Sk Asma

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

NAMA MAHASISWA NIM TEMPAT PRAKTIK PEMBIMBING

: : : :

Tanggal Pembuatan Laporan: Kondisi/ Kasus: I. KETERANGAN UMUM PENDERITA Nama : Tn. N Umur : 37 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Kuwonharjo 04/01 Takeran, Mageran II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT A. DIAGNOSIS MEDIS Asma bronkhial B. CATATAN KLINIS obat injeksi 1. aftri 2x1 2. Panto 1x1 3. Solvinex 2x1 4. MP

obat oral 1. Lapisiv 3x1 2. Lasal 3x1 3. Erdobat 3x1 4. Cetirizin 2x1

C. RUJUKAN DARI DOKTER Dokter spesialis paru III. SEGI FISIOTERAPI A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

lain-lain 1. Nebulizer combivent + flixotide 2. Ventolin 2x1

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

B. ANAMNESIS (AUTO/HETERO) 1.KELUHAN UTAMA Pasien mengeluhkan sesak napas dan batuk berdahak 2.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluhkan sesak napas disertai dengan batuk berdahak sejak minggu yang lalu. Sesak meningkat ketika pasien ketika pasien melakukan aktivitas berlebihan dan semakin berat ketika pasien terkena flu. Pada hari minggu lalu asein mengalami sesak kemudian pasien meminum obat sanbutamol yang biasa dikonsumsi namun masih merasa sesak. Kemudian pasien memeriksaka diri di RS Sidarj untuk mendapat tindakan nebulizer dan setelah itu kndisi pasien membaik, dan melanjutkan aktivitas seperti biasanya. Kemudian pada hari rabu pasien kembali mengeluhkan sesak dan dinebulizer lagi. Pada hari kamis pagi pasien kembali mendapatkan tindakan nebulier untuk ketiga kalinya dan pada hari kamis malam pasien mengeluhkan batuk berdahak yang tidak terhenti sehingga mengakibatkan sesak napas yang cukup berat dan akhirnya pasien dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit paru dungus madiun untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut

3.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak terdapat 4.RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA Tidak terdapat keluhan 5.RIWAYAT PENGOBATAN Setiap kali pasien mengalami sesak napas, pasien mengkonsumsi sanbutamol dan pergi ke klinik untuk mendapatkan tindakan nebulizer. 6.ANAMNESIS SISTEM a. Kepala dan Leher Tidak ada keluhan b. Kardiovaskular Tidak ada keluhan

c. Respirasi Sesak napas dan batuk berdahak d. Gastrointestinal Tidak ada keluhan e. Urogenital Tidak ada keluhan

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

f.

Musculoskeletal Terdapat nyeri dan ketegangan pada otot punggung atas.

g. Nervorum Tidak terdapat keluhan C. PEMERIKSAAN 1. PEMERIKSAAN FISIK a) TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah : 120/79 mmHg Denyut nadi : 110 x/menit Pernapasan : 25x/ menit Temperatur : 36,30C Tinggi badan : 154 cm Berat badan : 51 kg b) INSPEKSI (STATIS & DINAMIS) Inspeksi statis 1. Pada tangan kiri pasien terpasang infus, keadaan umum pasien baik, tidak tampak pucat, tidak ada clubbing finger, bentuk dada pasien normal, Inspeksi dinamis 2. Thoracoabdominal breathing, expansi sangkar thorax simetris, pasien dapat berpindah dari posisi baring ke duduk dan sebaliknya, pasien bernapas menggunakan otot bantu napas sternocleidomastoideus c) PALPASI Suhu tubuh teraba normal adanya spasme di m. upper trapezius Expansi thorax simetris Vocal fremitus normal

d) PERKUSI Sonor pada semua lapang paru

e) AUSKULTASI Ronkhi pada lobus upper dextra ICS 1-2 dan wheezing pada lobus dextra ICS 1-2 dan ICS 4-5

f)

GERAK DASAR

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Gerak Aktif : pasien mampu melakukan full ROM tanpa merasakan nyeri pada gerakan protraksi, retraksi, elevasi dan depresi

