Skenario 4

Skenario 4

Seorang ibu bersama anak laki-lakinya yng berusia 9 datang ke RSGM Unej ingin memeriksakan gigi anaknya yang dirasakan tidak beraturan. Ibu menceritakan pada umur 8 tahun gigi susu depan atas belum tanggal sedangkan gigi dewasa sudah tumbuh di dalam. Pemeriksaan klinis menunjukkan terdapat gigitan silang anterior. Selanjutnya dokter melakukan pembuatan model studi, pemeriksaan intra oral, ekstra oral, fungsional dan merujuk penderita untuk melakukan foto Sefalometri dan panoramik. Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut : Profil cekung, Relasi bibir atas dan bawah kompeten, Relasi molar kanan dan kiri Neutroklusi, Tidak terdapat pergeran garis median, Overjet 11 dan 21 terhadap 41 dan 31 negatif 1, overbite normal, Diskrepansi pada model RA -4,5 dan RB -3, SNA = 820 , SNB = 800, pemeriksaan foto panoramik benih gigi lengkap dengan pola erupsi normal. Dari hasil pemeriksaan dokter dapat menentukan diagnosis. Gambaran dari model studi adalah:

STEP 1 1. SNA SNB : Sudut yang digunakan untuk mengetahui apakah mengalami protrusi atau retrusi. Nilai normal SNA (Maksila) 82 derajat, jika lebih dari 82 protrusi kalo kurang retrusi. Nilai normal SNB (Mandibula) 80 derajat, jika lebih protrusi kalo kurang retrusi. SNA dan SNB dibentuk dari perpotongan garis dan titik B dan bidang SN dimana SN merupakan referensi kranium horizontal yang utama dibentuk dengan menghubungkan titik S dan N yang relatif tidak berubah selama pertumbuhan dan perawatan. 2. Sefalometri : Ilmu yang mempelajari tentang pengukuran kuantitatif bagian-bagian tertentu pada kepala untuk mendapatkan info tentang pola kraniofasial dan juga dapat untuk mempelajarai tumbuh kembang dari kraniofasial. Terdiri dari alat yang disebut sefalo meter, terdiri dari sumber sinar, sefalotat untuk fiksasi kepala pada letak yang ditentukan, film untuk menangkap bayangan kepala. Digunakan untuk dapat mendiagnosa maloklusi dan keadaan dentofacial secara lebih detail dan lebih teliti tentang : a. Pertumbuhan dan perkembangan serta kelainan kraniofasial b. Mengetahui tipe muka atau fasial baik jar keras maupun lunak c. Mengetahui posisi gigi terhadap rahang d. Mengetahui hubungan rahang atas dan rahang bawah terhadap basis kranium Titik sefalometri pada jaringan lunak ; kulit, pronasal, subnasal, labral superior, progonion kulit, labral inferior. Titik sefalometri skeletal ; sela (titik tengah outline fossa pituitari), nasion (bagian paling inferior dan anterior tulang frontal), orbital (paling inferior tulang orbital). 3. Gigitan silang anterior : keadaan dimana terdapat hubungan labiolingual yang tidak normal antara 1 atau lebih gigi insisiv maksila dan mandibula, biasanya gigi insisiv mandibula berada sebelah lingual daripada gigi maksila saat oklusi sentris. Biasanya etiologinya trauma pada insisiv sulung sehingga terjadi letak salah benih pada gigi permanen, supernumerary teeth pada gigi anterior, PSA yang berlebihan pada gigi sulung, berdesakan pada regio anterior.

STEP 2 1. 2. 3. 4. 5.

Bagaimana pemeriksaan pasien dan model studi pada skenario? Terjadi gigitan silang anterior, etiologinya apa? Apa diagnosa dari skenario tersebut? Bagaimana prognosis perawatannya? Apa rencana perawatan dari skenario tersebut?

STEP 3 1.

