Sistemul Nervos Periferic 1955

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LE

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE \

DESCRIPTION -

SYSTÉMATISATION

EXPLORATION CLINIQUE ABORD CH IR UR G IC A L \

par Guy LAZORTH ES Professeur d'Anatomie à la Faculté de Médecine de Toulouse Neuro-chirurgien des Hôpitaux Docteur ès Sciences Naturelles \

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A V E C 2 14 F I G U R E S

MASSON

ET

C IE, É D I T E U R S /7 ' ‘

L IB R A IR E S D E L ’A C A D É M IE D E M É D E C IN E -— i-20, B o u ïe v aj;d ^S a i n,t - G e rm a in , P A R IS y Î e' ' ''** : ‘ * 19*55 /

AVANT-PROPOS qu’il existe de nombreux livres d'Anatom ie traitant du Système ner­ veux périphérique, nous avons pensé qu’il y avait place pour un ouvrage dans lequel se trouvent réunies les connaissances de la structure et de la systématisation et leurs applications pratiques. Décrire un nerf sans parler de sa fonction, de son exploration clinique, des troubles consécutifs à son atteinte et de son abord chirurgical est faire une Anatom ie sans vie, sans utilité et sans attrait. ien

B

L ’Anatomie doit être fonctionnelle : la forme et la fonction sont insépa­ rables. L ’union des connaissances morphologiques et physiologiques permet d’apprendre en comprenant, et donc de retenir. D ans le Système nerveux en partictdier où la fonction s ’intégre exactement dans la structure, cette union est indispensable à la pleine compréhension des mécanismes. L ’Anatomie doit être pratique : elle n ’est pas pour le médecin un savoir purement spéculatif. I l faut que dès le début l ’étudiant sorte instruit de ses applications et reconnaisse qu’elle est le guide pour explorer, déceler un déficit, localiser une lésion, dire sa nature, traverser les plans, trouver les bons repères, éviter les écueils. L a connaissance du Système nerveux est utile dans toutes les branches de la M édecine ; elle est particulièrement indispen­ sable dans l ’exercice de la Neurologie et dans la pratique de la Neurochi­ rurgie. Le professeur devenu auteur d ’ouvrage d’enseignement a quelque appré­ hension. Les leçons écrites n ’ont pas l'efficacité des leçons orales : il y manque le contact qui lie le professeur et son auditoire; il y manque le ton de la voix et la répétition qui font ressortir l ’idée ou le fait essentiels; il y manque la figure construite au tableau, et qui prend vie au fur et à mesure des explications. Le texte de ce livre, bien qu’il ait été voulu très complet, pour que le spécia.iste aussi bien que le praticien et l ’é tudiant puisse y trouver l ’essentiel, a été allégé au maximum. Les descriptions morphologiques trop longues, . énumération des variations et des anomalies, l ’exposé des historiques ■:ncombrants et des théories anciennes, les techniques d’exploration peu courantes ont été évités. Enseigner c’est choisir, c’est sim plifier ; et dans la complexité du Système nerveux, plus qu’en tout autre chapitre, ce choix, cette sim plification sont indispensables. L ’illustration est étroitement liée au texte. E lle a été réalisée avec la ■.élaboration de M . D enis C o u r r e c h , aide technique du laboratoire d'Anatomie ; nous lu i adressons nos vives félicitations et/ l ’expression de Kotre reconnaissance' / ■

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SY STÈM E NERVEUX PÉR IPH ÉR IQ U E

L e s n e r fs sy m p a th iq u es régissent les fonctions du monde intérieur de nos viscères, (vie neurovégétative) indépendam m ent de notre volonté et de notre conscience (système autonom e). Leur territoire s’étend à tous les organes : ils réalisent l’harm onie fonctionnelle, la «sym pathie » réciproque des éléments qui cons­ titu en t l ’individu. Ils comprennent une chaîne ganglionnaire reliée au systèm e cérébro-spinal par des ram eaux dits « com m unicants », des nerfs destinés a u x viscères, aux vaisseaux, aux glandes et aussi à tous les éléments du som a (muscles, os, ligam ents, peau...). Les nerfs sym pathiques se distribuent à des territoires m al délimités, l ’influx q u ’ils transportent est diffus, capable de passer par des voies détournées. L ’explora­ tion du sym pathique est délicate et m anque de précision : il s’agit d ’une exploration de systèm e et non de nerf. C O N ST IT U T IO N

L e n e r f. — L e tronc d ’un nerf est entouré par une gaine ou névrilème, il est divisé en faisceaux de fibres ou troncales. Chaque faisceau est entouré par une gaine conjonctive à fibres cir­ culaires : le périnèvre. Chaque faisceau est séparé des autres par un tissu conjonctif interfasciculaire dont les fibres sont en m ajorité longitudi­ nales : l ’épinèvre. L ’épinèvre est de structure assez lâche et peut être le siège, lors de lésions traum atiques ou toxi-infectieuses, d ’œdème et d ’hémorragies qui dissocient les faisceaux nerveux. D u périnèvre partent des cloisons conjonctives intrafasciculaires ou endonèvre qui s ’étendent entre les fibres nerveuses et les isolent les unes des autres. / L es fib r e s n e r v e u se s. — Les fibres nerveuses sont nues dans la substance ••v grise; elles sont revêtues de m yéline dané la substance blanche; elles sont entourées par la gaine de Schwann dès la sortie de la moelle. On a souvent tenté de classer les fibres en divers types d ’après l ’épaisseur de leur gaine de m yéline et d ’attribü er à chacun de ces types une signification particulière. L a classification électrophysiologique de Gasser et Erlanger est la plus généralem ent adoptée. Les fibres nerveuses se divisent en trois catégories : I o Les fibres A sont myélinisées, leur diam ètre varie de 22 m u à 1 mu ; elles appartiennent au systèm e som atique ou cérébro-spinal. Les fibres du sous-groupe a, les plus volumineuses^ sont des fibres motrices ; les fibres sensitives peuvent parfois aussi atteindre 20 m u de diam ètre. Les fibres des sous-groupes £ et 7 dont le diam ètre peut descendre ju sq u ’à 1 mu, sont des fibres-serîsitives. 20 Les fibres B sont les fibres myélinisées du systèm e végé-

G É N É R A LITÉ S

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ta tif; elles ont, au m axim um , 3 mu de diam ètre. 3 °L es fibres C sont les fibres am yéliniques du systèm e végétatif, elles sont très fines (fibre de Rem ak). On peut constater que : dans la racine antérieure m otrice, les fibres des différents types sont en nombre à peu près égal ; dans la racine postérieure sensitive, les fibres

à petite gaine sont plus nom breuses; dans 1rs nerfs sym pathiques, il y a surtout les fibres sans gaine de m yéline (f.- de R em ak). Les fibres nerveuses sont les prolongem ents de cellules appelées neurones. Le neurone est « l’unité structurale et fonctionnelle du systèm e nerveux ». (Cajal.) Le corps cellulaire contient un noyau qui contrôle l’activité m étabolique de la cellule, îo u te atteinte du corps cellulaire ou de la fibre nerveuse déterm ine Ja •dégénéres­ cence de cette dernière en aval. , ' Les neurones m oteurs sont situés dans le névraxe, les neurones sensitifs dans les Cinglions spinaux-ou crâniens, les neurones sym pathiques dans le nèvraxe et dans les sanglions sym pathiques.

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SY STÈM E NERVEUX PÉR IPH ÉR IQ U E

L e g a n g lio n s e n sitif. — Sur la coupe d ’un ganglion spinal ou crânien, on reconnaît trois zones : une enveloppe conjonctive en continuité avec le névrilem ne :

une zone épaisse corticale où sont les cellules; une zone centrale axiale traversée par des faisceau x de fibres et où l’on trouve quelques îlots cellulaires. L a cellule ganglionnaire typ e est de taille et de form e variables. A utou r du corps cellulaire est une capsule péricellulaire, contre laquelle sont des corpuscules satellites étoilés ou fusiformes (Cajal). L ’expansion unique de la cellule se pelotonne en un globule initial; une fois hors de la capsule elle s’entoure de m yéline; après un bref trajet, elle se bifurque en T , une branche v a vers la moelle, et l ’autre vers la péri­ phérie d ’où le nom donné à la cellule ganglionnaire de cellule en T pseudo unipolaire. VASCULARISATIO N Les artères viennent des artères voisines; la plupart sont grêles; leur im portance dépend de celle du nerf : certains nerfs (sciatique, médian) ont des artères nettem ent individualisées. E n atteign an t le nerf, l ’artère se divise en une branche ascen­ dante et une descendante qui s’anastom osent avec les voisines et constituent un vaisseau parallèle au nerf ; ce systèm e anastom otique représente une circulation collatérale capable parfois de rétablir la circulation devenue défectueuse dans un membre par exem ple. M algré ces anastomoses, chaque artère est indispensable à l ’irri­ gation de son territoire, comme si elle était terminale. Les artères des nerfs sont pourvues de filets vasom otcurs. Les veines constituent rarem ent des troncs bien individualisés;

elles se drainent le plus souvent dans les veines m usculaires voisines. F ig. 6. — Vascu­ Une parfaite vascularisation des nerfs est in d isp en sable à leur larisation arté­ rielle d'un nerf. fonctionnem ent. Une dim inution de l ’ap p ort sanguin par compres­ sion ou spasme artériels, par artérite, throm bose ou embolie, déter­ m ine des-tfcmbles' de la conductibilité nerveuse et des troubles fonctionnels d ’origine ischémique.

G ÉN É R A LITÉ S

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SYSTÉMATISATION

D ans les nerfs cheminent trois sortes de fibres : — Les f i b r e s m o t r i c e s ou efférentes transm ettent l ’influx du systèm e nerveux central aux muscles striés ou du squelette, et contrôlent l ’a ctiv ité m otrice volontaire. Leur neurone d ’origine est dans la substance grise des cornes antérieures de la moelle pour les nerfs rachidiens, dans celle des noyaux du tronc cérébral pour les nerfs crâniens. — Les f i b r e s s e n s i t i v e s ou afférentes transm ettent au névraxe l ’influ x né dans les récepteurs situés en surface (sensibilité extéroceptive) ou en profondeur, dans les muscles, dans les articulations (sensibilité proprioceptive). Leur neurone est sur le tra jet des racines sensitives dans les ganglions crâniens ou spinaux.

F ig. 7. — Systématisation. I. — Les fibres motrices et sensitives. II. — Les fibres sympathiques.

— Les f i b r e s s y m p a t h i q u e s o u neurovégétatives innervent les muscles lisses des vaisseaux, des viscères et des poils, régissent la sécrétion des glandes, le fonction­ nement des viscères, la trophicité des tissus. Les neurones sym pathiques sont situés dans la moelle (n. préganglionnaire) et dans le ganglion sym pathique (n. ganglion­ naire). U n influx centripète né dans les parois viscérales (sensibilité interoceptive) chemine dans le systèm e sym pathique; la nature sym pathique des fibres qui le transportent n ’est pas adm ise par tous. EXPLO RATIO N C LIN IQ U E

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Les nerfs peuvent être attein ts comme les autres tissus par des lésions traum atiques, vasculaires, toxi-infectieuses et tum orales. /

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SY STÈM E NERVEUX PÉR IPH ÉR IQ U E

Les lésions traumatiques. — Comme en toute autre partie du système nerveux, cerveau, moelle... il y a lieu de distinguer plusieurs types de lésion : la simple contusion, la compres­ sion (par plâtre, garrot, fracture, cal), la section partielle, la section totale (par plaie, par armes). Sur le plan clinique il est souvent difficile de reconnaître, tout au moins au début, une interruption anatomique partielle ou totale du nerf d’un simple arrêt de conduction (voir plus loin).

Les p a r a l y s i e s d e p o s t u r e : une position anormale, une attitude anormalement prolongée d’un membre au cours desquelles un nerf est comprimé contre un plan osseux, élongé, distendu, peuvent être l’origine de paralysie. Au membre supérieur, la compression du bras pendant le sommeil peut déterminer une.paralysie radiale. Au membre inférieur, le croisement des jambes, l’accroupissement, l’agenouillement peuvent provoquer une paralysie du sciatique ou du sciatique poplité externe. Ces paralysies sont généralement passagères. Les l é s i o n s i s c h é m i q u e s sont à rapprocher des traumatiques. Certaines névralgies, certains troubles moteurs, certains troubles sympathiques sont conditionnés par des phénomènes circulatoires générateurs d’hyperhémie ou d’ischémie : c ’est en particulier l’ischémie due soit aux intempéries, froid, humidité, soit à la compression des vaisseaux nourriciers, soit aux affections vasculaires, qui est à l’origine des troubles; l’insuffisance d’apport sanguin provoque une névrite par anoxémie des cylindraxes. Les nerfs qui, dans leur trajet, empruntent un canal osseux (trijumeau, facial, nerfs rachidiens) ou fibreux (cubital, médian, sciatique poplité externe) sont particulièrement atteints. Le nerf conges­ tionné, œdématié est étranglé (névrodocite de Sicard). Les médications et les méthodes à effet vasomoteur sont efficaces; la libération du nerf est cependant parfois nécessaire. Les lésions toxi-infectieuses. — Les névrites sont d ’origine toxique (éthylique, chimique, professionnelle, diabète), infectieuse (diphtérie, typhoïde...) ou avitaminique B... Les névrites localisées affectent un nerf ou un groupe de nerfs. Les polynévrites attei­ gnent plusieurs groupes de nerfs : tout le neurone périphérique est atteint, et parfois aussi le cerveau, la moelle. Les manifestations cliniques sont composées par : des douleurs' et paresthésies, des troubles sensitifs, une paralysie flasque de type périphérique avec atrophie musculaire et réaction de dégénérescence, parfois des troubles vaso-moteurs et trophiques. Les tumeurs îles nerfs. — Les tumeurs développées aux dépens du tissu nerveux lui-même sont rares : elles prennent généralement naissance sur les nerfs sympathiques : le ganglioneurome est la variété la plus fréquente". Elles sont situées dans le médiastin, dans l’espace rétropéritonéal, ou sous la peau. Les tumeurs développées aux dépens des cellules de la gaine des nerfs, ou cellules de Schwann (neurinome, Schawnnome) sont situées électivement sur certains nerfs crâniens. Elles sont habituellement bénignes, leur transformation sarcomateuse est rare. Dans la maladie de Recklinghausen ou neurofibromatose, les tumeurs sont multiples, souscutanées ou profondes, associées â des modifications de la pigmentation cutanée.

L a section anatom ique et l’interruption fonctionnelle d ’un nerf ont des consé­ quences sem blables : m otrices, sensitives, réflexes et végétatives. Il est souvent difficile de faire la différence p ar la simple exploration clinique. / ' i ° La fo n ction m o tr ic e . — U n déficit m oteur appelé paralysie ou parésie s’il s ’agit d ’une simple dim inution de la force, ne doit pas être confondu avec une gêne fonctionnellasecondaire à une douleur, à un œdème, à des adhérences, à une ankylosé, à des contractures... /

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L ’exam en doit apprécier : a) L ’a ttitu d e du segm ent ou du membre a ttein t (chute du pied, de la m ain...). b) Les m ouvem ents actifs. Il suffit parfois (surtout pour les lésions centrales) d ’interroger la m otilité globale d ’un membre ; il fau t d ’autres fois (surtout pour les lésions périphériques) étudier la m otilité de chaque groupe m usculaire et même de chaque muscle. Pour déterm iner l ’état d ’une fonction m otrice on peut dem ander au patient de réaliser le m ouvem ent tandis qu ’on s ’y oppose, ou lui dem ander de résister aux m ouvem ents q u ’on cherche à lui imposer. Q uand un m ouvem ent particulier dépend de l ’intégrité d ’un seul muscle, la paralysie est aisém ent reconnue. Quand, au contraire, plusieurs m uscles participent au m ouvem ent exploré le déficit ne se m ani­ feste que par une dim inution de l ’am plitude et de la force de ce m ouvem ent, q u ’il faut apprécier soit en le com parant avec le côté opposé soit en palpant le muscle exam iné ou son tendon pour apprécier sa contraction. c) L ’exam en doit être com plété par l ’appréciation de la m otilité passive — de la force m usculaire au dynanom ètre — du volum e m usculaire (y a-t-il atrophie?) — du tonus m usculaire (hypotonie ou hypertonie). 20 La fo n ction s e n sitiv e . — Son atteinte se m anifeste : a) P ar des s i g n e s : douleurs ou paresthésies (engourdissements, fourmillem ents, crampes). Us accom pagnent en général une lésion irritative ou une section partielle ; une section totale peut, en effet, être au contraire indolore, à moins qu ’il n ’existe une cicatrice englobante ou un névrom e sur le b out central. Il y a lieu de distinguer : les douleurs de typ e cérébro-spinal (ou névralgie) qui se caractérisent par des paroxysm es douloureux, situés dans le territoire d ’un nerf sensitif : trijum eau, glosso-pharyngien, laryngé, occipital, cubital, intercostal, phrénique, sciatique, coccygien ...; les douleurs sym pathiques de siège imprécis, diffus et diffusant, de caractère vague, du typ e cuisson (causalgie) ou pression, accom ­ pagnées de troubles vasom oteurs, sudomoteurs, trophiques, et survenant surtout lors de l ’atteinte de nerfs riches en filets sym pathiques (médian, cubital, sciatique poplité interne). s u b je c t if s

b) P ar des s i g n e s o b j e c t i f s : Ils portent sur la sensibilité superficielle : ta ct 1anesthésie ou hypoesthésie), douleur (analgésie ou hypoalgésie), tem pérature ou sur .3. sensibilité profonde : pression, poids. L a délim itation du déficit sensitif a un intérêt ' x a lisa te u r : dans cette recherche, il fau t toujours tenir com pte de l ’innervation de compensation fournie par les nerfs voisins ; les territoires n erveux se chevauchent et l ’anesthésie ne correspond jam ais à la totalité du territoire du nerf lésé. 30 L es r é fle x e s correspondant a u x territoires intéressés sont modifiés par inter­ ruption des arcs m oteurs ou sensitifs; les réflexes peuvent être diminués ou abolis, l est ainsi, par exem ple, q u ’une lésion du trijum eau m odifie le réflexe cornéen, une .¿sion du radial le réflexe tricipital, une lésion du crural le réflexe rotulierj., /’ N 40 L es fo n ction s n e u r o v é g é ta tiv es sont plus particulièrem ent touchées lors de . atteinte de certains nerfs : trijum eau, médian, cubital, sciatique poplité interne : i ° Les troubleTTrophiques sont dus à l'attein te des activités nutritives et m éta-

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boliques des tissus, peau, muscles, os, articulations : ils sont surtout m arqués sur le revêtem ent cutané : peau sèche, écailleuse ou lisse, chute des cheveux, des poils, des ongles, ulcérations, cicatrisation lente des plaies, etc... 2° Les troubles vaso-m oteurs se m anifestent par pâleur, cyanose, chaleur, froid, œdème. 3° Les troubles sudo-m oteurs se traduisent par l ’anhydrose et la sécheresse, ou plus rarem ent, au contraire, par l ’hyperhydrose — ce dernier phénomène est signe d ’excitation, non de déficit. 4° Les troubles sécrétoires, portant sur la salivation, la lacrym ation, peuvent apparaître lors de l’atteinte de certains nerfs crâniens (V, V II, IX ). . 5° Les troubles de la m otricité intrinsèque de l ’œil sont particuliers à l ’atteinte du III et du premier nerf thoracique...

EXPLO RA TIO N ÉLECTRIQUE

L es m oyens cliniques ne perm ettent pas toujours de distinguer l ’interruption fonctionnelle et la section du nerf; l’électrodiagnostic peut aider dans cette recherche. Les courants utilisés : le courant continu, dit galvanique, produit une contraction passagère du m uscle à l ’ouvertu're et à la ferm eture du circuit et pas pendant le passage du courant. L e courant discontinu, dit faradique, produit une contraction tonique continue, due à la répétition des stim uli ; elle ne cesse que lorsque le courant est coupé. L a chronaxie est le tem ps minim um nécessaire pour q u ’un courant élec­ trique produise une stim ulation du nerf ou du muscle. L a rhéobase est le courant m inim um nécessaire à la stim ulation. Le point d’excitation : le nerf peut être stim ulé sur tout son trajet. L e muscle est surtout excitable à son « point m oteur » qui représente le point de plus grande concentration des terminaisons nerveuses ët correspond approxim ativem ent à la projection sur la peau de la pénétration du nerf dans le muscle. Quand le neurone périphérique est a ttein t au niveau de son corps cellulaire ou de son cylindraxe, l ’excitabilité électrique est.m odifiée : si le nerf ne répond pas a u x stim ulations faradiques, mais répond encore'aux galvaniques, on dit q u ’il y a réaction.' de dégénérescence (R. D.) partielle; s’il y a absence de contraction aux deux typ es de courant, on dit q u ’il y a R . D. totale. L a R . D. partielle existe dès le début d ’une | lésion nerveuse; la R . D. totale n ’apparaît que vers les i o e et 14e jours; ce délai 4 correspond à la dégénérescence du nerf. Lorsqu’il y a R . D. totale, la régénération \ du nerf est hypothétique, et si elle 5e fait, elle est longue. Dans les lésions du neurone ' central, dans les paralysies fonctionnelles (pithiatique) il n ’y a pas de m odifications de l ’excitabilité électrique du nerf. Les méthodes d ’exploration électrique perm ettent non seulement d ’apprécier '. importance de la lésion d ’un nerf, mais aussi de déterm iner la .qualité de sa répara­ tion. ! / L a résistance élëctrique de la peau est mesurée avec uji appareil appelé dermo-

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mètre (Richter). U ne surface cutanée dépourvue de nerfs a une résistance électrique plus élevée que norm alem ent; ce phénom ène est dû à l ’absence des fluides et électrolytes qui existent dans la peau normale. On adm et que la résistance cutanée dépend de l ’activ ité des glandes sudoripares qui sont innervées par les fibres sym pa­ thiques des nerfs. A B O R D C H IRU RG IC A L

L a découverte opératoire des nerfs périphériques est de pratique courante. Celle des nerfs rachidiens est, en général, superposable à celles très classiques de leurs artères satellites; la voie du chirurgien passe suivant des lignes d ’incision à travers des interstices musculaires. Celle de la portion intracranienne des nerfs crâniens correspond à l ’exploration de l ’étage antérieur du crâne pour les I et II, de l ’étage m oyen pour le V, de l ’étage postérieur pour les six derniers nerfs. L ’exploration chirurgicale des nerfs périphériques trouve ses indications : i ° D ans les lésions traum atiques. On peut soit libérer un nerf pris dans des adhé­ rences ou comprimé par un fragm ent osseux, soit réparer une section par suture ou par greffe. L ’intervention doit être aussi précoce que possible. L a régénération est lente (i mm environ par jour) ; le retour de la sensibilité précède celui de la m otilité. 2° D ans les lésions tum orales afin d ’extirper une tum eur développée aux dépens du nerf (névrome vrai) ou de sa gaine (Schwannome). L a tum eur a parfois dissocié, élongé les fibres du nerf sans les détruire ; il fau t les m énager au m axim um si la tum eur est bénigne; le tronc nerveux doit être sacrifié au contraire si elle est maligne. 3° D ans certains cas, on peut, par la section d ’un nerf, traiter non une lésion de ce nerf mais un trouble fonctionnel situé dans son territoire. L a section d ’un nerf sensitif peut interrom pre l ’influx dolorigène de certaines douleurs intenses et tenaces (névralgie trijém inale, occipitale, coccygienne...). L a section d ’un nerf m oteur paralyse un m uscle dans le but soit de m ettre au repos le territoire qui en dépend (n. phrénique et diaphragm e), soit de dim inuer une contracture gênante (n. obtura­ teur et muscles adducteurs), soit de supprim er un spasme m usculaire pénible V I I et spasm e facial, X I et spasme des muscles cervicau x ou torticolis). /\ /

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LES NERFS CRANIENS

C H A P IT R E

P R E M IE R

ANATOMIE GÉNÉRALE Douze paires de nerfs crâniens naissent des différents segm ents de l ’encéphale, sortent du crâne par les trous de la base, se distribuent à des territoires moteurs et sensitifs fixes. D ans l ’ordre de leur émergence, on les appelle :

I. — II. — III. — IV. — - V. — V I. — V II. — V III. — IX) — X. — X I. — X II. —

Olfactif. Optique. Moteur oculaire commun. Pathétique. Trijumeau. Moteur oculaire externe. Facial. Auditif. Glosso-pharyngien. Pneumogastrique. Spinal. Grand Hypoglosse.

F ig. 8. — Les nerfs crâniens.

/ CLASSIFICATION FO NCTIO N NELLE •

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/

Alors que les-jierfs râchidiens sont tous m ixtes, c ’est-à-dire ..moteur et sensitif, les nerfs crâniens se divisent en : nerfs sensoriels : I (olfaction), II (vision), LAZO RTH ES

LES N ERFS CRANIENS

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V I I I (audition) ; nerfs moteurs -— On adm et toutefois que les nerfs m oteurs peuvent être vecteurs de fibres de la sensibilité proprioceptive des muscles innervés — : III, IV , V I , X I , X I I ; nerfs mixtes ou com plets : V , V II, IX , X . Ces derniers nerfs sont porteurs de fibres m o trices,. sensitives, sensorielles (V II et I X gustation) et neuro-végétatives (parasym pathique crânien). GÉNÉRALITÉS

L es deux premiers nerfs : o lfactif et optique ne sont pas, en réalité, de vrais nerfs, mais représentent des faisceaux du n évraxe extériorisés. B ulbe olfactif, ban delette, olfactive et racines olfactives constituent le lobe o lfactif qui est une portion exté­ riorisée du rhinencéphale. R étine, nerf optique, chiasm a optique, bandelette optique form ent le lobe visuel qui est une portion extériorisée de l ’ophtalm encéphale. É m e r g e n c e ( o u origine apparente). — Les dix autres nerfs naissent de la face antérieure du tronc cérébral où sont leurs noyaux d ’origine. Seul le IV naît de la face postérieure. L e X I e nerf a de plus une racine m édullaire, issue des premiers segments cervicau x de la moelle.

des nerfs crâniens se divise en : x° un segm ent intracrânien, situé entre l ’émergence du névraxe et l ’orifice de la base du crâne; 2° la traversée de la base du crâne; 30 un segm ent extracrânien de longueur variable. Le

tr ajet

T e r r it o ir e ; les nerfs crâniens se distribuent essentiellement à l ’extrém ité céphalique, c ’est-à-dire à la tête et au cou. L e pneum ogastrique a un territoire beaucoup plus vaste, étendu aussi aux viscères thoraciques et abdom inaux. L e v o l u m e des nerfs est très variable : le plus gros est le trijum eau; le plus long est le pneum ogastrique; le plus grêle est le pathétique.

RAPPORTS G É N É R A U X

i ° A vec le névraxe : l’émergence des nerfs,(iraniens sera étudiée en détail à propos de chaque nerf. Constatons sim plem ent q u ç l ’ensemble des nerfs crâniens est situé sôus le cerveau et devan t le tronc cérébral. «

2° A vec les vaisseaux «le la base. Dès leur émergence, les nerfs crâniens les côtoient. L e I et le II sont proches de l ’artère cérébrale antérieure; le II est contre la carotide interne à sa sortie du sinus caverneux et est accom pagné par l ’artère ophtalm ique; le III et le IV voisinent la com m unicante postérieure et la portion caverneuse de la carotide interne ; le V I est accolé à cette portion ; le V est croisé par la cérébelleuse supérieure; le V I I et le V I I I par la cérébelleuse m oyenne; les IX , X et X I nerfs par la cérébelleuse inférieure; le X I I par la vertébrale... ^ 30 Legjoiénmges sont traversées par les nerfs et leur constituent des gaines. Les nerfs cheminent dans les citernes basales ou portions dilatées des espaces sous-arach-

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17 Pathétique

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***-Tr. déchiré post.

6 - Hypoÿos.

X H

\T r . condylant. XH

F ie. 9. A gauche : Emergence des nerfs crâniens. A droite : Traversée de la dure-mère (à droite) et de la base du crâne (à gauche).

GÉN ÉRALE

HT

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A N ATOM IE

Mot.OculaireC|

L ES N ERFS CRANIENS noïdicns, les II et III sont dans la citerne opto-chiasm atique* les V, V II, V III, IX , X , X I dans la citerne de l ’angle ponto-cérébelleux... 4° Les orifices de la base. — Les nerfs crâniens sortent du crâne soit par des orifices particuliers pour le tronc du nerf (II par le trou optique, X I I par le canal condylien antérieur), soit par des orifices particuliers pour chacune de leurs term i­ nales (I par les trous olfactifs, V par la fente sphénoïdale et les trous grand rond et ovale), soit par des orifices comm uns où ils se groupent (III, IV , V I et V 1 par la fente sphénoïdale, V II et V I I I par le conduit auditif interne, IX , X et X I par le trou déchiré postérieur)... Ces rapports expliquent que dans les premiers centim ètres de leur trajet, les nerfs crâniens puissent être ¿omprimés par des tumeurs du névraxe, par des m alform ations vasculaires (anévrisme), par des tum eurs des méninges (méningiome) ou des cloisonnem ents méningés, ou par des tumeurs de la base du crâne (sarcome, chondrome). L ’association de l ’atteinte de plusieurs nerfs crâniens constitue les très classiques syndrom es basilaires, les principaux sont : le Syndrom e de la fente sphénoïdale et de la paroi externe du sinus caverneux, III, IV , V 1 et V I ; le Syndrom e de la pointe du rocher (ou de Gradenigo) V et V I ; le Syndrom e de l ’angle ponto-cérébelleux V, V I I et V I I I ; le Syndrom e du trou déchiré postérieur IX , X et X I ; le Syndrom e condylo-déchiré postérieur I X , ’X , X I et X II... le Syndrom e total de Garcin.

DÉVELOPPEMENT

T oute idée d ’homologie entre les nerfs crâniens et les nerfs rachidiens est à rejeter. i ° D ans la tête, il n ’y ,a plus de segm entation m étam érique comme dans le tronc. 2° L ’évolution du mésoderme céphalique diffère de celle du mésoderme du tronc. 3° Les organes des sens se branchent sur certains nerfs crâniens. 40 L a tête et le tronc sont bien délim ités pendant les premiers stades; mais s ’interpénétrent ensuite : la tête absorbe un certain nombre de somites du tronc (les 7 e, 8e et 9e) et, par contre, envahit le tronc a vec le pneum ogastrique. L e s n e r fs o lfa c tif et o p tiq u e. — Les nerfs olfactif et optique ne sont pas de vrais nerfs crâniens : ce sont des cordons blancs extériorisés. L e I vient de la pre­ mière vésicule cérébrale ou prosencéphale, il se m et en rapport avec la placode olfactive de la muqueuse pituitaire. (Voir p. 20.) L e II dérive de la deuxièm e vésicule cérébrale ou dieocéphale; il prend contact avec la placode optique... (voir p. 27.) L e s n e r fs m o te u rs. — L e développem ent des nerfs moteurs dépend de celui des ébauches musculaires. Sur toute la hauteur du tronc de l ’em bryon, le mésoderme se divise d ’arrière en a va n t en trois parties qui sont : i ° L ’épimere ou som ite dont la partie m usculaire ou m yotonïê donne naissance aux fibres striées du tronc et des membres. 20 L e mésoa)

A N A T O M IE

GEN ÉRALE

15

mère ou pièce interm édiaire où apparaissent les organes excréteurs. 30 L ’hypom ère ou lam e latérale (clivée en 2 feuillets qui lim itent la cavité cœlomique) d ’où dérivent le tissu conjonctif, les fibres lisses des viscères et des vaisseaux. Il n ’y a donc, au niveau du tronc, qu’une sorte de muscle d ’origine somitique innervé par une sorte de nerf : les nerfs rachidiens'qui sont tous m ixtes. b) A u niveau de l’extrém ité céphalique, l ’évolution du mésoderme est différente : i ° Certains somites, 4e, 5e, 6e, disparaissent entièrem ent; d ’autres, rudim entaires d ’ailleurs, donnent naissance à des muscles : les I e r , 2e, 3e a u x muscles de l ’œil, les 7e, 8e, 9e a u x muscles de la langue. 20 L a pièce interm édiaire disparaît. 30 L a lam e latérale est profondém ent modifiée, découpée on segm ents par les poches branchiales et contrairem ent à ce qui se passe dans le tronc, chaque segm ent ainsi isolé (arc branchial) donne naissance à des m uscles striés (Balfour). Il y a donc dans la tête deux sortes de muscles et deux sortes de nerfs. (Classification de V an W ijhe.) i ° Les m uscles dérivés des somites, muscles de l ’œil et de la langue, sont innervés par des nerfs purement- moteurs ou nerfs ventraux : III, IV , V I, X II. 2° Les m uscles dérivés des lam es latérales ou d ’origine branchiale, muscles m asti­ cateurs, peauciers, pharyngés, laryngés, sont innervés par des nerfs mixtes ou nerfs dorsaux, V , V II, IX , X , X I (en réalité X et X I bulbaire constituent un même nerf : le vago-spinal, p. 165). Les m uscles dérivés du mésoderme d’un même arc et leurs revêtem ents cutanés ou m uqueux ont un nerf propre : le I er arc ou arc m andibulaire est innervé par le V ; le 20 arc ou hyoïdien p a r le V I I , le 3e arc par le I X ; les 4e et 5e arcs par les X et X I. En réalité, les territoires m al délim ités chevnuchent par endroit, en particulier au niveau des muscles du ph aryn x et du voile du palais. Les nerfs des arcs branchiaux - envoient m utuellem ent d ’im portantes et constantes anastomoses. L es n e r fs s e n sitifs. — Les nerfs sensitifs dérivent de la crête ganglionnaire iranienne. E lle ap paraît plus précocem ent que celle du tronc et se divise en 4 tronçons i autant plus volum ineux que plus antérieur qui sont les ébauches du V , de l ’acoustico:i:ia l, du I X et du X . Alors que les ganglions des nerfs rachidiens sont uniquement :■ rmés par la crête ganglionnaire, ceux des nerfs crâniens sont aussi constitués par des zones épaissies de l’ectoderm e céphalique appelées placodes qui viennent faire : :rps avec l ’ébauche ganglionnaire. Le ganglion de Gasser résulte de la fusion de deux ébauches qui chez les vertébrés .rieurs restent séparées, une annexée au nerf ophtalm ique, l ’autre au nerf m axillo— ir.dibulaire. A u niveau de chaque ébauche se développe une placode, l ’une renflée, : : mineuse, s’accole à l’ébauche ophtalm ique, l ’autre plus réduite à l ’ébauche rüxilio-m andibulaire. Ébauches et placodes form ent le ganglion définitif. L e V se ¿rviâe en trois digitations qui cheminent entre ectoderm e et mésoderm e; la première va vers l ’ébauche du globe oculaire; la deuxièm e aborde la face exterpe du somite rrím an dib ulaire; la troisième, plus volum ineuse, longe la face externe du somite TL¿.r.dibulaire et pénètre dans l’arc m andibulaire. / 1 ébauche ganglionnaire acoustico-faciale : Les ganglions d e 'l ’auditif dérivent LAZORTH ES

LES N ERFS CRANIENS

i 6

de la crête ganglionnaire et, sans doute, surtout de la placode auditive. Sur l ’em bryon de 7 m m, on distingue deux masses : une supérieure donne le nerf de l ’utricule et des am poules des canaux semi-circulaires supérieur et externe, une inférieure donne le nerf du saccule et de l ’am poule du canal semi-circulaire postérieur. Un groupe cellu-

M é s » n c « p h a l« _______ I V _______

IV

N. c t r v ic a l

Oienccphate___

T ^ l e n c é p h a le — __

V e y O p l î q u * ___ __

---- -----1* HD. ------- S y m p a t h iq u e

I? Arc Zî A r c ________

F ig. io . — Nerfs crâniens et rachidicns cervicaux d'un embryon de 15 mm (d ’ a p r è s H a m i l t o n B o y d e t M o s s m a n ).

laire se différencie pour donner le ganglion spiral. L e ganglion géniculé du facial vient de la crête ganglionnaire et de la placode. L e V I I passe en dehors du somite hyoïdien et pénètre dans l ’arc hyoïdien. L e ganglion, du I X se développe aux dépens d ’éléments de la crête ganglionnaire et de deux placodes; le nerf se dirige vers le 3e arc branchial. L es ganglions du X isolés ou réunis en une seule masse ont une origine semblable, et se dirigent plus tardivem ent vers les 4e et arcs. Les territoires sensitifs prim itifs/ subi-ssént des bouleversem ents. L e territoire cutané du V s ’étend, ceux du V II, du IX , du X , se réduisent au contraire, au point de disparaître presque et de se confondre ; c ’est, en particulier, ce qui se passe dans la région auriculaire où V I I , I X et X se rencontrent. Les territoires m uqueux s ’in­ triquent aussi et dans la région de l ’isthm e'du gosier, du voile du palais et de la base de la langue on rencontre-les V , V II, I X et X relativem ent groupés.

SYSTÉMATISATION

./ ’ L ’origine réelle des nerfs crâniens est représentée par leurs n oyau x moteurs, sen sitifsjfa jje u ro vé g é ta tifs. Ces noyaux ne sont, en réalitç;'que des relais : dans les noyaux m oteurs se trouve le neurone périphérique qui fait suite au neurone central

A N A T O M IE

17

GÉNÉRALE

ou cortical; dans les no yau x sensitifs est le deutoneurone qui fa it’ suite au proto neurone ganglionnaire et précède les neurones centraux; dans les n o yau x neurovégétatifs sont les neurones préganglionnaires qui précèdent les neu­ rones ganglionnaires. Le I et le II sont des cas particuliers et représentent des cordons blancs extériorisés. L e I dérive du télencéphale (lobe o lfactif du rhinen­ ET E ta le m e n t d e s n o y a u x s u r le p la n c h e r d u 17* ve ntricu le céphale). L e II dérive du diencéphale (lobe visuel de l ’ophtalm encéphale). L es autres nerfs crâniens dérivent des trois autres vésicules cérébrales, mésen, m éten et m yélencéphales qui constituent le tronc cérébral ou moelle modifiée). m

D ans l a

m oelle

par une corne

: l ’axe gris est constitué

antérieure motrice

E larg issem en t

óu c a n a l é p en d ym aire

comprenant

les groupes cellulaires de la base et de la tête; une corne postérieure sensitive comprenant les troupes cellulaires de la base et de la tête; une\ : :m e ou zone latérale neurovégétative (zone int ermédio-latérale).

Ü

Entrecroisem ent

du

f a is c e a u

s e n s it if

BULBE MOELLE

A L A P A R T IE I N F É R IE U R E D U B U L B E : l ’axe —.s se fragm ente et se déplace : i ° L 'en trecroi­ sement m oteur du faisceau pyram idal décapite j ü cornes antérieures. 2° L ’entrecroisem ent sens t i i de la voie proprioceptive décapite les I E ntre croise m e nt ::m e s postérieures. L ’axe gris est ainsi divisé F d u fa is c e a u m o te u r œ i o colonnes qui sont de chaque côté : 2 F ig. 11. — Modifications subies par rr. nnes motrices, 2 sensitives, 1 neuro-végé­ la substance grise à la jonction médullo-bulbaire. tative. Les fibres transversales ou arciforrnes :rï_~r,entent en n o yau x ces colonnes. 30 L ’élar- / p = em en t du canal de l ’épendym e, qui devient le I V e Ventricule, étale les noyaux D ans l e

tr o n c c é r é b r a l,

NOYAUX

litile J>V

les no yau x s’égrènent :

M OTEURS

T etc Base Corne antérieure IX X XI

X II

V II V X a n c ^ i aie • ------ --

VI

••

IV III

— "--- -— -

NOYAUX

SE N S IT IF S

NOYAUX

T été Hase Corne postérieure V V III cochléaire

N E U R O V É G É T A T IF S

Zone intermédiaire

VII IX X

X IX V II

N.cardio-pneumo-entérique N.salivaire inférieur N.salivaire supérieur

VIII vestibulaire •

V II

N. lacrymal / N.pupillaire j '

"

III

/

'

L E S N ERFS CRANIENS

18

L ’origine réelle d ’un nerf crânien com prend : —

P o u r l e s f ib r e s m o t r ic e s : i ° L e noyau constitué par les corps cellulaires

m ultipolaires des neurones périphériques. 2° Les connexions centrales avec les

Fie.

12

.

Voies et.noyaux moteurs en rouge. — Noyaux sensitifs en bleu Noyaux neurovégétatifs en jaune.

neurones centraux ou corticaux. 30 Les connexions périphériques, c ’est-à-dire le trajet intra-axial des cylindraxes des neurones périphériques/a van t leur émergence du névraxe. 1 / — ~PÔu r l e s f ib r e s s e n s i t i v e s -: i ° L e noyau où se trouvent les neurones

ANATOMIE GÉNÉRALE

19

nucléaires ou deutoneurones. 20 Les connexions périphériques avec les neurones ganglionnaires (ganglions de Gasser du V , géniculé du V II, d ’Andersh et d ’E rhenritter du IX , jugulaire et plexiform e du X ), et le trajet in traaxial de leurs cylindraxes. 30 Les connexions centrales avec les neurones centraux. — P o u r l e s f i b r e s n e u r o v é g é t a t i v e s : i ° L e noyau où se trouve le neurone préganglionnaire. 20 Les connexions périphériques avec une form ation ganglionnaire du parasym pathique crânien où se trouve le neurone ganglionnaire et d ’où partent les fibres postganglionnaires.

/

C H A P IT R E I I

LE NERF OLFACTIF L e nerf olfactif est un nerf sensoriel. ü comprend 4 parties : i ° Les racines olfactives ; 20 L a bandelette olfactive ; L e bulbe o lfactif ; 40 Les nerfs olfactifs proprem ent dits. Il n ’est que partiellem ent com parable a u x autres nerfs crâniens car les trois : remières parties sont, en réalité, des form ations olfactives centrales extériorisées. Les nerfs olfactifs proprem ent dit vo n t du bulbe olfactif à la muqueuse de la partie ?rr*rrieure des fosses nasales; ils sont constitués par les cylindraxes de cellules serveuses, situées dans cette muqueuse. \

\

-

. DÉVELOPPEMENT

Il diffère de celui des autres nerfs crâniens. L a placode olfactive apparaît au-dessous du bourgeon frontal et au-dessous et en v a u t de la m embrane pharyngienne ; elle s’épaissit et se déprime en une fossette -_:c: '.e fond se rapproche du prosencéphale. Les cellules de la placode prolifèrent vers f* semaine, elles se différencient sur place en cellules neurosensorielles. L eur extré-

~ ize centrale prend la valeur d ’un axone et va , à travers le mésenchyme, s’unir au bulbe olfactif. L a placode est d ’abord située au contact direct d>i bulbe olfactif, elle en est ensuite séparée p ar les tissus développés au x dépens du-m ésenchym e, c ’est-àdire les m éninges et le squelette. / Chez"ceftains vertébrés, le bulbe et la bandelette olfactives sont creusés d ’un

LE N E R F O LFA CTIF

21

véritable ventricule olfactif, diverticule du ventricule latéral; chëz les prim ates, chez l ’homme, ce ventricule disparaît au fur et à mesure qu ’on s’éloigne de la vie em bryonnaire, mais à sa place persiste une traînée de substance gélatineuse.

DESCRIPTION ET RAPPORTS

I o La p o r tio n in tra c ra n ie n n e i ° Les racines olfactives sont au nom bre de trois : la blanche externe ou hippocam pique v a vers l ’extrém ité antérieure de la circonvolution de l ’hippocam pe (5e circonvolution temporale) — la blanche interne ou calleuse v a vers le bec du corps calleux — la grise, ou m oyenne, se perd dans l ’espace per­ foré antérieur; 2° L a bandelette olfac­ tive est aplatie et triangulaire en coupe, elle a 3 cm de- long; 30 Le bulbe o lfactif est un renflem ent ovalaire de 8 cm de long et de 4 mm de large. Les bandelettes olfactives sont obliques en avan t, en dedans : le s ' deux bulbes olfactifs sont presque au contact l’un de l ’autre. E n haut, la form ation correspond au sillon o lfactif interne de la face inférieure du lobe frontal; entre ce sillon et la scissure interhémisphérique est la circonvolution orbitaire F ig. 14. — u nerf olfactif. interne ou gyrus rectus. E n bas, les racines olfactives s’appuient sur l ’origine du nerf optique et l ’artère cérébrale antérieure, la bandelette sur le lim bus sphénoïdal, le bulbe sur la lame criblée de l ’ethmoïde. / E n dedans, est l ’apophyse Crista Galli, et le nerf term inal (voir plus loin). E n dehors, sont le nerf nasal internes braiîebe de l ’ophtalm ique et l ’artère fthm oïdale antérieure. Les m éninges. — Le nerf chemine dans l ’espace sous-arachnoïdien; sa face supé­ rieure est séparée des circonvolutions par 2 feuillets piemériens, sa face inférieure repose sur la lam e criblée de l ’ethm oïde, et en est séparée par les 3 méninges. L a dure~ r e forme devan t le bulbe olfactif un petit repli appelé tente olfactive de Trolard ig-

15)2° La tr a v e r sé e du crâ iie

/ ■

Les nerfs olfactifs prennent naissance sur la face inférieure du bulbe olfactif. 1-î sont de volum e-inégal, de nombre variable (environ une vingtaine) et disposés

L E N E R F O L F A C T IF

23 0

L a cellule mitrale du bulbe olfactif (cellule de Schultze) représente le deuxième

neurone. Les prolongem ents dendritiques s’articulent avec les cylindraxes des’ cellules olfactives et constitue les glomérules. Une convergence extrêm em ent im portante

o lfa c t iv e

.Pie - m è r e A rach no ïd e Dure - m è r e

Cellule m itr a le C ellule olfactiv e

F ig. 15. — Coupe sagittale du nerf olfactif.

existe puisque chaque cellule m itrale reçoit les cylindraxes d ’un m illier de cellules sensorielles au m inim um (fig. 15). Les prolongem ents cylindraxiles ont une gaine de m yéline; ils chem inent dans le bulbe, dans la bandelette, dans le trigone olfactif

A pophyse

C rista -g o lli

................ Dure - m è r e ............ A r a c h n o ï d e ................ Pi.e - m è r e ubst

gélatineuse

. ..Cellule

Cellule

mitróle

o l f a c t iv e

Fig. 16. — Coupe frontale du nerf olfactif.

est une portion d ’écorce atrophiée où existent quelques cellules pyram idales), ir_5 les stries olfactives et pénètrent dans le névraxe. Ils vo n t ainsi prendre contact les neurones centraux rhinencéphaliques et se terminer dans l ’uncus de la f* arconvolution~teifiporale. '

LE S N ERFS CRANIENS EXPLO RA TIO N C LIN IQ U E

L 'in flu x o lfactif est le résultat de l ’action d ’un stim ulus physico-chim ique sur : rolongem ents périphériques des cellules olfactives. La perte de l ’odorat est généralem ent découverte au cours d ’un exam en systér^-tk-ue; elle est rarem ent ressentie spontaném ent par le sujet attein t; dans ce cas, : est la. perte du goût souvent associée qui est la première signalée. doit explorer les deux côtés séparém ent en obturant alternativem ent les il est bon de faire ferm er les yeux. Il fau t s ’inform er de l’existence d ’une dÉm te ou d ’une opération nasale antérieure. II faut utiliser des substances arom atiques non irritantes et familières, telles que î '- z i . i de clou de girofle, le citron, la térébenthine, le café, la vanille, l ’éther et éviter,' : : -.traire, lés substances telles que l'am m oniaque, le vinaigre qui irritent la sensi■¿rte générale (le trijum eau) et sont perçues même quand l ’odorat est perdu. On peut mesurer quantitativem ent l ’acuité olfactive par le test d ’E lsberg qui : c x s t e à calculer le tem ps mis pour reconnaître une odeur. A l ’aide d ’un cylindre : zsr ::m p rim é, de bouteilles-tests contenant la substance odorante et d ’un em bout on injecte dans la narine pendant une période d ’apnée volontaire, un volum e «aerra de vapeur odorante, à une concentration connue, sous une pression connue, me. i cm3, puis 2, 3, 4, ju sq u ’à ce que la substance soit identifiée. L e coefficient « ¿ a c tif est le volum e de v a p e u r odorante nécessaire pour l ’identification d ’une odeur particulière ; il est exprim é par le nom bre de centim ètres cubes de vapeur émis par .-5 T'Tuîeilles-tests. Il varie avec les substances : térébenthine (10), m enthe (13-7), s, vanille, créosote (14-4), cam phre (15), café (15-9), girofle (17). On a rem ar­ que les coefficients olfactifs des diverses substances varient en rapport direct : ieor point d ’ébullition; plus bas est le point d ’ébullition, plus vite l ’odeur est

p e r te de l ’odorat ou a nosm ie survient dans diverses circonstances étios. i ° Les nombreuses causes locales d ’obstruction nasale : polypes nasaux, . : 2° Les m alform ations congénitales (absence des nerfs olfactifs ou de pigolfactifs (albinos), agénésie des voies olfactives; 30 Les traum atism es : les de l ’étage antérieur qui traversen t la- lame criblée peuvent sectionner les ris olfactifs; les traum atism es frontaux ôu. occipitaux qui ébranlent le cerveau dans srrs m téro-postérieur peuvent arracher les nerfs olfactifs au niveau de la traversée _^me criblée; 40 Les tum eurs : une tum eur de l’étage antérieur (méningiomes ritu itaire ou clinoïdien) se m anifeste fréquem m ent par une anosmie unila» p uis bilatérale, associée à une atrophie optique (quelquefois à un syndrom e de -Kennedy) (voir p. 39), e.t à des troubles m entaux. Las h a llu cin a tio n s o lfa ctiv e s ou p a ro sm ies sont presque toujours faites _ désagréables, poissons ou œufs pourris, essence, excrém ents. L ’origine en n s j :urs corticale. On les rencontre : i ° D ans certaines m aiadies mentales : schide typ e paranoïde, psychoses alcooliques chroniques ; 20 D ans les lésions centre cortical de l ’olfaction, c ’est-à-dire d e 'la pointe de la 5e circon­

L E N E R F O LFA CTIF

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volution tem porale (uncus de l ’hippocampe). L a crise uncinée est une crise d ’épilepsie qui comm ence par une aura olfactive. Rappelons que lors des suppurations chroniques nasales ou sinusales peuvent exister des sensations olfactives désagréables. " ' A BO R D CH IRU RG ICA L

L ’exploration chirurgicale de l ’o lfactif ne trouve d ’indication que dans la patho­ logie du voisinage : méningiom e de la région olfactive, fissure post-traum atique de la lam e criblée de l’ethm oïde com pliquée de rhinorrhée et de m éningite... On ne connaît pas de cas de tum eur prim itive du nerf olfactif. L ’abord du nerf o lfactif se fait par voie transfrontale comme celui du nerf optique (voir plus loin, p. 39). L e n e r f v o m éro-n a sa l représente un faisceau spécial des voies olfactives. Il naît d’un renflement du bulbe olfactif, qu’on appelle le bulbe olfactif accessoire, traverse la lame criblée et descend obliquement en avant et en bas sur la cloison ; il aboutit à l’organe voméro-nasal ou organe de Jacobson représenté par un conduit de 2 à 7 mm, situé à peu de distance de l’orifice des narines sur la partie antéro-inférieure de la cloison et constitué par des cellules olfactives typiques. L ’organe voméro-nasal paraît être en relation avec l’adaptation à la vie terrestre; il manque chez les poissons et les oiseaux; il existe chez les batraciens, les reptiles et les mam­ mifères; il est rudimentaire chez les primates. Chez l’homme, il est constant chez l’embryon et souvent absent chez l’adulte. L e n e r f te r m in a l est un minuscule filet nerveux situé en dedans des nerfs olfactifs; ses connexions centrales se font dans la ré­ don de la lame terminale probablement avec l’hypothalamus antérieur. Il fut découvert par Pinkus, en 1894, chez un poisson du croupe des dipneustes. Il existe chez tous Bulbe o lfa c t if... /es vertébrés. N. t e r m i n a l g a u c h e Chez les mammifères et chez l’homme (1) *e nerf émerge du névraxe au niveau de la N. t e r m i n a l d r o i t ?:rie olfactive interne par plusieurs petites racines (2 à 6). Il chemine d’abord entre méninges et i^rveau, en dedans de la formation olfacRacines du n erf rve, puis traverse la dure-mère qui revêt les faces latérales de l’apophyse Crista Galli et chemine entre dure-mère et os. C’est là Carotide interne ţB 'll se divise en plusieurs branches anas: osées en plexus et porte un ganglion appelé terminal. Chez l’homme, on ne —:crve jamais de vrai renflement gan' F ig. 17. — Le nerf terminal de l'homme jaonnaire (comme chez le cheval, par (augmenté de volume), exemple), mais plutôt un réseau de fibres / les mailles duquel se trouvent des cellules; le long du nerf, en arrière/et en avant de sî : ţxus ganglionné, existent aussi des cellules. Du plexus ganglionné partent 4 à 5 filets : G.

L

a zo rth es,

Thèse de Sciences. Sorbonne, 1944.

L ES N ERFS CRANIENS

26

qui traversent la base du crâne. La majorité des filets sortent par la fente ethmoïdale, d’autres, environ 2 à 3, par les trous olfactifs internes les plus antérieurs. Dans les fosses nasales, d’après Brookover, le nerf terminal donne naissance à un vaste plexus qui recouvre

Nerf terminal. ...

L am e eu s optique

Bul be o l f a c t i f . .

Chiasm a

optique

Hy p o p h y s e

N.nasal inlerne

.N. o l f a c t i f s . N. s p h é n o - p a l a t i n

F ig. 18. — Schéma du trajet du nerf terminal de l'homme (augmenté de volume).

toute la surface du septum nasal. En réalité, le territoire du nerf se réduit à la portion antéro-supérieure de la muqueuse de la cloison nasale. La signification du nerf terminal. — 10 II n’est pas, comme beaucoup l’ont pré­ tendu, une composante de l ’appareil olfactif ; il n’a avec les nerfs olfactifs et voméro-nasal que des rapports de voisinage. Il ressemble en réalité à un nerf cérébro-spinal sensitif, car il prend naissance aux dépens de l’extrémitc supérieure de la crête ganglionnaire; il émerge par plusieurs radicules, il porte un ganglion ou plexus ganglionné, fait de cellules sensitives, il se termine dans la muqueuse de la cloison des fosses nasales en un plexus anastomosé avec les nerfs ethmoïdal antérieur et nasopalatin, branches du trijumeau; 2 ° Il paraît être phylogénétiquement très ancien. Il a dû subir de grandes modifications et une atrophie considérable du fait de sa situation dans une région très remaniée et de l’énorme accrois­ sement du territoire du trijumeau. Il représentele premier nerf segmentaire issu du premier neuromère; 30 II a probablement un rôle vaso-moteur ou vaso-sensible et joue un rôle indirect dans les phénomènes de l’olfaction.

C H A P IT R E I I I

LE NERF OPTIQUE

Le nerf optique est un nerf sensoriel. Il est constitué par les cylindraxes des cellules m ultipolaires de la rétine qui convergent vers la papille optique, traversent la choroïde et la sclérotique et form ent un volum ineux nerf étendu du globe oculaire au chiasm a optique. Le nerf optique conduit non seulement les impressions visuelles mais aussi l ’influx centripète qui règle la contraction réflexe de la pupille (accommodation à la lumière). ! DÉVELOPPEMENT

Le nerf optique est un tractus de substance blanche extériorisé, et non un vrai Derf. La vésicule optique, dérivée de la face latérale du diencéphale, est d ’abord sessile, pois pédiculée. E lle form e une cupule qui reçoit la filacode optique développée dans ie plan ectoderm ique. D ans les parois de la vésicule optique apparaissent les cellules

. E cto d erm e ........V é s ic u l e o p ti qu e ....... P l a c o d e

op tiq u e

. P é d i c u l e o p tiqu e F e n t e c o lo b o m i q u e •V a i s s e a u x c e n t r a u x Paroi d u d i e n c é p h a l e F ig . 19. — Développement du nerf optique.

:rielles bipolaires et m ultipolaires de la rétine qui sont des neurones extéde l ’encéphale*. L a placode donne naissance au cristallin. L ’invagination en n o c le de la vésicule-est éehancrée à sa partie inférieure par la fente colobomique. L A ZO RT H E S

LE S N ERFS CRANIENS

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Sur la face inférieure du pédicule optique la fente se continue ét délim ite une gou t­ tière qui s ’oblitère progressivem ent et enferme l ’artère et la veine hyaloïdiennes, futures artère et veine centrales de la rétine. Le pédicule optique ne forme pas le nerf optique ; il lui sert de soutien ; ses cellules

constituent la gaine de Schvvann et la névroglie. Les fibres du nerf optique appa­ raissent au 2e mois, elles naissent dans la rétine, s ’engagent dans le pédicule et s ’en­ trecroisent au niveau du chiasm a prim itif; leur m yélinisation commence au 5e mois, e t n'est terminée qu ’à la naissance (W estphall).

GÉNÉRALITÉS

L e nerf optique commence à l ’angle antéro-externe du chiasm a optique, qui est une lam e quadrilatère transversale où s ’entrecroisent partiellem ent les fibres des nerfs optiques. Il est dans son ensemble oblique en a van t et en dehors : d ’abord rectiligne, il devient sinueux dans l ’orbite ce qui perm et les m ouvem ents du globe oculaire. Sa longueur to tale est de 5 cm. Son tra je t comprend quatre portions : i ° U ne portion intracranienne longue de i cm, le nerf est aplati, rectiligne; 2 °L a traversée du canal optique,longue deo,5 cm, le nerf est aplati, rectiligne; 30 U ne portion intra-orbitaire longue de 3 cm, le nerf est rond, sinueux; 40 U ne portion intra-oculaire ou intrabulbaire longue de 0,05 cm. Il se term ine un peu au-dessous (1 mm) et en dedans (3 mm) du pôle postérieur du globe oculaire.

\

DESCRIPTIO N ET RAPPORTS

1° La p o rtio n in tra cra n ien n e E n dehors on rencontre la pointe du lobe tem poral, la petite aile du sphénoïde et la clinoïde antérieure, la carotide interne. Cet,té artère émerge de la face supérieure du sinus caverneux et, suivant une courbe à"cencavité postérieure, elle se porte en arrière sur 1 cm et donne ses term inales ; du somm et de la courbe part l ’artère ophtal­ m ique qui se place sous le nerf et v a l ’accom pagner jusque dans la cavité orbitaire. E n dedans du nerf est le tubercule pituitaire et le nerf olfactif. Au-dessus le nerf est croisé p a r 'l’artère cérébrale antérieure dirigée de dehors en dedans et par les racines du nerf olfactif. Au-dessous il repose sur la loge de l ’hypophyse et la gouttière optique; une lam e osseuse très m ince le sépare du sinus sphénoïdal. y > D e tels rapports perm ettent de comprendre que le nerf optique puisse être comprimé par un anévrism e de la carotide interne ou de Ses branches, p ar un m éningiom e-derla petite aile du sphénoïde (surtout variété ijiterne), par un ménin-

L E N E R F OPTIQUE

29

giome du tubercule, par un méningiome olfactif ou par un adenom e h ypophysaire;

âs expliquent aussi q u ’une névrite optique puisse com pliquer une sinusite sphéaoïdale.

2° La p o rtio n c a n a licu la ire Les méninges. — L a pie-mère enveloppe le nerf et v a constituer progressivem ent s c c névrilem ne. L a dure-mère se fixe sur le périoste et accom pagne le nerf dans la

F ig. 21. — Coupe vertico-sagittale passant par lé canal optique.

/

L Pie-mère; 2. Arachnoïde- 3. Dure-mère; 4. Art. Ophtalmique; 5. Art. et veine centrales de la rétine; 6. Gaine du nerf optique.

LES NERFS CRANIENS

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cavité orbitaire; elle constitue au-dessus du nerf un repli falciform e à concavité postérieure (tente du nerf optique), qui va du limbus sphénoïdale à la clinoïde anté­ rieure. L ’arachnoïde form e une gaine qui pénètre dans le canal et se continue au delà. Le canal optique. — L ’orifice postérieur est ovalaire à grand axe transversal. Le canal fait une légère courbe à concavité interne; il est constitué : — en haut, p a r la racine supérieure de la petite aile; — en bas, par la racine inférieure de la petite aile dans laquelle peut s ’engager un prolongem ent du sinus sphénoïdal; — en dehors, par leur union ; — en dedans, par le corps du sphénoïde sur lequel est creusée la gouttière optique. L ’orifice antérieur du canal, plus étroit que le postérieur, a une form e ovalaire à grand axe vertical. Dans le canal, avec le nerf, est l ’artère ophtalm ique située en dessous et en dehors; elle traverse la dure-mère dans le canal optique : l ’artère centrale de la rétine naît en général à ce niveau et chemine entre la dure-mère et le nerf avan t sa pénétration dans le nerf.

3° La p o rtio n in tra -o rb ita ire L e nerf chemine à peu près dans l’axe de la pyram ide orbitaire, à i cm du plan­ cher orbitaire. Il n ’est plus rectiligne, mais présente au contraire 2 courbes : une postérieure, à concavité interne; une antérieure, à concavité externe. Les gaines du nerf. — L e nerf optique est entouré par quatre gaines concentri­

ques. D e la surface vers la profondeur il y a : une gaine durale, une gaine araehnoïdienne, une gaine piale ou névrilem ne qui envoie profondém ent des cloisons conjonc-

Gaine Espace

d u r a is

s o u s - d u r al

Gaine arachnoïdienne Espace sous-arachnoidien... Gaine

piale

Cou c he n é v r o g l i q u e Nerf o p t i q u e Artère centrale Veine

centrale

F ie . 22. —

Gaines du nerf optique.

rives divisant le nerf en faisceaux, une gaine névroglique. E ntre le^ gaines méningées -ont les espaces lym phatiques péri-optiques : l ’espace sous-dural entre gaines durale et arachnoïdienne, et l ’espace sous-arachnoïdien entre gaines arachnoïdienne et T'.emériennef-ils sont cloisonnés par des trabécules conjonctives.

L E N E R F OPTIQUE

31

Le cône musculo-aponévrotique. — A u sommet, le nerf traverse le dédoublement de la branche supéro-interne du tendon de Zinn entre les muscles droits supérieur et interne. Progressivem ent, les muscles s’écartent et une couche graisseuse s ’interpose entre eu x et le nerf. Les organes. — L ’artère ophtalm ique est successivem ent externe, supérieure et interne. D ’abord accolée au nerf, elle s ’en sépare vers la m oitié de son tra jet pour se diriger vers l ’interstice séparant les m uscles droit interne et grand oblique. L ’artère centrale de la rétine chemine dans la gaine durale et pénètre dans le nerf par sa face externe à peu près au milieu de son tra jet intra-orbitaire. L a veine ophtalm ique

supérieure est en dehors du nerf, la veine ophtalm ique inférieure située dans l ’angle iaféro-intem e de l ’orbite est plus éloignée. La veine centrale se dégage du nerf à quelques m illim ètres du point de pénétration de l ’artère et se je tte dans la veine :rh talm iq u e supérieure. La branche supérieure du III d ’abord située en dehors du nerf le surcroise en arrière de l ’artère ophtalm ique et se dirige ensuite en dedans. L e nerf nasal surcroise, ¡ a contraire, le nerf en a van t de l’artère. L e ganglion ophtalm ique est situé sur la ¿_:e externe du nerf, à l ’union de son tiers antérieur et de ses deux tiers postérieurs. Les nerfs ciliaires qui en p arten t sont d ’abord accolés au nerf et s ’en'écartent ensuite pour pénétrer daiis~le globe oculaire. /

LES N ERFS CRANIENS

32

4° La p o rtio n in tra b u lb a ire Le nerf pénètre dans le globe oculaire à 3 mm, en dedans, et à 1 mm, en dessous du pôle postérieur. E n traversan t la sclérotique, il s’effile en form e de cône, et passe de 3 mm à 1,5 mm : les faisceaux nerveux se dépouillent de m yéline en traversant les mille pertuis de la lamina cribrosa; devan t cette m embrane ils s’épanouissent sur la rétine. Les gaines durale, arachnoïdienne et piale du nerf se continuent sans dém arca­ tion avec la sclérotique. Les espaces arachnoïdien et sous-arachnoïdien se term inent en cul-de-sac. Les vaisseaux centraux de la rétine traversent aussi la lamina cribrosa. L ’artère

,

. F ig. 24. — Hémisphère postérieur du globe oculaire droit.

I. Vue extérieure : i. Nerfs ciliaires longs et artères ciliaires longues; 2. Nerf optique; 3. Nerfs ciliaires courts et artères ciliaires postérieures; 4. Veines vorticineuscs. II. Vue intérieure : 1. Macula; 2. Papilie et vaisseaux centraux.

/

/Si

centrale se ram ifie dichotom iquem ent sur la papille. L a veine a une ram ification semblable. L e nerf vasom oteur de Tildm an n ’existe pas en tan t que ram eau isolé.

VASCULARISATION

i ° L a portion intracrânienne du nerf est irriguée par les brançhes de la carotide interne, surtout par la cérébrale antérieure comme le chiasm a e t par l ’ophtalm ique; 20 L a partie intra-orbitaire est irriguée par l ’artère centrale de-la rétine et par deux petites artérrolès, issues de l ’artère ophtalm ique. , ,

L E N E R F OPTIQUE

33

SYSTÉMATISATION

i ° L ’origine réelle du nerf optique se fait dans la rétine où trois couches de cellules se succèdent : ----L ’appareil récepteur est constitué par les cellules visuelles (couche externe de la< rétine) ; leurs prolongem ents périphériques ont la form e de cônes ou de bâtonnets. ..... P a p ill e multipolaire. b ip o lo irf C ellu le v is u e lle (côntt «( b ô U n n il» )

pigmtntoire ..C horoïde

— Constitution de la rétine.

Les cônes sont plus nom breux au centre q u ’à la périphérie, les bâtonnets au contraire sont rares au niveau de la m acula. Fibres temporales

s u p é r i e u r «5

Fib res n a s a le » S u p é r ie u r « »

Fibres n asales Fibres t e m p o r a l e s

in férieures F ib re s

in fé rie u r e s m a c u la ir e s

F ig. 26: — Distribution des fibres rétiniennes.

/

Les cellulesbipolaires (couche m oyenne de la rétine) sont l ’équivalent des cellules ganglion spinal (protoneurone ou neurone ganglionnaire). '

34

LE S N ER FS CRANIENS

Les cellules multipolaires (couche interne de la'rétine) donnent naissance à des cylindraxes qui convergent vers la papille, chem inent dans le nerf optique, le chiasm a optique, la bandelette optique et von t au dioncéphale; elles représentent un neurone rétino-diencéphalique. Ces cellules sont l ’équivalent de celles de la corne postérieure de la moelle (deutoneurone). 2° L e nerf optique est constitué par des fibres nerveuses accolées (aspect de moelle de jonc sur les coupes transversales). On peut d ’après leur situation reconnaître dans le nerf : i ° U n faisceau m aculaire central issu de la m acula qui représente le centre de vision optim um ; 2° Un faisceau périphérique fait de fibres issues du cham p rétinien externe ou tem poral et de fibres issues du cham p rétinien interne ou nasal. A u niveau du chiasm a ces fibres se séparent : les fibres m aculaires passent m oitié Faisceau t em po ra l F a i s c e a u n a s a l supérieur.

s u p é rie u r F aisceau

Faisceo u n a s a l inférieur...

tem poral in f é r ie u r

N.optique

C h ia sm a

Bandelette

F ig. 27. — Trajet des fibres optiques au niveau du nerf, du chiasma et de la bandelette optiques.

du côté opposé, m oitié du côté correspondant, les fibres périphériques d ’origine temporale restent du côté correspondant, celles d ’origine nasale passent du côté opposé. L a section, l ’excitation du nerf n ’engendrent ni sensation douloureuse (comme : est le cas pour un nerf sensitif) ni sensation lum ineuse; les sensations lumineuses ne sont déterminées par des processus pathologiques q u ’a u x deux extrém ités des optiques : la rétine et le cortex occipital.

E X P L O R A T IO N C LIN IQ U E \

L 'a cu ité v is u e lle . — On la mesure grâce a une échelle optique sur laquelle i t des caractères de taille différente. Chaque œil doit être exam iné séparément.

L E N E R F OPTIQUE

35

Lorsque l’acuité visuelle est affaiblie au point que le sujet ne peut plus lire les plus gros caractères on peut rapprocher l ’échelle optique, ou faire com pter les doigts à une courte distance, ou sim plem ent interroger la perception lumineuse. Si la vision du sujet est norm ale on dit q u ’ellé est égale à i ou 10/10, sinon on la caractérise par 8/10... 4/10... 1/10... 1/100... ou o. L a cécité totale est la perte de la perception lumineuse. L a cécité pratique est la dim inution de la vision à 1/20 et au-dessous. L a cécité par attein te du nerf optique est soit d ’origine congénitale, soit d ’origine acquise : et dans ce cas elle est traum atique (section ou compression du nerf par un trait de fracture intéressant les parois du canal optique), toxi-infectieuse (névrite optique) ou tum orale (tum eur du nerf optique ou du voisinage). L a nyctalopie est la m auvaise vision à la lumière brillante : le sujet v o it m ieux quand la lum ière est faible (certains cas de névrite optique, l ’albinos). L ’héméralopie est la m auvaise 'vision à un faible éclairage et au crépuscule (1) (alcoolisme chronique, certaines avitam inoses, rétinite pigm entaire congénitale). L a dyschrom atopsie est l’im possibilité de distinguer certaines nuances de couleurs. Le diagnostic peut en être fait grâce à des tests spéciaux. Cette défectuosité est appelée comm uné­ ment daltonism e; elle peut être congénitale 011 acquise. L ’achrom atopsie totale est la cécité aux couleurs, le sujet ne distingue que des différences de clarté. L e cham p v is u e l. — P ar l ’étude du cham p visuel on explore la rétine, le nerf optique et surtout les voies optiques. L ’intérêt en est très grand dans le diagnostic des tumeurs cérébrales et hypophysaires. On dem ande au sujet de regarder un point rixe placé devan t lui, on cherche les lim ites de vision en explorant successivem ent tous les méridiens. L a mesure exacte du cham p visuel, la détection de simples encoches au cham p "isuel ne peuvent être obtenues que grâce à des appareils spéciaux. L e périm ètre iv e c ses p etits index lum ineux blancs ou colorés perm et d ’étudier les lim ites du :hamp visuel. L e cam pim ètre est surtout utile pour déceler les lacunes paracentrales ; je stéréoscope pour rechercher les scotom es centraux. L e cham p visuel est habituele n e n t plus étendu pour un objet en m ouvem ent que pour un objet imm obile. L a -trrception des objets colorés dim inue a va n t celle des objets blancs. Le scotome est la perte de la vision au niveau cl’un ou de plusieurs îlots dans Tacre du cham p visuel. L e scotom e central est la perte de la vision m aculaire par r. rétinienne de la m acula ou du nerf optique; il peut s ’étendre et aboutir à la ■ été complète. L e scotome périphérique est secondaire à une lésion de la rétine per.phérique. Le rétrécissement concentrique est plus ou moins im portant, il peut être tel que u .im p visuel est réduit à une petite zone correspondant au point de fixation : le / ' 1-à vision nocturne dépendrait des cellules à bâtonnets surtout nombreuses dans la partie périphérique de ■mn* : ce qui expliquerez mydriàse d ’accommodation à l'obscurité. La vision diurne et la perception des dépendrait des cellules à cônes.

L E N E R F OPTIQUE m alade v o it comme à travers un tube (certains cas d ’atrophie optique post-névritique incom plète, la rétinite pigm entaire, le glaucom e). L ’ hcmianopsic est la perte de la vision d ’une portion à peu près sym étrique du cham p visuel de chacun des deux yeu x . E lle est l’expression d ’une compression des voies optiques allan t du chiasm a optique au centre cortical de la vision et non de la rétine ou du nerf optique. Sa découverte a un grand intérêt diagnostic et localisateur. L ’hémianopsie bitemporale, perte de la vision dans les deux cham ps tem poraux, est presque toujours la conséquence d ’une compression au niveau du chiasm a des

A m blyo p ie

• « a Hemianopsie bi-temporal«

cd l CD H e m ia n o p s ie

9

n asa le

.

Hemianopsie homonyme + abolition du reit, pupillaire

IV Hémianopsie homonyme sans aboi, au refl. pupillaire

'CD ©

Àbol thon du réflexe pupillaire

s Hémianopsie en quadrant

Hémianopsie en quadrant*

1 Hémia. homonyme corticale

J F ig. 29. — Les voies optiques et leur atteinte.

Cécité, psychique corticale

LE S N ERFS CRANIENS

3 «

fibres des cham ps rétiniens nasaux par tum eur de l ’h ypophyse “ou du voisinage ou par gliom e du chiasm a. L'hémianopsie binasale est exceptionnelle car elle exige la compression « en pince » des bords latérau x du chiasm a (anévrisme carotidien bila­ téral). L ’héniianopsie latérale homonyme — perte de la v i­ ............ ................................................... R é t i n e sion dans les cham ps corres­ .......A nncou choroïdien foncé pondants (droit ou gauche) ...............A n n e a u s c l é r o t i c a l clair des deux y e u x — est secon­ ............................... Lomé criblé« daire à une lésion unilatérale des voies optiques (tumeur ou hémorragie). L ’hémianopsie Excavation p h y sio lo giq u e en quadrant est due à une de la p a p ille lésion partielle du lobe tem ­ poral affectant les radiations .... Rétine optiques, ou plus rarem ent ..Choroïde du centre cortical de la face .........Sclérotiq ue interne du lobe occipital ; si­ ...... Lame .criblée tuée au-dessus de la scissure .............. Pie - m è re calcarine une lésion provoque ........... Arachnoïde Dure -m e r« une cécité dans le quadrant \ ..... V a is s e a u x centraux inférieur et inversem ent... Popill»

n o rm ale

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l ’œ il.

—

L ’exploration de la rétine, de la papille et des vaisseaux rétiniens se fait avec un ophtalm oscope. Il est sou­ ven t nécessaire de dilater au préalable la pupille. On peut ainsi découvrir : Des lésions rétiniennes par traum atism e ou phototrau­ m atism e (arc électrique), par tum eur, par rétinopathies (artériosclérose, album inu­ Papille œ d é m a te u se rie, diabète). F ig. 30. — Le fond d'œil. Des lésions vasculaires : embolie, throm bose de l ’ar­ tère centrale ou d ’une branche, périphlébites, angiom atose rétinienne. Des lésions du nerf optique. — i ° L a névrite optique rétro-bulbaire atteint seule­ m ent le faisceau m aculaire. L a baisse de la vision et parfois même une cécité transi­ toire se m anifestent a van t que ne soit m odifié le fond de l ’œil. E|le- est secondaire aux toxi-infections (alcool, tabac, arsenic, diabète), affections du névraxe (sclérose en plaques, encéphalo-m yélite, arachnoïdites opto-chiasm atiques), sinusite sphénoïdale ou ethm oïdale ; / .Veine d i l a t é e

L E N E R F OPTIQUE

39

2° L a névrite optique totale ou papillite : L e flou papillaire est d ’apparition plus précoce et plus m arqué; on l ’observe après uvéites, m éningites, neurom yélite, typ hoïde... ; 3° L ’œdèm e papillaire et la stase d ’origine m écanique. L a compression est soit directe d ’origine orbitaire ou intracrânienne (tumeurs), soit le fait d ’une h yper­ tension intracrânienne qui fait obstacle à la circulation lym phatique ou veineuse dans la gaine du nerf optique (tumeurs, abcès, hém atom es, craniosténose, h yd ro­ céphalie). E n général on v o it successivem ent apparaître le flou du contour de la papille, l ’œdème de la papille, puis les hémorragies et exsud ais et enfin tardivem ent l ’atrophie optique ; 4° L ’atrophie optique se m anifeste par une baisse de la vision, un rétrécissem ent du cham p visuel et l’existence d ’une papille blanche. E lle est soit congénitale (atrophie optique hérédo-fam iliale de Leber), soit primitive (progressive dans le tabès, brutale dans l ’éthylism e), soit secondaire à une névrite optique (atrophie postnévritique) ou à une hypertension crânienne (atrophie poststase). L e syndrom e de F orster-K enned y caractérisé par une atrophie optique du côté de la tum eur et une stase du côté opposé est généralem ent l ’expression.d’une tum eur située au co n tact du nerf optique (méningiome de l ’aile du sphénoïde (variété interne) ou méningiom es para-sellaires. \ EXPLO RA TIO N RA D IO LO G IQ U E

L ’encéphalographie fractionnée ou cisternographie perm et de visualiser la région optochiasm atique (fig. 31) et de reconnaître l'existence d ’une dilatation des citernes \

4 1

1 1

5 1

1 1

F ig . 3 1. —

Schéma d'une cistcrnographie normale, i. Bandelette opti­ que. 2. Chiasma. 3. Nerf optique. 4. Communicante ant. 5. Cérébrale postérieure. 6. Citerne prépontique.

basilaires, d ’une arachnoïdite optochiasm atique, d ’une tum eur du nerf ou du chiasm a optique, de méningiom es parasellaires. '

A B O R D C H IR U R G IC A L

On peut être conduit à intervenir sur le nerf optique dans trois circonstances : i ° D ans les lésions traum atiques du nerf afin de le libérer d ’une compression par hémorragie de la gaine ou p ar fracture du canal optique; 2° D ans /les tum eurs du nerf (glióme, m éningiome...) ; 30 D ans certains cas de lésions inflamrhatoires : névrite oedémateuse (le-neff est'étran glé dans son canal optique, il fau t ouvrir le toit du

"■-------------

40

LE S N ERFS CRANIENS

canal) arachnoïdites optochiasm atiques adhésives (le nerf doit être libéré des adhérences). L ’exploration chirurgicale du nerf optique se fait par voie transfrontale. On peut réaliser soit le classique vo let frontal qui perm et l ’accès à l ’étage antérieur, pour les tum eurs hypophysaires par exem ple, soit un vo let à la fraise couronne de 45 mm à 60 mm. L a dure-mère est ouverte soit au niveau de la voûte, soit au niveau de la

F ig . 32. —

Exploration chirurgicale du nerf optique.

A. Incision cutanée et volet osseux. B. Lobe frontal soulevé, ouverture de la dure-mère. C. Exploration des nerfs et du chiasma optiques.

base le long de la petite aile du sphénoïde. L e lobe frontal est recliné et le liquide qui rem plit les citernes basilaires est aspiré. On aperçoit alors le toit de la cavité orbitaire et le nerf optique correspondant, à sa pénétration dans le canal optique; en dehors de lu i se trouvent la carotide interne et l ’artère ophtalm ique; en dedans, on peut explorer le chiasm a optique et le nerf optique du côté opposé.

C H A P IT R E IV

LES NERFS MOTEURS DE L’ŒIL D ans la cavité orbitaire on rencontre différents typ es de nerfs : un nerf sensoriel, le nerf optique; trois nerfs m oteurs : le m oteur oculaire commun, le pathétique, le m oteur oculaire externe; un nerf sensitif : le nerf ophtalm ique, branche du triju ­ meau ; une form ation sym pathique et ses branches : le ganglion ophtalm ique. Les I I I e, I V e, V I e nerfs crâniens com m andent à la m otricité de l'œ il. B ien q u ’ils aient une individualité nette d ’origine, de trajet, de distribution, on peut les envi­ sager sim ultaném ent, en raison des connexions de leurs noyaux, de la com m unauté de leurs rapports, et de leur action synergique sur un même organe. On peut en somme les considérer comm e les éléments d ’un même faisceau nerveux qui sont séparés dans l’étage postérieur du crâne, se rejoignent pour traverser le sinus caver­ neux et la fente sphénoïdale, et s’étalent dans l ’orbite. L a m usculature de l ’œ il com prend : i ° Sept m uscles extrinsèques, qui sont les muscles droits interne, externe, supérieur et inférieur, les muscles obliques, grand et p etit et le m uscle releveur de la paupière supérieure ; 2° D eux m uscles intrinsèques ; les muscles irien et ciliaire. L e m oteur oculaire comm un qui est le plus volum ineux innerve tous les m uscles extrinsèques à l ’exception du droit externe innervé par le m oteur oculaire externe ±i du grand oblique innervé par la pathétique. L e m oteur oculaire comm un et .e sym pathique innervent les m uscles intrinsèques. Les nerfs oculo-m oteurs sont des nerfs m oteurs; toutefois certaines de leurs fibres sont afférentes, et transm ettent la sensibilité proprioceptive d ’origine m usculaire r u intervient dans le m aintien de l’attitud e de l ’œil (Sherrington). /

/

DÉVELOPPEMENT

Les nerfs oculo-m oteurs font partie des nerfs m oteurs som itiques céphaliques. Z i apparaissent dans l ’ordre suivant : III, V I, IV . L e III naît du deuxièm e ■est mère, le I V sort du sillon situé entre le deuxièm e et le troisièm e neuromère, n V I naît du sixièm e neuromère. Les nerfs émanés des cellules de la substance grise abordent p ar leur face interne ~ :is premiers somites prém andibulaire, m andibulaire et hyoïdien cjui form ent —uscles moteurs de l’œil. L-î développem ent prépondérant du télencéphale et du diencéphale rejette en l ’origine des-nerfs et explique leur long trajet. '

4 2

LES N ER FS CRANIENS GÉNÉRALITÉS

L ’ é m e r g e n c e . — L e III naît de la face ventrale du pédoncule cérébral par deux groupes de filets : i ° L e groupe interne ou interpédonculaire 7 à 15 filets sortent en dehors de l ’espace perforé postérieur et au niveau du sillon qui longe le bord interne du pédoncule cérébral ; 20 L e groupe externe émerge de la face ventrale du pédoncule près de son bord interne. L a ligne d ’émergence des deux groupes de filets

dessine un angle aigu ouvert en haut et en dehors. Les filets nerveux convergent les uns vers les autres pour constituer 1111 tronc d ’abord légèrem ent ap lati et ensuite arrondi. On peut constater que quelques fibres internes s ’enroulent autour du tronc nerveux et passent progressivem ent dessous : disposition déjà signalée par H ovelacque ; ce faisceau est croyons-nous constitué par les fibres qui innervent la muscu­ lature intrinsèque de l ’œ il (voir p. 58, fig. 51). L e I V émerge par 3 ou 4 filets grêles sur la face postérieure de l ’isthm e de l’encé­ phale, au-dessous des tubercules quadrijum eaux, de chaque côté du frein de la va l­ vule de Vieussens. L e V I est séparé de l ’émergence des cteux nerfs précédents par tou te la hauteur de la protubérance. Il naît de la face ventrale du névraxe dans le sillon bulbo-protubérantiel : en dehors du trou borgne de V icq d ’A zyr, en dedans de l ’origine du V II, au-dessus des pyram ides. L e t r a j e t . — Les nerfs traversent successivem ent l ’étage postérieur du crâne,j le sinus caverneux, la fente sphénoïdale et l ’orbite où ils se term inent. .

LES N ERFS MOTEURS DE L'ΠIL

43

RAPPORTS

1° Dans l'é ta g e p o s té r ie u r du crâne. Les trois nerfs convergent vers le sinus caverneux. Les méninges : Chaque nerf traverse la pie-mère qui se réfléchit sur lui et cons­ titue son névrilemne, l ’arachnoïde qui lui forme une gaine, séreuse ju sq u ’à l ’orifice durai et la dure-mère. Le I I I et le IV chem inent dans la citerne basilaire optopédonculaire. Le III. — i ° Il se porte obliquem ent en a van t, en dehors sous la face ventrale • du pédoncule cérébral : en dedans, le tronc basilaire sépare les 2 nerfs et donne au-dessus du nerf l ’artère cérébrale postérieure et au-dessous l ’artère cérébelleuse supé­ rieure ; en dehors, se trouvent le IV et la tente du cervelet ; 2° Il croise ensuite à angle droit la grande circonférence du cervelet qui constitue le ligam ent pétro-clinoïdien

F ie. 34. — A droite : pénétration des nerfs dans le sinus caver­ neux. A gauche : Sinus ca­ verneux ouvert, trajet du V I.

_rfois calcifié) et passe en dehors de la clinoïde "postérieure (compression possible k rs des ébranlem ents transversaux du .cerveau (G. Lazorthes) ; 30 II chemine sur le _: :: du sinus caverneux en dedans de l ’artère com m unicante postérieure. Il pénètre C lo s le sinus caverneux près de- son bord externe à égale distance des clinoïdes ir:erieu re et postérieure suivant les classiques; en réalité plus en ava n t comme aoas l’avons remarqué. Le IV. — Né à la face postérieure du névraxe, il doit contourner le mésencéphale paor atteindre le sinus caverneux : i ° Il est d ’abord situé entre la face extepne convexe n pédoncule cérébral qu ’i l contourne et le bord tranchant de la petite.circonférence ~ rervelet qui lim ite le trou ovale de Pacchioni ; au-dessus, sont la bandelette optique «K 1 artère cérébrakr postérieure, au-dessous le bord supérieur du pédoncule céréL vZ O R T H E S

LES NERFS CRANIENS

44

belleux m oyen et l ’artère cérébelleuse supérieure; 2° Il atteint*ensuite le plafond du sinus caverneux et y pénètre au niveau de son angle postéro-externe. Le VI. —

i ° D u sillon bulbo-protubérantiel, il se dirige en haut et en dehors. A leur origine, les 2 neris sont à i cm l'u n de l ’autre; au niveau de la lam e basilaire, ils sont à 2 cm. E n haut et en arrière est la face antérieure de la protubérance, en bas e t en a van t la face postérieure du plan basilaire, en dehors les V II et V I I I e nerfs, au-dessus l ’artère cérébelleuse m oyenne ; 2° Il traverse la dure-mère, a van t d ’atteindre le sinus caverneux au niveau de la lam e basilaire, chemine entre ce plan osseux et la dure-mère, se dirige en haut, en dehors; passe au-dessous du sinus pétreux supérieur et au-dessus du somm et de la pyram ide pétreuse contre lequel il est intim em ent appliqué p ar le ligam ent pétro-sphénoïdal de G rüber qui v a de la pointe du rocher à l’apophyse clinoïde postérieure; 3 ° I l pénètre dans le sinus au niveau de sa paroi postérieure.

2° Dans l ’éta g e m oyen du crâne Les nerfs traversent ici le sinus caverneux. Le sinus caverneux est situé de chaque côté de la selle turcique et allongé sur 2 à 2,5 cm entre le sommet du rocher et la fente sphénoïdale. C ’est un plexus veineux

intradure mérien constitué par un tissu aréolaire, fibroélastique, revêtu d ’endothelium veineux. L a p a r o i e x t e r n e va de la petite cir­ conférence du cervelet à la dure-mère qui tapisse la fosse cérébrale m oyenne. Dans la lam e interne de cette paroi cheminent les III et IV , et la branche ophtalm ique du V . L eur situation respective varie d ’arrière en a va n t; en arrière de haut en bas, se Superposent le III (qui d ’après nous, F ig. 35. — Coupe vertico-frontale / n ’est^pas encore dans le sinus), le IV , du sinus caverneux. l ’ophtalm ique, le m axillaire supérieur (qui se dirige en dehors). A la partie moyenne, les nerfs s’entrecroisent, le IV reste horizontal, le III descend et croise sa face in­ terne, l’ophtalm ique m onte et se trifurque en deux branches ascendantes : le lacrym al et le frontal, et une descendante : le nasal. E n avant le III s ’est divisé; on a de haut en bas : le IV , le lacrym al, le frontal, la branche supérieure du III, le nasal, la branche inférieure du III. A l ’ i n t é r i e u r d u s i n u s : le V I chemine dans une des lam es fybreuses qui cloi­ sonnent le sinus caverneux, en dehors est la paroi externe du sinus auquel le nerf est rattaché. E n dedans la carotide interne décrit une courbe en S italique plus ou moins sinueuse suivant l ’âge, elle est enlacée par le plexus carotidien. L e nerf se dirige

LES N ERFS MOTEURS DE L ’Œ IL

45

en dehors, l ’artère est au contraire oblique en dedans ; le nerf “décrit une courbe en passant sur la face externe de l ’artère. D ans la partie tout antérieure du

sinus caverneux, le V I v a se placer dans l’écartem ent des deux branches du III.

3° P a r la fe n te sp h én o ïd a le et l ’anneau de Z in n Les nerfs pénètrent dans l ’orbite. La fente sphénoïdale. — Les trois nerfs traversent la fente sphénoïdale. Elle a une forme de virgule à grosse extrém ité inféro-interne lim itée en haut par la petite aile du sphénoïde, en bas par la grande aile. E lle comprend : une portion interne, large, arrondie, qui livre passage : en dedans, au nasal, en haut, à la branche supérieure du III, en bas à la branche inférieure du III, en dehors au V I et à la veine ophtal­ mique — une portion externe, effilée, fermée par une lam e cartilagineuse et où passent de dehors en dedans, le lacrym al, le frontal et le IV . L ’anneau de Zinn. — Le tendon de Zinn fixé entre le trou optique et la fente sphénoïdale se divise en 4 bandelettes d/inserticyi pour les muscles droits, les deux supérieures circonscrivent des anneaux fibreux. L ’anneau supéro-externe s ’appelle inneau de Zinn. Les branches du III, le V I, le nasal traversent cet anneau et se trouvent ainsi dans le cône m usculo-aponcvrotique des muscles de l ’orbite. Le Lacrymal, le frontal, le IV ne pénètrent pas dans l ’anneau et par conséquent vont cheminer entre le plafond de la cavité orbitaire et le cône m usculo-aponévrotique.

4° Dans la ca v ité o rb ita ire / ' Le n i et le V I qui sont passés par l ’anneau de Zinn sont- dans le

cornet - usculo-aponévrotique constitué par les m uscles1de l ’œil et. l ’union de leur gaine i r reuse appelée'aponévrose de Tenon. L e V I s ’applique sur.lé droit externe et y

46

LES N ERFS CRANIENS

pénètre rapidem ent. L a branche supérieure du I I I se porte en a v a n t, et en haut, donne 4 ou 5 filets à la partie m oyenne de la face inférieure du droit supérieur et se termine dans le m uscle releveur de la paupière. L a branche inférieure du I II, plus volum ineuse, donne : — le nerf du droit interne qui sous-croise

le nerf optique, pénètre le m uscle à sa p artie m oyenne; — le nerf du droit inférieur qui est très court ; — le nerf du p etit oblique qui, plus long, aborde le muscle par son bord postérieur et d ’où la racine m otrice du ganglion ophtalm ique se détache. Le IV est en dehors du cornet fibro-musculaire et situé directem ent contre le

périoste de la voû te orbitaire. D irigé obliquem ent en dedans en ava n t il surcroise le releveur de la paupière supérieure et a ttein t le grand oblique; il s ’écarte à angle aigu du pédicule frontal situé en dehors. / Les anastomoses. — D ans le sinus caverneux les trois nerfs s ’anastom osent au plexus sym pathique carotidien et à l ’ophtalm ique (petits filets pour chaque nerf d ’après Valentin, niés par Bishoff).

SYSTÉMATISATION

1° L e s n o y a u x des I I I , I V et V e n e r fs crâ n ien s / ' Us form ent une colonne de substance grise étendue du m ésencéphale à la protubérance, et située au niveau de la partie ventrale du 'm an ch on gris périépendym aifëTTls représentent le prolongem ent de la base-des cornes antérieures

LES N ER FS MOTEURS DE L ’Œ IL

47

(cf. p. 17) et constituent un am as long de 1 cm, situé à la hauteur du tubercule quadrijum eau antérieur en a va n t et en dehors de l ’aqueduc de Sylvius. Ils com prennent : a) U n noyau principal ou latéral, destiné à la m usculature extrinsèque; fait de grandes cellules; composé d ’un assem blage de n oyau x correspondants de haut en

bas aux m uscles : R eleveur de la paupière supérieure, D roit supérieur, D roit interne, P etit oblique, D roit inférieur (fig. 39). b) Des n oyau x accessoires ou m édians faits de petites cellules et constitués par le noyau m édian im pair (noyau central de Perlia), le noyau latéral pair (noyau d ’E dinger W estphall) le noyau de D a rk e W itc h .lls seraient d ’après la conception classique destinés à la m usculature intrinsèque. On tend actuellem ent à adm ettre eue le noyau central de P erlia est un centre de coordination des deux noyau x des iro its internes (noyau de convergence). Il est certain qu ’il apparaît dans l’échelle animale avec les possibilités de convergence du regard (Primates). On adm et, ainsi, :ue le noyau de D arkew itch et peut-être celui d ’E dinger-W estphall font partie du système de la bandelette longitudinale postérieure juste située en avant. Pour Hensen et W olckers les centres qui règlent le jeu de la m otricité intrinsèque seraient situés plus haut, près du plancher du I I I e ventricule. • / ' L e noyau du I V est un p etit noyau situé en dehors de l ’aqueduc dè Sylvius, ^à-dessous du précédent, à la hauteur des tubercules quadrijum eaux posté­ rieurs. — , LAZORTH ES

4*

LES N ERFS CRANIENS

48

L e noyau du V I est situé dans la protubérance, sous le plancher du I V e ventricule,

N o u a u du

M.O.E..........................................

a

si

YI

F ig. 39. — Conception actuelle des noyau-x oculo-moteurs.

derrière la saillie de l'ém inentia teres que forme la boucle des fibres radiculaires du V II, et juste au-dessus du noyau du X II.

2° L es c e n tr e s c o r tic a u x et le s c o n n e x io n s cen tra les. Les cellules des n oyau x oculo-m oteurs reçoivent, comme celles des cornes antérieures de la moelle, des excitations volontaires et des excitations autom atiques venues de l’écorce, des excitations réflexes de posture destinées à assurer l ’équilibre du regard et venues des n oyau x vestibulaires. A tout cet ensemble d ’activité , volontaire, autom atique, posturale, le cervelet'confère sa précision et sa mesure.

/.

'"v' /N.

Le Centre psycho-moteur et la voie cortico-nucléaire volontaire. — L ’innerva­ tion corticale est fonctionnelle, tandis que celle des noyau x est à action musculaire. L e centre des m ouvem ents volontaires, conjugués de la tête et des y eu x se trouve dans la région pré-rolandiqüe à la partie postérieure de la deuxième frontale. Le centre hémisphérique gauche est dextrogyre, le centre droit est levogyre. Sa destruc­ tion déterm ine la paralysie du regard vers le côté sain et la déviation conjuguée de ta tête et des yeu x vers le côté correspondant; le sujet regarde sa lésion (hémiplégie Corticale). Son excitation déterm ine, au contraire, la déviation conjugée de la tête et des yeu x vers le côté opposé. . Les fibres cortico-nucléaires oculogyres s’engagent avec le faisceau pyram idal et en a v a n c e lui, dans le bras postérieur de la capsule intérne près de son genou ;

LES N ERFS MOTEURS DE L ’Œ IL

49 \

elles font partie du faisceau géniculé avec les fibres destinées aux autres nerfs crâ­ niens et a u x premiers nerfs cervicaux. E lles descendent dans la p artie interne du pied du pédoncule avec le faisceau géniculé et se distribuent après décussation totale ou partielle aux no yau x des I I I e, I V e et V I 0 nerfs. Le Centre sensorio-moteur et la voie cortico-nucléaire réflexe. — D e la sphère visuelle de l ’écorce occipitale partent des ordres réflexes déclenchés par des excita ­ tions périphériques. E lle est reliée a u x noyau x p ar les radiations optiques, les tuber­ cules quadrijum eaux antérieurs et la bandelette longitudinale postérieure (voie tecto-nucléaire). Les fibres vo n t au noyau du I I I du même côté, et a u x noyaux des IV et V I du côté opposé. Elles aboutissent aussi a u x n oyau x du V I I , du I X , et des nerfs cervicau x céphalogyres. Les connexions inter-nucléaires et les centres intermédiaires. — L a synergie

des m ouvem ents du globe oculaire, le m aintien du parallélism e des axes optiques, la vision binoculaire exigent la contraction sim ultanée de plu­ sieurs muscles oculogyres agonistes et antagonistes. Les nerfs oculomoteurs ne sont que les voies périphériques d ’influx n erveux v e ­ nus des centres supérieurs, ils n’ont aucune représentation cor­ ticale distincte. A la notion de nerf périphé­ rique, Grasset a substitué celle de nerf cortical. Reprenant le schéma de Foville, il a im aginé deux nerfs corticaux hém ioculo-m oteurs : un ‘ vvogyre, venu de l ’hémisphère irvit, un dextrogyre ven u du «iuche. Ces faisceaux aboutissent à. ¡es noyaux supramicléaires mé/ sencéphaliques, centres de coori-ra tio n des m ouvem ents, qui agissent de façon synergique sur les noyaux. De in - ju e noyau coordinateur parten t des fibres directes qui par le V I hom olatéral ro o t au droit externe hom olatéral et des fibres croisées qui par le I I I opposé vo n t au ir : :t interne opposé. A insi un systèm e dextrogyre porte le regard à droite et un r i'tm e lévogyre le porte à gauche (fig. 40). Les nerfs oculo-m oteurs représentent les » e s de F oville réunies dans les mains du cocher qui conduit ses deux chevaux. L e siège des centres coordinateurs reste discuté. L e centre de convergence serait ï_^m biablem ent situé dans le noyau de Perlia, et dans les fibres/commissurales i^_-3^r.t les deux noyaux des m uscles droits internes (fig. 41). L e centre d ’abaissen eü t et d’élévation du globe oculaire serait représenté par les, tubercules quadrigœ M M X antérieurs.

LES N ERFS CRANIENS

50

L ’existence des centres de coordination p araît en réalité une pure hypothèse; on peut sim plem ent concevoir que l ’influx qui commande aux m ouvem ents de laté­ ralité p art du cortex et est transm is sim ultaném ent au noyau du III correspondant

et au noyau du V I opposé. Certains (Alajouanine et Thurel) pensent que le véritable chiasm a m oteür est la bandelette longitudinale postérieure qui court en a van t des trois noyaux oculo-m oteurs et établit leurs relations.

