Status Pasien Anak, Kejang Demam

STATUS PASIEN PEDIATRI Identitas pasien : 

Nama

: An. Hilal Ihsan Fauzi



Jenis Kelamin

: Laki - laki



Usia

: 3 tahun 2 bulan, Tanggal lahir : 10 Oktober 2009



Alamat

: Jl. Cempaka Warna 09/04 No. 22



Tanggal MRS

: 02 Desember 2012



Nama orang tua

: Tn. Ahmad Fauzi

Alloanamnesis pada : 

KU

: Kejang demam sejak 1 hari SMRS



KT

: Pilek, Anoreksia, Konstipasi



RPS

:

Os masuk rumah sakit dengan keluhan kejang demam sejak 1 hari SMRS. pada saat kejang, os tidak sadarkan diri, mata melihat ke atas, tangan kaku dan badan kelojotan. os kejang selama ± 10 menit. setelah sampai di UGD RS, os diberikan obat diazepam per rectal. setelah diberikan obat, os sadarkan diri, namun terlihat lemas. pada malam hari sebelum kejang, os mengalami demam, suhunya 39 C. lalu diberi obat penurun panas oleh ibunya, namun panasnya tidak turun. pada saat demam os juga mengalami muntah. saat ini, os menyangkal adanya batuk tetapi ada pilek. os sebelumnya juga pernah mengalami kejang demam sejak usia 9 bulan. menurut keterangan ibunya, kejang timbul setelah os di imunisasi campak. lalu os dibawa ke puskesmas dan diberi obat, tetapi tidak dirawat inap. dari os umur 9 bulan sampai sekarang, os sudah kejang sebanyak 4x. namun kejang yang kedua dan ketiga orang tua os tidak mengetahui kejadiannya, karena pada saat kejang, os sedang bersama neneknya. Saat ini os BAK lancar, baru BAB 3 hari setelah masuk rumah sakit. nafsu makan os menurun, dan os juga jarang ingin minum. 

RPD

: Diare (BAB sebanyak 4x sehari), Asma (-), Trauma (-) Riwayat Operasi (-)



RPO

: Sanmol syr.



RPK

: Paman os pernah kejang lebih dari 1x dalam 24 jam, tetapi sekarang sudah diobati dan sembuh. paman menderita asma. adiknya yang berusia 1 tahun pernah kejang demam saat usia 1 bulan. nenek penderita DM.



R. Kehamilan : ANC rutin ke bidan lebih dari 4x. Selama hamil ibu tidak pernah sakit, hanya mual.



R. Persalinan : Lahir dengan spontan, aterm, ditolong bidan. BBL : 3300 gr ; PBL : 50 cm. Apgar Score 9/10 dengan tidak ada penyulit, bayi menangis spontan.



R. Makanan

: Sejak lahir, OS diberikan ASI selama 1,5 tahun. dan juga diberikan makanan pendamping seperti nestle sejak usia 9 bulan. os senang mengkonsumsi sayuran dan buah, tidak suka ikan.





Kesimpulan

: makanan sesuai dengan usia

R.Imunisasi

: Hep. B 3x, BCG 1x, DPT 3x, Polio 4x, Campak 1x

Kesimpulan

: imunisasi lengkap sesuai usia

R. Tumbang

: usia 6 bln : tengkurap, merangkak ; usia 1 tahun : bisa berjalan dan mulai mengeluarkan suara.

Kesimpulan

: tumbuh kembang normal sesuai usia



R. Alergi

: Alergi makanan, debu dan obat disangkal



R. Psikososial : Di lingkungan rumahnya, os sering bermain bersama anak yang usianya lebih tua.

PEMERIKSAAN FISIK 

Keadaan umum

: sakit ringan



Kesadaran

: Composmentis



Tanda-tanda vital

:

o Suhu

: 35,6 C

o Nadi

:120x/menit, regular, kuat angkat

o Nafas

:

x/menit

o Tekanan darah : 

Antropometri o BB : 14 kg o TB : 90 cm o LK : 48 cm



Status Gizi o BB/U = 14/16 X 100% 87.5 % (gizi baik) o TB/U = 90/96 X 100% 93.75 % (Tinggi baik/normal) o BB/TB = 14/16 X 100% 87.5 % (gizi normal) Kesan : Gizi baik

Status Generalis Kepala

: normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-) , edema palpebral (-/-) mata cekung (-/-)

Hidung

: Pernapasan cuping hidung (-/-), deviasi septum (-/-) , secret (-/-), darah (-/-)

Telinga

: Normotia, secret (-/-)

Mulut

: mukosa bibir lembab, perdarahan gusi (-), tonsil normal faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-/-)

Paru Inspeksi

: dada simetris (+/+), retraksi (-/-)

Palpasi

: tidak dilakukan

Perkusi

: sonor di semua lapang paru

Auskultasi

: vesikuler (+/+), wheezing(-/-), ronki (-/-)

Jantung Inspeksi

: ictus cordis terlihat (-)

Palpasi

: ictus cordis teraba (-)

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: bunyi jantung I dan II murni (+), murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: perut datar

Palpasi

: nyeri tekan (-), hepatomegaly (-)

Perkusi

: timpani (+) di 4 kuadran abdomen

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Turgor kulit

: tidak dilakukan

Ekstremitas atas Akral

: akral dingin (+/+)

Edema

: -/-

Sianosis

: -/-

RCT

: < 2 detik

Ekstremitas bawah Akral

: akral hangat (+/+)

Edema

: -/-

Sianosis

: -/-

RCT

: < 2 detik

Kelenjar inguinal

: pembesaran kelenjar inguinal (-/-)

Anus dan rectum

: Normal

Genitalia

: Dalam Batas Normal

TRM

: Kaku Kuduk : (-) Brudzinsky I : (-) Brudzinsky II : (-) Kernig Sign

: (-)

Refleks

:

Patella

: (+)

Babinsky

: (-)

Biceps

: (+)

Triceps

: (+)

Achilles

: (+)

Pemeriksaan Penunjang : 

Resume Os datang dengan keluhan kejang demam 1 hari SMRS. Kejang umum tonik-klonik selama ± 10 menit. di UGD RSI, os diberikan obat diazepam per rectal. os sadar post kejang, lemas. Pada malam hari sebelum kejang, os demam, suhu : 38,6 C, vomitus, dan flu. os mengalami kejang demam pertama sejak usia 9 bulan, kejang timbul setelah os di imunisasi campak. os dibawa ke puskesmas dan diberi obat, tetapi tidak dirawat inap. dari os umur 9 bulan sampai sekarang, os sudah kejang sebanyak 4x. Saat ini os BAK lancar, baru BAB 3 hari setelah masuk rumah sakit. nafsu makan os menurun, dan os juga jarang ingin minum.



Daftar Masalah 1. Kejang Demam 2. Malaise

:



Assesment “ Kejang Demam” o Dari anamnesis : Os datang dengan keluhan kejang demam 1 hari SMRS. Kejang umum tonik-klonik selama ± 10 menit. os sadar post ictal o Dari PF : Suhu 39 o C o Pemeriksaan Penunjang : o ddx. Kejang Demam Sederhana e.c. ISPA o Rencana pemeriksaan penunjang (RDx) : 

Darah Rutin

o RTh/: Diazepam per rectal 10 mg