Srq - 29

SELF REPORTING QUESTIONNAIRE (SRQ) - 29 Nama Pasien Umur/Tgl. Lahir

: :

Jenis Kelamin Alamat

: :

Laki-laki/Perempuan

Pertanyaan-pertanyaan berikut berhubungan dengan nyeri tertentu dan masalah yang mungkin mengganggu selama 30 hari. Jika pertanyaan-pertanyaan berikut dirasakan selama lebih dari 30 hari, maka jawab : YA, Jika pertanyaanpertanyaan berikut TIDAK dialami selama lebih dari 30 hari, maka jawab : TIDAK. Jangan membahas pertanyaan dengan siapa pun saat menjawab kuesioner. Jika tidak yakin tentang bagaimana menjawab pertanyaan tolong beri jawaban terbaik. Kami ingin meyakinkan bahwa jawaban yang diberikan di sini bersifat rahasia. Berikan tanda ceklis (√) pada pada kotak jawaban Anda di samping pertanyaan : NO

PERTANYAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Apakah selama 30 hari terakhir ini Anda sering menderita sakit kepala? Apakah Anda tidak nafsu makan? Apakah selama 30 hari terakhir ini Anda sulit tidur? Apakah selama 30 hari terakhir ini Anda mudah takut? Apakah selama 30 hari terakhir ini Anda merasa tegang, cemas atau kuatir? Apakah selama 30 hari terakhir ini, tangan Anda gemetar? Apakah selama 30 hari terakhir ini, pencernaan Anda terganggu/buruk? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda sulit untuk berpikir jernih? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda merasa tidak bahagia? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda menangis lebih sering? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan seharihari? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda sulit untuk mengambil keputusan? Apakah selama 30 hari terakhir ini, pekerjaan sehari-hari Anda terganggu? Apakah selama 30 hari terakhir ini, tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda kehilangan minat pada berbagai hal? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda merasa tidak berharga? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Ada mempunyai pikiran untuk mengakhir hidup? Apakah selama 30 hari terakhir, Anda merasa lelah sepanjang waktu? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda mengalami rasa tidak enak di perut? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda mudah lelah? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Anda menggunakan narkoba? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu? Apakah selama 30 hari terakhir ini, ada yang menggangu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau orang lain tidak dapat mendengar? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda mengalami mimpi yang menggangu tentang suatu bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan Anda akan bencana tersebut? Apakah selama 30 hari terakhir ini, minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang? Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu? Apakah selama 30 hari terakhir ini,Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda?

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

26 27 28

29

NILAI ANDA

YA

TIDAK