3° L e s c o n n e x io n s p é r ip h é r iq u e s - L es fib r e s r a d ic u la ires. III. — D es fibres directes venues des noyaux correspondants au releveur de la paupière supérieure, au droit supérieur, au droit externe et au p etit oblique et des Glonde p in é a le .............................................. T u b e rc u le q u a d r iju m e a u a n l .................

/ ......

Hoy. d u Moteur O cu la ir e C o m m u n ............... . T u b e r c u l e q u a d r i j u m e a u p o s t ......

N oy au du pa thétiqu e ......... .................. ,X. herf

p a t h é t i q u e .......................................

Frein de la v a l v u l e de V i e u s s e n s . .. P éd o n cu le

c é r é b e l l e u x sup.

P e d o n c u le c é r é b e l l e u x

rnoy

F ig. 42. — Projection postérieure des noyaux du III et du IV et émergence du IV

ñores croisées issues de ceux du droit interne, du p etit oblique, du droit inférieur je réunisseriTên plusieurs faisceaux et traversent le faisceau, longitudinal postérieur,

LE S N ER FS MOTEURS DE L'ΠIL

5 i

le noyau rouge, le locus niger et la partie interne du pédoncule ¿érébral. Les fibres de la m otricité intrinsèque issues des noyaux médians sont les plus internes. IV. — Les cylindraxes nés du noyau se dirigent d ’abord d ’a van t en arrière de chaque côté de l ’aqueduc de Sylvius, s ’entrecroisent avec celles du côté opposé et ém ergent de p art et d ’autre du frein de la valvu le de Vieussens. C ette décussation totale est contraire à la règle générale qui veu t que le cylindraxe du neurone m oteur périphérique soit direct (les autres nerfs m oteurs de l ’œil n ’ont qu ’une décussation partielle). L'ém ergence postérieure du IV est aussi une particularité rem arquable.

V/ — Les fibres issues du noyau du V I se dirigent en bas et en avant, passent en dedans et au-dessus du noyau du V II, traversent le corps trapézoïde, la voie p yra ­ midale et sortent. E XPLO RA TIO N CLIN IQ U E Trois nerfs se partagent l ’innervation des sept muscles extrinsèques de l ’œil qui Sont les muscles droits supérieur, externe, interne et inférieur, obliques grand ou “supérieur, petit

ou inférieur,

et releveur de la paupière supé­ rieure.

L ’action isolée de chaque m uscle est résumée dans la figure 45. L ’abduction revient au droit externe, l ’a d d u ctio n , au droit interne, l ’élévation aux droit supérieur et p etit oblique, l ’abaissem ent a u x droit infé­ rieur et grand oblique. Ce schéma est en réalité trop simple car la fonction de chaque m uscle dépend de la position de l’œil. A insi le grand oblique est abaisseur quand l ’œil est en adduction (c’est le muscle de la lecture) il perm et de regarder en bas en dedans;

;1 est

F i g . 43*

^

tilobc oculaire en position indijf¿tente

(d ¿ p r è s A d i . e r )

,

rotateur interne et abducteur quand l ’œil est en abduction (fig. 44). L a figure

n° 46 est donc plus conforme à la réalité.

L a fonction des nerfs découle de celle des muscles. L e I I I est élévateur de la pau­ pière supérieure (1), élévateur, adducteur et abaisseur du globe oculaire. Le IV a -es.fonctions du grand oblique, le V I celle du droit externe. ,

( 1) Le sympathique cervical participe à l’élévation de la paupière supérieure.

_

LES NERFS CRANIENS

52

F ig . 44. — Action du grand oblique A gauche : L ’œil eu adduction, il est abaisseur. A droite : L ’œil en abduction, il est abducteur et rota­ teur interne.

F ig . 45. — Action des

muscles et innerva­ tion.

Droit i n t e r n e

Droit

su périeu r

E lé v o U o n Adduchon R o t a t io n int

Droit extern e

/ ./ . ..■'n .

D r o it

in fé rieu r

Oblique

su p érieu r

R o t a t io n

int.

A b a is s e m e n t A b d u c tio n

Oblique i n f é r i e u r

I

A bd uction

A b a is s e m e n t A d d u c t io n R o t a t io n

ext

R o tation ext.

Elévation A b d u c tio n

F ig . 46. — Les fonctions des muscles oculaires. / L ’importance relative des fonctions est exprimée par la plus ou moins grande longueur des flèches (d’après A d l e r modifié). /

L E S N ER FS MOTEURS DE L ’Œ IL

53

Chaque m ouvem ent du globe nécessite l ’action synergique de plusieurs muscles, réalisée grâce au dispositif n erveux déjà étudié (schéma). On distingue les m ouve­ ments conjugués ou versions et les m ouvem ents disjoints ou vergences (fig. 47). L ’exploration de la m otilité oculaire se fait en priant le m alade de suivre le bout du doigt dans les neuf positions du regard et ensuite sur la ligne médiane pour

VERSIONS

S u p r a v e rs io n

D ex trov ersion

< 5

>

< 2

>

In frave rsion

L æ voversion

VERG ENCES

< 3^ Convergence

D ivergen ce

F ig . 47. — Les différents mouvements simples de l'œil.

étudier la convergence. On peut découvrir, soit la lim itation des m ouvements, soit une difficulté à tenir longuem ent une position extrêm e, soit des m ouvem ents anor­ m aux (ce trouble sera étudié avec le nystagm us à propos de Yexploration du V I I I e nerf crânien, p. 123). \ L es p a r a ly sie s d es n e r fs o cu lo -m o teu rs /

L a paralysie d ’un m uscle entraîne un déséquilibre dû dans un premier stade i la paralysie, dans un deuxièm e stade à d a contracture par prévalence du muscle antagoniste. E lle se m anifeste, du point de vue objectif, par un défaut de parallélism e ces axes visuels : il y a strabism e paralytique, l’œil paralysé n ’accom pagne pas l ’œil r.ormal dans toutes les positions du regard, l’angle strabique varie (ce qui diffère du strabism e d ’origine congénitale). D u point de vue subjectif elle est ressentie par une vision double ou diplopie qui peut être évidente et signalée ou décelée par la ~?ule attitud e du m alade qui regarde avec un seul œil. Dans les cas où elle est peu -.ette on peut la faire apparaître par l ’exploration au verre rouge : on place un verre rouge devant un œil, et on regarde une source lumineuse. Norm alem ent, on ne doit voir qu ’une lum ière; s’il y a une parésie, même minime, on en vo it deux, l ’une rouge, . autre blanche. L ’étude de la diplopie est aussi faité de façon plus.précise par le spér-aliste, grâce au-test de Lancaster, ou à l ’écran de Lees. . //

LES N ERFS CRANIENS

54

L a paralysie totale des nerfs oculo-m oteurs est caractérisée p ar une chute de la paupière supérieure (ptosis), par l ’im m obilité du globe oculaire et une m ydriase. L a paralysie totale du III entraîne : i ° Une paralysie du releveur de la paupière supérieure; il y a ptosis ou chute de la paupière et im possibilité de la relever (i);

P a r o ly s ie du

E7 droit

2° Une perte des m ouvem ents d ’abais­ sement d ’élévation et d ’adduction du globe. L ’im possibilité de l ’adduction se m anifeste par un strabism e divergent et une diplopie horizontale croisée (fausse image en' dedans) qui ap paraît lorsqu’on soulève la paupière supérieure et qui augm ente quand le regard se porte vers le côté sain; 3° Une paralysie de la m usculature intrin­ sèque : la pupille est dilatée (mydriase), les réflexes à la lum ière et à l ’accom m odation sont abolis (voir plus loin). L a paralysie du III peut être partielle, cas fréquent dans la ré­ gression progressive des paralysies totales.

L a paralysie du IV se m anifeste par une légère déviation du globe oculaire vers le haut, P a r a l y s i e d u 'VU droit elle entraîne une lim itation des m ouvem ents én bas et en dedans, la tête est inclinée en bas pour compenser. L a paralysie du VI entraîne une perte de l ’abduction du globe oculaire qui se m anifeste par un strabism e convergent et une diplopie horizontale directe (fausse image en dehors) qui augm entent quand le regard se porte vers le côté paralysé.

Les paralysies des nerfs moteurs de l’œil sont dues à : i° D e s l é s i o n s p é r i p h é r i q u e s , le plus souvent. Traumatisme: une fracture du sommet du rocher peut blesser le V I, une fracture de la fentç sphénoïdale le III. Un ébranlement transversal du cerveau, un hématome étendu vers, la base peut entraîner la compression du III sur la clinoïde postérieure ou le ligament pétro-clinoïdien (Lazorthes). Compression par hypertension crânienne (le V I est particulièrement exposé) ou compression directe par tumeur; tumeur de la base, sarcome, anévrisme carotidien caverneux ou supraclinoïdien, tumeur de l’orbite. Infection : méningite tuberculeuse ou syphilitique de la base, ostéite du rocher, thrombophlébite du sinus caverneux, zona, tétanos céphalique. Intoxication : diabète, éthylisme. ' Avec les nerfs oculo-moteurs d’autres nerfs crâniens peuvent être atteints constituant ces syndromes : syndrome de Gradenigo par ostéite ou fracture de la pointe du rocher : V I -j- V. Syndrome de la paroi externe du' sinus caverneux et de la fente sphénoïdale : III, IV, V I, Vj.

-------------------

/ ' *

t

/

i i Dans le syndrome de Çl. Bernard Horner par paralysie ou anesthésie du sympathique cervical, il y a ptosis i 4 S le sujet pent-pâr un effort de volonté relever temporairement la paupière.

N ERFS DE LA MUSCULATURE INTRINSÈQUE DE L ’Œ IL 20 D e s lé sio n s dégénératives).

cen trales o u

55

des noyaux oculo-moteurs (polioencéphalites, lésions

Lorsque la lésion intra-axiale (tumeur ou hémorragie) est unilatérale on a un syndrome alterne caractérisé par l ’association d’une paralysie oculaire homolatérale et d’une hémi­ plégie contro-latcrale : Syndrome de Benedict: paralysie homolatérale du III et tremblement contro-latéral par lésion du noyau rouge. Syndrome de Weber : hémiplégie contro-latérale et paralysie homolatérale du III, par lésion mésencéphalique. Syndrome de Millard-Gubler : hémiplégie contro-latérale et paralysie homolatérale du V IIe et du V Ie nerfs par lésion protubérantielle. Le syndrome de Parinaud : paralysie des mouvements d’élévation du regard, accom­ pagnée souvent d ’une abolition du réflexe photomoteur est secondaire à une compression du toit du mésencéphale par une tumeur subjacente (thalamus, IIIe ventricule, épiphyse); 30 D es p a r a l y s i e s f o n c t i o n n e l l e s o u o p h t a l m o p l é g i e .. — Lorsqu’une lésion est supranucléaire, c’est-à-dire située au-dessus des noyaux oculo-moteurs, au niveau du tronc cérébral, de la capsule interne, de l’écorce, elle ne touche jamais un seul muscle, ni un seul œil, ne produit ni strabisme ni diplopie, elle atteint les mouvements associés des deux noyaux; la mobilité est supprimée dans certaines directions. Si la lésion est située audessous du croisement, le malade regarde du côté opposé à la lésion et ne peut regarder du côté correspondant; si elle est au-dessus, il ne peut regarder du côté opposé, il « regarde safésion», c ’est la déviation conjuguée latérale. La paralysie des mouvements conjugués verticaux des yeux se rencontre dans les lésions supranucléaires situées au niveau des tubercules quadrijumeaux antérieurs.

LES NERFS DE L A M U S C U L A T U R E IN TRIN SÈQU E DE L’Œ IL

Les m uscles ciliaire et irien sont innervés par le sym pathique cervical et le para­ sym pathique crânien, annexé au I I I ; leurs fibres traversent le ganglion ophtal­ mique. DESCRIPTION

i ° Le ganglion ophtalmique est situé sur la face externe du nerf optique, à l ’union i c tiers postérieur et du tiers m oyen. P ar son bord postérieur il reçoit ses fibres ¿rérentes, son bord antérieur, ém et des branches ou fibres efférentes; 2° Les fibres afférentes. — L a branche inférieure du III donne, par le nerf du petit oblique, une racine courte et grosse qui porte les fibres irido et cilio constricc i e s . Le nasal donne une racine plus grêle qui porte les fibres irido-dilatatrices et de la sensibilité coméenne. ' Le plexus péricarotidien et périophtalm ique i ~ r .e la racine sym pathique qui porte les fibres vaso-m otrices;

5* Les fibres efférentes. — Les nerfs ciliaires courts cheminent autour du nerf ue en un groupe supéro-externe et un groupe inféro-interne ; ils perforent la >tique et se rendent aux muscles irien et ciliaire et donnent la sensibilité au oculaire et àTacornée.

LES N ER FS CRANIENS

5 6

Le muscle irien fait varier les dimensions de la pupille. Il se compose de fibres circulaires sphinctériennes innervées par le I I I et de fibres dilatatrices innervées

Br. i n f é r i e u r e d u IH

. . .

à

H. du petit o b l iq u e

F ig . 49. — Le ganglion ophtalmique et ses branches.

p a r le sym pathique. L e muscle ciliaire m odifie la courbure du cristallin dans l ’accom ­ m odation à la distance, il se compose de fibres circulaires et de fibres longitudinales •qui sont innervées par le III. SYSTÉMATISATION \

L e sy stèm e ir id o -m o te u r . — Il s’agit d ’un systèm e réflexe. — L a v o i e a f f é r e n t e partie de la région péri-m aculaire de la rétine chemine •dans le nerf optique, le chiasm a et la bandelette optiques et gagne les tubercules ■quadrijumeaux antérieurs qui constituent le centre réflexe.

: i ° U n premier neurone tectom ésencéphalique v a aux noyaux médians du III (voir p. 47) ; 20 Les cylindraxes des neurones de ces noyau x chem inent dans le III et par le n erf du p etit oblique, gagnent le ganglion ophtalm ique où ils font relais; 30 L e neurone ganglionnaire par ses prolongements constitue les nerfs ciliaires •courts et innerve les fibres circulaires du muscle irien. —

L

a

v o ie e f f é r e n t e

ir id o - c o n s tr ic tr ic e

/'

— L a v o i e e f f é r e n t e i r i d o - d i l a t a t r i , g E :'-i ° Un premier neurone tecto-spinal situé dans les tubercules quadrijum eau ^ a n té r ie u r s descend dans la bandelette longitudinale postérieure, traverse protubérance, bulbe et m oelle cervicale et aboutit a u centre cilio-spinal de Budge, situé du 4 e au 7 e segm ent cervical où s’établit un relais ; 20 D u centre cilio-spinàl la voie gagne le ganglion stellaire par les ram eaux •communicants des i er et 2e nerfs.dorsaux ; elle remonte dans la chaîne sym pathique cervicale et étab lit un relais au niveau du ganglion cervical supérieur; 30 Les fibres postganglionnaires pénètrent dans le nerf carotidien et le ganglion d e Gasser (anastomose cervico-gassérienne de F. Franck) et ensuite dans le nerf nasal de l ’ophtalm ique pour aboutir au ganglion ophtalm ique’. Elles le traversent san s faire relais et se rendent par les nerfs ciliaires courts./aux fibres dilatatrices d u muscle-irten. ’

N ERFS DE LA MUSCULATURE IN TRIN SÈQ U E DE L'Œ IL

57

L e sy stèm e c ilio -m o te u r . — L e réflexe a son origine sur la rétine", il est transm is par les voies optiques au centre accom m odateur (non confondu avec le centre irido-

— :teur). De là, l ’ordre est transm is au m uscle ciliaire par le III et par l’interm édiaire les nerfs ciliaires courts. E x c o n c l u s i o n , le m oteur oculaire comm un resserre la pupille (myosis) et fait mber le cristallin. L e sym pathique dilate la pupille (mydriase) et projette le â o b e oculaire en avant. ' EXPLORATION

CLIN IQ U E

/ '

L 'e x a m e n d es p u p ille s . — L ’ i r i d o - c o n s t r i c t i o n o u m y o s i s . —y II y a lieu de ¿¿tir.^ uer le m yosis spasm odique qui résulte d ’une excitation du III vég éta tif fn ç o to n ie ) et le-m yosis 'paralytiqu e qui est 1«' résultat d ’une paralysie ou d ’une

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LES N ERFS CRANIENS

anesthésie du sym pathique cervical. Le syndrom e de Cl. B ernard H orner qui témoigne de l ’attein te des voies sym pathiques oculo-pupillaires, se caractérise par un myosis, une énophtalm ie, un rétrécissem ent de la fente palpébrale, des troubles vaso-m oteurs et sudoraux de l ’hémiface. L ’ ir id o - d il a t a t io n ou m y d r ia s e . —

F ig. 51. — (En tireté), le trajet des fibres de la motricité intrinsèque dans le I I I .

L a m ydriase spasm odique est le fait d ’une excitation sym pathique (sym pathicotoniem aladie de Basedow). L a m ydriase paralytiq ue est secondaire à la paralysie du III vég éta tif; elle peut être bilatérale : (intoxication aiguë, alcoolisme, commotion cérébrale grave) ou unilatérale (compres­ sion homolatérale) (i). L a m ydriase de l ’aveugle est due à l ’interruption des exci­ tations visuelles. L ’inégalité pupillaire ou a n i s o c o r i e est la conséquence d ’un m yosis ou d ’une m ydriase unilatérale : légère elle a peu de signification ; elle est constante dans le regard latéral, marquée, elle est un bon signe de syphilis nerveuse. E lle peut aussi être due à des causes locales (iritis, glau, come). L ’ ir r é g u l a r it é du contour de la pu­

pille est d ’origine congénitale (colobome) ou secondaire à des causes locales (iritis).

L 'accom m odation à la lu m iè r e - le r é f le x e p h o to m o teu r. — Si l ’on pro­ je tte un faisceau lum ineux sur l ’œil on constate la contraction de l'iris de cet œil (réflexe direct) et de celui de l ’œil opposé du fait de la dem i-décussation du faisceau m aculaire (réflexe consensuel). L a perte ou la dim inution du réflexe photom oteur résulte de l ’atteinte d ’un des élém ents du systèm e réflexe. L a lésion de la voie afférente (nerf optique, voies opti­ ques) entraîne si elle est unilatérale la^suppression des réflexes, direct et consensuel correspondants; ils persistent du côté opposé; si elle est bilatérale, il y a perte de tous réflexes photom oteurs. L a lésion du centre réflexe donne le signe d ’Argyll-R obertson {voir plus loin). L a lésion des neurones centrifuges (III, ganglion ophtalm ique) déterm ine la perte du réflexe photom oteur avec persistance du consensuel correspon­ d an t et perte du consensuel opposé. L ’accom m odation à la d ista n ce: — L a contraction du muscle ciliaire fait "bomber le cristallin de telle m anière que le foyer du faisceau lum ineux tom be sur la rétine, quelle que soit la distance de l ’objet fixé. / ( 1 ) L e s f ib r e s d e l a m o t r i c i t é in t r in s è q u e s it u é e s s u r le b o r d i n t e r n e d u I I I s o n t p l u s e x p o s é e s à l a c o m p r e s s io n •co n tre le s f o r m a t i o n s o s t é o m é n i n g é e s ( c lin o ïd e p o s t é r ie u r e , li g a m e n t p é t r o c lin o ï d ie n ) lo r s d e s t r a u m a t i s m e s e t d e s h y p e r t e n s io n s c r â n i e n n e s a i g u ë s ( f ig . j i ) ( L a z o r t h e s , G a u b e r t e t P l a n e l ) . ' /

•

N ER FS DE LA MUSCULATURE IN TRINSÈQU E DE L ’Œ IL

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Pour explorer le réflexe, on dem ande au sujet de fixer un objet distant, et de faire converger rapidem ent ses yeu x sur un doigt tenu près de la face. D ans la vision de près, il y a contraction du m uscle ciliaire, convergence du regard et contraction pupillaire; la contraction du muscle ciliaire est impossible à observer, on ne peut explorer l ’accom m odation à la distance que d ’après la contraction pupillaire. L a perte de l ’accom m odation pour la vision des objets rapprochés peut être physiologique (presbyte) ou pathologique (paralysie de l ’accom m odation). Dans la paralysie to tale du III, il y a im m obilité de la pupille aussi bien dans l ’accom m odation à la lum ière que dans l ’accom m odation à la distance. Le signe d’Argyll-Robertson caractérisé par l’anisocorie, la perte du réflexe photo­ moteur et la conservation d ’une contraction pupillaire à l’accommodation à la distance est un signe de lésion du toit du mésencéphale (syphilis cérébrale, encéphalite épidémique). L a perte du réflexe pupillaire à l’accommodation à la distance et la conser­ vation du réflexe photomoteur (inverse du signe d’Argyll-Robertson) se rencontrent dans l’encéphalite léthargique et les toxi-infections (botulisme, diphtérie). Le syndrome de Korsakoff rencontré dans l’alcoolisme chronique est caractérisé par une psychose hallucinatoire, des polynévrites, une mydriase et une perte de l’accommo­ dation.

LAZORTH ES

5

C H A P IT R E V

LE NERF TRIJUMEAU L e V e nerf crânien est le plus volum ineux des nerfs crâniens. C ’est un nerf m ixte; il naît par deux racines : une sensitive, une m otrice; sur le tra jet de la racine sensitive est un renflem ent ganglionnaire im portant : le ganglion de Gasser. L e nerf se termine par trois branches appelées nerfs ophtalm ique, m axillaire supérieur et m axillaire inférieur. L a racine m otrice v a to u t entière dans le nerf m axillaire inférieur. L e trijum eau assure par ses fibres sensitives l’innervation des tégum ents de la ..

N. F r o n t a l

...~ n L o c r y m a l

_............... Rom o r b i t a i r c N »ou* orbitoir*

... N. sphéno-palat n » .d e n t a ir e * s u p a n l m o ij po$l

TROMC ANT. s tem poro-buccal ^ »emporol prof m oy. H tem poro-m ossétérin

TRONC POST. H.«uriculo-l«mporal ...

1

serf lin g u a l......

*t âenkair«

F ig. 52. — Le trijumeau.

de la face et de la m oitié antérieure de la tête, des njuqueuses oculaire —- ; rnctive), nasale, sinusale (pituitaire) et buccale, des dents et' d ’une large surface * i^re-mère crânienne. Il innerve par ses fibres m otrices les/muscles m asticateurs. L a de-phîs un rôle neuro-végétatif sécrétoire, vaso-m oteur et trophique. Ce rôle

L E N E R F TR IJU M EA U

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appartient en réalité à des fibres d ’em prunt fournies par des form ations ganglion­ naires annexées à chacune de ses branches et auxquelles se rendent des fibres sym pa­ thiques issues de la chaîne sym pathique cervicale et des fibres parasym pathiques venues des V I I e et I X e nerfs crâniens. Le trijum eau est parfois le siège de névralgie appelée : trijém inale. Les interven­ tions réalisées dans ces cas ont permis de préciser les connaissances anatom o-physiologiques qui le concernent. DÉVELOPPEMENT

Le trijum eau est le nerf du I er arc ou arc m andibulaire. L a r a c in e s e n s it iv e dérive de la crête ganglionnaire {cf. p. 15). Le ganglion de Gasser provient de la fusion de deu x ébauches qui, chez les vertébrés inférieurs, restent séparées, une est annexée au nerf ophtalm ique, l ’autre au nerf m axillo-m andibulaire. E n face de chaque ébauche se développe une placode, l ’une renflée volum i­ neuse s ’accole à l’ébauche ophtalm ique, l ’autre plus réduite à l ’ébauche m axillomandibulaire. É bauches et placodes form ent le ganglion définitif. D u ganglion partent -mtre ectoderm e et endoderme trois branches, la première v a vers l’ébauche du globe Dculàire, la deuxièm e vers le som ite prém andibulaire, la troisième vers le sômite m andibulaire. \

L a r a c in e m o trice fait partie des nerfs dorsaux qui innervent les muscles àèrivés des lam es latérales ou m uscles d ’origine branchiale; elle innerve les muscles ¿1 I er arc, ou m uscles m asticateurs {cf. p. 14). ' •

■

/

GÉNÉRALITÉS

Le V émerge de la face antérieure de la protubérance, à l ’union du tiers 'rieur et des deux tiers inférieurs, sur ii^ne conventionnelle qui sépare la ubérance et le pédoncule céréx m oyen; les deux nerfs sont ts de 4 cm. E n tre les deux raest un pont de substance nerveuse, : mm, to u t au plus (Lingula de ' rg). Les racines. — L a racine sensitive i5 mm de large) et dirigée en haut,, t, s ’épanouit sur la face antérieure ienne du rocher et forme le triangulaire (9 mm de large). L a m otrice (2 mm de large) est sucm ent située au-dessus, en deau-dessous-de^la racine sensitive et enfin en dehors du plexus triangulaire.

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LES N ERFS CRANIENS

Le ganglion de Casser. — Form e semi-lunaire de h a rico t‘dont le hile regarde en arrière. Consistance fibreuse. Dimensions : largeur 1,5, longueur 0,5, épaisseur 3 mm. L ’extrém ité interne est plus large, l ’externe plus effilée. L e bord postérieur concave correspond à la racine sensitive dont les fibres se prolongent souvent sur la face supérieure. L e bord antérieur convexe donne naissance à des fibres qui s ’anasto­ m osent en un plexus d ’où naissent les branches terminales. L a face supérieure est concave, la face inférieure convexe. Les branches terminales. — L ’ophtalm ique est la branche la plus grêle; le nerf

m axillaire inférieur est le plus volum ineux, il est grossi par la racine m otrice au niveau du trou ovale. O phtalm ique et m axillaire supérieur se séparent à angle aigu ; m axillaires supérieur et inférieur s’écartent plus nettem ent l’un de l ’autre et déli­ m itent un angle presque droit. RAPPORTS

Dans l ’ étag e p o s té r ie u r du crâ n e. — L e nerf v a de la protubérance à la face postérieure du rocher. Il traverse la partie supéro-interne de la citerne de l ’angle ponto-cérébelleux. Chaque racine a une gaine pie-mérienne propre. E n dedans est le tronc basilaire et le IV . E n dehors sont les V II, V I I I et la veine pétreuse. E n haut, la tente du cervelet, le IV et l ’artère cérébelleuse supérieure. Cette artère donne une petite artériole en T à la racine sensitive. L e contact de l ’artère cérébelleuse supérieure et du trijum eau; parfois accru par l ’allongem ent sénile de l ’artère, serait une cause possible de névralgie trijém inale essentielle (D andy); le rapport plus intim e de l ’artère et du nerf constaté à droite p araît peut-être expliquer la plus grande fréquence de la névralgie de ce côté (Lazorthes, 1948.) : S u r le b o rd s u p é r ie u r du r o c h e r . — L ’os présente une dépression (incisure de Grüber) qui correspond au passage des racines. Cette dépression tapissée par la dure-mère est transform ée en orifice ovalaire (long de 1 cm, h au t dè 4 mm), par la grande circonférence qui passe en pont au-dessus et dans l ’épaisseur de laquelle se trouve le sinus pétreux supérieur. Les racines n ’occupent pas tou t l ’orifice; avec elles I pénètrent une gaine piale propre à chaque racine, et une gaine arachnoïdienne commune. Tarnhoj a suggéré que la compression de la racine par l ’orifice rétréci pourrait représenter une cause de névralgie trijém inale et a réalisé avec succès son traitem ent par la simple décompression. A u niveau du bord supérieur de l ’orifice existent parfois des calcifications intradurales ou des ostéophytoses parties du bord ! externe de l’incisure trijém inale et capables peut-être d ’irriter le nerf (Lazorthes \ et B astide, 1954). S u r le versa n t a n té r ie u r du r o c h e r . — L e plexus triangulaire et le ganglion de Gasser reposent sur une dépression osseuse du rocher et/sônt dans une loge fibreuse appelée Cavum de Meckel. / / a) L a jû é p r e s s io n o s s e u s e est divisée en deux parties une postérieure peu pro­

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fonde, pour le plexus triangulaire ; une antérieure excavée plus large, pour le ganglion de Gasser, est située au-dessus du canal carotidien, en est séparée par une lam e osseuse (lingula du sphénoïde) ou par une m em brane fibreuse si l ’os est déhiscent. A l ’union des deux parties et en dehors se trouve le tubercule retrogassérien de Princeteau qui n ’est pas constant; b) L e c a v u m d e M e c k e l . — D ’après les classiques il est constitué par un dédou­ blem ent de la dure-mère de la fosse cérébrale m oyenne. C ’est en réalité un diverticule de la dure-mère de la fosse cérébrale postérieure entraîné en avan t par l ’ébauche j

Pie-m ère

A r a c h n o ï d e ............................. T ente du cer v ele t .......... G a i n e a r a c h n o ïd ie n n e .: .. P i e - m è r e ............................... R a c i n e du V ........................ G a n g lio n de G a s s e r .....

D u re-m ère N. m a x il l a i r e

......................... inf. .........

F ie. 54. — Le cavum de Meckel : conception personnelle.

em bryonnaire du ganglion de Gasser et venu se loger entre les deux feuillets de la dure-mère de la fosse cérébrale m oyenne (Lazorthes et Bim es, 1947) (fig. 54). Description. — Le cavum a la forme d ’un gant, auquel qn peut distinguer trois parties : une postérieure (poignet du g an t), longue de 5 mm et aplatie, renferme les racines; elles y sont entourées par une gaine arachnoïdienne et un prolongem ent de l ’espace sous-arachnoïdien de la fosse postérieure et n ’adhèrent pas aux parois du cavum . U ne m oyenne (main du gant), élargie et aplatie contient le ganglion de Gasser; il est légèrem ent fixé au plafond et aux? angles du cavum par des tractus très fins et au contraire n ’adhère pas à son plancher; la racine m otrice est dans la même gaine ou pénètre dans l ’épaisseur/du feuillet inférieur du cavum . Une anté­ rieure enfin form ée par trois prolongem ents en doigts de gant, qui enveloppent les terminales du nerf et se confondent finalement avec leurs gaines conjonctives; c) P a r l ’ in t e r m é d ia ir e du c a v u m , le trijum eau est en rapport en bas avec les nerfs pétreux, la carotide interne et les cellules de la pointe du rocher ; (son atteinte associée à celle du V I dans une fracture ou une ostéite de la pointe du rocher constitue le syndrom e de Gradenigo) en haut avec-le lobe tem poral (compression par tum eur temporale) ; en dedans avec le sinus caverneux ; en dehors, a vec la fosse cérébrale m oyenne, voie d ’accès du chirurgien (voir p. 93). /

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LE S N ERFS CRANIENS

VASCULARISATIO N

Les racines, le ganglion de Gasser, les branches term inales intracraniennes reçoivent leurs artères en dehors des artères méningée m oyenne et p etite méningée, en dedans de la carotide interne (fig-

55). DISTRIBUTION

L ’anastom ose cervico-gassérienne de F . F ran ck qui unit le pôle interne du ganglion de Gasser et le plexus qui entoure la caro­ tide interne nous paraît bien hypothétique. Nous avons au contraire constaté l ’existence, non encore signalée, d ’anastomoses pétro-gassériennes reliant le gan­ glion de Gasser et le grand nerf pétrèux superficiel (Lazorthes et F i g . 5 5 . — Vascularisation du ganglion*de Gasser ( d ’ a p r è s L i b e r s a ). G aubert, 1954) (cf. p. 104). Les trois terminales du nerf se distribuent aux trois étages de la face; à chacune est annexée une form ation gan­ glionnaire dite parasym pathique. . I — L e n e r f o p h ta lm iq u e L e nerf ophtalm ique de W illis est la moins volum ineuse des branches terminales du trijum eau ; il est exclusivem ent sensitif. GÉNÉRALITÉS ET RAPPORTS. — Né de l ’angle interne du ganglion de Gasser, ce nerf passe aussitôt dans la paroi externe du sinus càverneux qu ’il parcourt d ’arrière en a van t et s ’y termine par trois term inales vlacrym ale, frontale et nasale. Il est dirigé obliquem ent en a va n t et en h au t dans la paroi externe du sinus caverneux. Sur trois coupes frontales du sinus réalisées d ’arrière en avan t on trouve superposées de haut en b a s : i ° Coupe p ostérieure: IV , V i , V2, V 3; 20 Coupe m oyenne : III oblique en bas, IV horizontal, V I oblique en h au t; 30 Coupe antérieure lacrym al, frontal, IV , branche supérieure du III, nasal, branche inférieure du III, V I (voir p. 45, fig. 36). DISTRIBUTION. — C o lla téra les. — i ° Les anastomoses a u / plexus sym pa­ thique péricarotidien et a u x nerfs oculo-m oteurs (Valentin) sont classiques mais d ’existence très discutée. ' • / 20 Les ram eaux m éningés : le plus im portant est le nerf récurrent d ’Arnold, ou

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nerf de la tente du cervelet, il se détache peu après la naissance du'nerf, s’infléchit Nasal ext. Frontal int. Frontal ext. N. L o c r y m a l

Nasol int.

Sph.-éthm

temp. nnalaire Br. orblt. du Y* N. cü la i r e s et.*

N. cili. longs

G- ophtalmique

R. nasal du gangl.

F ig. 56. — Le nerf ophtalmique.

en arrière, croise ou adhère au IV , v a se ram ifier dans la tente du cervelet et la partie postérieure de la fau x du cerveau. / >s. T e r m in a les. — i ° Le lacrymal naît parfois du même tronc que le frontal. Il se dirige en avan t, et en haut, traverse la partie étroite de la fente sphénoïdale, en dehors du IV et du frontal, longe la paroi externe de l ’orbite et chemine sur le bord supérieur du droit externe ju sq u ’au pôle; postérieur de la glande. L ’artère lacrym ale située en dedans le rejoint vers le milieu de son tra jet intra-orbitaire. Il se termine sur le pôle postérieur de la glande lacrym ale p ar deux branches : l ’interne, la plus volum ineuse, traverse la glande, et se term ine sur l’angle externe de la paupière supérieure; l ’externe s ’anastom ose au filet orbitaire du ijiaxillaire (ce filet apporte des fibres parasym pathiques venues, du ganglion sphéno-palatin) et form e une arcade à concavité postérieure, d ’où parten t les nerfs.'lacrym aux et le nerf tem poro-m akrife (voir p. 71).

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d ’abord entre le périoste et le m uscle frontal puis entre ce muscle et le cuir chevelu. Leur territoire est d ’étendue variable, il a ttein t généralem ent en arrière le vertex et sur les côtés la région tem porale. N,Ucrymol N.Frontal NNasal 30 Le nasal. — D ans le sinus caverneux il est audessous des deux autres ter­ minales et entre les 2 bran­ ches du III. Il traverse la partie large de la fente sphénoïdale et l ’anneau de Zinn. D ans l ’orbite, il est à l ’inté­ rieur du cône musculo-aponévrotique et d ’abord en dehors du nerf optique et de l ’artère ophtalm ique, puis au-dessus, et enfin en de­ dans. L ’artère nasale est située en dedans. Il se dirige vers le bord inférieur du grand oblique et comme les nerfs précédents se ter­ mine par 2 branches. L es

collatérales.

—

i ° L a racine longue du ganglion ophtalm ique se détache du nerf a va n t q u ’il n ’atteigne le nerf optique; elle v a à la partie supérieure du pôle postérieur du ganglion (elle porte les fibres de la sensibilité cornéenne et les fibres 1iridodilatatrices) ; 20 Les nerfs ciljaires longs (2 ou 3) naissent au moment où le nerf passe au-dessus du nerf optique; ils von t au globe oculaire; 30 Le filet sphénoethm oïdal de L uschka (inconstant) chemine dans le canal ethm oïdal postérieur avec l ’artère ethmoïde postérieure; il innerve la muqueuse des cellules ethm oïdales et du sinus sphénoïdal. / L e s t e r m in a l e s . — i ° Le nerf nasal interne passe entre le droit interne et le grand oblique et traverse le canal ethm oïdal antérieur avec l ’artère ethm oïdale antérieure. Il arrive ainsi dans le crâne, sur la face supérieure de la lam e criblée et chemine sur la gouttière ethm oïdale ; il pénètre par le trou ethm oïdal dans la partie supérieure des fosses nasales où il donne 2 branches : une interne, descend sur la cloison, non loin de son bord antérieur ; une externe descend sur la paroi externe des fosses nasales et donne un filet postérieur pour la m uqueuse située en a van t des cornets et un anté­ rieur ou nerf naso-lobaire qui chemine dans une gouttière de la face postérieure des os propres du nez, s ’insinue entre ces os et le cartilage de l ’aile du nez et v a aux tégu­ m ents du lobule du nez. / / 20 L e nerf"ffasal externe arrivé au-dessous de la poulie du grand oblique

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LES N ERFS CRANIENS

donne : des ram eaux m uqueux à la partie interne de la conjonctive, à la caroncule

lacrym ale, aux conduits lacrym aux, au sac lacrym al; des ram eaux cutanés à la racine du nez et à la partie interne des paupières supérieure et inférieure. L e g a n g lio n o p h ta lm iq u e est un petit renflem ent gris, aplati transversale­ m ent, quadrilatère, situé sur le côté externe du nerf optique, à l ’union du tiers posté­ rieur et des deux tiers antérieurs (fig. 49). Les branches afférentes viennent du III par l ’interm édiaire du nerf du petit oblique, du nerf nasal et du plexus carotidien. Les branches efférentes sont les nerfs ciliaires courts, disposés en deux groupes : un supérieur (3 ou 4), un inférieur (5 ou 7) ; ils perforent la sclérotique et la choroïde. Ils innervent les m em branes de l’œil, les m uscles ciliaire et irien, la cornée. / RÉSUMÉ. — L ’ophtalm ique assure : / i ° P ar ses fibres propres l ’innervation sensitive des tégum ents du front, de la pau­ pière supérieure et.d u dos du nez, des muqueuses de la partie supéro-antérieure des fosses nasales, des sinus frontaux, sphénoïdaux et ethm oïdaux, du globe oculaire (en particulier de la cornée, a re sensitif du réflexe cornéen) et de la dure-mère des régions frontale et occipitale ; 2° Grâce à l ’apport de fibres d ’em prunt q u ’il reçoit de ses anastomoses neuro­ végétatives il transm et la conduction qui règle la sécrétion lacrym ale, la dilatation du m uscle irien, la vaso-m otricité et la tension m tra-oculaires. / '

L E N E R F TR IJU M EA U

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II — L e n e r f m a x illa ir e s u p é r ie u r

Le nerf m axillaire supérieur est exclusivem ent sensitif. GÉNÉRALITÉS. — Il naît de la partie m oyenne du bord antéro-inférieur du gan­

glion de Gasser. Il a 12 cm de long et un tra jet en baïonnette qui com prend cinq parties : i ° L a partie intracranienne est horizontalem ent dirigée d ’arrière en a van t ;

Br. d u n e rf sp h é n o -p a la tin

N. d e n t a ir e

ant.

..N. d e n t a i r e

m oy.

t e m p o r o - m a la ir e

N. sp h é n o -p a lo tin inl.

P la n c h e r

o r b it a ir e

N. s p h é n o -p a la t in ext. R a m e a u o rb ita ire ....

s o u s -o rb ita ir e

N. p a la t in a n t ........... N. p a la t in m o y ......... N p a la t in p o s t ........

S in u s

N n a s o t in f ................ N. p t é r y g o - p a l a t i n

m a x illa ir e

N. d e n t a i r e

p ost.

. au

o r b it a ir e

A rt. m a x i l l a i r e

Ganglion sphéno-pala tin

N. m a x i l l a i r e

Herf vidien ............................

int. sup.

F jg. 60. — Le nerf maxi lin ire supérieur.

20 L a traversée du canal grand rond; 30 Dans la fosse ptérygo-m axillaire, le nerf se coude et se dirige obliquem ent en a van t en dehors-; 40 D ans la partie orbitaire, le nerf .redevenu sagittal suit le canal sous-orbitaire; 50 A l ’émergence du trou sousorbitaire, il se termine. RAPPORTS. — i ° L a partie intracranienne. — Le nerf est dans un prolonge­ ment du cavum de M eckel. Il est en rapport en dedans avec le sinus caverneux dans la paroi externe duquel sont situés au-dessus de lui le nerf ophtalm ique, le IV et le III et dans lequel sont la carotide interne et le V I. E n bas sont les nerfs pétreux, la suture pétro-sphénoïdale, la grande aile du sphénoïde; en haut, le lobe tem poral. En dehors, le m axillaire inférieur s ’écarte à angle droit vers le trou ovale d ’où sort la petite m éningée; plus en arrière l ’artère méningée m oyenne émarge du trou p etit rond.

2° L a traversée du trou grand rond. —

Il s ’agit d’un vrai canal (long de

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5 mm), horizontal, presque sagittal. A v e c le nerf s ’y trouvent soir ram eau récurrent méningé et des veinules. 3° La partie ptérygo-maxillaire. — Le nerf arrive, dans la partie la plus élevée de l ’arrière-fond de la fosse ptérygo-m axillaire et la traverse obliquem ent dirigé en avan t, en dehors. t Cet espace a la forme d ’une pyram ide quadrangulaire, à sommet inférieur. La paroi postérieure est constituée par l ’apophyse ptérygoïde. On y voit l ’orifice du canal grand rond (d’où sort le m axillaire supérieur) et au-dessous, en dedans le canal vidien. L a paroi interne est formée par la lam e verticale du palatin, le trou sphénopalatin y fait com m uniquer l ’espace avec les fosses nasales. L a paroi antérieure est constituée par la tubérosité du m axillaire supérieur. L a voûte ou base est formée par la face inférieure du corps du sphénoïde et la grande aile du sphénoïde ; la fente sphéno-m axillaire y fait com m uniquer l ’arricre-fond avec l ’orbite. Le sommet corres­ pond à la convergence des parois postérieure, antérieure et interne; le canal palatin postérieur, par lequel l ’espace com m unique avec la bouche, s’y ouvre. L a paroi, externe virtuelle forme la fente ptérygo-m axillaire qui fait comm uniquer arrièrefond et fosse ptérygo-m axillaire, elle est la voie d ’abord de l ’arrière-fond. E lle est triangulaire à sommet inférieur : lèvre antérieure m axillaire convexe, lèvre posté­ rieure ptérygoïdienne concave, base supérieure concave. E lle est surplombée et un peu obstruée par le tubercule sphénoïdal où s ’insèrent les muscles ptérvgoïdien externe et tem poral. Dans l'arrière-fond le nerf m axillaire supérieur pénètre à l ’union du plafond et de la paroi postérieure — le traverse, oblique en avant, en dehors, en bas — en sort p a r la partie supérieure de la fente ptérygo-m axillaire, en dedans du tubercule sphénoïdal — a un court tra jet dans la fosse ptérygo-m axillaire — arrive dans la partie m oyenne de la fente sphéno-m axillaire — se coude une seconde fois — pénètre dans l ’orbite. A v e c le nerf on trouve : i ° L e ganglion sphéno-palatin de M eckel, situé au-dessous et en dedans du nerf, est fixé à lui par le nerf sphéno-palatin ; 2° L ’artère m axillaire interne, située au-dessous du nerf traverse la fosse ptérygo-m axillaire et l ’arrière-fond par un tra jet très sinueux; elle donne en avan t le sous-orbitaire; en bas, les dentaires postérieures, la palatine supérieure; en arrière, la vidienne, la ptérygo-palatine, et se termine par l ’artère sphéno-palatine; 3° Des plexus veineux constituent l ’origine de la veine m axillaire interne. 4° La partie sous-orbitaire. — Le nerf passe dans la partie moyenne de la fente sphéno-m axillaire, en glissant sous la lame fibreuse qui l ’oblitère. Il chemine légèrem ent descendant dans le plancher de l ’orbite, d ’abord sous le périoste qui recouvre la gouttière sous-orbitaire,- puis dans le canal sous une lam e osseuse qui v a en s ’épaississant. Il est entre le contenu de la cav ité orbitaire et le sinus m axil­ laire dans lequel le canal sous-orbitaire fait saillie ; parfois même la déhiscence du canal m et le nerf au contact de la muqueuse (névralgie des sinusites) NA v e c lui est l ’artère sous-orbitaire d ’abord externe, puis interne. / \ 5 ° L ’émergence au trou sous-orbitaire. — Cet orifice est situé à 5 mm du bord

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inférieur de l ’orbite, sur la même verticale que l ’échancrure sous-cirbitaire et le trou m entonnier, à l ’union du tiers interne et des deux tiers externes du bord inférieur de l ’orbite, à 3 cm de la ligne m édiane; il est quelquefois perceptible au palper (point de névralgie) ; son bord supérieur est tranchant, concave en bas ; en dedans, son bord inférieur mousse, se prolonge en une gouttière vers la fosse canine. Le nerf s ’épanouit en term inales dans un plan situé au-dessus du muscle canin; a v e c le n e rf est l ’artère sous-orbitaire. DISTRIBUTION. — C o lla téra les. — i ° L e rameau méningé naît dans le crâne, un peu en arrière du trou grand rond, se term ine sur la dure-mère de la fosse tem po­ rale et sur l ’artère méningée m oyenne; il s ’anastomose au ram eau méningé du m ax illa ire inférieur.

2° Le rameau orbitaire reste accolé au m axillaire supérieur du trou grand rond à la fente sphéno-m axillaire, m onte dans l ’épaisseur du périoste de la paroi externe de l ’orbite et au niveau du bord inférieur du droit externe donne deux branches : a) Une supérieure 1acrym o-palpébrale, m onte vers la face externe de la glande lacrym ale et s’anastom ose a v e c le nerf lacrym al en une arcade lacrym ale d ’où partent des ram eaux lacrym au x et p alp éb rau x; b) U ne inférieure tem poro-m alafre pénètre dans le canal en Y de l ’os malaire et se divise en ram eau m alaire, destiné à la peau de la pom m ette, et ram eau tem poral pour la peau de la région tem porale antérieure. >

30 Le nerf sphéno-palatin n aît dans l ’arrière-fond, passe en avan t du ganglion

de Meckel auquel il est uni par 1 ou 2 filets. Il est plexiform e ; ses branches terminales sont destinées-aux parois des fosses nasales et du palais.

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7 2

— Les n e r f s o r b i t a i r e s , au moins de 2 à 3, passent dans l'orb ite par la partie la plus interne de la fente sphéno-m axillaire et von t aux cellules ethm oïdales posté­ rieures; un nerf passe quelquefois par le conduit ethm oïdal postérieur et rem place le nerf sphéno-ethm oïdal de l ’ophtalm ique. — L e n e r f s p h é n o - p a l a t i n i n t e r n e d ’H irschfeld (ou naso-palatin de Scarpa) passe dans le trou sphéno-palatin, s’applique sur la face antérieure du corps du sphénoïde, gagne l ’angle postéro-supérieur de la cloison, suit la cloison en diagonale (sillon le long du bord antérieur du Vomer), s’engage dans le canal palatin antérieur (canal en Y ou de Stenson) innerve le tiers antérieur de la voû te palatine et s’anasto­ mose au nerf palatin antérieur. — Les n e r f s s p h é n o - p a l a t i n s e x t e r n e s d ’H irschfeld (ou nasaux supérieurs) traversent le trou sphéno-palatin, donne : i ° Le nerf nasal supérieur qui v a au cornet

. ....................................... -.........................N. olfactifs Br. ext. du nasal int

N. m a x i l l a i r e

Sup

6? sphéno-palatin H. n a t o - l o b a i r c

H. sphéno-palatin int.

N .sp h é n o -p a la tin ext............

....... Ou

ou n atal sup.

noso-palatin

N. palatin ont. N. polatin moy. .M. palatin post.

h nasal inférieu r

N. sphéno-palatin int. eu naso-palatin

. Br. m otrice ... Br. s e n s it iv e

F ig. 62. — L'innervation de la paroi externe des fosses nasales.

et au m éat supérieurs ; 20 L e nasal m oyen qui t o au cornet et au m éat m oyens ; 30 Le nerf pharyngien de B ock qui traverse le canal ptérygo-palatin et v a à l’orifice pharyngé de la trom pe d ’E ustache. / — Les n e r f s p a l a t i n s sont au nombre de trois : i ° L ’antérieur est dans le canal palatin postérieur avec l ’artère palatine supé­ rieure ou descendante; il donne le nerf nasal inférieur pour le cornet et le m éat inférieur; débouche sous la voû te-p alatin e, s ’incline en avan t dans une gouttière creusée dans l ’os (nerf en dedans de l ’artère) innerve la muqueuse de la voûte du palais et s ’anastom ose avec le sphéno-palatin interne ; 2° L e nerf palatin m oyen est dans un canal palatin accessoire .creusé dans la lame verticale du palatin, il débouche à la face inférieure de l ’apqphyse pyram idale ; 30 L e nerf palatin postérieur est dans un canal accessoire; il donne une branche sensitive q u iin n erve la muqueuse de la face inférieure du voile du palais; une branche

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m otrice, q ui v a aux m uscles du voile du palais. C ette dernière se recourbe en arrière, se subdivise en deu x filets : l ’un externè v a au staphyloglosse et au staphylopharyngien (muscles des piliers), l ’autre interne, va au péristaphylin interne et à

l ’azygos de la luette. E n réalité, le nerf palatin postérieur est porteur de fibres de la sensibilité proprioceptive, car l ’innervation m otrice du voile du palais vient du vago-spinal (voir p. 156). 40 Les nerfs dentaires postérieurs, au nombre de deux à trois, naissent au point où le nerf s’engage dans la gouttière sous-orbitaire et chemine contre la tubérosité du m axillaire; ils sont.surcroisés par l ’artère m axillaire interne qui abandonne l ’artère alvéolaire, et se term inent dans le plexus dentaire et aux molaires. 5° Le nerf dentaire moyen est inconstant, il >naît au point où la gouttière sous-orbitaire devient canal, chemine dans la paroi externe du sinus, v a au plexus dentaire et se term ine dans les racines des prémolaires. 6° Le nerf dentaire antérieur n aît dans les derniers m illim ètres du canal sousorbitaire; il est d ’abord horizontal en dehors, puis vertical dans la paroi externe du sinus; il donne une branche ascendante pour la muqueuse de la partie antéroinférieure de la paroi externe des fosses nasales, une branche descendante pour le plexus dentaire. . , L e plexus dentaire est form é par l’anastomose des nerfs dentaires ; il donne des filets dentaires (autant pour chaque dent q u ’elle a de racines), des filets ligam entaires alvéolo-dentairesr-dei filets osseux et des filets m uqueux g in givau x/ Il s ’anastomose

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LES N ERFS CRANIENS

avec celui du côté opposé. On a décrit deux petits ganglions dans ce plexus (ganglions postérieur de V alen tin et antérieur de Bochdaleck). Terminales. — Le nerf sous-orbitairc sc ram ifie et donne des nerfs cutanés ascendants palpébraux, internes nasaux, descendants labiau x, et des nerfs profonds m uqueux. Le ganglion sphéno-palatin de Meckel est une masse nerveuse en forme de cône à somm et postérieur engagé dans le canal vidien. Il est situé au-dessous et en dedans du m axillaire supérieur et derrière le nerf sphéno-palatin, auquel il est uni. Les branches afférentes : i ° D es filets du nerf sphéno-palatin; 2° L e nerf vidien form é par l ’union des grands nerfs p étreu x superficiel et profond; 3° U ne branche carotico-vidienne, issue du plexus péricarotidien. ‘ Les branches efférentes sont représentées par dés p etits filets qui se rendent dans les collatérales du neif, en paiticulier, dans le nerf sphéno-palatin. RÉSUMÉ. — L e nerf m axillaire supérieur assure : 1° P a r ses fibres propres l ’innervation sensitive de la peau de la joue, de la paupière inférieure, de l ’aile du nez et de la lèvre supérieure, des muqueuses de la partie inféro-postérieure des fosses nasales et du voile du palais, des dents et gencives du m axillaire supérieur, de la dure-jmère des régions tem porale et pariétale et de l ’artère méningée m oyenne; 20 II transm et, grâce à l ’apport de fibres d ’em prunt q u ’il reçoit par le ganglion sphéno-palatin des grands nerfs pétreux superficiel (VII) et profond (IX) et du sym ­ pathique, l ’innervation sécrétrice des glandes lacrym ale et nasale (para-sym pathique) et l ’innervation vaso-m otrice dés fosses nasales (sym pathique).

I I I — L e n e r f m axillaire inférieur

Le nerf m axillaire inférieur est la branche term inale la plus volum ineuse. Il résulte de l ’union d ’une branche sensitive et de la .racine m otrice (nerf m astica­ teur). C ette dernière se divise en deux ram eaux-et form e autour de la branche sensi­ tive une sorte de plexus (plexus de Santorini) avan t de s ’unir à elle. GÉNÉRALITÉS. — Le tronc du nerf est très court (à peine 1 cm) ; son tra jet a trois

parties : i ° Une intracranienn e;. 20 L a traversée du trou ovale; 30 Une extracranienne où il se divise en un tronc antérieur et un tronc postérieur. RAPPORTS. — i ° La partie intracranienne. — L a branche sensitive courte et

large est oblique, en bas, en avan t, et en dehors; elle est située dans un prolongem ent du cavum de Meckel. L a racine m otrice a un tra jet intracranien plus long : elle est aussi dans le cavum en arrière du ganglion de Gasser, elle a une gaine piale propre (on peut l’éviter dans la neurotomie rétrogassérienne) (voir p . ' 61) au niveau du

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ganglion, elle sous-croise sa corne externe en avan t du ganglion, elle est généralem ent dans l’épaisseur du feuillet durai inférieur. P ar l ’interm édiaire de sa gaine ,1le nerf est en rapport en h au t avec le lobe tem ­ poral, en bas avec I3 face endocranienne antérieure du rocher et les nerfs pétreux,

tem poro- m assetério N. t e m p o r a l

pr o f- po st .

............... N. t e m p o r a l

prof. m o y.

...H. tem poral prof, a ni.

N.du ptérij^oïdien ext. ......... .......„N. bu ccal .................. Ap. p t é r y g o - m a x i l l a i r e

N. W a s s é k é r i n N .d e n t a i re inf. .........N. lin g u a l

F ig. 64. — Espace ptérygo-maxillaire et nerf maxillaire inférieur (coupe vertico-frontale).

en dedans avec le m axillaire supérieur dont elle s ’écarte à angle droit, en dehors avec l ’artère méningée m oyenne. 20 L a tr a v e r s é e du trou ovale. — L e nerf s ’y trouve avec l ’artère p etite m énin­ gée et des veines émissaires qui anastom osent le plexus ptérygoïdien et le sinus caverneux. E n arrière et en dehors, à 2, à 3 mm, est le trou p etit rond où passe l ’artère méningée m oyenne. E n arrière, est le canal innominé d ’Arnold où pénètrent les grands nerfs pétreux. E n avan t, à 1 cm, est le trou grand rond. 30 La p a r tie e x tr a c r a n ie n n e du nerf est très courte (0,5 cm). L e tronc du nerf n’existe que dans la partie supérieure de/l'espace ptérygo-m axillaire, m ais toutes ses branches s ’y trouvent et sortent par des déhiscences des parois. 40 L es p a ro is. — E n coupe vertico-frontale, l ’espace ptérygo-m axillaire a la forme d ’un prism e triangulaire à arête inférieure et à base supérieure (fig. 64). L a p a r o i s u p é r i e u r e correspond 6n dedans au plan sous-tem poral de la base du crâne et au trou ovale, en dehors à la-com m unication avec la loge tem porale. L a p a r o i i n t e r n e est constituée par l ’aponévrose interptérygoïdi,enne. Il s ’agit d ’une lam e quadrilatère dont le bord supérieur s ’insère d ’arrière en avan t sur la scissure de Glaser, la face interne de l’épine du sphénoïde, le bord/interne des trous p etit rond et ovales le bord antérieur s ’insère sur l ’aile externe de l ’apophyse p téryLAZO RTH ES

LES NERFS CRANIENS

7 6

goïde, et présente au contraire un bord libre du crochet de l ’aile fexterne au bord antérieur de la branche m ontante, en arrière de la dernière m olaire; le bord inférieur se fixe sur la face interne de la branche m ontante, au-dessous du canal dentaire et au-dessus des insertions du ptérygoïdien interne, le bord postérieur vertical libre, v a de la scissure de Glaser au bord postérieur de la branche m ontante. L ’aponé­ vrose est plus épaisse en arrière q u ’en a v a n t; des renforcem ents ligam enteux irra­ dient de son angle postéro-supérieur : le ligam ent sphéno-m axillaire v a de la face

N temporo - buccal N.temporal prof.moy. N. temporo-massc'crin

N .du m uscle du marteau

Art.maxillaire fi.du p é riitap hylin ext.

in t.

................ ...... Musc, p té rygo ïd ie n exl

M. du p té rygo ïd ie n inl. Ap. interptér ¿go ïd ie n n e Lig. s p h é n o -m a x illa ire L ig .t y m p a n o -m a xilla ire

Boutonnière retrocondy tienne

N. l i n g u a l N .d e n ta ire inf. Ap. ptérygo-m ax. Art. m é n in g é e moy. .N. au riculo-tem p o.

T....... Art. temporale sup* Art. c a r o t id e ext.

F ig. 65. — Espace ptérygo-max illaire (Coupe horizontale).

interne de l ’épine du sphénoïde à l’épine de Spix et au bord postérieur de la branche m ontante; son bord libre épais délim ite la boutonnière de Ju vara. L e ligam ent sphéno-épineux ou ligam ent de Civinini v a de la.face interne de l’épine du sphénoïde à l ’épine ptérvgoïdienne externe; au-dessus de ce ligam ent l ’aponévrose est repré­ sentée par une toile celluleuse perforée (fascia cribriformis), c ’est la seule portion de l ’aponévrose qui soit en rapport avec le nerf m axillaire inférieur, elle le sépare de la trom pe, des péristaphylins et du p h arynx. / '* / X L a pa r o i e x t e r n e . — E n tre la branche m ontante du m axillaire et le nerf, s’interposent : i ° L ’aponévrose ptérygo-m axillaire (Hovelacque) mince, quadrilatère, tendue du bord postérieur de l ’aile externe de l ’apophyse ptérygoïde au col du condyle et à l ’articulation tem poro-m axillaire ; son bord supérieur d ’abord fixé à la base du crâne form e ensuite en dehors du trou ovale le ligam ent de H y rtl qui lim ite avec la base du crâne un orifice p ar lequel les trois nerfs tem poraux gagnent la face externe du ptérygoïdien externe; 2 °L es deux chefs : sphénoïdal et ptérygoïdien du ptérygoïdien externe. / ’ L ’ a r ê t e in f é r ie u r e formée par la rencontre à angle aigu d e l ’aponévrose interptérygoïdienne et de la branche m ontante correspond à l ’orifice du canal den­ taire inférieurr*“" ' ’ /

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L a p a r o i p o s t é r i e u r e correspond à la boutonnière de Ju va râ, délim itée par le col du condyle et le faisceau postérieur du ligam ent sphéno-m axillaire et ouverte dans la loge parotidienne. L a p a r o i a n t é r i e u r e correspond à un large orifice délim ité par le bord antérieur de la branche m ontante et le plan buccinato-pharyngé; il est comblé par la boule de B ich at et ouvert dans la région génienne. D a n s l ’ e s p a c e avec le nerf et ses branches se trouvent : i ° L ’artère m axillaire interne, située au-dessous et en dehors du plan nerveux; seules ses branches supé­ rieures, les artères p etite méningée et méningée m oyenne se m ettent en rapport avec le tronc nerveux en dehors duquel elles m ontent. L a plupart des branches du nerf sont accom pagnées par une artère satellite issue de l ’artère m axillaire interne; 2° L es veines des plexus p térygoïdiens; 30 L e ganglion otique (Arnold) est plaqué sur sa face interne (voir plus loin).

DISTRIBUTION. — C o lla téra le. — Une seule, le ram eau m éningé récurrent se détache du nerf aussitôt sa sortie du crâne, pénètre dans le trou p etit rond avec l’artère méningée m oyenne et innerve la dure-mère dans un territoire étendu

Tronc

A ntérieu r

N.temporo<mas*et«rin N.lemp pro?, moy. N. temporo- buccal Tronc p o s t é r i e u r Tronc com de» N. .. du mu*c.du marteau du péristophylin ext du pté ry go ïd ia n int

..Trou o v a le L i g a m e n t de Hyrll Ligam. ptéryqo épineux de CiVmim

M aur iculo-temporal N d en taire inférieur

Art. m é n in g é «

m oy.

N lin g u a l .

Fig.. 66. — Distribution du nerf maxillaire inférieur.

correspondant à peu près à celui de l ’artère. Des filets méningés von t aussi à l ’artère sans sortir du crâne (fig. 57). T erm in a les. — Le nerf se divise en deux terminales : i ° Le tronc antérieur est surtout m oteur; il donne trois branches dirigées en dehors. ./ ’ L e n e r f t e m p o r o - b u c c a l s'engage entre les deux chefs du ptérygoïdien externe et les in n e rv e .-A J a face' externe du muscle il se divise en deux'terininâles : i ° Le /

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7S

nerf tem poral profond antérieur remonte accom pagné d ’urfe artère homonym e née de la m axillaire interne et se distribue aux faisceaux antérieurs du muscle tem ­ poral ; 2° L e nerf buccal est 1a. seule branche sensitive issue du tronc antérieur ; accom ­ pagné par une artère satellite, il sort de l ’espace ptérygo-m axillaire par son large orifice antérieur, entre la branche m ontante de la m andibule et le buccinatcur et en dedans de la boule de B ich at. Il reçoit deux ou trois filets anastom otiques du V II et se distribue en dehors à la peau de la joue, en dedans après avoir traversé le buccinateur sans l’innerver à la muqueuse jugale et à la face externe des gencives au niveau de la partie postérieure du vestibule. est le plus im portant des trois nerfs tem po­ raux. Il s ’échappe en dehors entre le clief supérieur du ptérygoïdien externe et le plan sphéno-tem poral ; il est rejoint par la grosse artère tem porale profonde et se distribue à la partie m oyenne du tem poral. L e

n e r f

te m po r a l

pr o fo n d

m o ye n

L e n e r f t e m p o r o - m a s s e t e r i n situé en arrière du précédent a le même trajet. Il se divise en deux branches juste devant la racine transverse du zygom a. i° Le tem poral profond postérieur se réfléchit sur la crête tem porale en avant de l ’arti­ culation tem poro-m axillaire et se distribue aux faisceaux postérieurs du muscle. I l n ’est accom pagné d ’aucune artère; 2° Le«,nerf m asseterin descend en dehors du ptérygoïdien externe et s ’engage dans l ’échancrure sigmoïde où il est rejoint par l ’artère m asseterine. Il donne une collatérale au faisceau profond du masseter, a ttein t le corps du muscle par son bord postérieur.

2° Le tronc postérieur. — Il est surtout sensitif; il donne quatre branches. Le

tr o n c

com m u n

d e s

' nerfs

d u

p t é r y g o ïd ie n

in t e r n e

, du

pé r ist a p h ylin

,„,N, a u r ic u l o temporal .... N. temporal prof. post .„..N. temporal prof. moy. ....N. temporal prof. ont.

Muscle temporal

Mu»cles ptérygoïdien

H. b u c c a l

Art. maxillaire intern Art. carotide externe Muftcle bu cc in at eu r

H. li n g ü a l

Huftcle ma »»¿1er... N. d e n t a ir e inf.

F ig. 67. — Espace ptérygo-maxillaire (vue externe).

/ ' e x t e r n e e t m u s c l e d u m a r t e a u se dirige en dedans et e n avant, accom pagné de l’artère pterygoïdienne, passe au-dessus du ligam ent de jCivinini, perfore la fascia

L E N E R F TR IJU M EA U

79

cribriform is et donne aussitôt : le nerf du ptérygoïdien interne q ui descend et aborde le bord supérieur du muscle, le nerf du p téristap h ylin externe ( i) ,le nerf du muscle du m arteau très grêle qui m onte et a ttein t le m uscle au niveau de son in­ sertion sur le cartilage tubaire. L ’a u r ic u l o -t e m p o r a l naît par deux racines qui form ent une boutonnière à l ’artère méningée moyenne. Il se dirige en arrière, entre la corde du tym p an située en dedans et les artères petite méningée et tym panique situées en dehors, rejoint la m axillaire interne dans la boutonnière rétrocondylienne de Ju vara, pénètre dans la parotide, se coude à angle droit, croise profondém ent les vaisseaux tem poraux superficiels et m onte verticalem ent en arrière d ’eux entre le condyle et le tragus. Il est surtout sensitif. Il innerve, comme son nom l ’indique : i ° L e lobule de l ’oreille et le tragus; 2° L a peau de la région tem porale où il s’anastomose aux lim ites de son territoire avec le nerf sus-orbitaire, les filets tem poraux du V II, en ava n t; l ’auriculaire du plexus cervical, le grand nerf occipital d ’Arnold, en arrière ; 30 Les artères m éningées m oyennes, les artères m axillaire- interne et tem porale super­ ficielle ; il participe au plexus de la division de la carotide externe (2) ; 4° L ’articu ­ lation tem poro-m axillaire ; 5 0 L a parotide. 1 L e n e r f d e n t a i r e i n f é r i e u r descend en bas, et un peu en dehors vers l ’orifice profond du canal dentaire. D ans l ’espace ptérygo-maxillaire, il est situé entre l ’aponévrose interptérygoïdienne située en dedans et l’aponévrose ptérygo-m axillaire, le muscle ptérygoïdien externe et la branche m ontante en dehors. A ve c le lingual, qui s’écarte de lui à angle aigu il échange une anastomose, parfois double en X . L a corde du tym pan qui v a au lingual est en dedans, l ’artère m axillaire interne en dehors, l ’artère den­ taire inférieure en arrière. L ’orifice du canal dentaire situé à égale distance du bord antérieur et postérieur de la branche m ontante et sur le prolongem ent du bord alvéolaire est surplombé en bas par l ’épine de Spix. A u m om ent de s ’y engager, le nerf donne le nerf m ylohyoïdieq. qui descend, accom pagné d ’une artère née de la dentaire inférieure et plaqué par un prolongem ent de l ’aponévrose inter-ptérygoïdienne contre la branche horizontale du m axillaire inférieur et v a innerver le m ylo-hyoïdien et le ventre antérieur du digastrique. / Dans le canal dentaire, le nerf généralem ent ^divisé en trois ou quatre ram eaux, innerve les m olaires et les prémolaires et donne deux term inales : i ° L e nerf incisif continue le trajet du nerf, innerve la canine et les deux incisives; 20 Le nerf mentonnier s ’échappe par le trou moutonnier (à 3 cm de la ligne médiane, à hauteur de la première prémolaire) donne entre os et m uscle carré du m enton des filets cutanés pour la peau du m enton et des filets-m uqueux pour la gencive et la lèvre inférieure.

L e n e r f l i n g u a l est un nerf com plexe constitué par des fibres propres sensitives destinées aux deux .tiers antérieurs de la langue et par des fibres d ’em prunt senso________________

/

/

'.

(1) Les autres muscles du voile du palais sont innervés par le X et le X I. Le péristaphylin externe paraît rentrer dans le groupe des muscles masticateurs. / (2) L a z o r t iie s t — Système neurovasculaire. Un volume Masson et Cle, édit.,. 1948. LAZORTHES

/ ’

6*

8o

LES N ERFS CRANIENS

rielles et sécrétrices fournies par la corde du tym pan. Il form e “une courbe à conca­ vité antéro-supérieure, descend dans la région ptérygo-m axillaire, traverse les lo corde du t a m p o n

N.du muK.du marteau......

....... *............ N. f a c i a l

H. du péristaphyUn ext. H.du pténjgoLdien

a u r ic u lo - t e m p o r a l H .d u v e n i r « p o » t.d u d icjo n t.

N. dentaire inf.

Artère

c a ro t id « externe

N. l i n g u a l .................... N .d u m y l o h y o t d i e n .......

H du ventre ont. du ¿¿gastrique...........

F ig . 68. — Espace ptéry go-maxillaire (vue interne).

régions sous-m axillaire et sublinguale, se termine dans les deux tiers antérieurs de la m uqueuse de la langue. — Dans l ’étage supérieur de l ’espace ptérygo-maxillaire le nerf est entre deux aponévroses : en dedans, l ’aponévrose interptérygoïdienne, en dehors, l ’aponévrose ptérygo-m axillaire, elles s ’unissent en avan t sur le bord postérieur de l ’aile externe Apophyse

slyloi.de

N t r i ju m e a u ( l i n g u a l ) N .g los so-p h ary n g ien N.grand - h y p o g l o s s e M uscle s t y lo - g l o s s e

.

Musc, s t y l o - p h a r y n g i e n Musc, s t y l o - h y o ï d i e n .. Venire p o s t.du d i g a s t r iq u e ..

Canal de Wharton.......................... Glande s o u s -m a x illa ire Artère fa cia le Carotide pri m itiv e F ig . 69. — Le nerf lingual.

de l ’apophyse ptérygoïde, elles s ’écartent en arrière. L ’artère m axillaire interne est en dehors avec ses collatérales, les artères tym paniques, méningée m oyenne, petite méningée. L e dentaire inférieur est en arrière ; les deux nerf^ sont unis par des anastomoses en X . s. ,■' \ — Dans l ’étage inférieur de l ’espace ptérygo-maxillaire. E n dedans, l ’aponévrose interptérygoïdienne' tapisse la face interne du ptérygoïdïén interne. E n dehors,

LE N E R F TR IJU M EA U

81

le nerf se rapproche progressivem ent du m axillaire inférieur q u ’il touche au-dessous de la dernière m olaire ; il est contre le ligam ent ptérygo-m axillaire sur lequel s’insère en a van t le buccinateur, en arrière, le constricteur-supérieur. E n arrière, il s ’éloigne de plus en plus du nerf et de l ’artère dentaires inférieurs; la corde du tym pan se jette sur sa face postérieure suivan t un angle aigu. L e nerf franchit ensuite avec le styloglosse un hiatus m usculaire délim ité par les faisceaux ptérygo-m axillaire et lingual du constricteur supérieur. — Dans les régions sous-maxillaire et sublinguale, le nerf se redresse et v a devenir ascendant, il est l ’élément le plus h au t situé des loges. E n dedans, sont les muscles styloglosse (qui le sépare du IX ) et l’hyoglosse; en bas, le m ylo-hyoïdien ; en haut, la m uqueuse linguale du sillon gingivo-lingual : « Il suffit d ’inciser la muqueuse en dedans du collet de la dernière grosse m olaire pour découvrir le nerf » (Grégoire). E n bas, il surplom be la glande sous-m axillaire, puis son prolongem ent antérieur et ensuite la glande sublinguale. Il passe successivem ent en dehors, en bas et en dedans du canal de W harton : « Il lui donne le bras. » Plus bas encore, sont l ’artère linguale qui est lointaine, m ais qui donne la ranine dont les flexuosités sont au contraire proches, le X I I qui décrit une courbe à plus grand rayon. Les collatérales. — D ans la région interptérygoïdienne deux anastomoses : la corde du tym p an venue du facial apporte au lingual les fibres sécrétoires et senso­ rielles; les anastomoses en X avec la dentaire inférieur. D ans la région sous-m axillaire : i ° Des filets sensitifs vo n t à la m uqueuse de la partie antérieure du p h aryn x et de l ’am ygdale, du sillon gingivo-lingual, de la face latérale de la langue ; 2° Lès racines du ganglion sous-m axillaire, au nom bre de 3 à 11 , naissent du som m et de la courbe du nerf. L e ganglion sous-m axillaire de M eckcl est situé au droit de la dernière m olaire et surplom be le prolongem ent de la glande sous-m axillaire. Les filets afférents von t au prolongem ent de la glande et au W harton (et non au corps de la glande) ; 30 L ’anastom ose avec le X I I décrit une courbe à concavité postérieure sur la face externe de l ’hyoglosse ; 40 L e nerf sublingual vient du nerf au m om ent où il contourne le can al de W harton, il s’épanouit en de nom breux filets anastom osés en plexus a van t de pénétrer dans la glande ; au milieu de ce plexus se trouve le p etit ganglion sublingual de Blandin. Les terminales. — Sur le bord antérieur de l ’hyoglosse, le lingual s’épanouit en de nombreuses branches : i ° Sensitives^ les plus nombreuses von t à la muqueuse du sillon gingivo-lingual, de la face inférieure de la pointe, des deux tiers antérieurs de la face dorsale de la langue (partie qui provient exclusivem ent des deux ébauches antérieures de la langue). Sur la ligne médiane, il y a chevauchem ent du territoire des deux nerfs. E n arrière, le I X em piète sur le territoire du lingual; il a ttein t et peut dépasser les papilles caliciform es e t latéralem ent les papilles foliées; 20 V ascu­ laires pour l’artère ranine ; 30 Sécrétrices pour les petites glandes salivaires linguales de Blandin-N uhn et de W eber. ./ ' L e ga n g lio n o tiq u e d ’A r n o ld est un renflem ent arrondi ou ovalairé, gris rougeâtre, situé sur la face interne du nerf (plus gros chez les anim aux à grandes oreilles). Les branches^fférentes sont : i ° D eu x à trois filets issus du m axillaire inférieur;

82

LES N ERFS CRANIENS

2° L es nerfs petits pétreux superficiel (VII) et pétreux profond* (IX) qui sortent du crâne par le canal innominé d ’Arnold ; 30 Une racine sym pathique issue du plexus qui entoure l ’artère méningée m oyenne. Les branches efférentes vo n t a u x différentes branches du tronc postérieur au x ­ quelles elles apportent des fibres de nature sécrétrice et vaso-m otrice. RÉSUMÉ. — L e nerf m axillaire inférieur assure : i ° P ar ses fibres propres : l ’innervation sensitive des tégum ents des régions tem porale, jugale et m entonnière, des muqueuses jugales, gingivales et labiales infé­ rieures, de la m uqueuse des deux tiers antérieurs de la langue, des dents d elà m âchoire inférieure, des méninges de la fosse cérébrale m oyenne; l ’innervation motrice des m uscles m asticateurs, du péristaphylin externe, du m uscle du m arteau, du m ylohyoïdien et du ven tre antérieur du digastrique ; 2° I l transm et grâce à l ’apport de fibres d ’em prunt q u ’il reçoit de la corde du tym p an et par le ganglion otique des petits nerfs pétreux superficiel (VII) et profond (IX ), la sensibilité gu stative des deux tiers antérieurs de la langue, l ’inner­ va tio n sécrétrice et vaso-m otrice des glandes salivaires.

SYSTÉMATISATION

1° L e tr iju m ea u s e n s itif L es fib r e s r a d ic u la ir e s. — Le protoneurone ganglionnaire est représenté “par les cellules en T du ganglion de Gasser. D ’après Frazier, les fibres occuperaient une position précise dans la racine, cette hypothèse ne p araît pas correspondre à la réalité. D ans la protubérance les fibres sensitives se divisent : certaines ascendantes courtes vo n t dans la partie supérieure du noyau sensitif, d ’autres descendantes beaucoup plus longues, constituent une colonne fibrillaire (tractus spinal du V) en form e de croissant qui embrasse dans sa concavité interne le noyau, lui aban­ donne des fibres de h au t en bas, et descend ju sq u ’au premier segm ent cervical où elle coiffe la tête de la corne postérieure. L a systém atisation des fibres radiculaires'est en hauteur l ’inverse du territoire périphérique; en bas, vo n t les fibres de l ’ophtalm ique, au milieu celles du m axil­ laire supérieur; en haut, celles du m axillaire inférieur. E n profondeur la colonne fibrillaire descendante se divise en trois cham ps : un dorsal, m axillaire inférieur, un m oyen : m axillaire supérieur, un ventral : ophtalm ique. L e noyau s e n s itif ou noyau gélatineux (prolonge la substance gélatineuse de Rolando de la tête de la corne postérieure). Il est flanqué sur sa face externe par la colonne fibrillaire descendante ou tractus spinal du V. Il est situ<= dans la partie postéro-externe du bulbe et de la protubérance. . D ans la protubérance il est coincé entre : en! dedans, le noyau m asticateur et le V II, en dehors, le corps restiforme, en arrière, l ’aire acoustico-vestibulaire, en

L E N ER F TR IJU M EA U

«3

a va n t le pédoncule cérébelleux m oyen. D ans le bulbe, la disparition du pédoncule cérébelleux m oyen le laisse à la périphérie. L e tractus spinal forme le tubercule cendré de Rolando situé devan t le cordon postérieur. L e faisceau de Fleschig décrit de bas en h au t autour du noyau un trajet hélicoïdal, il est successivem ent postérieur, ............Reii

m éd ia n !

F. q u m t o - t h a la m iq u e F .s p in o - t h a la r m q u « Reil

la tér a l

MESENCEPHALE

F. sp i.n o- th a la m iq u e Cervical Dorsal Lo m baire Sacré

F q u i n t o - t h a la m iq u e O p htalm iq u e

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H01. inf

PONT N o y au se n s itif du Y Br. terminales du Y

M ax ill a ir e

inf.

BULBE

M ax il la ir e suc

BULBE INFERIEUR

Ophtalmique

M O EL L E

C’

I'ig. 70. — Le noyau sensitif du trijumeau.

externe, antérieur. D ans la moelle cervicale supérieure, les fibres de la colonne fibrillaire descendante se continuent avec celles de la zone de Lissauer et le noyau géla­ tineux avec la substance gélatineuse de Rolando. D ’après Edinger, le locus coeruleus serait un noyau sensitif, ce^que C ajal et van Gehutchen n ’adm ettent pas. 1 L a systém atisation ganglionnaire. — D ’après Bergm ann xians le noyau sont disposés de-haut en bas les centres du m axillaire inférieur, du m axillaire supérieur,

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LE S N ERFS CRANIENS

de l ’ophtalm ique. D ’après Schlesinger et D ejerine, de bas en haut, sont les groupe­ m ents nucléaires correspondant aux zones concentriques disposées autour de la bouche et du nez, ce que vien t confirm er l ’extension de l ’anesthésie dans la syringobulbie ascendante. L es c o n n e x io n s ce n tr a le s. — A p artir du noyau, les fibres s ’entrecroisent sur la ligne m édiane et constituent le faisceau quintothalam ique, qui, par le ruban de R eil v a avec le faisceau spinothalam ique à la couche optique. A côté .de cette voie ventrale, v a n Gehuchten décrit une voie dorsale qui croise et v a dans la bandelette longitudinale postérieure ; elle est constituée par des fibres d ’association qui établissent les connexions réflexes des fibres centripètes avec le V m oteur (réflexe masséterin) le V I I (réflexe cornéen, clignotem ent des paupières), le I X , le X (réflexe sternutatoire), le X I, le X I I , et aussi avec les n oyau x végétatifs para-sym pathiques (larmoiement et salivation, réflexes, réflexe oculo-cardiaque...)

2° L e tr iju m ea u m o teu r L e c e n tr e co rtica l m asticateur est situé en a va n t des centres b uccaux dans le pied de la frontale ascendante. D e là, les fibres chem inent dans le genou de la capsule interne, le tiers interne du pied du pédoncule cérébral, q uitten t le faisceau géniculé dans la région de la protubérance (fibres aberrantes pontiques), et pour la m ajeure partie croisent la ligne médiane. L e s n o y a u x m a stica teu rs. — V an G ehuchten et C ajal ont distingué : i ° Un noyau principal ovalaire, situé dans la protubérance en arrière du ruban de Reil, en dedans du noyau sensitif du V , en a van t de la fovea superior (ou fossette du V) du I V e ventricule, entre Yeminentia teres et l ’aire acoustique; 2° D es noyaux accessoires : traînée de cellules éparses par endroits, confluentes en d ’autres, qui du noyau m asticateur s’étend vers le haut, le long de l ’aqueduc de Sylvius, ju sq u ’aux tubercules quadrijum eaux antérieurs et correspond sur le plancher du I V e ventricule au locus coentleus. L eur signification est discutée : C ajal et va n G ehuchten en font des n oyau x m oteurs accessoires, W inckler des n oyau x végétatifs, H errick le centre de la sensibilité proprioceptive des muscles m asticateurs. Leurs cellules sont d ’un typ e spécial : dépourvues de dendrites, unipolaires, elles ressemblent aux neurones des ganglions spinaux m ais n ’ont ni capsule, ni glomérule... L e s fib r e s r a d ic u la ir e s issues du noyau m asticateur form ent un faisceau com pact qui se dirige en a van t et en dehors, à travers les fibres pontiques, en passant en dedans de la racine sensitive'du, V , en dehors de l ’olive protubérantielle et du ruban de Reil. E lles sont en partie croisées, ce qui explique la synergie des m ouve­ m ents de m astication. Les fibres qui descendent des noyaux accessoires sont beaucoup moins hom o­ gènes; elles constituent la racine m ésencéphalique ou descendante. ’ >

/ D ’après-ies données em bryologiques et p h ysiologiqu es,’certains auteurs (Lher-

\ 1

L E N E R F TR IJU M EA U

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m itte) décrivent au trijum eau quatre racines de nature et de terminaisons diffé­ rentes : i ° L a racine m otrice née dans le noyau m asticateur ; 20 L a racine ophtalm ique, v a dans le noyau gélatineux. Ses connexions centrales s’établissent non par le Reil, mais par le faisceau spino-thalam ique d ’E dinger j 30 L a racine m axillo-m andibulaire, formée par l ’union des nerfs m axillaires supérieur et inférieur, se term ine dans une

F ig. 71. — l^es noyaux du trijumeau (d’ après L h e r m it t e , M asq u in et T r e l l e s ) .

colonne cellulaire particulière appelée noyau frontal, située en arrière et en dedans de la précédente et arrêtée plus haut. Ces connexions centrales se font p ar le ruban de Reil ; 40 L a racine m ésencéphalique, annexée au nerf m axillaire inférieur se term i­ nerait dans les no yau x m asticateurs accessoires, et représenterait les fibres de la sensibilité m usculaire des m asticateurs.

3° L e tr iju m ea u n e u r o v é g é ta tif * /V — L e V et le p a r a s y m p a th iq u e c râ n ien . — Les fibres sécrétrices de nature para-sym pathique qui traversent le V viennent en réalité de n oyau x qui appar­ tiennent au V I I et au IX . i ° D u n o y a u l a c r y m o - n a s a l de Y a g ita (voir p. 1 1 0 ) les fibres préganglionnaires sortent du névraxe par le facial et gagnent le ganglion géniculé et le grand nerf pétreux superficiel; unies au grand pétreux profond, elles form ent le nerf vidien, qui se je tte dans le ganglion sphéno-palatin. Après relais les fibres post-ganglion­ naires se rendent au m axillaire supérieur et à son ram eau orbitaire et, de là, après une anastom ose aVec le nerf lacrym al, à la glande, lacrym ale. /

20 D u

noyaw

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l iv a ir e

s u p é r ie u r

(voir p. 110) les fibres em pruntent le trajet

LES N ERFS CRANIENS

86

du nerf interm édiaire de W risberg puis de la corde du tym pan“ et se jetten t dans le lingual, gagnent le ganglion sous-m axillaire et ses annexes; après relais, les fibres post-ganglionnaires atteign ent les glandes sous-m axillaire et sublinguale; 3° D u n o y a u s a l i v a i r e i n f é r i e u r (voir p. 135) les fibres sortent du névraxe p ar le glosso-pharyngien, du ganglion d ’Andersch, elles s’engagent dans le nerf de Jacobson et le p etit nerf pétreux profond, ju sq u ’au ganglion otique; après relais dans ce ganglion, les fibres post-ganglionnaires von t dans l ’auriculo-tem poral et parviennent à la parotide. — L e V et le sy m p a th iq u e. — Des fibres de nature sym pathique sudomotrice, pilom otrice et vaso-m otrice parcourent les branches du V et von t au revêtem ent cutané par les nerfs sensitifs. Il est classique d ’adm ettre que les fibres viennent du sym pathique péri-artériel de la carotide interne; elles rem ontent dans la chaîne sym pathique et après relais dans le ganglion cervical supérieur chem inent dans les nerfs carotidiens et par le plexus péri-carotidien interne arrivent au ganglion de Gasser : c ’est la classique anastom ose cervico-gassérienne de F . F ran ck que nous n ’avons d ’ailleurs, comme d ’autres anatom istes, jam ais pu m ettre en évidence. Les anastom oses périphériques unissant les branches du trijum eau et les plexus péri-vasculaires des collatérales de la carotide externe sont, au contraire, évidentes et nombreuses, elles sont directes ou établies par l ’interm édiaire des ganglions para-sym pathiques annexés aux branches.

EXPLO RATIO N CLIN IQ U E

L e V est un nerf m ixte sensitif et m oteur; de plus, grâce à son anastom ose avec la corde du tym pan, il participe à la fonction gustative qui appartient en réalité au V II, enfin, grâce a u x form ations neuro-végétatives annexées à ses branches, il joue un rôle cap ital dans les sécrétions lacrym ale et salivaire qui appartiennent en réalité au V I I et au I X , et dans la vaso-m otricité et la trophicité de la face. -

A

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1° L e 'r ô le s e n s itif N

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L e te r r ito ir e s e n s itif du trijum eau est schém atiquem ent lim ité en dedans par la ligne médiane, en bas par le bord inférieur du m axillaire inférieur, en haut et en arrière par une ligne abaissée du vertex et qui coupe verticalem ent l ’oreille à l ’union de son tiers antérieur et dé son tiers m oyen. T e r r i t o i r e d u n e r f o p h t a l m i q u e . — i ° L a peau du front et de la moitié antérieure du cuir chevelu, de la paupière supérieure, du nez (sauf de l ’aile du nez) ; 2° L a m uqueuse de la partie antérieure des fosses nasales, des sinüs frontaux, ethmoïd au x et sphénoïdal de la conjonctive; 30 Le glôbe oculaire (la/Cornée en particulier : arc sensitif-drr réflexe cornéen); 40 L a dure-mère des région's frontale et occipitale.

L E N ER F TR IJU M EA U

87

T e r r i t o i r e d u m a x i l l a i r e s u p é r i e u r . — i ° L a peau dè la paupière inférieure, : la partie supérieure de la joue, de l ’aile du nez, de la lèvre supérieure; 2° L a uqueuse de la partie postérieure des fosses nasales, de la vo û te du palais, du

F ig. 72. — A gauche : Territoires cutanés des trois branches du trijumeau. A droite : Zones concentriques correspondant à la topographie nucléaire.

iile du palais, des gencives, de la lèvre supérieure; 30 Les dents du m axillaire périeur; 40 L a dure-mère des régions tem porale et pariétale; 50 L ’artère méningée 9yenne. . \ T e r r i t o i r e d u m a x i l l a i r e i n f é r i e u r . — i ° L a peau de la région tem porale, i tragus et du lobule de l ’oreille, de la partie inférieure de la joue, de la lèvre inféure et du m enton; 2 °L a m uqueuse de la joue, de la lèvre et des gencives inférieures, s deux tiers antérieurs de la langue; 30 Les dents du m axillaire inférieur; 40 L a ire-mère de la région tem porale; 50 Les terminales tem porale superficielle et îxillaire interne de la carotide externe, l ’artère méningée m oyenne.

L ’exploitation doit être réalisée suivant les divers modes de sensibilité tactile, çe>ique, therm ique (voir p. 7). L a sensibilité cornéenne et le réflexe cornéen :
7

'

L j névralgie jaciale essentielle est de pathopénie très discutée. Son 'origine périphép>î, c ’est-à-dire la compression de la racine (cf. p. 62) ou d’une branche du nerf sur un ■t rétréci diTTTafet, paraît la plus probable puisque les interventions périphériques

r

LE NERF TRIJUMEAU

89

L ’atrophie des m uscles m asticateurs com plique les paralysies anciennes : la joue et la fosse tem porale se creusent, l ’arcade zygom atique fait un relief plus accusé. Le réflexe m assetérin caractérisé par la contraction réflexe du muscle sous l ’effet de la percussion est aboli, lorsque la conduction m otrice est interrompue. L a contracture réflexe des m uscles m asticateurs constitue ce q u ’on appelle le trism us (rage, tétanie, tétanos, épilepsie, hystérie).

3° L e r ô le n e u r o v é g é ta tif

«

La fon ction sé c r é to ir e . — Les fibres centripètes du trijum eau interviennent dans le jeu des réflexes qui règlënt les sécrétions lacrym ale et salivaire. P artie de son territoire, l ’excitation gagne par la racine descendante les noyaux lacrym al et salivaires supérieur et inférieur. L a réponse est transm ise par le facial et le glosso-pharyngien ; les fibres centrifuges que le trijum eau transporte vers les glandes leur sont empruntées. La sécrétion lacrym ale dépend en réalité du V II. D ’origine psychique ou partie d ’une irritation de la conjonctive le stim ulus gagne le noyau lacrym o-nasal, de là l ’influx réflexe fait son retour par le facial, le grand nerf pétreux superficiel et le nerf vidien et après relais dans le ganglion sphéno-palatin aboutit par le nerf m axillaire supérieur et son ram eau orbitaire à la glande. L e ganglion sphéno-palatin apparaît comme le centre réflexe périphérique de la sécrétion des larmes. Le larm oie­ ment réflexe (à l ’opposé du larm oiem ent psychique) peut être provoqué par des excitations parties de la m uqueuse conjonctive ou nasale, par la fumée par exemple. Un réflexe gusto-lacrym al peut aussi être provoqué par des excitations linguales piquantes comme celles du vinaigre ou de la m outarde. Les glandes lacrym ales sécrètent des larm es très fluides, qui lubrifient la face antérieure du globe, régularisent sa tem pérature, contribuent à la nutrition de la cornée, aident à réaliser les conditions optim a pour une bonne vision.

LACRYM AL

RÉFLEXES : ZONES R É F L E X E S

Muqueuses et nasale

VO IE A F F É R E N T E

V'

NOYAUX V O IE E F F É R E N T E et GANGLIONS

G LAN D ES

conjonctivale

S A L IV A IR E ANT. (Salive guâtation)

S A L IV A IR E POST. (Salive de mastication)

/ v Muqueifse /a antérieurs de la langue

Muqueuse '/3 postérieur de la langue 1

V ' — Nerf lingual V II — Corde du tympan

IX

Nerf lacrymo-nasal

Nerf salivaire supérieur

Nerf salivaire inférieur

V II — G. N. P. S. — Nerf vidien Ganglion sphéno-palatin V a — Rameau orbitaire

V II — Corde du tympan V 3 — Nerf lingual Ganglions sous-maxillaire et sublingual

IX — Nerf de Jacobson — P. N. P. P. Ganglion otique V 3 Nerf auriculo-temporal

Lacrymale

Sous-maxillaire Sub-linguale

Parotide '

Une lésion-organiqüe du facial ou du grand nerf pétreux superficiel détermine / /

■

88

LES N ERFS CRANIENS

sont efficaces. Son origine centrale est au contraire peu vraisemblable : d’après certains, les excitations périphériques s’exerceraient sur un centre sensibilisé qui serait le noyau bulbo-protubérantiel ou le thalamus. Les névralgies faciales symptomatiques s’accompagnent de troubles objectifs de la sensibilité, d’une abolition du réflexe çornéen, parfois d’atrophie des masticateurs. Elles relèvent de causes faciales (infection des cavités de la face) crâniennes (sarcomes...), intracraniennes (tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux), intra-axiales (tumeurs), toxi-infection (diabète, zona, encéphalite, etc...). Le zona dos nerfs maxillaires supérieur et inférieur est exceptionnel, le zona ophtalmique est, au contraire, fréquent; les complications oculaires, les algies post-zostériennes ne sont pas rares. Les sympalhalgies faciales ont pour caractéristiques d’être des douleurs continues, de déborder le territoire du trijumeau, de s’accompagner de manifestations sympathiques homolatérales. Elles se rattachent surtout au groupe des algies vasculaires qui se propagent le long des plexus nerveux si riches qui entourent les branches de la carotide externe (G. Lazorthes). 2° L e s t r o u b l e s o b j e c t if s de la sensibilité du trijumeau sont caractérisés

p ar une anesthésie ou une hypoesthésie du territoire de l ’une des trois branches : si l ’atteinte est périphérique, la topographie est tronculaire, si l ’atteinte est nucléaire, la disposition est en plages concentriques à la région péribuccale. L ’anesthésie porte sur la sensibilité superficielle (tactile, therm ique, algique) et non sur la sensibilité profonde à la pression q ui est transmise par le V I L L ’anesthésie com éenne s ’accom pagne d ’une' abolition du réflexe cornéen.

2° L e r ô le m o teu r L e tr iju m ea u com m ande aux muscles m asticateurs. Ces muscles impriment à la m âchoire des m ouvem ents d ’élévation, de propulsion, de rétropulsion, de laté­ ralité ou diduction. Tous ces m ouvem ents se passent dans les articulations tem porom axillaires. , L a m astication est difficile à explorer en raison de l ’action synergique des muscles. On peut apprécier la contraction des m uscles tem poral et m asseter d ’après leur durcissement, lorsque le sujet serre les dents. La p a r a ly sie des m uscles élévateurs de la m âchoire (temporal, masseter, ptérygoïdien interne) est compensée par l ’action dêsjnu scles du côté opposé. L a paralysie des muscles abaisseurs (m ylo-hyoïdien, ventre antérieur du digastrique) est com pen­ sée par l ’action des autres muscles abaisseurs innervés par le grand hypoglosse et le facial. L a paralysie - des muscles diducteurs et propulseurs (ptérygoïdiens externe et interne) se caractérise par la difficulté de la propulsion et l’im possibilité des m ouvem ents de latéralisation .vers le côté sain. E n somme, une paralysie unilatérale ne produit pas de troubles fonctionnels; l ’action des muscles du côté opposé compense : la m astication reste possible; m ais la bouche fermée, on ne sent pas le durcissement des muscles tem poral et m asseter et la bouche largem ent ouverte, on note une déviation de la m âchoire vers le côté paralysé. Une paralysie bilatérale rènd au contraire la m astication très difficile; le -malade ne peut s’alim enter q u ’avec des substancés liquides.

LES N ERFS CRANIENS

9o

une perte du larm oiem ent psychique du côté paralysé avec conservation ou exagé­ ration du larm oiem ent réflexe. L a sécrétion nasale peut être modifiée, augm entée, c ’est l ’hydrorrhée nasale ou au contraire, diminuée, le nez est sec. La sécrétion salivaire relève du V II et du IX . Nous en parlerons toutefois ici pour n ’avoir pas à y revenir à propos de ces nerfs. Les glandes salivaires sont essentiellement sollicitées par des stim uli à point de départ buccal donc situés dans le territoire du V. On peut distinguer deux arcs-réflexes bien différenciés : L ’arc-réflexe salivaire antérieur appartient au V II. L a zone réflexogène est située au niveau des deux tiers antérieurs de la langue ; le stimulus est la gustation ; la voie afférente est le nerf lingual, la corde du tym pan, le V II bis ou nerf inter­ m édiaire de W risberg; le centre réflexe est le noyau salivaire supérieur, annexé à ce nerf; la voie efférente passe par le V II bis, la corde du tym pan, le lingual et atteint par le ganglion sous-m axillaire les glandes sous-m axillaire et sublinguale. Les glandes sous-m axillaires et sublinguales donnent une salive épaisse, filante et visqueuse, salive de gustation et de déglutition. L ’arc-réflexe salivaire postérieur dépend du IX . L a zone réflexogène est située au niveau du tiers postérieur de la m uqueuse linguale; le stim ulus est surtout la m astication ; la voie afférente em prunte le glosso-pharyngien; le centre réflexe est le noyau salivaire inférieur, annexé au I X ; la voie efférente transite par le IX , puis par le nerf de Jacobson, et le p etit pétreux profond, fait synapse dans le ganglion otique, et par le nerf auriculo-tem poral, atteint la parotide. Cette glande donne une salive fluide qui im bibe et ram ollit les alim ents : salive de m astication. Le syndrome des pleurs de crocodile : Los fibres du noyau lacrymo-muco-nasal et celles du noyau salivaire supérieur sont proches dans la première partie du nerf facial, au-dessus du ganglion géniculé. Lors du processus de régénération qui succède à la lésion du nerf à ce niveau des erreurs d’aiguillage peuvent survenir : des fibres destinées aux glandes sous-maxillaire ou sublinguale peuvent emprunter les gaines voisines et aboutir à la glande lacrymale. Il se produit alors un réflexe pathologique : à une excitation gustative répondra une sécrétion lacrymale. Ce phénomène de larmoiement prandial est connu sous le nom de « pleurs de crocodile » (il paraît que les crocodiles pleurent en mangeant leur proie). On a récemment proposé de le traiter par la section du grand nerf pétreux superficiel. Le syndrome de l’auriculo-temporal est caractérisé par une rougeur d’une hémiface qui apparaît lorsqu’on mange des alimepts de-s^veur forte ; il est dû à un traumatisme ou à une infection de la parotide.

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La fo n ction v a som otrice. — On constate après section du V que l ’hémiface devenue insensible est plus rouge, les réactions vasom otrices sont plus intenses et plus durables. II.-y a aussi une dim inution de la tension oculaire et de la pression rétinienne. La fo n ction su d o m o trice. — Les fibres sudomotrices de la face arrivent à la pèau p ar les branches sensitives du trijum eau. L a section ■'cl’un nerf supprime la -su d a tio n dans son territoire anesthésié. ,L ’h yperhydrosé faciale ou sudation exagérée d eJ^hémiface ou d ’une région de la face (front, nez, lèvre) est due à l’exci/ / / •

L E N E R F TR IJU M EA U

9 i

tation d ’une des branches cutanées, nasales ou gustatives. L ’iriûltration du nerf la guérit. L a fo n ctio n tr o p h iq u e appartient au ganglion de Gasser. E lle s ’étend à tous les tissus de la face. L ’atteinte 'du trijum eau pourrait déterm iner la chute des dents. A près une opération sur le trijum eau peut apparaître du deuxièm e au dixièm e jour une desquam ation superficielle de la cornée, qui parfois devient terne et s’ulcère (kératite neuro-paralytique). 1

TECH N IQ U ES D ’ANESTHÉSIE

Les neurolyses sont réalisées dans le but de traiter des algies situées dans le territoire du V , ou d ’anesthésier une région à opérer. D ans les deux cas on utilise une solution anesthésique; dans le premier on com plète la neurolyse avec de l ’alcool.

