Shock

SHOCK Suministro insuficiente de oxígeno y nutrientes a los tejidos en relación a la demanda metabólica tisular. Compensado: Presión arterial sistólica dentro del rango normal con signos de perfusión tisular inadecuada. Si no puede palpar pulso braquial o radial y el pulso central es débil o ausente, suponga que existe hipotensión Mecanismo de Compensación ♦ Taquicardia ♦ Aumento de la RVS : Piel fria o palida, llene capilar lento, pulsos perifericos debiles y PADif reducida ♦ Aumento de la RVEsplacnica: Oliguria, Vómitos o Ileo Signos de Alarma: Compensado  Hipotensivo ♦ Taquicardia Acusada ♦ Pulsos Perifericos Ausentes ♦ Pulso Central Debil ♦ EE Frías – Llene capilar lento ♦ PADif Disminuida ♦ Alt. Estado Conciencia ♦ Hipotensión (Tardia)

Criterios de Valoración ♦ Pulsos Normales ♦ Llene capilar < 2 segundos ♦ EE tibias ♦ Est. Conciencia Normal ♦ PA normal ♦ Diuresis > 1ml/kg por hora ♦ Deficit de Base reducido ♦ SvO2 > 70%

Fundamentos de Manejo 1. OPTIMIZAR CONTENIDO DE O2 EN SAGNRE (100% Hb SATURADA)  FiO2 Alta  Transfusión  Presión Positiva 2. MEJORAR VOLUMEN Y DISTRUBUCIÓN DEL GC  S. Hipovolemico  Administración rapida de liquidos  S. Distributivo  Aumentar el Volumen Intravascular + Inotropicos- vasocontrictor  S. Cardiogénico  Signos de Congestion Venosa pulmonar o sistemica • Aumento del WOB • Venas cuellos distendidas • Hepatomegalia  Mejorar GC + Disminuir Demanda Metabolica ♦ VM o VMNI ♦ SF 5 – 10 ml/kg LENTO ♦ Inotropico + Vasodilatador ♦ Aumentar el flujo sanguineo no corregir PA  S. Obstructivo  Signos de presión venosa central elevada y congestion venosa con mala perfusión • Soporte casrdiovascular (Vol o DVA) + Tratar Causa 3. DISMINUIR LA DEMANDA DE O2  Fiebre, Dolor, Ansiedad 4. CORREGIR TRASTORNOS METABÓLICOS  Hipoglucemia  HIpocalcemia  Hiperkalemia  Acidosis Metabólica 5. EVALUAR CRITERIOS DE VALORACIÓN

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TRATAMIENTO GENERAL DEL SHOCK Posición  Cómoda O2 Adicional  Fio2 Alta y/o VM-VMNI Acceso Vascular Reposición de Liquidos a. Cristaloides isotónicos : SF 20 ml/kg 5 – 20 Min. Por 3 o 4 veces según respuesta b. Albúmina al 5% c. Plasma Fresco Congelado (Prueba de Compatibilidad cruzada, Especifico, Tipo O) d. S. Hipotensivo – Septico  Minimo 40 a 80 ml/kg (2 a 4 veces) más rápido e. S. Obstructivo – S. Cardiogénico  Menor Volumen y más lento f. S. Hipovolemico, Distributivo, Obstructivo  20 ml/kg en 5 a 10 Min g. S. Cardiogénico  5 a 10 ml/kg  10 – 20 min h. Cetoacidosis Diabetica  10 a 20 ml/kg en 1 hora i. Intoxicación  5 a 10 ml/kg en 10 a 20 Min j. HEMODERIVADOS i. Reponer perdida de volumen por trauma asociado a perfusión inadeacuada a pesar de 2 a 3 bolos de SF ii. 10 ml/Kg de concentrado de hematíes Monitorización a. SatO2 – FC – PA – PADif – Estado de Conciencia – Tº - Diuresis (sonda vesical) b. Línea arterial y CVC Evaluación Frecuente a. Valorar Tendencias en el estado del paciente b. Terminar respuesta a tratamiento c. Planificar Estudios Complementarios a. Hemograma b. Electrolitos: K+ , Ca++, Na+ c. Glucosa i. Dextrosa 25% en Agua 2 a 4 ml/Kg Max en bolo ii. Dextrosa 10% en Agua 5 a 10 ml/kg iii. Max 0,5 a 1 g/Kg d. Lactato e. GSA f. SVO2 Soporte Farmacológicos a. Inotropicos  Aumentan Contractilidad y FC i. Dopamina ii. Adrenalina iii. Dobutamina b. Inhibidor fosfodiesterasa Disminuye la Poscarga, Mejora Flujo sangre A. Coronaria, Aumenta la Contratilidad i. Milrinona ii. Inamrinona c. Vasodilatador  Disminuyen Poscarga y tono venoso i. Nitropusiato ii. Nitroglicerina d. Vasopresor  Aumenta la RVS i. Adrenalina ii. Noradrenalina iii. Dopamina

iv. Vasopresina 9. Consulta con Subespecialista Manejo Shock Cardiogénico Objetivo: Mejorar Función Miocardica y Mejroar GC (disminuir la poscarga) 1. Administración Cautelosa de Liquidos a. Evaluar Volumen Intravascular Adecuado  Corazón Grande en Rx b. Ecocardiograma c. Anticipar compromiso respiratorio por edema Pulmonar 2. Acceso Venoso Central  PVC Indicador de Precarga y SvO2 indicador de perfusion tisular 3. Estudio de Laboratorio (impacto en organos) a. GSA - Acidosis Metabolica y V/Q b. Concentracion de Hb  Oxigenación c. Lactato y SvcO2  Indicador de GC, Enzimas Cardiacad y función tiroídea d. Rx, ECG, Ecocardiograma 4. Soporte Farmacologico a. Diuretico + Vasodilatador (Milrinona) b. Disminuir la demanda metabolica : Sedantes, Analgesicos, Antipiréticos, VMI Shock Obstructivo 1. Taponamiento Cardiaco  Pericardiocentesis 2. Neumotorax a Tensión  Descompresión 3. LEsion dependiente de Ductus  Prostaglandina E1 4. Embolia Pulmonar Masiva  Anticoagulantes y Tromboliticos Shock Séptico Shock Séptico: Sepsis + Disfunción Cardiovascular pese a reposición de liquidos > o = a 40ml/kg en 1Hr Disfunción Cardiovascular ♦ Hipotensión o DVA para PA normal ♦ Acidosis metabolica no explicada (EB > 5) ♦ Lactato Aumentado ♦ Oliguria < 0,5 ml/kg x hora ♦ Llene capilar prolongado SRIS: Tº >38,5 o < 36ºC, Taquicardia, Recuento Leuco > o < , bradicardia, Polipneica o VMI Sepsis: SRIS + Sospecha o demostrada infección Sepsis Grave: Sepsis + Disfunción Cardiovascular o SDifRA, Sepsis + Insuf. De 2 o mas organos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Reconocer: Alteración del estado de conciencia / Perfusión O2 + VM A. vascular Examenes: GSV/GSA, Lactato, Ca, Cultivos, Recuento Sanguineo Reposicion de Liquidos Corregir Hipoglucemia/Hipokalemia + ATB + Posible Vasopresor e Hidrocortisona Resistente a Liquido  A.arterial + CVC Vasopresor a. Normotenso  Dopamina b. Caliente  Noradrenalina c. Frío  Adrenalina 9. Optimizar SatO2  Transfusión si Hb < 10 g/dl 10. Si a. S. Caliente + ScvO2 > 70% + PA baja  Bolos de Liq + Noradrenalina

b. Mala Perfusión + S cvO2 < 70% + PA normal  Bolos de Liq + Milrinona/nitropusiato considerar Dobutamina c. S. Frío + ScvO2 < 70% + PA baja  Adrenalina o Dobutamina+Noradrenalina 11. Sospecha de Insuficiencia suprarrenal  Hidrocortisona 2 mg/kg en bolo iv. Máximo 100 mg Shock Hipovolemico A: B: Normal o Aumentada C: PAS , PA Dif reducida, FC aumentada, Pulso periferico debil, piel palida o fria, Llene capilar lento, Diuresis disminuida D: Irritable/Letargo E: Tº variable