-

-

-

-

Sebelum ditanya Identitas, dokter gigi sebaiknya memberi info pada pasien tentang apa yang akan dilakukan , ditanyakan apakah pasien menyanggupi kontrol rutin, melakukan instruksi dan nasihat dokter, pasien bersedia memakai alat ortho sesuai aturan, biaya, pasien harus mengisi inform consent tentang perawatan yang akan diberikan. Identitas pasien : umur penting ditanyakan untuk mengetahui apakah pasien masih dalam masa pertumbuhan atau sudah berhenti, untuk mengetahui pertumbuhan gigi geligi sekarang termasuk periode desidui, mix, atau permanen, untuk mengetahui apakah gigi yang sudah erupsi sudah sesuai dengan umur pasien menurut umur erupsi gigi Keluhan utama dari pasien : diskenario keluhan utamanya karena gigi anak tidak beraturan. Bisa ada keluhan sekunder, yang biasanya ditemukan oleh operator misal gigi yang ant crossbite. Riwayat perjalanan penyakit : pasien tidak rapi sejak umur 8th karena gigi sulung belum tanggal dan gigi permanen sudah erupsi. Riwayat gigi geligi : periode gigi susu, misal ditanya apakah pasien pernah mengalami rampant karies maupun tanggal prematur. Periode gigi campuran, ditanya apakah pernah mengalami persistensi. Periode gigi permanen, ada riwayat karies atau tidak Riwayat keluarga : penting, karena pada ortho kemungkinan menurun dari orang tuanya Kebiasaan buruk : kapan mengalami kebiasaan buruknya, macam kebiasaan buruk, durasinya, frekuensi, intensitas Pemeriksaan klinis : adanya gigitan silang anterior o Pemeriksaan Umum :  TB  BB  Keadaan jasmani  Keadaan mental  Status gizi *TB, BB, Keadaan jasmani dan status gizi digunakan untuk memperkirakan pertumbuhan dan perkembangan pasien secara umum,

keadaan mental untuk menentukan apakah pasien dapat bekerja sama atau kooperatif dengan baik bersama operator dalam proses perawatan untuk mendapatkan hasil perawatan yang optimal o Pemeriksaan ekstra oral :  Profil muka cekung/rahang bawah lebih ke anterior dan relasi bibir atas dan bawah kompeten. Muka cembung/rahang atas lebih ke anterior.  Bentuk kepalanya berhubungan dengan lengkung rahang, palatum dan bentuk muka. Index sefalik diukur lebar kepala x 100 / panjang kepala. Macamnya : dolicosephalic, mesosephalic dan branciosephalic.  Bentuk muka bisa asimetris ataupun simetris.  Tes fonetik dengan menginstruksikan pasien berbicara S, M, V, F untuk mengetahui kelainan gigitan terbuka atau kehilangan gigi.  Pengukuran tipe wajah, digunakan fasial index dengan cara membagi tinggi wajah yang diukur dari nasion ke menton dengan jarak zigomatikum kanan kiri dan dikali 100. Hasilnya dikatakan euryprosopic jika wanita 80 +- 4, pria 84 +- 4. Mesoprosopic jika wanita 86 +- 4, pria 88 +- 4. Leptoprosopic wanita 90+-4, pria 94 +- 4. o Pemeriksaan penunjang  Foto sefalometri : untuk mempelajari pertumbuhan dan perkembangan kraniofasial. Analisis kelainan kraniofasial. Mempelajari tipe fasial. Rencana perawatan ortho. Evaluasi hasil perawatan.  Foto panoramik : untuk melihat benih gigi geligi, dilihat apakah ada benih gigi yang impaksi, agenisi atau gigi kelebihan. Dilihat apakah benih gigi permanen lengkap atau tidak. o Pemeriksaan intra oral  Pemeriksaaan overjet dan over bite  Melihat relasi molar dan caninus, ditentukan dengan neutroklusi, mesioklusi atau distoklusi  Melihta keadaan frenulum labii superior dan inferior, untuk mengetahui posisi perlekatan pada margin gingiva dan ketebalannya.  Pemeriksaan malposisi gigi  Melihat path of closure mandibula  Kebersihan rongga mulut dengan OHI-S  Jaringan mukosa mulut  Crossbite anterior dan posterior

-

Analisa model : dibuat untuk menjelaskan oklusi pada pasien dan orang tua, mengetahui diagnosa untuk rencana perawatan. Jika tidak pakai RO bisa dengan analisa model. o Untuk mengetahui (diskrepansi) tempat yang dibutuhkan dan tempat yang tersedia, biasanya dihitung dari mesiodistal pada lengkung dari M1 kiri bagian mesial sampai mesial M1 kanan dengan metode mayers. o Bisa juga dengan curve of spee dengan garis imajiner dari insisal edge I1 sampai M2 permanen. Jika hasilnya + bentuknya cekung, jika – bentuknya cembung, jika lurus datar dari I1 sampai M2. o Dilihat pergeseran gigi gigi nya, cara pengukurannya dari gigi menggunanakan simestroscope yang diletakkan ditengah garis median gigi permanen pada model studi, setelah itu dilakukan perbandingan antara gigi kiri dan kanan. o Bentuk lengkung gigi RA dan RB, dilakukan dengan menggunakan wire. - Pemeriksaan fungsional : o Freeway space : celah yang terdapat antara RA dan RB dimana pasien dalam keadaan istirahat yang merupakan selisih antara relasi vertikal saat istirahat dan relasi vertikal saat oklusi sentris. o Sendi Temporo Mandibula : dilihat apakah normal atau ada deviasi mandila ataupun displacement mandibula. o Pola atrisi 2. Terjadi gigitan silang, etiologinya... Kemungkinan dari persistensi, karena saat anamnesa ibu menyatakan saat umur 8 th gigi sulung belum tanggal, namun gigi permanen sudah tumbuh di bagian palatal. 3. Diagnosa : - Maloklusi kelas 1 angle dengan tipe 3 dewey. a. Maloklusi kelas 1 angle karena neutroklusi b. Tipe 3 dewey karena adanya crossbite atau gigitan silang anterior, tipe 3 dewey karena overjetnya bernilai negatif. Profil wajahnya cekung. - Maloklusi kelas 1 angle dengan tipe 1 dewey, karena crowded anterior. - Maloklusi kelas 1 angle 4. Prognosis : -

Baik atau jelek tergantung faktor yang mempengaruhi o Keadaan pasien : usia, jenis kelamin (pasien wanita lebih sensitif daripada pasien laki-laki, wanita juga paling jeli masalah estetis,wanita lebih sabar), serta kooperatif pasien o Keahlian operator o Alat yang dipakai

-

Pada skenario prognosisnya baik, karena tidak ada kelainan skeletal. Jika tidak ada kelainan skeletal, berarti kelainannya hanya pada dental. Sedangkan jika ada kelainan skeletal buruk, karena sulit merubah bentuk skeletal.

5. Rencana Perawatan -

Dilakukan DHE : pasien diedukasi tentang perawatan yang akan dilakukan serta apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan selama perawatan. Perawatan Crossbite ant : a. Terapi tongue blade : dilakukan apabila dental crossbite sederhana dan hanya melibatkan 1 gigi. Biasanya diindikasikan untuk gigi yang erupsi insisif pada RA terlambat, dan gigi insisif RB erupsi penuh. Biasanya pada tahap awal gejala bisa digrinding pada insisal rahang bawah dan bagian fasial palatal insisiv RA. Biasanya digunakan selama 10 hari dengan kontrol. b. Lower incline plane : digunakan apabila melibatkan 1 atau lebih gigi – Perawatan pilihan untuk skenario. Diberikan plat ortho pada gigi post agar bisa mengoreksi crossbite. Setelah itu bisa juga diberi piranti orthodontik lepasan, lalu dievaluasi kemudian diberikan retensi agar tidak relaps. Biasanya menggunakan wire berukuran 0,7mm diinstruksikan untuk digunakan setiap hari dan kontrol tiap minggu. c. Perawatan mahkota komposit atau stainless steel : metode sementasi mahkota terbalik pada insisiv yang tertahan pada posisi lingual dengan sudut 45 derajat terhadap occlusal plane d. Hawkey retainer dengan auksilari spring digunakan pada kasus pediatrik ringan e. Labial and lingual arch wire, kesuksesan tinggi namun biaya mahal dan perlu pelatihan khusus untuk memakainya