1° L ’in filtr a tio n des b ra n ch es p é r ip h é r iq u e s L e nerf sus-orbitaire. — Repérer l’échancrure sus-orbitaire (voir p. 66). L ’aiguille est introduite horizontalem ent dans l ’échancrure à 0,5 cm de profondeur. On n ’injecte pas plus de 0,5 cc d ’alcool pour éviter la diffusion dans l ’orbite. Le nerf sous-orbitaire. — L ’aiguille est dirigée obliquem ent en h au t et un peu en dehors dans le sillon, nasogénien (p. 70); le contact osseux obtenu, on cherche le trou par tâtonnem ents, on enfonce l ’aiguille de 0,5 cm et on injecte 1 cc d ’alcool. • Le nerf mentonnier. — Le trou menton nier se trouve sur la verticale passant entre les deux prémolaires, im m édiatem ent au-dessous du cul-de-sac gingivo­ lab ial (p. 79). L a direction de ce canal contraint à diriger l ’aiguille en dedans et un peu en bas. /■. // ' I 2° L ’in filtr a tio n des tron cs n e r v e u x L e nerf maxillaire supérieur darts la fosse ptérygo-m axillaire. i ° L a voie sus-

zygom atique. P iquer dans l ’angle formé par l ’arcade zygom atique de l ’apophyse orbitaire externe. E nfoncer horizontalem ent et un peu en arrière; l ’aiguille rencontre l ’écaille du tem poral; on incline alors sa pointe vers le bas ju sq u ’au m oment où elle pénètre dans la fosse ptérygo-m axillaire; 20 L a voie sous-zygom atique. L ’aiguille doit passer sous l ’arcade zygom atique et dans l’échancrure sigmoïde, elle est dirigée en dedans et un peu en avan t. L a face externe de l ’apophyse ptérygoïde est rencon­ trée à 4 ou 5 cm de profondeur. E n tâtonnant on pousse la pointe un peu en haut, un peu en a van t, de 1 cm environ ju sq u ’au m om ent où le m alade éprouve dans la mâchoire supérieure la douleur en éclair caractéristique; 3 ° ,L a voie sous-malaire. LAZORTHES

L ES N ER FS CRANIENS

92

E n passant sous le m alaire, devan t la branche m ontante du m axillaire inférieur, au

2 Ji Infiltration

de»

Som» -orbitair# t .

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»u.-orbitaire,

m .n i.n m .r,

Infiltration t)

1) infiltration du tronc du maailloir« sup 2)

infiltration du tronc du moxillair«: inf.

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du n e r f

buccale

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voie

in té rie ur . m a*illa.r.

/ / Infiltration du- ganglton de GassCr

F ig . 73. — Les techniques d’infiitration cift trijumeau et de ses branches.

contact de la tubérosité du m axillaire supérieur on tom be directem ent dans la fosse ptérygo-m axillaire. Le nerf palatin antérieur est atteint au niveau du canal palatin postérieur : le point d ’introduction de l ’aiguille se trouve à x cm en dedans du collet de la dent de sagesse supérieure, au niveau d ’une petite dépression généralem ent perceptible au doigt. , \ ^ »X ; / Le nerf-n&sô-palatin est anesthésié dans le canal palatin ântérieur; l ’aiguille est

L E N E R F TR IJU M EA U

93

enfoncée sur la ligne m édiane à 5 mm en arrière du collet des" incisives, et pénètre dans le canal. Le nerf maxillaire inférieur au trou ovale. — i ° L a voie latérale sous-zygom atique. L ’aiguille passe sous l ’arcadè zygom atique et dans l ’échancrure sigmoïde. E lle est dirigée horizontalem ent dans un plan frontal : à 4 cm de profondeur elle bute contre l ’aile externe de la ptérygoïde. Le trou ovale est situé à 4 mm derrière le bord postérieur de cette aile, m ais à la même profondeur. Il faut donc par de p etits m ouvem ents de va-et-vien t déplacer la pointe de l ’aiguille vers l ’arrière sans la faire pénétrer; 2° L a voie antérieure sous-m axillaire. C ’est la première partie de l ’infiltration du ganglion de Gasser (voir plus loin). Le nerf dentaire inférieur. — i ° L a voie endobuccale à l’épine de Spix est la plus simple. L ’index gauche repère le bord antérieur de la branche m ontante, l ’aiguille est enfoncée en dedans de ce bord, 1 cm au-dessus de l ’arcade dentaire, parallèlem ent au plan triturant en m aintenant le contact osseux en dehors. Après 1,5 cm environ de pénétration, elle se trouve en place; 20 L a voie sous-angulo-m axillaire. L ’aiguille est enfoncée au bord inférieur de la m andibule, à 1,5 cm en a van t de l ’angle et parallèlem ent au bord postérieur \en gardant le contact osseux. Après 3 à 4 cm on se trouve au niveau de l ’orifice d ’entrée du canal dentaire. f

3° L ’in filtr a tio n du g a n g lio n de G asser L ’aiguille enfoncée par voie sous-malaire, doit traverser le trou ovale pour atteindre le ganglion de Gasser. On l ’introduit au niveau de la dépression sentie aisém ent entre le bord antérieur de la branche m ontante du m axillaire inférieur et la tubérosité du m axillaire supérieur. D eux repères guident l’aiguille; de profil, elle vise le tubercule zygom atique antérieur; de face, elle vise un point situé à 2,5 cm de la ligne médiane sur l ’hori­ zontale passant en a va n t par la racine du nez. E lle rencontre le trou ovale à 6,5 cm environ. Une douleur en éclair dans le domaine du m axillaire inférieur en a vertit : quelques gouttes d ’une solution anesthésique sont injectées,* ainsi la traversée du trou ovale est indolore. Pour faire pénétrer J ’aiguille dans le ganglion on l ’enfonce encore de 1 cm. On injecte lentem ent 1 à' 2"cm 3 d ’alcool absolu. Si l ’aiguille est bien en place l ’injection déterm ine une impression d ’engourdissement dans le terri­ toire du trijum eau. A BO R D C H IRU RG IC A L

L a v o ie tem p ora le. — L a ligne d ’incision verticale, de 7 cm environ, commence à 4 ou 5 cm au-dessus de l ’arcade zygom atique et passe à 1,5 cm en a van t du conduit auditif. A près incision du m uscle tem poral dans le sens de ses fibjæs, l ’os est ruginé de m anière à exposer une surface d ’environ 5 à 7 cm de diam ètre. L a trépanation osseuse doit être étendue ju sq u ’au plancher de la fosse tem porale. L a dure-mère d e 'la base est décollée. A une profondeur voisine de 1,5 cm, on

94

L E S N E R F S C R A N IE N S

tom be sur l’artère méningée m oyenne qui émerge du trou p‘etit rond, son bout périphérique est coagulé; son bout central est tam ponné avec une boulette de coton introduite dans le canal à l ’aide d ’un p etit 'crochet. A près section de la méningée m oyenne on rencontre le nerf m axillaire inférieur à son entrée dans le trou ovale situé en a van t et en dedans du troù petit rond. L e décollem ent entre la dure-mère et la gaine propre du ganglion est relativem ent aisé si on sait reconnaître la ligne de clivage. E n général, on y trouve quelques adhé­ rences. L e nerf grand pétreux superficiel ne doit pas être soulevé : une telle traction p ouvan t endom m ager le ganglion géniculé avec possibilité d ’hémorragie ou d ’œdème dans le canal du nerf facial et constitution d ’une paralysie faciale.. L a partie latérale du ganglion aya n t été exposée, le décollem ent est mené en a m è re et vers le h au t ju sq u ’à cé qu ’on v o it b attre l ’arachnoïde : elle b a t avec le

L E N E R F TR IJU M EA U

95

celui qui baigne la face antérieure de la protubérance. On peut dépasser en arrière l ’arête du rocher et exposer une surface d ’arachnoïde pulsatile d ’environ i cm de diam ètre. Une incision oblique parallèle au bord postérieur du ganglion ouvre la gaine propre : le liquide céphalo-rachidien jaillit et on v o it la racine sensitive flotter à travers l’incision. L a section de la racine sensitive peut être totale ou subtotale. Chaque fois, en effet, q u ’il n ’y a pas de douleur dans le territoire de l ’ophtalm ique (cas le plus fré­ quent), la section peut respecter les fibres destinées à ce nerf qui constitue environ le quart ou le cinquième interne de la racine. La v o ie o ccip ita le. — L ’incision cutanée rétrom astoïdienne est soit courbe, soit verticale. L a craniectom ie porte sur l ’écaille occipitale. A près l ’ouverture de la dure-mère, l ’hémisphère cérébelleux est récliné vers la ligne m édiane et la citerne de l ’angle ponto-cérébelleux est évacuée. On aperçoit alors : i ° L e groupe des nerfs m ixtes : IX , X , X I sont en général vu s les prem iers; 2° L e groupe au d itif ; V I I , V II bis, V I I I cochléaire, V I I I vestibu-

laire, et artère au d itive interne est situé à i cm environ au-dessus ; 30 L e groupe trijéminal : racine sensitive et m otrice du V et veine pétreuse, situé plus haut, à 1,5 cm en dedans et en a van t et dans l ’angle que forme le rocher et la tente du cervelet. L a veine pétreuse est au-dessus de la racine sensitive, on doit soüvent la coaguler; la. racine m otrice est plus m édiane et plus antérieure. '

CH APITRE VI

LE NERF FACIAL

Le V II nerf crânien est un nerf m ixte constitué par un nerf m oteur le facial proprem ent d it et par un nerf sensitif : l ’interm édiaire de W risberg sur le trajet duquel est un renflem ent ganglionnaire : le ganglion genicule. L e nerf facial innerve les m uscles peauciers de la face et 3u cou (nerf de la mim i­ que), le stylo-hyoïdien et le ventre postérieur du digastrique, le muscle de l’étrier. Le nerf interm édiaire de W risberg fournit les innervations sensitives du conduit au­ d itif externe et sensorielle gustative des deux tiers antérieurs de la langue. T , , TT„ , ;' , , ,, ; . , , » L e V I I e nerf est, de plus, pourvu a un contingent im portant de fibres neuro­ végétatives qui régissent les sécrétions muco-nasale, lacrym ale et salivaire. L e fait cap ital des rapports du nerf est dans sa traversée du rocher ; il y présente des rapports d ’un grand intérêt chirurgical avec les trois portions de l ’oreille. DÉVELOPPEMENT

Io V II

L e facial est le nerf du deuxième arc branchial ou arc hyoïdien : L e

MOTEUR n ’innerve que secondairc'ment les muscles de la face. Chez les

Y? Nerf VII? Nerf

Fig. 77. ‘— Le développement du facial. Représentation schématique du divrrticule tubotympanique chez un embryon . de 20 m/m. La tache pointillée délimite le point de contact de l’endoderme pharyngien avec l’ectoderme de la première poche (Future membrane du tympan) (d’après W . J. H am ilton , J. D. B o yd et W. W. Mossman ).

/ ' vertébrés inférieurs et l ’em bryon hum ain il innerve les muéeles du ,deuxième arc (stylohyoïdîén, ventre postérieur du digastrique, muscle .-de l ’étrier, péristaphylin

L E N ER F FA C IA L

97

interne, azygos de la luette). Chez les vertébrés supérieurs et l ’homme adulte, la plupart de ses fibres sont détournées vers les m uscles peauciers de la tête et du cou : le V I I devient le nerf de la mimique. L e V I I s e n s it if se développe à p artir du ganglion acoustico-facial (voir p. 15), son territoire est réduit par l’extension de celui du trijum eau; 2° L e V I I acquiert secondairement son trajet intra-pétreux : au troisièm e mois de la vie intra-utérine il sort horizontalem ent du crâne et traverse l'ébauche carti­ lagineuse du rocher ( i er segm ent intra-pétreux). A u quatrièm e mois l ’oreille m oyenne formée à p artir de la première fente branchiale interne entraîne le nerf en arrière (2e segm ent intra-pétreux). L e nerf et sa branche principale : la. corde du tym pan sont enfermés secondairem ent dans l ’oreille par le tym panal qui s’applique sur la face exo crânienne antérieure du rocher. A u septième mois, le développem ent en largeur de la fosse cérébelleuse écarte en dehors la paroi crânienne, l ’oreille m oyenne et le nerf (3e segm ent intra-p étreux). Le nerf n ’est com plètem ent entouré p ar un canal osseux que chez l ’enfant de deux ans au m om ent de l ’ossification du rocher. GÉNÉRALITÉS

L e V I I m oteur naît par 7 ou 8 filets qui s ’unissent rapidem ent en un seul tronc dans la p artie profonde du sillon bulho-protubérantiel au dessus du cordon latéral,

en dehors de la fossette sus-olivaire ; le nerf interm édiaire de W iisberg, plus grêle, est situé plus ëirtlehors entre le V I I m oteur et le V I I I . /

9 8

LES N ERFS CRANIENS

L e nerf suit un trajet divisé en cinq parties : i ° dans 1 etage postérieur du crâne il est oblique, en h au t en a va n t (2,5 cm) ; 2° par le conduit aud itif interne il pénètre dans le rocher; 30 dans l ’aqueduc de Fallope son trajet en baïonnette com prend plusieurs segm ents : L abyrinthique, oblique eh avan t, en dehors, perpendiculaire à l ’axe du rocher (4 mm). Prem ier coude où les deux racines se fusionnent et où se trouve le ganglion géniculé. T ym panique, oblique en dehors, en arrière, parallèle à l ’axe du rocher (10 mm). D euxièm e coude. M astoïdien vertical (10 à 12 m m ); 40 par le trou stylo-m astoïdien, le nerf sort du rocher; 50 dans la parotide, il se termine par deux branches term inales : supérieure ou tem poro-faciale, inférieure ou cervico-faciale.

RAPPORTS

1° Dans l'é ta g e p o s té r ie u r du crâ n e L e n e r f fait partie du p aquet vasculo-nerveux acoustico-facial. Oblique en h au t, en avan t, en dehors, ce p aquet com prend le V II, le V I I I au-dessous et un peu en dehors, l’interm édiaire de W risberg entre les deux, et l ’artère aud itive interne, branche du tronc basilaire ou de la cérébelleuse m oyenne. L e s m é n in g e s . — Les nerfs entourés par une gaine piemérienne propre tra ver­ sent les espaces sous-arachnoïdiens élargis en citerne de l ’angle ponto-cérébelleux. Au-dessous du nerf est le plan osseux recouvert par la dure-mère et constitué par les masses latérales de l’occipital, la suture pétro-occipitale, la face postérieure endocranienne du rocher; entre le nerf et le plan osseux se trouvent l ’artère cérébel­ leuse m oyenne, issue du tronc basilaire et les IX , X et X I qui se dirigent vers le trou déchiré postérieur; en arrière, sont le pédoncule cérébelleux m oyen et le cerve­ let ; en dedans et en haut, sont le V I et le V qui, dirigés directem ent en a van t s’écar­ ten t progressivem ent du V I I ; au-dessus, la tente du cervelet recouvre le tout. / '• -

2° Dans le c o n d u it-a u d itif in te r n e L ’ o r if ic e du conduit est situé à l'union du tiers moyen et du tiers antérieur de la face postérieure du rocher; le canal est large de 5 mm, long de 1 cm.

v •

*

L e p a q u e t v a s c u l o - n e r v e u x est constitué indépendam m ent du V I I et de l ’interm édiaire de W risberg : i ° P ar le V I I I qui est plus gros et forme une gouttière à concavité supérieure ; ce nerf se divise en une branche antérieure le nerf cochléaire q ui reste sous-jacent au V II, et une postérieure le nerf vestibul^ire qui se bifurque en un ram eau supérieur situé sur le même plan que le V I I et un inférieur placé derrière le nerf cochléaire; 2° P ar l ’artère auditive interne .et les veines auditives, tributaires^dïï sinus pétreux inférieur.

1..... '■ii" ----------- -— '------ ------------

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L E N E R F FA CIA L

99

L e s m é n in g e s . — L a dure-mère tapisse le fond du conduit au d itif interne. L ’arachnoïde form e une gaine comm une aux trois nerfs, et les accom pagne ju sq u ’au fond du canal dans lequel se prolonge aussi l ’espace sous-arachnoïdien. L a pie-mère form e une gaine indépendante pour chacun des nerfs. L e f o n d d u c o n d u it aud itif interne est constitué par une lam elle osseuse d ivi­ sée en deux étages par une crête transversale : i ° L ’étage supérieur présente en avan t, l ’orifice d ’entrée de l ’aqueduc de Fallope dans lequel s’engagent le V I I et l ’inter­ m édiaire de W risberg; en arrière, la fossette vestibulaire supérieure perforée par

les nerfs utriculaire et am pullaires externe et supérieur; 2° L ’étage inférieur présente, en avant, la lam e criblée spiroïde du lim açon perforée de petits orifices pour les branches du nerf cochléaire; en arrière, la fossette vestibulaire avec les orifices du nerf sacculaire; plus en arrière, le foramen singularis de Morgagni, pour le nerf am pullaire postérieur.

3° La p o rtio n in tra p é tre u se L 'a q u e d u c de F a llo p e

/ •

' L e nerf est au contact des form ations essentielles de l ’oreille, il chemine dans un canal ossew rd e x m m de diam ètre appelé : aqueduc de Fallope.

------ T "

100

LES NERFS CRANIENS

La p o rtio n la b y r in th iq u e . — L e canal (4 mm de long) oblique en a van t et en dehors forme un léger coude à concavité antérieure avec le conduit auditif interne ; il est creusé dans le tissu com pact qui sépare lim açon et vestibule. Au-dessous du nerf et en arrière, se trouve la partie toute supérieure utriculaire du vestibule ; en, avan t, est la partie supérieure du premier tour de spire du lim açon. Au-dessus du nerf la corticale de la face endocranienne antérieure du rocher v a en s ’am incissant. L e gen o u . — L ’aqueduc de F allope se coude brusquem ent en arrière suivant un angle de 6o° à 70°. D ans ce coude est le ganglion géniculé, masse grisâtre, trian­ gulaire, dont la base coiffe le genou du V I I ; le sommet antérieur semble donner naissance au grand nerf pétreux superficiel (qui en réalité naît du V II) ; l ’angle interne reçoit le nerf interm édiaire; l ’angle externe se fusionne au V II. L e nerf est en rapport : en arrière, avec la partie supérieure du vestibule ; en bas, avec le premier tour de spire du lim açon ; en haut, avec le plafond du canal qui peut m anquer (le genou est alors sous la dure-mère) ; en avant, avec l ’orifice de l ’hiatus de Fallope qui donne passage au grand nerf pétreux superficiel et le conduit accessoire par où passent le p etit nerf p étreux superficiel et une petite artériole née de la méningée m oyenne et destinée au V I L \ \ L a p o rtio n ty m p a n iq u e. '— L e nerf est dans un canal long de 1 cm environ, oblique en arrière et légèrem ent en dehors et en bas, et parallèle à l ’axe du rocher. P ar l ’interm édiaire des parois osseuses, il correspond : E n d e d a n s , à la face externe du vestibule : dans les 8 premiers millimètres de son trajet il coupe obliquement et s’écarte de plus en plus de son bord supérieur (2,5 mm séparent en arrière ce bord du nerf; on trépane le vestibule entre les deux).

E n d e h o r s à la caisse du tym p an : Le canal de Fallope ne fait d ’abord sur 2 mm aucune saillie, sa paroi est mince, souvent déhiscente (paralysie des otites);- puis sur 8 mm sa paroi s’épaissit; il fait une saillie oblique en bas, en arrière (sourcil de la fossette ovale) qui avec celle faite en dehors par le m ur de la logette divise la caisse en deux étages : un supérieur, l ’attiqüe ou loge des osselets; un inférieur, l ’atrium . / A u - d e s s u s du nerf est la saillie du canal semi-circulaire externe, horizontale; le nerf s’en éloigne d ’ayant en arrière ; vers le milieu de la courbe du canal il se coude et v a en dehors, alors que d e canal v a en arrière et en dedans; la distance les sépa-1 rant est de 2 mm en avant, de 8 mm en arrière. A u - d e s s o u s du nerf sont : l ’extrém ité du canal du m uscle du m arteau d ’où part

le tendon du m uscle; la fenêtre ovale, située au fond de la fosse ovale et fermée à l ’é ta t frais par la base de l ’étrier et le périoste de la cavité v^stibulaire. A distance du nerf sont d ’a van t en arrière : l ’orifice de la trom pe d ’Eugtache, la saillie du pro­ m ontoire qui présente les sillons des six ram eaux du nerf.de Jacobson et la fenêtre ronde.

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L E N ERF FACIA L Conaux

sem i-circu laires

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Lim açon.

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Supérieur Externe p o s té r i e u r

A n t re

.......C a n a l d u m usc , du mortcau

m astoïdien .

....... H. de la Tromp«

d'Eustadw

N. du muscle de r é t r i e r . . . ............ N .c a r o t i c o - t y m p a n i q u e

Co rde d u ..... tym pan

.......N. d e J a c o b s o n M.du c o n d u it a u d i t i f e xte rn e

P r o m o n t o ir e

F e n ê t r e o v a le

Fenêtre ronde

Canaux s e m i - c ir c u la ir e s

G a n g l i o n g e n i c u l é ......... Petits

nerfs p étreu x .

G rands n erfs

pétreux. A q u e d u c du

Ar t. c a r o t i d e int.

..... v e s t i b u l e

Gouttière du sinu 5 latéral

C o n d u i t a u d i t i f int ......N. v e s t i b u l a i r e \N. in termédiai re de W ris b e rg \ V.......... N. F a c i a l ....... N. c o c h l é a i r e

F ig. 8 i. — Le trajet intrapetreux du facial.' E n lia n t, vue antérieure, en b as vu e postérieure du rocher, epupé su ivan t les plans indiqués dans le cartouche.

L e coude. — Les portions tym panique et m astoïdienne form ent un angle à peu près droit à somm et arrondi situé dans l ’angle d ’union des parois interne et postérieure de la caisse et sous le seuil de l ’aditus. C ’est la portion vulnérable du facial, lors de l ’évidem ent pétro-m astoïdien. Pour les classiques, le coude soulève le plancher de l ’aditus à peine séparé de lui par une lam elle « effrayante de m inceur ». E n réalité, il est plus interne et c ’est la partie toute supérieure de la portion m astoï­ dienne du facial qui passe sous l ’étroit plancher de l ’aditus. Sur la pziroi interne de l ’aditus au-dessus du nerf est la boucle du canal sem i-circulaire' externe. E n dehors, le coude du V I I se projette sur la corticale du tem poral au niveau de l ’épine de Henle, il est à~X5 cm de profondeur. ■ '

LES N ERFS CRANIENS

102

La p o r tio n m a sto ïd ien n e de l ’aqueduc de Fallope a“ une longueur variable avec les dimensions de la m astoïde ; le canal est presque vertical ; il est situé dans la lam e osseuse pré-mastoïdienne. A ve c le nerf est l ’artère stylom astoïdienne. A u to u r du nerf sont des cellules m astoïdiennes qui envahissent parfois le m assif osseux. .. - —■ E n a v a n t le nerf croise la m em brane du tym p an dont l ’obliquité est inverse de la sienne; dans les deu x tiers supérieur il répond à la paroi postérieure de la caisse du tym p an sur laquelle se trouvent la pyram ide qui contient le muscle de l ’étrier, l ’orifice d ’entrée de la corde du tym p an dans la caisse, l ’éminence styloïde de Politzer correspondant à l ’im plantation de la styloïde sur le rocher; dans le tiers inférieur il est derrière la m em brane du tym p an e t le conduit a u d itif externe à 3 mm de profondeur. E n a r r i è r e son t : i ° L ’antre m astoïdien qui est en réalité supérieur ( ü ne descend en arrière que s ’il est très développé) e t plus superficiel. Des cellules s ’interposent entre lu i et la corticale m astoïdienne ; 2° L e sinus latéral qui est plus profond et s ’éloigne du nerf en descendant; des cellules s ’interposent souvent entre le nerf e t la portion term inale du sinus (cellules inter-sinuso-faciales). U n sinus p ro cid en t. p eut être plus proche. v

est la corticale m astoïdienne.-Le nerf s ’en rapproche en descendant m ais en est séparé par des cellules. Il est en m oyenne à 15 mm de profondeur. E

n

d eh o rs

Projection des éléments. — Procédé de R icard : L a surface de la m astoïde est divisée en quatre quadrants par une ligne m édiane suivant l ’axe de la m astoïde, et une horizontale, passant par le bord inférieur du conduit auditif externe; le V II est dans l ’antéro-inférieur, l ’antre dans l ’antéro-supérieur, le sinus latéral dans les deu x postérieurs. Procédé de Poirier : la surface de la m astoïde est divisée d ’avant en arrière en tiers : tiers antérieur, l ’antre en haut, le V II en bas; tiers m oyen, le sinus latéral; tiers postérieur, cervelet. Théoriquem ent on trépane la m astoïde dans un carré d ’attaqu e de 1 cm de côté (Politzer) dont le bord supérieur passe p ar l ’épine de H enle et le bord antérieur à 5 m m en arrière du conduit au d itif externe. E n pratique, cette surface est insuf­ fisante et, de plus, située trop bas, car l ’antre m onte plus h au t; la trépanation porte sur le triangle sus-m éatique /de Mac E w en dont le bord supérieur corres­ pond à la crête sus-m éatique et le bord antérieur au conduit; on se dirige en a va n t pour éviter le sinus et en haut, pour éviter le V II. **

4° 'L a so r tie du r o c h e r L e trou sty lo -m a stoïd ien ! . ' Il est situé sur la face exocranienne postérieure du rocher. E n a van t est l ’apo­ physe styloïde;.en arrière, la face interne de la m astoïde présente une double rainure pour le digastrique en dehors et l ’artère occipitale en dedans. / t V / m / V //

•

—

— — — I»

L E N E R F FA C IA L

103 ■

5° La p o rtio n r é tr o p a ro tid ien n e A près sa sortie, le V II se dirige en bas, en a va n t et en dehors et passe entre l ’apophyse styloïde et le stylo-hyoïdien situés en dedans, le ven tre postérieur du digastrique et l ’artère occipitale, situés en dehors. L e nerf est à égale distance de l’arcade zygom atique et de l ’angle de la m âchoire à 2,5 cm de profondeur. E n ce point l ’artère auriculaire postérieure croise le nerf et lui donne l ’artère stylom astoïdienne dont une branche supérieure remonte dans l ’aqueduc et une inférieure su it le nerf dans la parotide. a

6° La p o rtio n p a ro tid ie n n e L e nerf aborde la glande à la partie la plus interne de sa face postérieure, près du prolongem ent pharyngien. Il est d ’abord l ’organe le plus profond, m ais il passe sur la face externe de la carotide externe et de la veine jugulaire et devient le plus superficiel. A u point où il croise la veine, il donne ses deu x term inales : la tem porofaciale forme un plexus qui sort de la glande au niveau du prolongem ent masseterin; la cervico-faciale descend derrière la branche m ontante du m axillaire et ém erge au niveau de son angle. D ans la glande, le nerf chemine en plein tissu glandulaire entre un lobe externe volum ineux et un interne beaucoup moins développé ; le plan dé clivage est surtout net à la partie antérieure. Pour Grégoire, les deux lobes se réuniraient au-dessus du nerf, qui ainsi a l ’air d ’être placé « comme un signet dans un livre » dont la reliure serait tournée vers le haut (espace de Grégoire) ; la branche d ’origine du canal de Sténon, née du lobe profond passe au-dessus du nerf pour rejoindre la branche d ’origine née du lobe superficiel. Pour H ovelacque, les deu x lobes sont réunis par un isthm e situé entre les deu x term inales.

DISTRIBUTION

A sa pénétration dans le rocher le nerf facial est composé de fibres motrices, sen sitives et neu rovégétatives; à sa sortie il -h’a plus que des fibres motrices.

1° L e s c o lla té r a le s in tr a p é tr e u s e s D ans le conduit au d itif interne signalons quelques filets vasculaires pour l ’artère au d itiv e interne, filets osseux et filets anastom otiques au V I I I (Henle). D ans l ’aqueduc de Fallope naissent surtout des nerfs sensitifs, sensoriels et sécrétoires. / ' L e g ra n d n e r f p é t r e u x s u p e r fic ie l naît du genou du V I I et non du ganglion géniculé, auquel il est uni. Il débouche par l ’hiatus de Fallope auquel fait suite une gouttière sur la fàCë'antérieure du rocher, il passe sous le ganglion'de Gasser, reçoit

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le grand nerf p étreux profond qui a cheminé dans un canal* sous-jacent, traverse la lam e fibreuse du trou déchiré antérieur, reçoit un filet sym pathique du plexus péricarotidien, form e le nerf vidien qui traverse le canal de même nom et aboutit au ganglion sphéno-palatin de Meckel. Sur son tra jet le G. N. P. S. donne quelques filets duraux, 2 à 3 filets anastom otiques au ganglion de Gasser et, contrairem ent à ce qui a été écrit, pas d ’anas­ tom oses au plexus carotidien (Lazorthes et G aubert). On lui a attribué divers rôles : U n rôle m oteur d ’innervation des m uscles du voile du palais; cette fonction

appartient en réalité a u x X et X I (voir p. 156). Un rôle sensitif : des fibres afférentes venues de la dure-mère chem inent probablem ent dans le nerf. L ’existence d ’une névralgie pétreuse (Gardner) n ’est pas dém ontrée. Un rôle sécrétoire lacrym onasal p araît au contraire assuré (voir p. 110). Un rôle vasom oteur étendu au x fosses nasales est certain ; il est au contraire peu probable pour les vaisseaux cérébraux contrairem ent a u x affirm ations de certains auteurs (Cobb et Finesinger, Chorobski et Penfield). /' L e p e tit n e r f p é tr e u x s u p e r fic ie l naît_du V II, chemine parallèle au précé­ dent dans un canalicule osseux qui aboutit à l ’hiatus accessoire situé plus en dehors, reçoit le p etit nerf pétreux profond, sort du crâne p ar le canal innommé d ’Arnold, v a au ganglion otique. Son rôle est probablem ent sécrétoire et vasom oteur. L e n e r f du m u s c le de l ’ é tr ie r est un filet grêle qui naît de la portion m astoï­ dienne, chemine dans un canal ascendant parallèle à l ’aqueduc de Fallope et aboutit à l ’insertion du m uscle sur la pyram ide. L a co rd e du tym pan naît quelques m illim ètres au-dessus du trou stylom astoïdien : ! ’• i ° E lle rem onte en a van t, traverse le canal postérieur de la corde, creuse dans la

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scissure pétro-tym panique postérieure et débouche sur la paroi postérieure de la caisse ; 20 le nerf traverse la caisse, le long de sa paroi externe, décrit une courbe à concavité inférieure entre l ’apophyse descendante de l ’enclume et le col du m arteau dont il longe ensuite la grande apophyse. Il est dans l ’épaisseur des replis malléolaires antérieur et postérieur et accom pagné d ’une petite artériole venue de la stylom astoïdienne ; 30 il sort de la caisse par le canal antérieur, formé dans la suture pétro-tym pa­ nique antérieure entre la trom pe osseuse et la cav ité glénoïde. Il débouche sur la face interne de l ’épine du sphénoïde; 4° dans l ’espace interptérygoïdien il est situé en dehors de l ’aponévrose p térygoïdienne et en dedans de l ’artère m éningée m oyenne et du nerf dentaire inférieur. Il se je tte obliquem ent dans le lingual. L e nerf de la corde du tym p an et les nerfs pétreux constituent en somme des anastomoses jetées entre le V (nerf du I er arc) et le V II (nerf du 2 e arc). R ô l e . — L e nerf de la corde du tym p an s ’anastom ose au lingual, nerf sensitif de la langue sans m élanger ses fibres aux siennes. Il lu i porte des fibres centri­ fuges vasom otrices et sçcrétrices pour les glandes sous-m axillaire et sublinguale; il lui soustrait les fibres gustatives. L e tra jet de ce nerf explique l ’otalgie qui accom pagne les ulcérations et le cancer de la langue.

L e ram eau s e n s itif du con d u it a u d itif e x t e r n e naît à quelques m illim ètres au-dessus du trou stylo-m astoïdien, contourne le bord antérieur de la m astoïde,

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remonte vertical, perfore la paroi cartilagineuse du conduit aud itif externe, se distri­ bue au tym p an et_àia-partie postérieure du conduit auditif, à la conque, à l ’hélix et au

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io6

tragus. Pour A rnold c ’est, en réalité, une branche du X qui, issue du ganglion jugu ­ laire, passe devan t la jugulaire interne, traverse le rocher dans un fin canalicule, a ttein t le V I I dans le canal de Fallope, chemine accolé au nerf sur 3 à 5 mm, et se rend au conduit au d itif externe. Les recherches de R am say-H un t et de Souques sur le zona géniculé ont permis de rendre ce ram eau au facial.

2° L e s c o lla tér a le s e x tr a p é tr e u s e s E lle s so n t s u rto u t m o tr ic es 1 0 L e s n e r fs du sty lo -h y o ïd ie n et du v en tre p o s té r ie u r du d ig a striq u e naissent au-dessus du trou stylo-m astoïdien par un tronc comm un ; 2° L e ra m ea u lin g u a l du fa cia l est un nerf inconstant (quand il existe, il n ’y aurait pas d ’anse de H aller), anastom ose entre le V I I : nerf du 2e arc et le I X : nerf du 3e arc ; il naît très haut, contourne la styloïde, s ’insinue sous l ’am ygdale, s ’anasto­ mose à ce niveau a vec le I X et se distribue au stylo-glosse et à la muqueuse linguale ; \

3° L e n e r f a u r ic u la ir e p o s té r ie u r contourne en avan t le ventre postérieur du digastrique, puis le bord •antérieur de la m astoïde et v a innerver les muscles auriculaire supérieur, auriculaire postérieur et occipital. Il s ’anastomose au nerf occipital d ’Arnold.

3° L es term in a les Les m odalités de term inaison du nerf sont nombreuses, le plus souvent on peut distinguer deux branches :

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i ° La b r a n c h e te m p o ro -fa cia le se divise en ses branches term inales dans l ’épaisseur de la parotide classiquem ent au niveau du col du condyle (patte d'oie de Valentin). Les ram eaux qui en proviennent sont appelés : — Temporaux croisent le zygom a à 1 cha.en a van t du tragus, s ’engagent sous le m uscle auriculaire antérieur q u ’ils innervent, se term inent à la face profonde du fron tal, s ’anastom osent avec l ’auriculo-tem poral ; — Frontaux- croisent la partie m oyenne du zygom a, cheminent au-dessus du rebord orbitaire, se term inent dans le m uscle orbiculaire des paupières et le muscle frontal, avec le tem poro-m olaire ; , — Palpébraux se term inent dans l ’orbiculaire des paupières;. i — Sous-orbitaires suivent lè bord supérieur du m asseter, se divisent en filets qui passent sous le grand et le p etit zygom atiques q u ’ils innervent, puis entre l ’élévateur de la lèvre supérieure et le canin e t finalement se term inent dans le transverse du nez; ils s ’anastom osent avec le nerf sous-orbitaire du V ; — Buccaux supérieurs. — Ils suivent le, bord in férieu r du Stenon, se ram ifient dans le buccinatçur et l ’orbiculaire des lèvres, s ’anastom osent avec le buccal.

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Lobe temporel soulevé T .n te du Branche lemporo-faciale

............

.............. R a m e a u t e m p o r a l

............ Rameau frontal

VIT el Y1S ...

Rom . a u r ic u la ir e

Ram. p a lp é b r a l

I'. d u v e n tre p o*t.

Ram. sous-orbilaire

d u d ig a s t r iq u e et

Ram. buccal sup.

d u e tylo -h ije ïd ie n

Branche cervico-fociole ............ Ram. buccal inf. . Rom. mentonnier . Rameau cervical

Fig. 84. — Ouverture temporale permettant de voir le facial à sa pénétration dans le rocher et son trajet intrapétreux (en pointillé). Les collatérales extrapétreuses du facial.

20 La b r a n c h e c e r v ic o -fa c ia le est plus grêle; elle descend verticalem ent dans la parotide derrière la branche m ontante du m axillaire, a van t d ’atteindre l'angle de la mâchoire. E lle se divise en ses branches term inales dans la parotide. E lle s’anas­ tomose avec la branche auriculaire du plexus cervical. E lle donne des ram eaux : — Buccal supérieur suit parallèlem ent, et à x cm au-dessous, le bord supérieur de la branche horizontale du m axillaire, innerve le risorius, le buccinateur, l ’orbiculaire des lèvres et s ’anastomose avec le buccal; —- Mentonnier suit le bord inférieur de la branché horizontale, innerve le peaucier du cou, le triangulaire des lèvres, le carré Ûu m enton et le m uscle de la houppe, s ’anastomose avec le nerf m entonnier du V ; — Cervicaux s ’épanouissent dans la région sus-hyoïdienne, innervent le peaucier du cou, s ’anastom osent avec le s file ts du plexus cervical superficiel.

4° L e s anastom oses i ° Avec le trijumeau (nerf du I er arc branchial) par les nerfs pétreux, par le nerf de la corde du tym p an (qui portent au V des filets sécréteurs et sensoriels) et par les branches term inales qui s ’unissent a u x ram eaux frontaux de l ’ophtalm ique, aux ram eaux frontaux, tem poro-m alaire, sous-orbitaires du m axillaire supérieur et a u x ram eaux-'m entonnier, auriculo-tem poral, buccal du m axillaire inférieur; LAZORTHES

io8

LES N ERFS CRANIENS

2° Avec le glosso-pharyngien (ne du 3e arc branchial) par les nerfs pétreux et par l ’anse de H aller qui, sous le trou stylo-m astoïdien et en dehors de la veine jugulaire interne unit le V I I et le I X au-dessous du ganglion d ’A ndersch; 30 Avec le pneumogastrique (nerf du 4e arc branchial), par le ram eau sensitif du conduit au d itif externe ; 40 Avec le sympathique par le filet du plexus péricarotidien qui contribue à former le nerf vidien ; 5° Avec le grand nerf occipital par le ram eau auriculaire postérieur; 6° Avec le plexus cervical par le ram eau auriculaire et la branche cervico-faciale du facial. * VASCULARISATIO N

D e son émergence à l ’entrée dans le can al de F allope le nerf est irrigué par l ’artère aud itive interne, branche de la cérébelleuse m oyenne. D ans le canal de Fallope le V I I reçoit ses artères de la carotide externe par l ’interm édiaire : i ° de l ’artère

Les trois pédicules artériels du nerf facial intra-pétreux (d’après G u e r ­

F ig . 85. —

r ie r ) .

m éningée m oyenne qui envoie une ariériole -9.U ganglion géniculé ; 2° de l ’occipitale d ’où vient l ’artère stylo-m astoïdienne qui chemine avec le nerf dans l’orifice du même nom. / SYSTÉMATISATION

1° L e fa cia l m o teu r i ° La voie c o r tic o -n u clé a ir e qui règle la mimique volontaire naît surtout de l ’opercule rolandique ou pied de la frontale ascendante ; de là' part le contingent bulbo-protubérantiel ou faisceau géniculé qui, dessert aussi le-'IX , le X et le X II. Les fibres s ’entrecroisent dans le plan du noyau du V I I ; dés fibres homolatérales vo n t au noyau du facial supérieur qui reçoit donc des fibres croisées et des fibres

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directes; ainsi les m uscles qui agissent sim ultaném ent (front, œil) ont une repré­ sentation corticale bilatérale. L e systèm e strié intervient dans les stim uli qui règlent T a m im ique réflexe : il est relié au noyau du facial. L ’a lté ra tL .i des corps striés, donne à la face un aspect figé caractéristique (maladie de Parkinson). 2° L e noyau m o te u r est une colonne cellulaire haute de 5 mm. Située dans la région juxta-b ulb aire de la protubérance, au-dessus du noyau am bigu et au-dessous du noyau m asticateur. Sur une coupe, on v o it : en dehors, la substance réticulaire, le corps trapézoïde, le noyau du trijum eau, les pédoncules cérébelleux m oyen et

supérieur ; en dedans, la substance réticulée, les fibres radiculaires du V I ; en avant, l’olive protubérantielle, le ruban de R eil; en arrière, le noyau du V I, les stries acoustiques. V an G ehuchten a distingué dans le noyau des zones d ’origine séparées corres­ pondant : i ° au m uscle de l ’étrier; 20 a u x m uscles auriculaires; 30 au facial supé­ rieur; 40 à l ’étage bucco-labial supérieur; 50 à l'étage bucco-labial inférieur. 30 L es fib r e s r a d ic u la ir e s issues des cellules nucléaires form ent un7faisceau fon t le tra je t long et sinueux s ’enroule autour du noyau du V I : i ° Récurrent et interne sous le noyau du V I, il est constitué par de petits faisceaux lâchem ent unis ; 20 ascendant et com pact il m onte verticalem ent le long du raphé m édian entre le

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noyau du V I et l ’épendym e ventriculaire ; 30 il se coude et se dirige horizontale­ m ent en dehors; 40 il se coude encore et descend à travers la protubérance suivant un tra jet oblique en avant, en dehors. L ’anatom ie comparée a permis d ’expliquer ce tra jet com plexe. Le V II appar­ tient, comme le I X et le X , au groupe des nerfs crâniens à émergence dorso-latérale, m ais le développem ent chez les vertébrés supérieurs et chez l ’homme des pédon­ cules cérébelleux rejette son émergence en avan t et en bas et provoque dans une certaine mesure l ’enroulem ent de la racine.

2° L e facia l s e n s itif 10 L e s fib r e s r a d ic u la ir e s sensitives sont les cylindraxes des cellules en T du ganglion géniculé; dans le tronc cérébral elles se divisent en fascicules dirigés vers le plancher du IV e ventricule. Certaines ascendantes s ’arborisent dans la substance grise sous-épendymaire, d ’autres plus descendantes, plus longues forment le contingent supérieur du faisceau solitaire. 2° L e noyau s e n s itif du V II est constitué par le tiers supérieur du noyau du faisceau solitaire ; le tiers m oyen correspond au glossopharyngien ; le tiers inférieur au pneum ogastrique. Les parties correspondant au nerf interm édiaire et au glosso­ pharyngien constituent le noyau g u statif de N ageotte; là, en effet, se retrouvent les fibres gustatives qui ont cheminé dans les deux nerfs. 3° L es c o n n e x io n s cen tra les. — A son tour le noyau du faisceau solitaire envoie ses cylindraxes au faisceau de R eil médian ; ils aboutissent au thalam us, de là, un troisième neurone gagne le centre g u statif situé sur l ’extrém ité antérieur de la cinquième circonvolution tem porale.

3° L e facia l n e u r o -v é g éta tif / *.

L e noyau la cry m o -n a sa l de Yagita^eSt dans la substance réticulée, en arrière du noyau m oteur du V II. Il a la forme d ’une « raquette » dont le manche inférieur est une traînée cellulaire qui se raccorde avec la colonne végétative salivaire et plus bas avec le noyau vago-spinal. Les cylindraxes de ces cellules se m êlent aux fibres radiculaires du facial m oteur et von t par le. grand nerf pétreux superficiel 1 et le nerf vidien au ganglion sphéno-palatin où elles font relais et de là au ram eau . lacrym al du nerf m axillaire supérieur. D es connexions existent entre ce noyau et celui du trijum eau et les centres optiques (pleurer réflexe) et l ’écorce frontale (pleurer psychique) (voir.p. 89). / .' L e noyau s a liv a ir e -s u p é r ie u r est une .longue tram ée de cellules éparses dans l ’aire dorsale de ,1a substance réticulaire du pont. E lle s ’éten d approxim ativem ent du noyau m asticateur du V au noyau m oteur du V II. L es cylindraxes sortent avec

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l ’interm édiaire de W risberg, passent dans la corde du tym p an et le lingual et vont au x ganglions sous-m axillaire et sublingual.

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/ ' L es c o n n e x io n s ce n tr a le s sont m ultiples et répondent a u x diverses causes du réflexe salivaire; qui sont gustatives, digestives, sensorielles, psychiques... (voir, p. 90). 1

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L E S N ER FS CRANIENS

EXPLO RA TIO N C LIN IQ U E

Le facial a un rôle m oteur, sensitif, sensoriel et neurovégétatif. Les nombreuses anastom oses qui unissent le V I I et le V sont à l ’origine des confusions faites dans l ’attribu tion des fonctions gustatives et sécrétrices à l ’un ou à l ’autre de ces nerfs : en réalité les fibres qui s ’y rapportent appartiennent au V I I et sont distribuées par le V .

1° L e r ô le n .o te u r L e V I I in\ ysve les muscles peauciers et préside ainsi à la mimique. Les m ultiples expressions du visage sont dues à la contraction des m uscles peauciers. Des com binaisons d ’action sont courantes : celle du frontal qui élève le sourcil et du grand zygom atique qui élève la lèvre supérieure (attention, rire), celle du frontal et du triangulaire des lèvres (attention et mépris), celle du sourcilier et du carré du m enton (douleur et dégoût), celle des pyram id au x du nez et des élé­ vateurs communs de la lèvre supérieure et de l ’aile du nez (menace et pleurs). L a contraction sim ultanée de certains muscles est, au contraire, impossible s ’ils corres­ pondent à des expressions nettem ent opposées : par exem ple, le frontal qui élève le sourcil ne peut agir en même tem ps que l ’orbiculaire des paupières qui l ’abaisse (réflexion). Pour explorer les fonctions m otrices du facial on demande au sujet de froncer les sourcils, de ferm er les yeux, de gonfler les joues, de siffler, de rire, de m ontrer les dents. Accessoirem ent, le V I I intervient dans l ’audition en innervant le muscle de l ’étrier. L e réflexe cornéen dépend du facial par son arc m oteur (voir p. 87). L e réflexe naso-palpébral consiste dans la contraction bilatérale des orbiculaires lors de la percussion de la racine du nerf ; pour le rechercher, il est préférable de tenir les yeu x fermés en plaçan t pouce et index sur les paupières. L a p a ra ly sie fa cia le. — A u repos il y ' a asym étrie faciale. L a face est déviée vers le côté sain ; les rides dti front effacées ; l ’œil est entrouvert (lagophtal­ mie), les larm es s’écoulent sur la joue au lieu de pénétrer dans le canal lacrym al (épiphora par paralysie du m uscle de H om er, dilatateur des points lacrym aux) ; la joue est flasque, flotte pendant la respiration, le sillon nasogénien est effacé; la bouche est tirée vers le côté sain, la lèvre inférieure pend du côté paralysé, la salive s ’écoule. L a mimique (rire) exagère l ’asym étrie. Il y a impossibilité de plisser le front, de froncer les sourcils, de siffler, de souffler. L e signe de Charles B ell caractérisé par l ’élévation de l ’œil accom pagnant l ’essai infructueux d ’occlusion des y e u x est dû à une action synergique qui existe norm a­ lem ent entre l ’orbiculaire des paupières et le droit supérieur. L e signe des cils a son intérêt jia n s ,les formes légères : norm alement, dans ^occlusion des paupières les cils rentrent com plètem ent; dans la paralysie du V II,ils dépassent du côté para­

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lysé. L e signe du peaucier du cou : norm alem ent le m uscle apparaît quand on com m ande d ’abaisser le m enton et PARALYSIES FACIALES q u ’on s’y oppose, dans la paralysie, il s u p p o s é e s à dr oi te est absent. CE N T R A L E Les réflexes naso-palpébral et co r-' PERIPHERIQUE néen sont abolis. Il y a lieu de distinguer : La paralysie faciale périphérique, la plus fréquente, est due à une lésion nu­ cléaire ou infranucléaire. Elle est totale : toute l ’hémiface est paralysée. La lésion peut être située en différents points : i° Dans la protubérance (tumeur, polyo-encéphalite) elle est alors souvent une composante du syndrome de Millard-Gubler, fait de l’asso­ ciation d’une hémiplégie c^ntro-latérale et d’une paralysie du V I I i homo-latérale; 20 Dans le crâne (tumeur de l’angle pontocérébelleux) : D ’autres nerfs crâniens, V, V III, sont généralement atteints; 30 Dans le rocher (fracture, otite, mastoïdite) ; 40 En dehors du crâne (tumeur de la parotide); la paralysie est purement motrice : il n’y a pas de troubles sensitifs, sécrétoires et sensoriels. L a paralysie faciale « a frigore » est une paralysie de type périphérique due à une vasoconstriction artériolaire qui détermine une perte de conduction par ischémie et une compression dans le canal osseux du nerf œdématié.

P lissem ent du f r o n t

R e tr a c ti o n de la eom m U iu rt

lab ia le

Ferm etu re des yeux

La paralysie faciale centrale est due à une lésion supranucléaire, corticale, capsulaire ou pontique. Elle se caractérise — en 88. — 'Paralysies faciales (supposées droites). raison de la représentation corticale bila­ F ig. Paralysies' faciales périphériques à gauche. térale des fibres destinées au noyau supéParalysies faciales centrales à droite. rieur du facial, par l’absence de paralysie / dans le territoire du V II supérieur : le froncement du front et des sourcils, la fermeture des yeux sont possibles, le signe de Charles Bell est absent. Elle est fréquemment associée à une hémiplégie, et parfois à des troubles dans le domaine du noyau masticateur (Ch. Foix).

L e s sp a sm es du fa cia l. — Les tics sont des contractions brusques, souvent bilatérales, ils reproduisent certains gestes, fonctionnels ou m im iques; ils ont une allure intentionnelle; clignem ents de l ’œil, grim ace... L a volonté et l ’attention les atténuent nettem ent. L e spasm e facial est, au contraire, unilatéral, inexpressif, disgracieux, illogique, paradoxal, non m odifié par la volonté. Il peut être total ou localisé à l ’étage facial supérieur, c ’est le blépharospasme. Dans l ’intervalle des secousses, la m otilîté es£ norm ale. Certains spasmes ont une étiologie précise, tels

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LES NERFS CRANIENS

sont le spasme d ’origine corticale qui est un phénomène épileptique, le spasme secondaire a une paralysie faciale ancienne; mais la plupart ont une origine obscure.

2° L e r ô le s e n s itif D u facial dépend la sensibilité superficielle du conduit aud itif externe, du tym pan et du tiers m oyen de la conque du pavillon de l ’oreille. C ’est dans ce territoire qu ’apparaît l ’éruption lors du zona géniculé (zone de R am say-H un t). D ans certains cas de zona géniculé il y a associés une éruption dans les deux tiers antérieurs de la langue et parfois une paralysie faciale et des troubles auditifs (bourdonnements, vertiges). L a sensibilité profonde de la face appartient au facial; cela explique q u ’après section du trijum eau il puisse persister une certaine sensibilité à la pression.

3° L e r ô le se n so riel A u facial appartient la sensibilité gustative des deu x tiers antérieurs de l ’hémilangue. Si une lésion du nerf est située au-dessus de la naissance de la corde du tym p an il y a trouble de la sensation gustative associé à la paralysie faciale. L ’explora on du sens du goût est difficile, car le nerf opposé et le glossopharyngien peuvent suppléer à un déficit partiel. L ’exploration ne peut être précise q u ’en touchant successivem ent avec du sel, du sucre ou de la quinine, tel ou tel point de la muqueuse nasale.

4° L e r ô le n e u r o -v é g é ta tif i ° L e r o l e s é c r é t o i r e . — Le facial a un rôle cap ital dans les diverses sécrétions lacrym ale, m uco-nasale et salivaire des glandes m axillaire et sublinguale, que nous avons étudiées à propos du V (voir p. 89). Lorsque le nerf est lésé au-dessus de la naissance de la corde du tym pan et des nerfs pétreux superficiels (ganglion géniculé) il y a, associés à la paralysie faciale, des troubles des sécrétions salivaire et lacrym alç : le m alade ne pleure pas du côté correspondant (S. de Jendrossik). / .. I / 2° L e r o l e v a s o m o t e u r . •— Le n e rf de la*"corde du tym pan transporte des fibres vasom otrices destinées à la langue et aux glandes salivaires ; leur nature vasodilatatrice adm ise depuis Cl. Bernard paraît discutable comme l ’est d ’ailleurs l ’exis­ tence même des fibres vàsodilatatrices (1). TE C H N IQ U E D ’ANESTHÉSIE

L ’infiltration des branches term inales du facial avec une solution anesthésique ou avec de l ’alcool est indiquée dans les cas de spasme facial total ou de spasme facial supérieur, appelé blépharospasme. On ne peut pas réaliser une alcoolisation (1) G. L a z o r t h è s . Le SysUme Neurovasculaire, 1948.

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115

du tronc du nerf ou des fibres qui aboutissent à la commissure labiale’ sans préjudice esthétique. Pour atteindre les filets fron taux et orbitaires dans le blépharospasm e le repère essentiel est le condyle de l ’articulation tem poro-m axillaire et l ’arcade zygom atiqu e; l ’infiltration ne doit pas dépasser, vers le bas une ligne menée du tragus à l ’aile du nez. L a disparition du spasme, une gêne pour ferm er l'œ il, avertis­ sent de l ’efficacité de l ’infiltration. A BO R D C H IRU RG ICA L

L a découverte opératoire du facial trouve ses indications dans les cas de paralysie faciale. On peut soit libérer le nerf d ’une compression par hém atom e dans le canal de Fallope, soit réaliser sa suture avec un nerf voisin. J.-L . Faure a proposé

de rétablir les fonctions du facial, sectionné par un traum atism e accidentel ou opératoire, en anastom osant son bout périphérique avec le bout central du spinal ou du grand hypoglosse. / •L a découverte du nerf facial au trou stylo-m astoïdien : Une incision de 5 ou 6 cm longe le bord antérieur de l ’apophyse m astoïde et du sternom astoïdien. L a parotide est reclinée en avan t. On cherche l ’apophyse styloïde ; le nerf émerge entre cette saillie osseuse et la face interne de la m astoïde et se dirige obliquem ent en a van t et en dedans, à égale distance de l ’angle de la m âchoire et de l ’arcade zyg o ­ m atique, à une profondeur de 25 m m ; l ’artère auriculaire postérieure est en arrière de lui. Pour s ’assurer que le cordon découvert est bien le facial, on peut l ’exciter m écaniquem ent et chercher à déterm iner une contraction des muscles de la face.

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CH APITRE V II

LE NERF AUDITIF

L e V I I I e nerf crânien est un nerf com plexe constitué par la réunion de deux nerfs : le nerf cochléaire ou nerf au d itif proprem ent dit, qui recueille les sensations auditives, le nerf vestibulaire qui recueille les impressions intervenant dans le m aintien de l ’équilibre. D e la périphérie vers les centres, ces deux nerfs sont confondus et font route comm une ; ils se séparent à la périphérie où ils prennent naissance dans des parties distinctes de l ’oreille interne et dans le névraxe où ils aboutissent à des centres différents. \

DÉVELOPPEMENT

L a piacode auditive apparaît au-dessus de l ’extrém ité supérieure du premier sillon branchial; elle s ’isole de l ’ectoderm e et form e la vésicule auditive qui donne naissance au labyrinthe m em braneux dont la signification est celle d ’un organe sen­ soriel. E n dedans de la vésicule se trouve le ganglion acoustique, masse ganglionnaire Vésicule auditive Piacode auditive dérivée de la crête ganglionnaire céphalique; de la vésicule des cellules ém igrent vers le ganglion acoustique. L es cellules sensitives des ganglions du nerf cochléaire (ganglion'-de Corti) et du nerf vestibulaire / (ganglion de Scarpa) ont donc une double origine. GÉNÉRALITÉS

L e V I I I e nerf crânien émerge du sillon bulbo-protubérantiel, en dehors du V II et F ig. 90. — Développement de l ’oreille interne au-dessus du IX . Il traverse la fosse pos­ et du nerf auditif. Coupes transversales du rhombencéphale. térieure suivant une direction oblique, en dehors, en a van t. Il pénètre dans le conduit aud itif interne, et se divise en deux branches : ’une antérieur^ cochléaire, une pos­ térieure vestibulaire'. 7 Ebauche gangl".'

G a n g lio n

L E N E R F A U D IT IF

117

RAPPORTS

Ces rapports ont déjà été décrits à propos du V I I (voir p. 98). i ° D a n s l ’ é t a g e p o s t é r i e u r du crâne, le V I I I est situé dans l’angle pontocérébelleux. Il fait partie du pédicule acoustico-facial. Chacun de ses éléments est entouré p ar une gaine piale propre. Il traverse la citerne de l ’angle. Il repose sur la

N. p i t r e u x s u p e r f i c i e l s

G a n g l i o n génicu lé

Limapo n

C o nd uit auditif int

............... Canaux

tl. F a c i a l

Semi-circulaires

N. i n t e r m é d i a i r e N. c o c h l é a i r e .............................

............................ .Vestibule

N. v e s t i b u l a i r e

......N .s em i-circu laire post.

Pie - m è r e ......... D u r e - m è r e ......................

F ig. 91. — Le conduit auditif interne et son contenu (côté droit).

suture pétro-occipitale (sinus pétreux inférieur) et la face postérieure du rocher. E n a van t et en dedans, sont la protubérance et le tronc basilaire, en arrière l’hémis­ phère cérébelleux. Au-dessus et en a van t sont les V e et V I e nerfs, au-dessous et en arrière les I X e, X e et X I e. 2° D a n s l e c o n d u it a u d it if i n t e r n e . — L a pie-mère forme une gaine propre à chaque nerf déjà bien séparé; l ’arachnoïde constitue une gaine commune, la duremère se fusionne au périoste. L e V I I I e nerf se dispose en gouttière à concavité supérieure ou reposent l ’interm édiaire de W risberg et le V II. A v e c les nerfs, il y a l ’artère aud itive interne. / /

! 30

D a n s l e fo n d d u c o n d u it i n t e r n e : 4 e nerf se distribue en ses branches

terminales.

DISTRIBUTION

— Il s ’ap latit et s ’enroule sur lui-même. Les filets n erveux traversent les orifices du crible spiral de la base de la columelle qui correspond au fond de la fossette cochléaire; i ° L e n e r f c o c h l é a i r e v a au lim aço n .

2° L e n e r f v e s t ib u l a ir e v a a u v e s t i b u l e . — Peu après sa séparation du nerf cochléaire, il présente le renflem ent du ganglion de Scarpa et aussitôt après se divise en 3 branches : • / — Une supérieure v a dans une fossette supérieure et postérieure du fond du

LES NERFS CRANIENS

n8

conduit au d itif interne et se termine par trois filets ; le nerf utridulaire v a à la tache acoustique de l ’utricule ; le nerf am pullaire supérieur se destine à la crête acous-

L im a ç o n . S a c c u le

U k ricule

Noy co ch léaires J V e n t r a l .........

M. foetal

[D orsal

N .coch léaire:

;

H v e s tib u la ir e :

Noy. v e s t i b u l a l r e s D orsal

1M . s a c c u l a i r e '

i n t ...............

D o r s a l e x t.(D e U e r» ),

N. u l r i c u la ir e -

B e c h t e r e w ...................

N.du can al terni-circul. post. Fig. 92. — Distribution du nerf auditif.

tique du canal semi-circulaire supérieur ; le nerf am pullaire externe se rend à la crête acoustique du canal sem i-circulaife externe. — Une inférieure constitue le nerf sacculaire qui v a à la fossette inférieure et postérieure du fond du conduit au d itif interne et se rend à la tache acoustique du saccule. — Une postérieure passe par un orifice particulier (foramen singulare de Morgagni) c ’est le nerf am pullaire postérieur qui v a à la crête acoustique du canal semicirculaire postérieur. 1 l

.

.

î

VASCULARISATIO N

L ’artère auditive interne qui naît directem ent du tronc basilaire ou de l ’artère cérébelleuse m oyenne vascularise la première portion du V I I et le nerf aud itif; çlle se divise en artère cochléaire et artère vestibulaire. J • / 7^ SYSTÉMATISATION

10 L e n e r f c o c h léa ire i ° L ’ o r g a n e d e C o r t i est une form ation sensorielle constituée par l ’épaississement de la paroi du canal cochléaire; il est situé sur la lam e spirale fibreuse. Les cellules auditives reposent sur les cellules de soutien de D eiters ; ces dernières ont été com ­ parées à des chaises qui supportent l ’élément noble aud itif et lui perm et d ’effleurer en surface et de plonger ses cils vib ratifs dans le liquide endolym phatique. Ce liquide est chassé p a rte s battem ents de la membrana tectoria du sillon spiral interne vers

L E N E R F A U D IT IF

119

l ’extérieur, il impressionne les cellules auditives qui transm ettent les sensations aux ram ifications d ’origine du nerf auditif. Les terminaisons nerveuses sont intercellu­ laires, elles aboutissent à la base des cellules auditives. Les fibres cheminent dans la lam e spirale; elles se chargent d ’une gaine de myéline. 2° L e g a n g l io n d e C o r t i , ou ganglion spiral, est constitué par des cellules bipo­ laires (homologues de celles du ganglion spinal : les cylindraxes qui en partent

I

lem brane tectoriale | Cellules auditives 2 Cell de soutien *

I I I

O r q o n e de C o rti

vestibulaire cochléaire Noy

G a n g lio n s p ira l de C o rti

c oc hléa ire s

Voies

a c o u stiq u e s

Limapon osseu x

L im a p o n

am p«

tym panique

m e m b ra n e u x

F ig. 93. — Systématisation du nerf cochléaire.

chem inent dans le canal spiral de R osenthal puis dans les can aux parallèles de la colum elle; ils sortent par les orifices du crible spiral de la base de la columelle, et vo n t constituer le nerf cochléaire. / 3°, Les n o y a u x c o c h l é a i r e s au nom bre de deux sont appelés d ’après leur situa­ tion noyaux ven tral et dorsal; ils sont situés sous la. m embrane épendym aire, dans le récessus latéral du plancher du I V e ventricule (area acustica). 4° Les c o n n e x i o n s c e n t r a l e s . — Les cylindraxes des cellules nucléaires croisent la ligne médiane et form ent le corps trapézoïde; ils constituent le faisceau de Reil latéral et par le corps genouillé interne vo n t au tubercule quadrijum eau postérieur. Les tubercules quadrijum eaux postérieurs représentent les centres auditifs pri­ m aires; à p artir de là, les fibres auditives m ontent vers le centre aud itif cortical situé à la partie m oyenne de la première circonvolution tem porale. L a représentation corticale est bilatérale. Des connexions réflexe^ se font aussi avec les n oyau x m oteurs de l ’œil et du nerf spinal (réflexe cochléo-oculocéphalogyre). /

LES N ERFS CRANIENS

120

2° L e n e r f v estib u la ire D es t a c h e s e t c r ê t e s a c o u s t i q u e s du neuro-épithélium de l ’utricule du saccule et des can aux dem i-circulaires naissent des prolongem ents périphériques. Les filets nerveux com m encent par des extrém ités libres disposées autour des cellules

sensorielles; elles s’anastom osent en plexus à la base de ces cellules (plexus basai de R anvier), et aboutissent au ganglion de Scarpa. — Le

g a n g l io n d e

S c a r p a est constitué de cellules unipolaires.

— Les n o y a u x v e s t i b u l a i r e s sont situés sur le plancher du I V e ventricule (area acustica). Il y en a trois qui s ’appellent noyau dorsal interne, noyau dorsal externe ou de D eiters (le plus im portant) et n o yau /iç B echterew . : — Les c o n n e x io n s c e n t r a l e s sont uniqüem ent réflexes, elles se font surtout a vec le cervelet (faisceaux vestibulo-cérébelleux, et cerebello-vestibulaire) avec la m oelle (faisceau vestibulo-spinal), avec les nerfs crâniens, les m oteurs de l ’œil surtout (par la bandelette longitudinale postérieure) avec l’écorce cérébrale frontale et tem porale probablem ent... t ,

’ EXPLO RA TIO N CLIN IQ U E

L ’aud itif par ses deux branches cochléaire et vestibulaire préside à'cleux fonctions très différentes : l ’audition et l ’équilibration. Leur/exploration est très com plexe et nécessite l ’intervention du spécialiste. L a difficulté est souvent' de reconnaître si les troubles soîrTcîus à l’attein te du V I I I e nerf, ou à celle de l ’oreille interne. E n fait, / // •

L E N E R F A U D IT IF

121

il s ’agit d ’un même systèm e qui a la même origine ectoderm ique : le labyrinthe représente l ’épanouissement du V I I I e nerf crânien.

1° La fo n ction c o c h léa ire - L ’audition L ’atteinte du nerf cochléaire se m anifeste soit par des troubles subjectifs, soit par une baisse de l ’acuité auditive. i ° L e s p h é n o m è n e s i r r i t a t i f s : bourdonnements, tintem ents, bruit de cloches, appelés acouphènes, tém oignent grandem ent de l’irritation des form ations acous­ tiques, oreille interne ou nerf cochléaire. Il y a lieu de les distinguer des battem ents synchrones de la systole cardiaque qui sont d ’origine vasculaire (artériosclérose), des souffles intracraniens (parfois audibles par le médecin), qui sont dus à des anévrism es artério-veineux intracraniens et surtout des hallucinations auditives secondaires à l’irritation du centre cortical de l ’audition;

2° U n e b a is s e o u u n e p e r t e d e l ’a u d i t i o n (hypoacousie ou surdité). L ’étude de l’audition doit être q u an titative : degré de surdité, et q u alitative : typ e de surdité. On doit exam iner une oreille après l’autre, et s’assurer qu ’il n ’y a pas obstruction de l ’oreille externe par un bouchon de cerumen. L a transmission des sons à l ’oreille interne et aux terminaisons du nerf cochléaire se fait par deux voies de conduction : la voie aérienne et la voie osseuse ; il fau t en apprécier les valeurs respectives. \ I La con du ction a é r ie n n e . — Son étude doit se faire dans le silence le plus com plet : — L a voix s la v o ix haute s ’entend io fois m ieux que la vo ix chuchotée; la vo ix haute est perçue à 50 m, la v o ix chuchotée au moins à 5 m. — L a montre s ’entend norm alem ent à 1 m.

/ '

/ — L ’épreuve au diapason est une m éthode plus précise. E lle perm et d ’explorer le cham p aud itif compris entre 16 et 30.000 vibrations doubles à la seconde (V. D.). L ’acuité auditive est appréciée par la durée de perception du diapason. —

L ’ audiomètre électrique est un appareil capable de produire des sons très

purs, réglables à la fois dans leur intensité et leur tonalité. L ’audiom étrie tonale liminaire est l’exam en le plus simple : elle consiste à délim iter le seuil auditif, c ’esti-dire l ’intensité de son m inimum perceptible pour une série de fréquences données. T>n peut ainsi construire une courbe ou audiogram m e. On utilise les sons ptirs occuran t la gam m e des fréquences de 125 cycles secondes à 16.000 es (du graVe à l’aigu) t* plus particulièrem ent les 3 fréquences des 500, 1.000 et 2.000 (ou/512, 1.024 et 1.048), les plus fréquem m ent utilisées dans la conversation. '

LES NERFS CRANIENS

122

La con du ction o ss e u s e ■— L a montre. — On l ’applique sur la région tem po­ rale (T), la m astoïde (M) et le front (F). Un sujet norm al doit la percevoir. Un sujet a ttein t de surdité de perception ne l ’entend pas. — Les diapasons. — On utilise en général le 128 V D : É p r e u v e d e S c h w a b a c h . — L e tem ps de perception osseuse du diapason placé au ve rte x est norm alem ent de 20 secondes ; Si plus de 20 secondes, le Schw abach est altéré, allongé par une lésion de l’appareil de transmission, donc de l ’oreille m oyenne ; si moins de 20 secondes le Schw abach est raccourci par lésion de l ’appareil de perception, c ’est-à-dire de l ’oreille interne. É p r e u v e d e W e b e r . — Si l’on applique le diapason en vibration sur le' vertex , les deux oreilles perçoivent le son égalem ent. E n cas de surdité unilatérale,

A t te in te

de

l a p p a r e i l de r é c e p t i o n

A tteinte de l'a p p a r e il de tra n s m iss io n

O reille in te r n e «t n e r f a c o u s t i q u e

O reiU . m o y e n n e

F ig. 95. — Exploration du nerf cochléairc.

le son se latéralisé : du côté m alade, s’il s’agit d ’une lésion de l ’oreille m oyenne (le m écanisme de cette latéralisation n ’est pas parfaitem ent élucidé) ; du côté sain, s ’il y a lésion de l ’oreille interne. / ’* '•v

É preuve

de

R i n n e . — E lle est fondée sur le'rap p ort de la durée de la conduc­

tion aérienne et de la,con d u ction osseuse qui norm alem ent est moins longue. Le diapason 128 appliqué sur la m astoïde est norm alem ent perçu pendant 20 secondes ; placé ensuite devan t le conduit auditif externe, il doit être perçu encore 40 secondes PA40 environ. On écrit : Rinne = ——— : le Rinne est dit positif. S ’il y a lésion de l ’oreille PO20 r J m oyenne, le rapport est diminué, le sujet n ’entend pas le diapason au m oment où il est placé devan t l ’oreille, le Rinne est dit négatif. S ’il y a lésion de l’oreille interne, les deux facteurs sont diminués dans les mêmes proportions, le Ripne peut rester positif. \ / / t — Audiométrie. — L a conduction osseuse peut aussi être,-explorée par l ’audio-

LE N E R F A U D IT IF

123

m étrie. L a com paraison des seuils auditifs par voie aérienne et par voie osseuse donne des indications intéressantes. Il y a lieu de distinguer : i° L a s u r d i t é d e p e r c e p t i o n o u par atteinte de l’oreille interne ou du nerf cochléaire. Elle se manifeste par un affaiblissement égal des perceptions par voie osseuse et aérienne, le rapport de durée des deux voies n’est pas perturbé. Dans la voix chuchotée les sons aigus sont moins bien perçus que les graves. La montre n’est pas perçue par la voie osseuse, elle n’est pas perçue, ou mal, par la voie aérienne. Le Schwabach est raccourci, le Rinne positif, le Weber latéralisé du côté sain. 20 L a s u r d i t é d e t r a n s m i s s i o n ou par atteinte de l’oreille moyenne; les sons graves sont moins bien perçus que les aigus, le tic-tac de la montre est perçu par voie osseuse, mal ou pas perçu par la voie aérienne; le Schwabach est allongé, le Rinne est négatif. Ces formules ne présentent pas toujours une telle netteté, car il existe des cas de surdité mixte intéressant à la fois la perception et la transmission (otospongiose).

2° La fo n ction v e stib u la ir e - L 'é q u ilib r a tio n Le vestibule et le nerf vestibulaire renseignent les centres supérieurs sur la posi­ tion dans l ’espace de l ’extrém ité céphalique, et jouent un rôle capital dans l ’équili­ bration.. Les can aux semi-circulaires sont excitables par les m ouvem ents de déplace­ m ent de la tête, l ’ensemble utriculo-sacculaire est excité de façon perm anente par la pesanteur. L ’exam en des canaux sem i-circulairçs est plus facile, plus précis que celui de l ’ensemble utriculo-sacculaire. \

* o) Les troubles vestibulaires spontanés

L e v e r tig e « est une fausse sensation de déplacem ent du corps et des objets environnants, le plus souvent de form e rotatoire » (Guenaud de Mussy). Le vertige vrai se différencie du simple étourdissem ent; il est fait de trois com posantes : x° Une cérébrale, sensation de rotation et d’angoisse ; 2° U ne de déséquilibre, conséquence de la sensation vertigineuse ; 30 U ne vasom otrice due au retentissem ent sur les noyaux vasom oteurs bulbo-protubérantiels. U ne variété particulière est le vertige de Ménière qui survient par crises p aroxystiques et se caractérise par la succession : bruit dans l ’oreille, surdité, vertige, chute. Les vertiges sont augm entés par les m ouvem ents brusques de la tête. L e m al de mer dû au m ouvem ent de l’endolym phe, chez des sujets susceptibles (vagotoniques), est caractérisé par des vertiges, des nausées et vom issem ents, une pâleur, des sueurs, tachycardie, dyspnée, trem blem ents... L e n y sta g m u s. — Les canaux semi-circulaires sont orientés suivant les trois principaux plans de l ’espace : horizontal, sagittal et frontal, perpendiculaires les uns aux autres. Ils sont excités par les m ouvem ents du liquide labyrintliïque situé dans un tu be et soumis à des m ouvem ents d’accélération o.u de décélération. Ces excitations sont transm ises a u x centres du tonus m usculaire pour rétablir l ’équilibre qui serait sans celânrOinpu p ar to u t m ouvem ent ou position nouvelle. LAZORTHES

9

LES N ERFS CRANIENS Parm i les m odifications toniques ainsi provoquées, celles
b) Les troubles vestibulaires provoqués par,les épreuves labyrinthiques / '

L ’é p r e u v e g ir a to ir e perm et surtout l ’exploration des l a ir e s

can aux

s e m i-c ir c u

­

H O R IZ O N T A U X .

Le sujet est assis sur un fauteuil tournant, la tête légèrem ent fléchie en avan t afin de placer les can au x horizontaux dans le plan horizontal. Lorsqu’on fait tou r­ ner le fauteuil à raison d ’un tour par deux secondes, il se passe successivem ent les phénomènes suivants : d ’abord le- liquide labyrinthique par inertie est en retard sur sa paroi, provoquant un nystagm us pratiquem ent non observable; vers le dixièm e tour, le liquide est entraîné à la même vitesse que ses parois, et la première ^excitation,devient nulle; si le m ouvem ent giratoire est alors brusquem ent arrêté, par inertie, le liquide m obile dans son canal exerce une pression dans le sens de la rota­ tion dont il était l ’objet. A u niveau des yeux, le trouble tonique/se caractérise par un n ysta gm u s-horizontal fait d ’une contraction lente dans le sens de rotation, et d ’une

LE N ERF A U D IT IF

125

secousse rapide dans le sens inverse (fig. 96). De plus, une m odification tonique tend à provoquer un m ouvem ent d ’enroulem ent et de chute du corps dans le sens du mou­ vem ent qui vient d ’être arrêté. E xem ple : Si on fait tourner de gauche à droite, (dans le sens des aiguilles d ’une montre) au moment de l’arrêt, le courant am pullipète dans le canal semi-circulaire gauche provoque la tendance à l’enroulem ent et à la chute vers la droite, la secousse nystagm us lente bat vers la droite, la rapide vers la gauche; on dit que le nystagm us b at vers la gauche. L a CHUTE durée du nystagm us est norm alem ent de 10 à 40 secondes. E lle est moins longue s’il y a hyp o-excitabilité, plus longue s ’il y a hyperexcitabilité. P endan t tou te l ’épreuve, les ca­ F i g . 9 6 . — L'épreuve giratoire. naux verticau x n ’ont pas q uitté leur orienta­ tion et n ’ont été soumis à aucune excitation. Les c a n a u x v e r t i c a u x peuvent être égalem ent interrogés en m odifiant la position de la tête. L a technique est plus délicate. Les can au x verticau x p euvent être excités tous ensem ble entraînant l ’apparition d ’un nystagm us rotatoire ou par paires entraînant l ’apparition d’un nystagm us vertical. Ces résultats sont d ’inter­ prétation difficile. \

*

L ’é p r e u v e c a lo r iq u e . — Les m odifications therm iques provoquées au niveau de l’oreille à travers le tym p an sont susceptibles de déterm iner des m ouvem ents du liquide endo-labyrinthique qui exciten t le labyrinthe. D ans la technique de B a ra n y le refroidissem ent du liquide contenu dans le canal orienté verticalem ent entraîne un courant descendant, tandis qu ’une élévation therm ique entraîne au contraire un courant ascendant (comme dans la canalisation d ’un chauffage central). P ar déflection de la tête, le canal horizontal est amené à la verticale. Si on injecte dans le conduit aud itif droit par.exem ple, sous faible pression, de l ’èau à 20°, au bout de 30 secondes il apparaît^ un nystagm us dont la secousse rapide est dirigée ve rs le côté opposé : le nystagm us est dit b a ttre à gauche. Si l ’on injecte de l ’eau chaude à 40°, la secousse rapide se fait au contraire vers l ’oreille injectée. P our exciter électivem ent les deux canaux verticaux d ’une oreille, il suffit de défléchir la tête de 30° dans le sens sag itta l et de 30° dans le plan frontal vers l ’oreille non excitée. Le nystagm us obtenu est rotatoire, secousse lente vers l ’oreille irriguée, secousse rapide vers l ’oreille opposée. Ces épreuves produisent aussi des m odifications toniques de l ’ensemble du sys­ tèm e m usculaire caractérisées par une déviation des bras tendus dans lç sens de la secousse lente du nystagm us. . \ y , l '. Le diagnostic topographique de la lésion est conditionné par les, rapports des voies cochléo-ves titu laires et des organes voisins.

/

LES N ERFS CRANIENS

126

Lésion labyrinthique (labyrinthite). — Il y a souvent coexistence d’une surdité de perception et parfois d ’une paralysie du V II. Le vertige entraîne une chute dont l’orien­ tation est variable avec la position de la tête. S ’il y a nystagmus, il est horizontal (quelques jours) les épreuves labyrinthiques suivant la nature de l'affection, décèlent une hyper ou une hypoexcitabilité. Lésion du nerf (tumeur de l ’angle). — En raison de leur proximité les nerfs cochléaire et facial peuvent être atteints, et exceptionnellement le trijumeau et le glosso-pharyngien. Le liquide C. R. peut présenter des modifications. Les troubles labyrinthiques proprement dits ne sont pas en général purs, ils sont de type périphérique. Lésion des noyaux (tumeur, sclérose en plaque...). — En général, il n’y a pas de parti­ cipation cochléaire. Le nystagmus central présente des caractères bien particuliers : i° Il est souvent multiple, c ’est-à-dire fait de la juxtaposition de deux nystagmus; 2° Il est souvent rotatoire ou vertical. Lésion de la région inférieure du tronc cérébral et du I V e ventricule. — Des paralysies homolatérales des 6e, 7e, 9e, 10e, 11e, 12e paires crâniennes peuvent être associées. Lésion pédonculaire. — Le nystagmus spontané est vertical, des paralysies oculomotrices sont associées. Lésion cérébelleuse. — Le nystagmus spontané est assimilable à un tremblement, il est pendulaire, il y a égalisation des secousses dans les deux sens; les mouvements sont de même amplitude, de mêjne vitesse. E x c o n c l u s i o n , la recherche d’un nystagmus spontané a plus d’importance que l’étude des épreuves labyrinthiques. Une inégalité d ’excitabilité entre les deux côtés ne permet pas de dire s’il s’agit d’une hypoexcitabilité d’un, côté, ou d’une hyperexcitabilité de l’autre. • \ \ A BO R D C H IRU RG IC A L

Le nerf aud itif peut être exploré chirurgicalem ent dans la fosse postérieure par Voie occipitale dans le but, soit de le libérer d'adhérences méningées, soit de le sec­ tionner pour vertige de Menière, soit d ’extirper une tum eur (neurinome de l ’acous­ tique). L a technique de l ’abord chirurgical a été décrite à propos du trijum eau (p. 95). ■ \ •

CH A PITRE V III

LE NERF GLOSSO-PHARYNGIEN

Le I X e nerf crânien est un nerf m ixte. Il innerve les m uscles du ph aryn x : constricteur supérieur et stylo-pharyngien. Il recueille les impressions sensitives de la langue et du p h aryn x et les impressions sensorielles de la base de la langue. Il a aussi un rôle neuro-végétatif. Les trois nerfs IX , X , X I peuvent être considérés comme les faisceaux d ’un même nerf (W illis en faisait le V I I I e nerf de sa classification). Ils ont des origines communes et un tra je t contigu; ils se distribuent a u x voies aéro-digestives supé­ rieures : langue, p h arynx, oesophage, laryn x. \ \

DÉVELOPPEMENT

L e glosso-pharyngien est le nerf du 3e arc branchial. Ses fibres motrices font partie des nerfs m ixtes ou dorsaux qui se rendent aux muscles des lam es latérales ou d ’origine branchiale. Ses fibres sensitives dérivent de ganglions développés aux dépens d ’élé­ m ents de la crête ganglionnaire et de deu x placodes (voir p. 15). Le territoire sensitif cutané du I X a disparu ; son territoire m uqueux est situé entre ceux du V et du V I I (nerfs du I e r et du 2e arcs) et celui du X (nerf du 4e arc).

GÉNÉRALITÉS

/ ■ du nerf se fait dans le sillon collatéral postérieur ou sillon des nerfs m ixtes par 4 ou 5 filets étagés sur une ligne verticale; en haut ils atteignent la fossette latérale du bulbe d ’où émerge le V I I I et en bas descendent jusqu ’à l ’émer­ gence du X . Les filets d ’origine form ent deux troncs accolés l ’un à l ’autre : un supé­ rieur sensitif, un inférieur, plus petit, m oteur. L ’é m e r g e n c e

— Les filets d ’origine dirigés obliquem ent en dehors, un peu en avan t traversent : i ° L ’étage postérieur du crâne ; 20 A u niveau de la sortie du crâne par le trou déchiré postérieur, les deux troncs se fusionnent, le nerf se coude à angle aigu et devient vertical; 30 D ans l ’espace rétrostylien il décrit une courbe concave en avan t accolé à la face profonde du stylo-glosse ; 40 II traverse l ’espace para-am ygdalien ; 50 II se term ine dans la base de la langue. /' L e

t r a je t

.

LE N ER F GLOSSO-PH ARYN G¡EN

\

2° Dans le trou d éc h ir é p o sté r ie u r Le Le Le Le IX

I X perfore la dure-mère par un orifice propre. X et le X I s ’engagent derrière dans un orifice comm un plus large. trou déchiré postérieur est une déhiscence de la suture pétro-occipitale. occupe le com partim ent antérieur avec le sinus pétreux inférieur ; il est contre

Sinus

pétreux

inf.

Glosso-pharyngien..

P n e u m o g a s t r i q u e ......... S p i n a l .............................

Art. m é n i n g é e

post-

..

Golfe j u g u l a i r e ......... F i g . 98. — Le trou déchiré postérieur (vue endocranienne). \

le bord antérieur de l ’orifice; le sinus'est en dedans du nerf. D ans le com partim ent m oyen, séparé du précédent par une bandelette fibreuse (parfois cartilagineuse ou

Carotide int. XH

K .

F ig . 99. — Le trou déchiré postérieur (vue exocranienne).

osseuse), le X et le X I descendent intim em ent accolés l ’un à l ’autre, contre le bord postérieur de l ’orifice. D ans le com partim ent postérieur pénètre lç. sinus transverse auquel fa it suiieJa- jugulaire interne. /

13°

LES N ER FS CRANIENS

Dans le trou déchiré le IX reste en a van t et accolé sur quelques m illim ètres à la face postérieure du rocher; à ce niveau, il se renfle et form e le ganglion d ’Andersch logé dans une petite niche creusée sur la face postérieure exocranienne du rocher, appelée fossette pyram idale; il se coude à angle aigu pour descendre verticalem ent. 11est croisé en arrière par le sinus pétreux inférieur qui s’insinue entre le IX d'une part, le X et le X I d ’autre part et va dans la jugulaire interne.

3° D ans l'e s p a ce r è tr o -sty lie n A peine sorti du crâne, le nerf se porte en a va n t et am orce sa courbe à concavité antérieure. Les parois de l ’espace. — L e nerf est dans la partie antéro-interne de l ’espace. Il est loin de la paroi externe, constituée par le sterno-cleido-m astoïdien, doublé du digastrique et de la paroi postérieure vertébrale. Il présente par contre des rapports intim es avec la paroi interne représentée par le constricteur supérieur du pharynx et par l ’aponévrose latérale du ph aryn x, et surtout avec la paroi antérieure constituée par le diaphragm e stylien ; le nerf surtout au contact des éléments les plus internes contourne la face externe des m uscles constricteurs supérieur et m oyen, gagne ensuite la face profonde du styio-glossc et q uitte avec lui l ’espace. Les organes. — Le nerf se porte rapidem ent en avant, il s ’éloigne; il entre surtout en rapport avec le paquet vasculo-nerveux dont la carotide interne est en dedans, la veine jugulaire interne en arrière et en dehors, le X représenté par le ganglion plexiform e plus postérieur. Il ne présente que des rapports lointains avec les éléments postérieurs de l ’espace : le spinal dont la branche interne v a au ganglion plexiform e et la branche externe généralem ent rétro-jugulaire s ’éloigne en dehors; le ganglion supérieur du sym pathique; le X I I d ’abord nettem ent postérieur au I X puis nettem ent inférieur (la courbe du glosso-pharyngien s ’encadre dans celle à plus grand rayon décrite par le X II). ■ >

/ '*

4° Dans la yégion^ am ygdalienne L e I X q u itte' l ’espace rétro-stylien avec le stylo-glosse et arrive dans la région para-am ygdalienne. E n dedans il répond : i ° A la paroi du ph aryn x constituée à ce niveau par le constricteur supérieur du pharynx, par les fibres du constricteur supérieur et du stylo-pharyngien qui se rendent à la langue et par l ’aponévrose qui ferme l ’hiatus séparant les constricteurs supérieur èt m oyen ; 2° A l ’artère palatine ascendante qui m onte entre le ph arynx et le stylo-glosse ; 30 P ar l ’interm édiaire de la paroi pharyngée au pôle inférieur de l ’am ygdale. . , - " E n dehors le m uscle stylo-glosse le sépare du nerf lingual, et du muscle p térygoïdien _Laterne. • '

L E N E R F GLOSSO-PHARYNGTEN

.....................N. l i n g u a l ..... N. d e n t a i r e inf. S ta p h y lo -glo sse

....................... M a s s e t e r

S ta p h y lo - p h a r y n g ie n ...

.......... P té r y g o ïd ie n ml

C a ro tid e in te r n e . .... . . . .

...............S t y lo-glosse ...Sty lo-phary ng ien

N.g l o s s o - p h a r y n g i. c n .... N. p n e u m o g a s t r i q u e

..............Stylo-hyoïdien

........

N .s p ina l ..............................

Digastrique (vent.post)

S y m p a t h i q u e G .C .S ..

.............J u g u l a i r e int.

-

N .g 4 h y p o g lo s s e .........

Sterno-cletdo-mast.

F ig . io o . — Coupe horizontale des espaces réfrostylien et paraamy gdalien.

E n avant les parois externe et interne de l ’espace s ’unissent à angle aigu sur le ligam ent ptérygo-m axillaire.

5° A la b a se de la la n g u e L e nerf a commencé à se porter en avant, en haut, en dedans. Situé entre le stylo-glosse et le faisceau lingual du constricteur supérieur, il franchit l ’hiatus de la paroi pharyngée compris entre les constricteurs supérieur et m oyen. Il continue son m ouvem ent en a van t et sous la muqueuse dé l'a base de la lan gue distribue ses branches term inales.

D ISTR IB U TIO N

1° L e s c o lla té r a le s L e n e r f de Jacobson ou n e r f ty m p a n iq u e. — Il naît im m édiatem ent au-dessous de la base du crâne, de la face antérieure du ganglion d ’Andersch, se coude aussitôt et pénètre dans le crâne par un p etit pertuis situé/sur la crête qui sépare la fosse jugulaire et le canal carotidien. Il chemine dans le canal tym panique LAZORTHES

9*

132

LES N ERFS CRANIENS

creusé en plein rocher, long de 5 à 8 m m ; il est accom pagné par une artériole et entouré par la m asse rougeâtre du para-ganglion tym panique de Zuckerkandl. Il pénètre dans la caisse du tym pan, s’applique sur sa face interne; son trajet est m arqué par un fin sillon sur la saillie du prom ontoire; il est recouvert par la m uqueuse. Il se divise rapidem ent en six branches : deux postérieures dont l ’une v a à la m uqueuse qui tapisse la fenêtre ronde, l’autre à la muqueuse qui entoure la fenêtre ovale. D eux antérieures : l ’une tubaire v a à la muqueuse de la trompe d ’E ustache, l ’autre carotico-tym panique perfore la paroi antérieure de la caisse et dans le canal carotidien se je tte dans le plexus sym pathique péri-carotidien. D eux supérieures sont les nerfs pétreux profonds. L e grand nerf pétreux profond dirigé en haut e t en a van t traverse la paroi supérieure de la caisse et apparaît sur le versant endocranien antérieur du rocher soit par l ’hiatus de Fallope, soit par un hiatus accessoire. Il s ’unit au grand p étreux superficiel pour constituer le nerf vidien destiné au ganglion sphéno-palatin du nerf m axillaire supérieur (voir p. 74). Le petit nerf pétreux profond par un trajet sem blable v a s ’unir au p etit pétreux superficiel (ou il reste isolé) et gagne ....A r t. t e m p . superficielle le ganglion otique du nerf m axil­ ......N. a u r i c u l o - temp. laire inférieur. Il porte les fibres sé..... Art. m a x illa ir e int.\ crétrices de la parotide (voir p. 81). E n somme le nerf de Jacobson donne trois filets sensitifs destinés à la muqueuse de l ’oreille moyenne Art. a u ricu la ire et trois filets anastom otiques avec le plexus carotidien et avec le tri­ Art. o c c i p i ta le jum eau. Art. f a c i a l e Art. l i n g u a l e

Art. th y ro ïd ie n n e sup.

/

7s .

Plexus inter-cflrotidien Chaîne

s y mpatthicjue

r i e . i c r . — £ > püazus inter-cxrrjtidi^ît^

L e s n e r fs ca rotid ien s (ou m ieux appelés nerfs inter-carotidiens) se rendent à la fourche carotidienne. A u nombre de deux, ils ■ naissent du I X au moment où il contourne la carotide interne; ils von t aux plexus intercarotidiens et là s’anastom osent avec des filets issus du pneum ogastrique et des . filets plus nom breux issus du gan-;

Ciüriiotiè nerf uéprcSicur caxoticlicii de H ering. • / L e s n e r fs p h a ry n g ie n s naissent à des hauteurs différentes, m ais souvent par un tronc com m un, du bord postérieur du nerf. Ils se ram ifient sur le constricteur supérieuL-du p h aryn x im m édiatem ent en arrière du stylo-pharyngien. Ils s ’anasto­

L E N E R F GLOSSO-PHARYNGIEN

1 3 3

m osent avec les ram eaux pharyngiens du X et du sym pathique et form ent le plexus pharyngien. Ce plexus s ’étale entre la couche m usculaire et l ’aponévrose péripharyngienne; il assure au p h aryn x son innervation m otrice et sensitive. Il est divisé en une p artie supérieure située sur le constricteur supérieur et une inférieure située sur le constricteur inférieur. Le I X n e 'p a rticip e qu’à la constitution du plexus supérieur. L e n e r f du sty lo -p h a ry n g ien pénètre dans le m uscle par la face externe; il s’anastom ose avec les filets fournis par le facial. L e s r a m e a u x to n s illa ir e s naissent séparém ent ou par un tronc commun sur la face externe du stylo-pharyngien, quelquefois plus haut, ils s ’insinuent alors entre ce m uscle et le constricteur supérieur. Ils se ram ifient en un très riche plexus tonsillaire d ’Andersch situé au-dessus du tronc du IX , sur la face externe de l ’am ygdale, dans l ’hiatus de la paroi pharyngée située entre le constricteur supérieur et le constricteur m oyen. L e n e r f du sty lo -g lo sse , né au n iveau de la base de la langue, aborde le muscle par sa face profonde. \

2° Les" term in a les Dès q u ’il a a ttein t la base de la langue au point où les fibres du stylo-glosse y pénètrent, le I X se divise en de nom breuses branches term inales qui s ’étalent sous la m uqueuse du tiers supérieur de la langue. E lles contiennent des fibres de sensi­ bilité générale et dès fibres de sensibilité gustativo. L e territoire du nerf est situé entre celui du trijum eau et celui du pneumogas­ trique ; en a van t il a ttein t une ligne qui passe à quelques m illim ètres devan t le V lingual dessiné par l ’alignem ent des papilles caliciform es; il déborde donc sur le territoire du lingual, de même que le lingual s ’étend en arrière des papilles calici­ form es; il y a chevauchem ent réciproque. E n arrière, il s ’étend jusqu ’à la base de l ’épiglotte et ju sq u ’a u x replis glosso-épiglottiques latéraux où commence le territoire du pneum ogastrique. Sur la ligne m édiane les term inaisons de chacun des deux nerfs chevauchent ; au niveau du trou borgne ''est un> véritab le plexus coronaire (de V alentin).

3° L es anastom oses L e I X s’anastom ose avec les autres nerfs des arcs branchiaux : I o Avec le trijumeau : par les term inales linguales. 2° Avec le facial : par les nerfs p étreu x; par l ’anse de H aller qui v a du V II au ganglion d ’Andersch, anastom ose inconstante (le ram eau lingual du/facial existe lorsque l ’anse de H aller m anque). 30 Avec le pneumogastrique : anastom ose inconstante des ganglions d ’Andersch et jugulaire. —

LES N ERFS CRANIENS

134

4° Avec le sympathique : par les ram eaux carotico-tym panicjues; par l ’anastom ose directe à la base du crâne. SYSTÉMATISATION

L e g lo sso -p h a ry n g ien m o teu r. — L e s n e u r o n e s c e n t r a u x sont dans la partie inférieure de la frontale ascendante. D e là leurs cylindraxes suivent la, voie m otrice et croisent la ligne médiane. Le

noyau

correspon d à la p a rtie su p érieu re du n o y a u a m b ig u situ é a u n iv e a u

d u b u lb e , à d ista n ce d u p lan ch er du I V e v e n tricu le , d errière les fa isc e a u x m o teu rs, d e v a n t les au tres n o y a u x d es n erfs crâniens. Il fa it p a rtie de la colon ne cellu la ire situ ée d an s le p rolo n g em en t de la tê te de la corn e an térieu re d e la m oelle. L e s f i b r e s r a d i c u l a i r e s du I X se dirigent d ’abord en arrière, en dedans vers le plancher ventriculaire, puis se recourbent, se réunissent aux fibres sensitives et gagnent avec elles par un tra jet oblique en avant, en dehors le sillon collatéral postérieur du bulbe.

L e g lo sso -p h a ry n g ie n s e n s itif et s e n so r iel. — L e s f i b r e s r a d i c u l a i r e s nées dans les ganglions d ’Andersch et d ’E hrenritter pénètrent dans le bulbe, se

dirigent obliquem ent en arrière, en dedans, passent en avan t du noyau du V , en arrière de-ik>live bulbaire et du noyau am bigu, et se term inent par des fibres ascen■

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L E N ER F GLOSSO-PHARYNGIEN

135

dantes courtes et des fibres descendantes longues, dans la partie m oyenne du noyau du faisceau solitaire. L e n o y a u d u f a i s c e a u s o l i t a i r e est divisé en trois étages : l ’inférieur reçoit les * fibres sensitives du X , le supérieur les fibres sensitives de l ’interm édiaire de W risberg ; l ’étage m oyen correspond au glosso-pharyngien. E n somme, au niveau des étages supérieur et m oyen se retrouvent les fibres gustatives qui ont cheminé d ’une part successivem ent dans le lingual, le nerf de la corde du tym pan et le nerf interm édiaire, d ’autre p art dans le glosso-pharyngien. N ageotte a donné le nom de noyau gustatif aux deux étages supérieurs. D ’après M athias D u v al et Grasset le nerf interm édiaire de W risberg est un ram eau erratique du I X qui serait le vrai nerf de la gustation ; les deux nerfs réunis au départ se retrouvent dans les centres. Le noyau du faisceau solitaire est situé sous le plancher du IV e ventricule et se p rojette sur la partie externe de l ’aile grise. E n haut il a ttein t la protubérance, en bas il rejoint sôn homologue sur la ligne m édiane et form e le noyau comm issural de Cajal à la partie inférieure du bulbe.

— Le deutoneurone g u statif em prunte probable­ m ent le faisceau de R eil pour gagner le thalam us. De là un troisièm e neurone aboutit à la cinquième circonvolution tem porale. \ L

es

c o n n e x io n s

cen trales

.

L e g lo ssc -p h a r y n g ie n n e v r o -v ë g é ta tif. — Le noyau intercalé et le noyau salivaire inférieur sont annexés au glosso-pharyngien. Ils sont situés au niveau du plancher du I V e ventricule en arrière du noyau m oteur du IX . Les fibres qui en parten t chem inent dans le nerf, puis dans le nerf de Jacobson, dans le p etit nerf pétreux superficiel, dans le ganglion otique, et par l ’auriculo-tem poral von t à la parotide. EXPLORATION C LIN IQ U E

1° L e r ô le m o teu r Le nerf innerve les muscles stylo-glosse, stylo-pharyngien, staphylo-pharyngien, et constricteur supérieur du p h arynx. Cette innervation est partagée par les nerfs voisins : V II pour le stylo-glosse, X et X ^ pour lies muscles pharyngiens. Le IX joue un rôle important dans la déglutition. L a déglutition est une fonction com plexe m ettan t en œ uvre les V I I e, I X e, X e, X I e et X I I e nerfs crâniens. Après avoir été modelé pendant le tem ps buccal le bol alim entaire franchit l ’isthme du gosier; dans le tem ps pharyngien il est écarté du lary n x et du cavum et poussé vers l ’œso­ phage. L e p h aryn x chargé de cette progression est un sac m usculaire form é surtout par le constricteur supérieur. Le rôle du I X paraît essentiel parce qu ’il innerve ce muscle. V ernet, d ’après des sections expérim entales juxta-bulbaires des trois nerfs IX , X et X I faites chez le chien, conclut : la section isolée du X ne détermine ni paralysie du voile, ni paralysie du’ laryn x, ni troubles de la déglutition. L a section isolée du X I

136

LES N ERFS CRANIENS

ne déterm ine aucune paralysie du pharynx, m ais paralyse la corde vocale inférieure (seule phonatrice) et l ’hém i-voile. L a section isolée du I X ne déterm ine ni paralysie du voile, ni du laryn x, mais seulem ent des troubles de la déglutition par paralysie du constricteur supérieur du pharynx. L a neuro-chirurgie a depuis permis de faire des constatations intéressantes chez l ’homme. L a section extracranienne derrière l ’apophyse styloïde du glosso-pharyngien n ’entraîne le plus souvent pas de troubles de la déglutition, parce que le nerf est sectionné au-dessous des branches destinées au p h arynx. L a section intracranienne déterm ine, au contraire, soit des troubles nets de la déglutition, soit des troubles peu durables ou m inim es; il y a, en effet, souvent suppléance par le X . E n c o n c l u s i o n les troubles im portants de la déglutition surviennent surtout quand sont attein ts ensem ble le I X et le X . L a paralysie isolée du X ou du X I ne déterm ine généralem ent pas de troubles graves ni durables.