Gerak Pasif

: tidak ada keluhan

Isometrik : tidak ada keluhan g) KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL Kognitif : pasien mampu menceritakan tentang riwayat penyakit yang dikeluhkan Intra-personal

: pasien memiliki semangat untuk sembuh

Inter-personal

: pasien mau mengikuti instruksi terapis

h) KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIVITAS FUNGSIONAL, & LINGKUNGAN AKTIVITAS Fungsional Dasar : pasien mampu berpindah dari posisi tidur ke duduk, duduk ke berdiri, dan berdiri ke berjalan tanpa disertai sesak Aktivitas Fungsional

: pasien dapat pergi ke toilet tanpa bantuan tetapi setelah dari toilet pasien merasakan sesak ringan

Lingkungan Aktivitas : pasien belum mampu beraktivitas normal karena masih melakukan perawatan di rumah sakit 2. PEMERIKSAAN SPESIFIK (Nyeri, MMT, LGS, Antropometri, Sensibilitas, Tes Khusus, dll) 1. Borg scale: 4 (sedikit berat) 2. ACT (Asthma Control Tests): nilai 12 (tidak terkontrol)

3. Expansi sangkar thorax Axilla ICS 4 Processus Xyphoideus 4. Pengukuran nyeri VAS 5. 6 minute walking test Tek. Darah

Inspirasi 89 cm 88 cm 81 cm

HR

Ekspirasi 87 cm 86 cm 79 cm

RR

Base line 134/80 mmHg 96 x/menit 22x/menit Istirahat 143/93 mmHg 105 x/menit 25x/menit End of line 143/93 mmHg 105 x/menit 25x/menit VO2max paru = 0,006 x jarak (m) + 7,38 = 0,006 x 105 + 7,38 = 8,01

Jarak (m) 75 m 0m 30 m

Selisih 2 cm 2 cm 2 cm

waktu 3 menit 50 detik 1 menit 10 detik 1 menit

Skala Borg 2 (ringan) 2 (ringan) 2 (ringan)

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

MET

=

VO2 max 8,01 = = 2,28 (berjalan santai < 3 km/jam) 3,5 3,5

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

D. UNDERLYING PROCCESS Faktor pencetus serangan

Faktor intrinsik Alergen (debu, polusi, asap rokok, dll)

Campuran

Faktor ekstrinsik Emosional (takut, cemas, stress), genetik aktivitas berlebihan

Reaksi antigen dan antibody

Antigen merangsang Ig E di sel mast maka terjadi reaksi antigen antibody Proses pelepasan produk-produk sel mast (mediator kimiawi) seperti histamine, prostaglandin dll

Dahak mudah keluar

Mempengaruhi otot polos dan kelenjar pada jalan nafas

Mengencerkan dahak

Odema dinding bronkiolus

Kontraksi pada otot polos

Hipersekresi mukus

Obstruksi saluran nafas

Spasme otot bronkus (bronkospasme)

Penumpukan sputum

Air traping

Penurunan pertukaran O2 dan CO2

Obstruksi saluran nafas

Nebulizer

Sesak nafas ACBT (FET)

Pursed lips breathing Meningkatkan kerja otot bantu nafas Meningkatkan pertukaran gas

Membantu mengelarkan sptum

Spasme otot bantu nafas Sesak nafas berkurang

Nyeri

stretching

Rileksasi otot

Mengurangi nyeri

Penurunan ekspansi thoraks

Penurunan asupan O2

Hipoksia

ACBT (TEE)

Meningkatkan ekspansi thoraks

Sesak nafas berkurang

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Impairment - Sesak nafas - Retensi sputum - Penurunan ekspansi thoraks - Spasme otot upper trapezius dan otot sternocleidomastoideus

Functional Limitation - Berhenti untuk bernafas setelah berjalan 90 m atau setelah beberapa menit di permukaan datar

Disability - Pasien belum bisa kembali bekerja seperti biasa karena masih dirawat di RS

F. PROGNOSIS Qua at Vitam Qua at Sanam Qua at Fungsionam Qua at cosmeticam

: : : :

G. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI 1. Tujuan treatment a) Jangka Pendek - Menurunkan sesak nafas - Mengurangi retensi sputum - Meningkatkan ekspansi thoraks - Mengurangi spasme otot upper trapezius dan otot sternocleidomastoideus

-

b) Jangka Panjang Meneruskan tujuan jangka pendek Meningkatkan aktivitaa fisik dan kemampuan fungsional secara maksimal

2. -

Rencana tindakan Nebulizer ACBT (Active Cycle Breathing Technique) Pursed Lips Breathing Stretching

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI 1. Nebulizer Combivent : memiliki ipartopium dan salbutamol berfungsi untuk mengatasi penyempitan saluran nafas (bronkospasme) F : 3X1 I : toleransi pasien T : 10-15 menit T : inhalasi 2. Pursed Lips Breathing Bertujuan untuk meningkatkan ventilasi fungsi paru dan memperbaiki oksigenasi sehingga mengurangi sesak nafas F : 2x1 I : toleransi pasien T : 5 menit T : breathing exercise 3. ACBT ( Active Cycle Breathing Technique) BC (Breathing Control) Thoracic Expansion Exercise (TEE) Forced Expantion Technique (FET) F : 1X1 I : 3-5 siklus T : 15-20 menit T : breathing exercise 4. Stretching Untuk mengurangi rasa nyeri dan mengurangi ketegangan otot upper trapezius dan otot sternocleidomastoideus F : 1X1 I : 8 hitungan, 3 set T : 5 menit T : free active

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

I. HASIL EVALUASI TERAKHIR 1. Evaluasi Vital Sign Vital Sign T1 BP 129/88 mmHg HR 97x/menit RR 22x/menit SPO2 93%

T2 124/89 mmHg 96x/menit 20x/menit 95%

2. Evaluasi ekspansi thoraks Titik Pengukuran T1 I E Axilla 90cm 88cm ICS 4 89cm 86,5cm Proc. Xypoideus 82cm 80cm

T2 Selisih I E 2cm 92cm 90cm 2,5cm 89,5cm 87cm 2cm 81,5cm 79cm

T3 131/81 mmHg 93x/menit 20x/menit 93%

Selisih 2cm 2,5cm 2,5cm

T3 I E Selisih 88cm 86cm 2cm 87,5cm 85cm 2.5cm 84cm 81cm 3cm

3. Evaluasi skala borg Nilai T1 3 (sedang) T2 3 (sedang) T3 2 (ringan) 4. Evaluasi Mmrc Nilai T1 Tingkat 3 T2 Tingkat 3 T3 Tingkat 3 5. Evaluasi 6 minutes walking test T1 (10 Februari 2020) Tek. Darah

HR

RR

Base line 134/80 mmHg 96 x/menit 22x/menit Istirahat 143/93 mmHg 105 x/menit 25x/menit End of line 143/93 mmHg 105 x/menit 25x/menit VO2max paru = 0,006 x jarak (m) + 7,38 = 0,006 x 105 + 7,38 = 8,01 MET =

Jarak (m) 75 m 0m 30 m

waktu 3 menit 50 detik 1 menit 10 detik 1 menit

Skala Borg 2 (ringan) 2 (ringan) 2 (ringan)

VO2 max 8,01 = = 2,28 (berjalan santai < 3 km/jam) 3,5 3,5

T2 (11 Februari 2020) Tek. Darah

HR

RR

Base line 120/74 mmHg 95 x/menit x/menit Istirahat 136/91 mmHg 84 x/menit x/menit End of line 136/91 mmHg 84 x/menit x/menit VO2max paru = 0,006 x jarak (m) + 7,38 = 0,006 x 200 + 7,38 = 8,58

Jarak (m) 180 m 0m 20 m

waktu 5 menit 5 detik

Skala Borg 2 (ringan) 2 (ringan) 2 (ringan)

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

MET =

J.

VO2 max 8,58 = = 2,48 (berjalan < 3 km/jam) 3,5 3,5

EDUKASI DAN KOMUNIKASI

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

K. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK

L. CATATAN TAMBAHAN

..................,........................ Pembimbing

(______________________)

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM