etiologie Febra  Transpiratii  Alterarea starii generale 

DUREREA PLEURALA: -bine localizata  -intensa ↑  -“junghi pleural”, resimtit ca o intepatura sau impunsatura de pumnal  -uneori iradiaza simetric in spate(transfixiant)  -deseori localizata submameolar  -accentuata de miscarile respiratorii, miscarile ale toracelui, tuse si presiune +  ameliorata: decubit homolateral (scade presiunea), flexia torace catre partea afectata  redusa pe masura acumularii lichidului 

EXAMENUL CLINIC 

Tripticul Sdr pleuritic Vibratii vocale diminuate (revarsate mici) si abolite (revarsate moderate si mari)  Matitate neta la percutie (« lemnoasa ») decliva: 



revarsat mic (<2-300ml)-sinusul costofrenic



revarsat mediu (300ml-4l)-marginea superioara a matitatii la percutia toracelui posterior in pozitie sezanda respecta Linia lui Damoiseau

Curba lui Damoiseau delimiteaza un TRIUNGHI SONOR catre coloana =triunghiul lui GARLAND si poate deplasa mediastinul spre partea contralaterala =triunghiul lui GROCCO si RAUCHFUSS 

revarsat mare (<4l)-intreg hemitoracele este mat  Abolirea sau diminuarea murmurului vezicular



Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui/ bombarea hemitoracelui Suflu pleuretic (marginea sup) Egofonie, pectorilocvie afona Cand lichidiul este datorat unui proces inflamator, bogat in fibrina se poate percepe frecatura pleurala

  

ALTE SEMNE CLINICE 

 



Semnul denivelarii= daca o matitate bazala este lichidiana, marginea anterioara a matitatii coboara la trecerea din pozitia sezand-> decubit dorsal  

Semnul lui Hirtz= in INSPIR PROFUND marginea matitatii lichidiene coboara odata cu diafragmul, in timp ce matitatea parenchimatoasa (condensari,pahipleurita) nu isi schimba pozitia SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:  Pleurezii mici  Pleurezii inchistate

EX RADIOLOGIC Radiografie standard fata ± profil stg  Pleurezie

« libera » (neinchistata)

 Opacitate

foarte densa, omogena, ce impinge medistinul si uneori diafragmul (cupola inversata)

 Disparitia

limitei cupolei diafragmatice si a a cordului pe stg (semnul siluetei)  FARA bronhograma aerica  Deplasarea mediastinului pe partea contralaterala  Diagnostic ≠ : atelectazie totala  !!! Asociatia pleurezie - atelectazie



IN PLEUREZII DE ABUNDENTA MEDIE  Curba

lui Damoiseau  Imagine nesistematizata

PLEUREZII DIAFRAGMATICE SAU SUBPULMONARE Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice  Pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm 

  

PLEUREZIILE INCHISTATE SAU CLOIZONATE Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale Utilitate +++ a cliseului de profil Opacitati lenticulare pe traseul unei scizuri sau opacitati suspendate in contact cu peretele, fara sa apara un unghi intre opacitate si perete

IN CAZURILE DIFICILE  Mobilitate

in functie de pozitie

 Pleureziile

mici = numai pe profil

 Cliseu

in decubitus lateral (incidenta lui Müller +/Trendelenbourg )  CT ++++

ECOGRAPHIE PLEURALA +++ 



Epansamentele mixte  Imagini

hidroaerice



Distinctie intre abces pulmonar si hidropneumotorax = semnul lui Bernou (raport inaltime/latime)



RX fata si profil



CT++

TOMODENSITOMETRIA (CT) Da diagnosticul de pleurezie  Densitate hidrica (0 UH)  Permite analiza pleurei si a altor structuri 

DG DIFERENTIAL 

Atelectazie completa  NU

SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALE  Rx: atractia mediastinului

Pahipleurita (CT +++ sau echo +)  Pleureziile interlobare sau inchistate ≠ opacitati parenchimatoase (CT+++)  Paralizie frenica (epansament subpulmonar) 

PUNCTIE PLEURALA Confirma pleurezia  Poate da dg definitiv in ≈ 20 % din cazuri  Orienteaza diagnosticul in ≈ 55 % des cas;  Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din cazuri . 

