Sindromatologi - Demam

LAPORAN SINDROMATOLOGI

DEMAM

Maria Victoria Seran, S.Ked

Pembimbing : Dr. Heri Sutrisno, Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM FK UNDANA RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes

KUPANG APRIL 2012

1. PENDAHULUAN Pengaturan suhu tubuh memerlukan mekanisme perifer yang utuh, yaitu keseimbangan produksi dan pelepasan panas, serta fungsi pusat pengatur suhu di hipotalamus yang mengatur seluruh mekanisme. Bila laju pembentukan panas dalam tubuh lebih besar daripada laju hilangnya panas, timbul panas dalam tubuh dan temperatur tubuh meningkat. Sebaliknya, bila kehilangan panas lebih besar, panas tubuh dan temperatur tubuh akan menurun.1 Suhu tubuh normal adalah berkisar antara 36,5˚C - 37,2˚C. Suhu oral sekitar 0,2 – 0,5˚C lebih rendah dari suhu rektal dan suhu aksila 0,5˚C lebih rendah dari suhu oral. Suhu tubuh terendah pada pagi hari dan meningkat pada siang dan sore hari. Pada cuaca yang panas dapat meningkat hingga 0,5˚C dari suhu normal. Suhu tubuh juga dipengaruhi faktor individu dan lingkungan, misalnya usia, jenis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien.2 Demam adalah suatu keadaan suhu tubuh di atas normal, yaitu di atas 37,2˚C (99,5˚F) sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh kelainan dalam otak sendiri atau oleh zat yang toksik yang disekresikan oleh mikroorganisme, atau dehidrasi.1,2 Demam sangat berguna sebagai pertanda adanya suatu proses inflamasi, biasanya tingginya demam mencerminkan tingkatan dari proses inflamasinya. Dengan peningkatan suhu tubuh juga dapat menghambat pertumbuhan dan perkembangan bakteri maupun virus.3 Demam terjadi karena pelepasan pirogen endogen dari dalam leukosit yang sebelumnya diinduksi oleh pirogen eksogen dari mikroorganisme atau hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan infeksi. Di dalam hipotalamus pirogen merangsang pelepasan asam arakidonat dan meningkatkan sintesis prostaglandin E2 yang dapat menyebabkan pireksia. Pasien merasa dingin sebagai akibat dari vasokonstriksi perifer dan reaksi menggigil yang dibutuhkan untuk meningkatkan temperatur tubuh ke set point yang baru. Vasodilatasi perifer dan proses berkeringat terjadi ketika set point diturunkan kembali karena ada penyembuhan atau penanganan demam.2,3,4,5 Hiperpireksia adalah peningkatan suhu tubuh > 41˚C. Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak terkontrol tanpa perubahan hypothalamus set point, dan tidak berhubungan dengan adanya pirogen.1,2,3

2. POLA DEMAM 1. Demam Remiten Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik. Ditemukan pada demam tifoid fase awal, TBC, endokarditis, dan berbagai penyakit virus.2,6

Gambar 1. Contoh Pola Demam Remiten

2. Demam Intermiten Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari.ditemukan pada malaria, abses dan bruselosis. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut demam tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam di antara dua serangan demam disebut kuartana.2,6

Gambar 2. Contoh Pola Demam Intermiten

Gambar 3. Contoh Pola Demam Malaria 3. Demam Kontinyu Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat atau peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4˚C selama periode 24 jam. Pola demam ini meliputi penyakit pneumonia tipe lobar, infeksi kuman gram negatif, ricketsia, demam tifoid, dan gangguan sistem saraf pusat.2,6

Gambar 5. Contoh Pola Demam Pada Tipoid (memperlihatkan bradikardi relatif) 4. Demam Bifasik (Saddleback/pelana) Menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda. Gambaran bifasik khas pada penyakit polimielitis, demam dengue, demam kuning, leptospirosis, Colorado thick fever.2,6

Gambar 6. Contoh Pola Demam Bifasik

5. Demam Septik Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal disebut demam hektik.2,6 6. Demam Siklik Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan tubuh seperti semula. 2,6

3. ETIOLOGI DEMAM Demam terjadi oleh karena perubahan pengaturan homeostatik suhu normal pada hipotalamus yang dapat disebabkan antara lain oleh infeksi, vaksin, agen biologis (faktor perangsang koloni granulosit-makrofag, interferon dan interleukin), jejas jaringan (infark, emboli pulmonal, trauma, suntikan intramuskular, luka bakar), keganasan (leukemia, limfoma, hepatoma, penyakit metastasis), obat-obatan (demam obat, kokain, amfoterisin B), gangguan imunologik-reumatologik (SLE, RA), penyakit radang (penyakit radang usus), penyakit granulomatosis (sarkoidosis), ganggguan endokrin (tirotoksikosis, feokromositoma), ganggguan metabolik (gout, uremia, penyakit fabry, hiperlipidemia tipe 1), dan wujud-wujud yang belum diketahui atau kurang dimengerti (demam mediterania familial).2,5,6 4. PENYAKIT – PENYAKIT DENGAN KELUHAN UTAMA DEMAM 1. Dengue Berdarah Dengue (DBD/ DHF/Dengue Haemorrhagic Fever) a. Pengertian Demam Berdarah Dengue merupakan penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dan ditularkan dengue melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus serta memenuhi kriteria WHO untuk demam berdarah dengue (DBD).2 b. Diagnosis : Kriteria diagnosis WHO 1997 untuk DBD harus memenuhi :  Demam atau riwayat demam akut, antara 2 – 7 hari, biasanya bifasik  Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut ini :  Uji tourniquet positif (> 20 petekie dalam 2,54 cm2)  Petekie, ekimosis, atau purpura

 



 Perdarahan mukosa, saluran cerna, bekas suntikan, atau tempat lain  Hematemesis atau melena Trombositopenia (≤100.000/mm3) Terdapat minimal satu tanda – tanda plasma leakage  Hematokrit meningkat ≥20% dibanding hematokrit rata – rata pada usia, jenis kelamin, dan populasi yang sama  Hematokrit turun hingga ≥20% dari hematokrit awal, setelah pemberian cairan  Terdapat efusi pleura, efusi perikard, asites, dan hipoproteinemia Derajat I :Demam disertai gejala konstitusional yang tidak khas, manifestasi perdarahan hanya berupa uji tourniquet positif dan/atau mudah memar II : Derajat I disertai perdarahan spontan III :Terdapat kegagalan sirkulasi : nadi cepat dan lemah atau hipotensi, disertai kulit dingin dan lembab serta gelisah. IV : Renjatan : tekanan darah dan nadi tidak teratur DBD derajat III dan IV digolongkan dalam sindrom renjatan dengue.2

c. Pemeriksaan Penunjang Parameter laboratoris yang dapat diperiksa antara lain :  Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (> 45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.  Trombosit : umumnya terdapat tromsotiopenia pada hari ke 3 – 8.  Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.  Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.  Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat dari kebocoran plasma.  SGOT/SGPT dapat meningkat.  Ureum, Kreatinin : bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.  Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.  Golongan darah atau cross match ( uji cocok serasi) : bila akan diberikan trasnfusi darah atau komponen darah.  Imunoserologi : IgM terdeteksi mulai hari ke-3 – 5, meningkat sampai minggu ke – 3, menghilang setelah 30 – 90 hari. Sedangkan IgG pada infeksi primer

mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2. Pemeriksaan radiologis : didapatkan efusi pleura. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG.

2. Malaria a. Pengertian Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. Plasmodium malaria yang sering dijumpai adalah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria (Benign Malaria) dan plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika (Malignan Malaria). Jenis plasmodium lain adalah plasmodium malariae, cukup jarang ditemui namun dapat menyebabkan sindrom nefrotik malaria quartana/malariae dan plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale . b. Gambaran Klinis Malaria memiliki gambaran kharakteristik demam periodik, anemia dan splenomegali. Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang – kadang merasa dingin. Gejala yang klasik yaitu terjadinya “Trias Malaria” secara berurutan : periode dingin (15 – 60 menit) : mulai menggigil, badan bergetar, gigi – gigi terantuk, diikuti dengan meningkatnya tempertaur; diikuti dengan period panas : muak merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan badan berkeringat; kemudian periode berkeringat : berkeringat banyak dan temperature menurun, penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada P. vivax, pada P.falcifarum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada. Pembesaran limpa sering dijumpai, limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan akut, limpa menjadi bengkak dan hiperemis.

Masa Plasmodium Inkubasi (hari) 12 (9 – 4 ) Falsifarum

Tipe Panas Relaps (jam) 24, 36, 48

Rekrudensi Manifestasi Klinik +

Gejala GI; hemolisis, anemia, ikterus, hemoglobinuria, syok, algid malaria,

Vivax

13 (12 – 48 17); 12 bulan 17 (16 – 18) 48

++

-

++

-

28 (18 – 40) 72

-

+

gejala serebral, edema paru, hipoglikemi, ggn kehamilan, kelainan retina, kematian Anemia kronik, splenomegali, rupture limpa Sama dengan vivax

Ovale Malariae

Rekrudensi sampai 50 thn, splenomegali menetap, limpa jarang rupture, sindroma nefrotik.

Tabel 1. Manifestasi Klinik Infeksi Plasmodium c. Diagnosis :  Anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kuratif maupun preventif.  Laboratorium :  Pemeriksaan mikroskopis : apusan darah tebal, apusan darah tipis, tes serologi, dan PCR. 3. Demam Tipoid a. Pengertian Demam tifoid atau tifus adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi. b. Gambaran Klinis Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10 – 14 hari. Pada minggu pertama gejala serupa dengan infeksi akut : demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epistaksis. Sifat demam adalah meningkat perlahan – lahan dan terutama pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua gejala – gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia relatif, lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis. c. Diagnosis  Laboratorium :

  

Kultur empedu (darah, sum – sum tulang) Tes Widal : titer O > 320, titer H > 640. Peningkatan titer Widal 4 kali dalam 1 minggu dianggap demam tifoid. Pemeriksaan lain : leukopenia,normal atau leukositosis, anemia ringan dan trombositopenia, LED meningkat, SGOT dan SGPT seringkali meningkat.

4. Demam Kuning (Yellow Fever) a. Pengertian Demam kuning (yellow fever) adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus yellow fever. Kata kuning diambil dari keadaan beberapa pasiennya yang menjadi ikterik. b. Gambaran klinis Demam kuning klasik merupakan penyakit bifasik dengan 3 stadium : infeksi, remisi dan intoksikasi. Setelah masa inkubasi selama 3 – 6 hari timbul demam secara mendadak dan menggigil diikuti dengan sakit kepala, sakit punggung, mialgia, nausea dan muntah. Tampak juga muka dan konjungtiva merah, tanda faget dan bradikardi relatif.setelah 3 – 4 hari, gejala dan demam akan menghilang selama beberapa jam sampai 1 atau 2 hari dan hanya berulang pada pasien yang berkembang menjadi intoksikasi fulminan. Tipe demam adalah bifasik (dromedaris). Fase demam pertama dihubungkan dengan fase akut penyakit dan disertai dengan bradikardi relatif. Selanjutnya demam menurun yang berhubungan dengan fase remisi serta meningkat lagi dan penyakit memberat pada fase intoksikasi. Penyakit berkembang menjadi demam berdarah multisistem ditandai dengan badan menjadi kuning, disfungsi renal dan manifestasi perdarahan yang dapat menyebabkan hipotensi bahkan menjadi renjatan yang fatal. c. Pemeriksaan penunjang  Laboratorium : leukopeni, trombositopeni, kenaikan hematokrit, waktu protrombin yang memanjang, bila terjadi KID ditemukan kelainan pada fibrinogen dan produk degradasi fibrinogen. Enzim transaminase, fosfatase alkali, gamma-glutamyl trasferase, bilirubin direk dan indirek, BUN dan kreatinin meningkat kadarnya. 5. Leptospirosis a. Pengertian Leptospirosis adalah penyakit zoonosis yang diebabkan oleh mikroorganisme Leptospira interogans.

b. Gambaran Klinis Masa inkubasi 2 – 26 hari, biasanya 7 – 13 hari dan rata – rata 10 hari.  Keluhan pokok : demam tiba – tiba, mialgia terutama pada M. gastrocnemius, mual,sakit kepala terutama retroorbital, oliguri, ada riwayat pekerjaan yang berhubungan dengan darah hewan atau dengan kencing tikus. Tanda penting : nyeri tekan pada M. gastrocnemius, injeksi perikonjunktivalis, ikterus, hepatomegali. c. Pemeriksaan penunjang :  Kultur darah atau CCS  Uji serologi  Leukositosis  Urine : proteinuri, leukosuri, hematuri, leptospiruri, dengan mikroskop dapat dilihat dapat dilihat leptospira dalam sedimen urine pada pembesaran 10 x 40 6. Pielonefritis Akut a. Pengertian Pielonefritis Akut adalah suatu reaksi inflamasi yang terjadi karena infeksi pada pielum dan parenkim ginjal. Biasanya kuman berasal dari saluran kemih bagian bawah naik ke ginjal melalui ureter. Kuman - kuman itu antara lain adalah E Colli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus faecalis dan enterokokus. Kuman Staphyilococcus aureus dapat menyebabkan pielonefritis melalui penularan secara hematogen, meskipun sekarang jarang dijumpai. b. Gambaran Klinis    

Demam tinggi dan menggigil Nyeri daerah perut dan pinggang Mual + Muntah Kadang terdapat gejala iritasi pada buli - buli : berupa disuria, frekuensi atau urgensi

c. Pemeriksaan Penunjang  Kultur urine positif  Urinalisis : piuri,bakteriuri, hematuri  DL : leukositosis  USG  IVP

7. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

a. Pengertian Merupakan penyakit infeksi saluran napas yang disebabkan oleh virus Corona dengan sekumpulan gejala berat, menular melalui kontak langsung membrane mukosa (mata, hidung, mulut) dengan droplet pasien yang terinfeksi. b. Gambaran Klinis SARS memiliki masa inkubasi antara 1 – 14 hari.dengan rata – rata waktu sekitar 4 hari. Gejala prodromal dimulai dari gejala infeksi sistemik yang tidak spesifik seperti demam, mialgia, mengigil, rasa kaku di tubuh, batuk non-produktif, nyeri kepala dan pusing. Demam dengan suhu tubu > 38˚C c. Pemeriksaan Penunjang  Radiologi  Laboratorium

DEMAM BELUM TERDIAGNOSIS Merupakan suatu keadaan di mana seorang pasien mengalami demam terus menerus selama 3 minggu dengan suhu badan di atas 38,3˚C dan tetap belum ditemukan penyebabnya walau diteliti selama satu minggu secara intensif dengan menggunakan sarana laboratorium dan penunjang medis lainnya.4,5 Fever of unknown origin (FUO) : 1. FUO Klasik, yaitu demam pada pasien rawat jalan pada 3 kunjungan atau 3 hari perawatan tanpa penyebab yang jelas atau 1 minggu pemeriksaan penunjang diagnosis invasif pada pasien rawat jalan tanpa hasil yang bermakna, dengan suhu > 38,3˚C pada beberapa kali pemeriksaan dengan lama demam > 3 minggu. Penyebabnya : 

Infeksi, misalnya TB ekstrapulmonal, EBV, CMV, HIV, abses tersembunyi, endokarditis, infeksi jamur.



Neoplasma, misalnya limfoma, keganasan hematologic lainnya, hepatoma, kanker sel ginjal.



Lain – lain, misalnya penyakit reumatik inflamasi (SLE, RA, JRA), penyakit granulomatosa ( hepatitis granulomatosa, sarkoidosis, penyakit Crohn), emboli paru, demam obat, hereditary fever syndrome, dll.

2. FUO Nosokomial, yaitu demam > 38,3˚C pada beberapa kali pemeriksaan pada pasien yang dirawat inap di rumah sakit, tanpa tanda – tanda infeksi pada waktu

masuk rumah sakit, dengan minimal 3 hari pemeriksaan dan 2 hari kultur tidak memberikan hasil yang bermakna. 3. FUO neutrogenik, yaitu demam > 38,3˚C pada beberapa kali pemeriksaan dengan minimal 3 hari pemeriksaan dan 2 hari kultur tidak memberikan hasil yang bermakna, pada pasien dengan neutrofil < 500/μL dalam 1 – 2 kemudian. 4. FUO berhubungan dengan infeksi HIV, yaitu demam > 38,3˚C pada beberapa kali pemeriksaan dalam waktu 4 minggu atau > 3 hari pada pasien rawat inap tanpa penyebab yang jelas pada penderita terinfeksi HIV.

REFERENSI 1. Guyton C.A., Hall E.J. 2008. Pengaturan Suhu. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta. EGC,p. 1141-1155. 2. Nelwan, R.H.H. 2009. Demam: Tipe dan Pendekatan dalam Sudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3. Gelfand J.A. Fever and Hypothermia In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL ed. Harison’s Principles of Internal Medicine. Mc Graw-Hill. New York. 2005. 5.

Chin Hong,Peter. Fever and Hypothermia In : McPhee, SJ, Papadakis, MA, Gonzales Ralph, Zieger R ed Current Medical Diagnosis and Treatment 2010. Mc Graw-Hill. New York. 2010

6.

Anonim. Patofisiologi Demam. http://referensikedokteran.blogspot.com/2010/07/patofisiologidemam.html. Diakses pada tanggal 1 April 2012.

7.

Anonim. Definisi, Klasifikasi, dan Pola Demam. http://www.vbook.pub.com/doc/86469747/BahanFEbris. Diakses pada tanggal 1 April 2012.

8. Udji Sofro, Muchlis Achsan. Demam dalam Setyohadi B, Arsana P, Suryanto A, Soeroto AY, Abdula Mardani. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine) Buku I. Jakarta : InternaPublishing, 2011:p.455 – 458 8. Suhendro, Nainggolan L, Khie Chen, Pohan, HT. 2009. Demam Berdarah Dengue dalam Sudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 9. Sudjana, Primal. Demam Kuning dalam Sudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 10. Widodo, Djoko. 2009. Demam Tifoid dalam Sudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 11. Zein, Umar. 2009. Leptospirosis dalam Sudoyo, Aru W. et.al Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 12. Harijanto, Paul N. 2009. Malaria dalam Sudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

13. Khie Chen, Rumende, CM. 2009. SARS dalam Sudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 14. Djoerban, Zubairi. 2009. Infeksi HIV/AIDS di Indonesia dalam Sudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 15. ——— Fever of unknown origin (FUO) In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL ed. Harison’s Principles of Internal Medicine. Mc Graw-Hill. New York. 2005.