Surat Permohonan Izin Mendirikan Klinik

Perihal : Permohonan izin Mendirikan Klinik / Balai Pengobatan / Klinik Bersalin

Teluk Kuantan, 12 Januari 2017 Kepada Yth : Bapak Bupati Kuantan Singingi Cq. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kuantan Singingi diTeluk Kuantan

Dengan hormat. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Putra Elba Tempat/Tgl Lahir : Gunung Kesiangan, 05 Agustus 1989 Pekerjaan : Swasta/Profesi Dokter Umum Alamat : Jl. Melati jalur 3 Desa Sungai Sirih Kec. Singingi Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak untuk Izin Pendirian Klinik/Balai Pengobatan /Klinik Bersalin :KLINIK PRATAMA DOKTER PUTRA, yang Berlokasi/ alamat :Jl.Poros F4 Desa Sungai Sirih RT/RW 007/003 Kec. Singingi Sebagai bahan pertimbanggan, bersama ini terlampir: 1. 2. 3. 4. 5.

Photo copy KTP Surat perjanjian penyewaan rumah Profil klinik Photo Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Rekomendasi UKL dan UPL dari BLHPI

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenaan bapak saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

dr. PUTRA ELBA