Indicatii:  Orice pleurezie fara diagnostic cert Contraindicatii: (relative pt cei cu experienta)  Boli hemoragice  Tratament anticoagulant  Ventilatie Asistata  Pleurezii de origine cardiaca (Atentie Contarini !!!)

TEHNICA  Ac

Boutin sau un cateter sau ac se seringa  Anestezie locala  Pozitionarea pacientumlui esentiala  Reperaj ecografic util  Ideal:  Posterior  Sub

virful scapulei  Anterior NICIODATA sub mamelon



Marginea superioara a coastei inferioare

Pachet vasculo-nervos i.c. Coasta sup. Spatiul intercostal Coasta inf. Locul de punctie de punctie

PUNCTIE PLEURALA CU EXAMINAREA MACROSCOPICA,CHIMICA SI BACTERIOLOGICA

Locul punctiei:- laterotoracic, p linia axilara medie sau posterioara -examenul ecografic permite o mai buna localizare -pe marginea inferioara a unui spatiu intercostal (deasupra coastei)- pentru a nu leza nervii intercostali .Se patrunde cu acul perpendicular, razant  Se foloseste un ac cu bizou scurt, se asigura o buna sterilizare  In scop diagn se extrag 10-30 mil de lichid  Nu mai mult de 1 l la 20-30 min  Risc: -reactie vagala, bradicardie extrema, pierderea constiientei ( se evita prin adm de ATROPINA 1 mg subcutanat)

CE TREBUIE PRELEVAT:  Numaratoare  Pe

si formula limfocitara

lama sau pentru automat (hemoleucograma)

 Examen

citologic (Anapat)

 lichid

pe Anticoagulant sau  etalare directa si fixare cu alcool 50°  Microbiologie (nu sistematic)  Cultura (medii de cultura pt HC)  Biochimie  Proteine

- albumine ( + cele din sange in aceeasi zi )  Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac. hialuronic – alti markeri)

TREI INTREBARI IN FATA UNEI PLEUREZII 1.  

Trebuie sa punctionam pleurezia ? In marea majoritate a cazurilor DA DOAR DACA  

Pleurezii minime (<10 mm in Müller) ; 10-15 mm ghidaj Echo Insuficienbta cardiaca evidenta DOAR DACA     

Lichid unilateral Absenta cardiomegalie Dureri pleurale Hipertermie Absenta ameliorarii dupa tratament corect condus

2.

Este un exsudat sau un transudat ?

3.

Care este etiologia exsudatului ?

EXSUDAT- TRANSUDAT CRITERIILE LUI LIGHT Este un transudat DACA  Proteine

pleurale < 30 g/l sau proteine pleurale/proteine serice <0,5

SI  LDH

pleural < 0,6 din valoarea superioara normala SAU  LDH pleural / LDH seric < 0,6

Unii autori au propus : colesterol - albumina - bilirubina IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat Criterii valabile la prima punctie !!!

Etapele evaluarii – A doua etapa Examenul lichidului prin toracenteza

TESTE DE DIFERENTIERE concentratia de proteine

raportul proteine pleurale/proteine serice

densitatea lichidului

concentratia LDH-ului din lichid

<3g% - transudat >3g% - exsudat ≥0,5 – exsudat <0,5 – transudat Test mai fidel de diferentiere transudat < 1016 exsudat > 1016 LDH pleural/LDH seric ≥ 0,6 LDH pleural > 2/3 din LDH seric – exsudat LDH pleural < 2/3 din LDH seric – transudat

Indicatie limitata de toracenteza •IC necomplicata & pleureziile virale

Teste aditionale in caz de exudat Glucoza din

Trigliceride

<60mg% poate semnifica •Revarsat parapneumonic •Revarsat tuberculos •Revarsat malign •Hemotorax •Sdr Churg Strauss Valori crescute in contextul •Revarsat in poliartrita reumatoida •Unei pancreatite •Boli neoplazice (tip salivar) •Ruptura de esofag (tip salivar) • Chilotorax