-

Diskrepansi RA -4,5 dan RB -3, jadi perawatan yang dilakukan tanpa ekstraksi

STEP 4 STEP 5 1. Mahasiswa mampu mengkaji konsep teori tentang anamnesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang, dan analisis model studi sesuai skenario. 2. Mahasiswa mampu mengkaji konsep teori tentang diagnosis sesuai skenario. 3. Mahasiswa mampu mengkaji konsep teori tentang prognosis sesuai skenario. 4. Mahasiswa mampu mengkaji konsep teori tentang rencana perawatan (evaluasi dan retensi) sesuai skenario.

STEP 7 1. Mahasiswa mampu mengkaji konsep teori tentang anamnesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang, dan analisis model studi sesuai skenario. Anamnesa : 1. 2. 3. 4. 5.

Keluhan utama : gigi tidak beraturan dan gigitan silang anterior Riwayat keluhan : persistensi gigi susu depan atas pada umur 8 tahun Riwayat keluarga Riwayat penyakit sistemik Kebiasaan buruk

Pemeriksaan ekstraoral 1. Tipe profil : cekung Ditentukan dengan mengguanakan 4 titik anatomis yatu glabella terletak diantara alis kanan dan kiri yang merupakan titik terendah dari dahi, lip contur atas yaitu titik terdepan dari bibir atas dan lip contur bawah yaitu titik terdepan dari bibir bawah, yang terakhir pogonion yaitu ttitik terdepan dari dagu yang berada di daerah simpisis mandibula. 2. Bentuk kepala : Klasifikasi dari bentuk kepala ada dolicosefalic yaitu panjang dan sempit apabila indeksnya <0,75. Mesosefalic 0,76-0,79. Brachiosefalic (lebar dan pendek) >0,80. 3. Relasi bibir atas dan bawah kompeten 4. Relasi molar atas dan bawah : netroklusi 5. Tidak ada pergeseran garis median 6. Overjet 11 dan 21 terhadap 41 dan 31 : -1  crossbite 7. Overbite normal 8. Diskrepansi pada model RA : - 4,5 dan RB : -3  kategori non ekstraksi 9. SNA : 82derajat dan SNB : 80derajat Pemeriksaan klinis intraoral 1. Kebersihan rongga mulut : indeks OHIS, pasien yang kebersihan mulutnya buruk maka akan lebih jelek lagi pada saat perawatan 2. Keadaan lidah : normal, mikroglossia, makroglossia 3. Keadaan palatum : tinggi, normal, rendah, lebar, sempit Jika pasien memiliki pertumbuhan rahang yang kurang ke arah lateral biasanya palatumnya tinggi dan sempit. Sedangkan apabila memiliki pertumbuhan yang berlebih maka pertumbuhan rahang lebih rendah dan lebar. 4. Keadaan gingiva : normal, hipertropi, hipotropi 5. Keadaan mukosa : normal, inflamasi, atau keaadaan lainnya. Apabila OHIs buruk akan memiliki mukosa yang terinflamasi. 6. Keadaan frenulum : frenulum labii superior, frenulum labii inferior, dan frenulum lingualis. Dilihat normal, tinggi, rendah, tebal, dan tipisnya.