L ’exploration motrice du glosso-pharyngien se. fait en dem andant au sujet de dire « A h ». On vo it alors le constricteur supérieur se contracter. L e signe du rideau de V ernet consiste dans le déplacem ent de la paroi postérieure du ph aryn x vers le côté sain lorsque le constricteur supérieur du p h aryn x se contracte, c ’est-à-dire lors des m ouvem ents réflexes de déglutition oü de vom issem ent, ou lorsque la bouche ouverte le sujet exam iné prononce les voyelles a ou e.

2° L e r ô le s e n s itif L a sensibilité générale. — Le glosso-pharyngien n ’a pas de territoire d ’inner­ vatio n cutanée ; il innerve la m uqueuse du naso-pharynx, de la trom pe d ’E ustache, de la caisse du tym pan, de l ’oro-pharynx, de la région am ygdalienne, du tiers postérieur de la langue et du sillon glosso-épiglottique ; son territoire est situé entre ceux du V et du V II (nerfs des I er et 2e arcs) et celui du X (nerf du 4e arc) ; le glossopharyngien est, en effet, le nerf du 3e arc (fig. 103). L e réflexe de la to u x produit par l ’excitation de la m embrane du tym p an et de la partie profonde du conduit au d itif externe passe p ar la branche tym panique (nerf de Jacobson) dans son arc afférent. / '• L e réflexe nauséeux ou -pharyngien est j e réflexe de défense provoqué par l ’attouchem ent de la région pharyngée ou de la base de la langue. L ’arc sensitif et l ’arc m oteur passent par le glosso-pharyngien. L a sensibilité gustative du tiers postérieur de la langue et du sillon glossoépiglottique est recueillie par le glosso-pharyngien. L ’exploration de la gustation se fait en appliquant sur des points précis un coton im bibé d ’une petite quantité de quinine (amer), de sucre, de sel; le glosso-pharyngien recueillerait particulièrem ent les saveurs am èies. ,

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L ’atteinte du glosso-pharyngien se m anifeste soit par des- signes de névralgies,

soit par des-signes déficitaires.

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L E N E R F GLOSSO-PHARYNGIEN

137

i ° L a névralgie du glosso-pharyngien est caractérisée par des douleurs paro­ x ystiq u es situées dans la région am ygdalienne et la trom pe d ’E ustache, irradiées vers l ’oreille (nerf de Jacobson) augm entées par la toux, la déglutition et le passage des alim ents sur la base de la langue ou l ’isthm e du gosier (Trigger zone ou zone

F ig . 103. En bleu, fibres sensitives. — E n vert, fibres sensorielles. 7— E n hachuré, le territoire du IX .

f y « gâch ette »). L a névralgie est généralem ent totale; parfois elle est partielle telle est la névralgie tym panique du nerf de Jacobson. Les cas de névralgie sont traités, soit par infiltration du nerf dans la loge am ygdalienne, soit par la section du nerf à sa sortie du crâne ou dans le crâne: 2° Le syndrom e sensitif déficitaire du nerf se caractérise par une anesthésie du territoire du nerf, c ’est-à-dire de l ’am ygdale, du pharynx, de la trompe d ’Eustache, de la base de la langue, par une agnosie gustative du tiers postérieur de la langue e t par l ’abolition du réflexe nauséeux.

138

LES N ERFS CRANIENS

3° L e r ô le n e u r o -v é g é ta tif Le rôle sécrétoire. — Le glosso-pharyngien innerve la parotide. Les fibres sécrétrices suivent un trajet com plexe : nerf de Jacobson — p etit nerf pétreux profond — ganglion otique et nerf auriculo-tem poral. Le glosso-pharyngien intervient dans le réflexe salivaire postérieur de la m asti­ cation (voir p. 90). Une irritation du plexus tym panique (nerf de Jacobson) par une lésion de l’oreille m oyenne peut déterm iner une augm entation de la salivation. Le rôle presso-régulateur. — Le nerf du sinus carotidien de H ering est un nerf presso-récepteur. Il régularise la tension artérielle en transm ettant les excitations reçues par la région sensible carotidienne aux centres bulbaires. L ’excitation du bout central du nerf entraîne bradycardie et hypotension; la section déterm ine au contraire tachycardie et élévation tensionnelle. L e réflexe carotidien (épreuve de Tcherm ak) permet d ’étudier la sensibilité sinu-carotidienne : la pression du bulbe carotidien déterm ine le ralentissem ent du cœur, la baisse de la T . A . Un coup reçu dans la région de la fourche carotidienne peut déterm iner un réflexe syncopai. Une h yper-reflectivité sinusale existe parfois en particulier chez les sujets âgés. L ’infiltration cocaïnique du sinus carotidien a, au contraire, un effet hypertenseur; on a proposé de la réaliser dans les états de choc et de collapsus vasculaire. ■ \ Le glosso-pharyngien est rarem ent atteint seul; le plus souvent il l ’est avec le X et le X I par des tum eurs et des m éningites basilaires ou par des fractures de la base du crâne. Le syndrom e de Vernet (ou syndrom e du trou déchiré postérieur) correspond à la paralysie des IX , X et X I e nerfs crâniens. A BO R D CH IRU RG IC A L

'

' ' \ ■ . ■ L a section du glosso-pharyngien est réalisée soit dans les cas de névralgie essen­ tielle du nerf, soit dans les cas de douleurs secondaires à des cancers du ph arynx et de l ’am ygdale. /i ° L a section endocranienne se fait par voie occipitale (voir p. 95). 20 L a section extracranienne est'réalisée dans l ’espace rétro-stylien à la sortie du crâne. , L ’incision longe le bord antérieur de la m astoïde et du sterno-cleidomastoïdien. On a intérêt à agrandir la voie d ’abord lorsque le muscle est volum ineux et à abraser la pointe de la m astoïde si on veu t sectionner le nerf à sa sortie du crâne ava n t la naissance de ses collatérales. Le pôle inférieur de la parotide est recliné en haut et en avant. On vo it alors le spinal oblique en bas ou en arrière, l ’artère occipitale qui peut être sacrifiée, la veine jugulaire interne et le pneum ogastrique. Le nerf glossopharyngien est à la partie antérieure et interne de l ’espace ^devant le pneumo­ gastrique, et repose sur la carotide interne. / '

CHAPITRE IX

LE NERF PNEUMOGASTRIQUE

L e X e nerf crânien est un nerf m ixte som atique et viscéral. P ar ses fibres sensi­ tives il innerve une p artie de la peau du conduit au d itif externe et la muqueuse de la partie inférieure du p h aryn x et de tou t le laryn x. P ar ses fibres motrices il conduit l ’influ x volontaire destiné a u x m uscles du pharynx, du voile du palais et du laryn x; à cette innervation p articipen t les nerfs voisins I X et X I . P ar ses fibres neuro-végé­ ta tive s afférentes et efférentes, il innerve la trachée, les bronches et les poumons, le cœ ur et les gros vaisseaux, l ’œsophage, l ’estom ac et les intestins. L e rôle végétatif du nerf l ’em porte sur le rôle som atique. L e nom de pneum ogastrique rappelle sa destinée essentiellem ent viscérale; celu i de nerf vague par lequel on le désigne aussi est l ’expression de l ’imprécision qui caractérise son dom aine et ses fonctions. L e pneum ogastrique a un territoire très étendu : cou, thorax, abdom en; il prend p art à la constitution de tous les plexus viscérau x (à l ’exception du plexus hypogastrique). Il présente deux portions distinctes : i ° Au-dessus des bronches, ava n t la nais­ sance du récurrent, il est p air comme tous les nerfs crâniens; il est à la fois neurosom atique et neuro-végétatif; 2° Au-dessous des bronches, après la naissance du récurrent, il cesse d ’exister en ta n t que nerf crânien ; il fait partie du systèm e nerveux vég é ta tif : il se dispose en plexus et ses fibres mélangées à celles du sym pathique se rendent a u x viscères abdom inaux. DÉVELOPPEMENT I

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L e X est le nerf du 4e arc branchial. L a partie motrice du nerf fait partie des nerfs dorsaux qui se rendent a u x muscles d ’origine branchiale. L a partie sensitive du pneum ogastrique dérive comme celle de tous les nerfs m ixtes de la crête ganglionnaire crânienne. L e 4e tronçon s ’unit à une placode ectoderm ique et donne les ganglions jugulaire et plexiform e. L e territoire du nerf s’étend à des viscères qui, prim itivem ent cervico-céphaliques, ém igrent secondairem ent vers le tronc. Ce processus s ’intégre dans la 'tendance générale des nerfs à étendre leur territoire vers le bas (Brachet). L a position du pneumogastrique est m odifiée par la rotation de" l ’estom ac : le nerf droit devient-postérieur, le nerf gauche antérieur. /' LAZORTHES

LES N ER FS CRANIENS

1 4 0

L a récurrence et la différence d ’origine du nerf laryngé inférieur est expliquée par l ’em bryologie. P rim itivem ent les X descendent verticalem ent en dehors des arcs aortiques, et ém ettent sous le 6e arc le nerf laryngé inférieur qui se porte horizontalem ent vers le laryn x. N. PNEUMOGASTRIQUE

N. m éningé ........ N. p h a ry n g ie n .. N corotid ien .... N. la r y n g é sup. H. c a r d ia q u e sup.

R écurrent d r o it ..... Récurrent ga u c h e .

P lexu s

oesophagien

X gauche . Ron», h ép atiq u e X d ro it .. Pie*. so la ire Ram- g a s t r iq u e s

F ig. 104. — Le trajet du pneumogastrique.

L a m igration intrathoracique du cœ ur entraîne les arcs bran chiaux; les nerfs laryngés inférieurs doivent alors prendre un tra jet récurrent pojir. se porter vers le lary n x cervical. D es m odifications surviennent dans le systèm e des arcs/branchiaux. Des deux côtés, le 5^disparaît. A droite le 6e disparaît si bien que le récurrent s ’enroule autour

L E N E R F PNEUMO-GASTRIQUE

141

du 4e qui form era la sous-clavière. A gauche, le 6e persiste et form e «n dedans l ’artère pulm onaire, en dehors le can al de B otal, futu r ligam ent artériel au-dessous duquel se réfléchit le récurrent gauche. G É N É R A L IT É S

L ’ é m e r g e n c e d u n e rf se fa it d an s le sillon co lla té ra l p o stérieu r d u b u lb e, p a r 6 à 8 racin es, co n v erg ea n t les unes v e rs les a u tres e t fo rm a n t u ne série lin éaire a v e c celles d u I X situ ées au-d essu s, celles d u X I situ ées au-dessous. L e t r a j e t . — L e X traverse successivem ent : i ° L ’étage postérieur de la base du crâne ; 20 Le trou déchiré postérieur ; 30 Les trois étages du cou ; 40 Les trois étages du th o rax ; 50 II se term ine dans l ’abdomen.

.Les g a n g l io n s . — Sur le tra je t du pneum ogastrique existe un double relais ganglionnaire : le ganglion jugulaire, situé dans le trou déchiré postérieur est une p etite masse grisâtre, h aute de 5 mm. L e ganglion plexiform e, appelé ainsi en raison des nombreuses branches qui en partent, est situé dans l ’espace rétro-stylien ; il a la form e d ’un fuseau de 2, 5 cm de haut. \

•RAPPORTS

D ans ses premières portions le nerf a des rapports sem blables à ceux du I X déjà étudié (p. 128). \

1° Dans l ’étag e p o s té r ie u r du crâ n e L e X forme avec le I X et le X I le groupe des nerfs m ixtes, qui se dirige en dehors et en avan t, vers le tro u déchiré postérieur. Ils ont chacun une gaine piale propre, s ’entourent d ’un m anchon arachnoïdien commun et perforent la dure-mère par deu x orifices, un pour le I X et un pour le X et le X I accolés. E n bas se trouven t le X I I , l ’artère vertébrale et le tubercule occipital sur lequel il repose; en h au t, le p aquet acoustico-facial; en arrière, le cervelet représenté par le flocculus ou lobule du X et le plexus phoroïdg qui sort du recessus latéral du I V e ventricule.

2° Dans le trou d éc h ir é p o sté r ie u r Cet orifice est une large fente oblique en arrière, en dehors, qui résulte de l ’écartem ent de la suture pétro-occipitale. Il est divisé en trois com partim ents : le X est dans le com partim ent m oyen avec le X I ; dans l ’antérieur, séparé du précédent par un pont fibreux, plus ou moins ossifié est le I X et le sinus pétreux inférieur; dans le postérieur s’engage le sinus latéral auquel fait suite la jugulaire interne. A la sortie du trou déchiré le sinus pétreux inférieur passe entre le I X et le X .e t v a se jeter dans le golfe de la jugulaire interne.

LES N ERFS CRANIENS

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3° D ans le cou Dans l'e s p a ce r é tr o -s ty lie n . — L e s p a r o is d e l ’ e s p a c e . — L e X rep résen té p a r le g an g lio n p lex ifo rm e est a u cen tre de l ’esp ace; il n ’est proche d ’a u cu n e p a ro i com m e le so n t le I X de l ’a n térieu re, le X I de l ’ex tern e, le X I I de la postérieure.

L e c o n t e n u . — L e X est en rapport avec le paquet vasculo-nerveux du cou ; il est contenu dans la gaine vasculaire; il descend dans l ’angle dièdre ouvert en arrière, form é par l ’accolement de la carotide interne et de la jugulaire in ­ terne. L e I X s ’éloigne de plus en plus vers l ’avant. Le X I accolé au X au sortir du trou déchiré, lui envoie une im portante anas­ tom ose qui constitue sa branche interne et ........, ......................... XI p art vers l ’extérieur dans le sterno-cleidom astoïdien. L e X I I situé d ’abord en arrière et en dedans du X se dirige ensuite en avant, traverse la gaine E s p a c e r é t r o s t y lie n . vasculaire commune, et passe entre la ju gu ­ N. r e c u r . laire interne située en dehors, la carotide in­ terne et le X situés en dedans. L e ganglion r sym pathique cervical .....?• Symp. supérieur est en arrière du pneum ogastrique et N. roc hi. souvent accolé à lui; il est plus rose et plus volum ineux que le gan ­ glion plexiform e du X . Région

c a r o tid ie n n e .

F ig. 105. — Le pneumogastrique dans le cou.

_

.

Dans la ca ro tid ien n e. P a r o i s . — L e X reste à distance des parois constituées en dehors par le cleidom astoïdien, en dedans par le p h aryn x et l ’œsophage, en arrière a p o p h y se sjja n sv e rse s cervicales et les m uscles prévertébraux.

.

.

rég io n — L es

sternopar les

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1 4 3

L e c o n t e n u . — Le X descend dans l ’angle dièdre ouvert en arrière que form ent accolés en canon de fusil les deux gros vaisseaux jugulaire interne d ’une part, carotides interne et prim itive d ’autre part. Il est dans la gaine celluleuse qui entoure ' ces vaisseaux ; avec lui se trouven t les nerfs carotidiens. E n a van t est la face posté­ rieure des lobes thyroïdiens ; en dehors née C to g e s u p é r i e u r d u m é d i o s t i n du X I I au point où il s ’insinue entre les gros vaisseaux est la branche descendante du X I I qui v a former avec la branche du plexus cervical l ’anse de l ’hypoglosse; en arrière se trouvent la chaîne sym pathique et l ’artère thyroïdienne inférieure autour de laquelle le sym pathique forme l ’anse de D robnik. La b a se du cou (ou orifice supérieur du thorax). A p artir de là les rapports diffèrent avec le côté. L e X d r o i t est derrière le confluent v e i­ neux de Pirogoff constitué par la jugulaire interne et la veine sous-clavière, en dedans du dôme pleural, en dehors de la carotide prim itive, devan t l ’artère sous-clavière. Cette artère est entourée par trois anses nerveuses : l ’anse sym pathique de Vieussens, l ’anasto­ mose du phrénique au sym pathique, le récur­ rent, qui né du X , form e l ’anse la plus interne. L e X g a u c h e est entouré de vaisseaux ; il est derrière le tronc veineux brachiocéphalique; en dedans du dôme pleural, de l ’artère sous-clavière (plus externe que la droite elle n ’est pas croisée par le X ), de l ’anse de Vieussens et du phrénique; en dehors de la carotide prim itive ; devant le canal thoracique/ dont la crosse passe entre la carotide prim i­ tive et la vertébrale, et se term ine dans l ’angle veineux de Pirogoff.

4° Dans le th o r a x D ans son tra je t thoracique, le X aban­ donne la carotide prim itive et devient ' satel­ lite de l ’œsophage.

Le pneumogastrique du us h• thorax. 1. Phrénique gauche. 2. Pneumo­ gastrique gauche. 3. Récurrent gauche. 4. Sympathique gauche. 5. Phrénique droit. 6. Pneumogastrique droit.

F ig . 106. -—

/ ’

L e X d r o i t au-dessus du pédicule pulmonaire est situé derrière tin double plan vasculaire fait du-trolic veineux brachio-céphalique, de la veine cave supérieure et LAZORTH ES

LES NERFS CRANIENS

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du tronc artériel brachio-céphalique; il s ’éloigne du phrénique qui reste dans le médiastin antérieur ; il est situé entre la plèvre m édiastinale qui est en dehors, la trachée et les ganglions latéro-trachéaux qui sont en dedans. A u niveau du pédicule pulm o­ naire, le nerf est dans le m édiastin postérieur, passe derrière la bronche droite et les éléments du pédicule, entre le bord droit de l ’œsophage situé en dedans et la crosse de l ’azvgos qui est en dehors. A u-dessous du pédicule pulmonaire, le nerf passe insen­ siblem ent derrière l ’œsophage, se dissocie et forme un plexus œsophagien à mailles très allongées. Il est devan t l ’azygos, le canal thoracique et l ’aorte thoracique. L e X g a u c h e au-dessus du pédicule pulmonaire est derrière le tronc veineux brachio-céphalique et la carotide prim itive, devan t l ’artère sous-clavière gauche et l ’œsophage, en dehors de la trachée, en dedans de la plèvre m édiastinale et du phrénique. A u niveau du pédicule pulm onaire, -le X gauche passe devant la face antéro-latérale de la crosse aortique, puis derrière la bronche et les éléments du pédicule pulmonaire gauche; sa direction croise celle du phrénique gauche qui appliqué sur la plèvre m édiastinale passe devant le pédicule pulmonaire. Au-dessous du pédicule pulmonaire le X se place sur la face antérieure de l ’œsophage et se dissocie en plexus péri-œsophagien, il est derrière le péricarde et le cœur. \

'

La traversée du diaphragme. — Les nerfs traversent le diaphragm e par l ’orifice œsophagien; le gauche est antérieur, le d roit, est postérieur à l ’œsophage. Ils paraissent se reconstituer après s’être dissociés.

5° Dans l ’abdom en L e X d r o i t est sur la face postérieure du cardia, un peu à droite; il donne quatre ou cinq branches gastriques postérieures ; il conserve son individualité de tronc plus longtem ps que le gauche, et se dirige obliquem ent en bas, en arrière pour se term iner dans le plexus solaire. L e X g a u c h e descend en a va n t de la portion abdom inale de l ’œsophage, passe sur le bord droit du cardia, s’épanouit au niveau de la p etite courbure de l ’estomac en une sorte de lame nerveuse d ’où partent le? ,branches terminales gastriques et ■hépatiques. / '? v

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DISTRIBUTION

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Rappelons q u ’à la naissance du récurrent le nerf est composé de fibres neurosom atiques et de fibres neuro-végétatives.

1° L e s c o lla tér a le s ce rv ic a le s i ° L e ram eau m é n in g é naît du ganglion jugulaire, remonte dans le trou déchiré postérieur, v a à la dure-mère voisine du sinus latéral. / ' 2° L es~ ïîerfs p h a r y n g ie n s naissent de la partie supérieure et externe du

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14 5

ganglion plexiform e; dirigés obliquem ent en avan t et en bas ils passent en dehors, puis en a van t de la carotide interne; ils se term inent sur la paroi pharyngée par un certain nombre de filets. Le plexus pharyngien résulte de la réunion de filets issüs du IX , du X et du gan­ glion cervical supérieur du sym pathique.-L es m ailles du plexus s ’étalent entre la couche m usculaire et l ’aponévrose pér¡pharyngienne. Il est form é : par une partie supérieure située sur le constricteur supérieur et où se rencontrent les branches des trois origines, une partie inférieure située sur le constricteur m oyen à laquelle ne parti­ cipe pas le IX . Il innerve les m uscles du ph arynx et du voile et donne sa sensibilité à la muqueuse pharyngée. Les fibres fournies par le X viendraient du X I bulbaire (voir plus loin). 30 L e n e r f in te rca ro tid ie n souvent né du même tronc que les nerfs pharyngés v a au plexus intercarotidien et à la carotide interne (voir IX , p. 132). 4° L e n e r f la ry n g é s u p é r ie u r donne au laryn x toute sa sensibilité et une partie de sa m otricité. • \ Trajet. — Il naît de la face interne du pôle inférieur du ganglion plexiform e. Il décrit une courbe à concavité antérieure qui èst la plus inférieure et la plus interne des courbes nerveuses figurées* de haut en bas par le lingual, le IX , le X I I et le laryngé supérieur. Il traverse l ’espace rétro-stylien, la partie supérieure de la région carotidienne et se termine au voisinage de la grande corne de .l’os hyoïde par bifurcation. \

il est oblique en bas, en dedans et passe derrière la carotide interne et devant le ganglion cervical supérieur du sym pathique, le grand hypoglosse et les apophyses transverses des 2e et 3e vertèbres cervicales. Il se rapproche du pharynx. Rapports. —

D a n s l ’e s p a c e

r é tr o - s ty lie n

D a n s l a r é g i o n c a r o t i d i e n n e . — Il repose sur la paroi pharyngée. E n dehors divers plans le recouvrent : un plan veineux formé par la jugulaire interne et le tronc veineux thyro-linguo-facial. U n plan nerveux : la courbe du X I I qui se relève vers la région sus-hyoïdienne (celle du laryngé supérieur descend au contraire vers la région sous-hyoïdienne, l ’os hyoïde v a les Réparer)". Un plan artériel : formé par la carotide interne, la carotide externe et ses premières collatérales. Le X I I , la ju gu ­ laire, le tronc thyro-linguo-facial délim itent le triangle de F arabeuf dans lequel se p rojetten t les carotides et plus profondément le laryngé supérieur.

— A u n i v e a u d e s a t e r m i n a i s o n , le nerf est rejoint par son artère satellite, l’artère thyroïdienne supérieure née de la carotide externe; elle se porte d ’abord en avan t, puis se coude pour redescendre verticale, vers le pôle supérieur du corps thyroïde. • ■ ■, Les collatérales. — i ° L ’anastom ose au plexus pharyngé et au ganglion sym pa­ thique cervical-supérieur (plexus thyroïdien supérieur de Garrfier et Villemin) ;

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20 Les filets descendant sur la face postérieure des ca ro tid e i pour le corpuscule rétro-carotidien, l’œsophage, le corps thyroïde; 30 U n nerf cardiaque inconstant. Les terminales. — Un peu en arrière de la grande corne de l ’os hyoïde, le tronc nerveux se bifurque : i ° L a b r a n c h e l a r y n g é e s u p é r i e u r e o u i n t e r n e , la plus volum ineuse, contient uniquem ent des fibres sensitives. Dans la région hyo-thyroïdienne latérale (partie chirurgicale du trajet). Le nerf répond en dehors : i ° A u peaucier, aux aponévroses cervicales super­ ficielle et m oyenne ; les muscles om o-hyoïdien et thyro-hyoïdien sont plus antérieurs ; 2° A la crosse de la thyroïdienne supérieure qui l ’affleure par sa convexité et émet l’artère laryngée supérieure qui reste sous-jacente au nerf; 30 A la veine thyroïdienne

F ig. 107. — Les'nerfs laryngés.

/ ' supérieure qui collecte la veine laryngée supérieure et croise le nerf pour aller dans le tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial. ; / En dedausrfe nerf repose sur la m embrane hyo-thyroïdienrie. Il la traverse par un '• / .

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L E N ERF PNEUMOGASTRIQUE

147

orifice situé dans sa moitié inférieure, à 2,5 cm de la ligne médianê, à 1 cm en avan t de la corne supérieure du cartilage thyroïde. Nerfs et vaisseaux laryngés supérieurs la traversent généralem ent par deux orifices séparés. — L a membrane hyo-thyroïdienne traversée, le nerf arrive sous la muqueuse qui tapisse le fond des gouttières laryngées (ou « sinus piriforme ») ; il soulève la muqueuse (pli laryngé de H yrtl) et disperse ses branches terminales. Il donne : i ° Des filets supérieurs, les uns épiglottiques, nom breux et grêles pour les faces antérieure et postérieure de la muqueuse de ce cartilage; les autres linguaux se distribuent à une petite surface (1 cm de côté), de la m uqueuse de la partie médiane de la base de la langue ; ce territoire fait suite à celui du glosso-pharyngien avec lequel le laryngé s ’anastomose. 20 Des filets inférieurs, les uns laryngés pour la muqueuse de la portion susglottique du laryn x (innervation très riche de la muqueuse des cordes vocales supé­ rieures), les autres pharyngés pour la m uqueuse qui tapisse la face postérieure des. cartilages arythénoïdes et cricoïde. ’30 U n filet anastom otique au récurrent forme l ’anse de Galien. 20 L a b r a n c h e l a r y n g é e in f é r ie u r e ou e x t e r n e contient surtout des fibres motrices.

E lle descend verticalem ent et répond en dehors aux muscles sous-hyoïdiens : sterno-thyroïdien et om o-hyoïdien çngainés dans l ’aponévrose cervicale m oyenne, à l ’artère thyroïdienne supérieure et à sa veine satellite, au lobe latéral du corps thyroïde. E n dedans, à la paroi pharyngée constituée par les constricteurs m oyen et inférieur, au bord postérieur du cartilage thyroïde qu ’elle croise vers son milieu. E lle donne : Des collatérales : 1 à 2 filets anastom otiques avec le nerf cardiaque supérieur du sym pathique form ent le plexus laryngé de H aller; quelques filets pour le corps thyroïde, des filets pour le constricteur inférieur. Des terminales : i ° F ilets m oteurs, pour le crico-thyroïdien; 20 U n filet sensitif perfore la m embrane cricothyroïdienne sur la ligne médiane et v a se distribuer à la portion sous-glottique de la muqueuse laryngée. 5° L e n e r f ca rd ia q u e s u p é r ie u r . — Les nerfs cardiaques du X sont au nombre de trois : le nerf cardiaque supérieur vient de la portion cervicale du X , le m oyen du récurrent, l ’inférieur de la portion thoracique du nerf. L e nerf cardiaque supérieur (2 ou 3) naît u n 'p eu au-dessous du ganglion plexiform e ; il chem ine en arrière du plan veineux, en a van t du plan artériel représenté à gauche par la carotide prim itive et à droite par le tronc brachio-céphalique. E n cours de route, il s’anastom ose avec les nerfs cardiaques du sym pathique situés plus en dedans. Il se termine dans le plexus cardiaque après être passé à droite comme à gauche sur la face antérieurè de l ’aorte. 6° L e n e r f la ry n g é in fé r ie u r ou r é c u r r e n t. — Ce nerf est purem ent m oteur; il innerve tous les muscles du laryn x, sauf le crico-thyroïdien. Il/décrit dès son origine une courbe autour d ’une- crosse, artérielle,-le nerf droit autour de la sousclavière, le gauche autour de l ’aorte, et monte verticalem ent vers le p h arynx par un trajet récurrent. ,

LES NERFS CRANIENS Le récurrent droit est uniquement cervical donc plus fcourt que le gauche. Il forme d ’abord une crosse sous la sous-clavière, m onte ensuite dans la région latéro-trachéo-œ sophagienne, dans la loge thyroïdienne, et se termine sur la face postérieure du larynx. L a c r o s s e d ’ o r i g i n e est située dans une région profonde derrière le plan ostéom usculaire antérieur et le confluent veineux de Pirogoff qui reçoit sur sa face posté­ rieure les veines vertébrale et jugulaire postérieure, juste en dehors du récurrent, en dedans est la bifurcation du tronc artériel brachio-céphalique. Le nerf s’insinue entre la portion intrascalénique de la sous-clavière et le dôme pleuro-pulmonaire (phénomènes laryngés au cours des pachy-pleurites du sommet droit). A utou r de l ’artère sous-clavière sont, plus externes, deux autres anses nerveuses : l ’anse de Vieussens du sym pathique qui unit les ganglions interm édiaire et stellaire, l ’anasto­ mose du phrénique au ganglion stellaire. L a p o r t i o n l a t é r o - t r a c h é a l e . — Le nerf répond au bord droit de la trachée; puis de l ’œsophage. Il est accom pagné d’une chaîne ganglionnaire dite récurrentielle (compression, possible par des adénopathies). E n a van t est la carotide prim i­ tive. E n arrière la chaîne sym pathique contenue dans une gaine celluleuse. — Le nerf répond en dedans : à la trachée, au cartilage cricoïde. E n a v a n t à la p artie postérieure de la face interne des lobes du corps thyroïde. L a parathyroïde ’inférieure est située au-dessus du pôle inférieur du lobe latéral et à i à 2 cm en dehors du nerf (H ovelacque). E n arrière l ’artère th yroï­ dienne inférieure (rapport capital) : cette- artère présente un I er segm ent vertical préscalénique, un 2e horizontal situé en général à 1 cm au-dessous du tubercule de Chassaignac, entre la carotide prim itive et la vertébrale dans l ’anse sym pathique de Drobnick, un 3e recourbé en bas, en avan t, dirigé vers le pôle inférieur du lobe thyroïdien. A droite, le nerf plus antérieur et plus externe, croise le plus souvent la face externe de la thyroïdienne a van t sa term inaison tandis q u ’à gauche, plus posté­ rieur et plus interne) il est le plus souvent entre les branches term inales (Jaboulav et Villard, 1893). D

ans

la

loge

t h y r o ïd ie n n e

.

L a p o r t i o n l a r y n g é e . — A u niveau du cartilage cricoïde, le nerf s ’engage sous le bord inférieur du m uscle constricteur infériéur du ph aryn x et apparaît dans le larynx à l’extrém ité inférieure de la/ gouttière crico-thyroïdienne. Il répond en arrière à la m uqueuse, en dehors à la plaque"latérale du cartilage thyroïde, en dedans à la face latérale du chaton cricoïdien. Il est accom pagné par la portion initiale de la chaîne récurrentielle et l’artère laryngée inférieure, née d ’une des branches de la thyroïdienne inférieure. Le récurrent gauche est nettem ent plus long; il se détache dans le thorax, au moment où le pneum ogastrique croise la face antéro-latérale gauche de la crosse aortique. Son trajet présente une portion intrathoracique : sous la crosse aortique, puis dans le m édiastin postérieur; une portion cervicale : com parable à celle du récur­ rent droit. ' / L a c r q s s £ ~ d u r é c u r r e n t gauche est située en plein m édiastin antérieur. Par

LE N ERF PNEUMOGASTRIQUE

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sa concavité elle répond à la face inférieure de la crosse aortique, ou plus exactem ent au point d ’insertion sur elle du ligam ent de B otal, tendu obliquem ent en haut, en arrière, de l ’origine de l ’artère pulmonaire gauche à la crosse aortique. P ar sa convexité elle répond à l ’espace quadrilatère de W risberg, lim ité en h au t et à droite par la crosse aortique, à gauche par le ligam ent de B otal, en bas par la bifurcation de l ’artère pulmonaire et dans lequel se trouve le plexus cardiaque superficiel avec le ganglion de W risberg. L a bronche gauche née presque horizontalem ent de la bifur­ cation trachéale forme le fond de l ’espace ; en ava n t d ’elle sont les ganglions prétrachéobronchiques gauches. L a pathologie du récurrent gauche dans cette portion, est dominée par ses rapports avec la crosse aortique (anévrisme) et avec les ganglions (adénopathie). ' . ■ D a n s l e m é d ia s t in p o s t é r ie u r . — Accom pagné par la chaîne.récurrentielle, le nerf se place dans le dièdre trachéo-œsophagien, à l’intérieur de la gaine viscérale. E n avan t, est le tronc veineux brachio-céphalique gauche; en dedans la trachée; en arrière la face antérieure et le bord gauche de l ’œsophage et le canal thoracique; en dehors, deux gros vaisseaux : la carotide prim itive gauche (latéro-trachéale), la sous-clavière gauche (latéro-œsophagienne) et deux nerfs verticau x : le pneumo­ gastrique oblique en bas, en arrière, sur le flanc interne de la carotide ; le phrénique plus antérieur et plus externe oblique en bas>. en avan t, et contre la plèvre m édiastinale. . '

L a b a s e d u c o u . — L e nerf est plus interne qu ’à droite. E n a van t se trouvent le confluent veineux de Pirogoff et la carotide prim itive, en dehors le dôme pleural, l ’artère sous-clavière, le canal thoracique dont la crosse s ’insinue entre carotide et vertébrale. E n dedans, le nerf est au contact du plan viscéral trachéo-œsophagien. D a n s l a l o g e t h y r o ïd ie n n e . — L e nerf est plus externe ç t plus postérieur qu ’à droite, il est plus souvent en rapport avec les branches term inales q u ’avec le tronc de la thyroïdienne inférieure. L a p o r tio n l a r y n g é e , comme à droite.

Les collatérales. — i ° Les nerfs cardiaques m oyens (2 à 4) naissent près de l ’origine du nerf. A droite, ils sont longs, cheminent derrière le tronc artériel brachiocéphalique, et gagnent le plexus cardiaque profond. A gauche, ils sont courts et gagnent to u t de suite le plexus cardiaque superficiel. 2° D es ram eaux œsophagiens, trachéaux et musculaires pour le constricteur inférieur de p h arynx sont constants. Les terminales. — L e nerf se'term ine le plus souvent par deux branches. Une postérieure donne : i ° Une anastom ose avec le laryngé supérieur (anse de Galien) qui m onte sous la m uqueuse sur la face postérieure du crico-aryténoïdien postérieur; 20 Le nerf du crico-aryténoïdien postérieur (dilatateur des cordes vocales) ; 30 L e nerf de l ’inter-aryténoïdien (constricteur des cordes vocales) a ttein t la fape-profonde du muscle. U ne antérieure donne : i ° L e nerf du crico-aryténoïdien latéral (constricteur) ; 2° L e nerf des thyro-aryténoïdien interne et externe (constricteur)/ Signalons d ’après E xner, le nerf laryngé supérieur apporterait des fibres

LES N ERFS CRANIENS motrices à d ’autres muscles que le crico-thyroïdien antérieur, et que le récurrent aurait un rôle sensitif (cordes vocales inférieures).

/ -

2° L e s c o lla tér a le s th o ra ciq u es i ° L e s n e r f s c a r d ia q u e s in f é r ie u r s (souvent fusionnés avec les nerfs moyens) se terminent à droite sur la face postérieure des oreillettes, comme le groupe moyen et, à gauche, en avan t de l ’artère pulmonaire gauche. 2° L e s n e r f s t r a c h é a u x viennent à gauche du récurrent, à droite de la partie supérieure du X thoracique. 3° L e s n e r f s p u l m o n a ir e s : au m oment où ils croisent la face postérieure des bronches, les pneum ogastriques donnent un grand nombre de ram eaux qui s’anasto­ m osent entre eux et avec les ram eaux sym pathiques pour constituer les plexus broncho-pulmonaires. Il y a un plexus droit et un gauche, mais chaque plexus est uni sur la ligne médiane à celui du côté opposé par des anastomoses transversales. D e chaque plexus s ’échappent des nerfs trachéaux, œsophagiens, péricardiques, pulmonaires. H ovelacque distingue : I o Les nerfs pulmonaires antérieurs qui von t sur la face antérieure du pédicule pulm onaire; 2° Les nerfs broncho-pulmonaires qui naissent de la portion rétro-bronchique du X , vo n t sur la face postérieure des bronches et s ’anastom osent avec les filets sÿm pathiques qui accom pagnent les artères bron­ chiques.

4° L e s n e r f s œ s o p h a g ie n s viennent à'droite de la portion sus-bronchique du X droit et des deux côtés de la portion sous-bronchique des deux X ; les deux nerfs s ’anastom osent largem ent en plexus et sont déjà difficiles à individualiser.

3° L e s c o lla té r a le s a b dom in ales L a con cep tion c la ssiq u e : le X droit et le X gauche se com portent différemm ent : L e X g a u c h e a n t é r i e u r s ’épanouit en une lam e fibreuse étalée, blanchâtre d ’où p arten t : / i ° D es ram eaux gastriques antérieurs émanés du bord gauche de cette lam e au nom bre de 4 à 6, étagés presque parallèlem ent, sans anastomoses ; le dernier, le plus volum ineux est le n erf principal antérieur de la petite courbure de L a ta rje t; il se term ine devan t le pylore dans l ’angle dé la petite courbure (corde de l ’arc). 2° D es ram eaux hépatiques 3 à 4, se rendent transversalem ent dans le p etit épiploon, du cardia à l’extrém ité supérieure du pédicule hépatique, c ’est le nerf gastro-hépatique de L a ta rje t et Bonnet. L e X d r o it p o s t é r ie u r se divise en :

i ° Des ram eaux gastriques postérieurs, étagés et plaqués sur la ,face postérieure de l ’estom ac. Comme le ram eau antérieur, il donne le nerf principal postérieur de la petite courbure de L a ta rje t; puis une série de branches qui tie n n e n t quelquefois d ’un tronc_comm un volum ineux. '

L E N E R F PNEUMOGASTRIQUE 2° Une branche im portante v a à la partie interne du ganglion*semi-lunaire droit, et form e avec le grand splanchnique l ’anse m ém orable de W risberg. 3° U ne moins volum ineuse se je tte sur le pôle interne du ganglion semi-lunaire gauche et constitue l ’anse analogue g au ch e., 4° Plusieurs filets se jette n t sur le s'p lex u s coronaire stom achique, cœ liaque et m ésentérique supérieur. La con cep tion du X a bdom inal de D elm as et L a u x . — Au-dessus des bronches, le X est un nerf pair comm e les autres nerfs crâniens. Au-dessous, les deux nerfs se fusionnent en plexus puis en un tronc im pair m édian qui se concentre derrière le cardia, véritab le nerf axial du tu be digestif, c ’est le tronc pneum o­ gastrique abdom inal de D elm as et Jayle (ancien X droit des anciens auteurs) dont tous les autres nerfs ne sont que des colla­ térales. Il descend devan t l ’aorte, entoure l ’émergence du tronc cœ liaque d ’un lacis n erveux plus im portant à gauche, passe à gauche de l ’artère m ésentérique supérieure, et descend ju sq u ’à l ’artère méseritérique inférieure : il réunit les trois pédicules vasculaires des viscères abdom inaux; il représente l ’apport parasym pathique aux •. plexus sous-diaphragm atiques. Il donne : i ° L e nerf gastro-hépatique antérieur (ancien X gauche) qui distribue des ram eaux à la face antérieure de l ’esto­ m ac et au pédicule hépato-pylorique ; des nerfs hépatiques ascendants suivent l ’ar­ tère hépatique, des nerfs pyloriques descen­ dants suivent l ’àrtère pylorique. 2° Les nerfs gastriques postérieurs pour la face postérieure de l ’estom ac. / F ig. io8. — Le pneumogastrique abdominal 3° Quelques filets hépatiques directs ( d ’ a p r è s D e l m a s e t L a u x ). ; passent derrière la veine porte (nerfs pos­ térieurs du foie). 4° Des branches solaires pour le pôle interne de chaque ganglion semi-lunaire. 5° Des nerfs spléniques von t au corps du pancréas et constituent autour de l ’artère splénique un plexus péri-artériel qui v a au hile de la rate. 6° D es ram eaux duodénaux viennent des nerfs pyloriques, des nerfs mésentériques supérieurs, m ais aussi directem ent du nerf à la face postérieure de la partie m oyenne du duodénum. / \ 7° D es ram eaux au grêle et au côlon ascendant par le plexus-m ésentérique supé­ rieur. —

LE S N ER FS CRANIENS

152

8° D es ram eaux au côlon descendant et à la p artie term inale du tube digestif p ar l ’interm édiaire du plexus de la m ésentérique inférieure.

4° L es anastom oses E lles sont surtout situées dans l ’espace rétro-stylien. • A v e c l e f a c i a l . — L e ram eau auriculaire du vagu e (rameau de là fosse ju g u ­ laire) v a du ganglion jugulaire à l ’aqueduc de F allope où il s ’anastom ose tem po­ rairem ent au V I I ; il sort du crâne par un p etit canal situé en ava n t de la m astoïde (canalicus mastoïdeus), s’anastom ose au nerf auriculaire postérieur; se distribue à la face postérieure du pavillon de l ’oreille, et à la paroi postéro-inférieure du conduit a u d itif externe (fig. 83, p. 105). A

v e c l e g l o s s o -p h a r y n g ie n

A

vec

le

s p in a l

: Une anastom ose grêle, v a au ganglion d ’Andersch.

: L a branche interne du X I v a dans le ganglion plexiform e

(voir p. 160). A

vec

le

grand

h ypo glosse

: P ar le ganglion plexiform e.

A v e c l e s y m p a t h i q u e : Les anastomoses sont très nom breuses; 2 ou 3 filets unissent le ganglion plexiform e au ganglion cervical supérieur; il y a quelquefois des adhérences (Cruveilhier). D e plus, de nombreuses anastomoses existent au niveau de divers plexus viscéraux.

SY ST É M A T ISA T IO N

1° L e p n eu m o g a striq u e m o teu r L e s c o n n e x i o n s c e n t r a l e s . — Les fibres corticales naissent du pied de la frontale ascendante où se trouvent les centres du lary n x et du ph aryn x voisins du centre m asticateur. D e là, elles cheminent dans le faisceau géniculé et croisent la ligne médiane a van t d ’atteindre le noyau. D es connexions réflexes diverses s ’établissent avec la voie sensitive centrale, les n o yau x sensitifs du V et du X , la substance réticulée, etc...

L e n o y a u m oteur correspond à la^portion inférieure du noyau am bigu des clas­ siques; il est aussi appelé ventral, car le plus antérieur des noyau x du X . Il prolonge le groupe cellulaire antéro-externe de la tête de la corne antérieure de la moelle. Il est constitué par de grosses cellules m ultipolaires. Il form e une épaisse colonne cellulaire effilée aux extrém ités et située en pleine substance réticulée. E n dehors sont le noyau sensitif du V et le pédoncule cérébelleux inférieur; en dedans la racine du X I I et le ruban de Reil, en a van t l ’olive, en arrière le noyau dorsal végétatif du X et le noyau du faisceau solitaire. L es classiques font du noyau am bigu un noyau commun au I X et au X et de plus font naître de sa partie inférieure le X I bulbaire. B rain adm et l’existence dans le noyau am bigu de centres superposés correspondant de h a u t en bas à la m otricité du voile d q palais, du ph aryn x et du larynx. '

L E N E R F PNEUMOGASTRIQUE

153

N ous verrons plus loin q u ’en réalité, d ’après W in ckler et les“ auteurs modernes l ’am bigu est réservé au I X et au X et que le X I bulbaire vient de la partie inférieure

\

F ig . 109. — Les noyaux du pneumogastrique. E n rouge noyau ambigu. — E n bleu noyau du faisceau solitaire. — En jaune noyau vago-spinal.

du noyau dorsal du X ou vago-spinal qui a une signification de noyau som atique et correspond à la m otricité du laryn x. L e s f ib r e s r a d ic u l a ir e s . — Les cylindraxes se collectent en p etits faisceaux sur la face postérieure du noyau, et se dirigent d ’abord vers le plancher du I V e ven­ tricule, puis arrivés à proxim ité du faisceau solitaire, se recourbent à angle aigu, s ’accolent a u x autres fibres du X et se dirigent vgfs le sillon latéral du bulbe, comm e le! font au-dessus le I X et au-dessous le ,XI.

2° L e p n eu m o g a striq u e s e n s itif L e s f ib r e s r a d ic u l a ir e s prennent origine dans les cellules unipolaires en T des ganglions jugulaire et plexiform e (ce dernier représenterait selon M olhant le centre des fibres de la sensibilité végétative). Une fois rentrées dans le névraxe, elles se divisent en deu x branches : une ascendante, et une descendante^ beaucoup plus longue» T outes deu x contribuent à form er le faisceau solitaire avec les fibres des nerfs interm édiaire de W risberg et glosso-pharyngien situées/au-dessus. E lles se term inent dans-ia partie inférieure du noyau. '

LE N ERF PNEUMOGASTRIQUE en dedans du noyau du faisceau solitaire et de l ’aire acoustique, en dehors du noyau du X I I . Il prolonge la colonne neuro-végétative périépendym aire de la moelle (Laruelle).
E X P L O R A T IO N C L IN IQ U E

\

'

•

L e pneum ogastrique a un territoire restreint en ta n t que nerf somatique ; il a au contraire un vaste territoire viscéral. A son émergence du névraxe il est surtout constitué par des fibres sensitives et neuro-végétatives (la section du X entre l ’émer­ gence du n évraxe et la sortie du crâne ne donne que des troubles sensitifs). Les fibres m otrices som atiques du X lui sont apportées par le X I bulbaire qui représente en somme la racine m otrice du X . Cette idée conduit à la conception d ’un ensemble vago-spinal (X et X I bulbaire) dont nous étudierons les fonctions. I

/ / > I a L e r ô le m o te u r "

L e X grâce surtout aux fibres d ’em prunt issues du X I bulbaire innerve les m uscles du p h arynx, du voile du palais et du laryn x. L a fonction m otrice du X se confond avec celle du I X et celle du X I bulbaire : ces trois nerfs sont d ’ailleurs souvent atteints sim ultaném ent par une même lésion. L e p h aryn x. — L e vago-spinal innerve les m uscles constricteurs m oyen et inférieur qui font progresser le bol alim entaire vers la bouche œsophagienne. Le signe du rideau de V ernet serait le résultat de la paralysie du I X et, du X et non du seul I X (voir page 136). L e signe de J. C alvet est caractérisé par/une stagnation dans le sinus piriforme des alim ents et de la bouillie barytée à 'la radiographie. LAZORTKES

LES NERFS CRANIENS L a paralysie unilatérale détermine les troubles légers de la" déglutition. La para­ lysie bilatérale (diphtérie et lésions bulbaires) rend la déglutition très difficile. L e voile du palais. — L ’innervation m otrice dii voile du palais bien qu ’elle ait donné lieu à des tra v a u x nom breux de la part des anatom istes, des physiologistes, des cliniciens, est encore m al connue. Le V, le V II et le I X successivem ent impliqués paraissent avoir un rôle secondaire ou nul; le X -X I a, au contraire, un rôle essentiel. E n dehors du péristaphylin externe innervé par la branche m otrice du V, tous les

; a Fio. m

b

\

bis. — Paralysie du récurrent gauche.

a) pendant l’inspiration. — b) pendant la phonation. F ig . i i i . —

Paralysie du voile du palais (côté droit).

autres muscles du voile sont innervés par le vago-spinal par l ’interm édiaire du nerf pharyngien. Lorsque la paralysie est unilatérale, il y a asym étrie de l ’arc palatin, la gène fonctionnelle est légère. Lorsque la paralysie est bilatérale (diphtérie), le voile pend inerte, la v o ix est nasonnée, la succion est impossible, les liquides refluent par le nez. L e laryn x. — Le laryngé supérieur innerve le crico-thyroïdien ; le récurrent innerve tous les autres m uscles du laryn x. L a m otilité laryngée se réduit à deux modes d ’a ctivité opposés : la dilatation et la constriction de la glotte. Les crico-aryténoïdiens latérau x sont constricteurs de la glotte, les crico-aryténoïdiens postérieurs d ilata­ teurs. U n même nerf comm ande à la ,g lo tte de se ferm er ou de s ’ouvrir. On ne peut pas isoler dans le récurrent des fibres distinctes correspondant à chacune de ces deux fonctions. Les fibres dilatatrices seraient plus vulnérables que les constrictives : tou te paralysie récurrentielle com porte presque toujours une première phase de paralysie isolée des dilatateurs (loi de Sem on-Rosenbach), et en cas de guérison, les dilatateurs retrouvent leur intégrité les derniers. On peut se demander s ’il n ’existe pas plu tôt une spécialisation des centres et des voies : les fibres propres du X issues du centre respiratoire dilateraient la glotte, les fibres venues par l ’anastomose du X I issues des centres phonatoires rétrécissent la glotte. L ’excitation de la partie inférieure de la frontale ascendante (centre de la phonation) •, déterm ine une adduction des cordes vocales. L e centre a Une action bilatérale et croisée ; l’hém i­ plégie laryngée est' donc impossible. '

LE N ER F PNEUMOGASTRIQUE

157

L a p a r a ly sie du n e r f r é c u r r e n t se caractérise : i ° Si elle est unilatérale par une vo ix bitonale, à tim bre aigu, une to u x coqueluchoïde et l ’absence de gêne respi­ ratoire; la corde vocale est en position interm édiaire. 20 Si elle est bilatérale, par une vo ix étouffée ou éteinte (aphonie), une tou x voilée ou rauque, une respiration normale, sauf au moment des efforts vo cau x et exercices violents. Les cordes vocales sont immobiles et rapprochées : elles sont, en effet, uniquem ent soumises à l ’action des crico-thyroïdiens innervés par les nerfs laryngés supérieurs qui les tendent. Chez l ’enfant, la dyspnée est presque continue, car l’orifice est plus petit. Une lésion irritative du récurrent est caractérisée : i ° Si elle est unilatérale : par une vo ix et une to u x qui sont à peu près normales, une respiration non gênée, une corde vocale fixée en position médiane. 2° Si elle est bilatérale : par une vo ix quel­ quefois normale, une to u x nettem ent voilée, une gêne respiratoire avec cornage, parfois une asphyxie, les cordes vocales sont rapprochées.

2° L e r ô le s e n s itif L e t e r r i t o i r e s e n s i t i f d u X comprend : i ° Une zone cutanée rétro-auriculaire du pavillon de l ’oreille, et du conduit aud itif externe (voir p. 117). Cette zone serait le point de départ de réflexes de protection tels que ïa tou x dite auriculaire, les vom is­ sements, les lipothym ies que provoquent parfois un bouchon de cérum en ou l ’intro­ duction d ’un spéculum ou d ’un je t de liquide, dans l ’oreille; 20 Une zone muqueuse com prenant l ’étage inférieur du p h arynx, ou laryngo-pharynx et le larynx. Cette xzone est le point de départ de réflexes protecteurs cap itaux pour les voies aéro­ digestives supérieures. L ’anesthésie donne lieu à des troubles de la déglutition; 30 L a sensibilité gu stative de l ’épiglotte. L e s t r o u b l e s s e n s i t i f s : anesthésie ou douleur et paresthésie du ph arynx inférieur et du lary n x sont la conséquence de la section ou de l ’irritation du nerf. L a névralgie du laryngé supérieur est caractérisée par une douleur irradiée du laryn x à l ’oreille : on peut alcooliser ou sectionner le nerf dans le cas de douleur laryngée essentielle ou secondaire à une laryngite ou à un cancer du laryn x. Une anesthésie donne lieu à des troubles de la déglutition (chez'les pseudo-bulbairès). / / 'v

3° L e r ô le n e u r o -v é g é ta tif Le X a un territoire considérable digestif, respiratoire, cardiaque. L'exploration de ce rôle est très délicate, car il s ’agit d ’une fonction de systèm e dont le X n ’est q u ’un élément. i ° A u point de vue m oteur il joue un rôle dans la régulation des grandes fonctions végétatives : il contrôle l ’innervation des muscles lisses des appareils digestif et respiratoire ; il contrôle le rythm e et le' débit cardiaque, il intervient dans le fonction­ nem ent des glandes digestives et de certaines glandes endocrines/L’irritation du nerf provoque une hypersalivation, une tou x coqueluchoïde, une. dyspnée d ’effort, une

LES N ERFS CRANIENS bradycardie. L a destruction du nerf déterm ine un pseudo-asthme, une tachycardie. • Une lésion bilatérale du X dans la région cervicale est rapidem ent fatale par dyspnée et arythm ie cardiaque. Une vagotom ie thoraco-abdom inale est au contraire sans conséquences graves. 2° L e X est aussi l ’agent de transm ission des sensibilités et des réflexes viscéraux. Son territoire correspond aux cham ps interoceptifs de Sherrington; ils donnent naissance à des influx qui norm alem ent inconscients correspondent à la cénesthésie ou sensation de l ’existence viscérale, et qui à l ’état pathologique franchissent la conscience et prennent le caractère pénible et angoissant de la cénestopathie. L e X transm et aussi comme par le IX , la sensibilité presso-réceptive venue du cœ ur et des gros vaisseaux (nerf de Hering) et dont le rôle est im portant dans la régulation artérielle. Le pneumogastrique de même que tous les nerfs crâniens peut être atteint par des lésions supranucléaires, nucléaires ou infranucléaires.

i° L é s i o n s s u p r a n u c l é a i r e s (tumorale ou vasculaire). — En raison de la représen­ tation corticale bilatérale une lésion supranucléaire unilatérale a peu de conséquences dans le domaine des derniers nerfs crâniens. Au contraire, une lésion bilatérale détermine le classique syndrome pseudo-bulbaire caractérisé par des troubles de la mastication, de la déglutition et de la phonation. ' 2° L é s i o n s n u c l é a i r e s (tumeur du tronc cérébral, syringomyélie) e t i n f r a n u c l é a i ­ — Une lésion unilatérale du X se caractérise par une paralysie du pharynx, du voile du palais et du larynx, une lésion bilatérale par des troubles respiratoires, une dysphagie, une aphonie, une irrégularité cardiaque et la mort. Les troubles viscéraux succèdent aux lésions du X et sont mal connus; vomissements et douleurs adbominales peuvent survenir. L ’irritation du nerf détermine une bradycardie, au contraire, la paralysie une tachycardie. Wilson a appelé « crise vagale » un syndrome caractérisé par palpitations, gêne respiratoire, nausées, sueurs, tremblements. res.

L ’atteinte du X est souvent associée à celle des derniers nerfs crauiens et constitue des syndromes classiques. i ° S y n d r o m e s b u l b a i r e s e t r a d i ç u l a i r e s . — Les affections de la fosse postérieure : tumeurs, syphilis, infections peuvent léser les racines des quatre derniers nerfs crâniens entre leur noyau et leur émergence du crâne. / '• — Syndrome d ’Avellis (X et X I bu].baire)-se compose d’une paralysie unilatérale du voile du palais, du pharynx, du larynx avec dÿsarthrie, dysphagie et anesthésie du pharynx et du larynx, d ’une hémi-anesthésie controlâtérale avec perte de la sensibilité à la douleur et à la température mais pas au toucher. — Syndrome de Schmidt (X et XI total) se compose des éléments du syndrome d’Avel­ lis et de plus d’une paralysie du sterno-cleido-mastoïdien et du trapèze. — Syndrome de Jackson (X, X I et XII) se compose du syndrome de Schmidt auquel s’ajoute une paralysie- de la langue.'

2° S y n d r o m e s p é r i p h é r i q u e s . — Par lésions situées au niveau des orifices de sortie ou de l’espace rétro-stylien. — Syndrome de Vernet ou du trou déchiré postérieur (IX, X , X l) se caractérise par une hémi-paralysie pharyngo-vélo-laryngée, une hémi-anesthésie pharyngo-laryngée qui détermine dysphagie et dysphonie, une hémi-anesthésie gustative'de la base de la langue, une paralysfe^du sterno-cleido-mastoïdien et du trapèze.

L E N ERF PNEUMOGASTRIQUE

1 5 9

— Syndrome de Collet ou du carrefour condylo-déchiré (IX, X , X I, X II) se carac­ térise par un syndrome de Vem et auquel s’ajoute une paralysie linguale. — Syndrome de Villaret ou de l’espace rétro-stylien (IX, X , X I, X II, plus le sympa­ thique cervical) se caractérise par l’association d’un syndrome dé Collet et d’un syndrome de Claude-Bemard Horner.

A B O R D C H IR U R G IC A L

L a découverte opératoire du X est exceptionnellem ent réalisée. Ce n ’est que dans les dernières années que fu t proposée par D ragstedt la section des nerfs au niveau du cardia, soit par voie thoracique, soit par voie abdom inale dans certains cas d ’ulcères gastro-duodénaux. L a découverte du nerf laryngé supérieur et son alcoolisation ou sa section trouvent au contraire une indication ancienne e t précise dans les cas de laryngites chroniques douloureuses. P ar une incision transversale minime faite au-dessus de la grande corne de l ’os hyoïde, on peut découvrir ce nerf au point où il v a traverser la membrane h yo-thyroïdienne et pénétrer dans le laryn x.

L azorthès

LES NERFS CRANIENS bradycardie. L a destruction du nerf déterm ine un pseudo-asthme, une tachycardie. Une lésion bilatérale du X dans la région cervicale est rapidem ent fatale par dyspnée et arythm ie cardiaque. Une vagotom ie thoraco-abdom inale est au contraire sans conséquences graves. 2° L e X est aussi l ’agent de transm ission des sensibilités et des réflexes viscéraux. Son territoire correspond a u x cham ps interoceptifs de Sherrington; ils donnent naissance à des in flu x qui norm alem ent inconscients correspondent à la cénesthésie ou sensation de l ’existence viscérale, et qui à l ’état pathologique franchissent la conscience et prennent le caractère pénible et angoissant de la cénestopathie. L e X transm et aussi comme par le IX , la sensibilité presso-réceptive venue du cœ ur et des gros vaisseaux (nerf de Hering) et dont le rôle est im portant dans la régulation artérielle. Le pneumogastrique de même que tous les nerfs crâniens peut être atteint par des lésions supranucléaires, nucléaires ou infranucléaires.

i Q L é sio n s s u p r a n u c lé a ir e s (tumorale ou vasculaire). — En raison de la représen­ tation corticale bilatérale une lésion supranucléaire unilatérale a peu de conséquences dans le domaine des derniers nerfs crâniens. Au contraire, une lésion bilatérale détermine le classique syndrome pseudo-bulbaire caractérisé par des troubles de la mastication, de la déglutition et de la phonation. ■ \

2° L é sio n s n u c lé a ir e s (tumeur du tronc cérébral, syringomyélie) e t in f r a n u c lé a i­ r e s. — Une lésion unilatérale du X se caractérise par une paralysie du pharynx, du voile

du palais et du larynx, une lésion bilatérale par des troubles respiratoires, une dysphagie, une aphonie, une irrégularité cardiaque et la’ mort. Les troubles viscéraux succèdent aux lésions du X et sont mal connus ; vomissements et douleurs adbominales peuvent survenir. L ’irritation du nerf détermine une bradycardie, au contraire, la paralysie une tachycardie. Wilson a appelé « crise vagale » un syndrome caractérisé par palpitations, gêne respiratoire, nausées, sueurs, tremblements. L ’atteinte du X est souvent associée à celle des derniers nerfs crâniens et constitue des syndromes classiques. i° Syn d rom es b u lb a ir e s e t r a d iç u la ir e s . — Les affections de la fosse postérieure : tumeurs, syphilis, infections peuvent léser les racines des quatre derniers nerfs crâniens entre leur noyau et leur émergence du crâne. / •■ — Syndrome d’Avellis (X et X I bulbaire)..se compose d’une paralysie unilatérale du voile du palais, du pharynx, du larynx avec dÿsarthrie, dysphagie et anesthésie du pharynx et du larynx, d’une hémi-anesthésie controlâtérale avec perte de la sensibilité à la douleur et à la température mais pas au toucher: — Syndrome de Schmidt (X et X I total) se compose des éléments du syndrome d’Avel­ lis et de plus d’une paralysie'du sterno-cleido-mastoïdien et du trapèze. — Syndrome de Jackson (X, X I et X II) se compose du syndrome de Schmidt auquel s ’ajoute une paralysie- de la langue. 2° Synd rom és p érip h é riq u es. — Par lésions situées au niveau des orifices de sortie ou de l’espace rétro-stylien. — Syndrome de Vernet ou du trou déchiré postérieur (IX, X, X l)’ se caractérise pàr une hémi-paralysie pharyngo-vélo-laryngée, une hémi-anesthésie pharyngo-laryngée qui détermine dysphagie et dysphonie, une hémi-anesthésie gustative'de la base de la langue, une paralysiS^du sterno-cleido-mastoïdien et du trapèze.

L E N E R F PNEUMOGASTRIQUE

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— Syndrome de Collet ou du carrefour condylo-déchiré (IX, X , X I, X II) se carac­ térise par un syndrome de Vem et auquel s’ajoute une paralysie linguale. — Syndrome de Villaret ou de l’espace rétro-stylien (IX, X, X I, X II, plus le sympa­ thique cervical) se caractérise par l ’association d’un syndrome dè Collet et d’un syndrome de Claude-Bemard Horner.

A B O R D C H IR U R G IC A L

L a découverte opératoire du X est exceptionnellem ent réalisée. Ce n ’est que dans les dernières années que fut proposée par D ragstedt la section des nerfs au niveau du cardia, soit p ar voie thoracique, soit par voie abdom inale dans certains cas d ’ulcères gastro-duodénaux. L a découverte du nerf laryngé supérieur et son alcoolisation ou sa section trouvent au contraire une indication ancienne et précise dans les cas de laryngites chroniques douloureuses. P ar une incision transversale minime faite au-dessus de la grande corne de l ’os hyoïde, on peut découvrir ce nerf au point où il v a traverser la membrane h yo-thyroïdienne et pénétrer dans le laryn x. \

L azorthès

11*

CH APITRE X

LE NERF SPINAL

L e X I e i^erf crânien est„ exclu sivem ent moteur. Il est en réalité double et constitué par un nerf crânien appelé spinal-bulbaire, et par un nerf rachidien appelé spinal-médullaire. Il naît p a r deux racines : l ’une bulbaire, l ’autre m édullaire; elles se fusionnent dans le crâne, m ais se séparent de nouveau dès la sortie du crâne et sont représentées par les deux branches term inales du nerf : l ’une interne, faite des fibres d ’origine bulbaire, vectrice des fibres de la m otricité pharyngée et laryngée se jette aussitôt

............... V . VII et vin ............... IX

............... X b u lb a ir e m é d u lla ire ...............

XII

ébrale exiforme ue G.CS.

a s t r iq u e l ai r e Int. int.

F ig . 112. — Le spinal (en noir) dans la fosse postérieure et dans Vespace rétrostylien (coupe frontale).

dans le X , dont elle p araît être une racine aberrante; l ’autrp .externe, composée p a r les fibres d ’origine m édullaire d estin é e. aux muscles st,emo-cleido-mastoïdien et trapèze, p araît être un nerf rachidien détourné dans le crâne. W illis-cGnsidérait déjà le X I comme un nerf purem ènt m édullaire, d ’où son

(

L E N E R F SPIN A L

161

nom ; il faisait de la racine bulbaire un élém ent du groupe I X , X , X I . Cette conception reprise plus récem m ent par va n G ehuchten, paraît prévaloir ta n t du point de vue physiologique que du point de vu e anatom ique. L 'absence de fibres sensitives dans le nerf plaide aussi en faveu r de la non-individualité du X I bulbaire.

G É N É R A L IT É S

L a

r a c in e

M É p u L L A iR g . —

Ç jn x ^ jijs ix j- a d ic u le s ^ ^ ^

m ent sur S cm ^ e r g e n td u œ rd o n la té ra ^ ^ ^ a ^ ^ ^ e ïïe ^ p re^ ^ îT sîIîôn collatéral postérieur. Elles sont en a van t des racines postérieures ; elles n ’ém ergent pas sur le même plan que ces1racine™' mais sur un plan m lerm fctoire, de telle m anière que le i filet inféiieiuLfiat situé au-dessus de la Ae racine, le supérieur au-dessus de la i re racine. I L es_Tacines d ’origine s'unissent d eH façôn l^ on stitu er'T û rT ron c qui m ônTê^âns*le c anal rachidien, traverse lé t r o u ~o c c ip ita l et ~penèTre‘'dans l ’étage postérieur du crâne. L a r a c i n e b u l b a i r e . — Q uatre à cinq radicules ém ergent du sillon collatéral postérieur du bulbe au-dessous des racines du X ; elles se fusionnent en un tronc grêle, qui se dirige en avan t, en dehors.

L e t r o n c d u n e r f . — Les deux racines s’unissent dans la fosse postérieure. L e nerf sort du crâne, par le trou déchiré postérieur et arrive dans l ’espace rétro-stylien, où il se divise. L e s d e u x b r a n c h e s t e r m i n a l e s : i ° L ’une interne se jette dans le X ; 2° L ’autre externe oblique en bas, en arrière, traverse le sterno-cleido-m astoïdien, le creux susclaviculaire et se term ine dans le trapèze.

RAPPORTS

1° R a p p orts d es ra cin es Dans le canal r a ch id ie n , la racine m édullaire est verticale, ascendante; elle est dans l ’espace sous-arachnoïdien, en dehors'du cordon latéral de la moelle revêtue de la pie-mère, en dedans de l ’arachnoïde et de la dure-mère, en arrière du ligam ent dentelé et des racines antérieures, cervicales, en avan t des 4 ou 5 premières racines postérieures cervicales : le nerf s ’en rapproche de plus en plus de bas en haut, il peut être accolé plus ou moins intim em ent aux deux premières; il n ’y a pas d ’anas­ tomoses (le X I ne contient pas de fibres sensitives) et les ganglions rencontrés sur le spinal (Payer et Vulpian) sont d ’après certains des renflem ents conjonctifs. D ans le trou o ccip ita l, la racine m édullaire se porte en h au t ,et eh dehors. E lle enjam be la première dent du ligam ent dentelé, entre le bulbe, et le bord latéral du trou occipital. E n avan t, se trouvent : i ° Les racines du X l l , qui convergent vers le canaLjcondylien antérieur; 20 L a vertébrale que le X I m édullaire croise

IÔ2

LE S N ERFS CRANIENS

car elle m onte en a van t et en dedans. E n tre le X I et le X I I passe sa collatérale l ’artère cérébelleuse inférieure qui leur donne une artériole. Dans l ’éta g e p o s té r ie u r du crâne, les deux racines convergent à angle aigu et se fusionnent. Les trois nerfs IX , X , X I sont dans une gaine pie-mérienne propre. L e X et le X I sont dans une même gaine arachnoïdienne. En haut, se trouvent le paquet acoustico-facial et l ’artère auditive interne, dirigés vers le conduit au d itif interne; en avant, le versant postérieur du tubercule occipital; en bas, le X I I , l ’artère vertébrale, l ’artère cérébelleuse inférieure ; en arrière, enfin est l’am ygdale du cervelet, l

2° R a p p orts du tron c D ans le trou d é c h ir é p o sté r ie u r . — L e X et le X I situés dans une gaine arachnoïdienne comm une traversent la dure-mère p ar un même orifice. L ’orifice osseux est une faille ovalaire de la suture pétro-occipitale, son grand axe est oblique en dedans, en a van t, l ’extrém ité postérieure est grosse et arrondie, l ’extrém ité anté­ rieure est effilée. D e petites épines osseuses réunies par des ligam ents fibreux le divisent en trois com partim ents : dans le com partim ent postérieur se trouve le sinus latéral auquel fait suite le golfe de la jugulaire; dans le moyen, le X et le X I accolés l’un à l ’autre et un ram eau méningé de la pharyngienne ascendante ; dans l ’antérieur le I X et le sinus pétreux inférieur. A la so r tie du trou d é c h ir é p o sté r ie u r . — Sur le versant exocranien, le trou déchiré postérieur est situé en dehors du canal condylien antérieur d ’où sort le X I I , en dedans du trou stylo-m astoïdien d ’où sort le V II, en arrière du canal carotidien et de l ’orifice du nerf de Jacobson. Le nerf spinal se trouve entre le X plus interne et renflé en ganglion plexiform e, et la jugulaire interne plus externe. L e sinus pétreux inférieur s’insinue entre le X I d ’une part, le X -X I d ’autre part, et v a dans la jugulaire interne. Très v ite le spinal se divise en ses branches terminales.

3° R a p p orts des te rm in a les D ans l ’esp ace r é tr o -sty lie n . — L a branche interne courte et grêle se jette sur l’ extrém ité supérieure du ganglion, plexiform e du X , elle apporte à ce nerf les •fibres venues du noyau am bigu et destinées à ressortir dans les nerfs pharyngiens et laryngé inférieur. L a branche externe, plus volum ineuse, essentiellement constituée par des fibres m édullaires poursuit.son chemin. Les parois de l ’espace sont en dedans la lam e sagittale de Charpy, en arrière les apophyses transverses cervicales, en a van t le rideau stylien, en dehors les m uscles digastrique et sterno-cleido-m astoïdien, le nerf se dirige vers ce rjiuscle. D ans l ’espace, la carotide interne et le pneum ogastrique sçnt en dedans, le I X en a van t, le X I I et le sym pathique en arrière, la jugulaire interne et la chaîne ganglionnaife*satellite en dehors. L e X I se dirige vers elle, et passe soit devant, soit

LE N ER F SPIN A L . derrière. L e plus souvent il passe entre la jugulaire interne e t les muscles stylohyoïdien et digastrique. D ’autres fois, il passe derrière la jugulaire interne, entre ce vaisseau et la masse latérale de l’atlas, l ’aponévrose et les muscles prévertébraux et le ganglion sym pathique cervical supérieur. . Dans le stern o -cleid o -m a sto ïd ien . — Le X I aborde le muscle à l ’union de ses tiers supérieur et m oyen, à la hauteur de la 3e vertèbre cervicale et de l ’angle de la - mâchoire, à 3 cm de la pointe de la mastoïde. Il perfore ce muscle (rarement il reste à sa face profonde) chemine entre le plan profond cleido-mastoïdien et le plan superficiel cleido-occipital. Il émerge du bord postérieur du muscle, à son tiers m oyen, à 5 cm au-dessous de la pointe de la m astoïde sur un plan horizontal passant par l ’os hyoïde et par la 4e vertèbre cervicale. Dans le c r e u x s u s -c la v ic u la ir e . — Le X I est dans la partie haute du creux sus-claviculaire, dans le triangle om o-trapézien de Sebileau que circonscrivent les m uscles sterno-cleido-m astoïdien, trapèze et om o-hyoïdien. Il est recouvert par l ’aponévrose cervicale superficielle, par la nappe cellulo-fibro-adipeuse qui, de l ’omohyoïdien au bord antérieur du trapèze, continue l’aponévrose cervicale m oyenne; par les branches du plexus cervical superficiel, sus-claviculaire, sus-acromiale. Il repose en h au t sur le splénius, en bas sur l ’angulaire et le scalène postérieur. L e nerf est oblique en bas, en afrière ; il aborde le trapèze, soit par son bord anté­ rieur, soit par sa face profonde, à 2 cm au-dessus de la clavicule. L ’artère cervicale transverse superficielle l ’accom pagne. Des ganglions petits, nom breux sont parfois groupés autour du nerf; c ’est le groupe spinal de Sebileau, en continuité avec les ganglions sus-claviculaires. L e nerf du rhomboïde et de l ’angulaire issu des 2e et 3e nerfs cervicaux s ’anastomose avec lui. D IS T R IB U T IO N •

\

L e n e r f du stern o -cleid o -m a sto ïd ien . — L e m uscle reçoit une double inner­ vation du spinal et des filets issus du 3e et quelquefois du 2e nerfs cervicaux. P our M aubrac, le X I donne un ram eau qui forme une arcade anastom otique avec ¡un nerf venu de C3 ; les nerfs moteurs viennent' du X I pour le plan profond, de C3 pour le plan superficiel et de l ’anastom ose pour les deux plans. Pour Cuneo, l ’arcade de M aubrac est inconstante et le X I et le plexus cervical innervent séparém ent le muscle. D ’après Chauveau, le X I est le seul nerf m oteur, et les filets du plexus cervi­ cal seraient sensitifs. L e n e r f du tr a p èze. — Le spinal détache 2 à 3 grosses collatérales puis pénètre dans la face profonde du muscle. Le trapèze comme le sterno-cleido-mastoïdien reçoit une double innervation : l ’une provient du spinal; l ’autre représentée par des branches issues de C4 et de l ’arcade C3-C4 abordent l e , muscle un peu au-dessous du X I. Les deux sortes de filets s ’anastom osent en un tronc commun, qui accom pagné d ’une artère descend ju sq u ’à la partie inférieure du trapèze et donne des~trrânches au m uscle; sa situation est telle qu ’une incision verticale du

L E S X ER ES CRANIENS

io 4

trapèze située à 3 travers de doigt de la ligne médiane, laisse le nerf in tact dans le lam beau externe. SY ST É M A T ISA T IO N

1° L e sp in a l b u lb a ir e L e s c o n n e x i o n s c e n t r a l e s . — L a fonction vocale du lary n x qui est consciente et volontaire est d ’origine corticale; le centre laryngé phonatoire est situé sur la partie inférieure de la frontale ascendante, en arrière du centre de B roca et du centre laryngé respiratoire situé dans le pied de F3. Son excitation déterm ine l ’adduction

C en tre d es mouvts conjugués tête et yeux du larynx déchiré post. IX

Noy- a m b ig u

X

Br. in t e r n e

Noy. m é d u lla ire du X I.

Br. e x t e r n e

C‘ .... ..............

Ram . p h a r y n g ie n

Larynx

N. r e c u r r e n t

F ig. 113. — La systématisation du spinal.

des cordes vocales et l ’émission de son. Il a une action bilatérale7et croisée : l ’hémi­ plégie laryngée est impossible. L a fonction respiratoire du laryn x est au contraire réflexe, elle-est assurée par le centre respiratoire du bulbe. '

L E N ER F SPIN A L L e n o y a u . — Pour les classiques, le X I bulbaire naîtrait d e'la partie inférieure de l ’am bigu qui serait un noyau commun aux IX , X et X I. Pour la plupart des auteurs modernes (après W inckler) l’ambigu serait réservé au I X et X ; le X I bulbaire viendrait du noyau dorsal du vague appelé vago-spinal, en raison du fait qu ’il serait com m un au X et au X I ; ce noyau est une colonne cellulaire située à la partie infé­ rieure du bulbe près de la ligne médiane ; elle serait faite de deux parties en continuité, une supérieure serait l ’origine des fibres neuro-végétatives du X (voir p. 154), une inférieure située à l ’angle inférieur du IV® ventricule serait l’origine du X I bulbaire. L e s f ib r e s r a d ic u l a ir e s in t r a b u l b a ir e s se dirigent directement en avant et en dehors., entre le noyau am bigu et le noyau sensitif du V.

L a c o n t r o v e r s e v a g o - s p in a l is t e . — i ° Les uns affirment l ’unité du X I bulbom édullaire (spinalistes) : le X I bulbaire innerve le voile du palais et le laryn x au point de vu e m oteur (le X au point de vue sensitif) ; il ne fait que s’accoler au X sur une portion de son parcours et s ’en détache rapidem ent pour form er les nerfs pharyngien et récurrent. L a continuité entre le noyau bulbaire et le noyau m édullaire perm et de penser que des fonctions sont assurées concurremm ent par les deux racines et fait penser à leur unité anatom ique et physiologique; 2 °L es autres, p arti­ sans d ’un nerf vago-spinal, rattach ent le X I bulbaire au X . Cette conception s’appuie surtout sur les recherches de va n Gehuchten. Le X I est représenté par la racine m édullaire. L e spinal bulbaire n ’est1q u ’une racine aberrante du X , accolée m om enta­ ném ent au X I . Au-dessus de l ’anastom ose vago-spinale le X est un nerf purem ent sensitif et neuro-végétatif. L ’anastom ose apporte au X les fibres qui com m andent la m otricité du p h arynx, du voile du palais, du laryn x. Un argum ent entre autres , est que le spinal m édullaire est indépendant chez certains anim aux tandis que le spinal bulbaire se je tte directem ent dans le X .

2° L e sp in a l m é d u lla ir e L e c e n t r e c o r t ic a l des m ouvem ents conjugués de la tête et du cou est situé à la partie postérieure de la 2e circonvolution frontale. D u faisceau géniculé, les fibres cortico-oculo-céphalogyres se détachent et'-vont aux noyau x d ’origine des nerfs oculo-m oteurs et du spinal. D ans /le systèm e oculo-céphalogyre interviennent aussi des fibres sous-corticales tecto-spinales, des fibres de liaison avec les n oyau x oculo-m oteurs par la bandelette longitudinale postérieure, avec les noyau x vestibulaires et avec les voies extra-pyram idales. L e g r o u p e c e l l u l a ir e latéral de la corne antérieure de la moelle (corne latérale) s’étend du 6e segm ent m édullaire cervical au collet du bulbe; il représente l ’origine du X I médullaire. L e s f ib r e s r a d ic u l a ir e s ne sortent pas comme les racines motrices ordinaires par le sillon collatéral antérieur. Elles font un trajet coudé en Z dans la substance grise': se dirigent en arrière, ju sq u ’au voisinage de la base des-cornes postérieures, se redressent-et~montent ensuite verticalem ent, se coudent enfin à angle droit pour-

LES N ERFS CRANIENS so diriger en dehors et sortir de la moelle, entre le sillon collatéral postérieur et le ligam ent dentelé. E lles ém ergent par 5 à 6 radicules étagées. L a racine inférieure du spinal, née par exem ple au niveau du 6e segm ent cervical, émerge à la hauteur du 4e. i

E X P L O R A T IO N C L IN IQ U E

1° L e sp in a l b u lb a ir e (ou vago-spina l) Son exploration se confond avec celle du X , déjà étudié (p. 155).

2° L e sp in a l m é d u lla ir e L e X I innerve le sterno-cleido-m astoïdien et le trapèze. Il est le nerf principal de la rotation de la tête autour de son axe vertical (nerf céphalogyre de Maubrac et Bard). Ces m uscles'ont une innervation accessoire, issue des branches antérieures des 2e, 3e et 4e nerfs cervicaux. L e stern o -cleid o -m a sto ïd ien est tendu de l ’articulation sterno-claviculaire à l ’apophyse m astoïde. i ° Lorsque le point fixe est sterno-claviculaire le m uscle agit sur la tête. L a contraction unilatérale détermine un triple m ouvem ent de la tête : flexion et inclinaison latérale vers le côté correspondant, rotation vers le côté opposé. L a contraction bilatérale entraîne la flexion directe de la tête sur le cou, \ et du cou sur le thorax ; mais si la tête est préalablem ent renversée en arrière (en extension), le sterno-cleido-mastoïdien exagère ce m ouvem ent et devient extenseur de la tête, par le fait que l ’axe de traction des muscles est situé sur un plan postérieur à l ’axe de flexion-extension de la tête (articulation occipito-atloïdienne) ; 2° Lorsque le point fixe est céphalique, les deux élèvent le thorax et sont inspirateurs accessoires. L ’exploration du muscle est réalisée en dem andant au sujet de forcer sur une main appliquée sur le fron t; on doit alors voir et sentir la corde du muscle contracté. L a paralysie unilatérale du muscle n ’entraîne pas de troubles graves, car le sternocleido-mastoïdien est largem ent suppléé par les autres m uscles; l ’absence de la saillie du muscle atténue le creux sus-claviculaire, lJoaio-hyoïdien paraît sous-cutané. L a paralysie bilatérale provoque une légère gêne respiratoire et une faiblesse des mou­ vem ents du cou, en particulier de la flexion. L e tra p èze. — Chaque faisceau possède une action propre : i ° Les faisceaux supérieurs claviculaires. Lorsque le .p o in t fixe est céphalique ils sont élévateurs de l ’épaule. Lorsque le point fixe est claviculaire, ils inclinent la tête vers le côté correspondant et la tournent vers le côté opposé. L ’action combinée des deux trapèzes produit l ’extension de la tête; 20 Les faisceaux m oyens ou scapulaires élèvent l’épaule; 30 Les faisceaux inférieurs spinaux dirigés tranversalem ent son/ adducteurs de l ’om oplate q u ’ils rapprochent de la ligne m édiane.' / L ’exploratieir du niuscle est réalisée en dem andant au sujet de faire ces différents

L E N ERF SPIN A L EXPLORATION du SPINAL

M USCLE

ST E R N O -C L E ID O -M ASTOIDIEN U nilatérale:

Fon ction :

MEDLLLA1BE

1 Inclinaison du côté correspondant

Rotation du <■«*- opposé

B ilatérale

P a r a l y s i e (adroite)

Flexion de la tète

Main s'opposant la flexion

L'omohyoïdien parait superf.

M USCLE

TRAPEZE

Fonction: C h af claviculaire U nilatérale: Rotation et inclinais. du côté correspond

Chef a c r o m i a l

-Bilatér ale: Hyperextension de ta tête

Elévation des épaules

Chef s p i n a l Adduction des omoplates

P a r a ly s i« (supposée droit«) Attitude a u rep o s

l'élévation d es é p a u le s

Chute de I epoule et bascule de l'omoplate

est

co m p e n sé e

L'ad du ction des épaulas e s t co m p e n sé e par le rhomboïde

F ig . 114.

/ ' ' . V / N m ouvem ents et en particulier en lui dem andant1 de hausser les-'épaulcs tandis qu ’on s ’y oppose ;-ôu-de borftber la poitrine et de rapporter en arrière, les épaules. Sa paralysie

LE N ERF GRAND HYPOGLOSSE Dans le canal con d y lien a n té r ieu r. — L e c a n a l creusé, dans les masses latérales de l ’occipital est long de i cm et presque horizontal; son orifice interne est au-dessus du condyle, son orifice externe est en a van t du condyle. Il représente le trou de conjugaison de la vertèbre m odifiée q u ’est l ’occipital. L e s m é n in g e s . — L a pie-mère se continue avec le névrilèm e du nerf, l ’arach­ noïde traversée se réfléchit en m anchon séreux, la dure-mère perforée par un orifice bien lim ité se continue avec le périoste du canal. D ans le canal, avec le X I I , il y a le ram eau m éningé récurrent du X II, une artériole méningée, branche de la pharyngienne ascendante, deux veines anastomosées en plexus, com parable au plexus des trous de conjugaison.

Dans l'e s p a ce r é tr o -s ty lie n . — L e s p arois. — Le nerf apparaît dans l ’angle postéro-interne du plafond. Il reste éloigné des parois antérieure constituée par le diaphragm e stylien et externe constituée par le sterno-cleido-m astoïdien et le digastrique. Il est au contraire contre la paroi interne faite des lam es sagittales de Charpy, du constricteur supérieur du ph arynx sur lequel sont le plexus veineux exopharyngien et l ’artère pharyngienne ascendante et contre la paroi postérieure faite des apophyses transverses cervicales, des m uscles prévertébraux et de leur aponévrose ; contre les apophyses transverses sont les trois premières anses du plexus cervical. Le X I I s ’anastomose avec la première anse appelée anse de l ’atlas.

'

L e c o n t e n u . — Le X I I est l ’élém ent le plus interne et le plus postérieur ; en avant de lui sont les autres élém ents; I o L e paquet vasculaire avec de dedans en dehors la carotide interne, la jugulaire interne, les lym phatiques : troncs et ganglions; 2° Les nerfs m ixtes entre carotide et jugulaire : le I X vite éloigné en avant, le X et son gan­ glion plexiform e qui donne le nerf laryngé supérieur par son pôle inférieur et reste vertical, le X I vite éloigné en dehors; 30 L e ganglion sym pathique cervical supérieur (rapport le plus intime) fusiforme, long de 4 cm oblique en bas, en dehors, son pôle supérieur est rétro-carotidien, son pôle inférieur rétro-jugulaire. L e X I I d ’abord oblique en bas, en dehors, en avant, croise successivem ent : la face postérieure de la carotide interne, du pôle supérieur du ganglion cervical supé­ rieur (ou au-dessus), du ganglion plexiform e d u ,X (adhérence intim e); ensuite il se coude et dirigé en bas en avant, il répond ei/ded ans à la carotide interne et au X , en dehors à la jugulaire interne : il^est déjà dans la région carotidienne.

Dans la r é g io n ca rotid ien n e. — L é X I I apparaît au-dessous du bord inférieur du digastrique, entre la carotide interne et la jugulaire interne ; il est oblique en bas, en avan t et décrit une courbe dont le digastrique forme la corde. L e s p a r o is . — L e nerf n ’e^t au contact d ’aucune; la paroi interne correspond au constricteur m oyen du pharynx, la postérieure au plan-vertébral, aux muscles et aponévrose prévertébraux (le X I I s ’en éloigne de plus en plus), l ’externe à l ’aponé­ vrose cervicale supérieure et au sterno-cleido-mastoïdien. E n incisant la face profonde de-la gaine de ce m uscle on ouvre la région. / L e co k peîïu . — E n dehors du nerf il y a deux plans : un plan lym phatique, la /

LAZORTHES

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172

LE S N ERFS CRANIENS

chaîne ganglionnaire jugulaire interne, avec le ganglion sous-digastrique (ganglion de K u tn er ou principal de la langue). Un plan veineux : la jugulaire interne, plus ou moins distendue; le tronc thyro-linguo-facial s’y jette en avant, il est sous-jacent au X I I qui entre surtout en rapport avec ses branches d ’origine faciale et linguale. Le nerf est masque par un grillage..veineux lorsque les branches du tronc se jetten t isolém ent dans la jugulaire interne. E n dedans du nerf il y a deux plans : Un plan artériel : les 2 carotides; le X I I le surcroise successivem ent de x à 2 cm au-dessus du bulbe carotidien ; il est en rapport avec trois branches de la carotide externe : l’occipitale le sous-croise et donne une artériole sterno-m astoïdienne qui enjam be la courbe de X I I et l ’accroche, la faciale est croisée au n iveau de son origine; la linguale au-dessus. U n plan n e r v e u x l e nerf laryngé supérieur qui est appliqué contre le pharynx. L e X I I est un repère essentiel de la ligature des carotides; il constitue le bord supérieur du triangle de Farabeuf, délim ité par ailleurs en arrière par la jugulaire interne, en bas par le tronc vein eu x thyro-linguo-facial, mais il fau t rem arquer q u ’il peut être bas, situé presque sur la bifurcation carotidienne. D ans la r é g io n s o u s-m a x illa ir e . — Au sortir de la région carotidienne le X I I et la linguale rencontrent le bord postérieur de l ’hyoglosse; le X I I passe en dehors

F ig. 1x6. — Le X I I dans les régions carotidienne et sous-maxillaire (d’après S a r r o s t f e t C a r i l l o n modifié).

/ /N. de lui, donc dans la loge sous-m axillaire; la linguale passe en dedans. L e X I I est un des repères de la ligature de la linguale. L e s p a r o is . — L e nerf est loin des parois supéro-externe formée p a rle m axillaire inférieur e t inféro-extem e formée par l ’aponévrose cervicale superficielle. Il est au contraire contre la paroi interne constituée par deux plans musculaires entre lesquels il chemine : l'hyoglosse, plan de fond de la région est en dedans; le digastrique, attach é à l ’os hyoïde par son tendon interm édiaire et le stylo-hyoïdien sont en dehors. L e c o n t e n u de la loge sous-m axillaire est situé en dehors du X I I , ce sont : la veine linguale superficielle ou principale sous-jacente au X I I , lés collecteurs lym ph a­ tiques de la l anguei la glande sous-m axillaire qui recouvre le'tou t ; au-dessus du X I I ,

LE N ER F GRAND HYPOGLOSSE

1 7 3

le nerf lin gual décrit une courbe de rayon plus petit. E n dedans du nerf, séparé de lui p ar l ’hyoglosse, sont l ’artère linguale et les deux veines linguales profondes. Le X I I est un point de repère pour la ligature de l ’artère faciale soit dans le triangle de B éclard, lim ité par la grande corne en bas, le ventre postérieur du digastrique en haut, l ’hyoglosse en arrière (le-X II forme la bissectrice du triangle), soit dans le triangle de Pirogoff lim ité par le X I I en haut, le tendon interm édiaire du digastrique en bas, le bord postérieur du mylo-hyo'idien en avant. Dans la rég ion su b lin g u a le . — L e X I I y pénètre en passant dans une fente m usculaire comprise entre l’hyo-glosse en dedans, le m ylohyoïdien en dehors. Il est accom pagné p ar le canal de W arthon, et par le prolongem ent antéro-interne de la glande sous-m axillaire. Très vite il se divise en un pinceau de branches terminales. L e s p a r o i s . — L e nerf est à distance des parois : externe formée par le m axillaire inférieur; inférieure constituée par le m ylohyoïdien; supérieure constituée par la m uqueuse du sillon gingivo-lingual. Il est contre la paroi interne représentée par le génio-glosse. L e c o n t e n u . — E n dehors, sont : le pôle postérieur de la glande sublinguale, les vaisseaux sublingaux, les lym phatiques de la langue. E n haut, le lingual décrit sa courbe, et enlace de dehors en dedans le canal de W harton. E n dedans, l ’artère linguale se divise en ses term inales rànine*et sublinguale. Les veines ranines situées d ’abord sous la m uqueuse de la face inférieure de la langue deviennent veines lin­ guales superficielles tandis que d ’autres p etites veines restent satellites de la ranine et situées dans le muscle hyo-glosse. \ D IS T R IB U T IO N

L es co lla tér a le s. — i ° Dans l ’espace rétro-stylien. — a) Un rameau méningé ai un tra je t récurrent vers le crâne dans le canal condylien antérieur; il se distribue à la dure-mère voisine du trou occipital. Ce filet sensitif est probablem ent fait de fibres fournies au X I I par l ’anastom ose du nerf avep le prem ier nerf cervical. b) Des rameaux vasculaires inconstants pour la carotide interne; certains vont parfois ju sq u ’au corpuscule carotidien. / / ^ 2° Dans la région carotidienne naissent les nerfs des muscles sous-hyoïdiens : i ° L a b r a n c h e d e s c e n d a n t e née au point où le nerf passe entre la carotide interne et la jugulaire interne descend d ’abord, puis au niveau du ventre supérieur de l ’om o-hyoïdien se recourbe en dehors, s’anastomose en plexus avec la branche descendante du plexus cervical issue par deux racines des deuxième et troisième nerfs cervicaux. D e la con vexité de l ’anse naissent : le nerf du ventre supérieur de l ’om o-hyoïdien; le nerf du ven tre inférieur de l ’om o-hyoïdien ; le^nerf du sternothyroïdien ; le nerf du sterno-cleido-hyoïdien ; enfin, des branches exceptionnelles : cardiaques, thyroïdiennes. /

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174

LES N ERFS CRANIENS

2° L e n e r f d u t h y r o - h y o ïd ie n obli(iue, en bas, en avan t, ‘croise la face externe de la grande corne de l ’os hyoïde, au-dessus du nerf laryngé supérieur.

3° D an s la région sus-hyoïdien ne naissent trois nerfs qui sont ceux des muscles de la langue qui ont une insertion osseuse : le nerf du stylo-glosse (muscle innervé aussi par le I X et le V II) ; le nerf de l ’hyo-glosse (3 ou 4) ; le nerf du génio-hyoïdien. L es te rm in a le s. — E lles se détachent au bord antérieur de l ’hyo-glosse et rayonnent en éven tail sur le génio-glosse, à l ’intérieur duquel elles pénètrent bientôt ; elles innervent les divers m uscles de la langue : génio-glosse, hyo-glosse, stylo-glosse, staphylo-glosse, am ygdalo-glosse, pharyngo-glosse, lingual supérieur et inférieur, transverse. ' L es an astom oses. — L e X I I s ’anastom ose : i ° A vec le X par un ou deux filets qui von t au ganglion plexiform e ; 20 A vec le sym pathique cervical par quelques filets grêles qui von t au ganglion cervical supérieur; 30 A ve c le lingual, sur la face externe de l ’hyoglosse ; 40 A ve c le plexus cervical par deux im portantes anastomoses : une supérieure faite de deux filets grêles nés de l ’anse de l ’atlas (constituée par C i et C2) se porte vers le X I I dans l’espace rétro-stylien, une inférieure unit C2 et C3, , avec la branche descendante du X I I . Pour Cruveilhier (1835), la branche descendante du X IL s e r a it formée en presque to talité par les fibres de C i, C2 apportées par l ’anastomose supérieure et le X I I serait, à l ’origine, uniquem ent constitué par, des -filets linguaux. Pour H all (1876) les fibres envoyées par le plexus cervical au X I I doivent être divisées en trois groupes : v i ° Celles venues de l ’anse de l ’atlas form ent le ram eau méningé qui représente l ’unique filet sensitif du nerf; 2° D ’autres venues de la même anse descendent et constituent les nerfs du thyro-hyoïdien et du génio-hyoïdien et la branche descendante ; 30 Les fibres venues de l ’anastom ose inférieure, rem ontent pour form er les nerfs du thyrohyoïdien, du génio-hyoïdien. D ’autres auteurs adm ettent au contraire q u ’il existe dans la branche ascendante des fibres appartenant en propre au X I I e t destinées aux m uscles sous-hyoïdiens.

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L é X I I est un nerf composé essentiellem ent de fibres motrices, en dehors peutêtre de quelques fibres de la sensibilité proprioceptive musculaire. L e s c o n n e x io n s c e n t r a l e s se font avec l ’écorce de la partie inférieure de’ la

frontale ascendante. Le centre de la m otricité linguale est au-dessous de ceux du ph aryn x et du laryn x, en avan t du centre m asticateur. D e là les fibres suivent le faisceau géniculé. Les connexions réflexes s ’établissent avec les autres nerfs crâniens; en particulier avec les noyaux sensitifs du V ,, du I X et du X , ]4ar la bandelette postérieure. / L e n o y a il -p r in c ip a l du X I I est une colonne longue dè 2 "cm environ. E lle fait

LE N E R F GRAND HYPOGLOSSE

17 5

p artie de la colonne grise qui prolonge le groupe de la base des cornes antérieures de la m oelle. E n haut, il s ’unit a u x cellules les plus basses du noyau du V II, c ’est-à-dire à celles qui com m andent à l ’orbiculaire des lèvres. Il correspond à l’aile blanche interne du plancher du IV e ven tricu le, en dedans à la commissure médiane, en dehors a u x n o yau x dorsaux et sensitifs du X et én a van t au noyau ambigu. Les no yau x accessoires : noyau intercalaire de Staderini et noyau de Roller sont un peu en dehors de la partie supérieure du noyau principal. Leur signification est m al connue, peut-être neuro-végétative? L e s f i b r e s r a d i c u l a i r e s se portent en avan t, en dehors en une courbe à con ca­ vité externe .qui répond en dehors à l ’olive externe et en dedans au ruban de R eil et au faisceau pyram idal.

E X P L O R A T IO N C L IN IQ U E

L e grand hypoglosse est le nerf m oteur de la langue. Vulpian a m ontré que malgré sa section, la langue n ’est pas totalem ent paralysée, parce qu ’il y a suppléance par le I X qui innerve le stylo-glosse. L ’exploration du nerf est réalisée en dem andant de tirer la langue en a van t et sur

F ig. 117. — La paralysie du grand hypoglosse. A gauche : La langue tirée est déviée vers, le côté paralysé. (L’hémilangue est atrophiée.,) A droite : La langue rentrée est déviée vers le côté sain.

1 / le côté. On peut ainsi apprécier la force de la langue en la pressant avec les doigts à travers la joue. Lorsque le X I I est paralysé, il existe quelques troubles de la m astication, de la déglutition et de la parole. L a langue tirée hors de la bouche est déviée vers le côté paralysé par action du géqio-glos^-e du. côté sain. Si elle est m aintenue dans la bouche ouverte, elle est déviée au contraire vers le côté sain par prédom inance des muscles rétracteurs stylo-glosse et hyo-glosse. L a pression sur le doigt à travers la joue est diminuée de force. Lorsque la paralysie est ancienne l ’hém ilangue est/atrophiée. L a paralysie du X I I n ’attein t pas les m uscles sous-hyoidiens,/Ce qui démontre leur innervation par les fibres issues des nerfs cervicaux et apportées au X I I par les anastomoses.

176

LES N ER FS CRA N IEN S’

Le grand hypoglosse peut être atteint : i° Lors de lésions süpranucléaires. Une lésion destructive détermine la faiblesse de l’hémilangue opposée. Une lésion irritative du centre cortical de la langue peut déterminer des convulsions de l'hémilangue opposée. Les lésions bilatérales des faisceaux cortico-bulbaires déterminent une paralysie de la langue; 20 Lors de lésions nucléaires ou in franucléaires, le nerf est rarement atteint seul. Les lésions nucléaires du X II sont généralement bilatérales du fait de la proximité des deux noyaux du X II; elles sont associées à une paralysie soit des muscles de la bouche en raison du voisinage du noyau du V II, soit des muscles pharyngo-laryngés en raison du voisinage des noyaux ambigu et vago-spinal. Ces associations constituent des •syndromes clas­ siques (voir page 158). A B O R D C H IR U R G IC A L

L a découverte opératoire du nerf grand hypoglosse est d ’indication exception­ nelle. On la pratique dans le cou. L ’incision suit le bord antérieur du sterno-cleidom astoïdien; son m ilieu correspond à l ’angle de la m âchoire. L e m uscle est recliné en arrière ; après avo ir effondré le feuillet profond de la gaine m usculaire, on aperçoit le nerf au point où il croise la face externe de la carotide externe ; on le suit en avan t dans son tr a je t parallèle et sus-jacent à la grande corne de l ’os hyoïde.