Adenozindeza

•Tuberculoasa

minaza Citologia

Limfocite in nr crescut – pleurezie

lichidul pleural

Amilaza din lichidul pleural

TB/neoplazica/virala

Eozinofile >10% - reactie alergica medicam/ Sdr NTproBNP

Churg-Strauss Secundara IC

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC  Antecendentele  Expunere

profesionala (Azbest)  Tratamente anterioare  Semnele

clinice

 durere

sau nu  Mod de debut  Examenul

radiologic (CT in special este util)  Examenele complementare (Cord, ficat)

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC Aspectul macroscopic al lichidului  Lichid clar: transudat sau exsudat (pH <7.2 = purulent in scurta vreme!!!)  Lichid tulbure sau purulent : pleurezie purulenta sinonime empiem, piotorax  Lichid hemoragic Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate posibila  60

% din lichidele hematice sunt maligne  60 % din pleureziile maligne au lichid hematic

Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax

ALTE ETIOLOGII Lichid laptos : chilotorax sau pseudochilotorax  Lichid verzui pleurezii reumatoide  Lichid brun aspergiloza  Lichid maroniu inchis (« ciocolata »): abces amibian  Lichid foarte viscos (acid hialuronic = mesotheliom= rarisim)  Miros putrid infectie cu anaerobi 

ASPECTUL LICHIDULUI:  

     

-hemoragic- sugereaza neoplazie, dar poate aparea si in embolii pulm,ciroza, rar in TBC -chilos,alb,opac- sugereaza o lez a can toracic, se dat fie unei rupturi traumatice fie prinderii intr-un pr neoplazic -purulent-empiem (pleurezie purulenta) -serocitrin,limpede, usor colorat in galben: -transudat (ca urm a unor joc de presiune) in :IC(cresterea p hidrostatice), hipoproteinemii (IH, sd nefrotic-scaderea presiunii coloidosmotice) -exudat(cresteri de permeabilitateinflamatorie sau prin vase de neoformatie) Pt ele se foloseste term de PLEUREZIE

REACTIA RIVALTA + Intr-un pahar de apa distilata se picura 4-6 pic de acid acetic glacial, peste se aduga cateva pic din lichidul pleural..daca apare un fum (precipitata proteic) reactia este pozitiva. EXUDAT 

DIAGNOSTICUL (EXSUDATE) E DAT DE BIOPSIA PLEURALA !! 

Biopsie « oarba » (Ac Abrams, Cope sau Castelain)  DACA SI

NUMAI DACA exista o suspiciune de tuberculoza

In toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopie  In <4% din cazuri fara diagnostic = supraveghere 

PLEUREZIA PARAPNEUMONICĂ 

Fiziopatologie:  Pleura

viscerala din vecinatatea procesului pneumonic – proces inflamator  Lichidul interstitial traverseaza pleura viscerala – spatiu pleural  Rata acumulare>capacitatea de drenaj limfatic  Cand germenii invadeaza pleura - empiem



Tratament:  este

acelasi ca si pentru boala parenchimatoasa la care se adauga tratament antiinflamator si evacuarea lichidului daca este vorba de un revarsat pleural mai important

PLEUREZIA DIN PNEUMONIILE VIRALE Incidenta reala nu este cunoscuta  Adenovirusuri, virus gripal, CMV, HS, VEB  Cantitate mica de lichid  Lichidul este exsudat cu leucocite intre 1006000/mm3 de obicei limfocite  Evolutia este scurta, autolimitanta, sub o saptamana, cu vindecare fara sechele pleurale cu tratament antiinflamator 

PLEUREZIA FUNGICA 1% pleurezii  Aspergillus fumigatus – invadeaza pleura (fistula, reactivare TB)  Dg - reactia cutanata pozitiva la Aspergillus sau anticorpii serici  Tratament 

 evacuarea

cale chirurgicala cavitate pleurala  Excizia fistulei  Amfotericina B parenteral

PLEUREZIA FUNGICA 

Coccidioides immitis asociaza in 20% cazuri pleurezie Febra  Eritem nodos  Eritem multiform  Dureri de tip pleuritic 