7. Bentuk lengkung gigi RA dab RB : parabola,setengah elips, trapezoid, u-form, v-form ,dan setengah lingkaran. 8. Analisa fungsional 1. Freeway space : jarak anatar interoklusal pada saat mandibula dalam posisi istirahat. Nilai dai freeway space dihitung dari jarak pada saat posisi istirahat dikurangi jarak pada sat oklusi sentris, nilai normal 2-3mm. Nilai FWS perlu diketahuui da dapat dipakai sebagai panduan untuk melakukkan pemberian lempeng gigit sehubungan adanya gigitan terbalik anterior. Apabila FWS lebih besar daripada tumpang gigit maka tidak pelu diberikan peninggian gigit posterior, apabila FWSnya kurang dari tumpang gigit maka perlu diberikan peninggian gigit posterior. 2. Path of closure : gerakan mandibula dari posisi istirahat menuju oklusi sentris. Dikatakan tidak normal apabila terjadi deviasi dan displacement mandibula. Dikatakan tidak terdapat path of closure apabila posisi garis median pada saat posisi istirahat menuju oklusi sentris tidak terdapat pergeseran.

Pemeriksaan penunjang 1. Radiografi :  panoramik tujuannya untuk mengetahui letak benih gigi, mengetahui ukuran dan arah erupsi gigi, mengetahui gigi impaksi, mengetahui lebar mesio distal, mengetahu required space dan juga untuk mengetahu urutan erupsi gigi.  Sephalometri : utuk menganalisis hubungan antar wajah dan gigi geligi sehingga diagnosa kondisi pasien lebih akurat. Untuk perawatan orthodontk yang bertujuan untuk mengevalusi kondisi pasien sebelum perawatan terkait dengan hubungan dental dan facialnya untuk menentukan pergerakan gigi geligi dan pertumbuhan wajah pada saat perawatan. 2. Analisis fotografi/foto muka. Digunakan untuk tujuan dekoumentasi mengenai wajah pasien yang diperlukan pada laporan status pasien dan untuk mendiagnosis adanya abnormalitas mengenai bentuk profil (cembung, cekung, lurus) dan bentuk muka (brachiefacial,mesofacial,oligofacial) Analisis model : penilaian 3 diemensi terhadap gigi pada rahang dan penilian hubungan oklusi. Hasil cetakan harus mengiikuti bentuk sluruh gigi, jaringan lunak, dan juga vestibulumnya. Daerah vestibulum harus diperoleh sedalam mungkin sehingga didapat inkilnasi mahkota dan akar terlihat. 1. Bentuk lengkung gigi RA dan RB : pemeriksaannya menggunakan wire 2. Jumlah 4 insisiv RA: menggunakan jangka, jumlah normal : 28-36mm, jka kurang dar 28 dikatakan mikrodonsia dan apabila lebih dari 36 dikatakan makrodonsia. 3. Pergeseran gigi-gigi :menggunakan simestroskop yan diletakkan di median garis gigi permanen pada model studi. Dilakukan perbandingan gigi kiri dan kanan

4. 5. 6. 7.

Pergeseran garis median terhadap muka Gigi yang terletak salah Relasi sagital : neutroklusi (sesuai skenario) Relasi transversal: normalnya gigitan fisura luar RA karena RA lebih lebar dari RB