II. - LES NERFS RACHIDIENS

C H A P IT R E X I I

ANATOMIE GÉNÉRALE Les nerfs rachidiens ou spinaux naissent de la moelle épinière ; sortent du rachis p ar les trous de conjugaison et aboutis­ sent à des territoires sensitifs et m oteurs fixes. GÉNÉRALITÉS

Us sont au n o m b r e de 31 paires : 8 cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrés, 1 coccygien. Rappelons q u ’il y a 33 vertèbres : 7 C, 12 D , 5 L , 5 S, 3 C. Le premier nerf cervical sort entre l ’occipital et l ’a tla s; le huitièm e, entre la septième vertèbre cervicale et la première dorsale; ju sq u ’au septième nerf cervical, les nerfs portent le nom et le numéro de la ver­ tèbre située au-dessous de leur émergence : à partir du prem ier nerf dorsal, ils portent ceux de la vertèbre située au-dessus. L e v o l u m e des nerfs rachidiens diffère : les plus gros sont ceux qui se destinent aux membres : nerfs cervicau x inférieurs et premier dorsal pour le m em bre supérieur, nerfs lom baires inférieurs et sacrés supé­ rieurs pour le membre inférieur. Les nerfs thoraciques sauf le prem ier qui est plus gros, sont égaux. L e nerf coccygien est le plus grêle. Les nerfs -rachidiens dérivent d ’un typ e

17$

LES N ERFS RACHIDIENS

com m un : le nerf segm entaire prim itif. Seuls les nerfs thoi'aciques gardent cette disposition prim itive. L e n e r f ra c h id ie n type peut être divisé en quatre parties : i ° L e s r a c in e s relient le nerf à la moelle. —

La racine postérieure (dorsale, sensitive) est la plus grosse, elle est fixée au

sillon postéro-latéral de la moelle, suivant une ligne verticale; un peu avant sa

................. Rom. v i s c é r a l ................ Gang, sympathique .............R a m .c o m . g r is

.............Ram.com.blanc ” ........ .

sinu - vertéb ral

***••••Plèvre \ *’•••.Br. antérieure ) i2... «, fN.roch. ............ Br. postérieure]

F ig . 119. — I n e r f rachidien.

jonction, avec la racine antérieure, elle porte un ganglion ovoïde, le ganglion spinal. — La racine antérieure (ventrale, motrice) est plus p etite; elle naît du sillon antéro-latéral de la m oelle par une série de petites radicules étagées. 20 L e n e r f m ix t e (moteur et sensitif) est form é par la convergence des deux racines. L a jonction des racines se fait au niveau du trou de conjugaison; le nerf se divise dès sa sortie du rachis en term inales dorsale et ventrale. 30 L a b r a n c h e d o r s a l e o u p o s t é r ie u r e , relativem ent grêle, se distribue aux muscles et à la peau de la partie postérieure du tronc. 40 L a b r a n c h e V e n t r a l e o u . a n t é r i e u r e , plus grosse, chemine dans la paroi du tronc, dont elle innerve les muscles et se termine par les ram eaux perforants latérau x et antérieurs qui innervent la peau des parties latérales et antérieures du tronc. , L a branche antérieure du nerf spinal donne en outre deux .filets : a) L e rameau com m unicant et le nerf sinu-vertébral. L e ram eau com m unicant l ’unit au ganglion sy m p a th iq u e ie plus proche; il peut y en avoir 1 à 4 par nerfs; chaque nerf est ainsi

ANATOMIE GÉNÉRALE

179

uni à 1 ou 2 ganglions ; b) Le nerf sinu-vertébral naît par 2 racines, une vient du nerf

rachidien, l ’autre du ram eau com m unicant; un trajet récurrent le ramène dans le rachis où il innerve les méninges, les vertèbres, les disques intervertébraux. L es v a ria tion s ré g io n a le s. — Les racines et le nerf mixte ont/la même dispo­ sition à tous les-étages avec sim plem ent des variations de longueur (voir plus loin).

iSo

LEO N ERFS RAC H ID I EN S

Les branches terminales du nerf subissent des m odifications liées à l ’évolution des m yotom es. Les branches postérieures gardent dans leur ensemble l ’aspect prim itif, car la partie postérieure des m yotom es est peu modifiée. Les branches anté­ rieures, au contraire, en dehors de celles de la région thoracique qui conservent le dispositif m étam érique prim itif, sont le siège de transform ations im portantes; la partie antérieure des m yotom es va, en effet, constituer les membres et entraîne les nerfs qui s'entrecroisent, se divisent, s ’anastomosent et for­ P le x u s m ent des -plexus d ’où partent des branches qui ne rappellent en rien ce rv ic al les nerfs segmentaires d ’origine. Certains plexus sont constitués par la division simple des nerfs en branches ascendante et descendante anastomosées a u x voisines, c ’est le P le x u s ty p e des plexus cervical et sacrococcygien. D ’autres résultent de b r o c h io l l ’accolem ent des branches des nerfs en troncs communs : plexus brachial, lombaire, sacré. Les plexus sont su r­ tout développés à la racine des Nerfs fchorociques m em bres; la phylogénèse nous apprend qu ’ils apparaissent et dis­ paraissent avec les membres (amphiF ie. 121. — f<es différents segments du nerf rachidien. Segment radiculaire, Segmént funiculaire. III. Scg biens, certains reptiles). ment plexul^iye. IV , Segment tronculaire. C ette disposition perm et de dis­ tinguer sur le tra jet des nerfs rachidiens plusieurs segm ents appelés : radiculaire, funiculaire, plexulaire, tronculaire. Ainsi, on 'petit parler de radiculite, funiculite, plexulite, tronculite et de syn ­ drome radiculaire, funiculaire, pjexulaire, radiculaire...

DÉVELOPPEMENT

I o La d isp osition p r im itiv e L es ra c in es m o tr ic e s. — A lors que le tube neural n ’est pas encore recouvert de substance blanche, certaines cellules du m anteau appelées neuroblastes ém ettent des prolongem ents qui ém ergent suivant une ligne continue du bord antéro-latéral de la m oelle, chem inent dans le m ésenchym e et viennent s ’appliquer à la face interne des m yotom es (Balfour), Les m yotom es sont d ’abord accolés contre le tube neural, ensuite ils entraînent dans leu r m igration les fibres nerveuses q ui les ont atteints. L es

ra c in e s s e n sitiv e s

apparaissent un peu

après lès

racines motrices.

ANATOMIE GÉNÉRALE

1 8 1

Sur un em bryon de 4 mm on voit à l ’union du tube neural et de l ’ectoderm e une tra î­ née cellulaire ou crête ganglionnaire; elle est d ’abord uniform e, puis de son bord ven tral partent des prolongem ents qui vont s’unir à la racine antérieure, et de son bord dorsal des fibrilles qui von t pénétrer dans la moelle. E lle se fragm ente ensuite en un certain nom bre de ganglions. D ans l ’ébauche ganglionnaire, on peut reconnaître d eu x parties : une postérieure où se trouven t les cellules ganglionnaires proprem ent dites, ou cellules du ganglion R a c in e p o s t é r ie u r e sp in al. Ces cellules sont d ’abord bipolaires : R a cin e a n té rie u re .. le d en dp te vien t du derrqatome, le cylin ­ drage se dirige vers la m oelle ; les deu x pro­ D e r m a t o m e ..... longem ents s ’accolent ensuite, réalisant la M yo to m e classique cgllule en T où pseudo-unipolaire. U ne antérieure, constituée par les petites cellules de la gaine de Schwann, les cel­ lules sym pathiques (sympathoblastes) et celles du systèm e phromaffiue (fig,‘ 122). L es auteurs modernes adm ettent plu tôt que les cellules sym pathiques viennent par m igration de la corqa latérale de la moelle et de la racine antérieure, L e rn e r f ra c h id ie n proprem ent dit est constitué p ar les fibres venues 4e3 deux racines : sur un em bryon de 9 à iq mm on p eut déjà reconnaître les parties principales f i G . 1 2 2 , — Le développement des tier/s rachidiens. du nerf spinal. Il s ’allpnge, se ram ifie, et suit (4 ’ a p rè s H a m i l t o n , B o y d , M o s sm a n ). le m yotom e dans tputes ses expansions. L a .branche dorsale du nerf accom pagne le bourgeon dorsal du m yotom e, la branche 'v e n tra le le bourgeon ventral. *>

'•

'

2° L e s m o d ifica tio n s

L e tronc de l ’em bryon est d ’abord divisé en segments ou m étamères, chacun est composé d ’ectoderme, de mésoderme, d ’endoderme; les nerfs ont une origine et une distribution segm entaires. L a disposition m étam érique prim itive (1) ne persiste que dans la région tjioracique; ailleurs, surtout au niveau des membres, elle est bouleversée, les derm atom es et les m yotom es s ’intriquent, les nerfs s'enchevêtrent (1) La métamérie totale qui existe chez l’amphioxus et les sélaciens disparaît chez les, vertébrés supérieurs et chez l’homme, où il n ’y a-m métamérie médullaire (les myélomères ne sont pas bien délimités), ni métamérie péri­ phérique (dermatomes et myotomes chevauchent les uns sur les autres).

i 82

LES N ER FS RAC H ID I EN S

et s ’anastom osent en plexus. L a branche dorsale garde le ty p e m étam érique : la branche ven trale surtout par sa term inale latérale constitue les plexus. A n niveau des membres, le bouleversem ent atteint les territoires sensitifs et m oteurs. i ° L a peau du tronc correspondant à l ’ébauche des membres est étirée comme une enveloppe de caoutchouc. Les territoires sensitifs successifs s’échelonnent de

E m b r y o n d e 3£ j o u r s . <>«•-.,2

F ie .. 1 2 3 . —

E m bryon

de

40 jo u r s ,

5

Migration des dtnnatomcs des membres.

h au t en bas, du bord externe vers l ’interne; les territoires interm édiaires ne sont représentés q u ’à l’extrém ité des membres. 2° Les ébauches m usculaires des membres entraînent les nerfs. E lles se clivent Muscles

dorsaux

•

Branche dorsale

..... B ro n c h e

d o r s a le

.... B ra n c h e

v e n tr a le

B r a n c h e v e n tr a le S y m p a t h i q u e ........

Plan neuro-muscul. p o sté rie u r

Ram. v i s c é r a l ........... R a m . p erforant latéral

M uscles in te r c o s ta u x ....... Ram p e r f o r a n t a n te rie u r

Platvneuro-m usculoire ant. — Le développement des nerfs rachidiens (d'après M o r r i s ). . A gauche, coupe passant par la région thoracique. , ' A droite, coupe passant par l'ébauche d’un membre,

F ig . 12 4 .

ANATOMIE GÉNÉRALE

183

en 2 bourgeons secondaires séparés par une couche de m ésenchym e, première ébauche du squelette; le bourgeon antérieur donne les m uscles de la flexion, le postérieur ceux de l ’extension. D e même les nerfs sont divisés en un plan ven tral et un plan dor­ sal qui restent indépendants sans anastomose, ou avec anastomoses rares. (Ex. : m édian, cub ital et radial.) A insi se séparent deux systèm es fonctionnels m usculon erveu x; les systèm es ven trau x sont les plus volum ineux. DISTRIBUTION

A première vue, les nerfs rachidiens apparaissent comme des pièces de même valeur. E n réalité, nous venons de voir que la disposition prim itive est bouleversée, sauf dans la région thoracique. t o p o g r a p h ie

TROMCULAIRE

T O P O G R A P H IE

RADICULA1RE I Br. O p h t a l m i q u e

Trijum eau Y* Paire

Br. M a x i l l a i r e S u p I Br- M o x i l l a i r e

Ini

Bp. A u r i c u l a i r e

{

br. C e r v i c a l e

Transv.

Br. Sus. Claviculaire

Pl. B r o c h i a l

PI. Lom baire

Pl. S o

Sci ai.

(S o p h ie

|Popl. In* jplontoire Int.

.

“Fío. 125. — Les lopogruphics tronculairc et radiculairc (facc antérieure).

i $4

L E S X ER FS RACHIDIEXS

L ’anatom ie, l ’expérim entation, la clinique, la neurochirurgi'e ont permis de déli­ m iter les territoires cutanés et m usculaires correspondant à chaque nerf. L ’explora­ tion du systèm e n erveu x repose sur la connaissance de ces territoires.

1° L e te r r ito ir e s e n s itif : le derm atom e L e territoire cutané innervé par une racine postérieure (par l ’interm édiaire d ’un ou plusieurs nerfs périphériques) est appelé derm atome. Il y a autant de dermatomes que de segm ents médullaires. Description. —

L a distribution radiculaire ou projection sur la peau des terriTO POGRAPWIE

TRONCULA1RE

TOPOGRAPHIE

ANATOMIE GÉNÉRALE

18 5

toires d ’innervation de chaque racine se présente au niveau du tronc sous l’aspect de bandes transversales et au niveau des membres sous l ’aspect de bandes longitu­ dinales, rappelant la disposition m étam érique, phylogénique et ontogénique (schéma de Déjerine). Il existe des m odifications secon­ daires : i ° A u niveau des branches pos­ térieures, il y a étirem ent des der­ m atom es dans le sens de la h au ­ teur : en effet, les territoires des 2e et 3e nerfs cervicau x (C i est absent) s’étendent sur le som m et du crâne à la rencontre de celui du triju ­ m eau, les lom baires s’étendent vers les fesses. 20 A u niveau des branches an­ térieures, l ’étirem ent se fait dans le sens transversal vers les m embres ; F i g . 127. Les territoires radiculaires des membres. les derm atom es les plus élevés sont sur le bord externe tandis que les plus bas sont sur le bord interne ; à l ’extrém ité sont situés les derm atomes inter­ médiaires. E ntre les derm atomes externe et interne existe un hiatus appelé ligne axiale; il y a sur chaque membre une ligne axiale antérieure et une ligne axiale postérieure. A u niveau du membre supé­ rieur, l ’hiatus sur les deux faces est dû à l ’absence de branches cutanées des 7 e et 8e nerfs cervicau x qui n ’arrivent en sur­ face qu ’au niveau de la main. Sur le membre inférieur l’hiatus est dû à l ’ab ­ sence sur la face antérieure des branches du 5e nerf lombaire et sur les faces anté­ rieure et postérieure de celles-du 40 nerf lombaire (lig. J25 et 126). Sur le tronc les derm atomes C4 et D 2 d ’une part, les derm atomes L2 et S3 d ’autre p art deviennent voisins. L a form e des territoires d ’innerva­ tion des racines sensitives diffère de celle des nerfs périphériques qui figurent une sorte de mosaïque-irrégulière (sché­ ma de Déjerine). Gette différence permet, d ’après l’étendue des troubles objectifs ou subjectifs de localiser une lésion sur la moelle, les racines et le^nerf m ixte (topogra­

i8 6

LES N ERFS RACRIDIENS

phie radiculaire) ou sur les plexus et les nerfs périphériques ‘(topographie tronculaire). La délimitation des territoires radiculaires. — Ils se chevauchent les uns les autres, il est impossible de les tracer exactem ent sur une même figure. T o u t point de la peau est innervé par le nerf correspondant m ais aussi par les deux nerfs voisins. Il y a lieu de distinguer : i ° L a topographie radiculaire de déficit (Sherrington, Forster). Si on coupe une racine seule une p etite surface cutanée présente une hypoesthésie et non une anes­ thésie totale, c ’est le territoire « .propre ». Si on coupe les racines situées au-dessus et au-dessous de celle dont on veu t étudier la distribution, la surface cutanée où la sensibilité est restée norm ale est celle de la racine ; c ’est le territoire m aximum . 2° L a topographie radiculaire d ’excitation est plus exacte. L 'ex cita tio n expéri­ m entale, l ’étude du siège de l ’éruption de l ’herpès ou du zona (due à l’atteinte par R a d ic u la lg ie du

R a d ic u la lg ie

du

m em bre

m e m b re

su périeur

in fé r ie u r

F ig. 129'. — La topographie des algies radiculaires.

un virus particulier des cellules ganglionnaires), de celle d ’une radiculalgie déterminée par une compression (hernie discale, ostéophytose, tumeur...) perm ettent de déli­ m iter de façon précise les territoires radiculaires (fig. 129). ^ , Applications. — E lles découlent de ces constatations. Pour obtenir l ’anesthésie totale d ’un_ilermatome, il fau t sectionner trois racines (application' à la chirurgie

ANATOMIE GÉNÉRALE

187

de la douleur). Lors de la blessure d ’un nerf le déficit sensitif est lim ité au territoire propre de ce nerf, il est en général entouré d ’une zone d ’hypoesthésie située entre le territoire propre et le territoire m axim um . L ’étendue du territoire anesthésié diminue d ’ailleurs avec le tem ps, non pas par régénération du nerf sectionné, mais par progres­ sion des nerfs voisins ou probablem ent par leur simple mise en fonction, car ils sont déjà présents dans la région.

2° L e te r r ito ir e m o teu r : le m yotom e L a distribution m otrice est moins schém atique. Issu du segm ent m édullaire par la racine m otrice, le nerf segm entaire v a à travers les plexus et les nerfs périphé­ riques innerver un certain nombre de muscles qui dérivent d ’un m yotom e. Description. — i° Les filets d ’un nerf segm entaire s’éparpillent dans plusieurs nerfs périphériques, et innervent plusieurs m uscles; 20 Chaque muscle (à quelques exceptions près) a une origine plurale (plusieurs myotomes) et reçoit son innervation de plusieurs nerfs segm entaires. (Tableaux page 262 et page 321).

L a section d ’une racine antérieure ne paralyse pas tous les muscles que ses fibres innervent, car des suppléances viennent des nerfs voisins. L a section de deux à trois racines déterm ine une paralysie et une atrophie musculaire durable. . Toutefois, il n ’y a pas pour l ’innervation m otrice une intrication et une suppléance aussi grandes que pour l ’innervation sensitive ; chaque racine se rend à un certain nombre de muscles déterminés. Cette notion permet dans les cas de paralysie m otrice d ’origine radiculaire de reconnaître le nerf en cause (électro-diagnostic). E lle trouve son application dans la règle chirurgicale qui est de m énager au m axim um les nerfs pariétaux dans les incisions abdom inales afin d ’éviter paralysie, atrophie et éventration. Applications. —

3° L es ra p p o rts en tre le s te r r ito ir e s m o teu rs et s e n sitifs L a topographie radiculaire qui répond d'abord au schém a de la m étam érie est bouleversée p ar les différenciations som atiques périphériques. Il n ’y a plus ju xta p o ­ sition entre les territoires moteurs et sensitifs. Les territoires d ’innervation des divers plans : cutané, m usculaire externe, m uscu­ laire interne, péritonéal se superposent de telle façon que le plan le plus externe est le plus bas situé, et le plan le plus interne le plus haut situé. Les branches destinées au plan m usculaire profond restent, en effet, parallèles à la direction géné­ rale de l ’intercostal, celles du plan superficiel se dirigent obliquem ent vers le bas, celles qui vo n t au plan cutané plus obliquem ent encore. Sur une coûpe horizontale de la paroi p ar exem ple, les plans péritonéal et musculaire profond sont innervés par le 12e intercostal, tandis que les plans m usculaire superficiel et -cutané sont innervés par fe-grand abdom ino-génital. / LAZORTHÈS

13

iSS

.

L ES N ERFS RACHIDIENS

4° L e te r r ito ir e n e u r o v é g é ta tif Les nerfs périphériques donnent sur tout leur tra jet des collatérales sym pathiques au x vaisseaux : (nerfs vasculaires qui sont plus nom breux en certains points), aux pièces du squelette (nerfs diaphysaires ou nourriciers et nerfs épiphysaires), aux éléments des articulations (nerfs articulaires). Ces nerfs sont soit m oteurs et se rendent aux parois vasculaires, soit sensitifs et transportent la sensibilité profonde vasculaire, osseuse et articulaire. Leur existence explique l ’apparition de troubles vasom oteurs (cyanose), de décal­ cification (ostéoporose algique), de fibrose des tissus péri-articulaires (ankylosé) lors de l ’atteinte des nerfs rachidiens. Ces troubles sont surtout fréquents au niveau des extrém ités des membres (main, pied). Us surviennent plus particulièrem ent après l ’atteinte de certains nerfs (médian, sciatique, poplité interne)... SYSTÉMATISATION

i ° L es fib r e s m o tr ice s (ou efïérentes) régissent l ’a ctivité m otrice volontaire. L e s c e l l u l e s d ’ o r i g i n e sont dans la tête de là corne antérieure de la moelle ; ce sont de grosses cellules m ultipolaires rassemblées en groupes cellulaires. Stilling

.Voie pyram idale directe pyram idale croisée Voie ru b r o sp in a le Voie ve sù b cilo spinale

M o e lle

cervicale

Voie r é f l e x o g è n e C ellule m o t r i c e F ib r e r a d í c u l a ir e , ant.

/

F ib r e r o d i c u l a i r e

F i g . 13 0 . —

N

post.

La systématisation des fibres motrices. M o e lle

lo m b o - s a c r é

F ig . 13 1. — Im systématisation

.

des groupes cellulaires des cornes antérieures.

y

\

et W aldeyer distinguent trois groupes cellulaires : antéro-interne, postéro-externe, antero-externe. Jacobson en décrit sept. A cette disposition correspond une systém a-

ANATOMIE GÉNÉRALE

t

1 8 9

tisation, aussi bien dans la moelle cervicale que dans la moelle lombo-sacrée : les groupes cellulaires com m andant à la portion proxim ale sont situés en dedans, tandis que ceux qui comm^ncjent à la portion distale sont externes (fig. 131). L e s c o n n e x i o x s ç r n t k a l e s des cellules radiculaires sont ‘ com plexes : elles constituent la voie finatç commune (Sherrington). Leurs dendrites sont en effet en relation avec la terminaison., de- divers faisceaux qui sont : i ° la voie m otrice p yram i­ dale; 20 les voies extra-pyram idales : faisceaux rubrospinal, vestibulospinal, olivo­ spinal, tectospinal, etc... ; 30 la voie réflexe des fibres afférentes (arc réflexe m édul­ laire). L e s c o n n e x i o n s p é r i p h é r i q u e s : les cylindraxes des cellules cheminent dans la racine antérieure, puis dans le nerf m ixte et dans ses branches antérieure ou posté­ rieure. Ils se term inent dans l ’élém ent m oteur qui est la fibre m usculaire striée.

2° L e s fib r e s s e n sitiv e s (ou afférentes) transm ettent à la moelle l ’influx né dans les récepteurs périphériques. L e s r é c e p t e u r s sont situés dans tous les tissus en surface (sensibilité extéroceptive), en profondeur (sensibilité interoceptive). De là les fibres cheminent dans les branches antérieure et postérieure du nerf rachidien, dans le nerf m ixte, dans

F a i s c e a u x de Goll et de B u r d a c h F a i s c e a u 'de Flesehig Faisceau de G ow ers Faisceau

3pino-tlialcimi.C|ue

Faisceau

^pino-tl^alanruque o n t .

post.

f a i s c e a u e x tern e fib res c o u r t e s Faisceau

i n t e r n e fibres moyennes

F a i s c e a u i n t e r n e f ib r e s l o n g u e s F ia . 132. — La systématisation des fibres sensitives.

sa racine postérieure; elles font relais dans le ganglion spinal, où se trouve le premier neurone sensitif. Les diverses sensibilités dispersées au niveau de leur récepteurs d ’origine et groupées tem porairem ent dans le nerf von t se disperser de nouveau selon leur nature dès leur pénétration dans la moelle. D a n s l a m o e l l e se trouve Je 2 e neurone situé en un point différent, suivant le m ode de sensibilité .transportée. On peut en effet distinguer : i ° Un-faisceau externe articulé avec les cellules de la tête de la corne postérieure (fibres courtes). A près relais,

19 0

LES N ERFS RACHIDIENS

les fibres gagnent le faisceau antéro-latéral opposé (partie antérieure du faisceau en croissant de Déjerine ou faisceau spino-tlialam ique antérieur). Elles représentent la voie de la sensibilité tactile ; 2° Un faisceau interne composé de deux groupes de fibres : certaines, après un trajet dans le cordon postérieur gagnent les cellules de la base de la corne postérieure (fibres m oyennes), traversent la ligne médiane et vont constituer la partie postérieure du faisceau en croissant de Déjerine : ce sont les fibres de la sensi­ bilité therm o-algésique. D ’autres m ontent dans les faisceaux de Goll et Burdach et atteignent les noyaux bulbaires du même nom (fibres longues) ; elles vecten t la sensi­ bilité profonde consciente. E lles ém ettent des collatérales réflexo-m otrices et des collatérales pour les cellules de la colonne de Clarke, qui constituent les voies spinocérébelleuses (faisceaux de Fleschig et de Gowers) vectrices de la sensibilité profonde inconsciente. 3° L e s fib r e s sy m p a th iq u es vont indépendam m ent de notre volonté innerver la m usculature lisse des viscères, des vaisseaux, régler la sécrétion des glandes et régir la trophicité de nos tissus. Elles naissent du neurone préganglionnaire situé dans la corne latérale de la moelle, et dont le cylindraxe chemine dans la racine antérieure, le nerf m ixte, le ram eau com m unicant blanc. L ’influx se transm et dans le ganglion à un neurone ganglionnaire d ’où parten t des fibres postganglionnaires am yéliniques qui vo n t soit se m élanger à celles du nerf m ixte par le ram eau comm uni­ cant gris, soit se distribuer directem ent (nerfs viscéraux, nerfs vasculaires...).

CH APITRE X I I I

LES RACINES RACHIDIENNES Les racines antérieures et postérieures s ’unissent pour former les nerfs rachidiens. Les racines antérieures transportent les fibres vectrices de l ’influx m oteur; les postérieures transportent les fibres conductrices des divers modes de sensibilité. GÉNÉRALITÉS

Il y a 31 paires de racines rachidiennes : 8C, 12D, 5L, 5S, iC . D ’après leurs émer­ gences du canal rachidien, elles portent le nom de la vertèbre sous-jacente pour les 7 Lig. d e n t e l é .

Artère • rodieula ire A rt ère s p i n a l e a ntérie u r© Pie - m è r e E space

sous

arachnoïdien ..Arachnoïde .Dure -m è re

Veines épidurales

F ig . 1 3 3 .' — Les racines rachidiennes et les méninges.

premières, celui de la vertèbre sus-jacente pour la première dorsale et les suivantes; la 8e cervicale est située entre C7 et D i. L a r a c i n e a n t é r i e u r e est constituée par 4 à 7 radicules issues du sillon colla­ téral antérieur; sillon discontinu interrom pu entre les radicules. / L a r a c i n e p o s t é r i e u r e se divise en 3 à 10 radicules qui pénètrent dans le sillon collatéral postérieur, véritable sillon continu. L a portion distalé de la racine posté-

LES N ERFS RACH I D IEN S

ICj2

rieure porte le ganglion spinal, renflem ent fusiforme (quelquefois scindé en deux am as surtout dans la région lom baire). L e ganglion est situé à l ’intérieur du trou de conjugaison, à l ’exception du premier cervical qui est contre l'orifice durai et des ganglions sacrés qui sont dans le canal sacré; le ganglion coccygien peut manquer. V olum e. —

L a racine postérieure est toujours plus grosse que l’antérieure : trois fois plus dans la région cervicale, une fois et demie plus dans la région dorsale, deux fois plus dans la région lombaire. Type Seul, le premier nerf cervical a une racine ^ c e rv ic al sup. postérieure plus p etite; elle est même de C’ o C 4 parfois absente (absence probablem ent liée au fait que le noyau sensitif du V des­ cend ju sq u ’au premier segment médullaire et attire à lui le contingent sensitif de cet étage). Typa ^ce rvica l Lnf de C*¿D‘

Typa dorsal de D2 à D‘*

y

Type lombo-socré de L' à S*

F ig. 134. — Les dij¡¿rents types de racines racliidienncs.

T r a j e t . — Les racines convergent l ’une vers l ’autre pour constituer le nerf rachidien. E lles s’unissent en général juste avan t de traverser le trou de conjugai­ son ( i) . On peut distinguer dans leur trajet : i° un segm ent intradural; 2° la traversée de la dure-mère ; 3° un segm ent extradural. L a longueur, la direction et l ’assem­ blage des racines sont variables : c ’est là une conséquence de l’ascension apparente de la moelle par rapport à la colonne vertébrale. D irection '. — Les racines du pre­ mier cervical sont légèrement ascendantes, celles des 2e, 3e sont horizontales, les sui­ vantes sont obliques en bas, en dehors, les dernières presque verticales. L ’angle d ’émergence formé par la moelle et les racines diminue de haut en bas. L o n g u e u r . — L a longueur des racines augmente considérablement de haut en bas ; de quelques millimètres pour les pre­

mières à 26 cm pour les dernières. Lors de l’allongement de la colonne vertébrale les racines (et non les nerfs) sont étirées.

L à queue de cheval : au-dessous du cône médullaire terminal (S3, S4, S5 et C), l ’étui duremérien ne. renferme plus que des racines. D e L2 à S2; elles décrivent en (1) Le trou de conjugaison est appelé ainsi en raison du fait que les deux racines s’unissent à son niveau pour constituer le-n^Hr^rachidien.

L ES RACINES RACHIDIENNES

193

suivant la lordose lom baire et la cyphose sacrée une courbe concave en arrière, puis en avant. F o r m e . — A spect de lam e triangulaire formée de radicules plus ou moins accolées. H ovelacque distingue quatre types : i ° Cervical supérieur (C2-C5) les radicules grêles, disposées en éventail et non tendues, en raison de la grande m obilité de la colonne vertébrale à ce niveau, se réunissent en une racine au niveau de l’orifice durai. 20 Cervical inférieur (C6-D1) les radicules épaissies disposées en éventail com pact, dont l ’obliquité croît de haut en bas, se réunissent en une racine au niveau de l ’ori­ fice durai. 30 Dorsal (D2-L1) les radicules grêles s’unissent pour constituer la racine avant l ’orifice duremérien. 40 Lombo-sacré (L2-C) les radicules plus grosses, s’unissent en une racine aplatie plus grosse et plus longue que le typ e dorsal.

A n a s t o m o s e s . — E lles sont nombreuses. E lles unissent une racine à l ’autre, ou les radicules supérieures d’une racine aux inférieures de la sus-jacente; un filet issu de la m oelle peut diverger vers les racines sus et sous-jacente. Elles n ’existent jam ais entre une racine sensitive et une motrice.

'RAPPORTS

Schém atiquem ent on peut distinguer trois portions par rapport à la traversée de la dure-mère ; en réalité, seule la première est im portante, car les racines consti­ tuent lè nerf rachidien presque aussitôt après avoir traversé la dure-mère.

1° L e seg m en t in tra d u ra l L es m é n in g e s fournissent des gaines particulières aux racines qui les traversent. L a pie-mère se réfléchit sur les racines (très loin d ’après les classiques, sur 1 à 2 mm

F ig. 135. — Le canal de conjugaison et les méninges / A gauche : Coupe horizontale. — A droite : Coupe frontale. / 1. Pie-mère. 2. Arachnoïde. 3. Dure-mère. 4. Lame épidurale. 5. Opercule externe, fi. Opercule interne. — ' 7. Surtout fibropériostique.

194

LES N ERFS RACHIDIENS

seulem ent d ’après H ovelacque). L ’arachnoïde accom pagne les racines ju sq u ’à l ’ori­ fice durai et constitue par ses 2 feuillets la gaine arachnoïdienne. L a dure-mère se continue sans dém arcation nette avec le périnèvre du nerf. Le ligam ent dentelé est un rideau frontal qui sépare racines antérieures et posté­ rieures; il s ’attache de manière continue sur la moelle, et par des arcades sur la duremère entre les orifices. Au-dessous de L2, il n ’existe pas, les racines groupées en p aquet form ent la queue de cheval. En coupe, autour des racines il y a entre pie-mère et arachnoïde l ’espace sousarachnoïdien où se trouve le liquide céphalo-rachidien ; entre les feuillets de l ’arach­ noïde l ’espace arachnoïdien ; entre arachnoïde et dure-mère, l’espace sous-dural; entre dure-mère et os, l ’espace épidural. L ’esp ace sou s-a ra ch n o ïd ien se continue probablem ent avec les espaces lym phatiques du périnèvre. N ageotte, R etzius ont soutenu l ’idée de la continuité et des possibilités d ’écoulement du liquide rachidien par cette voie, Hassin a récem­ ment adm is le rôle des culs-de-sac sous-arachnoïdiens périradiculaires dans la résorp­ tion du liquide céphalo-rachidien ; W eldt a constaté q u ’un colorant tel que le bleu de m éthylène passe de l’espace sous-arachnoïdion dans le périnèvre. Sicard, au contraire, expérim entant avec des particules plus volum ineuses (encre de Chine) à conclu à l’absence de com m unication. Le lipiodol injecté dans les espaces suit les gaines des nerfs et finit par se projeter dans la grande échancrure sciatique sur des radiographies faites quelques mois plus tard. L es g a in es m é n in g é e s p é r i-r a d ic u la ir e s jouent un rôle capital dans la propa­ gation et le développem ent des infections méningées : les culs-de-sac méningés sont un lieu d ’élection pour les pullulations Dure-m ère m icrobiennes; ils sont aussi des portes " .Ai*ach. p a r i é t a l e d'entrée et le point de départ de dissémi­ nations infectieuses. Aroch.viscérale Les gaines arachnoïdiennes sont de longueur variable avec la racine, l ’étage et . . . Ra ci ne a n t . l ’âge (Tinel, 19 11); elles sont plus longues sur les,racines postérieures. Elles sont plus ... Racine pos t . courtes dans les régions cervicale et dor­ F ig. 136. — Les gaines méningées sale que dans la région lombo-sacrée où des racines rachidiennes elles atteignent le ganglion. Elles sont plus étendues chez l ’enfant et se réduisent avec l ’âge, ainsi s’explique la fréquence plus grande des radiculites sur les racines postérieures, dans la région lombo-sacrée et chez l’enfant. L es orga nes. — L ’artère radiculaire donne une branche sur la face antérieure de la racine antérieure, et une branche sur la face postérieure de la racine postérieure. Les veines sont parfois nombreuses. D ans la région cervicale haute; le X I médullaire est situé entre le ligam ent dentelé et les racines postérieures, il se rapproche de plus en plus d es racines postérieures et finit par toucher les deux premières. A u

L E S RACINES RACHIDIENNES

195

niveau du trou occipital, l’artère vertébrale est située devant» la première racine cervicale.

2° La tr a v e r sé e d u ra le Les deux racines hom onym es droite et gauche tra versen t'la dure-mère par des orifices séparés et souvent situés à des niveaux différents. E lles sont entourées par un m anchon sous-arachnoïdien et accom pagnées par les branches correspondantes de l ’artère radiculaire.

3° L e seg m en t e x tr a d u r a l 11 est court (5 à 10 mm) car les racines, à p art celles de la région cervicale, se réunis­ sent aussitôt la dure-mère traversée et constituent le nerf rachidien. Le point où les racines sont accolées a été appelé nerf radiculaire par N ageotte, et nerf de conjugaison par Sicard et Cestan. C ’est là que se trouve le ganglion spinal. L es m én in g es. — L a dure-mère forme aux racines, soit une gaine propre, séparée par une petite cloison, soit une gaine com m une; elle les accom pagne ju sq u ’au trou de conjugaison; de l ’extérieur elle*a l ’aspect a \ b\ d ’une m anche de veste. L ’arachnoïde s ’in­ vagine le long des racines, surtout sur la racine postérieure (fig. 136). L es organes. — D ans la gaine fibreuse du nerf et au-dessus est l ’artère radicu­ laire. E n dehors de la gaine et autour du nerf se trouvent la graisse de l ’espace épidural et les veines des plexus rachidiens; en a van t est le nerf sinuvertébral. Au

Fig. 137. — Coupes du canal de conjugaison cervical. a) Zone interne. b) Zone moyenne. c) Zone externe..

niveau de-L allas, devan t les racines du

I er

nerf cervical, est l’artère vertébrale.

ê 196

LE S N ERFS RACHIDIENS

L es v e r tè b r e s. — Ces rapports éclairent un chapitre im portant de la pathologie radiculaire. Les racines sont à l’aise dans la partie centrale du canal et baignent dans le L C R : elles sont au contraire à l'étroit dans le défilé interdisco-articulaire qui précède le trou de conjugaison, form é en a van t par le disque intervertébral et en arrière par les articulations vertébrales postérieures recouvertes par l ’expansion latérale du ligam ent jaune. C ’est au niveau de ce défilé que peuvent survenir les compressions radiculaires d ’origine disco-vertébrale ; elles sont surtout fréquentes au niveau des charnières cervico-thoracique et lombo-sacrée. Dans la région cervicale la disposition est particulière. On peut distinguer trois zones successives. U ne zone interne où les racines sont relativem ent au large, ju ste a va n t l ’orifice interne du trou de conjugaison : là, peut se faire une hernie discale relativem ent exceptionnelle dans la région cervicale; une zone moyenne

Fie. 13S. A. — Coupe sagittale médiane de la colonne lombo-sacrée. B. — Coupe horizon­ tale passant par le disque.. C. — Hernie discale comprimant la racine sous-jacente.

rétrécie entre la fente articulaire unco-ver té braie en a van t et les apophyses articu­ laires en arrière : un bec ostéophytique d ’origine unco-vertébrale est la cause la plus fréquente de compression radiculaire cervicale„et de cervico-brachialgie surtout en C5-C6 et C6-C7 (de Séze et D ebeyre, 1948). Une zone externe qui ne correspond déjà plus aux racines, mais au nerf rachidienqui repose sur l ’apophyse transverse cervicale. Dans la région lombaire a va n t d ’atteindre le trou de conjugaison les racines passent dans le défilé interdisco-articulaire : le contact est intim e en avan t, une hernie discale même minime peut les comprimer. L a dernière racine lom baire et la première sacrée sont plus exposées, car elles sont plus volum ineuses, et les défilés L4-L5 et L5-S1 sont plus étroits et plus longs (A. L a ta rje t et Magnin, 1941). L a racine est en rapport avec le disque sus-jacent. Une hernie du disque L4-L5 détérm ine une radiculalgie sciatique de L5, une hernie du disque L5-S1 déterminé une radiculalgie de S i. /

LES RACINES RA CMIDI EN NES

197

4° L es r e p è r e s v e r té b r a u x Pour apprécier la correspondance topographique vertébro-radiculaire, les apo­ physes épineuses sont le seul point de repère extérieur. Les lois de Chippault perm et­ tent de situer l ’émergence médullaire des racines par Segments rapport à ces apophyses, elles n ’ont rien d ’absolu en m adu llo ir s) . raison des variations individuelles du squelette et des hauteurs d ’émergence des racines. D ans la région cervicale, on obtient le numéro de la racine correspondante en ajou tan t i à celui de l ’apophyse épineuse; c ’est ainsi que la 3e apophyse épineuse correspond à l ’émergence de la 4e racine cervicale : ce qui peut s’écrire : Ap. épineuse C

= RC + 1

Dans la région' dorsale supé­ rieure il faut ajouter 2, de la 6e dorsale à la io ° ajouter 3; La ii® correspond aux racines lombaires inférieures, la 12e aux sacrées.

Ap. épineuse D i à D 6 » » D6 à D io » » D u. » » D 12 .

\

= = = =

RD + 2 RD + 3 R L 2345 RS et C

\

•

SYSTÉMATISATION

La r a c in e a n té r ie u r e . — D ans la racine anté­ rieure passent les fibres de la m otricité som atique et neuro-végétative. E lles jouent un rôle dans la conduction de l ’influx m oteur volontaire et réflexe, F ig. 139. — La topographie vertébro-rachi(tienne. dans les fonctions trophiques et neuro-végétatives (vasom otricité, sudom otricité, pilom otricité). / .. Des fonctions plus particulières appartiennent à certaines; la première thoracique porte des fibres de la m otricité iriénne, les 3e et 4e sacrées des fibres de la fonction érectile... On adm et que la section d ’une seule racine m otrice n ’entraîne pas de troubles. Il fau t probablem ent faire une exception pour les 6e et 7 e cervicales, 5e lom baire et i re sacrée, qui correspondent aux fibres les plus im portantes du plexus brachial et du plexus sacré et pour celles qui ont des fonctions particulières... D x... S3 et S4... La r a c in e p o sté r ie u r e . — A u niveau des racines postérieures, les diverses sensibilités j usque-là éparses selon leur territoire d’origine, se groupeiit en un faisceau unique, a van t de se disperser de nouveau dans la moelle selon leur' nature. L a racine postérieure porte, des fibres centrifuges, son rôle est sensitif et réflexe. Signalons

19 8

LES N ERFS RACRIDIEN S

q u ’il a été admis que des fibres vasodilatatrices (dont l’existencfe nous paraît bien hypothétique) passeraient dans les racines postérieures par conduction antidrom ique, ce qui représente une exception à la loi de Magendie.

A BO R D CH IRU RG IC A L

Les radicotom ies postérieures sont indiquées dans certains cas de douleurs parfaitem ent topographiées à un territoire précis et dans certains cas de paralysies spasm odiques. Les radicotom ies antérieures sont indiquées dans les cas de spasmes m usculaires intéressant un groupe particulier de m uscles (section des racines anté­ rieures des premiers nerfs cervicaux dans le torticolis spasmodique). L ’abord de la moelle et des racines est réalisé par lam inectom ie portant sur une ou plusieurs vertèbres suivant le niveau et l ’étendue des radicotom ies prévues. D ans la région cervicale on peut faire une hémilam inectomie. L e repérage pré-opéra­ toire étab li d ’après le siège de la douleur à supprim er et d ’après la topographie vertébro-m édullaire doit être très précis. Une ou plusieurs racines sont sectionnées. A u niveau des racines correspondant aux membres il faut lim iter l ’étendue de radico­ tom ies postérieures, l ’anesthésie qui. résulte de la section de plus de 3 racines gêne la fonction d ’un membre, d ’un pied ou d’une main, autan t et plus q u ’une paralysie. Pour sectionner une racine antérieure il fau t couper le ligam ent dentelé au niveau d ’une de ses dents et le tendre en dedans ; ainsi on vo it les radicules qui vo n t constituer la racine antérieure.

CH APITRE X IV

LES NERFS MIXTES

L es nerfs rachidiens sont constitués par l ’union des racines m otrice et sensitive ce qui leur fait m ériter le nom de nerf m ixte. Après un court trajet, ils se divisent en une branche postérieure et une antérieure.

GÉNÉRALITÉS

L ’origine correspond à l ’union des deux racines antérieure et postérieure. Elle se fait en un point différent, suivant les régions : dans la région cervicale au niveau de l ’orifice profond du canal de conjugaison; dans la région dorsale dans le canal de conjugaison, dans les régions lom baire et sacrée; dans le canal vertébral. Le nerf m ixte se termine par division en un point au contraire assez fixe corres­ pondant à la sortie du canal de conjugaison, sauf dans la région sacrée, où il se’divise 'dans le canal de conjugaison lui-même. L a forme est cylindrique, puis aplatie. L a longueur à la différence de celle des racines est peu variable; elle est en m oyenne de i cm, un peu moins dans la région cervicale (6 à 8 mm), un peu plus dans la région lom baire (12 mm). L a direction du nerf est horizontale; il fait donc avec les racines un angle d ’autant plus fermé que plus bas situé : angle obtus pour les nerfs cervicaux et dorsaux, angle droit pour les nerfs 1/v .¿...-Veines r a c h i d i e n n e s lom baires et sacrés. ¡>¿5,£)_& • Ûj^îRAPPORTS

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200

LES NERFS RACHID IEN S

D ans la région cervicale, le canal de conjugaison est plus long; sur le plan anté­ rieur sont l’articulation unco-vertébrale (d’où peuvent partir les proliférations ostéop h ytiques cause de radiculo-névrites) et le pédicule vertébral, sur le plan postérieur les apophyses articulaires; à la sortie du canal le nerf repose sur la gouttière des apo.physes transverses. A u niveau du sacrum, le canal de conjugaison est aussi plus long, il a la forme d ’un T. 2° L e s m é n in g e s ■— L a pie-mère et l ’arachnoïde se sont arrêtées au niveau des racines. L a dure-mère se continue sur le nerf, perd peu à peu de son épaisseur, et va m élanger ses fibres à celles du plan fibreux qui ferme le trou de conjugaison. Sur le pourtour du trou de conjugaison, se fixe, en effet, un opercule fibreux tendu « comme une peau de tam bour » qui se continue en dehors avec le périoste ou surtout fibropériostique de la vertèbre (Forestier, 1922). D ’après L a u x et Drouhet (1939), il existe en réalité deux opercules situés respectivem ent à l ’entrée et à la sortie du trou de conjugaison. 30 L e s o rgan es. — A l ’intérieur du trou de conjugaison, le nerf est en rapport : a) avec l ’artère spinale qui traverse l’opercule par le même orifice que le nerf et le suit dans sa gaine arachnoïdienne ; b) avec les plexus veineux, qui plus im portants en a va n t et au-dessus du nerf, sont au contraire situés en dehors de la gaine durale ; c) avec le nerf sinu-vertébral situé devan t le nerf en dehors de la gaine. D ans chaque orifice il y aurait au centre le nerf m ixte et l ’artère spinale dans la gaine durale et autour l’espace épidural circulaire divisé par une lam e épidurale en : i ° un espace lym pathique situé entre la gaine durale et la lam e épidurale ; 2° un espace graisseux situé entre la lam e épidurale et le périoste et où se trouvent les veines et en a van t le nerf sinu-vertébral. DISTRIBUTION

10 L es co lla tér a le s. — i ° Le nerf sinu-vertébral de Luschka naît p ar deux racines; une spinale, vient du nerf aussitôt après sa sortie du trou de conjugaison ou de sa branche antérieure. L ’autre est issue d u ram eau com m unicant blanc voisin, le plus souvent sous-jacent. P a r un trajet récurrent, il revient vers le trou de conju­ gaison, chemine en a van t du nerf, au niilieu dès veines, et. vien t se term iner dans le canal rachidien en un bouquet de branches vertébrales, discales, ligam entaires et méningées. Sa distribution est segm entaire, il n ’y a pas d ’anastom ose avec les nerfs voisins comme on l’a soutenu ; H ovelacque y a insisté et nous l ’avons confirmé par la suite pour la région lom baire ; 20 Les ram eaux com m unicants unissent le nerf rachidien aux ganglions de la chaîne sym pathique. 2° L e s te rm in a le s. — L e nerf rachidien aussitôt après sa sortie du trou de conjugaison donne ses deux branches terminales, dorsale et ventrâlè, p a r lesquelles il se distribue. / • • ! /

LES N ER FS M IX TES

201

TE C H N IQ U E D ’ANESTHÉSIE

Les nerfs rachidiens peuvent être infiltrés et anesthésiés im m édiatem ent après leur émergence des trous de conjugaison : l’aiguille est enfoncée à 2 à 3 cm de la ligne médiane, elle prend d ’abord contact avec l ’apophyse transverse correspondante, franchit son bord supérieur et à quelques m illim ètres en avan t doit rencontrer

F ig. 141. — Les techniques d'infiltration des nerfs rachidiens, cervicaux, dorsaux et lombaires.

le nerf rachidien. On n ’est pas toujours assuré d ’atteindre avec la pointe de l ’aiguille le tronc nerveux, il suffit d ’in filtrer le tissu cellulaire qui l’entouré sur la face latérale de la vertèbre; l ’anesthésie obtenue correspond au territoire du nerf infiltré. On a souvent intérêt à infiltrer, non seuleum ent le çrérf qui correspond au m axim um 'H e la douleur, m ais aussi les deux nerfs sus- et sous-jacents.

202

LES N ERFS RACHIDIENS

Les infiltrations anesthésiques des nerfs rachidiens à l ’ém ergence du rachis agissent probablem ent en augm entant leur seuil d ’irritabilité et en dim inuant la contracture m usculaire réflexe. E lles sont réalisées au niveau de C2 et C3 dans les cas de névralgie du nerf occipital, au niveau de C5-C6 ou C7, dans les cas de névral­ gies cervico-brachiales, au niveau de la région thoracique dans les cas de névralgie intercostale, au niveau de L 1-L 2 ou L3, dans les cas de névralgies crurale ou génitocrurale, au niveau de L 4 et L5 dans les cas de lom bo-sciatalgie.

CHAPITRE XV

i

LES BRANCHES POSTÉRIEURES DES NERFS RACHIDIENS

Les branches postérieures des nerfs rachidiens sont m ixtes. Elles innervent les m uscles longitudinaux du dos et de la nuque et une grande surface cutanée dorsale étendue du ve rte x au coccyx. Les branches postérieures (à p art la 2e cervicale) sont notablem ent moins volu ­ mineuses que les antérieures. L a première branche postérieure cervicale est exclusi­ vem ent m otrice. Il existe de considérables variations individuelles.

2°

L es b r a n c h e s p o s té r ie u r e s cerv ic a les

L a branche postérieure du I e r nerf cervical sort du rachis entre l ’occipital et l ’arc postérieur de l ’atlas et en arrière de l'artère vertébrale. E lle passe ensuite dans un espace triangulaire lim ité par les m uscles grand droit, grand oblique et p etit oblique postérieurs. E lle innerve ces muscles et le muscle petit droit, et donne de plus un ram eau anastom otique à la deuxièm e branche cer­ vicale postérieure. L a branche postérieure du 2 e nerf cervical ou grand nerf occipital d’Arnold est trois ou quatre fois plus grosse que la branche antérieure correspondante ; elle sort du rachis entre l ’arc postérieur d e j ’atlas et l ’a xis; elle contourne le bord inférieur du grand oblique, se dirige vers le haut, traverse-le-grand com plexus et le trapèze et se term ine entre cuir chevelu et aponévrose épicranienne de la région occipitale. E lle donne des collatérales aux muscles grand oblique, grand et petit complexus, splénius et trapèze, des anastomoses aux nerfs sus et sous-jacents, et des term inales au x tégum ents de la région occipitale; les branches term inales sensitives s ’anasto­ mosent latéralem ent avec celles des branches auriculaire et m astoïdienne du plexus cervical superficiel, et elles atteignent au sommet du crâne la surface innervée p a r la branche ophtalm ique du trijum eau. L a branche postérieure du 3e nerf cervical donne des collatérales 'musculaires, s’anastom ose au 2e nerf et v a innerver la peau de la région occipitale médiane. Les 3 premières branches cervicales postérieures sont réunies-'par deux arcades superposées qui-constituent le plexus cervical postérieur de Cruveilhier. DESCRIPTION. —

LAZORTIIES

14

204

LES N ERFS RACHIDIENS

Les branches postérieures des 5 derniers nerfs cervicaux ont un volum e décrois­ sant de h au t en bas. Elles se dirigent en bas, en dedans, passent entre le grand com plexus situé au-dessus et le transversaire épineux situé au-dessous, traversent le splënius, puis le trapèze et arrivent dans le tissu cellu­ laire sous-cutané. Elles in­ nervent les muscles grand et p etit com plexus, transver­ saire épineux et se distri­ buent ensuite à la peau de la nuque; les 6e, 7e, 8e nerfs cervicaux n’atteignent tou­ tefois pas toujours le revê­ tem ent cutané par leurs branches postérieures. EXPLORATION CLINIQUE.

— L e r ô le m o teu r. — Les muscles de la nuque. — i ° A ction d'ensemble. Ils sont extenseurs de la tête; ils m aintiennent l ’équilibre d ed a tête sur le rachis cervical; leurs antagonistes sont les muscles prévertébraux, grand et p etit droit antérieur de la tête, et surtout les sterno-cleido-m astoïdiens; 20 A ction propre à chaque muscle : L e splénius imprime à la tête un triple m ouvem ent d ’extension, d ’inclinaison latérale et de rotation hom olatérale. Les com plexus (grand et petit) déterm inent un double m ouvem ent d ’extension et d ’inclinaison homolatérale. Le petit droit postérieur, le grand droit postérieur, le petit oblique déterm inent l ’extension et l ’inclinaison hom olatérale de la tête. L e grand oblique est rotateur hom olatéral. F ig. 142. — Les branches postérieures des premiers nerfs cervicaux.

L e r ô le se n sitif. — L e territoire sensitif des branches postérieures des nerfs cervicau x correspond aux tégum ents de la région occipitale et de la nuque. Ce terri­ toire est en fait surtout celui des branches postérieures des 2e et 3e nerfs cervicaux car les branches cutanées postérieures des 4‘f e t 5e nerfs sont très réduites, celles des 6e, 7 e et 8e sont inconstantes et celle du I er est toujours absente. La névralgie du nerj occipital d ’Arnold n’est pas exceptionnelle ; elle s’étend an territoire sensitif innervé par ce nerf, c ’est-à-dire à la région occipitale, jusqu'au sommet du crâne; elle est réveillée par la pression du nerf à son émergence des plans profonds de chaque côté de la tubérosité occipitale externe. A BO R D CHIRURGICAL. — L a névralgie du n erf occipital d ’Arnold doit parfois être traitée par l ’infiltration ou par la section de ce nerf. / > L ’incision verticale qui perm et d'aborder le nerf doit passer, à environ 2 cm en dehors de la tubérosité occipitale externe. L e nerf émerge du/trapèze pour devenir su p erficiel-à-2f cm 'en dehors et au-dessous de cette tubérosité. Si l'on veu t le

LES BRANCHES PO STÉRIEU RES DES N ER FS RACHIDIENS

205

poursuivre ju sq u ’à son émergence du rachis, il fau t inciser verticalem ent trapèze, splénius et grand com plexus.

2° L es b r a n c h e s p o s té r ie u r e s d orsa les Elles se dirigent en arrière et passent pour arriver dans la région dorsale dans un orifice ostéofibreux (trou de conjugaison postérieur de Cruveilhier), lim ité en haut par l ’apophyse transverse sus-jacente, en bas par le col de la côte sous-jacente, en dedans par le bord de l ’apophyse articulaire creusée d ’un sillon antéro-postérieur, en dehors par le ligam ent transverso-costal supérieur. D égagé de cet orifice le nerf apparaît sous le muscle long dorsal, en dehors du transversaire épineux et en dedans du surcostal; il donne ses branches terminales. L a première branche dorsale donne comme les nerfs cervicaux des ram eaux mus­ culaires et cutanés. Les suivantes, de la 2e à la 7e, donnent un ram eau externe musculaire qui passe entre le long dorsal et le sacro-lombaire et les innerve, et un ram eau interne m usculo-cutané qui v a vers la ligne médiane, glisse sur la face postérieure du trans­ versaire épineux, traverse le trapèze et le grand, dorsal ava n t d’atteindre la peau. L es cinq dernières, de la 8e à la 12 e, ont la m êm e'disposition que les lombaires et les sacrées auxquelles ont les réunit souvent.

3° L e s b r a n c h es p o sté r ie u r e s lo m b a ires \

E lles se distribuent à la paroi abdom inale postérieure. Elles passent entre le long dorsal et le sacro-lombaire q u ’elles innervent et se term inent en donnant deux branches : une interne cutanée grêle va à la peau voisine de la ligne médiane, une externe m usculo-cutanée descend obliquem ent en bas et en dehors à travers la masse comm une et devient sous-cutanée environ trois vertèbres au-dessous de son origine. Les derniers dorsaux et les premiers lom baires se ram ifient dans les régions lom baire et fessière.

4° L es b ra n ch e s p o sté r ie u r e s sa crées E lles sortent par les trous sacrés postérieurs, form ent en s’anastom osant les arcades du plexus sacré postérieur de Trolard et donnent des filets m oteurs pour la masse commune et le grand fessier, et des filets sensitifs pour la peau de la région sacro-coccygienne. \

5° La b r a n c h e p o sté r ie u r e -d u n e r f coccygien

/ '

E lle est très grêle et s’anastomose au 5e nerf sacré et se terminé dans la peau du coccyx. —

20b

LES NERFS RACHID 1ENS

C O N SID É R A T IO N S GÉNÉRALES

i ° L a d is t r ib u t io n m o t r ic e des branches postérieures des nerfs rachidiens se fait aux m uscles spinaux ou longitudinaux dorsaux qui agissent sur le squelette axial (et non sur celui des membres). 2° L a d is t r ib u t io n s e n s it iv e est segmentaire.

E n certains points les nerfs n ’atteignent pas la surface. L ’absence de branche sensitive du I er nerf cervical est probablem ent due au passage des fibres du I er seg­ m ent cervical dans le trijum eau dont le noyau descend ju sq u ’à ce niveau. L ’absence fréquente de filets cutanés des branches postérieures des 6e, 7 e, 8e nerfs cervicau x et des 4e et 5e nerfs lom baires se m anifeste par un hiatus au niveau des épaules et des fesses; elle est probablem ent due à la form ation des membres et à l ’attraction vers eux de la plus grande partie des nerfs de la région. L e nerf coccygien constitue un nerf caudal rudim entaire. Quelques branches cutanées sont entraînées par l ’extension des régions q u ’elles innervent au delà de leur territoire segm entaire prim itif : c ’est ainsi que les 2e et 3e nerfs cervicaux s’étendent vers la partie postérieure du cuir chevelu; les nerfs dorsaux supérieurs vers les régions scapulaires, les nerfs lombaires et sacrés vers les régions fessières. 3° A u x d e u x e x t r é m it é s , les branches postérieures form ent des plexus : plexus cervical postérieur d ’où naissent des branches m usculaires, plèxus sacré postérieur surtout fait de filets sensitifs...

CH APITRE X V I

LES BRANCHES ANTÉRIEURES DES NERFS RACHIDIENS

Les branches antérieures des nerfs rachidiens sont m ixtes. E lles innervent les muscles et le revêtem ent cutané des membres et de la paroi antéro-latérale du tronc ; de plus, elles donnent naissance près de leur origine aux ram eaux com m unicants qui les unissent à la chaîne sym pathique. E lles sont plus volum ineuses que les branches postérieures (sauf la 2e cervicale). A l ’exception des branches thoraciques, elles s’anastom osent en plexus.

LE PLEXUS C E R V I C A L

Le plexus cervical est constitué par les branches antérieures des quatre premiers nerfs cervicau x; son territoire de distribution correspond surtout au cou.

GÉNÉRALITÉS

/

iChaque nerf émerge du canal cie conjugaison','derrière l ’artère vertébrale. Chacun est uni au ganglion sym pathique cervical supérieur par un ou plusieurs ram eaux com m unicants. / Le I er nerf cervical sort entre l ’atlas et l ’occipital par le même orifice que l ’artère vertébrale; il chemine au-dessous et en arrière de cette artère sur la gouttière que présente la face supérieure de l ’arc postérieur de l’atlas; il glisse sur l’apophyse transverse de l’atlas. L e 2e nerf cervical sort entre l ’atlas et l ’axis, se dirige en avan t sur la face externe de l’artère vertébrale. L e 3e et le 4e nerfs cervicaux font de même plus bas. / ' Ces nerfs s’anastom osent entre eux et avec les nerfs voisins : une grande partie des fibres de C i s’unit au grand hypoglosse; C i et C2 form ent d’anse de l ’atlas, C2 et C3 form ent Tanse de l ’axis; C3 et C4 une troisième anse; C4 participe aussi.à la constitution du plexus brachial.

208

LES N ERFS RACHIDIENS RAPPORTS

Le plexus cervical est recouvert par le sterno-cleido-m astoïdien et le paquet vasculo-nerveux du cou; c ’est surtou t la jugulaire interne qui se trouve au contact des nerfs. Il est situé sur le flanc de la colonne vertébrale entre les m uscles prévertébraux qui sont en dedans, et les insertions cervicales du splénius, de l ’angulaire, des scalènes, qui sont en dehors. L ’aponévrose prévertébrale (aponévrose cervicale profonde) le recouvre, seules les branches du plexus s ’en dégagent. Les trois arcades nerveuses que forme le plexus sont situées devant les tubercules antérieurs des 3 premières vertèbres cervicales. C ’est là q u ’on peut les atteindre et les anesthésier par voie antéro-latérale.

DISTRIBUTION

1° L e s b r a n c h e s s e n sitiv e s ou s u p e r fic ie lle s L e p le x u s cerv ic a l s u p e r fic ie l Au nom bre de six elles apparaissent sur le bord postérieur du sterno-cleidom astoïdien, un peu au-dessus d<* son milieu et à partir de là divergent : a) Les branches ascendantes issues des 2e -et 3e nerfs cervicaux. Une b r a n c h e m a s t o ï d i e n n e se dirige en haut, le long du bord postérieur du sterno■cleido-m astoïdien; se termine par un ram eau postérieur qui v a à la région occipitale et s ’anastomose avec le nerf occipital d ’Arnold et un ram eau antérieur qui v a à la région m astoïdienne et à la partie postérieure de la région temporale. Une b r a n c h e a u r i c u l a i r e se dirige obliquem ent en haut, en avant, vers le p avil­ lon de l ’oreille, donne des ram eaux parotidiens, une anastomose au facial et se divise en une branche auriculo-m astoïdienne destinée à la face interne du pavillon de l’oreille et une auriculo-parotidienne destinée à la face externe du pavillon et à l’angle de la m âchoire.' / b) Une b r a n c h e c e r v i c a l e t r a n s v e r s e née aussi de la deuxième anse, chemine sur la face externe du sterno-cleido-m astoïdien et sous le muscle peaucier du cou, fait quelquefois une boucle nerveuse autour de la jugulaire externe qu ’elle rencontre et à laquelle elle donne un petit filet vasculaire, se termine en une branche ascendante et une branche descendante qui innervent, après avoir traversé le peau­ cier, la peau de la partie antérieure du cou; la branche ascendante s ’anastomose au facial. c) Les branches descendantes issues de C-3 et.C.4. Une B R A N C H E s u s - s t e r n a l e et une s u s - c l a v i c u l a i r e se dirigent^ en bas, en avant, entre le sterno-cleido-m astoïdien et le peaucier du cou et vont innerver la peau de la région claviculaire, du sternum ju sq u ’au bord externe,/du grand pectoral; quelques filete-vont à T a rticu la tio n sterno-claviculaire.

L E PLEX U S CERVICAL

209

U ne b r a n c h e s u s - a c r o m i n a l e chemine dans le triangle sus-claviculaire, passe devan t ou à travers l'insertion du trapèze sur la clavicule et se termine sur la peau

Fig. 143. — Le plexus cervical superficiel.

des: faces antérieure et externe de l ’épaule ; quelques filets von t à l ’articulation acrom io-claviculaire.

2° L es anastom oses E lles se font avec les derniers nerfs crâniens et avec le ganglion sym pathique cervical supérieur. A ve c le X : l ’anse de l’atlas est unie au ganglion plexiform e. A vec le X I : par l ’anastom ose des nerfs du sterno-cleido-m astoïdien et du trapèze (voir plus loin). A ve c le X I I : une im portante anastom ose apporterait au X I I les/fibres de son nerf méningé destiné à la fosse postérieure, et de sa branche descendante; une autre est constituée par la branche descendante du plexus cervical (voir plus loin). A v e c le -sympathique, chaque nerf cervical est uni au ganglion sym pathique

LES N ERFS RACHIDIENS

2 1 0

cervical supérieur par un ram eau com m unicant ; celui du 2e nerf“ cervical est le plus im portant. 3° Les branches m usculaires ou profondes

Elles sont divisées en deux groupes : i ° Les

branches latérales.

—

Le

n erf

du

s te r n o -c le id o -m a s to ïd ie n

vient du 2e nerf cervical, pénètre dans le m uscle par sa face profonde et v a s ’anas­ tom oser à son intérieur avec le spinal (anse de Maubràc) (voir p. 163). L e n e r f d u

F ig. 144. — Les anasto­ moses entre le XL, le XLL et le plexus cervical. 1. St. cl mastoïdien. 2. Anse de Maubrac. 3. Trapèze. 4. Nerfs du trapèze. B. Branche des­ cendante du plexus cer­ vical. 6. Omohyoïdien. 7. St. cl. hyoïdien. 8. Stemo-thyroïdien.

issu de C3 et C4, traverse le triangle sus-claviculaire et se termine dans le trapèze après s ’être anastom osé au spinal (voir p. 163). L ’exploration des m uscles sterno-cleido-m astoïdien et trapèze a déjà été étudiée à propos du X I e nerf crânien (voir p. 166). - ' trapèze

L e s n e r f s d e l ’ a n g u l a i r e (en général au nombre de deux), du R H O M B O ÏD E , des S C A L È N E S sont issus des 2e et 3e nerfs cervicaux. Ceux des scalènes viennent aussi du plexus brachial.

L ’exploration de ces m uscles est com plexe : i ° Si leur point fixe est sur le rachis cervical, ils sont élévateurs du th o rax; ils augm entent les diam ètres transversal et antéro-postérieur de l’orifice supérieur du thorax, et par conséquent sont des muscles inspirateurs accessoires. Ils n’interviennent que peu (ou pas du tout),dans la respi­ ration norm ale; leur action se m anifeste au contraire dans la respiration forcée, après phrénicectom ie ou lors des paralysies diaphragm atiques; ?° Si leur point fixe est sur le th o ra x ie u r contraction unilatérale incline la tête sur le côté correspondant

L E N E R F PHRÉNIQUE

2 1 1

et lui imprime un léger m ouvem ent de rotation vers le côté opposé. E nfin par leur contraction tonique ces muscles donnent une certaine rigidité au rachis cervical (utile par exem ple dans le port d ’un fardeau sur la tête). 2° L e s b r a n c h e s m éd ia n es. — L es' n e r f s d e s m u s c l e s p r é v e r t é b r a u x . — D e l ’anse de l ’atlas p arten t ceux du droit antérieur, du droit latéral et du grand droit antérieur; des 2e, 3e et 4e nerfs p arten t ceux des m uscles intertransversaires et long, du cou. L e s n e r f s d e s m u s c l e s s o u s - h y o id ie n s . —

Issu par deux racines de C2 et C3, un filet nerveux descend sur la face postérieure de la jugulaire et au niveau de l ’om ohyoïdien, vien t form er sur la face antérieure de ce vaisseau une anse avec la branche descendante du X I I e nerf crânien, appelée anse de l’hypoglosse. D e cette anse naissent les nerfs du sterno-hyoïdien, de l ’om o-hyoïdien et du sterno-thyroïdien. Il semble q u ’en réalité ces fibres appartiennent en propre aux nerfs cervicaux et que le X I I soit essentiellement le nerf des muscles de la langue. Les muscles sous-hyoïdiens sont abaisseurs de l ’os hyoïde et en même tem ps du larynx.

LE NERF PHRÉNIQUE

Il se distingue des autres branches du plexus cervical par son long trajet descen­ dant et sa nature de nerf m ixte. Il régit la m otricité de l ’hém idiaphragm e correspon­ d a n t et assure l ’innervation sensitive des séreuses : plèvre, péricarde et péritoine diaphragm atique. DÉVELOPPEMENT

L ’origine cervicale et le long tra jet du nerf sont expliqués par l ’em bryologie : l ’ébauche antérieure du diaphragm e (septum transversum ) se développe aux dépens des m yotom es cervicau x; le phrénique issu des perfs cervicaux l’innerve et à ce m om ent son tra jet est court. L ors de la déflexion de là tête et de la form ation du cou, et du thorax, le septum descend et son pédicule-constitué p ar le nerf phrénique et les vaisseaux diaphr.agmatiques supérieurs s ’allonge. L ’ébauche postérieure du diaphragm e (piliers d ’Uskow) apparaît secondairem ent; elle est innervé par les intercostaux et accessoirem ent par le phrénique.

GÉNÉRALITÉS O r i g i n e . — U ne racine principale constante racines accessoires inconstantes viennent de C3 quelquefois le phrénique par la voie détournée du sous-clavierHDes racines anormales p euvent

est issue du 4e nejrf’cervical; des et de C5. Cette/ dernière atteint d ’une anastomose issue du nerf naître de tous les nerfs cervicaux

LES N ER FS RACHIDIENS

2 1 2

ou de la branche descendante du X I I (voie détournée, em prùntée par les fibres de C3). H abituellem ent, les trois racines convergent les unes vers les autres et se réunis­ sent rapidem ent. D ’autres fois, elles chem inent côte à côte sur la face antérieure du scalène antérieur, et ne se rejoignent q u ’à l ’entrée du thorax. T r a j e t . — L e nerf chemine dans la région sus-claviculaire, traverse la jonction cervico-thoracique, et après un long parcours dans le m édiastin antérieur se termine sur la face supérieure du diaphragm e. Il est classique d ’opposer le phrénique droit qui est court, vertical et profond au gauche qui est long, oblique, et superficiel ; ce dernier est, en effet, dévié par la pointe du cœ ur et v a à la coupole diaphragm atique gauche, située plus bas que la droite.

RAPPORTS

t ° Dans la r é g io n su s -c la v ic u la ir e . — L e nerf descend vertical : E n a v a n t : C ’est la voie d ’abord du phrénique. On traverse deux plans m usculo-

aponévrotiques : i ° Le muscle sterno-cleido-m as­ toïdien et l’aponévrose cervicale superficielle ; le chef claviculaire du muscle recouvre le nerf. L e point douloureux de la névralgie phrénique est situé entre les deux chefs inférieurs du muscle (triangle de S é d i l lo t ) ; 2° L ’ o m o hyoïdien est oblique en bas, en dehors ; son tendon interm édiaire croise le nerf. Au-dessus du muscle est une lam e cellulo-adipeuse, chargée de ganglions lym ­ phatiques. Au-dessous du muscle et sous-tendue par lui, l'aponévrose cervicale moyenne recouvre le nerf. E n a r r i è r e : Le nerf

F ig . 145.

L'origine et le trajet du phrénique.

v

repose su r le scalèn e an ­ térieu r : ce m u scle d éta ch é des tu b crcu les a n térieurs

des 3e/ 4e, 5e et 6e vertèbres cervicales, va-ebliquëm ent en bas et en dehors se fixer sur le tu b ercu le de Lisfranc

L E N E R F P HRÉNIQUE

213

de la i re côte. L e phrénique, oblique en bas, en dedans, le croise en X allongé et arrive sur le bord interne de son tendon. Il est situé sous la forte aponévrose du muscle. Sur le plan du scalène, mais plus externe, est le nerf du sous-clavier. E n arrière du scalène antérieur se trouve le plexus brachial. E n d e d a n s : Les rapports sont lointains avec la thyroïde, la trachée et l ’œso­ phage; ils sont plus proches avec le paquet vasculo-nerveux du cou : la jugulaire interne distendue peut m asquer le nerf ; ils sont intim es avec le tronc artériel thyrobicervico-scapulaire, né de la sous-clavière juste en dedans du phrénique; deux ter­ m inales de ce tronc artériel passent en dehors : la cervicale transverse superficielle et la scapulaire supérieure ; deux term inales restent en dedans : la cervicale ascen­ dante m onte parallèlem ent au nerf dans la gaine scalénique, la thyroïdienne infé­ rieure est plus éloignée; le nerf form e la bissectrice de l ’angle vasculaire délimité par les artères cervicale transverse superficielle et cervicale ascendante. A g a u c h e : Une particularité tient à l’existence en dedans du phrénique de la crosse du canal thoracique; dans un tiers des cas son sommet, déborde nettem ent en h au t les vaisseaux sous-claviers ; elle s ’insinue ensuite entre la carotide prim itive et la vertébrale, et gagne la face postérieure du confluent de Pirogoff. 20 Dans la r é g io n de p assag e c e r v ic o -th o r a c iq u e , le nerf q uitte le bord interne du scalène et s’insinue entre les vaisseaux sous-claviers pour pénétrer dans le thorax. E n a v a n t il y a : a) L ’extrém ité interne de la clavicule ; b) L a veine sous-clavière qui, avec la jugulaire interne constitue le confluent veineux de Pirogoff où aboutis­ sent les veines jugulaire externe, vertébrale, jugulaire postérieure et jugulaire anté­ rieure, à droite la grande veine lym phatique et à gauche le canal thoracique ; c) E ntre la veine et la clavicule, en dehors du phrénique se trouve le nerf du sous-clavier et l ’anastom ose q u ’il envoie au phrénique. E n a r r i è r e on trouve : a) L ’artère sous-clavière dans son segm ent préscalénique. A droite le nerf est perpendiculaire à l ’artère; à gauche il la croise à l ’union de sa portion ascendante (thoracique) et de sa portion transversale (cervicale); b) E ntre la sous-clavière et le dôme pleural le phrénique envoie une anastomose au ganglion stellaire : deux autres anses nerveuses, l ’anse de. Vieussens (souvent multiple) et l ’anse du récurrent (à droite seulement) entourent l ’artère sous-clavière. Le nerf croise l ’artère sous-clavière au niveau de l’origine de l ’artère m am m aire interne, d ’après H ovelacque, soit en dedans, soit en dehors, dans ce dernier cas le vaisseau doit pour atteindre la plèvre et rejoindre sa veine satellite, contourner en arrière et en dehors le nerf (qui est comme un parapluie sous le bras, Farabeuf). L ’artère et la veine m am maire internes abandonnent les vaisseaux diaphragm atiques supérieurs. 30 Dans le th o r a x . — Le nerf traverse le m édiastin antérieur en compagnie des vaisseaux diaphragm atiques supérieurs. ./ ' E x a v a n t : a) L e plastron sterno-costal (points de névralgie phrénique sur les cartilages costaux) ; b) Les vaisseaux m am maires internes, descendant verticale­ ment à 1,5 enrà"2 cm du sternum environ; c) Le cul-de-sac pleural costo-m édiastinal

LES N ERFS RACHID IEN S

214

antérieur. Le phrénique qui au cou, était sur le versant antérieur du dôme, est m aintenant derrière la plèvre ; d) D ans le triangle interpleural supérieur est le thym us, ou ses restes chez l ’adulte. E x d e h o r s : Sur toute la hauteur du m édiastin, le nerf suit fidèlem ent la plèvre pariétale : il vient avec elle, comme l ’uretère vient avec le péritoine; il fait même saillie dans la cavité pleurale. E n d e d a n s à droite : D ans l ’étage supérieur ou paravasculaire le nerf est accolé successivem ent : au tronc veineux brachio-céphalique droit et à la veine cave supérieure; il est vertical et les vaisseaux obliques en bas et en arrière : il est donc postérieur en h au t et antérieur en bas. D ans l’étage inférieur ou para-cardiaque, le péricarde sépare le nerf de l ’oreillette droite, le ligam ent phrénopéricardique droit le sépare de la veine cave inférieure. A gauche : D ans l ’étage paravasculaire, le phrénique oblique en bas, en avant, répond successivem ent à l ’artère sous-clavière intrathoracique, à l ’origine de la carotide prim itive, à la portion horizontale de la crosse de l ’aorte. L e pneum ogas­ trique est d ’abord situé en dehors de la carotide prim itive, croise le flanc gauche de l’aorte, au ras de l ’origine de l ’artère sous-çlavière gauche, et passe ensuite en arrière du pédicule pulmonaire. L e phrénique est satellite de la plèvre. Le pneumo­ gastrique reste au contact des vaisseaux. Il n ’y a jam ais contact entre les deux nerfs. A u niveau du pied de l ’artère sous-clavière, ils sont rapprochés, mais séparés par la veine intercostale gauche. D ans l ’étage paracardiaque, le péricarde fibreux sépare le nerf de h au t en bas de l ’artère pulmonaire, de l ’oreillette et du ventricule gauches; oblique en bas, en dehors, en arrière, il suit le bord gauche du cœ ur et a ttein t le diaphragm e un peu en arrière de la pointe du cœur.

: a) D ans l ’étage sus-pédiculaire, le nerf est devant la loge des gan­ glions prétrachéo-bronchiques lim itée par la veine sous-Clavière en haut, le pédicule pulm onaire en bas, la plèvre en dehors, la trachée en dedans. A la partie inférieure du couloir unissant m édiastins antérieur et postérieur, passe la crosse de la grande veine azygos; b) D ans l ’étage pédiculaire le phrénique droit est plus rapproché que le gauche du pédicule pulmonaire, il croise l ’artère et les veines pulm onaires ; c) D ans l ’étage sous-pédiculaire, le nerf est devan t le ligam ent triangulaire du poumon. E n a r r iè r e

J

4° La tr a v e rsé e du d ia p h ra g m e. — Le phrénique droit atteint le centre tendi­ neux du diaphragm e sur le flanc droit de la veine cave inférieure, un peu en dehors du trou quadrilatère. L e gauche a ttein t le diaphragm e en dedans de la pointe du cœur, en un point plus antérieur et plus externe que le droit.

DISTRIBUTION

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1° L e s c o lla tér a le s ■

/ /

Elles sont très grêles : i ° R am eau x thym iques; 2° R am eau x pour la veine cave supérieure; 30h a m e a u x péricardiques, ils naissent surtout du phrénique droit et se

L E N E R F P H RÉNIQUE

2 1 5

term inent sur la face antérieure du péricarde; 40 R am eau x pleuraux, ils se distri­ buent classiquem ent aux plèvres m édiastine, diaphragm atique et costale : d ’après F élix, ils n ’innervent que la partie centrale de la plèvre diaphragm atique.

2° L e s te rm in a le s L e p h r é n iq u e d r o it se divise un peu au-dessus du diaphragm e en : a) U n e b r a n c h e a n t é r i e u r e . — E lle s’étale sur la face supérieure du muscle, elle se distribue aux faisceaux stem au x et costaux antérieurs, donne une anastom ose rétro-xyphoïdienne (d’H irschfeld) au nerf opposé, pénètre dans l ’abdom en par la fente de L arre y et innerve le péritoine diaphragm atique, périhépatique et p ariétal antérieur. b) D e s r a m e a u x l a t é r a u x pour les faisceaux costaux laté­ raux. c) U n e b r a n c h e P O S T É R IE U R E (ou phrénico-abdom inale droite). — E lle passe par l ’orifice quadri­ latère de la veine cave inférieure, ' et sur la face inférieure du diaphragm e donne un ram eau récurrent qui rem onte sur la veine Fig. 146. — La distribution du phrénique. cave inférieure vers l ’oreillette droite, s’accole à l ’artère diaphragm atique inférieure et se divise en une branche pos­ térieure pour le pilier droit, et une antérieure plus im portante qui entre dans la form ation du plexus diaphragm atique. Le -plexus diaphragmatique (Luschka) n ’existe^ que du côté droit. Il est formé par : i ° Des branches afférentes : le nerf phrénico-abdom inal droit, quelques filets des derniers intercostaux et des ganglioiis cœ liàques; 2° U n ganglion phrénique de forme quadrilatère situé à la face inférieure du diaphragm e, au voisinage de la veine cave inférieure ; 30 Des branches efférentes nombreuses von t au plexus solaire (gan­ glion semi-lunaire droit) au péritoine diaphragm atique et hépatique, à la veine cave inférieure, au diaphragm e, à la surrénale droite. L e p h r é n iq u e g a u ch e se divise en : a) U n e b r a n c h e a n t é r i e u r e . — E lle se distribue aux faisceaux sternaux et costaux antérieurs et donne un filet anastom otique au nerf droit. Il n’y a pas de filet abdom inal. ' , /

b) D e s r a m e a u x l a t é r a u x pour les faisceaux costaux latéraux.

2l 6

LES N ERFS RACHIDIENS

c) U n e b r a n c h e p o s t é r i e u r e (o u phrénico-abdom inale gauche). — E lle perfore le diaphragm e en arrière de la pointe du cœur, a ttein t la face inférieure du muscle, s'e dirige en arrière (sans form er de plexus), s ’accole à l ’artère diaphragm atique infé­ rieure gauche et donne des ram eaux au pilier gauche du diaphragm e et au plexus solaire. D ’après H ovelacque les branches pénètrent dans le diaphragm e, cheminent entre les fascicules tendineux des folioles, se divisent en deux à trois ramuscules, apparais­ sent à la face inférieure et pénètrent dans les languettes charnues près de leur inser­ tion osseuse. D ans leur trajet, toutes les branches term inales du nerf donnent des ram eaux péritonéaux.

3° L es anastom oses Arec le X I I et le nerf du sous-clavier (déjà vues). Entre les deux ph réniques, par l ’anse d ’Hirschfeld et au niveau des piliers. Avec le X . — Exceptionnelle, mais im portante au point de vu e phylogénique, car elle rappelle l'anse du cardia de Rouget trouvée chez les rongeurs (chez l ’écu­ reuil le phrénique est en partie soudé au X ). Avec le sympathique cervical (anse nerveuse située sous l ’artère sous-clavière) et le plexus solaire, SYSTÉMATISATION

L e p h r é n iq u e m o teu r. — Une série de noyaux superposés forme une colonne cellulaire située au centre de la corne antérieure du 3e au 6e segm ents médullaires cervicaux. Il existerait une topographie fonctionnelle. Les cellules des noyaux supérieurs von t à la partie antérieure du m uscle; celles des noyaux inférieurs vont à la partie postérieure. Les fibres radictdçiires du 4e segm ent cervical se rendent directem ent et totale: m ent au nerf ; celles du 3e peuvent constituer une racine secondaire ou em prunter la branche descendante et l’anse du X I I et s'anastom oser au phrénique au niveau de l’om ohyoïdien ; celles du 5° peuvent rejoindre le phrénique par l ’anastomose du nerf du sous-clavier qui est soit ceryicale,/soit thoracique; celles du 6e sont inconstantes et peuvent ne rejoindre le' phrénique que dans le thorax. Ces diffé­ rentes racines constituent ce qu'or; appelle les phréniques accessoires (intérêt pra­ tique dans la phrénicectom ie, voir plus loin). L e p h r é n iq u e s e n sitif. — Les ganglions spinaux des 3e, 4e, 5e, 6e nerfs cervi­ cau x représentent probablem ent le relais ganglionnaire des fibres sensitives du nerf.

EXPLO RATIO N CLIN IQ U E

,/ ’ v / L e r ô le m oteur- — Le phrénique est a va n t tout le n e r f m o t e u r p u d i a p h r a g m e . Cette fonctioü_£apitale est indépendante de notre volonté; ellé est autom atique et

LE N E R F PHRÉNIQUE

217

rythm ée. Contrairem ent à l’opinion classique, c ’est le seul nerf m oteur. Les inter­ costau x ne fournissent aucun filet, à p art peut-être à la digitation née de la 12e côte. L e sym pathique ne fournit que des filets vasom oteurs. L e d i a p h r a g m e est un m uscle inspirateur puissant ; lorsqu’il s’abaisse il entraîne un allongem ent du diam ètre vertical et sim ultaném ent un élargissement des diamètres transversal et antéro-postérieur et augm ente la capacité du thorax. L a masse abdo­ m inale agit à la manière d ’un véritable point d ’appui (pelote abdominale) sur lequel le diaphragm e se contracte. Les muscles abdom inaux ont la signification d ’an ta­ gonistes du diaphragme. D ans l ’inspiration le diaphragm e s ’abaisse et tend à devenir horizontal. Il ne se contracte jam ais seul; il est aidé par les autres muscles inspirateurs, grand dentelé, scalènes, intercostaux externes, et aussi parfois sterno-cleido-m astoïdien et sousclavier. Il agit à la m anière d ’un piston qui provoque l ’entrée de l’air dans les poumons. L ’abaissem ent de la coupole diaphragm atique d ’un sujet qui respire norm alem ent, est de 2 cm en m oyenne; il a ttein t 3 à 4 cm dans la respiration profonde. Lors des efforts (défécation, accouchement) dans lesquels intervient la contrac­ tion de la m usculature abdom inale, le diaphragm e se place en position d ’expiration forcée et s’immobilise. \

L a p a r a l y s i e d ’ u n p h r é n i q u e entraîne une légère gêne respiratoire due à l’im m obilité totale et à l ’ascension de l ’hém i-diaphragm e correspondant. A la radio­ graphie, ce muscle ne descend pas pendant l ’inspiration. L a phrénicectom ie unila­ térale est réalisée dans les tuberculoses pulmonaires de la base, dans le b u t de m ettre la lésion au repos. L a p a r a l y s i e b i l a t é r a l e déterm ine de la dyspnée, une respiration cervicale avec tirage des muscles cervicaux, de la difficulté pour tousser, éternuer et cracher. L ’abdom en reste imm obile pendant l ’inspiration au lieu de bomber, le foie et la rate ne descendent pas. A la radiographie, il y a élévation du diaphragm e et absence des m ouvem ents. A la longue, il s’installe une congestion des bases. L a paralysie des deux phréniques peut survenir dans la poliom yélite, la m yélite ascendante et les compressions de la moelle cervicale par fracture de la colonne vertébrale ou tumeur. Elle nécessite le recours d ’urgence aux rhéthodes de respiration contrôlée (poumon d ’acier). L a section des deux phréniques faite sim ultaném ent chez les anim aux à typ e respiratoire abdom inal ou chez l ’homme entraîne la m ort en 3 à .5 heures. Si e lle 'e st réalisée à plusieurs jours d ’intervalle; il peut y avoir suppléance (par les nerfs intercostaux) ou par les anastomoses rejoignant le nerf dans le thorax? L e h o q u e t est la contraction spasm odique du diaphragm e et de la glotte. Indé­ pendam m ent d u hoquet physiologique dont la signification est incertaine, il existe un hoquet pathologique dû à des compressions cervicale ou média^tinale du nerf, à des irritations pleurale, m édiastinale, diaphragm atique, pépeardique, péritonéale, (réflexe viscéro-moteur) ou encore à des càuses centrales./: tum eur du bulbe, encéphalite, ethyhsm e, 'agonie.

2lS

LES N ERFS RAC H ID I EN S

L e r ô le s e n sitif. — L e phrénique est aussi un nerf sensi'tif : la phrénicectom ie est douloureuse. Il existe une névralgie phrénique. Les points douloureux classiques de la névralgie phrénique sont situés sur les 3e et 4e apophyses cervicales transverses entre les deux chefs du sterno-cleido-m astoidien, à la partie interne des espaces intercostaux, à l ’extrém ité antérieure de la 10e côte (bouton diaphragm atique de Guesnau de Mussy). L ’irradiation à l ’épaule correspond à une douleur rapportée dans le territoire de C4, l ’irradiation au coude à une douleur dans le territoire de C5. A la névralgie phrénique s ’associe souvent une dyspnée. Les filets destinés aux séreuses expliquent l ’existence de douleurs phréniques, irradiées vers l ’épaule droite et de hoquet lors de l ’irritation de ces séreuses, des crises douloureuses hépatiques et vésiculaires, des abcès sous-phréniques, des pleu­ résies enkystées de la base, des péricardites.

' A BO R D C H IR U R G IC A L

D ans le thorax,.le nerf est profond et inaccessible. D ans le cou il est au contraire aisém ent atteint. U ne incision horizontale sus-claviculaire atteign an t en .avant le bord postérieur du sterno-cleido-m astoïdien et respectant en arrière la jugulaire externe, le bord postérieur du sterno-cleido-m astoïdien est écarté eh a van t et l ’om ohyoïdien en

h aut. L e phrénique apparaît blanc sur le fond rouge du scalène antérieur et sous son aponévrose. Il n’est pas rare que des racines accessoires détachées de C5 /et plus souvent de C4 descendent sur Je scalène antérieur en dehors du phrénique" principal et le rejoi-

L E N E R F PHRÉNIQUE

219

gnent dans le thorax. Il ne fau t pas non plus négliger l ’anastomose venue du nerf sous-clavier qui représente un nerf phrénique accessoire. E n ne réalisant q u ’une simple section du nerf, on risque de ne couper q u ’une de ses racines et. de laisser persister l ’anastom ose du nerf sous-clavier, il est donc recomm andé de tirer, d ’amener un peu de la portion thoracique du nerf et de le sectionner au-dessous de la convergence des racines.

/ '

LAZORTHES

15

C H APITRE X V II

LE PLEXU S BRACHIAL L e plexus brachial est constitué par les branches antérieures des 5e, 6e, 7 0, 8e nerfs cervicaux et du I er nerf dorsal. Une branche du 4e nerf cervical participe

souvent aussi à sa constitution. L e 2e nerf dorsal contribue parfois à l’innervation du bras par l ’interm édiaire du nerf intercosto-hum éral (2e perforant latéral) ou même à la constitution du plexus par une anastomose avec le I er nerf dorsal.

GÉNÉRALITÉS CO N ST IT U T IO N . — On peut distinguer au plexus brachial cinq parties de dedans

en dehors : i ° Les branches antérieures des nerfs C5, C6, C7, C8, D i , situées entre les muscles scalènes.

LE PLEX U S BRACHIAL

2 2 1

2° Les trois troncs primaires, appelés de h au t en bas : tronc prim aire supérieur, constitué par l ’union de C5, C6 et souvent C4; tronc prim aire m oyen, formé par C 7; tronc prim aire inférieur, résultant de l ’union de C8 et D i. L e dernier repose sur la première côte, derrière la gouttière de l ’artère sous-clavière. 30 Les branches antérieures et postérieures des troncs primaires. — Cette division a une signification fonctionnelle car elle représente la séparation des fibres destinées à innerver les m uscles ven trau x fléchisseurs et de celles qui innervent les muscles dorsaux extenseurs (cf. p. 000). 40 Les troncs secondaires constitués par l ’union des branches de division anté­ rieure et postérieure. Il y en a trois qui d ’après leur rapport avec l ’artère axillaire sont appelés : le tronc secondaire antéro-externe, form é par l’union des branches antérieures des troncs prim aires supérieur et m oyen, est situé sur la face externe de l ’artère. Le tronc secondaire antéro-interne formé par la branche antérieure du tronc prim aire inférieur est situé sur la face interne de l ’artère. L e tronc secondaire postérieur constitué par les branches postérieures des trois troncs prim aires est situé derrière l’artère axillaire. 5° Les collatérales et terminales du plexus brachial. — Les collatérales naissent des troncs primaires ou secondaires. Les term inales viennent des troncs secondaires : le tronc secondaire antéro-interne donne la racine interne du médian, le cubital, le brachial cutané interne et son accessoire; le tronc secondaire postérieur donne le radial et le nerf circonflexe. D es v a r ia t io n s dans la constitution du plexus brachial existent selon que le 4e nerf cervical ou le 2e nerf dorsal par­ ticipent à sa form ation ; le plexus est dans ' ces cas en position haute ou basse, et depuis K err, on dit, pour caractériser ces variations, q u ’il est préfixe ou postfixe. L e s a n a s t o m o s e s du plexus brachial avec le sym pathique cervical se font par lès ram eaux comm unicants. Les 5e et 6e nerfs sont unis au ganglion cervical m oyen, les 6e, 7 e, 8e nerfs cervicaux et I er dorsal au ganglion cervical inférieur./ ••Le ram eau com m unicant qui unit le I er nerf dorsal au dernier ganglion apporte des fibres particulièrem ent im portantes (fibres irido-dilatatrices). D ’après H ovelacque, les ram eaux com m unicants sont disposés en un plan superficiel qui vient de la chaîne sym ­ pathique et un plan profond qui vient du nerf vertébral.

F ig . 149. — E n pointillé, contour en forme de sablier

du plexus brachial, a) Coupe sagittale du creux axillaire (voir figure 152). b) Coupe horizontale du défilé rétroclaviculaire (voir figure 151).

/ '

F o r m e . — L e plexus brachial étalé à ses extrém ités et rétréci à sa partie m oyenne a une form e-de-sablier. On peut distinguer un triangle, supérieur cervical dont la

222

LES N ER FS RACHIDIENS

base répond au rachis et le sommet est rétroclaviculaire, et d ’o'ù naissent les colla­ térales; un triangle inférieur axillaire, dont la base inférieure répond a u x branches terminales (fig. 149). L e triangle supérieur est fixe. L e triangle infé­ rieur est centré sur l ’artère axillaire et mobile avec les m ouvem ents du bas. RAPPORTS

L e plexus brachial est situé à la jonction cervico-brachiale. P ar rapport à la clavicule son trajet com prend trois segments : i ° Dans le cou. —■On peut dis­ tinguer trois parties par rapport au défilé scalénique. — Les nerfs cervicaux chemi­ nent sur les gouttières des apo­ physes transverses, entre les deux muscles transversaires antérieur et postérieur. D evan t les nerfs, dans le canal transversaire, est le pédicule vertébral ; artère, veine et nerf. L e premier nerf dorsal est dans le fond de la fossette susrétropleurale, derrière le ganglion stellaire et le ligam ent costopleural. — L e plexus passe dans le défilé interscalénique, formé en avan t par le scalène antérieur, en arrière par les scalènes m oyen et postérieur; avec lui est l ’artère sousclavière. S ’il existe un épais ligam ent vertébro-costal ou un petit scalène (muscle inconstant), si la première côte est très oblique le défilé se ferme et le plexus et l ’artère sont à l ’étroit. / 7s. — D ans le creux sus-claviculaire, le plexus est derrière le double plan de cou­ verture constitué par l ’aponévrose cervicale superficielle et le sterno-cléido-mastoïdien, l ’aponévrose cervicale m oyenne et l ’omo-hyoïdieri. L 'artère sous-clavière est au-dessous et en avant, l ’artère cervicale transverse passe à travers les troncs du plexus. L ’artère scapulaire postérieure s ’insinue entre les troncs primaires supérieur et moyen. 20 Dans le d éfilé r é tr o c la v ic u la ir e (ou sommet du creux de ïfÿsselle). Le plexus est en rapport : en ava n t avec la clavicule et le muscle sous-plavier, en dedans avec le ligam ent costo-claviculaire, la première côte, la première digitation du grand dentelé, en-arrière avec l ’om oplate et le m uscle sous-scapulaiire. D ans le défilé, le

L E PLEX U S BRACHIAL

223

plexus est l ’élément le plus externe ; en dedans sont l ’artère et la veine sous-clavières et les form ations lym phatiques. ....G anglion stellaire

Veine s o u s - c la v iê r e Artère sou s-clav ière

Plexus brachial

F ig. 151. — Coupe horizontale de l ’orifice supérieur du thorax et du sommet du creux axillaire (défilé rétro-claviculaire).

5° D ans la p a r tie s u p é r ie u r e du c i'e u x a x illa ir e . — Derrière les muscles pectoraux, les troncs secondaires sont situés par rapport à l ’artère axillaire : en1dehors T.S.A.I T.S.A.E. T.S.R M .tra p ere

..

................ H s o u s -c lo v ie r

H. su s- épin eux

Veine a x illa ire Artère axillaire

M.»ou6-€pineux . M.fcou» - sc ap ulo ire

M. petit pectoral M. gran d pectoral

M. petit ro n d . M.grand rond M. g r a n d d o r s a l .

F ig. 152. — Coupe sagittale du creux axillaire.

' ,

le T . S. A . E ., en dedans le T . S. A . I, en arrière le T . S. P. Le T . S / A . I. glisse entre l ’artère et la v e in e axillaire et vient s ’unir au T . S. A . E . devant, l'artère axillaire.

224

LE S N ERFS RACHID IEN S

L e plexus brachial se termine derrière le p etit pectoral; au-dfessous de ce muscle ses branches term inales lui succèdent.

EXPLO RATIO N C LIN IQ U E

Les lésions du plexus brach ial peuvent com pliquer un im portant traum atism e cervico-brachial, une violente traction du bras, un traum atism e obstétrical, une plaie p ar balle, une fracture de la clavicule ou de la colonne vertébrale cervicale, une compression par tum eur cervicale ou ané­ vrism e de l ’artère sous-clavière, une ano­ m alie congénitale (côte cervicale)... L a section totale du plexus brachial se caractérise par une perte totale de la m otilité et de la sensibilité et, à la longue, une am yotrophie, des troubles trophiques et vasom oteurs marqués. L ’atteinte, partielle s ’exprim e par des syndromes classiques : \

—

L e s y n d r o m e s u p é r ie u r ou d e

D u c h e n n e - E r b , le plus fréquent, corres­

pond à l ’atteinte des 5e et 6e nerfs cervi­ cau x ou du tronc prim aire supérieur. Il est caractérisé par : i ° Une paralysie de l ’ab­ duction du bras (deltoïde), de la flexion de l ’avant-bras (biceps, brachial supérieur, long supinateur), une faiblesse de la supi­ F ig . 153. — Vanesthésie nation, une am yotrophie de l ’épaule et dans les paralysies radiculaires du plexus brachial. A gauche le type supérieur Duchenne-Erb. du bras; les muscles sus et sous-épineux, A droite le type inférieur Klumpke-Déjerine. sous-scapulaire, rhomboïde sont parfois touchés aussi. Le bras est collé au corps, en rotation interne et en pronation (position du serviteur) ; 2° L a sensibilité est en grande partie conservée sauf au niveau de la région dçltoïdienne et du bord radial de l ’avantbras et de la m ain ; 30 Les réflexes radial et bicipital sont abolis. — L e s y n d r o m e in f é r ie u r ou d e K l u m p k e -D e j e r i n e , moins fréquent, corres­ pond à l ’atteinte des 8e nerf cervical et I er nerf dorsal ou du tronc prim aire inférieur. Il est en général le résultat d ’une traction forte sur le bras élevé (obstétrical) ou la com plication d ’une côte cervicale. 11 se m anifeste par : x° la paralysie et l ’atrophie des m uscles de la m ain, des doigts et des fléchisseurs (aspect de la paralysie com­ binée m édian et cubital) ; 20 une perte de sensibilité du bord cubital de l ’avantbras et de la m ain ; 30 un œdème, de la cyanose de la main, des trqubles trophiques des ongles; 40 un syndrom e de Cl.-Bernard H om er : m yosis, rétrécissem ent de la fente palpébrale, énophtalm ie, absence de sueur et augm entation de la tem pérature au niveau de-lariace et du co u .(D i). '

L E PLEX U S BRACHIAL

¿ 2 5

— L e s y n d r o m e m o y e n (C7) est rarem ent isolé; il est souvent associé aux typ es précédents. Il se caractérise par : i ° une paralysie de l ’extension de l ’avantbras (triceps) et une faiblesse de l ’extension du poignet et des doigts ; 2° une perte légère de la sensibilité du dos de la m ain ; 30 l ’abolition du réflexe tricipital.