Glucoza normala in lichid  Examn citologic – predominanta limfocitara ± eozinofile  Necesita terapie antifungica sistemica 



Histoplasmoza asociaza in 1% cazuri pleurezie care se resoarbe spontan in cateva saptamani

PLEUREZIA PARAZITARA Amoebiaza – cea mai frecventa  Complica un abces hepatic amoebian (prin eroziunea diafragmului)  Clinic – tuse + durere tip pleuritic + dispnee  Lichid 

Aspect “sos de ciocolata”  Se izoleaza Entamoeba histolytica 

Mortalitate ↑↑↑  Tratament 

Metronidazol 750 mg x2/zi – 5-10 zile  Diloxamid furoat 500 mgx3zi 

PLEUREZIA PARAZITARA Chistul hidatic hepatic/pulmonar se poate complica cu pleurezie prin ruperea lui in spatiul pleural  Clinic – soc anafilactic 

Durere toracica severa  Dispnee 

Examenul lichidului – veziculele fiice  Tratamentul – chirurgical: indepartare & drenal 

PLEUREZIA POST-EMBOLICA uneori tromboza venoasa lipseste fiind prezenti doar factorii de risc ai ei: imobilizare prelungita, insuficienta cardiaca la valvulari sau la varstnici, infarct miocardic, fracturi, neoplazie, interventii chirurgicale  Paraclinic: 

 semnele

de revarsat lichidian pot fi asociate cu o imagine de condensare sugerand infarctul pulmonar  lichidul pleural este exsudat serohemoragic sau serocitrin, bogat in fibrina  leucocitele din lichid sunt in principal neutrofile, exceptional se remarca aspectul de pleurezie cu eozinofile

PLEUREZIA POST-EMBOLICA Evolutia pleureziei este regresiva in 7-14 zile cu exceptia situatiilor in care embolia este recurenta.  Tratamentul este similar cu cel al TEP 

 Medicatia

anticoagulanta va consta

Initial administrarea de heparina  Ulterior antivitamine K administrate 3-6 luni 



Pleurezia se vindeca fara sechele pleurale

PLEUREZIA DIN PANCREATITA  20%

din pancreatite asociaza pleurezie (unilaterala stanga)  Contactul enzimelor pancreatice cu pleura pe cale limfatica transdiafragmatica  Clinic – predomina afectiunea pancreatica  Lichidul sero-sanguinolent/hemoragic cu PMN 1000-50.000/mm3 ; posibil nr crescut eozinofile  Glucoza din lichid – normala  Amilaza din lichid >>> nivelul sanguin (6:1)  Tratamentul – similar cu al pancreatitei

PLEUREZIA DIN PERFORATIA ESOFAGIANA Perforatia esofagiana – in 2/3 cazuri sec EDS pentru indepartare corp strain/dilatare stenoza  Urmata de reactie inflamatorie acuta mediastin – durere toracica severa  In 60% cazuri apare si pleurezia (de obicei stanga) 

 Lichid

exudat  Amilaze crescute (orig salivara) si pH ff scazut <6  ± resturi alimentare



Tratament – chirurgical + drenaj

PLEUREZIA SECUNDARA ABCESELOR SUBDIAFRAGMATICE 

Secundare interventii chirurgicale  Saptamana

1-3 postoperator  80% se insotesc de reactie lichidiana pleurala  Exudat cu predominanta PMN  Leucocitoza (pana la 50.000/mm3)  Glucoza normala  pH>7.2



Secundar unui abces hepatic (20% cazuri)  Clinic

dureri abdominale, febra, teste functionale hepatice anormale  Confirmare CT  Tratament chirurgical – rezectie abces & drenaj pleural

PLEUREZIA DIN LES Revarsatul pleural 40% pacienti. Izolat sau in context de poliserozita ± pericardita exudativa. Este de obicei mic sau mediu, bilateral.  Lichidul pleural este exsudat serocitrin.  Citologia este mixta cu limfocite si numeroase PMN. Celulele lupice sunt inconstant regasite in lichid. Glucoza in lichid are valori normale. Complementul este scazut si sunt prezenti anticorpi antinucleari.  Tratamentul – corticoizii10 