2. Mahasiswa mampu mengkaji konsep teori tentang diagnosis sesuai skenario. Diagnosa : maloklusi kelas I Angle, tipe 1dan 3 Dewey. Kelas I : Netroklusi Tipe 1 Dewey : gigi anterior berjejal Tipe 3 Dewey : adanya crossbite anterior 3. Mahasiswa mampu mengkaji konsep teori tentang prognosis sesuai skenario. Crossbite anterior termasuk penanganan dini fungsinya untuk menghindari masalah yag dihadapi jika pasien pada saat dewasa. Jika pasien kooperative dan mempunyai motivasi yang tinggi dari pasien dan keluarga, tidak ada kelainan skeletal  keberhasilannya tinggi prognosis baik. Masalah yang dihadapi pada saat dewasa : mengganggu estetik dan mengganggu fungsi bibir, otot wajah, otot kunyah dan menyebabkan impaksi makanan pada daerah labial anterior RA, mengganggu pertumbuhan dan perkembangan dan juga pergerakan rahang. penanganan dini agar gigitan terbalik tidak terjadi lebih parah. 4. Mahasiswa mampu mengkaji konsep teori tentang rencana perawatan (evaluasi dan retensi) sesuai skenario. Sebelum dilakukan ortho, dilakukan DHE dengan memberikan edukasi tentang pperawatan yang akan dilakukan, meninformasikan tentang apa yaang boleh dan tidak boleh dilakukan selama perawatan, kemudian diupayakan untuk OHInya baik. Jika ada gigi yang karies dirawat terlebih dahulu. Dan dilakukan SRP, jika ada penyakit sistemik harus dikontrol terlebih dahulu. Untuk RA : digunakan alat ekspansi  orthodontik utuk pelebaran lengkung gigi maupun orthopedik dan peleberan lengkung basal. Pelebaran lengkung gigi sangat efektif dilakukan pada periode gigi pergantian, Waktu sutura palatina belum menutup dan petumbuhan pasien masih aktif. Macam macam alat ekspansi berdasarkan cara pemakaiannnya : 1. Fixed atau cekat : RME atau rapid maxillary expantion  digunakan pada skenario karena bersifat cekat, menghasilkan arah pelebaran lateral, parallel, dan simetris. Indikasi untuk crossbite anterior. 2. Semi cekat : quad helix

3. Removable atau lepasan : plat ekpansi. Pada kasus gigi pergantian lebih baik digunakan removable karena perawatan lebih banyak memanfaatkan fase gigi pergantian. Alat perawatan : 1. tongue blade  untuk mengoreksi crossbite anterior dental yang sedang berkembang , pada saat gigi permanen anterior yang terlibat sedang erupsi. Selain itu juga digunakan pada kasus ruang yang cukup untuk memajukan gigi anterior maksila. 2. Incline bite plane salah satu alternatif untuk koreksi crossbite, biasanya ditambakan perluasan akrilik dibagian lingual pada sudut kemiringan 45derajat terhadap sumbu insisiv bawah berfungsi untuk meloncatkan gigitan. Dapat dipasang dan dilepas namun harus terpasang pada rongga mulut selama 24 jam perhari. Dikatakan selsesai apabila perawatan crossbite telah tekoreksi yaitu RA anterior berada di labial anterior RB. Dan dilanjutkan dengan perawatan fixed orthodontik untuk mendapatkan keseimbangan oklusi. Fase evaluasi : Fase retensi bertujuan untuk mempertahankan gigi pada posisi yang baru dan membantu stabilisasi setelah perawatan. Urutan rencana perawatan 1. 2. 3. 4.

Ekstraksi pada gigi sulung Koreksi berdesakan anterior : enamel stripping,ekspansi lengkung gigi Koreksi pergeseran garis median jika ada Fase evaluasi : slicing posterior  slicing pada proksimal posterior untuk menyediakan tempat pada gigi yang akan erupsi untuk mencegah gigi berdesakan 5. Fase retensi untuk mempertahankan letak gigi yang telah selesai dikoreksi secara orthodonsi sambil menungu ligamen periodontal dan tulang alveolar menyesuaikan dengan letak gigi yang baru retainer. Digunakan untuk mencegah relaps ada 3 faktor yang menyebabkan relaps : 1. Kebiasaan buruk : untuk menghilangkan kebiasaan mengigit jempol agar tidak memperparah keadaan. Menjulurkan lidah saat menelan makanan. 2. Pengaruh jaringan lunak. Serat ligamen periodontal kembali normal sekita 3-4 bulan. Sedangkan serat kolagen / gingiva 6 bulan. Transeptal/supraalveolar kembali normal setelah 1 tahun. Tonus otot : lidah disebelah lingual dan otot peri oral di sebelah labial gigi 3. Jaringan keras: tulang alveolar mengalami remodelling selama 6 bulan. Penggunaan alat retensi sekitar 1 tahun