DISTRIBUTION

I o L es c o lla tér a le s L es co lla tér a le s s u p é r ie u r e s sont destinées a u x m uscles profonds du cou : muscles intertransversaires et scalènes antérieur, m oyen et postérieur ; elles naissent ■ des nerfs du plexus a va n t la constitution des troncs primaires. (Pour l’exploration des scalènes voir p. 210). L es c o lla tér a le s a n té r ie u r e s naissent de la face antérieure du plexus ou des troncs secondaires an térieurs; elles igpervent les m uscles antérieurs de la ceinture scapulaire. f E X P LORATION DES C O L L A T E R A L E S 1 DU PLEXU S BRACHIA L I Adduction et rotation int. du b r a s

A dduction du

Le

n e r f

Abduction du b ra s

(Hpectoral)

d u

(H %us ép¡neu*.)

bras

s o u s - c la v ie r

I

\

Rotation ext du bras \

A p pliq ue l'om o plate contre

(m s o u » épineux)

Paralysie du g^ dentelé

vien t du tronc prim aire supérieur-ou par deux racines

226

LES N ER FS RACHIDIENS

• de C5 et de C6. Il est oblique en bas et en dedans, sur la face antérieure du scalène antérieur, en dehors du phrénique; il se termine par un ram eau anastom otique au phrénique et par un ram eau pour le m uscle sous-clavier. L e n e r f d u g r a n d p e c t o r a l naît du tronc prim aire supérieur, longe le tronc secondaire antéro-externe, passe devan t l ’artère et la veine axillaire et perfore l ’aponévrose clavi-pectorale. Il se termine par une branche pour la face profonde du grand pectoral et une anastom ose au nerf du p etit pectoral ; cette anastomose cons­ titue l ’anse des nerfs pectoraux, située sur la face antérieure de l ’artère axillaire à la naissance de l ’artère acrom iothoracique. D e la convexité de l ’anse naissent les nerfs qui vo n t au grand pectoral et au p etit pectoral.

L e n e r f d u p e t i t p e c t o r a l . — V ient du tronc prim aire inférieur (C8, Dx) passe d ’abord derrière l ’artère axillaire puis entre l ’artère et la veine axillaire, devant le tronc secondaire antéro-interne. Il donne une branche m usculaire pour le petit pectoral puis form e l ’anse des nerfs pectoraux. L ’exploration des muscles pectoraux : i ° I& grand pectoral — lorsque son point fixe est sur le thorax, ce m uscle est adducteur et rotateur interne du bras — lorsque son point fixe est sur l ’humérus, il soulève le tronc dans l ’acte de grim per : c ’est le m uscle des grim peurs ; 2° Le p etit pectoral — lorsque son point fixe est sur le th orax,’ il abaisse le m oignon de l ’épaule — lorsque son point fixe est sur l ’om oplate, il est élévateur des côtes, et devient m uscle inspirateur accessoire. Les deux muscles agissant sim ultaném ent portent l ’épaule en avan t et en dedans. L ’atteinte des nerfs '■des pectoraux se caractérise par une dim inution de la force d ’adduction du bras : le sujet touche difficilement l ’épaule opposée. On apprécie la paralysie en attiran t le bras en dehors et en dem andant au sujet de s ’y opposer; la force de résistance et la palpation de la contracture m usculaire perm et de juger du déficit. Les muscles p ectoraux s ’atrophient à la longue et laissent apparaître les cartilages costaux. L e s c o lla té r a le s p o sté r ie u r e s naissent de la face postérieure du plexus et du tronc secondaire postérieur. E lles innervent les muscles postérieurs de la ceinture scapulaire. L e n e r f s u s - s c a p u l a i r e vient des 5e et 6e /nerfs cervicaux, se dirige en bas, en dehors et arrière sous le trapèze, passe dans l ’échancrure coracoidienne sous le ligam ent coracoïdien (tandis que l ’artère scapulaire supérieure reste au-dessus), traverse la fosse sus-épineuse, contourne le bord externe de l ’épine de l ’om oplate contre laquelle il est m aintenu avec l ’artère scapulaire supérieure par le ligam ent spino-glenoïdien, se termine dans la fosse sous-épineuse. Il innerve les muscles sus et sous-épineux. L ’exploration des muscles sus et sous-épineux : Le sus-épineux est abducteur de l ’épaule ; le sous-épineux est rotateur externe ; l ’atteinte du nerf sus-scapulaire succède généralem ent à un coup portant sur l ’épaule ou au port des poids trop lourds. L a paralysie des muscles sus et sous-épineux altère peu la fonction de } ’épaule : le bras peut encore être mis en abduction par le deltoïde et en rotation externe par le grand rond. Il y a relâchem ent de l ’articulation scapulo-humérale et quelque difficulté pour soulever les objets lourds et pour placer la m ain derrière la nuque. A la longue, il y

L E PLEX U S BRACHIAL

227

a atrophie des muscles sus et sous-épineux, et apparition de dépressions au niveau des fosses sus et sous-épineuses. L e s n e r f s d u s o u s - s c a p u l a i r e . — U n nerf supérieur vien t du tronc primaire supérieur ou du tronc secondaire postérieur et se termine sur le bord supérieur du m uscle. U n nerf inférieur naît du tronc secondaire postérieur et se termine dans les faisceaux m oyen et inférieur du m uscle. L e s n e r f s d u g r a n d d o r s a l e t d u g r a n d r o n d se détachent souvent par un tronc commun du tronc secondaire postérieur (C6, C7, C8). Ils se term inent dans les muscles, accom pagnés par les branches de l ’artère scapulaire inférieure. L ’exploration des muscles sous-scapulaire, grand dorsal et grand rond : ces m us­ cles sont adducteurs, extenseurs et rotateurs internes du bras. L a paralysie de leurs nerfs se caractérise par un affaiblissement de ces m ouvem ents. L e sujet a des diffi­ cultés pour m ettre sa m ain dans la poche revolver, ou pour abaisser le bras dans la nage — lorsque le point fixe est sur le bras ces muscles soulèvent le tronc et inter­ viennent dans l ’acte de grimper. P ar ailleurs si on pince entre le pouce et l ’index les muscles à l ’angle inférieur de l ’om oplate et si on demande au sujet de tousser, on ne les sent pas se contracter s ’ils sont paralysés.

L e n e r f d u g r a n d d e n t e l é (nerf respiratoire externe de Ch. Bell), naît des 5 e, 6e et 7 e nerfs cervicaux, descend verticalem ent derrière le plexus brachial contre la paroi thoracique, dans l ’angle dièdre que form ent les muscles sous-scapulaire et grand dentelé. Il donne un filet à chaque digitation du muscle. L ’innervation de la partie supérieure du m uscle dérive de C5, celle de la partie m oyenne de C6, celle de 1la partie inférieure de C7, L ’exploration du grand dentelé : son nerf peut être attein t lors de plaies susclaviculaires ou de traum atism es sur l ’épaule ; il peut être étiré chez des hommes qui ont porté des poids très lourds ou qui ont tenu leur bras tendu vers le haut de façon prolongé (peintres). L e rnuscle grand dentelé — lorsque son point fixe est sur le th o rax applique l ’om oplate contre la paroi thoracique et bascule l ’angle inférieur de l ’om oplate en avan t et en dehors vers l ’aisselle : il est antépulseur et élévateur de l ’épaule. Lorsque son point fixe est sur l ’om oplate et si cette dernière est immobilisée, il élève les côtes, élargit Je th o rax et devient muscle inspirateur puissant. Lorsque le nerf est paralysé l ’om oplate n ’est plus fixée*sür son bord interne, elle est saillante (scapulum alatum) : dans l ’abduction horizontale du bras, ou plus encore quand le sujet pousse en a van t avec le bras tendu une résistance, on constate un décollement du bord spinal de l ’om oplate soulevée en aile avec form ation d ’une gouttière scapulothoracique. Dans l'élévation du bras la pointe de l'om oplate s’élève et tourne de telle m anière q u ’elle est plus près de la ligne médiane que l ’angle supéro-interne. L e s n e r f s d e l ’a n g u l a i r e e t d u r h o m b o ï d e naissent des 4e et 5e nerfs cervicaux souvent par un seul tronc qui se dirige en dehors et en arrière, croise ou traverse le scalène m oyen, a ttein t le bord interne de l ’om oplate et se distrib u e^ u x muscles. L ’exploration. — L e m uscle angulaire élève l ’om oplate et l ’épaule, le rhomboïde rapproche l ’om oplate de la colonne vertébrale. L a paralysie de leurs nerfs se carac­ térise par un-sim ple affaiblissem ent de ces mouvernents, non par leur disparition,

l!

228

LES N ERFS RACHIDIENS

car il y a suppléance par le trapèze. L a dépression entre le bord spinal de l ’om oplate e t la colonne vertébrale est approfondie.

2° L e s te rm in a les E lles sont au nombre de 7. Cinq sont m ixtes : le m usculo-cutané, le médian, le cubital, le radial et le circonflexe. D eu x sont exclusivem ent sensitives : le brachial cutané interne et son accessoire. On peut les répartir en deux groupes : antérieur et postérieur, suivan t qu ’elles nais­ sent des troncs secondaires anté­ rieurs ou du tronc secondaire posN.HUSCUIO-CUTAME

1

'

térieur.

LE NERF

Cpllqtérqles

M U S C U LO -C U TA N É

N. du coraco-brachial N- vasculaires . .. .N . d i a p h y s a i r e f it l'humérus N. d u

b i c e p s .........

N. du brçichial qp.t

Ifrm in olts

N a rtic u la ire ■ du c o u d e

Il naît du tronc secondaire antéro-externe. Son trajet est oblique, en bas, en dehors, de l ’ais­ selle à la gouttière bicipitale externe où il se termine par deux branches.

RAPPORTS. — Ils seront rapide­ m ent envisagés car très semblables à ceux du médian. D ans l ’aisselle, il est en dehors du m édian et de l ’artère axillaire. D ans le bras, il perfore le mus­ cle coraco-brachial (d’où le nom de perf perforant du coraco-brachial • de Casserius), et chemine ensuite ’/ C. entre le biceps et le brachial an/ térieur. Dans la gouttière bicipitale externe il est eptre les précédents m uscles et le long supinateur. Il Fxc- 1sj. devient sous-cutané sur la face antérieure du coude. D IS T R IB U T IO N . — Lea co lla tér a les. — I o Le nerf du coraco-brachial. Il y a le plus souvent deux ram eaux. Un naît ava n t la traversée du mu,scle et un autre pendant; 2° Le nerf du biceps : se divise en 2 ram eaux, l ’un v a à la courte portion, l ’autre à la longue portipp; ils ont quelquefois une origine séparée; 30 Le nerf du brachial antérieur ; se divise eu 3 ou 4 filets ; l ’un d ’eptre eu x descend ju sq u ’au coude; Rom. scntilif» ■

L E N E R F MUSCULO-CUTANÉ

229

40 Le nerf vasculaire de l ’artère hum érale; 50 L e nerf diaphysaire de l ’humérus qui pénètre dans le trou nourricier de l ’humérus avec son artère hom onym e. Il naît souvent d ’un tronc com m un avec le nerf précédent; 6° Le nerf articulaire du coude v a sur la face antérieure de l ’articulation. Ces trois derniers nerfs viennent souvent du m édian (cf. p. 233). L es te r m in a le s sont sensitives : i ° une postérieure gagne les faces externe et postérieure de l ’avant-bras, ju sq u ’à la styloïde radiale et au carpe; 2° l ’autre, antérieure chemine dans la région antéro-externe de l ’avant-bras, ju sq u ’au poignet et à l ’éminence thénar; elles s ’anastom osent au radial. L 'a n a sto m o se au m édian est à peu près constante; elle est d ’autan t plus forte que la racine externe du m édian est plus réduite. EXPLORATION CLIN IQ UE. — L e nerf m usculo-cutané est exceptionnellem ent blessé isolém ent. Il peut être atteint lors des fractures de l ’humérus ou comprimé par

un anévrism e de l'artère axillaire, ou par une m auvaise position pendant le sommeil.

230

LES N ERFS RACH W IE N S

L a paralysie du m usculo-cutané déterm ine : i ° Des troubles moteurs. — L e m usculo-cutané est fléchisseur (brachial antérieur et biceps) et supinateur de l ’avant-bras (biceps). L a force de la flexion de l ’avan tbras sur le coude est diminuée mais non disparue, car le long supinateur et le rond pronateur prennent p art à ce m ouvem ent (ce qui explique que dans la flexion du coude, l ’avant-bras se m ette en pronation). L a supination de l ’avant-bras est au contraire consi­ dérablem ent affaiblie du fait de la paralysie du biceps. L ’atrophie des m uscles antérieurs du bras est visible lorsque la paralysie est ancienne ; 2° Une diminution de la sensibilité le long du bord radial de l ’avant-bras, mais dans un terri­ toire beaucoup plus réduit que celui de l ’innerva'tion réelle; 3° Une abolition du réflexe bici-bital. N. MEDIAN

;

r

LE NERF MÉDIAN \

’

' ■

L e n erf m édian est un nerf sensitivo-m oteur appartenant au systèm e ven tral (ou de la flexion) du plexus brachia). i

-

GÉNÉRALITÉS

Le nerf est formé par la réunion des troncs secondaires antéro-externe et antéro-interne qui représentent ses racines interne et externe; ils lui apportent des fibres issues de tous les nerfs qui de C4 à D i constituent le plexus brachial. Il commence sur la face antérie axillaire, au bord inférieur du petit pectoral. De là jl descend, oblique en bas, en dehors, sur la face interne du bras et passe sur la face anté­ rieure de l ’épitrochlée. Il se rapproche de la ligne F ie . 157. — Le trajet du nerf médian. médiane à l ’avant-bras où il m érite son nom. Il s ’engage enfin dans le canal carpien et s ’épa­ nouit en s.es branches term inales au niveau du bord inférieur du ligam ent annulaire. RAPPORTS

/ \ D ans le c r e u x de l'a is s e lle . — Le nerf a un trajet court. L e s PAfiûis.

/ — E n a va n t, il est recouvert par le tendoft du grand pectoral et

y'

L E N E R F MÉDIAN

231

par la lam e fibreuse coracoïdienne tendue entre le p etit pectoral et le coraco-brachial, dédoublée en bas en ligam ent suspenseur de l ’aisselle ( de G erdy et apo­ névrose de la base de l ’aisselle. E n arrière, il est séparé par l ’artère axillaire de la paroi postérieure constituée par le sous-scapulaire, les tendons du grand rond, du gran d dorsal et du long triceps. E n dedans, il s’éloigne de la paroi interne constituée par les digitations du grand dentelé et le gril costal. E n dehors, par contre, il se rapproche de plus en plus du coraco-brachial. D e s é l é m e n t s d u p a q u e t v a s c u l o - n e r v e u x , le médian est le plus antérieur. En arrière sont l ’artère axillaire et le tronc secondaire postérieur ou radiocirconflexe. Une seule branche de l ’axillaire présente un rapport direct, avec le médian, c ’est l ’artère circonflexe antérieure qui glisse en arrière et se dirige en dehors vers le col chirurgical. E n dedans, sont le cubital, le brachial cutané-interne et son accessoire, la grosse veine axillaire; en dehors, le canal veineux collatéral externe et le musculocutané.

A u b r a s. — L e canal brachial (de Cruveilhier) est lim ité : en arrière, par la cloison interm usculaire interne; en dehors, par le coraco-brachial et le biceps; en haut, par le biceps et le brachial antérieur en bas; en dedans, par l ’aponévrose bra­ chiale. L e m édian croise de dehors en dedans et passe devant l ’artère humérale flanquée de ses deux veines. E n dehors, il perd rapidem ënt contact avec le radial qui v a dans

G rand p e c t o r a l Petit

p ectoral /Y. m u s c u lo - c u t a n é

C oraco-bicep s

........ N. Médian

D e l t o ï d e .............

■b r a c h i a l cul int.

Long b ice p s ...

brach, c u t int.

N.Cubital

G rand d o r s a l

......N. R a d ia l Grand rond

N.circonflexe.

Art.circonflexe S o u s s c a p u l a ir e Long t r i c e p s Petit r o n d ......... Sous é p in eu x G rand

d en telé F ig. 158. — Le creux axillaire (coupe horizontale).

la fente hum éro-tricipitale et avec le m usculo-cutané qui traverse Îe coraco-brachial et chemine entre le biceps et le brachial antérieur. E n dedans, le cubital s ’en sépare ; plus bas, il traverse la cloison ip.termusculaire interne et chemine derrière elle accom-

232

LES N ERFS RACHID IEN S

pagnée de l ’artère collatérale supérieure ; de même le brachial cutané interne, son accessoire et la veine basilique, d ’abord profonds deviennent sus-aponévrotiques. A u p li du coude. — Le nerf s ’infléchit vers l ’axe du membre. Il loge; dans le sillon bicipital interne, lim ite en dehors par le tendon du biceps; en arriéré, par le brachial antérieur et l ’articulation hum éro-cubitale ; en dedans, par les muscles épitrochléens; en avan t, par l ’aponévrose antibrachiale, renforcée par l ’expansion aponévrotique du biceps qui sépare le nerf de la veine m édiane basilique. D ans le sillon, avec le nerf, il y a l ’artère hum érale située en dehors et l ’artère collatérale interne inférieure située en dedans. A l ' avan t-b ras. — A u t i e r s s u p é r i e u r de l ’avant-bras, le nerf rencontre d ’abord la couche musculaire superficielle et s’engage dans la boutonnière formée par les faisceaux épitrochléen et coronoïdien du rond pronateur, puis la couche musculaire m oyenne, et s ’engage sous l ’arcade qui unit les faisceaux humérocubital et radial du fléchisseur commun superficiel. A u t i e r s m o y e n le nerf devenu profond se dirige à peu près suivant l ’axe du membre ; il chemine entre la couche m usculaire m oyenne : le fléchisseur commun superficiel dans la gaine duquel il est contenu, et la couche m usculaire profonde constituée par le fléchisseur propre du pouce plaqué sur le radius et le fléchisseur commun profond qui engaine le cubitus. A u t i e r s i n f é r i e u r , les m uscles se- résolvent en leurs tendons. Le médian tend à devenir superficiel ; il est en dedans du tendon du grand palm aire et en dehors de ceux du fléchisseur commun superficiel rassemblés sur la ligne médiane ; le tendon de l ’index d ’abord interne glisse sous le nerf. Les autres nerfs sont à distance; en dedans, le cubital descend dans la gaine du fléchisseur commun profond et sous le cubital antérieur ; en dehors, la branche an té­ rieure du radial suit le long supinateur. L ’artère cubitale issue de l ’humérale, d ’abord externe, se dirige obliquem ent en bas en dedans, passe sous le nerf puis sous l ’ar­ cade du fléchisseur commun superficiel et gagne le bord interne de l ’avant-bras; près du croisement, elle émet la récurrente cubitale antérieure qui remonte sur le . nerf et v a s ’anastomoser avec la collatérale interné et inférieure, la récurrente cubitale postérieure, le tronc des interosseuses''et l ’artère du nerf m édian qui accom pagne le nerf jusqu ’à la paum e de la main. / Dans le canal ca rp ien . — L e c a n a l o s t é o - f i b r e u x est lim ité en arrière par la gouttière osseuse du carpe, en avan t, par le ligam ent annulaire antérieur tendu d ’une berge à l ’autre de la gouttière osseuse. D a n s l e c a n a l avec le m édian sont : en dedans, les huit tendons du fléchisseur commun superficiel et profond et la syn oviale cubitale avec ses trois loges préten­ dineuse, intertendineuse et rétrotendineuse ; en dehors, le tendon fléchisseur propre du pouce et la gaine syn oviale radiale. L e m édian est en a van t du tendon fléchisseur de l ’index_giudehors de celui du médius, dans le m édiastin antérieur du poignet entre

L E N E R F MÉDIAN

\

233

les synoviales radiale et cub itale; il est dans une gaine fibreuse. Il peut être m enacé par un phlegm on des gaines ou lors d ’une dislocation carpienne p ar l ’énucléation F l é c h i s s e u r s com. s u p e r f i c i e l s H M é d i a n ................

V

F l é c h i s s e u r s co m. p r o f o n d s ...............................N. c u b i t a l

’

G ra n d p a l m a i r e ..

............C u b i t a l

ant.

...Cubital

post.

Long f lé c h . d u I ... Long abduct.du I Court exten s.du I ■■ 1*-r a d i a l ............... . .. Ext enseur d u

2* r a d i a l

Lonq. extens. du l..-""’

I

" '^ « . E x t e n s e u r s c o m m u n F ig. 159. — Le canal Carpien.

du semi-lunaire, ou 'sim p lem en t comprimé par les form ations fibreuses voisines (Syndrome du canal carpien). DISTRIBUTION,

1° L es c o lla tér a les E lles sont destinées à tous les muscles de la loge antérieure de l ’avant-bras (sauf le cub ital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur commun profond). E lles se détachent presque toutes au niveau du coude. A u b r a s : i ° L e nerf de l ’artère hum érale ; 20 Le nerf diaphysaire de l'hum érus. Ces deux nerfs' sont souvent issus d ’un tronc commun, et naissent parfois du musculo-cutané (Lazorthes) ; 30 Le nerf articulaire pour la face antérieure de l ’articula­ tion du coude ; 40 L e nerf de la division de l ’artère humérale. A u c o u d e : i ° L e nerf supérieur du rond pronateur naît au-dessus de l ’épitrochlée et descend vers le faisceau épitjrochléen; 2° Les nerfs des muscles des couches superficielle et m oyenne naissent par un tronc unique ou double, donnent une série de filets au faisceau coronoïdien du rond pronateur, aux grand et petit palm aires, au fléchisseur commun superficiel; 30 Les nerfs des muscles de- la couche profonde naissent par plusieurs filets ou par un tronc commun, passent devant l ’artère cubitale, donnent le nerf du fléchis­ seur propre du pouce, le nerf du fléchisseur commun profond (les deux faisceaux externes) et le nerf interosseux antérieur; ce dernier descend dans l ’interstice situé entre les muscles profonds avec l ’artère interosseuse antérieure, il donne des filets à ces muscles et à la membrane interosseuse, les nerfs diaphysaires^du radius et du cubitus (Lazorthes), et finalement se termine dans le carré pronateur et sur la face antérieure des a rticulations du carpe. '

234

LE S N ERFS RAC H ID I EN S

A l ’ a v a n t - b r a s . — L e ram eau palm aire cutané naît à 3 q u 4 cm au-dessus de l ’articulation radio-carpienne, perfore l ’aponévrose au niveau du pli supérieur de flexion du poignet, se termine par deux ram eaux cutanés : un externe pour l ’éminence thénar, et un interne pour la paum e de la main. C o llo t é r a l e s

2° L es term in a les

N vasculaire de l art. h u m é r o le N d ia p h y s a ir e de l 'h u m é r u s

N .a r tic u la ir e du c o u d e

M. p r o n a t . e t f l é c h i s s e u r s

..N.sup. d u ro n d pronal.

L e nerf débouche dans la loge palm aire m oyenne et se divise en deux ram eaux qui im m édiatem ent s’épanouissent en une série de branches :

-N. inf. d u r o n d pro nal N. v a s c u l a i r e

/ ...... N. du g r a n d p a lm a ir e

i ° L e ram eau m u s c u la ir e

o u t h É n a r ie n décrit une courbe ...... N. fléch. com. su perf ic ie l' à concavité supérieure, au-des­ ........ N. fl éch . pr opre du pouce sous du ligam ent annulaire et ’**..... N. fléch.corn.prof.(fais.ext) tout de suite pénètre dans l ’émiN in t e ro ss e u x antérieur nence thénar. Il donne des '••h. N.diaph. ("radius,cubitus) ram eaux pour le court abduc­ ...... N. d u c a rré pronateur teur du pouce, l ’opposant et le Ram. cutané* p a lm a ir e faisceau superficiel du court Term inales fléchisseur. Le faisceau profond 1 B r.motrice) M. t h é n a r i e n s est innervé par la branche pro­ N.c*. a d d u c t . d u p ou ce o p p o s a n t du p o u c e fonde du cubital (anastomose de N. c*- flé ch is , du po u ce Riche et Cannieu entre cubital 2B r.sentit)Collatéraux digit. et médian). L e nerf est en dedans •.N.des l"et2? lombricaux du tendon du long fléchisseur F ig . 160. — La distribution du médian. du pouce entouré de sa gaine synoviale. Ce rapport est capital à retenir : l ’ouverture de bout en boutades phlegmons de la gaine radiale risque de sectionner les filets thénariens et de paralyser à peu près totalem ent le pouce. A u contraire deux incisions : une antibrachiale, une digitale laissent entre elles à la base de l ’éminence thénar un pont correspondant au nerf thénarien. de la division

N. du petit p a l m a i r e

2° L e ram eau a n a s to m o tïq u e avec la branche superficielle du cubital forme une arcade nerveuse située sous l ’arcade artérielle superficielle et au-dessus des tendons fléchisseurs. 30 L e s b r a n c h e s s e n s itiv e s son t de dehors en dedans, le nerf collatéral p a l­ m aire extern e du p o u ce et les nerfs digito-palm aires des I er, 2e /et 3e espaces. Ils descen d en t chacun dans l ’espace co rresp o n d an t,e t se d iv ise n t en nerfs d ig ita u x . L e s I er, 2e nerfs j j i g i t a u x

palm aires fournissent l ’in n ervatio n xles d e u x lom b ricau x

L E N E R F MÉDIAN externes cubital).

235

(les deux internes sont innervés par la branche profonde du nerf

L es n e r fs d ig ita u x . — R a p p o r t s . — i ° A u niveau de la paum e de la main ils chem inent entre l ’aponévrose palm aire e t les tendons fléchisseurs, croisent les artères digitales et deviennent superficiels p ar rapport à elles; 2° A u niveau des doigts, les nerfs collatéraux palm aires che­ M. c o lla t é r a l d o r s a l ( R a d ia l) m inent sur le flanc du tendon fléchisseur, en a van t des artères digitales; le nerf est rectiligne et l ’artère flexueuse. D is t r ib u t io n . — Ils don­ nent : i ° D es filets à la face palm aire des doigts; 2° Des filets à la face dorsale des 2e et 3e phalanges; pour se rendre sur la face dorsale ils passent T e n d o n e x t e n s e u r .......................... entre os et artère digitale; 30 U ne term inale palm aire ou Art. et N. collât, d o r s a u x . nerf de la pulpe du doigt, rem ar­ , Art.et N. collât.palmaires. quable par la richesse de ses Tendons f l é c h i s s e u r s terminaisons tactiles; 40 U ne F ie. 161. — L es nerfs digitaux. Innervation et coupe de l ’index. term inale dorsale qui constitue un réseau sous-unguéal. Le m édian innerve donc la face palm aire du pouce, de l ’index et du médius, de la m oitié externe de l ’annulaire et la face dorsale des deux dernières phalanges de ces mêmes doigts (sauf du pouce).

<3° L es anastom oses Elles unissent le médian aux deux autres nerfs du systèm e de la flexion. Avec le musculo-cutané : au milieu du bras, l ’anastomose a une im portance inverse de celle de la racine externe du médian. A/uec l¿'cubital : à l’avant-bras une anasto­ mose ; à la main : une anastom ose superficielle entre le m édian et la branche super­ ficielle du cubital et une anastomose profonde entre le ram eau thénarien et la branche profonde du cubital (Riche et Cannieu).

VASCULARISATION

Au bras le nerf reçoit des artérioles, soit directem ent de l ’hun^érale, soit par l ’interm édiaire de ses collatérales. A l ’avant-bras la plupart des artères sont fournies par l ’artère du m édian qui est issue de la cubitale, soit directement-; soit par l’interm é­ diaire du tronc-des interosseuses et qui accom pagne le nerf ju sq u ’au poignet. LAZORTH ES

16

236

LE S N ERFS RACRIDIENS

EXPLORATION CLINIQUE

Le nerf peut être blessé au niveau du bras ou de l ’avant-bras, comprimé par dislocation ou fracture au niveau du coude ou du canal carpien, comprimé pendant le sommeil et l ’anesthésie au niveau du bras, enfin atteint par névrites et tum eurs du nerf.

1° L e r ô le m o teu r Le m édian est : a) Le nerf pronateur de l ’avant-bras (rond pronateur, carré pronateur) ; b) L e fléchisseur de la main (grand et petit palmaire) ; c) L e fléchisseur des doigts (lom bricaux pour la première phalange, fléchisseur superficiel pour la deuxièm e, fléchisseur profond pour la troisième). Il fléchit com plètem ent les 3 pre­ miers doigts et la deuxièm e phalange des deux derniers; d) L ’opposant du pouce (mus­ cle thénarien). C ’est essentiellem ent le nerf de la préhension et de la pince pollicidigitale (c’est-à-dire du pouce et des autres doigts). L 'a ttitu d e d u m e m b r e p a ra lysé. — L a main est en extension légère, surtout au n iveau des 2e et 3e doigts du fait de l ’action prédom inante des extenseurs et supinateurs. L a face palïnaire du pouce est dans Je même plan que le reste de la paume de la m ain; cette attitud e qui est celle de la « m ain de singe » résulte de l ’action des extenseurs du ponce innervés par le radial et de l ’adducteur du pouce innervé par le cubital. L ’éminence thénar est atrophiée.i

L ’ex a m e n de Ja m o tilité . —■a) La pronation de l ’avant-bras est impossible. Pour ne pas confondre avec la pronatioi^qui résulte do la simple pesanteur du membre lorsque le bras est ¿tendu, on de pi an de au sujet de faire le m ouvem ent de pronation tandis q u ’on s ’y oppose; l ’avant-bras fléchi à angle droit, le coude au contact du corps, on ne v o it pas et on ne sent pas la contraction du rond pronateur. Le sujet cherche, en effet, à compenser la paralysie de la pronation en étendant le membre. b) La flexion d't poignet est affaiblie du fait de la paralysie des fléchisseurs et du grand palm aire : elle est toutefois encore réalisée grâce aux faisceaux du fléchisseur comm un profond et au cnbital antérieur innervés par le cubital ; elle s’accom pagne fréquem m ent d ’une inclinaison de la main vers le bord interne. Si on s ’oppose à la flexion, on ne sent pas la contraction des tendons des fléchisseurs et du grand palm aire. / c) La main ne peut pas être fermée : il y a im possibilité de serrer com plètem ent le poing. L ’auricujaire et l'annulaire seuls se fléchissent (parfois incom plètem ent du fait de la paralysie du fléchisseur commun superficiel). L e pouce, l'index et quelque­ fois le médius (le faisceau du fléchisseur comm un profond de ce doigt est parfois innervé par le cubital) ont une flexion diminuée à des degrés variables. L a main prend une position analogue à celle du prêtre donnant sa bénédiction. L a flexion de l ’articulation rnétacarpo-phal&ngienne est conservée, car elle Relève des muscles interosseux innervés p ar le cubital. ! / d) L a flexion 4 ç s '2 e et J 9 phalanges de l'index et parfois'du piédius (le cubital

L E N E R F M ÉDIAN

237

innerve parfois le faisceau du fléchisseur profond du médius) est perdue. Pour faire I

EXPLORATION

P a r a ly s ie d u n e rf

* M ain

(Rond-et court

de s in g e "

Flexion des doigts

CM .fléchisseurs)

DU NERF

M EDIA N

1

P r o n a t io n de la v a n t b r a s

flexion dons

Flexion de la m a in

prohoteurs)

(G

i n c o mp l è t e

Flexion de la 3* p h o la n g e

la paral ysi e

(FI. c o m m u n p r o f o n d )

Flexion

de la

V- p h a la n g e

du I

( H opposant )

du

II

Abduction p a lm a ire du I

court fléchisseur)

O p p o sitio n du pouce

4palmaire et fléchisseurs)

(M. a b d u c i e u r )

Escu d o o p p o sition

T e rrito ire

d a n s la p o ra l^ sie

^Zone

se n sitif

{pointillé)

o n e s t h é s ie e ( h a c h u r é )

FlG. 162.

/ ressortir la paralysie, il fau t poser la main à p la t: sur une tabler et dem ander de gratter la tab le-avcc l ’index.

23S

LES N E R F S RACHIDIENS

e) A u niveau du pouce, la flexion de la dernière phalange est impossible du fait de la paralysie du long fléchisseur du pouce. L ’exploration doit se faire le pouce en adduction car s’il est en abduction, la dernière phalange est fléchie par l’étircm ent des tendons fléchisseurs. L ’abduction palmaire du pouce (ou éloignem ent du pouce de la paume) qui dépend de l ’abducteur et du court fléchisseur du pouce est impossible : l’innervation du faisceau profond du court fléchisseur par le cubital explique la persistance de ce m ouvem ent dans certains cas. L 'ab du ction digitale du pouce (ou éloignem ent du pouce de l ’index) n ’est diminuée que légèrem ent car elle est réalisée aussi par le long abducteur du pouce innervé par le radial. L ’opposition du pouce, m ouvem ent par lequel ce doigt v a former une pince avec les autres doigts (pince pollicidigitale) est impossible. Norm alem ent, le pouce et le p etit doigt fléchis au niveau de tous leurs segments, doivent pouvoir prendre contact par leurs pulpes et form er un arc au-dessus de la paum e de la main. L ’opposition du pouce doit être distinguée de la « pseudo-opposition » réalisée par le court fléchisseur et l ’adducteur du pouce (cubital) dans laquelle le pouce n ’est fléchi q u ’au niveau de l ’articulation m étacarpophalangienne et ne peut atteindre le p etit doigt qu ’au niveau de la première phalange. \ 20 L e r ô le s e n s itif L e territoire sensitif du m édian correspond aux doigts les plus utiles : partie externe de la paum e de la m ain, face palm aire des trois premiers doigts et m oitié du quatrièm e, face dorsale des deux dernières phalanges des trois premiers doigts. L a perte de la sensibilité a une étendue variable, il y a com plète anesthésie de la dernière phalange du pouce, de l ’index et du médius et hypoesthésie correspondant plus ou moins au territoire d ’innervation (fig. 162). Les douleurs existent dans de nombreuses lésions du médian, elles peuvent être très sévères et de typ e causalgique (fibres sym pathiques).

3° L e r ô le n e u r o -v é g é ta tif /

'x / Lors d ’une paralysie du nerf, des troubles' vasom oteurs et trophiques surviennent à la longue ; la peau est sèche, froide, décolorée et cyanosée, quelquefois écailleuse ; les ongles sont striés; les plaies guérissent très lentem ent.

•;

A BO R D C H IRU RG ICA L

D a n s l e c r e u x a x i l l a i r e . — On trace une incision de 1 0 cm derrière le bord inférieur saillant du grand pectoral ; ce m uscle est recliné vers le haut. Sous l’aponé­ vrose on trouve tous les éléments du creux axillaire on reconnaît de dehors en dedans le m usculo-cutané, le médian, l ’artère axillaire, le cubital, le brachial cutané interne et son accesseife et là grosse veine axillaire.

LE NERF MÉDIAN

239

A u n i v e a u d u b r a s . — L a ligne de découverte du m édian eSt celle de l ’artère hum érale; elle v a du som m et du creux de l ’aisselle au milieu du pli du coude repéré p ar le bord interne du tendon du biceps. A près incision de la peau et de l ’aponévrose,

le biceps est récliné en dehors; le nerf m édian apparaît le premier; il croise l ’artère hum érale en avan t. / . A u n i v e a u d u p l i d u c o u d e . — L ’incision est.parallèle au bord interne du biceps ; son milieu répond au milieu du pli du coude. Les tégum ents incisés, on libère et on écarte les veines du pli du coude rencontrées. L jexp ansion apgrjéyrotique du biceps est sectionnée. Le biceps est récliné en dehors, les épitrochïéens en dedans ; on découvre l ’artère hum érale flanquée de ses veines et en dedans d ’elle le nerf médian. A u n i v e a u d u t i e r s s u p é r i e u r d e l ’ a v a n t - b r a s . — L ’incision est menée du milieu du pli du coude au milieu du p li de flexion du poignet et sur le bord externe du rond pronateur. L ’aponévrose est incisée, le m uscle rond pronateur est écarté; le nerf m édian est découvert. / A u n i v e a u d u p o i g n e t . — L ’incision longue de 5 cm passe en dedans du tendon du grand palm aire. A près la peau on incise l ’aponévrose et, le bord supérieur du

240

LES N E R FS RACHIDIENS

ligam ent annulaire ; le tendon du grand palm aire est récliné en dèhors et on découvre dans la profondeur le m édian qui se dégage des tendons fléchisseurs situés en dedans.

LE NERF C U B IT A L

L e nerf cubital est un nerf sensitif et m oteur qui appartient au systèm e ven tral ou antérieur du plexus brachial, c ’est-à-dire au systèm e de la flexion.

GÉNÉRALITÉS

Il naît dans le creux axillaire du tronc secondaire antéro-interne qui lui apporte des fibres de C8 et de D x. Accessoirem ent il reçoit des fibres de C7, venues du tronc secondaire anterieur et externe. Il prend origine sur le flanc interne de l ’artère axillaire et en dedans du' médian. De là, il se porte en bas et en dehors, traverse la base du creux de l ’aisselle, des­ cend d ’abord dans la loge antérieure, puis dans la loge postérieure du bras, glisse dans la gouttière rétro-épitrochléenne, descend dans la partie antéro-interne de l ’avant-bras. Il se termine sous le ligam ent annulaire antérieur du poignet en dedans du pisiforme par deux terminales.

RAPPORTS

Dans le. c r e u x de l'a is s e lle . — L e s E n avant, il répond à la paroi antérieure, c ’est-à-dire au grand pectoral, /à l ’aponévrose coracoïdien tendu entre le petit pectoral et le coraco-brachial, divisé en bas en ligam ent suspenseur de l ’aisselle et en aponévrose de la base du creux axillaire. E n arrière, la paroi postérieure form ée du sous-scapulaire et des tendons accolés du grand rond etydu grand dorsal est éloignée. E n dedans Je nerf s’éloigne de la paroi interne formée p ar le gril costal et les digitations du grand dentelé. E n dehors, il se rapproché de la paroi externe / p a r o is . —

L E N E R F C U BI T AL

241

constituée par la courte portion du biceps et le coraco-brachial. E n bas, il est pres­ que au contact de l ’aponévrose de la base du creux de l ’aisselle. L e s é l é m e n t s v a s c ü l o - n e r v e u x . — E n dehors, se trouvent le médian, le musculo-cutané, l ’artère axillaire, le canal veineux collatéral externe. E n dedans, le brachial cutané interne, son accessoire, la grosse veine axillaire, flanquée de 6 ou 7 ganglions de la chaîne hum érale. E n arrière, l ’artère et la veine scapulaires infé­ rieures accom pagnées d ’une chaîne ganglionnaire et les nerfs du grand rond et du grand dorsal.

A u b r a s il passe de la loge antérieure du bras dans la loge postérieure. D a n s l a m o i t i é s u p é r i e u r e , le nerf est dans le canal brachial de Cruveilhier lim ité en a van t par le bord interne du biceps, en dehors par la coraco-brachial en arrière par la cloison m usculaire interne, en dedans par l’aponévrose brachiale. D ans ce canal le cubital constitue un des éléments les plus internes. E n dehors, sont le nerf m édian et l ’artère hum érale flanquée de ses deux veines anastomosées en échelle; l ’artère a p p araît donc entre deux cordons nerveux. L e nerf radial n ’occupe que la partie toute supérieure de la région, il pique dans la fente hum éro-tricipitale. E n dedans sont : la veine basilique qui m onte d ’abord sus-aponévrotique puis sousaponévrotique et v a se jeter dans la veine hum érale interne, le brachial cutané interne et son accessoire qui descendent sous-aponévrotiques, puis sus-aponévrotiques.

D ans

la m o itié i n f é r i e u r e ,

le c u b ita l perfore la cloison interm usculaire interne

et passe dans la loge postérieure. Il est situé dans u n can al fibro-m usculaire con stitu é en a v a n t p ar la cloison interm usculaire interne, en arrière par le corps charnu du v a s te interne, latéralem en t p ar les insertions de ce m uscle sur la cloison in term u s­ culaire interne. D a n s le v a s te in terne descend le nerf collatéral c u b ita l du radial, filet d u nerf du v a s te interne.

Le nerf chemine accom pagné p ar l ’artère collatérale interne supérieure et par ses veines satellites. A u n iv ea u du coude. — L e nerf devient superficiel donc exposé aux traum atism

/

•:

Il descend d ’abord dans la coulisse ostéo-fibreuse épitrochléo-olécranienne, lim itée en a van t par la face postérieure de l ’épitrochlée, en dehors par la face interne de . l ’olécrane tapissée par le faisceau postérieur du ligam ent latéral interne; en dedans par l ’aponévrose antibrachiale tendue de l ’olécrane à l ’épitrochlée. Dans ce canal le nerf chemine accom pagné de l ’artère collatérale interne supérieure, il est séparé de l ’articulation par une p etite bourse séreuse. Le nerf est ensuite situé dans un canal ostéo-musculaire lim ité en ava n t par le faisceau épitrochléen du cubital antérieur; en arrière, par le faisceau olécranien de ce musclé ; eri dedans, par l ’arcade aponévrotique qui unit ses d^ux faisceaux; en dehors, par la face interne de l ’olécrane. D ans ce canal, le nerf est accom pagné de l ’artèrë récurrente cubitale postérieure qui vient s’anastom oser avec- la collatérale interne supérieure. '

LES N E R FS RACHIDIENS

242

A l ’av a n t-b ra s. — Les m uscles internes de la loge antérieure recouvrent le nerf. E n dedans, le muscle cubital antérieur est son m uscle satellite sur tout le trajet anti­ brachial. E n avan t, dans la partie supérieure de l ’avant-bras, -le nerf répond à l ’in­ terstice qui sépare le cubital antérieur et le fléchisseur commun superficiel ; dans la partie inférieure ces m uscles sont devenus tendineux et son abord est facile entre le tendon du cubital antérieur et celui du fléchisseur superficiel de l ’annulaire. E n arrière, il répond d ’abord au fléchisseur com m un profond dans la gaine duquel il est compris, puis quand ce m uscle devient tendineux au carré pronateur. L e nerf est accom pagné dans le tiers supérieur par la récurrente cubitale posté­ rieure, dans le tiers inférieur par l ’artère cubitale et ses deux veines. L e pédicule cubital, nerf en dedans, artère en dehors, descend dans la gaine du fléchisseur comm un profond. A u p o ig n et. — Le nerf s’engage dans la loge de G uyon, située en dehors du canal carpien, lim itée en dedans par le pisif orme ; en arrière, par le ligam ent annulaire antérieur; \ en avant, par l ’expansion fibreuse émanée du ligam ent annülaire dorsal. D ans cette loge l ’artère cubitale est en dehors ; les deux organes sont » dans une petite gaine synoviale.

Collatérale

N articulaire N.du cubital antérieur N.fléch. com prof.(f. int) N de Iartère cubilóle

DISTRIBUTION

1° L es c o lla tér a le s \ Br. c u t a n é e

dorsale

inoies .

Br. «superficielle . N.du palmaire eut ... N. collât d ig ita / jx j .1

....................2 v......

Br

p rofond e

..N.C‘ o b d u c t e u r d u V

” .................... N. opposant du ' V •..N. c* f lé c h is s e u r d u Y

D ans l ’aisselle et dans le bras : aucune; au coude : quelques filets articulaires; d a n s l’avant-bras naisy* " sent la plupart. i ° B r a n c h e s m u s c u la ir e s . —

Pour le cubital antérieur, plusieurs filets naissent entre les deux chefs N des 2 lombriccux internes d ’insertion du muscle ; un filet plus N. des interosseux palmaires l : N. des intero»s«ux dorsaux gros accom pagne le muscle ju sq u ’à N. d* Iadducteur du 1 N du c* fléchisseur du I son tendon. Pour le fléchisseur F ie . 165. — Distribution du nerf cubital. C o m m u n profond, (IÇllX filets V O llt aux deux faisceaux internes. 2° L e n e r f d e l ’ a r t è r e c u b i t a l e d e H e n l e , né au tiers., m oyen de l ’avan tbras est un d é p l u s longs parm i les nerfs vasculaires. '

LE N E R F C U BI T A L

243

30 L a b r a n c h e c u t a n é e d o r s a l e d e l a m a i n , née au tiers inférieur de l ’avantbras, passe sous le tendon du cubital antérieur, perfore ensuite l ’aponévrose sur la face dorsale de l ’apophyse styloïde du cubitus, se term ine par le collatéral dorsal interne du p etit doigt, par les nerfs dorsaux des 4e et 3e espaces qui se divisent en nerfs collatéraux correspondants de l'an n u laire et du médius ( i re phalange seule­ m ent car les 2e et 3e phalanges sont innervées p ar le m édian, voir p. 235) et par une branche anastom otique pour le radial.

2° L es te rm in a le s . A u niveau du poignet, le cubital se divise en deux branches : La b r a n c h e s u p e r fic ie lle ou s e n sitiv e donne : a) D es ram eaux cutanés à ré m inence h ypothénar; b) L e filet du palm aire cutané; c) Un filet anastom otique avec le m édian et se divise ensuite en une branche interne ou nerf collatéral interne du 5e et une branche externe ou nerf digital du 4e espace, qui surcroise l’artère digitale du 4e espace et fournit les nerfs collatéraux correspondants, collatéral externe pal­ m aire du 5e, collatéral palm aire interne de l ’annulaire. L a b r a n c h e p ro fo n d e ou m o tr ic e traverse les trois loges de la paum e de la m ain dessinant l ’arcade palm aire .nerveuse du cubital : a) Dans la loge hypothénarienne, elle s ’enfonce sous l’arcade tendue entre pisiforme et apophyse unciforme qui donne attache à la couche superficielle des muscles hvpothénariens. E lle chemine entre le plan superficiel constitué par le court flécnisseur et le court "abducteur du 5e et le plan profond constitué par l ’opposant. "'SJ'Dâns Îa partie profonde de la loge palm aire m oyenne, elle chemine entre les m étacarpiens et les interosseux, et les tendons fléchisseurs entourés des culs-de-sac d e ja gaine syn oviale cubitale. c) Elle se term ine enfin au niveau du I er espace. Dans ce trajet, elle présente un rapport im portant avec l ’arcade palm aire profonde, constituée par l ’anastomose de la cubito-palm aire et de la radiale dont elle croise la direction obliquem ent en bas et en dehors. L aJ)ran ch e profonde du nerf cubital innerve ; a) Les muscles hypothénariens : court abducteur, court fléchisseur, opposant^ b) D ans la loge palm aire m oyenne par des*“ram eaux ascendants, les articulations carpom étacarpiennes ; ■ par des ram eaux descendants, les interosseux palm aires et dorsaux, les 2 lom bricaux internes; c) Les faisceaux m étacarpien et carpien de l ’adducteur du pouce et le faisceau profond du court fléchisseur (le faisceau superficiel reçoit son innervation du m édian).

3°

L e s anastom oses

A v e c le m édian à la partie supérieure de l ’avant-bras et dan^ la paum e de la main, par les branches superficielles et profondes du cubital. A v e c le brachial cutané interne; au poignet, par les ram eaux cutanés. A vec le radial, à/la face dorsale de la main, par la^branche' cutanée dorsale. , 7

2 4 4

LES N E R F S R AC HIDi ENS

VASCULARISATIO N

A u bras et au coude, le nerf reçoit 4 à 5 vaisseaux étagés qui viennent soit de l ’artère hum érale, soit de ses collatérales internes supérieure et inférieure. A l ’avan tbras ses artères vienn ent de l ’artère cubitale.

EXPLO RATIO N CLIN IQ U E

L e cubital présente par sa distribution de grandes analogies avec le m édian : , i ° Ils innervent en comm un les muscles assurant la flexion du poignet et des doigts; ; ils appartiennent au même systèm e ven tral de la flexion du plexus brachial; ’ 2° Ils recueillent en com m un les impressions sensitives de la face palm aire de la main "et des doigts. L e cubital p eut être blessé par des plaies du temps de guerre ou de paix, com­ prim é par les fractures de l ’extrém ité inférieure de l ’humérus, ou de l ’épitrochlée, par les luxations de l ’épaule ou du coude, com prim é pendant le sommeil ou l ’anesthésie, a ttein t par névrites ou tum eurs, ou lors d ’une arthrite du coude.

1° L e r ô le m o teu r L e cu b ital est essentiellem ent le nerf de la m ain : i ° Il fléchit la m ain et l ’incline en dedans (cubital antérieur) ; 20 II fléchit la 3e phalange de l ’annulaire et de l ’auri­ culaire (fléchisseur profond) ; 30 I lja it. l ’abduction et l ’adduction des doigts : m ouve­ m ent d ’éven tail (muscles interosseux) ; 40 II fléchit la i re phalange et étend les autres (interosseux) ; 50 II m et le pouce en adduction (adducteur du pouce) fléchit sa i re phalange (faisceau profond du court fléchisseur). L 'a ttitu d e du m e m b r e p a r a ly sé. — i ° L a g r i f f e c u b i t a l e . — L ’auriculaire et l ’annulaire sont en hyperextension au niveau de leur première phalange et fléchis au niveau de leurs deuxièm e et troisièm e; le médius et l ’index, en raison de l ’inté­ grité des 2 e et I er lom bricau x sont beaucoup moins atteints : la position est celle du joueur de piano. L a griffe cubitale est due à la paralysie des inter­ • F lé c h is s e u r c o m . s u p e r fic .ie l osseux et des 3e et 4e lom • F l é c h i s s e u r c o ro . p r o fo n d bricaux cjui normalement F ig. 166. — La grille cubitale. fléchissent la première pha­ lange et étendent les autres et à l ’action—non côntrariée de leurs m uscles antagonistes" extenseur des doigts

LE N E R F C U BI T A L

245

qui étend la première phalange et fléchisseur commun superfiéiel qui fléchit la deuxième. Lorsque les quatre lom bricaux sont innervés par le cubital, les 4 doigts sont en griffe (comme dans les paralysies associées du m édian et du cubital). 20 L e

s ig n e d u g r il

: l'a tro p h ie des in terosseu x, des 3e e t 4e lo m b rica u x , de

l ’a d d u cteu r d u pouce, d éterm ine l ’a p p a ritio n de dépression des espaces in te rm é ta ­ carpien s d o rsa u x , su rto u t au n iv e a u d u prem ier. 30 L ’ é m

in e n c e

h y p o t h é n a r est a p la tie p a r l ’a tro p h ie des m uscles.

40 L e p e t i t d o i g t est en adduction, séparé de l ’annulaire par action de l ’extenseur et perte de fonction du 4e interosseux palmaire. L ’e x a m e n de la m o tilité . — i ° L a f l e x i o n d u p o i g n e t . — Le cubital anté­ rieur fléchit et m et la m ain en adduction. Dans la paralysie du cubital, la flexion de la m ain reste encore réalisée par les autres muscles fléchisseurs mais quand on s’oppose à ce m ouvem ent, on ne sent pas la saillie du tendon du cubital antérieur ; l ’adduction est perdue. L e réflexe cubital est aboli. 2° L a -F L E X IO N d e l a 3° P H A L A N G E d e s 4e e t 5 e d o i g t s . — Les 2e et 3e doigts dont les fléchisseurs sont innervés par le médian se fléchissent ; les 4e et 5e ont au contraire une flexion lim itée qui relève du fléchisseur comm un superficiel (médian) ; leur 3 e phalange ne peut pas être fléchie, car ce m ouvem ent requiert l ’intégrité de la m oitié interne du fléchisseur com m un profond innervée par le cubital.

(sij^ne de l ’éventail). --L ’écartem ent des doigts est affaibli en raison de la paralysie des interosseux dorsaux, m ais peut être réalisé à un certain degré par l ’extenseur des doigts (radial).* Le rapprochem ent des doigts est affaibli car il dépend des interosseux palm aires; les fléchisseurs aident au rapprochem ent des doigts légèrem ent fléchis ; si, au contraire, ils sont étendus, ils ne peuvent pas être opposés en cône par leur sommet. 30 U

é c a i^

^

en t

et

le

rapproch em ent

des

d o ig t s

4 ° L ’a d d u c t i o n d u p o u c e est gênée. L e sujet qui cherche à prendre un objet, tel q u ’une feuille de papier entre le pouce et le bord de la paum e atteint son b u t en fléchissant la deuxième phalange du pouce (fléchisseur propre du pouce). Signe de From ent. ' / 5° L ’ o p p o s i t i o n d e s d o i g t s est très gênée. L 'opposition du pouce est diminuée p ar la paralysie de l ’adducteur du pouce, celle du p etit doigt est perdue complète­ m ent en raison de la paralysie des m uscles fléchisseurs et adducteurs du petit doigt. A l ’etat norm al le pouce s ’opposant à tous les doigts peut réaliser avec chacun d ’eu x ou plusieurs une pince dont l ’u tilité est primordiale. Pouce et index réalisent deux variétés de pince : la pince en extension ou pince de force, la pince en flexion ou pince d ’adresse. D ans la première, le pouce s ’oppose par to u te.la surface palm aire de sa dernière phalange à la phalange correspondante de l ’index. Cette pince néces­ site l ’action des fléchisseurs m ais aussi du prem ier interosseux dorsal et dç,l’adducteur du pouce; c ’est une pince m édio-cubitale. D ans la deuxième, la préhension se fait p ar le bout des doigts : la première phalange est en extension, ,1a deuxième en flexio n , c ’est une-pm ee du médian.

246

LES N E R F S RACHIDIENS

D ans la paralysie du cubital. L a pince en extension existe affaiblie, utilisable seulem ent pour prendre les objets légers. L a pince en flexion devient la pince de I P a r a ly s ie du

E X P L O R A T IO N

cu b ital

G n F F ecu b d a le

S ig n e du

lo 3- p h a l a n g e d u V

grill

NERF

C U B IT A L

Abduction du V e d o i g t

.. .ÇH . c u b i t a l o n te rie ur)

( M i nt er o i s e u x

|

d u p oignet

E cartem ent d e s

( M fl é c h i s s e u r com. p r o f o n d )

F l e x i o n d e la

DU

Flexion

(M c u b i t a l a n t é r i e u r )

doigts

R a p p ro ch e m e n t des d o ig ts

dor5aux)

(M interosseux

palm aires)

17 p h a l a n g e d u V

V fT c o u r T ^ c h ^ r J r )

en

A dduction

cone

du

H add ucteur

a

Mormal

O p p o sitio n norm al

. •''

Territoire avec

Zone

.

F ie .

16 7.

\ ' ..

sensitif

anesthésiée

(p oi n til lé ) (h a c h u r é )

/

' ;

force, mais_r£ste insuffisante. Les blessés suppléent instinctivem ent par une troisième

L E N E R F C U BI T AL

247

pince qui se fait entre la dernière phalange du pouce fléchi et la" face externe de la première ou de la deuxièm e phalange de l ’index mue par le nerf radial (extenseurs et radiaux) ; cette pince est m édio-radiale. L e signe de From ent est net lorsque l ’on fait tenir avec force, dans la pince, un objet assez’ épais, ün journal par exem ple. Le signe du levier perm et d ’apprécier la force de ces différentes pinces : un couteau tenu par sa lam e a vec la première pince tom be verticalem ent, avec la deuxièm e . pince tom be lentem ent, avec la troisièm e demeure horizontal. L ’insuffisance de la pince se m anifeste dans une série d ’actes : rem onter une m ontre quand le ressort est un peu résistant, tourner un com m utateur, une clé, un tire-bouchon. Le cubital est donc le nerf des mouvements de la m ain; paralysés les petits muscles de la m ain sont tous plus ou moins suppléés par les muscles longs, m ais il s’agit d’une suppléance de forme et non de force et d ’étendue du m ouvem ent. Indépendam ment du déficit q u an titatif, il y a m anque de précision et de mesure et gêne dans la réa­ lisation des m ouvem ents com plexes et délicats : écriture, découpage et préhension des alim ents, ram assage sur un plan lisse d ’un objet p lat ou mince.

2° L e r ô le s e n s itif L ’étendue des troubles sensitifs varie d ’un cas à l ’autre. L a perte de la sensibilité doit en principe s ’étendre au côté cqbital de la main, à l ’annulaire et au dernier doigt ; en réalité, il n ’existe le plus souvent q u ’une anesthésie de l ’extrém ité du petit doigt, et une hypoesthésie dans le reste du territoire. L a sensibilité profonde des articulations du p etit doigt est perdue, ce qui en fait une sorte de corps étranger oublié et gênant. Les douleurs sont rares, sauf dans les névrites et les sections partielles. Le blessé éprouve souvent dans la continuité de la m ain au niveau du m étacarpe et des trois derniers doigts une sensation continue désagréable de lourdeur qui l ’oblige à « sentir » to u t le tem ps sa main. Sous l ’influence du froid, il accuse parfois une augm entation de l ’impotence due à la sensibilité au froid des petits muscles, ou aux troubles de la vasom otricité.

I

1

3°

L e r ô le n e u r o -v é g é ta tif

•

/

TV

Des troubles trophiques et vasomoteurs accom pagnent la paralysie du cubital. L a peau de l ’éminence hypothénar et du p etit doigt est froide et sèche, quelquefois décolorée; l ’ongle du p etit doigt peut être déformé. Le sujet peut se piquer, se brûler, sans s'en apercevoir au n ivea u 'd u p etit doigt; les plaies guérissent mal. L 'a tte in te co m b in ée du m éd ia n et du cu b ita l est fréquente en raison de leur p roxim ité au niveau du bras. — A spect de la main : L a m ain est plate. L^atrophie des éminences thénar et hypothénar et des espaces interosseux est marquée (les tendons fléchisseurs font refief dans la paume). L a griffe existe sur les quatre derniers doigts, les 2e et 3e pha­ langes sont-f léchies (paralysie des interosseux) et la prem ière'est liyperétendue par

L ES N E R FS RACHIDIENS

2 4 8

l ’action non contrariée des extenseurs. Le poignet est légèrem ent en hyperextension et incliné sur le côté radial. L a m otricité : Les doigts ne peuvent pas être fléchis. Une flexion des doigts se fait lorsque la m ain est mise en hyperextension, elle est due à la tension des tendons fléchisseurs au niveau du poignet. -Les doigts ne peuvent être ni écartés, ni rapprochés. L a sensibilité est perdue dans le territoire des 2 nerfs, car dans ce cas, il y a moins suppléance par le nerf voisin que dans l ’atteinte séparée d ’un nerf. L es troubles vasom oteurs e t trophiques sont très m arqués. L a m ain est froide, cyanosée, œdém atéuse, la peau luisante, sèche, décolorée, les ongles sont déformés.

A B O R D C H IR U R G IC A L — D a n s l e c r e u x a x i l l a i r e par la voie rétro-pectorale on peut atteindre le cu b ital comm e le m édian (voir p. 238).

— Au

n iv e a u

d u

b r a s

dans la m oitié supérieure on peut découvrir le cubital

LE N E R F BRACHIAL C U T A N É I N T E R N E

249

en incisant la peau et l ’aponévrose le long du bord interne du Biceps; l’artère hum érale apparaît entre deux cordons blancs, le m édian en dehors, le cubital en dedans. — A u n i v e a u d u c o u d e . — Le cubital est découvert par voie rétro-épitrochléenne. L ’incision longue de 8 à 10 cm passe au milieu de la gouttière épitrochléo-olécranienne. Après incision des tégum ents et de l ’aponévrose, le cubital est découvert dans la gouttière. Pour suivre le nerf vers le haut il fau t désinsërer le vaste interne, vers le bas il fau t sectionner l ’arcade du cubital antérieur. — Au. n i v e a u d e l ’ a v a n t - b r a s . — L a direction du cubital est donnée par une ligne menée du som m et de l ’épitrochlée au bord externe du pisiforme. P ar une inci­ sion de 8 cm on cherche l’interstice séparant le fléchisseur commun superficiel et le c u f e a l antérieur. On passe dans la gaine du fléchisseur et en écartant ce muscle on aperçoit dans le fond le cubital et en dehors l ’artère et les veines cubitales. — A u n i v e a u D U p o i g n e t . — L a peau et l ’aponévrose sont incisées en dehors du cubital antérieur et du pisiforme. L a m ain est dem i-fléchie et en supination, on découvre le cubital en dedan~ des vais­ seaux.

LE NERF B R A C H I A L C U T A N É INTERNE ET SON ACCESSOIRE

L e b r a ch ia l cutané in te r n e . — Ce nerf naît du tronc secondaire antérointerne en association avec le cubital ; il dérive du premier segm ent thoracique. Il chemine dans l ’aisselle puis dans le bras ; vers le m ilieu du bras il devient superficiel en com pagnie de la veine basilique. Il se termine au tiers inférieur du bras, juste au-dessus de l ’épitrochlée par bifurcation. Il donne « w collatérale, nerf cutané brachial qui v a innerver la peau de la face interne du bras et deux terminales :/ une postérieure innerve la peau de la -face postéro-interne du coude, une anté­ rieure celle de la face antéro-interne de l ’avant-bras et du poignet.

En pointillé. te rr itoire sensitif Ln hochuré, zone onesthé&i«e do n» la pa ra lysie F ig . 169. — Le nerf brachial cutané et son accessoire.

L 'a cce sso ire du b r a ch ia l cutané in ­ te r n e . — Il naît aussi du tronc secondaire antéro-interne et du I e r segm ent thoracique. Il chemine sur la .face interne de l ’ais­ selle, traverse-Paponé'vrose brachiale et se termine sous la peau de la face interne du

2 5 0

LES N E R FS RACHIDIENS

bras. Il reçoit une anastomose im portante du ram eau perforant latéral du 2e nerf intercostal (et quelquefois du 3e) et constitue avec lui le nerf intercosto-hum éral de H yrtl. Il innerv„ ia peau de la base de l ’aisselle et de la face interne du bras dans un territoire situé au-dessus de celui du brachial cutané interne. E X P L O R A T IO N . — Le territoire de ces nerfs s ’étend donc du creux de l ’aisselle au poignet sur toute l ’étendue de la peau de la face interne du membre supérieur; leur atteinte est exceptionnelle et a peu de conséquence : une sim ple zone d ’hypoesthésie existe sur le bord interne du bras et de l’avant-bras. D ans les affections cardiaques, la douleur peut s’irradier dans leur territoire, surtou t à gauche. Il s ’agit d ’un phénomène de répercussivité tenan t au fait q u ’un organe profond peut traduire son atteinte par une douleur située dans le territoire cutané représentant le derm atom e du segm ent m édullaire auquel aboutit la sensi­ bilité de l ’organe.

LE NERF R A D I A L

Le nerf radial est sensitif et m oteur ; il appartient au systèm e dorsal du plexus brachial, c'est-à-dire au systèm e de l ’extension et de la supination. Il est plus volu ­ m ineux que le médian et le cubital.

G É N É R A L IT É S

Il naît du tronc secondaire postérieur (qui lui apporte les fibres des 6°, 7 e et 8e nerfs cervicau x et du premier dorsal) un peu au-dessous et en dedans de l ’articulation de l ’épaule, contre le muscle sous-scapulaire. Il chemine dans le creux de l ’aisselle, puis sur la face postérieure du bras, contourne en spirale l ’humérus et se term ine dans le sillon bicipital externe en une branche antérieure sensitive superficielle et une postérieure m otrice profonde. '

rapports

L

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D ans le c r e u x de l'a is s e lle . — L e s p a r o i s . — E n avant, l ’artère axillaire le sépare de la paroi antérieure constituée par le grand pectoral et l ’aponévrose coraCoîdienne tendue du p etit pectoral au coraco-brachial et divisée en bas en ligam ent suspenseur de la peau de l ’aisselle (de Gerdy) et en aponévrose de la base de l ’ais­ selle. E n arrière, le rapport est au contraire intime avec les m uscles qui délim itent : i° L e quadrilatère de Velpeau (en haut, petit rond et sous-scapulaire; en bas, grand . rond et grand dorsal ; en dehors, l ’humérus ; en dedans, longue portion du triceps) ; 2° L e triangle om o-tricipital (en dedans, sous scapulaire; en bas, grand rond et grand dorsal; en dehors, longue portion du triceps). E n d ed an s.il s ’éloigne de la paroi interne constituée par le gril costal revêtu des «digitations du, grand dentelé. En dehors, il se rapproche de la paroi externe. '

L E N E R F RADIAL

251

Le nerf est l’élém ent le plus postérieur et le plus interne du paquet vasculonerveux. E n avan t sont : l ’artère axillaire et le m édian; en arrière, les vaisseaux scapulaires inférieurs descendent verticale­ m ent vers le triangle om o-tricipital accom pagnés par la chaîne ganglionnaire correspondante et les nerfs du grand dorsal et du grand rond; le nerf circon­ flexe pénètre dans le trou carré de Velpeau accom pagné par l ’artère circonflexe pos­ térieure. E n dedans, se trouve la veine axillaire flanquée de 5 ou 6 ganglions de la chaîne axillaire et des nerfs cubital et brachial cutané interne. E n dehors, le nerf m usculo-cutané se dirige vers le coraco-brachial. L a s o r tie du c r e u x a x illa ir e . — Sur le bord inférieur du grand dorsal, le nerf se porte en arrière et en dehors et s ’engage dans la fente hum éro-tricipitale, lim itée par le long triceps, l ’humérus et le tendon du grand dorsal. L ’humérale pro­ fonde l ’accom pagne, passe en avan t du radial et vient se placer en dehors.

A u nivea u du b ra s. — D an s l a lo g e — Les parois : en avant, le nerî décrit autour de la diaphyse humérale un dem i-tour de spire, juste au-dessous de la gouttière dite de torsion; il est appliqué directem ent sur le périoste ; le F ig . 170. — Le trajet du nerf radiai. tissu cellulaire lâche perm et les déplace­ m ents de 3 à 4 mm et évite la compression du nerf dans les contractions m uscu­ laires. Ces rapports osseux expliquent la cpmpres§ion possible du nerf sur la table d ’opération ou lors de fracture de la diaphyse hum eraïe (par un fragm ent ou par inclusion dans un cal. E n arrière, est le triceps brachial : au-dessus et en dehors, le vaste^externe; au-dessous et en dedans, la large insertion du vaste interne; en arrière, la longue portion du triceps; en bas, leur tendon est commun. L e nerf est accom pagné par l ’artère humérale profonde et ses veines satellites. L ’artère est d ’abord en dehors, puis en dedans. p o s t é r ie u r e .

D a n s l a l o g e a n t é r ie u r e . — A l ’union du tiers m oyen et du tiers inférieur, à cinq travers de doigt au-dessus de l ’épicondyle, le nerf radial perfore 'la cloison interm usculaire externe et passe dans le sillon bicipita.1 externe ; ce sillon est délim ité en dedans par le corps charnu du biceps; en dehors par le long, Supin ateur et le premier radial ; eirturière par le brachial antérieur. Il faut écarter en dehors le long L A Z O K T IIE S

LES N E R F S RAC H ID I E N S

2 5 2

supinateur pour apercevoir au fond du sillon le nerf accom pagné par la branche antérieure de l ’humérale profonde qui v a s’anastom oser avec la récurrente radiale antérieure. A u nivea u du coude. — E n avant, le long supinateur s ’enroule, tend à recou­ v rir le nerf ; en arrière, il repose sur la tête radiale, la capsule articulaire recouverte par le court supinateur; en dehors, sont les muscles radiaux; en dedans, le tendon du biceps inséré sur la tubérosité du radius. T e nerf se divise au niveau de l ’interligne articulaire ou contre la tête du radius. L ’artère récurrente radiale antérieure passe quelquefois dans l ’angle de bifurcation du nerf. DISTRIBUTION

1° L es c o lla tér a les D ans

a) Le, ram eau cutané interne perfore l ’aponé' :1 r vrose brachiale sur le bord interne du long triceps, se distribue à la peau de la face postéro-interne. b) Le nerf du long triceps aborde le m uscle par sa face pro­ T. S . P. fonde se divise en filets descen­ dants et ascendants. c) L e nerf du vaste interne : des ram eaux supérieurs pénètrent dans le m uscle; des ram eaux in­ N.du brachial ont. férieurs longs ne s ’enfoncent dans N. des cl 2? ra dia u x N.du long, supinat. le muscle q u ’après un long tra jet ; parm i eux le plus interne est le Terminales ram eau collatéral cubital de 1 br. post, m o trice Krause.

l e c r e u x d e l ’a i s s e l l e .

C o lla té ra le s Ram. cuban« interne N.de la longue portion N.du v a s t e interne N.du v a s t e externe

Ram. cutané ext.. N.de l a n c o n é

N.cubital post. .. N. e x t e n s e u r com N. extenseur du Y 1

—

N.du court supinat. N. long abducl. du l ■ > 4 la N. court extens.du 1 / N long extens. du 1 b r a s. — N. extenseur du n N. interoybseux post.

face

p o sté rie u re

du

Le nerî du vaste externe ; un filet supérieur pénètre toujours dans le m uscle; un infé­ rieur, plus gros innerve le muscle 2 br. ont. s e n s i t i v e A n a s t o m o s e c u b ita le vaste externe puis pénètre dans N . d ig it a u x d o r s a u x la portion externe du vaste in­ terne, lui donne quelques filets et se termine dans l ’anconé. b) Les filets périostiques. c) Les ram eaux cutanés ex­ F ig. 171. — La distribution du nerf radial. ternes naissent sur le bord externe de l’humérus, cheminent dans la gouttière~bîcfpitale externe, perforent l ’aponévrose au-dessus de l ’épidoncyle, in­ a)

LE N E R F RADIAL

253

nervent la région inféro-extem e du bras, la partie médiane et postérieure de l’avant-bras et du poignet. D a n s l a r é g i o n d u c o u d e . — a) Des filets m usculaires pour le long supinateur, le premier radial, le deuxièm e radial,„le-brachial antérieur. b) D es filets articulaires pour le coude.

2°

L es te rm in a les

La b r a n c h e p o sté r ie u r e m o tr ic e . — Elle est la plus volum ineuse, elle innerve tous les muscles de la face postérieure de l ’avant-bras. E lle se dirige en bas, en arrière, en dehors, s ’enroule en spirale autour de l ’extrém ité supérieure du radius, à l ’intérieur du court supinateur et arrive dans la loge postérieure de l ’avant-bras. Rapports. — a) A u niveau de l ’interligne hum éro-radial elle repose sur la capsule

articulaire et la tête radiale, et se situe entre le deuxièm e radial en dehors, et le tendon bicipital en dedans. b) D ans le court supinateur. Ce muscle comprend : un faisceau profond cubital horizontal enroulé autour du col du radius et un faisceau superficiel huméral, oblique en bas, en dedans; la branche profonde du radial descend sur la face antérieure du faisceau profond, puis s’enfonce entre les deux faisceaux. Le nerf s’enroule successi­ vem ent sur les faces antérieure, externe, postérieure du col radial ; ce contact osseux explique l’atteinte du nerf lors des contusions et plaies du coude, des fractures du radius, des interventions sur la face externe du coude. c) D ès sa sortie de l ’interstice m usculaire du court supinateur le nerf donne ses ' terminales. Distribution. — Les collatérales vvont au court supinateur, au 2e radial et au périoste. Les term inales sont aü nombre de trois : a) U ne postérieure pour les muscles de la couche superficielle, cubital postérieur, extenseur du 5e doigt, extenseur commun. b) U ne antérieure pour les muscles de la couche profonde, long abducteur, court extenseur, long extenseur du pouce et extenseur de l ’index. c) L e nerf interosseux postérieur con tin u era direction de la branche postérieure et chemine entre la couche m usculaire/profonde et la m embrane interosseuse. Il donne des ram eaux périostiques au radius et au cubitus et se termine sur la face dor­ sale des articulations du poignet (radio-cubito-carpienne, carpiennes, carpo-m étacarpienne, etc...) q u ’il innerve; l ’interosseux du premier espace serait le plus gros.

L a b r a n c h e a n té r ie u r e ou se n sitiv e . — Rapports. — a) D ans le tiers supérieur de l ’avant-bras, elle chemine dans le sillon bicipital externe, en dehors de l ’artère radiale qui à ce niveau ém et la récurrente radiale antérieure. b) D ans le tiers moyen elle est derrière le long supinateur* son/muscle satellite, dans la gaine duquel elle est comprise et devant le rond pronateur, le radius et les fléchisseurs commun superficiel et propre du I e r . L ’artère radiale et ses deux veines satellites sont-en dedans. /

LES N E R FS RACHIDIENS

254

c) D ans le tiers inférieur, le nerf se. dirige en dehors, en arrière, s ’éloigne de l ’artère radiale, passe sous le tendon du long supinateur, à 5 cm de l ’apophyse styloide, débouche sur la face postérieure du poignet, perfore l ’aponévrose et se trifurque. Distribution. —

E lle donne quelques nerfs vasculaires à l ’artère radiale et trois

terminales. a) L ’externe donne le ram eau thénarien de L ejars pour l ’éminence thénar, et le collatéral dorsale externe du pouce. b) La moyenne se divise en nerf dorsal du I er espace (collatéral dorsal interne du I er doigt; collatéral dorsal externe du 2e) et nerf dorsal du 2e espace (collatéral dorsal interne du 2e, collatéral dorsal externe du 3e). A part ceux du pouce, les collatéraux dorsaux du radial ne dépassent pas la i re phalange. c) 'L’interne s ’anastom ose avec le ram eau cutané dorsal du cubital.

3° L es anastom oses Les anastomoses du radial sont de nature sensitive. Il n ’y a pas d ’anasto­ mose directe avec les autres troncs du plexus brachial; le radial appartient à-un systèm e anatom iquem ent et physiçlogiquem ent différent de celui du m édian et du cubital. V A S C U L A R IS A T IO N

L e nerf radial reçoit de fines artérioles issues dans le creux axillaire de l ’artère axillaire, au bras de l ’hum érale profonde, dans la gouttière bicipitale externe de la récurrente radiale antérieure. L a branche postérieure est irriguée par l ’artère précé­ dente, la branche antérieure par l ’artère radiale.

- .

. •

\

• e x p l o r a t io n

c l in iq u e

\

■

L e radial est fréquem m ent a ttein t en raiso/i de ses rapports intim es avec le sque! lette au bras et au coude. L a paralysie du radial peut survenir lors de luxation de l ’épaule, de fracture de l ’hum érus; iTpeut-être comprimé dans le creux de l ’aisselle ' par les béquilles, au niveau du bras pendant le sommeil (paralysie des ivrognes) ou l ’anesthésie ; elle peut être la conséquence de tum eurs ou de névrite. Les signes de la paralysie du radial varient avec le siège de la lésion. Il n ’y a paralysie totale que si la lésion siège dans le creux de l’aisselle; le plus souvent le 1 nerf est attein t au m ilieu du bras, après la naissance des branches du triceps.

1° L e r ô le m o teu r L e radial est : i ° E xtenseur de l’avant-bras (triceps) ; 20 Fléchisseur de l ’avant-bras (long supinateur) ; 30Supinateur de l ’avant-bras (court et long supinateur) ; 40 E x te n ­ seur d e 'la m a in (radiaux, cubital postérieur) ; 50 A dducteur de la main (cubital pos.*

«

«

*

•

255

L E N E R F RADIAL

térieur) ; 6° E xtenseur du pouce (court et long extenseur) ; 8° A b ducteu r du pouce (long abducteur). L ’a ttitu d e du m e m b r e p a ra ly sé. — E lle résulte de la perte de la tonicité des I Attitude d o n s la p a r a ly s ie

EXPLORATION DU NERF Extension

de lov an t

RADIAL bros

I Flexion de la v a n t - b r a s

m uscles exterisêurs et supinateurs et de l ’action prépondérante des m uscles fléchis-

2 5 6

LES N ER FS RACHIDIENS

seurs et pronateurs. L ’avant-bras est dem i-fléchi sur le bras, la'm ain esfefléchie sur l’avan t-bras et ciip ro n a tio n , les doigts sont m oyennem ent iléchis dans la main, le pouce e s tflé c h m i adduction, la paum e de la main est excavée : main en col de cygne. Lorsque" Te coude est posé sur une table, l ’avant-bras m aintenu vertical, la main tortibe en pronation et flexion. — L ’e x a m e n de la m o tilité . — i ° L ’extension de l ’avant-bras est impossible. L ’avant-bras fléchi passivem ent si on demande au patient de résister, on ne sent pas la contraction du muscle triceps. 2° La flexion de Vavant-bras. Si l ’on s ’oppose à la flexion de l ’avant-bras sur le bord externe du bras doit apparaître la corde du muscle long supinateur. 3° La supination : l’exploration de la supination doit être faite l ’avant-bras en extension « au garde à vous »; s ’il y a paralysie radiale, le m alade ne peut pas m ettre le p etit doigt sur la couture du pantalon ; en flexion, la supination est réalisée par le biceps.' 4° L ’extension de la main est impossible. Pour l ’étudier il fau t poser l ’avant-bras sur une table, et rechercher la contraction des muscles. L a flexion des doigts peut déterm iner une extension modérée du poignet p ar tension des extenseurs si l ’angle formé par la chute du poignet ne dépasse pas i20°. Le I er radial étend la m ain et l ’entraîne vers le côté radial (abduction) le cubital postérieur étend et l ’entraîne vefsfTe côté cubital (adduction) : lés m ouvem ents de latéralité de la main sont donc impossibles. 5° L ’ extension de la première phalange des doigts est impossible (extenseur comm un et extenseur propre de l ’index et du p etit doigt). L ’extension peut tou­ tefois être réalisée en fléchissant au m axim um le poignet' car par ce m ouvem ent on tend les tendons extenseurs. L ’extension de la 2e et de la 3e phalanges est conservée, car réalisée par les interosseux et les lom bricaux. 6° L ’extension du ponce au niveau de la première phalange (court extenseur) et de la deuxièm e phalange (long extenseur) est impossible. y0 L ’abduction du. pouce (long abducteur) est affaiblie. L a paralysie radiale gêne pour la préhension des objets. Les p etits objets sont pris à la traîne (From ent), la main ballante est posée devan t l’objet et le ram asse au passage. Les gros objets sont plus faciles à prendre, la m ain saine écarte le pouce fixé en dem i-flexion et gênant. Si le sujet v e u t donner la main, il la tend en supina­ tion, mais au m om ent où les fléchisseurs se contractent pour serrer, elle tombe.

’v

2° L e r ô le s e n s itif

L e territoire sensitif du radial correspond à la partie postérieure médiane du bras, de l ’avant-bras et du poignet, à la moitié externe du dos de la m ain, à la face dorsale du pouce et de la première phalange du II et du III (moitié externe): D ans la paralysie radiale le déficit sensitif est en général extrêm em ent réduit au niveau du bras e t de l ’avant-bras, en raison des suppléances/par les nerfs voisins; ce n ’est qu e-su r la face dorsale des I er et 2 e m étacarpiens, et du I er espace inter­

L E N E R F RADIAL

257

osseux que se trouve une surface anesthésiée entourée d ’une autre hypoesthésiée de dimension variable : les douleurs sont exceptionnellem ent associées. D ans la paralysie radiale le réflexe tricipital est aboli. L e stylo-radial (flexion de l ’avant-bras déterm iné par la percussion de l ’apophyse styloïde) est peu modifié car il déclenche non seulement le long'supin ateur mais le biceps.

3° L e r ô le n e u r o -v ég éta tif Les troubles vasom oteurs et trophiques sont peu im portants dans la paralysie du radial ; lorsqu’il y a paralysie, à l ’inverse de ce qui est pour le m édian et le cubital, il survient à la longue une am yotrophie, une syn ovite hyperplasique (tumeur dor­ sale du carpe de Gübler) peut se développer; elle est d ’origine m écanique et due aux frottem ents des tendons extenseurs sur l ’os. L ’atteinte partielle du radial : au-dessous du nerf du triceps, elle ne modifie pas le pouvoir d ’extension du coude; les premiers ram eaux destinés au triceps naissent si h au t qu ’ils sont rarem ent touchés. Au-dessous du long supinateur, il y a conservation de la supination. D ans l ’avant-bras, seuls les m uscles du pouce et de l ’index sont affectés. \ \

A BO R D C H IRU RG IC A L D a n s l ’ a i s s e l l e le nerf peut être atteint par voie rétro-pectorale (voir p. 238). Il est derrière le paquet vasculo-nerveux constitué de dehors en dedans par le musculo-cutané, le m édian, l ’artère axillaire, le cubital, le brachial cutané interne et la veine axillaire.

— L ’incision des tégum ents et de l’aponévrose sur 1 0 cm environ suit une ligne allant du bord postérieur saillant du deltoïde à la partie supérieure de l a gouttière bicipitale externe. U ne incision faite sur le bord externe du tendon dü triceps est suivie de la séparation progressive du vaste externe et du long triceps. Sous une mince aponévrose on trouve le radial é t'-les vaisseaux hum éraux profonds contournant la diaphyse hum érale. / D

ans le.br as

.

A u n i v e a u d u c o u d e . — D ans le sillon bicipital externe l ’incision des tégum ents longue de 6 à 8 cm suit le bord externe du biceps, son milieu répond au pli du coude. A près incision de l’aponévrose on découvre l ’interstice séparant le biceps du long supinateur, on doit écarter en dehors ce m uscle et on découvre le nerf radial au fond reposant sur le brachial antérieur. A u n i v e a u d e l ’ a v a n t - b r a s . — L a branche antérieure : une incision menée du milieu du pli du coude à la gouttière du pouls suit la direction de c
258

LES N E R F S RACHIDIENS

styloïdienne conduit après les tégum ents et l ’aponévrose à découvrir l ’interstice

séparant les extenseurs et les rad iau x; on arrive ainsi dans un espace decollable où l ’on vo it le nerf ém erger du court supinateu'r.

•; LE NERF CIRCONF LEX E

DESCRIPTION. — Certains auteurs (L atarjct, H ovelacque) en font une des bran­ ches collatérales du plexus brachial, parce q u ’il v a à un muscle de la ceinture scapulaire. Il dérive du tronc secondaire postérieur (C5, C6). /

Il passe sur- 4a face antérieure du muscle sous-scapulaire' puis dans l ’espace

LE N E R F CIRCONFLEXE

259

hum éro-tricipital appelé encore le trou carré de Velpeau. Cet espace est délimité en h au t par le m uscle sous-scapulaire, en bas par le muscle grand rond, en dedans p ar le long triceps, en dehors par le col chirurgical de V 1 CIRCONFLEXE l ’hum érus; en com pagnie de C o ll a t é r a l e s l ’artère circonflexe posté­ . . . N. a r t i c u l a i r e rieure il contourne le col N. du petit r o n d chirurgical de l’hum érus et Ram. c u t a n é se termine sur la face posté­ rieure de l ’épaule. DISTRIBUTION. — L

es col­

.. N. d u

d e lto ïd e

sont : i ° Le nerf du p etit rond et quelquefois le nerf inférieur du sousscapulaire ; 2° D eux ram eaux pour les faces antérieure et inférieure de l ’articulation de l ’épaule ; 30 L e nerf cutané de F ig . 174. — Le nerf circonflexe. l ’épaule qui contourne le bord postérieur du deltoïde, perfore l ’aponévrose, et innerve le moignon de l ’épaule et la face externe du bras. latérales

L

e s t e r m in a l e s

nombreùses pénètrent dans le deltoïde par sa face profonde.

EXPLO RA TIO N CLINIQUE. — L ’atteinte du nerf circonflexe est rarem ent isolée. E lle survient lors des fractures et luxations de la tête hum érale, des coups violents

F ig . 175. — La paralysie du

lierf circonflexe. A_ gauche : Atrophie du Del­ toïde. A droite : Territoire sensitif (pointillé). Zone anesthésiée dans la paralysie (hachu­ rée).

p ortant sur l ’épaule dirigés vers le bas, des plaies de guerre, des compressions pendant le sommeil, des névrites. /' i ° L e r ô le m o teu r. — L e nerf innerve les muscles deltoïde et p etit rond.

2Ô 0

LES N E R FS RACHIDIENS

par ses fibres latérales est abducteur du bras," par ses antérieures aide à fléchir le bras en avan t, par ses postérieures participe à l’extension en arrière. L orsq u ’il y a paralysie du deltoïde, on constate une gêne dans la réalisation de ces m ouvem ents. On peut surtout apprécier la déficience de l ’abduction en dem andant au sujet de lever le bras en dehors à la verticale, en s’y opposant et en palpant le muscle. L orsqu ’il y a atrophie du deltoïde, la face externe de l ’épaule est aplatie et même légèrem ent concave : il y a une dépression entre l ’acromion et la tête de l ’humérus. L e

d e l t o ïd e

L e p e t it ro n d participe au m ouvem ent de rotation externe du bras, sa paralysie déterm ine une dim inution de ce m ouvem ent difficilement décelable. 2° L e r ô le se n sitif. — L e territoire sensitif du nerf circonflexe correspond à la face externe de l ’épaule. L orsqu ’il y a atteinte du nerf un déficit sensitif n ’existe que sur une petite région réduite de la face externe. A B O R D CHIRU RG ICAL. — Une incision de 10 cm suivant le bord postérieur du

deltoïde perm et après incision de la peau et de l ’aponévrose de récliner vers le haut ce m uscle et de reconnaître dans l ’angle interne de la plaie le m uscle petit rond et les vaisseau x et nerfs circonflexes. V"®

V U E G É N É R A L E DE L’ INNE RV AT ION DU MEMBRE SUPÉRIEUR

L es nerfs rachidiens donnent des collatérales m otrices et sensitives, mais aussi des nerfs vasculaires, osseux et articulaires qui sont de véritables collatérales neuro­ végétatives. \

1° L es n e r fs m o teu rs / I D ans le plexus brachial deux systèm es neuro-musculaires se séparent et s’oppo­ sent : L e systèm e des troncs secondaires antérieurs d ’où prennent naissance le musculo-cutané, le m édian et le cubital et qui constitue le systèm e de la flexion et de la pronation. L e systèm e du tronc secondaire postérieur d ’où n aît le radial et qui form e le systèm e de l ’extension et de la supination. Les tab leaux I et II résum ent l ’origine m édullaire des nerfs et leurs fonctions.

TABLEAU I

NERFS

SEG M ENTS M ÉDUL­ L A IR E S

N. des pectoraux

C 7 -D I

N. sus-scapulaire

C5 C5 -C6

N. sous-scapulaire N. grand dorsal et grand rond N. du grand dentelé N. de l’angulaire N. du rhomboïde musculo-cutané issu du T.S.A.E.

C5 - C8 C 5 -C 7 C 4 -C S C 6 -C 7 C 6 -C 7

M USCLES

Grand et petit pectoraux _„Sus-épineux Sous-épineux Sous-scapulaire Grand dorsal Grand rond Grand dentelé Angulaire Rhomboïde Coraco-brochial Biceps Brachial antérieur Rond pronateur Grand et petit palmaires Fléch. corn, superficiel des doigts

C 7 -D I

MÉDIAN

Fléch. com, profond (fais, ext.) issu

C 6 -C 7

du T.S.A.E.

C 6 -C 7 C 6 -C 7 C 6 -C 7

et du T.S.A.I.

-

Long fléch. propre du pouce Court adducteur du pouce Court fléchisseur du pouce Opposant du pouce

C 8 -D I

1" et 2' lombricaux

C 7 -D I

Cubital antérieur

C8 - Dl

Fléch. com. profond (fais, int.)

CUBITAL

C 8 -D I

ISSU

C 8 -D I

Adducteur de l'auriculaire Opposant de l’auriculaire Court fléchisseur de l’auriculaire Court adducteur du pouce

C 8 -D I.

Interosseux

du T.S.A.I.

C 8 -D I C 6 -C 8 '

C 6 -C 8 C 6 -C 8 C6 - C8 C 5 -C 7

Triceps et âncpné Long supinateur Radiaux Extenseur commun des doigts •v Extenseur propre du V Cubital postérieur Court supinateur

C 6 -C 8

Long abducteur du pouce

C 6 -C 8

Court et long extenseur du pouce

C 6 -C 8 C5 - C6 C5

Extenseur propre de 1,’index Deltoïde Petit rond

C 5 -C 6 C5 -C

RADIAL issu du T.S.P.

CIRCONFLEXE issu du T.S.P.

3' et 4' lombricaux •.

7

F O N C T IO N S

Adduction et rotation interne du bras Abduction du bras Rotation externe du bras Adduction et rotation interne du bras Projection de l’épaule en avant Antépulsion et élévation de l’épaule Adduction et élévation de l’omoplate Adduction et flexion du bras Flexion et. supination de l’avant-bras Flexion de l’avant-bras Pronation de l’avant-bras Flexion de la main Flex. de la main et de la 2' phalange des 2', 3', 4', 5' doigts Flex. de la main et de la 3* phal. des 2' et 3' doigts Flexion de la 2e phalange du pouce Adduction du pouce Flexion de la lre phalange du pouce Opposition du pouce Flexion de la lr' phalange des 2' et 3' doigts et extension des 2' et 3' phalanges Flexion cubitale de la- main Flex. de la main et de la 3' phalange des 4' et S' doigts Adduction de l’auriculaire Opposant de l’auriculaire Flexion de l’auriculaire Adduction du 1" métacarpien du pouce Flex. de la lr* phalange et extension des 2' et 3' adduction et abduction des doigts Flex. de la lr* phal. Extension des 2' et 3' du 4“ et 5' doigts Extension de l’avant-bras Flexion de l’avant-bras Extension radiale de la main Extension des 2', 3', 4', 5' doigts Extension de l’auriculaire Extension cubitale de la main Supination de l’avant-bras Abduction du métacarpien du pouce Extension radiale de la main Extension du pouce et extension ra­ diale de la- main Extension de l’index Abdudiçh du bras •Rotation externe du bras

TABLEAU I I 1 es

C4

Cé

C7

Dl

C8

--------- Sus-épineux------------------- Petit ÉPAULÉ

r o n d ------------------ D e lto ïd e ------------------ Sous - é p in e u x --------------Sous-scapulaire--------

1

»

Grand

rond

------------- Biceps-------------- | ------Brachial antérieur------- 1

BRAS

---------------- Coraco-brachial----------------—

Triceps —

---------

Anconé

---------

------Long supinateur--------

'

------------- Court

supinateur-------- --------

— Radiaux — ■ — Rond pronateur-----■

Petit p alm aire --------------

----------

---------------

Long fléchisseur du pouce -----------------

---------------

Long abducteur du pouce ------------------

---------------

Long extenseur du

---------------

AVANT-BRAS

i

Court extenseur du

pouce

---------------

pouce ---------------

---------------

Long extenseur, des doigts -----------------

---------------

extenseur propre de l’index-----------------

Y

---------------------

Cubital postérieur -------------------------

i l

---------------------

Extenseur du 5' doigt----------------------Fléchisseur superficiel des doigts -----------

----------

Fléchisseur profond des doigts ------------

----------

— \ --------------------—

1•

/ X

/

/

i l

MAIN

antérieur -------------------------

--------- Court fléchisseur du —

X ; 1

Carré pronateur---------------------------

Cubital

/ N -----------:----- Grand palmaire---------- — — --------- Court abducteur du pouce--------- 1 /

--

:

—-------------

------------- Fléchisseur du 5' doigt---------- — j

/

------------- Opposant du 5' doigt --------------.

■

.

Adducteur du pouce

—

!

Palmaire

----------

.

•• ;

«

I

.

[--------

—

i v . i !

.1I

.

>ouce--------- j

Opposant du pouce — j

cutané

Abducteur du

5'

—

doigt

— — — j

------------ j -

Lombricaux--------------- 1

------- y —

Interosseux-------------

/ .

i

f

I

L ' I N N E R V A T I O N D U M E M B R E S UP É R I E U R

263

2° L es n e r fs se n sitifs Les nerfs radial et brachial-cutané interne ont les territoires sensitifs les plus étendus. L ’innervation cutanée envisagée au niveau des différents segments du ----m embre se répartit ainsi : L ’ é p a u l e . — Les faces antérieure et postérieure sont innervées p ar les branches sus-acromiale et sus-claviculaire du plexus cervical superficiel; la face externe appartient au circonflexe. L e b r a s . — L a face antérieure est innervée dans la zone m oyenne p a rle brachialcutané interne; dans la zone interne par l ’accessoire du brachial cutané en haut et par le brachial cutané en bas ; dans la, zone externe, par le circonflexe en h au t et par le radial en bas. L a face postérieure est innervée dans la zone interne par l ’accessoire du brachial cutané-interne, dans la zone externe, par le circonflexe en haut et par le radial en bas. L ’ a v a n t - b r à s . — L a face antérieure est innervée à peu près à égalité en dedans p ar le brachial cutané interne, en dehors par le m usculo-cutané; la face postérieure

face antérieure

face postérieure

est innervée dans une zone m oyenne p a rle radial, dans une zone interne p a rle bra­ chial cutané-interne, dans une zone externe par le m usculo-cutané.

264

LES N E R F S RACHIDIENS

L a m a i n . — L a face palm aire est innervée dans son tiers interne par le cubital, dans ses deux tiers externes par le m édian et le ram eau thénarien du radial. L a face dorsale est innervée dans sa m oitié interne par le cubital, dans sa m oitié externe p ar le radial. L e s d o ig t s . — L a face palmaire dés trois premiers doigts et de la moitié externe du 4e est innervée par le médian, celle de la moitié interne du 4e et du petit doigt par le cubital. L a face dorsale du pouce, la première phalange de l ’index, la moitié externe de la première phalange du médius sont innervées par le radial; la moitié interne de la première phalange du médius, la moitié externe de la première pha­ lange de l ’annulaire, la moitié interne de l ’annulaire et l ’auriculaire sont innervées par le cubital. Les 2e et 3e phalanges de l ’index et du médius et la moitié externe de l ’annulaire sont innervées par le médian.

3° L es n e r fs v a scu la ires L ’ a r t è r e a x i l l â i r e . — Sur la face antérieure de l ’origine de l’artère axillaire, se term inent quelquefois les ram ifications ultim es du nerf que le ganglion stellaire donne à la portion distale de l ’artère sous-clavière. Sur la face postérieure de l ’artère axillaire, les troncs secondaires du plexus brachial donnent des nerfs vasculaires, ceux des troncs antéro-intem e et ântéro-externe sont les plus constants. Sur la face antérieure de l ’artère, les nerfs des pectoraux et leur anse donnent un ou deux nerfs vasculaires qui p rennent.contact avec l ’artère au niveau de l ’émergence de l ’artère acrom io-thoracique. Vers sa terminaison l ’artère reçoit quelquefois sur sa face antérieure un filet du nerf m édian, disposition qui annonce celle que nous trouverons sur l ’artère humérale. L ’a r t è r e h u m é r a l e est innervée par le nerf m édian; 2 à 3 filets vasculaires

naissent de ce nerf. Le prem ier ou nerf supérieur aboutit quelquefois à la terminaison de l ’axillaire, m ais chemine surtout sur l ’origine de l ’hum érale; à l ’inverse des deux suivants, il est inconstant. L e deuxièm e ou nerf m oyen, naît du médian et plus rare­ m ent du m usculo-cutané, ou de l’anastomose m édian-m usculo-cutané, il accom pagne Î’artère sur un trajet assez long et lui aban donn e de nombreuses collatérales, une d ’elles suit l ’artère nourricière de l’humérus, et après avoir donné quelques filets périostiques, pénètre dans l ’os, entre elle' et la veine satellite (Lazorthes). L e troi­ sième nerf vasculaire né du médian, ou nerf inférieur, est le plus im portant, le plus long, il v a à la division de l ’artère et se poursuit sur l ’origine des radiale et cubi­ tale. Il donne des filets aux veines correspondantes. L ’ a r t è r e h u m é r a l e p r o f o n d e reçoit du nerf radial un à deux filets; ils viennent des collatérales de ce nerf plus souvent que de son tronc. L ’a r t è r e r a d ia l e est innervée de son origine à la naissance/de la récurrente radiale par le nerf de la division de l ’hum érale. E lle reçoit ensuite de la branche anté­ rieure du nerf-radial un à deux filets vasculaires, souvent plus ; ils sont variables et

266

LES N E R FS R AC RI DI EN S L ’ a r c a d e p a l m a ir e s u p e r f ic ie l l e reçoit des nerfs de la branche terminale

interne du médian ; l ’un d ’entre eux souvent plus important, suit l ’arcade de dehors en dedans. L ’ a r c a d e p a l m a ir e p r o f o n d e est innervée par des filets issus de la branche profonde du cubital.

4° L es n e r fs o ss e u x !

L e n e r f d ia p h y s a ir e d e l ’ h u m ér u s vient du médian par l ’interm édiaire d ’un nerf vasculaire destiné à la portion m oyenne de l’artère humérale. Il peut accom pa­ gner le vaisseau sur un long tra jet et lui abandonner de nombreuses collatérales : une de ces collatérales suit l ’artère nourricière de l ’humérus, et après avoir donné quelques filets périostiques, pénètre dans l ’os avec artère et veine nourricières. Le nerf dia­

physaire de l ’humérus peut venir de l ’anastom ose que le m usculo-cutané envoie au m édian. Jam ais nous ne l ’avons vu naître directem ent du m usculo-cutané ou du radial; ce dernier nerf donne des filets périostiques à la face postérieure de l ’humérus (Rauber). / \

L e s n e r f s d ia p h y s a ir e s d u r a d iu s e t d u c u b it u s viennent du nerf interosseux antérieur. Les collatérales de ce nerf sont excessivement variables; indépendamment de ses branches aux muscles fléchisseur commun profond, fléchisseur propre du pouce

. L ' I N N E R V A T I O N D U M E M BR E S U P É R I E U R

267

et carré pronateur, au x articulations du coude et du poignet, il donne des filets ... ....... ... .... -^.Artère humérale

1

vasculaires à l ’artère interosseuse antérieure, et les nerfs diaphysaires du radius et du cubitus.

\

5° L e s n e r fs a rtic u la ire s /' Les articulations reçoivent leur innervation, soit par des nerfs propres, soit par les nerfs des artères articulaires. L ’ a r t ic u l a t io n d e l ’ é p a u l e . —

/

/V

Le tronc secondaire postérieur et le nerf du

sous-scapulaire envoient des filets à la face antérieure, le nerf sus-scapulaire donne des filets aux faces supérieure et,postérieure, le nerf circonflexe envoie des filets à la face inférieure. L ’ a r t ic u l a t io n d u c o u d e est innervée sur sa face antérieure par le musculocutané (par l ’intermédiaire des rameaux inférieurs du brachial antérieur) et par le médian ; sur sa face postérieure par le cubital et par le radial (par l’intermédiaire des nerfs destinés au vaste interne et à l ’anconé).

;

/

L ’ a r t ic u l a t io n d u p o ig n e t est innervée en avan t par le médian et par le cubital ; en arrière par le radial et par la branche dorsale du cubital. I.A Z O R T IIE S

,' /

18

L ’I N N E R V A T I O N D U M E M BR E S U P É R I E U R

265

inconstants au niveau de sa portion moyenne, au contraire, il en »est un constant, ramifié en plexus, au niveau de la gouttière du pouls et étendu jusqu’à la division de l ’artère; ce dernier peut venir assez souvent du médian. L ’ a r t è r e c u b it a l e a une innervation très simple, sa partie supérieure jusqu’à

la naissance du tronc des récurrentes et du tronc des interosseuses, est innervée par le nerf de la division de l ’humérale. A partir de là, un long nerf vasculaire issu du

— R a m e a u x conn.

C la v ic u le .Gg. in te rm é d iq trc et s t e l l a i r e „Art. sous clavier« Q ose a u creux d e l'a is s e lle

Art. a x t l l a i r e

N. r a d i a l

N. c u b i t a l Art. h u m e ra l« prop. Art

hu m éra le

N. m é d i a n .............. Art. c o l l a t é r a l e s

int.

PU du c o u d e ___ __ Branche ant du n. r a d i a l Art. i n t e r o s s e u s e ant.

Art. r a d i a l e

N. i n t e r o s s e u x Art. c u b i t a l e

/ ...A rca d e p a l m a i r e F ig . 177. —

/ Les nerfs vasculaires dît membre supérieur.

cubital « le nerf de l’artère cubitale de Henlé » serpente sur l ’artère et lui fournit par ses collatérales uné abondante innervation; on peut le suivre ju sq u ’à l ’articula­ tion du poignet, et même quelquefois ju sq u ’à l ’arcade palm aire superficielle; rare­ m ent, il est rem placé par plusieurs p etits nerfs. A vec le « nerf de la fémorale pro­ fonde » (voir p. 323), il représente le nerf vasculaire le plus long rencontré. L ’ a r t è r e i n t e r o s s e u s e a n t é r i e u r e est innervée par un ou plusieurs nerfs issus du nerf interosseux antérieur et accessoirement par un filet né directem ent du médian. L e nerf interosseux antérieur donne aussi les nerfs nourriciers du radius et du cubitus_(Lazorthes). '

C H A P I T RE X V I I I

LES NERFS INTERCOSTAUX

A u nombre de douze, leur distribution est segm entaire. Ils innervent la m uscu­ lature des parois du th o rax et de l ’abdom en, et ont un territoire sensitif correspondant aux tégum ents des mêmes régions et aux séreuses pleurale et péritonéale.

G É N É R A L IT É S

L es nerfs intercostaux naissent des branches antérieures des nerfs thoraciques; les douze nerfs ont un tra jet comm un dans la paroi thoracique; les six derniers che-

m inent ensuite dans la paroi abdominale. L eu r volum e est à peu preş- égal, le premier et le dernier sont légèrem ent moins larges. Les nerfs peuvent se dédoubler sur une certaine longueur. !

LES N E R FS I NT E RC O S T A U X

269

RAPPORTS

^

l

Les nerfs pénètrent dans l ’ e s p a c e i n t e r c o s t a l dont les parois sont constituées par deux côtes voisines et par les musclés intercostaux. L a pénétration du nerf se fait à un niveau correspondant à peu près à la m oitié de la hauteur de l ’espace, son tra je t com prend quatre segm ents successifs : i ° Il se trouve entre le muscle intercostal externe et le fascia endo-thoracique qui le sépare de la plèvre ; il se rapproche de la côte sus-jacente sans l ’atteindre; 20 A u niveau de l’angle costal postérieur, il est entre l ’intercostal externe et l ’intercostal interne ; 30 A u niveau de la ligne axillaire apparaît le muscle intercostal m oyen, le nerf passe entre ce muscle et l ’intercostal interne ; il est dans la gouttière costale ; 40 A 5 cm du sternum quand cesse l ’intercostal interne, le nerf chemine entre l ’intercostal m oyen et le fascia endothoracique. L e nerf intercostal fa it p artie du p é d ic u l e in t e r c o s t a l qui est constitué de hau t en bas, par la veine, l ’artère et le nerf.

D IS T R IB U T IO N \

1° Le's c o lla tér a les a) Des filets pour l ’articulation costo-vertébrale sus-jacente; b) Des filets pleu­ rau x pour la plèvre pariétale; c) Des nerfs m usculaires pour les muscles sous-costal et sur-costal, pour les muscles intercostaux externe, m oyen et interne; il y a quatre à cinq filets n erveux pour chacun de ces derniers muscles ; d) Un nerf cutané : le rameau perforant latéral; il est plus volum ineux que le nerf lui-même et semble le continuer; accom pagné de la branche perforante de l ’artère intercostale, il perfore sur la ligne axillaire les intercostaux m oyen et externe et sur la paroi externe du thorax, donne une branche antérieure et une postérieure. L ’émergence de ce nerf se fait entre les digitations du grand dentelé pour les six premiers espaces, et celles du grand oblique pour les autres; dans son ensemble, cette émergence décrit un arc à concavité postérieure. / '•>. } ' 2° L es term in a les — L e s s ix p r e m ie r s n e r f s passent en avan t des vaisseaux m am maires internes et à 1 cm environ du bord du sternum au ras du bord inférieur de la côte sus-jacente ils perforent la paroi et constituent ce qu ’on appelle la branche perforante anté­ rieure qui est purem ent sensitive et se distribue aux tégum ents de la paroi antérolatérale du thorax. Les 4e, 5e, 6e ont la particularité d ’innerver la glande m am m aire par le nerf perforant latéral et le triangulaire du sternum par ses terminales. Le mamelon correspond au 4 e ou au 5e nerf intercostal. — L e s s ix d e r n ie r s n e r f s q uitten t le th orax e'n passant entré les digitations du diaphragm e et~cdîes du transverse de l ’abdom en; ils glissent entre le petit oblique

270

LES N E R F S RAC MIDI E N S

et le transverse, et abordent le grand droit, puis la peau. Ils ont “un tra jet de plus en plus oblique, ils innervent les m uscles larges de l’abdom en : grand oblique, petit oblique, transverse, le petit dentelé postéro-inférieur, et peut-être le diaphragm e; ils donnent aussi des filets au péritoine de la paroi abdom inale. Ils se term inent par deux ram eaux perforants anté­ rieurs, un externe qui v a à la peau sur le bord externe du grand droit, l ’autre m usculo-cutané qui aban­ donne quelques filets au grand droit, "perfore la gaine de-ce muscle le long de son bord interne et se term ine dans les tégum ents. Les 7 e, 8e et 9e nerfs se ter­ m inent au-dessus de l'om bilic, les 10e, x i e et 12e, au-dessous.

3° L es anastom oses Les nerfs eux par des face interne sym pathique des ram eaux

s ’anastom osent entre filets qui croisent la des côtes et avec le par l ’interm édiaire comm unicants.

C A R A C T È R E S P AR T IC U LIERS

F ig. 181. — Les neris perforants latéraux et antérieurs ,

(d - a p r è s T E s x u x e tL A T A R jE T ) .

^

/

, lg

L e p lu s

I er

est niveau

N E R F T H O R A C IQ U E

v o iu m in e u x .

Au

du col de la première côte, il se d iv is e . en deux parties inégales ; la plus im portante v a dans le plexus brachial et passe au-dessus de la première côte ; l ’autre qui constitue le 'premier nerf inter­ costal chemine sous la première côte, au contact de la plèvre ; elle ne donne pas de nerf perforant latéral, elle innerve les m uscles intercostaux, et se termine par une branche cutanée antérieure. L e prem ier nerf thoracique a un ram eau com m uniquant blanc très im portant qui porte des fibres destinées à la m usculature intrinsèque de l ’œil (fibres iridodilatatrices) (cf. p. 56). /• ’ L e 2 e n e r f i n t e r c o s t a l est parfois aussi assez grêle. Sa particularité est de donner un im portant nerf perforant latéral q u i innerve une portion du thorax, la peau du c re w rd e l’aisselle et de la face interne et supérieur^ du bras, et qui s’anas-

LES N E R F S I N T E R C O S T A U X

271

tomose très souvent avec l ’accessoire du brachial cutané interne pour constituer le nerf intercosto-hum éral de H y rtl (voir p. 250). L e 12e n e r f n ’est pas intercostal, mais sous-costal; il est plus oblique que la 12e côte dont il s’éloigne progressivem ent. Il passe devant la partie supérieure du psoas, le ligam ent arqué et le carré des lombes, et derrière la partie infé­ rieure de la plèvre, le rein et la surrénale. Il traverse le transverse, chemine dans la paroi, et se term ine sur la ligne médiane, entre l ’om bilic et le pubis. Il innerve les m uscles de la paroi comm e les cinq précédents, et v a de plus au pyram idal. Il donne un ram eau perforant latéral qui innerve les tégum ents de la région fessière et de la face externe du grand trochanter. A u m om ent où il passe dans la gaine du grand droit, il traverse un tunnel aponévrotique situé avec une extraordinaire fidélité au milieu de la ligne spino-om bilicale ; on peut y trouver une expli­ cation de la présence et de la précision cliniques du point douloureux dit point de M ac B urney (A. B audet). L e 12e nerf intercostal peut enfin quelquefois suppléer le I e r nerf lom baire par l ’extension de son territoire m oteur et sensitif vers le bas.

E X P L O R A T IO N C L IN IQ U E

Les nerfs intercostaux peuvent être attein ts p ar les mêmes lésions que les autres nerfs péri- phériques. L a perte de fonction d ’un ou de p lu ­ sieurs nerfs a peu de conséquence en raison des suppléances qui viennent des nerfs voisins. ' /• ' . . .

1° L e r ô le m o teu r L ’atteinte du I er nerf tho'racique (et non du I er nerf intercostal) détermine un syndrom e de Cl. B ernard H orner (exophtalm ie, myosis, ptosis) dû à l ’interruption des nerfs sym pathiques destinés à la face et à l ’œil, qui von t à la chaîne sym pa­ thique cervicale par le premier ram eau comm unicant. / / —

L es s ix p r e m ie r s in t e r c o s t a u x sont difficiles à explorer : ils innervent les

muscles intercostaux.

7

272

LES N E R FS RACHIDIENS

Les muscles intercostaux possèdent une double action : i ° Ils ont une action statique : ils sont étirés lors des m ouvem ents respiratoires et jouent le rôle de simples lam es élastiques tendues entre les côtes. Ils contribuent de plus à m aintenir la rectitude du rachis; la désinsertion des muscles intercostaux par résection sous-périostée des côtes-laisse la colonne vertébrale s ’infléchir vers le côté non opéré, tout comm e un m ât dont les haubans seraient relâchés ou coupés d ’un côté (H ovelacque). 2° Ils ont un rôle respiratoire indiscutable; ils n ’interviennent pas dans la respiration normale, mais seulement dans les m ouvem ents d ’inspiration et d ’expi­ ration forcée ou prolongée : ce sont des inspirateurs et expirateurs auxiliaires. Les intercostaux externes sont inspirateurs, donc dilatateurs du thorax, les intercostaux internes et m oyens sont expirateurs, donc constricteurs du thorax. — L e s s ix d e r n ie r s in t e r c o s t a u x innervent les muscles de la paroi abdominale. Les trois m uscles larges : grand oblique, petit oblique et transverse, et le grand dorsal en arrière, form ent une sangle qui soutient la cavité abdominale. C ette sangle m usculo-aponévrotique est très solide m algré la faible épaisseur des m uscles en raison de la disposition des fibres charnues orientées en sens inverse ; les fibres du grand oblique le sont en h au t et en arrière, celle du transverse sont transversales, celles du grand droit sont verticales. \ A ctio n de ch a q u e m u scle. — x° Le grand oblique. Lorsque son point fixe est sur le bassin et que la colonne vertébrale est immobilisée par l'action des muscles spinaux, il abaisse les côtes ; si au contraire, la colonne vertébrale est libre, il abaisse le thorax et lui imprime un m ouvem ent de torsion vers le côté opposé, ou en avan t s’il y a action sim ultanée des deux muscles. Lorsque le point fixe est sur le thorax, il soulève le bassin et réduit les dimensions de la cavité abdominale. 2° L e p etit oblique. Lorsque son point fixe est sur le bassin, il abaisse les côtes, incline le thorax en avan t, et imprime au th orax un m ouvem ent de rotation vers le côté de la contraction (par cette dernière action, il est donc antagoniste du grand oblique correspondant). Lorsque son point fixe est sur le thorax, comme le grand oblique, il élève le bassin. / ! 3° L e transverse agit sur le thorax qu'ih rétrécit, et surtout sur la cavité abdo­ minale dont il augm ente la pression en com prim ant les viscères contre la colonne vertébrale. 4° L e grand droit. Lorsque son point fixe est sur le bassin, il fléchit le thorax en ava n t ; lorsque son point fixe. cst sur le thorax, il élève le pubis et fléchit le bassin sur le thorax. A ctio n d 'e n se m b le des m u sc le s de l ’abdom en. — a) Ils sont fléchisseurs du tronc, donc antagonistes des muscles spinaux, ils contribuent au m aintien de l ’équi­ libre du bassin et de l ’ensellure lom baire; si leur tonicité se^ relâche, le ventre devient fortem ent convexe et pointe en a va n t; et l ’ensellure ^lombaire s'accentue; b) Ils maintiennent la pression abdom inale par leur tonicité; augm entent cette

LES N E R F S I N T E R C O S T A U X

273

pression par leur contraction et jouent un rôle im portant dans-tous les efforts, et plus spécialem ent dans la défécation, la m iction, l ’expiration forcée, les vom issem ents, la toux, l ’accouchem ent; c) Ils sont expirateurs : par leur action directe sur le thorax et par l ’augm entation de la pression abdom inale produite par leur contraction et transmise au diaphragm e par l ’interm édiaire des viscères abdom inaux. Si les nerfs intercostaux sont atteints, on a une paralysie partielle ou totale de la paroi abdom inale. L orsqu ’un seul nerf est atteint, il y a simplem ent atonie, puis com pensation par les nerfs voisins; lorsque trois nerfs au moins ont été sectionnés, il y a paralysie, atrophie et possible éventration ; les réflexes abdom inaux sont abolis dans le quadrant attein t. L orsq u ’il y a paralysie unilatérale, l ’om bilic est dévié vers le côté sain. L orsqu ’il y a paralysie des m uscles abdom inaux inférieurs et si le m alade tend son abdom en (comme pour essayer de s ’asseoir en partan t de la position couchée) l ’om bilic se déplace vers le h au t (signe de Beevor).

2° L e r ô le s e n s itif Les territoires sensitifs des nerfs intercostaux sont disposés de h au t en bas en bandes transversales qui se chevauchent m utuellem ent. L orsqu ’un seul nerf est sectionné, il n ’y a pas .d’anesthésie, lorsque deux nerfs ou plus sont sectionnés, il y a anesthésie segm entaire en bande. U ne excitation portant sur les nerfs thoraciques ou les nerfs intercostaux se m anifeste par une dou­ leur en ceinture. L ’exploration des troubles de la sensibilité, la situation de la douleur, ^l’étude des réflexes abdom inaux perm ettent de localiser le niveau d ’une lésion m édullaire (fracture du rachis, compression m édullaire, zona intercostal...).

A B O R D C H IR U R G IC A L

Les nerfs in tercostau x p euvent être attein ts par infiltration anesthésique à leur ém ergence des trous de conjugaison; la piqûre est faite dans la région para verté­ brale (fig. 141). L ’anesthésie obtenue se caractérise par sa distribution segm entaire, « en bande ». E lle est peu réalisée dans/le b u t ,d ’obtenir une anesthésie régionale pour opération, et plus souvent dans le cas (Je névralgies intercostales rebelles.

CHA PITRE X I X

LE PLEXU S LOMBAIRE

Le plexus lom baire est constitué par l ’ensemble des anastomoses que contractent entre elles, avan t leur distribution périphérique, les branches antérieures des quatre premiers nerfs lombaires. Les branches collatérales et term inales de ce plexus sont destinées à la paroi abdom inale, aux organes génitaux externes et aux membres inférieurs. G É N É R A L IT É S

C onstitution : L e I er nerf lom baire s ’anastom ose quelquefois avec le 12° nerf thoracique, et toujours avec le 2é lom baire; il se divise en deux nerfs appelés grand et p etit abdom ino-génitaux. L e 2e nerf lom baire envoie une anastomose au I er nerf lombaire, et se termine en donnant : le fém oro-cutané, le génito-crural, et les racines supérieures de l ’obtu, rateur et du crural. Le 3e nerf lom baire donne les racines m oyennes du crural et de l ’obturateur. Le 4e nerf lombaire appelé nerf en fourche de Jehring, se trifurque et donne les racines inférieures du curai et de l ’obturateur, et une anastomose au 5e nerf lombaire avec lequel il forme le tronc lombo-sacré qui prend p art à la constitution du plexus sacré. L e t r a j e t des nerfs lombaires est de plus en plus obliquem ent descendant, si bien que le 5° nerf lom baire (qui fait partie du plexus âaeré) a ttein t sensiblement la vertiçale. Les nerfs tendent aussi à se placer, les uns derrière les autres : les nerfs supé­ rieurs sont dans une position antérieure par rapport aux nerfs inférieurs qui sont de plus en plus postérieurs (M. Lucien) (fig. 184). D e s v a r ia t io n s existent dans la constitution du plexus; comme le plexus bra­ chial, il peut être préfixé ou postfixé. Chaque nerf est relié à la chaîne sym pathique, par un ou plusieurs ram eaux com m unicants gris; seuls les I er et 2 e nerfs lombaires reçoivent un ram eau comm u­ nicant blanc. L a fo r m e du plexus lombaire est celle d ’un triangle à sommet supérieur diaphragmatique et base inférieure pelvienne : le bord interne correspond aux nerfs d ’origine, le bord externe au x collatérales, le bord inférieur aux terminales.

L E P L E X U S L O M B A IR E

RAPPORTS

L e p le x u s . — L e plexus lom baire est situé dans l ’angle dièdre form é par les corps vertéb raux en dedans et les apophyses- costiformes en arrière ; il est recouvert en ava n t par le psoas. E ntre squelette et m uscle, dans une coulée celluleuse, avec le plexus sont : i ° Les artères lombaires qui, nées de l ’aorte, passent sous les arcades *

Pl. LOMBAIRE I

G? abdo -g én ita l P! a b d o - g é n t t a l Fém oro-culané G én it o - c r u r a l . Crural O b t u r a t e u r ....... H. c r u r a l Mu scu lo-cut. ext. Musculo-cu t.in t. N.du q u a d r i c e p s N s a p h è n e int.

Fig. 183. — Le plexus lombaire.

du psoas et se divisent en a van t du plexus en branches abdomino-lorpbaire et dorsospinale ; 2° L a veine ilio-lom baire (lombaire ascendante) qui colleçtë les veines lom­ baires et rachidiennes, unit la veine iliaque prim itive aux veines azygos, et monte devan t ou derrière les branches du plexus.

276

LES N E R F S RACHIDIENS

Les b ra n ch e s du plexus présentent des rapports communs» Toutes émergent du psoas, toutes sortent du bassin. L ’émergence du psoas. L a m ajorité des collatérales : grand et p etit abdominogénitaux, fém oro-cutané et crural sortent sur le bord externe du psoas. L e génitocrural traverse le muscle. L ’o b tu rateu rd escen d sur son bord interne. L a sortie du bassin se fait par divers orifices dont certains sont des orifices herniaires. P ar le canal inguinal sortent les branches génitales des grand, et p etit abdom ino-génitaux et du génito-crural; par le canal crural sort la branche crurale des génito-crural et crural; par le canal obturateur sort l ’obturateur; par un orifice situé dans l ’arcade crurale sort le fémoro-cutané. E X P L O R A T IO N

Les lésions du plexus lom baire sont rares en raison de sa situation profonde ; elles surviennent lors des traum atism es rachidiens surtout des fractures des apophyses transverses, des lésions vertébrales tuberculeuses (abcès du psoas) des tumeurs pelviennes. D ans les plaies de guerre, elles s’associent à l ’atteinte des form ations voisines. D IS T R IB U T IO N \

1° L es co lla tér a les L es collatérales courtes naissent des troncs qui constituent le plexus lom baire; les nerfs des muscles intertransversaires sont issus des quatre premiers nerfs lom­ baires, ceux du carré des lombes des trois premiers nerfs, ceux du psoas du 2e et du 3e nerfs. i ° L e s n e r fs a b d o m in o -g én ita u x. — Ils ont un trajet, des rapports et une distribution qui ressem blent à ceux des nerfs intercostaux. Ils ont même un trajet curviligne dans la paroi abdom inale et pas de participation à l ’innervation du membre inférieur, si ce n ’est par le ram eau fessier du grand"abdomino-génital. 'I , Le grand n erf abdomino -génital (ou ilio-hypo gastrique des auteurs angloaméricains). — Description. — Il naît du I er nerf lom baire; il a une direction oblique, il passe devant le psoas et le carré des lombes, derrière le rein et la graisse pararénale; il chemine ensuite entre le transverse et le p etit oblique au ras de la crête iliaque ; il traverse quelquefois le p etit oblique, au-dessus de l ’épine iliaque antérosupérieure; plus souvent, il se divise juste a van t et ce sont ses terminales qui traversent le muscle. S u rto u t son trajet il'e s t entre le 12e nerf intercostal et le petit abdom ino-génital. , Distribution. — Il donne en cours de route des collatérales/ comme les nerfs intercostaux,, des.-filets m oteurs aux muscles de la paroi abdominale et un nerf

LE P L E X U S LOMBAIRE

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perforant latéral qui traverse les muscles obliques au-dessus de la crête iliaque, et v a innerver la partie supéro-externe de la fesse et de la cuisse. Une branche abdom inale traverse le p etit oblique, au-dessus de l’orifice profond du canal inguinal. A près un tra je t parallèle à l ’arcade fémorale, elle atteint la gaine du grand droit et se divise en un ram eau perforant externe qui v a à la peau sur le bord externe du muscle grand droit et un ram eau musculo... G“f abdom. g é n i t a l cutané qui donne des filets ........P( a b d o m . g é n i t a l à ce muscle et au pyram idal, et v a sur la ligne médiane B r a n c h e s abdom. constituer un ram eau per­ forant interne. B r a n c h e s gén it a les Une branche génitale, Canal in g u i n a l oblique en bas et en dedans . N. f é m o r o - c u t a n é traverse le p etit oblique au N. C r u ra l niveau de l'épine iliaque anObturateur téro-supérieure, gagne entre les deux obliques l ’orifice N.grand sc iatique profond du canal inguinal, N.petit s c i o t i q u e chemine au-dessus du cor­ F ig. 184. — Les collatérales du plexus lombaire. don sperm atique dont il est séparé par la fibreuse com ­ mune, sort par l ’orifice externe et v a innerver les tégum ents de la région pubienne, du scrotum ou des grandes lèvres. Le petit nerf abâom m o-génital (ou U t o - i n g a i n a i des auteurs anglo-am éri­ cains). — Plus p etit que le grand abdom ino-génital, il a un trajet et une distribution semblables. Il contourne le tronc à un niveau légèrement inférieur, juste au-dessus de la crête iliaque et du ligam ent inguinal. Il n ’a pas de nerf perforant latéral et donne des collatérales aux muscles de la paroi. Il se termine au niveau de l ’épine iliaque antéro-supérieure, par une branche abdom inale et une génitale. L a branche abdom inale n ’a ttein t pas le grand droit, v a aux tégum ents de la région pubienne ; la branche génitale suit le canal inguinal et v a à la face interne de la cuisse, au scrotum et à la racine de la verge chez l’homme, a ux grandes lèvres chez la femme. Exploration. — Les nerfs abdom ino-génitaux peuvent être sectionnés ou liés lors d ’opérations sur la région inguinale. L eur atteinte se m anifeste par des dou­ leurs ou une anesthésie situées dans le territoire de distribution, par une diminution du tonus de la partie inférieure de la paroi abdom inale, par une paralysie du petit oblique (qui peut favoriser l ’apparition d ’une hernie inguinale).'

2° Le n e r f^ g é n ito -c r u r a l (ou nerj honteux externe). — ' Description. — Il est

LES N E R F S RACHIDIENS

2 7 8

issu du 2e nerf lom baire ; il traverse le muscle psoas et chemine dans sa gaine, derrière l ’uretère et le péritoine. L ’uretère le croise de dehors en dedans; les vaisseaux sperm atiques croisent aussi le nerf, m ais plus bas. Il longe ensuite le côté externe des pédicules iliaques prim itif et externe, et au niveau du canal inguinal, se divise. D istrib u tio n . — Il donne des collatérales nombreuses à l ’artère iliaque externe (Lazorthes) et deux term inales : i ° Une branche génitale traverse le canal inguinal en com pagnie du cordon (ou du ligam ent rond), et se term ine sur le crém aster sur la peau du scrotum (ou des grandes lèvres) et de la partie supérieure de la face interne de la cuisse ; 2° Une branche crurale continue la direction du nerf, passe sous le ligam ent inguinal avec l ’artère fém orale et à 2 ou 3 cm au-dessous, perfore le fascia cribriform is et v a innerver la peau de la partie antéro-supérieure de la cuisse (triangle de Scarpa). E x p lo ra tio n . — L ’atteinte du nerf se m anifeste par une situation plus basse du testicule correspondant due à la dim inution du tonus du crémaster, une perte du réflexe crémastérien, et une dim inution de la sensibilité du territoire innervé. Les douleurs rapportées peuvent se projeter dans son territoire dans les affections rénale et urétérale.

30 L e n e r f fé m o ro -cu ta n é . ,— D e scrip tio n .' — N é par deux racines issues de L2 et L3, il est d ’abord situé derrière le psoas; il en émerge en passant soit sur son bord externe, soit à travers lui ; il chemine ensuite sur le muscle iliaque dans un dédoublem ent de sa gaine. Il sort du bassin en traversant les fibres de l ’arcade entre les deux épines iliaques antérieures. D ans la cuisse, il est en dehors du couturier, sous le fascia lata, à 2 ou 3 cm au-dessous de l ’arcade crurale il devient sous-cutané. D istrib u tio n . — A la p artie supéro-externe de la cuisse, il donne deux branches term inales sensitives : une postérieure ou fessière, qui croise le muscle tenseur du fascia lata et v a à la peau de la région supéro-externe de la fesse ; une antérieure ou fém orale, qui descend sur la face latérale de la cuisse ju sq u ’au genou et s ’unit au plexus rotulien. L e nerf fém oro-cutané peut m anquer; il est, alors souvent rem placé par le nerf fém oro-cutané antéro-externe, b ran ch e/du c-rural.

E x p lo ra tio n . — Le nerf est parfois le siège de douleurs ou paresthésies (four­ millements, engourdissements) appelées « m éralgie paresthésique de R oth » situées sur les deux tiers supérieurs de la face latérale de la cuisse, du grand trochanter au genou, augm entées par la marche et la station debout. L a cause en est une névrite, ou l ’angulation du nerf à s a ’ sortie du bassin, un. trouble statique pelvi-crural, l ’obésité, un spondylolisthésis de la charnière lombo-sacrée, la compression par un vêtem ent serré, un traum atism e ou une cicatrice de la face externe de la cuisse. / *

\

— L e nerf est découvert en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure au point où il croise l ’arcade crurale par une incision verticale. On le A b o rd

c h ir u r g ic a l.

28o

LES N E R F S RACHIDIENS

dans leur écartem ent. 2° L a bifurcation veineuse placée derrière le plan artériel e t plus interne à gauche q u ’à droite. Les variations sont nombreuses, mais toujours le nerf émerge entre la veine iliaque externe située en dehors et l ’artère hypogastrique 12 L3 . LA.

N.OBTURATEUR

Coüotérale N.de l'obtu ra teu r cxt.

.Terminale profonde

Terminale superficielle

......N. articu la ire d« la ha n c h e .

N. du moy. adduct

N.du pi adducteur

N. du petit adduct. N.du droit interne.....

N.du

adducteur

N .vasculaire d e l'art, poplilée

Rameau cutané ........

T erritoire cutané d« l'o b tu ra teu r..........

F ig. 185. — Trajet et rapports du nerf obturateur.

en dedans; 30 L ’uretère, devan t les vaisseaux et'p lu s externe, surcroise la direction de l ’obturateur; 40 L e péritoine revêt tous ces-Qrganes; à gauche il forme la fossette sigmoïde. ' / Dans la p o r tio n p e lv ie n n e . — D égagé des fourches vasculaires, le nerf glisse sur la paroi pelvienne latérale.'S es rapports sont : E n d e h o r s : L a surface quadrilatère de l ’os iliaque m atelassée par l ’obturateur interne et l ’aponévrose pelvienne. E n h a u t : L e détroit supérieur, les vaisseaux iliaques externes/surtout- la veine • et les ganglions iliaques externes dont la chaîne interne sous-veineuse peut être au contact du nerf. L e ganglion m oyen de cette chaîne a été appelé le ganglion obtu­ rateur : il recevrait les lym phatiques de l ’utérus (Cunéo, L evéu f et Godard).

L E P L E X U S LOMBAIRE En

bas

281

: L e p lancher p elvie n form é p ar le releveu r de l ’anus. *

E n a r r i è r e : L e plexus sacré sous l ’aponévrose pelvienne est loin. L ’artère hypogastrique est sous le feutrage de la gaine hypogastrique. Certaines de ses branches viscérales qui soulèvent la gaine e r ailerons viennent vers le nerf : l ’obturatrice située au-dessous s’en rapproche progressivem ent, l ’om bilicale et l ’utérine restent à distance. L a veine obturatrice, sim ple ou double, sous-jacente à l ’artère obturatrice v a s e jeter dans la veine hypogastrique.

E n d e d a n s : Chez l ’homme sur les viscères pelviens génitaux et urinaires le péritoine pelvien se réfléchit; sur la face latérale de la vessie se croisent le déférent et l ’artère om bilicale; entre vessie et paroi, le péritoine forme le recessus paravésical. Chez la femme : le péritoine pariétal du ligam ent large, s ’insère du détroit supérieur au plancher pelvien, un peu en a van t de l ’hypogastrique. Il sépare deu x régions : la fossette ovarienne (Krause) située en arrière du ligam ent et au-dessous des vais­ seaux iliaques externes, en a van t du relief de l ’artère utérine et de l ’uretère ; le nerf croise la face externe de l ’ovaire, près du pôle supérieur (névralgie d ’origine ovarienne) ; la fosse obturatrice de W aldeyer, située en avan t du ligam ent large, en arrière du ligam ent rond, en dedans de la paroi pelvienne sur laquelle chemine le nerf obturateur.

Dans le canal so u s-p u b ien . — L ’ o r if ic e p o s t é r ie u r a la forme d ’un ovale à grand axe transversal, lim ité en haut p a r le rebord osseux, en bas par la membrane obturatrice interne renforcée par le ligam ent de Gunse (agent d ’étranglem ent des hernies) ; sur le ligam ent s ’insère l ’obturateur interne. L ’anastom ose entre épigastrique et obturatrice croise à ce niveau le nerf, généralem ent p etite elle peut être dans certains cas im portante. L e péritoine pelvien forme parfois une légère dépression : fossette péritonéale, qui est l ’amorce possible des exceptionnelles hernies obturatrices. L e c a n a l sous-pubien, long de 3 cm environ, est oblique en bas, en avant, en dedans ; il est lim ité en h au t par le rebord osseux de la gouttière sous-pubienne, en bas, d ’arrière en a van t par le bord supérieur du m uscle obturateur interne — le bord supérieur de la m embrane obturatrice interne (ligament de Gunse) — la membrane obturatrice interne renforcée par la bandelette sous-pubienne (ligament de Vinson), le bord supérieur épais du muscle obturateur e x te rn e .,

L ’ o r if ic e a n t é r i e u r a un grand axe /transversal, il est limité en haut par le rebord antérieur de la gouttière, en bas par la-bandelette sous-pubienne.

L e canal sous-pubien contient de la graisse en continuité avec le tissu cellulaire sous-péritonéal et le paquet vasculo-nerveux obturateur disposé de haut en bas nerf-artère-veine. Dans le canal, le nerf se dédouble en 5 à 6 ram eaux groupés en 2 branches superficielle ét profonde. ' D ans la hernie obturatrice, les vaisseaux sont le plus souvent en arrière et en dehors du collet. L a hernie directe sort par l’orifice externe, la hernie indirecte passe entre deux faisceaux de l ’obturateur externe. L a hernie comprime le nerf et se m anifeste par une névralgie obturatrice et une cram pe des adducteurs.

282

LES N E R FS RACHIDIENS

D IS T R IB U T IO N

i ° L e s c o lla té r a le s. — Il n ’y en a aucune intrapelvienne. Le nerf de l ’obtu­ rateur externe, né dans le canal, donne-deux ram eaux; un v a sur la face profonde du muscle, l ’autre sur la face antérieure. 2° L es te r m in a le s. — Elles sont au nombre de deux : L a b r a n c h e a n t é r i e u r e chemine en a van t du p etit adducteur, en arrière du pectiné et du m oyen adducteur. E lle donne : i ° L e nerf du droit interne qui situé entre le m oyen adducteur et le grand adducteur, gagne la face ôxterne du muscle ; 2° L e nerf du m oyen adducn ,o b t u r a t e u r | teur; 3° Le nerf du petit adducteur; 4° U n ram eau cutané qui passe soit devant, soit derrière le m oyen C ollatérale adducteur, donne une anastomose vau nerf saphène interne et sè term ine ...-N.de l'obturateurext. T erm inale profonde „..... I sur la peau de la face interne du tiers inférieur de la cuisse et du N. a r tic u la ir e .. .........Term. superficielle N. du pectine... genou. .N.du droit interne , N. du potit add.

N. du petit a d d u c t .

L a b r a n c h e p o s t é r ie u r e ou profonde chemine entre le petit et le . Ram. cutané grand adducteur et donne : i ° Un ram eau à l ’articulation de la hanche ; N. v a s c u l a i r e dt 2° L e nerf du grand adducteur qui l'art, popütée par plusieurs ram eaux v a aux fais­ ceaux supérieur et m oyen du mus­ cle (le faisceau inférieur ou ischiocondylien est innervé par le grand sciatique) ; 30 Quelques fins ram eaux pour la.p artie postérieure du petit / adducteur et pour le pectiné; F ig. 186. — Distribution du nerf obturateur. 4° U n filet vasculaire qui v a sur l ’artère poplitée participer à la constitution du plexus périvasculaire poplité (Lazorthes). N.du moy. adduct.

N. du g r a n d a d d ...

L ’E X P L O R A T IO N C L IN IQ U E

■ L ’obturateur peut être, lors de la grossesse, comprimé au niveau du bassin par la tête fœ tale, ou par des m anœ uvres obstétricalès ; il peut l ’être encore au niveau du canal obturateur par une hernie obturatrice. /

L E P L E X U S LOMBAIRE

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1° L e r ô le m o teu r Les m uscles adducteurs déterm inent l ’adduction de la cuisse. Le droit interne contribue à la flexion du genou, et- à "la rotation interne du tibia. L ’obturateur externe aide à la rotation externe de la cuisse. L ’atteinte du nerf n ’a jam ais de très graves conséquences, car le m oyen adducteur est aussi innervé par le crural et le grand adducteur par le sciatique. L ’atrophie des muscles n ’est jam ais complète. L ’adduction de la cuisse est affaiblie : Assis, le sujet a des difficultés pour croiser les cuisses. Il ne peut pas faire de cheval. D ans la m arche, la cuisse tend à aller en dehors en raison de la contraction non contrariée des adducteurs. Pour explorer la contraction des muscles, on fait coucher le sujet sur le côté, les jam bes étendues, et on cherche à m ettre la cuisse en abduction alors que le sujet exploré s ’y oppose. U ne légère faiblesse de la flexion du genou et de la rotation interne est parfois constatée.

2° L e r ô le s e n s itif L e territoire de l ’obturateur correspond à là face interne de la cuisse. Lors de l ’atteinte du nerf la perte de la sensibilité correspond a une portion très réduite du territoire cutané. A B O R D C H IR U R G IC A L \

Dans le b a ssin . — C ’est habituellem ent là qu ’on v a sectionner le nerf dans les cas de paralysie spasm odique avec rétraction en flexion et adduction des membres, dans le b u t de réduire cette déformation. L ’incision en dedans a ttein t la ligne médiane. Chercher à passer au-dessous et en dedans des vaisseaux épigastriques ; s’ils sont gênants, ne pas hésiter à les couper entre deux ligatures; le péritoine est ensuite décollé et refoulé en h au t et en dedans; le regard plonge dans le p etit bassin en dedans de la veine iliaque externe sur la paroi latérale du petit bassin et au-dessous de cette veine et des ganglions rétro-cruraux internes, on découvre, étagés de haut en' bas, nerf, artère et veine obturatrices/ On peut aussi accéder au nerf par voie latérale. L ’incision passe en dedans de l ’épine iliaque antéro-supérieure, les muscles sont dissociés dans la direction de leurs fibres, le péritoine est décollé de la fosse iliaque jusqu ’aux vaisseaux iliaques externes qui sont délicatem ent soulevés par un écarteur, le pédicule obturateur est alors découvert. A la cu isse. — L ’incision v a de l ’épine du pubis au sommet du triangle de Scarpa. Les vaisseaux honteux externes sont liés, les ganglions réclinés en dehors. Pour trouver le pédicule obturateur il fau t passer entre pectiné et m oyen adducteur ; l ’interstice répond exactem ent à la ligne d ’incision, le m oyen adducteur recouvrant légèrem ent le-pectiné. E n écartant les muscles on aperçoit la branche superficielle. L A Z O R T IIE S

19

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LES N E R F S RACHIDIENS

F ig . 187. — Abord chirurgical du n/rf obturateur.

1 ' / yC Pour découvrir la branche profonde du nerf il fau t se porter un peu en dehors de la branche superficielle sous le petit adducteur.

LE NERF C R U R A L L e nerf crural est un nerf m ixte : par ses branches m otrices, il est le nerf de la flexion de la cuisse sur le bassin et le nerf de l ’extension de la jam be sur la cuisse. P ar ses branches cutanées, il donne la sensibilité à la face antérjéure de la cuisse, à la face in te rn e jie la jam be et du pied. '

L E P L E X U S LOMBAIRE

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G ÉN É R A L IT É S. — L e crural naît du plexus lom baire par 3 racines : 2 racines princi­ pales se détachent de L3 et L4, une accessoire se détache de L2. Ces racines descendent derrière le psoas, et se réunissent à la partie supérointerne de la fosse iliaque. D e là, le nerf se dirige oblique en bas et en dehors, traverse la fosse iliaque interne. Il se termine après être passé sous l ’arcade crurale en s’épanouissant en 4 branches terminales. RAPPORTS. — Dans la fo sse ilia q u e in te rn e . — Il chemine à l ’intérieur de la gaine du psoas iliaque, répondant en arrière à la gouttière que form ent le psoas et l’iliaque; en dehors, à l ’iliaque; en dedans, au psoas qui descend fusiforme le long du détroit supérieur, aux N .f é m o r o -c u t a n é vaisseaux iliaques, artères, veines N .g én it o- c r u r a l et lym ph atiques; en a van t, à N. o b t u r a t e u r l ’aponévrose des muscles, au péritoine et par son interm é­ N. CRURAL I diaire, à droite au cœ cum , à gauche au côlon iliaque. N. musculo.cut.ext. S o u s l ’arcade cru ra le . — N. musculo-cut. tnt Toujours situé dans la gaine du psoas-iliaque, il répond en N.du c j u a d r l c e p s arrière, à la gouttière m uscu­ N. s a p h è n e Int. laire; en avan t, à l ’arcade cru­ rale” tendue de l ’épine iliaque antéro-supérieure à l ’épine du pubis; en dedans, au tendon du psoas, à la bandelette ilio-pectinée tendue de l ’arcade à l’éminence ilio-pectinée, à l ’anneau F ig. 188. — Le trajet et les rapports du nerf crural. crural et au pédicule fém oral (artère, veine et ganglion de Cloquet). D u fait du rétrécissement progressif vers" le bas du psoas le nerf s’est rapproché des vaisseaux. / "

Au-dessous de l ’arcade, le nerf s ’épanouit en une série de branches qui rayon­ nent à la m anière d ’une p a tte d ’oie.

D IS T R IB U T IO N

1° L es c o lla tér a les x° Quelques petits filets (3 à 4) von t au muscle iliaque; 20 U n nerf pénètre le psoas près de l ’arcade; 30 L e ram eau de l ’artère fémorale naît près de l ’arcade (Schwalbe) et pénètre*dans la gaine de l ’artère fémorale q u ’il accom pagne ju sq u ’au

LES N E R F S R AC H ID I E N S

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milieu de la cuisse. Il donne des ram eaux pour la fém orale profonde ; 40 L e nerf du 'p ectin é n aît au-dessus de l ’arcade, passe sous les vaisseaux fém oraux et aborde le m uscle p ar sa face antérieure (le m uscle reçoit aussi des ram eaux du m usculo-cutané interne et de l ’obturateur); 50 U n nerf fém oro-cutané an téro-extem e inconstant s’anastom ose au fém oro-cutané.

2° L es term in a les A u nombre de quatre, elles sont disposées sur deux plans : on trouve sur un plan superficiel : en dehors, le m usculo-cutané externe; en dedans, le m usculo-cutané interne ; sur un plan profond : en dehors, le nerf du quadriceps ; en dedans, le nerf saphène interne. D eux term inales sont des nerfs m ixtes : les m usculo-cutanés interne et externe ; une est m otrice, le nerf du quadriceps ; une sensitive, le saphène interne. i ° L e m u scu lo -cu ta n é e x te r n e . — Il donne aussitôt : — Des ram eaux musculaires abordent la face postérieure du couturier, dans

Collatérales

N- C R U R A L

N de l ' i l i a q u e ...... . N.du p s o a s ............

N. de l'art, fémorale T e rm in a le s 2 ) N .m u s c e u t, in t l ) N.musculo-cut-ext. N .d u p e ctin é N.du c o u t u r i e r

N.du m o y . a d d u c t ......... Br. s e n s it iv e

N .p e rfo ran t su p .

N.de la d i v i s i o n d e l'a r t fé m o r a le

M. p e r f o r a n t t n o y

Ram. a c c e s s o ir e du s a p h è n e int

F ig. 189. — La distribution du crural. Le musculo-cutané externe et le musculo-cutané interne.

son quart supérieur, donnent des filets courts qui s ’enfoncent aussitôt, des filets

L E P L E X U S LOMBAIRE

287

longs qui descendent e t pénètrent le m uscle à la partie moyenne, des filets récurrents qui rem ontent vers l ’insertion supérieure. — • Des rameaux cutanés au nom bre de trois :

i ° Le perforant supérieur perfore le couturier dans son tiers supérieur, chemine dans une gaine fibreuse, devient sous-cutané vers la partie m oyenne de la cuisse, e t s ’épanouit en des filets q u ’on suit ju sq u ’à la partie supérieure de la rotule. 20 Le perjorant moyen suit le bord interne du couturier dans la gaine duquel il e st enfoncé, traverse le m uscle à la partie m oyenne de la cuisse, perfore le fascia lata au niveau du con dyle interne, se term ine par des filets externes qui décrivent une courbe à con cavité supérieure au-dessus de la rotule, des filets internes qui, à la h au teu r du condyle interne, s’anastom osent avec la branche rotulienne du saphène interne ; des filets inférieurs q ui s’anastom osent avec l ’accessoire du saphène interne. 30 L e rameau accessoire du saphène interne oblique en bas et en dedans, se divise en deux filets : a) U n filet superficiel ou satellite de la veine saphène interne, perfore le fascia la ta à la p artie m oyenne de la cuisse, accom pagne la veine saphène interne dans la partie inférieure de son trajet fém oral, et finalem ent au niveau du condyle interne s’anastom ose avec la branche jam bière du saphène interne; b) Le filet profond ou satellite de l ’artère fém orale descend dans le canal fém oral, croise la face anté­ rieure de l ’artère à la pointe du triangle de Scarpa, sort du canal en perforant la paroi antérieure du canal de H un ter (repère de la ligature de l’artère), descend en dedans du tendon du 3e adducteur pour former à la face interne du genou un plexus en s’anastom osant avec un filet du saphène interne et le ram eau cutané de l ’obtu­ rateur. 2° L e m u scu lo -cu ta n é in te r n e . — Il naît fréquem m ent par un tronc unique qui se divise très rapidem ent, ses branches sont dirigées en dedans. — Les rameaux musculaires sont rétro-vasculaires et aboutissent sur les faces antérieures du pectiné et du m oyen adducteur. — Les rameaux cutanés sont pré-vasculaires ; parfois l’un croise la face anté­ rieure de l ’artère, l ’autre croise la face postérieure, puis s’insinue entre l’artère et la veine pour se fusionner a vec le précédent et, constituer un anneau nerveux périartériel; ils perforent l ’aponévrose pour innerver la peau d ’un territoire interm édiaire entre celui du génito-crural et de l ’obturateur.

Un rameau articulaire pour la face antérieure de l ’articulation de la hanche et des ram eaux vasculaires constants, dont un suit l ’artère fémorale profonde et donne le nerf diaphysaire du fém ur que nous avons appelé « nerf de l ’artère remorale profonde ». —

30 L e n e r f sa p h èn e in te r n e . — Il représente la branche la plus longue du "eri crural; il s’étend, en effet, çlu pli de l ’aine au bord interne du pied. Son nom n e n t des rapports q u ’il présente avec la veine saphène interne ; en réalité, il n ’est ¿¿.telüte de cette v e in e 'q u ’à la jam be e t à la cuisse, il suit l ’artère fémorale.

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LES N E R F S RAC H ID I E N S

Rapports. — A u tiers supérieur de la cuisse, il descend danè la gaine du psoas. Il répond en avant au m usculo-cutané interne et à la branche profonde de l ’accessoire, qui le croisent de dehors en dedans l’un au-dessus de l ’autre ; en dehors, a u x branches du nerf du quadriceps ; en dedans, aux vaisseaux fém oraux ; en arrière, aux collatérales externes de l’artère fém orale profonde : circonflexe externe et artère du quadriceps. Dans le tiers moyen de la cuisse, le nerf devient satellite de l ’artère fémorale. D ans le canal fém oral lim ité en dehors par le vaste interne, en dedans par le moyen adducteur et le grand adducteur, en ava n t p ar le couturier étalé dans un dédoublement N. CRURAL de l ’aponévrose fémorale, il contourne en hélice les faces externe, antérieure et interne de l’artère fémorale, suivant un trajet parallèle T e rm in o te s à celui de la branche profonde de l ’accessoire mais situé au-dessus. .1) N. musc, cutané cxt. .2 ) N. musc, cu tcn é in t Dans le tiers inférieur de la cuisse, le nerf |.. 3 )N .d u q u a d r ic e p s sort du canal de H unter au-dessous de l’artère ..N. du droit o n t. grande anastom otique, par un orifice situé au.N. d u v a s t e ext. dessous de celui de l ’accessoire et à peu près H. d u v a s t e int. au niveau de la traversée de l ’anneau du 3e ..N .du c r u r a l adducteur par l ’artère fémorale. . 4 ) N. sa p h è n e interne C ollatérales Le nerf descend alors sous-aponévrotique, Ram.cut fém oral derrière le tendon du 3e adducteur, ju sq u ’à R am .eut. ia li \\\ Ram. e u t. tib tib to ¡a f a c e postérieure du condyle interne, et au Ram. a rtic u la ire T erm in a le s a) R am.rotulien ou pe rforan t inf.

....b)Ram. ja m b i e r

niveau de l ’interligne articulaire il devient superficiel et se termine. D istrib u tion . — L e s C O L L A T É R A L E S sont : a) L e ram eau cutané-fém oral, né à la partie m oyenne de la cuisse, se dirige en bas et en arrière entre le couturier et le droit interne, se distribue à la région postéro-interne de la cuisse et du genou; b) Un ram eau cutané tibial, né a u bord supérieur du canal de g u n t e r , descend entre le couturier et le droit interne, se distribue à la région interne du m ollet; c) Un ram eau articulaire, né dans le canal de H unter v a à la face interne de l ’arti­ culation du genou; d) Un à deux nerfs vascu ­ laires pour la terminaison de l ’artère fémorale.

L es t e r m in a l e s sont au nombre de deux : une antérieure rotulienne ou perfo­ rante inférieure, se ram ifie dans les tégu­ m ents de la région rotulienne; une pos­ térieure jam bière, satellite de la veine saphène interne à partir de la tubérosité tibiale cheïm ne soit en arrière soit en a van t de la veine, donne des ram eaux

F ig . 190. — La distribution du crural. Le nerf du q uadriceps e t le n erf saph^ne interne.

290

LES N E R F S RACHIDIENS

L orsqu ’il y a paralysie du nerf crural, la simple inspection» perm et de découvrir une atrophie de la face antérieure de la cuisse. | EXPLORATION

DU N. CRURAL

|

F l e x i o n de l a c u i s s e s u r le b a s s i n ( M psoas

iliaqu e )

Extension de la ja m b e Abduction et rotation ext.de la cuisse

(M .quadriceps)

L ’e x p lo r a tio n de la m o tilité, dans les cas de paralysie du nerf, indique : i ° L a flexion de la cuisse sur le bassin est affaiblie (psoas iliaque),; 2° L ’extension de la jam be est impossible, par atteinte du quadriceps. L a m arche est difficile, à chaque pas le pied correspondant au côté paralysé est am ené à la hauteur du pied asin, mais-pas-plus loin, il n ’y a pas d ’enjam bem ent; quelquefois, le sujet m aintient

L E P L E X U S LOMBAIRE sa cuisse en extension avec ses mains appuyées sur le genou; la m arche à reculonsest souvent plus facile parce que les extenseurs de la cuisse sont indemnes ; la m ontée d ’un escalier est difficile. L ’élévation du pied au-dessus du plan du lit, si le sujet est couché, est impossible. L e réflexe rotulien est aboli; 30 L ’adduction est conservée car les muscles adducteurs compensent la paralysie du pectiné; 40 L 'ab du ction et l a rotation latérale de la cuisse sont abolies par atteinte du couturier.

2° L e r ô le s e n s itif L e territoire sensitif du nerf correspond à la face antérieure de la cuisse, à la face interne du genou, de la jam be et du pied. Si le nerf crural est sectionné, la sensibilité

est dim inuée dans le territoire du nerf ; en réalité, il n ’y a une anesthésie que dans une partie réduite de ce territoire. Si le nerf saphène est seul atteint, l ’hypoesthésie v a du genou à la-oheville. ’ ..

292

LES N E R F S RACHIDIENS

A B O R D C H IR U R G IC A L

Dans le b a ssin . — L ’incision cutanée de 6 à 8 cm, parallèle à l ’arcade crurale et située à 1 cm au-dessus, se termine à 3 cm en dehors de l ’épine du pubis. Les fibres d u grand oblique sont incisées, le petit oblique et le transverse sont refoulés vers le haut et en dedans, le fascia transversalis est effondré en dehors des vaisseaux épigastriques situés dans son plan. L e tissu cellulaire sous-péritonéal et le péritoine ■sont réclinés en h au t en dedans. C ’est alors q u ’on découvre l ’artère et la veine iliaque •externes : en dehors de ces vaisseaux se trouve le nerf crural. L a voie latérale décrite pour l ’obturateur perm et aussi l ’accès au crural (voir p. 283). Dans la cu isse. — L ’incision cutanée verticale passe à un centim ètre en dedans du m ilieu de l ’arcade fémorale. A près incision de l’aponévrose l ’artère fémorale est écartée en dedans. D ans la gaine du psoas se trouve le nerf crural. Il fau t l ’inciser pour le découvrir : il est souvent d ’aspect fasciculé et déjà divisé en ses branches term inales.

C H A P I T RE X X

LE PLEXU S SACRÉ L e plexus sacré est constitué par le tronc lombo-sacré et par les branches anté­ rieures des quatre premiers nerfs sacrés. L a plupart des auteurs modernes le divise en : i ° plexus sacré proprem ent dit, destiné au membre inférieur et à la ceinture pelvienne (L4, L 5> S i, S2, S3); 2° plexus honteux, destiné aux organes génitaux externes et aux viscères pelviens (S2, S3 et surtout S4) (fig. 193). C ette distribution est logique, car elle sépare deux systèm es différents par leur origine et leur destinée. G É N É R A L IT É S \ * Con

s t it u t io n

.

\

— L e cinquièm e nerf lombaire, anastom osé au quatrièm e, forme

I PLEXUS

SACRf / Plex. s a c r é

C o lla té r a le » : N .fe s sie r su p é rie u r , N.du jurneai^ *up. N.du ju m e a i* in f..

>Pl. ho nteu x

du c a r r é c r u r a l.... de l'a rtic u la tio n de .......... la h a n c h e N.ele l'o b tu ra te u r 'nt. n . f e s s i e r in fé r ie u r ou petit s * ia t i q u e ..."

P l.s a c ro -c o c c y .

...H., h o n teu x in tern e

Fjo. 193. — La constitution et les collatérales Au plexus sacré.

le tronc lombo-sacré qui descend dans le bassin, en avant de l ’aileron du sacrum et de l’articulàtfôn sacro-iliaque. '

I 294

LES N E R F S RACHIDIENS

L e prem ier nerf sacré s’unit au tronc lombo-sacré, au niveau du bord supé­ rieur de la grande échancrure sciatique. L e deuxièm e nerf sacré (nerf bijum eau de Jehring) apparaît entre les deux fais­ ceaux supérieurs du pyram idal et rejoint les branches précédentes; il envoie une petite branche au plexus honteux. -, Le troisièm e nerf sacré longe le bord inférieur du pyram idal, et se divise en une branche supérieure qui v a au plexus sacré et une inférieure destinée au plexus honteux. M. L ucien fait rem arquer que les quatre premiers nerfs lom baires s ’enroulent d ’arrière en avan t, autour de l ’axe que constitue le cinquième nerf lom baire, tandis que les trois premiers sacrés passent derrière ce dernier nerf et se disposent en arrière les uns des autres ; S2 et S3 ont ainsi une position tou t à fait postérieure. C ette dispo­ sition est la conséquence de la rotation du membre inférieur pendant le dévelop­ pement. D e s v a r ia t io n s existent : comm e les plexus brachial et lombaire, le plexus sacré peut être pré ou postfixe. L e plus gros nerf est le prem ier nerf sacré, le volum e décroît ensuite du prem ier au cinquième nerf sacré. Chaque nerf est uni aux gan­ glions de la chaîne sym pathique sacrée par des ram eaux com m unicants. Le plexus se compose d ’un plan ven tral et d ’un plan dorsal (Cruveilhier). L e plan ven tral — L4, L5, S i , S2 — donne naissance au sciatique poplité interne, le plan dorsal — L4, L5, S i, S2 — au sciatique poplité externe. Quelquefois ces deux plans se séparent dans le bassin, et les deux nerfs sciatiques y sont déjà distincts. F o r m e . — Les nerfs qui participent à la constitution du plexus sacré convergent

les uns vers les autres. L e plexus a la forme d ’un triangle : la base répond aux trous sacrés antérieurs d ’où sortent les nerfs sacrés, le sommèt à la grande échancrure sciatique et à l ’origine du grand nerf sciatique qui est la seule branche term inale du plexus. RAPPORTS

L e plexus sacré est plaqué contre la paroi postérieure du bassin. Il est dans la logé du m uscle pyram idal. E n arrière, il es^ appliqué sur le m uscle ; en avant, il est recouvert par son aponévrose, dépendance de l ’aponévrose pelvienne. P a r l ’inter­ m édiaire de cette aponévrose il est en rapport avec le rectum . E n dedans, est le sym pathique sacré; en dehors, la. grande échancrure, le m uscle obturateur interne, les vaisseaux hypogastriques, l ’uretère. Les branches pariétales postérieures de l ’hypogastrique sont en rapport intim e avec le plexus sacré : l ’artère fessière passe entre le tronc lombo-sacré et S i, l ’artère sacrée latérale supérieure devan t S i et l ’inférieure devan t S2, S3, S4, l ’artère ischiatique s ’insinue entre S2 et S3, l ’artère honteuse interne passe sous le plexus. , L e plexus est rarem ent a ttein t en raison de sa situation profonde. Il peut être blessé lors de plaies par balle, d ’une fracture du bassin, comprimé par une tum eur du bassin, p ar l a j iête fœ tale ou par le forceps lors d ’un accouchem ent; dans ce

L E P L E X U S SACRÉ

295

dernier cas, c ’est le plan postérieur du plexus qui est lésé, en raison de sa situation contre la paroi osseuse et la m anifestation en est une paralysie du sciatique poplité externe. D I S T R I B U T IO N

1° L e s c o lla tér a le s E lles sont surtout destinées au x m uscles de la ceinture pelvienne (à l ’exception du m uscle obturateur externe innervé par le nerf obturateur). i ° Le nerf «lu pyramidal. — D étaché de la face postérieure de S i et de S2, va à la face antérieure du muscle. 2° Le nerf fessier supérieur. — D e scrip tio n . — D eux racines, l ’une issue du tronc lom bo-sacré (L4, L5), l ’autre de S i, le constituent et s ’unissent à la partie supé­ rieure de la grande échancrure. Il sort du bassin a vec l ’artère fessière par le canal fessier [ N.FESSIER 5 UP. | form é en h au t par le cintre de la grande: N.du moy. fessier. ■échancrure sciatique, en bas par l ’arcade de N. du petit fessier.. Bouisson et le muscle pyram idâl. L ’orifice N. du tenseur du fa s c ia -la ta .. d u canal fessier est divisé par l ’arcade du m oyen fessier en deux orifices, par l ’un N. FESSIER INF. ou P! SCIATIQUE s ’échappent la branche superficielle de l ’artère N.du g“? fessier..fessière, par l ’autre la branche profonde et le Br. cu ta n é e .. nerf fessier supérieur (G. Lazorthes). D ans la Ram. fe s s ie r ..... fesse, il chemine avec la branche profonde de Ram. périnéall ’artère fessière, entre m oyen et p etit fessier. Ram. crural D istrib u tio n . — Il se divise en une branche supérieure qui se distribue au m oyen et au. p e tit fessiers, et une branche inférieure ou transversale qui v a en dehors, chemine entre , ' m oyen et p etit fessiers q u ’elle innerve' et sex­ term ine dans le tenseur du fascia lata. i E x p lo r a t io n . —

Le nerf fessier supérieur peut ■être blessé, lors des fractures du bassin ou des plaies de la fesse; sa blessure est le- plus sou­ ven t associée à une plaie de l’artère fessière. L a paralysie des petit et m oyen fessiers se carac­ térise par un affaiblissem ent de l ’abduction de F ie. 194. — •Les netfs fessiers supérieur et inférieur. la cuisse/q u ’on peut apprécier en s ’opposant à ce m ouvem ent. D ans la station debout, si le ' // su je t repose-saTle côté atteint, le bassin s ’incline vers le côté opposé, on peut s’en

296

LES N E R F S RACHIDIENS

rendre com pte en com parant la h auteur des épines iliaques antéro-supérieures, ou encore en ap pu yan t le côté a ttein t contre un m ur, si le sujet transporte son poids-

I

Ë îTp l OPATIOM

PU N. FE SSIE R SU PER IEU R

|

A b d u c t i o n de la c u i s s e (

M. moij. Fessier ,

p ? F es si er ai

t e n s e u r du fa s c ia - / a t a )

de la c u i s * e (h. moyenfessier, pi fessier et tenseur du foicta-lota)

R ota tio n in t e r n e

F ig . 195.

sur ce côté, il tom be ou doit s’éloigner du m ür en raison de l ’inclinaison du bassin. D ans la position couchée, la jam be attein te se m et en rotation externe. 30 Le nerf du jum eau supérieur. — Né de la face antérieure du plexus (L5, Sx) passe entre épine sciatique et jum eau inférieur et v a à la face profonde du muscle. 40 Le nerf du jum eau inférieur et du carré crural. — Né de la face antérieure du tronc lombo-sacré ou de S i ; sort par la grande échancrure en dehors du nerf de l ’obturateur interne, descend en avan t du nerf grand sciatique, des jum eaux et de l ’obturateur interne, donne un filet au .jum eau inférieur, un à l’articulation de la hanche, et se term ine dans le carré crural. " 5° Le nerf de l ’ obturateur interne. — - Né de la face antérieure du plexus (L5, S i) près de son sommet, sort du bassin par la grande échancrure, contourne l ’épine sciatique en dehors du pédicule honteux interne, rentre de nouveau dans le bassin par la petite échancrure, et remonte sùr la face interne du muscle obturateur interne. Il peut donner le nerf du jum eau supérieur. naît de la face postérieure du plexus sacré, du tronc lombo-sacré, et des deu x premières sacrées; il sort du bassin par la grande échancrure, en arrière et en dedans du grand sciatique. 6° Le nerf fessier inférieur ou petit sciatique. —

D e scrip tion . —

if

t

297

L E P L E X U S SACRÉ D ist rib u tio n .

— D an s la fesse, il se divise en deux branches :

— U n e b r a n c h e m u s c u l a i r e (Nerf du fessier inférieur de certains auteurs) se subdivise en plusieurs ram eaux qui abordent le grand fessier par sa face profonde. Certains perforent ce muscle ou le contournent et viennent sur la peau de la région fessière (voir plus loin).

(Nerf cutané postérieur de certains auteurs), vient surtout de S2, fournit : i ° un rameau cutané fessier; 20 un rameau cutané périnéal, qui s ’infléchit en dedans, en avan t, passe dans le pli cutané périnéo-fémoral en form ant une courbe à concavité supérieure, donne quelques ram eaux à la fesse, au périnée, à la partie supéro-interne de la cuisse et finalem ent se term ine dans la peau du scrotum ou des grandes lèvres (anastomose au ram eau périnéal interne du nerf honteux interne ; 30 un rameau fémoral croise la face postérieure du long biceps. —

!

U

ne

branche

cutanée

E xten sion

de la c u i s s e

EXPLO RA TIO N I OU

DU

F E S S IE R

P E T IT

T erritoire s e n s it if

(p oin tillé)

S C I A T IQ U E

IN F E R It llR

|

F ig . 196.

chemine sous l ’aponévrose de la cuisse, puis, entre l ’aponévrose profonde et super­ ficielle du creux poplité, devient superficiel à la partie supérieure de la jam be et s ’étend ju sq u ’à sa partie m oyenne. Il se distribue^en dehors et en dedans, à la peau de la région postérieure de la cuisse et du creux poplité, s’accole à la veine saphène externe, et l ’accom pagne jusqu ’à m i-jam bç et là s’anastom ose au nerf saphène externe, branche du sciatique poplité interne. — L ’atteinte isolée du nerf petit sciatique est rare. E lle se ren­ contre dans les fractures du bassin, dans les plaies par balle. L a paralysie du grand fessier déterm ine une dim inution de la force de l ’extension de la cuisse sur le bassin qui crée des difficultés pour se lever à partir de la position assise, co.urir, sauter, m onter les escaliers. Couché à plat ventre, on ne peut soulever le membre infé­ rieur du plan du lit (fig. 196). D ebout, lors de la contraction ..des fesses il y a asym étrie, on ne J gnt pas la contraction du côté atteint. A la longue l’atrophie de E x p lo ration .

2 ÿS

LES N ER FS RACHIDIENS

la fesse est nette, le pli fessier est abaissé. L a section du nerf détermine une anesthésie •qui, si elle s ’étendait à to u t le territoire de distribution du nerf, serait im portante, d e la fesse au m ollet (voir schéma), en réalité, elle est beaucoup plus réduite.

2° La te rm in a le U ne seule term inale naît du plexus sacré : le grand nerf sciatique.

V LE G R A N D NERF SCIATIQUE

U nique branche term inale du plexus sacré, issue du somm et du triangle que dessine le plexus. C ’est un nerf m ixte, son territoire s’étend sur toute la longueur du membre. GÉNÉRALITÉS \

C ’est le nerf le plus volum ineux et le plus long. Il est large, aplati à son origine, arrondi ensuite. Il prend origine au niveau de la grande échancrure, point de rencontre des nerfs qui constituent le plexus sacré. Sa direction légèrem ent oblique en dehors et en bas dans la fesse, est verticale sur la face postérieure de la cuisse. A u niveau de la partie supérieure du creux poplité, à trois ou quatre travers de doigt de l ’interligne du genou, souvent plus haut, rarem ent plus bas, il se divise en deux terminales : le sciatique poplité externe et le sciatique poplité interne. ' •' •■

l

'■ RAPPORTS

Dans la g ra n d e é c h a n c r u r e scia tiq u e. — L a grande échancrure est déli­ m itée ; en h au t, p ar l’os iliaque ; en bas, par le petit ligam ent sacro-sciatique ; en dedans, ‘par le grand ligam ent sacro-sciatique. L e muscle pyram idal sort du bassin par cet -orifice et le divise en : a) canal sus-pyram idal ou fessier, où se trouve le pédicule fessier supérieur : artère, veine fessière çt nerf fessier supérieur; b) canal sous-pyram idal par où passent : un paquet vasculo-nerveux interne, qui revient dans le bassin p ar la petite échancrure sciatique et qui se compose du pédicule honteux interne, artère, veine, nerf et du nerf de l ’obturateur interne; un paquet vasculo-nerveux externe où se trouvent le grand sciatique, le p etit fessier et l ’artère ischiatique. Dans la fesse. — L e nerf apparaît entre le pyram idal et le jum eau supérieur. I l est dans une gouttière osseuse délim itée par l ’ischion en dedans, le sourcil cotylodien et le grand trochanter en dehors; il est à égale distance ou^plus près de l ’ischion. E n avan t,-seJro u ven t les muscles pelvi-trochantériens : jum eau supérieur, obtura­

L E GRAND N E R F SCIATIQUE

2 9 9

teur interne, jum eau inférieur, carré crural, E n arrière, sont le grand fessier, l ’aponévrose qui le recouvre et le tissu cellulaire où cheminent les branches dorsales des nerfs sacrés et le ram eau fessier du petit sciatique. N.SCIATIQUE E n tre ces deux plans m u s c u - __ laires, le nerf est situé dans une N fe ssie r s u p ........... nappe de tissu cellulo-adipeux ü\V/ H. o n a i .......................... a 'A-Æ com m uniquant, en dedans avec le N. honteux in t ....... tissu cellulaire de l ’espace pelviPetit H sciatique ... rectal supérieur par la grande échan­ N. s c ia t iq u e ............ crure, de la fosse ischio-rectale par la petite échancrure, et en bas, avec le tissu cellulaire de la cuisse. A ve c lui on y trouve : deux bourses séreuses, l ’une sur l’ischion, l ’autre sur le grand trochanter ; en haut, S c ia ti q u e popüté ext...... le pédicule fessier supérieur loin du S c ia t iq u e poplité in t ...... sciatique; en arrière, les branches term inales du p etit nerf sciatique; en dedans, l ’artère et le nerf hon­ teu x interne (le nerf est en dedans), le nerf de l ’obturateur interne et du N. tibial postérieur.. jum eau supérieur, le nerf anal et .H. p la n t a i r e in te rn e l’artère ischia tique. . N . p la n t a ir e externe Dans la cu isse. — Le nerf est situé derrière la ligne âpre du fémur et le muscle grand adducteur, entre le vaste externe et la courte portion du biceps qui sont en dehors, le dem i-tendineux et le demi-membraneux qui sont en dedans; la M ' longue portion du biceps croise le nerf en arrière. F ig? 197. — Le trajet du sciatique et du sciatique poplité interne. E ntre ces muscles, le nerf descend Jans une coulée de tissu conjonctif, allant de la fesse au creux poplité. E n dehors de lui, le systèm e anastom otique des j ranches des artères ischiatiques, circonflexes postérieures et des trois perforantes se c 'Hstitue et lui envoie des artères nourricières.

VASCULARISATION

Les artères du nerf viennent de la fessière, de l ’ischiatique, de la circonflexe postérieure et des-perforantes. Chaque artère envoie au nerf des ram eaux qui se LAZORTHES

LES N ER FS RAC H ID IE N S

300

divisen t en branches ascendante et descendante et forme à "sa surface une série d ’arcades superposées constituant une voie artérielle continue qui v a de l ’ischiatique à l ’artère poplitée. A près ligature de la fémorale, la circulation du membre peut se rétablir par cette voie. DISTRIBUTION

1° L es c o lla tér a les a) U n nerf v a à la face postérieure de l ’articulation de la hanche; b) Le nerf du dem i-tendineux; il existe souvent un nerf supérieur et un nerf inférieur; c) Le nerf du dem i-m em braneux est parfois double aussi ; d) Le nerf du grand adducteur innerve le faisceau inférieur ou ischio-condylien du muscle ; les faisceaux supérieur et moyen sont innervés par le nerf obturateur; e) L e nerf de la longue portion du biceps, long et grêle ; /) Le nerf de la courte portion du biceps, né beaucoup plus bas ; g) Un ram eau pour l ’articulation du genou peut naître du précédent, se rend à la partie externe __________ de l ’articulation. I H. SCIATIQUE j \ A l ’exception des deux dernières, les collatérales du grand sciatique naissent, en général, à la partie supérieure de la C o l l a té r a l e s ; cuisse, soit isolément, soit par un ou deux troncs communs. N. de (articulation de la hanche N.gd a d d u c te u r

ti derm-mernbre H. derm-tend¡n*ux hi.du long biceps

N. ^

2° L es term in a les

Norm alem ent, à l ’angle supérieur du losange poplité, à quatre travers de doigt ■ h.du court t j i c p p o \ au-dessus de l ’interligne articulaire, le grand nerf sciatique se divise en sciatique H d e l’a r t i c u l a t i o n poplité externe ou nerf péronier et sciatique du gen ou x poplité interne ou nerf tibial. J e r m i n o l e s '■ D ans un cinquième des cas environ, la S c . p o p lit é in t terminaison se fait par division précoce S c . p o p li t é e»t. dans la cuisse, ou dans le bassin, directe­ ment du plexus sacré. Cette origine haute F ig . 19 8 ..— La distribution du tronc du sciuiiqui:. est intéressante, car elle perm et de recon­ naître la constitution radiculaire des bran­ ches terminales du sciatique ; Je sciatique poplité externe naît des branches de division postérieure du fronc lornbo-sacré et des deux premières ¡¿acrées ; le sciatique poplité interne p aît des branches antérieures du tronc lombo-sacré et des trois premières sacrées. : / L e sciatique poplité externe est donc un nerf dorsal,/ce n'est que secondaire­

L E GRAND N ERF SC I A T I QUE

3 01

m ent, au cours du développem ent ontologique, que la torsion du membre inférieur lui donne une situation antérieure ventrale pré-axiale. Sa situation dorsale dans le plexus sacré explique son atteinte élective lors des paralysies obstétricales, il est com prim é sur le bassin par le passage de la tête fœtale. E n cas d ’origine haute, les branches term inales du sciatique présentent un trajet supplém entaire à la cuisse ; le scia­ tique poplité externe sort du bassin E X P L O R A T IO N D U T R O N C DU SC IA T IQ U E à travers les fibres du pyram idal, le F le x io n d e l a j a m b e i-i-te______ sciatique poplité interne sort par (Biceps- ¡^dem m ndineux ). 1d emi-membraneux) le canal sous-pyram idal. Le sciati­ que poplité interne donne les pre­ m ières collatérales du nerf, le sciatique poplité externe, le nerf du court biceps et le nerf articulaire du genou. D ans les cas de division basse, les deux troncs nerveux sont facilem ent séparables, ils ne sont q u ’accolés dans une même gaine.

EXPLO RA TIO N C LIN IQ U E T e r rito ire s e n s it if

Zone a n e s t h é s i é e

(pointillé)

d o n * la p a ra ly sie

(hachuré)

L ’atteinte du tronc du sciatique peut avoir : i ° une origine traum atique : tiraillem ent du sciatique lors d ’un effort violent pour sauter ou d ’une extension brutale de la cuisse, in­ jection m édicam enteuse dans la fesse (éther, alcool, mercure), plaie par balle, fractures du bassin, luxation de la hanche (tentative pour réduire), fracture du fém ur (cal hypertrophique) ; • 2° Une origine obstétricale : compression du plexus sacré de la mère dans le bassin par la N tête du fœ tus ou le forceps; traction d e l à jam be de l ’enfant lors d ’une présentation par le siège ; 30 une origine tum orale : tu m eurs du bassin ou du fémur. / '

302

LE S N ERFS RACRIDIENS

1° L e r ô le m o teu r Les collatérales du sciatique com m andent aux m uscles qui étendent la cuisse et fléchissent la jam be. E lles naissent très haut, dans la fesse ou à la partie supérieure de la cuisse et dans les blessures du nerf elles sont souvent épargnées; la blessure du tronc équivau t le plus souvent à celle de ses branches term inales : l ’extension de la cuisse sur le bassin est rarem ent impossible. L ’e x p lo r a tio n de la m o tr ic ité perm et de reconnaître que : a) la paralysie des m uscles postérieurs de la cuisse se m anifeste par l ’impossi­ bilité d ’étendre la cuisse sur le bassin. Les nerfs du dem i-tendineux et du demim em braneux sont rarem ent attein ts car situés très h au t ; quand on fait étendre la cuisse la saillie tendineuse du biceps est effacée, celle du dem i-tendineux persiste souvent au contraire; b) la paralysie des m uscles postérieurs de la cuisse et celle du triceps sural déter­ mine une dim inution de la force de flexion de la jam be; le couturier m aintient une flexion faible. Nous avons dit plus h au t q u ’en fait si les collatérales du sciatique sont ménagées, l ’extension de la cuisse et la flexion de la jam be sont conservées; c) la paralysie des m uscles de la jam be, du pied, des orteils, supprim e les m ouve­ m ents de ces segm ents; le sujet ne peut ni étendre, ni fléchir, ni m ettre en inversion ou en éversion le pied, ni se tenir sur les talons ou sur les orteils. L a m arche est tout de même possible sans trop de difficultés; à ce point de vu e la paralysie du sciatique est moins gênante que celle du crural. L a jam be est atrophiée, il n ’y a pas de mollet (jambe de coq), le pied est plat. L es réflexes achilléens et plantaires sont abolis.

2° L e r ô le s e n s itif L e territoire sensitif du sciatique s’étend à la face externe de la jam be et à la to talité du pied excepté la m alléole interne et le bord interne du pied innervés par 'le nerf saphène interne. Lors de l’atteinte du..nerf, il y a anesthésie sur un territoire beaucoup réduit. D es douleurs causalgiques existent dans les lésions partielles ou irritatives du nerf et sont surtout m arquées dans le territoire du sciatique poplité interne. L a névralgie sciatique, dont les points douloureux sont situés sur le trajet du nerf, est en général d ’origine radiculaire (voir p. 196).

3° L e r ô le n e u r o v é g é ta tif / ' D ans la paralysie du grand nerf sciatique l ’œdème du pied et de la jam be sont fréquents et m asquent l ’atrophie musculaire. L a peau est sèche, décolorée, une hyperkeratos
L E N E R F SC I A T I QUE POP L I T É EX TER N E

303

que l ’autre, et ne sue que sur son bord interne. U ne écorchure de la plante du pied peut devenir une ulcération qui cicatrise m al (mal perforant plantaire). A BO R D C H IRU RG IC A L

L a ligne de découverte du nerf grand sciatique v a du m ilieu de la dépression inter-ischio-trochanterienne à la ligne inter-condylienne : i ° A la racine de la cuisse : U ne incision de 10 cm débutant au pli fessier coupe la peau et l ’aponévrose, le biceps, m uscle repère, est récliné en dedans, le bord inférieur du grand fessier en

h au t et en dehors. L e nerf est aisém ent trouvé ; 20 A u tiers m oyen de la cuisse l’inci­ sion de la peau et de l ’aponévrose suit la même ligne ; on passe entre le biceps écarté en dehors, le dem i-tendineux et le demi-mémbrarieux écartés en dedans ; 30 A u tiers inférieur de la cuisse par la même intervention on découvre le nerf au niveau de sa division.

LE NERF SC IATIQUE POPLITÉ E X T ER N E (OU NERF PÉRONIER)

/ ’ Branche de bifùrcation externe du nerf grand sciatique, le sciatique poplité externe est destiné aux m uscles de l ’extension du pied et des orteils et aux tégum ents de la région antére-externe de la jam be et de la face dorsale du pied.

LES N ERFS RACHIDIENS

304

GÉNÉRALITÉS

Quel que soit son point d ’origine-ce n ’est q u ’au niveau de l ’angle supérieur du losange poplité que le scia'tique poplité externe a une com plète autonom ie. Il descend oblique en bas et en dehors, suivant le bord interne du biceps. Il a ttein t le col du péroné, le contourne et se divise dans le m uscle long péronier latéral en ses deux branches terminales, j

RAPPORTS

Dans le c r e u x p o p lité . — Le nerf descend oblique en bas et en dehors, dans l ’angle que forme l ’écartem ent du biceps en dehors, du dem i-m embraneux et du dem i-tendineux en dedans. Il rép on d. superficielle­ m ent à l’aponévrose poplitée, au-dessous de laquelle cheminent les filets du p etit sciatique, profondé­ m ent au jum eau externe dont l ’insertion coiffe la coque côndylienne et à la face postérieure de la tête du péroné. A mesure qu ’il descend il s’éloigne du paquet vasculo-nerveux constitué de dehors en dedans par le nerf sciatique poplité interne qui descend suivant l’axe du losange, la veine poplitée et l ’artère poplitée; une branche de l ’articulaire supéro-externe se porte en dehors pour contour­ ner l ’extrém ité inférieure du fémur et croiser la face profonde du nerf. A u niveau de la tête du péroné, le nerf traverse la cloison interm usculaire externe, et passe, de la loge postérieure de la jam be, dans la loge externe. Dans la lo g e e x te r n e . — L e nerf est situé dans un tunnel ostéô-musculaire. Il repose directem ent sur la face externe du col du péroné (point péronier de la névralgie sciatique, région où un cal de frac­ ture du péroné peut emprisonner le nerf). L e long péronier latéral recouvre le nerf; il présente une insertion supérieure épiphysaire, et une inférieure diaphysaire avec deux chefs anté­ rieur et postérieur; ainsi le corps charnu du muscle F ig . 2 0 1. — Le trajet du sciatique poplité externe ( d ’ a p r è s P a t u r e t délim ite un tunnel ostéo-musculaire en forme de m o d ifié ). T avec une branche transversale, située entre le / ‘ cham p épiphysaire et le cham p diaphysaire, faisant com m uniquer la loge postérieure et la loge antérieure de la, jam be, et une bran­ che verticala-située ■ entre les deux portions du cham p diaphysaire.

L E N E R F SCIATIQUE POP L IT É EX TER N E

305

Le nerf pénètre dans la loge externe par l’orifice postérieur dé la branche trans­ versale du canal et chemine entre le chef épiphysaire et le chef diaphysaire posté­ rieur directem ent appliqué sur le col du péroné. Il se bifurque en nerf tibial anté­ rieur qui, suivan t la branche horizontale du tunnel, passe dans la loge antérieure de la jam be et le nerf m usculo-cutané'qui reste dans la loge externe de la jam be et descend dans la branche verticale du canal entre les deux chefs diaphysaires du long • péronier latéral. Des artères sont en rapport avec la term inaison du sciatique poplité externe; elles proviennent de la loge antérieure et pour pénétrer dans la loge externe, elles traversent la cloison interm usculaire antérieure; l ’artère des péroniers, satellite du nerf m usculo-cutané, s’épuise dans les muscles de la loge externe.

D IS T R IB U T IO N

1° L es c o lla tér a les i ° Un nerf articulaire du genou né à la partie supérieure du losange poplité, plonge dans la profondeur, atteint l ’artère articulaire supéro-externe et l’accom pagne; au niveau de l’interligne il donne un filet pour Ta partie antéro-externe du genou, un pour la partie postéro-externe, un pour l ’articulation péronéo-tibiale supérieure. 20 L e nerf saphène péronier né à la p artie supérieure du creux poplité descend d ’abord sous l ’aponévrose, la traverse à la partie m oyenne du mollet, chemine en dehors de la veine saphène externe (tandis que le nerf saphène externe ou tibial , descend en- dedans) se term ine soit en se fusionnant avec le nerf saphène tibial au ' niveau de la malléole, soit en se divisant en un ram eau calcanéen externe pour la peau talonnière postérieure et un ram eau m alléolaire qui v a devant la malléole externe pour s’anastom oser au m usculo-cutané. •• 30 L a branche cutanée péronière naît un peu au-dessous de la précédente, perfore l ’aponévrose et se divise en ram eaux supérieurs qui décrivent des anses à concavité supérieure destinées à la peau externe du genou et rem ontent s’anastomoser avec le fém oro-cutané, et ram eaux inférieurs qui descendent vers la région antéro-externe de la jam be et peuvent atteindre la m alléole externe où ils s’anastomosent avec lé saphène externe et le saphène péronipr. 40 L e nerf supérieur du jam bier antérieur chemine dans la branche horizontale du canal en T entre l ’insertion épiphysaire et l ’insertion diaphysaire, perfore la cloison qui sépare la loge externe de la loge antérieure, se termine dans la loge anté­ rieure par deux filets qui passent en a van t de l ’artère tibiale antérieure et se ram ifient dans le muscle jam bier antérieur; il donne aussi des filets au ligam ent interosseux et à l ’articulation tibio-péronière supérieure.

2° L es te rm in a les

^ .

/ L e n e r f tib ia l a n té r ie u r . — L e nerf tibial antérieur eèt surtout m oteur; il se distribue aux m uscles de la loge antérieure de la jam b e.,

--- p.--- --------------- --------

3°6

LE S N ER FS RAC HID IENS

Rapports. — D a n s l a lo g e e x t e r n e , il continue la direction du sciatique poplité externe dans la branche horizontale du canal en T , accom pagné de l'artère péronière; il perfore la cloison interm usculaire antérieure et pénètre dans la loge anté­ rieure.

D a n s l a lo g e a n t é r ie u r e , le nerf continue son tra jet oblique ju sq u ’au moment où il rencontre les vaisseaux tib iau x antérieurs auxquels il s’accole; il descend alors vertical dans le fond d ’un interstice m usculaire lim ité : en arrière par le liga­ m ent interosseux, en dedans par le jam bier antérieur, en dehors par l ’extenseur com ­ SC. POPLITE EXT mun des orteils. A la partie C o llatéra les inférieure de la jam be, ces „..N .ar ticu l. du genoux ....N .cutané péronnier muscles deviennent tendi­ .... N.saphène péronnier neux et un nouveau muscle H.sup.du ja m b ie r artf. apparaît entre le jam bier .... Tibial antérieur M u s c u l o - c u t a n é ........ antérieur et l ’extenseur com­ ........ N.du jambierant. mun : l ’extenseur propre du premier; le nerf répond N.de liextens.com. N. du lg. péromer .. en dedans au tendon du N. de l'ex ten seu r jam bier antérieur, en dehors propre d u pouce N . d u c o u r t pêronier. à l ’extenseur propre du •..... N . v a s c u l a i r e de l'a rt.tib íate a n t M. d u p é r o n l e r ont premier et au tendon de N . a r t i c u l a i r e du l ’extenseur commun, en c o u d e pied arrière il repose sur la face T e r m i n a l e s e.yt externe du tibia, en avan t il ... N.artic. d u t a r s e tend à devenir superficiel . N. d u p é d i e u x et se rapproche de l ’aponé­ T e r m i n a l e int. T erm in a les li d u y r e s p a c e vrose. Ram . c u ta n é des Rapports avec les vais­ 7 colla téra u x dorsaux int. seaux tibiau x antérieurs Fig. 202. — Z.rt distribution du sciatique poplité externe. (une artère et deilX Veines) * en haut il est en dehors, à la partie m ojTenne il croise à angle très aigu leùr-face antérieure, en bas, il est en dedans. / A u n iv e a u du co u p d e p ie d , le nerf/tibial antérieur est devan t la capsule l ’articulation tibio-tarsienne, il s ’insinue sous les branches supérieure et inférieure ligam ent annulaire avec les tendons : en a van t le tendon de l ’extenseur propre gros orteil glisse dans sa sérêuse, en dedans le tendon du jam bier antérieur, dehors le tendon de l ’extenseur commun, les vaisseaux tib iau x sont en dehors.

de du du en

A l a f a c e d o r sa l e d u p ie d , il apparaît entre le bord interne du pédieux et le tendon de l ’extenseur propre du gros orteil, sur le côté interne de l ’artère pédieuse. Il se divise im m édiatem ent en deux branches term inales : l’uné externe, l ’autre interne, toutes deux profondes, recouvertes p ar deux aponévroses : aponévroses dorsales superficielle et profonde. /

/

/

LES N ERFS RAC H ID IE N S

3°8

du pied, descend en ava n t de la malléole externe, s ’anastom ose avec le saphène externe, donne les deux collatéraux du troisièm e espace. E n somme, le m usculo-cutané donne les sept collatéraux internes des orteils tandis que les trois externes sont fournis par le saphène externe. Des variations sont possibles, le collatéral interne du. premier peut être fourni par le saphène interne, le collatéral du troisièm e espace peut être fourni par le saphène externe.

3° L es anastom oses i ° D es branches entre elles : saphène péronier et m usculo-cutané; 2° A v e c les nerfs voisins : fém oro-cutané et nerf cutané péronier, saphène externe et nerf cutané péronier et saphène péronier; saphène antérieur et nerf cutané dorsal interne.

V A S C U L A R IS A T IO N

U ne artériole née de l ’artère saphène externe (elle-même branche de la jumelle) accom pagne le nerf dans son trajet. Cette disposition, vestige d ’une dispo­ sition em bryonnaire existe rarem ent, le plus souvent le nerf em prunte son irri­ gation en cours de route. L a récurrente péronière qui contourne avec lui la tête du péroné dans le long péronier latéral lui donne une branche et, plus loin, il en reçoit une de l ’artère tibiale antérieure. E X P L O R A T IO N C L IN IQ U E

Le nerf sciatique poplité externe est beaucoup plus exposé aux traum atism es que l ’interne. Il peut être lésé par une plaie ou p ar un traum a direct portant dans la région du col du péroné (coup de pied, football) ; par une fracture du col du péroné, il peut être comprimé par une tum eur du creux poplité ou par une tum eur de l ’extré­ m ité supérieure du péroné, ou par un plâtre serré. Il peut être attein t par une névrite toxi-infectieuse (c’est une localisation élective). Il peut, enfin, être le siège d ’une paralysie de posture consécutive à une a ttitu d e anormale ou anorm alem ent prolongée prise p ar un m em bre (jambe croisée, accroupissement, agenouillem ent prolongé) dont le m écanisme est soit une élongation, soit une compression, soit une ischémie des vaisseaux nourriciers du nerf et une anôxie des cylindraxes. \

2°

L e r ô le m o teu r

Le sciatique poplité externe est l ’analogue du nerf radial, il commande aux m uscles qui redressent le pied pendant la marche. D e lui dépend, en effet : i ° L ’extension du pied (flexion dorsale) assurée par le jam bier antérieur, les extenseurs des orteils et le péronier antérieur. Cette extension s e r a it en rectitude grâce à la neutralisation de l’action adductrice et rotatoire interne du jam bier anté­ rieur par l ’aciion abductrice et rotatoire externe des péroniers latéraux et du péro/' ~

■

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/

L E N ER F SCIATIQUE PO PLIT É EX TER N E

30 9

nier antérieur. L a m ain peut sentir la saillie des tendons de ces divers muscles sur le dos du pied; 20 L ’extension des orteils assurée par l ’extenseur commun, l ’extenseur propre du gros orteil et le pédieux. L a masse charnue du pédieux est sentie sur la face dorsale du pied à sa partie externe ; — " 30 L ’abduction et la rotation externe du pied par les pèroniers latérau x; le bord |

Attitudes

EXPLORATION

DU SC. PO PLITE

EXTERNE

Extension du pied et des orteils 1

H. j a m b i e r a n tér ie u r

|

Extension du gros orteil ( H. e x t e n s e u r p r o p r e )

2 M. e x t e n s e u r com m u n

Extension des orteils ^

Extension et a d d u c t i o n du pied

(M .jambier antérieur)

H.Pédieyx

Abduction et rotation externe du pied

M.long et court pèroniers

T errito ire se n sitif (pointillé) Zone anesthésiée d ans la p a r a ly s ie (hachuré)

Vue

la té ra le

externe du pied se porte en dehors et en h au t et on sënt, derrière la malléole externe, la corde des tendons ; • ' '

3 io

LES N ER FS RACHIDIENS 4° La flexion plantaire du pied à laquelle participe le long péronier latéral.

L 'a ttitu d e du p ied est caractéristique; lorsqu’il y a paralysie du nerf, il est p lat par disparition de la voû te plantaire, due à la paralysie du long péronier latéral ; il est en équinisme par paralysie des m uscles extenseurs et en rotation interne par paralysie des muscles péroniers. D ans les cas anciens, le pied est fixé en varus équin du fait de la contraction des muscles antagonistes de la loge postérieure de la jam be. L ’e x p lo r a tio n de la m o tr ic ité perm et de reconnaître la paralysie des muscles extenseurs et abducteurs du pied : i ° L ’im possibilité d ’étendre le pied et les orteils se m anifeste par une chute du pied. L e sujet cjebout ne peut relever la pointe du pied et se tenir sur les talons; il ne peut courir. S a dém arche est particulière, il steppe (démarche au trot de certains ch evaux dits « steppeurs » ), le pied ne q uitte pas com plètem ent le sol, le talon est relevé m ais la pointe tom be et traîne toujours à terre, le sujet doit élever le genou pour l ’éviter; quand le pied retombe, il claque sur le sol. Il marche plus difficilement qu ’avec une paralysie totale du sciatique. E nfin, le m alade ne peut pas b attre la mesure avec le pied (signe de Pitres). 2° L ’im possibilité de porter le pied en dehors et de relever son bord externe est facile à m ettre en évidence. L e pied reposant sur son bord interne on ne sent pas la force de contraction du m uscle ni la corde du tendon derrière la malléole externe. L ’a ttein te du tib ia l a n té r ie u r seu l. — Il y a perte de l ’extension dorsale du pied et des orteils, chute de l’avant-pied, m arche en steppant, im possibilité de m arche sur les talons; dim inution de force de la rotation interne du pied (jambier antérieur) et, au contraire, conservation de l ’abduction du pied (péroniers). Le pied tend à se m ettre en rotation externe et à la longue, il se développe un pied bot valgus. L 'a tte in te du m u scu lo -cu ta n é aeul. — I) y a perte de la rotation externe, d ’abduction du pied. L ’extension du pied est possible, m ais dans ce m ouvem ent le pied se m et en rotation interne (jambier antérieur). L a m arche se fait sur le bord externe du pied. Il y a affaissement de l ’arc plantaire. D ans les cas anciens, il y a pied bot varus pjat. '

2<> L e r ô le s e n s itif A u point de vue sensitif, le nerf innerve une bande cutanée s’étendant sur la face antéro-externe de la jam be jusqu ’au genou et sur le dos du pied, sauf sur le bord externe et le cinquième orteil, Ja ,moitié du quatrièm e, sur les cornières phalanges des prem ier et quatrièm e orteils. Lors des paralysies du nerf la perte de la sensi­ bilité est réduite au dos du pied; les douleurs sont rares et en tout cas légères. Si le tibial antérieur est seul atteint, l ’anesthésie est réduite au premier espace interdigital. Si le m usculo-cutané est seul atteint^ la perte de sensibilité est située sur les faces externe et postérieure de la m oitié inférieure de la jam be, sur la malléole externe et le m ilieu du dos du pied. /

L E N E R F SC I A T I QUE PO PLIT É EX TER N E

3° L e r ô le n e u r o v é g é ta tif Les troubles trophiques et vasom oteurs sont peu m arqués à l ’inverse de ce qui se passe pour les paralysies du sciatique poplité interne (voir p. 317).

A B O R D C H IR U R G IC A L L e s c i a t i q u e p o p l i t é e x t e r n e est découvert : i ° Dans le creux -poplité p ar une incision qui suit le bord interne du biceps. L ’aponévrose est incisée et au-dessous du m uscle le nerf est isolé aisém ent. 20 Au. niveau du col du péroné l ’incision pro­

longe la précédente. On a senti le nerf rouler sur le plan osseux, l ’aponévrose est sectionnée prudem m ent, le nerf est cherché en h au t de l ’incision, eii dedans du ten­ don du biceps e flsu iv i vers le bas.

312

LES N ERFS RACHIDIENS

L e n e r f t i b i a l a n t é r i e u r est recherché sur une ligne d ’incision allant de la dépression antépéronière au milieu de la ligne bimolléolaire en suivant le bord externe du m uscle jam bier antérieur : i ° A u tiers supérieur l’incision débute à trois travers de doigt au-dessous de la pointe de la rotule, à l ’angle inférieur, on cherche l’interstice jam bier antérieur et extenseur commun. A près avoir écarté les muscles, on trouve le nerf devan t l’artère; 2° A u tiers inférieur, l ’incision faite à deux travers de doigt de l’articulation tibio-tarsienne juste en dedans du tendon du jam bier an­ térieur, qui est plus interne, on trouve le paquet vasculo-nerveux tibial antérieur.

LE SCI A TI Q U E POPL ITÉ INTERNE (OU NERF TIBIAL)

L e nerf est la branche de bifurcation interne du nerf grand sciatique. Il se distribue aux m uscles de la flexion plantaire du pied et des orteils, aux tégum ents de la face dorsale de la jam be et de la plante du pied.

G É N É R A L IT É S \

Il est constitué par des fibres issues des cinq nerfs d ’origine du plexus sacré (L4, L5, S i, S2, S3). Il prend naissance à la partie supérieure du creux poplité et se termine au niveau de l ’anneau du soléaire où il prend le nom de nerf tib ial posté­ rieur. R APPORTS

Dans l'a ir e du lo sa n g e p o p lité . — Le nerf parcourt la grande diagonale du losange poplité,. de l ’angle supérieur où il apparaît entre le biceps en dehors, le dem i-tendineux et le dem i-m em braneux en dedans, à l ’angle inférieur où il est entre les deux jum eaux. Il est recouvert par l ’aponévrose superficielle et l ’aponé­ vrose profonde du creux poplité. A la partie supérieure, il'est m édian et superficiel, ' en dehors est le sciatique poplité externe, ertdedans les vaisseaux poplités : on trouve disposés en m arche d ’escalier d ’arrière en, a van t et de dehors en dedans, le sciatique poplité interne, la veine poplitée et l ’artère poplitée. L a veine saphènc interne forme sa crosse en dedans du nerf et s’abouche dans la veine poplitée. De l ’artère poplitée partent les artères articulaires. Plus profondém ent sont les ganglions poplités et le plan fibreux postérieur de l ’articulation du genou. A u n iv ea u de l ’anneau du so lé a ire . — Il est situé entre le triceps sural constitué par les jum eaux, le plantaire grêle, l ’arcade du soléaije.q ui le recouvre, et le plan fibreux postérieur du genou, le muscle poplité sur lequel il repose. Il est plus profond que dans le creux poplité mais reste le plus superficiel des éléments du pédiculc-^-sous lu i se trouvent le confluent veineux qui unit les veines tibio-

L E SCIATIQUE PO PLIT É IN TER N E

313

péronières et tibiale antérieure et la division de l ’artère poplitée en artère tibiale antérieure et tronc tibio-péronier.

D IS T R IB U T IO N

1° L es c o lla tér a les L es collatérales sont nombreuses : i ° Les rameaux musculaires se rendent à la couche superficielle des muscles de la face postérieure de la jam be qui form ent le triceps sural et se réunissent sur le SC. POPLITE INT. tendon d ’A chille; les jum eaux interne et externe sont in­ Collatéroles nervés par trois ou quatre 1)N. v a s c u l a i r e ram eaux qui atteignent le 2)N. a r t i c u l a i r e .. bord interne et la face anté­ du poplité rieure des muscles avec les
314

L E S N E R F S R A C H ID IE N S

rieur de la m alléole externe et se termine sur le bord externe du pied. Il abandonne des branches sensitives : jam bières, calcanéennes, m alléolaires externes et des filets à l ’articulation tibio-tarsienne. Il se term ine par un ram eau externe qui v a sur le bord externe du p etit orteil constituer le collatéral dorsal externe, et un interne qui, au niveau du quatrièm e espace donne les collatéraux dorsal externe du qua­ trièm e orteil et dorsal interne du cinquième orteil.

2° La te r m in a le L e n e r f tib ia l p o s té r ie u r . — Ce nerf continue le sciatique poplité interne au-dessous de l ’anneau du soléaire, chemine entre les deux plans m usculaires de la jam be, se termine dans le canal calcanéen, en donnant les nerfs plantaires externe et interne. Rapports. — a) D ans les d e u x t i e r s s u p é r i e u r s d e l a j a m b e , le nerf est profond. Il est plaqué par une aponévrose profonde sur les muscles profonds qui sont le jam bier postérieur et les fléchisseurs comm un profond et propre du gros orteil. Il est recouvert par les muscles qui constituent le triceps sural. Il est accom pagné p ar des vaisseaux : en haut, le tronc tibio-péronier et ses veines sont en a van t; plus bas, l’artère tibiale postérieure et ses veines sont en dedans, l’artère péronière et ses veines sont en dehors.

b) V e r s l e t i e r s i n f é r i e u r de la jam be le nerf s’engage dans la gouttière rétro-m alléolaire interne; il est moins profond; il est sous deux aponévroses, une profonde et une superficielle, tendues de la malléole au tendon d ’Achille. Les tendons du jam bier postérieur et du fléchisseur commun sont situés en dedans, celui du fléchisseur propre du gros orteil est en dehors, le tendon d ’A chille est en arrière; l ’artère et la veine tibiales postérieures sont en avant- et en dedans du nerf. Distribution.— i ° L e s c o l l a t é r a l e s . — a) D es ram eaux musculaires innervent le poplité, le jam bier postérieur, le fléchisseur commun, le fléchisseur propre du gros orteil, le soléaire. Poplité et soléaire ont déjà reçu un nerf du sciatique poplité interne; les autres m uscles qui constituent le plan m usculaire profond reçoivent chacun du tibial postérieur deux ou trois nerfs; b) D es nerfs vasculaires von t à l ’artère tibiale postérieure; c) U n nerf articulaire v a à l ’àrticu lâtion du coup de pied; d) D es branches sensitives : un nerf calcanéen interne innerve les tégum ents de la face interne du talon, un nerf cutané plantaire ou calcanéen m édian innerve ceux de la plante du pied (analogue avec le'p a lm a ire cutané du médian).

2° L e s

term inales.

— Le

n er f plan tair e in ter ne

(com parable au m édian). —

L e nerf est to u t d ’abord dans le can al calcanéen derrière la m alléole in tern e et les ten dons du jam b ie r an térieu r et du fléchisseur com m un, il passe en a v a n t de l ’artère tibiale postérieure. I l s’insinue entre le calcan éu m e t l ’a d d u cte u r du gros orteil, et arrive à la p la n te du pied, il est en dehors de l ’artère p lan taire interne.

Collatérales. — i ° D es ram eaux cutanés qui von t à la partie inférieure du talon rejoindje-ceux donnés par le tibial postérieur; 2° Des branches m usculaires à

LE SCIATIQUE POP L IT É IN TERN E

3 1 5

l ’adducteur du gros orteil, au court fléchisseur plantaire des orteils, à l’accessoire du long fléchisseur commun des orteils; 30 Des ram eaux articulaires pour le tarse. Terminales. — i ° Une branche interne accom pagne l ’artère plantaire interne, donne un ram eau au court fléchisseur du gros orteil et se termine en form ant le collatéral interne du gros orteil; 2° Une branche externe donne les nerfs digitaux plantaires des trois premiers espaces interdigitaux d ’où naissent les collatéraux correspondants; des deux premiers viennent les nerfs des premier et deuxièm e lombricaux. L e n e r f p l a n t a i r e e x t e r n e (comparable au cubital). — - Il reste en arrière de l’artère tibiale postérieure, se dirige ensuite en dehors avec l ’artère plantaire externe vers le cinquième m étatarsien. Collatérales. — Les nerfs de l ’accessoire du long fléchisseur commun (partie externe) de l ’abducteur et du court fléchisseur du petit orteil. Terminales. — i ° Une branche superficielle sensitive donne le nerf du quatrièm e espace et les collatéraux correspondants et le collatéral externe du cinquième orteil ; 20 Une branche profonde se porte obliquem ent en dedans, en faisant une courbe à concavité postérieure, donne des ram eaux aux articulations tarsiennes et tarsom étatarsiennes, et les nerfs des troisième, quatrièm e lom bricaux, de l ’abducteur du gros orteil et des muscles interosseüx plantaires et dorsaux.

E X P L O R A T IO N C L IN IQ U E

L ’atteinte du sciatique poplité interne peut survenir lors des plaies par balle du creux poplité, des fractures de jam be ou des névrites. E lle est moins fréquente que celle du sciatique poplité externe, en raison de la situation profonde du nerf.

1° L e r ô le m o teu r Le sciatique poplité interne innerve les fléchisseurs de la jam be (triceps sural), du pied et des orteils (fléchisseurs communs des orteils et fléchisseur propre du gros orteil) les adducteurs et rotateurs internes du £>ied (jaïnbier postérieur) et les muscles intrinsèques du pied. L 'a ttitu d e du m e m b re p a ra ly sé est caractéristique : le pied est en extension en raison de la contraction non contrariée des muscles antagonistes, du jam bier an­ térieur en particulier; les orteils peuvent-se m ettre en griffe par extension dorsale des articulations m étatarso-phalangiennes (action non contrariée des extenseurs) et flexion plantaire des articulations phalangiennes (tension du fléchisseur des orteils). D ans les cas anciens, le pied prend une attitud e vicieuse, il e^t en talus appui sur le talon) valgus (rotation externe par action des péroniers) et cavus ia voûte plantaire est creuse en raison de l ’atrophie des muscles du pied). L a m arche se fait sur le bord-interne du pied et su r le talon. LAZORTHES

LES N ERFS RACHIDIENS

316

L 'e x p lo r a tio n de la m o tr ic ité perm et de constater q u ’il existe : i ° Une certaine faiblesse de la flexion de la jam be sur la cuisse, encore assurée par les pelvi-jam biers, innervés par le tronc du sciatique; 20 L ’im possibilité de fléchir la plante du pied et de se tenir sur la pointe des pieds (le long péronier peut quelquefois déterm iner une faible flexion); 30 L ’im possibilité de m ettre le pied en rotation interne et en I

E X P L O R A T IO N

DU

SC. POPLITE

IN TERNE

Altitudes d J pied dans la pa ra ly si e

Rotation interne du pied

(Mtibial postéric-, )

I

Flexion de ta jambe ( * surai )

Htricep

Flexion des orteils

(M .fléchisseur com . e/ fléch isseurpropredul)

Réflexe

(pointillé)

Territoire sensitif Zone a n e s t h é s ié e dans la paralysie

(hachuré)

a ch il lé e n

adduction (jambier postérieur). L ’adduction peut se faire d a p s ' l’extension grâce au jam bier antérieur; 40 L ’im possibilité de fléchir et d ’écarter.-en éventail les orteils. L a m arche est difficile, traînante; fatigante, souvent douloureuse. L e réflexe achilléen est aboli, le réflexe plantaire affaibli.

L E SCIATIQUE PO PLITÉ IN TERN E

317

L e p l a n t a i r e i n t e r n e seul a ttein t se m anifeste par une griffe du deuxième orteil avec articulation inter-m étatarso-phalangienne étendue et inter-phâlangienne fléchie; une perte de l ’abduction du deuxièm e orteil, une perte de la flexion de l ’articulation inter-phalangienne des deuxièm e et troisième orteils.

L e p l a n t a i r e e x t e r n e seul attein t se m anifeste p ar une griffe des troisième, quatrièm e, cinquième orteils avec les articulations inter-m étatarso-phalangiennes étendues et les inter-phalangiennes fléchies, une perte des m ouvem ents d ’abduction et d ’adduction (éventail) par paralysie des interosseux.

2° L e r ô le s e n s itif Le territoire sensitif du nerf correspond à la face postérieure de la jam be, du tiers inférieur à la m alléole externe (saphène tibial), à toutes les faces du talon, à la face dorsale du cinquième orteil et de la m oitié externe du quatrièm e, au bord externe du pied, à toute la face plantaire du pied et des orteils (excepté le bord interne innervé par le saphène interne), à la face dorsale des dernières phalanges des orteils. Lors de la paralysie du nerf, l ’anesthésie n ’est pas étendue dans tou t ce terri­ toire, elle n’existe que dans sa partie centrale sur la plante du pied. L orsqu ’il y a atteinte du plantaire interne, les troubles sensitifs sont situés sur le bord interne de la plante du pied et la face plantaire des trois orteils internes. Une douleur de ty p e causalgique est fréquente dans les lésions incom plètes et irritatives du nerf.

3° L e r ô le n e u r o v é g é ta tif Les troubles vasomoteurs et trofihiques com pliquent fréquem m ent l’atteinte du sciatique poplité interne, à la différence de ce qui se passe pour celle du sciatique poplité externe. L e pied est œ dém atié, décoloré, froid, l ’atrophie m usculaire du m ollet et du pied est souvent masquée par l’œdème.. Des m odifications de l ’aspect des; ongles, une hypertrichose sont fréquentes, dé même il existe parfois une anhydrose. Des ulcères trophiques peuvent apparaître sur les malléoles, le talon et les orteils. ' A B O R D C H IR U R G IC A L

A u n i v e a u d u c r e u x p o p l i t é . — Une incision médiane axiale perm et d’accéder au nerf. Sous la peau, on incise l ’aponévrose, en évitan t la crosse de la saphène externe. On trouve aisément le sciatique poplité interne. A u n i v e a u d e l a j a m b e . — L ’incision passe à un travers de doigt en arrière du bord postéro-interne du tibia. L ’aponévrose incisée, .on aperçoit le bord libre du jum eau interne-qu’on décolle et refoule en dedans, et ainsi on dégage le soléaire. Ce m uscle est incisé en arrière de son bord interne plan par plan et ainsi on arrive

3 iS

LES N ERFS RACHIDIENS

dans l ’espace décollable situé entre les deux plans m usculaires clu mollet. On aperçoit le nerf sous l ’aponévrose profonde; il est situé dans l ’axe de la jam be, l ’artère tibiale postérieure est en dedans de lui. A u n i v e a u d u c o u d e p i e d . ^ --L ’incision descend verticale entre la malléole interne et le tendon d ’Achille. On incise l ’aponévrose superficielle, puis très prudem-

ment l’aponévrose profonde. L ’artère, plus superficielle, se m ontre la prem ière; le nerf plus profond et plus externe est découvert ensuite.

V U E G É N É R A L E DE L’INNERVATION DU MEMBRE INFÉRIEUR

,

L ’innervation du membre inférieur est fournie par les deux term inales du plexus lom baire'eT'par les collatérales et les term inales du plexus sacré.

INNERVATION DU M EM BRE IN F É R IE U R

319

1° L es n e r fs m o teu rs Les term inales du plexus lom baire : le crural et l ’obturateur, innervent les muscles de la face antérieure et de la face interne de là cuisse; les collatérales du plexus sacré innervent les m uscles de la ceinture pelvienne ; la term inale du plexus sacré : le tronc du sciatique innerve les m uscles de la face postérieure de la cuisse; le sciatique poplité externe v a aux muscles de la face antérieure de la jam be et du pied; le scia­ tique poplité interne à ceux de la face postérieure de la jam be et du pied. Les tab leaux I I I et IV indiquent l ’origine m édullaire des nerfs et leurs fonctions.

2° L es n e r fs s e n sitifs L a fesse. — E n haut et en dedans, elle est innervée par les branches postérieures des nerfs lom baires et des nerfs sacrés; en bas, par les ram eaux cutanés fessiers à

face antérieure G- Àfcdo gén ita l....

F e m C r o - c u t a n é ...

th.y

face

p o stérieu re

.. V- et 2? n. lom b.

N. s a c r e s ..... G é m t o - c r u r a V '

......A b d o m . g p n i t a■ l

Í }\

wV ? ,

Ram. post du pl. sa cro-co ccygien

!, \ i\ 1 11 \\ 'V

-

Gd abdo- g é n it et 129 n. intercostal

F é m o r o - c u ta n é

..... M u s c u l o - c u t . vnt...... Petit s c ia t i q u e xMusculo - eu t ext O b t u r a t e u r et A c c .d u s a p h è n e tnt

S c ia t iq u e popl. ext Scia.t p o p lit é ext.

S a p h è n e int

N eut p é ro m e r

N. c u ta n é péronier Accès, d u sa p h ext.

Saph ène

.T ib ial postérieur

Mu s c u l o - c u t a n e

Tibial

ont. P la n ta ire extern e

S a p b è n e ext.

P la n to ire ext. .

e xte rn e

P la n ta ir e

int.

F ig. 208. — Les territoires cutanés des nerfs sensitifs du membre inférieur.

trajet récurrent du petit sciatique; eh dehors, par les ram eaux perforants (ou branches cutanées fessières) du douzième nerf intercostal, du grand abdom ino-génital et la branche fessière du-£émoro-cutané. /

T ableau

NERFS

N. Crural 1 •

!

. , N. obturateur

} 1

: N. fessier supérieur | N. fessier inférieur ! ou pelit sciatique 1--Branches muscul. du plexus sacré

Tronc du sciatique

| Tibial ant. popl. ( ext. i

SEG M EN T S M ÉDU L­ L A IR E S

M USCLES

D I2 - L3

Psoas-iliaque

L2-L3

- . Ç°utur,er

L2 - L4

Quadriceps

L2- L3

Pectiné

L2-L3

Moyen adducteur

L2- L4

Pelit adducteur

L3 - L4

' Grand adducteur

L2-L4

Droit interne

L3-L4

Obturateur externe

L4 -SI

Moyen et petit fessiers

L4-L5

Tenseur du fascia lata

L5 -SI

Grand fessier

SI - S2 L5-S2

\Flexion de !a hanche ,

Flexion de la hanche et relation ext. de la cuisse

j Extension de la jambe

Adduction de la cuisse

| Adduction et rotation externe de la i cuisse. Abduction et rotation interne de la cuisse. Abduction de la cuisse

Pyramidal

1

.i1

Obturateur interne , Rotation externe de la cuisse

L 4 -SI

Carré crural

L4 - S2

Biceps

L4 -SI

Demi-tendineux

L4 -SI

Demi-membraneux

L4-L5

Jambier antérieur

L4 -SI

Extenseur com. des orteils

Ext. dorsale du pied et des 2, 3, 4 et ; 5* doigts

L4 -SI

Extenseur propre du gr. orteil

Ext. dorsale du pied et du gros orteil

L5 -SI

Pédieux Péroniers / / Triceps sural Jambier postérieur

1 Flexion de la jambe (la cuisse étant en ' extension) 1 Extension dorsale et rotation interne \ du pied

Extension des orteils Rotation externe du pied Flexion de la jambe Flexion plantaire du pied

L5-S2

Fléch. commun des orteils

Flex. plantaire du pied et de la 3* phal. des 2, 3, 4 et S'

L5-S2

Long fléchisseur du gr. orteil

Flex. plantaire du pied et de la 2* phal. du gros orteil

L 5 -SI

Court fléchisseur plantaire

Flex. de la 2' plalange des 2, 3, 4 et 5* doigts

L5-S2

Court fléchis, du gros orteil

Flex. de la lr* phatànge du gros orteil

SI - S2

Interosseux

Écarlemeni et ' rapprochement des orteils et flexion de la lr* phalange

Sc. |

.y

F O N C T IO N S

!

Jumeaux

! N. triceps sural . L5 - S2 i ■............ L5-S2

popl. < . , Tibial post, int. 1

1

L4-S2

L4 -SI ' N. Musculo-cut.

III

■

LI

L2

T ableau

IV

L3

L4

SI

------------- Psoas iliaq u e ---------------

HANCHE

CUISSE

JAMBE

PIED

-Tenseur du fascia lata ------------- Moyen fessier1--------------- Petit fessier------------Carré c ru ra l------------------ Jumeau infé rie u r----------------- Jumeau supérieur------------ ; -------------------- Grand fessier— Obturateur interne P y r a m id a l-------------- C o u t u r ie r --------------- Pectiné-----------— Q u a d r ic e p s ------------------------- Droit interne------------------------Moyen adducteur-----------— Obturateur externe — Grand adducteur — ------ Petit adducteur------j------------- Demi-tendineux-------------- , ----------Demi-membraneux------------ j — '----- ---------------Biceps crural — Tibial antérieur — | ------ Extenseur du gros orteil Poplité --------------— --------- Plantaire Long extenseur des orteils-----— Soléaire - Jumeaux - Long péronier--------------- Court péronier------------- — Tibial postérieur■<- ------ Fléchisseur des orteils---------- 1 -----Fléchisseur du gros orteil------- j -Court/extenseur du gros orteil— ; — Pédieux-----------------' - Court fléch. des orteils „ i . - Abduct. du grôs orteil -I - Ct fléch. du gros orteil - j L o m b ric a u x ------------!- Adduct. du gros orteil — Abduct. du 5* orteil — ;— Fléch. du 5' orteil — - Opposant du-5* orteil ----- -, Chair carrée---------- Inferosseux----------

322

LES N ERFS RACH 1DIENS

La cuisse. — a) L a face antérieure de la cuisse est innervée 'par des branches du plexus lom baire : au niveau du triangle de Scarpa ce sont, de dedans en dehors, les branches génitales des adbom ino-génitaux, la branche crurale du génito-crural et le fémoro-cutané. Dans le reste de son étendue, de dedans en dehors, le musculocutané interne, le m usculo-cutané externe et le fém oro-cutané; b) L a face externe est innervée par le fém oro-cutané; c) L a face interne est innervée par la branche superficielle ou antérieure du nerf obturateur et par le m usculo-cutané interne, par l’accessoire du saphène interne un peu au-dessus du genou; cl) L a face postérieure, y compris la'région poplitée, est innervée par le petit sciatique. La jam be. — A la jam be, deux nerfs, l ’un interne, l’autre externe, se partagent l ’innervation cutanée du membre — en dedans le nerf saphène interne branche du crural et du plexus lom baire — en dehors le nerf saphène externe branche du sciatique poplité interne et son accessoire, et de plus le nerf cutané péronier branche du sciatique poplité externe. Le pied. — a) L a f a c e d o r s a l e du pied présente trois territoires de dedans en dehors : le nerf saphène interne qui s ’étend sur le bord interne, le m usculo-cutané qui est au milieu, le nerf saphène externe qui s’étend sur le bord externe. Une étendue de 4 à 5 cm en arrière de la première commissure interdigitale est innervée par le nerf tibial antérieur; b) L a f a c e p l a n t a i r e est innervée au niveau du talon par le nerf tibial postérieur (nerf calcanéen interne) en avan t de ce territoire par le plantaire externe en dehors et par le plantaire interne en dedans; la lim ite entre les territoires des nerfs plantaires est indiquée par une ligne oblique dirigée en avan t en dehors, et étendue du bord interne du pied à l’extrém ité antérieure du quatrièm e orteil. Les orteils. — L a distribution sensitive des orteils est analogue à celle des doigts : a) A l a f a c e d o r s a l e . — L a phalange unguéale est innervée par le plantaire interne pour les trois premiers orteils et par le plantaire externe pour les deux derniers; les deux autres phalanges sont innervées, pour les trois premiers orteils et pour la face interne du quatrièm e, par le m usculo-cutané ; pour le cinquième orteil et pour la face externe du quatrièm e par le saphène externe. b) A l a f a c e P l a n t a i r e . — L a sensibilité est fournie en dedans du qua. trième orteil par le plantaire interne et en dehors par le plantaire externe.

3° L es n e r fs v a scu la ires L ’ a r t è r e f e s s i è r e . — L ’artère fessière possède une double innervation. Dans son segm ent intrapelvien elle reçoit un filet vasculaire qui se détache de la ch aîne' sym pathique sacrée et suit le trajet de l’artère ju sq u ’à sa division. A u niveau de sa division l ’artère reçoit un filet vasculaire de la 'branche supérieure du nerf fessier supérieur. ___^ • /

INNERVATION DU M EM BRE IN FÉR IE U R

323

— L ’artère ischiatique reçoit un filet vasculaire détaché de la chaîne sym pathique sacrée et qui l’accom pagne ju sq u ’à sa sortie du bassin, et un filet vasculaire, inconstant issu du nerf p etit sciatique. L ’a r t è r e

is c h ia t iq u e

.

L ’ a r t è r e o b t u r a t r i c e . — L ’artère obturatrice reçoit son innervation du nerf des artères iliaques, long nerf qui se détache du plexus h ypogastrique inférieur et d ’autre part, d ’un filet in­ constant né du nerf obtura­ teur au niveau du canal souspubien. ............... N. p r é s a c r é N. gé n ito -cr u ra l.... L ’a r t è r e

fém orale

.

—

N. c r u r a l ...............

Parm i les nerfs vasculaires des Q r c a d e c r u r a l e •« membres, ceux de l ’artère N. o b t u r a t e u r N .m u scu lo c u t.in t.. fém orale sont les m ieux et les N.du q u a d r i c e p s .... plus anciennem ent connus : H.nrtuficulo cu t.e x t Br.post.du n.obturateur l’innervation de ce segm ent ar­ N .o ap h èn e inkcrne\ rémorale prof, et n.vascul. tériel provient de trois sources qui sont de h au t en bas : le N. s c ia t iq u e génito-crural, le crural et par­ fois aussi l ’obturateur. Dans sa première portion L i m i t e s s u p .e l inf. l ’artère donne ses im portantes du c r e u x p o p lité collatérales et se divise en N. s c ia t iq u e poplité int. fémorales superficielle et pro­ N .6 ciatiq u e poplitc ext..... fonde; scs nerfs vasculaires N. r n u û c u l o - c u t a n e ...... j so,nt nom breux, viennent du N. t i b i a l p o s t é r i e u r tronc du crural ou des musculoH .tib ia l a n t é r i e u r cutanés externe et surtout in­ terne et se rassem blent au niveau de la division de la fémorale où il existe toujours F ie. 209. — Îxs nerfs vasculaires du bassin cl du membre inférieur. un ou deux nerfs vasculaires. D ans la deuxièm e portion, où les collatérales sont rares, les nerfs sont peu nom breux et viennent de la branche profonde de l ’accessoire du -saphène interne. D ans la troisième portion où les col­ latérales sont abondantes,.ils sont nom breux et viennent surtout du saphène interne et accessoirem ent de la branche profonde de l’accessoire du saphène interne et de la branche antérieure du nerf obturateur. L ’ a r t è r e f é m o r a l e p r o f o n d e est très bien innervée; on peut, en général, suivre sur toute sa longueur un nerf vasculaire qui vient du m usculo-cütané interne : c ’est le « nerf de l ’artère fémorale profonde » (G. Lazorthes). Il donne de nombreuses collatérales et, s'üïTvent aussi, le nerf diaphysaire du fémur.

324

LES N ERFS RACHIDIENS

L ’ a r t è r e p o p l i t é e reçoit de nom breux nerfs vasculaires ; la richesse de l ’inner­ vatio n de ce segm ent artériel coïncide, d ’une façon étonnante, avec celle des artères de la région du coude. L a partie proxim ale de l ’artère est innervée par la branche profonde de l ’obturateur, sa p artie distale par le tronc du sciatique et le sciatique poplité interne. Les filets vasculaires naissent indirectem ent des branches articut.laires de ces nerfs. Us sont nom breux sur la partie supérieure de l ’artère, qui donne naissance à d ’im portantes collatérales et constituent le « plexus périartériel poplité » (G. Lazorthes). Ils sont au contraire, rares et souvent absents dans les derniers centim ètres de l ’artère.

L e s a r t è r e s d e l a f a c e p o s t é r ie u r e d e l a ja m b e ont une innervation com­ plexe et variable. D eux form ations sont constantes et viennent du nerf tibial pos­ térieur et de ses collatérales : c ’est d ’une part, le nerf de la division du tronc tibiopéronier dont les branches se poursuivent souvent sur les dix premiers centim ètres des artères tibiale postérieure et péronière, et d ’autre p art le « plexus tibial posté­ rieur rétro-m alléolaire » (G. Lazorthes). L ’ a r t è r e p l a n t a ir e e x t e r n e reçoit de son nerf satellite 2 à 4 nerfs vasculaires, faciles à trouver, mais disposés sans ordre. L ’ a r t è r e p l a n t a ir e in t e r n e est in­ nervée par 1 à 2 nerfs vasculaires, venant du nerf du même nom. L ’ a r t è r e t i b i a l e a n t é r ie u r e reçoit dans la loge postérieure de la jambe, un

filet vasculaire venu du nerf du poplité. E lle est ensuite innervée,par quatre à cinq filets donnés soit_par le n erf tibial antérieur, soit par les nerfs du" jam bier antérieur;

I

INNERVATION DU M EM BRE IN F É R IE U R

325

enfin, sur ses derniers centim ètres, des nerfs vasculaires, provenant du tibial antérieur ou de ses branches articulaires, constituent souvent un petit «plexus tibial antérieur » qui innerve aussi l’origine de « l’artère pédieuse ». C ette artère reçoit ensuite un à deux filets vasculaires du nerf tibial antérieur.

4° L e s n e r fs o ss e u x L e n e r f d i a p h y s a i r e d u f é m u r vien t du nerf vasculaire de l’artcre fémorale pro fonde, issu dans la plupart des cas du m usculo-cutané interne (G. Lazorthes). Ce nerf donne un filet qui suit d ’abord la deuxièm e perforante, puis l ’artère nourri­ cière du fém ur et pénètre dans le trou nourricier de cet os. E xceptionnellem ent le nerf diaphysaire du fém ur vien t d’un filet vasculaire de la fém orale profonde issu du nerf saphène interne. L e n e r f d i a p h y s a i r e d u t i b i a vien t soit du nerf du muscle poplité, soit du nerf du m uscle jam bier postérieur. L e nerf du m uscle poplité donne, en effet, non seule­ m ent des collatérales musculaires, m ais aussi très souvent d ’autres moins connues mais constantes, telles qu ’un nerf à l ’articulation tibio-péronière supérieure, un

nerf vasculaire à l ’origine de l ’artère tibiale antérieure, un nerf à la m embrane inter­ osseuse et le nerf diaphysaire du tibia. Lorsque le nerf vien t du nerf du jam bier postérieur il naît soit des branches musculaires, soit des filets vasculaires destinés au tronc tibio-péronier. ' ,

LES NERFS RACHID IEN S L e n e r f d ia p h y s a ir e du p é r o n é vient d ’une des branches^du nerf du jam bier postérieur et plus rarem ent du nerf du fléchisseur propre du gros orteil.

5° L es n e r fs a r tic u la ir e s Ils arrivent aux articulations par des nerfs propres et par les plexus périartériels des artères articulaires (nerfs vasculo-articulaires). L ’ a r t ic u l a t io n d e l a h a n c h e est innervée sur sa face antérieure par des nerfs qui viennent du crural et de l’obturateur. Les ram eaux articulaires du crural sont issus du nerf du pectiné (du m usculo-cutané interne) et du nerf du droit antérieur (du nerf du quadriceps) ; ceux du nerf obturateur se séparent de ce nerf soit dans le bassin, soit dans l ’échancrure sous-pubienne et se distribuent à la face antérieure de l'articu ­ lation. Sur la face postérieure se distribuent des nerfs du carré crural, du jum eau inférieur et du nerf du grand sciatique. L ’innervation est en réalité soumise à varia­ tions. Les ten tatives d ’énervation de l’articulation réalisées dans les arthrites chro­ niques de la hanche douloureuses sont bien aléatoires, l ’énervation totale de la capsule articulaire s’avère pratiquem ent impossible : le nerf principal antérieur issu du nerf obturateur est celui qui est le plus facilem ent accessible. L ’a r t ic u l a t io n d u g e n o u . —- L a face interne est innervée par des nerfs issus d ’une branche du crural : nerf du vaste interne et n eif saphène interne, et de l ’obtu­ rateur. L a face postérieure est innervée par des nerfs articulaires issus du tronc du sciatique (un nerf), du sciatique poplité interne (trois nerfs), du sciatique1 poplité externe (un à deux nerfs), ils suivent les artères articulaires pour se rendre au plan articulaire postérieur. L ’a r t ic u l a t io n d u c o u - d e - p ie d est innervée en avan t par le nerf tibial antérieur, en arrière et en dedans par le nerf tibial postérieur.

C H APITRE X X I

LE PLEXU S HONTEUX

Les branches du plexus honteux (i) se distribuent aux viscères pelviens, aux organes génitaux externes et au périnée.

G É N É R A L IT É S

L a c o n s t it u t io n du plexus honteux résulte de l ’union du 4e nerf sacré à la presque totalité du 3e et à une faible partie du 2e nerf sacré. Ces deux derniers nerfs participent, en effet, aussi à la constitution du plexus sacré. Le plexus est étroitem ent uni en haut au plexus sacré et en bas au plexus sacro-coccygien par des anastomoses qui le constituent. Les nerfs sont reliés aux ganglions sym pathiques sacrés par des ram eaux comm unicants. L a f o r m e du plexus est celle d ’une lame nerveuse de 1 à 2 cm située derrière

(1) Le qualificatif de « honteux » doit être pris dans le sens, non de « qui donne la honte » mais plutôt de « que l’on cache ».

LES XERES RACHIDIENS l ’aponévrose pelvienne; il s ’insinue entre le pyram idal et l ’ischio-coccygien pour ' passer dans la partie inférieure de la grande échancrure sciatique. Il est en rapport avec l ’artère sacrée latérale située en dedans et les artères ischiatique et honteuse interne qui sortent avec lui.

D IS T R IB U T IO N

,Le plexus donne naissance à des collatérales et à une terminale, le nerf honteux interne.

1° L es co lla tér a les a) L e n e r f d u r e l e v e u r d e l ’a n u s est un long ram eau grêle né de S3, rare­ m ent de S4, il se termine sur la face supérieure du muscle par 3 ou 4 filets. b) L e

n e r f d e l ’ isc h io - c o c c y g ie n .

c) L e s n e r f s v is c é r a u x (nerfs érecteurs d ’Eckardt) sont variables en nombre

et grêles; ils naissent de S3, surtout de S4 et S5 ; ils se dirigent en ava n t vers les faces latérales des viscères pelviens, von t à la vessie, au rectum , au vagin soit directem ent, soit surtout par l ’interm édiaire d u .p lexu s hypogastrique. A travers ces branches, chem inent les filets qui régissent la m iction, la défécation, l’érection, ils donnent l ’innervation sensitive des viscères pelviens. d) L e n e r f a n a l ou h ém orroÏd ai. est un nerf grêle, né du bord inférieur du plexus, de S3 et surtout de S4. Il sort du bassin par la grande échancrure sciatique, contourne l ’épine sciatique, passe dans la fesse et pénètre par la petite échancrure dans la fosse ischio-rectale. Il se term ine par des filets divergents qui von t dans le sphincter anal et à la peau qui recouvre ce muscle. Il est doublé quelquefois par le nerf sphinctérien accessoire de Morestin. v

e ) L e n e r f p e r f o r a n t c u ta n é , né de S3 et S4 sort du bassin, passe sous le grand fessier, et v a se ramifier dans les téguments de la fèsse en dedans du rameau fessier du petit sciatique.

2° La te r m in a le : L e n e r f h o n te u x in tern e Le nerf honteux interne est issu des trois branches constitutives du plexus honteux, m ais particulièrem ent des 2e et 3e nerfs sacrés. Description. — Il sort du bassin par la.p artie inférieure de la grande échancrure sciatique par le canal sous-pyram idal. Il contourne l ’épine sciatique entre le nerf anal situé en dedans, et l ’artère et la veine honteuse interne situéçs en dehors. Il pénètre par la petite échancrure sciatique dans la fosse ischio-coccygienne. Dans cet espace celluleux, le nerf et les vaisseaux honteux internes sont appliqués sur la face externe par une-gaine ' aponévrotique qui dépend de l’aponévrose de l’obturateur

L E PLEX U S HONTEUX

3 2 9

interne et qui constitue le canal d ’A lcock. Le nerf est l ’élément supérieur du pédicule, il suit le bord supérieur du repli falciform e du grand ligam ent sacro-sciatique. Distribution. — A peine entré dans ]a fosse ischio-rectale, sur la face interne de l ’ischion, le nerf se divise en deux term inales :

i ° L e n e r f p é r i n é a l . — Il donne quelques filets à la partie antérieure du sphinc­ ter anal et le nerf périnéal externe qui se ram ifie dans le scrotum* ou les grandes lèvres. Il se termine par : a) Le rameau superficiel du périnée qui se dirige en a van t avec l’artère périnéale superficielle, passe sous le transverse superficiel puis entre l ’aponévrose périnéale

N ischio - coccygie'n H.du releveur de l'anus N du s p h i n c t e r anal

T N. HONTEUX INT.

|

. l ) N.donal de la ver ge ..2) m.p é r i n é a l .. N du muscle transv. . N. de l'ischio-caver. N. du b u lb o - c a v e r .. N.du b u lb o -u rétra l

b) Rom superficiel F ig . 213. — Le trajet et la distribution du nerf honteux interne.

superficielle et la peau, se distribue à la peau de ,1a partie antérieure du périnée, au scrotum , et à la face inférieure de la verge ou, aux grandes lèvres. b) L e rameau profond ou musculo-uréthraPpasse au-dessus du muscle transverse superficiel, donne des ram eaux au x muscles du triangle ischio-bulbaire : transverse, ischio-caverneux, bulbo-caverneux et se termine par deux ram eaux sensitifs; l ’un bulbaire pénètre dans le bulbe uréthral, l’autre qui longe la face inférieure du corps spongieux, donne de nom breux filets à cet organe et à l’urètre, et se term ine à la base du gland. Chez la femme ce nerf innerve, en outre, le constricteur de la vu lve et se termine dans le bulbe du vagin et l ’urètre. 20 L e n e r f d o r s a l d e l a v e r g e o u d u c l i t o r i s continue la direction du nerf honteux interne et longe avec les vaisseaux honteux internes la i&ce interne de la branche ischio-pubienne ; il est contenu dans la même gaine que les Vaisseaux. Il croise le bord__ antérieur du ligam ent transverse du pelvis e t passe sur la face externe du ligam ent suspenseur de la verge. Il gagne la face dorsale de .la verge,

LES NERFS RACHIDIENS

3 3 «

dans la gouttière antéro-postérieure que form ent en s'adossant-les deux corps caver­ neux ju sq u ’au gland, il est en dehors de l ’artère dorsale. Il donne des collatérales aux corps caverneux et à la peau de la face latérale de la verge, et se termine par des filets très fins dans le tissu spongieux du gland et sur la muqueuse qui le recouvre. Le nerf dorsal du clitoris a le, même trajet jusqu ’au ligam ent suspenseur du clitoris en dehors duquel il passe; il se ram ifie dans le clitoris, le capuchon et la partie supérieure des petites lèvres. Constitution. — Le nerf honteux interne est un nerf com plexe, il contient comme Delm as et L a u x l ’ont fait rem arquer à côté des fibres cérébro-spinales destinées aux tégum ents et aux m uscles du périnée des fibres sym pathiques venues par les ram eaux

\ com m unicants sacrés et de nombreuses fibres parasym pathiques issues du centre parasym pathique sacré. Les fibres am yélinées Remportent de beaucoup en nombre sur les fibres m yélinées (Gosse, 1934). / .. ( ' / E X P L O R A T IO N C L IN IQ U E .

Le territoire sensitif du plexus correspond chez l’homme à la moitié correspon­ dante du périnée, d u scrotum et de la verge. Chez la femme, à la moitié du périnée, des grandes lèvres, de la vu lve et du clitoris. Le territoire est .contigu de celui des branches du plexus lom baire issues de L i et L2 : il y a donc en ce point un hiatus de 5 à 6 nerfs correspondant à l ’émergence des membres inférieurs (voir page 185). L ’atteinte du plexus honteux est rare, elle com plique parfois ies fractures du sacrum ou du co ccyx, les opérations par voie sacrée pour cancer du rectum , les propa­ gations du cari e r anal.

L E PLEX U S HONTEUX

331

L a névralgie du nerf h onteux interne peut être secondaire à des lésions ou à des m alform ations vertébrales (spina-bifida). E lle se caractérise par des sensations de lancem ent, de brûlure. E lle est étendue sur un côté du périnée, de l’ischion aux organes génitaux externes, bourse, \erge et gland chez l ’hom m e vagin, grandes lèvres et clitoris chez la fem m e; ce territoire correspond à la distribution du nerf h onteux interne ou de la 3e racine sacrée. U ne irradiation anale de la névralgie signifie son extension au territoire du nerf anal ou de la 40 racine sacrée. A u x douleurs périnéales et génitales, s’ajou tent fréquem m ent des douleurs et des dysesthésies viscérales : gêne et brûlures à la m iction, à la défécation et quelquefois des troubles gén itaux : priapism e douloureux, éjaculation.

A B O R D C H IR U R G IC A L

L ’infiltration du plexus honteu x : L e sujet en position gynécologique, l’aiguille est enfoncée à 2 cm de la ligne médiane, au niveau de la pointe du coccyx, généra­ lem ent reconnue à la palpation. E lle rencontre le bord latéral du sacrum et par p etits déplacem ents progresse dans l’espace rétro-rectal. On peut la conduire en m ettan t l ’index gauche dans le rectum. L a névralgie du nerf honteux interne -est traitée soit par la neurotomie ou l ’infiltration du nerf contre la tubérosité ischiatique, soit par la radicotom ie de S3 et S4, en particulier lorsque aux douleurs périnale et génitale s’ajoute une douleur anale.

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■

A

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L A Z O K T IIltS

CHAPITRE X X II

LE PLEXU S SACRO-COCCYGIEN D E S C R IP T IO N

Le plexus sacro-coccygien est constitué p ar les anastomoses des 4e et 5e nerfs sacrés et du nerf coccygien. Ces nerfs ont une com m unauté d ’origine sur le cône term inal. L e 5e nerf sacré sort par l ’hiatus sacro-coccygien. Les trois nerfs traversent le m uscle ischio-coccygien et form ent, sur sa face antérieure, deux anses nerveuses. Ils sont unis aux ganglions inférieurs de la chaîne sym pathique sacrée par des ram eaux com m unicants. D IS T R IB U T IO N

i ° D es branches viscérales (N. érecteurs) von t au plexus hypogastrique et à la paroi du rectum et de l ’anus. 2° D es branches cutanées sont destinées a u x tégum ents de la région coccygienne. 30 Un nerf ano-coccygien traverse le m uscle ischio-coccygien, l ’innerve et se termine dans le faisceau inférieur du grand fessier (qui représente, sans doute, le m uscle caudo-périnéal des m am mifères à queue) et dans les tégum ents situés entre anus et coccyx. L ’a t t e i n t e du plexus sacro-coccygien est rare; elle survient dans les fractures du coccyx, ou spontaném ent lorsque le nerf est comprimé par du tissu fibreux. E lle se m anifeste par des douleurs coccygiennes (coccysodynie) dont le traitem ent le plus efficace est l’infiltration anesthésique du nerf.

/

INDEX ALPH ABÉTIQ UE

Abord chirurgical des branches postérieures des nerfs rachidiens. . . . . . 204 — — des n e r f s ......................... n . 9 — — du nerf circonflexe.................260 — — du nerf cru ra l......................... 292 — — du nerf c u b i t a l .....................248 — — du nerf fémoro-cutané. . . 278 — — du nerf grand sciatique. . . 303 — — du nerf laryngé supérieur. . 159 — — du nerf m é d ia n .....................238 — — du nerf obturateur. . . . . 283 — — du nerf phrénique.................218 — — du nerf ra d ia l......................... 257 — — du nerf . sciatique poplité externe..................................311 — — du nerf sciatique poplité interne. 317 — — du nerf tibial antérieur. . . 312 ■— — du nerf triju m e a u ................. 93 — — du plexus honteux.................331 — — des racines rachidiennes. .. 198 Accommodation à la distance............................. 58 Achromatopsie.......................................................... 35 A c o u p h è n e s ...........................................................121 Acuité visuelle........................................................... 34 Anastomose cervico-gassérienne de F. Franck 56, 64, 86 Anastomoses du nerf c u b it a l...............................243 — des nerfs intercostaux.................270 1— du nerf m é d ia n ............................. 235 — du nerf musculo-cutané.................229 — du nerf phrénique . . . . . . . 216 — du nerf ra d ia l..................................254 — du nerf saphène interne. . . . . 289 — du nerf sciatique poplité externe. 308 Anastomose petro-gassérienne......................... 64 Anastomoses du plexus cervical . . . .• . . . 209 — des racines rachidiennes.................193' — de Riche et Cannieu . . . . . . 234 — rétro-xyphoïdienne d ’Hirschfeld. 215 Angle d’émergence des racines rachidiennes. . 192 Anisocorie . . .................................. ..................... 58 Anneau du soléaire. . ...........................................ei2 Anneau de Zinn ....................................................... 45 A n o s m ie ......................... .......................................... 24 Anse de l’atlas........................................................... 207 — de l’axis . . . 'T 'T T . . . . . . . . . 207

Anse du cardia de Rouget......................... » . . . 216 — de Galien.............................................. 147, 169 — de H a l l e r .......................................................133 211 — de l’h y p o g lo s s e ................................. .... — de M a u b r a c .................................................. 210 — de Wrisberg. . . ‘ ......................... .... 151 Aponévrose interpterygoïdienne......................... 75 Aqueduc de F a llo p e ......................... ..................... 99 90 Arc réflexe salivaire antérieur............................. Arc réflexe salivaire postérieur............................. 90 Arrière-fond de la fosse pterygo-maxillaire . . 70 Artère des n e rfs....................................................... 4 Artère mammaire in tern e......................................213 — o p h ta lm iq u e .................' ........................... 31 Atteinte combinée du médian et du cubital . . 247 — du musculo-cutané................................. 310 — du tibial antérieur ..................................310 A d d itio n ............................................................... ■. 121

B 21 Bandelette o lfa c t iv e ................................. — longitudinale postérieure. . . 50 Blepharo-spasme.......................................... 113 Boutonnière de J u v a ra ............................. 77 Branches antérieures des nerfs rachidiens. 207 — — du premier nerf cervical. 207 — — fémorale du nerf fémoro 278 cutané . . . . / du nerf obturateur 282 — ' — terminale du nerf phré / '*• .nique droit . . 215 /— — terminale du nerf phré­ nique gauche. . . / — — sensitive terminale du nerf ra d ia l. 253 Branche auriculaire du plexus cervical super ficiel 208 — auriculo-mastoïdienne du plexus cer vical superficiel 208 — auriculo parotidienne du plexus cer vical su perficiel............................. 208 Branches cardiaques du Grand Hypoglosse . 173 Branche carotico-tympanique /lu'n erf de J acobson 132 — cervicale transverse du plexus cervical superficiel . . . *. . . . 208 — cervico-faciale du nerf facial. . 103, 107 — crurale du nerf génito-crural.................27S

215

334

S Y S T È M E NERVEUX PÉR IPH ÉR IQ U E

Branche cutanée dorsale de la inain du nerf cu­ bital ...................................... . . . . 243 — cutanée péronière du sciatique poplité externe...................................................305 — descendante du Grand Hypoglosse. 143, 173 — descendante du plexus cervical. 143, 173 — abdominale du grand nerf abdominog é n ita l...................................................277 — abdominale du petit nerf abdominog é n ita l.................................................. 277 — génitale du grand nerf abdominog é n ita l.................................................. 277 — génitale du petit nerf abdomino-génital 277 — génitale du nerf génito-crural . . . . 278 — lacrymo-palpébrale du rameau orbitaire du trijum eau ............................. 71 — laryngée inférieure du nerf laryngé supérieur.............................................. 147 — laryngée supérieure du nerf laryngé supérieur....................................... . 146 — mastoïdienne du plexus cervical super­ ficiel .......................................................208 — musculaires du nerf c u b it a l.................242 — musculaires profondes du plexus cer­ vical .......................................................210 — perforante antérieure des nerfs inter­ costaux...................................................269 — phrénico abdominale du phrénique d r o i t . ...................................................215 — phrénico abdominale du phrénique g a u ch e ...................................................216 — postérieure du nerf coccygien . . . . 205 — — fessière du nerf féinorocutané ■.........................278 — — du nerf obturateur . . . 282 — — motrice du nerf radial . . 253 — — des nerfs rachidiens . . . 203 — — cervicales des nerfs rachi­ diens................................203 — — dorsales des nerfs rachi­ diens................................205 — — lombaires des nerfs rachi­ diens................................205 — — sacrées des nerfs rachi­ diens ............................. 205 — — du premier nerf cervical. 203 — — des 5 derniers nerfs cer­ vicaux ......................... 204 — solaires du pneumogastrique . . . . 151 — sus-acrominale du plexus cervical ' su perficiel.......................................... 209 — sus-claviculaire du plexus cervical superficiel.......................................... 208 — sus-sternale du plexus cervical super­ ficiel ................................... . . . . 208 — temporo-faciale du nerf faci al . . . . 106 — temporo-malaire du rameau orbitaire du trijumeau...................................... 71 — terminales des nerfs rachidiens . . . 180 — terminale profonde motrice du nerf c u b i t a l ..............................................243 — terminale superficielle sensitive du nerf c u b i t a l ......................... . . . 243 — bulbaire du nerf de Jacobson . . . . 132 — thyroïdiennes du Grand Hypoglosse. 173 Bulbe olfacti£^_*-~. . . ..................... .... 21

•c Canal brachial de C ru v c ilh ie r.................231, 241 — carpien........................................................... 232 — condylien a n t é r ie u r ..................................jy i — de c o n ju ga iso n .......................................... 799 — fe s s ie r ..................................i .................... 295 — optique........................................................... 30 — sous-pubien................................................... 281 Canalicus mastoïdeus.............................................. 152 Canaux semilunaires h o r iz o n ta u x .....................124 — semilunaires verticaux............................. 125 Cavité orbitaire « Rapports des nerfs oculomoteurs »............................................................... 45 Cavum de M e c k e l................................. .... . , . 62 Cellules du ganglion s p i n a l ................................. 181 — mitrale du bulbe o lfa ctif......................... 23 — d’origine des fibres motrices des nerfs rach idien s.............................................. 188 — sensorielle o lfa ctiv e .................................. 22 — de soutien de D e ite r s ............................. 11S — en T .............................................................. 4 Centre auditif cortical............................................. 119 Centres auditifs primaires......................................119 56 Centre cilio-spinal de B u d g e ............................. — cortical masticateur du trijumeau. . . 84 — cortical des mouvements conjugués de \ la tête et du cou......................................165 — corticaux du moteur oculaire commun. 48 — corticaux du path étiq u e......................... 48 — cortical gustatif.......................................... 110 — intermédiaires des mouvements de l’œ i l ....................................................... 49 — laryngé ph o n atoire..................................164 — de la motricité lin g u a le ......................... 174 — de la phonation.......................................... 156 — psycho-moteur des mouvements de l’œil 48 — sensorio-moteur des mouvements de l ’œil 49 Champ v is u e l......................... ................................. 35 Champs interoceptifs de Sherrington................... 158 . Classification de Gasser et Erlanger..................... 2 Classification fonctionnelle des nerfs crâniens. . 11 Collatérales du nerf c r u r a l ..................................285 — du nerf génito-crural.........................278 — du nerf grand sciatique.................... 300 — des nerfs in tercostaux.....................269 — du nerf musculo-cutané.................307 / -*»du nerf o b tu r a te u r ......................... 282 ' — du nerf phrénique............................. 214 / "* • — du nerf saphène interne.................288 — du nerf sciatique poplité interne . 313 — du nerf tibial antérieur.................307 — du nerf tibial postérieur................ 314 — sympathiques des nerfs rachidiens. 188 — antérieures du plexus brachial. . 225 — postérieures du plexus brachial. . 226 — supérieures du plexus brachial. . 226 — . du plexus h o n te u x ......................... 328 Conduit auditif interne................................. 98, 117 Conduction aérienne de l’a u d ition .....................121 — -osseuse de l’audition. . ._ . . . . 1 2 2 Cône médullaire term inal./. '............................. 192 Connexions centrales du nerf cochléaire . . . 119 — — du nerf facial sensitif. . 110 — — /du nerf facial neuro' végétatif . . . . . . iii

I ,

.

»

.

,

,.......

IN D E X A L P H A B É T IQ U E Connexions — —

—

centrales — —

du glosso-pharyngiensensitivo-sensoriel . . du Grand Hypoglosse. . du m o t e u r oculaire c o m m u n .....................

du pneumogastrique mo­ teur .............................. — — du pneumogastrique sen­ sitif................................ — — du pneumogastriqueneuro-végétatif. . . . — — du spinal bulbaire . . . — — des nerfs oculo-moteurs. — — du nerf vestibulaire . . — — des nerfs rachidiens. . — — du trijumeau sensitif. . — périphériques des fibres motrices des nerfs rachidiens..................... — internucléaires des mouvements de l’œil............................................. Constitution du nerf honteux in tern e................. Controverse vago-spinaliste................................. Coude du f a c i a l ....................................................... Coulisse ostéo-fibreuse épitrochléo-olécranienne. Creux de l’aisselle . . . . . . . . 230, 240, — p o p lité.............................................. 304, — su s-clavicu laire.......................................... Crise vagale...............................................................

135 174

48 48

—

152 154 155

164 48 120 189 84 189 49 33°

165 IOI 241 250 312 163 15?

D Défilé interdisco-articulaire................................. — interscalénique............................................. — rétro-claviculaire......................................... D églu titio n ............................................................... Délimitation des territoires radiculaires des nerfs ra ch id ie n s.................................................. Dermatome................................................................ Développement du nerf olfactif............................ — du nerf optique............................ — des nerfs c râ n ie n s ..................... — des nerfs m o te u r s ..................... — des nerfs s e n s it ifs ..................... Direction des racines rachidien nes..................... Distribution motrice des branches postérieures des nerfs r a c h id ie n s ................. — sensitive des branches postérieures des nerfs r a c h id ie n s................. — des nerfs mixtes rachidiens . . . — du plexus h o n teu x.................H . . D ysch roin atop sie.............................................. ..

196 222 222 135 186 184 14 14 14 14 15 192 206 206 200 328 35

E Ébauche ganglionnaire acoustico-faciale. . . . E n d o n è v re ............................................................... É p in è vre ................................................................... Epreuve calorique vestibulaire............................. Épreuve du diapason.......................................... . — giratoire vestibulaire . .......................... — de Rinne .................................................. — de Schwabach..........................................

15 2 2 125 121 124 122 122

335

Épreuve de T ch erm ak.......................................... — de W eb er................................................... É q u ilib ra tio n ........................................................... Espace ptérygo-maxillaire..................................... — quadrilatère de W r is b e r g ..................... — ré tro -sty lie n ..................................xjo, Exploration des nerfs............................................ — électrique des nerfs......................... — des nerfs abdomino-génitaux . . — du nerf brachial cutané interne. . — du nerf cru ra l.................................. — du nerf cubital.................................. — du nerf fémoro-cutané................. — du nerf génito-crural. . . . . . — des nerfs in te rc o sta u x ................. — du nerf muscul o-cutané. . . . . — du nerf ob tu rateur......................... — du nerf r a d ia l......................... .... . — du nerf sciatique poplité externe. — du nerf sciatique poplité interne. — du nerf spinal bulbaire................. — du nerf spinal médullaire . . . . du plexus h o n teu x ......................... — du plexus lombaire. ...................... — du plexus s a c r é .............................

138 122 123 75

149 171 5

8 277

250 289 244 278

278 271 229 282 254

308 315 166 166 330 276 297

\ \

F

Fente sphénoïdale.................................................. Fibres de R e m a k .................................................. — gustatives du glosso-pharyngien. . . . — irido-dilatatrices............................ 221, — motrices....................................................... — motrices des nerfs rachidiens................. — nerveuses .................................................. — radiculaires intra-bulbaires du spinal bulbaire................................................... — radiculaires des nerfs moteurs de l’œil. — — du noyau masticateur . . — — sensitives' du nerf facial. . — — du nerf facial moteur. . . — — du glosso-pharyngien mo­ teur ................................. — — du glosso-pharyngien senf ■ sitif et sensoriel . . . . — / — du pneumogastrique mo­ teur ................................. ^ ^ — du pneumogastrique sen/ sitif .................................. /— — du Grand Hypoglosse. . . - / — — du spinal médullaire. . . — — sensitives du trijum eau. , — sensitives..................................................... — sensitives des nerfs rachidiens................. — sym p athiqu es.......................................... — — des nerfs rachidiens. . . — vaso-dilatatrices des racines rachidien­ nes postérieures . . . . . . . . . Filets articulaires des nerfs intercostaux. . . — du X pour le corpuscule rétrp-carotidien. — hépatiques directs du X . ..................... — sphéno-ethmoïdal de L u sch k a ................. Forme des racines rachidiennes".......................... Fond d’œ i l ............................. ' .............................. Fonction motrice des n e r fs ................................. — neuro-végétative des n e rfs................

45 3

135 270 5

188 n 165 50 84 no 109 134 134 153 1 5i 175 165 82 5

189 5

190

197

269 146 151 67 193 38

6 7

3 3 6

SY STÈM E NERVEUX PÉRIPH ÉR IQ U E

Fonction secrétoire du tr iju m e a u ..................... — sensitive des nerfs.................................. — sudo-motrice du trijum eau ................. — trophique du triju m e a u ..................... — vaso-motrice du trijum eau................. Fossette iléo-lombaire de Cunéo et Marcille. . .

89 7 90 91 90 279

G Gaines du Ganglion — — — — — — — — —

nerf o p tiq u e .......................................... 30 acoustique............................................... 116 d ’Andersch..................................128, 130 de C o r ti...................................................119 d’E h re n ritte r .......................................128 62 de Gasser............................. 15, 61, géniculé.................................................. 100 ju g u la ir e ......................................16, 141 . ophtalmique..................................55, 68 o p tiq u e ................................................... 81 plexiforme du pneumogastrique 16, 141, 142, 152, 153 — phrén iq ue.............................................. 215 — de Scarpa 116, 117, 120 — sensitif...................................................... 4 — sous-m axillaire...................................... 81 — su blingual.......................................... .... 81 — sphéno-palatin............................. 70, 74 — spinal........................................... . . . 178 Gaine arachnoïdienne des nerfs rachidiens. . . I94 Gaines méningées p ériradiculaires.....................194 Genou du facial.........................................................100 Glomérules o lf a c t ifs ..................... ......................... 23 Grande échancrure sciatique. . . . . . . . . 298 Grand nerf occipital d’Arnold............................. 203 132 — pétreux p r o fo n d ..................... .... . — pétreux superficiel . ......................103 Groupe cellulaire latéral de la corne antérieure de la m oelle............................. ............................. 165 Griffe cubitale...................................... 244

»

H

\

H é m é ra lo p ie ........................................................... Hoquet............................................................... .... . Hyperhydrose faciale. ...........................................

35

217 90

I hicisure de G rub er...................................... 62 Infiltration du ganglion de Gasser . . . . . . 93 — du nerf dentaire inférieur. . . ,v . 93 — du nerf maxillaire inférieur. . . . .93 — du nerf maxillaire supérieur. . . . 91 . — du nerf m entonnier......................... 91 — du nerf naso-palatin......................... 92 — du nerf palatin antérieur................ 92 o — du nerf sous-orbitaire..................... 91 91 — du nerf sus-orbitaire......................... — du sinus carotidien......................... 138 Innervation de l’articulation du cou de pied. . 326 — de l’articulation du-genou . . . . 326 — de l’articulation de la hanche . . . 326

Innervation du membre inférieur......................... 318 — du membre supérieur.....................260 — motrice du p h a ryn x ......................... 155 — motrice du voile du palais . . . . 156 — sensitive de la cu isse.....................322 264 — — des doigts................ .... . — — de l’épaule........................263 — — de la fesse......................... 319 — — de la ja m b e .....................322 — — de la m a i n .....................264 — — du pied............................. 322 — — des o r t e i l s .....................322

L Labyrinthe m em braneux......................................116 Labyrinthite..............................................................126 Lésions ischémiques des nerfs............................. 6 — nucléaires supra et infra-nucléaires du pneum ogastrique......................... 158 — toxi-infectieuses des nerf s. . . . . . 6 — trau m a tiq u es.......................................... 6 Ligament dentelé ...................................................194 — sp h é n o -é p in e u x .................................. 76 — sphéno-maxillaire. .............................. 76 Ligne axiale c u ta n é e .............................................. 185 Liquide endolymphatique......................................118 Loge externe de la ja m b e ......................................304 — de G u y o n .......................................................242 — postérieure du bras............................. 241, 251 Lois de Chippault..................................................... 197 Lçi de Semon-Rosembach...................................... 156 Longueur des racines rachidiennes..................... 192

M Main en col de cygne . . ....................................... 256 — de sin g e ...........................................................236 M éninges.............................................. 193, 195, 200 Méralgie paresthésique de R o t h . .........................278 Muscle couturier...................................................... 289 — ciliaire........................................................... 56 — grand droit de l ’abdomen.........................272 — grand oblique de l’abdomen...................... 272 — . irién............................................................... 56 -»r m asticateurs.............................................. 88 — ^ pectiné......................................................... 289 / — petit oblique de l’abdom en.....................272 — psoas iliaqu e.............................................. 289 / — sealène antérieur....................................... 212 — splén ius...................................................... 204 — sterno-clëido-mastoïdien . . . . 163, 166 — t r a p è z e .......................................................166 58 M yd riase................................................................... M yosis........................................................................ 57 M yotom e................................................................... 187

N

/ ‘

N e u ro n e ............................. / ................................ Neurones centraux du glôsso-pharyngien mo­ teur................... .... , / ...................................... 134

3

IN D EX ALPH A BÉTIQ U E Névralgie ................................................................ 7 Névralgie faciale....................................................... 87 137 — du glosso-pharyngien............................ — du laryngé su p é r ie u r ................. .... . 157 — du nerf occipital d’ A r n o l d ................. 204 — ty m p a n iq u e ..................... ...................... 1 3 7 " ’ Névrilème................................................................... 2 Névrodocite de S i c a r d .......................................... 6 Nerf accessoire du brachial cutané interne . . 249 — a n a l ........................................................... .... 328 — arapullaire e x t e r n e ......................... 118 — ampullaire p o s té rie u r................................. 118 — ampullaire supérieur......................................118 — de l’angulaire...................................... 210, 227 — ano-coccygien..................................................332 — de l’artère axillaire........................................ 264 265 — de l’artère cubitale............................. 242, — de l’artère cubitale de H e n le ..................... 265 — . de l’artère fémorale profonde.....................323 264 ;— de l’artère humérale......................... 233, — de l’artère humérale profonde..................... 264 — de l’artère interosseuse antérieure. . . . 265 — de l’artère palmaire profonde..................... 266 — de l’artère palmaire profonde superficielle. 266 — de l’artère radiale.......................................... 264 — de l’artère radiculaire................................. 194 — articulaire du coude......................... 229, 233 — articulaires du membres inférieur. . . . 326 — articulaires du membre supérieur. . . . ¡167 — articulaire du genou du sciatique poplité externe. . . ........................................ 305 — articulaire du nerf sciatique poplité 313 interne......................................... .... — articulaire du nerf tibial postérieur. . . . 314 — de l’articulation du coude . . . . . . . 267 ' — de l’articulation de l’épaule. . . 259, 267 — de l’articulation de la hanche..................... 300 — de l’articulation du poignet......................... 267 — auditif. . ........................................................116 — auriculaire postérieur . .............................. 106 79 — auriculo-temporal. . . .............................. — du b ic e p s ..................... 228 — bijumeau de Jehring......................................294 — du brachial antérieur. . . . . . 228, 253 — du brachial cutané interne......................... 249 — broncho-pulmonaires du pneumogastrique 150 — buccal............................................................... 78 — calcanéen interne.......................................... 314 — cardiaque, du pneumogastrique.................146 / — cardiaques inférieurs du pneumogastrique. 150 — cardiaques moyens du pneumogastrique. 149 — cardiaque supérieur du pneumogastrique.147 / — carotidiens du glosso-pharyngien. . . . 132 — du carré des lom bes......................................276 — céphalogyre de Xlaubrac et Bard. . . . . 166 — ciliaire court .......................................... 5 6 ,. 68 — ciliaires l o n g s .............................................. 67 — circonflexe........................................................258 — collatéral palmaire externe du pouce. . . 234 — de conjugaison de Sicard et Cestan. . . . 195 — du coraco-brachial . . . . . . . . . . 228 — - du court péronier la té ra l............................. 307 — c o c h lé a ir e .......................................... 117, 118 — de la corde du tym pan..................................104 — de la courte portion du biceps du mem­ bre in fé rie u r.............................................. 300 — crâniens........................................................... 11

337

Nerf du crico-aryténoïdien la té ra l.....................149 — du crico-aryténoïdien postérieur. . . . . . 149 — cru ral............................................................... 284 — du crural.......................................................... 289 — • cubital........................................................... . 240 — du cubital antérieur......................................242 — cutané brachial..............................................249 — cutané de l’épaule......................... .... 259 — cutané dorsal interne du pied.....................307 — cutané dorsal moyen du pied.....................307 — cutané plantaire du nerf tibial postérieur. 314 — du demi membraneux................................. 300 — du demi tendineux................... .... 300 — dentaire antérieur.......................................... 73 — dentaire inférieur.......................................... 79 73 — dentaire moyen.............................................. — dentaire p o sté rie u r................................. 1 . 73 — dépresseur carotidien de Hering.................132 — deuxième nerf in te r c o s ta l.........................270 — diaphysaire du cubitus . . . . . 233, 266 — — du f é m u r .....................323, 325 — — de l’humérus. 229,233,266, 287 — — du péroné................................. 326 — — du ra d iu s.....................233, 266 — — du t i b i a ..................................325 — digitaux .............................................. 234, 235 — ,, d ig ito -p alm aires..........................................234 — de la division de l’artère humérale . . . . 233 — de la division du tronc tibio-péronier. . ...... 324 . — dorsal de la verge ou du clitoris................. 329 — douzième nerf in te r c o s ta l......................... 271 — du droit antérieur.......................................... 289 -s— du droit inférieur........................................... 46 — du droit interne (œil)......................... .... . 46 — du droit interne membre inférieur. . . . 282 — ép ip h ysaires.................................................. 188 — érecteurs d ’E ck a rd t......................... 328, 332 — de l’extenséur commun des orteils. . . . 307 — de l’extenseur propre du gros orteil. . . 307 — facial . ................................................... 90, 96 — fém oro-cutané.............................................. 278 — fémoro-cutané antéro-externe. . . 278, 286 — fessier inférieur.............................................. 296 — fessier su p é rie u r.......................................... 295 — du fléchisseur commun profond . . 233, 242 — du fléchisseur propre du pouce . . . . . 233 — en'fourche de Jeh rin g................................. 2 7 4 — . f r o n t a l..................... .... . ‘ . ...................... 66 - 3 \ fr o n ta l extern e.............................................. 66 7— frontal in te rn e ............................................... 66 / — gastro hépatique antérieur.......................... 151 — gastro hépatique de Latarjet et Bonnet. . 150 — gastriques postérieurs du pneumogastri­ q u e ...............................................................151 — du génio-hyoïdien.......................................... 174 — génito-crural.................................................. 277 — glosso-pharyngien............................. 108, 127 — glosso-pharyngien moteur............................ 134 — glosso-pharyngien neiiro-végétatif. . . . 135 — glosso-pharyngien sensitif et sensoriel. . 134 — grand nerf abdomino-gënital., . ................. 276 — du grand adducteur . . . . . . . 282, 300 — du grand dentelé . . . / . . . ................. 227 — du grand dorsal. . . ..................................227 — grand hypoglosse . * ..................................169 — du grand pectoral.......................................... 226 — du grand r o n d ............................................. 227

338 Nerf — — — — — — ■ — — — — — — — ‘ — — — — — — — — — — — — — -

S Y STÈM E NERVEUX PÉR IPH ÉR IQ U E grand nerf sciatique............................. de Hering................................................. honteux i n t e r n e ......................... . . . de l’hyo-glosse......................................

298 158 328 174

inférieur du sous-scapulaire................. de Tinter aryténoïdien......................... intercarotid ien ...................................... in te rco sta u x .......................................... in tercosto-hu m éral.................220, 250, intermédiaire de W risb erg................. interosseux a n té r ie u r .........................

259

Nerf — — — — — —

79

149 145 268

—

271 135

—

233 253

d e j a c o b s o n .......................................... du jainbier antérieur......................... 305, du jumeau inférieur et du carré crural . . du jumeau supérieur............................. lacrym al................................................... lacrym aux ............................................... laryngé inférieur.................................... laryngé supérieur............................. 145, l i n g u a l .............................................. 79, du long péronier l a t é r a l .....................

328 *3 i 307 296 296 65 65

140 156 105 307

'

— — — — — — — — — — — — — —

palatin antérieur v .............................. palatin m o y e n ...................................... palatin postérieur.................................

72 72 72

41, perforant cutané du plexus honteux. perforant latéral (du nerf grand abdomiuog é n ita l) .............................................. perforant moyen du nerf musculo-cutané externe................................................. perforant supér. du nerf musculo-cutané

du péronier a n té r ie u r ......................... du petit oblique de l’œ i l ..................... du petit pectoral.................................... petit nerf abdomino-génital................ du petit a d d u c te u r ............................. du petit r o n d ...................................... pharyngien de B o e c k ......................... pharyngiens du glosso-pharyngien. . pharyngiens du pneumogastrique. .

phrénique accessoire......................... 216, pneu m ogastriqu e............................. 139, du long triceps . . . ..................... 252 pneumogastrique (rameaux sensitifs du de la longue portion du biceps (membre conduit auditif externe)................. in fé r ie u r ) ................................................... 300 plantaire e x te r n e ................................. \ . 7— m asseterin.............................................. plantaire in te r n e .................................. 78 — maxillaire in fé rie u r............................. premier nerf th o ra c iq u e ..................... 74 --- maxillaire supérieur............................. — • principal antérieur de la petite courbure 69 --- médian..................................................... 230 de L a t a r j e t ...................................... --- m e n to n n ie r ...................................... . — principal postérieur de la petite courbure 79 --- mixte rachidien. . . . 178, 179, 181, 199 de L a t a r j e t ...................................... --- moteur oculaire commun: . . . . ■— 42 41, . --- moteur oculaire e x t e r n e ................ — de la pulpe du d o ig t.............................. 42 41, --- moteurs du membre inférieur. . . . — pulmonaires du pneumogastrique . . 319 -- moteurs du membre supérieur . . . . .. 260 — pulmonaires a n té rie u rs..................... --- du moyen adducteur......................... 282 — du pyramidal.......................................... --- du muscle de rétrier............................. 104 — du quadriceps......................................... --- des muscles in ter transversales. . . — rachidien t y p e ...................................... 276 --- des muscles prévertébraux . . . . . — radiculaire de Nageotte........................ 211 --- du muscle quadriceps......................... 289 — --- du muscle rond pronateur. . . . . — des i er et 2e r a d i a u x ......................... 233 --- des muscles sous-hyoïdiens................. — 211 — musculo-cutané (membre inférieur). . . 307 — récurrent d r o it ...................................... --- musculo-cutané (membre supérieur). — ^récurrent g a u c h e ................................. 228 --- musculo-cutané e x t e r n e ..................... 286 — / récurrent d’Arnold................................ - x dii releveur de l’a n u s ......................... --- musculo-cutané in t e r n e ..................... 287 --- mylo-hyoïdien........................................ du r h o m b o ïd e ......................... 163, 210, 79, --/ — 67 --- nasal externe.......................................... / T— saphène e x t e r n e ................................. 67 --- nasal inférieur . . ,N .......................... / --- saphène i n t e r n e ................................. 72 ----- saphène p é ro n ie r.................................. 67 ' ----- des s c a lè n e s .......................................... 67 --- obturateur................. • ................. .... — sciatique poplité externe..................... 279 --296 --- sciatique poplité in tern e..................... --- œsophagiens du pneumogastrique . . --- se g m en ta ire .......................................... 150 --- de l’omo-hyoïdien.................................. --- sensitifs de l’a v a n t-b r a s ..................... 211 --- o l f a c t i f .................................................. 20 --- sensitifs du b r a s .................................. --- o lfa ctifs.......................................... .... . 21 --- sensitifs de l’é p a u le ............................. ■ ---. oph talm iq ue.......................................... --- sensitifs du membre inférieur . . . 64 --- • optique..................................................... --- sensitifs du membre supérieur. . . 27 --- orbitaires (du nerf sphéno-palatin). . . --- - du sinus carotidien de Hering . . . . 72 ‘ --- osseux du membre inférieur. . . . . — » sinu-vertébral............................. 178, 325 179, — --- osseux du membre supérieur. . . . 266 sphéno-palatin. . . . . . . . . . . 70, ...................................... 72 --- sphéno-palatin, e x t e r n e ..................... --- palatins 253

42 286 328 277 287 287 329 307 46 226 277

282 259 72

132 144 211 218 216 108 315 314 270 150 150 285 235

150 150 295

289 178 195 250 253

156 148 148 64 328 227 us 313 287 305 210 303 312 187 263 263 ¿63 319 263 138 200 71 72

IND EX ALPHABÉTIQ UE •_

sphinctérien accessoire de Morestin. . .

— — — — — — — —

spinal m éd u llaire.......................................... spléniques du pneum ogastrique................. du so u s-cla vie r......................... 216, 219, du sous-scapulaire.......................................... du stern o-cleido-hyoïdien ......................... du sterno-cleido-mastoïdien (du spinal). . du sterno-cleido-mastoïdien (du plexus-

_

— — —

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

du stern o-h yoïd ien ...................................... du sterno-thyroïdien du plexus cervical. . du sterno-thyroïdien du X I I ..................... du sus-scapulaire.......................................... supérieur du rond pronateur..................... supra-trochléaire d ’Arnold......................... du stylo-glosse.............................................. du stvlo-hyoïdien et du ventre postérieur du d ig astriq u e.......................................... du stylo-pharyngien...................................... temporal profond antérieur......................... temporal profond moyen............................. temporal profond postérieur.....................

165 151 225 227

18 169 211

trijumeau neuro-végétatif............................ trijumeau sen sitif.......................................... des thyro-arytenoïdiens interne et externe. tibial an térieu r.............................................. tibial p o s t é r ie u r ..........................................

210 211 211 173

81 226

. . . . . . .

132 112 113 113 6 157 53 35

24

Pédicule optique.......................................................

233

117 28

66

2

133

132

Petit nerf pétreux superficiel.....................82, 106 77 78 78 78

65

150 163 210 107 84 85 82 14 9

a u d it iv e ...................................................

3U

252 289

252 289 173 173

120 132 25

o Opercule fibreux du trou de conjugaison. . . . 200 O phtalm oplégie........................................................ 55 Opposition du p o u ce.............................................. 238 Organe de C o r t i.......................................................118 Organe de Jacobson. . -r— .............................. .2 5

I l 6

20

.

— optique....................................................... Plexus périartériel p o p li t é ..................................

27 324 12 0 220

— — — — — —. — — —

broncho-puhnonaires.............................. c e r v ic a l..................................108, 174, cervical p o s té r ie u r .................................. cervical postérieur de Cruveilhier . . . cervical superficiel.........................163, coronaire de V a le n t in ............................. dentaire du nerf trijum eau ..................... diaphraginatique de Luschka. . . . . . h o n teux....................................................... laryngé de Haller......................................

15 0 20 7 206 203

20S 133 73 215

327 147 274

305 314

IO4

15

—

133

^ 25 118 vasculaires du membre inférieur................. 322 16 4 vasculaires du membre supérieur . . . . vasculaire de l’artère humérale. . . 229, 288 vasculaires du nerf sciatique poplité vasculaires du nerf tibial postérieur. . du vaste externe (membre supérieur). . du vaste externe (membre inférieur). . du vaste interne (membre supérieur). . du vaste interne (membre inférieur). . du ventre inférieur de l’omo-hyoïdien. du ventre supérieur de l’omo-hyoïdien. vestibulaire.....................98, 116, 117, vidien..............................................74» 85,

Para-ganglion tympanique de Zuckerkandl. . Paralysie faciale....................................................... — faciale cen trale...................................... — faciale périphérique.............................. — de p ostu re.............................................. — du nerf récurrent.................................. Palarysies des nerfs oculo-moteurs..................... Parasympathique crânien......................................

163

65 78

de la tente du cervelet du V ......................... trachéaux du pneumogastrique................. du trapèze (du X I)...................................... du trapèze (du plexus cervical)................. trijumeau................................................60,

P

173

313

— — — — — — — — — —

Origine réelle des nerfs crâniens......................... — apparente du Grand Hypoglosse. . . — du nerf phrénique. . . . . . . . . . .

72 328 160 16 4

— —

339

— —

œ s o p h a g ie n .

. . .‘ ............................................ p h a r y n g i e n . ..................................... 133,

— —

s a c r o - c o c c y g i e n ...........................................

144 145 203 205

de Santorini (du nerf maxillaire infé­ rieur) ....................................................... — tibial antérieur.......................................... — tibial postérieur retro-mallélaire . . . — tonsillàire d’A n dersch............................. ^ — ^triangulaire du nerf trijumeau. . . . — veineux rachidien...................................... Pli laryngé de H y r t l ................ ............................. Point d ’excitation du n e rf...................................... Portion labyrinthique du fa c ia l......................... mastoïdienne du f a c i a l ......................... parotidicnne du f a c i a l ......................... — rétro-parotidienne du fa c ia l................. — t y m p a n iq u e .......................................... Procédé de Poirier.................................................. Procédé de Ricard . . . . Pronation de l’avant-bras .

332 74 325 32 4 133 61 200

147 8 100

102 103 10 3 100 10 2

102

236

Q Quadrilatère de Velpeau Queue de c heval . . . .

¿SO 192

340

SY STÈM E NERVEUX PÉR IPH ÉR IQ U E R

Racine antérieure des nerfs rachidiens 178, 191, 197 — longue du ganglion ophtalmique. . . . 67 — maxillo-mandibulaire du trijumeau. . Sô — 16 1 médullaire du spinal................................. — mésencéphalique du trijumeau . . . . " 85 mésencéphaliques du noyau masticateur — 84 motrices des nerfs rachidiens................. 180 — — 85 — 21 o lfa c t iv e s .................................................. — olphtalmique du trijumeau..................... 85 postérieure du nerf rachidien................. 1 7 8 — 191 — rachidiennes................................. .... — postérieure des racines rachidiennes 191, 1 9 7 sensitives des nerfs rachidiens................. 180 — Radicotomies antérieures...................................... 198 Radicotomies p o s té rie u re s ................................. 19S Rameau anastomotique du nerf médian avec la branche superficielle du cubital. . . 2 3 4 — accessoire du saphène interne . . . . 287 — de l’artère fémorale du nerf crural. . 285 articulaires pour la face antérieure de — la tibio-tarsienne du nerf tibial an térieu r.............................................. 307 — articulaire de la hanche de la branche postérieure du nerf obturateur . . 2S2 — articulaire du musculo-cutané interne. 287 — articulaire du nerf saphène interne. . 288 pour l’articulation du genou du grand — nerf scia tiq u e ...................................... 300 auriculaire du v a g u e ............................. — 152 — carotico-tympanique du I X ................. 1 3 4 — du colon descendant e t'd e la partie terminale du tube digestif du X. . . 152 — collatéral cubital de K r a u s e ................. 252 — communicant du nerf rachidien. 178, 200 — cutané de la branche antérieure du nerf obturateur.................................... 2S2 — cutanés externes du nerf radial. . . 252 — cutané fémoral du nerf saphène in­ 288 terne....................................................... — cutané fessier du plexus sacré. . . . 2 9 7 — cutané périnéal du plexus sacré . . . 297 — cutané interne du nerf radial. . . . 252 — cutanés du nerf musculo - cutané externe................................................... 287 — cutanés du nerf musculo-cutané in tern e.................................................. 287 I — cutané tibial du nerf saphène interne. 288 — duodénaux du X ...................................... 151 — fémoral du plexus sacré......................... 297 gastriques antérieurs du X ................ — 150 — gastriques postérieurs du X ................ 150 — du grêle et du colon ascendant.du X. 151 hépatiques du X ............................. . 150 — — latéraux terminaux du nerf phrénique d r o i t ..................................................215 — latéraux terminaux du nerf phrénique ga u ch e.................................................. 215 — lingual du nerf f a c i a l .................106, 133 — méningé récurrent du nerf maxillaire inférieur................................................. 77 — méningé récurrent du Grand Hypo­ glosse..................................................... 171 — méniu^g^tUi-Grand Hypoglosse. . . . 173

Rameau méningé du ner£ maxillaire supérieur. 71 — méningé du pneumogastrique. . . . 144 — musculaires des nerfs intercostaux. . 269 — musculaire thénarien du nerf médian. 234 — musculaires du musculo-cutané externe 286 — musculaires du musculo-cutané interne 287 — musculaires du nerf sciatique poplité interne....................................................313 — musculaires du nerf tibial postérieur . 314 — du nerf circonflexe pour l’articulation de l’épaule.............................................259 — du nerf phrénique pour la veine cave s u p é rie u r e .......................................... 214 — orbitaires du nerf maxillaire supérieur. 71 — musculaires du X ..................................149 — œsophagiens du X ..................................149 — œsophagiens trachéaux du X ................. 149 ' — palmaire cutané du nerf médian. . . 234 — péricardiques du phrénique.................214 — perforant latéral des nerfs intercostaux 269 — perforants antérieurs des nerfs inter­ costaux .............................................. 270 — pleuraux du nerf phrénique.................215 — sensitif du conduit auditif externe du nerf facial..........................• 105 — thymiques du nerf phrénique. . . . 214 — thénarien de L c ja r s ............................. 254 — tonsillaire du glosso-pharyngien. . . 133 \ — vasculaires du musculo-cutané interne. 287 — vasculaires du Grand Hypoglosse. . . 173 Rapports généraux des nerfs crâniens................. 12 Rapports entre les territoires moteurs et sensi­ tifs des nerfs rachidiens......................................1S7 Réflexe carotidien...................................................138 89 — masseterin................................................. — n a s o -p a lp é b r a l......................................112 — p h a ryn gien .............................................. 136 — photo-m oteur.................................... 58 — de la t o u x ........................... .................. 136 Région amygdalienne.............................................. 130 — caro tid ien n e................................. 142, 171 — hyo-thyroïdienne la té r a le ..................... 146 — de passage'cervico-thoracique.................213 —r sous-m axillaire..........................................172 212 — sus-claviculaire. ....................................... — s u b lin g u a le .............................................. 173 Rétrécissement concentrique du champ visuel. 35 Rôle/moteur des branches postérieures des nerfs cervicau x.......................................... 204 — moteur du nerf circonflexe......................... 259 ' — moteur du nerf c ru r a l..................................2S9 — moteur du nerf cubital..................................244 — moteur du nerf f a c i a l .................................. 112 — moteur du nerf glosso-pharyngien . . . . 135 — moteur des nerfs intercostaux..................... 271 — moteur du nerf médian..................................236 — moteur du nerf obturateur......................... 283 — moteur du nerf p h ré n iq u e ......................... 216 — ^moteur du nerf r a d ia l ................................. 254 — moteur du nerf grand sciatique.................302 — moteur du nerf sciatique poplité externe. 30S — moteur du nerf sciatique poplité interne. 315 — moteur du nerf vago-spjnal......................... 155 — - neuro-végétatif du nerf cubital.................247 — v — du nerf médian................. 238 — — du nerf radial................. 257 — — du nerf grand sciatique. . 302

IN D EX ALPHABÉTIQ UE Rôle neuro-végétatif du nerf sciatique poplité e x t e r n e ......................... — — du nerf sciatique poplité in t e r n e ......................... — — du nerf vago-spinal. . . — presso-régulateur du nerf glosso-pharyn­ gien. — — secrétoire du glosso-pharyngien................. sensitif des branches postérieures des nerfs cervicaux..................................................... — sensitif du nerf circonflexe......................... — sensitif du nerf c ru ra l................................. — — du nerf c u b it a l............................. — — du nerf f a c i a l .................................. — du nerf glosso-pharyngien. . . . — — des nerfs in te rco sta u x ................. — — du nerf m é d ia n ............................. — — — — du nerf p h rén iq u e ......................... — — du nerf r a d ia l.................................. — — du nerf grand sciatiqu e................. — — du nerf sciatique poplité externe. — — du nerf sciatique poplité interne. — — du nerf vago-spinal......................... — sensoriel du nerf facial.................................. —

311 317 157 13 8 " 114 138 204 260 291 247 114 136 273 238 283 218 256 302 310 317 157 114 114

S Schéma de D e je r in e .............................................. 185 Sécrétion la c r y m a le ..................................*. . . 89 Sécrétion sa liv a ire ................................................... 90 Section endocranienne du glosso-pharyngien. . 138 —extracranicnnc du glosso-pharyngien. . 138 Segments des nerfs rachidiens..............................180 Segment e'xtradural des nerfs rachidiens. . . 195 — iutradural des racines rachidicnnes. 193 Sensibilité générale du glosso-pharyngien. . . 136 — gustative du glosso-pharyngien. . . 136 Signe d ’Argvll-Robertson . . . . . . . . . 59 — de B a b in sk i-W eill......................................124 — de Beevor.......................................................273 — de Charles B e l l .......................................... 112 — de J. Calvet...................................................1 5 5 — des c ils ........................................................... 112 — de l’éventail. .............................................. ""45 — de Froment. ...............................................245 — du g r il.............................. ............................. 245 — de Jendrossik..................... .........................114 — du levier......................................................... 24 7 — du peam icr du c o u ............................. .... . 113 île IMtres......................................................... . . —

—

île K n m b c rg ..........................................................

du rideau
S illo n b ir ip it a l e x te r n e ...............................

136,

124

155 251

— bicipital in tern e.......................................... 232 Sinus caverneux (rapports des nerfs oculo-moteurs)....................................................................... 44 Spasmes du facial..................................................... 113 Spinal b u lb a ir e .......................................................164 — médullaire . . . . ..................................165 Surdité de perception.............................................. 123 — de transmission . . ................. 123 Sympathalgies fa c ia le s.......................................... 88

•

Syndrome — — — — ^ — — — — — — — — — — — — —

341

d ’A v e llis ...................................... de Cl. Bernard Horner. . 58, 224, de B en edict.................................. du canal carpien......................... 54»

de Forster Kennedy. . . . . . . inférieur de Klumpke-Dejerine. de J a c k s o n .................................. de K o r s a k o ff............................. de M illard-Gubler..................... 53, moven du plexus b rach ia l. . . de Parinaud................................. de la paroi externe du sinus caver­ neux et de la fente sphénoïdale. . des pleurs de crocodile . . . . pseudo-bulbaire......................... sensitif déficitaire du glosso-pharyn-

— de S ch m id t.................................. — supérieur de Duchenne-Erb. . . . — de V i n c e n t ......................... . 138, — — — Système c ilio -in o te u r .................................. — H rid o-m oteu r.................................. Systématisation des fibres nerveuses. . . — x des racines rachidiennes . — des nerfs crâniens . . . .

90 158 271 55 233

159 63 39

224 158 59

113 225 55 54

90 158 137 158 224 158 158 159 55 57 56 5

197 16

Technique d ’anesthésie du nerf facial. . . . . 114 — d’anesthésie des nerfs mixtes-rachidiens. . ........................................... 201 — de Barany.............................................. 125 Tente o lfa c t iv e ....................................................... 21 — du nerf optique......................... ' . . . . 30 Tests de F r e y ........................................................... 87 Test d ’Elsberg........................................................... 24 Terminales du nerf c r u r a l ..................................286 — des nerfs intercostaux..................... 269 — du nerf musculo-cutané (membre supérieur) . ; .............................. 229 ---- . du nerf musculo-cutané (membre / in fé r ie u r ) ...................................... 307 — du nerf saphène in te r n e ................. 2SS — du nerf grand sc ia tiq u e ................. 300 — du nerf tibial antérieur..................... 307 Territoire du nerfm axillaire inférieur................. 87 — du nerf maxillaire supérieur . . . . 87 — du nerf ophtalmique.............................. 86 — moteur des nerfs rachidiens................. 187 — neuro-végétatif des nerfs rachidiens. 188 — sensitif du tr iju m e a u .......................... S6 — sensitif des nerfs rachidiens................. 184 Topographie radiculaire......................................... 187 — radiculaire de déficit. / . . . . 186 — radiculaire d’excitatior.................. 1S6 — vertébro-radicalaire . . . . . . i ç7 Tractus spinal da trijum eau.................................. &2 Traversée duraie des nerfs rachidiecs. . . . . 195 Triangle de Beclard. ............................................... 1 7 3

SY STÈM E NERVEUX PÉR IPH ÉR IQ U E Triangle de I-'arabeuf.................................. 145, 172 — omo-trapézien de Sebileau.....................163 — om o-tricipital.......................................... 250 — de Pirogoff................................................. 173 Trijum eau m o teu r................................................... 88 Trigone o l f a c t i f ....................................................... 23 Tronc commun des nerfs du ptérygoïalen interne du péristapliylin externe et du muscle du marteau.................................. 7S — lom bo-sacré......................................274, 293 — pneumogastrique abdominal. . . . . . 151 — primaire inférieur du plexus brachial. . 221 — primaire moyen du plexus brachial. . . 221 — primaire supérieur du plexus brachial. . 221 — secondaire antéro-inteme du plexus b r a c h i a l ...................................................221 — secondaire antéro-externè du plexus b r a c h i a l ...................................................221 — secondaire postérieur du plexus brachial......221 Troubles de l’équilibre..........................................124 — vestibulaires provoqués....................... 124 — vestibulaires s p o n ta n é s .....................123 Trou carré de V e lp e a u ..........................................259 — de conjugaison postérieur de Cruveilhier. 205 — déchiré postérieur. . . ., . . 129, 141, 162 — grand rond. . . ........................................... 69 — occipital............................................................161 — sous-orbitaire .............................................. 70 — sty lo -m a s to ïd ie n ............................. 102, 115 — o v a l e ................................................................ 6 Tumeurs des n e r fs ................. ......................................... 6 T ype cervical inférieur des racines rachi diennes........................................................... 193 — cervical supérieur des racines rachidiennes 193 — dorsal des racines rachidiennes................. 192 •— lombo-sacré des racines rachidiennes. . . 193

V ' Vago-spinal............................................................... 155 Variations régionales des nerfs rachidiens. . . 179 Vascularisation des nerfs............................... .... . 4 — du nerf cubital. . ......................244 — du nerf r a d ia l............................. 254 — du nerf grand sciatique . . . . 299 — du nerf sciatique poplité externe...................................... 30S Veines des nerfs......................................................... 4 Veine centrale de la r é t i n e ................................. 31 — ilio-lombaire..................................................275 — o p h ta lm iq u e .............................................. 31 53 Vergence oculaire......................................... Version ocu laire....................................................... 53 Vertige........................................................................ 123 Vertige de M énière.................................................. 123 Vésicule auditive..................................................... 116 — optique......................... . ...................... 27 Voie cortico-nucléaire réflexe des mouvements de l’œil......................................................... 49 — cortico-nucléaire volontaire des mouve­ ments de l’œ i l .......................................... 48 — cortico-nucléaire du nerf facial moteur. . 108 — efférente irido-constrictrice......................... 56 — efférente irido-dilatatrice............................. 56 — finale commune de Sherrington.................189 Volume des racines rachidiennes......................... 192

z Zona de Ramsay H u n t ..........................................114 Zone gâchette........................................................... 87 — olfactive........................................................... 22

A.

/ -

./ /

/

344

S Y S T È M E N E R V E U X PÉ RIP HÉ RIQ UE •

»

Les nerfs de la musculature intrinsèque ........................................................

55

D e s c r ip tio n ................................................. . . . . . . . . . . . . S y s té m a tis a tio n ............................................................................................ Exploration c lin iq u e ................................. ' ................................................

55 56 57

Chapitre V. — L e n e r f tr iju m e a u . v"'T . • ............................................ ........................

60

D é v e lo p p e m e n t............................................................................................ G é n é r a lité s .................................................................................................... R a p p o r t s ............................' ......................................................................... Vascularisation................................................................................................ D istrib u tion ....................................................................................................

61 61 62 64 64

Le nerf ophtalmique .................................................................................................... .

64

Généralités et r a p p o r t s ................................................................................ D istrib u tio n .................................................................................... ....

64 64

Le nerf maxillaire s u p é r ie u r ....................................................................................

69

Généralités . . . ......................................................................................... R a p p o r t s ........................................................................................................ D istrib u tio n ........................................ ............................... ............................

69 69 71

Le nerf maxillaire inférieur .................................................... . '............................

74

G é n é r a lit é s ....................................................................... .... ..................... R a p p o r t s ................................... .... . . ".................................................... D istrib u tio n ..................................... \ ............................................................ S y s té m a tis a tio n ................... . . . \ ............................................ ... . .................................................... Exploration clinique Technique d ’infiltration................................................................................ Abord chirurgical ........................................................................................

Chapitre V I. — L e n e r f f a c i a l ........................................................................................

74 74 77 82 86 91 93 96

D é v e lo p p e m e n t............................................................................................ 96 Généralités . . . ' .................................................................................... 97 R a p p o r t s ................................... ................................................................ 98 D istrib u tio n ............................................................................................ 103 Vascularisation. . .........................................................................................108 S y s té m a tis a tio n ................................' . ....................................................... 108 Exploration c li n i q u e ........................................................................ 112 Technique d ’a n e sth é sie ................................................................................114 Abord chirurgical............................................................................................ 115 \

Chapitre V I I . — L e n e r f a u d i t i f ...................................................................................

116

D é v e lo p p e m e n t ............................. / . ........................................................1x6 G é n é r a lit é s ............................/ . . / N . . ............................................. 116 R a p p o r t s .................................... / .............................................................. 117 D istrib u tio n ................................/ .........................' ......................................117 Vascularisation........................ ( ....................................... ............................118 S ystém atisatio n -............................................................................................ 118 Exploration clinique-,.................................... ^ ............................................ 120 Abord chirurgical. ............................ ............................................................126

Chapitre V I I I . — L e n e r f g lo s s o -p h a r y n g ie n ............................................................ 127 D é v e lo p p e m e n t................................................................; ........................127 G é n é r a lité s ........................................................ ....................... . 127 R a p p o r ts ............................................ X .............................. . 128 D istrib u tio n ........................................................................... •"..................... 131 .................. / . . . . . . . 134 S y s té m a tis a tio n .................................... '. Exploration c l i n i q u e ..................................................../ . 135 Abord chirurgical....................................................... / ............................ 138

/

T A B L E D E S M A T IÈ R E S

345

Chapitre I X . — L e n e r f pn eum ogastrique.............................. ' ................................ 139 D é v elo p p e m e n t...................................................................................... 139 G én éralités.............................................................................................. 'I 4 1 R appo rts................................................................ ................................. 141 Distribution. . . . v ........................................................................144 S ystém atisation............................................. ... .............................. 152 Exploration c lin iq u e ................ .......................... ................................. Ï55 Abord c h ir u r g ic a l................................................................................... 159

Chapitre X . — L e n e r f s p in a l.......................................................................................160 G é n é ralité s...................... ....................................................................... 160 R apports.................................................................................................. 161 Distribution.............................................................................................. 163 Systém atisation...................................................................................... 164 Exploration c lin iq u e ............................................. ...................... . . 166 Abord chirurgical...................................................................................... 168

Chapitre X I . — L e n e r f gran d h y p o g l o s s e ............................................................ 169 D évelo p p em en t...................................................................................... 169 G én éralités.................................................... ......................................... 169 R ap p o rts.................................................................................................. 170 Distribution...................................................................................... 173 S ystém atisation .......................... ... .......................... ... .......................... 174 Exploration c lin iq u e ............... ................................................ 175 Abord chirurgical.......................... ............................................................ 175

D E U X IÈ M E P A R T IE Les n e rfs rachidiens

Chapitre X I I . — Anatomie g é n é r a l e ....................................................................... 177 G é n é ralité s.............................................................................................. 177 Le nerf rachidien t y p e . ............................................................................178 Développement ....................................................................................... 180 Distribution.............................................................................................. 183 S ystém atisation.....................................................'.................................188

Chapitre X I I I . — Les racines r a c h id ie n n e s ........................................................ ...

191 G é n é ra lité s..................................\ ....................................................... 191 R appo rts...................................... / . . . . . .......................................... 193 Systématisation......................../.. . ’ ...................................................... 197 Abord chirurgical . . . .........................................................198

Chapitre X I V . — L es n e r fs mixtes

. . ................................................................ 199 Généralités ................... ... ....................................................................... 199 R apports.................................................................................................. 199 Distribution. ........................................................................................... 200 Technique d’an èsthésie...................... .................................................... 201

Chapitre X V . — Les branches p o stérieu res des n e rfs r a c h i d i e n s ...................203 Les branches postérieures cervicales........................................................ 203 Description...............................................................................................203 Exploration c lin iq u e ............................................................................... 204 Abord chirurgical...................... ................................../ : .................. ... 204 Les branches postérieures dorsales........................ / ' ...................... 205 Les branches postérieures lombaires...................... / ...............................205 _.Les branches postérieures sacrées....................../ . ' ................................ 205 La branche postérieure du nerf coccygien . . . - .................................. 205 Considérations générales...................... ... . ...................................... 206

346

S Y S T È M E N E R V E U X PÉR IP H É RI Q UE b

Chapitre X V I . — L e s b r a n c h e s a n t é r i e u r e s d e s n e r f s r a c h i d i e n s .

207

Le plexus cervical................................................................................

207 207 20S 208

G é n é ra lité s..................................................... R a p p o rts................................................................................. Le nerf phrenique .................................................... D é v e lo p p e m e n t ........................................ G é n é r a lit é s ................................................ R a p p o r t s .................................................... D istrib u tio n ................................................ S y s té m a tis a tio n ........................................ ■ Exploration c li n i q u e ................................ Abord chirurgical........................................

Chapitre X V I I . — L e p le x u s b r a c h ia l.......................

211 211 211 212 214 216 218 218 220

G é n é r a lit é s ................................................ R a p p o r ts .................................... .... Exploration c li n i q u e ................................ D istrib u tion ................................................

220 222 224 225

Le nerf musculo-cutané............................................

228 228 228 229

R a p p o r ts .................................................... D istrib u tion ................................................ Exploration clinique .■................ . . .

Le nerf m e d ia n ............................................... \ .

. Généralités . . . . , .................... . R apports . . . . ’ .................... ' . . . . D istrib u tio n ................................................ Vascularisation................................ Exploration c li n i q u e ................. . . Abord chirurgical........................................

230 230 230 233 235

Le nerf c u b ita l ................• .....................................

240 240 240 242 244 244 24S

G é n é r a lité s ................................ R a p p o r ts .................................................... D istrib u tio n ............................................... Vascularisation............................................ Exploration clinique ................................ Abord chirurgical........................................

Le nerf brachial cutané-interne et son accessoire. Le nerf r a d i a l ........................ G é n é r a lit é s ........................................ R a p p o r t s ........................................ . / . D istrib u tio n ............................ /. . /S. V a s c u la r is a tio n ......................../ . . Exploration clinique . . . . . . / . . . Abord chirurgical.................... .... . . .

. . . .

.

Le nerf circonflexe ................................................ Description ................................ Distribution . . . . . . ' ......................... Exploration c li n i q u e ............................ .... Abord chirurgical.................... ' ................

2^6 238

249 250 250 250

252 254 254 257 258 25S

259 259 -5 9

Vue générale de l'innervation du membre supérieur Les nerfs Les nerfs Les nerfs Les nerfs LCsnerfs

moteurs........................................ sensitifs........................................ v a s c u la ir e s ................................ osseux . . , . ............................ articulaires ................................

2X 263 264 266 267

TAB LE DES M A T I È R E S

347

Chapitre X V I I I . — L e s n e r f s i n t e r c o s t a u x ................................’ .............................. 268 G é n é r a lité s ....................................................................................................268 Rapports ............................................................................................................. 269 D istrib u tion ................................................' . ............................................... 269 Caractères particuliers........................................................................................270 Exploration clinique . .................................................................................271 Abord chirurgical. ........................................................................................ 273

Chapitre X I X . — L e p le x u s l o m b a i r e ............................................................................274 G é n é r a lité s .................................................................................................... 274 R a p p o r ts .................... .... . .................................................................... 275 E x p lo r a tio n ....................................................................................................276 D istrib u tio n ....................................................................................................276

Le nerf obturateur........................................................................................................ 279 G é n é r a lité s .................................................................................................... 279 R a p p o r t s ........................................................................................................279 Distribution . .................................................................................................282 Exploration c li n i q u e ................................................................................ . 282 Abord chirurgical............................................................................................ 283

Le nerf c r u r a l ............................................................................................................... 284 G é n é r a lit é s ........................................................ . „ ....................................... 285 R a p p o r t s ........................................................................................................285 D istrib u tio n ....................................................................................................285 Exploration c li n i q u e ....................................................................................289 Abord chirurgical................................s.......................................................... 292

Chapitre X X . — L e p le x u s s a c r é . . . .............................................• ......................... 293 G é n é r a lit é s ............................................... ....................................................293 Rapports .........................................................................................................294 D istrib u tio n ....................................................................................................295

Le grand nerf sciatique............................: ............................... ................................298 G é n é r a lit é s ....................................................................................................298 R a p p o r ts ........................................................................................................ 298 Vascularisation................................................................................................299 D istrib u tio n ....................................................................................................300 Exploration c li n i q u e ........................................................; . . . . . . 301 Abord chirurgical............................................................................................303

Le nerf sciatique poplité extern e ................................................................................303 G é n é r a lit é s ......................................... , ....................................................... 304 R a p p o r ts ............................................ / , ..................................................... 304 D istrib u tio n ...................................../ .......................................................... 305 Vascularisation..................../ . . ......................................................... 308 Exploration clinique . . . . . . / ................................................................ 308 Abord chirurgical..................../ . ..................... ........................................... 311

Le nerf sciatique poplité in te rn e ................................................................................312 Généralités ................................................ ....................................................312 Rapports . . . . ' .................................... ....................................................312 Distribution ....................................................................................................313 Exploration c li n i q u e ....................................................................................315 Abord chirurgical................~.......................................................................... 317

Vue générale de l'innervation du membre in férieu r ................................................318 i ° Les nerfs m o t e u r s ......................................................../ .’ ....................3x9 2° Les nerfs sensitifs............................••............................. / .................... . 319 30 Les nerfs v a s c u la ir e s ....................:.......................... / ............................. 322 4°_Les nerfs o s s e u x ................................................... ................................... 325 ■5° Les nerfs articu laires............................................................................... 326 ,

Y

SY STÈM E NERVEUX PÉR IPH ÉR IQ U E

348

Chapitre X X I. — L e p l e x u s h o n t e u x .................................................\ . . . . . . 327 G é n é ra lité s .................................................................................................. . 327 D istribution...................................................................................................... 328 Exploration c lin iq u e ..................................................................................... 330 Abord chirurgical............................ .................................................................331 Chapitre X X I I . Index

—

L

e p l e x u s s a c r o -c o c c y g i e n

a l p h a b é t iq u e

............................................................................... •

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