PLEUREZIA DIN POLIARTRITA REUMATOIDA  Mai

des la barbati si la pacienti cu titru ↑FR sau cu noduli subcutanati  aparitia pleureziei este marcata de febra, durere pleurala, tuse  alteori pleurezia evolueaza cu subfebrilitate sau afebrilitate  revarsatul lichidian este de volum mediu, unilateral si mai rar este bilateral  pleurezia se poate insoti de leziuni pulmonare granulomatoase, infiltrative sau de fibroza interstitiala difuza, leziuni care apar ca o expresie a determinarilor reumatoide pulmonare

PLEUREZIA DIN POLIARTRITA REUMATOIDA Lichidul pleural este de obicei exsudat, serocitrin sau opalescent. Citologia este necaracteristica, cu predominanta limfocitara sau cu celuraritate mixta (limfocite, mezotelii si putine hematii). Glucoza in lichid este foarte scazuta (20-30 mg%). LDH peste 700 UI. Pot fi prezenti factori reumatoizi concordanti sau nu cu prezenta lor in ser sau lichidul articular.  Diagnosticul pozitiv se pune pe asocierea poliartrita cu pleurezie trenanta.  Tratament: AINS si proportie mai mica cu corticoizi 

PLEUREZIA DIN SDR CHURGSTRAUSS 30% pacientii cu Sdr CS au pleurezie  Lichidul pleural 

exudat  concentratie ridicata de LDH  Nivel scazut pH & glucoza  Celularitate mixta cu numeroase eozinofile 



Tratament – cure cu corticosteroizi

PLEUREZIA POSTOPERATORIE La pacientii ce au suferit interventii chirurgicale în abdomenul superior sau intervenii chirurgicale pe cord.  Lichidul pleural apare probabil datorita traumei pleurei sau a pericardului în cursul operatiei.  Pleurezia nu necesita un tratament special, ea rezolvându-se spontan. 

PLEUREZIA DIN SINDROMUL DRESSLER Pleuro-pericardita & febra la 3-4 sapt dupa o afeciune miocardica sau pericardica (infarct miocardic, intervenie chirurgicala pe cord, traumatism toracic cu afectarea cordului)  Reacie imunologica – anticorpi împotriva structurilor cardiace.  Lichidul pleural exudat serocitrin, cantitate mica, uni sau bilateral. Glucoza & pH-ul – normale. Celularitate necaracteristica.  Diagnosticul - de excludere  Tratamentul - AINS 

PLEUREZIA SECUNDARA EXPUNERII LA AZBEST Rata aparitiei - corelatie cu nivelul expunerii  În primii 10 ani de la expunere apare revarsat lichidian pleural seros/sero-sanguinolent.  În lichid predomina leucocitele PMN, mononucleare & eozinofilele.  Uneori necesara biopsia pleurala pentru a putea exclude mezoteliomul sau carcinomul bronhogenic.  De cele mai multe ori aceasta pleurezie se rezolva spontan în 1-2 ani. 

PLEUREZIA UREMICA Survine în procent de 20% la pacienii cu insuficiena renala cronica.  Dureri toracice & frecaturi pleurale.  Numar redus de pacienti revarsatul pleural poate fi sero-sanguinolent sau hemoragic  Glicopleuria este normala  Celularitatea este cu predominanta limfocitara.  Tratamentul de electie al pleureziei uremice este dializa. 

PLEUREZIA DIN SINDROMUL UNGHIILOR GALBENE Patologie rara care asociaza modificari la nivelul unghiilor (devin subiri, curbate, galbene) si limfedem important  Pleurezie, infectii pulmonare cronice & bronsiectazii.  Pleurezia apare la 1/3 din pacienti & bilaterala  Exudat, serocitrin, glucoza normala & predominanta limfocitara  Nu exista tratament specific.  Daca pleurezia este masiva se poate face pleurodezis. 

PLEUREZIA DIN SINDROMUL MEIGS Tumora pelvina (fibrom sau tumora ovariana) cu revarsat pleural si ascita.  Exsudat citrin, mai rar serohemoragic  Citologie mixta, predominant limfocitara.  Structura lichidului pleural si a celui de ascita este similara.  Dupa toracocenteza, pleurezia se reface rapid si dispare dupa cura chirurgicala a tumorii pelvine. 

PLEUREZIA CU EOZINOFILE 

Proportie de eozinofile în exsudatul pleural de minim 10%.

Etiologie Boli care asociaza revarsat Sindrom Löffler pleural cu eozinofile si - Periarterita nodoasa eozinofilie sanguina - Chist hidatic pulmonar sau extratoracic - Limfom Hodgkin Boli cu revarsat pleural cu Trombembolism pulmonar eozinofile, fara eozinofilie - Neoplasm bronic sanguina - Traumatism toracic - Pneumonie bacteriana - LES, PR - Micoze - Reacie la droguri

PLEUREZIA CU EOZINOFILE 







Cauzele aparitiei eozinofilelor în lichidul pleural nu sunt cunoscute. Este posibil sa fie implicate mecanisme imunologice locale si generale. Diagnosticul etiologic al pleureziei comporta uneori explorari complexe. Tratamentul nu contine elemente speciale, în afara tratamentului etiologic.

HEMOTORAXUL Sânge în spatiul pleural  Cauza cea mai frecventa traumatismul toracic  Proceduri iatrogene (catetere venoase centrale)  Sursa de sângerare poate fi: 

 dilacerare

parenchimatoasa pulmonara  lezare a vaselor intercostale  ruptura aderenelor pleurale

În 60-80% din cazuri se asociaza pneumotorax  Tratamentul evacuarea hemotoraxului & oprirea sângerarii 

CHILOTORAXUL Acumularea de limfa în cavitatea pleurala ca urmare a ruperii canalului toracic.  Lichidul pleural aspect laptos, opalescent & contine chilomicroni, TGL & limfocite.  Chilotoraxul este mare cantitativ si are tendina sa se reacumuleze dupa drenaj Cauze • tumori care invadeaza canalul toracic, dintre 

acestea limfoamele ocupând locul principal • traumatisme cu interesarea canalului toracic • tromboza de vena subclavie în care trombusul obstrueaza orificiul canalului toracic

CHILOTORAXUL Simptomatologia ~ volumul lichidului  Durerea toracica & febra lipsesc  Post-traumatism se instaleaza în 2-10 zile  Lichidul pleural este alb laptos, inodor  ! Diferenierea cu empiemul pleural – se centrifugheaza.  Adaugarea a 1-2 ml de etil eter în lichidul pleural. Daca lichidul contine mult colesterol acesta se limpezete.  Cea mai buna metoda de diagnostic este dozarea trigliceridelor - nivel > 110mg% = chilotorax 

CHILOTORAXUL ! Masuri pt ↓ cantit limfa: aspiratie gastrica continua, repaus la pat & alimentatie parenterala  Chilotorax sec leziune traumatica canalul toracic se rezolva în general spontan. Daca dupa 7 zile leziunea canalului toracic nu s-a închis se va face ligatura chirurgicala a acestuia.  În chilotoraxul aparut în limfoame sau în alte neoplazii se practica chimioterapia si iradierea mediastinala.  Se mai poate încerca pleurodezisul  Ligatura canalului toracic nu este eficienta în neoplazii 

PLEUREZIA NEOPLAZICA Cand in lichid sau la biopsie pleurala – celule neoplazice  Pleurezie paramaligna – nu se pot evidentia celule atipice  Secundara 

metastazarii pe cale limfatica & sanguina de la un cancer primitv  Extindere de la o tumora in vecinatatea pleurei 

PLEUREZIA NEOPLAZICA 







Pleureziile paramaligne nu exista invadare directa a pleurei. Cauza - obstructia limfatica, efectul local sau sistemic al tumorii sau o complicaie a iradierii sau a chimioterapiei. O tumora pulmonara poate determina obstructie limfatica/bronsica - lichidul este transudat Pleurezia poate sa apara datorita efectelor sistemice ale unei tumori pulmonare 



adeno-carcinoamele induc o hipercoagulare care poate duce la o embolie pulmonara cu pleurezie

Hipoalbuminemia este o alta cauza de pleurezie paramaligna

PLEUREZIA NEOPLAZICA Radioterapia poate da pleurezie la 6 saptamâni pâna la 6 luni dupa terminarea curei.  Chimioterapia prezinta de asemenea riscul de a produce o pleurezie mai ales daca se folosesc: metotrexat, procarbazina, ciclofosfamida, mitomicina sau bleomicina.  Manifestarile clinice ale pleureziei neoplazice se datoreaza cantitatii de lichid acumulat în pleura. Sunt reprezentate de tuse&dispnee.  Uneori – asimptomatic & dg – examen clinic 

PLEUREZIA NEOPLAZICA Lichidul pleural seros/sero-hemoragic/franc hemoragic  Citologic: limfocite, macrofage & celule mezoteliale  Lichidul exudat, proteine > 4 g%  Daca este transudat 

 IC

asociata  atelectazie prin tumora bronsica obstructiva  Stadiu precoce de obstructie limfatica.

Glucoza & pH-ul lichidului pleural pot fi N/↓  Celule neoplazice prezente - test de certitudine etiologia neoplazica 

PLEUREZIA NEOPLAZICA Investigatii suplimentare Rx torace

Arata pe lânga opacitatea lichidiana care poate fi unilaterala sau bilaterala si existenta unei leziuni

CT pulmonar Biopsia pleurala Markeri tumorali

parenchimatoase sugestive de neoplasm pulmonar. Este util mai ales pentru procesele neoplazice pulmonare si mai putin pentru stabilirea etiologiei unui revarsat lichidian. Are valoare diagnostica doar daca este pozitiva. În unele cazuri ea este negativa, deoarece leziunile pleurale sunt nodulare, ele neafectând toata suprafata pleurei. Antigen carcinoembrionic (CEA) antigenele carbohidrat CA 15-3, CA 19-9. CA 72-2, enolaza au rol în stabilirea originii neoplazice a pleureziei. Calretinin & cytokeratin 5/6 sunt cei mai buni markeri pentru

PLEUREZIILE TUMORALE Pleureziile metastatice  Instalare progresiva in mai multe saptamani  Alterarea starii generale ± dureri toracice  Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi identificat)  cancer

bronhopulmonar (barbati)  cancer de san  cancer esofagian  cancer colon  cancer renal  cancer ovarian.

CARACTERISTICI   

Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid) Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult mai util ) Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau metastatice) leziuni costale



Lichid serohematic uneori citrin Formula leucocitara nespecifica* Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta (biopsie necesar) Biopsia « oarba » are un randament scazut (<50%)



Markari tumorali : utilitate modesta (nu se indica in practica)

  

CA125 ovar  CA 153 san  Mesotelina  Acid hialuronic 

MEZOTELIOM PLEURAL MALIGN Singura tumora maligna primitiva a pleurei.  Apare dupa 60 de ani  Predomina la barbati  >60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30 ani • asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansate  Radiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuza  Lichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (≥15 mg/L)  Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %) 





Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom

Toracoscopia +++

HEMOPATII MALIGNE Hodgkin ou LNH  Stadii avansate  Citologie : lichid limfocitar ; foarte rar celule Sternberg  Biopsii « oarbe » nerentabile  Toracoscopia +++

PLEURZII ASOCIATE CU O TUMORA NU sunt neoplazice Atelectazie Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau radioterapie Embolie pulmonara Parapneumonice (pe obstructie bronsica) Dg important = pacient poate fi operat !!! 

DOUA CATEGORII A. Necomplicate • • • •

Serocitrine Examen direct gram negativ Putin abundente, necloazonate pH >7.2

B. Complicate • • • •

Trebuie drenate Abundente, frecvent purulente Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea antibioterapiei pH <7.2

PLEUREZIA TUBERCULOASA 

Pleurezie serofibrinoasa

 

Fie contact recent Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem)



Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem



IDR negativa frecvent



BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri



Lichid serocitrin, bogat in proteine , formula limfocitara (PMN la inceput posibile



Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE

